Hobble oblika. Simptomi KOPB - nevarna bolezen, ki se prikriva kot navadna utrujenost

Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) je smrtonosna nevarna bolezen. Število smrti na leto po vsem svetu doseže 6 % skupnega števila umrlih.

Ta bolezen, ki se pojavi z dolgotrajnimi poškodbami pljuč, trenutno velja za neozdravljivo, s terapijo lahko le zmanjšamo pogostost in resnost poslabšanj ter dosežemo zmanjšanje stopnje smrti.
KOPB (kronična obstruktivna pljučna bolezen) je bolezen, pri kateri je pretok zraka v dihalnih poteh omejen, delno reverzibilna. Ta ovira postopoma napreduje, zmanjšuje delovanje pljuč in vodi v kronično odpoved dihanja.

V stiku z

Kdo ima KOPB

KOPB (kronična obstruktivna pljučna bolezen) se razvije predvsem pri ljudeh z dolgoletnimi izkušnjami s kajenjem. Bolezen je razširjena po vsem svetu, med moškimi in ženskami. Najvišja umrljivost je v državah z nizkim življenjskim standardom.

Izvor bolezni

Z dolgoletnim draženjem pljuč s škodljivimi plini in mikroorganizmi se postopoma razvije kronično vnetje. Posledica je zožitev bronhijev in uničenje pljučnih alveolov. V prihodnosti bodo vsi presenečeni Dihalne poti, tkiva in žile pljuč, kar vodi do nepopravljivih patologij, ki povzročajo pomanjkanje kisika v telesu. KOPB (kronična obstruktivna pljučna bolezen) se razvija počasi in vztrajno napreduje več let.

Z odsotnostjo Zdravljenje KOPB vodi do invalidnosti, nato smrti.

Glavni vzroki bolezni

• Kajenje - glavni razlog, kar povzroča do 90% primerov;
• poklicni dejavniki - delo v nevarni proizvodnji, vdihavanje prahu, ki vsebuje silicij in kadmij (rudarji, gradbeniki, železniški delavci, delavci v metalurških, celuloznih in papirnih, žitnih in bombažnih predelavah);
• dedni dejavniki - redka prirojena pomanjkljivost α1-antitripsina.

• kašelj je najzgodnejši in pogosto podcenjen simptom. Sprva je kašelj periodičen, nato postane vsakdanji, v redkih primerih se kaže le ponoči;
• - se prikaže zgodnjih fazah bolezni v obliki majhne količine sluzi, običajno zjutraj. Z razvojem bolezni postane sputum gnojen in vse bolj obilen;
• dispneja- najdemo le 10 let po pojavu bolezni. Sprva se kaže le pri resnem fizičnem naporu. Nadalje se ob manjših gibih telesa razvije občutek pomanjkanja zraka, kasneje se pojavi huda progresivna odpoved dihanja.

Bolezen je razvrščena glede na resnost:

Blaga - z blago okvaro pljučne funkcije. Pojavi se rahel kašelj. Na tej stopnji je bolezen zelo redko diagnosticirana.

Zmerna resnost - povečajo se obstruktivne motnje v pljučih. Pojavi se kratka sapa s fizičnim. obremenitve. Bolezen se diagnosticira na naslovu bolnikov v povezavi s poslabšanjem in težko sapo.

Hudo - obstaja bistvena omejitev vnosa zraka. Začeti pogosta poslabšanja, se kratka sapa poveča.

Izjemno huda - s hudo obstrukcijo bronhijev. Zdravstveno stanje se močno poslabša, poslabšanja postanejo nevarna, razvije se invalidnost.

Diagnostične metode

Zbiranje anamneze - z analizo dejavnikov tveganja. Kadilci ocenjujejo kadilski indeks (SI): število dnevno pokajenih cigaret se pomnoži s številom let kajenja in deli z 20. IC, večji od 10, kaže na razvoj KOPB.
Spirometrija - za oceno delovanja pljuč. Prikazuje količino zraka med vdihom in izdihom ter hitrost vstopa in izstopa zraka.

Test z bronhodilatatorjem - kaže verjetnost reverzibilnosti procesa zožitve bronha.

Rentgenski pregled - ugotavlja resnost pljučnih sprememb. Enako se dela.

Analiza sputuma - za določitev mikrobov med poslabšanjem in izbiro antibiotikov.

Diferencialna diagnoza

Za razlikovanje od tuberkuloze se uporabljajo tudi rentgenski podatki, pa tudi analiza sputuma in bronhoskopija.

Kako zdraviti bolezen

Splošna pravila

• Kajenje je treba za vedno prenehati. Če še naprej kadite, nobeno zdravljenje KOPB ne bo učinkovito;
• uporaba osebne zaščitne opreme dihalni sistem, zmanjšanje, če je mogoče, števila škodljivih dejavnikov na delovnem območju;
• racionalna, hranljiva prehrana;
• zmanjšanje telesne teže na normalno;
• redne telesne vaje (dihalne vaje, plavanje, hoja).

Zdravljenje z zdravili

Njegov cilj je zmanjšati pogostost poslabšanj in resnost simptomov, preprečiti razvoj zapletov. Ko bolezen napreduje, se količina zdravljenja le povečuje. Glavna zdravila pri zdravljenju KOPB:

• Bronhodilatatorji so glavna zdravila, ki spodbujajo širjenje bronhijev (atrovent, salmeterol, salbutamol, formoterol). Prednostno se daje z inhalacijo. Kratkodelujoča zdravila se uporabljajo po potrebi, dolgodelujoča zdravila se uporabljajo nenehno;
• glukokortikoidi v obliki inhalacij - uporabljajo se za hude stopnje bolezni, s poslabšanji (prednizolon). Pri hudi respiratorni odpovedi napade ustavijo glukokortikoidi v obliki tablet in injekcij;
• Cepiva – cepljenje proti gripi zmanjša umrljivost v polovici primerov. Izvaja se enkrat v oktobru - začetku novembra;
• mukolitiki - redčijo sluz in olajšajo njeno izločanje (karbocistein, ambroksol, tripsin, kimotripsin). Uporablja se samo pri bolnikih z viskoznim izpljunkom;
• antibiotiki - uporabljajo se le med poslabšanjem bolezni (penicilini, cefalosporini, možna je uporaba fluorokinolonov). Uporabljajo se tablete, injekcije, inhalacije;
• antioksidanti - lahko zmanjšajo pogostost in trajanje poslabšanj, se uporabljajo v tečajih do šest mesecev (N-acetilcistein).

Operacija

• Bulektomija - odstranitev lahko zmanjša zasoplost in izboljša delovanje pljuč;
• zmanjšanje pljučnega volumna s kirurškim posegom se preučuje. Operacija izboljša fizično stanje bolnika in zmanjša stopnjo umrljivosti;
• presaditev pljuč - učinkovito izboljša kakovost življenja, delovanje pljuč in telesno zmogljivost bolnika. Prijavo ovirajo problem izbire darovalca in visoki stroški operacije.

Terapija s kisikom

Zdravljenje s kisikom se izvaja za odpravo dihalne odpovedi: kratkoročno - z poslabšanji, dolgoročno - s četrto stopnjo KOPB. S stabilnim potekom je predpisana stalna dolgotrajna kisikova terapija (vsaj 15 ur na dan).

Zdravljenje s kisikom se nikoli ne predpisuje bolnikom, ki še naprej kadijo ali trpijo za alkoholizmom.

Zdravljenje z ljudskimi zdravili

Infuzije na zeliščni pripravki . Pripravimo jih tako, da žlico zbirke zakuhamo s kozarcem vrele vode in vsako jemljemo 2 meseca:

√ 1 del žajblja, 2 dela kamilice in sleza;

√ 1 del lanenega semena, 2 dela evkaliptusa, cvetov lipe, kamilice;

√ 1 del kamilice, sleza, sladke detelje, janeževih jagod, korenin sladkega korena in močvirja, 3 dele lanenega semena.

• Infuzija redkvice. Črno redkev in srednje veliko peso naribamo, premešamo in prelijemo z ohlajeno vrelo vodo. Pustite 3 ure. Uporabite trikrat na dan en mesec, 50 ml.
• Kopriva. Korenine koprive zmeljemo v kašo in zmešamo s sladkorjem v razmerju 2: 3, pustimo 6 ur. Sirup odstranjuje sluz, lajša vnetje in lajša kašelj.
• mleko:

√ Zakuhajte žlico cetrarije s kozarcem mleka ( Islandski mah), pijte čez dan;

√ 6 sesekljanih čebul in glavo česna kuhamo 10 minut v litru mleka. Pijte pol kozarca po obroku. Vsaka mama bi morala vedeti!

Napadi kašlja, zaradi katerih ste ponoči budni? Morda imate traheitis. Več o tej bolezni lahko izveste

Sekundarni

• telesna aktivnost, redna in odmerjena, namenjena dihalnim mišicam;
• letno cepljenje s cepivi proti gripi in pnevmokoku;
• stalen vnos predpisanih zdravil in redni pregledi pri pulmologu;
• pravilna uporaba inhalatorjev.

Napoved

KOPB ima pogojno slabo prognozo. Bolezen počasi, a nenehno napreduje, kar vodi v invalidnost. Zdravljenje, tudi najbolj aktivno, lahko le upočasni ta proces, ne pa tudi odpravi patologije. V večini primerov je zdravljenje vseživljenjsko, z vedno večjimi odmerki zdravil.

Z nadaljnjim kajenjem ovira napreduje veliko hitreje, kar bistveno skrajša pričakovano življenjsko dobo.

Neozdravljivo in smrtonosno nevarna KOPB preprosto poziva ljudi, naj za vedno prenehajo kaditi. In za ogrožene ljudi obstaja le en nasvet – če najdete znake bolezni, se nemudoma obrnite na pulmologa. Konec koncev, prej ko je bolezen odkrita, manjša je verjetnost, da bo umrla predčasno.

Po navedbah mednarodni program GOLD (2003), pri bolnikih s KOPB je treba navesti fazo bolezni in resnost bolezni. Obstajajo štiri stopnje resnosti (stopnje) KOPB.

Tabela 1

Glavni znaki za različne vrste KOPB (za hudo)

Simptomi bolezni	Tip bronhitisa	emfizematozni tip
Razmerje med glavnimi simptomi	Kašelj > kratka sapa	Zasoplost > kašelj
Bronhialna obstrukcija	Izraženo	Izraženo
Hiperzračnost pljuč	Slabo izraženo	močno izraženo
Barva kože	Difuzna cianoza	rožnato siv ten kože
	S hipersekrecijo sputuma	Neproduktivno
Spremembe na rentgenskem posnetku dihalnega sistema	Bolj izrazit difuzna pnevmoskleroza	Bolj izrazit emfizem
kaheksija	Ni tipično	Pogosto na voljo
Pljučno srce	Razvija se zgodaj, pogosto v srednjih letih, zgodnja dekompenzacija	Razvija se pozno, pogosto v starosti, kasneje dekompenzacija
Policitemija, eritrocitoza	Pogosto izraženo povečana viskoznost krvi	ni tipično
Funkcionalne motnje	Znaki progresivne DN in CHF	Dominantnost DN
Značilne motnje izmenjave plinov	Ra O2< 60 мм рт.ст., Pa CO 2 > 45 mmHg	Pa O 2 > 60 mm Hg, Ra CO 2< 45 мм рт.ст.
Življenjska doba

riž. 2. Bolnik s KOPB: "modrikasti edem". "Modrikasti napihovalci" so zaradi hude hipoksemije cianotični in imajo periferni edem kot manifestacijo srčnega popuščanja. Pregled razkrije znake kronični bronhitis in " cor pulmonale". Zasoplost je nepomembna, glavne manifestacije poslabšanja bolezni so kašelj z gnojnim izpljunkom, cianoza in znaki hiperkapnije ( glavobol, tesnoba, tremor, zmedenost govora itd.). Ne smemo pozabiti, da lahko nenadzorovano dajanje kisika tej skupini bolnikov znatno poslabša (!) njihovo dihalno odpoved.

.

riž. 3. Bolnik s KOPB: "roza puffer". "Pink puffers" ne izgledajo cianotično, zmanjšana prehrana. Pri njihovem pregledu prevladujejo znaki emfizema. Kašelj je manjši, glavna pritožba pa je težko dihanje telesna aktivnost. Delo dihalnih mišic se znatno poveča. Spremembe plinske sestave arterijske krvi so minimalne. Bolnik običajno diha plitvo. Izdih se izvaja skozi napol zaprte ustnice ("puffing" dih). Bolniki s KOPB pogosto sedijo s trupom, nagnjenim naprej, z rokami naslonjeni na kolena, na katerih na koži nastanejo trofične spremembe (Dahlov znak).

tabela 2

Razvrstitev po resnosti KOPB

obdobja	Značilnost
0: skupina tveganja	Normalna spirometrija Razpoložljivost klinični simptomi(kašelj in izpljunek)
I: blaga KOPB	Pri študiji dihalne funkcije se odkrijejo začetne obstruktivne motnje: FEV 1 / FVC<70%, но ОФВ 1 ещё в норме, т.е. >80 % pravilne vrednosti. Ni ali prisotnost simptomov (kašelj z izločanjem izpljunka)
II: zmerna KOPB	Občasno opazimo poslabšanja bolezni. Poleg kašljanja z izpljunkom se pridruži zasoplost pri naporu. FEV 1 / FVC<70%, 50%< ОФВ 1 <80% должной величины
III: huda KOPB	Pogosta poslabšanja, kratka sapa ob majhnih naporih in v mirovanju. FEV 1 / FVC<70%, 30%; ОФВ 1 <50% должной. Кашель с выделением мокроты. Снижение качества жизни пациентов
IV: zelo huda KOPB	Pogosta poslabšanja, ki ogrožajo življenje. Zasoplost v mirovanju. Obstaja nevarnost razvoja CHLS z njegovo dekompenzacijo. FEV 1 / FVC<70%. ОФВ 1 <30% должной величины при наличии хронической дыхательной недостаточности. При определении газов артериальной крови выявляют гипоксемию (РаO 2 < 60 мм рт.ст.) и гиперкапнию (РаСO 2 >45 mmHg)
Opomba: FEV 1 - prostornina prisilnega izdiha v 1 s, FVC - prisilna vitalna kapaciteta

Razvrstitev resnosti KOPB, ki jo predlagajo strokovnjaki SZO, temelji na resnosti bronhialne obstrukcije, ocenjeni s spirometrijo (tabela 2).

Razlikujemo glavne faze poteka KOPB: stabilno in poslabšanje (poslabšanje bolnikovega stanja, ki se kaže v povečanju simptomov in funkcionalnih motenj, ki se pojavijo nenadoma ali postopoma in trajajo najmanj 5 dni).

Zapleti: akutna ali kronična respiratorna odpoved, pljučna hipertenzija, cor pulmonale, sekundarna policitemija, srčno popuščanje, pljučnica, spontani pnevmotoraks, pnevmomediastinum.

Besedilodiagnoza(na podlagi priporočil Vseruskega znanstvenega društva pulmologov):

1. KOPB, pretežno bronhitis tipa, IV. stopnja, izredno hud potek, poslabšanje, kronični gnojni bronhitis, poslabšanje. Kronično dekompenzirano cor pulmonale, H III, DN III.

2. KOPB, pretežno emfizematozni tip, III. stopnja, kronični gnojni bronhitis, remisija. DN III, N II.

Predstavljamo vam revije, ki jih izdaja založba "Academy of Natural History"

Manj pogosti vzroki pri nekadilcih so pomanjkanje α-1-antitripsina in različne poklicne izpostavljenosti. Simptomi so produktiven kašelj in kratka sapa, ki se razvijeta z leti; pogosti simptomi so oslabljeno dihanje, podaljšanje faze izdiha in piskanje. Hud potek bolezni je lahko zapleten zaradi izgube teže, pnevmotoraksa, pogostih epizod akutne dekompenzacije in odpovedi desnega prekata. Zdravljenje vključuje bronhodilatatorje, kortikosteroide, kisikovo terapijo po potrebi in antibiotike.

KOPB vključuje:

• Kronični obstruktivni bronhitis (klinično ugotovljeno).
• Emfizem.

Mnogi bolniki imajo simptome obeh bolezni.

Diagnoza kroničnega bronhitisa se postavi ob prisotnosti produktivnega kašlja večino dni v tednu s skupnim trajanjem najmanj 3 mesece v naslednjih dveh letih. Kronični bronhitis postane obstruktiven ob prisotnosti spirometrijskih podatkov, ki kažejo na obstrukcijo dihalnih poti.

Emfizem je uničenje pljučnega parenhima, ki vodi do izgube elastične sile in poškodbe alveolarnih sept in radialne vleke dihalnih poti, kar poveča tveganje za kolaps dihalnih poti. Po tem se razvije hiperair pljučni razvoj, kršitev prehoda zračnega toka in kopičenje preostalega zraka.
Zračni prostor pljuč se poveča in lahko nastanejo bule.

Epidemiologija kronične obstruktivne pljučne bolezni

Približno 24 milijonov ljudi v Združenih državah ima težave z dihali, od tega je približno polovica posledica KOPB. Razširjenost, obolevnost in umrljivost naraščata s starostjo, obolevnost in umrljivost sta na splošno višji pri belcih, tovarniških delavcih in ljudeh z nižjo izobrazbo, verjetno zaradi večje razširjenosti kajenja v teh skupinah. KOPB poteka v družinah ne glede na prisotnost pomanjkanja α1-antitripsina (zaviralec α1-antiproteaze).

Incidenca KOPB po vsem svetu narašča zaradi povečanja kajenja v državah v razvoju, zmanjšanja smrti zaradi nalezljivih bolezni in razširjene uporabe biogoriv. KOPB je v letu 2000 odgovorna za 2,74 milijona smrti po vsem svetu in naj bi do leta 2020 postala eden od petih najpogostejših vzrokov globalno obremenjujočih bolezni.

Vzroki kronične obstruktivne pljučne bolezni

Obstaja več vzrokov za KOPB:

• Kajenje (in druge manj pogoste izpostavljenosti pri vdihavanju).
• genetski dejavniki.

Izpostavljenost vdihavanju. Dim iz zgorevanja biogoriva pri domači kuhinji ali ogrevanju je pomemben sprožilec v državah v razvoju.

K KOPB prispevajo tudi nizka telesna teža, težave z dihali pri otrocih, izpostavljenost cigaretnemu dimu iz druge roke, onesnaženost zraka, poklicni prah (npr. mineralni prah, bombažni prah) ali vdihane kemikalije (npr. kadmij), vendar v manjši meri kot kajenje. cigarete.

Vzrok za razvoj KOPB je povezan s kajenjem, katerega razširjenost v Rusiji pri moških doseže 60-65%, pri ženskah pa 20-30%.

Genetski dejavniki. Najbolj raziskana genetska motnja, ki lahko povzroči bolezen, je α1-pomanjkanje α1-antitripsina. Je glavni vzrok emfizema pri nekadilcih, povečuje pa tudi dovzetnost za bolezen pri kadilcih.

Bolezen se razvije tudi pod vplivom genetskega dejavnika - dedne pomanjkljivosti os, antitripsina, ki ščiti beljakovine pred uničenjem s proteazami elastaze, kolagenazami, katepsini krvne plazme. Njegovo prirojeno pomanjkanje se pojavi s pogostostjo 1 na 3000-5000 ljudi.

Poklicni prah, kemikalije in okužbe prispevajo k napredovanju bolezni.

Patofiziologija kronične obstruktivne pljučne bolezni

Obstrukcijo pretoka zraka in druge zaplete KOPB lahko povzročijo različni dejavniki.

Vnetje. Vnetje pri KOPB napreduje z naraščanjem resnosti bolezni, pri hujših (zanemarjenih) oblikah pa vnetje po prenehanju kajenja ne izgine povsem. Zdi se, da se to vnetje ne odzove na zdravljenje s kortikosteroidi.

Okužba. Okužbe dihalnih poti v povezavi s kajenjem cigaret lahko prispevajo k napredovanju uničenja pljuč.

Obstrukcijo dihalnih poti povzročajo vnetja povzročena hipersekrecija sluzi, obstrukcija sluzi, sluzni edem, bronhospazem, peribronhialna fibroza ali kombinacija teh mehanizmov. Alveolarna pritrdilna mesta in alveolarni septi se zrušijo, zaradi česar dihalne poti izgubijo podporo in se zaprejo med fazo izdiha.

Povečan upor dihalnih poti poveča dihanje, tako kot hiperair v pljučih. Povečano dihanje lahko povzroči hipoventilacijo alveolov z razvojem hipoksije in hiperkapnije, čeprav je hipoksija lahko tudi posledica neusklajenosti razmerja ventilacija/perfuzija (V/0).

Zapleti kronične obstruktivne pljučne bolezni

Poleg omejevanja pretoka zraka in včasih odpovedi dihanja se pojavijo naslednji zapleti:

• Pljučna hipertenzija.
• Okužba dihalnih poti.
• Izguba teže in druge patologije.

Izguba teže je lahko posledica zmanjšanega vnosa kalorij ali povečane ravni faktorja tumorske nekroze-α.

Druge sočasne ali zapletene patologije, ki poslabšajo kakovost življenja bolnikov ali vplivajo na preživetje, so osteoporoza, depresija, pljučni rak, mišična atrofija in gastrointestinalni refluks. Obseg, v katerem so te motnje povezane s KOPB, kajenjem in s tem povezanim sistemskim vnetjem, ostaja nejasen.

Simptomi in znaki kronične obstruktivne pljučne bolezni

Razvoj in napredovanje KOPB traja leta. Začetni simptom, ki se razvije pri kadilcih v 40-ih in 50-ih letih, je produktiven kašelj.Progresivna, vztrajna, z vadbo povezana dispneja, ki se poslabša med boleznimi dihal, se pojavi pri starosti 50-60 let. Simptomi običajno hitro napredujejo pri bolnikih, ki še naprej kadijo, in pri tistih, ki so bili dlje izpostavljeni tobaku.

Poslabšanja bolezni se občasno pojavljajo v ozadju poteka KOPB in jih spremlja povečanje resnosti simptomov. Specifičnih vzrokov za poslabšanje v večini primerov ni mogoče ugotoviti, vendar je znano, da ARVI ali akutni bakterijski bronhitis pogosto prispevata k poslabšanju bolezni. Z napredovanjem KOPB se poslabšanja bolezni pogosteje pojavljajo, v povprečju 5 epizod na leto.

Znaki KOPB so piskanje, podaljšanje faze izdiha, prezračevanje v pljučih, ki se kaže v pridušenem srčnem tonu in zmanjšanem dihanju. Bolniki s hudim emfizemom izgubijo težo in občutijo mišično oslabelost, kar prispeva k zmanjšani gibljivosti bolnikov, hipoksiji ali sproščanju mediatorjev sistemskega vnetnega odziva, kot je TNE-α. Znaki hude bolezni so nagubano dihanje ustnic, privlačnost dodatnih mišic, cianoza. Znaki cor pulmonale vključujejo razširitev jugularnih ven, cepitev 2. srčnega tona s poudarkom na pljučnih arterijah.

Zaradi rupture bule lahko pride do spontanega pnevmotoraksa, ki ga je treba pri vsakem bolniku s KOPB, pri katerem se nenadoma pojavijo težave z dihanjem, izključiti.

Diagnoza kronične obstruktivne pljučne bolezni

• Rentgenski pregled prsnega koša.
• Funkcionalni dihalni testi.

Na bolezen lahko posumimo na podlagi anamneze, fizičnega pregleda in rentgenskega pregleda, diagnozo potrdimo s funkcionalnimi respiratornimi preiskavami.

Sistemske bolezni, pri katerih je mogoče ugotoviti omejitev pretoka zraka, lahko prispevajo k razvoju KOPB; to so na primer okužba s HIV, intravenska zloraba drog (zlasti kokaina in amfetaminov), sarkoidoza, Sjögrenova bolezen, obliteracijski bronhiolitis, limfangioleiomatoza in eozinofilni granulom.

Funkcionalni dihalni testi. Bolniki s sumom na KOPB morajo opraviti popoln pregled pljučne funkcije, da potrdijo omejitev pretoka zraka, ugotovijo njeno resnost in reverzibilnost ter ločijo KOPB od drugih bolezni.

Za spremljanje napredovanja bolezni in spremljanje odziva na terapijo so potrebni tudi funkcionalni dihalni testi. Glavni diagnostični testi so:

• FEV 1.
• Prisilna vitalna kapaciteta (FVC).
• Zanka nit.

Pri kadilcih srednjih let, pri katerih je FEV1 že tako nizek, je upad še hitrejši. Ko FEV1 pade pod 1 L, bolniki med običajnimi dnevnimi aktivnostmi občutijo težko sapo; ko FEV1 pade na 0,8 L, so bolniki izpostavljeni tveganju za razvoj hipoksemije, hiperkapnije in cor pulmonale. FEV1 in FVC se določita preprosto s pisarniško spirometrijo in odražata resnost bolezni, saj sta povezana z resnostjo simptomov in umrljivostjo. Normalne referenčne vrednosti se določijo glede na starost, spol in težo bolnika.

Dodatne funkcionalne respiratorne preiskave je treba opraviti le v posebnih primerih, na primer pred operacijo in za zmanjšanje volumna pljuč. Drugi nenormalni parametri vključujejo povečano skupno kapaciteto pljuč, funkcionalno preostalo kapaciteto in preostali volumen, kar lahko pomaga pri diferencialni diagnozi med KOPB in restriktivno pljučno boleznijo, pri kateri so vsi ti parametri zmanjšani; zmanjšana vitalna zmogljivost; zmanjšana difuzna zmogljivost enega vdiha za ogljikov monoksid (DLCO). Znižana vrednost DLa je nespecifična in se zmanjša pri drugih patoloških stanjih, ki prizadenejo sluznico pljučnih žil, kot je intersticijska pljučna bolezen, vendar lahko pomaga razlikovati med emfizemom in bronhialno astmo, pri kateri je DL CO normalen ali povišan.

Tehnike slikanja. Spremembe ob prisotnosti emfizema lahko vključujejo prezračevanje pljuč, ki se kaže kot sploščenje diafragme, hitro izginotje korenin pljuč in mehurja > 1 cm v krogu z lokastimi zelo tankimi obrisi. Druge značilne značilnosti so razširitev retrosternalnega zračnega prostora in zoženje srčne sence. Emfizematozne spremembe, ki jih najdemo predvsem na dnu pljuč, kažejo na pomanjkanje α1-antitripsina.

Izbočenje korenin pljuč kaže na razširitev glavnih pljučnih arterij, kar je lahko znak pljučne hipertenzije. Povečanje desnega prekata zaradi prisotnosti cor pulmonale morda ne bo zaznano zaradi prezračevanja pljuč ali se kaže kot izbočenje srčne sence v retrosternalni prostor ali razširitev srčne sence v premeru v primerjavi s prejšnjimi rentgenskimi slikami.

CT lahko razkrije nepravilnosti, ki niso vidne na rentgenskem posnetku prsnega koša, in lahko kaže tudi na prisotnost sočasnih ali zapletenih patologij, kot so pljučnica, pnevmokonioza ali pljučni rak. CT pomaga oceniti resnost in obseg emfizema bodisi z vizualnim štetjem bodisi z analizo porazdelitve gostote pljuč.

Dodatni testi. Raven α1-antitripsina je treba določiti pri starejših bolnikih<50 лет с клинически выраженным ХОБЛ и у некурящих людей любого возраста ХОБЛ, для того чтобы выявить недостаточность α 1 -антитрипсина. Другие проявления недостаточности α 1 -антитрипсина включают в себя наследственный анамнез преждевременного развития ХОБЛ или билиарный цирроз печени у детей, распределение эмфиземы в основном в нижних долях легкого и ХОБЛ, ассоциированный с ANCA-положительным (антинейтрофильные цитоплазматические антитела) васкулитом. Если уровень α 1 -антитрипсина низкий, диагноз может быть подтвержден при установлении α 1 -антитрипсин фенотипа.

EKG, ki se pri bolnikih pogosto izvaja za izključitev srčnih vzrokov za dispnejo, običajno pokaže zmanjšanje amplitude kompleksa QRS v vseh odvodih v kombinaciji z navpično osjo srca zaradi prezračevanja pljuč in povečanja amplituda vala P ali premik v desno od vektorja vala P, ki je posledica povečanja desnega atrija pri bolnikih s hudim emfizemom.

Ehokardiografija je lahko v nekaterih primerih koristna za oceno delovanja desnega prekata in odkrivanje pljučne hipertenzije, čeprav kopičenje zraka tehnično poslabša ehokardiografijo pri bolnikih s KOPB. Ehokardiografijo najpogosteje izvajamo ob sumu na sočasno srčno bolezen zaklopk ali patologijo, povezano z levim prekatom srca.

Bolniki z anemijo (ki je ne povzroča KOPB) imajo nesorazmerno hudo dispnejo.

Odkrivanje poslabšanja. Za bolnike z poslabšanjem bolezni je značilna kombinacija povečanega dihanja, nizke nasičenosti krvi s kisikom pri pulzni oksimetriji, obilnega znojenja, tahikardije, tesnobe in cianoze.

Rentgenski žarki prsnega koša se pogosto izvajajo za preverjanje pljučnice ali pnevmotoraksa. V redkih primerih lahko pri bolnikih, ki dolgotrajno prejemajo sistemske kortikosteroide, infiltrati kažejo na pljučnico Aspergillus.

Rumeni ali zeleni sputum je zanesljiv pokazatelj prisotnosti nevtrofilcev in kaže na kolonizacijo ali okužbo bakterij. Bakterijska kultura se pogosto izvaja pri hospitaliziranih bolnikih, vendar običajno ni potrebna v ambulanti. V ambulantnih vzorcih madeži po Gramu običajno kažejo nevtrofilce s kombinacijo organizmov, najpogosteje gram-pozitivnih diplokokov, gram-negativnih paličic (H. influenzae) ali obojega. Drugi komenzalni organizmi, ki živijo v orofarinksu, kot je Moraxella (Branhamella) catarrhalis, lahko včasih povzročijo tudi poslabšanje. Pri hospitaliziranih bolnikih se lahko gojijo odporni gram-negativni organizmi ali, redkeje, stafilokoki.

Prognoza kronične obstruktivne pljučne bolezni

Stopnja umrljivosti pri bolnikih s predvidenim FEV1 >50 % je nekoliko višja kot v splošni populaciji.

Natančnejša določitev tveganja za smrt je možna s hkratnim merjenjem indeksa telesne mase (B), stopnje obstrukcije dihalnih poti (O, tj. FEV1 1), dispneje (D, ki jo ocenjuje MMRC (Modified Medical Research Council) dispneje). lestvice) in telesne zmogljivosti, ki določa indeks BODE. Prav tako se umrljivost poveča ob prisotnosti srčnih bolezni, anemije, tahikardije v mirovanju, hiperkapnije in hipoksemije, medtem ko pomemben odziv na bronhodilatatorje, nasprotno, kaže na ugodno prognozo.

Tveganje za nenadno smrt je veliko pri bolnikih s progresivno nepojasnjeno izgubo telesne mase ali hudo funkcionalno okvaro (npr. pri katerih se pri samooskrbi, kot so oblačenje, umivanje ali prehranjevanje, pojavi zasoplost). Smrtnost pri KOPB pri bolnikih, ki so prenehali kaditi, je lahko bolj posledica sočasnih bolezni kot pa napredovanja osnovne bolezni.

Zdravljenje kronične obstruktivne pljučne bolezni

Zdravljenje stabilne KOPB

• Inhalacijski bronhodilatatorji, kortikosteroidi ali kombinacija.
• podporno terapijo.

Zdravljenje KOPB vključuje zdravljenje kronično tekoče bolezni in njenih poslabšanj. Zdravljenje cor pulmonale, glavnega zapleta dolgotrajne hude KOPB, je obravnavano v drugem poglavju.

Cilj zdravljenja stabilne KOPB je preprečiti poslabšanja ter izboljšati pljučne in fizične parametre s terapijo z zdravili, kisikovo terapijo, opuščanjem kajenja in vadbo. Kirurško zdravljenje je indicirano za nekatere skupine bolnikov.

Terapija z zdravili. Inhalacijski bronhodilatatorji so temelj zdravljenja KOPB; zdravila vključujejo:

• β-agonisti,
• antiholinergiki (antagonisti muskarinskih receptorjev).

Ta dva razreda sta enako učinkovita. Bolniki z blago boleznijo (1. stopnja) potrebujejo zdravljenje le, če so simptomatski. Bolniki z 2. ali višjo stopnjo bolezni potrebujejo neprekinjeno jemanje zdravil iz enega ali obeh razredov hkrati za izboljšanje delovanja pljuč in povečanje telesne zmogljivosti. Pogostnost poslabšanj zmanjša uporaba antiholinergikov, inhalacijskih kortikosteroidov ali dolgodelujočih β-agonistov. Vendar ni dokazov, da redna uporaba bronhodilatatorjev upočasni progresivno poslabšanje delovanja pljuč. Začetna izbira med β-agonisti, dolgodelujočimi β-agonisti, β-antiholinergiki (ki imajo večji bronhodilatacijski učinek) ali kombinacijo β-agonistov in antiholinergikov najpogosteje temelji na optimalni ceni, preferencah bolnika in učinku na simptomi.

Pri zdravljenju dolgotrajno stabilne bolezni je bolje predpisati odmerjeni inhalator ali inhalator za prah kot domačo uporabo nebulatorja; Domači razpršilci se ponavadi umažejo, če niso pravilno očiščeni in posušeni. Bolnike je treba naučiti, da izdihnejo do funkcionalne preostale zmogljivosti, počasi vdihnejo aerosol do polne pljučne kapacitete in zadržijo dih 3-4 sekunde pred izdihom. Distančniki zagotavljajo optimalno dostavo zdravila v distalni respiratorni trakt in zmanjšujejo potrebo po usklajevanju inhalatorja z vdihom. Nekateri distančniki povzročajo tesnobo bolnikom, če prehitro vdihnejo. Novejši inhalatorji z odmerjenimi odmerki, ki uporabljajo hidrofluoroalkalna (HFA) pogonska sredstva, zahtevajo nekoliko drugačno tehnologijo kot inhalatorji, ki vsebujejo starejša, okolju nevarna klorirana fluoroogljikova goriva; pri uporabi inhalatorjev, ki vsebujejo HFA, so potrebne 2-3 okrepljene začetne injekcije, če so novi ali so bili uporabljeni dlje časa.

Beta-agonisti sproščajo gladke mišične celice bronhijev in povečajo mukociliarni očistek. Albuterol je zdravilo izbire zaradi nizke cene. Dolgo delujoči β-agonisti so prednostni pri bolnikih z nočnimi simptomi ali pri tistih, ki jim pogosta uporaba zdravila ni všeč. Možne so možnosti: salmeterol v prahu in formoterol v prahu. Suhi praški so lahko učinkovitejši pri bolnikih, ki imajo težave z usklajevanjem inhalatorja z odmerjenim odmerkom. Bolnike je treba seznaniti z razliko med kratkodelujočimi in dolgodelujočimi zdravili, ker uporaba dolgodelujočih zdravil več kot dvakrat na dan poveča tveganje za srčne aritmije. Neželeni učinki se pogosto pojavijo pri uporabi katerega koli od β-agonistov in vključujejo tremor, anksioznost, tahikardijo in rahlo prehodno hipokalemijo.

Antiholinergična zdravila sproščajo gladke mišične celice bronhijev s kompetitivnim zaviranjem muskarinskih receptorjev (M 1 , M 2 , M 3 ). Ipratropium je najpogosteje uporabljeno zdravilo zaradi nizke cene in enostavne uporabe. Začetek ipratropija je počasen, zato se β2-adrenergični agonisti pogosto dajejo z ipratropijem v kombinaciji v istem inhalatorju ali kot ločeno zdravilo samo za sproščanje. Tiotropij, dolgodelujoči antiholinergik četrte generacije v obliki prahu, je M 1 - in M ​​2 -selektiven in je zato lahko boljši od ipratropija zaradi dejstva, da lahko blokada M 2 receptorjev (kot v primeru ipratropija) zmanjšati bronhodilatacijo. Neželeni učinki vseh angiolinergičnih zdravil vključujejo razširitev zenic, zamegljen vid in suha usta.

Pri zdravljenju se pogosto uporabljajo kortikosteroidi. Zdi se, da inhalacijski kortikosteroidi zmanjšajo vnetje dihalnih poti, obnovijo občutljivost β-adrenoreceptorjev in zavirajo proizvodnjo levkotrienov in citokinov. Indicirano za bolnike s ponavljajočimi se izbruhi ali simptomi, ki vztrajajo kljub optimalni terapiji z brahiodilatatorjem. Odmerjanje je odvisno od zdravila; na primer flutikazon 500–1.000 mcg na dan ali beklametazon 400–2.000 mcg na dan. Dolgoročna tveganja zdravljenja z inhalacijskimi kortikosteroidi pri starejših niso dokazana, vendar se zdi, da vključujejo osteoporozo, nastanek katarakte in povečano tveganje za pljučnico brez smrti. Zato naj dolgotrajno uporabo spremljajo občasni oftalmološki pregledi in denzitometrija, po možnosti pa naj bolniki jemljejo kalcij, vitamin D in bisfosfonate, kot je indicirano. Zdravljenje s kortikosteroidi je treba prekiniti, če ni subjektivnih ali objektivnih znakov izboljšanja (npr. po več mesecih uporabe).

Kombinacija dolgodelujočega β-adrenergičnega agonista (npr. salmeterola in inhalacijskih kortikosteroidov (npr. flutikazon) je najbolj učinkovita v primerjavi z uporabo samo enega zdravila pri zdravljenju kronične stabilne KOPB.

Peroralni ali sistemski kortikosteroidi se običajno ne uporabljajo pri zdravljenju dolgotrajno stabilne KOPB.

Teofilin ima trenutno manjšo vlogo pri zdravljenju dolgotrajno stabilne KOPB, ko so na voljo učinkovitejša zdravila. Teofilin zmanjša krče gladkih mišic, poveča mukociliarni očistek, izboljša delovanje desnega prekata ter zmanjša upor pljučnih žil in krvni tlak. Njegov mehanizem delovanja ni v celoti razumljen, vendar se očitno razlikuje od β 2 -delovanja β-adrenergičnih agonistov in antiholinergikov. Teofilin v majhnih odmerkih ima protivnetni učinek in lahko okrepi učinek inhalacijskih kortikosteroidov.

Teofilin se lahko uporablja pri bolnikih, ki se ne odzivajo ustrezno na inhalirana zdravila in pri katerih njegova uporaba izboljša simptome. Ni treba spremljati njegove serumske ravni, razen če se bolnik ne odzove na zdravilo, če se mu pojavijo znaki zastrupitve ali je v dvomih o bolnikovi skladnosti; počasi absorbirajoči peroralni teofilinski pripravki, ki jih je treba jemati manj pogosto, povečajo oprijemljivost zdravljenja. Zastrupitev se pogosto razvije, tudi pri nizkih koncentracijah zdravila v krvi, in vključuje nespečnost in motnje v prebavilih.

Terapija s kisikom. Terapija s kisikom vodi do zvišanja hematokrita na normalne vrednosti; izboljša nevropsihološki status, morda zaradi izboljšanega spanca; izboljša hemodinamske motnje v pljučnem obtoku.

Nasičenost s kisikom je treba določiti ne le v mirovanju, ampak tudi med vadbo. Podobno kot pri bolnikih s hudo KOPB, ki niso primerni za dolgotrajno budno zdravljenje s kisikom, vendar katerih klinični izvidi kažejo na pljučno hipertenzijo brez dnevne hipoksemije, je treba test opraviti med spanjem ponoči, zdravljenje s kisikom, če je test med spanjem kaže epizodno desaturacijo<88%.

Terapija s kisikom se izvaja skozi nosni kateter s hitrostjo, ki zadostuje za vzdrževanje PaO 2 >60 mm Hg. Umetnost.

Tekoči sistemi. Prenosne posode s tekočim kisikom so enostavne za prenašanje in imajo večjo zmogljivost kot jeklenke s stisnjenim plinom. Velike jeklenke s stisnjenim zrakom so najdražji način oskrbe s kisikom in jih je treba uporabljati le, če ni na voljo nobenega drugega vira kisika. Vse bolnike je treba opozoriti na nevarnosti kajenja pri vdihavanju kisika.

Različne naprave za shranjevanje kisika zmanjšajo količino kisika, ki ga porabi bolnik, bodisi z uporabo rezervoarjev bodisi z dopuščanjem kisika samo med vdihavanjem.

Vsi bolniki s KOPB s PaO 2<68 мм рт а на уровне моря, выраженной анемией (тематокрит <30) или имеющих сопутствующие сердечные или цереброваскулярные нарушения требуется дополнительный кислород во время длительных перелетов, о чем следует предупредить авиаперевозчика при резервировании места. Авиаперевозчик может обеспечить дополнительный кислород в большинстве случаев требуется предупреждение минимум за 24 ч до полета, справка от врача о состоянии здоровья и рецепт на кислородотерапию. Пациенты должны брать с собой собственные назальные катетеры, потому что в ряде авиакомпаний имеются только маски на лицо. Пациентам не разрешается брать в салон собственный жидкий кислород, но многие авиакомпании допускают применение портативных концентраторов кислорода, которые также являются подходящим источником кислорода во время полета.

Opustiti kajenje. Prenehanje kajenja je zelo težko in hkrati zelo pomembno; upočasni, vendar ne ustavi upadanja FEV 1. Več strategij je najučinkovitejših hkrati: določitev datuma prenehanja, tehnike spreminjanja vedenja, skupinsko zanikanje, nikotinsko nadomestno zdravljenje, vareniklin ali bupropion in podpora zdravnika. Stopnje opustitve kajenja, ki presegajo 50 % na leto, pa niso bile dokazane niti z najučinkovitejšimi posegi, kot je bupropion plus nikotinsko nadomestno zdravljenje ali samo vareniklin.

Cepljenje. Če bolnika ni mogoče cepiti ali če prevladujoči sev virusa gripe ni vključen v letno cepivo, je med epidemijami gripe sprejemljivo profilaktično zdravljenje (amantadin, rimantadin, oseltamivir ali zanamavir). Čeprav ni dokazano učinkovito, se lahko uporablja tudi pnevmokokno polisaharidno cepivo, ki povzroča minimalne stranske učinke.

Prehrana. Bolniki s KOPB so zaradi povečanega vnosa energije pri dihanju za 15-25 % ogroženi zaradi hujšanja in motenj hranjenja; večja poraba energije med dnevno aktivnostjo; zmanjšan vnos kalorij glede na potreben zaradi dispneje in katabolnega učinka vnetnih citokinov, kot je TNF-α. Oslabljena mišična moč in učinkovitost porabe kisika. Bolniki z ogroženim prehranskim statusom imajo slabšo prognozo, zato je pomembno priporočiti uravnoteženo prehrano z ustreznim vnosom kalorij v kombinaciji z vadbo, da preprečimo ali obrnemo izgubljanje in izgubljanje mišic. Izogibati pa se je treba tudi prekomerni telesni teži, debeli bolniki pa naj postopoma zmanjšujejo svojo težo. študije, ki so preučevale učinke samih prehranskih sprememb, niso pokazale pomembnega vpliva na spremembe pljučne funkcije ali tolerance na vadbo.

Pljučna rehabilitacija. Programi pljučne rehabilitacije služijo kot dodatek k terapiji z zdravili za izboljšanje telesnega počutja; številne bolnišnice in zdravstvene organizacije imajo ustrezne multidisciplinarne rehabilitacijske programe. Pljučna rehabilitacija vključuje telesne vaje, izobraževalne programe in vedenjske tehnike, zdravljenje mora biti individualizirano; Bolnike in njihove družine je treba poučiti o KOPB in njenem zdravstvenem obvladovanju, bolnike pa je treba spodbujati, da prevzamejo večjo odgovornost za samooskrbo. Skrbno integrirani rehabilitacijski programi pomagajo bolnikom s hudo KOPB premagati psihične omejitve in zagotavljajo resnično upanje na izboljšanje. Bolniki s hudo KOPB potrebujejo vsaj 3 mesece rehabilitacije, da dosežejo ugoden učinek, potrebni pa so nadaljnji vzdrževalni programi.

Program vadbe lahko izvajate doma, v bolnišnici ali v zdravstvenem okolju. Postopno povečevanje telesne vadbe lahko izboljša ohlapnost skeletnih mišic, ki jo povzroči fizična nedejavnost ali dolgotrajna hospitalizacija zaradi odpovedi dihanja. Posebne vaje za mišice, ki sodelujejo v procesu dihanja, so manj učinkovite kot aerobne vaje za celotno telo.

Standardni program vadbe vključuje počasno hojo po tekalni stezi ali poganjanje pedalov brez obremenitve na kolesarskem ergometru nekaj minut. Trajanje in obseg obremenitve se postopoma povečujeta po 4-6 tednih do trenutka, ko lahko bolnik izvaja obremenitev brez ustavljanja 20-30 minut, ne da bi občutil hudo zasoplost. Bolniki s hudo KOPB običajno postanejo sposobni izvajati obremenitev do 30 minut hoje s hitrostjo 1-2 m/h.

Vaje za krepitev rok bolniku pomagajo pri opravljanju vsakodnevnih dejavnosti (npr. kopanje, oblačenje, čiščenje hiše).

Bolnike je treba naučiti, kako varčevati z energijo med vsakodnevnimi aktivnostmi in postopoma povečevati svojo aktivnost. Razpravljati je treba o možnih težavah v spolni sferi in svetovati energijsko varčne tehnike za spolno zadovoljstvo.

Operacija. Operacija zmanjšanja volumna pljuč je resekcija nedelujočih emfizematoznih območij.

Redko imajo bolniki tako velike bule, da lahko stisnejo delujoča pljuča. Takšnim bolnikom lahko koristi kirurška resekcija teh bul s kasnejšim izboljšanjem simptomov in izboljšanjem delovanja pljuč. Najpogosteje je najboljši rezultat dosežen, če se resekcija opravi pri bolnikih z bulami, ki prizadenejo več kot eno tretjino ali polovico pljuč in katerih FEV 1 je približno polovica pričakovanih normalnih vrednosti. Ugotoviti je mogoče, ali je bolnikovo funkcionalno stanje odvisno od stiskanja pljuč z bulami ali od razširjenega emfizema, mogoče je na seriji rentgenskih posnetkov ali na slikah, posnetih s CT. Znatno zmanjšanje DLCO(<40% от предполагаемой) свидетельствует о распространенной эмфиземе и худшем постоперативном прогнозе.

Zdravljenje poslabšanj KOPB

• Dodatek kisika.
• Bronhodilatatorji.
• Kortikosteroidi.
• Antibiotiki.
• Včasih podpora za prezračevanje.

Neposredni neposredni cilj terapije je zagotavljanje ustrezne oksigenacije in normalizacije pH krvi, odprava obstrukcije dihalnih poti in zdravljenje vzrokov.

Terapija s kisikom. Večina bolnikov potrebuje dodajanje kisika, tudi tisti, ki ga prej niso uporabljali dlje časa, hiperkapnija se lahko poslabša s kisikovo terapijo. Do poslabšanja pride, kot se običajno domneva, zaradi oslabitve hipoksične stimulacije dihanja. Vendar je povečanje razmerja V/Q verjetno pomembnejši dejavnik. Pred imenovanjem kisikove terapije se razmerje V / Q zmanjša na minimum z zmanjšanjem perfuzije slabo prezračenih območij pljuč zaradi vazokonstrikcije pljučnih žil. Povečanje razmerja V / Q v ozadju kisikove terapije je posledica.

Zmanjšana hipoksična pljučna vazokonstrikcija. Hiperkapnijo lahko poslabša učinek Haldane, vendar je ta različica vprašljiva. Učinek Haldane je zmanjšanje afinitete hemoglobina za CO 2 , kar vodi do prekomernega kopičenja CO 2 , raztopljenega v krvni plazmi. Mnogi bolniki s KOPB lahko doživijo tako kronično kot akutno hiperkapnijo, zato je huda poškodba osrednjega živčevja malo verjetna, razen če je PaCO 2 višji od 85 mmHg. Ciljna raven za PaO 2 je približno 60 mm Hg; višje ravni ne prinesejo velikega učinka, povečajo pa tveganje za hiperkapnijo. Kisik se dovaja skozi venturijevo masko, zato ga je treba pozorno spremljati in bolnika natančno spremljati. Bolniki, katerih stanje se poslabša ob zdravljenju s kisikom (npr. v povezavi s hudo acidozo ali boleznijo KVB), potrebujejo respiratorno podporo.

Številni bolniki, ki prvič potrebujejo kisikovo terapijo doma po odpustu iz bolnišnice zaradi poslabšanja KOPB, se po 50 dneh izboljšajo in ne potrebujejo več kisika. Zato je treba 60–90 dni po odpustu ponovno oceniti potrebo po zdravljenju s kisikom na domu.

prezračevalna podpora. Neinvazivno dovodno in izpušno prezračevanje je alternativa popolnemu mehanskemu prezračevanju.

Terapija z zdravili. Skupaj s kisikovo terapijo (ne glede na obliko dajanja kisika) je treba za odpravo obstrukcije dihalnih poti začeti zdravljenje z β-agonisti in antiholinergiki z ali brez dodatka kortikosteroidov.

Kratkodelujoči β-adrenergični agonisti so osnova zdravljenja z zdravili za poslabšanje KOPB. Vdihavanje z inhalatorjem z odmerjenim odmerkom zagotavlja hitro bronhodilatacijo: ni dokazov, da je dajanje zdravila skozi nebulator učinkovitejše od pravilnega dajanja enakih odmerkov zdravila iz inhalatorja z odmerjenimi odmerki. V življenjsko nevarnih situacijah tveganje zaradi zapleta presega tveganje morebitnega prevelikega odmerjanja β-adrenomimetikov, zato lahko β-adrenergične agoniste neprekinjeno dajemo skozi nebulator, dokler se stanje ne izboljša.

Ipratropij je najpogosteje uporabljeno antiholinergično zdravilo, učinkovito pri poslabšanju KOPB in ga lahko dajemo skupaj ali kot alternativo β-agonistom. Ipratropij ima običajno bronhodilatacijski učinek, podoben tistemu, ki se pojavi pri uporabi priporočenih odmerkov β-adrenergičnih agonistov. Vloga dolgodelujočega antiholinergičnega zdravila tiotropij pri zdravljenju poslabšanj ni v celoti pojasnjena.

Pri vseh, tudi blagih poslabšanjih, je treba nemudoma predpisati kortikosteroide.

Antibiotiki priporočamo bolnikom z poslabšanjem gnojnega izpljunka. Rutinska kultura sputuma in barvanje po Gramu nista potrebni za začetek zdravljenja, razen če sumite na specifičen ali odporen mikroorganizem (npr. pri hospitaliziranih, na oddelkih ali bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom). Prikaz zdravil, ki vplivajo na mikrofloro ustne votline. Tripetoprim/sulfametoksazol in doksiciklin sta učinkovita in poceni zdravila. Izbira zdravila narekujejo lokalne značilnosti občutljivosti bakterij ali bolnikova anamneza. Če je bolnik hudo bolan ali obstajajo klinični znaki odpornosti na povzročitelje okužb, je treba uporabiti dražja zdravila druge izbire. Ta zdravila so amoksicilin/klavulanska kislina, fluorokinoloni (npr. ciprofloksacin, levofloksacin), cefalosporini 2. generacije (npr. cefuroksim, cefaklor) in makrolidi razširjenega spektra (npr. azitromicin, klaritromicin). Ta zdravila so učinkovita proti sevom H. influenzae in M. catarrhalis, ki proizvajajo β-laktamazo, vendar se pri večini bolnikov niso izkazali za učinkovitejše od zdravil prve izbire.

Antitusiki, kot sta dekstrometorfan in benzonatat, imajo manjšo vlogo.

Opioidi (npr. kodein, hidrokodon, oksikodon) so lahko primerni za lajšanje simptomov (npr. hude uroke kašlja, bolečine), glede na to, da lahko ta zdravila zavirajo produktiven kašelj, poslabšajo duševno stanje in povzročijo zaprtje.

Skrb za neozdravljivo bolne. V hudih fazah bolezni, ko je smrt že neizogibna, je telesna aktivnost nezaželena, vsakodnevna aktivnost pa je usmerjena v zmanjševanje stroškov energije. Pacienti lahko na primer omejijo svoj življenjski prostor na eno nadstropje hiše, jedo pogosteje in v majhnih porcijah namesto redko in v velikih količinah ter se izogibajo tesnim čevljem. Pogovoriti se je treba o oskrbi neozdravljivo bolnih, vključno z neizogibnostjo mehanskega prezračevanja, uporabo začasnih pomirjeval proti bolečinam, imenovanjem zdravnika, ki odloča v primeru invalidnosti bolnika.

Približno 6-10 % ljudi, starejših od 40 let, trpi za kronično obstruktivno pljučno boleznijo. Razlogov za razvoj bolezni je veliko. Najpogosteje je spodbuda za razvoj bolezni kajenje, dednost in delo v škodljivih razmerah. Do danes je nemogoče popolnoma ozdraviti bolezen.

Vsi so namenjeni zmanjševanju in preprečevanju napadov. Bolezen pogosto povzroči zaplete, kar poveča verjetnost smrti.

Zapleti in njihova nevarnost

Pljučnica

Pojavi se kot posledica stagnacije sluzi v dihalnih poteh in motnje mukociliarnega očistka. Pacient začne vnetne procese z dodatkom okužbe. Vzrok za pljučnico je lahko tudi redna ali dolgotrajna uporaba glukokortikosteroidov v obliki inhalacij. Tudi ta vrsta zapletov je precej pogosto opažena pri ljudeh, ki trpijo za sladkorno boleznijo.

S pojavom sekundarja je velik odstotek smrti. Lahko se pojavi septični šok. Bolezen spremlja huda kratka sapa in tveganje za odpoved ledvic.

Odpoved dihanja

Ta zaplet se vedno pojavi pri bolniku s KOPB. To je posledica dejstva, da pljuča težko vzdržujejo sestavo krvi, ki je potrebna za kakovostno dihanje. To je patološki sindrom je lahko akutna ali kronična. Za razvoj akutne oblike je dovolj nekaj minut ali nekaj ur. Potek kronične oblike je precej nevihten. Razvija se lahko dolgo časa: od nekaj tednov do nekaj mesecev. Ta zaplet ima tri stopnje:

1. za prvo je značilna prisotnost kratke sape šele po resnejšem fizičnem naporu;
2. pri drugi stopnji se kratka sapa pojavi že pri najmanjšem naporu;
3. Za 3. stopnjo je značilna huda kratka sapa, težko dihanje tudi v mirovanju in znatno zmanjšanje kisika v pljučih.

Pojavi se lahko tudi zabuhlost, morfološke spremembe v jetrih in ledvicah, moteno bo normalno delovanje teh organov.

1. Lahko se pojavi pljučna hipertenzija, ki vodi do visokega krvnega tlaka;
2. se lahko pojavi cor pulmonale.

Funkcije srčne aktivnosti so motene, bolnik razvije hipertenzijo. Stene organa se zgostijo, odsek desnega prekata se razširi. Bolezen je lahko akutna, subakutna ali kronična. Obstaja možnost propada. Možno povečanje jeter. Pacient ima tudi tahikardijo, težko dihanje, izkašljevanje izpljunka s krvjo.

dejstvo!Če je ta vrsta zapletov kronična, so simptomi lahko manjši, kratka sapa pa se sčasoma poslabša. Prav tako se lahko pri bolniku pojavi oteklina in zmanjšana diureza.

Akutno srčno popuščanje

Prišlo je do kršitve pravilnega delovanja desnega prekata, zaradi česar se opazi zastoj, in pride do kršitve kontraktilne funkcije miokarda. To pa vodi v edeme, motnje cirkulacije, tahikardijo, zmanjšano zmogljivost in nespečnost. Če je bolezen prevzela hudo obliko, ima oseba hudo izčrpanost.

Atrijska fibrilacija

Normalni srčni cikel je moten, mišična vlakna atrija so kaotično skrčena in vznemirjena. Ventrikli se skrčijo manj pogosto kot atriji.

Pnevmotoraks

Izraža se z bolečino v prsnem košu. Če pride do ciroze pljuč, se ta deformira, premaknejo se tudi srce in velike žile. Pojavi se vnetni proces in se začne razvijati plevritis. Diagnoza te patologije med rentgenskim slikanjem. Najpogosteje moški trpijo zaradi te patologije.

Pnevmotoraks se razvije zelo hitro. Prvi simptom je huda bolečina v predelu srca s težko sapo, ki se pri bolniku pojavlja tudi v mirovanju. Bolnik občuti posebno močno bolečino, ko vdihne ali kašlja. Pacient ima tudi tahikardija in hiter srčni utrip. Velika verjetnost izgube zavesti.

policitemija

Ta vrsta zapletov pri KOPB vodi do eritrocitoze. Pri ljudeh se poveča proizvodnja rdečih krvnih celic, povišan je hemoglobin. Dolgo časa se lahko policitemija pojavi brez simptomov.

blokada krvnih žil

Glavne žile so zamašene s krvnimi strdki, kar lahko povzroči strašne posledice.

bronhiektazije

Za to vrsto zapleta je značilna dilatacija bronhijev, ki se najpogosteje pojavi v spodnjih režnjah. Morda poraz ne enega, ampak dveh pljuč hkrati. Pacient začne hemoptizo, hude bolečine v prsnem košu. Izločeni sputum ima neprijeten vonj. Prav tako oseba postane razdražljiva, njegova koža postane bleda in teža se zmanjša. Falange prstov na rokah se zgostijo.

pnevmoskleroza

Prišlo je do zamenjave normalnega tkiva z vezivnim tkivom, zaradi česar so bronhi deformirani, tkivo pleure se stisne in mediastinalni organi se premaknejo. Izmenjava plinov je motena, razvije se dihalna odpoved. Ta zaplet se nanaša na zadnjo stopnjo skleroze in najpogosteje povzroči smrt. Za to patologijo so značilni:

• vztrajna kratka sapa;
• modra koža;
• pogost kašelj s sluzjo.

Pomembno! Vsi ti zapleti so življenjsko nevarni, zato mora bolnika opazovati zdravnik.

Simptomi poslabšanja

Da bi pravočasno začeli zdravljenje ali preprečili napad, mora bolnik poznati znake bližajočega se poslabšanja. Poslabšanja KOPB se lahko pojavijo večkrat na leto Zato mora biti vsak bolnik sposoben nadzorovati svoje stanje in sprejeti potrebne ukrepe za njihovo preprečevanje.

Najpogostejši znaki so:

1. Pojav sputuma s primesjo gnoja pri bolniku.
2. Količina izločene sluzi se močno poveča.
3. Zasoplost postane huda in se lahko pojavi tudi v mirovanju.
4. Povečanje intenzivnosti kašlja.
5. Obstajajo piskanje, ki se sliši na daljavo.
6. Lahko se pojavijo hudi glavoboli ali omotica.
7. V ušesih se pojavi neprijeten hrup.
8. Okončine postanejo hladne.
9. Obstaja nespečnost.
10. V srcu je bolečina.

Pomembno! Poslabšanja KOPB se lahko postopoma ali hitro povečujejo.

Zdravljenje poslabšanja

Zdravnik izbere ustrezno osnovno terapijo za bolnike, ki vključuje naslednja zdravila:

Zdravila prve izbire za odrasle

• Spiriva;
• Tiotropij-Nativ.

Pomembno! Ta sredstva so prepovedana za zdravljenje otrok.

• Foradil;
• Oxys;
• Atimos;
• Serevent;
• Theotard;
• Salmeterol.

Ta zdravila se lahko uporabljajo v obliki inhalatorjev za zmerne in hude oblike bolezni. Dobro se je izkazalo novo zdravilo Spiriva Respimat, ki se proizvaja v obliki raztopine za inhalacijo.

Hormonska zdravila

• Flixotide;
• Pulmicort;
• Beclazon-ECO.

Kombinirani pripravki iz bronhodilatatorjev in hormonskih učinkovin

• Symbicort;
• Seretide.

Potek antibakterijskih sredstev med poslabšanjem

• Augmentinin;
• Flemoksin;
• amoksiklav;
• Sumamed;
• azitroks;
• Klacid;
• Zoflox;
• Sparflo.

Ekspektoranti

• Lazolvana;
• ambroksol;
• Flavameda.

Mukolitični antioksidant ACC

Če bolnik nima hude dihalne odpovedi, se lahko zdravljenje izvaja doma. Če pride do poslabšanja KOPB dobil težko obliko, je hospitalizacija nujna za zdravljenje bolnika v bolnišnici.

Če ima bolnik zaradi kronične hipoksije možganov hudo zasoplost, ki lahko povzroči invalidnost, se bolniku predpiše tečaj inhalacije s kisikom.

Pri uporabi inhalacije zdravniki bolnikom priporočajo uporabo nebulatorja, saj bo njegova uporaba omogočala hitro obnoviti funkcije dihalnih poti. Če od zdravljenja ni učinka ali se je zadušitev povečala, je nujno poklicati rešilca.

Uporaben video

Vsekakor si oglejte videoposnetek o novi metodologiji za odkrivanje bolezni KOPB in o tem, kako kajenje vpliva na bolezen:

Kronična obstruktivna pljučna bolezen(KOPB) je kronična vnetna bolezen, ki se pojavi pri ljudeh, starejših od 35 let, pod vplivom različnih dejavnikov agresivnosti okolja (faktorjev tveganja),

glavna med njimi je kajenje tobaka, ki se pojavi s prevladujočo lezijo distalnega dihalnega trakta in pljučnega parenhima, tvorbo emfizema, za katerega je značilna delno reverzibilna omejitev hitrosti pretoka zraka, ki jo povzroči vnetna reakcija, ki se razlikuje od vnetja pri bronhialni astmi in obstaja ne glede na resnost bolezni.
Bolezen se razvije pri nagnjenih osebah in se kaže s kašljem, izločanjem izpljunka in naraščajočo zasoplostjo, ima vztrajno napredujoč značaj z izidom v kronični respiratorni odpovedi in kroničnem pljučnem srcu.

ICD-10
J44.0 Kronična obstruktivna pljučna bolezen z akutno okužbo dihal spodnjih dihal
J44.1 Kronična obstruktivna pljučna bolezen z poslabšanjem, nedoločena
J44.8 Kronična obstruktivna pljučna bolezen, drugo specificirano
J44.9 Kronična obstruktivna pljučna bolezen, nedoločena

PRIMER FORMULACIJE DIAGNOZE

PRIMER FORMULACIJE DIAGNOZE
■ Nozologija - KOPB.
■ Resnost poteka (faza bolezni):
✧ blag potek (I. stopnja);
✧srednji tečaj (II. stopnja);
✧ hud potek (III. stopnja);
✧izjemno hud potek (stopnja IV).
■ Klinična oblika (s hudim potekom bolezni): bronhitis, emfizematozni, mešan (emfizematozno-bronhitis).
■ Faza pretoka: poslabšanje, popuščanje poslabšanja, stabilen potek. Obstajata dve vrsti toka:
✧ s pogostimi poslabšanji (3 ali več poslabšanj na leto);
✧ z redkimi poslabšanji.
■ Zapleti:
✧ kronična respiratorna odpoved;
✧ akutna respiratorna odpoved v ozadju kronične;
✧pnevmotoraks;
✧pljučnica;
✧ trombembolija;
✧ob prisotnosti bronhiektazij navedite njihovo lokalizacijo;
✧ pljučno srce;
✧stopnja cirkulacijske insuficience.
■ Ob morebitni kombinaciji z bronhialno astmo, dajte njeno natančno diagnozo.
■ Vnesite indeks kadilnosti (v paketnih letih).
Kronična obstruktivna pljučna bolezen, hud potek, bronhitis, faza poslabšanja, odpoved dihanja 3. stopnje. Kronično pljučno srce, srčno popuščanje 2. stopnje.

EPIDEMIOLOGIJA

EPIDEMIOLOGIJA
■ Razširjenost simptomov KOPB je močno odvisna od kajenja, starosti, poklica, okolja, države ali regije, v manjši meri pa od spola in rase.
■ KOPB je 6. vodilni vzrok smrti na svetu, 5. v razviti Evropi in 4. v ZDA. WHO napoveduje, da bo KOPB leta 2020 peti vodilni vzrok smrti po možganski kapi, miokardnem infarktu, sladkorni bolezni in poškodbah. Umrljivost se je v zadnjih 20 letih med moškimi povečala s 73,0 na 82,6 na 100 tisoč prebivalcev in med ženskami z 20,1 na 56,7 na 100 tisoč prebivalcev. Pričakuje se, da se bo globalna razširjenost kajenja še naprej povečevala, kar bo povzročilo podvojitev smrti zaradi KOPB do leta 2030.

KLASIFIKACIJA

KLASIFIKACIJA
Skupna značilnost vseh stopenj KOPB je post-bronhodilatacijsko zmanjšanje razmerja med FEV1 in prisilno vitalno kapaciteto za manj kot 70 %, kar je značilno za omejevanje pretoka izdihanega zraka. Ločilna značilnost, ki omogoča oceno blagega (I. stadij), zmernega (II.), hudega (III. stopnje) in izredno hudega (IV. stopnje) poteka bolezni, je vrednost postbronhodilatacijskega indeksa FEV1.
Priporočena razvrstitev KOPB glede na resnost bolezni razlikuje 4 stopnje. Vse vrednosti FEV1 in prisilne vitalne kapacitete v klasifikaciji KOPB so post-bronhodilatacijske. Če dinamični nadzor nad stanjem funkcije zunanjega dihanja ni na voljo, lahko na podlagi analize kliničnih simptomov določimo stadij bolezni.
■ I. stadij - blaga KOPB. V tej fazi bolnik morda ne opazi, da je njegova pljučna funkcija oslabljena. Obstruktivne motnje - razmerje med FEV1 in prisilno vitalno kapaciteto pljuč je manj kot 70 %, FEV1 je več kot 80 % pravilnih vrednosti. Običajno, vendar ne vedno, kronični kašelj in izločanje izpljunka.
■ Stopnja II - zmerna KOPB. To je faza, v kateri bolniki poiščejo zdravniško pomoč zaradi zadihanosti in poslabšanja bolezni. Zanj je značilno povečanje obstruktivnih motenj (FEV1 je več kot 50 %, vendar manj kot 80 % zapadlih vrednosti, razmerje med FEV1 in prisilno vitalno kapaciteto je manj kot 70 %). Simptomi se povečajo s težko sapo, ki se pojavi ob naporu.
■ III. stopnja - hud potek KOPB. Zanj je značilno nadaljnje povečanje omejevanja pretoka zraka (razmerje med FEV1 in prisilno vitalno kapaciteto je manj kot 70 %, FEV1 je več kot 30 %, vendar manj kot 50 % pravilnih vrednosti), povečanje kratke sape, in pogosta poslabšanja.
■ IV. stopnja - izredno hud potek KOPB. V tej fazi se kakovost življenja izrazito poslabša, poslabšanja pa so lahko smrtno nevarna. Bolezen pridobi invalidni potek. Zanj je značilna izredno huda obstrukcija bronhijev (razmerje med FEV1 in prisilno vitalno kapaciteto je manj kot 70%, FEV1 je manj kot 30% pričakovanih vrednosti ali pa je FEV1 manjši od 50% pravilnih vrednosti v prisotnosti odpovedi dihanja). Odpoved dihanja: paO2 manj kot 8,0 kPa (60 mmHg) ali nasičenost kisika manj kot 88 % z ali brez paCO2 več kot 6,0 kPa (45 mmHg). V tej fazi se lahko razvije cor pulmonale.

FAZE KOPB

FAZE KRONIČNE OBSTRUKTIVNE PLJUČNE BOLEZNI
Glede na klinične znake ločimo dve glavni fazi poteka KOPB: stabilno in poslabšanje bolezni.
■ Stanje se šteje za stabilno, ko je napredovanje bolezni mogoče zaznati le z dolgotrajnim dinamičnim spremljanjem bolnika, resnost simptomov pa se tedne ali celo mesece bistveno ne spreminja.
■ Poslabšanje – poslabšanje bolnikovega stanja, ki se kaže v povečanju simptomov in funkcionalnih motenj in traja najmanj 5 dni. Poslabšanja se lahko začnejo postopoma, postopoma ali pa so zanje značilno hitro poslabšanje bolnikovega stanja z razvojem akutne odpovedi dihanja in desnega prekata.
Glavni simptom poslabšanja KOPB je povečana dispneja, ki jo običajno spremlja pojav ali okrepitev oddaljenega sopenja, občutek pritiska v prsnem košu, zmanjšanje tolerance na vadbo, povečanje intenzivnosti kašlja in izpljunka. , sprememba njegove barve in viskoznosti. Hkrati se znatno poslabšajo kazalniki delovanja zunanjega dihanja in krvnih plinov: zmanjšajo se kazalniki hitrosti (FEV1 itd.), Lahko se pojavi hipoksemija in celo hiperkapnija.
Ločimo lahko dve vrsti poslabšanja: poslabšanje, za katerega je značilen vnetni sindrom (zvišana telesna temperatura, povečanje količine in viskoznosti sputuma, gnojna narava slednjega), in poslabšanje, ki se kaže s povečanjem kratke sape, povečanjem pri zunajpljučnih manifestacijah KOPB (slabost, utrujenost, glavobol, slab spanec, depresija). Čim hujša je KOPB, tem hujše je poslabšanje. Glede na intenzivnost simptomov in odziv na zdravljenje ločimo 3 stopnje resnosti poslabšanja.
■ Blaga - rahlo povečanje simptomov, ki se ustavi s povečanjem bronhodilatatorne terapije.
■ Zmerna - zahteva zdravniško posredovanje in se lahko ustavi ambulantno.
■ Huda - vsekakor zahteva bolnišnično zdravljenje in se kaže s povečanjem simptomov ne le osnovne bolezni, temveč tudi s pojavom ali poslabšanjem zapletov.
Resnost poslabšanja običajno ustreza resnosti kliničnih manifestacij bolezni med njenim stabilnim potekom. Tako je pri bolnikih z blago ali zmerno KOPB (stopnje I–II) za poslabšanje običajno značilna povečana dispneja, kašelj in povečanje volumna izpljunka, kar omogoča ambulantno obravnavo bolnikov. Nasprotno, pri bolnikih s hudo KOPB (stopnja III) poslabšanja pogosto spremlja razvoj akutne respiratorne odpovedi, ki zahteva ukrepe intenzivne nege v bolnišničnem okolju.
V nekaterih primerih je treba ločiti (poleg hudih) zelo huda in izjemno huda poslabšanja KOPB. V teh situacijah se upošteva sodelovanje pri aktu dihanja pomožnih mišic, paradoksalni premiki prsnega koša, pojav ali poslabšanje centralne cianoze in perifernega edema.

KLINIČNE OBLIKE KOPB

KLINIČNE OBLIKE KRONIČNE OBSTRUKTIVNE PLJUČNE BOLEZNI
Pri bolnikih z zmernim in hudim potekom bolezni lahko ločimo dve klinični obliki KOPB - emfizematozno (panacinarni emfizem, "roza napihovalci") in bronhitis (centroacinarni emfizem, "modra zabuhlost"). Njihove glavne razlike so navedene v tabeli. 2-11.
Tabela 2-11. Klinične značilnosti KOPB v zmernem in hudem poteku
Izolacija dveh oblik KOPB ima prognostično vrednost. Tako pri emfizematozni obliki pride do dekompenzacije cor pulmonale v kasnejših fazah v primerjavi z obliko bronhitisa KOPB. Pogosto obstaja kombinacija teh dveh oblik bolezni.
Občutljivost fizikalnih (objektivnih) metod pregleda bolnikov pri diagnozi KOPB in pri določanju stopnje njene resnosti je nizka. Zagotavljajo smernice za nadaljnjo usmeritev diagnostičnih raziskav z instrumentalnimi in laboratorijskimi metodami.

DIAGNOSTIKA

DIAGNOSTIKA
■ Razmislite o KOPB pri vseh bolnikih s kašljem in izločanjem izpljunka in/ali dispnejo in ki imajo dejavnike tveganja za to bolezen.
■ Kronični kašelj in nastajanje izpljunka sta pogosto dolgo pred omejitvijo pretoka zraka, kar povzroči dispnejo.
■ Če je prisoten kateri koli od zgornjih simptomov, je treba opraviti spirometrijo.
■ Ti znaki sami po sebi niso diagnostični, vendar prisotnost več od njih poveča verjetnost za KOPB.

PRITOŽBE
Resnost pritožb je odvisna od stopnje in faze bolezni.
■ Kašelj (treba je ugotoviti pogostost njegovega pojavljanja in intenzivnost) - najzgodnejši simptom, ki se pokaže pri starosti 40-50 let. Kašelj je opazen vsak dan ali je občasno. Pogosteje podnevi, redko ponoči.
■ Sputum (treba je ugotoviti naravo in količino). Sputum se praviloma zjutraj izloča v majhni količini (redko več kot 50 ml / dan), ima sluzast značaj. Gnojna narava sputuma in povečanje njegove količine sta znaka poslabšanja bolezni. Posebej je treba poudariti pojav krvi v izpljunku, kar daje razlog za sum na drug vzrok za kašelj (pljučni rak, tuberkuloza in bronhiektazije), čeprav se pri bolniku s KOPB lahko pojavijo proge krvi v sputumu kot posledica hripav kašelj.
■ Zasoplost (potrebno je oceniti njeno resnost, njeno razmerje s telesno aktivnostjo). Zasoplost - kardinalni znak KOPB - je razlog, zakaj se večina bolnikov obrne k zdravniku. KOPB se pogosto diagnosticira na tej stopnji bolezni. Zasoplost, ki se čuti med fizičnim naporom, se v povprečju pojavi 10 let kasneje kot kašelj (zelo redko se lahko začetek bolezni začne s težko sapo). Ko se delovanje pljuč zmanjša, postane kratka sapa bolj izrazita. Za kratko sapo pri KOPB je značilno: napredovanje (nenehno povečanje), vztrajnost (vsak dan), povečanje med vadbo, povečanje pri okužbah dihal.
Poleg glavnih pritožb lahko bolnika moti jutranji glavobol in zaspanost podnevi, nespečnost ponoči (posledica hipoksije in hiperkapnije), hujšanje in hujšanje. Ti znaki so povezani z zunajpljučnimi manifestacijami KOPB.

ANAMNEZA
Ko se pogovarjate s pacientom, se morate spomniti, da se bolezen začne razvijati že dolgo pred pojavom hudih simptomov. KOPB poteka dolgo brez izrazitih kliničnih simptomov: vsaj bolniki dolgo časa nimajo aktivnih pritožb. Zaželeno je razjasniti, kaj bolnik sam povezuje z razvojem simptomov bolezni in njihovim povečanjem. Pri preučevanju anamneze je zaželeno ugotoviti pogostost, trajanje in značilnosti glavnih manifestacij poslabšanj ter oceniti učinkovitost prejšnjih terapevtskih ukrepov. Ugotovite, ali obstaja dedna nagnjenost k KOPB in drugim pljučnim boleznim.
V primerih, ko bolnik podcenjuje svoje stanje in zdravnik v pogovoru z njim ne more ugotoviti narave in resnosti bolezni, je treba uporabiti posebne vprašalnike.
Ko bolezen napreduje, je za KOPB značilen enakomerno napredujoč potek.
ANALIZA TVEGANJA
Pri spraševanju bolnika je treba biti pozoren na analizo dejavnikov tveganja pri vsakem posameznem bolniku. Podrobno povprašajte o pacientovem otroštvu, razjasnite značilnosti podnebnih in življenjskih razmer, delovnih razmer. Glavni dejavniki tveganja so kajenje, dolgotrajna izpostavljenost poklicnim dražilnim dejavnikom, onesnaženost ozračja in zraka v hiši ter genetska nagnjenost. Pogosto se lahko dejavniki tveganja kombinirajo.
■ Kajenje (tako aktivno kot pasivno). KOPB se razvije pri približno 15 % kadilcev in pri približno 7 % nekdanjih kadilcev.
✧Če bolnik kadi ali je kadil, je treba preučiti zgodovino kajenja (izkušnje) in izračunati indeks kadilca, izražen v "paket / leta":
Število pokajenih cigaret (dni) Ure kajenja (leta)/20
Kadilski indeks več kot 10 (pak/let) je pomemben dejavnik tveganja za KOPB.
Indeks kadilcev več kot 25 (pak/let) je močan kadilec.
✧Za izračun indeksa IC obstaja še ena formula: število pokajenih cigaret čez dan se pomnoži s številom mesecev v letu, v katerih oseba kadi s to intenzivnostjo. Če rezultat preseže 120, je treba bolnika obravnavati kot dejavnik tveganja za KOPB, nad 200 pa kot močnega kadilca.
■ Dolgotrajna izpostavljenost poklicnim dražilnim snovem (prah, kemična onesnaževala, kisli in alkalijski hlapi). Na razvoj bolezni in stopnjo patološkega procesa neposredno vplivajo delovne izkušnje, narava prahu in njegova koncentracija v vdihanem zraku. Največja dovoljena koncentracija za nizko strupen prah je 4–6 mg/m3. Poklicne izkušnje do pojava prvih simptomov KOPB so v povprečju 10–15 let. KOPB se oblikuje pri približno 4,5–24,5 % ljudi, ki delajo v nevarnih in neugodnih delovnih razmerah.
■ Onesnaženost zraka in zraka v gospodinjstvih. Najpogostejša in najnevarnejša onesnaževala so produkti zgorevanja dizelskega goriva, izpušni plini avtomobilov (žveplo, dušik in ogljikov dioksid, svinec, ogljikov monoksid, benzpiren), industrijski odpadki – črne saje, hlapi itd. velike količine prah (silicij, kadmij, azbest, premog) pri izkopu in večkomponentni prah pri gradnji različnih objektov. Vloga onesnaženosti zunanjega zraka pri razvoju KOPB je še vedno nejasna, a verjetno majhna v primerjavi s kajenjem.
■ Poseben pomen pri razvoju KOPB ima kršitev ekologije doma: zvišanje ravni dušikovega dioksida, kopičenje produktov zgorevanja fosilnih goriv v stanovanjskih prostorih brez ustreznega prezračevanja itd. pomemben dejavnik tveganja za razvoj KOPB.
■ Nalezljive bolezni dihalnih poti. V zadnjem času so pri razvoju KOPB velikega pomena okužbe dihal (zlasti obliteracijski bronhiolitis), ki so bile prenesene v otroštvu. Vloga teh stanj v patogenezi KOPB si zasluži nadaljnje študije.
■ Genetska nagnjenost. Razvoj KOPB pri nekadilcih, mlajših od 40 let, je povezan predvsem s pomanjkanjem:
✧ 1-antitripsin - osnova antiproteaznega delovanja telesa in glavni zaviralec nevtrofilne elastaze. Poleg prirojenega pomanjkanja 1-antitripsina so lahko v razvoj in napredovanje KOPB vključene tudi dedne okvare;
✧ 1-antihimotripsin;
✧ 2-makroglobulin, protein, ki veže vitamin D, citokrom P4501A1 itd. To verjetno lahko pojasni razvoj KOPB pri daleč od vsakega kadilca.
■ Bolezen se lahko močno poveča v svojih manifestacijah, če se pri istem bolniku združi več dejavnikov tveganja.
Pri zbiranju podatkov pri bolniku s KOPB je treba pozornost nameniti preučevanju dejavnikov, ki izzovejo poslabšanje bolezni: bronhopulmonalna okužba, povečana izpostavljenost eksogenim škodljivim dejavnikom, neustrezna telesna aktivnost itd., kot tudi ocenjevanju pogostosti poslabšanj in hospitalizacije zaradi KOPB. Treba je razjasniti prisotnost sočasnih bolezni (patologija srčno-žilnega sistema, prebavil), ki se pojavljajo pri več kot 90 % bolnikov s KOPB in vplivajo na resnost bolezni in naravo kompleksne terapije z zdravili. Treba je ugotoviti učinkovitost in prenašanje predhodno predpisane terapije, pravilnost njenega izvajanja s strani bolnika.

ZDRAVNIŠKI PREGLED

ZDRAVNIŠKI PREGLED
Rezultati, dobljeni pri objektivnem pregledu bolnika (ocena objektivnega statusa), so odvisni od resnosti bronhialne obstrukcije, resnosti emfizema in manifestacij pljučne hiperinflacije (hiperekstenzije pljuč), prisotnosti zapletov, kot so odpoved dihanja in kronična kost. pulmonale, prisotnost sočasnih bolezni. Vendar odsotnost kliničnih simptomov ne izključuje prisotnosti KOPB pri bolniku.
■ Pregled bolnika:
✧Ocena pacientovega videza, njegovega vedenja, reakcije dihal na pogovor, gibanje po ordinaciji. Ustnice so zbrane v "cevko", prisilni položaj je znak hude KOPB.
✧Vrednotenje barve kože se določi s kombinacijo hipoksije, hiperkapnije in eritrocitoze. Centralno siva cianoza je običajno manifestacija hipoksemije. Istočasno odkrita akrocianoza je običajno posledica srčnega popuščanja.
✧ Pregled prsnega koša: njegova oblika [deformacija, "sodčasta", neaktivna med dihanjem, paradoksalna retrakcija (retrakcija) spodnjih medrebrnih prostorov ob vdihu (Hooverjev znak)] in sodelovanje v aktu dihanja pomožnih mišic. prsni koš, trebušna stiskalnica; znatno razširitev prsnega koša v spodnjih predelih - znaki hude KOPB.
■ Tolkalo prsnega koša: šivan tolkalni zvok in spuščeni spodnji meji pljuč sta znaka emfizema.
■ Avskultatorna slika
✧ Trdo ali oslabljeno vezikularno dihanje v kombinaciji z nizko stoječo diafragmo potrjuje prisotnost emfizema.
✧Suho piskanje, ki se poslabša zaradi prisilnega izdiha, v kombinaciji s povečanim izdihom - obstrukcijski sindrom.

LABORATORIJSKE IN INSTRUMENTALNE ŠTUDIJE

LABORATORIJSKE IN INSTRUMENTALNE ŠTUDIJE
Najpomembnejša metoda za diagnosticiranje KOPB v fazi laboratorijskega in instrumentalnega pregleda je študija funkcije zunanjega dihanja. Ta metoda je potrebna ne le za postavitev diagnoze, temveč tudi za določanje resnosti bolezni, izbiro posamezne terapije, oceno učinkovitosti njenega izvajanja, razjasnitev prognoze poteka bolezni in izvedbo pregleda delovne sposobnosti.

ŠTUDIJ FUNKCIJE ZUNANJEGA DIHANJA

ŠTUDIJ FUNKCIJE ZUNANJEGA DIHANJA
Pri bolnikih s kroničnim produktivnim kašljem je treba najprej opraviti testiranje dihalne funkcije, da se odkrije omejitev pretoka zraka, tudi če nimajo dispneje.
■ Spirografija. Zmanjšanje lumena bronhialnega drevesa, ki se kaže s kronično omejevanjem pretoka zraka, je najpomembnejši dokumentirani dejavnik pri diagnozi KOPB.
Glavno merilo, ki nam omogoča, da rečemo, da ima bolnik kronično omejitev pretoka zraka ali kronično obstrukcijo, je zmanjšanje razmerja med postbronhodilatacijskim FEV1 in prisilno vitalno kapaciteto pljuč pod 70 % pravilne vrednosti, in ta sprememba se zabeleži. od I. stopnje bolezni (blag potek KOPB). Bronhialna obstrukcija se šteje za kronično, če se pojavi vsaj 3-krat v enem letu, kljub nenehnemu zdravljenju.
Delno reverzibilno bronhialno obstrukcijo, značilno za KOPB, določimo pri bolnikih med bronhodilatacijskim testom. Povečanje FEV1 za manj kot 12 % predvidene vrednosti in manj kot 200 ml je prepoznano kot marker negativnega bronhodilatacijskega odziva. Ko dobimo tak rezultat, je bronhialna obstrukcija dokumentirana kot rahlo reverzibilna in kaže na KOPB.
■ Peakflowmetry. Določanje volumna največjega izdihanega pretoka je najpreprostejša in najhitrejša metoda za oceno stanja bronhialne prehodnosti, vendar z nizko občutljivostjo, izvaja splošni zdravnik ali splošni zdravnik. Največja hitrost izdiha lahko ostane v normalnem območju dolgo časa pri bolnikih s KOPB. Dnevni največji pretok je indiciran za izključitev bronhialne astme, če diagnoza ostane nejasna.
Meritev vršnega pretoka se lahko uporablja za identifikacijo rizične skupine za razvoj KOPB kot presejalna metoda in za ugotavljanje negativnega vpliva različnih onesnaževal.
Pri KOPB je določanje največje hitrosti izdiha nujna metoda nadzora med poslabšanjem bolezni, zlasti pa v fazi rehabilitacije. Za oceno učinkovitosti terapije mora zdravnik bolniku priporočiti, da spremlja najvišjo hitrost izdiha s pomočjo meritve največjega pretoka.

RADIOLOŠKI PREGLED

RADIOLOŠKI PREGLED
■ rentgensko slikanje prsnega koša. Primarni rentgenski pregled za izključitev drugih bolezni (pljučni rak, tuberkuloza itd.), ki jih spremljajo klinični simptomi, podobni tistim pri KOPB, se izvaja ambulantno v smeri splošnega zdravnika ali splošnega zdravnika. Pri blagi KOPB pomembnih rentgenskih sprememb običajno ne zaznamo.
Ko se KOPB diagnosticira med poslabšanjem, se opravi rentgenski pregled, da se izključi pljučnica, spontani pnevmotoraks, plevralni izliv itd.
Rentgenska slika prsnega koša omogoča odkrivanje emfizema (povečanje pljučnega volumna kaže ravna diafragma in ozka senca srca na direktnem rentgenskem posnetku, sploščenje diafragmatičnega obrisa in povečanje retrosternalnega prostora na stranskem rentgen). Potrditev prisotnosti emfizema je prisotnost bul na rentgenskem posnetku, opredeljenih kot radiolucentni prostori, večji od 1 cm v premeru, z zelo tanko ločno obrobo.
■ CT prsnega koša je potreben, če so simptomi nesorazmerni s spirometrijo; za pojasnitev sprememb, ugotovljenih z radiografijo prsnega koša; oceniti indikacije za kirurško zdravljenje. CT, zlasti z visoko ločljivostjo (1 do 2 mm korak), ima večjo občutljivost in specifičnost za diagnosticiranje emfizema kot standardni rentgenski pregled prsnega koša.

Študije krvi

Študije krvi
■ Študija plinske sestave krvi. Študija plinov v krvi pri bolnikih na ambulantni osnovi se ne izvaja.
V polikliniki za ugotavljanje nasičenosti krvi je lahko digitalna in ušesna oksimetrija sredstvo izbire za pregled bolnikov. Pulzna oksimetrija se uporablja za merjenje in spremljanje nasičenosti s kisikom, vendar beleži samo oksigenacijo in ne sledi spremembam paCO2. Če je nasičenost kisika manjša od 92 %, je indiciran krvni plinski test.
Pulzna oksimetrija je indicirana za ugotavljanje potrebe po terapiji s kisikom (če je cianoza, cor pulmonale ali FEV1 manj kot 50 % predvidenih vrednosti).
■ Klinična preiskava krvi. Nevtrofilna levkocitoza z vbodnim premikom so znaki poslabšanja bolezni. Z razvojem hipoksemije pri bolnikih s prevladujočo obliko bronhitisa KOPB se oblikuje policitemični sindrom (povečanje števila rdečih krvnih celic, visoka raven hemoglobina, nizek ESR, povečanje hematokrita za več kot 47% v ženske in več kot 52 % moški, povečana viskoznost krvi). Ugotovljena anemija je lahko vzrok kratke sape ali njen oteževalni dejavnik.
Ambulantna preiskava sputuma se ne izvaja.

DRUGE RAZISKAVE

DRUGE RAZISKAVE
■ EKG. Zazna znake hipertrofije desnih delov srca, možno je odkriti srčne aritmije. Omogoča izključitev srčne geneze respiratornih simptomov.
■ EchoCG. Ehokardiografija vam omogoča, da ocenite in prepoznate znake pljučne hipertenzije, disfunkcije desnega in levega dela srca ter določite resnost pljučne hipertenzije.

POVZETEK
Torej, bolnik s KOPB - kdo je on?
■ Kadilec
■ srednja ali stara starost
■ kratka sapa
■ kroničen kašelj s sluzjo, zlasti zjutraj
■ pritoževanje zaradi rednih poslabšanj bronhitisa
■ ima delno reverzibilno oviro.
Pri postavljanju diagnoze KOPB je navedena resnost poteka bolezni: blag potek (faza I), zmerni potek (faza II), hud potek (III. stopnja) in izjemno hud potek (stopnja IV), poslabšanje ali stabilno potek bolezni; prisotnost zapletov (cor pulmonale, respiratorna odpoved, odpoved krvnega obtoka). Navedite dejavnike tveganja in indeks kadilske osebe. V hujših primerih bolezni je priporočljivo navesti klinično obliko KOPB (emfizematozna, bronhitis, mešana).
Če je težko diagnosticirati KOPB, določiti klinično obliko pri bolnikih s hudim potekom bolezni, interpretirati dodatne pregledne podatke, vklj. spirografijo, je priporočljiv posvet s pulmologom.

DIFERENCIALNA DIAGNOSTIKA

DIFERENCIALNA DIAGNOSTIKA
BRONHIALNA ASTMA
■ Glavna bolezen, s katero je treba razlikovati KOPB, je bronhialna astma. Glavna diferencialna diagnostična merila za KOPB in bronhialno astmo so podana v tabeli. 2-12. Približno 10 % bolnikov s KOPB ima tudi bronhialno astmo. Če je težko izvesti diferencialno diagnozo z bronhialno astmo, se bolnika napoti na posvet k pulmologu.
Tabela 2-12. Glavna merila za diferencialno diagnozo KOPB in bronhialne astme

* Bronhialna astma se lahko začne v srednji in starejši starosti.
** Alergijski rinitis, konjunktivitis, atopični dermatitis, urtikarija.
*** Vrsta vnetja dihalnih poti najpogosteje določimo s citološko preiskavo izpljunka in tekočine, pridobljene z bronhoalveolarnim izpiranjem.
Približno 10 % bolnikov s KOPB ima tudi bronhialno astmo.
DRUGE BOLEZNI
V številnih kliničnih situacijah je treba izvesti diferencialno diagnozo KOPB z naslednjimi boleznimi.
■ Srčno popuščanje. Ropotanje v spodnjih delih pljuč pri auskultaciji. Znatno zmanjšanje iztisnega deleža levega prekata. Dilatacija delov srca. Na rentgenskem pregledu - razširitev obrisov srca, zastoj (do pljučnega edema). Pri preučevanju delovanja pljuč se kršitve restriktivnega tipa ugotavljajo brez omejitve pretoka zraka. Posvetovanje s kardiologom.
■ Bronhiektazije. Velike količine gnojnega sputuma. Pogosta povezava z bakterijsko okužbo. Grobi mokri hripi različnih velikosti pri auskultaciji. "bobnači". Na rentgenu ali CT - dilatacija bronhijev, odebelitev njihovih sten. Če sumite, se posvetujte s pulmologom
■ Tuberkuloza. Začne se v kateri koli starosti. Rentgen prikazuje pljučni infiltrat ali žariščne lezije. Če ste v dvomih, se posvetujte s ftiziatrom.
■ Obliteracijski bronhiolitis. Razvoj v mladosti. Povezave s kajenjem niso ugotovili. Stik s hlapi, dimom. Na CT se med izdihom določijo žarišča nizke gostote. Pogosto revmatoidni artritis. Če sumite, se posvetujte s pulmologom.
Posvetovanje z otorinolaringologom za izključitev patologije zgornjih dihal.

ZDRAVLJENJE
CILJI ZDRAVLJENJA
■ Preprečevanje napredovanja bolezni.
■ Lajšanje simptomov.
■ Povečanje tolerance na telesno aktivnost.
■ Boljša kakovost življenja.
■ Preprečevanje in zdravljenje zapletov.
■ Preprečevanje poslabšanj.
■ Zmanjšana umrljivost.

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO
Glejte pododdelek "Indikacije za hospitalizacijo bolnikov z poslabšanjem KOPB" v poglavju "Zdravljenje z zdravili".

GLAVNE SMERI ZDRAVLJENJA

GLAVNE SMERI ZDRAVLJENJA
■ Zmanjševanje vpliva dejavnikov tveganja.
■ Izobraževalni programi.
■ Zdravljenje KOPB, ko je stabilno.
■ Zdravljenje poslabšanja bolezni.

ZMANJŠANJE VPLIVA DEJAVNIKOV TVEGANJA

ZMANJŠANJE VPLIVA DEJAVNIKOV TVEGANJA
KAJENJE
Prenehanje kajenja je prvi obvezni korak v programu zdravljenja KOPB.
Bolnik se mora jasno zavedati škodljivih učinkov tobačnega dima na dihala. Opustitev kajenja je edini najbolj učinkovit in stroškovno učinkovit način za zmanjšanje tveganja za razvoj KOPB in preprečevanje napredovanja bolezni.
Le dve metodi sta dokazali učinkovitost – nikotinsko nadomestno zdravljenje ter pogovori z zdravniki in zdravstvenim osebjem. Vodnik za zdravljenje odvisnosti od tobaka vsebuje 3 programe.
Kratki tečaji zdravljenja odvisnosti od tobaka so učinkovitejši. Že triminutni pogovor s kadilcem ga lahko spodbudi k opustitvi kajenja in tak pogovor bi moral opraviti vsak kadilec na vsakem obisku pri zdravniku. Intenzivnejše strategije povečajo verjetnost opustitve kajenja.
Do danes ni zdravljenja z zdravili, ki bi lahko upočasnila poslabšanje pljučne funkcije, če bolnik še naprej kadi. Pri teh bolnikih zdravila povzročijo le subjektivno izboljšanje in lajšajo simptome pri hudih poslabšanjih.
INDUSTRIJSKE NEVARNOSTI, ONESNAŽEVALA OZADJE IN GOSPODINJSTVA
Zmanjševanje tveganja škodljivih učinkov onesnaževal zraka in gospodinjstev zahteva tako individualne preventivne ukrepe kot socialne in higienske ukrepe. Primarni preventivni ukrepi so odpraviti ali zmanjšati vpliv različnih patogenih snovi na delovnem mestu. Enako pomembna je sekundarna preventiva – epidemiološki nadzor in zgodnje odkrivanje KOPB.
Treba je nadzorovati in upoštevati občutljivost in individualne značilnosti, značilne za vsakega bolnika v družinski anamnezi, vpliv industrijskih in gospodinjskih onesnaževal. Bolniki s KOPB in tisti z visokim tveganjem se morajo izogibati naporni vadbi med epizodami visoke onesnaženosti zraka. Pri uporabi trdnih goriv je potrebno ustrezno prezračevanje. Uporaba čistilcev zraka in zračnih filtrov, ki so zasnovani za zaščito pred onesnaževalci iz gospodinjskih virov ali vhodnega zunanjega zraka, nima dokazanih koristi za zdravje.

ZDRAVLJENJE STABILE KOPB

ZDRAVLJENJE KRONIČNE OBSTRUKTIVNE PLJUČNE BOLEZNI V STABILNEM STANJU
ZDRAVLJENJE BEZ ZDRAVILA
TERAPIJA S KISIKOM
Učinkovitost zdravljenja z zdravili pri bolnikih s KOPB se z naraščajočo resnostjo poteka bolezni zmanjšuje, pri izjemno hudi KOPB pa je precej nizka. Glavni vzrok smrti pri bolnikih s KOPB je akutna respiratorna odpoved. Korekcija hipoksemije s kisikom je patofiziološko najbolj zanesljiva metoda za zdravljenje hude respiratorne odpovedi. Uporaba kisika pri bolnikih s kronično hipoksemijo mora biti stalna, dolgotrajna in se običajno izvaja doma, zato se ta oblika terapije imenuje dolgotrajna kisikova terapija. Dolgotrajna kisikova terapija je edino zdravljenje, ki lahko zmanjša umrljivost pri bolnikih s KOPB.
Dolgotrajno zdravljenje s kisikom je indicirano za bolnike s hudo KOPB. Pred predpisovanjem dolgotrajne terapije s kisikom bolnikom se je treba prepričati tudi, da so možnosti zdravljenja z zdravili izčrpane in da maksimalna možna terapija ne vodi do zvišanja O2 nad mejnimi vrednostmi.
Žal dolgotrajno zdravljenje s kisikom na domu za bolnike s KOPB v ruskem zdravstvu še ni postalo praksa.
Za določitev indikacij za dolgotrajno kisikovo terapijo se bolnika s hudo KOPB napoti na posvet k pulmologu.

TERAPIJA Z ZDRAVILAMI

TERAPIJA Z ZDRAVILAMI
Zdravljenje z zdravili se uporablja za preprečevanje in obvladovanje simptomov bolezni, izboljšanje delovanja pljuč, zmanjšanje pogostosti in resnosti poslabšanj, izboljšanje splošnega stanja in povečanje tolerance na vadbo. Nobeno od razpoložljivih zdravil za KOPB nima vpliva na dolgotrajno upadanje pljučne funkcije.

GLAVNA ZDRAVILA

GLAVNA ZDRAVILA
Bronhodilatatorji so osnova simptomatskega zdravljenja KOPB. Vse kategorije bronhodilatatorjev povečajo toleranco za vadbo tudi v odsotnosti sprememb FEV1. Prednostna je inhalacijska terapija.
V vseh fazah KOPB je potrebno: odpravljanje dejavnikov tveganja, letno cepljenje s cepivom proti gripi in po potrebi kratkodelujočim bronhodilatatorjem. Običajno se kratkodelujoči bronhodilatatorji dajejo po 4 do 6 urah. Redna uporaba kratkodelujočih β2-agonistov kot monoterapije pri KOPB ni priporočljiva.
Kratkodelujoči bronhodilatatorji se uporabljajo pri bolnikih s KOPB kot empirična terapija za zmanjšanje simptomov in omejitev telesne aktivnosti.
Dolgodelujoči bronhodilatatorji ali njihova kombinacija s kratkodelujočimi β2-agonisti in kratkodelujočimi antiholinergiki so indicirani za bolnike, pri katerih kljub monoterapiji s kratkodelujočimi bronhodilatatorji ostanejo simptomi.
■ Pri blagi (I stopnji) KOPB in odsotnosti kliničnih manifestacij bolezni bolnik ne potrebuje rednega zdravljenja z zdravili.
■ Bolnikom z občasnimi simptomi bolezni so indicirani inhalacijski β2-agonisti ali kratkodelujoči M-antiholinergiki, ki se uporabljajo na zahtevo.
■ Če inhalacijski bronhodilatatorji niso na voljo, se lahko priporoča dolgodelujoči teofilin.
■ Če obstaja sum na bronhialno astmo, se izvede poskusno zdravljenje z inhalacijskimi glukokortikoidi.
■ Za zmerno, hudo in izjemno hudo (stopnje II-IV) KOPB se antiholinergična zdravila štejejo za prvo izbiro.
■ Kratkodelujoči M-antiholinergik (ipratropijev bromid) ima daljši bronhodilatacijski učinek v primerjavi s kratkodelujočimi β2-agonisti.
■ Ksantini so učinkoviti pri KOPB, vendar so zaradi svoje potencialne toksičnosti zdravila druge izbire. Ksantini se lahko dodajo redni inhalacijski terapiji z bronhodilatatorji za hujšo bolezen.
■ Pri stabilnem poteku KOPB je kombinacija antiholinergikov s kratkodelujočimi β2-agonisti ali dolgodelujočimi β2-agonisti učinkovitejša kot katero koli zdravilo samostojno. Zdravljenje z nebulatorji z bronhodilatatorji se izvaja pri bolnikih s hudo in izjemno hudo KOPB (III in IV stopnje bolezni), še posebej, če so opazili izboljšanje po zdravljenju z poslabšanjem bolezni. Za pojasnitev indikacij za zdravljenje z nebulatorjem je treba 2 tedna zdravljenja spremljati najvišjo hitrost izdiha in nadaljevati zdravljenje tudi ob izboljšanju največje hitrosti izdiha.
■ Terapevtski učinek glukokortikoidov pri KOPB je veliko manj izrazit kot pri bronhialni astmi.
Redno (trajno) zdravljenje z inhalacijskimi glukokortikoidi je indicirano za bolnike s KOPB III (huda) in IV (izjemno huda) s ponavljajočimi se poslabšanji bolezni, ki zahtevajo antibiotike ali peroralne glukokortikoide vsaj enkrat letno.
■ Sistemski glukokortikoidi niso priporočljivi za stabilno KOPB.
■ Če je zaradi ekonomskih razlogov uporaba inhalacijskih glukokortikoidov omejena, se lahko predpiše tečaj sistemskih glukokortikoidov (ne daljši od 2 tedna) in napoti na posvet k pulmologu.

DRUGA ZDRAVILA

DRUGA ZDRAVILA
Cepiva
■ Za preprečevanje poslabšanja KOPB ob epidemijskih izbruhih gripe priporočamo uporabo cepiv, ki vsebujejo ubite ali inaktivirane viruse, ki jih dajemo enkrat v oktobru – prvi polovici novembra letno.
■ Cepivo proti gripi lahko zmanjša resnost in umrljivost bolnikov s KOPB za 50 %. Uporablja se tudi pnevmokokno cepivo, ki vsebuje 23 virulentnih serotipov, vendar podatki o njegovi učinkovitosti pri KOPB niso zadostni. Vendar pa so po mnenju Odbora svetovalcev za imunizacijske prakse bolniki s KOPB izpostavljeni velikemu tveganju za razvoj pnevmokokne bolezni in so vključeni v ciljno skupino za cepljenje.
Mukolitična sredstva
■ Mukoaktivna zdravila za KOPB se predpisujejo le bolnikom z viskoznim izpljunkom. Za zmanjšanje pogostosti poslabšanj in resnosti simptomov poslabšanja pri tej kategoriji bolnikov je priporočljivo predpisati N-acetilcistein v dnevnem odmerku 600-1200 mg 3 do 6 mesecev.
V tabeli. 2-13 prikazuje shemo zdravljenja bolnikov glede na resnost KOPB.
Tabela 2-13. Shema zdravljenja različnih stopenj KOPB brez poslabšanja

REHABILITACIJA

REHABILITACIJA
Za bolnike s KOPB v vseh fazah poteka procesa so programi telesne vadbe zelo učinkoviti, saj povečujejo toleranco na vadbo ter zmanjšujejo zasoplost in utrujenost. Idealni kandidati za vključitev v rehabilitacijske programe so bolniki s hudo in izjemno hudo KOPB, t.j. bolniki, pri katerih bolezen nalaga resne omejitve običajne ravni funkcionalne aktivnosti.
Dokazani učinki pljučne rehabilitacije vključujejo:
■ izboljšanje telesne zmogljivosti;
■ zmanjšanje intenzivnosti dispneje;
■ izboljšanje kakovosti življenja;
■ zmanjšanje števila hospitalizacij in dni, preživetih v bolnišnici;
■ zmanjšana depresija in anksioznost, povezana s KOPB;
■ izboljšanje stanja bolnikov po programu pljučne rehabilitacije je dolgotrajnejše;
■ izboljšano preživetje bolnikov;
■ Vadba dihalnih mišic ima pozitiven učinek, še posebej v kombinaciji s splošnimi vadbami.
Psihosocialne intervencije imajo pozitiven učinek.

FIZIČNA VADBA

FIZIČNA VADBA
"Idealno" trajanje programov usposabljanja ni natančno določeno, za optimalno obdobje usposabljanja se šteje 8 tednov.
Trajanje ene telesne vadbe (odvisno od bolnikovega stanja) se giblje od 10 do 45 minut, pogostost pouka je od 1 do 5-krat na teden. Intenzivnost obremenitev se določi ob upoštevanju subjektivnih občutkov pacienta. Telesna vadba nujno vključuje vaje za razvoj moči in vzdržljivosti spodnjih okončin (merjena hoja, kolesarski ergometer); poleg tega lahko vključujejo vaje, ki povečujejo moč mišic zgornjega ramenskega obroča (dvigovanje uteži 0,2-1,4 kg, ročni ergometer).

OCENJEVANJE IN POPRAVEK PREHRANSKOG STANJA

OCENJEVANJE IN POPRAVEK PREHRANSKOG STANJA
Zmanjšanje telesne teže in zmanjšanje mišične mase sta pogosta težava pri bolnikih s KOPB. Z izgubo mišične mase, pa tudi s spremembo razmerja med vrstami mišičnih vlaken, je tesno povezano zmanjšanje moči in vzdržljivosti skeletnih in dihalnih mišic bolnikov. Znižanje indeksa telesne mase je neodvisen dejavnik tveganja za umrljivost pri bolnikih s KOPB.
Najbolj racionalna prehrana je pogost vnos majhnih porcij hrane, saj lahko z omejeno rezervo prezračevanja običajna količina hrane povzroči opazno povečanje dispneje zaradi premika diafragme. Najboljši način za odpravo prehranskih pomanjkljivosti je kombiniranje dodatne prehrane s telesno vadbo, ki ima nespecifičen anabolični učinek.

UPRAVLJANJE BOLNIKOV S KOPB, KI JE ZApleten Z RAZVOJOM SRCA PLJUČNI

VODENJE BOLNIKOV S KRONIČNO OBSTRUKTIVNO PLJUČNO BOLEZNIJO, KI JE ZApleteno Z RAZVOJOM PLJUČNEGA SRCA
Kronična cor pulmonale se nanaša na spremembe v desnem prekatu, hipertrofijo, dilatacijo in disfunkcijo, ki so posledica pljučne hipertenzije, ki se je razvila kot posledica številnih pljučnih bolezni in ni povezana s primarno lezijo levega atrija ali prirojenimi srčnimi napakami. Razvoj pljučne hipertenzije in cor pulmonale je naravni rezultat dolgega poteka KOPB.
Za bolnike z bronhitisom tipa KOPB je značilen zgodnejši razvoj cor pulmonale kot za bolnike z emfizematoznim tipom. Klinične manifestacije progresivne respiratorne odpovedi pri bolnikih z bronhitisom pogosteje opazimo pri starejših.
Cilj zdravljenja bolnikov s KOPB s kroničnim cor pulmonale je preprečiti nadaljnje povečanje pljučne hipertenzije. Izboljšanje transporta kisika in zmanjšanje hipoksemije je treba obravnavati kot najpomembnejši nalogi za dosego tega cilja.
Kompleksna terapija kroničnega pljučnega srca vključuje predvsem zdravljenje same KOPB ter korekcijo dihalnega in srčnega popuščanja. Zdravljenje in preprečevanje poslabšanj KOPB sta najpomembnejša komponenta kompleksne terapije kronične pljučne bolezni srca. Na dokazih podprta priporočila za zdravljenje kroničnega pljučnega srca in KOPB še niso na voljo.

OBRAVNAVA BOLNIKOV S PREGLEDOM KOPB

OBRAVNAVA BOLNIKOV PRI PREGLEDU KRONIČNE OBSTRUKTIVNE PLJUČNE BOLEZNI
Dejavniki tveganja za poslabšanje KOPB:
■ okužba: virusna (Rhinovirus spp., Influenza); bakterijske (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.);
■ škodljivi okoljski dejavniki;
■ onesnažen zrak;
■ dolgotrajno zdravljenje s kisikom;
■ neučinkovito pljučno oživljanje.
Ponavljajoča se poslabšanja KOPB se pojavijo v 21-40 % primerov.
Dejavniki tveganja za ponavljajoče se poslabšanje KOPB vključujejo:
■ nizek FEV1,
■ povečana potreba po bronhodilatatorjih in glukokortikoidih,
■ predhodna poslabšanja KOPB (več kot tri v zadnjih 2 letih),
■ predhodno zdravljenje z antibiotiki (predvsem ampicilin),
■ prisotnost sočasnih bolezni (srčno popuščanje, koronarna insuficienca, odpoved ledvic in/ali jeter).
Pri zdravljenju bolnikov z poslabšanjem KOPB mora zdravnik oceniti naslednje okoliščine: resnost KOPB, prisotnost sočasne patologije in resnost prejšnjih poslabšanj.
Diagnoza poslabšanja KOPB temelji na določenih kliničnih in diagnostičnih merilih (preglednice 2-14).
Tabela 2-14. Klinični znaki in obseg diagnostičnega pregleda v primeru poslabšanja KOPB ambulantno

* Sočasne bolezni, ki poslabšajo poslabšanje KOPB (IHD, srčno popuščanje, diabetes mellitus, odpoved ledvic in/ali jeter).

AMBULANTNO ZDRAVLJENJE izbruhov KOPB

ZDRAVLJENJE PREGLEDA KRONIČNE OBSTRUKTIVNE PLJUČNE BOLEZNI V AMBULANTAH
Z blagim poslabšanjem bolezni je potrebno povečati odmerek in / ali pogostost jemanja bronhodilatatorjev.
■ Če se prej ne uporablja, se dodajo antiholinergična zdravila. Prednost imajo kombinirani inhalacijski bronhodilatatorji (antiholinergiki + kratkodelujoči β2-agonisti).
■ Če je nemogoče (iz različnih razlogov) uporabljati inhalacijske oblike zdravil, pa tudi če so premalo učinkovite, je možno predpisati teofilin.
■ Z bakterijsko naravo poslabšanja KOPB (povečan kašelj z gnojnim izpljunkom, zvišana telesna temperatura, šibkost in slabo počutje) je indicirano predpisovanje amoksicilina ali makrolidov (azitromicin, klaritromicin).
■ Pri zmernem poslabšanju (povečan kašelj, kratka sapa, povečana količina gnojnega izpljunka, povišana telesna temperatura, šibkost in slabo počutje) se ob povečanju bronhodilatatorne terapije predpisujejo antibiotiki (tabela 2-15).
Tabela 2-15. Antibakterijska terapija za poslabšanje KOPB na ambulantni osnovi

■ Sistemski glukokortikoidi se predpisujejo vzporedno z bronhodilatatorno terapijo v dnevnem odmerku 0,5 mg/(kg na dan), vendar ne manj kot 30 mg prednizolona na dan ali drugega sistemskega glukokortikoida v enakovrednem odmerku 10 dni, čemur sledi odtegnitev.

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO
■ Povečana resnost kliničnih manifestacij (npr. nenaden pojav dispneje v mirovanju).
■ Začetni hud potek KOPB.
■ Pojav novih simptomov, ki označujejo resnost respiratornega in srčnega popuščanja (cianoza, periferni edem).
■ Pomanjkanje pozitivne dinamike iz ambulantnega zdravljenja ali poslabšanje bolnikovega stanja med zdravljenjem.
■ Hude komorbidnosti.
■ Prvič kršitev srčnega ritma.
■ Potreba po diferencialni diagnozi z drugimi boleznimi.
■ Starejša starost bolnika s poslabšanim somatskim statusom.
■ Nemožnost zdravljenja doma.

PRIBLIŽNI POGOJI ZAČASNE NEZMOŽNOSTI ZA DELO

PRIBLIŽNI POGOJI ZAČASNE NEZMOŽNOSTI ZA DELO
9-16 dni za poslabšanje, odvisno od resnosti.

IZOBRAŽEVANJE BOLNIKA

IZOBRAŽEVANJE BOLNIKA
Največji potencialni vpliv na potek KOPB ima izobraževanje bolnikov, ki jih motivira, da opustijo kajenje.
Za bolnike s KOPB je za doseganje optimalnega rezultata zdravljenja potrebno razumevanje narave bolezni, dejavnikov tveganja, ki vodijo v napredovanje bolezni, razumevanje lastne vloge in vloge zdravnika. Izobraževanje mora biti prilagojeno potrebam in okolju posameznega bolnika, biti interaktivno, izboljševati kakovost življenja, biti enostavno izvedljivo, praktično ter primerno intelektualni in socialni ravni pacienta in negovalcev.
Priporočljivo je, da programi usposabljanja vključujejo naslednje komponente: opustitev kajenja; informacije o KOPB; glavni pristopi k terapiji, posebna vprašanja zdravljenja [zlasti pravilna uporaba inhalacijskih zdravil; spretnosti samoupravljanja (peak flowmetry) in odločanja med poslabšanjem]. Programi izobraževanja pacientov bi morali vključevati distribucijo tiskanega gradiva, izobraževalne seje in delavnice (oboje z informacijami o bolezni in poučevanjem pacientov posebnih veščin).

IZOBRAŽEVALNI PROGRAMI

IZOBRAŽEVALNI PROGRAMI
Pri bolnikih s KOPB ima izobraževanje pomembno vlogo. Največji potencialni vpliv na potek KOPB ima izobraževanje bolnikov, da bi jih spodbudili k prenehanju kajenja. Izobraževanje je treba zagotoviti v vseh vidikih obvladovanja bolezni in je lahko v različnih oblikah: posvetovanje z zdravnikom ali drugim zdravstvenim delavcem, programi na domu, dejavnosti zunaj doma, celoviti programi pljučne rehabilitacije.
■ Bolniki potrebujejo razumevanje narave bolezni, dejavnikov tveganja za napredovanje, razumevanje lastne vloge in vloge zdravnika pri doseganju optimalnega rezultata zdravljenja.
■ Izobraževanje mora biti prilagojeno potrebam in okolju posameznega bolnika, biti interaktivno, enostavno za izvajanje, praktično in primerno intelektualni in družbeni ravni pacienta in tistih, ki zanj skrbijo, ter si prizadevati za izboljšanje kakovosti življenja.
■ Priporoča se vključitev naslednjih komponent v programe usposabljanja: opustitev kajenja; osnovne informacije o KOPB; splošni pristopi k terapiji, posebna vprašanja zdravljenja; sposobnosti samoupravljanja in odločanja med poslabšanjem.
■ Obstajajo različne vrste programov usposabljanja, ki segajo od enostavne distribucije tiskanega gradiva do izobraževalnih sej in seminarjev, katerih cilj je zagotoviti informacije o bolezni in poučiti paciente o posebnih veščinah.
■ Usposabljanje je najbolj učinkovito, če poteka v majhnih skupinah.
■ Stroškovna učinkovitost izobraževalnih programov KOPB je v veliki meri odvisna od lokalnih dejavnikov, ki določajo stroške oskrbe.

NAPOVED
Nadaljnje kajenje običajno prispeva k napredovanju obstrukcije dihalnih poti, kar vodi do zgodnje invalidnosti in zmanjšanja pričakovane življenjske dobe. Po prenehanju kajenja se upočasni upadanje FEV1 in napredovanje bolezni. Za lajšanje stanja so mnogi bolniki prisiljeni jemati zdravila v postopno naraščajočih odmerkih do konca življenja, pa tudi uporabljati dodatna sredstva med poslabšanjem.