Zdravljenje akutnega koronarnega sindroma v predbolnišnični fazi. Tromboliza v predbolnišnični fazi: študija "registrar bolnikov z akutnim koronarnim sindromom v Daljnem vzhodnem zveznem okrožju (skale-vzhod): zdravljenje pred hospitalizacijo


za citiranje: Vertkin A.L., Morozov S.N., Maikova N.Yu., Nikišov I.V., Morozova E.A., Donskaya A.A., Fedorov A.I. Vključena tromboliza predbolnišnična faza: študija "Register bolnikov z akutnim koronarnim sindromom v Daljnem vzhodnem zveznem okrožju (ROKS-VOSTOK): zdravljenje pred hospitalizacijo" // RMJ. 2014. št.12. S. 900

Začinjeno koronarni sindrom(OKS) - katera koli skupina klinični znaki ali simptomi, ki kažejo na akutni miokardni infarkt (AMI) ali nestabilno angino pektoris (UA). Ta izraz vključuje miokardni infarkt z elevacijo segmenta ST (STEMI) ali brez dviga segmenta ST (MI/NST); miokardni infarkt, diagnosticiran s spremembami encimov, biomarkerjev, poznimi EKG znaki INS. Pojavil se je zaradi potrebe po izbiri terapevtske taktike za končno diagnozo naštetih stanj in se uporablja ob prvem stiku z bolniki, predvsem v izvenbolnišnični fazi. ACS se diagnosticira na podlagi klinični simptomi koronarna bolezen srce (CHD): pojav, povečanje in/ali poslabšanje napadov angine pektoris. Morfološka osnova ACS je poškodba aterosklerotičnih plakov z nastankom tromba v koronarni arteriji (slika 1).

V tem primeru lahko pride do okluzije velike koronarne arterije (slika 2), nato pa se razvije obsežna transmuralna miokardna nekroza, ki se na EKG odraža v obliki dviga segmenta ST. Pri nepopolni okluziji arterije lahko pride do sprememb EKG v obliki depresije segmenta ST, nastanka negativnih valov T ali pa sprememb EKG ni.

AKS z dvigom segmenta ST ali brez njega je diagnoza, ki jo zdravnik postavi ob prvem stiku z bolnikom. Nadalje se na podlagi rezultatov, vključno s ponovljenim krvnim testom za vsebnost markerjev miokardne nekroze, dinamiko EKG, razjasni, ali pride do razvoja STEMI ali MI/nST ali bolnik nima nekroze miokardiocitov in govorimo on je z.

Trenutni standard oskrbe bolnikov s STEMI vključuje nujno perkutano koronarno intervencijo (PCI) s stentiranjem arterije, povezane z infarktom, v prvih 120 minutah od začetka napada angine. To vam omogoča, da obnovite koronarni pretok krvi pri več kot 90% bolnikov.

Hkrati veljavna priporočila predvidevajo, da je pri bolnikih, pri katerih je hospitalizacija v specializiranem centru iz kakršnega koli razloga odložena, možna uporaba farmakološke metode revaskularizacije miokarda – trombolitične terapije (TLT) (slika 3).

Kot posledica sistemske trombolize (intravensko dajanje trombolitičnega zdravila) pride do lize tromba in obnovi se prehodnost zamašene koronarne arterije. Obnova koronarnega krvnega pretoka vodi do ohranjanja vitalnosti in električne stabilnosti kardiomiocitov, omejitve območja nekroze, normalizacije delovanja miokarda in zmanjšanja umrljivosti pri bolnikih s STEMI. Tromboliza se šteje za učinkovito, če se po 90 minutah znatno zmanjša intenzivnost ali izgine sindrom bolečine, zmanjša se segment ST za več kot 50 % in se pojavijo reperfuzijske aritmije.

Učinkovitost trombolize je omejena s časovnimi parametri in se močno zmanjša s podaljšanjem časa od začetka napada bolečine (tj. od začetka nastanka koronarnega tromba). Tromboliza je najučinkovitejša v prvih 2 urah od pojava simptomov, po 12 urah pa tveganje zapletov prevlada nad možnimi koristmi (slika 4). Tromboliza poveča tveganje za hemoragične zaplete. Dejavniki tveganja za razvoj hemoragičnih zapletov pri bolnikih z ACS so: starejše starosti, ženski spol, zgodovina krvavitev, odpoved ledvic, tekoče intrakoronarne intervencije, nedavna farmakološka reperfuzija, pa tudi zdravljenje z inotropi, diuretiki in zaviralci glikoproteinskih ΙΙ, B / ΙΙΙ α-receptorjev. Eden najhujših hemoragičnih zapletov je intracerebralna krvavitev. Pri bolnikih z dejavniki tveganja za hemoragične zaplete in visokim tveganjem za krvavitev je TLT kontraindicirana.

Za trombolizo se uporabljajo fibrinolitična sredstva (aktivatorji plazminogena), pod vplivom katerih se neaktivni protein plazminogena, ki kroži v krvi, pretvori v aktivni fragment plazmina, kar povzroči lizo fibrina in uničenje tromba. Obstajajo tri generacije trombolitikov (tabela 1):

Ι - streptokinaza - visoko prečiščen proteinski pripravek aktivatorja plazminogena, ki ga proizvaja β-hemolitični streptokok skupine C. Streptokinaza tvori kompleks s plazminogenom, ki pretvori plazminogen v plazmin. Nima fibrinospecifičnosti.

ΙΙ - alteplaza (Actilyse®) je gensko spremenjen rekombinantni pripravek aktivatorja plazminogena človeškega tkiva. Pri intravenski uporabi selektivno aktivira plazminogen, adsorbiran na fibrinu. Ima fibrin-specifičen učinek brez pomembnega zmanjšanja vsebnosti fibrinogena v krvni plazmi. V primerjavi s streptokinazo ima alteplaza hitrejši in izrazitejši fibrinolitični učinek ter je odporna na zaviralec aktivatorja plazminogena. Zaradi fibrinospecifičnosti se v ozadju njegove uporabe manj pogosto pojavijo hemoragični zapleti. Preobčutljivostne reakcije so redke.

ΙΙΙ - tenekteplaza (Metalise®). Kot rezultat modifikacije molekule alteplaze je nastal nov fibrinolitik, ki ima še bolj izrazito fibrinospecifičnost in visoko odpornost na endogeni zaviralec aktivatorja plazminogena Ι (PAI). Razpolovna doba zdravila je bila podaljšana na 20 minut, kar omogoča dajanje v enem bolusu.

Tako imajo neposredni aktivatorji plazminogena visoko fibrinsko specifičnost, kar znatno skrajša čas učinkovite trombolize, in visoko stopnjo varnosti zaradi zelo nizkega sistemskega učinka, kar zmanjšuje tveganje za hemoragične zaplete in hipotenzijo. Ker ta zdravila niso alergena, jih je mogoče, za razliko od streptokinaze, uporabljati večkrat.

Dodatna prednost tenekteplaze je, da ima največjo odpornost na PAI 1, kar omogoča izvedbo trombolize z eno samo bolusno injekcijo. Za razliko od alteplaze tenekteplaza v zelo majhni meri potencira agregacijo trombocitov, občutljivo na kolagen, kar zmanjša tveganje za ponovno okluzijo koronarne arterije po učinkoviti trombolizi.

Multicentrična klinična študija ASSENT-II, ki je vključevala skoraj 16.949 bolnikov s STEMI, je ocenila učinkovitost in varnost TLT pri dveh skupinah bolnikov. Pri eni je bila uporabljena alteplaza v odmerku ≤100 mg intravensko v 90 minutah, pri drugem pa je bila tenekteplaza 30-50 mg (odvisno od bolnikove telesne mase) uporabljena kot enkratni intravenski bolus v 5-10 sekundah. Ugotovljeno je bilo, da se stopnja 30-dnevne umrljivosti pri bolnikih obeh skupin ne razlikuje (6,15 % v skupini, ki je prejemala alteplazo in 6,18 % v skupini s tenekteplazo), medtem ko je pojavnost nezaželenih stranski učinki je bil pri uporabi tenekteplaze bistveno nižji.

Prenos TLT v predbolnišnični stadij je zagotovil ne le zmanjšanje bolnišnične umrljivosti pri bolnikih z ACS za 17%, temveč tudi podaljšanje pričakovane življenjske dobe v povprečju za 2,5-3 leta.

Preskušanje ASSENT-III PLUS je raziskalo učinkovitost in varnost predbolnišnične trombolize s tenekteplazo. Pokazalo se je, da se je čas od prvega pojava simptomov do zdravljenja zmanjšal za 47 minut v primerjavi z bolniki, zdravljenimi v bolnišnici. Pri 53% bolnikov je bila opažena pozitivna klinična slika bolezni, ki se je izražala v zmanjšanju trajanja in narave anginoznega napada ter pozitivni dinamiki segmenta ST na EKG, kar je posledično prispevalo k zmanjšanju pri 30-dnevni umrljivosti v skupini bolnikov, ki so prejemali TLT. Ta kazalnik se je povečal z zmanjšanjem časa trombolize od trenutka, ko se je pojavila klinična slika bolezni.

Smrtnost v 12 mesecih pri bolnikih s prekinjenim miokardnim infarktom zaradi trombolize v predbolnišničnem stadiju je 5,3-krat nižja v primerjavi s skupino bolnikov z ugotovljenim miokardnim infarktom.

Nujna medicinska pomoč (EMC) je prva medicinska instanca, kjer se obrnejo bolniki z ACS. Vsako leto v Rusiji SMP opravi približno 50 milijonov obiskov, od tega več kot 25 tisoč dnevno za ACS. Reševalna ekipa, ne glede na profil, mora izvesti celoten nabor terapevtskih ukrepov, pri bolnikih s STEMI, če ni mogoče hitro hospitalizirati v specializiranem žilnem centru, pa opraviti reperfuzijsko terapijo s trombolitiki. TLT je trenutno najbolj dostopna reperfuzijska strategija za bolnike, ki živijo na velikih območjih, z oddaljenostjo specializiranih centrov, ki zagotavlja visokotehnološka pomoč.

Prehospitalna tromboliza z uporabo tenekteplaze, ki jo opravi zdravnik SMP, je morda boljša zaradi enostavne uporabe in večje varnosti.

Cilji bodočega multicentra kohorte klinično preskušanje ROKS-VOSTOK je bil določiti varnost predbolnišnične TLT pri STEMI, pa tudi odvisnost umrljivosti od časovnih intervalov, oceniti njen vpliv na 30-dnevno umrljivost in pojavnost večjih zapletov pri uporabi rekombinantnih pripravkov aktivatorja plazminogena človeškega tkiva.

Materiali in metode. Študija je bila izvedena v velikih mestih Daljnega vzhodnega zveznega okrožja (FEFD): Jakutsk, Blagoveshchensk, Komsomolsk na Amurju, Južno-Sahalinsk, Petropavlovsk-Kamčatski od leta 2009 do 2012. Proučevali smo dve skupini bolnikov s STEMI, ki sta bili primerljivi po spolu, starosti, kliničnih in anamnestičnih kazalnikih. Skupino 1 je sestavljalo 460 bolnikov s STEMI, ki so prejeli TLT v predbolnišnični fazi; skupina 2 — 553 bolnikov s STEMI, ki niso bili podvrženi TLT zaradi kontraindikacij. Za trombolizo je bila uporabljena alteplaza (15 mg IV bolus, nato IV infuzija 0,75 mg/kg, vendar ne več kot 50 mg 30 minut, nato infuzija 0,5 mg/kg, največ 35 mg 60 minut) in tenekteplaza (iv. bolus za 5-10 s 30 mg na telesno maso< 60 кг, 35 мг — при массе тела 60-69 кг, 40 мг — 70-79 кг, 45 мг — 80-89 кг и 50 мг — 90 и более кг). Пациенты включались в исследование при установлении диагноза ОКС с подъемом сегмента ST, при этом выбор препарата был обусловлен наличием последнего в укладке врача СМП. Проведение ТЛТ, согласно протоколу системного тромболизиса, включало применение acetilsalicilna kislina- 75 mg, klopidogrel - 300 mg, intravensko dajanje heparina 5 tisoč enot.

Vsi bolniki z AKS v predbolnišničnem stadiju, poleg standardnega kliničnega pregleda in EKG registracija biomarkerje miokardne nekroze (krvni troponin T I) smo določili v 12 standardnih odvodih kapilarna kri na hitri plošči ACON (LRK, Medilink).

Za oceno učinkovitosti reperfuzije smo uporabili neinvazivne EKG kriterije. Standardni EKG smo ponovno posneli 90 in 180 minut po začetku trombolitične uporabe. Dinamiko segmenta ST smo ocenili po stopnji njegovega popolnega premika v informativnih EKG odvodih. Hkrati je zmanjšanje ST za 50 % ali več v primerjavi z začetno ravnjo veljalo za znak uspešnega TLT (prisotnost reperfuzije); odsotnost dinamike segmenta ST, njegovo zmanjšanje za manj kot 50% ali povečanje njegove elevacije - kot znak neučinkovitosti TLT.

Ocenjeni in zabeleženi so bili časovni parametri, ki označujejo delo SMP: čas simptom-igle (SI) - čas od začetka anginoznega napada do začetka prve pomoči, čas transporta (BT) - čas od začetka transporta do prenos pacienta k zdravniku urgence, skupni čas službe klic (OS) - vsota časovnih intervalov od odhoda reševalne ekipe do prenosa pacienta k zdravniku urgence (tabela 2).

Statistična obdelava podatkov je bila izvedena z aplikacijskim paketom IBM SPSS Statistics 19.

Rezultati. Zmanjšanje umrljivosti zaradi bolezni srca in ožilja v Rusiji je trenutno odvisno od treh glavnih dejavnikov: ozaveščenosti prebivalstva, usposobljenosti zdravnikov primarnega zdravstvenega varstva in pravilne usmeritve pacienta.

V velikih mestih Daljnovzhodnega zveznega okrožja se čas od pojava simptomov ACS do začetka zdravstvene oskrbe giblje od 25 minut do 3 ur. V velikih mestih Daljnega vzhodnega zveznega okrožja so bolniki s STEMI v predbolnišnični fazi oskrbujejo tako specializirane kardiološke in reanimacijske ekipe kot zdravniške in reševalne ekipe splošnega profila. Kljub temu je bila enostopenjska shema zagotavljanja zdravstvene oskrbe bolnikov s STEMI, ko zdravstveno oskrbo opravlja ena reševalna ekipa, 76-odstotna, le vse bolnike z enostopenjskim shemom pa so oskrbovale specializirane reševalne ekipe. Dvostopenjska shema za zdravljenje bolnikov s STEMI je po naših podatkih znašala 24 % primerov. Pri analizi dvostopenjske sheme je bilo ugotovljeno, da prva ekipa zagotavlja zdravstvena oskrba, v 87 % primerov je bila medicinska linearna ekipa, v 13 % - ekipa medicinskega pomočnika. Prenos klica na specializirano ekipo je povezan s potrebo po TLT ali s potrebo po korekciji nestabilnih kliničnih ali hemodinamskih parametrov bolnika.

Specializirane in splošne medicinske ekipe NMP se prilegajo priporočenim 90 minutam za učinkovito trombolizo, vendar se zaradi nepravočasnih ali prepoznih klicev bolnikov z NMP ta čas poveča za 86 minut.

SI in OS sta glavna časovna indikatorja, ki napovedujeta izid bolezni v skupini bolnikov z AKS z elevacijo ST s TLT (tabela 3).

Verjetnost smrtnega izida se povečuje s podaljšanjem časa od začetka bolezni v skupini bolnikov z ACS z elevacijo segmenta ST in TLT nad 88 minut.

Za OF so bile mejne točke razporejene na naslednji način (slika 6):

Verjetnost smrtnega izida se znatno poveča s časom OS v skupini STEMI + TLT, ki presega 85 min.

Bolniki z ACS, vključeni v študijo, so trpeli zaradi arterijska hipertenzija(AH), angino pektoris, 10 % jih je imelo sladkorna bolezen(DM) tipa 2, 81 % je bilo debelih. Sočasne somatske bolezni so opazili pri več kot polovici bolnikov, najpogosteje pa pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB) (tabela 4). Glavni dejavniki za nastanek klinične slike bolezni v skupinah so bili fizični in/ali čustveni stres, pojavljale pa so se tudi anginozne bolečine v spanju. Pri 7,5 % bolnikov z AKS z elevacijo ST s TLT in pri 21,5 % bolnikov z AKS z elevacijo ST brez TLT je bil alkohol provocirajoči dejavnik (tabela 5).

Sistolični (SBP) in diastolični (DBP) ravni krvni pritisk v skupini bolnikov z elevacijo ST AKS s TLT so bili bistveno nižji v primerjavi s skupino ACS z elevacijo ST segmenta brez TLT. Pri bolnikih obeh skupin so prevladovali EKG znaki razširjene lezije sprednje stene levega prekata, medtem ko je bilo v skupini bolnikov, pri katerih je bila opravljena TLT, več primerov z dvigom segmenta ST 5 mm ali več.

Pozitiven rezultat kvalitativnega testa za vsebnost troponina T in / ali I je bil dosežen pri bolnikih v skupini s TLT v 92,4 %, brez TLT - v 93,0 % primerov.

V skupini z ACS z dvigom ST s TLT so bolniki sprva opazili nelagodje pri 16,5 %, povprečno intenzivnost bolečine pri 25,2 % in huda bolečina- v 58,3 % primerov. Po 90. minuti je 27,6 % bolnikov zmanjšalo bolečino, 4,7 % jih je imelo močno bolečino, 11 % je imelo bolečino zmerne intenzivnosti, 56,7 % bolnikov je imelo občutek nelagodja. Pri bolnikih z ACS z elevacijo segmenta ST brez TLT je bil močan značaj indiciran pri 45 %, nelagodje - v 22 %, povprečna intenzivnost bolečine - v 33 %, 90 minut od začetka zdravljenja je bolečina prenehala v 13,2 % bolnikov je huda bolečina vztrajala pri 23 %, 17,6 % jih je imelo bolečino zmerne intenzivnosti, 46,2 % pa je imelo občutek nelagodja.

V predbolnišničnem stadiju so pozitivne spremembe EKG znakov opazili pri 63 % bolnikov v skupini z AKS z elevacijo ST s TLT in pri 38 % bolnikov v skupini z AKS z elevacijo ST brez TLT (p<0,01). На 30-й день с момента заболевания прерванный ИМ зафиксирован у больных с ТЛТ в 12,9%, без ТЛТ — в 5,2% случаев (р<0,01), развитие Q-образующего ИМ в группе с ТЛТ — в 75,6%, в группе без ТЛТ — в 94,5% (р<0,01), рецидив нефатального ИМ в группе с ТЛТ нами отмечен в 1,5%, а в группе без ТЛТ — в 15,4% случаев (р<0,01).

Nezapleten klinični potek MI (brez smrtnih primerov, recidivov, napredovanja cirkulacijske odpovedi, kompleksnih aritmij in motenj prevodnosti): v skupini s TLT - pri 51,2 %, v skupini brez TLT - pri 19,8 % bolnikov (p<0,01). У 25,2% пациентов с ТЛТ зафиксированы реперфузионные аритмии, а у больных без ТЛТ они отмечены в 5,5% случаев (р<0,01).

V skupini bolnikov brez TLT je bila 30-dnevna stopnja umrljivosti 85,4 % v primerjavi s 50 % pri bolnikih s TLT (p<0,001). Общая летальность в группе больных с ТЛТ составила 13,5%, а в группе без ТЛТ — 27,4% (р=0,000). Это составляет 15 спасенных жизней на 100 пациентов, при этом шанс выжить при использовании ТЛТ повышается в 2,4 раза.

Za zaključek je treba poudariti, da je naša študija potrdila odvisnost preživetja bolnikov z AKS od časa iskanja zdravniške pomoči. Tromboliza, ki jo izvajajo zdravniki EMS v prvih 90-120 minutah od pojava simptomov z rekombinantnimi pripravki aktivatorja plazminogena človeškega tkiva, je varna in zmanjša umrljivost zaradi ACS z dvigom segmenta ST: 13,5 % v skupini TLT v primerjavi s 27,4 % v skupini brez TLT .

Literatura

  1. Zdravljenje akutnega miokardnega infarkta z elevacijo segmenta ST. Smernice (št. 22). Sestavili Shpektor A.V., Vasilyeva E.Yu. M., 2013.
  2. Smernice ESC. Smernice ESC za zdravljenje akutnega miokardnega infarkta pri bolnikih z dvigom segmenta ST // Eur. Srce J. 2012. Zv. 33. str. 2569-2619.
  3. Sistemska tromboliza: klinična in funkcionalna ocena električne nestabilnosti srca / I. P. Tatarchenko et al. // Kardiologija. 2005. V. 45, št. 2.
  4. Mehran R., Pocock S. J., Nikolsky E. et al. Ocena tveganja za napovedovanje krvavitve pri bolnikih z akutno koronarno boleznijo // J. Am. Zb. kartica. 2010 letnik 55. str. 2567-2569.
  5. Yavelov IS Uporaba tenekteplaze pri akutnem miokardnem infarktu // Kardiologija. 2007. številka 1 (47). str. 37-46.
  6. Palshina A.M., Donskaya A.A., Morozov S.N., Morozova E.A. Akutni koronarni sindrom: diagnostična in terapevtska taktika. Učbenik za zdravnike. Jakutsk: Založba Rosblankizdat, 2012. 137 str.
  7. Vyshlov E.V., Sevastyanova D.S., Filyushkina V.Yu. Primerjalna učinkovitost streptokinaze in tenekteplaze v predbolnišnični fazi pri bolnikih z miokardnim infarktom // Sibirska med. revijo. 2013. V. 28, št. 2. S. 39-43.
  8. Barbash G. L. Zdravljenje reinfarkta po trombolitičnem zdravljenju akutnega miokardnega infarkta: analiza izida in izbire zdravljenja pri globalni uporabi streptokinaze in tkivnega aktivatorja za okludirane koronarne arterije (GUSTO I) in ocena varnosti novega trombolitika (ASSENT 2) študije // JAMA. 2007 letnik 434. R. 488-498.
  9. ASSENT-2 Preiskovalci. Tenekteplaza z enim bolusom v primerjavi s sprednjo naloženo alteplazo pri akutnem miokardnem infarktu: dvojno slepo randomizirano preskušanje ASSENT-2 // Lancet. 1999 letnik 354. str. 716-722.
  10. Morrison L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C. et al. Smrtnost in prehospitalna tromboliza za akutni miokardni infarkt: metaanaliza // JAMA. 2000 letnik 283. str. 2686-2692.
  11. Van Domburg R.T., Kappetein A.P., Bogers Ad J.J. Klinični izid po operaciji koronarnega obvoda: 30-letna študija po aplikaciji // Eur. Srce J. 2009. Zv. 30. št. 4. str. 453-458.
  12. Wallentin L., Goldstein P., Armstrong P. et al. Učinkovitost in varnost tenekteplaze v kombinaciji z nizkomolekularnim heparinom Varnost in učinkovitost novega trombolitičnega režima (ASSENT)-3 PLUS randomiziranega preskušanja z enoksaparinom ali nefrakcioniranim heparinom v predbolnišničnem okolju: ocena inkufarske kartice // cirkulacijo. 2003 letnik 108. str. 135-142.
  13. Lamfers E., Hooghoudt T., Hertzberger D. et al. Prekinitev akutnega miokardnega infarkta z elevacijo segmenta ST po reperfuziji: incidenca, značilnosti bolnikov in prognoza // Heart. 2003. Zv. 89(5). P. 496-501.
  14. Statistična zbirka Rosstata. M.: Založba "NIITs Statistika Rusije", 2011. 86 str.
  15. Yavelov I. G. Problemi trombolize na začetku XXI stoletja // Srce. 2007. številka 4 (36). str. 184-188.
  16. Letno državno poročilo o zdravstvenem stanju prebivalstva Ruske federacije v letu 2009// Zdravstveno varstvo Ruske federacije. 2012. št. 1. S. 3-8.

7. modul

AKUTNI KORONARNI SINDROM: NUJNA POMOČ V PREDHOSPITALNEM STADIJU

jaz. SPLOŠNI KONCEPTI

Opredelitev. Akutni koronarni sindrom (AKS) je skupina kliničnih znakov ali simptomov, ki z visoko stopnjo verjetnosti omogočajo sum na miokardni infarkt (MI) ali nestabilno angino pektoris (UA) ob prvem stiku z bolnikom. AKS vključuje stanja zaradi akutnih ishemičnih sprememb v miokardu: NS (novonastanek ali napredujoč), MI brez elevacije ST (ST-STEMI) in MI z elevacijo segmenta ST (ST-UTI).

V predbolnišnični fazi nujne medicinske pomoči (DE SMP) se diferencialna diagnoza med NS in ST IMBP ne izvaja. Ker v zgodnji fazi diagnoze (tudi v bolnišnici) ni vedno mogoče razlikovati med NS in MI, pa tudi drugimi boleznimi, ki imajo podobno kliniko, je kot predhodno diagnozo priporočljivo izpostaviti "verjeten ACS". v primeru nujne hospitalizacije bolnika in »domnevni ACS« kot sekundarna diagnoza v primeru, da je verjetnejši vzrok obiska druga bolezen, vendar ACS še ni izključen. Opozoriti je treba, da je prevelika diagnoza AKS v predbolnišnični fazi manjša napaka kot podcenjevanje bolnikovega stanja. V tretjini primerov lahko ACS poteka netipično.


Za oceno klinične situacije je E. Braunwald (1989) predlagal razdelitev nestabilne angine glede na resnost kliničnih manifestacij in pogoje za nastanek napadov, kot sledi (tabela).

Klasifikacija nestabilne angine (po E. Braunwaldu, 1989)


Etiologija in patogeneza. Možni vzroki za akutno zmanjšanje koronarnega pretoka so lahko dolgotrajen krč koronarnih žil, močno povečanje potreb miokarda po kisiku, trombotične spremembe v ozadju stenozirajoče skleroze koronarnih arterij in poškodbe aterosklerotičnih plakov, pa tudi krvavitev v plak in odmik intime arterije.

Nastanek okluzije koronarne arterije vodi do nezadostne oskrbe miokarda s kisikom, čemur sledi nastanek nekroze srčne mišice. Poleg tega dlje ko traja obdobje ishemije, večja je površina in globina nekroze. Po 4-6 urah ishemije območje nekroze srčne mišice praktično ustreza območju oskrbe s krvjo v prizadeti žili.

1. korak. Ocenite resnost stanja in tveganje smrti

Na tej stopnji je treba zbrati anamnezo in pritožbe bolnika. Zbere se anamneza sedanje bolezni, pa tudi sočasnih in preteklih bolezni. Nato bolnika pregledamo z oceno pogostosti dihalnih gibov, avskultacijo pljuč,
Preveri se tudi prisotnost perifernega edema in drugih znakov dekompenzacije (povečana jetra, hidrotoraks).


Faza 2. Analiza elektrokardiograma


EKG pri akutnem koronarnem sindromu. Možnosti za premik segmenta ST v primeru poškodbe. Obstaja sprememba ali premik segmenta ST, sprememba vala T.

Faza 3. Zdravljenje akutnega koronarnega sindroma v predbolnišnični fazi


Načela zdravljenja v predbolnišnični fazi:
- Ustrezna anestezija
- Začetna antitrombotična terapija
- Zdravljenje zapletov
- Hiter in nežen prevoz do zdravstvene ustanove

anestezija:
- nitroglicerin pod nadzorom krvnega tlaka
- intravenski analgin + difenhidramin
- IV morfij 1% - 1,0 na 20,0 fiziološko raztopino.

Možni zapleti:
-
- akutno srčno popuščanje

Začetna antitrombotična terapija pri akutnem koronarnem sindromu

- Aspirin 1 tab. žvečiti (z intoleranco za klopidogrel 300 mg.)
- Heparin 5 tisoč enot. (na zdravniški recept).

Nujna hospitalizacija v enoti intenzivne nege: za trombolitično terapijo (uvedba streptokinaze, streptodekaze), kot tudi za reševanje vprašanja koronarne angiografije in balonske koronarne angioplastike

Zdravljenje AKS v predbolnišnični fazi: sodoben pogled Prof. Tereščenko S. N. Inštitut za klinično kardiologijo. A. L. Mjasnikova. RKNPC Ruski raziskovalni in proizvodni kompleks za kardiologijo

Akutni koronarni sindrom En vzrok bolezni, vendar različne klinične manifestacije in druge strategije zdravljenja Retrosternalna bolečina Akutni koronarni sindrom Brez elevacije ST Brez troponina Nestabilna angina Elevacija ST Troponin položaj MV SK MI brez elevacije ST MI z elevacijo ST

Patogeneza akutnega koronarnega sindroma Ranljiva ruptura aterosklerotičnega plaka Intrakoronarna tromboza Sprememba geometrije plaka Distalna embolizacija Lokalni spazem Krč koronarne arterije na mestu stenoze brez vidne stenoze Potreba po kisiku miokarda s pomembno stenozo dovoda kisika Emergena s pomembno stenozo miokardne ishemije Simptomi poslabšanja bolezni koronarnih arterij (akutni koronarni sindrom)

Cilji zdravljenja akutnega koronarnega sindroma Izboljšati prognozo umrljivosti zapletov miokardnega infarkta Odpraviti simptome in sindrome bolečine HF aritmija ...

Glavne naloge pri prvem pregledu § Nujna oskrba § Vrednotenje domnevnega vzroka bolečine v prsnem košu (ishemična ali neishemična) § Ocena neposrednega tveganja za razvoj življenjsko nevarnih stanj § Določitev indikacije in kraja hospitalizacije.

Prehospitalno vodenje ACS §Začetna ocena bolnikov z bolečino v prsnem košu. diferencialna diagnoza.

Diferencialna diagnoza bolečine v prsnem košu ni le klinični problem, ampak tudi organizacijski problem, ki se rešuje v diagnostičnih oddelkih za bolnike z bolečinami v prsnem košu.

ZDRAVNIŠKO VODENJE V PREDHOSPITALNEM AKS §Začetna ocena bolnikov z bolečino v prsnem košu. diferencialna diagnoza. §Indikacija za hospitalizacijo in transport.

Najmanjši sum (verjeten ACS) glede ishemične geneze bolečine v prsnem košu, tudi če ni značilnih elektrokardiografskih sprememb, bi moral biti razlog za takojšen prevoz bolnika v bolnišnico.

ZDRAVNIŠKO VODENJE V PREDHOSPITALNEM AKS §Začetna ocena bolnikov z bolečino v prsnem košu. diferencialna diagnoza. §Indikacija za hospitalizacijo in transport. §Prehospitalna ocena stopnje tveganja smrti in razvoja AMI pri bolnikih z AKS brez elevacije ST.

Stratifikacija tveganja pri ACS brez ST Akutno tveganje neželenih izidov pri ACS brez ST (ocenjeno ob spremljanju) Visoka ponavljajoča se angina, dinamični premiki segmenta ST (bolj pogosti, slabša je prognoza) Nizka ishemija med spremljanjem brez ponovitve depresija segmenta ST zgodnja poinfarktna angina pektoris niso označevalci miokardna nekroza srčni troponini (višja je, slabša je prognoza) normalne vrednosti srčnega troponina, izmerjene dvakrat v razmiku najmanj 6 ur diabetes mellitus hemodinamska nestabilnost hude aritmije Eur Heart J 2002; 23:1809-40

ZDRAVNIŠKO VODENJE V PREDHOSPITALNEM AKS §Začetna ocena bolnikov z bolečino v prsnem košu. diferencialna diagnoza. §Indikacija za hospitalizacijo in transport. §Prehospitalna ocena stopnje tveganja smrti in MI pri bolnikih z AKS. §Zdravljenje OSC v predbolnišnični fazi.

Zagotavljanje nujne pomoči Anestezija Nitroglicerin 0,4 mg p / i ali pršilo z. BP >90 Če je neučinkovito, po 5 minutah nitroglicerin 0,4 mg peroralno ali razpršite pri s. BP>90 V primeru neučinkovitosti "03" Morfin (zlasti pri vznemirjenosti, akutnem srčnem popuščanju) in/in 2-4 mg + 2-8 mg vsakih 5-15 minut ali 4-8 mg + 2 mg vsakih 5 minut ali 3 - 5 mg do lajšanja bolečine IV nitroglicerin za krvni tlak >90 mm Hg, če je bolečina, akutna pljučna kongestija, visok krvni tlak

Osnovna načela zdravljenja bolnikov z AKS brez elevacije segmenta ST v predbolnišničnem stadiju §Ustrezno lajšanje bolečin §Antitrombotična terapija.

Vpliv aspirina in heparina na vsoto smrti in MI pri ne-ST ACS Metaanaliza študij % p=0,0005 12,5 6,4 5,3 2,0 n=2488 Brez zdravljenja www. po org n=2629 Aspirin 5 dni-2 leti Heparin 1 teden

Dejavniki, ki vplivajo na izbiro antitrombotičnega zdravljenja za AKS brez perzistentne ST Narava miokardne ishemije in čas zadnje epizode Tveganje neželenih izidov (MI, smrt) v kratkem Upravljalni pristop invazivno konzervativno Tveganje krvavitve Ledvična funkcija Klinična presoja prisotnosti v teku intrakoronarna tromboza

Aspirin za ACS brez ST. Trenutna priporočila Začetni odmerek European Heart Society, non-ST ACS (2002) Dolgotrajna uporaba 75 -150 ≤ 100 s klopidogrelom Class I (A) American College of Cardiology and Heart Association, non-ST ACS (2002) 162 -325 75 - 160 I (A) Ruske smernice, ACS brez ST (2004) 250 -500 75 -325, nato 75 -160 (150) - Evropsko združenje za kardiologijo, antitrombocitna zdravila (2004) 160 -300 75 -100 I (A ) American College of Thoracic Physicians (2004) 160 -325 75 -162 I (A) Eur Heart J 2002; 23:809-40. Naklada 2002; 106:893-1900. Skrinja 2004; 126: 513 S-548 S. Eur Heart J 2004; 25:166-81. Kardiologija 2004, aplikacija.

Heparin za ACS brez obstojnega ST na EKG 48-72 ur za bolečino IV infuzija UFH SC injekcije LMWH Nadaljnje spremljanje 6-12 ur Veliko tveganje za trombotične zaplete Ni znakov visokega tveganja za trombotične zaplete ST troponin … ni ST normalen troponin ( dvakrat z intervalom >6 ur) Uvedba od 2 do 8 dni (po presoji zdravnika) Preklic heparina

Dodatek klopidogrela za ACS brez študije ST CURE (n=12.562) C-c smrt, MI, možganska kap, tveganje za hudo ishemijo 34 % p=0,003 11,4 % 0,14 Tveganje dogodkov 0,12 Heparin v 92 %, od tega LMWH 54 % Aspirin.08. Aspirin + klopidogrel 0,06 0,04 Ure po randomizaciji 0,02 0,00 0 Obtok 2003; 107:966–72 3 6 9 12 mesecev

Manifestacije miokardne ishemije Huda bolečina za prsnico, stiskanje, pritiskanje Znoj, lepljiv hladen znoj Slabost, bruhanje Zasoplost šibkost, kolaps

Klinične variante MI % 65, 6 status anginosus 89 status asthmaticus 7 10, 5 status gastralgicus 1 6, 7 aritmični 2 14, 3 možganski 1 - asimptomatski - 2, 9 616 ljudi 105 oseb Syrkin A.L.

Nujni in zadostni znaki za diagnozo AIM Za diagnozo AIM zadostuje eno od naslednjih meril: - klinična slika AKS; - pojav patoloških valov Q na EKG; - EKG spremembe, ki kažejo na pojav miokardne ishemije: pojav elevacije ali depresije segmenta ST, blokada LBPH;

50% smrti zaradi UTI. ST se pojavi v prvih 1,5-2 urah od začetka anginoznega napada in večina teh bolnikov umre pred prihodom ekipe SMP. Zato se je treba čim bolj potruditi, da bo prva pomoč zagotovljena bolniku čim prej in da je obseg te pomoči optimalen.

Organizacija dela SMP pri AMI Zdravljenje bolnika z UTI. ST je en sam proces, ki se začne v prehospitalni in se nadaljuje v bolnišnici. Da bi to dosegli, bi morale ekipe reševalnih vozil in bolnišnice, kjer so sprejeti bolniki z ACS, delovati po enem samem algoritmu, ki temelji na skupnih načelih diagnostike, zdravljenja in skupnega razumevanja taktičnih vprašanj, ki dejansko začne zdravljenje in prevaža bolnika v bolnišnico, vodi v neupravičena izguba časa §Vsaka ekipa reševalnih vozil (vključno z reševalci) mora biti pripravljena na aktivno zdravljenje bolnika z UTI. SV

Organizacija dela NMP pri AMI §Vsaka ekipa NMP, ki je diagnosticirala AKS, določila indikacije in kontraindikacije za ustrezno zdravljenje, bi morala zaustaviti napad bolečine, začeti antitrombotično zdravljenje, vključno z dajanjem trombolitikov (če se invazivna obnovi prehodnost koronarne arterije). arterija ni načrtovana), v primeru zapletov - srčnih aritmij ali akutnega srčnega popuščanja - potrebna terapija, vključno z ukrepi za kardiopulmonalno oživljanje § Ekipe NMP v vsakem kraju morajo imeti jasna navodila, v katere bolnišnice je treba prevažati bolnike z UTI. ST ali s sumom na UTI. ST §Zdravniki teh bolnišnic po potrebi nudijo NMP ustrezno svetovalno pomoč

Bolnika je treba čim prej prepeljati v najbližjo specializirano ustanovo, kjer bodo razjasnili diagnozo in nadaljevali zdravljenje.

Ekipa reševalnega vozila mora biti opremljena s potrebno opremo: 1. Prenosni EKG z lastnim napajanjem; 2. Prenosni aparat za EIT z avtonomnim napajanjem z nadzorom srčnega utripa; 3. Komplet za kardiopulmonalno oživljanje, vključno z napravo za ročno ventilacijo; 4. oprema za infuzijsko terapijo, vključno z infuzijskimi črpalkami in perfuzorji; 5. Set za namestitev IV katetra; 6. Kardioskop; 7. Srčni spodbujevalnik; 8. Sistem za daljinski prenos EKG; 9. Mobilni komunikacijski sistem; 10. Sesanje; 11. Zdravila, potrebna za osnovno zdravljenje AMI

Zdravljenje nezapletenih UTI. ST v predbolnišnični fazi Vsaka ekipa reševalnega vozila (vključno z reševalci) mora biti pripravljena na aktivno zdravljenje bolnika z UTI. ST Osnovna terapija. 1. Odpravite sindrom bolečine. 2. Žvečite tableto, ki vsebuje 250 mg ASA. 3. Vzemite peroralno 300 mg klopidogrela. 4. Začeti IV infuzijo NG, predvsem v primeru trdovratne angine pektoris, hipertenzije, AHF. 5. Začnite zdravljenje z b-blokatorji. Prednostno začetno IV dajanje, zlasti pri ishemiji, ki vztraja po IV dajanju narkotičnih analgetikov ali ponovitve, hipertenzije, tahikardije ali tahiaritmije, brez HF. Izvajal naj bi primarni TBA. Napolnilni odmerek klopidogrela je 600 mg.

Terapija s kisikom V vseh primerih 2 l/min skozi nosne katetre v prvih 6 urah § Ko je arterijska kri nasičena O § ohranjanje ishemije miokarda § kongestija v pljučih 2-4 (4-8) l/min skozi nosne katetre 2

Nitrati pri akutnem miokardnem infarktu Indikacije za uporabo nitratov § miokardna ishemija § akutna pljučna kongestija § potreba po nadzoru krvnega tlaka Ni kontraindikacij § c. BP 30 mm Hg pod izhodiščno vrednostjo § Srčni utrip 100 § sum na miokardni infarkt desnega prekata §

Prehospitalna trojna antitrombocitna terapija On-TIME 2 Podatki preskušanja Prehospital IG IIb/IIIa tirofiban (25 mcg/kg bolus, ki mu sledi infuzija 0,15 mcg/kg/min v 18 urah) ali placebo poleg aspirina (500 mg IV), klopidogrela (600). mg peroralno) in IV bolus (5000 ie) UFH p=0,043 p=0,051 p=0,581

Obnova koronarne perfuzije Osnova zdravljenja akutnega MI je obnova koronarnega krvnega pretoka – koronarna reperfuzija. Uničenje tromba in obnova perfuzije miokarda vodita k omejevanju velikosti njegove poškodbe in na koncu k izboljšanju takojšnje in dolgoročne prognoze. Zato vsi bolniki z UTI. ST je treba nemudoma pregledati, da se razjasnijo indikacije in kontraindikacije za obnovo koronarnega pretoka krvi. Ruska priporočila. Diagnoza in zdravljenje bolnikov z akutnim miokardnim infarktom z EKG z elevacijo ST. 2007 VNOK

Trombolitična terapija pri bolnikih z AMI v letu 2008 po podatkih iz 12 regij 2008

Predbolnišnična tromboliza: prihranek časa = prihranek miokarda Odločitev za klic reševalnega vozila Prihod reševalnega vozila Prihod v bolnišnico Začetek bolečine Diagnoza Registracija na urgenci Actilyse SK danes PTCA Metalise v ICU jutri Začetek bolečine Odločitev za klic reševalnega vozila Metalise v Metalise na Arri Diagnoza v predbolnišničnem reševalnem vozilu urgence Strategija "zgodnje trombolize"

Prehospitalna tromboliza za MI s ST

USIC 2000 Register: Prehospitalna tromboliza Zmanjšanje umrljivosti Smrtnost (%) 15 12. 2 10 5 8. 0 6. 7 3. 3 0 TL TL v bolnišnici Brez PCI reperfuzijske terapije Danchin et al. Naklada 2004; 110: 1909–1915.

DUNAJ STEMI REGISTAR: Sprememba reperfuzijske strategije Tromboliza Brez reperfuzije PCI 60 60 50 50 Bolniki (%) 40 34 26,7 30 20 16 13,4 10 0 DUNAJ 2002 DUNAJ 2003/200. Naklada 2006; 113:2398–2405.

DUNAJSKI REGISTAR STEMI: Čas od začetka bolezni do zdravljenja za različne strategije 0 -2 h 100 90 19,5 6 -12 h 2 -6 h 5,1 80 44,4 Bolniki (%) 70 60 50 65. 9 40 30 50 5 20.15 6 0 PCI TROMBOLIZA Kalla et al. Naklada 2006; 113:2398–2405.

GRACE REGISTRY Reperfuzijska terapija Brez refuzije Samo PCI 50 48 Bolniki (%) 43 40 40 41 36 32 30 35 33 33 31 30 25 20 10 Samo TLT 35 32 26 19 1319 0 40 20 20 20 20 20 20 20 2007 Predloženo

Zdravljenje nezapletenih UTI. ST v predbolnišničnem stadiju Trombolitična terapija v prehospitalni fazi. Izvaja se ob prisotnosti indikacij in odsotnosti kontraindikacij. Pri uporabi streptokinaze se lahko po presoji zdravnika kot sočasno zdravljenje uporabljajo neposredno delujoči antikoagulanti. Če je zaželena uporaba antikoagulantov, lahko izberemo UFH, enoksaparin ali fondaparinuks. Pri uporabi fibrin specifičnih trombolitikov je treba uporabiti enoksaparin ali UFH. Reperfuzijske terapije ni pričakovati. Odločitev o smotrnosti uporabe neposredno delujočih antikoagulantov se lahko odloži do sprejema v bolnišnico. Ruska priporočila. Diagnoza in zdravljenje bolnikov z akutnim miokardnim infarktom z EKG z elevacijo ST. 2007 VNOK

Indikacije za TLT Če čas od začetka napada angine ne presega 12 ur in EKG kaže dvig segmenta ST ≥ 0,1 m. V v vsaj 2 zaporednih prsnih odvodih ali 2 odvodih udov ali se pojavi LBBB. Uvedba trombolitikov je upravičena hkrati z EKG znaki resničnega posteriornega MI (visoki R valovi v desnih prekordialnih odvodih in depresija segmenta ST v odvodih V 1 -V 4 ​​z valom T navzgor). Ruska priporočila. Diagnoza in zdravljenje bolnikov z akutnim miokardnim infarktom z EKG z elevacijo ST. 2007 VNOK

Kontraindikacije za TLT Absolutne kontraindikacije za TLT § Prejšnja hemoragična možganska kap ali CCI neznane etiologije; § ishemična možganska kap v zadnjih 3 mesecih; § možganski tumor, primarni in metastatski; § sum na disekcijo aorte; § prisotnost znakov krvavitve ali hemoragične diateze (z izjemo menstruacije); § znatne zaprte poškodbe glave v zadnjih 3 mesecih; § spremembe v strukturi možganskih žil, na primer arteriovenske malformacije, arterijske anevrizme Ruska priporočila. Diagnoza in zdravljenje bolnikov z akutnim miokardnim infarktom z EKG z elevacijo ST. 2007 VNOK

Kontrolni seznam za odločitev medicinske paramedicinske ekipe NMP za izvedbo TLT pri bolniku z akutnim koronarnim sindromom (AKS) Preverite in označite vsak od kazalnikov, podanih v tabeli. Če so označena vsa polja v stolpcu »Da« in nobena v stolpcu »Ne«, je bolnik indiciran za trombolitično terapijo. Če je v stolpcu »Da« celo eno nepotrjeno polje, se TLT terapije ne sme izvajati in izpolnjevanje kontrolnega seznama se lahko ustavi. “Da” Pacient je orientiran, lahko sporoča bolečinski sindrom, značilen za ACS in/ali njegove ekvivalente, ki traja vsaj 15-20 minut. , vendar ne več kot 12 ur Po izginotju sindroma bolečine, značilnega za ACS in/ali njegove ekvivalente, ni preteklo več kot 3 ure. je dvig segmenta ST za 1 mm ali več v dveh ali več sosednjih EKG odvodih ali blokada bloka leve veje snopa, ki je bolnik ni imel, preden bo bolnišnica trajala več kot 30 minut. Zdravniška priporočila je mogoče prejeti od kardioreanimator bolnišnice v realnem času

Starost nad 35 let za moške in nad 40 let za ženske Sistolični krvni tlak ne presega 180 mm Hg. Umetnost. Diastolični krvni tlak ne presega 110 mm Hg. Umetnost. Razlika med ravnmi sistoličnega krvnega tlaka, izmerjenega na desni in levi roki, ne presega 15 mm Hg. Umetnost. V anamnezi ni znakov možganske kapi ali prisotnosti druge organske (strukturne) možganske patologije. Ni kliničnih znakov krvavitve katere koli lokalizacije (vključno gastrointestinalne in urogenitalne) ali manifestacij hemoragičnega sindroma, kardiopulmonalno oživljanje ali prisotnost notranjih krvavitev v zadnjih 2 tednih; bolnik in njegovi svojci to potrjujejo.V predloženi zdravstveni dokumentaciji ni podatkov o premestitvi v zadnjih 3 mesecih. kirurški poseg (tudi na očeh z laserjem) ali resna poškodba s hematomi in/ali krvavitvijo, pacient to potrdi. Predložena zdravstvena dokumentacija ne vsebuje podatkov o prisotnosti nosečnosti ali terminalne faze katere koli bolezni in podatkov ankete in pregleda to potrjuje V predloženi zdravstveni dokumentaciji ni podatkov o prisotnosti zlatenice, hepatitisa, ledvične odpovedi pri bolniku in podatkov o zaslišanju in pregledu bolnika ZAKLJUČEK: TLT za bolnika je KONTRAINDICIRAN potrjujejo to ) _____________ (polno ime) Datum ______ Ura ______ Podpis _______ Kontrolni list se skupaj s pacientom prenese v bolnišnico in vpiše v anamnezo

Trombolitična zdravila IV 1 mg/kg telesne mase (vendar ne več kot 100 mg): 15 mg bolus; naslednja infuzija 0,75 mg/kg telesne mase v 30 minutah (vendar ne več kot 50 mg), nato 0,5 mg/kg (vendar ne več kot 35 mg) v 60 minutah (skupno trajanje infuzije 1,5 ure). IV: Bolus 2.000.000 ie, čemur sledi infuzija Purolaze 4.000.000 ie v 30-60 minutah. Streptokinaza intravenska infuzija 1500000 ie 30-60 minut.). Tenecteplase Intravenski bolus: 30 mg za težo 90 kg. ST segment EKG. 2007 VNOK Alleplaza

Razvoj trombolize Streptokinaza prve generacije, ki ni alergena na fibrin Druga generacija Tretja generacija Metalyse, enakovredna Alteplase Actilyse Visoka zlata standardna selektivnost fibrina, specifičnost fibrina, nealergen Kontinuirana intravenska infuzija Enkratni bolus 5-10 sekund

Relativno zmanjšanje tveganja Metaanaliza študij z zgodnjimi IV zaviralci beta za MI (n=52,411) 0 -5 -10 -15 -20 -13 %

BLOKATORJI BETA: UPORABA PRI BOLNIKIH Z ACS V 59 RUSKIH CENTRIH GRACE registrski podatki (2000-1) 100 % N=2806 C ST - 50, 3 % Brez ST - 49, 7 % 1 Prej. 7 dni 3 Med hospitalizacijo 2 Prvih 24 ur 4 Priporočeno ob izpustu 100 % Brez ST C ST 55. 6 54. 3 50. 7 50 % 54 50 % 20. 2 0 % 4. 3 % 2. 9 IV 60. 3 54. 5 12. 2 0 % 1 2 3 4 V/I 1 2 3 4 www. kardiozit. en

IV uvedba zaviralcev beta pri akutnem miokardnem infarktu Od prvih ur/dni Za odpravo simptomov § ohranitev ishemije § tahikardija brez srčnega popuščanja § tahiaritmija § BP Vsi brez kontraindikacij § razpravljamo o smotrnosti IV, če ni kontraindikacij

Zaviralci beta pri UTI. ST zdravilo Odmerek Zdravljenje na 1. dan bolezni Metoprolol IV 5 mg 2-3 krat z intervalom najmanj 2 minuti; Prva peroralna uporaba je 15 minut po intravenski aplikaciji. Propronolol IV 0,1 mg/kg v 2-3 odmerkih v presledkih vsaj 2-3 minute; Prva peroralna uporaba je 4 ure po intravenski uporabi. Infundiranje esmolola IV v začetnem odmerku 0,05–0,1 mg/kg/min, čemur sledi postopno povečevanje odmerka za 0,05 mg/kg/min vsakih 10–15 minut, dokler ni dosežen učinek ali odmerek 0,3 mg/kg/min; za hitrejši začetek učinka je možen začetni odmerek 0,5 mg/kg v 2-5 minutah. Emolol se običajno prekine po drugem odmerku peroralnega β-blokatorja, če sta med kombinirano uporabo vzdrževala ustrezen srčni utrip in krvni tlak.

ACS P ST Podatki ob sprejemu v bolnišnico Razmerje možnosti (interval zaupanja) GCH #29 (n=58) Drugi centri (n=1917) Čas od pojava simptomov do hospitalizacije (ure) 5, 48 2, 83 Dviganje ST na izhodiščni EKG (% ) 86,2 93,8 2,45 (1,13 ->5) Negativen T na izhodiščni EKG (%) 3,45 1,73 0,49 (0,12 -2,11) Lestvica GRACE: delež bolnikov s tveganjem smrti =10 % 10,3 19,4 2,891 Ki. II (%) 93,193, 1 0,99 (0,35 -2,78 ) III (%) 5,17 3,86 0,74 (0,23 -2,41) IV (%) 0 2,74 1,81 (0,25 -13,3) RUSKI MATIČNI EKONOMEK

ACS P ST Primarna reperfuzijska terapija in zdravljenje z antikoagulanti Razmerje možnosti (interval zaupanja) GKB št. 29 (n=58) Drugi centri (n=1917) 27, 6 75, 7 0 47, 9 Streptokinaza (%) 24, 1 5, 0 0,17 (0,09 -0,31) T-PA (%) 3,5 22,8 >5 81,0 94,0 3,69 (1,86 ->5) LMWH (%) 0 62 , 4 UFH (%) 100 50,5 Fondaparinux (%) 1 Bivalidin 0 0 0,1 Primarna reperfuzija (%) Primarni PCI (%) TLT: Antikoagulanti (%) RUSKI REGISTAR AKUTNIH KORONARNIH SINDROMOV (ZAPISNIKA)

Praktični pristopi pri zdravljenju AMI V 10 - 15 minutah Nujno zdravljenje § Morfin 2-4 mg IV do učinka § Hitrost dihanja, srčni utrip, krvni tlak, nasičenost O 2 Spremljanje EKG Pripravljen za defibrilacijo in CPR Zagotavljanje IV dostopa do EKG ob 12. -ty vodi Kratka ciljna anamneza, fizični pregled §O 2 4 -8 L/min za nasičenost O 2 >90 % § § § Aspirin (če ni bil prej dan): § § klopidogrel 300 mg, prežvečen 250 mg, supozitorije 300 mg oz. IV 500 mg starost 90 let, če so bolečine, akutna pljučna kongestija, visok krvni tlak § Odločitev za TLT!!!

Deliti: