Sindrom disfagije u praksi liječnika opće prakse. Disfagija: uzroci i učinkovito liječenje Sindrom disfagije i kirurške bolesti jednjaka

Disfagija je kršenje složenog refleksnog čina gutanja. Ovo nije zasebna nosologija, već sindrom koji se manifestira u mnogim bolestima. Bolesnici se žale na poteškoće u gutanju hrane, bol u retrosternalnoj regiji, salivaciju, podrigivanje, žgaravicu. U slučaju kršenja čina gutanja, simptomi povezani s prodiranjem hrane u Dišni putevišto se očituje kašljem, promuklošću glasa. Taktika liječnika prvenstveno je usmjerena na utvrđivanje uzroka.

Da biste to učinili, koriste se faringoskopija, radiografija jednjaka s kontrastom, mjerenje pH indikatora i manometrija jednjaka. Nakon diferencijalne dijagnoze i otkrivanja bolesti koja se javlja sa sindromom disfagije, etiotropni konzervativac ili kirurško liječenje.

Disfagija jednjaka: simptomi

Ezofagusnu disfagiju najčešće uzrokuju bolesti jednjaka, bolesti gastrointestinalnog trakta, patologija medijastinalnih organa.

Akutna disfagija jednjaka nastaje kao posljedica:

  • alergijski edem (Quinckeov edem);
  • obturacija.

Uzroci ezofagealne disfagije:

  • Suženje lumena jednjaka uzrokuje rak jednjaka (manifestira se i rak želuca s lokalizacijom u kardiji), GERB. Cikatricijalno suženje se javlja nakon kemijske opekline, radioterapija u torakalnoj onkologiji.
  • Prilikom stiskanja jednjaka s tumorima organa prsa(karcinom pluća, bronha), povećani medijastinalni limfni čvorovi, paraezofagealna, srčana patologija s teškom hipertrofijom miokarda.
  • Povreda koordinirane kontrakcije mišića jednjaka može biti znak ahalazije, ukupnog spazma jednjaka, dijabetes melitusa, skleroderme.
  • Peristaltika jednjaka može biti poremećena zarazne bolesti(tuberkuloza), nekontrolirano uzimanje određenih lijekova (antagonisti kalcija, nitrati).

Simptomi ezofagealne disfagije:

  • u početno stanje bolesti na koje se pacijenti žale;
  • pojavljuju se retrosternalna bol, salivacija, često žgaravica, suhi kašalj, promuklost;
  • kako simptomi napreduju, simptomi se povećavaju, otežano je gutanje meke hrane, a zatim i tekućine.

Vrste disfagije

Sve bolesti koje se javljaju sa sindromom disfagije, ovisno o anatomskoj razini poremećaja gutanja, dijele se na:

  1. Orofaringealna (orofaringealna) disfagija je kršenje formiranja prehrambene kome i njenog napredovanja u ždrijelo, u ovom slučaju poremećeni su početni pokreti gutanja.

Uzroci mogu biti neurološka patologija, tiromegalija, limfadenopatija, onkološke bolesti glave i vrata, degenerativni procesi kralježnice. Glavni simptomi:

  • kašalj;
  • regurgitacija nosa;
  • napadaji gušenja.

Liječenje ovisi o uzrocima ovog sindroma.

  1. Ezofagusna (ezofagealna) disfagija je kršenje kretanja hrane iz ždrijela u želudac. Uzroci bolesti su sužavanje ili kompresija cijevi jednjaka, kao i kršenje njegove pokretljivosti.

Osim toga, sva disfagija se dijeli na:

  • oštar;
  • kronične

Po prirodi toka:

  • isprekidani;
  • trajno;
  • progresivna, s povećanjem klinike.

Disfagija - što je to

Disfagija (grč. dys - poricanje, phagein - jesti) je opći naziv za poremećaj gutanja.

Disfagija je sindrom (kompleks simptoma), koji se očituje kršenjem čina gutanja.

Orofaringealna disfagija

Orofaringealna disfagija se naziva i "gornja", kod ovog oblika disfunkcije poremećena je oralna i orofaringealna faza gutanja.

Sindrom orofaringealne disfagije uključuje sljedeće simptome:

  • poteškoće na samom početku gutanja;
  • vraćanje hrane kroz nosne prolaze;
  • kašalj;
  • napad astme;
  • neurološke bolesti koje dovode do orofaringealne disfagije često se javljaju s dizartrijom (poremećaj artikulacije i izgovora) i diplopijom (poremećena funkcija vidnih mišića);

Uzroci orofaringealne disfagije:

  1. Opstrukcija jednjaka.
  • razne zarazni procesi(tonzilitis, faringitis, apscesi);
  • povećati Štitnjača(tireomegalija);
  • razni limfadenitis;
  • Zenkerov divertikul;
  • razne vrste miozitisa i fibroze;
  • cervikalna osteokondroza;
  • orofaringealni malignitet;
  1. Kršenje provođenja živčanih impulsa u mišićna vlakna:
  • Bolesti CNS-a (tumori mozga, moždani udar, Parkinsonova bolest);
  • poremećaj u provođenju živčanog impulsa u glatke mišiće (disfunkcija VPS).
  1. Psihosomatski poremećaji (neuroze, različiti funkcionalni poremećaji).

Liječenje orofaringealne disfagije ovisi o etiologiji bolesti.

  • degenerativne bolesti središnjeg živčanog sustava;
  • prethodne bolesti (moždani udari, ozljede glave, bolesti gastrointestinalnog trakta);
  • onkološke bolesti;
  • prisutnost teških kroničnih bolesti (dijabetes melitus, koronarna arterijska bolest, hipertenzija).

Disfagija u djece

Disfagija u djece ima neke osobitosti. Prije svega, to je zbog bolesti koje uzrokuju ovaj sindrom.

Uzroci su sljedeće patologije:

  1. Cerebralna paraliza je opći naziv za veliku skupinu bolesti kojima je zajedničko oštećenje struktura mozga odgovornih za voljne pokrete.
  2. Atetoza (hiperkineza) - nevoljni pokreti u pojedinim mišićnim skupinama, nastaju pri oštećenju subkortikalnih struktura. Pojavljuje se odmah nakon rođenja, posljedica je porođajne traume, nuklearne žutice.
  3. Razne kongenitalne patologije usne šupljine i nazofarinksa.
  4. Infektivne lezije ždrijela, larinksa, jednjaka.
  5. Posljedice operacije.
  6. Onkološka patologija.

Napori liječnika usmjereni su na liječenje bolesti koja je uzrokovala disfagiju te na uklanjanje ili smanjenje težine ovog sindroma.

Posebna se pozornost posvećuje neurološkoj patologiji, budući da ove bolesti imaju ne samo medicinske, već i društveni značaj. Razvijen je cijeli program rehabilitacije bolesnika s cerebralnom paralizom. Rehabilitacijske mjere počinju gotovo od prvih dana života (provode se terapija lijekovima, masaža, terapija vježbanjem, fizioterapijski postupci). Od treće godine u tretman se uključuje logoped.

Disfagija nakon fundoplikacije

U teškim oblicima GERB-a radi se operacija fundoplikacije - to je operacija protiv refluksa, koja se sastoji u tome da se oko jednjaka s dna želuca formira posebna manžeta koja sprječava izbacivanje refluksata u jednjak. (). Operacija se dokazala i daje dobre rezultate. Međutim, nakon fundoplikacije u ranom postoperativnom razdoblju često se opaža disfagija i umjerena bol u epigastriju. To je zbog činjenice da se formira "novi" ventil jednjaka i tijelo mu se prilagođava. Ove tegobe nestaju bez ikakvog liječenja.

Funkcionalna disfagija

Funkcionalna disfagija je manifestacija različitih neuroza. Ovaj oblik patologije može se manifestirati u bilo kojoj dobi. Ljudi koji pate imaju posebnu psihološku karakteristiku - oni:

  • sumnjivo;
  • tjeskobno;
  • podložan raznim vrstama fobija.

U djece funkcionalna disfagija jednjaka i ždrijela može biti prisutna već od samog ranoj dobi. Često je popraćen sljedećim simptomima:

  • loš apetit;
  • česta regurgitacija, povraćanje
  • loš noćni san.

Bez liječenja, u dobi od 7 godina djeca doživljavaju distrofiju, povećan umor, lošu podnošljivost fizičkog i psihičkog stresa.

Dijagnoza disfagije

Sam sindrom disfagije obično ne uzrokuje dijagnostičke poteškoće. Svi napori liječnika usmjereni su na prepoznavanje bolesti koja je uzrokovala disfagiju. U dijagnostičkom smislu provode se sljedeći pregledi:

  1. Faringoskopija - ova metoda vam omogućuje da identificirate uzroke orofaringealne disfagije: glositis, tonzilitis, neoplazme, strana tijela. Faringoskopija je nadopunjena neizravnom laringoskopijom, metoda vam omogućuje da identificirate patologiju epiglotisa.
  2. omogućuje vam identificiranje kršenja pokretljivosti jednjaka,.
  3. EFGS otkriva žarišta upale, sumnjiva područja. Po potrebi se radi biopsija tkiva radi morfološke pretrage.
  4. Dugotrajno mjerenje pH medija unutar jednjaka najpouzdanija je metoda za otkrivanje GERB-a; provodi se manometrija jednjaka (za utvrđivanje abnormalnosti u radu ESP-a).
  5. Laboratorijske metode istraživanja su nespecifične:
  • u perifernoj krvi, blaga leukocitoza, anemija, povećanje ESR-a;
  • u venske krvi najčešće dolazi do smanjenja ukupnog proteina, disproteinemije;
  • ispitivanje stolice na okultnu krv.

Kako bi se identificirala neurološka patologija, provodi se dubinski neurološki pregled. Ako je klinička dijagnoza upitna, provodi se instrumentalna dijagnoza:

  • CT mozga;

Ako se sumnja na srčanu i plućnu patologiju, provodi se sljedeće:

  • rendgenski snimak prsnog koša;
  • ehokardiografija.

Liječenje disfagije provodi se nakon konačne dijagnoze.

Stupanji disfagije

Prema težini kliničke slike razlikuju se sljedeći stupnjevi disfagije:

  1. Pacijent ima poteškoća s gutanjem tvrde, suhe hrane.
  2. Pacijent može progutati samo tekuću hranu.
  3. Gutanje ne samo čvrste, već i tekuće hrane je poremećeno.
  4. Nemogućnost progutanja hrane.

Liječenje

Taktika liječnika u liječenju disfagije određena je uzrokom bolesti i težinom sindroma. Napori liječnika usmjereni su na brzu obnovu čina gutanja i prevenciju komplikacija aspiracije.

Akutni slučajevi disfagije zahtijevaju hitnu njegu:

  • strano tijelo se odmah uklanja.
  • hitno se provodi desenzibilizirajuća terapija.

Uz dugi tijek bolesti, kompliciran disfagijom, provodi se puni tijek etiopatogenetskog liječenja. Od korištenih lijekova:

  1. Sredstva za poboljšanje neuroregulacije čina gutanja. Kod degenerativnih bolesti propisuju se agonisti i prekursori dopamina, središnji H-antikolinergici. Stabilizatori membrane, neuroreparanti i neuroprotektori se široko koriste u moždanim udarima.
  2. antagonisti kalcija. Lijek smanjuje koncentraciju intracelularnog kalcija, zbog čega se eliminira grč mišićnih vlakana (difuzni grč jednjaka, ahalazija), čime se poboljšava prolaz hrane.
  3. Antisekretorni lijekovi. Ovi lijekovi se koriste za GERB i eozinofilni ezofagitis s disfagijom. Koriste se antacidi, PPI, IGR.
  4. Uz infektivnu etiologiju bolesti (tonzilitis, apscesi, faringitis) indicirana je antibiotska terapija.
  5. Tijekom liječenja funkcionalni poremećaji gutanja su široko korištene tradicionalne medicine.

U nekim slučajevima, uklanjanje disfagije moguće je samo kirurškim putem. U slučaju neoplazija koje zatvaraju lumen jednjaka ili ga komprimiraju, radi se resekcija ili uklanjanje patološki promijenjenog organa (vađenje želuca, pluća), nakon čega slijedi zračenje i kemoterapija.

Također, bolesnici sa Zenkerovim divertikulom mogu se liječiti samo kirurškim putem, a pravovremena krikofaringealna miotomija praktički liječi disfagiju.

Relevantnost teme: Diferencijalna dijagnoza sindroma disfagije jedan je od važnih i složenih problema u gastroenterologiji 2-5% industrijske populacije razvijene zemlježaliti se na smetnje gutanja.. Disfagija je uzrok 3-4% posjeta liječniku opće medicine i 10% posjeta gastroenterologu. U 25% pacijenata s takvim tegobama bolovi se ispostavljaju funkcionalnim, au ostalim slučajevima - organskim, a osim toga, svaka 10. situacija se smatra kao potrebna kirurška intervencija.

Stoga će se liječnik opće prakse često morati baviti pitanjima taktike i strategije u vezi sa sindromom disfagije. Brojnim pacijentima (s tumorima, strikturama, hernijama) može biti potrebna pomoć u kirurškom okruženju, u bolnicama. Druga kategorija bolesnika s kroničnom varijantom sindroma disfagije zahtijeva razumno konzervativno liječenje.

Svrha: Osposobiti se za postavljanje preliminarne dijagnoze i skiciranje taktike vođenja bolesnika sa sindromom disfagije.

Disfagija je terminološki definirana kao teškoća ili nelagoda pri gutanju. Pacijent to doživljava kao osjećaj "zalijepljenosti" hrane prilikom prolaska kroz usnu šupljinu, ždrijelo ili jednjak.

Normalan transport bolusa hrane kroz kanal za gutanje ovisi o veličini bolusa, promjeru kanala, peristaltičkoj kontrakciji i stanju centra za gutanje, što osigurava normalno opuštanje gornjeg i donjeg sfinktera jednjaka tijekom gutanja i suzbijanje upornih kontrakcija u tijelu jednjaka. Kod odrasle osobe, jednjak se zbog elastičnosti stijenke može rastegnuti na više od 4 cm u promjeru. U slučajevima kada se jednjak ne može rastegnuti do promjera lumena većeg od 2,5 cm, razvija se disfagija. U istim slučajevima, kada se ne može rastegnuti preko 1,3 cm u promjeru, obavezno je gutanje. Nesklad između veličine bolusa hrane i promjera jednjaka ili vanjska kompresija lumena kanala za gutanje dovodi do mehaničke disfagije, te poremećaja gutanja zbog patologije mišića aparata za gutanje, njegove regulacije od strane živčanog sustava. sustava, nedostatak koordiniranih peristaltičkih kontrakcija jednjaka i adekvatne supresije centra za gutanje - do motoričke disfagije.

Uzroci disfagije su brojni i raznoliki. Iz glavnih ciljeva, a to je pravodobno postavljanje dijagnoze i imenovanje adekvatnog liječenja, proizlazi da je potrebno razmotriti semiotiku poremećaja gutanja. Prije svega, lokalizacija poremećaja gutanja zahtijeva pojašnjenje. S tim u vezi, orofaringealna i ezofagealna disfagija su izolirane (vidi tablicu).

Patološko stanje u kojem je poremećen čin gutanja. Očituje se otežanim gutanjem čvrste hrane, tekućine, sline, njihovim ulaskom u dišni sustav, pojačanim stvaranjem sline, bolne senzacije iza prsne kosti, promuklost glasa, grlobolja. Dijagnosticira se faringoskopijom, rendgenom jednjaka, ezofagogastroskopijom, pH-metrijom, manometrijom jednjaka. Liječenje uključuje imenovanje etiopatogenetske terapije za bolest kompliciranu disfagijom. Ako se poremećaj pojavi u pozadini teških organskih promjena u ždrijelu, jednjaku i susjednim organima, provode se kirurške intervencije.

Disfagija je sekundarni patološki proces i razvija se u pozadini drugih bolesti. Poremećaji gutanja nalaze se u svim dobnim skupinama, ali učestalost raste s dobi. Prema rezultatima promatranja, prevalencija patologije je 11% u cijeloj populaciji i doseže 13% u bolesnika starijih od 65 godina. U mladoj dobi, disfagija često komplicira tijek ozljeda, maligne neoplazije glave i vrata. U starijih bolesnika vodeći uzroci otežanog gutanja su poremećaji cerebralne cirkulacije, neurodegenerativne bolesti. Relevantnost pravodobne dijagnoze disfagijskog sindroma posljedica je značajnog pogoršanja kvalitete života bolesnika i visokog rizika od smrtnosti u slučaju komplikacija.

Uzroci disfagije

Stručnjaci iz područja gastroenterologije odvojeno razmatraju etiološke čimbenike koji dovode do razvoja poremećaja gutanja u orofaringealnom ("visoko") i jednjačkom ("donjem") gutanju, iako se neki od njih otkrivaju u obje vrste patologije. Prolaz bolusa hrane kroz ždrijelo i proksimalni jednjak poremećen je pod utjecajem sljedećih uzroka:

  • Mehanička opstrukcija. Kršenje orofaringealne faze gutanja može biti uzrokovano upalnim procesima (retrofaringealni apsces, tonzilitis), hiperplazijom štitnjače, povećanjem limfnih čvorova, hipofaringealnim divertikulumom, cervikalnim osteofitima, mišićnom fibrozom, krikofaringealnim priraslicama. Suženje gornjih dijelova probavni trakt također uočeno kod malignih neoplazija usne šupljine, ždrijela, larinksa, posljedice njihovih kirurško liječenje i terapiju zračenjem.
  • Neuromuskularni poremećaji. Orofaringealna disfagija se razvija u akutnoj fazi cerebralnog moždanog udara u 42-67% bolesnika, njezina težina izravno korelira s ozbiljnošću poremećaja cerebralne cirkulacije. U polovice bolesnika s parkinsonizmom uočavaju se klinički simptomi poremećenog orofaringealnog gutanja, u još 45% bolesnika instrumentalno se otkrivaju latentni znakovi poremećaja. Disfagija je komplicirana multiplom sklerozom, amiotrofičnom lateralnom sklerozom, pseudoparalitičkom miastenijom gravis.

Poremećaji gutanja jednjaka često su uzrokovani patologijom jednjaka, kronična bolest organi gastrointestinalnog trakta, medijastinum. Akutni oblici disfagije javljaju se uz alergijski Quinckeov edem, iznenadnu opstrukciju tijela jednjaka i gastroezofagealni prijelaz stranim tijelima. Normalan prolaz čvrste i tekuće hrane kroz jednjak u želudac može biti ometen:

  • Suženje jednjaka. Lumen organa se smanjuje s eozinofilnim faringitisom, malignim tumorima jednjaka, karcinomom želuca s lezijama srčanog dijela, kompliciranim tijekom gastroezofagealne refluksne bolesti. Cikatricijalna stenoza nastaje nakon radioterapije karcinoma prsnog koša, kemijskih opeklina kaustičnim spojevima, kalijevim kloridom, salicilatima i nekim drugim lijekovima. Znakovi disfagije se primjećuju kada je lumen organa sužen na manje od 12 mm.
  • Kompresija jednjaka izvana. Prolaz hrane onemogućuju volumetrijske formacije koje vrše pritisak na zid jednjaka. Disfagija jednjaka često se nalazi kod tumora (karcinom pluća, bronha, timoma), povećanih medijastinalnih limfnih čvorova, retrosternalne guše, zaraznih bolesti (tuberkuloza, histoplazmoza), paraezofagealne kile. Poteškoće pri gutanju otkrivaju se u kardiopatologiji - defekti mitralnog ventila, vaskularna kompresija.
  • Kontraktilni poremećaji jednjaka. Poremećaji gutanja jednjaka kompliciraju ahalaziju, difuzni grč jednjaka, deformaciju organa vadičepom. Patološke promjene motiliteta opažene su u bolesnika sa sistemskom sklerodermom, Chagasovom bolešću, dijabetes. Poremećaji kontrakcija mišića jednjaka koji sprječavaju proces gutanja javljaju se pri uzimanju nitrata, estrogena, metilksantina, blokatora kalcijevih kanala.

Patogeneza

Dva su ključna mehanizma za nastanak disfagije – opstruktivni i disregulacijski, koji se mogu kombinirati u nekim patološkim stanjima. Kod opstruktivnih poremećaja gutanja poremećen je prolaz hrane zbog postojanja mehaničke prepreke - upalni, granulomatozni procesi, cicatricijalne promjene, volumetrijske formacije koji strše u lumen probavnih organa ili ih komprimiraju izvana. U nekim slučajevima, situaciju pogoršava sindrom boli, posebno izražen tijekom upale. Osnova patogeneze disregulatorne disfagije su poremećaji inervacije zbog oštećenja centra za gutanje produžene moždine, crijevnog živčanog sustava, patoloških promjena na razini mišićnog sloja jednjaka. Kao rezultat kontrakcije mišića mekog nepca, ždrijelo postaje neusklađeno, poremećen je peristaltički refleks jednjaka, što dovodi do promjene u procesu prirodnog prolaza hrane.

Klasifikacija

Postojeća sistematizacija klinički oblici disfagija uzima u obzir i anatomsku razinu poremećaja gutanja i stupanj njihove ozbiljnosti. Ovaj pristup olakšava identifikaciju temeljnog uzroka poremećaja, omogućuje procjenu prognoze i razvoj optimalne taktike za vođenje bolesnika. Gastroenterolozi razlikuju sljedeće vrste bolesti:

  • Prema anatomskoj razini: orofaringealna (orofaringealna) i ezofagealna disfagija. U prvom slučaju poremećeno je stvaranje bolusa hrane, njegovo kretanje u smjeru grla i početni pokreti gutanja. U drugom, prolaz proizvoda kroz jednjak i njihov ulazak u želudac je otežan.
  • Po težini: postoje 4 stupnja disfagije. U stupnju I bolesnik ima poteškoća s gutanjem krute hrane, u stupnju II guta se samo tekuća hrana. U bolesnika s disfagijom III stupnja, gutanje ne samo čvrste hrane, već i tekućine, sline je poremećeno. Na IV stupnju postaje nemoguće progutati bilo kakvu hranu.

Simptomi disfagije

U početnoj fazi bolesti pacijenti se obično žale na poteškoće u gutanju krute hrane, praćene nelagodom u ždrijelu i jednjaku. Mogu se javiti i bolovi duž jednjaka, pojačano lučenje sline, osjećaj punoće iza prsne kosti. Karakteristični simptomi bolesti - promuklost glasa, osjećaj nedostatka zraka, suhi kašalj, grlobolja. Napredovanje disfagije dovodi do otežanog gutanja tekuće hrane, njenog ulaska u dišne ​​organe pacijenta. Ponekad je bolest popraćena žgaravicom. Uz dugi tečaj, dolazi do pogoršanja općeg stanja pacijenta, značajnog gubitka tjelesne težine zbog nedostatka hrane.

Komplikacije

Kod disfagije često se opaža ezofagitis, koji u kroničnom tijeku povećava rizik od metaplazije epitela sluznice jednjaka s razvojem tumora. Stalni refluks čestica hrane u respiratorni trakt uzrokuje aspiracijsku upalu pluća, koju karakterizira teški tijek i otpornost na terapiju koja je u tijeku. Stalni nutritivni nedostatak uzrokuje nagli gubitak tjelesne težine pacijenta do kaheksije, što je popraćeno distrofične promjene unutarnji organi. Kada je dušnik komprimiran tumorima jednjaka, akutni poremećaj disanje (asfiksija), prijeteći životu pacijenta i zahtijevaju hitne mjere.

Dijagnostika

Prepoznavanje poremećaja gutanja obično nije teško zbog tipične kliničke slike patološkog stanja. Međutim, ključna zadaća dijagnostičke potrage za disfagijom je dijagnoza bolesti koje bi mogle uzrokovati poremećaj. Pregled bolesnika provodi se sveobuhvatno i uključuje sljedeće metode:

  • faringoskopija. Tijekom pregleda usne šupljine i ždrijela uz pomoć reflektora otkrivaju se uzroci orofaringealne disfagije: tonzilitis, glositis, neoplazme, strana tijela. Metoda je nadopunjena neizravnom laringoskopijom, koja omogućuje dijagnosticiranje patologije epiglotisa.
  • RTG jednjaka. Rentgenski pregled s oralnom primjenom kontrastnog sredstva otkriva kršenje nevoljne faze gutanja i promjene u pokretljivosti jednjaka karakteristične za disfagiju. Rtg također može utvrditi prisutnost divertikula.
  • Ezofagogastroskopija. Kod endoskopskog pregleda dobro se vizualizira sluznica jednjaka, kardija želuca, što pomaže u otkrivanju makroskopskih promjena u epitelu koje uzrokuju disfagiju. Istodobno se radi biopsija tkiva za histološki pregled.
  • Dnevna pH-metrija. To je najtočnija studija za dijagnozu refluksnog ezofagitisa kako bi se potvrdila organska priroda disfagije. Dodatno, manometrija jednjaka može se provesti kako bi se otkrili poremećaji donjeg gastroezofagealnog sfinktera.

Promjene u kliničkoj analizi krvi kod disfagije su nespecifične i odgovaraju osnovnoj bolesti. Može se odrediti anemija, umjerena leukocitoza, povećan ESR. U biokemijska analiza u krvi je otkriveno smanjenje razine ukupnog proteina, disproteinemija, moguće povećanje sadržaja jetrenih enzima. Za procjenu stanja probavnog trakta provodi se ultrazvuk trbušne šupljine. Kako bi se isključila patologija živčanog sustava, provodi se sveobuhvatan neurološki pregled, prema indikacijama, propisuje se MRI glave, CT mozga i EEG. Kako bi se isključila moguća plućna i srčana patologija, preporučuje se RTG prsnog koša, ehokardiografija i EKG.

Diferencijalna dijagnoza u sindromu disfagije postavlja se između bolesti koje ga mogu uzrokovati. patološko stanje. Bolest se diferencira s odinofagijom, histeričnom "knedlom u grlu" (globus pharyngeus), dispnejom, fagofobijom. Osim promatranja gastroenterologa, pacijent će možda morati konzultirati otorinolaringologa, torakalnog kirurga, pulmologa, ftizijatra, onkologa, infektologa, neurologa, reumatologa, alergologa, endokrinologa, psihijatra.

Liječenje disfagije

Na izbor liječničke taktike najveći utjecaj ima etiologija i tijek poremećaja. Glavni terapijski ciljevi su obnoviti gutanje, spriječiti moguće komplikacije, na prvom mjestu - aspiracija kod orofaringealne disfagije neuromuskularnog porijekla. Bolesnici s akutnim oblicima poremećaja gutanja, obično povezanim s mehaničkom opstrukcijom jednjaka, su indicirani hitna pomoć za uklanjanje strano tijelo. Korekcija dugotrajnih poremećaja uključuje složeno etiopatogenetsko liječenje patologije komplicirane disfagijom. Od farmaceutskih pripravaka, uzimajući u obzir uzroke bolesti, koriste se sljedeći:

  • Sredstva za poboljšanje neuroregulacije. Kako bi se obnovilo gutanje, bolesnicima s parkinsonizmom se propisuju agonisti i prekursori dopamina, središnji N-antikolinergici. Manifestacije disfagije u mijasteniji smanjuju se uzimanjem antikolinesteraznih lijekova. Kod cerebralnih moždanih udara provodi se intenzivna kompleksna terapija neuroreparantima, neuroprotektorima i membranskim stabilizatorima.
  • Blokatori kalcijevih kanala. Smanjuju koncentraciju iona kalcija u mišićnim vlaknima, eliminiraju spastična stanja (difuzni grč jednjaka, ahalazija) i poboljšavaju prolaz hrane. Po potrebi se terapija disfagije nadopunjuje nitratima koji djeluju opuštajuće, antikolinergicima, inhibitorima fosfodiesteraze koji utječu na neuromuskularnu regulaciju.
  • Antisekretorni lijekovi. Preporuča se za kombinaciju disfagije s GERB-om, eozinofilnim ezofagitisom. Najčešće se koriste inhibitori protonske pumpe koji smanjuju lučenje klorovodične kiseline i na taj način smanjuju iritaciju sluznice jednjaka želučanim izlučevinama. U prisutnosti eozinofilnog ezofagitisa dodatno se koriste aerosolni oblici lokalnih steroidnih pripravaka.

Uz dokazanu infektivnu genezu bolesti, praćenu disfagijom, indicirana je antibakterijska i antivirusna terapija. Većina pacijenata zahtijeva promjenu prehrane - zamjena čvrste hrane mekom hranom, restriktivna prehrana u prisutnosti hipersekretornih poremećaja. U svim slučajevima neurološke patologije, rehabilitacija je propisana tehnikama za poboljšanje oralnog gutanja.

U nekih bolesnika, uporni disfagijski poremećaj može se eliminirati samo kirurški. Kod neoplazije koja komprimira jednjak, vrši se resekcija ili uklanjanje zahvaćenih organa. Prema indikacijama, operacija se nadopunjuje kemoterapijom i radioterapijom. Uz disfunkciju gornjeg sfinktera jednjaka, Zenkerove divertikule, krikofaringealna miotomija je učinkovita. Bougienage, dilatacija balona, ​​stentiranje jednjaka, endoskopska disekcija striktura omogućuju obnavljanje lumena jednjaka u slučaju njegovog cicatricijalnog suženja, kompresije susjednim organima. Za liječenje terapijski rezistentne ahalazije provodi se ezofagokardiomiotomija. U slučaju disfagije povezane s ireverzibilnim promjenama na jednjaku, radi se ezofagoplastika.

Prognoza i prevencija

Vjerojatnost potpunog oporavka ovisi o uzroku koji je doveo do razvoja disfagije. Prognoza se smatra relativno povoljnom ako su simptomi uzrokovani hiperaciditetom želučanog soka i drugim stanjima koja dobro reagiraju na terapiju lijekovima. Prevencija disfagije uključuje pravodobno liječenje bolesti probavnog trakta ( peptički ulkus, GERB), odbijanje jesti vrlo vruću, prženu hranu, alkohol, prestanak pušenja, pažljiv nadzor djece, što isključuje dijete od gutanja malih predmeta, igračaka.

U kontaktu s

Glavna pitanja teme.

1. Etiologija i patogeneza DM.

2. Klasifikacija.

3. SD klinika.

4. Dijagnostičke metode.

5. Hitan slučaj zdravstvene zaštite, uključujući i tijekom faza evakuacije.

6. Korekcija poremećaja homeostaze.

7. Indikacije i principi kirurškog liječenja.

Sindrom disfagije (poremećeno gutanje) karakterističan je za sve stenozirajuće bolesti jednjaka, kao što su kardiospazam, divertikule, cicatricijalna stenoza jednjaka i benigni tumori.

Značajke fiziologije. Glavna funkcija jednjaka je transport progutane hrane. Upravo su poremećaji motoričke funkcije praćeni kliničkim simptomima, dok se apsorpcijska i sekretorna funkcija klinički ne očituju. Na proksimalnom kraju jednjaka nalazi se regulacijski mehanizam koji obavlja funkciju jednosmjernog prolaza hrane, osim u neuobičajenim situacijama. Ezofagusna faza transporta hrane je refleksni čin. Vagusni živac obavlja i motoričku i inhibicijsku funkciju.

Kretanje hrane kroz jednjak ovisi o gradijentu tlaka. Glavni čimbenik koji uzrokuje ovaj pritisak su peristaltičke kontrakcije, koje pomiču bolus hrane niz jednjak. Kako se val kontrakcije približava, otvara se ezofagealno-želučani kut i sadržaj jednjaka ulazi u želudac.

Bazalni tlak koji postoji u jednjaku, u nedostatku motoričke aktivnosti, niži je od atmosferskog tlaka i kreće se od 4 do 6 cm vodenog stupca, zbog činjenice da se jednjak nalazi u prsnoj šupljini. U svim ostalim odjelima, gastrointestinalnog trakta bazalni tlak je pozitivan i mnogo veći od atmosferskog tlaka. Sfinkteri odvajaju niski tlak u jednjaku od pritiska u grlu i želucu. Zone visokotlačni u sfinkterima sprječavaju ulazak zraka i sline iz ždrijela i želučanog sadržaja u jednjak. Kao takvi, u morfološkom smislu riječi, sfinkteri ne postoje, već postoji samo motorno-funkcionalni mehanizam koji ima karakter sfinktera.

Kršenje motoričke aktivnosti.

Gornji sfinkter. Brojne bolesti, uključujući bolesti središnjeg živčanog sustava, mogu uzrokovati disfunkciju fagingo-ezofagealnog sfinktera. Bolesnici s bulbarnim poliomijelitisom, kao i cerebrovaskularnim poremećajima i multiplom sklerozom, pate od disfagije. Abnormalno opuštanje sfinktera karakteristično je za ove bolesti i uzrokuje poteškoće pri gutanju.

Najčešće ga uzrokuju sljedeće bolesti: mišićna distrofija, mijastenija gravis, dermatomiozitis. Povrede čina gutanja javljaju se i kod faringo-ezofagealnih divertikula. To narušava normalan odnos između kontrakcije ždrijela i kontrakcije i opuštanja faringoezofagealnog sfinktera. U ovih bolesnika, kontrakcija sfinktera se događa prije nego što kontrakcija ždrijela završi.

Patologija donjeg sfinktera.

Ahalazija jednjaka (kardiospazam) je bolest nepoznate etiologije koju karakterizira izostanak peristaltike jednjaka i poremećena aktivnost donjeg sfinktera jednjaka koji se ne opušta pri gutanju. Učestalost ahalazije je od 5 do 10% svih bolesti jednjaka. Iako je uzrok bolesti nejasan, nema sumnje da se temelji na neurogenim poremećajima. Patološki nalazi podupiru ovo gledište.

Mnogi bolesnici s ovom bolešću imaju odsutnost ganglijskih stanica Auerbachovog pleksusa u stijenci jednjaka. Promjene se nalaze na bilo kojoj razini torakalnog jednjaka. Ne samo da je nepoznat uzrok oštećenja ganglijskih stanica, već i na kojoj razini živčanog sustava postoje primarni poremećaji.

Promatranja slučajeva kardiospazma u djetinjstvu dovela su do stvaranja teorije o kongenitalnom podrijetlu kardiospazma. Pretpostavlja se da je uzrok u tim slučajevima nerazvijenost intramuralnog živčanog pleksusa.

Postoji i psihoneurotička teorija koja povezuje nastanak kardiospazma s neuropsihičkom traumom koja remeti živčanu koordinaciju. Ahalazija se javlja podjednako često i kod muškaraca i kod žena, promatrana u bilo kojoj dobi, ali najčešće od 30 do 60 godina.

Patološke promjene ovise o trajanju i stadiju bolesti. U kasnijim fazama jednjak je povećan i produžen, zidovi su zadebljani zbog oštre hipertrofije mišićnog sloja jednjaka. U sluznici i submukozi uočavaju se upalne promjene: prvo dolazi do hipertrofije mišićnih vlakana koja se zatim zamjenjuju vezivnim tkivom. U intramuralnom živčanom pleksusu nalaze se fenomeni distrofije, u živčanim stanicama - otapanje ili naboranje protoplazme.

Klinika. Najraniji i najtrajniji simptom je narušavanje čina gutanja – disfagija, koja je na početku bolesti povremena, a zatim kako bolest napreduje postaje sve stalnija. Zatim se javljaju bolovi iza prsne kosti, zrače u leđa. Disfagija se prvo javlja kod jedenja hladne hrane, zatim tople hrane, često je gusta hrana bolja od tekuće. Pojava boli uglavnom je povezana s pojavom popratnog ezofagitisa. Kad hrana kasni, javljaju se bolovi pritiska iza prsne kosti. Regurgitacija se opaža s širenjem i stagnacijom u jednjaku, osobito noću kada se bolesnik opušta, zbog čega jedu u povišenom položaju torza. Pokušavajući pomoći da hrana prođe u želudac, pacijenti piju veliku količinu tekućine (hidrofagija), gutaju zrak (aerofagija), dok jedu stojeći, hodaju, skaču, poprimaju nabrane oblike. Jer, u pravilu izbjegavaju menze, jedu sami.

B. V. Petrovsky razlikuje 4 stadija bolesti:

1 faza. Stanje bolesnika je zadovoljavajuće. Bolesnici osjećaju kašnjenje u hrani, što teško prolazi. Evakuacija iz jednjaka, iako spora, ali potpuna, regurgitacija se ne opaža.

2 faza. Uz izraženiju disfagiju, javljaju se bolovi iza prsne kosti pritisnute prirode. U jednjaku se bilježi pojačana peristaltika i antiperistaltika, zadržavaju se prehrambene mase, a regurgitacija je intermitentna. Promjer jednjaka i kardije se donekle sužava.

U 3. stadiju u jednjaku se pojavljuju organske promjene u obliku fibrozno-cicatricijalnog procesa, njegove stijenke se zgušnjavaju. Hrana ulazi u želudac u malim količinama. U jednjaku iznad opstrukcije nakuplja se velika količina hrane, regurgitacija s poremećajem peristaltike, sa segmentnim grčevima i antiperistaltikom. Postoji gubitak težine pacijenata, invalidnost.

U fazi 4, postoji oštro suženje srčanog kanala, iznad jednjaka je oštro proširen, zakrivljen. Stjenka jednjaka je istanjena, atonična, ne peristalizira. Hrana kasni dan ili više, razgrađuje se u lumenu jednjaka, uzrokujući stvaranje pukotina i ulkusa, često se razvija perizofagitis i medijastinitis. Regurgitacija se javlja čak i kada je torzo nagnut, razvija se iscrpljenost.

Ahalaziju karakterizira spori tijek s postupnim dugim prijelazom iz jedne faze u drugu.

Najčešće komplikacije su plućne i upalne bolesti, razvoj raka, krvarenje kod teškog ezofagitisa i perforacije.

Dijagnostika. U različite faze ahalazija jednjaka, postoji samo opstrukcija kardije uz laganu dilataciju proksimalnog presjeka. Kako bolest napreduje, pojavljuju se karakteristični radiološki znakovi. Jednjak je proširen, u donjem dijelu je u malom dijelu konično sužen s korakoidnim proširenjem na mjestu suženog segmenta. Iako je radiološka slika kardiospazma prilično karakteristična, ipak ga je potrebno razlikovati od raka kod rani stadiji bolesti, osobito u osoba starijih od 50 godina.

Najveća korist u tome je ezofagoskopija. Potvrda kliničkih manifestacija bolesti je studija motorička funkcija jednjak. U jednjaku se nalazi nizak tlak s proširenjem njegova lumena i izostankom peristaltike u jednjaku nakon gutanja. Prilikom gutanja dolazi do porasta tlaka u cijelom jednjaku. Kod ahalazije se sfinkter jednjaka ne otvara tijekom čina gutanja. Kod nekih bolesnika poremećaj peristaltike prelazi u difuzni grč jednjaka ili se ponavljaju teški grčevi kao odgovor na čin gutanja.

Liječenje. Poremećaj peristaltike jednjaka koji karakterizira ahalaziju jednjaka ne reagira dobro na liječenje. Ublažavanje simptoma bolesti može se postići korištenjem štedljive prehrane, antispastika, vitamina, sedativa. Međutim, takva terapija obično daje samo privremeni učinak. Prisilno širenje kardije može se izvesti pomoću hidrostatskog, pneumatskog ili mehaničkog dilatatora. Pneumatski dilatatori se uglavnom koriste kao najsigurniji.

Sonda s balonom na kraju se uvodi u želudac pod rendgenskom kontrolom. U lumenu želuca se napuhava zrakom, a zatim se izvlači prema van, čime se proširuje lumen jednjaka. Prema B.V. Petrovsky, rupture sluznice ili stijenke jednjaka uočavaju se pri uporabi elastičnog dilatatora u 1% slučajeva, kada se koristi mehanički dilatator u 6%. U 80% slučajeva dilatacija je uspješna i oslobađa bolesnika od bolnih simptoma bolesti.

U nedostatku učinka dilatacije, koristi se kirurško liječenje. Predložene su mnoge operacije, uključujući vagotomiju, vagolizu, simpatektomiju, transgastričnu retrogradnu ekspanziju kardije, ezofagofundoanastomozu. Moderna kirurgija temelji se na prijedlogu Gellera, koji je 1913. izveo prvu bilateralnu kardiomiotomiju. Sastoji se od uzdužne disekcije mišićnih slojeva distalnog jednjaka transpleuralnim pristupom. Sluznica koja strši kroz rezove prekrivena je preklopom omentuma. Ponekad je dovoljna samo prednja kardiomiotomija. Oko 90% pacijenata je izliječeno nakon ove operacije. Nezadovoljavajući rezultati obično su dugoročno povezani s ožiljcima. Ova operacija je operacija izbora u djece i u uznapredovalim stadijima bolesti. Potrebno je poštedjeti vagusni živac, ako je oštećen, napraviti piloroplastiku. Disekcija otvora jednjaka dijafragme može dovesti do stvaranja kile. B.V. Petrovsky zatvara defekt nastao nakon izrezivanja mišićne membrane jednjaka pedukuliranim preklopom iz dijafragme, što također daje dobar rezultat. A.N. Berkutov ušiva fundus želuca u defekt. Iskustvo pokazuje da se prednja miotomija može izvesti trbušnim pristupom.

Difuzni spazam jednjaka i hipertenzija gastroezofagealnog sfinktera.

Dok kod ahalazije dolazi do slabljenja peristaltike, kod difuznog spazma, naprotiv, dolazi do hiperperistaltike. Srećom, difuzni grč jednjaka izuzetno je rijedak.

Klinički, ova se bolest razlikuje od ahalazije po tome što se bolovi pridružuju ranije, dok je disfagija rijetka ili se uopće ne događa. Intenzitet boli varira od blagog osjećaja nelagode iza prsne kosti do jake boli koja zrači u leđa, vrat, slično boli u srcu. Bolovi se mogu javiti tijekom jela, ali i noću kada se bolesnici od njih probude. Izraženije su u bolesnika s nestabilnim živčani sustav. Tijekom napada, unatoč intenzitetu boli, bolest se ne čini ozbiljnom.

Rendgenski znakovi nalaze se u manje od polovice slučajeva. Jednjak izgleda uvijen u obliku vadičepa, daje dojam pseudodivertikuloze, postoje znakovi hipertrofije mišića. Često se ovi fenomeni kombiniraju s dijafragmatičnom hernijom ili epifreničnim divertikulumom. Dijagnoza se potvrđuje proučavanjem motoričke sposobnosti jednjaka, njegove peristaltike. Perverzija peristaltike obično se nalazi u donjoj polovici ili u donjoj trećini jednjaka, gdje se istovremeno detektira nekoliko peristaltičkih valova koji se neprestano ponavljaju. Kod većine bolesnika aktivnost sfinktera nije poremećena, osim gastroezofagealnog, gdje se tlak povećava na 140 cm vodenog stupca. U vrlo teškim varijantama tijeka ove bolesti ponekad je potrebno koristiti modificiranu Hellerovu operaciju. Prije operacije potrebno je pregledati pacijenta kako bi se isključile druge bolesti. Disekcija mišića mora se izvesti na velikoj udaljenosti od kardije do luka aorte. Ako postoji divertikulum, tada se radi divertikulektomija. Rezultati ove operacije nisu tako povoljni kao kod ahalazije, ali je oko 70% pacijenata potpuno izliječeno. Potreban je pažljiv odabir pacijenata za operaciju.

Hipotenzija donjeg sfinktera jednjaka.

Slogan "XX. stoljeće - stoljeće peptičkog ulkusa, XXI stoljeće - stoljeće gastroezofagealne refluksne bolesti" (GERB). Refluksni ezofagitis (RE) – prvi put spominje Hunter (1786.).

Definicija: GERB je kompleks kliničkih simptoma koji nastaje refluksom želučanog sadržaja u jednjak.

Epidemiologija: Javlja se u 20-40% opće populacije. U 46% trudnica. Refluksni ezofagitis - u 3-4% ukupne populacije.

Etiologija i patogeneza: vodeće mjesto u patogenezi zauzima kršenje funkcije antirefluksne barijere, što može nastati kao posljedica primarnog smanjenja tonusa donjeg sfinktera jednjaka (LES, normalno 15-35 mm Hg . čl.). Ako je tlak u donjem sfinkteru jednjaka manji od 12 cm vode, može doći do gastroezofagealnog refluksa. Povećanje broja spontanih relaksacija LES-a, strukturne promjene u LES-u (hernija otvora jednjaka dijafragme - HH); smanjenje kemijskog, volumetrijskog i ezofagealnog klirensa (smanjenje neutralizirajućeg učinka sline i bikarbonata sluzi jednjaka, inhibicija i slabljenje pokretljivosti jednjaka, sposobnost uklanjanja sadržaja natrag u želudac). Važan je i vrlo visok intraabdominalni tlak. Razlozi su operacije na sfinkteru, bolesti kolagena poput skleroderme.

Ostali patogeni čimbenici su štetni učinak refluktanata, smanjenje otpora sluznice jednjaka, kršenje pražnjenja želuca, povećanje intraabdominalnog tlaka. Prisilni položaj tijela, pušenje, alkohol.

Klasifikacija: Postoje 4 stupnja ozbiljnosti (Savari-Miller) RE: 1 - kataralni ezofagitis, manje od 10% erozija distalnog jednjaka; 2 - 50% erozije odvoda; 3 - kružna erozija gotovo cijele površine jednjaka; 4 - peptički ulkus i striktura jednjaka, kao i razvoj tankog crijeva metaplazije sluznice jednjaka (Barrettov sindrom).

Klinička slika: žgaravica (80% bolesnika); podrigivanje i regurgitacija; disfagija, ponekad praćena edinofanijom - 20%; bol u epigastričnoj regiji ili ksifoidnom procesu. Vanjski simptomi jednjaka uključuju bol, ponekad nalik angini pektoris, uporan kašalj, disfoniju.

Komplikacije: peptička striktura, krvarenje, Barretov sindrom (prekancer).

Dijagnoza: "Zlatni standard" ostaje endoskopska metoda istraživanje. Endoskopski ultrazvuk, koji omogućuje procjenu stanja submukoznog sloja; histološki pregled; manometrija (smanjenje LES, HH, epizode prolaznog opuštanja LES, smanjenje amplitude peristaltike kontrakcija stijenke jednjaka; dnevno praćenje pH u jednjaku (određivanje ukupnog broja refluksa, normalno ne više od 50 puta dnevno); rendgenski pregled; bilimetrija (prepoznavanje refluksa žuči); scintigrafija (razjašnjavanje motoričke funkcije jednjaka); omeprazol test (značajno smanjenje klinički simptomi RE s omeprazolom 40 mg dnevno). Ne postoji izravna veza između HH i RE. Pravi HH može uzrokovati teži tijek RE.

Diferencijalna dijagnoza: Kardijalni sindrom nepoznatog porijekla, disfagija, GI krvarenje, bronhoopstruktivni sindrom. Liječenje: sprječavanje pojave refluksa, poboljšanje klirensa jednjaka, povećanje zaštitnih svojstava sluznice jednjaka. Promjene načina života (prestanak pušenja, alkoholnih i gaziranih pića, izbjegavanje začinjene i ljute hrane, bradavica kiselog voća, luka, češnjaka, paprike, masti, čokolade; posljednji obrok u 18 sati; podizanje uzglavlja kreveta za 15-20 cm ; suzdržavanje od opterećenja povezanih sa savijanjem trupa.

Liječenje. Antacidi i alginati: antacidi (maalox, fosfalugel, itd.) za simptomatske svrhe. Prokenetici koji normaliziraju gastrointestinalni motilitet (domoperidon -10 mg x 4 puta dnevno; cisaprid - stimulira oslobađanje acetilkolina u intermuskularnim neuronskim pleksusima gastrointestinalnog trakta, cerukal, raglan). Zacjeljivanje erozija dolazi ako je pH>4 u jednjaku 20-22 sata dnevno. H2-blokatori (ranitidin, fomatidin) nedavno su ustupili mjesto blokatorima protonske pumpe (najmoćniji antisekretorni lijekovi) – omeprazol, lansoprozol.

Metoda kirurške korekcije je fundoplikacija u kombinaciji sa selektivnom proksimalnom vagotomijom (SPV) (iako postoji više od 50 vrsta operacija). U slučaju kršenja funkcije pulpe, najizraženiji valvularni učinak daje fundoplikacija koju je razvio R. Nissen. Posljednjih godina razvijena je laparoskopska Nissen fundoplikacija. Indikacije: striktura jednjaka, duboki peptički ulkus otporan na liječenje lijekovima.

Suženje otvora jednjaka dijafragme (AH) nije obavezno. S kratkim jednjakom, želudac se ne može uvijek spustiti u trbušne šupljine, u takvim slučajevima preporuča se "medijastinilizacija" kardije, t.j. ostaviti fundoplikacijsku manžetu u stražnjem medijastinumu.

Smrtnost nakon primarne operacije za RE obično ne prelazi 2%. Jedan od česte komplikacije nakon antirefluksnih operacija je postoperativna disfagija, koja je češće privremena, a ponekad i trajna. Sljedeća komplikacija je pilorospazam.

Trenutno se primjećuje da fundoplikacija u kombinaciji sa SPV daje najbolje rezultate.

Stoga kirurško liječenje bolesnika s RE ostaje ozbiljan problem, čiji su mnogi aspekti daleko od rješenja. Od brojnih predloženih operacija, kao rezultat dugog puta pokušaja i pogrešaka, temeljitog proučavanja patogeneze bolesti, neposrednih i dugoročnih rezultata liječenja, trenutno u prvi plan dolaze antirefluksne operacije, uzimajući u obzir, osim anatomskih poremećaja, funkcionalno stanje jednjaka, kardija, želučana sekrecija i motilitet, kao i stanje drugih organa probavni sustav. Uz sve to, ostaje važno pitanje stroge selekcije pacijenata za operaciju, a time i pravilnog odabira pacijenata za operaciju. konzervativno liječenje ovi pacijenti.

Divertikule jednjaka.

Divertikuli jednjaka su vrećaste izbočine iz lumena jednjaka. Mogu se klasificirati prema lokalizaciji, vrsti razvoja, kao i porijeklu – jesu li istinite ili lažne. Ovisno o anatomskom položaju dijele se na ždrijelo, srednje torakalno i epifrenično. Prema mehanizmu nastanka dijele se na pulsne, vučne i kombinirane pulsno-trakcijske. Divertikule se također dijele na urođene i stečene. U kongenitalne divertikule spadaju one čija stijenka sadrži sve slojeve stijenke jednjaka, dok stečena divertikula imaju samo malu količinu mišićnog tkiva ili je uopće nemaju.

Faringoezofagealni divertikuli. Divertikuli pulsiranja jednjaka nastaju kao posljedica povećanog pritiska u lumenu jednjaka. Pulzioni divertikuli uključuju Zenkerov divertikulum, koji se nalazi u blizini faringoezofagealnog spoja. Ovaj divertikulum nije istinski jednjak jer je u hipofaringealnoj regiji. Slaba točka stražnje stijenke faringoezofagealnog spoja je trokutasti defekt između kosih vlakana donjeg laringealnog konstriktora i poprečnih vlakana kriko-faringealnog mišića. Uz normalnu neuromišićnu koordinaciju tijekom prolaska hrane iz larinksa u jednjak i kontrakciju konstriktora, kriko-faringealni mišići se opuštaju. S kršenjem neuromuskularne koordinacije, kompresijom konstriktora i neopuštanjem kriko-faringealnih mišića, pojavljuje se izbočenje stražnje stijenke ždrijela. Ako se ovo kršenje ne eliminira, tada se ubrzo izbočina pretvara u defekt nalik vrećici, a samo sluzni i submukozni slojevi s vrlo rijetkim mišićnim vlaknima nabubre u međumišićnom prostoru. Postoji nekoliko stajališta o nastanku ovog divertikuluma, međutim, navedeno je najčešće.

Drugi uzrok može biti kronični faringitis, koji remeti normalno opuštanje sfinktera i uzrokuje stvaranje izbočine. Mogući uzrok može biti i širi anteroposteriorni promjer ždrijela u muškaraca nego u žena, što je uzrok višeg tlaka, što posredno potvrđuju i česti nalazi divertikuluma kod muškaraca. Refluksni ezofagitis u herniji jednjaka također može imati etiološku ulogu. U fazi formiranja divertikuluma, njegova vrećica, koja se sastoji od sluznice i submukozne membrane, lokalizirana je prvo na stražnjoj stijenci, a zatim se, kako se povećava, pomiče ulijevo. U ranim fazama hernijalna vrećica ima sferni oblik, kasnije postaje kruškolika. Njegove dimenzije mogu biti vrlo velike i pomicati se u medijastinum, ali čak i s velikom vrećicom, ulaz ostaje mali.

Muškarci obolijevaju tri puta češće od žena. Ukupna učestalost je 0,1%. U starijoj dobi slabljenje mišića ždrijela također može imati etiološku ulogu.

Klinika. Razvoj kliničkih simptoma prolazi kroz tri faze.

U prvoj fazi uočavaju se samo upalne promjene u grlu. U drugoj fazi se pridružuje disfagija. U trećem se pojavljuju simptomi kompresije jednjaka.

U većini slučajeva simptomi se razvijaju postupno. U početku pacijenti osjećaju nadraženost u grlu, slinjenje i osjećaj stranog tijela pri gutanju. Do smetnji u gutanju može doći čak i kod uzimanja tekućine. Ponekad postoji suhi kašalj. S povećanjem divertikula javlja se regurgitacija, osobito noću, nakon obilnog obroka, pojedene i neprobavljene hrane. S pojavom regurgitacije mogu uslijediti plućne komplikacije kao posljedica aspiracije sadržaja divertikula. Prije ili kasnije, pridruži se opstrukcija jednjaka, koja je u rijetkim slučajevima potpuna. Postoji iscrpljenost, gubitak težine. Ponekad se može vidjeti oteklina i oteklina na lijevoj strani vrata, ali to je vrlo rijetko. Simptomi se u nekim slučajevima razvijaju brzo, unutar nekoliko mjeseci, ponekad unutar 10-15 godina. Dijagnoza se obično postavlja barijevom fluoroskopijom, ponekad i bez barija, ako se vidi razina tekućine u retrotrahealnom prostoru. Fluoroskopijom se može odrediti promjer vrata divertikula. U velikim divertikulama opaža se stagnacija hrane, što se ponekad uzima kao nedostatak punjenja. Za precizniji RTG pregled potrebno je prije pregleda isprazniti divertikulum.

Liječenje. Određeno olakšanje može se postići uzimanjem polutekuće hrane, ali i pijenjem vode nakon jela, no izlječenje se može postići samo kirurškim liječenjem. Širenje lumena jednjaka zbog kompresije divertikulom se ne preporučuje zbog opasnosti od perforacije stijenke divertikula. Rani kirurški zahvat je nužan zbog opasnosti od infekcije, medijastinitisa, upale pluća.

Postoji nekoliko metoda rada. Najviše se koristi jednostupanjska resekcija divertikula. Rez kože duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. Divertikulum se otkriva povlačenjem štitnjače medijalno i karotidne arterije lateralno. Vrat divertikula, koji je obično prilično uzak, se podijeli i divertikulum se ukloni. Sluznica larinksa se šije zasebnim prekinutim šavovima. Rubovi mišićnog sloja također su pažljivo zašiveni. Operacija ne predstavlja poseban rizik, recidivi su rijetki. Za male divertikule predlaže se krikofaringealna miotomija. Pristup je isti, dodatno se radi uzdužni rez kroz kriko-faringealne mišiće dužine 3-4 cm.Razlog za ovu operaciju je mišljenje da je podrijetlo divertikuluma zbog neusklađenosti mehanizma faringoezofagealnog sfinktera. Ponekad se ezofagoskopija koristi kako bi se olakšala potraga za divertikulom, za kontrolu šivanja stijenke kako bi se izbjeglo sužavanje lumena jednjaka.

S velikim graničnim faringealno-ezofagealnim divertikulama, [Korolev B.A., 1953.] je predložen i uspješno izveden operacija anastomoze između dna divertikula i torakalnog jednjaka transpleuralnim lijevostranim pristupom IV interkostalnom prostoru.

Divertikule srednjeg torakalnog jednjaka mnogo su rjeđe nego u drugim područjima. Obično se nazivaju trakcionim divertikulama jer nastaju zbog napetosti u zidu jednjaka. Divertikule se obično razvijaju nasuprot bifurkacije dušnika ili lijevog glavnog bronha. Uslijed upale limfnih žlijezda nastaju priraslice koje se razvlače za tri gutljaje, vukući sa sobom zid jednjaka. Trakcijske divertikule su male i brzo se pune i brzo se prazne. Promjer im je rijetko veći od 2 cm, rijetko su popraćeni teškim kliničkim simptomima. Vrlo rijetke komplikacije u vidu medijastinalnih apscesa i ezofago-bronhalnih fistula, kao i iznimno rijetka parcijalna opstrukcija jednjaka. Prisutnost ezofagitisa u bolesnika prijeti razvojem ulkusa u divertikulu, praćenom perforacijom i razvojem medijastinitisa.

Epifrenalni divertikuli su lokalizirani u distalnom dijelu jednjaka. Ponekad se nazivaju supradijafragmatičnim. Prema klasifikaciji, klasificiraju se kao pulsirajuće-trakcijske, ali elementi vuče nisu uvijek vidljivi. Gotovo polovica bolesnika s ovom vrstom divertikuluma pati od kardiospazma ili difuznog grča jednjaka. S divertikulama se u pravilu nalazi hipertrofija mišića donjeg jednjaka.

Klinika. U usporedbi s divertikulama gornjeg jednjaka, epifrenične divertikule rjeđe su popraćene kliničkim simptomima, a ponekad su potpuno odsutni. Dijagnoza se obično postavlja na temelju rendgenskog pregleda. Na fluoroskopiji, divertikule izgledaju kao zaobljeni depo barija, promjera 2-4 cm, vrat mu je širok i kratak. Male divertikule ponekad je teško razlikovati od ulkusa, pa se dijagnoza mora potvrditi ezofagoskopijom. Ako divertikulum uzrokuje disfagiju, ili jaka bol, ili ezofagitis, indicirano je kirurško liječenje.

Tumori.

Benigni tumori jednjaka mnogo su rjeđi od malignih, čineći 0,5-0,8% njihovog broja. Javljaju se u mlađoj dobi, dugo rastu i završavaju opstrukcijom jednjaka. Tumori mogu nastati iz bilo kojeg tkiva zida jednjaka - mišićnog, epitelnog i drugog.

Prema građi tumora dijele se u dvije skupine: 1) epitelni tumori: ciste, papilomi, polipi; 2) neepitelni: leiomiomi, fibromi, lipomi itd.

Prema vrsti rasta dijele se na intraluminalne i intraparijetalne. Intraluminalni tumori su češći u gornjem dijelu jednjaka, intramuralni u donjem dijelu jednjaka. Najčešći leiomiom, koji je u 90% slučajeva lokaliziran u donjoj trećini jednjaka. Višestruki leiomiomi su vrlo rijetki. Simptomi su određeni veličinom tumora, njegovom sposobnošću kompresije lumena jednjaka i susjednih organa. Najviše čest simptom je disfagija. Pojavljuje se upotrebom krute hrane i polako napreduje tijekom nekoliko godina. Disfagija je intermitentne prirode, češće se pojavljuje s kružnim tumorima na nozi, koji vise u lumen jednjaka. Kod tumora velikih veličina, koji potiskuju druge organe medijastinuma, glavni simptom je bol. Bol je lokalizirana iza prsne kosti ili u epigastričnoj regiji, zrači u leđa i lopaticu, ali nikad nije izražena. Simptomi kompresije također uključuju kašalj, otežano disanje, lupanje srca, aritmiju. Glavnu ulogu u dijagnozi igra rendgenski pregled. Jednjak u području tumora je proširen, postoji nedostatak punjenja s ravnomjernim konturama. Sjena tumora može se pomaknuti prilikom gutanja. Sluznica iznad tumora je spljoštena, a na suprotnoj strani ima normalnu građu. Ponekad se u tumoru mogu vidjeti inkluzije kalcija. S ezofagoskopijom se utvrđuje pokretljivost tumora. Ako se tijekom pregleda sluznice pronađe ulceracija, tada treba poduzeti biopsiju kako bi se razjasnila priroda bolesti. Liječenje leiomioma je samo kirurško. Uklanjanje tumora je prevencija komplikacija kao što su gušenje, krvarenje, perforacija zida. Pristup je određen mjestom tumora. Kada se tumor nalazi u gornjoj ili srednjoj trećini jednjaka, poželjno je koristiti desni pristup u 5. ili 6. interkostalnom prostoru. Kada je tumor lokaliziran u donjoj trećini jednjaka, bolje je koristiti lijevi pristup u 7. ili 8. interkostalni prostor. Neki od tumora koji se nalaze u donjoj trećini jednjaka mogu se ukloniti laparotomijom, ali je to tehnički teže izvedivo. Maligna degeneracija se javlja rijetko, pa se tumor može ukloniti evakuacijom nakon cijepanja vanjskog mišićnog sloja preko tumora bez oštećenja sluznice. Piling ne uspijeva kod velikih multinodularnih tumora usko povezanih s muskularnom i mukoznom membranom jednjaka. U tim slučajevima potrebno je posegnuti za djelomičnom ekscizijom stijenke jednjaka šivanjem ili resekcijom. Uklonjeni leiomiom je bjelkasti tumor glatke konzistencije, prekriven izvana kapsulom. Mikroskopski izgleda kao glatke mišićne stanice s identičnim jezgrama i odsutnošću mitotičke diobe.

Na drugom mjestu po učestalosti su ciste. Oni su stečeni (retencija) i kongenitalni (bronhogeni ili enterogeni). Retencije nastaju zbog začepljenja žlijezda jednjaka i nalaze se u submukoznom sloju. Obično ne dosežu velike veličine. Bronhogene ciste su zaobljene i ispunjene svjetlom viskoznim. tekućina, iznutra obložena trepljastim epitelom.

Polipi jednjaka javljaju se s istom učestalošću kao i ciste. Tumor potječe iz mukoznog ili submukoznog sloja, prekrivenog normalnom sluznicom. Polipi se mogu nalaziti na bilo kojoj razini jednjaka i su mogući uzrok opstrukcija, regurgitacija pa čak i gušenje. Ezofagoskopija pokazuje glatke mase u lumenu jednjaka bez ulceracija sluznice. Neki polipi se mogu ukloniti tijekom endoskopije.

Vaskularni tumori, hemangiomi, također su rijetki, njihova veličina može varirati od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara. Obično su asimptomatski, ali ponekad mogu uzrokovati krvarenje. Limfanginomi su također rijetko uočeni i asimptomatski, čija se dijagnoza može postaviti ezofagoskopijom. Vrlo su rijetki slučajevi fibroma, miksoma, mioblastoma, osteohondromatoze, papilomatoze jednjaka. Dijagnoza se obično postavlja histološkim pregledom.

Opeklina cicatricijalna striktura jednjaka.

Oštećenje octene kiseline je drugo nakon kaustične sode. Posebno je opasna 70% octena esencija. Proces stvaranja ožiljaka javlja se tijekom prvih 3-6 tjedana (1,5 mjeseci). Periesophagitis i mediastinitis mogu se izravno pridružiti primarnom oštećenju jednjaka, ali se mogu javiti i kasnije kada je jednjak ozlijeđen bugiranjem. Takve komplikacije u početku mogu biti latentne. Označava se umjerenim porastom temperature, ubrzanjem ESR. Simptomi se pogoršavaju stvaranjem apscesa, njegovim probijanjem u pleuralnu ili trbušnu šupljinu.

S 1 stupnjem opeklina - zahvaćena je sluznica; 2 žlice. - submukozni sloj; 3 čl. - svi slojevi. Stenoza se javlja tek u stupnju 3. Od drugog tjedna akutne upalne pojave zamjenjuju se ulceracijom. U 3 sv. od kraja 2-3 tjedna počinje faza granulacije.

Od primarne važnosti u dijagnozi cicatricijalnog suženja jednjaka su rendgenski pregled i fibroezofagoskopija, koji vam omogućuju određivanje stupnja suženja, lokalizacije, opsega i prirode promjena u stijenci jednjaka.

Dijagnoza opekline jednjaka postavlja se tek nakon ezofagoskopije (pri prijemu ili 3-5 dana). Ako se nakon tri tjedna pojavi epitelizacija, onda opekotina od 2 žlice. može ili ne mora biti lažno.

Zapalite 3 žlice. nalazi samo u 30% djece.

Metoda rane profilaktičke bužinaže smatra se optimalnom u slučajevima umjerene težine kada se provodi od 6 do 10 dana. Vjeruje se da se bougienage treba izvesti ne ranije od 7 tjedana.

Komplikacije sa "slijepim bougienageom" javljaju se u 12% bolesnika.

Općenito je prihvaćeno da bougienažu treba obaviti isti liječnik kako bi se izbjegla perforacija. Liječenje treba započeti bougienage duž metalne žice vodilice sa šupljim bougie u lokalnoj anesteziji. Kod prisilne bougienage u anesteziji, jednjak treba intubirati cjevčicom promjera 11-13 mm i ostaviti 2-4 tjedna.

Postoje sljedeće opasnosti i komplikacije tijekom bougienage:

Pogoršanje upalni proces nakon bougienage.

Opstrukcija suženog jednjaka

Oštećenja jednjaka (tijekom bougienage dolazi do rascjepa, pukotina i pripojena infekcija može prodrijeti u zid jednjaka, ponekad prelazi u periezofagealno tkivo i uzrokuje medijastinitis, nakon čega slijedi razvoj septičkog stanja. To je tzv. spontana perforacija nakon bougienage).

Perforacija jednjaka. Olakšava ga prisutnost džepova u cicatricijalnom jednjaku. Perforacija tijekom bužinaže je jedna od najčešćih uobičajeni uzroci smrt nakon kemijskih opeklina jednjaka.

Kod perforacije iznad dijafragme, mjesto perforacije se nalazi desno. Kratke prstenaste strikture su sklone izlječenju, dok se višestruke i totalne tubularne strikture, naprotiv, često ponavljaju, kada moraju koristiti bougienage "na konac" kroz gastrostomu.

Prema našem istraživanju, taktika bougienage omogućila je postizanje dobrih rezultata u 84% slučajeva, zadovoljavajuće - u 6,3%, nezadovoljavajući rezultati su bili 8,7%.

Ako bougienage ne uspije, pribjegavaju se kirurškom liječenju - ezofagoplastici, zamjenjujući jednjak segmentima tankog, debelog crijeva ili želuca.

  1. Definicija
  2. Uvod i glavne točke
  3. Manifestacija bolesti i epidemiologija
  4. Uzroci disfagije
  5. Klinička dijagnostika
  6. Izbor tretmana
  7. Književne reference
  8. Korisne web stranice
  9. Komentari i povratne informacije čitatelja

1. Definicija

Disfagija se definira kao poteškoće osobe u započinjanju gutanja (obično definirana kao orofaringealna disfagija) ili kao osjećaj da hrana ili tekućina prolaze iz usta u želudac (obično definirana kao disfagija jednjaka).

Disfagija je stoga osjećaj smetnje normalnom prolazu unesene hrane.

2. Uvod i glavne točke

fundoplikacija

Infektivni ezofagitis

Antibiotici (nistatin, aciklovir)

Nedostaje

faringoezofagealni

(Zenkerov) divertikulum

Nedostaje

Endoskopski ili vanjski (tradicionalni) oporavak nakon kriko-faringealne miotomije

Prsten od Shatskog

mekana hrana

Dilatacija

6.2.1. Peptička striktura

Peptička striktura obično je posljedica gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB) i može biti uzrokovana određenim lijekovima.

Na diferencijalna dijagnoza mora biti isključeno:

  • kaustična striktura nakon gutanja korozivne tvari
  • striktura uzrokovana droga
  • postoperativna striktura
  • gljivična striktura

Nakon potvrdne endoskopije, dilatacija je metoda izbora, a njena metodologija je navedena u nastavku.

Strikture jednjaka treba snažno proširiti Savary elastičnim bougovima ili balonima. Odabir vrste dilatatora trebao bi se temeljiti na iskustvu njegove uporabe u ovoj ustanovi i iskustvu operatera, kao i na praktičnosti njegove uporabe, budući da literatura ne omogućuje utvrđivanje prednosti jedne vrste dilatatora preko drugog.

Ako se dilatacija izvodi bužima, promjer prve bougie trebao bi biti približno jednak identificiranom promjeru strikture. Povećanje promjera umetnutih bougia vrši se sve dok otpor umetanja ne dostigne vrijednost pri prvom ubrizgavanju, nakon čega se tijekom jednog postupka mogu dodatno umetnuti još dvije sljedeće bugi. Ako se koristi balon dilatator, početna dilatacija treba biti ograničena na promjer ne veći od 45F. Čini se da stupanj početne dilatacije strikture ne utječe ni na recidiv ni na potrebu za ponovnom dilatacijom, tako da koncept agresivne dilatacije radi sprječavanja recidiva nalazi malo potpore. Stupanj dilatacije kod svakog bolesnika treba se temeljiti na odgovoru bolesnika na liječenje i poteškoćama koje nastaju u provedbi dilatacije. Iskustvo pokazuje da se kod većine pacijenata dobro ublažavanje disfagije postiže s promjerom između 40F i 45F. Strikture se općenito ne smiju širiti do promjera većeg od 60F.

Snažna antirefluksna terapija inhibitorima protonske pumpe ili fundoplikacijom poboljšava disfagiju i smanjuje potrebu za naknadnom dilatacijom jednjaka u bolesnika s peptičkim strikturama jednjaka. U bolesnika s trajnom disfagijom ili u slučajevima recidiva bolesti nakon prve dilatacije i antirefluksne terapije, refluksni ezofagitis treba endoskopski potvrditi prije ponovne dilatacije. U slučaju primitka pozitivan učinak liječenja, o potrebi naknadne dilatacije odlučuje se empirijski. Bolesnike koji dožive samo kratkotrajno olakšanje nakon dilatacije mogu se podučiti tehnikama samopojačanja. U prisutnosti refraktornih striktura može se razmotriti pokušaj uvođenja hormona u strikture. Rijetko, prave refraktorne strikture zahtijevaju resekciju i rekonstrukciju jednjaka. U iznimnim slučajevima, uz prisutnost benignih striktura, može se preporučiti endoluminalna protetika (17). Rizik od perforacije je oko 0,5%. U slučajevima očite perforacije obično postoje indikacije za kirurško liječenje.

Ispod je algoritam za odabir metode liječenja.

Medicinska terapija nitrati ili blokatori kalcijevih kanala često su neučinkoviti ili se slabo podnose. Injekcije botulinum toksina mogu se koristiti kao početna terapija u bolesnika s niskim rizikom od operacije kada postoji sumnja da terapija lijekovima ili će bougienage slabo tolerirati. Injekcije botulinum toksina su siguran postupak koji može izazvati remisiju na najmanje 6 mjeseci u oko 2/3 bolesnika s ahalazijom. Međutim, većina pacijenata trebat će ponovljene injekcije za održavanje remisije, a samo 2/3 pacijenata u remisiji nakon 6 mjeseci doći će u remisiju do 1 godine unatoč ponovljenim injekcijama toksina. U slučajevima kada ova vrsta liječenja ne uspije, kliničar i pacijent moraju odlučiti hoće li koristi od pneumatske dilatacije ili miotomije nadmašuju rizike u starijih ili oslabljenih pacijenata. Gastrostomija za hranjenje je sigurna alternativa pneumatskoj dilataciji i miotomiji, ali mnogi neurološki netaknuti pacijenti smatraju da je život s gastrostomom neprihvatljiv.

7. Literatura

  1. Disfagija - ABC gornjeg gastrointestinalnog trakta. William Owen BMJ 2001;323:850-853 Pubmed-Medline
  2. Tehnički pregled liječenja bolesnika s disfagijom uzrokovanom benignim poremećajima distalnog jednjaka Gastroenterologija. 1999. srpnja; 117 (1): 233-54. PubmedMedline
  3. Poremećaji pokretljivosti jednjaka Joel E Richter The Lancet; 8. rujna 2001.; 358/9284;823-828. PubmedMedline
  4. Trenutni koncepti proširivi metalni stentovi za liječenje kancerogene opstrukcije gastrointestinalnog trakta Baron Todd H New England Journal of Medicine; 2001. 31. svibnja; 344 (22); 1681-1687 Pubmed-Medline
  5. Plummer-Vinsonov sindrom Atmatzidis-K, Papaziogas-B, Pavlidis-T, Mirelis-Ch, Papaziogas-T. Bolesti jednjaka 2003., 16/2 (154-157) Pubmed-Medline
  6. Disfagija u bolesnika s rakom nazofarinksa nakon terapije zračenjem: videofluoroskopska studija gutanja. Chang-Y-C, Chen-S-Y, Lui-L-T, Wang-T-G, Wang-T-C, Hsiao-T-Y, Li-Y-W, Lien-I-N. DISFAGIJA, 2003., sv./br./str. 18/2 (135-143). PubmedMedline
  7. Morfološki nalazi u studijama dinamičkog gutanja simptomatskih bolesnika. Scharitzer-M, Pokieser-P, Schober-E, Schima-W, Eisenhuber-E, Stadler-A, Memarsadeghi-M, Partik-B, Lechner-G, Ekberg-O. M. Scharitzer European Radiology EUR-RADIOL, 1. SVIBNJA 2002., 12/5 1139-1144). PubmedMedline
  8. Vizualizacija gutanja pomoću prave FISP MR fluoroskopije u stvarnom vremenu. Barkhausen-J, Goyen-M, von-Winterfeld-F, Lauenstein-T, Debatin-J-F Europska radiologija 01. siječnja 2002., 12/1 (129-133). PubmedMedline
  9. Rane procjene rizika od disfagije i aspiracije u bolesnika s akutnim moždanim udarom. Ramsey-D-J-C, Smithard-D-G, Kalra-L. Moždani udar 01. SVIBNJA 2003., 34/5(1252-1257). PubmedMedline
  10. Daljinska telefluoroskopska procjena bolesnika s disfagijom u stvarnom vremenu. Perlman-A-L, Witthawaskul-W. Disfagija 2002, 17/2 (162-167). PubmedMedline
  11. Videofluoroskopske studije disfunkcije gutanja i relativnog rizika od upale pluća. Pikus-L, Levine-M-S, Yang-Y-X, Rubesin-S-E, Katzka-D-A, Laufer-I, Gefter-W American Journal of Roentgenology 01. lipnja 2003., 180/6 (1613-1616). PubmedMedline
  12. Tolerancija ranih tekstura prehrane kao pokazatelja oporavka od disfagije nakon moždanog udara. Wilkinson-T-J, Thomas-K, MacGregor-S, Tillard-G, Wyles-C, Sainsbury-R. Disfagija, 2002., 17/3(227-232). PubmedMedline
  13. Učinak limunske kiseline i mješavine limunske kiseline i saharoze na gutanje kod neurogene orofaringealne disfagije. Pelletier-C-A, Lawless-H-T. Disfagija 2003, 18/4(231-241). PubmedMedline
  14. Aspiracijska pneumonija i disfagija u starijih osoba. Marik-P-E, Kaplan-D. Škrinja 01. SRP 2003., 124/1(328-336). PubmedMedline
  15. Prediktori uklanjanja gastrostomske cijevi za hranjenje u bolesnika s moždanim udarom s disfagijom. Ickenstein-G-W, Kelly-P-J, Furie-K-L, Ambrosi-D, Rallis-N, Goldstein-R, Horick-N, Stein-J. Časopis za moždani udar i cerebrovaskularne bolesti 2003, 12/4 (169-174).
  16. Kvaliteta života nakon kirurškog liječenja okulofaringealnog sindroma. Gervais-M, Dorion-D. Časopis za otorinolaringologiju 2003., 32/1(1-5). PubmedMedline
  17. Relapsirajuća srčana stenoza nakon laparoskopskog Nissena liječenog stentiranjem jednjaka. Pouderoux-P, Verdier-E, Courtial-P, Bapin-C, Deixonne-B, Balmes-J-L. Disfagija 2003., 18/3 (218-222) Pubmed-Medline

8. Korisne web stranice

  1. Izjava o liječničkom stajalištu o liječenju orofaringealne disfagije; Gastroenterologija 1999.; 116; 452-478 Link
  2. Dijagnoza i liječenje ahalazije. smjernice za praksu. Američki časopis za gastroenterologiju; 1999; 94/12;3406-3412. Veza
  3. Kriteriji prikladnosti ACR-a za preporuke za snimanje bolesnika s disfagijom - Radiologija lipanj 2000.; 215 (dodatak) 225-230. Veza
  4. zbrinjavanje bolesnika s moždanim udarom; III Identifikacija i liječenje disfagije; ZNAK Smjernica br. 20; pilot izdanje studeni 1997.; Veza
  5. Dijagnostika i liječenje poremećaja gutanja (disfagije) u bolesnika s akutnim moždanim udarom. (ACHPR-99-E023. Rockville: AHCPR, 1999). Veza
  6. M. Louay Omran, Disfagija. Veza
  7. Klinička upotreba manometrije jednjaka; AGA liječnička izjava o položaju; recenzirano 2001. Link
  8. Prakticne smjernice za preoperativno gladovanje i primjenu farmakoloških sredstava za smanjenje rizika od plućne aspiracije. Američko društvo anesteziologa Anesteziologija 1999. ožujak;90(3):896-905. Veza

9. Komentari i povratne informacije čitatelja

Poziv za komentar

Odbor za izradu smjernica pozdravlja komentare i sugestije čitatelja. Ako mislite da neki aspekti problema nisu dovoljno obrađeni, ako imate dobro iskustvo u rješavanju ovih problema, podijelite to s autorima vodiča. Zajedno možemo učiniti još boljim!

Udio: