Medicina utemeljena na dokazima. Poglavlje viii Izvori podataka o medicini utemeljenoj na dokazima Istraživački institut za neurologiju Ruske akademije znanosti
Problemi zdravlja i ekologije
12. Minimalni standardi američkog društva za ehokardiografiju za kardiologa: rad sa stajalištem / S. M. Bierig // J Am Soc Echocardiogr. - 2006. - Vol. 19. - Str. 471-474.
13. Antihipertenzivna terapija lijekovima za blagu do umjerenu hipertenziju tijekom trudnoće / E. Abalos // The Cochrane Library Syst. vlč. - 2001. - Broj 4.
14. Antihipertenzivi u trudnoći i rastu fetusa: dokazi za “farmakološko programiranje” u prvom tromjesečju? / H. Bayliss // Hypertens Pregnancy. - 2002. - God. 21. - Str. 161-174.
15. Antihipertenzivna terapija u liječenju hipertenzije u trudnoći - klinička dvostruko slijepa studija pindolota / G. Bott-Kanner G. // Clin Exp Hypertension Pregnancy. - 1992. - Vol. 11. - Str. 207-220.
16. Atenolol i fetalni rast u trudnoćama kompliciranim hipertenzijom / C. Lydakis // Am. J. Hypertens. - 1999. - br. 12. - Str. 541-547.
17. Australsko društvo za proučavanje hipertenzije u trudnoći: otkrivanje, istraživanje i upravljanje hipertenzijom u trudnoći: izjava o potpunom konsenzusu / M. A. Brown // Am. J. Gynecol. - 2000. - Vol. 40. - Str. 139-155.
18. Butters, L. Atenolol u esencijalnoj hipertenziji tijekom trudnoće / L. Butters, S. Kennedy, P. C. Rubin // Br. Med. J. - 1990. - Vol. 301.-P. 587-589.
19. Collins, R. Farmakološka prevencija i liječenje hipertenzivnih poremećaja u trudnoći / R. Collins, H.C. S. Wallenburg // Učinkovita njega u trudnoći i porodu / ur. I. Chalmers, M. Enkin, M. J. N. C. Keirse. - Oxford: Oxford University Press, 1989. - P. 512-533.
20. Učinak atenolola na porođajnu težinu / G. Y. Lip // Am. J. Cardiol. - 1997. - Vol. 79. - Str. 1436-1438.
21. Učinci metildope na uteroplacentarnu i fetalnu hemodinamiku kod hipertenzije izazvane trudnoćom / S. Montan // Am. J. Obstet. Ginekola. - 1993. - Vol. 168. - Str. 152-156.
22. Pad srednjeg arterijskog tlaka i restrikcija rasta fetusa u trudničnoj hipertenziji: meta-analiza / P. von Dadelszen // Lancet. - 2000. - Vol. 355. - Str. 87-92.
23. Galerija, E.D.M. Antihipertenzivno liječenje u trudnoći: analiza različitih odgovora na okprenolol i metildopu /
E.D.M. Galerija, M. Ross, A. Z. Gyory // Br. Med. J. - 1985. - Vol. 291.-P. 563-566.
24. Gluckman, P. D. Ograničenje rasta fetusa kod majke i njegove posljedice / P. D. Gluckman, M. A. Hanson // Semin Fetal Neonatal Med. - 2004. - Vol. 9, br. 5. - Str. 419-425.
25. Odbor za smjernice. 2003. European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. - 2003. - Vol. 21, br. 6. - Str. 1011-1053.
26. Magee, L. A. Dvotjedni pregled: upravljanje hipertenzijom u trudnoći / L. A. Magee, M. P. Ornstein, P. von Dadelszen // BMJ. - 1999. - Vol. 318, broj 7194. - Str. 1332-1336.
27. Magee, L. A. Oralni beta-blokatori za blagu do umjerenu hipertenziju tijekom trudnoće (Cochrane Review) / L. A. Magee, L. Duley // Cochrane Database Syst. vlč. - 2002. - Broj 1.
28. Preeklampsija - stanje simpatičke prekomjerne aktivnosti / H. P. Schobel // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 335. - Str. 1480-1485.
29. Prevencija preeklampsije: randomizirano ispitivanje atenolola u hiperdinamičkih bolesnika prije početka hipertenzije / T. R. Easterling // Obstet. Ginekola. - 1999. - Vol. 93. - Str. 725-733.
30. Izvješće radne skupine Nacionalnog programa edukacije o visokom krvnom tlaku o visokom krvnom tlaku u trudnoći / R. W. Gifford // Am. J. Obstet. Ginekola. - 2000. - Vol. 183, br. 1. - Str. 1-22.
31. Radna skupina za liječenje arterijske hipertenzije Europskog društva za hipertenziju i Europskog kardiološkog društva / G. Mancia // Eur. Srce J. - 2007. - God. 28. - Str. 1462-1536.
32. Radna skupina za liječenje kardiovaskularnih bolesti tijekom trudnoće u Europskom kardiološkom društvu. Dokument o stručnom konsenzusu o liječenju kardiovaskularnih bolesti tijekom trudnoće // Eur. Srce. J. - 2003. - Vol. 24. - Str. 761-781.
33. Primjena antihipertenzivnih lijekova u trudnoći i rizik od štetnih perinatalnih ishoda: McMaster studija ishoda hipertenzije u trudnoći 2 (MOS HIP 2) / J.G. Ray // BMC Pregnancy Childbirth. - 2001. - br. 1. - Str.6.
34. Svjetska zdravstvena organizacija - International Society of Hypertension 1999 Guidelines for the Management of Hypertension // High Blood Press. - 1999. - Vol. 8.-P. 1^3.
Primljeno 29.10.2008
UPOTREBA PODATAKA TEMELJENIH NA DOKAZIMA U KLINIČKOJ PRAKSI (poruka 3 - DIJAGNOSTIČKE STUDIJE)
A. A. Litvin2, A. L. Kalinjin1, N. M. Trizna3
1 Gomeljska država medicinsko sveučilište 2Regionalna klinička bolnica Gomel 3Bjelorusko državno medicinsko sveučilište, Minsk
Važan aspekt medicine utemeljene na dokazima je potpunost i točnost prikaza podataka. Svrha članka je kratki pregled načela medicine utemeljene na dokazima u istraživanju točnosti dijagnostičkih testova.
Dijagnostički testovi se koriste u medicini za utvrđivanje dijagnoze, težine i tijeka bolesti. Dijagnostičke informacije dobivaju se iz različitih izvora, uključujući subjektivne, objektivne, posebne metode istraživanja. Ovaj se članak temelji na opisu podataka o mjerenju kvalitete studija, prednostima različitih metoda sumarne statistike korištenjem metode logističke regresije i ROC analize.
Ključne riječi: medicina utemeljena na dokazima, dijagnostički testovi, logistička regresija, ROC analiza.
UPOTREBA PODATAKA MEDICINE TEMELJENE NA DOKAZIMA U KLINIČKOJ PRAKSI (izvješće 3 - DIJAGNOSTIČKI TESTOVI)
A. A. Litvin2, A. L. Kalinjin1, N. M. Trizna3
1Gomeljsko državno medicinsko sveučilište 2Gomeljska regionalna klinička bolnica 3Bjelorusko državno medicinsko sveučilište, Minsk
Istaknuti aspekt medicine utemeljene na dokazima je potpunost i točnost prikaza podataka. Svrha članka je kratak pregled principa medicine utemeljene na dokazima u istraživanjima posvećenim točnosti dijagnostičkih testova.
Problemi zdravlja i ekologije
Dijagnostički testovi se koriste u medicini za provjeru dijagnoze, stupanj i praćenje napredovanja bolesti. Dijagnostičke informacije dobivaju se iz mnoštva izvora, uključujući znakove, simptome i posebna istraživanja. Ovaj se članak usredotočuje na dimenzije kvalitete studija i prednosti različitih sažetih statistika s logističkom regresijom i ROC-analizom.
Ključne riječi: medicina utemeljena na dokazima, dijagnostički testovi, logistička regresija, ROC-analiza.
Kada liječnik donese sud o dijagnozi na temelju anamneze i pregleda pacijenta, rijetko je u to potpuno siguran. S tim u vezi, prikladnije je govoriti o dijagnozi u smislu njezine vjerojatnosti. Još uvijek je vrlo uobičajeno ovu vjerojatnost izražavati ne u obliku postotaka, već izrazima poput "gotovo uvijek", "obično", "ponekad", "rijetko". Jer razliciti ljudi ulažu različite stupnjeve vjerojatnosti u iste termine, to dovodi do nesporazuma između liječnika ili između liječnika i pacijenta. Liječnici bi trebali biti što precizniji u svojim zaključcima i, ako je to izvedivo, upotrebi kvantitativne metode.
Iako bi dostupnost takvih kvantitativnih pokazatelja bila vrlo poželjna, oni obično nisu dostupni u kliničkoj praksi. Čak i iskusni kliničari često ne mogu točno odrediti vjerojatnost razvoja određenih promjena. Postoji sklonost pretjeranoj dijagnostici relativno rijetkih bolesti. Posebno je teško kvantificirati vjerojatnost, koja može biti vrlo visoka ili vrlo niska.
Od osnivanja pouzdanih dijagnostički kriteriji je kamen temeljac kliničkog razmišljanja, akumulirano kliničko iskustvo koristi se za razvoj statističkih pristupa za poboljšanje dijagnostičkog predviđanja, koje bi idealno trebalo predstaviti u obliku računalnih baza podataka. U takvim studijama obično se identificiraju čimbenici
tori, koji su u korelaciji s određenom dijagnozom. Ti podaci se zatim mogu uključiti u multivarijantnu analizu kako bi se utvrdilo koji su značajni neovisni prediktori dijagnoze. Neke vrste analiza omogućuju vam da identificirate važne čimbenike u predviđanju dijagnoze, a zatim odredite njihovu "težinu", koja se može pretvoriti u vjerojatnost u daljnjim matematičkim izračunima. S druge strane, analiza nam omogućuje identificiranje ograničenog broja kategorija pacijenata, od kojih svaka ima svoju vjerojatnost postavljanja određene dijagnoze.
Ovi kvantitativni pristupi dijagnozi, koji se često nazivaju "pravilima predviđanja", posebno su korisni ako su predstavljeni na način koji je jednostavan za korištenje i ako je njihova vrijednost opsežno proučena na dovoljnom broju i rasponu pacijenata. Da bi takva pravila predviđanja bila od stvarne pomoći kliničarima, moraju se razviti na reprezentativnim populacijama pacijenata korištenjem dostupnih reproducibilnih testova kako bi se dobiveni rezultati mogli svugdje primijeniti u medicinskoj praksi.
S tim u vezi, iznimno je važno poznavati nekoliko najčešće korištenih pojmova u analizi istraživanja i epidemiologiji, uključujući prevalenciju, osjetljivost, specifičnost, pozitivnu prediktivnu vrijednost i negativnu prediktivnu vrijednost (Tablica 1).
Tablica 1 – Sustavni pojmovi koji se najčešće koriste u dijagnostičkim studijama
dostupan odsutan
Pozitivno a (istinsko pozitivno) b (lažno pozitivno)
Negativi u (lažno negativni) r (pravi negativni)
Distribucija (prethodna vjerojatnost) = (a + c) / (a + b + c + d) = broj pacijenata / ukupan broj pregledanih pacijenata
Osjetljivost \u003d a / (a + b) \u003d broj pravih pozitivnih / ukupan broj pacijenata
Specifičnost = r / (b+r) = broj pravih negativnih / broj pacijenata bez bolesti
Stopa lažno negativnih rezultata = b / (a + b) = broj lažno negativnih rezultata / ukupan broj pacijenata
Stopa lažno pozitivnih = b / (b + d) = broj lažno pozitivnih / broj pacijenata bez bolesti
Problemi zdravlja i ekologije
Kraj tabele 1
Rezultati ispitivanja Patološko stanje
dostupan odsutan
Pozitivna prediktivna vrijednost = a / (a + b) = broj istinitih pozitivnih rezultata / broj svih pozitivnih
Negativna prediktivna vrijednost = r / (c+r) = broj pravih negativa / broj svih negativnih
Ukupna točnost (točnost) = (a+r) / (a+b+c+d) = broj istinitih pozitivnih i pravih negativnih / broj svih rezultata
Omjer vjerojatnosti pozitivnog testa - = osjetljivost / (1 - specifičnost)
Omjer vjerojatnosti negativnog testa - = 1 - osjetljivost/specifičnost
Pitanja na koja odgovaraju ove karakteristike dijagnostičkog testa:
1) osjetljivost - koliko je test dobar u otkrivanju pacijenata s tim stanjem?
2) specifičnost – koliko je dobar test za ispravno isključenje pacijenata koji nemaju dato stanje?
3) prediktivna vrijednost pozitivnog rezultata testa - ako je osoba pozitivna, kolika je vjerojatnost da stvarno ima ovu bolest?
4) prediktivna vrijednost negativnog rezultata testa - ako osoba ima negativan test, kolika je vjerojatnost da stvarno nema tu bolest?
5) indeks točnosti - koliki je udio svih testova dao točne rezultate (tj. istinski pozitivni i istinski negativni rezultati u odnosu na sve)?
6) omjer vjerojatnosti pozitivnog testa – koliko je vjerojatnije da će test biti pozitivan kod oboljele osobe u odnosu na zdravu osobu?
Budući da samo manji dio pravila predviđanja ispunjava stroge kriterije kao što su broj i raspon ispitanih subjekata i prospektivna validacija rezultata, većina njih nije prikladna za rutinsku kliničku upotrebu. Štoviše, mnoga pravila predviđanja ne uspijevaju procijeniti vjerojatnost svake dijagnoze ili ishoda s kojima se kliničar suočava. Test s određenom osjetljivošću i specifičnošću ima različitu pozitivnu i negativnu prediktivnu vrijednost kada se koristi u skupinama s različitom prevalencijom bolesti. Osjetljivost i specifičnost bilo kojeg testa ne ovise o distribuciji
O težini bolesti (odnosno postotku oboljelih od svih pregledanih bolesnika) ovise o sastavu skupine bolesnika među kojima je ovaj test korišten.
U nekim situacijama, netočno poznavanje osjetljivosti i specifičnosti testa u ispitivanoj populaciji pacijenata može ograničiti njegovu kliničku vrijednost. Budući da liječnik rijetko poznaje (ili može znati) populaciju pacijenata na kojoj je test koji on ili ona propisuje standardiziran, dobiveni rezultati su mnogo manje pouzdani nego što se obično misli. Štoviše, za bilo koji dijagnostički test, povećanje osjetljivosti će biti popraćeno smanjenjem specifičnosti.
Model visoke osjetljivosti često daje pravi rezultat u prisutnosti pozitivnog ishoda (otkriva pozitivne primjere). Suprotno tome, vjerojatnije je da će model s visokom specifičnošću dati pravi rezultat u prisutnosti negativnog ishoda (pronalazi negativne primjere). Ako govorimo u smislu medicine - zadatak dijagnosticiranja bolesti, gdje se model razvrstavanja bolesnika na bolesne i zdrave naziva dijagnostičkim testom, onda dobivamo sljedeće: 1) osjetljiva dijagnostička pretraga se očituje prekomjernom dijagnozom - maksimum sprječavanje nestalih pacijenata; 2) specifičnim dijagnostičkim testom dijagnosticiraju se samo određeni bolesnici. Budući da se ni za jednu količinu ili izvedenu mjeru ne može očekivati da ima izvrsnu osjetljivost i specifičnost, često je potrebno odrediti koja je mjera najvrjednija i potrebna za donošenje odluka. Grafička slika, nazvana ROC krivulja
Problemi zdravlja i ekologije
(Slika 1.), povezujući razmatrane karakteristike testa, pokazuje neizbježnost izbora između težnje za visokom osjetljivošću i specifičnosti. Takav grafički prikaz pokazuje da se rezultati testa mogu definirati kao normalni ili patološki, ovisno o tome da li
Bolest je isključena ako je test vrlo specifičan ili isključen ako je test visoko osjetljiv. Različiti testovi mogu imati različitu osjetljivost i specifičnosti. Osjetljivost i specifičnost pouzdanijih testova veće su od onih nevažećih testova.
Slika 1 - Grafički prikaz unutarnjeg neslaganja između osjetljivosti i specifičnosti
ROC krivulja (Operatorska karakteristika prijemnika) je krivulja koja se najčešće koristi za predstavljanje rezultata binarne klasifikacije u strojnom učenju. Naziv dolazi od sustava za obradu signala. Budući da postoje dvije klase, jedan od njih se naziva razredom s pozitivnim ishodima, a drugi - s negativnim ishodima. ROC krivulja pokazuje ovisnost broja ispravno klasificiranih pozitivnih primjera o broju netočno razvrstanih negativnih primjera. U terminologiji ROC analize, prvi se nazivaju istinski pozitivni, a drugi se nazivaju lažno negativnim skupovima. Pretpostavlja se da klasifikator ima neki parametar, mijenjajući koji ćemo dobiti jednu ili drugu raščlambu u dvije klase. Ovaj parametar se često naziva pragom ili graničnom vrijednošću.
ROC krivulja se dobiva na sljedeći način. Za svaku graničnu vrijednost, koja varira od 0 do 1 u koracima od, na primjer, 0,01, izračunavaju se vrijednosti osjetljivosti Se i specifičnosti Sp. Alternativno, prag može biti svaka uzastopna vrijednost uzorka u uzorku. Izrađuje se graf ovisnosti: duž osi Y je prikazana osjetljivost Se, a duž osi X iscrtava se 100% - Sp (sto posto minus specifičnost). Kao rezultat, pojavljuje se određena krivulja (slika 1.). Graf se često nadopunjuje ravnom linijom y = x.
Za idealni klasifikator, dijagram ROC krivulje prolazi kroz gornji lijevi dio
kut u kojem je prava pozitivna stopa 100% ili 1,0 (idealna osjetljivost), a lažno pozitivna stopa je nula. Stoga, što je krivulja bliža gornjem lijevom kutu, to je veća prediktivna snaga modela. Suprotno tome, što je manja zakrivljenost krivulje i što je bliža dijagonalnoj liniji, to je model manje učinkovit. Dijagonalna crta odgovara "beskorisnom" klasifikatoru, tj. potpunoj nerazlučivosti dviju klasa.
Prilikom vizualne procjene ROC krivulja, njihov položaj jedan u odnosu na drugi ukazuje na njihovu komparativna učinkovitost. Krivulja koja se nalazi iznad i lijevo ukazuje na veću prediktivnu sposobnost modela. Dakle, na slici 2, dvije ROC krivulje su kombinirane na jednom grafikonu. Vidi se da je model A bolji.
Vizualna usporedba ROC krivulja ne otkriva uvijek najučinkovitiji model. Posebna metoda za usporedbu ROC krivulja je procjena površine ispod krivulja. Teoretski se mijenja od 0 do 1,0, ali budući da model uvijek karakterizira krivulja koja se nalazi iznad pozitivne dijagonale, obično se govori o promjenama od 0,5 ("beskorisni" klasifikator) do 1,0 ("idealan" model) . Ovu se procjenu može dobiti izravno izračunavanjem površine ispod poliedra omeđenog s desne i donje strane koordinatnim osi, a s gornje lijeve strane - eksperimentalno dobivenim točkama (slika 3). Numerički pokazatelj površine ispod krivulje naziva se AUC (Area Under Curve).
Problemi zdravlja i ekologije
Slika 2 - Usporedba ROC krivulja
Slika 3 - Područje ispod ROC krivulje
Uz velike pretpostavke, možemo pretpostaviti da što je veći AUC, to je bolja prediktivna moć modela. Međutim, morate biti svjesni da je pokazatelj AUC-a prije namijenjen za usporednu analizu nekoliko modela; AUC ne sadrži nikakve
neke informacije o osjetljivosti i specifičnosti modela.
U literaturi se ponekad navodi sljedeća ekspertna ljestvica za vrijednosti AUC, koja se može koristiti za procjenu kvalitete modela (tablica 2).
Tablica 2 – Stručna ljestvica vrijednosti AUC
AUC interval Kvaliteta modela
0,9-1,0 Izvrsno
0,8-0,9 Vrlo dobro
0,7-0,8 Dobro
0,6-0,7 Prosjek
0,5-0,6 Nezadovoljavajuće
Idealan model ima 100% osjetljivost i specifičnost. Međutim, to se u praksi ne može postići, štoviše, nemoguće je istovremeno povećati osjetljivost i specifičnost modela.
Kompromis se pronalazi uz pomoć graničnog praga, budući da vrijednost praga utječe na omjer Se i Sp. Možemo govoriti o problemu pronalaženja optimalne granične vrijednosti (slika 4) .
Slika 4 – “Točka ravnoteže” između osjetljivosti i specifičnosti
Problemi zdravlja i ekologije
Granični prag potreban je kako bi se model primijenio u praksi: pripisati nove primjere jednoj od dvije klase. Za određivanje optimalnog praga potrebno je postaviti kriterij za njegovo određivanje, jer različiti zadaci imaju svoju optimalnu strategiju. Kriteriji za odabir graničnog praga mogu biti: 1) zahtjev za minimalnom vrijednošću osjetljivosti (specifičnosti) modela. Na primjer, morate osigurati da osjetljivost testa nije manja od 80%. U ovom slučaju, optimalni prag bit će maksimalna specifičnost (osjetljivost), koja se postiže na 80% (ili vrijednost blizu
nego "desno" zbog diskretnosti serije) osjetljivost (specifičnost).
Navedene teorijske podatke bolje uočavaju primjeri iz kliničke prakse. Prvi primjer na koji ćemo se usredotočiti bila bi dijagnoza inficiranog nekrotizirajućeg pankreatitisa (skup podataka preuzetih iz baze podataka). Uzorak za obuku sadrži 391 zapis s odabirom 12 nezavisnih varijabli u sljedećem formatu (tablica 3). Zavisna varijabla (1 - prisutnost bolesti, 0 - odsutnost). Distribucija zavisne varijable je sljedeća: 205 slučajeva - nema bolesti, 186 - njezina prisutnost.
Tablica 3 - Nezavisne varijable za dijagnozu inficirane pankreasne nekroze, koeficijenti logističke regresije (primjer)
Nezavisne varijable Format podataka Koeficijent, %
Broj dana od početka > 14< 14 2,54
Broj dana koje su pacijenti proveli na liječenju u JIL-u > 7< 7 2,87
Brojčana vrijednost otkucaja srca 1,76
Brojčana vrijednost brzine disanja 1,42
Brojčana vrijednost tjelesne temperature 1,47
Brojčana vrijednost leukocita u krvi 1,33
Leukocitni indeks intoksikacije brojčana vrijednost 1,76
Brojna vrijednost uree u krvi 1,23
Brojčana vrijednost ukupnih proteina plazme 1,43
Adekvatna antibiotska profilaksa u postavljanju dijagnoze teškog akutnog pankreatitisa da/ne -1,20
Izvođenje minimalno invazivnih medicinskih i preventivnih operacija da/ne -1,38
Prisutnost negativne dinamike da/ne 2.37
Slika 4 prikazuje rezultirajući ROC koji se može okarakterizirati kao vrlo dobra krivulja. Prediktivna snaga modela AUC = 0,839.
Slika 4 - ROC-krivulja dijagnostičkog modela inficirane pankreasne nekroze
Problemi zdravlja i ekologije
Razmotrimo fragment niza točaka „osjećaj intraabdominalnog pritiska u bolesnika s teškim
valjanost-specifičnost” na primjeru razine akutnog pankreatitisa.
Tablica 4 - Osjetljivost i specifičnost razne razine WBD za predviđanje razvoja PPI (primjer)
IAP, mm Hg Umjetnost. Osjetljivost, % Specifičnost, % Se + Sp Se - Sp
13,5 25 100 125 75
14,5 30 95 125 65
15,5 40 95 135 55
16,5 65 95 160 30
17,5 80 90 170 10
18,5 80 80 160 0
19,5 80 70 150 10
20,5 85 65 150 20
21,5 95 55 150 40
23,0 100 45 145 55
24,5 100 40 140 60
25,5 100 25 125 75
Kao što se može vidjeti iz tablice, optimalna razina praga IAP-a u bolesnika s akutnim destruktivnim pankreatitisom, koja osigurava maksimalnu osjetljivost i specifičnost testa (ili minimum pogrešaka tipa I i II), iznosi 17,5 ± 2,3 (M ± SD) mm Hg, pri čemu postoji 80% osjetljivosti i 90% specifičnosti metode za određivanje vjerojatnosti razvoja infektivnih komplikacija pankreasne nekroze. Osjetljivost je 80%, što znači da 80% bolesnika s inficiranim nekrotizirajućim pankreatitisom ima pozitivan dijagnostički test. Specifičnost je 90%, pa 90% bolesnika koji nemaju inficirani nekrotizirajući pankreatitis ima negativan rezultat testa. Točka ravnoteže u kojoj se osjetljivost i specifičnost približno podudaraju - 80%, je 18,5. Sveukupno, pozitivna prediktivna vrijednost mjerenja IAP-a bila je 86%, a negativna prediktivna vrijednost bila je 88%.
Provođenje logističke regresije i ROC analize moguće je pomoću statističkih paketa. Međutim, "Statistica" 6 i 7 (http://www.statistica.com) provodi ovu analizu samo pomoću bloka "Umjetne neuronske mreže". U SPSS-u (http://www.spss.com) (počevši od verzije 13) ROC analiza je data samo u grafičkom modulu i analizirana je jedna ROC krivulja. SPSS prikazuje područje ispod krivulje (AUC), razinu značajnosti te vrijednost osjetljivosti i specifičnosti na svakoj točki mjerenja. Optimalna točka (optimalna granica) morate sami pronaći iz tablice osjetljivosti i 1-specifičnosti. Program MedCalc će usporediti nekoliko ROC krivulja, označiti vrijednost varijable u tablici, kada
kojima je omjer osjetljivosti i specifičnosti optimalan (optimalna granica). SAS (http://www.sas.com), kao i R-Commander, ima modul za usporedbu krivulja i pronalaženje točaka, AUC. Logistička regresija i ROC analiza dostupne su u besplatnom programu WINPEPI (PEPI-for-Windows) (http://www.brixtonhealth.com/winpepi.zip).
Zaključak
Umjetnost dijagnoze stalno se poboljšava. Svakodnevno se pojavljuju novi dijagnostički testovi, a mijenja se i tehnologija postojećih metoda. Precjenjivanje točnosti relevantnih studija, posebno kao rezultat pristranosti zbog loše prakse istraživanja i objavljivanja, može dovesti do preuranjene provedbe dijagnostičkih testova i loših kliničkih odluka. Pažljiva evaluacija dijagnostičkih testova prije njihove široke uporabe ne samo da smanjuje rizik od štetnih ishoda zbog pogrešne percepcije o korisnosti metode, već također može ograničiti trošenje zdravstvenih resursa eliminiranjem nepotrebnih testova. Sastavni dio evaluacije dijagnostičkih testova su studije o točnosti dijagnostičkih testova, od kojih su najinformativnije metoda logističke regresije i ROC analiza.
REFERENCE
1. Greenhalch, T. Osnove medicine utemeljene na dokazima / T. Greenhalch; po. s engleskog. - M.: GEOTAR-Media, 2006. - 240 str.
Problemi zdravlja i ekologije
3. Vlasov, V. V. Uvod u medicinu utemeljenu na dokazima / V. V. Vlasov. - M. MediaSphere, 2001. - 392 str.
4. Fletcher, R. Klinička epidemiologija. Osnove medicine utemeljene na dokazima / R. Fletcher, S. Fletcher, E. Wagner; po. s engleskog. - M.: MediaSphere, 1998. - 352 str.
5. Banerzhi, A. Medicinska statistika u običnom jeziku: uvodni tečaj / A. Benerzhi; prijevod s engleskog. - M.: Praktična medicina, 2007. - 287 str.
6. Zhizhin, K. S. Medicinska statistika: udžbenik. džeparac. - Rostov n/D .: Phoenix, 2007. - 160 str.
7. Deeks, J. J. Systematic review of evaluations of diagnostic and screening tests / J. J. Deeks // BMJ. - 2001. - Vol. 323. - Str. 157-162.
8. Smjernice za meta-analize ocjenjivanja dijagnostičkih testova / L. Irwig // Ann. pripravnik. Med. - 1994. - Vol. 120. - Str. 667-676.
9. Sustavni pregledi i metaanalize za kirurga znanstvenika /
S. S. Mahid // Br. J. Surg. - 2006. - Vol. 93. - Str. 1315-1324.
10. Metaanalitičke metode za dijagnostičku točnost testova / L. Irwig // J. Clin. epidemiol. - 1995. - Vol. 48. - Str. 119-130.
11. Korisnici" vodiči za medicinsku literaturu. Kako koristiti članak o dijagnostičkom testu. A. Jesu li rezultati studije valjani? / R. Jaeschke // JAMA. - 1994. - Vol. 271. - P. 389 -391.
12. Korištenje metodoloških standarda u dijagnostičkom testnom istraživanju: postaje bolje, ali još uvijek nije dobro / M. C. Read // JAMA. - 1995. - Vol. 274.-P. 645-651.
13. StAR: jednostavan alat za statističku usporedbu ROC krivulja / I. E. Vergara // BMC Bioinformatics. - 2008. - Vol. 9. - Str. 265-270.
14. Usporedba parametarskih i neparametarskih pristupa ROC-analizi kvantitativnih dijagnostičkih testova / K. O. Hajian-Tilaki // Medical Decision Making. - 1997. - Vol. 17, br. 1. - Str. 94-102.
15. Krivulje karakteristika operatera prijemnika (ROC) i nenormalni podaci: empirijska studija / M.J. Goddard // Statistika u medicini. - 1989. - Vol. 9, br. 3. - P. 325-337.
16. Mogućnosti predviđanja inficirane pankreasne nekroze / A. A. Litvin [et al.] // Problemi zdravlja i ekologije. - 2007. - T. 12, br. 2. - S. 7-14.
17. Metoda praćenja intraabdominalnog tlaka u bolesnika s teškim akutnim pankreatitisom / A. A. Litvin [et al.] // Problemi zdravlja i ekologije. - 2008. - T. 16, br. 2. - S. 80-85.
18. Usporedba osam računalnih programa za analizu karakteristika rada prijemnika / C. Stephan // Clin. Chem. - 2003. - Vol. 49, br. 3. - P. 433-439.
19. Zhu, X. Kratki pregled besplatnih statističkih softverskih paketa za podučavanje statistike za smjerove industrijske tehnologije / X. Zxu // J. Ind. tehnologija. - 2005. - Vol. 21, br. 2. - Str. 10-20.
20. Borovikov, V. STATISTICA: umjetnost računalne analize podataka. Za profesionalce / V. Borovikov. - Sankt Peterburg: Petar, 2001. - 656 str.
21. Buyul, A. SPSS: umjetnost obrade informacija. Analiza statističkih podataka i obnova skrivenih obrazaca / A. Byuyul. - Sankt Peterburg: DiaSoftYUP, 2002. - 608 str.
22. Abramson, J. H. WINPEPI (PEPI-for-Windows): računalni programi za epidemiologe / J. H. Abramson, // Epidemiologic Perspectives & Innovations. - 2004. - Vol. 1, br. 6. - P. 1-10.
Primljeno 24.10.2008
UDK 616.1:616-009.12:616-005.8:616.831-005.1
NEKI POKAZATELJI MIKROCIRKULACIJE I OŠTEĆENJA ENDOTELA U PROCJENI RIZIKA OD NASTANKA MOŽDANOG MOŽDA, INFARKATA MIOKARDA, SMRODNIH ISHODA U BOLESNIKA S ARTERIJALNOM HIPERTENZIJOM
V. I. Kozlovsky, A. V. Akulyonok Vitebsk State Medical University
Svrha istraživanja: identificirati čimbenike povezane s povećanim rizikom od infarkta miokarda, moždanog udara i smrti u bolesnika s II. stadijem arterijske hipertenzije (AH).
Materijal i metode: Istraživanjem je obuhvaćeno 220 bolesnika s AH II stupnja (prosječne dobi 57 ± 8,4 godine) hospitaliziranih zbog hipertenzivne krize i 30 osoba bez AH (srednja dob
53,7 ± 9 godina).
Rezultati: U skupini bolesnika s AH II stupnja tijekom 3,3 ± 1 godine praćenja zabilježeno je 29 moždanih udara, 18 infarkta miokarda, 26 smrtnih slučajeva. Povećanje broja cirkulirajućih endotelnih stanica (ECC), agregacije leukocita i trombocita te adhezije leukocita u hipertenzivnih bolesnika povezano je s povećanim rizikom od infarkta miokarda, moždanog udara i smrti.
Zaključak: pokazatelji broja CEC-a, agregacije trombocita i leukocita te adhezije leukocita mogu se koristiti za identifikaciju skupina hipertenzivnih bolesnika s povećanim rizikom od razvoja infarkta miokarda, moždanog udara i smrti, kao i za izradu složenih modela prognoze.
Ključne riječi: arterijska hipertenzija, rizik, infarkt miokarda, moždani udar, smrt, cirkulirajući endoteliociti.
NEKI NALAZI MIKROCIRKULACIJE I ENDOTELIJALNOG OŠTEĆENJA U PROCJENI RIZIKA OD MOŽDANIH VAZDA, INFARKATA MIOKARDA, SMRTNIH ISHODA KOD HIPERTENZIVNIH BOLESNIKA
V. I. ^zlovsky, A. V. Akulionak Državno medicinsko sveučilište Vitebsk
Cilj: utvrditi čimbenike povezane s povećanim rizikom za nastanak moždanog udara, infarkta miokarda, smrtnih ishoda u bolesnika s arterijskom hipertenzijom (AH) II stupnja.
Metode: Praćeno je 220 bolesnika s AH II stupnja (srednja dob 57 ± 8,4 godine), kompliciranom hipertenzivnom krizom, i 30 osoba bez AH (prosječne dobi 53,7 ± 9 godina) 3,3 ±1 godinu.
Rezultati: povećanje broja cirkulirajućih endotelnih stanica (CEC), agregacija trombocita i leukocita, adhezija leukocita u hipertenzivnih bolesnika povezani su s povećanim rizikom za razvoj moždanog udara, infarkta miokarda, smrtnih ishoda.
Problemi zdravlja i ekologije
diobiologije, prof. E. B. Burlakova. Ovi podaci formiraju nove ideje o biološkoj učinkovitosti kronične izloženosti zračenju na čovjeka i nedvojbeno ukazuju na nesposobnost ekstrapolacije učinaka visokih doza ionizirajućeg zračenja na područje niskih doza.
Razvoj novih koncepata važan je za formiranje uravnoteženih planova razvoja nuklearne energije i pravedne socijalne politike u odnosu na likvidatore černobilske katastrofe i stanovnike područja kontaminiranih radionuklidima.
Prilikom procjene utjecaja zračenja na zdravlje ljudi, treba imati na umu da je ionizirajuće zračenje kozmogeni čimbenik u okolišu. Poznato je da je prirodna radijacijska pozadina neophodna za rast, razvoj i postojanje raznih živih bića, uključujući i sisavce. Razumijevanje radiobioloških obrazaca povezano je s uvidom u bit fenomena života, povezanost živih bića i kozmosa. Mnogo je misterija u učincima ionizirajućeg zračenja, uključujući pozitivan ili negativan učinak ozračenih bioloških objekata na neozračene. Nedvojbeno je zanimljiva ideja koju je A. M. Kuzin iznio u svojoj posljednjoj poruci osoblju: „Život, živo tijelo, je metabolizirajući sustav struktura na molekularnoj razini koje čine jedinstvenu cjelinu zahvaljujući informacijama koje kontinuirano dostavljaju sekundarne, biogene zračenje koje nastaje pod utjecajem atomskog zračenja prirodna radioaktivna pozadina kozmičkog i zemaljskog podrijetla.
REFERENCE
1. Yu. B. Kudryashov, Biofizika zračenja. Ionizirajuće zračenje / Yu. B. Kudryashov - M.: ur. Moskva un-ta, 2004. - 580 str.
2. Yarmonenko, S. P. Radiobiologija čovjeka i životinja / S. P. Yarmolenko, A. A. Vainson. - M.: Više. škola, 2004. - 550 str.
3. Mothersill, C. Low-dose radiation effects: Experimental hematology and the change paradigm / C. Mothersill, C. Seymour // Experimental Hematology. - 2003. - Broj 31. - S. 437-445.
4. Lee, D.E. Učinak zračenja na žive stanice / D. E. Lee. - M.: Gosatomizdat, 1966. - 288 str.
5. Timofeev-Resovsky, N. V. Primjena principa pogotka u radiobiologiji / N. V. Timofeev-Resovsky, V. I. Ivanov, V. I. Korogodin. - M.: Atomizdat, 1968. - 228 str.
6. Goncharenko, E. N. Kemijska zaštita od ozljeda zračenja / E. N. Goncharenko. - M.: ur. Moskva un-ta, 1985. - 248 str.
7. Nacionalno izvješće “20 godina nakon černobilske katastrofe: posljedice u Republici Bjelorusiji i njihovo prevladavanje” / Odbor za probleme posljedica katastrofe u nuklearnoj elektrani Černobil pri Vijeću ministara Republike Bjelorusije; izd. V. E. Ševčuk, V. L. Guravski. - 2006. - 112 str.
8. Vozianov, A. Health erects of Chornobyl nezgode, Eds / A Vozianov, V. Bebeshko, D. Bayka. - Kijev.: "DIA", 2003. - 508 str.
9. Kuzin, A. M. Strukturno-metabolička hipoteza u radiobiologiji / A. M. Kuzin. - M.: Nauka, 1970. - 170 str.
10. Kuzin, A. M. Strukturna i metabolička teorija u radiobiologiji / A. M. Kuzin. - M.: Nauka, 1986. - 20 str.
11. Knyazeva, E. N. Temelji sinergije / E. N. Knyazeva, S. P. Kurdimov. - Sankt Peterburg: Izdavačka kuća Aleteyya, 2002. - 31 str.
12. Stepanova, S. I. Bioritmološki aspekti problema prilagodbe / S. I. Stepanova. - M.: Nauka, 1986. - 244 str.
13. Nemonotoničnost metaboličkog odgovora stanica i tkiva sisavaca na učinak ionizirajućeg zračenja / I. K. Kolomiytsev [et al.] // Biofizika. - 2002. - T. 47, br. 6. - S. 1106-1115.
14. Kolomiytseva, I. K. Nemonotone promjene u metaboličkim parametrima tkiva i stanica pod djelovanjem ionizirajućeg zračenja na životinje / I. K. Kolomiytseva, T. R. Markevich, L. N. Potekhina // J. Biol. Fizika. - 1999. - br. 25. - S. 325-338.
15. E. B. Burlakova, E. B. Burlakova, A. N. Goloshchapov, G. P. Zhizhina i A. A. Konradov, Novi aspekti pravilnosti u djelovanju zračenja niskog intenziteta pri niskim dozama, Radiats. biologija. Radioekologija. - 1999. - T. 39. - S. 26-34.
Primljeno 18.04.2008
UPOTREBA PODATAKA TEMELJENIH NA DOKAZIMA U KLINIČKOJ PRAKSI (pregled literature)
A. L. Kalinjin1, A. A. Litvin2, N. M. Trizna1
1Gomel State Medical University 2Gomel Regionalna klinička bolnica
Dat je kratak pregled principa medicine utemeljene na dokazima i metaanalize. Važan aspekt medicine utemeljene na dokazima je određivanje stupnja pouzdanosti informacija.
Kvantitativno udruživanje podataka iz različitih kliničkih studija korištenjem metaanalize daje rezultate koji se ne mogu dobiti iz pojedinačnih kliničkih studija. Čitanje i proučavanje sustavnih recenzija i metaanaliza omogućuje vam učinkovitije kretanje kroz veliki broj objavljenih članaka.
Ključne riječi: medicina utemeljena na dokazima, meta-analiza.
Problemi zdravlja i ekologije
UPOTREBA PODATAKA MEDICINE TEMELJENE NA DOKAZIMA U KLINIČKOJ PRAKSI
(pregled literature)
A. L. Kalinjin1, A. A. Litvin2, N. M. Trizna1
1Gomel State Medical University 2Gomel Regionalna klinička bolnica
Svrha članka je pregled principa medicine utemeljene na dokazima i meta-analiza. Istaknuti aspekt medicine utemeljene na dokazima je definicija stupnja pouzdanosti informacija.
Kvantitativno povezivanje danih različitih kliničkih istraživanja putem meta-analize omogućuje dobivanje rezultata koji se ne mogu dobiti iz zasebnih kliničkih istraživanja. Čitanje i proučavanje sustavnih pregleda i rezultata meta-analize omogućuje učinkovitije vođenje u znatnoj količini objavljenih članaka.
Ključne riječi: medicina utemeljena na dokazima, meta-analiza.
Nijedan liječnik nema dovoljno iskustva da se slobodno kreće u svim različitim kliničkim situacijama. Moguće je osloniti se na stručna mišljenja, autoritativne vodiče i priručnike, ali to nije uvijek pouzdano zbog takozvanog efekta kašnjenja: obećavajuće medicinske metode uvode se u praksu nakon dosta vremena nakon što se pribave dokazi o njihovoj učinkovitosti. S druge strane, podaci u udžbenicima, priručnicima i priručnicima često su zastarjeli i prije objave, a dob iskusnog liječnika koji provodi liječenje negativno je korelirana s učinkovitošću liječenja.
Poluživot književnosti odražava intenzitet napretka. Za medicinsku literaturu to razdoblje iznosi 3,5 godine. Samo 1015% informacija objavljenih danas u medicinskom tisku imat će znanstvenu vrijednost u budućnosti. Uostalom, ako pretpostavimo da barem 1% od 4 milijuna objavljenih članaka godišnje ima veze s liječničkom praksom, on bi svaki dan morao pročitati oko 100 članaka. Poznato je da samo 10-20% svih medicinske intervencije koji se trenutno koriste temeljili su se na čvrstim znanstvenim dokazima.
Postavlja se pitanje: zašto liječnici ne primjenjuju dobre dokaze u praksi? Ispada da 75% liječnika ne razumije statistiku, 70% ne zna kritički ocijeniti objavljene članke i studije. Trenutačno, da bi prakticirao podatke utemeljene na dokazima, liječnik mora posjedovati znanje potrebno za procjenu pouzdanosti rezultata kliničkih ispitivanja, imati brz pristup raznim izvorima informacija (prvenstveno međunarodnim časopisima), imati pristup elektroničkim bazama podataka (Medline ), te tečno govoriti engleski.
Svrha ovog članka je kratak pregled načela medicine utemeljene na dokazima i njezine komponente – metaanalize, koja vam omogućuje brže kretanje u toku medicinskih informacija.
Pojam "medicina utemeljena na dokazima" prvi je put predložila skupina kanadskih znanstvenika sa Sveučilišta McMaster u Torontu 1990. godine. Pojam se brzo ukorijenio u znanstvenoj literaturi na engleskom jeziku, ali u to vrijeme nije postojala jasna definicija. Trenutno je najčešća sljedeća definicija: „Medicina utemeljena na dokazima je grana medicine utemeljena na dokazima, koja uključuje pretraživanje, usporedbu, generalizaciju i široka upotreba dobiveni dokazi za korištenje u interesu pacijenata.
Danas je medicina utemeljena na dokazima (EBM) novi pristup, smjer ili tehnologija za prikupljanje, analizu, sažimanje i tumačenje znanstvenih informacija. Medicina utemeljena na dokazima podrazumijeva savjesnu, objašnjivu i zdravorazumsku upotrebu najboljih suvremenih dostignuća za liječenje svakog pacijenta. Glavni cilj uvođenja načela medicine utemeljene na dokazima u zdravstvenu praksu je optimizacija kvalitete skrbi medicinska pomoć u smislu sigurnosti, učinkovitosti, troškova i drugih značajnih čimbenika.
Važan aspekt medicine utemeljene na dokazima je određivanje stupnja pouzdanosti informacija: rezultati studija koji se uzimaju kao osnova za sastavljanje sustavnih pregleda. Centar za medicinu utemeljenu na dokazima u Oxfordu razvio je sljedeće definicije stupnja pouzdanosti dostavljenih informacija:
A. Visoka sigurnost – informacije temeljene na rezultatima nekoliko neovisnih kliničkih ispitivanja (CT) uz slaganje rezultata sažetih u sustavnim pregledima.
Problemi zdravlja i ekologije
B. Umjerena pouzdanost – Informacije se temelje na rezultatima najmanje nekoliko neovisnih ispitivanja koja su slične namjene.
C. Ograničena pouzdanost - Informacije se temelje na rezultatima jednog CT-a.
D. Ne postoje rigorozni znanstveni dokazi (CT-ovi nisu provedeni) - neke izjave temelje se na mišljenju stručnjaka.
Prema suvremenim procjenama, pouzdanost dokaza iz različitih izvora nije ista i opada sljedećim redoslijedom:
1) randomizirani kontrolirani CT;
2) nerandomizirani CT s istovremenom kontrolom;
3) nerandomizirani CT s povijesnom kontrolom;
4) kohortna studija;
5) studija slučaj-kontrola;
6) križni CI;
7) rezultate promatranja;
8) opis pojedinačnih slučajeva.
Tri "stupa" pouzdanosti u kliničkoj medicini su: slučajni slijepi odabir ispitanika u usporednim skupinama (slijepa randomizacija); dovoljna veličina uzorka; kontrola slijepe (idealno - trostruko). Posebno se mora naglasiti da je netočan, ali naširoko korišten izraz "statistička pouzdanost" sa svojim ozloglašenim p<... не имеет к вышеизложенному определению достоверности никакого отношения . Достоверные исследования свободны от так называемых систематических ошибок (возникающих от неправильной организации исследования), тогда как статистика (р <...) позволяет учесть лишь случайные ошибки .
U kliničkoj medicini, randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT) postala su “zlatni standard” za ispitivanje učinkovitosti intervencija i postupaka. Proces "zasljepljivanja" sudionika testa osmišljen je kako bi se otklonila sustavna pogreška subjektivne procjene rezultata, jer je prirodno da osoba vidi ono što želi, a ne da vidi ono što ne želi. Randomizacija bi trebala riješiti problem raznolikosti subjekata, osiguravajući genetsku cjelovitost "apstraktnog predstavnika opće populacije", na koju se onda može prenijeti rezultat. Posebno provedene studije pokazale su da nedostatak randomizacije ili njezino netočno postupanje dovodi do precijenjenja učinka do 150%, odnosno do njegovog podcjenjivanja za 90%.
Iznimno je važno naglasiti da RCT tehnologija omogućuje dobivanje četiri odgovora o učinku intervencije bez ikakvih
poznavanje njegovog mehanizma. Omogućuje nam da sa stajališta medicine utemeljene na dokazima razumno tvrdimo da je intervencija 1) učinkovita; 2) beskorisno; 3) štetno; ili, u najgorem slučaju, da 4) do danas se ništa ne može reći o učinkovitosti ove vrste intervencije. Potonje se događa kada nam intervencija koja nas zanima, zbog malog broja sudionika u eksperimentu, nije omogućila da dobijemo statistički značajan rezultat u RCT-u.
Tako DM odgovara na već spomenuta pitanja: djeluje (štetno ili korisno) / ne radi (beskorisno) / nepoznato; ali ne odgovara na pitanja "kako i zašto radi". Na njih mogu odgovoriti samo temeljna istraživanja. Drugim riječima, DM za svoje potrebe može bez temeljnih istraživanja, dok temeljna istraživanja ne mogu bez postupka ispitivanja učinka prema standardima DM-a kako bi se rezultati implementirali u svakodnevnu medicinsku praksu.
Za optimizaciju analize informacija utemeljenih na dokazima koriste se posebne metode rada s informacijama, kao što su sustavni pregled i metaanaliza. Metaanaliza (metaanaliza) – korištenje statističkih metoda u izradi sustavnog pregleda kako bi se sumirali rezultati uključeni u pregled studija. Sustavni pregledi se ponekad nazivaju metaanalizama ako je ova metoda korištena u pregledu. Metaanaliza se provodi kako bi se sažele dostupne informacije i proširile na način koji čitatelji mogu razumjeti. Uključuje definiranje glavnog cilja analize, izbor metoda za vrednovanje rezultata, sustavno traženje informacija, generalizaciju kvantitativnih informacija, njihovu analizu statističkim metodama te interpretaciju rezultata.
Postoji nekoliko varijanti meta-analize. Kumulativna meta-analiza omogućuje vam da izgradite kumulativnu krivulju akumulacije procjena kako novi podaci postanu dostupni. Prospektivna meta-analiza je pokušaj razvoja meta-analize planiranih ispitivanja. Takav pristup može biti prihvatljiv u područjima medicine gdje već postoji uspostavljena mreža razmjene informacija i programa suradnje, poput elektroničkog informacijskog sustava Oratel koji je razvio WHO za praćenje kvalitete stomatološke skrbi za stanovništvo. U praksi se umjesto prospektivne metaanalize često koristi prospektivno-retrospektivna metaanaliza, koja kombinira nove rezultate s prethodno objavljenim. Metaanaliza pojedinačnih podataka temelji se na proučavanju rezultata liječenja pojedinih bolesnika,
Problemi zdravlja i ekologije
zahtijeva suradnju mnogih istraživača i strogo poštivanje protokola. U bliskoj budućnosti, meta-analiza pojedinačnih podataka vjerojatno će biti ograničena na proučavanje glavnih bolesti, čije liječenje zahtijeva velika centralizirana ulaganja.
Glavni uvjet za informativnu metaanalizu je imati adekvatan sustavni pregled koji ispituje rezultate brojnih studija o određenom problemu prema algoritmu:
Odabir kriterija za uključivanje izvornih studija u metaanalizu;
Procjena heterogenosti (statističke heterogenosti) izvornih studija;
Zapravo meta-analiza (generalizirana procjena veličine učinka);
Analiza osjetljivosti zaključaka.
Rezultati meta-analize obično su predstavljeni kao grafikon u obliku procjena bodova s naznakom intervala povjerenja i omjera vjerojatnosti (^dds ratio), sažetog pokazatelja koji odražava ozbiljnost učinka (slika 1.) . To vam omogućuje da pokažete doprinos rezultata pojedinačnih studija, stupanj heterogenosti tih rezultata i generaliziranu procjenu veličine učinka. Rezultati metaregresijske analize mogu se prikazati u obliku grafikona, duž osi apscise su ucrtane vrijednosti analiziranog pokazatelja, a duž ordinatne osi - veličina terapijskog učinka. Osim toga, potrebno je izvijestiti rezultate analize osjetljivosti za ključne parametre (uključujući usporedbu rezultata primjene modela fiksnih i slučajnih učinaka, ako se ti rezultati ne podudaraju).
Slika 1 - Dijagram toka za identificiranje pristranosti povezane s pretežno objavljivanjem pozitivnih rezultata studije
Grafikon prikazuje podatke meta-analize o procjeni učinkovitosti jednog od tretmana. Relativni rizik (RR) u svakoj studiji uspoređuje se s veličinom uzorka (težinom studije). Točke na grafikonu grupirane su oko ponderiranog prosjeka OR (prikazano strelicom) u obliku simetričnog trokuta (lijevka), unutar kojeg su smješteni podaci većine studija. Čini se da objavljeni podaci iz malih studija precjenjuju učinak liječenja u usporedbi s većim studijama. Iskrivljena raspodjela bodova znači da su neke male studije s negativnim rezultatima i značajne
varijance nisu objavljene, odnosno moguća je sustavna pogreška povezana s pretežnom objavom pozitivnih rezultata. Grafikon pokazuje da postoji značajno manje malih (10-100 sudionika) studija s RR većim od 0,8 od sličnih studija s RR manjim od 0,8, a podaci iz srednjih i velikih studija raspoređeni su gotovo simetrično. Stoga neke male studije s negativnim rezultatima vjerojatno nisu objavljene. Osim toga, graf olakšava identificiranje studija čiji se rezultati značajno razlikuju od općeg trenda.
Problemi zdravlja i ekologije
U većini slučajeva, prilikom provođenja meta-analize, koriste se generalizirani podaci o uspoređenim skupinama pacijenata u obliku u kojem su navedeni u člancima. Ali ponekad istraživači nastoje detaljnije procijeniti ishode i čimbenike rizika kod pojedinih pacijenata. Ovi podaci mogu biti korisni u analizi
opstanak i multivarijantna analiza. Metaanaliza podataka o pojedinačnim pacijentima skuplja je i dugotrajnija od metaanalize grupnih podataka; zahtijeva suradnju mnogih istraživača i strogo pridržavanje protokola (slika 2).
A. Grafički prikaz rezultata standardne meta-analize. Relativni rizik progresije u svakoj studiji i njezina združena procjena prikazani su kao točke, a intervali pouzdanosti (CI; tipično 95% CI) prikazani su kao vodoravne linije. Studije su prikazane prema datumu objave. Relativni rizik<1 означает снижение числа исходов в группе лечения по сравнению с группой контроля. Тонкие линии представляют совокупные индивидуальные результаты, нижняя линия - объединенные результаты.
B. Rezultati kumulativne meta-analize podataka iz istih studija. Točke i crte predstavljaju, odnosno, relativne vrijednosti rizika i 95% CI skupne podatke nakon što je svaka dodatna studija uključena u analizu. Ako interval pouzdanosti prijeđe liniju OR = 1, tada opaženi učinak nije statistički značajan na odabranoj razini značajnosti od 0,05 (95%). Ako nema značajne heterogenosti u podacima, CI se sužava kada se doda dodatna studija.
N je broj pacijenata u studiji; N je ukupan broj pacijenata.
Slika 2 – Rezultati standardne i kumulativne meta-analize podataka iz istih studija
U većini zbirnih tablica metaanalize, sažeci svih ispitivanja prikazani su kao romb (donja vodoravna crta s točkom). Položaj dijamanta u odnosu na okomitu crtu bez učinka je temeljni za razumijevanje učinkovitosti testa. Ako dijamant prijeđe granicu bez učinka, može se reći da nema razlike između dva tretmana u utjecaju na stopu primarnog ishoda.
Važan koncept za ispravnu interpretaciju rezultata meta-analize je definicija homogenosti ispitivanja. Jezikom meta-analize, homogenost znači da se rezultati svakog pojedinačnog ispitivanja kombiniraju s rezultatima drugih. Homogenost može
procijenite na prvi pogled položajem vodoravnih linija (slika 2). Ako se horizontalne linije preklapaju, može se reći da su ove studije homogene.
Za procjenu heterogenosti pokusa koristi se numerička vrijednost kriterija %2 (u većini formata metaanalize naziva se "Chi-kvadrat za homogenost"). %2 statistika za heterogenost grupe objašnjava se sljedećim osnovnim pravilom: kriterij x2 ima, u prosjeku, vrijednost jednaku broju stupnjeva slobode (broj pokusa u metaanalizi minus jedan). Stoga, vrijednost X2 od 9,0 za skup od 10 pokusa ne ukazuje na dokaz statističke heterogenosti.
Problemi zdravlja i ekologije
Uz značajnu heterogenost u rezultatima studija, preporučljivo je koristiti regresijsku metaanalizu, koja vam omogućuje da uzmete u obzir nekoliko karakteristika koje utječu na rezultate proučavanih studija. Primjerice, detaljna procjena ishoda i čimbenika rizika u pojedinačnih bolesnika nužna je u analizi preživljenja i multivarijantnoj analizi. Rezultati regresijske meta-analize prikazani su kao faktor nagiba s intervalom povjerenja.
Softver je dostupan na Internetu za računalnu meta-analizu.
Besplatni programi:
RevMan (Review Manager) nalazi se na: http://www.cc-ims.net/RevMan;
Meta-analiza verzija 5.3: http://www.statistics. com/content/freesoft/mno/metaana53.htm/;
EPIMETA: http://ftp.cdc.gov/pub/Software/epimeta/.
Plaćeni programi:
Sveobuhvatna meta-analiza: http://www. meta-analysis.com/;
MetaWin: http://www.metawinsoft.com/;
WEasyma: http://www.weasyma.com/.
Statistički softverski paketi koji pružaju mogućnost provođenja meta-analize:
SAS: http://www.sas.com/;
STATA: http://www.stata. com/;
SPSS: http://www.spss.com/.
Dakle, kvantitativna kombinacija podataka iz različitih kliničkih studija pomoću meta-analize omogućuje vam da dobijete rezultate koji se ne mogu izdvojiti iz pojedinačnih kliničkih studija. Čitanje i proučavanje sustavnih recenzija i metaanaliza omogućuje vam brže kretanje kroz lavinu objavljenih članaka i, sa stajališta medicine utemeljene na dokazima, odabir onih nekoliko koji doista zaslužuju naše vrijeme i pažnju. Istodobno, potrebno je shvatiti da meta-analiza nije spas koji rješava problem znanstvenih dokaza, te da njome ne smije zamijeniti kliničko razmišljanje.
REFERENCE
1. Sustavni pregledi i meta-analize za znanstvenika kirurga / S. S. Mahidl // Br. J. Surg. - 2006. - Vol. 93. - Str. 1315-1324.
2. Usporedba rezultata meta-analiza randomiziranih kontrolnih ispitivanja i preporuka kliničkih stručnjaka / E. T. Antman // JAMA. - 1992. - Vol. 268, br. 2. - Str. 240-248.
3. Medicina utemeljena na dokazima: što jest, a što nije / D. L. Sack-ett // BMJ. - 1996. - Vol. 312. - Str. 71-72.
4. Egger, M. Meta-analiza: potencijali i obećanja / M. Egger,
S. G. Davey // BMJ. - 1997. - Vol. 315. - Str. 1371-1374.
5. Yuriev, K. L. Medicina utemeljena na dokazima. Cochrane Collaboration / K. L. Yuryev, K. N. Loganovsky // Ukr. med. cha-sopis. - 2000. - Broj 6. - S. 20-25.
6. Cochrane baza podataka sustavnih pregleda. - London: BMJ Publishing Group and Update Software, 1995. - 260 str.
7. Davies, H. Što je meta-analiza? / H. Davies, I. Crombie // Clinical pharmacology and pharmacotherapy. - 1999. - br. 8. - C. 10-16.
8. Egger, M. Meta-analiza: principi i postupci / M. Egger, S. G. Davey, A. N. Phillips // BMJ. - 1997. - Vol. 315. - Str. 1533-1537.
9. Lewis, S. Šumske parcele: pokušavam vidjeti šumu i drveće / S. Lewis, M. Clarke // BMJ. - 2001. - Vol. 322. - Str. 1479-1480.
10. Bero, L. Cochrane Collaboration. Priprema, održavanje i širenje sustavnih pregleda učinaka zdravstvene skrbi / L. Bero, D. Rennie // JAMA. - 1995. - Vol. 274. - Str. 1935-1938.
11. Utječe li uključivanje sive literature na procjene učinkovitosti intervencije prijavljene u meta-analizama? / L.Mc. Auley // Lancet. - 2000. - Vol. 356. - Str. 1228-1231.
12. Fleiss, J. L. Statistička osnova meta-analize / J. L. Fleiss // Stat. Metode Med. Rez. - 1993. - Vol. 2. - Str. 121-145.
13. Grenland, S. Pozvani komentar: kritički pogled na neke popularne metaanalitičke metode / S. Grenland // Am. J. epidemiol. -
1994. - Vol. 140. - Str. 290-296.
14. Smjernice za meta-analize ocjenjivanja dijagnostičkih testova / L. Irwig // Ann. pripravnik. Med. - 1994. - Vol. 120. - Str. 667-676.
15. Stewart, L. A. Praktična metodologija meta-analiza (pregledi) korištenjem ažuriranih podataka o pojedinačnim pacijentima. Cochrane Working Group / L. A. Stewart, M. J. Clarke // Stat. Med. - 1995. - Vol. 14. - Str. 2057-2579.
16. Grinkhalkh T. Osnove medicine utemeljene na dokazima / T. Grinkhalkh; po. s engleskog. - M.: GEOTAR - Mediji, 2006. - 240 str.
17. Olkin, I. Statistička i teorijska razmatranja u metaanalizi / I. Olkin // J. Clin. epidemiol. - 1995. - Vol. 48. - Str. 133-146.
18. Villar, J. Prediktivna sposobnost meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja / J. Villar, G. Carroli, J. M. Belizan // Lancet. -
1995. - Vol. 345. - Str. 772-776.
19. Deeks, J.J. Sustavni pregledi u zdravstvu: Sustavni pregledi evaluacija dijagnostičkih i probirnih testova / J. J. Deeks // BMJ. - 2001. - Vol. 323.-P.157-162.
Primljeno 01.02.2008
UDK 616.12-005.8-0.53.8-08
STRUKTURA AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA, DOBNE I SPOLNE KARAKTERISTIKE TIJEKA I SMRTNOSTI U BOLNIČKOM STADIJU LIJEČENJA
N. V. Vasilevič
Gomel State Medical University
Praćena je struktura, dinamika razvoja akutnog infarkta miokarda ovisno o spolu, dobi, uvjetima prijema u bolnicu, težini oštećenja miokarda u bolničkoj fazi liječenja.
Ključne riječi: akutni infarkt miokarda, spol, dob, mortalitet.
Lisa ima jake bolove nakon operacije. Kliničar mora birati između tableta na temelju vanjskih kliničkih dokaza ili injekcija na temelju osobnog kliničkog iskustva i preferencija pacijenta. Liječnik zna da bi, prema vanjskim kliničkim dokazima, tablete morfija bile najbolji izbor. No, kako se pokazalo tijekom operacije, Lisa pati od uobičajene nuspojave anestezije – povraćanja. To znači da ako Lisa uzme pilulu i povraća, sadržaj pilule će izaći van i neće ublažiti bol. I liječnik i Lisa iz prethodnog iskustva znaju da Lisa može povraćati unutar 30 minuta nakon što anestetik prestane. Stoga, umjesto tablete, liječnik odluči Lizi dati injekciju morfija.
U ovom primjeru, liječnik, na temelju osobnog kliničkog iskustva i pacijentovih preferencija, odlučuje koristiti injekciju morfija umjesto tablete morfija, iako najbolji vanjski klinički dokazi idu u prilog potonjoj. Liječnik koristi istu medicinsku tvar (tj. morfij) kao što sugeriraju vanjski klinički dokazi, ali odabire drugi oblik doziranja (injekciju umjesto tablete).
Ovo je primjer kako liječnik donosi konačnu odluku tijekom liječenja, na temelju potkrepljujućih dokaza, nakon razgovora s pacijentom.
Što je medicina utemeljena na dokazima?
medicina utemeljena na dokazima (EBM) je proces sustavnog pregleda, evaluacije i korištenja rezultata kliničkih ispitivanja kako bi se pacijentima pružila optimalna medicinska skrb. Svijest pacijenata o medicini utemeljenoj na dokazima važna je jer im omogućuje donošenje informiranih odluka o liječenju i liječenju bolesti. Također omogućuje pacijentima stvaranje točnije slike rizika, potiče prikladnu upotrebu pojedinačnih postupaka i omogućuje kliničaru i/ili pacijentu da donose odluke na temelju potkrepljujućih dokaza.
Medicina utemeljena na dokazima kombinira principe i metode. Zbog djelovanja ovih principa i metoda temelje se odluke, upute i strategije u medicini trenutni prateći podaci o učinkovitosti različitih oblika tečaja i medicinskih usluga općenito. Za lijekove, medicina utemeljena na dokazima uvelike se oslanja na informacije dobivene procjenama koristi i rizika (učinkovitost i sigurnost).
Koncept medicine utemeljene na dokazima pojavio se 1950-ih. Do sada su liječnici donosili odluke uglavnom na temelju svog obrazovanja, kliničkog iskustva i čitanja znanstvenih časopisa. Međutim, studije su pokazale da se odluke o liječenju značajno razlikuju među različitim medicinskim stručnjacima. Formirana je osnova za uvođenje sustavnih metoda prikupljanja, vrednovanja i organiziranja istraživačkih podataka, što je postalo početak medicine utemeljene na dokazima. Liječnici, farmaceutske tvrtke, regulatori i javnost prepoznali su pojavu medicine utemeljene na dokazima.
Donositelj odluke treba se osloniti na vlastito iskustvo u liječenju pacijenata, u kombinaciji s najboljim potpornim dokazima iz kontroliranih ispitivanja i znanstvenog razvoja. Važno je kombinirati kliničko iskustvo i kontrolirana ispitivanja u procesu donošenja odluka. U nedostatku kliničkog iskustva Rizik je vjerojatnost ozljede ili ozljede koja je posljedica liječenja u kliničkoj praksi ili u istraživanju. Povreda ili ozljeda mogu biti fizičke, ali i psihičke, socijalne ili ekonomske. Rizici uključuju razvoj nuspojava liječenja ili uzimanje lijeka koji je manje učinkovit od standardnog liječenja (kao dio ispitivanja). Prilikom testiranja novog lijeka mogu postojati nuspojave ili drugi rizici koje istraživači ne predviđaju. Ova situacija je najtipičnija za početne faze kliničkih ispitivanja.
Provođenje bilo kojeg kliničkog ispitivanja uključuje rizike. Sudionici bi trebali biti informirani o mogućim koristima i rizicima prije nego što odluče sudjelovati (vidi definiciju informiranog pristanka).
" target="_blank">Rizik povezan s određenim tretmanima može rezultirati neželjenim učincima.
Petostepeni model medicine utemeljene na dokazima
Jedan pristup medicini utemeljenoj na dokazima uključuje model 5 faze:
- formiranje klinički relevantnog zahtjeva (traženje informacija od strane liječnika za postavljanje točne dijagnoze),
- traženje boljih pratećih podataka (liječnička potraga za pratećim podacima u prilog informacijama pronađenim u koraku 1),
- procjena kvalitete pratećih podataka (pružanje liječnika visoke kvalitete i pouzdanosti),
- donošenje medicinske odluke na temelju pratećih podataka (prihvaćanje od strane pacijenta i liječnika informirane odluke o liječenju na temelju koraka 1-3),
- evaluacija procesa (procjena od strane liječnika i pacijenta o postignutom rezultatu i odgovarajuća prilagodba odluka o liječenju, ako je potrebno).
U gornjem primjeru, izbor liječnika je u skladu i s medicinom utemeljenom na dokazima i s povratnim informacijama pacijenata. Odluka liječnika uključuje svjesnu, otvorenu i informiranu upotrebu najboljih dokaza dostupnih u ovom trenutku, uključujući pacijentovo iskustvo, kako bi se odabrala najbolja moguća skrb za tog pacijenta.
Sudjelovanje pacijenata u procesu donošenja odluka ključno je za razvoj novih načela liječenja. Takvo sudjelovanje uključuje čitanje i razumijevanje informacija o liječenju i svjesno praćenje preporuka, rad s kliničkim stručnjacima na procjeni i odabiru najboljih opcija liječenja te davanje povratnih informacija o rezultatima. Pacijenti mogu aktivno sudjelovati u stvaranju potpornih dokaza na bilo kojoj razini.
Procjena popratnih podataka za potrebe medicine utemeljene na dokazima
Prikupljene informacije razvrstavaju se prema razini potpornih dokaza koje sadrže kako bi se ocijenila njihova kvaliteta. Piramida na donjoj slici prikazuje različite razine dokaza i njihov rang.
razine dokaza
Komentari ili mišljenja stručnjaka
Riječ je o podacima temeljenim na mišljenjima stručne skupine i usmjerenih na oblikovanje opće medicinske prakse.
Proučavanje serije slučajeva i opisi kliničkih slučajeva
Studija serije slučajeva je deskriptivna studija malih ljudi. U pravilu služi kao dodatak ili dopuna opisu kliničkog slučaja. Prikaz slučaja je detaljno izvješće o simptomima, znakovima, dijagnozi, liječenju i liječenju jednog pacijenta.
Studije kontrole slučaja
je promatračka retrospektivna studija (s pregledom povijesnih podataka) u kojoj se pacijenti koji boluju od neke bolesti uspoređuju s pacijentima koji nemaju tu bolest. Slučajevi kao što je rak pluća obično se proučavaju u studiji slučaj-kontrola. Za to se regrutiraju skupina pušača (skupina pod utjecajem) i skupina nepušača (skupina koja nije pod utjecajem), koje se prate određeno vrijeme. Razlika u učestalosti raka pluća se zatim dokumentira, što omogućuje da se varijabla (nezavisna varijabla—u ovom slučaju pušenje) smatra uzrokom zavisne varijable (u ovom slučaju, rak pluća).
U ovom primjeru, značajno povećanje slučajeva raka pluća u skupini pušača u usporedbi sa skupinom nepušača uzima se kao dokaz uzročne veze između pušenja i pojave raka pluća.
kohortna studija
Moderna definicija skupine u kliničkom ispitivanju je skupina pojedinaca s određenim karakteristikama koje se prate zbog zdravstvenih ishoda.
Framinghamska studija srca primjer je kohortne studije provedene kako bi se odgovorilo na epidemiološko pitanje. Framinghamska studija započela je 1948. i još uvijek traje. Svrha studije je istražiti utjecaj niza čimbenika na pojavnost srčanih bolesti. Pitanje s kojim se istraživači susreću jest jesu li visoki krvni tlak, prekomjerna tjelesna težina, dijabetes, tjelesna aktivnost i drugi čimbenici povezani s nastankom srčanih bolesti. Za svaki od čimbenika izloženosti (kao što je pušenje), istraživači su angažirali skupinu pušača (izložena skupina) i skupinu nepušača (neizložena skupina). Grupe se zatim promatraju kroz određeno vrijeme. Zatim se na kraju razdoblja promatranja dokumentira razlika u incidenciji srčanih bolesti u tim skupinama. Grupe se uspoređuju u smislu mnogih drugih varijabli kao npr
- ekonomski status (na primjer, obrazovanje, prihod i zanimanje),
- zdravstveno stanje (na primjer, prisutnost drugih bolesti).
To znači da se varijabla (nezavisna varijabla, u ovom slučaju pušenje) može izolirati kao uzrok zavisne varijable (u ovom slučaju rak pluća).
U ovom primjeru, statistički značajno povećanje incidencije srčanih bolesti u skupini pušača u odnosu na skupinu nepušača uzima se kao dokaz uzročne veze između pušenja i pojave srčanih bolesti. Rezultati dobiveni u Framinghamskoj studiji tijekom godina pružaju uvjerljive dokaze da su kardiovaskularne bolesti u velikoj mjeri rezultat mjerljivih i promjenjivih čimbenika rizika, te da osoba može kontrolirati zdravlje svog srčanog sustava ako pažljivo prati svoju prehranu i način života te odbija konzumacija rafiniranih masti, kolesterola i pušenja, smanjuje težinu ili počinje voditi aktivan način života, regulira stres i krvni tlak. Uvelike zahvaljujući Framinghamskoj studiji sada imamo jasno razumijevanje povezanosti određenih čimbenika rizika sa bolestima srca.
Još jedan primjer kohortne studije koja se provodi već dugi niz godina je Nacionalna studija o razvoju djeteta (NCDS), najviše proučavana od svih kohortnih studija novorođenčadi u Ujedinjenom Kraljevstvu. Najveća studija o ženama je Zdravstvena studija medicinskih sestara. Počeo je 1976. godine, broj osoba u pratnji je više od 120 tisuća ljudi. Prema ovoj studiji analizirane su mnoge bolesti i ishodi.
randomizirana klinička ispitivanja
Klinička ispitivanja nazivaju se randomizirana kada se randomizacija koristi za raspoređivanje sudionika u različite skupine liječenja. To znači da su grupe za liječenje nasumično popunjene pomoću formalnog sustava i postoji šansa da svaki sudionik uđe u svako od odredišta istraživanja.
Meta-analiza
je sustavni, statistički utemeljen pregled podataka koji uspoređuje i kombinira rezultate različitih studija kako bi se identificirali obrasci, nedosljednosti i drugi odnosi u više studija. Meta-analiza može pružiti potporu za jači zaključak od bilo koje pojedinačne studije, ali se moraju imati na umu nedostaci pristranosti zbog sklonosti objavljivanju pozitivnih rezultata studije.
Rezultati studija
Istraživanje ishoda je široki krovni pojam koji nema fiksnu definiciju. Istraživanje ishoda ispituje ishode zdravstvene skrbi, drugim riječima, učinak procesa pružanja zdravstvene skrbi na zdravlje i dobrobit pacijenata. Drugim riječima, kliničke studije ishoda imaju za cilj pratiti, razumjeti i optimizirati učinak medicinskog liječenja na određenog pacijenta ili skupinu. Takve studije opisuju znanstvena istraživanja koja se odnose na učinkovitost zdravstvenih mjera i medicinskih usluga, odnosno rezultate dobivene tim uslugama.
Često je pozornost usmjerena na osobu koja boluje od bolesti – drugim riječima, na kliničke (ukupne rezultate) koji su najrelevantniji za ovog bolesnika ili skupinu pacijenata. Te krajnje točke mogu biti ili stupanj boli. Međutim, studije ishoda također se mogu usredotočiti na učinkovitost pružanja zdravstvenih usluga, s mjerama kao što su , zdravstveno stanje i težina bolesti (utjecaj zdravstvenih problema na pojedinca).
Razlika između medicine utemeljene na dokazima i istraživanja ishoda leži u fokusu na različita pitanja. Dok je glavni cilj medicine utemeljene na dokazima pružiti pacijentu optimalnu skrb u skladu s kliničkim dokazima i iskustvom, studije ishoda prvenstveno su usmjerene na predviđanje krajnjih točaka. U studiji kliničkog ishoda ove krajnje točke obično odgovaraju klinički relevantnim krajnjim točkama.
| Pogled krajnje točke | Primjer |
|---|---|
| fiziološki parametar () | Arterijski tlak |
| Klinički | Zastoj srca |
| Simptom U medicini, simptom je obično subjektivna percepcija bolesti, različita od znaka koji se može identificirati i procijeniti. Simptomi uključuju, na primjer, bolove u trbuhu, lumbago i umor, koje samo pacijent osjeća i može prijaviti. Znak može biti krv u stolici, kožni osip koji odredi liječnik ili visoka temperatura. Ponekad pacijent možda neće obratiti pozornost na znak, ali će liječniku dati podatke potrebne za postavljanje dijagnoze. Na primjer:
Blaga glavobolja može biti samo simptom.
" target="_blank">Simptomi |
Kašalj |
| Funkcionalne sposobnosti i potreba za njegom | Parametar za mjerenje funkcionalne sposobnosti, npr. sposobnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti, procjene kvalitete života |
U studijama ishoda, relevantne krajnje točke često su simptomi ili mjerenja funkcionalne sposobnosti i potreba za njegom, nešto što pacijent koji se liječi smatra važnim. Na primjer, pacijent koji pati od infekcije kojemu je ubrizgan penicilin može obratiti više pozornosti na činjenicu da nema visoka temperatura i poboljšano opće stanje od utjecaja penicilina na stvarne stope infekcije. U ovom slučaju, simptomi i kako se osjeća vide se kao izravna mjera njegovog zdravstvenog stanja, a to su krajnje točke koje su u fokusu studije ishoda. Pacijent će također vjerojatno biti zainteresiran za moguće nuspojave povezan s penicilinom, kao i u troškovima liječenja. U slučaju drugih bolesti kao što je rak, važan klinički ishod relevantan za pacijenta bit će rizik od smrti.
Ako je studija dugotrajna, pri proučavanju rezultata studija može se koristiti “ ”. Zamjenska krajnja točka uključuje upotrebu biomarkera za mjerenje ishoda, koji djeluje kao zamjena za kliničku krajnju točku koja mjeri učinak penicilina smanjenjem količine proteina (C-reaktivnog proteina) koji je uvijek prisutan u krvi. Količina ovog proteina u krvi zdrava osoba vrlo malo, ali s akutnom infekcijom brzo raste. Dakle, mjerenje razine C-reaktivnog proteina u krvi je neizravan način utvrđivanja prisutnosti infekcije u tijelu, stoga, u ovom slučaju, protein služi kao "biomarker" infekcije. Biomarker je mjerljiv pokazatelj bolesnog stanja. Ovaj parametar je također u korelaciji s rizikom od nastanka ili napredovanja bolesti, odnosno kako će propisani tretman utjecati na bolest. Svaki dan pacijentu se uzima krv na analizu radi mjerenja količine biomarkera u krvi.
Mora se naglasiti da za korištenje zamjenske krajnje točke u svrhu kontrole i nadzora, token mora biti unaprijed potvrđen ili verificiran. Potrebno je dokazati da su promjene u biomarkeru u korelaciji (konzistentne) s kliničkim ishodom u slučaju specifične bolesti i učinkom liječenja.
Dodatni izvori
- Svjetska zdravstvena organizacija (2008). Gdje su pacijenti u donošenju odluka o vlastitoj skrbi? Preuzeto 31. kolovoza 2015
Često se rezultati studija koje ocjenjuju učinkovitost iste terapijske ili profilaktičke intervencije ili dijagnostičke metode za istu bolest razlikuju. U tom smislu postoji potreba za relativnom procjenom rezultata različitih istraživanja i integracijom njihovih rezultata kako bi se dobio generalizirajući zaključak.Jedna od najpopularnijih i najbrže razvijajućih metoda za sistemsku integraciju rezultata pojedinih znanstvenih današnje studije je tehnika meta-analize.
Meta-analiza je kvantitativna analiza kombiniranih rezultata ekoloških i epidemioloških studija kojima se procjenjuje utjecaj istog okolišnog čimbenika. Pruža kvantitativnu ocjenu stupnja slaganja ili neslaganja između rezultata dobivenih u različitim studijama.
Uvod
U skladu s konceptom medicine utemeljene na dokazima, rezultati samo onih kliničkih studija koje se provode na temelju načela klinička epidemiologija, čime se minimiziraju i sustavne pogreške i slučajne pogreške (koristeći ispravnu statističku analizu podataka dobivenih u studiji).
Međunarodna epidemiološka udruga ovu vrstu istraživanja karakterizira kao tehniku „kombiniranja rezultata različitih znanstvenih radova, koji se sastoje od kvalitativne komponente (na primjer, korištenje unaprijed određenih kriterija za uključivanje u analizu, kao što su potpunost podataka, odsutnost očiti nedostaci u organizaciji studije i sl.) i kvantitativna komponenta (statistička obrada dostupnih podataka)” – tehnika meta-analize.
Prvu metaanalizu u znanosti proveo je Karl Pearson 1904. godine. Objedinjavanjem studija odlučio je prevladati problem smanjenja snage studije u malim uzorcima. Analizirajući rezultate ovih studija, zaključio je da metaanaliza može pomoći u dobivanju točnijih podataka o studiji.
Unatoč činjenici da je meta-analiza danas sveprisutna u području epidemiologije i medicinskih istraživanja. Radovi koji su koristili metaanalizu pojavili su se tek 1955. godine. U 1970-ima, sofisticiranije analitičke metode uvedene su u akademska istraživanja radom Glassa, Schmidta i Huntera (Gene V. Glass, Frank L. Schmidt i John E. Hunter .
oksfordski rječnik Engleskog jezika nam daje do znanja da se prva upotreba izraza dogodila 1976. od strane Glassa. Osnovu ove metode razvili su znanstvenici kao što su: Nambury S. Raju, Larry V. Hedges, Harris Cooper, Ingram Olkin, John E. Hunter, Jacob Cohen, Thomas C. Chalmers i Frank L. Schmidt).
Metaanaliza: kvantitativni pristup istraživanju
Svrha meta-analize je identificirati, proučiti i objasniti razlike (zbog prisutnosti statističke heterogenosti, odnosno heterogenosti) u rezultatima istraživanja.
Nedvojbene prednosti meta-analize uključuju mogućnost povećanja statističke snage studije, a posljedično i točnosti procjene učinka analizirane intervencije. Time je moguće, preciznije nego u analizi svake pojedine male kliničke studije, odrediti kategorije bolesnika za koje su dobiveni rezultati primjenjivi.
Dobro izvedena meta-analiza uključuje provjeru znanstvena hipoteza, detaljan i jasan prikaz statističkih metoda korištenih u metaanalizi, prilično detaljan prikaz i rasprava o rezultatima analize, kao i zaključcima koji iz nje proizlaze. Takav pristup smanjuje vjerojatnost slučajnih i sustavnih pogrešaka te nam omogućuje da govorimo o objektivnosti dobivenih rezultata.
Pristupi izvođenju meta-analize
Postoje dva glavna pristupa izvođenju meta-analize.
Prvi je statistička ponovna analiza pojedinačnih studija prikupljanjem primarnih podataka o zapažanjima uključenim u izvorne studije. Očito, ova operacija nije uvijek moguća.
Drugi (i glavni) pristup je sažimanje objavljenih rezultata istraživanja o jednom pitanju. Takva se meta-analiza obično provodi u nekoliko faza, među kojima su najvažnije:
razvoj kriterija za uključivanje izvornih studija u metaanalizu
procjena heterogenosti (statističke heterogenosti) rezultata izvornih studija
provođenje stvarne meta-analize (dobivanje generalizirane procjene veličine učinka)
analiza osjetljivosti zaključka
Treba napomenuti da faza određivanja raspona studija uključenih u metaanalizu često postaje izvor sustavnih pogrešaka u metaanalizi. Kvaliteta meta-analize uvelike ovisi o kvaliteti izvornih studija i članaka uključenih u nju.
Glavni problemi uključivanja studija u metaanalizu uključuju razlike između studija u smislu kriterija uključivanja i isključenja, dizajna studije i kontrole kvalitete.
Također postoji pristranost povezana s prevladavajućim objavljivanjem pozitivnih rezultata istraživanja (studije koje imaju statistički značajne rezultate vjerojatnije će biti objavljene od onih koje nemaju).
Budući da se meta-analiza temelji prvenstveno na objavljenim podacima, posebnu pozornost treba obratiti na podzastupljenost negativnih rezultata u literaturi. Značajan problem predstavlja i uključivanje neobjavljenih rezultata u metaanalizu, jer je njihova kvaliteta nepoznata zbog činjenice da nisu recenzirani.
Osnovne metode
Izbor metode analize određen je vrstom podataka koji se analiziraju (binarni ili kontinuirani) i vrstom modela (fiksni učinci, slučajni učinci).
Binarni podaci se obično analiziraju izračunom omjera izgleda (OR), relativnog rizika (RR) ili razlike u rizicima između podudarnih uzoraka. Svi ovi pokazatelji karakteriziraju učinak intervencija. Predstavljanje binarnih podataka kao OR pogodno je za korištenje u statističkoj analizi, ali je ovaj pokazatelj prilično teško klinički interpretirati. Kontinuirani podaci su obično rasponi vrijednosti proučavanih karakteristika ili nestandardizirane razlike ponderiranih srednjih vrijednosti u usporednim skupinama, ako su ishodi u svim studijama ocjenjivani na isti način. Ako su ishodi različito ocijenjeni (na primjer, na različitim skalama), tada se koristi standardizirana razlika u srednjim vrijednostima (tzv. veličina učinka) u uspoređenim skupinama.
Jedan od prvih koraka u meta-analizi je procjena heterogenosti (statističke heterogenosti) rezultata intervencijskog učinka kroz studije.
Za procjenu heterogenosti, χ2 testovi se često koriste s nultom hipotezom jednakog učinka u svim studijama i s razinom značajnosti od 0,1 kako bi se povećala statistička snaga (osjetljivost) testa.
Izvori heterogenosti u rezultatima različitih studija smatraju se varijansama unutar studija (zbog slučajnih odstupanja rezultata različitih studija od jedne stvarne fiksne vrijednosti učinka), kao i varijance između studija (zbog razlika između proučavani uzorci u karakteristikama bolesnika, bolesti, intervencija, što dovodi do nešto drugačijih vrijednosti učinka) - slučajni učinci).
Ako se pretpostavi da je varijanca između studija blizu nule, tada se svakoj od studija dodjeljuje težina čija je vrijednost obrnuto proporcionalna varijanci rezultata ovog istraživanja.
Varijanca unutar studije je pak definirana kao
gdje μ - prosjek unutar studija Uz nultu varijaciju između studija, može se koristiti model fiksnih (konstantnih) učinaka. U ovom slučaju, pretpostavlja se da intervencija koja se proučava ima istu učinkovitost u svim studijama, a uočene razlike između studija posljedica su samo varijance unutar studije. U ovom modelu se koristi Mantel-Hanselova metoda.
Mantel-Hansel metoda
Tablica prikazuje udjele pacijenata u New Yorku i Londonu kojima je dijagnosticirana shizofrenija.
je ponderirani prosjek pojedinačnih omjera izgleda u grupama. Mantel-Hanselov hi-kvadrat test za značajnost ukupne mjere povezanosti temelji se na ponderiranom prosjeku g razlika između omjera.
Mantel-Hanselova hi-kvadrat statistika je data po
s 1 stupnjem slobode.
Da bi statistika imala hi-kvadrat distribuciju s 1 stupnjem slobode, svaki od četiri zbroja očekivanih frekvencija
mora se razlikovati za najmanje 5 i od svog minimuma i od maksimuma.
To znači da za pouzdano korištenje hi-kvadrat distribucije s 1 stupnjem slobode za statistiku uopće nije potrebno imati velike granične frekvencije. Broj opažanja u tablici može biti čak dva, kao u slučaju povezanih parova. Jedino što je potrebno je dovoljno velik broj tablica da svaki zbroj očekivanih frekvencija bude velik.
Drugi pristupi provedbi meta-analize
Model slučajnih učinaka sugerira da učinkovitost intervencije koja se proučava može varirati od studije do studije.
Ovaj model uzima u obzir varijance ne samo unutar jedne studije, već i između različitih studija. U tom se slučaju zbrajaju varijance unutar studija i varijance među studijama. Cilj meta-analize kontinuiranih podataka obično je predstaviti točke i intervalne (95% CI) procjene generaliziranog učinka intervencije.
Postoji i niz drugih pristupa provedbi meta-analize: Bayesova meta-analiza, kumulativna meta-analiza, multivarijantna meta-analiza, meta-analiza preživljavanja.
Bayesova meta-analiza omogućuje vam izračunavanje prethodnih vjerojatnosti učinkovitosti intervencije, uzimajući u obzir neizravne podatke. Ovaj pristup je posebno učinkovit kada je broj analiziranih studija mali. Pruža točniju procjenu učinkovitosti intervencije u modelu slučajnih učinaka objašnjavajući varijance između različitih studija.
Kumulativna meta-analiza- poseban slučaj Bayesove meta-analize - postupak korak po korak uključivanje rezultata istraživanja u metaanalizu jednog po jednog prema nekom principu (kronološkim redoslijedom, kako se smanjuje metodološka kvaliteta studije i sl.). Omogućuje izračunavanje iterativnih prethodnih i posteriornih vjerojatnosti kako su studije uključene u analizu.
Regresijska meta-analiza(logistička regresija, ponderirana regresija najmanjih kvadrata, Cox model, itd.) koristi se kada postoji značajna heterogenost rezultata istraživanja. Omogućuje utjecaj nekoliko karakteristika studije (npr. veličina uzorka, doza lijeka, način primjene, karakteristike pacijenta, itd.) na rezultate intervencijskih ispitivanja. Rezultati regresijske meta-analize obično se prikazuju kao koeficijent nagiba s naznakom CI.
Treba napomenuti da se meta-analiza može izvesti kako bi se sumirali rezultati ne samo kontroliranih ispitivanja medicinskih intervencija, već i kohortnih studija (npr. studija čimbenika rizika). Međutim, treba uzeti u obzir veliku vjerojatnost sustavnih pogrešaka.
Posebna vrsta meta-analize je generalizacija procjena informativnosti dijagnostičke metode dobivene u različitim studijama. Svrha takve meta-analize je konstruirati karakterističnu krivulju međusobne ovisnosti osjetljivosti i specifičnosti testova (ROC-krivulja) korištenjem ponderirane linearne regresije.
Održivost. Nakon dobivanja generalizirane procjene veličine učinka, postaje potrebno odrediti njegovu stabilnost. Za to se provodi tzv. analiza osjetljivosti.
Ovisno o konkretnoj situaciji, može se provesti na temelju nekoliko različitih metoda, na primjer:
Uključivanje i isključivanje iz meta-analize studija provedenih na niskoj metodološkoj razini
· Promjena parametara podataka odabranih iz svake analizirane studije, na primjer, ako bilo koja studija izvješćuje o kliničkim ishodima u prva 2 tjedna. bolesti, au drugim studijama - o kliničkim ishodima u prva 3-4 tjedna. bolesti, prihvatljivo je usporediti kliničke ishode ne samo za svako od ovih razdoblja promatranja, već i za ukupno razdoblje promatranja do 4 tjedna.
Isključenje iz meta-analize najvećih studija. Ako se veličina učinka određene intervencije koja se analizira ne mijenja značajno u analizi osjetljivosti, onda postoji razlog za vjerovanje da su zaključci primarne meta-analize dobro utemeljeni.
Kako bi se kvalitativno procijenila prisutnost takve pristranosti meta-analize, obično se pribjegava konstruiranju dijagrama raspršenja u obliku lijevka rezultata pojedinačnih studija u koordinatama (veličina učinka, veličina uzorka). Kada su studije u potpunosti identificirane, ovaj dijagram bi trebao biti simetričan. Istodobno, postoje i formalne metode za procjenu postojeće asimetrije.
Rezultati metaanalize obično su prikazani grafički (točkaste i intervalne procjene veličine učinka svake od studija uključenih u metaanalizu; primjer na slici 1) i u obliku tablica s pripadajućom statistikom.
Zaključak
Trenutno je meta-analiza dinamičan, višedimenzionalni sustav metoda koji vam omogućuje kombiniranje podataka iz različitih znanstvenih studija na teorijski i metodološki uvjerljiv način.
Metaanaliza, u usporedbi s primarnom studijom, zahtijeva relativno malo resursa, što omogućuje liječnicima koji ne studiraju da dobiju klinički dokazane informacije.
Glavni uvjet za korištenje metaanalize je dostupnost potrebnih informacija o statističkim kriterijima korištenim u recenziranim studijama. Bez objavljivanja u publikacijama točnih vrijednosti potrebnih informacija, izgledi za korištenje meta-analize bit će vrlo ograničeni. S povećanjem dostupnosti takvih informacija nastavit će se prava ekspanzija metaanalitičkih studija i poboljšanje njihove metodologije.
Stoga, pažljivo provedena meta-analiza može otkriti područja koja zahtijevaju daljnja istraživanja.
Popis korištene literature:
- Fletcher R., Fletcher S., Wagner E. Klinička epidemiologija.- M.: MediaSphere, 1998.- 350 str.
- Chalmers TC, Lau J. Metaanalitički poticaj za promjene u kliničkim ispitivanjima. Statističke metode Med Res. 1993 ; 2: 161 -172.
- Grenland S. Kvantitativne metode u pregledu epidemiološke literature. Epidemiol vlč. 1987 ; 9: 1 -30.
- Stephen B. Thacker, MD, MSc. meta-analiza. Kvantitativni pristup integraciji istraživanja. JAMA. 1988; 259 (11): 1685-1689.
- Peipert JF, Phipps MG. promatračke studije. Clin Opstet Gynecol. 1998 ; 41: 235 -244.
- Petitty D. Metaanaliza, analiza odlučivanja i analiza troškovne učinkovitosti. New York, NY: Oxford University Press; 1994.
- Sipe TA, Curlette WL. Metasinteza čimbenika povezanih s obrazovnim postignućima. Int J Educ Res. 1997 ; 25: 583 -598.
- Shapiro S. Meta-analiza/shmeta-analiza. Am J Epidemiol. 1994;140:771-778.
- Schmidt LM, Gotzsche PC. O grinjama i muškarcima: referentna pristranost u narativnim preglednim člancima: sustavni pregled. J Fam praksa. 2005;54(4):334–338.
- Lu G, Ades A.E. Kombinacija izravnih i neizravnih dokaza u mješovitim usporedbama liječenja. Statistik Med 2004;23:3105-24.
- Lumley T. Meta-analiza mreže za indirektne usporedbe liječenja. Statistik Med 2002;21:2313-24.
- Hedges LK, Olkin I. Statističke metode za meta-analizu. San Diego, CA: Academic Press; 1986.
- Berry S.M. Razumijevanje i testiranje heterogenosti u tablicama 2x2: primjena na meta-analizu. Statist Med 1998;17:2353-69.
- Higgins JPT, Thompson SG. Kvantificiranje heterogenosti u meta-analizi. Stat Med. 2002;21(11):1539–5.
- Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Mjerenje nedosljednosti u metaanalizama. BMJ. 2003;327:557–560.
- Mantel N, Haenszel W. Statistički aspekti analize podataka iz retrospektivnih studija bolesti. J Natl Cancer Inst. 1959; 22 (4): 719–748.
- Cochran W.G. Kombinacija procjena iz različitih eksperimenata. biometrija. 1954; 10 (1): 101–129.
- Efron B. Empirijske Bayesove metode za kombiniranje vjerojatnosti. JASA 1996;91:538-50.
- Morris C.N. Parametarski empirijski Bayesov zaključak: teorija i primjene. JASA 1983;78:47-55.
- Thompson SG, Higgins JP. Kako bi se trebale postići i interpretirati metaregresijske analize? Stat Med. 2002;21(11):1559–1573.
- Hum reprodukcija. 1997 ; 12: 1851 -1863.
- Fleis J. Statističke metode za proučavanje tablica proporcija i proporcija, Financije i statistika, 1989.
- Schlesselman JJ. Rizik od raka endometrija u vezi s korištenjem kombiniranih oralnih kontraceptiva. Hum reprodukcija. 1997 ; 12: 1851 -1863.
- Hopewell S, McDonald S, Clarke M, Egger M. Gray literatura u meta-analizama randomiziranih ispitivanja intervencija zdravstvene skrbi. Cochrane baza podataka Syst Rev. 2007.
Taldau mete bul delel darígerliktín aspaby
Turdalieva B.S., Rakhmatullaeva N.U., Ten V.B., Raushanova A.M.,
Musaeva B.A., Omarova D.B.
Asfendiyarov S.Zh. atyndagy Kazmu
Ortaligija Daleldi medicine
Almati, Kazahstan
Tuin Bir aura boyinsha bagalangan zertteu nətizheleri ylғi bir emdik, aldyn alu nemese diagnosticslyқ adistin tiimdiligi zhii zhetkilikti ozgeshelenedi.
artүrli zertteulerdin nətizhelerinin salystyrmalaly bagasy zhane olardyn zhalpylauysh қorytyndynyң nətizheleri osygan bailanysty paya bolatyn қazhettilik kiriguin maқsaty.
En eygili zhane zheke gylymi zertteulerdin nətizhelerinin zhүyelik kiriguinin zhyldam damityn adistemelerininin birine bugin meta - taldau adisteme zhatady.
Meta - taldau - bul ecologtin epidemiologylyk zertteuler birikken natizhelerinin sandyk taldauy - korshagan ortanyn ylgi bir factorinyn əserininң baғasy. Ol kelisushiliktin dərezhesi nemese artүrli zertteu algan nətizhelerdin aiyrmashylygynyn sandyk baғasyn eskeredi.
Metaanalizakao alat za medicinu utemeljenu na dokazima
Turdalieva B.S., Rakhmatullayeva N.U., Ten V.B., Raushanova A.M.,
Musaeva B.A., Omarova D.B.
KazNMU S.D. Asfendiyarova, Almaty, Kazahstan
SažetakČesto su rezultati studija koje ocjenjuju učinkovitost iste terapijske ili preventivne intervencije ili dijagnostičke metode za istu bolest različiti.
Izvori medicine temeljeni na dokazima neprestano rastu, no unatoč tome, Cochrane knjižnica ostaje najvažnija. Nastao je kao dio Cochrane suradnje međunarodne zajednice znanstvenika različitih specijalnosti, koji su nastojali pronaći, sistematizirati i sažeti rezultate svih randomiziranih kontroliranih kliničkih ispitivanja ikada provedenih. Glavni kriterij za odabir studija je odabir predmeta slučajnim uzorkovanjem. Cochrane knjižnica sadrži informacije o svim ispitivanjima provedenim na ovu temu (pokusi lijekova, tretmani itd.), kao i sustavne preglede o najrelevantnijim i najkontroverznijim temama u medicini, koji se redovito ažuriraju. Podaci u Cochrane knjižnici su u elektroničkom formatu i mogu im se pristupiti online ili distribuirati na laserskom disku putem pretplate.
Pristupom Cochrane knjižnici, liječnik ili istraživač može brzo provjeriti odgovaraju li informacije sadržane u analiziranom znanstvenom članku prihvaćenom svjetskom iskustvu, jesu li slične studije provedene i do kakvih rezultata.
Važno je da su se posljednjih godina pojavile ne samo baze podataka u kojima možete pronaći gotovo sve medicinske informacije od interesa, već su razvijeni i jedinstveni standardi za izvještavanje o rezultatima randomiziranih kontroliranih ispitivanja (CONSORT) čija je svrha poboljšati kvaliteta izvješća o randomiziranim kontroliranim ispitivanjima (RCT).
Za sveobuhvatnu procjenu rezultata RCT-a potrebno je dobro razumjeti značajke njegove strukture, provođenja, analize i interpretacije podataka. Brzi rast broja RCT-ova doveo je do pitanja potrebe za ispravljanjem
prezentacija njihovih rezultata, jer vrlo često kvaliteta izvješća ostaje nezadovoljavajuća. Grupa istraživača i urednika medicinskih časopisa razvila je CONSORT - CONsolidated Standards Of Reporting Trials kako bi pomogla istraživačima da poboljšaju kvalitetu izvješća korištenjem specifičnog algoritma koji odražava proces provođenja i analize RCT-a. Ako njegovi autori podnose nepotpuna ili netočno pripremljena izvješća, to otežava ili često onemogućuje interpretaciju dobivenih podataka. Vrlo često su tendenciozno prezentirani rezultati temelj nesavjesne prakse znanstvenih publikacija, kada se pogrešni rezultati predstavljaju kao neka nova istina.
Standardni dijelovi izvješća su sljedeći odjeljci: naslov, sažetak, "Uvod", "Metode istraživanja", "Rezultati" i "Rasprava". Trebao bi sadržavati detaljne informacije o relevantnosti i ciljevima studije, značajkama njezine strukture, provođenju i analizi podataka. Na primjer, nedovoljno potpune informacije o randomizaciji dovodi do netočne procjene učinkovitosti intervencije. Kako bi procijenio prednosti i slabosti RCT-a, čitatelj mora biti svjestan kvalitete korištenih metoda.
Osim dizajna studije, potrebna je detaljna shema njezina provođenja, koja bi trebala odražavati promjenu sastava njezinih sudionika tijekom vremena (uključivanje sudionika, randomizacija za imenovanje jedne ili druge intervencije, promatranje i analiza podataka ). Ovi podaci daju jasnu indikaciju koliko je pacijenata u svakoj skupini bilo uključeno u primarnu analizu i da se zaključi je li RCT koristio analizu podataka na temelju pretpostavke da su svi pacijenti primili propisani tretman.
Standarde CONSORT prvi je put objavila sredinom 1990-ih skupina autora koja je uključivala kliničke istraživače (liječnice), stručnjake za medicinsku statistiku i neinfektivnu epidemiologiju te urednike vodećih biomedicinskih časopisa. Ovi standardi postali su temelj za uredničke zahtjeve prilikom pripreme članaka za objavljivanje u medicinskim časopisima. CONSORT standarde povremeno
ažuriraju se i Najnovija verzija dostupno na Internetu: www. consort-statement.org
Korištenje CONSORT standarda doista pridonosi poboljšanju kvalitete RCT izvješća i medicinskih publikacija, smanjujući broj nezadovoljavajućih medicinskih publikacija sa 61% na 39%.
Trenutno, standardi CONSORT-a snažno preporučuju navođenje je li etičko povjerenstvo institucije u kojoj je studija provedena odobreno; izvori financiranja i registracijski broj studije, kao što je Međunarodni standardni RCT broj (International Standard Randomized Controlled Trial Number - ISRCTN), dodijeljen prije početka studije.
Danas CONSORT-i uključuju kontrolni popis od 22 stavke (Tablica 8.1) i RCT dizajn (Slika 8.1) koji se prvenstveno usredotočuju na poboljšanje kvalitete izvješćivanja jednostavnih RCT-ova s dvije ruke. Međutim, načela CONSORT-a dopuštaju im da se koriste u pripremi izvještaja o studijama s bilo kojim drugim dizajnom.
CONSORT standardi se ne odnose samo na sudionike RCT-a, već i na sve istraživače, budući da ih naširoko koriste recenzenti i urednici medicinskih časopisa pri odabiru članaka za objavljivanje kako bi se eliminirale sustavne pogreške koje bi mogle dovesti do pogrešnih rezultata i zaključaka. Posebna se pozornost posvećuje statističkom prikazu rezultata Kliničko ispitivanje u skladu s odredbama „Jedinstvenih zahtjeva za rukopise predane u biomedicinske časopise.
CONSORT se u početku temeljio na principima medicine utemeljene na dokazima, koji su se ranije koristili u razvoju standarda za prezentaciju meta-analiza randomiziranih ispitivanja, metaanaliza opservacijskih studija i istraživačkih materijala koji su ocjenjivali učinkovitost dijagnostičkih metoda.
Trenutačno, uz Cochrane knjižnicu, postoji oko 200 baza podataka u kojima možete pronaći materijale koji su u skladu s načelima medicine utemeljene na dokazima (najvažnije od njih navedene su u tablici 8.2).
Riža. 8.1. Dizajn randomiziranog ispitivanja koje prikazuje podatke o broju sudionika u svim fazama (uključivanje sudionika, randomizirana dodjela jedne ili druge intervencije, promatranje i analiza podataka)
Tablica 8.1. Kontrolni popis odjeljaka koje treba uključiti u randomizirano izvješće o ispitivanju
Nastavak tablice 8.1
Kraj tablice 8.1
Tablica 8.2. Medicinske elektroničke baze podataka koje koriste medicinske podatke utemeljene na dokazima
Za razvoj novih i analizu postojećih kliničkih smjernica mogu biti korisni sljedeći internetski izvori.
National Guidelines Clearinghouse (NGC), www. guideline.gov
Vodič preventivne mjere in Clinical Practice (Vodič za kliničku preventivnu službu), http://cpmcnet. columbia.edu/texts/gcps
Vodič za kliničku preventivnu službu, drugo izdanje, http://odphp.osophs.dhhs.gov/pubs/guidecps/default.htm
Vodiči za liječenje bolesti u obiteljskoj praksi, www.familymed.com/References/ReferencesFrame.htm
Institut za poboljšanje kliničkih sustava, www.icsi.org
Agencija za zdravstvena istraživanja i kvalitetu skrbi: Stavite prevenciju u praksu (AHRQ), www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm
Agencija za kvalitetu i istraživanje zdravstvene skrbi (AHRQ), www.ahrq.gov
Višejezična knjižnica AIHA, www.eurasiahealth. org/english/library/index.cfm www.eurasiahealth.org/russian/library/index.cfm
Agencija za zdravstvena istraživanja i kvalitetu skrbi: Stavite prevenciju u praksu (AHRQ), www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm
Liječničko udruženje Kanade: vodstvo i kliničke smjernice u Kanadi (Canadian Medical Association: Guidelines for Canadian Clinical Practice Guidelines), www.cma. ca/cpgs/gsspg-e.htm
Zdravstvena njega zasnovana na dokazima (Bandolier: Zdravstvena njega zasnovana na dokazima), www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/index.html
Potraga za postojećim smjernicama kliničke prakse može se obaviti na:
http://www.guideline.gov (US National Guideline Clearinghouse);
Http://www.phppo.cdc.gov/CDCRecommends/AdvSearchV.asp (Centar za kontrolu i prevenciju bolesti, SAD);
http://www.ahrg.gov/clinic/cpgsix.htm (Agencija za zdravstvena istraživanja
i kvaliteta, SAD);
Http://hstat.nlm.nih.gov (Tekst procjene tehnologije zdravstvenih usluga i Nacionalna medicinska knjižnica, SAD);
Http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp (Infobaza smjernica kliničke prakse Kanadskog liječničkog udruženja);
Http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/dpge.html (Health Canada - Population and Public Health Branch Guidelines);
Http://www.nice.org.uk (Nacionalni institut za kliničku izvrsnost - NICE, UK);
http://www.eguidelines.co.uk (eGuidelines, UK);
Http://www.shef.ac.uk/seek/guidelines.htm (Sheffieldski dokazi o učinkovitosti i kliničkim smjernicama znanja, UK);
Http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder (Nacionalna elektronička knjižnica
za zdravlje, UK);
Http://www.prodigy.nhs.uk/ClinicalGuidance (PRODIGY Clinical Guidance, UK);
Http://www.sign.ac.uk (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Škotska);
Http://www.lehtinen.de/english/english/view (Informacijska služba Njemačkih smjernica, Njemačka);
Http://www.health.gov.au/hfs/nhmrc/publicat/cp-home.htm (Australsko nacionalno vijeće za zdravstvo i medicinska istraživanja, Australija);
Http://www.nzgg.org.nz/library.cfm (New Zealand Guidelines Group, Novi Zeland).
Korisne informacije o različitim aspektima medicine utemeljene na dokazima u odnosu na "uže" specijalnosti možete pronaći na:
American Holistic Health Association, www.ahha.org;
American Whole Health and Rebus Inc., www.WholeHealth.com;
Europsko kardiološko društvo, www.escardio.org;
Zaklada za vaskularne bolesti, www.vdf.org;
British Dental Association, www.bda-dentistry.org.uk;
British Dental Health Foundation, www.dentalhealth.org.uk;
Američko društvo za istraživanje kostiju i minerala, www.asbmr.org;
The Thyroid Society, www.the-thyroid-society.org;
Američka akademija obiteljskih liječnika, www.aafp.org;
Kanadska zdravstvena mreža, www.canadian-health-network.ca;
Organizacija Mondiale de Gastro-Enterology, www.omge.org;
British Liver Trust, www.britishlivertrust.org.uk;
Društvo ginekoloških onkologa, www.sgo.org;
American Cancer Society, www.cancer.org;
Međunarodno društvo za zarazne bolesti, www.isid.org;
Zaklada za hepatitis B, www.hepb.org;
Američko društvo za gensku terapiju, www.asgt.org;
Informacije o projektu ljudskog genoma, www.ornl.gov/hgmis;
Američka akademija za neurologiju, www.aan.com;
Alzheimer's Disease International, www.alz.co.uk;
Međunarodna federacija ginekologije i porodništva, www.figo.org;
OBGYN.net, www.obgyn.net;
Međunarodno društvo za refraktivnu kirurgiju, www.isrs.org;
Zaklada za glaukom, www.glaucoma-foundation.org;
Američka akademija ortopedskih kirurga, www.aaos.org;
Nacionalno društvo za osteoporozu, www.nos.org.uk;
Američka akademija za pedijatriju, www.aap.org;
KidsGrowth.com, www.kidsgrowth.com;
Svjetska psihijatrijska udruga - WPA online, www.wplanet.org;
Zaklada za mentalno zdravlje, www.mentalhealth.org.uk;
Globalna inicijativa za astmu, www.ginasthma.com;
Kanadska udruga za pluća, www.lung.ca;
Međunarodna liga udruga za reumatologiju, www.ilar.org;
Zaklada za artritis, www.arthritis.org;
Međunarodno društvo kirurgije, www.iss-sic.ch;
Međunarodna udruga za podršku radiokirurgiji, www.irsa.org;
Bristolski urološki institut, www.bui.ac.uk;
Američka zaklada za urološke bolesti, www.impotence.org;
Američka akademija forenzičkih znanosti, www.aafs.org;
Američko medicinsko udruženje, www.ama-assn.org;
Stranica izvora antitijela, www.antibodyresource.com;
Stranica za različite medicinske specijalnosti, www.atemergency.com;
Publikacija imenika lijekova MIMS, www.atmedican-asia.com;
British Medical Journal, www.bmj.com;
Neurologija, Gastroenterologija (časopisi), www.b2imed.com;
Stranica za informacije vezane uz klinička ispitivanja, www.centerwatch.com;
Interaktivne online konferencije, www.cyberounds.com;
Internetski resursi vezani za stomatologiju, www.dental-resources.com;
The CPR Diary and Patient Education, www.edotmd.com;
Exercise Research Associates, www.exra.org;
Zdravstveni problemi pedijatrije, www.generalpediatrics.com;
Globalna baza podataka o lijekovima, www.globaldrugdatabase.com;
Elektronički časopis za hipertenziju, dijalizu i kliničku nefrologiju, www.hdcn.com;
Opći informativni portal o zdravstvu i medicini, www.healthscount.com;
Internetska verzija vodećeg časopisa o zdravlju potrošača na azijsko-pacifičkom području, www.healthtoday.net;
Medicinski institut Howard Hughes, www.hhmi.org;
Medicinska baza podataka, www.internets.com/mednets;
Institut za proučavanje i liječenje boli, www.istop.org, www. lipitor.com;
SmartMed stranica za liječnike, www.medicinenet.com;
Medicinske konferencije diljem svijeta, www.mediconf.com;
Specijaliteti stranice: serije kliničkog upravljanja, pitajte stručnjake, konferencija i izgubljeno više, www.medscape.com;
Besplatna internetska usluga, medicinske informacije u sažetom formatu slajdova, www.medslides.com;
Mikrobiologija, virološke stranice, www.microbiol.org;
Nefrologija, www.nephroworld.com;
Izvori neuroznanosti, www.neuroguide.com;
Nacionalna medicinska knjižnica Sjedinjenih Država, www.nlm.nih.gov, www.norvasc.com;
Danska Lundbeck Institute, www.psychiatrylink.com;
Stranice vezane za radiologiju, www.radcenter.com;
Postdiplomski medicinski život, www.residentpage.com;
Reuters Health ponude, www.reutershealth.com;
Holističko zdravlje i alternativna medicina, www.saffronsoul.com;
Society of Critical Care Medicine, www.sccm.org, www.telemedicine.org;
Stranica za kardiologe, www.theheart.org;
Transplantacija i doniranje, www.transweb.org;
Urologija, www.uroguide.com;
Kirurško obrazovanje, www.vesalius.com;
Virtualna bolnica, www.vh.org;
Imenik stomatologa, www.webdental.com;
Web zdravstveni centar, www.webhealthcentre.com.
Stručna udruženja alternativne medicine
Nacionalno vijeće za integrativnu medicinu, www.nimc.org;
Britanska naturopatska udruga, www.naturopaths.org.uk;
Kanadska komplementarna medicinska udruga, www.ccmadoctors.ca;
Udruženje europskih pedijatrijskih kardiologa, www.aepc.org;
Kardiološko društvo Australije i Novog Zelanda, www.csanz.edu.au;
Društvo za gerijatrijsku kardiologiju, www.sgcard.org;
American Dental Association, www.ada.org, Dentalxchange.com;
Europska unija stomatologa, www.europeandentists.org;
Američka akademija za dermatologiju, www.aad.org, DermWeb.com, www.dermweb.com.
Dijabetes i endokrinologija
Američko udruženje za štitnjaču, www.thyroid.org;
Udruženje britanskih kliničkih dijabetologa, www.diabetologistsabcd.org.uk;
Društvo za endokrinologiju, www.endocrinology.org;
Pacifička dermatološka udruga, www.pacificderm.org.
obiteljske medicine
Primary Care Doctors" Organization Malaysia, www.jaring.my/pcdom;
Royal Australian College of General Practitioners, www.racgp.org.au;
Kraljevski koledž liječnika opće prakse, www.rcgp.org.uk.
gastroenterologija
Britansko društvo za gastroenterologiju, www.bsg.org.uk, GastroHep.com;
Filipinsko gastroenterološko društvo, www.psgpsde.com.ph.
Hematologija - Onkologija
Američko društvo za kliničku onkologiju, www.asco.org;
Američko društvo za hematologiju, www.hematoIogy.org, Bonetumor.org.
Zarazne bolesti
Infectious Diseases Society of America, www.idsociety.org;
Međunarodno udruženje liječnika u skrbi za AIDS www.iapac.org;
Nacionalna zaklada za zarazne bolesti, www.nfid.org.
Molekularna medicina
BioMetNet, www.bmn.com;
Genska terapija – profesionalna zajednica, www.gtherapy.co.uk;
Nacionalno društvo genetskih savjetnika, www.nsgc.org.
Neurologija
Američko udruženje za elektrodijagnostičku medicinu, www.aaem.net;
Američki odbor za psihijatriju i neurologiju, www.abpn.com;
National Neurotrauma Society, www.edc.gsph.pitt.edu/neurotrauma.
Porodništvo i ginekologija
Udruga profesora ginekologije i porodništva, www.apgo.org;
Europsko društvo za ljudsku reprodukciju i embriologiju, www. esre.com;
Međunarodno društvo za ginekološku endoskopiju, www.isge.org.
Oftalmologija
Američki odbor za oftalmologiju, www.abop.org;
Američko društvo za kataraktu i refraktivnu kirurgiju, www.ascrs.org;
Udruga oftalmologa za kontaktne leće, www.clao.org.
Ortopedija
Američko udruženje ortopedskih kirurga, www.aaos.org;
Azijsko-pacifička ortopedska udruga, www.sapmea.asn.au/apoaold.htm;
Kliničko ortopedsko društvo, www.cosociety.org.
Pedijatrija
Europsko društvo za pedijatrijsku urologiju, www.espu.org;
Društvo za pedijatrijsku anesteziju, www.pedsanesthesia.org;
Društvo za pedijatrijsku radiologiju, www.pedrad.org.
Psihijatrija
American Psychiatric Association, www.psych.org;
Canadian Psychiatric Association, www.cpa-apc.org;
Društvo kliničkih psihijatara, www.scpnet.com.
Njega dišnog sustava
Američko udruženje za respiratornu skrb, www.aarc.org;
Nacionalna udruga za medicinsko usmjerenje respiratorne skrbi, www. namdrc.org;
Kanadsko društvo respiratornih terapeuta, www.csrt.com.
Reumatologija
Udruga reumatoloških zdravstvenih djelatnika, www.rheumatology. org/arhp;
Britansko društvo za reumatologiju, www.rheumatology.org.uk;
Novozelandska reumatološka udruga, www.rheumatology.org.nz.
Kanadsko društvo plastičnih kirurga, www.plasticsurgery.ca;
Međunarodno društvo za minimalno invazivnu kardiokirurgiju, www. ismics.org;
Društvo torakalnih kirurga, www.sts.org. Urologija
Američka urološka udruga, www.auanet.org;
Europsko udruženje urologa, www.uroweb.org;
Međunarodno androloško društvo, www.andrology.org.
Ortopedija
Ortopedska mreža, www.orthonetwork.cog.
Javne informativne stranice
Alternativna medicina, Holistic.com;
Cardiology HeartPoint, www.heartpoint.com;
Stomatologija, Smileworks.com;
Dermatologija, OneSkin.com;
Dijabetes i endokrinologija, EndocrineWeb.com;
Obiteljska medicina, MayoClinic.com www.mayohealth.org;
Gastroenterologija Gastronet, www.gastro.net.au;
Hematologija - Onkologija CancerSource.com, www.cancersource. com/zajednica;
Zarazne bolesti Infekcija Ctrl Online, www.infectionctrl-online. com;
Molekularna medicina The DNA Files, www.dnafiles.org;
Neurology Gateway to Neurology, http://neuro-www.mgh.harvard.edu;
Opstetrics & Gynecology Oestronaut, www.womenshealth.org;
Oftalmološki nacionalni očni institut, www.nei.nih.gov;
Pedijatrija QualKids, www.qualkids.com;
Psychiatry Depression Alliance, www.depressionalliance.org;
Respiratorna njega The Breathing Space, www.thebreathingspace.com;
Reumatology Arthritis Link, www.arthritislink.com;
Kirurgija, Transplantation.org;
Urology UrologyChannel, www.urologychannel.com.
CME pružatelji usluga
Američka akademija za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, www. aapmr.org/cme.htm;
American College of Emergency Physicians, www.pain.acep.org/acep;
ArcMesa Educators, www.arcmesa.com/cont_ed/profhome.jhtml7P_ ID=9;
Baylor College of Medicine Online CME, www.baylorcme.org, BreastCancerEd.net;
Kontrola raka: časopis Moffitt Cancer Centre, www.moffitt.usf. edu/pružatelji/ccj;
CardioVillage.com;
Cleveland Clinic Center for Continuous Education www. clevelandclinicmeded.com/online/topics.htm, Cme.cybersessions.org, CMEacademy.com, CMECourses www.cmecourses.com;
Emerging Issues in Neurotoxin Therapy, www.neurotoxinonline.com;
Geriatric Times, www.medinfosource.com/gtycme.html;
Bolnička ordinacija, www.hosppract.com/cme.htm;
Interaktivne velike runde, http://igr.medsite.com;
Liječnik i sportska medicina online, www.physsportsmed.com;
Journal of Physician Assistant, www.pajournal.com/pajournal/cme/ce.html;
Poslijediplomska medicina CME Online, www.postgradmed.com/cme.htm;
Power-Cancer C.E., www.powerpak.com/CE;
Pragmaton Ured za medicinsko obrazovanje, www.pome.org;
Psychiatric Times, www.mhsource.com/pt/cme.html;
Southern Medical Association On-Line, www.sma.org;
Stanford Radiology Online CME, http://radiologycme.stanford.edu/online;
The Journal of Clinical Psychiatry, www.psychiatrist.com/cmehome;
The Pediatric Pharmacy Advocacy Group, www.cecity.com/ppag/index.htm;
NAS. Farmaceut, www.uspharmacist.com;
Medicinski fakultet Sveučilišta u Alabami, http://main.uab.edu/uasom/new/show.asp?durki=14510;
Sigurnost cjepiva, www.vaccinetoday.com/aap.htm;
Virtualna dermatologija, http://erl.pathology.iupui.edu/cases/dermcases/. dermcases.cfm
Virtualna predavaonica, www.vlh.com.
Književnost
1. Altman D.G. Bolje izvješćivanje o randomiziranim kontroliranim ispitivanjima: izjava CONSORT. BMJ 1996; 313:570-1.
2. Altman D.G. Skandal lošeg medicinskog istraživanja. BMJ 1994; 308:283-4.
3. Bailor J.C. 3., Mosteller F. Smjernice za statističko izvještavanje u člancima za medicinske časopise. Pojačanja i objašnjenja. Ann Intern Med 1988.;
4. Chalmers I. Trenutna kontrolirana ispitivanja: prilika za poboljšanje kvalitete kliničkih istraživanja. Ssht Control Trials Cardiovasc Med 2000: 3-8.
5. Davidoff F. Vijesti Međunarodnog odbora urednika medicinskih časopisa. Ann Intern Med 2000.; 133:229-31.
6. Dickinson K., Bunn F., Wentz R., Edwards P., Roberts I. Veličina i kvaliteta randomiziranih kontroliranih ispitivanja u ozljedi glave: pregled objavljenih studija. BMJ2000; 320:1308-11.
7. Elbourne D.R., Campbell M.K. Proširivanje izraza CONSORT na
klaster randomizirana ispitivanja: za raspravu. Stat Med 2001; 20:489-96.
8. Freemantle N., Mason J..M, Raines A., Eccles M.P. CONSORT: važan korak prema zdravstvenoj skrbi utemeljenoj na dokazima. Konsolidirani standardi izvješćivanja o ispitivanjima. Ami Intern Med 1997.; 126:81-3.
9. Hollis S., Campbell F.Što se podrazumijeva pod namjerom obrade analize? Pregled objavljenih randomiziranih kontroliranih ispitivanja. BMJ 1999.; 319:670-4.
10. Huston P., Hoey J. CMAJ podržava izjavu CONSORT.
Konsolidacija standarda za izvještavanje o ispitivanjima. CMAJ 1996; 155:1277-82.
11. Lee Y.J, Ellenberg J.H., Hirtz D.G, Nelson K.B. Analiza kliničkih ispitivanja prema stvarno primljenom liječenju: je li to doista opcija? Stat Med 1991; 1O:
12. Moher D., Cook D.J., Eastwood S., Olkin L, Rennie D., Stroup D.F. Poboljšanje kvalitete izvješća meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja: izjava QUOROM. Kvaliteta izvješćivanja o metaanalizama.
Lancet 1999.; 354: 1896-900.
13. Moher D, Shultz K.F., Altman D.G. za grupu CONSORT. "Izjava CONSORT: revidirane preporuke za poboljšanje kvalitete izvješća o randomiziranim ispitivanjima paralelnih skupina". Ann Intern Med 2001.; osam:
14. Ruiz-Canela M., Martinez-Gonzalez M.A., de Irala-Estevez J. Namjera obrade analize povezana je s metodološkom kvalitetom. BMJ 2000:320:1007-8.
15. Schulz K.F. Potraga za nepristranim istraživanjem: randomizirana klinička ispitivanja i CONSORT smjernice za izvješćivanje. Ann Neurol 1997.; 41:569-73.
16. Schulz K.F., Chalmers L, Hayes R.J., Altman D.G. Empirijski dokazi pristranosti. Dimenzije metodološke kvalitete povezane s procjenama
učinaka liječenja u kontroliranim ispitivanjima. JAMA 1993; 273:408-12.
17. Begg C, Cho M, Eastwood S, Norton R., Moher D., Olkin I. et all Poboljšanje kvalitete izvješćivanja o randomiziranim kontroliranim ispitivanjima. Izjava CONSORT. JAMA 1996.; 276:637-9.