Benigni tumorji mediastinuma. Tumor mediastinuma - simptomi pri odraslih, klasifikacija, zdravljenje Volumetrična tvorba zgornjega sprednjega mediastinuma

Kaj je maligna neoplazma sprednjega mediastinuma

Maligne novotvorbe sprednjega mediastinuma v strukturi vseh onkoloških bolezni predstavljajo 3-7%. Najpogosteje maligne novotvorbe sprednji mediastinum se odkrijejo pri ljudeh, starih 20-40 let, torej pri najbolj družbeno aktivnem delu prebivalstva.

mediastinum imenujemo del prsne votline, ki je spredaj omejen s prsnico, deloma z obalnimi hrustanci in retrosternalno fascijo, zadaj - s sprednjo površino torakalni hrbtenica, vratovi reber in prevertebralna fascija, s strani - listi mediastinalne pleure. Od spodaj je mediastinum omejen z diafragmo, od zgoraj pa s pogojno vodoravno ravnino, ki poteka skozi zgornji rob ročaja prsnice.

Najbolj priročna shema za delitev mediastinuma, ki jo je leta 1938 predlagal Twining - dva vodoravna (nad in pod koreninami pljuč) in dva navpične ravnine(pred in za koreninami pljuč). V mediastinumu lahko tako ločimo tri odseke (sprednji, srednji in zadnji) in tri nadstropja (zgornje, srednje in spodnje).

V sprednjem delu zgornjega mediastinuma so: timusna žleza, zgornji del zgornje votline vene, brahiocefalne vene, aortni lok in veje, ki segajo od njega, brahiocefalično deblo, leva skupna karotidna arterija, leva subklavijska arterija. .

V zadnjem delu zgornjega mediastinuma so: požiralnik, torakalni limfni kanal, debla simpatičnih živcev, vagusni živci, živčni pleksusi organi in žile prsne votline, fascije in celičnih prostorov.

V sprednjem mediastinumu se nahajajo: vlakna, izrastki intratorakalne fascije, katerih listi vsebujejo notranje prsne žile, retrosternalne bezgavke, sprednje mediastinalne vozle.

V srednjem delu mediastinuma so: perikardij s srcem, ki je v njem zaprto, in intraperikardialni odseki velikih žil, bifurkacija sapnika in glavni bronhi, pljučne arterije in vene, frenični živci s spremljajočimi diafragmatično-perikardialnimi žilami, fascialno-celične tvorbe, bezgavke.

V zadnjem mediastinumu se nahajajo: padajoča aorta, neparne in polneparne vene, debla simpatičnih živcev, vagusni živci, požiralnik, torakalni limfni kanal, bezgavke, tkivo z izboklinami intratorakalne mediastinalne fascije.

Glede na oddelke in nadstropja mediastinuma je mogoče opaziti nekatere prevladujoče lokalizacije večine njegovih novotvorb. Tako je na primer opaziti, da se intratorakalna golša pogosteje nahaja v zgornjem nadstropju mediastinuma, zlasti v njegovem sprednjem delu. Timomi se praviloma nahajajo v srednjem sprednjem mediastinumu, perikardne ciste in lipomi - v spodnjem sprednjem delu. Najpogostejša lokalizacija teratodermoida je zgornje nadstropje srednjega mediastinuma. V srednjem nadstropju srednjega mediastinuma se najpogosteje nahajajo bronhogene ciste, gastroenterogene ciste pa v spodnjem nadstropju srednjega in zadnjega dela. Najpogostejše neoplazme zadnjega mediastinuma po celotni dolžini so nevrogeni tumorji.

Patogeneza (kaj se zgodi?) med malignimi novotvorbami sprednjega mediastinuma

Maligne neoplazme mediastinuma izvirajo iz heterogenih tkiv in jih združuje le ena anatomska meja. Ti ne vključujejo le resničnih tumorjev, temveč tudi ciste in tumorjem podobne tvorbe različnih lokalizacij, izvora in poteka. Vse neoplazme mediastinuma glede na izvor njihovega izvora lahko razdelimo v naslednje skupine:
1. Primarne maligne novotvorbe mediastinuma.
2. Sekundarni maligni tumorji mediastinuma (metastaze malignih tumorjev organov, ki se nahajajo zunaj mediastinuma v bezgavke mediastinuma).
3. Maligni tumorji mediastinalnih organov (požiralnik, sapnik, perikard, torakalni limfni kanal).
4. Maligni tumorji iz tkiv, ki omejujejo mediastinum (plevra, prsnica, diafragma).

Simptomi malignih novotvorb sprednjega mediastinuma

Maligne novotvorbe mediastinuma najdemo predvsem v mladih in srednjih letih (20-40 let), enako pogosto pri moških in ženskah. Med potekom bolezni z malignimi novotvorbami mediastinuma je mogoče razlikovati asimptomatsko obdobje in obdobje izrazitih kliničnih manifestacij. Trajanje asimptomatsko obdobje odvisno od lokacije in velikosti maligne neoplazme, hitrosti rasti, razmerja z organi in tvorbami mediastinuma. Zelo pogosto so neoplazme mediastinuma dolgo asimptomatske in jih po naključju odkrijejo med preventivnim rentgenskim pregledom. prsni koš.

Klinični znaki malignih novotvorb mediastinuma so:
- simptomi stiskanja ali kalitve tumorja v sosednjih organih in tkivih;
- splošne manifestacije bolezni;
- specifični simptomi, značilni za različne neoplazme;

Večina pogosti simptomi so bolečine, ki nastanejo zaradi stiskanja ali kalitve tumorja v živčnih deblih ali živčnih pleksusih, kar je možno tako pri benignih kot malignih novotvorbah mediastinuma. Bolečina praviloma ni intenzivna, lokalizirana je na strani lezije in pogosto seva v ramo, vrat in medlopatično regijo. Bolečina z levostransko lokalizacijo je pogosto podobna bolečini pri angini pektoris. Če se pojavi bolečina v kosteh, je treba domnevati prisotnost metastaz. Stiskanje ali kalitev tumorja mejnega simpatičnega debla povzroči pojav sindroma, za katerega je značilno izpuščanje zgornjo veko, razširitev in umik zenice zrklo na strani lezije, moteno potenje, spremembe lokalne temperature in dermografizem. Poraz ponavljajočega se laringealnega živca se kaže s hripavostjo glasu, freničnega živca - z visokim položajem kupole diafragme. stiskanje hrbtenjača vodi do motenj v delovanju hrbtenjače.

Manifestacija kompresijskega sindroma je stiskanje velikih venskih debel in najprej zgornje vene cave (sindrom zgornje vene cave). Kaže se kot kršitev odtoka venska kri iz glave in zgornje polovice telesa: bolniki imajo hrup in težo v glavi, ki se poslabša v nagnjenem položaju, bolečine v prsih, težko dihanje, otekanje in cianoza obraza, zgornje polovice telesa, otekanje žil vratu in prsnem košu. Centralni venski tlak se dvigne na 300-400 mm vode. Umetnost. S stiskanjem sapnika in velikih bronhijev se pojavi kašelj in kratka sapa. Stiskanje požiralnika lahko povzroči disfagijo - kršitev prehoda hrane.

V kasnejših fazah razvoja novotvorb se pojavijo: splošna šibkost, zvišana telesna temperatura, potenje, izguba teže, ki so značilni za maligne tumorje. Pri nekaterih bolnikih opazimo manifestacije motenj, povezanih z zastrupitvijo telesa s produkti, ki jih izločajo rastoči tumorji. Sem spadajo artralgični sindrom, ki spominja na revmatoidni artritis; bolečine in otekanje sklepov, otekanje mehkih tkiv okončin, pospešen srčni utrip, motnje srčni utrip.

Nekateri tumorji mediastinuma imajo posebne simptome. Torej, srbenje kože, nočno znojenje so značilni za maligne limfome (limfogranulomatoza, limforetikulosarkom). Pri fibrosarkomih mediastinuma se razvije spontano znižanje ravni sladkorja v krvi. Simptomi tirotoksikoze so značilni za intratorakalno tireotoksično golšo.

V to smer, Klinični znaki novotvorb, je mediastinum zelo raznolik, vendar se pojavljajo v poznih fazah razvoja bolezni in ne omogočajo vedno natančne etiološke in topografske anatomske diagnoze. Za diagnozo so pomembni podatki rentgenskih in instrumentalnih metod, predvsem za prepoznavanje zgodnjih stopenj bolezni.

Nevrogeni tumorji sprednjega mediastinuma so najpogostejši in predstavljajo približno 30 % vseh primarnih novotvorb mediastinuma. Nastanejo iz ovojnic živcev (nevrinomi, nevrofibromi, nevrogeni sarkomi), živčnih celic (simpatigoniomi, ganglionevromi, paragangliomi, kemodektomi). Najpogosteje se nevrogeni tumorji razvijejo iz elementov mejnega debla in medrebrnih živcev, redkeje iz vagusnih in freničnih živcev. Običajna lokalizacija teh tumorjev je zadnje mediastinum. Veliko manj pogosto se nevrogeni tumorji nahajajo v sprednjem in srednjem mediastinumu.

Retikulosarkom, difuzni in nodularni limfosarkom(gigantofolikularni limfom) se imenujejo tudi "maligni limfomi". Te neoplazme so maligni tumorji limforetikularnega tkiva, pogosteje prizadene osebe mladih in srednjih let. Na začetku se tumor razvije v eni ali več bezgavkah, nato pa se razširi na sosednja vozlišča. Generalizacija pride zgodaj. Pri metastatskem tumorskem procesu poleg bezgavke, so prizadeta jetra, kostni mozeg, vranica, koža, pljuča in drugi organi. Bolezen napreduje počasneje v medularni obliki limfosarkoma (gigantofolikularni limfom).

Limfogranulomatoza (Hodgkinova bolezen) ima običajno bolj benigni potek kot maligni limfomi. V 15-30% primerov v fazi I razvoja bolezni lahko opazimo primarno lokalno lezijo bezgavk mediastinuma. Bolezen je pogostejša pri starosti 20-45 let. Za klinično sliko je značilen nepravilen valovit potek. Pojavi se šibkost, znojenje, občasno zvišanje telesne temperature, bolečine v prsnem košu. Toda srbenje kože, povečanje jeter in vranice, spremembe v krvi in kostnega mozga so v tej fazi pogosto odsotni. Primarna limfogranulomatoza mediastinuma je lahko dolgo asimptomatska, medtem ko je povečanje mediastinalnih bezgavk za dolgo časa lahko ostane edina manifestacija procesa.

Pri mediastinalni limfomi bezgavke sprednjega in sprednjega zgornjega mediastinuma, najpogosteje so prizadete korenine pljuč.

Diferencialna diagnoza se izvaja s primarno tuberkulozo, sarkoidozo in sekundarnimi malignimi tumorji mediastinuma. Testno obsevanje je lahko v pomoč pri diagnozi, saj so maligni limfomi v večini primerov občutljivi na radioterapijo(simptom "taljenja snega"). Končna diagnoza se postavi z morfološkim pregledom materiala, pridobljenega z biopsijo neoplazme.

Diagnoza malignih novotvorb sprednjega mediastinuma

Glavna metoda za diagnosticiranje malignih novotvorb mediastinuma je radiološka. Uporaba kompleksne rentgenske študije v večini primerov omogoča določitev lokalizacije patološke tvorbe - mediastinuma ali sosednjih organov in tkiv (pljuča, diafragma, stena prsnega koša) in razširjenost procesa.

Obvezne rentgenske metode za pregled bolnika z neoplazmo mediastinuma vključujejo: - rentgensko slikanje, rentgensko slikanje in tomografijo prsnega koša, kontrastno študijo požiralnika.

Rentgenski žarek omogoča identifikacijo "patološke sence", da dobi predstavo o njeni lokalizaciji, obliki, velikosti, mobilnosti, intenzivnosti, konturah, ugotovi odsotnost ali prisotnost pulziranja njenih sten. V nekaterih primerih je mogoče presoditi povezavo razkrite sence z organi, ki se nahajajo v bližini (srce, aorta, diafragma). Pojasnitev lokalizacije neoplazme v veliki meri vam omogoča, da vnaprej določite njeno naravo.

Za specifikacijo podatkov, prejetih pri rentgensko skopiji, naredite rentgenografijo. Hkrati se določi struktura zatemnitve, njene konture, odnos neoplazme do sosednjih organov in tkiv. Kontrastiranje požiralnika pomaga oceniti njegovo stanje, določiti stopnjo premika ali kalitve mediastinalne neoplazme.

Pri diagnozi novotvorb mediastinuma se pogosto uporabljajo endoskopske metode raziskave. Bronhoskopija se uporablja za izključitev bronhogene lokalizacije tumorja ali ciste, pa tudi za določitev kalitve malignega tumorja mediastinuma sapnika in velikih bronhijev. Med to študijo je mogoče opraviti transbronhialno ali transtrahealno punkcijsko biopsijo mediastinalnih formacij, lokaliziranih v območju bifurkacije sapnika. V nekaterih primerih je zelo informativno izvajanje mediastinoskopije in videotorakoskopije, pri kateri se biopsija izvaja pod vizualnim nadzorom. Odvzem materiala za histološko ali citološko preiskavo je možen tudi s transtorakalno punkcijo ali aspiracijsko biopsijo, ki se izvaja pod rentgenskim nadzorom.

Ob prisotnosti povečanih bezgavk v supraklavikularnih predelih se opravi biopsija, kar jim omogoča, da ugotovijo njihovo metastatsko lezijo ali ugotovijo sistemsko bolezen (sarkoidoza, limfogranulomatoza itd.). Če sumite na mediastinalno golšo, se po dajanju radioaktivnega joda opravi skeniranje predela vratu in prsnega koša. Ob prisotnosti kompresijskega sindroma se izmeri centralni venski tlak.

Bolniki z novotvorbami mediastinuma opravijo splošni in biokemični krvni test, Wassermanovo reakcijo (za izključitev sifilitične narave tvorbe), reakcijo s tuberkulinskim antigenom. Če obstaja sum na ehinokokozo, je indicirano določitev reakcije aglutinacije lateksa z ehinokoknim antigenom. Spremembe v morfološki sestavi periferne krvi najdemo predvsem pri malignih tumorjih (anemija, levkocitoza, limfopenija, povišan ESR), vnetne in sistemske bolezni. Če sumite na sistemske bolezni (levkemija, limfogranulomatoza, retikulosarkomatoza itd.), Pa tudi na nezrele nevrogene tumorje, se opravi punkcija kostnega mozga s študijo mielograma.

Zdravljenje malignih novotvorb sprednjega mediastinuma

Zdravljenje malignih novotvorb mediastinuma- operativni. Odstranitev tumorjev in cist mediastinuma je treba opraviti čim prej, saj je to preprečevanje njihove malignosti oziroma razvoja kompresijskega sindroma. Izjema so lahko le majhni lipomi in celimične ciste perikarda v odsotnosti kliničnih manifestacij in nagnjenosti k njihovemu povečanju. Zdravljenje malignih tumorjev mediastinuma v vsakem primeru zahteva individualen pristop. Običajno temelji na operaciji.

Uporaba sevanja in kemoterapije je indicirana za večino malignih tumorjev mediastinuma, vendar sta v vsakem primeru njihova narava in vsebina odvisna od bioloških in morfoloških značilnosti tumorskega procesa, njegove razširjenosti. Obsevanje in kemoterapija se uporabljata v kombinaciji z kirurško zdravljenje, pa tudi samostojno. Konzervativne metode so praviloma osnova terapije za napredne faze tumorskega procesa, ko je radikalna operacija nemogoča, pa tudi za mediastinalne limfome. Kirurško zdravljenje teh tumorjev je lahko upravičeno le na zgodnjih fazah bolezni, ko proces lokalno prizadene določeno skupino bezgavk, kar v praksi ni tako pogosto. AT Zadnja leta predlagana in uspešno uporabljena metoda videotorakoskopije. Ta metoda omogoča ne samo vizualizacijo in dokumentiranje novotvorb mediastinuma, temveč tudi njihovo odstranitev s torakoskopskimi instrumenti, kar pacientom povzroči minimalno kirurško travmo. Dobljeni rezultati kažejo na visoko učinkovitost te metode zdravljenja in možnost posega tudi pri bolnikih s hudimi komorbidnostmi in nizkimi funkcionalnimi rezervami.

Tumor mediastinuma lahko odkrijemo povsem po naključju, med rutinskim pregledom ali pri diagnosticiranju povsem drugih bolezni. Ta vrsta neoplazme se imenuje asimptomatska.

Drugi tumorji se kažejo precej jasno, kar pacientu povzroča veliko trpljenja. Te formacije imajo lahko drugačen izvor in naravo, kar določa posebnosti njihove diagnoze, zdravljenja in prognoze.

Mediastinum je votlina med organi, ki se nahajajo v srednjem delu prsnega koša. Pogojno je razdeljen na zgornji in spodnji del. Spodnja polovica pa je razdeljena na sprednji, srednji in zadnji del. Zadnji mediastinum je nadalje razdeljen na dva dela.

Tako zapletena delitev je potrebna za natančnejšo določitev lokacije možne lokalizacije neoplazme. Tumorji mediastinuma so lahko drugačne narave, maligni ali benigni, tvorijo se iz različnih tkiv, vendar jih vse združuje lokacija in izvor zunaj prsnih organov.

Poleg dejanskih tumorjev skupina novotvorb mediastinuma vključuje ciste različnega izvora, vključno z ehinokoknimi, tuberkuloznimi vozli in tvorbami pri Beckovi sarkoidozi, žilnimi anevrizmi, povezanimi s psevdotumorji.

Tumorji mediastinuma se pojavljajo z enako pogostostjo tako pri moških kot pri ženskah, pogosteje jih najdemo v starosti od 20 do 40 let, spadajo v približno 5-7% vseh procesov v telesu, ki jih spremlja razvoj prostorov. okupacijske formacije.

Približno 60–80 % vseh tumorjev mediastinuma je benignih novotvorb in cist, preostalih 20–40 % pa je malignih.

Vsak tumor mediastinuma je kompleksen kirurški problem zaradi posebnosti lokacije, težav pri diagnosticiranju in odstranitvi, pa tudi zaradi možnosti degeneracije v maligne novotvorbe, stiskanja sosednjih organov, kalitve metastaz v njih.

Prav tako je zapletenost dela s tumorji mediastinuma blizu lokacije vitalnih organov - srca, pljuč in sapnika ter velikih krvnih žil.

Simptomi bolezni

Nekatere vrste tumorjev, večinoma benignih, kot so lipomi, morda sploh ne kažejo nobenih znakov svoje prisotnosti. Pogosto se takšne neoplazme odkrijejo naključno med pregledom, povezanim z drugimi boleznimi.

Maligni in velik benigni tumor mediastinuma, katerega simptomi se lahko manifestirajo na različne načine, večinoma povzročajo bolečine različnih stopenj intenzivnosti. To je posledica stiskanja velikih žil, pomembnih živčnih vozlov in končičev. Bolečina lahko seva v druge dele telesa, največkrat v ramo in pod lopatico. Če se tumor nahaja na levi strani prsnega koša, lahko bolnik vzame znake njegovega obstoja za angino pektoris in druge simptome srčne okvare.

Sindrom zgornje vene cave je eden od značilnih znakov prisotnosti neoplazme. Z njim se pojavi hrup in teža v glavi, glavoboli in vrtoglavica, občutek pomanjkanja zraka, zasoplost, modri obraz, močna oteklina, bolečine za prsnico, izbočenje žil na vratu.

Če tumor pritisne na sapnik, bronhije ali pljuča, se bolnik pritožuje zaradi kratke sape, kašlja, napadov astme, odpovedi dihanja.

Pri stiskanju požiralnika se pojavi disfagija, torej težave pri požiranju.Pogosti simptomi bolezni so pojav šibkosti, nemotivirano hujšanje (ob normalni prehrani in telesna aktivnost), zvišana telesna temperatura, bolečine v sklepih - artralgija, motnje srčnega ritma - tahikardija ali bradikardija, plevritis - vnetje seroznih membran pljuč.

Obstaja skupina novotvorb, ki lahko povzročijo posebne simptome. Na primer, pri limfomih maligne narave je mogoče opaziti močno srbenje in znojenje ponoči, znaki tirotoksikoze se razvijejo z notranjo golšo, nevroblastomi in drugi tumorji nevrogenega izvora pa lahko izzovejo drisko.

Nevarnost patologije

Grožnja za zdravje in življenje ljudi niso le maligne novotvorbe in metastaze, ki so potencialno smrtne narave.

Iz videoposnetka lahko ugotovite, kako se izvaja postopek za odstranitev mediastinalnega tumorja:

Tudi benigni tumorji, ki se nahajajo v mediastinumu, ogrožajo življenje:

  • Prvi od njih je visoko tveganje malignosti, to je degeneracije v maligne tumorje.
  • Drugi je stiskanje in premik sosednjih organov s kršitvijo njihovega normalnega delovanja, pa tudi deformacija in motnje krvnih žil in živčnih končičev.

Vse to postopoma vodi do pojava okvar. notranji organi in razvoj bolezni, ki nikakor niso povezane s tumorji, ampak jih povzroča njihova prisotnost.

Druga nevarnost, ki jo povzroča prisotnost mediastinalnega tumorja, je težava pri odkrivanju in odstranitvi takšne volumetrične neoplazme. Včasih se nahajajo tako, da dobesedno pokrivajo najpomembnejše notranje organe. To povzroča resne težave kirurgom, ki morajo odstraniti samo tumorska tkiva in ne vplivati ​​na vitalne organe in organe. krvne žile, živčni končiči.

Diagnostika

Zaradi različnih simptomov, ki se pojavljajo, je lahko diagnosticiranje mediastinalnih tumorjev na podlagi znakov izjemno težavno. Na pomoč priskočijo sodobne strojne tehnike.

Najprej je to rentgen prsnega koša, ki je namenjen ugotavljanju obstoječih sprememb. Nato se izvede polipozicijska radiografija, to je izvedba rentgenski žarki prsnega koša z različnih točk, rentgenski posnetek požiralnika.

Te preiskave morda ne zadoščajo, zato se bolniku pogosto predpiše CT prsnega koša, MRI ali MSCT pljuč za slikanje. Druge metode za odkrivanje tumorjev vključujejo endoskopske raziskovalne metode, ki določajo naravo in izvor tvorbe.

V hudih in nerazumljivih primerih se izvede parasternalna torakotomija, to je odpiranje prsnega koša za pregled mediastinuma.

Poleg strojne in instrumentalne preiskave se bolniku dodelijo vse glavne preiskave, vključno z in, kot tudi druge vzorce na zahtevo zdravnika.

Razvrstitev tumorjev

Tumorji mediastinuma so razvrščeni po izvoru, to je po vrsti tkiva, iz katerega so nastali:

  • Limfoidne neoplazme. Pogosteje kot drugi se pojavijo limfogranulomatoza, limfosarkom in retikulosarkom.
  • Tumorji timusne žleze. To so običajni timomi, ki so lahko benigni ali maligni.
  • nevrogeni tumorji. To so ganglionevromi, maligni in benigni nevromi, nevrofibromi in druge tvorbe.
  • Mezenhimske neoplazme. V to skupino spadajo fibromi, lipomi, hemangiomi, liposarkomi, fibrosarkomi, angiosarkomi itd.
  • Disembriogenetske formacije so tumorji, ki se razvijejo v telesu ploda v maternici. Včasih lahko vsebujejo delce dvojčka, ki se absorbira v maternici. Takšni tumorji se imenujejo teratomi, vendar ta skupina vključuje tudi notranjo golšo in druge novotvorbe, ki se pojavijo med nastankom ploda, na primer horionepiteliom in seminom.

Neoplazme mediastinuma lahko razvrstimo tudi glede na druge značilnosti, na primer glede na lokacijo v različnih delih tega anatomskega dela telesa.

Značilnosti zdravljenja in prognoze

Če ima bolnik tumor mediastina, katerega simptomi kažejo na njegov izvor, se zdravnik odloči, da ga čim prej odstrani. Tako kot pri drugih novotvorbah organov je treba tumorje mediastinalnega prostora odstraniti čim prej, da dosežemo največjo korist. Zaradi posebnosti položaja se pojavijo kakršne koli volumetrične tvorbe v mediastinumu Negativne posledice za sosednje organe.

V primeru benignih tumorjev jih odstranimo s torakoskopijo ali s klasičnimi kirurškimi tehnikami. Izbira metode je odvisna od izvora tumorja, njegove velikosti in lokacije. Če je majhen in odstranjen iz velikih krvnih žil in živčnih vozlov, najbližjih organov, se odstrani brez odpiranja prsnega koša. V drugih primerih se morate zateči k tradicionalni operaciji.

Posebej zaskrbljujoče so metastaze. Če je tumor resektabilen, ga v celoti odstranimo z odstranitvijo bližnjih tkiv, da se izognemo pojavu metastaz. V primeru zanemarjene neoplazme se njena odstranitev izvaja za paliativne namene, da se zmanjša obremenitev organov in zmanjša negativni vpliv na bolnikovo telo.

Ob prisotnosti onkoloških bolezni mediastinuma in metastaz odločitev o predpisovanju kemoterapije in obsevanja sprejme zdravnik posebej za vsakega bolnika. Lahko je del splošno zdravljenje po operaciji ali dajati ne glede na kirurški poseg.Poleg tega je bolniku predpisano simptomatsko zdravljenje, to je, da se dobijo zdravila za zmanjšanje in izginotje simptomov: zdravila proti bolečinam, protivnetna, antibiotiki, tonik itd.

Prognoza je lahko pozitivna ob zgodnjem odkrivanju novotvorb, njihove majhnosti, benigne narave, odsotnosti metastaz in nevarne rasti tumorja v organe, žile ali živce.

Ta vrsta bolezni je prikazana kot tumor in cista, vzroki bolezni so lahko odvisni od starosti osebe in lokalizacije tvorbe v srednjem, zadnjem in sprednjem mediastinumu. V tem primeru so lahko tvorbe asimptomatske, ki se najpogosteje kažejo pri odraslih, in povzročajo obstrukcijo. dihalnih poti ki je najpogostejša pri otrocih. V času diagnoze je bila uporabljena CT, vendar se lahko po potrebi opravijo tudi druge študije.

Kaj lahko povzroči nastanek mediastinalnih mas

Pravzaprav so razdeljeni v posebne skupine in vsaka od njih ima posebne značilne formacije. Če upoštevamo sprednjo skupino, potem je omejena na prsnico, brahiocefalne žile in perikard. Srednja skupina vključuje lokacijo med zadnjim in srednjim mediastinumom. Zadnja skupina je omejena na sapnik in perikard, lahko pa se prikaže tudi v hrbtenici. Pri otrocih se pojavljajo pogoste formacije, kot so cista ali tumor. Kar zadeva odrasle, to vključuje timom in nevtrogene tumorje. Obstajajo tudi limfomi, vendar le v starosti od 20 do 40 let.

Simptomi tvorbe mediastinuma

Pravzaprav bi morali simptomi izobraževanja odvisni samo od lokacije, najpogosteje pa se najdejo asimptomatski. Veliko pogosteje ga spremlja razvoj kliničnih simptomov - maligni tumor v primerjavi z benignim. Takšni simptomi se kažejo kot bolečina v prsnem košu in izguba teže. V otroštvu se simptomi pojavijo, ko povzročajo stiskanje bronhijev in sapnika, pa tudi stridor, pljučnico, ponavljajoči se bronhitis. Tvorba sprednjega mediastinuma pri velikih velikostih povzroča težko sapo v ležečem položaju. Srednji mediastinum stisne dihalne poti in krvne žile. Posledično to vodi v razvoj sindroma genitalne zgornje vene ali obstrukcije dihalnih poti. Zadnji mediastinum stisne požiralnik in posledično zraste vanj. Posledično lahko to privede do razvoja odinofagije ali disfagije.

Diagnoza mediastinalne tvorbe

V nekaterih primerih se lahko med rentgenskimi žarki organov v predelu prsnega koša pojavijo množične tvorbe mediastinuma. In se lahko manifestira tudi v drugih študijah sevanja, ki se štejejo za klinične simptome v predelu prsnega koša. Opravijo se lahko tudi dodatne diagnostične študije, najpogosteje pa sta to biopsija in obsevanje, ki ju je treba opraviti zaradi lažjega določanja vrste tvorbe.

CT, ki ima intravenski kontrast, velja za bolj informativno slikovno metodo. CT je mogoče z visoko stopnjo zaupanja razlikovati od drugih procesov v predelu prsnega koša normalne strukture s cisto, benignim tumorjem. Pravilno diagnozo postavimo z različnimi tvorbami mediastinuma, kot posledica debeloigelne biopsije in tankoigelne aspiracijske biopsije. Kjer je potrebna aspiracija s tanko iglo za malignost, če obstaja sum na timom ali limfom. Ta postopek zahteva jedro biopsije. Če obstaja sum na tuberkulozo, je treba opraviti tuberkulinski test. Če obstaja sum na ektopično tkivo na tem območju Ščitnica potrebno je opraviti študijo koncentracije ščitničnega stimulirajočega hormona.

Zdravljenje tvorbe mediastinuma

Samo zdravljenje bo odvisno od vrste tvorbe mase, obstajajo posebne benigne formacije, perikardna cista, ki jo je mogoče opaziti tudi. Veliko malignih tumorjev je treba nujno odstraniti le s kirurškim posegom, v posebnih primerih pa je treba izvesti kemoterapijo. Pri manifestaciji granulomatoznih bolezni je obvezno izvajanje ustrezne protimikrobne terapije.

Indikacije za kirurško zdravljenje

Obvezno je izvesti kirurški poseg pri manifestaciji novotvorb mediastinuma. Bolezni, kot so sarkom, karcinoidni tumorji in invazivni timom, ne bodo v dvomih. Toda hkrati je mogoče opaziti izjeme, to so mediastinalni limfomi, za takšno zdravljenje pa je treba uporabiti kemoradioterapijo. Poglejmo indikacije za kirurško zdravljenje, lahko ga določijo takšne okoliščine.

Najprej je mogoče opozoriti, da se lahko vsaka tvorba manifestira v maligni obliki. In če uporabite konzervativno taktiko v času odsotnosti morfološke zanesljive potrditve, potem to vodi do invazije vitalnih struktur in organov. Za tak primer je najbolje uporabiti študijo kirurške priprave. Druge metode ne bodo prinesle popolne gotovosti.

Vsak benigni ali maligni volumetrični proces, ki je prikazan v zaprtem prostoru, vsebuje potencialno grožnjo. Na podlagi vseh navedenih priporočil za indikacije za kirurško zdravljenje je mogoče pripisati naslednje točke. Vse mediastinalne mase histološka diagnoza ni mogla verodostojno razjasniti morfološke diagnostična metoda. Maligni tumorji z oddaljenimi metastazami so zapleteni zaradi stiskanja mediastinalnega prostora, pa tudi morebitnih lokalno naprednih in lokalnih tvorb, z izjemo mediastinalnih limf.

Če upoštevamo dejstvo, da so asimptomatske ciste ali druge benigne tvorbe popolnoma neškodljive, spadajo v nekirurško zdravljenje. V tem primeru s konzervativnega vidika ni mogoče dati soglasja, saj benigni tumor in cista nista tako nevarna v razmerju sindroma kompresije organa v primerjavi z malignimi novotvorbami. V medicinski literaturi je veliko informacij o različnih različicah sindroma stiskanja mediastinalnega prostora, ki jih povzroča benigna patologija.

Kontraindikacije za kirurško zdravljenje

Glede na to, da je vsaka množična tvorba povezana s tveganjem nevarni zapleti za življenje bolnika je tukaj najbolje opozoriti ne le na kontraindikacije za kirurško zdravljenje, temveč tudi na načela izbire metode kirurške agresije. Z uporabo sodobnih kirurških tehnik je mogoče izvajati posege različnih velikosti, rekonstrukcije in resekcije na številnih anatomskih strukturah.

Sindrom stiskanja mediastinuma v različnih kliničnih različicah vključuje ne le kontraindikacijo, ampak tudi pogosto indikacijo na področju kirurškega posega. Posegi s širokimi votlinami v območju tvorbe mediastinuma bodo kontraindicirani, če je izražena koronarna, respiratorna, ledvična, jetrna, možganska insuficienca. Le če niso povezani z nastankom mediastinuma. Če se to zgodi, bo treba težavo rešiti na individualni osnovi.

Neoplazme se imenujejo nenormalne rasti tkiva, ki se lahko pojavijo v skoraj katerem koli delu telesa. Mediastinum je območje na sredini prsnega koša med prsnico in hrbtenico, v katerem se nahajajo vitalni organi - srce, požiralnik, sapnik. Tumorji, ki se razvijejo na tem področju, se imenujejo mediastinalni tumorji.

Ta vrsta tumorja je zelo redka.

Razvrstitev in lokacija tumorjev mediastinuma

Mediastinalni tumorji se lahko razvijejo na enem od treh področij: spredaj, sredi ali zadaj.

Lokacija tumorja v mediastinumu je običajno odvisno od starosti bolnika .

Otroci imajo večjo verjetnost za nastanek tumorjev v zadnjem mediastinumu.

Neoplazme so pogosto benigne (ne rakave). Pri odraslih se nenormalna rast tkiva pojavi v sprednjem delu in tumorji so običajno maligni (rakavi). Odrasli bolniki s to vrsto patologije so najpogosteje starejši od 30 do 50 let.

Vzroki tumorjev in simptomi, ki kažejo na nevarno bolezen

Obstaja razpon različne vrste mediastinalni tumorji. Vzrok za te neoplazme je neposredno povezan s krajem lokalizacije, kjer nastanejo.

Pred mediastinumom:

  1. Limfomi, vključno z Hodgkinovo boleznijo in ne-Hodgkinovimi limfomi.
  2. Timom in cista-tumor timusa.
  3. Onkološke patologije ščitnice praviloma kažejo benigno rast, včasih pa so lahko rakave.

V srednjem mediastinumu se tumorji pogosto razvijejo zaradi:

  1. Bronhogena cistična benigna rast, ki se začne v dihalnem sistemu.
  2. Povečanje limfnih vozlov mediastinuma.
  3. Benigna miokardna cista.
  4. Masa ščitnice mediastinuma.
  5. Tumorji sapnika, običajno benigni.
  6. Žilni zapleti - kot je otekanje aorte.

V zadnjem delu mediastinuma:

  1. Ekstramedularne redke izrastke, ki se začnejo v kostnem mozgu in so povezane s hudo anemijo.
  2. Patologija limfnih vozlov mediastinuma.
  3. Mediastinalna nevroenterična cista je zelo redka rast, ki vključuje tako živce kot celice prebavil.
  4. Nevrogeni tumor mediastinuma je najpogostejši primer med tumorji posteriornega mediastinuma. V tem primeru so osnova tumorja rakave celice živcev. Omeniti velja, da jih je približno 70 odstotkov benignih.

Tumorji, ki nastanejo v mediastinumu, so znani kot primarne neoplazme. Včasih se razvijejo z razlogom metastaze rakave celice iz drugega dela telesa. Širjenje raka z enega dela telesa na drugega je eden od kazalcev malignosti procesa, zato imajo v tem primeru tumorji mediastinalnega prostora vedno podobno strukturo. Opozoriti je treba, da se maligne novotvorbe mediastinuma pogosteje oblikujejo kot mediana.

Mediastinalni tumor morda nima nobenih simptomov .

Neoplazme se običajno odkrijejo med rentgen prsnega koša izvajajo za diagnosticiranje drugih bolezni.

Če se pojavijo simptomi, je to klasičen pokazatelj, da se je tumor začel širiti v okoliške organe, največkrat v pljuča, z vsemi podobnimi znaki ustrezne patologije.

Simptomi mediastinalnega tumorja:

  • kašelj
  • Zmedeno sapo
  • bolečina v prsnem košu
  • Vročina/mrzlica
  • nočno potenje
  • Kašljanje krvi
  • Nepojasnjena izguba teže
  • Povečane bezgavke
  • Blokada dihal
  • Apneja v spanju
  • Hripavost

Metode za diagnosticiranje tumorjev mediastinuma

Najpogosteje uporabljene metode za diagnosticiranje mediastinalnih tumorjev vključujejo:

  1. Radiografija prsnega koša.
  2. Računalniška tomografija (CT) prsnega koša.
  3. CT vodena biopsija.
  4. prsni koš.
  5. Mediastinoskopija z biopsijo. Precej naporna metoda, ki se izvaja v splošni anesteziji. Ta pregled prsne votline uporablja posebno cev, vstavljeno skozi majhen rez pod prsnico. Mikroskopija vzorca pridobljenega tkiva je sposobna ugotoviti prisotnost rakavih celic. Mediastinoskopija z biopsijo omogoča zdravnikom, da natančno diagnosticirajo 80% do 90% vseh tumorjev mediastinalnega prostora, od tega je 95% do 100% tumorjev sprednjega dela.

Metode zdravljenja in prognoze v prisotnosti novotvorb v mediastinumu

Zdravljenje mediastinalnih tumorjev je odvisno od vrste tumorja in njegove lokacije.

  • Tumorji timusa zahtevajo obvezen kirurški poseg, ki mu sledi obsevanje ali kemoterapija. Vrste kirurgije vključujejo torakoskopijo (minimalno invazivni pristop), mediastinoskopijo (minimalno invazivni pristop) in torakotomijo (postopek, ki se izvaja skozi odprt rez na steni prsnega koša.
  • Limfomi priporočljivo je zdravljenje s kemoterapijo, ki ji sledi obsevanje.
  • Nevrogeni tumorji Najdeno v zadnja regija mediastinuma, se zdravijo le kirurško.

V primerjavi s tradicionalno kirurgijo imajo bolniki, zdravljeni z minimalno invazivnimi metodami, kot sta torakoskopija ali mediastinoskopija, manj bolečine med operacijo.

Prednosti minimalno invazivnih operacij pri zdravljenju mediastinalnih tumorjev:

  1. Zmanjšanje pooperativne bolečine.
  2. Kratko bivanje v bolnišnici po operaciji.
  3. Hitrejše okrevanje in vrnitev v normalno kakovost življenja.
  4. Druge možne koristi vključujejo zmanjšano tveganje za okužbo in manj pooperativne krvavitve.

Tveganja minimalno invazivnih metod vključujejo zaplete obsevanja in kemoterapije. Opozoriti je treba, da se o vsakem kirurškem posegu predhodno pogovorimo s pacientom in opravimo številne dodatne preiskave za izbiro najboljša metoda zdravljenje.

Možni zapleti pri minimalno invazivnem zdravljenju kirurško zdravljenje vključujejo:

  1. Poškodbe okoliških tkiv in organov, kot so srce, osrčnik, oz

Tumor mediastinuma je neoplazma v mediastinalnem prostoru prsnega koša, ki je lahko različna po morfološki strukturi. Pogosto se diagnosticirajo benigne neoplazme, vendar je približno vsak tretji bolnik diagnosticiran z onkologijo.

Obstaja veliko število predisponirajočih dejavnikov, ki povzročajo pojav določenega izobraževanja, od odvisnosti do slabe navade in nevarnih delovnih razmerah, ki se končajo z metastazami rakavih tumorjev iz drugih organov.

Bolezen se kaže v velikem številu izrazitih simptomov, ki jih je precej težko prezreti. Najbolj značilni zunanji znaki so izrazit kašelj, zasoplost, glavobol in povišana telesna temperatura.

Osnova diagnostičnih ukrepov so instrumentalni pregledi bolnika, od katerih je najbolj informativna biopsija. Poleg tega zdravniški pregled in laboratorijske raziskave. Terapija bolezni je ne glede na naravo tumorja le operativna.

Etiologija

Kljub temu, da so tumorji in ciste mediastinuma precej redka bolezen, je njen pojav v večini primerov posledica širjenja onkološki proces iz drugih notranjih organov. Vendar pa obstajajo številni predisponirajoči dejavniki, med katerimi je treba izpostaviti:

  • dolgotrajna odvisnost od slabih navad, zlasti od kajenja. Omeniti velja, da več kot ima oseba izkušenj s kajenjem cigaret, večja je verjetnost za pridobitev tako zahrbtne bolezni;
  • zmanjšan imunski sistem;
  • stik s toksini in težkimi kovinami - to lahko vključuje tako delovne pogoje kot neugodne okoljske razmere. Na primer, življenje v bližini tovarn ali industrijskih podjetij;
  • stalna izpostavljenost ionizirajočemu sevanju;
  • dolgotrajna živčna napetost;
  • iracionalna prehrana.

Ta bolezen se enako pojavlja pri obeh spolih. Glavna skupina tveganja so ljudje v delovni dobi - od dvajset do štirideset let. V redkih primerih je pri otroku mogoče diagnosticirati maligne ali benigne neoplazme mediastinuma.

Nevarnost bolezni je v najrazličnejših tumorjih, ki se lahko razlikujejo po svoji morfološki zgradbi, poškodbah vitalnih organov in tehnični zahtevnosti njihove kirurške ekscizije.

Mediastinum je običajno razdeljen na tri nadstropja:

  • zgornji;
  • povprečje;
  • nižje.

Poleg tega obstajajo trije oddelki spodnjega mediastinuma:

  • spredaj;
  • zadaj;
  • povprečno.

Odvisno od oddelka mediastinuma se bo razvrstitev malignih ali benignih novotvorb razlikovala.

Razvrstitev

Glede na etiološki dejavnik so tumorji in ciste mediastinuma razdeljeni na:

  • primarni - prvotno nastal na tem območju;
  • sekundarni - za katerega je značilno širjenje metastaz iz malignih tumorjev, ki se nahajajo zunaj mediastinuma.

Ker primarne neoplazme nastanejo iz različnih tkiv, jih razdelimo na:

  • nevrogeni tumorji mediastinuma;
  • mezenhimski;
  • limfni;
  • tumorji timusa;
  • disembriogenetski;
  • zarodna celica - se razvije iz primarnih zarodnih celic zarodka, iz katerih naj bi normalno nastala sperma in jajčeca. Prav te tumorje in ciste najdemo pri otrocih. Obstajata dva vrha incidence - v prvem letu življenja in v adolescenci - od petnajstega do devetnajstega leta.

Obstaja več najpogostejših vrst novotvorb, ki se razlikujejo po kraju njihove lokalizacije. Na primer, tumorji sprednjega mediastinuma vključujejo:

  • neoplazme ščitnice. Pogosto so benigne, včasih pa rakave;
  • timom in timusna cista;
  • mezenhimski tumorji;

V srednjem mediastinumu so najpogostejše formacije:

  • bronhogene ciste;
  • limfomi;
  • perikardne ciste.

Tumor zadnjega mediastinuma se kaže:

  • enterogene ciste;
  • nevrogeni tumorji.

Poleg tega je običajno, da zdravniki izolirajo prave ciste in psevdotumorje.

Simptomi

Kar dolgo časa lahko tumorji in ciste mediastinuma potekajo brez izražanja kakršnih koli simptomov. Trajanje takšnega tečaja je odvisno od več dejavnikov:

  • mesto nastanka in obseg novotvorb;
  • njihova maligna ali benigna narava;
  • hitrost rasti tumorja ali ciste;
  • odnos z drugimi notranjimi organi.

V večini primerov se asimptomatske neoplazme mediastinuma odkrijejo povsem po naključju - med prehodom fluorografije za drugo bolezen ali za preventivne namene.

Kar zadeva obdobje izražanja simptomov, je ne glede na naravo tumorja prvi znak bolečina v retrosternalni regiji. Njegov videz je posledica stiskanja ali kalitve tvorbe v živčnih pleksusih ali končičih. Bolečina je pogosto blaga. Možnosti obsevanja ni mogoče izključiti bolečine v predelu med lopaticami, v ramenih in vratu.

V ozadju glavne manifestacije se začnejo pridružiti drugi simptomi mediastinalnih novotvorb. Med njimi:

  • hitra utrujenost in slabo počutje;
  • zvišanje telesne temperature;
  • hudi glavoboli;
  • cianoza ustnic;
  • dispneja;
  • otekanje obraza in vratu;
  • kašelj - včasih z nečistočami krvi;
  • neenakomerno dihanje, vse do napadov zadušitve;
  • nestabilnost srčnega utripa;
  • obilno znojenje, zlasti ponoči;
  • brezpredmetna izguba teže;
  • povečanje volumna bezgavk;
  • hripavost glasu;
  • nočno smrčanje;
  • zvišanje krvnega tlaka;
  • nerazločen govor;
  • kršitev procesa žvečenja in požiranja hrane.

Poleg zgornjih simptomov se zelo pogosto pojavi miastenični sindrom, ki se kaže z mišično šibkostjo. Na primer, oseba ne more obrniti glave, odpreti oči, dvigniti noge ali roke.

Podobne klinične manifestacije so značilne za mediastinalne tumorje pri otrocih in odraslih.

Diagnostika

Kljub raznolikosti in specifičnosti simptomov takšne bolezni je na podlagi njih precej težko postaviti pravilno diagnozo. Iz tega razloga lečeči zdravnik predpiše celo vrsto diagnostičnih preiskav.

Primarna diagnoza vključuje:

  • podroben pregled bolnika - bo pomagal določiti prvi čas pojava in stopnjo intenzivnosti izražanja simptomov;
  • klinična študija bolnikove zdravstvene anamneze in anamneze življenja - za določitev primarne ali sekundarne narave novotvorb;
  • temeljit fizični pregled, ki naj vključuje avskultacijo bolnikovih pljuč in srca s fonendoskopom, pregled stanja kože ter merjenje temperature in krvnega tlaka.

Splošne laboratorijske diagnostične tehnike nimajo posebne diagnostične vrednosti, vendar je treba izvesti klinično in biokemijska analiza kri. Predpisan je tudi krvni test za določitev tumorskih markerjev, ki bodo pokazali prisotnost maligne neoplazme.

Za določitev lokacije in narave neoplazme glede na klasifikacijo bolezni je treba opraviti instrumentalne preiskave, vključno z:


Zdravljenje

Ko je diagnoza potrjena, je treba kirurško odstraniti benigni ali maligni tumor mediastinuma.

Kirurško zdravljenje se lahko izvaja na več načinov:

  • vzdolžna sternotomija;
  • anterolateralna ali stranska torakotomija;
  • transtorakalna ultrazvočna aspiracija;
  • radikalno podaljšano delovanje;
  • paliativna odstranitev.

Poleg tega pri malignem izvoru neoplazme zdravljenje dopolnjuje kemoterapija, ki je namenjena:

  • zmanjšanje obsega maligne tvorbe - izvedeno pred glavno operacijo;
  • končna odstranitev rakavih celic, ki morda niso bile popolnoma odstranjene med operacijo;
  • odstranitev tumorja ali ciste - v primerih, ko ni mogoče izvesti operativne terapije;
  • ohranjanje stanja in podaljševanje življenja bolnika - pri diagnosticiranju bolezni v hudi obliki.

Ob kemoterapiji se lahko uporablja zdravljenje z obsevanjem, ki je lahko tudi glavna ali pomožna tehnika.

Obstaja več alternativne metode boj proti benignim tumorjem. Prvi od njih je tridnevni post, med katerim se morate odreči kateri koli hrani, piti pa je dovoljeno samo prečiščeno vodo brez plina. Pri izbiri takšnega zdravljenja se morate posvetovati s svojim zdravnikom, saj ima post svoja pravila.

Terapevtska prehrana, ki je del kompleksne terapije, vključuje:

  • pogost in delen vnos hrane;
  • popolna zavrnitev mastne in začinjene hrane, drobovine, konzervirane hrane, prekajenega mesa, kumaric, sladkarij, mesa in mlečnih izdelkov. Prav te sestavine lahko povzročijo degeneracijo benignih celic v rakave;
  • obogatitev prehrane s stročnicami, kislomlečnimi izdelki, svežim sadjem, zelenjavo, žitaricami, dietnimi prvimi jedmi, oreščki, suhim sadjem in zelišči;
  • kuhanje samo s kuhanjem, kuhanjem na pari, dušenjem ali pečenjem, vendar brez dodajanja soli in maščobe;
  • obilen režim pitja;
  • nadzor nad temperaturo hrane – ne sme biti premrzla ali prevroča.

Poleg tega jih je več ljudska zdravila pomaga preprečiti nastanek raka. Najbolj učinkoviti med njimi vključujejo:

Pomagali bodo krompirjevi cvetovi
preprečevanje onkologije

  • krompirjevi cvetovi;
  • hemlock;
  • med in mumijo;
  • Zlati brki;
  • marelična jedrca;
  • čebelnjak;
  • bela omela.

Omeniti velja, da lahko neodvisen začetek takšne terapije le poslabša potek bolezni, zato pred uporabo ljudski recepti se morate posvetovati s svojim zdravnikom.

Preprečevanje

Ni posebnih preventivni ukrepi, ki lahko prepreči nastanek tumorja sprednjega mediastinuma ali katere druge lokalizacije. Ljudje morajo upoštevati nekaj splošnih pravil:

  • za vedno opustite alkohol in cigarete;
  • upoštevajte varnostna pravila pri delu s toksini in strupi;
  • če je mogoče, se izogibajte čustveni in živčni preobremenitvi;
  • upoštevajte prehranska priporočila;
  • okrepiti imuniteto;
  • letno opraviti fluorografski pregled za preventivne namene.

Za takšno patologijo ni nedvoumne napovedi, saj je odvisna od več dejavnikov - lokalizacije, obsega, stopnje razvoja, izvora neoplazme, starostne kategorije bolnika in njegovega stanja ter možnosti kirurškega posega. .

Je v članku z medicinskega vidika vse pravilno?

Odgovorite le, če imate dokazano medicinsko znanje

Deliti: