Hobble oblik. Simptomi KOPB - opasne bolesti koja se maskira kao obični umor

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je smrtonosna opasna bolest. Broj umrlih godišnje u svijetu doseže 6% od ukupnog broja umrlih.

Ova bolest, koja se javlja s dugotrajnim oštećenjem pluća, trenutno se smatra neizlječivom, terapijom se može samo smanjiti učestalost i težina egzacerbacija, te postići smanjenje razine smrtnosti.
KOPB (Kronična opstruktivna plućna bolest) je bolest u kojoj je protok zraka ograničen u dišnim putovima, djelomično reverzibilan. Ova opstrukcija progresivno napreduje, smanjuje funkciju pluća i dovodi do kronične zatajenje dišnog sustava.

U kontaktu s

Tko ima KOPB

KOPB (kronična opstruktivna plućna bolest) uglavnom se razvija u osoba s dugogodišnjim iskustvom pušenja. Bolest je raširena diljem svijeta, među muškarcima i ženama. Najveća smrtnost je u zemljama s niskim životnim standardom.

Porijeklo bolesti

Dugogodišnjom iritacijom pluća štetnim plinovima i mikroorganizmima postupno se razvija kronična upala. Rezultat je suženje bronha i uništavanje plućnih alveola. U budućnosti će svi biti začuđeni Dišni putevi, tkiva i žile pluća, što dovodi do nepovratnih patologija koje uzrokuju nedostatak kisika u tijelu. KOPB (kronična opstruktivna plućna bolest) se razvija polako, napredujući stalno tijekom mnogo godina.

Uz odsutnost liječenje KOPB-a dovodi do invaliditeta, zatim smrti.

Glavni uzroci bolesti

• pušenje - glavni razlog, uzrokujući do 90% slučajeva;
• profesionalni čimbenici - rad u opasnoj proizvodnji, udisanje prašine koja sadrži silicij i kadmij (rudari, građevinari, željeznički radnici, radnici u metalurškim poduzećima, poduzećima za preradu celuloze i papira, žitarica i pamuka);
• nasljedni čimbenici - rijedak kongenitalni nedostatak α1-antitripsina.

• Kašalj je najraniji i često podcijenjen simptom. U početku je kašalj periodičan, zatim postaje svakodnevni, u rijetkim slučajevima manifestira se samo noću;
• - pojavljuje se na rani stadiji bolesti u obliku male količine sluzi, obično ujutro. S razvojem bolesti, sputum postaje gnojan i sve obilniji;
• dispneja- nalazi se tek 10 godina nakon pojave bolesti. U početku se manifestira samo ozbiljnim fizičkim naporima. Nadalje, pri manjim pokretima tijela razvija se osjećaj nedostatka zraka, kasnije se javlja teško progresivno zatajenje disanja.

Bolest je klasificirana prema težini:

Blaga - s blagim oštećenjem plućne funkcije. Javlja se blagi kašalj. U ovoj fazi bolest se vrlo rijetko dijagnosticira.

Umjerena težina - povećavaju se opstruktivni poremećaji u plućima. Pojavljuje se nedostatak daha s tjelesnim. opterećenja. Bolest se dijagnosticira na adresi pacijenata u vezi s egzacerbacijama i otežanim disanjem.

Teška - postoji značajno ograničenje unosa zraka. Početi česte egzacerbacije, otežano disanje se povećava.

Izuzetno teška - s teškom bronhalnom opstrukcijom. Zdravstveno stanje se uvelike pogoršava, egzacerbacije postaju prijeteće, razvija se invalidnost.

Dijagnostičke metode

Prikupljanje anamneze - s analizom čimbenika rizika. Pušači ocjenjuju indeks pušača (SI): broj popušenih cigareta dnevno pomnoži se s brojem godina pušenja i podijeli s 20. IC veći od 10 ukazuje na razvoj KOPB-a.
Spirometrija - za procjenu funkcije pluća. Prikazuje količinu zraka tijekom udisaja i izdisaja te brzinu ulaska i izlaska zraka.

Test s bronhodilatatorom - pokazuje vjerojatnost reverzibilnosti procesa suženja bronha.

Rentgenski pregled - utvrđuje težinu plućnih promjena. Isto se radi.

Analiza sputuma - za određivanje mikroba tijekom egzacerbacije i odabir antibiotika.

Diferencijalna dijagnoza

Za razlikovanje od tuberkuloze koriste se i rendgenski podaci, kao i analiza sputuma i bronhoskopija.

Kako liječiti bolest

Opća pravila

• Pušenje se mora zauvijek prestati. Ako nastavite pušiti, nijedan tretman za KOPB neće biti učinkovit;
• korištenje osobne zaštitne opreme dišni sustav, smanjenje, ako je moguće, broj štetnih čimbenika u radnom području;
• racionalna, hranjiva prehrana;
• smanjenje na normalnu tjelesnu težinu;
• redovite tjelesne vježbe (vježbe disanja, plivanje, hodanje).

Liječenje lijekovima

Njegov je cilj smanjiti učestalost egzacerbacija i ozbiljnost simptoma, spriječiti razvoj komplikacija. Kako bolest napreduje, količina liječenja se samo povećava. Glavni lijekovi u liječenju KOPB-a:

• Bronhodilatatori su glavni lijekovi koji potiču širenje bronha (atrovent, salmeterol, salbutamol, formoterol). Poželjno je da se daje inhalacijom. Lijekovi kratkog djelovanja koriste se prema potrebi, dugodjelujući lijekovi se koriste stalno;
• glukokortikoidi u obliku inhalacija - koriste se za teške stupnjeve bolesti, s egzacerbacijama (prednizolon). S teškim respiratornim zatajenjem, napadi se zaustavljaju glukokortikoidima u obliku tableta i injekcija;
• Cjepiva – Cijepljenje protiv gripe smanjuje smrtnost u polovici slučajeva. Provodi se jednom u listopadu - početkom studenog;
• mukolitici - razrjeđuju sluz i olakšavaju njezino izlučivanje (karbocistein, ambroksol, tripsin, kimotripsin). Koristi se samo u bolesnika s viskoznim sputumom;
• antibiotici - koriste se samo tijekom pogoršanja bolesti (penicilini, cefalosporini, moguće je koristiti fluorokinolone). Koriste se tablete, injekcije, inhalacije;
• antioksidansi - sposobni smanjiti učestalost i trajanje egzacerbacija, koriste se u tečajevima do šest mjeseci (N-acetilcistein).

Kirurgija

• Bulektomija – uklanjanje može smanjiti otežano disanje i poboljšati funkciju pluća;
• smanjenje volumena pluća kirurškim zahvatom se proučava. Operacija poboljšava tjelesno stanje bolesnika i smanjuje stopu smrtnosti;
• transplantacija pluća – učinkovito poboljšava kvalitetu života, funkciju pluća i tjelesnu izvedbu bolesnika. Prijavu otežava problem odabira donatora i visoka cijena operacije.

Terapija kisikom

Terapija kisikom provodi se za ispravljanje zatajenja dišnog sustava: kratkoročno - s egzacerbacijama, dugotrajno - s četvrtim stupnjem KOPB-a. Uz stabilan tijek, propisana je stalna dugotrajna terapija kisikom (najmanje 15 sati dnevno).

Oksigenoterapija se nikada ne propisuje pacijentima koji i dalje puše ili boluju od alkoholizma.

Liječenje narodnim lijekovima

Infuzije na biljni pripravci . Pripremaju se tako da se žlica zbirke zakuha s čašom kipuće vode, a svaka se uzima 2 mjeseca:

√ 1 dio kadulje, 2 dijela kamilice i sljeza;

√ 1 dio lanenog sjemena, 2 dijela eukaliptusa, cvjetova lipe, kamilice;

√ 1 dio kamilice, sljeza, slatke djeteline, bobica anisa, korijena sladića i bijelog sljeza, 3 dijela lanenog sjemena.

• Infuzija rotkvice. Naribajte crnu rotkvicu i ciklu srednje veličine, pomiješajte i prelijte ohlađenom kipućom vodom. Ostavite 3 sata. Koristiti tri puta dnevno mjesec dana po 50 ml.
• Kopriva. Korijene koprive sameljite u kašu i pomiješajte sa šećerom u omjeru 2: 3, ostavite 6 sati. Sirup uklanja sluz, ublažava upalu i ublažava kašalj.
• Mlijeko:

√ Zakuhajte žlicu cetrarije s čašom mlijeka ( islandska mahovina), piti tijekom dana;

√ 6 nasjeckanih glavica luka i glavicu bijelog luka kuhajte 10 minuta u litri mlijeka. Popijte pola čaše nakon jela. Svaka mama bi trebala znati!

Napadi kašlja koji vas drže budnima noću? Možda imate traheitis. Možete saznati više o ovoj bolesti

Sekundarni

• tjelesna aktivnost, redovita i dozirana, usmjerena na dišne ​​mišiće;
• godišnje cijepljenje cjepivima protiv gripe i pneumokoka;
• stalni unos propisanih lijekova i redoviti pregledi kod pulmologa;
• pravilna uporaba inhalatora.

Prognoza

KOPB ima uvjetno lošu prognozu. Bolest polako, ali neprestano napreduje, što dovodi do invaliditeta. Liječenje, čak i najaktivnije, može samo usporiti ovaj proces, ali ne i eliminirati patologiju. U većini slučajeva liječenje je doživotno, uz sve veće doze lijekova.

Uz nastavak pušenja, opstrukcija napreduje mnogo brže, značajno skraćujući životni vijek.

Neizlječivo i smrtonosno opasna KOPB jednostavno poziva ljude da zauvijek prestanu pušiti. A za rizične osobe postoji samo jedan savjet – ako pronađete znakove bolesti, odmah se obratite pulmologu. Uostalom, što se ranije otkrije bolest, manja je vjerojatnost da će prerano umrijeti.

Prema međunarodni program GOLD (2003), u bolesnika s KOPB-om treba navesti fazu bolesti i težinu bolesti. Postoje četiri stupnja ozbiljnosti (stadiji) KOPB-a.

stol 1

Glavni znakovi za različite vrste KOPB (za tešku)

Simptomi bolesti	Tip bronhitisa	emfizematozni tip
Omjer glavnih simptoma	Kašalj > nedostatak daha	Kratkoća daha > kašalj
Bronhijalna opstrukcija	Izrazio	Izrazio
Hyperair pluća	Slabo izraženo	snažno izraženo
Boja kože	Difuzna cijanoza	ružičasto sivi ton kože
	S hipersekrecijom sputuma	Neproduktivan
Promjene na radiografiji dišnog sustava	Izraženije difuzna pneumoskleroza	Izraženije emfizem
kaheksija	Nije tipično	Često dostupan
Plućno srce	Rano se razvija, često u srednjoj životnoj dobi, ranija dekompenzacija	Razvija se kasno, često u starijoj dobi, kasnija dekompenzacija
Policitemija, eritrocitoza	Često izraženo, viskoznost krvi je povećana	nije tipično
Funkcionalni poremećaji	Znakovi progresivne DN i CHF	Dominacija DN
Tipični poremećaji izmjene plinova	Ra O2< 60 мм рт.ст., Pa CO 2 > 45 mmHg	Pa O 2 > 60 mm Hg, Ra CO 2< 45 мм рт.ст.
Životni vijek

Riža. 2. Pacijent s KOPB-om: "plavkasti edem". "Plavičasti puferi" su cijanotični zbog teške hipoksemije i imaju periferni edem kao manifestaciju zatajenja srca. Pregledom se otkrivaju znakovi kronični bronhitis i " cor pulmonale". Kratkoća daha je beznačajna, glavne manifestacije pogoršanja bolesti su kašalj s gnojnim sputumom, cijanoza i znakovi hiperkapnije ( glavobolja, tjeskoba, tremor, zbunjenost govora itd.). Treba imati na umu da nekontrolirano davanje kisika ovoj skupini pacijenata može značajno pogoršati (!) njihovo zatajenje disanja.

.

Riža. 3. Pacijent s KOPB-om: "ružičasti puffer". "Pink puffers" ne izgledaju cijanotično, smanjena prehrana. Tijekom njihova pregleda prevladavaju znakovi emfizema. Kašalj je manji, a glavna tegoba je nedostatak daha s tjelesna aktivnost. Rad dišnih mišića je značajno povećan. Promjene u plinskom sastavu arterijske krvi su minimalne. Pacijent obično diše plitko. Izdisaj se izvodi kroz poluzatvorene usne ("puffing" dah). Bolesnici s KOPB-om često sjede s trupom nagnutim prema naprijed, naslonjeni rukama na koljena na čijoj koži nastaju trofičke promjene (Dahlov znak).

tablica 2

Klasifikacija težine KOPB-a

etape	Karakteristično
0: rizična skupina	Normalna spirometrija Dostupnost klinički simptomi(kašalj i sputum)
I: blaga KOPB	U proučavanju respiratorne funkcije otkrivaju se početni opstruktivni poremećaji: FEV 1 / FVC<70%, но ОФВ 1 ещё в норме, т.е. >80% ispravne vrijednosti. Nema ili prisutnost simptoma (kašalj s produkcijom sputuma)
II: umjerena KOPB	Povremeno se promatraju egzacerbacije bolesti. Uz kašalj s ispljuvkom, pridružuje se otežano disanje pri naporu. FEV 1 / FVC<70%, 50%< ОФВ 1 <80% должной величины
III: teška KOPB	Česte egzacerbacije, otežano disanje uz malo napora iu mirovanju. FEV 1 / FVC<70%, 30%; ОФВ 1 <50% должной. Кашель с выделением мокроты. Снижение качества жизни пациентов
IV: vrlo teška KOPB	Česte egzacerbacije koje predstavljaju prijetnju životu. Kratkoća daha u mirovanju. Postoji opasnost od razvoja CHLS-a s njegovom dekompenzacijom. FEV 1 / FVC<70%. ОФВ 1 <30% должной величины при наличии хронической дыхательной недостаточности. При определении газов артериальной крови выявляют гипоксемию (РаO 2 < 60 мм рт.ст.) и гиперкапнию (РаСO 2 >45 mmHg)
Napomena: FEV 1 - forsirani ekspiracijski volumen u 1 s, FVC - forsirani vitalni kapacitet

Klasifikacija težine KOPB-a koju su predložili stručnjaci SZO temelji se na težini bronhijalne opstrukcije, procijenjenoj spirometrijom (Tablica 2).

Razlikuju se glavne faze tijeka KOPB-a: stabilna i egzacerbacija (pogoršanje stanja bolesnika, koje se očituje povećanjem simptoma i funkcionalnih poremećaja, koji se javljaju iznenada ili postupno i traju najmanje 5 dana).

Komplikacije: akutno ili kronično zatajenje dišnog sustava, plućna hipertenzija, cor pulmonale, sekundarna policitemija, zatajenje srca, pneumonija, spontani pneumotoraks, pneumomedijastinum.

Izbor riječidijagnoza(na temelju preporuka Sveruskog znanstvenog društva pulmologa):

1. KOPB, pretežno bronhitis tip, IV stadij, izrazito težak tok, egzacerbacija, kronični gnojni bronhitis, egzacerbacija. Kronično dekompenzirano cor pulmonale, H III, DN III.

2. KOPB, pretežno emfizematozni tip, III stadij, kronični gnojni bronhitis, remisija. DN III, N II.

Predstavljamo Vam časopise u izdanju izdavačke kuće "Academy of Natural History"

Manje česti uzroci kod nepušača su nedostatak α-1-antitripsina i različita profesionalna izloženost. Simptomi su produktivan kašalj i nedostatak daha koji se razvijaju tijekom godina; uobičajeni simptomi su oslabljeno disanje, produljenje faze izdisaja i piskanje. Teški tijek bolesti može biti zakompliciran gubitkom tjelesne težine, pneumotoraksom, čestim epizodama akutne dekompenzacije i zatajenjem desne klijetke. Liječenje uključuje bronhodilatatore, kortikosteroide, terapiju kisikom prema potrebi i antibiotike.

KOPB uključuje:

• Kronični opstruktivni bronhitis (klinički utvrđen).
• Emfizem.

Mnogi pacijenti imaju simptome obje bolesti.

Dijagnoza kroničnog bronhitisa postavlja se u prisustvu produktivnog kašlja većine dana u tjednu s ukupnim trajanjem od najmanje 3 mjeseca tijekom sljedeće dvije godine. Kronični bronhitis postaje opstruktivan u prisutnosti podataka spirometrije koji ukazuju na opstrukciju dišnih putova.

Emfizem je destrukcija plućnog parenhima što dovodi do gubitka elastične sile i oštećenja alveolarnih septa i radijalne trakcije dišnih putova, što povećava rizik od kolapsa dišnih putova. Nakon toga razvija se hiperair plućni razvoj, kršenje prolaza protoka zraka i nakupljanje preostalog zraka.
Povećava se zračni prostor pluća i mogu nastati bule.

Epidemiologija kronične opstruktivne plućne bolesti

Otprilike 24 milijuna ljudi u Sjedinjenim Državama ima respiratorne probleme, od kojih je otprilike polovica posljedica KOPB-a. Prevalencija, morbiditet i mortalitet rastu s dobi.. Pobol i smrtnost općenito su veći kod bijelaca, tvorničkih radnika i ljudi s nižim obrazovanjem, vjerojatno zbog veće prevalencije pušenja u tim skupinama. KOPB se javlja u obiteljima bez obzira na prisutnost nedostatka α1-antitripsina (inhibitor α1-antiproteaze).

Učestalost KOPB-a raste diljem svijeta zbog porasta pušenja u zemljama u razvoju, pada smrtnosti od zaraznih bolesti i raširene uporabe biogoriva. KOPB je odgovoran za 2,74 milijuna smrtnih slučajeva diljem svijeta u 2000. godini, a predviđa se da će postati jedan od 5 najvećih uzroka globalno opterećujućih bolesti do 2020. godine.

Uzroci kronične opstruktivne plućne bolesti

Postoji nekoliko uzroka KOPB-a:

• Pušenje (i druge manje česte inhalacijske izloženosti).
• genetski čimbenici.

Izloženost udisanjem. Dim od izgaranja biogoriva u kuvanju ili grijanju doma važan je okidač u zemljama u razvoju.

Niska tjelesna težina, respiratorni problemi u djetinjstvu, pasivno izlaganje dimu cigareta, onečišćenje zraka, radna prašina (npr. mineralna prašina, pamučna prašina) ili udahnute kemikalije (npr. kadmij) također pridonose KOPB-u, ali u manjoj mjeri od pušenja. cigarete.

Uzrok razvoja KOPB-a povezan je s pušenjem, čija prevalencija u Rusiji među muškarcima doseže 60-65%, a među ženama - 20-30%.

Genetski čimbenici. Najproučavaniji genetski poremećaj koji može uzrokovati bolest je α1-nedostatak α1-antitripsina. Glavni je uzrok emfizema kod nepušača, a također povećava osjetljivost na bolest kod pušača.

Bolest se razvija i pod utjecajem genetskog čimbenika - nasljednog nedostatka osa, antitripsina, koji štiti proteine ​​od uništenja proteazama elastazama, kolagenazama, katepsinima krvne plazme. Njegov urođeni nedostatak javlja se s učestalošću od 1 na 3000-5000 ljudi.

Profesionalna prašina, kemikalije i infekcije doprinose napredovanju bolesti.

Patofiziologija kronične opstruktivne plućne bolesti

Opstrukcija protoka zraka i druge komplikacije KOPB-a mogu biti uzrokovane raznim čimbenicima.

Upala. Upala kod KOPB-a napreduje s povećanjem težine bolesti, a u teškim (zanemarenim) oblicima upala ne nestaje u potpunosti nakon prestanka pušenja. Čini se da ova upala ne reagira na terapiju kortikosteroidima.

Infekcija. Infekcija dišnog sustava u kombinaciji s pušenjem može doprinijeti progresiji destrukcije pluća.

Opstrukcija dišnih puteva je uzrokovana hipersekrecijom sluzi uzrokovanom upalom, opstrukcijom sluzi, edemom sluzi, bronhospazmom, peribronhijalnom fibrozom ili kombinacijom ovih mehanizama. Alveolarna mjesta pričvršćivanja i alveolarne septa kolabiraju, zbog čega dišni putovi gube potporu i zatvaraju se tijekom faze izdisaja.

Povećani otpor dišnih putova povećava disanje, kao i hiperair u plućima. Pojačano disanje može dovesti do hipoventilacije alveola s razvojem hipoksije i hiperkapnije, iako hipoksija također može biti posljedica neusklađenosti omjera ventilacije/perfuzije (V/0).

Komplikacije kronične opstruktivne plućne bolesti

Uz ograničenje protoka zraka i ponekad zatajenje disanja, javljaju se sljedeće komplikacije:

• Plućna hipertenzija.
• Infekcija dišnog trakta.
• Gubitak težine i druge patologije.

Gubitak težine može biti posljedica smanjenog unosa kalorija ili povećane razine faktora tumorske nekroze-α.

Druge popratne ili komplicirane patologije koje narušavaju kvalitetu života bolesnika ili utječu na preživljavanje su osteoporoza, depresija, rak pluća, atrofija mišića i gastrointestinalni refluks. U kojoj su mjeri ovi poremećaji povezani s KOPB-om, pušenjem i povezanom sistemskom upalom ostaje nejasan.

Simptomi i znakovi kronične opstruktivne plućne bolesti

Razvoj i napredovanje KOPB-a traje godinama. Početni simptom koji se razvija kod pušača u 40-im i 50-im godinama je produktivan kašalj.Progresivna, trajna dispneja povezana s vježbanjem koja se pogoršava tijekom respiratorne bolesti javlja se do 50-60 godina. Simptomi obično brzo napreduju u bolesnika koji nastavljaju pušiti i u onih koji su dulje izloženi duhanu.

Pogoršanja bolesti javljaju se sporadično u pozadini tijeka KOPB-a i popraćena su povećanjem ozbiljnosti simptoma. Specifični uzroci egzacerbacije u većini slučajeva ne mogu se utvrditi, ali je poznato da ARVI ili akutni bakterijski bronhitis često doprinose pogoršanju bolesti. Kako KOPB napreduje, pogoršanja bolesti postaju sve češća, u prosjeku 5 epizoda godišnje.

Znakovi KOPB-a uključuju piskanje, produljenje faze izdisaja, previsok zrak u plućima, koji se očituje prigušenim srčanim tonovima i smanjenim disanjem. Bolesnici s teškim emfizemom gube na težini i osjećaju slabost mišića, što pridonosi smanjenoj pokretljivosti bolesnika, hipoksiji ili oslobađanju medijatora sistemskog upalnog odgovora, kao što je TNE-α. Znakovi teške bolesti su disanje naboranih usana, privlačenje dodatnih mišića, cijanoza. Znakovi cor pulmonale uključuju proširenje jugularnih vena, cijepanje 2. srčanog tona s naglaskom na plućne arterije.

Kao posljedica rupture bule može doći do spontanog pneumotoraksa, što treba isključiti kod svakog bolesnika s KOPB-om kod kojeg se iznenada jave problemi s disanjem.

Dijagnoza kronične opstruktivne plućne bolesti

• Rentgenski pregled prsnog koša.
• Funkcionalni testovi daha.

Na bolest se može posumnjati na temelju anamneze, fizikalnog pregleda i rendgenskog pregleda, dijagnoza se potvrđuje funkcionalnim respiratornim testovima.

Sustavne bolesti kod kojih se može identificirati ograničenje protoka zraka mogu doprinijeti razvoju KOPB-a; to su, na primjer, HIV infekcija, intravenska zlouporaba droga (osobito kokaina i amfetamina), sarkoidoza, Sjögrenova bolest, bronhiolitis obliterans, limfangioleiomatoza i eozinofilni granulom.

Funkcionalni testovi daha. Bolesnici sa sumnjom na KOPB trebali bi obaviti potpuni pregled plućne funkcije kako bi se potvrdilo ograničenje protoka zraka, utvrdila njegova težina i reverzibilnost te razlikovali KOPB od drugih bolesti.

Funkcionalni testovi daha također su potrebni za praćenje napredovanja bolesti i praćenje odgovora na terapiju. Glavni dijagnostički testovi su:

• FEV 1 .
• Forsirani vitalni kapacitet (FVC).
• Petlja konac.

Kod pušača srednje dobi, čiji je FEV1 već nizak, pad je još brži. Kada FEV1 padne ispod 1 L, pacijenti osjećaju kratkoću daha tijekom normalnih dnevnih aktivnosti; kada FEV1 padne na 0,8 L, pacijenti su u opasnosti od razvoja hipoksemije, hiperkapnije i cor pulmonale. FEV1 i FVC određuju se jednostavno uredskom spirometrijom i odražavaju ozbiljnost bolesti budući da su u korelaciji s ozbiljnošću simptoma i smrtnošću. Normalne referentne vrijednosti određuju se na temelju dobi, spola i težine pacijenta.

Dodatne funkcionalne respiratorne testove treba provoditi samo u posebnim slučajevima, na primjer, prije operacije i za smanjenje volumena pluća. Ostali abnormalni parametri uključuju povećani ukupni kapacitet pluća, funkcionalni rezidualni kapacitet i rezidualni volumen, što može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi između KOPB-a i restriktivne bolesti pluća, u kojoj su svi ovi parametri smanjeni; smanjen vitalni kapacitet; smanjeni difuzni kapacitet jednog udisaja za ugljični monoksid (DLCO). Smanjenje DLa je nespecifično i smanjuje se u drugim patološkim stanjima koja utječu na sluznicu plućnih žila, kao što je intersticijska bolest pluća, ali može pomoći u razlikovanju emfizema i bronhijalne astme, u kojima je DL CO normalan ili povišen.

Tehnike snimanja. Promjene u prisutnosti emfizema mogu uključivati ​​hiperair pluća, što se očituje kao spljoštenje dijafragme, brzi nestanak korijena pluća i bula > 1 cm u krugu s lučnim vrlo tankim konturama. Ostale tipične značajke su proširenje retrosternalnog zračnog prostora i sužavanje srčane sjene. Emfizematozne promjene, koje se nalaze uglavnom na dnu pluća, upućuju na prisutnost nedostatka α1-antitripsina.

Izbočenje korijena pluća ukazuje na proširenje glavnih plućnih arterija, što može biti znak plućne hipertenzije. Povećanje desne klijetke zbog prisutnosti cor pulmonale možda neće biti detektirano zbog hiperzračnosti pluća ili se manifestira kao izbočenje srčane sjene u retrosternalni prostor ili proširenje sjene srca u promjeru u usporedbi s prethodnim rendgenskim snimkama.

CT može otkriti abnormalnosti koje nisu vidljive na rendgenskoj snimci prsnog koša, a također može ukazivati ​​na prisutnost popratnih ili kompliciranih patologija, kao što su upala pluća, pneumokonioza ili rak pluća. CT pomaže u procjeni težine i opsega emfizema, bilo vizualnim brojanjem ili analizom raspodjele gustoće pluća.

Dodatni testovi. Razinu α1-antitripsina treba odrediti u bolesnika u dobi<50 лет с клинически выраженным ХОБЛ и у некурящих людей любого возраста ХОБЛ, для того чтобы выявить недостаточность α 1 -антитрипсина. Другие проявления недостаточности α 1 -антитрипсина включают в себя наследственный анамнез преждевременного развития ХОБЛ или билиарный цирроз печени у детей, распределение эмфиземы в основном в нижних долях легкого и ХОБЛ, ассоциированный с ANCA-положительным (антинейтрофильные цитоплазматические антитела) васкулитом. Если уровень α 1 -антитрипсина низкий, диагноз может быть подтвержден при установлении α 1 -антитрипсин фенотипа.

EKG, koji se često radi u bolesnika kako bi se isključili srčani uzroci dispneje, obično otkriva smanjenje amplitude QRS kompleksa u svim odvodima u kombinaciji s okomitom osi srca, zbog hiperair pluća i povećanja amplituda P-vala ili pomak udesno od vektora P-vala, uzrokovan povećanjem desnog atrija u bolesnika s teškim emfizemom.

Ehokardiografija može biti korisna u nekim slučajevima za procjenu funkcije desne klijetke i otkrivanje plućne hipertenzije, iako akumulacija zraka tehnički oštećuje ehokardiografiju u bolesnika s KOPB-om. Ehokardiografija se najčešće radi kada se sumnja na popratne bolesti srčanih zalistaka ili patologiju povezane s lijevom srčanom klijetom.

Bolesnici s anemijom (koja nije uzrokovana KOPB-om) imaju nerazmjerno jaku dispneju.

Otkrivanje egzacerbacije. Bolesnike s egzacerbacijom bolesti karakterizira kombinacija pojačanog disanja, niske zasićenosti krvi kisikom na pulsnoj oksimetriji, obilnog znojenja, tahikardije, anksioznosti i cijanoze.

Rendgenske snimke prsnog koša često se rade kako bi se provjerila upala pluća ili pneumotoraks. U rijetkim slučajevima, u bolesnika koji dugotrajno primaju sistemske kortikosteroide, infiltrati mogu ukazivati ​​na Aspergillus pneumoniju.

Žuti ili zeleni sputum pouzdan je pokazatelj prisutnosti neutrofila i ukazuje na kolonizaciju bakterija ili infekciju. Bakterijska kultura se često izvodi na hospitaliziranim pacijentima, ali obično nije potrebna u ambulantnim uvjetima. U ambulantnim uzorcima, mrlje po Gramu obično pokazuju neutrofile s kombinacijom organizama, najčešće Gram-pozitivnih diplokoka, Gram-negativnih štapića (H. influenzae) ili oboje. Drugi komenzalni organizmi koji žive u orofarinksu, kao što je Moraxella (Branhamella) catarrhalis, ponekad također mogu uzrokovati egzacerbaciju. U hospitaliziranih bolesnika mogu se uzgajati rezistentni gram-negativni organizmi ili, rjeđe, Staphylococcus.

Prognoza kronične opstruktivne plućne bolesti

Stopa mortaliteta u bolesnika s predviđenim FEV1 >50% nešto je viša nego u općoj populaciji.

Točnije određivanje rizika od smrti moguće je istodobnim mjerenjem indeksa tjelesne mase (B), stupnja opstrukcije dišnih putova (O, tj. FEV1 1), dispneje (D, koju ocjenjuje MMRC (Modified Medical Research Council) dispneje ljestvica) i tjelesna izvedba, koja određuje BODE indeks. Također, mortalitet se povećava u prisutnosti srčanih bolesti, anemije, tahikardije u mirovanju, hiperkapnije i hipoksemije, dok značajan odgovor na bronhodilatatore, naprotiv, ukazuje na povoljnu prognozu.

Rizik od iznenadne smrti je visok u bolesnika s progresivnim neobjašnjivim gubitkom težine ili teškim funkcionalnim oštećenjem (npr. koji imaju nedostatak daha kada obavljaju aktivnosti samopomoći kao što su oblačenje, pranje ili jelo). Smrtnost bolesnika s KOPB-om koji su prestali pušiti može biti više posljedica interkurentnih bolesti nego progresije osnovne bolesti.

Liječenje kronične opstruktivne plućne bolesti

Liječenje stabilne KOPB

• Inhalacijski bronhodilatatori, kortikosteroidi ili kombinacija.
• potporna terapija.

Liječenje KOPB-a uključuje liječenje kronične bolesti i njezinih egzacerbacija. Liječenje cor pulmonale, glavne komplikacije dugotrajne teške KOPB, raspravlja se u drugom poglavlju.

Cilj liječenja stabilne KOPB je spriječiti egzacerbacije i poboljšati plućne i fizičke parametre kroz terapiju lijekovima, terapiju kisikom, prestanak pušenja i tjelovježbu. Kirurško liječenje je indicirano za određene skupine bolesnika.

Terapija lijekovima. Inhalacijski bronhodilatatori su glavni oslonac liječenja KOPB-a; lijekovi uključuju:

• β-agonisti,
• antikolinergici (antagonisti muskarinskih receptora).

Ove dvije klase su jednako učinkovite. Bolesnici s blagom bolešću (faza 1) zahtijevaju liječenje samo ako su simptomatski. Bolesnici sa stadijem 2 ili višim zahtijevaju kontinuiranu primjenu lijekova iz jedne ili obje klase u isto vrijeme kako bi se poboljšala funkcija pluća i povećala fizička izvedba. Učestalost egzacerbacija smanjuje se primjenom antikolinergika, inhalacijskih kortikosteroida ili dugodjelujućih β-agonista. Međutim, nema dokaza da redovita uporaba bronhodilatatora usporava progresivno pogoršanje plućne funkcije. Početni izbor između β-agonista, dugodjelujućih β-agonista, β-antikolinergika (koji imaju veći bronhodilatacijski učinak) ili kombinacije β-agonista i antikolinergika najčešće se temelji na optimalnoj cijeni, preferenciji bolesnika i učinku na simptomi.

U liječenju dugotrajno stabilne bolesti, poželjno je propisati inhalator s odmjerenom dozom ili inhalator praha nego koristiti nebulizator kod kuće; Kućni raspršivači imaju tendenciju da se zaprljaju ako nisu pravilno očišćeni i osušeni. Bolesnike treba naučiti da izdahnu do funkcionalnog preostalog kapaciteta, polako udahnu aerosol do punog kapaciteta pluća i zadrže dah 3-4 sekunde prije izdaha. Odstojnici osiguravaju optimalnu isporuku lijeka u distalni respiratorni trakt i smanjuju potrebu za koordinacijom inhalatora s inspiracijom. Neki odstojnici izazivaju tjeskobu kod pacijenata ako prebrzo udahnu. Noviji inhalatori s doziranim dozama koji koriste hidrofluoroalkalna (HFA) pogonska goriva zahtijevaju nešto drugačiju tehnologiju od inhalatora koji sadrže starije, ekološki opasne klorirane fluorougljikove pogonske plinove; kada koristite inhalatore koji sadrže HFA, potrebne su 2-3 pojačane početne injekcije ako su novi ili su se koristili dulje vrijeme.

Beta-agonisti opuštaju glatke mišićne stanice bronha i povećavaju mukocilijarni klirens. Albuterol je lijek izbora zbog niske cijene. Dugodjelujući β-adrenergički agonisti poželjni su u bolesnika s noćnim simptomima ili u onih koji nisu zadovoljni čestim korištenjem lijeka. Mogu postojati opcije: salmeterol u prahu i formoterol u prahu. Suhi prašci mogu biti učinkovitiji kod pacijenata koji imaju poteškoća s koordinacijom inhalatora s odmjerenom dozom. Bolesnike treba reći o razlici između kratkodjelujućih i dugodjelujućih lijekova jer uporaba dugodjelujućih lijekova više od dva puta dnevno povećava rizik od srčanih aritmija. Nuspojave se često javljaju uz korištenje bilo kojeg od β-agonista i uključuju tremor, anksioznost, tahikardiju i blagu prolaznu hipokalemiju.

Antikolinergički lijekovi opuštaju stanice glatkih mišića bronha kompetitivnim inhibiranjem muskarinskih receptora (M 1 , M 2 , M 3 ). Ipratropium je najčešće korišteni lijek zbog niske cijene i jednostavnosti korištenja. Početak ipratropija je spor, pa se β2-adrenergički agonisti često daju s ipratropijem u kombinaciji u istom inhalatoru ili kao zaseban lijek koji se samo oslobađa. Tiotropij, dugodjelujući antikolinergik četvrte generacije u obliku praha, M1- i M2-selektivan je i stoga može imati prednost u odnosu na ipratropij, zbog činjenice da blokada M2 receptora (kao u slučaju ipratropija) može smanjiti bronhodilataciju. Nuspojave svih angiolinergičkih lijekova uključuju proširenje zjenica, zamagljen vid i suha usta.

U liječenju se često koriste kortikosteroidi. Čini se da inhalacijski kortikosteroidi smanjuju upalu dišnih putova, obnavljaju osjetljivost β-adrenoceptora i inhibiraju proizvodnju leukotriena i citokina. Indicirano za bolesnike s ponavljajućim egzacerbacijama ili simptomima koji traju unatoč optimalnoj terapiji brahiodilatatorima. Doziranje ovisi o lijeku; na primjer, flutikazon 500–1000 mcg dnevno ili beklametazon 400–2000 mcg dnevno. Dugoročni rizici terapije inhalacijskim kortikosteroidima u starijih osoba nisu dokazani, ali čini se da uključuju osteoporozu, stvaranje katarakte i povećani rizik od nefatalne upale pluća. Stoga, dugotrajnu primjenu treba popratiti povremenim oftalmološkim pregledima i denzitometrijom, a, ako je moguće, bolesnici trebaju uzimati dodatke kalcija, vitamina D i bisfosfonata prema indikacijama. Terapiju kortikosteroidima treba prekinuti ako nema subjektivnih ili objektivnih znakova poboljšanja (npr. nakon nekoliko mjeseci primjene).

Kombinacija dugodjelujućih β-adrenergičkih agonista (npr. salmeterola i inhalacijskih kortikosteroida (npr. flutikazon) najučinkovitija je u usporedbi s primjenom samo jednog lijeka u liječenju kronične stabilne KOPB-a.

Oralni ili sistemski kortikosteroidi se obično ne koriste u liječenju dugotrajno stabilne KOPB.

Teofilin trenutno igra sporednu ulogu u liječenju dugotrajno stabilne KOPB, kada su dostupni učinkovitiji lijekovi. Teofilin smanjuje spazam glatkih mišića, povećava mukocilijarni klirens, poboljšava funkciju desne klijetke i smanjuje plućni vaskularni otpor i krvni tlak. Njegov mehanizam djelovanja nije u potpunosti shvaćen, ali se očito razlikuje od β 2 -djelovanja β-adrenergičkih agonista i antikolinergika. Teofilin u malim dozama ima protuupalni učinak i može pojačati učinak inhalacijskih kortikosteroida.

Teofilin se može koristiti u bolesnika koji ne reagiraju adekvatno na inhalacijske lijekove i kod kojih njegova uporaba poboljšava simptome. Nema potrebe za praćenjem njegove razine u serumu, osim ako pacijent ne reagira na lijek, razvije znakove intoksikacije ili je u sumnji da je bolesnik usklađen; sporo apsorbirani oralni teofilinski pripravci, koji se moraju uzimati rjeđe, povećavaju pridržavanje liječenja. Intoksikacija se često razvija, čak i pri niskim razinama lijeka u krvi, a uključuje nesanicu i poremećaj gastrointestinalnog trakta.

Terapija kisikom. Terapija kisikom dovodi do povećanja hematokrita do normalnih vrijednosti; poboljšava neuropsihološki status, vjerojatno zbog poboljšanja sna; poboljšava hemodinamske poremećaje u plućnoj cirkulaciji.

Zasićenost kisikom treba odrediti ne samo u mirovanju, već i tijekom vježbanja. Slično pacijentima s teškom KOPB-om koji nisu podobni za dugotrajnu budnu terapiju kisikom, ali čiji klinički nalazi upućuju na plućnu hipertenziju u odsutnosti dnevne hipoksemije, test treba provesti tijekom spavanja noću, terapiju kisikom treba dati ako je test tijekom spavanja pokazuje epizodičnu desaturaciju<88%.

Terapija kisikom provodi se kroz nazalni kateter brzinom dovoljnom za održavanje PaO 2 >60 mm Hg. Umjetnost.

Tekući sustavi. Prijenosni spremnici s tekućim kisikom jednostavni su za nošenje i imaju veći kapacitet od boca s komprimiranim plinom. Veliki cilindri s komprimiranim zrakom najskuplji su način opskrbe kisikom i smiju se koristiti samo kada nema drugog izvora kisika. Sve bolesnike treba upozoriti na opasnosti pušenja tijekom udisanja kisika.

Različiti uređaji za pohranu kisika smanjuju količinu kisika koju koristi pacijent, bilo korištenjem spremnika ili dopuštajući isporuku kisika samo tijekom inhalacije.

Svi bolesnici s KOPB-om s PaO 2<68 мм рт а на уровне моря, выраженной анемией (тематокрит <30) или имеющих сопутствующие сердечные или цереброваскулярные нарушения требуется дополнительный кислород во время длительных перелетов, о чем следует предупредить авиаперевозчика при резервировании места. Авиаперевозчик может обеспечить дополнительный кислород в большинстве случаев требуется предупреждение минимум за 24 ч до полета, справка от врача о состоянии здоровья и рецепт на кислородотерапию. Пациенты должны брать с собой собственные назальные катетеры, потому что в ряде авиакомпаний имеются только маски на лицо. Пациентам не разрешается брать в салон собственный жидкий кислород, но многие авиакомпании допускают применение портативных концентраторов кислорода, которые также являются подходящим источником кислорода во время полета.

Ostaviti pušenje. Prestanak pušenja je vrlo težak i ujedno vrlo važan; usporava, ali ne zaustavlja u potpunosti pad FEV 1. Više strategija je najučinkovitije u isto vrijeme: određivanje datuma prestanka, tehnike promjene ponašanja, grupno poricanje, nadomjesna terapija nikotinom, vareniklin ili bupropion i liječnička podrška. Stope prestanka pušenja od preko 50% godišnje, međutim, nisu dokazane čak ni uz najučinkovitije intervencije kao što su bupropion plus nikotinska nadomjesna terapija ili samo vareniklin.

Cijepljenje. Ako se bolesnik ne može cijepiti, ili ako prevladavajući soj virusa gripe nije uključen u godišnje cjepivo, tijekom epidemija gripe prihvatljivo je profilaktično liječenje (amantadin, rimantadin, oseltamivir ili zanamavir). Iako nije dokazano učinkovito, može se koristiti i polisaharidno cjepivo protiv pneumokoka, koje uzrokuje minimalne nuspojave.

Prehrana. Bolesnici s KOPB-om izloženi su riziku od gubitka tjelesne težine i poremećaja prehrane zbog povećanja unosa respiratorne energije za 15-25%; veća potrošnja energije tijekom dnevne aktivnosti; smanjen unos kalorija u odnosu na potreban kao rezultat dispneje i kataboličkog učinka upalnih citokina kao što je TNF-α. Oslabljena mišićna snaga i učinkovitost korištenja kisika. Bolesnici s narušenim nutritivnim statusom imaju lošiju prognozu, stoga je važno preporučiti uravnoteženu prehranu s adekvatnim unosom kalorija u kombinaciji s tjelovježbom kako bi se spriječilo ili poništilo gubitak i gubitak mišića. No, treba izbjegavati i prekomjernu tjelesnu težinu, a pretili bolesnici trebaju postupno smanjivati ​​svoju težinu. studije koje su ispitivale učinke samih promjena u prehrani nisu pokazale značajan učinak na promjene funkcije pluća ili tolerancije na tjelovježbu.

Plućna rehabilitacija. Programi plućne rehabilitacije služe kao dodatak terapiji lijekovima za poboljšanje tjelesne dobrobiti; mnoge bolnice i zdravstvene organizacije imaju odgovarajuće multidisciplinarne rehabilitacijske programe. Plućna rehabilitacija uključuje tjelesne vježbe, obrazovne programe i tehnike ponašanja, liječenje treba biti individualizirano; Bolesnike i njihove obitelji treba educirati o KOPB-u i njegovom medicinskom liječenju, a pacijente treba poticati da preuzmu veću odgovornost za samozbrinjavanje. Pažljivo integrirani rehabilitacijski programi pomažu pacijentima s teškom KOPB-om da prevladaju psihološka ograničenja i pružaju stvarnu nadu u poboljšanje. Bolesnicima s teškom KOPB-om potrebno je minimalno 3 mjeseca rehabilitacije kako bi se postigao povoljan učinak, a potrebni su daljnji programi održavanja.

Program vježbanja može se izvoditi kod kuće, u bolnici ili u zdravstvenom okruženju. Postupno povećanje vježbe može poboljšati mlitavost skeletnih mišića uzrokovanu tjelesnom neaktivnošću ili produljenom hospitalizacijom zbog zatajenja dišnog sustava. Posebne vježbe za mišiće uključene u proces disanja manje su učinkovite od aerobnih vježbi za cijelo tijelo.

Standardni program treninga uključuje lagano hodanje na traci za trčanje ili pedaliranje bez opterećenja na bicikloergometru nekoliko minuta. Trajanje i veličina opterećenja progresivno se povećavaju nakon 4-6 tjedana do trenutka kada pacijent može izvesti opterećenje bez zaustavljanja 20-30 minuta, a da ne osjeti jaku otežano disanje. Bolesnici s teškim KOPB-om obično postaju sposobni izvesti opterećenje do 30 minuta hodanja brzinom od 1-2 m/h.

Vježbe za jačanje ruku pomažu pacijentu u obavljanju svakodnevnih aktivnosti (npr. kupanje, oblačenje, čišćenje kuće).

Bolesnike treba podučiti kako štedjeti energiju tijekom svakodnevnih aktivnosti i postupno povećavati svoju aktivnost. Trebalo bi razgovarati o mogućim problemima u seksualnoj sferi i savjetovati tehnike štednje energije za seksualno zadovoljstvo.

Kirurgija. Operacija smanjenja volumena pluća je resekcija nefunkcionalnih emfizematoznih područja.

Rijetko, pacijenti mogu imati bule toliko velike da mogu komprimirati funkcionalna pluća. Takvi pacijenti mogu imati koristi od kirurške resekcije ovih bula, s naknadnim poboljšanjem simptoma i poboljšanjem funkcije pluća. Najčešće se najbolji rezultat postiže kada se resekcija radi u bolesnika s bulama koje zahvaćaju više od jedne trećine ili polovicu pluća, a čiji je FEV 1 oko polovice očekivanih normalnih vrijednosti. Može li se utvrditi ovisi li funkcionalno stanje bolesnika o kompresiji pluća s bulama ili o raširenom emfizemu, moguće je na nizu rendgenskih snimaka ili na slikama snimljenim CT-om. Značajno smanjenje DLCO(<40% от предполагаемой) свидетельствует о распространенной эмфиземе и худшем постоперативном прогнозе.

Liječenje egzacerbacija KOPB-a

• Dodatak kisika.
• Bronhodilatatori.
• Kortikosteroidi.
• Antibiotici.
• Ponekad potpora za ventilaciju.

Neposredni neposredni cilj terapije je osigurati odgovarajuću oksigenaciju i normalizaciju pH krvi, otklanjanje opstrukcije dišnih putova i liječenje uzroka.

Terapija kisikom. Većina bolesnika zahtijeva suplementaciju kisikom, čak i oni koji ga prethodno nisu koristili dulje vrijeme.Hiperkapnija se može pogoršati terapijom kisikom. Do pogoršanja dolazi, kako se uobičajeno vjeruje, zbog slabljenja hipoksične stimulacije disanja. Međutim, povećanje omjera V/Q vjerojatno je važniji faktor. Prije imenovanja terapije kisikom, omjer V/Q se minimizira uz smanjenje perfuzije slabo ventiliranih područja pluća zbog vazokonstrikcije plućnih žila. Povećanje omjera V / Q na pozadini terapije kisikom je posljedica.

Smanjena hipoksična plućna vazokonstrikcija. Hiperkapnija može biti pogoršana Haldaneovim učinkom, ali ova verzija je upitna. Haldaneov učinak je smanjenje afiniteta hemoglobina za CO 2 , što dovodi do prekomjernog nakupljanja CO 2 otopljenog u krvnoj plazmi. Mnogi bolesnici s KOPB-om mogu doživjeti i kroničnu i akutnu hiperkapniju, te je stoga teško oštećenje CNS-a malo vjerojatno osim ako PaCO 2 nije veći od 85 mmHg. Ciljana razina za PaO 2 je oko 60 mm Hg; više razine imaju mali učinak, ali povećavaju rizik od hiperkapnije. Kisik se isporučuje kroz venturijevu masku i stoga se mora pomno nadzirati, a pacijent pomno nadzirati. Bolesnici čije se stanje pogoršava na terapiji kisikom (npr. u kombinaciji s teškom acidozom ili KVB bolešću) zahtijevaju respiratornu potporu.

Mnogim pacijentima kojima je potrebna terapija kisikom kod kuće po prvi put nakon otpusta iz bolnice zbog pogoršanja KOPB-a, nakon 50 dana je bolje i više im nije potreban kisik. Stoga, potrebu za kućnom terapijom kisikom treba ponovno procijeniti 60-90 dana nakon otpusta.

potpora za ventilaciju. Neinvazivna dovodna i ispušna ventilacija alternativa je potpunoj mehaničkoj ventilaciji.

Terapija lijekovima. Zajedno s terapijom kisikom (bez obzira na oblik u kojem se kisik daje), kako bi se otklonila opstrukcija dišnih putova, treba započeti liječenje β-agonistima i antikolinergicima sa ili bez dodatka kortikosteroida.

β-adrenergički agonisti kratkog djelovanja čine osnovu terapije lijekovima za egzacerbacije KOPB-a. Inhalacija putem inhalatora s odmjerenom dozom osigurava brzu bronhodilataciju: nema dokaza da je primjena lijeka kroz nebulizator učinkovitija od ispravne primjene istih doza lijeka iz inhalatora s odmjerenom dozom. U situacijama opasnim po život, rizik koji proizlazi iz komplikacija premašuje rizik od mogućeg predoziranja β-adrenomimeticima, pa se β-adrenergički agonisti mogu kontinuirano davati kroz raspršivač dok se situacija ne poboljša.

Ipratropij je najčešće korišteni antikolinergički lijek, učinkovit kod egzacerbacija KOPB-a, a može se davati zajedno ili kao alternativa β-agonistima. Ipratropij obično ima bronhodilatacijski učinak sličan onom koji se javlja kod primjene preporučenih doza β-adrenergičkih agonista. Uloga dugodjelujućeg antikolinergičkog lijeka tiotropija u liječenju egzacerbacija nije u potpunosti razjašnjena.

Kortikosteroide treba odmah propisati za sva, čak i blaga, egzacerbacija.

Antibiotici preporučuje se bolesnicima s egzacerbacijom s gnojnim sputumom. Rutinska kultura sputuma i bojanje po Gramu nisu potrebni za započinjanje liječenja osim ako se sumnja na specifičan ili rezistentan mikroorganizam (npr. u hospitaliziranih, na odjelu ili imunosupresivnih pacijenata). Prikaz lijekova koji utječu na mikrofloru usne šupljine. Tripetoprim/sulfametoksazol i doksiciklin su učinkoviti i jeftini lijekovi. Izbor lijeka diktira lokalne karakteristike osjetljivosti bakterija ili anamneza pacijenta. Ako je bolesnik teško bolestan ili postoje klinički dokazi rezistencije na infektivne agense, tada treba koristiti skuplje lijekove druge linije. Ti lijekovi su amoksicilin/klavulanska kiselina, fluorokinoloni (npr. ciprofloksacin, levofloksacin), cefalosporini 2. generacije (npr. cefuroksim, cefaklor) i makrolidi proširenog spektra (npr. azitromicin, klaritromicin). Ovi lijekovi su učinkoviti protiv sojeva H. influenzae i M. catarrhalis koji proizvode β-laktamazu, ali se kod većine pacijenata nisu pokazali učinkovitijima od lijekova prve linije.

Antitusici poput dekstrometorfana i benzonatata imaju manju ulogu.

Opioidi (npr. kodein, hidrokodon, oksikodon) mogu biti prikladni za ublažavanje simptoma (npr. teški napadi kašlja, bol), s obzirom na to da ovi lijekovi mogu suzbiti produktivan kašalj, pogoršati mentalno stanje i uzrokovati zatvor.

Njega neizlječivo bolesnih. U teškim stadijima bolesti, kada je smrt već neizbježna, tjelesna aktivnost je nepoželjna, a svakodnevna aktivnost usmjerena je na minimiziranje troškova energije. Na primjer, pacijenti mogu ograničiti svoj životni prostor na jedan kat kuće, jesti češće i u malim porcijama, a ne rijetko i u velikim količinama, te izbjegavati uske cipele. Treba razgovarati o njezi neizlječivo bolesnih, uključujući neizbježnost mehaničke ventilacije, korištenje privremenih sedativa za ublažavanje boli, imenovanje liječnika koji donosi odluku u slučaju invaliditeta pacijenta.

Oko 6-10% ljudi starijih od 40 godina boluje od kronične opstruktivne bolesti pluća. Postoji mnogo razloga za razvoj bolesti. Najčešće je poticaj za razvoj bolesti pušenje, nasljednost i rad u štetnim uvjetima. Do danas je nemoguće potpuno izliječiti bolest.

Svi su usmjereni na smanjenje i sprječavanje napadaja. Bolest često uzrokuje komplikacije, što povećava vjerojatnost smrti.

Komplikacije i njihova opasnost

Upala pluća

Pojavljuje se kao posljedica stagnacije sluzi u respiratornom traktu i kršenja mukocilijarnog klirensa. Pacijent počinje upalne procese s dodatkom infekcije. Uzrok upale pluća može biti i redovita ili dugotrajna primjena glukokortikosteroida u obliku inhalacija. Također, ova vrsta komplikacija prilično se često opaža kod ljudi koji boluju od dijabetesa.

Uz pojavu sekundarnog, veliki postotak umiranja. Može doći do septičkog šoka. Bolest prati jaka otežano disanje i rizik od zatajenja bubrega.

Zatajenje disanja

Ova se komplikacija uvijek javlja u bolesnika s KOPB-om. To je zbog činjenice da je plućima teško održati sastav krvi koji je neophodan za kvalitetno disanje. Ovo je patološki sindrom može biti akutna ili kronična. Za razvoj akutnog oblika dovoljno je nekoliko minuta ili nekoliko sati. Tijek kroničnog oblika je prilično buran. Može se razviti dugo vremena: od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci. Ova komplikacija ima tri faze:

1. prvi karakterizira prisutnost kratkoće daha tek nakon ozbiljnijeg fizičkog napora;
2. u drugom stupnju, kratkoća daha javlja se čak i pri najmanjem naporu;
3. Stupanj 3 karakterizira jak nedostatak daha, otežano disanje čak i u mirovanju i značajno smanjenje kisika u plućima.

Može se pojaviti i natečenost, morfološke promjene u jetri i bubrezima te će se poremetiti normalan rad ovih organa.

1. Može se pojaviti plućna hipertenzija, što dovodi do visokog krvnog tlaka;
2. može se pojaviti cor pulmonale.

Funkcije srčane aktivnosti su poremećene, pacijent razvija hipertenziju. Zidovi organa zadebljaju, dio desne klijetke se širi. Bolest može biti akutna, subakutna ili kronična. Postoji mogućnost kolapsa. Moguće povećanje jetre. Pacijent također ima tahikardiju, otežano disanje, iskašljavanje ispljuvaka s krvlju.

Činjenica! Ako je ova vrsta komplikacija kronična, simptomi mogu biti manji, a otežano disanje se s vremenom pogoršava. Također, pacijent može osjetiti oticanje i smanjenu diurezu.

Akutno zatajenje srca

Postoji povreda pravilnog rada desne klijetke, zbog čega se opaža zagušenje, a postoji i povreda kontraktilne funkcije miokarda. To, pak, dovodi do edema, poremećaja cirkulacije, tahikardije, smanjene učinkovitosti i nesanice. Ako je bolest poprimila teški oblik, osoba ima tešku iscrpljenost.

Fibrilacija atrija

Normalni ciklus srca je poremećen, mišićna vlakna atrija su kaotično kontrahirana i uzbuđena. Ventrikuli se kontrahiraju rjeđe od atrija.

Pneumotoraks

Izraženo bolovima u prsima. Ako se pojavi ciroza pluća, ona je deformirana, srce i velike žile su također pomaknute. Pojavljuje se upalni proces, i počinje se razvijati pleuritis. Dijagnoza ove patologije tijekom rendgenske snimke. Najčešće, muškarci pate od ove patologije.

Pneumotoraks se razvija vrlo brzo. Prvi simptom je jaka bol u predjelu srca s otežanim disanjem, koja se javlja kod bolesnika čak i u mirovanju. Bolesnik osjeća posebno jaku bol kada udahne ili kašlje. Također, pacijent ima tahikardija i ubrzan rad srca. Velika vjerojatnost gubitka svijesti.

Policitemija

Ova vrsta komplikacija u KOPB-u dovodi do eritrocitoze. Kod ljudi se povećava proizvodnja crvenih krvnih stanica, povišen je hemoglobin. Dugo vremena policitemija se može pojaviti bez simptoma.

začepljenje krvnih žila

Glavne žile su začepljene krvnim ugrušcima, što može dovesti do strašnih posljedica.

bronhiektazije

Ovu vrstu komplikacija karakterizira dilatacija bronha, koja se najčešće javlja u donjim režnjevima. Možda poraz ne jednog, već dva pluća odjednom. Pacijent počinje hemoptiza, jaka bol u prsima. Izlučeni sputum ima neugodan miris. Također, osoba postaje razdražljiva, koža postaje blijeda i težina se smanjuje. Falange prstiju na rukama zadebljaju.

pneumoskleroza

Dolazi do zamjene normalnog tkiva vezivnim tkivom, zbog čega su bronhi deformirani, tkivo pleure je zbijeno, a medijastinalni organi su pomaknuti. Razmjena plinova je poremećena, razvija se zatajenje disanja. Ova komplikacija se odnosi na posljednji stupanj skleroze i najčešće uzrokuje smrt. Ovu patologiju karakteriziraju:

• trajna kratkoća daha;
• plava koža;
• čest kašalj sa sluzi.

Važno! Sve ove komplikacije su opasne po život, pa bolesnika mora promatrati liječnik.

Simptomi pogoršanja

Kako bi na vrijeme započeo liječenje ili spriječio napad, pacijent treba znati znakove nadolazećeg pogoršanja. Pogoršanja KOPB-a mogu se pojaviti nekoliko puta godišnje Stoga svaki pacijent mora moći kontrolirati svoje stanje i poduzeti potrebne mjere da ih spriječi.

Najčešći znakovi su:

1. Pojava sputuma s primjesom gnoja u bolesnika.
2. Količina izlučene sluzi je jako povećana.
3. Kratkoća daha postaje jaka i može se pojaviti čak i u mirovanju.
4. Povećanje intenziteta kašlja.
5. Postoje piskanje koje se može čuti na daljinu.
6. Mogu postojati jake glavobolje ili vrtoglavica.
7. U ušima se pojavljuje neugodan šum.
8. Ekstremiteti postaju hladni.
9. Postoji nesanica.
10. U srcu je bol.

Važno! Egzacerbacije KOPB-a mogu se povećavati postupno ili brzo.

Liječenje egzacerbacije

Liječnik odabire adekvatnu osnovnu terapiju za pacijente, koja uključuje sljedeće lijekove:

Lijekovi prve linije za odrasle

• Spiriva;
• Tiotropij-Nativ.

Važno! Ova sredstva su zabranjena za liječenje djece.

• Foradil;
• Oxys;
• Atimos;
• Serevent;
• Theotard;
• salmeterol.

Ovi lijekovi se mogu koristiti u obliku inhalatora za umjerene i teške oblike bolesti. Novi lijek Spiriva Respimat, koji se proizvodi u obliku otopine za inhalaciju, dobro se pokazao.

Hormonski lijekovi

• Flixotide;
• Pulmicort;
• Beclazon-ECO.

Kombinirani pripravci od bronhodilatatora i hormonskih sredstava

• Symbicort;
• Seretide.

Tijek antibakterijskih sredstava tijekom egzacerbacije

• Augmentinin;
• Flemoksin;
• Amoksiklav;
• Sumamed;
• Azitrox;
• Klacid;
• Zoflox;
• Sparflo.

Ekspektoransi

• Lazolvana;
• ambroksol;
• Flavameda.

Mukolitički antioksidans ACC

Ako pacijent nema teško zatajenje dišnog sustava, liječenje se može provesti kod kuće. Ako postoji pogoršanje KOPB-a poprimila težak oblik, hospitalizacija je neophodna za liječenje bolesnika u bolnici.

Ako pacijent ima jaku kratkoću daha zbog kronične hipoksije mozga, što može dovesti do invaliditeta, pacijentu se propisuje tijek inhalacije s kisikom.

Kada koriste inhalaciju, liječnici preporučuju pacijentima da koriste nebulizator, jer će njegova uporaba dopustiti brzo vratiti funkcije dišnog trakta. Ako nema učinka od liječenja ili se gušenje pojačalo, poziv hitne pomoći je obavezan.

Koristan video

Svakako pogledajte video o novoj metodologiji za otkrivanje KOPB-a i kako je pušenje uključeno u bolest:

Kronična opstruktivna plućna bolest(KOPB) je kronična upalna bolest koja se javlja u osoba starijih od 35 godina pod utjecajem različitih čimbenika agresije okoline (faktora rizika),

od kojih je glavno pušenje duhana, koje se javlja s pretežnom lezijom distalnog respiratornog trakta i plućnog parenhima, stvaranjem emfizema, karakteriziranog djelomično reverzibilnim ograničenjem brzine protoka zraka, izazvanog upalnim reakcijama koje se razlikuju od upale kod bronhijalne astme i postoji bez obzira na težinu bolesti.
Bolest se razvija u predisponiranih osoba i očituje se kašljem, stvaranjem sputuma i sve većom otežanom disanjem, ima postojano progresivni karakter s ishodom kroničnim respiratornim zatajenjem i kroničnim zatajenjem pluća.

ICD-10
J44.0 Kronična opstruktivna plućna bolest s akutnom respiratornom infekcijom donjeg respiratornog trakta
J44.1 Kronična opstruktivna plućna bolest s egzacerbacijom, nespecificirana
J44.8 Kronična opstruktivna plućna bolest, ostalo specificirano
J44.9 Kronična opstruktivna plućna bolest, nespecificirana

PRIMJER FORMULACIJE DIJAGNOSTIKE

PRIMJER FORMULACIJE DIJAGNOSTIKE
■ Nozologija - KOPB.
■ Ozbiljnost tijeka (stadij bolesti):
✧ blagi tijek (I stadij);
✧umjereni tečaj (II. faza);
✧ teški tijek (III. stupanj);
✧izrazito težak tijek (stadij IV).
■ Klinički oblik (s teškim tijekom bolesti): bronhitis, emfizematozni, mješoviti (emfizematozno-bronhitis).
■ Faza toka: egzacerbacija, pogoršanje jenjava, stabilan tijek. Postoje dvije vrste protoka:
✧ s čestim pogoršanjima (3 ili više egzacerbacija godišnje);
✧ s rijetkim egzacerbacijama.
■ Komplikacije:
✧ kronično zatajenje dišnog sustava;
✧ akutno respiratorno zatajenje u pozadini kronične;
✧pneumotoraks;
✧pneumonija;
✧ tromboembolija;
✧u prisutnosti bronhiektazija, naznačiti njihovu lokalizaciju;
✧ plućno srce;
✧stupanj cirkulacijske insuficijencije.
■ Uz moguću kombinaciju s bronhijalnom astmom, dati njezinu detaljnu dijagnozu.
■ Unesite indeks pušača (u pakiranju godina).
Kronična opstruktivna plućna bolest, teški tijek, bronhitis, faza egzacerbacije, respiratorno zatajenje 3. stupnja. Kronična cor pulmonale, zatajenje srca 2. stupnja.

EPIDEMIOLOGIJA

EPIDEMIOLOGIJA
■ Prevalencija simptoma KOPB-a uvelike ovisi o pušenju, dobi, zanimanju, okruženju, zemlji ili regiji, a u manjoj mjeri o spolu i rasi.
■ KOPB je 6. vodeći uzrok smrti u svijetu, 5. u razvijenoj Europi i 4. u SAD-u. WHO predviđa da će KOPB 2020. godine biti 5. vodeći uzrok smrti nakon moždanog udara, infarkta miokarda, dijabetesa i ozljeda. Smrtnost se u posljednjih 20 godina povećala među muškarcima sa 73,0 na 82,6 na 100 tisuća stanovništva, a među ženama s 20,1 na 56,7 na 100 tisuća stanovništva. Očekuje se da će globalna prevalencija pušenja nastaviti rasti, što će rezultirati udvostručenjem smrtnih slučajeva od KOPB-a do 2030.

KLASIFIKACIJA

KLASIFIKACIJA
Zajedničko obilježje svih stadija KOPB-a je post-bronhodilatatorno smanjenje omjera FEV1 i forsiranog vitalnog kapaciteta manje od 70%, što karakterizira ograničenje ekspiratornog protoka zraka. Razdvojna značajka koja omogućuje procjenu blagog (I. stadij), umjerenog (II. stadij), teškog (III. stadij) i izrazito teškog (IV. stadij) tijeka bolesti je vrijednost postbronhodilatatorskog FEV1 indeksa.
Preporučena klasifikacija KOPB-a prema težini bolesti razlikuje 4 stupnja. Sve vrijednosti FEV1 i forsiranog vitalnog kapaciteta u klasifikaciji KOPB-a su post-bronhodilatacijske. Ako nije dostupna dinamička kontrola stanja funkcije vanjskog disanja, na temelju analize kliničkih simptoma može se odrediti stadij bolesti.
■ I stadij – blaga KOPB. U ovoj fazi pacijent možda neće primijetiti da mu je funkcija pluća poremećena. Opstruktivni poremećaji - omjer FEV1 i forsiranog vitalnog kapaciteta pluća manji je od 70%, FEV1 je više od 80% pravilnih vrijednosti. Obično, ali ne uvijek, kronični kašalj i proizvodnja ispljuvka.
■ II stadij – umjerena KOPB. To je faza u kojoj pacijenti traže liječničku pomoć zbog nedostatka zraka i pogoršanja bolesti. Karakterizira ga povećanje opstruktivnih poremećaja (FEV1 je više od 50%, ali manje od 80% dužnih vrijednosti, omjer FEV1 i forsiranog vitalnog kapaciteta manji je od 70%). Dolazi do povećanja simptoma s otežanim disanjem koji se pojavljuje pri naporu.
■ III stadij - teški tijek KOPB-a. Karakterizira ga daljnje povećanje ograničenja protoka zraka (omjer FEV1 i forsiranog vitalnog kapaciteta manji je od 70%, FEV1 je veći od 30%, ali manji od 50% pravilnih vrijednosti), povećanje kratkoće daha, i česte egzacerbacije.
■ IV stadij – izrazito težak tijek KOPB-a. U ovoj fazi kvaliteta života se značajno pogoršava, a pogoršanja mogu biti opasna po život. Bolest dobiva onesposobljavajući tijek. Karakterizira ga izuzetno teška bronhijalna opstrukcija (omjer FEV1 i forsiranog vitalnog kapaciteta manji je od 70%, FEV1 je manji od 30% očekivanih vrijednosti ili je FEV1 manji od 50% odgovarajućih vrijednosti u prisutnosti respiratornog zatajenja). Zatajenje dišnog sustava: paO2 manji od 8,0 kPa (60 mmHg) ili zasićenost kisikom manja od 88% sa ili bez paCO2 veći od 6,0 ​​kPa (45 mmHg). U ovoj fazi može se razviti cor pulmonale.

FAZE KOPB-a

FAZE KRONIČNE OPSTRUKTIVNE BOLESTI PLUĆA
Prema kliničkim znakovima razlikuju se dvije glavne faze tijeka KOPB-a: stabilna i egzacerbacija bolesti.
■ Stanje se smatra stabilnim kada se napredovanje bolesti može otkriti samo uz dugotrajno dinamičko praćenje bolesnika, a težina simptoma se značajno ne mijenja tjednima ili čak mjesecima.
■ Egzacerbacija – pogoršanje stanja bolesnika, koje se očituje pojačavanjem simptoma i funkcionalnih poremećaja i traje najmanje 5 dana. Egzacerbacije mogu početi postupno, postupno ili se mogu karakterizirati naglim pogoršanjem stanja bolesnika s razvojem akutnog zatajenja dišnog sustava i desne klijetke.
Glavni simptom egzacerbacije KOPB-a je pojačana dispneja, koja je obično popraćena pojavom ili intenziviranjem daljinskog zviždanja, osjećajem pritiska u prsima, smanjenjem tolerancije na vježbe, povećanjem intenziteta kašlja i sputuma , promjena njegove boje i viskoznosti. Istodobno, pokazatelji funkcije vanjskog disanja i krvnih plinova značajno se pogoršavaju: indikatori brzine (FEV1 itd.) se smanjuju, može doći do hipoksemije, pa čak i hiperkapnije.
Mogu se razlikovati dvije vrste egzacerbacije: egzacerbacija koju karakterizira upalni sindrom (groznica, povećanje količine i viskoznosti sputuma, gnojna priroda potonjeg) i egzacerbacija, koja se očituje povećanjem kratkoće daha, povećanjem kod izvanplućnih manifestacija KOPB-a (slabost, umor, glavobolja, loš san, depresija). Što je KOPB teža, to je pogoršanje teže. Ovisno o intenzitetu simptoma i odgovoru na liječenje, razlikuju se 3 stupnja ozbiljnosti egzacerbacije.
■ Blaga - blago pojačanje simptoma, zaustavljeno povećanjem bronhodilatatorske terapije.
■ Umjerena - zahtijeva liječničku intervenciju i može se prekinuti ambulantno.
■ Teške - koje svakako zahtijevaju bolničko liječenje i očituju se povećanjem simptoma ne samo osnovne bolesti, već i pojavom ili pogoršanjem komplikacija.
Ozbiljnost egzacerbacije obično odgovara težini kliničkih manifestacija bolesti tijekom njezina stabilnog tijeka. Dakle, u bolesnika s blagom ili umjerenom KOPB-om (I-II stupnjevi), pogoršanje obično karakterizira pojačana dispneja, kašalj i povećanje volumena sputuma, što omogućuje ambulantno liječenje bolesnika. Naprotiv, u bolesnika s teškom KOPB-om (III. stupanj), egzacerbacije su često popraćene razvojem akutnog respiratornog zatajenja, što zahtijeva mjere intenzivne njege u bolničkim uvjetima.
U nekim slučajevima potrebno je razlikovati (uz teške) vrlo teške i izrazito teške egzacerbacije KOPB-a. U tim se situacijama uzima u obzir sudjelovanje u činu disanja pomoćnih mišića, paradoksalni pokreti prsnog koša, pojava ili pogoršanje središnje cijanoze i perifernog edema.

KLINIČKI OBLICI KOPB-a

KLINIČKI OBLICI KRONIČNE OPSTRUKTIVNE BOLESTI PLUĆA
U bolesnika s umjerenim i teškim tijekom bolesti mogu se razlikovati dva klinička oblika KOPB-a – emfizematozni (panacinarni emfizem, „ružičasti napuhači“) i bronhitis (centroacinarni emfizem, „plava natečenost“). Njihove glavne razlike dane su u tablici. 2-11 (prikaz, stručni).
Tablica 2-11. Kliničke karakteristike KOPB u umjerenom i teškom tijeku
Izolacija dvaju oblika KOPB-a ima prognostičku vrijednost. Dakle, kod emfizematoznog oblika dekompenzacija cor pulmonale javlja se u kasnijim fazama u usporedbi s oblikom bronhitisa KOPB-a. Često postoji kombinacija ova dva oblika bolesti.
Osjetljivost fizikalnih (objektivnih) metoda pregleda bolesnika u dijagnostici KOPB-a i u određivanju stupnja njezine težine je niska. Daju smjernice za daljnje usmjeravanje dijagnostičkih istraživanja instrumentalnim i laboratorijskim metodama.

DIJAGNOSTIKA

DIJAGNOSTIKA
■ Uzmite u obzir KOPB kod svih bolesnika s kašljem i proizvodnjom sputuma i/ili dispnejom i koji imaju čimbenike rizika za bolest.
■ Kronični kašalj i stvaranje sputuma često dugo prethode ograničenju protoka zraka što rezultira dispnejom.
■ Ako je prisutan bilo koji od gore navedenih simptoma, potrebno je napraviti spirometriju.
■ Ovi znakovi nisu izolirani dijagnostički, ali prisutnost nekoliko od njih povećava vjerojatnost obolijevanja od KOPB-a.

PRIGOVORI
Ozbiljnost tegoba ovisi o stadiju i fazi bolesti.
■ Kašalj (potrebno je utvrditi učestalost njegove pojave i intenzitet) - najraniji simptom koji se očituje do 40-50 godine života. Kašalj se opaža svakodnevno ili je povremeno. Češće danju, rijetko noću.
■ Sputum (potrebno je saznati prirodu i količinu). Sputum se u pravilu izlučuje u maloj količini ujutro (rijetko više od 50 ml / dan), ima sluzav karakter. Gnojna priroda sputuma i povećanje njegove količine znakovi su pogoršanja bolesti. Posebno treba istaknuti pojavu krvi u sputumu, što daje razlog za sumnju na drugi uzrok kašlja (rak pluća, tuberkuloza i bronhiektazije), iako se u bolesnika s KOPB-om mogu pojaviti crte krvi u ispljuvku kao posljedica dugotrajnog promukli kašalj.
■ Kratkoća daha (potrebno je procijeniti njenu jačinu, njen odnos s tjelesnom aktivnošću). Kratkoća daha – kardinalni znak KOPB-a – razlog je zašto većina pacijenata odlazi liječniku. Vrlo često se KOPB dijagnosticira u ovoj fazi bolesti. Kratkoća daha, koja se osjeća tijekom fizičkog napora, javlja se u prosjeku 10 godina kasnije od kašlja (vrlo rijetko, početak bolesti može započeti kratkim disanjem). Kako se funkcija pluća smanjuje, otežano disanje postaje sve izraženije. Kratkoća daha kod KOPB-a karakterizira: napredovanje (stalno povećanje), perzistencija (svaki dan), pojačanje tijekom vježbanja, pojačanje kod respiratornih infekcija.
Osim glavnih tegoba, bolesnika može uznemiravati jutarnja glavobolja i pospanost tijekom dana, nesanica noću (posljedica hipoksije i hiperkapnije), gubitak težine i mršavljenje. Ovi znakovi povezani su s izvanplućnim manifestacijama KOPB-a.

ANAMNEZA
Kada razgovarate s pacijentom, morate imati na umu da se bolest počinje razvijati mnogo prije pojave teških simptoma. KOPB dugo traje bez jasnih kliničkih simptoma: barem, pacijenti dugo vremena nemaju aktivne tegobe. Poželjno je razjasniti što sam pacijent povezuje s razvojem simptoma bolesti i njihovim povećanjem. Proučavajući anamnezu, poželjno je utvrditi učestalost, trajanje i karakteristike glavnih manifestacija egzacerbacija i procijeniti učinkovitost prethodnih terapijskih mjera. Saznajte postoji li nasljedna predispozicija za KOPB i druge plućne bolesti.
U slučajevima kada pacijent podcjenjuje svoje stanje, a liječnik u razgovoru s njim ne može utvrditi prirodu i težinu bolesti, potrebno je koristiti posebne upitnike.
Kako bolest napreduje, KOPB karakterizira postojano progresivni tijek.
ANALIZA RIZIKA
Prilikom ispitivanja bolesnika potrebno je obratiti pozornost na analizu čimbenika rizika kod svakog pojedinog bolesnika. Pitajte detaljno o djetinjstvu pacijenta, razjasnite značajke klimatskih i životnih uvjeta, radnih uvjeta. Glavni čimbenici rizika su pušenje, dugotrajna izloženost profesionalnim iritantima, onečišćenje atmosferskog i kućnog zraka te genetska predispozicija. Često se čimbenici rizika mogu kombinirati.
■ Pušenje (aktivno i pasivno). KOPB se razvija u oko 15% muškaraca i žena pušača i u oko 7% bivših pušača.
✧Ako pacijent puši ili je pušio, tada je potrebno proučiti povijest pušenja (iskustvo) i izračunati indeks pušača, izražen u "paket/godina":
Broj popušenih cigareta (dana) Sati pušenja (godine)/20
Indeks pušača veći od 10 (pak/godina) značajan je čimbenik rizika za KOPB.
Indeks pušača veći od 25 (pak/godina) je težak pušač.
✧Postoji još jedna formula za izračun IC indeksa: broj popušenih cigareta tijekom dana množi se s brojem mjeseci u godini tijekom kojih osoba puši ovim intenzitetom. Ako rezultat prelazi 120, tada je potrebno bolesnika smatrati čimbenikom rizika za KOPB, a iznad 200 - teškim pušačem.
■ Produljena izloženost radnim nadražujućim tvarima (prašina, kemijski zagađivači, kisele i alkalne pare). Na razvoj bolesti i stadij patološkog procesa izravno utječe radno iskustvo, priroda prašine i njezina koncentracija u udahnutom zraku. Najveća dopuštena koncentracija niskotoksične prašine je 4-6 mg/m3. Profesionalno iskustvo do pojave prvih simptoma KOPB-a je u prosjeku 10-15 godina. KOPB se formira u otprilike 4,5–24,5% ljudi koji rade u opasnim i nepovoljnim radnim uvjetima.
■ Zagađenje atmosfere i zraka u kućanstvima. Najčešći i najopasniji zagađivači su produkti izgaranja dizel goriva, ispušni plinovi automobila (sumpor, dušik i ugljični dioksid, olovo, ugljični monoksid, benzpiren), industrijski otpad - crna čađa, dimovi i dr. Čestice tla također ulaze u atmosferski zrak u velike količine.prašina (silicij, kadmij, azbest, ugljen) tijekom iskopa i višekomponentna prašina pri izgradnji raznih objekata. Uloga onečišćenja vanjskog zraka u razvoju KOPB-a još uvijek je nejasna, ali vjerojatno mala u usporedbi s pušenjem.
■ Posebna se važnost u razvoju KOPB-a pridaje narušavanju ekologije doma: povećanju razine dušikovog dioksida, nakupljanju produkata izgaranja fosilnih goriva u stambenim prostorima bez odgovarajuće ventilacije, itd. značajan faktor rizika za razvoj KOPB-a.
■ Zarazne bolesti respiratornog trakta. U novije vrijeme velike su važnosti u razvoju KOPB-a respiratorne infekcije (osobito obliterans bronhiolitisa), prenesene u djetinjstvu. Uloga ovih stanja u patogenezi KOPB-a zaslužuje daljnje proučavanje.
■ Genetska predispozicija. Razvoj KOPB-a kod nepušača mlađih od 40 godina prvenstveno je povezan s nedostatkom:
✧ 1-antitripsin - osnova antiproteazne aktivnosti tijela i glavni inhibitor neutrofilne elastaze. Uz kongenitalni nedostatak 1-antitripsina, nasljedni defekti mogu biti uključeni u razvoj i napredovanje KOPB-a;
✧ 1-antikimotripsin;
✧ 2-makroglobulin, protein koji veže vitamin D, citokrom P4501A1, itd. To vjerojatno može objasniti razvoj KOPB-a daleko od svakog pušača.
■ Bolest se može značajno povećati u svojim manifestacijama kada se u istog bolesnika kombinira više čimbenika rizika.
Prilikom prikupljanja podataka od bolesnika s KOPB-om, pozornost treba posvetiti proučavanju čimbenika koji izazivaju pogoršanje bolesti: bronhopulmonalna infekcija, povećana izloženost egzogenim štetnim čimbenicima, neadekvatna tjelesna aktivnost itd., kao i procjenu učestalosti pogoršanja i hospitalizacije zbog KOPB-a. Potrebno je razjasniti prisutnost popratnih bolesti (patologija kardiovaskularnog sustava, gastrointestinalnog trakta), koje se javljaju u više od 90% bolesnika s KOPB-om i utječu na težinu bolesti i prirodu kompleksne terapije lijekovima. Potrebno je saznati učinkovitost i podnošljivost prethodno propisane terapije, redovitost njezine provedbe od strane pacijenta.

SISTEMATSKI PREGLED

SISTEMATSKI PREGLED
Rezultati objektivnog pregleda bolesnika (procjena objektivnog statusa) ovise o težini bronhijalne opstrukcije, težini emfizema i manifestacije plućne hiperinflacije (hiperekstenzije pluća), prisutnosti komplikacija kao što su zatajenje dišnog sustava i kronične kore. pulmonale, prisutnost popratnih bolesti. Međutim, odsutnost kliničkih simptoma ne isključuje prisutnost KOPB-a u bolesnika.
■ Pregled bolesnika:
✧Procjena izgleda pacijenta, njegovog ponašanja, reakcije dišnog sustava na razgovor, kretanje po ordinaciji. Usne su skupljene u “cijev”, prisilni položaj znak je teške KOPB.
✧Procjena boje kože određena je kombinacijom hipoksije, hiperkapnije i eritrocitoze. Središnja siva cijanoza obično je manifestacija hipoksemije. Istodobno otkrivena akrocijanoza obično je posljedica zatajenja srca.
✧ Pregled prsnog koša: njegov oblik [deformacija, "bačvast", neaktivan tijekom disanja, paradoksalno povlačenje (retrakcija) donjih međurebarnih prostora na inspiraciji (Hooverov znak)] i sudjelovanje u činu disanja pomoćnih mišića prsa, trbušni tisak; značajno proširenje prsnog koša u donjim dijelovima - znakovi teške KOPB-a.
■ Perkusija prsnog koša: uokvireni udarni zvuk i spušteni donji rubovi pluća znakovi su emfizema.
■ Auskultatorna slika
✧ Tvrdo ili oslabljeno vezikularno disanje u kombinaciji s niskom stojećom dijafragmom potvrđuju prisutnost emfizema.
✧Suho zviždanje, pogoršano prisilnim izdisajem, u kombinaciji s pojačanim izdisajem - sindrom opstrukcije.

LABORATORIJSKE I INSTRUMENTALNE STUDIJE

LABORATORIJSKE I INSTRUMENTALNE STUDIJE
Najvažnija metoda za dijagnosticiranje KOPB-a u fazi laboratorijskog i instrumentalnog pregleda je proučavanje funkcije vanjskog disanja. Ova metoda je neophodna ne samo za postavljanje dijagnoze, već i za određivanje težine bolesti, odabir individualne terapije, procjenu učinkovitosti njezine provedbe, pojašnjavanje prognoze tijeka bolesti i provođenje ispitivanja radne sposobnosti.

PROUČAVANJE FUNKCIJE VANJSKOG DISANJA

PROUČAVANJE FUNKCIJE VANJSKOG DISANJA
Bolesnike s kroničnim produktivnim kašljem potrebno je prvo podvrgnuti testiranju respiratorne funkcije kako bi se otkrilo ograničenje protoka zraka, čak i ako nemaju dispneju.
■ Spirografija. Smanjenje lumena bronhijalnog stabla, koje se očituje kroničnim ograničenjem protoka zraka, najvažniji je dokumentirani čimbenik u dijagnozi KOPB-a.
Glavni kriterij koji nam omogućuje da kažemo da pacijent ima kronično ograničenje protoka zraka ili kroničnu opstrukciju je smanjenje omjera postbronhodilatacijskog FEV1 prema forsiranom vitalnom kapacitetu pluća ispod 70% odgovarajuće vrijednosti, a ta se promjena bilježi. počevši od I. stadija bolesti (blagi tijek KOPB-a). Bronhijalna opstrukcija smatra se kroničnom ako se pojavi barem 3 puta unutar jedne godine, unatoč kontinuiranoj terapiji.
Djelomično reverzibilna bronhijalna opstrukcija karakteristična za KOPB utvrđuje se u bolesnika tijekom bronhodilatacijskog testa. Povećanje FEV1 manje od 12% predviđene vrijednosti i manje od 200 ml prepoznato je kao biljeg negativnog bronhodilatacijskog odgovora. Kada se dobije takav rezultat, bronhijalna opstrukcija se dokumentira kao blago reverzibilna i ukazuje na KOPB.
■ Peakflowmetrija. Određivanje volumena vršnog ekspiratornog protoka najjednostavniji je i najbrži način za procjenu stanja bronhijalne prohodnosti, ali niske osjetljivosti, provodi ga liječnik opće prakse ili liječnik opće prakse. Vršne brzine ekspiratornog protoka mogu ostati unutar normalnog raspona dulje vrijeme u bolesnika s KOPB-om. Dnevni vršni protok indiciran je kako bi se isključila bronhijalna astma ako dijagnoza ostane nejasna.
Peak flowmetrija može se koristiti za identifikaciju rizične skupine za razvoj KOPB-a kao metoda probira i za utvrđivanje negativnog utjecaja različitih onečišćujućih tvari.
U KOPB-u, određivanje vršnog ekspiratornog protoka nužna je metoda kontrole tijekom pogoršanja bolesti, a posebno u fazi rehabilitacije. Za procjenu učinkovitosti terapije, liječnik bi trebao preporučiti pacijentu da prati vršnu brzinu izdisaja pomoću vršne flowmetrije.

RADIOLOŠKI PREGLED

RADIOLOŠKI PREGLED
■ RTG prsnog koša. Primarni RTG pregled radi isključivanja drugih bolesti (rak pluća, tuberkuloza i dr.), praćen kliničkim simptomima sličnim onima kod KOPB-a, provodi se ambulantno u smjeru liječnika opće prakse ili liječnika opće prakse. Kod blagog KOPB-a, značajne rendgenske promjene obično se ne otkrivaju.
Kada se KOPB dijagnosticira tijekom egzacerbacije, radi se rendgenski pregled kako bi se isključila upala pluća, spontani pneumotoraks, pleuralni izljev itd.
Rtg prsnog koša omogućuje otkrivanje emfizema (povećanje volumena pluća pokazuje ravna dijafragma i uska sjena srca na izravnoj rendgenskoj snimci, izravnavanje dijafragmalne konture i povećanje retrosternalnog prostora na bočnoj strani rendgenski snimak). Potvrda prisutnosti emfizema je prisutnost bula na rendgenskom snimku, definiranih kao radiolucentni prostori veći od 1 cm u promjeru s vrlo tankim lučnim rubom.
■ CT prsnog koša je potreban kada su simptomi nerazmjerni spirometriji; razjasniti promjene utvrđene radiografijom prsnog koša; za procjenu indikacija za kirurško liječenje. CT, posebno visoke rezolucije (od 1 do 2 mm), ima veću osjetljivost i specifičnost za dijagnosticiranje emfizema od standardne rendgenske snimke prsnog koša.

STUDIJE KRVI

STUDIJE KRVI
■ Proučavanje plinovitog sastava krvi. Proučavanje plinova u krvi u bolesnika na ambulantnoj osnovi se ne provodi.
U poliklinici za određivanje zasićenosti krvlju, digitalna i ušna oksimetrija mogu biti sredstvo izbora za pregled bolesnika. Pulsna oksimetrija se koristi za mjerenje i praćenje zasićenja kisikom, ali bilježi samo oksigenaciju i ne prati promjene u paCO2. Ako je zasićenost kisikom manja od 92%, tada je indiciran test plina u krvi.
Pulsna oksimetrija je indicirana kako bi se utvrdila potreba za terapijom kisikom (ako postoji cijanoza, ili cor pulmonale, ili FEV1 manji od 50% predviđenih vrijednosti).
■ Klinički test krvi. Neutrofilna leukocitoza s ubodnim pomakom znakovi su pogoršanja bolesti. S razvojem hipoksemije u bolesnika s prevladavajućim bronhitisom tipom KOPB-a nastaje policitemijski sindrom (povećan broj crvenih krvnih stanica, visoka razina hemoglobina, nizak ESR, povećanje hematokrita za više od 47% u žena i više od 52% u muškaraca, povećana viskoznost krvi). Identificirana anemija može biti uzrok nedostatka zraka ili njegov otežavajući čimbenik.
Ambulantno ispitivanje sputuma se ne provodi.

DRUGA ISTRAŽIVANJA

DRUGA ISTRAŽIVANJA
■ EKG. Otkriva znakove hipertrofije desnih dijelova srca, moguće je otkriti srčane aritmije. Omogućuje isključivanje srčane geneze respiratornih simptoma.
■ EchoCG. Ehokardiografija omogućuje procjenu i prepoznavanje znakova plućne hipertenzije, disfunkcije desnog i lijevog dijela srca i određivanje težine plućne hipertenzije.

SAŽETAK
Dakle, pacijent s KOPB-om - tko je on?
■ Pušač
■ srednja ili starija dob
■ kratak dah
■ kronični kašalj s sluzi, osobito ujutro
■ pritužbe na redovite egzacerbacije bronhitisa
■ ima djelomično reverzibilnu opstrukciju.
Prilikom postavljanja dijagnoze KOPB-a navodi se težina tijeka bolesti: blagi tijek (I. stadij), umjereni tijek (II. stadij), teški tijek (III. stadij) i izrazito teški tijek (IV. stadij), egzacerbacija ili stabilan tijek bolesti; prisutnost komplikacija (cor pulmonale, respiratorno zatajenje, zatajenje cirkulacije). Navedite čimbenike rizika i indeks pušača. U težim slučajevima bolesti preporuča se naznačiti klinički oblik KOPB-a (emfizematozni, bronhitis, mješoviti).
Ako je teško dijagnosticirati KOPB, odrediti klinički oblik u bolesnika s teškim tijekom bolesti, interpretirati dodatne podatke pregleda, uklj. spirografski, preporuča se konzultacija s pulmologom.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
BRONHIJALNA ASTMA
■ Glavna bolest s kojom je potrebno razlikovati KOPB je bronhijalna astma. Glavni diferencijalno dijagnostički kriteriji za KOPB i bronhijalnu astmu dati su u tablici. 2-12 (prikaz, stručni). Otprilike 10% bolesnika s KOPB-om ima i bronhijalnu astmu. Ako je teško provesti diferencijalnu dijagnozu s bronhijalnom astmom, pacijent se upućuje na konzultacije pulmologu.
Tablica 2-12. Glavni kriteriji za diferencijalnu dijagnozu KOPB-a i bronhijalne astme

* Bronhijalna astma može početi u srednjoj i starijoj dobi.
** Alergijski rinitis, konjuktivitis, atopijski dermatitis, urtikarija.
*** Vrsta upale dišnih putova najčešće se utvrđuje citološkim pregledom sputuma i tekućine dobivene bronhoalveolarnim ispiranjem.
Otprilike 10% bolesnika s KOPB-om ima i bronhijalnu astmu.
DRUGE BOLESTI
U nizu kliničkih situacija potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu KOPB-a sa sljedećim bolestima.
■ Zatajenje srca. Zveckanje u donjim dijelovima pluća pri auskultaciji. Značajno smanjenje ejekcione frakcije lijeve klijetke. Dilatacija dijelova srca. Na rendgenogramu - proširenje kontura srca, kongestija (do plućnog edema). U proučavanju funkcije pluća, kršenja restriktivnog tipa određuju se bez ograničenja protoka zraka. Konzultacije s kardiologom.
■ Bronhiektazije. Velike količine gnojnog sputuma. Česta povezanost s bakterijskom infekcijom. Grubi vlažni hripavi različitih veličina pri auskultaciji. "Bataki". Na RTG ili CT - bronhijalna dilatacija, zadebljanje njihovih stijenki. Ako sumnjate, obratite se pulmologu
■ Tuberkuloza. Počinje u bilo kojoj dobi. RTG pokazuje infiltrat pluća ili žarišne lezije. Ako ste u nedoumici, posavjetujte se s ftizijatrom.
■ Obliterirajući bronhiolitis. Razvoj u mladosti. Nije utvrđena povezanost s pušenjem. Kontakt s parama, dimom. Na CT-u se određuju žarišta niske gustoće tijekom izdisaja. Često reumatoidni artritis. Ako sumnjate, obratite se pulmologu.
Savjetovanje s otorinolaringologom kako bi se isključila patologija gornjih dišnih puteva.

LIJEČENJE
CILJEVI LIJEČENJA
■ Prevencija napredovanja bolesti.
■ Ublažavanje simptoma.
■ Povećanje tolerancije na tjelesnu aktivnost.
■ Bolja kvaliteta života.
■ Prevencija i liječenje komplikacija.
■ Prevencija egzacerbacija.
■ Smanjena smrtnost.

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU
Vidjeti pododjeljak "Indikacije za hospitalizaciju bolesnika s pogoršanjem KOPB-a" u odjeljku "Liječenje lijekovima".

GLAVNI PRAVCI LIJEČENJA

GLAVNI PRAVCI LIJEČENJA
■ Smanjenje utjecaja čimbenika rizika.
■ Obrazovni programi.
■ Liječenje KOPB-a kada je stabilno.
■ Liječenje pogoršanja bolesti.

SMANJENJE UTJECAJA ČIMBENIKA RIZIKA

SMANJENJE UTJECAJA ČIMBENIKA RIZIKA
PUŠENJE
Prestanak pušenja prvi je obvezni korak u programu liječenja KOPB-a.
Bolesnik mora biti jasno svjestan štetnih učinaka duhanskog dima na dišni sustav. Prestanak pušenja jedini je najučinkovitiji i najisplativiji način za smanjenje rizika od razvoja KOPB-a i sprječavanje napredovanja bolesti.
Samo dvije metode imaju dokazanu učinkovitost – nadomjesna terapija nikotinom i razgovori s liječnicima i medicinskim osobljem. Vodič za liječenje ovisnosti o duhanu sadrži 3 programa.
Kratki tečajevi liječenja ovisnosti o duhanu su učinkovitiji. Čak ga i trominutni razgovor s pušačem može potaknuti na prestanak pušenja, a takav razgovor treba voditi sa svakim pušačem na svakom liječničkom pregledu. Intenzivnije strategije povećavaju vjerojatnost prestanka pušenja.
Do danas ne postoji terapija lijekovima koja može usporiti pogoršanje plućne funkcije ako pacijent nastavi pušiti. U tih bolesnika lijekovi uzrokuju samo subjektivno poboljšanje i ublažavaju simptome kod teških egzacerbacija.
INDUSTRIJSKE OPASNOSTI, ZAGAĐIVAČI ATMOSFERE I KUĆANSTVA
Smanjenje rizika od štetnih učinaka onečišćujućih tvari iz atmosfere i kućanstava zahtijeva kako individualne preventivne mjere tako i socijalno-higijenske mjere. Primarne preventivne mjere su uklanjanje ili smanjenje utjecaja različitih patogenih tvari na radnom mjestu. Jednako je važna i sekundarna prevencija – epidemiološka kontrola i rano otkrivanje KOPB-a.
Potrebno je kontrolirati i voditi računa o osjetljivosti i individualnim karakteristikama karakterističnim za svakog bolesnika u obiteljskoj anamnezi, utjecaju industrijskih i kućnih zagađivača. Bolesnici s KOPB-om i oni s visokim rizikom trebali bi izbjegavati naporne vježbe tijekom epizoda visokog onečišćenja zraka. Pri korištenju krutih goriva potrebna je odgovarajuća ventilacija. Korištenje pročišćivača zraka i filtara zraka dizajniranih za zaštitu od zagađivača iz kućanskih izvora ili ulaznog vanjskog zraka nema dokazane zdravstvene prednosti.

LIJEČENJE STABILNE KOPB

LIJEČENJE KRONIČNE OPSTRUKTIVNE PLUĆNE BOLESTI U STABILNOM STANJU
LIJEČENJE BEZ LIJEKOVA
TERAPIJA KISIKOM
Učinkovitost terapije lijekovima u bolesnika s KOPB-om opada s povećanjem težine tijeka bolesti, a kod izrazito teške KOPB-a prilično je niska. Glavni uzrok smrti bolesnika s KOPB-om je akutno respiratorno zatajenje. Korekcija hipoksemije kisikom je patofiziološki najpouzdanija metoda za liječenje teškog respiratornog zatajenja. Korištenje kisika u bolesnika s kroničnom hipoksemijom mora biti stalna, dugotrajna i obično se provodi kod kuće, pa se ovaj oblik terapije naziva dugotrajnom kisikom. Dugotrajna terapija kisikom jedini je tretman koji može smanjiti smrtnost bolesnika s KOPB-om.
Bolesnicima s teškom KOPB-om indicirana je dugotrajna terapija kisikom. Prije propisivanja dugotrajne terapije kisikom bolesnicima, također je potrebno uvjeriti se da su iscrpljene mogućnosti terapije lijekovima te da maksimalno moguća terapija ne dovede do povećanja O2 iznad graničnih vrijednosti.
Nažalost, dugotrajna terapija kisikom kod kuće za pacijente s KOPB-om još nije postala praksa u ruskom zdravstvu.
Radi utvrđivanja indikacija za dugotrajnu terapiju kisikom bolesnik s teškom KOPB upućuje se na konzultacije pulmologu.

TERAPIJA LIJEKOVIMA

TERAPIJA LIJEKOVIMA
Terapija lijekovima služi za prevenciju i kontrolu simptoma bolesti, poboljšanje plućne funkcije, smanjenje učestalosti i jačine egzacerbacija, poboljšanje općeg stanja i povećanje tolerancije na tjelovježbu. Niti jedan od dostupnih tretmana za KOPB nema nikakav učinak na dugotrajno smanjenje plućne funkcije.

GLAVNI LIJEKOVI

GLAVNI LIJEKOVI
Bronhodilatatori su glavni oslonac simptomatskog liječenja KOPB-a. Sve kategorije bronhodilatatora povećavaju toleranciju na tjelovježbu čak i u nedostatku promjena u FEV1. Poželjna je inhalacijska terapija.
U svim stadijima KOPB-a potrebno je: isključenje čimbenika rizika, godišnje cijepljenje cjepivom protiv gripe i po potrebi kratkodjelujućim bronhodilatatorima. Obično se kratkodjelujući bronhodilatatori daju nakon 4 do 6 sati. Ne preporučuje se redovita primjena kratkodjelujućih β2-agonista kao monoterapije u KOPB-u.
Bronhodilatatori kratkog djelovanja koriste se u bolesnika s KOPB-om kao empirijska terapija za smanjenje simptoma i ograničavanje tjelesne aktivnosti.
Bronhodilatatori dugog djelovanja ili njihova kombinacija s kratkodjelujućim β2-agonistima i kratkodjelujućim antikolinergicima indicirani su za bolesnike koji ostaju simptomatski unatoč monoterapiji kratkodjelujućim bronhodilatatorima.
■ Uz blagu (I stadij) KOPB i odsutnost kliničkih manifestacija bolesti, bolesniku nije potrebna redovita terapija lijekovima.
■ U bolesnika s povremenim simptomima bolesti indicirani su inhalacijski β2-agonisti ili kratkodjelujući M-antikolinergici, koji se koriste na zahtjev.
■ Ako inhalacijski bronhodilatatori nisu dostupni, mogu se preporučiti dugodjelujući teofilini.
■ Ako se sumnja na bronhijalnu astmu, provodi se probno liječenje inhalacijskim glukokortikoidima.
■ Za umjerenu, tešku i iznimno tešku (stadiji II-IV) KOPB antikolinergički lijekovi se smatraju prvim izborom.
■ M-antikolinergik kratkog djelovanja (ipratropijev bromid) ima dulji bronhodilatatorski učinak od kratkodjelujućih β2-agonista.
■ Ksantini su učinkoviti u KOPB-u, ali su zbog svoje potencijalne toksičnosti lijekovi druge linije. Ksantini se mogu dodati redovitoj inhalacijskoj bronhodilatatorskoj terapiji za teže bolesti.
■ Uz stabilan tijek KOPB-a, kombinacija antikolinergičkih lijekova s ​​kratkodjelujućim β2-agonistima ili dugodjelujućim β2-agonistima učinkovitija je od bilo kojeg lijeka pojedinačno. Terapija raspršivačem bronhodilatatorima provodi se u bolesnika s teškom i izrazito teškom KOPB-om (III i IV stadij bolesti), osobito ako su primijetili poboljšanje nakon liječenja s pogoršanjem bolesti. Kako bi se razjasnile indikacije za terapiju raspršivačem, potrebno je pratiti vršnu brzinu izdisaja tijekom 2 tjedna liječenja i nastaviti terapiju čak i uz poboljšanje vršne brzine izdisaja.
■ Terapeutski učinak glukokortikoida kod KOPB-a znatno je manje izražen nego kod bronhijalne astme.
Redovito (trajno) liječenje inhalacijskim glukokortikoidima indicirano je za bolesnike s KOPB-om III (teška) i IV (izuzetno teška) KOPB s ponovljenim egzacerbacijama bolesti koje zahtijevaju antibiotike ili oralne glukokortikoide najmanje jednom godišnje.
■ Sistemski glukokortikoidi se ne preporučuju za stabilnu KOPB.
■ Ako je iz ekonomskih razloga primjena inhalacijskih glukokortikoida ograničena, može se propisati kura sistemskih glukokortikoida (ne dulja od 2 tjedna) i uputiti na konzultaciju s pulmologom.

OSTALI LIJEKOVI

OSTALI LIJEKOVI
Cjepiva
■ Kako bi se spriječilo pogoršanje KOPB-a tijekom epidemijskih izbijanja gripe, preporuča se primjena cjepiva koja sadrže ubijene ili inaktivirane viruse, koja se primjenjuju jednom u listopadu – prvoj polovici studenog godišnje.
■ Cjepivo protiv gripe može smanjiti težinu i smrtnost bolesnika s KOPB-om za 50%. Također se koristi i pneumokokno cjepivo koje sadrži 23 virulentna serotipa, ali podaci o njegovoj učinkovitosti u KOPB-u su nedostatni. Međutim, prema Odboru savjetnika za praksu cijepljenja, pacijenti s KOPB-om su pod visokim rizikom od razvoja pneumokokne bolesti i uključeni su u ciljnu skupinu za cijepljenje.
Mukolitički agensi
■ Mukoaktivni lijekovi za KOPB propisuju se samo za bolesnike s viskoznim sputumom. Kako bi se smanjila učestalost egzacerbacija i ozbiljnost simptoma egzacerbacije u ovoj kategoriji bolesnika, preporuča se propisivanje N-acetilcisteina u dnevnoj dozi od 600-1200 mg tijekom 3 do 6 mjeseci.
U tablici. 2-13 prikazuje shemu liječenja bolesnika ovisno o težini KOPB-a.
Tablica 2-13. Shema liječenja u različitim fazama KOPB-a bez pogoršanja

REHABILITACIJA

REHABILITACIJA
Za bolesnike s KOPB-om u svim fazama tijeka procesa, programi tjelesnog treninga su vrlo učinkoviti, povećavajući toleranciju na tjelovježbu i smanjujući nedostatak zraka i umor. Idealni kandidati za uključivanje u rehabilitacijske programe su bolesnici s teškom i izrazito teškom KOPB-om, t.j. bolesnika u kojih bolest nameće ozbiljna ograničenja uobičajenoj razini funkcionalne aktivnosti.
Dokazani učinci plućne rehabilitacije uključuju:
■ poboljšanje fizičke izvedbe;
■ smanjenje intenziteta dispneje;
■ poboljšanje kvalitete života;
■ smanjenje broja hospitalizacija i dana provedenih u bolnici;
■ smanjena depresija i anksioznost povezane s KOPB-om;
■ poboljšanje stanja bolesnika nakon programa plućne rehabilitacije je dugotrajne prirode;
■ poboljšano preživljavanje pacijenata;
■ Trening dišnih mišića ima pozitivan učinak, osobito u kombinaciji s općim vježbama.
Psihosocijalne intervencije imaju pozitivan učinak.

FIZIČKI TRENING

FIZIČKI TRENING
Nije precizno utvrđeno “idealno” trajanje programa osposobljavanja, optimalnim se smatra 8 tjedana.
Trajanje jedne sesije tjelesnog treninga (ovisno o stanju pacijenta) varira od 10 do 45 minuta, učestalost nastave je od 1 do 5 puta tjedno. Intenzitet opterećenja se postavlja uzimajući u obzir subjektivne senzacije pacijenta. Tjelesni trening nužno uključuje vježbe za razvoj snage i izdržljivosti donjih ekstremiteta (mjerno hodanje, bicikloergometar); osim toga, mogu uključivati ​​vježbe koje povećavaju snagu mišića gornjeg ramenog pojasa (dizanje bučica 0,2-1,4 kg, ručni ergometar).

PROCJENA I ISPRAVKA NUTRICIJSKOG STANJA

PROCJENA I ISPRAVKA NUTRICIJSKOG STANJA
Smanjenje tjelesne težine i smanjenje mišićne mase čest je problem u bolesnika s KOPB-om. S gubitkom mišićne mase, kao i s promjenom omjera vrsta mišićnih vlakana, usko je povezano smanjenje snage i izdržljivosti skeletnih i dišnih mišića bolesnika. Smanjenje indeksa tjelesne mase neovisni je čimbenik rizika za smrtnost bolesnika s KOPB-om.
Najracionalnija prehrana je čest unos malih porcija hrane, jer s ograničenom ventilacijskom rezervom, uobičajena količina hrane može dovesti do zamjetnog povećanja dispneje zbog pomaka dijafragme. Najbolji način za ispravljanje nutritivnih nedostataka je kombiniranje dodatne prehrane s tjelesnim treningom, koji ima nespecifičan anabolički učinak.

VOĐENJE BOLESNIKA S KOPB-om KOMPLIKOVANOM RAZVOJKOM SRCA PLUĆNO

VOĐENJE BOLESNIKA S KRONIČNOM OPSTRUKTIVNOM PLUĆNOM BOLESTI KOMPLIKOVANOM RAZVOJKOM PLUĆNOG SRCA
Kronična cor pulmonale odnosi se na promjene u desnoj klijetki, hipertrofiju, dilataciju i disfunkciju kao rezultat plućne hipertenzije koja se razvila kao posljedica niza plućnih bolesti i nije povezana s primarnom lezijom lijevog atrija ili prirođenim srčanim manama. Razvoj plućne hipertenzije i cor pulmonale prirodan je ishod dugotrajnog tijeka KOPB-a.
Bolesnike s tipom KOPB-a bronhitisa karakterizira raniji razvoj cor pulmonale od bolesnika s emfizematoznim tipom. Kliničke manifestacije progresivnog zatajenja dišnog sustava u bolesnika s tipom bronhitisa češće se opažaju u starijih osoba.
Cilj liječenja bolesnika s KOPB-om s kroničnim cor pulmonale je spriječiti daljnji porast plućne hipertenzije. Poboljšanje transporta kisika i smanjenje hipoksemije treba smatrati najvažnijim zadacima za postizanje ovog cilja.
Kompleksna terapija kroničnog plućnog srca uključuje, prije svega, liječenje same KOPB te korekciju respiratornog i srčanog zatajenja. Liječenje i prevencija egzacerbacija KOPB-a najvažnije su komponente kompleksne terapije kronične plućne bolesti srca. Preporuke utemeljene na dokazima za liječenje kroničnog cor pulmonale i KOPB-a još nisu dostupne.

LIJEČENJE BOLESNIKA PREGLEDOM NA KOPB

LIJEČENJE BOLESNIKA TIJEKOM PREGLEDA KRONIČNE OPSTRUKTIVNE PLUĆNE BOLESTI
Čimbenici rizika za razvoj pogoršanja KOPB-a:
■ infekcija: virusna (Rhinovirus spp., Influenza); bakterijski (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.);
■ štetni čimbenici okoliša;
■ onečišćeni zrak;
■ dugotrajna terapija kisikom;
■ neučinkovita plućna reanimacija.
Ponavljajuće egzacerbacije KOPB-a javljaju se u 21-40% slučajeva.
Čimbenici rizika za ponavljajuće egzacerbacije KOPB-a uključuju:
■ nizak FEV1,
■ povećana potreba za bronhodilatatorima i glukokortikoidima,
■ prethodna pogoršanja KOPB (više od tri u posljednje 2 godine),
■ prethodna antibiotska terapija (uglavnom ampicilin),
■ prisutnost popratnih bolesti (zatajenje srca, koronarna insuficijencija, zatajenje bubrega i/ili jetre).
Kod liječenja bolesnika s pogoršanjem KOPB-a liječnik mora procijeniti sljedeće okolnosti: težinu KOPB-a, prisutnost popratnih patologija i težinu prethodnih egzacerbacija.
Dijagnoza pogoršanja KOPB-a temelji se na određenim kliničkim i dijagnostičkim kriterijima (tablice 2-14).
Tablica 2-14. Klinički znakovi i obujam dijagnostičkog pregleda u slučaju pogoršanja KOPB-a u ambulanti

* Popratne bolesti koje pogoršavaju pogoršanje KOPB-a (IHD, zatajenje srca, dijabetes melitus, zatajenje bubrega i/ili jetre).

AMBULANTNO LIJEČENJE KOPB-a

LIJEČENJE PREGLEDA KRONIČNE OPSTRUKTIVNE BOLESTI PLUĆA U ANBULANTNIM STANJEM
Uz blago pogoršanje bolesti, potrebno je povećati dozu i / ili učestalost uzimanja bronhodilatatornih lijekova.
■ Ako se ne koriste prije, dodaju se antikolinergici. Prednost se daje inhalacijskim kombiniranim bronhodilatatorima (antikolinergici + kratkodjelujući β2-agonisti).
■ Ako je nemoguće (iz raznih razloga) koristiti inhalacijske oblike lijekova, kao i ako su nedovoljno učinkoviti, moguće je prepisati teofilin.
■ S bakterijskom prirodom egzacerbacije KOPB-a (pojačani kašalj s gnojnim ispljuvakom, groznica, slabost i slabost), indicirano je imenovanje amoksicilina ili makrolida (azitromicin, klaritromicin).
■ Kod umjerene egzacerbacije (pojačani kašalj, otežano disanje, povećanje količine gnojnog ispljuvka, povišena temperatura, slabost i malaksalost), uz pojačanu bronhodilatatornu terapiju, propisuju se antibiotici (tablica 2-15).
Tablica 2-15. Antibakterijska terapija za pogoršanje KOPB-a na ambulantnoj osnovi

■ Sistemski glukokortikoidi se propisuju paralelno s terapijom bronhodilatatora u dnevnoj dozi od 0,5 mg/(kg dnevno), ali ne manje od 30 mg prednizolona dnevno ili drugog sistemskog glukokortikoida u ekvivalentnoj dozi tijekom 10 dana, nakon čega slijedi obustava.

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU
■ Povećana ozbiljnost kliničkih manifestacija (npr. iznenadna pojava dispneje u mirovanju).
■ U početku teški tijek KOPB-a.
■ Pojava novih simptoma koji karakteriziraju težinu respiratornog i srčanog zatajenja (cijanoza, periferni edem).
■ Nedostatak pozitivne dinamike od ambulantnog liječenja ili pogoršanje stanja bolesnika tijekom liječenja.
■ Teški komorbiditeti.
■ Prvi put kršenje srčanog ritma.
■ Potreba za diferencijalnom dijagnozom s drugim bolestima.
■ Starija dob bolesnika s pogoršanim somatskim statusom.
■ Nemogućnost liječenja kod kuće.

OKVIRNI UVJETI PRIVREMENE NESPOSOBNOSTI ZA RAD

OKVIRNI UVJETI PRIVREMENE NESPOSOBNOSTI ZA RAD
9-16 dana za egzacerbaciju ovisno o težini.

EDUKACIJA BOLESNIKA

EDUKACIJA BOLESNIKA
Najveći potencijalni utjecaj na tijek KOPB-a ima edukacija pacijenata kako bi ih se motiviralo da prestanu pušiti.
Za bolesnike s KOPB-om potrebno je razumjeti prirodu bolesti, čimbenike rizika koji dovode do progresije bolesti, razumijevanje vlastite uloge i uloge liječnika kako bi se postigao optimalan rezultat liječenja. Obrazovanje treba biti prilagođeno potrebama i okruženju pojedinog pacijenta, biti interaktivno, poboljšavati kvalitetu života, biti jednostavno za provedbu, praktično i primjereno intelektualnoj i društvenoj razini pacijenta i njegovatelja.
Preporuča se da programi obuke uključuju sljedeće komponente: prestanak pušenja; informacije o KOPB-u; glavni pristupi terapiji, specifična pitanja liječenja [osobito, ispravna uporaba inhalacijskih lijekova; vještine samoupravljanja (metrija vršnog protoka) i donošenje odluka tijekom egzacerbacije]. Programi edukacije pacijenata trebali bi uključivati ​​distribuciju tiskanih materijala, obrazovne sastanke i radionice (i pružanje informacija o bolesti i podučavanje pacijenata posebnim vještinama).

OBRAZOVNI PROGRAMI

OBRAZOVNI PROGRAMI
Za pacijente s KOPB-om edukacija igra važnu ulogu. Najveći potencijalni utjecaj na tijek KOPB-a ima edukacija bolesnika kako bi se potaknuli na prestanak pušenja. Obrazovanje treba osigurati u svim aspektima upravljanja bolestima i može imati različite oblike: konzultacije s liječnikom ili drugim zdravstvenim djelatnicima, kućni programi, aktivnosti izvan kuće, cjeloviti programi plućne rehabilitacije.
■ Pacijentima je potrebno razumijevanje prirode bolesti, čimbenika rizika koji dovode do progresije, razumijevanje vlastite uloge i uloge liječnika u postizanju optimalnog rezultata liječenja.
■ Edukacija bi trebala biti prilagođena potrebama i okruženju pojedinog pacijenta, biti interaktivna, jednostavna za provedbu, praktična i primjerena intelektualnoj i društvenoj razini pacijenta i onih koji se o njemu brinu, te usmjerena na poboljšanje kvalitete života.
■ Preporuča se uključivanje sljedećih komponenti u programe obuke: prestanak pušenja; osnovne informacije o KOPB-u; opći pristupi terapiji, specifična pitanja liječenja; vještine samoupravljanja i donošenja odluka tijekom pogoršanja.
■ Postoje različite vrste programa obuke u rasponu od jednostavne distribucije tiskanih materijala do edukativnih sesija i seminara s ciljem pružanja informacija o bolesti i podučavanja pacijenata posebnim vještinama.
■ Obuka je najučinkovitija kada se izvodi u malim grupama.
■ Isplativost programa edukacije o KOPB-u u velikoj mjeri ovisi o lokalnim čimbenicima koji određuju cijenu skrbi.

PROGNOZA
Nastavak pušenja obično pridonosi napredovanju opstrukcije dišnih putova što dovodi do ranog invaliditeta i smanjenog životnog vijeka. Nakon prestanka pušenja dolazi do usporavanja pada FEV1 i napredovanja bolesti. Kako bi ublažili stanje, mnogi su pacijenti prisiljeni uzimati lijekove u postupno rastućim dozama do kraja života, kao i koristiti dodatna sredstva tijekom egzacerbacija.