Racionalni izbor antibakterijskih lijekova - hitan problem u ambulantnoj praksi

U drugoj dekadi prosinca u Vinnitsi se održao redoviti sastanak međuregionalne škole liječnika obiteljske medicine, ambulantnih liječnika i vozila hitne pomoći. Posvećen je problemu racionalne antibiotske terapije bolesti uzrokovanih oportunističkim mikroorganizmima u ambulantnoj praksi. Je li ovaj problem relevantan? Svakako relevantno.

Zarazne bolesti uzrokovane oportunističkim mikroorganizmima među najčešćim su ljudskim bolestima. Većina ovih infekcija javlja se u ambulantnoj praksi, odnosno stečene su u zajednici. Oni su važni ne samo u medicinskom, već i u socioekonomskom aspektu, jer ih karakterizira visoka učestalost i kod djece i kod odraslih, dovode do invaliditeta, su zajednički uzrok hospitalizacija i pojava kroničnih upalnih bolesti. Osim toga, najveća učestalost propisivanja antibiotika je u ambulantnoj praksi, te je s tim u vezi potrebno uzeti u obzir njihov utjecaj na ekologiju i epidemiologiju rezistencije mikroba. Iako su o problemima rezistencije mikroorganizama prije obično raspravljali stručnjaci s aspekta bolničkih infekcija, trendovi 1990-ih natjerali su da se obrati pažnja na problem rezistencije u populaciji kao rezultat raširene, ponekad i pretjerane uporabe antibakterijskih lijekova. droge. Primjer je globalno povećanje rezistencije S. pneumoniae na penicilin i mnoge antibiotike drugih skupina, piogenog streptokoka na makrolide, Escherichia coli na ampicilin i ko-trimoksazol, gonokoka na benzilpenicilin.

Ovi trendovi prisiljavaju, s jedne strane, na reviziju programa antibiotske terapije infekcija stečenih u zajednici, s druge strane, na pokušaj globalnog ograničenja propisivanja antibiotika, barem u situacijama kada oni nisu vitalni ili nisu indicirani. .

Važna je zadaća racionalizirati izbor antibiotika za vanbolničke infekcije, jer to dovodi do smanjenja učestalosti propisivanja ovih lijekova, potpunijeg kliničkog i bakteriološkog izlječenja bolesnika i, u konačnici, do ograničavanja rasta otpora u stanovništvu. Stoga bi se trenutačno preporuke za odabir optimalnog antibakterijskog lijeka trebale temeljiti ne samo na podacima o kliničkoj učinkovitosti antibiotika, već i uzeti u obzir regionalne trendove u rezistenciji na antibiotike, sposobnost lijekova da induciraju selekciju rezistentnih sojeva. , te farmakodinamički aspekti liječenja.

Pročelnik Zavoda za polikliničku terapiju i obiteljsku medicinu prof. V. M. Chernobrovy se u svom izvješću detaljno osvrnuo na klasifikaciju antibakterijskih lijekova, kao i na njihovu racionalnu uporabu u gastroenterologiji i reumatologiji.

Zasebno izvješće bilo je posvećeno infekcijama mokraćni put. Infekcije mokraćnog sustava (UTI) su česte bolesti u ambulantnoj praksi. Učestalost infekcija raste s godinama i uz prisutnost kroničnih bolesti kao npr dijabetes, bolest urolitijaze, adenom prostate. Istodobno, akutni cistitis se pretežno opaža kod mladih žena. U mladoj i srednjoj dobi žene obolijevaju puno češće od muškaraca, što se objašnjava kratkom mokraćnom cijevi i blizinom mokraćne cijevi, rodnice i rektuma koji su jako kolonizirani raznim mikroorganizmima. Većina slučajeva infekcija mokraćnog sustava kod žena su uzlazne infekcije, kada mikroorganizmi iz perianalne regije prodiru u mokraćnu cijev, mokraćni mjehur, a zatim kroz mokraćovode do bubrega. U muškaraca su infekcije mokraćnog sustava u većini slučajeva sekundarne, odnosno nastaju u pozadini bilo kakvih strukturnih promjena u urogenitalnim organima, najčešće prostate.

Liječenje infekcija mokraćnog sustava, s jedne strane, lakše je u usporedbi s infekcijama drugih lokalizacija, jer je u ovom slučaju gotovo uvijek moguća točna etiološka dijagnoza, a uz to su koncentracije antibakterijskih sredstava u mokraći desetke puta veće. nego u serumu ili koncentracijama u drugim tkivima, što je važan uvjet za eradikaciju patogena. S druge strane, kod kompliciranih infekcija mokraćnog sustava uvijek postoji uzrok (opstrukcija ili drugi) koji podržava infektivni proces, te je u tom slučaju teško, ako ne i nemoguće, postići potpuno kliničko ili bakteriološko izlječenje.

Više od 95% infekcija mokraćnog sustava uzrokovano je jednim patogenom. Prema literaturi, najčešće (70-95% slučajeva) nekomplicirane infekcije mokraćnog sustava izaziva Escherichia coli. Staphylococcus saprophyticus javlja se u 5-20% slučajeva. Ostale enterobakterije su rjeđe izolirane - Proteus mirabilis, Klebsiella spp. ili enterokoka. Kao rezultat multicentrične studije provedene u Rusiji 1998. (Moskva, Smolensk, Sankt Peterburg, Jekaterinburg, Novosibirsk), utvrđeno je da je u 80% infekcija UTI uzrokovano Escherichia coli, 8,2% Proteus spp., 3,7 % - Klebsiella spp., 2,2% - Enterobacter spp., 0,7% - Pseudomonas aeruginosa, 3% - S. saprophyticus i 2,2% - Enterococcus faecalis.

Na temelju navedenih podataka može se zaključiti da je liječenje infekcija mokraćnog sustava u ambulantnoj praksi moguće na empirijskoj osnovi, a na temelju podataka o osjetljivosti glavnog uzročnika E. coli na antibakterijske lijekove. U rutinskoj ambulantnoj praksi nema potrebe za provođenjem mikrobiološke studije urina kod akutnih infekcija mokraćnog sustava, osim u posebnim kliničkim situacijama (trudnice, često rekurentne infekcije).

Prije svega, potrebno je izdvojiti antibakterijske agense, čija je primjena neprikladna za infekcije mokraćnog sustava (tablica 1.).

stol 1

Razlozi otpornosti mikroorganizama koji uzrokuju MPV infekcije na antibakterijske lijekove

Lijek	Razlozi
Ampicilin, amoksicilin, ampiox	Visoka razina rezistencije uropatogenih sojeva E. coli na aminopeniciline
Cefalosporini I generacije - cefazolin, cefaleksin, cefradin	Slaba aktivnost protiv gram-negativnih bakterija; visoka rezistencija E. coli
Nitroksolin	ne dokazan klinička učinkovitost; visoka razina otpornosti na patogene
kloramfenikol	Visoka toksičnost
Sulfonamidi, ko-trimoksazol	Rastuća rezistencija kod E. coli; toksičnost
Aminoglikozidi	Dopušteno imenovanje samo u bolnici s bolničkim infekcijama

tablica 2

Osjetljivost mikroorganizama na antibakterijske lijekove

Pripreme	Razina osjetljivosti mikroorganizama na antibakterijske lijekove (%)
	S. aureus	S. epider midis	Streptococcus spp.	E coli	Proteus spp.	K. pneumoniae	P. aeruginosa
ampicilin	usta	21	18	23	usta	usta	usta
Rifampicin	65	56	61	usta	usta	usta	47
Furadonin	41	40	37	62	usta	49	usta
Furagin	24	21	27	2	usta	39	usta
Levomicetin	44	50	54	76	59	75	usta
Ceftriakson	75	87	92	88	74	82	91
klaritromicin	65	78	86	usta	Umjetnost.	48	49
Norfloksacin	79	82	76	96	95	92	86
Ofloksacin	83	94	74	100	98	97	89
Ciprofloksacin	82	92	74	100	98	87	92
lomefloksacin	80	87	70	91	94	89	86

Izbor racionalnog antibiotika i trajanje terapije za različite infekcije mokraćnog sustava određuju se lokalizacijom i stanjem infekcije.

Akutni cistitis se odnosi na akutne nekomplicirane infekcije urinarnog trakta, oboljevaju uglavnom žene mlade i srednje dobi. U etiologiji bolesti dominira Escherichia coli s poznatom razinom osjetljivosti, stoga je u ambulantnoj praksi mikrobiološka dijagnostika akutnog cistitisa nepraktična, s izuzetkom samo trudnica i rekurentnih infekcija.

Lijekovi izbora za akutni cistitis mogu biti fluorokinoloni ili kotrimoksazol, za koje je dokazana učinkovitost kratkih tečajeva (unutar 3 dana). Također, pouzdan učinak može se postići imenovanjem drugih antibiotika - amoksicilin / klavulanat, nitrofurani, nefluorirani kinoloni - u ovom slučaju tijek liječenja trebao bi biti 5 dana.

U prisutnosti čimbenika rizika za recidiv infekcije ( starija dob, trudnoća, dijabetes melitus, recidiv cistitisa) pokazuje dulji, 7-dnevni tijek antibiotske terapije. Prilikom propisivanja terapije za trudnice, treba imati na umu da je niz antibiotika za njih kontraindiciran: fluorokinoloni, ko-trimoksazol, tetraciklini.

Pijelonefritis može biti samostalna bolest, ali češće komplicira tijek raznih bolesti (urolitijaza, adenom prostate, bolesti ženskih genitalnih organa, tumori genitourinarnog sustava, dijabetes melitus) ili se javlja kao postoperativna komplikacija.

Nekomplicirane infekcije bubrega javljaju se u odsutnosti strukturnih promjena u bolesnika bez ozbiljnih komorbiditeta; obično se promatraju u ambulantnoj praksi.

Komplicirane infekcije javljaju se u bolesnika s različitim opstruktivnim uropatijama, na pozadini kateterizacije Mjehur, kao i u bolesnika s komorbiditetom (dijabetes melitus, kongestivno zatajenje srca, imunosupresivna terapija i dr.). Komplicirane infekcije prirodno se opažaju u starijih bolesnika.

Posebno mjesto zauzima senilni pijelonefritis - glavni problem gerijatrijske nefrološke klinike. Njegova učestalost raste sa svakim desetljećem života starije osobe, dosežući 45% u muškaraca i 40% u žena u desetom desetljeću.

Pijelonefritis je zarazan upalna bolest bubrezi s oštećenjem zdjelice i čašica, parenhima i intersticijskog tkiva. U akutnoj fazi bolesti, u pravilu, bilježi se bakteriemija. Klinički simptomi sepse mogu se uočiti u 30% bolesnika s pijelonefritisom.

Glavna uloga u liječenju pijelonefritisa pripada antibakterijskim sredstvima. Izbor antibakterijskih lijekova treba se temeljiti na spektru njihove antimikrobne aktivnosti i razini osjetljivosti na njih glavnih uzročnika pijelonefritisa. U tom smislu, izbor antibakterijskih lijekova za liječenje pijelonefritisa koji se javlja izvan bolnice može se lako predvidjeti na temelju podataka regionalnih farmakoepidemioloških studija. Tablica 2 prikazuje rezultate studije osjetljivosti mikroorganizama izoliranih od bolesnika s mikrobno-upalnim bolestima bubrega u gradu Vinnitsa na najčešće antibakterijske lijekove.

Važan problem je i prevencija recidiva i ponovljenih infekcija. Na česte egzacerbacije pijelonefritis, općeprihvaćeni pristup je imenovanje mjesečnih preventivnih tečajeva (1-2 tjedna) antibakterijskih lijekova. Međutim, profilaktičku uporabu antibakterijskih sredstava za pijelonefritis treba tretirati s velikim oprezom. Trenutno nema pouzdanih podataka koji ukazuju na učinkovitost i svrsishodnost profilaktičkih tečajeva antibakterijskih lijekova za pijelonefritis. Osim toga, treba uzeti u obzir da profilaktička primjena antibiotika doprinosi selekciji rezistentnih sojeva mikroorganizama. Štoviše, profilaktičko propisivanje antibiotika u starijih bolesnika i bolesnika s trajnim mokraćnim kateterom treba prepoznati kao nerazumno, budući da rizik od komplikacija terapije značajno nadmašuje potencijalnu korist.

Mnogo opravdanije su nelijekove mjere za prevenciju egzacerbacija pijelonefritisa, koje uključuju adekvatan režim pijenja - 1,2-1,5 litara dnevno (budi oprezni u bolesnika s oštećenom funkcijom srca), korištenje biljnih lijekova. S obzirom na potonje, iako nema pouzdanih dokaza o njegovoj učinkovitosti, poboljšava mokrenje i ne dovodi do razvoja ozbiljnih nuspojava.

Zaključno, treba napomenuti da je, naravno, nemoguće u potpunosti pokriti takav globalni problem kao što je problem racionalne antibiotske terapije na jednom sastanku škole, ali liječnici Vinnytsia su sigurno uspjeli ocrtati raspon problema i ocrtati načine riješiti ih.

Irina Paly

U procesu korištenja bilo kojeg antibiotika potrebno je pridržavati se određenih načela njihove racionalne uporabe. Prije početka liječenja potrebno je opravdati potrebu za propisivanjem lijeka, odabrati najaktivniji i najmanje otrovan. Lijekovi koji su najučinkovitiji za određenu vrstu infekcije nazivaju se lijekovima prvog izbora (prve linije). Alternativni lijekovi (druge linije) propisuju se kada su lijekovi prve linije neučinkoviti ili kada je soj izoliranog patogena na njih najosjetljiviji. Rezervni lijekovi se koriste samo u posebnim slučajevima (uz neučinkovitost lijekova prve i druge linije). U pravilu uzrokuju mnoge komplikacije.

Prije početka liječenja, prije prve primjene antibiotika, potrebno je od bolesnika uzeti materijal (sputum, krv, likvor i sl.) za određivanje vrste uzročnika i njegove osjetljivosti na antibakterijske agense (antibiogram). U hitnim slučajevima (teška abdominalna infekcija, sepsa, meningitis i sl.) antibiotici se propisuju odmah, bez čekanja na rezultate antibiotikograma. Ovo je tzv. empirijski antibiotska terapija, koji se bira na temelju informacija predstavljenih u literaturi o čestim uzročnicima ovih ili drugih zarazni proces i njihovu osjetljivost na antibiotike.

Također je potrebno odrediti trajanje liječenja, odabrati Najbolji način primjenu lijeka (ovisno o žarištu infekcije), primjenjivati ​​ga u optimalnim dozama, s optimalnom učestalošću. Jedan od najvažnijih aspekata liječenja antibioticima je praćenje i prevencija negativnih nuspojave i komplikacije. Često je potrebno odlučiti o preporučljivosti kombinirane antibiotske terapije, uzimajući u obzir fenomene sinergije i antagonizma između lijekova.

Naravno, antibakterijska sredstva se koriste u dozama koje stvaraju koncentraciju u tkivima makroorganizma koja premašuje MIC za patogen koji je uzrokovao bolest. Istodobno, nakon povlačenja antibiotika iz tijela, vitalna aktivnost (rast i razmnožavanje) mikroorganizama može se ažurirati NE odmah, već nakon određenog vremenskog razdoblja, što se naziva post-antibiotski učinak, što čini moguće je smanjiti učestalost uporabe droga tijekom dana.

Važno je antibiotike podijeliti na ovisne o dozi i ovisne o vremenu. Lijekovi ovisni o dozi najučinkovitiji su kada se daju 1-2 puta dnevno u velikoj dozi. Učinkovitost antibiotika ovisnih o vremenu povećava se ako je njihova koncentracija u tijelu tijekom dana na konstantnoj razini. Stoga je kod primjene lijekova koji ovise o vremenu važno davati ih s određenom učestalošću tijekom dana (3-4, ponekad i 6 puta) ili intravenskom infuzijom kapanjem.

Sada je raširena postupna (etapna) terapija antimikrobnim lijekovima, njihova intravenska primjena na početku liječenja, s naknadnim, nakon stabilizacije stanja pacijenta, prijelazom na oralnu primjenu. Za postupnu terapiju, sredstva koja postoje u oblicima doziranja za parenteralnu i oralnu primjenu: amoksicilin, cefradin, eritromicin, klaritromicin, spiramicin, azitromicin, ciprofloksacin, ofloksacin, moksifloksacin, levofloksacin, doksiciklin, klindamicin, fuzidna kiselina, metronidazolenik, itd.

β-laktamski antibiotici

β-laktamski antibiotici (β-laktami) najveća su skupina antimikrobnih lijekova, koje objedinjuje prisutnost u kemijska struktura heterociklički β-laktamski prsten odgovoran za antimikrobno djelovanje. β-lakto se dijele na peniciline, cefalosporine, karbapeneme i monobaktame.

Mehanizam djelovanja. Antimikrobno djelovanje svih β-laktamskih antibiotika temelji se na sposobnosti stvaranja kompleksa s trans- i karboksipeptidaznim enzimima, koji provode jedan od koraka u sintezi peptidoglikana, glavne komponente stanične stijenke gram-pozitivnih i gram-pozitivnih. -negativni mikroorganizmi. Kršenje njegove sinteze dovodi do činjenice da se bakterijska membrana može oduprijeti osmotskom gradijentu između unutarstanične i vanjske sredine, zbog čega bakterije bubre i kolabiraju. β-laktamski antibiotici pokazuju svoje

baktericidno djelovanje na mikroorganizme koji se aktivno razmnožavaju, budući da se u njima izgrađuju nove stanične stijenke. Kapsula i peptidoglikan gram-pozitivnih mikroorganizama ne sprječavaju prodiranje β-laktamskih antibiotika u trans i karboksipeptidaze. Lipopolisaharidnu ovojnicu gram-negativnih bakterija prelaze β-laktami samo kroz dip kanale. Budući da β-laktamski antibiotici ne prodiru dobro u stanice makroorganizma, nedjelotvorni su kod infekcija uzrokovanih unutarstaničnim patogenima - klamidijama, legionelama, mikoplazmama, brucelama, rikecijama.

Racionalna antibiotska terapija treba se temeljiti na poznavanju individualnih karakteristika pacijenta, tijeka bolesti, prirode patogena i svojstava lijeka. To uključuje:

Kemoterapija propisana strogo prema indikacijama, t.j. samo u slučajevima kada se to ne može izostaviti;

Kemoterapija propisana uzimajući u obzir kontraindikacije, na primjer, preosjetljivost ili alergijsku reakciju na lijekove određene skupine. Odabir lijeka za kemoterapiju može se provesti u raznim situacijama koje se pojave;

U slučaju etiološki dešifriranih bolesti, izbor lijeka treba odrediti uzimajući u obzir osjetljivost patogena (antibiogram) izoliranog od ovog konkretnog bolesnika kao rezultat bakteriološkog pregleda;

Prilikom izolacije patogena bez utvrđivanja njegove osjetljivosti na lijekove za kemoterapiju ili tijekom empirijske inicijalne kemoterapije bolesti s neidentificiranim, ali sumnjivim patogenom, izbor lijeka za kemoterapiju trebao bi se temeljiti na antibiotskoj osjetljivosti odgovarajućih mikroorganizama - najvjerojatnijih patogena. ovog nozološkog oblika bolesti, prema literaturi, ili kada se usredotočite na podatke o regionalnoj osjetljivosti pojedinih infektivnih uzročnika - patogena;

odabir najaktivnijeg i najmanje toksičnog lijeka za makroorganizam;

pravodobno započinjanje liječenja i provođenje tečajeva antibiotske terapije potrebnog trajanja do stabilne fiksacije terapijskog učinka;

liječenje treba provoditi strogo prema shemi preporučenoj za odabrani kemoterapijski lijek (način i učestalost primjene lijeka, trajanje liječenja), a također uzimajući u obzir koeficijent povećanja koncentracije lijeka kako bi se stvorile učinkovite koncentracije lijek izravno u organe i tkiva (približno 4 MPC - minimalna inhibitorna koncentracija određena, ako je moguće, metodom serijskih razrjeđenja);

Trajanje uzimanja kemoterapijskih lijekova treba biti najmanje 4-5 dana kako bi se spriječilo stvaranje rezistencije patogena na ovaj lijek, kao i stvaranje bakterionosioca;

Kod lišaja, kandidijaze i vaginalne trihomonijaze, kako bi se spriječili recidivi, liječenje se nastavlja 2-4 tjedna nakon nestanka simptoma bolesti;

Poželjno je nadopuniti kemoterapiju primjenom sredstava koja povećavaju aktivnost zaštitnih mehanizama makroorganizma (princip imunokemoterapije);

u empirijskoj terapiji, t.j. uz nepoznatu osjetljivost patogena, poželjno je kombinirati lijekove s komplementarnim spektrom djelovanja - za proširenje spektra djelovanja fluorokinolona na anaerobe i protozoe, u mnogim slučajevima preporuča se kombinirati ih s metronidazolom (trichopolum) koji ima baktericidni učinak na ove mikroorganizme;

Kombinacije lijekova s ​​različitim mehanizmima i spektrom djelovanja vrlo su učinkovite u kemoterapiji. Na primjer, trenutno se široko koristi u ginekološkoj praksi za lokalno liječenje vaginitis nepoznate etiologije, lijek polygynax, koji je kombinacija neomicina, polimiksina i nistatina;

Poznavanje prirode i učestalosti nuspojava pri propisivanju antibiotika, osobito u određenim patološkim stanjima, na primjer, kod kršenja funkcije izlučivanja bubrega;

međusobno kombiniranje antibiotika kako bi se pojačao antibakterijski učinak i spriječilo stvaranje otpornosti mikroorganizama na antibiotike;

štedljiva terapija primjenom minimalnog broja antibiotika, dok se klinički učinak postiže niskim i subinhibicijskim koncentracijama antibiotika kao rezultatom inhibicije adhezije i stimulacije fagocitoze;

postupna terapija s prijelazom s parenteralnog na oralni način primjene u najkraćem mogućem vremenu, ovisno o kliničkom stanju bolesnika;

Korištenje ekspresne metode za određivanje ukupne mikroflore, što omogućuje navigaciju u izboru "početne" antibiotske terapije.

Međutim, kod kombinirane primjene lijekova potrebno je uzeti u obzir nekoliko čimbenika:

kompatibilnost lijekova kemoterapijskih lijekova namijenjenih zajedničkoj primjeni. Na primjer, zajedničko imenovanje tetraciklina s penicilinima je kontraindicirano, budući da tetraciklini smanjuju baktericidni učinak penicilina;

Mogućnost da lijekovi koji sadrže istu tvar kao aktivni sastojak mogu imati različita trgovačka imena, jer ih proizvode različite tvrtke i mogu biti generički (lijekovi proizvedeni prema licenci od originala) istog lijeka za kemoterapiju. Na primjer, kombinirani pripravak sulfonamida i trimetoprima - kotrimoksazola, u zemljama ZND-a poznatiji je kao biseptol ili bactrim, a jedan od fluorokinolona - ciprofloksacin poznat je u ZND-u i široko se koristi u praksi kao cyprobay, tsifran, quintor, neofloksacin;

Kombinirana uporaba antibiotika povećava rizik od razvoja neravnoteže u normalnoj mikroflori.

Preduvjet za uspješno liječenje svake zarazne bolesti je utvrđivanje etiološkog čimbenika i određivanje njezine osjetljivosti na antibiotike. Međutim, u nedostatku ili udaljenosti bakteriološkog laboratorija i prema vitalnim indikacijama, ovisno o klinički simptomi ili etiološki čimbenik koji je uzrokovao ovu bolest, može se propisati jedan od lijekova širok raspon djelovanja (ampicilin, kanamicin, tetraciklin, itd.). Nakon utvrđivanja antibiograma, antibiotsku terapiju treba nastaviti s lijekom na koji je ovaj patogen najosjetljiviji.

Uz antibiotsku terapiju, koncentracija lijeka postignuta u leziji mora premašiti razinu osjetljivosti ovog patogena na antibiotik i osigurati maksimalni baktericidni učinak, tek tada se antibiotska terapija može smatrati učinkovitom i uspješnom. Treba izbjegavati primjenu doza i metoda koje osiguravaju samo subbakteriostatske koncentracije antibiotika u tijelu bolesnika, jer to može dovesti do stvaranja rezistencije na antibiotike u mikroorganizama.

Jedna od dokazanih metoda za povećanje učinkovitosti antibiotske terapije, sprječavanje ili usporavanje stvaranja rezistencije patogena na djelovanje ovih lijekova je kombinirano liječenje antibiotici. Osnovni principi kombinirana primjena antibiotici su formulirani uzimajući u obzir svojstva patogena, mehanizam i spektar djelovanja antibiotika na bakterijsku stanicu, prirodu tijeka patološki proces u žarištu infekcije, stanju bolesnika itd. Glavne indikacije za kombiniranu antibiotsku terapiju uključuju:

Teške infekcije koje zahtijevaju hitno liječenje prije postavljanja bakteriološke dijagnoze;

mješovita infekcija s oslobađanjem različitih mikrobnih asocijacija (peritonitis, upala pluća, itd.);

Sprječavanje razvoja toksičnog djelovanja postizanjem bržeg i potpunijeg učinka uz istodobno djelovanje dva (ili više) lijekova u dozama manjim od uobičajenih terapijskih doza;

Sprječavanje ili odgađanje razvoja otpornosti patogena;

mogućnost pojačanja antibakterijskog učinka na temelju sinergističkog učinka antibiotika;

utjecaj na neosjetljive patogene.

Kombinirana antibiotska terapija posebno je indicirana za mješovite infekcije potvrđene bakteriološki. Također se provodi u teškim, životno opasnim stanjima neposredno nakon uzimanja materijala za bakteriološko ispitivanje do uspostavljanja točna dijagnoza bolesti, kao iu preventivne svrhe.

Treba imati na umu da kombiniranu antibiotsku terapiju treba strogo opravdati i primjenjivati ​​samo kada nije moguće postići dobar terapijski učinak primjenom jednog antibiotika u dovoljnim dozama, uz optimalne metode njegove primjene i potrebno trajanje liječenja.

Profilaktička primjena antibiotika prvenstveno je usmjerena na sprječavanje razvoja infekcije u tijelu bolesnika i uglavnom se koristi za sprječavanje generalizacije infekcije u bolesnika, za suzbijanje njenog latentnog tijeka i prijenosa patogena.

Antibiotska profilaksa uvijek treba biti etiotropne prirode. Njegova je svrha spriječiti razvoj poznatog ili sumnjivog patogena u tijelu. Propisuju se strogo pojedinačno u skladu s etiologijom procesa, prema vitalnim indikacijama, uzimajući u obzir učinkovitost lijeka, kao i moguće nuspojave i za određene indikacije. Na primjer, u kirurškoj praksi antibiotici se koriste tijekom operacija, dijagnostičkih i terapijskih endoskopija (bronhi, mokraćni putovi itd.). Popis indikacija za prije- i postoperativnu primjenu antibiotika uključuje: jako kontaminirane rane, komplicirane prijelome kostiju, opekline, transplantaciju organa i tkiva.

1. Potrebno je utvrditi etiološki čimbenik bolesti i odrediti njezin antibiogram.

2. Antibiotsku terapiju treba propisati strogo prema indikacijama, uzimajući u obzir kontraindikacije.

3. U svrhu liječenja potrebno je odabrati najučinkovitiji i najmanje toksični lijek uz daljnje određivanje optimalnih doza i načina primjene za stvaranje terapijskih koncentracija u žarištu koje prelaze 2-3 puta MIC za ovaj patogen.

4. U dinamici liječenja potrebno je ponoviti bakteriološke studije i odrediti osjetljivost na antibiotike kako bi se utvrdila učinkovitost liječenja.

5. U svrhu liječenja koristite minimalnu količinu antibiotika “poštedne terapije” uz odabir najaktivnijeg i najmanje toksičnog lijeka.

6. Kako bi se spriječilo stvaranje rezistencije na antibiotike, potrebno je provesti kombinirano liječenje lijekovima.

7. Na temelju kliničko stanje bolesnika, postupno liječenje treba provoditi od parenteralnog do oralnog puta primjene.

8. Organizirati praćenje rasprostranjenosti rezistentnih sojeva u ovoj zdravstvenoj ustanovi, što će liječnicima omogućiti učinkovito liječenje.

Testni zadaci

1. Što su antibiotici?

A) lipopolisaharidi bakterija;

B) metabolički produkti stanice;

C) bakterijski polifosfati;

D) bakterijski egzotoksini;

E) mikrobni egzoenzimi.

2. Koji je znanstvenik skovao pojam "antibiotik"?

A) L. Tarasevich;

B) D. Ivanovski;

C) A. Fleming;

D) Z. Waksman;

E) A. Leeuwenhoek.

3. Odaberite lijek koji ima baktericidni učinak:

A) kloramfenikol;

B) cefazolin;

C) tetraciklin;

D) eritromicin;

E) oleandomicin.

4. Odaberite antiherpetički lijek:

A) tetraciklin;

B) kloramfenikol;

C) cefaleksin;

D) aciklovir;

E) eritromicin.

5. Tko je prvi otkrio penicilin?

A) Z. Waksman;

B) Z. Ermoljeva;

C) L. Tarasevich;

D) D. Ivanovski;

E) A. Fleming.

6. Odaberite antibiotik koji inhibira sintezu bakterijske stanične stijenke:

A) meticilin;

B) polimiksin M;

C) tetraciklin;

D) rifampicin;

E) eritromicin.

7. Odaberite lijek koji remeti funkciju citoplazmatske membrane u bakterijama:

A) oksacilin;

B) polimiksin M;

C) streptomicin;

D) tetraciklin;

E) rifampicin.

8. Odaberite antibiotik koji inhibira sintezu proteina na razini bakterijskih ribosoma:

A) ampicilin;

B) vankomicin;

C) rifampicin;

D) cikloserin;

E) kloramfenikol.

9. Odaberite antibiotik biljnog porijekla:

A) neomicin;

B) ekmolin;

C) alicin;

D) lizozim;

E) nistatin.

10. Koji lijek za kemoterapiju ima antivirusni učinak?

A) azidotimidin;

B) bismoverol;

C) eritromicin;

D) cikloserin;

E) primakin.

11. Odaberite antibiotik na koji postoji primarna (vrsta) rezistencija mikoplazme.

A) eritromicin;

B) tetraciklin;

C) kanamicin;

D) oksacilin;

E) kloramfenikol.

12. Stečena antibiotska rezistencija mikroba povezana je sa:

A) stvaranje toksina bakterijama;

B) djelovanje virusnih enzima;

C) prisutnost R-plazmida u mikrobima;

D) slabljenje reaktivnosti organizma;

E) prisutnost mikrokapsule u mikrobima.

13. Odaberite antifungalni lijek:

A) amfotericin B;

B) streptomicin;

C) cefaleksin;

D) eritromicin;

E) tetraciklin.

14. Na što je primarna (prirodna) otpornost bakterija

antibiotici?

A) s prisutnošću R-plazmida u citoplazmi bakterija;

B) s prisutnošću intracelularnih inkluzija;

C) s proteinima citoplazmatske membrane;

D) uz odsutnost mete za djelovanje antibiotika;

E) s stvaranjem makrokapsule od strane bakterija.

15. Odaberite antibiotik koji sintetiziraju gljive:

A) grizeofulvin;

B) kloramfenikol;

C) meticilin;

D) ampicilin;

E) gramicidin.

16. Bakteriostatsko djelovanje antibiotika je:

A) kršenje pokretljivosti bakterija;

B) pojačavanje sinteze enzima;

C) jačanje imunološkog odgovora;

D) kršenje stvaranja spora;

E) inhibicija rasta bakterija.

17. Osjetljivost na antibiotike određuje se:

A) metodom aspiracije;

B) u reakciji neutralizacije;

C) metoda papirnog diska;

D) metoda visećeg pada;

E) u reakciji hemaglutinacije.

18. Odaberite antibiotik koji sintetiziraju bakterije:

A) cefaleksin;

B) eritromicin;

C) ampicilin;

D) polimiksin M;

E) grizeofulvin.

19. Odaberite lijek za liječenje malarije:

A) rimantadin;

B) klorokin;

C) ampicilin;

D) cikloserin;

E) kloramfenikol.

20. Odaberite lijek koji uglavnom djeluje

gram-pozitivne bakterije:

A) tetraciklin;

B) polimiksin M;

C) streptomicin;

D) neomicin;

E) cefazolin.

21. Odaberite beta-laktamski antibiotik:

A) ampicilin;

B) tetraciklin;

C) eritromicin;

D) kloramfenikol;

E) rifampicin.

22. Odaberite antibiotik koji ima bakteriostatski učinak.

akcijski:

A) neomicin;

B) cefazolin;

C) eritromicin;

D) streptomicin;

E) nistatin.

23. Odaberite lijek protiv tuberkuloze:

A) tetraciklin;

B) izoniazid;

C) nistatin;

D) fusidin;

E) ampicilin.

24. Odaberite lijek za liječenje infekcija uzrokovanih

anaerobi koji ne stvaraju spore:

A) nistatin;

B) fusidin;

C) bijokinol;

D) klorokin;

E) metronidazol.

25. Odaberite lijek koji je inhibitor β-laktamaze u

bakterije:

A) cikloserin;

B) kloramfenikol;

C) sulbaktam;

D) eritromicin;

E) tetraciklin.

26. Odaberite enzim koji proizvode bakterije za

enzimska inaktivacija antibiotika:

A) oksidoreduktaza;

B) transferaza;

C) hijaluronidaza;

D) beta-laktamaza;

E) neuraminidaza.

27. Odaberite lijek širokog spektra:

A) tetraciklin;

B) polimiksin M;

C) oksacilin;

D) cefazolin;

E) eritromicin.

28. Odaberite lijek koji uglavnom djeluje

Gram-negativne bakterije:

A) streptomicin;

B) oksacilin;

C) polimiksin M;

D) eritromicin;

E) cefazolin.

29. Odaberite lijek za liječenje amebijaze:

A) eritromicin;

B) metronidazol;

C) rimantadin;

D) tetraciklin;

E) rifampicin.

30. Odaberite difuzijsku metodu za određivanje osjetljivosti bakterija na antibiotike:

A) Gracia metoda;

B) Gramova metoda;

C) Dick metoda;

D) Gins metoda;
E) Metoda E-testiranja.

31. Odaberite brzu metodu za određivanje osjetljivosti na

antibiotici bakterije:

A) Appelmanova metoda;

B) metoda diska;

C) Kahnova metoda;
D) Rogersova metoda;

E) Metoda cijene.

Odgovori na testne zadatke

1 B 7 B 13 A 19 B 25 C 31 D

2 D 8 E 14 D 20 E 26 D

3 V 9 C 15 A 21 A 27 A

4 D 10 A 16 E 22 C 28 C

5 E 11 D 17 C 23 B 29 B

6 A 12 C 18 D 24 E 30 E

Popis korištene literature

1. Azizov I.S., Degtev A.Yu. Staphylococcus aureus otporan na vankomicin // Medicina i ekologija. - 2004. - br. 1. - Str. 41-43.

2. Akaeva F.S., Omarova S.M., Adieva A.A., Medzhidov M.M. Višestruka antibiotska rezistencija asocijativne mikroflore u urogenitalnoj patologiji // ZhMEI. - 2008. - Broj 6. - S. 85-87.

3. Baranov A.A., Maryandyshev A.O. Primjena metoda molekularne biologije za proučavanje mikobakterija tuberkuloze // Problemi tuberkuloze i plućnih bolesti. - 2008. - Broj 4. - S. 3-7.

4. Bereznyakov I.G. Rezistencija na antibiotike: uzroci, mehanizmi, načini prevladavanja // Klin. antibiotska terapija. - 2001. - Broj 4. - S. 18 - 22 (prikaz, stručni).

5. Biron M.G. Bilten programa SZO za kontrolu tuberkuloze u Ruska Federacija. – Broj 4, srpanj 2007. Informacije // Problemi tuberkuloze i plućnih bolesti. - 2008. - Broj 3. - S. 39-43.

6. Gorbunov V.A., Titov L.P., Ermakova T.S., Molochko V.A. Etiologija površinskih mikoza i rezistencija patogena. // Zbornik radova I sveruskog kongresa "Napredak u medicinskoj mikologiji". - 2003. - V.1. - S. 12-13.

7. Divlji I.L. i dr. Mikrobiologija: Vodič za laboratorijske studije. Vodič. - Kijev: "Profesionalac". - 2004. - 594 str.

8. Dumpis U., Balode A., Eremin S.M. et al. Kontrola infekcije i obuzdavanje rezistencije na antibiotike // Epinort. - 2005. - Broj 2. - str. 45-47.

9. Ivanov D.V. Karakterizacija rezistencije na beta-laktamske antibiotike bolničkih sojeva Proteus mirabilis //ZhMEI. - 2008. - Broj 6. - S. 75-78.

10. Kozlov R.S., Krechikova O.I., Sivaya O.V. i dr. Antimikrobna rezistencija Streptococcus pneumoniae u Rusiji; rezultati prospektivne multicentrične studije (faza A projekta PeGAS-I) // Klin. mikrob. antimikrobna kemoterapija. - 2002. - T. 4. - br. - S. 267-277.

11. Krapivina I.V., Galeeva E.V., Veshutova N.S., Ivanov D.V., Sidorenko S.V. Osjetljivost na antibiotike i molekularni mehanizmi otpornosti na beta-laktame gram-negativnih mikroorganizama - uzročnika bolničkih infekcija // ZhMEI. - 2007. - Broj 5. - S. 16-20.

12. Određivanje osjetljivosti mikroorganizama na antibakterijske lijekove. MUK 4.2.1890-04 // KMAH. - 2004. - V.3. - br. 4. - S. 306-359.

13. Pozdeev O.K. Medicinska mikrobiologija / Ed. Pokrovski V.I. - 2. izd., vlč. - M.: "GEOTAR-MED". - 2004. - 768 str.

14. Sidorenko S.V. Mehanizmi rezistencije mikroorganizama // U knjizi: Praktični vodič za antiinfektivnu kemoterapiju / Ed. Strachunsky L.S., Belousova Yu.B., Kozlov. S N. – M.: “Borges”. - 2002. - S. 21-31.

15. Sidorenko S.V., Berezin A.G., Ivanov D.V. Molekularni mehanizmi rezistencije gram-negativnih bakterija iz obitelji Enterobacteriaceae na cefalosporinske antibiotike // Antibiot. kemoterapije. - 2004. - T. 49. - br. 3. - str. 6-15.

16. Sidorenko S.V., Rezvan S.P., Eremina L.V. Etiologija teških bolničkih infekcija u jedinicama intenzivne njege i rezistencija na antibiotike među njihovim uzročnicima // Antibiot. kemoterapije. - 2005. - T. 50. - br. 2-3. - S. 33-41.

17. Skala L.Z., Lukin I.N., Nekhorosheva A.G. Organizacija mikrobiološkog praćenja mikrobnog krajolika i razine rezistencije na antibiotike u medicinskim ustanovama // KMAH. - 2005. -V.7. - br. 2. - Str.52.

18. Shaginyan I.A., Dmitrienko O.A. Molekularna epidemiologija infekcija uzrokovanih stafilokokom otpornim na meticilin //ZhMEI. - 2003. - Broj 3. - S. 99-109.

19. Shub G.M., Khodakova N.G. Cirkulacija stafilokoka otpornih na meticilin u medicinskim ustanovama različitih profila // ZhMEI. - 2008. - Broj 1. - S. 66-68.

20. Hisanaga G.G., Laing T.L., De Corby N.M. et al. Rezistencija na antibiotike u ambulantnim urinarnim izolatima: konačni rezultati Sjevernoameričkog saveza za suradnju u borbi protiv infekcija urinarnog trakta (NAUTICA) Int. J. Antimicrob. - 2005. - Vol. 26. - br. 5. - Str. 380-388.

21. Horowitz J. B., Moehring H. B. Kako vlasnička prava i patenti utječu na otpornost na antibiotike // Health Econ. - 2004. - Vol.13. - br. 6. - Str. 575-583.

22. Horstkotte M.A., Knobloch J.K.-M., Rohde H. i dr. Brzo otkrivanje rezistencije na meticilin kod koagulaza negativnih stahpilokoka sa sustavom VITEK 2 // J. Clin. mikrobiol. - 2002. Vol.40.- Broj 9. - Str. 3291-3295.

23. Li X.Z., Nikaido H. Rezistencija na lijekove u bakterijama posredovana efluksom // Lijekovi. - 2004. - Vol.64. - Str. 159-204.

24. Poole K. Efluks – posredovana multirezistencija u Gram-negativnih bakterija // Clin. mikrobiol. Zaraziti. - 2004. - Vol.10. – Str. 12-26.

25. Vankomicin - rezistentni Staphylococcus aureus u odsutnosti izloženosti vankomicinu. Whitener C.J., Park S.Y., Browne F.A. et al // Clin Infect Dis. - 2004.- Vol. 38. - Str. 1049-1106.

Slične informacije.

Antibiotici su glavno sredstvo etiotropne terapije bolesti uzrokovanih raznim bakterijama. Njihov mehanizam djelovanja temelji se na uništavanju bakterijske stanice ili značajnom smanjenju njezine aktivnosti, sposobnosti rasta, razvoja i razmnožavanja. Zahvaljujući antibioticima danas se u medicini većina bolesti izliječi. bakterijske infekcije, koje su i prije 100 godina bile neizlječive i dovele do čestih smrtnih slučajeva.

Koja je racionalna upotreba antibiotika

Danas, unatoč visokoj učinkovitosti antibiotika u uništavanju raznih uzročnika bakterijskih infekcija i pojavi novih vrsta ovih lijekova, sve veći broj mikroorganizama postaje otporan na njih. S tim u vezi, razvijena je osnova za racionalnu primjenu ove skupine lijekova, koja može minimizirati mogućnost pojave rezistentnih bakterijskih vrsta. Racionalna antibiotska terapija potrebna je prvenstveno kako bi se smanjio broj rezistentnih (rezistentnih) oblika bakterija koji zahtijevaju razvoj sve snažnijih lijekova koji mogu biti i toksični za čovjeka.

Uz pojavu bakterija otpornih na antibiotike, sve je više dokaza koji upućuju na pojavu mikroorganizama normalna razmjena tvari od kojih ovisi o prisutnosti antibiotika u hranjivom mediju njihovog razvoja. To ukazuje da bi u budućnosti moglo postati sve teže odabrati optimalne antibiotike za liječenje zaraznih bolesti.

Osnovni zahtjevi za antibiotike

Antibiotici su posebni lijekovi, dakle, moraju ispunjavati niz zahtjeva koji nisu dostupni za druge lijekove farmakološke skupine, To uključuje:

Većina suvremenih antibiotika ispunjava zahtjeve koji se na njih odnose.

Era antibiotika datira od otkrića penicilina od strane A. Fleminga. Ova tvar
sintetizirani od strane nekih kalupi i njihovo je prirodno oružje protiv bakterija koje je nastalo tijekom borbe za postojanje. Do danas postoji više od 100 prirodnih, polusintetskih i sintetskih antibiotika.

Prerano prestanak antibiotske terapije u većini slučajeva dovodi do razvoja kroničnog zaraznog procesa, koji je teško liječiti čak i primjenom moćnih suvremenih lijekova.

Pravilna uporaba antibiotika može se učinkovito boriti zarazne bolesti uzrokovano s različite vrste bakterije. Također eliminira kronični tijek infekcije, u kojem postaje teško odabrati odgovarajući učinkovit lijek.

Indikacije i izbor

Izvedivost terapije. Antibiotici su učinkoviti samo za bakterijske infekcije; na žalost, prima ih 50-80% bolesnika s nekompliciranim SARS-om i većina bolesnika s proljevom uzrokovanim virusima ili rezistentnim mikrobima.

Propisivanjem antibiotika bez opravdanog razloga, liječnik ne samo da povećava rizik od nuspojava i narušavanja mikrobne biocenoze, već pridonosi i širenju rezistencije na lijekove. Tako se u posljednjih 10-15 godina otpornost pneumokoka na peniciline proširila u mnogim zemljama svijeta, dosegnuvši 40-80%. Također je važno da liječnik, nakon što u ovom slučaju nije dobio učinak antibiotika, često pribjegava rezervnim lijekovima.

Najvažniji korak u propisivanju antibiotika je odlučiti jesu li oni indicirani za ovog bolesnika. A ako je antibiotik propisan s nepotpunim povjerenjem u bakterijsku prirodu bolesti, važno je razjasniti ovo pitanje i, ako se početna sumnja ne potvrdi, poništiti ga.

Izbor lijeka. Odabir lijeka treba se temeljiti na njegovom antibakterijskom spektru i podacima o osjetljivosti na lijekove. Budući da se u akutnoj bolesti odabir vrši bez tih podataka (za njihovo dobivanje potrebno je vrijeme), temelji se na preporukama za empirijsku početnu terapiju, uzimajući u obzir vjerojatnu etiologiju bolesti. Na ispravnost izbora antibiotika ukazuje brzi početak učinka liječenja.

Na kronična bolest, kao i kod teških, osobito bolničkih infekcija, izolacija uzročnika povećava šanse za uspjeh. Isto vrijedi i za slučajeve teške bolesti u nedostatku učinka započete terapije.

Odabir lijeka također treba uzeti u obzir njegovu sposobnost prodiranja u zahvaćeni organ: na primjer, lijek koji izlučuje jetra nije prikladan za liječenje bolesti bubrega.

Lijekovi prvog izbora koriste se u slučajevima kada nema razloga razmišljati o rezistenciji na lijekove, prvenstveno kod infekcija stečenih u zajednici. Tamo gdje je vjerojatna rezistencija (bolnička infekcija, prethodna antibiotska terapija), liječenje treba započeti lijekovima drugog izbora, koji povećavaju šanse za zahvaćanje sojeva koji su razvili rezistenciju na lijekove prvog izbora. Činilo bi se logičnim započeti s lijekovima drugog izbora kod svih pacijenata kako bi se povećao postotak učinkovitosti; ali upravo je ta taktika, nažalost, neuobičajena - glavni razlog širenja otpora, lišavajući droge njihove prednosti.

Sredstva 3. izbora (rezerva) koriste se samo u slučajevima teške multirezistencije u bolnicama; strogim nadzorom nad njihovim korištenjem (samo odlukom vijeća) sprječava se stvaranje otpornosti bolničke flore na njih.

Starost i lokalizacija procesa. Za svaku lokalizaciju mikrobnog procesa postoji prilično mali popis vjerojatnih patogena koji omogućuje pretpostaviti vjerojatnu etiologiju i napraviti racionalan izbor antibiotika za početnu terapiju i osigurati zamjenu u slučaju neuspjeha. Priroda flore se mijenja s godinama, što je uvelike posljedica imunoloških čimbenika. Stoga se preporuke za empirijsku početnu terapiju iste bolesti u dojenčadi i starije djece razlikuju ne samo u pogledu doza, već i lijekova.

Monoterapija ili kombinirana terapija? Poželjna je monoterapija, koriste se kombinacije lijekova za proširenje antibakterijskog spektra u nedostatku podataka o patogenu, kao i za prevladavanje ili sprječavanje rezistencije na lijekove (na primjer, kod tuberkuloze).

Doze i učestalost primjene

Za svaki lijek proizvođač navodi optimalni raspon dnevnih doza i učestalost primjene. Ti se podaci temelje na postignutim razinama antibiotika u krvi, što je važno, primjerice, za liječenje sepse. U liječenju infekcija tkiva od veće su važnosti koncentracije lijeka stvorene u tkivima i vrijeme tijekom kojeg on prelazi minimalnu inhibitornu koncentraciju (MIC) za određeni patogen.

Povećanje koncentracije β-laktama (penicilina, cefalosporina) i makrolida u tkivima ne pojačava njihovu baktericidnu aktivnost, stoga, ako su neučinkoviti, povećanje doze nije preporučljivo, bolje je upotrijebiti drugi lijek kojem je patogen. osjetljiv. Za ovu skupinu lijekova, koji imaju kratko antibiotsko djelovanje (nedostatak rasta mikroorganizama nakon završetka izlaganja antibioticima), važno je održavati razinu u tkivima iznad MIC-a tijekom 45-55% vremena liječenja. Za makrolide s dugim razdobljem eliminacije, to se postiže i malom učestalošću primjene (2-3 puta dnevno, a za azitromicin - 1 put dnevno). Kod primjene β-laktamskih lijekova s ​​kratkim poluvijekom obično se preporučuje velika (3-4 puta dnevno) učestalost primjene. Pokazalo se, međutim, da se dvostrukim uvođenjem 1/2 trenutno preporučenih dnevnih doza ovih lijekova postiže veća vršna koncentracija lijekova u tkivima i ona ostaje na razini iznad MIC-a bakterija osjetljivih na njih. za 60-70% vremena, što je dovoljno za postizanje kliničkih i bakterioloških učinaka.

Baktericidno djelovanje aminoglikozida i fluorokinolona raste usporedno s porastom njihove vršne koncentracije u tkivima, što služi kao osnova za uvođenje još većih pojedinačnih doza - cjelokupne dnevne doze odjednom. Ovi lijekovi se razlikuju po izraženom postantibiotskom učinku, što njihovo djelovanje čini neovisnim o vremenu održavanja koncentracije iznad MIC. Jednokratna primjena cjelokupne dnevne doze preporučuje se i za lijekove koji se nakupljaju u stanicama (azitromicin, rifampicin) ili imaju dugo poluvijek (ceftriakson).

Ova je taktika sigurna, jer toksičnost (osobito ototoksičnost) ovisi o veličini dnevne doze, tj. od prosječne koncentracije lijeka.

Ovi podaci, dobiveni posljednjih godina, omogućili su reviziju preporuka o učestalosti primjene, što je važno i za injekcijske (smanjenje traume) i za oralne lijekove (povećanje usklađenosti – poštivanje propisanog režima uzimanja lijeka). Smanjenje učestalosti primjene većine antibiotika (s istim dnevnim dozama) ne smanjuje, ali često povećava učinkovitost liječenja. Kontrolirana ispitivanja i iskustvo mnogih klinika i bolnica omogućuju preporuku 2 doze antibiotika za gotovo svaku respiratornu bolest.

Iz istog razloga, pojedinačna infuzija je također poželjna za intravensku primjenu, osim ako, naravno, prema uputama, nije potrebna polagana ili kap po kap primjene lijeka. I samo kod sepse važna je konstantnost koncentracije antibiotika u krvi, što se postiže češćim - 4-strukim intramuskularnim ili intravenskim kapanjem - njegovim uvođenjem.

Putevi administracije

U pedijatrijskoj praksi, glavni način primjene lijekova je oralni, kao najmanje traumatski. Sklonost parenteralnoj primjeni doslovno je dovela do epidemije injekcija - za tijek liječenja djeca primaju 20-40, pa čak i 75 injekcija! Primjena oralnih lijekova omogućuje 90-95% pacijenata da uopće ne ubrizgavaju lijekove.

Među oralnim pripravcima povoljno se razlikuju dječji oblici u obliku sirupa, suspenzija i praha ili granula (ne samo po dobrim okusnim svojstvima, već i po točnosti doziranja).

Od parenteralnih puteva, intravenski je prihvatljiviji jer je manje traumatičan u prisutnosti perifernog venskog katetera; raširena primjena središnjeg venskog katetera je neprihvatljiva zbog opasnosti od sepse. Intramuskularni put treba koristiti samo kratko vrijeme i nakon početka učinka liječenja prijeći na oralnu primjenu sličnog lijeka. Ova taktika korak po korak smanjuje broj injekcija i povezane mentalne traume.

Put aerosola je ograničene uporabe zbog slabog prodiranja u leziju u plućima; koristi se samo ako je nužna dugotrajna terapija plućnog procesa. Indicirano je uvođenje antibiotika u leziju, što omogućuje povećanje njegove lokalne koncentracije gnojni procesi. Najčešće se u tu svrhu koriste aminoglikozidi, cefalosporini 2. i 3. generacije, a dnevna doza lijeka se daje jednom.

Primjena depo lijekova (na primjer, benzatin-benzilpenicilin) ​​ograničena je na liječenje bolesti uzrokovanih visoko osjetljivim patogenima (sifilis, streptokok skupine A).

Procjena učinka i promjena lijeka

Nastaviti liječenje antibioticima ima smisla samo ako postoji kliničko poboljšanje. Na akutna bolest učinak treba očekivati ​​nakon 36-48 sati od početka liječenja. U ocjeni učinka možemo razlikovati sljedeće situacije.

Potpuni učinak - pad temperature ispod 38 ° C, poboljšanje općeg stanja, pojava apetita, smanjenje kliničkih manifestacija i promjena u leziji ukazuju na osjetljivost patogena na lijek i omogućuju nastavak istog liječenja. .

Djelomični učinak je smanjenje stupnja toksikoze, poboljšanje općeg stanja i apetita, smanjenje težine glavnih kliničkih simptoma (na primjer, kratkoća daha, učestalost stolice, meningealni znakovi, bol), odsutnost negativna dinamika u žarištu upale uz održavanje febrilne temperature i nekih simptoma. Obično se promatra u prisutnosti gnojne šupljine, ne zahtijeva promjenu antibiotika, puni učinak javlja se kada se apsces isprazni ili otvori. Groznica (metainfektivna) povezana je s imunopatološkim procesom, učinak se postiže propisivanjem protuupalnih lijekova.

Nedostatak učinka - očuvanje febrilne temperature s pogoršanjem stanja i / ili povećanjem patoloških promjena u žarištu upale i općih poremećaja (otežano disanje, toksikoza, simptomi iz središnjeg živčanog sustava, itd.) - zahtijeva promjenu antibiotika.

Neučinkovitost antibiotika može biti povezana i s otpornošću patogena na njega i s njegovim ograničenim prodiranjem u žarište: nakupljanje gnoja smanjuje protok krvi i potiskuje fagocitozu zbog lokalne hipoksije i acidoze, drenaža dramatično mijenja situaciju u povoljan smjer. Gnoj smanjuje aktivnost aminoglikozida, makrolida, linkomicina zbog smanjenja pH medija i/ili povećanog vezanja antibiotika na produkte raspadanja tkiva.

Trajanje liječenja

Trajanje terapije treba biti dovoljno da potisne vitalnu aktivnost patogena i omogući imunološkim mehanizmima da dovrše njegovu eliminaciju ili inaktivaciju. Na kronična infekcija to može potrajati više mjeseci, u akutnim slučajevima može biti dovoljno 2 dana nakon što temperatura padne, bol nestane, prođe eksudat itd. Međutim, trajanje terapije nije određeno samo trenutnim učinkom, već i učestalošću dugotrajnih štetnih učinaka i recidiva.

Antibakterijska profilaksa

Indikacija za to je malo, antibiotici se daju jednom 1-2 sata prije operacija na crijevima, srcu, te u stomatologiji. Učinkovita kemoprofilaksa infekcije tuberkulozom u kontaktne tuberkulin-negativne djece. Preventivno liječenje provode bolesnici s reumom, imunokompromitirane osobe, primatelji transplantata, kontakti za hripav kašalj, meningokoknu infekciju ili infekciju H. influenzae tipa b, uz moguću izloženost HIV-u, žrtve seksualnog nasilja.

Međutim, široka uporaba antibiotika za prevenciju bakterijskih bolesti, na primjer, s respiratornom virusnom infekcijom, nije samo neučinkovita, već i opasna, jer. potiskuje zaštitnu oportunističku autofloru. Bakterijske superinfekcije u djece s ARVI-om koja su primala antibiotike u bolnici opažene su 2 puta češće nego kod onih koji ih nisu primili, zbog otpornosti patogena, a liječenje je često teško. Štedljiv stav prema oportunističkoj autoflori jedan je od najvažnijih argumenata za profilaktičku primjenu antibiotika.

Antibiotici u djetinjstvu

Fiziološke karakteristike djece dovode do promjene farmakokinetike antibiotika, što utječe na njihovu primjenu. Veći volumen izvanstanične tekućine djeteta zahtijeva upotrebu velikih, u usporedbi s odraslima, doza lijekova po 1 kg tjelesne težine. Zabranjena je uporaba niza lijekova u djece zbog njihove toksičnosti. Tako tetraciklini kod djece mlađe od 8 godina ometaju rast kostiju i boje zube, a fluorokinoloni ometaju rast tkiva hrskavice (u pokusima na štencima).

Primjena antibiotika u novorođenčadi također zahtijeva određene modifikacije u odnosu na stariju djecu. To je zbog smanjenja glomerularne filtracije, kao i zbog nezrelosti enzimskih sustava jetre. U prvom tjednu života primjenjuju se manje dnevne doze većine antibiotika, čime se smanjuje učestalost njihove primjene. Za one rođene s težinom većom od 2500 g, dnevne doze koje se koriste u donošene novorođenčadi smanjuju se za još 1/4-1/3, obično zbog rjeđe primjene istih pojedinačnih doza. Djeca u dobi od 0-7 dana (i rođena s težinom ispod 1200 g - u dobi od 0-28 dana) smanjuju dnevnu dozu za još 1/4-1/3 u odnosu na stariju djecu rođenu iste težine, također zbog manjih učestalost primjene i/ili pojedinačne doze.

Lijekovi s visokim afinitetom za proteine ​​plazme (ceftriakson, sulfonamidi) mogu pojačati žuticu, kloramfenikol (levomicetin) u novorođenčadi uzrokuje "sivu bolest" zbog prekomjernog nakupljanja i toksičnog djelovanja na miokard.

Antibiotici u posebnim skupinama bolesnika

U bolesnika sa smanjenom glomerularnom filtracijom smanjuju se doze lijekova koje izlučuju uglavnom bubrezi u aktivnom obliku. To se postiže produljenjem intervala između injekcija lijeka, au teškim slučajevima - i smanjenjem pojedinačnih doza. Nije potrebno smanjivati ​​doze azitromicina, doksiciklina, linkomicina, klindamicina, ceftriaksona, cefoperazona, kloramfenikola, izoniazida, rifampicina.

Bolesnici s blagim smanjenjem brzine glomerularne filtracije (sigurnost veća od 50%) mogu primati pune doze svih penicilina, eritromicina, metronidazola, cefazolina, cefuroksima, cefotaksima, cefoksitina, fluorokinolona, ​​aciklovira, ganciklovira B, amfokonazolina. S većim stupnjem poremećene funkcije bubrega, doze ovih lijekova smanjuju se za 25-75%. Doze aminoglikozida i vankomicina se smanjuju čak i uz blago smanjenje glomerularne filtracije.

U slučaju poremećene funkcije jetre ne koristiti eritromicin, spiramifin, doksiciklin, tetraciklin, ko-trimoksazol, smanjiti doze cefoperazona, aztreonama, drugih makrolida, linkomicina, kloramfenikola i metronidazola, kao i lijekove protiv tuberkuloze.

Kod bolesnika na hemodijalizi treba računati s uklanjanjem dijela antibiotika i dodatno ga uvesti. Najviše se uklanjaju (više od 50%) aminoglikozidi, mnogi cefalosporini, imipenem, aciklovir. Penicilini, cefaklor, metronidazol, vankomicin uklanjaju se za 25-50%, u manjoj mjeri - oksacilin, makrolidi, tetraciklini, cefoperazon, cefiksim, amfotericin B, fluorokinoloni. Peritonealna dijaliza ne dovodi do značajnog ispiranja većine lijekova, s izuzetkom aminoglikozida, cefuroksima i vankomicina (za 15-25%).

Također treba uzeti u obzir podatke o kompatibilnosti antibiotika s drugim sredstvima - oni su naznačeni u uputama za uporabu lijekova.

Vjerojatnost nuspojava

Svi antibiotici mogu uzrokovati nuspojava. Alergijske reakcije na osip češće su, a povratak je vjerojatniji u osoba koje su prethodno imale osip na lijekove, iako do 85% osoba koje su reagirale na penicilin tolerira ponovljene tečajeve bez komplikacija. alergijske reakcije vjerojatnije da će se pojaviti uz uporabu antibiotika u bolesnika bez bakterijskih infekcija; potonji su popraćeni oslobađanjem cAMP, cGMP i drugih medijatora koji sprječavaju provođenje alergijske reakcije.