Vrste parenteralne prehrane. Parenteralna prehrana u terapijskoj praksi Prednosti parenteralne prehrane

Prema volumenu, parenteralna prehrana dijeli se na potpunu i djelomičnu.

Totalna parenteralna prehrana

Totalna parenteralna prehrana (TPN) sastoji se u intravenskoj primjeni svih nutritivnih komponenti (dušik, voda, elektroliti, vitamini) u količinama i omjerima koji najviše odgovaraju potrebama organizma u ovom trenutku. Takva je hrana, u pravilu, neophodna uz potpuni i produljeni post.

Svrha PPP je ispravljanje kršenja svih vrsta metabolizma.

Indikacije za totalnu parenteralnu prehranu

Kao što je gore spomenuto, TPN je indiciran za pacijente koji ne mogu, ne smiju ili ne žele jesti enteralno. To uključuje sljedeće kategorije pacijenata:

1. Pacijenti koji ne mogu normalno uzimati ili probaviti hranu. Prilikom dijagnosticiranja pothranjenosti u bolesnika se uzima u obzir prisutnost gubitka mišića, hipoalbuminemije, edema bez proteina, smanjenje debljine kožnog nabora i značajno smanjenje tjelesne težine. No, izolirani gubitak težine ne bi se trebao smatrati znakom pothranjenosti, budući da prisutnost edema ili prethodna pretilost može prikriti stvarni stupanj iscrpljenosti endogenog dušika.

2. Bolesnici s početno zadovoljavajućim stanjem prehrane, koji privremeno (iz ovih ili onih razloga) ne mogu jesti i, kako bi izbjegli pretjeranu iscrpljenost, zahtijevaju TPN. Ovo je posebno važno kada patološka stanja popraćeno pojačanim katabolizmom i iscrpljivanjem tkiva (postoperativni, posttraumatski, septični bolesnici).

3. Bolesnici koji boluju od Crohnove bolesti, crijevnih fistula i pankreatitisa. Uobičajena prehrana kod takvih bolesnika pogoršava simptome bolesti i pogoršava opće stanje bolesnika. Njihov prijenos u PPP ubrzava cijeljenje fistula, smanjuje volumen upalnih infiltrata.

4. Bolesnici s produljenom komom, kada je nemoguće provesti hranjenje kroz sondu (uključujući i nakon operacija na mozgu).

5. Bolesnici s teškim hipermetabolizmom ili značajnim gubitkom proteina, na primjer, kod pacijenata s ozljedama, opeklinama (čak i kada je moguće provoditi normalnu prehranu).

6. Pružiti nutritivnu potporu bolesnicima koji se liječe od malignih tumora, posebno kada je pothranjenost posljedica smanjenog unosa hrane. Često su posljedice kemoterapije i liječenja zračenjem anoreksija i upala sluznice gastrointestinalnog trakta, što ograničava mogućnosti enteralne prehrane.

7. Moguće je provesti PPP kod pothranjenih pacijenata prije nadolazećeg kirurškog liječenja.

8. Bolesnici s mentalnom anoreksijom. PPN u takvih bolesnika je neophodan, budući da je teoretski opravdano hranjenje na sondu u anesteziji ispunjeno opasnostima povezanim ne samo s komplikacijama anestezije, već i s mogućnošću plućnih komplikacija zbog ulaska hrane ili želučanog sadržaja u dišni trakt.

Djelomična parenteralna prehrana

Djelomična parenteralna prehrana najčešće je dodatak enteralnoj (prirodnoj ili cijevnoj) prehrani ako potonja ne pokriva u potpunosti nutritivne nedostatke koji proizlaze iz razloga kao što su 1) značajno povećanje troškova energije: 2) niskokalorična prehrana; 3) neadekvatna probava hrane itd.

Indikacije za djelomičnu parenteralnu prehranu

Djelomična parenteralna prehrana indicirana je u slučajevima kada enteralna prehrana ne daje željeni učinak zbog poremećene pokretljivosti crijeva ili nedovoljne apsorpcije hranjivih tvari u probavnom traktu, a također i ako razina katabolizma prelazi energetski kapacitet normalne prehrane.

Popis bolesti kod kojih je indicirana djelomična parenteralna prehrana:

peptički ulkus i peptički ulkus duodenum;

Patologija organa hepatobilijarnog sustava s funkcionalnim zatajenjem jetre;

Različiti oblici kolitisa;

Akutne crijevne infekcije (dizenterija, trbušni tifus);

Izražen katabolizam u ranom razdoblju nakon velikih ekstraperitonealnih operacija;

Purulentno-septičke komplikacije ozljeda;

Sepsa;

Hipertermija;

Kronični upalni procesi (apscesi pluća, osteomijelitis itd.);

Onkološke bolesti;

Izražene endo- i egzotoksikoze;

Teške bolesti krvnog sustava;

Akutno i kronično zatajenje bubrega.

za citiranje: Kotaev A.Yu. Principi parenteralne prehrane // BC. 2003. broj 28. S. 1604

MMA nazvan po I.M. Sečenov

P Prehrana je važna komponenta liječenja mnogih bolesti i traumatskih ozljeda.

Umjetna prehrana (enteralna ili parenteralna) indicirana je za bolesnike koji nisu primali hranu 7-10 dana, a također i u slučajevima kada samohranjenje nije dovoljno za održavanje normalnog nutritivnog statusa.

Parenteralna prehrana koristi se kada je prirodna prehrana nemoguća ili nedostatna.

Svrha parenteralne prehrane je opskrbiti tijelo plastičnim materijalima, energetskim resursima, elektrolitima, elementima u tragovima i vitaminima.

Potreba za parenteralnom prehranom povezana je s kataboličkom orijentacijom metabolizma kod traumatskih ozljeda, bolesti unutarnji organi, teška zarazni procesi i u postoperativnom razdoblju. Ozbiljnost kataboličke reakcije izravno je proporcionalna težini lezije ili bolesti.

Uz svaku ozljedu mogu nastati hemodinamski i respiratorni poremećaji koji dovode do hipoksije, poremećaja ravnoteže vode i elektrolita, acidobazne ravnoteže, hemostaze i reološka svojstva krv. Istovremeno sa stresom kroz hipofizu, koru nadbubrežne žlijezde, Štitnjača potiče se bazalni metabolizam, povećava se potrošnja energije, povećava se razgradnja ugljikohidrata i proteina.

Zalihe glukoze u obliku glikogena (u mišićima i jetri) tijekom posta se brzo (nakon 12-14 sati) troše, zatim dolazi do razgradnje vlastitog proteina na aminokiseline koje se u jetri pretvaraju u glukozu. Ovaj proces (glukoneogeneza) je neekonomičan (iz 100 g proteina nastaje 56 g glukoze) i dovodi do brzog gubitka proteina.

Veliki gubici proteina negativno utječu na reparativne procese, imunitet i stvaraju uvjete za razvoj komplikacija. Pothranjenost u kirurških bolesnika dovodi do povećanja postoperativnih komplikacija za 6 puta, a mortaliteta za 11 puta (G.P. Buzby i J.L. Mullen, 1980.).

Procjena nutritivnog statusa

Predložene su mnoge metode za procjenu nutritivnog statusa. Neki od njih prikazani su u tablici 1.

Za procjenu prehrane važni su anamneza (nedostatak apetita, mučnina, povraćanje, gubitak tjelesne težine) i pregled bolesnika (atrofija mišića, gubitak potkožnog masnog sloja, hipoproteinemijski edem, simptomi beri-beri i drugih nutrijenata).

Odabir optimalne metode nutritivne potpore

Umjetna nutritivna potpora bolesnicima može se pružiti u obliku parenteralne i/ili enteralne prehrane.

Dodijeliti ukupnu parenteralnu prehranu, u kojoj se opskrba hranjivim tvarima provodi samo intravenskim infuzijama (obično se koriste središnje vene) i dodatna parenteralna prehrana kroz periferne vene (koja se daje na kratko kao dodatak enteralnoj prehrani).

Algoritam racionalnog izbora za nutritivnu potporu prikazan je na slici 1.

Indikacije za parenteralnu prehranu

Indikacije za parenteralnu prehranu mogu se uvjetno objediniti u 3 skupine: primarna terapija, u kojoj se pretpostavlja utjecaj prehrane na bolest koja je uzrokovala poremećaj nutritivnog statusa; terapija održavanja, u kojoj se pruža nutritivna podrška, ali nema učinka na uzrok bolesti; indikacije koje se proučavaju (J.E. Fischer, 1997.).

Primarna terapija:

Dokazana učinkovitost ()

1. Crijevne fistule;
2. Zatajenje bubrega (akutna tubularna nekroza);
3. sindrom kratkog crijeva (Nakon opsežne resekcije tankog crijeva daje se ukupna parenteralna prehrana, a zatim enteralno hranjenje u malim količinama kako bi se ubrzala prilagodba crijeva na resekciju. Uz održavanje samo 50 cm tankog crijeva, anastomoziranog s lijevom polovicom debelog crijeva, parenteralna prehrana se koristi dugo, ponekad i doživotno, ali kod nekih bolesnika nakon 1-2 godine dolazi do oštre hipertrofije crijevnog epitela. javlja, što ih prisiljava da napuste parenteralnu prehranu (M.S. Levin, 1995.).) ;
4. opekline;
5. Zatajenje jetre (akutna dekompenzacija kod ciroze jetre).

Učinkovitost nije dokazana (Provedene randomizirane prospektivne studije.)

1. Crohnova bolest (Kod Crohnove bolesti s lezijama tankog crijeva, ukupna parenteralna prehrana dovodi do remisije u većine bolesnika. U nedostatku crijevne perforacije, stopa remisije je 80% (uključujući dugotrajnu - 60%). Vjerojatnost zatvaranja fistule je 30-40%, obično je učinak stabilan. Kod ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti debelog crijeva ukupna parenteralna prehrana nema prednost u odnosu na konvencionalni unos hrane.) ;
2. Anoreksija nervoza.

Potporna njega:

Dokazana učinkovitost (Provedene randomizirane prospektivne studije.)

1. Akutni radijacijski enteritis;
2. Akutna intoksikacija tijekom kemoterapije;
3. Opstrukcija crijeva;
4. Obnavljanje nutritivnog statusa prije kirurških intervencija;
5. Velike kirurške intervencije.

Učinkovitost nije dokazana (Provedene randomizirane prospektivne studije.)

1. Prije operacije srca;
2. Dugotrajna respiratorna podrška.

Indikacije koje se proučavaju:

1. Onkološke bolesti;
2. Sepsa.

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za korištenje parenteralne prehrane.

Nakon utvrđivanja indikacija za parenteralnu prehranu, potrebno je izračunati potrebne komponente za adekvatnu korekciju troškova energije, odabir optimalnih otopina za infuziju na temelju utvrđivanja potreba za proteinima, mastima, ugljikohidratima, vitaminima, mikroelementima i vodom.

Proračun energetskih potreba

Troškovi energije ovise o težini i prirodi bolesti ili ozljede (tablica 2).

Za točniji izračun troškova energije koristi se glavna razmjena.

Bazalni metabolizam predstavlja minimalne energetske potrebe u uvjetima potpunog fizičkog i emocionalnog odmora, ugodne temperature i 12-14 sati posta.

Vrijednost glavne razmjene utvrđuje se pomoću Harris-Benedictove jednadžbe (Harris-Benedict):

za muškarce: OO \u003d 66 + (13,7xW) + (5xR) - (6,8xB)

za žene: OO \u003d 655 + (9,6xW) + (1,8xR) - (4,7xB)

BM = bazalna metabolička stopa u kcal, BW = tjelesna težina u kg, P = visina u cm, B = dob u godinama.

Normalno, stvarna potrošnja energije (IRE) premašuje osnovni metabolizam i procjenjuje se po formuli:

IRE \u003d OOxAxTxP, gdje

ALI - faktor aktivnosti:

T - temperaturni faktor (tjelesna temperatura):

P - faktor oštećenja:

U prosjeku, proteini čine 15-17%, ugljikohidrati - 50-55% i masti - 30-35% energije koja se oslobađa (ovisno o specifičnim uvjetima metabolizma i prehrane).

Proračun potrebe za proteinima

Kao pokazatelj metabolizma bjelančevina koristi se ravnoteža dušika (razlika između količine dušika koja ulazi u organizam s proteinima i gubi se na različite načine) (tablica 3.).

Također se koristi određivanje gubitka dušika prema sadržaju uree u dnevnom urinu (urea u gramima x 0,58).

Gubitak dušika odgovara gubitku proteina i dovodi do smanjenja tjelesne težine (1 g dušika = 6,25, proteina = 25 g mišićne mase)

Glavna svrha uvođenja proteina je održavanje ravnoteže između unosa proteina i njihove potrošnje u tijelu. Istodobno, ako se istovremeno ne unese dovoljno kalorija neproteinskog podrijetla, pojačava se oksidacija proteina. Stoga treba promatrati sljedeći omjer između neproteinskih kalorija i dušika: broj neproteinskih kalorija / dušika u gramima \u003d 100-200 kcal / g.

Dušikovu komponentu u parenteralnoj prehrani mogu predstavljati proteinski hidrolizati i mješavine aminokiselina dobivene sintezom. Primjena nerazdvojenih proteinskih pripravaka (plazma, protein, albumin) za parenteralnu prehranu je neučinkovita zbog predugog poluživota egzogenog proteina.

Proteinski hidrolizati koji se koriste za parenteralnu prehranu su otopine aminokiselina i jednostavnih peptida dobivenih hidrolitičkim cijepanjem heterogenih životinjskih proteina ili biljnog porijekla. Proteinski hidrolizati se lošije (u usporedbi sa mješavinama aminokiselina) koriste u tijelu zbog prisutnosti visokih molekularnih frakcija peptida u njima. Opravdanije je korištenje mješavina aminokiselina iz kojih se potom sintetiziraju specifični proteini organa.

Mješavine aminokiselina za parenteralnu prehranu moraju ispunjavati sljedeće zahtjeve: sadržavati odgovarajuću i uravnoteženu količinu esencijalnih i neesencijalnih aminokiselina; biti biološki adekvatan, tj. kako bi tijelo moglo transformirati aminokiseline u vlastite proteine; ne izazivaju nuspojave nakon što uđu u vaskularni krevet.

Kontraindikacije za uvođenje proteinskih hidrolizata i mješavina aminokiselina:

1. oštećenje funkcije jetre i bubrega - zatajenje jetre i bubrega (koriste se posebne mješavine aminokiselina);

2. bilo koji oblik dehidracije;

3. šokovi uvjeti;

4. stanja praćena hipoksemijom;

5. akutni hemodinamski poremećaji;

6. tromboembolijske komplikacije;

7. teško zatajenje srca.

Izračun ugljikohidrata

Ugljikohidrati su najdostupniji izvori energije za tijelo bolesnika. Njihova energetska vrijednost je 4 kcal/g.

Za parenteralnu prehranu koriste se glukoza, fruktoza, sorbitol, glicerol. Minimalna dnevna potreba tkiva za glukozom je oko 180 g.

Optimalno je uvesti 30% otopinu glukoze uz dodatak inzulina (1 IU inzulina na 3-4 g suhe tvari glukoze). U starijih bolesnika u prva 2 dana nakon operacije preporučljivo je smanjiti koncentraciju glukoze na 10-20%.

Uvođenje glukoze smanjuje glukoneogenezu, stoga je glukoza uključena u sastav parenteralne prehrane ne samo kao nositelj energije, već i za postizanje učinka uštede proteina.

Pretjerana primjena glukoze, međutim, može uzrokovati osmotsku diurezu, uz gubitak vode, elektrolita i razvoj hiperosmolarne kome. Predoziranje glukozom dovodi do povećanja liponeogeneze, u kojoj tijelo sintetizira trigliceride iz glukoze. Taj se proces događa uglavnom u jetri i masnom tkivu i popraćen je vrlo visokom proizvodnjom CO 2 , što dovodi do naglog povećanja minutnog disajnog volumena i, sukladno tome, brzine disanja. Osim toga, može doći do masne infiltracije jetre ako se hepatociti ne mogu nositi s izlučivanjem nastalih triglicerida u krv. Stoga doza glukoze za odrasle ne smije prelaziti 6 g/kg tjelesne težine dnevno.

Izračun masti

Masti su najkorisniji izvor energije (energetska vrijednost je 9,3 kcal/g).

Masti čine 30-35% vašeg dnevnog kalorijskog unosa, od kojih su većina trigliceridi (esteri koji se sastoje od glicerola i masnih kiselina). Izvor su ne samo energije, već i esencijalnih masnih kiselina, linolne i a-linolenske – prekursora prostaglandina. Linolna kiselina sudjeluje u izgradnji staničnih membrana.

Optimalna doza masti u kliničko okruženje iznosi 1-2 g/kg tjelesne težine dnevno.

Potrebu za mastima u parenteralnoj prehrani osiguravaju masne emulzije.

Uvođenje masnih emulzija u izoliranom obliku je nepraktično (nastaje ketoacidoza), stoga se koristi istodobna primjena otopine glukoze i masne emulzije s kalorijskim omjerom 50:50 (normalno 70:30; s politraumom, opeklinama - 60:40).

Od lijekova koji se u našoj zemlji najviše koriste intralipid i lipofundin. Prednost intralipida je u tome što je pri 20% koncentraciji izotoničan u odnosu na plazmu i može se primijeniti čak i u periferne vene.

Kontraindikacije za uvođenje masnih emulzija u osnovi su iste kao i za uvođenje proteinskih otopina. Neprikladno je davati masne emulzije bolesnicima s poremećajem metabolizma masti, dijabetes, tromboembolija, akutni infarkt miokarda, trudnoća.

Proračun vode

Potreba za vodom tijekom parenteralne prehrane izračunava se na temelju količine gubitaka (mokraća, izmet, povraćanje, disanje, iscjedak kroz drenaže, iscjedak iz fistula i sl.) i hidratacije tkiva. Klinički se to procjenjuje količinom urina i njegovom relativnom gustoćom, elastičnošću kože, sadržajem vlage u jeziku, prisutnošću žeđi i promjenama tjelesne težine.

Normalno, potrebe za vodom premašuju diurezu za 1000 ml. U ovom slučaju, endogeno stvaranje vode se ne uzima u obzir. Gubitak proteina, elektrolita i glukozurije značajno povećavaju tjelesnu potrebu za egzogenom vodom.

Uz parenteralnu prehranu odraslima se preporuča ubrizgavanje 30-40 ml vode na 1 kg tjelesne težine. Vjeruje se da digitalni broj primijenjenih kilokalorija treba odgovarati digitalnoj vrijednosti volumena transfuzirane tekućine (u mililitrima).

Proračun elektrolita

Elektroliti su bitne komponente ukupne parenteralne prehrane. Kalij, magnezij i fosfor su neophodni za optimalno zadržavanje dušika u tijelu i za stvaranje tkiva; natrij i klor - za održavanje osmolalnosti i acidobazne ravnoteže; kalcij - za sprječavanje demineralizacije kosti (tablica 4).

Za pokrivanje tjelesnih potreba za elektrolitima koriste se sljedeći infuzijski mediji: izotonična otopina natrijevog klorida, uravnotežene otopine elektrolita (laktosol, acesol, trisol itd.), otopina 0,3% kalijevog klorida, otopine klorida, glukonata i kalcijevog laktata , laktat i magnezijev sulfat.

Proračun vitamina i mikroelemenata

Provođenje parenteralne prehrane uključuje korištenje vitaminski kompleksi i mikronutrijenti. Glavnoj otopini za parenteralnu prehranu treba dodati količinu vitamina i elemenata u tragovima dovoljnu za zadovoljavanje dnevnih potreba (tablice 5 i 6). Korištenje vitamina u prehrani opravdano je punom opskrbom aminokiselinama, inače se ne apsorbiraju, već se izlučuju uglavnom mokraćom. Ne smiju se davati prevelike količine vitamina topivih u mastima (A, D) zbog rizika od hiperkalcemije i drugih toksičnih učinaka.

Za parenteralnu prehranu koriste se posebne mješavine vitamina i elemenata u tragovima.

NA posljednjih godina proizvodi kombinirane pripravke koji sadrže aminokiseline, mineralne elemente i glukozu.

Uvjeti za učinkovitost parenteralne prehrane

Prije parenteralne prehrane potrebno je stabilizirati stanje bolesnika i eliminirati hipoksiju, budući da se potpuna asimilacija komponenti parenteralne prehrane događa samo u aerobni uvjeti. Stoga se u prvim satima nakon opsežnih operacija, trauma, opeklina, u terminalnim stanjima i šoku s centralizacijom krvotoka mogu koristiti samo otopine glukoze.

Brzina primjene lijekova treba odgovarati brzini njihove optimalne asimilacije (tablica 7).

Prilikom izračunavanja dnevnog kalorijskog sadržaja parenteralne prehrane ne treba uzeti u obzir doprinos proteina, jer će u suprotnom nedostatak energije dovesti do sagorijevanja aminokiselina i procesi sinteze neće biti provedeni u potpunosti.

Uvođenje parenteralne prehrane treba započeti otopinom glukoze s inzulinom (1 jedinica na 4-5 g suhe tvari glukoze). Nakon infuzije 200-300 ml otopine glukoze, spaja se pripravak aminokiselina ili proteinski hidrolizat. Nakon toga, smjesa aminokiselina ili hidrolizat proteina se daje zajedno s glukozom, elektrolitima i vitaminima. Aminokiseline, proteinski hidrolizati i 30% glukoze treba davati brzinom ne većom od 40 kapi u minuti. Masne emulzije dopušteno je uliti zajedno s otopinama aminokiselina i hidrolizatima. Ne preporuča se davati ih istodobno s elektrolitima, jer potonji doprinose povećanju masnih čestica i povećavaju rizik od masne embolije. Brzina unošenja masne emulzije na početku ne smije prelaziti 10 kapi u minuti. Ako nema reakcije, brzina se može povećati na 20-30 kapi u minuti. Na svakih 500 ml masne emulzije ubrizgava se 5000 jedinica heparina.

Za pravovremenu korekciju parenteralne prehrane, kliničke i laboratorijske metode procjena nutritivne učinkovitosti.

Značajke umjetne prehrane u određenim uvjetima

zatajenja bubrega

Za bolesnike s bubrežnom insuficijencijom od posebne su važnosti količina primijenjene tekućine, količina dušika i elektrolita. S akutnim zatajenja bubrega Ako se liječenje dijalizom ne provodi, potpuna parenteralna prehrana provodi se koncentriranim otopinama (70% glukoze, 20% emulzije masti, 10% otopine aminokiselina), što vam omogućuje smanjenje volumena tekućine i osiguravanje dovoljno energije. U hranjivoj smjesi smanjen je sadržaj dušika (prilikom izračunavanja dnevne potrebe za proteinima, oni polaze od norme od 0,7 g / kg), također se smanjuje sadržaj kalija, kalcija, magnezija i fosfora.

U pozadini liječenja dijalizom, količina proteina može se povećati na 1,0-1,5 g / kg / dan.

Zatajenje jetre

Kod zatajenja jetre pate sve vrste metabolizma, a na prvom mjestu - proteini. Kršenje sinteze uree dovodi do nakupljanja amonijaka i drugih toksičnih dušičnih spojeva u krvi. Umjetna prehrana treba osigurati potrebe organizma za bjelančevinama i drugim hranjivim tvarima, ali ne mora biti praćena pojavom ili intenziviranjem encefalopatije.

Primijeniti totalnu parenteralnu prehranu sa smanjenim sadržajem dušika; pri izračunu dnevne potrebe za proteinima polaze od norme od 0,7 g / kg težine. Uz ascites, osim toga, ograničite volumen mješavine hranjivih tvari i smanjite sadržaj natrija.

Poremećaji metabolizma bjelančevina kod zatajenja jetre dovode do neravnoteže aminokiselina (povećanje koncentracija aromatskih kiselina fenilalanina i tirozina, kao i smanjenje koncentracija razgranatih aminokiselina izoleucina, leucina i valina) (J.E. Fischer i sur., 1976. ). Ovi poremećaji uzrokuju encefalopatiju i, uz ograničenje proteina, glavni su uzrok visokog katabolizma u ovih bolesnika.

Smanjenjem funkcije jetre i ranžiranjem portalne krvi dolazi do poremećaja uravnoteženog sastava aminokiselina u plazmi (osobito aminokiselina – prekursora središnjih monoaminskih neurotransmitera), što je popraćeno smanjenjem razine neurotransmitera u CNS-u i jedan je od uzroci encefalopatije.

Korekcija neravnoteže aminokiselina postiže se uvođenjem prilagođene smjese aminokiselina, u kojoj se smanjuje udio aromatskih aminokiselina, a povećava razgranate aminokiseline. Budući da ove otopine aminokiselina sadrže sve esencijalne aminokiseline i širok raspon neesencijalnih aminokiselina, mogu se koristiti i za parenteralnu prehranu kod jetrene insuficijencije.

Parenteralna prehrana kod zatajenja jetre preporučuje se u sljedećim dozama: prilagođene aminokiseline - do 1,5 g / kg tjelesne težine dnevno, glukoza - do 6 g / kg tjelesne težine dnevno i masti - do 1,5 g / kg tjelesne težine po danu.

Zatajenje srca i dišnog sustava.

Kod zatajenja srca ograničen je unos natrija i smanjen volumen hranjive smjese. Bolesna sa zatajenje dišnog sustava propisati hranjive smjese s niskim udjelom glukoze i visokim udjelom masti. Zamjena izvora energije s ugljikohidrata na masti može smanjiti proizvodnju CO 2 i rizik od hiperkapnije. Masti imaju niži respiratorni kvocijent od ugljikohidrata (0,7 odnosno 1,0). Bolesnici s hiperkapnijom trebaju dobiti 40% energije u obliku masne emulzije.

Komplikacije parenteralne prehrane

Kod parenteralne prehrane, kao i kod drugih vrsta infuzijske terapije, moguće su alergijske i posttransfuzijske reakcije.

Osim toga, postoji još nekoliko vrsta komplikacija parenteralne prehrane:

1. Tehnički (5%):
- zračna embolija;
- oštećenje arterije;
- oštećenje brahijalnog pleksusa;
- arteriovenska fistula;
- perforacija srca;
- embolija katetera;
- pomak katetera;
- pneumotoraks;
- tromboza subklavijske vene;
- oštećenje torakalnog kanala;
- oštećenje vena.
2. Zarazni (5%):
- infekcija na mjestu venepunkcije;
- "tunelska" infekcija;
- sepsa povezana s kateterom.
3. Metabolički (5%):
- azotemija;
- prekomjeran unos tekućine;
- hiperglikemija;
- hiperkloremijska metabolička acidoza;
- hiperkalcemija;
- hiperkalijemija;
- hipermagnezijemija;
- hiperosmolarna koma;
- hiperfosfatemija;
- hipervitaminoza A;
- hipervitaminoza D;
- hipoglikemija;
- hipokalcemija;
- hipomagnezijemija;
- hiponatremija;
- hipofosfatemija.
4. Poremećena funkcija jetre.
5. Bolest žučnih kamenaca.
6. Metabolički poremećaji koštanog tkiva.
7. Nedostatak mikronutrijenata.
8. Zatajenje disanja.

Parenteralna prehrana koristi se kada je nemoguće ili nemoguće zadovoljiti tjelesne potrebe prirodnim putem, hranjenjem na usta ili na sondu. Indikacije - toksična stanja: teško povraćanje, opekline, višestruke kombinirane ozljede, maksilofacijalne traume, kaheksija, anoreksija, u onkologiji itd.

Umjetna prehrana (otopine i mješavine) pripisuje se broju ključnih vrsta terapije u razdoblju reanimacije. Potreban je u svim medicinskim područjima: kirurgiji, gastroenterologiji, onkologiji i tako dalje. Sastav umjetnih prehrambenih mješavina sadrži nutritivne mikrokomponente (aminokiseline). Sredstva su usmjerena na ispravljanje svih vrsta oštećenja u tijelu pacijenta. Postoje dvije vrste nutritivnog liječenja enteralno i parenteralno.

Što je parenteralna prehrana?

Parenteralna prehrana (PN) je unošenje iznimno važnih hranjivih tvari i aminokiselina u krv bolesne osobe. Umjetna vrsta prehrane (mješavine i otopine) se daje intravenozno. Lijek može nadopuniti oralni unos hrane, a može poslužiti i kao lijek koji se koristi u malim obrocima, ovisno o indikacijama pacijentovih pretraga dnevno. U slučaju indikacija liječnika potpune PP otopina se daje intravenozno u točno onoj količini koja namiruje dnevnu potrebu bolesnika za njom.

Uz to što pacijenti primaju različite vrste parenteralne pripravke (aminokiseline) u bolnicama, sada pacijenti imaju mogućnost davati neke vrste parenteralnih smjesa kod kuće. To će im pomoći da vode donekle punopravan način života.

Umjetna parenteralna prehrana (mješavine i otopine) omogućuje dugotrajno osiguravanje potreba pacijenta za energijom, aminokiselinama i proteinima u dovoljnim količinama. Sastav vrsta otopina i smjesa u različitim dobnim skupinama ima značajne razlike. Ispravna i pravodobna uporaba umjetnih sredstava za PP može smanjiti smrtnost pacijenata (indikacije liječničkih izvještaja), a također smanjuje vrijeme boravka pacijenata u bolnici.

Indikacije za uporabu pripravaka za parenteralnu prehranu

Indikacije za uporabu parenteralnih umjetnih sredstava mogu biti totalne, odnosno sve aminokiseline i druge komponente lijeka ulaze u krvotok intravenozno ili pomiješane, kada se parenteralne otopine i smjese kombiniraju s uvođenjem drugih prehrambenih proizvoda. Medicinske indikacije za prijelaz na posebne umjetne smjese i pripravke su sve bolesti i različita patološka stanja koja su povezana s kršenjem organskog ili funkcionalnog zatajenja gastrointestinalnog trakta. To također može biti indikacija za pripremu ozbiljno pothranjenog pacijenta za operaciju, zračenje, kemoterapiju i tako dalje. U većini slučajeva takve se situacije događaju s crijevnom ishemijom ili njezinom potpunom opstrukcijom. Važno je znati da se parenteralna prehrana nikada ne propisuje kao jedini način prehrane.

Razlog za propisivanje umjetnih vrsta mješavina (aminokiselina) su rezultati ispitivanja teškog nedostatka proteina u bolesnika, javlja se u sljedećim indikacijama:

• katabolička reakcija pacijenta na operaciju, rezultat reakcije je razgradnja proteina pod utjecajem hiperprodukcije hormona kore nadbubrežne žlijezde;
• kako se potreba tijela za energijom povećava, aktivno se odvija razgradnja proteina;
• u postoperativnom razdoblju dolazi do gubitka intravaskularnog proteina u šupljini rane i duž drenaža;
• ako postoji indikacija alimentarnog faktora u postoperativnom razdoblju, to je također uzrok razgradnje proteina.

Najvažnija svrha indikacija umjetnih sredstava PP je obnova uništenog metabolizma gastrointestinalnog trakta.

Bolesnicima kojima se injiciraju umjetne parenteralne otopine propisuju se i razne vrste lijekova i mješavina koje su izvor energije (aminokiseline, ugljikohidrati, alkoholi, masti). Na primjer, u slučajevima teške disproteinemije, peritonitisa, akutnog pankreatitisa i drugih.

Kontraindikacije za propisivanje lijekova

Relativne kontraindikacije za korištenje umjetnih hranjivih tvari su sljedeće:

• netolerancija na pojedine komponente smjese ili otopine;
• šok stanje pacijenta;
• hiperhidracija.

Metodologija korištenja određenih vrsta programskih alata

Postoje tri glavne vrste hranjivih tvari koje se koriste u PN: triacilglicerol, glukoza i aminokiseline. Otopine su kombinirane na način da se osigura normalna razina metabolizma u tijelu pacijenta.

Lijek se polako ubrizgava u venu. Ravnoteža tekućine održava se 5% otopinom glukoze. Istodobno se uvode i druge vrste dušičnih i energetskih pripravaka. U hranjivu otopinu dodaje se i jednostavan inzulin.

Primjena lijeka uključuje dnevne pretrage krvi, tjelesnu težinu, razinu uree, glukoze, točnu ravnotežu tekućine i drugo. Dvaput tjedno treba raditi pretrage bubrega kako bi se utvrdila količina proteina u krvnoj plazmi. Komplikacije s uvođenjem PP pripravaka očituju se zimicama, povećanjem tjelesne temperature i aktiviranjem alergijskih manifestacija.

Parenteralna prehrana (PN) daje se pacijentima koji se ne mogu sami hraniti ili za dodatnu nutritivnu potporu. PP pripravci se koriste za injekcije u venu, zaobilazeći probavni trakt. Oni ulaze u krvotok i dovode do brza eliminacija kršenja.

Količina otopine aminokiselina koja se primjenjuje za parenteralnu prehranu izračunava se za svaku osobu pojedinačno, uzimajući u obzir ozbiljnost stanja, dob i specifičnu patologiju. U budućnosti se prilagođava njihov broj i sastav. Korištenje parenteralne prehrane kao dijela kompleksne terapije značajno poboljšava dobrobit.

Enteralna prehrana je jeftinija od parenteralne, što uzrokuje više komplikacija, potiskuje imunološki sustav i značajno povećava rizik od infekcije.

Što je parenteralna prehrana?

PP podrazumijeva unošenje kroz venu svih potrebnih nutrijenata (komponenti) za ublažavanje stanja bolesnika u slučaju nedovoljnog unosa potrebnih proteina, masti, ugljikohidrata, vitamina i minerala izvana. Tako se održava unutarnja homeostaza - postojanost kiselinsko-baznog i vodeno-elektrolitnog sastava krvi. U isto vrijeme tijelo dobiva potrebnu količinu svih hranjivih tvari.

PP je od posebne važnosti u bolesnika s bolestima probavnog trakta koji trebaju reanimacijska njega. Teška patologija popraćena je značajnim nedostatkom proteina, osobito nakon patnje. Povećana je razgradnja proteina zbog:

• visoke energetske potrebe tijela;
• veliki gubitak proteina kroz površinu rane i drenažu;
• mala količina proteina koja dolazi iz hrane - nakon operacije pacijent ne može u potpunosti jesti, a njihova je apsorpcija poremećena;
• hormoni kore nadbubrežne žlijezde koji se intenzivno proizvode nakon operacije kao odgovor na ozljedu.

Na kronična bolest poremećena je apsorpcija svih sastojaka hrane.

Klinički učinak parenteralne prehrane usmjeren je na ispravljanje svih nastalih poremećaja. Uz PP, sve komponente se uvode gotove u dovoljnim količinama i odmah se apsorbiraju. Za ozljede s velikim gubitkom krvi i u bolesnika s rakom koriste se nadomjestak za krv i injekcijski pripravci željeza (Likferr, Ferinzhekt). Trudnice i tijekom dojenja djeteta, ovi se lijekovi daju s oprezom zbog visokog rizika od alergijskih reakcija.

Osnovna načela i vrste parenteralne prehrane

Za uspješnu kompleksnu terapiju, koja uključuje PP, primjenjuju se sljedeći principi za uvođenje hranjivih otopina:

• pravovremenost početka;
• kontinuitet administracije do konačne obnove narušenih funkcija;
• adekvatnost sastava, volumen ubrizgane tekućine, omjer komponenti, njihova energetska vrijednost.

Primjenjuje se klasifikacija prema kojoj su svi PP podijeljeni:

• u potpunosti - sve komponente se unose u vaskularni krevet, pacijent čak ni ne pije vodu;
• djelomično - parenteralno se unose samo komponente koje nedostaju (aminokiseline ili ugljikohidrati);
• pomoćna - hiperalimentacija - neophodna suvišna prehrana teških bolesnika, enteralna (kroz usta) ili parenteralna, kada normalna hrana nije dovoljna i potrebno je uvođenje otopina;
• kombinirano - kombinacija sa sondom.

Češće je potrebna prehrana kroz venu kratko vrijeme (od 2-3 tjedna do 3 mjeseca), ali dugotrajna crijevna patologija može značajno oslabiti tijelo, osobito za djecu. Rok primjene PP se povećava za 3 mjeseca.

Sredstva za parenteralnu prehranu

Lijekovi koji se koriste za intravensku prehranu trebaju:

• imati potrebnu količinu i omjer hranjivih tvari;
• istovremeno preplaviti tijelo;
• imaju detoksikacijski, detoksikacijski i stimulirajući učinak;
• biti bezopasan i prikladan za primjenu.

Za parenteralnu prehranu koriste se smjese koje uključuju sve potrebne proteine, masti i ugljikohidrate.

Budući da se proteini probavljaju u podijeljenom obliku, glavni izvor proteina u PP su aminokiseline hidrolizata proteina: poliamin, levamin-70, vamin.

Masne emulzije: Intralipid, Lipofundin, Liposin.

ugljikohidrati:

• glukoza - s koncentracijom otopina od 5-50%;
• fruktoza (10 i 20%), koja u usporedbi s glukozom u manjoj mjeri iritira zidove vena.

Ovo nije iscrpan popis gotovih formula koje se mogu kupiti u ljekarnama na recept.

Indikacije i kontraindikacije

Parenteralna primjena hranjivih tvari je glavna metoda prehrane, prvenstveno za one koji su podvrgnuti operaciji. PP je propisan za negativnu ravnotežu dušika. Nakon operacije, to je 15-32 g proteina dnevno, što odgovara gubitku 94-200 g proteina tkiva ili 375-800 g proteina mišića. Riječ je o podacima o izračunu prehrane bolesnika kojima je potrebna reanimacija. Prikazuju se potpuni PP zbog izražene negativne ravnoteže dušika i nemogućnosti prirodnog dobivanja hrane, uslijed čega dolazi do povećanja katabolizma (razgradnje tkiva) i inhibicije anabolizma (izgradnja novih stanica).

Uz postoperativno razdoblje, indikacije za potpuni PP su:

• gladovanje ili oštećenje organa probavnog trakta;
• opsežne opekline;
• patologija jetre, bubrega, gušterače, crijeva, hipertermija, kada dolazi do povećane razgradnje proteina;
• infekcije s teškom dehidracijom i malapsorpcijom s crijevnim oštećenjem (kolera, dizenterija);
• mentalna bolest (anoreksija);
• koma ili dugotrajna nesvjestica.

Prema pravilu “7 dana ili 7% težine” PN se propisuje bolesniku koji nije jeo 7 dana ili je tijekom dnevnog vaganja u stacionaru izgubio 7% težine. S gubitkom tjelesne težine većim od 10% nastaje kaheksija kao posljedica gubitka kalorija i proteina.

Nakon zračenja ili kemoterapije, PP se propisuje kako bi se povećala adaptacija i otklonili štetni učinci nakon ovih tretmana. Imenovanje PP događa se pojedinačno za svakog pacijenta.

Općenito, indikacije za PP svode se na tri točke:

• nemogućnost prirodnog hranjenja u stabilnih bolesnika 7 dana, u pothranjenih bolesnika - u kraćem vremenu;
• potreba za stvaranjem funkcionalnog odmora u slučaju oštećenja bilo kojeg probavnog organa (gušterača, crijeva, želudac);
• hipermetabolizam, u kojem normalna prehrana ne pokriva potrebe tijela za esencijalnim hranjivim tvarima.

PP se ne provodi u sljedećim slučajevima:

• odbijanje pacijenta;
• nedostatak poboljšanja prognoze pri korištenju PP;
• mogućnost uvođenja prehrane na druge načine, pokrivajući potrebe za potrebnim tvarima.

Parenteralna prehrana kroz vene

Glavni put primjene PP je intravenski. Manipulacija se provodi kroz perifernu ili središnju žilu.

U prvom slučaju, infuzija se provodi pomoću kapaljke - kroz iglu, kanilu ili kateter umetnute u posudu. Koristi se ako je PP potreban tijekom dana ili ako se PP koristi kao dodatna metoda prehrane.

U drugom slučaju, infuzija otopine se događa kroz kateter umetnut u središnju posudu. Takva se potreba javlja za dugotrajnim PP, kada je bolesnik u teškom stanju ili u komi. Mješavine se daju kroz subklavijsku venu, rjeđe - femoralnu, još rjeđe - jugularnu.

Periferne vene ne smiju se koristiti za davanje hipertoničnih koncentriranih otopina. Njihov mali promjer, mala brzina protoka krvi, mekani zidovi dovode do flebitisa ili tromboze. Na velikim autocestama te su smjese, zbog veće veličine vene i velike brzine krvi, razrijeđene i ne uzrokuju takve promjene.

Također se uzima u obzir osmolarnost otopina za intravensku primjenu kako bi se izbjegao razvoj dehidracije. Otopine treba unositi u perifernu krv, po svojoj gustoći približavaju se fiziološkoj. Normalna osmolarnost krvne plazme je 285-295 mosm/l, au većini otopina za PN značajno prelazi ove brojke - 900 mosm/l. Infuzija takvih tvari (preko 900 mosm / l) u perifernu posudu strogo je zabranjena.

Prilikom provođenja PP morate slijediti neka pravila:

1. Proteini, lipidi, ugljikohidrati unose se samo u obliku svojih komponenti, koje odmah ulaze u tkiva: aminokiseline, masne emulzije, monosaharidi.
2. Mješavine s visokim osmolarnošću ubrizgavaju se samo u velike vene.
3. Sustav za davanje lijeka mijenja se u novi jednom dnevno.
4. Usklađenost sa brzinom i volumenom infuzije, pri čijem se određivanju uzima u obzir težina pacijenta: 30 ml / kg u stabilnom stanju. Kod teškog bolesnika broj se povećava.
5. Sve nezamjenjive komponente PP-a primjenjuju se istovremeno.

Infuzijska intravenska primjena otopina prema trajanju dijeli se:

• za ciklički (unutar 8 sati);
• produženo (12-18 sati);
• stalno tijekom dana.

Umetanje katetera

Za dugotrajnu PN, otopine i smjese se daju kroz velike središnje vene, kao što je subklavijska. Njegova kateterizacija prema Seldingeru ima široku primjenu.

Algoritam za ugradnju venskog katetera:

• probijanje posude iglom;
• prolazak vodiča kroz iglu u venu uz uklanjanje igle;
• nanizanje katetera na dirigent;
• umetanje katetera u posudu, uklanjanje vodiča.

Kirurško polje se prethodno tretira antiseptikom. Prije zahvata ponovno se provodi obrada. U tom slučaju pacijent leži na leđima s glavom prema dolje kako bi se spriječila zračna embolija.

Energetska ravnoteža

Sheme napajanja PP izračunavaju se uzimajući u obzir energetske potrebe. Oni ovise o dobi, spolu, stupnju katabolizma.

Postoji posebna formula za izračun - Harris-Benedict. Prema njemu se izračunava glavni metabolizam - potrošnja energije za odmor (ERP). Uz sjedeći način života ili mali rast i tjelesnu težinu, dobiveni pokazatelji su precijenjeni.

Formula za izračun energetskog metabolizma:

• kod muškaraca: 66 + (13,7 x B) + (5 x R) - (6,8 x dob);
• kod žena: 655 + (9,6 x B) + (1,8 x P) - (4,7 x dob).

B - težina u kg, P - visina u cm.

Da bi se izračunala dnevna potreba za energijom, EZP se množi s faktorom metaboličke aktivnosti: to su gotove brojke, a za različite patologije su:

• kirurški (1–1,1);
• nekoliko prijeloma u isto vrijeme (1,1–1,3);
• zarazna (1,2-1,6);
• opeklina (1,5–2,1).

Približna procijenjena vrijednost EZP-a je 25 kcal/kg/dan. Kada se pomnoži s faktorom metaboličke aktivnosti (u prosjeku 1,2-1,7), dobiva se 25-40 kcal / kg / dan.

Potreba za proteinima

Svaka osoba treba dnevno unositi 0,8 g/kg proteina. Potreba za proteinima ovisi o ozbiljnosti stanja pacijenta: povećava se na 2,5 g / kg tjelesne težine u patologiji.

Prilikom provođenja PP, aminokiseline, koje su proteinske komponente, koriste se uglavnom kao građevinski materijal u anaboličkim procesima, a ne kao izvor energije. Samo kod opeklina i sepse, bjelančevine tijelo istovremeno koristi u dvije svrhe. To je zbog niske apsorpcije lipida i ugljikohidrata u ovih bolesnika. S ovom patologijom (teške ozljede, septička stanja) prevladavaju katabolički procesi, stoga je učinkovito uvođenje otopina s razgranatim aminokiselinskim sastavom:

• leucin;
• izoleucin;
• valin.

Njihovom upotrebom:

• krvna slika se brže normalizira;
• smanjuje se broj alergija odgođenog tipa.

ravnoteža dušika

Ravnoteža dušika određena je dušikom primljenim s proteinima i potrošenim dušikom. Sukladno tome, ravnoteža može biti:

• nula - s jednakim unosom i potrošnjom dušika u tijelu;
• negativan - kada razgradnja dušika premašuje njegov unos;
• pozitivno - s unosom dušika, koji je veći od njegove potrošnje.

Pozitivna ravnoteža se smatra kada je potreba tijela za energijom u potpunosti pokrivena. Na zdrava osoba ovo stanje se opaža čak i uz nultu opskrbu energijom zbog rezervi hranjivih tvari u tijelu.

Dolazi do negativne ravnoteže dušika:

• s teškim stresom (ponekad se čak ni ne oporavlja na nulu, unatoč niskim troškovima energije);
• kod pacijenata.

Stvaranje pozitivne ravnoteže dušika zlatno je pravilo parenteralne prehrane: 1 g dušika nalazi se u 6,25 g proteina (16%). Nakon određivanja količine dušika, potrebna količina proteina izračunava se iz oslobođenog dušika.

Hranjive tvari

Sastav softvera trebao bi uključivati ​​sve potrebne komponente:

• ugljikohidrati;
• lipidi;
• proteini;
• otopine elektrolita;
• vitaminski pripravci;
• elementi u tragovima.

Ovi sastojci hrane moraju se svakodnevno nadzirati.

Dodaci u parenteralnoj prehrani

Za PP se koristi otopina koja ne sadrži druge komponente. Dodaju se u smjesu, ako je potrebno, na temelju stanja bolesnika, radi održavanja homeostaze. Elektroliti koji moraju biti prisutni u otopini za intravensku infuziju: natrij, kalij, kalcij, fosfor. Po potrebi se dodaju i vitamini i elementi u tragovima.

elektroliti

Ubrizgane smjese moraju imati mineralni sastav, koji uključuje glavne potrebne elemente.

Kalij se nalazi u velikim količinama unutar stanice. Gubi se tijekom prisilne diureze, kada se metabolizam aktivira, potreba za njim naglo raste. S PP se povećava količina kalija - utvrđuje se hiperglikemija. Zbog prisutnosti glukoze u sastavu PP, povećava se količina inzulina u krvi. Time se aktivira K + Na + - ATPaza i protok K + iona iz međustanične tekućine u stanicu.

Natrij je glavni element međustanične tekućine. Određuje se u krvnoj plazmi. Uvodi se u venu u obliku soli: klorida, bikarbonata, acetata. Acetat je neophodan za sprječavanje razvoja acidoze, kada uđe u tijelo, iz njega nastaje bikarbonat.

Magnezij je uključen u izgradnju mišićnih stanica i strukture kostiju. Izlučuje se iz organizma u velikim količinama mokraćom, pa je važno izračunati diurezu prilikom nadopunjavanja te uzeti u obzir bubrežni protok krvi. Nedostatak magnezija razvija se s alkoholizmom, iscrpljenošću, patologijom paratireoidnih žlijezda, uzimanjem aminoglikozida zbog povećanog izlučivanja magnezija u mokraći na njegovoj pozadini. S izraženim nedostatkom, primjenjuje se intravenozno u otopinama, jer hipomagnezijemija uzrokuje smanjen sadržaj kalcija u krvi.

Kalcij je također uključen u smjesu, posebno kod sepse i traume, kada dolazi do povećanog gubitka. Troši se kalcij koji se nalazi u kostima, a dolazi do smanjenja hipovitaminoze D. To se događa i kod hipoalbuminemije, budući da je kalcij povezan s ovom proteinskom frakcijom (otprilike 50-60%).

Fosfati su prisutni u eritrocitima, dio su aminokiselina, fosfoproteina i lipida te sudjeluju u metaboličkim procesima u koštanom tkivu. Uz tešku patologiju i dugotrajno gladovanje, razvija se iscrpljenost, što dovodi do hipofosfatemije. Parenteralna prehrana pospješuje ovaj proces, budući da glukoza, kao i u slučaju kalija, prenosi fosfor iz izvanstanične tekućine u stanicu.

vitamini

U PP se dodaju vitaminski pripravci A, D, E u obliku topivog u vodi, skupina B, askorbinska, folna kiselina, biotin. Koriste se u dozama koje znatno premašuju dnevne potrebe navedene u uputama. Vitamin K se daje jednom svakih 7-10 dana, osim kod pacijenata kojima su propisani antikoagulansi. Pacijent na hemodijalizi trebao bi primati folnu kiselinu - dodaje se bez greške, jer se nakon zahvata ispere. Pri prelasku na enteralnu prehranu dobiva multivitaminske tablete.

elementi u tragovima

Ključni mikronutrijenti (krom, mangan, bakar, selen i cink) svakodnevno se dodaju intravenskoj formuli.

Heparin

Heparin se dodaje za poboljšanje prohodnosti vena i katetera u dozi od 1000 jedinica po 1 litri otopine.

Albumen

Albumin se koristi kod teškog nedostatka proteina (sa sadržajem u serumu< 2,0 г/л).

Inzulin

Inzulin nije neophodan za bolesnike s neometanim metabolizmom ugljikohidrata. Potreban je u slučaju dijabetes melitusa.

Program parenteralne prehrane za pankreatitis

PP se koristi u reanimaciji za onkološke neoplazme gušterače, nakon kirurških operacija.

Svrha proteinska prehrana, masti i ugljikohidrata izrađuje nutricionist koji određuje:

• kalorija;
• spoj;
• dnevna količina esencijalnih hranjivih tvari.

Parenteralna prehrana ne povećava proizvodnju, stvarajući time funkcionalni odmor za organ. Stoga je PP uključen u kompleksnu terapiju pankreatitisa, koja se započinje odmah nakon obnove homeostaze i uklanjanja iz šoka. Lipidne emulzije pojačavaju upalni proces u parenhima žlijezde i kontraindicirane su kod akutnog pankreatitisa.

PP početak, izmjena i završetak

Postoji osnovni protokol nutritivne potpore za bolesnike koji daje detaljan popis potrebnih mješavina, njihove nazive, upute za pripremu svake od lijekovi i njihov broj, koji se mora primijeniti kod pacijenata, ovisno o težini i osnovnim vitalnim znakovima. Liječenje u bolničkim uvjetima provodi se u skladu s postojećim priručnikom sa smjernicama, koji sadrži opis terapije primjenom PP po danu, ovisno o utvrđenoj patologiji, trajanju primjene hranjivih otopina, promjenama u njihovoj primjeni. po dozi i volumenu, te uvjetima za prekid, prema pokazateljima homeostaze. Također opisano moderna tehnika PP, koji se temelji na načelima:

• transfuzije iz raznih spremnika;
• tehnologija sve u jednom.

Potonji je razvijen u dvije verzije:

• "dva u jednom" - dvokomorna vrećica s glukozom, elektrolitima i pripravcima aminokiselina (Nutriflex);
• "tri u jednom" - jedna vrećica sadrži sve 3 komponente: ugljikohidrate, lipide, proteinske komponente (Kabiven): takav spremnik ima dodatna prilika uvođenje vitamina i elemenata u tragovima - to osigurava uravnotežen sastav smjese.

Praćenje bolesnika

Nakon otpusta iz bolnice bolesnik se promatra u mjestu stanovanja. U tom razdoblju treba mu:

• organizacija racionalne prehrane;
• biokemijsko praćenje.

I dijete i odrasla osoba trebaju povremeno prolaziti opći liječnički pregled. U slučaju oštrog pogoršanja stanja, s pojavom boli i visoke temperature, preporuča se pozvati liječnika kod kuće.

Već duže vrijeme pacijent je:

• na krutom prema Pevzneru (isključena je masna, začinjena, pržena, dimljena hrana; hrana se uzima često i djelomično u toplom obliku);

Komplikacije s parenteralnom prehranom

S PP se mogu razviti komplikacije:

• tehnički (suza vene, embolija, pneumotoraks);
• zarazna (tromboza u kateteru ili infekcija u njemu, uzrokujući sepsu);
• metabolički (poremećaji homeostaze zbog nepravilne primjene PP, što dovodi do pojave flebitisa, disfunkcije dišni sustav, jetra);
• organopatološki (rani i kasni).

Rani učinci su:

• alergije;
• hiperhidroza;
• kratkoća daha;
• vrtoglavica, teška slabost;
• hipertermija;
• bol u leđima;
• upala na mjestu uboda.

Kasne organopatološke komplikacije PP posljedica su nepravilne uporabe masnih emulzija:

• kolestaza;
• hepatosplenomegalija;
• trombocitopenija i leukopenija.

Kako bi se izbjegle komplikacije, potrebno je prije upotrebe proučiti bočicu ili pakiranje sa suhim pripravkom, datum puštanja u promet i druge podatke, kako bi se jasno razumjela farmakologija i kompatibilnost propisanih smjesa, njihova sposobnost prodiranja kroz histohematske barijere. jetra, pluća i mozak.

Samo uz pažljivo poštivanje svih indikacija i pravila za uvođenje PP, liječenje je uspješno i pacijent se postupno prebacuje na uobičajeni način rada.

umjetna prehrana danas je jedan od osnovnih vidova liječenja bolesnika u bolnici. Praktično ne postoji područje medicine u kojem se ne bi koristio. Najrelevantnija je uporaba umjetne prehrane (ili umjetne nutritivne potpore) za kirurške, gastroenterološke, onkološke, nefrološke i gerijatrijske bolesnike.

Nutritivna podrška- kompleks terapijskih mjera usmjerenih na prepoznavanje i ispravljanje kršenja nutritivnog statusa tijela pomoću metoda nutricionističke terapije (enteralna i parenteralna prehrana). To je proces opskrbe tijela prehrambenim tvarima (nutrijentima) drugim metodama osim redovitog unosa hrane.

“Nemogućnost liječnika da pacijentu da hranu treba se smatrati odlukom da se izgladnjuje. Odluka za koju bi u većini slučajeva bilo teško pronaći izgovor”, napisao je Arvid Vretlind.

Pravovremena i adekvatna nutritivna potpora može značajno smanjiti učestalost infektivnih komplikacija i smrtnost bolesnika, poboljšati kvalitetu života bolesnika i ubrzati njihovu rehabilitaciju.

Umjetna nutritivna potpora može biti potpuna kada su sve (ili većina) pacijentovih prehrambenih potreba zadovoljene. umjetnim sredstvima, ili djelomično, ako je unos hranjivih tvari enteralnim i parenteralnim putem dodatno uz uobičajenu (oralnu) prehranu.

Indikacije za umjetnu nutritivnu potporu su različite. Općenito se mogu opisati kao svaka bolest u kojoj se pacijentova potreba za hranjivim tvarima ne može osigurati prirodnim putem. Obično su to bolesti gastrointestinalnog trakta, koje ne dopuštaju pacijentu da jede adekvatno. Također, umjetna prehrana može biti neophodna za bolesnike s metaboličkim problemima – izraženim hipermetabolizmom i katabolizmom, velikim gubitkom hranjivih tvari.

Opće je poznato pravilo „7 dana ili gubitak težine za 7%. To znači da se umjetna prehrana treba provoditi u slučajevima kada bolesnik ne može jesti prirodno 7 dana ili više ili ako je izgubio više od 7% preporučene tjelesne težine.

Procjena učinkovitosti nutritivne potpore uključuje sljedeće pokazatelje: dinamiku parametara nutritivnog statusa; stanje ravnoteže dušika; tijek osnovne bolesti, stanje kirurške rane; opća dinamika stanja bolesnika, težina i tijek disfunkcije organa.

Postoje dva glavna oblika umjetne nutritivne potpore: enteralna (tuba) i parenteralna (intravaskularna) prehrana.

• Značajke ljudskog metabolizma tijekom posta

  Primarna reakcija tijela kao odgovor na prestanak opskrbe hranjivim tvarima izvana je korištenje glikogena i glikogenskih depoa kao izvora energije (glikogenoliza). Međutim, zalihe glikogena u tijelu obično su male i iscrpljene tijekom prva dva do tri dana. U budućnosti, strukturni proteini tijela (glukoneogeneza) postaju najlakši i najpristupačniji izvor energije. U procesu glukoneogeneze tkiva ovisna o glukozi proizvode ketonska tijela koja povratnom reakcijom usporavaju bazalni metabolizam i započinju oksidaciju lipidnih rezervi kao izvora energije. Postupno tijelo prelazi na način rada koji štedi proteine, a glukoneogeneza se nastavlja tek kada se rezerve masti potpuno iscrpe. Dakle, ako u prvim danima posta gubici proteina iznose 10-12 g dnevno, onda u četvrtom tjednu - samo 3-4 g u nedostatku izraženog vanjskog stresa.

  U kritično bolesnih bolesnika dolazi do snažnog oslobađanja hormona stresa – kateholamina, glukagona, koji imaju izražen katabolički učinak. Istodobno je blokirana proizvodnja ili odgovor na anaboličke hormone kao što su somatotropni hormon i inzulin. Kako to često biva u kritičnim uvjetima, adaptivna reakcija, usmjerena na uništavanje proteina i osiguravanje tijela supstratima za izgradnju novih tkiva i zacjeljivanje rana, izmiče kontroli i postaje čisto destruktivna. Zbog kateholaminemije usporava se prijelaz tijela na korištenje masti kao izvora energije. U tom slučaju (s jakom temperaturom, politraumom, opeklinama) može se spaliti do 300 g strukturnih proteina dnevno. Ovo stanje se naziva autokanibalizam. Troškovi energije rastu za 50-150%. Neko vrijeme tijelo može održavati svoje potrebe za aminokiselinama i energijom, ali su rezerve proteina ograničene i gubitak od 3-4 kg strukturnih proteina smatra se nepovratnim.

  Temeljna razlika između fiziološke prilagodbe na gladovanje i adaptivnih reakcija u terminalnim stanjima je u tome što se u prvom slučaju bilježi adaptivno smanjenje potražnje za energijom, au drugom slučaju potrošnja energije značajno raste. Stoga u post-agresivnim stanjima treba izbjegavati negativnu ravnotežu dušika, jer iscrpljivanje proteina u konačnici dovodi do smrti, koja nastaje kada se izgubi više od 30% ukupnog dušika u tijelu.

  • Gastrointestinalni trakt tijekom posta i u kritičnom stanju

    U kritičnim stanjima tijela često nastaju stanja u kojima je poremećena odgovarajuća perfuzija i oksigenacija gastrointestinalnog trakta. To dovodi do oštećenja stanica crijevnog epitela uz kršenje funkcije barijere. Povrede se pogoršavaju ako u lumenu gastrointestinalnog trakta nema hranjivih tvari dulje vrijeme (tijekom gladovanja), budući da stanice sluznice dobivaju prehranu u velikoj mjeri izravno iz himusa.

    Važan čimbenik koji oštećuje probavni trakt je svaka centralizacija cirkulacije krvi. Centralizacijom cirkulacije krvi dolazi do smanjenja perfuzije crijeva i parenhimskih organa. U kritičnim stanjima to se pogoršava čestom primjenom adrenomimetika za održavanje sistemske hemodinamike. Vremenom, obnova normalne crijevne perfuzije zaostaje za uspostavljanjem normalne perfuzije vitalnih organa. Odsutnost himusa u crijevnom lumenu narušava opskrbu enterocita antioksidansima i njihovim prekursorima i pogoršava reperfuzijsku ozljedu. Jetra, zbog autoregulacijskih mehanizama, nešto manje pati od smanjenja protoka krvi, ali joj se perfuzija ipak smanjuje.

    Tijekom gladovanja razvija se mikrobna translokacija, odnosno prodor mikroorganizama iz lumena gastrointestinalnog trakta kroz mukoznu barijeru u krv ili limfni tok. U translokaciji uglavnom sudjeluju Escherihia coli, Enterococcus i bakterije iz roda Candida. Mikrobna translokacija je uvijek prisutna u određenim količinama. Bakterije koje prodiru u submukozni sloj hvataju se makrofagi i transportiraju do sistemskih limfnih čvorova. Kada uđu u krvotok, hvataju ih i uništavaju Kupfferove stanice jetre. Stabilna ravnoteža je narušena nekontroliranim rastom crijevne mikroflore i promjenom njezina normalnog sastava (tj. razvojem disbakterioze), poremećenom propusnošću sluznice i poremećenom lokalnom imunitetom crijeva. Dokazano je da se mikrobna translokacija događa u kritično bolesnih pacijenata. Pogoršava se prisutnošću čimbenika rizika (opekline i teške traume, sistemski antibiotici širokog spektra, pankreatitis, hemoragični šok, reperfuzijska ozljeda, isključenje krute hrane itd.) i često je uzrok zaraznih lezija u kritično bolesnih bolesnika. U Sjedinjenim Državama 10% hospitaliziranih pacijenata razvije bolničku infekciju. To je 2 milijuna ljudi, 580 000 smrtnih slučajeva i oko 4,5 milijardi dolara troškova liječenja.

    Povrede funkcije crijevne barijere, izražene u atrofiji sluznice i smanjenoj propusnosti, razvijaju se dosta rano u kritično bolesnih bolesnika i dolaze do izražaja već 4. dana gladovanja. Mnoga istraživanja su pokazala povoljan učinak rane enteralne prehrane (prvih 6 sati od prijema) na prevenciju atrofije sluznice.

    U nedostatku enteralne prehrane ne dolazi samo do atrofije crijevne sluznice, već i do atrofije takozvanog crijevno-povezanog limfoidnog tkiva (GALT). To su Peyerove zakrpe, mezenterični limfni čvorovi, epitelni limfociti i limfociti bazalne membrane. Održavanje normalne prehrane kroz crijeva pomaže u održavanju imuniteta cijelog organizma u normalnom stanju.

• Načela nutritivne potpore

  Jedan od utemeljitelja doktrine umjetne prehrane, Arvid Vretlind (A. Wretlind), formulirao je principe nutritivne potpore:

  • Pravovremenost.

    S umjetnom prehranom treba započeti što je prije moguće, čak i prije razvoja poremećaja u ishrani. Nemoguće je čekati razvoj proteinsko-energetske pothranjenosti, budući da je kaheksiju mnogo lakše spriječiti nego liječiti.

  • Optimalnost.

    Umjetnu prehranu treba provoditi dok se nutritivni status ne stabilizira.

  • Adekvatnost.

    Prehrana treba pokrivati ​​energetske potrebe organizma i biti uravnotežena u pogledu sastava hranjivih tvari i zadovoljavati potrebe bolesnika za njima.

• Enteralna prehrana

  Enteralna prehrana (EN) je vrsta nutritivne terapije u kojoj se hranjive tvari daju oralno ili putem želučane (crijevne) sonde.

  Enteralna prehrana odnosi se na vrste umjetne prehrane i stoga se ne provodi prirodnim putem. Za enteralnu prehranu potreban je jedan ili drugi pristup, kao i posebni uređaji za uvođenje hranjivih smjesa.

  Neki autori se pozivaju na enteralnu prehranu samo metode koje zaobilaze usne šupljine. Drugi uključuju oralnu prehranu s mješavinama koje nisu obične hrane. U ovom slučaju postoje dvije glavne mogućnosti: hranjenje putem sonde - uvođenje enteralnih smjesa u cijev ili stomu, i "sipping" (sipping, sip feeding) - oralni unos posebne mješavine za enteralnu prehranu u malim gutljajima (obično kroz cijev).

  • Prednosti enteralne prehrane

    Enteralna prehrana ima nekoliko prednosti u odnosu na parenteralnu ishranu:

    • Enteralna prehrana je više fiziološka.
    • Enteralna prehrana je ekonomičnija.
    • Enteralna prehrana praktički ne uzrokuje komplikacije opasne po život, ne zahtijeva poštivanje strogih uvjeta steriliteta.
    • Enteralna prehrana omogućuje vam da tijelu u većoj mjeri osigurate potrebne supstrate.
    • Enteralna prehrana sprječava razvoj atrofičnih procesa u gastrointestinalnom traktu.
  • Indikacije za enteralnu prehranu

    Indikacije za EN su gotovo sve situacije u kojima je pacijentu s funkcionalnim gastrointestinalnim traktom nemoguće podmiriti proteinske i energetske potrebe na uobičajen, oralni način.

    Svjetski trend je primjena enteralne prehrane u svim slučajevima gdje je to moguće, makar samo zato što je njezina cijena znatno niža od parenteralne prehrane, a njezina učinkovitost veća.

    Po prvi put, indikacije za enteralnu prehranu jasno su formulirali A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Enteralna prehrana je indicirana kada bolesnik ne može jesti hranu (nedostatak svijesti, poremećaji gutanja i sl.).
    • Enteralna prehrana je indicirana kada bolesnik ne smije jesti hranu (akutni pankreatitis, gastrointestinalno krvarenje i tako dalje.).
    • Enteralna prehrana je indicirana kada bolesnik ne želi jesti hranu (anoreksija nervoza, infekcije i sl.).
    • Enteralna prehrana je indicirana kada normalna prehrana nije primjerena potrebama (ozljede, opekline, katabolizam).

    Prema "Uputama za organizaciju enteralne prehrane ..." Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije razlikuje sljedeće nozološke indikacije za uporabu enteralne prehrane:

    • Proteinsko-energetska pothranjenost kada je nemoguće osigurati adekvatan unos hranjivih tvari prirodnim oralnim putem.
    • Neoplazme, posebno lokalizirane u glavi, vratu i želucu.
    • Poremećaji središnjeg živčani sustav: koma, cerebrovaskularni moždani udar ili Parkinsonova bolest, uslijed čega se razvijaju poremećaji nutritivnog statusa.
    • Zračenje i kemoterapija u onkološkim bolestima.
    • Bolesti gastrointestinalnog trakta: Crohnova bolest, sindrom malapsorpcije, sindrom kratkog crijeva, kronični pankreatitis, ulcerozni kolitis, bolesti jetre i žučnih puteva.
    • Prehrana u pre- i ranom postoperativnom razdoblju.
    • Traume, opekline, akutna trovanja.
    • Komplikacije postoperativnog razdoblja (fistule gastrointestinalnog trakta, sepsa, neuspjeh anastomotskog šava).
    • Zarazne bolesti.
    • Psihijatrijski poremećaji: anoreksija nervoza, teška depresija.
    • Akutne i kronične ozljede zračenja.
  • Kontraindikacije za enteralnu prehranu

    Enteralna prehrana je tehnika koja se intenzivno istražuje i koristi u sve raznolikijoj skupini pacijenata. Postoji rušenje stereotipa o obveznom gladovanju u bolesnika nakon operacija na gastrointestinalnom traktu, u bolesnika neposredno nakon izlaska iz stanja šoka, pa čak i u bolesnika s pankreatitisom. Kao rezultat toga, ne postoji konsenzus o apsolutnim kontraindikacijama za enteralnu prehranu.

    Apsolutne kontraindikacije za enteralnu prehranu:

    • Klinički izražen šok.
    • crijevna ishemija.
    • Potpuna crijevna opstrukcija (ileus).
    • Odbijanje pacijenta ili njegovog skrbnika od vođenja enteralne prehrane.
    • Trajno gastrointestinalno krvarenje.

    Relativne kontraindikacije za enteralnu prehranu:

    • Djelomična opstrukcija crijeva.
    • Teški nekontrolirani proljev.
    • Vanjske crijevne fistule s iscjetkom većim od 500 ml / dan.
    • Akutni pankreatitis i cista gušterače. Međutim, postoje naznake da je enteralna prehrana moguća čak i u bolesnika s akutnim pankreatitisom u distalnom položaju sonde i primjenom elementarnih dijeta, iako o tom pitanju nema konsenzusa.
    • Relativna kontraindikacija je i prisutnost velikih zaostalih količina hrane (fekalnih) masa u crijevima (u stvari, crijevna pareza).
  • Opće preporuke za enteralnu prehranu
    • Enteralnu prehranu treba dati što je prije moguće. Provedite prehranu kroz nazogastričnu sondu, ako za to nema kontraindikacija.
    • Enteralnu prehranu treba započeti brzinom od 30 ml/sat.
    • Potrebno je odrediti preostali volumen kao 3 ml/kg.
    • Sadržaj sonde je potrebno aspirirati svaka 4 sata, a ako preostali volumen ne prelazi 3 ml/sat, postupno povećavajte brzinu hranjenja dok se ne postigne izračunata (25-35 kcal/kg/dan).
    • U slučajevima kada preostali volumen prelazi 3 ml / kg, potrebno je propisati liječenje prokineticima.
    • Ako nakon 24-48 sati zbog velikih rezidualnih volumena još uvijek nije moguće adekvatno hraniti bolesnika, tada se slijepom metodom (endoskopski ili pod kontrolom rendgenskog snimka) u ileum uvodi sonda.
    • Medicinsku sestru koja daje enteralnu prehranu treba naučiti da ako to ne može učiniti kako treba, to znači da uopće ne može pružiti odgovarajuću njegu pacijentu.
  • Kada započeti enteralnu prehranu

    U literaturi se spominju prednosti “rane” parenteralne prehrane. Navedeni su podaci da se kod bolesnika s višestrukim ozljedama odmah nakon stabilizacije stanja, u prvih 6 sati od prijema, pristupilo enteralnoj prehrani. U usporedbi s kontrolnom skupinom, kada je prehrana započela nakon 24 sata od prijema, došlo je do manje izražene povrede propusnosti crijevne stijenke i manje izraženih višeorganskih poremećaja.

    U mnogim centrima intenzivne njege usvojena je sljedeća taktika: enteralnu prehranu treba započeti što je ranije moguće - ne samo kako bi se odmah postigla nadoknada energetskih troškova pacijenta, već i kako bi se spriječile promjene u crijevima koje se mogu postići enteralnom prehranom uz relativno male količine unesene hrane .

    Teorijsko utemeljenje rane enteralne prehrane.

    Nema enteralne prehrane vodi do:
    Atrofija sluznice.	Dokazano u pokusima na životinjama.
    Prekomjerna kolonizacija tankog crijeva.	Enteralna prehrana sprječava to u eksperimentu.
    Translokacija bakterija i endotoksina u portalnu cirkulaciju.	Ljudi imaju kršenje propusnosti sluznice tijekom opeklina, traume i u kritičnim uvjetima.

  • Režimi enteralnog hranjenja

    Izbor prehrane određen je stanjem bolesnika, temeljnom i popratnom patologijom te mogućnostima zdravstvene ustanove. Izbor metode, volumen i brzina EN određuju se individualno za svakog pacijenta.

    Postoje sljedeći načini enteralne prehrane:

    • Hrani se stalnom brzinom.

      Prehrana kroz želučanu sondu počinje izotoničnim smjesama brzinom od 40-60 ml / h. Ako se dobro podnosi, brzina hranjenja može se povećati za 25 ml/h svakih 8-12 sati dok se ne postigne željena brzina. Kod hranjenja kroz jejunostomijsku sondu početna brzina primjene smjese treba biti 20-30 ml/h, osobito u neposrednom postoperativnom razdoblju.

      Kod mučnine, povraćanja, konvulzija ili proljeva potrebno je smanjiti brzinu primjene ili koncentraciju otopine. Istodobno treba izbjegavati istodobne promjene u brzini hrane i koncentraciji hranjive smjese.

    • Ciklična hrana.

      Kontinuirano uvođenje kap postupno se "stisne" na noćno razdoblje od 10-12 sati. Takva prehrana, prikladna za pacijenta, može se provesti kroz gastrostomiju.

    • Periodična ili seansna prehrana.

      Sesije prehrane u trajanju od 4-6 sati provode se samo u odsutnosti proljeva, sindroma malapsorpcije i operacija na gastrointestinalnom traktu.

    • Bolusna prehrana.

      Oponaša normalan obrok, pa osigurava prirodniji rad gastrointestinalnog trakta. Provodi se samo transgastričnim pristupima. Smjesa se daje kapanjem ili štrcaljkom brzinom ne većom od 240 ml tijekom 30 minuta 3-5 puta dnevno. Početni bolus ne smije prelaziti 100 ml. Uz dobru toleranciju, ubrizgani volumen se povećava dnevno za 50 ml. Bolusno hranjenje vjerojatnije će uzrokovati proljev.

    • Obično, ako bolesnik nekoliko dana nije primao hranu, poželjno je stalno kapanje mješavine nego povremeno. Kontinuiranu 24-satnu prehranu najbolje je koristiti u slučajevima kada postoje sumnje u očuvanje funkcija probave i apsorpcije.
  • Mješavine enteralne prehrane

    Izbor mješavine za enteralnu prehranu ovisi o mnogim čimbenicima: bolesti i općem stanju bolesnika, prisutnosti poremećaja probavnog trakta pacijenta, potrebnom režimu enteralne prehrane.

    • Opći zahtjevi za enteralne smjese.
      • Enteralna smjesa mora imati dovoljnu energetsku gustoću (najmanje 1 kcal/ml).
      • Enteralna mješavina ne smije sadržavati laktozu i gluten.
      • Enteralna mješavina treba imati nisku osmolarnost (ne više od 300-340 mosm/l).
      • Enteralna smjesa treba imati nisku viskoznost.
      • Enteralna smjesa ne smije uzrokovati pretjeranu stimulaciju crijevne pokretljivosti.
      • Enteralna mješavina treba sadržavati dovoljno podataka o sastavu i proizvođaču hranjive mješavine, kao i naznake prisutnosti genetske modifikacije hranjivih tvari (proteina).

    Nijedna od smjesa za potpuni EN ne sadrži dovoljno slobodne vode da zadovolji pacijentove dnevne potrebe za tekućinom. Dnevna potreba za tekućinom obično se procjenjuje na 1 ml na 1 kcal. Većina smjesa s energetskom vrijednošću od 1 kcal/ml sadrži približno 75% potrebne vode. Stoga, u nedostatku indikacija za restrikciju tekućine, količina dodatne vode koju pacijent konzumira treba iznositi približno 25% ukupne prehrane.

    Za sada se za enteralnu prehranu ne koriste mješavine pripremljene od prirodnih proizvoda ili preporučene za prehranu dojenčadi zbog njihove neuravnoteženosti i neprikladnosti potrebama odraslih bolesnika.

  • Komplikacije enteralne prehrane

    Prevencija komplikacija je strogo poštivanje pravila enteralne prehrane.

    Visoka učestalost komplikacija enteralne prehrane jedan je od glavnih ograničavajućih čimbenika za njezinu široku primjenu u kritično bolesnih bolesnika. Prisutnost komplikacija dovodi do čestog prestanka enteralne prehrane. Za tako visoku učestalost komplikacija enteralne prehrane postoje sasvim objektivni razlozi.

    • Enteralna prehrana provodi se u teškoj kategoriji bolesnika, s oštećenjem svih organa i sustava tijela, uključujući gastrointestinalni trakt.
    • Enteralna prehrana nužna je samo za one bolesnike koji iz raznih razloga već imaju netoleranciju na prirodnu prehranu.
    • Enteralna prehrana nije prirodna prehrana, već umjetne, posebno pripremljene mješavine.
    • Klasifikacija komplikacija enteralne prehrane

      Postoje sljedeće vrste komplikacija enteralne prehrane:

      • Infektivne komplikacije (aspiracijska pneumonija, sinusitis, otitis, infekcija rana u gastoenterostomi).
      • Gastrointestinalne komplikacije (proljev, zatvor, nadutost, regurgitacija).
      • Metaboličke komplikacije (hiperglikemija, metabolička alkaloza, hipokalemija, hipofosfatemija).

      Ova klasifikacija ne uključuje komplikacije povezane s tehnikom enteralnog hranjenja – samovađenje, migracija i začepljenje cjevčica i sonda za hranjenje. Osim toga, gastrointestinalna komplikacija kao što je regurgitacija može se podudarati s infektivnom komplikacijom kao što je aspiracijska upala pluća. počevši od najčešćih i značajnijih.

      Literatura ukazuje na učestalost raznih komplikacija. Veliki raspršenost podataka objašnjava se činjenicom da nema jedinstvenih dijagnostički kriteriji za određivanje određene komplikacije i ne postoji jedinstveni protokol za upravljanje komplikacijama.

      • Visoki preostali volumeni - 25% -39%.
      • Zatvor - 15,7%. Uz dugotrajnu enteralnu prehranu, učestalost zatvora može se povećati i do 59%.
      • Proljev - 14,7% -21% (od 2 do 68%).
      • Nadutost - 13,2% -18,6%.
      • Povraćanje - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitacija - 5,5%.
      • Aspiracijska pneumonija - 2%. Prema različitim autorima, učestalost aspiracijske upale pluća indicirana je od 1 do 70 posto.
  • O sterilnosti u enteralnoj prehrani

    Jedna od prednosti enteralne prehrane u odnosu na parenteralnu je ta što nije nužno sterilna. Međutim, treba imati na umu da su, s jedne strane, mješavine enteralne prehrane idealno okruženje za razmnožavanje mikroorganizama, as druge strane, u odjelima. intenzivno liječenje postoje svi uvjeti za agresiju bakterija. Opasnost je kako mogućnost infekcije bolesnika mikroorganizmima iz hranjive smjese, tako i trovanja nastalim endotoksinom. Mora se uzeti u obzir da se enteralna prehrana uvijek provodi zaobilazeći baktericidnu barijeru orofarinksa i, u pravilu, enteralne smjese se ne tretiraju želučanim sokom, koji ima izražena baktericidna svojstva. Drugi čimbenici povezani s razvojem infekcije nazivaju se antibiotska terapija, imunosupresija, popratne infektivne komplikacije itd.

    Uobičajene preporuke za sprječavanje bakterijske kontaminacije su: ne koristite više od 500 ml volumena lokalno pripremljene formule. I koristite ih ne više od 8 sati (za sterilne tvorničke otopine - 24 sata). U praksi u literaturi ne postoje eksperimentalno potkrijepljene preporuke o učestalosti zamjene sondi, vrećica, kapaljki. Čini se razumnim da za kapaljke i vrećice to bude najmanje jednom u 24 sata.

• parenteralna prehrana

  Parenteralna prehrana (PN) posebna je vrsta nadomjesne terapije u kojoj hranjivim tvarima nadoknađujemo energiju, troškove plastike i održavamo normalna razina metabolički procesi se unose u tijelo, zaobilazeći gastrointestinalni trakt izravno u unutarnji okoliš tijela (u pravilu, u vaskularni krevet).

  Bit parenteralne prehrane je osigurati tijelu sve supstrate potrebne za normalan život, uključene u regulaciju proteina, ugljikohidrata, masti, vodeno-elektrolita, metabolizam vitamina i acidobaznu ravnotežu.

  • Klasifikacija parenteralne prehrane
    • Potpuna (totalna) parenteralna prehrana.

      Potpuna (totalna) parenteralna prehrana osigurava cjelokupni volumen dnevnih potreba organizma za plastičnim i energetskim supstratima, kao i održavanje potrebne razine metaboličkih procesa.

    • Nepotpuna (djelomična) parenteralna prehrana.

      Nepotpuna (djelomična) parenteralna prehrana je pomoćna i usmjerena je na selektivno nadopunjavanje nedostatka onih sastojaka čiji unos ili asimilacija nije osigurana enteralnim putem. Nepotpuna parenteralna prehrana smatra se dopunskom prehranom ako se koristi u kombinaciji s prehranom putem sonde ili oralnom prehranom.

    • Mješovita umjetna prehrana.

      Mješovita umjetna prehrana je kombinacija enteralne i parenteralne prehrane u slučajevima kada nijedna od njih nije prevladavajuća.

  • Glavni zadaci parenteralne prehrane
    • Obnavljanje i održavanje vodeno-elektrolitne i acidobazne ravnoteže.
    • Opskrba tijela energijom i plastičnim podlogama.
    • Osiguravanje tijela svim potrebnim vitaminima, makro- i mikroelementima.
  • Koncepti parenteralne prehrane

    Razvijena su dva glavna koncepta PP-a.

    1. "Američki koncept" - sustav hiperalimentacije prema S. Dudricku (1966.) - podrazumijeva odvojeno uvođenje otopina ugljikohidrata s elektrolitima i izvorima dušika.
    2. "Europski koncept" koji je stvorio A. Wretlind (1957) podrazumijeva odvojeno uvođenje plastičnih, ugljikohidratnih i masnih supstrata. Njegova kasnija verzija je koncept "tri u jednom" (Solasson C, Joyeux H.; 1974.), prema kojem se sve potrebne nutritivne komponente (aminokiseline, monosaharidi, masne emulzije, elektroliti i vitamini) miješaju prije primjene u jednom kontejner u aseptičnim uvjetima.

       Posljednjih godina u mnogim je zemljama uvedena parenteralna prehrana sve-u-jednom, koristeći posude od 3 litre za miješanje svih sastojaka u jednoj plastičnoj vrećici. Ako nije moguće miješati otopine "tri u jednom", infuziju plastične i energetske podloge treba provoditi paralelno (po mogućnosti kroz adapter u obliku slova V).

       Posljednjih godina proizvode se gotove mješavine aminokiselina i masnih emulzija. Prednosti ove metode su minimizirane manipulacije s spremnicima koji sadrže hranjive tvari, smanjena je njihova infekcija, smanjen je rizik od hipoglikemije i hiperosmolarne ne-ketonske kome. Nedostaci: lijepljenje masnih čestica i stvaranje velikih globula koje mogu biti opasne za pacijenta, nije riješen problem začepljenja katetera, ne zna se koliko dugo se ova smjesa može sigurno hladiti.

  • Osnovni principi parenteralne prehrane
    • Pravovremeni početak parenteralne prehrane.
    • Optimalno vrijeme parenteralne prehrane (dok se ne obnovi normalan trofički status).
    • Adekvatnost (ravnoteža) parenteralne prehrane u smislu količine unesenih hranjivih tvari i stupnja njihove asimilacije.
  • Pravila za parenteralnu prehranu
    • Hranjive tvari treba davati u obliku koji je primjeren metaboličkim potrebama stanica, odnosno sličan unosu hranjivih tvari u krvotok nakon prolaska kroz enteričku barijeru. Sukladno tome: proteini u obliku aminokiselina, masti - masne emulzije, ugljikohidrati - monosaharidi.
    • Neophodno je striktno pridržavanje odgovarajuće brzine unošenja hranjivih supstrata.
    • Plastične i energetske podloge moraju se uvesti istovremeno. Obavezno koristite sve bitne hranjive tvari.
    • Infuziju visokoosmolarnih otopina (osobito onih koje prelaze 900 mosmol/l) treba provoditi samo u središnje vene.
    • PN infuzijski setovi se mijenjaju svaka 24 sata.
    • Prilikom provođenja cjelovitog PP-a obavezno je uključivanje koncentrata glukoze u sastav smjese.
    • Potreba za tekućinom za stabilnog bolesnika je 1 ml/kcal ili 30 ml/kg tjelesne težine. U patološkim stanjima povećava se potreba za vodom.
  • Indikacije za parenteralnu prehranu

    Pri provođenju parenteralne prehrane važno je uzeti u obzir da u uvjetima prestanka ili ograničenja opskrbe hranjivim tvarima egzogenim putem dolazi do izražaja najvažniji adaptivni mehanizam: potrošnja pokretnih rezervi ugljikohidrata, masti tijela i intenzivnu razgradnju proteina do aminokiselina s njihovom naknadnom transformacijom u ugljikohidrate. Takva metabolička aktivnost, budući da je u početku korisna, osmišljena da osigura vitalnu aktivnost, kasnije ima vrlo negativan učinak na tijek svih životnih procesa. Stoga je uputno pokrivati ​​potrebe organizma ne zbog propadanja vlastitih tkiva, već zbog egzogene opskrbe hranjivim tvarima.

    Glavni objektivni kriterij za primjenu parenteralne prehrane je izražena negativna ravnoteža dušika, koja se ne može korigirati enteralnim putem. Prosječni dnevni gubitak dušika u bolesnika na intenzivnoj njezi kreće se od 15 do 32 g, što odgovara gubitku 94-200 g proteina tkiva ili 375-800 g mišićnog tkiva.

    Glavne indikacije za PP mogu se podijeliti u nekoliko skupina:

    • Nemogućnost oralnog ili enteralnog uzimanja hrane najmanje 7 dana u stabilnog bolesnika, odnosno kraće u pothranjenog bolesnika (ova skupina indikacija obično je povezana s poremećajima gastrointestinalnog trakta).
    • Teški hipermetabolizam ili značajan gubitak proteina kada se sama enteralna prehrana ne uspijeva nositi s nedostatkom hranjivih tvari (opeklinska bolest je klasičan primjer).
    • Potreba za privremenim isključenjem crijevne probave "način mirovanja crijeva" (na primjer, s ulceroznim kolitisom).
    • Indikacije za totalnu parenteralnu prehranu

      Totalna parenteralna prehrana indicirana je u svim slučajevima kada je nemoguće uzimati hranu prirodnim putem ili kroz sondu, što je popraćeno povećanjem kataboličkih i inhibicijom anaboličkih procesa, kao i negativnom ravnotežom dušika:

      • U predoperativnom razdoblju u bolesnika sa simptomima potpune ili djelomične gladi u bolestima gastrointestinalnog trakta u slučajevima funkcionalnog ili organskog oštećenja s oštećenom probavom i resorpcijom.
      • U postoperativnom razdoblju nakon opsežnih operacija na trbušnim organima ili kompliciranog tijeka (neuspjeh anastomoze, fistule, peritonitis, sepsa).
      • U posttraumatskom razdoblju (teške opekline, višestruke ozljede).
      • S povećanom razgradnjom proteina ili kršenjem njegove sinteze (hipertermija, insuficijencija jetre, bubrega itd.).
      • Reanimacijski bolesnici, kada se bolesnik dulje vrijeme ne osvijesti ili je aktivnost gastrointestinalnog trakta oštro poremećena (lezije CNS-a, tetanus, akutno trovanje, koma itd.).
      • Na zarazne bolesti(kolera, dizenterija).
      • S neuropsihijatrijskim bolestima u slučajevima anoreksije, povraćanja, odbijanja hrane.
  • Kontraindikacije za parenteralnu prehranu
    • Apsolutne kontraindikacije za PP
      • Razdoblje šoka, hipovolemija, poremećaji elektrolita.
      • Mogućnost adekvatne enteralne i oralne prehrane.
      • Alergijske reakcije na komponente parenteralne prehrane.
      • Odbijanje pacijenta (ili njegovog skrbnika).
      • Slučajevi u kojima PN ne poboljšava prognozu bolesti.

      U nekim od navedenih situacija PP elementi se mogu koristiti u sklopu složene intenzivne njege bolesnika.

    • Kontraindikacije za uporabu određenih lijekova za parenteralnu prehranu

      Kontraindikacije za uporabu određenih lijekova za parenteralnu prehranu određuju patološke promjene u tijelu zbog temeljnih i popratnih bolesti.

      • Kod jetrene ili bubrežne insuficijencije, mješavine aminokiselina i masne emulzije su kontraindicirane.
      • Uz hiperlipidemiju, lipoidnu nefrozu, znakove posttraumatske masne embolije, akutni infarkt miokarda, cerebralni edem, dijabetes melitus, u prvih 5-6 dana razdoblja nakon reanimacije i uz kršenje koagulacijskih svojstava krvi, masne emulzije su kontraindicirano.
      • Potreban je oprez u bolesnika s alergijskim bolestima.
  • Pružanje parenteralne prehrane
    • Tehnologija infuzije

      Glavna metoda parenteralne prehrane je uvođenje energije, plastičnih supstrata i drugih sastojaka u vaskularni krevet: u periferne vene; u središnje vene; u rekanaliziranu pupčana vena; kroz shuntove; intraarterijski.

      Prilikom provođenja parenteralne prehrane koriste se infuzijske pumpe, elektronički regulatori kapi. Infuziju treba provesti unutar 24 sata određenom brzinom, ali ne više od 30-40 kapi u minuti. Pri ovoj brzini primjene nema preopterećenja enzimskih sustava tvarima koje sadrže dušik.

    • Pristup

      Trenutno se koriste sljedeće mogućnosti pristupa:

      • Kroz perifernu venu (pomoću kanile ili katetera), obično se koristi kod inicijalizacije parenteralne prehrane do 1 dan ili uz dodatnu PN.
      • Kroz središnju venu pomoću privremenih središnjih katetera. Među središnjim venama prednost se daje subklavijskoj veni. Unutarnje jugularne i femoralne vene se rjeđe koriste.
      • Kroz središnju venu pomoću stalnih središnjih katetera.
      • Kroz alternativne vaskularne pristupe i ekstravaskularne pristupe (na primjer, peritonealna šupljina).
  • Režimi parenteralne prehrane
    • Danonoćno uvođenje hranjivih podloga.
    • Produžena infuzija (unutar 18-20 sati).
    • Ciklični način rada (infuzija 8-12 sati).
  • Pripravci za parenteralnu prehranu
    • Osnovni zahtjevi za proizvode parenteralne prehrane

      Na temelju načela parenteralne prehrane, proizvodi za parenteralnu prehranu moraju ispunjavati nekoliko osnovnih zahtjeva:

      • Da ima nutritivni učinak, odnosno da u svom sastavu ima sve tvari potrebne tijelu u dovoljnim količinama i u odgovarajućim omjerima međusobno.
      • Napunite tijelo tekućinom, jer su mnoga stanja popraćena dehidracijom.
      • Vrlo je poželjno da korištena sredstva imaju detoksikacijski i stimulirajući učinak.
      • Poželjan je zamjenski i anti-šok učinak korištenih sredstava.
      • Potrebno je osigurati da su korištena sredstva bezopasna.
      • Važna komponenta je jednostavnost korištenja.
    • Karakteristike proizvoda parenteralne prehrane

      Za kompetentnu primjenu hranjivih otopina za parenteralnu prehranu potrebno je procijeniti neke od njihovih karakteristika:

      • Osmolarnost otopina za parenteralnu prehranu.
      • Energetska vrijednost otopina.
      • Granice maksimalnih infuzija - tempo ili brzina infuzije.
      • Prilikom planiranja parenteralne prehrane, potrebne doze energetskih supstrata, minerala i vitamina izračunavaju se na temelju njihovih dnevnih potreba i razine potrošnje energije.
    • Komponente parenteralne prehrane

      Glavne komponente parenteralne prehrane obično se dijele u dvije skupine: donatori energije (otopine ugljikohidrata - monosaharidi i alkoholi i emulzije masti) i donatori plastičnih materijala (otopine aminokiselina). Sredstva za parenteralnu prehranu sastoje se od sljedećih komponenti:

      • Ugljikohidrati i alkoholi glavni su izvori energije u parenteralnoj prehrani.
      • Kao dodatni izvori energije uz emulzije glukoze i masti koriste se sorbitol (20%) i ksilitol.
      • Masti su najučinkovitiji energetski supstrat. Primjenjuju se u obliku masnih emulzija.
      • Proteini su najvažniji sastavni dio za izgradnju tkiva, krvi, sintezu proteohormona, enzima.
      • Otopine soli: jednostavne i složene, uvode se za normalizaciju ravnoteže vode i elektrolita i acidobazne ravnoteže.
      • Vitamini, elementi u tragovima, anabolički hormoni također su uključeni u kompleks parenteralne prehrane.
    Više: Farmakološka skupina- Sredstva za parenteralnu prehranu.
  • Procjena stanja bolesnika ako je potrebna parenteralna prehrana

    Prilikom provođenja parenteralne prehrane potrebno je uzeti u obzir individualne karakteristike pacijenta, prirodu bolesti, metabolizam, kao i energetske potrebe tijela.

    • Evaluacija prehrane i kontrola adekvatnosti parenteralne prehrane.

      Cilj je utvrditi vrstu i opseg pothranjenosti te potrebu za nutritivnom podrškom.

      Prehrambeni status posljednjih godina ocjenjuje se na temelju određivanja trofičkog ili nutritivnog statusa, koji se smatra pokazateljem tjelesnog razvoja i zdravlje. Trofička insuficijencija se utvrđuje na temelju anamneze, somatometrijskih, laboratorijskih te kliničko-funkcionalnih parametara.

      • Somatometrijski pokazatelji su najdostupniji i uključuju mjerenje tjelesne težine, opsega ramena, debljine kožno-masnog nabora i izračun indeksa tjelesne mase.
      • Laboratorijski testovi.

        Serumski albumin. S njegovim smanjenjem ispod 35 g/l, broj komplikacija se povećava za 4 puta, mortalitet za 6 puta.

        Serumski transferin. Njegovo smanjenje ukazuje na iscrpljivanje visceralnog proteina (norma je 2 g / l ili više).

        Izlučivanje kreatinina, uree, 3-metilhistidina (3-MG) u urinu. Smanjenje kreatinina i 3-MG izlučenih u urinu ukazuje na nedostatak mišićnog proteina. Omjer 3-MG/kreatinin odražava smjer metaboličkih procesa prema anabolizmu ili katabolizmu i učinkovitost parenteralne prehrane u korekciji manjka proteina (izlučivanje 4,2 μM 3-MG mokraćom odgovara razgradnji 1 g mišićnog proteina).

        Kontrola koncentracije glukoze u krvi i urinu: Pojava šećera u mokraći i povećanje koncentracije glukoze u krvi više od 2 g/l zahtijeva ne toliko povećanje doze inzulina, već smanjenje količine primijenjene glukoze .

      • Klinički i funkcionalni pokazatelji: smanjenje turgora tkiva, prisutnost pukotina, edema itd.
  • Praćenje parenteralne prehrane

    Parametri za praćenje parametara homeostaze tijekom potpune PN određeni su u Amsterdamu 1981. godine.

    Provodi se praćenje stanja metabolizma, prisutnosti zaraznih komplikacija i prehrambene učinkovitosti. pokazatelji kao što su tjelesna temperatura, brzina pulsa, krvni tlak a frekvencija disanja određuju se u bolesnika dnevno. Određivanje glavnih laboratorijskih parametara u nestabilnih bolesnika uglavnom se provodi 1-3 puta dnevno, s prehranom u prije- i postoperativnom razdoblju 1-3 puta tjedno, s produljenim PN - 1 puta tjedno.

    Posebna se važnost pridaje pokazateljima koji karakteriziraju adekvatnost prehrane - proteinima (dušik uree, serumski albumin i protrombinsko vrijeme), ugljikohidratima (

    Alternativno - parenteralna prehrana koristi se samo kada je nemoguće provesti enteralno (crijevne fistule sa značajnim iscjetkom, sindrom kratkog crijeva ili malapsorpcija, crijevna opstrukcija itd.).

    Parenteralna prehrana je nekoliko puta skuplja od enteralne prehrane. Kada se provodi, potrebno je strogo poštivanje sterilnosti i brzine unošenja sastojaka, što je povezano s određenim tehničkim poteškoćama. Parenteralna prehrana daje dovoljan broj komplikacija. Postoje indicije da parenteralna prehrana može smanjiti vlastiti imunitet.

    U svakom slučaju, tijekom potpune parenteralne prehrane dolazi do atrofije crijeva – atrofije od neaktivnosti. Atrofija sluznice dovodi do njezine ulceracije, atrofija žlijezda izlučujućih dovodi do naknadnog nedostatka enzima, dolazi do zastoja žuči, nekontroliranog rasta i promjena u sastavu crijevne mikroflore, atrofije limfoidnog tkiva povezanog s crijevom.

    Enteralna prehrana je više fiziološka. Ne zahtijeva sterilizaciju. Mješavine enteralne prehrane sadrže sve potrebne komponente. Proračun potrebe za enteralnom prehranom i metodologija njezine provedbe puno su jednostavniji nego kod parenteralne prehrane. Enteralna prehrana omogućuje održavanje gastrointestinalnog trakta u normalnom fiziološkom stanju i sprječavanje mnogih komplikacija koje se javljaju u kritično bolesnih pacijenata. Enteralna prehrana dovodi do poboljšane cirkulacije krvi u crijevima i pospješuje normalno zacjeljivanje anastomoza nakon operacije crijeva. Stoga, kad god je to moguće, izbor nutritivne potpore treba se oslanjati na enteralnu prehranu.