Akutni kolecistitis: uzroci, simptomi i liječenje u odraslih. Akutni kolecistitis (K81.0) Dijagnoza upale žučnog mjehura

- različite po etiologiji, tijeku i kliničkim manifestacijama oblika upalnih lezija žučnog mjehura. U pratnji boli u desnom hipohondriju, zrači u desna ruka i ključna kost, mučnina, povraćanje, proljev, nadutost. Simptomi se javljaju u pozadini emocionalnog stresa, pogrešaka u prehrani, zlouporabe alkohola. Dijagnoza se temelji na podacima fizikalnog pregleda, ultrazvučnog pregleda žučnog mjehura, holecistoholangiografije, duodenalnog sondiranja, biokemijskog i opća analiza krv. Liječenje uključuje dijetoterapiju, fizioterapiju, imenovanje analgetika, antispazmodika, koleretskih sredstava. Prema indikacijama se radi kolecistektomija.

Opće informacije

Kolecistitis je upalna bolest žučnog mjehura, koja je u kombinaciji s motorno-toničkom disfunkcijom bilijarnog sustava. U 60-95% bolesnika bolest je povezana s prisutnošću žučnih kamenaca. Kolecistitis je najčešća patologija trbušnih organa i čini 10-12% ukupnog broja bolesti u ovoj skupini. Upala organa otkriva se kod ljudi svih dobnih skupina, pacijenti srednje dobi (40-60 godina) češće pate. Bolest ima 3-5 puta veću vjerojatnost da zahvati žene. Za djecu i adolescente karakterističan je oblik patologije bez kamenca, dok među odraslom populacijom prevladava kalkulozni kolecistitis. Posebno se često bolest dijagnosticira u civiliziranim zemljama, zbog osobitosti prehrambenog ponašanja i načina života.

Uzroci kolecistitisa

  • Kolelitijaza. Kolecistitis na pozadini kolelitijaze javlja se u 85-90% slučajeva. Kamenje u žučni mjehur uzrokovati zastoj žuči. Oni začepljuju lumen izlaza, ozljeđuju sluznicu, uzrokuju ulceracije i adhezije, podržavajući proces upale.
  • Diskinezija žuči. Razvoj patologije pridonosi funkcionalnom oštećenju motiliteta i tonusa bilijarnog sustava. Motorno-tonična disfunkcija dovodi do nedovoljnog pražnjenja organa, stvaranja kamenca, upale u žučnom mjehuru i kanalima te izaziva kolestazu.
  • kongenitalne anomalije. Rizik od kolecistitisa povećava se s kongenitalnom zakrivljenošću, ožiljcima i suženjem organa, udvostručavanjem ili sužavanjem mjehura i kanala. Gore navedeni uvjeti izazivaju kršenje funkcije drenaže žučnog mjehura, stagnaciju žuči.
  • Druge bolesti žučnog sustava. Na pojavu kolecistitisa utječu tumori, ciste žučnog mjehura i žučnih puteva, disfunkcija valvularnog sustava bilijarnog trakta (sfinkteri Oddi, Lutkens), Mirizzijev sindrom. Ova stanja mogu uzrokovati deformaciju mokraćnog mjehura, kompresiju kanala i stvaranje zastoja žuči.

Osim glavnih etioloških čimbenika, postoji niz stanja čija prisutnost povećava vjerojatnost pojave simptoma kolecistitisa, utječući i na korištenje žuči i na promjenu njezina kvalitativnog sastava. Ova stanja uključuju disholiju (kršenje normalnog sastava i konzistencije žuči žučnog mjehura), hormonalne promjene tijekom trudnoće, menopauzu. Razvoj enzimskog kolecistitisa olakšava redoviti refluks enzima gušterače u šupljinu mokraćnog mjehura (pankreatobilijarni refluks). Kolecistitis je često povezan s pravilnu prehranu, zlouporaba alkohola, pušenje, slabost, sjedeći rad, nasljedna dislipidemija.

Patogeneza

Glavnom patogenetskom vezom kolecistitisa smatra se zastoj žuči žučnog mjehura. Zbog diskinezije bilijarnog trakta, opstrukcije žučnog kanala, smanjuje se barijerna funkcija epitela sluznice mokraćnog mjehura, otpornost njegove stijenke na učinke patogene flore. Ustajala žuč postaje povoljno okruženje za razmnožavanje mikroba koji tvore toksine i doprinose migraciji tvari sličnih histaminu na mjesto upale. Kod kataralnog kolecistitisa dolazi do edema u mukoznom sloju, zadebljanja stijenke organa zbog infiltracije makrofaga i leukocita.

Napredovanje patološki proces dovodi do širenja upale na submukozne i mišićne slojeve. Kontraktilnost organa se smanjuje do pareze, njegova drenažna funkcija se još više pogoršava. U inficiranoj žuči pojavljuje se primjesa gnoja, fibrina i sluzi. Tranzicija upalni proces na susjedna tkiva doprinosi stvaranju perivezikalnog apscesa, a stvaranje gnojnog eksudata dovodi do razvoja flegmonoznog kolecistitisa. Kao posljedica poremećaja cirkulacije, pojavljuju se žarišta krvarenja u zidu organa, pojavljuju se područja ishemije, a zatim nekroza. Ove promjene su karakteristične za gangrenozni kolecistitis.

Klasifikacija

Dijagnostika

Glavna poteškoća u provjeravanju dijagnoze smatra se određivanjem vrste i prirode bolesti. Prva faza dijagnoze je konzultacija s gastroenterologom. Na temelju pritužbi, proučavanja povijesti bolesti, provođenja fizičkog pregleda, stručnjak može postaviti preliminarnu dijagnozu. Pregledom se otkrivaju pozitivni simptomi Murphy, Kera, Mussy, Ortner-Grekov. Da bi se utvrdila vrsta i težina bolesti, provode se sljedeći pregledi:

  • Ultrazvuk žučnog mjehura. Je li glavni dijagnostička metoda, omogućuje određivanje veličine i oblika organa, debljine njegove stijenke, kontraktilne funkcije, prisutnosti kamenca. U bolesnika s kroničnim kolecistitisom vizualiziraju se zadebljane sklerotične stijenke deformiranog žučnog mjehura.
  • Frakcijsko duodenalno sondiranje. Tijekom zahvata uzimaju se tri porcije žuči (A, B, C) za mikroskopski pregled. Pomoću ove metode možete procijeniti pokretljivost, boju i konzistenciju žuči. Kako bi se otkrio uzročnik koji je izazvao bakterijsku upalu, utvrđuje se osjetljivost flore na antibiotike.
  • Kolecistoholangiografija. Omogućuje vam da dobijete informacije o radu žučnog mjehura, bilijarnog trakta u dinamici. Korištenjem metode rendgenskog kontrasta otkriva se kršenje motorička funkcijažučni sustav, kamenje i deformacija organa.
  • Laboratorijska studija krvi. U akutnom razdoblju KLA otkriva neutrofilnu leukocitozu, ubrzani ESR. NA biokemijska analiza razine u krvi, dolazi do porasta razine ALT, AST, kolesterolemije, bilirubinemije itd.

U sumnjivim slučajevima, za proučavanje rada bilijarnog trakta, dodatno se provodi hepatobilijarna scintigrafija,

  1. dijeta terapija. Dijeta je prikazana u svim fazama bolesti. Preporučuju se frakcijski obroci 5-6 puta dnevno u kuhanom, pirjanom i pečenom obliku. Treba izbjegavati duge pauze između obroka (više od 4-6 sati). Pacijentima se savjetuje da isključe alkohol, mahunarke, gljive, masno meso, majonezu, kolače.
  2. Medicinska terapija. U akutnom kolecistitisu propisani su lijekovi protiv bolova, antispazmodici. Kada se u žuči otkriju patogene bakterije, antibakterijska sredstva ovisno o vrsti patogena. Tijekom remisije koriste se koleretici koji potiču stvaranje žuči (koleretici) i poboljšavaju odljev žuči iz organa (kolekinetika).
  3. Fizioterapija. Preporuča se u svim fazama bolesti radi ublažavanja bolova, smanjenja znakova upale i vraćanja tonusa žučnog mjehura. Uz kolecistitis, propisana je induktotermija, UHF, elektroforeza.

Uklanjanje žučnog mjehura provodi se s uznapredovalim kolecistitisom, neučinkovitošću konzervativnih metoda liječenja, kalkuloznim oblikom bolesti. Dvije tehnike za uklanjanje organa našle su široku primjenu: otvorena i laparoskopska kolecistektomija. Otvorena operacija se izvodi s kompliciranim oblicima, prisutnošću opstruktivne žutice i pretilosti. Videolaparoskopska kolecistektomija moderna je niskotraumatska tehnika, čija uporaba može smanjiti rizik od postoperativnih komplikacija i skratiti razdoblje rehabilitacije. U prisutnosti kamenca moguće je nekirurško drobljenje kamenaca ekstrakorporalnom litotripsijom udarnim valom.

Prognoza i prevencija

Prognoza bolesti ovisi o težini kolecistitisa, pravodobnoj dijagnozi i kompetentnom liječenju. Kada se uzima redovito lijekovi, usklađenost s prehranom i kontrola egzacerbacija, prognoza je povoljna. Razvoj komplikacija (flegmona, kolangitis) značajno pogoršava prognozu bolesti, može uzrokovati ozbiljne posljedice (peritonitis, sepsa). Da biste spriječili egzacerbacije, trebali biste se pridržavati osnova racionalne prehrane, isključiti alkoholna pića, voditi aktivan način života, provoditi sanaciju žarišta upale (sinusitis, tonzilitis). Bolesnicima s kroničnim kolecistitisom preporuča se jednom godišnje podvrgnuti ultrazvučnom pregledu hepatobilijarnog sustava.

Ovo je polietiološka bolest koja zahvaća žučni mjehur. Patologiju karakterizira iznenadni početak, brzo napredovanje i živopisni simptomi.

Bolest se može pojaviti kod ljudi bilo koje dobi, ali u velikoj većini slučajeva dijagnosticira se kod odraslih žena starijih od 50 godina i praktički se ne opaža kod djece. Ovaj će se članak usredotočiti na uzroke kolecistitisa, njegove karakteristični simptomi i metode liječenja.

Klasifikacija akutnog kolecistitisa

Trenutno se u medicinskoj praksi koristi sljedeća klasifikacija akutnog kolecistitisa:

  • Nekomplicirani akutni kataralni- prvi stadij bolesti. Lako se liječi i u većini slučajeva potpuno izlječiva.
  • Nekomplicirana akutna flegmonoza- Na sluznici mokraćnog mjehura nastaju čirevi, a u njegovoj šupljini se nakuplja gnoj.
  • Gangrena- sekundarni proces karakteriziran smrću tkiva žučnog mjehura. Najopasniji oblik, koji može biti smrtonosan.

Postoje i komplicirani oblici upale žučnog mjehura. To uključuje:

  • Akutni kolecistitis s perforacijom žučnog mjehura- žuč i kamenci ulaze u trbušne šupljine.
  • Akutni kolecistitis s peritonitisom bez perforacije mjehura- patologija se brzo razvija, gnoj se formira u trbušnoj šupljini. Samo hitna kirurška intervencija može pomoći pacijentu.
  • Kolecisto-pankreatitis- upalni proces utječe ne samo na žučni mjehur, već i na gušteraču;
  • Purulentni kolangitis- komplikacija se javlja u pozadini potpune blokade odljeva žuči. Popraćeno teškim sindromom boli, živopisnim simptomima i žuticom.
  • Kolecistitis s formiranjem fistule- formira se patološki otvor koji povezuje žučni mjehur s unutarnji organi. U bolesnika koji dugo pate od kolecistitisa opaža se komplikacija.

Uzroci

Postoje 3 puta za razvoj patologije. Glavni načini širenja infekcije su:

  1. Hematogeni- u ovom slučaju infekcija ulazi u žučni mjehur kroz sustav opskrbe krvlju kroz jetrenu arteriju. Najveće nakupljanje mikroorganizama u ovom slučaju uočeno je u odlomcima Luschke.
  2. Limfogeni- mikroorganizmi ulaze u mjehur i kanale kroz limfni sustav.
  3. uzlazni- infekcija se širi iz drugih žarišta.

Glavni uzroci akutnog kolecistitisa su:

  • začepljenje žučnih kanala kamenjem (90-95% slučajeva);
  • dob preko 50 godina;
  • jesti velike količine masne hrane;
  • sjedilački način života;
  • pretilost;
  • trudnoća;
  • zlouporaba prehrane;
  • dugotrajno gladovanje;
  • prisutnost helmintičkih invazija;
  • dijabetes;
  • gastritis s niskom kiselošću;
  • uzimanje hormonskih lijekova;
  • krvne promjene;
  • sepsa.

Unatoč činjenici da se bolest može pojaviti iz brojnih razloga, najčešće se patologija razvija zbog infekcija. Preduvjet za razvoj akutnog kolecistitisa je stagnacija žuči u mjehuru, na primjer, kao posljedica pregiba ili sužavanja kanala, kao i njihova začepljenja kamenjem.

U gotovo 90% slučajeva patologija se razvija u pozadini kolelitijaze.

Simptomi

Ozbiljnost simptoma ovisi i o obliku patologije i o vanjskim čimbenicima. Pacijenti doživljavaju najjače osjećaje nakon konzumiranja masne hrane i alkohola, tjelesna aktivnost, stres i naprezanje. Najčešći simptomi akutnog kolecistitisa su:

  1. Jaka bol u desnom hipohondriju. Najčešće su napadaji kolikaste prirode. Bol može zračiti u ključnu kost, leđa, vrat, lopaticu ili zahvatiti regiju lijevog hipohondrija. Važno je napomenuti da se jačina boli može smanjiti s razvojem gangrenoznog oblika kolecistitisa zbog odumiranja živčanih završetaka.
  2. Mučnina i povračanje. U povraćku ima tragova žuči.
  3. Osjećaj gorčine u ustima.
  4. Povećanje tjelesne temperature. Indikatori se mogu kretati od 37,5 stupnjeva do 40 stupnjeva.
  5. Nekontrolirano zadržavanje daha pri pritisku na područje desnog hipohondrija (Murphyjev simptom).
  6. Bolne senzacije pri tapkanju po donjim rebrima s desne strane (Ortnerov simptom).
  7. Žutilo kože promatrano u 10% slučajeva s oticanjem žučnih kanala ili njihovom začepljenjem kamenjem;
  8. Povećanje žučnog mjehura.

S razvojem gangrenoznog oblika, osim gore navedenih simptoma, može se primijetiti i sljedeće:

  1. Plitko, ubrzano disanje. U ovom slučaju, želudac ne sudjeluje u procesu disanja.
  2. Povećan broj otkucaja srca do 120 otkucaja u minuti.
  3. Letargija i letargija.
  4. Suhoća u ustima;
  5. Jaka bol koja pokriva gotovo cijeli trbuh.
  6. Mogući gubitak svijesti.

Dijagnostika

Dijagnoza akutnog kolecistitisa počinje anamnezom. Prije svega, liječnika zanimaju sljedeće pritužbe:

  • Priroda i lokalizacija boli u desnom hipohondriju. U tom slučaju, trajanje napada može biti više od 30 minuta;
  • Prisutnost mučnine i povraćanja;
  • Povećanje tjelesne temperature;
  • Hepatične kolike (opažene u 50% bolesnika).

Nakon toga se provodi vizualni pregled kože i palpacije trbušne šupljine. Sljedeći znakovi ukazuju na razvoj patologije:

  • Murphyjev simptom - nevoljno zadržavanje daha pri pritisku na područje desnog hipohondrija. U tom slučaju pacijent doživljava jaku bol.
  • Napetost trbušnih mišića.
  • Povećanje veličine žučnog mjehura opipljivo je u 40% bolesnika.
  • Žutilo kože nije specifičan simptom i opaža se u samo 10% bolesnika.

Sljedeći korak u dijagnozi je laboratorijsko istraživanje. To uključuje:

  1. Opća analiza krvi- otkriva povećanje broja leukocita. Što je ovaj pokazatelj veći, to je opsežniji upalni proces.
  2. Kemija krvi- pokazuje povećanje stope C-reaktivnog proteina, alkalne fosfataze i specifičnih jetrenih enzima.
  3. Opća analiza urina- učinkovit samo u slučaju oštrog pogoršanja stanja pacijenta. Prisutnost proteina i cilindara može ukazivati ​​na razvoj nekroze i teške intoksikacije. Također, u prisutnosti žutice, u mokraći se nalaze tragovi bilirubina.

Za konačnu dijagnozu provode se instrumentalne studije. Stručnjaci najčešće propisuju:

  • Ultrazvuk žučnog mjehura- najlakši i najpovoljniji način. Pomoću ultrazvuka možete otkriti kamenje u mjehuru, žarišta upale i zadebljanje stijenki organa. Vrijedi napomenuti da većina pacijenata tijekom zahvata osjeti Murphyjev znak.
  • MR- propisano zbog neučinkovitosti ultrazvuka. Također, postupak se provodi za trudnice sa sumnjom na patologiju.
  • Scintigrafija- tijekom postupka pacijent se uvodi posebne pripreme na bazi niskotoksičnih radioaktivnih tvari. To vam omogućuje da učinkovito "istaknete" čak i najsitnije promjene u strukturi tijela. Postupak je potpuno siguran, ali se zbog tehničkih poteškoća provodi iznimno rijetko.
  • rendgenski pregled- gotovo nikad nije propisana za akutni kolecistitis. U prisutnosti kamenaca u mjehuru, X-zrake su učinkovite samo 10-15% pod uvjetom da formacije sadrže kalcij. Međutim, uz pomoć zračenja mogu se otkriti šupljine s plinom u stijenkama mjehura, što ukazuje na emfizematozni kolecistitis.

Liječenje akutnog kolecistitisa propisano je na temelju rezultata dijagnoze. Ako je potrebno, pacijent se može podvrgnuti hitnom kirurškom zahvatu.

Hitna pomoć za napad akutnog kolecistitisa

Napad akutnog kolecistitisa može iznenaditi pacijenta. Bol ima drugačiji karakter, može biti pritiskajući, probadajući, režući, grčeviti. Prije dolaska hitne pomoći važno je pokušati olakšati stanje bolesnika i pružiti ga hitna pomoć. Za to se moraju poštivati ​​sljedeća pravila:

  • Položite osobu na bilo koju površinu. U potpunosti ga zaštitite od bilo kakvog fizičkog i emocionalnog preopterećenja.
  • Da biste ublažili bol, stavite paket leda na desni hipohondrij. Led morate držati ne više od 15 minuta, nakon čega se pravi pauza od 15-20 minuta, a manipulacija se ponavlja.
  • Ako se osoba žali na suha usta, dajte mu piće. Najbolje je koristiti uobičajeno piti vodu ali u minimalnim količinama.
  • Ako bolesnik povraća, važno je osigurati da se pacijent ne uguši povraćanjem.

Prije dolaska medicinskog tima strogo je zabranjeno:

  1. Dajte pacijentu sve lijekove, uključujući antispazmodike i analgetike.Činjenica je da uzimanje lijekova može "prikriti" opasni simptomi i zamagljuju cjelokupnu kliničku sliku.
  2. Dajte pacijentu hranu. Ovo je važan uvjet, budući da će tijekom hitne operacije pacijentu trebati anestezija, a pun želudac može reagirati na manipulaciju napadajima povraćanja.
  3. Stavite vrući oblog na hipohondrij. Toplina može izazvati još veći upalni proces, dovesti do povećanja tjelesne temperature i pogoršanja općeg stanja žrtve.

Liječenje

Liječenje bolesti treba biti sveobuhvatno. Nakon dijagnoze, pacijentu se propisuje:

  1. antispazmodici, na primjer, "Atropin" ili "Barolgin". Nemojte koristiti narkotičke analgetike, jer oni "podmazuju" cjelokupnu kliničku sliku.
  2. Hladni oblozi na desnom hipohondriju. Uz njihovu pomoć, dolazi do smanjenja punjenja upaljenog organa krvlju.
  3. Antibiotici- važan za suzbijanje i uništavanje patogene mikroflore. Izbor lijeka ovisi o vrsti patogena, ali u većini slučajeva prednost se daje sredstvima složenih učinaka. Nikada nemojte koristiti tetraciklinske antibiotike.
  4. Kapaljke- potiču bržu eliminaciju toksina. Dnevno se daje do 2,5 litre otopine.

Kada je pacijent u bolnici, liječnici redovito prate dinamiku njegovog stanja. Pozornost se posvećuje takvim pokazateljima kao što su brzina pulsa, prisutnost povraćanja, tjelesna temperatura i broj leukocita.

Ako nema poboljšanja ili postoji obrnuti trend, pacijentu se propisuje operacija.

Kolecistektomija- glavna operacija za komplikaciju akutnog kolecistitisa. Ovom manipulacijom uklanja se zahvaćeni organ. Uspjeh tehnike ovisi o stupnju oštećenja okolnih tkiva: što se prije izvede intervencija, veće su šanse da se pacijent vrati normalnom životu.

Treba napomenuti da uklanjanje žučnog mjehura praktički ne utječe na kvalitetu i očekivani životni vijek pacijenta.

Dijeta igra važnu ulogu u liječenju bolesti. Hrana treba biti frakcijska i podijeljena na 5-6 dijelova. Porcije trebaju biti male, a sami proizvodi topli. Iz prehrane je obavezno isključiti:

  1. masno;
  2. pečenje;
  3. akutna;
  4. marinade;
  5. brza hrana;
  6. alkohol;
  7. gazirana pića.

Dopušteni proizvodi uključuju.

Upala žučnog mjehura, karakterizirana iznenadnim kršenjem kretanja žuči kao rezultat blokade njezinog odljeva. Možda razvoj patološkog uništenja zidova žučnog mjehura. U velikoj većini slučajeva (85-95%) razvoj akutnog kolecistitisa kombinira se s kamencima, više od polovice (60%) bolesnika ima bakterijsku infekciju žuči (E. coli, cocci, salmonela itd.) .). Kod akutnog kolecistitisa simptomi se javljaju jednokratno, razviju se i uz adekvatnu terapiju nestaju bez ostavljanja izraženih posljedica. Uz opetovano ponavljanje akutnih napada upale žučnog mjehura, govore o kroničnom kolecistitisu.

Opće informacije

Dijagnostika

Za dijagnozu je važno identificirati kršenja u prehrani ili stresne uvjete tijekom ankete, prisutnost simptoma bilijarne kolike, palpaciju trbušne stijenke. Krvni test pokazuje znakove upale (leukocitoza, visok ESR), disproteinemija i bilirubinemija, povećana aktivnost enzima (amilaze, aminotransferaze) u biokemijskoj studiji krvi i urina.

Ako se sumnja na akutnu upalu žučnog mjehura, obavezan je ultrazvuk trbušnih organa. Pokazuje povećanje organa, prisutnost ili odsutnost kamenaca u žučnom mjehuru i žučnom kanalu. Ultrazvučni pregled upale žučnog mjehura ima zadebljane (više od 4 mm) stijenke s dvostrukom konturom, može doći do proširenja žučnih vodova, pozitivan Murphyjev simptom (napetost mjehura ispod ultrazvučne sonde).

Kompjuterizirana tomografija daje detaljnu sliku trbušnih organa. Za detaljnu studiju žučnih vodova koristi se ERCP tehnika (endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija).

Diferencijalna dijagnoza

U slučaju sumnje na akutni kolecistitis, diferencijalna dijagnoza se provodi s akutnim upalne bolesti trbušni organi: akutni upala slijepog crijeva, pankreatitis, apsces jetre, perforirani čir na želucu ili 12p. crijeva. I također s napadom urolitijaze, pijelonefritisa, desnostranog pleuritisa. Važan kriterij u diferencijalna dijagnoza akutni kolecistitis je funkcionalna dijagnoza.

Liječenje akutnog kolecistitisa

U slučaju primarne dijagnoze akutnog kolecistitisa, ako se ne otkrije prisutnost kamenaca, tijek nije težak, bez gnojnih komplikacija, liječenje se provodi konzervativno pod nadzorom gastroenterologa. Antibiotska terapija se koristi za suzbijanje bakterijske flore i sprječavanje moguće infekcije žuči, antispazmodici za ublažavanje bolova i širenje žučnih vodova, detoksikacijska terapija kod teške intoksikacije organizma.

S razvojem teških oblika destruktivnog kolecistitisa - kirurgija(kolecistotomija).

U slučaju otkrivanja kamenaca u žučnom mjehuru najčešće se predlaže i uklanjanje žučnog mjehura. Operacija izbora je mini-pristupna kolecistektomija. Uz kontraindikacije na operaciju i odsutnost gnojnih komplikacija, moguće je koristiti metode konzervativna terapija, ali treba imati na umu da je odbijanje brzog uklanjanja žučnog mjehura s velikim kamencima ispunjeno razvojem ponovljenih napada, prijelazom procesa u kronični kolecistitis i razvojem komplikacija.

Dijetoterapija je indicirana za sve bolesnike s akutnim kolecistitisom: 1-2 dana vode (može se koristiti slatki čaj), nakon čega dijeta br.5A. Bolesnicima se preporučuje hrana, svježe kuhana na pari ili topla kuhana. Obavezno je odbiti proizvode koji sadrže veliku količinu masti, od ljutih začina, muffina, prženih, dimljenih. Kako biste spriječili zatvor, preporuča se izbjegavati hranu bogatu vlaknima ( svježe povrće i voće), orašasti plodovi. Alkoholna i gazirana pića strogo su zabranjena.

Kirurške opcije za akutni kolecistitis:

  • laparoskopska kolecistotomija;
  • otvorena kolecistotomija;
  • perkutana kolecistostomija (preporučuje se za starije i oslabljene bolesnike).

Prevencija

Prevencija se sastoji u poštivanju normi zdrave prehrane, ograničavanju upotrebe alkohola, velike količine začinjene, masne hrane. Tjelesna aktivnost također je dobrodošla – tjelesna neaktivnost jedan je od čimbenika koji pridonose stagnaciji žuči i stvaranju kamenaca.

Blagi oblici akutnog kolecistitisa bez komplikacija, u pravilu, završavaju brzim oporavkom bez vidljivih posljedica. Uz nedovoljno adekvatno liječenje, akutni kolecistitis može postati kroničan. U slučaju komplikacija, vjerojatnost smrti je vrlo visoka - smrtnost od kompliciranog akutnog kolecistitisa doseže gotovo polovicu slučajeva. U nedostatku pravovremene medicinske pomoći, razvoj gangrene, perforacija, empijema žučnog mjehura događa se vrlo brzo i prepun je smrti.

Uklanjanje žučnog mjehura ne dovodi do zamjetnog pogoršanja kvalitete života bolesnika. Jetra nastavlja proizvoditi potrebnu količinu žuči, koja teče izravno u dvanaesnik. Međutim, nakon uklanjanja žučnog mjehura može se razviti postkolecistektomijski sindrom. U početku, pacijenti nakon kolecistotomije mogu imati češću i meku stolicu, ali, u pravilu, ti fenomeni s vremenom nestaju.

Samo u vrlo rijetkim slučajevima (1%) operirani bolesnici bilježe uporni proljev. U tom slučaju preporuča se isključiti mliječne proizvode iz prehrane, kao i ograničiti se na masnu i začinjenu hranu, povećavajući količinu konzumiranog povrća i druge hrane bogate vlaknima. Ako korekcija prehrane ne donese željeni rezultat, propisati liječenje lijekovima proljev.

Akutni kolecistitis je upalni proces u žučnom mjehuru koji traje ne više od tri mjeseca. Manifestira se kolikim bolovima desno u hipohondriju, dispepsijom, leukocitozom, povišena temperatura. 13–18% akutne bolesti trbušna šupljina, koja zahtijeva kiruršku intervenciju, pada na akutni kolecistitis. Žene su podložnije ovoj bolesti od muškaraca.

Vrste akutnog kolecistitisa

Postoje dva oblika bolesti.

  • Kalkulozni kolecistitis, karakteriziran prisutnošću kamenaca u žučnom mjehuru (latinski calculus znači šljunak).
  • Akalkulozni kolecistitis. Relativno rijedak oblik (5-10% slučajeva), koji se javlja bez stvaranja kamenca.

Kalkulozni oblik je pak podijeljen u sljedeće vrste.

  • Jednostavan ili kataralni kolecistitis. karakteristično obilježje je ograničena upala sluznice žučnog mjehura bez zahvatanja dubokih slojeva stijenke.
  • Flegmonozni oblik. Upala žučnog mjehura u gnojnom obliku s oštećenjem svih slojeva stijenke i infiltracijom. Moguća je eksudacija tekućine u perivezikalni prostor.
  • Gangrena oblik. Karakterizira ga opća ili djelomična nekroza stijenke mjehura. Moguća perforacija s istekom sadržaja u trbušnu šupljinu.

Prema prirodi upale, akutni kolecistitis može imati sljedeći oblik:

  • jednostavno, kada upala ne ide dalje od mjehura, nema povrede integriteta zida;
  • destruktivno, popraćeno uništavanjem stijenke žučnog mjehura, djelomičnom ili potpunom nekrozom tkiva. Primjer destruktivnog oblika je gangrenozni kolecistitis.

Uzroci akutnog kolecistitisa

Razlozi za razvoj akutnog kolecistitisa su raznoliki.

Akalkulozni kolecistitis obično je uzrokovan bakterijska infekcija. Može se razviti kod ozljeda, salmoneloze, sepse, opeklina, višeorganskih bolesti.

Simptom perforiranog kolecistitisa je bol koja se širi iz desnog hipohondrija na cijeli trbuh.

Simptomi akutnog kolecistitisa

Napad bolesti obično se javlja nakon uzimanja začinjene, masne hrane, stresa, pijenja alkohola. Dodijelite sljedeće simptome akutnog kolecistitisa.

  • Bol u grlu. Ovo je glavni simptom koji ukazuje na akutni kolecistitis. Najčešće je bol lokalizirana s desne strane u hipohondriju i / ili u epigastriju. Može zračiti u područje desne ključne kosti ili vrata, leđa (do donjeg kuta desne lopatice). Uz popratni pankreatitis, bol se može proširiti na zonu lijevog hipohondrija. U gangrenoznom obliku, jačina boli može se smanjiti zbog odumiranja živčanih završetaka stijenke mokraćnog mjehura.
  • Mučnina, povraćanje sa žuči u povraćanju. Nakon povraćanja nema olakšanja.
  • Gorčina u ustima.
  • Povišena temperatura - od subfebrilnih vrijednosti do 40 ° C.
  • Murphyjev znak. Spontano zadržavanje daha pri pritisku na područje desnog hipohondrija.
  • Kerov znak. Bolna senzacija na inspiraciji uz palpaciju desnog hipohondrija.
  • Ortnerov znak. Bol pri tapkanju po donjim rebrima desne strane.
  • Simptom de Mussy - Georgievsky. Bol s pritiskom prsta u predjelu desnog sternokleidomastoidnog mišića.
  • Žutica. Uočava se u 20% slučajeva, zbog začepljenja žučnog kanala edemom ili začepljenja kamencima.
  • Povećanje žučnog mjehura (uz prisutnost žutice).
  • Timpanitis.

Simptomi akutnog kolecistitisa u destruktivnoj fazi.

  • Trajna bol u desnom hipohondriju - u 100% slučajeva.
  • Povraćanje - u 70% slučajeva.
  • Temperatura 38-40 ° C - u 65% slučajeva.
  • Žutica - u 40% slučajeva.

Simptom perforiranog kolecistitisa je bol koja se širi iz desnog hipohondrija na cijeli trbuh.

Dijagnostika

Dijagnoza akutnog kolecistitisa uključuje hardverske i laboratorijske metode.

Instrumentalna dijagnostika:

  • Ultrazvuk žučnog mjehura. Glavna vrsta hardverske dijagnostike akutnog kolecistitisa. Omogućuje vam da utvrdite prisutnost i veličinu kamenca, debljinu stijenke žučnog mjehura, konzistenciju njegovog sadržaja, za identifikaciju perivezikalnog infiltrata.
  • Radiografija. Većinu vremena nije informativan. Samo 10-15% kamenaca sadrži dovoljno kalcija da se može pojaviti x-zrake. Ali može se provesti u diferencijalnoj dijagnozi kako bi se isključile određene bolesti, čiji su simptomi slični simptomima akutnog kolecistitisa.

Laboratorijska dijagnostika:

  • Kompletna krvna slika - leukocitoza, leukogram pomaknut udesno, povišen ESR.
  • Biokemijski test krvi - postoji povećanje razine amilaze, bilirubina, alkalne fosfataze (u 23% slučajeva).

Diferencijalna dijagnoza ima za cilj isključiti sljedeće bolesti:

  • akutni pankreatitis;
  • hepatitis A;
  • akutni apendicitis;
  • perforirani ulkus duodenum i želudac;
  • hernija jednjaka.

Liječenje

Liječenje akutnog kolecistitisa može biti konzervativno i operativno.

Prognoza akutnog kolecistitisa je uvjetno povoljna. S pravodobnom dijagnozom i adekvatnim liječenjem, zdravlje se u potpunosti obnavlja.

Konzervativno liječenje je usmjereno na:

  • suzbijanje infekcije antibioticima širok raspon radnje;
  • obnavljanje normalnog odljeva žuči antispazmodicima i koleretskim sredstvima.

Glavna metoda terapije u prisutnosti kamenaca i komplikacija (perforacija žučnog mjehura, peritonitis) je kirurška intervencija. U većini slučajeva uklanja se žučni mjehur (kolecistektomija). Može se koristiti abdominalna ili laparoskopska metoda.

Ako kolecistektomija nije moguća (zbog dobi bolesnika ili komorbiditeta), radi se kolecistektomija.

Posebna prehrana za akutni kolecistitis pomaže povećati odljev žuči i smanjiti ozbiljnost manifestacije bolesti.

Komplikacije

  • Perforacija stijenke žučnog mjehura. Može biti lokalno, s stvaranjem perivezikalnog apscesa, koji se proteže u trbušnu šupljinu ili u susjedne organe (želudac, jejunum, debelo crijevo ili dvanaesnik).
  • Empijem (nakupljanje gnoja u šupljini mjehura).
  • Postholecistektomski sindrom (bol u trbuhu nakon kolecistektomije).
  • Emfizematozni kolecistitis (plinski flegmon).

Značajke akutnog kolecistitisa u djece

Akutni kolecistitis u djece je relativno rijedak fenomen, kao i njegov kalkulozni oblik. Žutica je također rijetka kod djece.

Djeca najčešće obolijevaju od kataralno-seroznog kolecistitisa. Vodeću ulogu u razvoju bolesti imaju infekcije (E. coli, streptococcus, staphylococcus, proteus i dr.).

Značajke akutnog kolecistitisa u trudnica

Trudnoća je jedan od čimbenika rizika jer povećana maternica vrši pritisak na žučni mjehur, uzrokujući začepljenje i upalu u njemu. Sama činjenica trudnoće malo utječe na kliniku akutnog kolecistitisa. Bolest se obično razvija kod žena koje boluju od kolelitijaze, a najčešće je posljedica začepljenja cističnog kanala kamencima.

U većini slučajeva konzervativno liječenje akutnog kolecistitisa provodi se ako stanje trudnice to dopušta (nema jakih bolova, nema opasnosti od komplikacija). Dodijelite antispazmodike, lijekove protiv bolova, antibakterijske i detoksikacijske agense. Ako ne dođe do poboljšanja u roku od nekoliko dana, neovisno o gestacijskoj dobi, indicirana je kirurška intervencija.

Potreba za kirurško liječenje trudna se određuje pojedinačno. Taktika čekanja opravdana je kod kataralnog kolecistitisa. Uz kolike ili opstrukciju bilijarnog trakta, indicirana je kolecistektomija.

Značajke akutnog kolecistitisa u starijih osoba

Kod akutnog kalkuloznog kolecistitisa u bolesnika starost veći rizik od perforacije stijenke zbog loše trofizma žučnog mjehura i razvoja atrofičnih procesa u tkivima. Najopasniji trenutak dolazi 2-3 dana nakon pojave bolesti.

Prognoza

Prognoza akutnog kolecistitisa je uvjetno povoljna. S pravodobnom dijagnozom i adekvatnim liječenjem, zdravlje se u potpunosti obnavlja.

Akalkulozni kolecistitis obično je uzrokovan bakterijskom infekcijom.

U teškim komplikacijama (na primjer, razvoj peritonitisa zbog rupture žučnog mjehura), čak i uz adekvatno liječenje, moguć je smrtni ishod.

Preventivne mjere

Glavni zadatak prevencije nekalkuloznog oblika akutnog kolecistitisa je spriječiti kolelitijazu (tvorba kamenca) u žučnom mjehuru. A ako su se formirali računi, onda u isključenju razvoja nadopune. Mjere prevencije uključuju sljedeće aktivnosti.

  • Pravodobno liječenje patologija hepatobilijarnog sustava - kolelitijaze, kršenja odljeva žuči.
  • Pravilna prehrana. Dijeta za akutni kolecistitis predviđa ograničenje hrane bogate kolesterolom, životinjskim mastima (bogate juhe i juhe, masno meso, prženi i dimljeni mesni proizvodi, muffini). Prednost se daje mliječnim jelima, vegetarijanskim juhama, biljnim uljima, žitaricama.
  • Kontrola tjelesne težine.
  • Pravovremeno liječenje infekcija.
  • Tjelesno aktivan način života.
  • Preventivne cijevi za povećanje lučenja žuči u rizičnih osoba.

Video s YouTubea na temu članka:

je akutni upalni proces koji se javlja u ljudskom žučnom mjehuru.

Normalno, žučni mjehur ima volumen od 40-70 cm3. Proizveden u ljudskoj jetri , što je potrebno za osiguranje procesa probave. Pohranjuje se u žučnom mjehuru. Ako su metabolički procesi poremećeni u tijelu, tada se u lumenu žučnog mjehura mogu pojaviti kamenci, a uz istovremenu pojavu infektivnog upalnog procesa razvija se akutni kolecistitis.

Uzroci kolecistitisa

Najviše zajednički uzrok Razvoj kolecistitisa je ulazak mikroba u tijelo i njihov kasniji razvoj. Može biti uzrokovan kolecistitis streptokoke , enterokoka , stafilokoka . Zato je liječenje akutna ili kronične kolecistitis često korišteni pristup . U pravilu, prodor mikroorganizama u žučni mjehur događa se kroz žučne kanale iz crijeva. Ovaj fenomen nastaje kao posljedica nedovoljne funkcije mišićnih vlakana koja odvajaju zajednički žučni kanal od crijeva. To se često smatra posljedicom diskinezija žučnog mjehura i bilijarnog trakta preniska sekretorna aktivnost želuca, visokotlačni u duodenumu.

Vrlo često se razvoj kolecistitisa javlja kao posljedica poremećenog odljeva žuči. Može se dogoditi kod osobe koja pati od . Ako u ljudskom žučnom mjehuru postoji kamin, oni ne samo da stvaraju mehaničku prepreku za odljev žuči, već i nadražuju zidove žučnog mjehura. Kao rezultat toga, u početku se razvija žučni mjehur aseptično , a kasnije - mikrobna upala žučnog mjehura. Dakle, pacijent razvija kronični kolecistitis, koji se povremeno pogoršava.

Međutim, mikrobi mogu završiti u žučnom mjehuru, dospjeti tamo s protokom krvi i limfe, jer je vaskularna mreža razvijena u žučnom mjehuru. S tim u vezi, simptomi kolecistitisa često se očituju kod ljudi koji pate od bolesti crijeva, organa genitourinarnog sustava ili prisutnosti drugih žarišta upale.

Ponekad se provocira kolecistitis okrugli crv , lamblia , Dostupnost ozljeda jetre i žučni mjehur i tako dalje.

Simptomi kolecistitisa

Simptomi kolecistitisa jasno se očituju već na samom početku rani stadiji razvoj bolesti. Rane manifestacije ove bolesti su vrlo raznolike. U pravilu se javljaju nakon što je osoba primjetno prekršila svoju uobičajenu prehranu, na primjer, jela je puno začinjene ili vrlo masne hrane, popila prilično veliku količinu alkohola itd. U ovom slučaju, u početku se bol javlja na vrhu trbuha i daje u regiju desnog hipohondrija. Bol može biti konstantan ili se periodično povećava. Ponekad s kolecistitisom postoji vrlo Oštra bol koji podsjeća bilijarne kolike . Kao simptomi akutnog kolecistitisa moguća je i pojava dispeptičkih pojava. Ovo je gorak i metalni okus u ustima, stalna mučnina, podrigivanje, . Osoba postaje vrlo razdražljiva, često pati od nesanice.

Bolesnik s kolecistitisom povremeno doživi povraćanje žuči, ali mu nakon takvog povraćanja ne postaje lakše. Osim toga, simptomi kolecistitisa često se očituju povećanjem tjelesne temperature, ubrzanim otkucajima srca, a pacijent može imati blago žutu kožu. Primjećuje se suhoća jezika.

Ako se bolest ne liječi odmah nakon pojave opisanih simptoma, može se naknadno razviti peritonitis što je vrlo opasno stanje.

Kronični kolecistitis traje uglavnom dugo, ponekad može trajati i godinama. Kronični kolecistitis obično se dijeli na nekoliko varijanti. Na akalkulozni kolecistitis kamenci se ne stvaraju u lumenu žučnog mjehura. U isto vrijeme kalkulozni kolecistitis karakterizira pojava kamenaca u lumenu mjehurića. Stoga je kalkulozni kolecistitis manifestacija kolelitijaze.

Istodobno, egzacerbacije se povremeno razvijaju u osobi, izmjenjujući se s remisijama. Pogoršanja kroničnog oblika bolesti, u pravilu, rezultat su prejedanja teške hrane, zlouporabe alkohola, fizičkog prenaprezanja, hipotermije, crijevne infekcije. Kronični kolecistitis ima simptome slične onima kod akutni oblik bolest. Međutim, njihov intenzitet je manje izražen, stanje bolesnika nije tako teško.

Dijagnoza kolecistitisa

Dijagnozu kolecistitisa postavlja specijalist, prije svega, intervjuiranjem pacijenta i upoznavanjem njegove povijesti bolesti. Analiza anamneze i klinički tijek bolesti pruža potrebne informacije za naredne studije. Zatim se pacijentu propisuje posebna metoda istraživanja koja se koristi za kolecistitis - duodenalno sondiranje . Ova metoda se koristi ujutro, jer je važno provesti takvu studiju na prazan želudac.

Također je važno provesti temeljit bakteriološki pregled (za to se provodi kultura žuči). Posebno je to važno učiniti ako bolesnik ima smanjenu kiselinsku funkciju želuca. U procesu dijagnosticiranja kolecistitisa potrebno je odrediti fizikalno-kemijska svojstva žuči.

Od kroničnog oblika bolesti važno je razlikovati kronični kolangitis , kolelitijaza .

Liječenje kolecistitisa

Ako pacijent ima akutni kolecistitis, tada se u većini slučajeva odmah hospitalizira u kirurškoj bolnici. U osnovi, liječenje kolecistitisa počinje korištenjem konzervativne terapije. Važno je da je pacijent stalno u stanju potpunog mirovanja. U početku je pacijentu zabranjeno jesti: njegova se prehrana provodi intravenskom primjenom hranjivih smjesa.

Ako postoji teška upala s odgovarajućim simptomima i fluktuacijama tjelesne temperature, tada složeno liječenje kolecistitisa može uključivati ​​i uzimanje antibiotika širokog spektra. Posebno je važno propisivanje antibiotske terapije starijim bolesnicima, kao i osobama koje boluju od šećerne bolesti.

U fazi egzacerbacije, liječenje kolecistitisa prvenstveno je usmjereno na uklanjanje jaka bol, smanjenje upale, kao i uklanjanje manifestacija opće intoksikacije. U postupku prijave konzervativno liječenje pomno se prati stanje bolesnika. A ako dođe do poboljšanja, tada se pacijent nastavlja liječiti uz pomoć konzervativnih metoda.

Međutim, u nedostatku učinka takvog liječenja, liječnik često odlučuje o tome kirurška intervencija. Ako postoji sumnja na flegmon žučnog mjehura , , perforacija , peritonitis , tada se operacija provodi hitno.

Ako je osobi dijagnosticiran kalkulozni kolecistitis i, stoga, postoji kamin u žučnom mjehuru, tada je liječenje bolesti teže. Sukladno tome, pogoršava se prognoza tijeka bolesti.

U kalkuloznom obliku kolecistitisa, vrlo bolan jetrene kolike . Ovaj fenomen donekle podsjeća na simptome akutnog kolecistitisa, ali pacijent pati od intenzivnije boli. U pravilu, takvi napadi počinju noću ili ujutro. Nešto kasnije, pacijent pokazuje znakove žutice: mijenja se nijansa kože, urina, sluznice. U ovom slučaju, izmet osobe dobiva svijetlu, ponekad bijelu boju. S takvim simptomima treba odmah provesti hospitalizaciju.

Liječenje kroničnog kolecistitisa prvenstveno je usmjereno na poticanje procesa pražnjenja žuči, uklanjanje spazmodičnih pojava u bilijarnom traktu i žučnom mjehuru. Također se provodi niz mjera koje su namijenjene uništavanju uzročnika upale. Uz kalkulozni kolecistitis, kamenje se također drobi različitim metodama. Naknadne terapijske mjere usmjerene su na i sprječavanje pojave novih kamenaca.

Liječnici

Lijekovi

Prevencija kolecistitisa

Kao preventivne mjere koje se koriste za sprječavanje manifestacije akutnog kolecistitisa, važno je pridržavati se svih općih higijenskih mjera. Važna točka u ovom slučaju je poštivanje normi pravilne prehrane: morate jesti u isto vrijeme, najmanje četiri puta dnevno, dok kalorijski sadržaj dnevne količine hrane ne smije biti prekoračen. Ne možete uzimati veliku količinu hrane noću, takvi su obroci posebno negativni ako se alkohol uzima paralelno. Važno preventivna mjera- Pijte dovoljno tekućine svaki dan. Potrebno je popiti najmanje jednu i pol do dvije litre vode ili drugih pića, a piće treba ravnomjerno rasporediti tijekom dana.

Druga važna točka je osigurati redovito pražnjenje crijeva. Taj se proces mora kontrolirati kako bi se spriječila pojava bilijarne diskinezije, kao i izlučivanje .

Stručnjaci preporučuju povremeno provođenje dani posta tijekom kojih treba konzumirati jednu vrstu hrane (npr. mlijeko, jabuke, svježi sir, voće, meso i sl.). Svaka osoba treba znati koja mu hrana uzrokuje alergijska reakcija i izbaciti ih iz prehrane.

Za poticanje prolaza žuči važno je svakodnevno raditi gimnastičke vježbe i općenito održavati aktivan način života.

Osim toga, važno je na vrijeme poduzeti sve mjere kako bi se izliječila ispoljena upala trbušnih organa.

Dijeta, prehrana za kolecistitis

I tijekom liječenja i tijekom razdoblja remisije u kroničnom obliku bolesti, pacijentu se pokazuje poseban. Posebno odabrana dijeta uz takvu dijetu ima za cilj poticanje oslobađanja žuči iz mjehura i zaustavljanje upalnog procesa.

Važno je da prehrana za kolecistitis uključuje samo lako probavljivu . U ovom slučaju za pacijente su prikladna biljna ulja (suncokretovo, kukuruzno, maslinovo ulje), maslac. Takve masti aktiviraju proces lučenja žuči.

Osim toga, prehrana treba uključivati ​​proizvod koji sadrži veliku količinu magnezijevih soli. To su voće, povrće, heljda. Oni ne samo da ubrzavaju lučenje žuči, već i ublažavaju bol i grč.

Dijeta za kolecistitis ne smije sadržavati nadražujuću hranu: to su mesne i riblje juhe, umaci, dimljena, masna hrana, previše kisela i začinjena jela. Ne možete piti alkohol, vrlo hladnu hranu i piće. Pržena hrana je isključena. Važno je pridržavati se pravilne prehrane, jesti hranu pet puta dnevno.

Dijeta za kolecistitis uključuje juhe, nemasno meso i ribu, krekere od pšeničnog kruha, kajganu, kuhano povrće, žitarice, mliječne proizvode. U prehranu su uključeni i voćni sokovi, a kao slatkiše preporuča se koristiti žele, medenjake, žele, pekmez, med.

Komplikacije kolecistitisa

Kao komplikacije ove bolesti određuju se neke bolesti koje se javljaju paralelno s kolecistitisom, pridružujući mu se. Ovo je kronični kolangitis , hepatitis . Često je kolecistitis početni uzrok pojave kamenci u žučnom mjehuru .

Osim toga, pacijent se može razviti sekundarna upala gušterače. U ovom slučaju, osoba također osjeća bol u lijevom hipohondriju. Takva se upala dijagnosticira ultrazvukom.

U bolesnika s kalkuloznim kolecistitisom zbog začepljenja zajedničkog žučnog kanala, subhepatična žutica praćena kolestazom . Također su česte komplikacije kolecistitisa vodena bolest i perforacija žučnog mjehura . Potonja bolest je vrlo opasna i teško se liječi.

Popis izvora

  • Bolotovski G.V. Kolecistitis i druge bolesti žučnog mjehura. Sankt Peterburg: Nevsky prospect, 2003.;
  • Kuchanskaya A.V. Kolelitijaza. Moderan izgled za liječenje i prevenciju: IG "Ves", 2007.;
  • Dadvani S.A., Vetshev P.S., Shuludko A.M., Prudkov M.I. Kolelitijaza. M.: Vidar-M, 2000;
  • Bolesti žučnog mjehura. kolecistitis, kolangitis; AST, Poligrafizdat, Sova - Moskva, 2010.
Udio: