Dom » Imunologija, alergologija » Patologija II srčanog tona. Podijelite drugi srčani ton

Patologija II srčanog tona. Podijelite drugi srčani ton

Rad srca prati napetost i povremeni pokreti njegovih pojedinih dijelova i krvi koja se nalazi u srčanim šupljinama. Kao rezultat toga nastaju vibracije koje se provode kroz okolna tkiva do površine stijenke prsnog koša, gdje se mogu čuti kao zasebni zvukovi. Auskultacija srca omogućuje procjenu svojstava zvukova koji se javljaju u procesu srčane aktivnosti, utvrđivanje njihove prirode i uzroka nastanka.

Prvo, u određenom slijedu, srce se čuje na standardnim točkama auskultacije. Ako se otkriju auskultatorne promjene ili se otkriju drugi simptomi koji upućuju na patologiju srca, dodatno se auskultira cijelo područje apsolutne srčane tuposti, iznad prsne kosti, u lijevoj aksilarnoj jami, interskapularnom prostoru i na arterijama vrata ( karotidni i subklavijski).

Auskultacija srca se prvo izvodi u stojećem (ili sjedećem) položaju bolesnika, a zatim u ležećem položaju. Kako auskultacija srca ne bi ometala dišne zvukove, od pacijenta se traži da povremeno zadrži dah 3-5 sekundi uz izdisaj (nakon prethodnog dubokog udaha). Po potrebi se koriste neke posebne tehnike auskultacije: u položaju bolesnika koji leži na desnoj ili lijevoj strani, uz dubok udah, uključujući napinjanje (Valsalva test), nakon 10-15 čučnjeva.

Ako na prednjoj površini prsnog koša ima obilne dlake, prije auskultacije ju je potrebno navlažiti, namazati ili, u ekstremnim slučajevima, obrijati na mjestima gdje se čuje srce.

Obično se koriste sljedeće standardne auskultacijske točke, čiji broj odgovara slijedu njihovog slušanja (slika 32):

prva točka je vrh srca, t.j. područje otkucaja vrha ili, ako nije definirano, lijeva granica srca na razini V interkostalnog prostora (točka slušanja mitralnog zalistka i lijevog atrioventrikularnog otvora); kod provođenja auskultacije iznad žene, ako je potrebno, prvo se traži da podigne lijevu mliječnu žlijezdu;
druga točka je II interkostalni prostor neposredno na desnom rubu prsne kosti (točka auskultacije aortnog zalistka i aortnog otvora);
treća točka je II interkostalni prostor neposredno na lijevom rubu prsne kosti (točka slušanja zalistka plućne arterije i njezina usta);
uobičajeno je kombinirati drugu i treću točku s konceptom "baze srca";
četvrta točka je baza ksifoidnog nastavka (točka slušanja trikuspidalnog zalistka i desnog atrioventrikularnog otvora).

Treba imati na umu da se naznačene auskultacijske točke ne podudaraju s projekcijom odgovarajućih srčanih zalistaka, već se biraju uzimajući u obzir širenje zvučnih pojava duž protoka krvi u srcu. To je zbog činjenice da se točke koje odgovaraju pravoj projekciji zalistaka na prednjoj stijenci prsnog koša nalaze vrlo blizu jedna drugoj, što otežava njihovu upotrebu za auskultatornu dijagnozu. Međutim, neke od ovih točaka još uvijek se ponekad koriste za prepoznavanje patoloških auskultacijskih fenomena.

peta točka je mjesto pričvršćenja IV rebra na lijevi rub prsne kosti (dodatna točka auskultacije mitralnog ventila, što odgovara njegovoj anatomskoj projekciji);
šesta točka je točka Botkin-Erb - III interkostalni prostor na lijevom rubu prsne kosti (dodatna točka auskultacije aortnog zalistka, što odgovara njegovoj anatomskoj projekciji).

Normalno, melodija se čuje iznad srca na svim točkama auskultacije, koja se sastoji od dva kratka trzaja zvuka koji brzo slijede jedan za drugim, tzv. , itd.

Prema svojim akustičkim svojstvima I ton je duži od II, a niži je po tonu. Pojava I tona vremenski se podudara s otkucajem vrha i pulsiranjem karotidnih arterija. Interval između I i II tona odgovara sistoli i normalno je dva puta kraći od dijastole.

Općenito je prihvaćeno da do stvaranja srčanih tonova dolazi zbog istovremenih fluktuacija kardiohememičnog sustava, uključujući miokard, zaliske, krv u šupljinama srca, kao i početne segmente aorte i plućnog debla. Dvije komponente igraju glavnu ulogu u nastanku I tona:

valvularni - fluktuacije u klapnama mitralnog i trikuspidnog zaliska, uzrokovane njihovom napetošću pri zatvaranju na samom početku ventrikularne sistole (faza stresa);
mišićna - napetost miokarda ventrikula na početku razdoblja izbacivanja krvi iz njih.

Pojava tonusa II objašnjava se uglavnom fluktuacijama kvržica semilunarnih zalistaka aorte i plućne arterije, zbog napetosti ovih zalistaka kada se zatvore na kraju ventrikularne sistole. Osim toga, u nastanku i I i II tonova, određeni značaj ima takozvana vaskularna komponenta - vibracije stijenki početnog dijela aorte i plućne arterije.

Zbog sinkronizma pojavljivanja zvučnih pojava različitog podrijetla koje su u osnovi nastanka srčanih tonova, oni se normalno percipiraju kao cjeloviti zvukovi, a u intervalima između tonova ne čuju se nikakve dodatne auskultatorne pojave. U patološkim stanjima ponekad dolazi do cijepanja glavnih tonova. Osim toga, i u sistoli i u dijastoli, mogu se detektirati zvukovi slični glavnim tonovima (dodatni tonovi) i auskultatorni fenomeni dužeg, složenog zvuka (šumovi u srcu).

Pri osluškivanju srca najprije je u svakoj od auskultacijskih točaka potrebno odrediti srčane tonove (osnovne i dodatne) i melodiju srca (otkucaje srca), koja se sastoji od srčanih ciklusa koji se ritmički ponavljaju. Zatim, ako se u procesu slušanja tonova otkriju srčani šumovi, auskultacija se ponavlja na mjestima njihove lokalizacije i detaljno se karakteriziraju te zvučne pojave.

Zvukovi srca

Slušajući zvukove srca, odredite ispravnost ritma, broj osnovnih tonova, njihov timbar i cjelovitost zvuka, kao i omjer glasnoće I i II tonova. Kada se otkriju dodatni tonovi, primjećuju se njihove auskultatorne značajke: odnos prema fazama srčanog ciklusa, glasnoća i tembar. Da bi se odredila melodija srca, treba je mentalno reproducirati koristeći slogovnu fonaciju.

Tijekom auskultacije iznad vrha srca najprije se ritmičnost srčanih tonova (pravilnost ritma) određuje ujednačenošću dijastoličkih pauza. Dakle, zamjetno produljenje pojedinačnih dijastoličkih pauza karakteristično je za ekstrasistolu, osobito ventrikularnu, i neke vrste srčane blokade. Nasumično izmjenjivanje dijastoličkih pauza različitog trajanja tipično je za fibrilacija atrija.

Nakon što su utvrdili ispravnost ritma, obraćaju pažnju na omjer glasnoće I i II tonova iznad vrha, kao i na prirodu zvuka (cjelovitost, timbar) I tona. Normalno, iznad vrha srca, I ton je glasniji od II. To se objašnjava činjenicom da su pri formiranju prvog tona od primarnog značaja zvučne pojave uzrokovane mitralnim zalistkom i miokardom lijeve klijetke, a mjesto njihovog najboljeg slušanja nalazi se u predjelu vrha srce.

U isto vrijeme, II ton u ovoj auskultatornoj točki žičan je od baze srca, te se stoga čuje iznad vrha kao relativno tiši zvuk. Dakle, normalna srčana melodija iznad vrha može se predstaviti kao slogovna fonacija tam-ta tam-ta tam-ta... Takva melodija se posebno jasno čuje u stanjima praćenim tahikardijom i povećanjem brzine kontrakcije ventrikularni miokard, na primjer, tijekom fizičkog i emocionalnog stresa, groznice, tireotoksikoze, anemije itd. Kod okomitog položaja tijela i na izdisaju, I ton je glasniji nego u ležećem položaju i pri dubokom udahu.

Kod stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora dolazi do smanjenja dijastoličkog punjenja lijeve klijetke i povećanja amplitude pomicanja kvržica mitralne valvule. Kao rezultat toga, u bolesnika s ovom srčanom bolešću glasnoća prvog tona iznad vrha naglo se povećava i mijenja svoj ton, poprimajući karakter tona pljeskanja. U bolesnika s potpunim atrioventrikularnim blokom, tijekom auskultacije nad vrhom srca, ponekad se čuje naglo značajno povećanje prvog tona ("topovski ton" Strazhesko) na pozadini izražene bradikardije. Ovaj fenomen se objašnjava slučajnom podudarnošću kontrakcija atrija i ventrikula.

Ujednačeno smanjenje glasnoće zvuka (prigušenost) oba tona iznad vrha srca uz zadržavanje prevlasti prvog tona obično je povezano s nesrčanim uzrocima: nakupljanje zraka ili tekućine u lijevoj pleuralnoj šupljini, emfizem, izljev u perikardijalnu šupljinu, pretilost itd.

U slučaju da je I ton iznad vrha srca po glasnoći jednak II ili čak tiši po zvuku, govore o slabljenju I tona. Sukladno tome, mijenja se i melodija srca: ta-tam ta-tam ta-tam ... Glavni razlozi slabljenja prvog tona iznad vrha su:

insuficijencija mitralnog ventila (deformacija zalistaka, smanjenje amplitude njihovog kretanja, odsutnost razdoblja zatvorenih ventila);
oštećenje srčanog mišića uz slabljenje kontraktilnosti lijeve klijetke;
povećano dijastoličko punjenje lijeve klijetke;
usporavanje kontrakcije lijeve klijetke s njenom izraženom hipertrofijom.

Kada se broj otkucaja srca promijeni (ubrzanje ili usporavanje), mijenja se uglavnom trajanje dijastoličke pauze (odnosno skraćuje se ili produžuje), dok se trajanje sistoličke pauze bitno ne mijenja. S teškom tahikardijom i jednakim trajanjem sistoličke i dijastoličke pauze javlja se srčana melodija, slična ritmu njihala - ritam nalik klatnu (s jednakim glasnoćom I i II tonova) ili nalik na intrauterini srčani ritam fetusa - embriokardija (I ton je glasniji od II). Takvi abnormalni srčani ritmovi mogu se otkriti tijekom napada paroksizmalne tahikardije, infarkta miokarda, akutnog vaskularna insuficijencija, visoka temperatura i tako dalje.

Do cijepanja I tona iznad vrha srca (tra-ta) dolazi kada nastanak sistole lijeve i desne klijetke nije istovremen, najčešće zbog blokade. desna noga snop Hisa ili teška hipertrofija lijeve klijetke. Ponekad se kod zdravih ljudi može primijetiti i nestabilno cijepanje I tona u vezi s fazama disanja ili promjenom položaja tijela.

Za neke patološka stanja iznad vrha srca, uz glavne tonove, mogu se detektirati dodatni ili ekstratonovi. Takvi ekstratoni najčešće se javljaju tijekom dijastoličke pauze i rjeđe tijekom sistole (nakon I tona). Među dijastoličkim ekstratonima su III i IV ton, kao i ton otvaranja mitralne valvule i perikardni ton.

Uz oštećenje miokarda pojavljuju se dodatni III i IV tonovi. Njihovo stvaranje uzrokovano je smanjenim otporom stijenki klijetki, što dovodi do njihove abnormalne vibracije tijekom brzog punjenja ventrikula krvlju na početku dijastole (III ton) i tijekom sistole atrija (IV ton).

Dakle, III ton slijedi II, a IV ton se detektira na kraju dijastole neposredno prije I. Ti ekstratonovi su obično tihi, kratki, niskog tona, ponekad nedosljedni i mogu se odrediti tek u petoj auskultatornoj točki. Bolje se otkrivaju auskultacijom čvrstim stetoskopom ili izravno uz uho, s bolesnikom koji leži na lijevoj strani, a također i na izdisaju. Kada slušate III i IV ton, stetoskop ne smije vršiti pritisak na područje vršnog otkucaja. Dok je IV ton uvijek patološki.

III se povremeno može čuti kod zdravih ljudi, uglavnom kod djece i mladića. Pojava takvog "fiziološkog III tona" objašnjava se aktivnim širenjem lijeve klijetke s njezinim brzim punjenjem krvlju na početku dijastole.

U bolesnika s oštećenjem srčanog mišića III i IV ton često se kombiniraju sa slabljenjem I tona iznad vrha i tahikardijom, čime se stvara svojevrsna troglasna melodija koja podsjeća na zveket konja u galopu (galopski ritam) . Takav se ritam sluhom percipira kao tri odvojena tona koji slijede jedan za drugim u gotovo identičnim razmacima, a trozvuk tonova se redovito ponavlja bez uobičajene, dulje stanke.

U prisutnosti tona III javlja se takozvani protodijastolički ritam galopa, koji se može reproducirati brzim ponavljanjem tri sloga, s naglaskom na srednjem: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta-ta ...

U slučaju da se primijeti IV ton, javlja se presistolički ritam galopa: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta ...

Prisutnost i III i IV tona obično se kombinira s izraženom tahikardijom, pa se oba dodatna tona stapaju u jedan zvuk usred dijastole, a istovremeno se čuje i tročlani ritam (sumacijski galopni ritam).

Ton otvaranja mitralne valvule ("mitralni klik") je obilježje stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora. Ovaj ekstraton javlja se nedugo nakon tona II, bolje se čuje s lijeve strane, kao i na izdisaju, a percipira se kao kratak, nagao zvuk, koji se po glasnoći približava tonu II, a zvukom podsjeća na škljocanje. Obično se "mitralni klik" kombinira s pljeskavim I tonom, čime se stvara karakteristična troglasna melodija, koja se uspoređuje s krikom prepelice ("prepelični ritam"). Takav se ritam može reproducirati pomoću slogovne fonacije ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra ... s jakim naglaskom na prvom slogu ili ponavljanjem fraze "vrijeme za spavanje" s naglaskom na prvu riječ. Pojava "mitralnog klika" objašnjava se napetošću kvržica mitralnog zaliska spojenih duž komisura kada strše u šupljinu lijeve klijetke tijekom otvaranja zaliska na početku dijastole.

Druga vrsta protodijastoličkog ekstratona iznad vrha srca može se čuti u bolesnika s konstriktivnim perikarditisom. Taj takozvani perikardni ton, poput "mitralnog klika", prilično je glasan i slijedi odmah nakon drugog tona. Istodobno, perikardni ton se ne kombinira s tonom pljeskanja I, pa se ne javlja srčana melodija, koja podsjeća na "ritam prepelice".

Glavni razlog za pojavu sistoličkog ekstratona iznad vrha srca je prolaps (everzija) kvržica mitralne valvule u šupljinu lijevog atrija tijekom sistole (prolaps mitralne valvule). Ovaj ekstraton se ponekad naziva sistoličkim škljocanjem, ili škljocanjem, jer je to relativno glasan, oštar i kratak zvuk, ponekad u usporedbi sa zvukom pucketanja biča.

Kod provođenja auskultacije nad bazom srca, uzastopno se slušaju druga i treća auskultatorna točka. Tehnika za procjenu tonova ista je kao i za auskultaciju preko apeksa. U točkama auskultacije zalistaka aorte i plućne arterije, II ton je normalno glasniji od I, budući da su upravo ti zalisci uključeni u formiranje II tona, dok je I ton žičan u bazi. . Dakle, normalna melodija srca preko baze srca na drugoj i trećoj auskultatornoj točki može se predstaviti na sljedeći način: ta-tam ta-tam ta-tam ...

U nizu patoloških stanja II ton nad aortom ili plućnom arterijom može biti oslabljen, naglašen i podijeljen. Za slabljenje II tona u drugoj ili trećoj točki kaže se u slučaju da je u danoj točki auskultacije II ton po glasnoći jednak I ili tiši od njega. Slabljenje II tona nad aortom i plućnom arterijom javlja se sa stenozom njihova usta ili insuficijencijom odgovarajuće valvule. Iznimka od pravila je stenoza ušća aorte aterosklerotskog podrijetla: s ovim defektom, II ton, naprotiv, obično je glasan.

Nakon procjene omjera glasnoće I i II tona u svakoj od ove dvije točke iznad baze srca, u njima se uspoređuje glasnoća II tona. Da biste to učinili, slušajte redom drugu i treću točku, obraćajući pozornost samo na glasnoću drugog tona. Ako je II ton u jednoj od ovih auskultacijskih točaka glasniji nego u drugoj, oni govore o naglasku II tona u ovoj točki. Naglasak II ton nad aortom javlja se s povećanjem krvni tlak ili s aterosklerotskim zadebljanjem stijenke aorte. Naglasak II tona na plućnoj arteriji normalno se može uočiti kod zdravih mladih ljudi, međutim njegovo otkrivanje u starijoj dobi, osobito u kombinaciji s cijepanjem II tona (ta-tra) u ovom trenutku, obično ukazuje na povećanje pritisak u plućnoj cirkulaciji, na primjer, s mitralnom srčanom bolešću ili kroničnim opstruktivnim bronhitisom.

U nekim slučajevima, auskultacija nad bazom srca može otkriti dodatne tonove. Na primjer, u bolesnika s kongenitalnom aortalnom stenozom ponekad se čuje sistolički ekstraton, nalik na klik, u drugoj auskultatornoj točki.

U četvrtoj auskultatornoj točki u normi, kao i iznad vrha, I ton je glasniji od P. To je zbog sudjelovanja trikuspidalne valvule u formiranju I tona i provodne prirode II tona kod ovu točku. Moguće promjene u glasnoći I tona u četvrtoj točki općenito su slične onima iznad vrha. Dakle, slabljenje prvog tona iznad baze ksifoidnog nastavka detektira se s insuficijencijom trikuspidalnog zaliska, a jačanje prvog tona u kombinaciji s tonom otvaranja trikuspidnog zaliska ("trikuspidalni klik") - s izuzetno rijetkom stenozom desnog atrioventrikularnog otvora.

Kao što je već spomenuto, tijekom auskultacije srca u pauzama između tonova ponekad se mogu čuti zvučne pojave koje se razlikuju od njih - srčani šumovi, koji su razvučeniji i složeniji zvukovi zasićeni prizvukom. Prema svojim akustičnim svojstvima, šumovi u srcu mogu biti tihi ili glasni, kratki ili dugi, opadajući ili pojačani, a po zvuku - puhanje, piljenje, struganje, urlanje, zviždanje itd.

Šumovi srca otkriveni u intervalu između I i II tona nazivaju se sistoličkim, a šumovi koji se čuju nakon II tona nazivaju se dijastoličkim. Rjeđe, osobito kod suhog (fibrinoznog) perikarditisa, kontinuirani šumovi u srcu nisu uvijek jasno povezani s bilo kojom fazom srčanog ciklusa.

Sistolički i dijastolički šumovi proizlaze iz kršenja laminarnog protoka krvi u odgovarajućoj fazi srčanog ciklusa. Razlozi za pojavu vrtloga u krvotoku i njegovu transformaciju iz laminarnog u turbulentni mogu biti vrlo raznoliki. Skupina zvukova koji proizlaze iz urođenih ili stečenih srčane mane, kao i kod oštećenja miokarda, nazivaju se organskim. Šumovi uzrokovani drugim uzrocima, a ne u kombinaciji s promjenama tonova, proširenjem srčanih komora i znakovima zatajenja srca nazivaju se funkcionalnim ili nevinim. Dijastolički šumovi u pravilu su organski, a sistolički šumovi mogu biti i organski i funkcionalni.

Nakon što smo pronašli šum tijekom auskultacije srca na standardnim točkama, potrebno je odrediti:

faza srčanog ciklusa u kojoj se čuje šum (sistolički, dijastolički, sistoličko-dijastolički);
trajanje buke (kratko ili dugo) i koji dio faze srčanog ciklusa zauzima (protodijastolički, srednjedijastolički, presistolički ili pandiastolički, rani sistolički, kasnosistolički ili pansistolički);
glasnoća buke općenito (tiha ili glasna) i promjena glasnoće u fazi srčanog ciklusa (smanjenje, povećanje, opadanje-povećavanje, povećanje-smanjenje ili monotona);
boja buke (puhanje, struganje, piljenje itd.);
točka najveće jačine zvuka buke (punctum maksimum) i smjer njegovog provođenja (lijeva aksilarna jama, karotidne i subklavijske arterije, interskapularni prostor);
varijabilnost buke, t.j. ovisnost glasnoće, tembra i trajanja zvuka o položaju tijela, fazama disanja i tjelesnoj aktivnosti.

Poštivanje ovih pravila omogućuje u većini slučajeva da se odluči je li buka funkcionalna ili organska, kao i da se odredi najviše vjerojatni uzrok organska buka.

Najčešće se javljaju kod srčanih mana kao što su stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora i insuficijencija aortnog zalistka, znatno rjeđe sa stenozom desnog atrioventrikularnog otvora, insuficijencija plućne valvule itd.

Dijastolički šum iznad vrha srca čuje se uz stenozu lijevog atrioventrikularnog otvora i u većini slučajeva kombinira se s "prepeličkim ritmom". U početnim fazama mitralna stenoza, može se otkriti samo na početku dijastole neposredno nakon "mitralnog klika" (smanji protodijastolički šum) ili tek na kraju dijastole prije pljeskanja I tona (pojačavajući pred sistolički šum). S teškom mitralnom stenozom, šum postaje pandijastolički, poprima osebujan tihi, tutnjavi ton, a ponekad se određuje palpacijom iznad vrha srca u obliku fenomena "mačjeg predenja". Dijastolički šum mitralne stenoze obično se čuje na ograničenom području i ne širi se daleko. Obično se bolje otkriva u položaju bolesnika koji leži na lijevoj strani i povećava se nakon fizičkog napora.

U bolesnika s teškom insuficijencijom aortnog zalistka ponekad se čuje i blag, nježan dijastolički (presistolički) šum iznad vrha srca. To je šum takozvane funkcionalne mitralne stenoze (Flintova buka). To se događa zbog činjenice da tijekom dijastole, obrnuti protok krvi iz aorte u lijevu klijetku podiže prednji list mitralne valvule, sužavajući atrioventrikularni otvor.

Dijastolički šum koji se čuje na drugoj auskultatornoj točki ukazuje na insuficijenciju aortnog zalistka. Međutim, u ranoj fazi nastanka defekta dijastolički šum aortne insuficijencije može se čuti samo u III međurebarnom prostoru lijevo od prsne kosti, t.j. u Botkin-Erb točki koja odgovara anatomskoj projekciji aortnog zalistka. Obično je „meko“, puše, smanjuje se, kao da se „lije“, bolje se otkriva u stojećem ili sjedećem položaju s trupom nagnutim naprijed, kao i u ležećem položaju na desnoj strani. Istodobno, nakon vježbanja, buka slabi.

Kod teške insuficijencije aortnog zalistka dijastolički šum obično se proteže na karotidne i subklavijske arterije. Preko aorte, II ton u takvih bolesnika u pravilu je oštro oslabljen ili čak potpuno odsutan. Iznad apeksa I tonus je također oslabljen, zbog dijastoličkog preljeva lijeve klijetke.

Dijastolički šum na trećoj auskultatornoj točki rijetko se otkriva. Jedan od razloga za to može biti insuficijencija plućne valvule. Osim toga, u bolesnika s teškom hipertenzijom plućne cirkulacije ponekad se utvrđuje meki, puhajući dijastolički šum u II interkostalnom prostoru na lijevom rubu prsne kosti. Ovo je šum relativne insuficijencije plućnih zalistaka (Graham-Still šum). Njegov nastanak objašnjava se širenjem infundibularnog dijela desne klijetke i ušća plućne arterije s istezanjem njezinog ventilskog prstena. U prisutnosti otvorenog ductus arteriosus koji povezuje aortu s plućnom arterijom, u trećoj auskultatornoj točki čuje se kombinirani sistolno-dijastolički šum. Dijastolička (protodijastolička) komponenta takve buke bolje se čuje u ležećem položaju, ne širi se daleko i nestaje ili značajno slabi kada se bolesnik napreže u visini dubokog daha (Valsalva test).

Dijastolički šum na četvrtoj auskultatornoj točki također se rijetko otkriva i ukazuje na prisutnost stenoze desnog atrioventrikularnog otvora. Auskultira se u ograničenom području iznad baze xiphoidnog nastavka i lijevo od njega do parasternalne linije, povećava se u položaju bolesnika na desnoj strani i uz dubok udah. Uz dijastolički šum u ovom defektu može se detektirati i pljeskanje I ton i "trikuspidni klik", t.j. "prepeličarski ritam".

Mogu biti uzrokovane insuficijencijom atrioventrikularnih zalistaka (valvularnog ili mišićnog porijekla), stenozom aortne i plućne arterije, defektom srčanog septuma i nekim drugim razlozima. Osobine organskog sistoličkog šuma su njegova glasnoća, trajanje i grubi tembar. Ponekad se čuje cijelom površinom srca, međutim, maksimalni glasnoća i trajanje njegovog zvuka uvijek se određuju na mjestu auskultacije zalistka ili rupe odakle je taj šum nastao. Osim toga, organski sistolički šumovi često imaju karakteristične zone zračenja.

Druga značajka takvih zvukova je njihova relativna stabilnost, jer se dobro čuju u različitim položajima pacijenta, u obje faze disanja, a uvijek se povećavaju nakon vježbanja.

Kod insuficijencije mitralne valvule čuje se organski sistolički šum iznad vrha srca. Opadajuće je prirode i obično se kombinira sa slabljenjem ili čak potpunim nestankom prvog tona. Nerijetko istovremeno izlazi na vidjelo i III ton. Buka se povećava u položaju bolesnika koji leži na lijevoj strani, dok zadržava dah na izdisaju, nakon fizičkog napora. Njegovo karakteristično područje zračenja je lijeva aksilarna jama. Ponekad se bolje čuje u petoj auskultatornoj točki. Sistolički šum insuficijencije mitralne valvule može biti uzrokovan strukturnim promjenama na samom zalistku (cicatricijalna ruptura listića, odvajanje akorda) ili dilatacijom šupljine lijeve klijetke s proširenjem fibroznog prstena zaliska (relativna insuficijencija mitralne valvule) . Buka valvularnog porijekla općenito je glasnija, grublja i dugotrajnija od mišićne, te ima veliku površinu zračenja. Međutim, u nekim slučajevima, valvularni i mišićni šumovi imaju vrlo slične akustične značajke.

Organski sistolički šum u drugoj auskultatornoj točki određen je stenozom ušća aorte. Često je toliko glasan i hrapav da se dobro čuje u cijelom predjelu srca, a ponekad se čak i osjeti palpacijom na dršci prsne kosti ili desno od nje u obliku sistoličkog drhtanja. Buka se u pravilu proteže na karotidnu i subklavijsku arteriju, a često se određuje i u interskapularnom prostoru na razini I-III torakalnih kralježaka. Istodobno, u smjeru lijeve aksilarne jame, njen intenzitet jenjava. U stojećem položaju buka se povećava. Preko aorte, II ton može biti oslabljen, ali s teškom aterosklerozom, naprotiv, ojačan.

Uz mali stupanj stenoze aortnog otvora ili neravnine njegovih stijenki uzrokovanih aterosklerotskim lezijama, sistolički šum nad aortom može se otkriti traženjem od pacijenta da podigne ruke iza glave, čime se stvaraju uvjeti za približavanje vaskularnog snopa. do prsne kosti (simptom Sirotinin-Kukoverov).

Organski sistolički šum na trećoj auskultatornoj točki rijetko se čuje. Jedan od njegovih uzroka može biti stenoza ušća plućne arterije. U bolesnika s defektom atrijalnog septuma otkriva se i sistolički šum nad plućnom arterijom, ali u većini slučajeva nije jako glasan, kratkotrajan, blagog je tona i ne širi se daleko, po svojim akustičnim karakteristikama podsjeća na funkcionalni šum.

Kod otvorenog duktusnog kanala u trećoj auskultatornoj točki utvrđuje se sistoličko-dijastolički šum, čija je sistolička komponenta obično gruba i glasna, proteže se na cijelu prekordijsku regiju, žile vrata, na lijevu aksilarnu jamu i interskapularni prostor. Njegova je osobitost značajno slabljenje tijekom Valsalvinog manevra.

Organski sistolički šum na četvrtoj auskultatornoj točki karakterističan je za insuficijenciju trikuspidalne valvule koja, kao i mitralna insuficijencija, može biti valvularnog ili mišićnog porijekla. Šum je opadajuće prirode, ne nužno u kombinaciji sa slabljenjem I tona i dodatnih III i IV tonova, provodi se s obje strane prsne kosti i prema gore uz njezin lijevi rub, a za razliku od ostalih srčanih šumova, pojačava se na nadahnuće (Rivero-Corvallo simptom).

Jedan od najglasnijih i najgrubljih sistoličkih šumova u predjelu srca karakterističan je za defekt ventrikularnog septuma (Tolochinov-Rogerova bolest). Epicentar njegovog zvuka nalazi se iznad prsne kosti ili na njegovom lijevom rubu na razini III-IV interkostalnog prostora. Buka se bolje čuje u ležećem položaju i širi se na lijevu aksilarnu jamu, interskapularni prostor, brahijalne arterije, a povremeno i na vrat. Glasnoća I tona iznad vrha obično je očuvana.

Grubi sistolički šum u predjelu srca također je određen koarktacijom (kongenitalnim suženjem) aorte. Može se proširiti na vrat, ali epicentar njegovog zvuka je u interskapularnom prostoru lijevo od II-V prsnog kralješka.

Najčešći u djetinjstvu i adolescenciji. Njihov izgled najčešće je posljedica sljedećih razloga:

nepotpuna podudarnost između stopa razvoja različitih srčanih struktura;
disfunkcija papilarnih mišića;
abnormalni razvoj akorda;
povećanje brzine protoka krvi;
promijeniti reološka svojstva krv.

Funkcionalni sistolički šumovi najčešće se čuju preko plućne arterije, vrha srca i na lijevom rubu prsne kosti u III-IV interkostalnom prostoru, rjeđe preko aorte. Imaju niz značajki čije poznavanje omogućuje razlikovanje ovih šumova od sistoličkih šumova organskog porijekla. Konkretno, funkcionalne sistoličke šumove karakteriziraju sljedeće znakove:

čuju se samo na ograničenom području i nigdje se ne šire;
zvuči tiho, kratko, puše; iznimka su zvukovi povezani s disfunkcijom akorda i papilarnih mišića, budući da ponekad imaju osebujan glazbeni timbar, koji se uspoređuje sa zvukom zvonjave ili slomljene žice;
labilni, jer mogu promijeniti svoj tim, glasnoću i trajanje, pojaviti se ili, obrnuto, nestati pod utjecajem psiho-emocionalnog i fizičkog stresa, s promjenom položaja tijela, u različitim fazama disanja itd .;
nisu popraćeni promjenama I i II tonova, pojavom dodatnih tonova, širenjem granica srca i znakovima zatajenja cirkulacije; s prolapsom mitralne valvule može se odrediti sistolički ekstraton.

Anemični sistolički šum, otkriven u bolesnika s teškom anemijom, može se samo uvjetno svrstati u funkcionalnu buku, kako po mehanizmu nastanka tako i po akustičnim karakteristikama. U nastanku ove buke, uz smanjenje viskoznosti krvi i ubrzanje protoka krvi, određenu ulogu igra i distrofija miokarda, koja se često opaža kod anemije.

Anemični šum se najbolje čuje na lijevom rubu prsne kosti ili preko cijele regije srca. Može biti glasan, ponekad prilično grub, s glazbenim odsjajem, često se širi na velike krvne žile, povećava se kada se bolesnik kreće iz horizontalnog u vertikalni položaj, a također i nakon fizičkog napora.

Trenje perikarda odnosi se na ekstrakardijalne šumove. Normalno, glatki, navlaženi listovi perikarda nečujno klize tijekom srčanih kontrakcija. Trenje perikarda najčešće se javlja kod suhog (fibrinoznog) perikarditisa i njegov je jedini objektivni znak. Upaljeni listovi srčane košulje postaju hrapavi zbog prisutnosti naslaga fibrina na njihovoj površini.

Buka se također može pojaviti u akutnom razdoblju infarkta miokarda iu nekim drugim patološkim stanjima koja narušavaju glatkoću listova perikarda, na primjer, kod uremije, teške dehidracije, tuberkuloze ili tumora, uključujući metastatsko, oštećenje srčane košulje.

Trenje perikarda nema tipičnu lokalizaciju, ali se najčešće otkriva u području apsolutne srčane tuposti na lijevom rubu prsne kosti ili iznad baze srca na dršci prsne kosti. Obično se čuje na ograničenom području i nigdje se ne širi, može biti tih ili glasan, a po tembru podsjeća na šuštanje, grebanje, struganje ili pucketanje, a ponekad je toliko grub da se osjeti čak i palpacijom.

Šum perikardnog trenja može se otkriti i u sistoli i u dijastoli, ne podudara se uvijek s njima i često se percipira kao kontinuirani šum s pojačanjem u jednoj od faza. Percipira se kao zvuk koji se javlja na samoj površini stijenke prsnog koša, a pritisak stetoskopom uzrokuje povećanje glasnoće buke. U isto vrijeme, drugi šumovi na srcu se percipiraju kao da dolaze iz dubine prsnog koša.

Šum trenja perikarda bolje se čuje u stojećem ili sjedećem položaju s trupom nagnutim prema naprijed, uz dubok udah, njegov intenzitet slabi. Osim toga, zbog svog podrijetla vrlo je nestabilan: u kratkom vremenu može promijeniti svoju lokalizaciju, povezanost s fazama srčanog ciklusa i akustičke karakteristike. Kada se perikardijalna šupljina napuni eksudatom, šum nestaje, a nakon resorpcije izljeva se ponovno pojavljuje.

Ponekad se u lijevom krugu srca čuju zvukovi daha sinkroni s njegovom aktivnošću, što se može zamijeniti sa šumovima srčanog porijekla. Primjer takvog šuma je pleuro-perikardijalni šum koji se javlja s lokalnom upalom područja pleure neposredno uz srce, posebno pleure koja oblaže lijevi kostofrenički sinus. Za razliku od većine srčanih šumova, ovaj ekstrakardijalni šum se povećava s dubokim udahom, dok tijekom izdisaja i zadržavanja daha značajno slabi ili potpuno nestaje.

Otkrivanje i sistoličkog i dijastoličkog šuma na jednoj od auskultacijskih točaka ukazuje na kombiniranu srčanu bolest, t.j. o prisutnosti insuficijencije ventila koji se čuje na ovom mjestu i stenozi otvora koji joj odgovara. Otkrivanje organskog sistoličkog šuma u jednom trenutku, a dijastoličkog u drugom trenutku ukazuje na kombiniranu srčanu bolest, t.j. poraziti dva različita ventila u isto vrijeme.

Prilikom slušanja u različitim točkama auskultacije buke u istoj fazi srčanog ciklusa, potrebno je ustanoviti kojem ventilu pripada, uspoređujući glasnoću, ton i trajanje buke u svakoj točki, kao i smjer njezina kondukcija. Ako se ove karakteristike razlikuju, onda pacijent ima kombiniranu bolest srca. Ako su šumovi sličnih akustičkih karakteristika i nemaju provodne zone, auskultaciju srca treba izvesti duž linije koja spaja dvije točke na kojima se čuju. Postupno povećanje (smanjenje) glasnoće i trajanja buke od jedne točke do druge ukazuje na njezino nastajanje u ventilu (rupi) kojem pripada točka maksimalnog zvuka, te žičanu prirodu buke u drugoj točki. Naprotiv, ako se glasnoća i trajanje buke prvo smanji, a zatim ponovno poveća, vjerojatno je kombinirana srčana bolest, na primjer, stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora i insuficijencija aortnog zalistka.

Metodologija za proučavanje objektivnog statusa bolesnika Metode za proučavanje objektivnog statusa Opći pregled Lokalni pregled Kardiovaskularni sustav

Smanjenje ili povećanje amplitude II tona s obzirom na njegove pojedinačne komponente. Slabljenje aortne komponente II tona posljedica je: uništenja aortnih kvržica (insuficijencija aortnog zalistka), ograničenja njihove pokretljivosti (aortna stenoza) i smanjenja krvnog tlaka.
Jačanje aortne komponente mogu biti uzrokovani: arterijskom hipertenzijom, otvrdnućem semilunalnih zalistaka zbog sifilitičnog mezoartritisa ili ateroskleroze.

Slabljenje plućne komponente II tona promatrano sa smanjenjem plućnog protoka krvi, promjenom ventila plućne arterije - s njegovom stenozom.
Jačanje plućne komponente II tona, koji se javlja s povećanjem protoka krvi u malom krugu opskrbe krvlju, odnosno s hipertenzijom malog kruga, opaža se kod mladih zdravih osoba s asteničnom konstitucijom.

Dijeljenje II tona mogu biti uzrokovani sljedećim razlozima: odgođeno zatvaranje plućne valvule, odgođeno zatvaranje aortnog zalistka (aortna komponenta prati plućnu), prerano zatvaranje aortnog zalistka, prerano zatvaranje plućne valvule, kombinacija ovih opcija. Najčešće je cijepanje II tona povezano s produljenjem sistole desne klijetke, što se javlja sa stenozom plućne arterije, s hipervolemijom, blokadom desne grane atrioventrikularnog snopa.
Razlikovati cijepanje fiziološko, patološko i paradoksalno.

Za fiziološku probavu karakteristične su sljedeće značajke: aortna komponenta prethodi plućnoj komponenti, interval između aortne i plućne komponente ovisi o činu disanja. Povećava se pri udisanju i nestaje ili smanjuje pri izdisaju. Ovo cijepanje se naziva nefiksnim. Najbolje se snima u ležećem položaju. Ponekad doseže i do 0,07 s.

S patološkim cijepanjem II tona za razliku od fiziološkog intervala između aortne i plućne komponente ne ovisi o činu disanja, ima isto trajanje i pri udisanju i pri izdisaju. Ovo cijepanje se ponekad naziva fiksnim. Može biti 0,04-0,12 s.

Paradoksalno razdvajanje- oštro kašnjenje aortne komponente II tona, koja se nalazi iza plućne komponente. Javlja se kod teške stenoze aortnog otvora, kada dolazi do značajnog usporavanja ejekcione faze lijeve klijetke, odnosno blokade dviju grana atrioventrikularnog snopa.

Patologija III ton- povećanje njegove amplitude i pojava visokofrekventnih oscilacija. Kao rezultat toga, također je fiksiran na auskultatornom kanalu. Ponekad III ton može biti patološki, ali ne i povećan, što se opaža kod infarkta miokarda, hipertenzija. Neki autori smatraju da pojavu III tona kod osoba starijih od 40 godina treba smatrati znakom patologije.

Abnormalni IV (atrijalni) ton također se na PCG-u karakterizira povećanjem amplitude i pojavom visokofrekventnih komponenti u njegovom sastavu. Kao rezultat toga, određuje se ne samo na niskofrekventnom, već i na auskultatornom kanalu. Patološki IV ton javlja se s teškim preopterećenjem desnog atrija.

- Povratak na naslov odjeljka " "

Prvi ton javlja se tijekom sistole nakon dugog vremena stanke. Najbolje se čuje na vrhu srca, budući da je sistolička napetost lijeve klijetke izraženija od desne.

Priroda prvi ton je duži i niži od drugog.

Drugi ton nastala tijekom dijastole nakon kratkog stanke. Bolje se čuje na dnu srca, jer se javlja kada se polumjesečni kvržici aortnog i plućnog zaliska zalupe. Za razliku od prvog tona, kraći i viši.

U patologiji, kada se zvučnost tonova može promijeniti, pomaže razlikovati prvi i drugi ton koji prvi ton poklapa se s vršnim taktom(ako je potonji palpabilan) i s pulsom aorte i karotidne arterije.

Promjena srčanih tonova može se izraziti kao:

v slabljenje ili jačanje zvučnosti jednog ili oba tona,

v u promjeni njihova tembra, trajanja,

v u pojavi račvanja ili cijepanja glavnih tonova,

v pojava dodatnih tonova.

Zvukovi srca intenzivirati kada se u njegovoj blizini nalaze velike zračne šupljine (velika plućna šupljina, veliki plinski mjehur želuca) - zbog rezonancije. Zvučnost tonova također ovisi o sastavu krvi koja teče kroz srce: sa smanjenjem viskoznosti krvi, kao što se opaža kod anemije, zvučnost tonova se povećava.

Slika 8. Mjesta projekcija ventila

na prednjem zidu prsnog koša

U dijagnostici bolesti srca

od velike je važnosti identificirati promjene tonova uzrokovanih oštećenjem samog srca, t.j. uzrokovane srčanim uzrocima.

Slabljenje oboje tonovi se mogu promatrati sa smanjenjem kontraktilnosti srčanog mišića u bolesnika s miokarditisom, distrofijom miokarda, kardiosklerozom, s kolapsom, nakupljanjem tekućine u perikardijalnoj šupljini.

Dobitak oba tona nastaje zbog povećanja utjecaja simpatikusa živčani sustav na srcu. To se bilježi tijekom teškog fizičkog rada, nemira, kod osoba koje boluju od Gravesove bolesti.

Češće od promjene oba srčana tona dolazi do promjene jednog od njih, što je posebno važno u dijagnostici srčanih bolesti.

Slabljenje prvog tonana vrhu promatra se srce

U slučaju insuficijencije mitralnih i aortnih zalistaka.

Kod insuficijencije mitralne valvule tijekom sistole, zalisci ne prekrivaju u potpunosti lijevi atrioventrikularni otvor.

Dobitak prvi ton na vrhu promatra se srce

sa suženjem mitralnog otvora.

Slabljenje prvog tonau bazi ksifoidnog nastavka prsne kosti

u slučaju insuficijencije trikuspidalnog zaliska i zaliska plućnog trupa.

Dobitak prvi ton baza xiphoida auskultira se proces prsne kosti:

sa stenozom desnog atrioventrikularnog otvora.

Također se opaža jačanje prvog tona s ekstrasistolom- prijevremena kontrakcija srca - zbog malog dijastoličkog punjenja ventrikula.

Fino, snagu drugog tona iznad aorte i plućnog debla je isto.

Slabljenje drugog tona iznad aorte se opaža:

· kod aortna insuficijencija ventil, ili zbog njihovog cicatricial zbijenosti;

Uz veliko uništenje kvržica aortnog zaliska, drugi ton iznad njega možda se uopće neće čuti;

uz značajno smanjenje krvnog tlaka;

Slabljenje drugog tonapreko pluća prtljažnik se promatra:

u slučaju insuficijencije njegovog ventila (što je izuzetno rijetko);

Sa smanjenjem tlaka u plućnoj cirkulaciji.

Pojačanje drugog tona može se primijetiti ili iznad aorte ili iznad plućnog debla.

U slučajevima kada je drugi ton jači preko aorte, govori se o akcentu drugog tona na aorti, ali ako je jači nad plućnim trupom, govori se o naglasku drugog tona na plućnoj arteriji.

Naglasak drugog tona na aorti promatranom:

S povećanjem tlaka u njemu (hipertenzija, nefritis, težak fizički rad, mentalno uzbuđenje), budući da na početku dijastole krv s većom snagom udara u klapne zaliska.

Naglasak drugog tona na plućnoj arteriji pojavljuje se:

S povećanjem tlaka u plućnoj cirkulaciji, preljevom krvnih žila u plućnoj cirkulaciji (na primjer, s mitralnom srčanom bolešću),

Poteškoće u cirkulaciji krvi u plućima i sužavanje plućne arterije (s emfizemom, pneumosklerozom itd.)

Šumovi u srcu.

Tijekom auskultacije srca u nekim slučajevima se osim tonova čuju i zvučni fenomeni koji se nazivaju srčani šumovi.

Šumovi se mogu pojaviti: unutar samog srca - intrakardijalni izvan njegovog ekstrakardijalnog.

organske buke- javljaju se kod anatomskih promjena u strukturi srčanih zalistaka.

Funkcionalni šumovi- pojaviti se:

u kršenju funkcije nepromijenjenih ventila

S povećanjem brzine protoka krvi ili smanjenjem viskoznosti krvi.

Najviše zajednički uzrok pojava intrakardijalnog šuma su srčane mane.

Prema vremenu pojave buke tijekom sistole ili tijekom dijastole razlikovati sistoličke i dijastoličke šumove.

Pojavljuje se sistolički šum:

kada za vrijeme sistole krv, krećući se iz jednog dijela srca u drugi ili iz srca u velike žile, na svom putu naiđe na suženje.

Sa stenozom ušća aorte ili plućnog debla, budući da s tim nedostacima tijekom izbacivanja krvi iz ventrikula, na putu protoka krvi nastaje prepreka - sužavanje žile.

· slušali insuficijenciju mitralne i trikuspidalne valvule.

Njegova pojava se objašnjava činjenicom da će tijekom sistole ventrikula krv teći ne samo u aortu i plućno deblo, već i natrag u atrij kroz nepotpuno prekriven mitralni ili trikuspidni otvor. Budući da je ovaj nepotpuno prekriven otvor uzak procjep, pri prolasku krvi kroz njega nastaje buka.

dijastolički šum pojavljuje se kada dođe do suženja na putu protoka krvi do dijastolička faza:

· sa sužavanjem lijevog ili desnog atrioventrikularnog otvora, budući da kod ovih nedostataka tijekom dijastole dolazi do suženja na putu protoka krvi od atrija do ventrikula.

U slučaju insuficijencije aortnog zalistka, plućnog debla - zbog obrnutog protoka krvi iz žila u klijetke kroz jaz nastao kada klapni promijenjenog zaliska nisu potpuno zatvoreni.

Tijekom auskultacije potrebno je utvrditi:

1) omjer buke i faze srčane aktivnosti (prema sistoli ili dijastoli);

2) svojstva buke, njezinu prirodu, jačinu, trajanje;

3) lokalizacija buke, t.j. mjesto najboljeg slušanja;

Odnos buke prema sistoli ili dijastoli definiran je istim znakovima po kojima razlikujemo prvi i drugi ton.

Krvni tlak 130/80 mm Hg. Umjetnost.

DIŠNI SUSTAV

Inspekcija

Disanje na nos, slobodno, ritmično, plitko. Tip disanja je trbušni. Frekvencija respiratorni pokreti 20 u minuti. Oblik prsnog koša je ispravan, simetričan, obje polovice prsa su podjednako uključene u čin disanja. Ključne kosti i lopatice su simetrične. Lopatice su blizu stražnjeg zida prsnog koša. Tok rebara je koso. Supraclavikularne i subclavian fossae su dobro izražene. Interkostalni prostori su sljedivi.

Palpacija

Prsa su kruta, bezbolna. Drhtanje glasa je simetrično, nije promijenjeno.

udaraljke

Topografske udaraljke.

Donje granice desno plućno krilo: od l. parasternalis - gornji rub 6. rebra uz l. medioclavicularis - donji rub 6. rebra uz l. axillaris anterior - 7. rebro duž l. axillaris media- 8 rebra duž l. axillaris posterior - 9. rebro uz l. scapuiaris - 10 rebara duž l. paravertebralis - na razini spinoznog nastavka 11 torakalni kralježak

Donje granice lijevog pluća:
od l. parasternalis--------
od l. medioclavicularis- -------
od l. axillaris anterior - 7. rebro
od l. axillaris media-9 rebro
od l. axillaris posterior - 9. rebro
od l. scapuiaris- 10 rebara
od l. paravertebralis - na razini spinoznog nastavka 11. torakalnog kralješka

Gornje granice pluća: Sprijeda 3 cm iznad ključne kosti. Iza na razini spinoznog nastavka 7. vratnog kralješka.

Aktivna pokretljivost donjeg plućnog ruba desnog pluća duž srednje aksilarne linije: na udahu 4 cm na izdisaju 4 cm

Aktivna pokretljivost donjeg plućnog ruba lijevog pluća duž srednje aksilarne linije: na udahu 4 cm na izdisaju 4 cm

Komparativne udaraljke:

Preko simetričnih područja plućnog tkiva određuje se jasan plućni zvuk.

Auskultacija

Preko svih auskultacijskih točaka čuje se teško disanje. Suhi hripavi se čuju na prednjoj površini pluća.

PROBAVNI SUSTAV

Inspekcija

Trbuh je povećan volumena, spljošten u ležećem položaju, simetričan, ne sudjeluje u činu disanja, pupak je uvučen.

Palpacija

Površinski: Trbuh je mekan, bezbolan.Otkriven je simptom fluktuacije. Određuje se razina tekućine.

Duboko: Sigmoidni kolon palpabilan u lijevoj ilijačnoj regiji u obliku elastičnog cilindra, glatke površine širine 1,5 cm, pomičan, ne tutnjavi, bezbolan. , bezbolan. Poprečni kolon nije palpabilan. Želudac se ne palpira.

Donji rub jetre je oštar, neravan, gust, bezbolan, izlazi ispod ruba obalnog luka za 3 cm; Površina jetre je kvrgava. žučni mjehur nije opipljivo. Simptomi Murphyja, Ortnera, frenicusa su negativni. Slezena je opipljiva.

Priroda prvi ton je duži i niži od drugog.

Drugi ton nastaje tijekom dijastole nakon kratke stanke. Bolje se čuje na dnu srca, jer se javlja kada se polumjesečni kvržici aortnog i plućnog zaliska zalupe. Za razliku od prvog tona, kraći i viši.

Promjena srčanih tonova može se izraziti kao:

v slabljenje ili jačanje zvučnosti jednog ili oba tona,

v u promjeni njihova tembra, trajanja,

v u pojavi račvanja ili cijepanja glavnih tonova,

v pojava dodatnih tonova.

Slika 8. Mjesta projekcija ventila

na prednjem zidu prsnog koša

U dijagnostici bolesti srca

od velike je važnosti identificirati promjene tonova uzrokovanih oštećenjem samog srca, t.j. uzrokovane srčanim uzrocima.

Dobitak oba tona nastaju povećanjem utjecaja simpatičkog živčanog sustava na srce. To se bilježi tijekom teškog fizičkog rada, nemira, kod osoba koje boluju od Gravesove bolesti.

Češće od promjene oba srčana tona dolazi do promjene jednog od njih, što je posebno važno u dijagnostici srčanih bolesti.

Slabljenje prvog tona na vrhu promatra se srce

U slučaju insuficijencije mitralnih i aortnih zalistaka.

Kod insuficijencije mitralne valvule tijekom sistole, zalisci ne prekrivaju u potpunosti lijevi atrioventrikularni otvor.

Dobitak prvi ton na vrhu promatra se srce

sa suženjem mitralnog otvora.

Slabljenje prvog tona u bazi ksifoidnog nastavka prsne kosti

u slučaju insuficijencije trikuspidalnog zaliska i zaliska plućnog trupa.

Dobitak prvi ton baza xiphoida auskultira se proces prsne kosti:

sa stenozom desnog atrioventrikularnog otvora.

Povećanje prvog tona također se opaža s ekstrasistolom - preranom kontrakcijom srca - zbog malog dijastoličkog punjenja ventrikula.

Fino, snagu drugog tona iznad aorte i plućnog debla je isto.

Uočava se slabljenje drugog tona nad aortom:

· kod aortna insuficijencija ventil, ili zbog njihovog cicatricial zbijenosti;

Uz veliko uništenje kvržica aortnog zaliska, drugi ton iznad njega možda se uopće neće čuti;

uz značajno smanjenje krvnog tlaka;

Slabljenje drugog tona preko pluća prtljažnik se promatra:

u slučaju insuficijencije njegovog ventila (što je izuzetno rijetko);

Sa smanjenjem tlaka u plućnoj cirkulaciji.

Jačanje drugog tona može se primijetiti ili preko aorte ili preko plućnog debla.

U slučajevima kada je drugi ton jači preko aorte, govori se o akcentu drugog tona na aorti, ali ako je jači nad plućnim trupom, govori se o naglasku drugog tona na plućnoj arteriji.

Uočava se naglasak drugog tona na aorti:

S povećanjem tlaka u njemu (hipertenzija, nefritis, težak fizički rad, mentalno uzbuđenje), budući da na početku dijastole krv s većom snagom udara u klapne zaliska.

Pojavljuje se naglasak drugog tona na plućnoj arteriji:

S povećanjem tlaka u plućnoj cirkulaciji, preljevom krvnih žila u plućnoj cirkulaciji (na primjer, s mitralnom srčanom bolešću),

Poteškoće u cirkulaciji krvi u plućima i sužavanje plućne arterije (s emfizemom, pneumosklerozom itd.)

Tijekom auskultacije srca u nekim slučajevima se osim tonova čuju i zvučni fenomeni koji se nazivaju srčani šumovi.

Šumovi se mogu pojaviti: unutar samog srca - intrakardijalni izvan njegovog ekstrakardijalnog.

Organska buka – javlja se kod anatomskih promjena u strukturi srčanih zalistaka.

Funkcionalni šumovi - pojavljuju se:

u kršenju funkcije nepromijenjenih ventila

S povećanjem brzine protoka krvi ili smanjenjem viskoznosti krvi.

Najčešći uzrok intrakardijalnog šuma je bolest srca.

Prema vremenu pojave buke tijekom sistole ili tijekom dijastole razlikovati sistoličke i dijastoličke šumove.

Pojavljuje se sistolički šum:

kada za vrijeme sistole krv, krećući se iz jednog dijela srca u drugi ili iz srca u velike žile, na svom putu naiđe na suženje.

Sa stenozom ušća aorte ili plućnog debla, budući da s tim nedostacima tijekom izbacivanja krvi iz ventrikula, na putu protoka krvi nastaje prepreka - sužavanje žile.

· slušali insuficijenciju mitralne i trikuspidalne valvule.

Dijastolički šum nastaje kada dođe do suženja na putu dotoka krvi do dijastolička faza:

· sa sužavanjem lijevog ili desnog atrioventrikularnog otvora, budući da kod ovih nedostataka tijekom dijastole dolazi do suženja na putu protoka krvi od atrija do ventrikula.

U slučaju insuficijencije aortnog zalistka, plućnog debla - zbog obrnutog protoka krvi iz žila u klijetke kroz jaz nastao kada klapni promijenjenog zaliska nisu potpuno zatvoreni.

Tijekom auskultacije potrebno je utvrditi:

1) omjer buke i faze srčane aktivnosti (prema sistoli ili dijastoli);

2) svojstva buke, njezinu prirodu, jačinu, trajanje;

3) lokalizacija buke, t.j. mjesto najboljeg slušanja;

Odnos buke prema sistoli ili dijastoli definiran je istim znakovima po kojima razlikujemo prvi i drugi ton.

Slušanje srca (auskultacija)

Pravila auskultacije:

1) položaj bolesnika tijekom auskultacije. Obično se auskultacija izvodi u položaju pacijenta koji stoji, leži, uključujući i na lijevoj strani, nakon vježbe itd.;

Niski tonovi srca se bolje čuju ne fonendoskopom, već stetoskopom. Postoji auskultacija s uhom. Bolje je slušati niske zvukove bez opne, visoke zvukove - s opnom;

a) na mjestu pričvršćenja za prsnu kost hrskavice IV rebra, mitralni zalistak se projicira s lijeve strane;

b) na mjestu pričvršćivanja III rebra desno od prsne kosti projicira se aortni zalistak;

c) lijevo od prsne kosti, u III interkostalnom prostoru, projicira se zalistak plućne arterije;

d) trikuspidalni zalistak projicira se desno od prsne kosti u IV interkostalnom prostoru.

Brojnim studijama utvrđeno je da se zvučni efekti bolje čuju u određenim točkama:

1) mitralni zalistak je bolje auskultiran na vrhu srca;

2) aortni zalistak - u II interkostalnom prostoru desno od prsne kosti;

3) trikuspidalni zalistak - na rubu prsne kosti ili u IV interkostalnom prostoru desno od prsne kosti.

Prilikom slušanja pacijenta, stetoskop se prenosi s jednog mjesta na drugo, pa je prikladnije uhvatiti zvučne pojave, a također i uhvatiti:

2) frekvencija i ritam;

4) svojstva buke ili njihova odsutnost.

Zvukovi srca:

Srčani tonovi su zbroj raznih pojava koje se javljaju u razdoblju srčanih kontrakcija. Obično se čuju dva tona, ali se u 20% zdravih osoba čuju III i IV tonovi. S bolestima se mijenja karakteristika tonova.

Ton se formira iz nekoliko točaka:

1) valvularni, povezan s lupanjem i vibracijama klapni dvokrilnih i trokrilnih ventila;

2) mišićna, povezana s kontrakcijom oba atrija i obje klijetke;

3) vaskularni, povezan s vibracijom zidova aorte i plućne arterije zbog krvi koja teče u njih iz ventrikula.

U formiranju II tona sudjeluju dvije komponente:

1) lupanje zalistaka aorte i plućne arterije;

2) vibracije klapni ovih ventila.

Dakle, razlikuje se pet mehanizama prvog tona:

1) komponenta ventila koja se javlja kada se mitralni zalistak zatvori na početku sistole;

2) fluktuacija i zatvaranje krila trikuspidalnog zalistka;

3) oscilacija stijenki ventrikula u fazi kontrakcije na početku sistole, kada srce potiskuje krv u žile, to je mišićna komponenta;

4) oscilacija zidova aorte i plućne arterije;

5) atrijalna fluktuacija na kraju sistole atrija.

Mjesto procjene: vrh, Botkinova točka, II interkostalni prostor na lijevom rubu prsne kosti.

Promjena zvučnosti 1. tona srca:

Može ovisiti o ekstrakardijalnim i srčanim uzrocima.

Ekstrakardijalni uzroci uključuju sljedeće:

1) paralitička prsa;

2) smanjenje prozračnosti plućnog tkiva;

3) bačvasta škrinja;

4) debela prsa;

5) emfizem prsnog koša;

6) izljev u perikardijalnoj regiji.

1) oštećenje srčanog mišića;

2) miokarditis, kardioskleroza;

3) uništenje ventila;

4) smanjenje amplitude kretanja klapni ventila;

5) smanjenje brzine porasta tlaka u šupljini ventrikula;

6) mitralna i trikuspidna insuficijencija.

Promjena zvučnosti 2 srčanih tonova:

Jačanje na aorti opaža se povećanjem krvnog tlaka u sustavnoj cirkulaciji.

Slušanje zvukova srca

Takozvani dodatni srčani tonovi uključuju pojačane fiziološke III ili IV tonove, ton ili klik otvora mitralne valvule kod mitralne stenoze, kao i perikardni ton.

Pojačani fiziološki III i IV tonovi ukazuju na značajno slabljenje miokarda lijeve klijetke (upala, degenerativne promjene, toksične lezije) i nastaju kao posljedica brzog rastezanja njegovih stijenki pod pritiskom krvi koja teče iz atrija. Normalno, III ton nastaje zbog rastezanja stijenke ventrikula pod utjecajem brzog ulaska u njihovu šupljinu prvog dijela krvi iz atrija na početku dijastole, bolje se otkriva grafičkom registracijom na fonokardiogramu nego auskultacijom. .

Slušanje zvukova srca

Slušanje srčanih tonova – slabljenje tonova

Oštro oslabljeni, gotovo nečujni tonovi srca nazivaju se gluhima, s umjerenim smanjenjem zvučnosti tonova govore o prigušenim tonovima. Slabljenje I tona moguće je kod valvularne bolesti srca - insuficijencije mitralnih i aortnih zalistaka zbog slabljenja njegovih valvularnih i mišićnih komponenti. Slabljenje I tona srca s oštećenjem srčanog mišića (na primjer, kod akutnog miokarditisa, kardioskleroze) objašnjava se smanjenjem snage kontrakcije srčanog mišića i hipertrofijom srca (na primjer, s hipertenzijom). ) - smanjenje brzine napetosti srčanog mišića.

Slabljenje II srčanog tona na aorti opaža se kada su kvržice aortnih zalistaka uništene (insuficijencija aortnih zalistaka) i smanjenje krvni tlak u aorti (na primjer, sa suženjem aortnog otvora).

Slabljenje drugog srčanog tona na plućnoj arteriji tijekom auskultacije događa se kada su njezini zalisci insuficijencije i sužavanje ušća. Razlozi za slabljenje II tonusa kod ovih nedostataka isti su kao i kod aortalnih.

Pojačani srčani tonovi pri slušanju

Jačanje oba srčana tona može se uočiti kod naboranja (povlačenja) rubova pluća, uz upalno zbijanje rubova pluća uz srce. Nalazi se i kod tahikardije, febrilnog procesa, hipertireoze. U svim potonjim slučajevima razlog pojačanja oba srčana tona tijekom slušanja je povećanje brzine otkucaja srca, pri čemu se smanjuje krvno punjenje srčanih šupljina i povećava amplituda zatvaranja zalistaka zalistaka, kao rezultat od kojih se I ton povećava. II ton se u tim uvjetima povećava kao rezultat smanjenja sistoličkog volumena krvi i bržeg udaranja semilunarnih aortnih i plućnih zalistaka.

Pojačanje oba srčana tona je mnogo manje važno od pojačanja svakog tona posebno. Pojačanje I tona srca može se posebno jasno uloviti na vrhu kod stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora (mitralna stenoza), suženja desnog atrioventrikularnog otvora (trikuspidna stenoza), fibrilacije atrija, ventrikularne ekstrasistole, tahikardija, potpuna atrioventrikularna blokada.

Jačanje I tona kod mitralne i trikuspidalne stenoze, fibrilacije atrija, ventrikularnih ekstrasistola, tahikardije posljedica je slabog krvnog punjenja ventrikula tijekom dijastole srca. Treba, međutim, istaknuti da je trikuspidna stenoza (suženje desnog atrioventrikularnog otvora) u praksi vrlo rijetka. I ton je posebno glasan s potpunom atrioventrikularnom blokadom srca, u kojoj se povremeno javlja istovremena kontrakcija atrija i ventrikula. Ovaj ton prvi je opisao N.D. Strazhesko i nazvan je "ton topa".

Jačanje II tona može se primijetiti i u aorti i u plućnoj arteriji. U zdravih odraslih osoba, jačina zvuka drugog srčanog tona na aorti i plućnoj arteriji je ista pri slušanju. To se objašnjava činjenicom da se plućni zalistak nalazi bliže u prsima od aortnog zalistka, zbog čega se izjednačava prijenos zvučnih pojava iz njih. Ali pod određenim uvjetima, jačina zvuka drugog tona na tim posudama možda neće biti ista. U takvim slučajevima govore o naglasku II tona na jednoj ili drugoj posudi. Jačina II tona ovisi o jačini potiska povratnog toka krvi na zaliske aorte (ili plućne arterije) tijekom dijastole i uvijek je paralelna s visinom krvnog tlaka.

Jačanje (naglasak) II tona na aorti najčešće je znak povećanja krvnog tlaka u sustavnoj cirkulaciji različitog porijekla (hipertenzija, simptomatska arterijska hipertenzija, kao i privremeno povišenje krvnog tlaka s tjelesna aktivnost i uzbuđenje). Naglasak II tona na aorti može se pojaviti i kod niskog tlaka u sustavnoj cirkulaciji, posebice kod kalcifikacije kvržica aortnog zaliska (ateroskleroza) i sifilitičnog aortritisa. U potonjem slučaju, zvuk dobiva oštru metalnu nijansu.

Čuje se jačanje (naglasak) II tona na plućnoj arteriji s povećanjem tlaka u sustavu plućne cirkulacije. Pojavljuje se:

s primarnim lezijama srca, stvarajući uvjete za plućnu hipertenziju (mitralna bolest srca i posebno stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora, nezatvaranje batalnog kanala, skleroza plućne arterije);
s plućnim bolestima koje dovode do suženja kanala i smanjenja bazena plućne cirkulacije (emfizem, pneumoskleroza, Kronični bronhitis, pneumonija, masivni pleuralni eksudati, skleroza grana plućne arterije itd.);
s lezijama kralježnice i deformitetima prsnog koša u obliku kifoze i skolioze, koji, ograničavajući ekskurziju pluća, dovode do emfizematoznog oticanja pluća sa strane konveksnosti prsnog koša i kompresije ili čak atekataze iz strani svoje konkavnosti, kao i do upalni procesi u bronhima i plućima.

Kao posljedica hipertenzije plućne cirkulacije, koja se razvila kao posljedica stečene odn urođene mane bolesti srca, bolesti bronha i pluća, deformacije prsnog koša, nastaje hipertrofija, a potom i proširenje desne klijetke. Stoga je naglasak II tona na plućnoj arteriji znak hipertrofije desne klijetke. Nestanak prethodno postojećeg pojačanja (naglaska) II tona na plućnoj arteriji ukazuje na dilataciju i sekundarnu slabost desne klijetke srca.

Patološka bifurkacija i cijepanje srčanih tonova

Patološka bifurkacija i cijepanje I tona srca nastaje, u pravilu, blokadom atrioventrikularnog čvora ili jedne od krakova atrioventrikularnog snopa (Hisovog snopa), a uzrokovana je neistovremenom kontrakcijom desne i lijeve klijetke srce. Bifurkacija prvog tona može se pojaviti s aterosklerozom početnog dijela aorte. Čuje se na bazi srca i objašnjava se pojačanim fluktuacijama sklerotičnih stijenki aorte tijekom pražnjenja lijeve klijetke.

Patološka bifurkacija i cijepanje drugog srčanog tona znak je ozbiljnih promjena u srcu i njegovim zaliscima. Može se primijetiti kada zaostaje zalupanje aortnog zaliska u bolesnika sa aortnom stenozom; s hipertenzijom; odgođeno zatvaranje plućne valvule zbog povećanog tlaka u plućnoj cirkulaciji (s mitralnom stenozom, emfizemom itd.), odgođeno kontrakciju jedne od klijetki u bolesnika s blokom grane snopa.

Slušanje zvukova srca – ritam galopa

Kod teškog oštećenja miokarda fiziološki III srčani ton se toliko pojačava da se detektira tijekom auskultacije ili slušanja i stvara troglasnu ritam melodiju (I, II i dodatni III ton), koja podsjeća na skakanje konja u galopu - galop čuje se ritam. Mora se imati na umu da je dodatni III srčani ton s pravim galopskim ritmom vrlo slab, bolje se osjeti rukom od blagog potresa prsnog koša nego auskultirano. Često se kao ritam galopa uzima bifurkacija prvog srčanog tona, kada je toliko oštar da se čuje tročlani ritam na vrhu srca ili u 3-4. interkostalnom prostoru s lijeve strane. Istovremeno, za razliku od pravog galopskog ritma, srčani tonovi se dobro čuju.

Pravi galopski ritam slikovito se naziva "vapajem srca u pomoć", budući da je znak teškog oštećenja srca. Tročlani ritam zbog značajne bifurkacije prvog srčanog tona, auskultativno sličan ritmu galopa, nastaje zbog blokade jedne od nogu (Hisovog snopa) koja je vrlo česta u bolesnika.

Ritam galopa najbolje se čuje izravno uhom (uz zvuk se percipira blagi pritisak koji se prenosi od srca do prsa u dijastoličkoj fazi) u predjelu vrha srca ili 3. i 4. interkostalnog prostora lijevo. Osobito se jasno čuje kada bolesnik leži na lijevoj strani. Budući da je iznimno nezgodno izravno slušati zvukove srca uhom, koristi se stetofonendoskop.

Prepoznatljivi znakovi srčanih tonova pri slušanju

Ispravno prepoznavanje srčanih tonova ključno je za dijagnosticiranje i slušanje bolesti srca. Za razlikovanje I i II srčanih tonova možete koristiti sljedeće kriterije: I ton se čuje nakon dijastoličke pauze srca (velika pauza), a II - nakon male stanke. Kada slušate srce, možete uhvatiti sljedeći ritam: I ton srca, mala pauza, II ton, duga pauza, opet I ton itd.

Postoje razlike u zvučnosti I i II tonova na pojedinim auskultacijskim točkama srca. Dakle, normalno, na vrhu srca I ton je bolji (glasniji), a u bazi (tj. iznad zalistaka aorte i plućne arterije) - II. To se objašnjava činjenicom da se zvučni fenomeni najbolje dovode do vrha srca iz mitralnog zaliska, čije vibracije i naponi sudjeluju u stvaranju I tona, dok se II ton javlja daleko od vrha srca. srce i slabije se provodi na ovo područje.

U drugom interkostalnom prostoru desno (aorta) i lijevo na rubu prsne kosti (plućna arterija), II srčani ton, naprotiv, čuje se jače od I, budući da se zvučni fenomeni iz semilunarnih zalistaka ovdje se bolje provode, kada se sruše, nastaje II ton. I ton se podudara s apikalnim impulsom ili pulsom na karotidnoj arteriji, II ton zvuči u trenutku odsutnosti apikalnog impulsa ili pulsa. Nije preporučljivo odrediti 1 ton pulsom na radijalnoj arteriji, jer je kasno u usporedbi s početkom sistole, što daje 1. ton.

Slabljenje oba srčana tona pri slušanju može ovisiti o uzrocima koji nisu izravno povezani sa srcem. Primjerice, snažno razvijena muskulatura sprječava dobro provođenje zvučnih pojava iz srca, što se opaža kod zdravih, ali izrazito pretilih osoba.

Jačanje oba srčana tona može biti povezano s njihovom boljom vodljivošću u stetofonendoskopu. To se događa kod astenika s tankim prsima, visokim položajem dijafragme, naglim gubitkom težine, s fizičkim stresom i nervoznim uzbuđenjem.

Slušanje dodatnih srčanih tonova

Ovisno o fazi dijastole, tijekom koje se javlja patološki III srčani ton, razlikuju se protodijastolički, mezodijastolički i presistolički ritmovi galopa.

Protodijastolički zvuk javlja se na početku dijastole odmah nakon drugog srčanog tona. To je pojačani fiziološki III srčani ton, javlja se 0,12 - 0,2 s nakon II tona i ukazuje na značajno smanjenje tonusa miokarda.

Presistolički srčani ton javlja se na kraju dijastole bliže I tonu, kao da predviđa njegovu pojavu (presistolički galopski ritam). Riječ je o pojačanom fiziološkom IV tonusu, zbog smanjenja tonusa ventrikularnog miokarda i jače kontrakcije atrija.

Mezodijastolički srčani ton koji se javlja u sredini dijastole je zbrojeni III i IV srčani ton, koji se u teškim oštećenjima srca (npr. infarkt miokarda, kardiomiopatija itd.) spajaju u jedan galopski ton. Neophodan uvjet za spajanje III i IV tonova u jedan mezodijastolički galopni ton je prisutnost tahikardije.

Slušajući ritam prepelice

Ton (klik) otvaranja mitralnog zaliska kod mitralne stenoze objašnjava se jačim otvaranjem njegovih zalistaka.

Dodatni ton (klik) srca otvora mitralne valvule, zajedno s pljeskanjem I tonom i II tonom srca naglašenim na plućnoj arteriji, tvori karakterističnu auskultatornu melodiju nalik na krik prepelice. Zvučni osjećaj krika prepelice može se opisati na sljedeći način: “vrijeme za spavanje”, “vrijeme za spavanje”. Otuda i naziv ovog zvučnog fenomena, auskultiranog mitralnom stenozom na vrhu srca - prepeličarski ritam. Područje njegove distribucije je opsežno - od vrha srca prema gore i u aksilarnu regiju.

Ritam prepelice donekle podsjeća na auskultatornu sliku bifurkacije drugog srčanog tona, pa su često zbunjeni. Glavna stvar koja razlikuje ritam prepelice od bifurkacije drugog srčanog zvuka je njegova jasna trodjelnost; dodatni ton (klik) otvaranja mitralne valvule odlikuje se visokim škljocanjem i percipira se kao glasna jeka nakon II tona. Kod priraslica perikarda može postojati dodatni perikardni ton. Pojavljuje se tijekom dijastole 0,08 - 0,14 s nakon drugog tona i povezan je s perikardijalnim fluktuacijama tijekom brzog širenja ventrikula na početku dijastole.

Dodatni srčani ton tijekom perikardijalnih adhezija može se javiti i u razdoblju sistole između I i II srčanih tonova. Zvuči glasno i kratko. Budući da se ovaj dodatni ton javlja tijekom sistole, naziva se i sistolički klik. Sistolički klik se može pojaviti i kod prolapsa mitralne valvule, t.j. ispupčenje ili izbočenje listića mitralne valvule u šupljinu lijevog atrija tijekom sistole lijeve klijetke.

Embriokardija, ili ritam srca njihala, je srčani ritam koji nalikuje fetalnim srčanim tonovima ili satu. Opaža se kod akutnog zatajenja srca, napada paroksizmalne tahikardije, visoke temperature i drugih patoloških stanja, kada naglo povećanje brzina otkucaja srca dovodi do skraćivanja dijastoličke pauze tako da postaje gotovo jednaka sistoličkoj. Istodobno, srčani tonovi koji se čuju na vrhu su približno isti u zvučnosti.

Slušanje zvukova srca i pluća

Auskultatorne točke srca pri slušanju tonova su mjesta najbolje detekcije srčanih tonova. Anatomska struktura srce je takvo da su svi zalisci smješteni bliže njegovoj bazi i jedni uz druge. Međutim, zvučni fenomeni koji se javljaju u području zalistaka bolje se čuju ne na mjestima gdje su zalisci projicirani na prsa, već na takozvanim auskultacijskim točkama srca.

Utvrđeno je da se zvučni fenomeni pri slušanju tonova iz bikuspidnog (mitralnog) zaliska najbolje čuju na vrhu srca gdje je najčešće vidljiv ili opipljiv vršni otkucaj, tj. u 5. interkostalnom prostoru, 1 cm medijalno od lijeve srednje-klavikularne linije (prva auskultatorna točka srca). Zvučni fenomeni koji se javljaju u bikuspidnom zalistku dobro se provode do vrha srca duž zbijenog mišića lijeve klijetke tijekom njegove sistole.

Vrh srca tijekom sistole najtješnje prianja uz prednju stijenku prsnog koša i od nje je odvojen najtanjim slojem pluća. Zvučne pojave pri slušanju srca iz aorte najbolje se čuju u 2. međurebarnom prostoru na desnom rubu prsne kosti (druga auskultatorna točka srca). Najbolje slušanje tonova zvučnih pojava iz aortnih zalistaka u 2. međurebarnom prostoru desno na rubu prsne kosti je zbog činjenice da se na ovo mjesto bolje provode uz protok krvi i zidove aorte. . Osim toga, na ovom mjestu aorta je najbliža prednjem zidu prsnog koša.

Plućna arterija se auskultira u 2. interkostalnom prostoru na lijevom rubu prsne kosti (treća auskultatorna točka srca). Iz trikuspidalne valvule bolje se čuju zvučni fenomeni u podnožju ksifoidnog nastavka s desne strane, t.j. na mjestu pričvršćivanja za prsnu kost V rebrene hrskavice ili na mjestu artikulacije kraja tijela prsne kosti s ksifoidnim nastavkom (četvrta auskultatorna točka srca).

S.P. Botkin je predložio dodatnu petu točku za slušanje srčanih tonova i zvučnih fenomena iz aortnih zalistaka, posebno u slučaju njihove insuficijencije. Botkinova točka nalazi se u 3. interkostalnom prostoru lijevo na rubu prsne kosti između mjesta pričvršćivanja III i IV rebrene hrskavice.

Srce se može čuti bilo kojim redoslijedom, ali je bolje slijediti određeno pravilo. Obično se preporučuje sljedeći redoslijed:

mitralni zalistak,
aortni zalistak,
plućni zalisci,
trikuspidalni zalistak.

Zatim dodatno slušaju na Botkinovoj točki (peta točka srca). Ovaj slijed je posljedica sve manje učestalosti bolesti srčanih zalistaka.

Slušanje mitralne stenoze srca

Treba istaknuti da je trikuspidna stenoza (suženje desnog atrioventrikularnog otvora) praktički vrlo rijetka. U zdravom srcu, do kraja dijastole, lijevi atrij je potpuno oslobođen krvi, lijeva klijetka je ispunjena, mitralni zalistak „iskače“ i njegovi zalisci su potpuno nježno i glatko zatvoreni. Prilikom slušanja mitralne stenoze zbog suženja atrioventrikularnog otvora, do kraja dijastole ostaje dosta krvi u atriju, ona se nastavlja slijevati u ventrikulu koja još nije do kraja ispunjena, pa se listići mitralne valvule razdvoje. mlazom krvi koja teče.

Kada započne sistola, ovi zalisci se zatvaraju velikim zamahom, nadilazeći otpor krvotoka. Osim toga, lijeva klijetka se puni malom količinom krvi tijekom dijastole, što dovodi do njezine brze kontrakcije. Ove komponente zalistaka i mišića značajno povećavaju i skraćuju ton I na vrhu. Takav srčani ton pri slušanju mitralne stenoze naziva se klapanje. Kao što je akademik A.L. Myasnikov rekao, u dijagnozi mitralne stenoze, "ja ton postavlja ton." Jačanje (naglasak) II tona nad aortom često se opaža kod aterosklerotske kalcifikacije (kompaktacije) kvržica aortnog zaliska. U tom slučaju II srčani ton iznad aorte dobiva oštru metalnu nijansu.

Jačanje (naglasak) II srčanog tona iznad plućne arterije nastaje kada se pritisak povratnog toka krvi na zaliske plućne arterije povećava tijekom dijastole s povećanjem tlaka u sustavu plućne cirkulacije. Javlja se kod mitralne bolesti srca, u kojoj se stvaraju uvjeti za plućnu hipertenziju.

Dijagnoza slušanja srčanih tonova

Dijagnoza kronične cor pulmonale pri slušanju

Trenutno su razvijene dijagnostičke sheme za slušanje srčanih tonova, koje uključuju najpouzdanije elektrokardiografske znakove, dajući praktičaru mogućnost da sa sigurnošću prepozna hipertrofiju desnog srca. Najviše korištena shema je Widimsky i sur., u kojoj se veliki broj elektrokardiografskih znakova CLS-a dijeli na izravne i neizravne.

Prema Widimskyju, u prisutnosti dva ili više izravnih znakova hipertrofije desne klijetke, elektrokardiografska dijagnoza CHLS-a može se smatrati pouzdanom, jedan izravni i jedan ili više neizravnih znakova mogu se smatrati vjerojatnim, bilo koji znak je sumnjiv. Međutim, pri procjeni EKG-a metodom Widimsky, postoji značajna prekomjerna dijagnoza KHL-a, osobito u osoba s vertikalnim i polu-vertikalnim električnim položajem srca.

Ostali članci na ovu temu:

Ostavite komentar:

Top 10 zdravstvenih prednosti života. Ponekad možete!

TOP lijekovi koji vam mogu produžiti život

TOP 10 metoda produljenja mladosti: najbolje sredstvo protiv starenja

Naglasak drugog tona na aorti

Srčani tonovi dijele se na osnovne i dodatne.

Postoje dva glavna tona srca: prvi i drugi.

Prvi ton (sistolički) povezan je sa sistolom lijeve i desne klijetke, drugi ton (dijastolički) povezan je sa ventrikularnom dijastolom.

Prvi ton nastaje uglavnom zvukom zatvaranja mitralnih i trikuspidalnih zalistaka i, u manjoj mjeri, zvukom kontrakcijskih klijetki, a ponekad i atrija. 1 ton uho percipira kao jedan zvuk. Njegova frekvencija kod zdravih ljudi kreće se od 150 do 300 herca, trajanje od 0,12 do 018 sekundi.

Drugi ton uzrokovan je sondiranjem polumjesečevih zalistaka aorte i plućne arterije kada kolabiraju na početku faze ventrikularne dijastole. Što se tiče zvuka, viši je i kraći od prvog tona (herc, 0,08-0,12 s.).

Na vrhu, prvi ton zvuči nešto glasnije od drugog; u podnožju srca, drugi ton je glasniji od prvog.

Prvi i drugi ton mogu varirati po glasnoći (pojačano-glasno, oslabljeno-gluh), po strukturi (razdvojeno, račvasto).

Zvuk srčanih tonova ovisi o snazi i brzini kontrakcije srčanog mišića, punjenju ventrikula, stanju valvularnog aparata. Među praktično zdravi ljudi kod netreniranih, labilnih ljudi javljaju se glasniji tonovi, što je povezano s češćim ritmom i relativno slabijim dijastoličkim punjenjem nego kod treniranih osoba.

Na zvuk tonova utječu mnogi nesrčani čimbenici. Prekomjerni razvoj potkožnog tkiva, emfizem, lijevostrani eksudativni pleuritis i hidrotoraks prigušuju srčane zvukove, a veliki mjehur plina u želucu, šupljina u perikardijalnoj regiji, pneumotoraks može zbog rezonancije povećati glasnoću tonova.

Povećanje prvog tona može se primijetiti s emocionalnim uzbuđenjem (ubrzanje oslobađanja zbog nadbubrežnih učinaka), ekstrasistolom (nedovoljno punjenje ventrikula), tahikardijom.

Oslabljeni (prigušeni) prvi ton se opaža s oštećenjem srčanog mišića i, s tim, smanjenjem brzine njegove kontrakcije (kardioskleroza, miokarditis), s promjenom mitralnih i / ili trikuspidnih zalistaka (skraćivanje i zadebljanje zalistaka kod reumatizma, infektivnog endokarditisa, rjeđe - ateroskleroze).

poseban dijagnostička vrijednost ima prvi ton pljeskanja. Prvi ton lupanja je patognomoničan znak stenoze lijevog ili desnog atrioventrikularnog otvora. S takvom stenozom, zbog povećanja dijastoličkog atrioventrikularnog gradijenta tlaka, lijevak nastao kao rezultat fuzije klapni zalistaka, tijekom dijastole, pritisnut je prema ventrikulu, a tijekom sistole ispada prema atriju, čineći neku vrstu pucketanja. Važno je znati razlikovati 1 ton pljeskanja i glasan. Prvi ton pljeskanja nije samo glasan, već je i više frekvencije (do herca) i kratkog trajanja (0,08-0,12 s.), dok se glasni od uobičajenog razlikuje samo po jačini zvuka. (Vidi spektrogram)

Jačanje drugog tona (naglasak 2 tona) najčešće je povezano s povećanjem tlaka u aorti (akcent 2 tona na aorti), plućnoj arteriji (naglasak 2 tona na plućnoj arteriji). Povećanje glasnoće od 2 tona može se pojaviti s marginalnom sklerozom semilunalnih zalistaka, ali zvuk može dobiti metalnu nijansu. Podsjećam da se naglasak tona 2 određuje usporedbom glasnoće tona 2 na aorti i plućnoj arteriji.

Slabljenje drugog tona može se primijetiti s kolapsom, ali uglavnom s insuficijencijom semilunalnih zalistaka aorte (slabljenje drugog tonusa na aorti) ili plućne arterije (slabljenje drugog tona na plućnoj arteriji).

Uz neistodobnu kontrakciju lijeve i desne klijetke, pojavljuje se bifurkacija prvog i / ili drugog tona. Razlog neistodobne kontrakcije može biti preopterećenje jedne od klijetki, kršenje provođenja duž nogu Hisa, kršenje kontraktilnosti srčanog mišića. Osim cijepanja, može se uočiti i cijepanje srčanih tonova. Bifurkacija se razlikuje od cijepanja po stupnju divergencije komponenti tona. Kod bifurkiranog razmaka između divergentnih dijelova tona jednak je ili veći od 0,04 sekunde, a kod cijepanja manji je od 0,04 s, što se uhu percipira kao neodređena heterogenost tona. Za razliku od bifurkacije tonusa, koja je najčešće uzrokovana patologijom, cijepanje se može primijetiti kod naizgled zdravih ljudi.

Kod nekih ljudi, i praktički zdravih i u patologiji, osim glavnih tonova, mogu se čuti i dodatni srčani tonovi: treći i četvrti.

Treći ton je povezan sa zvukom ventrikularnog mišića, češće lijevog, u fazi brzog opuštanja protodijastole srca. Stoga se treći ton naziva protodijastolički ton. Četvrti ton povezan je sa zvukom atrija tijekom njihove sistole. Budući da se sistola atrija javlja u fazi ventrikularne presistole, 4. ton naziva se presistolni.

Tonovi 3 i 4 mogu se čuti i kod zdravih ljudi i kod raznih, ponekad teških patologija srca. Dodatne tonove kod zdravih ljudi Jonash (Jonash, 1968) naziva "nevinim" tonovima.

Ritmovi galopa povezani su s pojavom dodatnih srčanih tonova i njihovim odnosom s glavnim tonovima.

Protodijastolički galopski ritam: kombinacija 1, 2 i 3 tona; - presistolički galopski ritam: kombinacija 1, 2 i 4 tona; - četverotaktni ritam: kombinacija 1, 2, 3 i 4 tona; - sumacijski ritam galopa: ima 4 tona, ali zbog tahikardije dijastola je toliko skraćena da se 3. i 4. ton spajaju u jedan ton.

Važno je da liječnik može razlikovati "nevini" tročlani ritmovi u zdravih ljudi od patoloških ritmova galopa.

Najveća je važnost razlika i ispravno tumačenje protodijastoličkog ritma galopa.

Znakovi "nevinog" protodijastoličkog galopskog ritma:

Nema drugih znakova bolesti srca; - dodatni ton gluh (tihi), niskofrekventni. Mnogo je slabiji od glavnih tonova; - čuje se tročlani ritam na pozadini normalne frekvencije ili bradikardije; - starost do 30 godina.

Sumacijski ritam galopa je prognostički jednako zastrašujući kao i protodijastolički.

Patološka i prognostička vrijednost presistoličkog galopskog ritma je manje značajna od one protodijastoličkog i sumativnog. Takav galopski ritam ponekad se može pojaviti u praktički zdravih ljudi s blagim povećanjem atrioventrikularne provodljivosti na pozadini bradikardije, ali se može primijetiti i u bolesnika s atrioventrikularnom blokadom 1. stupnja.

Znakovi "nevinog" presistoličkog galopskog ritma:

Nema znakova srčane patologije, osim umjerenog produljenja PQ (do 0,20); - 4. ton je gluh, mnogo slabiji od glavnih tonova; - sklonost bradikardiji; - starost ispod 30 godina.

U prisutnosti ritma s četiri takta, pristup bi trebao biti isključivo individualan.

Najveću dijagnostičku vrijednost ima ton (klik) otvaranja mitralne (trikuspidalne) valvule – škljocaj otvaranja.

U zdravih ljudi mitralni i trikuspidni zalisci otvaraju se tijekom protodijastole, 0,10-0,12 sekundi nakon tona 2, ali je gradijent atrioventrikularnog tlaka toliko mali (3-5 mm Hg) da se otvaraju tiho. S mitralnom ili trikuspidnom stenozom, atrioventrikularni gradijent tlaka se povećava za 3-5 ili više puta i zalisci se otvaraju takvom snagom da se pojavljuje zvuk - ton otvaranja mitralne (ili trikuspidalne) valvule.

Ton otvaranja mitralnog (ili trikuspidalnog) zaliska je visok, frekvencija prelazi 2 tona (do 1000 herca), čuje se odmah nakon 2 tona, na udaljenosti od 0,08-0,12 s. Od njega. Štoviše, što je veći gradijent atrioventrikularnog tlaka i, posljedično, stenoza, to je ton otvaranja bliži tonu 2. Druga važna značajka: dijastolički šum, karakterističan za mitralnu stenozu, ne počinje od 2. tona, već od tona otvaranja. U kombinaciji s pljeskanjem 1 tonom i presistoličkim šumom, početni ton čini ritam prepelice.

Ton otvaranja mitralne (trikuspidne) valvule patognomoničan je znak mitralne (trikuspidne) stenoze. Ton otvaranja mitralne valvule bolje se čuje duž linije koja povezuje vrh s 5. točkom, a ton otvaranja trikuspida čuje se na 4. auskultacijskoj točki ili u projekciji trikuspida duž srednje linije.

Kod nekih ljudi, koji se često smatraju zdravim, u fazi sistole: u sredini ili bliže tonu 2 čuje se jak kratki zvuk poput udarca bičem - sistolički klik. Takav klik može biti povezan s prolapsom (fleksijom) mitralne valvule, s anomalijom mitralnih akorda (sindrom slobodne tetive). Kod prolapsa nakon klika često se čuje sve manji kratak sistolički šum, dok kod sindroma slobodne akorda takvog šuma nema.

Protodijastolički klik, perikardni ton.

Povremeno se kod osoba koje su imale pleuritis, perikarditis javljaju priraslice s aortom, koje uzrokuju škljocanje pri kontrakciji srca, obično u bazi srca u fazi protodijastole (neposredno nakon tona 2). Mora se reći da razlog takvih klikova u podnožju srca nije uvijek jasan.

Slušajte protodijastolički klik u bolesnika s bazalnim perikarditisom.

Udio: