Dom » Bolesti » Nacionalne smjernice za protokol liječenja upale pluća. O odobravanju Smjernica za dijagnostiku i liječenje bolničke pneumonije stečene u zajednici (džepne preporuke)

Nacionalne smjernice za protokol liječenja upale pluća. O odobravanju Smjernica za dijagnostiku i liječenje bolničke pneumonije stečene u zajednici (džepne preporuke)

U pokušaju pronalaženja ravnoteže između odgovornog pristupa prema antibiotska terapija i sigurnog i učinkovitog liječenja određenih bolničkih infekcija, nove smjernice preporučuju tijek liječenja antibioticima od 7 dana ili manje za bolničku upalu pluća (HAP) i upalu pluća povezanu s respiratorom (VAP), obje kategorije, koje su namijenjene zamijeniti više rani skupni pojam "pneumonija povezana s pružanjem medicinska pomoć". Ovaj novi dokument, koji su zajednički izradili Američko društvo za zarazne bolesti (IDSA) i Američko torakalno društvo (ATS), objavljeno je na internetu 14. srpnja 2016. u časopisu Clinical Infectious Diseases. Zamjenjuje prethodnu verziju priručnika iz 2005. godine. Još važan aspekt nova preporuka je savjet da se izradi vlastiti antibiokogram za svaku bolnicu. Ovo bi trebala biti lokalna analiza bakterijskih sojeva koji uzrokuju upalu pluća, naglašavajući one patogene koji su posijani u odjelima. intenzivno liječenje kao i antibiotici koji su se pokazali učinkovitima u liječenju ovih bakterijskih infekcija. Kako su autori rada objasnili u priopćenju za javnost, ako su liječnici redovito informirani o uzročnicima CAP i VAP u svojim ustanovama, kao i njihovoj osjetljivosti na pojedine antibiotike, mogu birati više učinkovito liječenje. Ovi antibiogrami također pomažu u individualiziranju liječenja i osiguravaju da pacijent počne primati ispravan antibiotik što je prije moguće.

Novi dokument razvio je multidisciplinarni tim stručnjaka koji su si za cilj postavili suzbijanje razvoja rezistencije na antibiotike bez ugrožavanja sigurnosti pacijenata i oslanjajući se na podatke iz najnovijih sustavnih pregleda i metaanaliza. Međutim, rezultati novijih publikacija nisu bili temelj za neke konkretne preporuke iz novih smjernica, već su usmjeravali stručnjake pri odlučivanju o nizu preporuka iz područja liječenja.

Zajedno, HAP i VAP čine 20-25% bolničkih infekcija, a procjenjuje se da 10-15% takvih slučajeva rezultira smrću bolesnika. Razmatrajući ove kategorije odvojeno, VAP se razvija u otprilike jednog od deset pacijenata na ventilaciji, a 13% ovih infekcija je smrtonosno.

Unatoč razumljivoj želji za agresivnijim liječenjem ovih stanja, znanstveni dokazi nisu pokazali da duži tijek antibiotske terapije ima ikakvu prednost u odnosu na kraće tečajeve. Međutim, dulje liječenje antibioticima povezano je s većom incidencijom nuspojave posebice proljev, veći rizik od infekcije Clostridium difficile, povećani troškovi liječenja i rizik od razvoja rezistencije na antibiotike.

Na temelju ovih razmatranja, stručnjaci preporučuju 7-dnevno trajanje liječenja antibioticima i za CAP i za VAP, iako zadržavaju da postoje situacije u kojima može biti indicirano kraće ili duže trajanje antibiotske terapije ovisno o stopi poboljšanja kliničkih, radiografski i laboratorijski parametri. Također preporučuju smanjenje intenziteta antimikrobne terapije korištenjem antibiotika užeg spektra umjesto lijekova s širok raspon akcije, kao i imenovanje monoterapije na početku, a ne kombinacija.

Prilikom odlučivanja o prekidu uzimanja antibiotika u bolesnika s CAP i VAP, IDSA i ATS preporučuju da se razine prokalcitonina koriste uz kliničke kriterije, a ne samo kliničke parametre, iako autori priznaju da se ova preporuka temelji na dokazima relativno niske kvalitete .

Ostale preporuke se usredotočuju na neinvazivne metode za dijagnosticiranje VAP-a, koje uključuju korištenje klinički kriteriji početak antibiotske terapije, kao i empirijski izbor mogućnosti liječenja u određenim kliničkim okolnostima. Međutim, baza dokaza iza većine ovih preporuka također nije jako jaka.

U dijelu o razvoju antibiograma, autori savjetuju svakoj instituciji da također odluči koliko će se često ti antibiogrami ažurirati. Pri tome treba uzeti u obzir takva razmatranja kao što su brzina promjene mikrobiološke situacije, resursi ustanove i količina podataka dostupnih za analizu.

Konačno, smjernice uključuju specifične preporuke za početak empirijske terapije antibioticima. Između ostalih razmatranja, izbor režima ovisi o tome dolazi li do CAP ili VAP, riziku infekcije sojevima Staphylococcus aureus otpornim na meticilin, riziku od smrtnosti i dostupnosti antibiotika koji su učinkoviti protiv gram-pozitivnih ili gram-negativnih Flora. U bolesnika sa sumnjom na VAP, u svim empirijskim antibiotskim režimima preporuča se obuhvat patogena kao što su S. aureus, Pseudomonas aeruginosa i drugi gram-negativni organizmi. U bolesnika koji su već primili empirijski tretman za CAP, preporučuje se primjena lijekova koji su aktivni protiv S. aureus.

Dogovoreno i odobreno od strane Ruskog društva neonatologa na temelju rezultata kolektivne rasprave o nacrtu kliničkih smjernica.

Radna skupina

Antonov Albert Grigorijevič - liječnik medicinske znanosti, profesor, glavni istraživač Federalne državne proračunske ustanove "Nacionalni medicinski istraživački centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju N.N. akad. U I. Kulakov" Ministarstva zdravlja Rusije, profesor Odsjeka za neonatologiju Federalne državne autonomne obrazovne ustanove visokog obrazovanja "Prva moskovska država medicinsko sveučilište ih. IH. Sechenov" Ministarstva zdravlja Rusije

Baybarina Elena Nikolaevna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, glavna istraživačica Federalne državne proračunske ustanove "Nacionalni medicinski istraživački centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju po imenu N.N. akad. U I. Kulakov» Ministarstva zdravlja Rusije, Moskva

Balashova Ekaterina Nikolaevna - kandidatkinja medicinskih znanosti, voditeljica kliničkog rada na Odjelu za reanimaciju i intenzivnu njegu Federalne državne proračunske ustanove "Nacionalni medicinski istraživački centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju po imenu N.N. akad. U I. Kulakov» Ministarstva zdravlja Rusije, Moskva

Degtyarev Dmitry Nikolaevich - doktor medicinskih znanosti, profesor, zamjenik ravnatelja za znanstveni rad FSBI "Nacionalni medicinski istraživački centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju nazvan po N.N. akad. U I. Kulakov" Ministarstva zdravlja Rusije, voditelj Odjela za neonatologiju FGAEI HE "Prvo Moskovsko državno medicinsko sveučilište nazvano I.I. IH. Sechenov” Ministarstva zdravlja Rusije, predsjedavajući Vijeća Rusko društvo neonatolozi

Zubkov Viktor Vasiljevič - doktor medicinskih znanosti, voditelj Odjela za neonatologiju i pedijatriju, Nacionalni medicinski istraživački centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju. akad. U I. Kulakov" Ministarstva zdravlja Rusije, profesor Odjela za neonatologiju FGAEI HE "Prvo Moskovsko državno medicinsko sveučilište nazvano I.I. IH. Sechenov” Ministarstva zdravlja Rusije, Moskva

Ivanov Dmitrij Olegovič - doktor medicinskih znanosti, profesor, glavni slobodni specijalist Ministarstva zdravlja Rusije za neonatologiju, v.d. Rektor Državnog pedijatrijskog medicinskog sveučilišta u Sankt Peterburgu Ministarstva zdravlja Rusije, član Ruskog udruženja specijalista perinatalne medicine, St.

Ionov Oleg Vadimovič - kandidat medicinskih znanosti, voditelj Odjela za reanimaciju i intenzivnu njegu Odjela za neonatologiju i pedijatriju Državnog medicinskog istraživačkog centra za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju Federalne državne proračunske ustanove. akad. U I. Kulakov" Ministarstva zdravlja Rusije, izvanredni profesor Odjela za neonatologiju FGAEI HE "Prvo Moskovsko državno medicinsko sveučilište. IH. Sechenov" Ministarstva zdravlja Rusije

Karpova Anna Lvovna - kandidatkinja medicinskih znanosti, zamjenica glavnog liječnika za djetinjstvo, Državna proračunska zdravstvena ustanova Kaluške regije "Regionalna klinička bolnica Kaluga - perinatalni centar", glavni neonatolog regije Kaluga, Kaluga

Kirtbaya Anna Revazievna - kandidatkinja medicinskih znanosti, voditeljica kliničkog rada na Odjelu za reanimaciju i intenzivnu njegu Federalne državne proračunske ustanove "Nacionalni medicinski istraživački centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju po imenu N.N. akad. U I. Kulakov" Ministarstva zdravlja Rusije, izvanredni profesor Odjela za neonatologiju FGAEI HE "Prvo Moskovsko državno medicinsko sveučilište. IH. Sechenov" Ministarstva zdravlja Rusije

Krokhina Ksenia Nikolaevna - kandidatkinja medicinskih znanosti, viša znanstvenica u Odjelu za reanimaciju i intenzivnu njegu Federalne državne proračunske ustanove "Nacionalni medicinski istraživački centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju po imenu N.N. akad. U I. Kulakov» Ministarstva zdravlja Rusije, Moskva

Kryuchko Daria Sergeevna - doktorica medicinskih znanosti, voditeljica Odjela za analizu i koordinaciju rada na poboljšanju pružanja medicinske skrbi, izvanredna profesorica Odjela za porodništvo, ginekologiju, neonatologiju, anesteziologiju i reanimaciju Državne medicinske ustanove Savezne državne proračunske ustanove Istraživački centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju. akad. U I. Kulakov» Ministarstva zdravlja Rusije, Moskva

Lenyushkina Anna Alekseevna - dr. sc. akad. U I. Kulakov» Ministarstva zdravlja Rusije, Moskva

Li Alexander Georgievich - reanimator, voditelj odjela za reanimaciju i intenzivnu njegu novorođenčadi Perinatalnog centra Državnog pedijatrijskog medicinskog sveučilišta u Sankt Peterburgu Ministarstva zdravlja Rusije

Malyutina Lyudmila Vyacheslavovna - kandidatkinja medicinskih znanosti, voditeljica Odjela za reanimaciju i intenzivnu njegu novorođenčadi i prijevremeno rođene djece, Državna proračunska zdravstvena ustanova Moskovske regije "Moskovski regionalni perinatalni centar", Moskovska regija, Balashikha

Mebelova Inessa Isaakovna - kandidatkinja medicinskih znanosti, voditeljica neonatalnog centra Dječje republikanske bolnice, glavna neonatologinja Republike Karelije, Petrozavodsk

Nikitina Irina Vladimirovna - kandidatkinja medicinskih znanosti, viša znanstvenica u Odjelu za reanimaciju i intenzivnu njegu Federalne državne proračunske ustanove "Nacionalni medicinski istraživački centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju nazvan po N.I. akad. U I. Kulakov, Rusija, Moskva

Petrenko Jurij Valentinovič - glavni neonatolog Sjeverozapada savezni okrug Rusije, prorektor za medicinski rad Državnog pedijatrijskog medicinskog sveučilišta u Sankt Peterburgu Ministarstva zdravlja Rusije Ryndin Andrey Yu. akad. U I. Kulakov" Ministarstva zdravlja Rusije, izvanredni profesor Odjela za neonatologiju FGAEI HE "Prvo Moskovsko državno medicinsko sveučilište. IH. Sechenov" Ministarstva zdravlja Rusije

Ryumina Irina Ivanovna - doktorica medicinskih znanosti, voditeljica Odjela za patologiju novorođenčadi i prijevremeno rođene djece, Federalna državna proračunska ustanova Nacionalni medicinski istraživački centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju. akad. U I. Kulakov" Ministarstva zdravlja Rusije, profesor Odjela za neonatologiju FGAEI HE "Prvo Moskovsko državno medicinsko sveučilište nazvano I.I. IH. Sechenov" Ministarstva zdravlja Rusije

Romanenko Vladislav Aleksandrovič - doktor medicinskih znanosti, profesor Zavoda za pedijatriju strukovno obrazovanje Federalna državna proračunska obrazovna ustanova visokog obrazovanja "South Ural State Medical University" Ministarstva zdravlja Rusije, Chelyabinsk

Kratice

ABT - antibakterijska terapija

BPD - bronhopulmonalna displazija

BP - bezvodni jaz

VAP - pneumonija povezana s ventilatorom

IVH - intraventrikularno krvarenje

HFOV - visokofrekventna oscilatorna ventilacija pluća

IVL - umjetna ventilacija pluća

UTI - infekcija mokraćni put

KOS - kiselo-bazno stanje

CTG - fetalni kardiotokogram

NI - indeks neutrofila

NSG - neurosonografija

UAC - opća analiza krv

OAM - opća analiza urina

VLBW - vrlo mala tjelesna težina

NICU - jedinica intenzivne njege, jedinica intenzivne njege

novorođenčadi

ORS - otvoreni sustav reanimacije

JIL - jedinica intenzivne njege

PCT - prokalcitonin test (protein akutne faze

upala)

RDS - respiratorni distres sindrom

RCT - randomizirano kontrolirano ispitivanje

CRP - C-reaktivni protein (protein akutne faze)

GBS - streptokok skupine B

PCR - lančana reakcija polimeraze

EKG - elektrokardiografija

ELBW - izuzetno mala tjelesna težina

EchoCG - ehokardiografija

OSIGURATI (INtubat-SURfactant - Extubate) - intubacija -

primjena surfaktanta – ekstubacija i prijenos u

neinvazivna respiratorna terapija

Fi02 - udio kisika u udahnutoj plinskoj smjesi

Peep - vršni pritisak na kraju izdisaja

Pip - vršni inspiratorni tlak

SpO2 - saturacija, zasićenost krvi kisikom,

mjereno pulsnom oksimetrijom

CO2 - parcijalni tlak ugljičnog dioksida

SRAR (kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima) - konstantan

pozitivan pritisak u dišni put

1. Kratke informacije

1.1. Definicija

Kongenitalna pneumonija - akutna infekcija s pretežnom lezijom respiratornih dijelova pluća i nakupljanjem upalnog eksudata unutar alveola, otkrivenim tijekom objektivnog i rendgenskog pregleda, u pravilu, u prva 72 sata života.

1.2. Etiologija i patogeneza

Uzrok kongenitalne upale pluća je intrauterina ili intranatalna infekcija fetusa mikroorganizmima različite etiologije, transplacentalne, reproduktivne

hodanje ili kontakt. Uzročnici kongenitalne upale pluća:

bakterije Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus grupe B, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Klebsiella pneumoniae, Pneumococcus;

atipični uzročnici: Chlamydia trachomatis, Urea-plasma aurealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis;

virusi: Herpes simplex virus, citomegalovirus (CMV), respiratorni sincicijski virus, rubeola; gljive: Candida spp.

Patogeneza i patološka anatomija

Važnu ulogu u razvoju kongenitalne upale pluća imaju zarazne i upalne bolesti mokraćnog i reproduktivnog sustava majke (pijelonefritis, korioamnionitis, endometritis itd.); gestacijska zrelost fetusa, stanje surfaktantnog sustava i bronhopulmonalnog aparata, malformacije bronhijalno stablo, prenesena intrauterina hipoksija, asfiksija u porodu, aspiracija mekonija i amnionske tekućine. Nastanku doprinose nedonoščad, respiratorni distres sindrom (RDS), poremećena kardiopulmonalna adaptacija, fetalna hipoksija zarazni proces zbog funkcionalne, morfološke i imunološke nezrelosti plućnog tkiva.

Bolest se razvija kao posljedica hematogenog unošenja uzročnika u posljednjim danima ili tjednima trudnoće ili kao posljedica infekcije pluća kada u njih uđe amnionska tekućina (zaražena endometritisom, korioamnionitisom i sl.) ili inficiranim sadržajem pluća. porođajni kanal se aspirira. U svim slučajevima nalazi se obostrano oštećenje pluća (i alveole i intersticij). Ove promjene uzrokuju pojavu hiperkapnije, hipoksemije, mješovite acidoze i hipoksije nakon rođenja, pogoršanje sinteze surfaktanta, što uzrokuje pojavu atelektaze, parenhimskog plućnog edema i povišenog intrapulmonalnog tlaka. Kao posljedica progresivne hipoksije, acidoze i poremećaja mikrocirkulacije, vrlo brzo se razvija višeorgansko zatajenje (prvo kardiopulmonalno, a zatim i ostali organi).

Radiografska slika upale pluća određena je vrstom infiltracije tkiva i stadijem upale.

Vrste infiltracije:

■ alveolarni tip infiltracije se opaža kada su alveole koje sadrže zrak ispunjene upalnim eksudatom (brtvljenje, konsolidacija prostora koji sadrži zrak);

■ intersticijski tip infiltracije – opaža se kada eksudat ispunjava interalveolarne prostore, dok alveole sadrže zrak (simptom brušenog stakla).

Faze upale

I. Stadij infiltracije (1. tjedan bolesti). Sjenčanje plućnog tkiva bez jasnih kontura i granica, što je u pravilu lokalizirano u perifernim dijelovima segmenata i režnjeva. U određenim područjima zasjenjenje može biti ograničeno na intersegmentalne ili interlobarne pregrade; u susjednim segmentima detektira se intersticijska reakcija.

II. Faza resorpcije (2. tjedan bolesti). Smanjuje se trajanje i intenzitet infiltracije, moguće je vizualizirati lobularne sjene i žarišne sjene različitih veličina u kombinaciji s područjima plućnog tkiva s normalnom ili povećanom pneumatizacijom na pozadini povećane plućni uzorak zbog intersticijske komponente.

III. Stadij međuprostornih promjena (kraj 2. - početak 3. tjedna). Nema infiltrativnih promjena

otkrivaju se i otkrivaju intersticijske promjene na mjestu infiltracije u vidu peribronhalnih promjena, deformacije mreže plućnog uzorka, težine.

1.3. Epidemiologija

Učestalost upale pluća kod donošene novorođenčadi, prema literarnim izvorima, iznosi oko 1%, nedonoščadi - oko 10%. Smrtnost kod kongenitalne pneumonije iznosi 5-10%.

Prema službenim statistikama, u Ruskoj Federaciji 2015. godine kongenitalna upala pluća dijagnosticirana je u 0,98% prijevremeno rođene djece s porođajnom težinom od 1000 g ili više i u 20,77% novorođenčadi od 500 do 999 g. Smrtnost od kongenitalne upale pluća u cijelosti u terminu novorođenčadi 1,66%, nedonoščadi rođene tjelesne mase od 1000 g ili više - 2,3%, djece rođene s izrazito malom tjelesnom masom - 11,8% (obrazac br. 32).

1.4. Kodovi ICD 10 Kongenitalna pneumonija (P23): P23.0 Virusna kongenitalna pneumonija

F23.1 Kongenitalna pneumonija uzrokovana klamidijom F23.2 Kongenitalna pneumonija uzrokovana stafilokokom

P23.3 Kongenitalna pneumonija uzrokovana streptokokom skupine B

P23.4 Kongenitalna pneumonija uzrokovana Escherichia coli

P23.5 Kongenitalna pneumonija uzrokovana Pseudomonasom P23.6 Kongenitalna pneumonija uzrokovana drugim bakterijskim uzročnicima: Haemophilus influenzae, Klebsiella, Mycoplasma, streptococcus, isključujući grupu B

P23.8 Kongenitalna pneumonija uzrokovana drugim patogenima

P23.9 Kongenitalna pneumonija, nespecificirana Rjeđe, kongenitalnu upalu pluća uzrokuju rubeola, virus herpes simplex tipa II, citomegalovirus (CMV), a bolest može biti i manifestacija kongenitalne bakterijske sepse, kongenitalne tuberkuloze, toksoplazmoze, malarije i listerioze kandidijaza, tada se bilježi pod šifrom relevantne infekcije (P35 - vidi odjeljak "Kongenitalne infekcije"). Upala pluća kao simptom ranog kongenitalnog sifilisa bilježi se pod šifrom A50.

Pojam "neonatalna pneumonija" je opširniji i kombinira kongenitalnu (P23), aspiracijsku (P24) i stečenu, uključujući bolničku, upalu pluća. Potonji su, u skladu s ICD-10, klasificirani prema etiološkom principu; za njihovo statističko računovodstvo koriste se šifre sa slovom “J” (klasa X “Bolesti dišnog sustava”).

1.5. Klinička klasifikacija

Novorođenačke pneumonije klasificirane su (tablica 1) kako slijedi:

■ prema vremenu nastanka: intrauterini (kongenitalni, koji se očitovali u prva 72 sata života) i novorođenčad (rani i kasni);

Tablica 1. Klasifikacija neonatalne pneumonije (Sotnikova K.A., 1985.)

Razdoblje pojave Etiologija Tip Ozbiljnost Tečaj

Intrauterini virus. Bronhopneumonija: blaga. Akutna.

(kongenitalno). Mikrobna. - mala žarišna; Srednje-subakutna.

(stečeno): mikoplazma. - odvod; Teški - kontinuirani;

Rano, gljivično. - mono- - s egzacerbacijama i recidivima.

Kasno mješoviti i polisegmentalni; - intersticijski Nema komplikacija. Uz komplikacije (otitis media, pneumotoraks, pleuritis itd.)

■ prema raširenosti procesa: žarišni, segmentni, lobarni, jednostrani, bilateralni;

■ prema težini procesa: lagani, umjereni, teški;

■ nizvodno: akutna, subakutna, dugotrajna.

1.6. Klinička slika

Rano klinički simptomi kongenitalne upale pluća nisu specifične:

■ respiratorni poremećaji (tahipneja od 60 ili više u mirovanju, povlačenje interkostalnog prostora i/ili retrakcija prsne kosti, inspiratorno povlačenje jugularnog zareza iznad prsne kosti, oticanje krila nosa, pjenasti iscjedak iz usta ). Ovi klinički znakovi su nespecifični i mogu se vidjeti kod drugih patološka stanja, posebice kod kritičnih urođene mane srce (CHP). S ciljem diferencijalna dijagnoza i isključenje CHD, potrebno je provesti hiperoksični test, mjerenje krvnog tlaka na donjem i gornjih udova, ehokardiografija (EchoCG), određivanje pre- i postduktalne zasićenosti krvi kisikom;

■ opći znakovi bolesti i znakovi infektivne toksikoze: letargija, mišićna hipotenzija/distonija, „mramorna” i siva boja kože, bljedilo kože s perioralnom cijanozom i/ili akrocijanozom, koja se pogoršava uzbuđenjem ili hranjenjem, smanjen turgor tkiva, smanjen ili nedostatak refleksa sisanja, odbijanje hranjenja, poremećaj termoregulacije (i hipertermija i nemogućnost zadržavanja topline), pojava rane žutice (bez rizika od razvoja hemolitička bolest novorođenčad (THB) prema AB0 i Rh faktoru);

■ fizički znakovi:

pri auskultaciji pluća - oslabljeno ili otežano disanje, lokalizirano vlažno fino mjehuriće i krepitantni hripavi, čuje se bronhijalno disanje kada se žarišta spajaju. S oslabljenim disanjem, piskanje se možda neće čuti;

s perkusijom prsnog koša - tupost udarnog zvuka preko projekcije infiltracije plućnog tkiva.

Sve opisane kliničke manifestacije su nespecifične i mogu se promatrati u novorođenčadi u pozadini drugih bolesti.

lijevo dišni sustav Stoga su čimbenici rizika za nastanak infektivnog procesa, RTG i laboratorijski pregledi od velike važnosti u dijagnozi.

2. Dijagnoza

2.1. Anamneza

Prisutnost čimbenika rizika od strane majke i djeteta:

■ prisutnost akutne infekcije u majke ili pogoršanje kronične infekcije;

■ kolonizacija porođajnog trakta majke streptokokom skupine B (GBS);

■ prijevremeni porod (<37 нед гестации);

■ prenatalna ruptura amnionske tekućine (bezvodni interval> 18 sati);

■ temperatura majke tijekom poroda >38°C;

■ bakteriurija majke tijekom ove trudnoće;

■ korioamnionitis;

■ kršenje kardiotokograma (CTG) fetusa;

■ nedonošče, mala porođajna težina;

■ invazivni zahvati tijekom trudnoće;

■ neadekvatna antibiotska terapija (ABT);

■ kirurgija fetus i novorođenče;

■ nepoštivanje mjera kontrole infekcija u rodilištima i odjelima za novorođenčad.

2.2. Sistematski pregled

Prilikom pregleda, nestabilna temperatura (>38,5 ili<36 °С); снижение насыщения крови кислородом; тахипноэ >60/min ili epizode apneje; stenjanje pri izdisaju; povlačenje savitljivih dijelova prsa; oslabljeno disanje, prisutnost raznih hripanja u plućima, letargija, bljedilo, "mramornost" i sivkasta boja kože, odbijanje sisanja; pospanost ili promjene u neurološkom statusu; nadutost; loša probava hrane; tahikardija >180 u minuti, gluhoća srčanih tonova; smanjenje učinkovitosti tekuće respiratorne terapije, što, između ostalog, dovodi do povećanja parametara umjetne ventilacije pluća (ALV); eventualno gnojni sadržaj u dušniku.

2.3. Instrumentalni pregled

Komentari. Radiološka slika ovisi

o fazi i težini bolesti. Difuzno smanjenje prozirnosti plućnih polja, retikulogranularni uzorak i pruge prosvjetljenja u području korijena pluća (zračni bronhogram) su nespecifični i mogu se otkriti ne samo kod kongenitalne pneumonije, već i kod rane neonatalne sepse, RDS.

2.4. Laboratorijska dijagnostika

■ Bakteriološke kulture (sadržaj ždrijela, aspirat iz dušnika, feces, po mogućnosti krv i sl.) uz određivanje osjetljivosti izolirane flore na antibiotike.

Komentari. Određivanje razine CRP-a i provođenje kliničke pretrage krvi treba ponoviti nakon 48 sati, ako je teško postaviti dijagnozu prvog dana djetetova života. RDS karakteriziraju negativni biljezi upale i negativan rezultat mikrobiološke pretrage krvi. Povećanje razine CRP* je rani znak bakterijska infekcija u donošene djece, dok je sličan obrazac između njegove koncentracije u krvi nedonoščadi i prisutnosti zarazna patologija nije jasno dokazano.

■ Opća klinička analiza krvi.

■ Preporuča se provođenje PCR krvi u stvarnom vremenu na gram+, gramfloru, TNV infekcije, viruse, atipične patogene i gljivice u slučaju duljeg boravka majke u bolnici tijekom ove trudnoće, ponovljenih tečajeva antibakterijskih, hormonalnih i/ili citotoksičnih terapije, prisutnost u majke implantiranih organa ili uređaja (umjetni zalisci), kao i u slučaju čimbenika rizika za infekciju kod majke.

Komentari. Provođenje PCR krvi ovisi o tehničkim mogućnostima laboratorija.

Komentari. Određivanje laktata u krvi ovisi o dostupnosti i tehničkim mogućnostima ekspresnog laboratorija.

Komentari. Meta-analiza 22 randomizirana ispitivanja pokazala je da je PCT osjetljiviji u dijagnosticiranju bolničke infekcije od kongenitalne infekcije. Poboljšana razina PCT u krvnom serumu 7. dana ABT ukazuje na potrebu nastavka ili promjene antibiotske terapije. Određivanje PCT-a nije obvezni test u novorođenčadi, njegova provedba ovisi o mogućnostima laboratorija zdravstvene ustanove.

2.5. Kriteriji za dijagnozu kongenitalne pneumonije

Za potvrdu dijagnoze koriste se 2 skupine kriterija: glavni i pomoćni. Dijagnoza kongenitalne upale pluća može se potvrditi ako se otkriju glavni i / ili 3 (ili više) pomoćna dijagnostička znaka.

Glavni kriterij za dijagnozu kongenitalne upale pluća

■ Prisutnost infiltrativnih sjena na radiografiji pluća (u prva 3 dana života).

Komentari. Rentgenski simptomi kongenitalne upale pluća nemaju potrebnu specifičnost i prilično su varijabilni, stoga je gotovo nemoguće donijeti zaključak o etiološkom čimbeniku samo na njihovoj osnovi. upalni proces. U većini slučajeva dolazi do obostrane lezije plućnog tkiva, u pravilu, u obliku pjegave slike pluća - kombinacija područja zbijenosti plućnog tkiva i kompenzacijskog povećanja prozračnosti. U pleuralnim šupljinama može se naći izljev. Promjene plućnog tkiva povezane s pleuralnim izljevom upućuju na bakterijsku upalu pluća vjerojatnije od bilo kojeg drugog uzroka respiratorni poremećaji, osobito ako je etiološki čimbenik bolesti streptokok skupine B.

Foci zbijanja plućnog tkiva, u pravilu, utječu na nekoliko režnja. Izraženo zbijanje, ograničeno na jedan režanj, relativno je rijetko u novorođenčadi.

Pomoćni dijagnostički kriteriji za kongenitalnu upalu pluća

U tablici. 2 odražava opće znakove za dijagnosticiranje sepse i upale pluća u novorođenčadi i koristi se kao

* Gornja granica standardnih vrijednosti za CRP određena je korištenom metodom i vrstom analizatora. NEONATOLOGIJA: vijesti, mišljenja, trening №4 2017

Tablica 2. Klinički i laboratorijski znakovi tijeka infektivnog procesa u djece s postkoncepcijskom dobi manjom od 44 tjedna

Klinički znakovi infekcije

Promijenjena tjelesna temperatura

Tjelesna temperatura manja od 36°C ili više od 38,5°C (hipertermija) I/ILI

nestabilnost tjelesne temperature

Manifestacije kardiovaskularna insuficijencija

Bradikardija (srednji broj otkucaja srca manji od 10. percentila za dob u odsutnosti terapije β-blokatorima ili dokaza za CHD)

Tahikardija (prosječni broj otkucaja srca preko 180 u minuti u nedostatku vanjskih podražaja, dugotrajnih podražaja lijeka i boli);

Drugi poremećaji ritma;

Arterijska hipotenzija (pros arterijski tlak manje od 5. percentila za gestacijsku dob);

"mramoriranje" kože;

Centralizacija cirkulacije krvi s poremećenom perfuzijom kože (simptom " bijela mrlja» više od 3 s)

Poremećaji dišnog sustava

Epizode apneje

Epizode tahipneje

Povećana potreba za kisikom

Potreba za respiratornom potporom

Manifestacije zatajenja bubrega

Smanjenje diureze manje od 0,5 ml/kg na sat prvog dana života, manje od 1 ml/kg na sat u dobi od 1 dana života

Promjene kože i potkožnog tkiva

Sivkasta boja kože;

Sklerema

Manifestacije sa strane gastrointestinalnog trakta

Nedostatak apsorpcije hrane; nadutost;

Slabljenje ili izostanak peristaltike pri auskultaciji

Neurološke manifestacije

letargija;

hipotenzija;

Hiperestezija;

Razdražljivost;

konvulzivni sindrom

Manifestacije hemoragijskog sindroma

petehijalni osip; krvarenje u želucu; plućno krvarenje; makrohematurija; krvarenje s mjesta uboda

Ostale manifestacije Prisutnost tekućine u pleuralnim šupljinama od 1. dana života; rana žutica;

hepatomegalija (u djece > 1500 g pri rođenju - više od 2,5 cm u srednjoklavikularnoj liniji i više od 2 cm u djece<1500 г), спленомегалия (в отсутствие признаков гемолитической болезни новорожденных); наличие других гнойно-воспалительных очагов у ребенка в первые 3 сут жизни

Leukopenija manja od 5*109/l ILI

Leukocitoza 1.-2. dana života više od 30*109/l; 3.-7. dana života više od 20 * 109 / l

Kraj stola. 2

Laboratorijski znakovi zaraznog procesa

Apsolutni broj neutrofila

Neutrofilija više od 20*109/l 1.-2. dana života; više od 7*109/l nakon 3 dana života;

Neutropenija

Dob, h Neutropenija s tjelesnom težinom >1500 g, stanice/μL Dob, h Neutropenija s tjelesnom težinom<1500 г, кл/мкл

0-6 <2000 0-6 <500

>6-12 <4000 >6-12 <1500

>12-24 <6000 >12-30 <1800

>24-48 <4000 >30-48 <1500

>48-72 <2000 >48 <1100

Omjer udjela mladih oblika i ukupnog broja neutrofila (indeks neutrofila)

Više od 0,2.

Značajke morfologije neutrofila (ispitano u sumnjivim slučajevima)

Toksična zrna;

Vakuolizacija;

Izgled Lolijevih tijela (bazofilna područja u citoplazmi)

Trombocitopenija

Manje od 1,5x1011/l

Povećane razine upalnih markera

Povišene razine C-reaktivnog proteina u krvi (gornja granica normativnih vrijednosti CRP-a određena je korištenom metodom i vrstom analizatora).

metabolička acidoza

Serumski laktat preko 2 mmol/l

Pregled posteljice

Promjene na posteljici, kao što su deceduitis, funizitis, infiltracija tkiva, mogu posredno ukazivati na provođenje infektivnog procesa u novorođenčeta i dodatni su čimbenik u dijagnozi upale pluća (ovisno o razini zdravstvene ustanove koja skrbi za novorođenčad)

Radiografija prsnog koša

Jačanje bronhovaskularnog uzorka;

Poboljšanje uzorka zbog mrežaste/zrnaste strukture, posebno na radiografiji u slučaju kombinacije s nedostatkom tenzida I/ILI

Lokalno smanjenje prozirnosti plućnog tkiva uz povećanu prozračnost dijelova plućnog tkiva uključenih u proces disanja

Epizode netolerancije na glukozu zabilježene najmanje dva puta (primjerenom dobi od unosa glukoze)

■ Hipoglikemija manja od 2,6 mmol/l;

■ hiperglikemija više od 10 mmol/l

Upalne promjene u kliničkoj analizi urina Leukociturija preko 10-15 po vidnom polju u kombinaciji s bakteriurijom i proteinurijom (sadržaj proteina preko 0,2 mg/l) - nakon 48 sati

poboljšani pomoćni dijagnostički kriteriji za kongenitalnu upalu pluća. Prisutnost najmanje dva klinička i jednog laboratorijskog znaka ukazuje na tijek zaraznog procesa u djeteta.

2.6. Diferencijalna dijagnoza

■ Prolazna tahipneja novorođenčadi;

■ rana neonatalna sepsa;

■ sindrom aspiracije mekonija;

■ druge vrste aspiracije (amnionska tekućina, krv, mlijeko);

■ sindrom propuštanja zraka;

■ trajna plućna hipertenzija u novorođenčadi;

■ kongenitalne malformacije pluća (cistična adenomatoza, aplazija, plućna hipoplazija itd.);

■ kongenitalna dijafragmalna kila;

■ urođena srčana bolest;

■ drugi razlozi za razvoj respiratornih poremećaja izvanplućnog podrijetla.

3. Liječenje kongenitalne upale pluća

3.1. Konzervativno liječenje

Liječenje kongenitalne upale pluća treba uključivati mjere usmjerene istovremeno na nekoliko smjerova.

■ Etiotropna terapija - utjecaj izravno na infektivnog agensa - uzročnika bolesti.

■ Patogenetska terapija - korekcija promjena homeostaze i manifestacija višeorganskog zatajenja.

■ Simptomatska terapija.

3.2. Etiotropna terapija

Antibakterijska terapija (ABT) glavni je element terapije kongenitalne upale pluća.

■ Antibiotska terapija za sumnju na kongenitalnu upalu pluća indicirana je što je prije moguće nakon rođenja za sljedeće kategorije djece s respiratornim poremećajima: s vrlo malom porođajnom težinom (VLBW), ekstremno malom porođajnom težinom (ELBW), a također od rođenja koja zahtijeva provođenje IVL. Poželjno je započeti ABT najkasnije 2 sata života, za novorođenčad s ENMT - u rađaonici. Prvo uvođenje lijekova početne sheme provodi se istovremeno.

■ ABT u prisutnosti indikacija na temelju rezultata primarne kliničke i laboratorijske pretrage. Ova kategorija uključuje bolesnike iznad 1500 g pri rođenju koji su imali respiratorne probleme, ali nisu zahtijevali konvencionalnu ventilaciju, kao i one koji su na neinvazivnoj respiratornoj terapiji [CPAP spontano disanje (CPAP), neinvazivna ventilacija] ili bolesnike bez respiratorne terapija.

■ ABT, započet zbog sumnje prvog dana života, otkazuje se u nedostatku kliničkih, laboratorijskih i instrumentalnih podataka koji potvrđuju tijek kongenitalne upale pluća unutar 72 sata života.

■ Kada se postavi dijagnoza pneumonije, empirijski ABT režim se nastavlja 7 dana (minimalni tijek ABT-a za kongenitalnu upalu pluća), zatim se provodi klinički i laboratorijski pregled uz kontrolu markera upale.

Kada se razine markera upale i klinički krvni test (CBC) normaliziraju, ABT se poništava.

Pokretanje ABT shema [Dodatak D] .

■ Shema A: primjena empirijskog ABT - kombinacija lijekova ampicilin + gentamicin.

■ Shema B: osigurava antibiotsku terapiju za novorođenčad čije su majke potvrdile sijanje flore rezistentne na lijekove empirijskog ABT režima. Preporučljivo je koristiti zaštićene peniciline.

■ Komentari. Prednost se daje parenteralnoj primjeni antibiotika (intravenska primjena). Ne preporučuje se propisivanje lijekova koji sadrže amoksicilin i klavulansku kiselinu zbog mogućih štetnih učinaka kiseline na crijevnu stijenku, osobito u nedonoščadi. Nije preporučljivo uključiti cefalosporine u početni režim antibiotske terapije umjesto polusintetskog penicilina zbog nedostatka aktivnosti protiv Listeria monocitogene.

ratam. U nedostatku osjetljivosti izoliranih patogena na lijekove početnog režima, potrebno je prijeći na antimikrobne lijekove na koje je otkrivena osjetljivost.

Trajanje i taktika antibiotske terapije određuju se u svakom slučaju pojedinačno i ovise o ozbiljnosti stanja djeteta i normalizaciji kliničkih i laboratorijskih podataka.

3.3. Patogenetski potkrijepljena intenzivna njega

Zbog činjenice da nezrelost i nedonoščad doprinose nastanku upale pluća, kliničke manifestacije u prvim satima i danima života su nespecifične, pravci terapije se praktički ne razlikuju od onih za RDS u novorođenčadi, a principi njegove primjene su: isto [vidi. Kliničke smjernice "Respiratorni distres sindrom", 2017.].

Komentari. Vidi Metodološko pismo Ministarstva zdravlja Rusije "Primarna i reanimacijska skrb za novorođenu djecu" od 21.04.2010. br. 15-4 / 10 / 2-320.

Komentari. Stezanje i rezanje pupkovine 60 s nakon rođenja u nedonoščadi s VLBW i ELBW dovode do značajnog smanjenja incidencije nekrotizirajućeg enterokolitisa, intragastričnog krvarenja (IVH0, sepse i smanjenja potrebe za transfuzijom krvi.

Komentari. Respiratorna terapija je ključni fokus u liječenju respiratornih poremećaja u novorođenčadi, uključujući djecu s kongenitalnom upalom pluća. Trebao bi rješavati sljedeće zadatke: postizanje i održavanje adekvatne izmjene plinova i alveolarne ventilacije, minimiziranje rizika od respiratorne ozljede pluća i narušene kardiohemodinamike, postizanje udobnosti bolesnika eliminacijom desinhronizacije. Do danas se pojavio niz novih metoda respiratorne terapije za novorođenčad, uključujući i rađaonicu. Kod mehaničke ventilacije preferira se ventilacija s kontroliranim volumenom jer ova strategija određuje adekvatan i konstantan disajni volumen, kao i minutnu ventilaciju pri niskom tlaku u dišnim putovima. Rano započinjanje respiratorne terapije omogućuje smanjenje njezina trajanja, ograničavajući se na mekše parametre ventilacije.

Uz neučinkovitost CPAP-a i mehaničke ventilacije s maskom.

Komentari. Mehanička ventilacija u nedonoščadi provodi se s bradikardijom koja traje na pozadini CPAP-a i/ili s produljenom

(više od 5 min) nedostatak spontanog disanja. Invazivna ventilacija u rađaonici pod kontrolom disajnog volumena u vrlo nedonoščenih pacijenata obećavajuća je tehnologija za minimiziranje oštećenja pluća uzrokovanih ventilatorom.

U rađaonici pri pružanju primarne i reanimacijske skrbi novorođenčadi.

Komentari. Vidi Metodološko pismo Ministarstva zdravlja Rusije "Primarna i reanimacijska skrb za novorođenu djecu" od 21.4.2010. br. 15-4 / 10 / 2-3204.

Prijevremeno rođene bebe s respiratornim problemima

indikacije bez obzira na porođajnu težinu.

Komentari. Vidi Metodološko pismo Ministarstva zdravlja Rusije "Primarna i reanimacijska skrb za novorođenu djecu" od 21.04.2010. br. 15-4 / 10 / 2-3204 i Kliničke preporuke "Sindrom respiratornog distresa", 2017.

Surfaktant se može koristiti u nedonoščadi s RDS-om kompliciranim kongenitalnom upalom pluća, ali je potrebna veća doza ili učestalost primjene.

Komentari. Vidi Metodološko pismo Ministarstva zdravlja Rusije "Primarna i reanimacijska skrb za novorođenčad" od 21. travnja 2010. br. 15-4 / 10 / 2-3204 i Kliničke preporuke. Respiratorni distres sindrom, 2017.

Komentari. Indikacije za mehaničku ventilaciju su i teška popratna stanja: šok, konvulzivni status, plućno krvarenje. Potrebno je minimizirati trajanje invazivne mehaničke ventilacije. Ako je moguće, potrebno je provesti mehaničku ventilaciju s kontrolom plimnog volumena, čime se skraćuje njezino trajanje i smanjuje učestalost komplikacija poput bronhopulmonalne displazije i IVH. Preduvjet za uspješnu primjenu ove vrste respiratorne terapije u novorođenčadi je mogućnost redovitog praćenja plinskog sastava krvi. Rutinska sedacija i analgezija se ne preporučuju za svu ventiliranu djecu.

Neučinkovitost tradicionalne mehaničke ventilacije indikacija je za prelazak na visokofrekventnu oscilatornu ventilaciju pluća (HFOV). Kod HFOV-a, zbog stabilizacije volumena alveola, dolazi do smanjenja atelektaze, povećanja područja izmjene plinova i poboljšanja plućnog krvotoka. Kao rezultat pravilno provedene terapije,

uspostavlja se adekvatan omjer ventilacije i perfuzije, što dovodi do poboljšanja izmjene plinova u plućima.

Osnovni principi infuzijske terapije:

■ izračun volumena tekućine i parenteralne prehrane na temelju fizioloških potreba i patoloških gubitaka;

■ program infuzije sastavlja se uzimajući u obzir individualne karakteristike postnatalnog sazrijevanja funkcije bubrega;

■ potreba za kliničkim i laboratorijskim praćenjem ravnoteže vode i elektrolita radi procjene adekvatnosti infuzijskog programa;

■ u slučaju kršenja periferne i / ili središnje hemodinamike, indicirano je imenovanje kardiotoničnih lijekova.

3.4. Simptomatska terapija

Simptomatska terapija podrazumijeva stvaranje optimalnih uvjeta za njegu novorođenčadi.

■ Ovisno o težini stanja, novorođenče sa sumnjom na kongenitalnu upalu pluća treba premjestiti u jedinicu intenzivne njege novorođenčadi, jedinicu intenzivne njege (ICU) ili odjel za neonatalnu patologiju.

■ Prikazan je boravak djeteta u mikroklimi inkubatora, ograničavanje senzorne stimulacije (zaštita od svjetla, buke, dodira), kontrola tjelesne temperature ovisno o termoregulaciji, posturalna potpora i sprječavanje boli.

■ Za hemoragijske poremećaje koristi se antihemoragijska terapija.

■ Počnite s enteralnom prehranom što je prije moguće, prednost je majčino mlijeko.

4. Rehabilitacija

U donošene djece koja su imala kongenitalnu upalu pluća, dugoročna prognoza je obično povoljna. Kod vrlo nedonoščadi postoji rizik od razvoja bronhopulmonalne displazije. Razvoj bolničke infekcije u NICU pogoršava ishod i prognozu osnovne bolesti.

5. Prevencija i praćenje

Prevencija kongenitalne upale pluća je pravodobno otkrivanje i liječenje zaraznih bolesti u majke tijekom trudnoće.

Potrebno je najstrože poštivanje sanitarnog i epidemiološkog režima u rodilištu, odjelima za novorođenčad i nedonoščad.

Malo dijete koje je imalo upalu pluća prati se 1 godinu. Potrebno je za maksimalan boravak djeteta na svježem zraku, dobru prehranu, fizioterapijske vježbe (LFK), masažu, postupke kaljenja.

Kriteriji za ocjenu kvalitete medicinske skrbi

Naziv grupe: kongenitalna pneumonija.

Kod po ICD-10: R23.

Vrsta medicinske skrbi: specijalizirana, uključujući visokotehnološku.

Dobna skupina: djeca.

Uvjeti za pružanje medicinske skrbi: stacionarni.

Oblik medicinske pomoći: hitna.

Kriterij kvalitete Ocjena učinka

Stupanj ozbiljnosti respiratornih poremećaja ocjenjivan je na skali da/ne

Obavljena pulsna oksimetrija s praćenjem otkucaja srca od trenutka detekcije Da / Ne

respiratorni poremećaji (ako su prisutni u rađaonici)

Osigurana dopuna zraka/kisika i/ili neinvazivna mehanička ventilacija Da/Ne

pluća, i/ili konvencionalna mehanička ventilacija, i/ili HFOV (ovisno o medicinskim indikacijama)

Praćeni su vitalni znakovi (brzina disanja, razina saturacije da/ne

hemoglobin s kisikom, broj otkucaja srca, krvni tlak, diureza)

Provedeno je istraživanje kiselinsko-baznog stanja i plinova u krvi (pH, PaCO2, Pa02, BE, da/ne).

laktat – ako je moguće) u otkrivanju respiratornih poremećaja

Obavljena opća (klinička) pretraga krvi (CBC), CRP i mikrobiološka krvna pretraga Da/Ne

(ako je tehnički moguće) najkasnije u roku od 24 sata od trenutka otkrivanja respiratornih poremećaja

Provedene ponovljene studije CBC, CRP nakon 48 sati, u slučaju negativnih rezultata Da / Ne

u prvim danima života

Rentgenski snimak prsnog koša urađen je najkasnije 24 sata od trenutka detekcije Da/Ne

respiratorni poremećaji

Empirijska antibiotska terapija propisana je u roku od 1 sata od trenutka primitka Da/Ne

rezultati UAC, SRP

Prilog A1. Metodologija izrade kliničkih smjernica

■ pedijatrija;

■ neonatologija;

■ porodništvo i ginekologija.

Metodologija

Metode koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza: pretraživanja elektroničke baze podataka.

Opis metoda korištenih za prikupljanje/odabir dokaza: baza dokaza za preporuke su publikacije uključene u Cochrane knjižnicu, baze podataka EMBASE i MEDLINE te elektroničku knjižnicu (www.eLibrary.ru). Dubina pretraživanja bila je 5 godina.

Metode koje se koriste za procjenu kvalitete i snage dokaza:

■ stručni konsenzus;

Metode koje se koriste za analizu dokaza:

■ Sustavni pregledi s tablicama dokaza.

Opis metoda korištenih za analizu dokaza

Prilikom odabira publikacija kao potencijalnih izvora dokaza, metodologija korištena u svakoj studiji se revidira kako bi se osigurala njezina valjanost. Ishod studije utječe na razinu dokaza koja je dodijeljena publikaciji, što zauzvrat utječe na snagu preporuka koje iz nje slijede.

Metodološka studija temelji se na nekoliko ključnih pitanja koja se usredotočuju na one značajke dizajna studije koje imaju značajan utjecaj na valjanost rezultata i zaključaka. Ova ključna pitanja mogu varirati ovisno o vrstama studija i upitnicima koji se koriste za standardizaciju procesa evaluacije publikacije.

Na proces evaluacije, naravno, može utjecati subjektivni čimbenik. Kako bi se potencijalne pogreške svele na najmanju moguću mjeru, svaka studija je neovisno ocjenjivana, tj. najmanje 2 nezavisna člana radne skupine. O svim razlikama u ocjenama već je raspravljala cijela grupa. Ako je bilo nemoguće postići konsenzus, uključivao se neovisni stručnjak.

Dokazne tablice ispunili su članovi radne skupine.

Metode koje se koriste za formuliranje preporuka: konsenzus stručnjaka.

■ vanjska stručna evaluacija;

■ interna evaluacija kolega.

Ove nacrte preporuka recenzirali su neovisni stručnjaci od kojih je zatraženo da prvenstveno komentiraju u kojoj je mjeri tumačenje dokaza na kojima se temelje preporuke razumljivo. Zaprimljeni su komentari liječnika primarne zdravstvene zaštite i područnih terapeuta o razumljivosti izlaganja preporuka i njihovoj procjeni važnosti preporuka kao radnog alata u svakodnevnoj praksi.

Nacrt je također poslan nemedicinskom recenzentu na komentare iz perspektive pacijenta.

Dišni sustav obavlja jednu od najvažnijih funkcija u našem tijelu. Omogućuje stanicama, organima i tkivima nesmetano disanje i uklanjanje štetnog ugljičnog dioksida iz njih. Upalna bolest pluća uvelike smanjuje respiratornu funkciju, a patologija kao što je upala pluća stečena u zajednici može dovesti do dubokog zatajenja dišnog sustava, gladovanja mozga kisikom i teških komplikacija.

Upala pluća stečena u zajednici naziva se upala pluća koja je pogodila osobu izvan medicinske ustanove ili unutar 48 sati nakon prijema u bolnicu.

Karakteristični simptomi

Upala plućnih struktura počinje akutno. Nekoliko je kriterija koji bi trebali upozoriti okolinu bolesne osobe i doprinijeti njegovom dolasku liječniku:

stanje groznice;
kašalj;
dispneja;
bol u prsima.

Ovaj skup simptoma trebao bi biti signal za odlazak u kliniku i posjet liječniku.
Groznica se očituje zimicama, glavoboljom, porastom temperature do visokih brojeva. Moguća mučnina, povraćanje nakon jela, vrtoglavica. U teškim slučajevima, konvulzivna spremnost, stanje zbunjene svijesti.

Kašalj, u početku suh, bolan. Nakon nekoliko dana, sputum se počinje odvajati. Može biti različite konzistencije: od sluzavog do gnojnog s mrljama krvi. Kratkoća daha s patologijama disanja ekspiratornog (na izdisaju) tipa. Osjećaji boli su različitog intenziteta.

Vrlo rijetko, u starijoj dobi možda nema vrućice. To se događa nakon 60. godine života, u 25% svih pneumonija. Bolest se manifestira drugim simptomima. Do izražaja dolaze kronične bolesti. Postoji slabost, jak umor. Mogući su bolovi u trbuhu, mučnina. Starije osobe često vode povučen i sjedilački način života, što pridonosi razvoju zagušenja u plućima i klinički atipičnih oblika upale pluća.

Glavni razlozi

Zdravo tijelo zaštićeno je od većine patogenih mikroba i za njega upala pluća nije opasna. Ali kada se pojave nepovoljni uvjeti, povećava se rizik od bolesti. Najčešći čimbenici koji mogu dovesti do upale pluća su:

pušenje duhana;
virusne bolesti gornjih dišnih puteva;
kronične patologije srca, gastrointestinalnog trakta, bubrega i jetre;
kontakti s divljim životinjama, pticama, glodavcima;
česte promjene prebivališta (putovanja u druge zemlje);
sustavna ili jednokratna teška hipotermija;
mlađa i starija dob (za razliku od odraslih češće obolijevaju djeca i stariji).

Predisponirajući čimbenici često postaju okidač bolesti, ali upala pluća stečena u zajednici javlja se samo ako je patogen ušao u pluća.

Klasifikacija vrsta patogena u postocima

Patogen	%	Karakteristično
Pneumokok	30–40	Glavni uzročnik upale pluća.
mikoplazma	15–20	Uzrokuje atipičnu upalu u plućnom tkivu.
Haemophilus influenzae	3–10	Upala pluća uzrokovana ovom bakterijom najsklonija je gnojnim komplikacijama.
Staphylococcus aureus	2–5	Živi na sluznicama većine ljudi, utječe na oslabljene organizme.
Virusi gripe	7	Uzrokuju specifičnu virusnu upalu pluća.
klamidija	2–8	Uglavnom uzrokuje bolesti spolnih organa kod ljudi, no prenose ga i glodavci i ptice pa ponekad može izazvati upalu pluća.
Legionela	2–10	Uzročnik je "legionarske bolesti" i Pontiac groznice, ponekad izazivajući upalu pluća. Može sigurno živjeti i razmnožavati se u mnogim okruženjima.
Ostala flora	2–10	Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa i Escherichia coli, Proteus, drugi mikroorganizmi.

U osnovi, infekcija ulazi u tijelo na tri načina:

Transbronhijalno, kroz dišni sustav, strujanjem zraka izvana.
Kontakt, odnosno izravan kontakt zaraženog supstrata s plućnim tkivom.
Hematogeni, iz primarnog fokusa s protokom krvi kroz žile.

Dijagnostika

Po prijemu bolesnika sa sumnjom na upalu pluća, liječnik započinje dijagnozu pregledom pritužbi i početnim pregledom metodama fizikalnog pregleda:

palpacija;
udaraljke;
slušanje.

Prilikom tapkanja zvuk se skraćuje preko zahvaćenog dijela pluća, što je veća tupost, veći je rizik od otkrivanja komplikacija. Auskultacijom se uočava lokalizirano bronhalno disanje, piskanje različitog kalibra, moguće crepitus. Palpacija prsnog koša otkriva pojačanu bronhofoniju i drhtanje glasa.

rendgenski snimak prsnog koša;
opća analiza krvi.

U bolnici se provodi biokemijski test krvi, pregled sputuma na prisutnost mikroflore. Kompletna krvna slika pokazuje znakove upale:

leukocitoza, s pomakom formule ulijevo;
povećan ESR;
ponekad toksična granularnost eritrocita i aneozinofilija.

Na rendgenskom snimku znak upale pluća je infiltrativno tamnjenje plućnog tkiva koje može biti različitih veličina, od žarišne do totalne (desno/lijevo) i obostrano. Uz neobičnu sliku na radiografiji (nerazumljive promjene ili "ništa" u plućima), propisuje se kompjuterska tomografija za potpuniju vizualizaciju lezija.

Kliničke smjernice za dijagnozu izvanbolničke upale pluća ukazuju na nekoliko kliničkih i laboratorijskih znakova za otkrivanje teške upale pluća, u kojima se bolesniku prikazuje hospitalizacija ne u specijaliziranoj (terapijskoj, pulmološkoj) bolnici, već u jedinici intenzivne njege.

Znakovi teške upale pluća

Klinički	Laboratorija
Akutno respiratorno zatajenje (Brzina disanja preko 30 u minuti).	Smanjenje krvne slike leukocita ispod 4.
Tlak manji od 90/60 (u nedostatku gubitka krvi).	Oštećenje nekoliko režnjeva pluća na rendgenskom snimku.
Smanjena zasićenost kisikom ispod 90%.	Hemoglobin ispod 100 g/l.
Parcijalni tlak u arterijskoj krvi je ispod 60 mm. rt. Umjetnost.
Zbunjeno stanje svijesti, nije povezano s drugim bolestima.
Simptomi akutnog zatajenja bubrega.

Svaki od ovih znakova značajan je signal za liječnika da donese odluku o hospitalizaciji pacijenta u hitnoj službi i započinjanju sveobuhvatne terapije za obnavljanje organizma.

Postupci ozdravljenja

Opća načela bolničkog liječenja pneumonije stečene u zajednici temelje se na nekoliko važnih točaka:

Nježan tretman za pacijenta.
Potpuna terapija lijekovima.

Režim odabira liječnik ovisno o kliničkim manifestacijama. U grozničavom razdoblju - odmor u krevetu, s podignutim uzglavljem i čestim okretima u krevetu. Pacijentu se tada dopusti da malo hoda.

Kompleksna prehrana uključuje lako probavljive ugljikohidrate, prirodne vitamine. Konzumacija velikih količina tekućine je obavezna.

Liječenje se sastoji od 3 glavne točke:

etiotropna terapija usmjerena na suzbijanje patogena (antibiotici, specifični serumi, imunoglobulini);
terapija detoksikacije, koja je usmjerena na smanjenje razine groznice, uklanjanje toksina iz tijela;
simptomatska terapija.

Mnogo se pažnje posvećuje izboru antibiotika. Dok se mikroflora ne razjasni, bolesnici s upalom pluća liječe se empirijski antibioticima na temelju sljedećih podataka:

uvjeti za pojavu upale pluća;
dob pacijenta;
prisutnost popratnih patologija;
ozbiljnosti bolesti.

Liječnik bira antibiotike širokog spektra (penicilini, cefalosporini). Ako učinak liječenja izostane unutar 2-4 dana, antibiotik se zamjenjuje drugim ili se doza povećava. I nakon identificiranja patogena, etiotropna terapija se često korigira kako bi se povećala učinkovitost.

Prognoza je povoljna u odsutnosti teških plućnih i drugih komplikacija, popratnih kroničnih bolesti. Za učinkovit oporavak važan je pravovremeni pristup stručnjaku. Uz bolničko liječenje, izvod kući se obično daje nakon 2 tjedna u bolnici.

Rani odlazak na konzultacije u medicinsku ustanovu omogućit će pacijentu da se liječi kao ambulantno i uzima lijekove u ugodnijem kućnom okruženju. Međutim, kada se liječi kod kuće, potrebno je pridržavati se posebnog režima za pacijenta (zasebna jela, režim maske).

Prevencija

Preventivne mjere usmjerene na smanjenje rizika od upale pluća stečene u zajednici u kući trebale bi se provoditi na različitim razinama.

Prevencija na razini kućanstva

Sanitarna budnost u velikim grupama

Rukovodstvo poduzeća treba voditi brigu o zaštiti rada, poboljšati tehnologije za obavljanje poslova i industrijske sanitacije.

Javna prevencija

Masovna sportska agitacija za zdrav način života i odbacivanje loših navika.

Prevencija u medicini

Sustavno pravovremeno cijepljenje stanovništva protiv gripe. Cjepivo mora odgovarati soju virusa koji napreduje tijekom sezone njegove primjene.

Osobna prevencija

Racionalno otvrdnjavanje, smanjenje broja hipotermije (osobito u hladnoj sezoni), uklanjanje loših navika, svakodnevni sport.

Bilo koju bolest je lakše spriječiti nego liječiti.

Upala pluća ili pneumonija je ozbiljna bolest. Često zahtijeva hospitalizaciju. Bez adekvatnog liječenja s takvom dijagnozom, pacijent može umrijeti.

Upala pluća može zahvatiti i novorođenčad i starije osobe. Ponekad se patologija razvija u pozadini SARS-a, gripe, bronhitisa - kao komplikacija. Ali često je to neovisna bolest.

Upalu pluća mogu uzrokovati razne bakterije, virusi, pa čak i gljivice. Često teče nasilno, s teškim simptomima i intoksikacijom, međutim, javlja se i izbrisani tijek bolesti.

Budući da prognoza za zdravlje i život pacijenta ovisi o adekvatnom liječenju, Rusko respiratorno društvo razvilo je nacionalnu ili saveznu kliničke smjernice za dijagnozu i liječenje ove bolesti.

Rusko respiratorno društvo

Rusko respiratorno društvo je profesionalna medicinska organizacija koja uključuje pulmologe. Slična društva postoje i u drugim zemljama - American Thoracic u SAD-u, British Thoracic i European Respiratory u Europi.

Jedna od njihovih najznačajnijih zadaća je izrada kliničkih smjernica za liječenje određene bolesti. Prvi put takve preporuke objavljene su 1995. godine - za liječenje bronhijalne astme, zatim - kronične opstruktivne bolesti pluća.

U njihovom razvoju sudjelovali su mnogi stručnjaci pulmološkog profila Ruske Federacije, a kao glavni urednik bio je Chuchalin A.G., profesor, doktor medicinskih znanosti, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti.

Definicija

Pneumonija je akutna lezija plućnog tkiva, koja je praćena znakovima infekcije u donjim dišnim putevima i potvrđena rendgenskim snimkom.

Tipični simptomi upale pluća uključuju:

Vrućica.
Manifestacije intoksikacije (glavobolja, povraćanje, loše osjećanje).
Kašalj s iskašljavanjem, ponekad suh.
Kratkoća daha.
Bol u prsima.

Kada x-zrake na slici će se odrediti žarišta infiltracije.

Postoji nekoliko klasifikacija upale pluća. Budući da se patogen u većini slučajeva ne može odrediti, uobičajeno je razlikovati patologiju prema mjestu i načinu nastanka.

Upala pluća se događa:

Izvan bolnice ili kod kuće (najčešće).
Bolnica (intrahospitalna, bolnička). Obično je teže i teže se liječi.
Aspiracija. Ovaj oblik često je uzrokovan udruživanjem mikroba.
Kod osoba s teškom imunodeficijencijom (HIV, imunosupresivna terapija). Ima lošu prognozu.

Liječnik bilo koje specijalnosti dužan je posumnjati na dijagnozu na temelju kombinacije karakterističnih simptoma i objektivnih podataka pregleda. To uključuje:

Skraćivanje udarnog zvuka u žarištu infiltracije.
Pojava mokrih hripanja ili crepitusa.
Bronhijalno disanje na atipičnom mjestu.

Međutim, takva dijagnoza može se postaviti tek nakon radiološke potvrde.

Ponekad nema mogućnosti za rendgenske snimke. Ako, ujedno, podaci pregleda svjedoče u prilog upale pluća, možemo govoriti o netočnoj ili nepotvrđenoj dijagnozi.

Ako se ne utvrde objektivni i radiološki znakovi upale pluća, dijagnoza se smatra malo vjerojatnom. Osim toga, postoje laboratorijske metode ispitivanja.

Laboratorijske metode

Ako je upala pluća blaga ili umjerena, a bolesnik se liječi ambulantno, moraju mu se propisati sljedeće pretrage:

Opća analiza krvi.
Biokemijski test krvi (određivanje transaminaza, uree i kreatinina, elektrolita). Ova se analiza provodi kad god je to moguće.

Mikrobiološka dijagnostika kao rutinska metoda se ne provodi zbog neprikladnosti.

Prilikom prijema u bolnicu, pored navedenih studija, obavljaju se:
Mikroskopija razmaza sputuma, obojena po Gramu.
Kultura sputuma s određivanjem njegove osjetljivosti na antibakterijske lijekove.
Studija hemokulture (venska krv).
Određivanje plinovitog sastava krvi. To se pokazuje u teškim oblicima kako bi se riješilo pitanje potrebe za mehaničkom ventilacijom.

Ako postoji izljev, pacijentu se daje pleuralna punkcija kako bi se razjasnila dijagnoza.

Trebali biste biti svjesni da u liječenju upale pluća metode bez lijekova (fizioterapija) nemaju izraženu učinkovitost, a njihovo imenovanje je nepraktično. Jedina iznimka su vježbe disanja, ali s određenom količinom izlučenog sputuma.

Osnova liječenja upale pluća su antibiotici. Lijek se odabire uzimajući u obzir klinički oblik bolesti.

Stoga se ambulantni bolesnici s upalom pluća stečenom u zajednici - prema saveznim preporukama - počinju liječiti oralnim antibioticima (tablete i kapsule).

Lijekovi prve linije su skupina penicilina (amoksicilin) i makrolidi (klaritromicin, azitromicin). Potonji su propisani za sumnju na klamidijsku etiologiju bolesti, kao i za alergije na penicilin.

Alternativa ovim lijekovima (ako su netolerantni ili neučinkoviti) su fluorokinoloni (levofloksacin).

U starijih bolesnika (iznad 60 godina), kao iu prisutnosti popratne patologije, terapija započinje aminopenicilinima (amoksiklav) ili cefalosporinima (cefuroksim). Fluorokinoloni su također alternativa kod takvih bolesnika.

Bolesti koje pogoršavaju tijek upale pluća i pogoršavaju prognozu su:

Zastoj srca.
Dijabetes.
Onkopatologija.
Tjelesna iscrpljenost, distrofija.
Alkoholizam i ovisnost o drogama.
Kronična jetrena i zatajenja bubrega, ciroza jetre.

Unatoč komorbiditetu, liječenje upale pluća u takvih bolesnika može se provoditi i u obliku tableta.

Liječenje teške upale pluća

Teški oblici upale pluća zahtijevaju hospitalizaciju bolesnika u bolnici radi detaljnog pregleda i stalnog liječničkog nadzora.

Antibakterijska terapija u takvoj situaciji provodi se parenteralno - lijekovi se daju intravenozno. Obično se koriste kombinacije "amoksiklav + makrolid" ili "ceftriakson + makrolid". Naziv antibiotika može varirati - ovisno o liječničkim receptima, međutim, prema nacionalnim preporukama, to bi trebala biti istovremena primjena lijekova iz skupine penicilina ili cefalosporina i makrolida.

Kada se postigne klinički učinak, pozitivna dinamika nakon 3-5 dana, pacijent se može prebaciti na tabletne oblike lijekova.

Kriteriji izvedbe

Učinkovitost liječenja upale pluća ocjenjuje se drugi ili treći dan. Prije svega obratite pozornost na sljedeće pokazatelje:

vrućica
intoksikacija;
dah.

Pacijent bi trebao smanjiti hipertermiju na subfebrilno stanje ili čak potpunu normalizaciju. Simptomi intoksikacije pravilnim liječenjem značajno su smanjeni, a respiratorno zatajenje izostaje ili je blago.

Kod težih oblika dinamika nije uvijek tako brza, ali bi do kraja trećeg dana trebala biti pozitivna.

Ako nema poboljšanja nakon 72 sata, režim antibiotika se mijenja. Uz adekvatan tretman antibioticima, njegovo trajanje je 7-10 dana.

SARS

Iako je SARS u osnovi stečen u zajednici, dobio je posebno ime zbog kliničke slike. Ovaj oblik bolesti karakteriziraju sljedeće značajke:

Češći je kod mladih pacijenata.
Početak je sličan prehladi ili SARS-u (curenje iz nosa, slabost, bol u mišićima).
Povišena temperatura je umjerena.
Suhi kašalj.
Podaci o perkusijama i auskultaciji su neinformativni.
U mnogim slučajevima nema leukocitoze u općem testu krvi.

Popis uzročnika ove patologije je opsežan. Međutim, najčešće su to sljedeći mikroorganizmi:

klamidija.
mikoplazme.
Legionela.

Terapija za SARS

Makrolidi (eritromicin, klaritromicin, azitromicin).
Tetraciklini (doksiciklin).
Respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin).

U blagim slučajevima prihvatljivo je započeti liječenje tabletama ili kapsulama, ali teška upala pluća zahtijeva samo injekciju antibiotika.

Kriteriji za učinkovitost liječenja isti su kao i za običnu upalu pluća. Trajanje liječenja je obično duže i kreće se od 12-14 dana.

Upala pluća stečena u zajednici u djece

Upala pluća u djetinjstvu je prilično česta pojava. Rusko respiratorno društvo, zajedno s Međuregionalnim pedijatrijskim respiratornim društvom i Federacijom pedijatara zemalja ZND-a, razvilo je zasebne kliničke smjernice za mlade pacijente.

Dijagnoza ove patologije u ovoj dobnoj skupini ima svoje karakteristike. Strane smjernice ne smatraju prikladnim raditi rendgenske snimke za svu djecu sa sumnjom na upalu pluća stečenu u zajednici, osim ako zbog zdravstvenih razloga ne zahtijevaju hospitalizaciju.

Solidarnost s njima i „Standard primarne zdravstvene zaštite“ koji je razvijen i odobren 2012. godine.

Međutim, prema većini ruskih stručnjaka, sumnja na upalu pluća temelj je za izvođenje rendgenskih zraka, budući da nepravodobna terapija može učiniti više štete od primljene doze zračenja.

Ako rendgenski snimak nije informativan, djetetu se može preporučiti kompjuterska tomografija prsnog koša.

Izbor antibiotika za upalu pluća stečenu u zajednici u djece određen je mnogim čimbenicima. To uključuje osjetljivost mogućeg patogena, dob djeteta, popratne bolesti, prethodno antibakterijsko liječenje.

U blagim i umjerenim oblicima terapija počinje tabletama amoksicilina. Disperzibilne tablete su poželjnije zbog njihove veće bioraspoloživosti.

Djeci s osnovnim patologijama, kao i onima koji su nedavno uzimali antibiotike, prikazani su amoksiklav ili cefalosporini druge generacije.

Kod teške upale pluća lijekovi se daju intramuskularno ili intravenozno.

Ako bolesnici imaju znakove klamidijske ili mikoplazmalne pneumonije, preporučljivo je započeti terapiju makrolidima.

Trajanje liječenja ove bolesti u djece može varirati od 7 do 14 dana, ovisno o uzročniku.

Upala pluća ili pneumonija je ozbiljna bolest. Često zahtijeva hospitalizaciju. Bez adekvatnog liječenja s takvom dijagnozom, pacijent može umrijeti.

Upala pluća

Upala pluća može zahvatiti i novorođenčad i starije osobe. Ponekad se patologija razvija u pozadini SARS-a, gripe, bronhitisa - kao komplikacija. Ali često je to neovisna bolest.

Upalu pluća mogu uzrokovati razne bakterije, virusi, pa čak i gljivice. Često teče nasilno, s teškim simptomima i intoksikacijom, međutim, javlja se i izbrisani tijek bolesti.

Budući da prognoza za zdravlje i život bolesnika ovisi o adekvatnom liječenju, Rusko respiratorno društvo razvilo je nacionalne ili savezne kliničke smjernice za dijagnozu i liječenje ove bolesti.

Rusko respiratorno društvo

Definicija

Pneumonija je akutna lezija plućnog tkiva, koja je praćena znakovima infekcije u donjim dišnim putevima i potvrđena rendgenskim snimkom.

Tipični simptomi upale pluća uključuju:

Vrućica.
Manifestacije intoksikacije (glavobolja, povraćanje, loše osjećanje).
Kašalj s iskašljavanjem, ponekad suh.
Kratkoća daha.
Bol u prsima.

Kada x-zrake na slici će se odrediti žarišta infiltracije.

Postoji nekoliko klasifikacija upale pluća. Budući da se patogen u većini slučajeva ne može odrediti, uobičajeno je razlikovati patologiju prema mjestu i načinu nastanka.

Izvan bolnice ili kod kuće (najčešće).
Bolnica (intrahospitalna, bolnička). Obično je teže i teže se liječi.
Aspiracija. Ovaj oblik često je uzrokovan udruživanjem mikroba.
Kod osoba s teškom imunodeficijencijom (HIV, imunosupresivna terapija). Ima lošu prognozu.

Liječnik bilo koje specijalnosti dužan je posumnjati na dijagnozu na temelju kombinacije karakterističnih simptoma i objektivnih podataka pregleda. To uključuje:

Skraćivanje udarnog zvuka u žarištu infiltracije.
Pojava mokrih hripanja ili crepitusa.
Bronhijalno disanje na atipičnom mjestu.

Međutim, takva dijagnoza može se postaviti tek nakon radiološke potvrde.

Ponekad nema mogućnosti za rendgenske snimke. Ako, ujedno, podaci pregleda svjedoče u prilog upale pluća, možemo govoriti o netočnoj ili nepotvrđenoj dijagnozi.

Ako se ne utvrde objektivni i radiološki znakovi upale pluća, dijagnoza se smatra malo vjerojatnom. Osim toga, postoje laboratorijske metode ispitivanja.

Laboratorijske metode

Ako je upala pluća blaga ili umjerena, a bolesnik se liječi ambulantno, moraju mu se propisati sljedeće pretrage:

Opća analiza krvi.
Biokemijski test krvi (određivanje transaminaza, uree i kreatinina, elektrolita). Ova se analiza provodi kad god je to moguće.

Mikrobiološka dijagnostika kao rutinska metoda se ne provodi zbog neprikladnosti.

Prilikom prijema u bolnicu, pored navedenih studija, obavljaju se:
Mikroskopija razmaza sputuma, obojena po Gramu.
Kultura sputuma s određivanjem njegove osjetljivosti na antibakterijske lijekove.
Studija hemokulture (venska krv).
Određivanje plinovitog sastava krvi. To se pokazuje u teškim oblicima kako bi se riješilo pitanje potrebe za mehaničkom ventilacijom.

Ako postoji izljev, pacijentu se daje pleuralna punkcija kako bi se razjasnila dijagnoza.

Osnova liječenja upale pluća su antibiotici. Lijek se odabire uzimajući u obzir klinički oblik bolesti.

Stoga se ambulantni bolesnici s upalom pluća stečenom u zajednici - prema saveznim preporukama - počinju liječiti oralnim antibioticima (tablete i kapsule).

Lijekovi prve linije su skupina penicilina (amoksicilin) i makrolidi (klaritromicin, azitromicin). Potonji su propisani za sumnju na klamidijsku etiologiju bolesti, kao i za alergije na penicilin.

Alternativa ovim lijekovima (ako su netolerantni ili neučinkoviti) su fluorokinoloni (levofloksacin).

Bolesti koje pogoršavaju tijek upale pluća i pogoršavaju prognozu su:

Zastoj srca.
Dijabetes.
Onkopatologija.
Tjelesna iscrpljenost, distrofija.
Alkoholizam i ovisnost o drogama.
Kronično zatajenje jetre i bubrega, ciroza jetre.

Unatoč komorbiditetu, liječenje upale pluća u takvih bolesnika može se provoditi i u obliku tableta.

Liječenje teške upale pluća

Teški oblici upale pluća zahtijevaju hospitalizaciju bolesnika u bolnici radi detaljnog pregleda i stalnog liječničkog nadzora.

Kada se postigne klinički učinak, pozitivna dinamika nakon 3-5 dana, pacijent se može prebaciti na tabletne oblike lijekova.

Kriteriji izvedbe

Učinkovitost liječenja upale pluća ocjenjuje se drugi ili treći dan. Prije svega obratite pozornost na sljedeće pokazatelje:

Kod težih oblika dinamika nije uvijek tako brza, ali bi do kraja trećeg dana trebala biti pozitivna.

Ako nema poboljšanja nakon 72 sata, režim antibiotika se mijenja. Uz adekvatan tretman antibioticima, njegovo trajanje je 7-10 dana.

SARS

Iako je SARS u osnovi stečen u zajednici, dobio je posebno ime zbog kliničke slike. Ovaj oblik bolesti karakteriziraju sljedeće značajke:

Češći je kod mladih pacijenata.
Početak je sličan prehladi ili SARS-u (curenje iz nosa, slabost, bol u mišićima).
Povišena temperatura je umjerena.
Suhi kašalj.
Podaci o perkusijama i auskultaciji su neinformativni.
U mnogim slučajevima nema leukocitoze u općem testu krvi.

Popis uzročnika ove patologije je opsežan. Međutim, najčešće su to sljedeći mikroorganizmi:

Terapija za SARS

Makrolidi (eritromicin, klaritromicin, azitromicin).
Tetraciklini (doksiciklin).
Respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin).

U blagim slučajevima prihvatljivo je započeti liječenje tabletama ili kapsulama, ali teška upala pluća zahtijeva samo injekciju antibiotika.

Kriteriji za učinkovitost liječenja isti su kao i za običnu upalu pluća. Trajanje liječenja je obično duže i kreće se od 12-14 dana.

Upala pluća stečena u zajednici u djece

Solidarnost s njima i „Standard primarne zdravstvene zaštite“ koji je razvijen i odobren 2012. godine.

Međutim, prema većini ruskih stručnjaka, sumnja na upalu pluća temelj je za izvođenje rendgenskih zraka, budući da nepravodobna terapija može učiniti više štete od primljene doze zračenja.

Ako rendgenski snimak nije informativan, djetetu se može preporučiti kompjuterska tomografija prsnog koša.

U blagim i umjerenim oblicima terapija počinje tabletama amoksicilina. Disperzibilne tablete su poželjnije zbog njihove veće bioraspoloživosti.

Djeci s osnovnim patologijama, kao i onima koji su nedavno uzimali antibiotike, prikazani su amoksiklav ili cefalosporini druge generacije.

Kod teške upale pluća lijekovi se daju intramuskularno ili intravenozno.

Ako bolesnici imaju znakove klamidijske ili mikoplazmalne pneumonije, preporučljivo je započeti terapiju makrolidima.

Trajanje liječenja ove bolesti u djece može varirati od 7 do 14 dana, ovisno o uzročniku.

Izvor: elaxsir.ru

Dijagnoza i liječenje pneumonije stečene u zajednici. Praktične preporuke

O članku

Za citiranje: Ignatova G.L., Antonov V.N., Kutsenko M.A. Dijagnoza i liječenje pneumonije stečene u zajednici. Praktične preporuke // RMJ. 2014. broj 25. S. 1810

Unatoč napretku suvremene medicine i pojavi novih učinkovitih antibakterijskih lijekova (ABD), upala pluća je iznimno česta i po život opasna bolest. U strukturi mortaliteta upala pluća zauzima 1. mjesto među svim zaraznim bolestima i 6. mjesto među svim uzrocima smrti. Ovakvo stanje zahtijeva stalnu optimizaciju taktike upravljanja upalom pluća.

Donedavno je etiološka klasifikacija pneumonije bila općeprihvaćena. Međutim, u kliničkoj praksi ova je klasifikacija bila malo tražena zbog nedovoljnog sadržaja informacija i dugih razdoblja mikrobiološke dijagnostike, ako je bilo potrebno započeti liječenje što ranije.

Imajući to na umu, moderna klinička klasifikacija razlikuje, ovisno o uvjetima pojave, 2 glavna klinička oblika:
- pneumonija stečena u zajednici (CAP);
- bolnička (nozokomijalna) upala pluća (ova definicija uključuje upalu pluća koja se razvila u bolesnika u bolnici ne prije 48 sati nakon hospitalizacije ili ambulantno tijekom razdoblja inkubacije nakon otpusta iz bolnice).
Ovisno o statusu pacijenta, razlikuju se dodatne opcije:
- upala pluća u imunokompromitiranih osoba;
- upala pluća zbog aspiracije želučanog sadržaja (aspiracijska pneumonija).
Prirodu aspiracije upale pluća treba uzeti u obzir u slučajevima kada pacijent ima poremećaj gutanja, na primjer, s cerebrovaskularnim nesrećama, mentalnom bolešću, kao i u bolesnika koji su imali epizode oslabljene svijesti i povraćanja (npr. alkoholizam).
Ova diferencijacija upale pluća prikladna je s gledišta rutinske prakse, budući da ispravno razmatranje ovih čimbenika omogućuje izbjegavanje mogućih pogrešaka u empirijskom propisivanju antibiotske terapije (ABT) i utječe na vrijeme liječenja. Propisivanje antibiotika u prvim satima od početka bolesti značajno smanjuje rizik od komplikacija i optimizira prognozu upale pluća.
Zbog činjenice da EP prevladavaju u praksi (prevalencija među odraslom populacijom u Ruskoj Federaciji je 5-8%), daljnja će se rasprava usredotočiti na ovaj oblik upale pluća.
CAP je akutna bolest koja se javila u zajednici, tj. izvan bolnice, ili je dijagnosticirana u prvih 48 sati od trenutka hospitalizacije, ili se razvila u bolesnika koji nije bio u domovima za starije osobe / jedinicama dugotrajne njege ≥ 14 dana, praćen simptomima infekcije donjih dišnih puteva (groznica, kašalj, stvaranje sputuma, moguće gnojni, bol u prsa, kratkoća daha) i radiološki znakovi "svježih" žarišno-infiltrativnih promjena u plućima u nedostatku očite dijagnostičke alternative.
Primjer formulacije dijagnoze: lobarna (pneumokokna) pneumonija donjeg režnja desnog pluća. Jaka struja. Desnostrani eksudativni pleuritis. Infektivno-toksični šok. Respiratorna insuficijencija 3. stupnja.

Postoji mnogo etioloških varijanti CAP - opisano je više od 100 mikroorganizama koji su sposobni uzrokovati CAP. Učestalost njihove pojave ovisi kako o regionalnim karakteristikama i epidemiološkoj situaciji, tako i o karakteristikama samih bolesnika (dob, prisutnost popratnih bolesti i sl.).
U većini slučajeva nije moguće pouzdano utvrditi uzročnik mikroorganizma. To je zbog raznih čimbenika, subjektivnih (kršenje uvjeta za prikupljanje i transport sputuma, samoliječenje) i objektivnih (nedostatak produktivnog kašlja, nemogućnost identificiranja unutarstaničnih patogena standardnim metodama, uporaba prehrambenih proizvoda sadrži nečistoće ABP, potrebu za brzim početkom liječenja u nedostatku bakterioloških laboratorija itd.).

Poznavanje vjerojatnog etiološkog čimbenika ovih bolesti igra glavnu ulogu u određivanju taktike vođenja. Složenost i dugotrajno razdoblje etiološke dijagnoze s potrebom za brzim početkom liječenja, s jedne strane, te stalno mijenjanje uzorka mikrobne rezistencije, s druge strane, doveli su do toga da su tijekom proteklih 20 godina studije gotovo stalno se provode radi određivanja spektra i rezistencije CARTI patogena (patogena koji uzrokuju infekcije respiratornog trakta stečene u zajednici). Najpoznatiji je Alexander Project, od 1992. godine kontinuirano se prati osjetljivost patogena infekcija dišnih puteva stečenih u zajednici u odraslih na antimikrobne lijekove. Kao rezultat istraživanja, ustanovljeno je da više od stotinu uzročnika može biti uzročnicima infekcija donjih dišnih puteva stečenih u zajednici, ali odlučujuću ulogu ima ograničen broj mikroorganizama.

Godine 2009. T. Welte i sur. proveo je meta-analizu 46 (od početnog odabira od 1652) studija od 1990. do 2008. kako bi utvrdio etiologiju CAP-a u Europi. Treba napomenuti da, unatoč širini korištenih dijagnostičkih metoda (kulturološke metode, serodijagnostika, DNA amplifikacija), u približno polovici slučajeva nije bilo moguće točno identificirati uzročnika (Tablica 1).
Najtipičniji uzročnik CAP-a je Streptococcus (S.) pneumoniae. Kao etiološki čimbenik, prema različitim autorima, djeluje u 35-90% svih slučajeva CAP-a. Njegova pojava praktički ne ovisi ni o kakvim čimbenicima (dob, prisutnost popratne patologije, stanje imuniteta, sezonalnost itd.). Etiološki doprinos nastanku CAP-a, osobito u bolesnika mlađih od 60 godina, daju unutarstanični mikroorganizmi (Chlamydophila spp. i Mycoplasma (M.) pneumoniae). Osobe starije životne dobi i bolesnici s popratnim bolestima, kao i pušači, značajno češće oboljevaju od Haemophilus (H.) influenzae. Može se primijetiti i prisutnost geografskog čimbenika: na primjer, najveća stopa otkrivanja Chlamydophila spp. i M. pneumoniae zabilježeni su u Sloveniji (26 odnosno 32%) i Finskoj (20 i 16%), au Francuskoj, Irskoj i Turskoj njihov doprinos etiologiji bio je blizu nule.
Etiološki čimbenik CAP-a može utjecati na težinu tijeka pneumonije, što posebno jasno pokazuju podaci bakterioloških studija u slučajevima pneumonije koje zahtijevaju ili ne zahtijevaju hospitalizaciju (tablica 2.).

Diferencijacija bolesnika prema dobi, prisutnosti popratne patologije i težini tijeka može pomoći u procjeni vjerojatnosti prisutnosti jednog ili drugog uzročnika CAP (slika 1.).
Za mlade bolesnike bez popratnih bolesti i s blagim CAP-om glavni uzročnici su pneumokoki i "atipični" mikroorganizmi. Za starije bolesnike ili bolesnike s komorbiditetom karakteristični su pneumokok, Haemophilus influenzae i članovi obitelji Enterobacteriaceae.
Posebno velik broj dijagnostičkih pogrešaka čini upalu pluća uzrokovanu mikoplazmama i klamidijama. Prodromalno razdoblje karakteristično za ove patogene u CAP-u razlog je pogrešne dijagnoze prisutnosti ARVI u bolesnika (do 54,5%). Dakle, za CAP uzrokovan mikoplazmom, karakteristični znakovi bit će bolovi u mišićima i zglobovima u pozadini postupnog povećanja tjelesne temperature, neproduktivnog kašlja i moguće začepljenja nosa. U bolesnika s klamidijskom prirodom upale pluća u prodromalnom razdoblju često se mogu primijetiti fenomeni faringitisa i laringitisa.
Čak i u odsutnosti “atipične” prirode CAP-a, njegova dijagnoza ima određene poteškoće, a to je zbog činjenice da ne postoje apsolutno patognomonični znakovi CAP-a. U tom smislu od velike je važnosti multilateralna procjena kriterija vjerojatnosti prisutnosti upale pluća (tablica 3.).

Najvažniji dijagnostički kriterij za postavljanje dijagnoze upale pluća je RTG prsnog koša. Ne bi bilo pretjerano reći da dijagnoza CAP-a gotovo uvijek zahtijeva otkrivanje žarišnih infiltrativnih promjena u plućima u kombinaciji s odgovarajućim simptomima respiratornog oštećenja. Međutim, nemoguće je smatrati radiografiju apsolutno osjetljivom i specifičnom metodom: niz čimbenika može dovesti do lažno negativne ili lažno pozitivne procjene (tablica 4).
U slučajevima kada postoje očiti klinički simptomi i nemoguće je vizualizirati žarišne infiltrativne promjene u plućima rendgenskim snimkom, kao i isključiti alternativne uzroke, indicirana je kompjuterska tomografija (osjetljivija metoda).
Ako pacijent ima upalu pluća, liječnik će morati odgovoriti na niz ključnih pitanja o taktikama liječenja:
1. Mjesto liječenja (ambulantno, terapijski odjel bolnice, jedinica intenzivne njege (JIL)).
2. Izbor početnog antibiotika.
3. Procjena učinkovitosti tekućeg ABT-a.
4. Trajanje ABT.
Prilikom odabira mjesta liječenja potrebno je biti svjestan da “hospitalizacija radi hospitalizacije” nije samo nepotrebno ekonomsko opterećenje cjelokupnom zdravstvenom sustavu, već može negativno utjecati i na pacijenta, jer povećava vjerojatnost hospitalizacije. infekcije. Kriteriji za hospitalizaciju bolesnika s KAP-om na terapijskom (pulmološkom) odjelu bolnice prikazani su u tablici 5.
Kriteriji za prijem u jedinicu intenzivne njege:
- akutno respiratorno zatajenje (PaO2 7 mmol / l, R - NPV > 30 / min, B - sistolički krvni tlak 65 godina) ili njegova smanjena verzija CRB-65. Znakovi se ocjenjuju po binarnom principu (odsutnost = 0, prisutnost = 1), bolesnici su podijeljeni u 3 skupine (tablica 8).
Nakon utvrđivanja dijagnoze upale pluća i utvrđivanja mjesta liječenja, potrebno je što ranije započeti s antibiotskom terapijom, budući da rano započinjanje terapije može značajno smanjiti rizik od komplikacija i smrtnosti.
Kao što je već spomenuto, početni ABT se propisuje empirijski, što čini izbor ABP-a posebno pažljivim. Međutim, ovaj pristup ne znači odustajanje od pokušaja identifikacije uzročnika (osobito u slučajevima teške upale pluća), budući da utvrđivanje etiološkog čimbenika može utjecati na ishod bolesti. Također, prednosti ciljanog etiotropnog liječenja uključuju smanjenje broja propisanih lijekova, smanjenje troškova liječenja, smanjenje broja nuspojava terapije te mogućnost selekcije rezistentnih sojeva mikroorganizama.

Zahtjevi za optimalni antibiotik za liječenje CAP:
1) visoka aktivnost protiv većine najčešćih i najvjerojatnijih mikroorganizama, uzimajući u obzir promjenu otpornosti;
2) visoka bioraspoloživost i stvaranje učinkovitih koncentracija u plućnom tkivu;
3) niska toksičnost i učestalost nuspojava;
4) jednostavnost primjene, osiguravanje pridržavanja pacijenta terapiji;
5) optimalan omjer cijene i učinka.
Prve 2 točke su prioritet. Nerijetko se u terapijskoj praksi susreću slučajevi neadekvatnog izbora početnog ABP-a. Najčešća pogreška je imenovanje sulfonamida, ciprofloksacina i gentamicina, kao i oralnih oblika ampicilina i eritromicina.
S obzirom da je u većini slučajeva CAP uzrokovan pneumokokom, Haemophilus influenzae i "atipičnim" patogenima, prednost treba dati β-laktamskim antibioticima i makrolidima (tablice 9, 10).

Među penicilinima danas vodeće mjesto zauzima amoksicilin ili njegove kombinacije s inhibitorima β-laktamaze (klavulanska kiselina i sulbaktam), budući da ima izravan baktericidni učinak na širok spektar gram-pozitivnih, gram-negativnih, aerobnih i anaerobnih mikroorganizama, uključujući otporne sojeve. Osim toga, u usporedbi s drugim penicilinskim antibioticima, amoksicilin ima bolja farmakokinetička svojstva, posebice veću oralnu bioraspoloživost, mogućnost istovremenog uzimanja s hranom, mlijekom, niži stupanj vezanja na proteine plazme itd.
U slučaju sumnje na upalu pluća uzrokovanu „atipičnim“ uzročnicima, ili u slučaju netolerancije na β-laktame, potrebno je propisati tzv. „moderne“ makrolide, odnosno makrolide poboljšane farmakokinetike: klaritromicin, roksitromicin, azitromicin (spiramicin, s. izraz "moderno" mora se koristiti s dobro poznatom rezervom, jer se npr. spiramicin koristi više od 50 godina). Glavne prednosti makrolida, koje im omogućuju da zadrže vodeću poziciju u liječenju respiratornih infekcija, su dobra podnošljivost i visoka učinkovitost u akutnim nekompliciranim infekcijama, usporediva s učinkovitošću β-laktamskih antibiotika. Istodobno, za razliku od β-laktama, makrolidi prodiru u stanice makroorganizma, zbog čega mogu djelovati na unutarstanične bakterije. Polusintetski makrolidi (azitromicin, klaritromicin, roksitromicin) razlikuju se od prirodnih po većoj aktivnosti protiv Haemophilus influenzae i gram-pozitivnih koka, kao i produljenoj farmakokinetici. Istodobno, prirodni 16-mer makrolidi (spiramicin) mogu zadržati aktivnost protiv pneumokoka i piogenih streptokoka otpornih na eritromicin i polusintetske makrolide.

Alternativni lijekovi su respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin), jer uspješno kombiniraju antipneumokokno djelovanje s djelovanjem na unutarstanične patogene, a istovremeno imaju gotovo nulti profil rezistencije. Za slučajeve teškog CAP-a postoje podaci o učinkovitosti monoterapije respiratornim fluorokinolonima usporedivim sa standardnim režimom (kombinacija β-laktamskog antibiotika i makrolida). Međutim, takvih je studija malo, pa je kombinacija respiratornih fluorokinolona ili makrolida s cefalosporinima treće generacije (cefotaksim, ceftriakson) pouzdanija, što omogućuje da se što više pokrije spektar vjerojatnih patogena. Takva shema omogućuje vam da budete sigurni u primjerenost terapije kako u prisutnosti pneumokoka i Staphylococcus aureus (uključujući većinu sojeva otpornih na peniciline), tako i enterobakterija i intracelularnih patogena.

U svim slučajevima propisivanja ABP-a, “pravilo 48-72 sata” ostaje relevantno - u tom vremenskom razdoblju liječnik mora utvrditi je li propisani antibiotik učinkovit. Glavni kriteriji učinkovitosti u ovim terminima su smanjenje tjelesne temperature, smanjenje simptoma intoksikacije, otežano disanje i druge manifestacije zatajenja dišnog sustava. Ako je bolesnik i dalje febrilan i toksičan, ili ako simptomi napreduju, potrebno je revidirati antibiotsku terapiju i, u slučaju ambulantnog liječenja, ponovno procijeniti preporučljivost hospitalizacije bolesnika.

Kako bi se osigurala veća udobnost liječenja, smanjio boravak u bolnici i smanjili troškovi liječenja, kada se u roku od 48-72 sata dobije adekvatan odgovor na parenteralnu primjenu ABP-a, moguć je prijelaz s parenteralne na oralnu primjenu (“step terapija”). Najoptimalnija opcija za postupno liječenje je dosljedna primjena 2 oblika (parenteralni i oralni) istog antibiotika. Za postupnu terapiju prednost se daje lijekovima koji imaju i parenteralni i oralni oblik oslobađanja: klaritromicin, azitromicin, spiramicin, amoksicilin/klavulanska kiselina, levofloksacin, moksifloksacin, cefuroksim. Za donošenje odluke o promjeni načina primjene ABP-a, moraju se uzeti u obzir sljedeći kriteriji:
- normalizacija tjelesne temperature (50% slučajeva) prevladavajući pristup procjeni dostatnosti antibiotske terapije u smislu normalizacije rendgenske slike. Međutim, treba uzeti u obzir činjenicu da vrijeme nestanka radioloških znakova CAP-a uvelike zaostaje za vremenom kliničkog oporavka.
Klinički kriteriji za dostatnost ABT EP:
- Tjelesna temperatura 11/04/2014 Toksikodermija u tijeku liječenja sekundarno.

Epidemija sifilisa 1990-ih, naknadno povećanje broja komplikacija koje su nastale kao rezultat.

Intervju s voditeljem Odjela za unutarnju medicinu, SBEI HPE „Prvo moskovsko državno medicinsko sveučilište po imenu I.M. .

Izvor: www.rmj.ru

Upala pluća u odraslih (upala pluća stečena u zajednici)

RCHD (Republikanski centar za zdravstveni razvoj Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2017

opće informacije

Kratki opis

pneumonija stečena u zajednici - akutna zarazna bolest koja se javila u zajednici (tj. izvan bolnice ili kasnije od 4 tjedna nakon otpusta iz nje, ili dijagnosticirana u prvih 48 sati od trenutka hospitalizacije, ili se razvila u bolesnika koji nije bio u staračkim domovima / jedinice za dugotrajnu njegu ≥14 dana promatranja popraćene simptomima infekcije donjih dišnih puteva (groznica, kašalj, stvaranje sputuma, moguće gnojni, bol u prsima, kratkoća daha) i radiografski dokazi "svježih" žarišnih infiltrativnih promjena u plućima u nedostatku očite dijagnostičke alternative.

ICD-10 kodovi:

Datum izrade/revizije protokola: 2013. (revidirano 2017.)

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
Razina A, B, C, D – razine dokaza

Korisnici protokola: liječnici opće prakse, terapeuti, pulmolozi, reanimatolozi.

Ljestvica razine dokaza:
Tablica 1 - Shema ocjenjivanja za procjenu snage preporuka:

Klasifikacija

Klasifikacija 4 : Najraširenija klasifikacija, uzimajući u obzir stanja u kojima se razvila upala pluća, kao i karakteristike infekcije plućnog tkiva i stanje imunološke reaktivnosti organizma (tablica 3.). Ovaj pristup omogućuje predviđanje etiologije bolesti s velikom vjerojatnošću, što pojednostavljuje izbor antibiotske terapije.

Tablica 3 - Klasifikacija pneumonije

Najznačajnija je podjela pneumonije na izvanbolničke i bolničke. Ova podjela nije povezana s težinom bolesti, glavni kriterij za razlikovanje je okruženje u kojem se razvila upala pluća. Upala pluća povezana s pružanjem medicinske skrbi (healthcare associated pneumonia) izdvojena je u posebnu kategoriju. Smatra se da su stečeni u zajednici, ali se od potonjih razlikuju po strukturi patogena i profilu rezistencije na antibiotike.

VP se dijele prema težini.

Kriteriji za težinu upale pluća:
· Blagi VP- neizraženi simptomi intoksikacije, subfebrilna tjelesna temperatura, nema respiratornog zatajenja i hemodinamskih poremećaja, plućna infiltracija unutar 1 segmenta, leukociti 9,0-10,0 x 10 9 /l, bez popratnih bolesti.
· Prosječna težina CAP-a: umjereno teški simptomi intoksikacije, povišena temperatura do 38°C, plućni infiltrat unutar 1-2 segmenta, brzina disanja do 22/min, otkucaji srca do 100 otkucaja/min, bez komplikacija.
· Teška CAP: teški simptomi intoksikacije, tjelesna temperatura 38°C; zatajenje dišnog sustava II-III stadij (SaO2 50 mm Hg pri udisanju zraka prostorije), hemodinamski poremećaji (BP 100 otkucaja/min), infektivno-toksični šok, leukopenija ˂4,0x10 9 /l ili leukocitoza 20,0x10 9 / l; infiltracija u više od jednog režnja; prisutnost šupljine (šupljine) propadanja; pleuralni izljev, brzo napredovanje procesa (povećanje zone infiltracije za 50% ili više unutar 48 sati od promatranja), stvaranje apscesa, urea >7,0 mmol/l, DIC, sepsa, insuficijencija drugih organa i sustava, oslabljena svijest , pogoršanje popratnih i/ili pozadinskih bolesti.

Etiologija CAP:
· Streptococcus pneumoniae(pneumokok) - 30-50% slučajeva.
Atipični mikroorganizmi (od 8 do 30% slučajeva CAP):
− Chlamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophila.
− rjeđe: Haemophilus influenza, Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumoniae, još rjeđe - druge enterobakterije.
- u vrlo rijetkim slučajevima, VP može uzrokovati Pseudomonas aeruginosa(kod bolesnika s cističnom fibrozom, ili u prisutnosti bronhiektazija).
Vrlo često se kod VP-a otkriva miješana ili koinfekcija.
Respiratorni virusi (virusi gripe A i B, parainfluenca, adenovirus, respiratorni sincicijski virus) spominju se među ostalim uzročnicima CAP-a, iako se češće smatraju vodećim čimbenikom rizika za upalu pluća, budući da su “provodnik” za bakterijsku infekciju.
Neki mikroorganizmi ne uzrokuju bronhopulmonalnu upalu: Streptococcusviridans, Staphylococcuspidermidis i drugih stafilokoka Enterococcus spp., Neisseriespp., Candida spp. Njihova izolacija iz sputuma ukazuje na kontaminaciju materijala florom gornjih dišnih puteva, a ne na etiološki značaj ovih mikroba.

Komplikacije EP-a:
Pleuralni izljev (nekompliciran i kompliciran);
empiem pleure
Uništavanje / stvaranje apscesa plućnog tkiva;
sindrom akutnog respiracijskog distresa;
akutno respiratorno zatajenje (određeno kliničkim podacima, saturacijom i plinovima arterijske krvi): I, II, III stupnja (tablica 4)

Tablica 4 - Klasifikacija respiratornog zatajenja prema težini:

Dijagnostika

METODE, PRISTUPI I POSTUPCI DIJAGNOSTIKE 2

Dijagnostički kriteriji

Pritužbe i anamneza:
groznica povezana s pritužbama na kašalj,
otežano disanje
Odvajanje sputuma i/ili bol u prsima.
dodatna često nemotivirana slabost;
· umor;
jako znojenje noću.
NB! Akutni početak bolesti, vjerojatno povezan s prethodnim respiratornim infekcijama i drugim čimbenicima okoliša.

Sistematski pregled:
Klasični objektivni znakovi:
pojačano drhtanje glasa;
skraćivanje (tupost) perkusionog zvuka na zahvaćenom području pluća;
lokalno auskultirano bronhalno ili oslabljeno vezikularno disanje;
Glasni, mjehurasti hripavi ili crepitus. U nekih bolesnika objektivni znakovi CAP-a mogu se razlikovati od tipičnih ili u potpunosti izostati (u oko 20% bolesnika).

Laboratorijsko istraživanje:
Dijagnostički značajni su kompletna krvna slika i RTG pregled. Potrebne su druge studije kako bi se utvrdila težina CAP-a, identificirao uzročnik, nakon čega slijedi korekcija antibiotske terapije i diferencijalna dijagnoza.
Kompletna krvna slika (leukocitoza ili leukopenija, neutrofilni pomak, ubrzanje ESR);
biokemijski test krvi (može doći do povećanja razine uree i kreatinina);
· kvantifikacija C-reaktivnog proteina (CRP);
Prokalcitonin test (PCT) za tešku upalu pluća;
opća analiza sputuma (povećanje leukocita uglavnom zbog neutrofila i limfocita);
ispitivanje sputuma na floru i osjetljivost na antibiotike (prema indikacijama);
pregled sputuma za BC (prema indikacijama);
· koagulogram (fibrinogen, APTT, INR, D-dimer);
Određivanje plinovitog sastava arterijske krvi (na SpO2

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza CAP-a i obrazloženje dodatnih studija

Tablica 5 - Kriteriji za diferencijalnu dijagnozu CAP-a

Liječenje

Lijekovi (aktivne tvari) koji se koriste u liječenju

Skupine lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulantno)

Taktika liječenja na izvanbolničkoj razini 3: ambulantno liječenje provodi se u bolesnika s neteškom pneumonijom stečenom u zajednici.
NB! Nije preporučljivo liječiti po principu bolničko-nadomjesne njege (dnevna bolnica), zbog nepostojanja potrebe za injekcijom lijekova, nepoštivanja terapijskih režima i visokog rizika od komplikacija.

Liječenje bez lijekova:
Za smanjenje sindroma intoksikacije i olakšavanje izlučivanja sputuma - održavanje odgovarajuće ravnoteže vode (dovoljan unos tekućine);
prestanak pušenja;
Uklonite utjecaj okolišnih čimbenika koji uzrokuju kašalj na pacijenta (dim, prašina, oštri mirisi, hladan zrak).

Liječenje

Popis glavnih lijekovi:
Glavni lijekovi za liječenje upale pluća stečene u zajednici su antibakterijski lijekovi.
Obično se provodi empirijski ABT (tablica 6). Među pacijentima koji se mogu liječiti ambulantno (kod kuće) postoje 2 skupine koje se razlikuju po etiološkoj strukturi i taktici ABT-a.

Prva skupina pacijenata: bez popratnih bolesti, koji nisu uzimali antibiotike ≥ 2 dana u posljednja 3 mjeseca, mlađi od 60 godina. U ovih bolesnika odgovarajući klinički učinak može se postići primjenom oralnih lijekova ( UD - S). Amoksicilin se preporučuje kao lijek izbora UD - D) ili makrolidi. CT nije pokazao nikakvu razliku u djelotvornosti ovih antibiotika, kao ni makrolida ili respiratornih fluorokinolona ( UD - A).
Makrolidi su poželjni kada se sumnja na "atipičnu" etiologiju ( M.pneumoniae, C.pneumoniae). Treba koristiti najviše proučavane makrolide u CAP-u s poboljšanim farmakokinetičkim svojstvima, povoljnim sigurnosnim profilom i minimalnom učestalošću interakcija lijekova (azitromicin, klaritromicin, josamicin, spiramicin).

Druga skupina pacijenata: s visokim rizikom od infekcije sojevima otpornim na antibiotike (uzimanje antibiotika u prethodna 3 mjeseca; hospitalizacija u prethodna 3 mjeseca; boravak u domovima za dugotrajnu njegu; liječenje u dnevnim polikliničkim bolnicama; liječenje hemodijalizom); kao i bolesnika s popratnim bolestima (KOPB, dijabetes, kongestivno zatajenje srca, kronično zatajenje bubrega, ciroza jetre, kronični alkoholizam, ovisnost o drogama, iscrpljenost i dr.).
U bolesnika ove skupine odgovarajući klinički učinak može se postići propisivanjem oralnih antibiotika. U cilju prevladavanja rezistentnih sojeva pneumokoka, preporučuje se povećanje dnevne doze amoksicilina u odraslih na 3 g (1 g svakih 8 sati), kao i imenovanje aminopenicilina u optimiziranom obliku doze s povećanom bioraspoloživošću (disperzibilne tablete ).
Amoksicilin/klavulanat ili amoksicilin/sulbaktam također su preporučeni lijekovi izbora.

Tablica 6 - Antibakterijska terapija ambulantno:

Liječenje (bolnica)

TAKTIKA LIJEČENJA NA STACIONARNOJ RAZINI

Liječenje bez lijekova:
Terapija kisikom.
Liječenje akutnog respiratornog zatajenja (ARF) usmjereno je na osiguravanje normalne oksigenacije tijela, jer. hipoksija je vodeći uzrok smrtnosti bolesnika s upalom pluća. Indikacija za O 2 terapiju je PaO 2 30/min

· Ekstrakorporalna membrana oksigenacija:
Ekstremno teški slučajevi akutnog DN u teškom CAP-u mogu zahtijevati ekstrakorporalnu membransku oksigenaciju (ECMO) [LE–C]. ECMO bi se trebao izvoditi u odjelima i centrima s iskustvom u korištenju ove tehnologije.

Liječenje

Antibakterijska terapija za teški CAP:
U hospitaliziranih bolesnika s CAP-om primjenjuju se amoksicilini, inhibitori zaštićeni aminopenicilini, cefalosporini III, V generacije, makrolidi, respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) u obliku mono- i kombinirane terapije.

Kod težeg tijeka upale pluća (kod bolesnika u JIL-u), kao i kod neučinkovitosti navedenih skupina antimikrobnih lijekova, moguće je propisati sljedeće skupine antibiotika: karbapenemi, oksazolidinoni.

Među karbapenemima, ertapenem se koristi za liječenje CAP-a. U pogledu aktivnosti protiv većine gram-pozitivnih i gram-negativnih mikroorganizama, sličan je imipenemu* i meropenemu, ali nema značajnu aktivnost protiv P.aeruginosa I Acinetobacter spp., što je važna prednost u VP.
Ertapenem nije aktivan protiv "atipičnih" patogena ( M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionelaspp.).

Oksazolidinon s dokazanim antipneumokoknim djelovanjem je linezolid. Prednosti lijeka: visoka aktivnost protiv multirezistentnih gram-pozitivnih mikroorganizama, uključujući PRP, otporan na meticilin S. aureu s.

Amoksicilin/klavulanat (amoksicilin/sulbaktam), makrolidi, fluorokinoloni mogu se koristiti kao postupna terapija za CAP u hospitaliziranih bolesnika.

Preporučljivo je započeti sustavnu antibiotsku terapiju za teški CAP što je prije moguće od trenutka postavljanja dijagnoze; odgoda uvođenja prve doze AMP za 4 sata ili više (s razvojem septičkog šoka za 1 sat ili više) pogoršava prognozu [LE - C].

Početak ABT-a za teški CAP uključuje intravensku primjenu AMP-a [UD - C]. U budućnosti, uz kliničku stabilizaciju, moguće je prebaciti pacijenta na oralnu primjenu AMP-a u okviru koncepta postupne terapije.

Izbor empirijskog AMT režima ovisi o prisutnosti čimbenika rizika za infekciju. P.aeruginosa, sumnjiva/dokumentirana aspiracija, klinički i/ili epidemiološki dokazi infekcije virusima gripe.

Osobe bez čimbenika rizika za infekciju P.aeruginosa i aspiracije, lijekovi izbora su amoksicilin/klavulanat; cefalosporini treće generacije bez antipseudomonalnog djelovanja ili ertapenem u kombinaciji s intravenskim makrolidom [LE–C]. Alternativni režim je kombinacija moksifloksacina ili levofloksacina s cefalosporinom treće generacije bez antipseudomonalnog djelovanja ili ceftarolinom [LE–C].

Kod teškog CAP-a, kombinacija antistreptokoknog cefalosporina treće generacije s makrolidom pokazala se boljom od samih ovih antibiotika [LE–C].

Ako postoje čimbenici rizika za infekciju P.aeruginosa lijekovi izbora su β-laktamski AMP s antipseudomonalnim djelovanjem (piperacilin/tazobaktam, cefepim, meropenem, imipenem*) u kombinaciji s visokim dozama ciprofloksacina ili levofloksacina [LE–C]; moguće je propisati β-laktam s antipseudomonalnim djelovanjem u kombinaciji s aminoglikozidima i makrolidima II-III generacije ili respiratornim fluorokinolonima [UD - C].

Za dokumentiranu/sumnjivu aspiraciju, lijekovi izbora su β-laktami zaštićeni inhibitorima, karbapenemi ili kombinacija cefalosporina treće generacije bez antipseudomonalnog djelovanja s klindamicinom [LE–C].

Ako je MRSA ugrožena, dodajte linezolid ili vankomicin bilo kojoj terapiji [LE–C].

U bolesnika s kliničkim i/ili epidemiološkim dokazima koji upućuju na infekciju virusima gripe, oseltamivir ili zanamivir preporučuju se uz antibiotike [LE–D].
* korištenje lijeka nakon registracije na teritoriju Republike Kazahstan

1. Bolesnici bez čimbenika rizika za infekciju P. aeruginosa 1 i težnja

Ceftriakson, cefotaksim, amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam, cefepim, ceftarolin, IV ertapenem + IV azitromicin ili IV klaritromicin

Moksifloksacin, IV levofloksacin + IV ceftriakson, IV cefotaksim

2. Bolesnici s čimbenicima rizika za infekciju P. aeruginosa 1

Ciprofloksacin ili levofloksacin IV 2

Piperacilin/tazobaktam, cefepim, meropenem, imipenem*/cilastatin IV

Aminoglikozid II-III generacije 3 IV + azitromicin ili klaritromicin IV

Piperacilin/tazobaktam, cefepim, meropenem, imipenem*/cilastatin IV

Aminoglikozidi II-III generacije 3 i.v. + moksifloksacin ili i.v. levofloksacin

3. Bolesnici s potvrđenom/vjerojatnom aspiracijom

amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam, piperacilin/tazobaktam,
ertapenem, meropenem, imipenem*/cilastatin IV

Ceftriakson, IV cefotaksim + IV klindamicin ili IV metronidazol

Uz terapiju antibioticima, svim se pacijentima može propisati oseltamivir 4 oralno ili inhalacijski zanamivir ako je indicirano.

1 dugotrajna terapija sistemskim kortikosteroidima u farmakodinamskim dozama, cistična fibroza, sekundarne bronhiektazije, nedavna primjena sistemskih AMP-a

2 levofloksacin se propisuje u dozi od 500 mg/2 puta dnevno

3 amikacin, može se koristiti tobramicin; izbor lijeka ovisi o regionalnim/lokalnim podacima o osjetljivosti P. aeruginosa

4 u bolesnika kojima je potrebna mehanička ventilacija, uz prisutnost bronho-opstruktivnih bolesti, prednost treba dati oseltamiviru

Bilješka: PPI, inhibitori zaštićeni penicilini; FQ, fluorokinoloni; CS, cefalosporini.
1 za sve lijekove, put primjene je samo intravenski; 2 samo s potvrđenom osjetljivošću na patogene

Procjena učinkovitosti startnog načina rada ABT-a treba provesti 48-72 sata nakon početka liječenja. Ako je početni ABT neučinkovit, potrebno je provesti dodatni pregled bolesnika kako bi se razjasnila dijagnoza, identificirale moguće komplikacije TVP-a i prilagodio režim ABT uzimajući u obzir rezultate mikrobioloških studija [LE–D].
Uz pozitivnu dinamiku, treba razmotriti mogućnost prelaska bolesnika na oralne antibiotike kao dio postupne terapije. Prijelaz s parenteralne na oralnu antibiotsku terapiju provodi se uz stabilizaciju hemodinamskih parametara, normalizaciju tjelesne temperature i poboljšanje kliničkih simptoma i znakova tuberkuloze [LE-C].

Trajanje ABT s TP određuje se pojedinačno, uzimajući u obzir dob, popratne bolesti, stanje imunološkog sustava, prisutnost komplikacija, brzinu “odgovora” na početni ABT, karakteristike propisanog antibakterijskog lijeka (ABD) i otkrivene uzročnici bolesti. Za TBC nespecificirane etiologije, trajanje antibiotske terapije treba biti 10 dana [LE - C]. Duži tečajevi ABT-a (14-21 dan) preporučuju se za razvoj komplikacija (empiem, apsces), prisutnost izvanplućnih žarišta infekcije, infekcije S. aureus, Legionela spp., nefermentacijski mikroorganizmi [LE – D].

Dodatni lijekovi:
U hospitaliziranih bolesnika s teškim CAP-om u prisutnosti oskudnog ili viskoznog sputuma, indicirani su mukoaktivni lijekovi različitih mehanizama djelovanja (acetilcistein, karbocistein, erdostein) oralno, injekcijom ili inhalacijom kroz nebulizator (ako je dostupan odgovarajući oblik oslobađanja) .
Uz simptome bronhijalne opstrukcije i hiperreaktivnosti dišnih puteva indicirani su bronhodilatatori (beta-2-agonisti kratkog djelovanja: salbutamol, fenoterol; antikolinergici: ipratropij bromid. Ako je nemoguće koristiti inhalacijske bronhodilatatore, mogu se koristiti metilksantini u obliku derivata oralnih produljenih oblika.
Oralno se mogu koristiti kombinirani pripravci koji sadrže mukolitike, bronhodilatatore.
U slučaju izraženog sindroma intoksikacije ili nemogućnosti oralne hidratacije preporučuje se detoksikacijska infuzijska terapija primjenom fiziološke otopine, koloidnih otopina u volumenu pod kontrolom sistemskog krvnog tlaka, diureze, u težim situacijama - pod kontrolom CVP-a.
Ako je naznačeno, prijavite se vazopresori.
Kod teškog CAP-a koristi se prisutnost popratnih kroničnih bronho-pulmonalnih, kardiovaskularnih i drugih patologija. antikoagulansi.
Ako postoje znakovi hiperreaktivnosti dišnih putova, teški bronho-opstruktivni sindrom i uporni kašalj, moguće je koristiti glukokortikosteroide (GCS), najoptimalnije - inhalacijske glukokortikosteroide (IGCS) lijekove (budezonid, beklometazon, flutikazon, ciklesonid itd.), uključujući i kroz nebulizator (suspenzija budezonid). Prihvatljiva je uporaba fiksnih kombinacija inhalacijskih lijekova (budezonid/formoterol ili flutikazon/salmeterol). Uz neučinkovitost ili nemogućnost primjene ICS-a, prihvatljiva je primjena sistemskih kortikosteroida (prednizolon itd.).

Izvor: bolesti.medelement.com

Primljeno 03.11.2009

V.N. Saperov, O.P. Chepurnaya,
I.I.ANDREEVA, A.V.SAPEROV

KOMPARATIVNA ANALIZA RUSKOG, EUROPSKOG
I AMERIČKE PREPORUKE
O DIJAGNOSTICI I LIJEČENJU PNEUMONIJA

Čuvaško državno sveučilište I.N. Uljanova, Čeboksari

U radu su prikazane ruske preporuke (RR) za dijagnozu i liječenje pneumonije stečene u zajednici (CAP), dopune istih iz europskih i američkih (SAD) preporuka koje se ne odražavaju u RR. U RR se naglašava da je dijagnoza CAP-a prema fizikalnim i radiološkim pretragama izjednačena sa sindromskom dijagnozom. Nozološka dijagnoza postaje tek nakon utvrđivanja uzročnika bolesti. Navedene su laboratorijske metode za utvrđivanje etiologije CAP-a. Detaljno je obrađeno pitanje mjesta liječenja bolesnika s CAP-om (kod kuće, općih odjela, odjela intenzivne njege i intenzivnog liječenja), čije rješenje ovisi o procjeni težine bolesti i predviđanje rizika od smrti. Daje se početna antimikrobna terapija u ambulantnih i hospitaliziranih bolesnika, što se određuje prema najvjerojatnijim uzročnicima bolesti u njima. U svakoj skupini izbor antibiotika ovisi o težini stanja bolesnika, prisutnosti popratnih bolesti, dobi i nizu drugih čimbenika. Indiciran je problem neriješene (protrakcije) pneumonije i pokazatelji kvalitete vođenja bolesnika s CAP-om.

Ovdje su ruske preporuke (RR) o dijagnostici i liječenju ambulantne pneumonije (OP) i također neke dopune iz europskih i američkih (SAD) preporuka, koje nisu spomenute u RR. U RR-u je propisano da se dijagnostikom sindroma smatra OP dijagnostika fizikalnim i rendgenskim pregledima. Nozološka dijagnoza se postavlja tek nakon otkrivanja uzročnika. U nastavku se raspravlja o laboratorijskim metodama otkrivanja etiologije OP, mjestu liječenja OP bolesnika (kućni, odjel opće prakse, reanimacija i intenzivna terapija) ovisno o težini slučaja i riziku od smrtnog ishoda. I primarna antibakterijska terapija vanjskih i bolničkih bolesnika definirana je najvećim mogućim uzročnikom bolesti. U svakom slučaju izbor antibiotika ovisi o stanju pacijenta koegzistirajuće bolesti, dobi i drugim čimbenicima. Problem produljene pneumonije i pokazatelji kvalitativnog liječenja OP pacijenata

Glavna svrha ovog rada je upoznati čitatelja s ruskim preporukama za dijagnozu i liječenje pneumonije stečene u zajednici u usporedbi s preporukama Europskog respiratornog društva (u daljnjem tekstu: Europske smjernice EP), prevedene na ruski u časopis Pulmonology, te preporuke Američkog društva za zarazne bolesti / Američko torakalno društvo (u daljnjem tekstu: Američke preporuke (AR), prevedene na ruski u časopisu Pulmonology. RR je uzeo u obzir određene odredbe sadržane u EP-u ( 2005.), dok je najnovija verzija AR-a objavljena 2007., nakon izlaska RR-a (2006.).

Prvo se daju RR-ovi, zatim im se daju dodaci iz EP-a i AR-a, koji se ne odražavaju u RR-u. Ne pokrivamo one odredbe koje se nalaze u RR, ali nisu sadržane u ER i AR, budući da ruski liječnik prije svega mora poznavati RR, te biti svjestan onoga što je dodatno uključeno u inozemne preporuke za dijagnozu i liječenje ZPP-a.

I ruske i strane preporuke nisu dogma i ne isključuju korištenje u praksi dijagnostičkih i liječničkih metoda koje nisu uključene u službene preporuke. U RR-u stoji: "Kliničke preporuke mogu poslužiti kao temelj za razvoj standarda za pružanje medicinske skrbi na saveznoj i regionalnoj razini." Ista ideja odražava se u AR-u: "Preporuke su samo početna točka, ostavljajući određenu slobodu djelovanja praktičaru." Međutim, predlaže se da se "sloboda djelovanja" shvati samo kao razumna inicijativa utemeljena na rezultatima suvremenih dobro organiziranih kontroliranih studija. Kolizije koje nastaju uz bolesnikovu postelju i liječnička odluka o prirodi pomoći koja je potrebna pacijentu ponekad se ne uklapaju u okvire standarda i službenih preporuka. Osim toga, liječnik "pri ruci" možda nema potrebne (navedene u preporukama) metode dijagnoze i liječenja, te im mora pronaći adekvatnu alternativu.

Definicija. Upala pluća stečena u zajednici je bolest koja se javila u zajednici (izvan bolnice), ili je dijagnosticirana unutar prvih 48 sati od trenutka hospitalizacije, ili se razvila u bolesnika koji nije bio u staračkim domovima / jedinicama za dugotrajnu njegu ³ 14 dana (RR).

Epidemiologija. Prema službenim statistikama, stopa incidencije CAP-a u Rusiji je 4,1‰. Međutim, ovaj pokazatelj, kako je navedeno u RR, ne odražava pravu incidenciju, koja, prema izračunima, doseže 14-15‰, a ukupan broj pacijenata godišnje prelazi 1,5 milijuna ljudi. Morbiditet značajno ovisi o dobi bolesnika te o prisutnosti i prirodi popratnih bolesti.

CAP je jedan od glavnih uzroka smrtnosti u bolnici. Smrtnost u CAP-u najniža je (1-3%) kod mladih i osoba srednje životne dobi bez popratnih bolesti. Značajno je veći u bolesnika starijih od 60 godina i uz prisutnost ozbiljnih popratnih bolesti, kao i kod teške bolesti. RR daje vjerojatnost smrti u bolesnika s CAP-om, ovisno o prisutnosti popratnih bolesti, podacima iz fizikalnih i laboratorijskih studija i drugim pokazateljima. Dakle, vjerojatnost smrti se povećava za 2-4,4 puta s popratnim bolestima (kronično zatajenje srca, koronarna bolest srca, onkološke bolesti, stanja imunodeficijencije, bolesti bubrega, neurološke bolesti). Uz tahipneju (RR ³ 28/min), hipotermiju, leukocitozu, povišene razine dušika uree u krvi i multilobarnu infiltraciju na radiografiji, mortalitet se povećava za 2,5 - 4,1 puta. Posebno nepovoljnu prognostičku vrijednost imaju hipotenzija (sistolički krvni tlak (SBP) £ 100 mm Hg) i leukopenija (£ 4 × 10 9 /l), čija se vjerojatnost smrti u prisutnosti povećava za 5,1 - 5,4 puta. Smrtnost u CAP-u također ovisi o karakteristikama etiologije. Najveći mortalitet zabilježen je u CAP-u uzrokovanom K.pneumoniae, Staph. aureus i Legionella spp. (35,7, 31,8 i 14,7%).

Klinika i dijagnostika. U većini slučajeva, bolest počinje akutno s pojavom groznice, bolova u prsima, kašlja s ispljuvkom. Istodobno, RR pokazuje da približno 25% bolesnika starijih od 65 godina nema temperaturu, a kliničke simptome predstavljaju slabost, umor, anoreksija, poremećena svijest. Leukocitoza se bilježi samo u 50 - 70% bolesnika. Pleuralni izljev, obično ograničen, komplicira tijek CAP-a u 10-25% slučajeva.

Klasični objektivni znakovi sistematski pregled su skraćivanje (tupost) udarnog tona iznad zahvaćenog područja, pojačana bronhofonija i drhtanje glasa; pri auskultaciji - bronhijalno (ili tvrdo) disanje, protiv kojeg se čuju zvučni mali mjehurasti hripavi ili crepitus. PP naglašava da u oko 20% bolesnika fizički simptomi iz pluća mogu biti izbrisani ili izostati.

Najvažniji dijagnostički kriteriji uključuju rezultate rendgenski snimak prsnog koša(otkrivanje žarišno-infiltrativnih promjena u plućima). Mikoplazma pneumoniju karakterizira retikulo-nodularna infiltracija u bazalnim regijama pluća. Otkrivanje destruktivnih šupljina na pozadini infiltracije ukazuje na potrebu isključivanja, prije svega, stafilokokne etiologije CAP-a, kao i aerobnih gram-negativnih i anaerobnih infekcija.

Međutim, RTG prsnog koša, kako je naznačeno u RR, nema apsolutnu osjetljivost u otkrivanju infiltrativnih promjena; Stoga u nekim slučajevima postoji potreba za kompjuterizirana tomografija(CT). Takva se studija smatra primjerenom: a) u bolesnika s očitom kliničkom slikom upale pluća, ali bez promjena na rendgenskom snimku (fluorogramu); b) kada se radiografski otkriju atipične promjene za ovu bolest kod bolesnika sa sumnjom na upalu pluća (opstruktivna atelektaza, infarkt pluća itd.); c) s rekurentnom upalom pluća, kod koje se infiltrativne promjene javljaju u više navrata u istom režnju (segmentu), kao i kod produljene pneumonije, kada trajanje postojanja infiltrativnih promjena u plućima prelazi 4 tjedna.

Preporuke ukazuju da se prema kliničkim i radiološkim podacima (uključujući CT) ne može sa sigurnošću govoriti o vjerojatnoj etiologiji CAP-a. Stoga je podjela CAP-a na "tipične" (na primjer, pneumokokne) i "atipične" (mikoplazma ili klamidije) "lišena posebnog kliničkog značaja".

Podaci su od neke praktične važnosti. klinički test krvi; leukocitoza više od 10 - 12 × 10 9 / l ukazuje na veliku vjerojatnost bakterijske infekcije; leukopenija ili leukocitoza iznad 25×10 9 /l su nepovoljni prognostički znakovi.

U bolesnika s akutnim respiratornim zatajenjem zbog multilobarne infiltracije, masivnog pleuralnog izljeva ili CAP-a zbog kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) potrebno je odrediti tlak plina u arterijskoj krvi(PaO 2 i PaCO 2). Snižen PaO 2 ispod 60 mm Hg. je temelj za smještaj bolesnika u jedinicu intenzivne njege i reanimacije (JIL). U EP-u alternativa određivanju plinova arterijske krvi naziva se pulsna oksimetrija, odnosno određivanje zasićenosti (zasićenosti) arterijske krvi kisikom (SaO 2).

U RR se naglašava da je dijagnoza CAP-a prema fizikalnim i radiološkim pretragama izjednačena sa sindromskom dijagnozom. Nozološki postaje tek nakon utvrđivanja uzročnika bolesti. To se odražava u Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, ozljeda i uzroka smrti, Revizija 10 (1992.), u kojoj upala pluća uzrokovana različitim etiološkim čimbenicima pripada različitim nozološkim oblicima i ima samostalan naslov.

Za utvrđivanje etiologije CAP-a potrebno je provesti bakterioskopija razmaza sputuma obojenog po Gramu i kulturološki (bakteriološki) pregled sputuma. Takva je studija obvezna za stacionarne bolesnike.

RR navodi sljedeća pravila za prikupljanje sputuma:

1. Sputum se mora prikupiti ujutro, prije doručka.

2. Prije sakupljanja sputuma potrebno je oprati zube, unutarnju površinu obraza, nekoliko puta isprati usta prokuhanom vodom.

3. Za dobivanje sadržaja donjeg respiratornog trakta, a ne orofarinksa ili nazofarinksa, potrebno je uzeti sputum nakon dubokog kašlja.

4. Sputum sakupljen u sterilnu posudu mora se dostaviti u mikrobiološki laboratorij najkasnije 2 sata nakon prikupljanja.

Prije pregleda laboratorijski asistent mora se uvjeriti da ispljuvak dolazi iz donjih dišnih puteva: takav ispljuvak sadrži najmanje 25 polimorfonuklearnih leukocita i ne više od 10 epitelnih stanica po vidnom polju (vidljivo je najmanje 10 vidnih polja).

Bakterioskopija sputuma obojenog po Gramu u prisutnosti gram-pozitivnih i gram-negativnih mikroorganizama tipične morfologije (S.pneumoniae i H.influenzae) može poslužiti kao smjernica za odabir antibiotske terapije. Posebno učinkovita bakterioskopija obojena po Gramu gnojni sputum, što vam omogućuje određivanje etiologije CAP-a u 80% slučajeva (ER).

AP navodi da rezultati pregleda sputuma uvelike ovise o tome je li pacijent u nedavnoj prošlosti primao antibiotike. Uz isključenje bolesnika liječenih antibioticima dulje od 24 sata prije dobivanja materijala, bakterioskopijom razmaza sputuma obojenog po Gramu u 63% slučajeva otkriveni su pneumokoki, a rezultati usjeva bili su pozitivni u 86% bolesnika. U bolesnika koji uopće nisu primali antibiotike, pneumokoki su otkriveni u brisevima obojenim po Gramu u 80% slučajeva, a pozitivni rezultati mikrobiološke pretrage sputuma postignuti su u 91% slučajeva.

Iste preporuke govore da se kod pneumokokne etiologije CAP-a često uočavaju negativni rezultati zasejavanja tajne respiratornog trakta, ako je bolesnik uzeo barem jedan antibiotik prije uzimanja sputuma. U isto vrijeme, neotkrivanje u ovoj situaciji Staph. aureus ili Gram-negativne štapiće treba smatrati jakim pokazateljem odsutnosti ovih patogena u sputumu, budući da je inhibicija rasta tih mikroorganizama u prisutnosti antibiotika mnogo manje izražena od pneumokoka.

Bakteriološki pregled sputuma je od primarnog značaja za etiološku dijagnozu većine bakterijskih pneumonija, međutim etiologija CAP-a se ovom metodom ne može utvrditi u 25-60% slučajeva. Dobivena je gotovo potpuna podudarnost rezultata zasijavanja pravilno sakupljen sputum i transtrahealni aspirat (EP). Korištenje takvog sputuma prilično je prikladno za ispitivanje osjetljivosti patogena na antibiotike.

RR također pruža druge metode za etiološku dijagnozu CAP-a. Za utvrđivanje etiološke uloge M.pneumoniae, C.pneumoniae i L.pneumophila, obećavajuće je korištenje lančana reakcija polimeraze. Postoji također serološka dijagnoza ove infekcije, kada se antitijela u krvi određuju u akutnom razdoblju bolesti iu razdoblju rekonvalescencije (4-struko povećanje titra antitijela ima dijagnostičku vrijednost). Međutim, takva studija ima pretežno epidemiološki značaj, a njezini rezultati se u pravilu ne mogu koristiti za korekciju liječenja. U posljednje se vrijeme u praksu uvodi određivanje antigena L.pneumophilla u mokraći (samo 1. serotin), kao i imunokromatografski test za određivanje pneumokoknog antigena u mokraći, koji omogućuje ranu etiološku dijagnozu.

Etiološku dijagnozu CAP-a olakšava i preporučeni RR u teško bolesnih bolesnika i u većine hospitaliziranih bolesnika prije početka antibiotske terapije. kultura venske krvi, kao i pregled pleuralne tekućine s komplikacijom bolesti s eksudativnim pleuritisom (bojenjem razmaza po Gramu i eksudatom sjetve). Fibrobronhoskopija s kvantitativnom procjenom dobivenog materijala (biopsija kistom, bronhoalveolarna lavaža (BAL) i druge metode invazivne dijagnostike (transtrahealna aspiracija, transtorakalna biopsija i dr.)) izvodi se samo ako postoji sumnja na plućnu tuberkulozu uz odsustvo opstruktivnog kašlja, pneumonitis, aspiracija stranog tijela.

U EP-u je potpisano da je proučavanje sadržaja BAL-a poželjno kod neriješene pneumonije, a bronhoskopija za dobivanje materijala iz donjih dišnih puteva može se raditi i kod intubiranih bolesnika, ako stanje izmjene plinova to dopušta.

Od drugih studija u AR, imunofluorescentna ekspresna dijagnostika je indicirana za otkrivanje antitijela u sputumu na antigene gripe A i B, te, u manjoj mjeri, na antigene infekcije respiratornim sincicijskim virusom. Osjetljivost testa je 50 - 70% u odraslih, specifičnost se približava 100%. Pozitivni rezultati testova omogućuju raspravu o potrebi antivirusne terapije, ali što je najvažnije, treba ih koristiti u epidemiološke svrhe, posebice u bolnicama, kada je potrebno poduzeti preventivne mjere protiv širenja infekcije.

RR skreće pozornost na potrebu uzimanja u obzir značajki kliničkog tijeka CAP-a, ovisno o njegovoj etiologiji. Dakle, pneumokokni CAP karakterizira akutni početak, visoka temperatura, bol u prsima; za mikoplazmu - mišiće i glavobolje, simptomi infekcije gornjih dišnih puteva; za legionelozu - proljev, neurološki simptomi, teški tijek bolesti. Međutim, ni RR ni EP i AR ne pokušavaju pristupiti etiološkoj dijagnozi CAP-a na temelju kliničkih i radioloških podataka, uzimajući u obzir epidemiološku situaciju.

Gdje liječiti bolesnika s VP

Odgovor na ovo pitanje proizlazi iz procjene težine stanja bolesnika i stupnja rizika od nepovoljnog ishoda. RR preporučuje da se, u skladu s trenutnim liječenjem odraslih pacijenata s CAP, značajan broj njih može liječiti kod kuće. Navedene su sljedeće indikacije za hospitalizaciju: umjerena i teška KAP (iz potonje skupine značajan dio se šalje na JIL); tjelesna temperatura 9 /l ili > 25×10 9 /l; SaO 2 50 mmHg prilikom udisanja zraka u prostoriji; koagulopatija. Bolničko liječenje također je poželjno u bolesnika starijih od 60 godina, uz prisutnost popratnih bolesti ( Kronični bronhitis/ KOPB, bronhiektazije, maligne neoplazme, kongestivno zatajenje srca, dijabetes, kronično zatajenje bubrega, kronični alkoholizam, ovisnost o drogama, cerebrovaskularne bolesti, teška pothranjenost), ako je početna antibiotska terapija neučinkovita, ako je nemoguće organizirati adekvatnu njegu i pridržavati se svih liječničkih preporuka kod kuće, kao i ako je pacijent i/ili članovi njegove obitelji žele .

U slučajevima kada bolesnik ima znakove vrlo teškog tijeka CAP (tahipneja ³ 30/min, SBP 4 g, akutno zatajenje bubrega), pacijentu je potrebna hitna hospitalizacija u JIL-u.

Kako bi se procijenila težina i predvidio rizik od smrti, koji je neophodan za odabir mjesta liječenja CAP-om, RR navodi indeks težine upale pluća(PSI-pneumoniaseverityindex) i dano kratak opis prediktivna ljestvica CURB - 65:

C - kršenje (konfuzija) svijesti;

U – dušik uree u krvi > 7 mmol/l;

R - brzina disanja ³ 30 / min;

B - niski dijastolički (DBP) i SBP: £ 60 mmHg. i 250 mg/dl

Izvor: giduv.com

Najviše je upala pluća opasna bolest među zaraznim respiratornim bolestima. Upala pluća češće pogađa odrasle osobe, ali se ova bolest može razviti i kod djece, pa roditelji trebaju poznavati simptome, uzroke bolesti, kliničke preporuke za liječenje upale pluća u djece kako bi na vrijeme potražili pomoć iskusnog liječnika opće prakse ili pulmologa. .

U Moskvi svakodnevno tijekom 24 sata prima pacijente s razne bolesti Jusupov bolnica. Na njenom području nalazi se terapijska ambulanta u kojoj se liječe bolesnici s raznim bolestima iz područja kardiologije, pulmologije, somnologije, gastroenterologije i drugih područja. U terapijskoj klinici bolnice Yusupov osoblje iskusnih liječnika pomaže punoljetnim pacijentima.

Pluća obavljaju važnu funkciju u tijelu, osiguravaju izmjenu plinova i disanje, sudjeluju u regulaciji tjelesne temperature, uklanjaju toksine, pročišćavaju krv. Kada se u plućima pojavi upala, ovaj proces utječe na rad drugih organa, pa su simptomi upale pluća u djece raznoliki:

odbijanje hrane, stalni osjećajžeđ;
kašalj, koji se povećava s napredovanjem bolesti, postaje mokar;
povišena tjelesna temperatura do +39˚S;
cijanoza ili bljedilo kože;
grcajući dah;
neravnomjerno podizanje prsa tijekom disanja.

Iskusni liječnici koji razvijaju kliničke smjernice za liječenje upale pluća u djece preporučuju roditeljima da se kod prvih simptoma odmah obrate liječniku opće prakse. Opasnost od upale pluća leži u činjenici da je mnogi ljudi pri prvim simptomima pomiješaju s prehladom, osim toga, bolest, ako se ne liječi, može dovesti do ozbiljnih posljedica.

U terapijskoj klinici bolnice Yusupov iskusno medicinsko osoblje spremno je primiti pacijente 24 sata dnevno. Pulmolozi koji rade u bolnici Yusupov znaju koliko je važno identificirati bolest u ranoj fazi i započeti liječenje na vrijeme.

Dijagnoza upale pluća u djece

Kada se u djece pojave prvi simptomi upale pluća, čije su kliničke preporuke za liječenje dovoljno detaljno razvijene, roditeljima se savjetuje da se obrate liječniku opće prakse. Možete kontaktirati bolnicu Yusupov, gdje će dijete biti pregledano bez redova koristeći modernu dijagnostičku opremu.

Liječnik opće prakse, sa simptomima sličnim onima kod upale pluća, sluša piskanje i zvukove u prsima. Nakon toga, pacijentu se propisuje radiografija, koja se smatra najpouzdanijom metodom za određivanje lokalizacije žarišta upale. Tijekom rendgenskog pregleda, terapeut dobiva sliku koja prikazuje područje zahvaćeno upalom.

Studije krvi i sputuma omogućuju stručnjacima da identificiraju koji je mikroorganizam odgovoran za upalu. Te su analize važne za odabir taktike liječenja i određivanje lijekova koji su učinkoviti u određenom slučaju. Upala pluća u djece, čije preporuke za liječenje razvija Svjetska zdravstvena organizacija, može se otkriti smanjenjem razine hemoglobina, povećanjem broja leukocita u krvi.

Preporuke za liječenje upale pluća u djece od pulmologa u bolnici Yusupov

Bolnica Yusupov prima pacijente starije od 18 godina. Kliničke preporuke za liječenje upale pluća poznate su liječnicima opće prakse i pulmolozima u bolnici Yusupov. Za dobivanje učinkovit rezultat bolesnike treba liječiti u bolničkom okruženju. Liječenje djece kod kuće dopušteno je kada roditelji imaju mogućnost poštivati pravila bolničkog liječenja.

Terapijska klinika bolnice Yusupov razvija individualni sveobuhvatan program liječenja za svakog pacijenta. Prilikom izrade plana liječenja uzimaju se u obzir sljedeći čimbenici:

dob;
dobrobit pacijenta;
značajke bolesti;
sumnja na uzročnika upale pluća.

Kliničke smjernice za liječenje upale pluća u djece temelje se na antibioticima. Tijekom prvih dana primjene lijekovi liječnik-terapeut pomno prati njihovo djelovanje. Ako nema učinka, plan terapije se prilagođava. Uz poteškoće u iskašljavanju sputuma, djetetu se propisuju ekspektoransi. Osim toga, soba u kojoj se nalazi pacijent mora se redovito provjetravati u odsutnosti djeteta.

Na odjelima terapijske klinike bolnice Yusupov stvoreni su uvjeti za ugodan boravak djeteta tijekom liječenja upale pluća. Medicinsko osoblje je u stalnoj interakciji s mladim pacijentima, koje prati njihovu dobrobit i ispunjava želje pacijenata. U slučaju upale pluća u djece, kliničke preporuke pridržavaju se liječnici opće prakse bolnice Yusupov u potpunosti, tako da je rizik od komplikacija sveden na minimum.

Ako imate simptome slične onima kod upale pluća, dogovorite telefonski pregled kod liječnika opće prakse bolnice Yusupov. Tijekom osobnog posjeta terapijskoj klinici, koja je u sklopu bolnice Yusupov, bit ćete dijagnosticirani, izraditi plan liječenja i dati preporuke za liječenje upale pluća.

Udio: