Hoble nov koncept zdravljenja z zlatom. Hoble - nacionalna priporočila

Globalna strategija za diagnosticiranje, obvladovanje in preprečevanje kronične obstruktivne pljučne bolezni (različica januar 2017, European Respiratory Medical Journal)

Globalna strategija za diagnosticiranje, obvladovanje in preprečevanje kronične obstruktivne pljučne bolezni 2017 (poročilo) European Respiratory Medical Journal. Objavljeno 30. januarja 2017 Copyright 2017 European Respiratory Society. opomba Ta povzetek poročila Globalne strategije za diagnosticiranje, obvladovanje in preprečevanje KOPB (GOLD) 2017 se osredotoča na revidirane in nove dele dokumenta. Najpomembnejše spremembe vključujejo: i) Ocena KOPB je bila izboljšana, da se loči rezultat spirometrije od ocene simptomov. Skupine ABCD so zdaj na voljo izključno za bolnikove simptome in anamnezo poslabšanj; ii) za vsako od skupin od A-D je predlagana strategija stopnjevanja farmakološkega zdravljenja; iii) v shemo ocenjevanja zdravljenja uvede koncept umirjanja terapije; iv) nefarmakološke terapije so izčrpno predstavljene; c) upošteva se pomen komorbidnih stanj pri obvladovanju KOPB. Vsebina Uvod Opredelitev in dejavniki, ki vplivajo na razvoj in napredovanje KOPB Ključne točke Definicija in patogeneza Diagnoza in začetna ocena Ključne točke Diagnostika Simptomi dispneja kašelj Proizvodnja sputuma Piskanje in stiskanje v prsih Dodatne značilnosti hude bolezni Zgodovina bolezni Zdravniški pregled Spirometrija Strokovna vprašanja Razvrstitev resnosti omejitve pretoka zraka Ocena simptomov Izbira ocene tveganja za poslabšanje Število eozinofilije v krvi Revidirana celovita ocena KOPB Primer Pomanjkanje alfa-1 antitripsina Dodatne raziskave Kombinirane ocenjevalne lestvice Diferencialne diagnoze Drugi premisleki Preventiva in podporna oskrba Ključne točke Opustiti kajenje Nikotinski nadomestni izdelki Farmakološko sredstvo Programi opuščanja kajenja Cepljenja Cepiva proti gripi in pnevmokoknim cepivom Farmakološka terapija za stabilno KOPB Pregled zdravila Bronhodilatatorji beta2 agonisti, Antimuskarinska zdravila Metilksantini Kombinirana bronhodilatatorna terapija Protivnetna zdravila Umik ICS Trojna inhalacijska terapija Peroralni glukokortikoidi Zaviralci fosfodiesteraze-4 Antibiotiki Mukolitiki (mukokinetika, mukoregulatorji) in antioksidanti (N-acetilcistein, karbocistein) Druga zdravila s protivnetnim potencialom, povezana z inhalacijsko terapijo Terapija za krepitev alfa-1 antitripsina Antitusiki Vazodilatatorji Pljučna rehabilitacija Izobraževanje Samokontrola Celoviti programi oskrbe Podpora, paliativna oskrba, oskrba ob koncu življenja in oskrba v hospicu Konec življenja in oskrba v hospicu Drugi načini zdravljenja Terapija s kisikom in podpora dihanju kisikova terapija Podpora ventilatorjem Interventna terapija Kirurški posegi Operacija za zmanjšanje volumna pljuč Bulektomija Presaditev pljuč Bronhoskopski posegi za zmanjšanje zračnosti pri hudem emfizemu Obvladovanje stabilne KOPB Ključne točke Prepoznavanje in zmanjševanje izpostavljenosti dejavnikom tveganja Zdravljenje stabilne KOPB Zdravljenje algoritmi farmakološkega zdravljenja Skupina A Skupina B Skupina C Skupina D Nefarmakološko zdravljenje Izobraževanje in samoupravljanje konec življenja in paliativno oskrbo Prehranska podpora Cepljenje kisikova terapija Podpora dihal Neinvazivno prezračevanje Invazivno prezračevanje Odpust iz bolnišnice in spremljanje Preprečevanje poslabšanj KOPB in komorbidnosti (komorbidnost) Ključne točke Bolezni srca in ožilja Odpoved srca Ishemična bolezen srca aritmije Bolezen perifernih žil hipertenzija Osteoporoza Anksioznost in depresija KOPB in pljučni rak presnovni sindrom in sladkorna bolezen, Gastroezofagealni refluks bronhiektazije Obstruktivna apneja v spanju Uvod Ta povzetek poročila Globalne strategije za diagnosticiranje, obvladovanje in preprečevanje KOPB (GOLD) 2017 temelji na znanstvenih publikacijah do oktobra 2016. Stopnjam dokazov se po potrebi dodelijo priporočila, ki temeljijo na dokazih. Kategorije, uporabljene za oceno ravni dokazov, predstavljenih v tabeli S1 v dodatnem dodatku. Opredelitev in dejavniki, ki vplivajo na razvoj in napredovanje KOPB Opredelitev in dejavniki, ki vplivajo na razvoj in napredovanje KOPB

Ključne točke KOPB je pogosta, preprečljiva in ozdravljiva bolezen, za katero so značilni vztrajni respiratorni simptomi in omejitev pretoka zraka, ki zaradi dihalnih poti in/ali alveolarne nepravilnosti, ki so običajno posledica znatne izpostavljenosti škodljivim delcem ali plinom. Najpogosteje so zasoplost, kašelj in/ali izločanje izpljunka pogosti simptomi; bolniki običajno premalo poročajo o simptomih Kajenje tobaka je glavno tveganje za KOPB, vendar lahko prispeva k izpostavljenosti okolja, kot sta izpostavljenost gorivom iz biomase in onesnaženost zraka. Poleg izpostavljenosti so dejavniki gostitelja (genske nepravilnosti, nenormalen razvoj pljuč in pospešeno staranje) nagnjeni k razvoju KOPB. KOPB se lahko prekinja z akutnim poslabšanjem dihalnih simptomov, ki se imenujejo poslabšanja Pri večini bolnikov je KOPB povezana s pomembnimi komorbidnostmi. kronične bolezni kar vodi v povečano obolevnost in umrljivost.

Škatle s ključnimi točkami, kakršne so bile v originalnem GOLD (http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201204-0596PP).] KOPB je pogosta, preprečljiva in ozdravljiva bolezen, za katero so značilni vztrajni respiratorni simptomi in omejevanje pretoka zraka zaradi nenormalnosti dihalnih poti in/ali alveolar, ki so običajno posledica znatne izpostavljenosti škodljivim delcem oz. Dispneja, kašelj in/ali izločanje izpljunka so najpogostejši simptomi; o simptomih pogosto poročajo premalo Kajenje tobaka je glavna izpostavljenost tveganju za KOPB, vendar lahko k temu prispeva izpostavljenost okolja, kot sta izpostavljenost gorivu iz biomase in onesnaženost zraka. Poleg izpostavljenosti so dejavniki gostitelja (genske nepravilnosti, nenormalen razvoj pljuč in pospešeno staranje) nagnjeni k razvoju KOPB se lahko prekinja z akutnim poslabšanjem respiratornih simptomov, ki se imenujejo poslabšanja. Pri večini bolnikov je KOPB povezana s pomembnimi sočasnimi kroničnimi boleznimi, ki povečujejo obolevnost in

Definicija in patogeneza KOPB je pogosta, preprečljiva in ozdravljiva bolezen, za katero so značilni vztrajni respiratorni simptomi in omejevanje pretoka zraka, ki je zaradi nenormalnosti dihalnih poti in/ali alveolar običajno posledica znatne izpostavljenosti škodljivim delcem ali plinom. Kronična omejitev pretoka zraka, ki je značilna za KOPB, je posledica mešanice manjših bolezni dihalnih poti (npr. obstruktivni bronhiolitis) in destrukcije parenhima (emfizem), katerih relativni prispevek se razlikuje od osebe do osebe. Kronično vnetje vodi do strukturnih sprememb, majhnih bronhijev, zožitve in uničenja pljučnega parenhima. Izguba majhnih dihalnih poti lahko prispeva k omejevanju pretoka zraka in mukociliarni disfunkciji, značilna lastnost bolezni. Kronični respiratorni simptomi so lahko pred razvojem omejevanja pretoka zraka in so povezani z akutnimi respiratornimi dogodki. Kronični respiratorni simptomi se lahko pojavijo pri ljudeh z normalno spirometrijo, veliko število kadilcev, ki ne dihajo, pa ima strukturne znake pljučne bolezni, ki se kaže s prisotnostjo emfizema, dihalnih poti, zadebelitve sten in plinskih alveolov. Dejavniki, ki vplivajo na razvoj in napredovanje bolezni Čeprav je kajenje najbolj dobro preučen dejavnik tveganja za KOPB, so epidemiološke študije pokazale, da lahko nekadilci razvijejo tudi kronično omejitev pretoka zraka. V primerjavi s kadilci s KOPB imajo nikoli kadilci s kronično omejitvijo pretoka zraka manj simptomov, blago bolezen in manjšo sistemsko vnetno obremenitev. Nikoli kadilci s kronično omejenim pretokom zraka nimajo povečanega tveganja za razvoj pljučnega raka ali srčno-žilnih komorbidnosti; vendar imajo povečano tveganje za razvoj pljučnice in umrljivost zaradi odpovedi dihanja. Procesi, ki se pojavljajo med nosečnostjo, porodom in izpostavljenostjo v otroštvu in adolescenci, vplivajo na rast pljuč. Zmanjšana največja dosežena pljučna funkcija (merjena s spirometrijo) lahko identificira posameznike s povečanim tveganjem za KOPB. Dejavniki v zgodnjem življenju se imenujejo »otroški minus dejavniki«, ki so tako pomembni kot zloraba kajenja pri napovedovanju delovanja pljuč med odraslost. Študija treh različnih longitudinalnih kohort je pokazala, da je približno 50 % bolnikov s KOPB zaradi pospešenega upada FEV; preostalih 50 % je razvilo KOPB zaradi nenormalne rasti in razvoja pljuč. Kadilci cigaret imajo večjo razširjenost respiratornih simptomov in okvarjenega delovanja pljuč, povečano letno stopnjo upada FEV in večjo umrljivost KOPB kot nekadilci. Druge vrste tobaka (npr. pipe, cigare, pipo za vodo) in marihuana so prav tako dejavniki tveganja za KOPB. Izpostavljenost tobačnemu dimu iz druge roke, znana tudi kot tobačni dim iz okolja (ETS), lahko prispeva tudi k respiratornim simptomom in KOPB s povečanjem celotne obremenitve pljuč pri vdihavanju delcev in plinov. Kajenje med nosečnostjo lahko predstavlja tveganje za plod, vpliva na rast pljuč in njihov razvoj v maternici ter morda stimulira imunski sistem. Poklicne nevarnosti, vključno z organskim in anorganskim prahom, kemične snovi in hlapi, podcenjujejo dejavnike tveganja za razvoj KOPB. Les, živalski gnoj, ostanki pridelkov in oglje, ki se običajno kurijo na ognju ali slabo delujočih pečeh, lahko povzročijo onesnaženje zraka. Kontaminacija zaradi kuhanja in ogrevanja z biomaso v slabo prezračenih prostorih je dejavnik tveganja za KOPB. Astma je lahko tveganje za razvoj kronične omejitve pretoka zraka in KOPB. Hiperreaktivnost dihalnih poti lahko obstaja brez klinična diagnostika bronhialna astma in je neodvisen napovedovalec KOPB in respiratorne umrljivosti v populacijah ter lahko kaže na tveganje za čezmerno zmanjšanje pljučne funkcije, ko blaga oblika KOPB Zgodovina hude okužbe dihal pri otrocih je povezana z zmanjšanim delovanjem pljuč in povečanimi respiratornimi simptomi v odrasli dobi. Okužba s HIV pospešuje nastanek s kajenjem povezanega emfizema in KOPB; tuberkuloza je bila ugotovljena tudi kot tveganje za KOPB in tudi možna komorbidnost. Diagnoza in začetna ocena

Ključne točke KOPB je treba upoštevati pri vsakem bolniku z dispnejo, kroničnim kašljem ali izločanjem izpljunka in/ali anamnezo izpostavljenosti dejavnikom tveganja. Za diagnozo je obvezna spirometrija; po bronhodilatatorju FEV1/FVC<0.70 подтверждает наличие стойкое ограничение воздушного потока. Cilji ocene KOPB so določiti stopnjo omejevanja pretoka zraka, vpliv bolezni na bolnikovo zdravstveno stanje in tveganje za prihodnje dogodke (npr. poslabšanja, hospitalizacije ali smrt) za usmerjanje pri izbiri terapije. Komorbidne kronične bolezni se pogosto pojavljajo pri bolnikih s KOPB in jih je treba zdraviti, ker lahko neodvisno vplivajo na umrljivost in hospitalizacije.

Diagnoza KOPB je treba upoštevati pri vsakem bolniku z dispnejo, kroničnim kašljem ali izločanjem izpljunka in/ali anamnezo izpostavljenosti dejavnikom tveganja za razvoj bolezni (slika 1 in tabela 1). Spirometrija je bistvena za postavitev diagnoze v tem kliničnem kontekstu; po bronhodilatatorju FEV1/FVC<0.70 подтверждает наличие стойких ограничений воздушного потока и определяет наличие ХОБЛ у пациентов с соответствующими симптомами и предрасполагающими рисками. riž. eno. Poti do diagnoze KOPB Slika 1. Poti do diagnoze KOPB
Tabela 1. Ključni kazalniki za potrditev diagnoze KOPB

Navedite diagnozo KOPB in izvedite spirometrijo, če se kateri od teh kazalnikov pojavi pri osebi, starejši od 40 let. Ti kazalniki sami po sebi niso diagnostični, vendar prisotnost več ključnih kazalnikov poveča verjetnost diagnoze KOPB. Spirometrija je obvezna za postavitev diagnoze KOPB.

Zasoplost kaj je: napreduje sčasoma Poveča se z vadbo Dolgotrajno, dolgotrajno.

Kronični kašelj: lahko je začasen in lahko neproduktiven Občasno piskanje.

Kronična proizvodnja izpljunka: kakršna koli.

Ponavljajoče se okužbe spodnjih dihal

Zbirka dejavnikov tveganja: dejavniki gostitelja (kot so genetski dejavniki, prirojene/razvojne anomalije itd.).

Družinska anamneza KOPB in/ali dejavniki iz otroštva: npr. nizka porodna teža, otroške okužbe dihal.

Razmislite o KOPB in opravite spirometrijo, če je kateri od teh kazalnikov prisoten pri posamezniku, starejšem od 40 let. Ti kazalniki sami po sebi niso diagnostični, vendar prisotnost več ključnih kazalnikov poveča verjetnost diagnoze KOPB. Za postavitev diagnoze KOPB je potrebna spirometrija.
Dispneja, ki je:	sčasoma napreduje. Značilno slabše pri vadbi. Vztrajno.
kronični kašelj:	Lahko je občasno in je lahko neproduktivno. Ponavljajoče se piskanje.
Kronična proizvodnja izpljunka:	S katerim koli vzorcem.
Ponavljajoče se okužbe spodnjih dihal
Zgodovina dejavnikov tveganja:	Dejavniki gostitelja (kot so genetski dejavniki, prirojene/razvojne nepravilnosti itd.). Tobačni dim. Dim iz kuhinj in goriv za ogrevanje. Poklicni prah, hlapi, hlapi, plini in druge kemikalije.
Družinska anamneza KOPB in/ali dejavniki iz otroštva:	Na primer nizka porodna teža, otroške okužbe dihal.

Simptomi Kronična in progresivna dispneja je najbolj značilen simptom KOPB. dispneja. Zasoplost je eden glavnih vzrokov za invalidnost in anksioznost pri KOPB. Izrazi, ki se uporabljajo za opis kratke sape, se razlikujejo glede na posameznika in kulturo. kašelj. Kronični kašelj je pogosto prvi simptom KOPB in ga bolnik pogosto podcenjuje kot posledico in/ali izpostavljenost okolja kajenju. Izolacija sputuma. Redno izločanje izpljunka > 3 mesece 2 leti zapored je klasična definicija kroničnega bronhitisa; pri KOPB so poročali o poljubni definiciji, ki ne odraža celotnega obsega sputuma. Bolniki, ki proizvajajo velike količine sputuma, imajo lahko skrito bronhiektazijo. Ropotanje in zatiranje v prsih. Piskanje in tiščanje v prsnem košu se lahko spreminjata iz dneva v dan in v enem dnevu. Dodatni znaki hude bolezni. Utrujenost, izguba teže in anoreksija so pogosti pri bolnikih s hujšo KOPB. Zgodovina bolezni Podrobna anamneza vsakega bolnika, ki ima KOPB ali obstaja sum, da ima KOPB, mora vključevati: Izpostavljenost dejavnikom tveganja, kot so kajenje in okoljska ali poklicna izpostavljenost. anamneza, vključno z astmo, alergijami, sinusitisom ali nosnimi polipi; okužbe dihalnih poti v otroštvu; druge kronične bolezni dihal in nedihalnih organov. Družinska anamneza KOPB ali druge kronične bolezni dihal. Vzorec razvoja simptomov: starost pojava, vzorec simptomov, pogostejši ali daljši »zimski prehladi« in socialna prikrajšanost. Zgodovina poslabšanj ali predhodnih hospitalizacij zaradi bolezni dihal. Prisotnost sočasnih bolezni, kot so bolezni srca, osteoporoza, mišično-skeletni sistem, pa tudi maligne novotvorbe. Vpliv bolezni na bolnikovo življenje, vključno z omejevanjem aktivnosti, izgubo službe in ekonomskimi posledicami ter občutki depresije ali tesnobe. Socialna in družinska podpora bolniku. Priložnosti za zmanjšanje dejavnikov tveganja, zlasti kajenja. Zdravniški pregled Čeprav je pomemben pri ocenjevanju splošnega zdravja, fizični pregled le redko pomaga pri diagnosticiranju KOPB. Fizičnih znakov omejevanja pretoka zraka/hiperventilacije običajno ni mogoče zaznati, dokler se ne pojavi znatno oslabljena pljučna funkcija. Spirometrija Spirometrija je najbolj ponovljiva in objektivna meritev omejitve pretoka zraka. To je neinvaziven in cenovno dostopen test. Kakovostna spirometrija je možna v kateri koli zdravstveni ustanovi; vsi zdravstveni delavci, ki skrbijo za ljudi s KOPB, bi morali imeti dostop do spirometrije. Po bronhodilatatorju, fiksno razmerje FEV1/FVC<0.70 является критерием спирометрического ограничения воздушного потока. Этот критерий является простым и независимым от референтных значений и используется в многочисленные клинические испытания. Однако, это может привести к более частому диагностики ХОБЛ в пожилом возрасте, и менее частым диагнозом у взрослых <45 лет, особенно при легком течении заболевания, по сравнению с отсечкой, основанная на точке отсчета по нижней границе нормы (lower limit of normal (LLN) значения ОФВ1/ФЖЕЛ. Ряд ограничений возникает при использовании LLN в качестве диагностического критерия для спирометрических обструкции: 1) LLN значения зависят от выбора эталонных значений, после бронходилататора ОФВ1, 2) нет таких пролонгированных исследований, которые проверяют с помощью LLN, и 3) исследования с использованием LLN в популяциях, где курение не является основной причиной ХОБЛ отсутствуют. Определение нормальной спирометрией определено новый подходом Global Lung Initiative (GLI) глобальной инициативе легких (ГЛИ)., Используя GLI уравнений, Z-значения были рассчитаны для ОФВ1, ФЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ и по сравнению с фиксированным соотношением данных. Полученные данные свидетельствуют, что среди взрослых с GLI – определенными спирометрия, использование фиксированного коэффициента может неправильно отбирать лиц, имеющих респираторные нарушения. Эти результаты ждут дополнительные исследования в других исследованиях. Риск неправильной диагностики и лечения с использованием фиксированного коэффициента в качестве диагностического критерия, ограничен поскольку спирометрия-это только один параметр, используемый для установления клинического диагноза ХОБЛ. Золотой стандарт с использованием фиксированного коэффициента LLN является диагностически простым и согласованным что являются важнейшим для занятого клинициста. Оценивать степень обратимости ограничения воздушного потока (например, измерение ОФВ1 до и после бронходилататора или глюкокортикостероиды), чтобы сделать терапевтические решения не рекомендуется так как это не помощь в диагностике ХОБЛ, а дифференцировать ХОБЛ от астмы, или предсказать долгосрочный ответ на лечение. У бессимптомных лиц без воздействия табака или других вредных раздражителей, скрининг спирометрии не показан. Однако у пациентов с симптомами и/или факторами риска (например, >20 paket let ali ponavljajoče se okužbe prsnega koša), je zanesljiva diagnoza KOPB relativno visoka in je treba razmisliti o spirometriji. Smernice GOLD spodbujajo izvajanje spirometrije pri bolnikih s simptomi in/ali dejavniki tveganja, ne pa tudi rutinskega presejanja spirometrije pri asimptomatskih posameznikih brez dejavnikov tveganja za KOPB. Ocena Cilji ocenjevanja KOPB za izbiro terapije so: 1) določiti stopnjo omejitve pretoka zraka; 2) ugotovi njegov vpliv na bolnika in zdravstveno stanje; 3) ugotavljanje tveganja za prihodnje dogodke (na primer poslabšanja, hospitalizacije ali smrt). Za dosego teh ciljev je treba pri ocenjevanju KOPB ločeno upoštevati naslednje vidike bolezni: Prisotnost in resnost nenormalnosti spirometrije Trenutno stanje in resnost simptomov Zgodovina/prihodnja tveganja za poslabšanje Prisotnost komorbidnosti Razvrstitev resnosti omejevanja pretoka zraka Spirometrija je treba izvesti po ustreznem odmerku vsaj enega kratkodelujočega inhalacijskega bronhodilatatorja, da se čim bolj zmanjša variabilnost. Vloga spirometrije pri diagnozi, ocenjevanju in spremljanju KOPB je povzeta v tabeli 2. Diagnostika Ocena resnosti obstrukcije zračnega toka (za prognozo) Nadaljnje zdravljenje Terapevtske odločitve Farmakološke v posameznih okoliščinah (protislovja med spirometrijo in stopnjo simptomov Razmislite o alternativni diagnozi, ko simptomi niso sorazmerni s stopnjo oviranja zračnega toka Nefarmakološki (tj. intervencijski postopki) Določite stopnjo upadati tabela 2. Vloga spirometrije Tabela 2. Vloga spirometrije

Diagnoza Ocena resnosti obstrukcije zračnega toka (za prognozo) nadaljnja ocena Terapevtski Farmakološki v izbranih okoliščinah (npr. neskladje med spirometrijo in stopnjo simptomov). Razmislite o alternativnih diagnozah, ko simptomi niso sorazmerni s stopnjo pretoka zraka Nefarmakološki (npr. intervencijski postopki). Identifikacija hitrega

Ocena simptomov KOPB je prej veljala za bolezen, za katero je v veliki meri značilna kratka sapa. Za oceno simptomov zadostujejo preprosti vprašalniki o dispneji, kot je vprašalnik Modified British Medical Research Council (mMRC). Vendar pa bolniki s KOPB dobro prenašajo težko sapo. Zaradi tega je priporočljiva celovita ocena simptomov. Najbolj izčrpni zdravstveni vprašalniki za specifične bolezni vključujejo vprašalnik o kroničnem dihanju (CRQ)53 in vprašalnik St. Georgeov respiratorni vprašalnik (SGRQ). V klinični praksi sta 2 pretežka za uporabo, a z manj kazalniki sta primerna na primer test za oceno KOPB (CATTM). Izbira pragov ocene SGRQ< 25 не редкость у пациентов с ХОБЛ и оценки ≥ 25 очень редко у здоровых людей. Эквивалентные точки для CATTM составляет 10. Порог mMRC ≥ 2 используется для разделения “меньше одышка” от “более одышка”. Оценка риска обострений Лучшим предиктором частых обострений (определяется как ≥ 2 обострений в год) – это история ранее случившихся событий. Госпитализации в связи с обострением ХОБЛ имеет плохой прогноз и повышенный риск смерти. Уровень эозинофилов крови. Пост анализ двух клинических испытаний у больных с обострением ХОБЛ история показала, что высокое количество эозинофилов в крови может предсказать, увеличение частоты обострения у больных, получавших бета агонисты длительного действия (ДДБА) (LABA) (без ингаляционных кортикостероидов, ИКС inhaled corticosteroid, ICS). Лечебный эффект от ИС/ЛАБА против ЛАБА на обострения была выше у пациентов с более высоких эозинофилов в крови. Эти данные свидетельствуют о том, что эозинофилы в крови являются 1) биомаркера риска обострения у пациентов с наличием в анамнезе обострений и 2) может предсказать последствия применения ИКС на предотвращение обострения. Перспективные испытания, необходимые для проверки подсчета эозинофилов крови для прогнозирования влияния ИКС, определять пороговую величину крови эозинофилов, которая предсказывает риск обострения и прояснить значения снижения эозинофилов в крови, которые могут быть использованы в клинической практике. Ocena spremljajočih kroničnih bolezni (komorbidnosti) Bolniki s KOPB imajo pogosto pomembne kronične komorbidnosti, medtem ko je KOPB pomemben sestavni del multimorbidne patologije, zlasti pri starejših. Poročilo ABCD GOLD 2011 Revidirano kumulativno oceno KOPB "instrument" je bil velik korak naprej od preprostega sistema točkovanja spirometrije v primerjavi z ranljivimi poročili GOLD, ker je vključevalo dolgoročne rezultate bolnikov in poudarilo pomen preprečevanja poslabšanja pri obvladovanju KOPB. Vendar pa obstajajo pomembne omejitve. Ocena ABCD "deluje" nič bolje kot rezultat spirometrije za napovedovanje umrljivosti ali drugih pomembnih zdravstvenih rezultatov. Poleg tega so bili rezultati skupine "D" spremenjeni v dveh parametrih: pljučna funkcija in/ali anamneza poslabšanja, kar je bilo zmedeno. Za obravnavo teh vprašanj poročilo GOLD 2017 zagotavlja izboljšanje ocene ABCD, ki loči oceno spirometrije v skupine »ABCD«. Po nekaterih terapevtskih priporočilih, zlasti farmakoloških terapijah, skupine ABCD izhajajo izključno iz bolnikovih simptomov in zgodovine njihovega poslabšanja. Vendar pa spirometrija v kombinaciji s pacientovimi simptomi in anamnezo poslabšanja ostaja ključnega pomena za diagnozo, prognozo in obravnavo drugih pomembnih terapevtskih pristopov, zlasti zdravljenja brez zdravil. Ta nov pristop ocenjevanja je prikazan na sliki 2.
riž. 2. Orodje za ocenjevanje instrumentov ABCD slika 2. Izpopolnjeno ocenjevalno orodje ABCD Ocena je poudarila, da morajo bolniki opraviti spirometrijo za določitev resnosti omejitve pretoka zraka (tj. stopnjo spirometrije). Prav tako jih je treba oceniti glede dispneje z vprašalnikom mMRC ali simptomov z uporabo CATTM. Nazadnje je treba zabeležiti njihovo zgodovino poslabšanj (vključno s prejšnjimi hospitalizacijami). Številka podaja informacije o resnosti omejitve pretoka zraka (spirometrične stopnje 1 do 4), črka (skupine A do D) pa podaja podatke o obremenitvi simptoma in tveganju za njegovo poslabšanje. FEV1 je zelo pomemben parameter na ravni populacije pri napovedovanju pomembnih kliničnih izidov, kot so umrljivost in hospitalizacija ali prehod na nefarmakološko zdravljenje, kot sta resekcija pljuč ali presaditev pljuč. Vendar pa na ravni posameznega bolnika FEV1 izgubi natančnost in ga zato ni mogoče uporabiti ločeno za določitev vseh terapevtskih možnosti. Poleg tega v nekaterih primerih, na primer med hospitalizacijo ali nujnim obiskom v polikliniki ali urgenci, ugotavljanje stanja bolnikov na podlagi simptomov in anamneze poslabšanja ni odvisno od vrednosti spirometrije, omogoča zdravnikom, da razvijejo načrt zdravljenja, ki temelji na revidiranem režimu ABCD. Ta pristop priznava omejitve FEV1 pri odločitvah o zdravljenju za obravnavo posameznega bolnika in poudarja pomen bolnikovih simptomov in tveganje za poslabšanje pri usmerjanju terapij pri KOPB. Če ločimo omejitev pretoka zraka od kliničnih parametrov, postane bolj jasno, kar se ovrednoti in razvrsti. To bi moralo omogočiti natančnejša priporočila za zdravljenje na podlagi parametrov, ki temeljijo na bolnikovih simptomih v danem trenutku. Primer. Razmislite o dveh bolnikih - bolnikih z FEV1<30% прогнозов, баллы CAT 18 и без обострений в прошлом году, а другой с тремя обострений в течение года. Оба были помечены GOLD D в схеме классификации. Однако, с новой предложенной схеме, пациент с 3 обострений в течение года будет маркироваться GOLD 4 класс, группа D. B ндивидуальные решения по фармакотерапевтических подходe будет использовать рекомендации, основанные на оценке АВСD лечить пациента основной проблемой в это время, т. е. персистирующие обострения. Другой пациент, который не имел обострений, будет классифицироваться как GOLD класс 4, группы В. У таких больных, помимо медикаментозного лечения и реабилитации - резекцмя лёгкого, трансплантация легких или буллэктомия bullectomy могут быть важные терапевтические рекомендации с учетом тяжести симптом и уровня снижения спирометрии.. Альфа-1-антитрипсина дефицит Всемирная организация здравоохранения рекомендует всем пациентам с диагнозом ХОБЛ один раз скрининг на Альфа-1-антитрипсина дефицит. Низкая концентрация (< 20% нормальном) свидетельствует о недостаточности гомозиготной. Члены семьи должны обследоваться и совместно с пациентом в специализированных центры за консультацией и управления. Дополнительные исследования Для того, чтобы исключить другие сопутствующие заболевания, способствующие респираторных симптомов или в случаях, когда пациенты не отвечают на лечение, как и ожидалось, дополнительные испытания могут быть необходимы. Грудной визуализации (рентгенография грудной клетки, КТ грудной клетки); оценка легочных объемов и/или диффузионной способностью, оксиметрии и газов артериальной крови измерение и тестирование и оценку физической активности следует выполнить. Составные(комбинированные) шкалы. The BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, and Exercise) способ дает комплексный счет, что является лучшим предиктором последующего выживания, чем любой отдельный компонент. Простые альтернативы, которые не включают нагрузочное тестирование необходимо проверки для пригодности для рутинного клинического использования. Дифференциальный диагноз. У некоторых пациентов, особенности с астмой и ХОБЛ могут сосуществовать. Условия астма-ХОБЛ перекрестный синдром (АХПС) Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) или астма-ХОБЛ перекрест (АХП) Asthma-COPD Overlap (ACO) признает наложение этих двух распространенных заболеваний, вызывающих хроническое ограничение воздушного потока, а не ярко выраженный синдром. Большинство других возможных дифференциальных диагнозов легче отличить от ХОБЛ. Другие соображения. Некоторые пациенты без признаков ограничения воздушного потока имеют доказательства структурные болезни легких на снимках грудной клетки (эмфизема, ателектаз, утолщение стенки дыхательных путей). Такие пациенты могут сообщать обострений респираторных симптомов или даже требуют лечения респираторных препаратов на хронической основе. Являются ли эти пациенты имеют острый или хронический бронхит, стойкая форма бронхиальной астмы или более ранней презентации что станет с ХОБЛ как в настоящее время определено, остается неясным и требует дальнейшего изучения. Профилактика и поддерживающая терапия

Ključne točke Ključnega pomena je prenehanje kajenja. Farmakoterapija in nikotin podaljšata trajanje nadomestne abstinence od kajenja . Učinkovitost in varnost uporabe e-cigaret kot pomoči pri opuščanju kajenja je negotova. Zdravljenje z zdravili lahko zmanjša resnost simptomov KOPB, zmanjša pogostost in resnost poslabšanj ter izboljša zdravje in toleranco za vadbo. Vsak režim zdravljenja z zdravili mora biti individualiziran in ga voditi glede na resnost simptomov, tveganje za poslabšanje, neželene učinke, sočasne bolezni, razpoložljiva zdravila in stroške ter odziv, preferenco in sposobnost bolnika za uporabo različnih naprav za dajanje zdravil. Tehniko inhalatorja je treba redno ocenjevati. Cepljenje proti gripi in pnevmokoku zmanjša pojavnost okužb spodnjih dihal. Pljučna rehabilitacija izboljša simptome, kakovost življenja, fizično in čustveno sodelovanje pri vsakodnevnih dejavnostih. Pri bolnikih s hudo kronično hipoksemijo dolgotrajna kisikova terapija izboljša preživetje. Pri bolnikih s stabilno KOPB in zmerno desaturacijo v mirovanju ali vadbi se dolgotrajnega zdravljenja s kisikom ne sme rutinsko izvajati, vendar je treba upoštevati posamezne dejavnike bolnika. Pri bolnikih s hudo kronično hiperkapnijo in hospitalizacijo zaradi akutne respiratorne odpovedi v anamnezi lahko podaljšana neinvazivna ventilacija zmanjša smrtnost in prepreči ponovni sprejem. Pri nekaterih bolnikih s hudim emfizemom, ki je odporen na optimizirano zdravstveno oskrbo, je lahko koristno kirurško in bronhoskopsko intervencijsko zdravljenje. Paliativni pristopi so učinkoviti pri nadzoru simptomov pri napredovali KOPB.

Preventiva in vzdrževalna terapija

Ključne točke Ključnega pomena je prenehanje kajenja. Farmakoterapija in nadomestek nikotina povečata dolgotrajno abstinenco od kajenja Učinkovitost in varnost e-cigaret kot pomoči pri opuščanju kajenja je negotova. Farmakološka terapija lahko zmanjša simptome KOPB, zmanjša pogostost in resnost poslabšanj ter izboljša zdravstveno stanje in vadbo Vsak režim farmakološkega zdravljenja mora biti individualiziran in ga voditi glede na resnost simptomov, tveganje za poslabšanje, stranske učinke, komorbidnosti, razpoložljivost in ceno zdravila ter bolnikov odziv, preferenc in zmožnost uporabe različnih zdravil. Treba je oceniti tehniko inhalacije Cepljenje proti gripi in pnevmokoku zmanjša pojavnost spodnjih dihal Pljučna rehabilitacija izboljša simptome, kakovost življenja ter telesno in čustveno sodelovanje v vsakdanjem življenju Pri bolnikih s hudo kronično hipoksemijo v mirovanju se dolgotrajna kisikova terapija izboljša Pri bolnikih s stabilno KOPB in zmerno desaturacijo, ki jo povzroča vadba, se dolgotrajno zdravljenje s kisikom ne sme rutinsko predpisovati, vendar je treba upoštevati posamezne dejavnike bolnika. Pri bolnikih s hudo kronično hiperkapnijo in anamnezo hospitalizacije zaradi akutne respiratorne odpovedi lahko dolgotrajna neinvazivna ventilacija zmanjša umrljivost in prepreči ponovno hospitalizacijo. Pri izbranih bolnikih z napredovalim emfizemom, ki so odporni na optimizirano zdravstveno oskrbo, je lahko kirurško ali bronhoskopsko intervencijsko zdravljenje

Paliativni pristopi so učinkoviti pri nadzoru simptomov pri napredovali KOPB. Opustitev kajenja Opustitev kajenja vpliva na naravno zgodovino KOPB. Če so učinkoviti viri in čas namenjeni opuščanju kajenja, je mogoče doseči do 25-odstotno dolgoročno uspešnost opuščanja. Nikotinski nadomestni izdelki. Nikotinsko nadomestno zdravljenje poveča dolgotrajno abstinenco od kajenja in je učinkovitejše od placeba. E-cigarete se vse pogosteje uporabljajo kot oblika nikotinske nadomestne terapije, čeprav je njihova učinkovitost še vedno sporna. Farmacevtski izdelki. Vareniklin, bupropion in nortriptilin povečajo dolgotrajno opuščanje, vendar jih je treba uporabljati kot del intervencijskega programa in ne kot edino intervencijo. Programi opuščanja kajenja. Program petih korakov za opustitev kajenja služi kot okvir za ponudnike zdravstvenih storitev, ki pacientom pomagajo pri opuščanju kajenja. Svetovanje, ki ga izvajajo zdravstveni delavci, znatno poveča samoiniciativno opuščanje. Kombinacija farmakoterapije in vedenjske podpore izboljša stopnjo opuščanja kajenja. Imunizacije Cepiva proti gripi in pnevmokoku Cepljenje proti gripi zmanjša resno bolezen, smrt, tveganje za koronarno srčno bolezen in splošno število poslabšanj. Priporočljiva so cepiva, ki vsebujejo ubite ali žive inaktivirane viruse, saj so učinkovitejša pri starejših bolnikih s KOPB. Cepljenje proti pnevmokokom s PCV13 in PPSV23 je priporočljivo za vse bolnike, stare ≥ 65 let (glejte tabelo C2 v dodatnem dodatku). Zdravljenje stabilne KOPB z zdravili Pregled zdravil Farmakološko zdravljenje KOPB zmanjšuje simptome, pogostost in resnost poslabšanj ter izboljša toleranco za vadbo in zdravstveno stanje. Obstoječa zdravila ne odpravijo dolgotrajnega upada pljučne funkcije. Razredi zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje KOPB, so predstavljeni v tabeli C3 dodatnega dodatka. Izbira v vsakem razredu je odvisna od razpoložljivosti in cene zdravil, ugoden klinični odziv pa je uravnotežen glede na neželene učinke. Vsak režim zdravljenja je treba individualizirati, saj se razmerje med resnostjo simptomov, stopnjo obstrukcije in resnostjo poslabšanj med bolniki razlikuje. Bronhodilatatorji Bronhodilatatorji povečajo FEV1, zmanjšajo dinamično hiperinflacijo v mirovanju in med vadbo ter izboljšajo telesno zmogljivost. Bronhodilatacijska zdravila se običajno dajejo redno za preprečevanje ali zmanjšanje simptomov. Toksičnost je odvisna od odmerka. Beta2-agonisti. Beta2-adrenergični agonisti, vključno s kratkodelujočimi kratkodelujočimi beta2-agonisti (SABA) in dolgodelujočimi dolgodelujočimi beta2-agonisti (LABA), ki sproščajo gladke mišice dihalnih poti počitek in pojav srčnih aritmij pri občutljivih bolnikih Prekomerno somatski tremor se pojavi pri nekaterih bolnikih, ki se zdravijo z večjimi odmerki beta2-agonistov. .Dolgo delujoči muskarinski antagonist (LAMA) izboljša simptome in zdravljenje zdravstvenih stanj, poveča učinkovitost pljučne rehabilitacije ter zmanjša število poslabšanj in povezanih hospitalizacij Klinična preskušanja so pokazala veliko njegov učinek na stopnje poslabšanja zdravljenja za LAMA (tiotropij) v primerjavi z zdravljenjem za LABA. Pri bolnikih s KOPB, ki so redno prejemali ipratropijev bromid, so poročali o nepričakovanem majhnem povečanju srčno-žilnih dogodkov. Velika študija je poročala o nobeni razliki v umrljivosti, KVB ali poslabšanjih pri uporabi tiotropija kot inhalatorja suhega praška v primerjavi z inhalatorjem Respimat®. Metilksantini. Teofilin je blag bronhodilatator pri stabilni KOPB in izboljša FEV1 in dispnejo, če ga dodamo salmeterolu. Obstajajo omejeni in nasprotujoči si podatki o učinku nizkih odmerkov teofilina na stopnje poslabšanja. Toksičnost je odvisna od odmerka, kar je problem, saj se večina učinkov pojavi pri toksičnih odmerkih. Kombinirana bronhodilatatorna terapija Kombinacija zdravil z različnimi mehanizmi in trajanjem delovanja lahko poveča stopnjo bronhodilatacijske aktivnosti z manjšim tveganjem neželenih učinkov v primerjavi s povečanjem odmerka posameznega bronhodilatatorja (preglednica 3). V enem inhalatorju je več kombinacij LABA in LAMA (tabela S3). Te kombinacije izboljšajo delovanje pljuč v primerjavi s placebom in imajo večji vpliv na rezultate, o katerih so poročali bolniki v primerjavi z monoterapijo. LABA/LAMA izboljša simptome in zdravstveno stanje pri bolnikih s KOPB, je učinkovitejši od samih dolgodelujočih bronhodilatatorjev pri preprečevanju poslabšanj in zmanjša poslabšanja v večji meri kot kombinacija ICS LABA. Tabela 3 Bronhodilatatorji za stabilno KOPB

Inhalacijski bronhodilatatorji pri KOPB so osrednjega pomena za simptomatsko zdravljenje in se običajno dajejo redno za preprečevanje ali zmanjšanje simptomov (dokaz A). Redna in po potrebi uporaba SABA ali SAMA izboljša FEV1 in simptome (dokaz A). Kombinacija SABA in SAMA je boljša od samega zdravila pri izboljšanju FEV1 in simptomov (dokaz A). LABA in LAMA bistveno izboljšajo delovanje pljuč, dispnejo, zdravstveno stanje in zmanjšajo stopnje poslabšanja (dokaz A). LAMA imajo večji vpliv na zmanjšanje poslabšanja v primerjavi z LABA (Dokaz A) in zmanjšane hospitalizacije (Dokaz B). Kombinirano zdravljenje z LABA in LAMA poveča FEV1 in zmanjša simptome v primerjavi z monoterapijo (dokaz A). Kombinirano zdravljenje z LABA in LAMA zmanjša število poslabšanj v primerjavi z monoterapijo (dokaz B) ali ICS/LABA (dokaz B). Tiotropij izboljša učinkovitost pljučne rehabilitacije pri izboljšanju telesne zmogljivosti (dokaz B). Teofilin ima majhen bronhodilatacijski učinek pri stabilni KOPB (dokaz A), kar je povezano z zmernimi simptomatskimi učinki (dokaz B).

Tabela 3. Bronhodilatatorji pri stabilni KOPB

Inhalacijski bronhodilatatorji pri KOPB so osrednjega pomena za obvladovanje simptomov in se običajno dajejo redno za preprečevanje ali zmanjšanje simptomov. (Dokaz A). Redna in po potrebi uporaba SABA ali SAMA izboljša FEV1 in simptome (Dokaz A). Kombinacije SABA in SAMA so boljše pri izboljšanju FEV1 in simptomov v primerjavi s katerim koli zdravilom samim (Dokaz A). LABA in LAMA bistveno izboljšajo delovanje pljuč, dispnejo, zdravstveno stanje in zmanjšajo stopnje poslabšanja (Dokaz A). LAMA imajo večji učinek na zmanjšanje poslabšanja v primerjavi z LABA (Dokaz A) in zmanjšanje hospitalizacij (Dokaz B). Kombinirano zdravljenje z LABA in LAMA poveča FEV 1 in zmanjša simptome v primerjavi z monoterapijo (Dokaz A). Kombinirano zdravljenje z LABA in LAMA zmanjša poslabšanja v primerjavi z monoterapijo (Dokaz B) ali ICS/LABA (Dokaz B). Tiotropij izboljšuje učinkovitost pljučne rehabilitacije pri povečanju zmogljivosti vadbe (Dokaz B). Teofilin ima majhen bronhodilatacijski učinek pri stabilni KOPB (dokaz A), ki je povezan z zmernimi simptomatskimi koristmi (Dokaz B).

Protivnetna sredstva Poslabšanja so glavne klinično pomembne končne točke, ki se uporabljajo za oceno učinkovitosti protivnetnih zdravil (tabela 4). Tabela 4 Protivnetna terapija pri stabilni KOPB

Inhalacijski kortikosteroidi ICS v kombinaciji z LABA je učinkovitejši od posameznih komponent pri izboljšanju delovanja in zdravja pljuč ter zmanjšanju poslabšanj pri bolnikih z poslabšanjem zmerne do zelo hude KOPB (dokaz A). Redno zdravljenje z ICS poveča tveganje za razvoj pljučnice, zlasti pri tistih s hudo boleznijo (dokaz A). Trojna inhalirana terapija z ICS/LAMA/LABA izboljša delovanje pljuč, simptome in zdravje (dokaz A) in zmanjša število poslabšanj (dokaz B) v primerjavi z ICS/LABA ali samo LAMA. Peroralni glukokortikoidi Dolgotrajna uporaba peroralnih glukokortikoidov ima veliko stranskih učinkov (dokaz A) in ni dokazov o koristi (dokaz C). zaviralci PDE4 Pri bolnikih s kroničnim bronhitisom, hudo in zelo hudo KOPB in poslabšanji: o Zaviralec PDE4 izboljša delovanje pljuč in zmanjša zmerna do huda poslabšanja (dokaz A). o Zaviralec PDE4 izboljša delovanje pljuč in zmanjša poslabšanja pri bolnikih, ki jemljejo fiksni odmerek kombinacije LABA/ICS (dokaz B). Antibiotiki Dolgotrajna terapija z azitromicinom in eritromicinom zmanjša poslabšanja v enem letu (dokaz A). Zdravljenje z azitromicinom je povezano s povečano incidenco odpornosti bakterij (dokaz A) in izgubo sluha (dokaz B). Mukolitiki/antioksidanti Redna uporaba ACETYLCYSTEINA in karbocisteina zmanjša tveganje za poslabšanje pri nekaterih populacijah (dokaz B). Druga protivnetna zdravila Simvastatin ne preprečuje poslabšanj pri bolnikih s KOPB s povečanim tveganjem za poslabšanje in brez indikacij za zdravljenje s statini (dokaz A). Vendar pa opazovalne študije kažejo, da lahko statini ugodno vplivajo na nekatere izide pri bolnikih s KOPB, ki jih prejemajo zaradi srčno-žilnih in presnovnih znakov (dokaz C). Modifikatorji levkotrienov niso bili ustrezno testirani pri bolnikih s KOPB.

Tabela 4. Protivnetna terapija pri stabilni KOPB

Inhalacijski kortikosteroidi

ICS v kombinaciji z LABA je učinkovitejši od posameznih komponent pri izboljšanju delovanja pljuč in zdravstvenega stanja ter zmanjšanju poslabšanj pri bolnikih z poslabšanji in zmerno do zelo hudo KOPB ( Dokazi A). Redno zdravljenje z ICS poveča tveganje za pljučnico, zlasti pri tistih s hudo boleznijo ( Dokazi A). Trojna inhalirana terapija ICS/LAMA/LABA izboljša delovanje pljuč, simptome in zdravstveno stanje ( Dokazi A) in zmanjšuje poslabšanja ( Dokazi B) v primerjavi z monoterapijo ICS/LABA ali LAMA.

peroralni glukokortikoidi

Dolgotrajna uporaba peroralnih glukokortikoidov ima številne neželene učinke ( Dokazi A) brez dokazov o koristih ( Dokazi C).

zaviralci PDE4

Pri bolnikih s kroničnim bronhitisom, hudo do zelo hudo KOPB in poslabšanjem v anamnezi: Zaviralec PDE4 izboljša delovanje pljuč in zmanjša zmerna in huda poslabšanja ( Dokazi A). Zaviralec PDE4 izboljša delovanje pljuč in zmanjša poslabšanja pri bolnikih, ki jemljejo fiksne kombinacije LABA/ICS ( Dokazi B).

Antibiotiki

Dolgotrajno zdravljenje z azitromicinom in eritromicinom zmanjša poslabšanja v enem letu ( Dokazi A). Zdravljenje z azitromicinom je povezano s povečano incidenco odpornosti bakterij ( Dokazi A) in okvaro sluha ( Dokazi B).

Mukolitiki/antioksidanti

Redna uporaba NAC in karbocisteina zmanjša tveganje za poslabšanje pri izbranih populacijah ( Dokazi B).

Druga protivnetna sredstva

Simvastatin ne preprečuje poslabšanj pri bolnikih s KOPB s povečanim tveganjem za poslabšanje in brez indikacij za zdravljenje s statini ( Dokazi A). Vendar pa opazovalne študije kažejo, da imajo statini lahko pozitivne učinke na nekatere izide pri bolnikih s KOPB, ki jih prejemajo zaradi kardiovaskularnih in presnovnih indikacij ( Dokazi C). Modifikatorji levkotrienov niso bili ustrezno testirani pri bolnikih s KOPB.

Inhalacijski kortikosteroidi ICS v kombinaciji z LABA so učinkovitejši od posameznih sestavin pri izboljšanju delovanja in zdravja pljuč ter zmanjšanju poslabšanj pri bolnikih z poslabšanjem zmerne do zelo hude KOPB (dokaz A). Redno zdravljenje z ICS poveča tveganje za razvoj pljučnice, zlasti pri tistih s hudo boleznijo (dokaz A). Trojna inhalirana terapija z ICS/LAMA/LABA izboljša delovanje pljuč, simptome in zdravje (dokaz A) in zmanjša število poslabšanj (dokaz B) v primerjavi z ICS/LABA ali samo LAMA. Peroralni glukokortikoidi Dolgotrajna uporaba peroralnih glukokortikoidov ima veliko stranskih učinkov (dokaz A) in ni dokazov o koristi (dokaz C). Zaviralci PDE4 Pri bolnikih s kroničnim bronhitisom, hudo in zelo hudo KOPB in poslabšanji: zaviralec PDE4 izboljša delovanje pljuč in zmanjša zmerna do huda poslabšanja (dokaz A). o Zaviralec PDE4 izboljša delovanje pljuč in zmanjša poslabšanja pri bolnikih, ki jemljejo fiksni odmerek kombinacije LABA/ICS (dokaz B). Antibiotiki Dolgotrajna terapija z azitromicinom in eritromicinom zmanjša poslabšanja v enem letu (dokaz A). Zdravljenje z azitromicinom je povezano s povečano incidenco odpornosti bakterij (dokaz A) in izgubo sluha (dokaz B). Mukolitiki/antioksidanti Redna uporaba ACETYLCYSTEINA in karbocisteina zmanjša tveganje za poslabšanja pri nekaterih populacijah (dokaz B). Druga protivnetna zdravila Simvastatin ne preprečuje poslabšanj pri bolnikih s KOPB s povečanim tveganjem za poslabšanje in brez indikacij za zdravljenje s statini (dokaz A). Vendar pa opazovalne študije kažejo, da lahko statini ugodno vplivajo na nekatere izide pri bolnikih s KOPB, ki jih prejemajo zaradi srčno-žilnih in presnovnih znakov (dokaz C). Modifikatorji levkotrienov niso bili ustrezno testirani pri bolnikih s KOPB. Inhalacijski kortikosteroidi Pri bolnikih z zmerno ali hudo KOPB in poslabšanji je inhalacijski kortikosteroid (ICS) inhalacijski kortikosteroid (ICS) v kombinaciji z LABA učinkovitejši kot katera koli komponenta sama pri izboljšanju delovanja pljuč, zdravstvenega stanja in zmanjšanju poslabšanj. Vendar kombinirano zdravljenje ni vplivalo na preživetje. Uporaba ICS povzroči visoko razširjenost ustne kandidiaze, hripavosti, modre kože in pljučnice. Bolniki s povečanim tveganjem za pljučnico vključujejo tiste, ki trenutno kadijo, so starejši od 55 let, imajo v preteklosti že poslabšanje ali imajo pljučnico, indeks telesne mase (ITM)<25 кг/м2, низкий MRC класс одышка и/или резкого ограничения потока воздуха. Результаты РКИ не дали однозначных результатов относительно риска снижения плотности костной ткани и переломы при лечении ICS. Обсервационные исследования предполагают, что лечение ICS может быть связан с повышенным риском диабета/плохого контроля сахарного диабета, катаракты и микобактериальные инфекций в том числе туберкулеза. Выводы по ICS. Исследования вывода обеспечивают противоречивые результаты, касающиеся последствий влияния на легочной функции, симптомов и обострений. Тройной ингаляционная терапия Сочетание LABA плюс LAMA плюс ICS (тройная терапия triple therapy) может улучшить функцию легких пациента и отдаленные результаты. и снизить риск обострения. Однако, ни одному РКИ не удалось продемонстрировать какую-либо выгоду из добавления ICS к LABA плюс LAMA на обострения.Больше доказательства необходимы, чтобы сравнить преимущества тройной терапии (LABA/LAMA/ICS) to LABA/LAMA. Пероральные глюкокортикоиды Пероральные глюкокортикоиды не играют никакой роли в хронической ежедневной лечение при ХОБЛ из-за отсутствия выгоды в сравнении с высокая частота системных осложнений. Фосфодиэстеразы-4 ингибиторы Roflumilast снижает среднетяжелых и тяжелых обострений лечение на фоне лечения системными кортикостероидами у пациентов с хроническим бронхитом, тяжелым и очень тяжелым ХОБЛ, а также с историей обострений. Фосфодиэстеразы-4 (PDE4) ингибиторы имеют больше побочных эффектов, чем ингаляционные лекарства для ХОБЛ. Наиболее часто встречаются диарея, тошнота, снижение аппетита, потеря веса, боли в животе, нарушения сна и головная боль. Roflumilast следует избегать у пациентов с повышенной массой тела и применять с осторожностью у пациентов с депрессией. Антибиотики Азитромицин (250 мг/сут или 500 мг три раза в неделю) или эритромицина (500 мг два раза в день) в течение одного года снижает риск обострений у пациентов, склонных к обострениям.160-162 использовать Азитромицин показал снижение частоты обострений только у бывших курильщиков и было связано с увеличением заболеваемости бактериальной резистентности и нарушением слуха. Пульс моксифлоксацин терапии у пациентов с хроническим бронхитом и частыми обострениями не уменьшал частоты обострений. Муколитики (mucokinetics, mucoregulators) и антио ICS ксиданты (N – ацетилцистеин, карбоцистеин) Регулярное применение муколитических средств, таких как карбоцистеин и N-ацетилцистеин может уменьшать обострений и скромно улучшения состояния здоровья у больных, не получавших ICS. Другие лекарства с противовоспалительным потенциалом Хотя рандомизированные клинические исследования предполагают, что immunoregulators уменьшают тяжесть и частоту обострений, долгосрочные последствия такой терапии неизвестны. Nedocromil и лейкотриена модификаторы не были должным образом проверены при ХОБЛ. Нет никаких доказательств пользу, и некоторые доказательства вреда, после лечения анти-ФНО- Альфа антитела (инфликсимаб) при умеренной до тяжелой ХОБЛ. Симвастатин не предотвращает обострений у пациентов с ХОБЛ, которые не имели метаболических или сердечно-сосудистых показаний к терапии статинами. Ассоциацию между пользой статинов и улучшения результатов сообщили в обсервационном исследовании пациентов с ХОБЛ, которые получали их от сердечно-сосудистых и метаболических признаков. Нет никаких доказательств, что дополнительный прием витамина D уменьшает обострений в неотобранных пациентов. Вопросы, связанные с ингаляционным способом введения Обсервационные исследования выявили значимую связь между недостаточным использование ингалятора и контроль симптомом при ХОБЛ. Причины недостаточного использования ингалятор включают в себя пожилой возраст, использование нескольких устройств, и отсутствие предшествующего образования по технике ингаляции. Обучение улучшает технику ингаляции в некоторых, но не всех пациентов, особенно когда “учить-поддерживать”“teach-back”, реализуемого подхода. Другие Фармакологические методы лечения ХОБЛ представлены в таблице S4 в дополнительном приложении. Альфа-1-антитрипсина аугментации терапии. Обсервационные исследования предполагают снижение прогрессирования спирометрическое при Альфа-дефицит 1 антитрипсина у пациентов, получавших аугментации терапии в сравнении с не-леченных больных. Исследования с использованием чувствительных параметры прогрессирования эмфиземы определяется КТ подтверждают эффект на сохранении легочной ткани по сравнению с плацебо. Противокашлевые средства. Роль противокашлевые средства у пациентов с ХОБЛ являются неубедительными. Вазодилататоры. Имеющиеся исследования показывают ухудшение газообмена с небольшим улучшением при физических нагрузках или состояния здоровья у больных ХОБЛ. Rehabilitacija, izobraževanje, samouprava Pljučna rehabilitacija Pljučna rehabilitacija je celovit poseg, ki temelji na temeljitem bolnišničnem pregledu, ki mu sledijo bolniku prilagojene terapije (npr. usposabljanje, izobraževanje, samoupravljanje, posegi za spremembo vedenja za izboljšanje fizičnega in psihičnega počutja ter spodbujanje spoštovanja vedenja dobrega počutja). bolniki s KOPB). Koristi pljučne rehabilitacije so pomembne (tabela S5 v dodatnem dodatku). Pljučna rehabilitacija lahko zmanjša ponovne sprejeme in umrljivost pri bolnikih po nedavnem poslabšanju (≤ 4 tedne pred sprejemom). Začetek pljučne rehabilitacije pred odpustom iz bolnišnice pa lahko ogrozi preživetje. Pljučna rehabilitacija je integrirano vodenje primerov, ki vključuje sodelovanje različnih zdravstvenih delavcev in prizorišč, vključno z bolnišničnimi in ambulantnimi ustanovami in/ali na pacientovem domu. Izobraževanje, samoupravljanje in celovita oskrba Izobraževanje. Opustitev kajenja, pravilna uporaba inhalacijskih pripomočkov, zgodnje odkrivanje poslabšanj, odločanje ob iskanju pomoči, kirurški posegi in premislek o preventivnih ukrepih so primeri izobraževalnih tem. Samokontrola. Samoregulacijski ukrepi, uporaba pisno dogovorjenih akcijskih načrtov za poslabšanje simptomov, lahko vodijo do zmanjšanja bolezni, ki vodi v hospitalizacijo in vseh vzrokov hospitalizacije ter izboljšanja zdravstvenega stanja. Zdravstvene koristi programov za samozdravljenje KOPB se lahko izravnajo s povečano umrljivostjo. Posploševanje na resnično življenje ostaja izziv. Celoviti programi oskrbe. Programi celovite oskrbe izboljšajo klinične rezultate, čeprav ne umrljivosti. Vendar velika multicentrična študija v obstoječem dobro uveljavljenem sistemu zdravstvenega varstva tega ne podpira. Integrirane telemedicinske intervencije niso prinesle bistvenih koristi. Podpora, paliativna oskrba, oskrba ob koncu življenja in oskrba v hospicu Nadzor simptomov in paliativna oskrba Cilj paliativne oskrbe je preprečevanje in lajšanje trpljenja, izboljšanje kakovosti življenja bolnikov in njihovih družin, ne glede na stadij bolezni ali druge oblike zdravljenja. Paliativna prizadevanja se morajo osredotočiti na lajšanje dispneje, bolečine, tesnobe, depresije, utrujenosti, slabe prehrane. Konec življenja in oskrba v hospicu Razprave o oskrbi ob koncu življenja bi morale vključevati bolnike in njihove družine. Vnaprejšnje načrtovanje lahko zmanjša tesnobo za bolnike in družine, zagotovi oskrbo po želji in se izogne ​​nepotrebnim, odvečnim in dragim invazivnim zdravljenjem. Tabela S6 v dodatnem dodatku povzema pristope k paliativni oskrbi, oskrbi ob koncu življenja in oskrbi v hospicu Druge metode zdravljenja Terapija s kisikom in IVL terapija s kisikom. Dolgotrajna uporaba kisika (> 15 ur na dan) pri bolnikih s kronično respiratorno odpovedjo poveča preživetje bolnikov s hudo hipoksemijo. Dolgotrajno zdravljenje s kisikom ne podaljša časa do smrti ali prve hospitalizacije in ne zagotavlja trajnih koristi za katerega koli od izmerjenih rezultatov pri bolnikih s stabilno KOPB v mirovanju ali zmerno arterijsko desaturacijo kisika med vadbo. IVL. Ali je treba NPPV kronično uporabljati doma za zdravljenje bolnikov z akutno kronično respiratorno odpovedjo med hospitalizacijo, ostaja negotova. Retrospektivne študije so dale neprepričljive podatke. RCT so zagotovile nasprotujoče si podatke o uporabi NPPV doma za preživetje in ponovni sprejem pri kronični hiperkapnični KOPB. Pri bolnikih s KOPB in obstruktivno apnejo v spanju stalni pozitivni tlak v dihalnih poteh izboljša preživetje in prepreči hospitalizacijo (tabela S7 v dodatnem dodatku). Intervencijska terapija Kirurški posegi Operacije za zmanjšanje volumna pljuč. Ena študija je potrdila, da so imeli bolniki s KOPB z emfizemom zgornjega režnja in nizko toleranco za pooperativno rehabilitacijsko vadbo izboljšano preživetje pri zdravljenju s kirurškim posegom za zmanjšanje volumna pljuč (LVRS) v primerjavi z zdravljenjem. Pri bolnikih z visoko telesno zmogljivostjo po pljučni rehabilitaciji niso opazili razlike v preživetju po LVRS, čeprav sta se zdravstveno stanje in vadba izboljšala. Pokazalo se je, da LVRS povzroči večjo smrtnost kot zdravljenje pri hudem emfizemu pri bolnikih ≤ FEV1 20 % napovedno, homogeni emfizem pri računalniški tomografiji visoke ločljivosti ali DLCO pa je bil predviden ≤ 20 % napovedan. Bulektomija. Pri izbranih bolnikih z relativno nedotaknjenimi spodnjimi pljuči je bulektomija povezana z zmanjšano dispnejo, izboljšanim delovanjem pljuč in toleranco za vadbo. Presaditev pljuč. Pri izbranih bolnikih se je izkazalo, da presaditev pljuč izboljša zdravje in delovanje, ne pa podaljša preživetja. Poročajo, da imajo dvostranske presaditve pljuč daljšo življenjsko dobo kot posamezna presaditev pljuč pri bolnikih s KOPB, zlasti<60 лет. Бронхоскопических вмешательств для уменьшения гиперинфляции при тяжелой Эмфиземе Менее инвазивные подходы бронхоскопических к сокращению легких были разработаны. Проспективных исследований показали, что использование бронхиальных стентов не эффективно при при использовании герметика легкого вызвавшего значительную заболеваемость и смертность. В РКИ размещения эндобронхиального клапана показали статистически значимое улучшение ОФВ1 и 6-минутной ходьбы по сравнению с контрольной терапией в течение 6 месяцев после интервенции, но масштабы наблюдаемых улучшений не было клинически значимыми. Впоследствии, эффективность же эндобронхиального клапана была изучена у пациентов с гетерогенными,217 или гетерогенных и гомогенных эмфиземой со смешанными результатами. Два многоцентровых исследованиях изучался нитиноловой спиралью имплантируется в легких по сравнению с обычным лечением сообщили об увеличении в 6 минутах ходьбы при лечение спиралью по сравнению с контролем и небольшие улучшение ОФВ1 и качества жизни по by St George’s Respiratory Questionnaire. Дополнительные сведения необходимы, чтобы определить оптимальное количество пациентов для получения конкретного метода объем бронхоскопических легких и сравнивать продолжительность улучшения в функциональных или физиологических показателей в LVRS относительно побочных эффектов. Ключевые моменты для интервенционной терапии при стабильной ХОБЛ представлены в таблице S8 в дополнительном приложении. Obvladovanje stabilne KOPB upravljanjeodStabilnoKOPB

Tveganje ključne točke Strategija upravljanja stabilne KOPB mora temeljiti na individualizirani oceni simptomov in prihodnosti

Vse posameznike, ki kadijo, je treba podpreti, da opustijo kajenje.

Glavni cilji zdravljenja so zmanjšanje simptomov in prihodnje tveganje za poslabšanje.

Strategije upravljanja niso omejene na farmakološko zdravljenje in jih je treba dopolnjevati z ustreznimi nefarmakološkimi posegi.

Ključne točke Strategija upravljanja stabilne KOPB mora temeljiti na oceni posameznih simptomov in tveganja za prihodnje poslabšanje. Vse posameznike, ki kadijo, je treba spodbujati, naj opustijo kajenje.Glavni cilj zdravljenja je zmanjšati simptome in tveganje za prihodnja poslabšanja. Strategije upravljanja niso omejene na zdravljenje in jih je treba dopolnjevati z ustreznimi nefarmakološkimi posegi. Učinkovito zdravljenje KOPB mora temeljiti na individualni oceni za zmanjšanje trenutnih simptomov in prihodnjih tveganj za poslabšanje (slika C1 v dodatnem dodatku). Nudimo prilagojene postopke začetka in stopnjevanja/deeskalacije, ki temeljijo na stopnji simptomov in posameznikovem tveganju za poslabšanje. Podlaga za ta priporočila deloma temelji na dokazih, zbranih v RCT. Ta priporočila so namenjena podpori pri odločanju zdravnika. Prepoznavanje in zmanjševanje izpostavljenosti dejavnikom tveganja Kajenje cigaret je najpogostejši in lahko prepoznaven dejavnik tveganja za KOPB; Kadilce je treba nenehno spodbujati opuščanje kajenja. Obravnavati je treba zmanjševanje splošne osebne izpostavljenosti poklicnemu prahu, hlapom in plinom ter škodljivim snovem v zaprtih prostorih in na prostem. Zdravljenje stabilne KOPB Zdravila Zdravila lahko zmanjšajo simptome, zmanjšajo tveganje in resnost poslabšanj ter izboljšajo zdravje in toleranco za vadbo. Izbira v vsakem razredu je odvisna od razpoložljivosti zdravila ter bolnikovega odziva in preferenc (Tabela 5-Tabela 5. Ključne točke za uporabo bronhodilatatorjev Tabela 5. Ključne točke za uporabo bronhodilatatorjev

LABA in LAMA imajo prednost pred kratkodelujočimi zdravili, razen pri bolnikih z le občasno dispnejo ( Dokazi A). Bolnikom se lahko začne zdravljenje z enojnim dolgodelujočim bronhodilatatorjem ali z dvojnim dolgodelujočim bronhodilatatorjem. Pri bolnikih s trdovratno dispnejo je treba zdravljenje z enim bronhodilatatorjem povečati na dva ( Dokazi A). Inhalacijske bronhodilatatorje priporočamo pred peroralnimi bronhodilatatorji ( Dokazi A). Teofilin ni priporočljiv, razen če drugi bronhodilatatorji za dolgotrajno zdravljenje niso na voljo ali jih ni mogoče kupiti ( Dokazi B).

Tabela 6 Ključne točke za uporabo protivnetnih sredstev

Dolgotrajna monoterapija z ICS ni priporočljiva (dokaz A). Pri bolnikih z anamnezo poslabšanj kljub ustreznemu zdravljenju z dolgodelujočimi bronhodilatatorji lahko razmislimo o dolgotrajnem zdravljenju z ICS v povezavi z LABA (dokaz A). Dolgotrajno zdravljenje s peroralnimi kortikosteroidi ni priporočljivo (stopnja dokazov A). Pri bolnikih z poslabšanjem kljub LABA/ICS ali LABA/LAMA/ICS, kroničnim bronhitisom in hudo do zelo hudo obstrukcijo zračnega pretoka se lahko razmisli o dodajanju zaviralca PDE4 (dokaz B). Pri nekdanjih kadilcih z poslabšanjem kljub ustrezni terapiji se lahko dajejo makrolidi (dokaz B). Zdravljenje s statini ni priporočljivo za preprečevanje poslabšanja (dokaz A). Antioksidativne mukolitike priporočamo le pri izbranih bolnikih (dokaz A).

Tabela 6. Ključne točke za uporabo protivnetnih sredstev

Dolgotrajna monoterapija z ICS ni priporočljiva ( Dokazi A). Pri bolnikih z anamnezo poslabšanj kljub ustreznemu zdravljenju z dolgodelujočimi bronhodilatatorji lahko razmislimo o dolgotrajnem zdravljenju z ICS v povezavi z LABA ( Dokazi A). Dolgotrajno zdravljenje s peroralnimi kortikosteroidi ni priporočljivo ( Dokazi A). Pri bolnikih z poslabšanji kljub LABA/ICS ali LABA/LAMA/ICS, kroničnim bronhitisom in hudo do zelo hudo obstrukcijo zračnega toka lahko razmislimo o dodatku zaviralca PDE4 ( Dokazi B). Pri nekdanjih kadilcih z poslabšanji kljub ustrezni terapiji so lahko makrolidi upoštevano ( Dokazi B). Zdravljenje s statini ni priporočljivo za preprečevanje poslabšanj ( Dokazi A). Antioksidativne mukolitike priporočamo le pri izbranih bolnikih ( Dokazi A).

Tabela 7 Ključne točke za druga farmakološka zdravljenja Tabela 7. Ključne točke za uporabo drugih farmakoloških zdravljenj

Bolniki s hudim dednim pomanjkanjem alfa-1 antitripsina in ugotovljenim emfizemom so lahko kandidati za zdravljenje povečanja alfa-1 antitripsina ( Dokazi B). Antitusikov ne priporočamo ( Dokazi C). Zdravila, odobrena za primarno pljučno hipertenzijo, niso priporočljiva za bolnike s pljučno hipertenzijo, ki je posledica KOPB ( Dokazi B). Nizki odmerki dolgo delujočih peroralnih in parenteralnih opioidov se lahko upoštevajo za zdravljenje dispneje pri bolnikih s KOPB s hudo boleznijo ( Dokazi B).

Farmakoterapevtski algoritmi Predlagani model za začetek in nato nadaljnje stopnjevanje in/ali deeskalacijo farmakološkega upravljanja glede na individualno oceno simptomov in tveganja za poslabšanje je prikazan na sliki 3. V preteklih poročilih GOLD so bila priporočila podana le za začetno terapijo. Vendar pa je veliko bolnikov s KOPB že na zdravljenju in vztrajni simptomi se vrnejo po začetnem zdravljenju ali redkeje po izginotju nekaterih simptomov, ki lahko pozneje zahtevajo manj terapije. Zato zdaj ponujamo strategije stopnjevanja in deeskalacije. Priporočila temeljijo na razpoložljivih podatkih o učinkovitosti in varnosti. Zavedamo se, da stopnjevanje zdravljenja ni sistematično preizkušeno; testi deeskalacije so tudi omejeni na samo ICS. Ni neposrednih dokazov, ki bi podpirali terapevtska priporočila za bolnike v skupinah C in D. Ta priporočila bodo pregledana kot dodatni podatki. riž. 3. Farmakološki algoritmi zdravljenja GOLD (označena polja in puščice označujejo prednostne poti zdravljenja) Slika 3. Farmakološki algoritmi zdravljenja z GOLD Grade Skupina A Vsem bolnikom skupine A je treba ponuditi bronhodilatatorje za zmanjšanje dispneje. To so lahko kratkodelujoči ali dolgodelujoči bronhodilatatorji, odvisno od bolnikovih želja. Če opazimo simptomatsko korist, je treba nadaljevati z jemanjem bronhodilatatorjev. Skupina B Začetna terapija mora biti dolgodelujoči bronhodilatator. Dolgo delujoči bronhodilatatorji so boljši od kratkodelujočih bronhodilatatorjev, ki jih jemljemo občasno. Ni dokazov, da bi za lajšanje simptomov priporočali eno skupino dolgodelujočih bronhodilatatorjev pred drugo, izbira pa bi morala biti odvisna od odziva posameznega bolnika. Pri bolnikih s trdovratno dispnejo na monoterapiji je priporočljiva uporaba dveh bronhodilatatorjev. Pri bolnikih s hudo dispnejo se lahko razmisli o začetnem zdravljenju z bronhodilatatorjem. Skupina C Začetna terapija bi morala biti edini dolgodelujoči bronhodilatator. V dveh vzporednih študijah je testiranje LAMA boljše od LABA pri preprečevanju poslabšanj, zato priporočamo, da začnete z LAMA v tej skupini. Bolnikom z vztrajnimi poslabšanji lahko koristi dodajanje drugega dolgodelujočega bronhodilatatorja (LABA/LAMA) ali uporaba kombinacije dolgodelujočih agonistov beta2 in inhalacijskih kortikosteroidov (LABA/ICS). Ker ICS poveča tveganje za razvoj pljučnice, je naša primarna izbira LABA/LAMA. Skupina D Priporočamo, da začnete s kombiniranim LABA/LAMA, ker: § V študijah, ki poročajo o izidu bolnikov kot primarni končni točki, je kombinacija LABA/LAMA pokazala boljše rezultate v primerjavi z enim bronhodilatatorjem. § Kombinacija LABA/LAMA je bila boljša od kombinacije LABA/ICS pri preprečevanju poslabšanj in izboljšanju rezultatov drugih bolnikov pri bolnikih v skupini D. § Bolniki iz skupine D imajo pri zdravljenju z ICS povečano tveganje za pljučnico. Če je na začetku izbran en bronhodilatator, je LAMA prednostna za preprečevanje poslabšanja na podlagi primerjave z LABA. LABA/ICS je lahko prva izbira za začetno terapijo pri nekaterih bolnikih. Ti bolniki imajo lahko anamnezo in/ali znake, ki kažejo na astmo-KOPB s prehodi in/ali zvišanimi eozinofili v krvi. Pri bolnikih, pri katerih se pri zdravljenju z LABA/LAMA razvijejo dodatna poslabšanja, predlagamo dve alternativni poti: § stopnjevanje LABA/LAMA/ICS. § Prehod LABA/ICS. Če zdravljenje z LABA/ICS ne izboljša izida/simptomov poslabšanj, se lahko doda LAMA. Če se poslabšanja nadaljujejo pri bolnikih z LABA/LAMA/ICS, se lahko upoštevajo naslednje možnosti: § Dodajte roflumilast. To je mogoče upoštevati pri bolnikih z FEV1<50%, прогнозирует и хроническим бронхитом, особенно если они испытали как минимум одну госпитализации по поводу обострения в предыдущем году. § Добавить макролид у бывших курильщиков. Возможность развития устойчивых микроорганизмов должны быть учтены при принятии решений. § Остановка ICS. Эта рекомендация подтверждается данными, что показывает повышенный риск побочных эффектов (в т. ч. пневмония) и отсутствие значительного ущерба от отмены ICS. Nefarmakološko zdravljenje Izobraževanje in samoupravljanje Vrednotenje posameznega pacienta in ocena tveganja (npr. poslabšanja, potrebe pacienta, preference in osebni cilji) bi morala pomagati pri oblikovanju prilagojenega samoupravljanja. Programi pljučne rehabilitacije Bolniki z visoko stopnjo simptomov in tveganjem za poslabšanje (skupine B, C in D) naj sodelujejo v celotnem rehabilitacijskem programu ob upoštevanju značilnosti posameznika in komorbidnosti. Treningi Kombinacija stalne obremenitve ali intervalnega treninga s treningom moči zagotavlja boljše rezultate kot katera koli od metod. Dodajanje vadbe za moč k aerobnemu treningu je učinkovito pri povečanju vzdržljivosti, vendar ne izboljša zdravja ali tolerance na vadbo. Vadba z vadbo za zgornje okončine izboljša moč in vzdržljivost rok ter izboljša sposobnost aktivnosti zgornjih okončin. Samoizobraževanje Izobraževalni program mora vključevati opustitev kajenja; osnovne informacije o KOPB; vidiki zdravljenja (zdravila za dihala in inhalacijske naprave); strategije za zmanjšanje dispneje; nasvet, kdaj poiskati pomoč; in morda razprava o perspektivah in vprašanjih ob koncu življenja. Konec življenja in paliativna oskrba Bolnike je treba obvestiti, da bi morali resno zboleti, oni ali njihovi družinski člani se bodo morda morali odločiti, ali bo potek intenzivne nege verjetno dosegel njihove cilje osebnega zdravljenja. O teh možnih scenarijih je treba razpravljati o preprostih, strukturiranih pogovorih, medtem ko so bolniki v stabilnem stanju. Prehranska podpora Za podhranjene bolnike se priporoča uporaba prehranskih dopolnil za KOPB. Cepljenje Cepljenje proti gripi je priporočljivo za vse bolnike s KOPB. Cepljenje proti pnevmokokom s PCV13 in PPSV23 je priporočljivo za vse bolnike, stare >65 let. PPSV23 je priporočljiv tudi za mlade bolnike s KOPB z resnimi komorbidnostmi, vključno s kronično boleznijo srca in pljuč. Terapija s kisikom Dolgotrajno zdravljenje s kisikom je indicirano za stabilne bolnike, ki imajo: PaO2 pri ali pod 7,3 kPa (55 mmHg) ali SaO2 pri ali pod 88 % z ali brez hiperkapnije, dvakrat potrjene v obdobju treh tednov; ali PaO2 med 7,3 kPa (55 mm Hg) in 8,0 kPa (60 mm Hg) ali SaO2 pri 88 % z znaki pljučne hipertenzije, perifernim edemom, sumom na kongestivno srčno popuščanje ali policitemijo (hematokrit > 55 %). Ventilna podpora NIV se včasih uporablja pri bolnikih s stabilno, zelo hudo KOPB. NIV se lahko upošteva pri izbrani skupini bolnikov, zlasti tistih s hudo dnevno hiperkapnijo in nedavnimi hospitalizacijami, kljub nasprotujočim si dokazom o njegovi učinkovitosti. Pri bolnikih s KOPB in obstruktivno apnejo v spanju je indiciran neprekinjen pozitiven tlak v dihalnih poteh. Interventna bronhoskopija in kirurgija Pri izbranih bolnikih s heterogenim ali homogenim emfizemom in znatnim hipervnetjem, ki je odporno na optimizacijo zdravstvene oskrbe, se lahko upoštevajo kirurške in bronhoskopske vrste zmanjšanja pljučnega volumna (npr. endobronhialne enosmerne zaklopke ali pljučni obroči). Pri izbranih bolnikih z velikimi bulami se lahko predlaga kirurška bulektomija. Pri izbranih bolnikih z izjemno hudo KOPB in brez ustreznih kontraindikacij lahko pride v poštev presaditev pljuč. Izbira bronhoskopske redukcije pljuč ali LVRS za zdravljenje hipervnetja pri emfizematoznem bolniku je odvisna od številnih dejavnikov, ki vključujejo: obseg in naravo pljučnega emfizema, odkritega na HR CT; prisotnost interlobarne kolateralne ventilacije, merjeno s celovitostjo zloma na VR CT ali s fiziološko oceno (endoskopska balonska okluzija in ocena pretoka); lokalna ocena pri izvajanju postopka; preferenc pacienta in izvajalca. Na sliki 4 je prikazan algoritem, ki prikazuje različne dejavnosti na podlagi radioloških in fizioloških značilnosti. riž. 4. Bronhoskopske intervencijske in kirurške metode za zdravljenje KOPB Slika 4. Interventno bronhoskopsko in kirurško zdravljenje KOPB Merila za napotitev na presaditev pljuč vključujejo KOPB z napredovalo boleznijo, ki ni primerna za endoskopsko ali kirurško zmanjšanje pljuč, ocena od 5 do 6, Pco2 > 50 mm Hg. Umetnost. ali 6,6 kPa in/ali Pao2<60 мм РТ. ст. или 8 кПа, а ОФВ1 <25% по прогнозам. Рекомендуемые критерии включения включать одно из следующего: индекс BODE index>7, FEV1<15-20%, прогнозирует, три или более тяжелых обострений в предыдущем году, одно тяжелое обострение с острой гиперкапнической дыхательной недостаточности или умеренной до тяжелой легочной гипертензии. Ключевые моменты для использования Не-Фармакологического лечения приведены в таблице S9 в дополнительном приложении. Мониторинг и последующее наблюдение Регулярное медицинское наблюдение за пациентами ХОБЛ имеет важное значение. Симптомов, обострений и объективные оценки ограничения воздушного потока должны быть проверены, чтобы определить, когда необходимо изменения тактики ведения и выявления каких-либо осложнений и/или сопутствующих заболеваний, которые могут развиваться. Для того, чтобы скорректировать терапию соответствующим образом, так как болезнь прогрессирует, каждое последующее посещение должно включать в себя обсуждение актуального терапевтического режима. Симптомы, которые указывают на ухудшение или развитие другого, сопутствующие заболевания должны быть обследованы и пролечены. Taktike za poslabšanje

Ključne točke Poslabšanje KOPB je akutno poslabšanje respiratornih simptomov, ki povzroči dodatno zdravljenje. Poslabšanja so lahko posledica več dejavnikov. Najpogostejši vzroki so okužbe dihalnih poti. Cilj zdravljenja poslabšanj je čim bolj zmanjšati negativne učinke trenutnega poslabšanja in preprečiti prihodnje dogodke. Kratkodelujoči inhalacijski agonisti beta2, z ali brez kratkodelujočih antiholinergikov, se priporočajo kot začetni bronhodilatatorji za zdravljenje poslabšanj. Vzdrževalno zdravljenje z dolgodelujočimi bronhodilatatorji je treba začeti čim prej, pred odpustom iz bolnišnice. Sistemski kortikosteroidi izboljšajo delovanje pljuč (FEV1), oksigenacijo ter skrajšajo čas okrevanja in bivanje v bolnišnici. Antibiotiki, če so indicirani, skrajšajo čas okrevanja, zmanjšajo tveganje za zgodnji recidiv, neuspeh zdravljenja in dolžino bivanja v bolnišnici. Metilksantini niso priporočljivi zaradi stranskih učinkov. Neinvazivno obvezno prezračevanje bi moralo biti prvi način prezračevanja, ki se uporablja za zdravljenje akutne respiratorne odpovedi. Po poslabšanju je treba uvesti ustrezne ukrepe za preprečevanje poslabšanja

Obvladovanje poslabšanj

Ključne točke Poslabšanje KOPB je akutno poslabšanje respiratornih simptomov, ki povzroči dodatne Poslabšanje lahko povzroči več dejavnikov. Najpogostejši vzroki so dihalni trakt Metilksantini niso priporočljivi zaradi stranskih Neinvazivna mehanska ventilacija mora biti prvi način prezračevanja, ki se uporablja za zdravljenje akutnega dihanja Po poslabšanju je treba uvesti ustrezne ukrepe za preprečevanje poslabšanja. Cilj zdravljenja poslabšanj je čim bolj zmanjšati negativni vpliv trenutnega poslabšanja in preprečiti kasnejše poslabšanje. Kratkodelujoči inhalacijski agonisti beta2, z ali brez kratkodelujočih antiholinergikov, se priporočajo kot začetni bronhodilatatorji za zdravljenje akutne akutne oblike. Vzdrževalno zdravljenje z dolgodelujočimi bronhodilatatorji je treba začeti čim prej pred bolnišnico. in skrajšajo čas okrevanja in hospitalizacije. Antibiotiki, kadar so indicirani, skrajšajo čas okrevanja, zmanjšajo tveganje za zgodnji recidiv, neuspeh zdravljenja in hospitalizacijo

Poslabšanja so pomembni dogodki pri obvladovanju KOPB, saj negativno vplivajo na zdravstveno stanje, stopnjo hospitalizacije in ponovnega sprejema ter napredovanje bolezni. Poslabšanja KOPB so skupek dogodkov, ki so običajno povezani s povečanim vnetjem dihalnih poti, povečano proizvodnjo sluzi in tvorbo plinskih pasti. Povečana kratka sapa je glavni simptom poslabšanja. Drugi simptomi vključujejo povečan izpljunek, gnoj in volumen, skupaj s povečanim kašljem in piskanjem. Ker so komorbidnosti pogoste pri bolnikih s KOPB, je treba poslabšanja razlikovati od akutnih koronarnih sindromov, poslabšanja kongestivnega srčnega popuščanja, pljučne embolije in pljučnice. Poslabšanja KOPB so razvrščena kot: blaga (zdravljena samo s kratkodelujočimi bronhodilatatorji, SABD), zmerna (zdravljena s SABD in antibiotiki in/ali peroralnimi kortikosteroidi) ali huda (bolnik potrebuje hospitalizacijo ali obisk urgence). Huda poslabšanja so lahko povezana z akutno respiratorno odpovedjo. Poslabšanja povzročajo predvsem virusne okužbe dihal, čeprav lahko te dogodke sprožijo in/ali poslabšajo tudi bakterijske okužbe in okoljski dejavniki. Poslabšanja so lahko povezana s povečanim izločanjem izpljunka in, če je gnojen, se lahko v izpljunku najdejo bakterije, ki ga povzročajo. Nekateri dokazi podpirajo koncept, da so eozinofili povišani v dihalnih poteh, pljučih in krvi pri pomembnem deležu bolnikov s KOPB. Poslabšanja so povezana s povečanim izpljunkom ali pa so krvni eozinofilci lahko bolj odzivni na sistemske steroide, čeprav so potrebni bolj obetavni podatki.243 Simptomi običajno trajajo 7 do 10 dni med poslabšanjem, nekateri dogodki pa lahko trajajo dlje. V 8 tednih 20 % bolnikov ni okrevalo v stanje pred izbruhom. Poslabšanja KOPB povečajo občutljivost na dodatne dogodke. Bolniki s KOPB, ki imajo pogosta poslabšanja (opredeljena kot ≥ 2 poslabšanji na leto), imajo slabše zdravje in umrljivost kot bolniki z manj pogostimi poslabšanji. Drugi dejavniki, povezani s povečanim tveganjem za poslabšanje in/ali resnostjo poslabšanj, vključujejo povečanje razmerja med pljučno arterijo in velikostjo prečnega prereza aorte (tj. razmerje > 1), večji odstotek emfizema ali debelino stene dihalnih poti, merjeno s CT prsnega koša. in prisotnost kroničnega bronhitisa. Možnosti zdravljenja Namestitev (izbor) Zdravljenje (terapija) Cilja poslabšanja zdravljenja so čim bolj zmanjšati negativne posledice trenutnega poslabšanja in preprečiti razvoj kasnejših dogodkov. Odvisno od resnosti poslabšanja in/ali resnosti osnovne bolezni se lahko poslabšanje izvaja ambulantno ali bolnišnično. Več kot 80 % poslabšanj se zdravi ambulantno z bronhodilatatorji, kortikosteroidi in antibiotiki. Indikacije za hospitalizacijo zaradi poslabšanj KOPB so predstavljene v preglednici S10 v dodatnem dodatku. Kadar se bolniki z poslabšanjem KOPB prijavijo v urgenco, jim je treba dati dodatni kisik in oceniti, ali je poslabšanje smrtno nevarno in zahteva premislek o neinvazivni ventilaciji, intenzivni negi in hospitalizaciji z respiratornim blokom. Dolgoročna prognoza po hospitalizaciji zaradi poslabšanja KOPB je slaba; petletna umrljivost je približno 50 %. Dejavniki, povezani s slabim izidom, vključujejo starejšo starost, nizek indeks telesne mase, spremljajoče bolezni (npr. bolezni srca in ožilja ali pljučni rak), prejšnje hospitalizacije zaradi poslabšanj KOPB, klinično resnost indeksa poslabšanja in potrebo po dolgotrajnem zdravljenju s kisikom ob odpustu. večja razširjenost in resnost respiratornih simptomov, slabša kakovost življenja, slabše delovanje pljuč, zmanjšana telesna zmogljivost, manjša gostota pljuč in zadebelitev bronhialne stene na CT imajo povečano tveganje umrljivosti po akutnem poslabšanju. Ključne točke za obvladovanje vseh poslabšanj so povzete v tabeli 8. Tabela 8 Ključne točke za obvladovanje poslabšanj

Kratkodelujoči inhalacijski agonisti beta2, z ali brez kratkodelujočih antiholinergikov, se priporočajo kot začetni bronhodilatatorji za zdravljenje poslabšanj (dokaz C). Sistemski kortikosteroidi izboljšajo delovanje pljuč (FEV1), oksigenacijo ter skrajšajo čas okrevanja in dolžino bivanja v bolnišnici. Trajanje terapije ne sme biti daljše od 5-7 dni (dokaz A). Antibiotiki, če so indicirani, lahko skrajšajo čas okrevanja, zmanjšajo tveganje za zgodnjo ponovitev bolezni, neuspeh zdravljenja in dolžino bivanja v bolnišnici. Trajanje terapije mora biti 5-7 dni (stopnja dokazov B). Metilksantini niso priporočljivi zaradi povečanih profilov stranskih učinkov (dokaz B). NIV ( Neinvazivno mehansko prezračevanje Neinvazivna mehanska ventilacija) naj bo prvi način ventilacije, ki se uporablja pri bolnikih s KOPB z akutno respiratorno odpovedjo, ki nimajo absolutnih kontraindikacij, ker izboljša izmenjavo plinov, zmanjša delo dihanja in potrebo po intubaciji, zmanjša bivanje v bolnišnici in izboljša preživetje. (Dokaz A).

Tabela 8. Ključne točke za obvladovanje poslabšanj

Kratkodelujoči inhalacijski agonisti beta2, z ali brez kratkodelujočih antiholinergikov, se priporočajo kot začetni bronhodilatatorji za zdravljenje akutnega poslabšanja (Dokaz C).

Sistemski kortikosteroidi izboljšajo delovanje pljuč (FEV1), oksigenacijo ter skrajšajo čas okrevanja in trajanje hospitalizacije. Trajanje zdravljenja ne sme biti daljše od 5-7 dni (Dokaz A).

Antibiotiki, če so indicirani, lahko skrajšajo čas okrevanja, zmanjšajo tveganje za zgodnji recidiv, neuspeh zdravljenja in trajanje hospitalizacije. Potek terapije mora biti 5-7 dni (Dokaz B).

Metilksantini niso priporočljivi zaradi povečanega števila stranskih učinkov (Dokaz B).

NIV( neinvazivno mehansko prezračevanje) mora biti prvi način ventilacije, ki se uporablja pri bolnikih s KOPB z akutno respiratorno odpovedjo, ki nimajo absolutnih kontraindikacij, ker izboljša izmenjavo plinov, zmanjša delo dihanja in potrebo po intubaciji, skrajša trajanje hospitalizacije in izboljša preživetje. (Dokaz A).

Zdravljenje Najpogosteje uporabljene skupine zdravil za poslabšanje KOPB so bronhodilatatorji, kortikosteroidi in antibiotiki. Bronhodilatatorji. Kratkodelujoči inhalacijski agonisti beta2, z ali brez kratkodelujočih antiholinergikov, so začetni bronhodilatatorji, priporočeni za zdravljenje akutnih poslabšanj. Pri uporabi inhalatorjev z odmerjenimi odmerki (MDI) (z inhalacijskimi napravami ali brez) ali nebulatorjev za dajanje zdravila ni bistvenih razlik v FEV1, čeprav je slednji lahko lažji način dostave pri oslabelih bolnikih. Zaradi stranskih učinkov intravensko dajanje metilksantinov ni priporočljivo. Glukokortikoidi. Sistemski kortikosteroidi pri poslabšanju KOPB skrajšajo čas okrevanja in izboljšajo FEV1. Prav tako izboljšajo oksigenacijo, tveganje za zgodnjo ponovitev bolezni, neuspeh zdravljenja267 in čas hospitalizacije. Priporočen je odmerek 40 mg prednizolona na dan 5 dni. Zdravljenje s peroralnim prednizolonom je enako učinkovito pri intravenskem dajanju. glukokortikoidi so lahko manj učinkoviti pri zdravljenju poslabšanj pri bolnikih z nižjo koncentracijo eozinofilcev v krvi. Antibiotiki. Uporaba antibiotikov za poslabšanje je še vedno sporna. dokazi podpirajo uporabo antibiotikov pri bolnikih z poslabšanjem in povečanim gnojnim izpljunkom. En pregled je poročal, da so antibiotiki zmanjšali tveganje dotrajne umrljivosti za 77 %, neuspešnega zdravljenja za 53 % in gnojnega sputuma za 44 %. Zdravljenje z antibiotiki, usmerjeno v prokalcitonin, lahko zmanjša izpostavljenost antibiotikom in neželene učinke z enako klinično učinkovitostjo. Študija pri bolnikih z poslabšanji, ki zahtevajo mehansko prezračevanje (invazivno ali neinvazivno), je poročala o povečanju umrljivosti in povečanju zmerne bolnišnične pljučnice, če niso prejemali antibiotikov. Antibiotike je treba dajati bolnikom z akutnimi poslabšanji, ki imajo tri glavne simptome: povečano dispnejo, volumen izpljunka in gnojni izpljunek; obstajata dva glavna simptoma, če je povečanje gnojnega izpljunka eden od dveh simptomov; ali zahtevajo mehansko prezračevanje (invazivno ali neinvazivno). Priporočeno trajanje antibiotične terapije je 5-7 dni. Izbira antibiotika mora temeljiti na lokalnem vzorcu odpornosti bakterij. Običajno je začetno empirično zdravljenje aminopenicilin s klavulansko kislino, makrolidi ali tetraciklinom. Pri bolnikih s pogostimi poslabšanji, hudo omejevanjem pretoka zraka in/ali poslabšanjem, ki zahteva mehansko prezračevanje, se za odkrivanje prisotnosti odpornih patogenov opravi kultura iz sputuma ali drugih materialov iz pljuč. Način uporabe je odvisen od bolnikove sposobnosti prehranjevanja in farmakokinetike antibiotikov. Podpora dihal kisikova terapija. Dodatni kisik je treba titrirati za izboljšanje hipoksemije s ciljno nasičenostjo kisika 88-92%. po začetku kisika je treba preveriti pline v krvi, da se zagotovi zadovoljiva oksigenacija brez zadrževanja ogljikovega dioksida in/ali poslabšanja acidoze. IVL. Nekateri bolniki potrebujejo hospitalizacijo na oddelku za intenzivno nego. Sprejem bolnikov s hudimi poslabšanji v enote za zmerno ali posebno respiratorno terapijo je lahko ustrezen, če je za obvladovanje akutne respiratorne odpovedi dovolj osebja in opreme. Neinvazivno mehansko prezračevanje. Niv ima prednost pred invazivno ventilacijo kot začetni režim prezračevanja za zdravljenje akutne respiratorne odpovedi pri bolnikih, hospitaliziranih zaradi akutnih poslabšanj KOPB. NIV so preučevali v randomiziranih kliničnih preskušanjih, ki so pokazala 80-85-odstotno stopnjo uspešnosti. Stopnja umrljivosti in intubacije se zmanjšata z NIV. Invazivno mehansko prezračevanje. Indikacija za invazivno mehansko ventilacijo med poslabšanjem vključuje neuspeh začetnega NIV. Pri bolnikih, ki se niso odzvali na neinvazivno ventilacijo kot začetno terapijo in prejemajo invazivno ventilacijo kot naknadno terapijo oživljanja, obolevnost, trajanje bivanja v bolnišnici in povečana umrljivost. Odpust iz bolnišnice in spremljanje Pomanjkanje spirometrije in analize plinov arterijske krvi je bilo povezano s ponovnim sprejemom in umrljivostjo. Smrtnost je povezana s starostjo bolnika, prisotnostjo hude respiratorne odpovedi, potrebo po respiratorni podpori in komorbidnostmi, vključno z anksioznostjo in depresijo. Raziskan je bil sklop aktivnosti ob odpustu iz bolnišnice, ki vključuje izobraževanje, optimizacijo zdravljenja z zdravili, spremljanje in korekcijo inhalatorske tehnike, oceno in optimalno obvladovanje komorbidnosti, zgodnjo rehabilitacijo, daljinsko spremljanje in stalen stik bolnika. Obstaja dovolj dokazov, da vplivajo na stopnje ponovnega sprejema, kratkoročno nujnost ali stroškovno učinkovitost. Zgodnje opazovanje med spremljanjem (<30 дней) после выписки следует проводить, когда это возможно и было связано с менее обострения, связанные с повторными госпитализации. Раннее наблюдение позволяет оценить терапию и возможность вносить изменения в терапии. Пациенты, не получающие раннее наблюдение показали рост 90-дневной смертности. Дополнительное наблюдение в течении трех месяцев рекомендуется чтобы обеспечить возврат в стабильное состояние и оценку симптомов пациента, функции легких (с помощью спирографии), и при возможности оценки прогноза через несколько шкал, таких как BODE. Оценку наличия и ведения сопутствующих заболеваний, также должны быть приняты (Таблица S11 в дополнительном приложении). Профилактика обострений После обострения, меры по недопущению дальнейшего обострения должна быть начата (табл. S12 в дополнительном приложении). KOPB in sočasne bolezni

Ključne točke KOPB pogosto obstaja sočasno z drugimi boleznimi (komorbidnostmi), ki lahko pomembno vplivajo na izid bolnikov. Prisotnost komorbidnosti ne sme vplivati ​​na zdravljenje KOPB, komorbidnosti pa je treba zdraviti po običajnih standardih, ne glede na prisotnost KOPB. Kadar je KOPB del načrta oskrbe z več obolevnostmi, je treba pozornost nameniti zagotavljanju preprostosti zdravljenja in zmanjšanju polifarmacije. .

KOPB se pogosto kombinira z drugimi boleznimi (komorbidnostjo), ki lahko pomembno vplivajo na prognozo. Nekateri se pojavijo neodvisno od KOPB, drugi pa so lahko vzročno povezani s skupnimi dejavniki tveganja ali pa ena bolezen poveča tveganje ali poslabša resnost drugih. Vodenje bolnika s KOPB mora vključevati identifikacijo in zdravljenje njegovih sočasnih bolezni, najpogostejše pri KOPB so navedene spodaj. Bolezni srca in ožilja Odpoved srca Prevalenca sistoličnega ali diastoličnega srčnega popuščanja pri bolnikih s KOPB se giblje od 20 do 70 %. Nediagnosticirano srčno popuščanje lahko posnema ali spremlja poslabšanja KOPB; pri 40 % bolnikov s KOPB, ki so na mehanski ventilaciji, ker hiperkapnična respiratorna odpoved kaže na disfunkcijo levega prekata. Zdravljenje z zaviralci ß1 izboljša preživetje pri kroničnem srčnem popuščanju in je priporočljivo. Uporabiti je treba selektivne ß1 - blokatorje. Bolezen koronarnih arterij Pri bolnikih s sočasno boleznijo koronarnih arterij, ki imajo poslabšanje KOPB, obstaja povečano tveganje za poškodbo miokarda. Bolniki, pri katerih se pokažejo nenormalni srčni troponini, imajo povečano tveganje za neželene izide, vključno s kratkotrajno (30 dni) in dolgotrajno smrtnostjo. Aritmije Srčne aritmije so pogoste pri KOPB in obratno. Atrijska fibrilacija je pogosta in je neposredno povezana z FEV1. Bronhodilatatorji so bili prej opisani kot potencialno proaritmična sredstva; vendar razpoložljivi podatki kažejo na splošno sprejemljiv varnostni profil za dolgodelujoče beta2-agoniste, antiholinergike (in inhalacijske kortikosteroide). Periferna žilna bolezen V veliki kohorti bolnikov s KOPB vseh resnosti je bilo pri 8,8 % diagnosticirana bolezen perifernih arterij (PAD), kar je bilo višje kot v kontrolni skupini brez KOPB (1,8 %). Pri KOPB so poročali, da imajo bolniki s PAD slabše funkcionalne sposobnosti in zdravstveno stanje kot tisti brez PAD. Hipertenzija Arterijska hipertenzija je najpogostejša komorbidnost pri KOPB in ima lahko posledice za prognozo. Osteoporoza Osteoporoza je najpogosteje povezana z emfizemom, zmanjšanim indeksom telesne mase in nizko maso maščobe. Nizka mineralna kostna gostota in zlomi so pogosti pri bolnikih s KOPB tudi po prilagoditvi odmerka steroidov, starosti, paketnih let kajenja, kajenja in poslabšanj V farmako-epidemioloških študijah so ugotovili povezavo med inhalacijskimi kortikosteroidi in zlomi. Sistemski kortikosteroidi znatno povečajo tveganje za osteoporozo. Anksioznost in depresija Anksioznost in depresija sta povezani s slabo prognozo. KOPB in pljučni rak Povezava med emfizemom in pljučnim rakom je močnejša kot med omejevanjem pretoka zraka in pljučnim rakom. Starejša starost in dolga zgodovina kajenja povečata tveganje. 2 študiji računalniške tomografije prsnega koša z nizkimi odmerki (LDCT) sta pokazali izboljšanje preživetja pri posameznikih, starih 55-74 let, kadilcih ali tistih, ki so prenehali kaditi v zadnjih 15 letih, z anamnezo kajenja najmanj 30 let. LDCT se zdaj priporoča v ZDA za bolnike, ki izpolnjujejo te demografske podatke; vendar to ni globalna praksa. Metabolični sindrom in sladkorna bolezen Metabolični sindrom in sladkorna bolezen sta pogostejša pri KOPB, slednji pa verjetno vpliva na prognozo. Prevalenca metaboličnega sindroma je več kot 30%. Gastroezofagealni refluks Gastroezofagealni refluks je neodvisen dejavnik tveganja za poslabšanja in s tem povezano slabo zdravje. bronhiektazije Bronhiektazije so povezane z daljšimi poslabšanji OSA in povečano umrljivostjo. Obstruktivna apneja v spanju(Obstruktivna apneja pri spanju OSA) Bolniki s "križnim sindromom" (KOPB in OSA) imajo slabšo prognozo kot tisti s KOPB ali OSA. Dogodki apneje pri bolnikih z OSA in KOPB imajo močnejšo hipoksemijo in srčno aritmijo in je večja verjetnost za razvoj dnevne pljučne hipertenzije kot pri bolnikih z izolirano OSA ali KOPB. Opis ravni dokazov Dodatne priloge Tabela C1: Opis ravni dokazov Tabela C2 : Cepljenje za stabilno KOPB Tabela S3: Pogosto uporabljena podporna zdravila za KOPB Tabela S4: Druga farmakološka zdravljenja Tabela S5: Pljučna rehabilitacija, samozdravljenje in celovita oskrba za KOPB Tabela S6: Paliativna oskrba ob koncu življenja in hospicijska oskrba za KOPB Tabela S7: Terapija s kisikom in mehansko prezračevanje pri stabilni KOPB Tabela S8: Intervencijska terapija za stabilno KOPB Tabela S1: Cilji zdravljenja stabilne KOPB Tabela S9: Ključne točke za uporabo nefarmakoloških zdravljenj Tabela S10 Potencialne indikacije za hospitalizacijo Tabela S11: Kriteriji za odpust in priporočilo za nadaljnjo tabelo S12: Intervencije, ki jih je treba dovoliti za zmanjšanje pogostnosti poslabšanj KOPB Dodatne datoteke

• Dodatna priloga

tabele in slike Datoteke v tem podatkovnem dodatku: Dodatna priloga – Tabela S1: Opis ravni dokazov Tabela S2: Cepljenje za stabilno KOPB Tabela S3: Pogosto uporabljena vzdrževalna zdravila pri KOPB Tabela S4: Druga farmakološka zdravljenja Tabela S5: Pljučna rehabilitacija, samoupravljanje in integrativna oskrba pri KOPB Tabela S6: Paliativna oskrba, oskrba ob koncu življenja in oskrba v hospicu pri KOPB Tabela S7: Terapija s kisikom in ventilatorska podpora pri stabilni KOPB Tabela S8: Intervencijska terapija pri stabilni KOPB Slika S1: Cilji zdravljenja stabilne KOPB Tabela S9: Ključne točke za uporabo ne- farmakološko zdravljenje Tabela S10: Potencialne indikacije za oceno hospitalizacije Tabela S11: Merila za odpust in priporočila za nadaljnje spremljanje Tabela S12: Intervencije, ki zmanjšujejo pogostost poslabšanj KOPB Tabela S1. Opis ravni dokazov

kategorijo dokazov	Viri dokazov	Definicije
AMPAK	Naključna kontrolirana preskušanja (RCT) RCTs Večina visokokakovostnih dokazov brez pomembnih omejitev ali pristranskosti	Dokazi za končne točke dobro zasnovanih RCT, ki zagotavljajo dosledne ugotovitve v populaciji, za katero so podana priporočila brez pomembnih omejitev Zahteva visoko kakovost dokazov;; 2 klinična preskušanja s precejšnjim številom oseb ali eno visokokakovostno RCT s precejšnjim številom bolnikov brez pristranskosti
IN	Naključna kontrolirana preskušanja (RCT) RCTs s pomembnimi omejitvami Omejen obseg dokazov	Dokazi iz randomiziranih kliničnih preskušanj, ki vključujejo le omejeno število bolnikov, pobolnišnična ali podskupinska analiza RCT ali metaanaliza RCIT veljajo tudi, kadar obstaja več RCT ali so očitne pomembne omejitve (metodološke pomanjkljivosti, majhno število, kratkotrajnost, vzorčenje v populaciji, ki se razlikuje od ciljne populacije, in priporočila ali rezultati so nekoliko nedosledni
C	Nerandomizirane študije Opazovalne študije	Dokazi iz rezultatov nenadzorovanih ali nerandomiziranih preskušanj ali opazovalnih študij
D	Soglasne sodne komisije	Odbor za soglasno odločanje meni, da je zagotavljanje metodološke pomoči dragoceno, vendar klinična literatura na to temo ni zadostna. Komisija za soglasje temelji na kliničnih izkušnjah ali znanju, ki ne izpolnjuje zgornjih meril

Tabela S1. Opis ravni dokazov

Dokazi Viri dokazov Opredelitev kategorije
AMPAK	Naključno kontrolirani dokazi izhajajo iz končnih točk dobro preizkušenj (RCT), zasnovanih RCT, ki zagotavljajo dosledne ugotovitve v populaciji, za katero je izdelano bogato telo visokokakovostnih priporočil brez kakršnih koli dokazov brez pomembnih omejitev. pomembna omejitev ali pristranskost Zahteva visokokakovostne dokaze od ;; 2 klinična preskušanja, ki sta vključevala precejšnje število oseb, ali eno samo RCT visoke kakovosti, ki je vključevalo znatno število bolnikov brez pristranskosti.
v	Naključno kontrolirani dokazi izvirajo iz RCT, ki vključujejo samo preskušanja (RCT) s pomembnim omejenim številom bolnikov, post hoc ali omejitvene podskupine analize RCT ali metaanalize RCT. Omejen obseg dokazov Nanaša se tudi, kadar obstaja malo RCT ali so očitne pomembne omejitve (metodološke pomanjkljivosti, majhno število, kratko trajanje, ki se jim sledi v populaciji, ki se razlikuje od ciljne populacije priporočila, ali so rezultati nekoliko nedosledni).
C	Nerandomizirana preskušanja Dokazi izhajajo iz rezultatov nenadzorovanih ali nerandomiziranih preskušanj ali iz opazovalnih študij opazovalnih študij.
D	Soglasna presoja odbora Zagotavljanje navodil se šteje za dragoceno
	vendar klinična literatura, ki obravnava to temo
	je nezadostna.
	Skupno soglasje temelji na klinični sliki
	izkušnje ali znanje, ki ne
	izpolnjujejo zgoraj navedena merila.

Tabela S2. Cepljenje za stabilno KOPB Tabela S2. Cepljenje za stabilno KOPB

Cepljenje proti gripi zmanjša resne bolezni in smrt pri bolnikih s KOPB (Dokazi IN). 23-valentno pnevmokokno polisaharidno cepivo (PPSV23) zmanjša incidenco pljučnice, pridobljene v skupnosti pri bolnikih s KOPB v starosti.< 65 years with an FEV1< 40% predicted and in those with comorbidities (DokaziIN). V splošni populaciji odraslih ;; 65 let 13-valentno konjugirano pnevmokokno cepivo (PCV13) zmanjšuje bakteriemijo in resno invazivno pnevmokokno bolezen (Dokazi IN).

Tabela C3. Pogosto uporabljena zdravila za podporo KOPB Tabela S3. Pogosto uporabljena vzdrževalna zdravila pri KOPB
(različica 2011)
Tabela S4. Druga farmakološka zdravljenja Tabela S4. Druga farmakološka zdravljenja

Alfa-1 antitripsin povečanje terapija

Intravenska povečana terapija lahko upočasni napredovanje emfizema ( DokaziIN).

Antitusiki

Ni dokazov o koristi antitusivov pri bolnikih s KOPB ( DokaziC).

Vazodilatatorji

Vazodilatatorji ne izboljšajo rezultatov in lahko poslabšajo oksigenacijo ( DokaziIN).

mizoS5. Pljučna rehabilitacija, samoobvladovanje in celovita oskrba KOPB

Pljučna rehabilitacija Pljučna rehabilitacija izboljša dispnejo, zdravstveno stanje in gibalno zmogljivost pri stabilnih bolnikih ( raven dokazov A). Pljučna rehabilitacija zmanjša število hospitalizacij pri bolnikih z nedavnim poslabšanjem (:5 4 tedne pred hospitalizacijo) (stopnja dokazov B). Izobraževanje in samouprava Izobraževanje samo po sebi ni učinkovito ( stopnja dokazov C). Samoupravljanje s komunikacijo z zdravnikom izboljša zdravstveno stanje ter zmanjša hospitalizacije in obiske urgence ( dokaz B). ProgramiIntegrirana oskrba Integrirana oskrba in telemedicina trenutno nimata koristi (stopnja dokazov B).

Tabela S5. Pljučna rehabilitacija, samoupravljanje in integrativna oskrba pri KOPB

Pljučni rehabilitacijo

Pljučna rehabilitacija izboljša dispnejo, zdravstveno stanje in toleranco na vadbo pri stabilnih bolnikih ( DokaziA). Pljučna rehabilitacija zmanjša hospitalizacije pri bolnikih z nedavnim poslabšanjem (: 5 4 tedne po predhodni hospitalizaciji) ( DokaziIN).

Izobraževanje in samokontrola

samo izobraževanje ni učinkovito DokaziC). Samoupravljavska intervencija s komunikacijo z zdravstvenim delavcem izboljša zdravstveno stanje ter zmanjša hospitalizacije in obiske urgentne ambulante ( DokaziIN).

integrirano skrbetiprogrami

Integrirana oskrba in telezdravje trenutno nimata koristi ( DokaziIN).

mizoS6. Paliativna oskrba ob koncu življenja in hospicijska oskrba za KOPB Tabela S6. Paliativna oskrba, ob koncu življenja in hospicijska oskrba pri KOPB

Opiati, nevromuskularna električna stimulacija (NMES), kisik in ventilatorji, ki pihajo zrak na obraz, lahko olajšajo zadihanost (Dokaz C). Pri podhranjenih bolnikih lahko prehranska dopolnila izboljšajo moč dihalnih mišic in splošno zdravstveno stanje (DokaziIN). Utrujenost je mogoče izboljšati z izobraževanjem o samoobvladovanju, pljučno rehabilitacijo, prehransko podporo in intervencijami duha in telesa (Dokaz B).

mizoS7. Terapija s kisikom in mehanska ventilacija pri stabilni KOPB

kisikova terapija Dolgotrajna uporaba kisika izboljša preživetje bolnikov s hudo kronično arterijsko hipoksemijo v mirovanju ( dokazi A). Pri bolnikih s stabilno KOPB in blagim mirovanjem ali fizično povzročeno arterijsko desaturacijo dolgotrajna kisikova terapija ne podaljša časa do smrti ali prve hospitalizacije in ne zagotavlja trajnih koristi pri zdravstvenem stanju, funkciji pljuč in 6-minutni hoji ( dokazi A). Oskrba s kisikom v mirovanju na morski gladini ne izključuje hude hipoksemije med letalskim potovanjem ( stopnja dokazov C). IVL NPPV lahko izboljša preživetje hospitalizacije pri izbranih bolnikih po nedavni hospitalizaciji, zlasti pri tistih s hudo vztrajno dnevno hiperkapnijo (PaCO2 ;; 52 mm Hg) ( dokaz B).

Tabela S7. Terapija s kisikom in respiratorna podpora pri stabilni KOPB

kisikterapija

Dolgotrajna uporaba kisika poveča preživetje pri bolnikih s hudo kronično arterijsko hipoksemijo v mirovanju ( DokaziA). Pri bolnikih s stabilno KOPB in zmerno dezaturacijo arterij v mirovanju ali zaradi vadbe predpisovanje dolgotrajnega kisika ne podaljša časa do smrti ali prve hospitalizacije in ne zagotavlja trajne koristi pri zdravstvenem stanju, funkciji pljuč in 6-minutni razdalji hoje ( DokaziA). Oskrba s kisikom v mirovanju na morski gladini ne izključuje razvoja hude hipoksemije pri potovanju po zraku ( DokaziC).

prezračevanje podporo

NPPV lahko izboljša preživetje brez hospitalizacije pri izbranih bolnikih po nedavni hospitalizaciji, zlasti pri tistih z izrazito dnevno vztrajno hiperkapnijo (PaCO2 ;; 52 mmHg) ( DokaziIN).

Tabela S8. Kirurško zdravljenje stabilne KOPB

Operacije za zmanjšanje volumna pljuč Lahka operacija zmanjšanja volumna izboljša preživetje pri bolnikih s hudim emfizemom zgornjega režnja in nizko toleranco za vadbo po rehabilitaciji (Raven dokazov A). Bulektomija Pri nekaterih bolnikih je bulektomija povezana z zmanjšano dispnejo, izboljšanim delovanjem pljuč in izboljšano toleranco za vadbo ( stopnja dokazov C). Presaditev Pri pravilno izbranih bolnikih z zelo hudo KOPB presaditev pljuč izboljša kakovost življenja in funkcionalno sposobnost ( stopnja dokazov C). Intervencija bronhoskopije Pri izbranih bolnikih s hudim emfizemom bronhoskopski posegi zmanjšajo pljučni volumen ob koncu izdiha in izboljšajo toleranco za vadbo, zdravstveno stanje in delovanje pljuč 6–12 mesecev po zdravljenju. Endobronhialne zaklopke ( stopnja dokazov B); pljučni obroči ( stopnja dokazov B).

Tabela S8. Intervencijska terapija pri stabilni KOPB

pljuč glasnostredukcijske operacije

Operacija zmanjšanja volumna pljuč izboljša preživetje pri bolnikih s hudim emfizemom z emfizemom zgornjega režnja in nizko zmogljivostjo vadbe po rehabilitaciji ( DokaziA).

Bulektomija

Pri izbranih bolnikih je bulektomija povezana z zmanjšano dispnejo, izboljšanim delovanjem pljuč in toleranco za vadbo ( DokaziC).

presaditev

Pri ustrezno izbranih bolnikih z zelo hudo KOPB presaditev pljuč izboljša kakovost življenja in funkcionalno zmogljivost ( DokaziC).

Vronhoskopsko intervencije

Pri izbranih bolnikih z napredovalim emfizemom bronhoskopski posegi zmanjšajo pljučni volumen ob koncu izdiha in izboljšajo toleranco za vadbo, zdravstveno stanje in pljučno funkcijo v 6-12 mesecih po Endobronhialni zaklopki ( DokaziIN); pljučne tuljave ( DokaziIN).

riž.S1. Cilji zdravljenja stabilne KOPB
Slika S1. Cilji zdravljenja stabilne KOPB
mizoS9. Ključne točke za uporabo nefarmakoloških zdravil

Izobraževanje, samoupravljanje in pljučna rehabilitacija Izobraževanje izboljšuje znanje bolnikov, vendar ni dokazov, da izobraževanje samo po sebi spreminja vedenje bolnikov. Za preprečevanje poslabšanj zapletov, kot je hospitalizacija, se priporoča izobraževanje iz samoupravljanja ob podpori vodje primera z ali brez pisnega akcijskega načrta ( dokaz B). Rehabilitacija je indicirana za vse bolnike s pridruženimi simptomi in/ali velikim tveganjem za poslabšanje in je najučinkovitejši poseg za izboljšanje telesne zmogljivosti in zdravstvenega stanja. (Raven dokazov A). Telesna aktivnost je močan napovedovalec umrljivosti ( stopnja dokazov A). Bolnike je treba spodbujati k povečanju telesne aktivnosti. Cepljenje Cepljenje proti gripi je priporočljivo za vse bolnike s KOPB ( stopnja dokazov A). Cepljenje proti pnevmokokom: pri PCV13 in PPSV23 je priporočljivo za vse bolnike, starejše od 65 let, in mlajše bolnike z resnimi komorbidnostmi, vključno s kroničnimi srčnimi ali pljučnimi boleznimi (stopnja dokaz B). Prehrana O prehranskih dopolnilih razmišljamo pri podhranjenih bolnikih s KOPB ( raven dokazov B). Konec življenja in paliativna oskrba Vsi zdravniki, ki vodijo bolnike s KOPB, se morajo zavedati učinkovitosti paliativnih pristopov k nadzoru simptomov ( raven dokazovD). Oskrba ob koncu življenja mora vključevati pogovore z bolniki in njihovimi družinami o njihovih pogledih na oživljanje in direktivnih preferenc ( raven dokazovD). Zdravljenje hipoksemije Pri bolnikih s hudo hipoksemijo v mirovanju se je izkazalo, da dolgotrajno zdravljenje s kisikom zmanjša umrljivost ( stopnja dokazov, A). Pri bolnikih s stabilno KOPB in zmerno desaturacijo v mirovanju ali med vadbo dolgotrajna kisikova terapija ne podaljša časa do smrti ali prve hospitalizacije in ne zagotavlja trajnega izboljšanja kakovosti življenja, delovanja pljuč in 6-minutne hoje ( dokazi A). Oskrba s kisikom v mirovanju na morski gladini ne izključuje razvoja hude hipoksemije med letalskim potovanjem ( stopnja dokazov C). Zdravljenje hiperkapnije Nlv bi moral biti prvi način prezračevanja, ki se uporablja pri bolnikih s KOPB z akutno respiratorno odpovedjo, ker izboljša izmenjavo plinov, zmanjša potrebo po intubaciji, skrajša dolžino bivanja v bolnišnici in izboljša preživetje ( stopnja dokazov A). Pri bolnikih s hudo kronično hiperkapnijo in hospitalizacijo v anamnezi z akutno respiratorno odpovedjo se lahko razmisli o dolgotrajni neinvazivni ventilaciji ( dokaz B). Kirurška bronhoskopija in kirurgija Operacija zmanjšanja pljučnega volumna izboljša delovanje pljuč, toleranco na vadbo in kakovost življenja pri izbranih bolnikih z emfizemom pljuč zgornjega režnja ter preživetje v podskupini z zgornjim pljučnim emfizemom in rehabilitacijo z nizko telesno zmogljivostjo ( stopnja dokazov A). Pri izbranih bolnikih s hudim emfizemom bronhoskopska intervencija zmanjša pljučni volumen ob koncu izdiha in izboljša toleranco za vadbo, kakovost življenja in pljučno funkcijo za 6–12 mesecev po zdravljenju z endobronhialno zaklopko ( dokaz B) ali pljučni obroči ( dokaz B). Pri izbranih bolnikih z velikimi bulami se lahko razmisli o kirurški bulektomiji ( dokaz C). pri bolnikih s hudo KOPB (progresivna bolezen, na lestvici ODE z oceno od 7 do 10 in niso kandidati za operativno zmanjšanje volumna pljuč) se lahko presaditev pljuč obravnava za napotitev z vsaj enim od naslednjega: (1) Zgodovina sprejemov v bolnišnico zaradi poslabšanja povezana z akutno hiperkapnijo (Pco 2 > 50 mm Hg. st); (2) pljučna hipertenzija in/ali cor pulmonale kljub terapiji s kisikom; ali (3) FEV1<20% и < 20% или равномерное распределение эмфиземы легких (stopnja dokazov C).

Tabela S9. Ključne točke za uporabo nefarmakoloških zdravljenj

izobraževanje,samoupravljanje in pljučna rehabilitacija

Izobraževanje izboljša bolnikovo znanje, vendar ni dokazov, da samo izobraževanje spremeni pacienta Za preprečevanje poslabšanja zapletov, kot je hospitalizacija, je priporočeno izobraževanje iz samoupravljanja ob podpori vodje primera z ali brez pisnega akcijskega načrta ( DokaziIN). Rehabilitacija je indicirana pri vseh bolnikih z ustreznimi simptomi in/ali velikim tveganjem za poslabšanje in je najučinkovitejši poseg za izboljšanje vadbene zmogljivosti in zdravstvenega stanja ( DokaziA). Telesna aktivnost je močan napovedovalec umrljivosti ( DokaziA). Bolnike je treba spodbujati, da povečajo raven fizične

cepljenje

Cepljenje proti gripi je priporočljivo za vse bolnike s KOPB ( Dokazi A). Cepljenje proti pnevmokokom: PCV13 in PPSV23 se priporoča za vse bolnike, starejše od 65 let, in pri mlajših bolnikih s pomembnimi komorbidnostmi, vključno s kronično boleznijo srca ali pljuč ( DokaziIN).

Prehrana

Razmislite o prehranskih dopolnilih pri podhranjenih bolnikih s KOPB ( Dokazi v).

Konec življenja in paliativne oskrbe

Vsi zdravniki, ki vodijo bolnike s KOPB, se morajo zavedati učinkovitosti paliativnih pristopov k nadzoru simptomov ( DokaziD). Oskrba ob koncu življenja bi morala vključevati razprave z bolniki in njihovimi družinami o njihovih pogledih na oživljanje in vnaprejšnjih direktivnih preferenc ( DokaziD).

Zdravljenje hipoksemije

Pri bolnikih s hudo hipoksemijo v mirovanju je indicirano dolgotrajno zdravljenje s kisikom, saj se je izkazalo, da zmanjša umrljivost ( DokaziA). Pri bolnikih s stabilno KOPB in zmerno desaturacijo zaradi mirovanja ali vadbo predpisovanje dolgotrajnega kisika ne podaljša časa do smrti ali prve hospitalizacije in ne zagotavlja trajne koristi pri kakovosti življenja, pljučnem delovanju in 6-minutni razdalji hoje ( DokaziA). Oskrba s kisikom v mirovanju na morski gladini ne izključuje razvoja hude hipoksemije pri potovanju po zraku ( DokaziC).

Zdravljenje hiperkapnije

NlV bi moral biti prvi način ventilacije, ki se uporablja pri bolnikih s KOPB z akutno respiratorno odpovedjo, ker izboljša izmenjavo plinov, zmanjša potrebo po intubaciji, skrajša trajanje hospitalizacije in izboljša preživetje ( DokaziA). Pri bolnikih s hudo kronično hiperkapnijo in anamnezo hospitalizacije zaradi akutne respiratorne odpovedi je mogoče razmisliti o dolgotrajni neinvazivni ventilaciji ( DokaziIN).

Interventna bronhoskopijain operacijo

Operacija zmanjšanja pljučnega volumna izboljša delovanje pljuč, zmogljivost vadbe in kakovost življenja pri izbranih bolnikih z emfizemom zgornjega režnja ter preživetje v podskupini z emfizemom zgornjega režnja in nizko učinkovitostjo rehabilitacijske vadbe po rehabilitaciji ( DokaziA). Pri izbranih bolnikih z napredovalim emfizemom bronhoskopski posegi zmanjšajo pljučni volumen ob koncu izdiha in izboljšajo toleranco za vadbo, kakovost življenja in pljučno funkcijo 6-12 mesecev po zdravljenju endobronhialne zaklopke ( DokaziIN) ali pljučne tuljave ( DokaziIN). Pri izbranih bolnikih z veliko bulo lahko pride v poštev kirurška bulektomija (Dokaz C). Pri bolnikih z zelo hudo KOPB (progresivna bolezen, ocena ODE od 7 do 10 in ni kandidat za zmanjšanje volumna pljuč) se lahko presaditev pljuč obravnava za napotitev z vsaj enim od naslednjih: (1) anamnezo hospitalizacije zaradi poslabšanja, povezanega z akutna hiperkapnija (Pco2 > 50 mm Hg); (2) pljučna hipertenzija in/ali cor pulmonale kljub terapiji s kisikom; ali (3) FEV1< 20% and either DLCO < 20% or homogenous distribution of emphysema (DokaziC).

Tabela S10. Potencialne indikacije za oceno hospitalizacije* *Upoštevati je treba lokalne vire. Tabela S10. Potencialne indikacije za oceno hospitalizacije*

Hudi simptomi, kot so nenadno poslabšanje dispneje v mirovanju, visoko dihanje, zmanjšana nasičenost s kisikom, zmedenost, zaspanost. Akutna respiratorna odpoved. Pojav novih fizičnih znakov (npr. cianoza, periferni edem). Neuspeh pri poslabšanju, da se odzove na začetno zdravljenje. Prisotnost resnih komorbidnih bolezni (npr. srčno popuščanje, novonastale aritmije itd.). Nezadostna domača podpora.

*Upoštevati je treba lokalne vire. Tabela S11. Merila za razrešnico in priporočila za nadaljnje ukrepanje

Popolna analiza vseh kliničnih in laboratorijskih podatkov. Preverite podporno oskrbo in razumevanje. Preglejte tehniko inhalacije. Zagotovite razumevanje preklica akutni pripravki(steroidi in/ali antibiotiki). Ocenite potrebo po nadaljnjem zdravljenju s kisikom. Zagotovite načrt zdravljenja komorbidnosti in nadaljnjega spremljanja. Zagotoviti izvajanje aktivnosti: na začetku spremljanja<4 недель, и в конце последующих < 12 недель, как указано. Ugotoviti je treba vse klinične ali komplementarne nenormalnosti metode. 1-4 tedne nadaljnje spremljanje Ocenite, kako se spopada v njegovem/njenem običajnem okolju. Pregled in razumevanje režima zdravljenja. Ponovna ocena inhalacijskih metod. Dokumentirajte sposobnost fizične aktivnosti in priložnosti vsakodnevnega življenja. Določite stanje komorbidnosti 12-16 tednov spremljanje Ocenite sposobnost samooskrbe v njegovem/njenem običajnem okolju. Pregled razumevanja režima zdravljenja. Ponovna ocena inhalacijskih metod. Ocenite potrebo po dolgotrajni terapiji s kisikom. Dokumentirajte sposobnost fizične aktivnosti in vsakodnevne dejavnosti. Merjenje spirometrije: FVD1. Simptomi v dokumentu: CAT ali mMRC. Določite stanje komorbidnosti.

Tabela S11. Merila za razrešnico in priporočila za nadaljnje ukrepanje

Celoten pregled vseh kliničnih in laboratorijskih Preverite vzdrževalno terapijo in Ponovno ocenite inhalator Zagotovite razumevanje umika akutnih zdravil (steroidov in/ali antibiotikov). Ocenite potrebo po nadaljnjem kisiku Zagotovite načrt upravljanja za sočasne bolezni in nadaljnje spremljanje. Zagotovite dogovore o nadaljnjem spremljanju: zgodnje spremljanje< 4 weeks, and late follow-up < 12 weeks as Vse klinične ali raziskovalne nenormalnosti so bile 1-4 tedne spremljanja Sposobnost vrednotenja za obvladovanje v svojem običajnem Pregled in razumevanje zdravljenja Ponovna ocena inhalatorja Ponovno ocenite potrebo na dolgi rok Dokument simptomi:CAT oz Določite status Spremljanje 12-16 tednov Ocenite sposobnost obvladovanja na običajen način Pregled razumevanja zdravljenja Ponovna ocena inhalatorja Ponovno ocenite potrebo na dolgi rok Dokumentirajte sposobnost opravljanja telesne dejavnosti in vsakodnevnih dejavnosti Izmerite spirometrijo: FEV1. Dokument simptomi:CAT oz Določite status

Tabela S12. Intervencije, ki zmanjšujejo pogostnost poslabšanj KOPB Tabela S12. Intervencije, ki zmanjšujejo pogostnost poslabšanj KOPB

intervencijski razred	intervencija
Vronhodilatatorji	LAVAS LAMASLAVA + LAMA
Vsebuje kortikosteroide režimi	LAVA + lCSLAVA + LAMA + lCS
Protivnetno (nesteroidni)	Roflumilast
Protiinfekcijska sredstva	Cepiva Dolgotrajni makrolidi
Mukoregulatorji	N-acetilcistein karbocistein
Različno drugi	Prenehanje kajenja Rehabilitacija Zmanjšanje volumna pljuč

12.10.2017

Globalna strategija za diagnosticiranje, obvladovanje in preprečevanje KOPB (GOLD) je dokument, ki ga danes vodi vsak zdravnik v Evropi, ki se ukvarja z bolniki s KOPB. Prevalenca bolezni, ki se pojavljajo s simptomi bronhoobstruktivnega sindroma (BOS), zlasti KOPB, vsako leto narašča.

Hkrati znanost in medicina ne mirujeta, metode zdravljenja BOS se nenehno izboljšujejo, ustvarjajo se nova zdravila in njihove kombinacije, izboljšujejo se naprave za dostavo zdravil, dopolnjuje se baza dokazov za nekatera zdravila. Zato avtorji strategije GOLD menijo, da je treba dinamiko uspeha svetovnega boja proti KOPB redno odražati in objavljati letne posodobitve svetovalnega dokumenta. Tako je februarja 2017 izšla še ena posodobitev priporočil GOLD. Katere spremembe vsebuje posodobljen vodnik GOLD‑2017? Poskusimo podrobno razumeti.

GOLD-2017: spremembe v primerjavi z različico 2016

Glavne spremembe:

Revidirana definicija KOPB;

Predstavljeno je novo, izboljšano načelo ocenjevanja članstva v skupinah ABCD;

Predstavljen je nov algoritem farmakološkega zdravljenja z možnostjo stopnjevanja in deeskalacije.

Opredelitev."KOPB je pogosta, preprečljiva in ozdravljiva bolezen, za katero so značilni vztrajni respiratorni simptomi in omejevanje pretoka zraka, ki je posledica nenormalnosti dihalnih poti in/ali alveolar, običajno zaradi znatne izpostavljenosti škodljivim delcem ali plinom."

Bolniki so razvrščeni v skupine ABCD za nadaljnje izbire zdravljenja na podlagi ocene simptomov (z uporabo standardnih CAT ali mMRC vprašalnikov) in zgodovine poslabšanj. Podatki spirometrije skupaj s simptomi in anamnezo poslabšanj ostajajo pomemben vidik diagnoze, prognoze in odločitve o drugih potrebnih terapevtskih pristopih.

Poleg tega prvič predstavljeno Farmakoterapevtski algoritem KOPB– premik k bolj personaliziranemu pristopu s strategijo stopnjevanja ali deeskalacije terapije znotraj skupine bolnikov.

ZLATO‑2017: spremembe v oceni

Osnovna načela za ocenjevanje resnosti KOPB v vzorcu 2017 so prikazana na sliki 1.

OVF 1 – prostornina prisilnega izdiha v 1 s;

FVC - prisilna vitalna zmogljivost.

Razvrstitev bolnikov po GOLD‑2017

Skupina A: majhno tveganje za poslabšanje, malo simptomov.

Skupina B: nizko tveganje za poslabšanje, veliko simptomov.

Skupina C: veliko tveganje za poslabšanje, malo simptomov.

Skupina D: veliko tveganje za poslabšanje, veliko simptomov.

mMRC 0-1 točka ali CAT<10 баллов означает «мало симп­томов».

mMRC ≥2 točki ali CAT ≥10 točk pomeni "veliko simptomov".

"Nizko tveganje za poslabšanje": 0 ali 1 poslabšanje (brez hospitalizacije) v preteklem letu.

"Veliko tveganje za poslabšanje": ≥2 poslabšanja ali ≥1 poslabšanje, ki je povzročilo hospitalizacijo v prejšnjem letu.

Velike spremembe v algoritmu zdravljenja

Farmakoterapija se določi na podlagi kliničnih značilnosti, stopnja omejitve pretoka zraka ni odločilni dejavnik.

Kombinacija dolgodelujočega β-adrenergičnega agonista (LAMA)/dolgodelujočega M-antiholinergika (LCDA) je postala prva izbira za večino bolnikov.

Glavne spremembe pri izbiri terapije so prikazane na sliki 2.

Skupina A

Vsi bolniki v skupini A morajo prejemati bronhodilatatorje, odvisno od njihovega učinka na dispnejo. To so lahko kratkodelujoča in dolgotrajna zdravila.

To zdravljenje se lahko nadaljuje, če ima pozitiven učinek na simptome.

Skupina B

Za začetno terapijo je treba izbrati dolgodelujoči bronhodilatator.

Ni dokazov, da bi kateri koli razred dolgodelujočih bronhodilatatorjev boljši pri zmanjševanju simptomov pri tej skupini bolnikov. Izbira med razredi zdravil temelji na individualnem zaznavanju zmanjšanja simptomov.

Pri bolnikih s trdovratno dispnejo, ki so na monoterapiji, je priporočljiva uporaba dveh bronhodilatatorjev.

Pri bolnikih s hudo dispnejo se lahko kot začetno zdravljenje obravnavata dva bronhodilatatorja.

Če dodatek drugega bronhodilatatorja ne izboljša simptomov, se vrnite na monoterapijo.

Bolniki skupine B imajo verjetno komorbidnost, ki lahko doda simptome, vpliva na prognozo in zahteva nadaljnjo preiskavo.

Skupina C

Začetna terapija mora biti monoterapija z bronhodilatatorji. V dveh medsebojnih primerjavah je bil MCDD boljši pri preprečevanju poslabšanj kot LAAA. Zato je pri tej skupini priporočljivo začeti zdravljenje z MCDD.

Bolnikom z vztrajnimi poslabšanji lahko koristi dodatek drugega bronhodilatatorja ali kombinacija LABA/IC. Ker ICS pri nekaterih bolnikih poveča tveganje za razvoj pljučnice, je kombinacija LAAA/MCDD prva izbira.

– LABA/MCDD so bolniki v študijah ocenili kot učinkovitejše zdravljenje kot monoterapija. Če je za začetno terapijo izbran monobronhodilatator, je MCDD za preprečevanje poslabšanj boljši od LABA.

– LAAA/MCDD so učinkovitejše pri preprečevanju poslabšanj kot LAAA/ICS in imajo tudi prednosti pri vplivanju na druge končne točke pri bolnikih v skupini D.

– Bolniki v skupini D imajo med jemanjem ICS visoko tveganje za razvoj pljučnice.

Pri nekaterih bolnikih se lahko ICS/LABA obravnava kot prva izbira. To velja za bolnike z anamnezo ali značilnostmi, ki kažejo na ACOS. Visoka raven eozinofilcev v krvi se lahko šteje tudi za merilo, ki podpira imenovanje ICS, vendar je to vprašanje v razpravi.

Pri bolnikih z poslabšanji kljub zdravljenju z LABA/MCDD obstajata dve alternativni poti:

– Povečanje na LADD/MCDD/XX. V preiskavi je primerjava učinkovitosti preprečevanja poslabšanj z LABA/MCDD in LABA/MCDD/ICS.

– Preklopite na BUDD/X. Vendar ni dokazov, da bi prehod z LABA/MCDD na LABA/ICS vodil k boljšemu preprečevanju poslabšanja. Če zdravljenje z LABA/ICS ni imelo pozitivnega učinka na simptome/izbruhe, se lahko doda MCDD.

Če se pri bolniku še naprej pojavljajo poslabšanja med jemanjem LAAA/MCDD/ICS, upoštevajte:

– Dodatek roflumilasta. Odločitev se lahko sprejme pri bolnikih z FEV1<50% от должного и хроническим бронхитом, в частности, в случае минимум одной госпитализации в связи с обострением за предшествующий год.

– Dodatek makrolida. Azitromicin ima najboljšo od obstoječih baz dokazov. Pri odločanju je treba upoštevati tudi možnost razvoja odpornosti.

- Prekliči ICS. Pomanjkanje učinkovitosti, povečano tveganje za neželene dogodke (vključno s pljučnico) in baza dokazov, ki dokazujejo njihov umik brez škode, podpirajo to priporočilo.

Kot lahko vidite, se nova izdaja GOLD precej razlikuje od različice 2016. Veliko novih študij, kopičenje podatkov o učinkovitosti določenih režimov zdravljenja v različnih "kvadratih" KOPB daje upanje, da bomo v prihodnjih letih lahko govorili o popolnem nadzoru nad takšno boleznijo, kot je KOPB.

GOLD‑2017: Globalna strategija za diagnozo,

Prevod povzetka iz angleščine. Aleksandra Merkulova

Tematska številka "Pulmologija, alergologija, rinolaringologija" št. 2 (39), maj 2017

STATISTIKA PO TEMI

22.01.2020 Priporočila Evropskega združenja za dihala (ERS) za zdravljenje dolgotrajnega bakterijskega bronhitisa pri otrocih

Vinovok ERS iz problema dolgotrajnega bakterijskega bronhitisa (PBA) pri otrocih je oblikovala velika skupina strokovnih klinikov iz Evrope in Avstralije. Rezultati sistematičnih pregledov, metaanaliz in posplošenih podatkov iz drugih kliničnih študij so postali osnova za sprejetje jasnega soglasja.

Telesne sluznice, zlasti dihalni trakt (RT) in gastrointestinalni trakt (GIT), služijo kot glavna vstopna vrata za različne virusne in bakterijske patogene. Zaradi zaščite sluznice je evolucija razvila številne fizikalne, biokemične in imunološke ovire. ...

21.01.2020 Sistemsko zdravljenje z antibiotiki pri otrocih z rinosinusitisom

Antibakterijska terapija (ABT) rinosinusitisa v pediatrični praksi ostaja vroča tema za razpravo; Preostale publikacije pa pričajo o spremembi mikrobiološkega profila bolezni, zaradi česar dvomite o ustreznosti sedanjih metod zdravljenja. ...

Rusko respiratorno društvo

kronična obstruktivna pljučna bolezen

Chuchalin Aleksander Grigorijevič	Direktor Zvezne državne proračunske ustanove "Raziskovalni inštitut za pulmologijo" FMBA
	Rusija, predsednik upravnega odbora ruske
	respiratorno društvo, vodja
	samostojni specialist pulmolog
	Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor,
Aisanov Zaurbek Ramazanovič	Predstojnik Katedre za klinično fiziologijo
	in klinične raziskave FGBU "NII
Avdeev Sergej Nikolajevič	namestnik direktorja za raziskave,
	Vodja kliničnega oddelka Zvezne državne proračunske ustanove "NII
	pulmologija" FMBA Rusije, profesor, dr
Andrej Belevsky	Profesor Oddelka za pulmologijo SBEI HPE
Stanislavovič	Ruska nacionalna raziskovalna medicinska univerza po imenu N.I. Pirogova, vodja
	laboratorij za rehabilitacijo Zvezne državne proračunske ustanove "NII
	pulmologija" FMBA Rusije , profesorica, d.m.s.
Leshchenko Igor Viktorovič	Profesor Oddelka za ftiziologijo in
	pulmologija GBOU VPO USMU, vodja
	samostojni pulmolog, Ministrstvo za zdravje
	Regija in uprava Sverdlovsk
	zdravstvo Jekaterinburga, znanstveni
	vodja klinike "Med
	Združenje "Nova bolnišnica", prof.
	Doktor medicinskih znanosti, zasluženi zdravnik Rusije,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna	Izredni profesor Oddelka za pulmologijo Ruske nacionalne raziskovalne medicinske univerze
	poimenovana po N.I. Pirogova, vodilna raziskovalka
	rehabilitacijski laboratorij Zvezne državne proračunske ustanove "NII
	pulmologija" FMBA Rusije, dr.
Ovčarenko Svetlana Ivanovna	Profesor Oddelka za fakultetno terapijo št.
	1 Medicinska fakulteta, GBOU VPO Prvi
	MGMU jih. NJIM. Sechenov, profesor, dr.
	Častni zdravnik Ruske federacije
Šmelev Evgenij Ivanovič	Vodja Oddelka za diferencial
	diagnoza tuberkuloze CNIIT RAMS, zdravnik
	med. znanosti, profesor, d.m.s., konzerviran
	delavec znanosti Ruske federacije.

	Metodologija
	Opredelitev KOPB in epidemiologija
	Klinična slika KOPB
	Diagnostična načela
	Funkcionalni testi v diagnostiki in spremljanju
	potek KOPB
	Diferencialna diagnoza KOPB
	Sodobna klasifikacija KOPB. Integrirano
	ocena resnosti toka.
	Terapija za stabilno KOPB
	Poslabšanje KOPB
	Terapija za poslabšanje KOPB
	KOPB in sočasne bolezni
	Rehabilitacija in izobraževanje bolnikov

1. Metodologija

Metode, uporabljene za zbiranje/izbiro dokazov:

iskanje v elektronskih bazah podatkov.

Opis metod, uporabljenih za zbiranje/izbiro dokazov:

Metode, uporabljene za oceno kakovosti in trdnosti dokazov:

Strokovno soglasje;

					Opis
	dokazov
			Visokokakovostne metaanalize, sistematični pregledi
			randomizirana kontrolirana preskušanja (RCT) oz
			RCT z zelo majhnim tveganjem pristranskosti
			Kvalitativno izvedene metaanalize, sistematične, oz
			RCT z majhnim tveganjem pristranskosti
			Metaanalize, sistematična ali visoko tvegana RCT
			sistematične napake
			visoka kvaliteta	sistematični pregledi		raziskave
			nadzor primera		kohorte	raziskave.
			Kakovostni pregledi študij primer-kontrola oz
			kohortne študije z zelo majhnim tveganjem za učinke
			mešanje ali sistematične napake in povprečno verjetnost
			vzročna zveza
			Dobro izvedene študije primer-kontrola oz
			kohortne študije s povprečnim tveganjem za zmedene učinke
			ali sistematične napake in povprečno verjetnost vzročne zveze
			medsebojne povezave
			Študije primer-kontrola ali kohortne študije z
			veliko tveganje za zmedene učinke ali sistemske
			napake in povprečno verjetnost vzročne zveze
			Neanalitične študije (na primer poročila o primerih,
			serija primerov)
			Strokovno mnenje

Metode, uporabljene za analizo dokazov:

Sistematični pregledi s tabelami dokazov.

Opis metod, uporabljenih za analizo dokazov:

Pri izbiri publikacij kot potencialnih virov dokazov se metodologija, uporabljena v vsaki študiji, pregleda, da se zagotovi njena veljavnost. Izid študije vpliva na raven dokazov, dodeljenih publikaciji, kar pa vpliva na moč priporočil, ki izhajajo iz nje.

Metodološka študija temelji na več ključnih vprašanjih, ki se osredotočajo na tiste značilnosti zasnove študije, ki pomembno vplivajo na veljavnost rezultatov in zaključkov. Ta ključna vprašanja se lahko razlikujejo glede na vrste študij in vprašalnike, ki se uporabljajo za standardizacijo postopka ocenjevanja publikacij. Priporočila so uporabila vprašalnik MERGE, ki ga je razvilo Ministrstvo za zdravje Novega Južnega Walesa. Ta vprašalnik je namenjen podrobnemu ocenjevanju in prilagajanju v skladu z zahtevami Ruskega respiratornega društva (RRS), da se ohrani optimalno ravnovesje med metodološko strogostjo in praktično uporabo.

Na proces ocenjevanja seveda lahko vpliva subjektivni dejavnik. Da bi zmanjšali morebitne napake, smo vsako študijo ovrednotili neodvisno, tj. najmanj dva neodvisna člana delovne skupine. O morebitnih razlikah v ocenah je celotna skupina že razpravljala. Če ni bilo mogoče doseči soglasja, je bil vključen neodvisni strokovnjak.

Dokazne tabele:

Dokazne tabele so izpolnili člani delovne skupine.

Metode, ki se uporabljajo za oblikovanje priporočil:

	Opis
	Vsaj ena metaanaliza, sistematični pregled ali RCT
	dokazovanje trajnosti rezultatov
	Skupina dokazov, vključno z ocenjenimi rezultati študije
	splošno trajnost rezultatov
	ekstrapolirani dokazi iz študij z oceno 1++
	Skupina dokazov, vključno z ocenjenimi rezultati študije
	splošna trajnost rezultatov;
	ekstrapolirani dokazi iz študij z oceno 2++
	dokazi 3. ali 4. stopnje;
	ekstrapolirani dokazi iz študij z oceno 2+

Točke dobre prakse (GPP):

Ekonomska analiza:

Stroškovna analiza ni bila opravljena in publikacije o farmakoekonomiji niso bile analizirane.

Zunanji strokovni pregled;

Notranji strokovni pregled.

Te osnutke priporočil so strokovno pregledali neodvisni strokovnjaki, ki so bili pozvani, da komentirajo predvsem obseg, v katerem je razlaga dokazov, na katerih temeljijo priporočila, razumljiva.

Prejeli so pripombe zdravnikov primarne zdravstvene oskrbe in okrajnih terapevtov glede razumljivosti predstavitve priporočil in njihove ocene pomena priporočil kot delovnega orodja v vsakdanji praksi.

Osnutek je bil poslan tudi nemedicinskemu recenzentu za pripombe z vidika pacienta.

Pripombe strokovnjakov so skrbno sistematizirali in obravnavali predsednik in člani delovne skupine. O vsaki točki smo razpravljali in zabeležili nastale spremembe priporočil. Če sprememb ni bilo, so bili zabeleženi razlogi za zavrnitev sprememb.

Posvetovanje in strokovna ocena:

Osnutek je bil objavljen v javno razpravo na spletni strani RPO, da bi lahko nekongresni udeleženci sodelovali pri razpravi in ​​izboljšanju priporočil.

Delovna skupina:

Za končno revizijo in kontrolo kakovosti so priporočila ponovno analizirali člani delovne skupine, ki so ugotovili, da so upoštevane vse pripombe in pripombe strokovnjakov, tveganje sistematičnih napak pri razvoju priporočila so zmanjšana.

2. Opredelitev KOPB in epidemiologija

Opredelitev

KOPB je bolezen, ki jo je mogoče preprečiti in zdraviti, za katero je značilna vztrajna omejitev pretoka zraka, ki je običajno progresivna in je povezana z izrazitim kroničnim vnetnim odzivom pljuč na patogene delce ali pline. Pri nekaterih bolnikih lahko poslabšanja in komorbidnosti vplivajo na splošno resnost KOPB (GOLD 2014).

KOPB tradicionalno združuje kronični bronhitis in pljučni emfizem. Kronični bronhitis je običajno klinično opredeljen kot prisotnost kašlja z

proizvodnjo izpljunka vsaj 3 mesece v naslednjih 2 letih.

Emfizem je morfološko opredeljen kot prisotnost trajne dilatacije dihalnih poti distalno od terminalnih bronhiolov, ki je povezana z uničenjem alveolarnih sten, ki ni povezana s fibrozo.

Pri bolnikih s KOPB sta najpogosteje prisotni obe stanji, v nekaterih primerih pa ju je v zgodnjih fazah bolezni precej težko klinično razlikovati.

Pojem KOPB ne vključuje bronhialne astme in drugih bolezni, povezanih s slabo reverzibilno bronhialno obstrukcijo (cistična fibroza, bronhiektazije, obliteracijski bronhiolitis).

Epidemiologija

Razširjenost

KOPB je trenutno globalni problem. V nekaterih delih sveta je razširjenost KOPB zelo visoka (več kot 20 % v Čilu), v drugih manjša (približno 6 % v Mehiki). Razlogi za to variabilnost so razlike v načinu življenja ljudi, njihovem vedenju in stiku z različnimi škodljivimi sredstvi.

Ena od globalnih študij (projekt BOLD) je zagotovila edinstveno priložnost za oceno razširjenosti KOPB z uporabo standardiziranih vprašalnikov in testov pljučne funkcije pri populacijah odraslih, starejših od 40 let, tako v razvitih državah kot v državah v razvoju. Prevalenca KOPB stopnje II in več (GOLD 2008) je bila po študiji BOLD med ljudmi, starejšimi od 40 let, 10,1±4,8 %; vključno za moške - 11,8±7,9% in za ženske - 8,5±5,8%. Po epidemiološki študiji o razširjenosti KOPB v Samarski regiji (prebivalci, stari 30 let in več), je bila razširjenost KOPB v celotnem vzorcu 14,5 % (moški -18,7 %, ženske - 11,2 %). Po rezultatih druge ruske študije, opravljene v regiji Irkutsk, je bila razširjenost KOPB pri ljudeh, starejših od 18 let, med mestnim prebivalstvom 3,1 %, med podeželskimi 6,6 %. Prevalenca KOPB se je s starostjo povečevala: v starostni skupini od 50 do 69 let je za to boleznijo zbolelo 10,1 % moških v mestu in 22,6 % na podeželju. Skoraj vsak drugi moški, starejši od 70 let, ki živi na podeželju, je zbolel za KOPB.

Smrtnost

Po podatkih WHO je KOPB trenutno 4. vodilni vzrok smrti na svetu. Vsako leto zaradi KOPB umre približno 2,75 milijona ljudi, kar predstavlja 4,8 % vseh vzrokov smrti. V Evropi se umrljivost zaradi KOPB zelo razlikuje, od 0,20 na 100.000 prebivalcev v Grčiji, na Švedskem, Islandiji in Norveškem do 80 na 100.000 prebivalcev.

v Ukrajina in Romunija.

IN obdobje od 1990 do 2000 smrtnost od bolezni srca in ožilja

v na splošno in zaradi možganske kapi zmanjšala za 19,9 % oziroma 6,9 %, medtem ko se je umrljivost zaradi KOPB povečala za 25,5 %. Posebno izrazito povečanje umrljivosti zaradi KOPB opazimo pri ženskah.

Napovedniki smrtnosti pri bolnikih s KOPB so dejavniki, kot so resnost bronhialne obstrukcije, prehransko stanje (indeks telesne mase), telesna vzdržljivost po 6-minutnem testu hoje in resnost kratke sape, pogostost in resnost poslabšanj, in pljučno hipertenzijo.

Glavni vzroki smrti pri bolnikih s KOPB so respiratorna odpoved (RF), pljučni rak, bolezni srca in ožilja ter tumorji druge lokalizacije.

Socialnoekonomski pomen KOPB

IN V razvitih državah skupni gospodarski stroški, povezani s KOPB, v strukturi pljučnih bolezni zasedajo 2. po pljučnem raku in 1

glede na neposredne stroške presega neposredne stroške za bronhialno astmo za 1,9-krat. Ekonomski stroški na bolnika, povezanega s KOPB, so trikrat višji od stroškov za bolnika z bronhialno astmo. Nekaj ​​poročil o neposrednih zdravstvenih stroških za KOPB kaže, da je več kot 80 % materialnih stroškov za bolnišnično oskrbo bolnikov in manj kot 20 % za ambulantno oskrbo. Ugotovljeno je, da je 73 % stroškov za 10 % bolnikov s težjim potekom bolezni. Največjo gospodarsko škodo povzroča zdravljenje poslabšanj KOPB. V Rusiji je gospodarsko breme KOPB ob upoštevanju posrednih stroškov, vključno z odsotnostjo (odsotnostjo) in prezentizmom (manj učinkovito delo zaradi slabega zdravja), 24,1 milijarde rubljev.

3. Klinična slika KOPB

V pogojih izpostavljenosti dejavnikom tveganja (kajenje, tako aktivno kot pasivno, eksogena onesnaževala, bioorganska goriva itd.) se KOPB običajno razvija počasi in napreduje postopoma. Posebnost klinične slike je, da bolezen dolgo časa poteka brez izrazitih kliničnih manifestacij (3, 4; D).

Prvi znaki, da bolniki poiščejo zdravniško pomoč, so kašelj, pogosto z izločanjem izpljunka in/ali težko dihanje. Ti simptomi so najbolj izraziti zjutraj. V hladnih sezonah se pojavljajo "pogosti prehladi". To je klinična slika prvenca bolezni, ki jo zdravnik obravnava kot manifestacijo kadilskega bronhitisa, diagnoza KOPB pa v tej fazi praktično ni postavljena.

Kronični kašelj, običajno prvi simptom KOPB, bolniki pogosto podcenjujejo, saj velja za pričakovano posledico kajenja in/ali izpostavljenosti škodljivim okoljskim dejavnikom. Običajno bolniki proizvajajo majhno količino viskoznega sputuma. Povečanje nastajanja kašlja in izpljunka se najpogosteje pojavi v zimskih mesecih, med poslabšanjem nalezljivih bolezni.

Zasoplost je najpomembnejši simptom KOPB (4; D). Pogosto služi kot razlog za iskanje zdravniške pomoči in glavni razlog, ki omejuje bolnikovo delovno aktivnost. Vpliv dispneje na zdravje ocenjujemo s pomočjo vprašalnika British Medical Council (MRC). Na začetku se zasoplost opazi pri sorazmerno visoki telesni aktivnosti, kot je tek po ravnem terenu ali hoja po stopnicah. Z napredovanjem bolezni se dispneja povečuje in lahko omeji celo dnevno aktivnost, kasneje pa se pojavi v mirovanju, zaradi česar bolnik ostane doma (tabela 3). Poleg tega je ocena dispneje na lestvici MRC občutljivo orodje za napovedovanje preživetja bolnikov s KOPB.

Tabela 3. Ocena dispneje po lestvici medicinskega raziskovalnega sveta (MRC) Scale za dispnejo.

			Opis
			Zasoplost čutim le ob močni telesni
			obremenitev
			Zadiham, ko hitro hodim po ravni oz
			vzpon na rahel hrib
			Zaradi zadihanosti hodim počasneje po ravnih tleh,
			kot ljudje iste starosti, ali me ustavi
			dihaj, ko hodim po ravnem terenu kot običajno
			tempe zame

Pri opisu klinike KOPB je treba upoštevati značilnosti, značilne za to določeno bolezen: njen subklinični začetek, odsotnost specifičnih simptomov in enakomerno napredovanje bolezni.

Resnost simptomov se razlikuje glede na fazo poteka bolezni (stabilen potek ali poslabšanje). Za stabilno velja stanje, pri katerem se resnost simptomov v tednih ali celo mesecih bistveno ne spremeni, v tem primeru pa je napredovanje bolezni mogoče zaznati le z dolgotrajnim (6-12 mesecev) dinamičnim spremljanjem stanja. bolnik.

Poslabšanja bolezni pomembno vplivajo na klinično sliko - ponavljajoče se poslabšanje stanja (traja vsaj 2-3 dni), ki jih spremlja povečanje intenzivnosti simptomov in funkcionalnih motenj. V času poslabšanja pride do povečanja resnosti hiperinflacije in t.i. zračne pasti v kombinaciji z zmanjšanim pretokom izdiha, kar vodi do povečane dispneje, ki jo običajno spremljajo pojav ali okrepitev oddaljenega sopenja, občutek pritiska v prsnem košu in zmanjšanje tolerance vadbe. Poleg tega se poveča intenzivnost kašlja, količina izpljunka, narava njegove ločitve, barva in viskoznost se spremeni (močno poveča ali zmanjša). Hkrati se poslabšajo kazalniki delovanja zunanjega dihanja in krvnih plinov: zmanjšajo se kazalniki hitrosti (FEV1 itd.), Lahko se pojavi hipoksemija in celo hiperkapnija.

Potek KOPB je menjava stabilne faze in poslabšanja bolezni, vendar pri različnih ljudeh poteka različno. Vendar pa je napredovanje KOPB pogosto, zlasti če je bolnik še naprej izpostavljen vdihanim patogenim delcem ali plinom.

Klinična slika bolezni je resno odvisna tudi od fenotipa bolezni, in obratno, fenotip določa značilnosti kliničnih manifestacij KOPB. Že vrsto let obstaja delitev bolnikov na fenotipe emfizematoznega in bronhitisa.

Za tip bronhitisa je značilna prevlada znakov bronhitisa (kašelj, izpljunek). Emfizem je v tem primeru manj izrazit. Pri emfizematoznem tipu je, nasprotno, emfizem vodilna patološka manifestacija, kratka sapa prevladuje nad kašljem. Vendar pa je v klinični praksi zelo redko ločiti emfizematozni ali bronhitis fenotip KOPB v t.i. »čisti« obliki (pravilneje bi bilo govoriti o pretežno bronhitisu ali pretežno emfizematoznem fenotipu bolezni). Značilnosti fenotipov so podrobneje predstavljene v tabeli 4.

Tabela 4. Klinične in laboratorijske značilnosti dveh glavnih fenotipov KOPB.

Posebnosti	zunanji	Zmanjšana prehrana			Povečana prehrana
		roza polt			Difuzna cianoza
		Okončine - mrzle			udi-toplo
Prevladujoči simptom
		Slabo - pogosteje sluzasto			Obilno - pogosteje sluzasto
bronhialna okužba
Pljučno srce
		terminalna stopnja
Radiografija		hiperinflacija,			Dobiček	pljučni
prsni koš		bulozno	spremembe,			porast
		"navpičnega" srca			velikost srca
Hematokrit, %
PaO2
PaCO2
Difuzija						majhna
sposobnost					upadati

Če je nemogoče izpostaviti prevlado enega ali drugega fenotipa, bi morali govoriti o mešanem fenotipu. V kliničnih okoljih so pogostejši bolniki z mešano vrsto bolezni.

Poleg zgoraj naštetega trenutno ločimo še druge fenotipe bolezni. Najprej se to nanaša na tako imenovani fenotip prekrivanja (kombinacija KOPB in BA). Kljub dejstvu, da je treba bolnike s KOPB in bronhialno astmo skrbno razlikovati ter pri teh boleznih občutno razlikovati kronična vnetja, sta lahko pri nekaterih bolnikih KOPB in astma prisotni hkrati. Ta fenotip se lahko razvije pri kadilcih, ki trpijo za bronhialno astmo. Poleg tega se je kot rezultat obsežnih študij izkazalo, da ima lahko približno 20-30% bolnikov s KOPB reverzibilno bronhialno obstrukcijo, med vnetjem pa se v celični sestavi pojavijo eozinofili. Nekatere od teh bolnikov lahko pripišemo tudi fenotipu KOPB + BA. Ti bolniki se dobro odzivajo na zdravljenje s kortikosteroidi.

Drug fenotip, o katerem so nedavno razpravljali, so bolniki s pogostimi poslabšanji (2 ali več poslabšanj na leto ali 1 ali več poslabšanj, ki povzročijo hospitalizacijo). Pomen tega fenotipa določa dejstvo, da bolnik iz poslabšanja izstopa z zmanjšanimi funkcionalnimi parametri pljuč, pogostost poslabšanj pa neposredno vpliva na pričakovano življenjsko dobo bolnikov in zahteva individualen pristop k zdravljenju. Identifikacija številnih drugih fenotipov zahteva nadaljnjo pojasnitev. Več nedavnih študij je opozorilo na razlike v kliničnih manifestacijah KOPB pri moških in ženskah. Kot se je izkazalo, je za ženske značilna izrazitejša hiperreaktivnost dihalnih poti, pri enakih stopnjah bronhialne obstrukcije kot pri moških opažajo izrazitejšo zasoplost, itd. Z enakimi funkcionalnimi kazalniki pri ženskah je oksigenacija boljša kot pri moških. Vendar pa je pri ženskah večja verjetnost, da se razvijejo poslabšanja, kažejo manjši učinek telesne vadbe v rehabilitacijskih programih, kakovost življenja pa ocenjujejo nižje po standardnih vprašalnikih.

Znano je, da imajo bolniki s KOPB številne zunajpljučne manifestacije bolezni zaradi sistemskega učinka kroničnega

Kronična obstruktivna pljučna bolezen kljub hitremu razvoju medicine in farmacije ostaja nerešen problem sodobnega zdravstva.

Izraz KOPB je produkt dolgoletnega dela strokovnjakov s področja bolezni človeških dihal. Prej so bolezni, kot so kronični obstruktivni bronhitis, kronični preprosti bronhitis in emfizem, zdravili izolirano.

Po napovedih WHO bo do leta 2030 KOPB zasedla tretje mesto v strukturi umrljivosti po vsem svetu. Trenutno najmanj 70 milijonov prebivalcev planeta trpi zaradi te bolezni. Dokler ne bo dosežena ustrezna raven ukrepov za zmanjševanje aktivnega in pasivnega kajenja, bo prebivalstvo zelo izpostavljeno tej bolezni.

Ozadje

Pred pol stoletja so bile opažene pomembne razlike v kliniki in patološki anatomiji pri bolnikih z obstrukcijo bronhijev. Nato je pri KOPB klasifikacija izgledala pogojno, natančneje, predstavljala sta jo le dve vrsti. Bolniki so bili razdeljeni v dve skupini: če je na kliniki prevladovala komponenta bronhitisa, je ta vrsta KOPB figurativno zvenela kot "modri napihovalci" (tip B), tip A pa so imenovali "roza napihovalci" - simbol razširjenosti emfizema. . V vsakdanjem življenju zdravnikov so se do danes ohranile figurativne primerjave, vendar je klasifikacija KOPB doživela številne spremembe.

Kasneje je bila zaradi racionalizacije preventivnih ukrepov in terapije uvedena klasifikacija KOPB glede na resnost, ki je bila določena s stopnjo omejitve pretoka zraka po spirometriji. Toda takšna razčlenitev ni upoštevala resnosti klinike v določenem trenutku, stopnje poslabšanja spirometrijskih podatkov, tveganja za poslabšanje, sočasne patologije in posledično ni mogla omogočiti obvladovanja preprečevanja bolezni. bolezen in njeno zdravljenje.

Leta 2011 so strokovnjaki globalne strategije za zdravljenje in preprečevanje KOPB Globalne pobude za kronično obstruktivno pljučno bolezen (GOLD) združili oceno poteka te bolezni z individualnim pristopom do vsakega bolnika. Zdaj se upoštevajo tveganje in pogostost poslabšanj bolezni, resnost poteka in vpliv sočasne patologije.

Za izbiro racionalnega in ustreznega zdravljenja ter preprečevanje bolezni pri nagnjenih posameznikih in napredovanja bolezni je potrebna objektivna določitev resnosti poteka, vrste bolezni. Za prepoznavanje teh značilnosti se uporabljajo naslednji parametri:

• stopnja bronhialne obstrukcije;
• resnost kliničnih manifestacij;
• tveganje za poslabšanje.

V sodobni klasifikaciji je izraz "stopnje KOPB" nadomeščen z "stopinji", vendar se delovanje s konceptom uprizoritve v medicinski praksi ne šteje za napako.

Resnost

Bronhialna obstrukcija je obvezen kriterij za diagnozo KOPB. Za oceno njegove stopnje se uporabljata 2 metodi: spirometrija in maksimalna pretoka. Pri izvajanju spirometrije se določi več parametrov, vendar sta za odločitev pomembna 2: FEV1 / FVC in FEV1.

Najboljši indikator za stopnjo obstrukcije je FEV1, integracijski pa FEV1/FVC.

Študija se izvede po inhalaciji bronhodilatatorja. Rezultati se primerjajo s starostjo, telesno težo, višino, raso. Resnost poteka se določi na podlagi FEV1 - ta parameter je osnova klasifikacije GOLD. Za enostavno uporabo klasifikacije so opredeljena mejna merila.

Nižji kot je FEV1, večje je tveganje za poslabšanje, hospitalizacijo in smrt. Pri drugi stopnji postane ovira nepopravljiva. Med poslabšanjem bolezni se respiratorni simptomi poslabšajo, kar zahteva spremembo zdravljenja. Pogostost poslabšanj se razlikuje od bolnika do bolnika.

Kliniki so med svojimi opazovanji ugotovili, da rezultati spirometrije ne odražajo resnosti dispneje, zmanjšane odpornosti na fizične napore in posledično kakovosti življenja. Po zdravljenju poslabšanja, ko bolnik opazi znatno izboljšanje počutja, se kazalnik FEV1 morda ne bo bistveno spremenil.

Ta pojav je razložen z dejstvom, da resnost poteka bolezni in resnost simptomov pri vsakem posameznem bolniku ne določata le stopnja obstrukcije, temveč tudi nekateri drugi dejavniki, ki odražajo sistemske motnje pri KOPB:

• amiotrofija;
• kaheksija;
• izguba teže.

Zato so strokovnjaki GOLD predlagali kombinirano klasifikacijo KOPB, ki vključuje poleg FEV1 oceno tveganja za poslabšanje bolezni, resnost simptomov po posebej razvitih lestvicah. Vprašalniki (testi) so enostavni za izvedbo in ne zahtevajo veliko časa. Testiranje se običajno opravi pred in po zdravljenju. Z njihovo pomočjo se oceni resnost simptomov, splošno stanje, kakovost življenja.

Resnost simptomov

Za tipizacijo KOPB se uporabljajo posebej razvite, veljavne metode vprašalnika MRC - "Medical Research Council Scale"; CAT, test za oceno KOPB, ki ga je razvila globalna iniciativa GOLD – »Test za oceno KOPB«. Prosimo, označite rezultat od 0 do 4, ki velja za vas:

MRC
0	Zasoplost čutim le ob pomembnem fizičnem. obremenitev
1	Pri pospeševanju, hoji po ravni površini ali plezanju v hrib imam težko sapo
2	Zaradi zadihanosti, hoja po ravni površini, začnem hoditi počasneje v primerjavi z ljudmi iste starosti, in če hodim z običajnim korakom po ravni površini, čutim, kako mi dihanje ustavi
3	Ko prevozim približno 100 m razdalje, čutim, da se dušim, ali po nekaj minutah umirjenega koraka
4	Ne morem zapustiti hiše, ker imam kratko sapo ali se zadušim, ko se oblečem/slečem

SOB
Primer: imam dobro voljo	0 1 2 3 4 5		slabe volje sem	Točke
sploh ne kašljam	0 1 2 3 4 5		Kašelj vztrajen
V pljučih sploh ne čutim sluzi	0 1 2 3 4 5		Počutim se, kot da so moja pljuča napolnjena s flegmom
Ne čutim pritiska v prsih	0 1 2 3 4 5		V prsih čutim zelo močan pritisk.
Ko se povzpnem po eni stopnici ali se dvignem, zadiham	0 1 2 3 4 5		Ko hodim gor ali grem po eni stopnici, se počutim zelo težko
Umirjeno opravljam gospodinjska opravila	0 1 2 3 4 5		Zelo težko opravljam gospodinjska opravila
Počutim se samozavestno, da grem od doma kljub pljučni bolezni	0 1 2 3 4 5		Zaradi pljučne bolezni ne more samozavestno zapustiti dom
Imam miren in miren spanec	0 1 2 3 4 5		Zaradi pljučne bolezni ne morem dobro spati
Sem precej energična	0 1 2 3 4 5		sem brez energije
SKUPNI REZULTAT
0 — 10		Vpliv je zanemarljiv
11 — 20		zmerno
21 — 30		močan
31 — 40		Zelo močno

Rezultati testov: lestvici CAT≥10 ali MRC≥2 kažejo na znatno resnost simptomov in so kritične vrednosti. Za oceno moči kliničnih manifestacij je treba uporabiti eno lestvico, po možnosti CAT, ker. omogoča popolno oceno zdravstvenega stanja. Na žalost se ruski zdravniki redko zatekajo k vprašalnikom.

Tveganja in skupine KOPB

Pri razvoju klasifikacije tveganja za KOPB smo temeljili na pogojih in kazalcih, zbranih v obsežnih kliničnih preskušanjih (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

• zmanjšanje spirometričnih kazalnikov je povezano s tveganjem smrti bolnika in ponovitvijo poslabšanj;
• hospitalizacija zaradi poslabšanja je povezana s slabo prognozo in visokim tveganjem smrti.

Pri različnih stopnjah resnosti je bila napoved pogostosti poslabšanj izračunana na podlagi prejšnje zdravstvene anamneze. Tabela "Tveganja":

Obstajajo 3 načini za oceno tveganja poslabšanja:

1. Populacija - glede na klasifikacijo resnosti KOPB na podlagi podatkov spirometrije: pri stopnji 3 in 4 je določeno visoko tveganje.
2. Individualni podatki o anamnezi: če sta bili v preteklem letu 2 ali več poslabšanj, se tveganje za kasnejša poslabšanja šteje za visoko.
3. Bolnikova anamneza v času hospitalizacije, ki je nastala zaradi poslabšanja v preteklem letu.

Pravila po korakih za uporabo integralne metode ocenjevanja:

1. Ocenite simptome na lestvici CAT ali dispnejo na MRC.
2. Poglejte, kateri strani kvadrata pripada rezultat: na levi strani - "manj simptomov", "manj kratka sapa" ali na desni strani - "več simptomov", "več zadihanosti".
3. Ocenite, kateri strani kvadrata (zgornji ali spodnji) sodi rezultat tveganja za poslabšanje po spirometriji. Stopnji 1 in 2 pomenita nizko tveganje, medtem ko ravni 3 in 4 pomenita visoko tveganje.
4. Navedite, koliko poslabšanj je imel bolnik lani: če sta 0 in 1 - potem je tveganje nizko, če 2 ali več - visoko.
5. Določite skupino.

Začetni podatki: 19 b. po CAT vprašalniku, glede na parametre spirometrije, FEV1 - 56%, tri poslabšanja v zadnjem letu. Bolnik spada v kategorijo "več simptomov" in ga je treba opredeliti v skupini B ali D. Glede na spirometrijo - "nizko tveganje", a ker je imel v zadnjem letu tri poslabšanja, to kaže na "visoko tveganje", zato ta bolnik spada v skupino D. Ta skupina je izpostavljena velikemu tveganju za hospitalizacijo, poslabšanje in smrt.

Na podlagi zgornjih kriterijev so bolniki s KOPB razdeljeni v štiri skupine glede na tveganje za poslabšanje, hospitalizacijo in smrt.

Merila	Skupine
	AMPAK "nizko tveganje" "manj simptomov"	IN "nizko tveganje" "več simptomov"	IZ "visoko tveganje" "manj simptomov"	D "visoko tveganje" "več simptomov"
Pogostost poslabšanja na leto	0-1	0-1	≥1-2	≥2
Hospitalizacije	ne	ne	da	da
SOB	<10	≥10	<10	≥10
MRC	0-1	≥2	0-1	≥2
ZLATI razred	1 ali 2	1 ali 2	3 ali 4	3 ali 4

Rezultat tega združevanja zagotavlja racionalno in individualizirano obravnavo. Bolezen najlažje poteka pri bolnikih iz skupine A: prognoza je v vseh pogledih ugodna.

Fenotipi KOPB

Fenotipi pri KOPB so skupek kliničnih, diagnostičnih, patomorfoloških značilnosti, ki nastanejo med individualnim razvojem bolezni.

Identifikacija fenotipa vam omogoča, da čim bolj optimizirate režim zdravljenja.

Kazalniki	Emfizematozni tip KOPB	Bronhialni tip KOPB
Manifestacija bolezni	S težko sapo pri ljudeh, starih od 30-40 let	Produktivni kašelj pri ljudeh, starejših od 50 let
Tip telesa	Suh	Nagnjenost k pridobivanju telesne teže
cianoza	ni tipično	Močno izraženo
dispneja	Pomembno izražena, konstantna	Zmerno, občasno (povečano med poslabšanjem)
Sputum	Rahlo, sluzasto	Velik volumen, gnojen
kašelj	Pojavi se po kratkem dihanju, suhem	Pojavi se pred težko sapo, produktivno
Odpoved dihanja	Zadnje faze	Konstantno z napredovanjem
Sprememba volumna prsnega koša	se povečuje	se ne spremeni
Piskanje v pljučih	ne	da
Oslabljeno dihanje	da	ne
rentgenski podatki prsnega koša	Povečana zračnost, majhna velikost srca, bulozne spremembe	Srce kot "raztegnjena vreča", povečan vzorec pljuč v bazalnih predelih
zmogljivost pljuč	Povečanje	se ne spremeni
policitemija	Manjši	močno izraženo
Pljučna hipertenzija v mirovanju	Manjši	zmerno
Elastičnost pljuč	Bistveno zmanjšana	Normalno
Pljučno srce	terminalna stopnja	Hitro se razvija
Pat. anatomijo	Panacinarni emfizem	Bronhitis, včasih centriacinarni emfizem

Ocenjevanje biokemičnih parametrov se izvaja v fazi poslabšanja glede na stanje antioksidantnega sistema krvi in ​​se ocenjuje z aktivnostjo encimov eritrocitov: katalaze in superoksid dismutaze.

Tabela "Določanje fenotipa glede na stopnjo odstopanja encimov antioksidantnega sistema krvi":

Problem kombinacije KOPB in bronhialne astme (BA) velja za nujno vprašanje respiratorne medicine. Manifestacija zahrbtnosti obstruktivne pljučne bolezni v zmožnosti mešanja klinike dveh bolezni vodi do gospodarskih izgub, znatnih težav pri zdravljenju, preprečevanju poslabšanj in preprečevanju umrljivosti.

Mešani fenotip KOPB - BA v sodobni pulmologiji nima jasnih kriterijev za klasifikacijo, diagnozo in je predmet temeljite celovite študije. Toda nekatere razlike omogočajo sum na to vrsto bolezni pri bolniku.

Če se bolezen poslabša več kot 2-krat na leto, potem govorijo o fenotipu KOPB s pogostimi poslabšanji. Tipkanje, določanje stopnje KOPB, različne vrste klasifikacij in njihove številne izboljšave postavljajo pomembne cilje: pravilno diagnosticirati, ustrezno zdraviti in upočasniti proces.

Razlikovanje razlik med bolniki s to boleznijo je izjemno pomembno, saj so število poslabšanj, stopnja napredovanja ali smrti ter odziv na zdravljenje individualni indikatorji. Strokovnjaki se pri tem ne ustavijo in še naprej iščejo načine za izboljšanje klasifikacije KOPB.