Liječenje akutnog koronarnog sindroma u prehospitalnom stadiju. Tromboliza u prehospitalnoj fazi: studija "registar pacijenata s akutnim koronarnim sindromom u Dalekoistočnom saveznom okrugu (rocks-east): liječenje prije hospitalizacije

Za citat: Vertkin A.L., Morozov S.N., Maikova N.Yu., Nikishov I.V., Morozova E.A., Donskaya A.A., Fedorov A.I. Tromboliza uključena prehospitalni stadij: studija "Registar bolesnika s akutnim koronarnim sindromom u Dalekoistočnom saveznom okrugu (ROKS-VOSTOK): liječenje prije hospitalizacije" // RMJ. 2014. br. 12. S. 900

Začinjeno koronarni sindrom(OKS) - bilo koja grupa klinički znakovi ili simptomi koji upućuju na akutni infarkt miokarda (AMI) ili nestabilnu anginu (UA). Ovaj pojam uključuje infarkt miokarda s elevacijom ST-segmenta (STEMI) ili bez elevacije ST-segmenta (MI/NST); infarkt miokarda dijagnosticiran promjenama enzima, biomarkera, kasnih EKG znakova INS-a. Pojavio se zbog potrebe odabira terapijske taktike za konačnu dijagnozu navedenih stanja i koristi se pri prvom kontaktu s pacijentima, uglavnom u izvanbolničkoj fazi. ACS se dijagnosticira na temelju klinički simptomi koronarna bolest srca (CHD): pojava, povećanje i / ili pogoršanje anginoznih napada. Morfološka osnova ACS-a je oštećenje aterosklerotskog plaka stvaranjem tromba u koronarnoj arteriji (slika 1).

U tom slučaju može doći do začepljenja velike koronarne arterije (slika 2), a zatim se razvija opsežna transmuralna nekroza miokarda, što se na EKG-u očituje u vidu elevacije ST segmenta. Kod nepotpune arterijske okluzije mogu postojati EKG promjene u obliku depresije ST segmenta, inverzije T vala ili bez EKG promjena.

AKS sa ili bez elevacije ST spojnice dijagnoza je koju liječnik postavlja pri prvom kontaktu s bolesnikom. Nadalje, na temelju rezultata, uključujući ponovljenu pretragu krvi na sadržaj markera nekroze miokarda, dinamiku EKG-a, razjašnjava se dolazi li do razvoja STEMI ili MI/nST, ili pacijent nema nekrozu miokardiocita, te pričamo on je sa.

Trenutačni standard skrbi za bolesnike sa STEMI uključuje hitnu perkutanu koronarnu intervenciju (PCI) sa stentiranjem arterije povezane s infarktom unutar prvih 120 minuta od početka anginoznog napadaja. To vam omogućuje vraćanje koronarnog protoka krvi u više od 90% pacijenata.

Istodobno, važeće preporuke predviđaju da je u bolesnika čija je hospitalizacija u specijaliziranom centru iz bilo kojeg razloga odgođena, moguće primijeniti farmakološku metodu revaskularizacije miokarda - trombolitičku terapiju (TLT) (slika 3).

Kao rezultat sustavne trombolize (intravenske primjene trombolitičkog lijeka) dolazi do lize tromba i uspostavlja se prohodnost začepljene koronarne arterije. Uspostavljanje koronarnog krvotoka dovodi do očuvanja vitalnosti i električne stabilnosti kardiomiocita, ograničenja zone nekroze, normalizacije funkcije miokarda i smanjenja mortaliteta u bolesnika sa STEMI. Tromboliza se smatra učinkovitom ako nakon 90 minuta postoji značajno smanjenje intenziteta ili nestanak sindroma boli, smanjenje ST segmenta za više od 50%, pojava reperfuzijskih aritmija.

Učinkovitost trombolize ograničena je vremenskim parametrima i naglo se smanjuje s povećanjem vremena od početka napadaja boli (tj. od početka stvaranja koronarnog tromba). Tromboliza je najučinkovitija u prva 2 sata od pojave simptoma, a nakon 12 sati rizik od komplikacija prevladava nad mogućom dobrobiti (slika 4.). Tromboliza povećava rizik od hemoragijskih komplikacija. Čimbenici rizika za razvoj hemoragijskih komplikacija u bolesnika s AKS su: starija dob, ženski spol, povijest krvarenja, zatajenja bubrega, intrakoronarne intervencije u tijeku, nedavna farmakološka reperfuzija, kao i terapija inotropima, diureticima i blokatorima glikoproteinskih ΙΙ, B / ΙΙΙ α-receptora. Jedna od najtežih hemoragijskih komplikacija je intracerebralno krvarenje. U bolesnika s čimbenicima rizika za hemoragijske komplikacije i visokim rizikom od krvarenja, TLT je kontraindicirana.

Za trombolizu se koriste fibrinolitički agensi (aktivatori plazminogena), pod utjecajem kojih se neaktivni protein plazminogen koji cirkulira u krvi pretvara u aktivni fragment plazmina, što uzrokuje lizu fibrina i razaranje tromba. Postoje tri generacije trombolitika (tablica 1):

Ι - streptokinaza - visoko pročišćeni proteinski pripravak aktivatora plazminogena koji proizvodi β-hemolitički streptokok grupe C. Streptokinaza stvara kompleks s plazminogenom, pretvarajući plazminogen u plazmin. Nema fibrinospecifičnost.

ΙΙ - alteplaza (Actilyse®) je genetski modificirani rekombinantni pripravak aktivatora plazminogena ljudskog tkiva. Kada se primjenjuje intravenozno, selektivno aktivira plazminogen adsorbiran na fibrinu. Ima fibrin-specifičan učinak bez značajnog smanjenja sadržaja fibrinogena u krvnoj plazmi. U usporedbi sa streptokinazom, alteplaza ima brži i izraženiji fibrinolitički učinak, te je otporna na inhibitor aktivatora plazminogena. Zbog fibrinospecifičnosti, hemoragijske komplikacije javljaju se rjeđe u pozadini njegove uporabe. Reakcije preosjetljivosti su rijetke.

ΙΙΙ - tenekteplaza (Metalise®). Kao rezultat modifikacije molekule alteplaze nastao je novi fibrinolitik koji ima još izraženiju fibrinospecifičnost i visoku otpornost na endogeni inhibitor aktivatora plazminogena Ι (PAI). Poluživot lijeka povećan je na 20 minuta, što omogućuje da se daje kao jedan bolus.

Dakle, izravni aktivatori plazminogena imaju visoku fibrinsku specifičnost, što značajno skraćuje vrijeme učinkovite trombolize, te visoku razinu sigurnosti zbog vrlo niskog sistemskog učinka, što smanjuje rizik od hemoragijskih komplikacija i hipotenzije. Budući da ovi lijekovi nisu alergeni, mogu se, za razliku od streptokinaze, koristiti više puta.

Dodatna prednost tenekteplaze je što je najotpornija na PAI 1, što omogućuje izvođenje trombolize jednom bolusnom injekcijom. Za razliku od alteplaze, tenekteplaza u vrlo maloj mjeri potencira kolagenom senzibiliziranu agregaciju trombocita, što smanjuje rizik od ponovne okluzije koronarne arterije nakon učinkovite trombolize.

U multicentričnoj kliničkoj studiji ASSENT-II, koja je uključila gotovo 16 949 bolesnika sa STEMI, procijenjena je učinkovitost i sigurnost TLT-a u dvije skupine bolesnika. U jednom je korištena alteplaza u dozi od ≤100 mg primijenjena intravenski tijekom 90 minuta, u drugom je korištena tenekteplaza 30-50 mg (ovisno o tjelesnoj težini bolesnika) kao jedan intravenski bolus tijekom 5-10 sekundi. Utvrđeno je da se stope 30-dnevne smrtnosti u bolesnika obiju skupina ne razlikuju (6,15% u skupini s alteplazom i 6,18% u skupini s tenekteplazom), dok je incidencija nepoželjnih nuspojave bio značajno niži pri korištenju tenekteplaze.

Prijenos TLT-a u prehospitalnu fazu omogućio je ne samo smanjenje bolničke smrtnosti u bolesnika s ACS-om za 17%, već je i produžio životni vijek u prosjeku za 2,5-3 godine.

Ispitivanje ASSENT-III PLUS istraživalo je učinkovitost i sigurnost prehospitalne trombolize tenekteplazom. Pokazalo se da je vrijeme od prve pojave simptoma do liječenja smanjeno za 47 minuta u usporedbi s pacijentima liječenim u bolnici. U 53% bolesnika zabilježena je pozitivna klinička slika bolesti, koja se izražavala smanjenjem trajanja i prirode anginoznog napadaja i pozitivnom dinamikom ST segmenta na EKG-u, što je kao rezultat pridonijelo smanjenju u 30-dnevnoj smrtnosti u skupini bolesnika koji su primali TLT. Ovaj se pokazatelj povećao sa smanjenjem vremena trombolize od trenutka kada se pojavila klinička slika bolesti.

Smrtnost unutar 12 mjeseci u bolesnika s prekinutim infarktom miokarda kao posljedicom trombolize u prehospitalnom stadiju niža je 5,3 puta u usporedbi sa skupinom bolesnika s utvrđenim infarktom miokarda.

Hitna medicinska pomoć (HMP) prva je medicinska instanca na koju se obraćaju pacijenti s AKS. Svake godine u Rusiji SMP obavi oko 50 milijuna posjeta, uključujući više od 25 tisuća dnevno za ACS. Tim hitne medicinske pomoći, bez obzira na profil, treba provoditi cijeli niz terapijskih mjera, au bolesnika sa STEMI-jem, ako je nemoguća brza hospitalizacija u specijaliziranom vaskularnom centru, potrebno je provesti reperfuzijsku terapiju tromboliticima. TLT je trenutno najpristupačnija reperfuzijska strategija za pacijente koji žive na velikim područjima, s udaljenošću specijaliziranih centara koji omogućuju pomoć visoke tehnologije.

Prehospitalna tromboliza pomoću tenekteplaze od strane SMP liječnika može biti poželjnija zbog jednostavnosti upotrebe i veće sigurnosti.

Ciljevi budućeg kohortnog multicentra Kliničko ispitivanje ROKS-VOSTOK je trebao utvrditi sigurnost prehospitalne TLT u STEMI, kao i ovisnost mortaliteta o vremenskim intervalima, procijeniti njegov utjecaj na 30-dnevnu smrtnost i incidenciju većih komplikacija pri korištenju rekombinantnih pripravaka humanog tkivnog aktivatora plazminogena.

Materijali i metode. Studija je provedena u velikim gradovima Dalekoistočnog saveznog okruga (FEFD): Jakutsk, Blagoveščensk, Komsomolsk-na-Amuru, Južno-Sahalinsk, Petropavlovsk-Kamčatski od 2009. do 2012. Proučavali smo dvije skupine pacijenata sa STEMI-jem, koje su bile usporedivi po spolu, dobi, kliničkim i anamnestičkim pokazateljima. Skupinu 1 činilo je 460 bolesnika sa STEMI koji su primili TLT u prehospitalnom stadiju; skupina 2 — 553 bolesnika sa STEMI koji nisu podvrgnuti TLT-u zbog kontraindikacija. Za trombolizu je korištena alteplaza (15 mg IV bolus, zatim IV infuzija 0,75 mg/kg, ali ne više od 50 mg tijekom 30 minuta, zatim infuzija 0,5 mg/kg, maksimalno 35 mg tijekom 60 minuta) i tenekteplaza (iv. bolus za 5-10 s 30 mg na tjelesnu težinu< 60 кг, 35 мг — при массе тела 60-69 кг, 40 мг — 70-79 кг, 45 мг — 80-89 кг и 50 мг — 90 и более кг). Пациенты включались в исследование при установлении диагноза ОКС с подъемом сегмента ST, при этом выбор препарата был обусловлен наличием последнего в укладке врача СМП. Проведение ТЛТ, согласно протоколу системного тромболизиса, включало применение acetilsalicilna kiselina- 75 mg, klopidogrel - 300 mg, intravenska primjena heparina 5 tisuća jedinica.

Svi bolesnici s AKS-om u prehospitalnom stadiju, uz standardni klinički pregled i EKG registracija biomarkeri nekroze miokarda (krvni troponin T I) određeni su u 12 standardnih odvoda. kapilarna krv na ekspres panelu ACON (PRC, Medilink).

Za procjenu učinkovitosti reperfuzije koristili smo neinvazivne EKG kriterije. Standardni EKG ponovno je snimljen 90 i 180 minuta nakon početka primjene trombolitika. Dinamika ST segmenta procijenjena je stupnjem njegovog ukupnog pomaka u informativnim EKG odvodima. U isto vrijeme, smanjenje ST za 50% ili više u usporedbi s početnom razinom smatralo se znakom uspješnog TLT-a (prisutnost reperfuzije); odsutnost dinamike ST segmenta, njegovo smanjenje za manje od 50% ili povećanje njegove elevacije - kao znak neučinkovitosti TLT-a.

Procijenjeni su i zabilježeni vremenski parametri koji karakteriziraju rad SMP-a: vrijeme simptoma igle (SI) - vrijeme od početka anginoznog napadaja do početka pružanja prve pomoći, vrijeme transporta (BT) - vrijeme od početka transporta do prijenosa pacijenta liječniku hitne pomoći, ukupno vrijeme usluge poziva (OS) - zbroj vremenskih intervala od trenutka odlaska ekipe hitne pomoći do prijenosa pacijenta liječniku hitne pomoći (Tablica 2. ).

Statistička obrada podataka provedena je pomoću IBM SPSS Statistics 19 aplikacijskog paketa.

Rezultati. Smanjenje smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti u Rusiji trenutačno ovisi o tri glavna čimbenika: svijesti stanovništva, osposobljenosti liječnika primarne zdravstvene zaštite i pravilnom usmjeravanju pacijenta.

U velikim gradovima Dalekoistočnog saveznog okruga vrijeme od pojave simptoma ACS do početka medicinske skrbi varira od 25 minuta do 3 sata.U velikim gradovima Dalekoistočnog federalnog okruga, pacijenti sa STEMI u prehospitalnoj fazi opslužuju specijalizirani kardiološki i reanimatološki te liječnički i paramedicinski timovi općeg profila. Unatoč tome, jednostupanjska shema pružanja medicinske pomoći bolesnicima sa STEMI, kada medicinsku skrb pruža jedan tim hitne pomoći, bila je 76%, dok su samo svi bolesnici s jednostupanjskom shemom bili opsluženi specijaliziranim timovima hitne pomoći. Dvostupanjska shema opsluživanja pacijenata sa STEMI, prema našim podacima, iznosila je 24% slučajeva. Pri analizi dvostupanjske sheme utvrđeno je da prvi tim pruža medicinska pomoć, u 87% slučajeva bio je medicinski linearni tim, u 13% - tim medicinskog asistenta. Prijenos poziva specijaliziranom timu povezan je s potrebom za TLT ili s potrebom korekcije nestabilnih kliničkih ili hemodinamskih parametara bolesnika.

Timovi specijalizirane i opće medicinske hitne pomoći uklapaju se u preporučenih 90 minuta za učinkovitu trombolizu, no zbog nepravovremenog ili zakašnjelog poziva pacijentima hitne medicinske pomoći to se vrijeme povećava za 86 minuta.

SI i OS glavni su vremenski prediktori ishoda bolesti u skupini bolesnika sa ST-elevacijom ACS s TLT-om (Tablica 3).

Vjerojatnost letalnog ishoda raste s povećanjem vremena od početka bolesti u skupini bolesnika s ACS s elevacijom ST segmenta i TLT-om preko 88 minuta.

Za OF, granične točke raspoređene su na sljedeći način (slika 6):

Vjerojatnost letalnog ishoda značajno se povećava s vremenom OS u STEMI + TLT skupini većim od 85 min.

Pacijenti s ACS-om uključeni u studiju patili su od arterijska hipertenzija(AH), anginu pectoris, 10% imalo dijabetes(DM) tip 2, 81% je bilo pretilo. Popratne somatske bolesti zabilježene su u više od polovice bolesnika, a najčešće su oboljeli od kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) (Tablica 4). Glavni čimbenici u razvoju kliničke slike bolesti u skupinama bili su fizički i/ili emocionalni stres, a anginozni bolovi javljali su se iu snu. U 7,5% bolesnika sa ST-elevacijskim ACS-om uz TLT i u 21,5% bolesnika sa ST-elevacijskim ACS-om bez TLT-a alkohol je bio provocirajući čimbenik (Tablica 5).

Sistolički (SBP) i dijastolički (DBP) nivo krvni tlak u skupini bolesnika sa ST-elevacijom ACS s TLT-om bile su značajno niže u usporedbi sa skupinom ACS-a s elevacijom ST-segmenta bez TLT-a. U bolesnika obje skupine prevladavali su EKG znakovi raširene lezije prednje stijenke lijeve klijetke, dok je u skupini bolesnika podvrgnutih TLT-u bilo više slučajeva s elevacijom ST segmenta od 5 mm i više.

Pozitivan rezultat kvalitativnog testa za sadržaj troponina T i / ili I dobiven je u bolesnika u skupini s TLT u 92,4%, bez TLT - u 93,0% slučajeva.

U skupini ACS s ST-elevacijom i TLT-om, bolesnici su inicijalno primijetili nelagodu u 16,5%, prosječni intenzitet boli u 25,2% i jaka bol- u 58,3% slučajeva. U 90. minuti 27,6% bolesnika imalo je povlačenje boli, 4,7% imalo je jaku bol, 11% imalo je bol srednjeg intenziteta, a 56,7% bolesnika imalo je osjećaj nelagode. U bolesnika s ACS-om s elevacijom ST-segmenta bez TLT-a, jak karakter je naznačen u 45%, nelagoda - u 22%, prosječni intenzitet boli - u 33%, 90 minuta od početka liječenja bol je prestala u 13,2% pacijenata jaka bol perzistirala je kod 23%, 17,6% imalo je bol srednjeg intenziteta, a 46,2% imalo je osjećaj nelagode.

U prehospitalnom stadiju pozitivne promjene EKG znakova uočene su u 63% bolesnika u skupini sa ST-elevacijom ACS s TLT-om i u 38% bolesnika u skupini sa ST-elevacijom ACS bez TLT-a (p<0,01). На 30-й день с момента заболевания прерванный ИМ зафиксирован у больных с ТЛТ в 12,9%, без ТЛТ — в 5,2% случаев (р<0,01), развитие Q-образующего ИМ в группе с ТЛТ — в 75,6%, в группе без ТЛТ — в 94,5% (р<0,01), рецидив нефатального ИМ в группе с ТЛТ нами отмечен в 1,5%, а в группе без ТЛТ — в 15,4% случаев (р<0,01).

Nekomplicirani klinički tijek MI (bez smrtnih slučajeva, recidiva, progresije cirkulacijskog zatajenja, kompleksnih aritmija i poremećaja provođenja): u skupini s TLT — u 51,2%, u skupini bez TLT — u 19,8% bolesnika (p<0,01). У 25,2% пациентов с ТЛТ зафиксированы реперфузионные аритмии, а у больных без ТЛТ они отмечены в 5,5% случаев (р<0,01).

U skupini bolesnika bez TLT-a 30-dnevna smrtnost bila je 85,4%, naspram 50% u bolesnika s TLT-om (p<0,001). Общая летальность в группе больных с ТЛТ составила 13,5%, а в группе без ТЛТ — 27,4% (р=0,000). Это составляет 15 спасенных жизней на 100 пациентов, при этом шанс выжить при использовании ТЛТ повышается в 2,4 раза.

Zaključno treba istaknuti da je naše istraživanje potvrdilo ovisnost preživljenja bolesnika s AKS-om o vremenu traženja liječničke pomoći. Tromboliza od strane liječnika hitne medicinske pomoći unutar prvih 90-120 minuta od početka simptoma s rekombinantnim pripravcima aktivatora plazminogena ljudskog tkiva sigurna je i smanjuje smrtnost od ACS-a s elevacijom ST-segmenta: 13,5% u skupini s TLT-om u usporedbi s 27,4% u skupini bez TLT-a .

Književnost

1. Liječenje akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta. Smjernice (br. 22). Sastavili Shpektor A.V., Vasilyeva E.Yu. M., 2013. (monografija).
2. ESC smjernice. ESC Smjernice za liječenje akutnog infarkta miokarda u bolesnika s elevacijom ST-segmenta // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. Str. 2569-2619.
3. Sustavna tromboliza: klinička i funkcionalna procjena električne nestabilnosti srca / I. P. Tatarchenko i sur. // Kardiologija. 2005. V. 45, br. 2.
4. Mehran R., Pocock S. J., Nikolsky E. et al. Ocjena rizika za predviđanje krvarenja kod pacijenata s akutnim koronarnim arterijama // J. Am. Coll. kartica. 2010 Vol. 55. Str. 2567-2569.
5. Yavelov IS Primjena tenekteplaze u akutnom infarktu miokarda // Kardiologija. 2007. broj 1 (47). str. 37-46.
6. Palshina A.M., Donskaya A.A., Morozov S.N., Morozova E.A. Akutni koronarni sindrom: dijagnostička i terapijska taktika. Udžbenik za liječnike. Yakutsk: Izdavačka kuća Rosblankizdat, 2012. 137 str.
7. Vyshlov E.V., Sevastyanova D.S., Filyushkina V.Yu. Usporedna učinkovitost streptokinaze i tenekteplaze u prehospitalnoj fazi u bolesnika s infarktom miokarda // Siberian Med. časopis. 2013. V. 28, br. 2. S. 39-43.
8. Barbash G. L. Liječenje reinfarkta nakon trombolitičke terapije akutnog infarkta miokarda: analiza ishoda i izbora liječenja u globalnoj primjeni streptokinaze i tkivnog aktivatora za okludirane koronarne arterije (GUSTO I) i procjena sigurnosti novog trombolitika (ASSENT 2) studije // JAMA. 2007 Vol. 434. R. 488-498.
9. ASSENT-2 Istražitelji. Tenekteplaza s jednim bolusom u usporedbi s alteplazom s prednjim punjenjem kod akutnog infarkta miokarda: dvostruko slijepo randomizirano ispitivanje ASSENT-2 // Lancet. 1999 Vol. 354. Str. 716-722.
10. Morrison L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C. et al. Smrtnost i prehospitalna tromboliza za akutni infarkt miokarda: meta-analiza // JAMA. 2000 Vol. 283. Str. 2686-2692.
11. Van Domburg R.T., Kappetein A.P., Bogers Ad J.J. Klinički ishod nakon operacije koronarne premosnice: 30-godišnja studija praćenja aplikacije // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30. broj 4. str. 453-458.
12. Wallentin L., Goldstein P., Armstrong P. et al. Učinkovitost i sigurnost tenekteplaze u kombinaciji s niskomolekularnim heparinom. Sigurnost i učinkovitost novog trombolitičkog režima (ASSENT)-3 PLUS randomiziranog ispitivanja enoksaparina ili nefrakcioniranog heparina u prehospitalnom okruženju: procjena akutnog infarkta miokarda // Cirkulacija. 2003 Vol. 108. Str. 135-142.
13. Lamfers E., Hooghoudt T., Hertzberger D. et al. Pobačaj akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta nakon reperfuzije: incidencija, karakteristike bolesnika i prognoza // Heart. 2003. Vol. 89(5). P. 496-501.
14. Statistička zbirka Rosstata. M.: Izdavačka kuća "NIITs Statistika Rusije", 2011. 86 str.
15. Yavelov I. G. Problemi trombolize na početku XXI stoljeća // Srce. 2007. broj 4 (36). 184-188 str.
16. Godišnje državno izvješće o zdravstvenom stanju stanovništva Ruske Federacije u 2009. godini // Zdravstvo Ruske Federacije. 2012. br. 1. S. 3-8.

Modul 7

AKUTNI KORONARNI SINDROM: HITNA POMOĆ U PREHOSPITALNOM STADIJU

ja. OPĆI POJMOVI

Definicija. Akutni koronarni sindrom (AKS) skup je kliničkih znakova ili simptoma koji omogućuju s velikom vjerojatnošću posumnjati na infarkt miokarda (IM) ili nestabilnu anginu (UA) već pri prvom kontaktu s bolesnikom. ACS uključuje stanja uzrokovana akutnim ishemijskim promjenama u miokardu: NS (novonastali ili progresivni), MI bez ST elevacije (ST-STEMI) i MI s elevacijom ST segmenta (ST-UTI).

U prehospitalnom stadiju hitne medicinske pomoći (DE SMP) ne provodi se diferencijalna dijagnoza između NS i ST IMBP. Budući da u ranoj fazi dijagnoze (uključujući i bolničku) nije uvijek moguće razlikovati NS od MI, kao i druge bolesti koje imaju sličnu kliniku, preporučljivo je izdvojiti "vjerojatni ACS" kao preliminarnu dijagnozu. u slučaju hitne hospitalizacije pacijenta, te “navodni ACS” kao sekundarna dijagnoza u slučaju da je neka druga bolest vjerojatniji uzrok posjeta, ali AKS još nije isključen. Treba napomenuti da je pretjerana dijagnoza ACS-a u prehospitalnoj fazi manja pogreška od podcjenjivanja stanja bolesnika. U trećini slučajeva AKS može teći netipično.

Za procjenu kliničke situacije, E. Braunwald (1989.) predložio je podjelu nestabilne angine prema težini kliničkih manifestacija i uvjeta za pojavu napadaja kako slijedi (tablica).

Klasifikacija nestabilne angine (prema E. Braunwald, 1989.)

Etiologija i patogeneza. Mogući uzroci akutnog smanjenja koronarnog protoka krvi mogu biti dugotrajni spazam koronarnih žila, naglo povećanje potrebe miokarda za kisikom, trombotske promjene na pozadini stenozirajuće skleroze koronarnih arterija i oštećenja aterosklerotskog plaka, kao i krvarenje u plak i odvajanje intime arterije.

Nastanak okluzije koronarne arterije dovodi do nedovoljne opskrbe miokarda kisikom, nakon čega dolazi do stvaranja nekroze srčanog mišića. Štoviše, što duže traje razdoblje ishemije, veća je površina i dubina nekroze. Nakon 4-6 sati ishemije, zona nekroze srčanog mišića praktički odgovara području opskrbe krvlju zahvaćene žile.

Korak 1. Procijenite ozbiljnost stanja i rizik od smrti

U ovoj fazi potrebno je prikupiti anamnezu i pritužbe pacijenta. Prikuplja se anamneza sadašnje bolesti, kao i popratnih i prošlih bolesti. Zatim se pacijent pregleda uz procjenu učestalosti respiratornih pokreta, auskultaciju pluća,
Također se provjerava prisutnost perifernog edema i drugih znakova dekompenzacije (povećanje jetre, hidrotoraks).

Faza 2. Analiza elektrokardiograma

EKG u akutnom koronarnom sindromu. Mogućnosti pomaka ST segmenta u slučaju oštećenja. Postoji promjena ili pomak ST segmenta, promjena T vala.

Faza 3. Liječenje akutnog koronarnog sindroma u prehospitalnoj fazi

Principi liječenja u prehospitalnoj fazi:
- Adekvatna anestezija
- Početna antitrombotička terapija
- Liječenje komplikacija
- Brz i nježan transport do medicinske ustanove

Anestezija:
- nitroglicerin pod kontrolom krvnog tlaka
- intravenski analgin + difenhidramin
- IV morfin 1% - 1,0 na 20,0 fiziološke otopine.

Moguće komplikacije:
-
- akutno zatajenje srca

Inicijalna antitrombotička terapija u akutnom koronarnom sindromu

- Aspirin 1 tab. žvakati (s intolerancijom na klopidogrel 300 mg.)
- Heparin 5 tisuća jedinica. (prema liječničkom receptu).

Hitna hospitalizacija u jedinici intenzivnog liječenja: za trombolitičku terapiju (uvođenje streptokinaze, streptodekaze), kao i za rješavanje pitanja koronarografije i balon koronarne angioplastike.

Liječenje ACS-a u prehospitalnom stadiju: suvremeni pogled Prof. Tereshchenko S. N. Institut za kliničku kardiologiju. A. L. Mjasnikova. RKNPC Ruski kardiološki istraživački i proizvodni kompleks

Akutni koronarni sindrom Jedan uzrok bolesti, ali različite kliničke manifestacije i druge strategije liječenja Retrosternalna bol Akutni koronarni sindrom Bez ST elevacije Nema troponina Nestabilna angina ST elevacija Položaj troponina MV SK MI bez ST elevacije MI s ST elevacijom

Patogeneza akutnog koronarnog sindroma Vulnerabilna ruptura aterosklerotskog plaka Intrakoronarna tromboza Promjena geometrije plaka Distalna embolizacija Lokalni spazam Spazam koronarne arterije na mjestu stenoze bez vidljive stenoze Potreba miokarda za kisikom sa značajnom stenozom Dostava kisika u miokard sa značajnom stenozom Pojava/pogoršanje ishemije miokarda Simptomi egzacerbacije koronarne arterijske bolesti (akutni koronarni sindrom)

Ciljevi liječenja akutnog koronarnog sindroma Poboljšati prognozu stope mortaliteta od komplikacija MI Ukloniti simptome i bolne sindrome HF aritmije ...

Glavne zadaće prvog pregleda § Pružanje hitne pomoći § Evaluacija sumnje na uzrok boli u prsima (ishemijski ili neishemijski) § Procjena neposrednog rizika od razvoja po život opasnih stanja § Određivanje indikacije i mjesta hospitalizacije.

Prehospitalno liječenje ACS-a §Inicijalna procjena bolesnika s bolovima u prsima. diferencijalna dijagnoza.

Diferencijalna dijagnoza boli u prsima nije samo klinički već i organizacijski problem koji se rješava u dijagnostičkim odjelima za bolesnike s boli u prsima.

LIJEČNIČKI MENADŽMENT U PREHOSPITALNOM ACS-u §Inicijalna procjena bolesnika s bolovima u prsima. diferencijalna dijagnoza. §Indikacija za hospitalizaciju i transport.

Najmanja sumnja (vjerojatni ACS) na ishemijsku genezu boli u prsima, čak i u odsutnosti karakterističnih elektrokardiografskih promjena, trebala bi biti razlog za hitan transport bolesnika u bolnicu.

LIJEČNIČKI MENADŽMENT U PREHOSPITALNOM ACS-u §Inicijalna procjena bolesnika s bolovima u prsima. diferencijalna dijagnoza. §Indikacija za hospitalizaciju i transport. §Prehospitalna procjena razine rizika smrti i razvoja AIM u bolesnika s AKS bez elevacije ST segmenta.

Stratifikacija rizika kod non-ST ACS Akutni rizik od nepovoljnih ishoda kod non-ST ACS (procijenjeno tijekom praćenja) Visoka rekurentna angina dinamički pomaci ST segmenta (što su češći, to je lošija prognoza) Niska ishemija tijekom praćenja bez recidiva depresija ST segmenta rano nakon infarkta angina pektoris bez markera nekroza miokarda srčani troponini (što je viši, to je lošija prognoza) normalne razine srčanog troponina izmjerene dva puta u razmaku od najmanje 6 sati dijabetes melitus hemodinamska nestabilnost teške aritmije Eur Heart J 2002; 23:1809-40

LIJEČNIČKI MENADŽMENT U PREHOSPITALNOM ACS-u §Inicijalna procjena bolesnika s bolovima u prsima. diferencijalna dijagnoza. §Indikacija za hospitalizaciju i transport. §Prehospitalna procjena razine rizika od smrti i MI u bolesnika s AKS. §Liječenje OSC u prehospitalnom stadiju.

Pružanje hitne pomoći Anestezija Nitroglicerin 0,4 mg p / i ili sprej sa. BP >90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Nitroglicerin 0,4 mg po ili sprej na sek. BP>90 U slučaju neučinkovitosti "03" Morfin (osobito uz agitaciju, akutno zatajenje srca) In / u 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih 5 minuta ili 3 - 5 mg do ublažavanja boli IV nitroglicerin za tlak >90 mm Hg, ako postoji bol, akutna plućna kongestija, visok tlak

Osnovni principi liječenja bolesnika s AKS bez elevacije ST segmenta u prehospitalnom stadiju §Adekvatno ublažavanje boli §Antitrombotička terapija.

Utjecaj aspirina i heparina na zbroj smrti i MI u non-ST ACS Meta-analiza studija % p=0,0005 12,5 6,4 5,3 2,0 n=2488 Bez liječenja www. prema org n=2629 Aspirin 5 dana-2 godine Heparin 1 tjedan

Čimbenici koji utječu na izbor antitrombotičkog liječenja za ACS bez perzistentne ST Priroda miokardijalne ishemije i vrijeme posljednje epizode Rizik od neželjenog ishoda (IM, smrt) u bliskoj budućnosti Pristup liječenju Invazivni konzervativni Rizik od krvarenja Bubrežna funkcija Klinička prosudba prisutnost intrakoronarne tromboze u tijeku

Aspirin za ACS bez ST. Trenutne preporuke Početna doza European Heart Society, non-ST ACS (2002) Dugotrajna primjena 75 -150 ≤ 100 s klopidogrelom Klasa I (A) American College of Cardiology and Heart Association, non-ST ACS (2002) 162 -325 75 - 160 I (A) Ruske smjernice, ACS bez ST (2004) 250 -500 75 -325, zatim 75 -160 (150) - Europsko kardiološko društvo, antiagregacijski lijekovi (2004) 160 -300 75 -100 I (A ) American College of Thoracic Physicians (2004) 160 -325 75 -162 I (A) Eur Heart J 2002; 23:809-40. Naklada 2002.; 106: 893-1900. Škrinja 2004.; 126: 513 S-548 S. Eur Heart J 2004; 25:166-81. Kardiologija 2004, primjena.

Heparin za ACS bez postojanog ST na EKG-u 48-72 sata za bol IV infuzija UFH SC injekcije LMWH Praćenje 6-12 sati Visok rizik od trombotičkih komplikacija Nema znakova visokog rizika od trombotičkih komplikacija ST troponin … nema ST normalan troponin ( dva puta s razmakom >6 sati) Uvođenje od 2 do 8 dana (po odluci liječnika) Otkazivanje heparina

Dodavanje klopidogrela za ACS bez studije ST CURE (n=12 562) C-c smrt, MI, moždani udar, teška ishemija rizik 34% p=0,003 11,4% 0,14 Rizik događaja 0,12 Heparin u 92%, od čega LMWH 54% Aspirin 0,10 9,3% 0,08 Aspirin + klopidogrel 0,06 0,04 Sati nakon randomizacije 0,02 0,00 0 Cirkulacija 2003; 107:966–72 3 6 9 12 mjeseci

Manifestacije miokardijalne ishemije Jaka bol iza prsne kosti, steže, pritiska Znojenje, ljepljiv hladan znoj Mučnina, povraćanje Kratkoća daha Slabost, kolaps

Kliničke varijante MI % 65, 6 status anginosus 89 status asthmaticus 7 10, 5 status gastralgicus 1 6, 7 aritmijski 2 14, 3 cerebralni 1 - asimptomatski - 2, 9 616 ljudi 105 ljudi Syrkin A.L.

Potrebni i dovoljni znaci za dijagnozu AIM-a Za dijagnozu AIM-a dovoljan je jedan od sljedećih kriterija: - klinička slika ACS-a; - pojava patoloških Q valova na EKG-u; - EKG promjene koje ukazuju na pojavu ishemije miokarda: pojava elevacije ili depresije ST segmenta, blokada LBPH;

50% smrti od IMS. ST se javlja u prvih 1,5-2 sata od početka anginoznog napadaja i većina ovih bolesnika umire prije dolaska SMP tima. Stoga treba uložiti najviše napora da se prva pomoć bolesniku pruži što ranije, a da opseg te pomoći bude optimalan.

Organizacija rada SMP u AIM Liječenje bolesnika s IMS. ST je jedan proces koji počinje u prehospitalnom razdoblju i nastavlja se u bolnici. Da bi se to postiglo, timovi hitne pomoći i bolnice u koje se primaju pacijenti s ACS-om trebaju raditi prema jedinstvenom algoritmu koji se temelji na zajedničkim načelima dijagnoze, liječenja i zajedničkog razumijevanja taktičkih pitanja koja zapravo započinju liječenje i transportuju pacijenta u bolnicu, što dovodi do neopravdani gubitak vremena §Svaki tim hitne pomoći (uključujući bolničare) treba biti spreman aktivno liječiti pacijenta s IMS. ST

Organizacija rada HMP-a u AIM §Svaki tim HMP-a, nakon dijagnosticiranja ACS-a, nakon utvrđenih indikacija i kontraindikacija za odgovarajuće liječenje, treba prekinuti bolni napadaj, započeti antitrombotičko liječenje, uključujući i primjenu trombolitika (ako je invazivna obnova prohodnosti koronarne arterije). nije planirano), a u slučaju komplikacija - srčanih aritmija ili akutnog zatajenja srca - potrebna terapija, uključujući mjere kardiopulmonalne reanimacije § Timovi hitne medicinske pomoći u svakom lokalitetu trebaju imati jasne upute u koje bolnice treba transportirati pacijente s IMS. ST ili sa sumnjom na IMS. ST §Liječnici ovih bolnica, po potrebi, pružaju hitnu medicinsku pomoć uz odgovarajuću savjetodavnu pomoć

Bolesnika je potrebno što prije transportirati u najbližu specijaliziranu ustanovu, gdje će se razjasniti dijagnoza i nastaviti liječenje.

Tim hitne pomoći treba biti opremljen potrebnom opremom 1. Prijenosni EKG na vlastiti pogon; 2. Prijenosni aparat za EIT s autonomnim napajanjem s kontrolom otkucaja srca; 3. Set za kardiopulmonalnu reanimaciju, uključujući uređaj za ručnu ventilaciju; 4. Oprema za infuzijsku terapiju, uključujući infuzijske pumpe i perfuzore; 5. Set za ugradnju IV katetera; 6. Kardioskop; 7. Pacemaker; 8. Sustav za daljinski prijenos EKG-a; 9. Sustav mobilnih komunikacija; 10. Usisavanje; 11. Lijekovi potrebni za osnovno liječenje AIM

Liječenje nekompliciranih IMS. ST u prehospitalnoj fazi Svaki tim hitne pomoći (uključujući bolničare) trebao bi biti spreman aktivno liječiti pacijenta s IMS. ST Osnovna terapija. 1. Uklonite sindrom boli. 2. Prožvakati tabletu koja sadrži 250 mg ASK. 3. Uzeti oralno 300 mg klopidogrela. 4. Početi IV infuziju NG, prvenstveno u slučaju perzistentne angine pektoris, hipertenzije, AZS. 5. Započnite liječenje b-blokatorima. Poželjna početna IV primjena, posebno za ishemiju koja traje nakon IV primjene narkotičkih analgetika ili se ponavlja, hipertenzija, tahikardija ili tahiaritmija, bez zatajenja srca. Pretpostavlja se da će izvršiti primarni TBA. Udarna doza klopidogrela je 600 mg.

Terapija kisikom U svim slučajevima 2 l/min kroz nosne katetere u prvih 6 sati § Kada je arterijska krv zasićena O § očuvanje ishemije miokarda § kongestija u plućima 2-4 (4-8) l/min kroz nosne katetere 2

Nitrati u akutnom infarktu miokarda Indikacije za primjenu nitrata § ishemija miokarda § akutna plućna kongestija § potreba za kontrolom krvnog tlaka Nema kontraindikacija § c. BP 30 mm Hg ispod osnovne vrijednosti § Otkucaji srca 100 § sumnja na MI desne klijetke §

Prehospitalna trostruka antitrombocitna terapija On-TIME 2 Podaci o ispitivanju Prehospitalni IG IIb/IIIa tirofiban (25 mcg/kg bolus nakon čega slijedi 0,15 mcg/kg/min infuzija tijekom 18 sati) ili placebo uz aspirin (500 mg IV), klopidogrel (600 mg oralno) i IV bolus (5000 IU) UFH p=0,043 p=0,051 p=0,581

Uspostavljanje koronarne perfuzije Osnova liječenja akutnog MI je uspostavljanje koronarnog krvotoka – koronarna reperfuzija. Uništavanje tromba i ponovna uspostava miokardijalne perfuzije dovodi do ograničenja veličine njegovog oštećenja i, u konačnici, do poboljšanja neposredne i dugoročne prognoze. Stoga svi bolesnici s IMS. ST treba odmah pregledati kako bi se razjasnile indikacije i kontraindikacije za obnovu koronarnog protoka krvi. Ruske preporuke. Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s EKG-om s ST elevacijom. 2007 VNOK

Trombolitička terapija u bolesnika s AIM u 2008. prema podacima iz 12 regija 2008.

Prehospitalna tromboliza: ušteda vremena = ušteda miokarda Odluka o pozivu hitne pomoći Dolazak hitne pomoći Dolazak u bolnicu Početak boli Dijagnoza Registracija u hitnoj Actilyse SK danas PTCA Metalise na JIL-u sutra Početak boli Odluka o pozivu hitne pomoći Metalise u Metalise po dolasku Dijagnostika u hitnoj ambulanti prehospitalne ambulante "Rana tromboliza" strategija

Prehospitalna tromboliza za MI sa ST

Registar USIC 2000: Prehospitalna tromboliza Smanjenje mortaliteta Mortalitet (%) 15 12. 2 10 5 8. 0 6. 7 3. 3 0 TL TL u bolnici Bez PCI reperfuzijske terapije Danchin et al. Naklada 2004.; 110: 1909–1915.

BEČKI REGISTAR STEMI: Promjena strategije reperfuzije Tromboliza bez reperfuzije PCI 60 60 50 50 Pacijenti (%) 40 34 26,7 30 20 16 13,4 10 0 BEČ 2002 BEČ 2003/2004 Kalla et al. Naklada 2006.; 113: 2398-2405.

BEČKI STEMI REGISTAR: Vrijeme od početka bolesti do liječenja za različite strategije 0 -2 h 100 90 19,5 6 -12 h 2 -6 h 5,1 80 44,4 Pacijenti (%) 70 60 50 65. 9 40 30 20 10 50. 5 14. 6 0 PCI TROMBOLIZA Kalla i sur. Naklada 2006.; 113: 2398-2405.

GRACE REGISTRY Reperfuzijska terapija Bez repeffuzije Samo PCI 50 48 Pacijenti (%) 43 40 40 41 36 32 30 35 33 33 31 30 25 20 10 Samo TLT 35 32 26 19 13 15 0 1999 2000 2004 2002 Eagle 2 020 2007 Predan

Liječenje nekompliciranih IMS. ST u prehospitalnom stadiju Trombolitička terapija u prehospitalnom stadiju. Provodi se u prisutnosti indikacija i odsutnosti kontraindikacija. Kod primjene streptokinaze, prema procjeni liječnika, kao popratna terapija mogu se koristiti antikoagulansi s izravnim djelovanjem. Ako se preferira primjena antikoagulansa, mogu se odabrati UFH, enoksaparin ili fondaparinuks. Kod primjene fibrin-specifičnih trombolitika treba koristiti enoksaparin ili UFH. Reperfuzijska terapija se ne očekuje. Odluka o uputnosti primjene antikoagulansa izravnog djelovanja može se odgoditi do prijema u bolnicu. Ruske preporuke. Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s EKG-om s ST elevacijom. 2007 VNOK

Indikacije za TLT Ako vrijeme od početka anginoznog napadaja ne prelazi 12 sati, a EKG pokazuje porast ST segmenta ≥ 0,1 m. V u najmanje 2 uzastopna prsna odvoda ili 2 odvoda udova, ili se pojavljuje LBBB. Uvođenje trombolitika opravdano je istodobno s EKG znakovima pravog stražnjeg MI (visoki R valovi u desnim prekordijalnim odvodima i depresija ST segmenta u odvodima V 1 -V 4 ​​​​s uzlaznim T valom). Ruske preporuke. Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s EKG-om s ST elevacijom. 2007 VNOK

Kontraindikacije za TLT Apsolutne kontraindikacije za TLT § Prethodni hemoragijski moždani udar ili CCI nepoznate etiologije; § ishemijski moždani udar unutar zadnja 3 mjeseca; § tumor mozga, primarni i metastatski; § sumnja na disekciju aorte; § prisutnost znakova krvarenja ili hemoragijske dijateze (s izuzetkom menstruacije); § značajne zatvorene ozljede glave u zadnja 3 mjeseca; § promjene u strukturi cerebralnih žila, na primjer, arteriovenska malformacija, arterijske aneurizme Ruske preporuke. Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s EKG-om s ST elevacijom. 2007 VNOK

Kontrolna lista za donošenje odluke medicinskog paramedicinskog tima Hitne medicinske pomoći za provođenje TLT-a kod bolesnika s akutnim koronarnim sindromom (AKS) Provjerite i označite svaki od pokazatelja danih u tablici. Ako su označeni svi kvadratići u stupcu "Da", a nijedan u stupcu "Ne", tada je bolesnik indiciran za trombolitičku terapiju. Ako u stupcu "Da" postoji samo jedan neoznačeni kvadratić, TLT terapija se ne smije provoditi i može se prekinuti ispunjavanje kontrolne liste. “Da” Pacijent je orijentiran, može komunicirati Bolni sindrom karakterističan za ACS i/ili njegove ekvivalente u trajanju od najmanje 15-20 minuta. , ali ne više od 12 sati Nakon nestanka sindroma boli karakterističnog za ACS i / ili njegove ekvivalente, nije prošlo više od 3 sata. Izvršena je kvalitativna registracija EKG-a u 12 odvoda. samo u nedostatku daljinske procjene EKG-a od strane specijalist) Postoji elevacija ST segmenta od 1 mm ili više u dva ili više susjednih EKG odvoda ili blokada bloka lijeve grane snopa, koju pacijent nije imao prije bolničkog liječenja, trajat će više od 30 minuta. Moguće je primiti liječničku preporuke kardioresuscitatora bolnice u stvarnom vremenu

Dob preko 35 godina za muškarce i preko 40 godina za žene Sistolički krvni tlak ne prelazi 180 mm Hg. Umjetnost. Dijastolički krvni tlak ne prelazi 110 mm Hg. Umjetnost. Razlika između razine sistoličkog krvnog tlaka izmjerene na desnoj i lijevoj ruci ne prelazi 15 mm Hg. Umjetnost. U anamnezi nema naznaka moždanog udara ili prisutnosti druge organske (strukturne) patologije mozga. Nema kliničkih znakova krvarenja bilo koje lokalizacije (uključujući gastrointestinalno i urogenitalno) ili manifestacija hemoragičnog sindroma ) kardiopulmonalne reanimacije ili prisutnosti unutarnjih krvarenje u zadnja 2 tjedna; pacijent i njegova rodbina to potvrđuju.U predočenoj medicinskoj dokumentaciji nema podataka o prebačenim u posljednja 3 mjeseca. kirurški zahvat (uključujući laserski zahvat na očima) ili ozbiljna ozljeda s hematomima i/ili krvarenjem, pacijentica to potvrđuje. Prikazani medicinski dokumenti ne sadrže podatke o trudnoći ili terminalnom stadiju bilo koje bolesti i podatke ankete i pregleda potvrđuju ovo. U dostavljenoj medicinskoj dokumentaciji nema podataka o prisutnosti žutice, hepatitisa, zatajenja bubrega kod pacijenta te podaci o ispitivanju i pregledu pacijenta. ZAKLJUČAK: TLT je KONTRAINDICIRANA za pacijenta to potvrđuju) _____________ (puno ime) Datum ______ Vrijeme ______ Potpis _______ Kontrolni list se prenosi s pacijentom u bolnicu i upisuje u povijest bolesti

Trombolitički lijekovi IV 1 mg/kg tjelesne težine (ali ne više od 100 mg): 15 mg bolus; naknadna infuzija 0,75 mg/kg tjelesne težine tijekom 30 minuta (ali ne više od 50 mg), zatim 0,5 mg/kg (ali ne više od 35 mg) tijekom 60 minuta (ukupno trajanje infuzije 1,5 sati). IV: Bolus 2.000.000 IU nakon čega slijedi infuzija purolaze 4.000.000 IU tijekom 30-60 minuta. Streptokinaza Intravenska infuzija 1500000 IU 30-60 minuta.). Tenekteplaza Intravenski bolus: 30 mg za težinu od 90 kg. ST segment EKG-a. 2007 VNOK Alleplaza

Evolucija trombolize Prva generacija Streptokinaza nealergijska na fibrin Druga generacija Treća generacija Metalyse Ekvivalent Alteplase Actilyse Visoki zlatni standard selektivnost fibrina Specifičnost fibrina nealergijska Kontinuirana intravenska infuzija Pojedinačni bolus 5-10 sekundi

Smanjenje relativnog rizika Meta-analiza studija s ranim IV beta-blokatorima za MI (n=52 411) 0 -5 -10 -15 -20 -13%

BETA-BLOKATORI: PRIMJENA KOD PACIJENATA S ACS U 59 RUSKIH CENTARA Podaci registra GRACE (2000-1) 100% N=2806 C ST - 50. 3% Bez ST - 49. 7% 1 Prev. 7 dana 3 Tijekom hospitalizacije 2 Prva 24 sata 4 Preporučeno pri pražnjenju 100% Bez ST C ST 55. 6 54. 3 50. 7 50% 54 50% 20. 2 0% 4. 3% 2. 9 IV 60. 3 54. 5 12. 2 0% 1 2 3 4 I/O 1 2 3 4 www. kardiozit. hr

IV uvođenje beta-blokatora kod akutnog infarkta miokarda Od prvih sati/dana Za otklanjanje simptoma § očuvanje ishemije § tahikardija bez zatajenja srca § tahiaritmija § BP Svi bez kontraindikacija § raspravlja se o svrhovitosti IV § ako nema kontraindikacija

Beta-blokatori u IMS. ST Lijek Doza Liječenje 1. dan bolesti Metoprolol IV 5 mg 2-3 puta s razmakom od najmanje 2 minute; Prva oralna primjena je 15 minuta nakon intravenske primjene. Propronolol IV 0,1 mg/kg u 2-3 doze u razmacima od najmanje 2-3 minute; Prva oralna primjena je 4 sata nakon intravenske primjene. Esmolol IV infuzija u početnoj dozi od 0,05-0,1 mg/kg/min nakon čega slijedi postupno povećanje doze za 0,05 mg/kg/min svakih 10-15 minuta dok se ne postigne učinak ili doza od 0,3 mg/kg/min; za brži nastup učinka moguća je početna primjena od 0,5 mg/kg tijekom 2-5 minuta. Emolol se obično prekida nakon druge doze oralnog β-blokatora ako su tijekom njihove kombinirane primjene održavani odgovarajući otkucaji srca i krvni tlak.

ACS R ST Podaci pri prijemu u bolnicu Omjer izgleda (interval pouzdanosti) GKB #29 (n=58) Ostali centri (n=1917) Vrijeme od pojave simptoma do hospitalizacije (sati) 5, 48 2, 83 ST elevacije na osnovnom EKG-u (% ) 86,2 93,8 2,45 (1,13 ->5) Negativni T na osnovnom EKG-u (%) 3,45 1,73 0,49 (0,12 -2,11) GRACE ljestvica: udio pacijenata s rizikom od smrti =10% 10,3 19,4 2,08 (0,89 -4,88) Killip klasa I- II (%) 93,193, 1 0,99 (0,35 -2,78 ) III (%) 5,17 3,86 0,74 (0,23 -2,41) IV (%) 0 2,74 1,81 (0,25 -13,3) RUSKI REGISTAR AKUTNIH KORONARNIH SINDROMA (ZAPIS)

ACS P ST Primarna reperfuzijska terapija i antikoagulantno liječenje Omjer izgleda (interval pouzdanosti) GKB br. 29 (n=58) Ostali centri (n=1917) 27, 6 75, 7 0 47, 9 Streptokinaza (%) 24, 1 5, 0 0,17 (0,09 -0,31) T-PA (%) 3,5 22,8 >5 81,0 94,0 3,69 (1,86 ->5) LMWH (%) 0 62, 4 UFH (%) 100 50,5 Fondaparinuks (%) 0 0,1 Bivalirudin (%) 0 0,1 Primarna reperfuzija (%) Primarna PCI (%) TLT: Antikoagulansi (%) RUSKI REGISTAR AKUTNIH KORONARNIH SINDROMA (ZAPIS)

Praktični pristupi u liječenju AMI Unutar 10 - 15 minuta Hitno liječenje § Morfin 2-4 mg IV do učinka § Brzina disanja, broj otkucaja srca, krvni tlak, O 2 saturacija EKG praćenje Spremnost za defibrilaciju i CPR Omogućavanje IV EKG pristupa u 12 -ty vodi Kratka ciljana anamneza, fizikalni pregled §O 2 4 -8 L/min za zasićenje O 2 >90% § § § Aspirin (ako nije dat ranije): § § klopidogrel 300 mg, za žvakanje 250 mg, čepići 300 mg ili IV 500 mg dob 90 ako postoji bol, akutna plućna kongestija, visoki krvni tlak § Odluka za TLT!!!