Hemolitička bolest u novorođenčadi. Hemolitička bolest novorođenčeta Blaga hemolitička bolest novorođenčeta

HDN zbog imunološkog sukoba s nekompatibilnošću krvi fetusa i majke za antigene eritrocita je najviše zajednički uzrok patološka neonatalna žutica. U tom smislu, svako novorođenče s patološkom žuticom mora prije svega isključiti ili potvrditi prisutnost HDN-a.

Etiologija. Postoji 14 glavnih sustava skupina eritrocita koji kombiniraju više od 100 antigena. HDN obično uzrokuje nekompatibilnost između fetusa i majke za Rh ili ABO antigene.

Utvrđeno je da Rh-antigenski sustav sadrži glavne antigene, označene ili C, c; Dd; E, e (Fischerova terminologija), ili Rh", hr" itd. (Pobjednička terminologija).

Rh-pozitivni eritrociti sadrže D-faktor (Rho-faktor, po Winnerovoj terminologiji), dok ga Rh-negativni eritrociti nemaju. D-antigen je lipoprotein koji se nalazi na unutarnjoj površini plazma membrane eritrocita, a kada pišu d-antigen, znače odsutnost D-antigena. Rh-pozitivne osobe mogu biti homozigoti (DD) - 44% ili heterozigoti (Dd) - 56%, tj. 25% djece od Rh-negativnih majki i Rh-pozitivnih očeva bit će Rh-negativni.

Preosjetljivost Rh negativne majke na Rh-D antigen obično dovodi do Rh-THN, koji obično prethodi trudnoći.

Senzibilizirajući čimbenici su prvenstveno prethodne trudnoće (uključujući izvanmateričnu i završile pobačajem), pa se Rh-HDN u pravilu razvija u djece rođene ne od prve trudnoće.

AV antigeni se nalaze na vanjska površina plazma membrana eritrocita. ABO-inkompatibilnost fetusa i majke bilježi se u 1-3% slučajeva nekompatibilnosti između fetusa i majke. Nekompatibilnost za AB0 antigene koja dovodi do TTH obično se javlja kod krvne grupe majke 0 (I) i dječje krvne grupe A (II).

Ako se HDN razvije uz dvostruku nekompatibilnost djeteta i majke, t.j. majka 0 (I) Rh-negativna, a dijete je A (II) Rh-pozitivno ili B (III) Rh-pozitivno, tada je u pravilu zbog A- ili B-antigena.

ABO-THN se može pojaviti već tijekom prve trudnoće, uz kršenje barijernih funkcija posteljice zbog prisutnosti somatske patologije u majke, preeklampsije, što je dovelo do intrauterine fetalne hipoksije. Preosjetljivost na AV antigene može nastati bez transfuzije krvi i trudnoća, te u svakodnevnom životu - hranom, kod nekih infekcija, preventivna cijepljenja(na primjer, toksoid difterije).

Patogeneza. Fetalni eritrociti redovito se otkrivaju u krvotoku majke od 16. do 18. tjedna trudnoće. Tijekom prve trudnoće, fetalni eritrociti (čak i u količini od 0,1 ml) koji su prodrli u majčin krvotok, a imaju D-antigen (odsutan u majke), najprije započinju sintezu Rh-antitijela povezanih s Ig M (koja ne prodiru u placentu), a zatim - antitijela klase Ig G, koja već mogu proći kroz placentu.

Tijekom trudnoće, majčin primarni imunološki odgovor je smanjen. Nakon rođenja djeteta i zbog pojave velikog broja eritrocita djeteta u krvotoku majke, koji su tamo prodrli tijekom poroda, te zbog uklanjanja imunosupresije dolazi do aktivne sinteze Rh antitijela. Stoga je uvođenje egzogenih Rh antitijela (anti-D-imunoglobulina) unutar 24-72 sata nakon poroda ili pobačaja (D-antigeni se pojavljuju u embriju početkom drugog mjeseca gestacijske dobi) učinkovita metoda za smanjenje Rh. preosjetljivost i učestalost Rh-THN za 95%.

U ranim stadijima HDN-a anemija je makrocitna i hiperregenerativna, s visokim razinama eritropoetina i retikulocita u krvi, ali do 3. tjedna života anemija postaje normocitna i hiporegenerativna s niskim razinama eritropoetina i retikulocita.

Inhibicija eritropoeze javlja se osobito rano u djece s HDN koja su primila intrauterinu transfuziju zamjene.

Glavni štetni čimbenik za HDN je komplikacija povećane hemolize - NEKOnjuGIRANA HIPERBILIRUBINAMIJA .

Hemoliza eritrocita u HDN javlja se u makrofagima jetre, slezene, koštana srž, iako u teškim oblicima bolesti, hemoliza može biti intravaskularna. Nepotpuna antieritrocitna protutijela povezana s Ig G oštećuju membranu eritrocita, što dovodi do povećanja njezine propusnosti i metaboličkih poremećaja u eritrocitu. Ove eritrocite modificirane antitijelima aktivno preuzimaju makrofagi. navedena tijela i prerano umrijeti.

Rezultirajuća velika količina NB koja ulazi u krv ne može se izlučiti jetra, pa se razvija hiperbilirubinemija.

Ako hemoliza nije intenzivna, s malom količinom dolaznih majčinih protutijela, jetra aktivno uklanja NB, tada kliničkom slikom HDN djeteta dominira anemija u odsutnosti ili minimalnoj težini žutice.

Ako su antieritrocitna aloimuna protutijela prodrla u fetus dulje vrijeme i aktivno tijekom trudnoće prije radna aktivnost, zatim se razvija intrauterina maceracija fetusa ili edematozni oblik HDN-a. Edematozni oblik HDN-a uzrokuju majčinski T-ubojice koji su prodrli u fetus i izazvali reakciju presatka protiv domaćina, kao i majčinih antitijela na fetalna tkiva.

U većini slučajeva posteljica sprječava prodor aloimunih protutijela u fetus.

U vrijeme rođenja, barijerna svojstva posteljice su oštro narušena, a izoantitijela majke ulaze u fetus, što u pravilu uzrokuje odsutnost žutice pri rođenju i njezinu pojavu u prvim satima i danima života.

Anti-eritrocitna protutijela mogu se opskrbiti bebi s majčinim mlijekom, što povećava težinu HDN-a.

U nastanku hiperbilirubinemije nije važna samo aktivna hemoliza, već i defekt u funkciji jetre (njezinih konjugacijskih sustava), što je tipično za svu novorođenčad ove dobi, a izraženije je kod HDN-a.

Nekonjugirana hiperbilirubinemija dovodi do oštećenja različitih organa i sustava (jetra, bubrezi, pluća, srce), no glavno je oštećenje jezgri baze mozga. Ova država, na prijedlog G. Schmorla (1904.), nazvana je " NUKLEARNA ŽUTICA ».

Mozak novorođenčeta karakterizira:

Odsutnost ligadina, specifičnog proteina koji veže NB u citoplazmi;

Vrlo niska aktivnost sustava bilirubin oksigenaze, koja oksidira NB i čini ga netoksičnim;

Smanjena sposobnost čišćenja cerebrospinalne tekućine iz bilirubina;

Povećana propusnost kapilara;

Veliki izvanstanični prostor u mozgu, osobito u nedonoščadi.

Vjeruje se da proces počinje uvođenjem NB u aksone živčanih stanica. Kod novorođenčadi s visokom razinom NB u krvi postoje jasni znakovi demijelinizacije živčanih vlakana, edema, nekroze i odumiranja neurona.

Pojava nuklearne žutice ovisi o razini NB u krvi. Na razini NB u krvnom serumu od 428-496 µmol/l razvija se u 30% donošene djece, a na razini od 518-684 µmol/l - u 70%. Međutim, bilirubinska encefalopatija može se pojaviti i s mnogo nižom razinom NB u krvi, na primjer, u nedonoščadi s razdobljem trudnoće kraćim od 28 tjedana - čak i s hiperbilirubinemijom od 171-205 μmol / l.

Čimbenici rizika za bilirubinsku encefalopatiju su:

Čimbenici koji oštećuju krvno-moždanu barijeru i povećavaju njezinu propusnost - hiperosmolarnost (uključujući i hiperglikemiju), teška respiratorna acidoza, krvarenja u mozgu i njegovim membranama, konvulzije, neuroinfekcije, endotoksinemija, arterijska hipertenzija;

Čimbenici koji povećavaju osjetljivost neurona na toksični učinak NB su nedonoščad, teška asfiksija (osobito komplicirana teškom hiperkapnijom), hipotermija, gladovanje, teška hipoglikemija i anemija;

Čimbenici koji smanjuju sposobnost albumina da čvrsto veže NB - nedonoščad, hipoalbuminemija, acidoza, infekcije, hipoksija ili tvari koje se natječu s NB za vezanje na albumin, intravaskularna hemoliza, povišena razina u krvi neesterificiranih masne kiseline, neki lijekovi (sulfonamidi, alkohol, furosemid, difenin, diazepam, indometacin i salicilati, meticilin, oksacilin, cefalotin, cefoperazon).

Ako dijete ima 2-3 navedena faktora, radi se zamjenska transfuzija s nižim vrijednostima hiperbilirubinemije.

Početne faze bilirubinske lezije mozga su u principu reverzibilne.

3.-5. dana života može doći do značajnog porasta bilirubin diglukuronida, t.j. izravni bilirubin. To je zbog sindroma "zadebljanja žuči" i poremećene funkcije jetre.

Klasifikacija. HDN je klasificiran:

Po vrsti sukoba (Rh-, AB0-, drugi antigenski sustavi);

Prema kliničkom obliku (intrauterina smrt fetusa s maceracijom, edematozna, ikterična, anemična);

Prema težini kod ikteričnih i anemičnih oblika (blaga, umjerena i teška);

Po komplikacijama (bilirubinska encefalopatija - nuklearna žutica, drugi neurološki poremećaji; hemoragijski ili edematozni sindrom, oštećenje jetre, srca, bubrega, nadbubrežne žlijezde, sindrom "zadebljanja žuči", metabolički poremećaji - hipoglikemija)

Prisutnošću popratnih bolesti i pozadinskih stanja (preranorođenost, intrauterine infekcije, asfiksija itd.).

laka struja HDN se dijagnosticira uz prisutnost umjerenih kliničkih i laboratorijskih podataka ili samo laboratorijskih podataka. U ovom slučaju, u nedostatku bilo kakvih komplikacija, teških pozadinskih stanja i popratnih bolesti, potrebna je samo fototerapija. Razina hemoglobina u krvi pupkovine u prvim satima života veća je od 140 g/l, NB u krvi pupkovine je manja od 68 µmol/l.

OKO umjereno HDN se dokazuje hiperbilirubinemijom, koja zahtijeva zamjensku transfuziju ili hemosorpciju, ali nije popraćena bilirubinskom intoksikacijom mozga ili razvojem drugih komplikacija. Žutica se javlja u prvih 5 sati života s Rh konfliktom ili u prvih 11 sati života s AB0 konfliktom, koncentracija hemoglobina u prvom satu života je manja od 140 g/l i razina bilirubina u pupkovini krv je više od 68 μmol / l. U perifernoj krvi postoje nuklearni oblici eritrocita, leukemoidna reakcija, trombocitopenija. Postoji hepatosplenomegalija. Dijete sa žuticom ima tri ili više čimbenika rizika za toksičnost moždanog bilirubina. Neophodna je rana zamjenska transfuzija u kombinaciji s intenzivnom fototerapijom. U takve djece, hiporegenerativna anemija se često razvija nakon akutnog razdoblja, što zahtijeva primjenu egzogenog eritropoetina.

Na težak tijek TTH ukazuje na edematozni oblik bolesti, tešku anemiju (hemoglobin manji od 100 g/l) ili žuticu pri rođenju (hiperbilirubinemija više od 85 μmol/l), prisutnost simptoma bilirubinskog oštećenja mozga bilo koje težine iu svim fazama bolest, respiratorni i srčani poremećaji u nedostatku podataka koji ukazuju na popratne pneumo- ili kardiopatije. U tom slučaju potrebno je više od dvije zamjenske transfuzije krvi.

Klinička slika- najteža manifestacija Rh-HDN. Tipična je opterećena anamneza majke - rođenje prethodne djece u obitelji s HDN-om, pobačaji, mrtvorođenost, nedonoščad, transfuzije Rh-inkompatibilne krvi, ponovljeni pobačaji. Ultrazvučni pregled fetusa karakterizira poza Bude - glava je na vrhu, Donji udovi savijen u koljenima i neuobičajeno udaljen od tijela zbog bačvastog povećanja trbuha, oko svoda lubanje je „aureola“.

Zbog edema je znatno povećana masa posteljice. Normalno, masa posteljice iznosi 1/6-1/7 tjelesne težine fetusa, ali s edematoznim oblikom taj omjer doseže 1:3, pa čak i 1:1. Resice posteljice su povećane, ali su im kapilare morfološki nezrele, abnormalne. Karakterizira ga polihidroamnios. Majke boluju od teške preeklampsije u obliku preeklampsije, eklampsije.

Pri rođenju dijete ima sljedeće znakove: jako bljedilo (rijetko s ikteričnom bojom) i opći edem, posebno izražen na vanjskim genitalijama, nogama, glavi, licu; oštro povećan trbuh u obliku bačve; značajna hepato- i splenomegalija (posljedica eritroidne metaplazije u organima i teške fibroze u jetri); proširenje granica relativne srčane tuposti, prigušenih srčanih tonova; ascites Odsutnost žutice pri rođenju povezana je s oslobađanjem NB iz fetusa kroz placentu.

Nakon rođenja razvijaju se respiratorni poremećaji zbog hipoplastičnih pluća ili bolesti hijalinskih membrana zbog povišene dijafragme kod hepatosplenomegalije i ascitesa. Razvija se zatajenje srca. Često djeca s edematoznim oblikom HDN-a imaju hemoragijski sindrom (krvarenje u mozak, pluća, gastrointestinalni trakt).

Iz laboratorijskih podataka karakteristični su: hipoproteinemija (razina serumskih proteina u krvi padne ispod 40-45 g/l), povećanje razine BDH u krvi pupkovine (i ne samo NB), teška anemija (koncentracija hemoglobina manje od 100 g / l), normoblastoza različite težine i eritroblastoza, trombocitopenija. Volumen cirkulirajuće krvi je normalan i nema hipervolemije.

Hipoalbuminemija je povezana s istjecanjem albumina i vode iz krvi u intersticij tkiva, iako neka djeca također mogu imati manjkavu njegovu sintezu u jetri. Većina bolesnika nema nedostatak u sintezi albumina, jer čim se uspostavi normalna diureza (što se događa u preživjelih 2.-3. dana života), razina albumina u krvi se normalizira. Jedan od patogenetskih čimbenika ascitesa, nakupljanje tekućine u pleuralnoj šupljini smatra se smanjenjem drenažne funkcije limfnog sustava.

Preživjeli često razviju teške neonatalne infekcije, cirozu jetre i encefalopatiju.

IKTERUSNI OBLIK je najčešće dijagnosticirani oblik HDN-a. Neka djeca imaju žuticu već pri rođenju (kongenitalni ikterični oblik), u većine djece se javlja u prvih 30 minuta ili u prvoj polovici prvog dana života. Što se ranije pojavila žutica, to je obično teži tijek HDN-a.

S kongenitalnim ikteričnim oblikom u djeteta, često zarazni procesi(intrauterini ili neonatalni). U teškim postporođajnim oblicima Rh-HDN žutica se javlja u prvih 6 sati života, a u umjerenim i blagim slučajevima u drugoj polovici prvog dana života. Kod AB0-THN žutica se javlja 2-3 dana života, pa čak i kasnije. Intenzitet i nijansa ikterične boje postupno se mijenjaju: prvo narančasta, zatim brončana, zatim limun i na kraju boja nezrelog limuna. Postoji povećanje jetre i slezene, ikterično bojenje sluznice, a često se opaža pastoznost trbuha.

Pojava žutice dolazi u određenom slijedu, budući da se bilirubin počinje taložiti u proksimalnom dijelu tijela ranije nego u distalnom - žutica počinje rasti odozgo prema dolje. Vrlo je važno ispravno procijeniti brzinu i intenzitet porasta žutice, što omogućuje razlikovanje fiziološke od patološke žutice.

Stupanj žutice ocjenjuje se teškim ako je žutica vidljiva prvog dana života na bilo kojem dijelu tijela, drugog - na rukama i nogama, trećeg - na rukama i petama. S povećanjem razine NB u krvi, djeca postaju letargična, adinamična, slabo sišu, imaju smanjene fiziološke reflekse novorođenčadi, pojavljuju se i drugi znakovi trovanja bilirubinom.

Analiza krvi otkriva anemiju različite težine, pseudoleukocitozu zbog povećanja broja normoblasta i eritroblasta, često trombocitopeniju, rjeđe leukemoidnu reakciju. Broj retikulocita je značajno povećan (više od 5‰).

BILIRUBINSKA ENECEFALOPATIJA(BE) se rijetko klinički otkriva u prvih 36 sati života, a obično se prve manifestacije dijagnosticiraju 3-6. dana života. Karakteristične su četiri faze tijeka BE:

1) dominacija znakova bilirubinske intoksikacije - letargija, smanjeni mišićni tonus i apetit do odbijanja hrane, "siromaštvo" pokreta i emocionalna obojenost plača (monoton, neemocionalan), nepotpuna ekspresija Moro refleksa (postoji samo njegov prva faza), rotacijski nistagmus, regurgitacija, povraćanje, patološko zijevanje, "lutajući pogled";

2) pojava klasičnih znakova nuklearne žutice - spastičnost, ukočenost mišići vrata, prisilni položaj tijela s opistotonusom, ukočenim udovima i stisnutim rukama; periodično uzbuđenje i oštar "mozak" visokofrekventni plač, izbočenje velike fontanele, trzanje mišića lica ili potpuna amimija, drhtanje ruku velikih razmjera, konvulzije; simptom "zalaska sunca"; nestanak Moro refleksa i vidljive reakcije na jak zvuk, refleks sisanja; nistagmus; respiratorni zastoj, bradikardija, letargija, ponekad groznica (groznica ili hipertermija); progresivno pogoršanje neuroloških simptoma (obično traje jedan dan);

3) razdoblje lažnog blagostanja i nestanak spastičnosti (počevši od sredine 2. tjedna života), kada se čini da će obrnuti razvoj neuroloških simptoma čak dovesti do gotovo potpune rehabilitacije djeteta;

4) razdoblje formiranja kliničke slike neuroloških komplikacija počinje krajem neonatalnog razdoblja ili u 3-5. mjesecu života: atetoza, koreoatetoza, paraliza, pareza; gluhoća; cerebralna paraliza; poremećena mentalna funkcija; dizartrija.

Smrtonosni ishod kao posljedica oštećenja mozga moguć je iu prvoj i drugoj fazi BE i promatra se u pozadini pojave hemoragijskog sindroma, poremećaja srčane aktivnosti i disanja. Istodobno, uočeno je da u novorođenčadi, osobito nedonoščadi, s kernikterusom dijagnosticiranim na rezu, njegovi klasični znakovi nisu uvijek klinički izraženi.

U prvoj fazi BE oštećenje mozga je reverzibilno. Ali, nažalost, svi klinički simptomi prve faze BE su nespecifični, pa se stoga razvijaju instrumentalni pristupi njegovoj dijagnozi.

ANEMIČNI OBLIK dijagnosticira se u 10-20% bolesnika. Bebe su blijede, pomalo letargične, slabo sišu i debljaju se. Nalaze povećanje veličine jetre i slezene, u perifernoj krvi - anemija različite težine u kombinaciji s normoblastozom, retikulocitozom, sferocitozom (s ABO konfliktom). Ponekad se opaža hiporegenerativna anemija, bez retikulocitoze i normoblastoze, što se objašnjava inhibicijom funkcije koštane srži i kašnjenjem u oslobađanju nezrelih i zrelih oblika eritrocita iz nje. Razine NB obično su normalne ili umjereno povišene. Znakovi anemije pojavljuju se na kraju prvog ili čak drugog tjedna života. U nekim slučajevima, anemija se prvi put razvija u 3. tjednu života i pod utjecajem vanjskih čimbenika - zaraznih bolesti, imenovanja određenih lijekova (sulfonamidi, nitrofurani, nalidoksična kiselina, paracetamol, vitamin K, acetilsalicilna kiselina, antihistaminici, kloramfenikol, tetraciklin, apilak, tiazidi), na pozadini prirodnog hranjenja (potencijalni izvor izoantitijela), što može dovesti do naglog povećanja hemolize, pa čak i razvoja dekompenziranog DIC-a. U takvih bolesnika, pod utjecajem antitijela, aktivnost glukoza-6-fosfat dehidrogenaze eritrocita i glutation reduktaze je trajno smanjena.

Tijek i prognoza HDN-a ovisi o obliku i težini bolesti, pravodobnosti i ispravnosti liječenja.

Kod edematoznog oblika, prognoza je često nepovoljna.

Prognoza za život u većine djece s ikteričnim oblikom bolesti je povoljna. Potrebno je zapamtiti fazu lažnog blagostanja u BE, a svu djecu s hiperbilirubinemijom većom od 343-400 µmol/l treba poslati na neurološki odjel za novorođenčad ili pod nadzor neuropatologa radi rehabilitacijskih mjera, ako imao samo znakove intoksikacije bilirubinom, tj prva faza BE. U 5-30% bolesnika s hiperbilirubinemijom 257-342 µmol/l, u budućnosti se bilježi zaostajanje u psihomotornom razvoju, astenični sindrom, neuroza i druga odstupanja od norme u neuropsihičkom statusu. Aktivna neurotrofična terapija takvih bolesnika, započeta u neonatalnom razdoblju, značajno poboljšava dugoročnu neurološku prognozu. U djece koja su imala ikterični oblik HDN-a postoji visok infektivni morbiditet u prvoj godini života.

Tijek ABO-HDN je obično blaži od RH-THN: edematoznog oblika praktički nema, češći su anemični i blagi do umjereni ikterični oblici. Međutim, s ABO-THN moguć je razvoj intravaskularne hemolize s dekompenziranim DIC-om, kernikterusom.

U ranom neonatalnom razdoblju u djece s TTH, najviše česta komplikacija je hipoglikemija, rjeđi su edematozni, hemoragični, kardiopatski sindromi i sindrom "zadebljanja žuči".

U dobi od 1-3 mjeseca, djeca koja su podvrgnuta zamjenskoj transfuziji zbog HDN-a mogu razviti normokromnu, hipo- ili normoregenerativnu anemiju zbog privremene nedovoljne aktivnosti eritropoetske funkcije koštane srži, vitamina E i nedostatka željeza. S tim u vezi, od 3. tjedna preporučljivo je djeci koja su imala TTH propisivati ​​egzogeni eritropoetin (npr. epokrin) i profilaktičku dozu pripravaka željeza (2 mg/kg/dan). Vitamin E treba propisivati ​​samo uz dokazani nedostatak.

Dijagnoza. Sumnja se na HDN kada:

HDN kod prethodne djece u obitelji;

Žutica koja se pojavila prvog dana života;

Rh-negativna i/ili O (I) majka i Rh-pozitivna i/ili A (II), B (III), AB (IV) stvari djeteta;

Porast razine bilirubina je više od 9 µmol / l / sat;

Neučinkovitost fototerapije;

Pseudohiperleukocitoza u djeteta (zbog viška eritroidnih nuklearnih oblika);

Dijete ima anemiju, bljedilo i/ili hepatosplenomegaliju.

Teški HDN može se dijagnosticirati prenatalno. Sve žene s Rh negativna krv najmanje tri puta ispitati titar anti-Rhesus antitijela. Prva studija se provodi prilikom registracije u antenatalnoj ambulanti. Optimalno je dodatno provesti drugu studiju u 18-20 tjednu, a u trećem tromjesečju trudnoće to treba raditi svaka 4 tjedna. Od velike je vrijednosti određivanje razine bilirubina u amnionskoj tekućini.

Ako je titar Rh protutijela 1:16-1:32 ili više, tada se u 26-28 tjednu provodi amniocenteza i utvrđuje se koncentracija tvari sličnih bilirubinu u amnionskoj tekućini. Ako je optička gustoća s filterom od 450 mm veća od 0,18, obično je potrebna intrauterina izmjenjiva transfuzija. Ne provodi se na fetusima starijim od 32 tjedna trudnoće. 2-3 tjedna prije očekivanog poroda potrebno je procijeniti zrelost pluća, a ako su nezrela, majci prepisati deksametazon ili betametazon.

Prognostički nepovoljan je "skakanje" titra Rh antitijela u trudnice; u ovom slučaju češće se razvijaju teški ikterični oblici HDN-a.

Metoda dijagnosticiranja kongenitalnog edematoznog oblika također je ultrazvučni pregled, koji otkriva edem fetusa. Razvija se s nedostatkom razine hemoglobina od 70-100 g / l. U tom slučaju se fetoskopija provodi kordocenteza, utvrđuje se razina hemoglobina u djeteta i, prema indikacijama, transfuzira se masa crvenih krvnih stanica ili vrši izmjenjiva transfuzija. Važna je diferencijalna dijagnoza s neimunim oblicima fetalnog edema.

Plan ankete za sumnju na HDN:

1. Određivanje krvne grupe i Rh pripadnosti majke i djeteta.

2. Analiza periferne krvi djeteta s procjenom krvnog brisa.

3. Test krvi s brojanjem retikulocita.

4. Dinamičko određivanje koncentracije bilirubina u krvnom serumu djeteta.

5. Imunološke studije.

Promjene u perifernoj krvi djeteta: anemija, hiperretikulocitoza, pseudoleukocitoza zbog povećane količine nuklearnih oblika eritroidne serije u krvi.

Imunološke studije. U sve djece Rh-negativnih majki, krvna grupa i Rh-pripadnost, serumska razina bilirubina utvrđuje se u krvi pupkovine.

U slučaju Rh inkompatibilnosti utvrđuje se titar Rh antitijela u majčinoj krvi i mlijeku, direktna Coombsova reakcija s eritrocitima djeteta i indirektna Coombsova reakcija s majčinim krvnim serumom, dinamika Rh antitijela u majčinom krvnom serumu. analizira se krv tijekom trudnoće i ishod prijašnjih trudnoća.

Kod ABO inkompatibilnosti titar alohemaglutinina (prema antigenu eritrocita prisutan u djeteta, a odsutan u majke) utvrđuje se u majčinoj krvi i mlijeku, u proteinskim (koloidnim) i slanim medijima, kako bi se razlikovali prirodni aglutinini (imaju velike molekularne mase i pripadaju imunoglobulinima klase M, ne prolaze kroz placentu) od imunog (ovi aglutinini imaju malu molekularnu masu, pripadaju imunoglobulinima klase G, koji lako prolaze kroz placentu, a nakon rođenja - s mlijekom, tj. odgovorni su za razvoj HDN-a). U prisutnosti imunoloških protutijela, titar alohemaglutinina u proteinskom mediju je dva ili više koraka (tj. 4 puta ili više) veći nego u mediju soli.

Izravni Coombsov test s AB0-konfliktom u djeteta u pravilu je slabo pozitivan, t.j. blaga aglutinacija se javlja nakon 4-8 minuta, dok je kod Rh konflikta aglutinacija uočljiva nakon 1 minute.

Plan daljnjeg laboratorijskog pregleda djeteta uključuje redovito određivanje razine glikemije (najmanje 4 puta dnevno u prva 3-4 dana života), NB (najmanje 2-3 puta dnevno do razine NB). u krvi počinje opadati), hemoglobin u plazmi (prvi dan i dalje prema indikacijama), broj trombocita, aktivnost transaminaza (barem jednom) i druge studije, ovisno o karakteristikama kliničke slike.

LIJEČENJE HDN-a

Liječenje u antenatalnom razdoblju. Uz antenatalnu dijagnozu edematoznog oblika HDN-a, eritrocitna masa se transfundira u venu pupkovine intrauterinog fetusa nakon kordocenteze ili transfuzije razmjene (ET). Bebe rođene žive nakon intrauterinog FRD-a možda neće imati anemiju pri rođenju, ali će zahtijevati ponovljeni FRD nakon rođenja zbog teške hiperbilirubinemije.

Liječenje nakon rođenja Glavne metode liječenja TTH su fototerapija (PT) i zamjenska transfuzija (BRT). Ostale metode liječenja (fenobarbital) značajno su inferiorne po svojoj učinkovitosti ili su u fazi kliničkog ispitivanja (metaloporfirini). Ovisno o stupnju hiperbilirubinemije, brzini porasta koncentracije bilirubina, dobi i zrelosti djeteta, određuje se koja metoda treba koristiti - fototerapiju ili zamjensku transfuziju.

Na KONGENITALNI EDEMSKI OBLIK HDN-a potrebno je odmah (unutar 5-10 sekundi) stegnuti pupkovinu, jer kašnjenje može potaknuti razvoj hipervolemije. Potrebna je toplinska zaštita, hitan (unutar sat vremena) početak PPC-a ili transfuzija crvenih krvnih stanica ako djeca nisu ikterična. Zatajenje srca nije prisutno pri rođenju, ali se lako razvija nakon rođenja. S tim u vezi, isprva se transfundira masa eritrocita u volumenu od samo 10 ml, a tijekom prvog RBC-a (Rh-negativna eritrocitna masa suspendirana u svježe smrznutoj plazmi uz stvaranje hematokrita na razini 0,7) ukupni volumen se ponekad smanjuje na 75-80 ml / kg ili, ako se PKK provodi u cijelosti (170 ml / kg), tada se oslobađa 50 ml više krvi nego što se ubrizgava. Transfuzija se provodi vrlo sporo. U pravilu su potrebni ponovljeni FPC.

Uzimajući u obzir prisutnost već pri rođenju respiratornih poremećaja zbog hipoplazije pluća ili bolesti hijalinskih membrana, neophodna je dodatna opskrba kisikom uz stvaranje pozitivnog tlaka na izlazu ili mehanička ventilacija. Prisutnost hemoragičnog sindroma zahtijeva transfuziju svježe smrznute plazme, s teškom trombocitopenijom (manje od 30.000 u 1 μl) indicirana je transfuzija mase trombocita, uz vrlo tešku hipoproteinemiju (manje od 40 g/l) - 12,5% otopine albumina. (1 g / kg), s razvojem zatajenja srca - propisivanje digoksina (doza zasićenja od 0,02 mg / kg daje se u 2-3 dana). 2-3. dana života ponekad se propisuje furosemid.

Na IKTERUS OBLIK HDN hranjenje počinje 2-6 sati nakon rođenja, provodi se donorskim mlijekom u količini koja odgovara dobi, sve do nestanka izoantitijela u majčinom mlijeku, što se obično događa u 2. tjednu života.

Ako se sljedeći dan nakon što se dijete dva puta pričvrsti za majčinu dojku, razina NB i retikulocitoza u njegovoj krvi ne poraste, dojenje je dopušteno. Treba imati na umu da ako majka ne doji neko vrijeme, mora se učiniti sve kako bi se održala laktacija (majka mora pažljivo iscijediti mlijeko). Nakon pasterizacije može se davati i svom djetetu s HDN-om.

Liječenje same hiperbilirubinemije s NB u krvi dijeli se na konzervativno i operativno (transfuzija izmjene krvi, plazmafereza, hemosorpcija).

FOTO TERAPIJA - potpuno sigurna i učinkovita metoda liječenja. Pozitivan učinak fototerapija je povećanje izlučivanja bilirubina iz tijela izmetom i urinom, smanjenje toksičnosti NB i rizika od kernikterusa kod visoke neizravne hiperbilirubinemije. Pod utjecajem svjetlosti na dubini od 2 mm kože odvijaju se tri kemijske reakcije:

1) Fotooksidacija - fotooksidacija NB s stvaranjem biliverdina, dipirola ili monopirola, koji su topivi u vodi i izlučuju se iz tijela urinom i izmetom (ispiraju se žuta boja krvna plazma);

2) Konfiguracijska izomerizacija NB molekule, koja postaje topiva u vodi (najbrže se događa, ali je reverzibilna u mraku);

3) Strukturna izomerizacija NB molekule s stvaranjem lumibirubina, koji se u nekonjugiranom obliku izlučuje žuči i urinom. Trajanje njegovog poluživota iz krvi je 2 sata, dok je nepromijenjen HB 12-15 sati.

Učinkovitost fototerapije određena je četirima činjenicama:

1) Valna duljina izvora svjetlosti. Posebne plave fluorescentne svjetiljke najučinkovitije su jer se bilirubin najviše apsorbira u području plave svjetlosti (između 420 i 500 nm). Također se koriste volframove halogene žarulje.

2) Osvjetljenje. Obično se izvor svjetlosti postavlja na udaljenosti od 15-20 cm iznad djeteta, a zračenje ne smije biti manje od 5-6 μW/cm 2 /nm. Najbolji učinak postiže se pri osvjetljenju od 10-11 μW/cm 2 /nm. To se može postići kombinacijom 4 dnevno svjetlo i 4 plave žarulje od 20W svaka.

3) Veličina ozračene površine. Što je veća površina zračenja, to je fototerapija učinkovitija. Stoga dijete treba biti potpuno golo (pokrivene su samo oči i genitalije, iako nije utvrđeno štetno djelovanje fototerapije na spolne žlijezde). Za povećanje učinkovitosti fototerapije koristi se optička fototerapija - posebni "svjetleći" madraci, deke, unutar kojih se nalaze diode halogenih svjetiljki.

4) Konstantnost ili diskontinuitet. Smatra se da fototerapija treba provoditi kontinuirano, ali pauza od oko 1 sat nakon 6-12 sati izlaganja ne smanjuje njezinu učinkovitost. Tijekom hranjenja i komunikacije između djeteta i obitelji prave se kratke pauze.

Stoga se koristi nekoliko načina fototerapije:

Kontinuirani FT - kontinuirano tijekom 24 sata, obično se koristi za tešku hiperbilirubinemiju, prijevremeno rođene bebe.

Intermitentni FT - prave se pauze za hranjenje i postupke.

„Dvostruki“ PT – PT pojačanog intenziteta, kada se dijete smjesti u posebnu komoru u kojoj su sa svih strana smještene PT lampe ili se dijete osvjetljava s obje strane pomoću lampe i svjetlećeg madraca. Ova vrsta PT je najučinkovitija i koristi se u najtežim slučajevima ili u kombinaciji sa ZPK.

Donošena novorođenčad započinje fototerapiju pri razinama NB u krvi od 205 µmol/l ili više, a nedonoščad - oko 171 µmol/l. U dojenčadi s vrlo malom porođajnom težinom, fototerapija se započinje pri razini NB u serumu od 100-150 µmol/L. Vrlo je poželjno započeti fototerapiju unutar prvih 24-48 sati života.

Nuspojave fototerapije mogu uključivati:

1. Veći od normalnog, neprimjetan gubitak vode (za 50% ako se ne koristi toplinski štit, a za 10-20% kada se koristi plastični toplinski štit, tj. uz fototerapiju djeteta u inkubatoru), pa bi djeca trebala dodatno dobiti 10-15 ml tekućine na 1 kg tjelesne težine dnevno.

2. Proljev sa zelenom stolicom utvrđen fotoderivatima NB; ne zahtijeva liječenje.

3. Prolazne erupcije na koži, neka letargija i nadutost trbuha; terapija nije potrebna.

4. Sindrom "brončanog djeteta" (krvni serum, urin i koža obojeni su u broncu) javlja se isključivo u djece s visokom razinom REM-a i oštećenjem jetre. Vjeruje se da neki derivati ​​žučnih pigmenata daju ovu boju. Koža se nakon nekoliko tjedana vraća u normalnu boju, a prognoza djeteta određena je težinom oštećenja jetre. Fototerapija nije indicirana za djecu s visokim REM razinama.

5. Sklonost trombocitopeniji zbog povećanog prometa trombocita.

6. U djece s vrlo malom porođajnom težinom, na pozadini fototerapije, dolazi do porasta učestalosti sindroma perzistentnog ductus duct.

7. Prolazni nedostatak riboflavina s produljenom fototerapijom; dodavanje riboflavina liječenju djece koja primaju fototerapiju ne povećava učinkovitost potonje.

Uobičajeno trajanje fototerapije je 72-96 sati, ali može biti i kraće ako je razina NB dosegla fiziološku dob djeteta.

Fototerapija je učinkovitija u kombinaciji s INFUZIJSKA TERAPIJA. Prvog dana života obično se infundira 50-60 ml / kg 5% otopine glukoze, zatim se dodaje 20 ml / kg dnevno, a do 5. dana volumen se dovodi do 150 ml / kg, uzimajući u obzir volumen enteralne prehrane i gubitak tjelesne težine djeteta tijekom prethodnog dana . Od drugog dana života na svakih 100 ml 5% otopine glukoze dodajte 1 ml 10% otopine kalcijevog glukonata, 2 mmol natrija i klora (13 ml izotonične otopine natrijevog klorida). Brzina infuzije - 3-4 kapi u 1 minuti. Dodavanje otopina albumina indicirano je samo uz dokazanu hipoproteinemiju.

KLISTRI ZA ČIŠĆENJE u prva 2 sata života ili čepići s glicerolom, dostavljeni u isto vrijeme, što dovodi do ranog pražnjenja mekonija, značajno smanjuju ozbiljnost maksimalnog porasta razine NB u krvi. Ove aktivnosti treba provoditi kod sve djece s žuticom pri rođenju. Međutim, nakon 12 sati života takav tretman nema učinka.

FENOBARBITAL, propisan nakon rođenja, pomaže aktivirati stvaranje REM-a, poboljšati odljev žuči i, sukladno tome, smanjiti intenzitet žutice. Međutim, ovaj učinak je izražen tek 4-5. dana terapije. Da biste to učinili, prvog dana terapije, fenobarbital se propisuje u dozi od 20 mcg / kg / dan (podijeljeno u 3 doze), a zatim 3,5-4,0 mg / kg dnevno.

Antenatalno liječenje fenobarbitalom provodi se za trudnice u dozi od 100 mg na dan (u 3 podijeljene doze) 3-5 dana prije poroda. Ako do poroda nije došlo, tada se daje 100 mg fenobarbitala 1 put tjedno. Ali moguće nuspojave, među kojima je povećana učestalost hemoragičnog sindroma, hiperekscitabilnost, uporaba fenobarbitala može dovesti do deficita neurona, razvojnih poremećaja reproduktivnog sustava.

ANTI-RH-IMUNOGLOBULINI za intravensku primjenu. Obično je dovoljna pojedinačna doza od 0,5 kg/kg tjelesne težine čim se postavi dijagnoza. Međutim, postoji mišljenje o preporučljivosti ponovljene primjene u istoj dozi nakon 48 sati. Ozbiljne nuspojave takve terapije u neonatalnom razdoblju vrlo su rijetke.

ZAMJENSKA TRANSFUZIJA KRVI. Indikacije za PPC u liječenju HDN-a:

Koncentracija bilirubina u krvi vene pupkovine veća je od 85 µmol / l;

Koncentracija bilirubina je veća od 340 µmol / l u bilo kojoj dobi;

Povećanje koncentracije bilirubina preko 8,5 µmol/l/sat;

S HDN za ABO antigene - povećanje koncentracije bilirubina više od 17 μmol / l / h, unatoč fototerapiji koja je u tijeku;

Anemija (hematokrit manji od 45%, hemoglobin 110-130 g/l);

Kliničke manifestacije nuklearne žutice, bez obzira na dob;

Pojava žutice ili jakog bljedila kože u prvim satima života kod djeteta s povećanjem veličine jetre ili slezene

Ako novorođenče ima čimbenike rizika – nedonoščad, sepsu, hipoksiju, acidozu, hipoproteinemiju – FPC se radi pri nižim koncentracijama bilirubina u krvi.

Da biste odredili približne granice koncentracije bilirubina, pri kojima treba provesti ZPK, možete koristiti formulu: koncentracija bilirubina (µmol/l) = gestacijska dob (u tjednima) x 10.

Izbor metode liječenja ovisno o koncentraciji bilirubina u krvnoj plazmi (µmol/l)

Provođenje FPC doprinosi uklanjanju bilirubina, zamjeni senzibiliziranih eritrocita novorođenčeta, uklanjanju protutijela iz cirkulacije i eliminaciji anemije.

U slučaju Rh-konflikta, za RH se koristi krv iste grupe kao i dječja (Rh-negativna), ne više od 2-3 dana čuvanja u količini od 160-170 ml/kg, u slučaju skupina - plazma skupine IV i eritrociti 0 (I) skupine, au ovom slučaju FPC se provodi u cijelosti - 170-180 ml / kg. Miješanje dvije komponente krvi udvostručuje rizik od prenošenja virusnih infekcija ( pričamo ne samo o hepatitisu i HIV-u, već i o citomegalovirusima i drugim herpes virusima). Ako za donošenu djecu s HDN-om rizik od ovih infekcija nije tako velik, onda za djecu težnju od 1,5 kg predstavlja stvarnu prijetnju i stoga im je ipak bolje provesti TRP s punom krvlju i po mogućnosti nakon pregleda ne samo za hepatitis, HIV, sifilis, već i za citomegaliju.

Prilikom provođenja JPP-a treba imati na umu sljedeće:

Vrh pravilno postavljenog umbilikalnog venskog katetera trebao bi biti u šupljoj veni između dijafragme i lijevog atrija; duljina umbilikalnog venskog katetera od njegovog kraja do oznake na razini pupkovinog prstena jednaka je udaljenosti od ramena do pupka - 5 cm, ali se točnije može odrediti posebnim nomogramom;

Mnoge klinike smatraju da transfuziranu krv treba zagrijati na 35-37°C (istodobno, pregrijavanje krvi je iznimno opasno!); prije početka ZPK aspirira se želučani sadržaj;

Postupak počinje uklanjanjem 30-40 ml (kod prijevremeno rođenih beba - 20 ml) djetetove krvi; količina ubrizgane krvi trebala bi biti 50 ml veća od izlazne (kod policitemije, ista količina se infundira kao i povučena);

Operaciju treba provoditi polako - 3-4 ml u minuti s naizmjeničnim izlučivanjem i primjenom 20 ml krvi (u nedonoščadi - 10 ml); trajanje cijele operacije je najmanje 2 sata;

Na svakih 100 ml ubrizgane krvi potrebno je ubrizgati 1 ml 10% otopine kalcijevog glukonata.

Razina bilirubina utvrđuje se u krvnom serumu djeteta prije i neposredno nakon ZPK. Nakon operacije neophodna je pretraga urina, a nakon 1-2 sata - određivanje razine glukoze u krvi.

Komplikacije PPC-a: 1. Srčani: a) akutno zatajenje srca s brzim unosom velike količine krvi i razvojem hipervolemije, volumnog preopterećenja;

b) srčane aritmije i srčani zastoj zbog hiperkalemije, hipokalcemije ili viška citrata u krvi.

2. Vaskularne: a) zračne embolije (zbog negativnog tlaka u pupčanoj veni uz aktivno usisavanje krvi i drugih tehničkih povreda - mali promjer katetera i široka vena, što može dovesti do prodiranja zraka između stijenki žile i kateter);

b) tromboza portalne vene zbog vaskularne ozljede kateterom, hiperviskoznost;

c) perforacija posude.

3. Zarazne - virusne, protozojske i bakterijske infekcije(sepsa, citomegalija, hepatitis B i C, HIV infekcija).

4. Ulcerozno-nekrotični enterokolitis bez ili s perforacijom crijeva (zbog ishemije).

5. Anemija (mehanička, toplinska ozljeda eritrocita, hemoliza aloantitijelima).

6. Hemoragijski sindrom zbog trombocitopenije, manjka prokoagulansa, prekomjerne heparinizacije, perforacije žile.

7. Metabolički (hipoglikemija, acidoza, hiperkalijemija, hipokalcemija, hipomagnezijemija).

8. Hipotermija.

9. Komplikacije transfuzije s intravaskularnom hemolizom zbog nepravilne selekcije krvi darivatelja (groznica, hematurija, akutno zatajenje bubrega, šok).

10. Reakcija kalem protiv domaćina.

Najstrože poštivanje asepse i antiseptika nužan je uvjet tijekom PPC-a (posebno, antibiotici se propisuju unutar 2-3 dana nakon PPC-a - obično ampicilin).

Nakon PKK obvezna je konzervativna terapija – fototerapija, infuzijska terapija za liječenje ili prevenciju hipoglikemije. Enteralna prehrana počinje nakon 6-8 sati. Razina NB u krvnom serumu određuje se nakon 8-12 sati. Nakon PKD, razina bilirubina u krvi raste zbog njegovog oslobađanja iz tkiva, stoga se indikacije za ponovljeni PKD određuju pokazateljima NB u serumu najkasnije 12 sati kasnije. Brzina rasta NB je veća od 6 µmol/sat - indikacija za ponovljeni PPC. Hemosorpcija i plazmafereza provode se prema istim indikacijama kao i ZPK. Plazmafereza je kontraindicirana kod trombocitopenije.

Kasna anemija u djece s HDN je hipoeritropoetske i hiporegenerativne prirode, te stoga zahtijeva liječenje rekombinantnim eritropoetinom u dozi od 200 IU/kg 3 puta tjedno (tijek od 10 injekcija lijeka) od 2-3. tjedna života u kombinaciji s pripravcima željeza (elementarno željezo 2 mg/kg/dan).

Prognoza. Perinatalni mortalitet u TTH je 1940-ih bio 40-45%, do kraja 20. stoljeća pao je na 2,5%.

Prevencija. Svaku djevojku treba smatrati budućom majkom, a transfuziju krvi treba provoditi samo iz zdravstvenih razloga. U prevenciji HDN-a važno mjesto zauzima rad na objašnjavanju ženama štetnosti pobačaja.

Svim ženama s Rh-negativnom krvnom pripadnošću treba dati anti-D-globulin (250-300 μg) prvog dana nakon poroda ili pobačaja, koji potiče brzo eliminaciju crvenih krvnih stanica djeteta iz krvotoka majke, sprječavajući sinteza Rh antitijela od strane majke.

Ženama s visokim titrom Rh antitijela u krvi tijekom trudnoće, radi prevencije HDN-a, radi se presađivanje kože muža (preklop 2 x 2 cm u pazuhu); u 16-32 tjedna trudnoće 2-3 puta s razmakom od 4-6-8 tjedana. Provodi se plazmafereza (uklanjanje plazme s Rh antitijelima i uvođenje crvenih krvnih stanica natrag). U 37-39. tjednu trudnoća se rađa carskim rezom.

Trudnice s visokim titrom anti-Rhesus protutijela hospitaliziraju se 12-14 dana u prenatalni odjel u 8, 16, 24, 28 i 32 tjedna; provodi se i nespecifično liječenje: intravenske infuzije glukoze s askorbinskom kiselinom, kokarboksilazom, rutinom, vitaminima E, B 6, kalcijevim glukonatom, kisikom i antianemičnom terapijom, a ako postoji opasnost od pobačaja - progesteron, endonazalna elektroforeza vitamina B1, C.

3-5 dana prije isporuke, naznačeno je imenovanje fenobarbitala 0,1 g oralno 3 puta dnevno.

Prevencija teških oblika HDN-a nakon rođenja je i intrauterina izmjenjiva transfuzija krvi u edematoznim oblicima.

APLASTIČNA ANEMIJA U DJECE

Aplastična anemija (AA)– bolest koju karakterizira periferna pancitopenija, smanjenje broja hematopoetskih stanica u koštanoj srži uz zamjenu stanične hematopoeze masnim tkivom, bez znakova blastne transformacije, povećanje organa retikuloendotelnog sustava (jetra, slezena, limfni čvorovi); zatajenje koštane srži (nemogućnost proizvodnje potrebne količine krvnih stanica u jedinici vremena). U pancitopenijskim oblicima megakariociti i mijelociti su odsutni. Šifra D 60-64 (ICB-10).

Prevalencija AA je 2-6 na 1 milijun stanovnika, najčešće se javlja u dobi od 0-20 godina.

Etiopatogeneza. AA se može razviti nakon djelovanja određenih čimbenika koji imaju toksični učinak na ljudsku koštanu srž, kemijskog i fizičkog podrijetla.

Kemijski agensi uključuju benzin, benzen i njegove derivate, pripravke bizmuta, pare žive, kiseline, boje, spojeve teških metala (soli zlata), organski arsen i druge. U nastanku AA mogući uzrok Može biti lijekovima: levomicetin (kloramfenikol), amidopirin i drugi analgetici i antipiretici, sulfonamidi, streptomicin, tetraciklin, barbiturati, citostatici i drugi. Učinak ovih na hematopoezu koji oštećuje koštanu srž kemijske tvari istraživači povezuju s toksičnošću doze ili idiosinkrazijom.

Među fizičke čimbenike, prije svega, ubrajamo ionizirajuće zračenje, koje ima prodoran učinak i uzrokuje smrt matičnih stanica.

Vjeruje se da se AA kod djece može razviti nakon izlaganja virusima kao što su parvovirus, virus AIDS-a, virusi, uzrokujući hepatitis i drugi.

Iz navedenog proizlazi da je AA polietiološka bolest u čijem nastanku ne igra ulogu samo uzročni čimbenik, već i individualna reaktivnost organizma. Nasljedni čimbenici također su od nedvojbene važnosti, o čemu svjedoči postojanje nasljednih oblika AA u prirodi.

Treba napomenuti da je u djece samo u 10-20% slučajeva moguće ustanoviti specifičan uzrok bolesti, u ostalim slučajevima je nepoznat čimbenik koji dovodi do poremećaja hematopoeze (takvi oblici AA nazivaju se idiopatski ).

Patogenetski mehanizmi nastanka AA zahtijevaju daljnje proučavanje. U sadašnjoj fazi, AA se smatra bolešću koja se temelji na oštećenju hemocitopoeze na razini najranijih prekursora hemocita, moguće čak i matičnih stanica. Ova se pretpostavka temelji na činjenici inhibicije svih hematopoetskih klica i povećanja sadržaja endogenih hemocitopoetina. Ne mali značaj u nastanku AA ima i poraz hematopoetske strome koja stvara mikrookruženje matičnih stanica i regulator je procesa proliferacije i diferencijacije.

Utvrđeno je da je glavni funkcionalni nedostatak hematopoeze kršenje procesa proliferacije. Istodobno dolazi do poremećaja unutarstaničnog metabolizma, a proces sazrijevanja hemocitopoetskih stanica se produžuje. Prilikom procjene neučinkovite eritrocitopoeze, zabilježeno je nakupljanje stanica u ranim fazama diferencijacije. Posljedično, AA remeti procese sinteze nukleinskih kiselina, što dovodi do inhibicije proliferacije i diferencijacije hemocita. Uz eritropoezu stradaju leukocitopoeza i trombocitopoeza.

Na ovaj način, moderna istraživanja Identificirano je nekoliko mehanizama za razvoj AA:

* kvantitativni nedostatak i kvalitativni defekti matičnih stanica;

* imunološka supresija hematopoeze;

* kršenje mikrookoliša matičnih stanica, mijenjanje njihove funkcije;

* vanjski humoralni ili stanični (imuni) utjecaji koji remete normalnu funkciju matičnih stanica.

Prema A.I. Vorobyovu, značajan dio AA (osobito stečenih oblika) nastaje zbog imunoloških poremećaja (u tijelu se počinju proizvoditi antitijela koja uništavaju matične stanice).

Klasifikacija. Predložena od strane V.I. Kalinicheva (1983), sugerira podjelu AA u dvije velike skupine: nasljedne i stečene oblike.

nasljedni AA.

I. Nasljedni AA s općom lezijom hematopoeze.

1. Nasljedni AA s općom lezijom hematopoeze i kongenitalnim malformacijama (konstitucijska Fanconijeva anemija).

2. Nasljedna obiteljska AA s općom lezijom hematopoeze bez kongenitalnih razvojnih anomalija (Estrena-Dameshek anemija).

II. Nasljedna parcijalna AA sa selektivnim oštećenjem hematopoeze (Diamond-Blackfan anemija).

Kupljena od strane AA.

I. S općom lezijom hematopoeze.

1. Akutni stečeni AA.

2. Subakutna stečena AA.

3. Kronična stečena AA.

II. Djelomično stečena AA sa selektivnim oštećenjem hematopoeze.

Prema međunarodnim kriterijima za procjenu težine AA, postoje tri skupine:

1) Super teški oblik: u perifernoj krvi bolesnika otkriva se duboka pancitopenija s brzim i oštrim smanjenjem granulocita do pojedinačnih stanica u krvnim razmazima.

2) Teški oblik: pokazatelji periferne krvi također ukazuju na duboku inhibiciju hematopoeze. Sadržaj granulocita je manji od 0,5 x 10 9 /l, retikulocita - manji od 1‰, broj mijelokariocita - manji od 40 x 10 9 /l. Ne-mijeloidne stanice - više od 50%. Punktat koštane srži: znakovi relativno intaktne hematopoeze u obliku proliferirajućih elemenata granulocitnih i eritroidnih klica.

3) Blagi oblik karakterizira manje duboka inhibicija hematopoeze. Broj granulocita je iznad 0,5 x 10 9 /l, retikulocita - više od 1‰. Uz područja smanjene celularnosti koštane srži nalaze se normocelularna žarišta, dok je broj nemijeloidnih stanica manji od 50%, a eritroidne stanice su normalne ili povećane.

Klinički simptomi AA, bez obzira na oblik, sastoji se od nekoliko sindroma:

1. Anemični sindrom (bljedilo kože i sluznica, opća slabost, povećan umor).

2. Hemoragijski sindrom (krvarenja kože, krvarenja iz nosa, desni, mokraćnih puteva i dr.).

3. Infektivne komplikacije (pneumonija, sepsa, otitis, sinusitis, gingivitis, urinarna infekcija i dr.).

4. Sindrom intoksikacije (groznica, znojenje).

Hepatosplenomegalija i limfadenopatija nisu tipične za bolesnike s AA.

značajka Fanconijeva konstitucijska anemija je da u većini slučajeva ima obiteljski karakter (tip nasljeđivanja je autosomno recesivan, nije povezan sa spolom). Dokaz genetske osnove bolesti je otkrivanje kromosomskih promjena u kulturi limfocita periferne krvi (razmjena kromatida, raspad kromatida, endoreduplikacija).

Kod Fanconijeve anemije pancitopenija se ne pojavljuje do 4-7 godine života. Roditelji se žale na bljedilo djeteta od rođenja, stalno smanjen apetit, ponekad dispeptičke simptome, slabu pokretljivost i izolaciju. Na toj pozadini ponekad se pojavljuju simptomi krvarenja. Tjelesna temperatura je normalna, u prisutnosti skrivenih žarišta infekcije - subfebrilna. Uz dodatak interkurentnih bolesti ili u terminalnom razdoblju, opaža se visoka temperatura.

Svi bolesnici s Fanconijevom anemijom imaju kongenitalne anomalije razvoja - mikrocefaliju, strabizam, ptozu, nistagmus, višestruke hiperpigmentacije na tijelu, anomalije ušnih školjki, gluhoću, gubitak sluha, deformacije koštanog skeleta (aplazija i hipoplazija palac na rukama, polidaktilija ili sindaktilija, displazija kuka, itd.), anomalije bubrega i mokraćni put, hipospadija, kriptorhizam, urođene srčane mane, mentalna retardacija, nizak rast, zaostajanje u koštanoj dobi za 2-5 godina, pojačani tetivni refleksi.

Na hemogramu - pancitopenija, makrocitna hiperkromna (ili normokromna) anemija, malo ili nimalo retikulocita, toksična granularnost neutrofila, relativna limfocitoza, ESR je ubrzan. Vrijeme krvarenja je produljeno (hipokoagulacija). Serumsko željezo normalan ili povišen.

Tijek Fanconijeve anemije je kroničan, s postupnim početkom, s razdobljima egzacerbacija i remisija, koji stalno napreduje. Prognoza je nepovoljna, životni vijek je od 1 do 8 godina, uzrok smrti su obilno krvarenje i zarazne komplikacije. Karakteristična je ovisnost o hemotransfuziji.

Diamond-Blackfan anemija karakterizirana selektivnom lezijom klice eritrocita.

Sada je utvrđeno da je ova bolest povezana s genetskim defektom stromalnih fibroblasta, posebice gena odgovornih za sintezu faktora rasta matičnih stanica i njegovog receptora.

Počinje u ranoj dobi, postupno, u prvim mjesecima života, pojavljuje se progresivno bljedilo, slabost, letargija. Dijete zaostaje u tjelesnom i motoričkom razvoju. Mogu postojati dispeptički poremećaji, često se pridružuje sekundarna infekcija. U ovom obliku AA nema krvarenja.

Za razliku od Fanconijeve anemije, Diamond-Blackfan anemija ne uzrokuje pancitopeniju. Bolest se manifestira uglavnom anemijskim sindromom. U pravilu, anemija je izražena, ima normokromni normocitni karakter s retikulocipenijom. U mijelogramu, počevši od ranih faza razvoja procesa, dolazi do oštrog smanjenja broja elemenata eritroidne klice, s potpuno netaknutim bijelim i trombocitnim klicama.

Prognoza bolesti se sada poboljšava i uz rano liječenje je relativno povoljna. Uz sustavnu transfuziju krvi, djeca žive do 15 godina, nakon čega dolazi do spontanog poboljšanja. Međutim, sustavne transfuzije krvi dovode do hemosideroze tkiva.

Kupljena od strane AAčešći u školske dobi. Većina djece prije bolesti smatra se zdravom. Duž tijeka razlikuju se akutna, subakutna i kronična stečena AA.

Akutni stečeni AA karakteriziraju nagli početak i brzi progresivni tijek, izražen hemoragijski sindrom i septičko-nekrotične pojave. Znakovi opće intoksikacije brzo rastu. U roku od nekoliko mjeseci, bolest brzo napreduje.

Subakutna stečena AA počinje postupno – blijeda koža, opća slabost, malaksalost, glavobolja, vrtoglavica, valovita groznica. Lice postaje natečeno, udovi postaju pastozni. Na koži se pojavljuju ekhimoze i petehije, pridružuje im se nazalno i gingivno krvarenje. Djevojčice u pubertetu mogu imati krvarenje iz maternice.

Kronični stečeni AA karakterizira dugi tijek. Bolest se razvija postupno. Najraniji znakovi su postupno rastuća slabost, umor, gubitak apetita, blijeda koža s voštanom bojom. Temperatura je subfebrilna. Hemoragijski sindrom i nekrotične lezije kože primjećuju se vrlo rijetko i pridružit će se tek u terminalnoj fazi bolesti.

U svim varijantama stečene AA periferni limfni čvorovi, jetra i slezena obično nisu povećani. U uznapredovaloj fazi bolesti, širenje granica srca ulijevo, gluhoća tonova, sistolički šum, tahikardija, arterijska hipotenzija. Sa strane probavni sustav tipične tegobe na bolove u trbuhu, povraćanje, ponekad gastrointestinalno krvarenje.

Prognoza kada je stečena AA u djece ozbiljna, stopa preživljavanja je 10-20%.

Dijagnostika AA se temelji na rezultatima kliničkih laboratorijskih i instrumentalnih studija.

Pancitopenija je patognomoničan znak AA. Dublji oblik pancitopenije javlja se kod teške i superteške AA. Istodobno, nema znakova regeneracije, leukopenija se razvija zbog neutropenije u kombinaciji s relativnom limfocitozom, u nekih bolesnika - apsolutnom limfocitozom. karakteristično obilježje leukopenija je njegova postojanost čak i uz dodatak sekundarne infekcije. Važan simptom je trombocitopenija. AA je gotovo uvijek popraćena značajnim ubrzanjem sedimentacije eritrocita.

Parametri periferne krvi:

* apsolutni broj granulocita< 1,5 тыс. в 1 мкл;

* broj trombocita< 150 тыс. в 1 мкл;

* broj retikulocita< 5% (после коррекции);

* hiperkromna (normokromna) makrocitna anemija;

* hipersiderinemija;

* Relativna limfocitoza.

Koštana srž: patološki proces u AA razvija se neravnomjerno, postupno zahvaćajući sve ravne kosti, uključujući prsnu kost. Trepanobiopsija karlična kost u dijagnostici AA, osim iznimnih dijagnostičkih prednosti, daje detaljan opis hematopoeze koštane srži, mogućnost predviđanja i praćenja učinkovitosti liječenja. Karakteristične značajke:

* smanjena celularnost (mijelokariociti 100 tisuća< в 1 мкл, мегакариоциты < 40 в 1 мкл);

* Smanjena proliferacija i diferencijacija eritroidnih stanica;

* odsutnost blastnih stanica;

* zamjena stanične hematopoeze masnim tkivom (prema trepanobiopsiji);

* razvoj "gniježđenja" hematopoeze koštane srži (prema trepanobiopsiji).

Slične informacije.

U sedam od deset slučajeva djeca se rađaju sa žutilom kože. Kod nekih se beba odstupanje odmah otkrije, kod drugih nekoliko sati ili dana nakon rođenja.

Prema statistikama, u 90 posto slučajeva uočava se povoljan ishod, odnosno novorođenčetu se dijagnosticira "fiziološka žutica".

U preostalih 10% liječnici dijagnosticiraju razvoj ozbiljne bolesti urođene ili stečene prirode, zbog čega sluznice i koža postaju žućkaste.

Između ovih patološki procesi ne manje važno je hemolitička bolest novorođenčeta (HDN).

Svaka odrasla osoba koja planira imati dijete trebala bi znati što je to, kako se razvija i što je potrebno učiniti kako bi se bolest spriječila.

Opis patološkog stanja

Hemolitička bolest je prilično ozbiljno stanje koje je karakterizirano masivnim razgradnjom crvenih krvnih stanica u krvnoj tekućini, što se naziva "hemoliza". Većina znanstvenika objašnjava ovaj proces činjenicom da postoji nekompatibilnost krvi bebe i njegove majke.

Uništavanje eritrocita dovodi do povećanja razine bilirubina u krvi. U normalnom stanju, neizravni bilirubin je vezan za albumin i pretvara se u izravni bilirubin.

Međutim, kada je njegova količina prekoračena, mogućnost ove veze izostaje, zbog čega ona dalje cirkulira kroz krvotok i nakuplja se.

Indirektni bilirubin je toksičan za živčani sustav tvar. Kada njegova koncentracija dosegne normalni raspon kod novorođenčadi, dolazi do oštećenja mozga. U pozadini ovog procesa počinje se pojavljivati ​​nuklearna žutica.

Bolest ima nekoliko varijanti. Međutim, najopasnije je stanje u kojem se dijagnosticira sukob u Rh faktoru.

S razvojem bolesti s sukobom u krvnoj grupi (ABO sustav) bilježi se blaži tijek bolesti.

U većini slučajeva, HDN karakterizira promjena boje kože. Međutim, ovaj simptom je jedan od nekoliko koji prate patološki proces.

Bolest blagi oblik nije toliko opasno za zdravlje bebe i u većini slučajeva prolazi bez razvoja ozbiljnih posljedica. Ali čak iu ovom slučaju potrebna je intervencija kvalificiranog liječnika. U nedostatku pravodobnog liječenja umjerenih i teških oblika bolesti povećava se rizik od smrti novorođenčeta.

Klasifikacija

Trenutno postoji nekoliko oblika hemolitičke anemije:

1. edematozni. Smatra se najtežim. Njegov razvoj se dijagnosticira u maternici. U pozadini patološkog stanja, beba počinje pokazivati ​​ozbiljnu anemiju, metabolički procesi su poremećeni, koncentracija proteinskog elementa se smanjuje i pojavljuje se oticanje tkiva.
2. ikteričan. Prilično je česta i dijagnosticira se u većini slučajeva. Među glavnim simptomima su anemija, žutica ranoj fazi razvoj, jako povećana slezena i jetra. Manifestacija žutice bilježi se odmah nakon završetka poroda ili nakon nekoliko sati / dana, što nije tipično za njen fiziološki tip. Ovisno o tome koliko se rano počela manifestirati, ovisit će o težini daljnjeg tijeka bolesti.
3. anemični oblik- Relativno lagan i nježan prema djetetovom tijelu. Njegov razvoj pada na prvih 7 dana nakon rođenja djeteta. Vrijedi napomenuti da se bljedilo kože ne otkriva uvijek odmah, pa se patologija može ustanoviti tek u drugom ili trećem tjednu života novorođenčeta. Po izgled dijete se ne razlikuje od zdravog, međutim, unutarnji organi, osobito jetra i slezena, povećavaju se, razina bilirubina lagano se povećava. Ovaj oblik se lako liječi, dok će negativne posljedice izostati.

Zdravstveno stanje malog pacijenta mora se stalno pratiti. Kod prvih znakova komplikacija, hitna pomoć specijalista.

Zašto se patologija razvija?

Glavni uzrok HDN-a je sukob između krvne tekućine bebe i majke.

Ovo stanje je moguće u sljedećim situacijama:

• ako žena s negativnim Rh faktorom ima pozitivan fetus;
• buduća majka s krvlju prve skupine, a dijete - s drugom ili trećom;
• razvija se sukob na drugim antigenima.

Najčešće se hemolitička bolest (eritroblastoza) provocira na pozadini Rhesus sukoba. Prema mnogim stručnjacima, u praksi se nekompatibilnost dijagnosticira upravo prema ABO sustavu. Međutim, zbog blagog tijeka bolesti nije je uvijek moguće identificirati.

Razvoj patologije iz tog razloga moguć je samo ako postoji prethodna senzibilizacija (visoka osjetljivost) žensko tijelo. Čimbenici ovog stanja uključuju:

• prisutnost trudnoće u prošlosti, uključujući i onu koja je prekinuta nakon pet tjedana;
• transfuzija krvi s pozitivnim Rh faktorom bolesnici s negativnim, bez obzira na njezinu dob.

Ako je provokator HDN-a nekompatibilnost krvi, tada će se preosjetljivost promatrati u svakodnevnom životu - tijekom cijepljenja, tijekom obroka, u pozadini infekcije.

Drugi jednako važan razlog zašto se patologija može početi razvijati je kršenje zaštitnog sloja posteljice, što se može pojaviti u pozadini kronične bolesti tijekom trudnoće, neuravnotežene prehrane, zlouporabe loših navika i drugih stvari.

Simptomi

Glavni simptomi uključuju:

• navođenje podataka u kartici rodilje o sukobu Rh faktora ili krvne grupe s fetusom;
• žutost kože u dojenčadi;
• letargija, nedostatak apetita, česta regurgitacija;
• neravnomjerno disanje;
• smanjeni urođeni refleksi;
• povećanje limfnih čvorova, jetre, slezene i srčanog mišića;
• smanjenje hemoglobina;
• Sindrom "zalazećeg sunca" - neprirodno spuštanje očiju novorođenčeta odozgo prema dolje.

Tijekom prvih nekoliko dana djetetova života stručnjaci provode analizu krvi iz pupkovine, zahvaljujući čijim rezultatima mogu potvrditi ili opovrgnuti prisutnost bolesti.

Razlika od fetalne hemolitičke bolesti

HDN i HDP u pravilu nemaju značajne razlike. U prvom slučaju, tijek patologije se dijagnosticira nakon rođenja, au slučaju hemolitičke bolesti fetusa razvija se u maternici. Ali ta se dva stanja međusobno razlikuju mehanizmom tijeka patološkog procesa.

Dok je žena u položaju, fetus od nje prima antitijela, čije djelovanje negativno utječe na njegovo stanje i dovodi do pogoršanja.

Nakon što se beba rodi, ovaj proces prestaje. Upravo iz tog razloga, ako žena ima bolesno dijete, ne smije ga dojiti. To je neophodno kako bi se spriječio ulazak antitijela u dječje tijelošto može samo pogoršati situaciju.

Kako se dijagnosticira patologija?

Bolest se može otkriti u prenatalnom razdoblju. Laboratorijsko istraživanje sastoji se od sljedećih koraka:

• prikupljaju se potrebni podaci o broju porođaja u prošlosti ili pobačaja i pobačaja, zdravstvenom stanju djece, a utvrđuje se i je li bilo transfuzije biološke tekućine;
• utvrđuju se krvne grupe i Rh faktori oba roditelja;
• provodi se ultrazvučno skeniranje, zahvaljujući kojem je moguće odrediti zadebljanje posteljice, povećanje organa fetusa.

Ako je rizik od HDN-a dovoljno visok, tada se u 34. tjednu ženi daje amniocenteza - uzimanje uzorka plodove vode, što uključuje punkciju mokraćnog mjehura. Specijalist određuje gustoću bilirubina, razinu željeza, antitijela, glukoze i drugih tvari.

Nakon poroda, dijagnoza se postavlja na temelju simptoma koji se pojavljuju i rezultata pregleda.

Također se radi Coombsov test koji pokazuje čiste alohemaglutinine i defektna antitijela u majčinom mlijeku i njezinoj krvnoj tekućini. Ovi pokazatelji se provjeravaju više od jednom dnevno.

Bez greške, stručnjaci provode diferencijalna dijagnoza, čiji je glavni zadatak razlikovati HDN od bolesti kao što su anemija, fiziološka žutica i druge.

Terapeutske aktivnosti

U prenatalnom razdoblju, liječenje teške faze patologije sastoji se u transfuziji tekućine eritrocita fetusu. Ovaj proces se odvija kroz pupčanu venu. Osim toga, liječnici mogu koristiti razmjensku transfuziju, čija je bit postupno uklanjanje plazme iz djeteta i njezina zamjena krvlju darivatelja.

Ovaj postupak omogućuje uklanjanje bilirubina s majčinim protutijelima i vraćanje izgubljenih crvenih krvnih stanica.

Transfuzija krvi kod djece provodi se:

• postizanje razine bilirubina više od 60 µmol/l;
• smanjenje koncentracije hemoglobina ispod 100 g / l krvne tekućine.

U određenim situacijama, zamjenska transfuzija se ponavlja 12 sati nakon prve sesije.

Osim toga, liječnici često koriste druge terapijske metode za uklanjanje bolesti:

• hemosorpcija - filtracija plazme kroz sorbente;
• plazmafereza;
• glukokortikoidi.

Prilikom dijagnosticiranja umjerenog ili blagog oblika bolesti kliničke smjernice sljedeće:

• intravenska primjena glukoze i proteinskih elemenata;
• induktori jetrenih enzima;
• recepcija vitaminski kompleksi usmjeren na poboljšanje rada jetre i aktiviranje metabolizma;
• koleretički lijekovi;
• klistir za čišćenje;
• transfuzija.

Također se može propisati fototerapija. To je postupak, uslijed kojeg se pod utjecajem zračenja neizravni bilirubin oksidira, te se uklanja iz djetetova tijela.

Prognoza

Komplikacije patologije uvelike ovise o stadiju njezina tijeka. U teškom obliku nije isključena smrt djeteta u posljednjem terminu trudnoće, kao i nakon rođenja u prvim danima života.

S razvojem kernikterusa može postojati:

• gubitak sluha i vida;
• cerebralna paraliza;
• usporen mentalni i fizički razvoj.

Među posljedicama u odraslom životu su:

• povećana predispozicija za česte bolesti;
• neadekvatna reakcija na nešto u obliku alergije, uključujući cijepljenje;
• stalna anksioznost;
• smanjenje performansi.

Kako bi se spriječio razvoj neugodnih posljedica bolesti kod novorođenčadi, potrebno je strogo slijediti sve preporuke stručnjaka.

Preventivne radnje

Da biste spriječili razvoj patologije, potrebno je pridržavati se sljedećih uputa kao preventivne mjere:

• darujte krv zajedno sa svojim supružnikom na laboratorijsku pretragu prilikom prijave;
• u prisutnosti nekompatibilnosti, unaprijed obavijestite liječnika;
• redovito pratiti antitijela;
• napraviti amniocentezu.

HDN je prilično ozbiljna i po život opasna bolest za bebu. Kako bi to spriječili, stručnjaci preporučuju budućim majkama da se što prije registriraju kod ginekologa.

Hemolitička bolest novorođenčeta povezana je s imunološkim sukobom između majke i fetusa. Moguće je kada se krv majke i njenog djeteta u nekim aspektima ne podudara.

Uzroci Rh sukoba i sukoba krvne grupe

Trudnica u krvi nema antigen koji ima njen fetus (ovo može biti antigen specifične krvne grupe ili Rh D antigen). Dijete prima ovaj antigen od oca. Tako se npr. događa ako Rh negativna trudnica (koja nema Rh D antigen) nosi Rh-pozitivno dijete (ima Rh D antigen primljen od oca), ili ako je rođena od majke s I krvna grupa dijete sa II ili III grupom. Ovo su najčešće vrste sukoba. Ali ima i rjeđih, kada dijete od oca naslijedi druge antigene eritrocita (svaki od njih ima svoje ime i uzrokuje svoje karakteristike tijeka bolesti). organizam buduća majka počinje proizvoditi posebne proteine-antitijela protiv antigena koji ima fetus i nema ga kod same žene. Antitijela se mogu početi proizvoditi rano - čak i tijekom trudnoće, ili se mogu pojaviti gotovo tijekom poroda.Ta antitijela mogu prijeći kroz posteljicu do djeteta. Što je kraća gestacijska dob u kojoj su se antitijela počela proizvoditi, to se više nakupljaju i vjerojatnije je da je bebina bolest teža. Budući da se u eritrocitima nalaze grupni i Rh antigeni, posljedice sukoba se odražavaju i na njima. Rezultat takve neusklađenosti je hemoliza, odnosno uništavanje crvenih krvnih stanica u fetusu ili već rođenoj bebi pod utjecajem majčinih antitijela. Otuda i naziv - hemolitička bolest.

Što se događa u tijelu fetusa ili novorođenčeta?

Posljedice uništenja eritrocita (crvenih krvnih stanica) su razvoj (često spor, postupan, ali ponekad i iznimno brz) anemije kod djeteta – smanjenje količine hemoglobina, kao i pojava žutice. U teškim slučajevima bolesti, beba se može roditi s već ikteričnom bojom kože ili vrlo blijedom, natečenom, ali ti su slučajevi rijetki. U velike većine djece na hemolitičku bolest može se posumnjati previše svijetla ili rano nastupljena žutica. Treba napomenuti da koža mnogih savršeno zdravih novorođenčadi, otprilike trećeg dana života, počinje dobivati ​​žutu nijansu. I za to postoji fiziološko objašnjenje: bebina jetra još nije sasvim zrela, polako obrađuje pigment koji se zove bilirubin (naime, uzrokuje žutilo kože). Njegova osobitost leži u sposobnosti nakupljanja u onim tkivima tijela koja sadrže masnoću. Dakle, idealno mjesto za nakupljanje bilirubina je potkožno masno tkivo. Svjetlina ikterične nijanse ovisi o količini ovog pigmenta u tijelu novorođenčeta.

Fiziološka žutica se nikada ne pojavljuje rano i povlači se bez liječenja za oko 8-10 dana života donošene bebe. Razina bilirubina s njim ne prelazi vrijednost od 220-250 μmol / l, češće čak i manje od navedenih brojki. Stanje djeteta s fiziološkom žuticom ne trpi.

U slučaju hemolitičke bolesti, bilirubina se stvara toliko da ga bebina nezrela jetra nije u stanju brzo iskoristiti. Kod hemolitičke bolesti dolazi do pojačane razgradnje "crvenih" stanica, u krvi se nakuplja produkt pretvorbe hemoglobina, pigment bilirubin. Otuda kombinacija anemije i žutice kod hemolitičke bolesti.

Žutica kod hemolitičke bolesti javlja se rano (možda i prvog dana djetetova života) i traje dugo. Karakteristično je povećanje jetre i slezene Boja djetetove kože je svijetložuta, bjeloočnica - bjeloočnice - mogu biti obojene. Ako postoji anemija, beba izgleda blijedo i žutica možda neće izgledati tako svijetla.

Žutica može biti i manifestacija drugih bolesti novorođenčeta, kao što su urođene malformacije jetre, žučnih puteva ili intrauterina infekcija – hepatitis. Ovo je jedan od najčešćih znakova problema kod djece. Stoga samo liječnik može sigurno pripisati ovaj ili onaj slučaj žutice novorođenčeta normi ili patologiji.

Antigeni i antitijela

Prisutnost određenih antigena određuje koju će vrstu krvi osoba imati. Dakle, ako u eritrocitima nema antigena A i B, osoba ima I krvnu grupu. Postoji antigen A - imat će skupinu II, B - III, a s antigenima A i B istovremeno - IV.

Postoji ravnoteža između sadržaja antigena u eritrocitima i sadržaja drugih posebnih proteina (antitijela) u tekućem dijelu krvi – plazmi. Antitijela su označena slovima α i β. Antigeni i antitijela istog imena (na primjer, A antigeni i α antitijela) ne bi smjeli biti prisutni u krvi iste osobe, jer počinju međusobno komunicirati, na kraju uništavajući crvene krvne stanice. Zato osoba, na primjer, s III krvnom grupom ima B antigen u eritrocitima, a α antitijela u krvnoj plazmi. Tada su eritrociti stabilni i mogu obavljati svoju glavnu funkciju - prenositi kisik u tkiva.

Osim prethodno spomenutih skupnih antigena (tj. utvrđivanje pripadnosti određenoj krvnoj grupi), u eritrocitima postoje i mnogi drugi antigeni. Njihova kombinacija za svakog pojedinca može biti jedinstvena. Najpoznatiji Rh antigen (tzv. Rh faktor). Svi ljudi se dijele na Rh-pozitivne (njihove crvene krvne stanice imaju Rh antigen, koji se naziva Rh antigen D) i Rh-negativne (nemaju ovaj antigen). Prvi je većina. U njihovoj krvi, naravno, ne bi trebalo biti anti-Rhesus protutijela (po analogiji s antitijelima u krvnim grupama), inače će doći do uništenja crvenih krvnih stanica.

Kako procijeniti vjerojatnost hemolitičke bolesti?

Najvažnije je pravodobno promatranje trudnice u predporođajna ambulanta. Upravo u ovoj fazi može se provesti niz studija kako bi se potvrdio ili isključio Rhesus sukob. Najpoznatija studija je otkrivanje u krvi trudnice antitijela na fetalne eritrocite. Njihovo povećanje s gestacijskom dobi ili, što je još gore, valovita promjena razine (ponekad visoka, ponekad niska ili uopće nije određena) omogućuje nam da posumnjamo na ozbiljniju prognozu za dijete i tjera nas na promjenu taktike pregleda. i liječenje buduće majke. Osim toga, koriste se metode ultrazvučne dijagnostike stanja fetusa i posteljice, dobivanje uzorka amnionske tekućine, provođenje analize fetalne krvi dobivene iz pupkovine itd.

Manifestacije hemolitičke bolesti

U pravilu se za bebu sukob oko krvne grupe odvija prilično lako.

Kod Rhesus sukoba postoji više slučajeva u kojima su izražene manifestacije i potrebno je liječenje. Osim toga, prenatalni početak bolesti, kada dijete već pri rođenju ima određene znakove toga, prerogativ je Rh sukoba.

Ako je bolest započela čak i u majčinoj utrobi, tada se beba, obično prerano, može roditi s edemom, teškom anemijom. Ako se sukob kod djeteta manifestira tek nakon rođenja (nije bilo znakova intrauterine patnje), onda uzrokuje pojavu već spomenute anemije i žutice. Žutica je još uvijek češći znak sukoba. Ako je vrlo izražen (i, sukladno tome, razina bilirubina je patološki visoka), postoji opasnost od oštećenja središnjeg živčanog sustava djeteta.

Kao što je gore spomenuto, bilirubin se može akumulirati u tjelesnim tkivima koja sadrže masnoću. Pa, ako je potkožno tkivo. Gore je kada u krvi ima toliko bilirubina da počinje prodirati u određene strukture mozga (prvenstveno u tzv. "subkortikalne jezgre"), budući da one sadrže i masne inkluzije. Normalno, s malom razinom cirkulirajućeg bilirubina u krvi, to se ne događa.

Za svako dijete kritična razina bilirubina, iznad koje se mogu predvidjeti neurološki poremećaji, individualna je. U skupini visokog rizika su ona dojenčad kod kojih se žutica (uključujući i kao manifestacija hemolitičke bolesti) razvila u nepovoljnoj pozadini. Na primjer, rođene su prerano ili su imale manjak kisika čak i u prenatalnom razdoblju, nisu odmah nakon rođenja samostalno disale, što je zahtijevalo reanimaciju, bile su ohlađene itd. Tih čimbenika ima poprilično, a pedijatri ih uzimaju u obzir pri odlučivanju o taktici liječenja i predviđanju ishoda.

Moguće posljedice hemolitičke bolesti

Kao posljedica djelovanja bilirubina na središnji živčani sustav (na "subkortikalne jezgre"), može doći do "nuklearne žutice" - stanja koje je reverzibilno pravilnim liječenjem tek na samom početku. Ako je ipak došlo do oštećenja mozga, tada se nakon nekoliko tjedana razvijaju očite dugoročne posljedice, kada se primijeti zaostajanje u psihomotoričkom razvoju djeteta, djelomični ili potpuni gubitak vida ili sluha, pojava ponovljenih konvulzija ili opsesivnih pokreta u bebi. I nemoguće je takvo dijete vratiti u puno zdravlje.

Valja napomenuti da je tako nepovoljan tijek bolesti s očitim posljedicama iznimno rijedak, samo uz kombinaciju značajnog uništenja eritrocita koje je već počelo u maternici i kao rezultat toga brzog porasta razine bilirubina u novorođenče. Potencijalno opasna za donošenu bebu je razina bilirubina iznad 340 µmol/l.

Manje izražene posljedice odnose se na rizik od razvoja anemije u prvoj godini života kod djeteta koje je imalo hemolitičku bolest. Smanjena količina hemoglobina kod anemije uzrokuje nedovoljnu opskrbu kisikom bebinih organa, što je nepoželjno za rastući organizam. Kao rezultat toga, dijete može izgledati blijedo, lako se umarati i biti pod većim rizikom od bolesti, kao što je respiratorna infekcija.

Suvremena razina razvoja medicine, ispravne dijagnostičke i terapijske taktike omogućuju izbjegavanje izraženih posljedica hemolitičke bolesti novorođenčeta. Velika većina slučajeva bolesti ima povoljan tijek.

Tko je u opasnosti?

Bolest se može javiti u fetusa i novorođenčadi ako su njihove majke Rh negativne ili imaju I krvnu grupu.

Razmotrimo prvo varijantu sukoba po krvnoj grupi. Nasljedni zakoni upućuju na mogućnost da žena s I krvnom grupom rodi dijete s II ili III grupom. Upravo u ovom slučaju može nastati nekompatibilnost zbog faktora grupe. Ali "može" ne znači "treba". Neće svaki slučaj zadane potencijalno nepovoljne kombinacije krvnih grupa majke i djeteta dovesti do nepoželjnih posljedica. U principu, prilično je teško dati 100% prognozu hoće li do takvog sukoba doći. Moraju se uzeti u obzir i drugi čimbenici. Najjednostavniji, možda, je krvna grupa oca djeteta. Ako otac ima I krvnu grupu, onda je jasno da hemolitička bolest novorođenčeta po faktoru grupe ne prijeti njihovoj bebi. Uostalom, ako mama i tata imaju I krvnu grupu, onda će njihova beba biti s I grupom. Bilo koja druga grupa očeve krvi bit će puna potencijalne opasnosti.

U slučaju Rh inkompatibilnosti (majka je Rh-negativna, a dijete Rh-pozitivno), bolest se može pojaviti ako majka ima ponovljenu trudnoću, a rođenju ove Rh-pozitivne bebe prethodio je porođaj ili drugi ishod trudnoće (na primjer, pobačaji, pobačaji, izostala trudnoća) To jest, značajna je sama činjenica prisutnosti prethodne trudnoće u životu žene tijekom koje su se već mogla formirati antitijela. Tijekom sljedeće trudnoće ima više antitijela – ona se nakupljaju. Ali ne treba misliti da sudbina hemolitičke bolesti čeka svako dijete Rh negativne majke. Previše čimbenika doprinosi mogućnosti realizacije ove bolesti. Vrijedno je spomenuti barem mogućnost predviđanja Rh-pripadnosti nerođenog djeteta. Ako su i mama i tata Rh-negativni, beba se ne boji bolesti, jer će i ona biti Rh-negativna. Dijete s Rh-negativnom krvlju u istoj Rh majci može se roditi u slučaju Rh-pozitivnog oca. U ovom slučaju, otac, budući da je Rh-pozitivan, ne nasljeđuje Rh antigen D: prema zakonima nasljeđivanja osobina, to je sasvim moguće.

Stoga se može samo nagađati hoće li buduće dijete biti Rh-pozitivno, primivši Rh-D antigen od oca, ili Rh-negativno, nakon što nije primilo odgovarajući antigen.

Trenutno je moguće odrediti vjerojatnost Rh-pozitivnog ili Rh-negativnog djeteta u bračnom paru, gdje je žena Rh-negativna, a muškarac Rh-pozitivan. Potrebna detaljna analiza Rh faktora obično se provodi u posebnim laboratorijima (na primjer, na stanicama za transfuziju krvi).

Potrebni pregledi

U slučaju poroda kod Rh negativne žene ili žene s krvnom grupom I, uzima se mala količina krvi iz vene pupkovine na analizu. Kao rezultat, određuju se krvna grupa i Rh djeteta, kao i razina bilirubina u krvi iz pupkovine. Ako je potrebno, u budućnosti se može propisati ponovljena studija razine bilirubina, kao i opća analiza krv (omogućuje vam dijagnosticiranje anemije).Tijekom liječenja, razina bilirubina se prati onoliko često koliko to zahtijevaju individualne karakteristike razvoja bolesti u djeteta: obično -1 put dnevno ili dva dana. Ali postoje slučajevi kada je kontrola potrebna nekoliko puta tijekom jednog dana.

Ako postoji sumnja na hemolitičku bolest, tada se za potvrdu dijagnoze propisuje krvni test djeteta i majke na tzv. kompatibilnost, drugim riječima, utvrđuje se postoje li u krvi majke antitijela koja mogu uništiti crvenih krvnih stanica djeteta.

Značajke hranjenja djeteta s fiziološkom žuticom

Važno je naglasiti da djeca s žuticom zbog hemolitičke bolesti moraju dobiti adekvatnu prehranu, inače se razina bilirubina može povećati. Stoga je ovoj djeci potrebno češće i dulje dojenje. Ne treba se bojati da će protutijela sadržana u mlijeku pogoršati situaciju, jer se pod utjecajem agresivne okoline želuca, antitijela koja su dospjela s mlijekom gotovo odmah uništavaju. Sama dijagnoza hemolitičke bolesti nije kontraindikacija. na dojenje. Ali mogućnost i način hranjenja majčinim mlijekom (sisanje iz dojke ili hranjenje izdojenim mlijekom) određuje liječnik, na temelju stanja djeteta. Ako je stanje djeteta teško, može dobiti prehranu u obliku otopina koje se ubrizgavaju u venu.

Liječenje fiziološke žutice u novorođenčadi

Najbolji način liječenja ikterične forme (a ona je najčešća kod ove bolesti) je fototerapija (ili fototerapija). Kada se pojavi jaka žutica, beba se stavlja pod posebnu lampu. Lampe za fototerapiju izgledaju drugačije, ali većina izgleda kao dugačke fluorescentne svjetiljke. Često kažu i roditelji i liječnici; – Beba gori. Zapravo, upravo suprotno. Pod utjecajem svjetla ovih svjetiljki, njegova koža postaje obezbojena, njezina žutost osjetno se smanjuje. To se događa jer pigment bilirubin napušta potkožnu masnoću, jednostavno postaje topiv u vodi i u tom stanju se može izlučiti urinom i izmetom djeteta.

Beba može primati fototerapiju u odjelu za novorođenčad i na odjelu majke, ako njegovo stanje nije ozbiljno i nalazi se na dojenje. Ova metoda, koja omogućuje ne razdvajanje majke i djeteta, je poželjnija, ali to je moguće samo ako postoji odgovarajuća oprema u odjelima za postporođaj.

Ako stanje djeteta zahtijeva, može se propisati intravenska primjena glukoze i drugih otopina. Indikacija za intravensku infuziju može biti visoka razina bilirubina, kao i nemogućnost bebe da primi potrebnu količinu mlijeka kroz usta. Volumen koji nedostaje do norme fiziološke potrebe za tekućinom primjenjuje se, odnosno, intravenozno.

Najteži oblici bolesti, praćeni "klizištem" uništavanjem crvenih krvnih stanica pod utjecajem majčinih antitijela i, kao rezultat toga, teška žutica i anemija, zahtijevaju transfuziju krvi. Takva transfuzija naziva se razmjena. Dječja krv, koja sadrži crvena krvna zrnca spremna za uništenje, gotovo je u potpunosti zamijenjena pažljivo odabranom krvlju darivatelja, koja će biti otporna na djelovanje majčinih antitijela, budući da ne sadrži "problematični" antigen. Dakle, za zamjensku transfuziju, Rh-pozitivnom djetetu daje se Rh-negativna krv, što znači da uslijed transfuzije u njegovo tijelo neće ući Rh-pozitivna crvena krvna zrnca, koja se mogu uništiti antitijelima koja cirkuliraju u njegovom krv. Dobit će Rh-negativne eritrocite otporne na majčina antitijela. Ponekad posebna težina bolesti zahtijeva višestruke zamjenske transfuzije u novorođenčeta.

Vrijeme liječenja hemolitičke bolesti je individualno. Većina blažih slučajeva bolesti završava do 7-8. dana djetetova života: do tog trenutka beba može dobiti fototerapiju. Ako je njegovo stanje dobro, otpušta se kući. Ali slučajevi s produljenom intenzivnom žuticom, slabo podložnim fototerapiji, ili hemolitičkom bolešću s komplikacijama (ili u kombinaciji s drugom značajnom patologijom) zahtijevaju daljnje ispitivanje i liječenje u dječjoj bolnici.

Moderne tehnologije medicinska pomoć predlažu liječenje nerođenog djeteta. Ako se tijekom trudnoće potvrdi dijagnoza fetalne hemolitičke bolesti, otkrije se teška anemija (a to je moguće i prije svega relevantno za Rh nekompatibilnost) i postoji opasnost za zdravlje, pa čak i život djeteta, tada krv transfuzija se radi fetusu i prije rođenja. Pod ultrazvučnim vodstvom dugom se iglom probuši fetalna vena pupkovine i u nju se ubrizgavaju pažljivo odabrani eritrociti donora. Naravno, ova se taktika ne koristi u običnim rodilištima.

Prevencija fiziološke žutice u novorođenčadi

Je li moguće izbjeći pojavu bolesti? Teško je na ovo pitanje odgovoriti potvrdno u slučaju nekompatibilnosti majke i djeteta po krvnoj grupi. Ali prevencija Rhesus sukoba odavno je poznata i čak je naznačena u posebnim regulatornim dokumentima.

Dijeli se na nespecifične i specifične. Prvi uključuje prevenciju pobačaja, pobačaja, t.j. ishodi prve trudnoće osim poroda u Rh negativnih žena. Jednostavno rečeno, za Rh negativnu ženu važno je da nema pobačaja prije rođenja djeteta, jer svaki od njih može povećati šansu za razvoj antitijela, a time i za bolesno dijete. Naravno, takva žena može roditi i Rh-negativno (odnosno, bez hemolitičke bolesti) dijete. Ali prevencija pobačaja, s obzirom na njihovu neospornu štetu po zdravlje, nikada neće biti suvišna.

Specifična profilaksa sastoji se od davanja Rh negativnoj ženi nakon prvog pobačaja ili pobačaja. poseban lijek- Anti-rhesus imunoglobulin. Zaštitit će bebu, koju će majka nositi tijekom sljedeće trudnoće, od antitijela, jednostavno ne dopuštajući im da se formiraju.Tako se osigurava zaštita od antitijela nerođenog djeteta (koje će vjerojatno htjeti roditi nakon Određeno vrijeme).

Kada prva trudnoća kod Rh negativne žene završi porodom, utvrđuje se Rh-pripadnost djeteta. Ako je beba Rh-pozitivna, ženi se također ubrizgava imunoglobulin. Ako je novorođenče Rh-negativno, imunoglobulin se ne propisuje, jer. antitijela u ovom slučaju ne mogu nastati.

Suvremene metode uključuju uvođenje imunoglobulina Rh-negativnoj ženi tijekom trudnoće. Ako je otac djeteta Rh-pozitivan i nema antitijela u krvi trudnice, tada joj se u razdoblju od 28. i 34. tjedna može dati injekcija anti-Rh imunoglobulina.Za to nije potrebno za određivanje Rh-pripadnosti fetusa.

Hemolitička bolest novorođenčeta (HDN) je patološko stanje novorođenčeta, praćeno masivnim razgradnjom crvenih krvnih stanica, jedan je od glavnih uzroka žutice u novorođenčadi.

Hemolitička bolest novorođenčadi dijagnosticira se u 0,6% novorođenčadi. Hemolitička bolest novorođenčeta manifestira se u 3 glavna oblika: anemična, ikterična, edematozna.

HEMOLITIČKA BOLEST NOVOROĐENĆE

Hemolitička bolest novorođenčeta(morbus haemoliticus neonatorum) - hemolitička anemija novorođenčadi, uzrokovana nekompatibilnošću krvi majke i fetusa prema Rh faktoru, krvnoj grupi i drugim krvnim čimbenicima. Bolest se opaža kod djece od trenutka rođenja ili se otkriva u prvim satima i danima života.

Hemolitička bolest novorođenčeta, odnosno fetalna eritroblastoza, jedna je od najtežih bolesti djece u neonatalnom razdoblju. Javljajući se u antenatalnom razdoblju, ova bolest može biti jedan od uzroka spontanih pobačaja i mrtvorođenih. Prema WHO (1970.), hemolitička bolest novorođenčadi dijagnosticira se u 0,5% novorođenčadi, smrtnost od nje je 0,3 na 1000 djece rođene žive.

Etiologija, uzroci hemolitičke bolesti novorođenčeta.

Uzrok hemolitičke bolesti novorođenčadi postao je poznat tek krajem 40-ih godina XX. stoljeća. u vezi s razvojem doktrine o Rh faktoru. Ovaj faktor otkrili su Landsteiner i Wiener 1940. godine kod Macacus rhesus majmuna. Kasnije su ti isti istraživači otkrili da je Rh faktor prisutan u eritrocitima 85% ljudi.

Daljnja istraživanja su pokazala da hemolitička bolest novorođenčeta može biti posljedica nekompatibilnosti krvi majke i fetusa, kako u pogledu Rh faktora tako i krvne grupe. U rijetkim slučajevima, bolest nastaje kao posljedica nekompatibilnosti krvi majke i fetusa za druge krvne čimbenike (M, N, M5, N3, Rell, Kidd, Luis itd.).

Rh faktor se nalazi u stromi crvenih krvnih stanica. Nema veze sa spolom, dobi i pripadnosti ABO i MN sustavima. Postoji šest glavnih antigena Rhesus sustava, naslijeđenih s tri para gena i označenih ili C, c, D, d, E, e (prema Fisheru) ili rh", hr", Rh 0, hr 0, rh ", hr" (prema Pobjedniku). U nastanku hemolitičke bolesti novorođenčeta najvažniji je D-antigen koji je odsutan u majke, a prisutan je u fetusu kao rezultat nasljeđivanja od oca.

Hemolitička bolest novorođenčeta, zbog inkompatibilnosti prema ABO sustavu, češća je u djece s krvnom grupom A (II) ili B (III). Majke ove djece imaju 0(I) krvnu grupu, koja sadrži aglutinine α i β. Potonji mogu blokirati fetalne crvene krvne stanice.

Utvrđeno je da su majke čija su djeca rođena s manifestacijama hemolitičke bolesti, u većini slučajeva, čak i prije početka ove trudnoće, bile senzibilizirane na antigene eritrocita ovog fetusa zbog prethodnih transfuzija krvi, kao i trudnoća s Rh - pozitivan fetus.

Trenutno postoje tri vrste Rh antitijela koja se stvaraju u senzibiliziranom tijelu ljudi s Rh negativnom krvlju: 1) potpuna antitijela, ili aglutinini, 2) nepotpuna ili blokirajuća, 3) skrivena.

Potpuna antitijela su antitijela koja običnim kontaktom mogu uzrokovati aglutinaciju eritrocita specifičnih za dati serum; ova reakcija ne ovisi o soli ili koloidnom stanju medija. Nepotpuna antitijela mogu uzrokovati aglutinaciju eritrocita samo u mediju koji sadrži visokomolekularne tvari (serum, albumin, želatina). Latentna Rh antitijela nalaze se u serumu osobe s Rh negativnom krvlju u vrlo visokim koncentracijama.

U nastanku hemolitičke bolesti novorođenčeta najvažniju ulogu imaju nepotpuna Rh protutijela, koja zbog male veličine molekule lako mogu prodrijeti kroz posteljicu u fetus.

Patogeneza. Razvoj hemolitičke bolesti novorođenčeta

Normalan tijek trudnoće uključuje sintezu od strane žene antitijela na genetski vanzemaljske antigene fetusa očevog podrijetla koji joj dolaze. Utvrđeno je da su u posteljici i amnionskoj tekućini majčina antitijela vezana fetalnim antigenima. Uz prethodnu senzibilizaciju, s patološkim tijekom trudnoće, zaštitne funkcije posteljice su smanjene, a majčinska antitijela mogu ući u fetus. To se najintenzivnije događa tijekom poroda. Stoga hemolitička bolest novorođenčeta obično počinje nakon rođenja.

U patogenezi hemolitičke bolesti od primarnog je značaja pojava hemolize eritrocita u fetusa ili novorođenčeta zbog oštećenja membrane crvenih krvnih stanica majčinim antitijelima. To dovodi do prerane ekstravaskularne hemolize. Razgradnjom hemoglobina nastaje bilirubin (iz svakog grama hemoglobina nastaje 35 mg bilirubina).

Intenzivna hemoliza eritrocita i enzimska nezrelost jetre fetusa i novorođenčeta dovode do nakupljanja slobodnog (indirektnog) bilirubina u krvi, koji ima toksična svojstva. Netopljiv je u vodi, ne izlučuje se mokraćom, ali lako prodire u tkiva bogata lipidima: mozak, nadbubrežne žlijezde, jetru, remeteći procese staničnog disanja, oksidativne fosforilacije i transporta određenih elektrolita.

Teška komplikacija hemolitičke bolesti je nuklearna žutica (kernicterus), uzrokovana toksičnim učinkom neizravnog bilirubina na jezgre baze mozga (subtalamusa, hipokampusa, strijatalnog tijela, malog mozga, kranijalnih živaca). Nastanku ove komplikacije pridonose nedonoščad, acidoza, hipoalbuminemija, zarazne bolesti, kao i visoka razina neizravnog bilirubina u krvi (više od 342 µmol/l). Poznato je da kada je razina bilirubina u krvnom serumu 342-428 µmol/l, kernikterus se javlja u 30% djece.

U patogenezi hemolitičke bolesti novorođenčeta određenu ulogu igra poremećena funkcija jetre, pluća i kardiovaskularnog sustava.

Simptomi. Teći. Klinička slika hemolitičke bolesti novorođenčeta.

Klinički postoje tri oblika hemolitičke bolesti novorođenčeta: edematozni, ikterični i anemični.

Edematozni oblik je najteži. Karakterizira ga izraženi edem s nakupljanjem tekućine u šupljinama (pleuralne, trbušne), bljedilo kože i sluznica, značajno povećanje veličine jetre i slezene. Neka novorođenčad imaju male modrice i petehije.

Uočene su velike promjene u sastavu periferne krvi. Kod takvih bolesnika količina hemoglobina je smanjena na 30-60 g / l, broj eritrocita često ne prelazi 1x10 12 / l, izražena je anizocitoza, poikilocitoza, polikromazija, normo- i eritroblastoza; ukupan broj leukocita je povećan, neutrofilija se bilježi s oštrim pomakom ulijevo. Anemija je u takve djece toliko izražena da u kombinaciji s hipoproteinemijom i oštećenjem stijenke kapilara dovodi do razvoja zatajenja srca koje se smatra glavnim uzrokom smrti prije rođenja djeteta ili neposredno nakon njega.

Ikterični oblik najčešći je klinički oblik hemolitičke bolesti novorođenčeta. Prvi simptom bolesti je žutica, koja se javlja 1.-2. dana života. Intenzitet i nijansa žutice postupno se mijenjaju: prvo narančasta, zatim brončana, zatim limun i na kraju boja nezrelog limuna. Postoji ikterično bojenje sluznice, bjeloočnice. Povećava se veličina jetre i slezene. Na dnu trbuha uočava se pastoznost tkiva. Djeca postaju letargična, adinamična, loše sišu, imaju smanjene reflekse novorođenčadi.

U proučavanju periferne krvi otkriva se anemija različite težine, pseudoleukocitoza, koja nastaje zbog povećanja mladih crvenih stanica s jezgrom, koje se u Gorjajevskoj komori percipiraju kao leukociti. Broj retikulocita značajno se povećava.

Za ikterični oblik hemolitičke bolesti novorođenčeta karakteristično je povećanje razine neizravnog bilirubina u krvi. Već u krvi pupkovine njegova razina može biti iznad 60 µmol/l, a kasnije doseže 265-342 µmol/l ili više. Obično ne postoji jasan odnos između stupnja ikterusa kože, težine anemije i težine hiperbilirubinemije, ali se vjeruje da ikterus dlanova ukazuje na razinu bilirubina od 257 µmol/l i više.

Teške komplikacije ikteričnog oblika hemolitičke bolesti novorođenčeta su oštećenje živčanog sustava i razvoj kernikterusa. Kada se pojave te komplikacije, dijete prvo razvija sve veću letargiju, smanjen tonus mišića, odsutnost ili inhibiciju Moro refleksa, regurgitaciju, povraćanje, patološko zijevanje. Tada se javljaju klasični znakovi nuklearne žutice: mišićna hipertenzija, ukočen vrat, prisilni položaj tijela s opistotonusom, ukočeni udovi, ruke stisnute u šaku, oštar krik „moždana“, hiperestezija, ispupčena fontanela, trzanje mišića lica, konvulzije, simptom "zalazeće sunce", nistagmus, Graefeov simptom; apneja se javlja povremeno.

Druga relativno česta komplikacija je sindrom zadebljanja žuči. Njegovi znakovi su promijenjena boja stolice, zasićena boja urina, povećanje jetre. Prilikom pregleda krvi otkriva se povećanje razine izravnog bilirubina.

Anemični oblik se opaža u 10-15% bolesnika s hemolitičkom bolešću novorođenčeta. Njegovim ranim i trajnim simptomima valja smatrati opću izraženu letargiju i bljedilo kože i sluznica. Blijedilo se jasno otkriva do 5-8 dana nakon rođenja, budući da je isprva maskirano laganom žuticom. Dolazi do povećanja veličine jetre i slezene.

U perifernoj krvi s ovim oblikom, sadržaj hemoglobina je smanjen na 60-100 g/l, broj eritrocita je u rasponu od 2,5x10 12 /l-3,5x10 12 /l, opaža se normoblastoza, retikulocitoza. Razina bilirubina je normalna ili umjereno povišena.

Dijagnoza hemolitičke bolesti novorođenčeta temelji se na podacima iz anamneze (senzibilizacija majke zbog ranijih transfuzija krvi; rođenje djece u ovoj obitelji sa žuticom, njihova smrt u neonatalnom razdoblju; indikacije majke na raniji kasni pobačaj , mrtvorođenče), na procjeni klinički simptomi i na podacima laboratorijsko istraživanje. Potonji su od iznimne važnosti u dijagnostici bolesti.

Prije svega utvrđuje se krvna grupa i Rh pripadnost majke i djeteta, sadržaj retikulocita u perifernoj krvi i razina bilirubina u venske krvi Dijete ima.

U slučaju Rh inkompatibilnosti utvrđuje se titar Rh protutijela u krvi i mlijeku majke, radi se izravni Coombsov test s eritrocitima djeteta i neizravni test s serumom krvi majke. U slučaju inkompatibilnosti prema ABO sustavu u krvi i mlijeku majke, utvrđuje se titar a- ili p-aglutinina u mediju soli i proteina. Imunološka protutijela u proteinskom mediju imaju titar četiri puta veći nego u fiziološkoj otopini. Ova antitijela pripadaju imunoglobulinima klase G i prolaze kroz placentu, uzrokujući razvoj hemolitičke bolesti novorođenčeta. Izravna Coombsova reakcija s ABO inkompatibilnošću obično je negativna.

Ako klinički i laboratorijski podaci jasno ukazuju na hemolizu, a krv majke i djeteta su kompatibilni prema Rh faktoru i ABO sustavu, tada je preporučljivo staviti Coombsovu reakciju, provesti test za individualnu kompatibilnost krvi majke i eritrociti djeteta, tražiti antitijela na antigene, rijetko uzrokujući hemolitičku bolest novorođenčeta: c, d, e, Kell, Diffy, Kidd.

Za antenatalnu dijagnozu, prognostička vrijednost je određivanje bilirubina u amnionskoj tekućini u 32-38 tjedana trudnoće: s optičkom spektrofotometrijskom gustoćom amnionske tekućine (s filterom od 450 nm) 0,15-0,22 jedinice. razvija se blagi oblik hemolitičke bolesti novorođenčeta, iznad 0,35 jedinica. - teški oblik. Edematozni oblik hemolitičke bolesti novorođenčeta u antenatalnom razdoblju može se dijagnosticirati ultrazvukom.

Otkrivanje žena senzibiliziranih na Rh antigene olakšava se određivanjem titra Rh protutijela u krvi trudnica. Međutim, stupanj povećanja titra Rh protutijela u krvi trudnice ne odgovara uvijek težini hemolitičke bolesti. Skačući titar Rh antitijela u trudnice smatra se prognostički nepovoljnim.

Dijagnostika. Diferencijalna dijagnoza hemolitičke bolesti novorođenčeta.

Hemolitičku bolest novorođenčeta potrebno je razlikovati od niza bolesti i fizioloških stanja. Prije svega, potrebno je utvrditi hemolitičku prirodu bolesti i isključiti hiperbilirubinemiju jetrenog i mehaničkog podrijetla.

Među uzrocima koji uzrokuju pojavu žutice druge skupine u novorođenčadi, od najveće su važnosti kongenitalne bolesti zarazne prirode: virusni hepatitis, sifilis, tuberkuloza, listerioza, toksoplazmoza, infekcija citomegalovirusom, kao i sepsa stečena ne samo u maternici, već i nakon rođenja.

Uobičajeni znakovi ove skupine žutica su: izostanak znakova hemolize (anemija, znakovi iritacije crvenog niza hematopoeze, povećanje razine neizravnog bilirubina, povećanje slezene) i povećanje razina izravnog bilirubina.

Također treba imati na umu da novorođenčad može doživjeti opstruktivnu žuticu, koja se u pravilu pojavljuje u vezi s anomalijom u razvoju bilijarnog trakta - agenezom, atrezijom, stenozom i cistama intrahepatičnih žučnih kanala. U tim slučajevima žutica se obično javlja do kraja 1. tjedna, iako se može pojaviti i u prvim danima života. Progresivno se pojačava, a koža dobiva tamnozelenu, au nekim slučajevima i smećkastu nijansu. Izmet može biti blago obojen. S anomalijama u razvoju bilijarnog trakta, količina bilirubina u krvnom serumu je vrlo visoka, može doseći 510-680 µmol / l zbog povećanja izravnog bilirubina. U teškim i uznapredovalim slučajevima neizravni bilirubin također može porasti zbog nemogućnosti njegove konjugacije zbog prelijevanja jetrenih stanica žučnim bilirubinom. Mokraća je tamna i pelenu oboje u žutu boju. Količina kolesterola i alkalne fosfataze obično je povećana. Jetra i slezena su povećane i zadebljane uz pojačanu žuticu. Postupno se razvija distrofija kod djece, pojavljuju se znakovi hipovitaminoze K, D i A. bilijarna ciroza jetra, od koje djeca umiru prije navršene 1 godine.

Uz visoku razinu neizravnog bilirubina u krvi i u nedostatku drugih znakova povećane hemolize eritrocita, javlja se sumnja na konjugativnu prirodu žutice. U takvim slučajevima preporučljivo je istražiti aktivnost laktat dehidrogenaze i njezine prve frakcije, hidroksibutirat dehidrogenaze, u krvnom serumu djeteta. Kod hemolitičke bolesti novorođenčeta, razina ovih enzima je naglo povećana, a kod konjugativne žutice odgovara dobnoj normi.

Ne smijemo zaboraviti na postojanje prilično rijetke bolesti poznate kao Krigler-Najar sindrom (Krigler i Najar). Ovo je nehemolitička hiperbilirubinemija, praćena razvojem kernikterusa. Bolest se nasljeđuje autosomno recesivno. Dječaci obolijevaju češće od djevojčica.

Crigler-Najjar sindrom temelji se na oštrom kršenju stvaranja bilirubin diglukoronida (izravnog bilirubina) zbog totalna odsutnost UDP-glukuronil transferaza konjugira bilirubin. Glavni simptom bolesti je žutica, koja se pojavljuje prvog dana nakon rođenja i brzo raste, ostajući tijekom cijelog života djeteta. Žutica je povezana s naglim povećanjem neizravnog bilirubina u krvi, čija količina vrlo brzo doseže 340-850 µmol / l. U pozadini oštrog povećanja neizravnog bilirubina u krvi, razvijaju se simptomi nuklearne žutice. Anemija se ne opaža. Broj mladih oblika eritrocita nije povećan. Količina urobi-lina u mokraći je unutar normalnog raspona. Žuč je lišena izravnog, konjugiranog bilirubina. Poraz središnjeg živčanog sustava dovodi do smrti djeteta u prvim mjesecima života. Djeca rijetko žive nakon 3 godine.

nasljedna hemolitička anemija dijagnosticiraju se na temelju (specifičnih morfoloških značajki eritrocita, mjerenja njihovog promjera, osmotske stabilnosti, proučavanja aktivnosti enzima eritrocita (prvenstveno glukoza-6-fosfat dehidrogenaze i dr.), vrsta hemoglobina.

Liječenje hemolitičke bolesti novorođenčeta.

Liječenje hemolitičke bolesti novorođenčadi s visokom razinom neizravnog bilirubina može biti konzervativno ili operativno (operacija zamjenske transfuzije).

Za novorođenčad s hemolitičkom bolešću vrlo je važna adekvatna prehrana.

Konzervativno liječenje hemolitičke bolesti novorođenčeta uključuje sljedeće aktivnosti:

1. mjere usmjerene na smanjenje hemolize stabilizacijom membrane eritrocita (intravenske injekcije 5% otopine glukoze, primjena ATP-a, erevita);
2. terapija koja ubrzava metabolizam i izlučivanje bilirubina iz tijela (uzimanje fenobarbitala brzinom do 10 mg / kg dnevno, podijeljeno u tri doze, oralno);
3. imenovanje tvari koje adsorbiraju bilirubin u crijevima i ubrzavaju njegovo izlučivanje fecesom (agar-agar, 0,1 g tri puta dnevno peroralno; 12,5% otopina ksilitola ili magnezijevog sulfata oralno, 1 čajna žličica tri puta dnevno ili alohol za "/ 2 zdrobljene dražeje također tri puta dnevno unutra);
4. korištenje sredstava i mjera za smanjenje toksičnosti neizravnog bilirubina (fototerapija); Nedavno su se pojavila izvješća o učinkovitosti niskih doza ultraljubičastog zračenja u borbi protiv toksičnih učinaka neizravnog bilirubina.

Korisno je provoditi infuzijsku terapiju. Volumen infuzijske terapije je sljedeći: prvog dana - 50 ml/kg, a zatim dodajte 20 ml/kg dnevno, do 7. dana dovodeći do 150 ml/kg.

Sastav otopina za infuziju: 5% otopina glukoze uz dodatak 1 ml 10% otopine kalcija na svakih 100 ml, od drugog dana života - 1 mmol natrija i klora, od trećeg dana - 1 mmol kalija. Brzina infuzije - 3-5 kapi u 1 minuti. Dodavanje 5% otopine albumina indicirano je samo za djecu s zarazne bolesti, prerano, kada se otkrije hipoproteinemija (ispod 50 g / l). Infuzije gemodeza i reopoliglucina nisu indicirane za hemolitičku bolest novorođenčeta.

Zamjenska transfuzija krvi provodi se prema određenim indikacijama. Apsolutna indikacija za zamjensku transfuziju je hiperbilirubinemija iznad 342 µmol/l, kao i stopa porasta bilirubina iznad 6 µmol/l na sat, njegova razina u krvi pupkovine iznad 60 µmol/l.

Indikacije za zamjensku transfuziju prvog dana života su anemija (hemoglobin manji od 150 g/l), normoblastoza i dokazana nekompatibilnost krvi majke i djeteta po skupini ili Rh faktoru.

U slučaju Rh-konflikta, za zamjensku transfuziju krvi koristi se krv iste grupe kao i djetetova, Rh-negativna za ne više od 2-3 dana čuvanja, u količini od 150-180 ml/kg (sa razina neizravnog bilirubina veća od 400 μmol / l - u količini od 250-300 ml / kg). U slučaju ABO konflikta, krv grupe 0 (I) transfuzira se s niskim titrom a- i ß-aglutinina, ali u količini od 250-400 ml; u tom slučaju, u pravilu, sljedeći dan je potrebno napraviti drugu zamjensku transfuziju u istom volumenu. Ako dijete ima i inkompatibilnost za Rhesus i ABO antigene, tada djetetu treba transfuzirati krv 0 (I) grupe.

Prilikom provođenja transfuzije za razmjenu, kateter se uvodi u pupčanu venu do duljine ne veće od 7 cm Krv se mora zagrijati na temperaturu od najmanje 28 ° C. Prije operacije aspirira se sadržaj želuca. Postupak počinje uklanjanjem 40-50 ml djetetove krvi, količina ubrizgane krvi treba biti 50 ml veća od izlaza. Operacija se provodi polako (3-4 ml u 1 min), naizmjenično izlučivanje i davanje 20 ml krvi. Trajanje cijele operacije je najmanje 2 sata.Treba imati na umu da se na svakih 100 ml ubrizgane krvi mora ubrizgati 1 ml 10% otopine kalcijevog glukonata. To se radi kako bi se spriječio citratni šok. 1-3 sata nakon zamjenske transfuzije krvi treba odrediti razinu glukoze u krvi.

Komplikacije transfuzijske transfuzije uključuju: akutno zatajenje srca s brzom primjenom velike količine krvi, srčane aritmije, transfuzijske komplikacije s nepravilnim odabirom darivatelja, poremećaje elektrolita i metabolizma (hiperkalijemija, hipokalcemija, acidoza, hipoglikemija), hemoroidi, gimični sindrom tromboza i embolija, infektivne komplikacije (hepatitis, itd.), nekrotizirajući enterokolitis.

Nakon zamjenske transfuzije propisana je konzervativna terapija. Indikacija za ponovnu zamjensku transfuziju krvi je brzina rasta neizravnog bilirubina (zamjenska transfuzija krvi je indicirana kada je brzina rasta bilirubina veća od 6 µmol/l na sat).

Za izmjensku transfuziju morate imati sljedeći set alata: sterilne polietilenske katetre br. 8, 10, trbušnu sondu, škare, dvije kirurške pincete, držač igle, svilu, četiri do šest šprica kapaciteta 20 ml i dvije ili tri šprice kapaciteta 5 ml, dvije čaše od 100-200 ml.

Tehnika kateterizacije pupkovine vene je sljedeća: nakon obrade kirurškog polja, kraj ostatka pupkovine se presiječe na udaljenosti od 3 cm od pupkovinog prstena; pažljivim rotacijskim pokretima, kateter se uvodi, usmjeravajući ga nakon prolaska pupkovinog prstena prema gore uz trbušnu stijenku, prema jetri. Ako je kateter ispravno umetnut, krv se oslobađa kroz njega.

Prevencija hemolitičke bolesti novorođenčeta.

Osnovni principi prevencije hemolitičke bolesti novorođenčeta su sljedeći. Prvo, s obzirom na veliku važnost prethodne senzibilizacije u patogenezi hemolitičke bolesti novorođenčeta, svaku djevojčicu treba tretirati kao buduću majku, te stoga djevojčice trebaju transfuziju krvi provoditi samo iz zdravstvenih razloga. Drugo, važno mjesto u prevenciji hemolitičke bolesti novorođenčadi zauzima rad na objašnjavanju ženama štetnosti pobačaja. Kako bi se spriječilo rođenje djeteta s hemolitičkom bolešću novorođenčeta, svim ženama s Rh-negativnim faktorom krvi, prvog dana nakon pobačaja (ili nakon porođaja), preporučuje se primjena anti-O-globulina u količini od 250-300 mcg, što doprinosi brzoj eliminaciji crvenih krvnih stanica djeteta iz krvi majke, sprječavajući sintezu Rh antitijela od strane majke. Treće, trudnice s visokim titrom anti-Rhesus antitijela hospitaliziraju se 12-14 dana u prenatalni odjel u 8, 16, 24, 32 tjedna, gdje im se daje nespecifično liječenje: intravenske infuzije glukoze s askorbinskom kiselinom , kokarboksilaza, propisati rutin, vitamin E, kalcijev glukonat, terapiju kisikom; s razvojem prijetnje prekida trudnoće, progesteron je propisan, endonazalna elektroforeza vitamina B 1, C. 7-10 dana prije isporuke, naznačeno je imenovanje fenobarbitala 100 mg tri puta dnevno. Četvrto, s povećanjem titra anti-Rhesus antitijela u trudnice, porođaj se provodi prije roka u 37-39. tjednu carskim rezom.

Posljedice i prognoza hemolitičke bolesti novorođenčeta.

Hemolitička bolest novorođenčeta: posljedice mogu biti opasne, sve do smrti djeteta, funkcije jetre i bubrega djeteta mogu biti narušene. Morate odmah započeti liječenje.

Prognoza hemolitičke bolesti novorođenčeta ovisi o obliku bolesti i adekvatnosti poduzetih preventivnih i terapijskih mjera. Bolesnici s edematoznim oblikom nisu održivi. Prognoza za ikterični oblik je povoljna, pod uvjetom da se provede adekvatno liječenje; razvoj bilirubinske encefalopatije i kernikterusa je prognostički nepovoljan, budući da je postotak invaliditeta u skupini takvih bolesnika vrlo visok. Anemični oblik hemolitičke bolesti novorođenčeta je prognostički povoljan; u bolesnika s ovim oblikom opaža se samoizlječenje.

Suvremena razina razvoja medicine, ispravne dijagnostičke i terapijske taktike omogućuju izbjegavanje izraženih posljedica hemolitičke bolesti novorođenčeta.

doktor medicinskih znanosti, Nikolaj Aleksejevič Tjurin i dr., Moskva (uredila web stranica MP)

Spremi na društvene mreže:

- intrauterini imunološki sukob uzrokovan nekompatibilnošću krvi fetusa i majke za niz antigena, što dovodi do hemolize eritrocita djeteta pod utjecajem majčinih protutijela koja prevladavaju placentnu barijeru. Hemolitička bolest fetusa može se pojaviti u edematoznom, ikteričnom, anemičnom obliku, pa čak i dovesti do intrauterine smrti fetusa. U dijagnostici se provodi studija amnionske tekućine (amniocenteza), krvi iz pupkovine, bilirubina i hemoglobina u novorođenčeta. Liječenje hemolitičke bolesti fetusa zahtijeva fototerapiju, intravensku infuziju otopina, zamjensku transfuziju.

Opće informacije

Patogenetska osnova hemolitičke bolesti su procesi uzrokovani imunološkom (antigen-antitijelo) nekompatibilnošću krvi fetusa i majke. U ovom slučaju, antigeni prisutni u krvi fetusa nasljeđuju se od oca, a u majčinoj krvi nema antigena. Najčešće (1 slučaj na 250 trudnoća) se fetalna hemolitička bolest razvija s sukobom oko Rh faktora; može se pojaviti i kod grupne nekompatibilnosti krvi i drugih manje proučavanih antigena. Hemolitička bolest fetusa u 3,5% slučajeva dovodi do perinatalnog mortaliteta.

S hemolitičkom bolešću fetusa, pod utjecajem majčinih protutijela koja se stvaraju na fetalne antigene i prodiru u placentu, dijete razvija hemolizu eritrocita i inhibiciju hemipoeze. Toksični učinak produkata razgradnje eritrocita na tijelo fetusa (novorođenčeta) dovodi do razvoja anemije, povećanja bilirubina i blastnih (nezrelih) eritrocita.

Uzroci fetalne hemolitičke bolesti

Imunološki konflikt koji dovodi do hemolitičke bolesti fetusa najčešće se razvija uz izoserološku inkompatibilnost krvi po rezus (Rh) sustavu, kada majka ima Rh negativnu krv, a fetus Rh pozitivan. U ovom slučaju to se zove Rhesus sukob. Izoimunizacija se u ovom slučaju može dogoditi na dva načina: jatrogenom (kada je žena u prošlosti bila senzibilizirana transfuzijama Rh (+) krvi) ili fetalno-materinskim transplacentalnim prijenosom fetalnih eritrocita u majčinu cirkulaciju tijekom trudnoće i poroda. U slučaju Rh inkompatibilnosti, hemolitička bolest fetusa rijetko je povezana s prvom trudnoćom; češće se razvija od 2. ili 3. trudnoće sa sve većim rizicima sa svakom sljedećom gestacijom.

Drugi mogući uzrok hemolitičke bolesti je nekompatibilnost krvi fetusa i majke prema AB0 sustavu, odnosno s krvnom grupom majke 0 (I), a fetus ima bilo koju drugu. Istodobno, antigeni A i B iz fetusa prelaze placentu u majčinu cirkulaciju i uzrokuju proizvodnju imunoloških α- i β-antitijela, nakon čega dolazi do sukoba antigen-antitijelo. Hemolitička bolest fetusa s ABO inkompatibilnošću ima blaži tijek nego s Rh inkompatibilnošću. Kod AB0 inkompatibilnosti hemolitička bolest fetusa može se razviti već tijekom 1. trudnoće.

U relativno rijetkim slučajevima, fetalna hemolitička bolest može biti povezana s imunološkim sukobima u sustavima Duffy, Kell, MNS, Kidd, Lutheran itd. ili P, S, N, M antigenima.

Manifestacije fetalne hemolitičke bolesti

Kod trudnica se ne opaža specifičan obrazac patologije; ponekad povećanje intrauterinih reakcija može uzrokovati kompleks simptoma kod žene sličan preeklampsiji. Hemolitička bolest fetusa može se manifestirati na sljedeće načine: intrauterina smrt fetusa u razdoblju od 20. do 30. tjedna trudnoće; edematozni, ikterični ili anemični oblici. Uobičajene manifestacije karakteristične za sve oblike fetalne hemolitičke bolesti su prisutnost normokromne anemije s porastom eritroblasta u krvi, hepatomegalija i splenomegalija.

S edematoznom varijantom hemolitičke bolesti u fetusa povećava se veličina slezene, jetre, srca, žlijezda, povećava se hipoalbuminemija. Ove promjene popraćene su izraženim oticanjem potkožne masti, ascitesom, perikarditisom, pleuritisom, povećanjem težine djeteta za 2 puta u odnosu na normu. Kod edematozne varijante hemolitičke bolesti fetusa postoji izražena anemija (Er -1-1,5 x 1012 / l, Hb 35-50 g / l), eritroblastemija, povećanje i oticanje posteljice. Teški metabolički poremećaji mogu uzrokovati intrauterinu smrt fetusa ili smrt djeteta ubrzo nakon rođenja. Edematozni oblik hemolitičke bolesti fetusa odlikuje se iznimno teškim tijekom, koji u većini slučajeva dovodi do smrti.

Uz ikteričnu varijantu hemolitičke bolesti fetusa, dijete se češće rađa hitnim porodom, donošeno, češće s normalnom bojom kože. U ovom slučaju, fetalna hemolitička bolest manifestira se nekoliko sati nakon rođenja - djetetova ikterična obojenost kože brzo se povećava; rjeđe je žutica urođena. U novorođenčadi s ikteričnim oblikom hemolitičke bolesti povećani su slezena, jetra, limfni čvorovi, a ponekad i srce, a u krvi je intenzivan porast neizravnog bilirubina.

Hiperbilirubinemija je opasna mogućnošću oštećenja hepatocita, kardiomiocita, nefrona, neurona s razvojem bilirubinske encefalopatije. S nuklearnom žuticom (opijanje bilirubinom) dijete je letargično, slabo siše, često podriguje, razvija hiporefleksiju, povraćanje, konvulzije. Kritična razina neizravnog bilirubina, koji je opasan u smislu oštećenja CNS-a, iznosi više od 306-340 µmol/l u donošenih beba i 170-204 µmol/l u nedonoščadi. Posljedica bilirubinske encefalopatije može biti smrt djeteta ili naknadno zaostajanje u mentalnom razvoju.

U anemičnom obliku hemolitičke bolesti štetni učinak na fetus obično je mali. Do izražaja dolaze anemija, bljedilo kože, hepatomegalija i splenomegalija. Ozbiljnost manifestacija hemolitičke bolesti fetusa određena je titrom antitijela u trudnice i stupnjem zrelosti novorođenčeta: bolest je teža u nedonoščadi.

Dijagnoza hemolitičke bolesti fetusa

S obzirom da je hemolitička bolest često praćena hipoksijom, radi se kardiotokografija uz procjenu srčane aktivnosti fetusa. U slučaju dobivanja podataka za hemolitičku bolest fetusa potrebne su invazivne studije - kordocenteza i amniocenteza pod kontrolom ultrazvuka. Pri rođenju djeteta odmah se utvrđuje njegova Rh i grupna pripadnost, ispituje se sadržaj Hb i bilirubina u krvi iz pupkovine.

Liječenje fetalne hemolitičke bolesti

Terapijski zadaci za hemolitičku bolest fetusa su brzo uklanjanje toksičnih čimbenika hemolize iz djetetove krvi - neizravnog bilirubina i antitijela, kao i povećanje funkcija sustava i organa koji pate. Izbor metode porođaja za žene s izoimunizacijom određen je stanjem fetusa, gestacijskom dobi i pripremljenošću porođajnog kanala. U nedostatku podataka za teški oblik hemolitičke bolesti fetusa, u gestacijskoj dobi većoj od 36 tjedana, zrelosti cerviksa, moguć je prirodni porod. U teškom stanju fetusa, poželjniji je carski rez 2-3 tjedna prije očekivanog datuma.

U novorođenčadi s fetalnom hemolitičkom bolešću Hb, Ht i bilirubin se svakodnevno prate. Po potrebi se provodi korekcija anemije eritrocitnom masom, infuzijska terapija detoksikacije. Važna komponenta liječenja hemolitičke bolesti fetusa je fototerapija, koja pridonosi uništavanju neizravnog bilirubina u koži djeteta. Svjetlosna terapija se provodi u impulsnom ili kontinuiranom načinu rada pomoću fluorescentnih ili plavih svjetiljki.

Kod težih manifestacija fetalne hemolitičke bolesti indicirana je intragastrična primjena tekućine kap po kap i izmjenjiva transfuzija. U slučaju fetalne hemolitičke bolesti uzrokovane Rh-konfliktom, za zamjensku transfuziju koristi se jednoskupina Rh (-) krv. U slučaju inkompatibilnosti prema ABO, transfundira se masa eritrocita skupine 0 (I) u skladu s Rh-pripadnošću novorođenčeta i jednoskupne plazme. Razvoj plućnog edema i teške zatajenje dišnog sustava zahtijeva IVL; prisutnost ascitesa diktira potrebu za provođenjem laparocenteze pod kontrolom ultrazvuka.

Prevencija fetalne hemolitičke bolesti

Sastoji se u prevenciji Rh-imunizacije žena - pažljivoj transfuziji krvi, uzimajući u obzir Rh-pripadnost. Ženama s Rh (-) krvlju kategorički se ne preporučuje prekid trudnoće koja je došla po prvi put. metoda specifična prevencija Rh-konflikt kod žena s Rh (-) krvlju je uvođenje imunoglobulina anti-rhesus Rho humanog nakon pobačaja, porođaja Rh (+) fetusa, izvanmaterične trudnoće, kao i nakon invazivne prenatalne dijagnoze - biopsije koriona, amniocenteze, kordocenteze.