Na EKG-u bifurkacija r vala. Malo povećanje R vala u prsnim odvodima Nema povećanja r v1 v3

KREIRAJ NOVU PORUKU.

Ako ste se već registrirali, tada se "prijavite" (obrazac za prijavu u gornjem desnom dijelu stranice). Ako ste ovdje prvi put, registrirajte se.

Ako se registrirate, moći ćete pratiti odgovore na svoje poruke u budućnosti, nastaviti dijalog o zanimljivim temama s drugim korisnicima i konzultantima. Osim toga, registracija će vam omogućiti vođenje privatne korespondencije s konzultantima i drugim korisnicima stranice.

Registar Napravite poruku bez registracije

Napišite svoje mišljenje o pitanju, odgovorima i drugim mišljenjima:

Ovo je drugi dio ciklusa o EKG-u (popularno - EKG srca). Da biste razumjeli današnju temu, morate pročitati:

provodni sustav srca (obavezni), 1. dio: teorijske osnove elektrokardiografije

Elektrokardiogram odražava samo električni procesi u miokardu: depolarizacija (ekscitacija) i repolarizacija (oporavak) stanica miokarda.

Omjer EKG intervali S faze srčanog ciklusa(sistola i dijastola ventrikula).

Normalno, depolarizacija dovodi do kontrakcije mišićne stanice, a repolarizacija dovodi do opuštanja. Da dodatno pojednostavim, ponekad ću koristiti "kontrakciju-opuštanje" umjesto "depolarizacija-repolarizacija", iako to nije sasvim točno: postoji koncept " elektromehanička disocijacija“, kod koje depolarizacija i repolarizacija miokarda ne dovode do njegove vidljive kontrakcije i relaksacije. Malo više sam o ovom fenomenu pisao ranije.

Elementi normalnog EKG-a

Prije nego što prijeđete na dešifriranje EKG-a, morate shvatiti od kojih se elemenata sastoji.

Valovi i intervali na EKG-u.
Zanimljivo je da u inozemstvu P-Q interval uobičajeno nazvan P-R.

Svaki EKG se sastoji od zubi, segmentima i intervali.

ZUBI su konveksnosti i konkaviteti na elektrokardiogramu.
Na EKG-u se razlikuju sljedeći zubi:

(kontrakcija atrija), (sva 3 zupca karakteriziraju kontrakciju ventrikula), (opuštanje klijetki), (nestalni zub, rijetko se bilježi).

SEGMENTI
Segment na EKG-u se naziva segment ravne linije(izolinije) između dva susjedna zuba. P-Q i S-T segmenti su od najveće važnosti. Na primjer, segment P-Q Nastaje zbog kašnjenja u provođenju ekscitacije u atrioventrikularnom (AV-) čvoru.

INTERVALI
Interval se sastoji od zub (kompleks zuba) i segment. Dakle, interval = zub + segment. Najvažniji su intervali P-Q i Q-T.

Zubi, segmenti i intervali na EKG-u.
Obratite pozornost na velike i male ćelije (o njima u nastavku).

Valovi QRS kompleksa

Budući da je miokard ventrikula masivniji od miokarda atrija i ima ne samo zidove, već i masivni interventrikularni septum, širenje ekscitacije u njemu karakterizira pojava složenog kompleksa QRS na EKG-u. Kako da vaditi zube?

Prije svega, ocijenite amplituda (dimenzija) pojedinih zuba QRS kompleks. Ako amplituda prijeđe 5 mm, zubac označava veliko (veliko) slovo Q, R ili S; ako je amplituda manja od 5 mm, tada mala slova (mala): q, r ili s.

Zub R (r) se zove bilo pozitivno(uzlazni) val koji je dio QRS kompleksa. Ako postoji nekoliko zuba, sljedeći zubi označavaju udarci: R, R ', R ", itd. Negativan (prema dolje) QRS val, lociran prije R vala, označen kao Q (q), i nakon - kao S(s). Ako u QRS kompleksu uopće nema pozitivnih valova, tada se ventrikularni kompleks označava kao QS.

Varijante QRS kompleksa.

Normalno, val odražava depolarizaciju interventrikularnog septuma, val - glavnu masu miokarda ventrikula, val - bazalne (tj. Blizu atrija) dijelove interventrikularnog septuma. Zub RV1, V2 odražava ekscitaciju interventrikularnog septuma, a RV4, V5, V6 - ekscitaciju mišića lijeve i desne klijetke. Nekroza područja miokarda (na primjer, s infarktom miokarda) uzrokuje širenje i produbljivanje Q vala, pa se ovom valu uvijek posvećuje velika pozornost.

EKG analiza

Općenito Shema dekodiranja EKG-a

Validacija EKG registracija. Analiza srčane frekvencije i provođenja: procjena pravilnosti srčanih kontrakcija, izračun srčane frekvencije (HR), određivanje izvora ekscitacije, procjena provođenja. Određivanje električne osi srca. Analiza atrijalnog P vala i P - Q intervala Analiza ventrikularnog QRST kompleksa: analiza QRS kompleksa, analiza RS - T segmenta, analiza T vala, analiza Q - T intervala Elektrokardiografski zaključak.

Normalan elektrokardiogram.

1) Provjera ispravnosti EKG registracije

Na početku svake EKG trake treba biti kalibracijski signal- tzv kontrolni milivolt. Da biste to učinili, na početku snimanja primjenjuje se standardni napon od 1 milivolta, koji bi na vrpci trebao prikazati odstupanje od 10 mm. Bez kalibracijskog signala, EKG zapis se smatra netočnim. Normalno, u barem jednom od standardnih ili proširenih odvoda udova, amplituda bi trebala premašiti 5 mm, a u prsima vodi - 8 mm. Ako je amplituda manja, zove se smanjen EKG napon koja se javlja u nekim patološkim stanjima.

Referentni milivolt na EKG-u (na početku snimanja).

2) Analiza otkucaja srca i provođenja:

procjena pravilnosti rada srca

Procjenjuje se pravilnost ritma intervalima R-R. Ako su zubi na jednakoj udaljenosti jedan od drugog, ritam se naziva pravilnim ili pravilnim. Varijacije u trajanju pojedinih R-R intervala dopuštene su ne više od ±10% od njihovog prosječnog trajanja. Ako je ritam sinusni, obično je ispravan.

broj otkucaja srca(HR)

Na EKG filmu otisnuti su veliki kvadrati, od kojih svaki uključuje 25 malih kvadrata (5 okomito x 5 vodoravno). Za brzo izračunavanje otkucaja srca s točnim ritmom, broji se broj velikih kvadrata između dva susjedna R-R zuba.

Pri brzini trake od 50 mm/s: HR = 600 (broj velikih kvadrata).
Pri brzini trake od 25 mm/s: HR = 300 (broj velikih kvadrata).

Na gornjem EKG intervalu R-R jednako otprilike 4,8 velikih stanica, što pri brzini od 25 mm/s daje 300 / 4,8 = 62,5 otkucaja u minuti

Brzinom od 25 mm/s svaki mala stanica jednako je 0,04 s, a pri brzini od 50 mm/s - 0,02 s. Ovo se koristi za određivanje trajanja zubaca i intervala.

S nepravilnim ritmom, obično smatraju maksimalni i minimalni broj otkucaja srca prema trajanju najmanjih i najvećih interval R-R odnosno.

određivanje izvora uzbude

Drugim riječima, traže gdje pejsmejkeršto uzrokuje kontrakcije atrija i ventrikula. Ponekad je to jedan od najtežih stadija, jer se različiti poremećaji ekscitabilnosti i provođenja mogu vrlo složeno kombinirati, što može dovesti do pogrešne dijagnoze i netočnog liječenja. Za ispravno određivanje izvora ekscitacije na EKG-u potrebno je dobro poznavati provodni sustav srca.

Sinusni ritam(ovo je normalan ritam, a svi ostali ritmovi su patološki).
Izvor pobude je u sinoatrijski čvor. EKG znakovi:

u II standardnom odvodu, P valovi su uvijek pozitivni i nalaze se ispred svakog QRS kompleksa, P valovi u istom odvodu imaju isti konstantan oblik.

P val u sinusnom ritmu.

ATRIJSKI ritam. Ako je izvor ekscitacije u donjim dijelovima atrija, tada se val ekscitacije širi prema atriju odozdo prema gore (retrogradno), dakle:

u odvodima II i III P valovi su negativni, a ispred svakog QRS kompleksa nalaze se P valovi.

P val u atrijalnom ritmu.

Ritmovi iz AV spojnice. Ako je pacemaker u atrioventrikularnom ( atrioventrikularni čvor) čvor, tada su ventrikuli uzbuđeni kao i obično (odozgo prema dolje), a atrija - retrogradno (tj. Odozdo prema gore). U isto vrijeme na EKG-u:

P valovi mogu biti odsutni jer su superponirani na normalne QRS komplekse, P valovi mogu biti negativni, smješteni nakon QRS kompleksa.

Ritam iz AV spojnice, P val preklapa QRS kompleks.

Ritam iz AV spojnice, P val je iza QRS kompleksa.

Frekvencija srca u ritmu iz AV veze je manja od sinusnog ritma i iznosi približno 40-60 otkucaja u minuti.

Ventrikularni, ili IDIOVENTRIKULARNI, ritam(od lat. ventriculus - klijetka). U ovom slučaju izvor ritma je provodni sustav ventrikula. Ekscitacija se kroz ventrikule širi na pogrešan način i stoga sporije. Značajke idioventrikularnog ritma:

QRS kompleksi su prošireni i deformirani (izgledaju "zastrašujuće"). Normalno, trajanje QRS kompleksa je 0,06-0,10 s, stoga, s ovim ritmom, QRS prelazi 0,12 s. nema uzorka između QRS kompleksa i P valova jer AV spoj ne oslobađa impulse iz ventrikula, a pretklijetke se mogu aktivirati iz sinusni čvor, kao u normi. Broj otkucaja srca manji od 40 otkucaja u minuti.

Idioventrikularni ritam. P val nije povezan s QRS kompleksom.

procjena vodljivosti.
Kako bi se ispravno izračunala vodljivost, u obzir se uzima brzina pisanja.

Za procjenu vodljivosti izmjerite:

trajanje P val(odražava brzinu impulsa kroz atrije), normalno do 0,1s. trajanje interval P - Q(odražava brzinu impulsa od atrija do miokarda ventrikula); interval P - Q = (val P) + (segment P - Q). Fino 0,12-0,2s. trajanje QRS kompleks(odražava širenje ekscitacije kroz ventrikule). Fino 0,06-0,1s. interni interval otklona u odvodima V1 i V6. To je vrijeme između početka QRS kompleksa i vala R. Normalno u V1 do 0,03 s i u V6 do 0,05 s. Uglavnom se koristi za prepoznavanje blokada grana snopa i određivanje izvora ekscitacije u ventrikulima u slučaju ventrikularne ekstrasistole (izvanredne kontrakcije srca).

Mjerenje intervala unutarnjeg odstupanja.

3) Određivanje električne osi srca.
U prvom dijelu ciklusa o EKG-u objašnjeno je što je električna os srca i kako se ona određuje u frontalnoj ravnini.

4) Analiza P valova atrija.
Normalno u odvodima I, II, aVF, V2 - V6 P val uvijek pozitivan. U odvodima III, aVL, V1 P val može biti pozitivan ili bifazičan (dio vala pozitivan, dio negativan). U odvodu aVR, P val je uvijek negativan.

Normalno, trajanje P vala ne prelazi 0,1s, a amplituda mu je 1,5 - 2,5 mm.

Patološka odstupanja P vala:

Šiljati visoki P valovi normalnog trajanja u odvodima II, III, aVF karakteristični su za hipertrofija desnog atrija, na primjer, s "cor pulmonale". Rascjep s 2 vrha, prošireni P val u odvodima I, aVL, V5, V6 tipičan je za hipertrofija lijevog atrija kao što je bolest mitralnog zaliska.

Formiranje P vala (P-pulmonale) s hipertrofijom desnog atrija.

Formiranje P vala (P-mitrala) s hipertrofijom lijevog atrija.

P-Q interval: dobro 0,12-0,20s.
Povećanje ovog intervala događa se s oštećenjem provođenja impulsa kroz atrioventrikularni čvor ( atrioventrikularni blok, AV blok).

AV blok postoje 3 stupnja:

I stupanj - P-Q interval je povećan, ali svaki P val ima svoj QRS kompleks ( nema gubitka kompleksa). II stupanj - QRS kompleksi djelomično ispasti, tj. Nemaju svi P valovi vlastiti QRS kompleks. III stupanj - potpuna blokada u AV čvoru. Atrije i klijetke kontrahiraju se u vlastitom ritmu, neovisno jedna o drugoj. Oni. javlja se idioventrikularni ritam.

5) Analiza ventrikularnog QRST kompleksa:

analiza QRS kompleksa.

Maksimalno trajanje ventrikularnog kompleksa je 0,07-0,09 s(do 0,10 s). Trajanje se povećava s bilo kakvom blokadom nogu Hisovog snopa.

Normalno, Q val se može snimiti u svim standardnim i proširenim odvodima ekstremiteta, kao iu V4-V6. Amplituda Q zubca normalno ne prelazi 1/4 R visine vala, a trajanje je 0,03 s. Odvod aVR obično ima dubok i širok Q val, pa čak i QS kompleks.

R val, kao i Q, može se snimiti u svim standardnim i poboljšanim odvodima udova. Od V1 do V4, amplituda raste (dok rV1 val može biti odsutan), a zatim se smanjuje u V5 i V6.

S val može biti vrlo različite amplitude, ali obično ne više od 20 mm. S val se smanjuje od V1 do V4, a može čak i izostati u V5-V6. U odvodu V3 (ili između V2 - V4) obično se bilježi " tranzicijska zona» (jednakost zubaca R i S).

analiza RS-T segmenta

ST segment (RS-T) je segment od kraja QRS kompleksa do početka vala T. ST segment se posebno pažljivo analizira u CAD, jer odražava nedostatak kisika (ishemija) u miokardu.

Normalno, S-T segment se nalazi u odvodima ekstremiteta na izoliniji ( ± 0,5 mm). U odvodima V1-V3, segment S-T može se pomaknuti prema gore (ne više od 2 mm), au V4-V6 - prema dolje (ne više od 0,5 mm).

Prijelazna točka QRS kompleksa u S-T segment naziva se točka (od riječi junction - veza). Stupanj odstupanja točke j od izolinije koristi se, na primjer, za dijagnozu ishemije miokarda.

Analiza T vala.

T val odražava proces repolarizacije ventrikularnog miokarda. U većini odvoda gdje se bilježi visoki R, T val je također pozitivan. Normalno je T val uvijek pozitivan u I, II, aVF, V2-V6, s TI> TIII i TV6> TV1. Kod aVR, T val je uvijek negativan.

analiza intervala Q - T.

Q-T interval se zove električna ventrikularna sistola, jer su u ovom trenutku svi odjeli srčanih klijetki uzbuđeni. Ponekad nakon T vala, mala U val, koji nastaje zbog kratkotrajne povećane ekscitabilnosti miokarda ventrikula nakon njihove repolarizacije.

6) Elektrokardiografski zaključak.
Treba uključiti:

Izvor ritma (sinus ili ne). Pravilnost ritma (ispravan ili ne). Obično je sinusni ritam ispravan, iako je moguća respiratorna aritmija. brzina otkucaja srca. Položaj električne osi srca. Prisutnost 4 sindroma: poremećaj provođenja aritmije, hipertrofija i/ili preopterećenje ventrikula i atrija, oštećenje miokarda (ishemija, distrofija, nekroza, ožiljci)

Zaključak Primjeri(ne potpuno, ali stvarno):

Sinusni ritam s otkucajima srca 65. Normalan položaj električne osi srca. Patologija se ne otkriva.

Sinusna tahikardija s otkucajima srca 100. Jedna supragastrična ekstrasistola.

Ritam je sinusni s frekvencijom srca od 70 otkucaja/min. Nepotpuna blokada desne noge Hisovog snopa. Umjerene metaboličke promjene u miokardu.

Primjeri EKG-a za specifične bolesti kardiovaskularnog sustava - sljedeći put.

EKG smetnje

U vezi s čestim pitanjima u komentarima o vrsti EKG-a, reći ću vam o tome smetnje koje mogu biti na elektrokardiogramu:

Tri vrste EKG smetnji(objašnjenje u nastavku).

Smetnje na EKG-u u leksikonu zdravstvenih radnika nazivaju se obavijestiti:
a) induktivne struje: preuzimanje mreže u obliku pravilnih oscilacija s frekvencijom od 50 Hz, što odgovara frekvenciji izmjenične električne struje u utičnici.
b) " plivanje» (drift) izolinije zbog lošeg kontakta elektrode s kožom;
c) smetnje zbog drhtanje mišića(Vidljive su nepravilne česte fluktuacije).

U praktične svrhe 70-ih godina 19. stoljeća primijenio ga je Englez A. Waller, aparat koji bilježi električnu aktivnost srca i dan danas vjerno služi čovječanstvu. Naravno, tijekom gotovo 150 godina doživio je brojne promjene i poboljšanja, ali je princip njegova rada, temeljen na bilježenju električnih impulsa koji se šire u srčanom mišiću, ostao isti.

Sada je gotovo svaki tim hitne pomoći opremljen prijenosnim, laganim i mobilnim elektrokardiografom koji vam omogućuje brzo snimanje EKG-a, ne gubite dragocjene minute, dijagnosticirajte akutnu srčanu patologiju i brzo dostavite pacijenta u bolnicu. Za makrofokalni infarkt miokarda, tromboembolizam plućna arterija i drugim bolestima koje zahtijevaju hitne mjere, minute se računaju, tako da hitan elektrokardiogram spasi više od jednog života svaki dan.

Dešifriranje EKG-a za liječnika kardiološkog tima uobičajena je stvar, a ako ukazuje na prisutnost akutne kardiovaskularne patologije, tim odmah, uključivši sirenu, odlazi u bolnicu, gdje, zaobilazeći hitnu pomoć, odvest će pacijenta u blok intenzivno liječenje pružiti hitnu pomoć. Dijagnoza uz pomoć EKG-a već je postavljena i vrijeme nije izgubljeno.

Pacijenti žele znati...

Da, pacijenti žele znati što znače nerazumljivi zubi na vrpci koju je ostavio snimač, stoga, prije odlaska liječniku, pacijenti žele sami dešifrirati EKG. No, nije sve tako jednostavno, a da biste razumjeli "škakljivu" ploču, morate znati što je to ljudski "motor".

Srce sisavaca, uključujući i ljude, sastoji se od 4 komore: dvije atrije, obdarene pomoćnim funkcijama i imaju relativno tanke zidove, i dvije klijetke, koje nose glavni teret. Lijevi i desni dio srca također se međusobno razlikuju. Dopremanje krvi u plućnu cirkulaciju je manje teško za desnu klijetku nego potiskivanje krvi u sustavnu cirkulaciju lijevom. Stoga je lijeva klijetka razvijenija, ali i više strada. No, bez obzira na razliku, oba dijela srca trebaju raditi ravnomjerno i skladno.

Srce je heterogeno u svojoj strukturi i električnoj aktivnosti, budući da se kontraktilni elementi (miokard) i nekontraktibilni elementi (živci, krvne žile, zalisci, masno tkivo) razlikuju u različitim stupnjevima električnog odgovora.

Obično su pacijenti, osobito stariji, zabrinuti: postoje li znakovi infarkta miokarda na EKG-u, što je sasvim razumljivo. Međutim, za ovo morate naučiti više o srcu i kardiogramu. A mi ćemo pokušati pružiti tu priliku govoreći o valovima, intervalima i odvodima i, naravno, o nekim uobičajenim bolestima srca.

Sposobnost srca

O specifičnim funkcijama srca prvi put učimo iz školskih udžbenika, pa zamišljamo da srce ima:

automatizam, zbog spontanog stvaranja impulsa, koji zatim uzrokuju njegovu ekscitaciju; nadražljivost ili sposobnost srca da se aktivira pod utjecajem uzbudljivih impulsa; Provodljivost ili "sposobnost" srca da osigura provođenje impulsa od mjesta njihova nastanka do kontraktilnih struktura; Kontraktilnost, odnosno sposobnost srčanog mišića da provodi kontrakcije i opuštanja pod kontrolom impulsa; toničnost, u kojem srce u dijastoli ne gubi svoj oblik i osigurava kontinuiranu cikličku aktivnost.

Općenito, srčani mišić u mirnom stanju (statička polarizacija) je električki neutralan, i biostruje(električni procesi) u njemu nastaju pod utjecajem pobudnih impulsa.

Biostruje u srcu mogu se snimati

Električni procesi u srcu nastaju zbog kretanja iona natrija (Na +), koji se u početku nalaze izvan stanice miokarda, unutar nje i kretanja iona kalija (K +), koji jure iz unutrašnjosti stanice prema van. . Ovaj pokret stvara uvjete za promjene transmembranskih potencijala tijekom cijelog srčanog ciklusa i ponavljanja depolarizacije(pobuda, zatim kontrakcija) i repolarizacije(prijelaz u prvobitno stanje). Sve stanice miokarda imaju električnu aktivnost, međutim, spora spontana depolarizacija karakteristična je samo za stanice provodnog sustava, zbog čega su sposobne za automatizam.

Pobuda se širi kroz provodni sustav, sekvencijalno pokriva odjele srca. Polazeći od sinoatrijalnog (sinusnog) čvora (stjenka desnog atrija), koji ima maksimalan automatizam, impuls prolazi kroz atrijalne mišiće, atrioventrikularni čvor, Hisov snop s nogama i odlazi u klijetke, dok pobuđuje odsječci provodnog sustava i prije ispoljavanja vlastitog automatizma .

Uzbuđenje koje proizlazi iz vanjska površina miokarda, ostavlja ovaj dio elektronegativnim u odnosu na područja koja ekscitacija nije dotakla. Međutim, zbog činjenice da tjelesna tkiva imaju električnu vodljivost, biostruje se projiciraju na površinu tijela i mogu se registrirati i snimati na pokretnoj traci u obliku krivulje - elektrokardiogram. EKG se sastoji od valova koji se ponavljaju nakon svakog kontrakcija srca, i kroz njih pokazuje o onim kršenjima koja postoje u ljudskom srcu.

Kako se snima EKG?

Mnogi ljudi vjerojatno mogu odgovoriti na ovo pitanje. Izrada EKG-a, ako je potrebno, također nije teška - u svakoj klinici postoji elektrokardiograf. EKG tehnika? Samo se na prvi pogled čini da je toliko poznata svima, no poznaju je samo zdravstveni radnici koji su prošli posebnu obuku za snimanje elektrokardiograma. Ali teško da nam se isplati ulaziti u detalje, jer nam ionako nitko neće dopustiti takav posao bez pripreme.

Pacijenti moraju znati kako se pravilno pripremiti: to jest, preporučljivo je ne prejedati se, ne pušiti, ne koristiti alkoholna pića i lijekove, nemojte se baviti teškim fizičkim radom i nemojte piti kavu prije postupka, inače možete prevariti EKG. Tahikardija će svakako biti osigurana, ako ne i nešto drugo.

Dakle, potpuno miran pacijent se skine do pojasa, oslobodi noge i legne na kauč, a medicinska sestra će namazati potrebna mjesta (vodove) posebnom otopinom, postaviti elektrode, od kojih idu žice različitih boja do uređaja. , i napravite kardiogram.

Liječnik će to potom dešifrirati, ali ako vas zanima, možete sami pokušati odgonetnuti svoje zube i intervale.

Zubi, izvodi, intervali

Možda ovaj odjeljak neće biti od interesa za sve, tada se može preskočiti, ali za one koji pokušavaju sami shvatiti svoj EKG, može biti koristan.

Zubi u EKG-u označeni su latiničnim slovima: P, Q, R, S, T, U, gdje svaki od njih odražava stanje različitih dijelova srca:

P - atrijalna depolarizacija; QRS kompleks - depolarizacija ventrikula; T - repolarizacija ventrikula; Mali U val može ukazivati ​​na repolarizaciju distalnog ventrikularnog provodnog sustava.

Za snimanje EKG-a u pravilu se koristi 12 odvoda:

3 standarda - I, II, III; 3 ojačana unipolarna odvoda za ekstremitete (prema Goldbergeru); 6 ojačani unipolarni sanduk (prema Wilsonu).

U nekim slučajevima (aritmije, abnormalni položaj srca), postaje potrebno koristiti dodatne unipolarne prsne i bipolarne elektrode i prema Nebu (D, A, I).

Prilikom dešifriranja rezultata EKG-a mjeri se trajanje intervala između njegovih komponenti. Ovaj izračun je neophodan za procjenu učestalosti ritma, gdje će oblik i veličina zubaca u različitim odvodima biti pokazatelj prirode ritma, električnih fenomena koji se javljaju u srcu i (do neke mjere) električne aktivnosti pojedinih dijelova miokarda, odnosno elektrokardiogram pokazuje kako naše srce radi u tom ili drugom razdoblju.

Video: lekcija o EKG valovima, segmentima i intervalima

EKG analiza

Stroža interpretacija EKG-a provodi se analizom i izračunavanjem površine zuba pomoću posebnih odvoda (teorija vektora), međutim, u praksi se općenito upravlja takvim pokazateljem kao što je smjer električne osi, što je ukupni QRS vektor. Jasno je da je svaki prsni koš raspoređen na svoj način, a srce nema tako strog položaj, omjer težine ventrikula i vodljivost unutar njih također su različiti za sve, stoga se pri dekodiranju vodoravni ili okomiti smjer ovog vektora je naznačeno.

Liječnici analiziraju EKG uzastopnim redoslijedom, određujući normu i kršenja:

Cijeniti otkucaji srca i mjeri broj otkucaja srca (uz normalan EKG - sinusni ritam, broj otkucaja srca - od 60 do 80 otkucaja u minuti); Izračunavaju se intervali (QT, normalno - 390-450 ms), koji karakteriziraju trajanje faze kontrakcije (sistola) pomoću posebne formule (češće koristim Bazett formulu). Ako se taj interval produži, tada liječnik ima pravo posumnjati na koronarnu arterijsku bolest, aterosklerozu, miokarditis, reumatizam. A hiperkalcemija, naprotiv, dovodi do skraćivanja QT intervala. Impulsna vodljivost reflektirana intervalima izračunava se pomoću računalnog programa, što značajno povećava pouzdanost rezultata; Položaj EOS-a počinje se izračunavati iz izolinije duž visine zuba (normalno je R uvijek veći od S), a ako S prelazi R, a os odstupa udesno, tada se razmišlja o kršenjima aktivnosti desna klijetka, ako je obrnuto - lijevo, a istodobno je visina S veća od R u II i III vodi - sumnja na hipertrofiju lijeve klijetke; Proučava se QRS kompleks, koji se formira tijekom provođenja električnih impulsa do ventrikularnog mišića i određuje aktivnost potonjeg (norma je odsutnost patološkog Q vala, širina kompleksa nije veća od 120 ms) . Ako je ovaj interval pomaknut, onda se govori o blokadama (potpunim i djelomičnim) nogu Hisovog snopa ili poremećaju provođenja. I nepotpuna blokada desna grana Hisovog snopa je elektrokardiografski kriterij za hipertrofiju desne klijetke, a nepotpuna blokada lijeve grane Hisovog snopa može ukazivati ​​na hipertrofiju lijeve; Opisuju se ST segmenti koji odražavaju razdoblje oporavka početnog stanja srčanog mišića nakon njegove potpune depolarizacije (normalno se nalazi na izoliniji) i T val koji karakterizira proces repolarizacije obiju klijetki, koji je usmjeren prema gore. , je asimetričan, amplituda mu je ispod zuba u trajanju, duži je od QRS kompleksa.

Dekodiranje provodi samo liječnik, ali neki bolničari hitne pomoći savršeno prepoznaju uobičajenu patologiju, što je vrlo važno u hitnim slučajevima. Ali prvo još uvijek morate znati normu EKG-a.

normalan EKG

Ovako izgleda kardiogram zdrave osobe čije srce radi ritmično i pravilno, ali ne znaju svi što znači taj zapis koji se može promijeniti u različitim fiziološkim uvjetima, poput trudnoće. Kod trudnica srce zauzima drugačiji položaj prsa, pa se električna os pomiče. Osim toga, ovisno o razdoblju, dodaje se opterećenje srca. EKG tijekom trudnoće odražavat će te promjene.

Pokazatelji kardiograma također su izvrsni kod djece, oni će "rasti" s bebom, stoga će se mijenjati prema dobi, tek nakon 12 godina djetetov elektrokardiogram počinje se približavati EKG-u odrasle osobe.

Najgora dijagnoza: Srčani udar

privatni oblici srčanog udara na EKG

Najozbiljnija dijagnoza na EKG-u je naravno infarkt miokarda, u čijem prepoznavanju glavnu ulogu ima kardiogram, jer upravo on (prvi!) pronalazi zone nekroze, utvrđuje lokalizaciju i dubinu lezije i može razlikovati akutni srčani udar od aneurizmi i ožiljaka iz prošlosti.

Klasični znakovi infarkta miokarda na EKG-u su registracija dubokog Q zubca (OS), segmentna elevacijaST, koji deformira R, izglađujući ga, te naknadnu pojavu negativnog šiljastog jednakokračnog zuba T. Takva elevacija ST segmenta vizualno podsjeća na mačja leđa ("mačka"). Međutim, infarkt miokarda razlikuje se sa i bez Q zubca.

Video: znakovi srčanog udara na EKG

Kad nešto nije u redu sa srcem

Često u zaključcima EKG-a možete pronaći izraz: "Hipertrofija lijeve klijetke". U pravilu, takav kardiogram imaju ljudi čije je srce dugo nosilo dodatno opterećenje, na primjer, s pretilošću. Jasno je da lijevoj klijetki u takvim situacijama nije lako. Tada električna os skrene ulijevo i S postaje veći od R.

hipertrofija lijeve (lijeve) i desne (desne) komore srca na EKG-u

Video: hipertrofija srca na EKG-u

Sinusna aritmija je zanimljiva pojava i ne treba je se plašiti, budući da je prisutan u zdravi ljudi i ne daje nikakve simptome niti posljedice, već služi za opuštanje srca, stoga se smatra kardiogramom zdrave osobe.

Video: EKG aritmije

Kršenje intraventrikularnog provođenja impulsa očituje se u atrioventrikularnim blokadama i blokadama nogu Hisovog snopa. Blokada desne noge Hisovog snopa - visok i širok R val u desnim prsnim odvodima, s blok lijeve noge- mali R i široki duboki S val u desnim prsnim odvodima, u lijevom prsnom - R je proširen i zarezan. Obje noge karakteriziraju ekspanzija ventrikularnog kompleksa i njegova deformacija.

Atrioventrikularni blokovi, uzrokujući kršenje intraventrikularnog provođenja, izražavaju se u tri stupnja, koji su određeni načinom na koji provođenje dopire do ventrikula: polako, ponekad ili uopće ne.

Ali sve je to, moglo bi se reći, "cvijeće", jer ili uopće nema simptoma, ili nemaju tako strašnu manifestaciju, na primjer, kratkoća daha, vrtoglavica i umor mogu se pojaviti s atrioventrikularnom blokadom, pa čak i zatim samo u 3 stupnja, a 1 stupanj za mlade obučene ljude općenito je vrlo čest.

Video: Blokada EKG

Video: blokada nogu Hisovog snopa na EKG-u

Holterova metoda

XM EKG - kakva je ovo nerazumljiva kratica? I tako nazivaju dugo i kontinuirano snimanje elektrokardiograma pomoću prijenosnog prijenosnog magnetofona, koji snima EKG na magnetsku vrpcu (Holterova metoda). Takvom elektrokardiografijom hvataju se i bilježe različiti poremećaji koji se javljaju periodički, pa ih uobičajeni EKG ne može uvijek prepoznati. Osim toga, odstupanja se mogu pojaviti u određeno vrijeme ili pod određenim uvjetima, stoga, kako bi se ti parametri usporedili s EKG snimkom, pacijent je vrlo detaljan dnevnik. U njemu opisuje svoje osjećaje, utvrđuje vrijeme odmora, spavanja, budnosti, bilo koju snažnu aktivnost, bilježi simptome i manifestacije bolesti. Trajanje takvog praćenja ovisi o svrsi za koju je studija propisana, međutim, budući da je najčešća registracija EKG-a tijekom dana, tzv. dnevno, iako moderna oprema omogućuje praćenje do 3 dana. Uređaj ugrađen pod kožu traje još dulje.

Dnevni Holter monitoring propisan je za poremećaje ritma i provođenja, bezbolni oblici koronarne bolesti, Prinzmetalova angina i druga patološka stanja. Također, indikacije za korištenje holtera su prisutnost umjetnog pacemakera u bolesnika (kontrola nad njegovim funkcioniranjem) i primjena antiaritmika. lijekovi i lijekovi za liječenje ishemije.

pripremi se Holter praćenje također je jednostavno, no muškarci bi trebali obrijati mjesta na kojima su pričvršćene elektrode jer će dlačica iskriviti snimku. Iako se smatra da 24-satno praćenje ne zahtijeva posebnu pripremu, pacijent se u pravilu informira što smije, a što ne. Naravno, ne možete uroniti u kadu, uređaj ne voli vodene postupke. Ima onih koji ne prihvaćaju tuširanje, ostaje samo izdržati, nažalost. Uređaj je osjetljiv na magneti, mikrovalne pećnice, detektori metala i vodovi visokog napona, pa je bolje ne testirati ga na snagu, i dalje će neispravno snimati. Ne voli sintetika i sve vrste metalnog nakita, tako da bi neko vrijeme trebali prijeći na pamučna odjeća i zaboraviti na nakit.

Video: liječnik o Holter praćenju

Bicikl i EKG

Svatko je čuo nešto o takvom biciklu, ali nije svatko bio na njemu (i ne može svatko). Činjenica je da se skriveni oblici insuficijencije koronarne cirkulacije, poremećaji ekscitabilnosti i provođenja slabo otkrivaju na EKG-u snimljenom u mirovanju, stoga je uobičajeno koristiti takozvani biciklergometrijski test, u kojem se kardiogram snima doziranim povećanjem (ponekad konstantna) opterećenja. Tijekom EKG-a opterećenja paralelno se prati opća reakcija pacijenta na ovaj postupak, arterijski tlak i puls.

vrste EKG-a stresa: sa sobnim biciklom i trakom za trčanje

Maksimalni broj otkucaja srca tijekom biciklističkog testa ovisi o dobi i iznosi 200 otkucaja minus broj godina, odnosno, 20-godišnjaci si mogu priuštiti 180 otkucaja / min, ali sa 60 godina 130 otkucaja / min bit će granica .

Po potrebi se propisuje veloergometrijski test:

Pojasniti dijagnozu bolesti koronarnih arterija, poremećaja ritma i provođenja koji se javljaju u latentnom obliku; Procijeniti učinkovitost liječenja koronarne bolesti srca; Odaberite medicinski preparati s utvrđenom dijagnozom bolesti koronarnih arterija; Odabir režima treninga i opterećenja tijekom razdoblja rehabilitacije bolesnika s infarktom miokarda ( prije isteka mjesec dana od početka MI to je moguće samo u specijalizirane klinike !); Dati prognostičku ocjenu stanja bolesnika s koronarnom bolesti srca.

Međutim, EKG vježbanja ima svoje kontraindikacije, posebice sumnja na infarkt miokarda, anginu pri naporu, aneurizme aorte, neke ekstrasistole, kronično zatajenje srca u određenoj fazi, kršenje cerebralna cirkulacija i tromboflebitis su prepreka testu. Ove kontraindikacije su apsolutni.

Osim toga, postoji niz relativna kontraindikacije: neke srčane mane, arterijska hipertenzija, paroksizmalna tahikardija, česta ekstrasistolija, atrioventrikularni blok itd.

Što je fonokardiografija?

FKG ili fonokardiografska metoda istraživanja omogućuje vam grafički prikaz zvučnih simptoma srca, njihovu objektivizaciju i pravilnu korelaciju tonova i zvukova (njihovih oblika i trajanja) s fazama srčanog ciklusa. Osim toga, fonografija pomaže u određivanju nekih vremenskih intervala, na primjer, Q - I ton, ton otvaranja mitralnog zaliska - II ton itd. Uz FCG, elektrokardiogram se također snima sinkrono (obavezni uvjet).

Metoda fonokardiografije je jednostavna, moderni uređaji omogućuju izolaciju visoko- i niskofrekventnih komponenti zvukova i prikazuju ih kao najprikladnije za percepciju istraživača (usporedivo s auskultacijom). Ali u hvatanju patološkog šuma FKG ne nadmašuje auskultatornu metodu, budući da nema veću osjetljivost, stoga još uvijek ne zamjenjuje liječnika s fonendoskopom.

Fonokardiografija se propisuje u slučajevima kada je potrebno razjasniti podrijetlo srčanog šuma ili dijagnozu valvularne bolesti srca, odrediti indikacije za kirurška intervencija sa srčanim manama, kao i ako se nakon infarkta miokarda pojave neuobičajeni auskultatorni simptomi.

Dinamička studija pomoću FCG potrebna je u slučaju aktivne reumatske bolesti srca kako bi se otkrio obrazac nastanka srčanih mana i infektivnog endokarditisa.

1. korak: platite konzultacije putem obrasca → 2. korak: nakon uplate postavite svoje pitanje u donjem obrascu ↓ Korak 3: Možete dodatno zahvaliti stručnjaku još jednom uplatom za proizvoljan iznos

Riješite online test (ispit) na ovu temu...

R val(glavni val EKG-a) nastaje zbog ekscitacije srčanih klijetki (za više detalja pogledajte "Ekzitacija u miokardu"). Amplituda R vala u standardnim i poboljšanim odvodima ovisi o položaju električne osi srca (e.o.s.). S normalnim položajem e.o.s. R II > R I > R III.

• R val može biti odsutan u poboljšanom elektrodu aVR;
• Uz vertikalni raspored e.o.s. R val može biti odsutan u odvodu aVL (na EKG-u desno);
• Normalno je amplituda R vala u odvodu aVF veća nego u standardnom odvodu III;
• U prsnim odvodima V1-V4, amplituda R vala bi se trebala povećati: R V4 > R V3 > R V2 > R V1;
• Normalno, r val može biti odsutan u odvodu V1;
• U mladih ljudi, R val može biti odsutan u odvodima V1, V2 (u djece: V1, V2, V3). Međutim, takav EKG često je znak infarkta miokarda prednjeg interventrikularnog septuma srca.

Riješite online test (ispit) na ovu temu...

PAŽNJA! Informacije koje pruža stranica web stranica je referentne prirode. Administracija stranice nije odgovorna za moguće Negativne posljedice u slučaju uzimanja bilo kakvih lijekova ili postupaka bez liječničkog recepta!

U svakom elektrokardiogramu potrebno je analizirati 14 znakova (Tablica 22-1).

Kalibracijski i tehnički podaci

Potrebno je osigurati da je elektrokardiograf ispravno kalibriran i da je visina kalibracijskog signala 10 mm (1 mV = 10 mm) kao što je opisano u odjeljku "" (u posebnim slučajevima elektrokardiogram se namjerno snima s pola pojačanja ( 1 mV = 5 mm) ili dvostruko pojačanje (1 mV = 20 mm) Važno je provjeriti uzemljenje (vidi odjeljak "") i.

Frekvencija ritma

Odredite otkucaje srca. Otkucaji srca veći od 100 u minuti - manji od 60 u minuti -.

Srčani ritam

Ritam srca gotovo se uvijek naziva jednom od sljedećih varijanti:

• sinusni ritam (uključujući,);
• sinusni ritam s ektopičnim kontrakcijama atrija ili ventrikula ();
• potpuno ektopični (ne-sinusni) ritam (na primjer, AF ili AFL koji zamjenjuju AV ritam);
• sinusni ili ektopični ritam (na primjer, AF) s II-III stupnjem ili.

Ponekad se na elektrokardiogramu uočava izmjena ritmova, na primjer, spontana obnova sinusnog ritma u paroksizmalnoj AF.

Posebno je važno ne propustiti skriveno. Dakle, mogu biti prisutni s AV blokom II-III stupnja, atrijalnom tahikardijom s blokadom ili s blokiranim atrijskim ekstrasistolama. Svaki put pri ventrikularnoj frekvenci od oko 150 otkucaja u minuti, potrebno je isključiti AF, jer valovi trepetanja mogu nalikovati zubima R s atrijalnom ili sinusnom tahikardijom.

P-R interval

Amplituda QRS kompleksa

Rast R vala u prsima vodi

ST segment

Važno je isključiti patološke ili.

T val

zubi T obično pozitivan u vodi s pozitivnim kompleksom QRS. U odraslih su najčešće pozitivni u odvodima V 3 -V 6 i II, negativni u odvodu aVR. Polaritet zupca T u drugim izvodima iz udova ovisi o položaju prosječne električne osi kompleksa QRS(normalni zubi T može biti negativan u odvodu III čak i kada je os kompleksa okomita QRS).

U val

Izraženi su znak hipokalemije, lijekova ili toksičnih učinaka lijekova (na primjer, amiodaron, dofetilid, kinidin, sotalol).

Promjene u strukturi i metabolizmu miokarda, koronarnih arterija i provodnog sustava srca, koje nastaju starenjem tijela, neizbježno se odražavaju na elektrokardiogramu. EKG značajke praktički zdravih starijih i starost prema literaturi i našim zapažanjima su:

- pravilan sinusni ritam, smanjuje se težina respiratorne aritmije (smanjuje se broj pacemaker stanica koje obavljaju funkciju automatizma u sinusnom čvoru - u bolesnika starijih od 75 godina sinoatrijski čvor sadrži manje od 10% takvih stanica; simpatički učinak na srce je oslabljen);

- sinusna bradikardija. Kako čovjek stari, broj otkucaja mu se smanjuje. Također se smanjuje stupanj povećanja sinusnog ritma tijekom prijelaza starije osobe iz vodoravnog u okomiti položaj, respiratorne fluktuacije u ritmu, odgovor na Valsalvin manevar i kronotropni odgovor na atropin. Asimptomatska sinusna bradikardija u starijih ljudi uglavnom je benigno stanje;

- odstupanje električne osi srca (eos) ulijevo, unatoč razvoju emfizema povezanog s dobi, što ukazuje na prevladavajuće promjene u miokardu lijeve klijetke. To je zbog razvoja hipertrofije lijeve klijetke (LVH) s godinama, razvoja sklerotičnih i distrofične promjene u miokardu, kao i neka rotacija srca oko uzdužne osi;

- širenje, spljoštenje i deformacija P vala (pogoršavaju se uvjeti za širenje ekscitacije u atriju);

- produljenje PQ intervala do 0,22 s (zbog usporavanja atrioventrikularnog provođenja i brzine širenja ekscitacije kroz miokard ventrikula, što se pak objašnjava degenerativnim promjenama u stanicama provodnog sustava);

- cijepanje, širenje do 0,10 s i smanjenje napona QRS kompleksa (proces depolarizacije se mijenja);

- smanjenje amplitude T vala u svim EKG odvodima, kao odraz smanjenja razine repolarizacijskih procesa u miokardu. Međutim, u odvodima I, II, aVL, V 3-6 kod ljudi koji fiziološki stare, uvijek je pozitivan, a ST segment je na izoliniji;

- produljenje QT intervala zbog promjena u funkcionalnoj sposobnosti miokarda i smanjenja njegove kontraktilnosti;

- od odvoda V 1 do V 3, amplituda r vala blago se povećava, što otežava dijagnosticiranje infarkta miokarda interventrikularnog septuma u starijih osoba;

- često se primjećuje horizontalna dekstrorotacija (S val se bilježi do odvoda V 6) - kao rezultat emfizema, koji se često opaža u ovoj dobi.

U starijih osoba često se uočavaju poremećaji ritma i provođenja: ekstrasistolija, fibrilacija atrija, sindrom bolesnog sinusa, atrioventrikularna (AV) blokada i blokada nogu Hisovog snopa (BPH).

Tumačenje rezultata EKG pregleda osoba starijih dobnih skupina predstavlja određene poteškoće, zahtijeva individualni pristup, uzimajući u obzir glavnu dijagnozu, popratne bolesti, njihove komplikacije, uzimanje lijekova i treba započeti upoznavanjem s medicinskom dokumentacijom pacijenta.

Jedna od značajki starijih i senilnih bolesnika je polimorbiditet, tj. većina njih ima nekoliko bolesti, od kojih svaka ima svoje specifične manifestacije, značajke tijeka, komplikacije i drugačiju prognozu. U prosjeku se kod starijih bolesnika iznad 60 godina otkrije 5-7 bolesti, obično kroničnih. Najčešći u različitim kombinacijama i različitim stupnjevima težine kliničkih simptoma su: aterosklerotske lezije arterija srca i mozga, arterijska hipertenzija, Kronični bronhitis, emfizem, kronični pijelonefritis, kronični gastritis, kolelitijaza, dijabetes melitus, artroza, spinalna osteohondroza, pretilost, onkoloških procesa. Sve ove bolesti mogu izazvati određene promjene u elektrokardiogramu.

Dakle, čak iu nedostatku hipertenzije i koronarne bolesti srca (CHD) sa dijabetes postoji odstupanje električne osi srca (eos) ulijevo i nespecifična kršenja repolarizacije. Na hipotireoza detektiraju se sinusna bradikardija, QRS kompleksi niske amplitude, izglađeni ili invertirani T valovi, često produljenje PQ i QT intervala, može doći do smanjenja ST segmenta. Na hipertireoza na EKG-u se uglavnom bilježe poremećaji ritma i provođenja: sinusna tahikardija, fibrilacija atrija, ekstrasistola, AV blokada, blokada snopa snopa, ST segment je pomaknut prema dolje, spljoštenje ili inverzija T vala uočena je u velikom broju odvoda, QT interval je produljen . Anemija praćen sinusnom tahikardijom i promjenama u završnom dijelu ventrikularnog kompleksa (uglađenost T vala i/ili depresija ST segmenta). Pretilost često dovodi do devijacije EOS ulijevo, pada voltaže i širenja QRS kompleksa, smanjenja amplitude T vala, karakteristična je sklonost sinusnoj tahikardiji, moguća je hipertrofija lijeve klijetke, različiti poremećaji može doći do poremećaja atrioventrikularnog i intraventrikularnog provođenja . Cerebralne vaskularne bolesti praćen poremećajima ritma i procesa repolarizacije s karakterističnim širokim negativnim T valovima. Na hijatalna hernija na EKG-u se mogu zabilježiti negativni T valovi, što ponekad zahtijeva diferencijalna dijagnoza s infarktom miokarda.

Treba imati na umu da u uvjetima polimorbiditeta dolazi do složenog ispreplitanja razne forme oštećenje srca, što zauzvrat otežava interpretaciju EKG podataka pacijenata starijih dobnih skupina.

Glavni oblici oštećenja srca i komorbiditeta u starijih i senilnih bolesnika uključuju: hipertenzija s kroničnom ishemijskom bolešću srca (ponekad i sa šećernom bolešću), kroničnim cor pulmonale s koronarnom bolešću, kombiniranom hipertrofijom obiju klijetki, dilatacijom obaju pretklijetki, istovremenim ili uzastopnim razvojem nekoliko udaljenih žarišta nekroze različite dubine, naslojavanjem svježeg infarkt na prethodnim cicatricial promjenama te iste, ili kontralateralne lokalizacije, razvoj kršenja intraventrikularnog provođenja na pozadini prethodne hipertrofije lijeve ili desne klijetke, česta kombinacija s različitim aritmijama.

Međudjelovanje nekoliko procesa može biti popraćeno:

- potpuno izravnavanje znakova karakterističnih za svaki od njih, a zatim se EKG ispostavlja normalnim ili promijenjenim zbog čisto nespecifičnih pomaka u fazi repolarizacije;

- manifestacija samo jednog punopravnog sindroma, karakterističnog za jedan od nekoliko procesa, sa totalna odsutnost patološki znakovi karakteristični za druge procese;

- pojava pojedinih komponenti iz mogućih sindroma;

— razvoj različiti tipovi blokada nogu Hisovog snopa, kao neovisni oblik oštećenja za EKG dijagnostiku, sprječavajući otkrivanje ključnih znakova glavnih procesa.

Tako su, na primjer, EKG promjene uočene u cor pulmonale (devijacija eosa udesno, hipertrofija desnih dijelova srca) u starijih bolesnika, za razliku od mladih bolesnika, vrlo rijetke. To je zbog istodobne prisutnosti hipertrofije lijeve klijetke (LVH), zbog promjena povezanih s dobi u miokardu, razvoja ateroskleroze. EKG dijagnoza LVH je teška zbog smanjenja amplitude zuba ventrikularnog kompleksa dobne i patološke prirode i prisutnosti intraventrikularnih poremećaja provođenja. Dakle, s privitkom blokade prednje grane lijevog RPG-a, EKG znakovi hipertrofije lijeve klijetke mogu nestati, s potpunom blokadom lijevog RPG-a, dijagnoza hipertrofije lijeve klijetke postaje gotovo nemoguća.

U uvjetima smanjenja napona zubaca ventrikularnog kompleksa u starijih i senilnih bolesnika, karakteristične defiguracije ST segmenta i T vala, omjer R valova u lijevim odvodima prsnog koša često postaje jedini EKG znak LVH. U bolesnika s koronarnom bolešću često dolazi do blokade lijevog NPG-a, što otežava dijagnosticiranje infarkta miokarda.

Tijek bolesti u starijoj dobi obično je mutan, latentan, često atipičan, bolest se klinički očituje malim pomacima u funkcijama. Stoga je vrlo važno dinamičko praćenje bolesnika. Kako u općem kliničkom pregledu, tako iu EKG pregledu, značaj se pridaje "malim" simptomima, osobito onima koji se nalaze u dinamici, ponekad netipičnim u svjetlu općeprihvaćene procjene promjena. Tako, na primjer, prethodno formirani negativni valovi T sa svježim kršenjima koronarne cirkulacije često daju lažno pozitivnu dinamiku, pretvarajući se u izglađene ili pozitivne valove T. Stoga je dinamika samih pokazatelja - pozitivna ili negativna, s gledišta njegovu formalnu ocjenu treba uzeti u obzir pri odlučivanju o zdravstvenom stanju starca. S tim u vezi potrebno je liječnika detaljno upoznati s medicinskom dokumentacijom pacijenta kako bi ovaj EKG mogao usporediti s ranije snimljenim EKG-om i kliničkim podacima. Sami pacijenti trebaju biti usmjereni na održavanje rezultata EKG pregleda.

U starijih osoba EKG promjene kod iste bolesti mogu biti različite, au isto vrijeme kod različitih bolesti može se bilježiti ista vrsta odstupanja. Dakle, u slučaju hipertenzije može se zabilježiti normalan elektrokardiogram, EKG znakovi hipertrofije LV, blokada lijevog NPG-a. No, prije svega, radi se o promjenama u završnom dijelu ventrikularnog kompleksa. Dakle, uzroci promjena ST segmenta i T vala mogu biti koronarna arterijska bolest, hipertrofija lijeve klijetke, poremećaji elektrolita, lijekovi, cerebrovaskularni poremećaji, infektivni procesi, anemija i drugi. Istodobno, u 30-50% bolesnika s poznatom koronarnom bolešću, elektrokardiogram može ostati potpuno normalan (uključujući i tijekom napada angine). Stoga se EKG promjene moraju usporediti s klinikom.

Treba imati na umu da razvoj određenog sindroma u kasnijoj dobi često ima višestruko podrijetlo i da jedan simptom može biti uzrokovan više uzroka u isto vrijeme. Dakle, negativan T val u bolesnika s koronarnom bolešću, arterijskom hipertenzijom, šećernom bolešću, pretilošću, hernijom dijafragmalnog otvora dijafragme može biti posljedica svih uzroka istodobno, kao i lijekova. S obzirom na navedeno, u nedostatku mogućnosti kliničke verifikacije promjena u završnom dijelu ventrikularnog kompleksa, potrebno je koristiti termin "poremećaj repolarizacijskih procesa", tim više što liječnici funkcionalne dijagnostike elektrofiziološki pristup stavljaju u pitanje. u pojam "ishemija" i "oštećenje", dok liječnici prakse gotovo uvijek u ovaj pojam ulažu klinički sadržaj, koji može uzrokovati dijagnostičku pogrešku i jatrogenu. Ovakav pristup zaključku na elektrokardiogramu u starijih osoba tim je opravdaniji jer je često u starijih bolesnika vodeća klinička manifestacija bolesti simptom oštećenja drugih sustava uključenih u patološki proces, a najčešća “maska” u bolestima drugih sustava je "srčana maska".

Jedan od hitnih problema suvremene kardiologije u gerijatriji su aritmije i srčani blok, budući da postoje i neke značajke njihove kliničke manifestacije, dijagnoze (uključujući uzimanje anamneze, fizikalni pregled i razne instrumentalne metode) te kliničke i prognostičke interpretacije.

Mnogi stariji ljudi uzimaju lijekove, često istovremeno nekoliko stavki (od 3-4 do 10 ili više) i to dugo vremena. Mnogi lijekovi utječu na kardiovaskularni sustav, uzrokuju promjene u elektrokardiogramu. Kod starijih ljudi "aritmija izazvana lijekovima" prilično je česta. Kod njih češće od mladih dolazi do aritmogenih učinaka terapijskih doza niza lijekova (srčanih glikozida, simpatomimetika, metilksantina, perifernih vazodilatatora, diuretika, psihotropnih lijekova, glukokortikoida i dr.), antiaritmici u znatno nižim dozama mogu uzrokovati različite poremećaje ritma. i vodljivost. Mnogi farmakološki agensi uzrokuju promjene u elektrokardiogramu.

Na primjer, nikotinska kiselina može izazvati tahikardiju, aritmije (sve do fibrilacije atrija), triciklički antidepresivi - sinusna tahikardija, proširenje QRS kompleksa, produljenje QRS, QT intervala, blokada krakova Hisovog snopa, aritmije (ekstrasistolija, fibrilacija atrija, supraventrikularna i ventrikularna tahikardija), fenotiazini - sinusna tahikardija, produljenje PQ i QT intervala, promjene T vala, aritmije (do ventrikularne tahikardije i ventrikularne fibrilacije). Barbiturati inhibiraju automatizam sinusnog čvora s razvojem nadomjesnih ektopičnih ritmova, usporavaju AV provođenje do razvoja potpune AV blokade, smanjuju ST segment, izravnavaju T valove, produljuju QT interval. Otprilike 40% starijih osoba uzima lijekove za smirenje i antidepresive. U terapijskoj dozi srčani glikozidi uzrokuju produljenje PQ intervala, skraćenje QT intervala, depresiju ST segmenta, promjene vala T. Pri uzimanju srčanih glikozida mogu se javiti gotovo sve poznate aritmije, uključujući više različitih aritmija u istog bolesnika. Diuretici, uklanjanje kalija, mijenjanje repolarizacije, može dovesti do ventrikularne aritmije. Isadrin, salbutamol, astmapent mogu uzrokovati tahikardiju, aktivirati ektopične žarišta, opasni su u smislu razvoja ventrikularne fibrilacije. Eufilin može izazvati tahikardiju, ekstrasistolu i druge aritmije (sve do fatalnih aritmija).

Povećanje trajanja QT intervala je čimbenik koji pridonosi pojavi ventrikularne tahikardije tipa "pirueta", koja se može pretvoriti u ventrikularnu fibrilaciju. Sindrom produljenog QT intervala mnogo se češće javlja kod starijih nego kod mladih odraslih osoba. To je zbog izraženijih promjena u miokardu zbog starenja i prisutnosti koronarne arterijske bolesti.

Učinak lijekova na elemente EKG-a

EKG promjene

Lijekovi

Povećajte otkucaje srca Usporite rad srca Produžite PQ interval Proširite QRS Produžite QT interval

Simpatomimetici (efedrin, izadrin, alupent, berotek); Antispazmodici (teofilin, eufilin); Glukokortikoidi, tiroidin; Diuretici (hipotiazid, furosemid); Antihipertenzivi (hidralazin, kaptopril); Triciklički antidepresivi i neki trankvilizatori; Atropin, beloid, belataminal; Ostalo (kofein, nikotinska kiselina, eleuterokok, pantokrin) Antiaritmici (beta-blokatori, etmozin, amiodaron, verapamil, diltiazem); srčani glikozidi; Antihipertenzivi (rezerpin, klonidin, metildopa, prazosin); Ostalo (dipiridamol, pilokarpin, opijati) Antiaritmici (kinidin, novokainamid, dizopiramid, lidokain, ajmalin, propafenon, etmosin, etatsizin, beta-blokatori, amiodaron, sotalol, verapamil, diltiazem); srčani glikozidi; Antihipertenzivi (rezerpin, klonidin); triciklički antidepresivi; Ostalo (adenozin, teofilin) Antiaritmici (kinidin, novokainamid, dizopiramid, ajmalin, propafenon, etmozin, etacizin, amiodaron); Triciklički antidepresivi, fenotiazini Triciklički antidepresivi, fenotiazini; Antibiotici i sulfonamidi (eritromicin, klaritromicin, azitromicin, spiramicin, bactrim, sulfametoksazol), antifungici (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol); Kardiovaskularni lijekovi (adrenalin, efedrin, kavinton); Antihistaminici (astemizol, terfenadin); Diuretici (osim onih koji štede kalij); Drugi (adenozin, papaverin, probukol, droperidol, haloperidol, kokain).

Stečeni sindrom produljenog QT intervala može biti uzrokovan različitim uzrocima:

- teški poremećaji elektrolita: hipokalijemija, hipomagnezijemija, hipokalcemija (uključujući one uzrokovane diureticima);

- jatrogeni i kemijski toksični učinci: lijekovi, otrovanja organofosfornim spojevima, živom, pripravcima litija;

- bolesti srca: ishemija miokarda, infarkt miokarda, reumatizam, miokarditis, kardiomiopatija, prolaps mitralnog zaliska, teška bradikardija, AV blokada 3. stupnja;

- patologije središnjeg živčanog sustava: subarahnoidna krvarenja, traume, tromboze, embolije, infekcije, tumori mozga, stanja nakon reanimacije;

- drugi uzroci: hipotireoza, kronični alkoholizam, karcinom pluća, Kohnov sindrom, feokromocitom, hipotermija, vagotomija, gladovanje ili dijeta s ograničenim unosom bjelančevina.

Uzrok sindroma stečenog produljenog QT intervala u većini je slučajeva primjena antiaritmika. Otprilike 90% slučajeva ventrikularne tahikardije tipa "pirueta" povezano je s uzimanjem kinidina, novokainamida ili disopiramida. Čimbenici rizika koji pridonose pojavi tahikardije tipa pirouette tijekom uzimanja antiaritmika su hipokalijemija, hipomagnezijemija, bradikardija i prisutnost patologije miokarda. Za ventrikularnu tahikardiju tipa "pirueta" karakteristična je takozvana ovisnost o pauzi - napad ventrikularnog PT počinje nakon prethodne pauze. U interiktnom razdoblju sindrom dugog QT intervala može se manifestirati bradikardijom, produljenjem QT intervala, izraženim U-valovima, epizodama preoblikovanja T-vala, nedovoljnim skraćenjem ili čak produljenjem QT intervala tijekom ubrzanja ritma.

Produljenje više od 25% početne razine ili apsolutno trajanje QT intervala veće od 500 ms zbog uzimanja lijekova zahtijeva obavezni prekid uzimanja svih lijekova koji mogu produljiti QT interval, korekciju elektrolita u krvnom serumu. Praktično je važno dijagnosticirati produljenje QT intervala kod spontane angine pektoris, infarkta miokarda, aritmija, metabolizam elektrolita, kada se liječi lijekovima koji mogu produžiti QT interval.

Skraćivanje QT intervala opaženo je kod hiperkalijemije, hiperkalcemije, liječenja preparatima digitalisa.

Kronična ishemijska bolest srca

U dijagnostici koronarne bolesti srca (KBS) od velike je važnosti pravilno prikupljena anamneza. No, ne samo s nejasnom kliničkom slikom, osobito s atipičnim tijekom angine pektoris, već i s određenom, sudeći po anamnezi, dijagnozi, uvijek je potrebno cjelovito ispitivanje bolesnika. Trenutno se funkcionalne metode istraživanja široko koriste za procjenu koronarne cirkulacije: registracija EKG-a u mirovanju, različiti testovi opterećenja, farmakološki testovi, Holter EKG praćenje, ehokardiografija (uključujući stres ehokardiografiju), atrijalna elektrostimulacija (uključujući transezofagealni), radioizotopne metode, koronarna angiografija itd. Treba napomenuti da je u starijih i senilnih bolesnika gotovo nemoguće provesti mnoge dijagnostičke metode te je često dovoljan EKG snimljen u mirovanju, 24-satni Holter monitoring i ehokardiografija. Metode su prilično informativne, ne opterećuju pacijenta, nemaju kontraindikacija i dostupne su praktičnoj zdravstvenoj zaštiti.

EKG u mirovanjučesto neinformativan - čak i u bolesnika s anginom III-IV FC EKG može biti normalan. Međutim, EKG može pokazati znakove bolesti koronarnih arterija, kao što je prošli infarkt miokarda (MI) ili patološka priroda repolarizacije miokarda. Interpretacija promjena u završnom dijelu ventrikularnog EKG kompleksa u starijih osoba posebno je teška zbog kombinacije dobnih i patoloških promjena. EKG u mirovanju također može otkriti hipertrofiju srca, blok grane snopa (BBB), poremećaje ritma i provođenja. Takve informacije mogu biti korisne u određivanju mehanizama odgovornih za bol u prsima ili u identificiranju podskupina pacijenata s povećanim rizikom od infarkta miokarda ili smrti.

EKG slika na vrhuncu anginoznog napada ovisi o lokalizaciji ishemijske zone, prevalenciji i trajanju procesa. Moguće su sljedeće promjene:

- depresija ST segmenta više od 1 mm u dva ili više odvoda;

- pomak ST segmenta prema gore od izolijuma najmanje 1 mm;

- simetrična inverzija T valova s ​​dubinom većom od 1 mm;

- spljoštenost T valova;

- “pseudonormalizacija” T valova;

- povremeno - povećanje T valova;

- prolazna blokada nogu Hisovog snopa, AV blokada, aritmije.

EKG se mijenja samo na vrhuncu anginoznog napada, normalizirajući se nakon njega vrlo brzo, češće unutar 20 minuta, ali ne kasnije od 1-2 sata. Međutim, nema jasnog paralelizma između pomaka ST segmenta i napadaja boli: na vrhuncu anginoznog napada ne postoji uvijek pomak ST segmenta, a na pozadini ishemijskog pomaka ST segmenta, bol ne javlja se uvijek. Dakle, odsutnost EKG promjena tijekom napada angine ne isključuje dijagnozu koronarne bolesti srca.

U starijih i senilnih bolesnika iznimno je oprezno tumačiti promjene EKG-a tijekom napada angine kako se ne bi propustio infarkt miokarda. Dodjeljivanje depresije ST segmenta zbog napada angine opravdano je tek nakon drugog EKG snimanja, kada je napad zaustavljen, a elektrokardiogram se potpuno normalizirao ili postao izvorni.

Još oprezniji treba tretirati kod starijih osoba do porasta ST segmenta na EKG-u i dijagnoze "spontane angine". Prinzmetalova angina u starijim dobnim skupinama vrlo je rijetka, budući da koronarne arterije postaju krute i u njima se ne može pojaviti spazam. Tijekom napadaja Prinzmetalove angine pektoris mogu se pojaviti tzv. "prolazni" Q valovi (zbog kratkotrajnog prestanka elektrofizioloških procesa u ishemijskom miokardu). Spontana angina se razlikuje od infarkta miokarda brzom normalizacijom EKG-a (unutar 20-30 minuta). Potrebna je ponovna registracija EKG-a nakon završetka anginoznog napada.

U dijagnozi angine pektoris, rezultati testova opterećenja su informativniji, ali često su nemogući u starijih bolesnika zbog popratnih bolesti mišićno-koštanog sustava, krvnih žila ekstremiteta, neuroloških poremećaja, zatajenje disanja, EKG promjene (poremećaji ritma i provođenja). Informativni sadržaj testa u starijih bolesnika smanjen je zbog izraženijeg hipertenzivnog odgovora na tjelesnu aktivnost, česte pojave ekstrasistola i drugih poremećaja ritma, mišićnog umora, koji ne dopušta postizanje praga opterećenja.

Vrijednost Holter metode praćenja EKG-a leži u mogućnosti otkrivanja prolazne ishemije miokarda u stanjima Svakidašnjica. Metoda je posebno korisna za otkrivanje epizoda vazospastične ishemije, asimptomatske ishemije miokarda i epizoda poremećaja ritma, što je posebno važno za starije i senilne osobe.

Velika je uloga ehokardiografije, kojom se otkrivaju kalcifikacije koronarnih arterija, prolazne zone hipokinezije miokarda i smanjenje ejekcijske frakcije. .

Infarkt miokarda (MI)

Kod starijih osoba najteža je EKG dijagnoza MI (akutni i brazdni stadij). Postotak dijagnostičkih pogrešaka u IM u starijih je od 28 do 42%. To je zbog sljedećih čimbenika koji kompliciraju dijagnozu: česti atipizam klinike, recidiv infarkta miokarda (45%), visoka razina nepravovremenog liječenja pacijenata za medicinska pomoć(do 40%), visok postotak non-Q MI (do 77%), niz značajki EKG dijagnostika MI u starijih i senilnih osoba.

Klinička i elektrokardiografska slika MI u starijih i senilnih bolesnika ima niz značajki:

- IM u starijih rijetko počinje tipičnom anginoznom slikom. U bolesnika starijih od 60 godina češći su aritmijski, astmatični, gastralgični, cerebralni, periferni, asimptomatski oblici infarkta miokarda. Bezbolni oblik MI u starijih osoba često se javlja kod dijabetes melitusa, može se manifestirati "nemotiviranom" slabošću, glavoboljom, vrtoglavicom, blagim nedostatkom daha, mučninom i dekompenzacijom dijabetesa. Asimptomatski oblici MI se češće otkrije slučajno tijekom preventivnih pregleda („EKG-nalaz“).

Aritmička varijanta MI . Vodeći simptomi su simptomi poremećaja ritma ili provođenja (češće paroksizmalne tahikardije, rjeđe fibrilacija atrija, AV blokada, blokada Hisovog snopa), bol su slabo izraženi. EKG znakovi MI maskirani su aritmijom.

Astmatična varijanta MI očituje se otežanim disanjem i klinikom kardijalne astme. Astmatična varijanta početka MI obično se javlja s opsežnim MI, često ponavljanim (osobito ako se ponovljeni MI razvije ubrzo nakon prethodnog), u bolesnika sa zatajenjem srca, arterijskom hipertenzijom.

gastralgična varijanta uočeno u hipertenzivnih bolesnika s teškom aterosklerozom, s ponovljenim MI, kao i u bolesnika koji imaju kombinaciju angine pektoris s peptički ulkus ili kolecistitis, često se javlja s nižom lokalizacijom nekroze. Bol je lokalizirana u epigastričnoj regiji, praćena mučninom, povraćanjem, nadutošću, napetošću mišića trbušnog zida. Kod nekih bolesti (akutni pankreatitis, akutni kolecistitis, upala slijepog crijeva, perforirani čir na želucu ili 12 p.c.) na EKG-u se javljaju promjene slične srčanom udaru. Može biti izuzetno teško dijagnosticirati situacije kada se MI kombinira s bilo kojom od gore navedenih bolesti trbušnih organa.

cerebralni oblik. Njezinom klinikom dominiraju moždani simptomi - glavobolja, vrtoglavica, motorički i senzorni poremećaji, zbunjenost, anginalni sindrom, u pravilu, nije izražen. U ovom slučaju vrlo često se postavlja dijagnoza "poremećene cerebralne cirkulacije". U bolesnika s primarnim kršenjem cerebralne cirkulacije na EKG-u često se bilježe promjene slične srčanom udaru. Nije uvijek lako odrediti koja je karika prvenstveno prekinuta, a koja je sekundarna. Osim toga, srčani i moždani udar u starijih osoba nisu alternativne dijagnoze, često se kombiniraju. U osoba s teškom aterosklerozom cerebralne arterije, tromboza (ili spazam) cerebralne arterije može se pojaviti istovremeno s MI. Bolesnici s BMNC mogu doživjeti subendokardijalno krvarenje i infarkt miokarda. MI se razvija u više od 20% bolesnika s akutnim moždanim udarom. IM je najviše zajednički uzrok smrt od 1. do 4. tjedna moždanog udara.

- karakteristika MI u starijih osoba je kašnjenje u razvoju EKG promjena u odnosu na kliničke simptome - znakovi MI na EKG-u mogu se pojaviti unutar tjedan dana nakon razvoja srčanog udara. Češće se normalan EKG na početku MI pojavljuje kada su zahvaćene bočne i stražnje stijenke lijeve klijetke.

- obilježje MI u starijih osoba je visok postotak MI bez Q zubca i čest nedostatak stadija (elevacija ST segmenta, formiranje Q zubca i negativnog T zubca) i usporena dinamika EKG-a. Poteškoće nastaju u dijagnozi maložarišnog MI, jer često nema pomaka ST segmenta, a promjene se uglavnom tiču ​​T vala.

- Stariji bolesnici često imaju lezije subendokardijalnog, bazalnog, donjeg dijela lijeve klijetke, čija je EKG dijagnostika otežana.

- tijek MI u starijih bolesnika često je dugotrajan - postoji spora dinamika kliničkih simptoma, laboratorijskih parametara, EKG podataka. Dugotrajni tijek infarkta miokarda često se kombinira s rekurentnim tijekom. To zahtijeva stalno dinamičko praćenje EKG bolesnika.

- infarkt miokarda u starijih bolesnika često je popraćen napadima angine, što je povezano s prisutnošću kronične koronarne insuficijencije. Postinfarktna angina može se javiti odmah nakon prestanka akutne anginozne boli. Stoga je često potrebna diferencijalna dijagnoza između napada angine i ponovnog MI, tj. Stariji pacijenti moraju češće raditi EKG nego mlađi pacijenti.

- u bolesnika starijih dobnih skupina MI se javlja s brojnim komplikacijama (plućna embolija - PE), moždani udar, plućni edem, perikarditis, srčana aneurizma, kompleksne aritmije i poremećaji provođenja), koje također otežavaju EKG dijagnostiku MI.

PE se može razviti kao komplikacija MI, s druge strane, teška PE u starijih bolesnika pod hipoksijom, hipotenzijom i teškom koronarnom aterosklerozom može biti praćena infarktom miokarda.

Kod PE, promjene slične infarktu obično se bilježe u odvodima III i aVF, simulirajući donji MI dijafragme. Ponekad se u odvodima V 1.2 bilježe ventrikularni kompleksi kao što su qR, QR, Qr, QS s pomakom ST segmenta iznad izolinije i inverzijom T vala, što dovodi do pogrešne dijagnoze anterior-posteriornog MI. Slični klinički znakovi također pridonose pogrešnoj dijagnozi: bol u prsima, jaka dispneja, cijanoza, poremećaji ritma i šok.

Kombinacija EKG promjena - znakovi "velikožarišnog donjeg infarkta miokarda", "prednji MI", akutno preopterećenje desne klijetke, tahikardija (sinusna tahikardija, tahisistolička fibrilacija atrija) - upućuje na dijagnozu PE već na elektrokardiogramu, budući da prednja septalna zona i stražnja stijenka miokarda opskrbljuju se iz različitih arterija i njihova istovremena blokada je izuzetno rijetka. Kompletan skup EKG promjena u PE rijetko se bilježi, češće se otkriva samo dio znakova, a kod embolije malih grana plućne arterije EKG može ostati normalan.

- Osim toga, MI u osoba starijih od 60 godina često se javlja na pozadini prethodnih EKG promjena (teška ventrikularna hipertrofija, blokada grana i nogu Hisovog snopa, WPW sindrom, cikatricijalne promjene nakon infarkta miokarda, EKG znakovi LV aneurizma), što može uzrokovati pogrešnu dijagnozu (i pretjerano dijagnosticiranje i nedovoljno dijagnosticiranje MI).

Da, čak , doprinoseći pojavi r vala umjesto Q vala u odvodima V 1-3, može sakriti infarkt septalne regije. Slično, formiranje R valova umjesto Q valova u odvodima II, III i aVF može prikriti znakove inferiornog MI.

Blokada stražnje grane lijevog NPG-a , povećavajući amplitudu R vala u II, III i aVF odvodima, može izravnati znakove donjeg MI, prevodeći dubinski patološke Q II, III i VF zubce u nepatološke. Kod septalnog infarkta, blokada stražnje grane lijevog IPH može maskirati sliku MI formiranjem rS valova umjesto QS.

Dijagnoza MI u pozadini blokada lijevog NPG-a vrlo teško i često nemoguće samo na temelju EKG podataka. Poteškoće u dijagnozi uzrokovane su sljedećim okolnostima:

- U većini slučajeva nema izravnih znakova MI i recipročnih promjena u kombinaciji infarkta i blokade lijevog IPH;

- prisutnost QS vala u odvodima III, aVF i u desnim prsnim odvodima QS ili rS vala, zbog blokade lijevog NPH, s jedne strane maskira znakove infarkta miokarda stražnjeg i prednjeg dijela septalnog zida lijeve klijetke, a s druge strane dovodi do njegove hiperdijagnostike;

— Dijagnoza MI kao sekundarnog lijevog LBBB obično se postavlja na temelju mikrosimptoma, no oni nisu patognomonični za MI i mogu se uočiti u LBBB bez popratnog infarkta. Nagli porast ST segmenta u prsnim odvodima može biti bez srčanog udara. Pozitivni T valovi u odvodima V 5-6, I i aVL mogu se zabilježiti uz istodobnu hipertrofiju lijeve klijetke. Također treba pažljivo procijeniti odsutnost povećanja ili smanjenja amplitude R vala u odvodima V 1 -V 4, poznatog kao fenomen "zatajenja" R vala, u području prijelazne zone;

- dijagnoza akutnog infarkta miokarda razjašnjava se tijekom dinamičkog praćenja EKG-a (brza dinamika EKG-a), međutim, u akutnom MI koji se razvija na pozadini blokade lijevog IPH-a, EKG slika može ostati stabilna;

- s blokadom lijevog NPG-a teško je odrediti lokalizaciju, trajanje i razmjer lezije. Čak i neosporan znak infarkta miokarda na pozadini blokade lijevog NPG-a, u pravilu, ne dopušta nam govoriti o njegovom receptu, budući da se može promatrati iu akutnoj iu cicatricijalnoj fazi;

Blokada desnog NPG-a ne komplicira EKG dijagnostiku MI (osim infarkta stražnje lokalizacije), ali ometa procjenu njegove prevalencije i dubine, jer se ovom kombinacijom obično snimaju QR kompleksi, a ne QS, čak i ako je infarkt transmuralan. .

U starijim dobnim skupinama učestalost ponovljeno MI je 45%. EKG dijagnoza ponovljenog MI na pozadini cicatricijalnih EKG promjena nakon srčanog udara vrlo je teška. Često se primarni ili ponovljeni srčani udar ne prepozna. Ponovljeni MI s lokalizacijom u prednjoj stijenci briše ili značajno smanjuje EKG znakove prvog MI s lokalizacijom u stražnjoj stijenci, što onemogućuje ili značajno otežava njegovu retrospektivnu dijagnostiku. Infarkt miokarda stražnje stijenke ne mijenja ili neznatno mijenja EKG znakove prethodno prenesenog MI prednje stijenke. Posebne lokalizacije nekih starih i nedavnih MI koje se ne odražavaju na EKG-u, prisutnost poremećaja intraventrikularnog provođenja i odsutnost prethodnih elektrokardiograma značajno otežavaju EKG dijagnostiku ponovljenih MI. Otkrivanje MI u mnogim je slučajevima moguće samo u usporedbi s anamnestičkim EKG-om, što, nažalost, nije uvijek moguće ako pacijenti nisu navikli spremati rezultate prethodne EKG studije;

U cikatricijalnom stadiju MI postoje poteškoće u tumačenju EKG promjena. Pogrešna dijagnoza postinfarktne ​​kardioskleroze najčešće je povezana s netočnim tumačenjem Q vala (osobito u odvodu III), odsutnošću povećanja amplitude r vala u desnim prsnim odvodima, negativnim T valovima.

Normalno, širina Q vala ne smije biti veća od 0,03 s, amplituda Q vala u standardnim odvodima ne prelazi 1/4, au lijevim prsima - 1/6 amplitude R vala koji ga prati. 1-3 je patologija, mora postojati q zubac u lijevim prsnim odvodima. Q zubac je abnormalan ako je zarezan ili podijeljen. Obično je povezan sa smanjenjem visine R vala koji ga prati, s R valom koji je često nazubljen ili podijeljen. Abnormalni Q val obično se bilježi u nekoliko odvoda istovremeno, često u kombinaciji s negativnim T valom.

Izraženi Q III zub često se opaža kod zdravih ljudi, kao i kod nekih bolesti, na primjer, patološki Q zubac u odvodu III, a rjeđe u odvodu aVF može se zabilježiti kada kronična bolest pluća, obično u prisutnosti kroničnog cor pulmonale.

Val Q III, karakterističan za infarkt miokarda, nužno je u kombinaciji s patološkim valom Q i VF, čija širina, čak iu cicatricialnom stadiju srčanog udara, treba prelaziti 0,02 s. Za dijagnozu je od najveće važnosti EKG u odvodu aVF. Patološki val Q III nužno je u kombinaciji s izraženim valom Q II (mora prijeći 10% R II, osobito u akutnoj fazi).

Ponašanje Q zubca tijekom dubokog udisaja ne utječe značajno na dijagnozu: "pozicijski" Q zubac III tijekom dubokog udisaja može postojati, a Q zubac koji ukazuje na infarkt ponekad može nestati.

Slabo povećanje amplitude zuba r od odvoda V 1 do odvoda V 3 može biti u mnogim stanjima (u starijih i senilnih bolesnika - varijanta norme, u prisutnosti pleuroperikardijalnih adhezija, u KOPB-u, osobito u plućnom emfizemu, s hipertrofičnom kardiomiopatijom, s hipertrofijom lijeve klijetke, s blokadom prednje grane lijevi INH, s blokadom lijevog INH, s nepravilnim postavljanjem prsnih elektroda). S MI u prednjoj septalnoj regiji, važno je samo ako postoji anamneza MI u ovom području.

Kao što pokazuje praksa, gotovo najveći broj dijagnostičkih pogrešaka u elektrokardiografiji nastaje kada se pokušava postaviti dijagnoza, samo na temelju prisutnosti negativnih T valova na EKG-u. S obzirom na izrazitu nespecifičnost ovog simptoma, ispravan dijagnostički zaključak moguć je samo uz obvezno uzimanje u obzir kliničke slike bolesti, analize prethodnih elektrokardiograma i ponovljenih EKG snimaka.

Prekomerna dijagnoza IM pomoću EKG-a (iu akutnom iu cikatricijalnom stadiju) posljedica je niza razloga, među kojima značajno mjesto zauzimaju infarktne ​​EKG promjene i infarktne ​​bolesti, kod kojih klinička slika i EKG promjene nalikuju MI. Štoviše, lažno negativni rezultati EKG-a rjeđi su od lažno pozitivnih, tj. prema EKG-u se infarkt miokarda rjeđe propušta nego stavlja tamo gdje nije.

Popis bolesti i sindroma kod kojih elektrokardiogram “simulira” MI (patološki Q zubac, promjene T vala i ST segmenta) vrlo je opsežan. Uključuje: miokarditis, kardiomiopatiju, PE, pneumotoraks, bolesti pluća, neuromuskularne bolesti - progresivna mišićna distrofija, atrofična miotonija), cerebrovaskularni inzult, akutni pankreatitis, akutni kolecistitis, metabolički i elektrolitski poremećaji, ventrikularna hipertrofija, blokada grana i nogu Hisovog snopa, WPW sindrom, sindrom rane ventrikularne repolarizacije (ERVR) i drugi. Zamjena srčanog mišića tumorom, fibroznim tkivom i amiloidom, sarkoidoza ili drugi granulomi mogu izazvati pojavu Q zubaca, simulirajući infarkt miokarda. Prolazni patološki Q zubac može se pojaviti kod metaboličkih poremećaja koji prate šok različite etiologije, kod uremije, hiperkalijemije, napada Prinzmetalove angine, provođenje testa s tjelesna aktivnost, miokarditis, akutni pankreatitis, akutni poremećaji cerebralne cirkulacije.

Brojne bolesti i klinička slika sliče IM (akutni pankreatitis, disecirajuća aneurizma aorte, perikarditis, plućna embolija i dr.).

Ispravna interpretacija EKG promjena temelji se na uzimanju u obzir svih dostupnih EKG znakova, a posebno na poznavanju kliničke dijagnoze. U dvojbenim slučajevima, za razjašnjenje dijagnoze, potrebno je koristiti dodatne EKG odvode i, naravno, EKG praćenje tijekom vremena.

Dakle, pri registraciji QS kompleksa u odvodima III i aVF s LVH i blokadom lijevog NPG u odvodu II, Q zubac je odsutan i kompleksi tipa QS se ne bilježe, ST segment u odvodima III i aVF je povišen iznad izolinije. te se spaja s pozitivnim valom T. U prsnim odvodima bilježe se znakovi LVH ili blokade lijevog NPG-a.

Za razjašnjenje geneze kompleksa tipa QS u odvodima V 1-3 preporučuje se snimanje EKG-a u odvodima V 3 R i V 4 R. Ako se u tim vodi pojavi kompleksnog tipa rS, tada prisutnost QS u V 1-3 odvodima govori u prilog žarišnim cikatricijalnim promjenama u septalnoj zoni. Uz LVH i blokadu lijevog IPH, kompleksi tipa QS perzistiraju.

S blokadom prednje grane lijevog NPG-a u desnim prsnim odvodima mogu se zabilježiti kompleksi tipa QS ili qrS ili se opaža blagi porast amplitude r vala od V 1 do V 3 odvoda. U prsnim odvodima, dva interkostalna prostora ispod standardnih točaka, bilježi se normalno povećanje amplitude R vala od V 1 do V 3 odvoda. Q zubac zbog infarkta miokarda perzistira. Osim toga, s blokadom prednje grane lijevog NPG-a dolazi do oštrog zaokreta eosa ulijevo i često izraženih S valova u lijevim prsnim odvodima.

Kada se prsni odvodi EKG-a uzmu dva međurebrena prostora ispod uobičajene razine, pacijent s kroničnom plućnom bolešću doživjet će normalno povećanje amplitude R vala od odvoda V 1 do odvoda V 4, ako QS valovi ili blago povećanje amplitude r vala u desnim prsnim odvodima bilo je jednostavno zbog pomaka srca prema dolje zbog emfizema.

Trebalo bi biti pravilo:

- u prisutnosti boli u lijevoj polovici prsnog koša, kao iu mjestima zračenja boli s tipičnom anginom pektoris i infarktom miokarda u starijih osoba, potrebno je snimiti EKG. Potrebna je ponovna registracija EKG-a nakon završetka anginoznog napada.

- U pozadini starih cikatricijalnih promjena na EKG-u, iznenada razvijeno akutno preopterećenje jedne od klijetki trebalo bi biti sumnjivo na ponovljeni MI. Potrebno je dinamičko (uključujući elektrokardiografsko) promatranje bolesnika;

Ako sumnjate na infarkt miokarda, morate zapamtiti:

- “Normalni” EKG tijekom ili neposredno nakon napadaja boli ne isključuje dijagnozu MI. Nakon svakog teškog i dugotrajnog napada angine unutar tjedan dana, treba smatrati da je bolesnik sumnjičav na akutni MI. Ponovljene EKG registracije su obavezne (po mogućnosti svakodnevno);

- ako se sumnja na MI, pacijenta treba poslati na EKG studiju što je prije moguće, budući da znakovi maložarišnog MI mogu nestati s kasnom registracijom EKG-a;

- pri tumačenju Q zubca treba uzeti u obzir: s MI u rano ekscitiranim područjima (septum, prednja stijenka), Q zubac može biti patološki čak iu trajanju od 0,02-0,03 s, stoga svaki Q zubac koji se nalazi u takvim se smatra prsa koja vode desno od prijelazne zone . S MI u kasno pobuđenim područjima (stražnji, bočni zid), Q val će biti patološki samo s trajanjem od 0,04 s ili više, ili s trajanjem od 0,03 s, ali amplitudom većom od 1/3 R vala. . Abnormalni Q zubac je odsutan u subendokardijalnom ili intramuralnom MI; s transmuralnom nekrozom u kasno uzbuđenim (nakon 0,03-0,04 s) područjima (bočna stijenka), patološki Q val također može biti odsutan, a gubitak potencijala oštećenog područja dovodi do smanjenja amplitude R vala i formiranje ili povećanje amplitude S vala;

- Promjene EKG-a tijekom napadaja angine u starijih osoba mogu se povezati s anginom pektoris tek nakon ponovne registracije EKG-a, kada je napad zaustavljen, a elektrokardiogram se vratio na izvornik;

- u slučajevima kada nema promjena na uobičajenim odvodima nakon dugotrajnog anginoznog napada potrebno je odstraniti krajnje desne prsne odvode, V 7-9 odvode, odvode preko neba, prsne odvode dva međurebarna prostora iznad i ispod standarda Točke snimanja EKG-a;

- ako se sumnja na ponovljeni MI, uvijek ga treba usporediti s ranije snimljenim EKG-om, provesti promatranje EKG-a u dinamici, jer je u nekim slučajevima moguće identificirati ponovljeni MI samo usporedbom s EKG-om snimljenim u dinamici. Istodobno, sve novonastale promjene na pozadini znakova miokardijalne fibroze, uključujući "pozitivne", s postojećom klinikom, treba tumačiti u korist infarkta miokarda;

- kod dijagnosticiranja MI u pozadini blokade lijevog NIH-a treba slijediti sljedeću taktiku: sama pojava blokade lijevog NIH-a (ako nije povezana s drugim bolestima i nije nastala zbog dokumentiranog postupnog pogoršanja intraventrikularnog provođenja) treba smatrati mogućim znakom infarkta miokarda. Čak i najmanje promjene u EKG slici blokade lijeve noge u dinamici u odgovarajućoj klinici mogu ukazivati ​​na svježe žarišne promjene u miokardu, međutim, odsutnost promjena u EKG dinamici u bolesnika s blokadom lijevog LPG-a i sumnja na MI ne isključuje razvoj infarkta miokarda;

- kod niza bolesti može postojati pseudoinfarktni EKG (PE, kardiomiopatija, perikarditis, teški emfizem, WPW sindrom i dr.).

Dijagnoza infarkta miokarda prvenstveno se temelji na klinički znakovi, ali u svim slučajevima gdje se može posumnjati na akutnu koronarnu insuficijenciju, potrebna je hitna EKG evaluacija. Promjene u elektrokardiogramu mogu biti jedini uvjerljivi simptom MI uz relativno kratkotrajnu i lako eliminiranu anginoznu bol ili druge atipične kliničke manifestacije bolesti. Naprotiv, izostanak EKG znakova poremećaja koronarne cirkulacije nakon teškog i višesatnog anginoznog napadaja može dati razlog za sumnju na drugi patološki proces i nastaviti dijagnostičku pretragu.

Potrebno je aktivno raditi s pacijentima. Često se točan EKG zaključak može utvrditi samo usporedbom s ranije snimljenim EKG-om, potrebno je pacijente starijih dobnih skupina orijentirati na spremanje rezultata pregleda i preporučiti pacijentima, osobito u prisutnosti srčane patologije, da imaju podatke prethodnog pregleda kod njih

Hipertrofija miokarda atrija i ventrikula se odražava na EKG, ali uloga elektrokardiografije u prepoznavanju hipertrofije je relativno mala, tk. na veličinu EKG valova utječe ne samo masa miokarda, već i mnogi drugi čimbenici - položaj srca u prsnom košu, debljina stijenke prsnog koša, prisutnost ili odsutnost fibroze miokarda, patološke promjene u plućima, perikardu, pleuralnoj šupljini, poremećaji intra-atrijalne i intra-ventrikularne vodljivosti itd. Stoga vrlo često nema korelacije između EKG podataka i rezultata kliničkih i anatomskih studija. Ponekad, čak i kod teške hipertrofije, EKG slika se malo mijenja. Najteže je dijagnosticirati uz pomoć EKG-a hipertrofiju desne klijetke (DV).

EKG dijagnoza hipertrofije srca u starijoj i senilnoj dobi posebno je teška i ima neke značajke.

Hipertrofija atrija. Čak i kod praktički zdravih starijih i senilnih osoba, EKG pokazuje proširenje, spljoštenje i deformaciju P vala, što otežava dijagnosticiranje hipertrofije atrija EKG-om. Osim toga, u starijoj dobi postoje patološka stanja, koji uzrokuju smanjenje napona EKG zuba, uključujući P val - pretilost, emfizem, izljev u pleuralnoj šupljini, zatajenje srca i drugi. Stoga su apsolutne vrijednosti amplituda P vala u EKG dijagnozi hipertrofije atrija u starijih osoba samo relativne vrijednosti, odnos P valova u različitim odvodima je od primarne važnosti. Osim toga, mogu se zabilježiti visoki P valovi koji nisu povezani s povećanjem desnog atrija (pseudo P-pulmonale i pseudo P-mitrale).

Glavni uzroci povećanja P vala uključuju: sinusnu tahikardiju, simpatikotoniju, hipoksemiju, hipokalemiju, hipokalcijemiju, napadaje Bronhijalna astma, astenična konstitucija.

Glavni uzroci pseudo P-mitrale su plućni emfizem, sindrom "ravnih leđa", "postolarska prsa", koji je povezan s pomakom srca prema dolje u prsnom košu u odnosu na prsne elektrode. U 30% slučajeva P-pulmonale je uzrokovano povećanjem lijevog atrija.

Za dijagnozu hipertrofije desnog atrija kod osoba starijih od 60 godina važan je izgled karte desnog atrija - R III > R II > R I (normalno R II > R I > R III). Amplituda P II-III vala ne smije biti veća od 2-2,5 mm, ali je P I val u tim slučajevima niske amplitude (do 0,5 mm) ili izglađen, često negativan, P aVL val je negativan, P V 1 val postaje visok ili se bilježi dvofazni val P V 1, V 2 s oštrom prevlašću prve pozitivne faze vala P. U bolesnika s kroničnim opstruktivnim plućnim bolestima negativni val P može se zabilježiti u odvodu V 1, koji pri snimanju desnih prsnih odvoda na dva interkostalna prostora ispod standardnih EKG točaka postaje visoko pozitivan.

U EKG dijagnozi hipertrofije lijevog atrija također je važan raspored V 1 (bilježi se pretežno negativan P val ili dvofazni P val s oštrom prevlašću druge negativne faze) i odstupanje električne osi P vala lijevo (P I> P II> P III).

Hipertrofija lijeve klijetke. EKG dijagnoza hipertrofije lijeve klijetke u starijih i senilnih osoba je teška, može postojati i lažno pozitivna i lažno negativna dijagnoza.LV se ne otkriva. Kod pretilih osoba ili osoba s određenim bolestima (hipotireoza, emfizem, pleuritis itd.), naprotiv, može doći do povećanja lijeve klijetke bez identifikacije kriterija za hipertrofiju lijeve klijetke na elektrokardiogramu.

Kriteriji amplitude za hipertrofiju LV koji se koriste za mlađe pacijente ne rade u starijih bolesnika, jer čak iu praktički zdravih starijih i senilnih osoba smanjuje se voltaža QRS kompleksa na EKG-u. Osim toga, u osoba starijih od 60 godina često postoje stanja koja uzrokuju smanjenje napona valova ventrikularnog kompleksa i mogu prikriti EKG znakove hipertrofije LV: teška kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), pretilost, hipotireoza, srčana neuspjeh, perikardijalni ili pleuralni izljev , velikožarišni prethodno preneseni prednji infarkt miokarda, bolesti srčanog mišića, kao što su amiloidoza i sklerodermija, i dr. U tom smislu, kriteriji niže amplitude koriste se za EKG dijagnozu LV hipertrofije u starijih osoba .

Stariji bolesnici često imaju popratne poremećaje intraventrikularnog provođenja koji otežavaju otkrivanje EKG znakova hipertrofije LV. Tako, blokada prednje grane lijevog NPG-a može uzrokovati smanjenje amplitude ventrikularnog kompleksa i promijeniti T valove u lijevim prsnim odvodima (kompleksi tipa rS i pozitivni T valovi u V 5-6 odvodima), čime se prikriva hipertrofija LV. Istodobno, blokada prednje grane lijevog IPH može, povećanjem amplitude QRS u odvodima ekstremiteta, oponašati hipertrofiju LV. S lijevom NPG blokadom i desnom NPG blokadom, EKG dijagnoza hipertrofije LV je gotovo nemoguća.

Često, s hipertrofijom LV, potrebno je isključiti koronarnu patologiju, kako slijedi:

- Hipertrofija LV može se manifestirati slabim porastom r vala u odvodima V 1 -V 3, ponekad postoji značajan porast ST segmenta i povećanje amplitude pozitivnog T vala u tim odvodima;

- ventrikularni QS kompleksi s elevacijom ST segmenta u odvodima III, aVF, V 1-2, dubokim Q zubcima u odvodima V 5-6, I ili nestankom q zubca u odvodima V 5-6, I s hipertrofijom LV zahtijevaju isključenje infarkta miokarda .

Treba imati na umu: pri registraciji QS kompleksa u odvodima III i aVF odvoda s hipertrofijom LV u odvodu II, Q val je odsutan i kompleksi tipa QS se ne bilježe, ST segment u odvodima III i aVF je povišen iznad izolinije i spaja se s pozitivnim valom T. znakovi hipertrofije LV.

Za razjašnjenje geneze kompleksa tipa QS u odvodima V 1-3 preporučuje se snimanje EKG-a u odvodima V 3 R i V 4 R. Ako se u ovim odvodima pojavi kompleks tipa rS, tada prisutnost QS u odvodima V 1-3 govori u prilog žarišnim cikatricijalnim promjenama u septalnoj zoni (r val je posljedica ekscitacije desne klijetke). Uz hipertrofiju lijeve klijetke, kompleksi tipa QS perzistiraju. Osim toga, postoje znakovi hipertrofije LV u lijevim prsnim odvodima.

Prilikom razjašnjavanja geneze dubokih Q valova u lijevim odvodima prsnog koša, mora se zapamtiti: s hipertrofijom LV, Q val normalnog trajanja kombinira se s visokim R valom, omjer Q valova u lijevim odvodima prsnog koša je sljedeći : Q V 4< Q V 5 < Q V 6 . При очаговых изменениях боковой стенки Q V 4 >Q V 5 > Q V 6 , Q valovi su široki, nazubljeni, praćeni smanjenjem amplitude R vala, mogu se zabilježiti duboki S valovi.

- s teškom hipertrofijom LV, smanjenje ST segmenta i negativni T valovi mogu se primijetiti ne samo u odvodima V 5-6, već i od odvoda V 3 do V 6. Procjena kliničkih manifestacija, odsutnost brze EKG dinamike karakteristične za akutnu koronarnu patologiju i prisutnost drugih EKG znakova hipertrofije LV pomažu u postavljanju točne dijagnoze. S hipertrofijom LV, u svakom sljedećem odvodu od V 3 do V 6, depresija ST segmenta se povećava, dubina negativnog T vala se povećava. Promjene u ST segmentu i T valu, jače izražene u odvodima V 3 i V 4 nego u odvodima V 5, V 6, ukazuju na ishemiju, tj. omjer negativnih T valova kod hipertrofije lijeve klijetke -T V3<Т V4 <Т V5 <Т V6 , при инфаркте миокарда — Т V3 >T V4 > T V5 > T V6;

- s jasnim EKG kriterijima za hipertrofiju LV, smanjenje ST segmenta i negativni T valovi u odvodima V 1, V 2, pozitivni T valovi u odvodima V 5, V 6 mogu biti posljedica istodobne hipertrofije desne klijetke;

- s kombinacijom blokade lijeve noge Hisovog snopa i hipertrofije LV u odvodima V 5-6, kao iu I i aVL, može se zabilježiti pozitivan T val.

EKG znakovi hipertrofije LV u starijih bolesnika

Za dijagnozu hipertrofije LV u osoba starijih od 60 godina preporučuju se sljedeći EKG kriteriji:

- odstupanje eosa ulijevo;

- pomak prijelazne zone u desne prsne odvode, oštar prijelaz iz QRS kompleksa s dubokim S valom u prsnom odvodu u QRS kompleks s visokim R u sljedećem odvodu koji se nalazi lijevo ili niske amplitude prijelazno vodstvo s pomakom prijelazne zone ulijevo.

— R aVL > 7 mm;

— R V 5,6 > 16 mm;

— S V1 + R V5 ili R V6 > 28 mm;

- Omjer R-valova u lijevim prsnim odvodima - R V 6 > R V 5 > R V 4 ;

- asimetrična depresija ST segmenta veća od 0,5 mm i negativni T valovi u odvodima V 5 i V 6;

- neizravni znakovi (povećanje lijevog atrija, fibrilacija atrija, blago povećanje amplitude r valova od V 1 do V 3 odvoda).

U uvjetima smanjenja napona zubaca ventrikularnog kompleksa u starijih i senilnih bolesnika, glavna, a ponekad i jedina referentna točka za dijagnozu hipertrofije LV, često postaje karakteristična defiguracija ST segmenta i T vala. te omjer R valova u lijevim prsnim odvodima.

Hipertrofija desne klijetke

Hipertrofija desne klijetke u starijim dobnim skupinama elektrokardiografski se dijagnosticira vrlo rijetko.

Najčešći uzroci stečene hipertrofije desne klijetke su plućna hipertenzija i, češće, kronične opstruktivne plućne bolesti. Kod emfizema, amplitude zubaca QRS kompleksa se smanjuju, a EKG može biti normalan čak i uz jaku hipertrofiju desne klijetke.

U kroničnim plućnim bolestima i razvoju hipertrofije RV tipa S u odvodima V 1, V 3 mogu se zabilježiti ventrikularni kompleksi tipa QS ili blagi porast amplitude r vala od odvoda V 1 do V 3. promatrano, što se objašnjava značajnom promjenom položaja srca u prsima od - za povećanje desnog srca, emfizema i niskog položaja dijafragme. U tim slučajevima preporuča se dodatno snimanje EKG-a u odvodima V 1-6 s položajem prsnih elektroda 2 rebra ispod uobičajene razine. Ako je ventrikularni QS kompleks ili slabo povećanje amplitude r valova u odvodima V 1 do V 3 povezano s nisko postavljenom dijafragmom, a ne s infarktom miokarda, tada se R valovi povećavaju u magnitudi od V 1 do V 3 dodatni vodi Osim toga, za S-tip hipertrofije gušterače karakterizira električna os tipa S I S II S III ili odstupanje električne osi srca udesno, duboki S valovi u lijevom prsnom vodi. Anamneza i fizikalni podaci kroničnog plućnog bolesnika pomažu u postavljanju dijagnoze.

Kronično plućno tijelo također može nalikovati infarktu miokarda donje stijenke lijeve klijetke, budući da se patološki Q valovi mogu zabilježiti u odvodima III i aVF.

EKG znakovi hipertrofije RV u starijih bolesnika

Najvrjedniji EKG kriteriji za povećanje desne klijetke su:

- odstupanje eos udesno > + 100 o;

— omjer R/S u V 1 > 1, omjer R/S u V 6< 1.

Blokada nogu Hisovog snopa i njegovih grana, WPW sindrom, infarkt miokarda, LVH čine EKG dijagnozu hipertrofije desne klijetke gotovo nemogućom.

Stoga elektrokardiografija ima pomoćnu ulogu u dijagnostici hipertrofije srčane komore, a njezine rezultate treba tumačiti samo uzimajući u obzir kliničku sliku bolesti i podatke drugih istraživačkih metoda, prvenstveno ehokardiografije.

Liječnik funkcionalne dijagnostike koji radi sa starijim i senilnim pacijentima trebao bi znati dobne značajke elektrokardiograme, dobnu strukturu morbiditeta, zapamtiti mogućnost atipičnog tijeka bolesti, uzeti u obzir primjenu lijekova i njihov učinak na elektrokardiogram. Trebalo bi biti pravilo da je obavezna detaljna analiza cjelokupne medicinske dokumentacije vezane uz pacijenta - potrebno je poznavati zdravstveno stanje pojedinog pacijenta. Također treba imati na umu da se vrijedne informacije za postavljanje ispravne dijagnoze kod starijih bolesnika mogu dobiti kompetentnim prikupljanjem anamneze i fizičkim pregledom bolesnika. Rezultate EKG-a treba procijeniti u kombinaciji s drugim metodama istraživanja, uzimajući u obzir individualne karakteristike pacijenta.

Potrebno je redovito praćenje EKG-a:

- pacijenti koji primaju antiaritmike;

- bolesnici koji primaju potencijalno kardiotoksične lijekove (fenotiazine, antidepresive, simpatomimetike, antihipertenzive, neke antibiotike itd.);

- bolesnika s vjerojatnim poremećajima elektrolita (akutnim i kroničnim zatajenja bubrega, enteritis, trovanje);

- Bolesnici s dijagnosticiranim poremećajima ritma i provođenja te ako se na njih sumnja.

Trebalo bi biti pravilo:

- u slučaju boli u lijevoj polovici prsnog koša, u predjelu lijevog ramena, lopatice, epigastrijuma, kao i na mjestima zračenja boli kod tipičnog infarkta miokarda u starijih osoba, potrebno je snimiti EKG. Starije osobe također treba uputiti na EKG zbog probadajućih bolova u prsima, bolova sa znakovima svojstvenim lezijama pleure, bolova koji se javljaju uglavnom u mirovanju;

- kod bilo koje vrste cerebralnih poremećaja u starijih osoba potrebno je snimiti EKG kako bi se isključio atipični MI;

- za utvrđivanje geneze svih poremećaja ritma i provođenja koji su se iznenada razvili, potrebno je pažljivo pratiti bolesnika, uključujući EKG praćenje, kako se ne bi propustio MI;

- dinamičko (uključujući elektrokardiografsko) praćenje bolesnika potrebno je ako se sumnja na akutnu koronarnu patologiju.

Neophodan je aktivan rad s pacijentima, jer se u mnogim slučajevima točan EKG zaključak može utvrditi samo usporedbom s anamnestičkim EKG-om. Bolesnike starijih dobnih skupina potrebno je orijentirati na čuvanje rezultata pregleda i preporučiti bolesnicima da, osobito kod prisutnosti srčane patologije poput hipertrofije lijeve klijetke ili prethodnog infarkta miokarda, sa sobom nose podatke prethodnog pregleda, te bolesnika s poviješću aritmija koji su registrirali ove napadaje.

Prokopyeva S.N., Movchan L.A., Iskhakova G.G., Rosenzveig A.K.

Kazanska državna medicinska akademija

Gradska konzultativna i dijagnostička poliklinika za ratne veterane, Kazan

Bolnica ratnih veterana Kazan

Književnost:

1. Galkin R.A., Kotelnikov G.P., Yakovlev O.G., Zakharova N.O. stariji pacijent. - Samara: GP "Perspektiva", 1999.

2. Doshchitsin V.L. Klinička elektrokardiografija - M.: Medits. informacija agencija, 1999.

3. Korkushko O.V. Klinička kardiologija u gerijatriji. — M.: Medicina, 1980.

4. Korkushko O.V., Chebotarev D.F., Kalinovskaya E.G. Gerijatrija u terapijska praksa. - Kijev, Zdravlje, 1993.

5. A.B. de Luna. Klinički EKG vodič. — M.: Medicina, 1993.

6. Orlov V.N. Vodič za elektrokardiografiju. - M .: "Prekrivanje", 1998.

7. Polyakov V.P., Movshovich B.L., Savelyeva G.G. Kardiološka praksa, I-II svezak - Samara, 1994.

8. Praktična gerijatrija. ur. G.P. Kotelnikova, O.G. Jakovljev. - Samara, 1995.

9. Praktična kardiologija. ur. V.V. Gorbačov. - Mn.: Viša. škola, 1997.

10. Shpektor A.V., Vasiliev E.Yu. Kardiologija: ključevi dijagnoze. — M.: VIDAR, 1996

Mali rast R vala čest je EKG simptom koji kliničari često pogrešno tumače. Iako je ovaj simptom obično povezan s prednjim infarktom miokarda, može biti uzrokovan drugim stanjima koja nisu povezana s infarktom.

Mali porast R vala detektira se u približno 10% hospitaliziranih odraslih pacijenata i šesta je najčešća abnormalnost EKG-a (19 734 EKG-a prikupilo je Metropolitan Life Insurance Company tijekom razdoblja od 5 ¼ godina). Osim, jedna trećina bolesnika s prethodnim prednjim infarktom miokarda može imati samo ovaj EKG simptom. Stoga je razjašnjenje specifičnih anatomskih ekvivalenata ovog elektrokardiografskog fenomena od velike kliničke važnosti.

Prije analize promjena u R valovima, potrebno je podsjetiti na nekoliko teorijskih temelja koji su potrebni za razumijevanje geneze ventrikularne aktivacije u prsnim odvodima. Ventrikularna depolarizacija obično počinje na sredini lijeve strane interventrikularnog septuma, a nastavlja se prema naprijed i slijeva na desno. Ovaj početni vektor električne aktivnosti pojavljuje se u desnom i srednjem prsnom odvodu (V1-V3) kao mali r val (tzv. " septalni val r").
Mala pojačanja R-valova mogu se pojaviti kada se početni vektor depolarizacije smanji u veličini ili je usmjeren unatrag. Nakon aktivacije septuma, depolarizacija lijeve klijetke dominira ostatkom procesa depolarizacije. Iako se depolarizacija desne klijetke događa istovremeno s lijevom, njezina je snaga zanemariva u srcu normalne odrasle osobe. Rezultirajući vektor bit će usmjeren od odvoda V1-V3 i pokazat će se kao duboki S valovi na EKG-u.

Normalna raspodjela R valova u prsnim odvodima.

U odvodu V1, ventrikularni otkucaji su tipa rS, sa stalnim povećanjem relativne veličine R valova u odnosu na lijeve odvode i smanjenjem amplitude S-valova. Odvodi V5 i V6 imaju tendenciju da pokazuju qR- tip kompleksa, s amplitudom R vala većom u V5 nego u V6 slabljenje signala od strane plućnog tkiva.
Normalne varijacije uključuju: uske QS i rSr" uzorke u V1, te qRs i R uzorke u V5 i V6. U nekom trenutku, obično u položaju V3 ili V4, QRS kompleks počinje se mijenjati iz pretežno negativnog u pretežno pozitivan i R/ Omjer S postaje >1. Ova zona je poznata kao " tranzicijska zona ". Kod nekih zdravih ljudi prijelazna zona može se vidjeti već u V2. To se naziva " zona ranog prijelaza ". Ponekad se prijelazna zona može odgoditi do V4-V5, to se zove " zona kasne tranzicije ", ili " kašnjenje prijelazne zone ".

Normalna visina R-vala u odvodu V3 obično je veća od 2 mm . Ako je visina R valova u odvodima V1-V4 izuzetno mala, kaže se da postoji "nedovoljno ili malo povećanje R vala."
U literaturi postoje različite definicije malog pojačanja R-valca, kriteriji kao nprR valovi manji od 2-4 mm u odvodima V3 ili V4i/ili prisutnost regresije R vala (RV4< RV3 или RV3 < RV2 или RV2 < RV1 или любая их комбинация).

Kod nekroze miokarda uzrokovane infarktom, određena količina miokardijalnog tkiva postaje električki inertna i nesposobna generirati normalnu depolarizaciju. Depolarizacija okolnih ventrikularnih tkiva u ovom trenutku se povećava (budući da više nemaju otpor), a rezultirajući depolarizacijski vektor se preusmjerava dalje od područja nekroze (u smjeru nesmetanog širenja). S prednjim infarktom miokarda Q valovi se pojavljuju u desnom i srednjem odvodu (V1-V4). Međutim, Q valovi nisu očuvani u značajnog broja bolesnika.

U dokumentiranim slučajevima prethodnog prednjeg infarkta miokarda, mali porast R vala otkriva se u 20-30% slučajeva . Prosječno vrijeme potpunog nestanka patoloških Q zubaca je 1,5 godina.

Privlači pažnju smanjenje amplitude R vala u odvodu I . Do 85% bolesnika s prethodnim prednjim infarktom miokarda i malim povećanjem R vala ima ili Amplituda R vala u odvodu I<= 4 мм , ili Amplituda R vala u odvodu V3<= 1,5 мм . Nedostatak ovih kriterija amplitude čini dijagnozu prednjeg infarkta miokarda malo vjerojatnom (s izuzetkom 10%-15% slučajeva prednjeg infarkta miokarda).

Ako postoji mali porast R valova u prsnim odvodima, Poremećena repolarizacija (promjene ST-T vala) u odvodima V1-V3 povećat će vjerojatnost dijagnosticiranja starog prednjeg infarkta miokarda.

Drugi mogući uzroci nedovoljnog rasta R vala u prsnim odvodima su:

• potpuna / nepotpuna blokada lijeve noge Hisovog snopa,
• blokada prednje grane lijeve noge Hisovog snopa,
• fenomen Wolf-Parkinson-White,
• određene vrste hipertrofije desne klijetke (osobito one povezane s KOPB-om),
• hipertrofija lijeve klijetke
• hipertrofija desne klijetke tipa C.

Akutni prednji MI

Pretpostavlja se da prisutnostR val u odvodu I<= 4,0 мм или зубцов R в отведении V3 <= 1,5 мм, указывает на старый передний инфаркт миокарда.

Još jedan uobičajeni razlog malog porasta R vala je nepravilan položaj elektroda: previsoko ili prenisko mjesto prsnih elektroda, mjesto elektroda od udova prema tijelu.

Najčešće, visoka pozicija desnih prsnih elektroda dovodi do nedovoljnog rasta R valova. Međutim, kada se elektrode pomaknu u normalan položaj, vraća se normalan rast R valova kod starog prednjeg infarkta miokarda, QS kompleksi će postojati .

Također se može potvrditi neispravno postavljanje elektrodanegativni P valovi u V1 i V2, te dvofazni P val u V3 . Normalno, P valovi su dvofazni u V1 i uspravni u odvodima V2-V6.

Nažalost, pokazalo se da ovi kriteriji nisu od velike koristi za dijagnozu i daju mnoge lažno negativne i lažno pozitivne rezultate.

Otkrivena je povezanost malog porasta R vala na EKG-u i dijastoličke disfunkcije u bolesnika sa šećernom bolešću, pa ovaj simptom može biti rani znak LV disfunkcije i DCM-a u dijabetičara.

Reference.

1. Elektrokardiografski loša progresija R-valova. Korelacija s postmortalnim nalazima. Michael I. Zema, M.D., Margaret Collins, M.D.; Daniel R. Alonso, M.D.; Paul Kligfield, M.D.CHEST, 79:2, VELJAČA, 1981.
2. Dijagnostička vrijednost slabe progresije R-valova u elektrokardiogramima za dijabetičku kardiomiopatiju u bolesnika s dijabetesom tipa 2/ CLINICAL CARDIOLOGY, 33(9):559-64 (2010.)
3. Loša progresija R valova u prekordijalnim odvodima: Kliničke implikacije za dijagnozu infarkta miokarda NICHOLAS L. DePACE, MD, JAY COLBY, BS, A-HAMID HAKKI, MD, FACC, BRUNOMANNO, MD, LEONARD N. HOROWITZ, MD, FACC , ABDULMASSIH S. ISKANDRIAN, dr. med., FACC. JACC Vol. 2. broj 6. prosinca 1983."1073-9
4. Loša progresija R-valova. J InsurMed 2005;37:58-62. Ross MacKenzie, dr. med
5. Dr. Smithov ECG blog. Ponedjeljak, 6. lipnja 2011
6. Dr. Smithov ECG blog Utorak, 5. srpnja 2011
7. http://www.learntheheart.com/ EKG s lošom progresijom R vala (PRWP)
8. http://clinicalparamedic.wordpress.com/ Napredovanje R-valova: je li važno? MOŽETE SE KLADITI!!