Racionalna izbira antibakterijskih zdravil - nujna težava v ambulantni praksi

V drugi dekadi decembra je v Vinici potekalo redno srečanje medregionalne šole družinskih zdravnikov, ambulantnih zdravnikov in reševalnih vozil. Posvetila se je problemu racionalne antibiotične terapije bolezni, ki jih povzročajo oportunistični mikroorganizmi v ambulantni praksi. Ali je ta problem relevanten? Vsekakor relevantno.

Nalezljive bolezni, ki jih povzročajo oportunistični patogeni, so med najpogostejšimi človeškimi boleznimi. Večina teh okužb se pojavi v ambulantni praksi, torej so v skupnosti pridobljene. Pomembne so ne le v medicinskem, ampak tudi v socialno-ekonomskem vidiku, saj so zanje značilna visoka pogostnost tako pri otrocih kot odraslih, vodijo v invalidnost, so pogost vzrok hospitalizacijo in pojav kroničnih vnetnih bolezni. Poleg tega je največja pogostost predpisanih antibiotikov v ambulantni praksi, zato je treba pri tem upoštevati njihov vpliv na ekologijo in epidemiologijo mikrobne rezistence. Čeprav so o problemih odpornosti mikroorganizmov pred tem običajno razpravljali specialisti z vidika bolnišničnih okužb, so trendi v 90. letih prejšnjega stoletja zaradi razširjene, včasih pretirane uporabe antibakterijskih zdravil, prisilili pozornost na problem odpornosti v populaciji. Primer je globalno povečanje odpornosti S. pneumoniae na penicilin in številne antibiotike drugih skupin, piogeni streptokoki na makrolide, Escherichia coli na ampicilin in kottrimoksazol, gonokoki na benzilpenicilin.

Ti trendi silijo na eni strani v revizijo programov antibiotične terapije za okužbe, pridobljene v skupnosti, po drugi strani pa k poskusu globalno omejevanja predpisovanja antibiotikov, vsaj v situacijah, ko ti niso vitalni ali niso indicirani. .

Pomembna naloga je racionalizacija izbire antibiotikov za okužbe, pridobljene v skupnosti, saj vodi do zmanjšanja pogostosti predpisovanja teh zdravil, popolnejše klinične in bakteriološke ozdravitve bolnika in na koncu do omejevanja rasti odpor v populaciji. Zato morajo trenutno priporočila za izbiro optimalnega protibakterijskega zdravila temeljiti ne le na podatkih o klinični učinkovitosti antibiotika, temveč upoštevati tudi regionalne trende odpornosti na antibiotike, sposobnost zdravil, da inducirajo selekcijo odpornih sevov. , in farmakodinamične vidike zdravljenja.

Predstojnik Katedre za poliklinično terapijo in družinsko medicino prof. V. M. Chernobrovy se je v svojem poročilu podrobno osredotočil na klasifikacijo antibakterijskih zdravil, pa tudi na njihovo racionalno uporabo v gastroenterologiji in revmatologiji.

Ločeno poročilo je bilo posvečeno okužbam sečila. Okužbe sečil (UTI) so pogoste bolezni v ambulantni praksi. Pogostost okužb narašča s starostjo in ob prisotnosti kroničnih bolezni kot npr sladkorna bolezen, urolitiazna bolezen, adenom prostate. Hkrati se akutni cistitis pojavlja predvsem pri mladih ženskah. Ženske v mlajših in srednjih letih zbolijo veliko pogosteje kot moški, kar je razloženo s kratko sečnico in bližino sečnice, nožnice in danke, ki so močno kolonizirane z različnimi mikroorganizmi. Večina primerov okužb sečil pri ženskah so naraščajoče okužbe, ko mikroorganizmi iz perianalne regije prodrejo v sečnico, mehur in nato skozi sečevode do ledvic. Pri moških so okužbe sečil v večini primerov sekundarne, torej se pojavijo v ozadju kakršnih koli strukturnih sprememb v urogenitalnih organih, najpogosteje v prostati.

Zdravljenje okužb sečil je po eni strani lažje v primerjavi z okužbami drugih lokalizacij, saj je v tem primeru skoraj vedno možna natančna etiološka diagnoza, poleg tega pa so koncentracije antibakterijskih učinkovin v urinu desetkrat višje. kot serum ali koncentracije v drugih tkivih, kar je pomemben pogoj za izkoreninjenje patogenov. Po drugi strani pa pri zapletenih okužbah sečil vedno obstaja vzrok (obstrukcija ali drug), ki podpira infekcijski proces, in v tem primeru je težko, če ne celo nemogoče, doseči popolno klinično ali bakteriološko ozdravitev.

Več kot 95 % okužb sečil povzroča en sam povzročitelj. Po literaturi najpogosteje (70-95 % primerov) nezapletene okužbe sečil povzroča Escherichia coli. Staphylococcus saprophyticus se pojavi v 5-20% primerov. Druge enterobakterije so manj pogosto izolirane - Proteus mirabilis, Klebsiella spp. ali enterokoki. Kot rezultat multicentrične študije, ki je bila izvedena v Rusiji leta 1998 (Moskva, Smolensk, Sankt Peterburg, Jekaterinburg, Novosibirsk), je bilo ugotovljeno, da je v 80 % okužb UTI povzročil Escherichia coli, 8,2 % Proteus spp., 3,7 % - Klebsiella spp., 2,2 % - Enterobacter spp., 0,7 % - Pseudomonas aeruginosa, 3 % - S. saprophyticus in 2,2 % - Enterococcus faecalis.

Na podlagi zgornjih podatkov lahko sklepamo, da je zdravljenje okužb sečil v ambulantni praksi možno na empirični podlagi, na podlagi podatkov o občutljivosti glavnega patogena E. coli na antibakterijska zdravila. V rutinski ambulantni praksi ni potrebe po mikrobiološki študiji urina pri akutnih okužbah sečil, razen v posebnih kliničnih situacijah (nosečnice, pogosto ponavljajoče se okužbe).

Najprej je treba izpostaviti antibakterijska sredstva, katerih uporaba je neprimerna pri okužbah sečil (tabela 1).

Tabela 1

Razlogi za odpornost mikroorganizmov, ki povzročajo okužbe z MPV, na antibakterijska zdravila

Droga	Vzroki
Ampicilin, amoksicilin, ampiox	Visoka odpornost uropatogenih sevov E. coli na aminopeniciline
Cefalosporini I generacije - cefazolin, cefaleksin, cefradin	šibka aktivnost proti gram-negativnim bakterijam; visoka odpornost na E. coli
Nitroksolin	nedokazana klinična učinkovitost; visoka stopnja odpornosti na patogene
kloramfenikol	Visoka toksičnost
Sulfonamidi, kotrimoksazol	Naraščajoča odpornost pri E. coli; toksičnost
Aminoglikozidi	Dovoljeno imenovanje le v bolnišnici z bolnišničnimi okužbami

tabela 2

Občutljivost mikroorganizmov za antibakterijska zdravila

Priprave	Stopnja občutljivosti mikroorganizmov na antibakterijska zdravila (%)
	S. aureus	S. epider midis	Streptococcus spp.	E.coli	Proteus spp.	K. pneumoniae	P. aeruginosa
ampicilin	usta	21	18	23	usta	usta	usta
Rifampicin	65	56	61	usta	usta	usta	47
Furadonin	41	40	37	62	usta	49	usta
Furagin	24	21	27	2	usta	39	usta
Levomicetin	44	50	54	76	59	75	usta
Ceftriakson	75	87	92	88	74	82	91
klaritromicin	65	78	86	usta	Umetnost.	48	49
Norfloksacin	79	82	76	96	95	92	86
Ofloksacin	83	94	74	100	98	97	89
Ciprofloksacin	82	92	74	100	98	87	92
Lomefloksacin	80	87	70	91	94	89	86

Izbira racionalnega antibiotika in trajanje terapije pri različnih okužbah sečil je odvisno od lokalizacije in stanja okužbe.

Akutni cistitis se nanaša na akutne nezapletene okužbe sečil, večinoma zbolijo ženske mladih in srednjih let. V etiologiji bolezni prevladuje Escherichia coli z znano stopnjo občutljivosti, zato je v ambulantni praksi mikrobiološka diagnostika akutnega cistitisa nepraktična, z izjemo samo nosečnic in ponavljajočih se okužb.

Zdravila izbire pri akutnem cistitisu so lahko fluorokinoloni ali kotrimoksazol, za katere je dokazana učinkovitost kratkih tečajev (v 3 dneh). Prav tako je zanesljiv učinek mogoče doseči z imenovanjem drugih antibiotikov - amoksicilina / klavulanata, nitrofuranov, nefluoriranih kinolonov - v tem primeru mora biti potek zdravljenja 5 dni.

Ob prisotnosti dejavnikov tveganja za ponovitev okužbe ( starejše starosti, nosečnost, diabetes mellitus, ponovitev cistitisa) je indiciran daljši 7-dnevni potek antibiotične terapije. Pri predpisovanju terapije nosečnicam je treba spomniti, da so številni antibiotiki zanje kontraindicirani: fluorokinoloni, kotrimoksazol, tetraciklini.

Pielonefritis je lahko samostojna bolezen, vendar pogosteje otežuje potek različnih bolezni (urolitiaza, adenom prostate, bolezni ženskih spolnih organov, tumorji genitourinarnega sistema, diabetes mellitus) ali pa se pojavi kot pooperativni zaplet.

Nezapletene okužbe ledvic se pojavijo v odsotnosti strukturnih sprememb pri bolnikih brez resnih komorbidnosti; jih običajno opazimo v ambulantni praksi.

Zapletene okužbe se pojavijo pri bolnikih z različnimi obstruktivnimi uropatijami v ozadju kateterizacije Mehur, kot tudi pri bolnikih s sočasnimi boleznimi (diabetes mellitus, kongestivno srčno popuščanje, imunosupresivno zdravljenje itd.). Zapletene okužbe so seveda opažene pri starejših bolnikih.

Posebno mesto zavzema senilni pielonefritis - glavni problem klinike za geriatrično nefrologijo. Njegova pogostnost se povečuje z vsakim desetletjem življenja starejše osebe in v desetem desetletju doseže 45 % pri moških in 40 % pri ženskah.

Pielonefritis je nalezljiv vnetna bolezen ledvice s poškodbo medenice in čašic, parenhima in intersticijskega tkiva. V akutni fazi bolezni praviloma opazimo bakteriemijo. Klinične simptome sepse lahko opazimo pri 30% bolnikov s pielonefritisom.

Glavna vloga pri zdravljenju pielonefritisa pripada antibakterijskim sredstvom. Izbira antibakterijskih zdravil mora temeljiti na spektru njihovega protimikrobnega delovanja in stopnji občutljivosti nanje glavnih povzročiteljev pielonefritisa. V zvezi s tem je na podlagi podatkov regionalnih farmakoepidemioloških študij mogoče zlahka predvideti izbiro antibakterijskih zdravil za zdravljenje pielonefritisa, ki se pojavi zunaj bolnišnice. V tabeli 2 so predstavljeni rezultati študije občutljivosti mikroorganizmov, izoliranih pri bolnikih z mikrobno-vnetnimi boleznimi ledvic v mestu Vinnitsa, na najpogostejša antibakterijska zdravila.

Pomemben problem je tudi preprečevanje recidivov in ponavljajočih se okužb. Pri pogosta poslabšanja pielonefritis, splošno sprejet pristop je imenovanje mesečnih preventivnih tečajev (1-2 tedna) protibakterijskih zdravil. Vendar pa je treba profilaktično uporabo antibakterijskih sredstev za pielonefritis obravnavati zelo previdno. Trenutno ni zanesljivih podatkov, ki bi kazali na učinkovitost in smotrnost profilaktičnih tečajev antibakterijskih zdravil za pielonefritis. Poleg tega je treba upoštevati, da profilaktična uporaba antibiotikov prispeva k izbiri odpornih sevov mikroorganizmov. Poleg tega je treba profilaktično predpisovanje antibiotikov pri starejših bolnikih in bolnikih s stalnim urinskim katetrom prepoznati kot nerazumno, saj je tveganje zapletov zdravljenja bistveno večje od možne koristi.

Veliko bolj upravičeni so ukrepi brez zdravil za preprečevanje poslabšanj pielonefritisa, ki vključujejo ustrezen režim pitja - 1,2-1,5 litra na dan (bodite previdni pri bolnikih z oslabljenim delovanjem srca), uporabo zeliščnih zdravil. Glede slednjega, čeprav ni zanesljivih dokazov o njegovi učinkovitosti, izboljša uriniranje in ne vodi do razvoja resnih neželenih učinkov.

Za zaključek je treba opozoriti, da je seveda nemogoče v celoti zajeti tako globalni problem, kot je problem racionalne antibiotične terapije, na enem srečanju šole, vendar so zdravniki iz Vinice zagotovo uspeli orisati vrsto težav in orisati načine. jih rešiti.

Irina Paly

Pri uporabi katerega koli antibiotika je treba upoštevati določena načela njihove racionalne uporabe. Pred začetkom zdravljenja je treba utemeljiti potrebo po predpisovanju zdravila, izbrati najbolj aktivno in najmanj strupeno. Zdravila, ki so najbolj učinkovita za določeno vrsto okužbe, se imenujejo zdravila prve izbire (prve izbire). Nadomestna zdravila (druga linija) so predpisana, ko so zdravila prve izbire neučinkovita ali ko je sev izoliranega patogena nanje najbolj občutljiv. Rezervna zdravila se uporabljajo le v posebnih primerih (z neučinkovitostjo zdravil prve in druge linije). Praviloma povzročajo številne zaplete.

Pred začetkom zdravljenja, pred prvim dajanjem antibiotika, je treba od bolnika vzeti material (sputum, kri, cerebrospinalno tekočino itd.) za določitev vrste povzročitelja in njegove občutljivosti na antibakterijska sredstva (antibiogram). V nujnih primerih (huda okužba trebuha, sepsa, meningitis ipd.) se antibiotiki predpišejo takoj, ne da bi čakali na rezultate antibiotikograma. To je tako imenovano empirično antibiotična terapija, ki je izbrana na podlagi informacij, predstavljenih v literaturi o pogostih povzročiteljih enih ali drugih infekcijski proces in njihova dovzetnost za antibiotike.

Prav tako je treba določiti trajanje zdravljenja, izbrati Najboljši način dajanje zdravila (odvisno od žarišča okužbe), ga nanesite v optimalnih odmerkih z optimalno pogostostjo. Eden najpomembnejših vidikov zdravljenja z antibiotiki je spremljanje in preprečevanje negativnih učinkov neželeni učinki in zapleti. Pogosto se je treba odločiti o smotrnosti kombinirane antibiotične terapije ob upoštevanju pojavov sinergije in antagonizma med zdravili.

Seveda se antibakterijska sredstva uporabljajo v odmerkih, ki ustvarjajo koncentracijo v tkivih makroorganizma, ki presega MIC za patogen, ki je povzročil bolezen. Hkrati se po umiku antibiotika iz telesa vitalna aktivnost (rast in razmnoževanje) mikroorganizmov lahko posodobi NE takoj, ampak po določenem času, ki se imenuje post-antibiotski učinek, ki povzroči možno je zmanjšati pogostost uporabe drog čez dan.

Pomembna je porazdelitev antibiotikov v odvisnosti od odmerka in časa. Od odmerka odvisna zdravila so najučinkovitejša, če jih dajemo 1-2 krat na dan v velikem odmerku. Učinkovitost časovno odvisnih antibiotikov se poveča, če je njihova koncentracija v telesu čez dan na konstantni ravni. Zato je pri uporabi časovno odvisnih zdravil pomembno, da jih dajemo z določeno pogostostjo čez dan (3-4, včasih 6-krat) ali z intravensko kapljično infuzijo.

Zdaj je razširjeno postopno (stopnjevno) zdravljenje z protimikrobnimi zdravili, njihovo intravensko dajanje na začetku zdravljenja, ki mu sledi, po stabilizaciji bolnikovega stanja, prehod na peroralno dajanje. Za postopno terapijo so sredstva, ki obstajajo v dozirne oblike za parenteralno in peroralno dajanje: amoksicilin, cefradin, eritromicin, klaritromicin, spiramicin, azitromicin, ciprofloksacin, ofloksacin, moksifloksacin, levofloksacin, doksiciklin, klindamicin, fuzidna kislina, metronidazolenikol itd.

β-laktamski antibiotiki

β-laktamski antibiotiki (β-laktami) so največja skupina protimikrobnih zdravil, ki jih združuje prisotnost v kemična struktura heterociklični β-laktamski obroč, ki je odgovoren za protimikrobno delovanje. β-laktos delimo na peniciline, cefalosporine, karbapeneme in monobaktame.

Mehanizem delovanja. Protimikrobno delovanje vseh β-laktamskih antibiotikov temelji na sposobnosti tvorbe kompleksov s trans- in karboksipeptidaznimi encimi, ki izvajajo enega od korakov v sintezi peptidoglikana, glavne sestavine celične stene gram-pozitivnih in gram-pozitivnih. - negativni mikroorganizmi. Kršitev njegove sinteze vodi v dejstvo, da se bakterijska membrana lahko upre osmotskemu gradientu med znotrajceličnim in zunanjim okoljem, zaradi česar bakterije nabreknejo in se zrušijo. β-laktamski antibiotiki kažejo svoje

baktericidni učinek na mikroorganizme, ki se aktivno razmnožujejo, saj se v njih gradijo nove celične stene. Kapsula in peptidoglikan gram-pozitivnih mikroorganizmov ne preprečujeta prodiranja β-laktamskih antibiotikov v trans in karboksipeptidaze. Lipopolisaharidno ovojnico gram-negativnih bakterij β-laktami prečkajo le skozi potopne kanale. Ker β-laktamski antibiotiki slabo prodrejo v celice makroorganizma, so neučinkoviti pri okužbah, ki jih povzročajo znotrajcelični patogeni - klamidija, legionela, mikoplazme, brucele, rikecije.

Racionalna antibiotična terapija mora temeljiti na poznavanju posameznih značilnosti bolnika, poteka bolezni, narave povzročitelja in lastnosti zdravila. Tej vključujejo:

Kemoterapija, predpisana strogo po indikacijah, t.j. le v primerih, ko se tega ne da opustiti;

Kemoterapija je predpisana ob upoštevanju kontraindikacij, na primer preobčutljivosti ali alergijske reakcije na zdravila določene skupine. Izbira zdravila za kemoterapijo se lahko izvede v različnih situacijah, ki se pojavijo;

V primeru etiološko dešifriranih bolezni je treba izbiro zdravila določiti ob upoštevanju občutljivosti patogena (antibiograma), izoliranega od tega posameznega bolnika kot rezultat bakteriološkega pregleda;

Pri izolaciji patogena brez ugotavljanja njegove občutljivosti na zdravila za kemoterapijo ali med empirično začetno kemoterapijo bolezni z neznanim, a domnevnim povzročiteljem bolezni, mora izbira zdravila za kemoterapijo temeljiti na občutljivosti na antibiotike ustreznih mikroorganizmov – najverjetnejših patogenov. te nozološke oblike bolezni, glede na literaturo, ali kadar se osredotočimo na podatke o regionalni občutljivosti določenih povzročiteljev okužbe - povzročiteljev bolezni;

izbira najbolj aktivnega in najmanj strupenega zdravila za makroorganizem;

pravočasen začetek zdravljenja in izvajanje tečajev antibiotične terapije potrebnega trajanja do stabilne fiksacije terapevtskega učinka;

zdravljenje je treba izvajati strogo v skladu s shemo, priporočeno za izbrano kemoterapevtsko zdravilo (način in pogostost dajanja zdravila, trajanje zdravljenja), in tudi ob upoštevanju koeficienta povečanja koncentracije zdravila, da se ustvarijo učinkovite koncentracije zdravila. zdravilo neposredno v organih in tkivih (približno 4 MPC - najmanjša zaviralna koncentracija, določena, če je mogoče, z metodo serijskih razredčitev);

Trajanje jemanja kemoterapevtskih zdravil mora biti vsaj 4-5 dni, da se prepreči nastanek odpornosti patogenov na to zdravilo, pa tudi nastanek bakterionosilcev;

Pri lišaju, kandidiazi in vaginalni trihomonijazi se za preprečevanje ponovitev zdravljenje nadaljuje 2-4 tedne po izginotju simptomov bolezni;

Kemoterapijo je zaželeno dopolniti z uporabo sredstev, ki povečajo aktivnost zaščitnih mehanizmov makroorganizma (načelo imunokemoterapije);

v empirični terapiji, t.j. z neznano občutljivostjo patogenov je zaželeno kombinirati zdravila z komplementarnim spektrom delovanja - za razširitev spektra delovanja fluorokinolonov na anaerobe in protozoe, v mnogih primerih jih je priporočljivo kombinirati z metronidazolom (trihopolom), ki ima baktericidni učinek proti tem mikroorganizmom;

Kombinacije zdravil z različnimi mehanizmi in spektrom delovanja so zelo učinkovite pri kemoterapiji. Na primer, trenutno se pogosto uporablja v ginekološki praksi za lokalno zdravljenje vaginitis neznane etiologije, zdravilo polygynax, ki je kombinacija neomicina, polimiksina in nistatina;

poznavanje narave in pogostosti neželenih učinkov pri predpisovanju antibiotikov, zlasti pri določenih patoloških stanjih, na primer pri kršitvi izločevalne funkcije ledvic;

Kombinacija antibiotikov med seboj, da se poveča antibakterijski učinek in prepreči nastanek odpornosti mikroorganizmov na antibiotike;

varčna terapija z minimalno uporabo antibiotikov, medtem ko je klinični učinek dosežen zaradi nizkih in subinhibicijskih koncentracij antibiotikov kot posledica zaviranja adhezije in stimulacije fagocitoze;

postopno zdravljenje s prehodom s parenteralne na peroralno uporabo v najkrajšem možnem času, odvisno od kliničnega stanja bolnika;

Uporaba ekspresne metode za določanje celotne mikroflore, ki omogoča navigacijo pri izbiri "začetne" antibiotične terapije.

Vendar pa je treba pri kombinirani uporabi zdravil upoštevati več dejavnikov:

združljivost zdravil za kemoterapijo, namenjenih za skupno uporabo. Na primer, skupno dajanje tetraciklinov s penicilini je kontraindicirano, saj tetraciklini zmanjšajo baktericidni učinek penicilinov;

Možnost, da imajo zdravila, ki vsebujejo isto snov kot učinkovino, različna trgovska imena, saj jih proizvajajo različna podjetja in so lahko generiki (zdravila, izdelana po licenci iz originala) istega zdravila za kemoterapijo. Na primer, kombinirani pripravek sulfonamidov in trimetoprima - kotrimoksazol, v državah CIS je bolj znan kot biseptol ali bactrim, eden od fluorokinolonov - ciprofloksacin pa je znan v CIS in se v praksi pogosto uporablja kot cyprobay, tsifran, quintor, neofloksacin;

Kombinirana uporaba antibiotikov poveča tveganje za nastanek neravnovesja v normalni mikroflori.

Predpogoj za uspešno zdravljenje vsake nalezljive bolezni je ugotovitev etiološkega dejavnika in določitev njene občutljivosti na antibiotike. Vendar pa v odsotnosti ali oddaljenosti bakteriološkega laboratorija in glede na vitalne indikacije, odvisno od klinični simptomi ali etiološki dejavnik, ki je povzročil to bolezen, se lahko predpiše eno od zdravil širok razpon delovanja (ampicilin, kanamicin, tetraciklin itd.). Po vzpostavitvi antibiograma je treba zdravljenje z antibiotiki nadaljevati z zdravilom, na katerega je ta povzročitelj najbolj občutljiv.

Z antibiotično terapijo mora koncentracija zdravila, dosežena v leziji, preseči raven občutljivosti tega patogena na antibiotik in zagotoviti največji baktericidni učinek, šele potem se lahko zdravljenje z antibiotiki šteje za učinkovito in uspešno. Izogibati se je treba uporabi odmerkov in metod, ki zagotavljajo le subbakteriostatske koncentracije antibiotika v pacientovem telesu, saj lahko to povzroči nastanek odpornosti mikroorganizmov na antibiotike.

Ena izmed dokazanih metod za povečanje učinkovitosti antibiotične terapije, preprečevanje ali upočasnitev nastajanja odpornosti patogenov na delovanje teh zdravil je kombinirano zdravljenje antibiotiki. Osnovna načela kombinirana aplikacija antibiotiki so bili oblikovani ob upoštevanju lastnosti patogena, mehanizma in spektra delovanja antibiotikov na bakterijsko celico, narave poteka patološki proces v žarišču okužbe, bolnikovem stanju itd. Glavne indikacije za kombinirano antibiotično terapijo so:

hude okužbe, ki zahtevajo takojšnje zdravljenje, preden se postavi bakteriološka diagnoza;

mešana okužba s sproščanjem različnih mikrobnih združenj (peritonitis, pljučnica itd.);

preprečevanje razvoja toksičnih učinkov z doseganjem hitrejšega in popolnejšega učinka s hkratnim delovanjem dveh (ali več) zdravil v odmerkih, manjših od običajnih terapevtskih odmerkov;

Preprečevanje ali zamuda pri razvoju odpornosti patogena;

možnost povečanja antibakterijskega učinka na podlagi sinergističnega učinka antibiotikov;

vpliv na neobčutljive patogene.

Kombinirano antibiotično zdravljenje je še posebej indicirano za bakteriološko potrjene mešane okužbe. Izvaja se tudi v hudih, življenjsko nevarnih stanjih takoj po odvzemu materiala za bakteriološko preiskavo do ustanovitve natančna diagnoza bolezni, pa tudi v preventivne namene.

Upoštevati je treba, da je treba kombinirano antibiotično terapijo strogo utemeljiti in uporabljati le, kadar ni mogoče doseči dobrega terapevtskega učinka z uporabo enega antibiotika v zadostnih odmerkih, z optimalnimi načini njegove uporabe in potrebnim trajanjem zdravljenja.

Profilaktična uporaba antibiotikov je namenjena predvsem preprečevanju razvoja okužbe v bolnikovem telesu in se uporablja predvsem za preprečevanje generalizacije okužbe pri bolniku, za boj proti njenemu latentnemu poteku in prenašanju patogenov.

Antibiotska profilaksa mora biti vedno etiotropne narave. Njegov namen je preprečiti razvoj znanega ali domnevnega patogena v telesu. Predpisani so strogo individualno v skladu z etiologijo procesa, glede na vitalne indikacije, ob upoštevanju učinkovitosti zdravila, možnih stranskih učinkov in za določene indikacije. Na primer, v kirurški praksi se antibiotiki uporabljajo med operacijami, diagnostičnimi in terapevtskimi endoskopijo (bronhi, sečila itd.). Seznam indikacij za pred- in pooperativno uporabo antibiotikov vključuje: močno kontaminirane rane, zapletene zlome kosti, opekline, presaditev organov in tkiv.

1. Ugotoviti je treba etiološki dejavnik bolezni in določiti njen antibiogram.

2. Antibiotično terapijo je treba predpisati strogo glede na indikacije, ob upoštevanju kontraindikacij.

3. Za namen zdravljenja je treba izbrati najučinkovitejše in najmanj toksično zdravilo z nadaljnjo določitvijo optimalnih odmerkov in načinov dajanja za ustvarjanje terapevtskih koncentracij v žarišču, ki presegajo 2-3-krat MIC za ta patogen.

4. V dinamiki zdravljenja je treba opraviti ponavljajoče bakteriološke študije in določiti občutljivost na antibiotike, da bi ugotovili učinkovitost zdravljenja.

5. Za namene zdravljenja uporabljajte najmanj antibiotikov »sparing therapy« in pri tem izberite najbolj aktivno in najmanj toksično zdravilo.

6. Da bi preprečili nastanek odpornosti na antibiotike, je treba izvajati kombinirano zdravljenje z zdravili.

7. Na podlagi klinično stanje bolnika, je treba postopno zdravljenje izvajati s parenteralne na peroralno dajanje.

8. Organizirati spremljanje razširjenosti odpornih sevov v tej zdravstveni ustanovi, kar bo zdravnikom omogočilo učinkovito zdravljenje.

Testne naloge

1. Kaj so antibiotiki?

A) lipopolisaharidi bakterij;

B) metabolni produkti celice;

C) bakterijski polifosfati;

D) bakterijski eksotoksini;

E) mikrobni eksoencimi.

2. Kateri znanstvenik je skoval izraz »antibiotik«?

A) L. Tarasevič;

B) D. Ivanovski;

C) A. Fleming;

D) Z. Waksman;

E) A. Leeuwenhoek.

3. Izberite zdravilo, ki ima baktericidni učinek:

A) kloramfenikol;

B) cefazolin;

C) tetraciklin;

D) eritromicin;

E) oleandomicin.

4. Izberite antiherpetično zdravilo:

A) tetraciklin;

B) kloramfenikol;

C) cefaleksin;

D) aciklovir;

E) eritromicin.

5. Kdo je prvi odkril penicilin?

A) Z. Waksman;

B) Z. Ermolyeva;

C) L. Tarasevič;

D) D. Ivanovski;

E) A. Fleming.

6. Izberite antibiotik, ki zavira sintezo bakterijske celične stene:

A) meticilin;

B) polimiksin M;

C) tetraciklin;

D) rifampicin;

E) eritromicin.

7. Izberite zdravilo, ki moti delovanje citoplazemske membrane pri bakterijah:

A) oksacilin;

B) polimiksin M;

C) streptomicin;

D) tetraciklin;

E) rifampicin.

8. Izberite antibiotik, ki zavira sintezo beljakovin na ravni bakterijskih ribosomov:

A) ampicilin;

B) vankomicin;

C) rifampicin;

D) cikloserin;

E) kloramfenikol.

9. Izberite antibiotik rastlinskega izvora:

A) neomicin;

B) ekmolin;

C) alicin;

D) lizocim;

E) nistatin.

10. Katero zdravilo za kemoterapijo ima protivirusni učinek?

A) azidotimidin;

B) bismoverol;

C) eritromicin;

D) cikloserin;

E) primakin.

11. Izberite antibiotik, na katerega pri mikoplazmah obstaja primarna (vrstna) odpornost.

A) eritromicin;

B) tetraciklin;

C) kanamicin;

D) oksacilin;

E) kloramfenikol.

12. Pridobljena odpornost mikrobov na antibiotike je povezana z:

A) nastajanje toksinov z bakterijami;

B) delovanje virusnih encimov;

C) prisotnost R-plazmidov v mikrobih;

D) oslabitev reaktivnosti organizma;

E) prisotnost mikrokapsule v mikrobih.

13. Izberite protiglivično zdravilo:

A) amfotericin B;

B) streptomicin;

C) cefaleksin;

D) eritromicin;

E) tetraciklin.

14. Na kaj je primarna (naravna) odpornost bakterij

antibiotiki?

A) s prisotnostjo R-plazmidov v citoplazmi bakterij;

B) s prisotnostjo znotrajceličnih vključkov;

C) z beljakovinami citoplazemske membrane;

D) z odsotnostjo tarče za delovanje antibiotikov;

E) s tvorbo makrokapsule z bakterijami.

15. Izberite antibiotik, ki ga sintetizirajo glive:

A) grizeofulvin;

B) kloramfenikol;

C) meticilin;

D) ampicilin;

E) gramicidin.

16. Bakteriostatsko delovanje antibiotikov je:

A) kršitev gibljivosti bakterij;

B) krepitev sinteze encimov;

C) krepitev imunskega odziva;

D) kršitev tvorbe spor;

E) zaviranje rasti bakterij.

17. Občutljivost na antibiotike določa:

A) z metodo aspiracije;

B) v nevtralizacijski reakciji;

C) metoda papirnega diska;

D) metoda viseče kapljice;

E) v reakciji hemaglutinacije.

18. Izberite antibiotik, ki ga sintetizirajo bakterije:

A) cefaleksin;

B) eritromicin;

C) ampicilin;

D) polimiksin M;

E) grizeofulvin.

19. Izberite zdravilo za zdravljenje malarije:

A) rimantadin;

B) klorokin;

C) ampicilin;

D) cikloserin;

E) kloramfenikol.

20. Izberite zdravilo, ki v glavnem vpliva

gram-pozitivne bakterije:

A) tetraciklin;

B) polimiksin M;

C) streptomicin;

D) neomicin;

E) cefazolin.

21. Izberite beta-laktamski antibiotik:

A) ampicilin;

B) tetraciklin;

C) eritromicin;

D) kloramfenikol;

E) rifampicin.

22. Izberite antibiotik, ki ima bakteriostatski učinek.

dejanje:

A) neomicin;

B) cefazolin;

C) eritromicin;

D) streptomicin;

E) nistatin.

23. Izberite zdravilo proti tuberkulozi:

A) tetraciklin;

B) izoniazid;

C) nistatin;

D) fusidin;

E) ampicilin.

24. Izberite zdravilo za zdravljenje okužb, ki jih povzročajo

anaerobi, ki ne tvorijo spor:

A) nistatin;

B) fusidin;

C) bijokinol;

D) klorokin;

E) metronidazol.

25. Izberite zdravilo, ki je zaviralec β-laktamaze v

bakterije:

A) cikloserin;

B) kloramfenikol;

C) sulbaktam;

D) eritromicin;

E) tetraciklin.

26. Izberite encim, ki ga proizvajajo bakterije za

encimska inaktivacija antibiotikov:

A) oksidoreduktaza;

B) transferaza;

C) hialuronidaza;

D) beta-laktamaza;

E) nevraminidaza.

27. Izberite zdravilo širokega spektra:

A) tetraciklin;

B) polimiksin M;

C) oksacilin;

D) cefazolin;

E) eritromicin.

28. Izberite zdravilo, ki v glavnem vpliva

Gram negativne bakterije:

A) streptomicin;

B) oksacilin;

C) polimiksin M;

D) eritromicin;

E) cefazolin.

29. Izberite zdravilo za zdravljenje amebiaze:

A) eritromicin;

B) metronidazol;

C) rimantadin;

D) tetraciklin;

E) rifampicin.

30. Izberite difuzijsko metodo za določanje občutljivosti bakterij na antibiotike:

A) Gracia metoda;

B) Gramova metoda;

C) Dickova metoda;

D) Gins metoda;
E) E-testna metoda.

31. Izberite hitro metodo za določanje občutljivosti na

bakterijski antibiotiki:

A) Appelmanova metoda;

B) metoda diska;

C) Kahnova metoda;
D) Rogersova metoda;

E) Metoda cene.

Odgovori na testne naloge

1 B 7 B 13 A 19 B 25 C 31 D

2 D 8 E 14 D 20 E 26 D

3 V 9 C 15 A 21 A 27 A

4 D 10 A 16 E 22 C 28 C

5 E 11 D 17 C 23 B 29 B

6 A 12 C 18 D 24 E 30 E

Seznam uporabljene literature

1. Azizov I.S., Degtev A.Yu. Staphylococcus aureus, odporen na vankomicin // Medicina in ekologija. - 2004. - Št. 1. - Str. 41-43.

2. Akaeva F.S., Omarova S.M., Adieva A.A., Medzhidov M.M. Večkratna odpornost asociativne mikroflore na antibiotike pri urogenitalni patologiji // ZhMEI. - 2008. - Št. 6. - S. 85-87.

3. Baranov A.A., Maryandyshev A.O. Uporaba metod molekularne biologije za preučevanje mikobakterije tuberkuloze // Problemi tuberkuloze in pljučnih bolezni. - 2008. - Št. 4. - S. 3-7.

4. Bereznyakov I.G. Odpornost na antibiotike: vzroki, mehanizmi, načini premagovanja // Klin. antibiotična terapija. - 2001. - Št. 4. - S. 18 - 22.

5. Biron M.G. Bilten programa WHO za nadzor tuberkuloze v Ruska federacija. – številka 4, julij 2007. Informacije // Problemi tuberkuloze in pljučnih bolezni. - 2008. - Št. - S. 39-43.

6. Gorbunov V.A., Titov L.P., Ermakova T.S., Molochko V.A. Etiologija površinskih mikoz in odpornost patogenov. // Zbornik I vseruskega kongresa "Napredek v medicinski mikologiji". - 2003. - V.1. - S. 12-13.

7. Divji I.L. in drugi Mikrobiologija: Vodnik za laboratorijske študije. Vadnica. - Kijev: "Profesionalno". - 2004 - 594 str.

8. Dumpis U., Balode A., Eremin S.M. in drugi Nadzor okužb in zajezitev odpornosti na antibiotike // Epinort. - 2005. - Št. 2. - str. 45-47.

9. Ivanov D.V. Karakterizacija odpornosti na beta-laktamske antibiotike bolnišničnih sevov Proteus mirabilis //ZhMEI. - 2008. - Št. 6. - S. 75-78.

10. Kozlov R.S., Krechikova O.I., Sivaya O.V. in drugi protimikrobna odpornost Streptococcus pneumoniae v Rusiji; rezultati prospektivne multicentrične študije (faza A projekta PeGAS-I) // Klin. mikrob. protimikrobna kemoterapija. - 2002. - T. 4. - Št. - S. 267-277.

11. Krapivina I.V., Galeeva E.V., Veshutova N.S., Ivanov D.V., Sidorenko S.V. Občutljivost na antibiotike in molekularni mehanizmi odpornosti na beta-laktame gram-negativnih mikroorganizmov - povzročiteljev bolnišničnih okužb // ZhMEI. - 2007. - Št. 5. - S. 16-20.

12. Določanje občutljivosti mikroorganizmov na antibakterijska zdravila. MUK 4.2.1890-04 // KMAH. - 2004. - V.3. - št. 4. - S. 306-359.

13. Pozdeev O.K. Medicinska mikrobiologija / Ed. Pokrovski V.I. - 2. izd., Rev. - M.: "GEOTAR-MED". - 2004. - 768 str.

14. Sidorenko S.V. Mehanizmi odpornosti mikroorganizmov // V knjigi: Praktični vodnik za protiinfektivno kemoterapijo / Ed. Strachunsky L.S., Belousova Yu.B., Kozlov. S.N. – M.: "Borges". - 2002. - S. 21-31.

15. Sidorenko S.V., Berezin A.G., Ivanov D.V. Molekularni mehanizmi odpornosti gram-negativnih bakterij iz družine Enterobacteriaceae na cefalosporinske antibiotike // Antibiot. kemoterapija. - 2004. - T. 49. - Št. - str. 6-15.

16. Sidorenko S.V., Rezvan S.P., Eremina L.V. Etiologija hudih bolnišničnih okužb v enotah intenzivne nege in odpornost na antibiotike med njihovimi povzročitelji // Antibiot. kemoterapija. - 2005. - T. 50. - Št. 2-3. - S. 33-41.

17. Skala L.Z., Lukin I.N., Nekhorosheva A.G. Organizacija mikrobiološkega spremljanja mikrobne krajine in stopnje odpornosti na antibiotike v zdravstvenih ustanovah // KMAH. - 2005. -V.7. - št. 2. - str.52.

18. Shaginyan I.A., Dmitrienko O.A. Molekularna epidemiologija okužb, ki jih povzročajo stafilokoki, odporni na meticilin //ZhMEI. - 2003. - Št. - S. 99-109.

19. Shub G.M., Khodakova N.G. Kroženje stafilokokov, odpornih na meticilin, v zdravstvenih ustanovah različnih profilov // ZhMEI. - 2008. - Št. - S. 66-68.

20. Hisanaga G.G., Laing T.L., De Corby N.M. et al. Odpornost na antibiotike v ambulantnih urinskih izolatih: končni rezultati Severnoameriške zveze za sodelovanje pri okužbah sečil (NAUTICA) Int. J. Antimikrob. - 2005. - letnik. 26. - Št. 5. - str. 380-388.

21. Horowitz J. B., Moehring H. B. Kako lastninske pravice in patenti vplivajo na odpornost na antibiotike // Health Econ. - 2004. - Letnik 13. - št. 6. - str. 575-583.

22. Horstkotte M.A., Knobloch J.K.-M., Rohde H. idr. Hitro odkrivanje odpornosti na meticilin v koagulazno negativnih stahpilokokih s sistemom VITEK 2 // J. Clin. mikrobiol. - 2002. letnik 40.- št. 9. - str. 3291-3295.

23. Li X.Z., Nikaido H. Odpornost na zdravila pri bakterijah, ki jih povzroča izliv // Drugs. - 2004. - Letnik 64. - str. 159-204.

24. Poole K. Iztok – posredovana multirezistencija pri gram-negativnih bakterijah // Clin. mikrobiol. Okužiti. - 2004. - Letnik 10. – str. 12-26.

25. Staphylococcus aureus, odporen na vankomicin, v odsotnosti izpostavljenosti vankomicinu. Whitener C.J., Park S.Y., Browne F.A. et al // Clin Infect Dis. - 2004.- letnik. 38. - P. 1049-1106.

Podobne informacije.

Antibiotiki so glavno sredstvo etiotropne terapije za bolezni, ki jih povzročajo različne bakterije. Njihov mehanizem delovanja temelji na uničenju bakterijske celice ali znatnem zmanjšanju njene aktivnosti, sposobnosti rasti, razvoja in razmnoževanja. Zahvaljujoč antibiotikom se danes v medicini večina bolezni pozdravi. bakterijske okužbe, ki so bili še pred 100 leti neozdravljivi in ​​so vodili do pogostih smrti.

Kakšna je preudarna uporaba antibiotikov

Danes kljub visoki učinkovitosti antibiotikov pri uničevanju različnih povzročiteljev bakterijskih okužb in pojavu novih vrst teh zdravil postaja vse več mikroorganizmov odpornih nanje. V zvezi s tem je bila razvita osnova za racionalno uporabo te skupine zdravil, ki lahko zmanjša možnost nastanka odpornih bakterijskih vrst. Racionalno antibiotično zdravljenje je potrebno predvsem za zmanjšanje števila rezistentnih (rezistentnih) oblik bakterij, ki zahtevajo razvoj vse močnejših zdravil, ki so lahko tudi strupena za človeka.

Poleg pojava bakterij, odpornih na antibiotike, je vse več dokazov, ki kažejo na nastanek mikroorganizmov. normalna menjava snovi, od katerih je odvisno od prisotnosti antibiotika v hranilnem mediju njihovega razvoja. To nakazuje, da bo v prihodnosti utegnilo postati vse težje izbrati optimalne antibiotike za zdravljenje nalezljivih bolezni.

Osnovne zahteve za antibiotike

Antibiotiki so posebni zdravila zato morajo izpolnjevati številne zahteve, ki niso na voljo za zdravila drugih farmakološke skupine, Tej vključujejo:

Večina sodobnih antibiotikov izpolnjuje zahteve, ki veljajo zanje.

Obdobje antibiotikov sega v čas, ko je A. Fleming odkril penicilin. Ta snov
sintetizirajo nekateri kalupi in je njihovo naravno orožje proti bakterijam, ki je nastala v času boja za obstoj. Do danes obstaja več kot 100 naravnih, polsintetičnih in sintetičnih antibiotikov.

Prezgodnje prenehanje antibiotične terapije v večini primerov vodi v razvoj kroničnega infekcijskega procesa, ki ga je težko zdraviti tudi z uporabo močnih sodobnih zdravil.

Pravilna uporaba antibiotikov se lahko učinkovito bori nalezljive bolezni ki jih povzroča različne vrste bakterije. Odpravlja tudi kronični potek okužbe, pri katerem postane težko izbrati ustrezno učinkovito zdravilo.

Indikacije in izbira

Izvedljivost terapije. Antibiotiki so učinkoviti le pri bakterijskih okužbah; žal jih prejema 50-80 % bolnikov z nezapletenim SARS in večina bolnikov z drisko, ki jo povzročajo virusi ali odporni mikrobi.

Zdravnik s predpisovanjem antibiotika brez ustreznega razloga ne le poveča tveganje za neželene učinke in motnje mikrobne biocenoze, temveč prispeva tudi k širjenju odpornosti na zdravila. Tako se je v zadnjih 10-15 letih odpornost pnevmokokov na peniciline razširila v mnogih državah sveta in dosegla 40-80%. Pomembno je tudi, da se zdravnik, ki v tem primeru ni prejel učinka antibiotika, pogosto zateče k rezervnim zdravilom.

Najpomembnejši korak pri predpisovanju antibiotikov je odločitev, ali so indicirani za tega bolnika. In če je antibiotik predpisan z nepopolnim zaupanjem v bakterijsko naravo bolezni, je pomembno, da to vprašanje razjasnite in, če začetni sum ni potrjen, ga prekličete.

Izbira zdravila. Izbira zdravila mora temeljiti na njegovem antibakterijskem spektru in podatkih o občutljivosti na zdravila. Ker je pri akutni bolezni izbira narejena brez teh podatkov (za njihovo pridobitev je potreben čas), temelji na priporočilih za empirično začetno terapijo ob upoštevanju verjetne etiologije bolezni. Na pravilnost izbire antibiotika kaže hiter začetek učinka zdravljenja.

Pri kronične bolezni, tako kot pri hudih, zlasti bolnišničnih okužbah, izolacija povzročitelja poveča možnosti za uspeh. Enako velja za primere hude bolezni, če ni učinka začetne terapije.

Pri izbiri zdravila je treba upoštevati tudi njegovo sposobnost prodiranja v prizadeti organ: na primer zdravilo, ki ga izločajo jetra, ni primerno za zdravljenje bolezni ledvic.

Zdravila prve izbire se uporabljajo v primerih, ko ni razloga za razmišljanje o odpornosti na zdravila, predvsem pri okužbah, pridobljenih v skupnosti. Kjer je verjetna odpornost (bolnišnična okužba, predhodno antibiotično zdravljenje), je treba zdravljenje začeti z zdravili 2. izbire, ki povečajo možnosti za prizadetost sevov, ki so razvili odpornost na zdravila 1. izbire. Zdi se logično, da začnemo z zdravili 2. izbire pri vseh bolnikih, da bi povečali odstotek učinkovitosti; vendar je prav ta taktika, na žalost, nenavadna - glavni razlog za širjenje odpornosti, ki je zdravilom odvzela njihove koristi.

Sredstva 3. izbire (rezerva) se uporabljajo le v primerih hude multirezistence v bolnišnicah; strog nadzor nad njihovo uporabo (samo s sklepom sveta) preprečuje nastanek odpornosti bolnišnične flore nanje.

Starost in lokalizacija procesa. Za vsako lokalizacijo mikrobnega procesa obstaja dokaj majhen seznam verjetnih patogenov, ki omogoča domnevo o verjetni etiologiji in racionalno izbiro antibiotika za začetno terapijo in zagotovitev zamenjave v primeru neuspeha. Narava flore se s starostjo spreminja, kar je v veliki meri posledica imunoloških dejavnikov. Zato se priporočila za empirično začetno terapijo iste bolezni pri dojenčkih in starejših otrocih razlikujejo ne le glede odmerkov, temveč tudi glede zdravil.

Monoterapija ali kombinirana terapija? Prednostna je monoterapija, kombinacije zdravil se uporabljajo za razširitev antibakterijskega spektra v odsotnosti podatkov o patogenu, pa tudi za premagovanje ali preprečevanje odpornosti na zdravila (na primer pri tuberkulozi).

Odmerki in pogostost dajanja

Za vsako zdravilo proizvajalec navede optimalni razpon dnevnih odmerkov in pogostost dajanja. Ti podatki temeljijo na ravneh antibiotikov, doseženih v krvi, kar je pomembno na primer za zdravljenje sepse. Pri zdravljenju tkivnih okužb so pomembnejše koncentracije zdravila, ki nastane v tkivih, in čas, v katerem preseže minimalno inhibitorno koncentracijo (MIC) za dani patogen.

Povečanje koncentracije β-laktamskih zdravil (penicilinov, cefalosporinov) in makrolidov v tkivih ne poveča njihove baktericidne aktivnosti, zato, če so neučinkoviti, povečanje odmerka ni priporočljivo, je bolje uporabiti drugo zdravilo, za katerega patogen je občutljiv. Za to skupino zdravil, ki imajo kratek antibiotični učinek (pomanjkanje rasti mikroorganizmov po koncu izpostavljenosti antibiotikom), je pomembno vzdrževati raven v tkivih nad MIC 45-55 % časa zdravljenja. Pri makrolidih z dolgim ​​obdobjem izločanja se to doseže tudi z majhno pogostostjo dajanja (2-3 krat na dan, za azitromicin pa 1-krat na dan). Pri uporabi β-laktamskih pripravkov s kratkim razpolovnim časom se običajno priporoča velika (3-4 krat na dan) pogostnost dajanja. Izkazalo pa se je, da se z dvakratnim vnosom 1/2 trenutno priporočenih dnevnih odmerkov teh zdravil doseže višja najvišja koncentracija zdravil v tkivih in ostane na ravni nad MIC nanje občutljivih bakterij. za 60-70 % časa, kar zadostuje za doseganje kliničnih in bakterioloških učinkov.

Baktericidna aktivnost aminoglikozidov in fluorokinolonov narašča vzporedno z rastjo njihove največje koncentracije v tkivih, kar je osnova za uvedbo še višjih enkratnih odmerkov - celotnega dnevnega odmerka naenkrat. Ta zdravila odlikuje izrazit post-antibiotski učinek, zaradi česar je njihovo delovanje neodvisno od časa, ko se koncentracija vzdržuje nad MIC. Enkratna uporaba celotnega dnevnega odmerka je priporočljiva tudi za zdravila, ki se kopičijo v celicah (azitromicin, rifampicin) ali imajo dolgo razpolovno dobo (ceftriakson).

Ta taktika je varna, saj je toksičnost (zlasti ototoksičnost) odvisna od velikosti dnevnega odmerka, tj. od povprečne koncentracije zdravila.

Ti podatki, pridobljeni v zadnjih letih, so omogočili revizijo priporočil o pogostnosti dajanja, ki je pomembna tako za injekcijska (zmanjšanje travme) kot peroralna zdravila (povečanje skladnosti - skladnost s predpisanim režimom jemanja zdravila). Zmanjšanje pogostosti dajanja večine antibiotikov (z enakimi dnevnimi odmerki) ne zmanjša, ampak pogosto poveča učinkovitost zdravljenja. Kontrolirana preskušanja in izkušnje številnih klinik in bolnišnic omogočajo, da priporočamo 2 odmerka antibiotikov za skoraj vsako bolezen dihal.

Iz istega razloga je za intravensko dajanje zaželena tudi ena sama infuzija, razen če je seveda v skladu z navodili potrebno počasno ali kapljanje uporabljenega zdravila. In samo pri sepsi je pomembna konstantnost koncentracije antibiotika v krvi, kar se doseže s pogostejšim - 4-kratnim intramuskularnim ali intravenskim kapljanjem - njegovo uvedbo.

Poti administracije

V pediatrični praksi je glavna pot dajanja zdravil peroralna, kot najmanj travmatična. Prednost parenteralne uporabe je dobesedno pripeljala do epidemije injekcij - za potek zdravljenja otroci prejmejo 20-40 ali celo 75 injekcij! Uporaba peroralnih zdravil omogoča, da 90-95% bolnikov sploh ne injicira.

Med peroralnimi pripravki se ugodno razlikujejo otroške oblike v obliki sirupov, suspenzij in prahu ali granul (ne le z dobrimi okusnimi lastnostmi, temveč tudi z natančnostjo odmerjanja).

Od parenteralnih poti je bolj sprejemljiva intravenska, saj je ob prisotnosti perifernega venskega katetra manj travmatična; razširjena uporaba centralnega venskega katetra je nesprejemljiva zaradi nevarnosti sepse. Intramuskularno pot je treba uporabljati le kratek čas in po nastopu učinka zdravljenja preiti na peroralno dajanje podobnega zdravila. Ta taktika korak za korakom zmanjša število injekcij in s tem povezane duševne travme.

Aerosolna pot je zaradi slabega prodiranja v lezijo v pljučih omejena; uporablja se le, če je potrebno dolgotrajno zdravljenje pljučnega procesa. Indicirana je uvedba antibiotikov v lezijo, ki omogoča povečanje njene lokalne koncentracije gnojni procesi. Najpogosteje se v ta namen uporabljajo aminoglikozidi, cefalosporini 2. in 3. generacije, dnevni odmerek zdravila se daje enkrat.

Uporaba depo zdravil (na primer benzatin-benzilpenicilin) ​​je omejena na zdravljenje bolezni, ki jih povzročajo zelo občutljivi patogeni (sifilis, streptokok skupine A).

Ocena učinka in zamenjava zdravila

Nadaljuj zdravljenje z antibiotiki je smiselno le, če pride do kliničnega izboljšanja. Pri akutna bolezen učinek je treba pričakovati po 36-48 urah od začetka zdravljenja. Pri ocenjevanju učinka lahko ločimo naslednje situacije.

Celoten učinek - padec temperature pod 38 ° C, izboljšanje splošnega stanja, videz apetita, zmanjšanje kliničnih manifestacij in spremembe lezije kažejo na občutljivost patogena na zdravilo in omogočajo nadaljevanje enakega zdravljenja. .

Delni učinek je zmanjšanje stopnje toksikoze, izboljšanje splošnega stanja in apetita, zmanjšanje resnosti glavnih kliničnih simptomov (na primer kratka sapa, pogostost blata, meningealni znaki, bolečina), odsotnost negativna dinamika v žarišču vnetja ob ohranjanju febrilne temperature in nekaterih simptomov. Običajno ga opazimo ob prisotnosti gnojne votline, ne zahteva spremembe antibiotika, polni učinek se pojavi, ko se absces izprazni ali odpre. Vročina (metainfekcijska) je povezana z imunopatološkim procesom, učinek se doseže s predpisovanjem protivnetnih zdravil.

Pomanjkanje učinka - ohranjanje febrilne temperature s poslabšanjem stanja in / ali povečanjem patoloških sprememb v žarišču vnetja in splošnih motenj (kratka sapa, toksikoza, simptomi centralnega živčnega sistema itd.) - zahteva spremembo antibiotika.

Neučinkovitost antibiotika je lahko povezana tako z odpornostjo patogena nanj kot z omejenim prodiranjem v žarišče: kopičenje gnoja zmanjša pretok krvi in ​​zavira fagocitozo zaradi lokalne hipoksije in acidoze, drenaža dramatično spremeni stanje v ugodno smer. Pus zmanjša aktivnost aminoglikozidov, makrolidov, linkomicina zaradi zmanjšanja pH medija in / ali povečane vezave antibiotika na produkte razpadanja tkiva.

Trajanje zdravljenja

Trajanje terapije mora biti zadostno za zatiranje vitalne aktivnosti patogena in omogočiti imunološkim mehanizmom, da dokončajo njegovo eliminacijo ali inaktivacijo. Pri kronična okužba to lahko traja več mesecev, v akutnih primerih je lahko dovolj 2 dni po padcu temperature, izginotju bolečine, prehajanju eksudata itd. Vendar pa trajanje terapije ni odvisno samo od takojšnjega učinka, ampak tudi od pogostosti dolgotrajnih neželenih učinkov in recidivov.

Antibakterijska profilaksa

Indikacij zanj je malo, antibiotiki se dajejo enkrat 1-2 uri pred operacijami na črevesju, srcu in v zobozdravstvu. Učinkovita kemoprofilaksa okužbe s tuberkulozo pri kontaktnih tuberkulinsko negativnih otrocih. Preventivno zdravljenje izvajajo bolniki z revmo, osebe z oslabljenim imunskim sistemom, prejemniki presadkov, stiki z oslovskim kašljem, meningokokno okužbo ali okužbo s H. influenzae tipa b, z možno izpostavljenostjo virusu HIV, žrtve spolnega nasilja.

Vendar pa široka uporaba antibiotikov za preprečevanje bakterijskih bolezni, na primer z virusno okužbo dihal, ni le neučinkovita, ampak tudi nevarna, ker. zavira zaščitno oportunistično avtofloro. Bakterijske superinfekcije pri otrocih z ARVI, ki so prejemali antibiotike v bolnišnici, opazimo 2-krat pogosteje kot pri tistih, ki jih niso prejeli, zaradi odpornosti patogena, zdravljenje pa je pogosto težko. Varčen odnos do oportunistične avtoflore je eden najpomembnejših argumentov za profilaktično uporabo antibiotikov.

Antibiotiki v otroštvu

Fiziološke značilnosti otrok vodijo do spremembe farmakokinetike antibiotikov, kar vpliva na njihovo uporabo. Večji volumen zunajcelične tekočine otroka zahteva uporabo velikih, v primerjavi z odraslimi, odmerkov zdravil na 1 kg telesne teže. Uporaba številnih zdravil pri otrocih je zaradi njihove toksičnosti prepovedana. Tako tetraciklini pri otrocih, mlajših od 8 let, motijo ​​rast kosti in obarvajo zobe, fluorokinoloni pa motijo ​​rast hrustančnega tkiva (v poskusih na mladičih).

Tudi uporaba antibiotikov pri novorojenčkih zahteva nekaj sprememb v primerjavi s starejšimi otroki. To je posledica zmanjšanja glomerularne filtracije, pa tudi nezrelosti encimskih sistemov jeter. V prvem tednu življenja se dajejo manjši dnevni odmerki večine antibiotikov, s čimer se zmanjša pogostost njihovega dajanja. Pri rojenih, ki tehtajo več kot 2500 g, se dnevni odmerki, uporabljeni pri donošenih novorojenčkih, zmanjšajo še za 1/4-1/3, običajno zaradi redkejšega dajanja istih enkratnih odmerkov. Otroci, stari 0-7 dni (in tisti, ki tehtajo manj kot 1200 g - stari 0-28 dni) zmanjšajo dnevni odmerek še za 1/4-1/3 v primerjavi s starejšimi otroki, rojenimi z enako težo, tudi zaradi manjše pogostost dajanja in/ali enkratni odmerek.

Zdravila z visoko afiniteto za plazemske beljakovine (ceftriakson, sulfonamidi) lahko povečajo zlatenico, kloramfenikol (levomicetin) pri novorojenčkih povzroči "sivo bolezen" zaradi prekomernega kopičenja in toksičnih učinkov na miokard.

Antibiotiki pri posebnih skupinah bolnikov

Pri bolnikih z zmanjšano glomerularno filtracijo se zmanjšajo odmerki zdravil, ki jih izločajo predvsem ledvice v aktivni obliki. To dosežemo s podaljšanjem intervalov med injiciranjem zdravila, v hudih primerih pa z zmanjšanjem enkratnih odmerkov. Odmerkov azitromicina, doksiciklina, linkomicina, klindamicina, ceftriaksona, cefoperazona, kloramfenikola, izoniazida, rifampicina ni treba zmanjšati.

Bolniki z rahlim znižanjem hitrosti glomerulne filtracije (varnost več kot 50%) lahko prejmejo polne odmerke vseh penicilinov, eritromicina, metronidazola, cefazolina, cefuroksima, cefotaksima, cefoksitina, fluorokinolonov, aciklovirja, ganciklovirja B, amfokonazolina. Z večjo stopnjo okvarjenega delovanja ledvic se odmerki teh zdravil zmanjšajo za 25-75%. Odmerki aminoglikozidov in vankomicina se zmanjšajo tudi ob rahlem zmanjšanju glomerularne filtracije.

Pri okvarjenem delovanju jeter ne uporabljajte eritromicina, spiramifina, doksiciklina, tetraciklina, kotrimoksazola, zmanjšajte odmerke cefoperazona, aztreonama, drugih makrolidov, linkomicina, kloramfenikola in metronidazola ter protituberkuloznih zdravil.

Pri bolnikih na hemodializi je treba računati z odstranitvijo dela antibiotika in ga dodatno uvesti. Največ (več kot 50%) se odstranijo aminoglikozidi, številni cefalosporini, imipenem, aciklovir. Penicilini, cefaklor, metronidazol, vankomicin se odstranijo za 25-50%, v manjši meri - oksacilin, makrolidi, tetraciklini, cefoperazon, cefiksim, amfotericin B, fluorokinoloni. Peritonealna dializa ne povzroči pomembnega izpiranja večine zdravil, z izjemo aminoglikozidov, cefuroksima in vankomicina (za 15-25%).

Upoštevati je treba tudi podatke o združljivosti antibiotikov z drugimi sredstvi - navedeni so v navodilih za uporabo zdravil.

Verjetnost neželenih učinkov

Vsi antibiotiki lahko povzročijo stranski učinek. Alergijske reakcije na izpuščaj so pogostejše in ponovitev je verjetnejša pri ljudeh, ki so že imeli izpuščaje zaradi zdravil, čeprav do 85 % ljudi, ki so se odzvali na penicilin, prenaša ponavljajoče se tečaje brez zapletov. alergijske reakcije pogosteje se pojavijo pri uporabi antibiotikov pri bolnikih brez bakterijskih okužb; slednje spremlja sproščanje cAMP, cGMP in drugih mediatorjev, ki preprečujejo izvedbo alergijske reakcije.