doma » Imunologija, alergologija » Patologija II srčnega tona. Delite drugi srčni zvok

Patologija II srčnega tona. Delite drugi srčni zvok

Delo srca spremljajo napetosti in občasni premiki njegovih posameznih delov in krvi v srčnih votlinah. Zaradi tega nastanejo vibracije, ki se prenašajo skozi okoliška tkiva na površino prsne stene, kjer jih lahko slišimo kot ločene zvoke. Avskultacija srca vam omogoča, da ocenite lastnosti zvokov, ki se pojavijo v procesu srčne aktivnosti, določite njihovo naravo in vzroke za nastanek.

Najprej se srce v določenem zaporedju sliši na standardnih točkah auskultacije. Če se odkrijejo auskultatorne spremembe ali odkrijejo drugi simptomi, ki kažejo na patologijo srca, se dodatno auskultira celotno območje absolutne srčne otopelosti, nad prsnico, v levi aksilarni jami, medlopatičnem prostoru in na arterijah vratu ( karotidni in subklavijski).

Avskultacijo srca najprej opravimo v bolnikovem stoječem (ali sedečem) položaju, nato pa v ležečem položaju. Da avskultacija srca ne moti dihalnega hrupa, bolnika prosimo, da ob izdihu (po predhodnem globokem vdihu) občasno zadrži dih za 3-5 sekund. Po potrebi se uporabljajo nekatere posebne tehnike avskultacije: v položaju bolnika, ki leži na desni ali levi strani, z globokim vdihom, vključno z natezanjem (Valsalva test), po 10-15 počepih.

Če je na sprednji površini prsnega koša veliko dlak, jih je treba pred avskultacijo navlažiti, namastiti ali v skrajnih primerih obriti na mestih, kjer se sliši srce.

Običajno se uporabljajo naslednje standardne auskultacijske točke, katerih oštevilčenje ustreza zaporedju njihovega poslušanja (slika 32):

prva točka je vrh srca, t.j. območje apeksnega utripa ali, če ni opredeljeno, leva meja srca na ravni V medrebrnega prostora (točka poslušanja mitralne zaklopke in levega atrioventrikularnega ustja); pri izvajanju auskultacije nad vrhom ženske, če je potrebno, jo najprej prosimo, da dvigne levo mlečno žlezo;
druga točka je II medrebrni prostor neposredno na desnem robu prsnice (točka avskultacije aortne zaklopke in aortne odprtine);
tretja točka je II medrebrni prostor neposredno na levem robu prsnice (točka poslušanja ventila pljučne arterije in njenega ustja);
običajno je kombinirati drugo in tretjo točko s konceptom "osnova srca";
četrta točka je osnova ksifoidnega izrastka (točka poslušanja trikuspidnega ventila in desne atrioventrikularne odprtine).

Upoštevati je treba, da navedene auskultacijske točke ne sovpadajo s projekcijo ustreznih srčnih zaklopk, temveč so izbrane ob upoštevanju širjenja zvočnih pojavov vzdolž krvnega pretoka v srcu. To je posledica dejstva, da se točke, ki ustrezajo pravi projekciji zaklopk na sprednji steni prsnega koša, nahajajo zelo blizu drug drugemu, kar otežuje njihovo uporabo za auskultatorno diagnozo. Vendar se nekatere od teh točk še vedno včasih uporabljajo za prepoznavanje patoloških auskultacijskih pojavov.

peta točka je mesto pritrditve IV rebra na levi rob prsnice (dodatna točka auskultacije mitralne zaklopke, ki ustreza njeni anatomski projekciji);
šesta točka je točka Botkin-Erb - III medrebrni prostor na levem robu prsnice (dodatna točka auskultacije aortne zaklopke, ki ustreza njeni anatomski projekciji).

Običajno se nad srcem na vseh točkah avskultacije sliši melodija, sestavljena iz dveh kratkih sunkovitih zvokov, ki hitro sledita drug za drugim, tako imenovanih osnovnih tonov, ki jim sledi daljša pavza (diastola), spet dva tona, spet pavza. , itd

Glede na akustične lastnosti je I ton daljši od II in nižji po tonu. Pojav tona I časovno sovpada z utripom vrha in pulziranjem karotidnih arterij. Interval med I in II tonom ustreza sistoli in je običajno dvakrat krajši od diastole.

Splošno sprejeto je, da do nastanka srčnih tonov pride zaradi sočasnih nihanj kardiohememičnega sistema, vključno z miokardom, ventili, krvjo v srčnih votlinah, pa tudi začetnimi segmenti aorte in pljučnega debla. Dve komponenti igrata glavno vlogo pri nastanku tona I:

valvularna - nihanja v lističih mitralne in trikuspidalne zaklopke, ki jih povzroča njihova napetost ob zapiranju na samem začetku ventrikularne sistole (stresna faza);
mišična - napetost miokarda ventriklov na začetku obdobja izgona krvi iz njih.

Pojav tona II je razložen predvsem z nihanji konic semilunarnih zaklopk aorte in pljučne arterije zaradi napetosti teh zaklopk, ko se zaprejo na koncu ventrikularne sistole. Poleg tega ima pri nastanku I in II tonov določen pomen tako imenovana žilna komponenta - vibracije sten začetnega dela aorte in pljučne arterije.

Zaradi sinhronosti pojavljanja zvočnih pojavov različnega izvora, ki so podlaga za nastanek srčnih tonov, jih običajno zaznavamo kot cele zvoke, v intervalih med toni pa ni slišati nobenih dodatnih auskultacijskih pojavov. V patoloških stanjih včasih pride do cepitve glavnih tonov. Poleg tega je tako v sistoli kot v diastoli mogoče zaznati zvoke, ki so po zvoku podobni glavnim tonom (dodatni toni) in daljše, kompleksnejše zveneče avskultatorne pojave (srčni šum).

Pri poslušanju srca je treba najprej v vsaki od auskultatornih točk določiti srčne tone (osnovne in dodatne) in srčno melodijo (srčni utrip), ki je sestavljena iz ritmično ponavljajočih se srčnih ciklov. Nato, če se med poslušanjem tonov odkrijejo srčni šumi, se na mestih njihove lokalizacije ponovi auskultacija in ti zvočni pojavi so podrobno označeni.

Srčni zvoki

S poslušanjem srčnih zvokov določite pravilnost ritma, število osnovnih tonov, njihovo tembrno in zvočno celovitost ter razmerje med glasnostjo I in II tonov. Ko se odkrijejo dodatni toni, se opazijo njihove auskultatorne značilnosti: odnos do faz srčnega cikla, glasnost in tember. Da bi določili melodijo srca, jo je treba miselno reproducirati z uporabo zlogovne fonacije.

Med auskultacijo nad vrhom srca najprej določimo ritmičnost srčnih tonov (rednost ritma) z enakomernostjo diastoličnih premorov. Tako je za ekstrasistolo, zlasti ventrikularno, in nekatere vrste srčne blokade značilno opazno podaljšanje posameznih diastoličnih pavz. Za atrijska fibrilacija.

Ko so določili pravilnost ritma, so pozorni na razmerje med glasnostjo I in II tonov nad vrhom, pa tudi na naravo zvoka (celovitost, tember) I tona. Običajno je na vrhu srca I ton glasnejši od II. To je razloženo z dejstvom, da so pri tvorbi prvega tona glavnega pomena zvočni pojavi, ki jih povzročata mitralna zaklopka in miokard levega prekata, mesto njihovega najboljšega poslušanja pa se nahaja v predelu vrha srce.

Hkrati je II ton v tej avskultatorni točki ožičen od dna srca in se zato sliši nad vrhom kot relativno tišji zvok. Tako lahko normalno srčno melodijo nad vrhom predstavimo kot zlogovno fonacijo tam-ta tam-ta tam-ta ... Taka melodija se še posebej jasno sliši v stanjih, ki jih spremljata tahikardija in povečanje hitrosti krčenja ventrikularni miokard, na primer med fizičnim in čustvenim stresom, zvišano telesno temperaturo, tirotoksikozo, anemijo itd. Pri navpičnem položaju telesa in ob izdihu je ton I glasnejši kot v ležečem položaju in pri globokem vdihu.

S stenozo levega atrioventrikularnega ustja se zmanjša diastolično polnjenje levega prekata in poveča amplituda gibanja konic mitralne zaklopke. Posledično se pri bolnikih s to srčno boleznijo glasnost prvega tona nad vrhom močno poveča in spremeni svoj tember ter pridobi značaj tona ploskanja. Pri bolnikih s popolnim atrioventrikularnim blokom se med avskultacijo nad vrhom srca včasih sliši nenadno znatno povečanje prvega tona ("topovski ton" Strazhesko) ob ozadju izrazite bradikardije. Ta pojav je razložen z naključnim naključjem atrijskih in ventrikularnih kontrakcij.

Enakomerno zmanjšanje glasnosti zvoka (zadušitev) obeh tonov nad vrhom srca ob ohranjanju prevlade prvega tona je običajno povezano z nesrčnimi vzroki: kopičenje zraka ali tekočine v levi plevralni votlini, emfizem, izliv v perikardialno votlino, debelost itd.

V primeru, da je I ton nad vrhom srca po glasnosti enak II ali celo tišji po zvoku, govorijo o oslabitvi I tona. V skladu s tem se spremeni tudi melodija srca: ta-tam ta-tam ta-tam ... Glavni razlogi za oslabitev prvega tona nad vrhom so:

insuficienca mitralne zaklopke (deformacija zaklopk, zmanjšanje amplitude njihovega gibanja, odsotnost obdobja zaprtih ventilov);
poškodba srčne mišice z oslabitvijo kontraktilnosti levega prekata;
povečano diastolično polnjenje levega prekata;
upočasnitev krčenja levega prekata z njegovo izrazito hipertrofijo.

Ko se srčni utrip spremeni (pospešek ali upočasnitev), se spremeni predvsem trajanje diastolične pavze (skrajša ali podaljša), medtem ko se trajanje sistolične pavze bistveno ne spremeni. S hudo tahikardijo in enakim trajanjem sistoličnih in diastoličnih premorov se pojavi srčna melodija, podobna ritmu nihala - nihalu podoben ritem (z enako glasnostjo I in II tonov) ali podobna intrauterinemu srčnemu ritmu ploda - embriokardija (I ton je glasnejši od II). Takšne nenormalne srčne ritme je mogoče zaznati med napadom paroksizmalne tahikardije, miokardnega infarkta, akutnega vaskularna insuficienca, visoka vročina in itd.

Do delitve tona I nad vrhom srca (tra-ta) pride, ko nastop sistole levega in desnega prekata ni sočasen, najpogosteje zaradi blokade. desno nogo snop His ali huda hipertrofija levega prekata. Včasih lahko pri zdravih ljudeh opazimo nestabilno cepitev tona I v povezavi s fazami dihanja ali spremembo položaja telesa.

Za nekatere patološka stanja nad vrhom srca lahko poleg glavnih tonov zaznamo dodatne ali ekstratone. Takšni ekstratoni se najpogosteje pojavijo med diastolično pavzo in redkeje med sistolo (po I tonu). Med diastoličnimi ekstratoni so III in IV ton, pa tudi ton odpiranja mitralne zaklopke in perikardni ton.

Pri poškodbi miokarda se pojavijo dodatni toni III in IV. Njihov nastanek je posledica zmanjšane odpornosti sten prekatov, kar vodi do njihove nenormalne vibracije med hitrim polnjenjem ventriklov s krvjo na začetku diastole (III ton) in med atrijsko sistolo (IV ton).

Tako ton III sledi II, IV ton pa zaznamo na koncu diastole tik pred I. Ti ekstratoni so običajno tihi, kratki, nizkega tona, včasih nekonsistentni in jih je mogoče določiti šele na peti auskultatorni točki. Bolje jih zaznamo z auskultacijo s trdnim stetoskopom ali neposredno ob ušesu, pri čemer bolnik leži na levem boku in tudi ob izdihu. Pri poslušanju tonov III in IV stetoskop ne sme pritiskati na območje apeksnega utripa. Medtem ko je IV ton vedno patološki.

III lahko občasno slišimo pri zdravih ljudeh, predvsem pri otrocih in mladostnikih. Pojav takšnega "fiziološkega tona III" je razložen z aktivnim širjenjem levega prekata s hitrim polnjenjem s krvjo na začetku diastole.

Pri bolnikih z okvaro srčne mišice se III in IV ton pogosto kombinira z oslabitvijo tona I nad vrhom in tahikardijo, kar ustvarja nekakšno triglasno melodijo, ki spominja na klepetanje konja v galopu (galopski ritem). . Takšen ritem sluh zazna kot tri ločene tone, ki si sledijo v skoraj enakih intervalih, triada tonov pa se redno ponavlja brez običajnega, daljšega premora.

Ob prisotnosti tona III se pojavi tako imenovani protodiastolični galopni ritem, ki ga je mogoče reproducirati s hitrim ponavljanjem treh zlogov, s poudarkom na sredini: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta-ta. ..

V primeru, da opazimo IV ton, se pojavi presistolični galopni ritem: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta ...

Prisotnost tako III kot IV tona je običajno združena z izrazito tahikardijo, zato se oba dodatna tona sredi diastole zlijeta v en sam zvok, hkrati pa se sliši tudi trimestni ritem (sumacijski galopni ritem).

Ton odpiranja mitralne zaklopke ("mitralni klik") je zaščitni znak stenoza levega atrioventrikularnega ustja. Ta ekstraton se pojavi kmalu po tonu II, bolje ga slišimo na levi strani, pa tudi pri izdihu in ga zaznamo kot kratek, nenaden zvok, ki se po glasnosti približuje tonu II in je po tembru podoben kliku. Običajno je »mitralni klik« kombiniran s ploskajočim I tonom, ki ustvari značilno triglasno melodijo, ki jo primerjamo s krikom prepelice (»prepelični ritem«). Takšen ritem je mogoče reproducirati z uporabo zlogovne fonacije ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra ... z močnim naglasom na prvem zlogu ali s ponavljanjem fraze "čas za spanje" s poudarkom pri prvi besedi. Pojav "mitralnega klika" je razložen z napetostjo konic mitralne zaklopke, zrasle vzdolž komisur, ko štrlijo v votlino levega prekata med odpiranjem zaklopke na začetku diastole.

Pri bolnikih s konstriktivnim perikarditisom lahko slišimo še eno vrsto protodiastoličnega ekstratona nad vrhom srca. Ta tako imenovani perikardni ton, kot je "mitralni klik", je precej glasen in sledi takoj za drugim tonom. Hkrati se perikardni ton ne kombinira s tonom ploskanja I, zato se srčna melodija, ki spominja na "prepeličji ritem", ne pojavi.

Glavni razlog za pojav sistoličnega ekstratona nad vrhom srca je prolaps (everzija) konic mitralne zaklopke v votlino levega atrija med sistolo (prolaps mitralne zaklopke). Ta ekstraton se včasih imenuje sistolični klik ali klik, ker je razmeroma glasen, oster in kratek zvok, včasih v primerjavi z zvokom udarca biča.

Pri izvajanju avskultacije nad osnovo srca se zaporedno poslušata druga in tretja auskultatorna točka. Tehnika ocenjevanja tonov je enaka kot pri auskultaciji nad vrhom. Na točkah auskultacije zaklopk aorte in pljučne arterije je II ton običajno glasnejši od I, saj prav te zaklopke sodelujejo pri tvorbi tona II, medtem ko je I ton ožičen na dnu. . Tako lahko normalno melodijo srca nad osnovo srca na drugi in tretji auskultacijski točki predstavimo takole: ta-tam ta-tam ta-tam ...

Pri številnih patoloških stanjih je II ton nad aorto ali pljučno arterijo lahko oslabljen, poudarjen in razcepljen. Za oslabitev tona II v drugi ali tretji točki pravimo, če je na določeni točki avskultacije II ton po glasnosti enak I ali tišji od njega. Oslabitev tona II nad aorto in pljučno arterijo se pojavi s stenozo njunih ust ali insuficienco ustrezne zaklopke. Izjema od pravila je stenoza ustja aorte aterosklerotičnega izvora: pri tej napaki je ton II, nasprotno, običajno glasen.

Po oceni razmerja med volumnom I in II tonov v vsaki od teh dveh točk nad osnovo srca se v njih primerja glasnost II tona. Če želite to narediti, po vrsti poslušajte drugo in tretjo točko, pri čemer bodite pozorni le na glasnost drugega tona. Če je ton II v eni od teh auskultatornih točk glasnejši kot v drugi, govorijo o naglasu tona II na tej točki. Naglas II ton nad aorto se pojavi s povečanjem krvni pritisk ali z aterosklerotičnim odebelitvijo aortne stene. Poudarek tona II nad pljučno arterijo lahko običajno opazimo pri zdravih mladih ljudeh, vendar njegovo odkrivanje v starejši starosti, zlasti v kombinaciji z razcepitvijo tona II (ta-tra) na tej točki, običajno kaže na povečanje tlak v pljučnem obtoku, na primer z mitralno srčno boleznijo ali kroničnim obstruktivnim bronhitisom.

V nekaterih primerih lahko pri avskultaciji nad osnovo srca razkrijejo dodatne tone. Na primer, pri bolnikih s prirojeno aortno stenozo se včasih na drugi auskultatorni točki sliši sistolični ekstraton, ki spominja na klik.

V četrti avskultacijski točki v normi, pa tudi nad vrhom, je I ton glasnejši od P. To je posledica sodelovanja trikuspidalne zaklopke pri tvorbi tona I in prevodne narave II tona pri to točko. Možne spremembe glasnosti tona I na četrti točki so na splošno podobne tistim nad vrhom. Tako se oslabitev prvega tona nad osnovo ksifoidnega procesa odkrije z insuficienco trikuspidalne zaklopke, okrepitev prvega tona pa v kombinaciji s tonom odpiranja trikuspidne zaklopke ("trikuspidni klik") - z izjemno redko stenozo desne atrioventrikularne odprtine.

Kot smo že omenili, se pri avskultaciji srca v pavzah med toni včasih slišijo zvočni pojavi, ki se od njih razlikujejo - srčni šumi, ki so bolj razvlečeni in kompleksni zvoki, nasičeni s prizvoki. Srčni šumi so po svojih akustičnih lastnostih lahko tihi ali glasni, kratki ali dolgi, upadajoči ali naraščajoči, po tembru pa pihajo, žagajo, praskajo, rjovejo, žvižgajo itd.

Srčne šume, ki jih zaznamo v intervalu med I in II tonom, imenujemo sistolični, šumenje, ki jih slišimo po II tonu, pa diastolični. Manj pogosto, zlasti pri suhem (fibrinoznem) perikarditisu, neprekinjen srčni šum ni vedno jasno povezan s katero koli fazo srčnega cikla.

Sistolični in diastolični šumi so posledica kršitve laminarnega pretoka krvi v ustrezni fazi srčnega cikla. Razlogi za pojav vrtincev v krvnem obtoku in njegovo preoblikovanje iz laminarnega v turbulentno so lahko zelo raznoliki. Skupina zvokov, ki izhajajo iz prirojenih ali pridobljenih srčne napake, kot tudi pri poškodbah miokarda, se imenujejo organski. Šume, ki jih povzročajo drugi vzroki in niso v kombinaciji s spremembami tonov, širjenjem srčnih votlin in znaki srčnega popuščanja, imenujemo funkcionalni ali nedolžni. Diastolični šumi so praviloma organski, sistolični šumi pa so lahko organski in funkcionalni.

Po odkritju hrupa med avskultacijo srca na standardnih točkah je treba ugotoviti:

faza srčnega cikla, v kateri se sliši šum (sistolični, diastolični, sistolično-diastolični);
trajanje hrupa (kratko ali dolgo) in kateri del faze srčnega cikla zavzema (protodiastolični, srednjediastolični, presistolični ali pandiastolični, zgodnji sistolični, pozni sistolični ali pansistolični);
glasnost hrupa na splošno (tiho ali glasno) in sprememba glasnosti v fazi srčnega cikla (popadajoča, naraščajoča, padajoča-naraščajoča, naraščajoča-zmanjšajoča ali monotona);
zvok hrupa (pihanje, strganje, žaganje itd.);
točka največje glasnosti hrupa (maksimalno punctum) in smer njegove prevodnosti (leva aksilarna jama, karotidne in subklavijske arterije, interskapularni prostor);
variabilnost hrupa, t.j. odvisnost glasnosti, tembra in trajanja zvoka od položaja telesa, faz dihanja in telesne aktivnosti.

Skladnost s temi pravili v večini primerov omogoča, da se odločimo, ali je hrup funkcionalen ali organski, in tudi določi najbolj verjeten vzrok organski hrup.

Najpogosteje se pojavijo pri srčnih napakah, kot so stenoza levega atrioventrikularnega ustja in insuficienca aortne zaklopke, veliko redkeje pa s stenozo desne atrioventrikularne odprtine, insuficienco pljučne zaklopke itd.

Diastolični šum nad vrhom srca se sliši s stenozo levega atrioventrikularnega ustja in je v večini primerov kombiniran s "prepeličjim ritmom". AT začetnih fazah mitralna stenoza, zaznamo jo lahko šele na začetku diastole takoj po "mitralnem kliku" (zmanjšanje protodiastoličnega šumenja) ali šele na koncu diastole pred ploskanjem I tona (povečanje pred sistolični šum). Pri hudi mitralni stenozi šum postane pandiastoličen, pridobi poseben nizek, ropotajoč tember in ga včasih določimo s palpacijo nad srčnim vrhom v obliki pojava "mačjega predenja". Diastolični šum mitralne stenoze se običajno sliši na omejenem območju in se ne razširi daleč. Običajno se bolje odkrije v položaju bolnika, ki leži na levi strani, in se poveča po fizičnem naporu.

Pri bolnikih s hudo insuficienco aortne zaklopke se včasih sliši tudi mehak, nežen diastolični (presistolični) šum nad srčnim vrhom. To je hrup tako imenovane funkcionalne mitralne stenoze (Flintov šum). Pojavi se zaradi dejstva, da v obdobju diastole povratni tok krvi iz aorte v levi prekat dvigne sprednji listič mitralne zaklopke in zoži atrioventrikularno odprtino.

Diastolični šum, ki se sliši na drugi avskultacijski točki, kaže na insuficienco aortne zaklopke. Vendar pa se v zgodnji fazi nastanka okvare sliši diastolični šum aortne insuficience le v III medrebrnem prostoru levo od prsnice, t.j. na točki Botkin-Erb, ki ustreza anatomski projekciji aortne zaklopke. Običajno je »mehka«, piha, pada, kot da bi se »nalivala«, bolje je zaznati v stoječem ali sedečem položaju z nagnjenim trupom naprej, pa tudi v ležečem položaju na desni strani. Hkrati po vadbi hrup oslabi.

Pri hudi insuficienci aortne zaklopke se diastolični šum običajno razširi na karotidne in subklavijske arterije. Nad aorto je II ton pri takšnih bolnikih praviloma močno oslabljen ali celo popolnoma odsoten. Nad vrhom I je tudi tonus oslabljen, zaradi diastoličnega prelivanja levega prekata.

Diastolični šum na tretji auskultacijski točki je redko odkrit. Eden od razlogov za to je lahko insuficienca pljučne zaklopke. Poleg tega se pri bolnikih s hudo hipertenzijo pljučnega obtoka včasih določi mehak, pihajoč diastolični šum v II medrebrnem prostoru na levem robu prsnice. To je šum relativne insuficience pljučne zaklopke (Graham-Still šum). Njegov pojav je razložen z razširitvijo infundibularnega dela desnega prekata in ustja pljučne arterije z raztezanjem njenega ventilskega obroča. V prisotnosti odprtega ductus arteriosus, ki povezuje aorto s pljučno arterijo, se na tretji avskultacijski točki sliši kombiniran sistolno-diastolični šum. Diastolična (protodiastolična) komponenta takšnega hrupa se bolje sliši v ležečem položaju, se ne razširi daleč in izgine ali občutno oslabi, ko se bolnik napne na višini globokega vdiha (Valsalva test).

Redko zaznamo tudi diastolični šum na četrti auskultatorni točki in kaže na prisotnost stenoze desne atrioventrikularne odprtine. Auskultira se na omejenem območju nad osnovo xifoidnega izrastka in levo od njega do parasternalne črte, poveča se v položaju bolnika na desni strani in z globokim vdihom. Ob diastoličnem šumu pri tej okvari lahko zaznamo tudi ploskajoč I ton in »trikuspidni klik«, t.j. "prepeličji ritem".

Lahko so posledica insuficience atrioventrikularnih zaklopk (valvularnega ali mišičnega izvora), stenoze aortne in pljučne arterije, okvare srčnega septuma in nekaterih drugih razlogov. Posebne značilnosti organskega sistoličnega hrupa so njegova glasnost, trajanje in grob tember. Včasih se sliši po celotni površini srca, vendar se največja glasnost in trajanje njegovega zvoka vedno določita na mestu avskultacije zaklopke ali luknje, kjer je ta šum nastal. Poleg tega imajo organski sistolični šumi pogosto značilna območja obsevanja.

Druga značilnost tovrstnih zvokov je njihova relativna stabilnost, saj se dobro slišijo v različnih položajih pacienta, v obeh fazah dihanja in se po vadbi vedno povečajo.

Pri insuficienci mitralne zaklopke se sliši organski sistolični šum nad vrhom srca. Je padajoče narave in se običajno kombinira z oslabitvijo ali celo popolnim izginotjem prvega tona. Velikokrat se hkrati pojavi tudi III ton. Hrup se poveča v položaju bolnika, ki leži na levem boku, medtem ko zadržuje dih ob izdihu, po fizičnem naporu. Njegovo značilno območje obsevanja je leva aksilarna fosa. Včasih se bolje sliši na peti avskultacijski točki. Sistolični šum insuficience mitralne zaklopke je lahko posledica strukturnih sprememb na sami zaklopki (cicatricialna ruptura lističev, odmik akord) ali dilatacije votline levega prekata z razširitvijo fibroznega obroča zaklopke (relativna insuficienca mitralne zaklopke). . Hrup valvularnega izvora je na splošno glasnejši, bolj grob in daljši od mišičnega ter ima veliko območje obsevanja. Vendar pa imajo v nekaterih primerih valvularni in mišični šum zelo podobne akustične lastnosti.

Organski sistolični šum v drugi auskultacijski točki je določen s stenozo aortne ustja. Pogosto je tako glasen in grob, da se dobro sliši po celotnem predelu srca, včasih pa ga čutimo celo s palpacijo na ročaju prsnice ali desno od nje v obliki sistoličnega tresenja. Hrup se praviloma razširi na karotidne in subklavijske arterije, pogosto pa se določi tudi v medlopatičnem prostoru na ravni I-III torakalnih vretenc. Hkrati se v smeri leve aksilarne jame njena intenzivnost zmanjša. V stoječem položaju se hrup poveča. Nad aorto je II ton lahko oslabljen, s hudo aterosklerozo pa se, nasprotno, okrepi.

Pri majhni stopnji stenoze aortne odprtine ali neenakomernosti njenih sten zaradi aterosklerotičnih lezij lahko odkrijemo sistolični šum nad aorto tako, da pacienta prosimo, da dvigne roke za glavo, kar ustvarja pogoje za približevanje žilnega snopa. na prsnico (simptom Sirotinin-Kukoverov).

Redko slišimo organski sistolični šum na tretji auskultatorni točki. Eden od njegovih vzrokov je lahko stenoza ustja pljučne arterije. Pri bolnikih z okvaro atrijskega septuma se odkrije tudi sistolični šum nad pljučno arterijo, ki pa v večini primerov ni zelo glasen, kratkotrajen, ima mehak zvok in se ne širi daleč, po svojih akustičnih lastnostih spominja na funkcionalni šum.

Pri odprtem duktusnem kanalu v tretji auskultatorni točki se določi sistolično-diastolični šum, katerega sistolična komponenta je običajno groba in glasna, sega na celotno prekordično regijo, žile vratu, do leve aksilarne jame in medlopatičnega prostora. Njegova posebnost je znatno oslabitev med manevrom Valsalva.

Organski sistolični šum na četrti auskultatorni točki je značilen za insuficienco trikuspidalne zaklopke, ki je lahko tako kot mitralna insuficienca valvularnega ali mišičnega izvora. Šum je upadajoče narave, ni nujno v kombinaciji z oslabitvijo I tona in dodatnih III in IV tonov, izvaja se na obeh straneh prsnice in navzgor ob njenem levem robu in se za razliko od drugih srčnih šumov poveča na navdih (simptom Rivero-Corvallo).

Eden najglasnejših in najbolj grobih sistoličnih šumov v predelu srca je značilen za okvaro ventrikularnega septuma (bolezen Tolochinov-Roger). Epicenter njegovega zvoka se nahaja nad prsnico ali na njenem levem robu na ravni III-IV medrebrnega prostora. Hrup se bolje sliši v ležečem položaju in se širi na levo aksilarno jamo, medlopatični prostor, brahialne arterije in občasno na vrat. Glasnost tona I nad konico je običajno ohranjena.

Grobi sistolični šum v predelu srca je določen tudi s koarktacijo (prirojeno zoženje) aorte. Lahko se razširi na vrat, vendar je epicenter njenega zvoka v medlopatičnem prostoru levo od II-V torakalnih vretenc.

Najpogosteje v otroštvu in adolescenci. Njihov videz je najpogosteje posledica naslednjih razlogov:

nepopolno ujemanje stopenj razvoja različnih srčnih struktur;
disfunkcija papilarne mišice;
nenormalen razvoj akordov;
povečanje hitrosti krvnega obtoka;
spremeniti reološke lastnosti kri.

Funkcionalni sistolični šumi se najpogosteje slišijo nad pljučno arterijo, vrhom srca in na levem robu prsnice v III-IV medrebrnem prostoru, redkeje nad aorto. Imajo številne značilnosti, katerih poznavanje omogoča razlikovanje teh šumov od sistoličnih šumov organskega izvora. Zlasti so značilni funkcionalni sistolični šumi naslednje znake:

slišijo se le na omejenem območju in se nikamor ne širijo;
zveni tiho, kratko, piha; izjema so zvoki, povezani z disfunkcijo akordov in papilarnih mišic, saj imajo včasih svojevrsten glasbeni tember, ki ga primerjajo z zvokom zvonjenja ali zlomljene strune;
labilni, ker lahko spremenijo svoj tember, glasnost in trajanje, se pojavijo ali, nasprotno, izginejo pod vplivom psiho-čustvenega in fizičnega stresa, s spremembo položaja telesa, v različnih fazah dihanja itd .;
ne spremljajo spremembe v tonu I in II, pojav dodatnih tonov, razširitev meja srca in znaki odpovedi krvnega obtoka; s prolapsom mitralne zaklopke se lahko določi sistolični ekstraton.

Anemični sistolični šum, ki ga odkrijejo pri bolnikih s hudo anemijo, lahko le pogojno uvrstimo med funkcionalni hrup, tako glede mehanizma njegovega nastanka kot glede akustičnih značilnosti. Pri nastanku tega hrupa, poleg zmanjšanja viskoznosti krvi in pospeševanja krvnega pretoka, igra določeno vlogo tudi miokardna distrofija, ki jo pogosto opazimo pri anemiji.

Anemični šum se najbolje sliši na levem robu prsnice ali po celotnem predelu srca. Lahko je glasen, včasih precej grob, z glasbenim pridihom, pogosto se razširi na velike žile, se poveča, ko se bolnik premika iz vodoravnega v navpični položaj, pa tudi po fizičnem naporu.

Trenje perikarda se nanaša na ekstrakardialne šume. Običajno gladke, navlažene plošče osrčnika med srčnimi kontrakcijami tiho drsijo. Trenje perikarda se najpogosteje pojavlja pri suhem (fibrinoznem) perikarditisu in je njegov edini objektivni znak. Vneti listi srčne srajce postanejo hrapavi zaradi prisotnosti fibrinskih usedlin na njihovi površini.

Hrup se lahko pojavi tudi v akutnem obdobju miokardnega infarkta in pri nekaterih drugih patoloških stanjih, ki motijo gladkost listov osrčnika, na primer pri uremiji, hudi dehidraciji, tuberkulozi ali tumorju, vključno z metastatskimi, poškodbami srčne srajce.

Trenje perikarda nima tipične lokalizacije, najpogosteje pa ga zaznamo v predelu absolutne srčne otopelosti na levem robu prsnice ali nad osnovo srca na držalu prsnice. Običajno se sliši na omejenem območju in se nikamor ne širi, lahko je tiho ali glasno, po tembru pa spominja na šumenje, praskanje, praskanje ali prasketanje, včasih pa je tako grobo, da ga čutimo celo pri otipu.

Hrup perikardnega trenja je mogoče zaznati tako v sistoli kot v diastoli, ki ne sovpada vedno z njimi in se pogosto zaznava kot neprekinjen šum z ojačanjem v eni od faz. Zaznava se kot zvok, ki se pojavi na sami površini stene prsnega koša, pritisk s stetoskopom pa povzroči povečanje glasnosti hrupa. Hkrati se drugi srčni šumi zaznavajo, kot da prihajajo iz globine prsnega koša.

Šum trenja perikarda je bolje slišati v stoječem ali sedečem položaju z nagnjenim trupom naprej, pri globokem vdihu njegova intenzivnost oslabi. Poleg tega je zaradi svojega izvora zelo nestabilen: v kratkem času lahko spremeni svojo lokalizacijo, povezavo s fazami srčnega cikla in akustične lastnosti. Ko je perikardialna votlina napolnjena z eksudatom, hrup izgine, po resorpciji izliva pa se ponovno pojavi.

Včasih se v levem krogu srca slišijo zvoki dihanja, ki so sinhroni z njegovo aktivnostjo, ki jih je mogoče zamenjati za zvoke srčnega izvora. Primer takšnega hrupa je plevro-perikardni šum, ki se pojavi z lokalnim vnetjem območja pleure, ki je neposredno ob srcu, zlasti plevre, ki obdaja levi kostofrenični sinus. Za razliko od večine srčnih šumov se ta ekstrakardialni šum poveča z globokim vdihom, medtem ko med izdihom in zadrževanjem diha znatno oslabi ali popolnoma izgine.

Zaznavanje tako sistoličnega kot diastoličnega šumov na eni od auskultacijskih točk kaže na kombinirano srčno bolezen, t.j. o prisotnosti insuficience zaklopke, ki se sliši na tej točki, in stenozi odprtine, ki temu ustreza. Zaznavanje organskega sistoličnega hrupa na enem mestu, diastoličnega pa na drugi točki kaže na kombinirano srčno bolezen, t.j. za poraz dveh različnih ventilov hkrati.

Pri poslušanju zvoka na različnih točkah avskultacije v isti fazi srčnega cikla je treba ugotoviti, kateri zaklopki pripada, pri čemer primerjamo glasnost, ton in trajanje hrupa na vsaki točki ter smer njegovega prevodnost. Če se te značilnosti razlikujejo, ima bolnik kombinirano srčno bolezen. Če so zvoki podobni po akustičnih lastnostih in nimajo prevodnih con, je treba opraviti auskultacijo srca vzdolž črte, ki povezuje obe točki, na katerih se slišijo. Postopno povečevanje (zmanjšanje) glasnosti in trajanja hrupa od ene točke do druge kaže na njegovo tvorbo v ventilu (luknji), ki ji pripada točka največjega zvoka, in na ožičeno naravo hrupa na drugi točki. Nasprotno, če se glasnost in trajanje hrupa najprej zmanjšata in nato spet povečata, je verjetno kombinirana srčna bolezen, na primer stenoza levega atrioventrikularnega ustja in insuficienca aortne zaklopke.

Metodologija za preučevanje objektivnega statusa bolnika Metode za preučevanje objektivnega statusa Splošni pregled Lokalni pregled Srčno-žilni sistem

Zmanjšanje ali povečanje amplitude II tona glede njegovih posameznih komponent. Oslabitev aortne komponente II tona je posledica: uničenja aortnih konic (insuficienca aortne zaklopke), omejevanja njihove mobilnosti (aortna stenoza) in znižanja krvnega tlaka.
Povečanje aortne komponente lahko povzročijo: arterijska hipertenzija, otrdelost pollunarnih zaklopk zaradi sifilitičnega mezoartritisa ali ateroskleroze.

Oslabitev pljučne komponente II tona opazili z zmanjšanjem pljučnega pretoka krvi, spremembo ventila pljučne arterije - z njeno stenozo.
Krepitev pljučne komponente II tona, ki se pojavi s povečanjem pretoka krvi v majhnem krogu oskrbe s krvjo, to je s hipertenzijo majhnega kroga, opazimo pri mladih zdravih posameznikih z astenično konstitucijo.

Delitev II tona lahko povzročijo naslednji razlogi: zapoznelo zapiranje pljučne zaklopke, zapoznelo zapiranje aortne zaklopke (aortna komponenta sledi pljučni), prezgodnje zapiranje aortne zaklopke, prezgodnje zapiranje pljučne zaklopke, kombinacija teh možnosti. Najpogosteje je cepitev tona II povezana s podaljšanjem sistole desnega prekata, kar se pojavi s stenozo pljučne arterije, s hipervolemijo, blokado desne veje atrioventrikularnega snopa.
Razlikovati ločitev fiziološko, patološko in paradoksalno.

Za fiziološko prebavo značilne so naslednje značilnosti: aortna komponenta je pred pljučno komponento, interval med aortno in pljučno komponento je odvisen od akta dihanja. Poveča se pri vdihu in izgine ali zmanjša pri izdihu. Ta delitev se imenuje nepopravljena. Najbolje je posneti v ležečem položaju. Včasih doseže 0,07 s.

S patološkim cepljenjem II tona v nasprotju s fiziološkim intervalom med aortno in pljučno komponento ni odvisen od akta dihanja, ima enako trajanje tako pri vdihu kot pri izdihu. Ta delitev se včasih imenuje fiksna. Lahko je 0,04-0,12 s.

Paradoksalno razcepitev- ostra zamuda aortne komponente II tona, ki se nahaja za pljučno komponento. Pojavi se s hudo stenozo aortne odprtine, ko pride do znatne upočasnitve faze iztiska levega prekata ali blokade dveh vej atrioventrikularnega snopa.

Patologija III ton- povečanje njegove amplitude in pojav visokofrekvenčnih nihanj. Zaradi tega je fiksiran tudi na avskultatornem kanalu. Včasih je ton III lahko patološki, vendar ne povečan, kar opazimo pri miokardnem infarktu, hipertenzija. Nekateri avtorji menijo, da je treba pojav III tona pri osebah, starejših od 40 let, obravnavati kot znak patologije.

Nenormalni IV (atrijski) ton za PCG je značilno tudi povečanje amplitude in pojav visokofrekvenčnih komponent v njegovi sestavi. Posledično se določi ne le na nizkofrekvenčnem, temveč tudi na auskultatornem kanalu. Patološki IV ton se pojavi s hudo preobremenitvijo desnega atrija.

- Vrnitev na naslov razdelka " "

Prvi ton se pojavi med sistolo po dolgem pavze. Najbolje se sliši na vrhu srca, saj je sistolična napetost levega prekata bolj izrazita kot desna.

Narava prvi ton je daljši in nižji od drugega.

Drugi ton nastane med diastolo po kratkem pavze. Bolje se sliši na dnu srca, saj se pojavi, ko se pollunarne konice aortne in pljučne zaklopke zaprejo. Za razliko od prvega tona, krajši in višji.

V patologiji, ko se lahko spremeni zvočnost tonov, pomaga razlikovati med prvim in drugim tonom, ki prvi ton sovpada z vršnim utripom(če je slednji otipljiv) in s pulzom aorte in karotidne arterije.

Spremembo srčnih tonov lahko izrazimo kot:

v oslabitev ali krepitev zvočnosti enega ali obeh tonov,

v pri spreminjanju njihovega tembra, trajanja,

v pri videzu razcepa ali cepljenja glavnih tonov,

v pojav dodatnih tonov.

Srčni zvoki intenzivirati ko se v bližini nahajajo velike zračne votline (velika pljučna votlina, velik plinski mehurček v želodcu) - zaradi resonance. Zvočnost tonov je odvisna tudi od sestave krvi, ki teče skozi srce: z zmanjšanjem viskoznosti krvi, kot je opaziti pri anemiji, se zvočnost tonov poveča.

Slika 8. Lokacije projekcij ventilov

na sprednji steni prsnega koša

Pri diagnozi bolezni srca

velikega pomena je prepoznavanje sprememb tonov, ki nastanejo zaradi okvare samega srca, t.j. ki jih povzročajo srčni vzroki.

Oslabitev obeh tone lahko opazimo z zmanjšanjem kontraktilnosti srčne mišice pri bolnikih z miokarditisom, miokardno distrofijo, kardiosklerozo, s kolapsom, kopičenjem tekočine v perikardni votlini.

Dobiček oba tona nastane zaradi povečanja vpliva simpatične živčni sistem na srcu. To se opazi pri težkem fizičnem delu, nemirih, pri osebah z Gravesovo boleznijo.

Pogosteje kot sprememba obeh srčnih tonov pride do spremembe enega od njiju, kar je še posebej pomembno pri diagnostiki srčnih bolezni.

Oslabitev prvega tonana vrhu srce je opazovano

V primeru insuficience mitralne in aortne zaklopke.

Pri insuficienci mitralne zaklopke med sistolo lističi zaklopke ne pokrivajo v celoti levega atrioventrikularnega ustja.

Dobiček prvi ton na vrhu srce je opazovano

z zožitvijo mitralne odprtine.

Oslabitev prvega tonana dnu ksifoidnega izrastka prsnice

v primeru insuficience trikuspidalne zaklopke in zaklopke pljučnega debla.

Dobiček prvi ton osnova xiphoida auskultira se proces prsnice:

s stenozo desne atrioventrikularne odprtine.

Opaziti je tudi krepitev prvega tona z ekstrasistolo- prezgodnje krčenje srca - zaradi majhnega diastoličnega polnjenja ventriklov.

V redu, moč drugega tona nad aorto in pljučnim deblom je enak.

Oslabitev drugega tona nad aorto opazimo:

· pri aortna insuficienca ventil ali zaradi njihovega cicatricialnega zbijanja;

Pri velikem uničenju konic aortne zaklopke se drugi ton nad njim morda sploh ne sliši;

z znatnim znižanjem krvnega tlaka;

Oslabitev drugega tonačez pljuča deblo se opazi:

v primeru insuficience njegovega ventila (kar je izjemno redko);

Z zmanjšanjem tlaka v pljučnem obtoku.

Ojačitev drugega tona lahko opazimo nad aorto ali nad pljučnim deblom.

V primerih, ko je drugi ton glasnejši nad aorto, govorijo o naglasu drugega tona na aorti, če je glasnejši nad pljučnim deblom, govorijo o naglasu drugega tona na pljučni arteriji.

Poudarek drugega tona na aorti opazil:

Z zvišanjem tlaka v njem (hipertenzija, nefritis, težko fizično delo, duševno vzburjenje), saj na začetku diastole kri z večjo silo udari v lopute zaklopk.

Poudarek drugega tona na pljučni arteriji se pojavi:

S povečanjem tlaka v pljučnem obtoku, prelivanjem krvnih žil v pljučnem obtoku (na primer z mitralno srčno boleznijo),

Težave s krvnim obtokom v pljučih in zoženje pljučne arterije (z emfizemom, pnevmosklerozo itd.)

Srčne šumenje.

Med auskultacijo srca se v nekaterih primerih poleg tonov slišijo tudi zvočni pojavi, imenovani srčni šum.

Pojavijo se lahko šumi: znotraj samega srca - intrakardialno zunaj njegovega ekstrakardialnega.

organski hrup- pojavijo se pri anatomskih spremembah strukture srčnih zaklopk.

Funkcionalni zvoki- pojavi se:

kršitev funkcije nespremenjenih ventilov

S povečanjem hitrosti pretoka krvi ali zmanjšanjem viskoznosti krvi.

Večina pogost vzrok pojav intrakardialnih šumov so srčne napake.

Glede na čas pojava hrupa med sistolo ali med diastolo razlikovati med sistoličnimi in diastoličnimi šumi.

Pojavi se sistolični šum:

ko med sistolo kri, ki se premika iz enega dela srca v drugega ali iz srca v velike žile, na svoji poti naleti na zoženje.

S stenozo ustja aorte ali pljučnega debla, saj s temi okvarami med iztiskom krvi iz ventriklov nastane ovira na poti krvnega pretoka - zožitev posode.

· poslušali insuficienco mitralne in trikuspidne zaklopke.

Njegov pojav je razložen z dejstvom, da med ventrikularno sistolo kri ne teče le v aorto in pljučno deblo, temveč tudi nazaj v atrij skozi nepopolno pokrito mitralno ali trikuspidno odprtino. Ker je ta nepopolno pokrita odprtina ozka reža, pri prehajanju krvi skozi njo nastane hrup.

diastolični šum se pojavi, ko pride do zožitve poti pretoka krvi do diastolična faza:

· z zožitvijo levega ali desnega atrioventrikularnega ustja, saj pri teh okvarah med diastolo pride do zožitve poti pretoka krvi iz atrija v ventrikle.

V primeru insuficience aortne zaklopke, pljučnega debla - zaradi povratnega pretoka krvi iz žil v ventrikle skozi režo, ki nastane, ko lističi spremenjene zaklopke niso popolnoma zaprti.

Med auskultacijo je treba ugotoviti:

1) razmerje med šumom in fazo srčne aktivnosti (na sistolo ali diastolo);

2) lastnosti hrupa, njegova narava, moč, trajanje;

3) lokalizacija hrupa, t.j. mesto najboljšega poslušanja;

Odnos hrupa do sistole ali diastole je opredeljen z istimi znaki, po katerih ločimo prvi in drugi ton.

Krvni tlak 130/80 mm Hg. Umetnost.

DIHALNI SISTEM

Inšpekcijski pregled

Dihanje skozi nos, prosto, ritmično, plitvo. Vrsta dihanja je trebušna. Frekvenca dihalnih gibov 20 na minuto. Oblika prsnega koša je pravilna, simetrična, obe polovici prsnega koša sta enako vključeni v akt dihanja. Ključnice in lopatice so simetrične. Lopatice so blizu zadnje stene prsnega koša. Potek reber je poševen. Supraclavikularne in subklavijske jame so dobro izražene. Medrebrni prostori so sledljivi.

Palpacija

Prsni koš je tog, neboleč. Trepetanje glasu je simetrično, ni spremenjeno.

Tolkala

Topografska tolkala.

Spodnje meje desno pljuča: od l. parasternalis - zgornji rob 6. rebra vzdolž l. medioclavicularis - spodnji rob 6. rebra vzdolž l. axillaris anterior - 7. rebro vzdolž l. axillaris media- 8 rebro vzdolž l. axillaris posterior - 9. rebro vzdolž l. scapuiaris - 10 reber vzdolž l. paravertebralis - na ravni spinoznega procesa 11 torakalno vretence

Spodnje meje levega pljuča:
od l. parasternalis--------
od l. medioclavicularis--------
od l. axillaris anterior - 7. rebro
od l. axillaris media-9 rebro
od l. axillaris posterior - 9. rebro
od l. scapuiaris - 10 reber
od l. paravertebralis - na ravni hrbtenice 11. torakalnega vretenca

Zgornje meje pljuč: spredaj 3 cm nad ključnico. Zadaj na ravni hrbtenice 7. vratnega vretenca.

Aktivna gibljivost spodnjega pljučnega roba desnega pljuča vzdolž srednje aksilarne črte: pri vdihu 4 cm ob izdihu 4 cm

Aktivna gibljivost spodnjega pljučnega roba levega pljuča vzdolž srednje aksilarne črte: pri vdihu 4 cm ob izdihu 4 cm

Primerjalna tolkala:

Nad simetričnimi območji pljučno tkivo določi se jasen pljučni zvok.

Auskultacija

Po vseh auskultacijskih točkah se sliši trdo dihanje. Na sprednji površini pljuč se slišijo suhi hripi.

PREBAVNI SISTEM

Inšpekcijski pregled

Trebuh je po volumnu povečan, v ležečem položaju sploščen, simetričen, ne sodeluje pri dihanju, popek je umaknjen.

Palpacija

Površno: Trebuh je mehak, neboleč, pokaže se simptom fluktuacije. Določi se nivo tekočine.

Globoko: Sigmoidno debelo črevo otipljiv v levem iliakalnem predelu v obliki elastičnega cilindra, z gladko površino 1,5 cm širine, premičen, ne kruli, neboleč. , neboleč. Prečno debelo črevo ni otipljivo. Želodec ni otipljiv.

Spodnji rob jeter je oster, neenakomeren, gost, neboleč, izstopa izpod roba obalnega loka za 3 cm; Površina jeter je izbočena. žolčnika ni otipljiv. Simptomi Murphyja, Ortnerja, frenicusa so negativni. Vranica je otipljiva.

Narava prvi ton je daljši in nižji od drugega.

Drugi ton se oblikuje med diastolo po kratkem premoru. Bolje se sliši na dnu srca, saj se pojavi, ko se pollunarne konice aortne in pljučne zaklopke zaprejo. Za razliko od prvega tona, krajši in višji.

Spremembo srčnih tonov lahko izrazimo kot:

v oslabitev ali krepitev zvočnosti enega ali obeh tonov,

v pri spreminjanju njihovega tembra, trajanja,

v pri videzu razcepa ali cepljenja glavnih tonov,

v pojav dodatnih tonov.

Slika 8. Lokacije projekcij ventilov

na sprednji steni prsnega koša

Pri diagnozi bolezni srca

velikega pomena je prepoznavanje sprememb tonov, ki nastanejo zaradi okvare samega srca, t.j. ki jih povzročajo srčni vzroki.

Dobiček oba tona nastaneta s povečanjem vpliva simpatičnega živčevja na srce. To se opazi pri težkem fizičnem delu, nemirih, pri osebah z Gravesovo boleznijo.

Pogosteje kot sprememba obeh srčnih tonov pride do spremembe enega od njiju, kar je še posebej pomembno pri diagnostiki srčnih bolezni.

Oslabitev prvega tona na vrhu srce je opazovano

V primeru insuficience mitralne in aortne zaklopke.

Pri insuficienci mitralne zaklopke med sistolo lističi zaklopke ne pokrivajo v celoti levega atrioventrikularnega ustja.

Dobiček prvi ton na vrhu srce je opazovano

z zožitvijo mitralne odprtine.

Oslabitev prvega tona na dnu ksifoidnega izrastka prsnice

v primeru insuficience trikuspidalne zaklopke in zaklopke pljučnega debla.

Dobiček prvi ton osnova xiphoida auskultira se proces prsnice:

s stenozo desne atrioventrikularne odprtine.

Povečanje prvega tona opazimo tudi z ekstrasistolo - prezgodnjim krčenjem srca - zaradi majhnega diastoličnega polnjenja ventriklov.

V redu, moč drugega tona nad aorto in pljučnim deblom je enak.

Opazimo oslabitev drugega tona nad aorto:

· pri aortna insuficienca ventil ali zaradi njihovega cicatricialnega zbijanja;

Pri velikem uničenju konic aortne zaklopke se drugi ton nad njim morda sploh ne sliši;

z znatnim znižanjem krvnega tlaka;

Oslabitev drugega tona čez pljuča deblo se opazi:

v primeru insuficience njegovega ventila (kar je izjemno redko);

Z zmanjšanjem tlaka v pljučnem obtoku.

Okrepitev drugega tona lahko opazimo bodisi nad aorto bodisi nad pljučnim deblom.

V primerih, ko je drugi ton glasnejši nad aorto, govorijo o naglasu drugega tona na aorti, če je glasnejši nad pljučnim deblom, govorijo o naglasu drugega tona na pljučni arteriji.

Opažen je poudarek drugega tona na aorti:

Z zvišanjem tlaka v njem (hipertenzija, nefritis, težko fizično delo, duševno vzburjenje), saj na začetku diastole kri z večjo silo udari v lopute zaklopk.

Pojavlja se poudarek drugega tona na pljučni arteriji:

S povečanjem tlaka v pljučnem obtoku, prelivanjem krvnih žil v pljučnem obtoku (na primer z mitralno srčno boleznijo),

Težave s krvnim obtokom v pljučih in zoženje pljučne arterije (z emfizemom, pnevmosklerozo itd.)

Med auskultacijo srca se v nekaterih primerih poleg tonov slišijo tudi zvočni pojavi, imenovani srčni šum.

Pojavijo se lahko šumi: znotraj samega srca - intrakardialno zunaj njegovega ekstrakardialnega.

Organski hrup - nastane z anatomskimi spremembami v strukturi srčnih zaklopk.

Funkcionalni zvoki - pojavijo se:

kršitev funkcije nespremenjenih ventilov

S povečanjem hitrosti pretoka krvi ali zmanjšanjem viskoznosti krvi.

Najpogostejši vzrok za intrakardialni šum je srčna bolezen.

Glede na čas pojava hrupa med sistolo ali med diastolo razlikovati med sistoličnimi in diastoličnimi šumi.

Pojavi se sistolični šum:

ko med sistolo kri, ki se premika iz enega dela srca v drugega ali iz srca v velike žile, na svoji poti naleti na zoženje.

S stenozo ustja aorte ali pljučnega debla, saj s temi okvarami med iztiskom krvi iz ventriklov nastane ovira na poti krvnega pretoka - zožitev posode.

· poslušali insuficienco mitralne in trikuspidne zaklopke.

Diastolični šum se pojavi, ko pride do zožitve poti pretoka krvi v diastolična faza:

· z zožitvijo levega ali desnega atrioventrikularnega ustja, saj pri teh okvarah med diastolo pride do zožitve poti pretoka krvi iz atrija v ventrikle.

V primeru insuficience aortne zaklopke, pljučnega debla - zaradi povratnega pretoka krvi iz žil v ventrikle skozi režo, ki nastane, ko lističi spremenjene zaklopke niso popolnoma zaprti.

Med auskultacijo je treba ugotoviti:

1) razmerje med šumom in fazo srčne aktivnosti (na sistolo ali diastolo);

2) lastnosti hrupa, njegova narava, moč, trajanje;

3) lokalizacija hrupa, t.j. mesto najboljšega poslušanja;

Odnos hrupa do sistole ali diastole je opredeljen z istimi znaki, po katerih ločimo prvi in drugi ton.

Poslušanje srca (avskultacija)

Pravila auskultacije:

1) položaj bolnika med auskultacijo. Običajno se auskultacija izvaja v položaju bolnika, ki stoji, leže, tudi na levi strani, po vadbi itd.;

Nizki srčni toni se bolje slišijo ne s fonendoskopom, ampak s stetoskopom. Obstaja auskultacija z ušesom. Bolje je poslušati nizke zvoke brez membrane, visoke zvoke - z membrano;

a) na mestu pritrditve na prsnico hrustanca IV rebra je mitralna zaklopka projicirana na levi;

b) na mestu pritrditve III rebra desno od prsnice se projicira aortna zaklopka;

c) levo od prsnice, v III medrebrnem prostoru, se projicira zaklopka pljučne arterije;

d) trikuspidalna zaklopka se projicira desno od prsnice v IV medrebrnem prostoru.

S številnimi študijami je bilo ugotovljeno, da se zvočni učinki na določenih točkah bolje slišijo:

1) mitralna zaklopka je bolje auskultirana na vrhu srca;

2) aortni ventil - v II medrebrnem prostoru desno od prsnice;

3) trikuspidalni ventil - na robu prsnice ali v IV medrebrnem prostoru desno od prsnice.

Pri poslušanju pacienta se stetoskop prenaša z enega mesta na drugega, zato je bolj priročno ujeti zvočne pojave in tudi ujeti:

2) frekvenca in ritem;

4) lastnosti hrupa ali njihova odsotnost.

Srčni zvoki:

Srčni toni so vsota različnih pojavov, ki se pojavijo v obdobju krčenja srca. Običajno se slišita dva tona, pri 20 % zdravih posameznikov pa se slišita III in IV ton. Z boleznimi se spremeni značilnost tonov.

Ton se oblikuje iz več točk:

1) valvularni, ki je povezan z udarjanjem in tresljanjem loput dvo- in trikrilnih ventilov;

2) mišična, povezana s krčenjem obeh atrij in obeh prekatov;

3) žilni, povezan z vibracijami sten aorte in pljučne arterije zaradi krvi, ki teče vanje iz ventriklov.

Pri tvorbi tona II sodelujeta dve komponenti:

1) zapiranje zaklopk aorte in pljučne arterije;

2) vibracije listov teh ventilov.

Tako ločimo pet mehanizmov prvega tona:

1) komponenta ventila, ki se pojavi, ko se mitralna zaklopka zapre na začetku sistole;

2) nihanje in zapiranje lističev trikuspidalne zaklopke;

3) nihanje sten prekatov v fazi krčenja na začetku sistole, ko srce potiska kri v žile, to je mišična komponenta;

4) nihanje sten aorte in pljučne arterije;

5) atrijska fluktuacija na koncu atrijske sistole.

Kraj ocenjevanja: vrh, Botkinova točka, II medrebrni prostor na levem robu prsnice.

Sprememba zvočnosti 1. srčnega tona:

Lahko je odvisno od ekstrakardialnih in srčnih vzrokov.

Ekstrakardialni vzroki vključujejo naslednje:

1) paralitični prsni koš;

2) zmanjšanje zračnosti pljučnega tkiva;

3) prsni koš;

4) debel prsni koš;

5) emfizem prsnega koša;

6) izliv v perikardni regiji.

1) poškodba srčne mišice;

2) miokarditis, kardioskleroza;

3) uničenje ventilov;

4) zmanjšanje amplitude gibanja loput ventila;

5) zmanjšanje stopnje dviga tlaka v votlini ventriklov;

6) mitralna in trikuspidna insuficienca.

Sprememba srčnih tonov zvočnosti 2:

Okrepitev aorte opazimo s povečanjem krvnega tlaka v sistemskem krvnem obtoku.

Poslušanje srčnih zvokov

Tako imenovani dodatni srčni toni vključujejo okrepljene fiziološke tone III ali IV, ton ali klik odprtine mitralne zaklopke pri mitralni stenozi, pa tudi perikardni ton.

Okrepljeni fiziološki toni III in IV kažejo na znatno oslabitev miokarda levega prekata (vnetje, degenerativne spremembe toksične lezije) in nastanejo kot posledica hitrega raztezanja njegovih sten pod pritiskom krvi, ki teče iz atrija. Običajno se III ton pojavi zaradi raztezanja ventrikularne stene pod vplivom hitrega vstopa v njihovo votlino prvega dela krvi iz atrija na začetku diastole, bolje ga je zaznati z grafično registracijo na fonokardiogramu kot z avskultacijo. .

Poslušanje srčnih zvokov

Poslušanje srčnih tonov - oslabitev tonov

Močno oslabljeni, skoraj neslišni srčni zvoki se imenujejo gluhi, z zmernim zmanjšanjem zvočnosti tonov govorijo o pridušenih tonih. Oslabitev tona I je možna pri srčni zaklopki - insuficienci mitralne in aortne zaklopke zaradi oslabitve njenih zaklopnih in mišičnih komponent. Oslabitev srčnega tona I s poškodbo srčne mišice (na primer z akutnim miokarditisom, kardiosklerozo) je mogoče razložiti z zmanjšanjem sile krčenja srčne mišice in s hipertrofijo srca (na primer s hipertenzijo). ) - zmanjšanje hitrosti napetosti srčne mišice.

Oslabitev II srčnega tona na aorti opazimo, ko so konice aortnih zaklopk uničene (insuficienca aortne zaklopke) in zmanjšanje krvni pritisk v aorti (na primer z zožitvijo aortne odprtine).

Oslabitev drugega srčnega tona na pljučni arteriji med auskultacijo nastane, ko so njene zaklopke insuficience in zožitev ust. Razlogi za oslabitev tona II pri teh okvarah so enaki kot pri aortni.

Povečani srčni toni pri poslušanju

Okrepitev obeh srčnih tonov lahko opazimo z nagubanjem (umikom) pljučnih robov, z vnetnim zbijanjem pljučnih robov, ki mejijo na srce. Najdemo ga tudi pri tahikardiji, febrilnem procesu, hipertiroidizmu. V vseh slednjih je razlog za okrepitev obeh srčnih tonov med poslušanjem povečanje srčnega utripa, pri katerem se zmanjša napolnjenost srčnih votlin s krvjo in se poveča amplituda zapiranja zaklopk, posledično od katerih se poveča ton I. II ton se v teh pogojih poveča zaradi zmanjšanja sistoličnega volumna krvi in hitrejšega zaklepanja semilunarne aortne in pljučne zaklopke.

Ojačitev obeh srčnih tonov je veliko manjšega pomena kot ojačanje vsakega tona posebej. Okrepitev I srčnega tona je še posebej jasno zaznana na vrhu pri stenozi levega atrioventrikularnega ustja (mitralna stenoza), zožitvi desne atrioventrikularne odprtine (trikuspidna stenoza), atrijski fibrilaciji, ventrikularne ekstrasistole, tahikardija, popolna atrioventrikularna blokada.

Okrepitev tona I pri mitralni in trikuspidni stenozi, atrijski fibrilaciji, ventrikularnih ekstrasistolah, tahikardiji je posledica nizkega polnjenja prekatov s krvjo med diastolo srca. Poudariti pa je treba, da je trikuspidna stenoza (zožitev desne atrioventrikularne odprtine) v praksi zelo redka. Ton I je še posebej glasen pri popolni atrioventrikularni blokadi srca, pri kateri se občasno pojavlja sočasno krčenje atrija in ventriklov. Ta ton je prvi opisal N.D. Strazhesko in se je imenoval "ton topov".

Okrepitev II tona lahko opazimo tako v aorti kot v pljučni arteriji. Pri zdravih odraslih je jakost zvoka drugega srčnega tona na aorti in pljučni arteriji pri poslušanju enaka. To je razloženo z dejstvom, da se pljučni ventil nahaja bližje v prsnem košu kot aortni ventil, zaradi česar je prenos zvočnih pojavov iz njih izenačen. Toda pod določenimi pogoji moč zvoka drugega tona na teh posodah morda ni enaka. V takih primerih govorijo o naglasu II tona na eni ali drugi posodi. Moč tona II je odvisna od moči potiska povratnega toka krvi proti ventilom aorte (ali pljučne arterije) med diastolo in je vedno vzporedna z višino krvnega tlaka.

Okrepitev (poudarek) tona II na aorti je najpogosteje znak zvišanja krvnega tlaka v sistemskem krvnem obtoku različnega izvora (hipertenzija, simptomatska arterijska hipertenzija, pa tudi začasno zvišanje krvnega tlaka z telesna aktivnost in navdušenje). Poudarek II tona na aorti se lahko pojavi tudi pri nizkem tlaku v sistemskem krvnem obtoku, zlasti pri kalcificiranju konic aortne zaklopke (ateroskleroza) in sifilitičnem aortritisu. V slednjem primeru zvok pridobi oster kovinski odtenek.

S povečanjem tlaka v sistemu pljučnega obtoka se sliši krepitev (poudarek) II tona na pljučni arteriji. Pojavlja se:

s primarnimi poškodbami srca, ki ustvarjajo pogoje za pljučno hipertenzijo (mitralna srčna bolezen in zlasti stenoza levega atrioventrikularnega ustja, nezapiranje batalnega kanala, skleroza pljučne arterije);
s pljučnimi boleznimi, ki vodijo do zožitve kanala in zmanjšanja bazena pljučnega obtoka (emfizem, pnevmoskleroza, Kronični bronhitis, pljučnica, masivni plevralni eksudati, skleroza vej pljučne arterije itd.);
z lezijami hrbtenice in deformacijami prsnega koša v obliki kifoze in skolioze, ki omejujejo ekskurzijo pljuč, vodijo do emfizematoznega otekanja pljuč s strani konveksnosti prsnega koša in stiskanja ali celo atekataze iz strani njene konkavnosti, kot tudi do vnetni procesi v bronhih in pljučih.

Kot posledica hipertenzije pljučnega obtoka, ki se je razvila kot posledica pridobljene oz prirojene napake bolezni srca, bolezni bronhijev in pljuč, deformacije prsnega koša, nastane hipertrofija in nato dilatacija desnega prekata. Zato je poudarek tona II na pljučni arteriji znak hipertrofije desnega prekata. Izginotje predhodno obstoječega ojačanja (poudarka) II tona na pljučni arteriji kaže na dilatacijo in sekundarno šibkost desnega srčnega prekata.

Patološka razcepitev in razcepitev srčnih tonov

Patološka bifurkacija in cepitev I srčnega tona se praviloma pojavi z blokado atrioventrikularnega vozla ali enega od krakov atrioventrikularnega snopa (Hisovega snopa) in je posledica nehkratnega krčenja desnega in levega prekata. srce. Bifurkacija prvega tona se lahko pojavi z aterosklerozo začetnega dela aorte. Sliši se na podlagi srca in je razloženo s povečanimi nihanji sklerotičnih sten aorte med praznjenjem levega prekata.

Patološka razcepitev in cepitev drugega srčnega tona je znak resnih sprememb v srcu in njegovih zaklopkah. Opaziti ga je mogoče pri zaostajanju za zapiranjem aortne zaklopke pri bolnikih z aortno stenozo; s hipertenzijo; zapoznelo zapiranje pljučne zaklopke zaradi povečanega tlaka v pljučnem obtoku (z mitralno stenozo, emfizemom itd.), zapoznelo krčenje enega od ventriklov pri bolnikih z blokom vejice.

Poslušanje srčnih zvokov - ritem galopa

Pri hudi poškodbi miokarda se fiziološki III srčni ton tako poveča, da ga zaznamo med avskultacijo ali poslušanjem in ustvari triglasno melodijo ritma (I, II in dodatni III toni), ki spominja na potep konja v galopu - galop. sliši se ritem. Upoštevati je treba, da je dodatni III srčni ton s pravim galopnim ritmom zelo šibek, bolje ga čutimo z roko zaradi rahlega pretresa prsnega koša kot pri avskultiranju. Pogosto se kot ritem galopa vzame razcep prvega srčnega tona, ko je tako oster, da se sliši tričlenski ritem na vrhu srca ali v 3-4 medrebrju na levi. Hkrati se za razliko od pravega galopskega ritma srčni toni dobro slišijo.

Pravi galopski ritem se figurativno imenuje "krik srca na pomoč", saj je znak hude okvare srca. Trikratni ritem zaradi znatne razcepitve prvega srčnega tona, avskultativno podoben ritmu galopa, je posledica blokade ene od nog (Hisovega snopa), ki je zelo pogosta pri bolnikih.

Ritem galopa se najbolje sliši neposredno z ušesom (skupaj z zvokom se zazna rahel potis, ki se prenaša iz srca v prsni koš v diastolični fazi) v predelu vrha srca oziroma 3. in 4. medrebrnega prostora na levi. Še posebej jasno se sliši, ko bolnik leži na levem boku. Ker je neposredno poslušanje srčnih zvokov z ušesom izjemno neprijetno, se uporablja stetofonendoskop.

Razpoznavni znaki srčnih tonov pri poslušanju

Pravilno prepoznavanje srčnih tonov je bistveno za diagnosticiranje in poslušanje srčnih bolezni. Za razlikovanje srčnih tonov I in II lahko uporabite naslednja merila: I ton se sliši po diastolični pavzi srca (velika pavza) in II - po majhni pavzi. Pri poslušanju srca lahko ujamete naslednji ritem: I srčni ton, majhna pavza, II ton, dolga pavza, spet I ton itd.

Na posameznih avskultacijskih točkah srca so razlike v zvočnosti I in II tonov. Torej je običajno na vrhu srca I ton boljši (glasnejši), na dnu (tj. nad zaklopkama aorte in pljučne arterije) pa II. To je razloženo z dejstvom, da se zvočni pojavi najbolje prenašajo na vrh srca iz mitralne zaklopke, katere vibracije in napetosti sodelujejo pri tvorbi tona I, medtem ko se ton II pojavlja daleč od vrha srca. srce in je šibkeje vodeno na to področje.

V drugem medrebrnem prostoru na desni (aorti) in na levi na robu prsnice (pljučna arterija) se II srčni ton, nasprotno, sliši močneje kot I, saj se zvočni pojavi iz pollunarnih zaklopk so bolje vodene tukaj, ko se zrušijo, nastane II ton. I ton sovpada z apikalnim impulzom ali impulzom na karotidni arteriji, II ton se sliši v trenutku odsotnosti apikalne impulze ali pulza. Ni priporočljivo določiti 1 tona z impulzom na radialni arteriji, saj je pozen v primerjavi z začetkom sistole, ki daje 1. ton.

Oslabitev obeh srčnih tonov pri poslušanju je lahko odvisna od vzrokov, ki niso neposredno povezani s srcem. Močno razvita muskulatura na primer onemogoča dobro prevajanje zvočnih pojavov iz srca, kar opazimo pri zdravih, a izjemno debelih ljudeh.

Okrepitev obeh srčnih tonov je lahko povezana z njuno boljšo prevodnostjo v stetofonendoskopu. To se zgodi pri astenikih s tankimi prsnimi koši, visokim položajem diafragme, močno izgubo teže, s fizičnim stresom in živčnim vznemirjenjem.

Poslušanje dodatnih srčnih zvokov

Glede na fazo diastole, med katero se pojavi patološki III srčni ton, obstajajo protodiastolični, mezodiastolični in presistolični galopni ritmi.

Protodiastolični zvok se pojavi na začetku diastole takoj po drugem srčnem tonu. Gre za okrepljen fiziološki III srčni ton, ki se pojavi 0,12 - 0,2 s po II tonu in kaže na znatno znižanje miokardnega tonusa.

Presistolični srčni ton se pojavi na koncu diastole bližje tonu I, kot da bi pričakoval njegov pojav (presistolični galopni ritem). Gre za okrepljen fiziološki IV ton zaradi zmanjšanja ventrikularnega miokardnega tonusa in močnejšega atrijskega krčenja.

Mezodiastolični srčni ton, ki se pojavi sredi diastole, je seštevek III in IV srčnih tonov, ki se pri hudih poškodbah srca (npr. miokardni infarkt, kardiomiopatija itd.) združita v en sam galopni ton. Potreben pogoj za fuzijo III in IV tonov v en sam mezodiastolični galopni ton je prisotnost tahikardije.

Poslušanje ritma prepelice

Ton (klik) odpiranja mitralne zaklopke pri mitralni stenozi pojasnjujemo z močnejšim odpiranjem njenih zaklopk.

Dodatni ton (klik) srca odprtine mitralne zaklopke skupaj s ploskanjem I tonom in II srčnim tonom, poudarjenim na pljučni arteriji, tvori značilno avskultativno melodijo, ki spominja na krik prepelice. Zvočni občutek prepeličjega joka lahko opišemo takole: »čas za spanje«, »čas za spanje«. Od tod tudi ime tega zvočnega pojava, avskultiranega z mitralno stenozo na vrhu srca - prepeličji ritem. Področje njegove distribucije je obsežno - od vrha srca navzgor in v aksilarno regijo.

Ritem prepelice nekoliko spominja na avskultatorno sliko bifurkacije drugega srčnega tona, zato so pogosto zmedeni. Glavna stvar, ki razlikuje ritem prepelice od bifurkacije drugega srčnega tona, je njegova jasna tripartitnost; dodatni ton (klik) odprtine mitralne zaklopke se odlikuje z visokim klikanjem in se zazna kot glasen odmev po tonu II. Pri adhezijah perikarda je lahko dodaten perikardni ton. Pojavi se med diastolo 0,08 - 0,14 s po drugem tonu in je povezana s perikardialnimi nihanji med hitrim širjenjem ventriklov na začetku diastole.

Dodaten srčni ton med perikardialnimi adhezijami se lahko pojavi tudi v obdobju sistole med I in II srčnimi toni. Sliši se glasno in kratko. Ker se ta dodatni ton pojavi med sistolo, se imenuje tudi sistolični klik. Sistolični klik se lahko pojavi tudi pri prolapsu mitralne zaklopke, t.j. izbočenje ali štrlenje lističa mitralne zaklopke v votlino levega atrija med sistolo levega prekata.

Embriokardija ali nihalni srčni ritem je srčni ritem, ki je podoben fetalnim srčnim tonom ali urnemu mehanizmu. Opazimo ga pri akutnem srčnem popuščanju, napadu paroksizmalne tahikardije, visoki vročini in drugih patoloških stanjih, ko se močno poveča srčni utrip vodi do skrajšanja diastolične pavze, tako da postane skoraj enaka sistoličnemu. Hkrati so srčni toni, ki jih slišimo na vrhu, približno enaki po zvočnosti.

Poslušanje srčnih in pljučnih zvokov

Avskultatorne točke srca pri poslušanju tonov so mesta najboljšega zaznavanja srčnih tonov. Anatomska struktura srce je tako, da so vsi ventili nameščeni bližje njegovemu dnu in so drug ob drugem. Vendar pa se zvočni pojavi, ki se pojavljajo v območju zaklopk, bolje slišijo ne na mestih, kjer so zaklopke projicirane na prsni koš, temveč na tako imenovanih auskultacijskih točkah srca.

Ugotovljeno je bilo, da se zvočne pojave pri poslušanju tonov iz bikuspidne (mitralne) zaklopke najbolje slišijo na vrhu srca, kjer je običajno viden ali otipljiv vršni utrip, t.j. v 5. medrebrnem prostoru, 1 cm medialno od leve srednje klavikularne črte (prva auskultatorna točka srca). Zvočni pojavi, ki se pojavljajo v bikuspidni zaklopki, se med njeno sistolo dobro vodijo do vrha srca vzdolž stisnjene mišice levega prekata.

Vrh srca med sistolo se najtesneje oprime sprednje stene prsnega koša in je od nje ločen z najtanjšo plastjo pljuč. Zvočne pojave pri poslušanju srca iz aorte najbolje slišimo v 2. medrebrnem prostoru na desnem robu prsnice (druga avskultatorna točka srca). Najboljše poslušanje tonov zvočnih pojavov iz aortnih zaklopk v 2. medrebrnem prostoru na desni strani ob robu prsnice je posledica dejstva, da se na to mesto bolje vodijo vzdolž krvnega pretoka in sten aorte. . Poleg tega je na tem mestu aorta najbližje sprednji steni prsnega koša.

Pljučna arterija je auskultirana v 2. medrebrnem prostoru na levem robu prsnice (tretja auskultatorna točka srca). Iz trikuspidalne zaklopke se zvočni pojavi bolje slišijo na dnu ksifoidnega izrastka na desni, t.j. na mestu pritrditve na prsnico V rebrnega hrustanca ali na mestu artikulacije konca telesa prsnice z ksifoidnim izrastkom (četrta auskultatorna točka srca).

S. P. Botkin je predlagal dodatno peto točko za poslušanje srčnih tonov in zvočnih pojavov iz aortnih zaklopk, zlasti v primeru njihove insuficience. Botkinova točka se nahaja v 3. medrebrnem prostoru na levi na robu prsnice med mestom pritrditve nanjo III in IV rebrnega hrustanca.

Srce je mogoče slišati v poljubnem vrstnem redu, vendar je bolje upoštevati določeno pravilo. Običajno se priporoča naslednje zaporedje:

mitralna zaklopka,
aortna zaklopka,
pljučne zaklopke,
trikuspidni ventil.

Nato dodatno poslušajo na Botkinovi točki (peta točka srca). To zaporedje je posledica vse manjše pogostnosti bolezni srčnih zaklopk.

Poslušanje mitralne stenoze srca

Poudariti je treba, da je trikuspidna stenoza (zožitev desne atrioventrikularne odprtine) praktično zelo redka. V zdravem srcu se ob koncu diastole levi atrij popolnoma osvobodi krvi, levi prekat je napolnjen, mitralna zaklopka "poskoči" in njene zaklopke se popolnoma nežno in gladko zaprejo. Pri poslušanju mitralne stenoze zaradi zožitve atrioventrikularnega ustja do konca diastole v atriju ostane veliko krvi, ki še naprej priteka v še ne povsem napolnjen prekat, zato se lističi mitralne zaklopke raztrgajo. tok tekoče krvi.

Ko se začne sistola, se ti ventili z velikim zamahom zaprejo in premagajo upor krvnega obtoka. Poleg tega se levi prekat med diastolo napolni z majhno količino krvi, kar vodi do njegovega hitrega krčenja. Te zaklopke in mišične komponente znatno povečajo in skrajšajo ton I na vrhu. Takšen srčni zvok pri poslušanju mitralne stenoze imenujemo ploskanje. Kot je dejal akademik A. L. Myasnikov, pri diagnozi mitralne stenoze "ton določa ton". Okrepitev (poudarek) tona II nad aorto je pogosto opažena z aterosklerotično kalcificiranjem (kompaktacijo) konic aortne zaklopke. V tem primeru II srčni ton nad aorto pridobi oster kovinski odtenek.

Okrepitev (poudarek) II srčnega tona nad pljučno arterijo se pojavi, ko se pritisk povratnega toka krvi proti zaklopkam pljučne arterije med diastolo poveča s povečanjem tlaka v sistemu pljučnega obtoka. Pojavi se pri mitralni srčni bolezni, pri kateri se ustvarijo pogoji za pljučno hipertenzijo.

Diagnoza poslušanja srčnih tonov

Diagnoza kronične cor pulmonale pri poslušanju

Trenutno so bile razvite diagnostične sheme za poslušanje srčnih tonov, ki vključujejo najbolj zanesljive elektrokardiografske znake, ki zdravniku dajejo možnost, da z določeno gotovostjo prepozna hipertrofijo desnega srca. Najbolj razširjena shema je Widimsky et al., v kateri je veliko število elektrokardiografskih znakov CLS razdeljeno na neposredne in posredne.

Po Widimskyju se ob prisotnosti dveh ali več neposrednih znakov hipertrofije desnega prekata lahko elektrokardiografska diagnoza CHLS šteje za zanesljivo, en neposredni in en ali več posrednih znakov se lahko šteje za verjeten, kateri koli znak je dvomljiv. Vendar pa pri ocenjevanju EKG po metodi Widimsky obstaja precejšnja prevelika diagnoza KHL, zlasti pri posameznikih z navpičnim in polnavpičnim električnim položajem srca.

Drugi članki na to temo:

Pustite komentar:

10 najboljših zdravstvenih koristi življenja. Včasih lahko!

TOP zdravila, ki vam lahko podaljšajo življenje

TOP 10 metod za podaljšanje mladosti: najboljše sredstvo proti staranju

Poudarek drugega tona na aorti

Srčne tone delimo na osnovne in dodatne.

Obstajata dva glavna srčna tona: prvi in drugi.

Prvi ton (sistolični) je povezan s sistolo levega in desnega prekata, drugi ton (diastolični) je povezan s ventrikularno diastolo.

Prvi ton tvori predvsem zvok zapiranja mitralne in trikuspidalne zaklopke in v manjši meri zvok krčnih prekatov, včasih pa tudi atrija. 1 ton uho zazna kot en sam zvok. Njegova frekvenca pri zdravih ljudeh se giblje od 150 do 300 hertz, trajanje od 0,12 do 018 sekund.

Drugi ton je posledica sondiranja pollunarnih zaklopk aorte in pljučne arterije, ko kolabirata na začetku faze ventrikularne diastole. Zvočno je višji in krajši od prvega tona (herc, 0,08-0,12 s.).

Na vrhu se prvi ton sliši nekoliko glasneje od drugega; na dnu srca je drugi ton glasnejši od prvega.

Prvi in drugi ton se lahko razlikujeta po glasnosti (ojačano-glasno, oslabljeno-gluho), po strukturi (razcepljeno, razcepljeno).

Zvok srčnih tonov je odvisen od moči in hitrosti krčenja srčne mišice, polnjenja ventriklov, stanja zaklopnega aparata. Med praktično zdravi ljudje pri netreniranih, labilnih ljudeh se pojavljajo glasnejši toni, kar je povezano s pogostejšim ritmom in relativno manj diastoličnim polnjenjem kot pri treniranih.

Na zvok tonov vplivajo številni nesrčni dejavniki. Prekomerni razvoj podkožja, emfizem, levostranski eksudativni plevritis in hidrotoraks zadušijo srčne tone, velik plinski mehurček v želodcu, votlina v predelu perikarda, pnevmotoraks pa lahko zaradi resonance povečajo glasnost tonov.

Povečanje prvega tona lahko opazimo pri čustvenem vzburjenju (pospeševanje sproščanja zaradi učinkov nadledvične žleze), ekstrasistoli (nezadostno polnjenje ventriklov), tahikardiji.

Oslabljen (pridušen) prvi ton opazimo s poškodbo srčne mišice in s tem zmanjšanjem hitrosti njenega krčenja (kardioskleroza, miokarditis), s spremembo mitralne in / ali trikuspidalne zaklopke (skrajšanje in zadebelitev zaklopk pri revmatizmu, infektivnem endokarditisu, redkeje - aterosklerozi).

poseben diagnostično vrednost ima prvi ton ploskanja. Utripajoči prvi ton je patognomonični znak stenoze levega ali desnega atrioventrikularnega ustja. Pri takšni stenozi se zaradi povečanja diastoličnega atrioventrikularnega tlaka gradienta lijak, ki nastane kot posledica zlitja ventilnih lističev, med diastolo pritisne proti ventriklu, med sistolo pa se obrne proti atriju in naredi nekakšen pokajočega zvoka. Pomembno je, da znamo razlikovati med ploskajočim 1 tonom in glasnim. Prvi ton ploskanja ni samo glasen, ampak je tudi višji po frekvenci (do hertza) in kratek po trajanju (0,08-0,12 s.), glasni pa se od običajnega razlikuje le po moči zvoka. (Glej spektrogram)

Okrepitev drugega tona (naglas 2 tona) je najpogosteje povezana s povečanjem tlaka v aorti (poudarek 2 tona na aorti), pljučni arteriji (poudarek 2 tona na pljučni arteriji). Z obrobno sklerozo semilunarnih zaklopk lahko pride do povečanja glasnosti za 2 tona, vendar lahko zvok pridobi kovinski odtenek. Spomnim vas, da se naglas tona 2 določi s primerjavo glasnosti tona 2 na aorti in pljučni arteriji.

Oslabitev drugega tona lahko opazimo s kolapsom, vendar predvsem z insuficienco semilunarnih zaklopk aorte (oslabitev drugega tona na aorti) ali pljučne arterije (oslabitev drugega tona na pljučni arteriji).

Pri nehkratnem krčenju levega in desnega prekata se pojavi bifurkacija prvega in / ali drugega tona. Razlog za nehkratno krčenje je lahko preobremenitev enega od ventriklov, kršitev prevodnosti vzdolž nog His, kršitev kontraktilnosti srčne mišice. Poleg cepljenja lahko opazimo tudi cepitev srčnih tonov. Bifurkacija se od cepitve razlikuje po stopnji razhajanja tonskih komponent. Pri bifurkaciji je interval med divergentnimi deli tona enak ali večji od 0,04 sekunde, pri cepljenju pa manjši od 0,04 s, kar uho zazna kot nedoločeno heterogenost tona. Za razliko od bifurkacije tonusa, ki je najpogosteje posledica patologije, lahko cepitev opazimo pri navidezno zdravih ljudeh.

Pri nekaterih ljudeh, tako praktično zdravih kot pri patologiji, se poleg glavnih tonov slišijo dodatni srčni toni: tretji in četrti.

Tretji ton je povezan z zvokom ventrikularne mišice, pogosteje leve, v fazi hitre sprostitve protodiastole srca. Zato se tretji ton imenuje protodiastolični ton. Četrti ton je povezan z zvokom atrija med njihovo sistolo. Ker se atrijska sistola pojavlja v fazi ventrikularne presistole, se 4. ton imenuje presistolični.

Tone 3 in 4 lahko slišimo tako pri zdravih ljudeh kot pri različnih, včasih hudih srčnih patologijah. Dodatne tone pri zdravih ljudeh Yonash (Yonash, 1968) imenuje "nedolžni" toni.

Galopski ritmi so povezani s pojavom dodatnih srčnih tonov in njihovim odnosom z glavnimi toni.

Protodiastolični galopni ritem: kombinacija 1, 2 in 3 tonov; - presistolični galopni ritem: kombinacija 1, 2 in 4 tonov; - štiri-taktni ritem: kombinacija 1, 2, 3 in 4 tonov; - sumacijski ritem galopa: 4 tone, vendar je zaradi tahikardije diastola tako skrajšana, da se 3. in 4. ton zlijeta v en ton.

Za zdravnika je pomembno, da zna razlikovati med "nedolžnimi" trimesečnimi ritmi pri zdravih ljudeh od patoloških galopskih ritmov.

Najbolj pomembna je razlika in pravilna interpretacija protodiastoličnega galopskega ritma.

Znaki "nedolžnega" protodiastoličnega galopskega ritma:

Drugih znakov bolezni srca ni; - dodaten ton gluh (tiho), nizkofrekvenčni. Je veliko šibkejši od glavnih tonov; - sliši se trikratni ritem v ozadju normalne frekvence ali bradikardije; - starost do 30 let.

Sumacijski ritem galopa je prognostično enako močan kot protodiastolični.

Patološka in prognostična vrednost presistoličnega galopnega ritma je manj pomembna kot protodiastoličnega in sumativnega. Takšen galopski ritem se včasih lahko pojavi pri praktično zdravih ljudeh z rahlim povečanjem atrioventrikularne prevodnosti v ozadju bradikardije, lahko pa ga opazimo tudi pri bolnikih z atrioventrikularno blokado 1. stopnje.

Znaki "nedolžnega" presistoličnega galopskega ritma:

Brez znakov srčne patologije, razen zmernega podaljšanja PQ (do 0,20); - 4. ton je gluh, veliko šibkejši od glavnih tonov; - nagnjenost k bradikardiji; - starost manj kot 30 let.

V prisotnosti štiriutripnega ritma mora biti pristop povsem individualen.

Največja diagnostična vrednost je ton (klik) odpiranja mitralne (trikuspidne) zaklopke – zaskok odpiranja.

Pri zdravih ljudeh se mitralna in trikuspidna zaklopka odpreta med protodiastolo, 0,10-0,12 sekunde po tonu 2, vendar je atrioventrikularni tlakni gradient tako majhen (3-5 mm Hg), da se odpreta tiho. Pri mitralni ali trikuspidni stenozi se atrioventrikularni tlakni gradient poveča za 3-5 ali večkrat in ventili se odprejo s takšno silo, da se pojavi zvok - ton odpiranja mitralne (ali trikuspidne) zaklopke.

Ton odpiranja mitralne (ali trikuspidne) zaklopke je visok, po frekvenci presega 2 tona (do 1000 hertz), sliši se takoj za 2 tonom, na razdalji 0,08-0,12 s. Od njega. Poleg tega je večji kot je gradient atrioventrikularnega tlaka in posledično stenoza, bližje je odprtinski ton tonu 2. Druga pomembna značilnost: diastolični šum, značilen za mitralno stenozo, se ne začne od 2. tona, ampak od tona odprtja. V kombinaciji s ploskajočim 1 tonom in presistoličnim šumenjem predstavlja začetni ton ritem prepelice.

Ton odpiranja mitralne (trikuspidne) zaklopke je patognomonični znak mitralne (trikuspidne) stenoze. Ton odpiranja mitralne zaklopke je bolje slišati vzdolž črte, ki povezuje vrh s 5. točko, ton odpiranja trikuspida pa se sliši na 4. točki avskultacije ali v projekciji trikuspida vzdolž srednje črte.

Pri nekaterih ljudeh, ki se pogosto štejejo za zdrave, v fazi sistole: na sredini ali bližje tonu 2 se sliši močan kratek zvok, kot je udarec biča - sistolični klik. Takšen klik je lahko povezan s prolapsom (fleksijo) mitralne zaklopke, z anomalijo mitralnih akordov (sindrom proste tetive). Pri prolapsu se po kliku pogosto sliši upadajoč kratek sistolični šum, medtem ko pri sindromu proste tetive tega šuma ni.

Protodiastolični klik, perikardni ton.

Občasno se pri ljudeh, ki so imeli plevritis, perikarditis, pojavijo adhezije z aorto, ki povzročijo pri krčenju srca, običajno slišnem na dnu srca v fazi protodiastole (takoj po tonu 2), klikanje. Povedati je treba, da razlog za takšne klike na dnu srca ni vedno jasen.

Poslušajte protodiastolični klik pri bolniku z bazalnim perikarditisom.

Deliti: