doma » bolezni » Nacionalne smernice za protokol zdravljenja pljučnice. O odobritvi Smernic za diagnosticiranje in zdravljenje patronažne bolnišnične pljučnice (žepna priporočila)

Nacionalne smernice za protokol zdravljenja pljučnice. O odobritvi Smernic za diagnosticiranje in zdravljenje patronažne bolnišnične pljučnice (žepna priporočila)

V poskusu iskanja ravnovesja med odgovornim pristopom k antibiotična terapija ter varnega in učinkovitega zdravljenja nekaterih bolnišničnih okužb, nove smernice priporočajo potek zdravljenja z antibiotiki, ki traja 7 dni ali manj, tako za pljučnico, pridobljeno v bolnišnici (HAP) kot za pljučnico, povezano z ventilatorjem (VAP), obe kategoriji, ki naj bi nadomestili več zgodnji zbirni izraz "pljučnica, povezana z zagotavljanjem zdravstvena oskrba". Ta novi dokument, ki sta ga skupaj pripravila Ameriško združenje za infekcijske bolezni (IDSA) in Ameriško torakalno društvo (ATS), je bil objavljen na spletu 14. julija 2016. v reviji Clinical Infectious Diseases. Nadomešča prejšnjo različico priročnika iz leta 2005. drugega pomemben vidik novo priporočilo je nasvet, da se za vsako bolnišnico razvije lasten antibiokogram. To bi morala biti lokalna analiza bakterijskih sevov, ki povzročajo pljučnico, s poudarkom na tistih patogenih, ki so posejani v oddelkih. intenzivna nega kot tudi antibiotiki, ki so se izkazali za učinkovite pri zdravljenju teh bakterijskih okužb. Kot so v sporočilu za javnost pojasnili avtorji prispevka, lahko zdravniki, če so v svojih ustanovah redno obveščeni o povzročiteljih CAP in VAP, pa tudi o njihovi občutljivosti za posamezne antibiotike, izberejo več učinkovito zdravljenje. Ti antibiogrami pomagajo tudi pri individualizaciji zdravljenja in zagotavljajo, da bolnik začne prejemati pravi antibiotik čim prej.

Novi dokument je razvila multidisciplinarna ekipa strokovnjakov, ki si je za cilj zadala preprečiti razvoj odpornosti na antibiotike, ne da bi pri tem ogrozila varnost bolnikov in se zanašala na podatke iz najnovejših sistematičnih pregledov in metaanaliz. Rezultati zadnjih objav pa niso bili podlaga za kakršna koli posebna priporočila iz novih smernic, temveč so strokovnjake usmerjali pri odločanju o številnih priporočilih s področja zdravljenja.

HAP in VAP skupaj predstavljata 20-25 % bolnišničnih okužb in ocenjuje se, da 10-15 % takih primerov povzroči smrt bolnika. Če upoštevamo te kategorije ločeno, se VAP razvije pri približno enem od desetih ventiliranih bolnikov, 13 % teh okužb pa je usodnih.

Kljub razumljivi želji po bolj agresivnem zdravljenju teh stanj znanstveni dokazi niso pokazali, da bi imeli daljši tečaji antibiotične terapije kakršno koli prednost pred krajšimi. Vendar pa je daljše zdravljenje z antibiotiki povezano z večjo incidenco stranski učinki zlasti driska, večje tveganje za okužbo s Clostridium difficile, povečani stroški zdravljenja in tveganje za razvoj odpornosti na antibiotike.

Na podlagi teh premislekov strokovnjaki priporočajo 7-dnevno trajanje zdravljenja z antibiotiki tako za CAP kot za VAP, čeprav se zadržujejo, da obstajajo situacije, ko je lahko indicirano krajše ali daljše trajanje zdravljenja z antibiotiki, odvisno od stopnje izboljšanja kliničnega, radiografski in laboratorijski parametri. Priporočajo tudi zmanjšanje intenzivnosti protimikrobne terapije z uporabo antibiotikov ožjega spektra namesto zdravil z širok razpon ukrepov, pa tudi predpisovanje monoterapije na začetku in ne kombinacij.

Pri odločanju, ali naj prenehajo jemati antibiotik pri bolnikih s CAP in VAP, IDSA in ATS priporočata, da se ravni prokalcitonina uporabljajo poleg kliničnih meril in ne samo kliničnih parametrov, čeprav avtorji priznavajo, da to priporočilo temelji na relativno nizki kakovosti dokazov. .

Druga priporočila se osredotočajo na neinvazivne metode za diagnosticiranje VAP, ki vključujejo uporabo klinična merila uvedbo antibiotične terapije, kot tudi empirično izbiro možnosti zdravljenja v določenih kliničnih okoliščinah. Vendar pa tudi baza dokazov za večino teh priporočil ni zelo močna.

V poglavju o razvoju antibiogramov avtorji svetujeta vsaki ustanovi, naj se tudi sama odloči, kako pogosto se bodo ti antibiogrami posodabljali. Pri tem je treba upoštevati take vidike, kot so hitrost spremembe mikrobiološkega stanja, viri ustanove in količina podatkov, ki so na voljo za analizo.

Nazadnje smernice vključujejo posebna priporočila za začetek empirične antibiotične terapije. Med drugim je izbira režima odvisna od tega, ali se pojavi CAP ali VAP, tveganja okužbe s sevi Staphylococcus aureus, odpornimi na meticilin, tveganja umrljivosti in razpoložljivosti antibiotikov, ki so učinkoviti proti gram-pozitivnim ali gram-negativnim floro. Pri bolnikih s sumom na VAP je zajetje patogenov, kot so S. aureus, Pseudomonas aeruginosa in drugi gram-negativni organizmi, priporočeno v vseh empiričnih režimih zdravljenja z antibiotiki. Pri bolnikih, ki so že bili empirično zdravljeni zaradi CAP, je priporočljivo predpisovati zdravila, ki delujejo proti S. aureus.

Dogovorjeno in odobreno s strani Ruskega društva neonatologov na podlagi rezultatov skupne razprave o osnutku kliničnih smernic.

Delovna skupina

Antonov Albert Grigorijevič - zdravnik medicinske vede, profesor, glavni raziskovalec Zvezne državne proračunske ustanove "Nacionalni medicinski raziskovalni center za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo po imenu N.N. akad. V IN. Kulakov" Ministrstva za zdravje Rusije, profesor Oddelka za neonatologijo Zvezne državne avtonomne izobraževalne ustanove za visoko šolstvo "Prva moskovska država medicinska univerza njim. NJIM. Sechenov" Ministrstva za zdravje Rusije

Baybarina Elena Nikolaevna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, glavna raziskovalka Zvezne državne proračunske ustanove "Nacionalni medicinski raziskovalni center za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo po imenu N.N. akad. V IN. Kulakov» Ministrstva za zdravje Rusije, Moskva

Balashova Ekaterina Nikolaevna - kandidatka medicinskih znanosti, vodja kliničnega dela na Oddelku za oživljanje in intenzivno nego Zvezne državne proračunske ustanove "Nacionalni medicinski raziskovalni center za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo po imenu N.N. akad. V IN. Kulakov» Ministrstva za zdravje Rusije, Moskva

Degtyarev Dmitry Nikolaevich - doktor medicinskih znanosti, profesor, namestnik direktorja za znanstveno delo FSBI "Nacionalni medicinski raziskovalni center za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo po imenu N.N. akad. V IN. Kulakov" Ministrstva za zdravje Rusije, vodja oddelka za neonatologijo FGAEI HE "Prva moskovska državna medicinska univerza po imenu I.I. NJIM. Sechenov" Ministrstva za zdravje Rusije, predsednik Sveta rusko društvo neonatologi

Zubkov Viktor Vasiljevič - doktor medicinskih znanosti, predstojnik Oddelka za neonatologijo in pediatrijo, Nacionalni medicinski raziskovalni center za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo. akad. V IN. Kulakov" Ministrstva za zdravje Rusije, profesor Oddelka za neonatologijo FGAEI HE "Prva moskovska državna medicinska univerza po imenu I.I. NJIM. Sechenov" Ministrstva za zdravje Rusije, Moskva

Ivanov Dmitrij Olegovič - doktor medicinskih znanosti, profesor, glavni samostojni specialist Ministrstva za zdravje Rusije za neonatologijo, v.d. Rektor Državne pediatrične medicinske univerze v Sankt Peterburgu Ministrstva za zdravje Rusije, član Ruskega združenja specialistov perinatalne medicine, St.

Ionov Oleg Vadimovič - kandidat medicinskih znanosti, vodja oddelka za reanimacijo in intenzivno terapijo Oddelka za neonatologijo in pediatrijo Zvezne državne proračunske ustanove Nacionalni medicinski raziskovalni center za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo. akad. V IN. Kulakov" Ministrstva za zdravje Rusije, izredni profesor Oddelka za neonatologijo FGAEI HE "Prva Moskovska državna medicinska univerza. NJIM. Sechenov" Ministrstva za zdravje Rusije

Karpova Anna Lvovna - kandidatka medicinskih znanosti, namestnica glavnega zdravnika za otroštvo, državna proračunska zdravstvena ustanova regije Kaluga "Regionalna klinična bolnišnica Kaluga - perinatalni center", glavni neonatolog regije Kaluga, Kaluga

Kirtbaya Anna Revazievna - kandidatka medicinskih znanosti, vodja kliničnega dela na Oddelku za reanimacijo in intenzivno nego Zvezne državne proračunske ustanove "Nacionalni medicinski raziskovalni center za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo po imenu N.N. akad. V IN. Kulakov" Ministrstva za zdravje Rusije, izredni profesor Oddelka za neonatologijo FGAEI HE "Prva Moskovska državna medicinska univerza. NJIM. Sechenov" Ministrstva za zdravje Rusije

Krokhina Ksenia Nikolaevna - kandidatka medicinskih znanosti, višja raziskovalka na Oddelku za oživljanje in intenzivno nego Zvezne državne proračunske ustanove "Nacionalni medicinski raziskovalni center za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo po imenu N.N. akad. V IN. Kulakov» Ministrstva za zdravje Rusije, Moskva

Kryuchko Daria Sergeevna - doktorica medicinskih znanosti, vodja oddelka za analizo in koordinacijo dela pri izboljšanju izvajanja zdravstvene oskrbe, izredna profesorica Oddelka za porodništvo, ginekologijo, neonatologijo, anesteziologijo in reanimacijo Zvezne državne proračunske ustanove National Medical Raziskovalni center za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo. akad. V IN. Kulakov» Ministrstva za zdravje Rusije, Moskva

Lenyushkina Anna Alekseevna - dr. akad. V IN. Kulakov» Ministrstva za zdravje Rusije, Moskva

Li Alexander Georgievich - reanimator, vodja oddelka za oživljanje in intenzivno nego novorojenčkov Perinatalnega centra Državne pediatrične medicinske univerze v Sankt Peterburgu Ministrstva za zdravje Rusije

Malyutina Lyudmila Vyacheslavovna - kandidatka medicinskih znanosti, vodja Oddelka za oživljanje in intenzivno nego novorojenčkov in prezgodaj rojenih otrok, Državni proračunski zavod za zdravje Moskovske regije "Moskovski regionalni perinatalni center", Moskovska regija, Balashikha

Mebelova Inessa Isaakovna - kandidatka medicinskih znanosti, vodja centra za novorojenčke Otroške republiške bolnišnice, glavna samostojna neonatologinja Republike Karelije, Petrozavodsk

Nikitina Irina Vladimirovna - kandidatka medicinskih znanosti, višja raziskovalka Oddelka za oživljanje in intenzivno nego Zvezne državne proračunske ustanove "Nacionalni medicinski raziskovalni center za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo po imenu N.I. akad. V IN. Kulakov, Rusija, Moskva

Petrenko Jurij Valentinovič - glavni neonatolog severozahoda zvezno okrožje Rusije, prorektor za zdravstveno delo Državne pediatrične medicinske univerze v Sankt Peterburgu Ministrstva za zdravje Rusije Ryndin Andrey Yu. akad. V IN. Kulakov" Ministrstva za zdravje Rusije, izredni profesor Oddelka za neonatologijo FGAEI HE "Prva Moskovska državna medicinska univerza. NJIM. Sechenov" Ministrstva za zdravje Rusije

Ryumina Irina Ivanovna - doktorica medicinskih znanosti, vodja oddelka za patologijo novorojenčkov in nedonošenčkov, Zvezna državna proračunska ustanova Nacionalni medicinski raziskovalni center za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo. akad. V IN. Kulakov" Ministrstva za zdravje Rusije, profesor Oddelka za neonatologijo FGAEI HE "Prva moskovska državna medicinska univerza po imenu I.I. NJIM. Sechenov" Ministrstva za zdravje Rusije

Romanenko Vladislav Aleksandrovič - doktor medicinskih znanosti, profesor Oddelka za pediatrijo Inštituta za dodatne poklicno izobraževanje Zvezna državna proračunska izobraževalna ustanova za visokošolsko izobraževanje "South Ural State Medical University" Ministrstva za zdravje Rusije, Čeljabinsk

Okrajšave

ABT - antibakterijska terapija

BPD - bronhopulmonalna displazija

BP - brezvodna vrzel

VAP - pljučnica, povezana z ventilatorjem

IVH - intraventrikularna krvavitev

HFOV - visokofrekvenčna oscilatorna ventilacija pljuč

IVL - umetno prezračevanje pljuč

UTI - okužba sečila

KOS - kislinsko-bazno stanje

CTG - fetalni kardiotokogram

NI - indeks nevtrofilcev

NSG - nevrosonografija

UAC - splošno analizo kri

OAM - splošna analiza urina

VLBW - zelo nizka telesna teža

NICU - enota intenzivne nege, enota za intenzivno nego

novorojenčki

ORS - odprt sistem oživljanja

ICU - enota za intenzivno nego

PCT - prokalcitoninski test (protein akutne faze

vnetje)

RDS - sindrom respiratorne stiske

RCT - randomizirano kontrolirano preskušanje

CRP - C-reaktivni protein (protein akutne faze)

GBS - streptokok skupine B

PCR - polimerazna verižna reakcija

EKG - elektrokardiografija

ELBW - izjemno nizka telesna teža

EchoCG - ehokardiografija

ZAVAROVANJE (INtubate-SURfactant - Extubate) - intubacija -

dajanje površinsko aktivne snovi - ekstubacija in prenos v

neinvazivna respiratorna terapija

Fi02 - delež kisika v mešanici vdihanih plinov

Peep - najvišji pritisk na koncu izdiha

Pip - najvišji inspiratorni tlak

SpO2 - saturacija, nasičenost krvi s kisikom,

merjeno s pulzno oksimetrijo

CO2 - parcialni tlak ogljikovega dioksida

СРАР (stalni pozitivni tlak v dihalnih poteh) - konstanten

pozitiven tlak v dihalnih poti

1. Kratke informacije

1.1. Opredelitev

Prirojena pljučnica - akutna okužba s prevladujočo lezijo dihalnih odsekov pljuč in kopičenjem vnetnega eksudata v alveolih, odkritih med objektivnim in rentgenskim pregledom, praviloma v prvih 72 urah življenja.

1.2. Etiologija in patogeneza

Vzrok prirojene pljučnice je intrauterina ali intranatalna okužba ploda z mikroorganizmi različnih etiologij, transplacentno, reproduktivno.

hoja ali stik. Povzročitelji prirojene pljučnice:

bakterije Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus skupine B, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Klebsiella pneumoniae, Pneumococcus;

atipični patogeni: Chlamydia trachomatis, Urea-plasma aurealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis;

virusi: virus herpes simpleksa, citomegalovirus (CMV), respiratorni sincicijski virus, rdečke; gobe: Candida spp.

Patogeneza in patološka anatomija

Pomembno vlogo pri razvoju prirojene pljučnice igrajo nalezljive in vnetne bolezni sečil in reproduktivnega sistema matere (pielonefritis, horioamnionitis, endometritis itd.); gestacijska zrelost ploda, stanje površinsko aktivnega sistema in bronhopulmonalnega aparata, malformacije bronhialno drevo, prenesena intrauterina hipoksija, asfiksija pri porodu, aspiracija mekonija in amnijske tekočine. K razvoju prispevajo nedonošenj, sindrom respiratorne stiske (RDS), oslabljena kardiopulmonalna prilagoditev, fetalna hipoksija. infekcijski proces zaradi funkcionalne, morfološke in imunološke nezrelosti pljučnega tkiva.

Bolezen se razvije kot posledica hematogenega vnosa povzročitelja v zadnjih dneh ali tednih nosečnosti ali kot posledica okužbe pljuč, ko v njih vstopi amnijska tekočina (okužena z endometritisom, horioamnionitisom itd.) ali ko je okužena vsebina pljuč. porodni kanal se aspirira. V vseh primerih se ugotovi dvostranska poškodba pljuč (tako alveoli kot intersticij). Te spremembe povzročajo pojav hiperkapnije, hipoksemije, mešane acidoze in hipoksije po rojstvu, poslabšanje sinteze površinsko aktivnih snovi, kar povzroči pojav atelektaze, parenhimskega pljučnega edema in povečan intrapulmonalni tlak. Zaradi progresivne hipoksije, acidoze in motenj mikrocirkulacije se zelo hitro razvije multiorganska odpoved (najprej kardiopulmonalna, nato še drugi organi).

Radiografsko sliko pljučnice določata vrsta infiltracije tkiva in stopnja vnetja.

Vrste infiltracije:

■ alveolarni tip infiltracije opazimo, ko so alveole, ki vsebujejo zrak, napolnjene z vnetnim eksudatom (tesnjenje, utrjevanje prostorov, ki vsebujejo zrak);

■ intersticijski tip infiltracije - opazimo, ko eksudat zapolni interalveolarne prostore, medtem ko alveole vsebujejo zrak (simptom brušenega stekla).

Faze vnetja

I. Faza infiltracije (1. teden bolezni). Senčenje pljučno tkivo brez jasnih kontur in meja, ki je praviloma lokalizirana v obrobnih delih segmentov in rež. Na določenih območjih je lahko senčenje omejeno na intersegmentalne ali interlobarne septe, v sosednjih segmentih pa se zaznajo intersticijeve reakcije.

II. Faza resorpcije (2. teden bolezni). Trajanje in intenzivnost infiltracije se zmanjšata, mogoče je vizualizirati lobularne sence in žariščne sence različnih velikosti v kombinaciji z območji pljučnega tkiva z normalno ali povečano pnevmatizacijo v ozadju povečane pljučni vzorec zaradi intersticijske komponente.

III. Faza intersticijskih sprememb (konec 2. - začetek 3. tedna). Infiltrativnih sprememb ni

zaznamo in zaznamo intersticijske spremembe na mestu infiltracije v obliki peribronhialnih sprememb, mrežne deformacije pljučnega vzorca, teže.

1.3. Epidemiologija

Incidenca pljučnice pri donošenih novorojenčkih je po literarnih virih približno 1%, nedonošenčkov - približno 10%. Smrtnost pri prirojeni pljučnici je 5-10%.

Po uradnih statističnih podatkih je bila v Ruski federaciji leta 2015 prirojena pljučnica diagnosticirana pri 0,98 % nedonošenčkov s porodno težo 1000 g ali več in pri 20,77 % novorojenčkov od 500 do 999 g. Smrtnost zaradi prirojene pljučnice v celoti - donošenih novorojenčkov je bilo 1,66 %, nedonošenčkov, rojenih s telesno maso 1000 g ali več - 2,3 %, otrok, rojenih z izjemno nizko telesno maso - 11,8 % (obrazec št. 32).

1.4. Kode ICD 10 Prirojena pljučnica (P23): P23.0 Virusna prirojena pljučnica

F23.1 Prirojena pljučnica zaradi klamidije F23.2 Prirojena pljučnica zaradi stafilokokov

P23.3 Prirojena pljučnica zaradi streptokokov skupine B

P23.4 Prirojena pljučnica zaradi Escherichia coli

P23.5 Prirojena pljučnica zaradi Pseudomonas P23.6 Prirojena pljučnica zaradi drugih bakterijskih povzročiteljev: Haemophilus influenzae, Klebsiella, Mycoplasma, streptococcus, razen skupine B

P23.8 Prirojena pljučnica zaradi drugih patogenov

P23.9 Kongenitalna pljučnica, neopredeljena Manj pogosto prirojeno pljučnico povzročajo rdečke, virusi herpes simplex tipa II, citomegalovirus (CMV), bolezen pa je lahko tudi manifestacija prirojene bakterijske sepse, prirojene tuberkuloze, toksoplazmoze, malarije in listerioze. kandidiaza, potem je zabeležena pod šifro relevantne okužbe (P35 - glej poglavje "Prirojene okužbe"). Pljučnica kot simptom zgodnjega prirojenega sifilisa je zabeležena pod šifro A50.

Izraz "neonatalna pljučnica" je bolj obsežen in združuje prirojeno (P23), aspiracijsko (P24) in pridobljeno, vključno z bolnišnično, pljučnico. Slednji so v skladu z ICD-10 razvrščeni po etiološkem principu; za njihovo statistično obračunavanje se uporabljajo kode s črko "J" (razred X "Bolezni dihal").

1.5. Klinična klasifikacija

Neonatalne pljučnice so razvrščene (tabela 1) na naslednji način:

■ po času nastanka: intrauterino (prirojeno, ki se je pokazalo v prvih 72 urah življenja) in novorojenčko (zgodnje in pozno);

Tabela 1. Klasifikacija neonatalne pljučnice (Sotnikova K.A., 1985)

Obdobje pojava Etiologija Vrsta Resnost Potek

Intrauterina virusna. Bronhopneumonija: blaga. akutna.

(prirojena). Mikrobna. - majhno žarišče; Srednje subakutna.

(pridobljeno): mikoplazma. - odtok; Težka - neprekinjena;

Zgodnji, glivični. - mono- - s poslabšanji in recidivi.

Pozno mešani in polisegmentni; - intersticijski Brez zapletov. Z zapleti (otitis media, pnevmotoraks, plevritis itd.)

■ glede na razširjenost procesa: žariščni, segmentni, lobarni, enostranski, dvostranski;

■ glede na resnost procesa: lahek, zmeren, hud;

■ dolvodno: akutna, subakutna, dolgotrajna.

1.6. Klinična slika

zgodaj klinični simptomi prirojena pljučnica ni specifična:

■ motnje dihanja (tahipneja 60 ali več v mirovanju, umik medrebrnega prostora in/ali retrakcija prsnice, inspiratorna retrakcija jugularne zareze nad prsnico, otekanje kril nosu, penasti izcedek iz ust ). Ti klinični znaki so nespecifični in jih je mogoče opaziti pri drugih patološka stanja, zlasti pri kritičnem prirojene napake srce (CHP). Z namenom diferencialna diagnoza in izključitev CHD, je treba opraviti hiperoksični test, merjenje krvnega tlaka na spodnji in zgornjih okončin, ehokardiografija (EchoCG), določanje pre- in postduktalne nasičenosti krvi s kisikom;

■ splošni znaki bolezni in znaki infekcijske toksikoze: letargija, mišična hipotonija/distonija, "marmornast" in siva obarvanost kože, bledica kože s perioralno cianozo in/ali akrocianozo, ki se poslabša zaradi vznemirjenja ali hranjenja, zmanjšan turgor tkiva, zmanjšan ali pomanjkanje sesalnega refleksa, zavračanje hranjenja, kršitev termoregulacije (tako hipertermija kot nezmožnost zadrževanja toplote), pojav zgodnje zlatenice (brez tveganja za razvoj). hemolitična bolezen novorojenčki (THB) z AB0 in Rh faktorjem);

■ fizični znaki:

pri avskultaciji pljuč - oslabljeno ali oteženo dihanje, lokalizirano vlažno drobno mehurčkanje in krepitantne hrepe, ob združitvi žarišč se sliši bronhialno dihanje. Z oslabljenim dihanjem se piskanje morda ne sliši;

s tolkanjem prsnega koša - topost tolkalnega zvoka nad projekcijo infiltracije pljučnega tkiva.

Vse opisane klinične manifestacije so nespecifične in jih je mogoče opaziti pri novorojenčkih v ozadju drugih bolezni.

levo dihalni sistem Zato so pri diagnozi velikega pomena dejavniki tveganja za infekcijski proces, rentgenske in laboratorijske preiskave.

2. Diagnostika

2.1. Anamneza

Prisotnost dejavnikov tveganja na strani matere in otroka:

■ prisotnost akutne okužbe pri materi ali poslabšanje kronične;

■ kolonizacija materinega porodnega trakta s streptokokom skupine B (GBS);

■ prezgodnji porod (<37 нед гестации);

■ prenatalna ruptura amnijske tekočine (brezvodni interval> 18 ur);

■ temperatura matere med porodom >38°C;

■ bakteriurija matere med to nosečnostjo;

■ horioamnionitis;

■ kršitev kardiotokograma (CTG) ploda;

■ nedonošenček, nizka porodna teža;

■ invazivni posegi med nosečnostjo;

■ neustrezna antibiotična terapija (ABT);

■ operacija plod in novorojenček;

■ neupoštevanje ukrepov za obvladovanje okužb v porodnišnici in oddelku za novorojenčke.

2.2. Zdravniški pregled

Ob pregledu je nestabilna temperatura (>38,5 oz<36 °С); снижение насыщения крови кислородом; тахипноэ >60/min ali epizode apneje; izdihni stokanje; umik upogljivih delov prsnega koša; oslabljeno dihanje, prisotnost različnih hripavosti v pljučih, letargija, bledica, "marmoriranje" in sivkast odtenek kože, zavrnitev sesanja; zaspanost ali spremembe v nevrološkem statusu; napenjanje; slaba prebava hrane; tahikardija>180 na minuto, gluhost srčnih tonov; zmanjšanje učinkovitosti tekoče respiratorne terapije, kar med drugim vodi do povečanja parametrov umetne ventilacije pljuč (ALV); morda gnojna vsebina v sapniku.

2.3. Instrumentalni pregled

Komentarji. Radiološka slika je odvisna

o fazi in resnosti bolezni. Razpršeno zmanjšanje prosojnosti pljučnih polj, retikulogranularni vzorec in trakovi razsvetljenja v predelu pljučnega korena (zračni bronhogram) so nespecifični in jih je mogoče odkriti ne le pri prirojeni pljučnici, temveč tudi pri zgodnji neonatalni sepsi, RDS.

2.4. Laboratorijska diagnostika

■ Bakteriološke kulture (vsebina žrela, aspirat iz sapnika, iztrebki, po možnosti kri itd.) z določitvijo občutljivosti izolirane flore na antibiotike.

Komentarji. Določanje ravni CRP in izvajanje klinične preiskave krvi je treba ponoviti po 48 urah, če je težko postaviti diagnozo prvi dan otrokovega življenja. Za RDS so značilni negativni označevalci vnetja in negativen rezultat mikrobiološke preiskave krvi. Povečanje ravni CRP* je zgodnji znak bakterijska okužba pri donošenih otrocih, medtem ko je podoben vzorec med njegovo koncentracijo v krvi nedonošenčkov in prisotnostjo nalezljiva patologija ni jasno dokazano.

■ Splošna klinična analiza krvi.

■ Priporočljivo je opraviti PCR krvi v realnem času na okužbe z gram+, gramfloro, TNV, viruse, atipične patogene in glive v primeru daljšega bivanja matere v bolnišnici med to nosečnostjo, ponavljajočih se tečajev antibakterijskih, hormonskih in/ali citotoksičnih terapije, prisotnosti pri materi implantiranih organov ali pripomočkov (umetne zaklopke), kot tudi v primeru dejavnikov tveganja za okužbo pri materi.

Komentarji. Izvedba PCR krvi je odvisna od tehničnih zmogljivosti laboratorija.

Komentarji. Določanje laktata v krvi je odvisno od razpoložljivosti in tehničnih zmogljivosti ekspresnega laboratorija.

Komentarji. Metaanaliza 22 randomiziranih preskušanj je pokazala, da je PCT bolj občutljiv pri diagnosticiranju bolnišničnih okužb kot prirojene okužbe. Izboljšana raven PCT v krvnem serumu 7. dan ABT kaže na potrebo po nadaljevanju ali spremembi antibiotične terapije. Določitev PCT ni obvezna preiskava pri novorojenčkih, njeno izvajanje je odvisno od zmogljivosti laboratorija zdravstvene ustanove.

2.5. Merila za diagnozo prirojene pljučnice

Za potrditev diagnoze se uporabljata 2 skupini meril: glavna in pomožna. Diagnozo prirojene pljučnice je mogoče potrditi, če se odkrijejo glavni in / ali 3 (ali več) pomožni diagnostični znaki.

Glavno merilo za diagnozo prirojene pljučnice

■ Prisotnost infiltrativnih senc na rentgenskem posnetku pljuč (v prvih 3 dneh življenja).

Komentarji. Rentgenski simptomi prirojene pljučnice nimajo potrebne specifičnosti in so precej spremenljivi, zato je skoraj nemogoče sklepati o etiološkem dejavniku le na njihovi podlagi. vnetni proces. V večini primerov obstaja dvostranska lezija pljučnega tkiva, praviloma v obliki neenakomerne slike pljuč - kombinacija območij stiskanja pljučnega tkiva in kompenzacijskega povečanja zračnosti. V plevralnih votlinah lahko najdemo izliv. Spremembe pljučnega tkiva, povezane s plevralnim izlivom, kažejo, da je bakterijska pljučnica bolj verjetna kot kateri koli drug vzrok motnje dihanja, še posebej, če je etiološki dejavnik bolezni streptokok skupine B.

Žarišča stiskanja pljučnega tkiva praviloma prizadenejo več reženj. Izrazito zbijanje, omejeno na en sam reženj, je pri novorojenčkih razmeroma redko.

Pomožna diagnostična merila za prirojeno pljučnico

V tabeli. 2 odraža splošne znake za diagnosticiranje sepse in pljučnice pri novorojenčkih in se uporablja kot

* Zgornja meja standardnih vrednosti za CRP je določena z uporabljeno metodo in vrsto analizatorja. NEONATOLOGIJA: novice, mnenja, usposabljanje №4 2017

Tabela 2. Klinični in laboratorijski znaki poteka infekcijskega procesa pri otrocih s postkonceptualno starostjo manj kot 44 tednov

Klinični znaki okužbe

Spremenjena telesna temperatura

Telesna temperatura pod 36 °C ali več kot 38,5 °C (hipertermija) IN/ALI

nestabilnost telesne temperature

Manifestacije srčno-žilna insuficienca

Bradikardija (povprečni srčni utrip je manjši od 10. percentila glede na starost v odsotnosti zdravljenja z zaviralci β ali dokazov za CHD)

Tahikardija (povprečni srčni utrip nad 180 na minuto ob odsotnosti zunanjih dražljajev, dolgotrajnih zdravilnih in bolečinskih dražljajev);

Druge motnje ritma;

Arterijska hipotenzija (povprečna krvni pritisk manj kot 5. percentil za gestacijsko starost);

"marmoriranje" kože;

Centralizacija krvnega obtoka z moteno prekrvavitvijo kože (simptom " bela pega» več kot 3 s)

Motnje dihanja

Epizode apneje

Epizode tahipneje

Povečana potreba po kisiku

Potreba po podpori dihal

Manifestacije odpovedi ledvic

Zmanjšanje diureze za manj kot 0,5 ml/kg na uro prvi dan življenja, manj kot 1 ml/kg na uro v starosti 1 dneva življenja

Spremembe kože in podkožja

Sivkasta barva kože;

Sklerema

Manifestacije s strani prebavila

Pomanjkanje absorpcije hrane; napenjanje;

Oslabitev ali odsotnost peristaltike pri auskultaciji

Nevrološke manifestacije

letargija;

hipotenzija;

Hiperestezija;

razdražljivost;

konvulzivni sindrom

Manifestacije hemoragičnega sindroma

petehialni izpuščaj; krvavitev v želodcu; pljučna krvavitev; makrohematurija; krvavitev iz mest injiciranja

Druge manifestacije Prisotnost tekočine v plevralnih votlinah od 1. dne življenja; zgodnja zlatenica;

hepatomegalija (pri otrocih > 1500 g ob rojstvu - več kot 2,5 cm v srednji ključnici in več kot 2 cm pri otrocih<1500 г), спленомегалия (в отсутствие признаков гемолитической болезни новорожденных); наличие других гнойно-воспалительных очагов у ребенка в первые 3 сут жизни

Levkopenija manj kot 5*109/l ALI

Levkocitoza na 1.-2. dan življenja več kot 30*109/l; na 3.-7. dan življenja več kot 20 * 109 / l

Konec mize. 2

Laboratorijski znaki infekcijskega procesa

Absolutno število nevtrofilcev

Nevtrofilija več kot 20*109/l na 1.-2. dan življenja; več kot 7*109/l po 3 dneh življenja;

Nevtropenija

Starost, h Nevtropenija s telesno maso >1500 g, celice/μL Starost, h Nevtropenija s telesno maso<1500 г, кл/мкл

0-6 <2000 0-6 <500

>6-12 <4000 >6-12 <1500

>12-24 <6000 >12-30 <1800

>24-48 <4000 >30-48 <1500

>48-72 <2000 >48 <1100

Razmerje med deležem mladih oblik in skupnim številom nevtrofilcev (indeks nevtrofilcev)

Več kot 0,2.

Značilnosti morfologije nevtrofilcev (pregledano v dvomljivih primerih)

Strupena peska;

Vakuolizacija;

Videz Lolijevih teles (bazofilna področja v citoplazmi)

Trombocitopenija

Manj kot 1,5x1011/l

Povečana raven vnetnih markerjev

Povišane vrednosti C-reaktivnega proteina v krvi (zgornja meja normativnih vrednosti CRP je določena z uporabljeno metodo in vrsto analizatorja).

presnovna acidoza

Serumski laktat nad 2 mmol/l

Pregled placente

Spremembe v posteljici, kot so deduitis, funizitis, infiltracija tkiva, lahko posredno kažejo na izvajanje infekcijskega procesa pri novorojenčku in so dodaten dejavnik pri diagnozi pljučnice (odvisno od nivoja zdravstvene ustanove, ki skrbi za novorojenčke).

Radiografija prsnega koša

Krepitev bronhovaskularnega vzorca;

Izboljšanje vzorca zaradi mrežnih/zrnatih struktur, zlasti na rentgenskih posnetkih v primeru kombinacije s pomanjkanjem površinsko aktivne snovi IN/ALI

Lokalno zmanjšanje prosojnosti pljučnega tkiva s povečano zračnostjo delov pljučnega tkiva, ki sodelujejo v procesu dihanja

Epizode intolerance za glukozo, zabeležene vsaj dvakrat (pri starosti primerni stopnji vnosa glukoze)

■ hipoglikemija manj kot 2,6 mmol/l;

■ hiperglikemija več kot 10 mmol/l

Vnetne spremembe v klinični analizi urina Leukociturija več kot 10-15 na vidno polje v kombinaciji z bakteriurijo in proteinurijo (vsebnost beljakovin nad 0,2 mg / l) - po 48 urah

izboljšana pomožna diagnostična merila za prirojeno pljučnico. Prisotnost vsaj dveh kliničnih in enega laboratorijskega znaka kaže na potek infekcijskega procesa pri otroku.

2.6. Diferencialna diagnoza

■ prehodna tahipneja novorojenčkov;

■ zgodnja neonatalna sepsa;

■ sindrom aspiracije mekonija;

■ druge vrste aspiracije (plodovnica, kri, mleko);

■ sindrom uhajanja zraka;

■ trdovratna pljučna hipertenzija pri novorojenčkih;

■ prirojene malformacije pljuč (cistična adenomatoza, aplazija, pljučna hipoplazija itd.);

■ prirojena diafragmalna kila;

■ prirojena srčna bolezen;

■ drugi razlogi za razvoj respiratornih motenj zunajpljučnega izvora.

3. Zdravljenje prirojene pljučnice

3.1. Konzervativno zdravljenje

Zdravljenje prirojene pljučnice mora vključevati ukrepe, usmerjene hkrati v več smeri.

■ Etiotropna terapija - vpliv neposredno na povzročitelja okužbe - povzročitelja bolezni.

■ Patogenetsko zdravljenje – korekcija sprememb homeostaze in manifestacij večorganske odpovedi.

■ Simptomatsko zdravljenje.

3.2. Etiotropna terapija

Antibakterijska terapija (ABT) je glavni element zdravljenja prirojene pljučnice.

■ Zdravljenje z antibiotiki pri sumu na prirojeno pljučnico je indicirano čim prej po rojstvu za naslednje kategorije otrok z motnjami dihanja: zelo nizka porodna teža (VLBW), izjemno nizka porodna teža (ELBW) in tisti, ki zahtevajo izvajanje IVL. Zaželeno je začeti ABT najkasneje v 2 uri življenja, za novorojenčke z ENMT - v porodni sobi. Prva uvedba zdravil začetne sheme se izvede hkrati.

■ ABT ob prisotnosti indikacij na podlagi rezultatov primarnega kliničnega in laboratorijskega pregleda. V to kategorijo spadajo bolniki, težji od 1500 g ob rojstvu, ki so imeli težave z dihanjem, vendar niso potrebovali konvencionalne mehanske ventilacije, kot tudi tisti, ki so na neinvazivni respiratorni terapiji (CPAP spontano dihanje (CPAP), neinvazivna ventilacija) ali bolniki brez respiratorna terapija.

■ ABT, ki se je začel zaradi suma prvi dan življenja, se prekine, če ni kliničnih, laboratorijskih in instrumentalnih podatkov, ki bi potrdili potek kongenitalne pljučnice v 72 urah življenja.

■ Ko je postavljena diagnoza pljučnice, se empirični režim ABT nadaljuje 7 dni (minimalni potek ABT za prirojeno pljučnico), nato se opravi klinični in laboratorijski pregled s kontrolo markerjev vnetja.

Ko se ravni označevalcev vnetja in kliničnega krvnega testa (CBC) normalizirajo, se ABT prekliče.

Zagon ABT shem [Dodatek D] .

■ Shema A: uporaba empirične ABT - kombinacije zdravil ampicilin + gentamicin.

■ Shema B: predvideva antibiotično terapijo za novorojenčke, katerih matere so potrdile setev flore, odporne na zdravila empirične sheme ABT. Priporočljivo je uporabljati zaščitene peniciline.

■ Komentarji. Prednost ima parenteralno dajanje antibiotikov (intravensko dajanje). Predpisovanje zdravil, ki vsebujejo amoksicilin in klavulansko kislino, ni priporočljivo zaradi možnih škodljivih učinkov kisline na črevesno steno, zlasti pri nedonošenčkih. Zaradi pomanjkanja aktivnosti proti Listeria monocitogene v začetni režim antibiotične terapije namesto polsintetičnega penicilina ni priporočljivo vključiti cefalosporinov.

ratam. V odsotnosti občutljivosti izoliranih patogenov na zdravila začetnega režima je treba preiti na protimikrobna zdravila, na katera je bila ugotovljena občutljivost.

Trajanje in taktika antibiotične terapije se določita v vsakem primeru posebej in sta odvisna od resnosti otrokovega stanja in normalizacije kliničnih in laboratorijskih podatkov.

3.3. Patogenetsko utemeljena intenzivna nega

Ker nezrelost in prezgodnje rojstvo prispevata k razvoju pljučnice, so klinične manifestacije v prvih urah in dneh življenja nespecifične, smeri zdravljenja se praktično ne razlikujejo od tistih za RDS pri novorojenčkih, načela njegove uporabe pa so enako [glej. Klinične smernice "Respiratorni distresni sindrom", 2017].

Komentarji. Glej Metodološko pismo Ministrstva za zdravje Rusije "Primarna in reanimacijska oskrba novorojenčkov" z dne 21.4.2010 št. 15-4 / 10 / 2-320.

Komentarji. Vpenjanje in rezanje popkovine 60 s po rojstvu pri nedonošenčkih z VLBW in ELBW povzročita znatno zmanjšanje incidence nekrotizirajočega enterokolitisa, intragastričnih krvavitev (IVH0, sepse in zmanjšanja potrebe po transfuziji krvi.

Komentarji. Respiratorna terapija je ključni poudarek pri zdravljenju respiratornih motenj pri novorojenčkih, vključno z otroki s prirojeno pljučnico. Reševati naj bi naslednje naloge: doseganje in vzdrževanje ustrezne izmenjave plinov in alveolarne ventilacije, zmanjševanje tveganja za poškodbe pljuč zaradi ventilatorja in motnje kardiohemodinamike, doseganje udobja bolnika z odpravo desinhronizacije. Do danes so se pojavile številne nove metode respiratorne terapije za novorojenčke, tudi v porodni sobi. Pri mehanskem prezračevanju je prednostno prezračevanje z nadzorovanim volumnom, ker ta strategija določa ustrezen in stalen dihalni volumen ter minutno prezračevanje pri nizkem tlaku v dihalnih poteh. Zgodnji začetek respiratorne terapije omogoča zmanjšanje njenega trajanja in se omeji na mehkejše parametre prezračevanja.

Z neučinkovitostjo CPAP in mehanske ventilacije z masko.

Komentarji. Mehansko prezračevanje pri nedonošenčkih se izvaja z bradikardijo, ki vztraja v ozadju CPAP in / ali pri dolgotrajnem

(več kot 5 min) pomanjkanje spontanega dihanja. Invazivno prezračevanje v porodni sobi pod nadzorom dihalnega volumna pri zelo prezgodnjih bolnikih je obetavna tehnologija za zmanjšanje poškodb pljuč zaradi ventilatorja.

V porodni sobi pri zagotavljanju primarne in reanimacijske oskrbe novorojenčkov.

Komentarji. Glej Metodološko pismo Ministrstva za zdravje Rusije "Primarna in reanimacijska oskrba novorojenčkov" z dne 21.4.2010 št. 15-4 / 10 / 2-3204.

Prezgodaj rojeni dojenčki s težavami z dihali

indikacije ne glede na porodno težo.

Komentarji. Glej Metodološko pismo Ministrstva za zdravje Rusije "Primarna in reanimacijska oskrba novorojenčkov" z dne 21.4.2010 št. 15-4 / 10 / 2-3204 in Klinična priporočila "Sindrom dihalne stiske", 2017.

Surfaktant se lahko uporablja pri nedonošenčkih z RDS, zapletenim zaradi prirojene pljučnice, vendar je potreben večji odmerek ali pogostnost dajanja.

Komentarji. Glej Metodološko pismo Ministrstva za zdravje Rusije "Primarna in reanimacijska oskrba novorojenčkov" z dne 21. aprila 2010 št. 15-4 / 10 / 2-3204 in Klinična priporočila. Respiratorni distresni sindrom, 2017.

Komentarji. Indikacije za mehansko ventilacijo so tudi huda sočasna stanja: šok, konvulzivni status, pljučna krvavitev. Potrebno je zmanjšati trajanje invazivne mehanske ventilacije. Če je mogoče, je treba izvesti mehansko ventilacijo z regulacijo dihalnega volumna, kar skrajša njeno trajanje in zmanjša pojavnost zapletov, kot sta bronhopulmonalna displazija in IVH. Predpogoj za uspešno uporabo te vrste respiratorne terapije pri novorojenčkih je sposobnost rednega spremljanja plinske sestave krvi. Rutinska sedacija in analgezija nista priporočljiva za vse prezračene otroke.

Neučinkovitost tradicionalne mehanske ventilacije je indikacija za prehod na visokofrekvenčno oscilatorno prezračevanje pljuč (HFOV). Pri HFOV se zaradi stabilizacije volumna alveolov zmanjša atelektaza, poveča se območje izmenjave plinov in izboljša pretok pljučne krvi. Kot rezultat pravilno izvedene terapije,

vzpostavi se ustrezno ventilacijsko-perfuzijsko razmerje, kar vodi do izboljšanja izmenjave plinov v pljučih.

Osnovna načela infuzijske terapije:

■ izračun volumna tekočine in parenteralne prehrane na podlagi fizioloških potreb in patoloških izgub;

■ program infuzije je sestavljen ob upoštevanju posameznih značilnosti poporodnega zorenja delovanja ledvic;

■ potrebo po kliničnem in laboratorijskem spremljanju ravnotežja vode in elektrolitov za oceno ustreznosti infuzijskega programa;

■ v primeru kršitve periferne in / ali centralne hemodinamike je indicirano predpisovanje kardiotoničnih zdravil.

3.4. Simptomatsko zdravljenje

Simptomatsko zdravljenje vključuje ustvarjanje optimalnih pogojev za dojenje novorojenčkov.

■ Glede na resnost stanja je treba novorojenčka s sumom na prirojeno pljučnico premestiti v enoto za intenzivno nego novorojenčkov, enoto za intenzivno nego (ICU) ali enoto za neonatalno patologijo.

■ Prikazano je bivanje otroka v mikroklimi inkubatorja, omejevanje senzorične stimulacije (zaščita pred svetlobo, hrupom, dotikom), uravnavanje telesne temperature glede na termoregulacijo, posturalna podpora in preprečevanje bolečin.

■ Pri hemoragičnih motnjah se uporablja antihemoragična terapija.

■ Z enteralno prehrano začnite čim prej, prednost ima materino mleko.

4. Rehabilitacija

Pri donošenih otrocih, ki so imeli prirojeno pljučnico, je dolgoročna prognoza običajno ugodna. Pri zelo nedonošenčkih obstaja tveganje za razvoj bronhopulmonalne displazije. Razvoj bolnišnične okužbe v NICU poslabša izid in prognozo osnovne bolezni.

5. Preprečevanje in spremljanje

Preprečevanje prirojene pljučnice je pravočasno odkrivanje in zdravljenje nalezljivih bolezni pri materi med nosečnostjo.

Potrebno je najstrožje spoštovanje sanitarnega in epidemiološkega režima v porodnišnici, oddelkih za novorojenčke in nedonošenčke.

Majhnega otroka, ki je zbolel za pljučnico, spremljajo 1 leto. Potreben je za maksimalno bivanje otroka na svežem zraku, dobro prehrano, fizioterapevtske vaje (LFK), masažo, postopke kaljenja.

Merila za ocenjevanje kakovosti zdravstvene oskrbe

Ime skupine: prirojena pljučnica.

Koda ICD-10: R23.

Vrsta zdravstvene oskrbe: specializirana, vključno z visokotehnološko.

Starostna skupina: otroci.

Pogoji za opravljanje zdravstvene oskrbe: bolnišnično.

Oblika zdravstvene oskrbe: nujna.

Merilo kakovosti Ocena uspešnosti

Stopnjo resnosti respiratornih motenj smo ocenili na lestvici Da/Ne

Izvedena pulzna oksimetrija s spremljanjem srčnega utripa od trenutka zaznave Da / Ne

motnje dihanja (če so prisotne v porodni sobi)

Zagotovljen je dopolnitev zraka/kisika in/ali neinvazivna mehanska ventilacija Da/Ne

pljuča, in/ali konvencionalno mehansko prezračevanje in/ali HFOV (odvisno od zdravstvenih indikacij)

Spremljali so vitalne znake (hitrost dihanja, stopnja saturacije da/ne

hemoglobin s kisikom, srčni utrip, krvni tlak, diureza)

Izvedena je bila študija kislinsko-bazičnega stanja in plinov v krvi (pH, PaCO2, Pa02, BE, da/ne).

laktat - če je mogoče) pri odkrivanju respiratornih motenj

Opravljen splošni (klinični) krvni test (CBC), CRP in mikrobiološki krvni testi Da/Ne

(če je tehnično možno) najkasneje v 24 urah od trenutka odkritja motenj dihanja

Opravljene ponavljajoče študije CBC, CRP po 48 urah, v primeru negativnih rezultatov Da / Ne

v prvih dneh življenja

Rentgensko slikanje prsnega koša je bilo opravljeno najkasneje 24 ur od trenutka odkritja Da / Ne

motnje dihanja

Empirična antibiotična terapija je bila predpisana v 1 uri od trenutka prejema Da/Ne

rezultati UAC, SRP

Priloga A1. Metodologija za izdelavo kliničnih smernic

■ pediatrija;

■ neonatologija;

■ porodništvo in ginekologija.

Metodologija

Metode, ki se uporabljajo za zbiranje/izbor dokazov: iskanja v elektronski zbirki podatkov.

Opis metod, uporabljenih za zbiranje/izbiranje dokazov: dokazna baza za priporočila so publikacije, vključene v knjižnico Cochrane, zbirke podatkov EMBASE in MEDLINE ter elektronska knjižnica (www.eLibrary.ru). Globina iskanja je bila 5 let.

Metode, uporabljene za oceno kakovosti in trdnosti dokazov:

■ strokovni konsenz;

Metode, uporabljene za analizo dokazov:

■ Sistematični pregledi s tabelami dokazov.

Opis metod, uporabljenih za analizo dokazov

Pri izbiri publikacij kot potencialnih virov dokazov se metodologija, uporabljena v vsaki študiji, pregleda, da se zagotovi njena veljavnost. Izid študije vpliva na raven dokazov, dodeljenih publikaciji, kar pa vpliva na moč priporočil, ki izhajajo iz nje.

Metodološka študija temelji na več ključnih vprašanjih, ki se osredotočajo na tiste značilnosti zasnove študije, ki pomembno vplivajo na veljavnost rezultatov in zaključkov. Ta ključna vprašanja se lahko razlikujejo glede na vrste študij in vprašalnike, ki se uporabljajo za standardizacijo postopka ocenjevanja publikacij.

Na proces ocenjevanja seveda lahko vpliva subjektivni dejavnik. Da bi zmanjšali morebitne napake, smo vsako študijo ovrednotili neodvisno, tj. najmanj 2 neodvisna člana delovne skupine. O morebitnih razlikah v ocenah je celotna skupina že razpravljala. Če ni bilo mogoče doseči soglasja, je bil vključen neodvisni strokovnjak.

Dokazne tabele so izpolnili člani delovne skupine.

Metode, uporabljene za oblikovanje priporočil: strokovno soglasje.

■ zunanje strokovno ocenjevanje;

■ notranji strokovni pregled.

Te osnutke priporočil so strokovno pregledali neodvisni strokovnjaki, ki so bili pozvani, da komentirajo predvsem obseg, v katerem je razlaga dokazov, na katerih temeljijo priporočila, razumljiva. Prejeli so pripombe zdravnikov primarnega zdravstvenega varstva in okrajnih terapevtov glede razumljivosti predstavitve priporočil in njihove ocene pomena priporočil kot delovnega orodja v vsakdanji praksi.

Osnutek je bil poslan tudi nemedicinskemu recenzentu za pripombe z vidika pacienta.

Dihalni sistem opravlja eno najpomembnejših funkcij v našem telesu. Celicam, organom in tkivom zagotavlja nemoteno dihanje in odstranjevanje škodljivega ogljikovega dioksida iz njih. Vnetna pljučna bolezen močno zmanjša dihalno funkcijo, patologija, kot je pljučnica, pridobljena v skupnosti, pa lahko povzroči globoko dihalno odpoved, kisikovo stradanje možganov in hude zaplete.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti, se imenuje pljučnica, ki je prizadela osebo zunaj zdravstvene ustanove ali v 48 urah po sprejemu v bolnišnico.

Značilni simptomi

Vnetje pljučnih struktur se začne akutno. Obstaja več meril, ki bi morala opozoriti okolje bolne osebe in prispevati k njegovemu obisku zdravnika:

stanje vročine;
kašelj;
dispneja;
bolečina v prsnem košu.

Ta kompleks simptomov bi moral biti signal, da greste na kliniko k zdravniku.
Povišana telesna temperatura se kaže z mrzlico, glavobolom, dvigom temperature do visokih številk. Možna slabost, bruhanje po jedi, omotica. V hudih primerih konvulzivna pripravljenost, stanje zmede zavesti.

Kašelj, sprva suh, boleč. Po nekaj dneh se sputum začne odmikati. Lahko je različne konsistence: od sluzaste do gnojne s progami krvi. Zasoplost s patologijami dihanja ekspiracijskega (ob izdihu) tipa. Občutki bolečine so različne intenzivnosti.

Zelo redko, v starosti morda ni vročine. To se zgodi po 60. letu starosti, pri 25 % vseh pljučnic. Bolezen se kaže z drugimi simptomi. V ospredje pridejo kronične bolezni. Obstaja šibkost, huda utrujenost. Možne so bolečine v trebuhu, slabost. Starejši ljudje pogosto vodijo osamljen in sedeč način življenja, kar prispeva k razvoju zastojev v pljučih in klinično atipičnih oblik pljučnice.

Glavni razlogi

Zdravo telo je zaščiteno pred večino patogenih mikrobov in pljučnica zanj ni nevarna. Ko pa se pojavijo neugodne razmere, se tveganje za bolezen poveča. Najpogostejši dejavniki, ki lahko povzročijo pljučnico, so:

kajenje tobaka;
virusne bolezni zgornjih dihalnih poti;
kronične patologije srca, prebavil, ledvic in jeter;
stiki z divjimi živalmi, pticami, glodalci;
pogoste spremembe prebivališča (potovanja v druge države);
sistematična ali enkratna huda hipotermija;
mlajša in starejša starost (za razliko od odraslih pogosteje zbolijo otroci in starejši).

Predisponirajoči dejavniki pogosto postanejo sprožilec bolezni, vendar se pljučnica, pridobljena v skupnosti, pojavi le, če je patogen vstopil v pljuča.

Razvrstitev vrst patogenov v odstotkih

Patogen	%	Značilnost
Pnevmokok	30–40	Glavni povzročitelj pljučnice.
mikoplazma	15–20	Povzroča atipično vnetje v pljučnem tkivu.
Haemophilus influenzae	3–10	Pljučnica, ki jo povzroča ta bakterija, je najbolj nagnjena k gnojnim zapletom.
zlati stafilokok	2–5	Živi na sluznicah večine ljudi, vpliva na oslabljene organizme.
Virusi gripe	7	Povzroča specifično virusno vnetje pljuč.
klamidija	2–8	Povzroča predvsem bolezni spolnih organov pri človeku, prenašajo pa ga tudi glodalci in ptice, zato lahko včasih povzroči pljučnico.
Legionela	2–10	Je povzročitelj "legionarske bolezni" in Pontiacove mrzlice, včasih povzroči pljučnico. Lahko varno živi in se razmnožuje v številnih okoljih.
Druga flora	2–10	Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa in Escherichia coli, Proteus, drugi mikroorganizmi.

V bistvu okužba vstopi v telo na tri načine:

Transbronhialno, skozi dihalni sistem, s pretokom zraka od zunaj.
Stik, to je neposreden stik okuženega substrata s pljučnim tkivom.
Hematogeno, iz primarnega žarišča s pretokom krvi skozi žile.

Diagnostika

Ob sprejemu bolnika s sumom na pljučnico zdravnik začne diagnozo s pregledom pritožb in začetnim pregledom z metodami fizičnega pregleda:

palpacija;
tolkala;
poslušanje.

Pri tapkanju se zvok skrajša nad prizadetim delom pljuč, večja kot je tupost, večje je tveganje za odkrivanje zapletov. Avskultacija pokaže lokalizirano bronhialno dihanje, piskanje različnih kalibrov, morda krepitus. Palpacija prsnega koša razkrije povečano bronhofonijo in tresenje glasu.

rentgen prsnega koša;
splošna analiza krvi.

V bolnišnici opravijo biokemični krvni test, preiskavo sputuma za prisotnost mikroflore. Popolna krvna slika kaže znake vnetja:

levkocitoza s premikom formule v levo;
povečan ESR;
včasih toksična granularnost eritrocitov in aneozinofilija.

Na rentgenskem posnetku je znak pljučnice infiltrativna zatemnitev pljučnega tkiva, ki je lahko različnih velikosti, od žariščne do totalne (desno/levo) in dvostranske. Z nenavadno sliko na rentgenskem posnetku (nerazumljive spremembe ali "nič" v pljučih) je za popolnejšo vizualizacijo lezij predpisana računalniška tomografija.

Klinične smernice za diagnozo vnetne bolezni navajajo več kliničnih in laboratorijskih znakov za odkrivanje hude pljučnice, pri katerih je bolniku prikazana hospitalizacija ne v specializirani (terapevtski, pulmološki) bolnišnici, temveč v enoti intenzivne terapije.

Znaki hude pljučnice

Klinična	Laboratorij
Akutna respiratorna odpoved (hitrost dihanja nad 30 na minuto).	Zmanjšanje krvne slike levkocitov pod 4.
Tlak manj kot 90/60 (če ni izgube krvi).	Poškodba več režnjev pljuč na rentgenskem posnetku.
Zmanjšana nasičenost kisika pod 90%.	Hemoglobin pod 100 g/l.
Parcialni tlak v arterijski krvi je pod 60 mm. rt. Umetnost.
Zmedeno stanje zavesti, ki ni povezano z drugimi boleznimi.
Simptomi akutne odpovedi ledvic.

Vsak od teh znakov je pomemben signal za zdravnika, da se odloči za hospitalizacijo bolnika v urgentni ambulanti in začetek celovite terapije za obnovitev telesa.

Zdravilni postopki

Splošna načela bolnišničnega zdravljenja pljučnice, pridobljene v skupnosti, temeljijo na več pomembnih točkah:

Nežno zdravljenje za bolnika.
Popolna terapija z zdravili.

Režim izbere zdravnik glede na klinične manifestacije. V vročičnem obdobju - počitek v postelji, z dvignjenim vzglavjem in pogostimi zavoji v postelji. Pacientu je nato dovoljeno, da malo hodi.

Kompleksna prehrana vključuje lahko prebavljive ogljikove hidrate, naravne vitamine. Obvezna je poraba velikih količin tekočine.

Zdravljenje je sestavljeno iz 3 glavnih točk:

etiotropna terapija, ki je namenjena zatiranju patogena (antibiotiki, specifični serumi, imunoglobulini);
razstrupljevalna terapija, ki je namenjena zmanjšanju stopnje vročine, odstranjevanju toksinov iz telesa;
simptomatsko terapijo.

Veliko pozornosti posvečajo izbiri antibiotika. Dokler mikroflora ni razčiščena, bolnike s pljučnico zdravimo empirično z antibiotiki na podlagi naslednjih podatkov:

pogoji za nastanek pljučnice;
starost bolnika;
prisotnost sočasnih patologij;
resnost bolezni.

Zdravnik izbere antibiotike širokega spektra (penicilini, cefalosporini). Če učinek zdravljenja ni v 2-4 dneh, se antibiotik nadomesti z drugim ali se odmerek poveča. Po identifikaciji patogena se etiotropna terapija pogosto popravi, da se poveča učinkovitost.

Napoved je ugodna, če ni hudih pljučnih in drugih zapletov, sočasnih kroničnih bolezni. Za učinkovito okrevanje je pomemben pravočasen dostop do specialista. Pri bolnišničnem zdravljenju se izvleček na domu običajno daje po 2 tednih v bolnišnici.

Zgodnji obisk na posvetu v zdravstveni ustanovi bo bolniku omogočil ambulantno obravnavo in jemanje zdravil v udobnejšem domačem okolju. Vendar pa je treba pri zdravljenju doma upoštevati poseben režim za bolnika (ločene jedi, režim maske).

Preprečevanje

Preventivne ukrepe za zmanjšanje tveganja za pljučnico, pridobljeno v skupnosti, je treba izvajati na različnih ravneh.

Preprečevanje na ravni gospodinjstva

Sanitarna budnost v velikih skupinah

Vodstvo podjetij bi moralo skrbeti za varstvo dela, izboljšati tehnologije za opravljanje dela in industrijske sanitarije.

Javna preventiva

Množična športna agitacija za zdrav način življenja in zavračanje slabih navad.

Preventiva v medicini

Sistematično pravočasno cepljenje prebivalstva proti gripi. Cepivo mora ustrezati sevu virusa, ki napreduje v sezoni njegove uporabe.

Osebna preventiva

Racionalno utrjevanje, zmanjšanje števila hipotermije (zlasti v hladni sezoni), odprava slabih navad, vsakodnevni šport.

Vsako bolezen je lažje preprečiti kot zdraviti.

Pljučnica ali pljučnica je resna bolezen. Pogosto zahteva hospitalizacijo. Brez ustreznega zdravljenja s takšno diagnozo lahko bolnik umre.

Vnetje pljuč lahko prizadene tako novorojenčke kot starejše. Včasih se patologija razvije v ozadju SARS, gripe, bronhitisa - kot zaplet. Toda pogosto je to neodvisna bolezen.

Pljučnico lahko povzročijo različne bakterije, virusi in celo glive. Pogosto poteka burno, s hudimi simptomi in zastrupitvijo, vendar se pojavi tudi izbrisan potek bolezni.

Ker je napoved za zdravje in življenje bolnika odvisna od ustreznega zdravljenja, je Rusko respiratorno društvo razvilo nacionalno ali zvezno klinične smernice za diagnosticiranje in zdravljenje te bolezni.

Rusko respiratorno društvo

Rusko respiratorno društvo je profesionalna zdravniška organizacija, ki vključuje pulmologe. Podobna društva obstajajo tudi v drugih državah – American Thoracic v ZDA, British Thoracic in European Respiratory v Evropi.

Ena izmed njihovih najpomembnejših nalog je izdelava kliničnih smernic za zdravljenje določene bolezni. Prvič so bila taka priporočila objavljena leta 1995 - za zdravljenje bronhialne astme, nato - kronične obstruktivne pljučne bolezni.

Pri njihovem razvoju je sodelovalo veliko specialistov pulmološkega profila Ruske federacije, glavni urednik pa je bil Chuchhalin A.G., profesor, doktor medicinskih znanosti, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti.

Opredelitev

Pljučnica je akutna lezija pljučnega tkiva, ki jo spremljajo znaki okužbe v spodnjih dihalih in je potrjena z rentgenskim slikanjem.

Tipični simptomi pljučnice vključujejo:

Vročina.
Manifestacije zastrupitve (glavobol, bruhanje, slabo počutje).
Kašelj z izkašljevanjem, včasih suh.
Zasoplost.
Bolečina v prsnem košu.

Ko bodo rentgenski žarki na sliki določeni z žarišči infiltracije.

Obstaja več klasifikacij pljučnice. Ker patogena v večini primerov ni mogoče določiti, je običajno razlikovati patologijo glede na kraj in način nastanka.

Pljučnica se zgodi:

Izven bolnišnice ali doma (najpogosteje).
Bolnišnica (intrahospitalna, bolnišnična). Običajno je hujša in težja za zdravljenje.
Težnja. Ta oblika je pogosto posledica združevanja mikrobov.
Pri osebah s hudo imunsko pomanjkljivostjo (HIV, imunosupresivna terapija). Ima slabo prognozo.

Zdravnik katere koli specialnosti je dolžan sumiti na diagnozo na podlagi kombinacije značilnih simptomov in objektivnih podatkov pregleda. Tej vključujejo:

Skrajšanje tolkalnega zvoka v žarišču infiltracije.
Pojav mokrih hripavcev ali crepitusa.
Bronhialno dihanje na atipičnem mestu.

Vendar pa je takšno diagnozo mogoče postaviti šele po radiološki potrditvi.

Včasih ni možnosti za rentgenske žarke. Če hkrati podatki preiskav pričajo v prid pljučnici, lahko govorimo o netočni ali nepotrjeni diagnozi.

Če objektivni in radiološki znaki pljučnice niso ugotovljeni, je diagnoza malo verjetna. Poleg tega obstajajo laboratorijske metode preiskave.

Laboratorijske metode

Če je pljučnica blaga ali zmerna in se bolnik zdravi ambulantno, mu je treba predpisati naslednje preiskave:

Splošna analiza krvi.
Biokemični krvni test (določanje transaminaz, sečnine in kreatinina, elektrolitov). Ta analiza se izvaja, kadar je to mogoče.

Mikrobiološka diagnostika kot rutinska metoda se zaradi neustreznosti ne izvaja.

Ko je bolnik sprejet v bolnišnico, poleg zgornjih študij opravijo:
Mikroskopski pregled razmaza sputuma, obarvan po Gramu.
Kultura sputuma z določitvijo njegove občutljivosti na antibakterijska zdravila.
Študija hemokulture (venska kri).
Določanje plinske sestave krvi. To se kaže v hudih oblikah, da se reši vprašanje potrebe po mehanskem prezračevanju.

Če pride do izliva, bolniku naredimo plevralno punkcijo za pojasnitev diagnoze.

Zavedati se morate, da pri zdravljenju pljučnice metode brez zdravil (fizioterapija) nimajo izrazite učinkovitosti in je njihovo imenovanje nepraktično. Edina izjema so dihalne vaje, vendar z določeno količino izločenega sputuma.

Osnova zdravljenja pljučnice so antibiotiki. Zdravilo je izbrano ob upoštevanju klinične oblike bolezni.

Tako se ambulantne bolnike s pljučnico, pridobljeno v skupnosti – po zveznih priporočilih – zdravijo s peroralnimi antibiotiki (tablete in kapsule).

Zdravila prve izbire so skupina penicilinov (amoksicilin) in makrolidi (klaritromicin, azitromicin). Slednji so predpisani pri sumu na klamidijsko etiologijo bolezni, pa tudi pri alergijah na penicilin.

Alternativa tem zdravilom (če so nestrpna ali neučinkovita) so fluorokinoloni (levofloksacin).

Pri starejših bolnikih (starejših od 60 let) in ob prisotnosti sočasne patologije se zdravljenje začne z aminopenicilini (amoksiklav) ali cefalosporini (cefuroksim). Alternativa pri takšnih bolnikih so tudi fluorokinoloni.

Bolezni, ki poslabšajo potek pljučnice in poslabšajo prognozo, so:

Odpoved srca.
sladkorna bolezen.
Onkopatologija.
Fizična izčrpanost, distrofija.
Alkoholizem in odvisnost od drog.
Kronična jetrna in odpoved ledvic, ciroza jeter.

Kljub komorbidnosti se lahko zdravljenje pljučnice pri takih bolnikih izvaja tudi v obliki tablet.

Zdravljenje hude pljučnice

Hude oblike pljučnice zahtevajo hospitalizacijo bolnikov v bolnišnici za natančen pregled in stalen zdravniški nadzor.

Antibakterijsko zdravljenje v takšni situaciji se izvaja parenteralno - zdravila se dajejo intravensko. Običajno se uporabljajo kombinacije "amoksiklav + makrolid" ali "ceftriakson + makrolid". Ime antibiotika se lahko razlikuje - odvisno od zdravniških receptov, vendar mora biti v skladu z nacionalnimi priporočili to sočasno dajanje zdravil iz skupine penicilinov ali cefalosporinov in makrolidov.

Ko je dosežen klinični učinek, pozitivna dinamika po 3-5 dneh, se lahko bolnik prenese na tabletirane oblike zdravil.

Merila uspešnosti

Učinkovitost zdravljenja pljučnice se oceni drugi ali tretji dan. Najprej bodite pozorni na naslednje kazalnike:

vročina
zastrupitev;
sapo.

Bolnik naj zmanjša hipertermijo na subfebrilno stanje ali celo popolno normalizacijo. Simptomi zastrupitve s pravilnim zdravljenjem se znatno zmanjšajo, dihalna odpoved je odsotna ali blaga.

Pri težjih oblikah dinamika ni vedno tako hitra, vendar bi morala biti do konca tretjega dne pozitivna.

Če po 72 urah ni izboljšanja, se režim antibiotikov spremeni. Ob ustreznem zdravljenju z antibiotiki je njegovo trajanje 7-10 dni.

SARS

Čeprav je SARS v bistvu pridobljen v skupnosti, je zaradi klinične slike dobil posebno ime. Za to obliko bolezni so značilne naslednje značilnosti:

Pogosteje je pri mlajših bolnikih.
Začetek je podoben prehladu ali SARS (izcedek iz nosu, šibkost, bolečine v mišicah).
Vročina je zmerna.
Suhi kašelj.
Podatki o tolkalih in auskultaciji niso informativni.
V številnih primerih v splošnem krvnem testu ni levkocitoze.

Seznam povzročiteljev te patologije je obsežen. Najpogosteje pa so to naslednji mikroorganizmi:

klamidija.
mikoplazme.
Legionela.

Terapija za SARS

Makrolidi (eritromicin, klaritromicin, azitromicin).
Tetraciklini (doksiciklin).
Respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin).

V blagih primerih je sprejemljivo začeti zdravljenje s tabletami ali kapsulami, huda pljučnica pa zahteva le injekcijo antibiotikov.

Merila za učinkovitost zdravljenja so enaka kot pri navadni pljučnici. Trajanje zdravljenja je običajno daljše in se giblje od 12 do 14 dni.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri otrocih

Vnetje pljuč v otroštvu je precej pogosto. Rusko respiratorno društvo je skupaj z Medregionalnim pediatričnim respiratornim društvom in Zvezo pediatrov držav CIS razvilo ločene klinične smernice za mlade bolnike.

Diagnoza te patologije v tej starostni skupini ima svoje značilnosti. Tuje smernice menijo, da ni primerno opraviti rentgenskega slikanja pri vseh otrocih s sumom na vnetniško pljučnico, razen če zaradi zdravstvenih razlogov ne zahtevajo hospitalizacije.

Solidarnost z njimi in »Standard primarnega zdravstvenega varstva«, ki je bil razvit in odobren leta 2012.

Vendar pa je po mnenju večine ruskih strokovnjakov sum na pljučnico osnova za izvedbo rentgenskih žarkov, saj lahko nepravočasna terapija povzroči več škode kot prejeti odmerek sevanja.

Če rentgenska slika ni informativna, se lahko otroku priporoča računalniška tomografija prsnega koša.

Izbira antibiotika za pljučnico, pridobljeno v skupnosti pri otrocih, je odvisna od številnih dejavnikov. Sem spadajo občutljivost možnega patogena, starost otroka, sočasne bolezni, predhodno antibakterijsko zdravljenje.

Pri blagih in zmernih oblikah se zdravljenje začne s tabletami amoksicilina. Zaželene so disperzibilne tablete zaradi njihove večje biološke uporabnosti.

Otrokom z osnovnimi patologijami, pa tudi tistim, ki so pred kratkim jemali antibiotike, so prikazani amoksiklav ali cefalosporini druge generacije.

Pri hudi pljučnici se zdravila dajejo intramuskularno ali intravensko.

Če imajo bolniki znake klamidijske ali mikoplazmatske pljučnice, je priporočljivo začeti zdravljenje z makrolidi.

Trajanje zdravljenja te bolezni pri otrocih se lahko razlikuje od 7 do 14 dni, odvisno od povzročitelja.

Pljučnica ali pljučnica je resna bolezen. Pogosto zahteva hospitalizacijo. Brez ustreznega zdravljenja s takšno diagnozo lahko bolnik umre.

Pljučnica

Vnetje pljuč lahko prizadene tako novorojenčke kot starejše. Včasih se patologija razvije v ozadju SARS, gripe, bronhitisa - kot zaplet. Toda pogosto je to neodvisna bolezen.

Pljučnico lahko povzročijo različne bakterije, virusi in celo glive. Pogosto poteka burno, s hudimi simptomi in zastrupitvijo, vendar se pojavi tudi izbrisan potek bolezni.

Ker je napoved za zdravje in življenje bolnika odvisna od ustreznega zdravljenja, je Rusko respiratorno društvo razvilo nacionalne ali zvezne klinične smernice za diagnosticiranje in zdravljenje te bolezni.

Rusko respiratorno društvo

Opredelitev

Pljučnica je akutna lezija pljučnega tkiva, ki jo spremljajo znaki okužbe v spodnjih dihalih in je potrjena z rentgenskim slikanjem.

Tipični simptomi pljučnice vključujejo:

Vročina.
Manifestacije zastrupitve (glavobol, bruhanje, slabo počutje).
Kašelj z izkašljevanjem, včasih suh.
Zasoplost.
Bolečina v prsnem košu.

Ko bodo rentgenski žarki na sliki določeni z žarišči infiltracije.

Obstaja več klasifikacij pljučnice. Ker patogena v večini primerov ni mogoče določiti, je običajno razlikovati patologijo glede na kraj in način nastanka.

Izven bolnišnice ali doma (najpogosteje).
Bolnišnica (intrahospitalna, bolnišnična). Običajno je hujša in težja za zdravljenje.
Težnja. Ta oblika je pogosto posledica združevanja mikrobov.
Pri osebah s hudo imunsko pomanjkljivostjo (HIV, imunosupresivna terapija). Ima slabo prognozo.

Zdravnik katere koli specialnosti je dolžan sumiti na diagnozo na podlagi kombinacije značilnih simptomov in objektivnih podatkov pregleda. Tej vključujejo:

Skrajšanje tolkalnega zvoka v žarišču infiltracije.
Pojav mokrih hripavcev ali crepitusa.
Bronhialno dihanje na atipičnem mestu.

Vendar pa je takšno diagnozo mogoče postaviti šele po radiološki potrditvi.

Včasih ni možnosti za rentgenske žarke. Če hkrati podatki preiskav pričajo v prid pljučnici, lahko govorimo o netočni ali nepotrjeni diagnozi.

Če objektivni in radiološki znaki pljučnice niso ugotovljeni, je diagnoza malo verjetna. Poleg tega obstajajo laboratorijske metode preiskave.

Laboratorijske metode

Če je pljučnica blaga ali zmerna in se bolnik zdravi ambulantno, mu je treba predpisati naslednje preiskave:

Splošna analiza krvi.
Biokemični krvni test (določanje transaminaz, sečnine in kreatinina, elektrolitov). Ta analiza se izvaja, kadar je to mogoče.

Mikrobiološka diagnostika kot rutinska metoda se zaradi neustreznosti ne izvaja.

Ko je bolnik sprejet v bolnišnico, poleg zgornjih študij opravijo:
Mikroskopski pregled razmaza sputuma, obarvan po Gramu.
Kultura sputuma z določitvijo njegove občutljivosti na antibakterijska zdravila.
Študija hemokulture (venska kri).
Določanje plinske sestave krvi. To se kaže v hudih oblikah, da se reši vprašanje potrebe po mehanskem prezračevanju.

Če pride do izliva, bolniku naredimo plevralno punkcijo za pojasnitev diagnoze.

Osnova zdravljenja pljučnice so antibiotiki. Zdravilo je izbrano ob upoštevanju klinične oblike bolezni.

Tako se ambulantne bolnike s pljučnico, pridobljeno v skupnosti – po zveznih priporočilih – zdravijo s peroralnimi antibiotiki (tablete in kapsule).

Alternativa tem zdravilom (če so nestrpna ali neučinkovita) so fluorokinoloni (levofloksacin).

Bolezni, ki poslabšajo potek pljučnice in poslabšajo prognozo, so:

Odpoved srca.
sladkorna bolezen.
Onkopatologija.
Fizična izčrpanost, distrofija.
Alkoholizem in odvisnost od drog.
Kronična odpoved jeter in ledvic, ciroza jeter.

Kljub komorbidnosti se lahko zdravljenje pljučnice pri takih bolnikih izvaja tudi v obliki tablet.

Zdravljenje hude pljučnice

Hude oblike pljučnice zahtevajo hospitalizacijo bolnikov v bolnišnici za natančen pregled in stalen zdravniški nadzor.

Ko je dosežen klinični učinek, pozitivna dinamika po 3-5 dneh, se lahko bolnik prenese na tabletirane oblike zdravil.

Merila uspešnosti

Učinkovitost zdravljenja pljučnice se oceni drugi ali tretji dan. Najprej bodite pozorni na naslednje kazalnike:

Bolnik naj zmanjša hipertermijo na subfebrilno stanje ali celo popolno normalizacijo. Simptomi zastrupitve s pravilnim zdravljenjem se znatno zmanjšajo, dihalna odpoved je odsotna ali blaga.

Pri težjih oblikah dinamika ni vedno tako hitra, vendar bi morala biti do konca tretjega dne pozitivna.

Če po 72 urah ni izboljšanja, se režim antibiotikov spremeni. Ob ustreznem zdravljenju z antibiotiki je njegovo trajanje 7-10 dni.

SARS

Čeprav je SARS v bistvu pridobljen v skupnosti, je zaradi klinične slike dobil posebno ime. Za to obliko bolezni so značilne naslednje značilnosti:

Pogosteje je pri mlajših bolnikih.
Začetek je podoben prehladu ali SARS (izcedek iz nosu, šibkost, bolečine v mišicah).
Vročina je zmerna.
Suhi kašelj.
Podatki o tolkalih in auskultaciji niso informativni.
V številnih primerih v splošnem krvnem testu ni levkocitoze.

Seznam povzročiteljev te patologije je obsežen. Najpogosteje pa so to naslednji mikroorganizmi:

Terapija za SARS

Makrolidi (eritromicin, klaritromicin, azitromicin).
Tetraciklini (doksiciklin).
Respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin).

V blagih primerih je sprejemljivo začeti zdravljenje s tabletami ali kapsulami, huda pljučnica pa zahteva le injekcijo antibiotikov.

Merila za učinkovitost zdravljenja so enaka kot pri navadni pljučnici. Trajanje zdravljenja je običajno daljše in se giblje od 12 do 14 dni.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti pri otrocih

Solidarnost z njimi in »Standard primarnega zdravstvenega varstva«, ki je bil razvit in odobren leta 2012.

Vendar pa je po mnenju večine ruskih strokovnjakov sum na pljučnico osnova za izvedbo rentgenskih žarkov, saj lahko nepravočasna terapija povzroči več škode kot prejeti odmerek sevanja.

Če rentgenska slika ni informativna, se lahko otroku priporoča računalniška tomografija prsnega koša.

Pri blagih in zmernih oblikah se zdravljenje začne s tabletami amoksicilina. Zaželene so disperzibilne tablete zaradi njihove večje biološke uporabnosti.

Otrokom z osnovnimi patologijami, pa tudi tistim, ki so pred kratkim jemali antibiotike, so prikazani amoksiklav ali cefalosporini druge generacije.

Pri hudi pljučnici se zdravila dajejo intramuskularno ali intravensko.

Če imajo bolniki znake klamidijske ali mikoplazmatske pljučnice, je priporočljivo začeti zdravljenje z makrolidi.

Trajanje zdravljenja te bolezni pri otrocih se lahko razlikuje od 7 do 14 dni, odvisno od povzročitelja.

Vir: elaxsir.ru

Diagnoza in zdravljenje pljučnice, pridobljene v skupnosti. Praktična priporočila

O članku

Za citiranje: Ignatova G.L., Antonov V.N., Kutsenko M.A. Diagnoza in zdravljenje pljučnice, pridobljene v skupnosti. Praktična priporočila // RMJ. 2014. št.25. S. 1810

Kljub napredku sodobne medicine in pojavu novih učinkovitih antibakterijskih zdravil (ABD) je pljučnica izjemno pogosta in življenjsko nevarna bolezen. V strukturi umrljivosti je pljučnica na 1. mestu med vsemi nalezljivimi boleznimi in na 6. mestu med vsemi vzroki smrti. Zaradi tega stanja je treba nenehno optimizirati taktiko obvladovanja pljučnice.

Do nedavnega je bila etiološka klasifikacija pljučnice splošno sprejeta. V klinični praksi pa je bila ta razvrstitev malo povpraševana zaradi premajhne informacijske vsebine in dolgih obdobij mikrobiološke diagnostike, če je bilo treba zdravljenje začeti čim prej.

Glede na to sodobna klinična klasifikacija razlikuje glede na pogoje pojava 2 glavni klinični obliki:
- pljučnica, pridobljena v skupnosti (CAP);
- bolnišnična (nozokomialna) pljučnica (ta definicija vključuje pljučnico, ki se je razvila pri bolniku v bolnišnici ne prej kot 48 ur po hospitalizaciji ali ambulantno v inkubacijskem obdobju po odpustu iz bolnišnice).
Glede na stanje bolnika se razlikujejo dodatne možnosti:
- pljučnica pri imunsko oslabljenih osebah;
- pljučnica zaradi aspiracije želodčne vsebine (aspiracijske pljučnice).
Aspiracijsko naravo pljučnice je treba upoštevati v primerih, ko ima bolnik motnje požiranja, na primer s cerebrovaskularnimi nesrečami, duševno boleznijo, pa tudi pri bolnikih, ki so imeli epizode motnje zavesti in bruhanja (na primer pri bolnikih z alkoholizem).
Takšna diferenciacija pljučnice je priročna z vidika rutinske prakse, saj pravilno upoštevanje teh dejavnikov omogoča izogibanje morebitnim napakam pri empiričnem predpisovanju antibiotične terapije (ABT) in vpliva na čas oskrbe. Predpisovanje antibiotikov v prvih urah od začetka bolezni bistveno zmanjša tveganje za zaplete in optimizira prognozo pljučnice.
Zaradi dejstva, da v praksi prevladujejo EP (prevalenca med odraslim prebivalstvom v Ruski federaciji je 5–8 %), se bo nadaljnja razprava osredotočila na to obliko pljučnice.
CAP je akutna bolezen, ki se je pojavila v okolju, to je zunaj bolnišnice, ali je bila diagnosticirana v prvih 48 urah od trenutka hospitalizacije ali se je razvila pri bolniku, ki ni bil v domovih za ostarele / enotah za dolgotrajno oskrbo ≥ 14 dni, ki ga spremljajo simptomi okužbe spodnjih dihal (zvišana telesna temperatura, kašelj, izločanje izpljunka, lahko gnojno, bolečina v prsni koš, kratka sapa) in radiološki znaki "svežih" žariščno-infiltrativnih sprememb v pljučih v odsotnosti očitne diagnostične alternative.
Primer formulacije diagnoze: v skupnosti pridobljena lobarna (pnevmokokna) pljučnica spodnjega režnja desnega pljuča. Močan tok. Desnostranski eksudativni plevritis. Infekcijsko-toksični šok. Dihalna insuficienca 3. stopnje.

Etioloških variant CAP je veliko - opisanih je več kot 100 mikroorganizmov, ki so sposobni povzročiti CAP. Pogostost njihovega pojavljanja je odvisna tako od regionalnih značilnosti in epidemiološke situacije kot od značilnosti samih bolnikov (starost, prisotnost sočasnih bolezni itd.).
V večini primerov ni mogoče zanesljivo ugotoviti povzročitelja mikroorganizma. To je posledica različnih dejavnikov, tako subjektivnih (kršitev pogojev za zbiranje in transport izpljunka, samozdravljenje) kot objektivnih (pomanjkanje produktivnega kašlja, nezmožnost identifikacije znotrajceličnih patogenov s standardnimi metodami, uporaba živilskih izdelkov). ki vsebujejo nečistoče ABP, potrebo po hitrem začetku zdravljenja v odsotnosti bakterioloških laboratorijev itd.).

Poznavanje verjetnega etiološkega dejavnika teh bolezni igra ključno vlogo pri določanju taktike vodenja. Kompleksnost in dolgotrajno obdobje etiološke diagnoze s potrebo po hitrem začetku zdravljenja na eni strani ter nenehno spreminjajoči se vzorec odpornosti mikrobov na drugi strani sta privedla do tega, da so v zadnjih 20 letih študije se skoraj nenehno izvajajo za določanje spektra in odpornosti patogenov CARTI (patogeni, ki povzročajo okužbe dihal, pridobljene v skupnosti). Najbolj znan je Alexander Project, od leta 1992 se nenehno spremlja občutljivost povzročiteljev okužb dihal, pridobljenih v skupnosti, pri odraslih na protimikrobna zdravila. Kot rezultat raziskav je bilo ugotovljeno, da je lahko več kot sto povzročiteljev okužb spodnjih dihalnih poti, vendar ima omejeno število mikroorganizmov odločilno vlogo.

Leta 2009 so T. Welte in sod. izvedla metaanalizo 46 (od prvotnega izbora 1652) študij od leta 1990 do 2008, da bi ugotovila etiologijo SKP v Evropi. Opozoriti je treba, da kljub širini uporabljenih diagnostičnih metod (kulturne metode, serodiagnostika, amplifikacija DNK) v približno polovici primerov ni bilo mogoče natančno identificirati povzročitelja (tabela 1).
Najbolj tipičen povzročitelj CAP je Streptococcus (S.) pneumoniae. Kot etiološki dejavnik po mnenju različnih avtorjev deluje v 35–90 % vseh primerov CAP. Njegov pojav praktično ni odvisen od nobenih dejavnikov (starost, prisotnost sočasne patologije, stanje imunosti, sezonskost itd.). Etiološki prispevek k nastanku CAP, zlasti pri bolnikih, mlajših od 60 let, imajo znotrajcelični mikroorganizmi (Chlamydophila spp. in Mycoplasma (M.) pneumoniae). Pri starejših in bolnikih s sočasnimi boleznimi ter pri kadilcih je bistveno večja verjetnost za okužbo s Haemophilus (H.) influenzae. Opazimo lahko tudi prisotnost geografskega dejavnika: na primer najvišja stopnja odkrivanja Chlamydophila spp. in M. pneumoniae so opazili v Sloveniji (26 oz. 32 %) in na Finskem (20 in 16 %), v Franciji, na Irskem in v Turčiji pa je bil njihov prispevek k etiologiji blizu nič.
Etiološki dejavnik CAP lahko vpliva na resnost poteka pljučnice, kar še posebej jasno kažejo podatki bakterioloških študij v primerih pljučnice, ki zahteva ali ne zahteva hospitalizacijo (tabela 2).

Razlikovanje bolnikov po starosti, prisotnosti sočasne patologije in resnosti poteka lahko pomaga pri oceni verjetnosti prisotnosti enega ali drugega povzročitelja CAP (slika 1).
Za mlade bolnike brez spremljajočih bolezni in z blago CAP so glavni povzročitelji pnevmokoki in "atipični" mikroorganizmi. Za starejše bolnike ali bolnike s sočasnimi boleznimi so značilni pnevmokok, Haemophilus influenzae in člani družine Enterobacteriaceae.
Posebno veliko diagnostičnih napak predstavlja pljučnica, ki jo povzročata mikoplazma in klamidija. Prodromalno obdobje, značilno za te patogene v CAP, je razlog za napačno diagnozo prisotnosti ARVI pri bolnikih (do 54,5%). Torej, za CAP, ki ga povzroča mikoplazma, bodo značilni znaki bolečine v mišicah in sklepih v ozadju postopnega zvišanja telesne temperature, neproduktivnega kašlja in morda zamašenega nosu. Pri bolnikih s klamidno naravo pljučnice v prodromalnem obdobju lahko pogosto opazimo pojave faringitisa in laringitisa.
Tudi v odsotnosti "atipične" narave CAP ima njena diagnoza določene težave, kar je posledica dejstva, da absolutno patognomonični znaki CAP ne obstajajo. V zvezi s tem je velikega pomena večstranska ocena verjetnostnih kriterijev za prisotnost pljučnice (tabela 3).

Najpomembnejši diagnostični kriterij za postavitev diagnoze pljučnice je rentgenska slika prsnega koša. Ne bi bilo pretirano reči, da diagnoza CAP skoraj vedno zahteva odkrivanje žariščnih infiltrativnih sprememb v pljučih v kombinaciji z ustreznimi simptomi okvare dihal. Vendar pa je radiografijo nemogoče obravnavati kot absolutno občutljivo in specifično metodo: številni dejavniki lahko privedejo do lažno negativne ali lažno pozitivne ocene (tabela 4).
V primerih, ko so očitni klinični simptomi in je nemogoče vizualizirati žariščne infiltrativne spremembe v pljučih z rentgenskim žarkom ter izključiti alternativne vzroke, je indicirana računalniška tomografija (bolj občutljiva metoda).
Če ima bolnik pljučnico, bo moral zdravnik odgovoriti na številna ključna vprašanja o taktiki vodenja:
1. Kraj zdravljenja (ambulantni, terapevtski oddelek bolnišnice, enota za intenzivno nego (ICU)).
2. Izbira začetnega antibiotika.
3. Ocena učinkovitosti tekočega ABT.
4. Trajanje ABT.
Pri izbiri kraja zdravljenja se je treba zavedati, da »hospitalizacija zaradi hospitalizacije« ni le nepotrebno ekonomsko breme celotnega zdravstvenega sistema, ampak lahko negativno vpliva tudi na bolnika, saj povečuje verjetnost bolnišničnega okužbe. Kriteriji za hospitalizacijo bolnikov s KAP na terapevtskem (pulmološkem) oddelku bolnišnice so predstavljeni v tabeli 5.
Merila za sprejem v enoto za intenzivno nego:
- akutna respiratorna odpoved (PaO2 7 mmol / l, R - NPV > 30 / min, B - sistolični krvni tlak 65 let) ali njegova zmanjšana različica CRB-65. Znake ocenjujemo po binarnem principu (odsotnost = 0, prisotnost = 1), bolnike razdelimo v 3 skupine (tabela 8).
Po postavitvi diagnoze pljučnice in določitvi kraja zdravljenja je treba zdravljenje z antibiotiki začeti čim prej, saj lahko zgodnji začetek zdravljenja znatno zmanjša tveganje zapletov in umrljivosti.
Kot že omenjeno, je začetni ABT predpisan empirično, zaradi česar je izbira ABP še posebej previdna. Vendar ta pristop ne pomeni opustitve poskusa identifikacije povzročitelja (zlasti v primerih hude pljučnice), saj lahko določitev etiološkega dejavnika vpliva na izid bolezni. Prednosti ciljnega etiotropnega zdravljenja so tudi zmanjšanje števila predpisanih zdravil, znižanje stroškov zdravljenja, zmanjšanje števila stranskih učinkov terapije in možnost selekcije odpornih sevov mikroorganizmov.

Zahteve za optimalni antibiotik za zdravljenje CAP:
1) visoka aktivnost proti večini najpogostejših in najverjetnejših mikroorganizmov, ob upoštevanju spreminjajoče se odpornosti;
2) visoka biološka uporabnost in ustvarjanje učinkovitih koncentracij v pljučnem tkivu;
3) nizka toksičnost in pojavnost stranskih učinkov;
4) enostavnost dajanja, ki zagotavlja spoštovanje pacientove terapije;
5) optimalno razmerje med ceno in zmogljivostjo.
Prvi 2 točki sta prednostni. V terapevtski praksi se pogosto srečujemo s primeri neustrezne izbire začetnega ABP. Najpogostejša napaka je predpisovanje sulfonamidov, ciprofloksacina in gentamicina, pa tudi peroralnih oblik ampicilina in eritromicina.
Glede na to, da v večini primerov CAP povzročajo pnevmokoki, Haemophilus influenzae in "atipični" patogeni, je treba dati prednost β-laktamskim antibiotikom in makrolidom (tabel 9, 10).

Med penicilini je danes vodilno mesto amoksicilin ali njegove kombinacije z zaviralci β-laktamaz (klavulanska kislina in sulbaktam), saj ima neposreden baktericidni učinek na širok spekter gram-pozitivnih, gram-negativnih, aerobnih in anaerobnih mikroorganizmov, vključno z odpornimi sevi. Poleg tega ima amoksicilin v primerjavi z drugimi penicilinskimi antibiotiki boljše farmakokinetične lastnosti, zlasti večjo peroralno biološko uporabnost, možnost sočasnega vnosa s hrano, mlekom, nižjo stopnjo vezave na beljakovine v plazmi itd.
Pri sumu na pljučnico, ki jo povzročajo "atipični" povzročitelji, ali v primeru intolerance na β-laktame, je treba predpisati tako imenovane "moderne" makrolide, torej makrolide z izboljšano farmakokinetiko: klaritromicin, roksitromicin, azitromicin ( izraz "moderno" je treba uporabljati z dobro znanim zadržkom, ker se na primer spiramicin uporablja že več kot 50 let). Glavne prednosti makrolidov, ki jim omogočajo ohranjanje vodilnega položaja pri zdravljenju okužb dihal, so dobra prenašanje in visoka učinkovitost pri akutnih nezapletenih okužbah, primerljiva z učinkovitostjo β-laktamskih antibiotikov. Hkrati, za razliko od β-laktamov, makrolidi prodrejo v celice makroorganizma, zaradi česar lahko delujejo na znotrajcelične bakterije. Polsintetični makrolidi (azitromicin, klaritromicin, roksitromicin) se od naravnih razlikujejo po večji aktivnosti proti Haemophilus influenzae in gram-pozitivnim kokom ter po daljši farmakokinetiki. Hkrati lahko naravni 16-merni makrolidi (spiramicin) ohranijo aktivnost proti pnevmokokom in piogenim streptokokom, odpornim na eritromicin in polsintetične makrolide.

Alternativna zdravila so respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin), ker uspešno združujejo antipnevmokokno delovanje z delovanjem na znotrajcelične patogene, hkrati pa imajo skoraj ničelni profil odpornosti. Za primere hude CAP obstajajo podatki o učinkovitosti monoterapije z respiratornimi fluorokinoloni, primerljivi s standardnim režimom zdravljenja (kombinacija β-laktamskega antibiotika in makrolida). Vendar je takšnih študij malo, zato je kombinacija respiratornih fluorokinolonov ali makrolidov s cefalosporini tretje generacije (cefotaksim, ceftriakson) bolj zanesljiva, kar omogoča, da se čim bolj zajame spekter verjetnih patogenov. Takšna shema vam omogoča, da se prepričate o ustreznosti zdravljenja tako v prisotnosti pnevmokoka in Staphylococcus aureus (vključno z večino sevov, odpornih na peniciline), kot enterobakterij in znotrajceličnih patogenov.

V vseh primerih predpisovanja ABP ostaja pomembno "pravilo 48-72 ur" - v tem časovnem obdobju mora zdravnik ugotoviti, ali je predpisani antibiotik učinkovit. Glavna merila za učinkovitost v tem smislu so znižanje telesne temperature, zmanjšanje simptomov zastrupitve, zasoplost in druge manifestacije odpovedi dihanja. Če je bolnik še vedno vročinski in toksičen ali če simptomi napredujejo, je treba ponovno pregledati antibiotično terapijo in v primeru ambulantnega zdravljenja ponovno oceniti smiselnost hospitalizacije bolnika.

Da bi zagotovili večje udobje zdravljenja, zmanjšali bivanje v bolnišnici in zmanjšali stroške zdravljenja, je možen prehod s parenteralne na peroralno dajanje (»stopenjska terapija«) ob ustreznem odzivu na parenteralno dajanje ABP v 48–72 urah. Najbolj optimalna možnost za postopno zdravljenje je dosledna uporaba 2 oblik (parenteralne in peroralne) istega antibiotika. Pri postopnem zdravljenju imajo prednost zdravila, ki imajo tako parenteralno kot peroralno obliko sproščanja: klaritromicin, azitromicin, spiramicin, amoksicilin / klavulanska kislina, levofloksacin, moksifloksacin, cefuroksim. Za odločitev o spremembi načina dajanja ABP je treba upoštevati naslednja merila:
- normalizacija telesne temperature (50% primerov) prevladujoči pristop k oceni zadostnosti ABT v smislu normalizacije rentgenske slike. Vendar je treba upoštevati dejstvo, da je čas izginotja radioloških znakov CAP v veliki meri za časom kliničnega okrevanja.
Klinična merila za zadostnost ABT VP:
- Telesna temperatura 04.11.2014 Toksikodermija med zdravljenjem sekundarno.

Epidemija sifilisa v devetdesetih letih prejšnjega stoletja, posledično povečanje števila zapletov, ki so nastali kot posledica.

Intervju z vodjo oddelka za interno medicino SBEI HPE "Prva moskovska državna medicinska univerza po imenu I.M. .

Vir: www.rmj.ru

Pljučnica pri odraslih (pljučnica, pridobljena v skupnosti)

RCHD (Republikanski center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2017

splošne informacije

Kratek opis

v skupnosti pridobljena pljučnica - akutna nalezljiva bolezen, ki se je pojavila v okolju (t.j. zunaj bolnišnice ali kasneje kot 4 tedne po odpustu iz nje ali diagnosticirana v prvih 48 urah po hospitalizaciji ali se je razvila pri bolniku, ki ni bil v domovih za ostarele / enote za dolgotrajno oskrbo ≥14 dni opazovanja, ki ga spremljajo simptomi okužbe spodnjih dihalnih poti (zvišana telesna temperatura, kašelj, izločanje izpljunka, morda gnoj, bolečine v prsnem košu, kratka sapa) in radiografski znaki »svežih« žariščnih infiltrativnih sprememb v pljučih v odsotnosti očitne diagnostične alternative.

Kode ICD-10:

Datum razvoja/revizije protokola: 2013 (revidirano 2017)

Okrajšave, uporabljene v protokolu:
Stopnja A, B, C, D – ravni dokazov

Uporabniki protokola: splošni zdravniki, terapevti, pulmologi, reanimatorji.

Lestvica ravni dokazov:
Tabela 1 – Bonitetna shema za ocenjevanje moči priporočil:

Razvrstitev

Razvrstitev 4 : Najpogosteje uporabljena klasifikacija, ki upošteva stanja, v katerih se je razvila pljučnica, pa tudi značilnosti okužbe pljučnega tkiva in stanje imunološke reaktivnosti telesa (tabela 3). Ta pristop omogoča z veliko verjetnostjo napovedati etiologijo bolezni, kar poenostavlja izbiro antibiotične terapije.

Tabela 3 - Klasifikacija pljučnice

Najpomembnejša je delitev pljučnice na patronažne in bolnišnične. Ta delitev ni povezana z resnostjo bolezni, glavno merilo za razlikovanje je okolje, v katerem se je razvila pljučnica. Pljučnica, povezana z zagotavljanjem zdravstvene oskrbe (healthcare related pneumonia), je izpostavljena v ločeno kategorijo. Šteje se, da so pridobljene v skupnosti, vendar se od slednjih razlikujejo po strukturi patogenov in profilu odpornosti na antibiotike.

VP so razdeljeni glede na resnost.

Merila za resnost pljučnice:
· Blagi VP- neizraženi simptomi zastrupitve, subfebrilna telesna temperatura, brez odpovedi dihanja in hemodinamskih motenj, pljučna infiltracija znotraj 1 segmenta, levkociti 9,0-10,0 x 10 9 /l, brez sočasnih bolezni.
· Povprečna resnost CAP: zmerno hudi simptomi zastrupitve, zvišana telesna temperatura do 38 °C, pljučni infiltrat v 1-2 segmentih, frekvenca dihanja do 22/min, srčni utrip do 100 utripov/min, brez zapletov.
· Huda CAP: hudi simptomi zastrupitve, telesna temperatura 38°C; respiratorna odpoved II-III stopnje (SaO2 50 mm Hg pri vdihavanju zraka v prostoru), hemodinamske motnje (BP 100 utripov / min), infekcijsko-toksični šok, levkopenija ˂4,0x10 9 /l ali levkocitoza 20,0x10 9 / l; infiltracija v več kot enem režnju; prisotnost votline (votlin) razpadanja; plevralni izliv, hitro napredovanje procesa (povečanje infiltracijske cone za 50 % ali več v 48 urah po opazovanju), nastanek abscesa, sečnina >7,0 mmol/l, DIC, sepsa, insuficienca drugih organov in sistemov, oslabljena zavest , poslabšanje sočasnih in/ali osnovnih bolezni.

Etiologija CAP:
· Streptococcus pneumoniae(pnevmokok) - 30-50% primerov.
Atipični mikroorganizmi (od 8 do 30 % primerov CAP):
− Chlamydophila pljučnica, Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophila.
− Manj pogosto: Haemophilus influenza, Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumoniae,še manj pogosto - druge enterobakterije.
- v zelo redkih primerih lahko povzroči VP Pseudomonas aeruginosa(pri bolnikih s cistično fibrozo ali ob prisotnosti bronhiektazij).
Precej pogosto se pri VP odkrije mešana ali sočasna okužba.
Respiratorni virusi (virusi gripe A in B, parainfluenca, adenovirus, respiratorni sincicijski virus) se omenjajo med drugimi povzročitelji CAP, čeprav se pogosteje obravnavajo kot vodilni dejavnik tveganja za pljučnico, saj so »prevodnik« za bakterijsko okužbo.
Nekateri mikroorganizmi ne povzročajo bronhopulmonalnega vnetja: Streptococcusviridans, Staphylococcuspidermidis in drugi stafilokoki Enterococcus spp., Neisseriespp., Candida spp. Njihova izolacija iz sputuma kaže na kontaminacijo materiala s floro zgornjih dihalnih poti in ne na etiološki pomen teh mikrobov.

Zapleti VP:
Plevralni izliv (nezapleten in zapleten);
empiem pleure
Uničenje / nastanek abscesa pljučnega tkiva;
akutni respiratorni distresni sindrom;
akutna respiratorna odpoved (določena s kliničnimi podatki, saturacijo in plini arterijske krvi): I, II, III stopnje (tabela 4)

Tabela 4 – Razvrstitev respiratorne odpovedi po resnosti:

Diagnostika

DIAGNOSTIČNE METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI 2

Diagnostična merila

Pritožbe in anamneza:
vročina, povezana s pritožbami zaradi kašlja,
kratka sapa
Ločevanje sputuma in/ali bolečine v prsnem košu.
dodatna pogosto nemotivirana šibkost;
· utrujenost;
močno znojenje ponoči.
Opomba! Akutni začetek bolezni, morda povezan s predhodnimi okužbami dihal in drugimi okoljskimi dejavniki.

Zdravniški pregled:
Klasični objektivni znaki:
povečano tresenje glasu;
skrajšanje (toplost) tolkalnega zvoka na prizadetem območju pljuč;
lokalno auskultirano bronhialno ali oslabljeno vezikularno dihanje;
Glasni, brbotajoči hripi ali crepitus. Pri nekaterih bolnikih se lahko objektivni znaki CAP razlikujejo od tipičnih ali pa so v celoti odsotni (pri približno 20 % bolnikov).

Laboratorijske raziskave:
Diagnostično pomembna sta popolna krvna slika in rentgenski pregled. Druge študije so potrebne za določitev resnosti CAP, identifikacijo patogena, čemur sledi korekcija antibiotične terapije in diferencialna diagnoza.
Popolna krvna slika (levkocitoza ali levkopenija, nevtrofilni premik, pospeševanje ESR);
biokemični krvni test (lahko pride do povečanja ravni sečnine in kreatinina);
· kvantifikacija C-reaktivnega proteina (CRP);
Prokalcitoninski test (PCT) za hudo pljučnico;
splošna analiza sputuma (povečanje levkocitov predvsem zaradi nevtrofilcev in limfocitov);
pregled sputuma za floro in občutljivost na antibiotike (glede na indikacije);
preiskava sputuma za BC (glede na indikacije);
· koagulogram (fibrinogen, APTT, INR, D-dimer);
Določanje plinske sestave arterijske krvi (pri SpO2

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza CAP in utemeljitev dodatnih študij

Tabela 5 – Merila za diferencialno diagnozo CAP

Zdravljenje

Zdravila (aktivne snovi), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Skupine zdravil glede na ATC, ki se uporabljajo pri zdravljenju

Zdravljenje (ambulantno)

Taktika zdravljenja na ambulantni ravni 3: ambulantno zdravljenje izvajamo pri bolnikih z nehudo pljučnico, pridobljeno v skupnosti.
Opomba! Zdravljenje po načelu bolnišnične nadomestne oskrbe (dnevna bolnišnica) ni priporočljivo zaradi pomanjkanja potrebe po injiciranju zdravil, neupoštevanja režimov zdravljenja in velikega tveganja za zaplete.

Zdravljenje brez zdravil:
Za zmanjšanje sindroma zastrupitve in olajšanje izločanja sputuma - vzdrževanje ustrezne vodne bilance (zadosten vnos tekočine);
prenehanje kajenja;
Odpravite vpliv okoljskih dejavnikov na pacienta, ki povzročajo kašelj (dim, prah, ostre vonjave, hladen zrak).

Zdravljenje

Seznam glavnih zdravila:
Glavna zdravila za zdravljenje pljučnice, pridobljene v skupnosti, so antibakterijska zdravila.
Običajno se izvaja empirični ABT (tabela 6). Med bolniki, ki se lahko zdravijo ambulantno (doma), obstajata 2 skupini, ki se razlikujeta po etiološki strukturi in taktiki ABT.

Prva skupina bolnikov: brez spremljajočih bolezni, ki niso jemali antibiotikov ≥ 2 dni v zadnjih 3 mesecih, mlajši od 60 let. Pri teh bolnikih je mogoče doseči ustrezen klinični učinek z uporabo peroralnih zdravil ( UD - S). Amoksicilin se priporoča kot zdravilo izbire UD - D) ali makrolidi. CT ni pokazal nobene razlike v učinkovitosti teh antibiotikov, pa tudi makrolidov ali respiratornih fluorokinolonov ( UD - A).
Makrolidi so prednostni, če obstaja sum na "atipično" etiologijo ( M.pneumoniae, C.pneumoniae). Uporabiti je treba najbolj raziskane makrolide v CAP z izboljšanimi farmakokinetičnimi lastnostmi, ugodnim varnostnim profilom in minimalno pogostnostjo interakcij z zdravili (azitromicin, klaritromicin, josamicin, spiramicin).

Druga skupina bolnikov: z velikim tveganjem okužbe s sevi, odpornimi na antibiotike (jemanje antibiotikov v zadnjih 3 mesecih; hospitalizacija v zadnjih 3 mesecih; bivanje v domovih za dolgotrajno oskrbo; zdravljenje v dnevnih polikliničnih bolnišnicah; zdravljenje s hemodializo); pa tudi bolniki s sočasnimi boleznimi (KOPB, sladkorna bolezen, kongestivno srčno popuščanje, kronična ledvična odpoved, ciroza jeter, kronični alkoholizem, odvisnost od drog, izčrpanost itd.).
Pri bolnikih te skupine je mogoče doseči ustrezen klinični učinek s predpisovanjem peroralnih antibiotikov. Za premagovanje odpornih sevov pnevmokokov je priporočljivo povečati dnevni odmerek amoksicilina pri odraslih na 3 g (1 g vsakih 8 ur), kot tudi predpisovanje aminopenicilinov v optimizirani dozirni obliki s povečano biološko uporabnostjo (disperzibilne tablete). ).
Amoksicilin/klavulanat ali amoksicilin/sulbaktam sta tudi priporočena zdravila izbire.

Tabela 6 - Antibakterijska terapija ambulantno:

Zdravljenje (bolnišnica)

TAKTIKA ZDRAVLJENJA NA STACIORNI RAVNI

Zdravljenje brez zdravil:
Terapija s kisikom.
Zdravljenje akutne respiratorne odpovedi (ARF) je namenjeno zagotavljanju normalne oksigenacije telesa, ker. hipoksija je glavni vzrok umrljivosti pri bolnikih s pljučnico. Indikacije za O 2 terapijo je PaO 2 30/min

· Ekstrakorporalna membrana oksigenacija:
Izjemno hudi primeri akutnega DN pri hudi CAP lahko zahtevajo ekstrakorporalno membransko oksigenacijo (ECMO) [LE–C]. ECMO je treba izvajati v oddelkih in centrih, ki imajo izkušnje z uporabo te tehnologije.

Zdravljenje

Antibakterijska terapija za hudo CAP:
Pri hospitaliziranih bolnikih s CAP se amoksiciline, z inhibitorji zaščitene aminopeniciline, cefalosporini III, V generacije, makrolidi, respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) uporabljajo tako v obliki mono- kot kombiniranega zdravljenja.

Pri hujšem poteku pljučnice (pri bolnikih na oddelku za intenzivno nego), pa tudi ob neučinkovitosti zgornjih skupin protimikrobnih zdravil je mogoče predpisati naslednje skupine antibiotikov: karbapeneme, oksazolidinone.

Med karbapenemi se ertapenem uporablja za zdravljenje CAP. Glede na aktivnost proti večini gram-pozitivnih in gram-negativnih mikroorganizmov je podoben imipenemu* in meropenemu, vendar nima pomembnega delovanja proti P.aeruginosa in Acinetobacter spp., kar je pomembna prednost v VP.
Ertapenem ni aktiven proti "atipičnim" patogenom ( M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionelaspp.).

Oksazolidinon z dokazanim antipnevmokoknim delovanjem je linezolid. Prednosti zdravila: visoka aktivnost proti multirezistentnim gram-pozitivnim mikroorganizmom, vključno s PRP, odpornim na meticilin S. aureu s.

Amoksicilin/klavulanat (amoksicilin/sulbaktam), makrolidi, fluorokinoloni se lahko uporabljajo kot postopno zdravljenje CAP pri hospitaliziranih bolnikih.

Sistemsko antibiotično terapijo za hudo CAP je priporočljivo začeti čim prej od trenutka diagnoze; zamuda pri uvedbi prvega odmerka AMP za 4 ure ali več (z razvojem septičnega šoka za 1 uro ali več) poslabša prognozo [LE - C].

Začetek ABT za hudo CAP vključuje intravensko dajanje AMP [UD - C]. V prihodnosti je s klinično stabilizacijo možen prehod bolnika na peroralno dajanje AMP v okviru koncepta postopnega zdravljenja.

Izbira empirične sheme AMT je odvisna od prisotnosti dejavnikov tveganja za okužbo. P.aeruginosa, sum/dokumentirana aspiracija, klinični in/ali epidemiološki dokazi o okužbi z virusi gripe.

Osebe brez dejavnikov tveganja za okužbo P.aeruginosa in aspiracijo, so zdravila izbire amoksicilin/klavulanat; cefalosporini tretje generacije brez antipsevdomonskega delovanja ali ertapenem v kombinaciji z intravenskim makrolidom [LE–C]. Alternativni režim je kombinacija moksifloksacina ali levofloksacina s cefalosporinom tretje generacije brez antipsevdomonskega delovanja ali ceftarolinom [LE–C].

Pri hudi CAP se je izkazalo, da je kombinacija cefalosporina tretje generacije proti streptokoku z makrolidom boljša od samih teh antibiotikov [LE–C].

Če obstajajo dejavniki tveganja za okužbo P.aeruginosa zdravila izbire so β-laktamski AMP z antipsevdomonalnim delovanjem (piperacilin/tazobaktam, cefepim, meropenem, imipenem*) v kombinaciji z visokimi odmerki ciprofloksacina ali levofloksacina [LE–C]; možno je predpisati β-laktam z antipsevdomonalnim delovanjem v kombinaciji z aminoglikozidi in makrolidi II-III generacije ali respiratornimi fluorokinoloni [UD - C].

Za dokumentirano/sumljivo aspiracijo so zdravila izbire β-laktami, karbapenemi, zaščiteni z zaviralci, ali kombinacija cefalosporina tretje generacije brez antipsevdomonskega delovanja s klindamicinom [LE–C].

Če je MRSA ogrožena, dodajte linezolid ali vankomicin kateri koli terapiji [LE–C].

Pri bolnikih s kliničnimi in/ali epidemiološkimi dokazi, ki kažejo na okužbo z virusi gripe, se poleg antibiotikov priporoča oseltamivir ali zanamivir [LE–D].
* uporaba zdravila po registraciji na ozemlju Republike Kazahstan

1. Bolniki brez dejavnikov tveganja za okužbo P. aeruginosa 1 in težnja

Ceftriakson, cefotaksim, amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam, cefepim, ceftarolin, IV ertapenem + IV azitromicin ali IV klaritromicin

Moksifloksacin, IV levofloksacin + IV ceftriakson, IV cefotaksim

2. Bolniki z dejavniki tveganja za okužbo P. aeruginosa 1

Ciprofloksacin ali levofloksacin IV 2

Piperacilin/tazobaktam, cefepim, meropenem, imipenem*/cilastatin IV

Aminoglikozid II-III generacije 3 IV + azitromicin ali klaritromicin IV

Piperacilin/tazobaktam, cefepim, meropenem, imipenem*/cilastatin IV

Aminoglikozidi II-III generacije 3 i.v. + moksifloksacin ali i.v. levofloksacin

3. Bolniki s potrjeno/verjetno aspiracijo

amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam, piperacilin/tazobaktam,
ertapenem, meropenem, imipenem*/cilastatin IV

Ceftriakson, IV cefotaksim + IV klindamicin ali IV metronidazol

Poleg antibiotične terapije se lahko vsem bolnikom predpiše oseltamivir 4 peroralno ali inhalacijski zanamivir, če je indicirano.

1 dolgotrajno zdravljenje s sistemskimi kortikosteroidi v farmakodinamičnih odmerkih, cistična fibroza, sekundarne bronhiektazije, nedavna uporaba sistemskih AMP

2 levofloksacin je predpisan v odmerku 500 mg/2-krat na dan

3 amikacin, lahko se uporabi tobramicin; izbira zdravila je odvisna od regionalnih/lokalnih podatkov o občutljivosti P. aeruginosa

4 pri bolnikih, ki potrebujejo mehansko ventilacijo, ob prisotnosti bronhoobstruktivnih bolezni je treba dati prednost oseltamivirju

Opomba: PPI, zaviralci zaščiteni penicilini; FQ, fluorokinoloni; CS, cefalosporini.
1 za vsa zdravila je pot dajanja le intravenska; 2 samo s potrjeno občutljivostjo na patogene

Ocena učinkovitosti zagonskega načina ABT je treba opraviti 48-72 ur po začetku zdravljenja. Če je začetni ABT neučinkovit, je treba opraviti dodaten pregled bolnika za pojasnitev diagnoze, odkrivanje možnih zapletov TVP in prilagoditev režima ABT ob upoštevanju rezultatov mikrobioloških študij [LE - D].
Pri pozitivni dinamiki je treba razmisliti o možnosti prehoda bolnika na peroralne antibiotike kot del postopnega zdravljenja. Prehod s parenteralne na peroralno antibiotično zdravljenje poteka s stabilizacijo hemodinamskih parametrov, normalizacijo telesne temperature in izboljšanjem kliničnih simptomov in znakov tuberkuloze (LE-C).

Trajanje ABT s TP se določi individualno, ob upoštevanju starosti, spremljajočih bolezni, stanja imunskega sistema, prisotnosti zapletov, hitrosti »odziva« na začetni ABT, značilnosti predpisanega antibakterijskega zdravila (ABD) in odkritih patogeni. Za tuberkulozo nedoločene etiologije mora biti zdravljenje z antibiotiki 10 dni [LE - C]. Za razvoj zapletov (empiem, absces), prisotnost zunajpljučnih žarišč okužbe, okužbe priporočamo daljše tečaje ABT (14-21 dni). S. aureus, Legionela spp., nefermentacijski mikroorganizmi [LE – D].

Dodatna zdravila:
Pri hospitaliziranih bolnikih s hudo CAP v prisotnosti redkega ali viskoznega sputuma so mukoaktivna zdravila različnih mehanizmov delovanja (acetilcistein, karbocistein, erdostein) indicirana z usti, injiciranjem ali inhalacijo skozi nebulator (če je na voljo ustrezna oblika sproščanja). .
Pri simptomih obstrukcije bronhijev in hiperreaktivnosti dihalnih poti so indicirani bronhodilatatorji (kratkodelujoči beta-2-agonisti: salbutamol, fenoterol; antiholinergiki: ipratropijev bromid. Če ni mogoče uporabiti inhalacijskih bronhodilatatorjev, lahko uporabimo metilksantine v obliki derivatov peroralnih podaljšanih oblik.
Peroralno se lahko uporabljajo kombinirani pripravki, ki vsebujejo mukolitike, bronhodilatatorje.
V primeru izrazitega sindroma zastrupitve ali nezmožnosti peroralne hidracije se priporoča razstrupljevalna infuzijska terapija z uporabo fiziološke raztopine, koloidnih raztopin v volumnu pod nadzorom sistemskega krvnega tlaka, diureze, v hujših situacijah - pod nadzorom CVP.
Če je navedeno, se prijavite vazopresorji.
Pri hudi CAP se uporablja prisotnost sočasnih kroničnih bronho-pljučnih, kardiovaskularnih in drugih patologij. antikoagulanti.
Če obstajajo znaki hiperreaktivnosti dihalnih poti, hudega bronhoobstruktivnega sindroma in vztrajnega kašlja, je možna uporaba glukokortikosteroidov (GCS), najbolj optimalnih - inhalacijskih glukokortikosteroidnih (IGCS) zdravil (budezonid, beklometazon, flutikazon, ciklezonid itd.), vključno z nebulatorjem (suspenzija budezonida). Sprejemljiva je uporaba fiksnih kombiniranih inhalacijskih zdravil (budezonid/formoterol ali flutikazon/salmeterol). Z neučinkovitostjo ali nezmožnostjo uporabe ICS je sprejemljiva uporaba sistemskih kortikosteroidov (prednizolon itd.).

Vir: bolezni.medelement.com

Prejeto 03.11.2009

V.N. Saperov, O.P. Chepurnaya,
I.I.ANDREEVA, A.V.SAPEROV

PRIMERJALNA ANALIZA RUSKOG, EVROPSKEGA
IN AMERIŠKA PRIPOROČILA
O DIAGNOSTIKI IN ZDRAVLJENJU PLJUČNICE

Čuvaška državna univerza I.N. Ulyanova, Čeboksari

V prispevku so predstavljena ruska priporočila (RR) za diagnosticiranje in zdravljenje pljučnice, pridobljene v skupnosti (CAP), dopolnitve k njim iz evropskih in ameriških (ZDA) priporočil, ki se v RR ne odražajo. RR poudarja, da je diagnoza CAP po fizikalnih in radioloških preiskavah izenačena s sindromsko diagnozo. Nozološka diagnoza postane šele po določitvi povzročitelja bolezni. Navedene so laboratorijske metode za ugotavljanje etiologije CAP. Podrobno je obravnavano vprašanje kraja zdravljenja bolnika s KAP (na domu, na splošnih oddelkih, na enoti intenzivne terapije in na enoti intenzivne terapije), katerega rešitev je odvisna od ocene resnosti bolezni in napovedovanje tveganja smrti. Predpisana je začetna protimikrobna terapija pri ambulantnih in hospitaliziranih bolnikih, ki jo določajo najverjetnejši povzročitelji v njih. V vsaki skupini je izbira antibiotikov odvisna od resnosti bolnikovega stanja, prisotnosti sočasnih bolezni, starosti in številnih drugih dejavnikov. Naveden je problem nerešeče (dolgotrajne) pljučnice in kazalniki kakovosti vodenja bolnikov s KAP.

Tukaj so ruska priporočila (RR) o diagnostiki in zdravljenju ambulantne pljučnice (OP) in tudi nekatera dopolnila iz evropskih in ameriških (ZDA) priporočil, ki niso navedena v RR. V RR je določeno, da se diagnostika OP s fizikalnimi in rentgenskimi preiskavami šteje za diagnozo sindroma. Nozološka diagnoza se opravi šele po odkritju povzročitelja. V nadaljevanju so obravnavane laboratorijske metode odkrivanja etiologije OP, kraj obravnave bolnika z OP (doma, oddelek splošne prakse, reanimacija in intenzivna terapija) je odvisno od resnosti primera in tveganja za smrtni izid. In tudi primarno antibakterijsko zdravljenje zunanjih in bolnišnic opredeljuje najbolj možni povzročitelj bolezni. V vsakem primeru je izbira antibiotikov odvisna od bolnikovega stanja sočasnih bolezni, starosti in drugih dejavnikov. Problem podaljšane pljučnice in kazalniki kvalitativnega zdravljenja bolnikov z OP

Glavni namen tega dela je bralca seznaniti z ruskimi smernicami za diagnosticiranje in zdravljenje pljučnice, pridobljene v skupnosti, v primerjavi s priporočili Evropskega respiratornega združenja (v nadaljnjem besedilu: Evropske smernice EP), ki so prevedene v ruščino - v reviji Pulmonology in priporočila Ameriškega združenja za infekcijske bolezni / American Thoracic društva (v nadaljnjem besedilu Ameriška priporočila (AR), prevedena v ruščino v reviji Pulmonology. RR je upoštevala nekatere določbe, ki se odražajo v EP ( 2005), medtem ko je bila najnovejša različica AR objavljena leta 2007, po izidu RR (2006).

Najprej so podani RR, nato so podani dodatki k njim iz EP in AR, ki se v RR ne odražajo. Ne pokrivamo tistih določb, ki so v RR, vendar jih ne vsebujeta ER in AR, saj mora ruski zdravnik najprej poznati RR in se zavedati, kaj je dodatno vključeno v tuja priporočila za diagnozo in zdravljenje. SKP.

Tako ruska kot tuja priporočila niso dogma in ne izključujejo uporabe v praksi diagnostičnih in terapevtskih metod, ki niso vključene v uradna priporočila. V RR piše: "Klinična priporočila lahko služijo kot osnova za razvoj standardov za zagotavljanje zdravstvene oskrbe na zvezni in regionalni ravni." Ista ideja se odraža v AR: "Priporočila so le izhodišče, ki izvajalcu prepušča določeno svobodo delovanja." Vendar pa je predlagano, da se "svobodo delovanja" razume le kot razumno pobudo, ki temelji na rezultatih sodobnih dobro organiziranih nadzorovanih študij. Kolizije, ki nastanejo ob pacientovi postelji, in odločitev zdravnika o naravi pomoči, ki jo potrebuje bolnik, včasih ne sodita v okvir standardov in uradnih priporočil. Poleg tega zdravnik "pri roki" morda nima potrebnih (določenih v priporočilih) metod diagnostike in zdravljenja, zato jim mora poiskati ustrezno alternativo.

Opredelitev. Pljučnica, pridobljena v skupnosti, je bolezen, ki se je pojavila v okolju (izven bolnišnice) ali je bila diagnosticirana v prvih 48 urah od trenutka hospitalizacije ali se je razvila pri bolniku, ki ni bil v domovih za ostarele / enotah za dolgotrajno oskrbo. ³ 14 dni (RR).

Epidemiologija. Po uradnih statističnih podatkih je stopnja pojavnosti SKP v Rusiji 4,1‰. Vendar pa ta kazalnik, kot je navedeno v RR, ne odraža prave incidence, ki po izračunih doseže 14–15‰, skupno število bolnikov pa letno presega 1,5 milijona ljudi. Obolevnost je bistveno odvisna od starosti bolnikov ter od prisotnosti in narave spremljajočih bolezni.

CAP je eden glavnih vzrokov bolnišnične umrljivosti. Umrljivost pri CAP je najnižja (1-3 %) pri mladih in srednjih letih brez spremljajočih bolezni. Bistveno višja je pri bolnikih, starejših od 60 let in ob prisotnosti resnih spremljajočih bolezni, pa tudi pri hudi bolezni. RR zagotavlja verjetnost smrti pri bolnikih s CAP, odvisno od prisotnosti sočasnih bolezni, podatkov fizikalnih in laboratorijskih študij ter drugih kazalcev. Tako se verjetnost smrti poveča za 2-4,4-krat s sočasnimi boleznimi (kronično srčno popuščanje, koronarna bolezen srca, onkološke bolezni, stanja imunske pomanjkljivosti, bolezni ledvic, nevrološke bolezni). S tahipnejo (RR ³ 28/min), hipotermijo, levkocitozo, zvišano koncentracijo sečninskega dušika v krvi in multilobarno infiltracijo na rentgenskem posnetku se umrljivost poveča za 2,5-4,1-krat. Posebno neugodno prognostično vrednost imata hipotenzija (sistolični krvni tlak (SBP) £ 100 mm Hg) in levkopenija (£ 4 × 10 9 /l), pri katerih se verjetnost smrti v prisotnosti poveča za 5,1-5,4-krat. Smrtnost pri CAP je odvisna tudi od značilnosti etiologije. Najvišjo umrljivost opazimo pri CAP, ki jo povzročajo K.pneumoniae, Staph. aureus in Legionella spp. (35,7, 31,8 in 14,7 %).

Klinika in diagnostika. V večini primerov se bolezen začne akutno z zvišano telesno temperaturo, bolečino v prsnem košu, kašljem z izpljunkom. Hkrati RR kaže, da približno 25 % bolnikov, starejših od 65 let, nima vročine, klinične simptome pa predstavljajo šibkost, utrujenost, anoreksija, oslabljena zavest. Leukocitozo opazimo le pri 50-70% bolnikov. Plevralni izliv, običajno omejen, zaplete potek CAP v 10-25 % primerov.

Klasični objektivni znaki Zdravniški pregled so skrajšanje (otečenost) tona tolkal nad prizadetim območjem, povečana bronhofonija in tresenje glasu; pri auskultaciji - bronhialno (ali trdo) dihanje, ob katerem se slišijo zvočni majhni brbotajoči hripi ali crepitus. PP poudarja, da so pri približno 20 % bolnikov telesni simptomi iz pljuč lahko izbrisani ali pa sploh niso.

Najpomembnejša diagnostična merila so rezultati rentgen prsnega koša(odkrivanje žariščno-infiltrativnih sprememb v pljučih). Za mikoplazemsko pljučnico je značilna retikulo-nodularna infiltracija v bazalnih predelih pljuč. Odkrivanje uničevalnih votlin v ozadju infiltracije kaže, da je treba najprej izključiti stafilokokno etiologijo CAP, pa tudi aerobne gram-negativne in anaerobne okužbe.

Vendar rentgenski posnetek prsnega koša, kot je navedeno v RR, nima absolutne občutljivosti pri odkrivanju infiltrativnih sprememb; Zato je v nekaterih primerih potrebna računalniška tomografija(CT). Takšna študija velja za primerno: a) pri bolnikih z očitno klinično sliko pljučnice, ki pa nimajo sprememb na rentgenskem posnetku (fluorogramu); b) kadar rentgenski posnetek pri bolniku s sumom na pljučnico (obstruktivna atelektaza, pljučni infarkt itd.) pokaže atipične spremembe za to bolezen; c) pri ponavljajočih se pljučnicah, pri katerih se infiltrativne spremembe večkrat pojavljajo v istem režnju (segmentu), pa tudi pri dolgotrajni pljučnici, ko trajanje obstoja infiltrativnih sprememb v pljučih presega 4 tedne.

Priporočila kažejo, da glede na klinične in radiološke podatke (vključno s CT) ni mogoče z gotovostjo govoriti o verjetni etiologiji CAP. Zato je delitev CAP na "tipično" (na primer pnevmokokno) in "atipično" (mikoplazmo ali klamidijsko) "brez posebnega kliničnega pomena."

Podatki so praktičnega pomena. klinični krvni test; levkocitoza več kot 10 - 12 × 10 9 / l kaže na veliko verjetnost bakterijske okužbe; levkopenija ali levkocitoza nad 25×10 9 /l sta neugodna prognostična znaka.

Pri bolnikih z akutno respiratorno odpovedjo zaradi multilobarne infiltracije, masivnega plevralnega izliva ali CAP zaradi kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB) je treba določiti tlak plina v arterijski krvi(PaO 2 in PaCO 2). PaO 2 znižan pod 60 mm Hg. je osnova za namestitev pacienta v enoto za intenzivno nego in oživljanje (ITU). V EP se alternativa določanju plinov arterijske krvi imenuje pulzna oksimetrija, torej določanje nasičenosti (nasičenosti) arterijske krvi s kisikom (SaO 2).

RR poudarja, da je diagnoza CAP po fizikalnih in radioloških preiskavah izenačena s sindromsko diagnozo. Nozološki postane šele po določitvi povzročitelja bolezni. To se odraža v Mednarodni klasifikaciji bolezni, poškodb in vzrokov smrti, revizija 10 (1992), v kateri pljučnica, ki jo povzročajo različni etiološki dejavniki, spada v različne nozološke oblike in ima samostojno rubriko.

Za določitev etiologije CAP je treba izvesti bakterioskopija razmaza izpljunka, obarvanega po Gramu, in kulturološki (bakteriološki) pregled sputuma. Takšna študija je obvezna za bolnišnice.

RR navaja naslednja pravila za zbiranje sputuma:

1. Sputum je treba zbrati zjutraj, pred zajtrkom.

2. Pred zbiranjem izpljunka je potrebno umiti zobe, notranjo površino lic, večkrat splakniti usta s kuhano vodo.

3. Za pridobitev vsebine spodnjih dihalnih poti in ne orofarinksa ali nazofarinksa je treba pridobiti izpljunek po globokem kašljanju.

4. Sputum, zbran v sterilni posodi, je treba dostaviti v mikrobiološki laboratorij najkasneje 2 uri po odvzemu.

Pred pregledom se mora laboratorijski asistent prepričati, da je izpljunek prišel iz spodnjih dihalnih poti: tak izpljunek vsebuje najmanj 25 polimorfonuklearnih levkocitov in največ 10 epitelijskih celic na vidno polje (vidnih je najmanj 10 vidnih polj).

Bakterioskopija izpljunka, obarvanega po Gramu, ob prisotnosti gram-pozitivnih in gram-negativnih mikroorganizmov s tipično morfologijo (S.pneumoniae in H.influenzae) lahko služi kot vodilo pri izbiri antibiotične terapije. Še posebej učinkovita bakterioskopija, obarvana po Gramu gnojni sputum, ki vam omogoča določitev etiologije CAP v 80% primerov (ER).

AP navaja, da so rezultati preiskave sputuma bistveno odvisni od tega, ali je bolnik v bližnji preteklosti prejemal antibiotike. Ob izključitvi bolnikov, zdravljenih z antibiotiki več kot 24 ur pred pridobitvijo materiala, je bakterioskopija brisov sputuma obarvanih po Gramu pokazala pnevmokoke v 63 % primerov, rezultati posevkov pa so bili pozitivni pri 86 % bolnikov. Pri bolnikih, ki antibiotikov sploh niso prejemali, so v brisih po Gramu odkrili pnevmokoke v 80 % primerov, pozitivne rezultate mikrobiološke preiskave sputuma pa smo dosegli v 91 % primerov.

Ista priporočila pravijo, da se pri pnevmokokni etiologiji CAP pogosto opazijo negativni rezultati sejanja skrivnosti dihalnih poti, če je bolnik pred odvzemom izpljunka vzel vsaj en antibiotik. Hkrati pa v tej situaciji ne odkrivanje Staph. aureus ali gram-negativne paličice je treba obravnavati kot močan pokazatelj odsotnosti teh patogenov v sputumu, saj je zaviranje rasti teh mikroorganizmov v prisotnosti antibiotika veliko manj izrazito kot pri pnevmokoku.

Bakteriološka preiskava sputuma je primarnega pomena za etiološko diagnozo večine bakterijskih pljučnic, vendar etiologije CAP s to metodo ni mogoče ugotoviti v 25–60 % primerov. Dobljeno je bilo skoraj popolno ujemanje rezultatov sejanja pravilno zbranega izpljunka in transtrahealni aspirat (EP). Uporaba takšnega sputuma je zelo primerna za testiranje občutljivosti patogena na antibiotike.

RR zagotavlja tudi druge metode za etiološko diagnozo CAP. Za ugotovitev etiološke vloge M.pneumoniae, C.pneumoniae in L.pneumophila je obetavna uporaba verižna reakcija s polimerazo. Je tudi serološka diagnoza te okužbe, ko se protitelesa v krvi določijo v akutnem obdobju bolezni in v obdobju rekonvalescence (4-kratno povečanje titra protiteles ima diagnostično vrednost). Vendar je takšna študija pretežno epidemiološkega pomena in njenih rezultatov praviloma ni mogoče uporabiti za korekcijo zdravljenja. V zadnjem času se je začelo uvajati v prakso določanje antigena L.pneumophilla v urinu (samo 1. serotin), pa tudi imunokromatografski test za določanje pnevmokoknega antigena v urinu, ki omogoča zgodnjo etiološko diagnozo.

Etiološko diagnozo CAP olajša tudi priporočeni RR pri hudo bolnih in pri večini hospitaliziranih bolnikov pred začetkom antibiotične terapije. kultura venske krvi, tako dobro, kot pregled plevralne tekočine z zapletom bolezni z eksudativnim plevritisom (barvanje brisa po Gramu in setev eksudata). Fibrobronhoskopija s kvantitativno oceno pridobljenega materiala (biopsija s čopičem, bronhoalveolarna lavaža (BAL) in druge metode invazivne diagnostike (transtrahealna aspiracija, transtorakalna biopsija ipd.)) se izvaja le, če obstaja sum na pljučno tuberkulozo ob odsotnosti obstruktivnega kašlja, pljučnica, aspiracija tujka.

V EP je podpisano, da je študija vsebnosti BAL zaželena pri nerešeči pljučnici, bronhoskopijo za pridobivanje materiala iz spodnjih dihal pa lahko opravimo tudi pri intubiranih bolnikih, če stanje izmenjave plinov to dopušča.

Iz drugih študij v AR je imunofluorescenčna ekspresna diagnostika indicirana za odkrivanje protiteles v izpljunku proti antigenom virusa influence A in B ter v manjši meri proti antigenom okužbe z respiratornim sincicijskim virusom. Občutljivost testa pri odraslih je 50-70%, specifičnost se približa 100%. Pozitivni rezultati testov omogočajo razpravo o potrebi po protivirusni terapiji, najpomembneje pa je, da jih je treba uporabljati v epidemiološke namene, zlasti v bolnišnicah, ko je treba sprejeti preventivne ukrepe proti širjenju okužbe.

RR opozarja na potrebo po upoštevanju značilnosti kliničnega poteka CAP, odvisno od njegove etiologije. Torej je za pnevmokokni CAP značilen akutni začetek, visoka vročina, bolečina v prsnem košu; za mikoplazmo - mišični in glavoboli, simptomi okužbe zgornjih dihal; za legionelozo - driska, nevrološki simptomi, hud potek bolezni. Vendar se niti v RR niti v EP in AR ne poskušajo približati etiološki diagnozi CAP na podlagi kliničnih in radioloških podatkov ob upoštevanju epidemiološke situacije.

Kje zdraviti bolnika z VP

Odgovor na to vprašanje izhaja iz ocene resnosti bolnikovega stanja in stopnje tveganja za neugoden izid. RR priporoča, da se v skladu s trenutnim zdravljenjem odraslih bolnikov s CAP veliko število njih lahko zdravi doma. Navedene so naslednje indikacije za hospitalizacijo: zmerna in huda CAP (iz slednje skupine je precejšen del poslane na intenzivno nego); telesna temperatura 9 /l ali > 25×10 9 /l; SaO 2 50 mmHg pri vdihavanju zraka v prostoru; koagulopatija. Bolnišnično zdravljenje je prednostno tudi pri bolnikih, starejših od 60 let, ob prisotnosti sočasnih bolezni ( Kronični bronhitis/ KOPB, bronhiektazije, maligne novotvorbe, postopno srčno popuščanje, sladkorna bolezen kronična ledvična odpoved, kronični alkoholizem, odvisnost od drog, cerebrovaskularne bolezni, huda premajhna telesna teža), če je začetna antibiotična terapija neučinkovita, če ni mogoče organizirati ustrezne oskrbe in upoštevati vsa zdravniška priporočila na domu ter če je bolnik in/ali želijo njegovi družinski člani.

V primerih, ko ima bolnik znake zelo hudega poteka CAP (tahipneja ³ 30/min, SBP 4 g, akutna ledvična odpoved), potrebuje bolnik nujno hospitalizacijo na oddelku za intenzivno nego.

Za oceno resnosti in napovedovanje tveganja smrti, ki je potrebna za izbiro mesta zdravljenja CAP, RR omenja indeks resnosti pljučnice(PSI-indeks resnosti pljučnice) in podano kratek opis napovedna lestvica CURB - 65:

C - kršitev (zmedenost) zavesti;

U – dušik sečnine v krvi > 7 mmol/l;

R - hitrost dihanja ³ 30 / min;

B - nizek diastolični (DBP) in SBP: £ 60 mmHg. in 250 mg/dl

Vir: giduv.com

Največ je vnetja pljuč nevarna bolezen med nalezljivimi boleznimi dihal. Pljučnica pogosteje prizadene odrasle, vendar se ta bolezen lahko razvije pri otrocih, zato morajo starši poznati simptome, vzroke bolezni, klinična priporočila za zdravljenje pljučnice pri otrocih, da bi pravočasno poiskali pomoč pri izkušenem splošnem zdravniku ali pulmologu. .

V Moskvi dnevno 24 ur sprejema bolnike z različne bolezni bolnišnica Yusupov. Na njenem območju se nahaja terapevtska ambulanta, kjer se zdravijo bolniki z različnimi boleznimi s področja kardiologije, pulmologije, somnologije, gastroenterologije in drugih področij. V terapevtski kliniki bolnišnice Yusupov osebje izkušenih zdravnikov pomaga polnoletnim pacientom.

Pljuča opravljajo pomembno funkcijo v telesu, zagotavljajo izmenjavo plinov in dihanje, sodelujejo pri uravnavanju telesne temperature, izločajo toksine in čistijo kri. Ko pride do vnetja v pljučih, ta proces vpliva na delo drugih organov, zato so simptomi pljučnice pri otrocih različni:

zavrnitev hrane, stalni občutekžeja;
kašelj, ki se povečuje z napredovanjem bolezni, postane moker;
povišana telesna temperatura do +39˚С;
cianoza ali bledica kože;
godrnjanje diha;
neenakomerno dviganje prsnega koša med dihanjem.

Izkušeni zdravniki, ki razvijajo klinične smernice za zdravljenje pljučnice pri otrocih, priporočajo staršem, da se ob prvih simptomih nemudoma obrnejo na splošnega zdravnika. Nevarnost pljučnice je v tem, da jo mnogi ljudje ob prvih simptomih zamenjajo za prehlad, poleg tega lahko bolezen, če se ne zdravi, povzroči resne posledice.

V terapevtski kliniki bolnišnice Yusupov je izkušeno medicinsko osebje pripravljeno sprejeti bolnike 24 ur na dan. Pulmologi, ki delajo v bolnišnici Yusupov, vedo, kako pomembno je prepoznati bolezen v zgodnji fazi in pravočasno začeti zdravljenje.

Diagnoza pljučnice pri otrocih

Ko se pri otrocih pojavijo prvi simptomi pljučnice, katerih klinična priporočila za zdravljenje so razvita dovolj podrobno, staršem svetujemo, da se posvetujejo s splošnim zdravnikom. Lahko greste v bolnišnico Yusupov, kjer bodo otroka pregledali brez čakalnih vrst s sodobno diagnostično opremo.

Splošni zdravnik s simptomi, podobnimi tistim pri pljučnici, posluša piskanje in zvoke v prsnem košu. Po tem je bolniku predpisana radiografija, ki velja za najbolj zanesljivo metodo za določitev lokalizacije žarišča vnetja. Med rentgenskim pregledom terapevt prejme sliko, ki prikazuje območje, ki ga je prizadelo vnetje.

Študije krvi in sputuma omogočajo strokovnjakom, da ugotovijo, kateri mikroorganizem je odgovoren za vnetje. Te analize so pomembne za izbiro taktike zdravljenja in določanje zdravil, ki so učinkovita v posameznem primeru. Pljučnico pri otrocih, katere priporočila za zdravljenje razvija Svetovna zdravstvena organizacija, je mogoče odkriti po znižanju ravni hemoglobina, povečanju števila levkocitov v krvi.

Priporočila za zdravljenje pljučnice pri otrocih pulmologov v bolnišnici Yusupov

Bolnišnica Yusupov sprejema bolnike, stare 18+. Klinična priporočila za zdravljenje pljučnice so znana splošnim zdravnikom in pulmologom v bolnišnici Yusupov. Prejeti učinkovit rezultat bolnike je treba zdraviti v bolnišničnem okolju. Zdravljenje otrok na domu je dovoljeno, če imajo starši možnost, da upoštevajo pravila bolnišničnega zdravljenja.

Terapevtska ambulanta bolnišnice Yusupov razvije individualni celovit program zdravljenja za vsakega bolnika. Pri pripravi načrta zdravljenja se upoštevajo naslednji dejavniki:

starost;
bolnikovo dobro počutje;
značilnosti bolezni;
domnevni povzročitelj pljučnice.

Klinične smernice za zdravljenje pljučnice pri otrocih temeljijo na antibiotikih. V prvih dneh uporabe zdravila lečeči zdravnik-terapevt pozorno spremlja njihovo delovanje. Če učinka ni, se načrt terapije prilagodi. S težavami pri izkašljevanju izpljunka so otroku predpisana izkašljevalna sredstva. Poleg tega je treba sobo, v kateri se nahaja bolnik, redno prezračevati v odsotnosti otroka.

Na oddelkih terapevtske klinike bolnišnice Yusupov so bili ustvarjeni pogoji za udobno bivanje otroka med zdravljenjem pljučnice. Zdravstveno osebje je v nenehnem stiku z mladimi pacienti, ki spremlja njihovo počutje in izpolnjuje želje pacientov. V primeru pljučnice pri otrocih splošni zdravniki bolnišnice Yusupov v celoti upoštevajo klinična priporočila, zato je tveganje zapletov zmanjšano na minimum.

Če imate simptome, podobne tistim pri pljučnici, se po telefonu dogovorite za pregled pri splošnem zdravniku bolnišnice Yusupov. Med osebnim obiskom terapevtske ambulante, ki je del bolnišnice Yusupov, vam bodo postavili diagnozo, razvili načrt zdravljenja in dali priporočila za zdravljenje pljučnice.

Deliti: