Primarna biliarna ciroza jeter priporočila. Klinične smernice za cirozo jeter

7. Če vzrok za holestazo v prejšnjih fazah diagnostičnega iskanja ni bil ugotovljen in je test za AMA negativen, je treba opraviti biopsijo jeter ( III /C1).

8. V primeru negativnega testa AMA in izvidov biopsije jeter, ki so skladni s PBC ali PSC, je smiselno, če je mogoče, opraviti genetsko analizo za preiskavo ABCB4(gen, ki kodira kanalizacijsko črpalko za izvoz fosfolipidov).

3. Primarna biliarna ciroza.

Bolezen se lahko kaže s šibkostjo, srbenjem in/ali zlatenico, vendar je večina bolnikov običajno diagnosticirana v asimptomatski fazi. V redkih primerih se PBC diagnosticira v fazi razvoja zapletov portalne hipertenzije (ascites, jetrna encefalopatija, krvavitev iz krčnih žil požiralnika). Običajno je diagnozo mogoče zanesljivo postaviti s povečanjem ravni alkalne fosfataze (jetrnega izvora) za 6 mesecev in prisotnostjo AMA v diagnostičnem titru. Diagnozo potrdijo podatki biopsije jeter s sliko negnojnega destruktivnega holangitisa. Pri PBC so ravni alkalne fosfataze običajno povišane in g -GT. Povečajo se lahko tudi ravni transaminaz in konjugiranega bilirubina, vendar te spremembe niso diagnostično pomembne. Značilno je zvišanje ravni imunoglobulina M in ravni holesterola. V naprednih fazah bolezni pride do znižanja ravni serumskega albumina, povečanja protrombinskega časa in ravni bilirubina. Pri 90 % bolnikov s PBC se AMA odkrije v diagnostičnem titru ≥ 1:40, njihova specifičnost je več kot 95 %. Če je mogoče, določite AMA-M2 (protitelesa proti podenoti E2 kompleksa piruvat dehidrogenaze). Pri 30 % bolnikov s PBC najdemo nespecifična antinuklearna protitelesa ( ANA). Anti-Sp 100 in anti-gp protitelesa 210 imajo več kot 95-odstotno specifičnost za PBC, ta protitelesa se lahko uporabljajo kot PBC markerji v odsotnosti AMA. Občutljivost teh protiteles je nižja od njihove specifičnosti. Histološko ločimo 4 stopnje PBC glede na Ludwig glede na resnost poškodb žolčevodov, vnetja in fibroze. Odkrivanje granulomov v kombinaciji s fokalno obliteracijo žolčevodov velja za patognomonično na začetku bolezni. Jetra so lahko prizadeta neenakomerno, vse 4 stopnje bolezni so lahko prisotne v enem histološkem pripravku, za zaključek jih vodijo najbolj izrazite spremembe. Za PBC ni nobenih ultrazvočnih značilnosti.

1. Za diagnozo PBC je potrebno zvišati nivo alkalne fosfataze in prisotnost AMA v diagnostičnem titru ≥1:40 ali AMA-M2. V tem primeru biopsija jeter ni obvezna, vendar vam omogoča oceno aktivnosti in stopnje bolezni ( III / A 1).

2. V odsotnosti specifičnih protiteles je za postavitev diagnoze PBC potrebna biopsija jeter. Z nesorazmernim povečanjem ravni transaminaz in / ali IgG je potrebna biopsija za prepoznavanje sočasnih ali alternativnih procesov ( III / C 1).

3. AMA pozitivne bolnike z normalnimi testi delovanja jeter je treba vsako leto spremljati glede biokemičnih označevalcev holestaze ( III / C 2).

1. Bolniki s PBC, vključno z asimptomatskimi bolniki, morajo prejemati zdravljenje z ursodeoksiholno kislino (UDCA) v odmerku 13–15 mg/kg/dan ( I / A 1) dolgo časa (II -2 / B 1).

2. Dober dolgoročni učinek zdravljenja z UDCA je opažen pri bolnikih na zgodnjih fazah PBC, kot tudi pri bolnikih z dobrim biokemičnim odzivom ( II-2/B 1), ki ga je treba oceniti po 1 letu zdravljenja. Za dober biokemični odziv po 1 letu zdravljenja z UDCA se šteje serumski bilirubin ≤1 mg/dL (17 µmol/L), ALP ≤3 ULN in AST ≤2 ULN (pariška merila) ali 40 % zmanjšanje ali normalizacija ALP ("barcelonska merila") ( II-2/B1).

3. Trenutno ni soglasja o tem, kako zdraviti bolnike s suboptimalnim biokemičnim odzivom na terapijo z UDCA. Predlagana je uporaba kombinacije UDCA in budezonida (6-9 mg/dan) pri bolnikih v predcirotičnih fazah bolezni (stadij I - III).

4. O presaditvi jeter je treba vsekakor razmisliti v končni fazi bolezni, ko ravni bilirubina presežejo 6 mg/dL (103 µmol/L) ali če obstaja dekompenzirana ciroza jeter z nesprejemljivo kakovostjo življenja ali morebitno smrtjo v enem letu zaradi odpornega ascitesa in spontanega bakterijski peritonitis, ponavljajoče se krvavitve iz krčnih žil požiralnika, encefalopatija ali hepatocelularni karcinom ( II-2/A1).

4. križni sindrom PBC/AIH.

Primarna biliarna ciroza in avtoimunski hepatitis tradicionalno veljata za dve različni bolezni jeter. Hkrati obstajajo bolniki s kliničnimi, biokemičnimi, serološkimi in/ali histološkimi značilnostmi obeh bolezni, ki jih je mogoče odkriti sočasno ali zaporedno. Za te bolnike je bil sprejet izraz navzkrižni sindrom. Etiologija in patogeneza navzkrižnega sindroma nista povsem jasna. Obstajajo dokazi o dedni nagnjenosti k avtoimunskim boleznim jeter. Vsako od obeh bolezni povzroča eden ali več sprožilnih dejavnikov, ki sprožijo notranje mehanizme nadaljnjega napredovanja. Pri sindromu prekrivanja lahko eden ali dva neznana patogena povzročita dve različni avtoimunski bolezni jeter, ki se pojavita hkrati. Ali pa lahko en sam sprožilni dejavnik povzroči popolnoma nov imunski odziv in rezultat je lahko mešana slika dveh avtoimunskih bolezni z določenimi avtoprotitelesi.

1. Za prekrivanje PBC/AIH ni standardiziranih diagnostičnih meril. Uporabiti je treba merila iz tabele 4 ( III / C 2).

2. Pri postavitvi diagnoze PBC je treba vedno upoštevati prekrivanje PBC/AIH, saj se bo terapevtsko vodenje spremenilo, ko se postavi diagnoza prekrivanja ( III / C 2).

3. Priporočljivo je kombinirano zdravljenje z UDCA in kortikosteroidi ( III /C2). Alternativni pristop je začeti zdravljenje z UDCA in, če v 3 mesecih ni ustreznega biokemičnega odziva, dodati kortikosteroide ( III /C2). Pri dolgotrajnem imunosupresivnem zdravljenju lahko odmerek steroidov zmanjšamo z dodajanjem azatioprina ( III / C 2).

Tabela 4

Diagnostična merila Sindrom prekrivanja AIH/PBC

______________________________________________________________________

Kriteriji PBC

1. ALP >2 ULN ali γ GT >5 ULN

2. AMA≥ 1:40

3. Biopsija jeter: ne-gnojni destruktivni holangitis

Merila za AIH

1. ALT >5 ZMN

2. IgG >2 ZMN ali ASMA v diagnostičnem napisu

3. Biopsija jeter: zmerna do huda periportalna in periseptalna limfocitna postopna nekroza

Za diagnosticiranje prekrivanja AIH/PBC morata biti za vsako bolezen prisotna vsaj 2 od 3 naštetih meril. V kriterijih AIH je obvezna prisotnost tipičnih histoloških izvidov.

5. Primarni sklerozirajoči holangitis.

Primarni sklerozirajoči holangitis (PSC) je kronična holestatska bolezen jeter, za katero je značilno vnetje in fibroza intra- in ekstrahepatičnih žolčnih vodov. Pri PSC pride do obliteracije žolčevodov s tvorbo multifokalnih striktur. PSC je progresivna bolezen, ki sčasoma vodi v cirozo in odpoved jeter. Etiologija bolezni ni znana, vendar obstajajo dokazi o vpletenosti genetskih dejavnikov v razvoj PSC. Razmerje moških in žensk med bolniki s PSC je 2:1. Praviloma se bolezen diagnosticira pri starosti približno 40 let, čeprav je diagnozo mogoče postaviti v otroštvu in stara leta. 80 % bolnikov s PSC ima vnetne bolezničrevesje (IBD), v večini primerov - ulcerozni kolitis. Tipičen bolnik s PSC je mlad moški s KVČB in/ali kliničnimi značilnostmi holestatske bolezni jeter. Bolnikom s kliničnimi, biokemičnimi in histološkimi značilnostmi PSC, vendar normalnimi holangiogrami, se diagnosticira PSC majhnega kanala.

Pri polovici bolnikov je bolezen diagnosticirana v asimptomatski fazi. Tipični znaki: srbenje, bolečina v desnem hipohondriju, šibkost, izguba teže, epizode vročine. Manj pogosto se bolezen kaže v fazi ciroze in zapletov portalne hipertenzije. Fizikalni pregled najpogosteje razkrije hepato- in splenomegalijo. Najpogostejši biokemični znak PSC je povišana raven ALP. Ob istem času normalna raven ALP ob prisotnosti značilne klinične slike ne sme izključiti nadaljnjih diagnostičnih korakov za postavitev diagnoze PSC. Pogosto se lahko raven transaminaz poveča za 2-3 krat od ULN. Pri 70 % bolnikov ob diagnozi je raven serumskega bilirubina v normalnih mejah. Pri 61% bolnikov je raven IgG , običajno 1,5-kratnik ULN. Bolniki s PSC imajo različna protitelesa: perinuklearni antinevtrofilni citoplazmatski ( pANCA ) (26-94%), antinuklearna protitelesa ( ANA ) (8-77%), protitelesa proti gladkim mišicam ( SMA ) (0-83 %). Za postavitev diagnoze PSC ni potreben rutinski pregled protiteles.

Ugotovitve biopsije jeter podpirajo diagnozo PSC, čeprav so nespecifične in zelo spremenljive. Običajno je razlikovati 4 stopnje PSC: portalno, periportalno, septalno in cirotično. Za PSC se slika periduktalne koncentrične fibroze šteje za specifično, vendar je ni vedno mogoče odkriti in je ne moremo šteti za patognomonično.

Ultrazvok ni izbirna metoda za diagnosticiranje PSC, vendar lahko v nekaterih primerih izkušeni strokovnjaki odkrijejo zadebelitev in/ali žariščno dilatacijo žolčevodov. Tipične holangiografske značilnosti PSC so: difuzne multifokalne obročaste strikture, ki se izmenjujejo z območji normalnih ali rahlo razširjenih kanalov; kratke, težke strikture; vrečasta izboklina, ki spominja na divertikule. Praviloma so prizadeti intra- in ekstrahepatični žolčevodi. Hkrati se pri PSC pojavi izolirana lezija intrahepatičnih žolčnih vodov (manj kot v 25% primerov). Zlati standard za diagnozo je ERCP, vendar je ta postopek lahko zapleten zaradi razvoja pankreatitisa in sepse. V nekaterih centrih MRCP velja za prvi korak pri postavitvi diagnoze PSC. Občutljivost in specifičnost MRCP za diagnozo PSC je ≥80 % oziroma ≥87 %. MRCP bolje zazna spremembe v kanalih proksimalno od mesta obstrukcije, omogoča pa tudi odkrivanje patologije v steni žolčevodov, oceno stanja jetrnega parenhima in drugih organov. Hkrati se lahko v tej študiji spregledajo majhne spremembe v žolčevodih na začetku PSC.

PSC pri otrocih. Diagnostična merila so podobna tistim pri odraslih bolnikih s PSC. V 47 % primerov je lahko raven alkalne fosfataze v mejah normale za starost, običajno imajo ti bolniki povišane ravni g -GT. Za nastanek PSC pri otrocih je pogosto značilna klinična predstavitev AIH, vključno z visoko stopnjo IgG, prisotnost ANA in/ali SMA pri diagnostičnem titru in periportalnem hepatitisu.

Diferencialna diagnoza: PSC in sekundarni sklerozirajoči holangitis. Za postavitev diagnoze PSC je treba najprej izključiti vzroke sekundarnega sklerozirajočega holangitisa: predhodne operacije na žolčniku, holangiolitiazo in karcinom žolčnega trakta, čeprav je treba upoštevati, da lahko holangiolitiaza in holangiokarcinom zapleteta potek. PSC. Obseg diferencialne diagnoze mora vključevati IgG 4-povezan holangitis/avtoimunski pankreatitis, eozinofilni holangitis, holangiopija HIV, ponavljajoči se gnojni holangitis, ishemični holangitis itd. Diferencialna diagnoza med primarnim in sekundarnim holangitisom je lahko izjemno težka. Upoštevati je treba značilnosti klinični potek bolezni, prisotnost sočasne KVČB, spremembe, odkrite na holangiogramih.

1. Diagnozo PSC lahko postavimo pri bolnikih z biokemičnimi markerji holestaze, značilnimi ugotovitvami MRCP, z izključitvijo vzrokov za sekundarni sklerozirajoči holangitis ( II-2/B ena). Biopsija jeter ni potrebna za postavitev diagnoze, vendar lahko podatki biopsije pomagajo oceniti aktivnost in stadij bolezni.

2. Pri normalnih holangiogramih je za diagnozo PSC majhnih kanalov potrebna biopsija jeter ( III /C2). V prisotnosti znatno povišanih transaminaz podatki biopsije jeter omogočajo diagnosticiranje sindroma prekrivanja AIH/PSC ( III /C1).

3. ERCP je treba opraviti (1), če so ugotovitve MRCP dvoumne ( III /C2): diagnozo PSC lahko postavimo s prisotnostjo tipičnih sprememb na ERCP; (2) pri bolniku s KVČB z normalnim MRCP in sumom na PSC ( III /C2).

4. Če je PSC diagnosticiran pri bolnikih brez anamneze KVČB, je treba opraviti kolonoskopijo z biopsijo ( III /C1). V primeru KVČB pri bolnikih s PSC je treba kolonoskopijo ponoviti letno (v nekaterih primerih vsaki 2 leti) ( III /C1).

5. Za odkrivanje mas žolčnika je potreben letni ultrazvok ( III /C2).

6. Zgodnja diagnoza holangiokarcinoma trenutno ni mogoča na podlagi biokemičnih označevalcev ali slikovnih podatkov. Če je klinično indicirano, je treba opraviti ERCP s citologijo s čopičem (in/ali biopsijo) ( III /C2).

7. UDCA (15–20 mg/dan) izboljša teste delovanja jeter in nadomestne prognostične markerje ( I/B 1), vendar nima dokazanega učinka na preživetje bolnikov s PSC ( III / C 2).

8. Trenutno ni dovolj dokazov, ki bi podprli široko uporabo UDCA kot kemopreventiva za kolorektalni rak pri PSC ( II -2/C2). UDCA se lahko priporoča pri skupinah z visokim tveganjem: tistim z družinsko anamnezo kolorektalnega raka, predhodno kolorektalno neoplazijo ali dolgotrajnim generaliziranim kolitisom ( III /C2).

9. Kortikosteroidi in drugi imunosupresivi so indicirani samo pri bolnikih s prekrivanjem PSC/AIH ( III /C2).

10. V prisotnosti izrazitih striktur žolčevodov s pomembno holestazo je indicirana kirurška dilatacija žolčevodov ( II-2/B ena). Vgradnja žolčnih stentov in drenaža žolčevodov se izvaja z nezadovoljivim učinkom zaradi širjenja kanalov ( III /C2). Pri izvajanju invazivnih posegov se priporoča profilaktično antibiotično zdravljenje ( III /C1).

11. V terminalnih fazah PSC je priporočljiva presaditev jeter ( II -2/A1), če je prisotna displazija holangiocitov ali ponavljajoči se bakterijski holangitis, je treba razmisliti tudi o presaditvi jeter ( III /C2).

6. PSC/AIH navzkrižni sindrom.

Ta sindrom je imunsko posredovana bolezen, za katero so značilne histološke značilnosti AIH in tipične spremembe PSC na holangiogramih ( III /C2). Prognoza za prekrivanje PSC/AIH je boljša kot pri izoliranem PSC, vendar slabša kot pri AIH. Priporočljivo je kombinirano zdravljenje z UDCA in imunosupresivi ( III /C2). V terminalnih fazah bolezni je indicirana presaditev jeter ( III /A1).

7. Imunoglobulin G 4-povezan holangitis (IACH) .

Biliarna ciroza jeter je huda kronična bolezen žolčevodov. Izraz "žolčnik" pomeni, da je uničenje jetrnega tkiva v tem primeru sekundarno. Prvič, bolezen prizadene žolčne kanale. To ime združuje dve patologiji, ki se razvijeta iz različnih razlogov. Primarna biliarna ciroza (PBC) je avtoimunska bolezen, ki jo povzroči neustrezen odziv imunski sistem na tkivu lastnega telesa. Sekundarna ciroza nima nobene zveze z imunskimi patologijami in se razvije pri tistih bolnikih, ki so pred tem imeli težave z odtokom žolča. V skladu s tem se bodo metode etiotropnega zdravljenja v dveh primerih razlikovale, simptomatsko zdravljenje pa je lahko podobno.

Primarna biliarna ciroza

Primarna biliarna ciroza jeter je kronična vnetna in destruktivna patologija avtoimunskega izvora, pri kateri so uničeni intrahepatični žolčni kanali. Zaradi nezmožnosti sproščanja žolča se razvijeta holestaza in ciroza jeter. Holestaza se imenuje stagnacija žolča in zastrupitev telesa z njegovimi produkti. Ciroza je stanje, pri katerem se normalni funkcionalni hepatociti nadomestijo z gostim vezivnim tkivom. Pri razvoju te bolezni prevladujejo procesi nekroze (odmiranja) tkiv.

Razlogi za razvoj

PBC je bolezen avtoimunskega izvora. Natančnih razlogov za njen razvoj ni bilo mogoče ugotoviti, vendar je bila ugotovljena genetska nagnjenost k primarni cirozi. V mnogih primerih imajo člani iste družine podobne simptome. Prav tako so v krvi bolnikov odkrili protitelesa, ki se odkrijejo med avtoimunskimi procesi.

Bistvo takšnih procesov je, da se človeški imunski sistem ne odziva ustrezno na lastne organe in tkiva. Njegova glavna naloga je izpostaviti zaščitne dejavnike, ki so nujno vključeni v boj proti tujim agentom. Te zaščitne beljakovine imenujemo imunoglobulini ali protitelesa. Vzajemno delujejo z antigeni – beljakovinami, ki izločajo patogene mikrobe in jih nevtralizirajo. V primeru avtoimunskih bolezni se razlikujejo podobni zaščitni dejavniki, vendar so usmerjeni v uničenje ne okužbe, temveč lastnih celic in tkiv telesa.

Primarna biliarna ciroza jeter se redko razvije kot samostojna bolezen. V primeru kršitev imunskega sistema bolezen ne prizadene samo žolčevodov, temveč tudi druge organe. Hkrati je mogoče diagnosticirati diabetes mellitus, glomerulonefritis, vaskulitis, revmatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus, dermatitis in druge manifestacije imunskih reakcij.

Simptomi

Simptomi primarne biliarne ciroze se morda dolgo ne pojavijo. Potek bolezni je lahko asimptomatski, počasen ali hitro napreduje. V fazi, ko se klinični znaki ne pojavijo, je edina metoda diagnosticiranja bolezni laboratorijske metode. Najbolj informativen je krvni test z določitvijo biokemičnih parametrov in specifičnih protiteles.

Značilne značilnosti, na katere lahko sumimo na primarno biliarno cirozo:

• srbenje in izpuščaji na koži;
• zlatenica;
• splošno poslabšanje dobrega počutja;
• prebavne motnje;
• bolečine v desnem hipohondriju.

Naslednji simptom, ki pojasnjuje mehanizem razvoja bolezni, je zlatenica. Sindrom je povezan s kopičenjem žolča in nezmožnostjo njegovega sproščanja v dvanajstniku. Običajno se žolč proizvaja v jetrih in teče skozi žolčne kanale do žolčnika. Ta organ služi kot nekakšen rezervoar, žolč pa se iz njega izloči skozi kanale v črevesje šele, ko se začne proces prebave.

Z uničenjem intrahepatičnih kanalov žolč nima možnosti vstopiti v črevo. Težava je v tem, da ima zelo agresivno okolje za prebavo hrane. Ko vstopi v človeška tkiva, povzroči njihovo nekrozo. Najbolj strupen žolčni produkt je bilirubin. Daje mu posebno jantarno barvo, obarva pa tudi blato in urin. Če pride v krvni obtok, koža in sluznice bolnika dobijo rumen odtenek. Ta pojav se imenuje zlatenica. Pogosto se pojavi ne prej kot 6-18 mesecev po pojavu pruritusa.

S takšnimi kršitvami človek ne more trpeti in prebavni trakt. Bolniki se pritožujejo zaradi dispepsije, bolečine v želodcu in črevesju. Glavni simptom, ki kaže na uničenje jeter, je ostra bolečina v desnem hipohondriju. Instrumentalne študije (ultrazvok) bodo pomagale ugotoviti, ali so jetra vneta in povečana. Vranica v večini primerov ostane nespremenjena.

Faze primarne ciroze

Stopnjo primarne biliarne ciroze jeter je mogoče diagnosticirati le na podlagi podatkov biopsije. Druge metode, vključno s krvnim testom, ne bodo mogle razlikovati med intrahepatičnim in ekstrahepatičnim zastojem žolča. Pomembno je, da se pri avtoimunski cirozi razvije intrahepatična holestaza.

• Prva faza je portal, pride do vnetja in uničenja strukture interlobularnih in septalnih žolčevodov. Tudi okoliška jetrna tkiva so vneta in nasičena z infiltratom levkocitov. Stagnacijo žolča v tej fazi še vedno ni mogoče odkriti.
• Druga faza je periportalna, za katero so značilne predvsem nadaljnje vnetne spremembe v žolčevodih in jetrnem tkivu. Število delujočih kanalov se zmanjša, zato je odtok žolča že otežen. Najdete lahko znake holestaze.
• Tretja stopnja je septalna. Med portalnimi trakti, žolčnimi kanali in jetrnimi venami nastanejo goste brazgotine vezivnega tkiva. Spremembe prizadenejo zdrav jetrni parenhim, zaradi česar ga nadomesti brazgotinsko tkivo. Okoli teh pramenov se vnetni proces nadaljuje z infiltracijo z limfociti.
• Zadnja faza je pravzaprav ciroza. V jetrih nastanejo majhni vozlički (mikronodularna ciroza). Normalna struktura jeter je motena, zaradi česar ne morejo opravljati svojih funkcij. Ugotovljeni so znaki centralne in periferne stagnacije žolča.

Glede na stopnjo primarne ciroze je mogoče določiti prognozo. Prej ko je mogoče postaviti pravilno diagnozo in začeti zdravljenje, večje so možnosti bolnika za okrevanje. Klinična slika ciroze je že neozdravljiva patologija, pri kateri govorimo o ohranjanju bolnikovega stanja in podaljšanju pričakovane življenjske dobe.

Diagnostične metode

Najbolj dostopna diagnostična metoda je krvni test. Če sumite na primarno biliarno cirozo, se opravi biokemična analiza, pa tudi imunološki testi za odkrivanje protiteles. Celotna slika bo videti takole:

• povečana raven prostega bilirubina;
• zmanjšanje količine skupnih beljakovin;
• povečanje koncentracije imunoglobulinov A, M in G;
• odkrivanje mitohondrijskih protiteles (AMA), pa tudi antinuklearnih (ANA);
• visoka vsebnost bakra in zmanjšana vsebnost cinka.

Ultrazvok in MRI jeter v tem primeru nista informativna. Ne bodo mogli odkriti patologij intrahepatičnih žolčnih vodov. Spremembe primarne ciroze je treba razlikovati od podobnih bolezni, ki se pojavljajo pri sindromu zastoja žolča: virusni hepatitis, strikture žolčevodov, neoplazme jeter, tumorji intrahepatičnih žolčnih vodov.

Režim zdravljenja in prognoza

Učinkovito zdravljenje primarne žolčne ciroze jeter še ni bilo razvito. Vse metode so zmanjšane na odpravo simptomov in izboljšanje kakovosti življenja bolnika. Vključujejo medicinsko terapijo in dieto, ki je skupna vsem boleznim z zastojem žolča.

Od zdravil so predpisani imunosupresivi, protivnetna in antifibrotična zdravila ter žolčne kisline. Za lajšanje srbenja kože se uporabljajo pomirjevala in UV sevanje, pri pomanjkanju vitamina D pa - vitaminski kompleksi s svojo vsebino. V zadnjih fazah zdravljenje z zdravili ne bo učinkovito. Edini način za podaljšanje življenja bolnika in nadaljnje zdravljenje je presaditev jeter od zdravega darovalca.

Prognoza je odvisna od stopnje bolezni, pravočasnosti zdravljenja in spremljajoči simptomi. Z latentnim (asimptomatskim) potekom lahko bolnik živi 15-20 let ali več, če upošteva zdravnikova priporočila in jemlje zdravila. Če so se klinični znaki že pojavili, se življenjska doba skrajša na 5-10 let. Pri presaditvi jeter obstaja nevarnost ponovitve. To se zgodi v 15-30% primerov.

Sekundarna biliarna ciroza

Sekundarna biliarna ciroza je kronična progresivna bolezen jeter, ki se razvije s patologijami ekstrahepatičnega žolčnega trakta. Za njegove končne faze je značilno tudi fibrozno prestrukturiranje jetrnega parenhima, zaradi česar izgubi sposobnost opravljanja svojega dela. S to boleznijo, operacija za odpravo mehanske obstrukcije žolčevodov.

Razlogi za razvoj

Sekundarna biliarna ciroza se razvije, ko je zamašen (obstrukcija) glavnega žolčevoda ali njegovih velikih vej. Tako žolč ne more priti v črevesje, zastruplja telo s toksini in povzroča vnetje okoliških tkiv.

Patologije, ki lahko povzročijo žolčno cirozo:

• holelitiaza;
• posledice operacije za odstranitev žolčnika;
• v redkih primerih - benigni tumorji in ciste;
• pri otrocih - prirojena atrezija žolčevodov, cistična fibroza.

Ker žolč nima izhoda iz žolčevodov, se njihove stene na nekaterih območjih razširijo. Nastanejo patološki rezervoarji za žolč, okoli katerih se začnejo vnetni procesi. Funkcionalni parenhim jeter je poškodovan, namesto normalnih hepatocitov nastanejo otočki vezivnega tkiva. Ta proces je značilen za razvoj mikronodularne (majhno-nodularne) ciroze.

Simptomi

Simptomi žolčne ciroze jeter so podobni primarnemu tipu. Ti dve bolezni je mogoče razlikovati le po rezultatih krvnih preiskav in študije biopsije. Večina bolnikov gre k zdravniku s podobnimi simptomi:

• hudo srbenje kože;
• zlatenica;
• bolečina v desnem hipohondriju;
• zvišana telesna temperatura, slabost, splošno poslabšanje zdravja;
• izguba teže;
• temen urin in svetle iztrebke.

Mehanizmi za razvoj značilnosti klinični znaki so podobni. V kasnejših fazah bolezen napreduje, se začnejo manifestirati nevarni simptomi odpoved jeter. Nevarnost za življenje bolnika so abscesi, ki se tvorijo v jetrnem parenhima.

Metode diagnoze in zdravljenja

Pri začetnem pregledu je pomembno, da zdravnik ugotovi, ali ima bolnik v anamnezi bolezen žolčevodov ali operacijo odstranitve žolčnika. Pri palpaciji opazimo povečanje jeter in vranice, bolečino v desnem hipohondriju.

Ultrazvočna diagnostika ne bo nič manj informativna. V nekaterih primerih je mogoče odkriti vzrok zamašitve žolčevodov (kamni, tumor) in natančno lokalizacijo tujega predmeta. Končna diagnoza se postavi na podlagi perkutane holangiografije - študije žolčnih vodov z določitvijo mesta njihove blokade.

Če je ugotovljen vzrok sekundarne biliarne ciroze, imunološki testi niso potrebni. Kljub temu bo biokemični krvni test zagotovil popolnejšo sliko bolezni. Pri bolnikih se odkrije zvišanje ravni bilirubina, holesterola, alkalne fosfataze, žolčnih kislin in zmanjšanje količine beljakovin. Splošni krvni test bo pokazal povečanje levkocitov, anemijo, povečanje hitrosti sedimentacije eritrocitov.

Zdravljenje žolčne ciroze vključuje operacijo. Če ne odstranite tujega predmeta, ki ovira odtok žolča, bo bolezen še naprej napredovala. Obstajajo različne metode za izvajanje takšnih operacij:

• holedohotomija;
• holedohostomija;
• odstranitev kamnov iz njihovih zamašenih kanalov;
• stentiranje skupnega žolčevoda pod nadzorom endoskopa;
• dilatacija (razširitev) žolčnih vodov;
• njihova zunanja drenaža.

Tehnika je izbrana individualno. Kirurg se mora seznaniti z rezultati testov, določiti lokalizacijo patološki proces in izberite najugodnejši dostop. Pooperativno obdobje vključuje zdravila in dieto. Tako kot pri primarni biliarni cirozi morate svoje zdravje spremljati vse življenje.

Preden ugotovite, kaj je žolčna ciroza jeter, morate razumeti, da ta izraz združuje dve podobni bolezni z različnimi etiologijami. Oba sta povezana s poškodbami žolčevodov, razvojem holestaze in zlatenice, pa tudi z uničenjem tkiv in jeter ter nastankom brazgotin v njegovem parenhimu. Vendar pa se vzroki za primarno cirozo razlikujejo od tistih, ki razvijejo sekundarno obliko. Če je prva možnost povezana s poškodbo intrahepatičnih kanalov, potem druga vpliva na ekstrahepatične prehode. V skladu s tem se bodo metode diagnoze in zdravljenja razlikovale, vendar se spuščajo v eno stvar - odpravo simptomov bolezni in podaljšanje bolnikovega življenja.

Izraz "ciroza jeter četrte stopnje" običajno povzroča šok, napačne povezave z alkoholizmom, misli o neposredni smrti in skoraj histerijo. »Diagnosticirali so mu cirozo jeter. Kako dolgo živeti in kaj storiti? Pravzaprav obstaja veliko vrst ciroze jeter s kompleksno klasifikacijo in jih povzroča veliko število razlogov. Toda kaj je ciroza 4? Četrta stopnja natančno označuje PBC - Primarna biliarna ciroza - najbolj zahrbtna od vseh ciroze jeter.

• Primarna biliarna ciroza jeter
• 4 stopinje PBC
  • Prva stopnja - predklinična
  • Druga stopnja - klinična
  • Tretja stopnja - subkompenzirana
  • Četrta stopnja - terminal
• Življenjska doba

Primarna biliarna ciroza jeter

PBC je avtoimunska bolezen. Iz še vedno nejasnega razloga človeški imunski sistem odpove in:

• nastanejo protimitohondrijska protitelesa, ki napadajo celice sten žolčevodov znotraj jeter;
• posledično se zdrave celice teh portalnih poti vnamejo in poslabšata izločanje in odtok žolčne tekočine;
• posledično na jetra prizadenejo lastni toksini in zmanjšajo vse svoje funkcije;
• pride do nepopravljivih sprememb - jetrne celice se nadomestijo z vlaknastimi brazgotinami, velikimi in majhnimi vozlički.

adijo medicinska znanost ni dokazano, vendar je teorija, da avtoimunski proces sproži hormonska odpoved, zato je PBC običajno "bolezen žensk srednjih let 40-50 let". Redko, vendar obstajajo primeri bolezni pri moških in mladih ženskah.

Zdaj je bilo ugotovljeno, da se primarna biliarna ciroza lahko podeduje po 1. redu in je tudi posledica zanemarjene revmatoidni artritis. Pri bolnikih s prirojeno intoleranco za gluten (zrnate beljakovine) obstaja velika verjetnost razvoja te vrste ciroze.

4 stopinje PBC

Prva stopnja - predklinična

Posebnih znakov bolezni ni. Značilne so lahke pritožbe zaradi letargije in neugodja na desni strani. Toda pozornost pritegne nase, srbenje kože, ki začne motiti, kar se pojavi po segrevanju vodni postopki ali ponoči. Pravzaprav je bolezen na tej stopnji mogoče prepoznati le s krvnim testom - bilirubin in protrombinski indeks se zmanjšata. Življenje v tej fazi bolezni je enostavno in prijetno. Kako dolgo bo trajalo to obdobje...

Druga stopnja - klinična

Pojavi se klinika: jetra se začnejo povečevati v volumnu, bolečina v hipohondriju se močno poslabša, pogostim napenjanjem, ki se pojavi, se dodajo driska in napadi slabosti. Jasno se pokaže apatična razpoloženja in apetit izgine. Zgodnja diagnoza je možna s krvavitvami dlesni in/ali nenadnim pojavom krvavitev iz nosu. Obstajajo blagi simptomi jetrne encefalopatije (poslabšanje delovanja možganov).

Na tej stopnji je mogoče cirozo "ohraniti" in izkoristiti neverjetno darilo narave - zdrave jetrne celice se bodo povečale in bodo v celoti opravljale celoten funkcionalni obseg dela, ki je neločljivo povezan z zdravimi jetri.

Tretja stopnja - subkompenzirana

Rast volumna samega organa se ustavi, aktivno se začne proces degeneracije jetrnega tkiva. Teža in prostornina bolnikovega telesa se močno zmanjšata. Ascitesu dodamo bolečino, napenjanje in drisko - brez tekočine v trebušni votlini. Zgornji arterijski tlak pade pod 100. Pogosto ostanejo modrice po rahlem pritisku na kožo. Moški lahko začnejo rasti mlečne žleze. Z dobrimi napovedmi se lahko pokaže kirurške operacije ustvariti nove poti krvnega obtoka in odstraniti trebušna tekočina. Torej boste morali preživeti tretjo stopnjo ne samo doma, ampak tudi v kliniki.

Četrta stopnja - terminal

Toda preživeti 4. stopnjo katere koli ciroze je zelo težko ne le za bolnika, ampak tudi za njegove sorodnike. Za zadnjo stopnjo ciroze jeter so značilni naslednji kazalci - jetra se močno zmanjšajo. Vsem tem manifestacijam se doda izrazit ascites. Bolniki trpijo zaradi izrazitih simptomov jetrne encelopatije: zavest je zmedena, logično razmišljanje je težko; čuti se ploskanje po rokah, vonj po česnu ustne votline, pride do spremembe v zavesti posameznika.

Krvavitev iz nosu, dlesni ali travmatične ureznine postanejo dolgotrajne in obilne. Obstaja nenehno tveganje notranje venske krvavitve in tromboze portalne vene. Posebno nevarnost so nenehno odpiranje razjed v želodcu in dvanajstniku.

Ciroza lahko preraste v raka na jetrih. Pacient lahko pade v tako imenovano jetrno komo. Preganjata ga peritonitis in pljučnica.

Na zadnji stopnji poteka bolezni bolnik potrebuje pogoste hospitalizacije, stalno oskrbo in je prenesen na invalidnost prve skupine.

Življenjska doba

Za bolezen PBC je značilno počasno napredovanje in se trenutno zlahka diagnosticira, če se opravljajo redni zdravniški pregledi. V zgodnjih fazah (1-2) se bolezen praktično ustavi v svojem razvoju in doseže se stabilna kompenzacija. Toda bolniki s stopnjo 3 ne bi smeli obupati, ampak strogo upoštevati urnik načrtovanih hospitalizacij, režim zdravljenja in splošna priporočila:

Če se zdravljenje ciroze jeter nekako zdravi, bo pričakovana življenjska doba in razvoj bolezni od 2. do 4. stopnje trajala približno 6 let.

Z odgovornim pristopom k zdravljenju, korenito spremembo življenjskega sloga se to obdobje lahko podaljša do 30 let, če pa se popolnoma zanemari, lahko bolnik umre v 1 letu, saj se brez posebnega zdravljenja ciroza jeter razvije plazovito.

Zdravljenje ciroze jeter 4. stopnje je žal nemogoče in ga je mogoče doseči le s presaditvijo organa darovalca. Čas za takšno reševanje je omejen na mesece in bolnik bo moral živeti v enoti intenzivne nege.

Za več natančna definicijaživljenjske dobe, zdravniki uporabljajo tabelo klasifikacijskega sistema Childe Turcott Pugh in ocenjevalno tabelo meril SAPS.

Zaščitite se pred neprijetnimi nesrečami s smrtnim izidom - vsako leto opravite popoln zdravniški pregled. Če so vam pravočasno diagnosticirali cirozo jeter, potem je odvisno od vas, koliko vam bo ostalo živeti.

Vrste in stopnje ciroze jeter

Hitrost napredovanja ciroze jeter je odvisna od njenega vzroka in ustreznosti zdravljenja, zato se zadnja faza bolezni morda ne pojavi. Če se odpravi vpliv etiološkega dejavnika, se s terapevtskimi ukrepi obnovi delovanje preostalih hepatocitov, potem se lahko simptomi zmanjšajo in prognoza izboljša.

Nasprotno pa se lahko kompenzirani proces hitro premakne v terminalno stopnjo ciroze jeter, če ni zdravljenja ali ko se doda nov etiološki dejavnik. Na primer, zloraba alkohola v ozadju virusnega hepatitisa.

Ciroza jeter je morfološko nepopravljiv proces, katerega razvoj je mogoče ustaviti, če prejmete ustrezno zdravljenje in opustite slabe navade.

Trenutno poteka razvoj metod terapevtskih učinkov, ki lahko obrnejo razvoj fibroze. Rezultati teh študij so spodbudni.

Sorte ciroze jeter

Morfološka osnova katere koli ciroze je poškodba in smrt hepatocitov, poškodba kapilar, uničenje žolčevodov, proliferacija vezivnega tkiva. Simptomi bolezni se lahko razlikujejo ne le glede na stopnjo ciroze, ampak tudi od njene vrste. Trenutno ločimo naslednje vrste ciroze jeter:

1. virusna etiologija - se razvije kot posledica kroničnega virusnega hepatitisa;
2. alkoholna ciroza jeter - pred njo je alkoholna steatohepatoza (maščobna degeneracija jeter);
3. primarna biliarna ciroza - temelji na aseptičnem vnetju žolčevodov, zaradi česar se zaprejo, pride do kršitve izločanja žolča. Razlog za razvoj procesa ni znan, vendar ga nekateri znaki omogočajo, da ga postavimo v par s sistemskimi boleznimi vezivnega tkiva. Ženske srednjih let so bolj dovzetne za to obliko bolezni, eden prvih simptomov je boleče srbenje kože;
4. sekundarna biliarna ciroza - se razvije zaradi prekrivanja velikih žolčnih vodov (kamen, tumor, striktura). Od trenutka nastanka se lahko pojavi zlatenica;
5. srčna ciroza jeter - napreduje v ozadju kongestivnega srčnega popuščanja. Spremljajo ga drugi simptomi okvare srca;
6. avtoimunski - jetra so prizadeta zaradi napada na hepatocite lastnega imunskega sistema. Pred njim je avtoimunski hepatitis. Značilnost te vrste je prisotnost ekstrahepatičnih lezij v odsotnosti markerjev virusna infekcija, kot tudi dober odziv na zdravljenje z glukokortikoidi;
7. strupeno - zaradi izpostavljenosti drogam, industrijskim strupom in drugim snovem, ki vodijo v smrt hepatocitov;
8. razvoj v ozadju prirojenih presnovno-distrofičnih bolezni (hemokromatoza, pomanjkanje alfa-1-antitripsina itd.);
9. v ozadju tromboze v sistemu jetrnih žil (Budd-Chiarijeva bolezen), kar vodi do motenega odtoka krvi in ​​razvoja kongestivnih procesov;
10. presnovni in prebavni (za debelost, sladkorna bolezen). Pred njim je brezalkoholna steatohepatoza;
11. kriptogeni - z neznanim vzrokom.

Nekatere oblike ciroze se lahko razvijejo brez predhodnega hepatitisa. Postopek se začne takoj s fibrozo. Na primer alkoholna, presnovno-alimentarna ali ciroza na ozadju prirojenih bolezni.

Klinične in laboratorijske faze ciroze

Kdaj pod vprašajem o stopnjah ciroze jeter, se najpogosteje nanaša na klasifikacijo Child-Pugh. Upošteva resnost naslednjih simptomov: ascites (nabiranje tekočine v trebušni votlini), encefalopatija (zmanjšana možganska aktivnost zaradi zastrupitve), hiperbilirubinemija (povišana raven bilirubina v krvi zaradi ovire odtoka žolča), hipoalbuminemija (zmanjšanje pri sintezi albumina v jetrih), kršitev strjevanja krvi.

Ti simptomi se ocenjujejo na tristopenjski lestvici, odvisno od ravni laboratorijskih parametrov (bilirubin, albumin, PTI) ali od stopnje klinične resnosti (ascites, encefalopatija). Njihova vsota se sešteje. Število točk ustreza določenemu razredu:

• razred A - 5–6 točk;
• razred B - 7–9 točk;
• razred C - 10–15 točk.

Strogo gledano, ta razvrstitev odraža stopnjo odpovedi jeter, ki se razvije zaradi izgube delujočih hepatocitov. Vendar je zelo jasno povezana s kliničnimi fazami:

• razred A - kompenzirano - ustreza začetna faza ciroza jeter;
• razred B - subkompenzirana - vmesna stopnja;
• razred C - dekompenzirana - zadnja faza ciroze.

Obstaja tudi statistično potrjena odvisnost napovedi od razreda Child-Pugh. Z zdravim načinom življenja in ustreznim zdravljenjem je mogoče doseči izboljšanje zmogljivosti in prehod ciroze v prejšnji razred. To ne kaže na obraten razvoj procesa, ampak kaže na delno obnovo delovanja jeter in izboljšanje prognoze.

Mikroskopska slika sprememb v jetrih

Najbolj zanesljivo oceno stopnje fibroze in števila delujočih hepatocitov ter s tem preostale funkcionalne rezerve in stopnje ciroze jeter lahko naredimo z biopsijo. Faze fibroze:

• F0 - ni fibroze - to je norma;
• F1–F3 - fibroza različne resnosti;
• F4 - stopnja same ciroze s prestrukturiranjem, ki se klinično kaže s hudo odpovedjo jeter.

Če se s cirozo poveča aktivnost nalezljivega vnetni proces, nato klinično to spremljajo simptomi poslabšanja bolezni, morfološko pa se lahko pojavijo znaki aktivnosti kot pri hepatitisu. Resnost fibroze in stopnja aktivnosti vnetja nista vedno v korelaciji. Toda vsako poslabšanje vodi v poslabšanje fibrotičnih sprememb.

Vsako poslabšanje vnetnega procesa v jetrih vodi v napredovanje ciroze. Zato je pomembno upoštevati vsa priporočila za zdravljenje.

Obstaja tudi delitev jetrne ciroze glede na morfološko zgradbo jetrnega tkiva na velikonodularno, malonodularno in mešano.

Klinične manifestacije začetnih in vmesnih stopenj ciroze

Začetna faza oziroma kompenzirana ciroza jeter bolnika običajno ne moti. V desnem hipohondriju je lahko teža, astenične pritožbe. Pri pregledu se včasih odkrijejo "majhni jetrni znaki": pajkove žile na koži in palmarnem eritemu - pordelost dlani v predelu hribov.

V laboratorijskih študijah se določijo začetne manifestacije jetrne odpovedi - zmanjšanje sinteze beljakovin, komponent koagulacijskega sistema krvi. Občasno je povišana raven bilirubina v krvi, pa tudi raven alkalne fosfataze, GGT in drugih označevalcev holestaze. Z nadaljnjim uničenjem hepatocitov se poveča raven AlAt, AsAt.

Instrumentalno določene krčne žile požiralnika - začetna manifestacija portalne hipertenzije. Pogosto služi kot diagnostično merilo za prehod kroničnega hepatitisa v cirozo.

Odkrivanje krčnih žil požiralnika omogoča diagnosticiranje portalne hipertenzije tudi v odsotnosti drugih manifestacij ciroze.

Kompenzirana ciroza je najbolj ugodna. Če se diagnosticira v tej fazi, ima bolnik možnost, da ob ustreznem zdravljenju živi dovolj dolgo.

Subkompenzirana ciroza se kaže z enakimi kliničnimi, laboratorijskimi in instrumentalnimi znaki, le v večji stopnji resnosti. Pridružijo se znaki jetrne encefalopatije - motnje spanja, koncentracija pozornosti. Napredovanje portalne hipertenzije spremlja napenjanje, tekoče blato, napenjanje.

Ta stopnja je vmesna. Če učinek etiološkega dejavnika ni odpravljen in terapija ni predpisana, potem hitro preide v zadnjo stopnjo ciroze jeter.

Manifestacija bolezni v zadnji fazi

Ciroza jeter v fazi dekompenzacije se kaže z izrazitimi simptomi. Diagnoza ni težka, vendar je napoved za preživetje bolnika izjemno neugodna. Simptomi te faze:

• ascites Njegov razvoj se lahko začne v prejšnji fazi, vendar se na tej stopnji pokaže že s površnim pregledom. Spremlja ga povečanje vranice, razširitev žil v trebušni votlini, danki, želodcu in požiralniku;
• napredovanje encefalopatije se kaže s povečano zaspanostjo, zmedenostjo, opazimo vedenjske motnje;
• zlatenica. Presnovni produkti žolčnih kislin se kopičijo v krvi in ​​obarvajo kožo rumena. Zlatenico spremlja močno srbenje;
• odpoved jeter. Jetrne celice se ne morejo spopasti s sintezo potrebnih snovi. Razvija se anemija, zmanjša se raven beljakovin, trombocitov, faktorjev strjevanja krvi. Zaradi pomanjkanja beljakovin v krvi se pojavi edem. Obstaja krvavitev iz dlesni, na mestih injiciranja.

Nadaljnje napredovanje bolezni vodi v razvoj končne jetrne ciroze. Na tej stopnji je bolezen pogosto zapletena zaradi naslednjih stanj:

• jetrna koma. Kršitev zavesti napreduje, zaspanost se poveča. Bolnik najprej pade v soporozno stanje, v katerem so refleksi na zunanje dražljaje še ohranjeni, nato pa v komo;
• krvavitev iz krčnih žil požiralnika, želodca, danke. Zaradi kršitve funkcije koagulacije krvi jih je težko ustaviti;
• septični zapleti (peritonitis, plevritis itd.). Zaradi okvare črevesja in zmanjšane imunosti mikroorganizmi prodrejo skozi črevesno steno v trebušno votlino in splošni krvni obtok.

Smrt bolnika najpogosteje nastane zaradi zapletov terminalne faze ciroze ali zaradi razvitega primarnega raka jeter. Prepoznavanje bolezni in začetek zdravljenja v zgodnji fazi imata odločilno vlogo pri podaljšanju pričakovane življenjske dobe bolnikov.

Kakšni so simptomi ciroze jeter pri ženskah

Primarna biliarna ciroza jeter - simptomi pri ženskah se v določenih posebnostih ne razlikujejo. Kronični potek patologije spremlja postopna zamenjava zdravih celic z vezivnim in brazgotinskim tkivom. Bolezen nastane v ozadju lezij žolčevodov, zabeležena je pri sposobni populaciji, stari 25-55 let. Večina žensk se ne zaveda prisotnosti patologije, prvi simptomi pa se pojavijo med nosečnostjo.

Kratek opis patologije

Primarna ciroza jeter pri ženskah se razvije v ozadju progresivnih avtoimunskih procesov v telesu. V zgodnjih fazah razvoja ni izrazite klinične slike. Prisotnost patologije potrjujejo spremembe v sestavi krvi. Ko se bolezen širi, pokriva zdrave celice organa, kar izzove njihovo zamenjavo z vezivnim in brazgotinskim tkivom, kot je razvidno iz fotografije. Ta proces spremlja izguba funkcionalnega namena jeter.

Patologija je značilna za ženske v starostni skupini 40-60 let. Vendar pa sodobna medicina pogosto beleži primere zgodnjega razvoja. Pogosto se prvi znaki ciroze jeter pri ženskah pojavijo med nosečnostjo. To je posledica obremenitve telesa in njegovega popolnega prestrukturiranja.

Faze bolezni

Histološki pregled tkiva organa bo pomagal določiti stopnjo bolezni. V ta namen se izvede punkcija, med katero se vzame majhno območje jeter. Glede na tekoče raziskave se razlikujejo naslednje stopnje patologije:

• 1. faza (portalna faza). Pri preučevanju strukture jeter se določijo nekrotična območja, vnetna žarišča in infiltrati. Ni stagnirajočih procesov, parenhim ni vključen v patološki proces;
• 2. faza (periportalna faza). Vnetni proces je razširjen globoko v telo, prizadeti so žolčni kanali. V organu opazimo stagnirajoče procese, pojavijo se znaki napredovanja, vključno z otekanjem citoplazme;
• Faza 3 (septalna faza). Za to stopnjo je značilen razvoj fibrotičnih sprememb. Po natančnem pregledu jeter se fiksirajo prameni vezivnega tkiva, raven bakra je previsoka;
• 4. stopnja (ciroza). Organ v celoti nadomesti vezivno in brazgotinsko tkivo, funkcionalni namen zmanjšana na nič. V odsotnosti vzdrževalne terapije oseba umre.

Celoviti diagnostični ukrepi bodo pomagali ugotoviti začetke ciroze pri ženskah. Pravočasen pregled in diagnoza vam omogočata, da predpišete optimalen režim zdravljenja. Pravilno in kompetentno zdravljenje poveča možnosti za ugoden izid.

Nosečnost s hudo diagnozo

Ob prisotnosti patološkega procesa je povsem mogoče spočeti otroka. Vendar pa je pred prihodnjo nosečnostjo priporočljivo, da se posvetujete z zdravnikom in obiščete porodničarja-ginekologa. Na sposobnost zanositve patologija ne vpliva. Težave se pojavijo v obdobju aktivnega razvoja ploda.

Pred spočetjem specialist priporoča izvedbo celotnega obsega študij, katerih namen je določiti stanje materinega telesa. Ta ukrep bo omogočil napovedovanje možnih zapletov med nosečnostjo in nadaljevanje izvajanja algoritma ukrepov za njihovo preprečevanje.

Če se bolezen pri nosečnicah odkrije po naključju, je treba te podatke posredovati porodničarju-ginekologu. Specialist mora vzdrževati popoln nadzor nad stanjem ženske, izbrati optimalna zdravila in prilagoditi režim zdravljenja. Vsi ukrepi so namenjeni zagotavljanju, da lahko ženska brez zapletov rodi zdravega otroka. V ta namen je potrebno:

• pravočasno opravite krvni test;
• zavrniti jemanje zdravil, ki negativno vplivajo na jetra;
• držite se diete, da zmanjšate obremenitev organov prebavni sistem;
• okrepite telo z vitaminskimi in mineralnimi kompleksi.

Možen je razvoj nosečnosti s cirozo jeter, glavna stvar je, da se ne samozdravite. Posvetovanje z zdravnikom vam bo pomagalo izbrati optimalen režim zdravljenja in povečati verjetnost ugodnega izida. Najbolj pozitivna napoved je opažena v zgodnjih fazah bolezni. Tveganje za zaplete se pojavi med nosečnostjo z dvojčki.

Pozor: potek nosečnosti ob prisotnosti nepravilnosti v jetrih je povsem individualen proces. Na njen uspeh vpliva veliko dejavnikov. Da bi se izognili resnim zapletom, strokovnjaki priporočajo, da o prisotnosti težave takoj obvestite zdravnika. Še posebej, če želi ženska roditi sama (brez načrtovanega carski rez) ali pa sta v njenem trebuhu dvojčka.

Provokacijski dejavniki: ogroženi ljudje

Vzroki za bolezen pri ženskah in moških niso v celoti ugotovljeni. Strokovnjaki dajejo nekaj domnev, vendar praktične potrditve niso prejele. Možni provokacijski dejavniki vključujejo:

• genetska predispozicija;
• bolezen žolčnika;
• avtoimunski procesi.

Vzroki za cirozo jeter so pogosto posledica genetske predispozicije. Glede na študije tveganje za razvoj bolezni ostaja pri ljudeh, katerih družine so opazile primere patoloških motenj žolčnika in njegovih kanalov.

Številna opazovanja so omogočila identifikacijo ogroženih posameznikov. Ti vključujejo: ženske, starejše od 35 let, enojajčne dvojčke, osebe z avtoimunskimi boleznimi. Če oseba "prilega" enemu od navedenih meril, strokovnjaki priporočajo pogostejši obisk zdravstvenih ustanov in celovit pregled.

Klinična slika bolezni

Kaj povzroča cirozo, ni v celoti ugotovljeno. Vendar pa obstajajo določeni znaki, ki kažejo na težavo. Kako se kaže ciroza jeter in kaj je značilno za ta proces? Veliko je odvisno od posameznih značilnosti organizma. Torej, prvi simptomi ciroze jeter pri ženskah se ne razlikujejo po resnosti, splošno nelagodje v desnem hipohondriju ne vpliva na kakovost življenja. V večini primerov ni nobenih manifestacij. Na prisotnost težave kažejo spremembe v sestavi krvi in ​​​​strukturne motnje organa med ultrazvokom.

Bolezen hitro napreduje, ko se vnetni proces širi, se zabeležijo naslednji simptomi:

• srbenje kože, katerega intenzivnost se postopoma povečuje;
• sprememba naravnega tona kože v rumeno;
• pojav temnih madežev na sklepih;
• prisotnost grenkega okusa v ustih;
• boleče bolečine v desnem hipohondriju.

Ko ciroza jeter napreduje, se simptomi pri ženskah povečujejo. Srbenje kože postane neznosno, na telesu se pojavijo številne rjave lise. Pigmentirana območja postanejo groba spodnjih okončin nabreknejo. Sindrom bolečine se postopoma povečuje, tveganje za krvavitev ostaja veliko.

S cirozo jeter simptomi pri ženskah in vzroki za njihov razvoj nimajo jasne povezave. Različna odstopanja od prebavnega sistema lahko izzovejo razvoj patologije, popolnost in intenzivnost kliničnih manifestacij pa sta odvisna od posameznih značilnosti organizma.

Diagnoza: MRI

V začetni fazi bodo diagnostični ukrepi pomagali prepoznati bolezen. V ta namen je osebi priporočljivo jemati splošno analizo krvi, urina in opraviti instrumentalne študije. V sodobni medicini se pogosto uporabljajo ultrazvok, CT, biopsija in MRI. Cilj vsake tehnike je določiti strukturne spremembe v jetrih.

Najbolj informativna metoda je MRI (slikanje z magnetno resonanco). Njegova naloga je razlikovati patologijo od drugih bolezni jeter, zlasti od benignih in malignih tumorjev, hepatitisa in karcinoma. MRI omogoča pridobivanje informacij o strukturnih spremembah v organu, njegovih posodah in preučevanje stanja parenhima. Široka uporaba tehnika je bila pridobljena med bolniki, ki so opazovali volumetrične formacije v organu.

Tehnika se uporablja za potrditev razvojnih anomalij v jetrih in oceno njihovega splošnega stanja. Izvaja se izključno ambulantno po navodilih lečečega zdravnika. Pogosto se MRI izvaja s kontrastnim sredstvom v bolnišnici.

Terapevtski in preventivni ukrepi

Kako zdraviti bolezen in ali obstajajo določene metode izpostavljenosti? Terapija ciroze pri ženskah se izvaja po določeni shemi, ki se prilagodi glede na resnost poteka patološkega procesa. Osnova terapevtskega učinka je terapija z zdravili. Katera zdravila so primerna za uporabo? Naslednje skupine zdravil se pogosto uporabljajo:

• hepatoprotektorji (Ursosan, Essentiale, Ursofalk). Njihovo delovanje je usmerjeno v obnovo presnovnih procesov v telesu, normalizacijo odtoka žolča in odpravo srbenja kože;
• citostatiki in glukokortikoidi (budezonid in prednizolon). Njihova naloga je upočasniti napredovanje avtoimunskih procesov. Ta skupina zdravil omogoča hitro okrevanje, hkrati pa ima visoko toksičnost;
• sredstva za obnovo presnovnih procesov (Stimol in Kuprenil);
• pripravki za odpravo srbenja kože (Atarax in Suprastin).

Simptomi, ki se pojavijo, kažejo na potrebo po uporabi ene ali druge skupine zdravil. Shema terapije se prilagodi glede na stanje osebe. V odsotnosti pozitivne dinamike in hitrega napredovanja bolezni je priporočljivo opraviti presaditev organov.

Dietna hrana

S cirozo jeter je povsem mogoče živeti, vendar le, če se oseba drži predpisanega režima zdravljenja in dietna hrana. Glavna naloga prehrane je čim bolj razbremeniti telo in mu zagotoviti optimalno količino hranilnih snovi. To dejanje vam omogoča pospešitev proizvodnje jetrnih encimov, brez katerih je proces normalne prebave nemogoč.

Bolnik mora jesti pogosto in delno (5-6 krat na dan), piti vsaj 2 litra vode, zmanjšati vnos soli, napolniti prehrano s hrano, bogato z vitamini, beljakovinami in ogljikovimi hidrati. Priporočljivo je zavrniti mlečne izdelke, ocvrto, začinjeno in mastno hrano.

Ali lahko živite s cirozo? Mnogi ljudje se zelo dobro soočajo z diagnozo. Živijo polno življenje ob upoštevanju kliničnih priporočil specialistov. V večini primerov ciroza ni ozdravljiva. Da bi ohranili normalno stanje, je treba opraviti simptomatsko terapijo, pravočasno odpraviti komorbidnosti in ne prezreti načrtovanih obiskov zdravnika.

Kako dolgo bo bolnik živel, je odvisno od stopnje patološkega procesa in upoštevanih priporočil. V povprečju se ta številka giblje od 3 do 12 let. Nekateri bolniki živijo približno 20 let, vse je čisto individualno.

Video

Prvi znaki ciroze jeter pri ženskah in manifestacije z napredovanjem patologije.

RCHD (Republikanski center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2015

Alkoholna maščobna jetra [zamaščena jetra] (K70.0), alkoholna odpoved jeter (K70.4), alkoholni hepatitis (K70.1), alkoholna fibroza in skleroza jeter (K70.2), alkoholna ciroza jeter (K70.3), Biliarna ciroza, nedoločena (K74.5), venska okluzivna bolezen jeter (K76.5), sekundarna žolčna ciroza (K74.4), hepatorenalni sindrom (K76.7), granulomatozni hepatitis, nerazvrščen drugje (K75.3), maščobna jetra, ki niso uvrščena drugje (K76.0), infarkt jeter (K76.3), nespecifični reaktivni hepatitis (K75.2), akutna in subakutna odpoved jeter (K72.0), primarna biliarna ciroza (K74.3), portalna hipertenzija (K76.6), skleroza jeter (K74.1), toksična poškodba jeter z jetrno nekrozo (K71.1), toksična poškodba jeter s fibrozo in cirozo jeter (K71.7), toksična poškodba jeter s holestazo ( K71.0), toksična poškodba jeter, ki se pojavi kot akutni hepatitis (K71.2), strupena kronični aktivni hepatitis (K71.5), kronični lobularni hepatitis (K71.4), kronični perzistentni hepatitis (K71.3), jetrna fibroza (K74.0), kronični hepatitis, ki ni uvrščen drugje (K73), kronična pasivna množica jetra (K76.1), Centrilobularna hemoragična nekroza jeter (K76.2)

Gastroenterologija

splošne informacije

Kratek opis

Priporočeno
Strokovni svet
RSE na REM "Republikanski center
razvoj zdravja"
Ministrstvo za zdravje
in družbeni razvoj
Republika Kazahstan
z dne 10. decembra 2015
Protokol št. 19

Ime protokola: Ciroza jeter pri odraslih

Ciroza jeter je razpršen proces, za katerega je značilna fibroza in preobrazba normalne strukture jeter s tvorbo regeneracijskih vozlišč. Ciroza jeterpredstavlja zadnjo stopnjo številnih kroničnih bolezni jeter (opredelitev SZO).

koda protokola:

Koda(e) ICD-10:
K70 alkoholna bolezen jetra
K70.0 Alkoholna maščobna jetra
K70.1 Alkoholni hepatitis
K70.2 Alkoholna fibroza in skleroza jeter
K70.3 Alkoholna ciroza jeter
K70.4 Alkoholna odpoved jeter
K71 Strupenost za jetra
K71.0 Toksična poškodba jeter s holestazo
K71.1 Toksična poškodba jeter z jetrno nekrozo
K71.2 Toksična poškodba jeter, ki poteka kot akutni hepatitis
K71.3-71.5 Toksična poškodba jeter, ki poteka glede na vrsto kroničnega hepatitisa
K71.7 Toksičnost jeter s fibrozo in cirozo
K72 Odpoved jeter, ki ni uvrščena drugje
K72.0 Akutna in subakutna odpoved jeter
K73 Kronični hepatitis, ki ni uvrščen drugje
K74 Fibroza in ciroza jeter
K74.0 Fibroza jeter
K74.1 Skleroza jeter
K74.3 Primarna biliarna ciroza
K74.4 Sekundarna biliarna ciroza
K74.5 Biliarna ciroza, neopredeljena
K75 Druge vnetne bolezni jeter
K75.2 Nespecifični reaktivni hepatitis
K75.3 Granulomatozni hepatitis, ki ni uvrščen drugje
K76 Druge bolezni jeter
K76.0 Zamaščena jetra, ki niso uvrščena drugje
K76.1 Kronična pasivna množica jeter
K76.2 Centrilobularna hemoragična nekroza jeter
K76.3 Jetrni infarkt
K76.5 Veno-okluzivna bolezen jeter
K76.6 Portalna hipertenzija
K76.9 Druge specificirane bolezni jeter

Okrajšave, uporabljene v protokolu:
AJ - ascitična tekočina;
ALT - alanin aminotransferaza;
proti LKM 1 - protitelesa proti jetrno-ledvičnim mikrozomom
AST - aspartat aminotransferaza
APTT - aktiviran delni tromboplastinski čas,
VRVP - krčne žile požiralnika;
GGTP - gama-glutamil transpeptidaza;
GPS - hepatopulmonalni sindrom;
GRS - hepatorenalni sindrom;
HCC - hepatocelularni karcinom;
KNF - Kazahstanski nacionalni obrazec;
CT - Pregled z računalniško tomografijo;
LS - zdravila;
MBA - mikrovalovna ablacija;
MRI - Slikanje z magnetno resonanco;
nesteroidna protivnetna zdravila - nesteroidna protivnetna zdravila;
UAC - splošna analiza krvi;
OAM - splošna analiza urina;
OZhSS - skupna sposobnost vezave železa;
OPN - akutna ledvična odpoved;
PMYAL - polimorfonuklearni levkociti;
PTI - protrombinski indeks;
PE; - jetrna encefalopatija;
RFA - radiofrekvenčna ablacija;
CH - odpoved srca;
T4 brezplačno - brez tiroksina;
TP - Presaditev jeter;
TSH - ščitnični stimulirajoči hormon;
UDHC - ursodeoksiholna kislina;
ultrazvok - ultrazvočni postopek;
FPN - fulminantna jetrna encefalopatija;
CHF - kronično srčno popuščanje;
HEPA - kemoembolizacija jetrne arterije;
CP - ciroza jeter;
SHF - alkalna fosfataza;
EKG - elektrokardiogram;
EGDS - ezofagogastroduodenoskopija;
EchoCG - ehokardiografija;
AASLD- Ameriško združenje za preučevanje jetrnih bolezni;
EASL- Evropsko združenje za preučevanje jeter;
IAC- mednarodno društvo za preučevanje ascitesa;
SAAG- serumski albumin-ascitni gradient (gradient albumina).

Datum razvoja protokola: leto 2013.

Datum revizije protokola: 2015

Uporabniki protokola: gastroenterologi, hepatologi, infektologi, kirurgi, transplantacijski kirurgi, onkologi, terapevti, splošni zdravniki

Ocena stopnje dokazov predloženih priporočil je predstavljena v tabeli 1.
Tabela 1. Lestvica ravni dokazov:

AMPAK	Rezultati visokokakovostne metaanalize, sistematičnega pregleda RCT ali velikih RCT z zelo nizko verjetnostjo (++).
AT	Visokokakovostni (++) sistematični pregled kohortnih študij ali študij primerov-kontrola ali visokokakovostnih (++) kohortnih študij ali študij primerov-kontrola z zelo majhnim tveganjem za pristranskost ali RCT z majhnim (+) tveganjem za pristranskost.
IZ	Kohorta ali primer-kontrola ali kontrolirano preskušanje brez randomizacije z nizkim tveganjem pristranskosti (+).
D	Opis niza primerov oz nenadzorovana študija ali strokovno mnenje.

Razvrstitev

Klinična klasifikacija ciroza jeter temelji na indikacijah:
etiološki dejavnik;
Razred gravitacije
Indeks napovedi bolnikove umrljivosti -MELD;
zapleti.

Klinična klasifikacija vzrokov za jetrno fibrozo in cirozo (»Schiff Liver Diseases«, Eugene R. et al., 2012) je prikazana v tabeli 2.

Tabela 2 Vzroki za jetrno fibrozo in cirozo

Presinusoidna fibroza	Parenhimska fibroza	Postsinusoidna fibroza
Šistosomoza Idiopatska portalna fibroza	Droge in toksini: Alkohol Metotreksat izoniazid vitamin A Amiodaron perheksilinom α-metildopa Oksifenisatin	Sindrom sinusne obstrukcije (Veno-okluzivne bolezni)
	nalezljive bolezni: Kronični hepatitis B, C, D Bruceloza Ehinokokoza Prirojeni ali terciarni sifilis
	Avtoimunske bolezni: Avtoimunski hepatitis (tip 1, tip 2)
	Vaskularne bolezni kronična venska kongestija Dedna hemoragična telangiektazija
	Presnovne / genetske motnje: Wilson-Konovalova bolezen dedna hemokromatoza pomanjkanje α1-antitripsina Kršitev presnove ogljikovih hidratov Motnje metabolizma lipidov Motnje presnove uree porfirija Kršitev presnove aminokislin Motnje presnove žolčne kisline
	Obstrukcija žolča: Primarna biliarna ciroza Sekundarna biliarna ciroza (na primer pri izidu PSC) cistična fibroza Žolčna atrezija / neonatalni hepatitis prirojene žolčne ciste
	Idiopatski/mešani: Brezalkoholni steatohepatitis Indijska otroška ciroza Granulomatozna lezija Policistična jetra

Za oceno stanja kompenzacije pri bolnikih s cirozo jeter se uporablja klasifikacija Child-Turcotte-Pugh (tabele 3, 4).

Tabela 3. Razvrstitev resnosti jetrne ciroze po Child-Turcotte-Pughu

Indeks	Točke
	1	2	3
ascites	št	majhna	zmerno/veliko
encefalopatija	št	majhna/zmerna	zmerno/izrazito
raven bilirubina, mg/dl	<2,0	2 - 3	>3,0
raven albumina, g/dl	>3,5	2,8 - 3,5	<2,8
podaljšanje protrombinskega časa, sek	1 -3	4-6	>6

Opomba: z oceno manj kot 5 je povprečna pričakovana življenjska doba bolnikov 6,4 leta, z oceno 12 ali več pa 2 meseca.

Tabela 4. Ocena resnosti po Child-Turcotte-Pughu

Indeks MELD se določi za oceno bolnikove napovedi umrljivosti in se izračuna po naslednji formuli:
MELD = 10 × (0,957Ln (kreatinin) + 0,378Ln (skupni bilirubin) + 1,12(INR) + 0,643×X), kjer je Ln naravni logaritem. Obstajajo tudi spletni kalkulatorji.

Zapleti CPU:
Ascites
Spontani bakterijski peritonitis (SBP)
jetrna encefalopatija (PE);
krčne žile požiralnika (EVV);
hepatorenalni sindrom (HRS);
sindrom hipersplenizma;
Tromboza portalne (TVV) in vranice (TSV) vene;
hepatocelularni karcinom (HCC) (lahko ga pogojno razvrstimo kot zaplet ciroze, saj se v večini primerov pojavlja na njenem ozadju).

Definicije in razvrstitev zapletov ciroze:
Ascites- kopičenje proste tekočine v trebušni votlini. V tabeli 5 je prikazana razvrstitev ascitesa po ocenjevalni lestvici IAC (InternationalAscitesClub, 2003).

Tabela 5. Razvrstitev ascitesa na lestviciIAC (mednarodni Ascites Klub, 2003)

· Spontani bakterijski peritonitis (SBP)- okužba ascitične tekočine brez primarnega žarišča. Zanj je značilna nevtrofilija ascitične tekočine (nad 250 / mm 3) in pozitiven rezultat bakterijske kulture. SPB se pogosteje diagnosticira v pozni fazi ciroze in je lahko povezan s spontanim bakterijskim plevralnim empiemom.

· Jetrna encefalopatija (HE) - spekter potencialno reverzibilnih nevropsihičnih sprememb pri bolnikih z okvarjenim delovanjem jeter. PE se diagnosticira na podlagi naslednjih podatkov:
Značilne klinične manifestacije:
- motnje spanja (nespečnost, hipersomnija) (pred njimi so izraziti nevrološki simptomi);
- bradikinezija;
- Asteriksis;
- Povečane globoke tetivne reflekse;
- žariščni nevrološki simptomi (pogosto hemiplegija);
- pozitivni psihometrični testi;
- Kršitve zavesti;
Prisotnost bolezni jeter in njene manifestacije;
prisotnost provocirajočih dejavnikov (tabela 6);
laboratorijski podatki;
· psihometrični testi;
elektrofiziološki testi;
radiografske študije;
izključitev drugih vzrokov encefalopatije.

Tabela 6. Provokativni dejavniki PE

Zdravila / toksini	benzodiazepini Droge · Alkohol
nastajanje (katabolizem), absorpcija ali vstop NH 3 v možgane	Presežen vnos beljakovin s hrano LC krvavitev Okužbe motnje elektrolitov (hipokalemija) zaprtje Metabolna alkaloza
Dehidracija	· Bruhanje driska Krvavitev Dajanje diuretikov Paracenteza v velikih količinah
Portosistemsko ranžiranje	Obvodna operacija (30-70%) Spontani shunts
Vaskularna okluzija in HCC	Tromboza portalne vene Tromboza jetrne vene

· Razvrstitev PE je predstavljena v tabelah 7,8,9.

Tabela 7. Razvrstitev PE

Tip	Nomenklatura	Kategorija	Odsek
A (akutna)	PE, povezana z akutno odpovedjo jeter
B (bypass)	PE, povezana s portosistemskim ranžiranjem brez hepatocelularne patologije
C (ciroza)	PE, povezana s cirozo in PGT/ali sistemskim obvodom	epizodna PE	izzval
			Spontano
			vračljivo
		Trajna PE	Svetloba
			težka
			Odvisno od zdravljenja
		Minimalna PE

Tabela 8 Faze PE (merila West-Haven)

Stopnja	Stanje zavesti	intelektualni status	vedenje	Živčno-mišične funkcije
0	Ni spremenjeno	¯ pozornost in spomin (s ciljno usmerjenimi raziskavami)	Ni spremenjeno	- čas izvajanja psihometričnih funkcij
jaz	Dezorientacija. Ritem spanja in budnosti	¯ sposobnost logičnega razmišljanja, pozornosti, štetja	depresija, razdražljivost, evforija, tesnoba	Tremor, hiperrefleksija, dizartrija
II	Letargija	Dezorientacija v času, sposobnost štetja	Apatija / agresija, neustrezne reakcije na zunanje dražljaje	Asteriksis, huda dizartrija, hipertoničnost
III	Sopor	Dezorientacija v prostoru. Amnezija	Delirium, primitivne reakcije	Asteriksis, nistagmus, togost
IV	koma	---	---	Atonija, arefleksija, pomanjkanje odziva na bolečino

Tabela 9. Glasgowska lestvica kome

Funkcionalni preizkusi	Narava reakcij	Točke
odpiranje oči	Spontano odpiranje	4
	Kot odgovor na ustni ukaz	3
	Kot odgovor na bolečinski dražljaj	2
	Manjka	1
Telesna aktivnost	Namen kot odgovor na ustni ukaz	6
	Namensko kot odgovor na stimulacijo bolečine, "odmik okončin"	5
	Neciljno kot odgovor na stimulacijo bolečine "umik s fleksijo okončin"	4
	Patološki tonični upogibni gibi kot odgovor na stimulacijo bolečine	3
	Patološki ekstenzorski gibi kot odgovor na stimulacijo bolečine	2
	Pomanjkanje motoričnega odziva na bolečinski dražljaj	1
Verbalni odgovori	Ohranjanje orientacije, hitri pravilni odgovori	5
	nerazločen govor	4
	Ločene nejasne besede, neustrezni odgovori	3
	neartikulirani zvoki	2
	Pomanjkanje govora	1

· Krčne žiležile požiralnika(VRVP) - oblikovani portosistemski kolaterali, ki povezujejo portalno vensko in sistemsko vensko cirkulacijo. Korelacije med prisotnostjo EVD in resnostjo bolezni jeter so prikazane v tabeli 9.

Tabela 10. Korelacija med prisotnostjo EVD in resnostjo bolezni jeter

V klinični praksi je endoskopska klasifikacija EVV po K.-J. Paquet (1983) (Tabela 10).

Tabela 11. Endoskopska klasifikacija EVV po K. - J. Paquetu

1 stopinja	Posamezne venske ektazije (preverjene endoskopsko, vendar niso določene rentgensko).
2 stopinja	Enojna, dobro razmejena debla žil, predvsem v spodnji tretjini požiralnika, ki so pri vdihavanju zraka izrazito izražena. Lumen požiralnika ni zožen, sluznica požiralnika nad razširjenimi venami ni stanjšana.
3 stopinje	Lumen požiralnika je zožen zaradi izbočenosti VRV v spodnji in srednji tretjini požiralnika, ki se pri vdihavanju zraka delno zrušita. Na vrhovih VRV se določijo posamezne rdeče markerje ali angioektazije.
4 stopinje	V lumnu požiralnika - več krčnih vozlišč, ki se ne umirijo z močnim vdihavanjem zraka. Sluznica nad žilami je stanjšana. Na vrhovih variksov se določijo večkratne erozije in/ali angioektazije.

Glede na razvrstitev v klinične smernice AASLD, VRV delimo na majhne, ​​srednje in velike. Japonsko društvo za preučevanje portalne hipertenzije (JSPH) razvršča VRV glede na obliko, lokacijo, barvo in prisotnost rdečih madežev (tabela 11).

Tabela 12. Klasifikacija VRV (JSPH, 1991)

kategorije		Interpretacija
Obrazec (F)	F0	VRV so odsotni
	F1	Ravni RVV majhnega kalibra, ki se razširijo ob vdihavanju
	F2	Zvit/kroglasti VRV srednjega merila, ki zavzema manj kot tretjino lumna, se med insuflacijo ne razširi
	F3	Zavite VRV in tumorjem podobne varice, ki zavzemajo več kot 1/3 lumena požiralnika
Lokalizacija (L)	Ls	VRV, ki doseže zgornjo tretjino požiralnika
	lm	VRV doseže srednjo tretjino požiralnika
	Li	VRV doseže spodnjo tretjino požiralnika
	LG-c	VRV je lokaliziran v območju srčnega sfinktra
	LG-prim	VRV, ki sega do kardije in fundusa želodca
	LG-f	Izoliran VRV, lokaliziran v fundusu želodca
	LG-b	Izoliran VRV, lokaliziran v telesu želodca
	Lg-a	Izoliran VRV, lokaliziran v antrumu želodca
Barva (C)	cw	VRV bela
	Cb	VRV modra
Rdeči znaki (RCS)	RCS (-)	Brez rdečih znakov
	RCS (+)	Rdeči znaki so določeni na 1-2 venskih deblih
	RCS (++)	Več kot dva znaka, opredeljena v spodnjem segmentu požiralnika
	RCS (+++)	Veliko rdečih znakov

Hepatorenalni sindrom(GRS) je značilen razvoj prerenalne odpoved ledvic v ozadju dekompenzirane jetrne ciroze z ascitesom v odsotnosti drugih vzrokov za ledvično patologijo. Diagnostična merila za HRS so naslednja (International ascites club, 2007):
kronične oz akutna bolezen jetra s hudo odpovedjo jeter in portalno hipertenzijo;
Plazemski kreatinin >133 µmol/l, progresivno naraščanje v dneh in tednih;
odsotnost drugih vzrokov za akutno odpoved ledvic (šok, bakterijska okužba, nedavna uporaba nefrotoksičnih zdravil, odsotnost ultrazvočnih znakov obstrukcije ali parenhimske ledvične bolezni);
število rdečih krvnih celic v urinu< 50 в п/зр (при отсутствии мочевого катетера);
proteinurija<500 мг/сутки;
Pomanjkanje izboljšanja delovanja ledvic po intravenskem dajanju albumina (1 g / kg / dan - do 100 g / dan) vsaj 2 dni in umiku diuretikov.

Razvrstitev GDS po tipu je predstavljena v tabeli 13.

Tabela 13. Klasifikacija GDS

· hipersplenizem - hematološki sindrom, za katerega je značilno zmanjšanje števila krvnih celic (levkopenija, trombocitopenija, anemija) pri bolnikih z boleznimi jeter, običajno v ozadju splenomegalije.

· Tromboza portalne (TVV) in vranice (TSV) vene - proces nastajanja tromba do popolne okluzije lumena portalne ali vranične vene. Možna je tudi tromboza obeh žil.

· Hepatocelularni karcinom(fcc) - primarni maligni tumor hepatocitov. Razvrstitev HCC je predstavljena v ustreznem protokolu za diagnozo in zdravljenje.

Klinična slika

Simptomi, seveda

Diagnostična merila za postavitev diagnoze:
Klinični in instrumentalni znaki intrahepatične portalne hipertenzije, histološki znaki ciroze.

Pritožbe in anamneza:
Pritožbe:
zaspanost, šibkost, povečana utrujenost (s hudo zaspanostjo, pa tudi z razdražljivostjo in agresivnim vedenjem je treba izključiti jetrno encefalopatijo);
Srbenje kože, ikterus beločnice in sluznice, frenulum jezika, zatemnitev urina (praviloma kaže na odpoved jeter);
Povečanje volumna trebuha zaradi nakopičene tekočine (lahko se nabere več kot 10-15 litrov), z veliko količino se ustvari slika "napetega ascitesa", izbokline popka;
Razširitev žil sprednje trebušne stene v obliki "glave meduze";
Krvavitve dlesni, krvavitve iz nosu, petehialne krvavitve, modrice na mestih injiciranja zaradi motene sinteze faktorjev strjevanja krvi v jetrih in trombocitopenija s hipersplenizmom;
Bruhanje s primesjo krvi, melena, rektalna krvavitev iz krčnih žil;
zvišana telesna temperatura (z dodatkom okužb);
Težko dihanje s hudim ascitesom (zaradi povečanega intraabdominalnega tlaka in omejene gibljivosti diafragme, hidrotoraksa);
zmanjšan libido, amenoreja.

Anamneza: značilnosti anamneze bolezni so odvisne od etiologije in kronologije napredovanja ciroze.

Zdravniški pregled vam omogoča, da prepoznate:
teleangiektazija na zgornji polovici trupa in obraza;
palmarni eritem;
· zlatenica;
ginekomastija;
Atrofija testisov
otekanje nog (z ascitesom);
Cruvelier-Baumgartenov hrup (žilni hrup nad trebuhom, povezan z delovanjem venskih kolateralov);
Dupuytrenova kontraktura, bolj značilna za alkoholno genezo ciroze jeter;
spremembe v končnih falangah prstov glede na vrsto bobničev;
atrofija skeletnih mišic, pomanjkanje piloze na pubisu in v pazduhah (pri moških);
Povečanje parotidnih žlez slinavk (tipično za bolnike z alkoholizmom);
pojavi se jetrni vonj (z dekompenzacijo delovanja jeter, pred razvojem jetrne kome in jo spremlja);
tresenje tremorja
modrice in druge manifestacije hemoragičnega sindroma;
afte, razjede v ustni votlini;
Hepatomegalija ali zmanjšanje jeter, splenomegalija.

Diagnostika

Seznam osnovnih in dodatnih diagnostičnih ukrepov.

Glavni (obvezni) diagnostični pregledi, ki se izvajajo na ambulantni ravni:

· OAM;
Biokemični krvni test (AST, ALT, GGTP, alkalna fosfataza, skupni bilirubin, direktni bilirubin, indirektni bilirubin, albumin, serumsko železo, skupni holesterol, kreatinin, glukoza, natrij, kalij, feritin, ceruloplazmin);
Koagulogram (INR, PV);
ANA; AMA;
alfa-fetoprotein (AFP);
· Označevalci hepatitisa B, C, D: HBsAg; anti-HCV; anti-HDV;

marker HIV;
Določanje krvne skupine;
Določanje faktorja Rh;
EKG;
Ultrazvočni pregled trebušnih organov;
EGDS;
· Test povezovanja številk.

Dodatni diagnostični pregledi, ki se izvajajo na ambulantni ravni:
Povprečni volumen eritrocitov (da bi diferencialna diagnoza alkoholna bolezen jeter);
Povprečna vsebnost hemoglobina v eritrocitih (za namen diferencialne diagnoze anemije);
blato za skrito kri;
elektroforeza beljakovin (gama globulin);
Biokemijska analiza krvi (skupne beljakovine, OZhSS, krvni amoniak, sečnina);
koagulogram (PTI, APTT, fibrinogen, D-dimer);
Določanje markerjev hepatitisa B: HBeAg, anti-HBcorIgM, anti-HBcorIgG, anti-HBs, anti-HBe;
· Α 1 -antitripsin;
Imunoglobulin G;
Imunoglobulin A;
Imunoglobulin M;
Imunoglobulin E;
protitelesa proti dvoverižni DNK;
Protitelesa proti gladkim mišicam
· protitelesa proti hepato-ledvičnim mikrosomom anti-DL 1;
Ščitnični hormoni: brez T4, TSH, protitelesa proti ščitnični peroksidazi;
Vsebnost krioglobulinov;
Dopplerjeva študija žil jeter in vranice;
CT ali MRI trebušnih organov z intravenskim kontrastom;
Ultrazvok medeničnih organov;
ehokardiografija;
indirektna elastografija jeter.

Minimalni seznam pregledov, ki jih je treba opraviti ob napotitvi za načrtovano hospitalizacijo: v skladu z internimi predpisi bolnišnice, ob upoštevanju veljavnega reda pooblaščenega organa s področja zdravstvenega varstva.

Osnovni (obvezni) diagnostični pregledi, ki se izvajajo na ravni bolnišnice:
KLA z določanjem ravni trombocitov;
Biokemični krvni test (AST, ALT, GGTP, alkalna fosfataza, skupni bilirubin, direktni bilirubin, indirektni bilirubin, serumski albumin, serumsko železo, skupni holesterol, kreatinin, glukoza, feritin; koncentracija natrija/kalija v serumu);
Koagulologija: (PV, INR);
alfa-fetoprotein (AFP);
Določanje markerjev hepatitisa B, C, D: HBsAg, HBeAg, anti-HBcIgM, anti-HBcIgG, anti-HBs, anti-HBe; anti-HCV; anti-HDV*;
· Ko so odkriti SH markerji: ustrezne virološke študije: PCR: HCV-RNA - kvalitativna analiza; HBV-DNA - kvalitativna analiza; HDV-RNA - kvalitativna analiza; HBV-DNA - določanje virusne obremenitve; HCV-RNA - določanje virusne obremenitve; določitev genotipa HCV; HDV-RNA - določanje virusne obremenitve;
Določanje krvne skupine;
Določanje faktorja Rh;
EKG;
Ultrazvok trebušnih organov;
Dopplerjeva študija žil jeter in vranice;
EGDS;
· Preizkus povezovalnih številk;
· Abdominalna paracenteza pri na novo diagnosticiranem ascitesu pri pacientu za preučevanje ascitne tekočine in ugotavljanje vzrokov za ascites (LE - A).

Dodatne diagnostične preiskave, ki se izvajajo na ravni bolnišnice:
Povprečni volumen eritrocitov;
Povprečna vsebnost hemoglobina v eritrocitih;
· OAM; Nechiporenko test, dnevna proteinurija;
Iztrebki za skrito kri;
Biokemijska analiza krvi (amoniak, skupne beljakovine, ceruloplazmin, OZHSS, sečnina);
elektroforeza beljakovin (gama globulin);
· Koagulologija: aktiviran delni tromboplastinski čas, protrombinski indeks, fibrinogen;
marker HIV;
Imunoglobulin G;
Imunoglobulin A;
Imunoglobulin M;
Imunoglobulin E;
ANA;
AMA;
· Protitelesa proti dvoverižni DNK;
· Protitelesa proti gladkim mišicam;
· Anti-LKM1; anti-LC1;
Vsebnost ščitničnih hormonov: prosti T4, TSH, protitelesa proti ščitnični peroksidazi;
α1-antitripsin;
Vsebnost krioglobulinov;
CRP, prokalcitonin (če obstaja sum na bakterijske okužbe)
Pregled ascitične tekočine (celična sestava, določanje gradienta albumina);
Kulturne študije pred ABT v primeru suma okužbe z AF;
· Hemokulture (opraviti pri vseh bolnikih s sumom na SBP) (LE-A1);
kolonoskopija;
CT ali MRI trebušnih organov z intravenskim kontrastom;
Ultrazvočni pregled male medenice;
CT/MRI medeničnih organov;
ehokardiografija;
· Indirektna elastografija jeter;
· EEG;
CT / MRI možganov (v primerih suma na druge vzroke encefalopatije: subduralni hematom, travma itd.);
Diagnostična paracenteza;
Pri pregledu načrtovane presaditve jeter:
- Določanje protiteles razreda IgM proti kapsidnemu antigenu virusa Epstein-Barr; protitelesa razreda IgG proti kapsidnemu antigenu virusa Epstein-Barr; Epstein-Barr virus, določanje DNK (EpsteinBarrvirus, DNA) v krvnem serumu pri pripravi bolnika na LT;
- določitev avidnosti anti-CMV IgG, protiteles razreda IgG proti citomegalovirusu, protiteles razreda IgM proti citomegalovirusu), DNK citomegalovirusa pri pripravi bolnika na LT;
- Določanje protiteles razreda IgG proti virusu herpes simplex tipa 1 in 2, protiteles razreda IgM proti virusu herpes simplex tipa 1 in 2, PCR za določitev DNK humanega herpes virusa tipa 1 in 2 pri pripravi bolnika na LT;
- Sejanje na mikrofloro in določanje občutljivosti na razširjen spekter protimikrobnih zdravil iz nazofarinksa, genitalnih izločkov (vagine), urina.

Diagnostični ukrepi, sprejeti v fazi nujne pomoči: se ne izvajajo.

Instrumentalne raziskave.
Ascites. Za diagnosticiranje ascitesa je glavna metoda ultrazvočni pregled trebušne votline.
Dodatne (diferencialne) metode vključujejo:
Ultrazvok medeničnih organov: odkrivanje formacij;
CT / MRI trebušnih organov z intravenskim kontrastom: odkrivanje tvorb jeter, trebušne slinavke, ledvic;
· CT/MRI medenice: odkrivanje mas jajčnikov ali prostate.

Najbolj dostopni so psihometrični testi (motnje rokopisa, testi povezave med številkami in črkami). Za vrednotenje PE je delovna skupina 11. Svetovnega kongresa gastroenterologije priporočila test številčne povezave (NCT, Number Connection Test) ali Reitanov test, katerega interpretacija je predstavljena v tabeli 15. Slabosti tega testa so njegova sprejemljivost za ocenjevanje zmerne PE, časovnih stroškov in nespecifičnosti .

Tabela številka 15. Interpretacija rezultatov preizkusa številčne povezave

Metode instrumentalne diagnostike PE so dodatne in vključujejo:
· Elektrofiziološki testi PE: 2-stransko sinhrono zmanjšanje frekvence, nato zmanjšanje amplitude valovanja, nato pojav trifaznih potencialov (PE III) izginotje normalnega α-ritma;
· Ocena kritične frekvence utripanja. Metoda temelji na dejstvu, da so spremembe v glialnih celicah mrežnice podobne tistim v možganskih astrocitih. Električni signali sinhronih živčnih impulzov se zabeležijo kot odziv na aferentne dražljaje: vizualni, somatosenzorični, akustični, ki zahtevajo sodelovanje intelekta (N - P300 vrh);
CT možganov, ki je indiciran v primerih suma na druge vzroke encefalopatije (subduralni hematom, travma itd.) in omogoča oceno prisotnosti, lokalizacije in resnosti možganskega edema.
MRI možganov, ki je bolj natančen pri odkrivanju možganskega edema. Zanj je značilno povečanje intenzitete signala v bazalnih ganglijih na T 1-uteženih slikah.

Krčne žile požiralnika in želodca. Glavna metoda za diagnosticiranje VRV požiralnika in želodca je endoskopija.V začetni odsotnosti VRV pri bolnikih s cirozo ali stadijem F4, ugotovljeno z elastometrijo, je treba opraviti obvezen presejalni pregled za VRV vsaj enkrat na 2 leti.
Stratifikacija tveganja prisotnosti VRV in s tem potrebe po endoskopiji se lahko izvede glede na rezultate posredne elastografije in določanja ravni trombocitov v periferni krvi. Za togost jeter< 20 кПа и уровня тромбоцитов >150.000 ima bolnik zelo nizko tveganje za VRV, ki zahteva zdravljenje (1b; A). Pri tej kategoriji bolnikov je treba redno spremljati kazalnike posredne elastografije in ravni trombocitov. Če je togost jeter ˃ 20 kPa in število trombocitov< 150 000, то пациенту необходимо проведение ЭГДС.
Ob odkritju VRV je treba v skladu s sprejeto klasifikacijo (tabela 12) oceniti možna tveganja za krvavitev (odvisno od oblike, velikosti, barve žil, prisotnosti rdečih madežev) in potrebo po njihovo endoskopsko ligacijo. Zaključek strokovnjaka, ki je izvedel EGDS, ki ne vsebuje opisa teh klasifikacijskih značilnosti, se šteje za napačen in zahteva drugo kvalificirano študijo.
Za napovedovanje tveganja za krvavitev iz VRV požiralnika in želodca je priporočljiv gradient intrahepatičnega venskega tlaka (HVPG). Krvavitev iz krčnih žil je verjetna, če je HVPG ≥ 12 mmHg, vrednost večja od 20 mmHg. kaže na težave pri nadzoru krvavitev, veliko tveganje za ponovno krvavitev in povečano tveganje smrti zaradi akutne krvavitve iz VRV.

Tromboza VV in SV. Glavna diagnostična metoda je Dopplerjeva študija žil jeter in vranice, ki omogoča oceno neposrednih znakov akutne (prisotnost trombotičnih mas v lumnu posode) ali kronične tromboze (prisotnost kavernoze, kolateralov) , pa tudi za merjenje portalnega krvnega pretoka, določitev njegove vrste in prehodnosti žil.

Hepatocelularni karcinom HCC. Instrumentalna diagnostika se izvaja po ustreznem protokolu in vključuje ultrazvok trebušnih organov, 3 (4)-fazno CT ali MRI s kontrastno ojačitvijo, biopsijo jeter (če je indicirano).

Indikacije za nasvet strokovnjaka:
· Interventni radiolog / endovaskularni kirurg: za TIPS, delno embolizacijo vranične arterije, kemoembolizacijo HCC, radiofrekvenčno ali mikrovalovno ablacijo;
Kirurg, transplantacijski kirurg, endoskopist: za minimalno invazivne in kirurški posegi, ugotavljanje možnosti in smotrnosti presaditve jeter;
Onkolog: za potrditev diagnoze in določitev metode zdravljenja HCC, drugih formacij OBP in MT;
· Hematolog: za namen diferencialne diagnoze;
· Oftalmolog: pregled s špranjsko svetilko za odkrivanje Kaiser-Fleischerjevih obročev;
Kardiolog: pri kongestivni CHF za zdravljenje osnovne bolezni, ki je privedla do srčne ciroze;
Psihiater: pri odvisnost od alkohola, pa tudi jetrna encefalopatija za diferencialno diagnozo s psihiatrično patologijo pri določanju kontraindikacij za protivirusno zdravljenje;
· Nevrolog: za diferencialno diagnozo jetrne encefalopatije;
· Otorinolaringolog: z razvojem lezij ustne votline, pri pripravi bolnika na LT;
Zobozdravnik: za namene rehabilitacije, pri pripravi pacienta na LT.

Laboratorijska diagnostika

Laboratorijske raziskave.
Ascites.Če ima bolnik prvič ascites, se priporoča abdominalna paracenteza za pregled ascitne tekočine in ugotavljanje vzrokov za ascites (stopnja A1) . Ko je diagnoza postavljena, se po indikacijah izvede diagnostična paracenteza.
Obvezna študija ascitične tekočine vključuje:
1) Celična sestava:
Število eritrocitov (če presega 10.000 / ml, lahko domnevamo, da ima bolnik maligne novotvorbe ali travmatične poškodbe)
Število levkocitov in polimorfonuklearnih levkocitov (PMNL) (s povečanjem za več kot 500 oziroma 250 celic / mm3 se lahko domneva prisotnost bakterijskega peritonitisa)
Število limfocitov (limfocitoza je znak tuberkuloznega peritonitisa ali peritonealne karcinomatoze)
2) skupne beljakovine (za namen diferencialne diagnoze transudata in eksudata);
3) albumin za izračun gradienta albumina
(serumalbumin-ascites gradient, SAAG) se izračuna po naslednji formuli: Gradient albumina \u003d serumski albumin - albumin AF
Gradient ≥ 11 g/l kaže na portalno hipertenzijo
gradient<11 г/лсвидетельствует о других причинах асцита
4) Kulturne študije (če obstaja sum na bakterijski peritonitis).

Spontani bakterijski peritonitis (SPB). Laboratorijske študije poleg splošnih kliničnih preiskav, CRP, vključujejo tudi študijo ascitične tekočine. Glede na rezultate te študije ločimo več različic SPB (tabela 14).

Tabela 14. Možnosti SBP glede na rezultate študije AF

Opcije	Študija AF		Možni razlogi / komentarji
	Setev	PMYAL/mm 3
SBP	+	> 250
Nemikrobno nevtrofilno	_	> 250		Prejšnji ABT Tehnične napake jemanja AF in njegovega gojenja Samorešen SBP
Monomikrobno nenevtrofilno	+ (1 mikroorganizem)	<250		Pogostejša faza kolonizacije Napreduje do SBP v 62-86%
Polimikrobno nenevtrofilno	+ (več mikroorganizmov)	<250		Poškodba črevesja med paracentezo

Jetrna encefalopatija. Laboratorijske študije so drugotnega pomena. Biokemični testi odražajo nenormalno delovanje jeter (hipoglikemija, hipoholesterolemija, hipokoagulacija) in neravnovesje elektrolitov (pogosto hiponatriemija in hipokaliemija) ter omogočajo izključitev drugih vzrokov za možgansko disfunkcijo. Opredelitev amoniaka tudi ni specifična. Njegovo povečanje > 2-krat se lahko pojavi pri PE, vendar ne odraža njegovega napredovanja. Šteje se, da je bolj natančno določanje amoniaka v arterijski krvi, pa tudi merjenje njegove postprandialne ravni.

Krčne žile požiralnika in želodca (VRV). Laboratorijske diagnostične metode so pomožne in so v glavnem omejene na študij CBC, kazalnikov presnove železa za oceno količine izgube krvi med krvavitvijo iz VRV.

Hepatorenalni sindrom (HRS).
Laboratorijske metode za preučevanje HRS so temeljne pri diagnozi in vključujejo opredelitev naslednjih testov:
Serumski kreatinin, OAM (osnovni testi)
Nechiporenko test, dnevna proteinurija (pomožni testi)

Hipersplenizem. Diagnoza hipersplenizma se izvaja na podlagi rezultatov CBC za diagnosticiranje prisotnosti in stopnje anemije, trombocitopenije in levkopenije .

Tromboza portalne (TVV) in vranice (TSV) vene. Laboratorijska diagnostika vključuje določitev koagulograma za oceno sprememb hemostaze, pa tudi merjenje koncentracije D-dimera v krvi (prvi dan po domnevni trombozi)

Laboratorijska diagnostika se izvaja po ustreznem protokolu in vključuje določanje alfa-fetoproteina (AFP).Ta onkomarker ima relativno specifičnost in se v povišanih koncentracijah nahaja pri 50-70% bolnikov s HCC. AFP je lahko povišan tudi pri normalni nosečnosti, holangiokarcinomu in jetrnih metastazah kolorektalnega raka.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza: CPE je prikazan v tabeli 16.

Tabela 16. Diferencialna diagnoza ciroze (drugi vzroki portalne hipertenzije)

Vrsta portalne hipertenzije	Značilnosti krvnega obtoka (podatki USDG)	Etiologija
Prehepatična	SPD je normalen DPP je normalen ・PDA je normalno HPVD je normalen WPV se je povečal VSD se je povečal	Ekstrahepatična obstrukcija portalne vene (ultrazvok OBP, ultrazvok, CT / MRI s kontrastnim izboljšanjem, angiografija); Tromboza portalne vene (ultrazvok OBP, ultrazvok, CT / MRI s kontrastnim izboljšanjem, angiografija); Tromboza vene vranice (ultrazvok OBP, ultrazvok, CT / MRI s kontrastnim izboljšanjem, angiografija); arteriovenska fistula vranice (ultrazvok OBP, ultrazvok, CT / MRI s kontrastnim izboljšanjem, angiografija); Znatno povečanje vranice (ultrazvok OBP, ultrazvok, CT / MRI s kontrastnim izboljšanjem); Gaucherjeva bolezen (rentgenski pregled kosti, pregled brisa kostnega mozga, aspiracijska biopsija jeter, sternalna punkcija, določanje aktivnosti beta-glukocerebrozidaze, alkalne fosfataze, transaminaz); Infiltrativne bolezni: - mieloproliferativne bolezni (KLA s številom levkocitov, mikroskopija krvnega brisa; alkalna fosfataza, sečna kislina, FISH periferne krvi za diagnozo mutacij bcr-abl, genetska analiza (mutacije JAK2), aspiracija kostnega mozga); - Limfom (biopsija bezgavke z naknadno morfološko in imunološko preiskavo, pregled kostnega mozga)
Intrahepatična	SPD je normalen DPP je normalen · ZPD povečan HPVD je normalen WPV se je povečal VSD se je povečal	1. Presinusoidna portalna hipertenzija 2. Sinusoidna portalna hipertenzija 3. Postsinusoidna portalna hipertenzija
1. Presinusoidna portalna hipertenzija		Anomalije razvoja · Policistična bolezen pri odraslih (USIOBP, CT/MRI s kontrastom); · Dedne hemoragične bolezni (hemostaziogram, genetska študija); Arteriovenske fistule (USDG, angiografija)
		Bolezni žolčnega sistema · Primarni biliarni holangitis [ciroza] (klinični znaki, CBC s številom trombocitov, alkalna fosfataza, GGTP, transaminaze, AMA, USBOP, MRCP); Primarni sklerozirajoči holangitis (klinični znaki, KLA s številom trombocitov, alkalna fosfataza, GGTP, transaminaze, ANCA, USBOP, MRCP); Avtoimunska holangiopatija (klinični znaki, KLA s številom trombocitov, alkalna fosfataza, GGTP, transaminaze, IgG4, USBOP, MRCP); Vinilklorid toksični hepatitis (poklicna anamneza)
		Neoplastična okluzija portalne vene Limfom (KLA s številom trombocitov, biopsija bezgavke z naknadno morfološko in imunološko preiskavo); Hemangioendoteliom jeter (počasno napredovanje, pomanjkanje povezave s cirozo, pogosto mlada starost, večinoma bolne ženske, multicentrični proces, ultrazvok, CT / MRI); Kronična limfocitna levkemija (CLA s številom trombocitov, mielogram)
		Granulomatozna lezija Šistosomoza (filtracija z najlonskimi, papirnatimi ali polikarbonatnimi filtri, hematurija); Sarkoidoza (biopsija jeter, pljučna bolezen)
		· Hepatoportalna skleroza/ Buntyjev sindrom (biopsija jeter, rentgen prsnega koša, CT pljuč)
		· Delna nodalna transformacija(UZIOBP, UZ, CT/MRI s kontrastom, biopsija jeter)
		· Idiopatska portalna hipertenzija, necirotična portalna fibroza(izključitev vseh drugih vzrokov portalne hipertenzije, proliferacije vezivnega tkiva z obliteracijo lumena portalne vene, pogosto v kombinaciji s kronično trombozo na ultrazvoku, ultrazvoku, CT s kontrastom)
2. Sinusoidna portalna hipertenzija		sinusoidna fibroza Alkoholne poškodbe jeter (anamneza, KLA s številom trombocitov, ALT, AST, GGTP, določanje alkohola v krvi); Poškodbe zaradi zdravil zaradi amiodarona, metotreksata in drugih zdravil (anamneza, izključitev drugih vzrokov za poškodbe jeter); · Toksične lezije z vinilkloridom, bakrom (zgodovina: industrijska proizvodnja vinilklorida, tehnologije z uporabo bakra, biopsija jeter); Poškodbe presnove: - NASH (izključitev virusne etiologije, BMI, lipidni spekter, UZIOBP); - Gaucherjeva bolezen (rentgenski pregled kosti, pregled brisa kostnega mozga, aspiracijska biopsija jeter, sternalna punkcija, določanje aktivnosti beta-glukocerebrozidaze, alkalne fosfataze, transaminaz); Vnetne lezije: - virusni hepatitis (marker diagnostika, PCR) - CMV (marker diagnostika); - zvišana telesna temperatura Q (podatki o epidemiološki anamnezi ob upoštevanju poklica in endemičnosti bolezni, reakcije fiksacije komplementa, aglutinacije, indirektne imunofluorescence, kožnega alergijskega testa); - sekundarni sifilis (serološke reakcije (RIBT, RIF, RPGA), RPR-test, punkcijska biopsija bezgavke)
		sinusni kolaps Akutni fulminantni hepatitis (akutni potek, KLA s številom trombocitov, znaki hepatocelularne insuficience);
		Sinusna defenestracija Alkoholne lezije v zgodnjih fazah (anamneza, KLA s številom trombocitov, ALT, AST, GGTP, določanje alkohola v krvi);
		Sinusoidna infiltracija · Idiopatska mieloidna metaplazija (OAC s številom trombocitov, pregled kostnega mozga, genetski pregled); Amiloidoza jeter (KLA s številom trombocitov, biokemični krvni test in analiza urina, biopsija jeter); Idiopatska portalna hipertenzija, napredovala (izključuje vse vzroke portalne hipertenzije)
3. Postsinusoidna portalna hipertenzija		Venska okluzivna bolezen (zgodovina presaditve kostnega mozga, KLA s številom trombocitov, hemostaziogram, ultrazvok, ultrazvok); Portalna fibroza, ki jo povzroči dolgotrajen vnos velikih odmerkov (3-krat ali večkrat višjih od priporočenih) vitamina A; Poškodbe zaradi zdravil (zgodovina dolgotrajne uporabe gemtuzumaba, azatioprina, 6-merkaptopurina); Sarkoidoza (biopsija jeter); Budd-Chiarijev sindrom (CBC s številom trombocitov, ultrazvokom, CT s kontrastom)
Subhepatična	SPD se je povečal DPP je normalen ali povišan · ZPD povečan HPV je normalen ali povišan WPV se je povečal VSD se je povečal	Srčno popuščanje desnega prekata (ehokardiografija, angiografija, možna patologija dihal, rentgen prsnega koša, CT pljuč); Obstrukcija spodnje vene cave (angiografija); · Konstriktivni perikarditis (EchoCG); trikuspidna regurgitacija (EchoCG); Restriktivna kardiomiopatija (ehokardiografija)

Opomba: SPP - prosti portalni tlak, RAP - tlak v desnem atriju, ZPP - zagozden jetrni venski tlak, HVPG - gradient jetrnega venskega tlaka, PPV - tlak v portalni veni, IRR - intrasplenični tlak.
Norme kazalnikov:
Prosti portalni tlak 16-25 cm vode.
Zagozden jetrni venski tlak 5,5 cm vode.
Gradient jetrnega venskega tlaka 1-5 mm Hg.
Intrasplenični tlak 16-25 cm vode.

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Pridobite nasvete o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Cilji zdravljenja:
Odprava etiološkega dejavnika za dosego regresije ali zaustavitev napredovanja bolezni;
Preprečevanje razvoja zapletov ciroze in HCC;
Korekcija zapletov ciroze jeter (preprečevanje krvavitev iz VRV, zdravljenje akutne krvavitve, sekundarno preprečevanje ponovne krvavitve, preprečevanje in zdravljenje ascitesa, preprečevanje ali zdravljenje SBP, preprečevanje ali zdravljenje jetrne encefalopatije, HRS, HCC)
Izboljšanje kakovosti in trajanja življenja;
· Priprava na TP.

Taktike zdravljenja:

Zdravljenje brez zdravil:
način:
prepoved kajenja;
omejitev telesne dejavnosti pri bolnikih z dekompenzirano boleznijo jeter in ob prisotnosti krčnih žil prebavil.
dieta:
Prepoved pitja alkohola;
· Načela racionalne prehrane;
· Poraba kave brez sladkorja in mleka do 2-3 skodelice na dan (z zadovoljivo toleranco);
Omejitev kuhinjske soli (pri bolnikih z edematozno-ascitičnim sindromom - do 2 g/dan, torej do količine, ki jo vsebuje hrana v naravni obliki brez dodajanja soli med kuhanjem ali po njej, kar v praksi dejansko pomeni "brez soli". dieta")
Posebna priporočila za določeno etiologijo ciroze (npr. izogibanje živilom, ki vsebujejo baker, pri Wilson-Konovalovovi bolezni; izključitev lahko prebavljivih ogljikovih hidratov pri brezalkoholnem steatohepatitisu s sladkorno boleznijo ali odpornostjo proti insulinu itd.);
Priporočila, značilna za določen zaplet ciroze (npr. dieta brez soli za ascites, omejitev tekočine pri hiponatremiji pod 120 mmol/l v primeru edematozno-ascitičnega sindroma, omejitev beljakovin pri bolnikih s hudo encefalopatijo, ki imajo TIPS ali druge porte -sistemski šanti itd. .d.).

Zdravljenje prispeva:
Revizija vse terapije, ki jo je prejel bolnik, z odpravo hepatotoksičnih zdravil;
Etiotropna terapija (na primer protivirusna terapija za virusno etiologijo ciroze ali abstinenca zaradi alkoholne etiologije, ki v mnogih primerih pomaga upočasniti napredovanje in celo regres bolezni) (Tabela 17);
Osnovna patogenetska terapija (npr. prednizolon in azatioprin pri cirozi pri izidu avtoimunskega hepatitisa, D-penicilamin pri cirozi pri izidu Wilsonove bolezni, ursodeoksiholna kislina pri primarni biliarni cirozi, ademetioinin pri alkoholni cirozi in alkoholni cirozi, v mnogih primerih pomaga upočasniti napredovanje bolezni in povečati preživetje bolnikov) (tabela 17);
Terapija zapletov ciroze, pa tudi njihovo primarno in sekundarno preprečevanje;
· Preprečevanje okužb: virusni hepatitis, bakterijske okužbe (sepsa, meningitis, pljučnica in druge), SARS s cepljenjem, pa tudi pravočasno antibiotično terapijo.

Tabela 17. Etiotropna in osnovna patogenetska terapija za cirozo(LE A-B)

Etiologija ciroze	zdravilo
HBV, HDV	PEG-INF alfa -2a (s kompenziranim CP) tenofovir lamivudin
HCV (kompenzirani CPU)	PEG-INF alfa-2a; PEG-INF alfa-2b; Ribavirin; Simeprevir; Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir+dasabuvir
avtoimunski hepatitis	Prednizolon Metilprednizolon Azatioprin Mofetilamikofenolat UDCA
PBC	UDCA Retinol palmitat Tokoferol acetat Rifampicin Fenofibrat
PSH	UDCA
Alkoholni hepatitis (odtegnitev)	Prednizolon Pentoksifilin tiamin piridoksin cianokobalamin
Brezalkoholni steatohepatitis	Tokoferol acetat Orlistat metformin Tiazolidindioni pioglitazon Liraglutid Eksenatidi Aatorvastatin Rosuvostatin Ezetinib Telmisartan Losartan Irbesartan Zaviralci ACE
Wilson-Konovalova bolezen	D-penicilamin Cinkove soli
Hemokromatoza	Desferal

Ascites. Bolniki z jetrno cirozo in ascitesom imajo veliko tveganje za razvoj drugih zapletov bolezni jeter: refraktornega ascitesa, SBP, hiponatremije ali HRS. Glavni posegi pri bolnikih z ascitesom so predstavljeni v tabeli 18.

Tabela 18. Načela zdravljenja ascitesa (LE A-B)

Obdobja	Dogodki
Prva vrsta	Izogibanje uživanju alkohola
	Prekinite jemanje nesteroidnih protivnetnih zdravil, aminoglikozidov, če obstajajo, zaradi velikega tveganja zadrževanja natrija in odpovedi ledvic (stopnja A)
	Omejitev vnosa soli na 2 g/dan (prehrana brez soli) in usposabljanje za prehranska priporočila
	Kombinirana peroralna diuretična terapija: spironolakton + furosemid ali torasemid peroralno v enem odmerku vsako jutro Nadzor učinkovitosti terapije in izbira odmerka diuretikov se izvajata glede na telesno maso. Priporočena izguba teže je znotraj 0,5 kg/dan pri bolnikih brez edema in 1 kg/dan pri bolnikih z edemom (stopnja A)
	Redno spremljanje kliničnih in biokemičnih parametrov (vključno z elektroliti v krvi, kreatininom) (stopnja A) Nadzor telesne teže, psihometrični kazalniki
Druga vrstica	Prekinitev jemanja zaviralcev beta, zaviralcev angiotenzinske konvertaze, zaviralcev angiotenzinskih receptorjev, ki znižujejo krvni tlak in ledvični pretok krvi (stopnja A)
	Midodrine pri bolnikih s hudo hipotenzijo
	Terapevtska paracenteza
	Obravnavanje vprašanja transjugularnega intrahepatičnega portosistemskega ranžiranja (TIPS)
	Odločitev o presaditvi jeter

Načela zdravljenja ascitesa glede na njegovo stopnjo so navedena spodaj v tabeli 19.

Tabela številka 19. Terapija ascitesa glede na stopnjo (LE-A-B)

Ascites 1 stopinja	Dieta brez soli
Ascites 2 stopnje	· Spironolakton v začetnem odmerku 100 mg v kombinaciji s furosemidom v začetnem odmerku 40 mg ali torasemidom v začetnem odmerku 10 mg. Pri nizki teži / ali rahlem ascitesu je mogoče predpisati več nizki odmerki; Spironolakton je mogoče predpisati v monoterapiji (zlasti ambulantno), vendar je to manj prednostno kot kombinirano zdravljenje; Če ni učinka, ki ga določa hujšanje, se odmerki diuretikov postopoma povečujejo vsakih 3-5 dni: spironolakton za 100 mg, diuretiki zanke - glede na ohranjanje prvotnega razmerja (100 mg spironolaktona / 40 mg furosemida). Največji dovoljeni odmerek spironolaktona je 400 mg/dan, furosemida pa 160 mg/dan; V primeru začetne hipokalemije se začne zdravljenje s spironolaktonom, po normalizaciji ravni kalija se dodajo diuretiki zanke; zaželeno je prilagoditi raven kalija pred začetkom zdravljenja; · Cilj je z minimalnim odmerkom diuretikov ohraniti bolnika brez ascitesa. Po izginotju ascitesa je treba odmerek diuretikov zmanjšati na minimum (brez ponovitve ascitesa) z morebitno odpovedjo v prihodnosti; · Diuretike uporabljamo previdno pri bolnikih z ledvično insuficienco, hiponatriemijo ali spremembami koncentracije kalija v serumu; · Diuretiki so na splošno kontraindicirani pri bolnikih s hudo jetrno encefalopatijo; Vse diuretike je treba prekiniti, če pride do hude hiponatremije (natrij v serumu<120 ммоль/л), прогрессирующая почечная недостаточность, ухудшение печеночной энцефалопатии, мышечные судороги; Furosemid (torasemid) je treba prekiniti, če se razvije huda hipokalemija (<3 ммоль/л). Спиронолактон должен быть отменен, если развилась тяжелая гиперкалиемия (калий сыворотки >6 mmol/l); Z razvojem ginekomastije med jemanjem spironolaktona ga lahko nadomestimo z amiloridom (slednji je manj učinkovit); V primeru potrjene hipoalbuminemije so indicirane infuzije 10% -20% raztopine albumina
Ascites 3. stopnje	Prva linija terapije je volumetrična paracenteza (LVP); Volumetrično paracentezo je treba opraviti v eni seji Pri volumetrični paracentezi z ekstrakcijo več kot 5 litrov ascitične tekočine je obvezna uvedba albumina (8 g na 1 liter odstranjene ascitne tekočine) za preprečevanje motenj cirkulacije; uporaba plazemskih nadomestkov, razen albumina, ni priporočljiva; · Pri ekstrakciji manj kot 5 litrov ascitične tekočine je tveganje za nastanek motenj cirkulacije po paracentezi zanemarljivo, odmerki apliciranega albumina pa so lahko nižji; · Po volumetrični paracentezi morajo bolniki prejeti najmanjši zahtevani odmerek diuretikov, da preprečijo ponovno kopičenje ascitesa.
Refraktorni ascites	Prva linija - izvedba ponavljajoče se paracenteze z velikim volumnom v kombinaciji z intravenskim dajanjem albumina (8 g na 1 liter odstranjene ascitične tekočine) · Diuretike je treba prekiniti pri bolnikih z refraktornim ascitesom, ki med zdravljenjem z diuretiki izločajo manj kot 30 mmol/dan natrija; TIPS je treba upoštevati, zlasti pri bolnikih s pogostimi sejami volumne paracenteze ali pri tistih, pri katerih paracenteza ni uspela. TIPS je učinkovit pri ognjevzdržnem ascitesu, vendar je povezan s tveganjem za PE. TIPS ni mogoče priporočiti pri bolnikih s hudo okvaro jeter z bilirubinom > 85 µmol/L, INR > 2 ali resnostjo CTP > 11, jetrno encefalopatijo > 2. stopnje, sočasno aktivno okužbo, progresivno odpovedjo ledvic ali hudimi srčno-pulmonalnimi boleznimi; Bolniki z refraktornim ascitesom imajo slabo prognozo in jih je treba obravnavati kot kandidate za presaditev jeter

Spontani bakterijski peritonitis. Pri zdravljenju bolnikov s SPB s cirozo je treba upoštevati naslednja načela:
· Zdravljenje z antibiotiki je treba začeti takoj po diagnozi SBP (stopnja A1);
· Ker so najpogostejši povzročitelji SBP gram-negativne aerobne bakterije, kot je E. coli, so cefalosporini tretje generacije (stopnja A1) prva linija zdravljenja (tabela 19);
· Alternative vključujejo kombinacijo amoksicilina/klavulanske kisline in fluorokinolone, kot sta ciprofloksacin ali ofloksacin (tabela 19);
· Bolnikom s SBP priporočamo drugo diagnostično laparocentezo 48 ur po začetku zdravljenja za spremljanje učinkovitosti antibiotične terapije;
· Če se klinični znaki in simptomi poslabšajo in/ali če ni zmanjšanja ali povečanja nevtrofilcev ascitne tekočine v primerjavi z ravnjo v času diagnoze, je treba razmisliti o preklicu ali spremembi antibiotične terapije;
Razvoj HRS opazimo pri 30% bolnikov s SBP z monoterapijo z antibiotiki, kar vodi do zmanjšanja preživetja; imenovanje albumina v odmerku 1,5 g/kg ob diagnozi 2. dan in 1 g/kg na tretji dan. dan terapije zmanjša pojavnost HRS, izboljša preživetje (stopnja A1);
Vsem bolnikom, pri katerih se razvije SBP, je treba dati antibiotike širokega spektra in IV albumin (razred A2);
Pri bolnikih z ascitesom in nizko vsebnostjo beljakovin v ascitični tekočini (pod 15 g/l) in brez začetnega SBP je indicirano dajanje norfloksacina 400 mg/dan, kar zmanjša tveganje za nastanek SBP in izboljša preživetje. Zato je treba pri teh bolnikih razmisliti o dolgotrajni profilaksi z norfloksacinom (stopnja A1);
· Bolniki, ki so imeli epizodo SBP, so izpostavljeni velikemu tveganju za ponovitev SBP, zato se pri teh bolnikih priporočajo profilaktični antibiotiki, da se zmanjša tveganje za ponovitev SBP. Zdravljenje izbire je norfloksacin 400 mg/dan peroralno (stopnja A1); alternative so ciprofloksacin 750 mg enkrat na teden peroralno, kotrimoksazol sulfametoksazol 800 mg in trimetoprim 160 mg na dan peroralno;
· Bolniki z anamnezo SBP imajo slabo prognozo preživetja in jih je treba uvrstiti na čakalni seznam LT (stopnja A).

Tabela 19 Režimi antibiotikov za SBP(UD A)

Jetrna encefalopatija (PE). Upravljanje PE zagotavlja:
Terapija za bolezni jeter
odprava provocirajočih dejavnikov (tabela 6) in vpliva nanje, kar je učinkovito pri 80 % bolnikov (UD-A);
vpliv na patogenetske mehanizme (na primer zmanjšanje proizvodnje amoniaka in aktivacija njegove uporabe, neposreden učinek na nevrološke manifestacije in odprava portokolateralov).

Terapija PE se deli na urgentno in elektivno (preglednica 20).

Tabela 20 Zdravljenje PEtip C(LE A-B)

Obdobja	Splošni dogodki	Osnovna terapija
nujna terapija	. Zmanjšanje diagnostičnih in terapevtskih manipulacij . Dvignjeno vzglavje 30⁰ . Kisik . Nazogastrična sonda za krvavitev v želodcu . Omejitev beljakovin pri bolnikih s TIPS ali drugim umetnim šantom PS s hudo PE . Popravek hipokalemije . Klistir 1-3 l (bolj učinkovit z 20%-30% vodna raztopina laktuloze	. Monoterapija ali kombinirana terapija - laktuloza, 30-120 g / dan peroralno ali v klistirju (300 ml laktuloznega sirupa: 700 vode); merilo - doseganje 2-3 krat mehkega blata s pH>6 - L-ornitin L-aspartat, 20-40 g/dan intravensko 4 ure, največja hitrost dajanja je 5 g/uro - Rifaksimin, 400 mg 3-krat na dan peroralno . V primerih PE s fulminantno odpovedjo jeter (akutna odpoved jeter v ozadju kronične), če so zgornji ukrepi neučinkoviti, je mogoče uporabiti metode ekstrakorporalne razstrupljanja (albuminska dializa) (LE C) . Pri hudi, progresivni, na terapijo odporni PE, se upošteva LT .
Načrtovana terapija	. Za hudo PE, ki se poslabša z vnosom beljakovin: - Zamenjava živalskih beljakovin z rastlinskimi - Alternativa je dieta z zmanjšano vsebnostjo beljakovin in okrepitev prehrane z aminokislinami z razvejano verigo	. Za ponavljajočo se PE ali minimalno PE nadaljujte s peroralnim zdravljenjem z laktulozo ali rifaksiminom (LE A) ali L-ornitin L-aspartatom (LE C) (pod nadzorom psihometričnih testov)

Krčne žile požiralnika in želodca. Bolniki s cirozo bodo morda potrebovali nujno oskrbo zaradi krvavitev iz krčnih žil požiralnika in želodca ter načrtovano zdravljenje portalne hipertenzije za primarno in sekundarno preprečevanje teh krvavitev.
Zdravljenje EV krvavitev iz požiralnika in želodca je povzeto v tabeli 21.

Tabela 21 Zdravljenje EV krvavitev v požiralniku in želodcu (LE A-B)

Splošni dogodki	Ocena resnosti stanja, obseg pregleda, hospitalizacija · Nadzor prometa dihalnih poti ob upoštevanju nevarnosti aspiracije v primeru motnje zavesti in obsežne krvavitve Popravek hemodinamskih motenj; izogibajte se prekomernemu infundiranju zaradi tveganja za poslabšanje portalne hipertenzije Korekcija hematoloških motenj (transfuzija eritrocitne mase na ravni Hb< 70 г/л, тромбоцитарной массы - при уровне тромбоцитов < 50 000/мм 3) Korekcija koagulacijskih motenj (transfuzije sveže zamrznjene plazme z INR> 1,5)
Endoskopija / kirurške metode	nujna endoskopija · Endoskopska terapija - Endoskopska ligacija VRV požiralnika - Skleroterapija VRV želodca - Blackmore intubacija / stentiranje (če ligacija VRV požiralnika ne uspe; upoštevajte tveganje možni zapleti) V primeru neuspeha zdravljenja, nenadzorovane primarne in ponavljajoče se krvavitve iz VRV-TIPS ali kirurških metod
Nujna farmakoterapija	Terlipressin 1000 mcg IV vsakih 4-6 ur, dokler se krvavitev ne ustavi ali somatostatin (250 mcg bolus + 250-500 mcg/h IV infuzija 3-5 dni) ali oktreotid (50 mcg bolus + 50 mcg/h v iv/3in- 5 dni) IV zaviralci protonske črpalke (pantoprazol 80 mg/dan ali esomeprazol 40 mg/dan, čemur sledi peroralna uporaba) Druga hemostatična zdravila, kot je indicirano
Preprečevanje in zdravljenje zapletov	Revizija terapije - Preklic antikoagulantov, antiagregacijskih sredstev - Preklic nesteroidnih protivnetnih zdravil, drugih zdravil, ki zmanjšujejo ledvični pretok krvi, pa tudi zdravil, ki imajo nefrotoksičnost · Antibakterijska terapija(pogosteje se priporoča ceftriakson, 1-2 g/dan ali drug cefalosporin) Korekcija presnovnih in elektrolitskih motenj Korekcija anemičnega sindroma Nazogastrična sonda, pravočasna intubacija (po indikacijah) za preprečevanje aspiracije želodčne vsebine Čistilni klistir

Elektivno zdravljenje portalne hipertenzije pri bolnikih z VRV sestoji iz endoskopske ligacije, ki se izvaja po ustreznih protokolih (za lokalizacijo variksov požiralnika), v kombinaciji z dajanjem β-blokatorjev.
Pri uporabi β-blokatorjev je treba upoštevati naslednja določila (1 A-B):
Za nastalo VRV so predpisani β-blokatorji. Uporaba β-blokatorjev za preprečevanje nastanka VRV ni učinkovita;
Kot zdravila izbire se uporabljajo neselektivni β-blokatorji (propranolol) ali kardioselektivni β-blokatorji (karvedilol);
Zdravljenje se začne z majhnimi odmerki, čemur sledi postopno povečanje do ciljnega zmanjšanja srčnega utripa za 25 %, vendar ne manj kot 55 utripov na minuto (v povprečju do 55-60 utripov na minuto);
Propranolol je predpisan v začetnem odmerku 10-20 mg na dan z nadaljnjim titriranjem odmerka, dokler ni dosežen ciljni srčni utrip na minuto; v nekaterih primerih lahko dnevni odmerek preseže 60 mg / dan; Karvedilol je predpisan v začetnem odmerku 6,25 mg na dan z nadaljnjim titriranjem odmerka na 25 mg na dan;
Približno 30 % bolnikov se kljub ustreznim odmerkom ne odzove na terapijo z β-blokatorji.To kategorijo bolnikov je mogoče odkriti le z invazivnimi metodami za določanje gradienta jetrnega venskega tlaka;
· Pri predpisovanju zaviralcev β-blokatorjev upoštevajte kontraindikacije, navedene v navodilih, pa tudi številne posebne previdnostne ukrepe v zvezi s CPE. Zlasti so zaviralci β-blokatorjev kontraindicirani pri bolnikih s spontanim bakterijskim peritonitisom in niso varni (zlasti kardioselektivni) pri dekompenzirani bolezni jeter. Poleg tega je uporaba zaviralcev β-blokatorjev povezana s številnimi stranskimi učinki (npr. hipotenzija, srčni blok, šibkost, impotenca), ki lahko vplivajo na upoštevanje bolnikovega zdravljenja.

Poleg VRV se lahko portalna hipertenzija pri bolnikih s cirozo kaže s portalno gastropatijo, ki jo je treba razlikovati od antralnega gastritisa. Zdravljenje portalne gastropatije, tako kot v primeru VRV, vključuje tudi predpisovanje β-blokatorjev za preprečevanje krvavitve in njene ponovitve (1 A), če so neučinkoviti, pa namestitev TIPS (4D).

Hepatorenalni sindrom (HRS. Vodenje GRS predvideva splošne ukrepe in osnovno terapijo. Splošni ukrepi za HRS vključujejo:
. Hospitalizacija, opazovanje na oddelku intenzivna nega(UD A);
. Paracenteza za napet ascites (LEA);
. Preklic diuretikov (spironolakton je absolutno kontraindiciran) (LEO A);
. Preklic zaviralcev beta (LEV B).

Osnovna terapija glede na vrsto HRS je predstavljena v tabeli 22.

Tabela 22. Osnovna terapija za HRS (LE A-B)

tip GDS	Farmakoterapija	Terapija brez zdravil
1 vrsta	Zdravljenje prve izbire - terlipresin (1 mg IV vsakih 4-6 ur) v kombinaciji z infuzijami albumina (stopnja A1) - Učinkovitost terapije se kaže v obliki izboljšanja delovanja ledvic, znižanja serumskega kreatinina pod 133 µmol/l (1,5 mg/dl) - V primerih, ko se serumski kreatinin po 3 dneh zdravljenja ne zmanjša za vsaj 25 %, je treba odmerek terlipresina postopoma povečevati do največ 2 mg vsake 4 ure - Če se serumski kreatinin ne zmanjša, je treba zdravljenje prekiniti v 14 dneh - Ponovitev HRS po prekinitvi zdravljenja s terlipresinom je redka. V tem primeru je treba zdravljenje s terlipresinom znova začeti, kot je indicirano in je pogosto uspešno. - Potrebuje spremljanje stranski učinki: CHD, aritmija (EKG), druge visceralne in periferne ishemije Alternativna terapija - norepinefrin ali midodrin ali dopamin (v odmerku za ledvice) v kombinaciji z oktreotidom in albuminom (LEV)	TIPS lahko izboljša delovanje ledvic pri nekaterih bolnikih, čeprav ni dovolj dokazov, da bi priporočali uporabo TIPS za zdravljenje bolnikov s HRS tipa 1. · Nadomestno ledvično zdravljenje je lahko koristno pri bolnikih, ki se ne odzovejo na zdravljenje z vazokonstriktorji. Podatkov o sistemih za podporo umetnih jeter je zelo malo, zato so potrebne nadaljnje raziskave, preden se lahko priporoča njihova uporaba v klinični praksi (LEV) TP
vrsta 2	Terapija izbire - terlipresin v kombinaciji z albuminskimi infuzijami 20% (stopnja B1) - Učinkovit je v 60-70% primerov	TP

Pri določanju indikacij in načrtovanju LT pri bolnikih s HRS se vodijo naslednja določila:
TP - najboljša metoda zdravljenje dekompenzirane bolezni jeter s HRS (LE A);
· HRS je treba prekiniti pred LT, če je mogoče, saj lahko to izboljša preživetje (LE A);
Pri bolnikih s HRS, ki se odzovejo na vazopresorje, je treba razmisliti o samo LT;
Pri bolnikih s HRS, ki se niso odzvali na terapijo z vazopresorji in potrebujejo vzdrževanje ledvične funkcije (nadomestno ledvično zdravljenje) več kot 12 tednov, je treba razmisliti o LT s presaditvijo ledvice (LE B).

Preprečevanje hepatorenalnega sindroma vključuje:
· Infuzije albumina pri bolnikih s SBP (LE: A);
Predpisovanje pentoksifilina bolnikom s hudim alkoholnim hepatitisom in cirozo (LE B);
Dajanje norfloksacina bolnikom s cirozo in anamnezo SPB (LE B).

sindrom hipersplenizma.
V primerih hipersplenizma pri bolnikih s cirozo se uporablja farmakoterapija (po dogovoru s hematologom), pa tudi intervencijske in kirurške metode zdravljenja (po dogovoru z interventnim radiologom/kirurgom).
Farmakoterapija za trombocitopenijo vključuje:
- infuzije trombocitne mase:
<20 000/мм 3 и/или наличием клинических проявлений геморрагического синдрома (УД В);
. Pri bolnikih s številom trombocitov<50 000/мм 3 перед проведением инвазивных / оперативных вмешательств (УД В);
- Eltrombopag 25-50 mg peroralno na dan, dokler ni dosežena normalna/optimalna raven trombocitov pri bolnikih s sočasno avtoimunsko trombocitopenijo (LEA);
Farmakoterapija za anemijo vključuje
- Eritropoetin 20 ie/kg telesne mase subkutano 3-krat na teden, dokler se raven hemoglobina in eritrocitov ne normalizira (LE B);
Farmakoterapija nevtropenije (zlasti pri bolnikih s spontanim bakterijskim peritonitisom) vključuje:
- Filgrastim 300 mcg/teden subkutano do normalizacije/optimalne ravni nevtrofilcev (LE B);
Intervencijska/kirurška zdravljenja (predvsem za trombocitopenijo) vključujejo:
- Delna embolizacija vranične arterije (LE B);
- Splenektomija (LE C).

Tromboza portalne vene (PVT).
Presejanje PVT je indicirano za vse bolnike s cirozo vsaj vsakih šest mesecev (LE: B);
Pri bolnikih z akutno okluzivno PVT, znano starostjo in hiperkoagulabilnostjo je primerna trombolitična terapija (LEA);
Antikoagulanti so indicirani pri bolnikih z akutno/subakutno PVT in brez rekanalizacije sčasoma; zlasti je treba antikoagulantno zdravljenje upoštevati pri bolnikih s trombozo glavne portalne vene ali dejavniki tveganja za napredovanje tromboze (LE: B); antikoagulantno zdravljenje izvajamo s heparini z nizko molekulsko maso (natrijev enoksaparin 0,5-1 mg/kg 1-2 krat na dan s.c. ali kalcijev nadroparin 0,3-0,4 ml s.c. 1-2 krat na dan) ali antagonisti vitamina K (varfarin s titracijo odmerka da dosežete INR 2-2,5) (LEV B-C). Trenutno ni dovolj podatkov o peroralnih antikoagulantih;
Predpisovanje antikoagulantov pri kronični PVT je sporno in odločitev se sprejme individualno
Pri bolnikih s trombocitopenijo in začetno hipokoagulacijo je predpisovanje antikoagulantov povezano s tveganjem za hemoragične zaplete;
· Pri bolnikih s PVT in sočasnim VRV požiralnika in želodca so za preprečevanje krvavitev predpisani β-blokatorji (propranolol ali karvedilol) in se izvaja endoskopska ligacija VRV požiralnika; pri ponavljajočih se krvavitvah iz VRV je indicirano kirurško zdravljenje (TIPS, obvodna operacija, splenektomija, LT).

Hepatocelularni karcinom (HCC). Presejanje za HCC (ultrazvok OBP in določanje AFP) se izvaja pri bolnikih z virusno cirozo vsake 3 mesece, z nevirusno cirozo - vsakih 6 mesecev. Zdravljenje HCC poteka po ustreznem protokolu in glede na stadij vključuje uporabo kirurških metod (resekcija ali LT), lokalnih posegov (radiofrekvenčna ablacija, transarterijska kemoembolizacija), ciljne terapije (sorafenib) in simptomatskega zdravljenja.

Zdravljenje poteka ambulantno

INN	UD
UDCA	1A
Spironolakton	1A
Furosemid	1A
torasemid	1A
Norfloksacin	1A
laktuloze	1A
Rifaksimin	1B
propranolol	1A
karvedilol	1B
	2A
Filgrastim	2A
Eltrombopag	1B
Epoetin beta	1A
Menadion	2A
sorafenib	1B

Zdravstveno zdravljenje poteka na bolnišnični ravni

INN	UD
UDCA	1A
Spironolakton	1A
Furosemid	1A
torasemid	1A
Raztopina albumina	1A
Cefotaksim	1A
Ceftriakson	1A
	1B
Ciprofloksacin	1B
Ofloksacin	2A
Norfloksacin	1A
Laktuloza, sirup	1A
Rifaksimin	1A
L-ornitin-L-aspartat	2A
propranolol	1A
karvedilol	1B
Terlipresin	1A
somatostatin	1A
Oktreotid	1A
Filgrastim	1B
Eltrombopag	1B
Epoetin beta	1B
Natrijev enoksaparin	1B
Nadroparin kalcij	1B
Natrijev varfarin	2A
Menadion	2A
sorafenib	1B
Raztopina albumina	1A
Masa trombocitov	1A
Cefotaksim	1B
Amoksicilin + klavulanska kislina	1B
Ciprofloksacin	1A
Ofloksacin	1A
Norfloksacin	1A
Laktuloza, sirup	1A
Rifaksimin	1A
L-ornitin-L-aspartat	1A
propranolol	1A
karvedilol	1A
Terlipresin	1A
somatostatin	1A
Oktreotid	1A
Filgrastim	1B
Eltrombopag	1B
Epoetin beta	1B
sorafenib	1A

Zdravljenje z drogami v fazi nujne nujne pomoči: simptomatsko zdravljenje.

Druge vrste zdravljenja:

Metode endoskopskega zdravljenja portalne hipertenzije pri cirozi:
· Endoskopska ligacija RVV;
skleroterapija krčnih žil;
· Balonska tamponada RVV.

Metode intervencijskega zdravljenja zapletov ciroze:
· Radiofrekvenčna in mikrovalovna ablacija (za HCC);
Transarterijska kemoembolizacija (s HCC);
Embolizacija (delna embolizacija) vranične arterije;
· Transhepatična embolizacija krčnih žil požiralnika;
· Transjugularno intrahepatično portosistemsko ranžiranje.

Kirurški poseg:
Resekcija jeter (s HCC);
· Presaditev jeter;
· Splenektomija;
· Kirurško zdravljenje gastrointestinalnih krvavitev.

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja:
zmanjšanje incidence zapletov ciroze in HCC;
doseganje državnega nadomestila;
povečanje preživetja.

Zdravila (aktivne snovi), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Cepivo pnevmokokni polisaharid konjugiran adsorbirano inaktivirano, tekoče, 13 valentno

Azatioprin (azatioprin)

človeški albumin (človeški albumin)

Amoksicilin (amoksicilin)

Atorvastatin (Atorvastatin)

varfarin (varfarin)

dasabuvir; Ombitasvir + Paritaprevir + Ritonavir (Dasabuvir; Ombitasvir + Paritaprevir + Ritonavir))

Deferoksamin (Deferoksamin)

dopamin (dopamin)

Irbesartan (irbesartan)

karvedilol (karvedilol)

Klavulanska kislina

L-ornitin-L-aspartat (L-ornitin-L-aspartat)

laktuloza (laktuloza)

lamivudin (lamivudin)

Liraglutid (Liraglutid)

Losartan (Losartan)

Menadion natrijev bisulfit (Menadion natrijev bisulfit)

Metilprednizolon (metilprednizolon)

metformin (metformin)

Midodrine (Midodrine)

mikofenolna kislina (mofetilmikofenolat) (mikofenolna kislina (mofetilmikofenolat))

Nadroparin kalcij (nadroparin kalcij)

Norfloksacin (Norfloksacin)

norepinefrin (noradrenalin)

oktreotid (oktreotid)

Orlistat (Orlistat)

Ofloksacin (Ofloksacin)

pantoprazol (pantoprazol)

penicilamin (penicilamin)

Pentoksifilin (Pentoksifilin)

pioglitazon (pioglitazon)

piridoksin (piridoksin)

Prednizolon (prednizolon)

Propranolol (Propranolol)

Peginterferon alfa 2b (Peginterferon alfa-2b)

Peginterferon alfa 2a (Peginterferon alfa 2a)

retinol (retinol)

Ribavirin (ribavirin)

rifaksimin (rifaksimin)

Rifampicin (Rifampicin)

rosuvastatin (rosuvastatin)

Simeprevir (Simeprevir)

Somatostatin (somatostatin)

sorafenib (sorafenib)

Spironolakton (spironolakton)

telmisartan (telmisartan)

Tenofovir (Tenofovir)

Terlipresin (terlipresin)

tiamin (tiamin)

tokoferol (tokoferol)

torasemid (torasemid)

Ursodeoksiholna kislina (Ursodeoksiholna kislina)

fenofibrat (fenofibrat)

filgrastim (filgrastim)

furosemid (furosemid)

cefotaksim (cefotaksim)

Ceftriakson (Ceftriakson)

cianokobalamin (cianokobalamin)

Ciprofloksacin (Ciprofloksacin)

ezetimib (ezetimib)

Esomeprazol (Esomeprazol)

eksenatid (eksenatid)

Eltrombopag (Eltrombopag)

Enoksaparin natrij (enoksaparin natrij)

Epoetin beta (Epoetin Beta)

Skupine zdravil glede na ATC, ki se uporabljajo pri zdravljenju

(A12CB) Cinkovi pripravki

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizacijo z navedbo vrste hospitalizacije

Indikacije za načrtovano hospitalizacijo:
določitev resnosti in etiologije poškodb jeter (vključno z biopsijo);
korekcija dekompenzirane bolezni jeter;
Preprečevanje in zdravljenje zapletov ciroze (vključno s terapevtskimi, endoskopskimi in kirurškimi metodami);
Izvajanje etiotropne (protivirusne in druge), patogenetske (imunosupresivne in druge) terapije in odpravljanje njenih stranskih učinkov;
Pregled pri pripravi na presaditev jeter.

Indikacije za nujno hospitalizacijo:
Krvavitev iz VRV;
progresivna jetrna encefalopatija;
hepatorenalni sindrom;
· spontani bakterijski peritonitis;
Akutna tromboza v sistemu portalne/spodnje vene cave;
Hitro napredovanje simptomov dekompenzacije.

Preprečevanje

Preventivni ukrepi: navedeni v razdelkih.

Nadaljnje upravljanje.
Bolniki s cirozo so pogosto podvrženi vseživljenjskemu zdravljenju in obveznemu spremljanju za oceno učinkovitosti etiotropne terapije (če obstaja), kompenzacije za bolezni jeter, preprečevanja in popravljanja zapletov ter presejanja za HCC.
Vsaj vsake 3 mesece za cirozo virusne etiologije in najmanj vsake 6 mesecev za cirozo nevirusne etiologije (tudi po uspešnem protivirusnem zdravljenju) se izvajajo naslednje študije:
KLA s številom trombocitov;
biokemični krvni test (ALT, AST, GGTP, alkalna fosfataza, skupni bilirubin, direktni bilirubin, indirektni bilirubin, albumin, kreatinin, sečnina, glukoza, skupni holesterol);
Koagulogram (INR ali PV);
· AFP;
· Ultrazvok OBP;
Diagnostični EGDS:
- Vsaj vsaki 2 leti ob začetni odsotnosti VRV in kompenzirane bolezni jeter;
- vsaj enkrat letno z začetno prisotnostjo VRV in/ali dekompenzirane bolezni jeter;
Potrebne preiskave za določen zaplet (npr. krvni elektroliti za diuretično zdravljenje ascitesa, rentgen prsnega koša za hidrotoraks, druge študije, kot je indicirano)
Preiskave, potrebne za specifično etiologijo ciroze (na primer virološka diagnoza pri CH, raven bakra ali ceruloplazmina v krvi pri Wilson-Konovalovovi bolezni itd.);

Z napredovanjem in dekompenzacijo ciroze je pogostnost kontrol študij lahko večja (glede na indikacije).

Informacije

Viri in literatura

1. Zapisniki sej Strokovnega sveta RCHD MHSD RK, 2015
   1. Seznam uporabljene literature: 1. Praktična priporočila Svetovne gastroenterološke organizacije: Krčne žile požiralnika, junij 2008. 2. Bolezni jeter in žolčevodov. Vodnik za zdravnike / Uredil V. T. Ivashkin. -M.: Založba "M-Vesti", 2002. 3. Bueverov A.O. Infekcijski zapleti ciroze jeter // Rus. srček. Dnevnik. - 1998. - V.6, št. 19. - Str. 15 - 19. 3. Ivaškin V.T. O stanju organizacije zdravstvene oskrbe bolnikov z boleznimi prebavnega sistema v Ruski federaciji: poročilo upravnemu odboru pri Ministrstvu za zdravje Ruske federacije // Ross. časopis gastroenterol., hepatol., koloproktol. - 2004. - T. 14. št. 3. -OD. 4 – 9. 4. Fedosina E.A., Maevskaya M.V. Spontani bakterijski peritonitis. Klinika, diagnoza, zdravljenje, preprečevanje // Ross. časopis gastroenterol., hepatol., koloproktol. - 2007. - T. 17. št. 2. -OD. 4 – 9. 5. Maevskaya M.V., Fedosina E.A. Zdravljenje zapletov ciroze jeter. Smernice za zdravnike, ki jih je uredil akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor V.T. Bolezni jeter po Schiffu. Ciroza jeter in njeni zapleti. Presaditev jeter// -M.: Založba "GEOTAR-Media", 2012 7. Gastroenterologija. Vodnik uredil akad. RAMS V.T. Ivaškina, dr. med. znanosti T.L. Lapina - M .: Založba "GEOTAR-Media", 2008. -S. 657-676. 8. Smernice klinične prakse EASL o obvladovanju ascitesa, spontanega bakterijskega peritonitisa in hepatorenalnega sindroma pri cirozi // J.Hepatol. – 2010.-zv. 53(3)-P.397-417. 9. Pugh R.N.H., Murray-Lyon Im., Dawson J.L. et al. Prerez požiralnika pri krvavečih krčnih žilah požiralnika // Br. J. Surg. 1973. V. 60. str. 648–652. 10. Sen S., Williams R., Jalan R. Patofiziološka osnova akutne kronične odpovedi jeter // Jetra. 2002. 22 (Suppl. 2): 5–13. 11. D'Amico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, Bosch J. Zmanjšanje gradienta tlaka v jetrih v venah in preprečevanje krvavitve iz varic pri cirozi: sistematični pregled. gastroenterologija. 2006;131:1611–1624. 12. Feu F, García-Pagán JC, Bosch J, Luca A, Terés J, Escorsell A, Rodés J. Razmerje med odzivom portalnega tlaka na farmakoterapijo in tveganjem za ponavljajoče se krvavitve iz varic pri bolnikih s cirozo. Lancet. 1995;346:1056–1059. 13. Christophe Hézode, Helene Fontaine, Celine Dorival et al. Učinkovitost Telaprevirja ali Boceprevirja pri bolnikih z izkušenim zdravljenjem z okužbo in cirozo HCV genotipa 1 //Gastroenterologija. 2014. 147 (1): 132–142. 14. Smernice klinične prakse EASL o obvladovanju ascitesa, spontanega bakterijskega peritonitisa in hepatorenalnega sindroma pri cirozi, 2010. ;Smernica za prakso AASLD “Upravljanje odraslih bolnikov z ascitesom zaradi ciroze: posodobitev 2012 15. Razširjanje soglasja pri portalni hipertenziji Poročilo delavnice o konsenzu Baveno VI: Stratificiranje tveganja in individualiziranje oskrbe za portalno hipertenzijo. Roberto de Franchis, v imenu fakultete Baveno VI. Hepatološki vestnik 2015 zv. 63j743–752. 16. Jetrna encefalopatija pri kronični jetrni bolezni: Practice Guideline 2014 European Association for the Study of Liver in American Association for the Study of Liver Diseases American Association for the Study of Liver Diseases European Association for the Study of Liver Journal of Hepatologija, letn. 61, številka 3. 17. Endoskopsko zdravljenje varic požiralnika pri bolnikih s cirozo jeter//Christos Triantos in Maria Kalafateli// World J Gastroenterol. 2014 28. sep.; 20(36): 13015–13026. Objavljeno na spletu, 28. september 2014. doi: 10.3748/wjg.v20.i36.13015 18. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W. Preprečevanje in obvladovanje gastroezofagealnih varic in varikoznih hemoragij. hepatologija. 2007;46:922–938 18. Sodobno zdravljenje jetrne encefalopatije, J. S. Bajaj Disclosures Aliment PharmacolTher. 2010; 31(5):537-547) 19. Jose M. Mato, Javier Camara, Javier Fernandez de Paz, Llorenc Caballeria et al. S-adenozilmetionin pri alkoholni cirozi jeter: randomizirano, s placebom nadzorovano, dvojno slepo, večcentrično klinično preskušanje. Journal of Hepatology 1999; 30:1081-1089. 20. Necirotična portalna hipertenzija – Diagnosis and Management, Rajeev Khanna, Shiv K. Sarin// Journal of Hepatology 2014, letn. 60j 421–441.

Informacije

Seznam razvijalcev protokola:
1) Kaliaskarova Kulpash Sagyndykovna - doktorica medicinskih znanosti,
Profesor JSC "Nacionalni znanstveni center za onkologijo in transplantacijo", glavni samostojni hepatolog/gastroenterolog Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan, namestnik predsednika Kazahstanskega združenja za preučevanje jeter, Astana.
2) Nersesov Alexander Vitalievich - doktor medicinskih znanosti, profesor, vodja oddelka za gastroenterologijo in hepatologijo RSE na REM "Raziskovalni inštitut za kardiologijo in notranje bolezni" Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan, predsednik Kazahstanskega združenja za preučevanje jeter, Almaty;
3) Dzhumabayeva Almagul Erkinovna - magistrica medicine, asistentka Oddelka za gastroenterologijo in hepatologijo republiškega državnega podjetja na REM "Raziskovalni inštitut za kardiologijo in notranje bolezni" Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan, sekretar Kazahstanskega združenja za preučevanje jeter, Almaty;
4) Aliya Anapyarovna Konysbekova - vodilni specialist hepatolog / gastroenterolog JSC "Republikanski diagnostični center", Astana
5) Tabarov Adlet Berikbolovich - vodja oddelka za upravljanje inovacij, klinični farmakolog, RSE na REM "Bolnišnica Medicinskega centra uprave predsednika Republike Kazahstan", Astana.

Navzkrižje interesov: manjka.

Recenzent: Tashenova Lyailya Kazisovna - doktorica medicinskih znanosti, vodja Hepato-gastroenterološkega centra, Almaty.

Navedba pogojev za revizijo protokola: revizija protokola 3 leta po njegovi objavi in ​​od dneva začetka veljavnosti in/ali ob prisotnosti novih metod z visoko stopnjo dokazov.

Priložene datoteke

Pozor!

• S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
• Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: vodnik za terapevta«, ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Obvezno se obrnite na zdravstveno ustanovo, če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas motijo.
• O izbiri zdravil in njihovem odmerku se je treba pogovoriti s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegov odmerek, ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
• Spletno mesto MedElement in mobilne aplikacije »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Priročnik za terapevta« so izključno informativni in referenčni viri. Informacije, objavljene na tem spletnem mestu, se ne smejo uporabljati za samovoljno spreminjanje zdravniških receptov.
• Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe te strani.

Primarna biliarna ciroza (PBC) je bolezen neznane etiologije, pri kateri se intrahepatični žolčni kanali postopoma zrušijo. Bolezen sta leta 1851 prvič opisala Addison in Gall. [I] in nato -Hano. Zaradi visoke ravni holesterola v serumu in prisotnosti ksantomov na koži se je bolezen imenovala ksantomatska žolčna ciroza. Izraz "primarna biliarna ciroza" so predlagali Ahrens et al. . Ta izraz ni povsem natančen, saj se v zgodnjih fazah bolezni regeneracijska vozlišča ne odkrijejo in ciroze še ni. Bolj pravilen bi bil naziv "kronični negnojni destruktivni holangitis", vendar ni nadomestil splošno sprejetega izraza "primarna biliarna ciroza".

Etiologija

Bolezen spremljajo izrazite imunske motnje, ki so, kot je bilo ugotovljeno, povezane z uničenjem žolčevodov. Epitelij žolčevodov je infiltriran s citotoksičnimi T-limfociti in T4-limfociti, omejenimi s HLA razreda II. Posledično citotoksični T-limfociti poškodujejo epitelij žolčevodov. Citokini, ki jih proizvajajo aktivirani T-limfociti, prispevajo k poškodbam jetrnih celic Število in aktivnost supresorskih T-limfocitov se zmanjšata (slika 14-1) [b]. Vlogo imunskega sistema pri uničenju kanalov dokazuje povečana proizvodnja antigenov HLA razreda I in ekspresija. de novo antigeni HLA[b] razreda II.

PBC je primer imunoregulacijske motnje, pri kateri se izgubi toleranca za tkiva, ki nosijo veliko število antigenov histokompatibilnosti. Kako in zakaj se te motnje pojavljajo v žolčevodih in kakšna je narava teh "samoantigenov", ni znano. Izhodni dejavniki imunopatološke reakcije so lahko virusni, bakterijski, nekateri drugi neoantigeni, morda le kršitev imunoregulacije.

PBC je v mnogih pogledih podobna bolezni presadka proti gostitelju, ki jo opazimo na primer po presaditvi kostnega mozga, ko postane imunski sistem občutljiv na tuje beljakovine sistema HLA.Pri teh boleznih se podobne strukturne spremembe razvijejo v žolčevodih. Prizadete so tudi drugi kanali, katerih epitelij vsebuje velike količine antigenov HLA razreda II, kot so kanali solznih žlez in trebušna slinavka. Bolezen lahko poteka glede na vrsto suhega sindroma.

riž. 14-1. PBC: antigeni HLA razreda II in drugi neznani antigeni, prisotni na žolčevodih. Zatiranje T-supresorjev je povzročilo zmanjšanje tolerance na žolčne antigene.

Epiteloidni celični granulomi kažejo na preobčutljivostno reakcijo zapoznelega tipa. Odkrijejo se v zgodnji fazi v ozadju živih kliničnih manifestacij in lahko kažejo na ugodnejšo prognozo.

Baker se zadrži v jetrih, vendar ne v hepatotoksični obliki.

Antigeni in protitelesa proti mitohondrijem

Antimitohondrijska protitelesa (AMA) se odkrijejo v krvi skoraj 100 % bolnikov s PBC. Niso specifični za organ ali vrsto. Antigeni, proti katerim so ta protitelesa usmerjena, se nahajajo na notranji membrani mitohondrijev (slika 14-2). Antigenska komponenta M2 je specifična za serum bolnikov s PBC. Identificirani so bili štirje antigenski polipeptidi M2, ki so vsi del kompleksa piruvat dehidrogenaze (PDH) mitohondrijskih encimov (slika 14-2) oksoglutaratnega kompleksa z molekulsko maso 50 kDa. PDH vključuje tudi protein X (52 kDa), ki navzkrižno reagira z E2. E2 in komponente kompleksa M2 je mogoče odkriti z encimskim imunskim testom (ELISA). Ta študija omogoča diagnosticiranje PBC v 88% primerov. Njegova specifičnost je 96-odstotna. V odsotnosti protiteles proti M2 v serumu je diagnoza PBC malo verjetna. Izvajanje specifične občutljive ELISA ni vedno mogoče; v takih primerih se serum običajno testira na protitelesa proti mitohondrijem z uporabo posredne imunofluorescence, pri čemer se kot substrat uporabljajo podgane ledvice. To je zapletena tehnika, ki lahko v neizkušenih laboratorijih daje lažno negativne rezultate.

Obstajajo tudi drugi mitohondrijski antigeni in protitelesa. Protitelesa proti M9 odkrijemo v zgodnjih fazah PBC, najdemo jih lahko tudi pri zdravih sorodnikih bolnikov in pri laboratorijskih pomočnikih, ki delajo s serumom bolnikov s PBC. Protitelesa proti M9 so prisotna pri 10-15 % zdravih ljudi. V prisotnosti M2 se lahko odkrijejo tudi M4 in M8; morda njihova prisotnost kaže na bolj napredujoč potek bolezni [ID]. M3 je bil povezan z reakcijami na zdravila, Mb z iproniazidom, M5 pa s sistemsko boleznijo vezivnega tkiva.

riž. 14-2. AMA in mitohondrijski antigeni.

Antinuklearna protitelesa (AHA) proti 200 kDa polipeptidu povzročajo perinuklearno fluorescenco pri 29 % bolnikov s PBC. Njihova povezava z AMA v PBC ni bila pojasnjena.

Etiološka vloga

Mitohondrijski antigeni in AMA igrajo pomembno vlogo pri patogenezi PBC. Očitno je glavni avtoantigen povezan z mitohondriji. Pokazalo se je, da se v zgodnjih fazah PBC komponenta E2 kompleksa PDH izraža na epiteliju žolčevodov.

Reakcije T-celic igrajo pomembno vlogo. V krvi in ​​jetrih bolnikov s PBC so našli E2/X-specifične T-limfocite. Možno je, da se z njihovo udeležbo pojavi poškodba epitelija žolčevodov.

Epidemiologija in genetika

Bolezen se pojavlja po vsem svetu. Pojavnost v različnih državah in na različnih območjih iste države se močno razlikuje. Povečanje incidence je povezano z večjo ozaveščenostjo zdravnikov, izboljšano diagnostiko, zlasti z možnostjo vzpostavitve reakcije na serumsko AMA, in prepoznavo bolnikov v zgodnjih fazah bolezni, ki se pojavljajo z minimalnimi simptomi. Bolezen je lahko družinska; PBC so opisali pri sestrah, dvojčkih, materah in hčerah, v Londonu pa - 5,5%

Med bolniki s PBC je 90 % žensk. Razlog za to razširjenost bolezni pri ženskah ni znan. Starost bolnikov je običajno 40-60 let, lahko pa od 20 do 80 let.Pri moških, ki predstavljajo 10% bolnikov, ima PBC podoben potek.

Tabela 14-1. Diagnoza PBC na začetku bolezni

Simptomi

Ženska srednjih let s srbenjem, ki ga spremlja počasi napredujoča zlatenica

Povečana jetra

Raven bilirubina v serumu je približno 2-krat višja od normalne; raven alkalne fosfataze presega normo za 4-krat, AST pa za 2-krat; raven albumina je normalna

Serumski titer AMA 1:40

Pomembne spremembe pri biopsiji jeter

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (če je diagnoza dvomljiva): normalni intrahepatični žolčni kanali

Asimptomatski potek

Rutinski laboratorijski pregled Povišana raven ALP v serumu Prisotnost serumske AMA

Testiranje za druge motnje, zlasti sistemske bolezni vezivnega tkiva ali ščitnice Hepatomegalija

Bolezen se začne nenadoma, najpogosteje s srbenjem, ki ga ne spremlja zlatenica. Na začetku se bolniki praviloma obrnejo na dermatologa. Zlatenica je lahko odsotna, vendar se v večini primerov razvije v 6 mesecih do 2 letih po pojavu srbenja. V približno četrtini primerov se hkrati pojavita zlatenica in srbenje. Razvoj zlatenice pred pojavom srbenja je izjemno redek; prisotnost zlatenice brez srbenja ni značilna za katero koli stopnjo bolezni. Srbenje se lahko pojavi med nosečnostjo in se šteje za holestatsko zlatenico zadnjega trimesečja. Bolnike pogosto skrbi vztrajna bolečina v zgornjem desnem kvadrantu trebuha (17 %), sčasoma lahko izginejo. Za pojasnitev diagnoze je nujen endoskopski pregled zgornjega dela prebavil. Pogosto se opazi utrujenost.

Pri pregledu je pacientka s PBC skoraj vedno dobro hranjena, včasih s hiperpigmentacijo kože. Zlatenica je blaga ali odsotna. Jetra so običajno povečana in otrdela, vranico je mogoče palpirati.

"Asimptomatski" bolnik

Široka uporaba avtomatiziranih biokemičnih študij je privedla do pogostejšega odkrivanja asimptomatskih primerov, običajno zaradi povišane serumske ravni ALP. Biopsije jeter, opravljene pri posameznikih s titrom AMA 1:40 ali višjim, skoraj vedno pokažejo spremembe, ki običajno ustrezajo sliki PBC, tudi če subjekta nič ne moti in je raven ALP v serumu normalna.

PBC se lahko diagnosticira pri bolnikih, pri katerih se ocenjujejo stanja, ki so lahko povezana z njim, kot je sistemska bolezen vezivnega tkiva ali bolezen ščitnice, ali s pozitivno družinsko anamnezo.

Pri kliničnem pregledu morda ni znakov bolezni. AMA se vedno najdejo. Serumske ravni ALP in bilirubina so lahko normalne ali rahlo povišane. Raven holesterola in transaminaz je lahko nespremenjena.

Pričakovana življenjska doba bolnikov z asimptomatskim potekom je običajno 10 let (slika 14-3), s kliničnimi manifestacijami bolezni in zlatenico je pričakovana življenjska doba približno 7 let.

riž. 14-3 Potek bolezni pri 20 bolnikih s PBC, diagnosticiranim v predklinični fazi. Opozoriti je treba, da je bila pri enem bolniku bolezen 10 let asimptomatska, suha usta in oči se odkrijejo pri skoraj 75 % bolnikov; v nekaterih primerih v kombinaciji z artritisom te manifestacije predstavljajo popoln Sjögrenov sindrom.

Druge povezane kožne lezije vključujejo imunski kompleks kapilaritis in lichen planus.Autoimunski tiroiditis se razvije v približno 20 % primerov. Opisan je razvoj difuzne toksične golše.

Možna je atrofija cilij jejunuma, ki spominja na celiakijo. Druga redka komorbidnost je lahko ulcerozni kolitis.

Prikazana je možnost razvoja avtoimunske trombocitopenije in pojava avtoprotiteles proti insulinskim receptorjem v PBC.

Ledvični zapleti vključujejo membranski glomerulonefritis, povezan z IgM.

Zaradi odlaganja bakra v distalnih ledvičnih tubulih se lahko razvije ledvična tubularna acidoza.Drugi znaki okvare ledvičnih tubulov sta lahko hipourikemija in hiperurikozurija.V 35% primerov se razvije bakteriurija, ki je lahko asimptomatska.

Opisana je kombinacija PBC in selektivnega pomanjkanja IgA, kar kaže, da imunski mehanizmi, odvisni od IgA, niso vključeni v patogenezo bolezni.

Tveganje za razvoj raka dojke pri bolnicah s PBC je 4,4-krat večje kot pri splošni populaciji.

Ugotovljena je bila kombinacija PBC s transverzalnim mielitisom, ki nastane kot posledica angiitisa in nekrotizirajoče mielopatije, pogoste so spremembe na prstih v obliki bobničev, lahko se razvije hipertrofična osteoartropatija (gl. sl. 13-18).

Zaradi zmanjšanja odtoka žolča in morebitne imunske poškodbe kanala trebušne slinavke se razvije insuficienca trebušne slinavke.

Kamne v žolčevodih, običajno pigmentiranega tipa, so opazili z ERCP v 39 % primerov. Včasih jih spremljajo klinične manifestacije, vendar se redko premaknejo v skupni žolčni kanal.

Zdi se, da je nenormalna izmenjava plinov v pljučih povezana z rentgenskimi vozlički in intersticijsko fibrozo. Biopsija pljuč razkrije poškodbe intersticijskega tkiva pljuč. Poleg tega je opisano nastanek lahkih velikanskih celičnih granulomov v intersticiju. Pri takih bolnikih se pogosto razvije Sjögrenov sindrom s tvorbo protiteles Ro.

CREST sindrom spremljata intersticijski pnevmonitis in pljučna žilna bolezen.

Računalniška tomografija je pri 81 % bolnikov pokazala povečane (begavke) v gastrohepatičnem ligamentu in v hilumu jeter. Povečajo se tudi perikardialna in mezenterična vozlišča.

Biokemijski kazalniki

Na začetku bolezni je raven bilirubina v serumu redko zelo visoka, običajno v ozadju kliničnih manifestacij bolezni ne presega 35 μmol / l (2 mg%). Ravni alkalne fosfataze in GGTP so povišane. Raven skupnega holesterola v serumu se poveča, vendar to zvišanje ni trajno. Raven albuminov v serumu je običajno normalna na začetku, skupni globulini v serumu pa rahlo povišani. Povečana raven IgM. Ta znak ni dovolj zanesljiv, vendar ima kljub temu določeno diagnostično vrednost.

Biopsija jeter

Poraz septalnih ali interlobularnih žolčnih vodov je diagnostični znak, značilen za PBC. Pri iglični biopsiji jeter se ti žolčevodi pogosto ne vizualizirajo, ampak se običajno jasno identificirajo v odprtem jetrnem tkivu (slika 14-4) Takšno biopsijo izvajamo vedno manj, saj se pogostost kirurških posegov zmanjšuje. Material, pridobljen z biopsijo z iglo, mora pregledati izkušen patolog.

Bolezen se začne s poškodbo epitelija majhnih žolčevodov. Histometrična preiskava je pokazala, da so predvsem v zgodnjih fazah uničeni žolčevodi s premerom manj kot 70-80 mikronov.Epitelijske celice so edematozne, bolj eozinofilne in nepravilne oblike. Lumen žolčevodov je neenakomeren, bazalna membrana je poškodovana. Včasih pride do rupture žolčevodov. Okoli poškodovanega kanala se odkrije celična infiltracija z limfociti, plazemskimi celicami, eozinofilci in histiociti. Pogosto nastanejo granulomi, običajno v coni 1 (glej sliko 14-4).

Žolčni kanali so uničeni. Pri njihovem lociranju se opazijo kopičenja limfoidnih celic, žolčni kanali se začnejo razmnoževati (slika 14-5) V portalnih conah so vidne veje jetrne arterije, vendar brez spremljajočih žolčnih vodov. Fibroza sega preko portalnih con, vidna je stopničasta nekroza. Histokemične raziskovalne metode razkrivajo odlaganje znatne količine bakra in z bakrom sorodnih beljakovin. Vlakne pregrade postopoma uničujejo arhitektoniko jeter, nastajajo regeneracijska vozlišča (sl. 14-6 in 14-7), slednja so pogosto neenakomerno razporejena, tako da je na nekaterih delih biopsije vidna ciroza, na drugih pa ne. Na nekaterih območjih lobularna struktura ni motena. V zgodnjih fazah je holestaza omejena na cono 1 (portal).

riž. 14-4. Portalna cona vsebuje oblikovan granulom. Sosednji žolčevod je poškodovan. Glej tudi barvno ilustracijo na str. 773.

riž. 14-5. Lezija II. stopnje s pomembnim kopičenjem limfoidnih celic. Začne se proliferacija žolčevodov. Obarvan s hematoksilinom in eozinom, x10. Glej tudi barvno ilustracijo na str. 773.

Odlaganje hialina, podobno kot pri alkoholni bolezni, najdemo v hepatocitih v 25 % primerov.

Glede na histološko sliko lahko ločimo 4 stopnje: jazstopnja - izrazita poškodba žolčevodov; IIstopnja - proliferacija žolčnih vodov; IIIstopnja - brazgotinjenje (septalna in premostitvena fibroza);

IVstopnja- ciroza. Pomen takšne delitve na stopnji je majhen, saj so spremembe v jetrih žariščne narave in se v različnih delih pojavljajo z različno hitrostjo. Med fazami ni jasnih razlik. Še posebej težko je razlikovati med stopnjami II in III. Za potek bolezni je značilna velika variabilnost, v odsotnosti simptomov je mogoče opaziti sliko, ki ustreza daleč napredovali fazi III. Poleg tega je več biopsij pokazalo, da lahko ista faza traja več let.

riž. 14-6. Brazgotinjenje, kopičenje limfoidnih celic v septah. Žolčni kanali niso vidni. Začne se tvorba hiperplastičnih vozlišč regeneracije. Obarvan s hematoksilinom in eozinom, x48. Manifestacije teh bolezni so podobne in jih je nemogoče razlikovati.

Diferencialna diagnoza v poznih fazah PBC in avtoimunskega kroničnega aktivnega hepatitisa je lahko tudi težavna. Različna narava biokemičnih motenj vam omogoča, da postavite pravilno diagnozo. Biopsija jeter daje prednost PBC z nepoškodovanimi lobuli, blago nekrozo cone 1 in periseptalno holestazo.

Pri kroničnem virusnem hepatitisu C se razvije vztrajna holestaza; hkrati se biokemično odkrijejo znaki citolize, serološko pa označevalci virusa hepatitisa C.

Pri imunski holangiopatiji so klinične, biokemične in histološke spremembe v jetrih podobne PBC [9]. Hkrati AMA niso zaznane, titer AHA pa je vedno visok.

Pri primarnem sklerozirajočem holangitisu (PSC) AMA ni ali je njihov titer nizek; holangiografija kaže tipično poškodbo žolčevodov.

Tabela 14-2. Diferencialna diagnoza PBC

Bolezen	Posebnosti		Biopsija jeter
	Ženske pogosteje zbolijo, spremlja ga srbenje Visoka raven alkalne fosfataze v serumu	se razkrijejo	Poškodba žolčevodov Grozdi limfoidnih celic Majhna stopečasta nekroza Neokrnjeni lobuli Periseptalna holestaza
Primarni sklerozirajoči holangitis	Moški pogosteje zbolijo Povezano z ulceroznim kolitisom Diagnoza s holangiografijo	Brez ali v nizkem titru	Fibroza in proliferacija žolčnih vodov Fibroza kanalov v obliki čebulnega olupka
holestatska sarkoidoza	Ni spolnih razlik v pogostnosti Črnci bolj bolni Spremlja ga srbenje Visok ALP v serumu Spremembe na rentgenskem posnetku prsnega koša	Manjka	Veliko število granulomov Zmerne spremembe žolčevodov
Avtoimunske holangiopatije	Ženske pogosteje zbolijo Visoka serumska raven CHF Visok titer AHA v serumu	Manjka	Poškodba žolčevodov Grozdi limfoidnih celic Majhna stopečasta nekroza
holestatske reakcije na zdravila	Zgodovina Razvoj v 6 tednih po začetku jemanja zdravila Akutni začetek	Manjka	Infiltracija portalnih traktov z mononuklearnimi celicami, včasih z eozinofili; tvorba granulomov in maščobna infiltracija

Tabela 14-3. Primerjava holestatske sarkoidoze in PBC

Indeks	Sarkoidoza
	Enako pogost pri moških in ženskah	80 % bolnikov je žensk
Pritožbe iz dihal		Manjka
Hepatosplenomegalija
Serum ALP
Limfadenopatija v predelu hiluma pljuč
Granulomi v jetrih	Razpršeno ali v skupinah	Slabo organiziran Obdan z mešanim celičnim infiltratom
Raven angiotenzinske konvertaze v serumu
	Manjka
Kveim-Silzbachov test	Pozitivno	negativno
Bronhoalveolarno izpiranje: limfocitoza
aktivirani makrofagi

Pri odraslih z idiopatsko duktopenijo so interlobularni žolčni kanali odsotni. Njena etiologija ni znana, v nekaterih primerih pa se lahko pojavi PSC s prizadetostjo majhnih kanalov.

V prid holestatskemu odzivu na zdravila pričajo anamnestične indikacije jemanja zdravil in akutni razvoj s hitro napredujočo zlatenico, ki se pojavi 4-6 tednov po začetku jemanja zdravila.

Napoved

Potek PBC v odsotnosti simptomov je nepredvidljiv, kar povzroča velike težave pri diagnosticiranju bolezni pri bolniku in njegovih družinskih članih. V nekaterih primerih se simptomi sploh ne razvijejo, v drugih pride do progresivnega poslabšanja (slika 14-8) Trenutno so bolniki s končno PBC rešeni s presaditvijo jeter.

Pričakovana življenjska doba pri asimptomatskem PBC ni skrajšana v primerjavi s populacijo. Čas razvoja simptomov, opisanih v literaturi, je zelo različen, kar verjetno določajo značilnosti proučevanih skupin bolnikov in raziskovalne metode (tabela 14-4) Trajanje bolezni je odvisno od časa postavitve diagnoze. . Specializirani centri, kot sta Mayo Clinic ali Royal FreeHospital, običajno obiščejo bolnike z naprednejšo boleznijo in so zato bolj verjetno, da bodo imeli klinične manifestacije kot bolniki v regionalnih centrih, kot sta Oslo ali Newcastle. Na splošno se klinične manifestacije pri bolnikih z asimptomatsko PBC razvijejo po 2-7 letih.

riž. 14-8. Potek PBC: Časovni interval od akutne poškodbe žolčevodov do končne biliarne ciroze ni znan.

V primeru kliničnih manifestacij je prognoza še posebej pomembna, saj omogoča določitev optimalnega časa za izvedbo presaditve jeter. Če raven bilirubina v serumu nenehno presega 100 μmol / l (6 mg%), potem pričakovana življenjska doba bolnika ne bo daljša od 2 let (slika 14-9) Poleg tega se preživetje zmanjša ob prisotnosti kliničnih manifestacij pri starejših bolnikih. , s hepatosplenomegalijo, ascitesom in serumskim albuminom pod 435 µmol/l (3 g%) Napoved je slabša, če se pri histološki preiskavi odkrijejo stopečasta nekroza, holestaza, premostitvena fibroza in ciroza.

Krčne žile se razvijejo pri 31 % bolnikov v povprečju po 5,6 letih, 48 % pa jih nato zakrvavi. Verjetnost krčnih žil je večja ob prisotnosti visokega serumskega bilirubina in izrazitih histoloških sprememb. Če se odkrijejo krčne žile požiralnika, je stopnja preživetja med letom 83%, v 3 letih pa 59%.Po prvi krvavitvi je stopnja preživetja med letom 65%, v 3 letih pa 46%.

Tabela 14-4. Prognoza PBC pri asimptomatskem poteku

		Število bolnikov	Število bolnikov, pri katerih so se pojavili simptomi, %	Trajanje bolezni pred pojavom simptomov, meseci
	RoyalFree (Združeno kraljestvo)
	Uppsala
	Klinika Mayo
	Newcastle (Združeno kraljestvo)
	Kinge (Združeno kraljestvo)

riž. 14-9. Potek odpovedi jeter pri PBC. Nomogram je bil razvit na podlagi povprečnih vrednosti bilirubina med njegovim večkratnim določanjem od trenutka diagnoze do smrti bolnika. Z njegovo pomočjo je mogoče napovedati preživetje, ki ustreza določeni ravni bilirubina v serumu.

* 17 µmol/l = 1 mg%.

K zmanjšanju preživetja prispeva tudi prisotnost avtoimunskih bolezni, kot so tiroiditis, suhi sindrom ali Raynaudova bolezen.

Prediktivni modeli so razviti na podlagi regresijske analize po Coxovi metodi. Model klinike Mayo upošteva starost, ravni bilirubina in albumina v serumu, protrombinski čas in prisotnost edema (tabela 14-5).

Tabela 14-5. Model napovedovanja preživetja klinike Mayo

Serumska raven:

bilirubin

albumin

protrombinski čas

Ta model natančno napoveduje preživetje in je še posebej uporaben, ker se ne zanaša na biopsijo jeter. Pri delu škotskih avtorjev so upoštevali rezultate biopsije jeter, pri drugem evropskem modelu pa so upoštevali starost, serumske vrednosti bilirubina in albumina, prisotnost ciroze in holestaze; njegovi rezultati so bili skladni s podatki iz modela klinike Mayo.

Noben model ne more natančno oceniti preživetja posameznega bolnika. Ti modeli ne upoštevajo številnih dejavnikov, ki odražajo dinamiko bolezni. Ne morejo napovedati smrtno nevarnih nenadnih zapletov, kot je krvavitev iz krčnih žil.

Končna faza traja približno 1 leto in je značilno hitro poslabšanje zlatenice v ozadju izginotja ksantoma in pruritusa. Ravni serumskega albumina in skupnega holesterola se zmanjšajo. Razvijajo se edem in ascites. V terminalni fazi se pojavijo epizode jetrne encefalopatije s krvavitvami, ki jih je težko ustaviti, običajno iz krčnih žil požiralnika. Vzrok smrti je lahko tudi sočasna okužba, včasih sepsa zaradi gram-negativnih bakterij.

Zdravljenje

Simptomatsko zdravljenje izvaja se pri vseh bolnikih s holestazo in je namenjen zmanjšanju srbenja in steatoreje (glejte 13. poglavje).

Izguba vitamina D in kalcija zaradi nezadostnega pretoka žolča v črevesje vodi v osteomalacijo, za izločanje katere se dodatno predpisujeta vitamin D in kalcij. Veliko pogostejša in veliko večjega kliničnega pomena je osteoporoza, ki jo je težko zdraviti, a kljub temu zahteva predpisovanje kalcija, insolacijo in povečanje telesne aktivnosti. Lahko se udeležite tečajev hormonskega nadomestnega zdravljenja, čeprav to poveča tveganje za razvoj raka dojke. Zdravljenje s kalcitoninom se je izkazalo za neučinkovito.

Imunosupresivi. Njihova učinkovitost je nizka, veliko nižja kot pri avtoimunskem kroničnem aktivnem hepatitisu, pri katerem predpisovanje kortikosteroidov vodi do pomembnega izboljšanja. Azatioprin, penicilamin in klorambucil so se izkazali za neučinkovite. Uporaba kortikosteroidov lahko zmanjša klinične manifestacije in izboljša biokemične parametre, vendar je povezana s povečano resorpcijo kosti, zato je njihova uporaba nezaželena.

To so pokazale majhne študije ciklosporin A lajša simptome in izboljšuje biokemične parametre |114]. Podatki biopsije jeter kažejo na upočasnitev napredovanja bolezni. Uporaba tega zdravila je omejena zaradi njegove nefrotoksičnosti in hipertenzivnega učinka; dolgotrajna uporaba ni varna.

Metotreksat v odmerku 15 mg peroralno enkrat na teden pomaga tudi pri zmanjševanju resnosti simptomov in znižanju ravni alkalne fosfataze in serumskega bilirubina.Biopsija jeter pokaže zmanjšanje vnetja. Prognostični Mayo indeks se ne spremeni. Med neželenimi učinki je bil trend zmanjšanja vsebnosti levkocitov in trombocitov v krvi, kar kaže na reverzibilno mielotoksičnost. V 12-15 % primerov se razvije intersticijski pnevmonitis, ki po prekinitvi zdravljenja in predpisovanju kortikosteroidov regresira, metotreksat na preživetje malo vpliva. Učinek zdravila na potek PBC je zelo raznolik. Na splošno se pri tej bolezni zdravila ne sme predpisovati; uporablja se le v tekočih kliničnih preskušanjih.

Kolhicin zavira sintezo kolagena in pospešuje njegovo uničenje. Pri bolnikih s PBC zdravilo izboljša sintetično funkcijo jeter, vendar ne vpliva na preživetje. Kolhicin je poceni zdravilo in skoraj ne povzroča stranskih učinkov, vendar je treba njegovo učinkovitost pri PBC obravnavati kot minimalno.

Ursodeoksiholna kislina - hidrofilna žolčna kislina, nestrupena za jetra, kar zmanjša možno hepatotoksičnost endogenih žolčnih kislin. Je drago, uporablja se v skupnem odmerku 13-15 mg na 1 kg telesne teže 2-krat na dan: po kosilu in po večerji. Študija placeba v Franciji je pokazala, da ursodeoksiholna kislina upočasni napredovanje bolezni, poveča preživetje in zmanjša potrebo po presaditvi jeter. Raven bilirubina v serumu se zmanjša. Bolniki z visokimi izhodiščnimi ravnmi bilirubina in prisotnostjo jetrne ciroze so imeli slabše rezultate. Kanadska študija je pokazala manj spodbudne rezultate: znižale so se ravni bilirubina v serumu, izboljšali so se biokemični parametri, vendar klinične manifestacije, histologija jeter, preživetje ali trajanje zdravljenja do presaditve jeter V placebo študiji Mayo Clinic pri bolnikih, zdravljenih z ursodeoksiholno kislino, se je le rahlo povečal čas, ki je bil potreben za podvojitev ravni bilirubina v serumu. Histološka slika v jetrih se ni spremenila. Izidi so bili boljši v zgodnejših fazah bolezni.Metaanaliza rezultatov vseh študij o tem vprašanju je pokazala pomembno, a majhno povečanje pričakovane življenjske dobe in trajanja zdravljenja pred presaditvijo jeter.Ursodeoksiholne kisline pri zdravljenju PBC ni mogoče upoštevati. panacea. Vendar pa ga je treba dati vsem bolnikom, z izjemo bolnikov v končni fazi, ki so načrtovani za presaditev jeter. Težko se je odločiti, ali bolnike v zgodnjih, asimptomatskih fazah zdraviti z ursodeoksiholno kislino; Odločitev se sprejme individualno, ob upoštevanju stroškov zdravljenja.

Kombinirano zdravljenje z nižjimi odmerki zdravil je lahko učinkovitejše, kot sta kolhicin in ursodeoksiholna kislina ali ursodeoksiholna kislina in metotreksat.

ZAKLJUČEK

Trenutno ni dovolj učinkovite specifične terapije za PBC. V zgodnjih fazah bolezni nekaj izboljšanja prinaša imenovanje ursodeoksiholne kisline.

Izvedene študije so imele veliko pomanjkljivosti, bile so kratke, zajemale so majhno število bolnikov. Pri bolezni s tako dolgim ​​in spremenljivim potekom je težko ugotoviti statistično pomembne dolgoročne učinke kakršne koli izpostavljenosti. V vsaki študiji je treba navesti število bolnikov v vsaki skupini. V zgodnjih asimptomatskih fazah bolezni bolniki, ki se dobro počutijo, sploh ne potrebujejo zdravljenja. Ob neugodni prognozi in napredovali bolezni je tudi učinek zdravljenja malo verjeten. Študije bi morale vključevati skupine na vmesnih stopnjah bolezni. Ocena učinkovitosti katerega koli zdravljenja mora temeljiti na rezultatih velikih nadzorovanih kliničnih preskušanj.

Krvavitev iz krčnih žil požiralnika se lahko razvije v zgodnjih fazah, še preden se razvije prava nodularna ciroza. Zato ni presenetljivo, da ima portokavalno ranžiranje pri takih bolnikih pozitiven učinek.Jetrna encefalopatija se redko razvije. Posebej ugodni so rezultati zdravljenja bolnikov iz skupin z nizkim tveganjem. V nekaterih primerih je učinkovito transjugularno intrahepatično portosistemsko ranžiranje s stenti.

žolčni kamni,če ne povzročajo hude bolečine ali se ne nahajajo v skupnem žolčevodu, jih ne smemo odstraniti. Indikacije za holecistektomijo so zelo redke, bolniki jo slabo prenašajo.

Presaditev jeter

Presaditev jeter je indicirana v primeru znatnega zmanjšanja bolnikove aktivnosti, ko praktično ne more zapustiti hiše. Druge indikacije za presaditev jeter vključujejo nezdravljen pruritus, ascites, jetrno encefalopatijo, krvavitev iz krčnih žil požiralnika in ponavljajoče se okužbe. Presaditev je uspešnejša in stroškovno učinkovitejša, če jo izvedemo zgodaj v poteku bolezni. Verjetno je treba bolnike napotiti v center za presaditev jeter pri ravni bilirubina v serumu 150 µmol/l (9 mg%).

Stopnja preživetja po presaditvi se znatno poveča (slika 14-10) Enoletna stopnja preživetja po presaditvi jeter je 85-90 %, 5-letna stopnja preživetja doseže 60-70 %. V 25 % primerov je nujna ponovna presaditev, običajno zaradi razvoja sindroma izginjajočih žolčevodov, po operaciji se stanje bolnikov pogosto bistveno izboljša (gl. 35. poglavje).

riž. 14-10. Preživetje po presaditvi jeter pri 161 bolnikih s PBC v primerjavi s preživetjem, predvidenim z modelom, razvitim na kliniki Mayo (kontrola) |64].

Čeprav se titer AMA v serumu v prvih nekaj mesecih zmanjša, se nato znova dvigne. Verjetno je, da se bolezen ponovi kot posledica poškodbe presajenih jeter. V eni skupini so histološke znake ponovitve bolezni 1 leto po presaditvi odkrili pri 16 % bolnikov. Simptomi bolezni so bili običajno odsotni, čeprav se je pri nekaterih bolnikih pojavilo srbenje.

riž. 14-11. Avtoimunska holangiopatija. Histologija jeter, pridobljena z biopsijo mladega moškega z blagim pruritusom, visokimi serumskimi vrednostmi ALP in GGTP. M2 v serumu ni bil odkrit. Serumski titer AHA je visok. Pripravek kaže poškodbo žolčevodne cone 1 s hudim vnetjem. Slika je skladna s spremembami v PBC. Obarvan s hematoksilinom in eozinom, x400. Glej tudi barvno ilustracijo na str. 774.

V prvih 1-3 mesecih pride do zmanjšanja kostne gostote, kar ima lahko katastrofalne posledice. Osteoporoza je verjetno posledica počitka v postelji in zdravljenja s kortikosteroidi. 9-12 mesecev po presaditvi se začne tvorba nove kosti in povečanje njene gostote.

imunska holangiopatija

Pri skoraj 5 % bolnikov s pojavom, podobnim PBC, serumske AMA ne odkrijejo. Hkrati se v serumu nahajajo visoki titri AHA in protiteles proti aktinu Klinične manifestacije bolezni so običajno odsotne. Histološke spremembe v jetrih ustrezajo sliki v PBC (sl. 14-11). Imenovanje prednizolona vodi do določenega izboljšanja kliničnih in biokemičnih parametrov. Histološko se vnetje v jetrih zmanjša, vendar prizadetost žolčevodov vztraja in serumske vrednosti GGTP so zelo visoke. Bolezen v teh primerih je kombinacija PBC in avtoimunskega kroničnega hepatitisa.