Urološka urolitijaza. Urolitijaza bubrega

Vodeći smjer našeg rada je liječenje urolitijaze. Liječimo sve oblike urolitijaze, pa tako i one najsloženije. Liječimo bubrežni kamenac, kamenac jelebnog roga, kamenac mokraćovoda. Tehnička opremljenost klinike i iskustvo liječnika odgovaraju razini vodećih inozemnih klinika.

Izvodimo sve vrste moderne operacije kod kamenaca iz bubrega i mokraćovoda: uklanjanje kamenaca kroz male ubode kože sa stražnje strane, uklanjanje kroz prirodne otvore mokraćnog sustava, daljinsko drobljenje, laparoskopsko uklanjanje.

Radimo:

Tehnička opremljenost klinike:

• Nefroskop Karl Storz® (Njemačka) debljine 9,3 mm za uklanjanje velikih bubrežnih kamenaca
• Mini nefroskop Karl Storz® debljine 5,3 mm
• Mikronefroskop Karl Storz® debljine 3 mm
• Ultratanki MicroPerc® nefroskop tvrtke PolyDiagnost (Njemačka) debljine samo 1,5 mm!
• Jednokratni fibroureteroskop LithoVue iz Boston Scientifica (SAD)
• Uređaj za daljinsku litotripsiju Dornier (Njemačka)
• Holmium laser Dornier (Njemačka)

Perkutana punkcija nefrolitotripsija

Perkutana punkcija nefrolitotripsija je uklanjanje bubrežnih kamenaca kroz malu kožnu punkciju 5-7 mm od lumbalne regije. Operacija je metoda izbora kod velikih bubrežnih kamenaca, kamenca jelebnog roga.

Za uspješnu provedbu ovakvih operacija potrebna je dobra tehnička opremljenost operacijske dvorane i iskustvo kirurga. Imamo priliku ukloniti bubrežne kamence instrumentima različitih debljina – standardnim i ultra tankim nefroskopima Karl Storz i PolyDiagnost.

Svaki mjesec obavimo nekoliko stotina takvih operacija. Voditelj odjela dr. Gadzhiev N.K. - jedan je od vodećih svjetskih stručnjaka u području perkutane nefrolitotripsije.

Retrogradna intrarenalna kirurgija (RIRS)

Uklanjanje bubrežnih kamenaca kroz prirodne otvore mokraćnog sustava pomoću fleksibilnog instrumenta trenutno je najmoderniji način uklanjanja mokraćnih kamenaca.

Kroz vanjski otvor mokraćne cijevi instrument se ubacuje mjehur a dalje u mokraćovod bez rezanja kože. Korištenje fleksibilnog instrumenta omogućuje potpuni pregled bubrežnog pijelokalicealnog sustava. Fragmentacija kamenca provodi se laserom koji kamen pretvara u prašinu.

U svom radu koristimo fleksibilne jednokratne ureteronefroskope LithoVue tvrtke Boston Scientific. Korištenje jednokratnih instrumenata osigurava dodatnu sigurnost liječenja, potpuno eliminirajući infekciju pacijenta tijekom operacije.

Kombinirani pristup

Kod uklanjanja većeg broja bubrežnih kamenaca i pijelouretralnog segmenta koristimo se kombiniranim pristupom (perkutani punkcijski pristup + pristup kroz prirodne otvore mokraćnog sustava). To vam omogućuje postizanje maksimalnih rezultata tijekom jedne operacije, jedne anestezije.

Takve se operacije izvode pomoću nefroskopa i ureteroskopa. Uz dugotrajno stajanje mokraćovoda, poremećeno funkcioniranje bubrega, trenutni pijelonefritis, operacija može završiti ugradnjom ureteralnog stenta za produljeno rasterećenje bubrega. Obično se ove operacije izvode pod spinalnom ili intravenskom anestezijom. Stoga se takve operacije nazivaju i "kirurgija prirodnog otvora".

Vanjska litotripsija udarnim valom

Prvi aparat za daljinsku litotripsiju u Lenjingradu pojavio se 1989. godine na našem odjelu. Trenutno radimo daljinsku litotripsiju na aparatima vodećeg svjetskog proizvođača (Njemačka). Uređaj je opremljen rendgenskim i ultrazvučnim sustavom navođenja.

Daljinska litotripsija indicirana je za ureteralne kamence veličine do 8-10 mm i bubrežne kamence do 1-1,5 cm, a posebno su podložni razaranju kamenci niske gustoće i heterogene strukture.

Liječenje provodi voditelj odjela A.O. Ivanov i urolog Yu. A. Radomsky. Tijekom 30 godina izveli su više od 12 tisuća takvih operacija.

Odabir najboljeg načina za uklanjanje bubrežnog kamenca:

Otapanje kamenaca lijekovima

Otapanju su podložni samo kamenci koji se sastoje od mokraćne kiseline. To je otprilike 10% pacijenata. Nekoliko mjeseci pacijenti uzimaju lijekove koji mijenjaju svojstva urina. Cijelo to vrijeme su pod nadzorom urologa koji prilagođava dozu lijekova. Učinkovitost takvog liječenja u našoj klinici je 95%.

Vršimo otapanje bubrežnih kamenaca, uključujući i velike, te kamenaca mokraćovoda. U nekim je slučajevima potrebna preliminarna ugradnja ureteralnog stenta za istovar bubrega.

Identifikacija uzroka nastanka kamenca i prevencija recidiva

Uzroci stvaranja kamenca mogu biti bolesti endokrilni sustav, metabolički poremećaj, infekcija mokraćnog sustava, poremećaj odljeva mokraće, genetske bolesti. Uklanjanje identificiranih uzroka, odabir pravilnu prehranu a lijekovi značajno smanjuju učestalost recidiva.

Da biste utvrdili uzrok nastanka kamenca, potrebno je podvrgnuti se sljedećem pregledu:

• Definirati kemijski sastav kamen
• Biokemijski test krvi (ionizirani kalcij, mokraćna kiselina, razina vitamina D, paratiroidni hormon)
• Biokemijska analiza dnevnog urina

Za praktičnost pacijenata napravljena je besplatna aplikacija za mobilne uređaje.

Svaka tri mjeseca održavamo - tematske sastanke, tijekom kojih držimo predavanja, odgovaramo na pitanja pacijenata, provodimo probirni ultrazvučni pregled.

Primjeri liječenih pacijenata

Potpuno udvostručenje lijevog bubrega. Lijeva ureterocela.
Izvedeno: endoskopska disekcija ureterocela

Kamenci oba bubrega, lijevi ureter.
Izvedena: perkutana perkutana nefrolitotripsija i ureteroskopija

Kamenci oba bubrega visoke gustoće 1301 HU.
Izvedena: desno transuretralna nefrolitotripsija, lijevo promjena ureteralnog stenta.

Koraljni kamenci oba bubrega.
Sastojci: amonijev urat, karbonatni apatit.
Liječenje: Perkutana nefrolitotripsija

Kamen zdjelice desnog bubrega 20 * 13 mm.
Izvedena perkutana nefrotitotripsija s desne strane

Kamen lijevog bubrega gustoće 367 HU.
Izvodi se oralna litoliza.

Kamen n/3 lijevog uretera.
Izvedeno: kontaktna ureterolitotripsija lijevo

Kamen lijevog mokraćovoda, stent lijevog uretera.
Izvedena: daljinska litotripsija

Višestruki kamenci u lijevom bubregu.
Retrogradna nefrolitotripsija izvedena je fleksibilnim jednokratnim instrumentom.

Kamen u/iz desnog uretera 9/6 mm, 963 HU.
Urađena je vanjska litotripsija.
Sastav kamena: 50% weddelite, 42% wevellite, 8% karbonatni apatit.

Kamen u srednjoj trećini uretera. ESWL dovršen. Liječnik: Radomsky Yu.A.

• Pritužbe
• Taktika za bubrežne kolike
• Dijagnostika
• Dijagnostika zračenja
• Ultrazvuk bubrega
• Scintigrafija bubrega
• Laboratorijsko istraživanje
• Liječenje i prevencija

• Dogovoriti sastanak

Urolitijaza je prilično česta. Njegova prevalencija u razvijene zemlje iznosi 1-5%, a incidencija među muškarcima srednje životne dobi je 1% godišnje. Doživotna šansa za mokraćne kamence je 20% za muškarce i 5-10% za žene. U 50% bolesnika drugi kamen se formira unutar 5 godina. Najviše zajednički uzrok stvaranje kamena - nedovoljan volumen urina. Stoga je pijenje puno vode najvažniji dio prevencije ponovne pojave urolitijaze.

Pritužbe

Kamen može uzrokovati akutnu opstrukciju (začepljenje) mokraćnog sustava s klasičnom slikom bubrežne kolike: grčevitim bolom u strani koja zrači u prepone, testis ili usne na strani lezije, u kombinaciji s pojavom krvi u urin. Kamenje u donjoj trećini mokraćovoda može se očitovati bolnim učestalim mokrenjem, imperativnim porivom na njega. Često se opaža mučnina i povraćanje. Opstrukcija može dovesti do infekcije mokraćnog sustava visoka temperatura i sepsa.

Taktika za bubrežne kolike

Ako je pacijent s bubrežnom kolikom već imao rendgenski pozitivan kamen, tada se radi pregledna radiografija abdomena kako bi se razjasnila veličina i mjesto kamenca i odabrala optimalna taktika liječenja. Bolesnici s nejasnom kliničkom slikom, koji nemaju anamnezu urolitijaze ili su dijagnosticirani rendgenski negativnim mokraćnim kamencima, podvrgavaju se spiralnoj kompjuteriziranoj tomografiji (CT) bez kontrasta ili ekskretorne urografije. Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) je informativan za bubrežne kamence, ali ne otkriva uvijek kamence mokraćovoda. Ako pacijent ima oba bubrega, stanje mu je stabilno, nema znakova infekcije, opstrukcija mokraćnog sustava je nepotpuna i ne prijeti zatajenju bubrega, možete se ograničiti na analgetike (često morate koristiti narkotičke analgetike). Inače, hitno preusmjeravanje mokraće indicirano je postavljanjem ureteralnog stenta ili perkutanom nefrostomijom. U slučaju infekcije odmah se propisuju antibiotici. Potreba za kirurškim liječenjem određena je veličinom kamena. Na pozadini konzervativno liječenje kamenje veličine do 4 mm odmiče se samostalno u 90% slučajeva, a veličine 6 mm i više - samo u 10% slučajeva. Ako bol potraje ili nakon 3-4 tjedna konzervativnih mjera, kamen se ne pomiče i ne odmiče, kirurgija.

Dijagnostika

Za utvrđivanje uzroka urolitijaze vrlo su važni podaci o prošlim bolestima. Prijelomi i peptički ulkus u anamnezi - znakovi primarne hiperparatireoze. Kronični proljev, bolest ileuma, resekcija crijeva predisponiraju nastajanju kalcijevih oksalata zbog oksalurije i hipocitraturije. Kod gihta nastaju uratni i oksalatni kamenci. Ponavljajuće infekcije mokraćnog sustava doprinose pojavi tripelfosfatnih kamenaca.

Dijagnostika zračenja

Dijagnostika zračenja jedna je od najvažnijih faza pregleda. Uz njegovu pomoć možete odrediti broj, veličinu i lokalizaciju kamenaca, identificirati anatomske nedostatke u mokraćnom sustavu i procijeniti funkciju bubrega. Studije se provode prije imenovanja liječenja. Više od 90% mokraćnih kamenaca je radiopozitivno (odnosno vidljivo na rendgenskim snimkama). Najbolje se vide kamenci kalcijevog fosfata i kalcijevog oksalata. Svi bolesnici s urolitijazom prvo se podvrgavaju preglednoj radiografiji abdomena (bubrezi-mokraćovode-mjehur). Kasnije se provode studije pomoću radionepropusnih tvari, budući da te tvari mogu maskirati čak i veliki kamen. Prema preglednoj slici abdomena moguće je utvrditi broj, veličinu i lokalizaciju kamenaca, sugerirati njihov sastav (rentgenskim zračenjem). Ponekad se mokraćni kamenci ne vide na običnoj radiografiji zbog koštanih struktura (sakrum, poprečni nastavci kralježaka). U takvim slučajevima korisna je radiografija u kosoj ili stražnjoj izravnoj projekciji. Mali, teško vidljivi kamenci mogu se otkriti CT-om.

Ultrazvuk bubrega

Ova metoda pomaže identificirati hidronefrozu i kamenje pyelocalicealnog sustava, procijeniti stanje bubrežnog parenhima na pozadini opstrukcije mokraćnog sustava. Ultrazvukom se mogu otkriti rendgenski negativni kamenci. Srednja i donja trećina mokraćovoda slabo su vidljive zbog nakupljanja plinova u crijevima i projekcije na kostima zdjelice. Ultrazvuk bubrega može se koristiti za isključivanje drugih uzroka akutne boli u trbuhu, kao i za praćenje bolesnika s rekurentnom urolitijazom (u ovom slučaju zamjenjuje rendgenske snimke i izbjegava nepotrebno zračenje).

CT

Metoda je posebno vrijedna u prisutnosti rendgenskih negativnih defekata punjenja u bubrežnoj zdjelici ili ureteru. Osim toga, CT može otkriti anatomske nedostatke, opstrukciju mokraćnog sustava i bolesti praćene akutnim bolovima u trbuhu. Sada se razmatra spiralni CT bez kontrasta najbolja metoda pregled bolesnika s akutnom boli u boku. Ova metoda je brza, ekonomična i osjetljivija od RTG i ultrazvuka te može otkriti mokraćne kamence bilo kojeg sastava. Može se koristiti za prepoznavanje drugih znakova opstrukcije mokraćnog sustava kamencem. Osim toga, spiralni CT je koristan u dijagnosticiranju uzroka akutne boli u boku i abdomenu, kao što su upala slijepog crijeva i divertikulitis.

Scintigrafija bubrega

Brzo je i sigurna metoda, što vam omogućuje procjenu cjelokupne funkcije bubrega i funkcije svakog bubrega zasebno. Ne zahtijeva posebnu pripremu pacijenta (uključujući čišćenje crijeva), ne uzrokuje alergije, a doza zračenja je minimalna.

Laboratorijsko istraživanje

Pitanje opsega pregleda kod novodijagnosticirane urolitijaze, liječnik i pacijent trebaju zajednički odlučiti, vodeći se rizikom od stvaranja novih kamenaca. U rizičnu skupinu spadaju sredovječni bijelci s kronični proljev, patološki prijelomi, osteoporoza, infekcije mokraćnog sustava, giht. Takvim bolesnicima, kao i bolesnicima s cistinskim, uratnim i tripelfosfatnim kamencima, prikazan je dodatni pregled.

Liječenje i prevencija

Postoji nekoliko općih preporuka za liječenje bubrežnih kamenaca, bez obzira na njihov uzrok. Povećajte unos tekućine tako da diureza (volumen urina) prijeđe 2 litre dnevno. Prepišite prehranu s malo oksalata i natrija (ovo smanjuje oslobađanje oksalata i kalcija). Nakon 3-4 mjeseca pacijent se ponovno pregledava. Ako je uz pomoć prehrane i obilnog pijenja bilo moguće eliminirati čimbenike koji pridonose stvaranju mokraćnih kamenaca, takvo liječenje se nastavlja, ispitujući dnevni urin svakih 6 mjeseci. Ako su ove mjere neuspješne, propisati lijekove. Indikacije za kirurško liječenje su trajna bol, začepljenje mokraćnih putova, kamenac (čak i asimptomatski). Osim toga, takav tretman je indiciran za bolesnike kod kojih se ne može dopustiti da razviju bubrežne kolike (na primjer, piloti) ili infekciju (pacijenti koji su bili podvrgnuti transplantaciji ili artroplastici). Planiranje liječenja i izbor metode ovise o sastavu, položaju i veličini kamenca, o funkciji bubrega i anatomskim značajkama mokraćnog sustava. Trenutno se većina kamenaca u bubrezima i gornjoj trećini mokraćovoda uklanja ekstrakorporalnom litotripsijom. Kamenje se uništava udarnim valovima. Ovi valovi se prenose kroz vodu i fokusiraju na bubrežne i ureteralne kamence pod fluoroskopijom ili ultrazvučnim nadzorom. Zbog različite gustoće tkiva bubrega i kamena energija se koncentrira na njegovoj površini, a kamen se uništava. Kao rezultat nekoliko iscjedaka obično nastaje pijesak (mali fragmenti promjera 2-3 mm), koji prolazi kroz mokraćovod i izlučuje se mokraćom. U nedostatku kontraindikacija, ekstrakorporalna litotripsija je poželjna metoda za uklanjanje malih kamenaca iz gornjeg urinarnog trakta jer je neinvazivna, jeftina i rijetko uzrokuje komplikacije. Ostali minimalno invazivni tretmani su perkutana nefrolitotomija, retrogradna litoekstrakcija. Otvorena intervencija koristi se u manje od 1% slučajeva kada su kamenci vrlo veliki ili složenog oblika.

Urolitijaza bolest- simptomi i liječenje

Što je urolitijaza? Uzroke nastanka, dijagnozu i metode liječenja analizirat ćemo u članku dr. A. E. Rotova, urologa s iskustvom od 19 godina.

Definicija bolesti. Uzroci bolesti

Urolitijaza bolest- jedna od najstarijih bolesti koja proganja čovjeka tisućama godina i do danas nije izgubila na važnosti. Poznati antički liječnici Hipokrat i Avicena opisali su ovu bolest, pa čak i izveli kirurške operacije uklanjati kamenje (užasno je zamisliti sebe na mjestu njihovih nesretnih pacijenata!). Mnogi moćni ljudi i veliki umovi, uključujući Petra Velikog, Napoleona, Newtona, nisu mogli izbjeći ovu bolest. U suvremenom svijetu, nažalost, bilježimo stalni porast incidencije urolitijaze (UCD) koja je povezana s lošom prehranom, lošom ekologijom, nekvalitetnom pitkom vodom, tjelesnom neaktivnošću i drugim civilizacijskim blagodatima.

Prema statistikama, KSD zauzima drugo mjesto u strukturi uroloških bolesti u Rusiji, na drugom mjestu nakon zaraznih i upalnih bolesti genitourinarnog sustava. Relevantnost naše teme povezana je ne samo s visokom učestalošću urolitijaze, već i s nepredvidljivošću njezina tijeka, te s rizikom od ozbiljnih komplikacija. Mnogi ljudi nisu svjesni prisutnosti bubrežnih kamenaca do prvog napada bubrežne kolike, koja se javlja u pozadini "punog zdravlja". Ako pravovremena i kvalificirana pomoć u ovom slučaju kasni, posljedice mogu biti najtužnije, sve do gubitka bubrega.

Što su uzroci mokraćnih kamenaca? Neke od njih smo već spomenuli.

• nasljedna predispozicija - pozornost na one koji su u obitelji imali osobe s urolitijazom;
• urođeni ili stečeni metabolički poremećaji;
• neracionalna prehrana, prekomjerna konzumacija životinjskih i biljnih proteina, nedostatak povrća i voća, nekih vitamina i mikroelemenata;
• nedovoljan unos tekućine (minimalna preporučena količina dnevno za zdrava osoba- 1,5 litara, za pacijenta s urolitijazom - najmanje 2,5 litara), nekvalitetna "tvrda" voda;
• sjedilački način života;
• nepovoljni čimbenici okoliša: suha vruća klima, često pregrijavanje itd.

Ako osjetite slične simptome, obratite se svom liječniku. Nemojte se samoliječiti - opasno je za vaše zdravlje!

Simptomi urolitijaze

Bol je u početku lokalizirana u lumbalnoj regiji, proteže se niz trbuh, ponekad i do genitalija, često praćena mučninom i povraćanjem. Bol je toliko jak da pacijent “ne može naći mjesto za sebe”, juri do dolaska hitne pomoći. Čest pratilac bubrežne kolike je primjesa krvi u mokraći, stoga se kod takvih napada preporuča mokriti u staklenku kako bi se kontrolirala boja mokraće i prolazak kamenaca.

Veliki bubrežni kamenac ili kamenac u bubregu može se očitovati dugotrajnom tupom, bolnom boli slabog intenziteta u lumbalnoj regiji te krvlju u mokraći, osobito nakon tjelesna aktivnost ili dugo hodanje/trčanje.

U kasnijim fazama, kada je funkcija bubrega poremećena i razvijaju se kronični simptomi zatajenja bubrega, pati opća dobrobit, javlja se slabost, umor, pogoršava se apetit. Tijekom tog razdoblja često dolazi do povećanja arterijski tlak, zabrinuti zbog glavobolje.

Prilikom učlanjenja upalni proces dolazi do porasta tjelesne temperature (ponekad do visokih brojeva, preko 38-39 stupnjeva), praćeno zimicama.

Patogeneza urolitijaze

Podmuklost ove bolesti je u tome što osoba dugo vremena možda nije svjesna stvaranja kamenaca u bubrezima, odnosno bolest teče tajno. Manifestacija se javlja u trenutku kada se kamen počne pomicati, narušavajući prirodni odljev mokraće, što je popraćeno napadom intenzivne boli, koja se naziva bubrežna kolika. Obično se napad javlja nakon fizičkog napora, dugog putovanja (osobito vlakom) i pijenja alkohola. Često se ti čimbenici susreću na odmoru, prijeteći da godišnji odmor pretvore u borbu za opstanak (u doslovnom smislu).

Komplikacije urolitijaze

Unatoč uspjesima postignutim u borbi protiv kamenaca zahvaljujući suvremenim tehnologijama, komplikacije urolitijaze i dalje se javljaju u praksi urologa. To uključuje trajnu opstrukciju odljeva mokraće iz bubrega (hidronefroza) i upalu bubrega (pijelonefritis). S hidronefrozom, opstrukcija odljeva mokraće dovodi do širenja šupljeg sustava bubrega i postupne inhibicije njegovog funkcionalnog stanja (do potpune atrofije). Podmuklost leži u činjenici da u ovoj fazi bol, u pravilu, već popušta, a osoba praktički ne osjeća ništa i, sukladno tome, ne ide liječniku. Strašna komplikacija urolitijaze je akutni pijelonefritis, koji u kratkom vremenu može prijeći u gnojnu fazu, što može zahtijevati hitnu kiruršku intervenciju, sve do uklanjanja zahvaćenog bubrega. Ponavljajuća priroda stvaranja kamenca u nedostatku adekvatnog liječenja dovodi do kroničnog upalnog procesa - kroničnog pijelonefritisa, koji obično zahvaća oba bubrega. Ishod dugotrajne upale može biti gubitak funkcionalne aktivnosti, naboranost bubrega s razvojem kroničnog zatajenja bubrega i potreba za hemodijalizom.

Dijagnoza urolitijaze

Za pravodobno otkrivanje kamenaca, dovoljno je godišnje podvrgnuti ultrazvuku bubrega. U slučaju napada bubrežne kolike, ultrazvuk je također glavna dijagnostička metoda, međutim, računalna tomografija mokraćnog sustava (čak i bez intravenoznog kontrasta) ima veću osjetljivost, što omogućuje otkrivanje do 95% kamenaca.

Ekskretorna (ili intravenska) urografija daje vrijedne informacije o anatomskim značajkama bubrega i gornjih mokraćnih putova. Kamenci koji ne sadrže kalcijeve soli (na primjer, urat ili cistin) nisu vidljivi na rendgenskom filmu (zato se nazivaju rendgenskim negativnim).

Laboratorijske studije (opća analiza jutarnjeg urina, biokemijska analiza krv i dnevni urin) omogućuju prepoznavanje popratnog upalnog procesa (pijelonefritis), procjenu funkcionalnog stanja bubrega, prisutnost metaboličkih poremećaja, povećanu koncentraciju soli i minerala koji stvaraju kamenac.

Liječenje urolitijaze

Liječenje urolitijaze ovisi o veličini i mjestu kamenca (bubreg, mokraćovoda ili mokraćnog mjehura), stanju i karakteristikama mokraćnog sustava (na primjer, suženja ili fiksirani zavoji koji otežavaju prolaz kamena), te prisutnosti od komplikacija. U blagim slučajevima, ako su kamenci mali (obično do 5 mm), može se primijeniti terapija izbacivanja kamenca lijekovima uz imenovanje diuretika, antispazmodika i lijekova protiv bolova. Široko korištena sredstva biljnog porijekla. Za ubrzanje samostalnog pražnjenja kamenaca preporuča se piti puno tekućine u kombinaciji s tjelesnom aktivnošću.

Neke vrste mokraćnih kamenaca (na primjer, urati) dobro se otapaju pomoću takozvanih citratnih smjesa (Blemarin ili Uralit-U). Ova se metoda temelji na povećanju topljivosti uratnih kamenaca kada se kiselost urina (pH) pomakne na alkalnu stranu. Proces otapanja je prilično dug i naporan, zahtijeva redovito praćenje pH (indikatorske trake su uključene u paket), ali s pravim pristupom, omogućuje vam da se potpuno riješite kamenja bez dodatne intervencije.

(ili beskontaktno drobljenje kamenaca) jedinstvena je metoda uklanjanja kamenaca u bubrezima i mokraćovodima, kada se kamenje uništava izravno u tijelu bez uvođenja alata. Drobljenje se provodi posebnim aparatom - litotripterom.

Prije su takvi kompleksi, zbog visoke cijene, bili instalirani samo u velikim znanstvenim centrima i bolnicama, ali danas je metoda pristupačnija, uključujući i komercijalne klinike. Suvremeni uređaj za daljinsku litotripsiju je prilično kompaktan generator udarnih valova u kombinaciji s uređajem za ciljanje kamena. Strukturno je moguće ultrazvučno ili rendgensko navođenje. Istodobno, ultrazvučno navođenje povoljno se uspoređuje s odsutnošću ionizirajućeg zračenja (izloženost zračenju) i mogućnošću kontinuiranog praćenja uništavanja kamena u stvarnom vremenu. Osim toga, uz pomoć ultrazvuka, možete ciljati na radio-negativne kamenje (to jest, nevidljivo rendgenskim zrakama). Postupak drobljenja obično ne traje više od sat vremena i ne zahtijeva ozbiljnu anesteziju. Nedavno se daljinska litotripsija izvodi ambulantno, odnosno bez hospitalizacije.

Tijekom drobljenja, kamen se pod utjecajem udarnih valova uništava u male fragmente, koji zatim samostalno odlaze kroz prirodni mokraćni trakt. Kako bi se olakšao i ubrzao ovaj proces, često se propisuju antispazmodični i diuretički lijekovi. Daljinska litotripsija može učinkovito uništiti bubrežne kamence relativno male gustoće do 2 cm veličine.

Kada se kamen zaglavi u mokraćovodu i blokira otjecanje mokraće, što se očituje ponavljajućim napadima bubrežne kolike, slabo odstranjenim konvencionalnim lijekovi, za brzo uklanjanje kamenca i vraćanje odljeva mokraće koristi se endoskopska intervencija - transuretralna kontaktna litotripsija. Kao što naziv govori, u ovoj operaciji, koja se izvodi kroz mokraćnu cijev (uretru), instrument pod kontrolom vida dovodi se izravno do kamena i potonji se uništava kontaktom - laserskom, ultrazvučnom ili pneumatskom sondom.

Prednost kontaktne litotripsije je potpuno uništavanje i uklanjanje kamena neposredno tijekom operacije, obnavljanje odljeva urina i odsutnost faze pražnjenja fragmenata. U nekim slučajevima, za dodatnu drenažu gornjih mokraćnih putova, plastični kateter (unutarnji stent) se uvodi u ureter nakon operacije. Kontaktna litotripsija se obično izvodi u spinalnoj anesteziji i zahtijeva kratak boravak u bolnici. Dodatna prednost transuretralne litotripsije je mogućnost istovremenog uklanjanja suženja ili fiksiranih zavoja mokraćovoda ispod kamena, što može biti nepremostiva prepreka prolazu kamenaca (ili čak fragmenata nakon daljinskog drobljenja).

Veliki i gusti bubrežni kamenci, koji se ne mogu uništiti daljinskom litotripsijom, sada se uklanjaju kroz malu punkciju u donjem dijelu leđa. Ova operacija se zove perkutana nefrolitotripsija. Pod ultrazvučnim i rendgenskim vodstvom u bubreg se kroz punkciju uvodi instrument, uz pomoć kojeg se pod kontrolom vida uništava kamen i izvlače fragmenti. Kao i kod transuretralne kontaktne litotripsije, destrukcija se postiže laserom, ultrazvukom ili pneumatskom sondom. Ova metoda može uništiti kamenje bilo koje veličine i gustoće. Istina, u nekim slučajevima za to morate napraviti dodatne punkcije. Operacija često završava ugradnjom tanke drenažne cijevi (nefrostome) u bubreg kroz postojeću punkciju, koja se nakon nekoliko dana uklanja. Perkutana nefrolitotripsija se obično izvodi u općoj anesteziji i zahtijeva hospitalizaciju od 3 do 5 dana. Najsuvremenija modifikacija ove operacije je miniperkutana laserska nefrolitotripsija. Glavna razlika je korištenje minijaturnih instrumenata promjera oko 5 mm, što je otprilike upola manje od tradicionalnih. Dakle, ubod u koži postaje gotovo nevidljiv, razdoblje oporavka se smanjuje, kao i vjerojatnost komplikacija.

Druga moderna i minimalno invazivna metoda uklanjanja kamenaca iz bubrega i uretera je fleksibilna transuretralna kontaktna litotripsija (ili fibroureteronefrolitotripsija, ili retrogradna intrarenalna kirurgija). Glavna prednost ove metode je odsutnost rezova i uboda, odnosno oštećenja kože. Fleksibilni minijaturni instrument, opremljen aktivno-pokretnim vrhom s visokokvalitetnom video kamerom, uvodi se kroz prirodni mokraćni trakt (uretru). Ovisno o zadatku, instrument se prenosi u mokraćovod ili u bubreg, dovodi do kamenca. Potonji se laserom uništava u "prašinu" (učinak prašine), što ne zahtijeva ekstrakciju fragmenata - oni se ispiru tekućinom tijekom operacije. Ova metoda je idealna za relativno male i guste bubrežne kamence, osobito višestruke, smještene u različitim čašicama. Fleksibilnost fibroureterorenoskopa omogućuje prolazak kroz suženja i fiksne zavoje bez opasnosti od ozljeda. Glavni nedostatak ove tehnologije je vrlo visoka cijena opreme. Stoga svi čak ni veliki urološki centri nemaju fibroureterorenoskop u svom arsenalu.

Laparoskopija za bubrežne i mokraćne kamence koristi se prilično rijetko, uglavnom kada se urolitijaza kombinira s anomalijama mokraćnog sustava (na primjer, kamen velike zdjelice i suženje ureteropelvičnog segmenta), kada je potrebno istovremeno ukloniti kamen i ukloniti anomaliju.

Dakle, kao što vidimo, danas su otvorene operacije (to jest, izvedene kroz rez na koži) gotovo potpuno zamijenjene iz arsenala sredstava za uklanjanje mokraćnih kamenaca. Time je omogućeno brzo, jednostavno i sigurno kirurško liječenje urolitijaze, što je posebno važno s obzirom na sklonost recidivu bolesti.

Prognoza. Prevencija

Pravilno i pravodobno liječenje omogućuje vam da se brzo i sigurno riješite kamena i spriječite komplikacije. S obzirom na sklonost bolesti recidivu, posebnu pozornost treba posvetiti sprječavanju ponovnog nastanka kamenaca.

Trend porasta incidencije urolitijaze uočen posljednjih godina određuje važnost prevencije ove bolesti. To je posebno važno kod osoba s nasljednom predispozicijom za stvaranje mokraćnih kamenaca.

Glavne metode prevencije su:

• pijenje dovoljno tekućine (najmanje 1,5 litara dnevno za zdravu osobu i najmanje 2,5 litre za pacijente s urolitijazom);
• pravilna uravnotežena prehrana s dovoljnim unosom vlakana, povrća i voća, vitamina i mikroelemenata;
• redovita tjelesna aktivnost, sport.

Bolesnici s urolitijazom moraju nužno odrediti sastav mokraćnih kamenaca. Najpouzdaniji način je kemijska analiza odvojenog (ili uklonjenog) kamena. Ovisno o sastavu (urati, fosfati ili oksalati), liječnik će odabrati odgovarajuću prehranu i lijekove.

Dijeta je vrlo važna u sprječavanju ponovnog nastanka bubrežnih kamenaca. Svim bolesnicima s urolitijazom preporučuje se ograničenje kuhinjske soli na 5-6 grama dnevno (hrana se kuha bez soli i soli već na tanjuru), ograničenje unosa životinjskih i biljnih proteina (do 1 gram po kg tjelesne težine). Kod uratnih kamenaca (odnosno koji se sastoje od soli mokraćne kiseline), osim gore navedenih ograničenja u prehrani, ne preporučuju se tamna piva, crno vino, kiseli krastavci, dimljeno meso, iznutrice, kava, kakao i čokolada.

Uz obostrano recidivnu prirodu stvaranja kamenca, kada se očekuju ozbiljni metabolički poremećaji u organizmu, potrebno je pokušati uspostaviti i po mogućnosti otkloniti te poremećaje. U tu svrhu često se propisuje biokemijska analiza dnevnog urina na kalcij, fosfate, urate, citrate i oksalate, biokemijski test krvi (kalcij, fosfor, magnezij, paratiroidni hormon). Također je vrlo važno redovito, 1-2 puta godišnje, raditi ultrazvuk bubrega koji će otkriti male kamence na ranoj fazi kada se mogu ukloniti uz pomoć lijekova, bez pribjegavanja složenim i skupim intervencijama.

29502 0

U dijagnozi urolitijaze važnu ulogu ima prikupljanje anamneze. Potrebno je saznati prirodu i trajanje boli (lokalizacija, intenzitet, zračenje, itd.); je li bol popraćena mučninom, povraćanjem, zimicama; prisutnost hematurije u mokraći, njezino trajanje, intenzitet i priroda pojave; utvrditi je li pacijent prije imao kamence; prisutnost urološke anamneze, operacije na mokraćnom traktu i o urolitijazi; Ima li pacijent gastrointestinalnu bolest? crijevni trakt, jetra i žučni kanali, paratireoidne žlijezde; slučajevi urolitijaze u obitelji i rodbini; recepcija farmakološki pripravci, doprinoseći stvaranju kamenaca (sulfonamidi, vitamini itd.); da li je bilo prijeloma i bolesti mišićno-koštanog sustava

Obvezne metode fizikalnog pregleda su: vizualni pregled donji dio leđa i vanjski spolni organi; palpacija bubrega abdomena, vanjskih genitalija; dvoručni vaginalni pregled kod žena; rektalni digitalni pregled prostate.

Duboka palpacija bubrega u položaju pacijenta na njegovoj strani omogućuje dijagnosticiranje povećanog i bolnog bubrega. Simptom Pasternatskyja (tapkanje bubrega s poremećenim odljevom urina) u pravilu je pozitivan. Glavne metode za dijagnosticiranje urolitijaze su laboratorijske i instrumentalne studije.

Ultrazvučni pregled bubrega a mjehur je najinformativnija, bezopasna i prioritetna metoda, osobito u trudnica i djece (slika 1.). Moderni ultrazvučni uređaji omogućuju ne samo dijagnosticiranje kamenca u bilo kojem području pyelocaliceal sustava bubrega, već i utvrđivanje povećane veličine bubrega, debljine parenhima, prisutnosti ili odsutnosti žarišta razaranja, kao što je kao i stupanj ekspanzije pyelocaliceal sustava (ako se kamen nalazi u mokraćovodu i izvan zone dosega ultrazvuka). Segment uretera od gornje do donje trećine je područje nedostupno za ultrazvučni pregled. Ultrazvučno skeniranje ispunjenog mokraćnog mjehura omogućuje dijagnosticiranje kamenaca u prevezikalnom ureteru, kamenaca ureterocele.

Riža. 1. Ultrazvučna slika bubrežnog kamenca

U dijagnozi urolitijaze od presudnog je značaja rendgenski pregled. Pregledna slika u gotovo 96% slučajeva omogućuje vam da vidite sjenu kamenca u projekciji mokraćnog sustava (slika 2). Na preglednoj radiografiji trebaju biti prikazani svi dijelovi mokraćnog sustava (od X kralješka do simfize zdjeličnih kostiju). Na preglednoj slici se ne vide samo rendgenski negativni kamenci (uratni, cistinski, ksantinski).

Kod kamenja nalik koralju radi se pregledna slika u dvije projekcije – izravnoj i tročetvrtinskoj – za potpunu sliku veličine kamena i ispunjavanja njime čašice bubrega. Međutim, prisutnost na običnoj radiografiji sjene sumnjive na kamenac bubrega ili mokraćovoda ne treba smatrati konačnom dijagnozom urolitijaze. Otkrivanje sjene može biti posljedica žučnog mjehura, gušterače, fekalnog kamenca, kalcificiranih limfnih čvorova, ostataka barija nakon prethodnog rendgenskog pregleda gastrointestinalni trakta. Svi oni mogu oponašati sliku urolitijaze.

Neizravno razlikovna značajka fleboliti su jasne okrugle konture s prosvjetljenjem u središtu. Zato je u gotovo 98% slučajeva pregledna slika dopunjena ekskretornom urografijom. Ova studija nije indicirana za bolesnike s akutnom bubrežnom kolikom, kod kojih ekskretorna urografija na strani lezije nije informativna zbog poremećene mikrocirkulacije.

Riža. 2. Kamen u zdjelici bubrega desno: a - pregledna urografija; b - ekskretorna urografija

Ekskretorna urografija daje jasnu predodžbu o anatomskom stanju bubrega i položaju kamenca, posredno ukazuje na njihovo funkcionalno stanje, kao i na funkcionalno stanje gornjih i donjih mokraćnih puteva. Pravodobnost (7-10 min) nakupljanja kontrastnog sredstva u bubregu uz vizualizaciju pelvicalcealnog sustava omogućuje procjenu njihovog funkcionalnog stanja, određivanje vrste zdjelice (intra- i ekstrarenalni tip), stupnja retencije (širenje) zdjelično-licealnog sustava. Sjena kamena je nedostatak u kontrastu mokraćnog sustava. Vizualizacija mokraćovoda omogućuje razlikovanje flebolita od kamena, nad kojim se, u pravilu, utvrđuje zastoj kontrastnog sredstva - simptom "kažiprsta". Konačna dijagnoza ureteralnog kamena pomaže u postavljanju x-zrake u tri četvrtine (polulateralno) i nakon mokrenja.

Izvođenje jedne od slika tijekom ekskretorne urografije (15 min) u stojećem položaju (osobito kod žena) omogućuje vam da isključite ili potvrdite dijagnozu nefroptoze, koja također može biti uzrok stvaranja kamenca.

Ekskretorna urografija je neinformativna kod rendgenski negativnih ureteralnih kamenaca, osim u slučajevima utvrđivanja zastoja (simptom "kažiprsta") preko prepreke, koji se može pojaviti kod tumora uretera.

U onim rijetkim slučajevima kada dijagnoza nakon pregleda ostaje sumnjiva ili se sjena kamena ne vidi, radi se retrogradna ureteropijelografija. Nakon što se kateter dovede do prepreke, ubrizgava se tekuća kontrastna tvar koja sadrži jod ili kisik - pneumopijelografija. Tumačenje rezultata retrogradne pijelografije u prisutnosti defekta ne smije biti prenagljeno, jer sličan defekt može biti posljedica tumora zdjelice ili ulaska mjehurića zraka. Ako se uvođenjem kontrastnog sredstva kamen definira kao “minus” kontrastna sjena, tada nakon uvođenja kisika nastaje “plus” sjena (slika 3.). Retrogradna pijelografija također se poduzima kako bi se isključila striktura uretera ispod mjesta kamenca i njegovog opsega.

Riža. 3. Retrogradna ureteropijelografija. Kamen u gornjoj trećini mokraćovoda s desne strane.

U rijetkim slučajevima za diferencijalna dijagnoza između kamena i tumora uretera pribjegava se invazivnoj intervenciji - dijagnostička retrogradna endoskopska ureteropijeloskopija. Ova manipulacija može rezultirati drobljenjem kamena (kontaktna litotripsija) ili biopsijom tumorskog tkiva.

Nuklearna magnetska rezonancija studija je značajno povećala dijagnostički informativni sadržaj studije, budući da na kvalitetu slike ne utječe aerokolija, što je često smetnja interpretaciji ekskretornih urograma. Mora se imati na umu da ispitivanje nuklearne magnetske rezonancije nije povezano s rendgenskim opterećenjem pacijenta, što ga čini mogućim čak i kod trudnica.

CT skeniranje Koristi se iznimno rijetko za dijagnostiku kamenaca, jer nosi veliko rendgensko opterećenje i ne daje predodžbu o anatomskom i funkcionalnom stanju urinarnog trakta. Kompjuteriziranom tomografijom se kod kamena jelenjaka može dobiti jasna stereometrijska slika kamena jelenjaka i utvrditi gustoća strukture kamena (u smislu mogućnosti primjene daljinske litotripsije udarnim valom).

Istraživanje radioizotopa(dinamička nefroscintigrafija) omogućuje vam da istražite funkcionalno odvojeno stanje bubrega, procjenjujući njihov sekretorni i evakuacijski kapacitet. U bolesnika s bubrežnim kamencem, kao i prethodno operiranim bubregom, izotopska pretraga omogućuje proučavanje segmentnog stanja glomerularne i tubularne funkcije.

Ništa manje važno je radionuklidno proučavanje funkcije paratireoidnih žlijezda sa stajališta geneze nastanka kamenca i izbora liječenja: vađenje krvi iz paratireoidnih vena za određivanje razine paratireoidnog hormona, što je indicirano za obostrano i brzo rekurentna nefrolitijaza.

Angiografska studija u svezi s uvođenjem visoko informativnih i minimalno invazivnih metoda istraživanja, sve se manje koristi, ali pruža neprocjenjivu pomoć kirurgu pri izvođenju ponovljenih otvorenih kirurške intervencije u slučaju staghorn nefrolitijaze, kada se treba izvesti nefrotomija, omogućuje procjenu angioarhitektonike i razvijanje mjera za sprječavanje ozljeda velikih krvnih žila (slika 4).

Riža. 4. Angiogram bolesnika s kamenom jelenom rogom na desnoj strani

Laboratorijsko istraživanje u dijagnozi urolitijaze igraju važnu ulogu u uspostavljanju kemijska struktura kamenci i metabolički poremećaji. Poznavanje potonjeg omogućuje propisivanje razumnog metafilaktičkog liječenja i praćenje njegove učinkovitosti.

U hitnim slučajevima, detaljan klinički test krvi otkriva leukocitozu, pomak uboda, povećan ESRšto ukazuje na razvoj upalnog procesa u bubregu. Ovi podaci mogu unaprijed odrediti taktiku daljnje liječenje. Uz navedeno laboratorijsko istraživanje prikazana je studija sljedećih funkcionalnih pokazatelja: razina uree u krvi, razina kreatinina u krvi, klirens endogenog kreatinina, razina mokraćne kiseline u krvi i urinu, razina kalcija u krvi i urina, razina proteina u mokraći, specifična težina (relativna gustoća) urina.

Sjetvu urina na mikrofloru i određivanje njezine osjetljivosti na antibiotike potrebno je obaviti prije propisivanja antibiotika, jer njihova uporaba može značajno utjecati na rezultat studije.

Kako bi se spriječilo ponovno stvaranje kamenca u bolesnika s urolitijazom mokraćne kiseline i kalcijevog oksalata, potrebno je provesti dodatne istraživačke metode: određivanje prosječnih molekula krvi, klorida u krvi, pH krvi, razine ioniziranog kalcija u krvi (kod recidivirajuće i staghorne nefrolitijaze). ), dnevno izlučivanje citrata, magnezija, kalija, osmolarnost urina (kod pacijenata sa smanjenim klirensom endogenog kreatinina), Howardov test (omogućuje prepoznavanje disfunkcije paratireoidnih žlijezda, što može biti uzrok neuspjeha liječenja i malignog tijeka urolitijaze) .

Diferencijalna dijagnoza urolitijaza predstavlja određene poteškoće, osobito u bolesnika s akutnim napadom zatajenja bubrega, sličnog kliničkoj slici kao akutne bolesti tijela trbušne šupljine ili zdjeličnih organa. Poznavanje glavnih simptoma onih bolesti s kojima je potrebno razlikovati bubrežnu koliku omogućuje pravovremenu i ispravnu dijagnozu.

Na akutni apendicitis bolovi počinju u epigastričnoj regiji, postupno se lokaliziraju u desnoj ilijačnoj regiji, a gotovo od početka bolesti popraćeni su povećanjem tjelesne temperature. Položaj bolesnika na desnoj strani s nogama pritisnutim na trbuh. Pri pozicioniranju na lijevoj strani, bol se pojačava, zbog napetosti korijena mezenterija i iritacije potrbušnice. U pravilu su svi simptomi peritonealne iritacije pozitivni. Krvni test otkriva povećanje ESR-a i leukocitoze od prvih sati bolesti.

Provođenje ultrazvučnog i rendgenskog pregleda: odsutnost sjena kamenca u projekciji mokraćnog sustava, proširenje pelvilikcealnog sustava, poremećen prolaz mokraće duž gornjeg mokraćnog sustava, kao i promjene u nalazu mokraće i krvi, omogućuju nam da prikloniti se dijagnozi akutni apendicitis. Složenija situacija nastaje kada se provodi diferencijalna dijagnoza u djece i kada je bubrežna kolika komplicirana akutnim pijelonefritisom; postotak dijagnostičkih pogrešaka doseže 32. U sumnjivim slučajevima konačna dijagnoza može se postaviti tek nakon laparoskopije.

Akutni kolecistitis . Iznenadna pojava jake boli u desnom hipohondriju kod ove bolesti često se javlja nakon uzimanja masne, bogate hrane, alkohola itd. Bol zrači u desnu subklavijsku jamu (simptom frenicusa), desnu lopaticu. Ortnerov simptom (tapkanje po desnom hipohondriju) oštro je pozitivan. Akutni kolecistitis je popraćen progresivnim porastom tjelesne temperature, leukocitozom i pomakom formule krvi ulijevo. Postoji napetost u mišićima prednje trbušne stijenke, pozitivan simptom iritacije peritoneuma. S opstruktivnim kolecistitisom uočava se ekdiza sklere i žutica kože.

Perforirani čir na želucu ili duodenum karakterizira oštra, iznenadna bol u epigastriju poput bodeža. Blijedilo kože, povraćanje, u pravilu, s primjesom krvi - "talog od kave". Položaj bolesnika je nepokretan, trbuh je na palpaciju "daskast", simptomi iritacije peritonea u svim dijelovima trbuha su oštro pozitivni zbog prodiranja sadržaja gastrointestinalnog trakta u trbušnu šupljinu. Perkusiju iznad gornjeg abdomena određuje timpanitis.

Akutni pankreatitis karakterizira iznenadna bol u epigastričnoj regiji, koja se širi u leđa, rame, hipohondrij i brzo poprima trajni karakter pojasa. Tjelesna temperatura može dugo ostati normalna. Bol je popraćena mučninom i povraćanjem, opažaju se peritonealni simptomi. Opće ozbiljno stanje bolesnika popraćeno je naglim povećanjem dijastaze krvi i urina.

Izvanmaternična trudnoća kojem prethodi prekršaj menstrualnog ciklusa. iznenada jaka bol u donjem dijelu trbuha, pacijent je prisiljen zauzeti prisilni položaj s nogama dovedenim do trbuha, zračeći u sakro-vertebralnu regiju. Gotovo od prvih sati bolesti razvijaju se simptomi peritonealne iritacije. Javlja se bljedilo kože, zimica, što je obično povezano s unutarnjim krvarenjem.

Mnoge bolesti zdjeličnih organa, kralježnice, trbušne šupljine imaju kliničke manifestacije koje oponašaju urolitijazu, međutim, detaljno pojašnjenje anamneze bolesti i života bolesnika, temeljit fizikalni i klinički i laboratorijski pregled omogućavaju utvrđivanje ispravno postaviti dijagnozu i propisati odgovarajuće liječenje.

Lopatkin N.A., Pugačev A.G., Apolikhin O.I. i tako dalje.

10.1. EPIDEMIOLOGIJA, ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Epidemiologija. Urolitijaza je česta bolest. Danas od nefrolitijaze boluje do 5% stanovništva. Urolitijaza se javlja u svim zemljama svijeta, no poznata su područja njezine značajne rasprostranjenosti, što potvrđuje ulogu egzogenih čimbenika u nastanku ove bolesti. Posebno se često urolitijaza javlja u Transkavkazu, Uralu, Povolžju, Sibiru, Arktiku, Bliskom istoku, Indiji, Srednjoj Aziji i Sjevernoj Americi.

U mnogim zemljama svijeta, uključujući Rusiju, urolitijaza čini do 40% svih uroloških bolesti. U urološkim bolnicama više od trećine bolesnika liječi se od urolitijaze. Zbog promjene prirode prehrane, društvenih uvjeta života i povećanog utjecaja nepovoljnih čimbenika okoliša koji imaju izravan utjecaj na ljudski organizam, prema prognozama mnogih znanstvenika, učestalost urolitijaze će se i u budućnosti povećavati. .

Medicinski i socijalni značaj urolitijaze proizlazi iz činjenice da se u 2/3 bolesnika razvija u radnoj dobi (od 20 do 50 godina) i dovodi do invaliditeta kod svakog petog bolesnika.

Kamenci u većini slučajeva nastaju i formiraju se u bubrežnim čašicama, ali se mogu naći u zdjelici, mokraćovodima, mjehuru i uretri. Češće se kamenci stvaraju u jednom od bubrega, ali u gotovo trećine bolesnika stvaranje kamenca je obostrano.

Bubrežni kamenci su pojedinačni i višestruki. Oblik kamenja može biti vrlo različit, veličina - od 1 mm do diva - više od 10 cm, težina - do 1000 g (slika 10.1).

Etiologija i patogeneza. Nefrolitijaza je polietiološka bolest, a uzroci nastanka i rasta kamenaca su različiti u različitih bolesnika.

Prikupljena je velika količina podataka o etiologiji i patogenezi urolitijaze, ali se do sada ovaj problem ne može smatrati završnim.

Riža. 10.1. Opći prikaz kamenaca uklonjenih iz urinarnog trakta

temeljito riješen. biti prezasićeni slana otopina, mokraća, zbog prisutnosti puferskih sustava, ostaje bez slobodnih kristala od trenutka nastanka u distalnim tubulima nefrona do izlučivanja iz tijela. Do stvaranja kristala u mokraći dolazi kada su puferski sustavi oštećeni ili kada nastane primarna jezgra, što je u pravilu u kombinaciji sa začepljenjem u mokraćnom sustavu.

Ne postoji jedinstvena teorija o patogenezi urolitijaze.

Poznato je da različiti čimbenici utječu na stvaranje bubrežnih kamenaca. Od određenog značaja u etiologiji nefrolitijaze su enzimopatije (tubulopatije) - metabolički poremećaji u proksimalnim i distalnim tubulima.

Najčešće tubulopatije su oksalurija, cistinurija, aminoacidurija, galaktozemija, fruktozemija. Kod tubulopatija se u bubrezima nakupljaju tvari koje idu u izgradnju kamena.

Nastanak kamena na pozadini tubulopatije olakšavaju brojni čimbenici koji se dijele na egzogene i endogene.

Egzogeni patogenetski čimbenici uključuju klimatske i geokemijske uvjete, nutritivne karakteristike. Dakle, visoka temperatura i vlažnost zraka, sastav vode za piće i njezina zasićenost mineralnim solima utječu na stvaranje kamenca zbog ograničenog unosa vode, a posebno zbog pojačanog znojenja i dehidracije organizma, što povećava koncentraciju soli u urina i pospješuje njihovu kristalizaciju.

Od velike važnosti u nastanku bubrežnih kamenaca je priroda prehrane, budući da biljna i mliječna hrana doprinosi alkalizaciji urina, a meso - njegovoj oksidaciji. Među čimbenicima koji pridonose nastanku kamenca, treba istaknuti višak u hrani konzervirane hrane, kuhinjske soli, liofiliziranih i reduciranih proizvoda, nedostatak vitamina A i C, kao i višak vitamina D.

Endogeni patogenetski čimbenici nastanka kamenaca uključuju poremećeni odljev mokraće iz bubrega, usporavanje bubrežne hemocirkulacije i prisutnost kroničnog upalnog procesa u bubregu.

Posebno mjesto među endogenim čimbenicima koji pridonose razvoju nefrolitijaze zauzima hiperfunkcija paratireoidnih žlijezda - primarni i sekundarni hiperparatireoza. Kod ovih bolesti dolazi do toksičnog učinka na epitel proksimalnih uvijenih tubula, što dovodi do njegove izražene distrofije. Degeneracija epitela bubrežnih tubula popraćena je povećanjem razine neutralnih mukopolisaharida u krvi i urinu, koji se mogu formirati u polisaharidne cilindre; svaki od njih može postati srž računa.

Proces nastanka kamenca objašnjava se teorijom matrice sastava proteina, čija osnova može biti fibrin. Prilikom prodiranja u šupljinski sustav bubrega, fibrinogen se zbog niske fibrinolitičke aktivnosti urina pretvara u netopivi fibrin, a zatim se na njemu talože soli.

10.2. SIMPTOMI I KLINIČKI TIJEK

Kliničke manifestacije nefrolitijaze su vrlo brojne. Obično je stvaranje i rast bubrežnog kamenca asimptomatski, ali kako se opstrukcija povećava mokraćni put kamena, stupanj kršenja urodinamike gornjeg mokraćnog sustava, traume urotela čašica, zdjelice i uretera, dodatak pijelonefritisa i kroničnog zatajenja bubrega, simptomi bolesti dobivaju živopisne manifestacije.

Klasični simptomi urolitijaze su bol, vrlo često prirode bubrežne kolike, totalna makrohematurija nakon boli, polakiurija i iscjedak kamenaca. Ovi simptomi, s izuzetkom potonjeg, mogu se primijetiti kod mnogih

urološke bolesti, stoga je prilikom dijagnosticiranja nefrolitijaze važno procijeniti cijeli kompleks simptoma.

Sindrom boli. Najviše je bolova čest simptom nefrolitijaza. Izraz i karakter bol određuju se lokalizacijom, pokretljivošću, veličinom i oblikom kamena. U prisutnosti nepokretnog kamena koji ne uzrokuje kršenje odljeva mokraće iz bubrega, možda uopće nema boli ("tihi kamenci"). Tupa bol kod urolitijaze može biti stalna, ali češće je isprekidana i pojavljuje se ili pojačava pri kretanju, tjelesnom naporu, drhtanju tijela pri skakanju, trčanju. Tupu bol u leđima bilježi više od 80% bolesnika s nefrolitijazom.

Trajno bolna bol bez napada bubrežne kolike češće se promatraju s velikim kamenjem koji se nalazi u zdjelici ili čašama, kada nema izraženog kršenja odljeva mokraće iz bubrega. Često se takvi pacijenti ne prijavljuju dulje vrijeme medicinska pomoć, stoga bolest napreduje, nastaju njezine brojne komplikacije.

Često je prva manifestacija nefrolitijaze napad akutne boli u lumbalnoj regiji u obliku bubrežne kolike, što je najkarakterističniji simptom zbog kojeg bolesnik traži liječničku pomoć u bilo koje doba dana.

Uzrok bubrežne kolike je iznenadna povreda odljeva mokraće iz bubrega, uzrokovana grčem mokraćnog sustava kao rezultatom prolaska kamenca ili kristala mokraćnih soli, koji uzrokuju iritaciju osjetljivih živčanih završetaka smještenih u submukozni sloj zdjelice ili uretera. U tom slučaju dolazi do oštrog povećanja tlaka u zdjelici s istezanjem zdjelice i čašica, a zatim i fibrozne kapsule bubrega zbog oticanja bubrežnog tkiva i povećanja ovog organa.

Iritacija interoceptora čašica i fibrozne kapsule bubrega dovodi do spastične kontrakcije glatkih mišića mokraćnog sustava, što dodatno povećava intrapelvični tlak. U tom slučaju dolazi do refleksnog spazma bubrežnih žila, što zauzvrat dodatno pojačava bol zbog iritacije baroreceptora. Sve te iritacije prenose se na leđnu moždinu, a zatim u koru velikog mozga, gdje pobuđuju centar za bol.

Bubrežne kolike karakteriziraju jaki grčeviti bolovi u lumbalnoj regiji koji se javljaju kao iznenadni napad. U pravilu, bol zrači u prepone, vanjske genitalije, unutarnju stranu bedra.

Kod bubrežne kolike zbog iritacije solarnog pleksusa obično se bilježe mučnina, povraćanje, pareza crijeva, jednostrana napetost lumbalnih mišića i mišića prednje trbušne stijenke.

Tijekom napada bubrežne kolike, pacijent je nemiran, juri, zauzima različite položaje. Napad bubrežne kolike može biti popraćen oligurijom, ponekad čak i anurijom, silnom zimicama, bradikardijom i drugim simptomima. Kada je kamen lokaliziran u intramuralnom ureteru, često se javlja disurija.

Bubrežne kolike najčešće se javljaju kod nefrolitijaze. Gotovo 70% bolesnika s napadom bubrežne kolike ima različite oblike urolitijaze, kod ostalih bolesnika dijagnosticiraju se druge urološke bolesti koje pridonose naglom kršenju odljeva mokraće iz bubrega (nefroptoza, tuberkuloza bubrega itd.). ).

Hematurija. Kod nefrolitijaze se vrlo često (u gotovo 90% bolesnika) javlja primjesa krvi u mokraći, ali se to ne može smatrati trajnim simptomom urolitijaze. Uzrok hematurije može biti oštećenje sluznice zdjelice ili čašice kamencem. Osim toga, jedan od uzroka velike hematurije u nefrolitijazi je ruptura vena tankih stijenki forničkih pleksusa, uzrokovana brzim obnavljanjem odljeva urina nakon naglog povećanja intrapelvičnog tlaka.

Gruba hematurija često se javlja neposredno nakon prestanka napadaja bubrežne kolike, pa se karakterizira kao totalna i postbolna, za razliku od predbolne uočene kod tumorske lezije bubrega. Mikroskopska hematurija s do 20-25 nepromijenjenih eritrocita u vidnom polju najčešće se javlja u bolesnika s nefrolitijazom nakon vježbanja ili nakon tapkanja po lumbalnoj regiji (simptom Pasternatskyja).

U bolesnika s nisko ležećim kamencima mokraćovoda, osobito u jukstavezikalnim i intramuralnim dijelovima, zbog refleksnih utjecaja može se pojaviti polakiurija, nokturija, disurija, pa čak i akutna retencija mokraće tijekom bubrežne kolike. Teška disurija ponekad dovodi do pogrešne dijagnoze. Često se pacijenti s kamencima u donjem mokraćovodu dugo liječe s dijagnozama cistitisa, prostatitisa, BPH i drugih bolesti.

Dizurija s kamencima u mokraćnom mjehuru nastaje zbog iritacije sluznice ili sekundarnog cistitisa koji je nastao. Leukociturija (piurija) je gotovo stalni simptom nefrolitijaze, iako je ispravnije smatrati je simptomom komplikacija ove bolesti, naime, kalkuloznog pijelonefritisa. Hematurija

a leukociturija može izostati ako se pregleda mokraća uzeta u vrijeme bubrežne kolike, odnosno kada je mokraćovod začepljen kamencem, kada iz zdravog bubrega urin ulazi u mjehur.

Odlazak kamena. patognomoničan i većina siguran znak nefrolitijaza - prolaz kamenca ili pijeska u mokraći. Najčešće se kamenci sami povlače ubrzo nakon napada bubrežne kolike, ali povremeno (ne više od 20% bolesnika) može doći do bezbolnog iscjetka. Mali kamenci obično prolaze s urinom - do 1 cm u promjeru. Prolazak kamenca ne ovisi samo o njegovoj veličini i obliku, već io stanju urodinamike mokraćnog sustava.

Kada se kamen pomiče duž mokraćovoda, može se zadržati u jukstavezikalnom ili intramuralnom dijelu, tada zbog refleksnih utjecaja bolesnici mogu osjetiti disuriju ili čak akutnu retenciju mokraće.

10.3. KOMPLIKACIJE BOLESTI KAMENA

Komplikacije nefrolitijaze uključuju akutni i kronični kalkulozni pijelonefritis, hidronefrozu, nefrogenu arterijska hipertenzija, akutno i kronično zatajenje bubrega.

Najčešće, nefrolitijaza je komplicirana pijelonefritisom. Patogenetski čimbenici ove komplikacije su kršenje odljeva mokraće, povećanje intrapelvičnog tlaka, kršenje intrarenalne hemodinamike i zdjelično-bubrežni refluks. Pijelonefritis u bolesnika s nefrolitijazom može biti akutni ili kronični.

Akutni kalkulozni pijelonefritis najčešće nastaje kada je zdjelica ili mokraćovod začepljen kamenom, dok serozna faza upale brzo prelazi u gnojnu ako se ne obnovi otjecanje mokraće iz bubrega. Manifestacije akutnog kalkuloznog pijelonefritisa obično su karakterizirane ozbiljnošću klinički simptomi. Stanje bolesnika brzo se pogoršava, tjelesna temperatura raste, pojavljuje se zimica, bol u lumbalnoj regiji postaje trajna. Palpira se povećan i bolan bubreg.

Kod nekih pacijenata, na pozadini visoka temperatura tijelo pokazuje meningealne simptome. Leukociturija s potpunom blokadom uretera može izostati neko vrijeme. U pravilu postoji visoka leukocitoza s pomakom formule leukocita ulijevo. S prijelazom akutnog seroznog pijelonefritisa u fazu gnojnog

upala s pojavom apostema, apscesa ili karbunkula bubrega, stanje bolesnika naglo se pogoršava, nevjerojatna zimica popraćena je smanjenjem krvnog tlaka i smanjenjem diureze. Postoji opasnost od širenja gnojni proces na perirenalnom tkivu s razvojem paranefritisa i difuznog gnojnog peritonitisa. Stoga su prvi znakovi akutne upale u bubregu na pozadini nefrolitijaze indikacija za hitnu hospitalizaciju u urološkoj bolnici radi aktivnih terapijskih mjera.

Treba imati na umu da u oslabljenih i starijih bolesnika klinički simptomi akutnog kalkuloznog pijelonefritisa mogu biti manje izraženi, pojaviti se nejasno, ali imaju ozbiljne posljedice.

Kronični kalkulozni pijelonefritis gotovo uvijek prati nefrolitijazu. Njegove kliničke manifestacije ovise o fazi aktivnosti upalnog procesa u bubregu (aktivan, latentan, remisija). Tjelesna temperatura raste samo u aktivnoj fazi bolesti, leukociturija može biti umjerena, au fazi remisije izostati. Kada calculous pyonephrosis izražena intoksikacija, bol u lumbalnoj regiji, groznica.

S dugim tijekom kroničnog kalkuloznog pijelonefritisa postupno se razvija skupljanje bubrega, što je popraćeno smanjenjem njegove funkcije i arterijskom hipertenzijom.

Akutno zatajenje bubrega je najozbiljnija komplikacija nefrolitijaze. Obično se javlja s obostranim bubrežnim kamencima ili kamencem u jednom bubregu i razvija se kada su oba mokraćovoda ili mokraćovod jednog bubrega začepljena. Njegov prvi simptom je teška oligurija ili anurija, zatim se javljaju žeđ, suha usta, mučnina, povraćanje i drugi simptomi zatajenja bubrega. Ova komplikacija zahtijeva hitnu pomoć, koja se sastoji u dreniranju bubrega.

Kronično zatajenje bubrega u urolitijazi razvija se postupno zbog kršenja odljeva mokraće iz bubrega, dodavanja pijelonefritisa i naboranja bubrega i mnogo je češći kod obostrane nefrolitijaze ili jednog bubrežnog kamenca.

10.4. DIJAGNOSTIKA KAMENA

Prilikom prepoznavanja urolitijaze važno je utvrditi ne samo prisutnost, lokalizaciju, veličinu, oblik kon-

kreme, ali i aktivnost kroničnog pijelonefritisa, morfološko i funkcionalno stanje bubrega, stadij kroničnog zatajenja bubrega. Istodobno, uz proučavanje funkcije bubrega, potrebno je utvrditi stanje sustava i organa koji osiguravaju homeostazu organa. Ovo je prikladno za pravi izbor liječenje i prevencija recidiva, zbog činjenice da odstupanja u ravnoteži elektrolita, imunosti i hemokoagulacije pridonose ponovnom stvaranju kamenaca u mokraćnom sustavu.

Dijagnoza nefrolitijaze treba biti sveobuhvatna i uključivati ​​prepoznavanje pritužbi i anamnezu bolesti, fizikalne, laboratorijske, ultrazvučne, instrumentalne, rendgenske i radionuklidne metode istraživanja, CT.

Pritužbe i anamneza. Bol kod urolitijaze može biti stalna ili povremena, tupa ili akutna. Lokalizacija i zračenje boli ovise o mjestu na kojem se nalazi kamen. Veliki kamenci u zdjelici i bubrežni kamenci su neaktivni i uzrokuju tupu bol u lumbalnoj regiji. Odsutnost boli kod bubrežnih kamenaca je rijetka. Nefrolitijazu karakterizira bol povezana s kretanjem, trzajućom vožnjom itd. Bol u lumbalnoj regiji često zrači duž uretera do ilijačne regije.

Kako se kamen pomiče niz mokraćovod, zračenje boli se dosljedno mijenja, počinju se širiti niže u ingvinalnu regiju, bedro, testis i glans penisa u muškaraca i stidne usne u žena.

Fizikalno istraživanje. Općim kliničkim metodama pregleda može se otkriti bol pri palpaciji bubrega, pozitivan simptom tapkanja po donjem dijelu leđa, simptom Pasternatskog (pojava mikrohematurije nakon laganog tapkanja duž XII rebra). Tijekom napada bubrežne kolike, liječnik može odrediti napetost mišića u lumbalnoj regiji, prednjoj trbušnoj stijenci i oštro pozitivan simptom tapkanja u donjem dijelu leđa.

Laboratorijske metode uključuju pretrage krvi i urina. Test krvi počinje općom kliničkom analizom, koja, izvan egzacerbacije pijelonefritisa i bubrežne kolike, gotovo ne otkriva promjene. U aktivnoj fazi kalkuloznog pijelonefritisa leukocitoza se povećava s pomakom formule leukocita ulijevo, a ESR se povećava. Kod kroničnog zatajenja bubrega anemija se obično otkriva u bolesnika s nefrolitijazom. Biokemijski test krvi omogućuje određivanje razine

kreatinin, urea, mokraćna kiselina u krvnom serumu, koji imaju tendenciju povećanja, osobito u vrijeme opstrukcije mokraćnog sustava. Odrediti sastav elektrolita krvnog seruma (kalij, natrij, kalcij, fosfor, magnezij), kao i kiselo-bazno stanje. Kod nefrolitijaze dolazi do povećanja sadržaja kalcijevih i fosfornih iona uz istovremeno smanjenje razine magnezija.

Prilikom analize urina otkriva se umjerena količina proteina (0,03-0,3 g / l), leukocita, eritrocita, soli i bakterija. Ozbiljnost leukociturije ovisi o fazi aktivnosti kroničnog pijelonefritisa. S malim brojem leukocita u opća analiza urin kada se broje u vidnom polju, testovi Kakovsky-Addis (sadržaj leukocita u dnevnom urinu), Ambourge (broj leukocita koji se oslobađaju u 1 minuti) ili Almeida-Nechiporenko (broj leukocita u 1 ml mokraće ) su korišteni.

Za određivanje faze aktivnosti kroničnog kalkuloznog pijelonefritisa u mokraći, određuje se omjer aktivnih i neaktivnih leukocita i Sternheimer-Malbinovih stanica. Dijagnostička i prognostička vrijednost kod kroničnog kalkuloznog pijelonefritisa također je smanjenje osmotske koncentracije mokraće (manje od 400 mosm/l) i smanjenje klirensa endogenog kreatinina (ispod 80 ml/min). Proučavanje urina treba uključivati ​​određivanje njegove reakcije u brojčanom smislu pH zbog činjenice da je s alkalnom reakcijom urina (pH> 8,0) stvaranje fosfatnih kamenaca aktivnije, a s povećanjem njegove kiselosti (pH<6,0) - оксалат-ных и уратных камней. Определяют также микробное число мочи и выполняют посев мочи на микрофлору с определением ее чувствительности к антибиотикам и антисептикам.

Instrumentalno istraživanje. U dijagnostici nefrolitijaze donedavno se široko koristila cistoskopija, koja i danas ima određenu dijagnostičku vrijednost. Kromocistoskopijom se može vidjeti kamen ako je "rođen" iz ušća mokraćovoda u mjehur, kao i odrediti vrijeme oslobađanja urina obojenog indigo karminom iz ušća mokraćovoda i intenzitet njegove boje . Potonji pomaže u procjeni funkcije bubrega i moguće prisutnosti okluzije uretera, što je posebno važno u diferencijalnoj dijagnozi bubrežne kolike.

Ultrazvučni postupak. Posljednjih godina ultrazvuk bubrega se naširoko koristi za prepoznavanje nefrolitijaze. Ultrazvučno skeniranje može identificirati akustične značajke

i pojedinačni i višestruki bubrežni kamenci. Metoda je bezopasna, a njena posebna vrijednost leži u sposobnosti prepoznavanja ne samo rendgenski pozitivnih, već i rendgenski negativnih bubrežnih kamenaca. Zbog nemogućnosti ili krajnje nepoželjnosti rendgenskog pregleda u trudnica i djece, ultrazvučni pregled je poželjna metoda u dijagnostici nefrolitijaze.

rendgenski pregled. Rendgenski pregled ima vodeću ulogu u prepoznavanju urolitijaze.

Najjednostavnija i najpristupačnija metoda za pregled bolesnika sa sumnjom na nefrolitijazu je anketna urografija(slika 10.2). Uz njegovu pomoć možete vidjeti kamenje koje odgađa X-zrake i stoga se naziva rentgenskim pozitivnim. Međutim, svi bubrežni kamenci ne pokazuju sjenu na običnoj slici. Radionegativni kamenci uključuju mokraćnu kiselinu (urate), cistinske i ksantinske kamence. Ti se kamenci javljaju u 8-12% bolesnika s nefrolitijazom. Ultrazvuk se koristi za otkrivanje rendgenskih negativnih bubrežnih kamenaca. ekskretorna urografija, tomografija, retrogradna pneumopijelografija.

Kod rendgenskih pozitivnih (oksalatni i fosfatni) kamenja njihova je sjena jasno vidljiva na preglednoj slici, budući da sadrže elemente velike atomske mase. Veličine kamenja utvrđene na preglednoj radiografiji kreću se od malog i višestrukog do divovskog, koji zauzima cijeli zdjelično-licealni sustav i po obliku podsjeća na koralj. U sumnjivim slučajevima rade se nišanske ili slojevite slike mokraćnog sustava (tomografija).

Sljedeća faza rendgenskog pregleda bolesnika s nefrolitijazom je ekskretorna urografija

Riža. 10.2. Pregled mokraćnog sustava. Bilateralni bubrežni kamenci

Riža. 10.3. Ekskretorni urogram. Kamen desnog uretera

(slika 10.3). Ova metoda istraživanja omogućuje vam da identificirate i morfološko i funkcionalno stanje bubrega i utvrdite odnosi li se sjena vidljiva na običnom radiografu na projekciju bubrega i mokraćnog sustava. Ako pacijent ima RTG negativan kamen u projekciji zdjelice ili čašice, utvrđuje se defekt punjenja.

Mnogo rjeđe, s nefrolitijazom, retrogradna pijelografija s radioprovidnom tekućom ili plinovitom tvari. Retrogradna pneumopijelografija s uvođenjem kisika ili ugljičnog dioksida koristi se za rendgenski negativne bubrežne kamence, ako su nalaz ekskretorne urografije sumnjiv (slika 10.4). Vrlo rijetko se trenutno radi antegradna pijelografija ili angiografija bubrega radi dijagnosticiranja nefrolitijaze.

Radionuklidna dijagnostika. Široko rasprostranjena u prepoznavanju urolitijaze dobila je dinamičku nefroscintigrafiju, koja vam omogućuje da zasebno odredite stupanj očuvanosti funkcije svakog bubrega, procijenite njegove sekretorne i evakuacijske sposobnosti. Radioizotopska renografija karakterizira funkcionalno stanje i tubularnog i glomerularnog aparata bubrega, što je važno pri odabiru metode liječenja.

Vrlo važna radionuklidna studija u bolesnika s nefrolitijazom u pogledu nastanka i brzog ponovnog nastanka kamenca je određivanje paratireoidnog hormona u krvi dobivenoj iz paratireoidnih vena.

CT skeniranje. Prilikom odabira metode liječenja bolesnika s nefrolitijazom, posebno za određivanje indikacija i prognoze ekstrakorporalne litotripsije udarnim valom (ESWL), od velike je važnosti

Riža. 10.4. Retrogradni ureteropijelogram. Kamen gornje trećine desnog uretera

u prilogu procjene gustoće kamena. Gustoća kamena ovisi i o fizičkoj strukturi i o kemijskom sastavu kamenca.

Trenutno se gustoća kamena određuje pomoću rendgenskog CT-a. Bit metode leži u percepciji pomoću posebnih detektora energije rendgenskog zračenja, koje više puta prolazi kroz proučavano područje i različite točke iste ravnine. Zatim se primljene informacije obrađuju pomoću računala i reproduciraju u obliku slike presjeka određenog područja tijela. Gustoća kamena određuje se prema uvjetnoj Hounsfieldovoj skali. Relativna gustoća normalnog parenhima bubrega kreće se od 30 do 70 jedinica. H, što je zbog različitog stupnja hidratacije ovog organa, a gustoća kamena je od 100 jedinica. H i više. Najčešće se otkriva kamenje gustoće od 500 do 1000 jedinica. N. Prema rezultatima određivanja računalne tomografske gustoće, uobičajeno je da se kamenje podijeli u četiri skupine: prva je gustoća kamena do 500 jedinica. H; drugi - od 501 do 1000 jedinica. H; treći - od 1001 do 1500 jedinica. H; četvrti - više od 1500 jedinica. N.

10.5. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Vrlo važan zadatak u urolitijazi, osobito u vrijeme bubrežne kolike, je provođenje pouzdane diferencijalne dijagnoze s akutnim kirurškim bolestima trbušnih organa, posebice akutnim upalom slijepog crijeva, perforiranim ulkusom želuca i dvanaesnika, crijevnom opstrukcijom, akutnim kolecistitisom, akutnim pankreatitisom. izvanmaternična trudnoća. Kod ovih bolesti samo hitna operacija može spasiti život bolesnika, dok je kod bubrežnih kolika moguće konzervativno liječenje.

U nekim slučajevima, uz bubrežnu koliku, opaža se refleksna napetost mišića prednje trbušne stijenke, zadržavanje plinova i stolice, što može stvoriti sliku akutnog abdomena.

Međutim, kod bubrežne kolike nema simptoma peritonitisa karakterističnih za kirurške bolesti trbušnih organa, crijevne pareze i karakteristične jednostrane refleksne napetosti lumbalnih mišića i pripadajuće polovice trbušne stijenke, izraženog simptoma tapkanja po donjem dijelu trbušne stijenke. natrag su zabilježeni.

Bolesnici s bubrežnom kolikom su uzbuđeni, jure u bolovima, ne nalazeći udoban položaj, dok bolesnici s akutnim upalom slijepog crijeva i drugim akutnim procesima u trbušnoj šupljini imaju tendenciju da ostanu nepomični, štite trbušnu stijenku, koja kod akutnog abdomena ne djeluje sudjelovati u činu disanja. Puls je u ovih bolesnika ubrzan, slabog punjenja, dok je kod bubrežnih kolika punjenje pulsa dobro, nema pojačanja, a postoji čak i sklonost bradikardiji.

Kod perforiranog ulkusa želuca ili dvanaesnika javlja se akutna, "bodežna" bol u trenutku perforacije. Kada sadržaj želuca i crijeva uđe u trbušnu šupljinu, razvija se slika teškog peritonitisa. Cijeli prednji trbušni zid je oštro napet.

Perkusijom abdomena timpanitis se određuje na pozadini tuposti jetre, što se objašnjava protokom plina u trbušnu šupljinu. Zona tuposti jetre se sužava, pa čak i potpuno nestaje. Obična radiografija trbušnih organa u stojećem položaju u takvim slučajevima utvrđuje se plinovima u gornjoj trbušnoj šupljini i ispod prednje trbušne stijenke, ako bolesnik leži.

Hepatične kolike karakterizira zračenje boli u desnom ramenom pojasu, lopatici. Postoji povraćanje žuči. Tjelesna temperatura kod gnojnog kolecistitisa uvijek raste na 39-40°C, jetra i žučni mjehur su povećani i bolni pri palpaciji. Obično postoji visoka leukocitoza sa značajnim pomakom formule leukocita ulijevo, povećan je sadržaj bilirubina u krvi.

Intestinalna opstrukcija razlikuje se od bubrežne kolike po tome što uz nju, nesnosni neprestani oštri bolovi zahvaćaju cijeli trbuh. Stanje bolesnika karakterizira teška intoksikacija. Uz paralitičku i mehaničku opstrukciju, trbuh je jako natečen. Mehanička opstrukcija je popraćena povraćanjem crijevnog sadržaja, izraženom leukocitozom s pomakom formule ulijevo.

10.6. LIJEČENJE BOLESNIKA S NEFROLITIAZOM

Ne postoje i ne mogu postojati standardi u liječenju bolesnika s urolitijazom, jer je svaki pacijent jedinstven. Svaki pacijent ima svoj, svojstven samo njemu, sastav kamena, njegovu veličinu, oblik, lokalizaciju, strukturne značajke šupljeg sustava bubrega i uretera, funkcionalnu aktivnost nefrona, mokraćnu mikrofloru. Suvremeno liječenje temelji se samo na općim principima, a to su otapanje, uništavanje, izlučivanje, vađenje kamenaca iz mokraćnog sustava, uspostavljanje optimalne prohodnosti mokraćnog sustava, otklanjanje identificiranih uzroka stvaranja kamenaca, sanacija mokraćnog sustava primjenom razna terapeutska sredstva.

Oko 60% svih operacija bubrega obavlja se zbog urolitijaze. Ovaj tretman nije etiotropan i prepun je komplikacija različite težine, a u gotovo trećine operiranih pacijenata dovodi do ponovnog stvaranja kamenca. Bolesnike s rekurentnim bubrežnim kamencima mnogo je teže liječiti od bolesnika s primarnim bubrežnim kamencima. Postotak teških komplikacija raste proporcionalno učestalosti kirurških zahvata u bolesnika s nefrolitijazom, a broj sekundarnih nefrektomija u tim slučajevima raste na 36%. Postoperativni mortalitet je visok pri izvođenju ponovljenih kirurških zahvata na bubrezima s nefrolitijazom.

Posljednjih godina povećana je učestalost otkrivanja velikih i kamenaca u bubregu, koji zajedno čine i do 45%

među svim bolesnicima s nefrolitijazom. Stoga je nefrolitijaza bila i ostaje hitan problem u medicini, a metode njenog liječenja izazivaju široku raspravu.

U suvremenim uvjetima moguće je koristiti različite metode liječenja bolesnika s nefrolitijazom, ovisno o mjestu, obliku i veličini kamenca, njegovom kemijskom sastavu, funkcionalnom stanju bubrega, stupnju urodinamskih poremećaja i drugim komplikacijama. Postoji deset glavnih metoda liječenja bolesnika s nefrolitijazom:

1) korištenje konzervativnih metoda liječenja koje potiču prolaz kamenaca;

2) simptomatsko liječenje, koje se najčešće primjenjuje kod bubrežnih kolika;

3) kirurško uklanjanje kamenca ili uklanjanje bubrega s kamencem;

4) medicinska litoliza;

5) "lokalna" litoliza;

6) perkutana nefrostomija;

7) instrumentalno uklanjanje kamenaca koji se spuštaju u ureter;

8) perkutano uklanjanje bubrežnih kamenaca ekstrakcijom ili lito-lapaksijom;

9) kontaktno ureteroskopsko uništavanje kamenaca; 10) daljinska litotripsija udarnim valom.

Liječenje bolesnika s nefrolitijazom može biti konzervativno i operativno, ali nužno složeno.

Konzervativno liječenje je poželjna perspektiva u urologiji, a korištenje lijekova koji mogu otopiti i ukloniti izrasle kristale iz mokraćnog sustava treba prepoznati kao idealnu metodu liječenja. Trenutno konzervativno liječenje nefrolitijaze ima skromnije ciljeve, koji uključuju zaustavljanje napadaja boli kod bubrežnih kolika, saniranje urinarnog trakta širenjem mokraćovoda i prisiljavanje diureze za izbacivanje kamenca, kao i sprječavanje napada pijelonefritisa korištenjem suvremenih uroantiseptika.

Ideja o otapanju kamenaca mokraćne kiseline našla je svoje utjelovljenje u liječenju pacijenata s uratnom litijazom. Kao što znate, soli mokraćne kiseline (urati) nastaju i rastu samo u kiseloj sredini (pH<5,0); если мочу ощелочить, то ураты не смогут расти, и даже будут распадаться. Применение данного метода лечения требует длительно (2-3 мес) удерживать рН мочи не выше 7,0, ибо в противном случае на уратное ядро будут оседать фосфатные соли и рост конкремента продолжится.

Za alkalizaciju urina koriste se soli limunske kiseline (natrijev i kalijev citrat). Na temelju ovih komponenti stvoreni su i koriste se preparati Uralit-U, blemaren, magurlit i dr. Ove preparate treba uzimati za otapanje uratnih kamenaca, strogo slijedeći upute, i, što je najvažnije, pri svakom mokrenju mjeriti pH urina, u skladu s rezultatima, povećati ili smanjiti dozu lijeka.

Simptomatsko liječenje lijekovima provodi se u bolesnika s nefrolitijazom i s bubrežnom kolikom i izvan napada, kao i za borbu protiv infekcije. Lijekovi propisani za ublažavanje bubrežnih kolika kombiniraju se s toplinskim postupcima: grijač, vruća kupka. Jedan od najboljih lijekova za ublažavanje bubrežnih kolika trenutno je baralgin, koji je i antispazmodik i analgetik. Ovaj lijek uključuje tri komponente: Novalgin (derivat pirazolona), benzofen, koji opušta glatke mišiće, i difenil-piperidinoetil-acetamid-bromometilat, koji blokira parasimpatičke ganglije.

Tijekom napada bubrežne kolike polako se ubrizgava 5 ml baralgina intravenozno ili intramuskularno, a izvan napadaja - oralno, 1-2 tablete 3-4 puta dnevno. Također možete propisati 0,1% otopinu atropina (1 ml) subkutano, 0,2% otopinu platifilina (1 ml) subkutano, papaverin 0,02 g 3-4 puta dnevno oralno, no-shpu (2 ml 2% otopine) , analgin (2 ml 50% otopine) intramuskularno i drugi antispazmodici. Takvi složeni lijekovi za liječenje nefrolitijaze, kao što su spazmo-cistenal, olimetin, enatin, cystenal, cystium itd., imaju antispazmodičko djelovanje. U slučaju teško izlječive bubrežne kolike, bolesnik mora biti hospitaliziran u specijaliziranom urološkom odjelu, gdje izvršit će se kateterizacija uretera kako bi se stvorio odljev mokraće iz bubrega .

Antibiotici i antiseptici imaju važnu ulogu u liječenju bolesnika s nefrolitijazom kompliciranom pijelonefritisom. Lijekovi se propisuju na temelju općih načela antibiotske terapije.

Za ubrzavanje izlučivanja malih bubrežnih kamenaca (do 4-5 mm) koriste se lijekovi s antispazmodičnim učinkom na mokraćovod i diuretičkim učinkom: suhi ekstrakt boje mađine 0,5 g 3 puta dnevno, cystenal ili panabin 5 kapi na šećer 3 puta dnevno, olimetin ili enatin 1-2 kapsule 3-5 puta dnevno, Nieron 30 kapi 3 puta dnevno itd. Također su propisana opterećenja vodom

(1,5-2,0 l toplog čaja popije se za 20-30 minuta) u kombinaciji s antispazmodicima i diureticima - 20-40 mg furosemida (lasix).

Litoliza (ili otapanje bubrežnih kamenaca) može biti silazna ili uzlazna. Uz silaznu litolizu, pacijent uzima lijekove oralno ili parenteralno koji pomažu u otapanju kamenaca. Uz uzlaznu litolizu, ovi lijekovi se dovode izravno do kamenca koji se nalazi u bubregu, kako kateterizacijom bubrežne zdjelice posebnim kateterima, tako i kroz drenažnu cijev koja se uvodi u bubreg tijekom operacije.

Instrumentalne metode liječenja. Za liječenje bolesnika s nefrolitijazom naširoko se koriste endoskopske metode koje omogućuju, pod vizualnom kontrolom, bez oštećenja kože ili uz minimalnu traumu, uništavanje ili uklanjanje kamenca u mokraćnom sustavu.

Ovisno o putu uvođenja instrumenta u mokraćni trakt, postoje dvije vrste endoskopskog liječenja bolesnika s urolitijazom:

a) nefroskopski, kada se nakon perkutane punkcije bubrega i dilatacije nastalog fistuloznog trakta u bubrežnu zdjelicu uvodi nefroskop i pod vizualnom kontrolom kamen se drobi ili uklanja;

b) ureteroskopski, kada se ureteroskop, nakon preliminarne dilatacije otvora, uvodi u mokraćovod sa strane mokraćnog mjehura, a zatim se retrogradno prenosi u bubrežnu zdjelicu, uklanjajući ili uništavajući kamence (slika 10.5).

Riža. 10.5. Shema za izvođenje ureteropyeloskopije

Perkutano uklanjanje bubrežnih kamenaca posljednjih se godina široko koristi u mnogim klinikama diljem svijeta. Koristi se u bolesnika kod kojih je nemoguće napraviti daljinsku litotripsiju ili na drugi način ukloniti kamenac iz bubrega. Operacija se izvodi stvaranjem punkcijske nefrostomske fistule i uklanjanjem bubrežnih kamenaca kroz nju (litoekstrakcija) nakon njezine intrapelvične fragmentacije (litotripsija). Za vađenje kamenaca iz bubrega koriste se ekstraktori: Dormia, Zeiss, Davis itd. (slika 10.6). Trenutno postoje posebni setovi za nefrostomiju za izvođenje perkutane punkcijske nefrostomije, a moderni ultrazvučni skeneri opremljeni su senzorom spojenim na punkcijsku iglu, što omogućuje usmjeravanje instrumenta na kamen uz stalnu kontrolu ultrazvuka.

Smatra se da je perkutana nefroskopija u kombinaciji s litoekstrakcijom, tj. uklanjanjem bubrežnog kamenca bez njegovog prethodnog uništenja pod vizualnom kontrolom, primjenjiva s veličinom kamena ne većom od 1,5 cm. Za uklanjanje velikih kamenaca i kamenaca jelena, samo kombinacija ova metoda s preliminarnim kontaktnim uništavanjem kamena - litotripsija. Prvo da razbije kamen

kod perkutane nefrolitotomije korištena je samo njezina mehanička dezintegracija. Trenutno se koriste tri metode litotripsije za kontaktnu intratjelesnu destrukciju kamenca: ultrazvučnim, elektrohidrauličkim ili svjetlosnim izvorom energije u obliku pulsirajućeg lasera u boji. Također se izvodi pneumatska litotripsija.

Eksterna litotripsija udarnim valom (ESWL). Primjena ESWL-a u kliničkoj praksi od 1980. godine iz temelja je promijenila razumijevanje liječenja bolesnika s nefrolitijazom. Osnova daljinskog uništavanja

Riža. 10.6. Alati za ureterolito ekstrakciju:

ali - Dormia košara; b - Zeiss petlja; u - Davisova petlja; G- klešta za biopsiju; d - klešta "aligator"; e - isječak "ptičja šapa"

kamen u urinarnom traktu je udarni val usmjeren na kamen koji nastaje izvan tijela. Kratki impulsi energije u obliku udarnog vala stvaraju pritisak u području fokusa do 160 kPa (1600 bara), što dovodi do razaranja kamena.

ESWL za nefroureterolitijazu se široko koristi zbog visoke učinkovitosti i niske invazivnosti ove metode liječenja. Sada se pokazalo da je ESWL superioran u odnosu na druge tretmane nefrolitijaze kao što su otvorena operacija ili perkutana nefrolitotripsija. U nekim slučajevima ova metoda se koristi u ambulantnoj praksi, a uvodi se hitna daljinska litotripsija.

Primjena ESWL-a dovela je do smanjenja broja kirurških zahvata u bolesnika koji boluju od urolitijaze. Istovremeno, akumulacijom medicinskog iskustva na primjeru stotina tisuća pacijenata, dokazano je da ESWL nije lijek za liječenje, već samo jedna od metoda kirurškog liječenja bolesnika s nefrolitijazom. Dokazano je da udarni val može imati ne samo terapeutski učinak, već i uzrokovati teška traumatska oštećenja bubrežnog parenhima, što treba uzeti u obzir pri propisivanju ove metode liječenja.

Postoje tri vrste generiranja udarnih valova u litotriptorima. Prvi je elektrohidraulički, koji stvara međuelektrodno pražnjenje, što dovodi do lokalnog povećanja tlaka. Budući da je električni pražnik postavljen u prvo žarište brončanog elipsoidnog zrcala, šireći se udarni valovi skupljaju se u zoni drugog žarišta elipse, koji se kombinira s računom (slika 10.7). Drugi je elektromagnetski: kroz zavojnicu prolazi izmjenična struja, što uzrokuje pojavu izmjeničnog magnetskog polja oko njega. Pod utjecajem ovog polja, membrana počinje vibrirati i stvarati udarni val, koji leća fokusira na kamen. Treći je piezoelektrični: dio sfere prekriven je velikim brojem piezokeramičkih kristala (4-5 tisuća). Svi kristali se istovremeno napajaju izmjeničnom strujom visokog napona, što uzrokuje sinkronu promjenu njihovog oblika. Fluktuacije tlaka koje se javljaju u blizini svakog kristala zbrajaju se u fokusu kugle na kamenu.

Visokotlačna zona (fokus) usmjerena je na račun pomoću cijevi za pojačavanje slike rendgenskog uređaja ili ultrazvučnog skeniranja. Budući da udarni val prodire kroz meka tkiva koja još nisu fokusirana, specifična gustoća energije je niska i njegov ulazak u tijelo pacijenta nije bolan. Na

Riža. 10.7. Shema generiranja udarnog vala u litotripsiji na daljinu:

1 - elektroda; 2 - brončano polueliptično ogledalo; F - fokus udarnog vala

Suvremeni uređaji ESWL se izvodi nakon intravenske ili intramuskularne primjene narkotičkih anestetika, nakon lokalne anestezije, a ponekad i bez anestezije.

Faza drobljenja kamena je završena, a više fragmenata drobljenog kamena ostaje u sustavu bubrežne šupljine. Ako su fragmenti dovoljno mali i njihov broj je mali, onda odlaze bez komplikacija.

ny. Kako bi se ubrzao prolaz fragmenata, pacijentima se preporučuje piti puno tekućine, aktivni pokreti, stimulirati gornji mokraćni trakt (lijek, terapija zvučnim vibracijama) itd. nefrostomija.

Ako se pacijentu s velikim kamencem ili kamencem u obliku staghorna radi litotripsija i unaprijed se zna da će biti mnogo fragmenata, tada se prije manipulacije ili perkutane punkcijske nefrostomije u bubreg postavlja ureteralni stent. Nakon drobljenja kamena i uklanjanja kamenih ulomaka, uklanjaju se drenaža i stent. U prisutnosti velikih kamenaca ili kamenaca staghorna moguća je i opravdana kombinirana primjena endoskopske, perkutane punkcijske nefrolitotripsije i naknadnog ESWL-a neeksciziranih fragmenata.

Trenutno je postalo očito da se kirurške metode liječenja bolesnika s urolitijazom trebaju koristiti iznimno ograničeno - u slučajevima kada je, osim uklanjanja kamenca, potrebno izvršiti kiruršku korekciju kršenja urodinamike gornjeg mokraćnog sustava. Kirurško liječenje se provodi u akutnom destruktivnom pijelonefritisu.

Mogućnosti neoperativnog odstranjivanja kamenca u urolitijazi su veće, a broj njihovih komplikacija manji, što se ranije poduzima takvo liječenje. Potrebno je identificirati kon-

kreme male veličine još uvijek u bubregu i uništavaju ih izvantjelesnom litotripsijom. Povećanje veličine kamenca, kao i njihova migracija u mokraćovod, u mnogim slučajevima čini nužnim primjenu endoskopskih manipulacija, a to povećava rizik od komplikacija, u vezi s tim liječnički pregled stanovništva ultrazvukom bubrega je od posebne važnosti.

Kirurško liječenje bolesnika s nefrolitijazom. Postoje apsolutne i relativne indikacije za otvorenu operaciju urolitijaze.

Apsolutne indikacije za kirurško liječenje uključuju tri komplikacije nefrolitijaze:

1) anurija koja je posljedica opturacije kamencima oba mokraćovoda ili mokraćovoda jedinog funkcionalnog bubrega;

2) bubrežno krvarenje, praćeno progresivnom anemijom bolesnika zbog poremećaja u sustavu hemostaze i mehaničkog oštećenja bubrežne zdjelice kamencem;

3) opstruktivni pijelonefritis - aktivna upala bubrega na pozadini poremećenog odljeva mokraće iz trbušnog sustava.

Postoje i relativne indikacije - česti napadi bubrežne kolike s normalnom funkcionalnom aktivnošću bubrega, kronični kalkulozni pijelonefritis s čestim napadima i sve većom dilatacijom bubrežnog šupljina sustava.

Najraširenija među otvorenim operacijama urolitijaze bila je pijelolitotomija. Ovisno o tome koja je stijenka zdjelice secirana, pijelolitotomija može biti prednja, donja, stražnja i gornja. Najčešće se izvodi stražnja pijelolitotomija (slika 10.8), budući da

Riža. 10.8. Stražnja pijelolitotomija

glavne bubrežne žile prolaze duž prednje površine zdjelice. Rjeđe se radi pijelonefrolitotomija ili nefrolitomija. S teškim uništenjem bubrega zbog kalkulozne pionefroze, indicirana je nefrektomija.

Bolesnici s nefrolitijazom trebaju slijediti racionalnu prehranu koja pomaže u obnavljanju poremećenog metabolizma. Kod bubrežnih kamenaca, koji se sastoje od soli mokraćne kiseline (urata), ograničite potrošnju proizvoda koji doprinose stvaranju mokraćne kiseline (dimljeno i prženo meso, sušena riba, jetra, bubrezi, mesne juhe). Kod fosfatnih kamenaca hrana bi trebala pridonijeti oksidaciji mokraće, pa se pacijentima preporučuje mesna hrana, a isključuje mlijeko, grah, grašak. Kod oksalatnih kamenaca unošenje oksalne kiseline u tijelo je ograničeno, isključujući rajčicu, pastu od rajčice, začinsko bilje, kiseljak iz prehrane.

Spa tretman. Dokazano je terapijsko djelovanje mnogih mineralnih voda koje, uzrokujući diuretski učinak, povoljno utječu na metaboličke procese i ravnotežu vode i elektrolita u tijelu bolesnika s nefrolitijazom. Uz to, utvrđene su određene indikacije za boravak u vodenom odmaralištu. Smatra se da je terapija izbacivanja kamenca indicirana u prisutnosti malih (do 0,5 cm) kamenaca sa očuvanom evakuacijskom funkcijom bubrega u odsutnosti opstruktivnih promjena u gornjim mokraćnim putovima. Odluku o tretmanu odmarališta donosi urolog, na temelju proučavanja metaboličkih metaboličkih poremećaja. Inače, liječenje može dovesti do suprotnog učinka - povećanja kamenaca. Mineralne vode povećavaju diurezu, omogućuju promjenu pH urina, njegovog sastava elektrolita i kiselo-baznog stanja krvi.

Bolesnicima s uratnom nefrolitijazom s kiselom reakcijom urina prikazano je banjsko liječenje alkalnim mineralnim vodama: "Slavyanovskaya", "Smirnovskaya" (Zheleznovodsk), "Essentuki" (? 4,? 17), "Borjomi", TIB-2 i drugi, kao kao i slabo mineralizirani alkalni. Kod urolitijaze kalcijevog oksalata liječenje je indicirano u odmaralištima s blago kiselim, blago mineraliziranim mineralnim vodama: Essentuki (? 20), Truskavets (Naftusya), Sairme, itd. S urolitijazom kalcijevog fosfata uzrokovanom kršenjem fosforno-kalcijevog metabolizma i alkalne reakcije urina, prikazuje odmarališta Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Kislovodsk i druga, gdje mineralna voda ("Narzan", "Arzni") doprinosi zakiseljavanju urina. S cistinskim kamencima, pacijente treba poslati u odmarališta u Zheleznovodsk, Essentuki, Pyatigorsk.

Sanatorijsko-lječilišno liječenje, koje povećava diurezu, preporučljivo je preporučiti nakon uništenja kamena ili njegovog uklanjanja kirurškim zahvatom. Mineralne vode također djeluju protuupalno.

10.7. PROGNOZA

S različitim oblicima urolitijaze, vrlo je dvosmislen. Neki bolesnici, tzv. kronični ekskretorni kamenci, nakupljaju kolekciju od nekoliko stotina malih kamenaca koji se mjesečno, tjedno i dugi niz godina izlučuju mokraćom, ali nemaju aktivni pijelonefritis i kronično zatajenje bubrega. Postoje slučajevi kada mali kamenac u bolesnika s jednim bubregom tijekom dana dovodi do razvoja akutnog gnojnog pijelonefritisa i urosepse.

Treba uzeti u obzir da pravodobno liječenje bolesnika u specijaliziranu urološku bolnicu, gdje će se, prema indikacijama, provesti daljinska litotripsija ili kirurško liječenje, omogućuje da prognozu za urolitijazu smatramo povoljnom. Ipak, izvjesnu prijetnju uvijek predstavlja recidiv stvaranja kamenca, koji se javlja u prosjeku u 20% bolesnika. Bolesnici s nefrolitijazom trebaju stalno praćenje. U liječničkom i radnom pregledu potrebno je uzeti u obzir individualne karakteristike kliničkog tijeka bolesti. Potrebno je točno procijeniti funkcionalno stanje bubrega, fazu aktivnosti kroničnog pijelonefritisa. Prognoza se pogoršava s obostranim bubrežnim kamencima ili jednim bubrežnim kamencem.

10.8. METAFILAKSA STVARANJA KAMENA

Provođenje prevencije nefrolitijaze vrlo je problematično iz razloga što sve dok osoba nema kamenac u mokraćnom sustavu, nemoguće ga je prisiliti na preventivnu prehranu i pravilan režim pijenja. Predmet utjecaja je pacijent čiji je kamenac već prošao ili je mokraćni kamenac uklonjen ili uništen. Metafilaksa se podrazumijeva kao prevencija recidiva urolitijaze, koja se temelji na liječenju metaboličkih poremećaja koji dovode do stvaranja kamenca, pravodobnom liječenju

kronični pijelonefritis i obnavljanje poremećenog prolaza mokraće.

Dijetoterapija se svodi na ograničavanje upotrebe određenih namirnica: preporučljivo je potpuno isključiti mesne juhe, kavu, kakao, prženu i začinjenu hranu. Uz normalnu glomerularnu filtraciju, preporuča se uzimati najmanje 1,5 litara tekućine dnevno.

Preporučljivo je korelirati supresiju stvaranja povećanog sadržaja mokraćne kiseline (hiperurikemija) u tijelu s inhibitorima enzima (milurit, alopurinol). Snižavanje razine mokraćne kiseline u krvi može se postići primjenom urikuretika (butadiona). U svim slučajevima preporučljivo je održavati pH urina na razini 6,2-6,8 korištenjem citratnih smjesa (magurlit, blemaren itd.) i natrijevog bikarbonata (soda bikarbona).

Za smanjenje oksalurije koriste se magnezijev oksid ili soli magnezija i piridoksina, koji smanjuju stvaranje oksalne kiseline, povećavaju topljivost kalcijevog oksalata. U liječenju hiperkalciurije često je dovoljno ograničiti unos kalcija u organizam izbacivanjem mliječnih proizvoda iz prehrane.

Kao diuretik preporučuje se etakrinska kiselina (uregit) u dozi od 0,1 g 1 put dnevno, hipotiazid u dozi od 0,015-0,025 g 2 puta dnevno. Kod liječenja hipotiazidom potrebno je povećati sadržaj kalija u prehrani. Dodijelite 200 g suhog voća (sušene marelice, grožđice) ili 2 g kalijevog klorida dnevno. Liječenje se mora provoditi pod strogom kontrolom elektrolitnog sastava krvi. Smanjenje hiperkalcemije kod primarnog hiperparatireoze postiže se primjenom tireokalcitonina.

10.9. BILATERALNI BUBREŽNI KAMENCI

Bilateralna nefrolitijaza javlja se u gotovo 30% bolesnika s urolitijazom, ima teški tijek, brzo napreduje, pa je ovaj oblik nefrolitijaze raspoređen u posebnu skupinu. Obostrano stvaranje kamenca ukazuje na sustavnu leziju metaboličkih procesa u tijelu, za razliku od jednostranog, kada se kamenac može pojaviti kao posljedica lokalnih anatomskih obilježja bubrega ili uretera.

Indikacije za različite metode liječenja obostranih bubrežnih kamenaca, uključujući kirurški, iste su kao i za jednostranu nefrolitijazu, ali je obostrana nefrolitijaza češće komplicirana pijelonefritisom, kroničnim zatajenjem bubrega, pa je bolesnicima potrebno

daju se u ranijim aktivnim akcijama i kirurškom liječenju. Operacija se može izvesti na jednoj ili obje strane odjednom (jedno- i dvostupanjski). Kod bilateralne nefrolitijaze poželjna je operacija, jer uklanjanje kamenaca daje povoljnije rezultate od konzervativnog liječenja. Istodobno odstranjivanje kamenaca moguće je kod mladih ljudi koji imaju opće dobro stanje, zadovoljavajuću funkciju bubrega i lako dostupno mjesto kamenca. Kod teškog kroničnog zatajenja bubrega ili opstruktivne anurije operaciju treba započeti na bubregu koji je funkcionalno intaktniji.

Najčešće se u kliničkoj praksi koristi operacija u dvije faze. Prije svega, bubreg je podvrgnut kirurškoj intervenciji, koji ima najgori odljev mokraće i aktivniju fazu pijelonefritisa, koji daje najveće simptome boli. S jednim kamencem u zdjelici s jedne strane i više kamenaca s druge, uz zadovoljavajuću funkciju oba bubrega, bolje je započeti operaciju pijelolitotomijom za jedan kamenac.

Simultano odstranjivanje obostranog i višestrukog bubrežnog kamenca tehnički je vrlo teško, pa se rijetko izvodi. U takvih bolesnika se kirurško liječenje često provodi u dvije faze, među kojima razmak ne smije biti veći od 2-3 mjeseca. Nefrektomija kod obostranih bubrežnih kamenaca radi se u iznimno rijetkim slučajevima za vitalne indikacije, na primjer, uz obilno po život opasno krvarenje iz bubrega.

10.10. JEDIN BUBREŽNI KAMEN

Nefrolitijaza u bolesnika s jednim bubregom izolirana je u samostalan klinički oblik zbog težine tijeka bolesti, nedostatka funkcionalne rezerve tijela, prisutnosti kroničnog zatajenja bubrega, kroničnog pijelonefritisa i drugih komplikacija u većine bolesnika. , a također i zbog posebnosti liječenja ove skupine bolesnika.

Broj bolesnika s urolitijazom jednog bubrega nije smanjen. Među bolestima jednog bubrega, nefrolitijaza je na drugom mjestu nakon pijelonefritisa. Kamenci u preostalom bubregu nakon nefrektomije javljaju se u gotovo 30% bolesnika. Ako je suprotni bubreg uklonjen zbog nefrolitijaze, tada se kamenci u preostalom bubregu stvaraju mnogo češće.

Nastanak kamenca u preostalom bubregu nakon nefrektomije mora se razlikovati od primarne bilateralne nefrolitijaze.

Tijek bolesti s jednim bubrežnim kamencem ovisi o veličini, obliku i položaju kamenca, prisutnosti kroničnog zatajenja bubrega, fazi aktivnosti kroničnog pijelonefritisa i drugim komplikacijama.

Teške komplikacije nefrolitijaze jednog bubrega uključuju anuriju, koja je u pravilu ekskretorne prirode. Ova se komplikacija opaža u gotovo 40% bolesnika s urolitijazom jednog bubrega.

Druga teška komplikacija je akutni pijelonefritis ili aktivna faza kroničnog pijelonefritisa. Akutni pijelonefritis u bolesnika s jednim bubregom mnogo je teži. Purulentno-destruktivni oblici bolesti u akutnom pijelonefritisu u takvih bolesnika opažaju se 3 puta češće. Primjećuje se dugotrajan tijek bolesti, rokovi liječenja u bolnici značajno su produljeni. Dakle, opstruktivni pijelonefritis na pozadini nefrolitijaze prisutan je u polovici pacijenata s jednim bubregom, a njegovi gnojno-destruktivni oblici - u trećini.

Najčešće se pacijenti primaju u bolnicu s egzacerbacijom kroničnog pijelonefritisa, kroničnim zatajenjem bubrega i značajnim smanjenjem radne sposobnosti. U gotovo polovice bolesnika, glavni simptom nefrolitijaze jednog bubrega je bubrežna kolika, praćena groznicom i zimicama. Istodobno se bilježe mikro- i makrohematurija, žeđ, suha usta, mučnina i povraćanje. Jedan bubrežni kamenac već u ranoj fazi bolesti uzrokuje ozbiljno oštećenje njegove funkcije, koje s vremenom napreduje.

Disfunkcija jednog bubrega u bolesnika uglavnom je posljedica kalkuloznog pijelonefritisa i destrukcije bubrežnog tkiva zbog poremećenog odljeva mokraće. Funkcionalno stanje jednog bubrega doživljava najznačajnije promjene u staghorn nefrolitijazi, praćenu dubokim poremećajem ravnoteže vode i elektrolita i acidobazne ravnoteže.

Problem liječenja bolesnika s jednim bubrežnim kamencem bio je i još uvijek ostaje jedan od najhitnijih u urologiji. Liječenje treba prije svega biti usmjereno na obnavljanje prolaza mokraće, nakon čega slijedi antibiotska terapija za pijelonefritis.

Mnogi su kliničari prethodno smatrali neprikladnim provoditi elektivne intervencije za kamenje u solitarnom bubregu i

operirao pacijente samo zbog vitalnih indikacija. Međutim, posljednjih desetljeća ovo se gledište radikalno promijenilo i mnogi preporučuju uklanjanje kamenca iz jednog bubrega što je prije moguće, budući da se najbolji rezultati postižu intervencijom u fazi kada se dekompenzirano zatajenje bubrega još nije razvilo.

Prilikom prijema bolesnika s jednim bubrežnim kamencem, popraćenim bubrežnom kolikom, preporuča se izvršiti kateterizacija uretera kako bi se spriječilo pogoršanje pijelonefritisa.

Kod anurije liječenje obično počinje kateterizacijom bubrega kako bi se obnovio odljev mokraće, a nakon poboljšanja općeg stanja bolesnika, provodi se dodatni pregled i odlučuje o pitanju daljnje taktike liječenja.

Za dreniranje blokiranog bubrega koristi se stent ili perkutana punkcija nefrostoma.

Rezultati elektivne intervencije u bolesnika s jednim bubregom puno su bolji nego kod hitnih operacija.

Indikacije za planirano kirurško liječenje: kamenci u jednom bubregu koji ne mogu sami proći, veliki kamenci praćeni hematurijom, hidronefrozom i kroničnim zatajenjem bubrega.

Pri odabiru vrste operacije uzima se u obzir opće stanje bolesnika, funkcionalna sposobnost jednog bubrega, jetre, kardiovaskularnog sustava, vrsta strukture zdjelice, veličina i mjesto kamenca.

U nekih se bolesnika elektivna operacija kombinira s nefrostomijom.

U posljednje vrijeme kod bolesnika s jednim bubrežnim kamencem ne radi se otvoreni kirurški zahvat, već ESWL, za koje indikacije trebaju biti posebno stroge.

10.11. KAMENCI MOKRAĆNOG MJEHURA

Kamenac u mokraćnom mjehuru jedna je od prvih uroloških bolesti koju su srednjovjekovni klesari naučili dijagnosticirati i kirurški liječiti. Ovaj klinički oblik urolitijaze je čest, osobito u starijih muškaraca i dječaka. Kod žena su kamenci u mokraćnom mjehuru iznimno rijetki zbog anatomskih značajki uretre. Kamenci mokraćnog mjehura mogu biti sekundarnog podrijetla - to su kamenci koji su se spustili uzduž

uretera iz bubrega. Često se u mjehuru stvaraju primarni kamenci.

Stagnacija urina u mokraćnom mjehuru jedan je od glavnih uvjeta za stvaranje primarnog kamenca. Pospješuju ga malformacije (fimoza, zalisci mokraćne cijevi i divertikule mokraćnog mjehura, suženje vanjskog otvora uretre), kao i neurogena disfunkcija mokraćnog mjehura.

Strana tijela koja su ušla u mjehur (metalni fragmenti, meci, kateteri, ligature itd.) mogu postati jezgra na kojoj se formira kamen. Kamenac u mokraćnom mjehuru čest je kod muškaraca s povećanom prostatom zbog benigne hiperplazije prostate ili raka, kao i strikture mokraćne cijevi.

Kamenci mokraćnog mjehura obično imaju jajolik oblik, pojedinačni su i višestruki, razlikuju se po kemijskom sastavu. Postoje slučajevi kada je nekoliko tisuća kamenaca uklonjeno iz mjehura.

Simptomi i klinički tijek. Glavni simptomi kamenaca u mokraćnom mjehuru su bol, disurija i hematurija. Bol u suprapubičnoj regiji je tupe prirode, povezana s hodanjem, trzajnom vožnjom, tjelesnom aktivnošću. Bol se širi u glavu penisa, perineum, anus. Ponekad bol uopće ne smeta, što se promatra s velikim kamenjem.

Kod kamenaca u mokraćnom mjehuru disurija je najizraženija, često je povezana s osnovnom bolešću – BPH ili strikturom uretre. Međutim, ako pacijent ima kamenac u mjehuru, polakiurija može biti izraženija tijekom dana, kada je bolesnik fizički aktivniji, a kamenac, krećući se u mjehuru, iritira cerviks, uzrokujući lažni nagon za mokrenjem.

Najkarakterističnijim simptomom kamenca u mokraćnom mjehuru može se smatrati drhtanje i prekid mokraće - iznenadno "lupanje" i obnavljanje čina mokrenja pri promjeni položaja tijela. Zato muškarci koji pate od kamenaca u mokraćnom mjehuru radije mokri sjedeći.

Kod kamenaca u mokraćnom mjehuru bilježi se hematurija (osobito nakon brzog hodanja, neravne vožnje, fizičkog rada). Ozljeda sluznice mokraćnog mjehura dovodi do kroničnog cistitisa, koji daje česte egzacerbacije, uzrokuje disuriju te je popraćen terminalnom hematurijom i leukociturijom. Kamen

Riža. 10.9. Pregled mokraćnog sustava. kamen u mjehuru

u mjehuru može ozlijediti proširene vene na njegovom vratu, uzrokovati krvarenje mjehura, pa čak i tamponadu mokraćnog mjehura.

Dijagnostika. Kamenje u mokraćnom mjehuru lako je prepoznati po karakterističnim tegobama bolesnika s tipičnom disurijom i, naravno, na temelju podataka ultrazvučnih, endoskopskih i rendgenskih studija. Najjednostavnija i neinvazivna metoda koja omogućuje dobivanje informacija o stanju stijenki mjehura i prisutnosti kamenaca u njemu je ultrazvučno skeniranje.

Uz pomoć pregledne radiografije zdjelice, možete vidjeti sjenu kamenca u projekciji mjehura, procijeniti njegovu veličinu, dobiti predodžbu o gustoći njegove strukture, što je važno za određivanje metode drobljenje kamena (slika 10.9).

Iako su podaci dobiveni iz obične radiografije važni, treba imati na umu da kamenci mokraćnog mjehura koji sadrže soli mokraćne kiseline (urati) ne blokiraju rendgenske zrake i da se ne otkrivaju ovim pregledom. Pregledna slika omogućuje vam da odredite broj kamenja i njihove veličine.

Već duže vrijeme se metalna sonda bougie-stone koristi za određivanje kamenca u mjehuru. Kada se metalni instrument umetne u mjehur, javlja se karakterističan osjećaj trljanja metala o kamen. Najinformativnija je invazivna studija - cistoskopija, koja vam omogućuje određivanje kapaciteta mokraćnog mjehura, stanja njegove sluznice, broja kamenaca, njihove veličine i vrste.

Liječenje pacijenti s kamencima u mokraćnom mjehuru ne mogu biti samo u uklanjanju kamenca, jer je vrlo često kamen rezultat patološkog procesa u mokraćnom sustavu. Uklanjanju kamenca treba prethoditi utvrđivanje i otklanjanje uzroka koji su uzrokovali nastanak kamenca. Često se ove dvije intervencije izvode istovremeno. Dakle, obično kombiniraju uklanjanje kamenaca iz mokraćnog mjehura s transvezikalnom prostatektomijom za BPH, kompliciranu stvaranjem kamena u mjehuru; transuretralna resekcija prostate - s kontaktnom litotripsijom.

Postoje dvije metode liječenja bolesnika s kamencima u mokraćnom mjehuru: drobljenje kamena (cistolitotripsija) i sekcija kamena (cistolitotomija). Kamenje u mjehuru se drobi pomoću litotriptera mokraćnog mjehura, koji nakon uvođenja u mjehur kroz mokraćnu cijev omogućuje, pod vizualnom kontrolom, da se uhvati i uništi kamen na male fragmente, ispere kroz evakuator pomoću aspiratora; postavlja se uretralni kateter u mjehur na 2-3 dana.

Relativne kontraindikacije za cistolitotripsiju su strikture uretre, stoga uvođenju litotriptora u mjehur prethodi optička ureterotomija. Cistolitotripsija, kao i druge endoskopske manipulacije, ne provodi se u pozadini akutnog cistitisa, malog kapaciteta mokraćnog mjehura iu aktivnoj fazi kroničnog pijelonefritisa.

U našoj zemlji stvoren je jedinstveni uređaj "Urat-1" za kontaktnu elektrohidrauličku cistolitotripsiju. Osim toga, ESWL se trenutno koristi za razbijanje kamenaca u mokraćnom mjehuru. Međutim, ova se metoda može koristiti samo u odsutnosti infravezikalne opstrukcije u bolesnika.

Ako cistolitotripsija nije moguća ili je drobljenje kamenca kontraindicirano, radi se visoki presjek mokraćnog mjehura i cistolitotomija.

Ako se uzroci litogeneze eliminiraju u bolesnika s kamencem mokraćnog mjehura, recidivi se praktički ne opažaju. Kako bi se spriječilo stvaranje kamenaca u mokraćnom mjehuru, potrebno je sanirati mokraćni trakt uroantiseptikom, kao i eliminirati čimbenike koji ometaju odljev mokraće iz mjehura.

Prognoza. Kada se otklone uzroci koji su doveli do stvaranja kamenca u mjehuru (odstranjivanje povećane prostate s BPH, disekcija strikture uretre i sl.), prognoza je povoljna, inače je moguće ponovno stvaranje kamenca.

10.12. KAMENJE URETRA

Uretralni kamenci su rijetko primarni, formiraju se u bolesnika sa strikturom uretre. Oni su uglavnom sekundarni, migriraju iz bubrega, mokraćovoda i mokraćnog mjehura. Glavni simptom je retencija urina, koja može biti nepotpuna ili kronična. Javljaju se bolovi u uretri, disurija, velika hematurija, uretroragija. Neki bolesnici zbog nastalog uretritisa razvijaju gnojni iscjedak iz vanjskog otvora uretre. Rijetko se kamenci perinealne fistule javljaju u bolesnika sa strikturom uretre.

Prepoznavanje uretralnih kamenaca ne uzrokuje poteškoće, jer se vrlo često mogu osjetiti ne samo u visećem dijelu, već iu stražnjem dijelu, kada se palpiraju kroz ampulu rektuma. Kamen iz uretre može se prepoznati kada je začepljen. Za dijagnosticiranje kamenaca u mokraćovodu može se napraviti obična slika uretre ili se lumen uretre može ispuniti tekućim radionepropusnim materijalom.

U liječenju kamenaca u prednjoj mokraćnoj cijevi, prije svega, potrebno je pokušati ukloniti kamenac pincetom za uklanjanje bubrežnih kamenaca, pinceta, pinceta iz operativnog kompleta cistoskopa, te oštrom žlicom. Uz neučinkovitost ovih mjera, indicirana je uretrolitotomija. Ako je kamen lokaliziran u stražnjoj mokraćnoj cijevi, može se gurnuti metalnom bužicom u mjehur, a zatim se može izvesti cistolito-tripsija.

test pitanja

1. Koje faktore stvaranja kamena možete navesti?

2. Koji su glavni simptomi nefrolitijaze?

3. Koja je osobitost hematurije kod nefrolitijaze?

4. Koja je razlika u kliničkom tijeku kamenaca u bubrezima, mokraćovodima i mokraćnom mjehuru?

5. Koja je uloga RTG i ultrazvučnih metoda istraživanja u prepoznavanju urolitijaze?