Sindrom disfagije v praksi splošnega zdravnika. Disfagija: vzroki in učinkovito zdravljenje Sindrom disfagije in kirurške bolezni požiralnika

Disfagija je kršitev kompleksnega refleksnega požiranja. To ni ločena nozologija, ampak sindrom, ki se kaže v številnih boleznih. Bolniki se pritožujejo zaradi težav pri požiranju hrane, bolečin v retrosternalni regiji, slinjenja, riganja, zgage. V primeru kršitve dejanja požiranja se pojavijo simptomi, povezani z vdorom hrane v Dihalne poti kar se kaže s kašljem, hripavostjo glasu. Taktika zdravnika je usmerjena predvsem v ugotavljanje vzrokov.

Za to se uporabljajo faringoskopija, radiografija požiralnika s kontrastom, merjenje pH indikatorjev in manometrija požiralnika. Po diferencialni diagnozi in odkrivanju bolezni, ki se pojavi s sindromom disfagije, se uporabi etiotropni konzervativni oz. kirurško zdravljenje.

Ezofagealna disfagija: simptomi

Disfagijo požiralnika najpogosteje povzročajo bolezni požiralnika, bolezni prebavil, patologija mediastinalnih organov.

Akutna ezofagealna disfagija se pojavi kot posledica:

  • alergijski edem (Quinckejev edem);
  • obturacija.

Vzroki za ezofagealno disfagijo:

  • Zoženje lumena požiralnika povzroči raka na požiralniku (izraža se tudi rak želodca z lokalizacijo v kardiji), GERB. Po tem se pojavi cicatricialna zožitev kemične opekline, radioterapijo v torakalni onkologiji.
  • Pri stiskanju požiralnika s tumorji organov prsni koš(rak pljuč, bronhijev), povečane mediastinalne bezgavke, paraezofagealna, srčna patologija s hudo hipertrofijo miokarda.
  • Kršitev usklajenega krčenja mišic požiralnika je lahko znak ahalazije, popolnega krča požiralnika, diabetesa mellitusa, skleroderme.
  • Peristaltika požiralnika je lahko motena nalezljive bolezni(tuberkuloza), nenadzorovan vnos nekaterih zdravil (kalcijevih antagonistov, nitratov).

Simptomi ezofagealne disfagije:

  • v začetna faza bolezni, o katerih se bolniki pritožujejo;
  • pojavijo se retrosternalne bolečine, slinjenje, pogosto zgaga, suh kašelj, hripavost;
  • ko simptomi napredujejo, se simptomi povečujejo, težko je požirati mehko hrano in nato tekočine.

Vrste disfagije

Vse bolezni, ki se pojavijo s sindromom disfagije, glede na anatomsko stopnjo motenj požiranja delimo na:

  1. Orofaringealna (orofaringealna) disfagija je kršitev nastajanja prehrambene kome in njenega napredovanja v žrelo, v tem primeru so moteni začetni gibi požiranja.

Vzroki so lahko nevrološka patologija, tiromegalija, limfadenopatija, onkološke bolezni glave in vratu, degenerativni procesi hrbtenice. Glavni simptomi:

  • kašelj;
  • regurgitacija nosu;
  • napadi zadušitve.

Zdravljenje je odvisno od vzrokov tega sindroma.

  1. Ezofagealna (ezofagealna) disfagija je kršitev gibanja hrane iz žrela v želodec. Vzroki za bolezen so zožitev ali stiskanje požiralnika, pa tudi kršitev njegove gibljivosti.

Poleg tega je vsa disfagija razdeljena na:

  • ostro;
  • kronična

Glede na naravo toka:

  • občasno;
  • trajno;
  • progresivna, z naraščajočo kliniko.

Disfagija - kaj je to

Disfagija (grško dys - zanikanje, phagein - jesti) je splošno ime za motnjo požiranja.

Disfagija je sindrom (kompleks simptomov), ki se kaže s kršitvijo akta požiranja.

Orofaringealna disfagija

Orofaringealno disfagijo imenujemo tudi "zgornja", pri tej obliki disfunkcije sta motena ustna in orofaringealna faza požiranja.

Sindrom orofaringealne disfagije vključuje naslednje simptome:

  • težave na samem začetku požiranja;
  • vračanje hrane skozi nosne poti;
  • kašelj;
  • napad astme;
  • nevrološke bolezni, ki vodijo do orofaringealne disfagije, se pogosto pojavljajo z dizartrijo (okvarjeno artikulacijo in izgovorjavo) in diplopijo (okvarjeno delovanje vidnih mišic);

Vzroki za orofaringealno disfagijo:

  1. Obstrukcija požiralnika.
  • različno infekcijski procesi(tonzilitis, faringitis, abscesi);
  • porast Ščitnica(tireomegalija);
  • različni limfadenitis;
  • Zenkerjev divertikul;
  • različne vrste miozitisa in fibroze;
  • cervikalna osteohondroza;
  • orofaringealna malignost;
  1. Kršitev prevodnosti živčnih impulzov v mišična vlakna:
  • bolezni osrednjega živčevja (možganski tumorji, možganska kap, Parkinsonova bolezen);
  • motnja v prevodnosti živčnega impulza do gladkih mišic (disfunkcija VPS).
  1. Psihosomatske motnje (nevroze, različne funkcionalne motnje).

Zdravljenje orofaringealne disfagije je odvisno od etiologije bolezni.

  • degenerativne bolezni centralnega živčnega sistema;
  • prejšnje bolezni (možganska kap, poškodbe glave, bolezni prebavil);
  • onkološke bolezni;
  • prisotnost hudih kroničnih bolezni (diabetes mellitus, koronarna bolezen, hipertenzija).

Disfagija pri otrocih

Disfagija pri otrocih ima nekaj posebnosti. Najprej je to posledica bolezni, ki povzročajo ta sindrom.

Vzroki so naslednje patologije:

  1. Cerebralna paraliza je splošno ime za veliko skupino bolezni, ki imajo skupne poškodbe možganskih struktur, ki so odgovorne za samovoljno gibanje.
  2. Atetoza (hiperkineza) - nehoteni gibi v posameznih mišičnih skupinah, nastane ob poškodbi subkortikalnih struktur. Pojavi se takoj po rojstvu, je posledica porodne travme, jedrske zlatenice.
  3. Različne prirojene patologije ustne votline in nazofarinksa.
  4. Infekcijske lezije žrela, grla, požiralnika.
  5. Posledice operacije.
  6. Onkološka patologija.

Prizadevanja zdravnikov so usmerjena v zdravljenje bolezni, ki je povzročila disfagijo, in v odpravo ali zmanjšanje resnosti tega sindroma.

Posebna pozornost je namenjena nevrološki patologiji, saj te bolezni niso le medicinske, ampak tudi družbeni pomen. Razvit je celoten program rehabilitacije bolnikov s cerebralno paralizo. Rehabilitacijski ukrepi se začnejo skoraj od prvih dni življenja (izvajajo se terapija z zdravili, masaža, vadbena terapija, fizioterapevtski postopki). Od tretjega leta starosti se k obravnavi vključi logoped.

Disfagija po fundoplikaciji

Pri hudih oblikah GERB se izvede operacija fundoplikacije - to je operacija proti refluksu, ki je sestavljena iz tega, da se okoli požiralnika z dna želodca oblikuje posebna manšeta, ki preprečuje, da bi refluksat vrgel v požiralnik. (). Operacija se je izkazala in daje dobre rezultate. Vendar pa po fundoplikaciji v zgodnjem pooperativnem obdobju pogosto opazimo disfagijo in zmerno epigastrično bolečino. To je posledica dejstva, da nastaja "nova" zaklopka požiralnika in telo se nanj prilagaja. Te neprijetnosti izginejo brez kakršnega koli zdravljenja.

Funkcionalna disfagija

Funkcionalna disfagija je manifestacija različnih nevroz. Ta oblika patologije se lahko manifestira v kateri koli starosti. Ljudje, ki trpijo, imajo posebno psihološko lastnost - ti:

  • sumljivo;
  • zaskrbljen;
  • podvrženi različnim vrstam fobij.

Pri otrocih je lahko funkcionalna disfagija požiralnika in žrela prisotna že od samega zgodnja starost. Pogosto ga spremljajo naslednji simptomi:

  • slab apetit;
  • pogosta regurgitacija, bruhanje
  • slab nočni spanec.

Brez zdravljenja se pri otrocih do 7. leta pojavi distrofija, povečana utrujenost, slabo prenašanje fizičnega in duševnega stresa.

Diagnoza disfagije

Sam sindrom disfagije običajno ne povzroča diagnostičnih težav. Vsa prizadevanja zdravnikov so usmerjena v odkrivanje bolezni, ki je povzročila disfagijo. V smislu diagnoze se izvajajo naslednji pregledi:

  1. Faringoskopija - ta metoda vam omogoča, da ugotovite vzroke orofaringealne disfagije: glositis, tonzilitis, neoplazme, tujke. Faringoskopijo dopolnjuje posredna laringoskopija, metoda vam omogoča prepoznavanje patologije epiglotisa.
  2. vam omogoča odkrivanje motenj gibljivosti požiralnika,.
  3. EFGS razkrije žarišča vnetja, sumljiva področja. Po potrebi se opravi biopsija tkiva za morfološki pregled.
  4. Dolgotrajno merjenje pH medija v požiralniku je najbolj zanesljiva metoda za odkrivanje GERB, izvaja se manometrija požiralnika (za ugotavljanje nenormalnosti v delovanju ESP).
  5. Laboratorijske raziskovalne metode so nespecifične:
  • v periferni krvi rahla levkocitoza, anemija, povečanje ESR;
  • v venska kri najpogosteje pride do zmanjšanja skupnih beljakovin, disproteinemije;
  • testiranje blata na skrito kri.

Za odkrivanje nevrološke patologije se opravi poglobljen nevrološki pregled. Če je klinična diagnoza dvomljiva, se izvede instrumentalna diagnoza:

  • CT skeniranje možganov;

Če sumite na srčno in pljučno patologijo, se izvede naslednje:

  • rentgensko slikanje prsnega koša;
  • ehokardiografija.

Zdravljenje disfagije se izvaja po končni diagnozi.

Stopnje disfagije

Glede na resnost klinične slike ločimo naslednje stopnje disfagije:

  1. Pacient ima težave pri požiranju trde, suhe hrane.
  2. Bolnik lahko pogoltne samo tekočo hrano.
  3. Moteno je požiranje ne samo trdne, ampak tudi tekoče hrane.
  4. Ne more pogoltniti nobene hrane.

Zdravljenje

Zdravnikova taktika pri zdravljenju disfagije je odvisna od vzroka bolezni in resnosti sindroma. Prizadevanja zdravnikov so usmerjena v hitro obnovitev dejanja požiranja in preprečevanje aspiracijskih zapletov.

Akutni primeri disfagije zahtevajo nujno oskrbo:

  • tujek se takoj odstrani.
  • nujno izvedemo desenzibilizacijsko terapijo.

Z dolgotrajnim potekom bolezni, ki je zapletena z disfagijo, se izvede celoten potek etiopatogenetskega zdravljenja. Od uporabljenih zdravil:

  1. Sredstva za izboljšanje nevroregulacije dejanja požiranja. Pri degenerativnih boleznih so predpisani agonisti in prekurzorji dopamina, centralni H-antiholinergiki. Pri kapi se pogosto uporabljajo membranski stabilizatorji, nevroreparanti in nevroprotektorji.
  2. kalcijevi antagonisti. Zdravilo zmanjša koncentracijo znotrajceličnega kalcija, zaradi tega se odpravi krč mišičnih vlaken (difuzni krč požiralnika, ahalazija), s čimer se izboljša prehod hrane.
  3. Antisekretorna zdravila. Ta zdravila se uporabljajo za GERB in eozinofilni ezofagitis z disfagijo. Uporabljajo se antacidi, PPI, IGR.
  4. Z infekcijsko etiologijo bolezni (tonzilitis, abscesi, faringitis) je indicirana antibiotična terapija.
  5. Med zdravljenjem funkcionalne motnje požiranje se pogosto uporablja v tradicionalni medicini.

V nekaterih primerih je odprava disfagije možna le kirurško. Pri neoplazijah, ki zaprejo lumen požiralnika ali ga stisnejo, se opravi resekcija ali odstranitev patološko spremenjenega organa (odstranitev želodca, pljuč), nato pa obsevanje in kemoterapija.

Tudi bolnike z Zenkerjevim divertikulom je mogoče zdraviti le kirurško, pravočasna krikofaringealna miotomija praktično ozdravi disfagijo.

Relevantnost teme: Diferencialna diagnoza sindroma disfagije je eden od pomembnih in kompleksnih problemov v gastroenterologiji 2-5 % industrijske populacije razvite države se pritožujejo zaradi motenj požiranja Disfagija je vzrok za 3-4 % obiskov pri splošnih zdravnikih in 10 % obiskov pri gastroenterologu. Pri 25% bolnikov s takšnimi pritožbami se bolečine izkažejo za funkcionalne, v drugih primerih pa za organske, poleg tega pa se vsaka 10. situacija šteje za potrebno kirurško poseganje.

Tako se bo moral splošni zdravnik pogosto ukvarjati z vprašanji taktike in strategije v zvezi s sindromom disfagije. Številni bolniki (s tumorji, strikturami, kilami) bodo morda potrebovali pomoč v kirurškem okolju, bolnišnicah. Druga kategorija bolnikov s kronično različico sindroma disfagije zahteva razumno konzervativno zdravljenje.

Namen: Postaviti preliminarno diagnozo in orisati taktike vodenja pri bolnikih s sindromom disfagije.

Disfagija je terminološko opredeljena kot težave ali nelagodje pri požiranju. Bolnik to dojema kot občutek "slepljenja" hrane pri prehodu skozi ustno votlino, žrelo ali požiralnik.

Normalni transport bolusa hrane skozi požiralni kanal je odvisen od velikosti bolusa, premera kanala, peristaltične kontrakcije in stanja požiralnega centra, ki zagotavlja normalno sprostitev zgornjega in spodnjega ezofagealnega sfinktra med požiranjem in zatiranje vztrajnih kontrakcij v telesu požiralnika. Pri odraslem se lahko požiralnik zaradi elastičnosti njegove stene raztegne do premera več kot 4 cm. V primerih, ko se požiralnik ne more raztegniti do premera lumna več kot 2,5 cm, se razvije disfagija. V istih primerih, ko ga ni mogoče raztegniti več kot 1,3 cm v premeru, bo kršitev požiranja obvezna. Neskladje med velikostjo bolusa hrane in premerom požiralnika ali zunanje stiskanje lumena požiralnega kanala vodi do mehanske disfagije in motenj požiranja zaradi patologije mišic požiralnega aparata, njegove regulacije s strani živčnega sistema. sistema, pomanjkanje usklajenih peristaltičnih kontrakcij požiralnika in ustrezna supresija centra za požiranje - do motorične disfagije.

Vzroki za disfagijo so številni in različni. Iz glavnih ciljev, in sicer pravočasne postavitve diagnoze in imenovanja ustreznega zdravljenja, izhaja, da je treba upoštevati semiotiko motenj požiranja. Najprej je treba pojasniti lokalizacijo motenj požiranja. V zvezi s tem sta izolirana orofaringealna in ezofagealna disfagija (glej tabelo).

Patološko stanje, pri katerem je moteno dejanje požiranja. Kaže se v težavah pri požiranju trdne hrane, tekočin, sline, njihovem vstopu v dihala, povečanem nastajanju sline, boleče občutke za prsnico, hripavost glasu, vneto grlo. Diagnosticiramo s faringoskopijo, rentgenskim pregledom požiralnika, ezofagogastroskopijo, pH-metrijo, manometrijo požiralnika. Zdravljenje vključuje imenovanje etiopatogenetske terapije za bolezen, zapleteno z disfagijo. Če se motnja pojavi v ozadju hudih organskih sprememb v žrelu, požiralniku in sosednjih organih, se izvajajo kirurški posegi.

Disfagija je sekundarni patološki proces in se razvija v ozadju drugih bolezni. Motnje požiranja najdemo v vseh starostnih skupinah, vendar se pojavnost s starostjo povečuje. Po rezultatih opazovanj je razširjenost patologije 11% v celotni populaciji in doseže 13% pri bolnikih, starejših od 65 let. V mladosti disfagija pogosto oteži potek poškodb, maligne neoplazije glave in vratu. Pri starejših bolnikih so glavni vzroki za motnje pri požiranju motnje možganske cirkulacije, nevrodegenerativne bolezni. Pomen pravočasne diagnoze disfagičnega sindroma je posledica znatnega poslabšanja kakovosti življenja bolnikov in visokega tveganja umrljivosti v primeru zapletov.

Vzroki za disfagijo

Strokovnjaki s področja gastroenterologije ločeno obravnavajo etiološke dejavnike, ki vodijo do razvoja orofaringealnih (»visokih«) in požiralnih (»spodnjih«) motenj požiranja, čeprav se nekatere od njih odkrijejo pri obeh vrstah patologije. Prehod bolusa hrane skozi žrelo in proksimalni požiralnik je moten pod vplivom naslednjih vzrokov:

  • Mehanska ovira. Kršitev orofaringealne faze požiranja lahko povzročijo vnetni procesi (retrofaringealni absces, tonzilitis), hiperplazija ščitnice, povečane bezgavke, hipofaringealni divertikulum, cervikalni osteofiti, mišična fibroza, krikofaringealne adhezije. Zoženje zgornjih delov prebavni trakt opazimo tudi pri malignih novotvorbah ustne votline, žrela, grla, posledice njihovega kirurško zdravljenje in radioterapijo.
  • Živčno-mišične motnje. Orofaringealna disfagija se razvije v akutni fazi možganske kapi pri 42-67% bolnikov, njena resnost je neposredno povezana z resnostjo motenj možganske cirkulacije. Pri polovici bolnikov s parkinsonizmom opazimo klinične simptome okvarjenega orofaringealnega požiranja, pri drugih 45% bolnikov instrumentalno odkrijemo latentne znake motnje. Disfagijo zapletejo multipla skleroza, amiotrofična lateralna skleroza, psevdoparalitična miastenija gravis.

Motnje požiranja požiralnika so pogosto posledica patologije požiralnika, kronične bolezni organi gastrointestinalnega trakta, mediastinum. Akutne oblike disfagije se pojavijo z alergijskim Quinckejevim edemom, nenadno obstrukcijo telesa požiralnika in gastroezofagealnim prehodom s tujki. Normalen prehod trdne in tekoče hrane skozi požiralnik v želodec lahko moti:

  • Zoženje požiralnika. Lumen organa se zmanjša z eozinofilnim faringitisom, malignimi tumorji požiralnika, rakom želodca z lezijami srčnega dela, zapletenim potekom gastroezofagealne refluksne bolezni. Cicatricialna stenoza se razvije po radioterapiji raka prsnega koša, kemičnih opeklinah z jedkimi spojinami, kalijevim kloridom, salicilati in nekaterimi drugimi zdravili. Znaki disfagije so opaženi, ko je lumen organa zožen na manj kot 12 mm.
  • Stiskanje požiralnika od zunaj. Prehod hrane ovirajo volumetrične tvorbe, ki pritiskajo na steno požiralnika. Disfagijo požiralnika pogosto najdemo pri tumorjih (rak pljuč, bronhijev, timoma), povečanih mediastinalnih bezgavkah, retrosternalni golši, nalezljivih boleznih (tuberkuloza, histoplazmoza), paraezofagealni kili. Težave pri požiranju se odkrijejo v kardiopatologiji - okvare mitralne zaklopke, vaskularna kompresija.
  • Kontraktilne motnje požiralnika. Motnje pri požiranju požiralnika zapletejo ahalazijo, razpršeni krč požiralnika, deformacijo organa. Patološke spremembe v gibljivosti opazimo pri bolnikih s sistemsko sklerodermo, Chagasovo boleznijo, sladkorna bolezen. Pri jemanju nitratov, estrogenov, metilksantinov, zaviralcev kalcijevih kanalčkov se pojavijo kršitve kontrakcij mišic požiralnika, ki preprečujejo proces požiranja.

Patogeneza

Obstajata dva ključna mehanizma za nastanek disfagije – obstruktivni in disregulacijski, ki se lahko kombinirata pri nekaterih patoloških stanjih. Pri obstruktivnih motnjah pri požiranju je prehod hrane moten zaradi obstoja mehanske ovire - vnetni, granulomatozni procesi, cicatricialne spremembe, volumetrične formaciještrlijo v lumen prebavnih organov ali jih stiskajo od zunaj. V nekaterih primerih stanje poslabša sindrom bolečine, ki je še posebej izrazit med vnetjem. Osnova patogeneze disregulacijske disfagije so motnje inervacije zaradi poškodbe centra za požiranje podolgovate medule, črevesnega živčnega sistema, patoloških sprememb na ravni mišične plasti požiralnika. Zaradi krčenja mišic mehkega neba pride do neusklajenosti žrela, moten je peristaltični refleks požiralnika, kar vodi do spremembe v procesu naravnega prehoda hrane.

Razvrstitev

Obstoječa sistematizacija klinične oblike disfagija upošteva tako anatomsko raven motenj požiranja kot stopnjo njihove resnosti. Ta pristop olajša identifikacijo osnovnega vzroka motenj, omogoča oceno prognoze in razvoj optimalne taktike za obvladovanje bolnika. Gastroenterologi razlikujejo naslednje vrste bolezni:

  • Glede na anatomsko raven: orofaringealna (orofaringealna) in ezofagealna disfagija. V prvem primeru je moteno nastajanje bolusa hrane, njegovo gibanje v smeri grla in začetna giba pri požiranju. V drugem je prehod izdelkov skozi požiralnik in njihov vstop v želodec otežen.
  • Po resnosti: obstajajo 4 stopnje disfagije. Pri I. stopnji ima bolnik težave pri požiranju trdne hrane, pri II. stopnji pogoltne samo tekočo hrano. Pri bolnikih z disfagijo stopnje III je moteno požiranje ne samo trdne hrane, ampak tudi tekočine, sline. Pri IV stopnji postane nemogoče pogoltniti hrano.

Simptomi disfagije

V začetni fazi bolezni se bolniki običajno pritožujejo zaradi težav pri požiranju trdne hrane, ki jih spremlja nelagodje v žrelu in požiralniku. Pojavijo se lahko tudi bolečine ob požiralniku, povečano slinjenje, občutek polnosti za prsnico. Značilni simptomi bolezni - hripavost glasu, občutek pomanjkanja zraka, suh kašelj, vneto grlo. Napredovanje disfagije vodi do okvarjenega požiranja tekoče hrane, njenega vstopa v dihalne organe bolnika. Včasih bolezen spremlja zgaga. Z dolgotrajnim potekom pride do poslabšanja splošnega stanja bolnika, znatne izgube telesne teže zaradi pomanjkanja hrane.

Zapleti

Pri disfagiji pogosto opazimo ezofagitis, ki pri kroničnem poteku poveča tveganje za metaplazijo epitelija sluznice požiralnika z razvojem tumorja. Nenehni refluks delcev hrane v dihala povzroča aspiracijsko pljučnico, za katero je značilen hud potek in odpornost na tekoče zdravljenje. Stalna prehranska pomanjkljivost povzroči močno izgubo teže bolnika do kaheksije, ki jo spremlja distrofične spremembe notranji organi. Ko je sapnik stisnjen s tumorji požiralnika, akutna motnja dihanje (asfiksija), ki ogroža življenje bolnika in zahteva nujne ukrepe.

Diagnostika

Prepoznavanje motenj pri požiranju zaradi tipične klinične slike patološkega stanja običajno ni težko. Vendar pa je ključna naloga diagnostičnega iskanja disfagije diagnoza bolezni, ki bi lahko povzročile motnjo. Pregled bolnika se izvaja celovito in vključuje naslednje metode:

  • faringoskopija. Pri pregledu ustne votline in žrela s pomočjo reflektorja se odkrijejo vzroki orofaringealne disfagije: tonzilitis, glositis, novotvorbe, tujki. Metoda je dopolnjena s posredno laringoskopijo, ki omogoča diagnosticiranje patologije epiglotisa.
  • Rentgenski pregled požiralnika. Rentgenski pregled s peroralnim dajanjem kontrastnega sredstva razkrije motnje nehotene faze požiranja in spremembe v gibljivosti požiralnika, značilne za disfagijo. Z rentgenskim slikanjem lahko ugotovimo tudi prisotnost divertikul.
  • Ezofagogastroskopija. Pri endoskopskem pregledu se dobro vizualizira sluznica požiralnika, kardija želodca, kar pomaga odkriti makroskopske spremembe v epiteliju, ki povzročajo disfagijo. Hkrati se opravi biopsija tkiva za histološko preiskavo.
  • Dnevna pH-metrija. Je najbolj natančna študija za diagnozo refluksnega ezofagitisa za potrditev organske narave disfagije. Poleg tega se lahko izvede manometrija požiralnika za odkrivanje motenj spodnjega gastroezofagealnega sfinktra.

Spremembe v klinični analizi krvi pri disfagiji so nespecifične in ustrezajo osnovni bolezni. Določi se lahko anemija, zmerna levkocitoza, povečan ESR. IN biokemijska analiza kri je pokazala zmanjšanje ravni skupnih beljakovin, disproteinemija, morda povečanje vsebnosti jetrnih encimov. Za oceno stanja prebavnega trakta se opravi ultrazvok trebušne votline. Da bi izključili patologijo živčnega sistema, se opravi celovit nevrološki pregled, po indikacijah je predpisana MRI glave, CT možganov in EEG. Za izključitev možne pljučne in srčne patologije se priporoča rentgensko slikanje prsnega koša, ehokardiografija in EKG.

Diferencialna diagnoza pri sindromu disfagije se izvaja med boleznimi, ki ga lahko povzročijo. patološko stanje. Bolezen se razlikuje z odinofagijo, histerično "komodo v grlu" (globus pharyngeus), dispnejo, fagofobijo. Poleg opazovanja gastroenterologa se bo bolnik morda moral posvetovati z otorinolaringologom, torakalnim kirurgom, pulmologom, ftiziatrom, onkologom, infektologom, nevrologom, revmatologom, alergologom, endokrinologom, psihiatrom.

Zdravljenje disfagije

Največji vpliv na izbiro medicinske taktike ima etiologija in potek motnje. Glavni terapevtski cilji so obnoviti požiranje, preprečiti možni zapleti, na prvem mestu - aspiracija pri orofaringealni disfagiji živčno-mišičnega izvora. Bolniki z akutnimi oblikami motenj požiranja, ki običajno nastanejo zaradi mehanske obstrukcije požiralnika, so indicirani. nujna oskrba za odstranitev tuje telo. Korekcija dolgotrajnih motenj vključuje kompleksno etiopatogenetsko zdravljenje patologije, zapletene zaradi disfagije. Od farmacevtskih pripravkov se ob upoštevanju vzrokov bolezni uporabljajo naslednji:

  • Sredstva za izboljšanje nevroregulacije. Za obnovitev požiranja so bolnikom s parkinsonizmom predpisani agonisti in prekurzorji dopamina, centralni N-antiholinergiki. Manifestacije disfagije pri miasteniji se zmanjšajo z jemanjem antiholinesteraznih zdravil. Pri možganskih kapi se izvaja intenzivno kompleksno zdravljenje z nevroreparanti, nevroprotektorji in membranskimi stabilizatorji.
  • Zaviralci kalcijevih kanalčkov. Zmanjšajo koncentracijo kalcijevih ionov v mišičnih vlaknih, odpravljajo spastična stanja (difuzni krč požiralnika, ahalazija) in izboljšajo prehod hrane. Po potrebi zdravljenje disfagije dopolnimo z nitrati, ki delujejo sproščujoče, antiholinergiki, zaviralci fosfodiesteraze, ki vplivajo na živčno-mišično regulacijo.
  • Antisekretorna zdravila. Priporočljivo za kombinacijo disfagije z GERB, eozinofilnim ezofagitisom. Najpogosteje se uporabljajo zaviralci protonske črpalke, ki zmanjšajo izločanje klorovodikove kisline in tako zmanjšajo draženje sluznice požiralnika z želodčnimi izločki. V prisotnosti eozinofilnega ezofagitisa se dodatno uporabljajo aerosolne oblike lokalnih steroidnih pripravkov.

Z dokazano infekcijsko genezo bolezni, ki jo spremlja disfagija, je indicirano antibakterijsko in protivirusno zdravljenje. Večina bolnikov zahteva spremembo prehrane - zamenjavo trdne hrane z mehko hrano, restriktivno prehrano ob prisotnosti hipersekretornih motenj. V vseh primerih nevrološke patologije je predpisana rehabilitacija s tehnikami za izboljšanje požiranja.

Pri nekaterih bolnikih je vztrajno disfagično motnjo mogoče odpraviti le kirurško. Pri neoplaziji, ki stisne požiralnik, se izvede resekcija ali odstranitev prizadetih organov. Po indikacijah operacijo dopolnimo s kemoterapijo in radioterapijo. Z disfunkcijo zgornjega ezofagealnega sfinktra, Zenkerjeve divertikule je učinkovita krikofaringealna miotomija. Bougienage, dilatacija balona, ​​stentiranje požiralnika, endoskopska disekcija striktur omogočajo obnovitev lumena požiralnika v primeru njegovega cicatricialnega zožitve, stiskanja s sosednjimi organi. Za zdravljenje terapevtsko odporne ahalazije se izvaja ezofagokardiomiotomija. V primeru disfagije, povezane z ireverzibilnimi spremembami v požiralniku, se izvede ezofagoplastika.

Napoved in preprečevanje

Verjetnost popolnega okrevanja je odvisna od vzroka, ki je pripeljal do razvoja disfagije. Napoved se šteje za relativno ugodno, če so simptomi posledica povečane kislosti želodčnega soka in drugih stanj, ki se dobro odzivajo na zdravljenje z zdravili. Preprečevanje disfagije vključuje pravočasno zdravljenje bolezni prebavnega trakta ( peptični ulkus, GERB), zavračanje uživanja zelo vroče, ocvrte hrane, alkohola, opuščanje kajenja, skrben nadzor otrok, kar otroku izključuje požiranje majhnih predmetov, igrač.

V stiku z

Glavna vprašanja teme.

1. Etiologija in patogeneza DM.

2. Razvrstitev.

3. Klinika SD.

4. Diagnostične metode.

5. V sili skrb za zdravje, tudi med fazami evakuacije.

6. Korekcija motenj homeostaze.

7. Indikacije in načela kirurškega zdravljenja.

Sindrom disfagije (okvarjeno požiranje) je značilen za vse stenozirajoče bolezni požiralnika, kot so kardiospazem, divertikule, cicatricialna stenoza požiralnika in benigni tumorji.

Značilnosti fiziologije. Glavna funkcija požiralnika je transport pogoltne hrane. Gre za motnje motorične funkcije, ki jih spremljajo klinični simptomi, medtem ko se absorpcijske in sekretorne funkcije klinično ne kažejo. Na proksimalnem koncu požiralnika je regulacijski mehanizem, ki opravlja funkcijo enostranskega prehoda hrane, razen v nenavadnih situacijah. Požiralna faza transporta hrane je refleksno dejanje. Vagusni živec opravlja tako motorično kot zaviralno funkcijo.

Premikanje hrane skozi požiralnik je odvisno od gradienta tlaka. Glavni dejavnik, ki povzroča ta pritisk, so peristaltične kontrakcije, ki premaknejo bolus hrane navzdol po požiralniku. Ko se val kontrakcije približuje, se požiralno-želodčni kot odpre in vsebina požiralnika vstopi v želodec.

Bazalni tlak, ki obstaja v požiralniku, je ob odsotnosti motorične aktivnosti nižji od atmosferskega tlaka in se giblje od 4 do 6 cm vodnega stolpca zaradi dejstva, da se požiralnik nahaja v prsni votlini. Na vseh ostalih oddelkih, prebavila bazalni tlak je pozitiven in veliko višji od atmosferskega tlaka. Sfinktri ločijo nizek tlak v požiralniku od pritiska v grlu in želodcu. cone visok pritisk v sfinktrih preprečujejo vstop zraka in sline iz žrela ter želodčne vsebine v požiralnik. Kot taki v morfološkem pomenu besede sfinktri ne obstajajo, ampak obstaja le motorično-funkcionalni mehanizem, ki ima značaj sfinktra.

Kršitev motorične aktivnosti.

Zgornji sfinkter. Številne bolezni, vključno z boleznimi centralnega živčnega sistema, lahko povzročijo disfunkcijo fagingo-ezofagealnega sfinktra. Bolniki z bulbarnim poliomielitisom, možgansko žilnimi motnjami in multiplo sklerozo trpijo za disfagijo. Za te bolezni je značilna nenormalna sprostitev sfinktra, ki povzroča težave pri požiranju.

Najpogosteje ga povzročajo naslednje bolezni: mišična distrofija, miastenija gravis, dermatomiozitis. Kršitve akta požiranja se pojavijo tudi pri faringo-ezofagealnih divertikulah. To moti normalno razmerje med krčenjem žrela ter krčenjem in sprostitvijo faringoezofagealnega sfinktra. Pri teh bolnikih pride do krčenja sfinktra, preden se krčenje žrela konča.

Patologija spodnjega sfinktra.

Ahalazija požiralnika (kardiospazem) je bolezen neznane etiologije, za katero je značilna odsotnost peristaltike požiralnika in motena aktivnost spodnjega ezofagealnega sfinktra, ki se pri požiranju ne sprosti. Pogostnost ahalazije je od 5 do 10% vseh bolezni požiralnika. Čeprav je vzrok bolezni nejasen, ni dvoma, da temelji na nevrogenih motnjah. Patološke ugotovitve podpirajo to stališče.

Mnogi bolniki s to boleznijo imajo odsotnost ganglijskih celic Auerbachovega pleksusa v steni požiralnika. Spremembe najdemo na kateri koli ravni torakalnega požiralnika. Ne poznamo le vzroka poškodbe ganglijskih celic, ampak tudi, na kateri ravni živčnega sistema so primarne motnje.

Opažanja primerov kardiospazma v otroštvu so privedla do oblikovanja teorije o prirojenem izvoru kardiospazma. Domneva se, da je vzrok v teh primerih nerazvitost intramuralnega živčnega pleksusa.

Obstaja tudi psihonevrotična teorija, ki povezuje nastanek kardiospazma z nevropsihično travmo, ki moti živčno koordinacijo. Ahalazija je enako pogosta pri moških in ženskah, opažena v kateri koli starosti, najpogosteje pa od 30 do 60 let.

Patološke spremembe so odvisne od trajanja in stopnje bolezni. V kasnejših fazah se požiralnik razširi in podaljša, stene so odebeljene zaradi ostre hipertrofije mišične plasti požiralnika. V sluznici in submukozi opazimo vnetne spremembe: najprej pride do hipertrofije mišičnih vlaken, ki jih nato nadomesti vezivno tkivo. V intramuralnem živčnem pleksusu najdemo pojave distrofije, v živčnih celicah - raztapljanje ali gubanje protoplazme.

Klinika. Najzgodnejši in najtrajnejši simptom je kršitev akta požiranja – disfagija, ki je na začetku bolezni občasna, nato pa z napredovanjem bolezni postaja vse bolj konstantna. Nato se pojavijo bolečine za prsnico, ki sevajo v hrbet. Disfagija se najprej pojavi pri uživanju hladne hrane, nato tople hrane, pogosto je bolj gosta hrana kot tekoča. Pojav bolečine je povezan predvsem s pojavom sočasnega ezofagitisa. Ko se hrana zamuja, se pojavijo stiskalne bolečine za prsnico. Regurgitacijo opazimo z razširitvijo in stagnacijo v požiralniku, še posebej ponoči, ko se bolnik sprosti, posledično jedo v dvignjenem položaju trupa. Bolniki skušajo pomagati hrani pri prehajanju v želodec, bolniki pijejo veliko tekočine (hidrofagija), pogoltnejo zrak (aerofagija), medtem ko jedo, ko stojijo, hodijo, skačejo, prevzamejo okrasne oblike. Ker se praviloma izogibajo menzam, jedo sami.

B. V. Petrovsky razlikuje 4 stopnje bolezni:

1 stopnja. Bolnikovo stanje je zadovoljivo. Bolniki čutijo zamudo pri hrani, ki mine s težavo. Evakuacije iz požiralnika, čeprav počasna, a popolna, regurgitacije ni opaziti.

2 stopnja. Poleg izrazitejše disfagije se pojavijo bolečine za prsnico pritiskajoče narave. V požiralniku opazimo povečano peristaltiko in antiperistaltiko, zadrževanje hrane se zadrži, regurgitacija je občasna. Premer požiralnika in kardije se nekoliko zoži.

V 3. stopnji se v požiralniku pojavijo organske spremembe v obliki fibrozno-cicatricialnega procesa, njegove stene se zgostijo. Hrana vstopi v želodec v majhnih količinah. V požiralniku nad obstrukcijo se kopiči velika količina hrane, regurgitacija z motnjo peristaltike, s segmentnimi krči in antiperistaltiko. Obstaja izguba telesne mase bolnikov, invalidnost.

V 4. stopnji je srčni kanal močno zožen, nad požiralnikom je močno razširjen, ukrivljen. Stena požiralnika je stanjšana, atonična, ne peristaltizira. Hrana zamuja za en dan ali več, se razgradi v lumnu požiralnika, kar povzroči nastanek razpok in razjed, pogosto se razvijejo perizofagitis in mediastinitis. Regurgitacija se pojavi tudi, ko je trup nagnjen, razvije se izčrpanost.

Za ahalazijo je značilen počasen potek s postopnim dolgim ​​prehodom iz ene stopnje v drugo.

Najpogostejši zapleti so pljučni in vnetne bolezni, razvoj raka, krvavitev pri hudem ezofagitisu in perforaciji.

Diagnostika. IN različne faze ahalazija požiralnika, obstaja le obstrukcija kardije z rahlo dilatacijo proksimalnega odseka. Z napredovanjem bolezni se pojavijo značilni radiološki znaki. Požiralnik je razširjen, v spodnjem delu je v manjšem obsegu stožčasto zožen s korakoidno razširitvijo na mestu zoženega segmenta. Čeprav je radiološka slika kardiospazma precej značilna, ga je vseeno treba razlikovati od raka pri zgodnjih fazah bolezni, zlasti pri ljudeh, starejših od 50 let.

Največja prednost pri tem je ezofagoskopija. Potrditev kliničnih manifestacij bolezni je študija motorična funkcija požiralnik. V požiralniku najdemo nizek tlak z razširitvijo njegovega lumna in odsotnostjo peristaltike v požiralniku po zaužitju. Pri zaužitju pride do dviga tlaka v celotnem požiralniku. Pri ahalaziji se požiralni sfinkter med požiranjem ne odpre. Pri nekaterih bolnikih se motnja peristaltike spremeni v razpršen krč požiralnika ali pa se kot odziv na dejanje požiranja pojavijo ponavljajoči se močni krči.

Zdravljenje. Motnja peristaltike požiralnika, ki je značilna za ahalazijo požiralnika, se ne odziva dobro na zdravljenje. Lajšanje simptomov bolezni je mogoče doseči z uporabo varčne prehrane, antispastikov, vitaminov, pomirjeval. Vendar pa takšna terapija običajno daje le začasen učinek. Prisilno razširitev kardije lahko izvedemo s hidrostatičnim, pnevmatskim ali mehanskim dilatatorjem. Pnevmatski dilatatorji se uporabljajo predvsem kot najvarnejši.

V želodec se pod rentgenskim nadzorom vstavi sonda z balonom na koncu. V lumnu želodca se napihne z zrakom, nato pa potegne navzven in tako razširi lumen požiralnika. Po besedah ​​B.V. Petrovsky, rupture sluznice ali stene požiralnika opazimo pri uporabi elastičnega dilatatorja v 1% primerov, pri uporabi mehanskega dilatatorja v 6%. V 80 % primerov je dilatacija uspešna in bolnika razbremeni bolečih simptomov bolezni.

V odsotnosti učinka dilatacije se uporablja kirurško zdravljenje. Predlagane so bile številne operacije, vključno z vagotomijo, vagolizo, simpatektomijo, transgastrično retrogradno ekspanzijo kardije, ezofagofundoanastomozo. Sodobna kirurgija temelji na predlogu Gellerja, ki je leta 1913 opravil prvo dvostransko kardiomiotomijo. Sestavljen je iz vzdolžne disekcije mišičnih plasti distalnega požiralnika s transplevralnim dostopom. Sluznica, ki štrli skozi zareze, je pokrita z loputo omentuma. Včasih zadostuje le prednja kardiomiotomija. Po tej operaciji je približno 90 % bolnikov ozdravljenih. Nezadovoljivi rezultati so običajno povezani z brazgotinami na dolgi rok. Ta operacija je operacija izbire pri otrocih in v naprednih stadijih bolezni. Vagusnemu živcu je treba prihraniti, če je poškodovan, opraviti piloroplastiko. Disekcija ezofagealne odprtine diafragme lahko povzroči nastanek kile. B.V. Petrovsky zapre okvaro, ki je nastala po izrezu mišične membrane požiralnika s pedukuliranim zavihkom iz diafragme, kar daje tudi dober rezultat. A.N. Berkutov zašije fundus želodca v napako. Izkušnje kažejo, da se lahko anteriorna miotomija izvede z abdominalnim dostopom.

Difuzni krč požiralnika in hipertenzija gastroezofagealnega sfinktra.

Medtem ko pri ahalaziji pride do oslabitve peristaltike, pri difuznem krču, nasprotno, pride do hiperperistaltike. Na srečo je difuzni krč požiralnika izjemno redek.

Klinično se ta bolezen od ahalazije razlikuje po tem, da se bolečine pridružijo prej, medtem ko je disfagija redka ali se sploh ne pojavi. Intenzivnost bolečine je različna od rahlega občutka nelagodja za prsnico do hude bolečine, ki seva v hrbet, vrat, podobno kot pri srcu. Bolečine se lahko pojavijo med jedjo, pa tudi ponoči, ko se bolnik iz njih zbudi. Bolj izrazite so pri bolnikih z nestabilno živčni sistem. Med napadi se kljub intenzivnosti bolečine bolezen ne zdi huda.

Rentgenske znake najdemo v manj kot polovici primerov. Požiralnik je videti zvit v obliki odmašnika, daje vtis psevdodivertikuloze, obstajajo znaki mišične hipertrofije. Pogosto se ti pojavi kombinirajo z diafragmatično kilo ali epifreničnim divertikulumom. Diagnozo potrjuje študija motorične sposobnosti požiralnika, njegove peristaltike. Perverzijo peristaltike običajno najdemo v spodnji polovici ali v spodnji tretjini požiralnika, kjer se hkrati zazna več peristaltičnih valov, ki se nenehno ponavljajo. Pri večini bolnikov aktivnost sfinktra ni motena, razen gastroezofagealnega, kjer se tlak poveča na 140 cm vodnega stolpca. Pri zelo hudih variantah poteka te bolezni je včasih treba uporabiti spremenjeno Hellerjevo operacijo. Pred operacijo je treba bolnika pregledati, da izključimo druge bolezni. Disekcijo mišic je treba izvesti na veliki razdalji od kardije do aortnega loka. Če je divertikulum, se izvede divertikulektomija. Rezultati te operacije niso tako ugodni kot pri ahalaziji, vendar je približno 70 % bolnikov popolnoma ozdravljenih. Za operacijo je potrebna skrbna izbira bolnikov.

Hipotenzija spodnjega ezofagealnega sfinktra.

Slogan "XX stoletje - stoletje peptične razjede, XXI stoletje - stoletje gastroezofagealne refluksne bolezni" (GERB). Refluksni ezofagitis (RE) - prvi omeni Hunter (1786).

Opredelitev: GERB je klinični simptomski kompleks, ki je posledica refluksa želodčne vsebine v požiralnik.

Epidemiologija: Pojavlja se pri 20-40% splošne populacije. Pri 46 % nosečnic. Refluksni ezofagitis - pri 3-4% celotne populacije.

Etiologija in patogeneza: vodilno mesto v patogenezi zavzema kršitev delovanja protirefluksne pregrade, ki se lahko pojavi kot posledica primarnega zmanjšanja tonusa spodnjega ezofagealnega sfinktra (LES, normalno 15-35 mm Hg . Umetnost.). Če je tlak v spodnjem ezofagealnem sfinktru manjši od 12 cm vodnega stolpca, lahko pride do gastroezofagealnega refluksa. Povečanje števila spontanih sprostitev LES, strukturne spremembe v LES (kila ezofagealne odprtine diafragme - HH); zmanjšanje kemičnega, volumetričnega in ezofagealnega očistka (zmanjšanje nevtralizirajočega učinka sline in bikarbonatov sluzi požiralnika, zaviranje in oslabitev gibljivosti požiralnika, sposobnost odstranitve vsebine nazaj v želodec). Pomemben je tudi zelo visok intraabdominalni tlak. Razlogi so operacije na sfinkterju, kolagenske bolezni, kot je skleroderma.

Drugi patogeni dejavniki so škodljivi učinek refluktanata, zmanjšanje odpornosti sluznice požiralnika, motnje praznjenja želodca, zvišanje intraabdominalnega tlaka. Prisilni položaj telesa, kajenje, alkohol.

Razvrstitev: Obstajajo 4 stopnje resnosti (Savari-Miller) RE: 1 - kataralni ezofagitis, manj kot 10% erozij distalnega požiralnika; 2 - 50% drenažna erozija; 3 - krožna erozija skoraj celotne površine požiralnika; 4 - peptična razjeda in striktura požiralnika, pa tudi razvoj metaplazije tankega črevesa sluznice požiralnika (Barrettov sindrom).

Klinična slika: zgaga (80 % bolnikov); riganje in regurgitacija; disfagija, ki jo včasih spremlja edinofanija - 20%; bolečina v epigastričnem predelu ali ksifoidnem procesu. Zunanji simptomi požiralnika vključujejo bolečino, včasih podobna angini pektoris, vztrajen kašelj, disfonijo.

Zapleti: peptična striktura, krvavitev, Barretov sindrom (predrak).

Diagnoza: "zlati standard" ostaja endoskopska metoda raziskave. endoskopski ultrazvok, ki omogoča oceno stanja submukozne plasti; histološki pregled; manometrija (zmanjšanje LES, HH, epizode prehodne relaksacije LES, zmanjšanje amplitude peristaltike kontrakcij stene požiralnika; dnevno spremljanje pH v požiralniku (določanje skupnega števila refluksov, običajno ne več kot 50-krat na dan); rentgenski pregled; bilimetrija (prepoznavanje refluksa žolča); scintigrafija (razjasnitev motorične funkcije požiralnika); omeprazolni test (znatno zmanjšanje klinični simptomi RE z omeprazolom 40 mg na dan). Med HH in RE ni neposredne povezave. Pravi HH lahko povzroči hujši potek RE.

Diferencialna diagnoza: srčni sindrom neznanega izvora, disfagija, gastrointestinalne krvavitve, bronhoobstruktivni sindrom. Zdravljenje: preprečevanje nastanka refluksa, izboljšanje očistka požiralnika, povečanje zaščitnih lastnosti sluznice požiralnika. Spremembe življenjskega sloga (prenehanje kajenja, alkoholnih in gaziranih pijač, izogibanje začinjenim in pekočim jedem, kislim sadnim bradavicam, čebuli, česnu, papriki, maščobam, čokoladi; zadnji obrok ob 18:00; dvig vzglavnika postelje za 15-20 cm ; abstinenca od obremenitev, povezanih z upogibanjem trupa.

Zdravljenje. Antacidi in alginati: antacidi (maalox, fosfalugel itd.) za simptomatske namene. Prokenetiki, ki normalizirajo gibljivost prebavil (domoperidon -10 mg x 4-krat na dan; cisaprid - stimulira sproščanje acetilholina v medmišičnih nevronskih pleksusih gastrointestinalnega trakta, cerukal, raglan). Celjenje erozij se pojavi, če je pH> 4 v požiralniku 20-22 ur na dan. Zaviralci H2 (ranitidin, fomatidin) so v zadnjem času umaknili mesto zaviralcem protonske črpalke (najmočnejšim antisekretornim zdravilom) - omeprazolom, lansoprozolom.

Metoda kirurške korekcije je fundoplikacija v kombinaciji s selektivno proksimalno vagotomijo (SPV) (čeprav obstaja več kot 50 vrst operacij). V primeru kršitve funkcije pulpe daje najbolj izrazit valvularni učinek fundoplikacija, ki jo je razvil R. Nissen. V zadnjih letih se je razvila laparoskopska fundoplikacija Nissen. Indikacije: striktura požiralnika, globoka peptična razjeda, odporna na zdravljenje z zdravili.

Zoženje ezofagealne odprtine diafragme (AH) ni obvezno. Pri kratkem požiralniku se želodca ni vedno mogoče spustiti v trebušna votlina, v takih primerih je priporočljiva »mediastinilizacija« kardije, t.j. pustite fundoplikacijsko manšeto v zadnjem mediastinumu.

Smrtnost po primarni operaciji zaradi RE običajno ne presega 2 %. Eden od pogosti zapleti po antirefluksnih operacijah je pooperativna disfagija, ki je pogosteje začasna, včasih pa trajna. Naslednji zaplet je pilorospazem.

Trenutno je ugotovljeno, da fundoplikacija v kombinaciji s SPV daje najboljše rezultate.

Tako ostaja kirurško zdravljenje bolnikov z RE resen problem, katerega številni vidiki še zdaleč niso rešeni. Med številnimi predlaganimi operacijami, kot posledica dolge poti poskusov in napak, temeljite študije patogeneze bolezni, takojšnjih in dolgoročnih rezultatov zdravljenja, trenutno v ospredje postavljajo antirefluksne operacije, ob upoštevanju poleg anatomskih motenj funkcionalno stanje požiralnika, kardije, izločanje in gibljivost želodca ter stanje drugih organov prebavni sistem. Ob vsem tem ostaja pomembno vprašanje stroge selekcije pacientov za operacijo in s tem pravilne selekcije pacientov za operacijo. konzervativno zdravljenje teh bolnikov.

Divertikule požiralnika.

Divertikuli požiralnika so vrečki podobni izrastki iz lumena požiralnika. Lahko jih razvrstimo glede na lokalizacijo, vrsto razvoja, pa tudi izvor – ali so resnični ali napačni. Glede na anatomsko lego jih delimo na faringoezofagealne, srednjeprsne in epifrenične. Glede na mehanizem nastanka jih delimo na pulzijsko, vlečno in kombinirano pulzijsko-vlečno. Divertikule delimo tudi na prirojene in pridobljene. Prirojene divertikule vključujejo tiste, katerih stena vsebuje vse plasti stene požiralnika, medtem ko imajo pridobljene divertikule le majhno količino mišičnega tkiva ali pa je sploh ni.

Faringoezofagealni divertikuli. Divertikuli pulzirajočega požiralnika se razvijejo kot posledica povečanega pritiska v lumnu požiralnika. Pulzijske divertikule vključujejo Zenkerjev divertikul, ki se nahaja v bližini faringoezofagealnega stičišča. Ta divertikulum ni resnično ezofagealni, saj je v hipofaringealni regiji. Šibka točka zadnje stene faringoezofagealnega spoja je trikotna napaka med poševnimi vlakni spodnjega laringealnega konstriktorja in prečnimi vlakni kriko-faringealne mišice. Ob normalni živčno-mišični koordinaciji med prehodom hrane iz grla v požiralnik in krčenjem konstriktorja se kriko-faringealne mišice sprostijo. S kršitvami živčno-mišične koordinacije, stiskanjem konstriktorja in nesproščanjem kriko-faringealnih mišic se pojavi izboklina zadnje stene žrelne jame. Če se ta kršitev ne odpravi, se kmalu izboklina spremeni v vrečasto napako, v medmišičnem prostoru pa nabreknejo le sluznice in submukozne plasti z zelo redkimi mišičnimi vlakni. Obstaja več stališč o pojavu tega divertikula, vendar je zgornje najpogostejše.

Drug vzrok je lahko kronični faringitis, ki moti normalno sprostitev sfinktra in povzroči nastanek izbokline. Možen vzrok je lahko tudi večji anteroposteriorni premer žrela pri moških kot pri ženskah, kar je vzrok za višji pritisk, kar posredno potrjujejo pogoste ugotovitve divertikula pri moških. Etiološko vlogo ima lahko tudi refluksni ezofagitis pri kili požiralnika. V fazi nastanka divertikula se njegova vrečka, sestavljena iz sluznice in submukoznih membran, najprej lokalizira na zadnji steni, nato pa se, ko se poveča, premakne v levo. V zgodnjih fazah ima hernialna vrečka sferično obliko, kasneje pa postane hruškasta. Njegove dimenzije so lahko zelo velike in se premaknejo v mediastinum, a tudi pri veliki vrečki ostane dotok majhen.

Moški zbolijo trikrat pogosteje kot ženske. Skupna frekvenca je 0,1 %. V starosti ima lahko etiološko vlogo tudi oslabitev mišic žrela.

Klinika. Razvoj kliničnih simptomov poteka skozi tri stopnje.

V prvi fazi opazimo le vnetne spremembe v grlu. V drugi fazi se pridruži disfagija. V tretjem se pojavijo simptomi stiskanja požiralnika.

V večini primerov se simptomi razvijejo postopoma. Na začetku bolniki občutijo draženje v grlu, slinjenje in občutek tujka pri požiranju. Motnje pri požiranju se lahko pojavijo tudi pri jemanju tekočin. Včasih se pojavi suh kašelj. S povečanjem divertikula se pojavi regurgitacija, zlasti ponoči, po težkem obroku, zaužiti in neprebavljeni hrani. Z nastopom regurgitacije lahko sledijo pljučni zapleti kot posledica aspiracije vsebine divertikula. Prej ali slej se pridruži obstrukcija požiralnika, ki je v redkih primerih popolna. Pojavi se izčrpanost, izguba teže. Včasih lahko opazite otekanje in oteklino na levi strani vratu, vendar je to zelo redko. Simptomi se v nekaterih primerih razvijejo hitro, v nekaj mesecih, včasih v 10-15 letih. Diagnozo običajno postavimo z barijevo fluoroskopijo, včasih brez barija, če je mogoče videti nivo tekočine v retrotrahealnem prostoru. S fluoroskopijo je mogoče določiti premer vratu divertikula. Pri velikih divertikulih opazimo zastoj hrane, kar včasih jemljemo kot napako polnjenja. Za natančnejši rentgenski pregled je treba pred pregledom izprazniti divertikulum.

Zdravljenje. Nekaj ​​olajšanja je mogoče doseči z uživanjem poltekoče hrane in tudi s pitjem vode po jedi, vendar je ozdravitev mogoče doseči le s kirurškim zdravljenjem. Razširitev lumena požiralnika zaradi stiskanja z divertikulom ni priporočljiva zaradi nevarnosti perforacije stene divertikula. Zaradi nevarnosti okužbe, mediastinitisa, pljučnice je potrebna zgodnja operacija.

Obstaja več načinov delovanja. Najpogosteje uporabljena enostopenjska resekcija divertikula. Kožni rez vzdolž sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice. Divertikulum se razkrije z umikom ščitnice medialno in karotidne arterije bočno. Vrat divertikula, ki je običajno precej ozek, se razdeli in divertikulum odstrani. Sluznica grla je zašita z ločenimi prekinjenimi šivi. Robovi mišične plasti so tudi skrbno zašiti. Operacija ne predstavlja posebnega tveganja, recidivi so redki. Za majhne divertikule je predlagana krikofaringealna miotomija. Dostop je enak, dodatno se naredi vzdolžni rez skozi kriko-faringealne mišice dolžine 3-4 cm.Utemeljitev operacije je mnenje, da je nastanek divertikula posledica neusklajenosti mehanizma žreloezofagealnega sfinktra. Včasih se ezofagoskopija uporablja za olajšanje iskanja divertikuluma, za nadzor šivanja stene, da se izognemo zožitvi lumena požiralnika.

Z velikimi mejnimi faringealno-ezofagealnimi divertikulami je bil [Korolev B.A., 1953] predlagan in uspešno izvedel operacijo anastomoze med dnom divertikula in torakalnim požiralnikom s transplevralnim levim dostopom v IV medrebrni prostor.

Divertikule srednjega torakalnega požiralnika so veliko manj pogoste kot na drugih območjih. Običajno jih imenujemo vlečne divertikule, ker nastanejo zaradi napetosti v steni požiralnika. Divertikule se običajno razvijejo proti bifurkaciji sapnika ali levega glavnega bronha. Zaradi vnetja bezgavk nastanejo adhezije, ki se raztegnejo za tri pogoltne in s seboj vlečejo steno požiralnika. Vlečne divertikule so majhne in se hitro polnijo in se hitro izpraznijo. Njihov premer je redko večji od 2 cm, redko jih spremljajo hudi klinični simptomi. Zelo redki zapleti v obliki mediastinalnih abscesov in ezofago-bronhialnih fistul ter izjemno redka delna obstrukcija požiralnika. Prisotnost ezofagitisa pri bolniku ogroža razvoj razjede v divertikulu, čemur sledi perforacija in razvoj mediastinitisa.

Epifrenalni divertikuli so lokalizirani v distalnem požiralniku. Včasih se imenujejo supradiafragmatični. Po razvrstitvi so razvrščeni kot pulzacijsko-trakcijski, vendar elementi vleke niso vedno vidni. Skoraj polovica bolnikov s to vrsto divertikula trpi zaradi kardiospazma ali difuznega krča požiralnika. Pri divertikulah praviloma najdemo hipertrofijo mišic spodnjega požiralnika.

Klinika. V primerjavi z divertikulami zgornjega požiralnika epifrenične divertikule manj pogosto spremljajo klinični simptomi, včasih pa so popolnoma odsotni. Diagnoza se običajno postavi na podlagi rentgenskega pregleda. Na fluoroskopiji so divertikuli videti kot zaokroženo skladišče barija, ki se nahaja v premeru 2-4 cm, njegov vrat je širok in kratek. Majhne divertikule je včasih težko ločiti od razjede, zato je treba diagnozo potrditi z ezofagoskopijo. Če divertikulum povzroča disfagijo oz huda bolečina, ali ezofagitis, je indicirano kirurško zdravljenje.

Tumorji.

Benigni tumorji požiralnika so veliko manj pogosti kot maligni in predstavljajo 0,5-0,8% njihovega števila. Pojavijo se v mlajši starosti, dolgo rastejo in se končajo z obstrukcijo požiralnika. Tumorji lahko nastanejo iz katerega koli tkiva stene požiralnika - mišičnega, epitelnega in drugih.

Glede na strukturo tumorja so razdeljeni v dve skupini: 1) epitelijski tumorji: ciste, papilomi, polipi; 2) neepitelni: leiomiomi, fibromi, lipomi itd.

Glede na vrsto rasti jih delimo na intraluminalne in intraparietalne. Intraluminalni tumorji so pogostejši v zgornjem požiralniku, intramuralni v spodnjem požiralniku. Najpogostejši leiomiom, ki je v 90% primerov lokaliziran v spodnji tretjini požiralnika. Večkratni leiomiomi so zelo redki. Simptomi so odvisni od velikosti tumorja, njegove sposobnosti stiskanja lumena požiralnika in sosednjih organov. Večina pogost simptom je disfagija. Pojavi se ob uživanju trdne hrane in počasi napreduje več let. Disfagija je intermitentne narave, pogosteje se pojavlja s krožnimi tumorji na nogi, ki visijo navzdol v lumen požiralnika. Pri tumorjih velikih velikosti, ki potiskajo nazaj druge organe mediastinuma, je glavni simptom bolečina. Bolečina je lokalizirana za prsnico ali v epigastričnem predelu, seva v hrbet in lopatico, vendar ni nikoli izrazita. Simptomi stiskanja vključujejo tudi kašelj, težko dihanje, palpitacije, aritmijo. Glavno vlogo pri diagnozi igra rentgenski pregled. Požiralnik na območju tumorja je razširjen, obstaja napaka polnjenja z enakomernimi konturami. Senca tumorja se lahko pri požiranju premakne. Sluznica nad tumorjem je sploščena, na nasprotni strani pa ima normalno strukturo. Včasih je v tumorju mogoče opaziti vključke kalcija. Z ezofagoskopijo se določi gibljivost tumorja. Če se med pregledom sluznice odkrije razjeda, je treba opraviti biopsijo, da se razjasni narava bolezni. Zdravljenje leiomiomov je le kirurško. Odstranitev tumorja je preprečevanje zapletov, kot so asfiksija, krvavitev, perforacija stene. Dostop je določen glede na lokacijo tumorja. Kadar se tumor nahaja v zgornji ali srednji tretjini požiralnika, je bolje uporabiti desni dostop v 5. ali 6. medrebrnem prostoru. Kadar je tumor lokaliziran v spodnji tretjini požiralnika, je bolje uporabiti levostranski dostop v 7. ali 8. medrebrnem prostoru. Nekatere tumorje, ki se nahajajo v spodnji tretjini požiralnika, je mogoče odstraniti z laparotomijo, vendar je to tehnično težje izvedljivo. Maligna transformacija je redka, zato lahko tumor odstranimo z evakuacijo po razcepitvi zunanje mišične plasti nad tumorjem, ne da bi pri tem poškodovali sluznico. Piling ne uspe pri velikih multinodularnih tumorjih, ki so tesno povezani z mišicami in sluznicami požiralnika. V teh primerih se je treba zateči k delni eksciziji stene požiralnika s šivanjem ali resekcijo. Odstranjeni leiomiom je belkast tumor gladke konsistence, na zunanji strani prekrit s kapsulo. Mikroskopsko je videti kot gladke mišične celice z identičnimi jedri in odsotnostjo mitotične delitve.

Na drugem mestu po pogostnosti so ciste. So pridobljeni (retencijski) in prirojeni (bronhogeni ali enterogeni). Retencije nastanejo zaradi blokade žlez požiralnika in se nahajajo v submukozni plasti. Običajno ne dosežejo velikih velikosti. Bronhogene ciste so zaobljene in napolnjene s svetlobno viskoznostjo. tekoča, od znotraj obložena s trepljastim epitelijem.

Polipi požiralnika se pojavljajo z enako pogostostjo kot ciste. Tumor izvira iz sluznice ali submukozne plasti, prekrite z normalno sluznico. Polipi se lahko nahajajo na kateri koli ravni požiralnika in so možni vzrok obstrukcija, regurgitacija in celo asfiksija. Ezofagoskopija pokaže gladke mase v lumnu požiralnika brez razjed na sluznici. Nekatere polipe je mogoče odstraniti med endoskopijo.

Tudi žilni tumorji, hemangiomi, so redki, njihova velikost se lahko razlikuje od nekaj milimetrov do nekaj centimetrov. Običajno so asimptomatski, včasih pa lahko povzročijo krvavitev. Limfanginomi so tudi redko opaženi in asimptomatski, katerih diagnozo lahko postavimo z ezofagoskopijo. Obstajajo zelo redka poročila o fibromih, miksomih, mioblastomih, osteohondromatozi, papilomatozi požiralnika. Diagnozo običajno postavimo s histološkim pregledom.

Opeklina cicatricial strikture požiralnika.

Poškodbe ocetne kisline so na drugem mestu za kavstično sodo. Še posebej nevarna je 70-odstotna kisova esenca. Brazgotinjenje se pojavi v prvih 3-6 tednih (1,5 meseca). Periesophagitis in mediastinitis se lahko pridružita neposredno primarni poškodbi požiralnika, lahko pa se pojavita tudi pozneje, ko se požiralnik poškoduje z bougi. Takšni zapleti so lahko sprva latentni. Nakazuje zmerno zvišanje temperature, pospeševanje ESR. Simptomi se poslabšajo zaradi nastanka abscesa, njegovega preboja v plevralno ali trebušno votlino.

Z 1 stopnjo opekline - prizadeta je sluznica; 2 žlici. - submukozni sloj; 3 art. - vse plasti. Stenoza se pojavi šele pri 3. stopnji. Od drugega tedna se akutni vnetni pojavi nadomestijo z razjedami. Ob 3 st. od konca 2-3 tednov se začne faza granulacije.

Pri diagnozi cicatricialnega zožitve požiralnika sta primarnega pomena rentgenski pregled in fibroezofagoskopija, ki vam omogočata določitev stopnje zožitve, lokalizacije, obsega in narave sprememb v steni požiralnika.

Diagnoza opekline požiralnika se postavi šele po ezofagoskopiji (ob sprejemu ali 3-5 dni). Če se po treh tednih pojavi epitelizacija, potem opeklina 2 žlici. je lahko lažno ali pa tudi ne.

Zažgite 3 žlice. najdemo le pri 30 % otrok.

Metoda zgodnje profilaktične bugienaže velja za optimalno v primerih zmerne resnosti, če se izvaja od 6 do 10 dni. Menijo, da je treba bougienažo izvajati ne prej kot 7 tednov.

Zapleti pri "slepi bugienaži" se pojavijo pri 12 % bolnikov.

Splošno sprejeto je, da mora bugienažo opraviti isti zdravnik, da bi se izognili perforaciji. Zdravljenje se mora začeti z bougienažo vzdolž kovinske vodilne žice z votlim bougiejem v lokalni anesteziji. Pri prisilni bugienaži pod anestezijo je treba požiralnik intubirati s cevko s premerom 11-13 mm in pustiti 2-4 tedne.

Med bougienažo obstajajo naslednje nevarnosti in zapleti:

Poslabšanje vnetni proces po bugienaži.

Obstrukcija zoženega požiralnika

Poškodbe požiralnika (pri bugienaži se pojavijo raztrganine, razpoke in pritrjena okužba lahko prodre v steno požiralnika, včasih preide v periezofagealno tkivo in povzroči mediastinitis, čemur sledi razvoj septičnega stanja. To je t.i. spontana perforacija po bugienaži).

Perforacija požiralnika. Pospešuje ga prisotnost žepov v cicatricialnem požiralniku. Perforacija med bougienažo je ena najpogostejših pogosti vzroki smrt po kemičnih opeklinah požiralnika.

Pri perforaciji nad diafragmo se mesto perforacije nahaja na desni. Kratke obročaste strikture so nagnjene k ozdravitvi, medtem ko se večkratne in totalne tubularne strikture, nasprotno, pogosto ponavljajo, ko morajo "po niti" uporabiti bougienažo skozi gastrostomo.

Po naši raziskavi je taktika bougienage omogočila doseganje dobrih rezultatov v 84% primerov, zadovoljive - v 6,3%, nezadovoljivi rezultati so bili 8,7%.

Če bougienage ne uspe, se zatečejo k kirurškemu zdravljenju - ezofagoplastiki, pri čemer se požiralnik zamenja s segmenti tankega, debelega črevesa ali želodca.

  1. Opredelitev
  2. Uvod in glavne točke
  3. Manifestacija bolezni in epidemiologija
  4. Vzroki za disfagijo
  5. Klinična diagnostika
  6. Izbira zdravljenja
  7. Literarne reference
  8. Uporabne spletne strani
  9. Komentarji in povratne informacije bralcev

1. Opredelitev

Disfagija je opredeljena kot človekove težave pri začetku požiranja (običajno opredeljena kot orofaringealna disfagija) ali kot občutek, da hrana ali tekočina prehaja iz ust v želodec (običajno opredeljena kot disfagija požiralnika).

Disfagija je torej občutek, da imate oviro pri normalnem prehodu zaužite hrane.

2. Uvod in glavne točke

Fundoplikacija

Infekcijski ezofagitis

Antibiotiki (nistatin, aciklovir)

Manjka

Faringoezofagealni

(Zenkerjev) divertikulum

Manjka

Endoskopsko ali zunanje (tradicionalno) okrevanje po kriko-faringealni miotomiji

Prstan Shatsky

mehka hrana

Dilatacija

6.2.1. Peptična striktura

Peptična striktura je običajno posledica gastroezofagealne refluksne bolezni (GERB) in jo lahko povzročijo nekatera zdravila.

Pri diferencialna diagnoza je treba izključiti:

  • kavstična striktura po zaužitju jedke snovi
  • striktura, ki jo povzroča droga
  • pooperativna striktura
  • glivična striktura

Po potrditveni endoskopiji je metoda izbire dilatacija, njena metodologija pa je podana spodaj.

Strikture požiralnika je treba močno razširiti s Savary elastičnimi bougi ali baloni. Izbira vrste dilatatorja mora temeljiti na izkušnjah njegove uporabe v tej ustanovi in ​​izkušnjah operaterja, pa tudi na udobju njegove uporabe, saj literatura ne omogoča določitve prednosti enega tipa. dilatatorja nad drugim.

Če se dilatacija izvaja z bougi, mora biti premer prvega bougia približno enak identificiranemu premeru strikture. Povečanje premera vstavljenih bugijev se izvaja do trenutka, ko upor proti vstavljanju doseže vrednost ob prvem vnosu, nato pa se lahko med enim postopkom dodatno vstavita še dva naslednja. Če se uporablja balonski dilatator, mora biti začetna dilatacija omejena na premer največ 45F. Zdi se, da stopnja začetne dilatacije strikture ne vpliva niti na ponovitev niti na potrebo po ponovni dilataciji, zato koncept agresivne dilatacije za preprečevanje ponovitve ne najde podpore. Stopnja dilatacije pri posameznem bolniku mora temeljiti na odzivu bolnika na zdravljenje in težavah, ki nastanejo pri izvajanju dilatacije. Izkušnje kažejo, da je pri večini bolnikov dobro lajšanje disfagije doseženo s premerom med 40F in 45F. Strikture se na splošno ne smejo razširiti na premer, večji od 60F.

Močno antirefluksno zdravljenje z zaviralci protonske črpalke ali fundoplikacijo izboljša disfagijo in zmanjša potrebo po kasnejši dilataciji požiralnika pri bolnikih s peptičnimi strikturami požiralnika. Pri bolnikih s trdovratno disfagijo ali v primerih ponovitve bolezni po prvi dilataciji in antirefluksni terapiji je treba pred ponovno dilatacijo opraviti endoskopsko potrditev ozdravitve refluksnega ezofagitisa. V primeru prejema pozitiven učinek zdravljenje, se potreba po kasnejši dilataciji odloči empirično. Bolnike, ki po dilataciji občutijo le kratkotrajno olajšanje, se lahko naučijo tehnik samopospeševanja. Ob prisotnosti ognjevzdržnih striktur lahko razmislimo o poskusu uvedbe hormonov v strikture. Redko resnične ognjevzdržne strikture zahtevajo resekcijo in rekonstrukcijo požiralnika. V izjemnih primerih se ob prisotnosti benignih striktur lahko priporoči endoluminalno protetiko (17). Tveganje za perforacijo je približno 0,5 %. V primerih očitne perforacije so običajno indikacije za kirurško zdravljenje.

Spodaj je algoritem za izbiro metode zdravljenja.

Medicinska terapija nitrati ali zaviralci kalcijevih kanalčkov so pogosto neučinkoviti ali jih slabo prenašajo. Injekcije botulinskega toksina se lahko uporabljajo kot začetna terapija pri bolnikih z majhnim tveganjem za operacijo, če obstaja sum, da zdravljenje z zdravili ali bougienažo slabo prenašali. Injekcije botulinskega toksina so varen postopek, ki lahko povzroči remisijo za vsaj 6 mesecev pri približno 2/3 bolnikov z ahalazijo. Vendar pa bo večina bolnikov potrebovala ponavljajoče injekcije za ohranitev remisije in le 2/3 bolnikov z remisijo po 6 mesecih bo kljub večkratnim injekcijam toksina šlo v remisijo do 1 leta. V primerih, ko ta vrsta zdravljenja ne uspe, se morata zdravnik in bolnik odločiti, ali koristi pnevmatske dilatacije ali miotomije odtehtajo tveganja pri starejših ali oslabelih bolnikih. Prehranjevalna gastrostoma je varna alternativa pnevmatski dilataciji in miotomiji, vendar se mnogim nevrološko neokrnjenim bolnikom zdi življenje z gastrostomo nesprejemljivo.

7. Reference

  1. Disfagija - ABC zgornjega gastrointestinalnega trakta. William Owen BMJ 2001;323:850-853 Pubmed-Medline
  2. Tehnični pregled zdravljenja bolnikov z disfagijo zaradi benignih motenj distalnega požiralnika Gastroenterologija. julij 1999; 117 (1): 233-54. PubmedMedline
  3. motnje gibljivosti požiralnika Joel E Richter The Lancet; 8. september 2001; 358/9284;823-828. PubmedMedline
  4. Trenutni koncepti razširljivi kovinski stenti za zdravljenje rakave obstrukcije gastrointestinalnega trakta Baron Todd H New England Journal of Medicine; 2001 31. maj; 344(22);1681-1687 Pubmed-Medline
  5. Plummer-Vinsonov sindrom Atmatzidis-K, Papaziogas-B, Pavlidis-T, Mirelis-Ch, Papaziogas-T. Bolezni požiralnika 2003, 16/2 (154-157) Pubmed-Medline
  6. Disfagija pri bolnikih z rakom nazofarinksa po radioterapiji: videofluoroskopska študija požiranja. Chang-Y-C, Chen-S-Y, Lui-L-T, Wang-T-G, Wang-T-C, Hsiao-T-Y, Li-Y-W, Lien-I-N. DISFAGIJA, 2003, letnik/izd./str. 18/2 (135-143). PubmedMedline
  7. Morfološke ugotovitve v študijah dinamičnega požiranja pri bolnikih s simptomi. Scharitzer-M, Pokieser-P, Schober-E, Schima-W, Eisenhuber-E, Stadler-A, Memarsadeghi-M, Partik-B, Lechner-G, Ekberg-O. M. Scharitzer European Radiology EUR-RADIOL, 1. MAJ 2002, 12/5 1139-1144). PubmedMedline
  8. Vizualizacija požiranja z uporabo resnične FISP MR fluoroskopije v realnem času. Barkhausen-J, Goyen-M, von-Winterfeld-F, Lauenstein-T, Debatin-J-F Evropska radiologija 01. JAN 2002, 12/1 (129-133). PubmedMedline
  9. Zgodnje ocene disfagije in tveganja aspiracije pri bolnikih z akutno možgansko kapjo. Ramsey-D-J-C, Smithard-D-G, Kalra-L. Možganska kap 01. MAJ 2003, 34/5(1252-1257). PubmedMedline
  10. Telefluoroskopska ocena bolnikov z disfagijo v realnem času. Perlman-A-L, Witthawaskul-W. Disfagija 2002, 17/2(162-167). PubmedMedline
  11. Videofluoroskopske študije motenj pri požiranju in relativnega tveganja za pljučnico. Pikus-L, Levine-M-S, Yang-Y-X, Rubesin-S-E, Katzka-D-A, Laufer-I, Gefter-W American Journal of Roentgenology 01. junij 2003, 180/6 (1613-1616). PubmedMedline
  12. Toleranca zgodnjih dietnih tekstur kot indikatorja okrevanja po disfagiji po možganski kapi. Wilkinson-T-J, Thomas-K, MacGregor-S, Tillard-G, Wyles-C, Sainsbury-R. Disfagija, 2002, 17/3(227-232). PubmedMedline
  13. Vpliv citronske kisline in zmesi citronske kisline-saharoze na požiranje pri nevrogeni orofaringealni disfagiji. Pelletier-C-A, Lawless-H-T. Disfagija 2003, 18/4(231-241). PubmedMedline
  14. Aspiracijska pljučnica in disfagija pri starejših. Marik-P-E, Kaplan-D. Skrinja 01. JUL 2003, 124/1(328-336). PubmedMedline
  15. Napovedovalci odstranitve gastrostomske cevke za hranjenje pri bolnikih s možgansko kapjo z disfagijo. Ickenstein-G-W, Kelly-P-J, Furie-K-L, Ambrosi-D, Rallis-N, Goldstein-R, Horick-N, Stein-J. Časopis za možgansko kap in cerebrovaskularne bolezni 2003, 12/4 (169-174).
  16. Kakovost življenja po kirurškem zdravljenju okulofaringealnega sindroma. Gervais-M, Dorion-D. Otorinolaringološki vestnik 2003, 32/1(1-5). PubmedMedline
  17. Ponavljajoča se srčna stenoza po laparoskopskem Nissenu, zdravljeni s stentiranjem požiralnika. Pouderoux-P, Verdier-E, Courtial-P, Bapin-C, Deixonne-B, Balmes-J-L. Disfagija 2003, 18/3 (218-222) Pubmed-Medline

8. Uporabne spletne strani

  1. Izjava o zdravniškem stališču o obvladovanju orofaringealne disfagije; Gastroenterologija 1999; 116; 452-478 Povezava
  2. Diagnoza in zdravljenje ahalazije. praktične smernice. American Journal of Gastroenterology; 1999; 94/12;3406-3412. Povezava
  3. Merila primernosti ACR za priporočila za slikanje bolnikov z disfagijo - Radiologija junij 2000; 215 (dodatek) 225-230. Povezava
  4. zdravljenje bolnikov z možgansko kapjo; III Identifikacija in zdravljenje disfagije; SIGN smernica št. 20; pilotna izdaja november 1997; Povezava
  5. Diagnoza in zdravljenje motenj požiranja (disfagija) pri bolnikih z akutno oskrbo. (ACHPR-99-E023. Rockville: AHCPR, 1999). Povezava
  6. M. Louay Omran, Disfagija. Povezava
  7. Klinična uporaba manometrije požiralnika; Izjava o zdravstvenem položaju AGA; pregledano 2001. Povezava
  8. Praktične smernice za predoperativno tešče in uporabo farmakoloških sredstev za zmanjšanje tveganja pljučne aspiracije. Ameriško združenje anesteziologov Anesteziologija 1999 Mar;90(3):896-905. Povezava

9. Komentarji in povratne informacije bralcev

Vabilo k komentarju

Odbor za pripravo smernic pozdravlja pripombe in predloge bralcev. Če menite, da nekateri vidiki problema niso dovolj zajeti, če imate dobre izkušnje z reševanjem teh problemov, jih delite z avtorji vodnika. Skupaj lahko naredimo še boljše!

Deliti: