Hemolitična bolezen pri novorojenčkih. Hemolitična bolezen novorojenčka Blaga hemolitična bolezen novorojenčka

HDN zaradi imunološkega konflikta z nezdružljivostjo krvi ploda in matere za eritrocitne antigene je najbolj pogost vzrok patološka neonatalna zlatenica. V zvezi s tem mora vsak novorojenček s patološko zlatenico najprej izključiti ali potrditi prisotnost HDN.

Etiologija. Obstaja 14 glavnih sistemov skupin eritrocitov, ki združujejo več kot 100 antigenov. HDN običajno povzroči nezdružljivost med plodom in materjo za Rh ali ABO antigene.

Ugotovljeno je bilo, da Rh-antigenski sistem vsebuje glavne antigene, označene bodisi C, c; D, d; E, e (Fischerjeva terminologija) ali Rh", hr" itd. (Zmagovalčeva terminologija).

Rh-pozitivni eritrociti vsebujejo D-faktor (Rho-faktor, po Winnerjevi terminologiji), Rh-negativni eritrociti pa ga nimajo. D-antigen je lipoprotein, ki se nahaja na notranji površini plazemske membrane eritrocitov in ko pišejo d-antigen, pomenijo odsotnost D-antigena. Rh-pozitivni posamezniki so lahko homozigoti (DD) - 44% ali heterozigoti (Dd) - 56%, to pomeni, da bo 25% otrok Rh-negativnih mater in Rh-pozitivnih očetov Rh-negativnih.

Preobčutljivost Rh negativne matere na Rh-D antigen običajno vodi do Rh-THN, ki običajno poteka pred nosečnostjo.

Preobčutljivostni dejavniki so predvsem prejšnje nosečnosti (vključno z zunajmaternično in se je končala s splavom), zato se Rh-HDN praviloma razvije pri otrocih, rojenih ne od prve nosečnosti.

AV antigeni se nahajajo na zunanja površina plazemska membrana eritrocitov. ABO-nezdružljivost ploda in matere je opažena v 1-3% primerov nezdružljivosti med plodom in materjo. Nezdružljivost za antigene AB0, ki vodi do TTH, se običajno pojavi pri materini krvni skupini 0 (I) in otrokovi krvni skupini A (II).

Če se HDN razvije z dvojno nezdružljivostjo otroka in matere, t.j. mati 0 (I) Rh-negativna, otrok pa je A (II) Rh-pozitiven ali B (III) Rh-pozitiven, potem je praviloma posledica A- ali B-antigenov.

ABO-THN se lahko pojavi že med prvo nosečnostjo, s kršitvijo pregradnih funkcij posteljice zaradi prisotnosti somatske patologije pri materi, preeklampsije, ki je povzročila intrauterino hipoksijo ploda. Preobčutljivost za AV antigene se lahko pojavi brez transfuzije krvi in ​​nosečnosti ter v vsakdanjem življenju - s hrano, pri nekaterih okužbah, preventivna cepljenja(na primer toksoid davice).

Patogeneza. Fetalne eritrocite redno odkrivamo v krvnem obtoku matere od 16. do 18. tednov gestacije. Med prvo nosečnostjo plodovi eritrociti (tudi v količini 0,1 ml), ki so prodrli v materin krvni obtok in imajo D-antigen (odsoten pri materi), najprej začnejo s sintezo Rh-protiteles, povezanih z Ig M (ki ne prodrejo v posteljico), nato pa - protitelesa razreda Ig G, ki že lahko prehajajo skozi posteljico.

Med nosečnostjo se primarni imunski odziv matere zmanjša. Po rojstvu otroka in zaradi pojava velikega števila otrokovih eritrocitov v materinem krvnem obtoku, ki so tja prodrli med porodom, in zaradi odstranitve imunosupresije pride do aktivne sinteze Rh protiteles. Zato je uvedba eksogenih protiteles proti Rh (anti-D-imunoglobulin) v 24-72 urah po porodu ali splavu (D-antigeni se pojavijo v zarodku v začetku drugega meseca gestacijske starosti) učinkovita metoda za zmanjšanje Rh. preobčutljivost in pogostost Rh-THN za 95 %.

V zgodnjih fazah HDN je anemija makrocitna in hiperregenerativna, z visokimi ravnmi eritropoetina in retikulocitov v krvi, do 3. tedna življenja pa postane anemija normocitna in hiporegenerativna z nizkimi ravnmi eritropoetina in retikulocitov.

Inhibicija eritropoeze se pojavi zlasti zgodaj pri otrocih s HDN, ki so prejeli intrauterino transfuzijo.

Glavni škodljivi dejavnik pri HDN je zaplet povečane hemolize - NEKOJUGIRANA HIPERBILIRUBINAMIJA .

Hemoliza eritrocitov pri HDN se pojavi v makrofagih jeter, vranice, kostnega mozga, čeprav je pri hudih oblikah bolezni hemoliza lahko intravaskularna. Nepopolna protieritrocitna protitelesa, povezana z Ig G, poškodujejo membrano eritrocitov, kar vodi do povečanja njene prepustnosti in presnovnih motenj v eritrocitu. Te eritrocite, modificirane s protitelesi, aktivno prevzamejo makrofagi. navedena telesa in prezgodaj umreti.

Nastala velika količina NB, ki vstopi v kri, jetra ne morejo izločiti in razvije se hiperbilirubinemija.

Če hemoliza ni intenzivna, z majhno količino vhodnih materinih protiteles jetra aktivno odstranijo NB, potem v klinični sliki HDN pri otroku prevladuje anemija v odsotnosti ali minimalni resnosti zlatenice.

Če so antieritrocitna aloimunska protitelesa dolgo in aktivno prodrla v plod med nosečnostjo pred delovna dejavnost, nato se razvije intrauterina maceracija ploda ali edematozna oblika HDN. Edematozno obliko HDN povzročajo materinski T-morilci, ki so prodrli v plod in povzročili reakcijo presadka proti gostitelju, pa tudi materina protitelesa proti fetalnim tkivom.

V večini primerov posteljica preprečuje prodiranje aloimunskih protiteles v plod.

V času rojstva so pregradne lastnosti posteljice močno kršene in materina izoprotitelesa vstopijo v plod, kar praviloma povzroči odsotnost zlatenice ob rojstvu in njen pojav v prvih urah in dneh življenja.

Protitelesa proti eritrocitom lahko dojenček dobi z materinim mlekom, kar poveča resnost HDN.

Pri nastanku hiperbilirubinemije ni pomembna le aktivna hemoliza, temveč tudi okvara v delovanju jeter (njegovih konjugacijskih sistemov), ki je značilna za vse novorojenčke te starosti in je bolj izrazita pri HDN.

Nekonjugirana hiperbilirubinemija vodi do poškodb različnih organov in sistemov (jetra, ledvice, pljuča, srce), glavna pa je poškodba jeder baze možganov. To stanje se je po predlogu G. Schmorla (1904) imenovalo " JEDRSKA ZLATENICA ».

Za možgane novorojenčka so značilni:

Odsotnost ligandina, specifičnega proteina, ki veže NB v citoplazmi;

Zelo nizka aktivnost bilirubin oksigenaznega sistema, ki oksidira NB in ​​ga naredi netoksičnega;

Zmanjšana sposobnost čiščenja cerebrospinalne tekočine iz bilirubina;

Povečana prepustnost kapilar;

Velik zunajcelični prostor v možganih, zlasti pri nedonošenčkih.

Menijo, da se proces začne z vnosom NB v aksone živčnih celic. Pri novorojenčkih z visoko koncentracijo NB v krvi so jasni znaki demielinizacije živčnih vlaken, edema, nekroze in smrti nevronov.

Pojav jedrske zlatenice je odvisen od ravni NB v krvi. Pri ravni NB v krvnem serumu 428-496 µmol/l se razvije pri 30% donošenih otrok, pri 518-684 µmol/l pa pri 70%. Vendar pa se lahko bilirubinska encefalopatija pojavi tudi pri veliko nižji ravni NB v krvi, na primer pri nedonošenčkih z gestacijsko dobo manj kot 28 tednov - tudi pri hiperbilirubinemiji 171-205 µmol / l.

Dejavniki tveganja za bilirubinsko encefalopatijo so:

Dejavniki, ki poškodujejo krvno-možgansko pregrado in povečajo njeno prepustnost - hiperosmolarnost (tudi zaradi hiperglikemije), huda respiratorna acidoza, krvavitve v možganih in njihovih membranah, konvulzije, nevroinfekcije, endotoksinemija, arterijska hipertenzija;

Dejavniki, ki povečajo občutljivost nevronov na toksični učinek NB, so prezgodnje rojstvo, huda asfiksija (zlasti zapletena zaradi hude hiperkapnije), hipotermija, stradanje, huda hipoglikemija in anemija;

Dejavniki, ki zmanjšajo sposobnost albumina, da trdno veže NB - nedonošenj, hipoalbuminemija, acidoza, okužbe, hipoksija ali snovi, ki tekmujejo z NB za vezavo na albumin, intravaskularna hemoliza, povišana raven v krvi neesterificiranih maščobne kisline, nekatera zdravila (sulfonamidi, alkohol, furosemid, difenin, diazepam, indometacin in salicilati, meticilin, oksacilin, cefalotin, cefoperazon).

Če ima otrok 2-3 od navedenih dejavnikov, se opravi menjalna transfuzija z nižjimi vrednostmi hiperbilirubinemije.

Začetne faze bilirubinske lezije možganov so načeloma reverzibilne.

Na 3.-5. dan življenja se lahko znatno dvigne bilirubin diglukuronid, t.j. neposredni bilirubin. To je posledica sindroma "zgostitve žolča" in okvarjenega delovanja jeter.

Razvrstitev. HDN je razvrščen:

Po vrsti konflikta (Rh-, AB0-, drugi antigenskih sistemov);

Glede na klinično obliko (intrauterina smrt ploda z maceracijo, edematozni, ikterični, anemični);

Glede na resnost pri ikteričnih in anemičnih oblikah (blage, zmerne in hude);

Zaradi zapletov (bilirubinska encefalopatija - jedrska zlatenica, druge nevrološke motnje; hemoragični ali edematozni sindrom, poškodbe jeter, srca, ledvic, nadledvične žleze, sindrom "zgostitve žolča", presnovne motnje - hipoglikemija)

Zaradi prisotnosti sočasnih bolezni in ozadja (nezgojenost, intrauterine okužbe, asfiksija itd.).

lahek tok HDN se diagnosticira ob prisotnosti zmernih kliničnih in laboratorijskih podatkov ali samo laboratorijskih podatkov. V tem primeru je ob odsotnosti kakršnih koli zapletov, hudih ozadij in sočasnih bolezni potrebna le fototerapija. Raven hemoglobina v popkovnični krvi v prvih urah življenja je več kot 140 g/l, NB v popkovnični krvi je manj kot 68 µmol/l.

O zmerno HDN dokazuje hiperbilirubinemija, ki zahteva izmenjavo transfuzije ali hemosorpcijo, vendar je ne spremlja zastrupitev možganov z bilirubinom ali razvoj drugih zapletov. Zlatenica se pojavi v prvih 5 urah življenja s konfliktom Rh ali v prvih 11 urah življenja s konfliktom AB0, koncentracija hemoglobina v prvi uri življenja je manjša od 140 g / l in raven bilirubina v popkovini krvi je več kot 68 μmol / l. V periferni krvi so jedrske oblike eritrocitov, levkemoidna reakcija, trombocitopenija. Obstaja hepatosplenomegalija. Otrok z zlatenico ima tri ali več dejavnikov tveganja za toksičnost možganskega bilirubina. Potrebna je zgodnja menjalna transfuzija v kombinaciji z intenzivno fototerapijo. Pri takih otrocih se po akutnem obdobju pogosto razvije hiporegenerativna anemija, ki zahteva uporabo eksogenega eritropoetina.

Na hud potek TTH kaže na edematozno obliko bolezni, hudo anemijo (hemoglobin manj kot 100 g / l) ali zlatenico ob rojstvu (hiperbilirubinemija več kot 85 μmol / l), prisotnost simptomov bilirubinske poškodbe možganov katere koli resnosti in v vseh fazah bolezni, bolezni dihal in srca, če ni podatkov, ki bi kazali na sočasno pnevmo- ali kardiopatijo. V tem primeru sta potrebni več kot dve nadomestni transfuziji krvi.

Klinična slika- najhujša manifestacija Rh-HDN. Značilna je obremenjena anamneza matere - rojstvo prejšnjih otrok v družini s HDN, spontani splavi, mrtvorojenost, nedonošenost, transfuzije Rh-nekompatibilne krvi, ponavljajoči se splavi. Za ultrazvočni pregled ploda je značilna poza Bude - glava je na vrhu, spodnjih okončin ukrivljen v kolenih in zaradi sodčastega povečanja trebuha nenavadno oddaljen od telesa, se določi »halo« okoli lobanjskega oboka.

Zaradi edema se znatno poveča masa posteljice. Običajno je masa posteljice 1/6-1/7 telesne teže ploda, pri edematozni obliki pa to razmerje doseže 1:3 in celo 1:1. Resice posteljice so povečane, vendar so njihove kapilare morfološko nezrele, nenormalne. Zanj je značilen polihidroamnij. Matere trpijo za hudo preeklampsijo v obliki preeklampsije, eklampsije.

Ob rojstvu ima otrok naslednje znake: hudo bledico (redko z ikteričnim odtenkom) in splošni edem, še posebej izrazit na zunanjih spolnih organih, nogah, glavi, obrazu; močno povečan trebuh v obliki soda; izrazita hepato- in splenomegalija (posledica eritroidne metaplazije v organih in hude fibroze v jetrih); razširitev meja relativne srčne dolgočasnosti, pridušenih srčnih tonov; ascites Odsotnost zlatenice ob rojstvu je povezana s sproščanjem NB iz ploda skozi posteljico.

Po rojstvu se zaradi povišane diafragme pri hepatosplenomegaliji in ascitesu razvijejo dihalne motnje zaradi hipoplastičnih pljuč ali bolezni hialinskih membran. Razvija se srčno popuščanje. Pogosto imajo otroci z edematozno obliko HDN hemoragični sindrom (krvavitve v možgane, pljuča, prebavila).

Iz laboratorijskih podatkov so značilni: hipoproteinemija (raven serumskih beljakovin v krvi pade pod 40-45 g/l), zvišanje ravni BDH v popkovnični krvi (in ne samo NB), huda anemija (koncentracija hemoglobina manj kot 100 g / l), normoblastoza različne resnosti in eritroblastoza, trombocitopenija. Volumen krožeče krvi je normalen in ni hipervolemije.

Hipoalbuminemija je povezana s uhajanjem albumina in vode iz krvi v intersticij tkiv, čeprav nekaterim otrokom lahko primanjkuje tudi njegove sinteze v jetrih. Večina bolnikov nima pomanjkanja v sintezi albuminov, saj se takoj, ko se vzpostavi normalna diureza (kar se zgodi pri preživelih 2.-3. dan življenja), raven albumina v krvi normalizira. Eden od patogenetskih dejavnikov ascitesa, kopičenje tekočine v plevralni votlini, se šteje za zmanjšanje drenažne funkcije limfnega sistema.

Preživeli pogosto razvijejo hude neonatalne okužbe, cirozo jeter in encefalopatijo.

OBLIKA IKTERUSA je najpogosteje diagnosticirana oblika HDN. Nekateri otroci imajo zlatenico že ob rojstvu (prirojena ikterična oblika), pri večini otrok se pojavi v prvih 30 minutah ali v prvi polovici prvega dneva življenja. Prej ko se je pojavila zlatenica, hujši je običajno potek HDN.

S prirojeno ikterično obliko pri otroku pogosto infekcijski procesi(intrauterino ali neonatalno). Pri hudih poporodnih oblikah Rh-HDN se zlatenica pojavi v prvih 6 urah življenja, v zmernih in blagih primerih pa v drugi polovici prvega dneva življenja. Pri AB0-THN se zlatenica pojavi 2-3. dan življenja in še kasneje. Intenzivnost in odtenek ikterične barve se postopoma spreminjata: najprej oranžna, nato bronasta, nato limona in na koncu barva nezrele limone. Pojavijo se povečanje jeter in vranice, ikterično obarvanje sluznice, pogosto opazimo pastoznost trebuha.

Pojav zlatenice prihaja v določenem zaporedju, saj se bilirubin začne odlagati v proksimalnem delu telesa prej kot v distalnem - zlatenica začne rasti od zgoraj navzdol. Zelo pomembno je pravilno oceniti hitrost in intenzivnost povečanja zlatenice, kar omogoča razlikovanje fiziološke od patološke zlatenice.

Stopnja zlatenice je ocenjena kot huda, če je zlatenica vidna prvi dan življenja na katerem koli delu telesa, na drugem - na rokah in nogah, na tretjem - na rokah in petah. Z zvišanjem ravni NB v krvi otroci postanejo letargični, adinamični, slabo sesajo, pri novorojenčkih imajo zmanjšane fiziološke reflekse, pojavijo se drugi znaki zastrupitve z bilirubinom.

Analiza krvi razkrije anemijo različne resnosti, psevdolevkocitozo zaradi povečanja števila normoblastov in eritroblastov, pogosto trombocitopenijo, manj pogosto levkemoidno reakcijo. Število retikulocitov je znatno povečano (več kot 5‰).

BILIRUBINSKA ENECEFALOPATIJA(BE) se redko klinično odkrije v prvih 36 urah življenja, običajno pa se prve manifestacije diagnosticirajo na 3-6. dan življenja. Značilne so štiri faze poteka BE:

1) prevladujoči znaki zastrupitve z bilirubinom - letargija, zmanjšan mišični tonus in apetit do zavrnitve hrane, "revščina" gibov in čustvena obarvanost joka (monoton, nečustven), nepopolna izražanje Moro refleksa (obstaja le njegov prva faza), rotacijski nistagmus, regurgitacija, bruhanje, patološko zehanje, "tavajoči pogled";

2) pojav klasičnih znakov jedrske zlatenice - spastičnost, togost vratne mišice, prisilni položaj telesa z opistotonusom, otrdeli udi in stisnjene roke; občasno vzbujanje in oster "možganski" visokofrekvenčni jok, izbočenje velike fontanele, trzanje mišic obraza ali popolna amimija, obsežno tresenje rok, konvulzije; simptom "zahajajočega sonca"; izginotje Morovega refleksa in vidna reakcija na močan zvok, sesalni refleks; nistagmus; zastoj dihanja, bradikardija, letargija, včasih zvišana telesna temperatura (zvišana telesna temperatura ali hipertermija); progresivno poslabšanje nevroloških simptomov (običajno traja en dan);

3) obdobje lažnega dobrega počutja in izginotja spastičnosti (od sredine 2. tedna življenja), ko se zdi, da bo obratni razvoj nevroloških simptomov celo vodil do skoraj popolne rehabilitacije otroka;

4) obdobje oblikovanja klinične slike nevroloških zapletov se začne ob koncu neonatalnega obdobja ali v 3-5. mesecu življenja: atetoza, koreoatetoza, paraliza, pareza; gluhost; cerebralna paraliza; oslabljena duševna funkcija; dizartrija.

Smrtni izid kot posledica poškodbe možganov je možen tako v prvi kot v drugi fazi BE in je opazen v ozadju pojava hemoragičnega sindroma, motenj srčne aktivnosti in dihanja. Hkrati je bilo ugotovljeno, da pri novorojenčkih, zlasti nedonošenčkov, s kernikterusom, diagnosticiranim na odseku, njegovi klasični znaki niso bili vedno klinično izraženi.

V prvi fazi BE je poškodba možganov reverzibilna. Toda na žalost so vsi klinični simptomi prve faze BE nespecifični, zato se razvijajo instrumentalni pristopi k njegovi diagnozi.

ANEMIČNA OBLIKA diagnosticirano pri 10-20% bolnikov. Dojenčki so bledi, nekoliko letargični, slabo sesajo in pridobijo na teži. Ugotovijo povečanje velikosti jeter in vranice, v periferni krvi - anemijo različne resnosti v kombinaciji z normoblastozo, retikulocitozo, sferocitozo (s konfliktom ABO). Včasih opazimo hiporegenerativno anemijo brez retikulocitoze in normoblastoze, kar je razloženo z zaviranjem delovanja kostnega mozga in zamudo pri sproščanju nezrelih in zrelih oblik eritrocitov iz njega. Ravni NB so običajno normalne ali zmerno povišane. Znaki anemije se pojavijo ob koncu prvega ali celo drugega tedna življenja. V nekaterih primerih se anemija najprej razvije v 3. tednu življenja in pod vplivom zunanjih dejavnikov - nalezljivih bolezni, imenovanja nekaterih zdravil (sulfonamidi, nitrofurani, nalidoksična kislina, paracetamol, vitamin K, acetilsalicilna kislina, antihistaminiki, kloramfenikol, tetraciklin, apilak, tiazidi), v ozadju naravnega hranjenja (potencialni vir izoprotiteles), kar lahko povzroči močno povečanje hemolize in celo razvoj dekompenziranega DIC. Pri takšnih bolnikih se pod vplivom protiteles vztrajno zmanjša aktivnost glukoza-6-fosfat dehidrogenaze eritrocitov in glutation reduktaze.

Potek in prognoza HDN odvisno od oblike in resnosti bolezni, pravočasnosti in pravilnosti zdravljenja.

Pri edematozni obliki je napoved pogosto neugodna.

Napoved za življenje pri večini otrok z ikterično obliko bolezni je ugodna. Zapomniti si je treba fazo lažnega počutja pri BE in vse otroke s hiperbilirubinemijo nad 343-400 µmol/l napotiti na nevrološki oddelek za novorojenčke ali pod nadzorom nevropatologa na rehabilitacijske ukrepe, če se imela le znake zastrupitve z bilirubinom, t.j. prva faza BE. Pri 5-30% bolnikov s hiperbilirubinemijo 257-342 µmol/l se v prihodnosti opazi zaostanek psihomotoričnega razvoja, astenični sindrom, nevroze in druge nepravilnosti v nevropsihičnem statusu. Aktivna nevrotrofična terapija takih bolnikov, začeta v neonatalnem obdobju, bistveno izboljša dolgoročno nevrološko prognozo. Pri otrocih, ki so imeli ikterično obliko HDN, je v prvem letu življenja visoka infekcijska obolevnost.

Potek ABO-HDN je običajno blažji kot RH-THN: edematozne oblike praktično ni, pogosteje so anemične ter blage in zmerne ikterične oblike. Vendar pa je pri ABO-THN možen razvoj intravaskularne hemolize z dekompenziranim DIC, kernikterusom.

V zgodnjem neonatalnem obdobju pri otrocih s TTH največ pogost zaplet je hipoglikemija, redkejši so edematozni, hemoragični, kardiopatski sindromi in sindrom "zgostitve žolča".

Pri otrocih, starih 1-3 mesece, se lahko zaradi začasne nezadostne aktivnosti eritropoetske funkcije kostnega mozga, vitamina E in pomanjkanja železa razvije normokromna, hipo- ali normoregenerativna anemija pri otrocih, ki so prejeli izmenjalno transfuzijo zaradi HDN. V zvezi s tem je od 3. tedna otrokom, ki so imeli TTH, priporočljivo predpisati eksogeni eritropoetin (na primer epokrin), profilaktični odmerek pripravkov železa (2 mg / kg / dan). Vitamin E je treba predpisati le ob dokazanem pomanjkanju.

Diagnoza. Na HDN obstaja sum, če:

HDN pri prejšnjih otrocih v družini;

zlatenica, ki se je pojavila prvi dan življenja;

Rh-negativna in/ali O (I) mati in Rh-pozitivna in/ali A (II), B (III), AB (IV) otrokova lastnina;

Zvišanje ravni bilirubina je več kot 9 µmol / l / uro;

neučinkovitost fototerapije;

Psevdohiperlevkocitoza pri otroku (zaradi presežka eritroidnih jedrskih oblik);

Otrok ima anemijo, bledico in/ali hepatosplenomegalijo.

Hudo HDN je mogoče diagnosticirati prenatalno. Vse ženske z Rh negativna kri vsaj trikrat preučiti titer anti-Rhesus protiteles. Prva študija se izvede ob prijavi v predporodno ambulanto. Optimalno je nadaljevati drugo študijo pri 18-20 tednih, v tretjem trimesečju nosečnosti pa jo je treba opraviti vsake 4 tedne. Zelo pomembna je določitev ravni bilirubina v amnijski tekočini.

Če je titer Rh protiteles 1:16-1:32 ali več, se amniocenteza opravi pri 26-28 tednih in se določi koncentracija bilirubinu podobnih snovi v amnijski tekočini. Če je optična gostota s filtrom 450 mm večja od 0,18, je običajno potrebna intrauterina transfuzija. Ne izvaja se pri plodih, starejših od 32 tednov gestacije. 2-3 tedne pred predvidenim porodom je treba oceniti zrelost pljuč in če so nezrela, materi predpisati deksametazon ali betametazon.

Prognostično neugoden je »skočni« titer Rh protiteles pri nosečnici; v tem primeru se pogosteje razvijejo hude ikterične oblike HDN.

Metoda diagnosticiranja prirojene edematozne oblike je tudi ultrazvočni pregled, ki razkrije edem ploda. Razvija se s pomanjkanjem hemoglobina 70-100 g / l. V tem primeru se s fetoskopijo izvede kordocenteza, določi se raven hemoglobina pri otroku in po indikacijah se transfundira masa rdečih krvnih celic ali izvede menjalna transfuzija. Pomembna je diferencialna diagnoza z neimunskimi oblikami fetalnega edema.

Načrt ankete za sum HDN:

1. Določanje krvne skupine in Rh pripadnosti matere in otroka.

2. Analiza periferne krvi otroka z oceno krvnega brisa.

3. Krvni test s štetjem retikulocitov.

4. Dinamično določanje koncentracije bilirubina v krvnem serumu otroka.

5. Imunološke študije.

Spremembe v periferni krvi otroka: anemija, hiperretikulocitoza, psevdolevkocitoza zaradi povečane količine jedrskih oblik eritroidne serije v krvi.

Imunološke študije. Pri vseh otrocih Rh-negativnih mater, krvno skupino in Rh-pripadnost, se v popkovnični krvi določi raven bilirubina v serumu.

V primeru Rh inkompatibilnosti se določi titer Rh protiteles v materini krvi in ​​mleku ter neposredna Coombsova reakcija z otrokovimi eritrociti in posredna Coombsova reakcija z materinim krvnim serumom, dinamika Rh protiteles v materinem krvnem serumu. analizirajo se kri med nosečnostjo in izid prejšnjih nosečnosti.

Pri nezdružljivosti ABO določimo titer alohemaglutininov (na eritrocitni antigen, ki je prisoten pri otroku in ga pri materi ni) v materini krvi in ​​mleku, v beljakovinskih (koloidnih) in solnih medijih, da se razlikujejo naravne aglutinine (imajo imajo veliko molekulsko maso in spadajo v imunoglobuline razreda M, ne prehajajo skozi placento) od imunskega (ti aglutinini imajo majhno molekulsko maso, spadajo v imunoglobuline razreda G, ki zlahka prehajajo skozi posteljico in po rojstvu - z mlekom, t.j. razvoj HDN). V prisotnosti imunskih protiteles je titer alohemaglutininov v beljakovinskem mediju dve stopnji ali več (tj. 4-krat ali več) višji kot v slanem mediju.

Direktni Coombsov test z AB0-konfliktom pri otroku je praviloma šibko pozitiven, t.j. rahla aglutinacija se pojavi po 4-8 minutah, medtem ko je pri Rh konfliktu aglutinacija opazna po 1 minuti.

Načrt nadaljnjega laboratorijskega pregleda otroka vključuje redno določanje ravni glikemije (vsaj 4-krat na dan v prvih 3-4 dneh življenja), NB (vsaj 2-3 krat na dan do ravni NB). v krvi se začne zniževati), hemoglobin v plazmi (prvi dan in naprej glede na indikacije), število trombocitov, aktivnost transaminaz (vsaj enkrat) in druge študije, odvisno od značilnosti klinične slike.

ZDRAVLJENJE HDN

Zdravljenje v predporodnem obdobju. Z antenatalno diagnozo edematozne oblike HDN se po kordocentezi ali izmenjalni transfuziji (ET) eritrocitna masa transfundira v veno popkovine intrauterinega ploda. Dojenčki, rojeni živi po intrauterini FRD, morda ne bodo imeli anemije ob rojstvu, vendar bodo zaradi hude hiperbilirubinemije potrebovali ponavljajočo se FRD po rojstvu.

Zdravljenje po rojstvu Glavni metodi zdravljenja TTH sta fototerapija (PT) in izmenjalna transfuzija (BRT). Druga zdravljenja (fenobarbital) so po svoji učinkovitosti bistveno slabša ali pa so v fazi kliničnega testiranja (metaloporfirini). Glede na stopnjo hiperbilirubinemije, stopnjo povečanja koncentracije bilirubina, starost in zrelost otroka se določi, katero metodo je treba uporabiti - fototerapijo ali menjalno transfuzijo.

Pri PRIROJENA EDEMATSKA OBLIKA HDN je treba takoj (v 5-10 sekundah) vpeti popkovino, ker lahko zamuda spodbudi razvoj hipervolemije. Če otroci niso ikterični, je potrebna temperaturna zaščita, nujen (v eni uri) začetek PPC ali transfuzija rdečih krvnih celic. Srčno popuščanje ob rojstvu ni prisotno, se pa po rojstvu zlahka razvije. V zvezi s tem se sprva eritrocitna masa transfundira v volumnu le 10 ml, med prvim RBC (Rh-negativna eritrocitna masa suspendirana v sveže zamrznjeni plazmi z ustvarjanjem hematokrita na ravni 0,7) pa se skupni volumen se včasih zmanjša na 75-80 ml / kg ali, če se PKK izvede v celoti (170 ml / kg), se sprosti 50 ml več krvi, kot se injicira. Transfuzija se izvaja zelo počasi. Praviloma so potrebni ponavljajoči se FPC.

Ob upoštevanju prisotnosti že ob rojstvu respiratornih motenj zaradi pljučne hipoplazije ali bolezni hialinskih membran je potrebna dodatna oskrba s kisikom z ustvarjanjem pozitivnega tlaka na izhodu ali mehansko ventilacijo. Prisotnost hemoragičnega sindroma zahteva transfuzijo sveže zamrznjene plazme, s hudo trombocitopenijo (manj kot 30.000 v 1 μl) je indicirana transfuzija trombocitne mase, z zelo hudo hipoproteinemijo (manj kot 40 g / l) - 12,5% raztopina albumina. (1 g / kg), z razvojem srčnega popuščanja - predpisovanje digoksina (odmerek nasičenosti 0,02 mg / kg se daje v 2-3 dneh). Na 2-3. dan življenja je včasih predpisan furosemid.

Pri IKTERUS OBLIKA HDN hranjenje se začne 2-6 ur po rojstvu, izvaja se z donorskim mlekom v količini, ki ustreza starosti, do izginotja izoprotiteles v materinem mleku, kar se običajno zgodi v 2. tednu življenja.

Če naslednji dan po tem, ko je otrok dvakrat pritrjen na materino prsi, se raven NB in ​​retikulocitoza v njegovi krvi ne poveča, je dojenje dovoljeno. Ne smemo pozabiti, da če mati nekaj časa ne doji, je treba storiti vse, da ohranimo dojenje (mati mora skrbno iztisniti mleko). Po pasterizaciji ga lahko da tudi svojemu otroku s HDN.

Zdravljenje same hiperbilirubinemije z NB v krvi je razdeljeno na konzervativno in operativno (transfuzija krvne izmenjave, plazmafereza, hemosorpcija).

FOTO TERAPIJA - popolnoma varna in učinkovita metoda zdravljenja. Pozitiven učinek fototerapija je povečati izločanje bilirubina iz telesa z blatom in urinom, zmanjšati toksičnost NB in ​​tveganje za jedrsko zlatenico z visoko indirektno hiperbilirubinemijo. Pod vplivom svetlobe na globini 2 mm kože se pojavijo tri kemične reakcije:

1) Fotooksidacija - fotooksidacija NB s tvorbo biliverdina, dipirola ali monopirola, ki so vodotopni in se izločajo iz telesa z urinom in blatom (izperejo se rumena krvna plazma);

2) Konfiguracijska izomerizacija molekule NB, ki postane topna v vodi (najhitreje se pojavi, vendar je reverzibilna v temi);

3) Strukturna izomerizacija molekule NB s tvorbo lumibirubina, ki se v nekonjugirani obliki izloča z žolčem in urinom. Trajanje njegove razpolovne dobe iz krvi je 2 uri, medtem ko je HB v nespremenjeni obliki 12-15 ur.

Učinkovitost fototerapije določajo štiri dejstva:

1) Valovna dolžina svetlobnega vira. Posebne modre fluorescenčne sijalke so najbolj učinkovite, ker se bilirubin najbolj absorbira v območju modre svetlobe (med 420 in 500 nm). Uporabljajo se tudi volframove halogenske žarnice.

2) Osvetlitev. Običajno je vir svetlobe nameščen na razdalji 15-20 cm nad otrokom, obsevanje pa ne sme biti manjše od 5-6 μW/cm 2 /nm. Najboljši učinek je dosežen pri osvetlitvi 10-11 μW/cm 2 /nm. To je mogoče doseči s kombinacijo 4 dnevne svetlobe in 4 modrih žarnic po 20 W.

3) Velikost obsevane površine. Večja kot je sevalna površina, učinkovitejša je fototerapija. Zato naj bo otrok popolnoma nag (pokrite so le oči in genitalije, čeprav škodljiv učinek fototerapije na spolne žleze ni ugotovljen). Za povečanje učinkovitosti fototerapije se uporablja fototerapija z optičnimi vlakni - posebne "svetleče" vzmetnice, odeje, znotraj katerih so diode halogenskih žarnic.

4) Konstantnost ali diskontinuiteta. Menijo, da je treba fototerapijo izvajati neprekinjeno, vendar odmor približno 1 ure po 6-12 urni izpostavljenosti ne zmanjša njene učinkovitosti. Med hranjenjem in komunikacijo med otrokom in družino se delajo krajši odmori.

Tako se uporablja več načinov fototerapije:

Neprekinjen FT - neprekinjeno 24 ur, običajno se uporablja za hudo hiperbilirubinemijo, nedonošenčke.

Intermitentni FT - delajo se odmori za hranjenje in postopke.

"Dvojni" PT - PT povečane jakosti, ko je otrok nameščen v posebno komoro, v kateri so na vseh straneh nameščene PT svetilke ali je otrok osvetljen z obeh strani s pomočjo svetilke in svetleče vzmetnice. Ta vrsta PT je najučinkovitejša in se uporablja v najtežjih primerih ali v kombinaciji z ZPK.

Za donošene novorojenčke se fototerapijo začne pri ravni NB v krvi 205 µmol/l ali več, pri nedonošenčkih pa približno 171 µmol/l. Pri dojenčkih z zelo nizko porodno težo se fototerapija začne pri serumski ravni NB 100–150 µmol/L. Zelo zaželeno je začeti s fototerapijo v prvih 24-48 urah življenja.

Neželeni učinki fototerapije lahko vključujejo:

1. Večja od običajne, neopazna izguba vode (za 50 %, če se ne uporablja toplotni ščit, in za 10-20 % pri uporabi plastičnega toplotnega ščita, to je pri fototerapiji otroka v inkubatorju), zato naj otroci prejmejo dodatne 10-15 ml tekočine na 1 kg telesne teže na dan.

2. Driska z zelenim blatom, določena s fotoderivati ​​NB; ne zahteva zdravljenja.

3. Prehodne izbruhe na koži, nekaj letargije in napenjanje trebuha; terapija ni potrebna.

4. Sindrom »bronastega otroka« (krvni serum, urin in koža so obarvani v bronasto barvo) se pojavlja izključno pri otrocih z visoko stopnjo REM in okvaro jeter. Menijo, da nekateri derivati ​​žolčnih pigmentov dajejo to barvo. Koža se po nekaj tednih povrne v normalno barvo, otrokova prognoza pa je odvisna od resnosti okvare jeter. Fototerapija ni indicirana za otroke z visoko stopnjo REM.

5. Nagnjenost k trombocitopeniji zaradi povečanega prometa trombocitov.

6. Pri otrocih z zelo nizko porodno težo se na ozadju fototerapije poveča pogostnost sindroma perzistentnega duktusnega kanala.

7. Prehodno pomanjkanje riboflavina s podaljšano fototerapijo; dodajanje riboflavina zdravljenju otrok, ki prejemajo fototerapijo, ne poveča učinkovitosti slednje.

Običajno trajanje fototerapije je 72-96 ur, lahko pa tudi manj, če je raven NB dosegla fiziološko starost za otroka.

Fototerapija je učinkovitejša v kombinaciji z INFUZIJSKA TERAPIJA. Prvi dan življenja se običajno infundira 50-60 ml / kg 5% raztopine glukoze, nato se dnevno doda 20 ml / kg, do 5. dne pa se volumen poveča na 150 ml / kg ob upoštevanju obseg enteralne prehrane in izguba teže otroka v preteklem dnevu. Od drugega dne življenja na vsakih 100 ml 5% raztopine glukoze dodamo 1 ml 10% raztopine kalcijevega glukonata, 2 mmol natrija in klora (13 ml izotonične raztopine natrijevega klorida). Hitrost infundiranja - 3-4 kapljice na 1 minuto. Dodajanje raztopin albumina je indicirano le pri dokazani hipoproteinemiji.

ČISTILNE KLISTIRKE v prvih 2 urah življenja ali supozitorije z glicerinom, dostavljene ob istem času, kar vodi do zgodnjega odvajanja mekonija, znatno zmanjša resnost največjega dviga ravni NB v krvi. Te dejavnosti je treba izvajati pri vseh otrocih z zlatenico ob rojstvu. Vendar pa po 12 urah življenja takšno zdravljenje nima učinka.

FENOBARBITAL, predpisan po rojstvu, pomaga aktivirati tvorbo REM, izboljša odtok žolča in s tem zmanjša intenzivnost zlatenice. Vendar je ta učinek izrazit šele 4-5. dan zdravljenja. Da bi to naredili, se prvi dan zdravljenja predpiše fenobarbital v odmerku 20 mcg / kg / dan (razdeljen na 3 odmerke) in nato 3,5-4,0 mg / kg na dan.

Antenatalno zdravljenje s fenobarbitalom se izvaja za nosečnice v odmerku 100 mg na dan (v 3 deljenih odmerkih) 3-5 dni pred porodom. Če do poroda ni prišlo, se 1-krat na teden daje 100 mg fenobarbitala. Ampak možno stranski učinki, med katerimi je povečana pogostnost hemoragičnega sindroma, hiperekscitabilnost, uporaba fenobarbitala lahko povzroči pomanjkanje nevronov, razvojne motnje reproduktivnega sistema.

ANTI-RH-IMUNOGLOBULINI za intravensko dajanje. Običajno zadostuje enkratni odmerek 0,5 kg/kg telesne mase takoj, ko je postavljena diagnoza. Vendar pa obstaja mnenje o priporočljivosti ponovnega dajanja istega odmerka po 48 urah. Resni neželeni učinki takšne terapije v neonatalnem obdobju so zelo redki.

NADOMESTNA TRANSFUZIJA KRVI. Indikacije za PPC pri zdravljenju HDN:

Koncentracija bilirubina v krvi vene popkovine je več kot 85 µmol / l;

Koncentracija bilirubina je več kot 340 µmol / l v kateri koli starosti;

Povečanje koncentracije bilirubina nad 8,5 µmol/l/uro;

Pri HDN za antigene ABO - povečanje koncentracije bilirubina nad 17 μmol / l / h, kljub tekoči fototerapiji;

Anemija (hematokrit manj kot 45%, hemoglobin 110-130 g/l);

Klinične manifestacije jedrske zlatenice, ne glede na starost;

Pojav zlatenice ali hude bledice kože v prvih urah življenja pri otroku s povečanjem velikosti jeter ali vranice

Če ima novorojenček dejavnike tveganja – nedonošenko, sepso, hipoksijo, acidozo, hipoproteinemijo – se FPC izvaja pri nižjih koncentracijah bilirubina v krvi.

Za določitev približnih mej koncentracije bilirubina, pri katerih je treba izvesti ZPK, lahko uporabite formulo: koncentracija bilirubina (µmol/l) = gestacijska starost (v tednih) x 10.

Izbira metode zdravljenja glede na koncentracijo bilirubina v krvni plazmi (µmol/l)

Izvajanje FPC prispeva k odstranitvi bilirubina, zamenjavi senzibiliziranih eritrocitov novorojenčka, odstranitvi protiteles iz krvnega obtoka in odpravi anemije.

V primeru Rh-konflikta se za RH uporablja kri iste skupine kot pri otroku (Rh-negativna), največ 2-3 dni shranjevanja v količini 160-170 ml/kg, v primeru skupina - plazma skupine IV in eritrociti 0 (I) skupine, v tem primeru pa se FPC izvaja v celoti - 170-180 ml / kg. Mešanje dveh komponent krvi podvoji tveganje za prenos virusnih okužb ( govorimo ne samo o hepatitisu in HIV, ampak tudi o citomegalovirusih in drugih virusih herpesa). Če pri donošenih otrocih s HDN tveganje za te okužbe ni tako veliko, potem za otroke, ki tehtajo manj kot 1,5 kg, predstavlja resnično grožnjo, zato je še vedno bolje, da TRP opravijo s polno krvjo in po možnosti po preverjanje ne samo za hepatitis, HIV, sifilis, ampak tudi za citomegalijo.

Pri izvajanju JZP je treba upoštevati naslednje točke:

Konica pravilno nameščenega popkovnega venskega katetra mora biti v votli veni med diafragmo in levim atrijem; dolžina popkovnega venskega katetra od njegovega konca do oznake na ravni popkovnega obroča je enaka razdalji od rame do popka - 5 cm, vendar jo je mogoče natančneje določiti s posebnim nomogramom;

Številne klinike menijo, da je treba transfuzirano kri segreti na 35-37°C (hkrati je pregrevanje krvi izjemno nevarno!); pred začetkom ZPK se aspirira želodčna vsebina;

Postopek se začne z odstranitvijo 30-40 ml (pri nedonošenčkih - 20 ml) otrokove krvi; količina injicirane krvi mora biti 50 ml večja od izhoda (pri policitemiji se infundira enaka količina kot odvzeta);

Operacijo je treba izvajati počasi - 3-4 ml na minuto z izmeničnim izločanjem in dajanjem 20 ml krvi (pri nedonošenčkih - 10 ml); trajanje celotne operacije je najmanj 2 uri;

Za vsakih 100 ml injicirane krvi je treba injicirati 1 ml 10 % raztopine kalcijevega glukonata.

Raven bilirubina določimo v otrokovem krvnem serumu pred in takoj po ZPK. Po operaciji je potreben test urina in po 1-2 urah - določitev ravni glukoze v krvi.

Zapleti PPC: 1. Srčno: a) akutno srčno popuščanje s hitrim vnosom velike količine krvi in ​​razvojem hipervolemije, volumske preobremenitve;

b) srčne aritmije in srčni zastoj zaradi hiperkalemije, hipokalcemije ali presežka citrata v krvi.

2. Žilne: a) zračne embolije (zaradi podtlaka v popkovini z aktivnim sesanjem krvi in ​​drugih tehničnih kršitev - majhen premer katetra in široka vena, kar lahko vodi do prodiranja zraka med stene posode in kateter);

b) tromboza portalne vene zaradi žilne poškodbe s katetrom, hiperviskoznost;

c) perforacija posode.

3. Nalezljive - virusne, protozojske in bakterijske okužbe(sepsa, citomegalija, hepatitis B in C, okužba s HIV).

4. Ulcerozno-nekrotični enterokolitis brez ali s črevesno perforacijo (zaradi ishemije).

5. Anemija (mehanska, toplotna poškodba eritrocitov, hemoliza z aloprotitelesi).

6. Hemoragični sindrom zaradi trombocitopenije, pomanjkanja prokoagulantov, prekomerne heparinizacije, perforacije posode.

7. Presnovni (hipoglikemija, acidoza, hiperkalemija, hipokalcemija, hipomagneziemija).

8. Hipotermija.

9. Transfuzijski zapleti z intravaskularno hemolizo zaradi nepravilne selekcije krvi darovalca (zvišana telesna temperatura, hematurija, akutna ledvična odpoved, šok).

10. Reakcija presadka proti gostitelju.

Najstrožje upoštevanje asepse in antiseptikov je nujen pogoj za izvajanje PKK (zlasti antibiotiki so predpisani v 2-3 dneh po PKK, običajno ampicilin).

Po PKK je obvezna konzervativna terapija – fototerapija, infuzijska terapija za zdravljenje ali preprečevanje hipoglikemije. Enteralna prehrana se začne po 6-8 urah. Raven NB v krvnem serumu se določi po 8-12 urah. Po PKD se raven bilirubina v krvi dvigne zaradi njegovega sproščanja iz tkiv, zato so indikacije za ponovitev PKD določene s kazalniki NB v serumu ne prej kot 12 ur pozneje. Stopnja rasti NB je več kot 6 µmol/uro - indikacija za ponavljajočo se PPC. Hemosorpcija in plazmafereza se izvajata po enakih indikacijah kot ZPK. Plazmafereza je kontraindicirana pri trombocitopeniji.

Pozna anemija pri otrocih s HDN je hipoeritropoetske in hiporegenerativne narave, zato zahteva zdravljenje z rekombinantnim eritropoetinom v odmerku 200 ie/kg 3-krat na teden (potek 10 injekcij zdravila) od 2. do 3. tedna življenja. v kombinaciji s pripravki železa (elementarno železo 2 mg/kg/dan).

Napoved. Perinatalna umrljivost pri TTH je bila v štiridesetih letih 40-45%, do konca 20. stoletja pa se je zmanjšala na 2,5%.

Preprečevanje. Vsako dekle je treba obravnavati kot bodočo mamo, transfuzijo krvi pa je treba izvajati le iz zdravstvenih razlogov. Pri preprečevanju HDN je pomembno mesto razlaganju žensk o škodi splava.

Vsem ženskam z Rh-negativno krvno pripadnostjo je treba prvi dan po porodu ali splavu dati anti-D-globulin (250-300 μg), ki spodbuja hitro izločanje otrokovih rdečih krvnih celic iz materinega krvnega obtoka in preprečuje sinteza protiteles Rh s strani matere.

Pri ženskah z visokim titrom protiteles Rh v krvi med nosečnostjo se za preprečevanje HDN opravi moževo presaditev kože (zavihek 2 x 2 cm v aksilarnem predelu); pri 16-32 tednih nosečnosti 2-3 krat z intervalom 4-6-8 tednov. Izvaja se plazmafereza (odstranitev plazme z Rh protitelesi in uvedba rdečih krvnih celic nazaj). V 37-39 tednu se nosečnost rodi s carskim rezom.

Nosečnice z visokim titrom protirezus protiteles so hospitalizirane 12-14 dni v predporodnem oddelku v 8, 16, 24, 28 in 32 tednih; Izvaja se tudi nespecifično zdravljenje: intravenske infuzije glukoze z askorbinsko kislino, kokarboksilazo, rutinom, vitamini E, B 6, kalcijevim glukonatom, kisikovo in antianemično terapijo, in če obstaja nevarnost spontanega splava - progesteron, endonazalna elektroforeza vitaminov B1, C.

3-5 dni pred porodom je indicirano imenovanje fenobarbitala 0,1 g peroralno 3-krat na dan.

Preprečevanje hudih oblik HDN po rojstvu je tudi intrauterina izmenjalna transfuzija krvi v edematoznih oblikah.

APLASTIČNA ANEMIJA PRI OTROCIH

Aplastična anemija (AA)– bolezen, za katero je značilna periferna pancitopenija, zmanjšanje števila hematopoetskih celic v kostnem mozgu z zamenjavo celične hematopoeze z maščobnim tkivom, brez znakov blastne transformacije, povečanje organov retikuloendotelnega sistema (jetra, vranica, bezgavke); odpoved kostnega mozga (nezmožnost proizvodnje potrebne količine krvnih celic na enoto časa). Pri pancitopeničnih oblikah so megakariociti in mielociti odsotni. Šifra D 60-64 (ICD-10).

Prevalenca AA je 2-6 na 1 milijon prebivalcev, najpogosteje se pojavi v starosti 0-20 let.

Etiopatogeneza. AA se lahko razvije po delovanju določenih dejavnikov, ki imajo toksični učinek na človeški kostni mozeg, kemičnega in fizikalnega izvora.

Kemična sredstva vključujejo bencin, benzen in njegove derivate, pripravke bizmuta, hlape živega srebra, kisline, barvila, spojine težkih kovin (zlate soli), organski arzen in druge. Ob nastanku AA možni vzrok je lahko zdravila: levomicetin (kloramfenikol), amidopirin in drugi analgetiki in antipiretiki, sulfonamidi, streptomicin, tetraciklin, barbiturati, citostatiki in drugi. Učinek teh na hematopoezo, ki poškoduje kostni mozeg kemične snovi raziskovalci povezujejo s toksičnostjo odmerka ali idiosinkrazijo.

Med fizikalne dejavnike najprej uvrščamo ionizirajoče sevanje, ki ima prodoren učinek in povzroči odmiranje matičnih celic.

Menijo, da se lahko AA pri otrocih razvije po izpostavljenosti virusom, kot so parvovirus, virus aidsa, virusi, povzroča hepatitis drugo.

Iz navedenega izhaja, da je AA polietiološka bolezen, pri nastanku katere igra vlogo ne le vzročni dejavnik, temveč individualna reaktivnost organizma. Nedvomnega pomena so tudi dedni dejavniki, kar dokazuje obstoj dednih oblik AA v naravi.

Opozoriti je treba, da je pri otrocih le v 10-20 % primerov mogoče ugotoviti specifičen vzrok bolezni, v drugih primerih dejavnik, ki vodi do motenj hematopoeze, ni znan (takšne oblike AA se imenujejo idiopatsko ).

Patogenetski mehanizmi nastanka AA zahtevajo nadaljnje študije. V sedanji fazi se AA obravnava kot bolezen, ki temelji na poškodbah hemocitopoeze na ravni najzgodnejših predhodnikov hemocitov, morda celo matičnih celic. Ta predpostavka temelji na dejstvu inhibicije vseh hematopoetskih kalčkov in povečanja vsebnosti endogenih hemocitopoetinov. Nič manj pomembnega pri nastanku AA je tudi poraz hematopoetske strome, ki ustvarja mikrookolje matičnih celic in je regulator procesov proliferacije in diferenciacije.

Ugotovljeno je bilo, da je glavna funkcionalna napaka hematopoeze kršitev procesov proliferacije. Hkrati se pojavijo motnje v znotrajceličnem metabolizmu in podaljša se proces zorenja hemocitopoetskih celic. Pri ocenjevanju neučinkovite eritrocitopoeze so opazili kopičenje celic v zgodnjih fazah diferenciacije. Posledično AA moti procese sinteze nukleinskih kislin, kar vodi v zaviranje proliferacije in diferenciacije hemocitov. Skupaj z eritropoezo trpita levkocitopoeza in trombocitopoeza.

tako, sodobne raziskave Ugotovljenih je bilo več mehanizmov za razvoj AA:

* kvantitativno pomanjkanje in kvalitativne okvare matičnih celic;

* imunološka supresija hematopoeze;

* kršitev mikrookolja matičnih celic, spreminjanje njihove funkcije;

* zunanji humoralni ali celični (imunski) vplivi, ki motijo ​​normalno delovanje matičnih celic.

Po besedah ​​A. I. Vorobyova je pomemben del AA (zlasti pridobljenih oblik) posledica imunoloških motenj (v telesu se začnejo proizvajati protitelesa, ki uničujejo matične celice).

Razvrstitev. Kalinicheva (1983) predlaga razdelitev AA v dve veliki skupini: dedne in pridobljene oblike.

dedni AA.

I. Dedna AA s splošno lezijo hematopoeze.

1. Dedna AA s splošno lezijo hematopoeze in prirojenimi malformacijami (konstitucijska Fanconijeva anemija).

2. Dedna družinska AA s splošno lezijo hematopoeze brez prirojenih razvojnih anomalij (Anemija Estrena-Dameshek).

II. Dedna delna AA s selektivno okvaro hematopoeze (Diamond-Blackfan anemija).

Pridobila AA.

I. S splošno lezijo hematopoeze.

1. Akutna pridobljena AA.

2. Subakutna pridobljena AA.

3. Kronična pridobljena AA.

II. Delno pridobljena AA s selektivno okvaro hematopoeze.

Po mednarodnih merilih za ocenjevanje resnosti AA obstajajo tri skupine:

1) Super huda oblika: v periferni krvi bolnikov se odkrije globoka pancitopenija s hitrim in ostrim zmanjšanjem granulocitov v posamezne celice v krvnih brisih.

2) Huda oblika: kazalniki periferne krvi kažejo tudi na globoko zaviranje hematopoeze. Vsebnost granulocitov je manjša od 0,5 x 10 9 /l, retikulocitov - manj kot 1‰, število mielokariocitov - manj kot 40 x 10 9 /l. Nemieloidne celice - več kot 50%. Punktat kostnega mozga: znaki relativno nedotaknjene hematopoeze v obliki proliferirajočih elementov granulocitnih in eritroidnih kalčkov.

3) Za blago obliko je značilna manj globoka inhibicija hematopoeze. Število granulocitov je nad 0,5 x 10 9 /l, retikulocitov - več kot 1‰. Poleg območij zmanjšane celičnosti kostnega mozga najdemo normocelularna žarišča, medtem ko je število nemieloidnih celic manj kot 50%, eritroidne celice pa so normalne ali povečane.

Klinični simptomi AA, ne glede na obliko, je sestavljen iz več sindromov:

1. Anemični sindrom (bledica kože in sluznic, splošna šibkost, povečana utrujenost).

2. Hemoragični sindrom (krvavitve kože, krvavitve iz nosu, dlesni, sečil in drugo).

3. Infekcijski zapleti (pljučnica, sepsa, otitis, sinusitis, gingivitis, okužba sečil in drugi).

4. Sindrom zastrupitve (zvišana telesna temperatura, potenje).

Hepatosplenomegalija in limfadenopatija nista značilni za bolnike z AA.

funkcija Fanconijeva ustavna anemija je, da ima v večini primerov družinski značaj (vrsta dedovanja je avtosomno recesivna, ni povezana s spolom). Dokaz genetske osnove bolezni je odkrivanje kromosomskih sprememb v kulturi limfocitov periferne krvi (izmenjava kromatida, razpad kromatida, endoreduplikacija).

Pri Fanconijevi anemiji se pancitopenija pojavi šele pri starosti 4-7 let. Starši se pritožujejo nad otrokovo bledico od rojstva, nenehno zmanjšanim apetitom, včasih dispeptičnimi simptomi, nizko mobilnostjo in izoliranostjo. V tem ozadju se včasih pojavijo simptomi krvavitve. Telesna temperatura je normalna, v prisotnosti skritih žarišč okužbe - subfebrilna. Ob dodatku sočasnih bolezni ali v terminalnem obdobju opazimo visoko vročino.

Vsi bolniki s Fanconijevo anemijo imajo prirojene anomalije razvoja - mikrocefalijo, strabizem, ptoza, nistagmus, večkratne hiperpigmentacije na telesu, anomalije ušes, gluhost, izgubo sluha, deformacije kostnega skeleta (aplazija in hipoplazija). palec na rokah, polidaktilija ali sindaktilija, displazija kolkov itd.), anomalije ledvic in sečila, hipospadija, kriptorhizem, prirojene srčne napake, duševna zaostalost, nizka rast, zaostanek kostne starosti za 2-5 let, povečani tetivni refleksi.

Na hemogramu - pancitopenija, makrocitna hiperkromna (ali normokromna) anemija, malo ali nič retikulocitov, toksična granularnost nevtrofilcev, relativna limfocitoza, ESR je pospešen. Čas krvavitve se podaljša (hipokoagulacija). Serumsko železo normalna ali povišana.

Potek Fanconijeve anemije je kroničen, s postopnim začetkom, z obdobji poslabšanja in remisije, ki vztrajno napreduje. Prognoza je neugodna, pričakovana življenjska doba je od 1 do 8 let, vzrok smrti so obilne krvavitve in infekcijski zapleti. Značilna je odvisnost od hemotransfuzije.

Diamond-Blackfan anemija za katero je značilna selektivna lezija kalčka eritrocitov.

Zdaj je bilo ugotovljeno, da je ta bolezen povezana z genetsko okvaro stromalnih fibroblastov, zlasti genov, ki so odgovorni za sintezo rastnega faktorja matičnih celic in njegovega receptorja.

Začne se ob zgodnja starost, postopoma se v prvih mesecih življenja pojavijo progresivna bledica, šibkost, letargija. Otrok zaostaja v telesnem in gibalnem razvoju. Lahko se pojavijo dispeptične motnje, pogosto se pridruži sekundarna okužba. Pri tej obliki AA ni krvavitve.

Za razliko od Fanconijeve anemije Diamond-Blackfan anemija ne povzroča pancitopenije. Bolezen se kaže predvsem z anemičnim sindromom. Praviloma je anemija izrazita, ima normokromni normocitni značaj z retikulocipenijo. V mielogramu se od zgodnjih stopenj razvoja procesa močno zmanjša število elementov eritroidnega kalčka, s popolnoma nedotaknjenimi belimi in trombocitnimi kalčki.

Prognoza bolezni se zdaj izboljšuje in je ob zgodnjem zdravljenju razmeroma ugodna. S sistematičnimi transfuzijami krvi otroci živijo do 15 let, nato pa pride do spontanega izboljšanja. Vendar pa sistematične transfuzije krvi vodijo do tkivne hemosideroze.

Pridobila AA pogostejši v šolska starost. Večina otrok pred boleznijo velja za zdravih. Po poteku ločimo akutne, subakutne in kronične pridobljene AA.

Za akutno pridobljeno AA je značilen nenaden začetek in hitro napredujoč potek, izrazit hemoragični sindrom in septično-nekrotični pojavi. Znaki splošne zastrupitve hitro naraščajo. V nekaj mesecih bolezen hitro napreduje.

Subakutna pridobljena AA se začne postopoma - bleda koža, splošna šibkost, slabo počutje, glavobol, omotica, valovita vročina. Obraz postane otekel, okončine postanejo pastozne. Na koži se pojavijo ekhimoze in petehije, pridružijo se jim krvavitve iz nosu in dlesni. Dekleta v puberteti imajo lahko krvavitev iz maternice.

Za kronično pridobljeno AA je značilen dolg potek. Bolezen se razvija postopoma. Najzgodnejši znaki so postopoma naraščajoča šibkost, utrujenost, izguba apetita, bleda koža z voskastim odtenkom. Temperatura je subfebrilna. Hemoragični sindrom in nekrotične lezije kože opazimo zelo redko in se pridružijo šele v terminalni fazi bolezni.

Pri vseh variantah pridobljene AA periferne bezgavke, jetra in vranica običajno niso povečane. V napredni fazi bolezni se razširijo meje srca na levo, gluhost tonov, sistolični šum, tahikardija, arterijska hipotenzija. S strani prebavni sistem tipične pritožbe zaradi bolečin v trebuhu, bruhanja, včasih krvavitev iz prebavil.

Napoved kadar je pridobljena AA pri otrocih resna, je stopnja preživetja 10-20%.

Diagnostika AA temelji na rezultatih kliničnih laboratorijskih in instrumentalnih študij.

Pancitopenija je patognomonični znak AA. Globlja oblika pancitopenije se pojavi pri hudi in super hudi AA. Hkrati ni znakov regeneracije, levkopenija se razvije zaradi nevtropenije v kombinaciji z relativno limfocitozo, pri nekaterih bolnikih - absolutno limfocitozo. značilna lastnost levkopenija je njena konstantnost tudi z dodatkom sekundarne okužbe. Pomemben simptom je trombocitopenija. AA skoraj vedno spremlja znatno pospeševanje sedimentacije eritrocitov.

Parametri periferne krvi:

* absolutno število granulocitov< 1,5 тыс. в 1 мкл;

* število trombocitov< 150 тыс. в 1 мкл;

* število retikulocitov< 5% (после коррекции);

* hiperkromna (normokromna) makrocitna anemija;

* hipersiderinemija;

* Relativna limfocitoza.

Kostni mozeg: patološki proces pri AA se razvija neenakomerno, postopoma zajame vse ravne kosti, vključno s prsnico. Trepanobiopsija ilium pri diagnostiki AA poleg izjemnih diagnostičnih prednosti zagotavlja podroben opis hematopoeze kostnega mozga, zmožnost napovedovanja in spremljanja učinkovitosti zdravljenja. Značilne lastnosti:

* zmanjšana celičnost (mielokariociti 100 tisoč< в 1 мкл, мегакариоциты < 40 в 1 мкл);

* Zmanjšana proliferacija in diferenciacija eritroidnih celic;

* odsotnost blastnih celic;

* zamenjava celične hematopoeze z maščobnim tkivom (po trepanobiopsiji);

* razvoj "gnezdenja" hematopoeze kostnega mozga (po trepanobiopsiji).

Podobne informacije.

V sedmih od desetih primerov se otroci rodijo z rumeno kožo. Pri nekaterih dojenčkih se odstopanje odkrije takoj, pri drugih nekaj ur ali dni po rojstvu.

Po statističnih podatkih je v 90 odstotkih primerov opažen ugoden izid, to je, da se pri novorojenčku diagnosticira "fiziološka zlatenica".

V preostalih 10% zdravniki diagnosticirajo razvoj resne bolezni prirojene ali pridobljene narave, zaradi katere sluznice in koža postanejo rumenkaste.

Med temi patološki procesi nenazadnje je hemolitična bolezen novorojenčka (HDN).

Vsaka odrasla oseba, ki namerava imeti otroka, bi morala vedeti, kaj je, kako se razvija in kaj je treba storiti, da preprečimo bolezen.

Opis patološkega stanja

Hemolitična bolezen je precej resno stanje, za katerega je značilna množična razgradnja rdečih krvnih celic v krvni tekočini, ki se imenuje "hemoliza". Večina znanstvenikov razlaga ta proces z dejstvom, da obstaja nezdružljivost krvi otroka in njegove matere.

Uničenje eritrocitov vodi do povečanja ravni bilirubina v krvi. V normalnem stanju se indirektni bilirubin veže na albumin in se pretvori v direktni bilirubin.

Ko pa je njegova količina presežena, je možnost te povezave odsotna, zaradi česar kroži dalje po krvnem obtoku in se kopiči.

Indirektni bilirubin je strupen za živčni sistem snov. Ko njegova koncentracija pri novorojenčkih doseže normalno območje, pride do poškodbe možganov. V ozadju tega procesa se začne pojavljati jedrska zlatenica.

Bolezen ima več vrst. Vendar je najbolj nevarno stanje, pri katerem je diagnosticiran konflikt v faktorju Rh.

Z razvojem bolezni s konfliktom v krvni skupini (sistem ABO) opazimo blažji potek bolezni.

V večini primerov je za HDN značilna sprememba tonusa kože. Vendar je ta simptom eden od mnogih, ki spremljajo patološki proces.

Bolezen blaga oblika ni tako nevaren za zdravje otroka in v večini primerov poteka brez razvoja resnih posledic. Toda tudi v tem primeru je potrebno posredovanje usposobljenega zdravnika. V odsotnosti pravočasnega zdravljenja zmernih in hudih oblik bolezni se poveča tveganje smrti novorojenčka.

Razvrstitev

Trenutno obstaja več oblik hemolitične anemije:

1. edematozna. Šteje se za najtežje. Njegov razvoj se diagnosticira v maternici. V ozadju patološkega stanja se pri otroku začne pojavljati huda anemija, moteni so presnovni procesi, zmanjša se koncentracija beljakovinskega elementa in pojavi se otekanje tkiv.
2. ikterično. Je precej pogosta in se diagnosticira v večini primerov. Med glavnimi simptomi so anemija, zlatenica v zgodnji fazi razvoj, močno povečana vranica in jetra. Manifestacija zlatenice je opažena takoj po koncu poroda ali po nekaj urah / dneh, kar ni značilno za njen fiziološki tip. Glede na to, kako zgodaj se je začela manifestirati, bo odvisna resnost nadaljnjega poteka bolezni.
3. anemična oblika- Relativno lahka in nežna do otrokovega telesa. Njegov razvoj pade v prvih 7 dneh po rojstvu otroka. Omeniti velja, da se bledica kože ne odkrije vedno takoj, zato je patologijo mogoče ugotoviti šele v drugem ali tretjem tednu življenja novorojenčka. Avtor videz otrok se ne razlikuje od zdravega, vendar se notranji organi, zlasti jetra in vranica, povečajo, raven bilirubina se rahlo poveča. Ta oblika je zlahka ozdravljiva, medtem ko bodo negativne posledice odsotne.

Zdravstveno stanje majhnega bolnika je treba nenehno spremljati. Ob prvih znakih zapletov, nujna oskrba specialist.

Zakaj se patologija razvije?

Glavni vzrok HDN je konflikt med krvno tekočino otroka in matere.

To stanje je možno v naslednjih situacijah:

• če ima ženska z negativnim Rh faktorjem pozitiven plod;
• bodoča mati s krvjo prve skupine, otrok pa z drugo ali tretjo;
• razvije se konflikt z drugimi antigeni.

Najpogosteje se hemolitična bolezen (eritroblastoza) izzove v ozadju konflikta Rhesus. Po mnenju mnogih strokovnjakov se v praksi nezdružljivost diagnosticira prav po sistemu ABO. Vendar je zaradi blagega poteka bolezni ni vedno mogoče prepoznati.

Razvoj patologije iz tega razloga je možen le, če obstaja predhodna preobčutljivost (visoka občutljivost) žensko telo. Dejavniki tega stanja vključujejo:

• prisotnost nosečnosti v preteklosti, vključno s tisto, ki je bila prekinjena po petih tednih;
• transfuzijo krvi s pozitivnim Rh faktorjem bolniku z negativnim, ne glede na njeno starost.

Če je provokator HDN nezdružljivost krvi, bo preobčutljivost opažena v vsakdanjem življenju - med cepljenjem, med obroki, v ozadju okužbe.

Drug enako pomemben razlog, zakaj se lahko patologija začne razvijati, je kršitev zaščitne plasti posteljice, ki se lahko pojavi v ozadju kronične bolezni med nosečnostjo, neuravnotežene prehrane, zlorabe slabih navad in drugih stvari.

Simptomi

Glavni simptomi vključujejo:

• navedba podatkov v kartici porodnice o konfliktu Rh faktorja ali krvne skupine s plodom;
• porumenelost kože pri dojenčku;
• letargija, pomanjkanje apetita, pogosta regurgitacija;
• neenakomerno dihanje;
• zmanjšani prirojeni refleksi;
• povečanje bezgavk, jeter, vranice in srčne mišice;
• znižanje hemoglobina;
• sindrom "zahajajočega sonca" - nenaravno spuščanje oči novorojenčka od zgoraj navzdol.

V prvih dneh otrokovega življenja strokovnjaki opravijo analizo popkovnične krvi, na podlagi katere lahko potrdijo ali ovržejo prisotnost bolezni.

Razlika od fetalne hemolitične bolezni

HDN in HDP praviloma nimata bistvenih razlik. V prvem primeru se potek patologije diagnosticira po rojstvu, v primeru hemolitične bolezni ploda pa se razvije v maternici. Toda ti dve stanji se med seboj razlikujeta po mehanizmu poteka patološkega procesa.

Medtem ko je ženska v položaju, plod od nje prejme protitelesa, katerih delovanje negativno vpliva na njegovo stanje in vodi v poslabšanje.

Po rojstvu otroka se ta proces ustavi. Iz tega razloga, če ima ženska otroka z boleznijo, ga ne sme dojiti. To je potrebno, da preprečimo vdor protiteles otroško telo kar lahko samo poslabša situacijo.

Kako se diagnosticira patologija?

Bolezen je mogoče odkriti v prenatalnem obdobju. Laboratorijske raziskave so sestavljene iz naslednjih korakov:

• zbirajo se potrebni podatki o številu rojstev v preteklosti ali splavih in splavih, zdravstvenem stanju otrok, izkaže pa se tudi, ali so bile transfuzije biološke tekočine;
• ugotovljene so krvne skupine in Rh faktorji obeh staršev;
• opravi se ultrazvočni pregled, zahvaljujoč kateremu je mogoče določiti odebelitev posteljice, povečanje organov ploda.

Če je tveganje za HDN dovolj veliko, potem ženska pri 34 tednih opravi amniocentezo - vzorčenje amnijske tekočine, ki vključuje punkcijo mehurja. Specialist določi gostoto bilirubina, raven železa, protiteles, glukoze in drugih snovi.

Po porodu se diagnoza postavi na podlagi simptomov, ki se pojavijo, in rezultatov pregleda.

Opravi se tudi Coombsov test, ki pokaže čiste alohemaglutinine in pomanjkljiva protitelesa v materinem mleku in njeni krvni tekočini. Ti kazalniki se preverjajo več kot enkrat na dan.

Vsekakor izvajajo strokovnjaki diferencialna diagnoza, katerega glavna naloga je razlikovati HDN od bolezni, kot so anemija, fiziološka zlatenica in druge.

Terapevtske dejavnosti

V prenatalnem obdobju je zdravljenje hude stopnje patologije sestavljeno iz transfuzije tekočine eritrocitov plodu. Ta proces poteka skozi popkovno veno. Poleg tega lahko zdravniki uporabijo menjalno transfuzijo, katere bistvo je postopno odstranjevanje plazme pri otroku in njena zamenjava s krvjo darovalca.

Ta postopek vam omogoča, da odstranite bilirubin z materinimi protitelesi in obnovite izgubljene rdeče krvne celice.

Transfuzija krvi pri otrocih se izvaja z:

• doseganje ravni bilirubina več kot 60 µmol/l;
• zmanjšanje koncentracije hemoglobina pod 100 g / l krvne tekočine.

V določenih situacijah se nadomestna transfuzija ponovi 12 ur po prvi seji.

Poleg tega zdravniki pogosto uporabljajo druge terapevtske metode za odpravo bolezni:

• hemosorpcija - plazemska filtracija skozi sorbente;
• plazmafereza;
• glukokortikoidi.

Pri diagnosticiranju zmerne ali blage oblike bolezni klinične smernice naslednji:

• intravensko dajanje glukoze in beljakovinskih elementov;
• induktorji jetrnih encimov;
• sprejem vitaminski kompleksi namenjen izboljšanju delovanja jeter in aktiviranju metabolizma;
• koleretična zdravila;
• čistilni klistir;
• transfuzijo.

Lahko se predpiše tudi fototerapija. To je postopek, pri katerem se pod vplivom sevanja oksidira indirektni bilirubin in se odstrani iz otrokovega telesa.

Napoved

Zapleti patologije so v veliki meri odvisni od stopnje njenega poteka. Pri hudi obliki ni izključena smrt otroka v zadnjem obdobju nosečnosti, pa tudi po rojstvu v prvih dneh življenja.

Z razvojem kernikterusa lahko pride do:

• izguba sluha in vida;
• cerebralna paraliza;
• upočasnjen duševni in telesni razvoj.

Med posledicami v odraslem življenju so:

• povečana nagnjenost k pogoste bolezni;
• neustrezna reakcija na nekaj v obliki alergije, vključno s cepljenjem;
• stalna tesnoba;
• zmanjšanje zmogljivosti.

Da bi preprečili razvoj neprijetnih posledic bolezni pri novorojenčkih, je treba strogo upoštevati vsa priporočila specialista.

Preventivni ukrepi

Da bi preprečili razvoj patologije, je treba kot preventivni ukrep upoštevati naslednja navodila:

• ob prijavi darujte kri skupaj z zakoncem za laboratorijski test;
• v primeru nezdružljivosti vnaprej obvestite zdravnika;
• redno spremljanje protiteles;
• naredi amniocentezo.

HDN je za otroka precej resna in življenjsko nevarna bolezen. Da bi ga preprečili, strokovnjaki nosečnicam priporočajo, da se čim prej prijavijo pri ginekologu.

Hemolitična bolezen novorojenčka je povezana z imunološkim konfliktom med materjo in plodom. Možno je, če se kri matere in njenega otroka v nekaterih pogledih ne ujema.

Vzroki za Rh konflikt in konflikt krvne skupine

Nosečnica v krvi nima antigena, ki ga ima njen plod (to je lahko antigen specifične krvne skupine ali antigen Rh D). Otrok prejme ta antigen od očeta. Tako se na primer zgodi, če Rh negativna nosečnica (ki nima antigena Rh D) nosi Rh pozitivnega otroka (ima Rh D antigen, ki ga je prejel od očeta), ali če se rodi materi z I krvna skupina otrok z II ali III skupino. To so najpogostejše vrste konfliktov. So pa tudi redkejši, ko otrok po očetu podeduje druge eritrocitne antigene (vsak od njih ima svoje ime in povzroča svoje značilnosti poteka bolezni). organizem bodoča mati začne proizvajati posebne beljakovine-protitelesa proti antigenu, ki ga ima plod in je pri sami ženski odsotna. Protitelesa se lahko začnejo proizvajati že zgodaj – že med nosečnostjo, lahko pa se pojavijo skoraj med porodom.Ta protitelesa lahko preidejo skozi posteljico do otroka. Krajša kot je gestacijska doba, pri kateri so se protitelesa začela proizvajati, več se jih kopiči in večja je verjetnost, da je otrokova bolezen hujša. Ker so skupinski in Rh antigeni v eritrocitih, se v njih odražajo tudi posledice konflikta. Posledica takšnega neskladja je hemoliza ali uničenje rdečih krvnih celic pri plodu ali že rojenem otroku pod vplivom materinih protiteles. Od tod tudi ime - hemolitična bolezen.

Kaj se dogaja v telesu ploda ali novorojenčka?

Posledice uničenja eritrocitov (rdečih krvnih celic) so razvoj (pogosto počasen, postopen, včasih pa izjemno hiter) anemije pri otroku – zmanjšanje količine hemoglobina, pa tudi pojav zlatenice. V hudih primerih bolezni se lahko otrok rodi z že ikterično barvo kože ali zelo bledim, oteklem, vendar so ti primeri redki. Pri veliki večini otrok lahko sumimo na hemolitično bolezen po presvetli ali zgodnji zlatenici. Treba je opozoriti, da koža mnogih popolnoma zdravih novorojenčkov približno tretji dan življenja začne pridobivati ​​rumen odtenek. In za to obstaja fiziološka razlaga: otrokova jetra še niso povsem zrela, počasi predelajo pigment, imenovan bilirubin (namreč povzroča rumenenje kože). Njegova posebnost je v sposobnosti kopičenja v tistih telesnih tkivih, ki vsebujejo maščobo. Tako je idealno mesto za kopičenje bilirubina podkožno maščobno tkivo. Svetlost ikteričnega odtenka je odvisna od količine tega pigmenta v telesu novorojenčka.

Fiziološka zlatenica se nikoli ne pojavi zgodaj in izgine brez zdravljenja do približno 8-10 dni življenja donošenega otroka. Raven bilirubina z njim ne presega vrednosti 220-250 μmol / l, pogosteje celo manj od navedenih številk. Stanje otroka s fiziološko zlatenico ne trpi.

V primeru hemolitične bolezni se bilirubina tvori toliko, da ga nezrela jetra otroka ne morejo hitro izkoristiti. Pri hemolitični bolezni pride do povečane razgradnje "rdečih" krvnih celic, produkt pretvorbe hemoglobina, pigment bilirubin, se kopiči v krvi. Od tod kombinacija anemije in zlatenice pri hemolitični bolezni.

Zlatenica pri hemolitični bolezni se pojavi zgodaj (morda že prvi dan otrokovega življenja) in traja dlje časa. Značilno je povečanje jeter in vranice Barva otroške kože je svetlo rumena, beločnica - beločnica - je lahko obarvana. Če je anemija, je otrok videti bled in zlatenica morda ni tako svetla.

Zlatenica je lahko tudi manifestacija drugih bolezni novorojenčka, kot so prirojene malformacije jeter, žolčevodov ali intrauterina okužba - hepatitis. To je eden najpogostejših znakov težav pri otrocih. Zato lahko le zdravnik ta ali tisti primer zlatenice novorojenčka zagotovo pripiše normi ali patologiji.

Antigeni in protitelesa

Prisotnost določenih antigenov določa, kakšno vrsto krvi bo imela oseba. Torej, če v eritrocitih ni antigenov A in B, ima oseba I krvno skupino. Obstaja antigen A - imel bo skupino II, B - III in z antigenoma A in B hkrati - IV.

Obstaja ravnovesje med vsebnostjo antigenov v eritrocitih in vsebnostjo drugih posebnih beljakovin (protiteles) v tekočem delu krvi – plazmi. Protitelesa so označena s črkama α in β. Antigeni in protitelesa z istim imenom (na primer antigeni A in protitelesa α) ne smejo biti prisotni v krvi iste osebe, saj začnejo medsebojno delovati in sčasoma uničijo rdeče krvne celice. Zato ima oseba, na primer s III krvno skupino, v eritrocitih antigen B, v krvni plazmi pa protitelesa α. Potem so eritrociti stabilni in lahko opravljajo svojo glavno funkcijo - prenašajo kisik v tkiva.

Poleg zgoraj omenjenih skupinskih antigenov (tj. določanje pripadnosti določeni krvni skupini) je v eritrocitih še veliko drugih antigenov. Njihova kombinacija za vsakega posameznika je lahko edinstvena. Najbolj znan Rh antigen (tako imenovani Rh faktor). Vsi ljudje so razdeljeni na Rh-pozitivne (njihove rdeče krvne celice imajo Rh antigen, imenovan Rh antigen D) in Rh-negativne (tega antigena nimajo). Prvi je večina. V njihovi krvi seveda ne bi smelo biti protiteles proti rezusu (po analogiji s protitelesi v krvnih skupinah), sicer bo prišlo do uničenja rdečih krvnih celic.

Kako oceniti verjetnost hemolitične bolezni?

Najpomembnejša stvar je pravočasno opazovanje nosečnice v predporodna ambulanta. Na tej stopnji je mogoče izvesti številne študije za potrditev ali izključitev Rhesus konflikta. Najbolj znana študija je odkrivanje protiteles proti fetalnim eritrocitom v krvi nosečnice. Njihovo povečanje z gestacijsko starostjo ali, še huje, valovita sprememba ravni (včasih visoka, včasih nizka ali pa sploh ni določena) nam omogoča sum na resnejšo prognozo za otroka in nas sili v spremembo taktike pregleda. in zdravljenje bodoče matere. Poleg tega se uporabljajo metode ultrazvočne diagnostike stanja ploda in posteljice, odvzem vzorca amnijske tekočine, izvajanje analize plodove krvi, pridobljene iz popkovine itd.

Manifestacije hemolitične bolezni

Konflikt glede krvne skupine za otroka praviloma poteka precej enostavno.

Pri Rhesus konfliktu je več primerov, v katerih so izražene manifestacije in je potrebno zdravljenje. Poleg tega je prerogativ Rh konflikta prenatalni začetek bolezni, ko ima otrok že ob rojstvu določene znake.

Če se je bolezen začela celo v maternici, se lahko otrok, običajno prezgodaj, rodi z edemom, hudo anemijo. Če se konflikt pri otroku pokaže šele po rojstvu (znakov intrauterinega trpljenja ni bilo), potem povzroči nastanek že omenjene anemije in zlatenice. Zlatenica je še vedno pogostejši znak konflikta. Če je zelo izrazit (in s tem je raven bilirubina patološko visoka), obstaja nevarnost poškodbe osrednjega živčnega sistema otroka.

Kot je navedeno zgoraj, se bilirubin lahko kopiči v telesnih tkivih, ki vsebujejo maščobo. No, če gre za podkožje. Huje je, ko je v krvi toliko bilirubina, da začne prodirati v določene strukture možganov (predvsem v tako imenovana "subkortikalna jedra"), saj vsebujejo tudi maščobne vključke. Običajno se pri majhni ravni krožečega bilirubina v krvi to ne zgodi.

Za vsakega otroka je kritična raven bilirubina, nad katero je mogoče predvideti nevrološke motnje, individualna. V skupini z visokim tveganjem so tisti dojenčki, pri katerih se je zlatenica (tudi kot manifestacija hemolitične bolezni) razvila v neugodnem ozadju. Na primer, rojeni so bili prezgodaj ali so imeli pomanjkanje kisika že v prenatalnem obdobju, po rojstvu niso takoj zadihali, kar je zahtevalo oživljanje, so bili ohlajeni itd. Teh dejavnikov je kar nekaj in pediatri jih upoštevajo pri odločanju o taktiki zdravljenja in napovedovanju izidov.

Možne posledice hemolitične bolezni

Kot posledica delovanja bilirubina na centralni živčni sistem (na "subkortikalna jedra") se lahko pojavi "jedrska zlatenica" - stanje, ki je s pravilnim zdravljenjem reverzibilno šele na samem začetku. Če pa je prišlo do okvare možganov, se po nekaj tednih razvijejo očitne dolgoročne posledice, ko opazimo zaostanek v psihomotoričnem razvoju otroka, delno ali popolno izgubo vida ali sluha, pojav ponavljajočih se konvulzij ali obsesivnost. gibanja pri otroku. In takega otroka je nemogoče vrniti v polno zdravje.

Opozoriti je treba, da je tako neugoden potek bolezni z očitnimi posledicami izjemno redek, le s kombinacijo znatnega uničenja eritrocitov, ki se je že začelo v maternici, in posledično hitrega dviga ravni bilirubina v maternici. novorojenčka. Potencialno nevarna za donošene dojenčke je raven bilirubina, ki presega 340 µmol / l.

Manj izrazite posledice se nanašajo na tveganje za razvoj anemije v prvem letu življenja pri otroku, ki je imel hemolitično bolezen. Zmanjšana količina hemoglobina pri anemiji povzroči nezadostno oskrbo otrokovih organov s kisikom, kar je za rastoči organizem nezaželeno. Posledično je lahko otrok videti bled, se zlahka utrudi in ima večje tveganje, da zboli, kot je okužba dihal.

Sodobna raven razvoja medicine, pravilne diagnostične in terapevtske taktike omogočajo, da se izognemo izrazitim posledicam hemolitične bolezni novorojenčka. Velika večina primerov bolezni ima ugoden potek.

Kdo je ogrožen?

Bolezen se lahko pojavi pri plodih in novorojenčkih, če so njihove matere Rh negativne ali imajo I krvno skupino.

Najprej razmislite o varianti konflikta po krvni skupini. Zakoni o dedovanju kažejo na možnost, da bi ženska z I krvno skupino rodila otroka z II ali III skupino. Samo v tem primeru lahko pride do nezdružljivosti zaradi skupinskega faktorja. Toda "lahko" ne pomeni "mora". Ne bo vsak primer dane potencialno neugodne kombinacije krvnih skupin matere in otroka povzročil neželene posledice. Načeloma je precej težko podati 100-odstotno napoved, ali bo prišlo do takšnega konflikta. Upoštevati je treba druge dejavnike. Najpreprostejša je morda krvna skupina očeta otroka. Če ima oče krvno skupino I, potem je jasno, da hemolitična bolezen novorojenčka po skupinskem faktorju ne ogroža njihovega otroka. Konec koncev, če imata mama in oče I krvno skupino, bo njun otrok s skupino I. Vsaka druga skupina očetove krvi bo polna potencialne nevarnosti.

V primeru Rh nezdružljivosti (mati je Rh-negativna, otrok pa Rh-pozitiven) se lahko bolezen pojavi, če ima mati ponovljeno nosečnost in je pred rojstvom tega Rh-pozitivnega otroka prišlo do poroda ali drugega izida nosečnosti. (na primer splavi, spontani splavi, zamujena nosečnost) To pomeni, da je pomembno samo dejstvo prisotnosti prejšnje nosečnosti v življenju ženske, med katero so se lahko že tvorila protitelesa. Med naslednjo nosečnostjo je protiteles več – kopičijo se. Ne smemo pa misliti, da usoda hemolitične bolezni čaka na vsakega otroka Rh negativne matere. Preveč dejavnikov prispeva k možnosti uresničitve te bolezni. Omeniti velja vsaj možnost napovedovanja Rh-pripadnosti nerojenega otroka. Če sta tako mama kot oče Rh negativna, se dojenček bolezni ne boji, saj bo tudi Rh negativen. Otrok z Rh-negativno krvjo pri isti Rh materi se lahko rodi v primeru Rh-pozitivnega očeta. V tem primeru oče, ki je Rh-pozitiven, ne podeduje Rh antigena D: v skladu z zakoni dedovanja lastnosti je to povsem mogoče.

Zato lahko le ugibamo, ali bo bodoči otrok Rh-pozitiven, ko je prejel Rh-D antigen od očeta, ali Rh-negativen, če ne bo prejel ustreznega antigena.

Trenutno je mogoče določiti verjetnost Rh-pozitivnega ali Rh-negativnega otroka v zakonskem paru, kjer je ženska Rh-negativna, moški pa Rh-pozitiven. Potrebna podrobna analiza faktorja Rh se običajno izvaja v posebnih laboratorijih (na primer na postajah za transfuzijo krvi).

Potrebni pregledi

V primeru poroda pri Rh-negativni ženski ali ženski s krvno skupino I se za analizo odvzame majhna količina krvi iz popkovnične vene. Posledično se določi krvna skupina in Rh otroka ter raven bilirubina v popkovnični krvi. Po potrebi se lahko v prihodnosti predpiše ponavljajoča študija ravni bilirubina, pa tudi splošno analizo kri (omogoča diagnosticiranje anemije).Med zdravljenjem se raven bilirubina spremlja tako pogosto, kot zahtevajo posamezne značilnosti razvoja bolezni pri otroku: običajno -1-krat na dan ali dva dni. Toda obstajajo primeri, ko je nadzor potreben večkrat v enem dnevu.

Če obstaja sum na hemolitično bolezen, se za potrditev diagnoze predpiše krvni test otroka in matere za tako imenovano združljivost, z drugimi besedami, ugotovi se, ali so v krvi matere protitelesa, ki lahko uničijo. otrokove rdeče krvne celice.

Značilnosti hranjenja otroka s fiziološko zlatenico

Pomembno je poudariti, da morajo otroci z zlatenico zaradi hemolitične bolezni prejemati ustrezno prehrano, sicer se lahko raven bilirubina poveča. Zato ti otroci potrebujejo pogostejše in daljše dojenje. Ne smete se bati, da bodo protitelesa, ki jih vsebuje mleko, poslabšala situacijo, saj se pod vplivom agresivnega okolja želodca protitelesa, ki so jih dobili z mlekom, skoraj takoj uničijo. Sama diagnoza hemolitične bolezni ni kontraindikacija. do dojenja. Toda možnost in način hranjenja z materinim mlekom (sesanje iz dojk ali hranjenje z izcejenim mlekom) določi zdravnik glede na stanje otroka. Če je otrokovo stanje hudo, lahko dobi prehrano v obliki raztopin, ki se injicirajo v veno.

Zdravljenje fiziološke zlatenice pri novorojenčkih

Najboljši način za zdravljenje ikterične oblike (in je najpogostejša pri tej bolezni) je fototerapija (ali fototerapija). Ko se pojavi huda zlatenica, otroka postavimo pod posebno svetilko. Sijalke za fototerapijo so videti drugače, a večina jih izgleda kot dolge fluorescenčne sijalke, pogosto pravijo tako starši kot zdravniki; "Dojenček gori." Pravzaprav ravno nasprotno. Pod vplivom svetlobe teh svetilk njegova koža postane razbarvana, njena rumenost se opazno zmanjša. To se zgodi, ker pigment bilirubin zapusti podkožno maščobo, preprosto postane topen v vodi in se v tem stanju lahko izloči z urinom in blatom otroka.

Otrok lahko prejema fototerapijo tako v oddelku za novorojenčke kot na materinem oddelku, če njegovo stanje ni resno in je na dojenje. Ta metoda, ki ne omogoča ločevanja matere in otroka, je bolj zaželena, vendar je to mogoče le, če je v poporodnih oddelkih ustrezna oprema.

Če otrokovo stanje zahteva, se lahko predpiše intravensko dajanje glukoze in drugih raztopin. Indikacija za intravensko infuzijo je lahko visoka raven bilirubina, pa tudi nezmožnost dojenčka, da bi skozi usta prejela potrebno količino mleka. Volumen, ki manjka do norme fiziološke potrebe po tekočini, se daje intravensko.

Najhujše oblike bolezni, ki jih spremlja "plaz" uničenje rdečih krvnih celic pod vplivom materinih protiteles in posledično huda zlatenica in anemija, zahtevajo transfuzijo krvi. Takšna transfuzija se imenuje izmenjava. Otroško kri, ki vsebuje rdeče krvne celice, pripravljene za uničenje, skoraj v celoti nadomesti skrbno izbrana krv darovalca, ki bo odporna na delovanje materinih protiteles, saj ne vsebuje "problemskega" antigena. Torej, za izmenjavo transfuzije Rh-pozitivnemu otroku damo Rh-negativno kri, kar pomeni, da zaradi transfuzije Rh-pozitivne rdeče krvne celice ne bodo vstopile v njegovo telo, ki jih lahko uničijo protitelesa, ki krožijo v njegovem telesu. kri. Prejel bo Rh-negativne eritrocite, odporne na materina protitelesa. Včasih posebna resnost bolezni zahteva večkratne izmenjave transfuzij pri novorojenčku.

Čas zdravljenja hemolitične bolezni je individualen. Večina blagih primerov bolezni se konča do 7-8 dneva otrokovega življenja: do tega trenutka lahko dojenček dobi fototerapijo. Če je njegovo stanje dobro, ga odpustijo domov. Toda primeri z dolgotrajno intenzivno zlatenico, ki je slabo podložna fototerapiji, ali hemolitična bolezen z zapleti (ali v kombinaciji z drugo pomembno patologijo) zahtevajo nadaljnji pregled in zdravljenje v otroški bolnišnici.

Sodobne tehnologije zdravstvena oskrba predlagajo zdravljenje nerojenega otroka. Če je med nosečnostjo potrjena diagnoza fetalne hemolitične bolezni, se odkrije huda anemija (in to je možno in predvsem pomembno za Rh nezdružljivost) in obstaja nevarnost za zdravje in celo življenje otroka, potem kri transfuzijo naredimo plodu že pred rojstvom. Pod ultrazvočnim vodenjem se z dolgo iglo prebode fetalna popkovnična vena in vanjo vbrizgajo skrbno izbrani donorski eritrociti. Seveda se ta taktika ne uporablja v navadnih porodnišnicah.

Preprečevanje fiziološke zlatenice pri novorojenčkih

Ali se je mogoče izogniti pojavu bolezni? V primeru nezdružljivosti matere in otroka po krvni skupini je na to vprašanje težko odgovoriti pritrdilno. Toda preprečevanje konflikta Rhesus je že dolgo znano in je celo navedeno v posebnih regulativnih dokumentih.

Razdeljen je na nespecifične in specifične. Prvi vključuje preprečevanje splava, splava, t.j. izidov prve nosečnosti, razen poroda pri Rh negativnih ženskah. Preprosto povedano, za Rh negativno žensko je pomembno, da pred rojstvom otroka ni splavov, saj lahko vsak od njih poveča možnost razvoja protiteles in s tem bolnega otroka. Seveda lahko takšna ženska rodi tudi Rh-negativnega (oziroma brez hemolitične bolezni) otroka. Toda preprečevanje splava glede na njihovo nesporno škodo za zdravje ne bo nikoli odveč.

Specifična profilaksa sestoji iz dajanja Rh negativni ženski po prvem splavu ali spontanem splavu. posebno zdravilo- Anti-rhesus imunoglobulin. Otroka, ki ga bo mati nosila med nadaljnjo nosečnostjo, bo zaščitil pred protitelesi, preprosto ne bo dovolil njihovega tvorbe.Tako je zagotovljena zaščita pred protitelesi nerojenega otroka (ki ga bo verjetno želela roditi po določen čas).

Ko se prva nosečnost pri Rh negativni ženski konča s porodom, se določi Rh-pripadnost otroka. Če je otrok Rh-pozitiven, se ženski injicira tudi imunoglobulin. Če je novorojenček Rh-negativen, imunoglobulin ni predpisan, ker. protitelesa v tem primeru ne morejo nastati.

Sodobne metode vključujejo uvedbo imunoglobulina Rh-negativni ženski med nosečnostjo. Če je oče otroka Rh-pozitiven in v krvi nosečnice niso odkrita protitelesa, ji lahko v obdobju 28 in 34 tednov injiciramo anti-Rh imunoglobulin. Za to ni potrebno za določitev Rh-pripadnosti ploda.

Hemolitična bolezen novorojenčka (HDN) je patološko stanje novorojenčka, ki ga spremlja množična razgradnja rdečih krvnih celic, je eden glavnih vzrokov zlatenice pri novorojenčkih.

Hemolitična bolezen novorojenčkov je diagnosticirana pri 0,6% novorojenčkov. Hemolitična bolezen novorojenčka se kaže v 3 glavnih oblikah: anemična, ikterična, edematozna.

HEMOLITIČNA BOLEZEN NOVOROJENČKA

Hemolitična bolezen novorojenčka(morbus haemoliticus neonatorum) - hemolitična anemija novorojenčkov, ki jo povzroča nezdružljivost krvi matere in ploda glede Rh faktorja, krvne skupine in drugih krvnih faktorjev. Bolezen pri otrocih opazimo že od rojstva ali pa jo odkrijemo v prvih urah in dneh življenja.

Hemolitična bolezen novorojenčka ali fetalna eritroblastoza je ena najresnejših bolezni otrok v neonatalnem obdobju. Ta bolezen, ki se pojavi v predporodnem obdobju, je lahko eden od vzrokov za spontani splav in mrtvorojenost. Po podatkih WHO (1970) je hemolitična bolezen novorojenčkov diagnosticirana pri 0,5% novorojenčkov, umrljivost pri njej je 0,3 na 1000 otrok, rojenih živih.

Etiologija, vzroki hemolitične bolezni novorojenčka.

Vzrok hemolitične bolezni novorojenčkov je postal znan šele konec 40-ih let XX stoletja. v povezavi z razvojem doktrine o Rh faktorju. Ta dejavnik sta Landsteiner in Wiener odkrila leta 1940 pri opicah Macacus rhesus. Kasneje so ti isti raziskovalci ugotovili, da je faktor Rh prisoten v eritrocitih 85 % ljudi.

Nadaljnje študije so pokazale, da je hemolitična bolezen novorojenčka lahko posledica nezdružljivosti krvi matere in ploda, tako glede Rh faktorja kot krvne skupine. V redkih primerih se bolezen pojavi kot posledica nezdružljivosti krvi matere in ploda za druge krvne faktorje (M, N, M5, N3, Rell, Kidd, Luis itd.).

Faktor Rh se nahaja v stromi rdečih krvnih celic. Nima povezave s spolom, starostjo in pripadnostjo sistemu ABO in MN. Obstaja šest glavnih antigenov sistema Rhesus, ki jih podedujejo trije pari genov in so označeni bodisi C, c, D, d, E, e (po Fisherju) ali rh", hr", Rh 0, hr 0, rh ", hr" (po mnenju zmagovalca). Pri nastanku hemolitične bolezni novorojenčka je najpomembnejši D-antigen, ki ga pri materi ni, pri plodu pa je prisoten kot posledica njegovega dedovanja po očetu.

Hemolitična bolezen novorojenčka je zaradi nekompatibilnosti po sistemu ABO pogostejša pri otrocih s krvno skupino A (II) ali B (III). Mame teh otrok imajo 0(I) krvno skupino, ki vsebuje aglutinina α in β. Slednji lahko blokirajo rdeče krvne celice ploda.

Ugotovljeno je bilo, da so bile matere, katerih otroci so bili rojeni z manifestacijami hemolitične bolezni, v večini primerov že pred nastopom te nosečnosti zaradi predhodnih transfuzij krvi, pa tudi nosečnosti z Rh, preobčutljive za eritrocitne antigene tega ploda. - pozitiven plod.

Trenutno obstajajo tri vrste Rh protiteles, ki se tvorijo v občutljivem telesu ljudi z Rh-negativno krvjo: 1) popolna protitelesa ali aglutinini, 2) nepopolna ali blokirajoča, 3) skrita.

Popolna protitelesa so protitelesa, ki z običajnim stikom lahko povzročijo aglutinacijo eritrocitov, specifičnih za dani serum; ta reakcija ni odvisna od soli ali koloidnega stanja medija. Nepopolna protitelesa lahko povzročijo aglutinacijo eritrocitov le v mediju, ki vsebuje visokomolekularne snovi (serum, albumin, želatina). Latentna Rh protitelesa najdemo v serumu osebe z Rh negativno krvjo v zelo visokih koncentracijah.

Pri nastanku hemolitične bolezni novorojenčka imajo najpomembnejšo vlogo nepopolna Rh protitelesa, ki zaradi majhnosti molekule zlahka prodrejo skozi posteljico v plod.

Patogeneza. Razvoj hemolitične bolezni novorojenčka

Normalni potek nosečnosti vključuje sintezo protiteles proti genetsko tujim antigenom ploda očetovskega izvora, ki pridejo k njej. Ugotovljeno je bilo, da se v posteljici in amnijski tekočini materina protitelesa vežejo s fetalnimi antigeni. S predhodno senzibilizacijo, s patološkim potekom nosečnosti, se pregradne funkcije posteljice zmanjšajo in materina protitelesa lahko vstopijo v plod. To se najbolj intenzivno dogaja med porodom. Zato se hemolitična bolezen novorojenčka običajno začne po rojstvu.

V patogenezi hemolitične bolezni je primarnega pomena pojav hemolize eritrocitov pri plodu ali novorojenčku zaradi poškodbe membrane rdečih krvnih celic z materinimi protitelesi. To vodi do prezgodnje ekstravaskularne hemolize. Z razgradnjo hemoglobina nastane bilirubin (iz vsakega grama hemoglobina nastane 35 mg bilirubina).

Intenzivna hemoliza eritrocitov in encimska nezrelost jeter ploda in novorojenčka vodita do kopičenja prostega (posrednega) bilirubina v krvi, ki ima toksične lastnosti. Je netopen v vodi, se ne izloča z urinom, vendar zlahka prodre v tkiva, bogata z lipidi: možgane, nadledvične žleze, jetra, pri čemer moti procese celičnega dihanja, oksidativne fosforilacije in transporta določenih elektrolitov.

Hud zaplet hemolitične bolezni je jedrska zlatenica (kernicterus), ki jo povzroča toksični učinek indirektnega bilirubina na jedra možganske baze (subtalamično, hipokampus, striatno telo, mali možgani, lobanjski živci). K nastanku tega zapleta prispevajo nedonošenost, acidoza, hipoalbuminemija, nalezljive bolezni, pa tudi visoka raven posrednega bilirubina v krvi (več kot 342 µmol/l). Znano je, da ko je raven bilirubina v krvnem serumu 342-428 µmol/l, se kernikterus pojavi pri 30% otrok.

V patogenezi hemolitične bolezni novorojenčka ima določeno vlogo disfunkcija jeter, pljuč in srčno-žilnega sistema.

Simptomi. Pretok. Klinična slika hemolitične bolezni novorojenčka.

Klinično obstajajo tri oblike hemolitične bolezni novorojenčka: edematozna, ikterična in anemična.

Edematozna oblika je najhujša. Zanj je značilen izrazit edem s kopičenjem tekočine v votlinah (plevralni, trebušni), bledica kože in sluznic, znatno povečanje velikosti jeter in vranice. Nekateri novorojenčki imajo majhne modrice in petehije.

V sestavi periferne krvi opazimo velike spremembe. Pri takšnih bolnikih se količina hemoglobina zmanjša na 30-60 g / l, število eritrocitov pogosto ne presega 1x10 12 / l, izražena je anizocitoza, poikilocitoza, polikromazija, normo- in eritroblastoza; poveča se skupno število levkocitov, opazimo nevtrofilijo z ostrim premikom v levo. Anemija pri takšnih otrocih je tako izrazita, da v kombinaciji s hipoproteinemijo in poškodbo kapilarne stene vodi v razvoj srčnega popuščanja, ki velja za glavni vzrok smrti pred rojstvom otroka ali kmalu po njem.

Ikterična oblika je najpogostejša klinična oblika hemolitične bolezni novorojenčka. Prvi simptom bolezni je zlatenica, ki se pojavi 1.-2. dan življenja. Intenzivnost in odtenek zlatenice se postopoma spreminjata: najprej oranžna, nato bronasta, nato limona in na koncu barva nezrele limone. Obstaja ikterično obarvanje sluznice, beločnice. Povečata se velikost jeter in vranice. Na dnu trebuha opazimo pastoznost tkiv. Otroci postanejo letargični, adinamični, slabo sesajo, zmanjšajo se refleksi novorojenčkov.

Pri preučevanju periferne krvi se odkrije anemija različne resnosti, psevdolevkocitoza, ki nastane zaradi povečanja mladih rdečih celic z jedrom, ki se v Gorjajevi komori zaznajo kot levkociti. Število retikulocitov se znatno poveča.

Za ikterično obliko hemolitične bolezni novorojenčka je značilno zvišanje ravni posrednega bilirubina v krvi. Že v popkovnični krvi je lahko njegova raven nad 60 µmol/l, kasneje pa doseže 265-342 µmol/l ali več. Običajno ni jasne povezave med stopnjo kožnega ikterusa, resnostjo anemije in resnostjo hiperbilirubinemije, vendar se domneva, da ikterus dlani kaže na raven bilirubina 257 µmol/l in več.

Hudi zapleti ikterične oblike hemolitične bolezni novorojenčka so poškodbe živčnega sistema in razvoj kernikterusa. Ko se pojavijo ti zapleti, se pri otroku najprej pojavi naraščajoča letargija, zmanjšan mišični tonus, odsotnost ali zaviranje Morovega refleksa, regurgitacija, bruhanje, patološko zehanje. Nato se pojavijo klasični znaki jedrske zlatenice: mišična hipertenzija, otrdel vrat, prisilni položaj telesa z opistotonusom, otrdeli udi, roke stisnjene v pest, oster "možganski" jok, hiperestezija, izbočen fontanel, trzanje obraznih mišic, konvulzije, simptom "zahajajoče sonce", nistagmus, Graefejev simptom; apneja se pojavlja občasno.

Drug razmeroma pogost zaplet je sindrom zgostitve žolča. Njegovi znaki so razbarvano blato, nasičena barva urina, povečanje jeter. Pri pregledu krvi se odkrije zvišanje ravni direktnega bilirubina.

Anemično obliko opazimo pri 10-15% bolnikov s hemolitično boleznijo novorojenčka. Njegove zgodnje in trajne simptome je treba obravnavati kot splošno izrazito letargijo in bledico kože in sluznic. Bledica se jasno pokaže na 5-8 dan po rojstvu, saj jo sprva prikrije rahla zlatenica. Poveča se velikost jeter in vranice.

V periferni krvi s to obliko se vsebnost hemoglobina zmanjša na 60-100 g / l, število eritrocitov je v območju 2,5x10 12 /l-3,5x10 12 /l, opazimo normoblastozo, retikulocitozo. Raven bilirubina je normalna ali zmerno povišana.

Diagnoza hemolitične bolezni novorojenčka temelji na anamneznih podatkih (senzibilizacija matere zaradi predhodnih transfuzij krvi; rojstvo otrok v tej družini z zlatenico, njihova smrt v neonatalnem obdobju; indikacije matere na njene zgodnejše pozne splave , mrtvorojenih), o oceni klinični simptomi in o podatkih laboratorijske raziskave. Slednji so izjemnega pomena pri diagnostiki bolezni.

Najprej se določi krvna skupina in Rh pripadnost matere in otroka, vsebnost retikulocitov v periferni krvi in ​​raven bilirubina v krvi. venska kri Otrok ima.

V primeru Rh inkompatibilnosti se določi titer Rh protiteles v materini krvi in ​​mleku, opravi se direkten Coombsov test z otrokovimi eritrociti in indirektni test z materinim krvnim serumom. V primeru nezdružljivosti po sistemu ABO v krvi in ​​mleku matere se določi titer a- ali p-aglutininov v soli in beljakovinskih medijih. Imunska protitelesa v beljakovinskem mediju imajo štirikrat višji titer kot v fiziološki raztopini. Ta protitelesa spadajo v imunoglobuline razreda G in prehajajo skozi posteljico, kar povzroča razvoj hemolitične bolezni novorojenčka. Neposredna Coombsova reakcija z nezdružljivostjo ABO je običajno negativna.

Če klinični in laboratorijski podatki jasno kažejo na hemolizo in sta kri matere in otroka združljiva po Rh faktorju in sistemu ABO, je priporočljivo dati reakcijo Coombs, opraviti test za individualno združljivost materine krvi. in otrokove eritrocite, iščejo protitelesa proti antigenom, ki redko povzročajo hemolitično bolezen novorojenčka: c, d, e, Kell, Diffy, Kidd.

Za antenatalno diagnozo je prognostična vrednost določitev bilirubina v amnijski tekočini v 32-38 tednih gestacije: z optično spektrofotometrično gostoto amnijske tekočine (s filtrom 450 nm) 0,15-0,22 enote. razvije se blaga oblika hemolitične bolezni novorojenčka, nad 0,35 enote. - težka oblika. Edematozno obliko hemolitične bolezni novorojenčka v predporodnem obdobju je mogoče diagnosticirati z ultrazvokom.

Odkrivanje žensk, občutljivih na Rh antigene, olajšamo z določanjem titra Rh protiteles v krvi nosečnic. Vendar pa stopnja povečanja titra Rh protiteles v krvi nosečnice ne ustreza vedno resnosti hemolitične bolezni. Preskočen titer Rh protiteles pri nosečnici velja za prognostično neugoden.

Diagnostika. Diferencialna diagnoza hemolitične bolezni novorojenčka.

Hemolitično bolezen novorojenčka je treba ločiti od številnih bolezni in fizioloških stanj. Najprej je treba ugotoviti hemolitično naravo bolezni in izključiti hiperbilirubinemijo jetrnega in mehanskega izvora.

Med vzroki, ki povzročajo pojav zlatenice druge skupine pri novorojenčkih, so najpomembnejše prirojene bolezni nalezljive narave: virusni hepatitis, sifilis, tuberkuloza, listerioza, toksoplazmoza, okužba s citomegalovirusom, pa tudi sepsa, pridobljena ne le v maternici, ampak tudi po rojstvu.

Pogosti znaki te skupine zlatenic so: odsotnost znakov hemolize (anemija, znaki draženja rdečega niza hematopoeze, zvišanje ravni indirektnega bilirubina, povečanje vranice) in povečanje raven direktnega bilirubina.

Ne smemo pozabiti tudi, da se pri novorojenčkih lahko pojavi obstruktivna zlatenica, ki se praviloma pojavi v povezavi z anomalijo v razvoju žolčevodov - agenezo, atrezijo, stenozo in cistami intrahepatičnih žolčnih vodov. V teh primerih se zlatenica običajno pojavi do konca 1. tedna, čeprav se lahko pojavi v prvih dneh življenja. Postopoma se intenzivira, koža pa pridobi temno zeleno, v nekaterih primerih rjavkast odtenek. Iztrebki so lahko rahlo obarvani. Z anomalijami v razvoju žolčevodov je količina bilirubina v krvnem serumu zelo visoka, zaradi povečanja direktnega bilirubina lahko doseže 510-680 µmol / l. V hudih in naprednih primerih se lahko poveča tudi posredni bilirubin zaradi nezmožnosti njegove konjugacije zaradi prelivanja jetrnih celic z žolčnim bilirubinom. Urin je temen in obarva plenico rumeno. Količina holesterola in alkalne fosfataze je običajno povečana. Jetra in vranica sta povečani in zadebeljeni s povečano zlatenico. Postopoma se pri otrocih razvije distrofija, pojavijo se znaki hipovitaminoze K, D in A. biliarna ciroza jetra, zaradi katerih otroci umrejo, preden dopolnijo 1 leto.

Pri visoki ravni posrednega bilirubina v krvi in ​​ob odsotnosti drugih znakov povečane hemolize eritrocitov se pojavi sum na konjugativno naravo zlatenice. V takih primerih je priporočljivo raziskati aktivnost laktat dehidrogenaze in njene prve frakcije, hidroksibutirat dehidrogenaze, v krvnem serumu otroka. Pri hemolitični bolezni novorojenčka se raven teh encimov močno poveča, pri konjugirani zlatenici pa ustreza starostni normi.

Ne smemo pozabiti na obstoj dokaj redke bolezni, znane kot Krigler-Najar sindrom (Krigler in Najar). To je nehemolitična hiperbilirubinemija, ki jo spremlja razvoj kernikterusa. Bolezen se deduje avtosomno recesivno. Fantje zbolijo pogosteje kot dekleta.

Crigler-Najjarjev sindrom temelji na ostri kršitvi tvorbe bilirubindiglukuronida (neposrednega bilirubina) zaradi popolna odsotnost UDP-glukuronil transferaza, ki konjugira bilirubin. Glavni simptom bolezni je zlatenica, ki se pojavi prvi dan po rojstvu in hitro raste in ostane skozi vse življenje otroka. Zlatenica je povezana z močnim povečanjem posrednega bilirubina v krvi, katerega količina zelo hitro doseže 340-850 µmol / l. V ozadju močnega povečanja posrednega bilirubina v krvi se razvijejo simptomi jedrske zlatenice. Anemija ni opažena. Število mladih oblik eritrocitov se ne poveča. Količina urobi-lina v urinu je v mejah normale. Žolč je brez neposrednega, konjugiranega bilirubina. Poraz osrednjega živčnega sistema vodi do smrti otroka v prvih mesecih življenja. Otroci redko živijo po 3. letu starosti.

dedno hemolitična anemija se diagnosticirajo na podlagi (specifičnih morfoloških značilnosti eritrocitov, merjenja njihovega premera, osmotske stabilnosti, študij aktivnosti encimov eritrocitov (predvsem glukoza-6-fosfat dehidrogenaze itd.), vrst hemoglobina.

Zdravljenje hemolitične bolezni novorojenčka.

Zdravljenje hemolitične bolezni novorojenčkov z visoko koncentracijo indirektnega bilirubina je lahko konzervativno ali operativno (operacija zamenjave transfuzije).

Za novorojenčke s hemolitično boleznijo je zelo pomembna ustrezna prehrana.

Konzervativno zdravljenje hemolitične bolezni novorojenčka vključuje naslednje dejavnosti:

1. ukrepi za zmanjšanje hemolize s stabilizacijo membrane eritrocitov (intravenske injekcije 5% raztopine glukoze, dajanje ATP, erevita);
2. terapija, ki pospešuje presnovo in izločanje bilirubina iz telesa (jemanje fenobarbitala s hitrostjo do 10 mg / kg na dan, razdeljeno na tri odmerke, peroralno);
3. imenovanje snovi, ki adsorbirajo bilirubin v črevesju in pospešujejo njegovo izločanje z blatom (agar-agar, 0,1 g trikrat na dan peroralno; 12,5% raztopina ksilitola ali magnezijevega sulfata peroralno, 1 čajna žlička trikrat na dan ali alohol za "/ 2 zdrobljeni dražeji tudi trikrat na dan v notranjosti);
4. uporaba sredstev in ukrepov za zmanjšanje toksičnosti posrednega bilirubina (fototerapija); Nedavno so poročali o učinkovitosti nizkih odmerkov ultravijoličnega sevanja v boju proti toksičnim učinkom posrednega bilirubina.

Koristno je izvajati infuzijsko terapijo. Količina infuzijske terapije je naslednja: prvi dan - 50 ml/kg, nato pa dodajamo 20 ml/kg na dan, s čimer se do 7. dne poveča na 150 ml/kg.

Sestavljen raztopina za infundiranje: 5% raztopina glukoze z dodatkom 1 ml 10% raztopine kalcija na vsakih 100 ml, od drugega dne življenja - 1 mmol natrija in klora, od tretjega dne - 1 mmol kalija. Hitrost infundiranja - 3-5 kapljic na 1 minuto. Dodatek 5% raztopine albumina je indiciran samo za otroke z nalezljive bolezni, prezgodnji, ko se odkrije hipoproteinemija (pod 50 g / l). Infuzije gemodeza in reopoliglucina niso indicirane za hemolitično bolezen novorojenčka.

Nadomestna transfuzija krvi se izvaja v skladu z določenimi indikacijami. Absolutna indikacija za izmenjavo transfuzije je hiperbilirubinemija nad 342 µmol/l, pa tudi stopnja zvišanja bilirubina nad 6 µmol/l na uro, njegova raven v popkovnični krvi nad 60 µmol/l.

Indikacije za izmenjavo transfuzije prvi dan življenja so anemija (hemoglobin manj kot 150 g/l), normoblastoza in dokazana nezdružljivost krvi matere in otroka po skupini ali Rh faktorju.

V primeru Rh-konflikta se za nadomestno transfuzijo krvi uporabi kri iste skupine kot otrokova, Rh-negativna za največ 2-3 dni shranjevanja v količini 150-180 ml / kg (z raven posrednega bilirubina več kot 400 μmol / l - v količini 250-300 ml / kg). V primeru ABO konflikta se transfundira kri skupine 0 (I) z nizkim titrom a- in ß-aglutininov, vendar v količini 250-400 ml; v tem primeru je praviloma naslednji dan treba narediti drugo nadomestno transfuzijo v enakem obsegu. Če ima otrok nezdružljivost za Rhesus in ABO antigene, je treba otroku transfuzirati kri skupine 0 (I).

Pri izvajanju menjalne transfuzije se kateter vstavi v popkovno veno do dolžine največ 7 cm.Krv je treba segreti na temperaturo najmanj 28 ° C. Pred operacijo se vsebina želodca aspirira. Postopek se začne z odstranitvijo 40-50 ml otrokove krvi, količina vbrizgane krvi mora biti 50 ml večja od izhoda. Operacija poteka počasi (3-4 ml na 1 minuto), izmenično izločanje in dajanje 20 ml krvi. Trajanje celotne operacije je najmanj 2 uri.Upoštevajte, da je treba na vsakih 100 ml injicirane krvi injicirati 1 ml 10% raztopine kalcijevega glukonata. To se naredi za preprečevanje citratnega šoka. 1-3 ure po nadomestni transfuziji krvi je treba določiti raven glukoze v krvi.

Zapleti menjalne transfuzije vključujejo: akutno srčno popuščanje s hitrim vnosom velike količine krvi, srčne aritmije, transfuzijske zaplete ob nepravilni izbiri darovalca, elektrolitske in presnovne motnje (hiperkalemija, hipokalcemija, acidoza, hipoglikemija), hemoroidi, gimični sindrom. tromboza in embolija, infekcijski zapleti (hepatitis itd.), nekrotizirajoči enterokolitis.

Po menjalni transfuziji je predpisana konzervativna terapija. Indikacija za večkratno menjalno transfuzijo je stopnja povečanja indirektnega bilirubina (nadomestna transfuzija je indicirana, ko je stopnja povečanja bilirubina več kot 6 μmol / l na uro).

Za izvedbo menjalne transfuzije morate imeti naslednji komplet orodja: sterilne polietilenske katetre št. 8, 10, trebušno sondo, škarje, dve kirurški pinceti, držalo za iglo, svilo, štiri do šest brizg s kapaciteto 20 ml. in dve ali tri brizge s prostornino 5 ml, dva kozarca po 100-200 ml.

Tehnika kateterizacije popkovnične vene je naslednja: po obdelavi kirurškega polja se konec popkovničnega ostanka prereže na razdalji 3 cm od popkovine; s previdnimi rotacijskimi gibi vstavimo kateter in ga usmerimo po prehodu popkovnega obroča navzgor vzdolž trebušne stene proti jetrom. Če je kateter pravilno vstavljen, se skozi njega sprosti kri.

Preprečevanje hemolitične bolezni novorojenčka.

Osnovna načela za preprečevanje hemolitične bolezni novorojenčka so naslednja. Prvič, glede na velik pomen predhodne senzibilizacije v patogenezi hemolitične bolezni novorojenčka je treba vsako dekle obravnavati kot bodočo mater, zato morajo dekleta transfuzije krvi izvajati le iz zdravstvenih razlogov. Drugič, pomembno mesto pri preprečevanju hemolitične bolezni novorojenčkov je namenjeno delu, da bi ženskam razložili škodo splava. Da bi preprečili rojstvo otroka s hemolitično boleznijo novorojenčka, vsem ženskam z Rh-negativnim krvnim faktorjem prvi dan po splavu (ali po porodu) priporočamo dajanje anti-O-globulina v količini 250-300 mcg, kar prispeva k hitri odstranitvi otrokovih rdečih krvnih celic iz materine krvi, kar preprečuje sintezo protiteles Rh s strani matere. Tretjič, nosečnice z visokim titrom protirezus protiteles so hospitalizirane za 12-14 dni v predporodnem oddelku v 8, 16, 24, 32 tednih, kjer se izvaja nespecifično zdravljenje: intravenske infuzije glukoze z askorbinsko kislino. , kokarboksilaza, predpisati rutin, vitamin E, kalcijev glukonat, kisikovo terapijo; z razvojem grožnje prekinitve nosečnosti je predpisan progesteron, endonazalna elektroforeza vitaminov B 1, C. 7-10 dni pred porodom je indicirano imenovanje fenobarbitala 100 mg trikrat na dan. Četrtič, s povečanjem titrov protiteles proti rezus pri nosečnici se porod izvede pred rokom v 37.-39. tednu s carskim rezom.

Posledice in prognoza pri hemolitični bolezni novorojenčka.

Hemolitična bolezen novorojenčka: posledice so lahko nevarne, vse do smrti otroka, lahko so okvarjene funkcije otrokovih jeter in ledvic. Zdravljenje morate začeti takoj.

Prognoza hemolitične bolezni novorojenčka je odvisna od oblike bolezni in ustreznosti sprejetih preventivnih in terapevtskih ukrepov. Bolniki z edematozno obliko niso sposobni preživeti. Napoved ikterične oblike je ugodna, če se izvede ustrezno zdravljenje; razvoj bilirubinske encefalopatije in kernikterusa je prognostično neugoden, saj je v skupini takih bolnikov odstotek invalidnosti zelo visok. Anemična oblika hemolitične bolezni novorojenčka je prognostično ugodna; pri bolnikih s to obliko opazimo samozdravljenje.

Sodobna raven razvoja medicine, pravilne diagnostične in terapevtske taktike omogočajo, da se izognemo izrazitim posledicam hemolitične bolezni novorojenčka.

doktor medicinskih znanosti, Nikolaj Aleksejevič Tyurin et al., Moskva (uredila stran MP)

Shrani v družbena omrežja:

- intrauterini imunološki konflikt, ki ga povzroča nezdružljivost krvi ploda in matere za številne antigene, kar vodi do hemolize otrokovih eritrocitov pod vplivom materinih protiteles, ki premagajo placentno pregrado. Hemolitična bolezen ploda se lahko pojavi v edematozni, ikterični, anemični obliki in celo vodi do intrauterine smrti ploda. Pri diagnozi se izvede študija plodovnice (amniocenteza), popkovnične krvi, bilirubina in hemoglobina pri novorojenčku. Zdravljenje hemolitične bolezni ploda zahteva fototerapijo, intravensko infuzijo raztopin, izmenjavo transfuzije.

Splošne informacije

Patogenetska osnova hemolitične bolezni so procesi, ki jih povzroča imunološka (antigen-protitelo) nezdružljivost krvi ploda in matere. V tem primeru so antigeni, ki so prisotni v krvi ploda, podedovani od očeta, v krvi matere pa antigenov ni. Najpogosteje (1 primer na 250 nosečnosti) se fetalna hemolitična bolezen razvije s konfliktom zaradi Rh faktorja; se lahko pojavi tudi pri skupinski nezdružljivosti krvi in ​​drugih manj raziskanih antigenov. Hemolitična bolezen ploda v 3,5% primerov vodi do perinatalne umrljivosti.

S hemolitično boleznijo ploda pod vplivom materinih protiteles, ki se tvorijo proti fetalnim antigenom in prodrejo v posteljico, se pri otroku razvije hemoliza eritrocitov in zaviranje hemipoeze. Toksičen učinek produktov razpada eritrocitov na telo ploda (novorojenčka) vodi do razvoja anemije, povečanja bilirubina in blastnih (nezrelih) eritrocitov.

Vzroki fetalne hemolitične bolezni

Imunološki konflikt, ki vodi do hemolitične bolezni ploda, se najpogosteje razvije z izoserološko nezdružljivostjo krvi po sistemu Rhesus (Rh), ko ima mati Rh negativno kri, plod pa je Rh pozitiven. V tem primeru se imenuje Rhesus konflikt. Izoimunizacija v tem primeru lahko poteka na dva načina: iatrogena (ko je bila ženska v preteklosti senzibilizirana s transfuzijo Rh (+) krvi) ali s transplacentnim prenosom plodovih eritrocitov v materin obtok med nosečnostjo in porodom med plodom in materjo. V primeru Rh inkompatibilnosti je hemolitična bolezen ploda redko povezana s prvo nosečnostjo; pogosteje se razvije od 2. ali 3. nosečnosti z naraščajočimi tveganji z vsako naslednjo nosečnostjo.

Drugi možen vzrok hemolitične bolezni je nezdružljivost krvi ploda in matere po sistemu AB0, torej z materino krvno skupino 0 (I), plod pa ima katero koli drugo. Hkrati antigena A in B iz ploda preideta skozi posteljico v materino cirkulacijo in povzročita tvorbo imunskih α- in β-protiteles, čemur sledi konflikt antigen-protitelo. Hemolitična bolezen ploda z nezdružljivostjo ABO ima blažji potek kot z inkompatibilnostjo Rh. Pri nezdružljivosti AB0 se lahko hemolitična bolezen ploda razvije že med 1. nosečnostjo.

V razmeroma redkih primerih je fetalna hemolitična bolezen lahko povezana z imunološkimi konflikti v sistemih Duffy, Kell, MNS, Kidd, lutheran itd. ali antigenih P, S, N, M.

Manifestacije hemolitične bolezni ploda

Pri nosečnicah ni opaziti posebnega vzorca patologije; včasih lahko povečanje intrauterinih reakcij pri ženskah povzroči kompleks simptomov, podoben preeklampsiji. Hemolitična bolezen ploda se lahko kaže na naslednje načine: intrauterina smrt ploda v obdobju od 20 do 30 tednov nosečnosti; edematozne, ikterične ali anemične oblike. Pogoste manifestacije, značilne za vse oblike fetalne hemolitične bolezni, so prisotnost normokromne anemije s povečanjem eritroblastov v krvi, hepatomegalije in splenomegalije.

Z edematozno varianto hemolitične bolezni pri plodu se poveča velikost vranice, jeter, srca, žlez, poveča se hipoalbuminemija. Te spremembe spremlja izrazito otekanje podkožne maščobe, ascites, perikarditis, plevritis, povečanje telesne teže otroka za 2-krat v primerjavi z normo. Pri edematozni različici hemolitične bolezni ploda je izrazita anemija (Er -1-1,5 x 1012 / l, Hb 35-50 g / l), eritroblastemija, povečanje in otekanje posteljice. Hude presnovne motnje lahko povzročijo intrauterino smrt ploda ali smrt otroka kmalu po rojstvu. Edematozno obliko hemolitične bolezni ploda odlikuje izredno hud potek, ki v večini primerov vodi v smrt.

Z ikterično varianto hemolitične bolezni ploda se otrok pogosteje rodi po nujnem porodu, donošen, pogosteje z normalno barvo kože. V tem primeru se hemolitična bolezen ploda manifestira nekaj ur po rojstvu - otrokova ikterična obarvanost kože hitro raste; redkeje je zlatenica prirojena. Pri novorojenčkih z ikterično obliko hemolitične bolezni se povečajo vranica, jetra, bezgavke, včasih tudi srce, močno se poveča posredni bilirubin v krvi.

Hiperbilirubinemija je nevarna z možnostjo poškodb hepatocitov, kardiomiocitov, nefronov, nevronov z razvojem bilirubinske encefalopatije. Z jedrsko zlatenico (zastrupitev z bilirubinom) je otrok letargičen, slabo sesa, pogosto podriguje, razvije hiporefleksijo, bruhanje, konvulzije. Kritična raven posrednega bilirubina, ki je nevaren z vidika okvare osrednjega živčevja, je več kot 306-340 µmol/l pri donošenih in 170-204 µmol/l pri nedonošenčkih. Posledica bilirubinske encefalopatije je lahko smrt otroka ali kasnejši zaostanek v duševnem razvoju.

Pri anemični obliki hemolitične bolezni je škodljiv učinek na plod običajno majhen. V ospredje pridejo anemija, bledica kože, hepatomegalija in splenomegalija. Resnost manifestacij hemolitične bolezni ploda je odvisna od titra protiteles pri nosečnici in stopnje zrelosti novorojenčka: bolezen je hujša pri nedonošenčkih.

Diagnoza hemolitične bolezni ploda

Glede na to, da hemolitično bolezen pogosto spremlja hipoksija, se kardiotokografija izvaja z oceno srčne aktivnosti ploda. V primeru pridobivanja podatkov za hemolitično bolezen ploda so potrebne invazivne študije - kordocenteza in amniocenteza pod nadzorom ultrazvoka. Ob rojstvu otroka se takoj določi njegova Rh in skupinska pripadnost, pregleda se vsebnost Hb in bilirubina v popkovnični krvi.

Zdravljenje fetalne hemolitične bolezni

Terapevtske naloge za hemolitično bolezen ploda so hitro odstranjevanje toksičnih dejavnikov hemolize iz otrokove krvi - posrednega bilirubina in protiteles, pa tudi povečanje funkcij trpečih sistemov in organov. Izbira načina poroda za ženske z izoimunizacijo je odvisna od stanja ploda, gestacijske starosti in pripravljenosti porodnega kanala. V odsotnosti podatkov za hudo obliko hemolitične bolezni ploda, pri gestacijski starosti nad 36 tednov, zrelosti materničnega vratu, je možen naravni porod. Pri hudem stanju ploda je zaželen carski rez 2-3 tedne pred pričakovanim datumom.

Pri novorojenčkih s hemolitično boleznijo ploda dnevno spremljamo Hb, Ht in bilirubin. Po potrebi se izvede korekcija anemije z eritrocitno maso, infuzijsko detoksikacijska terapija. Pomembna sestavina zdravljenja hemolitične bolezni ploda je fototerapija, ki prispeva k uničenju posrednega bilirubina v koži otroka. Svetlobna terapija se izvaja v impulznem ali neprekinjenem načinu z uporabo fluorescenčnih ali modrih žarnic.

Pri hujših manifestacijah fetalne hemolitične bolezni sta indicirana kapalna intragastrična tekočina in izmenjalna transfuzija. V primeru fetalne hemolitične bolezni, ki jo povzroča Rh-konflikt, se za transfuzijo uporablja enoskupinska Rh (-) kri. V primeru nekompatibilnosti po ABO se transfundira eritrocitna masa skupine 0 (I) v skladu z Rh-pripadnostjo novorojenčke in enoskupinske plazme. Razvoj pljučnega edema in huda odpoved dihanja zahteva IVL; prisotnost ascitesa narekuje potrebo po izvajanju laparocenteze pod nadzorom ultrazvoka.

Preprečevanje fetalne hemolitične bolezni

Sestoji iz preprečevanja Rh-imunizacije žensk - skrbna transfuzija krvi ob upoštevanju Rh-pripadnosti. Ženskam z Rh (-) krvjo kategorično ne priporočamo prekinitve nosečnosti, ki je prišla prvič. metoda specifična preventiva Rh-konflikt pri ženskah z Rh (-) krvjo je uvedba imunoglobulina anti-rhesus Rho humanega po splavu, porodu Rh (+) ploda, zunajmaternični nosečnosti, pa tudi po invazivni prenatalni diagnostiki - biopsija horiona, amniocenteza, kordocenteza.