Dom » Plastična operacija » Primarna bilijarna ciroza jetre preporuke. Kliničke smjernice za cirozu jetre

Primarna bilijarna ciroza jetre preporuke. Kliničke smjernice za cirozu jetre

7. Ako uzrok kolestaze nije utvrđen u prethodnim fazama dijagnostičke pretrage, a test na AMA negativan, potrebno je napraviti biopsiju jetre ( III /C1).

8. U slučaju negativnog AMA testa i nalaza biopsije jetre u skladu s PBC ili PSC, razumno je, ako je moguće, provesti genetsku analizu radi istraživanja ABCB4(gen koji kodira kanalikularnu pumpu za izvoz fosfolipida).

3. Primarna bilijarna ciroza.

Bolest se može manifestirati slabošću, svrbežom i/ili žuticom, ali većina pacijenata se obično dijagnosticira u asimptomatskoj fazi. U rijetkim slučajevima, PBC se dijagnosticira u fazi razvoja komplikacija portalne hipertenzije (ascites, hepatična encefalopatija, krvarenje iz varikoziteta jednjaka). Obično se dijagnoza može pouzdano postaviti uz povećanje razine alkalne fosfataze (jetrenog podrijetla) tijekom 6 mjeseci i prisutnost AMA u dijagnostičkom titru. Dijagnozu potvrđuju podaci biopsije jetre sa slikom negnojnog destruktivnog kolangitisa. U PBC-u, razine alkalne fosfataze su obično povišene i g -GT. Razine transaminaza i konjugiranog bilirubina također se mogu povećati, ali te promjene nisu dijagnostički značajne. Tipično, povećanje razine imunoglobulina M i razine kolesterola. U uznapredovalim stadijima bolesti dolazi do smanjenja razine serumskog albumina, povećanja protrombinskog vremena i razine bilirubina. U 90% bolesnika s PBC, AMA se otkriva u dijagnostičkom titru ≥ 1:40, njihova specifičnost je više od 95%. Ako je moguće, odredite AMA-M2 (antitijela na E2 podjedinicu kompleksa piruvat dehidrogenaze). U 30% bolesnika s PBC-om nalaze se nespecifična antinuklearna antitijela ( ANA). Anti-Sp 100 i anti-gp antitijela 210 imaju više od 95% specifičnosti za PBC, ova se antitijela mogu koristiti kao PBC markeri u odsutnosti AMA. Osjetljivost ovih antitijela je niža od njihove specifičnosti. Histološki se razlikuju 4 stadija PBC prema Ludwig u skladu s težinom oštećenja žučnih kanala, upale i fibroze. Otkrivanje granuloma u kombinaciji s žarišnom obliteracijom žučnih vodova smatra se patognomoničnom na početku bolesti. Jetra može biti zahvaćena neravnomjerno, sva 4 stadija bolesti mogu biti prisutna u jednom histološkom preparatu, za zaključak se vode najizraženijim promjenama. Ne postoje ultrazvučne značajke specifične za PBC.

1. Za dijagnozu PBC-a potrebno je povećati razinu alkalne fosfataze i prisutnost AMA u dijagnostičkom titru ≥1:40 ili AMA-M2. U ovom slučaju, biopsija jetre nije obvezna, ali omogućuje procjenu aktivnosti i stadija bolesti ( III / A 1).

2. U nedostatku specifičnih antitijela neophodna je biopsija jetre za postavljanje dijagnoze PBC. Uz nerazmjerno povećanje razine transaminaza i/ili IgG potrebna je biopsija kako bi se identificirali popratni ili alternativni procesi ( III / C 1).

3. AMA-pozitivne pacijente s normalnim testovima funkcije jetre potrebno je pratiti svake godine na biokemijske markere kolestaze ( III / C 2).

1. Bolesnici s PBC-om, uključujući asimptomatske bolesnike, trebaju primati terapiju ursodeoksikolnom kiselinom (UDCA) brzinom od 13-15 mg/kg/dan ( I / A 1) dugo vremena (II -2 / B 1).

2. Dobar dugotrajni učinak terapije UDCA opaža se u bolesnika na rani stadiji PBC, kao i u bolesnika s dobrim biokemijskim odgovorom ( II-2/B 1), koje treba procijeniti nakon 1 godine terapije. Dobrim biokemijskim odgovorom nakon 1 godine terapije UDCA smatra se bilirubin u serumu ≤1 mg/dL (17 µmol/L), ALP ≤3 ULN i AST ≤2 ULN (pariški kriteriji) ili 40% smanjenje ili normalizacija ALP (“Barcelonski kriteriji”) ( II-2/B1).

3. Trenutno ne postoji konsenzus o tome kako liječiti pacijente s suboptimalnim biokemijskim odgovorom na terapiju UDCA. Predlaže se primjena kombinacije UDCA i budezonida (6-9 mg/dan) u bolesnika u predciroznim stadijima bolesti (stadij I - III).

4. Transplantaciju jetre svakako treba razmotriti u završnoj fazi bolesti kada razine bilirubina prelaze 6 mg/dL (103 µmol/L) ili postoji dekompenzirana ciroza jetre s neprihvatljivom kvalitetom života ili mogućom smrću unutar godinu dana zbog rezistentnog ascitesa i spontanog bakterijski peritonitis, ponavljano krvarenje iz varikoziteta jednjaka, encefalopatija ili hepatocelularni karcinom ( II-2/A1).

4. PBC/AIH križni sindrom.

Primarna bilijarna ciroza i autoimuni hepatitis tradicionalno se smatraju dvije različite bolesti jetre. Istodobno, postoje bolesnici s kliničkim, biokemijskim, serološkim i/ili histološkim obilježjima obiju bolesti, koje se mogu otkriti istovremeno ili uzastopno. Za ove bolesnike usvojen je termin križni sindrom. Etiologija i patogeneza križnog sindroma nije sasvim jasna. Postoje dokazi o nasljednoj predispoziciji za autoimune bolesti jetre. Svaka od dviju bolesti uzrokovana je jednim ili više čimbenika okidača koji pokreću unutarnje mehanizme naknadne progresije. Kod sindroma preklapanja, jedan ili dva nepoznata patogena mogu uzrokovati dvije različite autoimune bolesti jetre koje se javljaju istovremeno. Ili jedan čimbenik okidača može dovesti do potpuno novog imunološkog odgovora, a rezultat može biti pomiješana slika dviju autoimunih bolesti s određenim autoantitijelima.

1. Ne postoje standardizirani dijagnostički kriteriji za preklapanje PBC/AIH. Treba koristiti kriterije iz tablice 4 ( III / C 2).

2. Preklapanje PBC/AIH uvijek treba uzeti u obzir kada se postavi dijagnoza PBC, budući da će se terapijsko upravljanje promijeniti kada se postavi dijagnoza preklapanja ( III / C 2).

3. Preporučuje se kombinirana terapija s UDCA i kortikosteroidima ( III /C2). Alternativni pristup je započeti liječenje UDCA-om i, u nedostatku adekvatnog biokemijskog odgovora unutar 3 mjeseca, dodati kortikosteroide ( III /C2). Uz dugi tijek imunosupresivne terapije, doza steroida može se smanjiti dodavanjem azatioprina ( III / C 2).

Tablica 4

Dijagnostički kriteriji AIH/PBC sindrom preklapanja

______________________________________________________________________

PBC kriteriji

1. ALP >2 ULN ili γ GT >5 ULN

2. AMA≥ 1:40

3. Biopsija jetre: ne-gnojni destruktivni kolangitis

Kriteriji za AIH

1. ALT >5 ULN

2. IgG >2 ULN ili ASMA u dijagnostičkom natpisu

3. Biopsija jetre: umjerena do teška periportalna i periseptalna limfocitna postupna nekroza

Za dijagnosticiranje preklapanja AIH/PBC, najmanje 2 od 3 navedena kriterija moraju biti prisutna za svaku bolest. U AIH kriterijima obvezno je imati tipične histološke nalaze.

5. Primarni sklerozirajući kolangitis.

Primarni sklerozirajući kolangitis (PSC) je kronična kolestatska bolest jetre koju karakterizira upala i fibroza intra- i ekstrahepatičnih žučnih vodova. U PSC-u dolazi do obliteracije žučnih vodova uz stvaranje multifokalnih striktura. PSC je progresivna bolest koja na kraju dovodi do ciroze i zatajenja jetre. Etiologija bolesti je nepoznata, ali postoje dokazi o uključenosti genetskih čimbenika u razvoj PSC. Omjer muškaraca i žena među pacijentima s PSC je 2:1. U pravilu se bolest dijagnosticira u dobi od oko 40 godina, iako se dijagnoza može postaviti i u djetinjstvu i starost. 80% bolesnika s PSC ima upalne bolesti crijeva (IBD), u većini slučajeva - ulcerozni kolitis. Tipični PSC pacijent je mladi muškarac s IBD-om i/ili kliničkim značajkama kolestatske bolesti jetre. Bolesnicima s kliničkim, biokemijskim i histološkim značajkama PSC, ali normalnim kolangiogramima dijagnosticira se PSC malih kanala.

Kod polovice bolesnika bolest se dijagnosticira u asimptomatskoj fazi. Tipični znakovi: svrbež, bol u desnom hipohondriju, slabost, gubitak težine, epizode groznice. Rjeđe se bolest manifestira u fazi ciroze i komplikacija portalne hipertenzije. Fizikalnim pregledom najčešće se otkriva hepato- i splenomegalija. Najčešći biokemijski znak PSC je povišena razina ALP. U isto vrijeme normalna razina ALP u prisutnosti karakteristične kliničke slike ne bi trebao isključiti daljnje dijagnostičke korake za postavljanje dijagnoze PSC. Često se razina transaminaza može povećati za 2-3 puta od GGN-a. U 70% bolesnika pri postavljanju dijagnoze razina serumskog bilirubina je u granicama normale. U 61% bolesnika razina IgG , obično 1,5 puta više od GGN. Bolesnici s PSC imaju različita protutijela: perinuklearna antineutrofilna citoplazmatska ( pANCA ) (26-94%), antinuklearna antitijela ( ANA ) (8-77%), antitijela protiv glatkih mišića ( SMA ) (0-83%). Rutinski probir antitijela nije potreban za postavljanje dijagnoze PSC.

Nalazi biopsije jetre podržavaju dijagnozu PSC, iako su nespecifični i vrlo varijabilni. Uobičajeno je razlikovati 4 stadija PSC: portalni, periportalni, septalni i cirotični. Za PSC, slika periduktalne koncentrične fibroze smatra se specifičnom, ali se ne može uvijek otkriti i ne može se smatrati patognomoničnom.

Ultrazvuk možda nije metoda izbora za dijagnosticiranje PSC, ali u nekim slučajevima iskusni stručnjaci mogu otkriti zadebljanje i/ili žarišnu dilataciju žučnih vodova. Tipične kolangiografske značajke PSC su difuzne multifokalne prstenaste strikture koje se izmjenjuju s područjima normalnih ili blago proširenih kanala; kratke, teške strikture; sakularna izbočina nalik na divertikule. U pravilu su zahvaćeni intra- i ekstrahepatični žučni kanali. Istodobno, u PSC-u dolazi do izolirane lezije intrahepatičnih žučnih vodova (manje od 25% slučajeva). Zlatni standard za dijagnozu je ERCP, ali ovaj postupak može biti kompliciran razvojem pankreatitisa i sepse. U nekim se centrima MRCP smatra prvim korakom za postavljanje dijagnoze PSC. Osjetljivost i specifičnost MRCP-a za dijagnozu PSC je ≥80% odnosno ≥87%. MRCP bolje otkriva promjene u kanalima proksimalno od mjesta opstrukcije, a također vam omogućuje otkrivanje patologije u stijenci žučnih kanala, procjenu stanja parenhima jetre i drugih organa. Istodobno, male promjene u bilijarnom traktu na početku PSC-a mogu se propustiti u ovoj studiji.

PSC u djece. Dijagnostički kriteriji slični su onima u odraslih bolesnika s PSC. U 47% slučajeva razina alkalne fosfataze može biti unutar normalnog raspona za dob, obično ti pacijenti imaju povišene razine g -GT. Početak PSC u djece često je karakteriziran kliničkim manifestacijama AIH-a, uključujući visoku IgG, prisutnost ANA i/ili SMA u dijagnostičkom titru i periportalnom hepatitisu.

Diferencijalna dijagnoza: PSC i sekundarni sklerozirajući kolangitis. Za postavljanje dijagnoze PSC potrebno je prije svega isključiti uzroke sekundarnog sklerozirajućeg kolangitisa: prethodne operacije na bilijarnom traktu, kolangiolitijazu i karcinom bilijarnog trakta, iako treba imati na umu da kolangiolitijaza i kolangiokarcinom mogu komplicirati tijek. PSC-a. Raspon diferencijalne dijagnoze treba uključivati IgG 4-povezani kolangitis/autoimuni pankreatitis, eozinofilni kolangitis, HIV kolangiopija, rekurentni gnojni kolangitis, ishemijski kolangitis, itd. Diferencijalna dijagnoza između primarnog i sekundarnog kolangitisa može biti izuzetno teška. Treba uzeti u obzir značajke klinički tijek bolesti, prisutnost popratnih IBD-a, promjene otkrivene na kolangiogramima.

1. Dijagnoza PSC može se postaviti u bolesnika s biokemijskim markerima kolestaze, tipičnim nalazima MRCP-a, uz isključenje uzroka sekundarnog sklerozirajućeg kolangitisa ( II-2/B jedan). Biopsija jetre nije potrebna za postavljanje dijagnoze, ali podaci biopsije mogu pomoći u procjeni aktivnosti i stadija bolesti.

2. Uz normalne kolangiograme, biopsija jetre neophodna je za dijagnosticiranje PSC malih kanala ( III /C2). U prisutnosti značajno povišenih transaminaza, podaci biopsije jetre omogućuju dijagnosticiranje sindroma preklapanja AIH/PSC ( III /C1).

3. ERCP treba učiniti (1) ako su nalazi MRCP-a dvosmisleni ( III /C2): dijagnoza PSC može se postaviti na temelju prisutnosti tipičnih promjena na ERCP-u; (2) u bolesnika s IBD s normalnim MRCP-om i sumnjom na PSC ( III /C2).

4. Ako se PSC dijagnosticira u bolesnika bez anamneze IBD-a, trebaju se podvrgnuti kolonoskopiji s biopsijom ( III /C1). U prisutnosti IBD-a u bolesnika s PSC, kolonoskopiju treba ponavljati jednom godišnje (u nekim slučajevima svake 2 godine) ( III /C1).

5. Potreban je godišnji ultrazvuk da bi se otkrile mase žučnog mjehura ( III /C2).

6. Rana dijagnoza kolangiokarcinoma trenutno nije moguća na temelju biokemijskih markera ili slikovnih podataka. Ako je klinički indicirano, potrebno je napraviti ERCP s citologijom kistom (i/ili biopsijom) ( III /C2).

7. UDCA (15-20 mg/dan) poboljšava testove funkcije jetre i zamjenske prognostičke markere ( I/B 1), ali nema dokazani učinak na preživljenje bolesnika s PSC ( III / C 2).

8. Trenutno nema dovoljno dokaza koji podržavaju raširenu upotrebu UDCA kao kemoprevencije kolorektalnog karcinoma u PSC ( II -2/C2). UDCA se može preporučiti u visokorizičnim skupinama: onima s obiteljskom poviješću raka debelog crijeva, prethodnom kolorektalnom neoplazijom ili dugotrajnim generaliziranim kolitisom ( III /C2).

9. Kortikosteroidi i drugi imunosupresivi indicirani su samo u bolesnika s PSC/AIH preklapanjem ( III /C2).

10. U prisutnosti izraženih striktura žučnih vodova sa značajnom kolestazom indicirana je kirurška dilatacija žučnih vodova ( II-2/B jedan). Ugradnja žučnih stentova i drenaža žučnih vodova izvodi se uz nezadovoljavajući učinak od širenja kanala ( III /C2). Kod izvođenja invazivnih intervencija preporuča se profilaktička antibiotska terapija ( III /C1).

11. U terminalnim stadijima PSC preporučuje se transplantacija jetre ( II -2/A1), ako je prisutna displazija kolangiocita ili rekurentni bakterijski kolangitis, također treba razmotriti transplantaciju jetre ( III /C2).

6. PSC/AIH križni sindrom.

Ovaj sindrom je imunološki posredovana bolest koju karakteriziraju histološke značajke AIH i tipične promjene PSC na kolangiogramima ( III /C2). Prognoza za preklapanje PSC/AIH je bolja nego za izolirani PSC, ali lošija nego za AIH. Preporučuje se kombinirana terapija s UDCA i imunosupresivima ( III /C2). U terminalnim stadijima bolesti indicirana je transplantacija jetre ( III /A1).

7. Imunoglobulin G 4-povezani kolangitis (IACH) .

Bilijarna ciroza jetre je teška kronična bolest bilijarnog trakta. Izraz "žučni" znači da je uništavanje jetrenog tkiva u ovom slučaju sekundarno. Prvo, bolest utječe na žučne kanale. Ovaj naziv kombinira dvije patologije koje se razvijaju iz različitih razloga. Primarna bilijarna ciroza (PBC) je autoimuna bolest uzrokovana neodgovarajućim odgovorom imunološki sustav na tkivu vlastitog tijela. Sekundarna ciroza nema nikakve veze s imunološkim patologijama i razvija se u onih pacijenata koji su prethodno imali poteškoća s odljevom žuči. Sukladno tome, metode etiotropnog liječenja u dva će se slučaja razlikovati, a simptomatska terapija može biti slična.

Primarna bilijarna ciroza

Primarna bilijarna ciroza jetre je kronična upalna i destruktivna patologija autoimunog podrijetla, u kojoj su intrahepatični žučni kanali uništeni. Zbog nemogućnosti oslobađanja žuči razvijaju se kolestaza i ciroza jetre. Kolestaza se naziva stagnacija žuči i trovanje tijela svojim proizvodima. Ciroza je stanje u kojem su normalni funkcionalni hepatociti zamijenjeni gustim vezivnim tkivom. U razvoju ove bolesti prevladavaju procesi nekroze (odumiranja) tkiva.

Razlozi razvoja

PBC je bolest autoimunog porijekla. Nije bilo moguće saznati točne razloge za njegov razvoj, ali je zabilježena genetska predispozicija za primarnu cirozu. U mnogim slučajevima, članovi iste obitelji imaju slične simptome. Također, u krvi pacijenata pronađena su antitijela koja se otkrivaju tijekom autoimunih procesa.

Bit takvih procesa je da ljudski imunološki sustav ne reagira adekvatno na vlastite organe i tkiva. Njegova je glavna zadaća istaknuti zaštitne čimbenike koji su nužno uključeni u borbu protiv stranih agenata. Ti se zaštitni proteini nazivaju imunoglobulini ili antitijela. U interakciji su s antigenima – proteinima koji luče patogene mikrobe i neutraliziraju ih. U slučaju autoimunih bolesti razlikuju se slični zaštitni čimbenici, ali oni su usmjereni na uništavanje ne infekcije, već vlastitih stanica i tkiva tijela.

Primarna bilijarna ciroza jetre rijetko se razvija kao neovisna bolest. U slučaju kršenja imunološkog sustava, bolest utječe ne samo na bilijarni trakt, već i na druge organe. Istodobno se mogu dijagnosticirati dijabetes melitus, glomerulonefritis, vaskulitis, reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus, dermatitis i druge manifestacije imunoloških reakcija.

Simptomi

Simptomi primarne bilijarne ciroze možda se neće pojaviti dugo vremena. Tijek bolesti može biti asimptomatski, spor ili brzo napredovati. U fazi kada se klinički znakovi ne pojavljuju, jedina metoda dijagnosticiranja bolesti je laboratorijske metode. Najinformativniji je test krvi s određivanjem biokemijskih parametara i specifičnih antitijela.

Karakteristične značajke za koje se može posumnjati na primarnu bilijarnu cirozu:

svrbež kože i osip;
žutica;
opće pogoršanje dobrobiti;
probavni poremećaji;
bol u desnom hipohondriju.

Sljedeći simptom koji pojašnjava mehanizam razvoja bolesti je žutica. Sindrom je povezan s nakupljanjem žuči i nemogućnošću njenog oslobađanja u duodenum. Normalno, žuč se proizvodi u jetri i teče kroz žučne kanale do žučni mjehur. Ovaj organ služi kao svojevrsni rezervoar, a žuč se iz njega izlučuje kroz kanale u crijevo tek kada započne proces probave.

Uz uništenje intrahepatičnih kanala, žuč nema priliku ući u crijevo. Problem je što ima vrlo agresivno okruženje za probavu hrane. Kada uđe u ljudska tkiva, uzrokuje njihovu nekrozu. Najtoksičniji žučni produkt je bilirubin. Daje mu osebujnu jantarnu boju, a također mrlje izmet i mokraću. Ako uđe u krvotok, koža i sluznica pacijenta dobivaju žutu nijansu. Taj se fenomen naziva žutica. Često se pojavljuje ne prije 6-18 mjeseci nakon pojave svrbeža.

S takvim kršenjima ne može se ne trpjeti i probavni trakt. Bolesnici se žale na dispepsiju, bolove u želucu i crijevima. Glavni simptom koji ukazuje na uništenje jetre je oštra bol u desnom hipohondriju. Instrumentalne studije (ultrazvuk) pomoći će utvrditi da je jetra upaljena i povećana. Slezena u većini slučajeva ostaje nepromijenjena.

Faze primarne ciroze

Dijagnosticirati stadij primarne bilijarne ciroze jetre moguće je samo na temelju podataka biopsije. Druge metode, uključujući krvni test, neće moći razlikovati intrahepatičnu i ekstrahepatičnu stazu žuči. Važno je da se kod autoimune ciroze razvija intrahepatična kolestaza.

Prva faza je portal, dolazi do upale i uništenja strukture interlobularnih i septalnih žučnih vodova. Okolna tkiva jetre također su upaljena i zasićena infiltratom leukocita. Stagnaciju žuči u ovoj fazi još uvijek je nemoguće otkriti.
Druga faza je periportalna, prvenstveno karakterizirana daljnjim upalnim promjenama u žučnim kanalima i jetrenom tkivu. Broj funkcionalnih kanala se smanjuje, pa je stoga otjecanje žuči već otežano. Možete pronaći znakove kolestaze.
Treća faza je septalna. Gusti ožiljci vezivnog tkiva nastaju između portalnih trakta, žučnih kanala i jetrenih vena. Promjene zahvaćaju zdrav jetreni parenhim, uslijed čega ga zamjenjuje ožiljno tkivo. Oko ovih niti nastavlja se upalni proces infiltracijom limfocita.
Posljednja faza je zapravo ciroza. U jetri nastaju mali čvorići (mikronodularna ciroza). Normalna struktura jetre je poremećena, zbog čega nije u stanju obavljati svoje funkcije. Pronađeni su znakovi središnje i periferne stagnacije žuči.

Ovisno o stadiju primarne ciroze, može se odrediti prognoza. Što je prije moguće postaviti ispravnu dijagnozu i započeti liječenje, veće su šanse pacijenta za oporavak. Klinička slika ciroze je već neizlječiva patologija, u kojoj govorimo o održavanju stanja bolesnika i produžavanju životnog vijeka.

Dijagnostičke metode

Najpristupačnija dijagnostička metoda je krvni test. Ako se sumnja na primarnu bilijarnu cirozu, radi se biokemijska analiza, kao i imunološke pretrage za otkrivanje antitijela. Ukupna slika će izgledati ovako:

povećane razine slobodnog bilirubina;
smanjenje količine ukupnog proteina;
povećanje koncentracije imunoglobulina A, M i G;
otkrivanje mitohondrijalnih antitijela (AMA), kao i antinuklearnih (ANA);
visok udio bakra i smanjen udio cinka.

Ultrazvuk i MRI jetre u ovom slučaju nisu informativni. Neće moći otkriti patologije intrahepatičnih žučnih kanala. Promjene u primarnoj cirozi moraju se razlikovati od sličnih bolesti koje se javljaju sa sindromom zastoja žuči: virusni hepatitis, strikture žučnih kanala, neoplazme jetre, tumori intrahepatičnih žučnih vodova.

Režim liječenja i prognoza

Učinkovito liječenje primarne bilijarne ciroze jetre još nije razvijeno. Sve se metode svode na uklanjanje simptoma i poboljšanje kvalitete života bolesnika. Uključuju medicinsku terapiju i dijetu zajedničku za sve bolesti sa zastojem žuči.

Od lijekova propisuju se imunosupresivi, protuupalni i antifibrotični lijekovi, kao i žučne kiseline. Za ublažavanje svrbeža kože koriste se sedativi i UV zračenje, a kod nedostatka vitamina D - vitaminski kompleksi svojim sadržajem. U posljednjim fazama, terapija lijekovima neće biti učinkovita. Jedini način da se pacijentu produži život i nastavi liječenje je transplantacija jetre od zdravog darivatelja.

Prognoza ovisi o stadiju bolesti, pravodobnosti liječenja i popratnih simptoma. Uz latentni (asimptomatski) tijek, pacijent može živjeti 15-20 godina ili više ako se pridržava preporuka liječnika i uzima lijekove. Ako su se klinički znakovi već pojavili, životni vijek se skraćuje na 5-10 godina. Kod transplantacije jetre postoji opasnost od recidiva. To se događa u 15-30% slučajeva.

Sekundarna bilijarna ciroza

Sekundarna bilijarna ciroza je kronična progresivna bolest jetre koja se razvija s patologijama ekstrahepatičnog bilijarnog trakta. Njegove završne faze također karakterizira fibrozno restrukturiranje parenhima jetre, uslijed čega ona gubi sposobnost obavljanja svog posla. Uz ovu bolest, kirurgija za uklanjanje mehaničke opstrukcije bilijarnog trakta.

Razlozi razvoja

Sekundarna bilijarna ciroza nastaje kada se začepi (obstrukcija) glavnog žučnog kanala ili njegovih velikih grana. Dakle, žuč ne može ući u crijeva, truje tijelo toksinima i uzrokuje upalu okolnih tkiva.

Patologije koje mogu dovesti do bilijarne ciroze:

kolelitijaza;
posljedice operacije za uklanjanje žučnog mjehura;
u rijetkim slučajevima - benigni tumori i ciste;
u djece - kongenitalna atrezija bilijarnog trakta, cistična fibroza.

Budući da žuč nema izlaz iz žučnih kanala, njihovi se zidovi u nekim područjima šire. Formiraju se patološki rezervoari za žuč, oko kojih počinju upalni procesi. Funkcionalni parenhim jetre je oštećen, a umjesto normalnih hepatocita nastaju otoci vezivnog tkiva. Ovaj proces karakterizira razvoj mikronodularne (malonodularne) ciroze.

Simptomi

Simptomi bilijarne ciroze jetre slični su primarnom tipu. Ove dvije bolesti mogu se razlikovati samo po rezultatima krvnih pretraga i biopsijskoj studiji. Većina pacijenata odlazi liječniku sa sličnim simptomima:

jak svrbež kože;
žutica;
bol u desnom hipohondriju;
groznica, mučnina, opće pogoršanje zdravlja;
gubitak težine;
tamna mokraća i izmet svijetle boje.

Mehanizmi za razvoj obilježja klinički znakovi su slični. U kasnijim fazama, bolest napreduje, počinju se manifestirati opasni simptomi zatajenje jetre. Opasnost za život pacijenta su apscesi koji se formiraju u parenhima jetre.

Metode dijagnoze i liječenja

Pri inicijalnom pregledu važno je da liječnik ustanovi ima li bolesnik u anamnezi bolesti žučnih puteva ili operaciju uklanjanja žučnog mjehura. Pri palpaciji se bilježi povećanje jetre i slezene, bol u desnom hipohondriju.

Ultrazvučna dijagnostika neće biti ništa manje informativna. U nekim slučajevima moguće je otkriti uzrok začepljenja bilijarnog trakta (kamen, tumor) i točnu lokalizaciju stranog objekta. Konačna dijagnoza postavlja se na temelju perkutane kolangiografije - studije žučnih kanala s određivanjem mjesta njihove blokade.

Ako se utvrdi uzrok sekundarne bilijarne ciroze, nema potrebe za imunološkim pretragama. Ipak, biokemijski test krvi pružit će potpuniju sliku bolesti. U bolesnika se otkriva povećanje razine bilirubina, kolesterola, alkalne fosfataze, žučnih kiselina i smanjenje količine proteina. Opći test krvi će pokazati povećanje leukocita, anemiju, povećanje brzine sedimentacije eritrocita.

Liječenje bilijarne ciroze uključuje operaciju. Ako ne uklonite strani predmet koji ometa odljev žuči, bolest će nastaviti napredovati. Postoje različite metode za izvođenje takvih operacija:

koledohotomija;
holedohostomija;
uklanjanje kamenca (kamena) njihovih začepljenih kanala;
stentiranje zajedničkog žučnog kanala pod kontrolom endoskopa;
proširenje (širenje) žučnih kanala;
njihova vanjska drenaža.

Tehnika se odabire pojedinačno. Kirurg se mora upoznati s rezultatima testova, odrediti lokalizaciju patološki proces i odaberite najprikladniji pristup. Postoperativno razdoblje uključuje lijekove i dijetu. Kao i kod primarne bilijarne ciroze, morate pratiti svoje zdravlje tijekom cijelog života.

Prije nego što shvatite što je bilijarna ciroza jetre, morate razumjeti da ovaj pojam kombinira dvije slične bolesti različite etiologije. Oboje je povezano s oštećenjem žučnih vodova, razvojem kolestaze i žutice, kao i uništavanjem tkiva i jetre te stvaranjem ožiljaka u njenom parenhima. Međutim, uzroci primarne ciroze razlikuju se od onih koji razvijaju sekundarni oblik. Ako je prva opcija povezana s oštećenjem intrahepatičnih kanala, onda druga utječe na ekstrahepatične prolaze. Sukladno tome, razlikovat će se i metode dijagnoze i liječenja, ali se svode na jedno – uklanjanje simptoma bolesti i produljenje života bolesnika.

Izraz "Ciroza jetre četvrtog stupnja" standardno izaziva šok, pogrešne asocijacije na alkoholizam, misli o neposrednoj smrti i gotovo histeriju. “Dijagnosticirali su mu cirozu jetre. Koliko živjeti i što učiniti? Zapravo, postoji mnogo varijanti ciroze jetre sa složenom klasifikacijom i uzrokovanih velikim brojem razloga. Ali što je ciroza 4? Četvrti stupanj točno ukazuje na PBC - Primarnu bilijarnu cirozu - najpodmuklu od svih ciroza jetre.

Primarna bilijarna ciroza jetre
4 stupnja PBC
- Prvi stupanj - pretklinički
- Drugi stupanj – klinički
- Treći stupanj - subkompenzirano
- Četvrti stupanj - terminalni
Životni vijek

Primarna bilijarna ciroza jetre

PBC je autoimuna bolest. Iz još uvijek nejasnog razloga, ljudski imunološki sustav otkazuje i:

nastaju antimitohondrijska antitijela koja napadaju stanice zidova žučnih kanala unutar jetre;
kao rezultat toga, zdrave stanice ovih portalnih trakta postaju upaljene, a izlučivanje i odljev žučne tekućine se pogoršava;
kao rezultat toga, jetra je pod utjecajem vlastitih toksina i smanjuje sve svoje funkcije;
javljaju se nepovratne promjene – stanice jetre zamjenjuju se fibroznim ožiljcima, velikim i malim čvorovima.

Do medicinska znanost nije dokazano, ali teorija je da je autoimuni proces potaknut hormonskim neuspjehom, pa je PBC obično "bolest sredovječnih žena 40-50". Rijetko, ali postoje slučajevi bolesti kod muškaraca i mladih žena.

Ustanovljeno je da se primarna bilijarna ciroza može naslijediti 1. reda, a može biti i posljedica zanemarenog reumatoidni artritis. Velika je vjerojatnost razvoja ove vrste ciroze u bolesnika s urođenom netolerancijom na gluten (bjelančevine žitarica).

4 stupnja PBC

Prvi stupanj - pretklinički

Nema specifičnih znakova bolesti. Karakteristične su lagane pritužbe na letargiju i nelagodu u desnoj strani. Ali, pozornost privlači na sebe, svrbež kože koji počinje smetati, što se javlja nakon zagrijavanja vodeni postupci ili noću. Zapravo, bolest se u ovoj fazi može prepoznati samo krvnim testom – smanjuju se bilirubin i protrombinski indeks. Živjeti u ovoj fazi bolesti je lako i ugodno. Koliko će trajati ovo razdoblje...

Drugi stupanj – klinički

Pojavljuje se klinika: jetra se počinje povećavati u volumenu, bol u hipohondriju se naglo pogoršava, proljev i napadi mučnine dodaju se čestom nadutosti koje je nastalo. Jasno se očituju apatična raspoloženja i nestaje apetit. Rana dijagnoza moguća je krvarenjem desni i/ili naglom pojavom krvarenja iz nosa. Postoje blagi simptomi jetrene encefalopatije (pogoršanje funkcije mozga).

U ovoj fazi, ciroza se može "sačuvati" i iskoristiti nevjerojatan dar prirode - zdrave stanice jetre će se povećati i u potpunosti će obavljati cijeli funkcionalni opseg posla koji je svojstven zdravoj jetri.

Treći stupanj - subkompenzirano

Rast volumena samog organa prestaje, aktivno počinje proces degeneracije jetrenog tkiva. Težina i volumen pacijentovog tijela naglo se smanjuje. Ascitesu se dodaje bol, nadutost i proljev - slobodna tekućina u trbušnoj šupljini. Gornji krvni tlak padne ispod 100. Često ostaju modrice nakon laganog pritiska na kožu. Muškarci mogu početi rasti mliječne žlijezde. Uz dobre prognoze, to se može pokazati kirurške operacije stvoriti nove putove krvotoka i ukloniti trbušne tekućine. Dakle, treću fazu ćete morati proživjeti ne samo kod kuće, već iu klinici.

Četvrti stupanj - terminalni

Ali živjeti 4. stadij bilo koje od ciroze vrlo je teško ne samo za pacijenta, već i za njegovu rodbinu. Posljednju fazu ciroze jetre karakteriziraju sljedeći pokazatelji - jetra se naglo smanjuje u veličini. Svim ovim manifestacijama pridodaje se izraženi ascites. Pacijenti pate od izraženih simptoma jetrene encelopatije: svijest je zbunjena, logično razmišljanje je teško; čuje se drhtanje ruku, miris češnjaka usne šupljine, dolazi do promjene svijesti pojedinca.

Krvarenje iz nosa, desni ili traumatskih posjekotina postaje dugotrajno i obilno. Postoji stalni rizik od unutarnjeg venskog krvarenja i tromboze portalne vene. Od posebne opasnosti su stalno otvaranje čira u želucu i dvanaesniku.

Ciroza se može degenerirati u rak jetre. Pacijent može pasti u takozvanu hepatičnu komu. Progone ga peritonitis i upala pluća.

U posljednjoj fazi tijeka bolesti, pacijent zahtijeva česte hospitalizacije, stalnu njegu i prenosi se na invaliditet prve skupine.

Životni vijek

PBC bolest karakterizira sporo napredovanje i trenutno se lako dijagnosticira ako se poduzimaju redoviti liječnički pregledi. U ranim fazama (1-2) bolest se praktički zaustavlja u svom razvoju i postiže se stabilna kompenzacija. No, pacijenti s 3. stadijem ne bi trebali odustati, već se strogo pridržavati rasporeda planiranih hospitalizacija, režima liječenja i općih preporuka:

Ako se liječenje ciroze jetre na neki način liječi, životni vijek i razvoj bolesti od 2. do 4. stadija trajat će oko 6 godina.

Odgovornim pristupom liječenju, radikalnom promjenom načina života, taj se rok može produljiti i do 30 godina, ali ako se potpuno zanemari, pacijent može umrijeti u roku od 1 godine, jer se bez specifičnog liječenja ciroza jetre razvija poput lavine.

Lijek za cirozu jetre 4. stupnja, nažalost, nemoguć je i može se postići samo presađivanjem organa donora. Vrijeme za takvo spašavanje života ograničeno je na mjesece i pacijent će morati živjeti na jedinici intenzivne njege.

Za više točna definicijaživotni vijek, liječnici koriste tablicu klasifikacijskog sustava Childe Turcott Pugh i tablicu procjene kriterija SAPS.

Zaštitite se od neugodnih nesreća sa smrtnim ishodom - godišnje prođite puni liječnički pregled. Ako vam je na vrijeme dijagnosticirana ciroza jetre, koliko vam je preostalo živjeti ovisi o vama.

Vrste i faze ciroze jetre

Brzina napredovanja ciroze jetre ovisi o njezinom uzroku i adekvatnosti liječenja, pa se posljednji stadij bolesti možda neće pojaviti. Ako se eliminira utjecaj etiološkog čimbenika, terapijskim se mjerama obnavlja rad preostalih hepatocita, tada se simptomi mogu smanjiti i prognoza poboljšati.

Suprotno tome, kompenzirani proces može brzo prijeći u terminalni stadij ciroze jetre u nedostatku liječenja ili kada se doda novi etiološki čimbenik. Na primjer, zlouporaba alkohola u pozadini virusnog hepatitisa.

Ciroza jetre je morfološki nepovratan proces, čiji se razvoj može zaustaviti ako dobijete adekvatan tretman i odustanete od loših navika.

Trenutno je u tijeku razvoj metoda terapijskih učinaka koji mogu preokrenuti razvoj fibroze. Rezultati ovih studija su ohrabrujući.

Vrste ciroze jetre

Morfološka osnova svake ciroze je oštećenje i smrt hepatocita, oštećenje kapilara, uništavanje žučnih kanala, proliferacija vezivnog tkiva. Simptomi bolesti mogu varirati ne samo ovisno o stadiju ciroze, već i o njenoj vrsti. Trenutno se razlikuju sljedeće vrste ciroze jetre:

virusna etiologija - razvija se kao posljedica kroničnog virusnog hepatitisa;
alkoholna ciroza jetre - prethodi joj alkoholna steatohepatoza (masna degeneracija jetre);
primarna bilijarna ciroza - temelji se na aseptičkoj upali žučnih kanala, zbog čega se zatvaraju, dolazi do kršenja izlučivanja žuči. Razlog za razvoj procesa je nepoznat, ali neki znakovi ga mogu staviti u rang sa sustavnim bolestima vezivnog tkiva. Žene srednjih godina su podložnije ovom obliku bolesti, jedan od prvih simptoma je mučan svrbež kože;
sekundarna bilijarna ciroza - razvija se zbog preklapanja velikih žučnih kanala (kamen, tumor, striktura). Od trenutka pojave, žutica se može manifestirati;
srčana ciroza jetre - napreduje u pozadini kongestivnog zatajenja srca. U pratnji drugih simptoma oštećenja srca;
autoimuna - jetra je zahvaćena kao posljedica napada na hepatocite vlastitog imunološkog sustava. Prethodi mu autoimuni hepatitis. Značajka ove vrste je prisutnost ekstrahepatičnih lezija u nedostatku markera virusna infekcija, kao i dobar odgovor na terapiju glukokortikoidima;
otrovno - od izlaganja lijekovima, industrijskim otrovima i drugim tvarima koje dovode do smrti hepatocita;
razvija se u pozadini kongenitalnih metaboličko-distrofičnih bolesti (hemokromatoza, nedostatak alfa-1-antitripsina, itd.);
na pozadini tromboze u sustavu jetrenih vena (Budd-Chiarijeva bolest), što dovodi do poremećenog odljeva krvi i razvoja kongestivnih procesa;
metabolički i prehrambeni (za pretilost, dijabetes). Prethodi joj bezalkoholna steatohepatoza;
kriptogeni - s nepoznatim uzrokom.

Neki oblici ciroze mogu se razviti bez prethodnog hepatitisa. Proces počinje odmah s fibrozom. Na primjer, alkoholna, metaboličko-alimentarna ili ciroza na pozadini kongenitalnih bolesti.

Klinički i laboratorijski stadiji ciroze

Kada u pitanju o stadijima ciroze jetre, najčešće se odnosi na klasifikaciju Child-Pugh. Uzima u obzir težinu sljedećih simptoma: ascites (nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini), encefalopatija (poremećena moždana aktivnost zbog intoksikacije), hiperbilirubinemija (povišena razina bilirubina u krvi zbog opstrukcije odljeva žuči), hipoalbuminemija (smanjenje u sintezi albumina u jetri), kršenje zgrušavanja krvi.

Ovi se simptomi procjenjuju na skali od tri točke ovisno o razini laboratorijskih parametara (bilirubin, albumin, PTI) ili o stupnju kliničke težine (ascites, encefalopatija). Njihov zbroj se zbraja. Broj bodova odgovara određenoj klasi:

razred A - 5–6 bodova;
razred B - 7–9 bodova;
razred C - 10–15 bodova.

Strogo govoreći, ova klasifikacija odražava stupanj zatajenja jetre koji se razvija zbog gubitka funkcionalnih hepatocita. Ali sasvim jasno korelira s kliničkim stadijima:

klasa A - kompenzirano - odgovara početno stanje ciroza jetre;
klasa B - subkompenzirana - srednji stupanj;
klasa C – dekompenzirana – posljednja faza ciroze.

Postoji i statistički potvrđena ovisnost prognoze o Child-Pugh klasi. Zdravim načinom života i pravilnim liječenjem moguće je postići poboljšanje performansi i prijelaz ciroze u prethodni razred. To ne ukazuje na obrnuti razvoj procesa, ali ukazuje na djelomičnu obnovu funkcije jetre i poboljšanje prognoze.

Mikroskopska slika promjena na jetri

Najpouzdanija procjena stupnja fibroze i broja funkcionalnih hepatocita, a time i preostale funkcionalne rezerve i stadija ciroze jetre, može se napraviti biopsijom. Faze fibroze:

F0 - nema fibroze - ovo je norma;
F1–F3 - fibroza različite težine;
F4 - sam stadij ciroze s restrukturiranjem, klinički se očituje teškim zatajenjem jetre.

Ako s cirozom postoji povećanje aktivnosti zaraznih upalni proces, onda je to klinički popraćeno simptomima egzacerbacije bolesti, a morfološki se mogu pojaviti znakovi aktivnosti kao kod hepatitisa. Ozbiljnost fibroze i stupanj aktivnosti upale nisu uvijek u međusobnoj korelaciji. Ali svako pogoršanje dovodi do pogoršanja fibroznih promjena.

Svako pogoršanje upalnog procesa u jetri dovodi do progresije ciroze. Stoga je važno slijediti sve preporuke za liječenje.

Postoji i podjela ciroze jetre prema morfološkoj građi jetrenog tkiva na velikonodularnu, malonodularnu i mješovitu.

Kliničke manifestacije početnih i srednjih stadija ciroze

Početni stadij, odnosno kompenzirana ciroza jetre, obično ne smeta bolesniku. Može postojati težina u desnom hipohondriju, astenične pritužbe. Prilikom pregleda ponekad se otkrivaju "mali jetreni znakovi": paukove vene na koži i palmarnom eritemu - crvenilo dlanova u predjelu brežuljaka.

U laboratorijskim studijama određuju se početne manifestacije zatajenja jetre - smanjenje sinteze proteina, komponenti sustava koagulacije krvi. Povremeno je povišena razina bilirubina u krvi, alkalne fosfataze, GGT i drugih markera kolestaze. Uz nastavak uništavanja hepatocita, povećava se razina AlAt, AsAt.

Instrumentalno utvrđene proširene vene jednjaka - početna manifestacija portalne hipertenzije. Često služi kao dijagnostički kriterij za prijelaz kroničnog hepatitisa u cirozu.

Otkrivanje varikoziteta jednjaka omogućuje dijagnosticiranje portalne hipertenzije čak i u nedostatku drugih manifestacija ciroze.

Kompenzirana ciroza je najpovoljnija. Ako se dijagnosticira u ovoj fazi, pacijent ima priliku živjeti dovoljno dugo uz odgovarajuće liječenje.

Subkompenzirana ciroza se očituje istim kliničkim, laboratorijskim i instrumentalnim znakovima, samo u većem stupnju težine. Pridružuju se znakovi hepatične encefalopatije - poremećaj spavanja, koncentracija pažnje. Napredovanje portalne hipertenzije je praćeno nadutošću, tekuća stolica, nadutost.

Ova faza je srednja. Ako se učinak etiološkog čimbenika ne eliminira, a terapija nije propisana, tada brzo prelazi u posljednju fazu ciroze jetre.

Manifestacija bolesti u posljednjoj fazi

Ciroza jetre u fazi dekompenzacije očituje se izraženim simptomima. Dijagnoza nije teška, ali je prognoza za preživljavanje bolesnika izrazito nepovoljna. Simptomi ove faze:

ascites Njegov razvoj može započeti u prethodnoj fazi, ali u ovoj fazi postaje vidljiv čak i površnim pregledom. Popraćeno povećanjem slezene, proširenjem safenoznih vena abdomena, rektuma, želuca i jednjaka;
napredovanje encefalopatije očituje se povećanom pospanošću, zbunjenošću, bilježe se poremećaji u ponašanju;
žutica. Metabolički produkti žučnih kiselina nakupljaju se u krvi i mrlje kožu žuta boja. Žutica je popraćena intenzivnim svrbežom;
zatajenje jetre. Stanice jetre ne mogu se nositi sa sintezom potrebnih tvari. Razvija se anemija, dolazi do smanjenja razine proteina, trombocita, faktora zgrušavanja krvi. Zbog nedostatka proteina u krvi, pojavljuje se edem. Postoji krvarenje iz desni, na mjestima uboda.

Daljnje napredovanje bolesti dovodi do razvoja ciroze jetre u završnoj fazi. U ovoj fazi, bolest je često komplicirana sljedećim uvjetima:

hepatična koma. Kršenje svijesti napreduje, pospanost se povećava. Bolesnik prvo uranja u soporozno stanje, u kojem su refleksi na vanjske podražaje još uvijek očuvani, a zatim u komu;
krvarenje iz proširenih vena jednjaka, želuca, rektuma. Zbog kršenja funkcije koagulacije krvi, teško ih je zaustaviti;
septičke komplikacije (peritonitis, pleuritis, itd.). Zbog oštećenja crijeva i smanjenog imuniteta, mikroorganizmi prodiru kroz stijenku crijeva u trbušnu šupljinu i opći krvotok.

Smrt bolesnika nastaje najčešće od komplikacija terminalnog stadija ciroze ili od razvijenog primarnog karcinoma jetre. Prepoznavanje bolesti i početak liječenja u ranoj fazi igra odlučujuću ulogu u produljenju životnog vijeka bolesnika.

Koji su simptomi ciroze jetre kod žena

Primarna bilijarna ciroza jetre – simptomi se kod žena ne razlikuju u određenim specifičnostima. Kronični tijek patologije popraćen je postupnom zamjenom zdravih stanica vezivnim i ožiljnim tkivom. Bolest se formira na pozadini lezija žučnih kanala, zabilježena je u radno sposobnom stanovništvu u dobi od 25-55 godina. Većina žena nije svjesna prisutnosti patologije, a prvi simptomi pojavljuju se tijekom trudnoće.

Kratak opis patologije

Primarna ciroza jetre kod žena razvija se u pozadini progresivnih autoimunih procesa u tijelu. U ranim fazama razvoja nema izražene kliničke slike. Prisutnost patologije potvrđuju promjene u sastavu krvi. Kako se bolest širi, prekriva zdrave stanice organa, izazivajući njihovu zamjenu vezivnim i ožiljnim tkivom, kao što se može vidjeti na fotografiji. Ovaj proces je popraćen gubitkom funkcionalne svrhe jetre.

Patologija je tipična za žene u dobnoj skupini od 40-60 godina. Međutim, moderna medicina često bilježi slučajeve ranog razvoja. Često se prvi znakovi ciroze jetre kod žena promatraju tijekom trudnoće. To je zbog opterećenja na tijelu i njegovog potpunog restrukturiranja.

Faze bolesti

Histološki pregled tkiva organa pomoći će odrediti stadij bolesti. U tu svrhu se izvodi punkcija, tijekom koje se uzima mala površina jetre. Prema tekućim istraživanjima, razlikuju se sljedeće faze patologije:

Faza 1 (faza portala). Prilikom proučavanja strukture jetre, fiksiraju se nekrotična područja, upaljena žarišta i infiltrati. Nema stagnirajućih procesa, parenhim nije uključen u patološki proces;
2. stadij (periportalni stadij). Upalni proces je raširen duboko u tijelo, zahvaćeni su žučni kanali. U organu se opažaju stagnirajući procesi, pojavljuju se znakovi progresije, uključujući oticanje citoplazme;
Faza 3 (septalna faza). Ovaj stadij karakterizira razvoj fibroznih promjena. Nakon pažljivog pregleda jetre, niti vezivnog tkiva su fiksirane, razina bakra je previsoka;
Stadij 4 (ciroza). Organ je potpuno zamijenjen vezivnim i ožiljnim tkivom, funkcionalna namjena svedeno na nulu. U nedostatku terapije održavanja, osoba umire.

Sveobuhvatne dijagnostičke mjere pomoći će u određivanju početaka ciroze kod žena. Pravovremeni pregled i dijagnoza, omogućuju vam propisivanje optimalnog režima liječenja. Ispravno i kompetentno liječenje povećava šanse za povoljan ishod.

Trudnoća s teškom dijagnozom

Sasvim je moguće začeti dijete u prisutnosti patološkog procesa. Ipak, prije buduće trudnoće poželjno je konzultirati se sa svojim liječnikom i posjetiti opstetričara-ginekologa. Sposobnost zatrudnjenja, patologija ne utječe. Poteškoće nastaju tijekom razdoblja aktivnog razvoja fetusa.

Prije začeća, stručnjak preporučuje proći cijeli niz studija usmjerenih na određivanje stanja majčinog tijela. Ova mjera će omogućiti predviđanje mogućih komplikacija tijekom trudnoće i nastavak provedbe algoritma mjera za njihovo sprječavanje.

Ako se bolest slučajno otkrije kod trudnica, tu informaciju treba dati ginekologu opstetričaru. Specijalist mora održavati potpunu kontrolu nad stanjem žene, odabrati optimalne lijekove i prilagoditi režim liječenja. Sve radnje usmjerene su na to da žena može roditi zdravo dijete bez komplikacija. U tu svrhu potrebno je:

pravodobno uzeti krvni test;
odbiti uzimanje lijekova koji negativno utječu na jetru;
pridržavajte se dijete kako biste smanjili opterećenje organa probavni sustav;
ojačati tijelo vitaminskim i mineralnim kompleksima.

Moguć je razvoj trudnoće s cirozom jetre, glavna stvar je ne samo-liječiti. Savjetovanje s liječnikom pomoći će vam da odaberete optimalni režim liječenja i povećate vjerojatnost povoljnog ishoda. Najpozitivnija prognoza se opaža u ranim fazama bolesti. Rizik od komplikacija nastaje tijekom trudnoće s blizancima.

Pažnja: tijek trudnoće u prisutnosti abnormalnosti u jetri je čisto individualan proces. Na njezin uspjeh utječu mnogi čimbenici. Kako bi izbjegli ozbiljne komplikacije, stručnjaci preporučuju da odmah obavijestite liječnika o prisutnosti problema. Pogotovo ako žena želi roditi sama (bez planiranog carski rez) ili su u njezinoj utrobi blizanci.

Provocirajući čimbenici: ljudi u opasnosti

Uzroci bolesti i kod žena i kod muškaraca nisu u potpunosti identificirani. Stručnjaci daju neke pretpostavke, ali nisu dobili praktičnu potvrdu. Mogući provocirajući čimbenici uključuju:

genetska predispozicija;
bolest žučnog mjehura;
autoimuni procesi.

Uzroci ciroze jetre često su posljedica genetske predispozicije. Prema studijama, rizik od razvoja bolesti ostaje kod ljudi čije su obitelji promatrale slučajeve patoloških poremećaja žučnog mjehura i njegovih kanala.

Višestruka opažanja omogućila su prepoznavanje osoba u opasnosti. To uključuje: žene starije od 35 godina, jednojajčane blizanke, osobe koje boluju od autoimunih bolesti. Ako osoba "odgovara" prema jednom od navedenih kriterija, stručnjaci preporučuju češće posjećivanje zdravstvenih ustanova i podvrgavanje sveobuhvatnom pregledu.

Klinička slika bolesti

Ono što uzrokuje cirozu nije u potpunosti identificirano. Međutim, postoje određeni znakovi koji ukazuju na problem. Kako se manifestira ciroza jetre i što je karakteristično za ovaj proces? Mnogo ovisi o individualnim karakteristikama organizma. Dakle, prvi simptomi ciroze jetre kod žena ne razlikuju se po težini, opća nelagoda u desnom hipohondriju ne utječe na kvalitetu života. U većini slučajeva nema manifestacija. Na prisutnost problema ukazuju promjene u sastavu krvi i strukturni poremećaji organa tijekom ultrazvuka.

Bolest brzo napreduje, kako se upalni proces širi, bilježe se sljedeći simptomi:

svrbež kože, čiji se intenzitet postupno povećava;
promjena prirodne boje kože u žutu;
pojava tamnih mrlja na zglobovima;
prisutnost gorkog okusa u ustima;
bolna bol u desnom hipohondriju.

Kako ciroza jetre napreduje, simptomi se kod žena povećavaju. Svrab kože postaje nepodnošljiv, na tijelu se pojavljuju više smeđih mrlja. Pigmentirana područja postaju gruba Donji udovi nabubriti. Sindrom boli postupno se povećava, rizik od krvarenja ostaje visok.

S cirozom jetre, simptomi kod žena i uzroci njihovog razvoja nemaju jasan odnos. Različita odstupanja od probavnog sustava mogu izazvati razvoj patologije, a cjelovitost i intenzitet kliničkih manifestacija ovisi o individualnim karakteristikama organizma.

Dijagnoza: MRI

U početnoj fazi dijagnostičke mjere pomoći će identificirati bolest. U tu svrhu se osobi preporuča uzimati opća analiza krvi, urina i podvrgnuti instrumentalnim studijama. U suvremenoj medicini široko se koriste ultrazvuk, CT, biopsija i MRI. Cilj svake tehnike je odrediti strukturne promjene u jetri.

Najinformativnija metoda je MRI (magnetska rezonancija). Njegova je zadaća razlikovati patologiju od drugih bolesti jetre, posebice od benignih i malignih tumora, hepatitisa i karcinoma. MRI omogućuje dobivanje informacija o strukturnim promjenama u organu, njegovim žilama i proučavanje stanja parenhima. Široka upotreba tehnika je dobivena među pacijentima koji su promatrali volumetrijske formacije u orguljama.

Tehnika se koristi za potvrđivanje razvojnih anomalija u jetri i procjenu njenog općeg stanja. Provodi se isključivo ambulantno prema indikacijama liječnika. Često se MRI izvodi pomoću kontrastnog sredstva u bolnici.

Terapijske i preventivne mjere

Kako liječiti bolest i postoje li određene metode izlaganja? Terapija ciroze kod žena provodi se prema određenoj shemi, koja se prilagođava ovisno o težini tijeka patološkog procesa. Temelj terapijskog učinka je terapija lijekovima. Koji su lijekovi prikladni za uporabu? Sljedeće skupine lijekova se široko koriste:

hepatoprotektori (Ursosan, Essentiale, Ursofalk). Njihovo djelovanje usmjereno je na obnavljanje metaboličkih procesa u tijelu, normalizaciju odljeva žuči i uklanjanje svrbeža kože;
citostatici i glukokortikoidi (budezonid i prednizolon). Njihov zadatak je usporiti napredovanje autoimunih procesa. Ova skupina lijekova omogućuje brzi oporavak, ali u isto vrijeme ima visoku toksičnost;
sredstva za obnavljanje metaboličkih procesa (Stimol i Kuprenil);
preparati za otklanjanje svrbeža kože (Atarax i Suprastin).

Simptomi koji se pojavljuju ukazuju na potrebu korištenja jedne ili druge skupine lijekova. Shema terapije prilagođava se ovisno o stanju osobe. U nedostatku pozitivne dinamike i brzog napredovanja bolesti, preporučljivo je izvršiti transplantaciju organa.

Dijetalna hrana

Sa cirozom jetre sasvim je moguće živjeti, ali samo ako se osoba pridržava propisanog režima liječenja i dijetalna hrana. Glavni zadatak prehrane je maksimizirati rasterećenje tijela i osigurati mu optimalnu količinu hranjivih tvari. Ova akcija vam omogućuje ubrzanje proizvodnje jetrenih enzima, bez kojih je proces normalne probave nemoguć.

Pacijent treba jesti često i djelomično (5-6 puta dnevno), piti najmanje 2 litre vode, smanjiti unos soli, ispuniti prehranu hranom bogatom vitaminima, proteinima i ugljikohidratima. Preporučljivo je odbiti mliječne proizvode, prženu, začinjenu i masnu hranu.

Možete li živjeti s cirozom? Mnogi se ljudi prilično dobro nose s dijagnozom. Žive punim životom slijedeći kliničke preporuke stručnjaka. U većini slučajeva ciroza nije izlječiva. Za održavanje normalnog stanja potrebno je podvrgnuti simptomatskoj terapiji, pravodobno eliminirati komorbiditete i ne zanemariti zakazane posjete liječniku.

Koliko će pacijent živjeti ovisi o stadiju patološkog procesa i preporukama koje se pridržavaju. U prosjeku, ova brojka varira od 3 do 12 godina. Neki pacijenti žive oko 20 godina, sve je čisto individualno.

Video

Prvi znakovi ciroze jetre u žena i manifestacije s progresijom patologije.

RCHD (Republikanski centar za zdravstveni razvoj Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2015

Alkoholna masna jetra [masna jetra] (K70.0), alkoholno zatajenje jetre (K70.4), alkoholni hepatitis (K70.1), alkoholna fibroza i skleroza jetre (K70.2), alkoholna ciroza jetre (K70.3), Bilijarna ciroza, nespecificirana (K74.5), venska okluzivna bolest jetre (K76.5), Sekundarna bilijarna ciroza (K74.4), Hepatorenalni sindrom (K76.7), Granulomatozni hepatitis, nesvrstan drugdje (K75.3), Masni jetra, nesvrstana na drugom mjestu (K76.0), infarkt jetre (K76.3), nespecifični reaktivni hepatitis (K75.2), akutno i subakutno zatajenje jetre (K72.0), primarna bilijarna ciroza (K74.3), portalna hipertenzija (K76.6), Skleroza jetre (K74.1), Toksična ozljeda jetre s nekrozom jetre (K71.1), Toksična ozljeda jetre s fibrozom i cirozom jetre (K71.7), Toksična ozljeda jetre s kolestazom ( K71.0), Toksično oštećenje jetre, koje se javlja kao akutni hepatitis (K71.2), Toksično kronični aktivni hepatitis (K71.5), kronični lobularni hepatitis (K71.4), kronični perzistentni hepatitis (K71.3), fibroza jetre (K74.0), kronični hepatitis, nesvrstan drugdje (K73), kronični pasivni hepatitis jetra (K76.1), Centrilobularna hemoragična nekroza jetre (K76.2)

Gastroenterologija

opće informacije

Kratki opis

Preporučeno
Stručno vijeće
RSE na REM „Republički centar
razvoj zdravlja"
Ministarstvo zdravlja
i društveni razvoj
Republika Kazahstan
od 10. prosinca 2015. godine
Protokol broj 19

Naziv protokola: Ciroza jetre u odraslih

Ciroza jetre je difuzni proces karakteriziran fibrozom i transformacijom normalne strukture jetre s stvaranjem regeneracijskih čvorova. Ciroza jetrepredstavlja završni stadij niza kroničnih bolesti jetre (definicija SZO).

Šifra protokola:

Kod(ovi) ICD-10:
K70 alkoholna bolest jetra
K70.0 Alkoholna masna jetra
K70.1 Alkoholni hepatitis
K70.2 Alkoholna fibroza i skleroza jetre
K70.3 Alkoholna ciroza jetre
K70.4 Alkoholno zatajenje jetre
K71 Toksičnost za jetru
K71.0 Toksična ozljeda jetre s kolestazom
K71.1 Toksična ozljeda jetre s nekrozom jetre
K71.2 Toksično oštećenje jetre, koje se odvija kao akutni hepatitis
K71.3-71.5 Toksična oštećenja jetre koja se odvijaju prema vrsti kroničnog hepatitisa
K71.7 Toksičnost jetre s fibrozom i cirozom
K72 Zatajenje jetre, nesvrstano na drugom mjestu
K72.0 Akutno i subakutno zatajenje jetre
K73 Kronični hepatitis, nesvrstan drugdje
K74 Fibroza i ciroza jetre
K74.0 Fibroza jetre
K74.1 Skleroza jetre
K74.3 Primarna bilijarna ciroza
K74.4 Sekundarna bilijarna ciroza
K74.5 Bilijarna ciroza, nespecificirana
K75 Druge upalne bolesti jetre
K75.2 Nespecifični reaktivni hepatitis
K75.3 Granulomatozni hepatitis, nesvrstan drugamo
K76 Druge bolesti jetre
K76.0 Masna jetra, nesvrstana drugamo
K76.1 Kronična pasivna gomila jetre
K76.2 Centrilobularna hemoragijska nekroza jetre
K76.3 Infarkt jetre
K76.5 Veno-okluzivna bolest jetre
K76.6 Portalna hipertenzija
K76.9 Druge specificirane bolesti jetre

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
AJ - ascitična tekućina;
ALT - alanin aminotransferaza;
anti-LKM 1 - antitijela na mikrosome jetre i bubrega
AST - aspartat aminotransferaza
APTT - aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme,
VRVP - proširene vene jednjaka;
GGTP - gama-glutamil transpeptidaza;
GPS - hepatopulmonalni sindrom;
GRS - hepatorenalni sindrom;
HCC - hepatocelularni karcinom;
KNF - Kazahstanski nacionalni formular;
CT - CT skeniranje;
LS - lijekovi;
MBA - mikrovalna ablacija;
MRI - Magnetska rezonancija;
NSAR - nesteroidni protuupalni lijekovi;
UAC - opća analiza krvi;
OAM - opća analiza urina;
OZhSS - ukupni kapacitet vezivanja željeza;
OPN - akutno zatajenje bubrega;
PMYAL - polimorfonuklearni leukociti;
PTI - protrombinski indeks;
PE; - hepatična encefalopatija;
RFA - radiofrekventna ablacija;
CH - zastoj srca;
T4 besplatno - bez tiroksina;
TP - Transplantacija jetre;
TSH - hormon koji stimulira štitnjaču;
UDHC - ursodeoksiholna kiselina;
ultrazvuk - ultrazvučni postupak;
FPN - fulminantna jetrena encefalopatija;
CHF - kronično zatajenje srca;
HEPA - kemoembolizacija jetrene arterije;
CP - ciroza jetre;
SHF - alkalne fosfataze;
EKG - elektrokardiogram;
EGDS - ezofagogastroduodenoskopija;
EchoCG - ehokardiografija;
AASLD- Američko udruženje za proučavanje bolesti jetre;
EASL- Europska udruga za proučavanje jetre;
IAC- međunarodno društvo za proučavanje ascitesa;
SAAG- serum albumin-ascites gradijent (gradijent albumina).

Datum izrade protokola: godina 2013.

Datum revizije protokola: 2015

Korisnici protokola: gastroenterolozi, hepatolozi, specijalisti za zarazne bolesti, kirurzi, transplantacijski kirurzi, onkolozi, terapeuti, liječnici opće prakse

Procjena stupnja dokaza danih preporuka prikazana je u tablici 1.
Tablica 1. Skala razine dokaza:

ALI	Visokokvalitetna meta-analiza, sustavni pregled RCT-ova ili veliki RCT-ovi s vrlo malom vjerojatnošću (++) rezultata pristranosti.
NA	Visokokvalitetni (++) sustavni pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola ili visokokvalitetne (++) kohorte ili studije slučaj-kontrola s vrlo niskim rizikom od pristranosti ili RCT-a s ne visokim (+) rizikom od pristranosti.
S	Skupina ili kontrola slučaja ili kontrolirano ispitivanje bez randomizacije s niskim rizikom od pristranosti (+).
D	Opis niza slučajeva odn nekontrolirano proučavanje odnosno stručnog mišljenja.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija ciroza jetre temelji se na indikacijama:
etiološki čimbenik;
Klasa gravitacije
Indeks prognoze smrtnosti bolesnika -MELD;
komplikacije.

Klinička klasifikacija uzroka fibroze i ciroze jetre (“Schiffove bolesti jetre”, Eugene R. i sur., 2012.) prikazana je u tablici 2.

Tablica 2 Uzroci fibroze i ciroze jetre

Presinusoidna fibroza	Parenhimska fibroza	Postsinusoidna fibroza
Šistosomijaza Idiopatska portalna fibroza	Lijekovi i toksini: Alkohol Metotreksat Izoniazid vitamin A amiodaron perheksilinom α-Metildopa Oksifenisatin	Sindrom sinusoidalne opstrukcije (Veno-okluzivne bolesti)
	zarazna bolest: Kronični hepatitis B, C, D Bruceloza Ehinokokoza Kongenitalni ili tercijarni sifilis
	Autoimune bolesti: Autoimuni hepatitis (tip 1, tip 2)
	Vaskularne bolesti kronična venska kongestija Nasljedna hemoragijska teleangiektazija
	Metabolički / genetski poremećaji: Wilson-Konovalova bolest nasljedna hemokromatoza nedostatak α1-antitripsina Kršenje metabolizma ugljikohidrata Poremećaj metabolizma lipida Poremećaj metabolizma uree porfirija Kršenje metabolizma aminokiselina Poremećaj metabolizma žučne kiseline
	Opstrukcija žuči: Primarna bilijarna ciroza Sekundarna bilijarna ciroza (u ishodu PSC, na primjer) cistična fibroza Bilijarna atrezija / neonatalni hepatitis kongenitalne bilijarne ciste
	Idiopatski/mješoviti: Bezalkoholni steatohepatitis Indijska dječja ciroza Granulomatozna lezija Policistična jetra

Za procjenu stanja kompenzacije u bolesnika s cirozom jetre koristi se klasifikacija Child-Turcotte-Pugh (tablice 3, 4).

Tablica 3. Klasifikacija težine ciroze jetre prema Child-Turcotte-Pughu

Indikator	Bodovi
Indikator	1	2	3
ascites	Ne	mali	umjereno/veliko
encefalopatija	Ne	mala/umjerena	umjereno/izraženo
razina bilirubina, mg/dl	<2,0	2 - 3	>3,0
razina albumina, g/dl	>3,5	2,8 - 3,5	<2,8
produljenje protrombinskog vremena, sec	1 -3	4-6	>6

Napomena: s rezultatom manjim od 5, prosječni životni vijek pacijenata je 6,4 godine, a s rezultatom od 12 ili više - 2 mjeseca.

Tablica 4. Child-Turcotte-Pugh bodovanje težine

MELD indeks se utvrđuje kako bi se procijenila prognoza smrtnosti bolesnika i izračunava se pomoću sljedeće formule:
MELD = 10 × (0,957Ln (kreatinin) + 0,378Ln (ukupni bilirubin) + 1,12(INR) + 0,643×X) gdje je Ln prirodni logaritam. Postoje i on-line kalkulatori.

CPU komplikacije:
Ascites
Spontani bakterijski peritonitis (SBP)
hepatična encefalopatija (PE);
proširene vene jednjaka (EVV);
hepatorenalni sindrom (HRS);
sindrom hipersplenizma;
Tromboza vena portala (TVV) i slezene (TSV);
hepatocelularni karcinom (HCC) (može se uvjetno klasificirati kao komplikacija ciroze, jer se u većini slučajeva javlja u pozadini).

Definicije i klasifikacija komplikacija ciroze:
Ascites- nakupljanje slobodne tekućine u trbušnoj šupljini. Tablica 5 prikazuje klasifikaciju ascitesa prema IAC ljestvici ocjenjivanja (InternationalAscitesClub, 2003.).

Tablica 5. Klasifikacija ascitesa na ljestviciIAC (Međunarodni Ascites Klub, 2003.)

· Spontani bakterijski peritonitis (SBP)- infekcija ascitične tekućine bez primarnog žarišta. Karakterizira ga neutrofilija ascitične tekućine (preko 250 / mm 3) i pozitivan rezultat bakterijske kulture. SPB se češće dijagnosticira u kasnoj fazi ciroze i može biti povezan sa spontanim bakterijskim empijemom pleure.

· Hepatična encefalopatija (HE) - spektar potencijalno reverzibilnih neuropsihičkih promjena u bolesnika s disfunkcijom jetre. PE se dijagnosticira na temelju sljedećih podataka:
Karakteristične kliničke manifestacije:
- Poremećaji spavanja (nesanica, hipersomnija) (prethode očiti neurološki simptomi);
- bradikinezija;
- Asteriksis;
- Povećani duboki tetivni refleksi;
- Žarišni neurološki simptomi (često hemiplegija);
- Pozitivni psihometrijski testovi;
- Povrede svijesti;
Prisutnost bolesti jetre i njezine manifestacije;
prisutnost provocirajućih čimbenika (tablica 6);
laboratorijski podaci;
· psihometrijski testovi;
elektrofiziološke pretrage;
radiografske studije;
isključivanje drugih uzroka encefalopatije.

Tablica 6. Provokativni čimbenici PE

Lijekovi / toksini	benzodiazepini droge · Alkohol
proizvodnja (katabolizam), apsorpcija ili ulazak NH 3 u mozak	Prekomjerni unos proteina hranom LC krvarenje Infekcije Poremećaji elektrolita (hipokalemija) Zatvor Metabolička alkaloza
Dehidracija	· Povraćanje Proljev Krvarenje Davanje diuretika Paracenteza u velikim količinama
Portosistemsko ranžiranje	Bypass operacija (30-70%) Spontani shuntovi
Vaskularna okluzija i HCC	Tromboza portalne vene Tromboza jetrene vene

· PE klasifikacija prikazana je u tablicama 7,8,9.

Tablica 7. Klasifikacija PE

Tip	Nomenklatura	Kategorija	Poglavlje
A (akutna)	PE povezana s akutnim zatajenjem jetre
B (Zaobići)	PE povezana s portosistemskim ranžiranjem bez hepatocelularne patologije
C (ciroza)	PE povezana s cirozom i PGT/ili sistemskom premosnjom	epizodna PE	provocirao
			Spontano
			povratno
		Perzistentna PE	Svjetlo
			teška
			Ovisno o liječenju
		Minimalna PE

Tablica 8 Faze PE (kriteriji West-Havena)

Pozornica	Stanje svijesti	intelektualni status	Ponašanje	Neuromuskularne funkcije
0	Nije promijenjeno	¯ pažnja i pamćenje (s ciljanim istraživanjem)	Nije promijenjeno	- vrijeme izvršenja psihometrijskih funkcija
ja	Dezorijentiranost. Ritam spavanja i budnosti	¯ sposobnost logičkog mišljenja, pažnje, brojanja	depresija, razdražljivost, euforija, anksioznost	Tremor, hiperrefleksija, dizartrija
II	Letargija	Dezorijentacija u vremenu, sposobnost brojanja	Apatija / agresija, neadekvatne reakcije na vanjske podražaje	Asteriksis, teška dizartrija, hipertonus
III	Sopor	Dezorijentacija u prostoru. Amnezija	Delirijum, primitivne reakcije	Asteriksis, nistagmus, ukočenost
IV	Koma	---	---	Atonija, arefleksija, nedostatak odgovora na bol

Tablica 9. Glasgowska skala kome

Funkcionalna ispitivanja	Priroda reakcija	Bodovi
otvaranje očiju	Spontano otvaranje	4
	Kao odgovor na verbalnu naredbu	3
	Kao odgovor na podražaj boli	2
	Odsutan je	1
Tjelesna aktivnost	Svrhovito kao odgovor na verbalnu naredbu	6
	Namjerno kao odgovor na stimulaciju boli, "povlačenje udova"	5
	Neciljano kao odgovor na stimulaciju boli "povlačenje s fleksijom udova"	4
	Patološki tonički fleksijski pokreti kao odgovor na stimulaciju boli	3
	Patološki pokreti ekstenzora kao odgovor na stimulaciju boli	2
	Nedostatak motoričkog odgovora na podražaj boli	1
Verbalni odgovori	Očuvanje orijentacije, brzi točni odgovori	5
	Nerazgovjetan govor	4
	Odvojene nejasne riječi, neadekvatni odgovori	3
	neartikulirani zvukovi	2
	Nedostatak govora	1

· Proširene vene vene jednjaka(VRVP) -formirani portosistemski kolaterali koji povezuju portalnu vensku i sistemsku vensku cirkulaciju. Korelacije između prisutnosti EVD-a i težine bolesti jetre prikazane su u tablici 9.

Tablica 10. Korelacija između prisutnosti EVD-a i težine bolesti jetre

U kliničkoj praksi, endoskopska klasifikacija EVV prema K.-J. Paquet (1983) (tablica 10).

Tablica 11. Endoskopska klasifikacija EVV prema K. - J. Paquetu

1 stupanj	Pojedinačne venske ektazije (provjerene endoskopski, ali nisu utvrđene radiografski).
2 stupnja	Pojedinačna, dobro omeđena debla vena, uglavnom u donjoj trećini jednjaka, koja su izrazito izražena pri udisanju zraka. Lumen jednjaka nije sužen, sluznica jednjaka preko proširenih vena nije istanjena.
3 stupnja	Lumen jednjaka je sužen zbog ispupčenja VRV-a u donjoj i srednjoj trećini jednjaka, koji se djelomično kolabiraju tijekom insuflacije zraka. Na vrhovima VRV određuju se pojedinačni crveni markeri ili angioektazije.
4 stupanj	U lumenu jednjaka - višestruki varikozni čvorovi koji se ne smiruju uz jaku insuflaciju zraka. Sluznica iznad vena je istanjena. Na vrhovima variksa određuju se višestruke erozije i/ili angioektazije.

Prema klasifikaciji danoj u kliničke smjernice AASLD, VRV se dijele na male, srednje i velike. Japansko društvo za proučavanje portalne hipertenzije (JSPH) klasificira VRV prema obliku, mjestu, boji i prisutnosti crvenih tragova (tablica 11).

Tablica 12. Klasifikacija VRV (JSPH, 1991.)

Kategorije		Tumačenje
Obrazac (F)	F0	VRV su odsutni
	F1	Ravni RVV-ovi malog kalibra koji se šire pri insuflaciji
	F2	Zavijeni/zrnasti VRV srednjeg promjera, koji zauzima manje od trećine lumena, ne širi se tijekom insuflacije
	F3	Uvijeni VRV i tumorski varikozi koji zauzimaju više od 1/3 lumena jednjaka
Lokalizacija (L)	Ls	VRV koji doseže gornju trećinu jednjaka
	lm	VRV koji doseže srednju trećinu jednjaka
	Li	VRV koji doseže donju trećinu jednjaka
	LG-c	VRV lokaliziran u području srčanog sfinktera
	Lg-usp	VRV se proteže na kardiju i fundus želuca
	LG-f	Izolirani VRV lokaliziran u fundusu želuca
	LG-b	Izolirani VRV lokaliziran u tijelu želuca
	Lg-a	Izolirani VRV lokaliziran u antrumu želuca
Boja (C)	cw	VRV bijeli
	Cb	VRV plava
Crveni znakovi (RCS)	RCS (-)	Nema crvenih znakova
	RCS (+)	Crveni znakovi određuju se na 1-2 venska debla
	RCS (++)	Više od dva znaka definirana u donjem segmentu jednjaka
	RCS (+++)	Puno crvenih znakova

Hepatorenalni sindrom(HRS) karakterizira razvoj prerenalne zatajenja bubrega na pozadini dekompenzirane ciroze jetre s ascitesom u nedostatku drugih uzroka patologije bubrega. Dijagnostički kriteriji za HRS su sljedeći (International ascites club, 2007.):
kronični ili akutna bolest jetra s teškim zatajenjem jetre i portalnom hipertenzijom;
Kreatinin u plazmi >133 µmol/l, progresivno povećanje tijekom dana i tjedana;
odsutnost drugih uzroka akutnog zatajenja bubrega (šok, bakterijska infekcija, nedavna primjena nefrotoksičnih lijekova, odsutnost ultrazvučnih znakova opstrukcije ili parenhimske bolesti bubrega);
broj crvenih krvnih stanica u mokraći< 50 в п/зр (при отсутствии мочевого катетера);
proteinurija<500 мг/сутки;
Nedostatak poboljšanja funkcije bubrega nakon intravenske primjene albumina (1 g / kg / dan - do 100 g / dan) tijekom najmanje 2 dana i povlačenja diuretika.

Klasifikacija GDS-a prema vrsti prikazana je u tablici 13.

Tablica 13. GDS klasifikacija

· hipersplenizam - hematološki sindrom, karakteriziran smanjenjem broja krvnih stanica (leukopenija, trombocitopenija, anemija) u bolesnika s bolestima jetre, obično u pozadini splenomegalije.

· Tromboza vene portala (TVV) i slezene (TSV) - proces stvaranja tromba do potpune okluzije lumena portalne ili slezene vene. Moguća je i tromboza obje žile.

· Hepatocelularni karcinom(fcc) - primarni maligni tumor hepatocita. Klasifikacija HCC-a prikazana je u odgovarajućem protokolu za dijagnozu i liječenje.

Klinička slika

Simptomi, naravno

Dijagnostički kriteriji za postavljanje dijagnoze:
Klinički i instrumentalni znakovi intrahepatične portalne hipertenzije, histološki znakovi ciroze.

Pritužbe i anamneza:
pritužbe:
pospanost, slabost, povećan umor (s jakom pospanošću, kao i s razdražljivošću i agresivnim ponašanjem, potrebno je isključiti hepatičku encefalopatiju);
Svrab kože, ikterus bjeloočnice i sluznice, frenulum jezika, zamračenje urina (u pravilu ukazuje na zatajenje jetre);
Povećanje volumena trbuha zbog nakupljene tekućine (može se nakupiti više od 10-15 litara), s velikom količinom stvara se slika "napetog ascitesa", ispupčenja pupka;
Proširenje vena prednje trbušne stijenke u obliku "glave meduze";
Krvarenje desni, krvarenje iz nosa, petehijska krvarenja, modrice na mjestima ubrizgavanja zbog poremećene sinteze faktora zgrušavanja krvi u jetri i trombocitopenija s hipersplenizmom;
Povraćanje s primjesom krvi, melena, rektalno krvarenje iz proširenih vena;
groznica (uz dodatak infekcija);
Poteškoće s disanjem s teškim ascitesom (zbog povećanog intraabdominalnog tlaka i ograničene pokretljivosti dijafragme, hidrotoraksa);
smanjen libido, amenoreja.

Anamneza: značajke anamneze bolesti ovise o etiologiji i kronologiji progresije ciroze.

Sistematski pregled omogućuje vam da prepoznate:
teleangiektazija na gornjoj polovici trupa i lica;
palmarni eritem;
· žutica;
ginekomastija;
Atrofija testisa
oticanje nogu (s ascitesom);
Cruvelier-Baumgartenova buka (vaskularni šum nad abdomenom povezan s funkcioniranjem venskih kolaterala);
Dupuytrenova kontraktura, tipičnija za alkoholnu genezu ciroze jetre;
promjene na terminalnim falangama prstiju prema vrsti bataka;
atrofija skeletnih mišića, nedostatak piloze na pubisu i u pazuhu (kod muškaraca);
Povećanje parotidnih žlijezda slinovnica (tipično za pacijente koji pate od alkoholizma);
javlja se jetreni miris (s dekompenzacijom funkcije jetre, prethodi razvoju jetrene kome i prati ga);
treperenje treperenja
modrice i druge manifestacije hemoragijskog sindroma;
afte, čirevi u usnoj šupljini;
Hepatomegalija ili smanjenje jetre, splenomegalija.

Dijagnostika

Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera.

Glavni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na izvanbolničkoj razini:

· OAM;
Biokemijski test krvi (AST, ALT, GGTP, alkalna fosfataza, ukupni bilirubin, direktni bilirubin, neizravni bilirubin, albumin, serumsko željezo, ukupni kolesterol, kreatinin, glukoza, natrij, kalij, feritin, ceruloplazmin);
Koagulogram (INR, PV);
ANA; AMA;
Alfa-fetoprotein (AFP);
· markeri hepatitisa B, C, D: HBsAg; anti-HCV; anti-HDV;

HIV marker;
Određivanje krvne grupe;
Određivanje Rh faktora;
EKG;
Ultrazvučni pregled trbušnih organa;
EGDS;
· Test povezivanja brojeva.

Dodatni dijagnostički pregledi koji se provode na ambulantnoj razini:
Prosječni volumen eritrocita (kako bi se diferencijalna dijagnoza alkoholna bolest jetre);
Prosječni sadržaj hemoglobina u eritrocitu (u svrhu diferencijalne dijagnoze anemije);
izmet za skrivenu krv;
elektroforeza proteina (gama globulin);
Biokemijska analiza krvi (ukupni protein, OZhSS, krvni amonijak, urea);
koagulogram (PTI, APTT, fibrinogen, D-dimer);
Određivanje markera hepatitisa B: HBeAg, anti-HBcorIgM, anti-HBcorIgG, anti-HBs, anti-HBe;
· Α 1 -antitripsin;
Imunoglobulin G;
Imunoglobulin A;
Imunoglobulin M;
Imunoglobulin E;
antitijela na dvolančanu DNK;
Antitijela na glatke mišiće
· antitijela na hepato-renalne mikrosome anti-DL 1 ;
Hormoni štitnjače: T4 slobodan, TSH, antitijela na peroksidazu štitnjače;
Sadržaj krioglobulina;
Doppler studija žila jetre i slezene;
CT ili MRI trbušnih organa s intravenskim kontrastnim pojačanjem;
Ultrazvuk zdjeličnih organa;
ehokardiografija;
indirektna elastografija jetre.

Minimalni popis pregleda koji se moraju obaviti po upućivanju na planiranu hospitalizaciju: u skladu s internim aktima bolnice, uzimajući u obzir važeći nalog nadležnog tijela u području zdravstvene zaštite.

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na razini bolnice:
KLA s određivanjem razine trombocita;
Biokemijski test krvi (AST, ALT, GGTP, alkalna fosfataza, ukupni bilirubin, direktni bilirubin, neizravni bilirubin, serumski albumin, serumsko željezo, ukupni kolesterol, kreatinin, glukoza, feritin; koncentracija natrija/kalija u serumu);
Koagulologija: (PV, INR);
Alfa-fetoprotein (AFP);
Određivanje markera hepatitisa B, C, D: HBsAg, HBeAg, anti-HBcIgM, anti-HBcIgG, anti-HBs, anti-HBe; anti-HCV; anti-HDV*;
· Kada se otkriju SH markeri: odgovarajuće virološke studije: PCR: HCV-RNA - kvalitativna analiza; HBV-DNA - kvalitativna analiza; HDV-RNA - kvalitativna analiza; HBV-DNA - određivanje virusnog opterećenja; HCV-RNA - određivanje virusnog opterećenja; određivanje HCV genotipa; HDV-RNA - određivanje virusnog opterećenja;
Određivanje krvne grupe;
Određivanje Rh faktora;
EKG;
Ultrazvuk trbušnih organa;
Doppler studija žila jetre i slezene;
EGDS;
· Testirajte brojeve povezivanja;
Abdominalna paracenteza u bolesnika s novodijagnosticiranim ascitesom radi pregleda ascitične tekućine i utvrđivanja uzroka ascitesa (LE-A).

Dodatni dijagnostički pregledi provode se na razini bolnice:
Prosječni volumen eritrocita;
Prosječni sadržaj hemoglobina u eritrocitu;
· OAM; Nechiporenko test, dnevna proteinurija;
Izmet za skrivenu krv;
Biokemijska analiza krvi (amonijak, ukupni proteini, ceruloplazmin, OZHSS, urea);
Elektroforeza proteina (gama globulin);
· Koagulologija: aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme, protrombinski indeks, fibrinogen;
HIV marker;
Imunoglobulin G;
Imunoglobulin A;
Imunoglobulin M;
Imunoglobulin E;
ANA;
AMA;
· Protutijela na dvolančanu DNK;
· Antitijela na glatke mišiće;
· Anti-LKM1; anti-LC1;
Sadržaj hormona štitnjače: slobodni T4, TSH, antitijela na peroksidazu štitnjače;
α1-antitripsin;
Sadržaj krioglobulina;
CRP, prokalcitonin (ako se sumnja na bakterijske infekcije)
Pregled ascitične tekućine (stanični sastav, određivanje gradijenta albumina);
Kulturološke studije prije ABT u slučaju sumnje na AF infekciju;
· Hemokulture (treba učiniti u svih bolesnika sa sumnjom na SBP) (LE-A1);
kolonoskopija;
CT ili MRI trbušnih organa s intravenskim kontrastnim pojačanjem;
Ultrazvučni pregled male zdjelice;
CT/MRI zdjeličnih organa;
ehokardiografija;
· Indirektna elastografija jetre;
· EEG;
CT / MRI mozga (u slučajevima sumnje na druge uzroke encefalopatije: subduralni hematom, traume itd.);
Dijagnostička paracenteza;
Prilikom pregleda planirane transplantacije jetre:
- Određivanje antitijela klase IgM na kapsidni antigen Epstein-Barr virusa; antitijela klase IgG na kapsidni antigen Epstein-Barr virusa; Epstein-Barr virus, određivanje DNA (EpsteinBarrvirus, DNA) u krvnom serumu kod pripreme bolesnika za LT;
- Određivanje avidnosti anti-CMV IgG, IgG klase antitijela na citomegalovirus, IgM klase antitijela na citomegalovirus), DNA citomegalovirusa pri pripremi bolesnika za LT;
- Određivanje antitijela klase IgG na virus herpes simplex tipova 1 i 2, protutijela klase IgM na virus herpes simplex tipova 1 i 2, PCR za određivanje DNK humanog herpes virusa tipova 1 i 2 u pripremi bolesnika za LT;
- Sjetva na mikrofloru i određivanje osjetljivosti na prošireni spektar antimikrobnih lijekova iz nazofarinksa, genitalnog sekreta (vagine), urina.

Dijagnostičke mjere poduzete u fazi hitne pomoći: se ne provode.

Instrumentalno istraživanje.
Ascites. Za dijagnosticiranje ascitesa glavna metoda je ultrazvučni pregled trbušne šupljine.
Dodatne (diferencijalne) metode uključuju:
Ultrazvuk zdjeličnih organa: otkrivanje formacija;
CT / MRI trbušnih organa s intravenskim kontrastom: otkrivanje formacija jetre, gušterače, bubrega;
· CT/MRI zdjelice: otkrivanje masa jajnika ili prostate.

Najpristupačniji su psihometrijski testovi (poremećaji rukopisa, testovi povezanosti brojeva i slova). Za evaluaciju PE, radna skupina 11. Svjetskog gastroenterološkog kongresa preporučila je test brojčanog povezivanja (NCT, Number Connection Test) ili Reitanov test čija je interpretacija prikazana u Tablici 15. Nedostaci ovog testa su njegova prihvatljivost za procjenu umjerene PE, vremenskih troškova i nespecifičnosti .

Tablica broj 15. Tumačenje rezultata testa numeričke veze

Metode instrumentalne dijagnostike PE su dodatne i uključuju:
· Elektrofiziološki testovi PE: 2-strano sinkrono smanjenje frekvencije, zatim smanjenje amplitude valova, zatim pojava trofaznih potencijala (PE III) nestanak normalnog α-ritma;
· Procjena kritične frekvencije treperenja. Metoda se temelji na činjenici da su promjene u glijalnim stanicama retine slične onima u moždanim astrocitima. Električni signali sinkronih živčanih impulsa bilježe se kao odgovor na aferentne podražaje: vizualni, somatosenzorni, akustični, koji zahtijevaju sudjelovanje intelekta (N - P300 vrh);
CT mozga, koji je indiciran u slučajevima sumnje na druge uzroke encefalopatije (subduralni hematom, trauma, itd.) i omogućuje procjenu prisutnosti, lokalizacije i težine cerebralnog edema.
MRI mozga, koji je točniji u otkrivanju cerebralnog edema. Karakteriziran je povećanjem intenziteta signala u bazalnim ganglijima na T 1-ponderiranim slikama.

Proširene vene jednjaka i želuca. Glavna metoda za dijagnosticiranje VRV jednjaka i želuca je endoskopija.U početnoj odsutnosti VRV u bolesnika s cirozom ili stadijem F4, utvrđenom elastometrijom, obavezni probir na VRV treba provoditi najmanje jednom u 2 godine.
Stratifikacija rizika prisutnosti VRV i, sukladno tome, potrebe za endoskopijom, može se provesti prema rezultatima neizravne elastografije i određivanja razine trombocita u perifernoj krvi. Za ukočenost jetre< 20 кПа и уровня тромбоцитов >150 000 pacijent ima vrlo nizak rizik od VRV koji zahtijeva liječenje (1b; A). U ovoj kategoriji bolesnika potrebno je redovito pratiti pokazatelje neizravne elastografije i razine trombocita. Ako je ukočenost jetre ˃ 20 kPa i broj trombocita< 150 000, то пациенту необходимо проведение ЭГДС.
Kada se otkrije VRV, potrebno je, u skladu s prihvaćenom klasifikacijom (tablica 12), procijeniti moguće rizike od krvarenja (ovisno o obliku, veličini, boji vena, prisutnosti crvenih tragova) i potrebi za njihovo endoskopsko podvezivanje. Zaključak stručnjaka koji je proveo EGDS, koji ne sadrži opis ovih klasifikacijskih značajki, smatra se netočnim i zahtijeva drugu kvalificiranu studiju.
Kako bi se predvidio rizik od krvarenja iz jednjaka i želuca VRV preporučuje određivanje intrahepatičnog venskog tlaka (HVPG). Krvarenje iz proširenih vena je vjerojatno kada je HVPG ≥ 12 mmHg, vrijednost veća od 20 mmHg. ukazuje na poteškoće u kontroli krvarenja, visok rizik od ponovnog krvarenja i povećani rizik od smrti od akutnog krvarenja iz VRV-a.

Tromboza VV i SV. Glavna dijagnostička metoda je Dopplerova studija žila jetre i slezene, koja omogućuje procjenu izravnih znakova akutne (prisutnost trombotičnih masa u lumenu žile) ili kronične tromboze (prisutnost kavernoze, kolaterala) , kao i za mjerenje portalnog protoka krvi, određivanje njegove vrste i prohodnosti žila.

Hepatocelularni karcinom HCC. Instrumentalna dijagnostika se provodi prema odgovarajućem protokolu i uključuje ultrazvuk trbušnih organa, 3 (4)-fazni CT ili MRI s kontrastnim pojačanjem, biopsiju jetre (ako je indicirano).

Indikacije za savjet stručnjaka:
· Interventni radiolog / endovaskularni kirurg: za TIPS, djelomičnu embolizaciju slezene arterije, kemoembolizaciju HCC, radiofrekvencijsku ili mikrovalnu ablaciju;
Kirurg, transplantacijski kirurg, endoskopist: za minimalno invazivne i kirurške intervencije, utvrđivanje mogućnosti i svrsishodnosti transplantacije jetre;
Onkolog: za provjeru dijagnoze i određivanje metode liječenja HCC, drugih formacija OBP i MT;
· Hematolog: u svrhu diferencijalne dijagnoze;
· Oftalmolog: pregled proreznom lampom za otkrivanje Kaiser-Fleischerovih prstenova;
Kardiolog: kod kongestivne CHF za liječenje osnovne bolesti koja je dovela do srčane ciroze;
Psihijatar: at ovisnost o alkoholu, kao i hepatična encefalopatija za diferencijalnu dijagnozu s psihijatrijskom patologijom, pri određivanju kontraindikacija za antivirusnu terapiju;
· Neurolog: u svrhu diferencijalne dijagnoze hepatične encefalopatije;
· Otorinolaringolog: s razvojem lezija usne šupljine, u pripremi bolesnika za LT;
Stomatolog: u svrhu rehabilitacije, u pripremi bolesnika za LT.

Laboratorijska dijagnostika

Laboratorijsko istraživanje.
Ascites. Ako pacijent prvi put ima ascites, preporučuje se abdominalna paracenteza radi pregleda ascitične tekućine i utvrđivanja uzroka ascitesa (razina A1) . Kada se dijagnoza postavi, provodi se dijagnostička paracenteza prema indikacijama.
Obvezna studija ascitične tekućine uključuje:
1) Stanični sastav:
Broj eritrocita (ako prelazi 10 000/ml, može se pretpostaviti da bolesnik ima maligne neoplazme ili traumatske ozljede)
Broj leukocita i polimorfonuklearnih leukocita (PMNL) (s porastom za više od 500 odnosno 250 stanica / mm3, može se pretpostaviti prisutnost bakterijskog peritonitisa)
Broj limfocita (limfocitoza je znak tuberkuloznog peritonitisa ili peritonealne karcinomatoze)
2) ukupni protein (u svrhu diferencijalne dijagnoze transudata i eksudata);
3) albumin za izračunavanje gradijenta albumina
(serumalbumin-ascitesgradient, SAAG) izračunava se pomoću sljedeće formule: Gradijent albumina \u003d serumski albumin - albumin AF
Gradijent ≥ 11 g/l ukazuje na portalnu hipertenziju
gradijent<11 г/лсвидетельствует о других причинах асцита
4) Kulturološke studije (ako se sumnja na bakterijski peritonitis).

Spontani bakterijski peritonitis (SPB). Laboratorijske studije, uz opće kliničke pretrage, CRP, uključuju i proučavanje ascitične tekućine. Ovisno o rezultatima ovog istraživanja, razlikuje se nekoliko varijanti SPB-a (tablica 14.).

Tablica 14. Opcije SBP-a prema rezultatima studije AF

Mogućnosti	AF studija		Mogući razlozi / komentari
	Sjetva	PMYAL/mm 3
SBP	+	> 250
Nemikrobni neutrofilni	_	> 250		Prethodni ABT Tehničke pogreške uzimanja AF i njegova uzgoja Samo-riješen SBP
Monomikrobni ne-neutrofilni	+ (1 mikroorganizam)	<250		Češća faza kolonizacije Napreduje do SBP u 62-86%
Polimikrobno ne-neutrofilno	+ (nekoliko mikroorganizama)	<250		Ozljeda crijeva tijekom paracenteze

Hepatična encefalopatija. Laboratorijske studije su od sekundarnog značaja. Biokemijski testovi odražavaju abnormalnu funkciju jetre (hipoglikemija, hipokolesterolemija, hipokoagulacija) i neravnotežu elektrolita (često hiponatremija i hipokalijemija) te omogućuju isključivanje drugih uzroka moždane disfunkcije. Definicija amonijaka također nije specifična. Njegovo povećanje > 2 puta može se dogoditi u PE, ali ne odražava njegovo napredovanje. Smatra se točnijim za određivanje amonijaka u arterijskoj krvi, kao i za mjerenje njegove postprandijalne razine.

Proširene vene jednjaka i želuca (VRV). Laboratorijske dijagnostičke metode su od pomoćne važnosti i uglavnom su ograničene na proučavanje CBC-a, pokazatelja metabolizma željeza za procjenu volumena gubitka krvi tijekom krvarenja iz VRV.

Hepatorenalni sindrom (HRS).
Laboratorijske metode za proučavanje HRS-a temeljne su u dijagnozi i uključuju definiciju sljedećih testova:
Kreatinin u serumu, OAM (osnovni testovi)
Nechiporenko test, dnevna proteinurija (pomoćni testovi)

Hipersplenizam. Dijagnoza hipersplenizma provodi se prema rezultatima KBC-a radi dijagnosticiranja prisutnosti i stupnja anemije, trombocitopenije i leukopenije .

Tromboza portalne (TVV) i slezene (TSV) vene. Laboratorijska dijagnostika uključuje određivanje koagulograma za procjenu promjena u hemostazi, kao i mjerenje koncentracije D-dimera u krvi (prvi dan nakon navodne tromboze)

Laboratorijska dijagnostika provodi se prema odgovarajućem protokolu i uključuje određivanje alfa-fetoproteina (AFP).Ovaj onkomarker ima relativnu specifičnost i nalazi se u povišenim koncentracijama u 50-70% bolesnika s HCC. AFP također može biti povišen u normalnoj trudnoći, kolangiokarcinomu i metastazama kolorektalnog karcinoma u jetri.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza: CPU je prikazan u tablici 16.

Tablica 16. Diferencijalna dijagnoza ciroze (ostali uzroci portalne hipertenzije)

Vrsta portalne hipertenzije	Značajke protoka krvi (USDG podaci)	Etiologija
Prehepatična	SPD je normalan DPP je normalan ・PDA je normalan HPVD je normalan WPV povećan VSD povećan	Ekstrahepatična opstrukcija portalne vene (ultrazvuk OBP-a, ultrazvuk, CT/MRI s kontrastnim pojačanjem, angiografija); Tromboza portalne vene (ultrazvuk OBP, ultrazvuk, CT / MRI s kontrastnim pojačanjem, angiografija); Tromboza vene slezene (ultrazvuk OBP, ultrazvuk, CT / MRI s kontrastnim pojačanjem, angiografija); arteriovenska fistula slezene (ultrazvuk OBP, ultrazvuk, CT/MRI s kontrastnim pojačanjem, angiografija); Značajno povećanje slezene (ultrazvuk OBP, ultrazvuk, CT / MRI s kontrastnim pojačanjem); Gaucherova bolest (RTG pregled kostiju, pregled razmaza koštane srži, aspiraciona biopsija jetre, punkcija prsne kosti, određivanje aktivnosti beta-glukocerebrozidaze, alkalne fosfataze, transaminaza); Infiltrativne bolesti: - Mijeloproliferativne bolesti (KLA s brojem leukocita, mikroskopija krvnog razmaza; alkalna fosfataza, mokraćna kiselina, FISH periferne krvi za dijagnostiku bcr-abl mutacija, genetska analiza (JAK2 mutacije), aspiracija koštane srži); - Limfom (biopsija limfnog čvora s naknadnim morfološkim i imunološkim pregledom, pregledom koštane srži)
Intrahepatična	SPD je normalan DPP je normalan · ZPD povećan HPVD je normalan WPV povećan VSD povećan	1. Presinusoidna portalna hipertenzija 2. Sinusoidna portalna hipertenzija 3. Postsinusoidna portalna hipertenzija
1. Presinusoidna portalna hipertenzija		Anomalije razvoja · Policistična bolest u odraslih (USIOBP, CT/MRI s kontrastnim pojačanjem); · Nasljedne hemoragijske bolesti (hemostaziogram, genetska studija); Arteriovenske fistule (USDG, angiografija)
		Bolesti bilijarnog sustava · Primarni bilijarni kolangitis [ciroza] (klinički znakovi, CBC s brojem trombocita, alkalna fosfataza, GGTP, transaminaze, AMA, USBOP, MRCP); Primarni sklerozirajući kolangitis (klinički znakovi, KLA s brojem trombocita, alkalna fosfataza, GGTP, transaminaze, ANCA, USBOP, MRCP); Autoimuna kolangiopatija (klinički znakovi, KLA s brojem trombocita, alkalna fosfataza, GGTP, transaminaze, IgG4, USBOP, MRCP); Vinil klorid toksični hepatitis (povijest rada)
		Neoplastična okluzija portalne vene Limfom (KLA s brojem trombocita, biopsija limfnog čvora s naknadnim morfološkim i imunološkim pregledom); Hemangioendoteliom jetre (sporo napredovanje, nedostatak povezanosti s cirozom, često mlada dob, žene su pretežno bolesne, multicentrični proces, ultrazvuk, CT/MRI); Kronična limfocitna leukemija (CLA s brojem trombocita, mijelogram)
		Granulomatozna lezija Schistosomiasis (filtracija pomoću najlonskih, papirnatih ili polikarbonatnih filtera, hematurija); Sarkoidoza (biopsija jetre, bolest pluća)
		· Hepatoportalna skleroza/ Buntyjev sindrom (biopsija jetre, RTG prsnog koša, CT pluća)
		· Djelomična nodalna transformacija(UZIOBP, USG, CT/MRI s pojačanjem kontrasta, biopsija jetre)
		· Idiopatska portalna hipertenzija, necirotična portalna fibroza(isključivanje svih drugih uzroka portalne hipertenzije, proliferacije vezivnog tkiva s obliteracijom lumena portalne vene, često u kombinaciji s kroničnom trombozom na ultrazvuku, ultrazvuku, CT s kontrastom)
2. Sinusoidna portalna hipertenzija		sinusoidna fibroza Alkoholna oštećenja jetre (anamneza, KLA s brojem trombocita, ALT, AST, GGTP, određivanje alkohola u krvi); Oštećenje od lijekova amiodaronom, metotreksatom i drugim lijekovima (anamneza, isključivanje drugih uzroka oštećenja jetre); · Toksične lezije s vinil kloridom, bakrom (povijest: industrijska proizvodnja vinil klorida, tehnologije primjene bakra, biopsija jetre); Metaboličko oštećenje: - NASH (isključivanje virusne etiologije, BMI, lipidni spektar, UZIOBP); - Gaucherova bolest (radiografski pregled kostiju, pregled razmaza koštane srži, aspiraciona biopsija jetre, punkcija prsne kosti, određivanje aktivnosti beta-glukocerebrozidaze, alkalne fosfataze, transaminaza); Upalne lezije: - virusni hepatitis (markerska dijagnostika, PCR) - CMV (dijagnostika markera); - Groznica Q (podaci epidemiološke anamneze, uzimajući u obzir zanimanje i endemičnost bolesti, reakcija fiksacije komplementa, aglutinacija, neizravna imunofluorescencija, kožni alergijski test); - Sekundarni sifilis (serološke reakcije (RIBT, RIF, RPGA), RPR-test, punkcijska biopsija limfnog čvora)
		sinusoidni kolaps Akutni fulminantni hepatitis (akutni tijek, KLA s brojem trombocita, znakovi hepatocelularne insuficijencije);
		Sinusoidna defenestracija Alkoholne lezije u ranim fazama (anamneza, KLA s brojem trombocita, ALT, AST, GGTP, određivanje alkohola u krvi);
		Sinusoidna infiltracija · Idiopatska mijeloična metaplazija (OAC s brojem trombocita, pregled koštane srži, genetski pregled); Amiloidoza jetre (KLA s brojem trombocita, biokemijski test krvi i urina, biopsija jetre); Idiopatska portalna hipertenzija, uznapredovala (isključuje sve uzroke portalne hipertenzije)
3. Postsinusoidna portalna hipertenzija		Venska okluzivna bolest (anamneza transplantacije koštane srži, KLA s brojem trombocita, hemostaziogram, ultrazvuk, ultrazvuk); Portalna fibroza uzrokovana dugotrajnim unosom velikih doza (3 ili više puta većih od preporučenih) vitamina A; Ozljeda uzrokovana lijekovima (povijest dugotrajne primjene gemtuzumaba, azatioprina, 6-merkaptopurina); Sarkoidoza (biopsija jetre); Budd-Chiarijev sindrom (KBC s brojem trombocita, ultrazvukom, CT s kontrastom)
Subhepatična	SPD se povećao DPP je normalan ili povišen · ZPD povećan HPV je normalan ili povišen WPV povećan VSD povećan	Zatajenje srca desne klijetke (Ehokardiografija, angiografija, moguća patologija dišnog sustava, RTG prsnog koša, CT pluća); Opstrukcija donje šuplje vene (angiografija); · Konstriktivni perikarditis (EchoCG); Trikuspidna regurgitacija (EchoCG); Restriktivna kardiomiopatija (ehokardiografija)

Napomena: SPP - slobodni portalni tlak, RAP - tlak u desnoj pretkomori, ZPP - klinasti venski tlak u jetri, HVPG - gradijent jetrenog venskog tlaka, PPV - tlak u portalnoj veni, IRR - intrasplenični tlak.
Norme indikatora:
Slobodni portalni tlak 16-25 cm vode.
Klinasti venski tlak u jetri 5,5 cm vode.
Gradijent venskog tlaka u jetri 1-5 mm Hg.
Intrasplenični tlak 16-25 cm vode.

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Liječenje

Ciljevi liječenja:
Uklanjanje etiološkog čimbenika kako bi se postigla regresija ili zaustavila progresija bolesti;
Prevencija razvoja komplikacija ciroze i HCC;
Korekcija komplikacija ciroze jetre (prevencija krvarenja iz VRV, liječenje akutnog krvarenja, sekundarna prevencija ponovnog krvarenja, prevencija i liječenje ascitesa, prevencija ili liječenje SBP, prevencija ili liječenje jetrene encefalopatije, HRS, HCC)
Poboljšanje kvalitete i trajanja života;
· Priprema za TP.

Taktike liječenja:

Liječenje bez lijekova:
Način rada:
zabrana pušenja;
ograničenje tjelesne aktivnosti u bolesnika s dekompenziranom bolešću jetre i u prisutnosti proširenih vena gastrointestinalnog trakta.
Dijeta:
Zabrana konzumacije alkohola;
· Načela racionalne prehrane;
· Konzumacija kave bez šećera i mlijeka do 2-3 šalice dnevno (uz zadovoljavajuću toleranciju);
Ograničenje kuhinjske soli (kod pacijenata s edematozno-ascitičnim sindromom - do 2 g/dan, tj. do količine sadržane u hrani u prirodnom obliku bez dodavanja soli tijekom kuhanja ili nakon nje, što u praksi zapravo znači "bez soli" dijeta")
Preporuke specifične za određenu etiologiju ciroze (npr. izbjegavanje hrane koja sadrži bakar kod Wilson-Konovalovove bolesti; isključivanje lako probavljivih ugljikohidrata kod bezalkoholnog steatohepatitisa s dijabetesom ili inzulinskom rezistencijom, itd.);
Preporuke specifične za određenu komplikaciju ciroze (npr. dijeta bez soli za ascites, ograničenje tekućine za hiponatremiju ispod 120 mmol/l u uvjetima edematozno-ascitičnog sindroma, restrikcija proteina u bolesnika s teškom encefalopatijom koji imaju TIPS ili drugi porto -sistemski šantovi itd. .d.).

Liječenje pruža:
Revizija cjelokupne terapije koju je primio pacijent, uz ukidanje hepatotoksičnih lijekova;
Etiotropna terapija (npr. antivirusna terapija virusne etiologije ciroze ili apstinencija zbog alkoholne etiologije, koja u mnogim slučajevima pomaže u usporavanju progresije, pa čak i regresiji bolesti) (tablica 17.);
Osnovna patogenetska terapija (primjerice, prednizolon i azatioprin u cirozi u ishodu autoimunog hepatitisa, D-penicilamin u cirozi u ishodu Wilsonove bolesti, ursodeoksiholna kiselina u primarnoj bilijarnoj cirozi, ademetioinin u alkoholnoj cirozi i destilacijskoj cirozi, u mnogim slučajevima pomaže u usporavanju napredovanja bolesti i povećanju preživljavanja bolesnika) (tablica 17);
Terapija komplikacija ciroze, kao i njihova primarna i sekundarna prevencija;
· Prevencija infekcija: virusnih hepatitisa, bakterijskih infekcija (sepsa, meningitis, upala pluća i dr.) SARS-a cijepljenjem, kao i pravovremenom antibiotskom terapijom.

Tablica 17. Etiotropna i osnovna patogenetska terapija ciroze(LE A-B)

Etiologija ciroze	medicinski proizvod
HBV, HDV	PEG-INF alfa -2a (s kompenziranim CP) tenofovir lamivudin
HCV (kompenzirani CPU)	PEG-INF alfa-2a; PEG-INF alfa-2b; Ribavirin; Simeprevir; Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir+dasabuvir
autoimuni hepatitis	Prednizolon Metilprednizolon Azatioprin Mofetilamikofenolat UDCA
PBC	UDCA Retinol palmitat Tokoferol acetat Rifampicin Fenofibrat
PSH	UDCA
Alkoholni hepatitis (prestanak)	Prednizolon Pentoksifilin tiamin piridoksin cijanokobalamin
Bezalkoholni steatohepatitis	Tokoferol acetat Orlistat metformin Tiazolidindioni pioglitazon Liraglutid Eksenatidi Aatorvastatin Rosuvostatin Ezetinib Telmisartan Losartan Irbesartan ACE inhibitori
Wilson-Konovalova bolest	D-penicilamin Cinkove soli
Hemokromatoza	Desferal

Ascites. Bolesnici s cirozom jetre i ascitesom pod visokim su rizikom od razvoja drugih komplikacija bolesti jetre: refraktornog ascitesa, SBP, hiponatremije ili HRS. Glavne intervencije u bolesnika s ascitesom prikazane su u tablici 18.

Tablica 18. Principi liječenja ascitesa (LE A-B)

Faze	Događaji
Prvi red	Izbjegavanje konzumacije alkohola
	Prestati uzimati nesteroidne protuupalne lijekove, aminoglikozide, ako ih ima, zbog visokog rizika od zadržavanja natrija i zatajenja bubrega (stupanj A)
	Ograničenje unosa soli na 2 g/dan (dijeta bez soli) i obuka o prehrambenim preporukama
	Kombinirana oralna diuretička terapija: spironolakton + furosemid ili torasemid oralno u jednoj dozi svako jutro Kontrola učinkovitosti terapije i odabir doze diuretika provodi se prema tjelesnoj težini. Preporučeni gubitak težine unutar 0,5 kg/dan u bolesnika bez edema i 1 kg/dan u bolesnika s edemom (stupanj A)
	Redovito praćenje kliničkih i biokemijskih parametara (uključujući elektrolite u krvi, kreatinin) (razina A) Kontrola tjelesne težine, psihometrijski pokazatelji
Drugi redak	Prestanak uzimanja beta-blokatora, inhibitora enzima koji konvertuje angiotenzin, blokatora angiotenzinskih receptora koji smanjuju krvni tlak i bubrežni protok krvi (razina A)
	Midodrine u bolesnika s teškom hipotenzijom
	Terapijska paracenteza
	Rješavanje problema transjugularnog intrahepatičnog portosistemskog ranžiranja (TIPS)
	Odluka o transplantaciji jetre

Principi terapije ascitesa ovisno o stupnju su navedeni u tablici 19.

Tablica broj 19. Terapija ascitesa ovisno o stupnju (LE-A-B)

Ascites 1 stupanj	Dijeta bez soli
Ascites 2. stupnja	· Spironolakton u početnoj dozi od 100 mg u kombinaciji s furosemidom u početnoj dozi od 40 mg ili torasemidom u početnoj dozi od 10 mg. Uz malu težinu / ili blagi ascites, moguće je prepisati više male doze; Moguće je propisati spironolakton u monoterapiji (osobito ambulantno), međutim, to je manje poželjno u usporedbi s kombiniranom terapijom; U nedostatku učinka određenog gubitkom težine, doze diuretika se povećavaju postupno svakih 3-5 dana: spironolakton za 100 mg, diuretici petlje - na temelju održavanja izvornog omjera (100 mg spironolaktona / 40 mg furosemida). Maksimalna dopuštena doza spironolaktona je 400 mg/dan, furosemida 160 mg/dan; U slučaju početne hipokalijemije, liječenje se započinje spironolaktonom, nakon normalizacije razine kalija dodaju se diuretici petlje; poželjno je prilagoditi razinu kalija prije početka terapije; · Cilj je minimalnom dozom diuretika zadržati bolesnika bez ascitesa. Nakon povlačenja ascitesa, dozu diuretika treba smanjiti na najmanju potrebnu (bez ponovnog pojavljivanja ascitesa) uz moguće otkazivanje u budućnosti; · Diuretici se primjenjuju s oprezom u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom, hiponatremijom ili promjenama koncentracije kalija u serumu; · Diuretici su općenito kontraindicirani u bolesnika s teškom jetrenom encefalopatijom; Sve diuretike treba prekinuti ako postoji teška hiponatremija (natrij u serumu<120 ммоль/л), прогрессирующая почечная недостаточность, ухудшение печеночной энцефалопатии, мышечные судороги; Furosemid (torasemid) treba prekinuti ako se razvije teška hipokalemija (<3 ммоль/л). Спиронолактон должен быть отменен, если развилась тяжелая гиперкалиемия (калий сыворотки >6 mmol/l); S razvojem ginekomastije tijekom uzimanja spironolaktona, može se zamijeniti amiloridom (potonji je manje učinkovit); U slučaju potvrđene hipoalbuminemije indicirane su infuzije 10% -20% otopine albumina
Ascites 3. stupnja	Prva linija terapije je volumetrijska paracenteza (LVP); Volumetrijska paracenteza se mora izvesti u jednoj sesiji U slučaju volumetrijske paracenteze s ekstrakcijom više od 5 litara ascitične tekućine, obvezno je uvođenje albumina (8 g na 1 litru uklonjene ascitične tekućine) kako bi se spriječila cirkulacijska disfunkcija; ne preporuča se uporaba nadomjestaka za plazmu osim albumina; · Kod ekstrakcije manje od 5 litara ascitične tekućine rizik od razvoja cirkulacijske disfunkcije nakon paracenteze je zanemariv, a doze albumina koje se primjenjuju mogu biti niže; · Nakon volumetrijske paracenteze bolesnici bi trebali primiti minimalnu potrebnu dozu diuretika kako bi se spriječilo ponovno nakupljanje ascitesa.
Vatrostalni ascites	Prva linija - provođenje ponovljene paracenteze velikog volumena u kombinaciji s intravenskom primjenom albumina (8 g na 1 litru uklonjene ascitične tekućine) · Diuretike treba prekinuti u bolesnika s refraktornim ascitesom koji tijekom terapije diureticima izlučuju manje od 30 mmol/dan natrija; TIPS treba razmotriti, osobito u bolesnika s čestim seansama paracenteze volumena ili u onih u kojih paracenteza nije uspjela. TIPS je učinkovit kod refraktornog ascitesa, ali je povezan s rizikom od PE. TIPS se ne može preporučiti u bolesnika s teškim oštećenjem jetre s bilirubinom >85 µmol/L, INR > 2 ili ozbiljnošću CTP > 11, jetrenom encefalopatijom > Stupanj 2, popratnom aktivnom infekcijom, progresivnim zatajenjem bubrega ili teškim kardiopulmonalnim bolestima; Bolesnici s refraktornim ascitesom imaju lošu prognozu i treba ih smatrati kandidatima za transplantaciju jetre

Spontani bakterijski peritonitis. Pri liječenju bolesnika sa SPB s cirozom treba se pridržavati sljedećih načela:
· Antibiotike treba započeti odmah nakon dijagnoze SBP (stupanj A1);
· Budući da su najčešći uzročnici SBP gram-negativne aerobne bakterije poput E. coli, prva su linija liječenja cefalosporini treće generacije (razina A1) (tablica 19);
· Alternative uključuju kombinaciju amoksicilin/klavulanska kiselina i fluorokinolone kao što su ciprofloksacin ili ofloksacin (tablica 19);
· Bolesnicima sa SBP preporuča se podvrgnuti drugoj dijagnostičkoj laparocentezi 48 sati nakon početka liječenja radi praćenja učinkovitosti antibiotske terapije;
· Treba razmotriti prekid ili promjenu antibiotske terapije ako se klinički znakovi i simptomi pogoršaju i/ili ako nema smanjenja ili povećanja neutrofila ascitične tekućine u usporedbi s razinom u vrijeme postavljanja dijagnoze;
Razvoj HRS-a opažen je u 30% bolesnika sa SBP-om uz monoterapiju antibiotikom, što dovodi do smanjenja preživljenja; imenovanje albumina u dozi od 1,5 g/kg kod dijagnoze 2. dana i 1 g/kg na treći dan. dan terapije smanjuje učestalost HRS-a, poboljšava preživljenje (razina A1);
Svim pacijentima koji razviju SBP treba dati antibiotike širokog spektra i IV albumin (Grade A2);
· U bolesnika s ascitesom i niskim sadržajem proteina u ascitičnoj tekućini (ispod 15 g/l) i bez početnog SBP-a indicirana je primjena norfloksacina 400 mg/dan, što smanjuje rizik od razvoja SBP-a i poboljšava preživljenje. Stoga bi ove bolesnike trebalo razmotriti za dugotrajnu profilaksu norfloksacinom (razina A1);
· Bolesnici koji su imali recidiv SBP-a izloženi su velikom riziku od ponovne pojave SBP-a, te se tim pacijentima preporučuju profilaktički antibiotici kako bi se smanjio rizik od ponovnog pojave SBP-a. Norfloksacin 400 mg/dan oralno je tretman izbora (razina A1); alternative su ciprofloksacin 750 mg jednom tjedno, na usta, kotrimoksazol sulfametoksazol 800 mg i trimetoprim 160 mg dnevno, na usta;
· Bolesnici s SBP u anamnezi imaju lošu prognozu preživljavanja i trebaju biti stavljeni na listu čekanja za LT (stupanj A).

Tablica 19. Režimi antibiotika za SBP(UD A)

Hepatična encefalopatija (PE). PE menadžment osigurava:
Terapija za bolesti jetre
eliminacija provocirajućih čimbenika (Tablica 6) i utjecaja na njih, što je učinkovito u 80% bolesnika (UD-A);
utjecaj na patogenetske mehanizme (na primjer, smanjenje proizvodnje amonijaka i aktivacija njegove iskorištenosti, izravan učinak na neurološke manifestacije i eliminacija portokolaterala).

Terapija PE se dijeli na hitnu i elektivnu (tablica 20).

Tablica 20 Liječenje PEtip C(LE A-B)

Faze	Opći događaji	Osnovna terapija
hitna terapija	. Minimiziranje dijagnostičkih i terapijskih manipulacija . Podignuto uzglavlje 30⁰ . Kisik . Nazogastrična sonda za krvarenje u želucu . Restrikcija proteina u bolesnika s TIPS-om ili drugim umjetnim PS šantom s teškom PE . Korekcija hipokalijemije . Klistir 1-3 l (učinkovitiji sa 20%-30% Vodena otopina laktuloze	. Monoterapija ili kombinirana terapija - Laktuloza, 30-120 g / dan oralno ili u klistirima (300 ml laktuloznog sirupa: 700 vode); mjerilo - postizanje 2-3 puta mekane stolice s pH>6 - L-ornitin L-aspartat, 20-40 g/dan intravenozno tijekom 4 sata, maksimalna brzina primjene je 5 g/sat - Rifaksimin, 400 mg 3 puta dnevno na usta . U slučajevima PE s fulminantnim zatajenjem jetre (akutno zatajenje jetre na pozadini kroničnog), ako su gore navedene mjere neučinkovite, moguće je koristiti metode ekstrakorporalne detoksikacije (albuminska dijaliza) (LE C) . U teškoj, progresivnoj, na terapiju rezistentnom PE, razmatra se LT .
Planirana terapija	. Za tešku PE koja se pogoršava unosom proteina: - Zamjena životinjskih proteina biljnim - Alternativa je smanjena proteinska dijeta i obogaćivanje prehrane aminokiselinama razgranatog lanca	. Za ponavljajuću PE ili minimalnu PE, nastavite oralnu terapiju laktulozom ili rifaksiminom (LE A) ili L-ornitin L-aspartatom (LE C) (pod kontrolom psihometrijskih testova)

Proširene vene jednjaka i želuca. Bolesnici s cirozom možda će trebati hitnu pomoć zbog krvarenja iz varikoznih vena jednjaka i želuca, kao i planiranu terapiju portalne hipertenzije s ciljem primarne i sekundarne prevencije ovih krvarenja.
Liječenje EV krvarenja iz jednjaka i želuca sažeto je u tablici 21.

Tablica 21 Liječenje ezofagusnog i želučanog EV krvarenja (LE A-B)

Opći događaji	Procjena težine stanja, opseg pregleda, hospitalizacija · Kontrola prometa dišni put uzimajući u obzir rizik od aspiracije u slučaju oštećenja svijesti i masivnog krvarenja Korekcija hemodinamskih poremećaja; izbjegavajte prekomjernu infuziju s obzirom na rizik od pogoršanja portalne hipertenzije Korekcija hematoloških poremećaja (transfuzija eritrocitne mase na razini Hb< 70 г/л, тромбоцитарной массы - при уровне тромбоцитов < 50 000/мм 3) Korekcija poremećaja koagulacije (transfuzije svježe smrznute plazme s INR> 1,5)
endoskopija / kirurške metode	hitna endoskopija · Endoskopska terapija - Endoskopska ligacija VRV jednjaka - Skleroterapija VRV želuca - Blackmore intubacija / stentiranje (ako ne uspije ligacija VRV jednjaka; imajte na umu rizik moguće komplikacije) U slučaju neuspjeha liječenja, nekontroliranog primarnog i rekurentnog krvarenja iz VRV-TIPS-a ili kirurških metoda
Hitna farmakoterapija	Terlipressin 1000 mcg IV svakih 4-6 sati dok krvarenje ne prestane ili somatostatin (250 mcg bolus + 250-500 mcg/h IV infuzija tijekom 3-5 dana) ili oktreotid (50 mcg bolus + 50 mcg/h tijekom iv /in-3) 5 dana) IV inhibitori protonske pumpe (pantoprazol 80 mg/dan ili esomeprazol 40 mg/dan nakon čega slijedi oralna primjena) Ostali hemostatski lijekovi prema indikacijama
Prevencija i liječenje komplikacija	Revizija terapije - Otkazivanje antikoagulansa, antiagregacijskih sredstava - Ukidanje nesteroidnih protuupalnih lijekova, drugih lijekova koji smanjuju bubrežni protok krvi, kao i lijekova koji imaju nefrotoksičnost · Antibakterijska terapija(češće se preporučuje ceftriakson, 1-2 g/dan ili neki drugi cefalosporin) Korekcija metaboličkih i elektrolitnih poremećaja Korekcija anemijskog sindroma Nazogastrična sonda, pravovremena intubacija (prema indikacijama) kako bi se spriječila aspiracija želučanog sadržaja Klistiri za čišćenje

Elektivna terapija portalne hipertenzije u bolesnika s VRV-om sastoji se od endoskopske ligacije koja se izvodi prema odgovarajućim protokolima (za lokalizaciju variksa u jednjaku), u kombinaciji s primjenom β-blokatora.
Kada koristite β-blokatore, treba se pridržavati sljedećih odredbi (1 A-B):
Za nastali VRV propisani su β-blokatori. Primjena β-blokatora za sprječavanje nastanka VRV nije učinkovita;
Kao lijekovi izbora koriste se neselektivni β-blokatori (propranolol) ili kardioselektivni β-blokatori (karvedilol);
Liječenje započinje niskim dozama, nakon čega slijedi postupno povećanje do ciljanog smanjenja brzine otkucaja srca za 25%, ali ne manje od 55 otkucaja u minuti (u prosjeku do 55-60 otkucaja u minuti);
Propranolol se propisuje u početnoj dozi od 10-20 mg na dan uz daljnju titraciju doze dok se ne postigne ciljni broj otkucaja srca u minuti; u nekim slučajevima dnevna doza može premašiti 60 mg / dan; Carvedilol se propisuje u početnoj dozi od 6,25 mg dnevno s daljnjom titracijom doze na 25 mg dnevno;
Oko 30% bolesnika ne reagira na terapiju β-blokatorima, unatoč odgovarajućim dozama.Ova kategorija bolesnika može se otkriti samo invazivnim metodama za određivanje gradijenta jetrenog venskog tlaka;
· Prilikom propisivanja β-blokatora uzmite u obzir kontraindikacije navedene u uputama, kao i niz posebnih mjera opreza u vezi s CPU-om. Posebno su β-blokatori kontraindicirani u bolesnika sa spontanim bakterijskim peritonitisom i nesigurni (osobito kardioselektivni) kod dekompenzirane bolesti jetre. Osim toga, uporaba β-blokatora povezana je s brojnim nuspojavama (npr. hipotenzija, srčani blok, slabost, impotencija) koje mogu utjecati na pridržavanje bolesnika liječenju.

Uz VRV, portalna hipertenzija u bolesnika s cirozom može se manifestirati portalnom gastropatijom, koju treba razlikovati od antralnog gastritisa. Liječenje portalne gastropatije, kao iu slučaju VRV-a, također uključuje imenovanje β-blokatora za sprječavanje krvarenja i njegovog ponovnog pojavljivanja (1 A), a ako su neučinkoviti, ugradnju TIPS-a (4D).

Hepatorenalni sindrom (HRS. Upravljanje GRS-om predviđa opće mjere i osnovnu terapiju. Opće mjere za HRS uključuju:
. Hospitalizacija, promatranje na odjelu intenzivno liječenje(UD A);
. Paracenteza za napeti ascites (LEA);
. Otkazivanje diuretika (spironolakton je apsolutno kontraindiciran) (LEO A);
. Otkazivanje beta-blokatora (LEV B).

Osnovna terapija ovisno o vrsti HRS-a prikazana je u tablici 22.

Tablica 22. Osnovna terapija za HRS (LE A-B)

GDS tip	Farmakoterapija	Terapija bez lijekova
1 vrsta	Terapija prve linije - terlipresin (1 mg IV svakih 4-6 sati) u kombinaciji s infuzijama albumina (razina A1) - Učinkovitost terapije očituje se u vidu poboljšanja funkcije bubrega, smanjenja serumskog kreatinina ispod 133 µmol/l (1,5 mg/dl) - U slučajevima kada se kreatinin u serumu ne smanji za najmanje 25% nakon 3 dana terapije, dozu terlipresina treba povećavati postupno do maksimalno 2 mg svaka 4 sata - Ako nema smanjenja serumskog kreatinina, liječenje treba prekinuti unutar 14 dana - Relaps HRS-a nakon prekida terapije terlipresinom je rijedak. U tom slučaju liječenje terlipresinom treba ponovno započeti prema indikacijama i često je uspješno. - Potreban je nadzor nuspojave: CHD, aritmija (EKG), druge visceralne i periferne ishemije Alternativna terapija - norepinefrin ili midodrin ili dopamin (u dozi za bubrege) u kombinaciji s oktreotidom i albuminom (LEV)	TIPS može poboljšati funkciju bubrega u nekih bolesnika, iako nema dovoljno dokaza koji bi preporučili primjenu TIPS-a za liječenje bolesnika s tipom 1 HRS · Bubrežna nadomjesna terapija može biti korisna u bolesnika koji ne reagiraju na terapiju vazokonstriktorima. Postoje vrlo ograničeni podaci o sustavima za potporu umjetne jetre i potrebna su daljnja istraživanja prije nego što se može preporučiti njihova primjena u kliničkoj praksi (LEV) TP
tip 2	Terapija izbora - terlipresin u kombinaciji s infuzijama albumina 20% (razina B1) - Djelotvoran je u 60-70% slučajeva	TP

Prilikom utvrđivanja indikacija i planiranja LT u bolesnika s HRS-om, vode se sljedećim odredbama:
TP - najbolja metoda liječenje dekompenzirane bolesti jetre s HRS (LE A);
· HRS treba prekinuti prije LT, ako je moguće, jer to može poboljšati preživljenje (LE A);
U bolesnika s HRS-om koji reagiraju na vazopresore treba razmotriti samo LT;
U bolesnika s HRS-om koji nisu odgovorili na terapiju vazopresorima i zahtijevaju održavanje bubrežne funkcije (nadomjesna bubrežna terapija) dulje od 12 tjedana, treba razmotriti LT s transplantacijom bubrega (LE B).

Prevencija hepatorenalnog sindroma uključuje:
· Infuzije albumina u bolesnika sa SBP (LE: A);
Propisivanje pentoksifilina bolesnicima s teškim alkoholnim hepatitisom i cirozom (LE B);
Primjena norfloksacina pacijentima s cirozom i anamnezom SPB (LE B).

sindrom hipersplenizma.
U slučajevima hipersplenizma u bolesnika s cirozom, primjenjuje se farmakoterapija (u dogovoru s hematologom), kao i intervencijske i kirurške metode liječenja (u dogovoru s interventnim radiologom/kirurgom).
Farmakoterapija za trombocitopeniju uključuje:
- Infuzije trombocitne mase:
<20 000/мм 3 и/или наличием клинических проявлений геморрагического синдрома (УД В);
. U bolesnika s brojem trombocita<50 000/мм 3 перед проведением инвазивных / оперативных вмешательств (УД В);
- Eltrombopag 25-50 mg oralno dnevno dok se ne postigne normalna/optimalna razina trombocita u bolesnika s popratnom autoimunom trombocitopenijom (LEA);
Farmakoterapija za anemiju uključuje
- Eritropoetin 20 IU/kg tjelesne težine supkutano 3 puta tjedno do normalizacije razine hemoglobina i eritrocita (LE B);
Farmakoterapija neutropenije (osobito u bolesnika sa spontanim bakterijskim peritonitisom) uključuje:
- Filgrastim 300 mcg/tjedno subkutano do normalizacije/optimalne razine neutrofila (LE B);
Intervencijski/kirurški tretmani (prvenstveno za trombocitopeniju) uključuju:
- Djelomična embolizacija slezene arterije (LE B);
- Splenektomija (LE C).

Tromboza portalne vene (PVT).
PVT probir je indiciran za sve bolesnike s cirozom najmanje svakih šest mjeseci (LE: B);
U bolesnika s akutnom okluzivnom PVT, poznatom dobi i hiperkoagulabilnošću, prikladna je trombolitička terapija (LEA);
Antikoagulansi su indicirani u bolesnika s akutnim/subakutnim PVT-om i bez rekanalizacije tijekom vremena; posebno se razmatra antikoagulantna terapija u bolesnika s trombozom glavne portalne vene ili čimbenicima rizika za progresiju tromboze (LE: B); antikoagulantna terapija provodi se heparinima niske molekularne težine (enoksaparin natrij 0,5-1 mg/kg 1-2 puta dnevno s.c. ili kalcijev nadroparin 0,3-0,4 ml s.p. 1-2 puta dnevno) ili antagonistima vitamina K (varfarin s titracijom doze kako bi se postigao INR od 2-2,5) (LEV B-C). Trenutno nema dovoljno podataka o oralnim antikoagulansima;
Propisivanje antikoagulansa kod kronične PVT je kontroverzno i odluka se donosi individualno
U bolesnika s trombocitopenijom i početnom hipokoagulacijom, imenovanje antikoagulansa povezano je s rizikom od hemoragijskih komplikacija;
· U bolesnika s PVT-om i popratnim VRV-om jednjaka i želuca propisuju se β-blokatori (propranolol ili karvedilol) radi sprječavanja krvarenja i radi se endoskopsko podvezivanje VRV-a jednjaka; kod ponovljenih krvarenja iz VRV-a indicirano je kirurško liječenje (TIPS, bypass operacija, splenektomija, LT).

Hepatocelularni karcinom (HCC). Probir na HCC (ultrazvuk OBP-a i određivanje AFP) provodi se u bolesnika s virusnom cirozom svaka 3 mjeseca, s nevirusnom cirozom - svakih 6 mjeseci. Liječenje HCC-a provodi se prema odgovarajućem protokolu i, ovisno o stadiju, uključuje primjenu kirurških metoda (resekcija ili LT), lokalne intervencije (radiofrekventna ablacija, transarterijska kemoembolizacija), ciljanu terapiju (sorafenib) i simptomatsku terapiju.

Liječenje se obavlja ambulantno

GOSTIONICA	UD
UDCA	1A
Spironolakton	1A
Furosemid	1A
torasemid	1A
Norfloksacin	1A
Laktuloza	1A
Rifaksimin	1B
propranolol	1A
karvedilol	1B
	2A
Filgrastim	2A
Eltrombopag	1B
Epoetin beta	1A
Menadion	2A
sorafenib	1B

Liječenje se pruža na stacionarnoj razini

GOSTIONICA	UD
UDCA	1A
Spironolakton	1A
Furosemid	1A
torasemid	1A
Otopina albumina	1A
Cefotaksim	1A
Ceftriakson	1A
	1B
Ciprofloksacin	1B
Ofloksacin	2A
Norfloksacin	1A
Laktuloza, sirup	1A
Rifaksimin	1A
L-ornitin-L-aspartat	2A
propranolol	1A
karvedilol	1B
Terlipresin	1A
somatostatin	1A
Oktreotid	1A
Filgrastim	1B
Eltrombopag	1B
Epoetin beta	1B
Enoksaparin natrij	1B
Nadroparin kalcij	1B
Varfarin natrij	2A
Menadion	2A
sorafenib	1B
Otopina albumina	1A
Masa trombocita	1A
Cefotaksim	1B
Amoksicilin + klavulanska kiselina	1B
Ciprofloksacin	1A
Ofloksacin	1A
Norfloksacin	1A
Laktuloza, sirup	1A
Rifaksimin	1A
L-ornitin-L-aspartat	1A
propranolol	1A
karvedilol	1A
Terlipresin	1A
somatostatin	1A
Oktreotid	1A
Filgrastim	1B
Eltrombopag	1B
Epoetin beta	1B
sorafenib	1A

Liječenje lijekovima u fazi hitne hitne pomoći: simptomatska terapija.

Ostale vrste liječenja:

Metode endoskopskog liječenja portalne hipertenzije u cirozi:
· Endoskopsko podvezivanje RVV-a;
skleroterapija proširenih vena;
· Balon tamponada RVV-a.

Metode intervencijske terapije komplikacija ciroze:
· Radiofrekvencijska i mikrovalna ablacija (za HCC);
Transarterijska kemoembolizacija (s HCC);
Embolizacija (djelomična embolizacija) slezene arterije;
· Transhepatična embolizacija proširenih vena jednjaka;
· Transjugularno intrahepatično portosistemsko ranžiranje.

Kirurška intervencija:
Resekcija jetre (s HCC);
· Transplantacija jetre;
· Splenektomija;
· Kirurško liječenje gastrointestinalnog krvarenja.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja:
smanjenje učestalosti komplikacija ciroze i HCC;
ostvarivanje državne naknade;
povećanje preživljavanja.

Lijekovi (aktivne tvari) koji se koriste u liječenju

Cjepivo pneumokokni polisaharid konjugirano adsorbirano inaktivirano, tekuće, 13 valentno
azatioprin (azatioprin)
Ljudski albumin (Albumin ljudski)
amoksicilin (amoksicilin)
atorvastatin (atorvastatin)
varfarin (varfarin)
Dasabuvir; Ombitasvir + Paritaprevir + Ritonavir (Dasabuvir; Ombitasvir + Paritaprevir + Ritonavir))
Deferoksamin (Deferoksamin)
dopamin (dopamin)
irbesartan (irbesartan)
karvedilol (karvedilol)
Klavulanska kiselina
L-ornitin-L-aspartat (L-ornitin-L-aspartat)
laktuloza (laktuloza)
lamivudin (lamivudin)
liraglutid (liraglutid)
Losartan (Losartan)
Menadion natrij bisulfit (Menadion natrij bisulfit)
metilprednizolon (metilprednizolon)
metformin (metformin)
midodrine (midodrine)
mikofenolna kiselina (mikofenolat mofetil) (mikofenolna kiselina (mofetil mikofenolat))
Nadroparin kalcij (Nadroparin kalcij)
Norfloksacin (Norfloxacin)
norepinefrin (noradrenalin)
oktreotid (oktreotid)
orlistat (orlistat)
Ofloksacin (Ofloksacin)
pantoprazol (pantoprazol)
penicilamin (penicilamin)
Pentoksifilin (Pentoksifilin)
pioglitazon (pioglitazon)
piridoksin (piridoksin)
prednizolon (prednizolon)
propranolol (propranolol)
Peginterferon alfa 2b (Peginterferon alfa-2b)
Peginterferon alfa 2a (Peginterferon alfa 2a)
retinol (retinol)
ribavirin (ribavirin)
rifaksimin (rifaksimin)
rifampicin (rifampicin)
rosuvastatin (rosuvastatin)
Simeprevir (Simeprevir)
somatostatin (somatostatin)
sorafenib (sorafenib)
spironolakton (spironolakton)
telmisartan (telmisartan)
Tenofovir (Tenofovir)
terlipresin (terlipresin)
tiamin (tiamin)
tokoferol (tokoferol)
torasemid (torasemid)
Ursodeoksiholna kiselina (Ursodeoksiholna kiselina)
fenofibrat (fenofibrat)
filgrastim (filgrastim)
furosemid (furosemid)
cefotaksim (cefotaksim)
Ceftriakson (Ceftriakson)
cijanokobalamin (cijanokobalamin)
ciprofloksacin (ciprofloksacin)
ezetimib (ezetimib)
Esomeprazol (Esomeprazol)
eksenatid (eksenatid)
Eltrombopag (Eltrombopag)
Enoksaparin natrij (enoksaparin natrij)
Epoetin beta (Epoetin Beta)

Skupine lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

(A12CB) Pripravci cinka

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju s naznakom vrste hospitalizacije

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
određivanje težine i etiologije oštećenja jetre (uključujući biopsiju);
korekcija dekompenzirane bolesti jetre;
Prevencija i liječenje komplikacija ciroze (uključujući terapijske, endoskopske i kirurške metode);
Provođenje etiotropne (antivirusne i druge), patogenetske (imunosupresivne i druge) terapije i korekcija njezinih nuspojava;
Pregled u pripremi za transplantaciju jetre.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
Krvarenje iz VRV;
progresivna hepatična encefalopatija;
hepatorenalni sindrom;
· spontani bakterijski peritonitis;
Akutna tromboza u sustavu portala / donje šuplje vene;
Brzo napredovanje simptoma dekompenzacije.

Prevencija

Preventivne radnje: navedene u odjeljcima.

Daljnje upravljanje.
Bolesnici s cirozom često su podložni cjeloživotnom liječenju i obveznom praćenju radi procjene učinkovitosti etiotropne terapije (ako postoji), kompenzacije bolesti jetre, prevencije i korekcije komplikacija te probira na HCC.
Najmanje svaka 3 mjeseca za cirozu virusne etiologije, a najmanje svakih 6 mjeseci za cirozu nevirusne etiologije (uključujući i nakon uspješne antivirusne terapije), provode se sljedeće studije:
KLA s brojem trombocita;
biokemijski test krvi (ALT, AST, GGTP, alkalna fosfataza, ukupni bilirubin, direktni bilirubin, neizravni bilirubin, albumin, kreatinin, urea, glukoza, ukupni kolesterol);
Koagulogram (INR ili PV);
· AFP;
· Ultrazvuk OBP-a;
Dijagnostički EGDS:
- Najmanje svake 2 godine u početnoj odsutnosti VRV i kompenzirane bolesti jetre;
- Najmanje jednom godišnje uz početnu prisutnost VRV i/ili dekompenzirane bolesti jetre;
Potrebne pretrage za specifične komplikacije (npr. elektroliti u krvi za diuretičku terapiju za ascites, rendgenski snimak prsnog koša za hidrotoraks, druge studije prema indikacijama)
Potrebna ispitivanja za specifičnu etiologiju LC (npr. virološka dijagnoza u CH, razina bakra ili ceruloplazmina u krvi kod Wilson-Konovalovske bolesti itd.);

S progresijom i dekompenzacijom ciroze, učestalost kontrole studija može biti veća (prema indikacijama).

Informacija

Izvori i literatura

Zapisnici sa sjednica Stručnog vijeća RCHD MHSD RK, 2015.
1. Popis korištene literature: 1. Praktične preporuke Svjetske gastroenterološke organizacije: Varikozne vene jednjaka, lipanj 2008. 2. Bolesti jetre i žučnih puteva. Vodič za liječnike / Uredio V.T. Ivashkin. -M.: Izdavačka kuća "M-Vesti", 2002. 3. Bueverov A.O. Infektivne komplikacije ciroze jetre // Rus. Med. Časopis. - 1998. - V.6, br. 19. - P. 15 - 19. 3. Ivaškin V.T. O stanju organizacije medicinske skrbi za pacijente s bolestima probavnog sustava u Ruskoj Federaciji: Izvješće odboru pri Ministarstvu zdravstva Ruske Federacije // Ross. časopis gastroenterol., hepatol., koloproktol. - 2004. - T. 14. br. 3. -S. 4 – 9. 4. Fedosina E.A., Maevskaya M.V. Spontani bakterijski peritonitis. Klinika, dijagnoza, liječenje, prevencija // Ross. časopis gastroenterol., hepatol., koloproktol. - 2007. - T. 17. br. 2. -S. 4 – 9. 5. Maevskaya M.V., Fedosina E.A. Liječenje komplikacija ciroze jetre. Smjernice za liječnike, uredio akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor V.T. Bolesti jetre prema Schiffu. Ciroza jetre i njene komplikacije. Transplantacija jetre// -M.: Izdavačka kuća "GEOTAR-Media", 2012. 7. Gastroenterologija. Vodič uredio akad. RAMS V. T. Ivaškina, dr. sc. med. znanosti T.L. Lapina - M .: Izdavačka kuća "GEOTAR-Media", 2008. -S. 657-676 (prikaz, stručni). 8. Smjernice EASL kliničke prakse o liječenju ascitesa, spontanog bakterijskog peritonitisa i hepatorenalnog sindroma u cirozi // J. Hepatol. – 2010.-Sv. 53(3)-P.397-417. 9. Pugh R. N. H., Murray-Lyon Im., Dawson J. L. i sur. Transekcija jednjaka kod krvarenja varikoziteta jednjaka // Br. J. Surg. 1973. V. 60. P. 648–652. 10. Sen S., Williams R., Jalan R. Patofiziološka osnova akutnog kroničnog zatajenja jetre // Jetra. 2002. 22 (Suppl. 2): 5–13. 11. D'Amico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, Bosch J. Smanjenje gradijenta tlaka u venama jetre i prevencija krvarenja iz varikoziteta u cirozi: sustavni pregled. gastroenterologija. 2006;131:1611–1624. 12. Feu F, García-Pagán JC, Bosch J, Luca A, Terés J, Escorsell A, Rodés J. Odnos između odgovora portalnog tlaka na farmakoterapiju i rizika od ponovnog krvarenja iz varikoziteta u bolesnika s cirozom. Lanceta. 1995;346:1056–1059. 13. Christophe Hézode, Helene Fontaine, Celine Dorival i sur. Učinkovitost Telaprevira ili Boceprevira u bolesnika s iskustvom u liječenju s infekcijom i cirozom HCV genotipa 1 //Gastroenterologija. 2014. 147 (1): 132–142. 14. EASL Clinical Practice Guidelines on the management ascites, spontane bakterijski peritonitis i hepatorenalni sindrom u cirozi, 2010. ;AASLD Practice Guideline “Upravljanje odraslim pacijentima s ascitesom zbog ciroze: ažuriranje 2012. 15. Proširivanje konsenzusa u portalnoj hipertenziji Izvješće o Konsenzusnoj radionici Baveno VI: Stratificiranje rizika i individualiziranje skrbi za portalnu hipertenziju. Roberto de Franchis, ispred Fakulteta Baveno VI. Časopis za hepatologiju 2015 god. 63j743–752. 16. Hepatična encefalopatija kod kronične bolesti jetre: Smjernica za praksu iz 2014. Europske udruge za proučavanje jetre i Američkog udruženja za proučavanje bolesti jetre Američko udruženje za proučavanje bolesti jetre Europsko udruženje za proučavanje jetrenih bolesti Hepatologija, sv. 61, Issue 3. 17. Endoskopsko liječenje varikoziteta jednjaka u bolesnika s cirozom jetre//Christos Triantos i Maria Kalafateli// World J Gastroenterol. 2014. 28. rujna; 20 (36): 13015–13026. Objavljeno online 28. rujna 2014. doi: 10.3748/wjg.v20.i36.13015 18. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W. Prevencija i upravljanje gastroezofagealnim varikozitetima i varikoznim krvarenjem. hepatologija. 2007;46:922–938 18. Moderno upravljanje hepatičnom encefalopatijom, J. S. Bajaj Disclosures Aliment PharmacolTher. 2010.; 31(5):537-547) 19. Jose M. Mato, Javier Camara, Javier Fernandez de Paz, Llorenc Caballeria et al. S-Adenozilmetionin u alkoholnoj cirozi jetre: randomizirano, placebom kontrolirano, dvostruko slijepo, multicentrično kliničko ispitivanje. Časopis za hepatologiju 1999.; 30:1081-1089. 20. Necirotična portalna hipertenzija – dijagnoza i upravljanje, Rajeev Khanna, Shiv K. Sarin// Journal of Hepatology 2014, sv. 60j, 421–441.

Informacija

Popis programera protokola:
1) Kaliaskarova Kulpash Sagyndykovna - doktorica medicinskih znanosti,
Profesor JSC "Nacionalni znanstveni centar za onkologiju i transplantaciju", glavni slobodni hepatolog/gastroenterolog Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Republike Kazahstan, zamjenik predsjednika Kazahstanskog udruženja za proučavanje jetre, Astana.
2) Nersesov Alexander Vitalievich - doktor medicinskih znanosti, profesor, voditelj Odjela za gastroenterologiju i hepatologiju RSE na REM "Istraživački institut za kardiologiju i unutarnje bolesti" Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan, predsjedavajući Kazahstanskog udruženja za proučavanje jetre, Almaty;
3) Dzhumabayeva Almagul Erkinovna - magistar medicine, asistent Odjela za gastroenterologiju i hepatologiju Republičkog državnog poduzeća na REM "Istraživački institut za kardiologiju i unutarnje bolesti" Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan, tajnik Kazahstanskog udruženja za proučavanje jetre, Almaty;
4) Aliya Anapyarovna Konysbekova - vodeći specijalist hepatolog / gastroenterolog JSC "Republikanski dijagnostički centar", Astana
5) Tabarov Adlet Berikbolovich - voditelj Odjela za upravljanje inovacijama, klinički farmakolog, RSE na REM "Bolnica Medicinskog centra Uprave predsjednika Republike Kazahstan", Astana.

Sukob interesa: je odsutan.

Recenzent: Tashenova Lyailya Kazisovna - doktorica medicinskih znanosti, voditeljica Hepato-gastroenterološkog centra, Almaty.

Naznaka uvjeta za reviziju protokola: revizija protokola 3 godine nakon njegove objave i od dana stupanja na snagu i/ili uz prisutnost novih metoda s visokom razinom dokaza.

Priložene datoteke

Pažnja!

Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti osobnu konzultaciju s liječnikom. Svakako se obratite liječničkoj ustanovi ako imate bolesti ili simptome koji vas muče.
O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje tijela pacijenta.
Internetska stranica MedElementa i mobilne aplikacije "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Primarna bilijarna ciroza (PBC) je bolest nepoznate etiologije u kojoj intrahepatični žučni kanali postupno kolabiraju. Bolest su prvi opisali Addison i Gall 1851. godine. [I] i zatim -Hano. Zbog visoke razine kolesterola u serumu i prisutnosti ksantoma na koži, bolest je dobila naziv ksantomatozna bilijarna ciroza. Termin "primarna bilijarna ciroza" predložili su Ahrens i sur. . Ovaj izraz nije sasvim točan, jer se u ranim fazama bolesti ne otkrivaju regeneracijski čvorovi i još nema ciroze. Ispravniji bi bio naziv "kronični negnojni destruktivni kolangitis", ali nije zamijenio općeprihvaćeni izraz "primarna bilijarna ciroza".

Etiologija

Bolest je popraćena izraženim imunološkim poremećajima, koji su, kako je utvrđeno, povezani s uništavanjem žučnih kanala. Epitel žučnih vodova je infiltriran citotoksičnim T-limfocitima i T4-limfocitima, ograničenim HLA klase II. Kao rezultat toga, citotoksični T-limfociti oštećuju epitel žučnih kanala. Citokini koje proizvode aktivirani T-limfociti doprinose oštećenju jetrenih stanica.Broj i aktivnost supresorskih T-limfocita se smanjuju (slika 14-1) [b]. Uloga imunološkog sustava u uništavanju kanala dokazana je povećanom proizvodnjom antigena HLA klase I i ekspresijom de novo HLA[b] antigeni klase II.

PBC je primjer imunoregulatornog poremećaja u kojem se gubi tolerancija na tkiva koja nose veliki broj antigena histokompatibilnosti. Kako i zašto nastaju ovi poremećaji u žučnim kanalima i kakva je priroda tih "autoantigena" nije poznato. Početni čimbenici imunopatološke reakcije mogu biti virusni, bakterijski, neki drugi neoantigeni, možda samo kršenje imunoregulacije.

U mnogim aspektima, PBC nalikuje bolesti transplantata protiv domaćina koja se javlja, na primjer, nakon transplantacije koštane srži, kada imunološki sustav postaje osjetljiv na strane proteine HLA sustava.U tim se bolestima razvijaju slične strukturne promjene u žučnim kanalima. Zahvaćeni su i drugi kanali čiji epitel sadrži velike količine antigena HLA klase II, kao što su kanali suznih žlijezda i gušterača. Bolest se može odvijati prema vrsti suhog sindroma.

Riža. 14-1. PBC: antigeni HLA klase II i drugi nepoznati antigeni prisutni na žučnim kanalima. Supresija T-supresora dovela je do smanjenja tolerancije na bilijarne antigene.

Granulomi epitelnih stanica ukazuju na reakciju preosjetljivosti odgođenog tipa. Otkrivaju se u ranoj fazi na pozadini živopisnih kliničkih manifestacija i mogu ukazivati na povoljniju prognozu.

Bakar se zadržava u jetri, ali ne u hepatotoksičnom obliku.

Antigeni i antitijela na mitohondrije

Antimitohondrijska antitijela (AMA) otkrivena su u krvi gotovo 100% bolesnika s PBC. Nisu specifični za organ ili vrstu. Antigeni protiv kojih su ta protutijela usmjerena nalaze se na unutarnjoj membrani mitohondrija (slika 14-2). Antigenska komponenta M2 specifična je za serum bolesnika s PBC. Identificirana su četiri antigena M2 polipeptida, od kojih su svi dio kompleksa piruvat dehidrogenaze (PDH) mitohondrijskih enzima (slika 14-2) oksoglutaratnog kompleksa molekularne težine 50 kDa. PDH također uključuje protein X (52 kDa), koji unakrsno reagira s E2. E2 i komponente M2 kompleksa mogu se otkriti pomoću enzimske imunoeseje (ELISA). Ova studija omogućuje dijagnosticiranje PBC-a u 88% slučajeva. Njegova specifičnost je 96%. U nedostatku anti-M2 antitijela u serumu, dijagnoza PBC-a je malo vjerojatna. Provođenje specifične osjetljive ELISA nije uvijek moguće; u takvim slučajevima, testiranje seruma na antitijela na mitohondrije obično se provodi pomoću neizravne imunofluorescencije, koristeći bubreg štakora kao supstrat. Ovo je složena tehnika koja može dati lažno negativne rezultate u neiskusnim laboratorijima.

Postoje i drugi mitohondrijski antigeni i antitijela. Anti-M9 protutijela otkrivaju se u ranim stadijima PBC-a, mogu se naći i kod zdravih srodnika pacijenata te kod laboratorijskih pomoćnika koji rade sa serumom bolesnika s PBC-om. Anti-M9 protutijela prisutna su u 10-15% zdravih ljudi. U prisutnosti M2, M4 i M8 se također mogu otkriti; možda njihova prisutnost ukazuje na progresivniji tijek bolesti [ID]. M3 je povezan s reakcijama na lijekove, Mb s ipronijazidom, a M5 sa sistemskom bolešću vezivnog tkiva.

Riža. 14-2. AMA i mitohondrijski antigeni.

Antinuklearna antitijela (AHA) na polipeptid od 200 kDa uzrokuju perinuklearnu fluorescenciju u 29% bolesnika s PBC. Njihova povezanost s AMA-om u PBC-u nije razjašnjena.

Etiološka uloga

Mitohondrijski antigeni i AMA igraju važnu ulogu u patogenezi PBC. Očigledno je glavni autoantigen povezan s mitohondrijima. Pokazalo se da se u ranim fazama PBC-a E2 komponenta PDH kompleksa ekspresira na epitelu žučnih kanala.

Reakcije T-stanica igraju važnu ulogu. E2/X-specifični T-limfociti pronađeni su u krvi i jetri bolesnika s PBC. Moguće je da uz njihovo sudjelovanje dolazi do oštećenja epitela žučnih kanala.

Epidemiologija i genetika

Bolest se javlja u cijelom svijetu. Incidencija u različitim zemljama i u različitim područjima iste zemlje značajno varira. Povećanje incidencije povezano je s povećanjem svijesti liječnika, poboljšanom dijagnostikom, posebice s mogućnošću postavljanja reakcije na serumsku AMA, te identificiranjem bolesnika u ranoj fazi bolesti koji se javljaju s minimalnim simptomima. Bolest može biti obiteljska; PBC je opisan kod sestara, blizanaca, majki i kćeri, au Londonu - 5,5%

Među pacijentima s PBC, 90% su žene. Razlog ove prevalencije bolesti među ženama nije poznat. Dob bolesnika je obično 40-60 godina, ali može biti od 20 do 80. Kod muškaraca, koji čine 10% bolesnika, PBC ima sličan tijek.

Stol 14-1. Dijagnoza PBC-a na početku bolesti

Simptomi

Žena srednjih godina sa svrbežom praćenom polagano progresivnom žuticom

Povećana jetra

Razina bilirubina u serumu je približno 2 puta viša od normalne; razina alkalne fosfataze prelazi normu za 4 puta, a AST za 2 puta; razina albumina je normalna

Serumski titar AMA 1:40

Relevantne promjene na biopsiji jetre

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ako je dijagnoza dvojbena): normalni intrahepatični žučni kanali

Asimptomatski tijek

Rutinski laboratorijski pregled Povišena razina ALP u serumu Prisutnost serumske AMA

Testiranje na druge poremećaje, osobito sistemske poremećaje vezivnog tkiva ili štitnjače Hepatomegalija

Bolest počinje iznenada, najčešće svrbežom, a nije praćena žuticom. U početku se pacijenti, u pravilu, obraćaju dermatologu. Žutica može biti odsutna, ali se u većini slučajeva razvija unutar 6 mjeseci do 2 godine nakon pojave svrbeža. U otprilike četvrtini slučajeva istodobno se pojavljuju žutica i svrbež. Razvoj žutice prije pojave svrbeža iznimno je rijedak; prisutnost žutice bez svrbeža nekarakteristična je za bilo koji stadij bolesti. Svrab se može pojaviti tijekom trudnoće i smatra se kolestatičnom žuticom posljednjeg tromjesečja. Bolesnike često brine trajna bol u desnom gornjem kvadrantu trbuha (17%).S vremenom mogu nestati.Za pojašnjenje dijagnoze neophodan je endoskopski pregled gornjeg gastrointestinalnog trakta. Često se primjećuje umor.

Na pregledu je bolesnica s PBC-om gotovo uvijek dobro uhranjena žena, ponekad s hiperpigmentacijom kože. Žutica je blaga ili je nema. Jetra je obično povećana i otvrdnuta, slezena se može palpirati.

"Asimptomatski" pacijent

Široka uporaba automatiziranih biokemijskih studija dovela je do češćeg otkrivanja asimptomatskih slučajeva, obično po povišenim razinama ALP u serumu. Biopsije jetre provedene na osobama s titrom AMA od 1:40 ili više gotovo uvijek pokazuju promjene koje obično odgovaraju slici PBC-a, čak i ako ispitanik ništa nije poremećen i razina ALP u serumu je normalna.

PBC se može dijagnosticirati u bolesnika koji se procjenjuju zbog stanja koja bi mogla biti povezana s njim, kao što su sistemska bolest vezivnog tkiva ili bolest štitnjače, ili s pozitivnom obiteljskom anamnezom.

Kliničkim pregledom možda nema znakova bolesti. AMA se uvijek nađu. Razine ALP i bilirubina u serumu mogu biti normalne ili blago povišene. Razina kolesterola i transaminaza može biti nepromijenjena.

Očekivano trajanje života bolesnika s asimptomatskim tijekom je obično 10 godina (slika 14-3) Uz kliničke manifestacije bolesti i žutice, životni vijek je oko 7 godina.

Riža. 14-3 Tijek bolesti u 20 bolesnika s PBC dijagnosticiranim u pretkliničkoj fazi. Treba napomenuti da je u jednog bolesnika bolest bila asimptomatska 10 godina.Suha usta i oči otkrivena je u gotovo 75% bolesnika; u nekim slučajevima, u kombinaciji s artritisom, ove manifestacije čine potpuni Sjögrenov sindrom.

Ostale povezane lezije kože uključuju kapilaritis imunološkog kompleksa i lichen planus.Autoimuni tiroiditis javlja se u oko 20% slučajeva. Opisan je razvoj difuzne toksične guše.

Moguća je atrofija cilija jejunuma, nalik celijakiji. Drugi rijetki komorbiditet može biti ulcerozni kolitis.

Prikazana je mogućnost razvoja autoimune trombocitopenije i pojave autoantitijela na inzulinske receptore u PBC-u.

Bubrežne komplikacije uključuju membranski glomerulonefritis povezan s IgM.

Kao posljedica taloženja bakra u distalnim bubrežnim tubulima može se razviti bubrežna tubularna acidoza.Druge manifestacije oštećenja bubrežnih tubula mogu biti hipourikemija i hiperurikozurija.U 35% slučajeva razvija se bakteriurija koja može biti asimptomatska.

Opisana je kombinacija PBC-a sa selektivnim nedostatkom IgA, što pokazuje da imunološki mehanizmi ovisni o IgA nisu uključeni u patogenezu bolesti.

Rizik od razvoja raka dojke u bolesnica s PBC je 4,4 puta veći nego u općoj populaciji.

Otkrivena je kombinacija PBC-a s transverzalnim mijelitisom, koji nastaje kao posljedica angiitisa i nekrotizirajuće mijelopatije.Česte su promjene na prstima u obliku bataka, a može se razviti i hipertrofična osteoartropatija (vidi Sl. 13-18).

Kao posljedica smanjenja odljeva žuči, a moguće i imunološkog oštećenja kanala gušterače, razvija se insuficijencija gušterače.

Kamenci u žučnim kanalima, obično pigmentiranog tipa, uočeni su s ERCP-om u 39% slučajeva. Ponekad su popraćeni kliničkim manifestacijama, ali rijetko se kreću u zajednički žučni kanal.

Čini se da je abnormalna izmjena plinova u plućima povezana s rendgenskim čvorovima i intersticijskom fibrozom. Biopsija pluća otkriva oštećenje intersticijskog tkiva pluća. Osim toga, opisano je stvaranje granuloma svijetlih divovskih stanica u intersticiju. Takvi bolesnici često razvijaju Sjögrenov sindrom s stvaranjem Ro antitijela.

CREST sindrom prati intersticijski pneumonitis i plućna vaskularna bolest.

Kompjutorizirana tomografija otkrila je povećane (limfne) čvorove u 81% bolesnika u gastrohepatičnom ligamentu i u hilumu jetre. Također postoji povećanje perikardnih i mezenteričnih čvorova.

Biokemijski pokazatelji

Na početku bolesti, razina bilirubina u serumu rijetko je vrlo visoka, obično u pozadini kliničkih manifestacija bolesti, ne prelazi 35 μmol / l (2 mg%). Razine alkalne fosfataze i GGTP su povišene. Razina ukupnog kolesterola u serumu raste, ali to povećanje nije trajno. Razine albumina u serumu obično su normalne na početku, a ukupni globulini u serumu su blago povišeni. Povećana razina IgM. Ovaj znak nije dovoljno pouzdan, ali ipak ima određenu dijagnostičku vrijednost.

Biopsija jetre

Poraz septalnih ili interlobularnih žučnih kanala je dijagnostički znak karakterističan za PBC. Kod iglene biopsije jetre ti se žučni kanali često ne vizualiziraju, ali se obično jasno identificiraju u otvorenom jetrenom tkivu (slika 14-4) Takva se biopsija radi sve rjeđe, jer se učestalost kirurških zahvata smanjuje. Materijal dobiven biopsijom iglom trebao bi pregledati iskusni patolog.

Bolest počinje oštećenjem epitela malih žučnih vodova. Histometrijski pregled je pokazao da su, osobito u ranim stadijima, uništeni žučni kanali promjera manjeg od 70-80 mikrona.Epitelne stanice su edematozne, eozinofilnije i nepravilnog oblika. Lumen žučnih kanala je neujednačen, bazalna membrana je oštećena. Ponekad dolazi do puknuća žučnih kanala. Oko oštećenog kanala otkriva se stanična infiltracija limfocitima, plazma stanicama, eozinofilima i histiocitima. Često se formiraju granulomi, obično u zoni 1 (vidi sliku 14-4).

Žučni kanali su uništeni. Prilikom njihova lociranja uočavaju se nakupine limfoidnih stanica, žučni kanali počinju proliferirati (Sl. 14-5.) U portalnim zonama vide se grane jetrene arterije, ali bez žučnih kanala koji ih prate. Fibroza se proteže izvan portalnih zona, vidljiva je stupnjevita nekroza. Histokemijske metode istraživanja otkrivaju taloženje značajne količine bakra i proteina srodnih bakru. Vlaknaste pregrade postupno uništavaju arhitektoniku jetre, formiraju se regeneracijski čvorovi (sl. 14-6 i 14-7), koji su često neravnomjerno raspoređeni, pa je ciroza vidljiva na nekim područjima biopsije, ali ne i na drugim. U nekim područjima lobularna struktura nije poremećena. U ranim fazama kolestaza je ograničena na zonu 1 (portal).

Riža. 14-4. Zona portala sadrži formirani granulom. Susjedni žučni kanal je oštećen. Vidi i ilustraciju u boji na str. 773.

Riža. 14-5. Lezija II stupnja sa značajnim nakupljanjem limfoidnih stanica. Počinje proliferacija žučnih kanala. Obojeno hematoksilinom i eozinom, x10. Vidi i ilustraciju u boji na str. 773.

Taloženje hijalina, slično kao kod alkoholnih bolesti, nalazi se u hepatocitima u 25% slučajeva.

Ovisno o histološkoj slici mogu se razlikovati 4 faze: japozornica - izraženo oštećenje žučnih kanala; IIpozornica - proliferacija žučnih kanala; IIIpozornica - ožiljci (septalna i premosna fibroza);

IVpozornica- ciroza. Značaj takve podjele u fazi je mali, budući da su promjene u jetri žarišne prirode i događaju se različitom brzinom u različitim njezinim dijelovima. Ne postoje jasne razlike između faza. Posebno je teško razlikovati faze II i III. Tijek bolesti karakterizira značajna varijabilnost, u nedostatku simptoma može se uočiti slika koja odgovara daleko uznapredovalom stadiju III. Štoviše, višestruke biopsije pokazale su da isti stadij može trajati mnogo godina.

Riža. 14-6. Ožiljci, nakupljanje limfoidnih stanica u septama. Žučni kanali se ne vide. Počinje stvaranje hiperplastičnih čvorova regeneracije. Obojeno hematoksilinom i eozinom, x48. Manifestacije ovih bolesti su slične i nemoguće ih je razlikovati.

Diferencijalna dijagnoza u kasnim stadijima PBC-a i autoimunog kroničnog aktivnog hepatitisa također može biti teška. Različita priroda biokemijskih poremećaja omogućuje vam postavljanje točne dijagnoze. Biopsija jetre daje prednost PBC-u s intaktnim lobulima, blagom nekrozom zone 1 i periseptalnom kolestazom.

U kroničnom virusnom hepatitisu C razvija se trajna kolestaza; istodobno se biokemijski otkrivaju znakovi citolize, a serološki markeri virusa hepatitisa C.

U imunološkoj kolangiopatiji, kliničke, biokemijske i histološke promjene u jetri nalikuju na PBC [9]. U isto vrijeme, AMA se ne detektiraju, a titar AHA je uvijek visok.

U primarnom sklerozirajućem kolangitisu (PSC) AMA nema ili je njihov titar nizak; kolangiografija pokazuje tipično oštećenje žučnih kanala.

Stol 14-2. Diferencijalna dijagnoza PBC-a

Bolest	Osobitosti		Biopsija jetre
	Žene se češće razboljevaju popraćeno svrbežom Visoke razine alkalne fosfataze u serumu	se otkrivaju	Ozljeda žučnih vodova Nakupine limfoidnih stanica Mala postupna nekroza Intaktni lobuli Periseptalna kolestaza
Primarni sklerozirajući kolangitis	Muškarci češće obolijevaju Povezano s ulceroznim kolitisom Dijagnosticiran kolangiografijom	Nema ili u niskom titru	Fibroza i proliferacija žučnih puteva Fibroza kanala u obliku ljuske luka
kolestatska sarkoidoza	Nema spolnih razlika u učestalosti Crnci više oboljeli Popraćeno svrbežom Visok ALP u serumu Promjene na RTG prsnog koša	Nedostaje	Veliki broj granuloma Umjerene promjene žučnih vodova
Autoimune kolangiopatije	Žene češće obolijevaju. Visoka razina CHF u serumu Visok titar AHA u serumu	Nedostaje	Ozljeda žučnih vodova Nakupine limfoidnih stanica Mala stupnjevita nekroza
kolestatske reakcije na lijekove	Anamneza Razvoj unutar 6 tjedana od početka uzimanja lijeka Akutni početak	Nedostaje	Infiltracija portalnih trakta mononuklearnim stanicama, ponekad eozinofilima; stvaranje granuloma i masna infiltracija

Stol 14-3. Usporedba kolestatske sarkoidoze i PBC-a

Indikator	Sarkoidoza
	Jednako česta kod muškaraca i žena	80% pacijenata su žene



Pritužbe iz dišnog sustava		Nedostaje
Hepatosplenomegalija
Serum ALP
Limfadenopatija u predjelu hiluma pluća
Granulomi u jetri	Raspršeno ili u grozdovima	Loše organizirana Okružena mješovitim staničnim infiltratom
Razina enzima koji pretvara angiotenzin u serumu
	Nedostaje
Kveim-Silzbachov test	Pozitivan	negativan
Bronhoalveolarno ispiranje: limfocitoza
aktivirani makrofagi

U odraslih s idiopatskom duktopenijom interlobularni žučni kanali su odsutni. Njegova etiologija nije poznata, ali u nekim slučajevima PSC se može pojaviti uz zahvaćenost malih kanala.

U prilog kolesstatskog odgovora na lijekove svjedoče anamnestičke indikacije uzimanja lijekova i akutni razvoj s brzoprogresivnom žuticom koja se javlja 4-6 tjedana nakon početka uzimanja lijeka.

Prognoza

Tijek PBC-a u odsutnosti simptoma je nepredvidiv, što stvara značajne poteškoće u dijagnosticiranju bolesti kod bolesnika i članova njegove obitelji. U nekim slučajevima simptomi se uopće ne razvijaju, u drugima dolazi do progresivnog pogoršanja (Sl. 14-8) Trenutačno se pacijenti s završnom PBC-om spašavaju transplantacijom jetre.

Očekivano trajanje života u asimptomatskom PBC-u nije smanjeno u usporedbi s onim u populaciji. Vrijeme razvoja simptoma opisanih u literaturi vrlo je različito, što je vjerojatno određeno karakteristikama proučavanih skupina bolesnika i metodama istraživanja (tablica 14-4.) Trajanje bolesti ovisi o vremenu postavljanja dijagnoze. . Specijalizirani centri kao što su Mayo Clinic ili Royal FreeHospital obično primaju pacijente s uznapredovalom bolešću i stoga je vjerojatnije da će imati kliničke manifestacije nego pacijenti u regionalnim centrima kao što su Oslo ili Newcastle. Općenito, kliničke manifestacije u bolesnika s asimptomatskim PBC razvijaju se nakon 2-7 godina.

Riža. 14-8. Tijek PBC-a: Vremenski interval od akutne ozljede žučnih vodova do završne bilijarne ciroze nije poznat.

U slučaju kliničkih manifestacija, prognoza je posebno važna, jer vam omogućuje određivanje optimalnog vremena za provođenje transplantacije jetre. Ako razina bilirubina u serumu konstantno prelazi 100 μmol/l (6 mg%), životni vijek bolesnika neće biti duži od 2 godine (slika 14-9) Osim toga, preživljenje se smanjuje u prisutnosti kliničkih manifestacija, u starijih bolesnika. , s hepatosplenomegalijom, ascitesom i serumskim albuminom ispod 435 µmol/l (3 g%).Prognoza je lošija ako se histološkim pregledom otkriju stupnjevita nekroza, kolestaza, premosna fibroza i ciroza.

Proširene vene nastaju u 31% bolesnika nakon prosječno 5,6 godina, a njih 48% naknadno krvari. Vjerojatnost proširenih vena veća je u prisutnosti visokog serumskog bilirubina i izraženih histoloških promjena. Ako se otkriju proširene vene jednjaka, stopa preživljavanja tijekom godine iznosi 83%, a unutar 3 godine - 59%.Nakon prvog krvarenja, stopa preživljavanja tijekom godine iznosi 65%, a unutar 3 godine - 46%.

Stol 14-4. Prognoza PBC u asimptomatskom tijeku

	Broj pacijenata	Broj pacijenata koji su razvili simptome, %	Trajanje bolesti prije pojave simptoma, mjeseci
RoyalFree (UK)

Uppsala
Klinika Mayo
Newcastle (UK)
Kinge (UK)

Riža. 14-9. Tijek zatajenja jetre u PBC. Nomogram je izrađen na temelju prosječnih vrijednosti bilirubina tijekom njegovog ponovnog određivanja od trenutka postavljanja dijagnoze do smrti pacijenta. Uz njegovu pomoć moguće je predvidjeti preživljavanje koje odgovara određenoj razini bilirubina u serumu.

* 17 µmol/l = 1 mg%.

Prisutnost autoimunih bolesti, poput tireoiditisa, suhog sindroma ili Raynaudove bolesti, također doprinosi smanjenju preživljavanja.

Prediktivni modeli se razvijaju na temelju regresijske analize primjenom Cox metode. Model klinike Mayo uzima u obzir dob, razine bilirubina i albumina u serumu, protrombinsko vrijeme i prisutnost edema (Tablica 14-5).

Stol 14-5. Model predviđanja preživljavanja klinike Mayo

Razina seruma:

bilirubin

albumin

protrombinsko vrijeme

Ovaj model točno predviđa preživljavanje i posebno je koristan jer se ne oslanja na biopsiju jetre. Rezultati biopsije jetre uzeti su u obzir u radu škotskih autora.U drugom europskom modelu uzeta je u obzir dob, razina bilirubina i albumina u serumu, prisutnost ciroze i kolestaze; njegovi su rezultati bili u skladu s podacima iz modela klinike Mayo.

Niti jedan model ne može točno procijeniti preživljenje pojedinog pacijenta. Ovi modeli ne uzimaju u obzir niz čimbenika koji odražavaju dinamiku bolesti. Ne mogu predvidjeti iznenadne komplikacije opasne po život, kao što je krvarenje iz proširenih vena.

Terminalni stadij traje otprilike 1 godinu i karakterizira ga brzo pogoršanje žutice u pozadini nestanka i ksantoma i svrbeža. Smanjuje se razina albumina u serumu i ukupnog kolesterola. Razvijaju se edem i ascites. U terminalnoj fazi javljaju se epizode jetrene encefalopatije s teško zaustavljivim krvarenjem, obično iz varikoziteta jednjaka. Uzrok smrti može biti i popratna infekcija, ponekad sepsa zbog gram-negativnih bakterija.

Liječenje

Simptomatsko liječenje provodi se u svih bolesnika s kolestazom i ima za cilj smanjenje svrbeža i steatoreje (vidi 13. poglavlje).

Gubitak vitamina D i kalcija zbog nedovoljnog dotoka žuči u crijeva dovodi do osteomalacije, za čiju se eliminaciju dodatno propisuje vitamin D i kalcij. Mnogo je češća i od mnogo većeg kliničkog značaja osteoporoza, koja se teško liječi, ali ipak zahtijeva imenovanje kalcija, insolaciju i povećanje razine tjelesne aktivnosti. Možete pohađati tečajeve hormonske nadomjesne terapije, iako to povećava rizik od razvoja raka dojke. Liječenje kalcitoninom pokazalo se neučinkovitim.

Imunosupresivi. Njihova je učinkovitost niska, puno niža nego kod autoimunog kroničnog aktivnog hepatitisa, kod kojeg imenovanje kortikosteroida dovodi do značajnog poboljšanja. Azatioprin, penicilamin i klorambucil pokazali su se neučinkovitima. Primjena kortikosteroida može smanjiti kliničke manifestacije i poboljšati biokemijske parametre, ali je povezana s povećanom resorpcijom kosti, te je stoga njihova primjena nepoželjna.

Male studije su to pokazale ciklosporin A ublažava simptome i poboljšava biokemijske parametre |114]. Podaci biopsije jetre ukazuju na usporavanje progresije bolesti. Primjena ovog lijeka ograničena je njegovom nefrotoksičnošću i hipertenzivnim učinkom; dugotrajna uporaba nije sigurna.

Metotreksat u dozi od 15 mg oralno jednom tjedno također pomaže u smanjenju ozbiljnosti simptoma i smanjenju razine alkalne fosfataze i serumskog bilirubina.Biopsija jetre otkriva smanjenje upale. Prognostički Mayo indeks se ne mijenja. Među nuspojavama zabilježen je trend smanjenja sadržaja leukocita i trombocita u krvi, što ukazuje na reverzibilnu mijelotoksičnost. U 12-15% slučajeva razvija se intersticijski pneumonitis koji se povlači nakon prekida liječenja i propisivanja kortikosteroida.Metotreksat slabo utječe na preživljenje. Učinak lijeka na tijek PBC je vrlo raznolik. Općenito, s ovom bolešću, lijek se ne smije propisivati; koristi se samo u kliničkim ispitivanjima koja su u tijeku.

Kolhicin inhibira sintezu kolagena i pospješuje njegovo uništavanje. U bolesnika s PBC-om lijek poboljšava sintetičku funkciju jetre, ali ne utječe na preživljavanje. Kolhicin je jeftin lijek i gotovo ne daje nuspojave, ali njegovu učinkovitost u PBC-u treba smatrati minimalnom.

Ursodeoksiholna kiselina - hidrofilna žučna kiselina, netoksična za jetru, koja smanjuje moguću hepatotoksičnost endogenih žučnih kiselina. Skupo je, koristi se u ukupnoj dozi od 13-15 mg na 1 kg tjelesne težine 2 puta dnevno: poslije ručka i poslije večere. Placebo studija u Francuskoj pokazala je da ursodeoksikolna kiselina usporava napredovanje bolesti, povećava preživljavanje i smanjuje potrebu za transplantacijom jetre. Smanjuje se razina bilirubina u serumu. Bolesnici s visokim početnim razinama bilirubina i prisutnošću ciroze jetre imali su lošije ishode.Kanadska studija pokazala je manje ohrabrujuće rezultate: smanjene razine bilirubina u serumu, poboljšani biokemijski parametri, ali kliničke manifestacije, histologija jetre, preživljenje ili trajanje liječenja do transplantacije jetre U placebo studiji Mayo Clinic kod pacijenata liječenih ursodeoksikolnom kiselinom, došlo je samo do blagog povećanja vremena potrebnog da se razine bilirubina u serumu udvostruče. Histološka slika u jetri se nije promijenila. Ishodi su bili bolji u ranijim stadijima bolesti.Metaanaliza rezultata svih studija o ovom pitanju otkrila je značajno, ali malo povećanje očekivanog životnog vijeka i trajanja liječenja prije transplantacije jetre.Ursodeoksiholna kiselina u liječenju PBC-a ne može se smatrati panaceja. Međutim, treba ga dati svim pacijentima, s izuzetkom bolesnika u završnoj fazi bolesti kojima je zakazana transplantacija jetre. Teško je odlučiti hoće li bolesnike u ranim, asimptomatskim stadijima liječiti ursodeoksikolnom kiselinom; Odluka se donosi individualno, uzimajući u obzir troškove liječenja.

Kombinirano liječenje nižim dozama lijekova može biti učinkovitije, kao što su kolhicin i ursodeoksikolna kiselina ili ursodeoksikolna kiselina i metotreksat.

ZAKLJUČAK

Trenutno ne postoji dovoljno učinkovita specifična terapija za PBC. U ranoj fazi bolesti, određeno poboljšanje donosi imenovanje ursodeoksikolne kiseline.

Provedene studije imale su mnogo nedostataka, bile su kratke, obuhvatile su mali broj pacijenata. Uz bolest s tako dugim i promjenjivim tijekom, teško je identificirati statistički značajne dugoročne učinke bilo koje izloženosti. U svakoj studiji treba navesti broj pacijenata u svakoj skupini. U ranim, asimptomatskim stadijima bolesti, pacijenti koji se dobro osjećaju uopće ne zahtijevaju liječenje. Uz nepovoljnu prognozu i uznapredovalu bolest, učinak liječenja je također malo vjerojatan. Studije bi trebale uključiti skupine u srednjim stadijima bolesti. Procjena učinkovitosti bilo kojeg liječenja trebala bi se temeljiti na rezultatima velikih kontroliranih kliničkih ispitivanja.

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka može se razviti u ranim fazama, čak i prije razvoja prave nodularne ciroze. Stoga ne čudi da provođenje portokavalnog ranžiranja u takvih bolesnika daje pozitivan učinak. Hepatična encefalopatija se rijetko razvija. Posebno su povoljni rezultati liječenja bolesnika iz niskorizičnih skupina. U nekim slučajevima je učinkovito transjugularno intrahepatično portosistemsko ranžiranje sa stenovima.

žučni kamenci, ako ne uzrokuju jaku bol ili se ne nalaze u zajedničkom žučnom kanalu, ne smiju se uklanjati. Indikacije za kolecistektomiju su vrlo rijetke, bolesnici je slabo podnose.

Transplantacija jetre

Transplantacija jetre indicirana je u slučaju značajnog smanjenja aktivnosti pacijenta, kada on praktički ne može napustiti kuću. Indikacije za transplantaciju jetre također su neliječeni svrbež, ascites, hepatična encefalopatija, krvarenje iz varikoziteta jednjaka i rekurentne infekcije. Transplantacija je uspješnija i isplativija ako se provodi u ranoj fazi bolesti. Vjerojatno je da bi pacijente trebalo uputiti u centar za transplantaciju jetre kod razine bilirubina u serumu od 150 µmol/l (9 mg%).

Stopa preživljenja nakon transplantacije je značajno povećana (Sl. 14-10) Jednogodišnje preživljenje nakon transplantacije jetre iznosi 85-90%, a 5-godišnje preživljenje doseže 60-70%. U 25% slučajeva nužna je ponovna transplantacija, najčešće zbog razvoja sindroma nestajanja žučnih vodova.Nakon operacije stanje bolesnika se često značajno popravlja (vidi 35. poglavlje).

Riža. 14-10. Preživljenje nakon transplantacije jetre u 161 bolesnika s PBC u usporedbi s preživljenjem predviđenim modelom klinike Mayo (kontrola)|64].

Iako se titar AMA u serumu smanjuje u prvih nekoliko mjeseci, kasnije ponovno raste. Vjerojatno je da se bolest ponavlja kao posljedica oštećenja presađene jetre. U jednoj skupini, histološki znakovi recidiva bolesti 1 godinu nakon transplantacije otkriveni su u 16% bolesnika. Simptomi bolesti obično su izostali, iako je kod nekih pacijenata došlo do svrbeža.

Riža. 14-11. Autoimuna kolangiopatija. Histologija jetre dobivena biopsijom mladog muškarca s blagim svrbežom, visokim razinama ALP i GGTP u serumu. M2 nije otkriven u serumu. Serumski titar AHA je visok. Pripravak pokazuje oštećenje žučne zone 1 s teškom upalom. Slika je u skladu s promjenama u PBC-u. Obojeno hematoksilinom i eozinom, x400. Vidi i ilustraciju u boji na str. 774.

Tijekom prva 1-3 mjeseca dolazi do smanjenja gustoće kostiju, što može imati katastrofalne posljedice. Osteoporoza je vjerojatno posljedica mirovanja u krevetu i terapije kortikosteroidima. 9-12 mjeseci nakon transplantacije počinje formiranje nove kosti i povećanje njezine gustoće.

imunološka kolangiopatija

U gotovo 5% bolesnika s početkom sličnim PBC-u, serumski AMA nije otkriven. Istodobno se u serumu nalaze visoki titri AHA i antitijela na aktin.Kliničke manifestacije bolesti obično su odsutne. Histološke promjene u jetri odgovaraju slici u PBC (sl. 14-11). Imenovanje prednizolona dovodi do određenog poboljšanja kliničkih i biokemijskih parametara. Histološki, postoji smanjenje upale u jetri, ali zahvaćenost žučnih vodova i dalje postoji, a razine GGTP-a u serumu su vrlo visoke. Bolest je u tim slučajevima kombinacija PBC-a i autoimunog kroničnog hepatitisa.

Udio: