Stereotaktična radioterapija. Stereotaktična telesna sevalna terapija (SLT)

SBRT je okrajšava angleških besed. Pomenijo "stereotaktično telesno (ki se nanašajo na trup - vse razen glave) radioterapijo." Žarek supermočnega radioaktivnega sevanja, ki je osredotočen natančno na tumor, omogoča nepopravljivo poškodbo DNK tumorskih celic v eni do petih sejah, kar povzroči njihovo smrt. Hkrati pa okoliška tkiva in celoten organizem kot celota skoraj ne doživijo negativnih učinkov. To je posledica tehnoloških značilnosti metode.

Potreba po izračunu z največjo natančnostjo smeri in območja izpostavljenosti toku sevanja, njegove moči, da se zagotovijo odstopanja tumorja, povezana z dihalnih gibov zahteva timsko delo strokovnjakov in sofisticirano opremo. Pri obravnavi vsakega bolnika se uporablja onkolog-radiolog, medicinski fizik, dozimetrist, radiolog, medicinska sestra.

Najprej se izvede 4D CT ali MRI za slikanje tumorja in natančno določitev njegove lokacije med dihalnim ciklom, kar je še posebej pomembno pri zdravljenju tumorjev pljuč in trebuha. Nato se pod nadzorom slikovnih tehnik v tumor injicira radiotransparentna označevalca. To se naredi na minimalno invazivni endoskopski ali laparoskopski način.

Naslednja faza je modeliranje radioterapije. Za vsakega pacienta so pripravljene individualne pritrdilne naprave, tako da so med sejo edini možni gibi le dihalni. Tumor ponovno analiziramo v štiridimenzionalni sliki že med bivanjem pacienta v pritrdilni napravi.

Na tretji stopnji se med načrtovanjem zdravljenja z uporabo računalniških programov oceni na stotine tisoč variant poteka sevalnih žarkov, pri čemer se doseže največja skladnost oblike njihovega žarišča z obliko tumorja in jih sinhronizira z njegovim gibanjem med dihanje. Zagotovljeno je lahko neprekinjeno obsevanje ali impulzno obsevanje – samo med vdihom ali izdihom.

Končna faza je dejanska seja radioterapije. Izvaja se z uporabo linearnega pospeševalnika. Pacient je na pripadajoči manipulacijski mizi. Številni odhajajoči radioaktivni žarki pod različnimi koti imajo posamezno nizko moč in na poti do tumorja ne škodujejo le malo ali nič. Toda v njej so osredotočeni in močno delujejo, uničujejo DNK tumorskih celic, endotelij krvnih žil, ki ga hranijo, in mutirane matične celice. V tkivih, ki mejijo na tumor, moč žarka močno pade. Ravno za popolno pokritost celotne tumorske mase in preprečevanje poškodb zdravih tkiv, ki so ob njej, je potrebno tako skrbno načrtovanje posega, do delčkov milimetra.

stereotaktično radioterapijo SBRT je pogosto učinkovit pri ponovitvi tumorja, medtem ko so klasične radioterapevtske metode v takih primerih največkrat neučinkovite. Poleg tega je prikazano, če:

  • tumor se nahaja na območju, ki je težko dostopno za kirurško zdravljenje
  • operacija ni mogoča zaradi komorbidnosti ali pacientove zavrnitve
  • tumor je v bližini vitalnih anatomskih struktur
  • pri izpostavljenosti tumorju ni mogoče izključiti gibov, na primer dihal

Najboljši učinek stereotaktične radioterapije SBRT dosežemo pri bolnikih s primarnimi in metastatskimi tumorji, ki niso preštevilni (ne več kot 3-5 žarišč) do velikosti 5-6 cm. Najpogosteje so to tumorji:

  • pljuča
  • bezgavke
  • jetra
  • ledvice
  • prostata
  • vretenc in perivertebralnih tkiv
  • trebušne slinavke

Stereotaktični SBRT je kontraindiciran, če:

  • obstajajo splošne kontraindikacije za radioterapijo - kaheksija raka, huda anemija, zaviranje proizvodnje levkocitov, avtoimunska bolezen, dekompenzacija hudih bolezni notranjih organov- srce, pljuča, jetra, ledvice, resni zapleti tumorskega procesa (na primer krvavitev)
  • tumor je radiorezistenten, torej neobčutljiv na rentgenske žarke
  • tumor nima jasnih meja in se infiltrira (prodira) v okoliška tkiva. Zaradi kritičnega padca moči radioaktivnega žarka na meji obsevanega območja je v takih primerih nemogoče zagotoviti popoln vpliv na tumorske celice in ohraniti zdrave strukture v mejnem območju.

Običajno porabite od ene do pet sej, ki trajajo 30-60 minut. Velika moč radioaktivnega toka omogoča zatiranje tumorskega žarišča v kratkem času, medtem ko tradicionalna radioterapija traja več tednov in celo mesecev. Klasična tehnika ne dovoljuje hkratne izpostavljenosti visokim odmerkom zaradi izrazitega splošnega negativnega učinka sevanja na telo.

Prednosti stereotaktične radioterapije SBRT:

  • Zelo učinkovita tehnika radioterapije, pogosto enako dobra kot kirurške metode
  • kratek potek zdravljenja
  • Minimalna prizadetost zdravih tkiv in manjši stranski učinki
  • Lahko se uporablja po neučinkovitem poteku klasičnega zunanjega obsevanja
  • Omogoča vam, da se skoraj takoj vrnete v običajen življenjski slog, ne zahteva dolgotrajne rehabilitacije

Ta tehnika radiokirurgije je primerljiva s kirurškim skalpelom, vendar se tudi razlikuje - najprej je rezultat neopazen takoj, vendar pride po nekaj tednih - zaradi usmerjenega ciljnega obsevanja tumorja njegove celice odmrejo postopoma, zato po 2-3 mesece se lahko predpiše dodatna seja za velike tumorje, potem se tak potek zdravljenja imenuje frakcionirana stereotaktična radioterapija. Dejansko zdravljenje ne odstrani tumorja, ampak le poškoduje DNK tumorskih celic, zaradi česar celice izgubijo sposobnost razmnoževanja. Po radiokirurškem posegu se velikost tumorja postopoma zmanjša.

Kdo je upravičen do radiokirurgije?

Radiokirurško zdravljenje s stereotaksično metodo je učinkovito in varno pri naslednjih diagnozah:
  • Pri tumorjih možganov in hrbtenjače, benignih in malignih, vključno s premerom več kot 3-4 cm, kot tudi:
    • Primarne in metastatske lezije možganov, pljuč in jeter
    • Posamezni in večkratni tumorji
    • Preostala žarišča tumorja po operaciji
    • Intrakranialne lezije in tumorji baze lobanje in orbite
  • ponovitev možganskega raka
  • Za rakave tumorje, ki se nahajajo na težko dostopnih mestih za operacijo
  • Z novotvorbami, ki se nahajajo v bližini vitalnih organov
  • Za tumorje mehkih tkiv, ki spreminjajo svoj položaj s fiziološkimi gibi, kot je dihanje
  • Za zdravljenje arteriovenske malformacije(AVM), ki so skupki spremenjene oblike ali razširjeni krvne žile.

Uporablja se tudi za številne benigne (ne-rakaste) možganske tumorje kot npr

  • Akustični nevromi
  • Meningiomi na dnu lobanje
  • adenomi hipofize
  • Hordomi
Poleg tega je mogoče stereotaktično radiokirurgijo kombinirati s funkcionalno radiokirurgijo (npr. pri zdravljenju nevralgije trigeminalni živec).

Prednosti radioterapije v Izraelu

Izraelske klinike imajo na voljo vso najnovejšo opremo na svetu za zdravljenje raka. Stereotaktično obsevanje se izvaja na različnih pospeševalnikih in daje bolniku prednosti pri neinvazivnem zdravljenju in visoko učinkovitost, statistika kaže, da je skoraj polovica bolnikov z rakom v eni ali drugi fazi predpisana obsevanje kot prva ali druga linija zdravljenja, ki označuje njegovo povpraševanje za skoraj vse bolnike, vsak drugi bolnik z rakom.

Torej le nekaj prednosti zdravljenja raka v Izraelu s terapijo z radijskimi žarki:

  • Radioterapija vam omogoča zdravljenje tumorjev (raka) možganov brez operacije kraniotomije. Prisotnost načina super visoke doze in visoka natančnost pozicionirnega sistema omogoča "odstranitev" tumorja brez kirurškega posega v eni seji obsevanja.
  • Ena seja zdravljenja nadomesti 3 tedne radioterapije
  • Dolgotrajna hospitalizacija ni potrebna - bolnika v večini primerov odpustijo domov na dan terapije
  • Edinstvena natančnost učinka na tumor, pri katerem zdrava tkiva praktično niso izpostavljena sevanju
  • Možnost intraoperativne radioterapije takoj po odstranitvi tumorja na postelji, tako lokalna obsevalna terapija zaključi operacijo, posledično pa se proces zdravljenja skrajša.
Pomembna sta radiokirurgija in stereotaktična radioterapija alternativa odprtemu kirurški posegi predvsem za bolnike, ki ne zdržijo operacije. Vprašajte naše svetovalce, katere metode zdravljenja vaše bolezni so že na voljo v Izraelu. Pridobite program s cenami v enem dnevu po vaši zahtevi!
Obnovitev!

2
1 MIBS-Zdravstveni inštitut. Berezina Sergej, Sankt Peterburg; FGBOU VO SZGMU jim. I. I. Mechnikov z Ministrstva za zdravje Rusije, Sankt Peterburg
2 LDC MIBS LLC, St. Petersburg
3 St. Petersburg State University, St. Petersburg
4 Ruski znanstveni center za radiologijo in kirurške tehnologije po imenu N.N. akad. A.M. Granov» Ministrstva za zdravje Rusije, Sankt Peterburg
5 LDC MIBS LLC, St. Petersburg

Zdravljenje lokalnih in regionalnih ponovitev raka glave in vratu ostaja pomemben problem v onkologiji zaradi velike pogostosti njihovega razvoja po kombiniranem in kompleksnem zdravljenju. Operacija ni izvedljivo v vseh primerih, kemoterapija ni zelo učinkovita, za ponovno obsevanje z običajnimi tehnikami pa je značilno nizke ocene lokalni nadzor, splošno preživetje in veliko tveganje za nastanek hudih poznih poškodb zaradi sevanja. Stereotaktično obsevanje v načinu hipofrakcioniranja se je izkazalo pri zdravljenju številnih primarnih tumorjev na zgodnjih fazah(pljučni rak, rak prostate), kot tudi paliativno zdravljenje metastatskih lezij pljuč, jeter, kosti in bezgavk. Za to vrsto sevalnega zdravljenja je značilna dobra toleranca in razmeroma visoka učinkovitost, vendar trenutno ni jasnih priporočil glede izbire režima frakcioniranja, skupne doze in tolerantnih odmerkov za normalna tkiva v primeru stereotaksične radioterapije na predhodno obsevanih območjih. . Pregled obravnava uporabo stereotaktične radioterapije v načinu hipofrakcioniranja za zdravljenje lokalnih in regionalnih ponovitev raka glave in vratu na predhodno obsevanih območjih.

ključne besede: rak glave in vratu, ponovno obsevanje, recidiv, stereotaktična radioterapija, hipofrakcija.
za citiranje: Mikhailov A.V., Vorobyov N.A., Sokurenko V.P., Martynova N.I., Gutsalo Yu.V. Stereotaktično obsevanje v načinu hipofrakcioniranja pri zdravljenju ponavljajočih se tumorjev glave in vratu - stanje problema // BC. Zdravniški pregled. 2018. №6. str. 22-27

Hipofrakcionirana stereotaktična sevalna terapija pri zdravljenju ponavljajočih se tumorjev glave in vratu - stanje problema
A.V. Mihajlov 1,2, N.A.Vorobjov 1-3, V.P. Sokurenko 4 , N.I. Martynova 1 , Yu.V. Gutsalo 1

1 Medicinski inštitut po imenu Berezin Sergej (MIBS), St. Petersburgu
2 Severozahodna državna medicinska univerza po imenu I. I. Mečnikova, St. Petersburgu
3 sv. Petersburg State University Petersburgu
4 Ruski znanstveni center radiologije in kirurških tehnologij po imenu A. M. Granov, St. Petersburgu

Zdravljenje lokalnih in regionalnih recidivov raka glave in vratu ostaja pomemben problem zaradi visoke pogostosti njihovega razvoja po kombiniranem in kompleksnem zdravljenju. Kirurško zdravljenje ni možno v vseh primerih, za kemoterapijo je značilna nizka stopnja ozdravitve, ponovno obsevanje z uporabo običajnih metod pa zagotavlja nizke stopnje lokalnega nadzora, celotnega preživetja in veliko tveganje za razvoj hude pozne sevalne toksičnosti. Hipofrakcionirana stereotaktična sevalna terapija je učinkovita pri zdravljenju primarnih tumorjev v zgodnjih fazah (pljučni rak, rak prostate), pa tudi pri paliativnem zdravljenju metastatskih tumorjev pljuč, jeter, kosti in bezgavk. Za to vrsto sevalnega zdravljenja je značilna dobra prenašanje in relativno visoka učinkovitost, vendar trenutno ni jasnih priporočil za izbiro režima frakcioniranja, predpisovanja skupnega odmerka in tolerantnih odmerkov za normalna tkiva v primeru stereotaktične radioterapije v predhodno obsevanih. regije. V tem pregledu so predstavljene trenutne izkušnje s hipofraktonirano stereotaksično radioterapijo za zdravljenje lokalnih in regionalnih ponovitev raka glave in vratu na predhodno obsevanih območjih.

ključne besede: rak glave in vratu, ponovno obsevanje, ponovitev, stereotaktična radioterapija, hipofrakcija.
za ponudbo: Mikhailov A.V., Vorobyov N.A., Sokurenko V.P. pri al. Hipofrakcionirana stereotaktična sevalna terapija pri zdravljenju ponavljajočih se tumorjev glave in vratu - stanje problema // RMJ. zdravniški pregled. 2018. št. 6. str. 22–27.

Pregled obravnava uporabo stereotaktične radioterapije v načinu hipofrakcioniranja za zdravljenje lokalnih in regionalnih ponovitev raka glave in vratu na predhodno obsevanih območjih.


Uvod

Po uspešnem radikalnem zdravljenju lokalno napredovalih oblik raka glave in vratu se pri več kot 30 % bolnikov razvijejo lokoregionalni recidivi. Optimalna metoda zdravljenja bolnikov s ponavljajočim se rakom glave in vratu je kirurška, ki zagotavlja 36 % dvoletno brez recidivov in 39 % petletno skupno preživetje, vendar pa je zaradi izrazitega popravka mogoče operirati največ 20 % bolnikov. -sevalne spremembe v mehkih tkivih vratu, bližina ponavljajočega se tumorja na glavne žile in hude komorbidnosti.
Odziv na sistemsko zdravljenje (kemoterapija, ciljno zdravljenje) je dosežen pri 15–25 % bolnikov, mediana preživetja brez recidivov in celotnega preživetja pa je
5,6 in 10,5 meseca oziroma .
Pred pojavom visoko natančnih obsevalnih tehnik so bolniki z neoperabilnim ponovitvijo tumorjev glave in vratu podvrženi ponavljajoči se radioterapiji z uporabo konvencionalnega frakcioniranja z uporabo 2D in 3D tehnik načrtovanja, skupna doza le redko presega 50 Gy. Glavna pomanjkljivost uporabe ponavljajoče se konvencionalne radioterapije je pozna sevalna toksičnost III-IV stopnje, ki se razvije pri več kot 30% bolnikov. Po literaturi je po ponavljajoči se konvencionalni radioterapiji, ki je bila konkurenčna kemoterapiji, napredovanje bolezni povzročilo smrt pri 90 % bolnikov. Približno 10 % bolnikov je umrlo zaradi zapletov, povezanih z zdravljenjem, skupno petletno preživetje pa ni preseglo 6 %.
Ti razočarajoči podatki kažejo na potrebo po iskanju novih načinov zdravljenja te kategorije bolnikov, ena izmed njih pa so konformne metode radioterapije z eskalacijo skupne doze za izboljšanje lokalnega nadzora in splošnega preživetja brez ogrožanja kakovosti življenja bolnikov.
Stereotaktična radioterapija (SLT) v hipofrakcioniranem načinu je sodobna metoda radioterapija, pri kateri se velike doze ionizirajočega sevanja (več kot 3 Gy na frakcijo) dostavijo na ciljno območje za majhno število frakcij (od 2 do 5). Zdravljenje in postopek priprave nanj se izvajata s posebnimi pritrdilnimi napravami (nasloni za glavo, maske iz termoplastičnega materiala, vakuumske vzmetnice), visoko skladnimi tehnikami dozimetričnega načrtovanja (IMRT - intenzivnostno modulirana radioterapija, VMAT - volumsko modulirana terapija loka ), s kontrolo terapevtskih položajev z rentgensko vizualizacijo na sodobnih linearnih pospeševalnikih, kar omogoča zagotavljanje zahtevane natančnosti obsevanja.
Prednosti SLT v načinu hipofrakcioniranja so krajši potek zdravljenja v primerjavi s standardnim frakcioniranjem, visok biološko učinkovit odmerek, manjše število frakcij, kar poveča učinkovitost zdravljenja z zmanjšanjem učinka pojava repopulacije tumorja in v nekaterih primerih. primerih omogoča doseganje zadovoljivih rezultatov pri obsevanju radiorezistentnih tumorjev. To nam omogoča, da stereotaksično obsevanje obravnavamo kot eno od metod zdravljenja bolnikov s ponavljajočim se rakom glave in vratu.

Hipofrakcioniranje pri primarnem zdravljenju bolnikov s tumorji glave in vratu

Uporaba visokih enkratnih odmerkov se preučuje od osemdesetih let prejšnjega stoletja. Tako so leta 1982 Weissberg et al. objavili rezultate prospektivne študije, ki so jo izvedli na univerzi Yale, kjer je bila sevalna terapija z uporabo visokih enkratnih odmerkov uporabljena s paliativnim namenom pri zdravljenju maligne novotvorbe glave in vratu od leta 1973. Bolniki so bili randomizirani v dve skupini. Bolnike prve skupine so obsevali z enkratnim odmerkom 2 Gy do skupnega odmerka 60–70 Gy 6–7 tednov, druge skupine - 4 Gy do skupnega odmerka 44 Gy 2–3 tedne. Obdelava je bila izvedena z uporabo zavornega sevanja z energijo fotonov 2–6 mV. Večina bolnikov (94 % oziroma 88 % v prvi in ​​drugi skupini) je imela T4 stadij bolezni. Za obe skupini sta bili značilni primerljiva prenašanje in učinkovitost. Petletno preživetje brez ponovitve bolezni je bilo v obeh skupinah 10 %.

V literaturi je opisana tehnika "quad shot" (angleško - "štirje streli"), ki se uporablja v paliativne namene pri bolnikih z lokalno napredovalim procesom v glavi in ​​vratu. Uporabljen je bil naslednji režim frakcioniranja: 14 Gy za 4 frakcije, 2 r./dan z intervalom
6. uri. Ta režim so nato ponovili v 4-tedenskih intervalih za nadaljnja dva tečaja. Hkrati so opazili minimalno toksičnost in izboljšano kakovost življenja. Objektivni odziv na obsevanje je bil 53 %, stabilizacija procesa pa je bila dosežena pri 23 % bolnikov. Mediana celotnega preživetja je bila 5,7 meseca, mediana PFS je bila 3,1 meseca.
Rezultati, ki so jih leta 1990 objavili Ang et al. Študija je poročala o varnosti in učinkovitosti enkratnega odmerka 5 Gy in več pri bolnikih z melanomom glave in vratu. Enkratni odmerek (6 Gy × 5 frakcij) je bil izbran na podlagi radiobioloških značilnosti melanoma. Te bolnike so opazovali visokozmogljivo lokalni nadzor brez pomembne pozne toksičnosti sevanja.
Z razvojem tehničnih zmožnosti radioterapije z zunanjim žarkom so poskušali uporabiti stereotaksično obsevanje v visokem enkratnem odmerku kot lokalni dodatek (boost) pri bolnikih z rakom nazofarinksa po tečaju radioterapije v standardnem načinu frakcioniranja do skupni odmerek 66 Gy. Po 4-6 tednih. po zaključku tečaja obsevanja v načinu običajnega frakcioniranja smo v nazofaringealno regijo dali enkratni odmerek od 7 do 15 Gy. Glede na rezultate študije so bili ugotovljeni dobri kazalniki lokalnega nadzora (100 % triletna lokalna kontrola) ob zadovoljivi toleranci in sprejemljivi incidenci poznih sevalnih poškodb. Študija je vključevala 45 bolnikov, toksičnost sevanja se je pokazala v obliki nevritisa lobanjskih živcev pri 4 bolnikih, poradiacijske retinopatije - pri 1 bolniku in asimptomatske radionekroze v temporalnem režnju - pri 3 bolnikih.
Al-Mamgani et al. poročajo o rezultatih stereotaktičnega hipofrakcijskega obsevanja kot lokalnega dopolnila po poteku terapije z zunanjim žarkom v načinu konvencionalnega frakcioniranja pri bolnikih s ploščatoceličnim karcinomom orofarinksa in ustne votline, ki so tradicionalno prejemali okrepitev s kontaktno ali intersticijsko brahiterapijo. Po doseženi skupni dozi v načinu standardnega frakcioniranja je bilo izvedeno lokalno obsevanje primarnega tumorja v enkratnem odmerku 5,5 Gy do skupnega odmerka 16,5 Gy.
(za 3 frakcije). Dveletne stopnje lokalnega nadzora, brez bolezni in splošne stopnje preživetja so bile 86%, 80% oziroma 82%. Prekinitve zdravljenja niso bile zabeležene, zgodnja sevalna toksičnost IV stopnje in več ni bila ugotovljena. Pozna sevalna toksičnost v dvoletnem obdobju spremljanja se je razvila pri 28 % bolnikov. Avtorji so ugotovili, da je stereotaksično obsevanje kot lokalni dodatek zelo učinkovito in varno v primerjavi z brahiterapijo.
Pozitivne izkušnje uporabe SLT pri primarnem zdravljenju raka glave in vratu z vidika onkološke učinkovitosti in varnosti so sprožile študije uporabe te metode za ponavljajoče se obsevanje bolnikov z recidivi malignih tumorjev glave in vratu.

Ponavljajoče stereotaktično obsevanje v načinu hipofrakcioniranja za ponavljajoči se rak glave in vratu

Večina nevarni zapleti obsevanja so nepopravljive poškodbe centralne živčni sistem. Težava pri obsevanju predela glave in vratu je v bližini obsevanih volumnov kritičnih struktur, kot je možgansko deblo, hrbtenjača, vidnih živcev, polža, slušnega živca, katerih poškodba vodi do usodnih posledic ali bistveno poslabša kakovost življenja bolnikov. Trenutno ni jasnih priporočil o oblikovanju radioterapevtskih volumnov in predpisovanju odmerkov za ponavljajočo se radioterapijo, vprašanje tolerantnih doz za normalna tkiva med ponavljajočim se obsevanjem pa ni dokončno rešeno.
Številni avtorji opozarjajo na pomen medicinskega slikanja pri oblikovanju radioterapevtskih volumnov. Pomembna vloga pozitrona
emisijska računalniška tomografija (PET, PET-CT) z glukozo pri določanju meja ponavljajočega se tumorja v ozadju sprememb tkiva po sevanju. Deantonio idr. v njihovi študiji so pokazali, da je makroskopski volumen tumorja (Gross Tumor Volume - GTV), oblikovan po podatkih PET (GTV-PET), manjši od GTV, oblikovanega po podatkih CT (GTV-CT): 17,2 cm 3 v primerjavi z 20,0 cm 3, ki ni bil statistično pomemben (p=0,2). Vendar pa je bil klinični volumen tarče, oblikovan na podlagi obeh slikovnih metod, bistveno večji od tistega, ki je bil ugotovljen le iz podatkov računalniške tomografije, zaradi več natančna definicija meje ponavljajočega se tumorja v ozadju sprememb po obsevanju v okoliških tkivih.
Izbira režima frakcioniranja in predpisovanje skupnih odmerkov sta odvisna od tolerantnih odmerkov za okoliška normalna tkiva in temeljita na poznavanju radiobiologije tumorjev. Med primarnim in ponavljajočim se obsevanjem se najpogosteje uporabljajo enkratni odmerki 6-9 Gy, skupni - 30-54 Gy, število frakcij se giblje od 2 do 7.

V največjih onkoloških klinikah v ZDA, Evropi in na Japonskem so bile pridobljene določene izkušnje z uporabo SLT v načinu hipofrakcioniranja s ponavljajočim se obsevanjem predela glave in vratu. Mednarodni konzorcij za stereotaktično obsevalno terapijo je povzel izkušnje vodilnih svetovnih onkoloških klinik, rezultati te študije so bili objavljeni leta 2017. Podatki o oblikovanju volumnov radioterapije v različnih klinikah so prikazani v tabeli 1.

Opozoriti je treba na relativno majhno število opazovanj in pomembne razlike v pristopih k oblikovanju obsevanega volumna med centri, ki so posredovali podatke. V večini primerov so zamiki za oblikovanje kliničnega ciljnega volumna (CTV) in načrtovanega volumna zdravljenja (PTV) majhni, od 1 do 3 mm, zaradi visoke natančnosti prilagajanja odmerka na opremi, ki se uporablja za izvajanje radioterapijo. V nekaterih klinikah je upoštevanje tolerantnih odmerkov za normalna tkiva prednostna naloga, v drugih pa pokrivanje tarče z odmerkom.

V tabeli 2 so prikazani podatki zgornjih ambulant o predpisovanju skupne doze, režimu frakcioniranja in tehničnih sredstvih izvajanja radioterapije. Najpogostejši so tečaji radioterapije, ki vključujejo 5 do 6 sej obsevanja s skupnim odmerkom 35–50 Gy, kar je biološko enakovredno 48–100 Gy za koeficient α/β=10 Gy. V številnih centrih so obsevanje izvajali vsak dan, v drugih - vsak drugi dan ali vsaka dva dni. Opozoriti je treba na razlike v pristopu k načrtovanju gradientov. Centri, ki uporabljajo sisteme CyberKnife, so smeli preseči predpisano dozo v tarči do 135 %, medtem ko je bila v drugih klinikah, ki so obsevale na linearnih pospeševalnikih z večlistnimi kolimatorji, predpisana homogena pokritost volumna zdravljenja s presežnim odmerkom, ki ne presega 10 -dvajset%.



V tabeli 3 so prikazane tolerantne doze za normalna tkiva za ponovno obsevanje v načinu hipofrakcioniranja, ki so jih usmerjale klinike, ki so sodelovale v raziskavi. Ti odmerki odražajo splošne vrednosti in niso priporočljivi. Odločitev je v rokah lečečega zdravnika, odvisno od specifične klinične situacije, odmerka, ki ga prejme en ali drug organ med primarnim obsevanjem, pa tudi časa, ki je pretekel med tečaji radioterapije.


V tabeli 4 so prikazani podatki o incidenci poznih obsevalnih zapletov, ki so jih predstavile klinike, ki so sodelovale pri povzemanju izkušenj ponavljajočega stereotaksnega obsevanja.



Pri ponavljajočem se obsevanju, tudi če opazimo zgornje največje dovoljene odmerke, se pojavnost takšnih zapletov, kot so osteoradionekroza, disfagija in nekroza mehkih tkiv, skoraj dvakrat poveča. Opozoriti je treba, da se pojavnost smrtnih krvavitev iz karotidne arterije, radiacijskih razjed, hemoragičnega mukozitisa in nastanka fistule bistveno ne razlikuje od tiste pri primarni izpostavljenosti. Avtorji se strinjajo, da tveganje za krvavitev iz karotidne arterije ni odvisno od volumna tumorja, odziva na zdravljenje in časovnega intervala med obsevanjem, temveč od stopnje pokritosti žilne stene s tumorjem. Ugotovljena je bila korelacija med pojavnostjo krvavitev in pokritostjo tumorja več kot 180° oboda žilne stene. V tabeli 4 je primerjana pogostnost poznih zapletov radioterapije v režimu hipofrakcioniranja s primarnim in ponavljajočim se obsevanjem glave in vratu.

Kombinacija ponavljajočega stereotaksnega obsevanja v načinu hipofrakcioniranja za recidive raka glave in vratu s sistemskim zdravljenjem

Eden od načinov za premagovanje radiorezistence ponavljajočega se tumorja je uporaba sistemske komponente sočasno z lokalnim obsevanjem. Ker so učinkoviti klasični citostatiki praviloma že uporabljeni pri zdravljenju primarnega tumorja, postane ciljna terapija metoda izbire. Eno najbolje raziskanih ciljnih zdravil za ploščatocelični karcinom glave in vratu je cetuksimab. Posebej velja omeniti randomizirana preskušanja, ki jih je izvedla ekipa Inštituta za raka na Univerzi v Pittsburghu. V svoji študiji so Heron et al. bolniki so bili randomizirani na hipofrakcioniran SLT (n=35) in SLT plus tedenski cetuksimab (n=35). Popoln odziv je bil dosežen pri 34,3 % bolnikov, ki so bili podvrženi samo SLT, in pri 45,7 % bolnikov, ki so bili podvrženi kombinirano zdravljenje s cetuksimabom. Enoletna in dvoletna lokalna kontrola je bila 53,8 % in 33,6 % pri bolnikih samo s SLT ter 78,6 % oziroma 49,2 % pri bolnikih, ki so bili deležni kombiniranega zdravljenja (p = 0,009). Enoletno in dvoletno skupno preživetje je bilo 52,7 % in 21,1 % pri bolnikih, zdravljenih samo s SLT, in 66 % oziroma 53,5 % pri bolnikih, zdravljenih s kombinirano terapijo (p = 0,31).
Rezultati tega dela so bili uporabljeni kot utemeljitev za začetek študije faze II ponovnega obsevanja ponavljajočih se tumorjev glave in vratu s SLT v konkurenci s cetuksimabom. IN to študijo 50 bolnikov je prejelo cetuksimab
(400 mg/m2 7. dan in 240 mg/m2 1. do 8. dan) je konkurenčen s ponavljajočim se SLT v skupnem odmerku 40–44 Gy v 5 frakcijah. Mediana spremljanja je bila 18 mesecev. Med bolniki, ki so preživeli do tega obdobja opazovanja, je bilo enoletno preživetje pred lokalnim napredovanjem 60%, lokoregionalno - 37%, oddaljeno - 71%. Enoletno skupno preživetje za vse bolnike, vključene v študijo, je bilo 40 %. Dobro prenašanje zdravljenja so opazili pri incidenci poznih obsevalnih zapletov III stopnje in več pri 6 % bolnikov. Avtorji so zaključili, da se ta režim lahko varno in učinkovito uporablja v paliativni oskrbi pri bolnikih s ponavljajočim se ploščatoceličnim karcinomom glave in vratu.

Zaključek

Do danes se zdi, da je hipofrakcionirana stereotaktična radioterapija, tako sama kot v kombinaciji s sistemskimi zdravili, učinkovito in relativno varno zdravljenje za bolnike s ponavljajočim se rakom glave in vratu. Analiza dosedanjih izkušenj z uporabo te metode razkriva heterogenost proučevanih skupin bolnikov glede pristopov k oblikovanju volumnov obsevanja ter predpisovanja enkratnih in skupnih odmerkov, kar narekuje potrebo po nadaljnje študije vpliva teh parametrov na učinkovitost zdravljenja, pogostost in naravo opaženih zapletov.

Literatura

1. Patel P. R., Salama J. K. Ponovno obsevanje pri ponavljajočem se raku glave in vratu. Strokovnjak Rev. Antikancer Ther. 2012. letnik. 12. P.1177–1189.
2. McDonald M.W., Lawson J., Garg M.K. et al. Merila ustreznosti ACR za ponovno zdravljenje ponavljajočega se raka glave in vratu po predhodnem dokončnem sevalnem strokovnem panelu o sevalni onkologiji - raku glave in vratu // Int. J Radiat. oncol. Biol. fiz. 2011 letnik 80. str. 1292–1298.
3. Sokurenko V. P., Mikhailov A. V., Vorobyov N. A. et al. Možnosti ponavljajoče se radioterapije pri bolnikih s ponavljajočim se ploščatoceličnim karcinomom glave in vratu // Radiacijska diagnostika in terapija. 2017. V.8. Težava. 1. str.82–87.
4. Goodwin W. J. Jr. Reševalna operacija pri bolnikih s ponavljajočim se ploščatoceličnim karcinomom zgornjega aerodigestivnega trakta: kdaj cilji upravičijo sredstva? // Laringoskop. 2000 letnik 110. Suppl. 93. str.1–18.
5. Clavel M., Vermorken J. B., Cognetti F. et al. Naključna primerjava cisplatina, metotreksata, bleomicina in vinkristina (CABO) v primerjavi s cisplatinom in 5-fluorouracilom (CF) v primerjavi s cisplatinom (C) pri ponavljajočem se ali metastatskem skvamoceličnem karcinomu glave in vratu. Študija III. faze zadružne skupine EORTC za raka glave in vratu // Ann. oncol. 1994/zv. 5. str. 521–526.
6. Strojan P., Corry J., Eisbruch A. et al. Ponavljajoči in drugi primarni ploščatocelični karcinom glave in vratu: kdaj in kako ponovno obsevati // Head Neck. 2015. letnik. 37. str.134–150.
7. Spencer S.A., Harris J., Wheeler R.H. et al. RTOG 96–10: ponovno obsevanje s sočasno hidroksisečnino in 5-fluorouracilom pri bolnikih s ploščatoceličnim rakom glave in vratu // Int. J. Radiat. oncol. Biol. fiz. 2001 letnik 51. str. 1299–1304.
8. Le Q.T., Tate D., Koong A. et al. Izboljšan lokalni nadzor s stereotaktičnim radiokirurškim povečanjem pri bolnikih z nazofaringealnim karcinomom // Int. J. Radiat. oncol. Biol. fiz. 2003 letnik 56. str. 1046–1054.
9. Timmerman R. D., Herman J., Cho L. C. Pojav stereotaktične telesne radioterapije in njen vpliv na sedanjo in prihodnjo klinično prakso // J. Clin. oncol. 2014. letnik. 32. P.2847–2854.
10. Weissberg J. B., Son Y. H., Percarpio B., Fischer J. J. Randomizirano preskušanje konvencionalne v primerjavi z visokimi delnimi odmerki sevalne terapije pri zdravljenju napredovalega raka glave in vratu // Int. J. Radiat. oncol. Biol. fiz. 1982 letnik. 8. str.179–185.
11. Corry J., Peters L. J., Costa I. D. et al. „QUAD SHOT“ – študija II. faze paliativne radioterapije za neozdravljiv rak glave in vratu // Radiother Oncol. 2005 letnik 77. str. 137–142.
12. Ang K. K., Byers R. M., Peters L. J. et al. Regionalna radioterapija kot pomožno zdravljenje malignega melanoma glave in vratu. Preliminarni rezultati // Arch. Otorinolaringol. Kirurgija za glavo in vrat. 1990 letnik 116. str.169–172.
13. Le Q.T., Tate D., Koong A. et al. Izboljšan lokalni nadzor s stereotaktičnim radiokirurškim povečanjem pri bolnikih z nazofaringealnim karcinomom // Int. J. Radiat. oncol. Biol. fiz. 2003 letnik 56. str. 1046–1054.
14. Al-Mamgani A., Tans L., Teguh D. N., van Rooij P. et al. Stereotaktična telesna radioterapija: obetavna možnost zdravljenja za povečanje orofaringealnih karcinomov, ki niso primerni za brahiterapijo: enoinstitucionalna izkušnja // Int. J. Radiat. oncol. Biol. fiz. 2012. letnik. 82. str. 1494–1500.
15. Roh K. W., Jang J. S., Kim M. S. et al. Frakcionirana stereotaktična radioterapija kot ponovno obsevanje za lokalno ponavljajoči se rak glave in vratu // Int. J. Radiat. oncol. Biol. fiz. 2009 letnik 74. P.1348–1355.
16. Moule R.N., Kayani I., Moinuddin S.A. et al. Potencialne prednosti (18) določanja ciljnega volumna na osnovi FDG PET/CT pri načrtovanju radioterapije raka glave in vratu // Radiother. oncol. 2010 letnik 97. str.189–193.
17. Deantonio L., Beldi D., Gambaro G. et al. FDG-PET/CT slikanje za uprizoritev in načrtovanje zdravljenja z radioterapijo karcinoma glave in vratu // Radiat. oncol. 2008 letnik 3.P.29.
18. Kodani N., Yamazaki H., Tsubokura T. et al. Stereotaktično obsevanje telesa za tumor glave in vratu: obvladovanje bolezni in izidi obolevnosti // J. Radiat. Res. 2011 letnik 52. str.24–31.
19. Karam I., Yao M., Heron D. E. et al. Pregled trenutnih praks Mednarodnega konzorcija za radioterapijo za stereotaktično telo za raka glave in vratu // Onkologija prihodnosti. 2017 letnik 13. P.603–613.
20. Vermorken J. B., Mesia R., Rivera F. et al. Kemoterapija na osnovi platine plus cetuksimab pri raku glave in vratu // N. Engl. J. Med. 2008 letnik 359. P 1116–1127.
21. Heron D.E., Rwigema J.C., Gibson M.K. et al. Sočasno cetuksimab s stereotaktično telesno radioterapijo za ponavljajoči se ploščatocelični karcinom glave in vratu: študija primer-kontrola, ki se ujema z eno institucijo // Am. J.Clin. oncol. 2011 letnik 34. str.165–172.
22. Vargo J. A., Ferris R. L., Ohr J. et al. Prospektivno preskušanje faze 2 ponovnega obsevanja s stereotaktično telesno obsevalno terapijo plus cetuksimabom pri bolnikih s predhodno obsevanim ponavljajočim se ploščatoceličnim karcinomom glave in vratu // Int. J. Radiat. oncol. Biol. fiz. 2015. letnik. 91. str. 480–488.


Stereotaktična radiokirurgija (SRS) je področje radioterapije, ki vključuje uporabo visoko natančnega sevanja. Sprva so SRS uporabljali za zdravljenje tumorjev in drugih patoloških sprememb v možganih. Trenutno se radiokirurške tehnike (imenovane ekstrakranialna stereotaktična radioterapija ali stereotaksična radioterapija telesa) uporabljajo za zdravljenje malignih novotvorb katere koli lokalizacije.

Kljub imenu SRS ni kirurški poseg. Tehnika vključuje visoko natančno dostavo velikega odmerka sevanja na tumor, mimo zdravih sosednjih tkiv. To je tisto, kar razlikuje SRS od standardne radioterapije.

Pri izvajanju stereotaktičnih radiokirurških posegov se uporabljajo naslednje tehnologije:

  • Tehnike 3D slikanja in lokalizacije, ki vam omogoča, da določite natančne koordinate tumorja ali ciljnega organa
  • Naprave za imobilizacijo in skrbno pozicioniranje pacienta
  • Dobro osredotočeni žarki žarkov gama ali rentgenskih žarkov, ki se konvergirajo na tumor ali drugo lezijo
  • Tehnike radioterapije, vodene s sliko, ki vključujejo sledenje položaja tumorja skozi celoten cikel obsevanja, kar lahko poveča natančnost in učinkovitost zdravljenja

Tehnike tridimenzionalnega slikanja, kot so CT, MRI in PET/CT, se uporabljajo za določitev lokacije tumorja ali drugega patološkega žarišča v telesu, pa tudi njegove natančne velikosti in oblike. Dobljene slike so nujne za načrtovanje zdravljenja, med katerim se žarki žarkov približajo tumorju iz različnih zornih kotov in pod različnimi ravninami, pa tudi za skrbno pozicioniranje pacienta na terapevtski mizi med vsako seanso.

Praviloma se stereotaktični radiokirurški poseg izvaja hkrati. Vendar pa nekateri strokovnjaki priporočajo več sej radioterapije, zlasti pri velikih tumorjih s premerom nad 3-4 cm. Podobna tehnika z imenovanjem 2-5 sej zdravljenja se imenuje frakcionirana stereotaktična radioterapija.

SRS in ekstrakranialni stereotaksični posegi predstavljajo pomembno alternativo odprtim kirurškim posegom, zlasti pri bolnikih, ki ne prenašajo operacije. Poleg tega so stereotaksične intervencije indicirane za tumorje, ki:

  • Nahaja se na težko dostopnih mestih za kirurga
  • Nahaja se v bližini vitalnih organov
  • Spremenite njihov položaj med fiziološkimi gibi, kot je dihanje

Radiokirurški posegi se uporabljajo v naslednjih primerih:

  • za zdravljenje številnih možganskih tumorjev, vključno z:
    • benigne in maligne neoplazme
    • primarne in metastatske lezije
    • posamezni in večkratni tumorji
    • preostala tumorska žarišča po operaciji
    • intrakranialne lezije in tumorji baze lobanje in orbite
  • za zdravljenje arteriovenskih malformacij (AVM), ki so zbirke nenormalno oblikovanih ali razširjenih krvnih žil. AVM motijo ​​normalen pretok krvi živčnega tkiva in nagnjeni k krvavitvam.
  • Za zdravljenje drugih nevroloških stanj in bolezni.

Ekstrakranialna stereotaktična radioterapija se trenutno uporablja za maligne in benigni tumorji majhne do srednje velikosti, vključno s tumorji naslednjih lokacij:

  • Pljuča
  • Jetra
  • Trebušna votlina
  • Hrbtenica
  • Prostata
  • Glava in vrat

SRS temelji na enakem principu kot pri drugih metodah radioterapije. Dejansko zdravljenje ne odstrani tumorja, ampak le poškoduje DNK tumorskih celic. Posledično celice izgubijo sposobnost razmnoževanja. Po radiokirurškem posegu se velikost tumorja postopoma zmanjša v 1,5-2 letih. Hkrati se maligna in metastatska žarišča zmanjšujejo še hitreje, včasih v 2-3 mesecih. Če se SRS uporablja za arteriovensko malformacijo, potem v nekaj letih pride do postopnega odebelitve žilne stene in popolnega zapiranja njenega lumna.

Kakšna oprema se uporablja pri stereotaktični radiokirurgiji?

Obstajajo tri glavne metode za izvajanje stereotaksičnih radiokirurških operacij, pri katerih je vir sevanja ena ali več naprav:

  • Gama nož: Za obsevanje ciljnega organa se uporablja 192 ali 201 snop fino fokusiranih žarkov gama. Gama nož je odličen za zdravljenje majhnih do srednje velikih intrakranialnih lezij.
  • Linearni pospeševalniki so naprave, ki se široko uporabljajo po vsem svetu in se uporabljajo za oddajanje visokoenergijskih rentgenskih žarkov (fotonskih žarkov). Primerno za zdravljenje obsežnih tumorskih žarišč. Poseg se lahko izvede enkrat ali v več fazah, kar imenujemo frakcionirana stereotaktična radiokirurgija. Opremo izdelujejo različni proizvajalci, ki proizvajajo linearne pospeševalnike pod različnimi imeni: Novalis Tx™, XKnife™, CyberKnife®.
  • Protonska terapija, ali radiokirurgija s težkimi delci, se trenutno izvaja le v nekaj centrih v Severni Ameriki, vendar razpoložljivost in priljubljenost zdravljenja v zadnjih letih še naprej rasteta.

Kateri specialisti so vključeni v stereotaktične radiokirurške posege? Kdo upravlja opremo za stereotaktično radiokirurgijo?

Izvajanje stereotaksičnih kirurških posegov zahteva timski pristop. Zdravstveni tim vključuje sevalnega onkologa, medicinskega fizika, fizika, radiologa/sevalnega tehnika in radiološko medicinsko sestro.

  • Ekipo vodi sevalni onkolog in v nekaterih primerih nevrokirurg, ki nadzoruje proces zdravljenja. Zdravnik določi meje območja izpostavljenosti sevanju, izbere ustrezen odmerek, oceni razvit načrt zdravljenja in rezultate radiokirurškega posega.
  • Rezultate pregleda in pridobljene slike oceni radiolog, kar omogoča identifikacijo patološkega žarišča v možganih ali drugih organih.
  • Medicinski fizik skupaj z dozimetristom razvije načrt zdravljenja s posebnimi računalniškimi programi. Specialist izračuna odmerek sevanja in določi parametre žarka za najbolj popoln vpliv na patološko žarišče.
  • Za izvedbo radiokirurškega posega je neposredno odgovoren radiolog in/ali radiološki tehnik. Specialist pomaga pacientu na mizi za zdravljenje in upravlja z opremo iz zaščitene sobe. Radiolog, ki lahko komunicira s pacientom preko mikrofona, spremlja postopek skozi okno za ogled ali z videoopremo.
  • Radiološka medicinska sestra pomaga bolniku med posegom in po njem ter spremlja njegovo stanje ter ocenjuje videz stranski učinki zdravljenje ali druge neželene učinke.
  • V nekaterih primerih je pri zdravljenju vključen nevrolog, nevrokirurg ali nevroonkolog, ki pomaga izbrati najprimernejši način zdravljenja tumorjev ali drugih možganskih lezij.

Kako se izvaja stereotaktična radiokirurgija?

Radiokirurško zdravljenje s sistemom Gamma Knife

Radiokirurško zdravljenje s sistemom Gama nož je sestavljen iz štirih stopenj: namestitev pritrdilnega okvirja na glavo bolnika, vizualizacija položaja tumorja, izdelava načrta zdravljenja s pomočjo računalniškega programa in sam postopek obsevanja.

Na začetku prve faze medicinska sestra vzpostavi sistem za intravensko infundiranje zdravil in kontrastnega materiala. Po tem nevrokirurg anestezira lasišče na dveh točkah na čelu in dveh točkah na zadnji strani glave, nato pa s posebnimi vijaki pritrdi poseben pravokoten stereotaksični okvir na lobanjo. To preprečuje neželene premike glave med postopkom. Poleg tega lahek aluminijast okvir služi za usmerjanje gibanja gama žarkov in njihovo natančno fokusiranje na tumor.

V drugi fazi se izvede slikanje z magnetno resonanco, ki vam omogoča, da določite natančen položaj patološkega območja glede na strukturo pritrdilnega okvirja. V nekaterih primerih se namesto MRI izvaja računalniška tomografija. Pri zdravljenju arteriovenske malformacije je predpisana tudi angiografija.

V naslednji fazi, ki traja približno dve uri, bolnik počiva. V tem času ekipa lečečih zdravnikov analizira pridobljene slike in določi natančen položaj tumorja oziroma patološko spremenjene arterije. S pomočjo posebnih računalniških programov se razvije načrt zdravljenja, katerega cilj je optimalno obsevanje tumorja in maksimalna zaščita okoliških zdravih tkiv.

Na začetku zadnje faze zdravljenja se bolnik uleže na kavč, okvir okvirja pa je pritrjen na glavo. Za udobje medicinska sestra ali tehnolog pacientu ponudi blazino pod glavo ali posebno vzmetnico iz mehkega materiala in ga pokrij z odejo.

Pred začetkom zdravljenja se osebje preseli v sosednjo sobo. Zdravnik spremlja bolnika in potek zdravljenja s kamero, ki je nameščena v sobi za zdravljenje. Pacient lahko komunicira z zdravstvenim osebjem prek mikrofona, vgrajenega v okvir.

Po vseh pripravah se kavč namesti v aparat Gamma Knife in postopek se začne. Zdravljenje je popolnoma neboleče, sama naprava pa ne oddaja nobenih zvokov.

Glede na model gama noža in načrt zdravljenja se postopek izvede naenkrat ali pa je razdeljen na več manjših sej. Skupno trajanje zdravljenja je od 1 do 4 ure.

Konec posega oznani zvonec, po katerem se kavč vrne v prvotni položaj, zdravnik pa odstrani pritrdilni okvir z glave pacienta. V večini primerov lahko bolnik takoj po posegu odide domov.

Radiokirurško zdravljenje z medicinskim linearnim pospeševalnikom

Radiokirurško zdravljenje z linearni pospeševalnik delcev poteka na podoben način in je prav tako sestavljen iz štirih stopenj: namestitev pritrdilnega okvirja, vizualizacija patološkega žarišča, načrtovanje posega z računalniškim programom in dejansko obsevanje.

Za razliko od noža Gamma, ki ves čas postopka ostane negiben, žarki žarkov vstopajo v pacientovo telo pod različnimi koti, medtem ko se nenehno vrtijo okoli kavča posebne naprave, imenovane portal. Če se radiokirurški poseg izvaja s sistemom CyberKnife, se robotska roka manipulatorja vrti okoli pacientovega kavča pod nadzorom slike.

V primerjavi z gama nožem linearni pospeševalnik ustvari večji snop žarkov, kar omogoča enakomerno obsevanje obsežnih patoloških žarišč. Ta lastnost se uporablja pri frakcionirani radiokirurgiji ali stereotaksični radioterapiji z uporabo premičnega fiksacijskega okvirja in je velika prednost pri zdravljenju velikih tumorjev ali novotvorb v bližini vitalnih anatomskih struktur.

Ekstrakranialna stereotaktična radioterapija (ESRT)

Potek ESRT običajno traja 1-2 tedna, med katerimi se izvede 1 do 5 sej zdravljenja.

Pred radioterapijo se praviloma postavijo fiducialne oznake v ali ob tumorju. Odvisno od lokacije patološke tvorbe, ta postopek, med katerim se ugotovi od 1 do 5 oznak, poteka s sodelovanjem pulmologa, gastroenterologa ali radiologa. Običajno se ta faza izvaja ambulantno. Oznake za orientacijo niso potrebne za vse bolnike.

Na drugi stopnji se izvede simulacija radioterapije, med katero zdravnik izbere najprimernejši način za usmerjanje poti žarka glede na položaj pacientovega telesa. Hkrati se pogosto uporabljajo naprave za imobilizacijo in fiksacijo za natančno namestitev pacienta na kavč. Nekatere naprave bolnika precej trdno pritrdijo, zato morate zdravnika vnaprej obvestiti o prisotnosti klavstrofobije.

Po izdelavi osebne fiksacijske naprave se izvede računalniška tomografija, da dobimo sliko območja, na katerega bo vplivalo sevanje. CT skeniranje je pogosto "štiridimenzionalno", kar pomeni, da se ustvarijo slike ciljnega organa v gibanju, kot je dihanje. To je še posebej pomembno za tumorje pljuč ali jeter. Po končanem pregledu se bolniku omogoči vrnitev domov.

Tretja stopnja ESRT vključuje razvoj načrta zdravljenja. Hkrati onkolog-radiolog tesno sodeluje z medicinskim fizikom in dozimetristom, kar omogoča, da se oblika žarka čim bolj približa parametrom tumorja. Načrtovanje radioterapije lahko zahteva MRI ali PET/CT. S pomočjo posebne programsko opremo medicinsko osebje oceni na stotine tisoč različnih kombinacij sevalnih žarkov, da izbere najustreznejše parametre za določen primer bolezni.

Dostava sevanja med ESRT se izvaja z uporabo medicinskega linearnega pospeševalnika. Seja ne zahteva nobenih omejitev glede vnosa hrane ali tekočine. Veliko pacientom pa pred posegom predpišejo protivnetna ali pomirjevalna zdravila ter tudi zdravila proti slabosti.

Na začetku vsake seje se položaj telesa fiksira z vnaprej izdelano napravo, po kateri se naredi rentgen. Na podlagi njegovih rezultatov radiolog popravi položaj bolnika na kavču.

Temu sledi dejanska seja radioterapije. V nekaterih primerih je za nadzor položaja tumorja med sejo potrebna dodatna radiografija.

Trajanje seje je lahko približno eno uro.

Ali bolnik potrebuje posebno pripravo na stereotaktično radiokirurgijo?

Stereotaktični radiokirurški posegi in ESRT se običajno izvajajo ambulantno. Vendar pa bo morda potrebna kratkotrajna hospitalizacija.

Zdravnik mora vnaprej obvestiti, da mora bolnika domov spremljati sorodnik ali prijatelj.

Morda boste morali prenehati jesti in piti 12 ur pred sejo. Prav tako je pomembno, da zdravnika povprašate o omejitvah pri jemanju zdravil.

Zdravnika je treba obvestiti o naslednjem:

  • O peroralnem jemanju zdravil ali insulina za diabetes mellitus.
  • O razpoložljivosti alergijske reakcije na intravenske kontrastne snovi, jod ali morske sadeže.
  • O prisotnosti umetnega srčnega spodbujevalnika, srčnih zaklopk, defibrilatorja, sponk za možganske anevrizme, implantiranih črpalk ali priključkov za kemoterapijo, nevrostimulatorjev, očesnih ali ušesnih vsadkov, pa tudi morebitnih stentov, filtrov ali tuljav.
  • O klavstrofobičnosti.

Kaj je treba pričakovati med stereotaktično radiokirurgijo?

Radiokirurško zdravljenje je podobno običajnemu rentgenskemu pregledu, saj je rentgenskih žarkov nemogoče videti, čutiti ali slišati. Izjema je radioterapija možganskih tumorjev, ki jo lahko spremljajo utripi svetlobe, tudi ko so oči zaprte. Radiokirurški poseg je popolnoma neboleč. Pomembno je, da obvestite svojega zdravnika, če občutite bolečino ali drugo nelagodje, kot je bolečina v hrbtu ali nelagodje, ko namestite pritrdilni okvir ali druge imobilizacijske naprave.

Pri odstranitvi pritrdilnega okvirja je možna rahla krvavitev, ki jo zaustavimo s povojem. Včasih se pojavijo glavoboli, ki jih je mogoče odpraviti z zdravili.

V večini primerov se lahko po končanem radiokirurškem zdravljenju ali ESRT vrnete v normalno življenje v 1-2 dneh.

Neželeni učinki radioterapije so posledica tako neposredne izpostavljenosti sevanju kot poškodb zdravih celic in tkiv v bližini tumorja. Število in resnost neželenih učinkov RTRT sta odvisna od vrste sevanja in odmerka, ki ga predpiše zdravnik, pa tudi od lokalizacije samega tumorja v telesu. O morebitnih neželenih učinkih se je treba posvetovati z zdravnikom, da bo lahko predpisal ustrezno zdravljenje.

Zgodnji neželeni učinki se pojavijo med ali takoj po prekinitvi radioterapije in običajno izzvenijo v nekaj tednih. Pozni neželeni učinki se pojavijo mesece ali celo leta po radioterapiji.

Tipični zgodnji neželeni učinki radioterapije so utrujenost ali utrujenost in kožne reakcije. Koža na mestu izpostavljenosti sevanju postane občutljiva in pordela, pojavi se draženje ali oteklina. Poleg tega je možno srbenje, suhost, luščenje in nastanek mehurjev na koži.

Drugi zgodnji stranski učinki so določeni glede na območje telesa, na katerega je vplivalo sevanje. Tej vključujejo:

  • Izpadanje las na območju sevanja
  • Razjede na sluznici ustne votline in težave pri požiranju
  • Izguba apetita in prebavne motnje
  • driska
  • Slabost in bruhanje
  • Glavoboli
  • Bolečina in oteklina
  • Motnje uriniranja

Pozni neželeni učinki so precej redki in se pojavijo mesece ali leta po radioterapiji, vendar vztrajajo dlje časa ali trajno. Tej vključujejo:

  • Spremembe v možganih
  • Spremembe v hrbtenjači
  • Spremembe v pljučih
  • Spremembe ledvic
  • Spremembe v debelem črevesu in danki
  • Neplodnost
  • Spremembe sklepov
  • edem
  • Ustne spremembe
  • Sekundarna malignost

Radioterapija je povezana z zelo majhnim tveganjem za nastanek novih malignih tumorjev. Po zdravljenju raka je zelo pomembno, da sledite rednemu režimu pregledov pri onkologu, ki oceni znake ponovitve ali pojav novega tumorja.

Radiacijski onkologi, kot je ESRT, omogočajo sevalnim onkologom, da povečajo škodljive učinke sevanja na tumor, hkrati pa zmanjšajo učinke na zdrava tkiva in organe ter zmanjšajo tveganje stranskih učinkov zdravljenja.

Center CYBERKNIFE se nahaja v Univerzitetni bolnišnici Grosshadern v Münchnu. Tu od leta 2005 bolnike zdravijo z uporabo najnovejšega razvoja na področju medicine, imenovanega CYBERKNIFE (Kibernož). Ta edinstvena oprema je najvarnejša in najučinkovitejša od vseh metod zdravljenja benignih in malignih novotvorb.

SLTT in SRS sta sodobni visoko natančni radioterapevtski tehniki s ciljno uporabo visokih odmerkov radioaktivnega obsevanja. SRS in SLTT sta skoraj edina alternativa za bolnike, ki morda ne bodo operirani, pa tudi za maligne in benigne tumorje, ki:
  • lokaliziran na težko dostopnih mestih za kirurški poseg;
  • neuspešno locirana glede na vitalne dele telesa;
  • se lahko premika;

Uporaba SLTT

Za zdravljenje majhnih (do 6 cm) izoliranih malignih novotvorb pri:
  • pljuča: v veliki večini (do 95 %) je možno učinkovita aplikacija SLTT. To velja tako za primarni kot sekundarni pljučni rak.
  • jetra: primarno in sekundarno z velikostjo tumorja do 6 cm v 90-100 % primerov se SLTT učinkovito zdravi.
  • hrbtenica: 80-90 % paravertebralnih tumorjev je podvrženih terapevtskim učinkom SLTT.
  • organov in tkiv urinarnega sistema.
Za paliativno oskrbo:
  • neoperabilni rak;
  • po aplikaciji nastanejo metastaze.

Uporaba SRS:

  • majhni možganski tumorji;
  • disfunkcija možganov.

Prednosti SLTT in SRS:

  • Je neinvazivna metoda zdravljenja, ki zmanjša število stranskih učinkov.
  • Točkovno obsevanje vam omogoča, da zmanjšate poškodbe zdravih tkiv na minimum.
  • SLTT in SRS po učinkovitosti nista slabša od kirurških metod.

Omejitve SLTT in SRS:

  • Zahtevajo uporabo visoko precizne opreme, ki ni na voljo v vsakem zdravstvenem domu.
  • Precej visoki stroški.
Stereotaktično obsevanje se običajno izvaja v 1-5 sejah obsevanja v 7-14 dneh. Izraelski zdravniki priporočajo več sej obsevanja pri tumorjih, večjih od 2,5 cm, tako da imajo prizadeta zdrava tkiva čas za okrevanje med premorom med obsevanjem. Ta ločitev sej se imenuje frakcijska stereotaktična radiokirurgija.

Faze SLTT in SRS

  1. Posvetovanje z onkologom
  2. Simulacija obsevanja za prilagoditev snopa žarka glede na lokalizacijo tumorja in položaj pacientovega telesa.
  3. CT skeniranje mesta prihajajočega obsevanja. Za področja v pljučih in jetrih se v Izraelu uporablja 4D CT, ki spremlja gibanje tumorja med dihanjem. Za načrtovanje prihajajoče terapije se uporablja volumetrična vizualizacija oblike, lokacije tumorja in s tem povezanih fizioloških značilnosti.
  4. Izdelava načrta terapije: izbira oblike žarka, število sej, po potrebi dodatno slikanje tumorja: MRI, PET.
  5. Dejanska seja radioterapije z uporabo linearnega pospeševalnika (LINAC). Pacient je togo pritrjen, da se izognemo nenamernim premikom: žarki sevanja morajo zadeti točno določeno območje pod različnimi koti. V Izraelu se uporablja Body Frame, ki je udoben za pacienta. Poleg tega pri delu s tumorjem. Nahaja se na območjih, kjer se premika, ko bolnik diha: pljuča, trebušna votlina itd., uporablja se tehnika sinhronizacije z dihanjem, ko se obsevanje izvaja samo ob vdihu/izdihu za najbolj ciljno usmerjen udarec v predel patologije in ohranitev nepoškodovanih tkiv. Trajanje seje je približno 40 minut.
  6. Fluoroskopija med terapijo pomaga hkrati preveriti učinkovitost zdravljenja, po potrebi prilagoditi.
Deliti: