Hoble novi koncept liječenja zlatom. Hoble - nacionalne preporuke

Globalna strategija za dijagnozu, upravljanje i prevenciju kronične opstruktivne plućne bolesti (verzija, siječanj 2017., European Respiratory Medical Journal)

Globalna strategija za dijagnostiku, upravljanje i prevenciju kronične opstruktivne plućne bolesti 2017. (Izvješće) European Respiratory Medical Journal. Objavljeno 30. siječnja 2017. Autorska prava 2017. od strane Europskog respiratornog društva. napomena Ovaj sažetak izvješća Globalne strategije za dijagnozu, upravljanje i prevenciju KOPB-a (GOLD) za 2017. usredotočuje se na revidirane i nove dijelove dokumenta. Najznačajnije promjene uključuju: i) Ocjena KOPB-a je poboljšana kako bi se odvojila ocjena spirometrije od rezultata simptoma. ABCD skupine sada se nude isključivo za pacijentove simptome i povijest egzacerbacija; ii) za svaku od skupina od A-D predlaže se strategija eskalacije farmakološkog liječenja; iii) uvesti koncept deeskalacije terapije u program evaluacije liječenja; iv) nefarmakološke terapije su iscrpno prikazane; c) razmatra se važnost komorbidnih stanja u liječenju KOPB-a. Sadržaj Uvod Definicija i čimbenici koji utječu na razvoj i napredovanje KOPB-a Ključne točke Definicija i patogeneza Dijagnoza i početna procjena Ključne točke Dijagnostika Simptomi dispneja Kašalj Proizvodnja sputuma Zviždanje i stezanje u prsima Dodatne karakteristike teške bolesti Povijest bolesti Sistematski pregled Spirometrija Stručna pitanja Klasifikacija ozbiljnosti ograničenja protoka zraka Procjena simptoma Izbor procjene rizika od pogoršanja Eozinofilija u krvi Revidirana sveobuhvatna procjena KOPB-a Primjer Nedostatak alfa-1 antitripsina Dodatna istraživanja Kombinirane ljestvice ocjenjivanja Diferencijalne dijagnoze Ostala razmatranja Prevencija i potporna njega Ključne točke Ostaviti pušenje Proizvodi za zamjenu nikotina Farmakološko sredstvo Programi za odvikavanje od pušenja Cijepljenja Cjepiva protiv gripe i pneumokoka Farmakološka terapija stabilne KOPB Pregled lijekovi Bronhodilatatori beta2 agonisti, Antimuskarinski lijekovi Metilksantini Kombinirana bronhodilatatorna terapija Protuupalni lijekovi ICS povlačenje Trostruka inhalaciona terapija Oralni glukokortikoidi Inhibitori fosfodiesteraze-4 Antibiotici Mukolitici (mukokinetika, mukoregulatori) i antioksidansi (N-acetilcistein, karbocistein) Ostali lijekovi s protuupalnim potencijalom povezanim s inhalaciona terapija Terapija za pojačavanje alfa-1 antitripsina Antitusici Vazodilatatori Plućna rehabilitacija Obrazovanje Samostalno upravljanje Programi sveobuhvatne skrbi Podrška, palijativna, kraj života i hospicijska skrb Kraj života i hospicijsku skrb Ostali tretmani Terapija kisikom i respiratorna podrška terapija kisikom Podrška navijača Interventna terapija Kirurške intervencije Operacija za smanjenje volumena pluća Bulektomija Transplantacija pluća Bronhoskopske intervencije za smanjenje prozračnosti kod teškog emfizema Liječenje stabilne KOPB Ključne točke Identificiranje i smanjenje izloženosti čimbenicima rizika Liječenje stabilne KOPB Liječenje algoritmi farmakološkog liječenja Grupa A Grupa B Grupa C Grupa D Nefarmakološko liječenje Obrazovanje i samoupravljanje kraj života i palijativna skrb Nutritivna podrška Cijepljenje terapija kisikom Respiratorna podrška Neinvazivna ventilacija Invazivna ventilacija Otpust iz bolnice i praćenje Prevencija egzacerbacija KOPB i komorbiditeti (komorbiditet) Ključne točke Kardiovaskularne bolesti Zastoj srca Ishemijska bolest srca aritmije Bolest perifernih krvnih žila hipertenzija Osteoporoza Anksioznost i depresija KOPB i rak pluća metabolički sindrom i dijabetes, Gastroezofagealni refluks bronhiektazije Opstruktivna apneja u snu Uvod Ovaj sažetak izvješća Globalne strategije za dijagnostiku, upravljanje i prevenciju KOPB-a (GOLD) za 2017. temelji se na znanstvenim publikacijama do listopada 2016. godine. Razine dokaza dodjeljuju se prema potrebi preporukama utemeljenim na dokazima. Kategorije koje se koriste za procjenu razine dokaza prikazanih u tablici S1 u Dodatku. Definicija i čimbenici koji utječu na razvoj i napredovanje KOPB-a Definicija i čimbenici koji utječu na razvoj i napredovanje KOPB-a

Ključne točke
  • KOPB je česta, spriječiva i izlječiva bolest koju karakteriziraju uporni respiratorni simptomi i ograničenje protoka zraka, koje zbog dišni put i/ili alveolarne abnormalnosti, obično uzrokovane značajnom izloženošću štetnim česticama ili plinovima.
  • Najviše su otežano disanje, kašalj i/ili stvaranje sputuma uobičajeni simptomi; pacijenti obično nedovoljno prijavljuju simptome
  • Pušenje duhana je glavni rizik za KOPB, ali izloženost okoliša kao što je izloženost gorivima biomase i onečišćenje zraka može doprinijeti. Osim izloženosti, čimbenici domaćina (genetske abnormalnosti, abnormalni razvoj pluća i ubrzano starenje) predisponiraju ljude za razvoj KOPB-a.
  • KOPB se može naglasiti akutnim pogoršanjem respiratornih simptoma koji se nazivaju egzacerbacije
  • U većine bolesnika KOPB je povezan sa značajnim komorbiditetima. kronična bolestšto dovodi do povećanog morbiditeta i mortaliteta.
Kutije s ključnim točkama kakve su bile u originalnom ZLATU (http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201204-0596PP).]
  • KOPB je česta, spriječiva i izlječiva bolest koju karakteriziraju trajni respiratorni simptomi i ograničenje protoka zraka zbog abnormalnosti dišnih putova i/ili alveola obično uzrokovanih značajnom izloženošću štetnim česticama ili
  • Dispneja, kašalj i/ili stvaranje sputuma najčešći su simptomi; simptomi su obično nedovoljno prijavljeni od strane
  • Pušenje duhana glavna je izloženost riziku od KOPB-a, ali izloženost okoliša kao što je izloženost gorivu biomase i onečišćenje zraka mogu pridonijeti. Osim izloženosti, čimbenici domaćina (genetske abnormalnosti, abnormalni razvoj pluća i ubrzano starenje) predisponiraju pojedince na razvoj
  • KOPB može biti isprekidan akutnim pogoršanjem respiratornih simptoma, zvanim egzacerbacije.
  • U većine bolesnika KOPB je povezan sa značajnim popratnim kroničnim bolestima, koje povećavaju morbiditet i
Definicija i patogeneza KOPB je česta, spriječiva i izlječiva bolest koju karakteriziraju trajni respiratorni simptomi i ograničenje protoka zraka, što je, zbog abnormalnosti dišnih putova i/ili alveola, obično uzrokovano značajnom izloženošću štetnim česticama ili plinovima. Kronično ograničenje protoka zraka koje karakterizira KOPB uzrokovano je mješavinom manjih bolesti dišnih putova (npr. opstruktivni bronhiolitis) i destrukcije parenhima (emfizem), čiji relativni doprinos varira od osobe do osobe. Kronična upala dovodi do strukturnih promjena, malih bronha, sužavanja i razaranja plućnog parenhima. Gubitak malih dišnih putova može doprinijeti ograničenju protoka zraka i mukocilijarnoj disfunkciji, karakteristično obilježje bolesti. Kronični respiratorni simptomi mogu prethoditi razvoju ograničenja protoka zraka i povezani su s akutnim respiratornim događajima. Kronični respiratorni simptomi mogu postojati u ljudi s normalnom spirometrijom, a značajan broj nerespiratornih pušača ima strukturalne dokaze plućne bolesti, što se očituje prisutnošću emfizema, dišnih putova, zadebljanja stijenke i plinovitih alveola. Čimbenici koji utječu na razvoj i napredovanje bolesti Iako je pušenje najviše proučavan čimbenik rizika za KOPB, epidemiološke studije su pokazale da i nepušači mogu razviti kronično ograničenje protoka zraka. U usporedbi s pušačima s KOPB-om, oni koji nikad ne puše s kroničnim ograničenjem protoka zraka imaju manje simptoma, blagu bolest i niže opterećenje sustavnom upalom. Nikada nepušači s kroničnim ograničenjem protoka zraka nemaju povećan rizik od razvoja raka pluća ili kardiovaskularnih komorbiditeta; međutim, oni imaju povećan rizik od razvoja upale pluća i smrtnosti od respiratornog zatajenja. Procesi koji se javljaju tijekom trudnoće, poroda i izloženosti u djetinjstvu i adolescenciji utječu na rast pluća. Smanjena maksimalna postignuta funkcija pluća (mjerena spirometrijom) može identificirati osobe s povećanim rizikom za KOPB. Čimbenici u ranom životu nazivaju se „čimbenicima djetinjstva minus” jednako važni kao i zlouporaba pušenja u predviđanju plućne funkcije tijekom odrasloj dobi. Studija tri različite longitudinalne skupine otkrila je da oko 50% bolesnika s KOPB-om zbog ubrzanog pada FEV-a; preostalih 50% razvilo je KOPB zbog abnormalnog rasta i razvoja pluća. Pušači cigareta imaju veću prevalenciju respiratornih simptoma i poremećenu funkciju pluća, povećanu godišnju stopu pada FEV-a i veću smrtnost od KOPB-a od nepušača. Druge vrste duhana (npr. lule, cigare, lule za vodu) i marihuana također su čimbenici rizika za KOPB. Pasivno izlaganje duhanskom dimu, također poznato kao duhanski dim iz okoliša (ETS), također može pridonijeti respiratornim simptomima i KOPB-u povećanjem ukupnog opterećenja pluća kada se udišu čestice i plinovi. Pušenje tijekom trudnoće može predstavljati rizik za fetus, utjecati na rast pluća i njihov razvoj u maternici, a možda i stimulirati imunološki sustav. Opasnosti na radu, uključujući organsku i anorgansku prašinu, kemijske tvari i para, podcjenjuju čimbenike rizika za razvoj KOPB-a. Drvo, životinjski gnoj, ostaci usjeva i drveni ugljen, koji se obično spaljuju na vatri ili pećima koje loše rade, mogu dovesti do onečišćenja zraka. Onečišćenje od kuhanja i grijanja biomasom u slabo prozračenim prostorima je čimbenik rizika za KOPB. Astma može biti rizik za razvoj kroničnog ograničenja protoka zraka i KOPB-a. Hiperreaktivnost dišnih puteva može postojati i bez klinička dijagnostika Bronhijalna astma i neovisni je prediktor KOPB-a i respiratorne smrtnosti u populaciji, te može ukazivati ​​na rizik od prekomjernog pada funkcije pluća kada blagi oblik KOPB Teška respiratorna infekcija u djetinjstvu u anamnezi povezana je sa smanjenom funkcijom pluća i pojačanim respiratornim simptomima u odrasloj dobi. HIV infekcija ubrzava nastanak emfizema povezanog s pušenjem i KOPB-a; tuberkuloza je također identificirana kao rizik za KOPB, kao i potencijalni komorbiditet. Dijagnoza i početna procjena
Ključne točke
  • KOPB treba razmotriti kod svakog bolesnika s dispnejom, kroničnim kašljem ili proizvodnjom sputuma i/ili izlaganjem čimbenicima rizika u anamnezi.
  • Spirometrija je obavezna za dijagnozu; nakon bronhodilatatora FEV1/FVC<0.70 подтверждает наличие стойкое ограничение воздушного потока.
  • Ciljevi procjene KOPB-a su utvrditi stupanj ograničenja protoka zraka, utjecaj bolesti na zdravstveno stanje pacijenta i rizik od budućih događaja (npr. egzacerbacije, hospitalizacije ili smrt) kako bi se usmjerio izbor terapije.
  • Komorbidne kronične bolesti često se javljaju u bolesnika s KOPB-om i treba ih liječiti jer mogu samostalno utjecati na smrtnost i hospitalizaciju.
Dijagnoza KOPB treba razmotriti u svakog bolesnika s dispnejom, kroničnim kašljem ili proizvodnjom sputuma i/ili anamnezom izloženosti čimbenicima rizika za razvoj bolesti (Slika 1. i Tablica 1.). Spirometrija je neophodna za postavljanje dijagnoze u ovom kliničkom kontekstu; nakon bronhodilatatora FEV1/FVC<0.70 подтверждает наличие стойких ограничений воздушного потока и определяет наличие ХОБЛ у пациентов с соответствующими симптомами и предрасполагающими рисками. Riža. jedan. Putovi do dijagnoze KOPB-a Slika 1. Putovi do dijagnoze KOPB-a
Stol 1. Ključni pokazatelji za potvrđivanje dijagnoze KOPB-a
Navedite dijagnozu KOPB-a i provedite spirometriju ako se bilo koji od ovih pokazatelja pojavi kod osobe starije od 40 godina. Ovi pokazatelji nisu sami po sebi dijagnostički, ali prisutnost nekoliko ključnih pokazatelja povećava vjerojatnost dijagnoze KOPB-a. Spirometrija je obavezna za postavljanje dijagnoze KOPB-a.
Kratkoća daha što je to: napreduje s vremenom.Pojačava se vježbanjem.Produljeno, produljeno.
Kronični kašalj: može biti privremen, a može biti i neproduktivan Periodično piskanje.
Kronična proizvodnja sputuma: bilo koja vrsta.
Ponavljajuće infekcije donjih dišnih puteva
Zbirka čimbenika rizika: čimbenici domaćina (kao što su genetski čimbenici, kongenitalne/razvojne anomalije, itd.).
Obiteljska anamneza KOPB-a i/ili čimbenici djetinjstva: npr. niska porođajna težina, dječje respiratorne infekcije.
Razmotrite KOPB i izvršite spirometriju ako je bilo koji od ovih pokazatelja prisutan kod osobe starije od 40 godina. Ovi pokazatelji sami po sebi nisu dijagnostički, ali prisutnost više ključnih pokazatelja povećava vjerojatnost dijagnoze KOPB-a. Za postavljanje dijagnoze KOPB-a potrebna je spirometrija.
Dispneja koja je: progresivan tijekom vremena. Karakteristično gore kod vježbanja. Uporan.
kronični kašalj: Može biti isprekidan i može biti neproduktivan. Ponavljajuće piskanje.
Kronična proizvodnja sputuma: S bilo kojim uzorkom.
Ponavljajuće infekcije donjih dišnih puteva
Povijest čimbenika rizika: Čimbenici domaćina (kao što su genetski čimbenici, kongenitalne/razvojne abnormalnosti itd.). Duhanski dim. Dim od goriva za kuvanje i grijanje. Profesionalna prašina, pare, pare, plinovi i druge kemikalije.
Obiteljska povijest KOPB-a i/ili čimbenici djetinjstva: Na primjer, niska porođajna težina, dječje respiratorne infekcije.
Simptomi Kronična i progresivna dispneja najkarakterističniji je simptom KOPB-a. dispneja. Kratkoća daha jedan je od glavnih uzroka invaliditeta i anksioznosti u KOPB-u. Izrazi koji se koriste za opisivanje kratkoće daha razlikuju se od pojedinca do kulture. Kašalj. Kronični kašalj često je prvi simptom KOPB-a i pacijent ga često podcjenjuje kao posljedicu i/ili izloženost pušenju iz okoliša. Izolacija sputuma. Redovito stvaranje sputuma > 3 mjeseca 2 godine za redom klasična je definicija kroničnog bronhitisa; proizvoljna definicija koja ne odražava cijeli raspon sputuma zabilježena je u KOPB-u. Bolesnici koji proizvode velike količine sputuma mogu imati skrivene bronhiektazije. Zveckanje i ugnjetavanje u prsima. Zviždanje i stezanje u prsima mogu varirati iz dana u dan i unutar jednog dana. Dodatni znakovi teške bolesti. Umor, gubitak težine i anoreksija česti su u bolesnika s težim KOPB-om. Povijest bolesti Detaljna medicinska povijest svakog pacijenta koji ima ili se sumnja na KOPB treba uključivati: Izloženost čimbenicima rizika kao što su pušenje i izloženost okolišu ili profesionalna izloženost. anamneza, uključujući astmu, alergije, sinusitis ili nazalne polipe; infekcije respiratornog trakta u djetinjstvu; druge kronične respiratorne i nerespiratorne bolesti. Obiteljska anamneza KOPB-a ili druge kronične respiratorne bolesti. Obrazac razvoja simptoma: dob početka, obrazac simptoma, češće ili dugotrajne "zimske prehlade" i socijalna deprivacija. Povijest egzacerbacija ili prethodnih hospitalizacija zbog respiratorne bolesti. Prisutnost popratnih bolesti, kao što su bolesti srca, osteoporoza, mišićno-koštani sustav, kao i maligne neoplazme. Utjecaj bolesti na život bolesnika, uključujući ograničenje aktivnosti, gubitak posla i ekonomske posljedice, te osjećaj depresije ili tjeskobe. Socijalna i obiteljska podrška pacijentu. Mogućnosti za smanjenje čimbenika rizika, posebice pušenja. Sistematski pregled Iako je važan u procjeni ukupnog zdravlja, fizički pregled rijetko pomaže u dijagnosticiranju KOPB-a. Fizički znakovi ograničenja protoka zraka/hiperventilacije obično se ne mogu otkriti sve dok se ne pojavi značajno oštećena funkcija pluća. Spirometrija Spirometrija je najponovljivije i najobjektivnije mjerenje ograničenja protoka zraka. Ovo je neinvazivan i pristupačan test. Kvalitetna spirometrija je moguća u svakoj medicinskoj ustanovi; svi zdravstveni radnici koji se brinu o osobama s KOPB-om trebali bi imati pristup spirometriji. Nakon bronhodilatatora, fiksni omjer FEV1/FVC<0.70 является критерием спирометрического ограничения воздушного потока. Этот критерий является простым и независимым от референтных значений и используется в многочисленные клинические испытания. Однако, это может привести к более частому диагностики ХОБЛ в пожилом возрасте, и менее частым диагнозом у взрослых <45 лет, особенно при легком течении заболевания, по сравнению с отсечкой, основанная на точке отсчета по нижней границе нормы (lower limit of normal (LLN) значения ОФВ1/ФЖЕЛ. Ряд ограничений возникает при использовании LLN в качестве диагностического критерия для спирометрических обструкции: 1) LLN значения зависят от выбора эталонных значений, после бронходилататора ОФВ1, 2) нет таких пролонгированных исследований, которые проверяют с помощью LLN, и 3) исследования с использованием LLN в популяциях, где курение не является основной причиной ХОБЛ отсутствуют. Определение нормальной спирометрией определено новый подходом Global Lung Initiative (GLI) глобальной инициативе легких (ГЛИ)., Используя GLI уравнений, Z-значения были рассчитаны для ОФВ1, ФЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ и по сравнению с фиксированным соотношением данных. Полученные данные свидетельствуют, что среди взрослых с GLI – определенными спирометрия, использование фиксированного коэффициента может неправильно отбирать лиц, имеющих респираторные нарушения. Эти результаты ждут дополнительные исследования в других исследованиях. Риск неправильной диагностики и лечения с использованием фиксированного коэффициента в качестве диагностического критерия, ограничен поскольку спирометрия-это только один параметр, используемый для установления клинического диагноза ХОБЛ. Золотой стандарт с использованием фиксированного коэффициента LLN является диагностически простым и согласованным что являются важнейшим для занятого клинициста. Оценивать степень обратимости ограничения воздушного потока (например, измерение ОФВ1 до и после бронходилататора или глюкокортикостероиды), чтобы сделать терапевтические решения не рекомендуется так как это не помощь в диагностике ХОБЛ, а дифференцировать ХОБЛ от астмы, или предсказать долгосрочный ответ на лечение. У бессимптомных лиц без воздействия табака или других вредных раздражителей, скрининг спирометрии не показан. Однако у пациентов с симптомами и/или факторами риска (например, >20 pack-years ili rekurentne infekcije prsnog koša), pouzdana dijagnoza KOPB-a je relativno visoka i treba razmotriti spirometriju. GOLD smjernice potiču izvođenje spirometrije u bolesnika sa simptomima i/ili čimbenicima rizika, ali ne i rutinski probir spirometrije u asimptomatskih osoba bez čimbenika rizika za KOPB. Razred Ciljevi procjene KOPB-a za odabir terapije su: 1) utvrditi stupanj ograničenja protoka zraka; 2) utvrditi njegov utjecaj na bolesnika i zdravstveno stanje; 3) utvrđivanje rizika od budućih događaja (na primjer, egzacerbacija, hospitalizacija ili smrt). Da bi se postigli ovi ciljevi, sljedeće aspekte bolesti treba razmotriti zasebno u procjeni KOPB-a: Prisutnost i ozbiljnost abnormalnosti spirometrije Trenutačni status i ozbiljnost simptoma Povijest/budući rizici od egzacerbacija Prisutnost komorbiditeta Klasifikacija težine ograničenja protoka zraka Spirometrija treba provesti nakon adekvatne doze od najmanje jednog kratkodjelujućeg inhalacijskog bronhodilatatora kako bi se varijabilnost svela na najmanju moguću mjeru. Uloga spirometrije u dijagnozi, evaluaciji i praćenju KOPB-a sažeta je u tablici 2. Dijagnostika Procjena ozbiljnosti opstrukcije protoka zraka (za prognozu) Praćenje Terapijske odluke Farmakološke u pojedinačnim okolnostima (protivrječnosti između spirometrije i razine simptoma Razmotriti alternativnu dijagnozu kada su simptomi nesrazmjerni razini opstrukcije protoka zraka Nefarmakološki (tj. interventni postupci) Odrediti odbiti tablica 2. Uloga spirometrije Tablica 2. Uloga spirometrije
  • Dijagnoza
  • Procjena ozbiljnosti opstrukcije protoka zraka (za prognozu)
  • naknadna procjena
    • Terapeutski
      • Farmakološki u odabranim okolnostima (npr. nesklad između spirometrije i razine simptoma).
      • Razmislite o alternativnim dijagnozama kada su simptomi nerazmjerni stupnju protoka zraka
      • Nefarmakološki (npr. intervencijski postupci).
    • Identifikacija brzih
Procjena simptoma KOPB se ranije smatrao bolešću koju je uvelike karakterizirao nedostatak daha. Jednostavni upitnici o dispneji kao što je upitnik Modificiranog britanskog medicinskog istraživačkog vijeća (mMRC) smatraju se dovoljnim za procjenu simptoma. Međutim, pacijenti s KOPB-om dobro podnose nedostatak zraka. Zbog toga se preporučuje sveobuhvatna procjena simptoma. Najopsežniji zdravstveni upitnici za specifične bolesti uključuju upitnik o kroničnim dišnim putevima (CRQ)53 i St. Georgeov respiratorni upitnik (SGRQ). Postoje 2 preteška za korištenje u kliničkoj praksi, ali s manje pokazatelja, na primjer, prikladan je test za procjenu KOPB-a (CATTM). Izbor pragova SGRQ rezultata< 25 не редкость у пациентов с ХОБЛ и оценки ≥ 25 очень редко у здоровых людей. Эквивалентные точки для CATTM составляет 10. Порог mMRC ≥ 2 используется для разделения “меньше одышка” от “более одышка”. Оценка риска обострений Лучшим предиктором частых обострений (определяется как ≥ 2 обострений в год) – это история ранее случившихся событий. Госпитализации в связи с обострением ХОБЛ имеет плохой прогноз и повышенный риск смерти. Уровень эозинофилов крови. Пост анализ двух клинических испытаний у больных с обострением ХОБЛ история показала, что высокое количество эозинофилов в крови может предсказать, увеличение частоты обострения у больных, получавших бета агонисты длительного действия (ДДБА) (LABA) (без ингаляционных кортикостероидов, ИКС inhaled corticosteroid, ICS). Лечебный эффект от ИС/ЛАБА против ЛАБА на обострения была выше у пациентов с более высоких эозинофилов в крови. Эти данные свидетельствуют о том, что эозинофилы в крови являются 1) биомаркера риска обострения у пациентов с наличием в анамнезе обострений и 2) может предсказать последствия применения ИКС на предотвращение обострения. Перспективные испытания, необходимые для проверки подсчета эозинофилов крови для прогнозирования влияния ИКС, определять пороговую величину крови эозинофилов, которая предсказывает риск обострения и прояснить значения снижения эозинофилов в крови, которые могут быть использованы в клинической практике. Procjena popratnih kroničnih bolesti (komorbiditet) Bolesnici s KOPB-om često imaju važne kronične komorbiditete dok je KOPB važna komponenta multimorbidne patologije, osobito u starijih osoba. ABCD GOLD izvješće 2011. Revidirano kumulativno izvješće o KOPB-u "Instrument" bio je veliki korak naprijed od jednostavnog sustava bodovanja za spirometriju u odnosu na ranjive GOLD izvješća jer je uključivalo dugoročne ishode pacijenata i naglašavalo važnost prevencije pogoršanja u liječenju KOPB-a. Međutim, postoje važna ograničenja. ABCD rezultat "ne radi" ništa bolje od rezultata spirometrije za predviđanje smrtnosti ili drugih važnih zdravstvenih ishoda. Osim toga, rezultati skupine "D" izmijenjeni su u dva parametra: funkcija pluća i/ili povijest pogoršanja, što je bilo zbunjujuće. Kako bi se riješila ova pitanja, GOLD izvješće za 2017. donosi preciziranje ABCD rezultata koji odvaja rezultat spirometrije u skupine "ABCD". Prema nekim terapijskim preporukama, posebice farmakološkim terapijama, ABCD skupine proizlaze isključivo iz simptoma bolesnika i povijesti njihovog pogoršanja. Međutim, spirometrija, u kombinaciji s bolesnikovim simptomima i anamnezom egzacerbacije, ostaje od vitalnog značaja za dijagnozu, prognozu i razmatranje drugih važnih terapijskih pristupa, posebno neliječničke terapije. Ovaj novi pristup ocjenjivanju prikazan je na slici 2.
Riža. 2. Alat za evaluaciju ABCD instrumenta slika 2. Rafinirani alat za procjenu ABCD Procjena je navela da pacijenti trebaju imati spirometriju kako bi se odredila ozbiljnost ograničenja protoka zraka (tj. stupanj spirometrije). Također ih treba procijeniti na dispneju pomoću mMRC upitnika ili simptome pomoću CATTM. Konačno, treba zabilježiti njihovu povijest egzacerbacija (uključujući prethodne hospitalizacije). Broj daje informaciju o ozbiljnosti ograničenja protoka zraka (spirometrijske ocjene 1 do 4), dok slovo (skupine A do D) daje informaciju o opterećenju simptoma i riziku od njegovog pogoršanja. FEV1 je vrlo važan parametar na razini populacije u predviđanju važnih kliničkih ishoda kao što su smrtnost i hospitalizacija ili prijelaz na nefarmakološke tretmane kao što su resekcija pluća ili transplantacija pluća. Međutim, na razini pojedinca, FEV1 gubi preciznost i stoga se ne može koristiti izolirano za određivanje svih terapijskih opcija. Osim toga, u nekim slučajevima, na primjer, tijekom hospitalizacije ili hitnog posjeta poliklinici ili hitnoj, utvrđivanje stanja pacijenata na temelju simptoma i povijesti egzacerbacije, ne ovisi o vrijednosti spirometrije, omogućuje liječnicima da razviju plan liječenja koji se temelji na revidiranom ABCD režimu. Ovaj pristup prepoznaje ograničenja FEV1 u odlukama o liječenju za individualno vođenje bolesnika i naglašava važnost simptoma bolesnika i rizik od egzacerbacija u vođenju terapije KOPB-a. Razlikovanje ograničenja protoka zraka od kliničkih parametara čini ga jasnijim, što se ocjenjuje i rangira. To bi trebalo omogućiti točnije preporuke za liječenje temeljene na parametrima koje se temelje na simptomima pacijenta u bilo kojem trenutku. Primjer. Uzmimo u obzir dva bolesnika – bolesnike s FEV1<30% прогнозов, баллы CAT 18 и без обострений в прошлом году, а другой с тремя обострений в течение года. Оба были помечены GOLD D в схеме классификации. Однако, с новой предложенной схеме, пациент с 3 обострений в течение года будет маркироваться GOLD 4 класс, группа D. B ндивидуальные решения по фармакотерапевтических подходe будет использовать рекомендации, основанные на оценке АВСD лечить пациента основной проблемой в это время, т. е. персистирующие обострения. Другой пациент, который не имел обострений, будет классифицироваться как GOLD класс 4, группы В. У таких больных, помимо медикаментозного лечения и реабилитации - резекцмя лёгкого, трансплантация легких или буллэктомия bullectomy могут быть важные терапевтические рекомендации с учетом тяжести симптом и уровня снижения спирометрии.. Альфа-1-антитрипсина дефицит Всемирная организация здравоохранения рекомендует всем пациентам с диагнозом ХОБЛ один раз скрининг на Альфа-1-антитрипсина дефицит. Низкая концентрация (< 20% нормальном) свидетельствует о недостаточности гомозиготной. Члены семьи должны обследоваться и совместно с пациентом в специализированных центры за консультацией и управления. Дополнительные исследования Для того, чтобы исключить другие сопутствующие заболевания, способствующие респираторных симптомов или в случаях, когда пациенты не отвечают на лечение, как и ожидалось, дополнительные испытания могут быть необходимы. Грудной визуализации (рентгенография грудной клетки, КТ грудной клетки); оценка легочных объемов и/или диффузионной способностью, оксиметрии и газов артериальной крови измерение и тестирование и оценку физической активности следует выполнить. Составные(комбинированные) шкалы. The BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, and Exercise) способ дает комплексный счет, что является лучшим предиктором последующего выживания, чем любой отдельный компонент. Простые альтернативы, которые не включают нагрузочное тестирование необходимо проверки для пригодности для рутинного клинического использования. Дифференциальный диагноз. У некоторых пациентов, особенности с астмой и ХОБЛ могут сосуществовать. Условия астма-ХОБЛ перекрестный синдром (АХПС) Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) или астма-ХОБЛ перекрест (АХП) Asthma-COPD Overlap (ACO) признает наложение этих двух распространенных заболеваний, вызывающих хроническое ограничение воздушного потока, а не ярко выраженный синдром. Большинство других возможных дифференциальных диагнозов легче отличить от ХОБЛ. Другие соображения. Некоторые пациенты без признаков ограничения воздушного потока имеют доказательства структурные болезни легких на снимках грудной клетки (эмфизема, ателектаз, утолщение стенки дыхательных путей). Такие пациенты могут сообщать обострений респираторных симптомов или даже требуют лечения респираторных препаратов на хронической основе. Являются ли эти пациенты имеют острый или хронический бронхит, стойкая форма бронхиальной астмы или более ранней презентации что станет с ХОБЛ как в настоящее время определено, остается неясным и требует дальнейшего изучения. Профилактика и поддерживающая терапия
Ključne točke
  • Prestanak pušenja je ključan. Farmakoterapija i nikotin produžuju trajanje zamjene za apstinenciju od pušenja .
  • Učinkovitost i sigurnost korištenja e-cigareta kao pomoći pri prestanku pušenja je neizvjesna.
  • Liječenje lijekovima može smanjiti ozbiljnost simptoma KOPB-a, smanjiti učestalost i ozbiljnost egzacerbacija te poboljšati zdravlje i podnošljivost vježbanja.
  • Svaki režim liječenja lijekovima trebao bi biti individualiziran i vođen težinom simptoma, rizikom od pogoršanja, nuspojavama, komorbiditetima, dostupnošću i cijenom lijekova te odgovorom, preferencijama i sposobnošću bolesnika za korištenje različitih uređaja za isporuku lijekova.
  • Tehniku ​​inhalatora treba redovito procjenjivati.
  • Cijepljenje protiv gripe i pneumokoka smanjuje učestalost infekcija donjih dišnih puteva.
  • Plućna rehabilitacija poboljšava simptome, kvalitetu života, fizičko i emocionalno sudjelovanje u svakodnevnim aktivnostima.
  • U bolesnika s teškom kroničnom hipoksemijom, dugotrajna terapija kisikom poboljšava preživljenje.
  • U bolesnika sa stabilnom KOPB-om i umjerenom desaturacijom u mirovanju ili vježbanju, dugotrajno liječenje kisikom ne bi se trebalo rutinski primjenjivati, međutim, potrebno je uzeti u obzir individualne čimbenike bolesnika.
  • U bolesnika s teškom kroničnom hiperkapnijom i anamnezom hospitalizacije zbog akutnog respiratornog zatajenja, produljena neinvazivna ventilacija može smanjiti smrtnost i spriječiti ponovni prijem.
  • U nekih bolesnika s teškim emfizemom otpornim na optimiziranu medicinsku skrb, kirurško i bronhoskopsko intervencijsko liječenje može biti korisno.
  • Palijativni pristupi učinkoviti su u kontroli simptoma u uznapredovaloj KOPB.
Prevencija i terapija održavanja
  • ključne točke
  • Prestanak pušenja je ključan. Farmakoterapija i nadomjestak nikotinom povećavaju dugotrajnu apstinenciju od pušenja
  • Učinkovitost i sigurnost e-cigareta kao pomoći pri prestanku pušenja je neizvjesna.
  • Farmakološka terapija može smanjiti simptome KOPB-a, smanjiti učestalost i ozbiljnost egzacerbacija te poboljšati zdravstveno stanje i tjelovježbu
  • Svaki farmakološki režim liječenja trebao bi biti individualiziran i vođen težinom simptoma, rizikom od pogoršanja, nuspojavama, komorbiditetima, dostupnošću i cijenom lijeka, te pacijentovim odgovorom, preferencijama i sposobnošću primjene različitih lijekova
  • Potrebno je procijeniti tehniku ​​inhalatora
  • Cijepljenje protiv gripe i pneumokoka smanjuje učestalost donjih dišnih puteva
  • Plućna rehabilitacija poboljšava simptome, kvalitetu života te tjelesno i emocionalno sudjelovanje u svakodnevnom životu
  • U bolesnika s teškom kroničnom hipoksemijom u mirovanju poboljšava se dugotrajna terapija kisikom
  • U bolesnika sa stabilnom KOPB-om i umjerenom desaturacijom u stanju mirovanja ili tjelovježbom, dugotrajno liječenje kisikom ne bi se trebalo rutinski propisivati, međutim potrebno je uzeti u obzir individualne čimbenike bolesnika.
  • U bolesnika s teškom kroničnom hiperkapnijom i poviješću hospitalizacije zbog akutnog respiratornog zatajenja, dugotrajna neinvazivna ventilacija može smanjiti smrtnost i spriječiti ponovnu hospitalizaciju.
  • U odabranih bolesnika s uznapredovalim emfizemom, otpornim na optimiziranu medicinsku skrb, mogu biti kirurški ili bronhoskopski intervencijski tretmani
Palijativni pristupi učinkoviti su u kontroli simptoma u uznapredovaloj KOPB. Prestanak pušenja Prestanak pušenja utječe na prirodnu povijest KOPB-a. Ako se učinkoviti resursi i vrijeme posvete prestanku pušenja, mogu se postići dugoročne stope uspješnosti prestanka pušenja do 25%. Proizvodi za zamjenu nikotina. Nikotinska nadomjesna terapija povećava dugotrajnu apstinenciju od pušenja i učinkovitija je od placeba. E-cigarete se sve više koriste kao oblik nikotinske nadomjesne terapije, iako je njihova učinkovitost i dalje kontroverzna. Farmaceutski proizvodi. Vareniklin, bupropion i nortriptilin povećavaju dugotrajno prestanak pušenja, ali ih treba koristiti kao dio programa intervencije, a ne kao jedinu intervenciju. Programi za odvikavanje od pušenja. Program prestanka pušenja u pet koraka služi kao okvir za pružatelje zdravstvenih usluga kako bi pomogli pacijentima da prestanu pušiti. Savjetovanje koje pružaju zdravstveni djelatnici značajno povećavaju samoinicijativno prestanak pušenja. Kombinacija farmakoterapije i bihevioralne podrške poboljšava stope prestanka pušenja. Imunizacije Cjepiva protiv gripe i pneumokoka Cijepljenje protiv gripe smanjuje ozbiljne bolesti, smrt, rizik od koronarne bolesti srca i ukupni broj egzacerbacija. Preporučuju se cjepiva koja sadrže ubijene ili žive inaktivirane viruse jer su učinkovitija u starijih bolesnika s KOPB-om. Cijepljenje protiv pneumokoka s PCV13 i PPSV23 preporučuje se za sve bolesnike ≥ 65 godina starosti (vidi tablicu C2 u Dodatku). Liječenje stabilne KOPB lijekovima Pregled lijekova Farmakološkim liječenjem KOPB-a se smanjuju simptomi, učestalost i ozbiljnost egzacerbacija te poboljšava podnošljivost i zdravstveno stanje. Postojeći lijekovi ne poništavaju dugotrajni pad funkcije pluća. Klase lijekova koje se koriste za liječenje KOPB-a prikazane su u tablici C3 Dodatnog dodatka. Izbor u svakoj klasi ovisi o dostupnosti i cijeni lijekova, a povoljan klinički odgovor je uravnotežen s obzirom na nuspojave. Svaki režim liječenja treba biti individualiziran jer se odnos između ozbiljnosti simptoma, stupnja opstrukcije i težine egzacerbacija razlikuje među bolesnicima. Bronhodilatatori Bronhodilatatori povećavaju FEV1, smanjuju dinamičku hiperinflaciju u mirovanju i tijekom vježbanja te poboljšavaju fizičku izvedbu. Bronhodilatatori se obično daju redovito kako bi se spriječili ili smanjili simptomi. Toksičnost ovisi o dozi. Beta2-agonisti. Beta2-adrenergički agonisti, uključujući kratkodjelujuće kratkodjelujuće beta2-agoniste (SABA) i dugodjelujuće dugodjelujuće beta2-agoniste (LABA) aktivne tvari koje opuštaju glatke mišiće dišnih putova mirovanje i pojava srčanih aritmija u osjetljivih pacijenata Pretjerano somatski tremor javlja se u nekih bolesnika liječenih većim dozama beta2-agonista Antimuskarinski lijekovi Ipratropium, kratkodjelujući muskarinski antagonist, pruža prednosti beta2-agonista kraćeg djelovanja u odnosu na funkciju pluća, zdravstveno stanje i potrebu za oralnim steroidima .Dugodjelujući muskarinski antagonist (LAMA) poboljšava simptome i liječenje zdravstvenih stanja, povećava učinkovitost plućne rehabilitacije i smanjuje broj egzacerbacija i povezanih hospitalizacija.Klinička ispitivanja pokazala su veliku njegov učinak na stope pogoršanja liječenja za LAMA (tiotropij) u odnosu na liječenje za LABA. Prijavljen je neočekivani mali porast kardiovaskularnih događaja u bolesnika s KOPB-om koji su redovito primali ipratropijev bromid. Velika studija izvijestila je da nema razlike u mortalitetu, KVB-u ili egzacerbacijama kada se koristi tiotropij kao inhalator suhog praha u usporedbi s inhalatorom Respimat®. Metilksantini. Teofilin je blagi bronhodilatator kod stabilnog KOPB-a i poboljšava FEV1 i dispneju kada se doda salmeterolu. Postoje ograničeni i proturječni podaci o učinku niskih doza teofilina na stope pogoršanja. Toksičnost ovisi o dozi, što je problem jer se većina učinaka javlja u toksičnim dozama. Kombinirana bronhodilatatorna terapija Kombiniranje lijekova s ​​različitim mehanizmima i trajanjem djelovanja može povećati stupanj bronhodilatacijske aktivnosti uz manji rizik od nuspojava u usporedbi s povećanjem doze jednog bronhodilatatora (Tablica 3). Postoji više kombinacija LABA i LAMA u jednom inhalatoru (Tablica S3). Ove kombinacije poboljšavaju funkciju pluća u usporedbi s placebom i imaju veći utjecaj na rezultate prijavljene pacijenata u usporedbi s monoterapijom. LABA/LAMA poboljšava simptome i zdravstveno stanje u bolesnika s KOPB-om, učinkovitiji je od samih dugodjelujućih bronhodilatatora u prevenciji egzacerbacija i smanjuje egzacerbacije u većoj mjeri od kombinacije ICS LABA. Tablica 3 Bronhodilatatori za stabilnu KOPB
  • Inhalacijski bronhodilatatori u KOPB-u središnji su za simptomatsko liječenje i obično se daju redovito kako bi se spriječili ili smanjili simptomi (dokaz A).
  • Redovita uporaba SABA ili SAMA i prema potrebi poboljšava FEV1 i simptome (dokaz A).
  • Kombinacija SABA i SAMA je bolja od samog lijeka u poboljšanju FEV1 i simptoma (dokaz A).
  • LABA i LAMA značajno poboljšavaju funkciju pluća, dispneju, zdravstveno stanje i smanjuju stope egzacerbacija (Dokaz A).
  • LAMA imaju veći utjecaj na smanjenje egzacerbacije u usporedbi s LABA
(Dokaz A) i smanjene hospitalizacije (Dokaz B).
  • Kombinirano liječenje LABA i LAMA povećava FEV1 i smanjuje simptome u usporedbi s monoterapijom (dokaz A).
  • Kombinirano liječenje LABA i LAMA smanjuje broj egzacerbacija u usporedbi s monoterapijom (dokaz B) ili ICS/LABA (dokaz B).
  • Tiotropij poboljšava učinkovitost plućne rehabilitacije u poboljšanju tjelesne izvedbe (dokaz B).
  • Teofilin ima mali bronhodilatatorni učinak kod stabilne KOPB (dokaz A), što je povezano sa umjerenim simptomatskim učincima (dokaz B).
Tablica 3. Bronhodilatatori u stabilnoj KOPB
  • Inhalacijski bronhodilatatori u KOPB-u središnji su za liječenje simptoma i obično se daju redovito kako bi spriječili ili smanjili simptome (Dokaz A).
  • Redovita i prema potrebi uporaba SABA ili SAMA poboljšava FEV1 i simptome (Dokaz A).
  • Kombinacije SABA i SAMA su superiornije u usporedbi s bilo kojim lijekom samim u poboljšanju FEV1 i simptoma (Dokaz A).
  • LABA i LAMA značajno poboljšavaju funkciju pluća, dispneju, zdravstveno stanje i smanjuju stope pogoršanja (Dokaz A).
  • LAMA imaju veći učinak na smanjenje egzacerbacije u usporedbi s LABA
(Dokaz A) i smanjenje hospitalizacija (Dokaz B).
  • Kombinirani tretman s LABA i LAMA povećava FEV 1 te smanjuje simptome u usporedbi s monoterapijom (Dokaz A).
  • Kombinirano liječenje LABA i LAMA smanjuje egzacerbacije u usporedbi s monoterapijom (Dokaz B) ili ICS/LABA (Dokaz B).
  • Tiotropij poboljšava učinkovitost plućne rehabilitacije u povećanju izvedbe vježbanja (Dokaz B).
  • Teofilin ima mali bronhodilatacijski učinak kod stabilne KOPB (dokaz A) koji je povezan sa skromnim simptomatskim dobrobitima (Dokaz B).
Protuupalna sredstva Egzacerbacije su glavne klinički relevantne krajnje točke koje se koriste za procjenu učinkovitosti protuupalnih lijekova (Tablica 4). Tablica 4 Protuupalna terapija u stabilnoj KOPB
Inhalacijski kortikosteroidi
  • ICS u kombinaciji s LABA učinkovitiji je od pojedinačnih komponenti u poboljšanju plućne funkcije i zdravlja te smanjenju egzacerbacija u bolesnika s egzacerbacijama umjerene do vrlo teške KOPB (dokaz A).
  • Redovito liječenje ICS-om povećava rizik od razvoja upale pluća, osobito u onih s teškom bolešću (dokaz A).
  • Trostruka inhalirana terapija s ICS/LAMA/LABA poboljšava funkciju pluća, simptome i zdravlje (dokaz A) i smanjuje broj egzacerbacija (dokaz B) u usporedbi s samo ICS/LABA ili LAMA.
Oralni glukokortikoidi
  • Dugotrajna primjena oralnih glukokortikoida ima mnogo nuspojava (dokaz A) i nema dokaza o koristi (dokaz C).
PDE4 inhibitori
  • U bolesnika s kroničnim bronhitisom, teškom i vrlo teškom KOPB-om i egzacerbacijama:
o PDE4 inhibitor poboljšava funkciju pluća i smanjuje umjerene do teške egzacerbacije (Dokaz A). o PDE4 inhibitor poboljšava funkciju pluća i smanjuje egzacerbacije u bolesnika koji primaju fiksnu dozu kombinacije LABA/ICS (dokaz B). Antibiotici
  • Dugotrajna terapija azitromicinom i eritromicinom smanjuje egzacerbacije unutar jedne godine (dokaz A).
  • Liječenje azitromicinom povezano je s povećanom učestalošću rezistencije bakterija (dokaz A) i gubitkom sluha (dokaz B).
Mukolitici/antioksidansi
  • Redovita uporaba ACETYLCYSTEINA i karbocisteina smanjuje rizik od egzacerbacija u određenim populacijama (dokaz B).
Ostali protuupalni lijekovi
  • Simvastatin ne sprječava egzacerbacije u bolesnika s KOPB-om s povećanim rizikom od pogoršanja i bez indikacija za terapiju statinima (dokaz A). Međutim, opservacijske studije sugeriraju da statini mogu imati povoljan učinak na neke ishode u bolesnika s KOPB-om koji ih primaju zbog kardiovaskularnih i metaboličkih znakova (dokaz C).
  • Modifikatori leukotriena nisu adekvatno ispitani u bolesnika s KOPB-om.
Tablica 4. Protuupalna terapija u stabilnoj KOPB
Inhalacijski kortikosteroidi
  • ICS u kombinaciji s LABA učinkovitiji je od pojedinačnih komponenti u poboljšanju plućne funkcije i zdravstvenog stanja te smanjenju egzacerbacija u bolesnika s egzacerbacijama i umjerenom do vrlo teškom KOPB-om ( Dokazi A).
  • Redovito liječenje ICS-om povećava rizik od upale pluća, osobito u onih s teškom bolešću ( Dokazi A).
  • Trostruka inhalirana terapija ICS/LAMA/LABA poboljšava funkciju pluća, simptome i zdravstveno stanje ( Dokazi A) i smanjuje egzacerbacije ( Dokazi B) u usporedbi s monoterapijom ICS/LABA ili LAMA.
oralni glukokortikoidi
  • Dugotrajna primjena oralnih glukokortikoida ima brojne nuspojave ( Dokazi A) bez dokaza o beneficijama ( Dokazi C).
PDE4 inhibitori
  • U bolesnika s kroničnim bronhitisom, teškom do vrlo teškom KOPB-om i egzacerbacijama u anamnezi:
    • PDE4 inhibitor poboljšava funkciju pluća i smanjuje umjerene i teške egzacerbacije ( Dokazi A).
    • Inhibitor PDE4 poboljšava funkciju pluća i smanjuje egzacerbacije u bolesnika koji primaju fiksne doze LABA/ICS kombinacija ( Dokazi B).
Antibiotici
  • Dugotrajna terapija azitromicinom i eritromicinom smanjuje egzacerbacije tijekom jedne godine ( Dokazi A).
  • Liječenje azitromicinom povezano je s povećanom incidencijom otpornosti bakterija ( Dokazi A) i oštećenje sluha ( Dokazi B).
Mukolitici/antioksidansi
  • Redovita uporaba NAC-a i karbocisteina smanjuje rizik od egzacerbacija u odabranim populacijama ( Dokazi B).
Druga protuupalna sredstva
  • Simvastatin ne sprječava egzacerbacije u bolesnika s KOPB-om s povećanim rizikom od egzacerbacija i bez indikacija za terapiju statinima ( Dokazi A). Međutim, opservacijske studije sugeriraju da statini mogu imati pozitivne učinke na neke ishode u bolesnika s KOPB-om koji ih primaju zbog kardiovaskularnih i metaboličkih indikacija ( Dokazi C).
  • Modifikatori leukotriena nisu adekvatno ispitani u bolesnika s KOPB-om.
Inhalacijski kortikosteroidi ICS u kombinaciji s LABA učinkovitiji su od pojedinačnih komponenti u poboljšanju plućne funkcije i zdravlja i smanjenju egzacerbacija u bolesnika s egzacerbacijama umjerene do vrlo teške KOPB (dokaz A). Redovito liječenje ICS-om povećava rizik od razvoja upale pluća, osobito u onih s teškom bolešću (dokaz A). Trostruka inhalirana terapija s ICS/LAMA/LABA poboljšava funkciju pluća, simptome i zdravlje (dokaz A) i smanjuje broj egzacerbacija (dokaz B) u usporedbi s samo ICS/LABA ili LAMA. Oralni glukokortikoidi Dugotrajna primjena oralnih glukokortikoida ima mnogo nuspojava (dokaz A) i nema dokaza o koristi (dokaz C). Inhibitori PDE4 U bolesnika s kroničnim bronhitisom, teškim i vrlo teškim KOPB-om i egzacerbacijama: inhibitor PDE4 poboljšava funkciju pluća i smanjuje umjerene do teške egzacerbacije (Dokaz A). o PDE4 inhibitor poboljšava funkciju pluća i smanjuje egzacerbacije u bolesnika koji primaju fiksnu dozu kombinacije LABA/ICS (dokaz B). Antibiotici Dugotrajna terapija azitromicinom i eritromicinom smanjuje egzacerbacije unutar jedne godine (dokaz A). Liječenje azitromicinom povezano je s povećanom učestalošću rezistencije bakterija (dokaz A) i gubitkom sluha (dokaz B). Mukolitici/antioksidansi Redovita uporaba ACETYLCYSTEINA i karbocisteina smanjuje rizik od egzacerbacija u određenim populacijama (dokaz B). Ostali protuupalni lijekovi Simvastatin ne sprječava egzacerbacije u bolesnika s KOPB-om s povećanim rizikom od egzacerbacije i bez indikacija za terapiju statinima (dokaz A). Međutim, opservacijske studije sugeriraju da statini mogu imati povoljan učinak na neke ishode u bolesnika s KOPB-om koji ih primaju zbog kardiovaskularnih i metaboličkih znakova (dokaz C). Modifikatori leukotriena nisu adekvatno ispitani u bolesnika s KOPB-om. Inhalacijski kortikosteroidi U bolesnika s umjerenom ili teškom KOPB-om i egzacerbacijama, inhalacijski kortikosteroid (ICS) u kombinaciji s LABA je učinkovitiji od bilo koje komponente samostalno u poboljšanju funkcije pluća, zdravstvenog stanja i smanjenju egzacerbacija. Međutim, kombinirana terapija nije utjecala na preživljenje. Primjena ICS-a rezultira visokom prevalencijom oralne kandidijaze, promuklosti, plave kože i upale pluća. Pacijenti s povećanim rizikom od upale pluća uključuju one koji trenutno puše, imaju više od 55 godina, imaju povijest prethodnih egzacerbacija ili imaju upalu pluća, indeks tjelesne mase (BMI)<25 кг/м2, низкий MRC класс одышка и/или резкого ограничения потока воздуха. Результаты РКИ не дали однозначных результатов относительно риска снижения плотности костной ткани и переломы при лечении ICS. Обсервационные исследования предполагают, что лечение ICS может быть связан с повышенным риском диабета/плохого контроля сахарного диабета, катаракты и микобактериальные инфекций в том числе туберкулеза. Выводы по ICS. Исследования вывода обеспечивают противоречивые результаты, касающиеся последствий влияния на легочной функции, симптомов и обострений. Тройной ингаляционная терапия Сочетание LABA плюс LAMA плюс ICS (тройная терапия triple therapy) может улучшить функцию легких пациента и отдаленные результаты. и снизить риск обострения. Однако, ни одному РКИ не удалось продемонстрировать какую-либо выгоду из добавления ICS к LABA плюс LAMA на обострения.Больше доказательства необходимы, чтобы сравнить преимущества тройной терапии (LABA/LAMA/ICS) to LABA/LAMA. Пероральные глюкокортикоиды Пероральные глюкокортикоиды не играют никакой роли в хронической ежедневной лечение при ХОБЛ из-за отсутствия выгоды в сравнении с высокая частота системных осложнений. Фосфодиэстеразы-4 ингибиторы Roflumilast снижает среднетяжелых и тяжелых обострений лечение на фоне лечения системными кортикостероидами у пациентов с хроническим бронхитом, тяжелым и очень тяжелым ХОБЛ, а также с историей обострений. Фосфодиэстеразы-4 (PDE4) ингибиторы имеют больше побочных эффектов, чем ингаляционные лекарства для ХОБЛ. Наиболее часто встречаются диарея, тошнота, снижение аппетита, потеря веса, боли в животе, нарушения сна и головная боль. Roflumilast следует избегать у пациентов с повышенной массой тела и применять с осторожностью у пациентов с депрессией. Антибиотики Азитромицин (250 мг/сут или 500 мг три раза в неделю) или эритромицина (500 мг два раза в день) в течение одного года снижает риск обострений у пациентов, склонных к обострениям.160-162 использовать Азитромицин показал снижение частоты обострений только у бывших курильщиков и было связано с увеличением заболеваемости бактериальной резистентности и нарушением слуха. Пульс моксифлоксацин терапии у пациентов с хроническим бронхитом и частыми обострениями не уменьшал частоты обострений. Муколитики (mucokinetics, mucoregulators) и антио ICS ксиданты (N – ацетилцистеин, карбоцистеин) Регулярное применение муколитических средств, таких как карбоцистеин и N-ацетилцистеин может уменьшать обострений и скромно улучшения состояния здоровья у больных, не получавших ICS. Другие лекарства с противовоспалительным потенциалом Хотя рандомизированные клинические исследования предполагают, что immunoregulators уменьшают тяжесть и частоту обострений, долгосрочные последствия такой терапии неизвестны. Nedocromil и лейкотриена модификаторы не были должным образом проверены при ХОБЛ. Нет никаких доказательств пользу, и некоторые доказательства вреда, после лечения анти-ФНО- Альфа антитела (инфликсимаб) при умеренной до тяжелой ХОБЛ. Симвастатин не предотвращает обострений у пациентов с ХОБЛ, которые не имели метаболических или сердечно-сосудистых показаний к терапии статинами. Ассоциацию между пользой статинов и улучшения результатов сообщили в обсервационном исследовании пациентов с ХОБЛ, которые получали их от сердечно-сосудистых и метаболических признаков. Нет никаких доказательств, что дополнительный прием витамина D уменьшает обострений в неотобранных пациентов. Вопросы, связанные с ингаляционным способом введения Обсервационные исследования выявили значимую связь между недостаточным использование ингалятора и контроль симптомом при ХОБЛ. Причины недостаточного использования ингалятор включают в себя пожилой возраст, использование нескольких устройств, и отсутствие предшествующего образования по технике ингаляции. Обучение улучшает технику ингаляции в некоторых, но не всех пациентов, особенно когда “учить-поддерживать”“teach-back”, реализуемого подхода. Другие Фармакологические методы лечения ХОБЛ представлены в таблице S4 в дополнительном приложении. Альфа-1-антитрипсина аугментации терапии. Обсервационные исследования предполагают снижение прогрессирования спирометрическое при Альфа-дефицит 1 антитрипсина у пациентов, получавших аугментации терапии в сравнении с не-леченных больных. Исследования с использованием чувствительных параметры прогрессирования эмфиземы определяется КТ подтверждают эффект на сохранении легочной ткани по сравнению с плацебо. Противокашлевые средства. Роль противокашлевые средства у пациентов с ХОБЛ являются неубедительными. Вазодилататоры. Имеющиеся исследования показывают ухудшение газообмена с небольшим улучшением при физических нагрузках или состояния здоровья у больных ХОБЛ. Rehabilitacija, edukacija, samouprava Plućna rehabilitacija Plućna rehabilitacija je sveobuhvatna intervencija koja se temelji na temeljitom bolničkom pregledu praćenom terapijama prilagođenim pacijentu (npr. obuka, edukacija, samokontrola, intervencije promjene ponašanja za poboljšanje fizičkog i psihičkog blagostanja i poticanje pridržavanja wellness ponašanja). bolesnika s KOPB). Prednosti plućne rehabilitacije su značajne (tablica S5 u Dodatnom dodatku). Plućna rehabilitacija može smanjiti ponovni prijem i smrtnost u bolesnika nakon nedavne egzacerbacije (≤ 4 tjedna prije prijema). Međutim, početak plućne rehabilitacije prije otpusta iz bolnice može ugroziti preživljavanje. Plućna rehabilitacija je integrirano upravljanje slučajem koje uključuje uključivanje niza zdravstvenih djelatnika i ustanova, uključujući bolničke i ambulantne ustanove i/ili u pacijentovu domu. Obrazovanje, samoupravljanje i sveobuhvatna skrb Obrazovanje. Prestanak pušenja, pravilna uporaba inhalacijskih uređaja, rano otkrivanje egzacerbacija, donošenje odluka pri traženju pomoći, kirurški zahvati i razmatranje preventivnih mjera primjeri su tema treninga. Samostalno upravljanje. Mjere samoregulacije, korištenje pisanih dogovorenih akcijskih planova za pogoršanje simptoma, mogu dovesti do smanjenja bolesti koja dovodi do hospitalizacije i svih uzroka hospitalizacije i poboljšanja zdravstvenog stanja. Zdravstvene prednosti programa za samokontrolu KOPB-a mogu se nadoknaditi povećanom smrtnošću. Generalizacija na stvarni život ostaje izazovna. Programi sveobuhvatne njege. Programi sveobuhvatne skrbi poboljšavaju kliničke ishode, ali ne i smrtnost. Međutim, velika multicentrična studija u postojećem dobro uspostavljenom zdravstvenom sustavu to ne podržava. Integrirane telemedicinske intervencije nisu dale značajne prednosti. Podrška, palijativna, kraj života i hospicijska skrb Kontrola simptoma i palijativna skrb Cilj palijativne skrbi je prevencija i ublažavanje patnje, poboljšanje kvalitete života bolesnika i njihovih obitelji, neovisno o stadiju bolesti ili drugim tretmanima. Palijativni napori trebali bi se usredotočiti na ublažavanje dispneje, boli, tjeskobe, depresije, umora, loše prehrane. Kraj života i hospicijsku skrb Rasprave o skrbi na kraju života trebaju uključivati ​​pacijente i njihove obitelji. Planiranje unaprijed može smanjiti anksioznost za pacijente i obitelji, pružiti skrb po želji i izbjeći nepotrebne, suvišne i skupe invazivne tretmane. Tablica S6 u Dodatnom dodatku sažima pristupe palijativnoj skrbi, skrbi na kraju života i hospicijskoj skrbi Druge metode liječenja Terapija kisikom i IVL terapija kisikom. Dugotrajna primjena kisika (> 15 sati dnevno) bolesnicima s kroničnim respiratornim zatajenjem povećava preživljenje bolesnika s teškom hipoksemijom. Dugotrajna terapija kisikom ne produžuje vrijeme do smrti ili prve hospitalizacije niti pruža trajne koristi za bilo koji od izmjerenih ishoda u bolesnika sa stabilnom KOPB-om u mirovanju ili umjerenom arterijskom desaturacijom kisika tijekom vježbanja. IVL. Ostaje neizvjesno treba li se NPPV kronično koristiti kod kuće za liječenje bolesnika s akutnim kroničnim respiratornim zatajenjem tijekom hospitalizacije. Retrospektivne studije dale su neuvjerljive podatke. RCT-ovi su dali oprečne podatke o korištenju NPPV-a kod kuće za preživljavanje i ponovni prijem kod kronične hiperkapnične KOPB-a. U bolesnika s KOPB-om i opstruktivnom apnejom u snu, kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima poboljšava preživljenje i izbjegava hospitalizaciju (Tablica S7 u Dodatnom dodatku). Interventna terapija Kirurške intervencije Operacije za smanjenje volumena pluća. Jedna studija je potvrdila da su pacijenti s KOPB-om s emfizemom gornjeg režnja i niskom postoperativnom tolerancijom na rehabilitacijske vježbe doživjeli poboljšano preživljenje kada su liječeni operacijom smanjenja volumena pluća (LVRS) u usporedbi s medicinskim liječenjem. U bolesnika s visokom tjelesnom izvedbom nakon plućne rehabilitacije nije zabilježena razlika u preživljavanju nakon LVRS-a, iako su se zdravstveno stanje i tjelovježba poboljšali. Pokazalo se da LVRS rezultira većom smrtnošću od medicinskog liječenja kod teškog emfizema u bolesnika ≤ FEV1 20% prediktivnog i homogenog emfizema u kompjuteriziranoj tomografiji visoke razlučivosti ili DLCO predviđa se da će biti ≤ 20% prediktivnog. Bulektomija. U odabranih bolesnika s relativno netaknutim podložnim plućima, bulektomija je povezana sa smanjenom dispnejom, poboljšanom funkcijom pluća i tolerancijom na tjelovježbu. Transplantacija pluća. U odabranih bolesnika pokazalo se da transplantacija pluća poboljšava zdravlje i funkciju, ali ne produljuje preživljavanje. Izvještava se da bilateralne transplantacije pluća imaju duži životni vijek od pojedinačnih transplantacija pluća u bolesnika s KOPB-om, posebno<60 лет. Бронхоскопических вмешательств для уменьшения гиперинфляции при тяжелой Эмфиземе Менее инвазивные подходы бронхоскопических к сокращению легких были разработаны. Проспективных исследований показали, что использование бронхиальных стентов не эффективно при при использовании герметика легкого вызвавшего значительную заболеваемость и смертность. В РКИ размещения эндобронхиального клапана показали статистически значимое улучшение ОФВ1 и 6-минутной ходьбы по сравнению с контрольной терапией в течение 6 месяцев после интервенции, но масштабы наблюдаемых улучшений не было клинически значимыми. Впоследствии, эффективность же эндобронхиального клапана была изучена у пациентов с гетерогенными,217 или гетерогенных и гомогенных эмфиземой со смешанными результатами. Два многоцентровых исследованиях изучался нитиноловой спиралью имплантируется в легких по сравнению с обычным лечением сообщили об увеличении в 6 минутах ходьбы при лечение спиралью по сравнению с контролем и небольшие улучшение ОФВ1 и качества жизни по by St George’s Respiratory Questionnaire. Дополнительные сведения необходимы, чтобы определить оптимальное количество пациентов для получения конкретного метода объем бронхоскопических легких и сравнивать продолжительность улучшения в функциональных или физиологических показателей в LVRS относительно побочных эффектов. Ключевые моменты для интервенционной терапии при стабильной ХОБЛ представлены в таблице S8 в дополнительном приложении. Liječenje stabilne KOPB upravljanjeodStabilanKOPB
Rizik ključne točke
  • Strategija upravljanja stabilnom KOPB trebala bi se temeljiti na individualiziranoj procjeni simptoma i budućnosti
Sve pojedince koji puše treba podržati da prestanu.
Glavni ciljevi liječenja su smanjenje simptoma i budući rizik od egzacerbacija.
Strategije upravljanja nisu ograničene na farmakološke tretmane i trebaju biti dopunjene odgovarajućim nefarmakološkim intervencijama.
Ključne točke Strategija upravljanja stabilnom KOPB-om trebala bi se temeljiti na procjeni pojedinačnih simptoma i rizika od budućih egzacerbacija. Sve pojedince koji puše treba poticati da prestanu s pušenjem.Glavni cilj liječenja je smanjiti simptome i rizik od budućih egzacerbacija. Strategije liječenja nisu ograničene na liječenje i trebaju biti nadopunjene odgovarajućim nefarmakološkim intervencijama. Učinkovito liječenje KOPB-a treba se temeljiti na individualnoj procjeni kako bi se smanjili trenutni simptomi i budući rizici od egzacerbacija (Slika C1 u Dodatnom dodatku). Nudimo personalizirane postupke inicijacije i eskalacije/deeskalacije na temelju razine simptoma i individualnog rizika od egzacerbacija. Temelj za ove preporuke djelomično se temelji na dokazima prikupljenim u RCT-ovima. Ove su preporuke namijenjene potpori donošenju odluka liječnika. Identificiranje i smanjenje izloženosti čimbenicima rizika Pušenje cigareta najčešći je i lako prepoznatljiv čimbenik rizika za KOPB; Pušače treba stalno poticati na prestanak pušenja. Mora se pozabaviti smanjenjem ukupne osobne izloženosti profesionalnoj prašini, dimovima i plinovima, kao i unutarnjim i vanjskim štetnim tvarima. Liječenje stabilne KOPB Lijekovi Lijekovi mogu smanjiti simptome, smanjiti rizik i ozbiljnost egzacerbacija te poboljšati zdravlje i podnošljivost vježbanja. Izbor u svakoj klasi ovisi o dostupnosti lijeka i odgovoru i sklonosti bolesnika (Tablica 5-Tablica 5. Ključne točke za korištenje bronhodilatatora Tablica 5. Ključne točke za uporabu bronhodilatatora
  • LABA i LAMA su poželjniji u odnosu na lijekove kratkog djelovanja, osim za pacijente s samo povremenom dispnejom ( Dokazi A).
  • Bolesnici se mogu započeti s jednom terapijom dugodjelujućim bronhodilatatorima ili terapijom s dvostrukim dugodjelujućim bronhodilatatorima. U bolesnika s upornom dispnejom na jednom bronhodilatatoru liječenje treba eskalirati na dva ( Dokazi A).
  • Inhalacijski bronhodilatatori se preporučuju u odnosu na oralne bronhodilatatore ( Dokazi A).
  • Teofilin se ne preporučuje osim ako drugi dugotrajni bronhodilatatori nisu dostupni ili nedostupni ( Dokazi B).
Tablica 6 Ključne točke za korištenje protuupalnih sredstava
  • Ne preporučuje se dugotrajna monoterapija ICS-om (dokaz A).
  • Dugotrajno liječenje ICS-om može se razmotriti u kombinaciji s LABA za bolesnike s anamnezom egzacerbacija unatoč odgovarajućem liječenju dugodjelujućim bronhodilatatorima (dokaz A).
  • Ne preporučuje se dugotrajna terapija oralnim kortikosteroidima (razina dokaza A).
  • U bolesnika s egzacerbacijama unatoč LABA/ICS ili LABA/LAMA/ICS, kroničnim bronhitisom i teškom do vrlo teškom opstrukcijom protoka zraka, može se razmotriti dodavanje inhibitora PDE4 (dokaz B).
  • U bivših pušača s egzacerbacijama unatoč odgovarajućoj terapiji, mogu se davati makrolidi (dokaz B).
  • Terapija statinima se ne preporučuje za prevenciju pogoršanja (dokaz A).
  • Antioksidativni mukolitici preporučuju se samo u odabranih bolesnika (dokaz A).
Tablica 6. Ključne točke za korištenje protuupalnih sredstava
  • Ne preporučuje se dugotrajna monoterapija ICS-om ( Dokazi A).
  • Dugotrajno liječenje ICS-om može se razmotriti u kombinaciji s LABA za pacijente s anamnezom egzacerbacija unatoč odgovarajućem liječenju dugodjelujućim bronhodilatatorima ( Dokazi A).
  • Ne preporučuje se dugotrajna terapija oralnim kortikosteroidima ( Dokazi A).
  • U bolesnika s egzacerbacijama unatoč LABA/ICS ili LABA/LAMA/ICS, kroničnim bronhitisom i teškom do vrlo teškom opstrukcijom protoka zraka, može se razmotriti dodavanje inhibitora PDE4 ( Dokazi B).
  • U bivših pušača s egzacerbacijama unatoč odgovarajućoj terapiji, makrolidi mogu biti
smatra ( Dokazi B).
  • Terapija statinima se ne preporučuje za prevenciju egzacerbacija ( Dokazi A).
  • Antioksidativni mukolitici preporučuju se samo u odabranih bolesnika ( Dokazi A).
Tablica 7 Ključne točke za druge farmakološke tretmane Tablica 7. Ključne točke za korištenje drugih farmakoloških tretmana
  • Bolesnici s teškim nasljednim nedostatkom alfa-1 antitripsina i utvrđenim emfizemom mogu biti kandidati za terapiju povećanja alfa-1 antitripsina ( Dokazi B).
  • Antitusici se ne preporučuju ( Dokazi C).
  • Lijekovi odobreni za primarnu plućnu hipertenziju ne preporučuju se bolesnicima s plućnom hipertenzijom koja je posljedica KOPB-a ( Dokazi B).
  • Niske doze dugodjelujućih oralnih i parenteralnih opioida mogu se razmotriti za liječenje dispneje u bolesnika s KOPB-om s teškom bolešću ( Dokazi B).
Farmakoterapijski algoritmi Predloženi model za početak, a zatim naknadnu eskalaciju i/ili deeskalaciju farmakološkog upravljanja prema individualnoj procjeni simptoma i rizika od egzacerbacije prikazan je na slici 3. U prošlim GOLD izvješćima preporuke su dane samo za početnu terapiju. Međutim, mnogi bolesnici s KOPB-om već su na liječenju i uporni simptomi se vraćaju nakon početne terapije, ili rjeđe nakon povlačenja nekih simptoma koji bi kasnije mogli zahtijevati manje terapije. Stoga sada nudimo strategije eskalacije i deeskalacije. Preporuke se temelje na dostupnim podacima o učinkovitosti i sigurnosti. Potvrđujemo da se eskalacija liječenja ne testira sustavno; testovi deeskalacije također su ograničeni na samo ICS. Nema izravnih dokaza koji podupiru terapijske preporuke za bolesnike u skupinama C i D. Ove preporuke će se razmotriti kao dodatni podaci. Riža. 3. Algoritmi farmakološkog liječenja GOLD Grade (označene okvire i strelice označavaju preferirane puteve liječenja) Slika 3. Farmakološki algoritmi liječenja prema GOLD Grade Grupa A Svim bolesnicima iz skupine A treba ponuditi bronhodilatatore za smanjenje dispneje. To mogu biti kratkodjelujući ili dugodjelujući bronhodilatatori prema želji pacijenta. Ako se primijeti simptomatska korist, treba nastaviti s liječenjem bronhodilatatorima. Grupa B Početna terapija trebala bi biti bronhodilatator dugog djelovanja. Dugodjelujući bronhodilatatori su bolji od kratkodjelujućih bronhodilatatora koji se uzimaju povremeno. Nema dokaza koji bi preporučili jednu klasu dugodjelujućih bronhodilatatora u odnosu na drugu za ublažavanje simptoma, a izbor bi trebao ovisiti o individualnom odgovoru bolesnika. Za bolesnike s trajnom dispnejom na monoterapiji preporuča se primjena dvaju bronhodilatatora. Za bolesnike s teškom dispnejom može se razmotriti početna terapija bronhodilatatorom. Grupa C Inicijalna terapija trebala bi biti jedini dugodjelujući bronhodilatator. U dvije paralelne studije, LAMA testiranje je superiornije od LABA u prevenciji egzacerbacija, pa preporučamo započeti s LAMA u ovoj skupini. Bolesnici s upornim egzacerbacijama mogu imati koristi od dodavanja drugog dugodjelujućeg bronhodilatatora (LABA/LAMA) ili primjene kombinacije dugodjelujućih beta2-agonista i inhalacijskih kortikosteroida (LABA/ICS). Kako ICS povećava rizik od razvoja upale pluća, naš primarni izbor je LABA/LAMA. Grupa D Preporučamo započeti s kombiniranim LABA/LAMA jer: § U studijama koje su izvješćivale o ishodima bolesnika kao primarnoj krajnjoj točki, kombinacija LABA/LAMA pokazala je superiorne rezultate u usporedbi s jednim bronhodilatatorom. § Kombinacija LABA/LAMA bila je bolja od kombinirane LABA/ICS u prevenciji egzacerbacija i poboljšanju ishoda drugih bolesnika u bolesnika skupine D. § Pacijenti iz skupine D imaju povećan rizik od upale pluća kada se liječe ICS-om. Ako se u početku odabere jedan bronhodilatator, LAMA se preferira za prevenciju egzacerbacija na temelju usporedbe s LABA. LABA/ICS može biti prvi izbor za početnu terapiju u nekih bolesnika. Ovi bolesnici mogu imati anamnezu i/ili znakove koji upućuju na astmu-KOPB s ukrštanjem i/ili povišenim eozinofilima u krvi. U bolesnika koji razviju dodatne egzacerbacije na terapiji LABA/LAMA, predlažemo dva alternativna načina: § Eskalacija LABA/LAMA/ICS. § LABA/ICS prijelaz. Ako LABA/ICS terapija ne poboljša ishod/simptome egzacerbacija, može se dodati LAMA. Ako se pogoršanja nastave u bolesnika s LABA/LAMA/ICS, mogu se razmotriti sljedeće mogućnosti: § Dodati roflumilast. Ovo se može uzeti u obzir u bolesnika s FEV1<50%, прогнозирует и хроническим бронхитом, особенно если они испытали как минимум одну госпитализации по поводу обострения в предыдущем году. § Добавить макролид у бывших курильщиков. Возможность развития устойчивых микроорганизмов должны быть учтены при принятии решений. § Остановка ICS. Эта рекомендация подтверждается данными, что показывает повышенный риск побочных эффектов (в т. ч. пневмония) и отсутствие значительного ущерба от отмены ICS. Nefarmakološko liječenje Obrazovanje i samoupravljanje Evaluacija pojedinačnog pacijenta i procjena rizika (npr. pogoršanja, potrebe pacijenata, preferencije i osobni ciljevi) trebali bi pomoći u osmišljavanju personaliziranog samoupravljanja. Programi plućne rehabilitacije Bolesnici s visokom razinom simptoma i rizikom od egzacerbacija (skupine B, C i D) trebaju sudjelovati u cjelovitom rehabilitacijskom programu, uzimajući u obzir karakteristike pojedinca i komorbiditete. Vježbe Kombiniranje stalnog opterećenja ili intervalnog treninga s treningom snage daje bolje rezultate od bilo koje metode. Dodavanje treninga snage aerobnom treningu učinkovito je u povećanju izdržljivosti, ali ne poboljšava zdravlje niti podnošljivost vježbanja. Vježbe za gornje udove poboljšavaju snagu i izdržljivost ruku te poboljšavaju sposobnost aktivnosti gornjih udova. Obrazovanje za samoupravljanje Obrazovni program treba uključivati ​​prestanak pušenja; osnovne informacije o KOPB-u; aspekti medicinskog liječenja (respiratorni lijekovi i uređaji za inhaliranje); strategije za smanjenje dispneje; savjet kada potražiti pomoć; a možda i rasprava o perspektivama i pitanjima na kraju života. Kraj života i palijativna skrb Bolesnike treba obavijestiti da bi se trebali ozbiljno razboljeti, oni ili članovi njihove obitelji možda će morati odlučiti hoće li tijek intenzivne njege vjerojatno postići njihove osobne ciljeve liječenja. Trebalo bi razgovarati o jednostavnim, strukturiranim razgovorima o tim mogućim scenarijima dok su pacijenti u stabilnom stanju. Nutritivna potpora Za pothranjene bolesnike preporuča se dodatak prehrani za KOPB. Cijepljenje Cijepljenje protiv gripe preporučuje se svim bolesnicima s KOPB-om. Cijepljenje protiv pneumokoka SCV13 i PPSV23 preporučuje se za sve bolesnike starije od 65 godina. PPSV23 se također preporučuje mladim pacijentima s KOPB-om s ozbiljnim komorbiditetima, uključujući kronične bolesti srca i pluća. Terapija kisikom Dugotrajna terapija kisikom indicirana je za stabilne bolesnike koji imaju: PaO2 na ili ispod 7,3 kPa (55 mmHg) ili SaO2 na ili ispod 88%, sa ili bez hiperkapnije dvaput potvrđene unutar razdoblja od tri tjedna; ili PaO2 između 7,3 kPa (55 mm Hg) i 8,0 kPa (60 mm Hg) ili SaO2 na 88%, sa znakovima plućne hipertenzije, perifernim edemom, sumnjom na kongestivno zatajenje srca ili policitemijom (hematokrit > 55%). NIV respiratorna potpora ponekad se koristi u bolesnika sa stabilnom, vrlo teškom KOPB-om. NIV se može uzeti u obzir u odabranoj skupini pacijenata, osobito onih s teškom dnevnom hiperkapnijom i nedavnim hospitalizacijama, unatoč proturječnim dokazima o njegovoj učinkovitosti. U bolesnika s KOPB-om i opstruktivnom apnejom u snu indiciran je kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima. Interventna bronhoskopija i kirurgija U odabranih bolesnika s heterogenim ili homogenim emfizemom i značajnom hiperinflamacijom otpornom na optimizaciju medicinske skrbi, mogu se razmotriti kirurški i bronhoskopski tipovi smanjenja plućnog volumena (npr. endobronhalni jednosmjerni zalisci ili plućni prstenovi). U odabranih bolesnika s velikim bulama može se predložiti kirurška bulektomija. U odabranih bolesnika s izrazito teškom KOPB-om i bez odgovarajućih kontraindikacija može se razmotriti transplantacija pluća. Odabir bronhoskopske redukcije pluća ili LVRS-a za liječenje hiperupale u emfizematoznog bolesnika ovisi o brojnim čimbenicima, koji uključuju: opseg i prirodu plućnog emfizema otkrivenog na HR CT-u; prisutnost interlobarne kolateralne ventilacije mjerene integritetom prijeloma na VR CT snimku ili fiziološkoj procjeni (endoskopska okluzija balona i procjena protoka); lokalna procjena pri izvođenju postupka; preferencije pacijenata i izvođača. Algoritam koji prikazuje različite aktivnosti na temelju radioloških i fizioloških značajki prikazan je na slici 4. Riža. 4. Bronhoskopske intervencijske i kirurške metode liječenja KOPB-a Slika 4. Interventno bronhoskopsko i kirurško liječenje KOPB-a Kriteriji za upućivanje na transplantaciju pluća uključuju KOPB s uznapredovalom bolešću, koja nije prihvatljiva za endoskopsku ili kiruršku redukciju pluća, rezultat od 5 do 6, Pco2 > 50 mm Hg. Umjetnost. ili 6,6 kPa i/ili Pao2<60 мм РТ. ст. или 8 кПа, а ОФВ1 <25% по прогнозам. Рекомендуемые критерии включения включать одно из следующего: индекс BODE index>7, FEV1<15-20%, прогнозирует, три или более тяжелых обострений в предыдущем году, одно тяжелое обострение с острой гиперкапнической дыхательной недостаточности или умеренной до тяжелой легочной гипертензии. Ключевые моменты для использования Не-Фармакологического лечения приведены в таблице S9 в дополнительном приложении. Мониторинг и последующее наблюдение Регулярное медицинское наблюдение за пациентами ХОБЛ имеет важное значение. Симптомов, обострений и объективные оценки ограничения воздушного потока должны быть проверены, чтобы определить, когда необходимо изменения тактики ведения и выявления каких-либо осложнений и/или сопутствующих заболеваний, которые могут развиваться. Для того, чтобы скорректировать терапию соответствующим образом, так как болезнь прогрессирует, каждое последующее посещение должно включать в себя обсуждение актуального терапевтического режима. Симптомы, которые указывают на ухудшение или развитие другого, сопутствующие заболевания должны быть обследованы и пролечены. Taktika za egzacerbacije
Ključne točke
  • Pogoršanje KOPB-a je akutno pogoršanje respiratornih simptoma koje rezultira dodatnom terapijom.
  • Pogoršanja mogu biti posljedica nekoliko čimbenika. Najčešći uzroci su infekcije dišnog sustava.
  • Cilj liječenja egzacerbacija je minimiziranje negativnih učinaka trenutnog pogoršanja i sprječavanje budućih događaja.
  • Kratkodjelujući inhalacijski beta2-agonisti, sa ili bez kratkodjelujućih antikolinergika, preporučuju se kao početni bronhodilatatori za liječenje egzacerbacija.
  • Terapiju održavanja dugodjelujućim bronhodilatatorima treba započeti što je prije moguće, prije otpusta iz bolnice.
  • Sistemski kortikosteroidi poboljšavaju funkciju pluća (FEV1), oksigenaciju i smanjuju vrijeme oporavka i boravak u bolnici.
  • Antibiotici, kada su indicirani, smanjuju vrijeme oporavka, smanjuju rizik od ranog recidiva, neuspjeha liječenja i duljinu boravka u bolnici.
  • Metilksantini se ne preporučuju zbog nuspojava.
  • Neinvazivna obvezna ventilacija trebala bi biti prvi način ventilacije koji se koristi za liječenje akutnog respiratornog zatajenja.
  • Nakon egzacerbacije potrebno je poduzeti odgovarajuće mjere za sprječavanje pogoršanja
Liječenje egzacerbacija
ključne točke
  • Pogoršanje KOPB-a je akutno pogoršanje respiratornih simptoma koje rezultira dodatnim
  • Eksacerbacije mogu biti potaknute nekoliko čimbenika. Najčešći uzroci su respiratorni trakt
  • Metilksantini se ne preporučuju zbog strane
  • Neinvazivna mehanička ventilacija trebala bi biti prvi način ventilacije koji se koristi za liječenje akutne respiratorne bolesti
  • Nakon egzacerbacije potrebno je poduzeti odgovarajuće mjere za prevenciju pogoršanja.
  • Cilj liječenja egzacerbacija je minimiziranje negativnog utjecaja trenutne egzacerbacije i sprječavanje kasnijih
  • Kratkodjelujući inhalacijski beta2-agonisti, sa ili bez kratkodjelujućih antikolinergika, preporučuju se kao početni bronhodilatatori za liječenje akutne terapije. Održavajuću terapiju dugodjelujućim bronhodilatatorima treba započeti što je prije moguće prije bolnice. Sustavni kortikosteroidi poboljšavaju funkciju pluća (FEV1), oksigenaciju i skraćuju vrijeme oporavka i hospitalizaciju Antibiotici, kada su indicirani, skraćuju vrijeme oporavka, smanjuju rizik od ranog recidiva, neuspjeha liječenja i hospitalizacije
Pogoršanja su važni događaji u liječenju KOPB-a jer negativno utječu na zdravstveno stanje, stope hospitalizacije i ponovnog prijema te napredovanje bolesti. Pogoršanja KOPB-a skup su događaja koji su obično povezani s povećanom upalom dišnih putova, povećanom proizvodnjom sluzi i stvaranjem plinskih zamki. Pojačana otežano disanje glavni je simptom egzacerbacije. Ostali simptomi uključuju pojačan ispljuvak, gnoj i volumen, uz pojačan kašalj i piskanje. Kako su komorbiditeti česti u bolesnika s KOPB-om, egzacerbacije se moraju razlikovati od akutnih koronarnih sindroma, pogoršanja kongestivnog zatajenja srca, plućne embolije i upale pluća. Egzacerbacije KOPB-a su klasificirane kao: blage (liječe se samo kratkodjelujućim bronhodilatatorima, SABD) umjerene (liječene SABD-ima plus antibioticima i/ili oralnim kortikosteroidima) ili teške (pacijentu je potrebna hospitalizacija ili posjet hitnoj pomoći). Teške egzacerbacije mogu biti povezane s akutnim respiratornim zatajenjem. Eksacerbacije su uglavnom uzrokovane respiratornim virusnim infekcijama, iako bakterijske infekcije i čimbenici okoliša također mogu pokrenuti i/ili pogoršati te događaje. Egzacerbacije mogu biti povezane s povećanom proizvodnjom sputuma i, ako su gnojne, bakterije koje ga uzrokuju mogu se naći u sputumu. Neki dokazi podržavaju koncept da su eozinofili povišeni u dišnim putovima, plućima i krvi u značajnog udjela pacijenata s KOPB-om. Eksacerbacije su povezane s povećanim sputumom ili eozinofili u krvi mogu biti osjetljiviji na sistemske steroide iako su potrebni podaci koji obećavaju.243 Simptomi obično traju 7 do 10 dana tijekom egzacerbacije, ali neki događaji mogu trajati dulje. Unutar 8 tjedana, 20% pacijenata nije se oporavilo u stanje prije zapaljenja. Egzacerbacije KOPB-a povećavaju osjetljivost na dodatne događaje. Bolesnici s KOPB-om koji imaju česta pogoršanja (definirana kao ≥ 2 egzacerbacije godišnje) imaju lošije zdravlje i smrtnost od bolesnika s rjeđim egzacerbacijama. Ostali čimbenici povezani s povećanim rizikom od egzacerbacija i/ili ozbiljnosti egzacerbacija uključuju povećanje omjera plućne arterije i veličine poprečnog presjeka aorte (tj. omjer > 1), veći postotak emfizema ili debljine stijenke dišnih putova mjeren CT-om prsnog koša i prisutnost kroničnog bronhitisa. Mogućnosti liječenja Postavljanje (izbor) Liječenje (terapija) Ciljevi pogoršanja liječenja su minimiziranje negativnih posljedica trenutne egzacerbacije, te sprječavanje razvoja naknadnih događaja. Ovisno o težini pogoršanja i/ili ozbiljnosti osnovne bolesti, egzacerbacija se može provesti ambulantno ili bolničko. Preko 80% egzacerbacija liječi se ambulantno bronhodilatatorima, kortikosteroidima i antibioticima. Indikacije za hospitalizaciju zbog egzacerbacija KOPB-a prikazane su u tablici S10 u Dodatku. Kada se pacijenti s pogoršanjem KOPB-a dođu u hitnu pomoć, treba im dati dodatni kisik i procijeniti ih kako bi se utvrdilo je li egzacerbacija opasna po život i zahtijeva li razmatranje neinvazivne ventilacije, intenzivnog liječenja i hospitalizacije respiratornog bloka. Dugoročna prognoza nakon hospitalizacije za pogoršanje KOPB-a je loša; petogodišnja smrtnost je oko 50%. čimbenici povezani s lošim ishodom uključuju stariju dob, nizak indeks tjelesne mase, komorbiditete (npr. kardiovaskularne bolesti ili rak pluća), prethodne hospitalizacije zbog pogoršanja KOPB-a, kliničku težinu indeksa egzacerbacije i potrebu za dugotrajnom terapijom kisikom pri otpustu. veća prevalencija i ozbiljnost respiratornih simptoma, lošija kvaliteta života, lošija funkcija pluća, smanjena fizička izvedba, manja gustoća pluća i zadebljanje stijenke bronha na CT-u imaju povećan rizik od smrtnosti nakon akutne egzacerbacije. Ključne točke za liječenje svih egzacerbacija sažete su u tablici 8. Tablica 8 Ključne točke za upravljanje egzacerbacijama
  • Kratkodjelujući inhalacijski beta2-agonisti, sa ili bez kratkodjelujućih antikolinergika, preporučuju se kao početni bronhodilatatori za liječenje egzacerbacija (dokaz C).
  • Sistemski kortikosteroidi poboljšavaju funkciju pluća (FEV1), oksigenaciju i skraćuju vrijeme oporavka i duljinu boravka u bolnici. Trajanje terapije ne smije biti duže od 5-7 dana (Dokaz A).
  • Antibiotici, kada su indicirani, mogu skratiti vrijeme oporavka, smanjiti rizik od ranog recidiva, neuspjeha liječenja i duljinu boravka u bolnici. Trajanje terapije treba biti 5-7 dana (razina dokaza B).
  • Metilksantini se ne preporučuju zbog povećanog profila nuspojava (dokaz B).
  • NIV ( Neinvazivna mehanička ventilacija Neinvazivna mehanička ventilacija) trebao bi biti prvi način ventilacije koji se koristi u bolesnika s KOPB-om s akutnim respiratornim zatajenjem koji nemaju apsolutne kontraindikacije jer poboljšava izmjenu plinova, smanjuje rad disanja i potrebu za intubacijom, smanjuje boravak u bolnici i poboljšava preživljenje. (Dokaz A).
Tablica 8. Ključne točke za liječenje egzacerbacija
Kratkodjelujući inhalacijski beta2-agonisti, sa ili bez kratkodjelujućih antikolinergika, preporučuju se kao početni bronhodilatatori u liječenju akutne egzacerbacije (Dokaz C).
Sistemski kortikosteroidi poboljšavaju funkciju pluća (FEV1), oksigenaciju i skraćuju vrijeme oporavka i trajanje hospitalizacije. Trajanje terapije ne smije biti duže od 5-7 dana (Dokaz A).
Antibiotici, kada su indicirani, mogu skratiti vrijeme oporavka, smanjiti rizik od ranog recidiva, neuspjeha liječenja i trajanja hospitalizacije. Trajanje terapije treba biti 5-7 dana (Dokaz B).
Metilksantini se ne preporučuju zbog povećanog profila nuspojava (Dokaz B).
NIV( neinvazivna mehanička ventilacija) trebao bi biti prvi način ventilacije koji se koristi u bolesnika s KOPB-om s akutnim respiratornim zatajenjem koji nemaju apsolutne kontraindikacije jer poboljšava izmjenu plinova, smanjuje rad disanja i potrebu za intubacijom, smanjuje trajanje hospitalizacije i poboljšava preživljenje (Dokaz A).
Liječenje Najčešće korištene skupine lijekova za egzacerbacije KOPB-a su bronhodilatatori, kortikosteroidi i antibiotici. Bronhodilatatori. Inhalacijski beta2-agonisti kratkog djelovanja, sa ili bez kratkodjelujućih antikolinergika, početni su bronhodilatatori koji se preporučuju za liječenje akutnih egzacerbacija. Nema značajnih razlika u FEV1 kada se koriste inhalatori s odmjerenom dozom (MDI) (sa ili bez inhalacijskih uređaja) ili raspršivači za isporuku lijeka, iako potonji može biti lakši način isporuke u oslabljenih pacijenata. Intravenski metilksantini se ne preporučuju zbog nuspojava. Glukokortikoidi. Sistemski kortikosteroidi u egzacerbacijama KOPB-a smanjuju vrijeme oporavka i poboljšavaju FEV1. Oni također poboljšavaju oksigenaciju, rizik od ranog recidiva, neuspjeha liječenja267 i vrijeme hospitalizacije. Preporuča se doza od 40 mg prednizolona dnevno tijekom 5 dana. terapija oralnim prednizolonom jednako je učinkovita za intravensku primjenu. glukokortikoidi mogu biti manje učinkoviti u liječenju egzacerbacija u bolesnika s nižim razinama eozinofila u krvi. Antibiotici. Korištenje antibiotika za egzacerbacije i dalje je kontroverzno. dokazi podupiru primjenu antibiotika u bolesnika s egzacerbacijama i povećanim gnojnim sputumom. Jedan pregled je objavio da antibiotici smanjuju rizik od terminske smrtnosti za 77%, neuspjeha liječenja za 53%, a gnojnog sputuma za 44%. Liječenje antibioticima usmjereno na prokalcitonin može smanjiti izloženost antibioticima i nuspojave s istom kliničkom učinkovitošću. Studija u bolesnika s egzacerbacijama koje zahtijevaju mehaničku ventilaciju (invazivnu ili neinvazivnu) izvijestila je o povećanju smrtnosti i povećanju umjerene bolničke pneumonije kada se ne daju antibiotici. Antibiotike treba davati bolesnicima s akutnim egzacerbacijama koji imaju tri kardinalna simptoma: povećanu dispneju, volumen sputuma i gnojni sputum; postoje dva kardinalna simptoma ako je povećanje gnojnog sputuma jedan od dva simptoma; ili zahtijevaju mehaničku ventilaciju (invazivnu ili neinvazivnu). Preporučeno trajanje antibiotske terapije je 5-7 dana. Izbor antibiotika trebao bi se temeljiti na lokalnom obrascu bakterijske rezistencije. Obično je početno empirijsko liječenje aminopenicilinom s klavulanskom kiselinom, makrolidima ili tetraciklinom. U bolesnika s čestim egzacerbacijama, teškim ograničenjem protoka zraka i/ili egzacerbacijom koja zahtijeva mehaničku ventilaciju, radi se kultura iz sputuma ili drugih materijala iz pluća kako bi se otkrila prisutnost rezistentnih patogena. Način primjene ovisi o sposobnosti bolesnika da jede i farmakokinetici antibiotika. Respiratorna podrška terapija kisikom. Dodatni kisik treba titrirati kako bi se poboljšala hipoksemija s ciljanom zasićenošću kisikom od 88-92%. nakon pokretanja kisika potrebno je provjeriti plinove u krvi kako bi se osigurala zadovoljavajuća oksigenacija bez zadržavanja ugljičnog dioksida i/ili pogoršanja acidoze. IVL. Neki pacijenti zahtijevaju hospitalizaciju u jedinici intenzivne njege. Prijem bolesnika s teškim egzacerbacijama u jedinice za umjerenu ili specijalnu respiratornu terapiju može biti prikladan ako postoji odgovarajuće osoblje i vještine opreme za liječenje akutnog respiratornog zatajenja. Neinvazivna mehanička ventilacija. Niv je poželjniji u odnosu na invazivnu ventilaciju kao početni režim ventilacije za liječenje akutnog respiratornog zatajenja u bolesnika hospitaliziranih zbog akutnih egzacerbacija KOPB-a. NIV je proučavan u randomiziranim kliničkim ispitivanjima koja pokazuju stopu uspješnosti od 80-85%. Smrtnost i stope intubacije su smanjene s NIV. Invazivna mehanička ventilacija. Indikacija za invazivnu mehaničku ventilaciju tijekom egzacerbacije uključuje neuspjeh početne NIV. U bolesnika koji nisu odgovorili na neinvazivnu ventilaciju kao početnu terapiju i primali invazivnu ventilaciju kao naknadnu terapiju reanimacije, morbiditet, duljina boravka u bolnici i povećana smrtnost. Otpust iz bolnice i praćenje Nedostatak spirometrijske evaluacije i analize plinova arterijske krvi povezani su s ponovnim prijemom i smrtnošću. Smrtnost je povezana s dobi bolesnika, prisutnošću teškog respiratornog zatajenja, potrebom za respiratornom potporom i komorbiditetima, uključujući anksioznost i depresiju. Istražen je skup aktivnosti pri otpustu iz bolnice koji uključuje edukaciju, optimizaciju liječenja lijekovima, praćenje i korekciju tehnike inhalacije, procjenu i optimalno vođenje komorbiditeta, ranu rehabilitaciju, telemonitoring i stalni kontakt bolesnika. Postoji dovoljno dokaza da oni utječu na stopu ponovnog prijema, kratkoročnu hitnost ili isplativost. Rano promatranje tijekom praćenja (<30 дней) после выписки следует проводить, когда это возможно и было связано с менее обострения, связанные с повторными госпитализации. Раннее наблюдение позволяет оценить терапию и возможность вносить изменения в терапии. Пациенты, не получающие раннее наблюдение показали рост 90-дневной смертности. Дополнительное наблюдение в течении трех месяцев рекомендуется чтобы обеспечить возврат в стабильное состояние и оценку симптомов пациента, функции легких (с помощью спирографии), и при возможности оценки прогноза через несколько шкал, таких как BODE. Оценку наличия и ведения сопутствующих заболеваний, также должны быть приняты (Таблица S11 в дополнительном приложении). Профилактика обострений После обострения, меры по недопущению дальнейшего обострения должна быть начата (табл. S12 в дополнительном приложении). KOPB i komorbiditeti
ključne točke
  • KOPB često koegzistira s drugim bolestima (komorbiditetima) koje mogu značajno utjecati na ishod bolesnika.
  • Prisutnost komorbiditeta ne bi trebala utjecati na liječenje KOPB-a, a komorbiditete treba liječiti prema uobičajenim standardima bez obzira na prisutnost KOPB-a.
  • Kada je KOPB dio plana skrbi za više morbiditeta, pozornost treba usmjeriti na osiguravanje jednostavnosti liječenja i minimiziranje polifarmacije .
KOPB se često kombinira s drugim bolestima (komorbiditetom) koje mogu značajno utjecati na prognozu. Neki od njih se javljaju neovisno o KOPB-u, dok drugi mogu biti uzročno povezani s uobičajenim čimbenicima rizika, ili jedna bolest povećava rizik ili pogoršava težinu drugih. Liječenje bolesnika s KOPB-om treba uključivati ​​identifikaciju i liječenje njegovih komorbiditeta, a najčešće u KOPB-u navedene su u nastavku. Kardiovaskularne bolesti Zastoj srca Prevalencija sistoličkog ili dijastoličkog zatajenja srca u bolesnika s KOPB-om kreće se od 20 do 70%. Nedijagnosticirano zatajenje srca može oponašati ili pratiti egzacerbacije KOPB-a; u 40% bolesnika s KOPB-om koji su na mehaničkoj ventilaciji, jer hiperkapničko zatajenje disanja ukazuje na disfunkciju lijeve klijetke. Liječenje ß1-blokatorima poboljšava preživljavanje kod kroničnog zatajenja srca i preporučuje se. Treba koristiti selektivne ß1 - blokatore. Koronarna bolest Postoji povećan rizik od ozljede miokarda u bolesnika s popratnom bolešću koronarne arterije koji imaju egzacerbacije KOPB-a. Bolesnici koji pokazuju abnormalne srčane troponine imaju povećan rizik od štetnih ishoda, uključujući kratkoročnu (30 dana) i dugotrajnu smrtnost. Aritmije Srčane aritmije su česte u KOPB-u i obrnuto. Fibrilacija atrija je česta i izravno je povezana s FEV1. Bronhodilatatori su prethodno opisani kao potencijalno pro-aritmički agensi; međutim, dostupni podaci upućuju na općenito prihvatljiv sigurnosni profil za dugodjelujuće beta2-agoniste, antikolinergike (i inhalacijske kortikosteroide). Periferna vaskularna bolest U velikoj skupini bolesnika s KOPB-om svih težina, kod 8,8% dijagnosticirana je bolest perifernih arterija (PAD), što je više nego u kontrolnoj skupini bez KOPB-a (1,8%). U KOPB-u, zabilježeno je da bolesnici s PAD-om imaju lošiju funkcionalnu sposobnost i zdravstveno stanje od onih bez PAD-a. Hipertenzija Arterijska hipertenzija je najčešći komorbiditet u KOPB-u i može imati implikacije na prognozu. Osteoporoza Osteoporoza je najčešće povezana s emfizemom, smanjenim indeksom tjelesne mase i niskom masnom masom. Niska mineralna gustoća kostiju i prijelomi česti su u bolesnika s KOPB-om čak i nakon prilagodbe doze steroida, dobi, pušenja u godinama pušenja, pušenja i egzacerbacija.U farmako-epidemiološkim studijama pronađena je povezanost između inhalacijskih kortikosteroida i prijeloma. Sistemski kortikosteroidi značajno povećavaju rizik od osteoporoze. Anksioznost i depresija Anksioznost i depresija su obje povezane s lošom prognozom. KOPB i rak pluća Veza između emfizema i raka pluća jača je nego između ograničenja protoka zraka i raka pluća. Starija dob i duga povijest pušenja povećavaju rizik. 2 studije kompjuterizirane tomografije prsnog koša s niskim dozama (LDCT) pokazale su poboljšanje preživljavanja kod pojedinaca u dobi od 55-74 godine, pušača ili onih koji su prestali pušiti u prethodnih 15 godina, s poviješću pušenja ne manje od 30 paket - godina. LDCT se sada preporučuje u SAD-u za pacijente koji ispunjavaju ove demografske podatke; međutim, to nije globalna praksa. Metabolički sindrom i dijabetes Metabolički sindrom i dijabetes melitus češći su kod KOPB-a, a potonji će vjerojatno utjecati na prognozu. Prevalencija metaboličkog sindroma je preko 30%. Gastroezofagealni refluks Gastroezofagealni refluks je neovisni čimbenik rizika za pogoršanje i povezano loše zdravlje. bronhiektazije Bronhiektazije su povezane s duljim egzacerbacijama OSA i povećanom smrtnošću. Opstruktivna apneja u snu(Obstruktivna apneja u snu OSA) Bolesnici s “crossover sindromom” (KOPB i OSA) imaju lošiju prognozu od onih s KOPB ili OSA. Događaji apneje u bolesnika s OSA-om i KOPB-om imaju dublju hipoksemiju i srčanu aritmiju i vjerojatnije je da će razviti dnevnu plućnu hipertenziju nego bolesnici s izoliranom OSA-om ili KOPB-om. Opis razina dokaza Dodatni prilozi Tablica C1: Opis razina dokaza Tablica C2 : Cijepljenje za stabilnu KOPB Tablica S3: Često korišteni potporni lijekovi za KOPB Tablica S4: Ostali farmakološki tretmani Tablica S5: Plućna rehabilitacija, samokontrola i sveobuhvatna skrb za KOPB Tablica S6: Palijativna skrb na kraju života i hospicijska skrb za KOPB Tablica S7: Terapija kisikom i mehanička ventilacija u stabilnoj KOPB Tablica S8: Interventna terapija za stabilnu KOPB Tablica S1: Ciljevi liječenja stabilne KOPB Tablica S9: Ključne točke za korištenje nefarmakoloških tretmana Tablica S10 Potencijalne indikacije za hospitalizaciju Tablica S11: Kriteriji otpusta i preporuka za naknadnu tablicu S12: Intervencije koje treba dopustiti kako bi se smanjila učestalost egzacerbacija KOPB-a Dodatne datoteke
  • Dodatni dodatak
tablice i slike Datoteke u ovom dodatku podataka: Dodatni dodatak – Tablica S1: Opis razina dokaza Tablica S2: Cijepljenje za stabilnu KOPB Tablica S3: Često korišteni lijekovi za održavanje u KOPB Tablica S4: Ostali farmakološki tretmani Tablica S5: Plućna rehabilitacija, samokontrola i integrativna skrb u KOPB Tablica S6: Palijativna skrb, kraj života i hospicijska skrb u KOPB Tablica S7: Terapija kisikom i respiratorna potpora u stabilnoj KOPB Tablica S8: Interventna terapija u stabilnoj KOPB Slika S1: Ciljevi liječenja stabilne KOPB Tablica S9: Ključne točke za korištenje ne- farmakološki tretmani Tablica S10: Potencijalne indikacije za procjenu hospitalizacije Tablica S11: Kriteriji otpusta i preporuke za praćenje Tablica S12: Intervencije koje smanjuju učestalost egzacerbacija KOPB-a Tablica S1. Opis razina dokaza
kategoriju dokaza Izvori dokaza Definicije
ALI Randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT) RCT-ovi Većina visokokvalitetnih dokaza bez ikakvih značajnih ograničenja ili pristranosti Dokazi za krajnje točke dobro osmišljenih RCT-ova koji daju dosljedne nalaze u populaciji za koju se daju preporuke bez važnih ograničenja Zahtijeva visoku kvalitetu dokaza; 2 klinička ispitivanja sa značajnim brojem ispitanika ili jedan visokokvalitetni RCT sa značajnim brojem pacijenata bez pristranosti
NA Randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT) RCT-ovi s važnim ograničenjima Ograničeni broj dokaza Dokazi iz randomiziranih kliničkih ispitivanja koja uključuju samo ograničen broj pacijenata, post-bolnička ili podskupina analiza RCT-ova ili RCIT meta-analiza također se primjenjuju kada postoji više RCT-ova ili su evidentna važna ograničenja (metodološki nedostaci, mali broj, kratko trajanje, uzorkovanje u populaciji koja se razlikuje od ciljne populacije i preporuke, ili su rezultati donekle nedosljedni
C Nerandomizirane studije. Promatračke studije Dokazi iz rezultata nekontroliranih ili nerandomiziranih ispitivanja ili iz opservacijskih studija
D Konsenzus presudnih vijeća Vijeće za odlučivanje konsenzusom smatra pružanje metodološke pomoći vrijednom, ali klinička literatura o toj temi nije dovoljna. Konsenzus panel temelji se na kliničkom iskustvu ili znanju koje ne zadovoljava gore navedene kriterije
Stol S1. Opis razina dokaza
Dokazi Izvori dokaza Definicija kategorija
ALI Randomizirani kontrolirani dokazi potječu od krajnjih točaka dobro pokusnih ispitivanja (RCT) dizajniranih RCT-ova koji daju dosljedne nalaze u populaciji za koju se daje bogato tijelo visoke kvalitete bez ikakvih dokaza bez ikakvih važnih ograničenja. značajno ograničenje ili pristranost Zahtijeva visokokvalitetne dokaze od ;; 2 klinička ispitivanja koja su uključivala značajan broj ispitanika ili jedan RCT visoke kvalitete koji je uključivao znatan broj pacijenata bez ikakvih pristranosti.
u Randomizirani kontrolirani dokazi potječu od RCT-ova koji uključuju samo ispitivanja (RCT) s važnim ograničenim brojem pacijenata, post hoc analize ili analize podskupina RCT-a ili metaanalize RCT-ova. Ograničeno tijelo dokaza Također se odnosi kada postoji malo RCT-ova ili su evidentna važna ograničenja (metodološki nedostaci, mali broj, kratko trajanje, praćeno u populaciji koja se razlikuje od ciljne populacije preporuke, ili su rezultati donekle nedosljedni).
C Nerandomizirana ispitivanja Dokazi su iz ishoda nekontroliranih ili nerandomiziranih ispitivanja ili iz opservacijskih studija opservacijskih studija.
D Konsenzusna odluka Vijeća Pružanje smjernica smatra se vrijednim
ali klinička literatura koja se bavi tom temom
je nedovoljno.
Konsenzus panela temelji se na kliničkim
iskustvo ili znanje koje nema
zadovoljiti gore navedene kriterije.
Tablica S2. Cijepljenje za stabilnu KOPB Tablica S2. Cijepljenje za stabilnu KOPB
  • Cijepljenje protiv gripe smanjuje ozbiljne bolesti i smrt u bolesnika s KOPB-om
(Dokaz NA).
  • 23-valentno pneumokokno polisaharidno cjepivo (PPSV23) smanjuje učestalost pneumonije stečene u zajednici u bolesnika s KOPB u dobi< 65 years with an FEV1< 40% predicted and in those with comorbidities (DokazNA).
  • U općoj populaciji odraslih ;; 65 godina 13-valentno konjugirano cjepivo protiv pneumokoka (PCV13) smanjuje bakteriemiju i ozbiljnu invazivnu pneumokoknu bolest (Dokaz NA).
Tablica C3.Često korišteni lijekovi za potporu KOPB-a Stol S3.Često korišteni lijekovi za održavanje u KOPB-u
(verzija 2011)
Tablica S4. Drugi farmakološki tretmani Tablica S4. Drugi farmakološki tretmani
Alfa-1 antitripsin povećanje terapija
  • Terapija intravenske augmentacije može usporiti napredovanje emfizema ( DokazNA).
Antitusici
  • Nema dokaza o koristi antitusika u bolesnika s KOPB-om ( DokazC).
Vazodilatatori
  • Vasodilatatori ne poboljšavaju ishod i mogu pogoršati oksigenaciju ( DokazNA).
StolS5. Plućna rehabilitacija, samokontrola i sveobuhvatna skrb za KOPB
Plućna rehabilitacija
  • Plućna rehabilitacija poboljšava dispneju, zdravstveno stanje i sposobnost vježbanja kod stabilnih pacijenata ( razina dokaza A).
  • Plućna rehabilitacija smanjuje broj hospitalizacija u bolesnika s nedavnim pogoršanjem (:5 4 tjedna prije hospitalizacije) (razina dokaza B).
Obrazovanje i samouprava
  • Obrazovanje samo po sebi nije učinkovito ( razina dokaza C).
  • Samoupravljanje uz komunikaciju s liječnikom poboljšava zdravstveno stanje i smanjuje hospitalizacije i posjete hitnoj pomoći ( dokaz B).
ProgramiIntegrirana njega
  • Integrirana skrb i telemedicina trenutno nemaju nikakve koristi (razina dokaza B).
Stol S5. Plućna rehabilitacija, samokontrola i integrativna skrb u KOPB-u
Plućni rehabilitacija
  • Plućna rehabilitacija poboljšava dispneju, zdravstveno stanje i podnošljivost vježbanja u stabilnih bolesnika ( DokazA).
  • Plućna rehabilitacija smanjuje hospitalizacije u bolesnika s nedavnim pogoršanjem (:5 4 tjedna od prethodne hospitalizacije) ( DokazNA).
Obrazovanje i samostalno upravljanje
  • samo obrazovanje nije učinkovito DokazC).
  • Samoupravljačka intervencija uz komunikaciju sa zdravstvenim djelatnikom poboljšava zdravstveno stanje i smanjuje hospitalizacije i posjete hitnoj službi ( DokazNA).
Integrirano njeguprograme
  • Integrirana skrb i telezdravlje u ovom trenutku nemaju nikakve koristi ( DokazNA).
StolS6. Palijativna skrb na kraju života i hospicijska skrb za KOPB Stol S6. Palijativna skrb, kraj života i hospicijska skrb u KOPB-u
  • Opijati, neuromuskularna električna stimulacija (NMES), kisik i ventilatori koji upuhuju zrak na lice mogu ublažiti nedostatak daha (Dokaz C).
  • U pothranjenih pacijenata, dodatak prehrani može poboljšati snagu respiratornih mišića i cjelokupno zdravstveno stanje (DokazNA).
  • Umor se može poboljšati edukacijom o samoupravljanju, plućnom rehabilitacijom, nutritivnom podrškom i intervencijama uma i tijela (Dokaz B).
StolS7. Terapija kisikom i mehanička ventilacija u stabilnoj KOPB
terapija kisikom
  • Dugotrajna uporaba kisika poboljšava preživljavanje bolesnika s teškom kroničnom arterijskom hipoksemijom u mirovanju ( dokaz A).
  • U bolesnika sa stabilnom KOPB-om i blagim mirovanjem ili fizički izazvanom arterijskom desaturacijom, dugotrajna terapija kisikom ne produljuje vrijeme do smrti ili prve hospitalizacije niti pruža trajne koristi u zdravstvenom stanju, funkciji pluća i 6-minutnom hodanju ( dokaz A).
  • Obogaćenje kisikom u mirovanju na razini mora ne isključuje tešku hipoksemiju tijekom putovanja zrakoplovom ( razina dokaza C).
IVL
  • NPPV može poboljšati preživljenje hospitalizacije u odabranih bolesnika nakon nedavne hospitalizacije, osobito u onih s teškom trajnom dnevnom hiperkapnijom
(PaCO2 ;; 52 mm Hg) ( dokaz B).
Stol S7. Terapija kisikom i respiratorna podrška u stabilnoj KOPB
kisikterapija
  • Dugotrajna primjena kisika povećava preživljenje bolesnika s teškom kroničnom arterijskom hipoksemijom u mirovanju ( DokazA).
  • U bolesnika sa stabilnom KOPB-om i umjerenom desaturacijom arterija u mirovanju ili tjelovježbom, propisivanje dugotrajnog kisika ne produžuje vrijeme do smrti ili prve hospitalizacije niti pruža trajnu korist u zdravstvenom stanju, funkciji pluća i udaljenosti od 6 minuta hoda ( DokazA).
  • Obogaćenje kisikom u mirovanju na razini mora ne isključuje razvoj teške hipoksemije pri putovanju zračnim putem ( DokazC).
ventilacija podrška
  • NPPV može poboljšati preživljenje bez hospitalizacije u odabranih bolesnika nakon nedavne hospitalizacije, osobito u onih s izraženom dnevnom perzistentnom hiperkapnijom
(PaCO2;; 52 mmHg) ( DokazNA).
Tablica S8. Kirurška terapija stabilne KOPB
Operacije za smanjenje volumena pluća
  • Lagana operacija smanjenja volumena poboljšava preživljenje u bolesnika s teškim emfizemom gornjeg režnja i niskom tolerancijom na vježbe nakon rehabilitacije (Razina dokaza A).
Bulektomija
  • U nekih pacijenata, bulektomija je povezana sa smanjenom dispnejom, poboljšanom plućnom funkcijom i poboljšanom tolerancijom na tjelovježbu ( razina dokaza C).
Transplantacija
  • U pravilno odabranih bolesnika s vrlo teškom KOPB-om, transplantacija pluća poboljšava kvalitetu života i funkcionalnu sposobnost ( razina dokaza C).
Intervencija bronhoskopije
  • U odabranih bolesnika s teškim emfizemom, bronhoskopske intervencije smanjuju volumen pluća na kraju izdisaja i poboljšavaju toleranciju na tjelovježbu, zdravstveno stanje i funkciju pluća 6-12 mjeseci nakon liječenja. Endobronhijalni zalisci ( razina dokaza B); plućni prstenovi ( razina dokaza B).
Stol S8. Interventna terapija u stabilnoj KOPB
pluća volumenoperacija redukcije
  • Operacija smanjenja volumena pluća poboljšava preživljenje u bolesnika s teškim emfizemom s emfizemom gornjeg režnja i niskim kapacitetom vježbanja nakon rehabilitacije ( DokazA).
Bulektomija
  • U odabranih bolesnika bulektomija je povezana sa smanjenom dispnejom, poboljšanom plućnom funkcijom i tolerancijom na tjelovježbu ( DokazC).
transplantacija
  • U odgovarajuće odabranih bolesnika s vrlo teškom KOPB-om, transplantacija pluća poboljšava kvalitetu života i funkcionalnu sposobnost ( DokazC).
Vronhoskopski intervencije
  • U odabranih pacijenata s uznapredovalim emfizemom, bronhoskopske intervencije smanjuju volumen pluća na kraju izdisaja i poboljšavaju toleranciju na tjelovježbu, zdravstveno stanje i funkciju pluća 6-12 mjeseci nakon Endobronhijalne valvule ( DokazNA); zavojnice pluća ( DokazNA).
Riža.S1. Ciljevi liječenja stabilne KOPB
Slika S1. Ciljevi liječenja stabilne KOPB
StolS9. Ključne točke za korištenje nefarmakoloških tretmana
Edukacija, samoupravljanje i plućna rehabilitacija
  • Obrazovanje poboljšava znanje pacijenata, ali nema dokaza da obrazovanje samo po sebi mijenja ponašanje pacijenata.
  • Edukacija o samoupravljanju uz podršku voditelja slučaja sa ili bez pisanog akcijskog plana preporučuje se za prevenciju pogoršanja komplikacija kao što je hospitalizacija ( dokaz B).
  • Rehabilitacija je indicirana za sve bolesnike s pridruženim simptomima i/ili visokim rizikom od egzacerbacije i najučinkovitija je intervencija za poboljšanje tjelesne izvedbe i zdravstvenog stanja (Razina dokaza A).
  • Tjelesna aktivnost je snažan prediktor smrtnosti ( razina dokaza A). Bolesnike treba poticati na povećanje razine tjelesne aktivnosti.
Cijepljenje
  • Cijepljenje protiv gripe preporučuje se svim bolesnicima s KOPB-om ( razina dokaza A).
  • Cijepljenje protiv pneumokoka: kod PCV13 i PPSV23 preporučuje se svim bolesnicima starijim od 65 godina i mlađim bolesnicima s ozbiljnim komorbiditetom, uključujući kronične bolesti srca ili pluća (razina dokaz B).
Prehrana
  • Dodatak prehrani razmatra se u pothranjenih bolesnika s KOPB-om ( razina dokaza B).
Kraj života i palijativna skrb
  • Svi liječnici koji liječe bolesnike s KOPB-om trebali bi biti svjesni učinkovitosti palijativnih pristupa kontroli simptoma ( razina dokazaD).
  • Njega na kraju života trebala bi uključivati ​​razgovore s pacijentima i njihovim obiteljima o njihovim pogledima na reanimaciju i smjernicama ( razina dokazaD).
Liječenje hipoksemije
  • U bolesnika s teškom hipoksemijom u mirovanju, pokazalo se da dugotrajna terapija kisikom smanjuje smrtnost ( razina dokaza, A).
  • U bolesnika sa stabilnom KOPB-om i umjerenom desaturacijom u mirovanju ili tijekom vježbanja, dugotrajna terapija kisikom ne produžuje vrijeme do smrti ili prve hospitalizacije niti osigurava trajna poboljšanja kvalitete života, funkcije pluća i 6-minutnog hoda ( dokaz A).
  • Obogaćivanje kisikom u mirovanju na razini mora ne isključuje razvoj teške hipoksemije tijekom putovanja zrakoplovom ( razina dokaza C).
Liječenje hiperkapnije
  • Nlv bi trebao biti prvi način ventilacije koji se koristi u bolesnika s KOPB-om s akutnim respiratornim zatajenjem jer poboljšava izmjenu plinova, smanjuje potrebu za intubacijom, smanjuje duljinu boravka u bolnici i poboljšava preživljenje ( razina dokaza A).
  • U bolesnika s teškom kroničnom hiperkapnijom i anamnezom hospitalizacije s akutnim zatajenjem dišnog sustava može se razmotriti dugotrajna neinvazivna ventilacija ( dokaz B).
Kirurška bronhoskopija i kirurgija
  • Operacija smanjenja plućnog volumena poboljšava funkciju pluća, toleranciju na tjelovježbu i kvalitetu života u odabranih bolesnika s plućnim emfizemom gornjeg režnja te preživljavanje u podskupini s emfizemom gornjeg plućnog sustava i rehabilitacijom niskih fizičkih performansi ( razina dokaza A).
  • U odabranih bolesnika s teškim emfizemom, bronhoskopska intervencija smanjuje volumen pluća na kraju izdisaja i poboljšava toleranciju na tjelovježbu, kvalitetu života i funkciju pluća 6-12 mjeseci nakon liječenja endobronhalnim zalistkom ( dokaz B) ili plućni prstenovi ( dokaz B).
  • U odabranih bolesnika s velikim bulama može se razmotriti kirurška bulektomija ( dokaz C).
  • u bolesnika s teškom KOPB-om (progresivna bolest, na ljestvici ODE s ocjenom od 7 do 10, a nisu kandidati za operativno smanjenje volumena pluća), transplantacija pluća može se razmotriti za upućivanje uz najmanje jedno od sljedećeg: (1) Anamneza prijema u bolnicu zbog egzacerbacije
povezana s akutnom hiperkapnijom (Pco 2 > 50 mm Hg. st); (2) plućna hipertenzija i/ili cor pulmonale unatoč terapiji kisikom; ili (3) FEV1<20% и < 20% или равномерное распределение эмфиземы легких (razina dokaza C).
Stol S9. Ključne točke za korištenje nefarmakoloških tretmana
obrazovanje,samoupravljanje i plućna rehabilitacija
  • Obrazovanje poboljšava znanje pacijenata, ali nema dokaza da samo obrazovanje mijenja pacijenta
  • Edukacija o samoupravljanju uz podršku voditelja slučaja sa ili bez pisanog akcijskog plana preporučuje se za prevenciju komplikacija pogoršanja kao što je hospitalizacija ( DokazNA).
  • Rehabilitacija je indicirana u svih bolesnika s relevantnim simptomima i/ili visokim rizikom od pogoršanja i najučinkovitija je intervencija za poboljšanje sposobnosti vježbanja i zdravstvenog statusa ( DokazA).
  • Tjelesna aktivnost je snažan prediktor smrtnosti ( DokazA). Bolesnike treba poticati na povećanje razine tjelesnog
cijepljenje
  • Cijepljenje protiv gripe preporučuje se svim bolesnicima s KOPB-om ( Dokaz A).
  • Cijepljenje protiv pneumokoka: SCV13 i PPSV23 preporučuju se za sve bolesnike starije od 65 godina, te za mlađe bolesnike sa značajnim komorbiditetima uključujući kronične bolesti srca ili pluća ( DokazNA).
Prehrana
  • Razmislite o dodatku prehrani u pothranjenih bolesnika s KOPB-om ( Dokazi u).
Kraj života i palijativne skrbi
  • Svi kliničari koji liječe bolesnike s KOPB-om trebali bi biti svjesni učinkovitosti palijativnih pristupa kontroli simptoma ( DokazD).
  • Skrb za kraj života trebala bi uključivati ​​razgovore s pacijentima i njihovim obiteljima o njihovim pogledima na reanimaciju i unaprijediti smjernice ( DokazD).
Liječenje hipoksemije
  • U bolesnika s teškom hipoksemijom u mirovanju indicirana je dugotrajna terapija kisikom jer se pokazalo da smanjuje smrtnost ( DokazA).
  • U bolesnika sa stabilnom KOPB-om i umjerenom desaturacijom uzrokovanom mirovanjem ili vježbanjem, propisivanje dugotrajnog kisika ne produžuje vrijeme do smrti ili prve hospitalizacije niti pruža trajnu dobrobit u kvaliteti života, funkciji pluća i udaljenosti od 6 minuta hoda ( DokazA).
  • Obogaćenje kisikom u mirovanju na razini mora ne isključuje razvoj teške hipoksemije pri putovanju zračnim putem ( DokazC).
Liječenje hiperkapnije
  • NlV bi trebao biti prvi način ventilacije koji se koristi u bolesnika s KOPB-om s akutnim respiratornim zatajenjem jer poboljšava izmjenu plinova, smanjuje potrebu za intubacijom, smanjuje trajanje hospitalizacije i poboljšava preživljenje ( DokazA).
  • U bolesnika s teškom kroničnom hiperkapnijom i anamnezom hospitalizacije zbog akutnog respiratornog zatajenja, može se razmotriti dugotrajna neinvazivna ventilacija ( DokazNA).
Interventna bronhoskopijai kirurgija
  • Operacija smanjenja plućnog volumena poboljšava funkciju pluća, kapacitet vježbanja i kvalitetu života u odabranih bolesnika s emfizemom gornjeg režnja i preživljavanje u podskupini s emfizemom gornjeg režnja i niskom izvedbom rehabilitacijskih vježbi nakon rehabilitacije ( DokazA).
  • U odabranih bolesnika s uznapredovalim emfizemom, bronhoskopske intervencije smanjuju volumen pluća na kraju izdisaja i poboljšavaju toleranciju na tjelovježbu, kvalitetu života i funkciju pluća 6-12 mjeseci nakon liječenja endobronhalnih zalistaka ( DokazNA) ili plućne spirale ( DokazNA).
  • U odabranih bolesnika s velikom bulom može se razmotriti kirurška bulektomija (Dokaz C).
  • U bolesnika s vrlo teškom KOPB-om (progresivna bolest, u ODE rezultatu od 7 do 10, a nije kandidat za smanjenje plućnog volumena) transplantacija pluća može se razmotriti za uputnicu s barem jednim od sljedećih: (1) povijest hospitalizacije zbog pogoršanja povezanog s akutna hiperkapnija (Pco2 > 50 mm Hg); (2) plućna hipertenzija i/ili cor pulmonale, unatoč terapiji kisikom; ili (3) FEV1< 20% and either DLCO < 20% or homogenous distribution of emphysema (DokazC).
Tablica S10. Potencijalne indikacije za procjenu hospitalizacije* *Lokalni resursi koje treba uzeti u obzir. Tablica S10. Potencijalne indikacije za procjenu hospitalizacije*
  • Teški simptomi kao što su naglo pogoršanje dispneje u mirovanju, visoka brzina disanja, smanjena zasićenost kisikom, zbunjenost, pospanost.
  • Akutno respiratorno zatajenje.
  • Pojava novih fizičkih znakova (npr. cijanoza, periferni edem).
  • Neuspjeh egzacerbacije da odgovori na početno medicinsko liječenje.
  • Prisutnost ozbiljnih komorbiditeta (npr. zatajenje srca, novonastale aritmije itd.).
  • Nedovoljna kućna podrška.
* Potrebno je uzeti u obzir lokalne resurse. Tablica S11. Kriteriji za otpust i preporuke za praćenje
  • Kompletna analiza svih kliničkih i laboratorijskih podataka.
  • Provjerite podršku i razumijevanje.
  • Pregledajte tehniku ​​inhalacije.
  • Osigurajte razumijevanje otkazivanja akutni preparati(steroidi i/ili antibiotici).
  • Procijenite potrebu za nastavkom bilo kakve terapije kisikom.
  • Dajte plan za liječenje popratnih bolesti i praćenje.
  • Osigurati provedbu aktivnosti: na početku praćenja<4 недель, и в конце последующих < 12 недель, как указано.
  • Treba identificirati sve kliničke ili komplementarne abnormalnosti metode.
Praćenje 1-4 tjedna. Procijenite snalaženje u njegovom/njezinom uobičajenom okruženju.
  • Pregled i razumijevanje režima liječenja.
  • Ponovna procjena inhalacijskih metoda.
  • Dokumentirajte sposobnost fizičke aktivnosti i mogućnosti svakodnevnog života.
  • Odredite status komorbiditeta
Praćenje 12-16 tjedana Procijenite sposobnost samopomoći u njegovom/njezinom uobičajenom okruženju.
  • Pregled razumijevanja režima liječenja.
  • Ponovna procjena inhalacijskih metoda.
  • Procijenite potrebu za dugotrajnom terapijom kisikom.
  • Dokumentirajte sposobnost fizičke aktivnosti i aktivnosti svakodnevnog života.
  • Spirometrijsko mjerenje: FVD1.
  • Dokument simptomi: CAT ili mMRC.
  • Odredite status komorbiditeta.
Tablica S11. Kriteriji za otpust i preporuke za praćenje
  • Potpuni pregled svih kliničkih i laboratorijskih
  • Provjerite terapiju održavanja i
  • Ponovno procijenite inhalator
  • Osigurati razumijevanje povlačenja akutnih lijekova (steroida i/ili antibiotika).
  • Procijenite potrebu za nastavkom kisika
  • Osigurati plan upravljanja za komorbiditete i praćenje.
  • Osigurajte dogovore za praćenje: rano praćenje< 4 weeks, and late follow-up < 12 weeks as
  • Sve kliničke ili istraživačke abnormalnosti su bile
Praćenje 1-4 tjedna
  • Ocjenjivanje za snalaženje u svom uobičajenom
  • Pregled i razumijevanje liječenja
  • Ponovna procjena inhalatora
  • Ponovno procijenite dugoročnu potrebu
  • Dokument simptomi:CAT ili
  • Odrediti status
Praćenje 12-16 tjedana
  • Procijenite sposobnost snalaženja na uobičajen način
  • Pregled razumijevanja liječenja
  • Ponovna procjena inhalatora
  • Ponovno procijenite potrebu za dugoročno
  • Dokumentirajte sposobnost obavljanja tjelesne aktivnosti i svakodnevnih aktivnosti
  • Izmjerite spirometriju: FEV1.
  • Dokument simptomi:CAT ili
  • Odrediti status
Tablica S12. Intervencije koje smanjuju učestalost egzacerbacija KOPB-a Stol S12. Intervencije koje smanjuju učestalost egzacerbacija KOPB-a
interventna klasa intervencija
Vronhodilatatori LAVAS LAMASLAvA + LAMA
Sadrže kortikosteroide režimi LAVA + lCSLAVA + LAMA + lCS
Protuupalno (nesteroidni) Roflumilast
Anti-infektivi Cjepiva Dugotrajni makrolidi
Mukoregulatori N-acetilcistein karbocistein
Razne drugi Prestanak pušenja Rehabilitacija Smanjenje volumena pluća

12.10.2017

Globalna strategija za dijagnostiku, upravljanje i prevenciju KOPB-a (GOLD) dokument je kojim se danas vodi svaki liječnik u Europi koji se bavi pacijentima s KOPB-om. Prevalencija bolesti koje se javljaju sa simptomima bronho-opstruktivnog sindroma (BOS), posebice KOPB-a, raste svake godine.

Istodobno, znanost i medicina ne miruju, metode liječenja BOS-a se stalno poboljšavaju, stvaraju se novi lijekovi i njihove kombinacije, poboljšavaju se uređaji za isporuku lijekova, a baza dokaza za određene lijekove se obnavlja. Zato autori GOLD strategije smatraju potrebnim redovito odražavati dinamiku uspjeha globalne borbe protiv KOPB-a, objavljujući godišnje ažuriranje savjetodavnog dokumenta. Tako je u veljači 2017. objavljeno još jedno ažuriranje GOLD preporuka. Koje promjene sadrži ažurirani vodič GOLD‑2017? Pokušajmo razumjeti detaljno.

GOLD-2017: promjene u odnosu na verziju iz 2016

Glavne promjene:

Revidirana definicija KOPB-a;

Predstavljen je novi, unaprijeđeni princip procjene članstva u ABCD skupinama;

Predstavljen je novi algoritam za farmakološko liječenje s mogućnošću eskalacije i deeskalacije.

Definicija."KOPB je česta, spriječiva i liječiva bolest koju karakteriziraju trajni respiratorni simptomi i ograničenje protoka zraka koje proizlazi iz abnormalnosti dišnih putova i/ili alveola, obično uzrokovanih značajnom izloženošću štetnim česticama ili plinovima."

Pacijenti su stratificirani u ABCD skupine za naknadni izbor liječenja na temelju procjene simptoma (pomoću standardnih CAT ili mMRC upitnika) i povijesti egzacerbacija. Podaci spirometrije, zajedno sa simptomima i anamnezom egzacerbacija, ostaju važan aspekt dijagnoze, prognoze i odluke o drugim potrebnim terapijskim pristupima.

Osim toga, po prvi put predstavljen Farmakoterapijski algoritam KOPB-a– pomak prema personaliziranijem pristupu sa strategijom eskalacije ili deeskalacije terapije unutar grupe pacijenata.

ZLATO‑2017: promjene u ocjenjivanju

Osnovna načela za procjenu težine KOPB-a u uzorku iz 2017. prikazana su na slici 1.

OVF 1 – volumen forsiranog izdisaja u 1 s;

FVC - forsirani vitalni kapacitet.

Klasifikacija pacijenata prema GOLD‑2017

Skupina A: nizak rizik od egzacerbacija, malo simptoma.

Skupina B: nizak rizik od egzacerbacija, mnogo simptoma.

Skupina C: visok rizik od egzacerbacija, malo simptoma.

Skupina D: visok rizik od egzacerbacija, mnogo simptoma.

mMRC 0-1 bod ili CAT<10 баллов означает «мало симп­томов».

mMRC ≥2 boda ili CAT ≥10 bodova znači "mnogo simptoma".

"Mali rizik od egzacerbacija": 0 ili 1 pogoršanje (bez hospitalizacije) u prethodnoj godini.

"Visoki rizik od egzacerbacija": ≥2 egzacerbacije ili ≥1 egzacerbacija što je rezultiralo hospitalizacijom u prethodnoj godini.

Velike promjene u algoritmu liječenja

Farmakoterapija se određuje na temelju kliničkih karakteristika, stupanj ograničenja protoka zraka nije odlučujući čimbenik.

Kombinacija dugodjelujućeg β-adrenergičkog agonista (LAMA)/dugodjelujućeg M-antikolinergika (LCDA) postala je prvi izbor za većinu pacijenata.

Glavne promjene u izboru terapije prikazane su na slici 2.

Grupa A

Svim bolesnicima u skupini A treba davati bronhodilatatore, ovisno o njihovom učinku na dispneju. To mogu biti lijekovi kratkog i dugog djelovanja.

Ovaj tretman se može nastaviti ako postoji pozitivan učinak na simptome.

Grupa B

Kao početnu terapiju treba odabrati dugodjelujući bronhodilatator.

Nema dokaza da je bilo koja klasa dugodjelujućih bronhodilatatora bolja u smanjenju simptoma u ovoj skupini bolesnika. Izbor između klasa lijekova temelji se na individualnoj percepciji bolesnika o smanjenju simptoma.

Bolesnicima s trajnom dispnejom koji su na monoterapiji preporuča se primjena dva bronhodilatatora.

U bolesnika s teškom dispnejom, dva bronhodilatatora mogu se smatrati početnom terapijom.

Ako dodavanje drugog bronhodilatatora ne poboljša simptome, vratite se na monoterapiju.

Pacijenti iz skupine B vjerojatno će imati komorbiditet koji može dodati simptome, utjecati na prognozu i zahtijevati daljnje ispitivanje.

Grupa C

Početna terapija trebala bi se sastojati od monoterapije bronhodilatatora. U dvije izravne usporedbe, MCDD je bio bolji u prevenciji egzacerbacija od LAAA. Stoga se preporuča započeti terapiju u ovoj skupini s MCDD.

Bolesnici s upornim egzacerbacijama mogu imati koristi od dodavanja drugog bronhodilatatora ili kombinacije LABA/IC. Budući da ICS povećava rizik od razvoja upale pluća u nekih bolesnika, kombinacija LAAA/MCDD je prvi izbor.

– LABA/MCDD su pacijenti u studijama ocijenili učinkovitijim liječenjem od monoterapije. Ako se za početnu terapiju odabere monobronhodilatator, tada je MCDD poželjniji od LABA za prevenciju egzacerbacija.

– LAAA/MCDD su učinkovitiji u prevenciji egzacerbacija od LAAA/ICS, a također imaju prednosti u utjecanju na druge krajnje točke u bolesnika skupine D.

– Bolesnici u skupini D imaju visok rizik od razvoja upale pluća tijekom uzimanja ICS-a.

U nekih bolesnika, ICS/LABA se može smatrati prvim izborom. To se odnosi na pacijente s anamnezom ili značajkama koje upućuju na ACOS. Visoka razina eozinofila u krvi također se može smatrati kriterijem koji podržava imenovanje ICS-a, ali se o ovom pitanju raspravlja.

U bolesnika s egzacerbacijama unatoč terapiji LABA/MCDD, postoje dva alternativna načina:

– Eskalacija na LADD/MCDD/XX. Usporedba učinkovitosti prevencije egzacerbacija s LABA/MCDD i LABA/MCDD/ICS se ispituje.

– Prebacite se na BUDD/X. Međutim, nema dokaza da će prelazak s LABA/MCDD na LABA/ICS dovesti do bolje prevencije pogoršanja. Ako terapija LABA/ICS-om nije imala pozitivan učinak na simptome/propadanje, može se dodati MCDD.

Ako pacijent nastavi doživljavati egzacerbacije dok uzima LAAA/MCDD/ICS, razmotrite sljedeće:

– Dodatak roflumilasta. Odluka se može donijeti u bolesnika s FEV1<50% от должного и хроническим бронхитом, в частности, в случае минимум одной госпитализации в связи с обострением за предшествующий год.

– Dodatak makrolida. Azitromicin ima najbolju od postojećih baza dokaza. Prilikom donošenja odluke treba uzeti u obzir i mogućnost razvoja otpornosti.

- Otkaži ICS. Nedostatak djelotvornosti, povećani rizik od nuspojava (uključujući upalu pluća) i baza dokaza koja pokazuje njihovo povlačenje bez ikakve štete podupiru ovu preporuku.

Kao što vidite, novo izdanje GOLD-a dosta se značajno razlikuje od verzije iz 2016. godine. Velik broj novih studija, gomilanje podataka o učinkovitosti pojedinih režima terapije u raznim KOPB „kvadratima“ daje nadu da ćemo u narednim godinama moći govoriti o potpunoj kontroli takve bolesti kao što je KOPB.

GOLD‑2017: Globalna strategija za dijagnozu,

Prijevod sažetka s engleskog. Aleksandra Merkulova

Tematski broj "Pulmologija, alergologija, rinolaringologija" broj 2 (39), svibanj 2017.

STATISTIKA PO TEMAMA

22.01.2020. Preporuke Europskog respiratornog udruženja (ERS) za liječenje dugotrajnog bakterijskog bronhitisa u djece

Visnok ERS iz problema dugotrajnog bakterijskog bronhitisa (PBA) u djece formulirala je velika skupina stručnjaka kliničara iz Europe i Australije. Rezultati sustavnih pregleda, meta-analiza i generalizirani podaci iz drugih kliničkih studija postali su temelj za postizanje jasnog konsenzusa...

Tjelesne sluznice, posebice respiratorni trakt (RT) i gastrointestinalni trakt (GIT), služe kao glavna ulazna vrata za razne virusne i bakterijske patogene. Zbog zaštite sluznice evolucija je razvila brojne fizičke, biokemijske i imunološke barijere. ...

21.01.2020. Sustavno liječenje antibioticima u djece s rinosinusitisom

Antibakterijska terapija (ABT) rinosinusitisa u pedijatrijskoj praksi ostaje vruća tema za raspravu; I ostale publikacije rade na svjedočenju o promjeni mikrobiološkog profila bolesti, zbog čega sumnjate u primjerenost dosadašnjih metoda liječenja. ...

Rusko respiratorno društvo

Kronična opstruktivna plućna bolest

Čučalin Aleksandar Grigorijevič

Direktor Federalne državne proračunske ustanove "Istraživački institut za pulmologiju" FMBA

Rusija, predsjednik uprave ruskog

respiratorno društvo, poglav

slobodni specijalist pulmolog

Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, prof.

Aisanov Zaurbek Ramazanovič

Pročelnik Zavoda za kliničku fiziologiju

i klinička istraživanja FGBU „NII

Avdejev Sergej Nikolajevič

zamjenik ravnatelja za istraživanje,

Voditelj kliničkog odjela Federalne državne proračunske ustanove „NII

pulmologija" FMBA Rusije, profesor, dr.med

Belevsky Andrej

Profesor Zavoda za pulmologiju SBEI HPE

Stanislavoviču

Rusko nacionalno istraživačko medicinsko sveučilište nazvano po N.I. Pirogova, proč

laboratorij za sanaciju Federalne državne proračunske ustanove „NII

pulmologija" FMBA Rusije , profesorica, d.m.s.

Leshchenko Igor Viktorovič

Profesor Katedre za ftiziologiju i

pulmologije GBOU VPO USMU, poglav

slobodni pulmolog, Ministarstvo zdravstva

Sverdlovsk regija i uprava

zdravstvo Jekaterinburga, znanstveni

predstojnik ambulante „Med

Udruga "Nova bolnica", prof.

Doktor medicinskih nauka, zaslužni doktor Rusije,

Meshcheryakova Natalya Nikolaevna

Izvanredni profesor Odjela za pulmologiju Ruskog nacionalnog istraživačkog medicinskog sveučilišta

nazvan po N.I. Pirogova, vodeći istraživač

rehabilitacijski laboratorij Federalne državne proračunske ustanove „NII

pulmologija" FMBA Rusije, dr. sc.

Ovčarenko Svetlana Ivanovna

Profesor Katedre za fakultetsku terapiju br.

1 Medicinski fakultet, GBOU VPO Prvi

MGMU im. IH. Sechenov, profesor, dr.med.

Počasni doktor Ruske Federacije

Šmeljev Evgenij Ivanovič

voditelj Odjela za diferencijal

dijagnoza tuberkuloze CNIIT RAMS, doktor

med. sci., profesor, d.m.s., konzerviran

znanstveni radnik Ruske Federacije.

Metodologija

Definicija KOPB-a i epidemiologija

Klinička slika KOPB-a

Dijagnostička načela

Funkcionalni testovi u dijagnostici i praćenju

tijek KOPB-a

Diferencijalna dijagnoza KOPB-a

Moderna klasifikacija KOPB-a. Integriran

procjena jačine struje.

Terapija za stabilnu KOPB

Pogoršanje KOPB-a

Terapija za pogoršanje KOPB-a

KOPB i komorbiditeti

Rehabilitacija i edukacija pacijenata

1. Metodologija

Metode koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:

pretraživanje u elektroničkim bazama podataka.

Opis metoda koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:

Metode koje se koriste za procjenu kvalitete i snage dokaza:

Konsenzus stručnjaka;

Opis

dokaz

Visokokvalitetne meta-analize, sustavni pregledi

randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT) ili

RCT s vrlo niskim rizikom od pristranosti

Kvalitativno provedene meta-analize, sustavne, odn

RCT s niskim rizikom od pristranosti

Meta-analize, sustavne ili visokorizične RCT-ove

sustavne pogreške

visoka kvaliteta

sustavni pregledi

istraživanje

kontrola slučaja

kohorta

istraživanje.

Kvalitetni pregledi studija slučaj-kontrola odn

kohortne studije s vrlo niskim rizikom od učinaka

miješanje ili sustavne pogreške i prosječnu vjerojatnost

uzročnost

Dobro provedene studije slučaj-kontrola odn

kohortne studije s prosječnim rizikom od zbunjujućih učinaka

ili sustavne pogreške i prosječnu vjerojatnost uzročne

međusobne veze

Studije slučaja-kontrole ili kohortne studije sa

visok rizik od zbunjujućih učinaka ili sustavne

pogreške i prosječnu vjerojatnost uzročne veze

neanalitičke studije (na primjer, izvješća o slučajevima,

serija slučajeva)

Mišljenje stručnjaka

Metode koje se koriste za analizu dokaza:

Sustavni pregledi s tablicama dokaza.

Opis metoda korištenih za analizu dokaza:

Prilikom odabira publikacija kao potencijalnih izvora dokaza, metodologija korištena u svakoj studiji se revidira kako bi se osigurala njezina valjanost. Ishod studije utječe na razinu dokaza koja je dodijeljena publikaciji, što zauzvrat utječe na snagu preporuka koje iz nje slijede.

Metodološka studija temelji se na nekoliko ključnih pitanja koja se usredotočuju na one značajke dizajna studije koje imaju značajan utjecaj na valjanost rezultata i zaključaka. Ova ključna pitanja mogu varirati ovisno o vrstama studija i upitnicima koji se koriste za standardizaciju procesa evaluacije publikacije. Preporuke su koristile upitnik MERGE koji je razvio Ministarstvo zdravstva Novog Južnog Walesa. Ovaj upitnik namijenjen je detaljnoj procjeni i prilagodbi u skladu sa zahtjevima Ruskog respiratornog društva (RRS) kako bi se održala optimalna ravnoteža između metodološke strogosti i praktične primjene.

Na proces evaluacije, naravno, može utjecati subjektivni čimbenik. Kako bi se potencijalne pogreške svele na najmanju moguću mjeru, svaka studija je neovisno ocjenjivana, tj. najmanje dva nezavisna člana radne skupine. O svim razlikama u ocjenama već je raspravljala cijela grupa. Ako je bilo nemoguće postići konsenzus, uključivao se neovisni stručnjak.

Tablice dokaza:

Dokazne tablice ispunili su članovi radne skupine.

Metode koje se koriste za formuliranje preporuka:

Opis

Najmanje jedna metaanaliza, sustavni pregled ili RCT

demonstriranje održivosti rezultata

Skupina dokaza uključujući procijenjene rezultate studije

ukupna održivost rezultata

ekstrapolirani dokazi iz studija s ocjenom 1++

Skupina dokaza uključujući procijenjene rezultate studije

ukupna održivost rezultata;

ekstrapolirani dokazi iz studija s ocjenom 2++

Dokaz razine 3 ili 4;

ekstrapolirani dokazi iz studija s ocjenom 2+

Bodovi dobre prakse (GPP):

Ekonomska analiza:

Analiza troškova nije provedena, a publikacije o farmakoekonomiji nisu analizirane.

Vanjska recenzija;

Interna recenzija kolega.

Ove nacrte preporuka recenzirali su neovisni stručnjaci od kojih je zatraženo da prvenstveno komentiraju u kojoj je mjeri razumljivo tumačenje dokaza na kojima se temelje preporuke.

Zaprimljeni su komentari liječnika primarne zdravstvene zaštite i područnih terapeuta o razumljivosti izlaganja preporuka i njihovoj procjeni važnosti preporuka kao radnog alata u svakodnevnoj praksi.

Nacrt je također poslan nemedicinskom recenzentu na komentare iz perspektive pacijenta.

Predsjedavajući i članovi radne skupine pomno su sistematizirali i o njima raspravljali komentare stručnjaka. Raspravljalo se o svakoj točki i zabilježene su nastale promjene preporuka. Ako izmjene nisu napravljene, tada su zabilježeni razlozi odbijanja promjena.

Konzultacije i stručna procjena:

Nacrt verzija stavljen je u javnu raspravu na web stranicu RPO-a kako bi sudionici koji nisu kongresni mogli sudjelovati u raspravi i poboljšanju preporuka.

Radna skupina:

Za konačnu reviziju i kontrolu kvalitete preporuke su ponovno analizirali članovi radne skupine, koji su došli do zaključka da su svi komentari i komentari stručnjaka uvaženi, rizik od sustavnih pogrešaka u izradi preporuke su svedene na minimum.

2. Definicija KOPB-a i epidemiologija

Definicija

KOPB je bolest koja se može spriječiti i liječiti koju karakterizira trajno ograničenje protoka zraka koje je obično progresivno i povezano s izraženim kroničnim upalnim odgovorom pluća na patogene čestice ili plinove. U nekih bolesnika egzacerbacije i komorbiditeti mogu utjecati na ukupnu težinu KOPB-a (GOLD 2014).

Tradicionalno, KOPB kombinira kronični bronhitis i plućni emfizem. Kronični bronhitis se obično klinički definira kao prisutnost kašlja s

stvaranje sputuma najmanje 3 mjeseca tijekom sljedeće 2 godine.

Emfizem se morfološki definira kao prisutnost trajne dilatacije dišnih putova distalno od terminalnih bronhiola, povezana s destrukcijom alveolarnih stijenki, a ne povezana s fibrozom.

U bolesnika s KOPB-om najčešće su prisutna oba stanja, te ih je u nekim slučajevima prilično teško klinički razlikovati u ranoj fazi bolesti.

Pojam KOPB-a ne uključuje bronhijalnu astmu i druge bolesti povezane s slabo reverzibilnom bronhalnom opstrukcijom (cistična fibroza, bronhiektazije, bronhiolitis obliterans).

Epidemiologija

Prevalencija

KOPB je trenutno globalni problem. U nekim dijelovima svijeta prevalencija KOPB-a je vrlo visoka (preko 20% u Čileu), u drugim je manja (oko 6% u Meksiku). Razlozi ove varijabilnosti su razlike u načinu života ljudi, njihovom ponašanju i kontaktu s raznim štetnim agensima.

Jedna od Globalnih studija (projekt BOLD) pružila je jedinstvenu priliku za procjenu prevalencije KOPB-a pomoću standardiziranih upitnika i testova plućne funkcije u populaciji odraslih starijih od 40 godina u razvijenim zemljama i zemljama u razvoju. Prevalencija KOPB stadija II i više (GOLD 2008), prema studiji BOLD, među osobama starijim od 40 godina iznosila je 10,1±4,8%; uključujući za muškarce - 11,8±7,9% i za žene - 8,5±5,8%. Prema epidemiološkoj studiji o prevalenci KOPB-a u Samarskoj regiji (stanovnici u dobi od 30 godina i stariji), prevalencija KOPB-a u ukupnom uzorku iznosila je 14,5% (muškarci -18,7%, žene - 11,2%). Prema rezultatima druge ruske studije provedene u Irkutskoj regiji, prevalencija KOPB-a u osoba starijih od 18 godina među gradskim stanovništvom iznosila je 3,1%, među ruralnim 6,6%. Prevalencija KOPB-a raste s dobi: u dobnoj skupini od 50 do 69 godina od bolesti boluje 10,1% muškaraca u gradu i 22,6% u ruralnim područjima. Gotovo svaki drugi muškarac stariji od 70 godina koji živi u ruralnim područjima dijagnosticiran je KOPB.

Smrtnost

Prema WHO-u, KOPB je trenutno četvrti vodeći uzrok smrti u svijetu. Oko 2,75 milijuna ljudi umire svake godine od KOPB-a, što čini 4,8% svih uzroka smrti. U Europi, smrtnost od KOPB-a značajno varira, od 0,20 na 100 000 stanovnika u Grčkoj, Švedskoj, Islandu i Norveškoj do 80 na 100 000

u Ukrajina i Rumunjska.

NA razdoblje od 1990. do 2000. godine smrtnost od kardiovaskularnih bolesti

u općenito i od moždanog udara smanjio se za 19,9%, odnosno 6,9%, dok je smrtnost od KOPB-a porasla za 25,5%. Posebno izražen porast mortaliteta od KOPB-a uočen je među ženama.

Prediktori smrtnosti u bolesnika s KOPB-om su čimbenici kao što su težina bronhijalne opstrukcije, nutritivni status (indeks tjelesne mase), fizička izdržljivost prema testu hodanja od 6 minuta i težina dispneje, učestalost i jačina egzacerbacija te plućni hipertenzija.

Glavni uzroci smrti bolesnika s KOPB-om su respiratorno zatajenje (RF), rak pluća, kardiovaskularne bolesti i tumori druge lokalizacije.

Socioekonomska važnost KOPB-a

NA U razvijenim zemljama ukupni ekonomski troškovi povezani s KOPB-om u strukturi plućnih bolesti zauzimaju 2. nakon raka pluća i 1

u pogledu izravnih troškova, premašivši izravne troškove za bronhijalnu astmu za 1,9 puta. Ekonomski troškovi po pacijentu povezanom s KOPB-om su tri puta veći od onih za bolesnika s bronhijalnom astmom. Nekoliko izvješća o izravnim medicinskim troškovima u KOPB-u pokazuju da je više od 80% materijalnih sredstava za bolničku skrb za pacijente, a manje od 20% za izvanbolničku skrb. Utvrđeno je da je 73% troškova za 10% bolesnika s teškim tijekom bolesti. Najveću ekonomsku štetu uzrokuje liječenje egzacerbacija KOPB-a. U Rusiji, ekonomski teret KOPB-a, uzimajući u obzir neizravne troškove, uključujući izostanak (apsentizam) i prezentizam (manje učinkovit rad zbog lošeg zdravlja), iznosi 24,1 milijardu rubalja.

3. Klinička slika KOPB-a

U uvjetima izloženosti čimbenicima rizika (pušenje, aktivno i pasivno, egzogeni zagađivači, bioorganska goriva itd.), KOPB se obično razvija sporo i postupno napreduje. Posebnost kliničke slike je u tome što bolest dugo vremena teče bez izraženih kliničkih manifestacija (3, 4; D).

Prvi znakovi da pacijenti traže liječničku pomoć su kašalj, često s stvaranjem sputuma i/ili otežano disanje. Ovi simptomi su najizraženiji ujutro. Tijekom hladnih godišnjih doba javljaju se “česte prehlade”. Ovo je klinička slika debija bolesti, koju liječnik smatra manifestacijom pušačkog bronhitisa, a dijagnoza KOPB-a u ovoj fazi praktički se ne postavlja.

Kronični kašalj, obično prvi simptom KOPB-a, također je često podcijenjen od strane pacijenata, jer se smatra očekivanom posljedicom pušenja i/ili izloženosti nepovoljnim čimbenicima okoliša. Obično pacijenti proizvode malu količinu viskoznog sputuma. Pojačanje kašlja i proizvodnje sputuma najčešće se javlja u zimskim mjesecima, tijekom zaraznih egzacerbacija.

Kratkoća daha najvažniji je simptom KOPB-a (4; D). Često služi kao razlog traženja liječničke pomoći i glavni razlog koji ograničava radnu aktivnost pacijenta. Utjecaj dispneje na zdravlje procjenjuje se pomoću upitnika British Medical Council (MRC). Na početku se zapaža kratkoća daha uz relativno visoku razinu tjelesne aktivnosti, kao što je trčanje po ravnom terenu ili hodanje po stepenicama. Kako bolest napreduje, dispneja se povećava i može ograničiti čak i dnevnu aktivnost, a kasnije se javlja u mirovanju, zbog čega bolesnik ostaje kod kuće (tablica 3). Osim toga, procjena dispneje na MRC skali osjetljivo je sredstvo za predviđanje preživljavanja bolesnika s KOPB-om.

Tablica 3. Procjena dispneje prema skali medicinskog istraživačkog vijeća (MRC) Scali dispneje.

Opis

Osjećam nedostatak daha samo uz jaku fizičku

opterećenje

Ostanem bez daha kad brzo hodam po ravnom terenu ili

penjući se na blagi brežuljak

Zbog nedostatka zraka hodam sporije po ravnom terenu,

nego ljudi iste dobi, ili me zaustavlja

dah dok hodam po ravnom terenu u svom uobičajenom

tempe za mene

Prilikom opisivanja klinike KOPB-a potrebno je uzeti u obzir značajke karakteristične za ovu bolest: njen subklinički početak, odsutnost specifičnih simptoma i stabilno napredovanje bolesti.

Ozbiljnost simptoma varira ovisno o fazi tijeka bolesti (stabilan tijek ili egzacerbacija). Stabilnim se smatra stanje u kojem se težina simptoma ne mijenja značajno tijekom tjedana ili čak mjeseci, a u tom slučaju se napredovanje bolesti može otkriti samo dugotrajnim (6-12 mjeseci) dinamičkim praćenjem pacijent.

Pogoršanja bolesti značajno utječu na kliničku sliku – ponavljajuće pogoršanje stanja (u trajanju od najmanje 2-3 dana), popraćeno povećanjem intenziteta simptoma i funkcionalnih poremećaja. Tijekom egzacerbacije dolazi do povećanja izraženosti hiperinflacije i tzv. zračne zamke u kombinaciji sa smanjenim protokom izdisaja, što dovodi do pojačane dispneje, koja je obično popraćena pojavom ili pojačanjem daljinskog zviždanja, osjećajem pritiska u prsima i smanjenjem tolerancije na vježbanje. Osim toga, dolazi do povećanja intenziteta kašlja, količine sputuma, prirode njegovog odvajanja, promjene boje i viskoznosti (naglo povećanje ili smanjenje). Istodobno se pogoršavaju pokazatelji funkcije vanjskog disanja i plinova u krvi: indikatori brzine (FEV1, itd.) se smanjuju, može doći do hipoksemije, pa čak i hiperkapnije.

Tijek KOPB-a je izmjena stabilne faze i egzacerbacije bolesti, ali kod različitih osoba teče različito. Međutim, napredovanje KOPB-a je uobičajeno, osobito ako bolesnik i dalje bude izložen udahnutim patogenim česticama ili plinovima.

Klinička slika bolesti također ozbiljno ovisi o fenotipu bolesti, i obrnuto, fenotip određuje karakteristike kliničkih manifestacija KOPB-a. Dugi niz godina postoji podjela bolesnika na fenotipove emfizematoznog i bronhitisa.

Tip bronhitisa karakterizira prevladavanje znakova bronhitisa (kašalj, sputum). Emfizem je u ovom slučaju manje izražen. U emfizematoznom tipu, naprotiv, emfizem je vodeća patološka manifestacija, nedostatak daha prevladava nad kašljem. Međutim, u kliničkoj praksi vrlo se rijetko može razlikovati emfizematozni ili bronhitis fenotip KOPB-a u tzv. "čistom" obliku (ispravnije bi bilo govoriti o pretežno bronhitisu ili pretežno emfizematoznom fenotipu bolesti). Značajke fenotipova detaljnije su prikazane u tablici 4.

Tablica 4. Kliničke i laboratorijske značajke dvaju glavnih fenotipa KOPB-a.

Osobitosti

vanjski

Smanjena prehrana

Povećana prehrana

ružičasti ten

Difuzna cijanoza

Udovi - hladno

udovi-toplo

Prevladavajući simptom

Oskudno - češće sluzavo

Obilno - češće sluzavo

bronhijalna infekcija

Plućno srce

terminalni stupanj

Radiografija

hiperinflacija,

Dobitak

plućne

prsa

bulozna

promjene,

povećati

"okomito" srce

veličine srca

Hematokrit, %

PaO2

PaCO2

Difuzija

mali

sposobnost

odbiti

Ako je nemoguće izdvojiti prevlast jednog ili drugog fenotipa, treba govoriti o mješovitom fenotipu. U kliničkim uvjetima češći su bolesnici s mješovitim tipom bolesti.

Osim navedenih, trenutno se razlikuju i drugi fenotipovi bolesti. Prije svega, to se odnosi na takozvani fenotip preklapanja (kombinacija KOPB-a i BA). Unatoč činjenici da je potrebno pažljivo razlikovati bolesnike s KOPB-om i bronhijalnom astmom te značajnoj razlici u kroničnim upalama kod ovih bolesti, u nekih bolesnika KOPB i astma mogu biti prisutne istovremeno. Ovaj fenotip se može razviti kod pušača koji boluju od bronhijalne astme. Uz to, kao rezultat opsežnih studija, pokazalo se da oko 20-30% bolesnika s KOPB-om može imati reverzibilnu bronhijalnu opstrukciju, a eozinofili se pojavljuju u staničnom sastavu tijekom upale. Neki od ovih bolesnika također se mogu pripisati fenotipu KOPB + BA. Ovi bolesnici dobro reagiraju na terapiju kortikosteroidima.

Drugi fenotip o kojem se nedavno raspravljalo su pacijenti s čestim egzacerbacijama (2 ili više egzacerbacija godišnje, ili 1 ili više egzacerbacija koje rezultiraju hospitalizacijom). Važnost ovog fenotipa određena je činjenicom da bolesnik iz egzacerbacije izlazi sa smanjenim funkcionalnim parametrima pluća, a učestalost egzacerbacija izravno utječe na životni vijek bolesnika i zahtijeva individualni pristup liječenju. Identifikacija brojnih drugih fenotipova zahtijeva daljnje pojašnjenje. Nekoliko novijih studija skrenulo je pozornost na razlike u kliničkim manifestacijama KOPB-a između muškaraca i žena. Kako se pokazalo, žene karakterizira izraženija hiperreaktivnost dišnih putova, bilježe izraženiji nedostatak daha na istoj razini bronhijalne opstrukcije kao i kod muškaraca itd. Uz iste funkcionalne pokazatelje u žena, oksigenacija se događa bolje nego u muškaraca. Međutim, žene češće razvijaju egzacerbacije, pokazuju manji učinak tjelesnog treninga u programima rehabilitacije, a kvalitetu života ocjenjuju nižom prema standardnim upitnicima.

Poznato je da bolesnici s KOPB-om imaju brojne izvanplućne manifestacije bolesti zbog sistemskog učinka kronične

Unatoč brzom razvoju medicine i farmacije, kronična opstruktivna bolest pluća ostaje neriješen problem suvremenog zdravstva.

Pojam KOPB proizvod je višegodišnjeg rada stručnjaka iz područja bolesti dišnog sustava čovjeka. Ranije su se bolesti poput kroničnog opstruktivnog bronhitisa, kroničnog jednostavnog bronhitisa i emfizema liječile izolirano.

Prema prognozama WHO-a, do 2030. godine KOPB će zauzeti treće mjesto u strukturi mortaliteta u svijetu. Trenutno najmanje 70 milijuna stanovnika planete pati od ove bolesti. Dok se ne postigne odgovarajuća razina mjera za smanjenje aktivnog i pasivnog pušenja, stanovništvo će biti u značajnom riziku od ove bolesti.

Pozadina

Prije pola stoljeća uočene su značajne razlike u klinici i patološkoj anatomiji u bolesnika s bronhijalnom opstrukcijom. Tada je kod KOPB-a klasifikacija izgledala uvjetno, točnije, bila je zastupljena s samo dvije vrste. Pacijenti su podijeljeni u dvije skupine: ako je u klinici prevladavala komponenta bronhitisa, tada je ova vrsta KOPB-a figurativno zvučala kao "plavi puffers" (tip B), a tip A nazvan je "ružičasti puffers" - simbol prevalencije emfizema . U svakodnevnom životu liječnika do danas su se očuvale figurativne usporedbe, ali je klasifikacija KOPB-a doživjela mnoge promjene.

Kasnije je, radi racionalizacije preventivnih mjera i terapije, uvedena klasifikacija KOPB-a prema težini, koja je određena stupnjem ograničenja protoka zraka prema spirometriji. Ali takva podjela nije uzela u obzir ozbiljnost klinike u određenom trenutku, stopu pogoršanja spirometrijskih podataka, rizik od egzacerbacija, interkurentne patologije i, kao rezultat toga, nije mogla dopustiti upravljanje prevencijom bolest i njena terapija.

U 2011. godini stručnjaci iz Globalne inicijative za kroničnu opstruktivnu bolest pluća (GOLD) globalne strategije za liječenje i prevenciju KOPB-a integrirali su procjenu tijeka ove bolesti s individualnim pristupom svakom pacijentu. Sada se uzimaju u obzir rizik i učestalost egzacerbacija bolesti, težina tijeka i utjecaj istodobne patologije.

Objektivno određivanje težine tijeka, vrste bolesti potrebno je za izbor racionalnog i adekvatnog liječenja, kao i prevenciju bolesti kod predisponiranih osoba i progresije bolesti. Za identifikaciju ovih karakteristika koriste se sljedeći parametri:

  • stupanj bronhijalne opstrukcije;
  • ozbiljnost kliničkih manifestacija;
  • rizik od egzacerbacija.

U suvremenoj klasifikaciji pojam "stadiji KOPB-a" zamijenjen je "stupnjevima", ali rad s konceptom stadija u medicinskoj praksi ne smatra se pogreškom.

Ozbiljnost

Bronhijalna opstrukcija je obvezni kriterij za dijagnozu KOPB-a. Za procjenu njegovog stupnja koriste se 2 metode: spirometrija i vršna flowmetrija. Prilikom provođenja spirometrije određuje se nekoliko parametara, ali su za donošenje odluke važna 2: FEV1 / FVC i FEV1.

Najbolji pokazatelj za stupanj opstrukcije je FEV1, a integrirajući je FEV1/FVC.

Studija se provodi nakon inhalacije bronhodilatatora. Rezultati se uspoređuju s dobi, tjelesnom težinom, visinom, rasom. Ozbiljnost tijeka određuje se na temelju FEV1 - ovaj parametar je temelj GOLD klasifikacije. Kriteriji praga definirani su radi jednostavnosti korištenja klasifikacije.

Što je niži FEV1, veći je rizik od egzacerbacija, hospitalizacije i smrti. Na drugom stupnju, opstrukcija postaje nepovratna. Tijekom pogoršanja bolesti, respiratorni simptomi se pogoršavaju, što zahtijeva promjenu liječenja. Učestalost egzacerbacija varira od bolesnika do bolesnika.

Kliničari su tijekom svojih promatranja primijetili da rezultati spirometrije ne odražavaju ozbiljnost dispneje, smanjenu otpornost na fizički napor i, kao rezultat, kvalitetu života. Nakon liječenja egzacerbacije, kada pacijent primijeti značajno poboljšanje dobrobiti, pokazatelj FEV1 se možda neće puno promijeniti.

Ovaj fenomen objašnjava se činjenicom da je težina tijeka bolesti i jačina simptoma u svakog pojedinog bolesnika određena ne samo stupnjem opstrukcije, već i nekim drugim čimbenicima koji odražavaju sistemske poremećaje u KOPB:

  • amiotrofija;
  • kaheksija;
  • gubitak težine.

Stoga su stručnjaci GOLD-a predložili kombiniranu klasifikaciju KOPB-a, uključujući, uz FEV1, procjenu rizika od egzacerbacija bolesti, ozbiljnosti simptoma prema posebno razvijenim ljestvicama. Upitnici (testovi) su jednostavni za izvođenje i ne zahtijevaju puno vremena. Testiranje se obično radi prije i nakon tretmana. Uz njihovu pomoć, procjenjuje se težina simptoma, opće stanje, kvaliteta života.

Ozbiljnost simptoma

Za tipizaciju KOPB-a koriste se posebno razvijene, važeće metode upitnika MRC - "Medical Research Council Scale"; CAT, COPD Assessment Test, razvijen od strane globalne inicijative GOLD – „Test za procjenu KOPB-a“. Molimo označite rezultat od 0 do 4 koji se odnosi na vas:

MRC
0 Osjećam nedostatak daha samo uz značajnu tjelesnu. opterećenje
1 Osjećam nedostatak zraka kada ubrzavam, hodam po ravnoj površini ili se penjem na brdo
2 Zbog činjenice da osjećam nedostatak zraka, hodam po ravnoj površini, počinjem hodati sporije u odnosu na osobe iste dobi, a ako hodam uobičajenim korakom po ravnoj površini, osjećam kako mi prestaje disanje
3 Kad prijeđem udaljenost od oko 100 m, osjećam da se gušim ili nakon nekoliko minuta mirnog koraka
4 Ne mogu izaći iz kuće jer imam kratkog daha ili se gušim kad se obučem/svučem
SUB
Primjer:

dobro sam raspoložen

 0 1 2 3 4 5

neraspoložen sam

 Bodovi
Ja uopće ne kašljem 0 1 2 3 4 5 Kašalj uporan
Uopće ne osjećam sluz u plućima 0 1 2 3 4 5 Osjećam se kao da su mi pluća puna sluzi
Ne osjećam pritisak u prsima 0 1 2 3 4 5 Osjećam vrlo jak pritisak u prsima.
Kad se popnem na jednu stepenicu ili se popnem, osjećam da nemam daha 0 1 2 3 4 5 Kada hodam gore ili se popnem na jednu stepenicu, osjećam da mi nedostaje daha
Mirno obavljam kućanske poslove 0 1 2 3 4 5 Jako mi je teško obavljati kućanske poslove
Osjećam se samouvjereno napuštajući dom unatoč plućnoj bolesti 0 1 2 3 4 5 Nemogućnost samouvjerenog odlaska od kuće zbog bolesti pluća
Imam miran i miran san 0 1 2 3 4 5 Ne mogu dobro spavati zbog plućne bolesti
Prilično sam energičan 0 1 2 3 4 5 Ja sam lišen energije
UKUPNI REZULTAT
0 — 10 Utjecaj je zanemariv
11 — 20 Umjereno
21 — 30 Jaka
31 — 40 Vrlo jak

Rezultati testa: ljestvice CAT≥10 ili MRC≥2 ukazuju na značajnu ozbiljnost simptoma i kritične su vrijednosti. Za procjenu jačine kliničkih manifestacija treba koristiti jednu skalu, po mogućnosti CAT, jer. omogućuje vam potpunu procjenu zdravstvenog stanja. Nažalost, ruski liječnici rijetko pribjegavaju upitnicima.

Rizici i skupine KOPB-a

Prilikom izrade klasifikacije rizika za KOPB temeljili smo se na stanjima i pokazateljima prikupljenim u velikim kliničkim ispitivanjima (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

  • smanjenje spirometrijskih pokazatelja povezano je s rizikom od smrti pacijenta i ponavljanjem egzacerbacija;
  • hospitalizacija uzrokovana egzacerbacijom povezana je s lošom prognozom i visokim rizikom od smrti.

Na različitim stupnjevima ozbiljnosti, prognoza učestalosti egzacerbacija izračunata je na temelju prethodne medicinske povijesti. Tablica "Rizici":

Postoje 3 načina za procjenu rizika od pogoršanja:

  1. Populacija - prema klasifikaciji težine KOPB-a na temelju podataka spirometrije: kod 3. i 4. stupnja utvrđuje se visok rizik.
  2. Individualni podaci iz anamneze: ako postoje 2 ili više egzacerbacija u prošloj godini, onda se rizik od sljedećih pogoršanja smatra visokim.
  3. Anamneza bolesnika u vrijeme hospitalizacije, koja je uzrokovana pogoršanjem u prethodnoj godini.

Korak po korak pravila za korištenje integralne metode procjene:

  1. Procijenite simptome na CAT skali ili dispneju na MRC-u.
  2. Pogledajte kojoj strani kvadrata pripada rezultat: na lijevoj strani - "manje simptoma", "manje kratkog daha", ili na desnoj strani - "više simptoma", "više otežano disanje".
  3. Procijenite kojoj strani kvadrata (gornjoj ili donjoj) pripada rezultat rizika od egzacerbacija prema spirometriji. Razine 1 i 2 ukazuju na nizak rizik, dok razine 3 i 4 ukazuju na visok rizik.
  4. Navedite koliko je egzacerbacija pacijent imao prošle godine: ako su 0 i 1 - onda je rizik nizak, ako je 2 ili više - visok.
  5. Definirajte grupu.

Početni podaci: 19 b. prema CAT upitniku, prema parametrima spirometrije, FEV1 - 56%, tri egzacerbacije tijekom protekle godine. Pacijent spada u kategoriju “više simptoma” i potrebno ga je definirati u skupinu B ili D. Prema spirometriji – “nizak rizik”, ali budući da je imao tri egzacerbacije u proteklih godinu dana, to ukazuje na “visoki rizik”, stoga ovaj bolesnik pripada skupini D. Ova skupina je pod visokim rizikom od hospitalizacija, egzacerbacija i smrti.

Na temelju navedenih kriterija bolesnici s KOPB-om podijeljeni su u četiri skupine prema riziku od egzacerbacija, hospitalizacija i smrti.

Kriteriji Grupe
ALI

"niski rizik"

"manje simptoma"

 NA

"niski rizik"

"više simptoma"

 S

"visokog rizika"

"manje simptoma"

 D

"visokog rizika"

"više simptoma"
Učestalost pogoršanja godišnje 0-1 0-1 ≥1-2 ≥2
Hospitalizacije Ne Ne Da Da
SUB <10 ≥10 <10 ≥10
MRC 0-1 ≥2 0-1 ≥2
ZLATNA klasa 1 ili 2 1 ili 2 3 ili 4 3 ili 4

Rezultat ovog grupiranja omogućuje racionalan i individualiziran tretman. Bolest se najlakše odvija u bolesnika iz skupine A: prognoza je u svakom pogledu povoljna.

Fenotipovi KOPB-a

Fenotipovi u KOPB-u su skup kliničkih, dijagnostičkih, patomorfoloških obilježja nastalih tijekom individualnog razvoja bolesti.

Identifikacija fenotipa omogućuje vam da optimizirate režim liječenja što je više moguće.

Indikatori Emfizematozni tip KOPB-a KOPB bronhijalnog tipa
Manifestacija bolesti S otežano disanje kod ljudi od 30-40 godina Produktivni kašalj u osoba starijih od 50 godina
Tip tijela Mršav Sklonost debljanju
Cijanoza nije karakteristično Snažno izražena
dispneja Značajno izražen, konstantan Umjereno, povremeno (pojačano tijekom egzacerbacije)
Sputum Lagano, ljigavo Veliki volumen, gnojan
Kašalj Dolazi nakon kratkog daha, suha Pojavljuje se prije kratkog daha, produktivan
Zatajenje disanja Posljednje faze Konstantno s progresijom
Promjena volumena prsnog koša povećava se Ne mijenja se
Zviždanje u plućima Ne Da
Oslabljeno disanje Da Ne
rendgenski podaci prsnog koša Povećana prozračnost, mala veličina srca, bulozne promjene Srce kao "rastegnuta vreća", povećan uzorak pluća u bazalnim područjima
kapacitet pluća Povećanje Ne mijenja se
Policitemija Manje snažno izraženo
Plućna hipertenzija u mirovanju Manje Umjereno
Elastičnost pluća Značajno smanjen Normalan
Plućno srce terminalni stupanj Brzo se razvija
Pogladiti. anatomija Panacinarni emfizem Bronhitis, ponekad centriacinarni emfizem

Procjena biokemijskih parametara provodi se u fazi egzacerbacije u smislu stanja antioksidativnog sustava krvi i ocjenjuje se aktivnošću enzima eritrocita: katalaze i superoksid dismutaze.

Tablica "Određivanje fenotipa prema razini odstupanja enzima antioksidativnog sustava krvi":

Problem kombinacije KOPB-a i bronhijalne astme (BA) smatra se hitnim pitanjem respiratorne medicine. Manifestacija podmuklosti opstruktivne bolesti pluća u sposobnosti miješanja klinike dviju bolesti dovodi do ekonomskih gubitaka, značajnih poteškoća u liječenju, prevencije egzacerbacija i prevencije smrtnosti.

Mješoviti fenotip KOPB - BA u suvremenoj pulmologiji nema jasne kriterije za klasifikaciju, dijagnozu i predmet je temeljite sveobuhvatne studije. Ali neke razlike omogućuju sumnju na ovu vrstu bolesti kod pacijenta.

Ako se bolest pogoršava više od 2 puta godišnje, onda govore o fenotipu KOPB-a s čestim egzacerbacijama. Tipizacija, određivanje stupnja KOPB-a, razne vrste klasifikacija i njihova brojna poboljšanja postavljaju važne ciljeve: ispravno dijagnosticirati, adekvatno liječiti i usporiti proces.

Razlikovanje razlika između bolesnika s ovom bolešću iznimno je važno, budući da su broj egzacerbacija, stopa progresije ili smrti, te odgovor na liječenje individualni pokazatelji. Stručnjaci tu ne staju i nastavljaju tražiti načine za poboljšanje klasifikacije KOPB-a.

Udio: