Expertzdravservice je resurs za organizatore zdravstvene zaštite. Bakterijske crijevne infekcije u djece Razmotrite "kriterije" s nekim primjerima

Valerij Viktorovič Vasiljev, doktor medicinskih znanosti, profesor, Sjeverozapadna država medicinsko sveučilište ih. I. I. Mečnikov, Sankt Peterburg

U komentarima na publikaciju cijenjenog Andreja Borisoviča Taevskog "Projekt lude kvalitete" * obećao je navesti primjer korištenja "kriterija za procjenu kvalitete medicinske skrbi" koje je predložilo Ministarstvo zdravlja u praksi. Održavam obećanje.

* U radu su prikazani rezultati analize nacrta naredbe Ministarstva zdravstva „O odobravanju kriterija za ocjenu kvalitete zdravstvene zaštite“ (u daljnjem tekstu – Nacrt) kojom se ukida i zamjenjuje naredba Ministarstva zdravstva. od 15. srpnja 2016. broj 520n "O odobravanju kriterija za ocjenu kvalitete medicinske skrbi" (u daljnjem tekstu - Naredba 520n ).

Vjerujem da i drugi stručnjaci mogu pronaći, blago rečeno, slabosti u ministarskom projektu.

Preambula

Slučajno sam sudjelovao u izradi nekoliko kliničkih preporuka (u daljnjem tekstu CR), koje su sada objavljene na web stranici Federalne elektronske medicinske knjižnice. U našim projektima nismo dali nikakve “modele pacijenata” i “kriterije za kvalitetu medicinske skrbi” (barem u mojoj specijalnosti), na temelju činjenice da je svaki pacijent jedinstven na svoj način, a zapadni CD-i to čine ne sadrže takve predmete. Neki od CR koji se tamo nalaze kombinacija su samog CR-a i standarda medicinske skrbi, velikog su obujma i od male su koristi u svakodnevnom životu.

Problem s nalozima Ministarstva zdravstva, koji pokušavaju uvesti proces liječenja i dijagnostike u prokrustovu postelju standarda medicinske skrbi, u kombinaciji s CR, je, po mom (privatnom) mišljenju, u beskonačno dugo -trajna trajna želja da se upregnu "konja i drhtavu srnu" u jedan tim. Štoviše, neadekvatno, bez uzimanja u obzir (pa čak se i ne bojim ovog izraza, bez znanja) stvarnosti.

Ispod je moj osobnim mišljenje o primjeni nacrta nekih "kriterija..." u praksi.

Oni su pravi nigdje muškarci

sjedi u svojoj nigdje zemlji,

Prave sve svoje planove nigdje ni za koga.

Nema stajalište

Ne znaju kamo idu…

(parafraza poznate skladbe J. Lennona i P. McCartneyja)

Bolesnik je 2. dana bolesti dopremljen u Hitnu pomoć Infektivne bolnice s dijagnozom akutnog gastroenterokolitisa. Pritužbe na slabost, povišenu temperaturu do 39, bolne paroksizmalne bolove uglavnom u donjem dijelu trbuha, mučninu, kašastu stolicu (oko 10 puta od početka bolesti) u sve manjem volumenu, bez patoloških nečistoća. Kada se pregleda u hitnoj službi - nema znakova dehidracije, klinika akutnog enterokolitisa umjerene težine, nema znakova iritacije peritonea, limfadenopatije, hepatolienalnog sindroma; hemodinamika je stabilna. Preliminarna dijagnoza: Akutni gastroenterokolitis umjerene težine. Propisane su i provedene laboratorijske dijagnostičke metode: opće pretrage krvi i urina, koprogram, kulture i PCR izmeta. U specijaliziranom odjelu propisano je terapijsko liječenje: dijeta, intravenska infuzija kristaloida (1 litra), fluorokinolona u prosječnoj terapijskoj dozi; unutra, smjesa glukoze i soli (do 1,5 l / dan), polienzimski pripravak (u nedostatku povraćanja).

Ujutro - normalizacija temperature, povraćanje, bez stolice. U krvi - mala neutrofilna leukocitoza, ESR do 20 mm na sat. IV fluorokinolon je otkazan, oralno davan, infuzijska terapija je otkazana. Daljnje promatranje u bolnici - temperatura je normalna, nema povraćanja, stolica 1 put dnevno, poluformirana, bez nečistoća. Četvrti dan rezultati laboratorijsko istraživanje: bakterijske kulture (tri), PCR - negativan. Klinički - praktički zdravo. Šesti dan - normocitoza u krvi, ESR = 15 mm na sat. Otpušten 7. dana s dijagnozom akutnog gastroenterokolitisa nepoznate etiologije (A09) umjerene težine.

Je li cilj hospitalizacije postignut? Da.

Na vrijeme? Da.

Kakve tvrdnje??? Da, more!

Analiza stavaka 3.1.5 „Kriteriji kvalitete specijalizirane medicinske skrbi za odrasle i djecu s crijevnim infekcijama (ICD-10 kodovi: A02.0; A02.2+; A02.8; A02.9; A03; A04; A05.0 ; A05.2; A05.3; A05.4; A05.8; A05.9; A08; A09)" u smislu formalne usklađenosti.

1. P. 1. - završeno.

2. P. 2. - evaluacija sindroma dehidracije na skali kliničke dehidracije - nije provedena.

3. P. 3 - analiza krvi i urina - završeno.

4. P. 4. - procjena hematokrita - nije provedena.

5. P.p. 5, 6 - bakteriologija fecesa, PCR - obavljeno

6. P. 7. - mikroskopija izmeta - završeno

7. P. 8. - oralna rehidracija - završeno

8. P. 9. - izračun volumena infuzije - nije izveden.

9. P. 10. - crijevni adsorbenti - nije ispunjeno.

10. Str. 11. - antimikrobna terapija - završeno.

11. P.12. – normalizacija stolice za pražnjenje – završeno.

Od 12 neispunjenih bodova 4. Kakva je kvaliteta? Tako je, “utvrđene su povrede u pružanju medicinske skrbi”. Kriv! Kazniti! Skupljati!

Analiza izvanrednih predmeta s praktične točke gledišta infektologa

P. 2. Pacijent nema znakova dehidracije, zašto formalno primijeniti CDS?

P.4. Zašto hematokrit (vidi gore)?

P.9. Zašto je potreban točan izračun volumena infuzijske terapije? U osnovi, u ovom slučaju, intravenska infuzija u volumenu od 1 litre. ništa nije odlučio, bilo je moguće uopće bez toga. Štoviše: kod akutnog gastroenterokolitisa važniju prognostičku vrijednost nema dehidracija, već rizik od infektivno-toksičnog šoka, u kojem je izračun tekućine potpuno drugačiji.

P.10 - nije važno u liječenju ovog bolesnika, osobito u prisustvu povraćanja.

U praksi je potrebno implementirati "neispunjene" stavke izvjesni situacije koje nisu predviđene ni Naredbom 520n ni Projektom o kojem se raspravlja. Ove situacije treba da budu navedene u KR, ali one (KR) nemaju snagu regulatornog pravnog akta. Predloženi kriteriji su, blago rečeno, slabo obrazloženi. No, pacijenti opisani u primjeru velika su većina u strukturi OCI!

Razmotrite "kriterije" na nekim primjerima.

Točka 3.1.12. Projekta „Kriteriji kvalitete specijalizirane medicinske skrbi za odrasle i djecu s krpeljnim virusnim encefalitisom (ICD-10 šifra: A84)”:

Točka 5 jasan je dokaz duboke neprofesionalnosti kreatora Projekta: pričamo o krpeljima virusni encefalitisa, ali se predlaže „... utvrđivanje patogena u krvi i cerebrospinalna tekućina bakteriološki metoda s definicijom osjetljivost patogena na antibiotike i drugi lijekovi...”!

CR za krpeljni virusni encefalitis u odraslih (2014.) u kriterijima izvedbe označava: "sanitacija alkoholnih pića", ali ne "eradikacija" (kao u Projektu), jer negativan PCR, imunocitokemija itd. (krv, likvor) nije dokaz iskorjenjivanja . Opisthorhijaza je još „zabavnija“ („Kriteriji kvalitete specijalizirane medicinske skrbi za odrasle i djecu s opisthorhijazom (ICD-10 kod: B66.0)“, točka 3.1.13 Projekta):

Bolesnik s opistorhijazom je planirani bolesnik! Kakav je značaj prvog sata pregleda nakon prijema u bolnicu za njegovo zdravlje? Tako je, nikakve.

Kakav je značaj antitijela u dijagnostici opistorhijaze? Tako je – češće nula (ili pretjerana dijagnoza, osobito u endemskim područjima). Rijetko se sumnja (i dijagnosticira) na akutnu fazu opistorhijeze, dok je kronična ELISA pozitivna u nešto više od 30% slučajeva. A ako liječnička organizacija nema "kriterije" potrebne za ispunjavanje "kriterija" predviđenih ovim stavkom Projekta (s totalna odsutnost stvarna klinička potreba) oprema, reagensi, specijalisti? Nudi se svima da provedu IFA? Bravo i primljeno: ELISA krvi "+", izmet "-". Koja je dijagnoza?

Ako se opisthorchis pronađu u izmetu - zašto ultrazvuk? Obučiti stručnjaka? A ako se ne otkriju, hoće li se otkriti tijekom ultrazvučnog pregleda? Međutim, jednom sam to čuo od kliničkog pripravnika, budućeg gastroenterologa...

Unaprijediti. "Terapija je provedena ... lijekovima (u nedostatku medicinskih kontraindikacija)" Nema kontraindikacija i svjedočanstvo jesti? Za antispazmodike, na primjer? Ako su anthelmintici kontraindicirani za pacijenta, koja je svrha hospitalizacije? I prema kojem dijelu treba ocjenjivati ​​kvalitetu?

"Odsutnost jajašca opisthorchisa pri iscjetku"? Kad bi samo jedan od autora Projekta otvorio knjigu! Ako dođe pacijent kod kojeg liječnik sumnja na opistorhijazu, pozitivan ELISA test nije razlog za njegovu hospitalizaciju i anthelmintičku terapiju. Moramo pronaći jaja. Ako ne, što ćemo liječiti? Antitijela? Pratiti pacijenta? I gdje su onda kriteriji "smanjenje količine antitijela u krvi"?

Vraćajući se na primjer naveden na početku publikacije. Nekoj "pametnoj" osobi palo je na pamet da šifre prema ICD-10 A02.0 dovede u jednu skupinu; A02.2+; A02.8; A02.9; A03; A04; A05.0; A05.2; A05.3; A05.4; A05.8; A05.9; A08; A09. Ali ništa, što je to salmoneloza (uključujući lokaliziranu!), Sve escherichiosis, shigellosis, bakterijsko trovanje hranom? Ali ništa što je etiopatogeneza ovih bolesti duboko drugačija? Što je s činjenicom da dijagnostička vrijednost razne metode istraživanja razne kod ovih bolesti, na temelju karakteristika patogeneze i etiologije? Što je s činjenicom da bakterijska terapija trovanje hranom ovo nije terapija za npr. gastrointestinalnu salmonelozu?

Zašto su kriteriji takvi kakvi jesu? Kad su trebali biti predstavljeni, moji kolege i ja razgovarali smo o ovom pitanju i došli do zaključka da je u nedostatku baze dokaza za ove kriterije jedino što praktičare može spasiti od volonterizma u ocjenjivanju kvalitete skrbi uključivanje u kriterijima onih djelatnosti koje imaju koeficijent primjene 1 .0 ili njemu blizak u standardima skrbi. Ispostavilo se da nismo jedini koji su toliko "pametni", a to je "visilo" u projektima. No, kao što se svi sjećamo, prema standardima medicinske skrbi, Ivanov, Petrov i Sidorov ne mogu se liječiti! Sukladno tome, neprimjereno je ocjenjivati ​​kvalitetu skrbi prema standardima medicinske skrbi...

Ideja Ministarstva zdravstva je jasna: dati u ruke "stručnjacima" nadzorne službe i osiguranja medicinske organizacije mjerilo koje razumiju ti stručnjaci u pravilu je vrlo daleko od pravog znanja u "stručnom" području. Međutim, ekstremni u ovoj situaciji bit će liječnici koji rade s pacijentom, čak i ako sam pacijent ne tvrdi kvalitetu skrbi (kao u gornjem primjeru). Na dobar način, stručnjak koji ocjenjuje kvalitetu mora i sam imati certifikat u ovom području i povremeno se usavršavati. A.B. je o tome pisao ranije i puno bolje. Taevsky.

Zaključno želim reći sljedeće: žurba je potrebna u određenim situacijama, koje očito ne uključuju izradu kriterija za ocjenu kvalitete medicinske skrbi. Da sam na mjestu Ministarstva zdravstva, te projekte bih za početak poslao glavnim specijalizantima i dao vremena (a ne “odgovor sutra”) da razviju razumne preporuke i usvoje ih medicinska zajednica (kongresi, kongresi o specijalnostima) odvojeno od prihvaćenih CG-ova (struktura CG koju preporučuju GOST i Ministarstvo zdravstva zasebna je tema za raspravu).

Objavljeno na resursu ExpertZdravService uz dopuštenje autora.

za citiranje: Guarino A., Lo Vecchio A., Zakharova I.N., Sugyan N.G., Israilbekova I.B. Liječenje djece s akutnim gastroenteritisom prehospitalni stadij: provedba međunarodnih preporuka u pedijatrijskoj praksi // BC. 2014. broj 21. S. 1483

Akutni gastroenteritis (AGE) zauzima značajno mjesto u strukturi patologije u dječjoj dobi, ustupajući po učestalosti i ekonomskoj šteti samo akutnim respiratornim bolestima i gripi.

Godine 2008. Europsko društvo pedijatrijskih gastroenterologa, hepatologa i nutricionista (ESPGHAN), zajedno s Europskim društvom za dječje infektivne bolesti (ESPID), objavilo je smjernice za vođenje djece s OGE, uključujući podatke o epidemiologiji, etiologiji, dijagnozi i liječenje ove patologije. Ovaj vodič je ažuriran 2014. na temelju podataka medicina utemeljena na dokazima nakupljena u posljednjih godina(Stol 1).
Definicija. OGE - ukapljena (tekuća ili neformirana) stolica i/ili povećanje učestalosti stolice (više od 3 stolice u 24 sata), sa ili bez vrućice ili povraćanja. Istodobno, promjena konzistencije stolice jasniji je pokazatelj proljeva od učestalosti stolice, osobito u prvim mjesecima djetetova života. Trajanje akutnog proljeva ne smije biti dulje od 7 dana. O dugotrajnom tijeku gastroenteritisa moguće je govoriti kada je trajanje proljeva više od 7, ali manje od 14 dana.

Književnost
1. Gorelov A.V., Milyutina L.N., Usenko D.V. Kliničke smjernice o dijagnostici i liječenju akutnih crijevnih infekcija u djece. M., 2005. 106 str.
2. Guarino A., Albano F., Ashkenazi Sh., Gendrel D., Hoekstra JH, Shamir R., Szajewska H. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Guideline for evidence-based Guidelines The Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2008 Vol. 46. ​​R. 81-184.
3. Baqui A.H., Black R.E., Yunus M. i sur. Metodološka pitanja u epidemiologiji proljevnih bolesti: definicija epizoda proljeva // Int J Epidemiol. 1991 Vol. 20. R. 1057-1063.
4. De Wit M.A., Koopmans M.P., Kortbeek L.M. et al. Etiologija gastroenteritisa u stražarskoj općoj praksi u Nizozemskoj // Clin Infect Dis. 2001 Vol. 33. R. 280-288.
5. Vesikari T., Uhari M., Renko M., Hemming M., Salminen M., Torcel-Pagnon L., Bricout H., Simondon F. Učinak i učinkovitost RotaTeq® cjepiva na temelju 3 godine nadzora nakon uvođenja programa imunizacije protiv rotavirusa u Finskoj // Pediatr Infect Dis J. 2013. Dec. Vol. 32 (12). R. 1365-1373.
6. Zhirakovskaia E.V., Maleev W., Klemashova W., Bodnev S.A., Korsakova T.G., Tiknov A.L.. Rotavirusi u mlađoj djeci u Novosibirsku 2005.-2007.: otkrivanje i genotipizacija // Zh microbial Epidemiolog Im. 2008 Vol. 4. R. 12-16.
7. Albano F., Bruzzese E., Bella A. i sur. Rotavirus, a ne dob, određuje ozbiljnost gastroenteritisa u djece: bolnička studija // Eur J Pediatr. 2007 Vol. 166. R. 241-247.
8. Quigley M.A., Kelly Y.J., Sacker A. Dojenje i hospitalizacija zbog dijareje i respiratornih infekcija u Milenijskoj kohortnoj studiji Ujedinjenog Kraljevstva // Pediatrics. 2007 Vol. 119. R. 837-842.
9. Rosenfeldt V., Vesikari T., Pang X.L. et al. Virusna etiologija i incidencija akutnog gastroenteritisa u male djece koja pohađaju dnevne centre // Pediatr Infect Dis J. 2005. Vol. 24. R. 962-965.
10. Louhiala P.J., Jaakkola N., Ruotsalainen R. i sur. Dnevni centri i dijareja: perspektiva javnog zdravlja // J Pediatr. 1997 Vol. 131. R. 476-479.
11. Ethelberg S., Olesen B., Neimann J. i sur. Čimbenici rizika za proljev kod djece u industrijaliziranoj zemlji // Epidemiologija. 2006 Vol. 17. R. 24-30.
12. Uhnoo I., Olding-Stenkvist E., Kreuger A. Kliničke značajke akutnog gastroenteritisa povezanog s rotavirusom, enteričnim adenovirusima i bakterijama // Arch Dis Child. 1986 Vol. 61. R. 732-738.
13. Jonas A., Yahav J., Soudry A. Kliničke značajke virusnog i bakterijskog gastroenteritisa u hospitalizirane djece // Isr J Med Sci. 1982 Vol. 18. R. 753-759.
14. Liu L.J., Yang Y.J., Kuo P.H. et al. Dijagnostička vrijednost kultura bakterijske stolice i testova virusnih antigena na temelju kliničkih manifestacija akutnog gastroenteritisa u pedijatrijskih bolesnika // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005 Vol. 24. R. 559-561.
15. Borgnolo G., Barbone F., Guidobaldi G. i sur. C-reaktivni protein u virusnom i bakterijskom gastroenteritisu u dječjoj dobi // Acta Paediatr. 1996 Vol. 85. R. 670-674.
16. Cadwgan A.M., Watson W.A., Laing R.B. et al. Prikaz kliničkih značajki i C-reaktivnog proteina u predviđanju pozitivne kulture stolice u bolesnika s proljevom // J Infect. 2000 god. 41. R. 159-161.
17. Korczowski B., Szybist W. Serumski prokalcitonin i C-reaktivni protein u djece s proljevom različite etiologije // Acta Paediatr. 2004 Vol. 93. R. 169-173.
18. Liječenje proljeva—priručnik za liječnike i druge starije zdravstvene radnike Ženeva, Švicarska: Svjetska zdravstvena organizacija, 2005.
19. King C.K., Glass R., Bresee J.S. et al. Liječenje akutnog gastroenteritisa kod djece: oralna rehidracija, održavanje i nutritivna terapija // MMWR Recomm Rep. 2003 Vol. 52. R. 1-16.
20. Fortin J., roditelj M.A. Sustav bodovanja dehidracije za dojenčad // J Trop Pediatr Environ Child Health. 1978 Vol. 24. R. 110-114.
21. Ruuska T., Vesikari T. Rotavirusna bolest u finske djece: korištenje numeričkih rezultata za kliničku težinu epizoda proljeva // Scand J Infect Dis. 1990 god. 22. R. 259-267.
22. Steiner M.J., DeWalt D.A., Byerley J.S. Je li ovo dijete dehidrirano? // JAMA. 2004 Vol. 291. R. 2746-2754.
23. Duggan C., Refat M., Hashem M. et al. Koliko su valjani klinički znakovi dehidracije u dojenčadi? // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1996 Vol. 22. R. 56-61.
24. Saavedra J.M., Harris G.D., Li S. i sur. Ponovno punjenje kapilara (turgor kože) u procjeni dehidracije // Am J Dis Child. 1991 Vol. 145. R. 296-298.
25. Fonseca B.K., Holdgate A., Craig J.C. Enteralna vs intravenozna rehidracijska terapija za djecu s gastroenteritisom: meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja // Arch pediatr Adolesc Med. 2004 Vol. 158. R. 483-490.
26. Hahn S., Kim S., Garner P. Otopina za oralnu rehidraciju smanjene osmolarnosti za liječenje dehidracije uzrokovane akutnom proljevom u djece // Cochrane Database Syst Rev. 2002. CD002847.
27. Walker-Smith J.A., Sandhu B.K., Isolauri E. et al. Smjernice koje je pripremila ESPGAN Radna skupina za akutni proljev. Preporuke za ishranu u dječjem gastroenteritisu. European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1997 Vol. 24. R. 619-620.
28. Alhashimi D., Alhashimi H., Fedorowicz Z. Antiemetici za smanjenje povraćanja povezanog s akutnim gastroenteritisom u djece i adolescenata // Cochrane Database Syst Rev. 2006. CD005506.
29. Li S.T., Grossman D.C., Cummings P. Terapija loperamidom za akutnu dijareju u djece: sustavni pregled i meta-analiza // PLoS Med. 2007 Vol. 4. R. 98.
30. Szajewska H., Dziechciarz P., Mrukowicz J. Meta-analiza: smektit u liječenju akutnog infektivnog proljeva u djece // Aliment Pharmacol Ther. 2006 Vol. 23. R. 217-227.
31. Cojocaru B., Bocquet N., Timsit S. et al. Učinak racecadotrila u liječenju akutne dijareje u dojenčadi i djece // Arch Pediatr. 2002 Vol. 9. R. 774-779.
32. Szajewska H., Skorka A., Ruszczynski M. i sur. Meta-analiza: Lactobacillus GG za liječenje akutne dijareje u djece // Aliment Pharmacol Ther. 2007 Vol. 25. R. 871-881.
33. Huang J.S., Bousvaros A., Lee J.W. et al. Učinkovitost primjene probiotika u akutnoj dijareji u djece: meta-analiza // Dig Dis Sci. 2002 Vol. 47. R. 2625-2634.
34. Van Niel C.W., Feudtner C., Garrison M.M. et al. Lactobacillus terapija akutnog infektivnog proljeva u djece: meta-analiza // Pedijatrija. 2002 Vol. 109. R. 678-684.
35. Allen S. J., Okoko B., Martinez E. i sur. Probiotici za liječenje infektivnog proljeva. Cochrane Database Syst Rev 2004. CD003048.
36. Doroshina E.A. Kliničke i epidemiološke značajke i pitanja liječenja norovirusne infekcije u djece: Sažetak diplomskog rada. diss….c.m.s. M., 2010. 113 str.
37. Kozina G.A. Kliničko-epidemiološke značajke i pitanja liječenja akutnih crijevnih infekcija adenovirusne etiologije u djece: Sažetak diplomskog rada. diss…. dr.sc M., 2010. 153 str.
38. Basualdo W., Arbo A. Randomizirana usporedba azitromicina naspram cefiksima za liječenje šigeloze u djece // Pediatr Infect Dis J. 2003. Vol. 22. R. 374-377.
39. Miron D., Torem M., Merom R. i sur. Azitromicin kao alternativa nalidiksičnoj kiselini u terapiji dječje šigeloze // Pediatr Infect Dis J. 2004. Vol. 23. R. 367-368.
40. Martin J.M., Pitetti R., Maffei F. i sur. Liječenje šigeloze cefiksimom: dva dana vs. pet dana // Pediatr Infect Dis J. 2000. Vol. 19. R. 522-526.

BILJEŠKA

U istraživanju je provedena retrospektivna analiza slučajeva bolesti proljeva u djece mlađe od 5 godina s dehidracijom. Svi slučajevi procijenjeni su prema tri prihvaćene skale za procjenu težine dehidracije (WHO Scale, CDC Scale, Clinical Dehydration Scale), izračunati su epidemiološki pokazatelji (osjetljivost, specifičnost) svakog čimbenika uključenog u nastanak dehidracije kod proljevnih bolesti u djece. : dob, prisutnost distrofije i stupanj njezine težine, prisutnost crijevne pareze, razina kalija, natrija, uree u krvnom serumu, razina natrija u mokraći, obrasci elektrokardiograma koji prate diselektrolitemiju. Analiza anamnestičkih i kliničkih pokazatelja pokazala je umjerenu osjetljivost i specifičnost ovih čimbenika: dob do 6 mjeseci (osjetljivost - 62%, specifičnost - 53%), dob 6-12 mjeseci (osjetljivost - 59%, specifičnost - 44%), distrofija 2. stupnja (osjetljivost - 55%, specifičnost - 33%), distrofija 3. stupnja (osjetljivost - 74%, specifičnost - 69%), hipokalemija s parezom crijeva (osjetljivost - 68%, specifičnost - 57%), hiponatremija s natrijem koncentracija u krvnom serumu više od 140 mmol/l urinarna hiponatremija manja od 10 mmol/l (osjetljivost - 60%, specifičnost - 51%), stopa porasta hiponatremije manje od 12 sati (osjetljivost - 84%, specifičnost - 64%) , serumska urea više od 9 mmol / l (osjetljivost - 52%, specifičnost - 40%), hiperkalemija 6,0-6,5 mmol / l (osjetljivost - 54%, specifičnost - 42%), visoki T val (osjetljivost - 55%, specifičnost - 44 %), široki QRS do kompleks (osjetljivost - 77%, specifičnost - 63%), slojevitost segment S-T na T valu (osjetljivost - 59%, specifičnost - 43%).

Procjena prediktivne vrijednosti ljestvica na temelju provjerenih retrospektivnih podataka pokazala je da one nisu dovoljno točan dijagnostički alat za predviđanje ishoda dijarejnih bolesti u djece. Rad pokazuje da problem zahtijeva daljnja istraživanja kako bi se razvio točan dijagnostički alat.

SAŽETAK

U istraživanju je provedena retrospektivna analiza slučajeva bolesti proljeva u djece mlađe od 5 godina s dehidracijom. Svi slučajevi ocjenjuju se prema tri prihvaćene skale procjene težine dehidracije (ECOG skala, CDC skala, Klinička skala dehidracije), epidemiološki parametri (osjetljivost, specifičnost) svakog čimbenika uključenog u nastanak dehidracije tijekom proljevnih bolesti kod djece su izračunati: dob, prisutnost degeneracije i stupanj njezine ozbiljnosti, prisutnost crijevne pareze, razina kalija, natrija, uree u krvnom serumu, razina natrija u mokraći, elektrokardiogramski obrasci koji prate diselektrolitemiju.

Analiza anamnestičkih i kliničkih parametara pokazuje umjerenu osjetljivost i specifičnost ovih čimbenika: dob od 6 mjeseci (osjetljivost - 62%, specifičnost - 53%), dob 6-12 mjeseci (osjetljivost - 59%, specifičnost - 44%), Degeneracija 2 stupnja (osjetljivost - 55%, specifičnost - 33%), degeneracija 3 stupnja (osjetljivost - 74%, specifičnost - 69%), hipokalemija s crijevnom distencijom (osjetljivost - 68%, specifičnost - 57%), hiponatremija s koncentracija natrija u krvnom serumu od 140 mmol/l u urinu hiponatrijemija manja od 10 mmol/l (osjetljivost - 60%, specifičnost - 51%), stopa pada hiponatremije manja od 12 sati (osjetljivost - 84%, specifičnost - 64% ), sadržaj uree u serumu veći od 9 mmol / l (osjetljivost - 52%, specifičnost - 40%), 6,0-6,5 mmol / l hiperkalemije / l (osjetljivost - 54%, specifičnost - 42%), visoki T val ( osjetljivost - 55%, specifičnost - 44%), širok QRS kompleks (osjetljivost - 77%, specifičnost - 63%), slojevitost ST segmenta na T val (senzitiv y - 59%, specifičnost - 43%).

Procjena prognostičkih vrijednosnih skala prema provjerenim povijesnim podacima pokazala je da one nisu dovoljno točan dijagnostički alat za predviđanje ishoda dijarejnih bolesti u djece. Rad pokazuje da problem zahtijeva daljnja istraživanja o razvoju točnog dijagnostičkog alata.

Relevantnost

Proljev je drugi vodeći uzrok smrti djece mlađe od pet godina, sa 760.000 smrtnih slučajeva diljem svijeta svake godine. Uzrok smrti je hipovolemija zbog teške dehidracije. Djeca koja su najviše izložena riziku od proljeva opasnog po život su pothranjena djeca ili djeca s oslabljenim imunitetom.

Svake godine u svijetu se dogodi 1,7 milijardi epizoda proljeva u djece, što rezultira 124 milijuna ambulantnih posjeta i 9 milijuna bolničkih prijema.

U 2010. godini bilo je 1,731 milijarda epizoda proljeva u djece diljem svijeta, od kojih je 36 milijuna imalo progresiju u teški proljev. Zauzvrat, studije provedene 2011. identificirale su 700.000 smrtnih slučajeva uzrokovanih proljevom.

Budući da se težina proljeva u djece uvelike razlikuje, točna procjena statusa dehidracije ključna je za sprječavanje smrtnosti i morbiditeta. Djeca s teškom dehidracijom zahtijevaju hitnu intravensku primjenu tekućine kako bi se spriječio hemodinamski kompromis, ishemija organa i smrt.

Točna procjena statusa dehidracije također može poboljšati isplativost liječenja proljeva.

Velika meta-analiza pokazala je da nema klinički znak, simptom ili laboratorijski test nije pokazao odgovarajuću osjetljivost, specifičnost i pouzdanost za otkrivanje dehidracije u djece.

Smjernice Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) za integrirano liječenje dječjih bolesti (IMCI) preporučuju korištenje kombinacije kliničkih znakova za prepoznavanje i klasifikaciju dehidrirane djece.

Međutim, algoritam koji je razvio WHO uglavnom se temelji na mišljenju stručnjaka, a nedavne studije nisu ga smatrale dovoljnim za predviđanje tijeka dehidracije kod djece.

Sveukupno, samo 2% proljeva u djece će napredovati u teški oblik.

Razvoj nepovoljnog tijeka i ishoda kod dijarejnih bolesti vjerojatno ovisi o etiološkom čimbeniku koji je patogen. Međutim, vjerojatno će postojati endogeni čimbenici zbog osobitosti pozadinskih uvjeta. Identificiranje dodatnih čimbenika i njihovo korištenje kao dijagnostičkih kriterija može poboljšati kvalitetu prognoze i smanjiti vjerojatnost razvoja teške dehidracije te pomoći pri odabiru hitne medicinske pomoći.

Cilj: utvrditi dijagnostičku vrijednost čimbenika koji sudjeluju u nastanku dehidracije, o tijeku i ishodu dijarejnih bolesti u djece.

Pacijenti i metode

Kako bi se prevladala ograničena točnost pojedinačnih kliničkih znakova, Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) preporučuje korištenje kombinacije četiri različita klinička znaka za otkrivanje teške dehidracije kod djece s proljevom, što se smatra standardom skrbi u mnogim zemljama.

Istodobno, američki centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) preporučaju korištenje složenije ljestvice od 12 znakova i simptoma za procjenu stanja dehidracije kod djece s proljevom.

Također u Kanadi je razvijena ljestvica kliničke dehidracije.

Nekoliko studija provedenih u gradskim bolnicama u zemljama s visokim i srednjim dohotkom otkrilo je da kliničke ljestvice sastavljene od različitih kombinacija znakova i simptoma mogu razumno točno predvidjeti ozbiljnost dehidracije u djece s proljevom.

Međutim, točnost ovih kliničkih rezultata nije potvrđena u zemljama s ograničenim resursima s visokim morbiditetom i mortalitetom od bolesti proljeva, pa je stoga točnost kliničkih rezultata dobivenih iz bogatijih zemalja upitna.

Proveli smo studiju slučaj-kontrola na retrospektivnom materijalu, koja se sastojala od 98 povijesti bolesti djece umrle u liječenju proljeva i 102 povijesti bolesti s povoljnim ishodom.

Proučeni dokumenti odabrani su u tri gradske dječje zarazne bolnice u Taškentu za 2011.-2015. u odjelima crijevnih infekcija i intenzivno liječenje. U anamnezi, kliničke i konačne dijagnoze virusa (norovirusi - 22%, rotovirusi - 18%, crijevni sojevi adenovirusa 7%, ostali - 5%), bakterijske (uglavnom toksigeni sojevi E. coli - 18%, shigela - 12%, salmonela) su napravljene - 7%, Yersinia - 4%, ostale 3%), protozojske (giardia - 2%, amebe - 2%) infekcije. Svi su imali opis dehidracije različite težine (stupanj 1 - 14%, stupanj 2 - 18%), 68% je imalo opis hipovolemijskog šoka, od čega je 48% imalo kriterije za tešku distrofiju. Nepovoljan ishod završio je u 0,5% djece s dehidracijom 1. stupnja, 2% s dehidracijom 2. stupnja, s hipovolemijskim šokom - 82% (njih 65% s teškom distrofijom).

Kriteriji uključivanja bili su prisutnost znakova dijareje, dehidracija, provedba preporuka SZO-a (planovi A, B, C, anti-šok mjere za šok sa i bez teške distrofije, što se odražava u medicinskim standardima i naredbama Ministarstva zdravlja Republike Uzbekistan).

Kriteriji isključenja bile su bolesti s visokom stopom mortaliteta, kirurški i endokrinološki slučajevi.

Svi slučajevi procijenjeni su pomoću tri skale za procjenu težine dehidracije (tablica 1):

Stol 1.

Ljestvice ocjene dehidracije kod djece

Analizirani su svi anamnestički i klinički pokazatelji u obje skupine, dani u anamnezi. Odabrani su podaci dostupni za njihovu analizu: dob, stupanj distrofije, identificiran prema deficitu težine i debljini kožno-masnog nabora na trbuhu (manje od 1 cm za umjerenu distrofiju i manje od 7 mm za tešku distrofiju), znakovi pareza crijeva (povraćanje, nedostatak defekacije više od jednog dana, naduti trbuh, oslabljeni peristaltički zvukovi ili njihov izostanak), razina kalija, natrija u krvnom serumu, brzina njihovog povećanja, obrasci elektrokardiograma koji odražavaju diselektrolitemiju (širina QRS kompleks, koji ukazuje na nisku razinu magnezija ili kalija, visinu T vala u odnosu na R val i njegov oblik, preklapanje ST segmenta na T val, povezano s razinama kalija u serumu).

Izračunate su osjetljivost, specifičnost, omjer izgleda svakog faktora.

Rezultati istraživanja

Čimbenici su identificirani s intervalom pouzdanosti od 95%, dovoljno reprezentativnom grupom (20 ili više slučajeva) i omjerom izgleda većim od jedan (povećan rizik) za sljedeće čimbenike:

• dob do 6 mjeseci (osjetljivost - 62%, specifičnost - 53%),
• dob 6-12 mjeseci (osjetljivost - 59%, specifičnost - 44%),
• distrofija 2. stupnja (osjetljivost - 55%, specifičnost - 33%),
• distrofija 3. stupnja (osjetljivost - 74%, specifičnost - 69%),
• hipokalijemija s crijevnom parezom (osjetljivost - 68%, specifičnost - 57%) hiponatremija s koncentracijom natrija u serumu većom od 140 mmol / l; hiponatremija u mokraći manja od 10 mmol / l (osjetljivost - 60%, specifičnost - 51% ),
• stopa porasta hiponatremije manje od 12 sati (osjetljivost - 84%, specifičnost - 64%),
• sadržaj uree u krvnom serumu je veći od 9 mmol / l (osjetljivost - 52%, specifičnost - 40%),
• hiperkalijemija 6,0-6,5 mmol / l (osjetljivost - 54%, specifičnost - 42%),
• visoki T val (osjetljivost - 55%, specifičnost - 44%),
• široki QRS kompleks (osjetljivost - 77%, specifičnost - 63%),
• slojevitost S-T segmenta na T val (osjetljivost - 59%, specifičnost - 43%)

Procjena prediktivne vrijednosti skala prema provjerenim retrospektivnim podacima pokazala je da se one malo razlikuju od podataka dobivenih od Adama C. i sur. , i nisu dovoljno točan dijagnostički alat (tablica 2).

Tablica 2.

Udio pozitivnih slučajeva uključen u interval pouzdanosti od 95%.

zaključke

Identificirani čimbenici značajno predviđaju loš ishod bolesti proljeva u male djece, ali podupiru zaključak Steinera M i sur. da nijedan klinički znak, simptom ili laboratorijski test ne pokazuju odgovarajuću osjetljivost, specifičnost i pouzdanost za otkrivanje dehidracije i predviđanje njezina teškog tijeka u djece. .

To je vjerojatno zbog postojanja različitih uzroka i mehanizama za nastanak teške dehidracije.

To zahtijeva daljnja istraživanja kako bi se razvio točan dijagnostički alat za rješavanje ovog problema.

1. Proljev. Bilten WHO-a br. br. 330, travanj 2013. / [Elektronski izvor]. – Način pristupa: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/ru/ (datum pristupa: 27.07.2016.).

3. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, et al. WGO. Akutni proljev u odraslih i djece: globalna perspektiva. J Clin Gastroenterol. 2013;47(1): 12–20. . 10.1097/MCG.0b013e31826df662
4. Fischer Walker CL, Perin J, Aryee MJ, Boschi-Pinto C, Black RE.. Incidencija proljeva u zemljama s niskim i srednjim dohotkom 1990. i 2010.: sustavni pregled. BMC javno zdravstvo. 2012; 12 (1): 220. . 10.1186/1471-2458-12-220
6. Jauregui J, Nelson D, Choo E, Stearns B, Levine AC, Liebmann O, et al. Vanjska validacija i usporedba triju dječjih kliničkih ljestvica dehidracije. PLOS One. 2014;9(5): e95739. . 10.1371/journal.pone.0095739).

8. Levine AC, Munyaneza RM, Glavis-Bloom J, Redditt V, Cockrell HC, Kalimba B, et al. Predviđanje teške bolesti u djece s proljevom u okruženju s ograničenim resursima. PLOS One. 2013; 8 (12): e82386. 10.1371/journal.pone.0082386


11. Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS, Miller MA, Glass RI Globalne bolesti i smrti uzrokovane rotavirusnom bolešću u djece. Emerge Infect Dis. 2003;9(5): 565–572. 10.3201/eid0905.020562)