Urološka urolitiaza. Urolitiaza ledvic

Vodilna smer našega dela je zdravljenje urolitiaze. Zdravimo vse oblike urolitiaze, tudi najbolj zapletene. Zdravimo ledvične kamne, jelebne kamne, sečnične kamne. Tehnična opremljenost klinike in izkušnje zdravnikov ustrezajo ravni vodilnih tujih klinik.

Izvajamo vse vrste sodobne operacije pri ledvičnih in sečevodnih kamnih: odstranjevanje kamnov z majhnimi vbodami kože s hrbta, odstranjevanje skozi naravne odprtine sečil, daljinsko drobljenje, laparoskopsko odstranjevanje.

delamo:

Tehnična oprema klinike:

• Nefroskop Karl Storz® (Nemčija) debeline 9,3 mm za odstranjevanje velikih ledvičnih kamnov
• Mini nefroskop Karl Storz® debeline 5,3 mm
• Mikronefroskop Karl Storz® debeline 3 mm
• Ultratanek MicroPerc® nefroskop PolyDiagnost (Nemčija) debeline le 1,5 mm!
• Fibroureteroskop za enkratno uporabo LithoVue iz Boston Scientific (ZDA)
• Naprava za daljinsko litotripsijo Dornier (Nemčija)
• Holmijev laser Dornier (Nemčija)

Perkutana punkcijska nefrolitotripsija

Perkutana punkcijska nefrolitotripsija je odstranjevanje ledvičnih kamnov skozi majhno kožno punkcijo 5-7 mm od ledvenega dela. Operacija je metoda izbire pri velikih ledvičnih kamnih, jelebnih kamnih.

Uspešno izvajanje tovrstnih operacij zahteva dobro tehnično opremljenost operacijske dvorane in izkušnje kirurga. Imamo možnost odstranjevanja ledvičnih kamnov z instrumenti različnih debelin – tako standardnimi kot ultra tankimi nefroskopi Karl Storz in PolyDiagnost.

Vsak mesec opravimo več sto tovrstnih operacij. direktorja oddelka Dr. Gadžijev N.K.- je eden vodilnih svetovnih specialistov na področju perkutane nefrolitotripsije.

Retrogradna intrarenalna kirurgija (RIRS)

Odstranjevanje ledvičnih kamnov skozi naravne odprtine sečil s fleksibilnim instrumentom je trenutno najbolj visokotehnološki način odstranjevanja sečnih kamnov.

Skozi zunanjo odprtino sečnice se instrument vstavi v mehur in dalje v sečevod brez zareza kože. Uporaba fleksibilnega instrumenta omogoča popoln pregled ledvičnega pielokalicealnega sistema. Razdrobljenost kalkulusa se izvede z laserjem, ki kamen spremeni v prah.

Pri svojem delu uporabljamo fleksibilne ureteronefroskope LithoVue za enkratno uporabo podjetja Boston Scientific. Uporaba instrumentov za enkratno uporabo zagotavlja dodatno varnost zdravljenja in popolnoma odpravi okužbo bolnika med operacijo.

Kombinirani dostop

Pri odstranjevanju številnih ledvičnih kamnov in pielouretralnega segmenta uporabljamo kombiniran pristop (perkutani punkcijski dostop + dostop skozi naravne odprtine urinarnega sistema). To vam omogoča, da dosežete največje rezultate med eno operacijo, eno anestezijo.

Takšne operacije se izvajajo z nefroskopom in ureteroskopom. Pri dolgotrajnem stanju sečevoda, motnjah v delovanju ledvic, trenutnem pielonefritisu se lahko operacija konča z namestitvijo ureternega stenta za dolgotrajno razbremenitev ledvice. Običajno se te operacije izvajajo pod spinalno ali intravensko anestezijo. Zato takšne operacije imenujemo tudi "kirurgija naravnega ustja".

Zunanja litotripsija udarnih valov

Prvi aparat za daljinsko litotripsijo v Leningradu se je pojavil leta 1989 na našem oddelku. Trenutno izvajamo daljinsko litotripsijo z aparatom vodilnega svetovnega proizvajalca (Nemčija). Naprava je opremljena z rentgenskim in ultrazvočnim usmerjevalnim sistemom.

Daljinska litotripsija je indicirana za sečnične kamne do velikosti 8-10 mm in ledvične kamne do 1-1,5 cm.Kamni nizke gostote in heterogene strukture so še posebej občutljivi na uničenje.

Zdravljenje izvaja vodja oddelka A.O. Ivanov in urolog Yu. A. Radomsky. V 30 letih so opravili več kot 12 tisoč tovrstnih operacij.

Izbira najboljšega načina za odstranjevanje ledvičnega kamna:

Raztapljanje kamnov z zdravili

Raztapljajo se samo kamni, sestavljeni iz sečne kisline. To je približno 10% bolnikov. Več mesecev bolniki jemljejo zdravila, ki spreminjajo lastnosti urina. Ves ta čas so pod nadzorom urologa, ki prilagaja odmerjanje zdravil. Učinkovitost takšnega zdravljenja v naši ambulanti je 95-odstotna.

Izvajamo raztapljanje ledvičnih kamnov, tudi velikih, in kamnov sečnice. V nekaterih primerih je za razbremenitev ledvice potrebna predhodna namestitev ureternega stenta.

Prepoznavanje vzrokov za nastanek kamnov in preprečevanje ponovitve

Vzroki za nastanek kamnov so lahko bolezni endokrini sistem, presnovne motnje, okužbe sečil, motnje odtoka urina, genetske bolezni. Odprava ugotovljenih vzrokov, izbira pravilna prehrana in zdravila znatno zmanjšajo pojavnost ponovitve bolezni.

Za določitev vzroka za nastanek kamna je treba opraviti naslednji pregled:

• Definiraj kemična sestava kamen
• Biokemični krvni test (ioniziran kalcij, sečna kislina, raven vitamina D, obščitnični hormon)
• Biokemijska analiza dnevnega urina

Za udobje pacientov je bila ustvarjena brezplačna aplikacija za mobilne naprave.

Vsake tri mesece organiziramo - tematska srečanja, na katerih predavamo, odgovarjamo na vprašanja bolnikov, izvajamo presejalni ultrazvočni pregled.

Primeri zdravljenih bolnikov

Popolno podvojitev leve ledvice. Leva ureterocela.
Izvedena: endoskopska disekcija ureterocele

Kamni obeh ledvic, levi sečevod.
Izvedena: perkutana perkutana nefrolitotripsija in ureteroskopija

Kamni obeh ledvic z visoko gostoto 1301 HU.
Izvedena: transuretralna nefrolitotripsija na desni, sprememba sečničnega stenta na levi.

Koralni kamni obeh ledvic.
Sestavine: amonijev urat, karbonat apatit.
Zdravljenje: perkutana nefrolitotripsija

Kamen medenice desne ledvice 20 * 13 mm.
Izvedena perkutana nefrotitotripsija na desni

Kamen leve ledvice z gostoto 367 HU.
Izvaja se ustna litoliza.

Kamen n/3 levega sečevoda.
Izvedeno: kontaktna ureterolitotripsija na levi

Kamen levega sečevoda, stent levega sečevoda.
Izvedena: oddaljena litotripsija

Več kamnov v levi ledvici.
Retrogradna nefrolitotripsija je bila izvedena s prilagodljivim instrumentom za enkratno uporabo.

Kamen v/iz desnega sečevoda 9/6 mm, 963 HU.
Izvedena je zunanja litotripsija.
Sestava kamna: 50% weddelita, 42% wevellita, 8% karbonatnega apatita.

Kamen v srednji tretjini sečevoda. ESWL dokončan. Zdravnik: Radomsky Yu.A.

• Pritožbe
• Taktika za ledvične kolike
• Diagnostika
• Radiacijska diagnostika
• Ultrazvok ledvic
• Scintigrafija ledvic
• Laboratorijske raziskave
• Zdravljenje in preprečevanje

• Dogovorite se za sestanek

Urolitiaza je precej pogosta. Njegova razširjenost v razvite države je 1-5 %, incidenca med moškimi srednjih let pa 1 % na leto. Možnost za nastanek sečnih kamnov v življenju je 20 % pri moških in 5-10 % pri ženskah. Pri 50% bolnikov se drugi kamen tvori v 5 letih. Večina pogost vzrok tvorba kamnov - nezadostna količina urina. Zato je pitje veliko vode najpomembnejši del preprečevanja ponovitve urolitiaze.

Pritožbe

Kamen lahko povzroči akutno obstrukcijo (zamašitev) sečil s klasično sliko ledvične kolike: krčevito bolečino v strani, ki seva v dimlje, testis ali sramne ustnice na strani lezije, v kombinaciji s pojavom krvi v urina. Kamni v spodnji tretjini sečevoda se lahko kažejo z bolečim pogostim uriniranjem, nujno potrebo po njem. Pogosto se opazita slabost in bruhanje. Obstrukcija lahko povzroči okužbo sečil s visoka vročina in sepso.

Taktika za ledvične kolike

Če je bolnik z ledvično koliko že imel rentgensko pozitiven kamen, se opravi pregledna radiografija trebuha, da se razjasni velikost in lokacija kamna ter izbere optimalna taktika zdravljenja. Bolnikom z nejasno klinično sliko, ki nimajo anamneze urolitiaze ali so jim diagnosticirali rentgensko negativne sečne kamne, opravimo spiralno računalniško tomografijo (CT) brez kontrasta ali ekskretorno urografijo. Ultrazvočni pregled (ultrazvok) je informativen za ledvične kamne, vendar ne odkrije vedno kamnov v sečnici. Če ima bolnik obe ledvici, je njegovo stanje stabilno, ni znakov okužbe, obstrukcija sečil je nepopolna in ne ogroža odpovedi ledvic, se lahko omejite na analgetike (pogosto morate uporabljati narkotične analgetike). V nasprotnem primeru je urgentna preusmeritev urina indicirana z namestitvijo sečničnega stenta ali perkutana nefrostomija. V primeru okužbe se takoj predpišejo antibiotiki. Potreba po kirurškem zdravljenju je odvisna od velikosti kamna. Na ozadju konzervativno zdravljenje kamni velikosti do 4 mm se sami odmaknejo v 90 % primerov, velikosti 6 mm in več - le v 10 % primerov. Če bolečina vztraja ali po 3-4 tednih konzervativnih ukrepov, se kamen ne premakne in se ne odmakne, operacija.

Diagnostika

Za določitev vzrokov za urolitiazo so zelo pomembne informacije o preteklih boleznih. Zlomi in peptični ulkus v anamnezi - znaki primarnega hiperparatiroidizma. Kronična driska, ilealna bolezen, resekcija črevesja povzročajo predispozicijo za nastanek kalcijevih oksalatnih kamnov zaradi oksalurije in hipocitraturije. Pri protinu nastanejo uratni in oksalatni kamni. Ponavljajoče se okužbe sečil prispevajo k pojavu tripelfosfatnih kamnov.

Radiacijska diagnostika

Radiacijska diagnostika je ena najpomembnejših faz preiskave. Z njegovo pomočjo lahko določite število, velikost in lokalizacijo kamnov, ugotovite anatomske napake v sečilih in ocenite delovanje ledvic. Študije se izvajajo pred imenovanjem zdravljenja. Več kot 90% sečnih kamnov je radiopozitivnih (to je vidnih na rentgenskih žarkih). Najbolje so vidni kamni kalcijevega fosfata in kalcijevega oksalata. Vsi bolniki z urolitiazo najprej opravijo pregledno radiografijo trebuha (ledvice-sečevod-mehur). Študije z uporabo radiotransparentnih snovi se izvajajo pozneje, saj lahko te snovi prikrijejo celo velik kamen. Po pregledni sliki trebuha je mogoče ugotoviti število, velikost in lokalizacijo kamnov, predlagati njihovo sestavo (z rentgensko pozitivnostjo). Včasih sečni kamni niso vidni na navadnem rentgenskem posnetku zaradi kostnih struktur (križnica, prečni odrastki vretenc). V takih primerih je koristna radiografija v poševni ali zadnji neposredni projekciji. Majhne, ​​težko vidne kamne je mogoče odkriti s CT.

Ultrazvok ledvic

Ta metoda pomaga prepoznati hidronefrozo in kamne pielokalicealnega sistema, oceniti stanje ledvičnega parenhima v ozadju obstrukcije sečil. Ultrazvok lahko odkrije rentgensko negativne kamne. Srednja in spodnja tretjina sečevoda sta slabo vidni zaradi kopičenja plinov v črevesju in projekcije na medenične kosti. Ultrazvok ledvic se lahko uporablja za izključitev drugih vzrokov za akutne bolečine v trebuhu, pa tudi za spremljanje bolnikov s ponavljajočo se urolitiazo (v tem primeru nadomesti rentgenske žarke in se izogne ​​nepotrebnemu obsevanju).

CT

Metoda je še posebej dragocena ob prisotnosti rentgensko negativnih okvar polnjenja v ledvični medenici ali sečevodu. Poleg tega lahko CT zazna anatomske napake, obstrukcijo sečil in bolezni, ki jih spremljajo akutne bolečine v trebuhu. Zdaj se upošteva spiralna CT brez kontrasta najboljša metoda pregled bolnikov z akutno bolečino v boku. Ta metoda je hitra, ekonomična in občutljivejša od rentgenskega slikanja in ultrazvoka ter lahko odkrije sečne kamne katere koli sestave. Uporablja se lahko za prepoznavanje drugih znakov obstrukcije sečil s kamnom. Poleg tega je spiralni CT uporaben pri diagnosticiranju vzrokov akutne bolečine v boku in trebuhu, kot sta slepiča in divertikulitis.

Scintigrafija ledvic

Hitro je in varna metoda, ki vam omogoča, da ocenite celotno delovanje ledvic in delovanje vsake ledvice posebej. Ne zahteva posebne priprave bolnika (vključno s čiščenjem črevesja), ne povzroča alergij, odmerek sevanja je minimalen.

Laboratorijske raziskave

O vprašanju obsega preiskave za na novo diagnosticirano urolitiazo se morata zdravnik in bolnik odločiti skupaj, ob upoštevanju tveganja za nastanek novih kamnov. V rizično skupino spadajo belci srednjih let z kronična driska, patološki zlomi, osteoporoza, okužbe sečil, protin. Takšnim bolnikom, pa tudi bolnikom s cistinskimi, uratnimi in tripelfosfatnimi kamni, je prikazan dodatni pregled.

Zdravljenje in preprečevanje

Obstaja več splošnih priporočil za zdravljenje ledvičnih kamnov, ne glede na njihov vzrok. Povečajte vnos tekočine, tako da diureza (volumen urina) preseže 2 litra na dan. Predpišite dieto z nizko vsebnostjo oksalatov in natrija (to zmanjša sproščanje oksalatov in kalcija). Po 3-4 mesecih se bolnik ponovno pregleda. Če je bilo s pomočjo diete in močnega pitja mogoče odpraviti dejavnike, ki prispevajo k nastanku sečnih kamnov, se takšno zdravljenje nadaljuje z vsakodnevnim pregledom urina vsakih 6 mesecev. Če so ti ukrepi neuspešni, predpišite zdravila. Indikacije za kirurško zdravljenje so vztrajna bolečina, obstrukcija sečil, jelenji kamni (tudi asimptomatski). Poleg tega je takšno zdravljenje indicirano za bolnike, pri katerih ni dovoljeno dovoliti razvoja ledvične kolike (na primer pilotov) ali okužbe (bolniki, ki so bili podvrženi presaditvi ali artroplastiki). Načrtovanje zdravljenja in izbira metode sta odvisna od sestave, lokacije in velikosti kamna, od delovanja ledvic in anatomskih značilnosti sečil. Trenutno se večina kamnov v ledvicah in zgornji tretjini sečevodov odstrani z ekstrakorporalno litotripsijo. Kamne uničijo udarni valovi. Ti valovi se prenašajo skozi vodo in se osredotočajo na ledvične in ureteralne kamne pod fluoroskopijo ali ultrazvočnim vodenjem. Zaradi različne gostote tkiva ledvic in kamna se energija koncentrira na njegovi površini, kamen pa se uniči. Zaradi več izpustov običajno nastane pesek (majhni drobci s premerom 2-3 mm), ki prehaja skozi sečevod in se izloča z urinom. Ker ni kontraindikacij, je ekstrakorporalna litotripsija prednostna metoda za odstranjevanje majhnih kamnov iz zgornjih sečil, ker je neinvazivna, poceni in redko povzroča zaplete. Druga minimalno invazivna zdravljenja so perkutana nefrolitotomija, retrogradna litoekstrakcija. Odprti poseg se uporablja v manj kot 1% primerov, ko so kamni zelo veliki ali zapletene oblike.

Urolitiazna bolezen- simptomi in zdravljenje

Kaj je urolitiaza? Vzroke za nastanek, diagnostiko in metode zdravljenja bomo analizirali v članku dr. A. E. Rotova, urologa z 19-letnimi izkušnjami.

Opredelitev bolezni. Vzroki bolezni

Urolitiazna bolezen- ena najstarejših bolezni, ki preganja človeka že tisoče let in ni izgubila pomembnosti do danes. Znana starodavna zdravnika Hipokrat in Avicenna sta opisala to bolezen in celo izvajala kirurške operacije odstraniti kamne (grozno si je predstavljati sebe na mestu njihovih nesrečnih bolnikov!). Mnogi močni ljudje in veliki umi, vključno s Petrom Velikim, Napoleonom, Newtonom, se niso mogli izogniti tej bolezni. V sodobnem svetu žal opažamo vztrajno naraščanje pojavnosti urolitiaze (UCD), ki je povezana s slabo prehrano, slabo ekologijo, nekvalitetno pitno vodo, telesno nedejavnostjo in drugimi »koristi« civilizacije.

Po statističnih podatkih je KSD na drugem mestu v strukturi uroloških bolezni v Rusiji, na drugem mestu za infekcijskimi in vnetnimi boleznimi genitourinarnega sistema. Pomen naše teme ni povezan le z visoko razširjenostjo urolitiaze, temveč tudi z nepredvidljivostjo njenega poteka in tveganjem resnih zapletov. Mnogi ljudje se ne zavedajo prisotnosti ledvičnih kamnov do prvega napada ledvične kolike, ki se pojavi v ozadju "polnega zdravja". Če pravočasna in kvalificirana pomoč v tem primeru zamuja, so lahko posledice najbolj žalostne, vse do izgube ledvice.

Kaj so vzroki za nastanek sečnih kamnov? Nekatere smo že omenili.

• dedna nagnjenost - pozornost do tistih, ki so imeli v družini ljudi z urolitiazo;
• prirojene ali pridobljene presnovne motnje;
• neracionalna prehrana, prekomerna poraba živalskih in rastlinskih beljakovin, pomanjkanje zelenjave in sadja, nekaterih vitaminov in mikroelementov;
• nezadostnega vnosa tekočine (najmanjša priporočena količina na dan za zdrava oseba- 1,5 litra, za bolnika z urolitiazo - najmanj 2,5 litra), nekvalitetna "trda" voda;
• sedeči način življenja;
• neugodni okoljski dejavniki: suho vroče podnebje, pogosto pregrevanje itd.

Če opazite podobne simptome, se posvetujte z zdravnikom. Ne samozdravite - nevarno je za vaše zdravje!

Simptomi urolitiaze

Bolečina je sprva lokalizirana v ledvenem predelu, sega navzdol po trebuhu, včasih na genitalije, pogosto jo spremljata slabost in bruhanje. Bolečina je tako močna, da bolnik »ne najde mesta zase«, hiti naokoli, dokler ne prispe reševalno vozilo. Pogost spremljevalec ledvične kolike je primes krvi v urinu, zato je ob takih napadih priporočljivo urinirati v kozarec za nadzor barve urina in prehoda kamnov.

Veliki ali jelebni ledvični kamni se lahko kažejo z dolgotrajno topo, bolečo bolečino nizke intenzivnosti v ledvenem predelu in tudi s krvjo v urinu, zlasti po telesna aktivnost ali dolga hoja/tek.

V kasnejših fazah, ko je delovanje ledvic oslabljeno in se razvijejo kronični simptomi odpoved ledvic, trpi splošno počutje, pojavi se šibkost, utrujenost, poslabša se apetit. V tem obdobju se pogosto poveča krvni pritisk, zaskrbljeni zaradi glavobolov.

Ob pridružitvi vnetni proces pride do zvišanja telesne temperature (včasih do visokih številk, nad 38-39 stopinj), ki jo spremlja mrzlica.

Patogeneza urolitiaze

Zahrbtnost te bolezni je v tem, da se človek dolgo časa morda ne zaveda nastanka kamnov v ledvicah, to pomeni, da bolezen poteka na skrivaj. Manifestacija se pojavi v trenutku, ko se kamen začne premikati, kar moti naravni odtok urina, ki ga spremlja napad intenzivne bolečine, imenovane ledvična kolika. Običajno se napad pojavi po fizičnem naporu, dolgi poti (zlasti z vlakom) in pitju alkohola. Pogosto se ti dejavniki srečujejo na počitnicah, ki grozijo, da bodo dopust spremenili v boj za preživetje (v dobesednem pomenu).

Zapleti urolitiaze

Kljub uspehom, doseženim v boju proti kamnom, zahvaljujoč sodobnim tehnologijam, se v praksi urologa še vedno pojavljajo zapleti urolitiaze. Ti vključujejo vztrajno oviro odtoka urina iz ledvic (hidronefroza) in vnetje ledvic (pielonefritis). Pri hidronefrozi ovira za odtok urina vodi do širjenja votlinskega sistema ledvic in do postopnega zaviranja njegovega funkcionalnega stanja (do popolne atrofije). Zahrbtnost je v tem, da na tej stopnji bolečina praviloma že popusti, oseba pa praktično ne čuti ničesar in zato ne gre k zdravniku. Grozen zaplet urolitiaze je akutni pielonefritis, ki lahko v kratkem času preide v gnojno fazo, kar lahko zahteva nujni kirurški poseg, vse do odstranitve prizadete ledvice. Ponavljajoča se narava tvorbe kamnov v odsotnosti ustreznega zdravljenja vodi v kronični vnetni proces - kronični pielonefritis, ki običajno prizadene obe ledvici. Posledica dolgotrajnega vnetja je lahko izguba funkcionalne aktivnosti, gubanje ledvic z razvojem kronične ledvične odpovedi in potreba po hemodializi.

Diagnoza urolitiaze

Za pravočasno odkrivanje kamnov je dovolj letno opraviti ultrazvok ledvic. V primeru napada ledvične kolike je ultrazvok tudi glavna diagnostična metoda, vendar ima računalniška tomografija sečil (tudi brez intravenskega kontrasta) večjo občutljivost, kar omogoča odkrivanje do 95% kamnov.

Ekskretorna (ali intravenska) urografija daje dragocene informacije o anatomskih značilnostih ledvic in zgornjih sečil. Kamni, ki ne vsebujejo kalcijevih soli (na primer urata ali cistina), niso vidni na rentgenskem filmu (zato jih imenujemo rentgenski negativni).

Laboratorijske študije (splošna analiza jutranjega urina, biokemijska analiza kri in dnevni urin) omogočajo identifikacijo sočasnega vnetnega procesa (pielonefritis), oceno funkcionalnega stanja ledvic, prisotnosti presnovnih motenj, povečane koncentracije soli in mineralov, ki tvorijo kamne.

Zdravljenje urolitiaze

Zdravljenje urolitiaze je odvisno od velikosti in lokacije kamna (ledvice, sečevod ali mehur), stanja in značilnosti sečil (na primer zožitve ali fiksni zavoji, ki otežujejo prehod kamna) in prisotnosti zapletov. V blagih primerih, če so kamni majhni (običajno do 5 mm), se lahko uporabi zdravljenje z zdravili za izločanje kamnov z imenovanjem diuretikov, antispazmodikov in protibolečinskih zdravil. Široko uporabljena sredstva rastlinskega izvora. Za pospešitev samostojnega odvajanja kamnov je priporočljivo piti veliko tekočine v kombinaciji s telesno aktivnostjo.

Nekatere vrste sečnih kamnov (na primer urati) se dobro raztopijo s tako imenovanimi citratnimi mešanicami (Blemarin ali Uralit-U). Ta metoda temelji na povečanju topnosti uratnih kamnov, ko se kislost urina (pH) premakne na alkalno stran. Postopek raztapljanja je precej dolg in naporen, zahteva redno spremljanje pH (indikatorski trakovi so priloženi paketu), vendar s pravilnim pristopom omogoča, da se kamnov popolnoma znebite brez dodatnega posega.

(oz. brezkontaktno drobljenje kamnov) je edinstvena metoda za odstranjevanje kamnov v ledvicah in sečevodih, ko se kamni uničijo neposredno v telesu brez uporabe orodja. Drobljenje se izvaja s posebnim aparatom - litotripterjem.

Prej so bili takšni kompleksi zaradi visokih stroškov nameščeni le v velikih znanstvenih centrih in bolnišnicah, danes pa je metoda bolj dostopna, tudi v komercialnih klinikah. Sodobna naprava za daljinsko litotripsijo je dokaj kompakten generator udarnih valov v kombinaciji z napravo za merjenje kamna. Strukturno je možno ultrazvočno ali rentgensko vodenje. Hkrati je ultrazvočno vodenje ugodno v primerjavi z odsotnostjo ionizirajočega sevanja (izpostavljenost sevanju) in možnostjo stalnega spremljanja uničenja kamna v realnem času. Poleg tega lahko s pomočjo ultrazvoka ciljate na radio-negativne kamne (torej nevidne za rentgenske žarke). Postopek drobljenja običajno ne traja več kot eno uro in ne zahteva resne anestezije. V zadnjem času se daljinska litotripsija izvaja ambulantno, torej brez hospitalizacije.

Med drobljenjem se kamen pod vplivom udarnih valov uniči na majhne drobce, ki nato samostojno odidejo skozi naravni sečni trakt. Za olajšanje in pospešitev tega procesa se pogosto predpisujejo antispazmodična in diuretična zdravila. Daljinska litotripsija lahko učinkovito uniči ledvične kamne sorazmerno nizke gostote do velikosti 2 cm.

Ko se kamen zatakne v sečevod in blokira odtok urina, kar se kaže s ponavljajočimi se napadi ledvične kolike, ki se slabo odstranijo z običajnimi zdravila, za hitro odstranitev kamna in obnovitev odtoka urina se uporablja endoskopska intervencija - transuretralna kontaktna litotripsija. Kot že ime pove, se pri tej operaciji, ki se izvaja skozi sečnico (sečnico), instrument pod nadzorom vida pripelje neposredno do kamna in slednjega uniči s stikom – z lasersko, ultrazvočno ali pnevmatsko sondo.

Prednost kontaktne litotripsije je popolno uničenje in odstranitev kamna takoj med operacijo, obnovitev odtoka urina in odsotnost stopnje izpusta drobcev. V nekaterih primerih se za dodatno drenažo zgornjih sečil po operaciji v sečevod vstavi plastični kateter (notranji stent). Kontaktna litotripsija se običajno izvaja v spinalni anesteziji in zahteva kratko bivanje v bolnišnici. Dodatna prednost transuretralne litotripsije je zmožnost hkratne odprave zožitve ali fiksnih zavojev sečevoda pod kamnom, ki je lahko nepremostljiva ovira za prehod kamnov (ali celo drobcev po oddaljenem drobljenju).

Velike in goste ledvične kamne, ki jih ni mogoče uničiti z daljinsko litotripsijo, zdaj odstranimo z majhno punkcijo v spodnjem delu hrbta. Ta operacija se imenuje perkutana nefrolitotripsija. Pod ultrazvočnim in rentgenskim vodenjem se skozi punkcijo v ledvico vstavi instrument, s pomočjo katerega se pod nadzorom vida uniči kamen in izvlečejo drobci. Tako kot pri transuretralni kontaktni litotripsiji se uničenje doseže z laserjem, ultrazvokom ali pnevmatsko sondo. Ta metoda lahko uniči kamne katere koli velikosti in gostote. Res je, v nekaterih primerih morate za to narediti dodatne punkcije. Operacija se pogosto konča z namestitvijo tanke drenažne cevi (nefrostome) v ledvico skozi obstoječo punkcijo, ki se po nekaj dneh odstrani. Perkutana nefrolitotripsija se običajno izvaja v splošni anesteziji in zahteva hospitalizacijo za 3 do 5 dni. Najsodobnejša modifikacija te operacije je miniperkutana laserska nefrolitotripsija. Glavna razlika je uporaba miniaturnih instrumentov s premerom približno 5 mm, kar je približno polovica velikosti tradicionalnih. Tako postane vbod v koži skoraj neviden, obdobje okrevanja se zmanjša, pa tudi verjetnost zapletov.

Druga sodobna in minimalno invazivna metoda za odstranjevanje kamnov iz ledvic in sečevodov je fleksibilna transuretralna kontaktna litotripsija (ali fibroureteronefrolitotripsija ali retrogradna intrarenalna kirurgija). Glavna prednost te metode je odsotnost zarez in vbodov, torej poškodb kože. Prilagodljiv miniaturni instrument, opremljen z aktivno-premično konico s kakovostno video kamero, se vstavi skozi naravni sečni trakt (sečnico). Glede na nalogo se instrument prenese v sečevod ali v ledvico, pripelje do kamna. Slednjega laser uniči v "prah" (učinek prahu), ki ne zahteva ekstrakcije drobcev - med operacijo jih spere tok tekočine. Ta metoda je idealna za relativno majhne in goste ledvične kamne, zlasti večkratne, ki se nahajajo v različnih skodelicah. Fleksibilnost fibroureterorenoskopa omogoča prehod skozi zožitve in fiksne zavoje brez nevarnosti poškodb. Glavna pomanjkljivost te tehnologije je zelo visoka cena opreme. Zato vsi niti veliki urološki centri nimajo fibroureterorenoskopa v svojem arzenalu.

Laparoskopija za ledvične in ureterne kamne se uporablja precej redko, predvsem takrat, ko se urolitiaza kombinira z anomalijami sečil (na primer kamni velike medenice in zožitev ureteropelvičnega segmenta), ko je treba sočasno odstraniti kamen in odpraviti anomalijo.

Tako so, kot vidimo, danes odprte operacije (to je, ki se izvajajo skozi kožni rez) skoraj popolnoma nadomestile iz arzenala sredstev za odstranjevanje sečnih kamnov. To je omogočilo hitro, enostavno in varno kirurško zdravljenje urolitiaze, kar je še posebej pomembno glede na nagnjenost bolezni k ponovitvi.

Napoved. Preprečevanje

Pravilno in pravočasno zdravljenje vam omogoča, da se hitro in varno znebite kamna in preprečite zaplete. Glede na nagnjenost bolezni k ponovitvi je treba posebno pozornost nameniti preprečevanju ponovitve kamnov.

Trend povečanja incidence urolitiaze v zadnjih letih določa pomen preprečevanja te bolezni. To je še posebej pomembno pri ljudeh z dedno nagnjenostjo k tvorbi sečnih kamnov.

Glavne metode preprečevanja so:

• pitje dovolj tekočine (vsaj 1,5 litra na dan za zdravo osebo in najmanj 2,5 litra za bolnike z urolitiazo);
• pravilna uravnotežena prehrana z zadostnim vnosom vlaknin, zelenjave in sadja, vitaminov in mikroelementov;
• redna telesna dejavnost, šport.

Bolniki z urolitiazo morajo nujno določiti sestavo sečnih kamnov. Najbolj zanesljiv način je kemična analiza odcepljene (ali odstranjenega) kamna. Glede na sestavo (urati, fosfati ali oksalati) bo zdravnik izbral ustrezno prehrano in zdravila.

Prehrana je zelo pomembna pri preprečevanju ponovitve ledvičnih kamnov. Vsem bolnikom z urolitiazo priporočamo omejitev kuhinjske soli na 5-6 gramov na dan (hrana je kuhana brez soli in soljena že na krožniku), omejitev živalskih in rastlinskih beljakovin (do 1 gram na kg telesne teže). Pri uratnih kamnih (to je sestavljenih iz soli sečne kisline) poleg zgornjih prehranskih omejitev odsvetujemo temno pivo, rdeče vino, kisle kumarice, prekajeno meso, drobovine, kavo, kakav in čokolado.

Pri dvostranski ponavljajoči se naravi tvorbe kamnov, ko se pričakujejo resne presnovne motnje v telesu, je treba te motnje poskušati ugotoviti in po možnosti odpraviti. V ta namen je pogosto predpisana biokemična analiza dnevnega urina na kalcij, fosfate, urate, citrate in oksalate, biokemični krvni test (kalcij, fosfor, magnezij, obščitnični hormon). Zelo pomembno je tudi, da redno, 1-2 krat letno, naredite ultrazvok ledvic, ki bo odkril majhne kamne na v zgodnji fazi ko jih je mogoče odstraniti s pomočjo zdravil, ne da bi se zatekli k zapletenim in dragim posegom.

29502 0

Pri diagnozi urolitiaze ima pomembno vlogo zbiranje anamneze. Treba je ugotoviti naravo in trajanje bolečine (lokalizacija, intenzivnost, obsevanje itd.); ali bolečino spremljajo slabost, bruhanje, mrzlica; prisotnost hematurije v urinu, njeno trajanje, intenzivnost in narava pojava; ugotoviti, ali je imel bolnik kamne prej; prisotnost urološke anamneze, operacije na sečilih in o urolitiazi; Ali ima bolnik bolezen prebavil? črevesnega trakta, jetra in žolčevodi, obščitnice; primeri urolitiaze v družini in sorodnikih; sprejem farmakološki pripravki, ki prispevajo k nastanku kamnov (sulfonamidi, vitamini itd.); ali je prišlo do zlomov in bolezni mišično-skeletnega sistema

Obvezne metode fizičnega pregleda so: vizualni pregled spodnji del hrbta in zunanji spolni organi; palpacija ledvic trebuha, zunanjih genitalij; dvoročni vaginalni pregled pri ženskah; rektalni digitalni pregled prostate.

Globoka palpacija ledvic v položaju bolnika na njegovi strani vam omogoča diagnosticiranje povečane in boleče ledvice. Simptom Pasternatskyja (prisluškovanje ledvic z motenim odtokom urina) je praviloma pozitiven. Glavne metode za diagnosticiranje urolitiaze so laboratorijske in instrumentalne študije.

Ultrazvočni pregled ledvic in mehur je najbolj informativna, neškodljiva in prednostna metoda, zlasti pri nosečnicah in otrocih (slika 1). Sodobne ultrazvočne naprave omogočajo ne le diagnosticiranje kamna na katerem koli področju pielokalicealnega sistema ledvic, temveč tudi ugotavljanje povečane velikosti ledvice, debeline parenhima, prisotnost ali odsotnost žarišč uničenja, kot je kot tudi stopnja razširjenosti pielokalicealnega sistema (če se kamen nahaja v sečevodu in zunaj dosega ultrazvoka). Segment sečevoda od zgornje do spodnje tretjine je območje, ki je nedostopno za ultrazvočni pregled. Ultrazvočno skeniranje napolnjenega mehurja omogoča diagnosticiranje kamnov v prevezikalnem sečevodu, kamnov ureterocele.

riž. 1. Ultrazvočna slika ledvičnega kamna

Rentgenski pregled je odločilnega pomena pri diagnozi urolitiaze. Pregledna slika v skoraj 96% primerov vam omogoča, da vidite senco kamna v projekciji sečnega sistema (slika 2). Na preglednem rentgenskem posnetku morajo biti prikazani vsi deli sečil (od X vretenca do simfize medeničnih kosti). Na pregledni sliki niso vidni le rentgensko negativni kamni (uratni, cistinski, ksantinski).

Pri koralam podobnih kamnih se izvede pregledna slika v dveh projekcijah – neposredni in tričetrtinski – za popolno sliko velikosti kamna in zapolnitev ledvičnih čašic z njim. Vendar pa prisotnost sence na navadnem rentgenskem posnetku, ki sumi na ledvični ali sečnični kamen, ne sme veljati za dokončno diagnozo urolitiaze. Odkrivanje sence je lahko posledica žolčnega kamna, trebušne slinavke, fekalnih kamnov, kalcificiranih bezgavk, ostankov barija po predhodnem rentgenskem pregledu prebavil trakt. Vsi lahko posnemajo sliko urolitiaze.

Posredno posebnost fleboliti so jasne okrogle konture z razsvetljenjem v središču. Zato je v skoraj 98 % primerov pregledna slika dopolnjena z ekskretorno urografijo. Ta študija ni indicirana za bolnike z akutno ledvično koliko, pri katerih ekskretorna urografija na strani lezije ni informativna zaradi motene mikrocirkulacije.

riž. 2. Kamen medenice na desni: a - anketna urografija; b - izločevalna urografija

Ekskretorna urografija daje jasno predstavo o anatomskem stanju ledvic in lokaciji kamna, posredno kaže na njihovo funkcionalno stanje, pa tudi na funkcionalno stanje zgornjih in spodnjih sečil. Pravočasnost (7-10 min) kopičenja kontrastnega sredstva v ledvicah z vizualizacijo pelvicalcealnega sistema omogoča presojo njihovega funkcionalnega stanja, določitev vrste medenice (intra- in ekstrarenalni tip), stopnje zadrževanja (razširitev) pelvicalycealnega sistema. Senca kamna je napaka v kontrastu urinarnega sistema. Vizualizacija sečevoda omogoča razlikovanje flebolitov od kamna, nad katerim se praviloma določi zastoj kontrastnega sredstva - simptom "kazalca". Končna diagnoza sečničnega kamna pomaga pri postavitvi rentgenski žarki v treh četrtinah (polstransko) in po uriniranju.

Izvedba ene od slik med izločevalno urografijo (15 min) v stoječem položaju (zlasti pri ženskah) vam omogoča, da izključite ali potrdite diagnozo nefroptoze, ki je lahko tudi vzrok za nastanek kamnov.

Ekskretorna urografija je v primeru rentgensko negativnih sečničnih kamnov neinformativna, razen v primerih ugotovitve zastoja (simptom »kazalca«) nad oviro, ki se lahko pojavi pri tumorju sečnice.

V tistih redkih primerih, ko diagnoza po pregledu ostane dvomljiva ali senca kamna ni vidna, se izvede retrogradna ureteropijelografija. Ko se kateter pripelje do ovire, se injicira tekoča kontrastna snov, ki vsebuje jod ali kisik - pnevmopielografija. Interpretacija rezultatov retrogradne pielografije ob prisotnosti okvare ne sme biti prenagljena, saj je podobna okvara lahko posledica tumorja medenice ali vdora zračnih mehurčkov. Če je z uvedbo kontrastnega sredstva kamen opredeljen kot »minus« kontrastna senca, potem po vnosu kisika nastane »plus« senca (slika 3). Retrogradna pielografija se izvaja tudi, da se izključi striktura sečnice pod lokacijo kamna in njen obseg.

riž. 3. Retrogradna ureteropielografija. Kamen v zgornji tretjini sečevoda na desni.

V redkih primerih za diferencialna diagnoza med kamnom in tumorjem sečevoda se zateče k invazivnemu posegu - diagnostična retrogradna endoskopska ureteropijeloskopija. Ta manipulacija lahko povzroči drobljenje kamna (kontaktna litotripsija) ali biopsijo tumorskega tkiva.

Jedrska magnetna resonancaštudija je znatno povečala diagnostično informacijsko vsebino študije, saj na kakovost slike ne vpliva aerokolija, ki je pogosto ovira pri interpretaciji ekskretornih urogramov. Ne smemo pozabiti, da preiskava z jedrsko magnetno resonanco ni povezana z rentgensko obremenitvijo pacienta, kar omogoča njeno izvedbo tudi pri nosečnicah.

pregled z računalniško tomografijo Za diagnosticiranje kamnov se uporablja izjemno redko, saj nosi veliko rentgensko obremenitev in ne daje predstave o anatomskem in funkcionalnem stanju sečil. Računalniška tomografija pri kamnih jelenjastega roga omogoča pridobitev jasne stereometrične slike jelenskega kamna in ugotavljanje gostote strukture kamna (v smislu možnosti uporabe litotripsije na daljavo z udarnimi valovi).

Raziskave radioizotopov(dinamična nefroscintigrafija) vam omogoča, da raziščete funkcionalno ločeno stanje ledvic, ocenite njihovo sekretorno in evakuacijsko sposobnost. Pri bolnikih z ledvičnim kamnom, pa tudi pred tem operiranim na ledvici, izotopska preiskava omogoča preučevanje segmentnega stanja glomerularnih in tubularnih funkcij.

Nič manj pomembna je radionuklidna študija delovanja obščitničnih žlez z vidika nastanka kamnov in izbire zdravljenja: odvzem krvi iz obščitničnih ven za določitev ravni obščitničnega hormona, ki je indiciran za obojestransko in hitro ponavljajoča se nefrolitiaza.

Angiografska študija v povezavi z uvajanjem visoko informativnih in minimalno invazivnih raziskovalnih metod se uporablja vse manj, vendar zagotavlja neprecenljivo pomoč kirurgu pri ponavljajočih se odprtih kirurški posegi pri staghorn nefrolitiazi, ko naj bi bila izvedena nefrotomija, omogoča oceno angioarhitektonike in razvoj ukrepov za preprečevanje poškodb velikih žil (slika 4).

riž. 4. Angiogram bolnika z jelenskim kamnom na desni

Laboratorijske raziskave pri diagnozi urolitiaze igrajo pomembno vlogo pri vzpostavljanju kemična struktura kamni in presnovne motnje. Poznavanje slednjega omogoča predpisovanje razumnega metafilaktičnega zdravljenja in spremljanje njegove učinkovitosti.

V nujnih primerih podroben klinični krvni test razkrije levkocitozo, vbodni premik, povečan ESR kar kaže na razvoj vnetnega procesa v ledvicah. Ti podatki lahko vnaprej določijo taktiko nadaljnje zdravljenje. Skupaj z zgornjim laboratorijske raziskave prikazana je študija naslednjih funkcionalnih kazalcev: raven sečnine v krvi, raven kreatinina v krvi, očistek endogenega kreatinina, raven sečne kisline v krvi in ​​urinu, raven kalcija v krvi. in urina, nivo beljakovin v urinu, specifična teža (relativna gostota) urina.

Pred predpisovanjem antibiotikov je treba opraviti setev urina za mikrofloro in določitev njene občutljivosti na antibiotike, saj lahko njihova uporaba bistveno vpliva na rezultat študije.

Da bi preprečili ponovitev tvorbe kamnov pri bolnikih z urolitiazo sečne kisline in kalcijevega oksalata, je treba opraviti dodatne raziskovalne metode: določanje povprečnih molekul krvi, kloridov v krvi, pH krvi, ravni ioniziranega kalcija v krvi (s ponavljajočo se in staghorno nefrolitiazo). ), dnevno izločanje citratov, magnezija, kalija, osmolarnost urina (pri bolnikih z zmanjšanim očistkom endogenega kreatinina), Howardov test (omogoča ugotavljanje disfunkcije obščitničnih žlez, ki je lahko vzrok za neuspeh zdravljenja in maligni potek urolitiaze) .

Diferencialna diagnoza urolitiaza predstavlja določene težave, zlasti pri bolnikih z akutnim napadom ledvične odpovedi, ki je po klinični sliki podobna akutne bolezni telesa trebušna votlina ali medeničnih organov. Poznavanje glavnih simptomov tistih bolezni, s katerimi je treba razlikovati ledvično koliko, omogoča pravočasno in pravilno diagnozo.

Pri akutni apendicitis bolečine se začnejo v epigastrični regiji, postopoma se lokalizirajo v desni iliakalni regiji in jih skoraj od začetka bolezni spremlja zvišanje telesne temperature. Položaj bolnika na desni strani z nogami, pritisnjenimi na trebuh. Ko se nahaja na levi strani, se bolečina intenzivira zaradi napetosti korenine mezenterije in draženja peritoneja. Praviloma so vsi simptomi peritonealnega draženja pozitivni. Krvni test pokaže povečanje ESR in levkocitoze od prvih ur bolezni.

Opravljanje ultrazvočne in rentgenske preiskave: odsotnost senc kamenca v projekciji sečnega sistema, razširitev medeničnega sistema, moten prehod urina po zgornjih sečilih ter spremembe v urinu in krvnih preiskavah nam omogočajo nagnite se k diagnozi akutni apendicitis. Bolj zapletena situacija se pojavi pri izvajanju diferencialne diagnoze pri otrocih in ko je ledvična kolika zapletena zaradi akutnega pielonefritisa; odstotek diagnostičnih napak doseže 32. V dvomljivih primerih je mogoče končno diagnozo ugotoviti šele po laparoskopiji.

Akutni holecistitis . Nenaden pojav hude bolečine v desnem hipohondriju s to boleznijo se pogosto pojavi po jemanju mastne, bogate hrane, alkohola itd. Bolečina seva v desno subklavijsko jamo (simptom frenicus), desno lopatico. Ortnerjev simptom (tapkanje po desnem hipohondriju) je močno pozitiven. Akutni holecistitis spremlja postopno zvišanje telesne temperature, levkocitoza in premik v formuli krvi v levo. Obstaja napetost v mišicah sprednje trebušne stene, pozitiven simptom draženja peritoneja. Pri obstruktivnem holecistitisu opazimo ekdizo sklere in zlatenico kože.

Perforirana razjeda na želodcu oz dvanajstniku za katero je značilna ostra, nenadna, "bodalasta" bolečina v epigastriju. Bledica kože, bruhanje, praviloma s primesjo krvi - "kavna usedlina". Položaj bolnika je nepremičen, trebuh je ob palpaciji "deskast", simptomi draženja peritoneja v vseh delih trebuha so močno pozitivni zaradi vdora vsebine gastrointestinalnega trakta v trebušno votlino. Tolkalo nad zgornjim delom trebuha določa timpanitis.

Akutni pankreatitis Zanj so značilne nenadne bolečine v epigastričnem predelu, ki sevajo v hrbet, ramo, hipohondrij in hitro postanejo trajni pasovni značaj. Telesna temperatura lahko dolgo časa ostane normalna. Bolečino spremljata slabost in bruhanje, opazimo peritonealne simptome. Splošno resno stanje bolnika spremlja močno povečanje diastaze krvi in ​​urina.

Ektopična nosečnost pred kršitvijo menstrualni ciklus. Nenadoma huda bolečina v spodnjem delu trebuha je bolnik prisiljen zavzeti prisilni položaj z nogami, prinesenimi na želodec, ki sevajo v sakro-vretenčno regijo. Skoraj od prvih ur bolezni se razvijejo simptomi peritonealnega draženja. Pojavi se bledica kože, mrzlica, ki je običajno povezana z notranjo krvavitvijo.

Številne bolezni medeničnih organov, hrbtenice, trebušne votline imajo klinične manifestacije, ki posnemajo urolitiazo, vendar podrobna razjasnitev anamneze bolezni in življenja bolnika, temeljit fizični in klinični ter laboratorijski pregled omogočajo ugotovitev bolezni. pravilno diagnozo in predpisati ustrezno zdravljenje.

Lopatkin N.A., Pugačev A.G., Apolikhin O.I. in itd.

10.1. EPIDEMIOLOGIJA, ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA

Epidemiologija. Urolitiaza je pogosta bolezen. Danes do 5% prebivalstva trpi za nefrolitiazo. Urolitiaza se pojavlja v vseh državah sveta, vendar so znane regije njene pomembne razširjenosti, kar potrjuje vlogo eksogenih dejavnikov pri nastanku te bolezni. Še posebej pogosto se urolitiaza pojavlja v Zakavkazju, na Uralu, v regiji Volga, v Sibiriji, na Arktiki, na Bližnjem vzhodu, v Indiji, Srednji Aziji in Severni Ameriki.

V mnogih državah sveta, vključno z Rusijo, urolitiaza predstavlja do 40% vseh uroloških bolezni. V uroloških bolnišnicah se zaradi urolitiaze zdravi več kot tretjina bolnikov. Zaradi spremembe narave prehrane, socialnih življenjskih pogojev in povečanega vpliva škodljivih okoljskih dejavnikov, ki neposredno vplivajo na človeško telo, se bo po napovedih številnih znanstvenikov pojavnost urolitiaze v prihodnosti še povečevala. .

Medicinski in socialni pomen urolitiaze je posledica dejstva, da se pri 2/3 bolnikov razvije v delovni dobi (od 20 do 50 let) in vodi do invalidnosti pri vsakem petem bolniku.

Kamni v večini primerov nastanejo in nastanejo v ledvičnih skodelicah, lahko pa jih najdemo v medenici, sečevodih, mehurju in sečnici. Pogosteje se kamni tvorijo v eni od ledvic, pri skoraj tretjini bolnikov pa je tvorba kamnov obojestranska.

Ledvični kamni so enojni in večkratni. Oblika kamnov je lahko zelo različna, velikost - od 1 mm do velikana - več kot 10 cm, teža - do 1000 g (slika 10.1).

Etiologija in patogeneza. Nefrolitiaza je polietiološka bolezen, vzroki za nastanek in rast kamnov pa so pri različnih bolnikih različni.

O etiologiji in patogenezi urolitiaze je bilo zbranih veliko podatkov, vendar zaenkrat tega problema ne moremo šteti za konec.

riž. 10.1. Splošni pogled na kamne, odstranjene iz sečil

temeljito rešena. biti prenasičen fiziološka raztopina, urin zaradi prisotnosti puferskih sistemov ostane brez prostih kristalov od trenutka nastanka v distalnih tubulih nefrona, dokler se ne izloči iz telesa. Do tvorbe kristalov v urinu pride, ko so puferski sistemi poškodovani ali ko pride do primarnega jedra, kar je praviloma v kombinaciji z zastoji v sečilih.

Ni enotne teorije o patogenezi urolitiaze.

Znani so različni dejavniki, ki vplivajo na nastanek ledvičnih kamnov. Določen pomen v etiologiji nefrolitiaze so encimopatije (tubulopatije) - presnovne motnje v proksimalnih in distalnih tubulih.

Najpogostejše tubulopatije so oksalurija, cistinurija, aminoacidurija, galaktozemija, fruktozemija. Pri tubulopatijah se v ledvicah kopičijo snovi, ki tvorijo kamen.

Nastajanje kamna v ozadju tubulopatije olajšajo številni dejavniki, ki jih delimo na eksogene in endogene.

Eksogeni patogenetski dejavniki vključujejo podnebne in geokemične razmere, prehranske značilnosti. Tako visoka temperatura in zračna vlaga, sestava pitne vode in njena nasičenost z mineralnimi solmi vplivajo na tvorbo kamna zaradi omejenega vnosa vode, predvsem pa zaradi povečanega potenja in dehidracije telesa, kar poveča koncentracijo soli v telesu. urina in spodbuja njihovo kristalizacijo.

Velik pomen pri nastanku ledvičnih kamnov je narava prehrane, saj rastlinska in mlečna hrana prispevata k alkalizaciji urina, meso pa k njegovi oksidaciji. Med dejavniki, ki prispevajo k nastanku kamnov, je treba omeniti presežek konzervirane hrane, kuhinjske soli, liofilizirane in reducirane hrane, pomanjkanje vitaminov A in C, pa tudi presežek vitamina D.

Endogeni patogenetski dejavniki tvorbe kamnov vključujejo moten odtok urina iz ledvic, upočasnitev ledvične hemocirkulacije in prisotnost kroničnega vnetnega procesa v ledvicah.

Posebno mesto med endogenimi dejavniki, ki prispevajo k razvoju nefrolitiaze, zavzema hiperfunkcija obščitničnih žlez - primarni in sekundarni hiperparatiroidizem. Pri teh boleznih pride do toksičnega učinka na epitelij proksimalnih zvitih tubulov, kar vodi do njegove izrazite distrofije. Degeneracijo epitelija ledvičnih tubulov spremlja zvišanje ravni nevtralnih mukopolisaharidov v krvi in ​​urinu, ki se lahko tvorijo v polisaharidne cilindre; vsak od njih lahko postane jedro računa.

Proces nastajanja kamnov je razložen s teorijo matriksa beljakovinske sestave, katere osnova je lahko fibrin. Pri prodiranju v votlinski sistem ledvic se fibrinogen zaradi nizke fibrinolitične aktivnosti urina pretvori v netopen fibrin, nato pa se na njem odlagajo soli.

10.2. SIMPTOMI IN KLINIČNI POTEK

Klinične manifestacije nefrolitiaze so zelo številne. Običajno sta tvorba in rast ledvičnega kamna asimptomatska, ko pa se ovira poveča. sečila kamen, stopnja kršitve urodinamike zgornjih sečil, poškodba urotelija skodelic, medenice in sečevoda, dodatek pielonefritisa in kronične ledvične odpovedi, simptomi bolezni pridobijo živahne manifestacije.

Klasični simptomi urolitiaze so bolečina, zelo pogosto v obliki ledvične kolike, totalna makrohematurija po bolečini, polakiurija in odvajanje kamnov. Te simptome, razen slednjega, lahko opazimo pri mnogih

urološke bolezni, zato je pri diagnosticiranju nefrolitiaze pomembno oceniti celoten kompleks simptomov.

Sindrom bolečine. Bolečina je največ pogost simptom nefrolitiaza. Izraz in značaj bolečine so določene z lokalizacijo, gibljivostjo, velikostjo in obliko kamna. V prisotnosti nepremičnega kamna, ki ne povzroča kršitve odtoka urina iz ledvic, morda sploh ni bolečine ("tihi kamni"). Topa bolečina pri urolitiazi je lahko stalna, pogosteje pa je občasna in se pojavi ali okrepi pri gibanju, fizičnem naporu, tresanju telesa pri skakanju, teku. Topo bolečino v hrbtu opazi več kot 80% bolnikov z nefrolitiazo.

Stalna boleče bolečine brez napadov ledvične kolike pogosteje opazimo pri velikih kamnih, ki se nahajajo v medenici ali skodelicah, ko ni izrazite kršitve odtoka urina iz ledvic. Pogosto se takšni bolniki dolgo ne prijavijo zdravstvena oskrba, zato bolezen napreduje, pojavijo se njeni številni zapleti.

Pogosto je prva manifestacija nefrolitiaze napad akutne bolečine v ledvenem predelu v obliki ledvične kolike, ki je najbolj značilen simptom, zaradi katerega bolnik kadar koli v dnevu poišče zdravniško pomoč.

Vzrok ledvične kolike je nenadna kršitev odtoka urina iz ledvic, ki jo povzroči krč sečil kot posledica prehoda kamna ali kristalov sečnih soli, ki povzročajo draženje občutljivih živčnih končičev, ki se nahajajo v submukozni sloj medenice ali sečevoda. V tem primeru pride do močnega povečanja intrapelvičnega tlaka z raztezanjem medenice in skodelic, nato pa vlaknaste kapsule ledvice zaradi otekanja ledvičnega tkiva in povečanja tega organa.

Draženje interoceptorjev skodelic in vlaknaste kapsule ledvice povzroči spastično krčenje gladkih mišic sečil, kar dodatno poveča intrapelvični tlak. V tem primeru pride do refleksnega krča ledvičnih žil, kar posledično dodatno poveča bolečino zaradi draženja baroreceptorjev. Vsa ta draženja se prenašajo na hrbtenjačo, nato pa v možgansko skorjo, kjer vzbujajo bolečinski center.

Za ledvično koliko so značilne hude krčevite bolečine v ledvenem predelu, ki se pojavijo kot nenaden napad. Bolečina praviloma seva v dimlje, zunanje genitalije, notranjo stran stegna.

Pri ledvični koliki zaradi draženja solarnega pleksusa običajno opazimo slabost, bruhanje, črevesno parezo, enostransko napetost ledvenih mišic in mišic sprednje trebušne stene.

Med napadom ledvične kolike je bolnik nemiren, hiti, zavzame različne položaje. Napad ledvične kolike lahko spremlja oligurija, včasih celo anurija, močna mrzlica, bradikardija in drugi simptomi. Ko je kamen lokaliziran v intramuralnem sečevodu, se pogosto pojavi disurija.

Ledvična kolika se najpogosteje pojavi pri nefrolitiazi. Skoraj 70% bolnikov z napadom ledvične kolike ima različne oblike urolitiaze, ostali bolniki so diagnosticirani z drugimi urološkimi boleznimi, ki prispevajo k nenadni motnji odtoka urina iz ledvic (nefroptoza, ledvična tuberkuloza itd.). ).

hematurija. Pri nefrolitiazi je zelo pogosto (pri skoraj 90% bolnikov) primesi krvi v urinu, vendar je ni mogoče šteti za trajni simptom urolitiaze. Vzrok za hematurijo je lahko poškodba sluznice medenice ali skodelice zaradi kamna. Poleg tega je eden od vzrokov za hudo hematurijo pri nefrolitiazi ruptura tankostenskih žil forničnih pleksusov, ki je posledica hitre ponovne vzpostavitve odtoka urina po nenadnem povečanju intrapelvičnega tlaka.

Huda hematurija se pogosto pojavi takoj po prenehanju napada ledvične kolike, zato je označena kot popolna in postbolečina, v nasprotju s predbolečino, opaženo pri tumorski leziji ledvice. Mikroskopska hematurija z do 20-25 nespremenjenimi eritrociti v vidnem polju se najpogosteje pojavi pri bolnikih z nefrolitiazo po vadbi ali po tapkanju po ledvenem delu (simptom Pasternatsky).

Pri bolnikih z nizko ležečimi kamni sečnice, zlasti v jukstavezikalnem in intramuralnem delu, se zaradi refleksnih vplivov lahko pojavi polakiurija, nokturija, disurija in celo akutna retencija urina med ledvično koliko. Huda disurija včasih vodi do napačne diagnoze. Pogosto se bolniki s kamni v spodnjem sečevodu dalj časa zdravijo z diagnozo cistitisa, prostatitisa, BHP in drugih bolezni.

Dizurija s kamni v mehurju je posledica draženja sluznice ali nastalega sekundarnega cistitisa. Leukociturija (piurija) je skoraj stalen simptom nefrolitiaze, čeprav je pravilneje obravnavati kot simptom zapleta te bolezni, in sicer kalkuloznega pielonefritisa. hematurija

levkociturija pa je lahko odsotna, če se pregleda urin, odvzet v času ledvične kolike, to je, ko je sečevod zamašen z kamencem, ko urin pride v mehur iz zdrave ledvice.

Odhod kamna. patognomonična in večina zanesljiv znak nefrolitiaza - prehod kamnov ali peska v urinu. Najpogosteje se kamni sami odmikajo kmalu po napadu ledvične kolike, občasno (ne več kot 20 % bolnikov) pa se lahko pojavi tudi neboleč izcedek. Majhni kamni običajno prehajajo z urinom - do 1 cm v premeru. Prehod kamna ni odvisen le od njegove velikosti in oblike, temveč tudi od stanja urodinamike sečil.

Ko se kamen premika vzdolž sečevoda, se lahko zadržuje v jukstavezikalnem ali intramuralnem delu, nato pa lahko zaradi refleksnih vplivov bolniki doživijo disurijo ali celo akutno zadrževanje urina.

10.3. ZAPLETI KAMNE BOLEZNI

Zapleti nefrolitiaze vključujejo akutni in kronični kalkulozni pielonefritis, hidronefrozo, nefrogeno arterijska hipertenzija, akutna in kronična odpoved ledvic.

Najpogosteje je nefrolitiaza zapletena s pielonefritisom. Patogenetski dejavniki tega zapleta so kršitev odtoka urina, zvišanje intrapelvičnega tlaka, kršitev intrarenalne hemodinamike in medenično-ledvični refluks. Pielonefritis pri bolnikih z nefrolitiazo je lahko akuten ali kroničen.

Akutni kalkulozni pielonefritis se najpogosteje razvije, ko medenico ali sečevod blokira kamen, medtem ko se serozna faza vnetja hitro spremeni v gnojno, če se odtok urina iz ledvice ne obnovi. Za manifestacije akutnega kalkuloznega pielonefritisa je običajno značilna resnost klinični simptomi. Bolnikovo stanje se hitro poslabša, telesna temperatura se dvigne, pojavi se mrzlica, bolečina v ledvenem predelu postane trajna. Palpira se povečana in boleča ledvica.

Pri nekaterih bolnikih v ozadju visoka temperatura telo kaže meningealne simptome. Leukociturija s popolno blokado sečevoda je lahko nekaj časa odsotna. Praviloma je visoka levkocitoza s premikom levkocitne formule v levo. S prehodom akutnega seroznega pielonefritisa v fazo gnojnega

vnetje s pojavom apostemov, abscesa ali karbunkula ledvice, se bolnikovo stanje močno poslabša, neverjetne mrzlice spremlja znižanje krvnega tlaka in zmanjšanje diureze. Obstaja nevarnost širjenja gnojni proces na perirenalnem tkivu z razvojem paranefritisa in razpršenega gnojnega peritonitisa. Zato so prvi znaki akutnega vnetja v ledvicah v ozadju nefrolitiaze indikacija za nujno hospitalizacijo v urološki bolnišnici za aktivne terapevtske ukrepe.

Ne smemo pozabiti, da so lahko pri oslabelih in starejših bolnikih klinični simptomi akutnega kalkuloznega pielonefritisa manj izraziti, se pojavljajo nerazločno, vendar imajo resne posledice.

Kronični kalkulozni pielonefritis skoraj vedno spremlja nefrolitiazo. Njegove klinične manifestacije so odvisne od faze aktivnosti vnetnega procesa v ledvicah (aktivno, latentno, remisija). Telesna temperatura se dvigne le v aktivni fazi bolezni, levkociturija je lahko zmerna, v fazi remisije pa ni. Ko je kalkulozna pionefroza izražena zastrupitev, bolečina v ledvenem delu, zvišana telesna temperatura.

Z dolgotrajnim potekom kroničnega kalkuloznega pielonefritisa se postopoma razvije krčenje ledvic, ki ga spremlja zmanjšanje njegove funkcije in arterijska hipertenzija.

Akutna ledvična odpoved je najmočnejši zaplet nefrolitiaze. Običajno se pojavi pri dvostranskih ledvičnih kamnih ali kamnu v eni ledvici in se razvije, ko sta oba sečevoda ali sečevod ene ledvice zamašena. Njegov prvi simptom je huda oligurija ali anurija, nato se pojavijo žeja, suha usta, slabost, bruhanje in drugi simptomi odpovedi ledvic. Ta zaplet zahteva takojšnjo pomoč, ki je sestavljena iz odvajanja ledvic.

Kronična ledvična odpoved pri urolitiazi se razvija postopoma zaradi kršitve odtoka urina iz ledvic, dodajanja pielonefritisa in gubanja ledvic in je veliko pogostejša pri dvostranski nefrolitiazi ali posameznem ledvičnem kamnu.

10.4. DIAGNOSTIKA KAMNOV

Pri prepoznavanju urolitiaze je pomembno ugotoviti ne le prisotnost, lokalizacijo, velikost, obliko kon.

krementov, pa tudi aktivnost kroničnega pielonefritisa, morfološko in funkcionalno stanje ledvic, stadij kronične ledvične odpovedi. Hkrati je treba poleg preučevanja delovanja ledvic ugotoviti stanje sistemov in organov, ki zagotavljajo homeostazo organov. To je primerno za prava izbira zdravljenje in preprečevanje recidivov, zaradi dejstva, da odstopanja v elektrolitskem, imunskem in hemokoagulacijskem ravnovesju prispevajo k ponovnemu nastanku kamnov v sečilih.

Diagnoza nefrolitiaze mora biti celovita in vključevati prepoznavanje pritožb in anamnezo bolezni, fizikalne, laboratorijske, ultrazvočne, instrumentalne, rentgenske in radionuklidne raziskovalne metode, CT.

Pritožbe in anamneza. Bolečina pri urolitiazi je lahko stalna ali občasna, dolgočasna ali akutna. Lokalizacija in obsevanje bolečine sta odvisna od lokacije kamna. Veliki medenični kamni in ledvični kamni so neaktivni in povzročajo topo bolečino v ledvenem predelu. Odsotnost bolečine pri ledvičnih kamnih je redka. Za nefrolitiazo je značilna povezava bolečine z gibanjem, neravno vožnjo itd. Bolečina v ledvenem predelu pogosto seva vzdolž sečevoda do iliakalne regije.

Ko se kamen premika po sečevodu, se obsevanje bolečine dosledno spreminja, začnejo se širiti nižje v dimeljsko regijo, stegno, moda in glavico penisa pri moških in sramne ustnice pri ženskah.

Fizikalne raziskave. Splošne klinične metode pregleda lahko razkrijejo bolečino pri palpaciji ledvice, pozitiven simptom tapkanja v križu, simptom Pasternatskyja (pojav mikrohematurije po rahlem tapkanju vzdolž XII rebra). Med napadom ledvične kolike lahko zdravnik določi napetost mišic v ledvenem predelu, sprednji trebušni steni in močno pozitiven simptom tapkanja v spodnjem delu hrbta.

Laboratorijske metode vključujejo preiskave krvi in ​​urina. Krvni test se začne s splošno klinično analizo, ki izven poslabšanja pielonefritisa in ledvične kolike skoraj ne zazna sprememb. V aktivni fazi kalkuloznega pielonefritisa se levkocitoza poveča s premikom levkocitne formule v levo in ESR se poveča. Pri kronični ledvični odpovedi se anemija običajno odkrije pri bolnikih z nefrolitiazo. Biokemični krvni test vam omogoča določitev ravni

kreatinina, sečnine, sečne kisline v krvnem serumu, ki se nagibajo k povečanju, zlasti v času obstrukcije sečil. Določite elektrolitsko sestavo krvnega seruma (kalij, natrij, kalcij, fosfor, magnezij), pa tudi kislinsko-bazično stanje. Pri nefrolitiazi se poveča vsebnost kalcijevih in fosforjevih ionov s hkratnim znižanjem ravni magnezija.

Pri analizi urina se odkrije zmerna količina beljakovin (0,03-0,3 g / l), levkocitov, eritrocitov, soli in bakterij. Resnost levkociturije je odvisna od faze aktivnosti kroničnega pielonefritisa. Z nizkim številom levkocitov v splošno analizo urin, ko se štejejo v vidnem polju, testi Kakovsky-Addis (vsebnost levkocitov v dnevnem urinu), Ambourge (število levkocitov, ki se sprostijo v 1 minuti) ali Almeida-Nechiporenko (število levkocitov v 1 ml urina). ) so uporabljeni.

Za določitev faze aktivnosti kroničnega kalkuloznega pielonefritisa v urinu se določi razmerje med aktivnimi in neaktivnimi levkociti in Sternheimer-Malbinovimi celicami. Diagnostična in prognostična vrednost pri kroničnem kalkuloznem pielonefritisu je tudi zmanjšanje osmotske koncentracije urina (manj kot 400 mosm/l) in zmanjšanje endogenega očistka kreatinina (pod 80 ml/min). Študija urina mora vključevati določanje njegove reakcije v številčnem izrazu pH zaradi dejstva, da je pri alkalni reakciji urina (pH> 8,0) tvorba fosfatnih kamnov bolj aktivna in s povečanjem njegove kislosti (pH).<6,0) - оксалат-ных и уратных камней. Определяют также микробное число мочи и выполняют посев мочи на микрофлору с определением ее чувствительности к антибиотикам и антисептикам.

Instrumentalne raziskave. Do nedavnega se je pri diagnostiki nefrolitiaze široko uporabljala cistoskopija, ki ima še danes določeno diagnostično vrednost. S kromocistoskopijo lahko vidite kamen, če se "rodi" iz ustja sečevoda v mehur, pa tudi določite čas sproščanja urina, obarvanega z indigo karminom, iz ustja sečevoda in intenzivnost njegove barve. . Slednje pomaga oceniti delovanje ledvic in morebitno prisotnost okluzije sečnice, kar je še posebej pomembno pri diferencialni diagnozi ledvične kolike.

Ultrazvočni postopek. V zadnjih letih se ultrazvok ledvic pogosto uporablja za prepoznavanje nefrolitiaze. Ultrazvočno skeniranje lahko prepozna akustične lastnosti

tako posamični kot večkratni ledvični kamni. Metoda je neškodljiva, njena posebna vrednost pa je v sposobnosti prepoznavanja ne le rentgensko pozitivnih, temveč tudi rentgensko negativnih ledvičnih kamnov. Zaradi nemožnosti ali skrajne nezaželenosti rentgenskega pregleda pri nosečnicah in otrocih je ultrazvočno skeniranje prednostna metoda pri diagnostiki nefrolitiaze.

rentgenski pregled. Rentgenski pregled ima vodilno vlogo pri prepoznavanju urolitiaze.

Najenostavnejša in cenovno dostopna metoda za pregled bolnika s sumom na nefrolitiazo je anketna urografija(slika 10.2). Z njegovo pomočjo lahko vidite kamne, ki zamujajo rentgenske žarke in jih zato imenujemo rentgensko pozitivni. Vendar pa vsi ledvični kamni ne kažejo sence na navadni sliki. Radionegativni kamni vključujejo sečno kislino (urate), cistinske in ksantinske kamne. Ti kamni se pojavijo pri 8-12% bolnikov z nefrolitiazo. Ultrazvok se uporablja za odkrivanje rentgensko negativnih ledvičnih kamnov. ekskretorna urografija, tomografija, retrogradna pnevmopielografija.

Pri rentgensko pozitivnih (oksalatnih in fosfatnih) kamnih je njihova senca na pregledni sliki jasno vidna, saj vsebujejo elemente z veliko atomsko maso. Velikosti kamnov, določenih na pregledni rentgenski sliki, segajo od majhnih in večkratnih do velikanskih, ki zavzemajo celoten medeničnicealni sistem in po obliki spominjajo na korale. V dvomljivih primerih se izvajajo ciljne ali plastične slike sečil (tomografija).

Naslednja faza rentgenskega pregleda bolnika z nefrolitiazo je izločevalna urografija

riž. 10.2. Pregled sečil. Dvostranski ledvični kamni

riž. 10.3. Izločevalni urogram. Kamen desnega sečevoda

(slika 10.3). Ta raziskovalna metoda vam omogoča, da ugotovite tako morfološko kot funkcionalno stanje ledvice in ugotovite, ali se senca, vidna na navadni radiografiji, nanaša na projekcijo ledvic in sečil. Če ima bolnik rentgensko negativni kamen v projekciji medenice ali skodelice, ugotovimo okvaro polnjenja.

Veliko manj pogosto, z nefrolitiazo, retrogradna pielografija z radioprozorno tekočo ali plinasto snovjo. Za rentgensko negativne ledvične kamne se uporablja retrogradna pnevmopielografija z uvedbo kisika ali ogljikovega dioksida, če so izsledki ekskretorne urografije dvomljivi (slika 10.4). Zelo redko se trenutno izvaja antegradna pielografija ali ledvična angiografija za diagnosticiranje nefrolitiaze.

Radionuklidna diagnostika. Široko razširjena pri prepoznavanju urolitiaze je bila dinamična nefroscintigrafija, ki vam omogoča, da ločeno določite stopnjo ohranjenosti funkcije vsake ledvice, ocenite njene sekretorne in evakuacijske sposobnosti. Radioizotopska renografija označuje funkcionalno stanje tako tubularnega kot glomerularnega aparata ledvice, kar je pomembno pri izbiri metode zdravljenja.

Zelo pomembna radionuklidna študija pri bolnikih z nefrolitiazo glede izvora in hitrega ponovitve tvorbe kamnov je določanje obščitničnega hormona v krvi, pridobljeni iz obščitničnih ven.

Pregled z računalniško tomografijo. Pri izbiri metode zdravljenja bolnikov z nefrolitiazo, zlasti za določanje indikacij in prognoze ekstrakorporalne litotripsije udarnih valov (ESWL), je zelo pomembno

riž. 10.4. Retrogradni ureteropijelogram. Kamen zgornje tretjine desnega sečevoda

priloženo oceni gostote kamna. Gostota kamna je odvisna tako od fizične strukture kot od kemične sestave kalkulusa.

Trenutno se gostota kamna določa z rentgenskim CT. Bistvo metode je v zaznavanju s posebnimi detektorji energije rentgenskega sevanja, ki večkrat prehaja čez preučevano regijo in različne točke iste ravnine. Nato se prejete informacije obdelajo s pomočjo računalnika in reproducirajo v obliki slike preseka določenega področja telesa. Gostota kamna se določi glede na pogojno Hounsfieldovo lestvico. Relativna gostota normalnega parenhima ledvic je od 30 do 70 enot. H, kar je posledica različnih stopenj hidracije tega organa, gostota kamna pa je od 100 enot. H in več. Najpogosteje se odkrijejo kamni z gostoto od 500 do 1000 enot. H. Glede na rezultate določanja računalniške tomografske gostote je običajno razdeliti kamne v štiri skupine: prva je gostota kamna do 500 enot. H; drugi - od 501 do 1000 enot. H; tretji - od 1001 do 1500 enot. H; četrti - več kot 1500 enot. N.

10.5. DIFERENCIALNA DIAGNOSTIKA

Zelo pomembna naloga pri urolitiazi, zlasti v času ledvične kolike, je izvajanje zanesljive diferencialne diagnoze z akutnimi kirurškimi boleznimi trebušnih organov, zlasti z akutnim slepičem, perforiranimi razjedami želodca in dvanajstnika, črevesno obstrukcijo, akutnim holecistitisom, akutnim pankreatitisom. zunajmaternična nosečnost. Pri teh boleznih lahko bolniku reši življenje le nujna operacija, pri ledvični koliki pa je možno konzervativno zdravljenje.

V nekaterih primerih pri ledvični koliki opazimo refleksno napetost mišic sprednje trebušne stene, zadrževanje plinov in blata, kar lahko ustvari sliko akutnega trebuha.

Vendar pa pri ledvični koliki ni simptomov peritonitisa, značilnih za kirurške bolezni trebušnih organov, črevesne pareze in značilne enostranske refleksne napetosti ledvenih mišic in ustrezne polovice trebušne stene, izrazitega simptoma tapkanja vzdolž spodnjega dela. nazaj so zabeleženi.

Bolniki z ledvično koliko so navdušeni, hitijo v bolečinah, ne najdejo udobnega položaja, medtem ko bolniki z akutnim slepičem in drugimi akutnimi procesi v trebušni votlini ponavadi ostanejo negibni, ščitijo trebušno steno, ki pri akutnem trebuhu ne sodelujejo pri dihanju. Utrip pri teh bolnikih je pospešen, šibkega polnjenja, medtem ko je pri ledvični koliki napolnjenost pulza dobra, ni povečanja, obstaja celo nagnjenost k bradikardiji.

Pri perforirani razjedi želodca ali dvanajstnika je v času predrtja akutna, »bodala« bolečina. Ko vsebina želodca in črevesja vstopi v trebušno votlino, se razvije slika hudega peritonitisa. Celotna sprednja trebušna stena je močno napeta.

S tolkanjem trebuha se timpanitis določi v ozadju jetrne dolgočasnosti, kar je razloženo s pretokom plina v trebušno votlino. Območje otrplosti jeter se zoži in celo popolnoma izgine. Navadna rentgenska slika trebušnih organov v stoječem položaju v takih primerih določa plin v zgornji trebušni votlini in pod sprednjo trebušno steno, če bolnik leži.

Za jetrno koliko je značilno obsevanje bolečine v desnem ramenskem obroču, lopatici. Pojavi se bruhanje žolča. Telesna temperatura pri gnojnem holecistitisu se vedno dvigne na 39-40 ° C, jetra in žolčnik sta povečana in boleča pri palpaciji. Običajno je visoka levkocitoza s pomembnim premikom levkocitne formule v levo, vsebnost bilirubina v krvi se poveča.

Črevesna obstrukcija se od ledvične kolike razlikuje po tem, da z njo boleče nenehne ostre bolečine zajamejo celoten trebuh. Za stanje bolnikov je značilna huda zastrupitev. Pri paralitični in mehanski obstrukciji je trebuh močno otekel. Mehansko obstrukcijo spremlja bruhanje črevesne vsebine, izrazita levkocitoza s premikom formule v levo.

10.6. ZDRAVLJENJE BOLNIKOV Z NEFROLITIAZO

Standardov pri zdravljenju bolnikov z urolitiazo ni in ne more biti, saj je vsak bolnik edinstven. Vsak bolnik ima svojo, samo njemu lastno, sestavo kamna, njegovo velikost, obliko, lokalizacijo, strukturne značilnosti votlinskega sistema ledvic in sečevoda, funkcionalno aktivnost nefronov, mikrofloro urina. Sodobno zdravljenje temelji le na splošnih načelih, ki so raztapljanje, uničenje, izločanje, izločanje kamnov iz sečil, vzpostavitev optimalne prehodnosti sečil, odprava ugotovljenih vzrokov za nastanek kamnov, sanacija sečnega sistema z uporabo različna terapevtska sredstva.

Približno 60% vseh operacij na ledvicah se opravi zaradi urolitiaze. To zdravljenje ni etiotropno in je polno zapletov različnih resnosti, pri skoraj tretjini operiranih bolnikov pa vodi do ponavljajočega se nastajanja kamnov. Bolnike s ponavljajočimi se ledvičnimi kamni je veliko težje zdraviti kot bolnike s primarnimi ledvičnimi kamni. Odstotek hudih zapletov narašča sorazmerno s pogostostjo kirurških posegov pri bolnikih z nefrolitiazo, število sekundarnih nefrektomij pa se v teh primerih poveča na 36 %. Pooperativna umrljivost je visoka pri ponavljajočih se kirurških posegih na ledvicah z nefrolitiazo.

V zadnjih letih se je povečala pogostost odkrivanja tako velikih kot jelenskih ledvičnih kamnov, ki skupaj znašajo do 45 %

med vsemi bolniki z nefrolitiazo. Zato je nefrolitiaza bila in ostaja nujna težava v medicini, metode njenega zdravljenja pa povzročajo široko razpravo.

V sodobnih razmerah je mogoče uporabiti različne metode zdravljenja bolnikov z nefrolitiazo, odvisno od lokacije, oblike in velikosti kamna, njegove kemične sestave, funkcionalnega stanja ledvic, stopnje urodinamične motnje in drugih zapletov. Obstaja deset glavnih metod zdravljenja bolnikov z nefrolitiazo:

1) uporaba konzervativnih metod zdravljenja, ki spodbujajo prehod kamnov;

2) simptomatsko zdravljenje, ki se najpogosteje uporablja za ledvične kolike;

3) kirurška odstranitev kamna ali odstranitev ledvice s kamnom;

4) medicinska litoliza;

5) "lokalna" litoliza;

6) perkutana nefrostomija;

7) instrumentalno odstranjevanje kamnov, ki se spuščajo v sečevod;

8) perkutana odstranitev ledvičnih kamnov z ekstrakcijo ali lito-lapaksijo;

9) kontaktno ureteroskopsko uničenje kamnov; 10) daljinska litotripsija udarnega valovanja.

Zdravljenje bolnikov z nefrolitiazo je lahko konzervativno in operativno, vendar nujno kompleksno.

Konzervativno zdravljenje je zaželena možnost v urologiji, uporaba zdravil, ki lahko raztopijo in odstranijo zrasle kristale iz sečnega sistema, pa je treba prepoznati kot idealno metodo zdravljenja. Trenutno konzervativno zdravljenje nefrolitiaze zasleduje bolj skromne cilje, ki vključujejo zaustavitev napada bolečine pri ledvični koliki, saniranje sečil z razširitvijo sečevodov in prisilno diurezo za izločanje kamna ter preprečevanje napadov pielonefritisa z uporabo sodobnih uroantiseptikov.

Ideja o raztapljanju kamnov sečne kisline je našla svoje utelešenje pri zdravljenju bolnikov z uratno litiazo. Kot veste, se soli sečne kisline (urati) tvorijo in rastejo le v kislem okolju (pH<5,0); если мочу ощелочить, то ураты не смогут расти, и даже будут распадаться. Применение данного метода лечения требует длительно (2-3 мес) удерживать рН мочи не выше 7,0, ибо в противном случае на уратное ядро будут оседать фосфатные соли и рост конкремента продолжится.

Za alkalizacijo urina se uporabljajo soli citronske kisline (natrijev in kalijev citrat). Na podlagi teh sestavin so ustvarjeni in uporabljeni pripravki Uralit-U, blemaren, magurlit itd.. Te pripravke je treba jemati za raztapljanje uratnih kamnov, strogo po navodilih in, kar je najpomembneje, ob vsakem uriniranju meriti pH urina v skladu z rezultati poveča ali zmanjša odmerek zdravila.

Simptomatsko zdravljenje z zdravili se izvaja pri bolnikih z nefrolitiazo tako z ledvično koliko kot zunaj napada, pa tudi za boj proti okužbi. Zdravila, predpisana za lajšanje ledvične kolike, se kombinirajo s toplotnimi postopki: grelna blazina, vroča kopel. Eno najboljših zdravil za lajšanje ledvične kolike je trenutno baralgin, ki je hkrati antispazmodik in analgetik. To zdravilo vključuje tri sestavine: Novalgin (derivat pirazolona), benzofen, ki sprošča gladke mišice, in difenil-piperidinoetil-acetamid-bromometilat, ki blokira parasimpatične ganglije.

Med napadom ledvične kolike se 5 ml baralgina počasi injicira intravensko ali intramuskularno, izven napada pa peroralno 1-2 tableti 3-4 krat na dan. Predpišete lahko tudi 0,1% raztopino atropina (1 ml) subkutano, 0,2% raztopino platifilina (1 ml) subkutano, papaverin 0,02 g 3-4 krat na dan v notranjosti, but-shpu (2 ml 2% raztopine) , analgin (2 ml 50% raztopine) intramuskularno in drugi antispazmodiki. Takšna kompleksna zdravila za zdravljenje nefrolitiaze, kot so spazmo-cistenal, olimetin, enatin, cistenal, cistij itd., imajo antispazmodični učinek.V primeru neozdravljive ledvične kolike je treba bolnika hospitalizirati na specializiranem urološkem oddelku, kjer Izvedena bo kateterizacija sečnice, da se ustvari odtok urina iz ledvic.

Antibiotiki in antiseptiki imajo pomembno vlogo pri zdravljenju bolnikov z nefrolitiazo, zapleteno s pielonefritisom. Zdravila so predpisana na podlagi splošnih načel antibiotične terapije.

Za pospeševanje izločanja majhnih ledvičnih kamnov (do 4-5 mm) se uporabljajo zdravila z antispazmodičnim učinkom na sečevod in diuretičnim učinkom: suh izvleček barvila jehe 0,5 g 3-krat na dan, cystenal ali panabin 5 kapljic na sladkor 3x na dan, olimetin ali enatin 1-2 kapsuli 3-5x na dan, Nieron 30 kapljic 3x na dan itd. Predpisane so tudi vodne obremenitve

(1,5-2,0 l toplega čaja spijemo v 20-30 minutah) v kombinaciji s spazmolitiki in diuretiki - 20-40 mg furosemida (lasix).

Litoliza (ali raztapljanje ledvičnih kamnov) je lahko padajoča ali naraščajoča. Pri padajoči litolizi bolnik peroralno ali parenteralno jemlje zdravila, ki pomagajo raztapljati kamne. Z naraščajočo litolizo se ta zdravila pripeljejo neposredno do kamna, ki se nahaja v ledvici, tako s kateterizacijo ledvične medenice s posebnimi katetri, kot skozi drenažno cev, vstavljeno v ledvico med operacijo.

Instrumentalne metode zdravljenja. Za zdravljenje bolnikov z nefrolitiazo se pogosto uporabljajo endoskopske metode, ki omogočajo, da se pod vizualnim nadzorom, brez poškodb kože ali z minimalno travmo, uniči ali odstrani kamen v sečilih.

Glede na način vstavljanja instrumenta v sečni trakt obstajata dve vrsti endoskopskega zdravljenja bolnikov z urolitiazo:

a) nefroskopski, ko se po perkutani punkciji ledvice in dilataciji nastalega fistuloznega trakta vstavi nefroskop v ledvično medenico in pod vizualnim nadzorom kamen zdrobimo ali odstranimo;

b) ureteroskopski, ko se ureteroskop po predhodni dilataciji ustja vstavi v sečevod s strani mehurja in nato retrogradno prenese v ledvično medenico, pri čemer odstrani ali uniči kamne (slika 10.5).

riž. 10.5. Shema za izvajanje ureteropyeloskopije

Perkutana odstranitev ledvičnih kamnov se zadnja leta pogosto uporablja v številnih klinikah po svetu. Uporablja se pri bolnikih, pri katerih ni mogoče izvesti oddaljene litotripsije ali kako drugače odstraniti kamenca iz ledvic. Operacija se izvede z ustvarjanjem punkcijske nefrostomske fistule in odstranitvijo ledvičnih kamnov skozi njo (litoekstrakcija) po njeni intrapelvični fragmentaciji (litotripsija). Za ekstrakcijo kamnov iz ledvic se uporabljajo ekstraktorji: Dormia, Zeiss, Davis itd. (slika 10.6). Trenutno obstajajo posebni kompleti za nefrostomijo za izvajanje perkutane punkcijske nefrostomije, sodobni ultrazvočni skenerji pa so opremljeni s senzorjem, ki je priključen na punkcijsko iglo, ki omogoča usmerjanje instrumenta v kamen pod stalnim nadzorom ultrazvoka.

Menijo, da je perkutana nefroskopija v kombinaciji z litoekstrakcijo, t.j. odstranitvijo ledvičnega kamna brez njegovega predhodnega uničenja pod vizualnim nadzorom, uporabna pri velikosti kamna, ki ne presega 1,5 cm. Za odstranjevanje velikih in jelenskih kamnov je dovoljena le kombinacija ta metoda s predhodnim kontaktnim uničenjem kamna - litotripsija. Najprej razbiti kamen

pri perkutani nefrolitotomiji je bil uporabljen le njen mehanski razpad. Trenutno se za kontaktno intratelesno uničenje kamnov uporabljajo tri metode litotripsije: z ultrazvočnim, elektrohidravličnim ali svetlobnim virom energije v obliki barvnega impulznega laserja. Izvaja se tudi pnevmatska litotripsija.

Zunanja litotripsija udarnih valov (ESWL). Uporaba ESWL v klinični praksi od leta 1980 je bistveno spremenila razumevanje zdravljenja bolnikov z nefrolitiazo. Osnova oddaljenega uničenja

riž. 10.6. Orodja za ekstrakcijo ureterolito:

a - Dormia košara; b - Zeissova zanka; v - Davisova zanka; G- klešče za biopsijo; d - klešče "aligator"; e - posnetek "ptičja taca"

kamen v sečilih je udarni val, osredotočen na kamne, ki nastane zunaj telesa. Kratki energijski impulzi v obliki udarnega vala ustvarijo tlak v žarišču do 160 kPa (1600 barov), kar vodi do uničenja kamna.

ESWL za nefroureterolitiazo se zaradi visoke učinkovitosti in nizke invazivnosti te metode zdravljenja pogosto uporablja. Zdaj se je izkazalo, da je ESWL boljši od drugih zdravljenj nefrolitiaze, kot sta odprta operacija ali perkutana nefrolitotripsija. V nekaterih primerih se ta metoda uporablja v ambulantni praksi, uvaja se nujna oddaljena litotripsija.

Uporaba ESWL je privedla do zmanjšanja števila kirurških posegov pri bolnikih z urolitiazo. Hkrati se je z nabiranjem medicinskih izkušenj na primeru sto tisoč bolnikov izkazalo, da ESWL ni zdravilo, ampak le ena od metod kirurškega zdravljenja bolnikov z nefrolitiazo. Dokazano je, da udarni val ne more imeti le terapevtskega učinka, temveč povzroči tudi hudo travmatsko poškodbo ledvičnega parenhima, kar je treba upoštevati pri predpisovanju te metode zdravljenja.

Obstajajo tri vrste generiranja udarnih valov v litotriptorjih. Prvi je elektrohidravlični, ki ustvarja medelektrodno razelektritev, kar vodi do lokalnega povečanja tlaka. Ker je električni polnilnik postavljen v prvo žarišče bronastega elipsoidnega zrcala, se razširjajoči udarni valovi zbirajo v coni drugega žarišča elipse, ki je združena z računom (slika 10.7). Drugi je elektromagnetni: skozi tuljavo teče izmenični tok, kar povzroči pojav izmeničnega magnetnega polja okoli nje. Pod vplivom tega polja začne membrana vibrirati in ustvariti udarni val, ki ga leča usmeri na kamen. Tretji je piezoelektrični: del krogle je prekrit z velikim številom piezokeramičnih kristalov (4-5 tisoč). Vsi kristali so hkrati napajani z visokonapetostnim izmeničnim tokom, kar povzroči sinhrono spremembo njihove oblike. Nihanja tlaka, ki se pojavijo v bližini vsakega kristala, se povzamejo v žarišču krogle na kamnu.

Visokotlačno območje (fokus) je usmerjeno v račun z uporabo cevi za ojačevanje slike rentgenskega aparata ali ultrazvočnega skeniranja. Ker udarni val prodira skozi še nefokusirana mehka tkiva, je specifična energijska gostota nizka in njegov vstop v pacientovo telo ni boleč. Na

riž. 10.7. Shema generiranja udarnih valov pri litotripsiji na daljavo:

1 - elektroda; 2 - bronasto poleliptično ogledalo; F - fokus udarnega vala

Sodobne naprave ESWL izvajamo po intravenskem ali intramuskularnem dajanju narkotičnih anestetikov, po lokalni anesteziji, včasih pa tudi brez anestezije.

Faza drobljenja kamna je končana in v sistemu ledvične votline ostane več drobcev drobljenega kamna. Če so drobci dovolj majhni in njihovo število majhno, potem odidejo brez zapletov.

ny Da bi pospešili prehod fragmentov, bolnikom priporočamo pitje veliko tekočine, aktivne gibe, stimulacijo zgornjih sečil (zdravila, zvočna vibracijska terapija) itd nefrostomija.

Če se pri bolniku z velikim ali jelenskim kamnom opravi litotripsija in je vnaprej znano, da bo veliko drobcev, potem pred manipulacijo ali perkutano punkcijsko nefrostomijo v ledvico postavimo ureteralni stent. Po drobljenju kamna in odstranitvi kamnitih drobcev se odstranita drenaža in stent. V prisotnosti velikih kamnov ali kamnov jelenskega roga je možna in upravičena kombinirana uporaba endoskopske, perkutane punkcijske nefrolitotripsije in kasnejšega ESWL neeksciziranih fragmentov.

Trenutno je postalo očitno, da je treba kirurške metode zdravljenja bolnikov z urolitiazo uporabljati zelo omejeno - v primerih, ko je poleg odstranitve kamna potrebno opraviti tudi kirurško korekcijo motenj urodinamike zgornjih sečil. Kirurško zdravljenje se izvaja pri akutnem destruktivnem pielonefritisu.

Možnosti neoperativnega odstranjevanja kamnov pri urolitiazi so večje, število njihovih zapletov pa je manjše, prej se takšnega zdravljenja lotimo. Treba je prepoznati kon-

majhnih kremenah, ki so še v ledvicah in jih uničijo z zunajtelesno litotripsijo. Povečanje velikosti kamnov, pa tudi njihova migracija v sečevod, v mnogih primerih zahtevajo uporabo endoskopskih manipulacij, kar poveča tveganje za zaplete, v zvezi s katerimi je zdravniški pregled prebivalstva z ultrazvokom ledvic je posebnega pomena.

Kirurško zdravljenje bolnikov z nefrolitiazo. Obstajajo absolutne in relativne indikacije za odprto operacijo urolitiaze.

Absolutne indikacije za kirurško zdravljenje vključujejo tri zaplete nefrolitiaze:

1) anurija, ki je posledica obturacije s kamni obeh sečevodov ali sečevod edine delujoče ledvice;

2) ledvična krvavitev, ki jo spremlja progresivna anemija bolnika zaradi motenj v sistemu hemostaze in mehanske poškodbe ledvične medenice s kamnom;

3) obstruktivni pielonefritis - aktivno vnetje ledvic v ozadju motenega odtoka urina iz trebušnega sistema.

Obstajajo tudi relativne indikacije - pogosti napadi ledvične kolike z normalno funkcionalno aktivnostjo ledvic, kronični kalkulozni pielonefritis s pogostimi napadi in naraščajočo dilatacijo ledvične votline.

Najbolj razširjena med odprtimi operacijami za urolitiazo je bila pielolitotomija. Glede na to, katera stena medenice je razrezana, je lahko pielolitotomija sprednja, spodnja, zadnja in zgornja. Najpogosteje se izvaja posteriorna pielolitotomija (slika 10.8), saj

riž. 10.8. Posteriorna pielolitotomija

glavne ledvične žile potekajo vzdolž sprednje površine medenice. Manj pogosto se izvaja pielonefrolitotomija ali nefrolitomija. Pri hudi destrukciji ledvice zaradi kalkulozne pionefroze je indicirana nefrektomija.

Bolniki z nefrolitiazo morajo slediti racionalni prehrani, ki pomaga obnoviti moteno presnovo. Z ledvičnimi kamni, ki jih sestavljajo soli sečne kisline (urati), omejite porabo izdelkov, ki prispevajo k tvorbi sečne kisline (prekajeno in ocvrto meso, posušene ribe, jetra, ledvice, mesne juhe). Pri fosfatnih kamnih naj bi hrana prispevala k oksidaciji urina, zato bolnikom priporočajo mesno hrano in izključujejo mleko, fižol, grah. Pri oksalatnih kamnih je vnos oksalne kisline v telo omejen, iz prehrane pa so izključeni paradižnik, paradižnikova pasta, zelišča, kislica.

Zdraviliško zdravljenje. Dokazan je terapevtski učinek številnih mineralnih vod, ki z diuretičnim učinkom ugodno vplivajo na presnovne procese ter vodno-elektrolitsko ravnovesje v telesu bolnikov z nefrolitiazo. Ob tem so ugotovljene določene indikacije za bivanje v vodnem letovišču. Menijo, da je terapija za izločanje kamnov indicirana ob prisotnosti majhnih (do 0,5 cm) kamnov z ohranjeno evakuacijsko funkcijo ledvice ob odsotnosti obstruktivnih sprememb v zgornjih sečilih. Odločitev o letoviškem zdravljenju sprejme lečeči urolog na podlagi študije presnovnih presnovnih motenj. V nasprotnem primeru lahko zdravljenje privede do nasprotnega učinka - povečanja kamnov. Mineralne vode povečajo diurezo, omogočajo spreminjanje pH urina, njegove elektrolitske sestave in kislinsko-bazičnega stanja krvi.

Bolnikom z uratno nefrolitiazo s kislo reakcijo urina je prikazano zdraviliško zdravljenje z alkalno mineralno vodo: "Slavyanovskaya", "Smirnovskaya" (Zheleznovodsk), "Essentuki" (? 4,? 17), "Borjomi", TIB-2 in drugi, kot pa tudi šibko mineralizirana alkalna. Pri urolitiazi s kalcijevim oksalatom je indicirano zdravljenje v letoviščih z rahlo kislimi, rahlo mineraliziranimi mineralnimi vodami: Essentuki (? 20), Truskavets (Naftusya), Sairme itd. Pri urolitiazi s kalcijevim fosfatom, ki jo povzroča kršitev presnove fosfor-kalcija in alkalne presnove. urina, prikazuje letovišča Železnovodsk, Pjatigorsk, Kislovodsk in druga, kjer mineralna voda ("Narzan", "Arzni") prispeva k zakisanju urina. S cistinskimi kamni je treba bolnike poslati v letovišča v Zheleznovodsk, Essentuki, Pyatigorsk.

Zdraviliško in zdraviliško zdravljenje, ki poveča diurezo, je priporočljivo priporočiti po uničenju kamna ali odstranitvi s kirurškim posegom. Mineralne vode imajo tudi protivnetni učinek.

10.7. NAPOVED

Pri različnih oblikah urolitiaze je zelo dvoumno. Nekateri bolniki, tako imenovani kronični izločilni kamni, se kopičijo več sto majhnih kamnov, ki se izločajo z urinom mesečno, tedensko in več let, nimajo pa aktivnega pielonefritisa in kronične ledvične odpovedi. Obstajajo primeri, ko majhen kamenec pri bolniku z eno samo ledvico čez dan vodi do razvoja akutnega gnojnega pielonefritisa in urosepse.

Upoštevati je treba, da pravočasna obravnava bolnika v specializirani urološki bolnišnici, kjer bo po indikacijah opravljena oddaljena litotripsija ali kirurško zdravljenje, nam omogoča, da ocenimo prognozo za urolitiazo kot ugodno. Vendar pa ponovitev tvorbe kamnov vedno predstavlja določeno nevarnost, ki se v povprečju pojavi pri 20% bolnikov. Bolniki z nefrolitiazo potrebujejo stalno spremljanje. Pri zdravniškem in porodnem pregledu je treba upoštevati posamezne značilnosti kliničnega poteka bolezni. Treba je natančno oceniti funkcionalno stanje ledvic, fazo aktivnosti kroničnega pielonefritisa. Prognoza se poslabša pri dvostranskih ledvičnih kamnih ali enem ledvičnem kamnu.

10.8. METAFILAKSA NASTANKA KAMNA

Izvajanje preprečevanja nefrolitiaze je zelo problematično, saj ga, dokler človek nima kamna v sečilih, ni mogoče prisiliti k preventivni prehrani in pravilnemu režimu pitja. Predmet vpliva je bolnik, pri katerem je kamenec že odšel ali je bil odstranjen ali uničen sečni kamen. Metafilaksa se razume kot preprečevanje ponovitve urolitiaze, ki temelji na zdravljenju presnovnih motenj, ki vodijo v nastanek kamnov, pravočasnem zdravljenju

kronični pielonefritis in obnova okvarjenega prehoda urina.

Dietna terapija se zvodi na omejevanje uporabe nekaterih živil: priporočljivo je popolnoma izključiti mesne juhe, kavo, kakav, ocvrto in začinjeno hrano. Pri normalni glomerularni filtraciji je priporočljivo zaužiti vsaj 1,5 litra tekočine na dan.

Zaviranje tvorbe povečane vsebnosti sečne kisline (hiperurikemija) v telesu je priporočljivo povezati z zaviralci encimov (milurit, alopurinol). Znižanje ravni sečne kisline v krvi lahko dosežemo z uporabo urikuretikov (butadion). V vseh primerih je priporočljivo vzdrževati pH urina na ravni 6,2-6,8 z uporabo citratnih mešanic (magurlit, blemaren itd.) in natrijevega bikarbonata (soda bikarbona).

Za zmanjšanje oksalurije se uporablja magnezijev oksid ali soli magnezija in piridoksina, ki zmanjšajo tvorbo oksalne kisline, povečajo topnost kalcijevega oksalata. Pri zdravljenju hiperkalciurije je pogosto dovolj, da omejimo vnos kalcija v telo tako, da iz prehrane izločimo mlečne izdelke.

Kot diuretik priporočamo etakrinsko kislino (uregit) v odmerku 0,1 g 1-krat na dan, hipotiazid v odmerku 0,015-0,025 g 2-krat na dan. Pri zdravljenju s hipotiazidom je treba povečati vsebnost kalija v prehrani. Dodelite 200 g suhega sadja (suhe marelice, rozine) ali 2 g kalijevega klorida na dan. Zdravljenje je treba izvajati pod strogim nadzorom sestave elektrolitov v krvi. Zmanjšanje hiperkalcemije pri primarnem hiperparatiroidizmu se doseže z uporabo tirokalcitonina.

10.9. BILATERALNI LEDVIČNI KAMNI

Dvostranska nefrolitiaza se pojavi pri skoraj 30% bolnikov z urolitiazo, ima hud potek, hitro napreduje, zato je ta oblika nefrolitiaze razvrščena v posebno skupino. Dvostranska tvorba kamnov kaže na sistemsko lezijo presnovnih procesov v telesu, v nasprotju z enostransko, ko se kamni lahko pojavijo kot posledica lokalnih anatomskih značilnosti ledvic ali sečevoda.

Indikacije za različne metode zdravljenja dvostranskih ledvičnih kamnov, vključno s kirurškim posegom, so enake kot pri enostranski nefrolitiazi, vendar je dvostranska nefrolitiaza pogosteje zapletena s pielonefritisom, kronično odpovedjo ledvic, zato bolniki potrebujejo

se dajejo v prejšnjih aktivnih akcijah in kirurškem zdravljenju. Operacijo lahko izvedemo na eni ali obeh straneh hkrati (eno- in dvostopenjski). Pri dvostranski nefrolitiazi je prednostna operacija, saj odstranitev kamnov daje ugodnejše rezultate kot konzervativno zdravljenje. Sočasna odstranitev kamnov je možna pri mladih, ki imajo splošno dobro stanje, zadovoljivo delovanje ledvic in lahko dostopno lokacijo kamnov. Pri hudi kronični ledvični odpovedi ali obstruktivni anuriji je treba operacijo začeti na ledvici, ki je funkcionalno bolj intaktna.

Najpogosteje se v klinični praksi uporablja dvostopenjska operacija. Najprej je kirurškemu posegu podvržena ledvica, ki ima najslabši odtok urina in bolj aktivno fazo pielonefritisa, ki daje največje simptome bolečine. Pri enem medeničnem kamnu na eni strani in več kamnih na drugi, ob zadovoljivi funkciji obeh ledvic je bolje začeti operacijo s pielolitotomijo enega kamna.

Sočasna odstranitev dvostranskega jelebnega in več ledvičnih kamnov je tehnično zelo težka, zato se le redko izvaja. Pri takih bolnikih se kirurško zdravljenje pogosto izvaja v dveh fazah, interval med katerima ne sme presegati 2-3 mesecev. Nefrektomija pri dvostranskih ledvičnih kamnih se izvaja v izjemno redkih primerih za vitalne indikacije, na primer z obilno življenjsko nevarno krvavitvijo iz ledvic.

10.10. JEDINSKI LEDVIČNI KAMNI

Nefrolitiaza pri bolnikih z eno ledvico je izolirana v samostojno klinično obliko zaradi resnosti poteka bolezni, pomanjkanja funkcionalne rezerve telesa, prisotnosti kronične odpovedi ledvic, kroničnega pielonefritisa in drugih zapletov pri večini bolnikov. , pa tudi zaradi posebnosti obravnave te skupine bolnikov.

Število bolnikov z urolitiazo ene ledvice se ne zmanjša. Med boleznimi ene ledvice je nefrolitiaza na drugem mestu po pielonefritisu. Kamni v preostali ledvici po nefrektomiji se pojavijo pri skoraj 30% bolnikov. Če je bila nasprotna ledvica odstranjena zaradi nefrolitiaze, se kamni v preostali ledvici tvorijo veliko pogosteje.

Nastajanje kamnov v preostali ledvici po nefrektomiji je treba razlikovati od primarne dvostranske nefrolitiaze.

Potek bolezni z enim ledvičnim kamnom je odvisen od velikosti, oblike in lokacije kamna, prisotnosti kronične ledvične odpovedi, faze aktivnosti kroničnega pielonefritisa in drugih zapletov.

Hudi zapleti nefrolitiaze ene ledvice vključujejo anurijo, ki je praviloma izločilne narave. Ta zaplet je opažen pri skoraj 40% bolnikov z urolitiazo ene ledvice.

Drug hud zaplet je akutni pielonefritis ali aktivna faza kroničnega pielonefritisa. Akutni pielonefritis pri bolnikih z eno ledvico je veliko hujši. Gnojno-destruktivne oblike bolezni pri akutnem pielonefritisu pri takšnih bolnikih opazimo 3-krat pogosteje. Opažen je dolgotrajen potek bolezni, obdobje zdravljenja v bolnišnici se znatno podaljša. Torej je obstruktivni pielonefritis v ozadju nefrolitiaze prisoten pri polovici bolnikov z eno ledvico, njegove gnojno-destruktivne oblike pa pri tretjini.

Najpogosteje so bolniki sprejeti v bolnišnico s poslabšanjem kroničnega pielonefritisa, kronične odpovedi ledvic in znatnega zmanjšanja delovne sposobnosti. Pri skoraj polovici bolnikov je glavni simptom nefrolitiaze ene ledvice ledvična kolika, ki jo spremljata zvišana telesna temperatura in mrzlica. Hkrati so opaženi mikro- in makrohematurija, žeja, suha usta, slabost in bruhanje. En sam ledvični kamen že v zgodnjih fazah bolezni povzroči hudo okvaro njenega delovanja, ki sčasoma napreduje.

Motnje delovanja ene ledvice pri bolnikih je predvsem posledica kalkuloznega pielonefritisa in uničenja ledvičnega tkiva zaradi motenega odtoka urina. Funkcionalno stanje ene ledvice je podvrženo najpomembnejšim spremembam pri staghorn nefrolitiazi, ki jo spremlja globoka motnja vodno-elektrolitnega in kislinsko-bazičnega ravnovesja.

Problem zdravljenja bolnikov z enim ledvičnim kamnom je bil in še vedno ostaja eden najbolj perečih v urologiji. Zdravljenje je treba najprej usmeriti v obnovo prehoda urina, ki mu sledi antibiotična terapija za pielonefritis.

Številni kliniki so prej menili, da ni primerno izvajati elektivne posege za kamne v samotni ledvici in

operirali bolnike le za vitalne indikacije. Vendar se je v zadnjih desetletjih to stališče korenito spremenilo in mnogi priporočajo, da se kamenec iz ene ledvice odstrani čim prej, saj se najboljši rezultati dosežejo s posegom v fazi, ko se dekompenzirana ledvična odpoved še ni razvila.

Ob sprejemu bolnikov z enim ledvičnim kamnom, ki ga spremlja ledvična kolika, je priporočljivo izvesti kateterizacijo sečnice, da se prepreči poslabšanje pielonefritisa.

Pri anuriji se zdravljenje običajno začne s kateterizacijo ledvic za obnovitev odtoka urina, po izboljšanju splošnega stanja bolnika pa se opravi dodaten pregled in se odloči o vprašanju nadaljnje taktike zdravljenja.

Stent ali perkutana punkcijska nefrostomija se uporablja za drenažo blokirane ledvice.

Rezultati elektivne intervencije pri bolnikih z eno ledvico so veliko boljši kot pri urgentnih operacijah.

Indikacije za načrtovano kirurško zdravljenje: kamni v eni ledvici, ki ne morejo prehajati sami, veliki kamni, ki jih spremlja hematurija, hidronefroza in kronična ledvična odpoved.

Pri izbiri vrste operacije se upošteva splošno stanje bolnika, funkcionalna sposobnost ene ledvice, jeter, srčno-žilnega sistema, vrsta strukture medenice, velikost in lokacija kamna.

Pri nekaterih bolnikih je elektivna operacija kombinirana z nefrostomijo.

V zadnjem času se pri bolnikih z enim ledvičnim kamnom ne izvaja odprta operacija, temveč ESWL, za katerega morajo biti indikacije še posebej stroge.

10.11. KAMNI V MEHURU

Kamni v mehurju so ena prvih uroloških bolezni, ki so se jih srednjeveški kamnoseki naučili diagnosticirati in kirurško zdraviti. Ta klinična oblika urolitiaze je pogosta, zlasti pri starejših moških in dečkih. Pri ženskah so kamni v mehurju zaradi anatomskih značilnosti sečnice izjemno redki. Kamni v mehurju so lahko sekundarnega izvora - to so kamni, ki so se spustili vzdolž

ureterji iz ledvic. Pogosto se v mehurju tvorijo primarni kamni.

Stagnacija urina v mehurju je eden od glavnih pogojev za nastanek primarnega kamna. Spodbujajo ga malformacije (fimoza, zaklopke sečnice in divertikule mehurja, zožitev zunanje odprtine sečnice), pa tudi nevrogena disfunkcija mehurja.

Tujki, ki so prišli v mehur (kovinski drobci, krogle, katetri, ligature itd.), lahko postanejo jedro, na katerem nastane kamen. Kamni v mehurju so pogosti pri moških s povečano prostato zaradi benigne hiperplazije prostate ali raka, pa tudi zaradi strikture sečnice.

Kamni v mehurju imajo običajno jajčasto obliko, so enojni in večkratni, se razlikujejo po kemični sestavi. Obstajajo primeri, ko so iz mehurja odstranili več tisoč kamnov.

Simptomi in klinični potek. Glavni simptomi kamnov v mehurju so bolečina, disurija in hematurija. Bolečina v suprapubičnem predelu je dolgočasne narave, povezana s hojo, sunkovito vožnjo, telesno aktivnostjo. Bolečina seva v glavo penisa, presredek, anus. Včasih bolečina sploh ne moti, kar opazimo pri velikih kamnih.

Pri kamnih v mehurju je najbolj izrazita disurija, pogosto je povezana z osnovno boleznijo – BPH ali strikturo sečnice. Če pa ima bolnik kamen v mehurju, je lahko polakiurija bolj izrazita podnevi, ko je bolnik telesno bolj aktiven in kamen, ki se premika v mehurju, draži maternični vrat, kar povzroči lažno željo po uriniranju.

Najbolj značilen simptom kamna v mehurju lahko štejemo za tresenje in prekinitev toka urina - nenadno "treskanje" in obnovitev dejanja uriniranja ob spremembi položaja telesa. Zato moški, ki trpijo zaradi kamnov v mehurju, najraje urinirajo med sedenjem.

Pri kamnih v mehurju je opažena hematurija (zlasti po hitri hoji, neravni vožnji, fizičnem delu). Poškodba sluznice mehurja vodi v kronični cistitis, ki povzroča pogosta poslabšanja, povzroča disurijo in ga spremljata terminalna hematurija in levkociturija. Kamen

riž. 10.9. Pregled sečil. kamen v mehurju

v mehurju lahko poškoduje razširjene žile na njegovem vratu, povzroči krvavitev mehurja in celo tamponado mehurja.

Diagnostika. Kamne v mehurju je enostavno prepoznati po značilnih pritožbah bolnikov s tipično disurijo in seveda na podlagi podatkov ultrazvočnih, endoskopskih in rentgenskih študij. Najenostavnejša in najbolj neinvazivna metoda, ki omogoča pridobivanje informacij o stanju sten mehurja in prisotnosti kamnov v njem, je ultrazvočno skeniranje.

S pomočjo anketne radiografije medenice lahko vidite senco kamna v projekciji mehurja, ocenite njegovo velikost, dobite predstavo o gostoti njegove strukture, kar je pomembno za določitev metode drobljenje kamna (slika 10.9).

Čeprav so podatki, pridobljeni z navadno radiografijo, pomembni, je treba spomniti, da kamni v mehurju, ki vsebujejo soli sečne kisline (urati), ne blokirajo rentgenskih žarkov in jih ta pregled ne odkrije. Pregledna slika vam omogoča, da določite število kamnov in njihove velikosti.

Že dolgo se za določanje kamna v mehurju uporablja kovinska sonda bougie-stone. Ko kovinski instrument vstavimo v mehur, je značilen občutek drgnjenja kovine ob kamen. Najbolj informativna je invazivna študija - cistoskopija, ki vam omogoča, da določite zmogljivost mehurja, stanje njegove sluznice, število kamnov, njihovo velikost in vrsto.

Zdravljenje bolniki s kamni v mehurju ne morejo biti le pri odstranitvi kamna, saj je zelo pogosto kamen posledica patološkega procesa v sečilih. Pred odstranitvijo kamna je treba ugotoviti in odpraviti vzroke, ki so povzročili nastanek kamna. Pogosto se ti dve intervenciji izvajata hkrati. Torej običajno kombinirajo odstranjevanje kamnov iz mehurja s transvezikalno prostatektomijo za BPH, ki je zapletena zaradi nastanka kamna v mehurju; transuretralna resekcija prostate - s kontaktno litotripsijo.

Obstajata dve metodi zdravljenja bolnikov, ki trpijo zaradi kamnov v mehurju: drobljenje kamna (cistolitotripsija) in odsek kamna (cistolitotomija). Mehurni kamni se zdrobijo s pomočjo litotripterja mehurja, ki po vnosu v mehur skozi sečnico omogoča, da pod vizualnim nadzorom zajame in uniči kamen na majhne drobce, ki jih spere skozi evakuator z aspiratorjem; sečnični kateter se postavi v mehur za 2-3 dni.

Relativne kontraindikacije za cistolitotripsijo so strikture sečnice, zato je pred uvedbo litotriptorja v mehur optična ureterotomija. Cistolitotripsija, tako kot druge endoskopske manipulacije, se ne izvaja v ozadju akutnega cistitisa, majhne zmogljivosti mehurja in v aktivni fazi kroničnega pielonefritisa.

V naši državi je bila ustvarjena edinstvena naprava "Urat-1" za kontaktno elektrohidravlično cistolitotripsijo. Poleg tega se ESWL trenutno uporablja za razbijanje kamnov v mehurju. Vendar pa se ta metoda lahko uporablja le v odsotnosti infravezikalne obstrukcije pri bolnikih.

Če cistolitotripsija ni mogoča ali je drobljenje kamnov kontraindicirano, se izvede visok prerez mehurja in cistolitotomija.

Če pri bolniku s kamnom v mehurju odpravimo vzroke litogeneze, recidivov praktično ni opaziti. Da bi preprečili nastanek kamnov v mehurju, je potrebno sanirati sečila z uroantiseptiki, pa tudi odpraviti dejavnike, ki ovirajo odtok urina iz mehurja.

Napoved. Ko odpravimo vzroke, ki so povzročili nastanek kamnov v mehurju (odstranitev povečane prostate z BPH, disekcija strikture sečnice ipd.), je prognoza ugodna, sicer je možno ponovno nastajanje kamnov.

10.12. KAMNI URETRA

Sečnični kamni so redko primarni, nastanejo pri bolnikih s strikturo sečnice. Večinoma so sekundarne, selijo iz ledvic, sečevodov in mehurja. Glavni simptom je zadrževanje urina, ki je lahko nepopolno ali kronično. Pojavijo se bolečine v sečnici, disurija, velika hematurija, uretroragija. Pri nekaterih bolnikih se zaradi nastalega uretritisa pojavi gnojni izcedek iz zunanje odprtine sečnice. Pri bolnikih s strikturo sečnice se redko pojavijo kamni perinealne fistule.

Prepoznavanje sečničnih kamnov ne povzroča težav, saj jih je zelo pogosto mogoče občutiti ne le v visečem delu, temveč tudi v zadnjem delu, ko jih palpiramo skozi ampulo rektuma. Sečnični kamen je mogoče prepoznati, ko je zamašen. Za diagnosticiranje kamnov v sečnici lahko naredite navadno sliko sečnice ali pa lumen sečnice napolnite s tekočo rentgensko prepustno snovjo.

Pri zdravljenju kamnov v sprednji sečnici je treba najprej poskusiti odstraniti kamen s kleščami, da odstranimo ledvične kamne, klešče, klešče iz operacijskega kompleta cistoskopa in ostro žlico. Z neučinkovitostjo teh ukrepov je indicirana uretrolitotomija. Če je kamen lokaliziran v zadnji sečnici, ga lahko potisnemo s kovinskim bougijem v mehur in nato izvedemo cistolito-tripsijo.

testna vprašanja

1. Katere dejavnike nastajanja kamnov lahko naštejete?

2. Kateri so glavni simptomi nefrolitiaze?

3. Kakšna je posebnost hematurije pri nefrolitiazi?

4. Kakšna je razlika v kliničnem poteku kamnov v ledvicah, sečevodih in mehurju?

5. Kakšna je vloga rentgenskih in ultrazvočnih raziskovalnih metod pri prepoznavanju urolitiaze?