Mehanizam djelovanja NSAIL. Kontrolne mjere za dugotrajnu upotrebu
Trenutno su nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) glavno uporište u liječenju niza bolesti. Treba napomenuti da skupina NSAIL uključuje nekoliko desetaka lijekova koji se razlikuju po kemijskoj strukturi, farmakokinetici, farmakodinamici, podnošljivosti i sigurnosti. S obzirom na to da mnogi NSAID-i imaju usporedivu kliničku učinkovitost, sigurnosni profil lijeka i njegova podnošljivost danas izbijaju u prvi plan među najznačajnijim karakteristikama NSAID-a. U ovom radu prikazani su rezultati najvećeg klinička istraživanja i meta-analize koje su ispitivale negativan utjecaj NSAID-a na probavni, kardiovaskularni sustav i bubrege. Posebna pozornost posvećena je mehanizmu razvoja identificiranih nuspojava lijeka.
Ključne riječi: nesteroidni protuupalni lijekovi, sigurnost, ciklooksigenaza, mikrosomalna PGE2 sintetaza, gastrotoksičnost, kardiotoksičnost, oksikami, koksibi.
Za citat: Dovgan E.V. Klinička farmakologija nesteroidnih protuupalnih lijekova: tečaj za sigurnost // BC. 2017. br. 13. str. 979-985
Klinička farmakologija nesteroidnih protuupalnih lijekova: fokus na sigurnost
Dovgan E.V.
Regionalna klinička bolnica Smolensk
Trenutno su nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) osnova terapije za niz bolesti. Treba napomenuti da skupina NSAIL uključuje mnoštvo lijekova različite kemijske strukture, farmakokinetike, farmakodinamike, podnošljivosti i sigurnosti. Zbog činjenice da mnogi NSAID-i imaju usporedivu kliničku učinkovitost, sigurnosni profil lijeka i njegova podnošljivost su na prvom mjestu među najznačajnijim karakteristikama NSAID-a. U ovom radu prikazani su rezultati najvećih kliničkih ispitivanja i meta-analiza u kojima je proučavan negativan učinak NSAID-a na probavni, kardiovaskularni i bubrežni sustav. Također se posebna pozornost posvećuje mehanizmu razvoja nuspojava lijekova.
ključne riječi: nesteroidni protuupalni lijekovi, sigurnost, ciklooksigenaza, mikrosomalna PGE 2 sintetaza, gastrotoksičnost, kardiotoksičnost, oksikam, koksibi.
Za ponudu: Dovgan E.V. Klinička farmakologija nesteroidnih protuupalnih lijekova: fokus na sigurnosti // RMJ. 2017. broj 13. str. 979–985.
Članak je posvećen kliničkoj farmakologiji nesteroidnih protuupalnih lijekova
Unatoč činjenici da je prošlo više od 100 godina od početka primjene nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) u kliničkoj praksi, predstavnici ove skupine lijekova još uvijek su vrlo traženi od strane liječnika različitih specijalnosti i osnova za liječenje širokog spektra bolesti i patoloških stanja, kao što su akutna i kronična mišićno-koštana bol, blaga do umjerena traumatska bol, bubrežne kolike, glavobolja i dismenoreja.
Mehanizam djelovanja NSAIL
NSAIL su prilično heterogena skupina lijekova koji se razlikuju po kemijskoj strukturi, protuupalnom i analgetskom djelovanju, sigurnosnom profilu i nizu drugih karakteristika. No, usprkos brojnim značajnim razlikama, svi nesteroidni protuupalni lijekovi imaju sličan mehanizam djelovanja, otkriven prije više od 40 godina. Utvrđeno je da NSAIL inhibiraju ciklooksigenaze (COX), koje reguliraju stvaranje različitih prostanoida. Kao što znate, COX je predstavljen s dvije izoforme - COX-1 i COX-2. COX-1 je konstitucijski, stalno prisutan u tkivima i regulira sintezu prostanoida kao što su prostaglandini (PG) (PGE2, PGF2α, PGD2, 15d-PGJ2), prostaciklin PGI2 i tromboksan A2, koji reguliraju lokalnu homeostazu u tijelu. Treba napomenuti da se učinci prostanoida ostvaruju njihovim djelovanjem na specifične receptore, dok djelovanje na isti receptor koji se nalazi u različitim stanicama dovodi do različitih učinaka. Na primjer, učinak PGE2 na EP3 receptor želučanih epitelnih stanica popraćen je povećanjem proizvodnje sluzi i bikarbonata, dok aktivacija ovog receptora, smještenog na parijetalnim stanicama želuca, dovodi do smanjenja proizvodnja klorovodične kiseline, koja je popraćena gastroprotektivnim učinkom. U tom smislu, vjeruje se da je značajan dio nuspojava (nuspojava) karakterističnih za NSAIL uzrokovan inhibicijom COX-1.Donedavno se COX-2 smatrao inducibilnim enzimom, koji je inače odsutan i pojavljuje se samo kao odgovor na upalu, no nedavna istraživanja pokazuju da je i konstitucionalni COX-2 prisutan u tijelu u maloj količini, što igra važnu ulogu u razvoj i funkcioniranje mozga, timusa, bubrega i gastrointestinalni trakt(GIT). Stoga, inhibicija konstitucionalnog COX-2 promatrana s imenovanjem selektivnih inhibitora COX-2 (na primjer, koksiba) može biti popraćena razvojem niza ozbiljnih nuspojava iz kardiovaskularnog sustava (CVS) i bubrega.
Pored broja fiziološke funkcije COX-2 igra važnu ulogu u razvoju i održavanju upale, boli i groznice. Pod utjecajem COX-2 aktivno se stvaraju PGE2 i niz drugih prostanoida, koji su glavni medijatori upale. Prekomjerna proizvodnja PGE2 opažena tijekom upale popraćena je nizom patoloških reakcija. Na primjer, znakovi upale poput edema i crvenila posljedica su lokalne vazodilatacije i povećanja vaskularne propusnosti tijekom interakcije PGE2 s EP2 i EP4 receptorima; uz to, učinak ovog PG na periferne senzorne neurone dovodi do hiperalgezije. Kao što je poznato, PGE2 se sintetizira iz PGE2 pomoću mikrosomalne PGE2 sintetaze 1 (m-PGE2C 1), citosolne PGE2 sintetaze (c-PGE2C) i mikrosomalne PGE2 sintetaze 2 (m-PGE2C 2). Utvrđeno je da c-PGE2C djeluje zajedno s COX-1 i pod utjecajem ovog enzima (ali ne pod utjecajem COX-2) pretvara PGN2 u PGE2, tj. ova sintetaza regulira proizvodnju PGE2 u normi. Nasuprot tome, m-PGE2C 1 je inducibilan i djeluje zajedno s COX-2 (ali ne i COX-1) i pretvara PGN2 u PGE2 u prisutnosti upale. Dakle, m-PGE2C 1 je jedan od ključnih enzima koji reguliraju sintezu tako značajnog upalnog medijatora kao što je PGE2.
Utvrđeno je da se aktivnost m-PGE2C 1 povećava pod utjecajem proupalnih citokina (npr. interleukina-1b i čimbenika tumorske nekroze alfa), dok nedavna istraživanja pokazuju da predstavnici skupine oksikama (npr. meloksikam) ) mogu inhibirati m-PGE2C 1 i time smanjiti proizvodnju PGE2 tijekom upale. Dobiveni podaci ukazuju na postojanje najmanje dva mehanizma djelovanja oksikama: prvi mehanizam, koji je karakterističan i za druge NSAIL, je učinak na COX, a drugi je povezan s inhibicijom m-PGE2C 1, što dovodi do sprječavanje prekomjernog stvaranja PGE2. Možda upravo prisutnost dvaju mehanizama djelovanja u oksikamima objašnjava njihov povoljan sigurnosni profil i, iznad svega, nisku incidenciju nuspojava u CCC-u i bubrezima, uz zadržavanje visoke protuupalne učinkovitosti.
Slijede rezultati meta-analiza i velikih kliničkih ispitivanja koja su ispitivala sigurnost NSAIL-a.
Negativni učinci NSAID-a na gastrointestinalni trakt
Nuspojave lijekova iz gastrointestinalnog trakta najčešće su i dobro proučene komplikacije koje se razvijaju tijekom terapije NSAID-ima. Opisana su dva glavna mehanizma negativnog učinka NSAID-a na želučanu sluznicu: prvo, lokalni učinci zbog činjenice da su neki NSAID-i kiseline i, ako uđu u želudac, mogu imati izravan štetni učinak na želučani epitel; drugo, sistemski učinci kroz inhibiciju sinteze PG kroz inhibiciju COX.Kao što je poznato, PG imaju vrlo važnu ulogu u zaštiti želučane sluznice od djelovanja klorovodične kiseline, a najznačajniji PG su PGE2 i PGI2 čije je stvaranje inače regulirano COX-1 i COX-2. Utvrđeno je da ti PG reguliraju stvaranje klorovodične kiseline u želucu, izlučivanje bikarbonata i sluzi, koji štite želučanu sluznicu od negativnih učinaka klorovodične kiseline (Tablica 1).
Istodobno, negativni učinak NSAID (prvenstveno neselektivnih) na želudac povezan je s kršenjem proizvodnje PGE2 zbog inhibicije COX-1, što je popraćeno povećanjem proizvodnje klorovodične kiseline. te smanjenje proizvodnje tvari koje imaju gastroprotektivni učinak (bikarbonati i sluz) (slika 1).
Valja napomenuti da je COX-2 uključen u održavanje normalne funkcije želuca, igra važnu ulogu u cijeljenju želučanog ulkusa (regulacijom proizvodnje PGE2 u interakciji s EP4 receptorima), a uporaba superselektivnih COX-2 inhibitora može usporiti zacjeljivanje želučanih ulkusa, što u nekim slučajevima završava komplikacijama kao što su krvarenje ili perforacija. Neka istraživanja sugeriraju da je 1 od 600-2400 pacijenata koji uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove hospitaliziran zbog gastrointestinalnog krvarenja ili perforacije, pri čemu jedan od 10 hospitaliziranih pacijenata umire.
Podaci iz opsežne studije koju su proveli španjolski znanstvenici ukazuju na veću učestalost želučanih nuspojava pri korištenju neselektivnih COX-2 NSAID-a. U usporedbi s nesteroidnim protuupalnim lijekovima, utvrđeno je da uporaba neselektivnih COX-2 inhibitora značajno povećava rizik od ozbiljnih komplikacija gornjeg gastrointestinalnog trakta (prilagođeni relativni rizik (RR) 3,7; 95% interval pouzdanosti (CI): 3,1–4,3) . Uz to, selektivni inhibitori COX-2 u manjoj su mjeri uzrokovali razvoj takvih komplikacija (RR 2,6; 95% CI: 1,9-3,6). Treba napomenuti da je najveći rizik od razvoja ozbiljnih komplikacija utvrđen kod propisivanja selektivnog inhibitora COX-2, etorikoksiba (RR 12), zatim naproksena (RR 8.1) i indometacina (RR 7.2), naprotiv, ibuprofen se pokazao najsigurniji NSAIL (RR 2), rofekoksib (RR 2.3) i meloksikam (RR 2.7) (Slika 2). Veći rizik od ozbiljnih ozljeda gornjeg dijela probavnog sustava tijekom liječenja etorikoksibom vjerojatno je posljedica činjenice da ovaj lijek ometa proces zacjeljivanja želučanih ulkusa ometajući proizvodnju PGE2 (povezanog s COX-2), koji, vezanjem za EP4, pospješuje zacjeljivanje čira. 
U studiji Melero i sur. pokazalo je da neselektivni NSAID-i imaju značajno veću vjerojatnost da će uzrokovati teške gastrointestinalne lezije nego selektivni inhibitori COX-2. Stoga je RR gastrointestinalnog krvarenja bio minimalan tijekom liječenja aceklofenakom (lijek za usporedbu, RR 1) i meloksikamom (RR 1.3). Naprotiv, ketorolak je uzrokovao najveći rizik od krvarenja (RR 14,9).
Zanimljivi su rezultati mrežne meta-analize Yang M. i sur., koji su procijenili učinak na gastrointestinalni trakt umjereno selektivnih inhibitora COX-2 (nabumeton, etodolak i meloksikam) i koksiba (celekoksib, etorikoksib, parekoksib i lumirakoksib). Meta-analiza je uključila 36 studija s ukupno 112 351 sudionika, u dobi od 36 do 72 godine (medijan 61,4 godina), s trajanjem studija u rasponu od 4 do 156 tjedana. (medijan 12 tjedana). Utvrđeno je da je vjerojatnost razvoja kompliciranog želučanog ulkusa u skupini koksiba 0,15% (95% CI: 0,05-0,34), au skupini umjereno selektivnih inhibitora COX-2 0,13% (95% CI: 0,04– 0,32), razlika nije statistički značajna. Osim toga, pokazalo se da je vjerojatnost razvoja simptomatskog želučanog ulkusa u skupini koksiba 0,18% (95% CI: 0,01-0,74) naspram 0,21% (95% CI: 0,04-0,62 ) u skupini umjereno selektivnih inhibitora. , razlika nije statistički značajna. Također, nije bilo statistički značajnih razlika između dvije skupine NSAID-a u vjerojatnosti želučanog ulkusa otkrivenog gastroskopijom. Treba napomenuti da je učestalost nuspojava (AE) bila usporediva u obje skupine (Tablica 2). 
Dakle, rezultati ove meta-analize pokazuju usporedivu podnošljivost i gastrointestinalnu sigurnost umjereno selektivnih NSAID-a i koksiba.
Uz oštećenje želuca i crijeva, u pozadini uporabe NSAID-a, moguć je razvoj hepatotoksičnih reakcija. Prema različitim studijama, incidencija oštećenja jetre uzrokovana NSAID-ima relativno je niska i kreće se od 1 do 9 slučajeva na 100 tisuća ljudi. Različiti tipovi oštećenja jetre opisani su za gotovo sve nesteroidne protuupalne lijekove, pri čemu se većina reakcija javlja kod asimptomatskih ili blagi oblik. Hepatotoksične reakcije uzrokovane nesteroidnim protuupalnim lijekovima mogu se manifestirati na različite načine, na primjer: ibuprofen može uzrokovati razvoj akutnog hepatitisa i dukopenije (nestanak žučnih kanala); u pozadini liječenja nimesulidom, može doći do akutnog hepatitisa, kolestaze; Oksikami mogu dovesti do pojave akutnog hepatitisa, hepatonekroze, kolestaze i dukopenije.
Za neke nesteroidne protuupalne lijekove utvrđena je izravna povezanost između trajanja uzimanja i doze te rizika od oštećenja jetre. Dakle, u radu Donati M. et al. analizirali su rizik od razvoja akutnog ozbiljnog oštećenja jetre u pozadini uporabe različitih NSAID-ova. Utvrđeno je da s trajanjem terapije kraćim od 15 dana nimesulid i paracetamol uzrokuju najveći rizik od oštećenja jetre (prilagođeni omjer izgleda (OR) 1,89 odnosno 2,66). Rizik od razvoja hepatotoksičnih reakcija u slučaju dugotrajne primjene NSAID (više od 30 dana) povećan je kod niza lijekova više od 8 puta (Tablica 3). 
Negativan učinak NSAID-a na CVS
Kao što je poznato, acetilsalicilna kiselina(ASK) u malim dozama ima kardioprotektivni učinak, smanjujući učestalost ishemijskih komplikacija od strane kardiovaskularnog i živčanog sustava, pa se naširoko koristi za prevenciju infarkta miokarda, moždanog udara i kardiovaskularne smrti. Za razliku od ASK, mnogi NSAID mogu imati negativan učinak na kardiovaskularni sustav, što se očituje pogoršanjem tijeka zatajenja srca, destabilizacijom krvni tlak i tromboembolijske komplikacije.Ovi negativni učinci posljedica su utjecaja NSAID-a na funkciju trombocita i endotela. Normalno, odnos između prostaciklina (PGI2) i tromboksana A2 ima važnu ulogu u regulaciji agregacije trombocita, dok je PGI2 prirodni antiagregacijski agens, a tromboksan A2, naprotiv, potiče agregaciju trombocita. Propisivanjem selektivnih COX-2 inhibitora smanjuje se sinteza prostaciklina, a nastavlja se sintetizirati tromboksan A2 (proces kontrolira COX-1), što u konačnici dovodi do aktivacije i pojačane agregacije trombocita (slika 3).
Valja naglasiti da je klinički značaj ovog fenomena potvrđen u nizu studija i meta-analiza. Tako je u sustavnom pregledu i meta-analizi 42 promatračke studije utvrđeno da selektivni inhibitori COX-2 kao što su etodolak i etorikoksib u najvećoj mjeri povećavaju rizik od razvoja infarkta miokarda (RR 1,55 odnosno 1,97). Naprotiv, naproksen, celekoksib, ibuprofen i meloksikam nisu značajno povećali rizik od kardiovaskularnih trombotičkih događaja.
Slični podaci dobiveni su u meta-analizi 19 studija objavljenoj 2015. godine. U svom radu, Asghar et al. otkrili su da se rizik od razvoja srčanih trombotičkih događaja (šifre bolesti I20-25, I46-52 prema ICD-10) nije značajno povećao tijekom liječenja ibuprofenom (RR 1,03; 95% CI: 0,95-1,11), naproksenom (RR 1,10). ; 95% CI: 0,98–1,23) i meloksikam (RR 1,13; 95% CI: 0,98–1,32) u usporedbi bez terapije NSAID-om. Istodobno, rofekoksib (RR 1,46; 95% CI: 1,10-1,93) i indometacin (RR 1,47; 95% CI: 0,90-2,4) povećavaju rizik od razvoja takvih komplikacija. U sklopu ovog istraživanja proučavan je učinak doze lijeka na kombinirani relativni rizik od komplikacija (cOR), koji je izračunat kao zbroj rizika od trombotičkih komplikacija od strane srca, krvnih žila i bubrega. Pokazalo se da se COR nije povećao samo pri propisivanju visokih doza meloksikama (15 mg/dan) i indometacina (100-200 mg/dan) u usporedbi s niskim dozama. Naprotiv, pri propisivanju visokih doza rofekoksiba (više od 25 mg/dan), CRR se povećao više od 4 puta (s 1,63 na 6,63). U manjoj mjeri, povećanje doze pridonijelo je povećanju COR-a u odnosu na upotrebu ibuprofena (1,03 [≤1200 mg / dan] u odnosu na 1,72) i diklofenaka (1,17 u odnosu na 1,83). Sumirajući rezultate ove meta-analize, možemo zaključiti da je među selektivnim COX-2 inhibitorima meloksikam jedan od najsigurnijih lijekova.
Zajedno s razvojem infarkta miokarda, NSAIL mogu dovesti do razvoja ili pogoršati tijek kroničnog zatajenja srca (CHF). Dakle, podaci iz opsežne meta-analize pokazali su da imenovanje selektivnih inhibitora COX-2 i visokih doza "tradicionalnih" NSAID (kao što su diklofenak, ibuprofen i naproksen) povećava vjerojatnost hospitalizacije zbog pogoršanja tijeka za 1,9. –2,5 puta u usporedbi s placebom CHF.
Vrijedni su spomena rezultati velike studije slučaja kontrole objavljeni 2016. u British Medical Journalu. Utvrđeno je da je uporaba NSAID-a tijekom prethodnih 14 dana povećala vjerojatnost hospitalizacije zbog progresije CHF za 19%. Najveći rizik od hospitalizacije uočen je tijekom liječenja ketorolakom (RR 1,83), etorikoksibom (RR 1,51), indometacinom (RR 1,51), dok je u pozadini primjene etodolaka, celekoksiba, meloksikama i aceklofenaka rizik od progresije CHF-a bio veći. ne povećati.
Treba napomenuti da je negativan učinak NSAID-a na tijek CHF posljedica povećanja perifernog vaskularnog otpora (zbog vazokonstrikcije), retencije natrija i vode (što dovodi do povećanja volumena cirkulirajuće krvi i povećanja krvnog tlaka). ).
Uzimanje niza nesteroidnih protuupalnih lijekova, prvenstveno visokoselektivnih, prati povećani rizik od moždanog udara. Stoga je sustavni pregled i meta-analiza opservacijskih studija objavljenih 2011. pokazao povećanje rizika od moždanog udara tijekom liječenja rofekoksibom (RR 1,64; 95% CI: 1,15–2,33) i diklofenakom (RR 1,27; 95% CI: 1,08). –1,48). Istodobno, liječenje naproksenom, ibuprofenom i celekoksibom praktički nije utjecalo na rizik od moždanog udara.
U prospektivnoj populacijskoj studiji, Haag et al. uključilo je 7636 pacijenata (prosječne dobi 70,2 godine) koji nisu imali naznake cerebralne ishemije u trenutku uključivanja u studiju. Tijekom 10-godišnjeg razdoblja praćenja, 807 pacijenata je pretrpjelo moždani udar (460 ishemijski, 74 hemoragijski i 273 nespecificirana), dok su oni liječeni neselektivnim NSAIL-ima i selektivnim COX-2 inhibitorima imali veći rizik od moždanog udara (RR 1,72). odnosno 2, 75) u usporedbi s pacijentima koji su primali selektivne inhibitore COX-1 (indometacin, piroksikam, ketoprofen, flubiprofen i apazon). Treba naglasiti da je najveći rizik od moždanog udara među neselektivnim NSAIL-ima utvrđen kod naproksena (RR 2,63; 95% CI: 1,47–4,72), a među selektivnim inhibitorima COX-2 rofekoksib je najnesigurniji u odnosu na pojavu moždanog udara (RR 3,38, 95% CI 1,48–7,74). Tako je u ovoj studiji utvrđeno da primjena selektivnih COX-2 inhibitora kod starijih bolesnika znatno češće nego primjena drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova dovodi do razvoja moždanog udara.
Negativni učinci NSAID-a na funkciju bubrega
Nefrotoksičnost je jedna od najčešćih nuspojava povezanih s upotrebom NSAID-a, s 2,5 milijuna ljudi godišnje u Sjedinjenim Državama koji pate od bubrežne disfunkcije tijekom liječenja lijekovima iz ove skupine.Toksični učinci NSAID-a na bubrege mogu se očitovati kao prerenalna azotemija, hiporeninski hipoaldosteronizam, retencija natrija u tijelu, hipertenzija, akutni intersticijski nefritis i nefrotski sindrom. Glavni uzrok poremećaja funkcije bubrega je učinak NSAID-a na sintezu niza PG. Jedan od glavnih PG koji regulira rad bubrega je PGE2, koji u interakciji s EP1 receptorom inhibira reapsorpciju Na+ i vode u sabirnom kanalu, odnosno ima natriuretski učinak. Utvrđeno je da je EP3 receptor uključen u retenciju vode i apsorpciju natrijevog klorida u bubrezima, a EP4 regulira hemodinamiku u bubrežni glomeruli. Treba napomenuti da prostaciklin širi arteriole bubrega, a tromboksan A2, naprotiv, ima izražen vazokonstrikcijski učinak na glomerularne kapilare, što dovodi do smanjenja brzine glomerularne filtracije. Dakle, smanjenje proizvodnje PGE2 i prostaciklina uzrokovano upotrebom NSAID-a prati smanjenje dotoka krvi u bubrege, što dovodi do retencije natrija i vode.
Brojne studije su otkrile da i selektivni i neselektivni NSAID mogu uzrokovati akutno oštećenje bubrega, osim toga, uporaba neselektivnih NSAID smatra se jednim od uzroka kroničnog zatajenja bubrega(HPN). Rezultati 2 epidemiološke studije sugeriraju da se RR za pojavu kroničnog zatajenja bubrega tijekom liječenja nesteroidnim protuupalnim lijekovima kreće od 2 do 8.
U velikoj retrospektivnoj studiji provedenoj u SAD-u u kojoj je sudjelovalo više od 350 tisuća pacijenata, učinak različitih NSAID-a na razvoj akutno kršenje funkcija bubrega (određena povećanjem razine kreatinina za više od 50%). Utvrđeno je da je uporaba NSAIL-a bila popraćena povećanim rizikom od akutnog zatajenja bubrega (prilagođeni RR 1,82; 95% CI: 1,68-1,98) u usporedbi s nikakvim lijekovima u ovoj skupini. Rizik od oštećenja bubrega značajno je varirao ovisno o nesteroidnim protuupalnim lijekovima, dok je toksičnost lijeka rasla sa smanjenjem njegove selektivnosti za COX-2. Na primjer, rofekoksib (RR 0,95), celekoksib (RR 0,96) i meloksikam (RR 1,13) nisu imali praktički nikakav negativan učinak na funkciju bubrega, dok indometacin (RR 1,94), ketorolak (RR 2,07), ibuprofen (RR 2,25) a visoke doze ASK (RR 3,64) značajno su povećale rizik od oštećenja bubrega. Dakle, ova studija nije pokazala učinak selektivnih COX-2 inhibitora na razvoj akutne bubrežne disfunkcije.
S tim u vezi, u bolesnika s visokim rizikom od oštećenja bubrežne funkcije treba izbjegavati kako neselektivne nesteroidne protuupalne lijekove u visokim dozama, tako i superselektivne inhibitore COX-2, koji također mogu izazvati poremećaj bubrežne funkcije.
Zaključak
Trenutno, liječnički arsenal sadrži veliki broj različitih NSAID-ova, koji se razlikuju i po učinkovitosti i po spektru NLR-a. Govoreći o sigurnosti NSAID-a, mora se naglasiti da selektivnost lijeka u odnosu na COX izoforme uvelike određuje koji organi i sustavi uzrokuju NLR. Na primjer, neselektivni NSAIL imaju gastrotoksične učinke, mogu narušiti funkciju bubrega, naprotiv, moderniji visoko selektivni COX-2 inhibitori (prvenstveno koksibi) često uzrokuju trombotičke komplikacije - srčani i moždani udar. Kako liječnik može izabrati najbolji lijek među tolikim nesteroidnim protuupalnim lijekovima? Kako uskladiti učinkovitost i sigurnost? Podaci iz brojnih kliničkih studija i meta-analiza pokazuju da su NSAIL s prosječnim indeksom selektivnosti za COX-2 (na primjer, meloksikam) u velikoj mjeri lišeni nuspojava svojstvenih neselektivnim i superselektivnim lijekovima.Književnost
1. Conaghan P.G. Turbulentno desetljeće za nesteroidne protuupalne lijekove: najnovije informacije o trenutnim konceptima klasifikacije, epidemiologije, komparativne učinkovitosti i toksičnosti // Rheumatology international. 2011 Vol. 32(6). P. 1491–1502.
2. Karateev A.E., Uspensky Yu.P., Pakhomova I.G., Nasonov E.L. Kratki tečaj povijesti NSAID // Znanstvena i praktična reumatologija. 2012. br. 52(3). str 101–116.
3. Karateev A.E., Aleinikova T.L. Eikozanoidi i upala // Moderna reumatologija. 2016. broj 10(4). str. 73–86.
4. Ricciotti E., FitzGerald G.A. Prostaglandini i upala // Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011 Vol. 31(5). Str. 986–1000.
5. Kirkby N.S., Chan M.V., Zaiss A.K. et al. Sustavno proučavanje ekspresije konstitutivne ciklooksigenaze-2: uloga transkripcijskih putova NF-κB i NFAT // Proc Natl Acad Sci USA. 2016. Vol. 113(2). Str. 434–439.
6. Xu S., Rouzer C.A., Marnett L.J. Oksikami, klasa nesteroidnih protuupalnih lijekova i šire // IUBMB Life. 2014. Vol. 66(12). P. 803–811.
7. Asghar W., Jamali F. Učinak COX-2-selektivnog meloksikama na miokardne, vaskularne i bubrežne rizike: sustavni pregled // Inflammopharmacology. 2015. Vol. 23. Str. 1–16.
8. Karateev A.E., Nasonov E.L., Yakhno N.N. i tako dalje. Kliničke smjernice « Racionalna primjena nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) u kliničkoj praksi” // Moderna reumatologija. 2015. br. 1(9). str. 4–23.
9. Wallace J.L. Prostaglandini, NSAIL i zaštita želučane sluznice: zašto želudac ne probavlja sam sebe? // Physiol Rev. 2008. Vol. 88(4). P. 1547–1565.
10. Llorente Melero M.J., Tenias Burillo J.M., Zaragoza Marcet A. Usporedna incidencija krvarenja iz gornjeg probavnog sustava povezanog s pojedinačnim nesteroidnim protuupalnim lijekovima // Rev Esp Enferm Dig. 2002 Vol. 94(1). Str. 13–18.
11. Garcia Rodriguez L.A., Barreales Tolosa L. Rizik od komplikacija gornjeg probavnog sustava među korisnicima tradicionalnih NSAID i COXIB u općoj populaciji // Gastroenterologija. 2007 Vol. 132. Str. 498–506.
12. Yang M., Wang H. T., Zhao M. i sur. Mrežna meta-analiza koja uspoređuje relativno selektivne inhibitore COX-2 u odnosu na koksibe za prevenciju gastrointestinalnih ozljeda izazvanih NSAID-om // Medicina (Baltimore). 2015. Vol. 94(40). P.e1592.
13. Rostom A., Goldkind L., Laine L. Nesteroidni protuupalni lijekovi i hepatička toksičnost: sustavni pregled randomiziranih kontroliranih ispitivanja u bolesnika s artritisom // Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Vol. 3. Str. 489–498.
14. Traversa G., Bianchi C., Da Cas R. et al. Kohortno ispitivanje hepatotoksičnosti povezane s nimesulidom i drugim nesteroidnim protuupalnim lijekovima // BMJ. 2003 Vol. 327. Str. 18–22.
15. Sanchez-Matienzo D., Arana A., Castellsague J., Perez-Gutthann S. Jetreni poremećaji u bolesnika liječenih selektivnim inhibitorima COX-2 ili neselektivnim NSAID-ima: analiza slučaja/bez slučaja spontanih izvješća // Clin Ther. 2006 Vol. 28(8). Str. 1123–1132.
16. Bessone F. Nesteroidni protuupalni lijekovi: Koliki je stvarni rizik od oštećenja jetre? // World J Gastroenterol. 2010 Vol. 16(45). P. 5651–5661.
17. Donati M., Conforti A., Lenti M.C. et al. Rizik od akutne i ozbiljne ozljede jetre povezan s nimesulidom i drugim NSAID-ima: podaci iz studije slučaja-kontrole ozljede jetre izazvane lijekom u Italiji // Br J Clin Pharmacol. 2016. Vol. 82(1). Str. 238–248.
18. Preporuke za upotrebu selektivnih i neselektivnih nesteroidnih protuupalnih lijekova: bijela knjiga Američkog koledža za reumatologiju // Arthritis Rheum. 2008 Vol. 59(8). Str. 1058–1073.
19. Varas-Lorenzo C., Riera-Guardia N., Calingaert B. et al. Infarkt miokarda i pojedinačni nesteroidni protuupalni lijekovi meta-analiza opservacijskih studija // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013. Vol. 22(6). Str. 559–570.
20. Bhala N., Emberson J., Merhi A. et al. Vaskularni i gornji gastrointestinalni učinci nesteroidnih protuupalnih lijekova: meta-analiza podataka pojedinačnih sudionika iz randomiziranih ispitivanja // Lancet. 2013. Vol. 382(9894). P. 769–779.
21. Arfe A., Scotti L., Varas-Lorenzo C. et al. Nesteroidni protuupalni lijekovi i rizik od zatajenja srca u četiri europske zemlje: ugniježđena studija slučaj-kontrola // BMJ. 2016. Vol. 354. Str. i4857.
22. Varas-Lorenzo C., Riera-Guardia N., Calingaert B. et al. Rizik od moždanog udara i NSAIL: sustavni pregled opservacijskih studija // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2011 Vol. 20(12). P. 1225–1236.
23. Haag M.D., Bos M.J., Hofman A. et al. Selektivnost ciklooksigenaze nesteroidnih protuupalnih lijekova i rizik od moždanog udara // Arch Intern Med. 2008 Vol. 168(11). Str. 1219–1224.
24. Whelton A., Hamilton C.W. Nesteroidni protuupalni lijekovi: učinci na funkciju bubrega // J Clin Pharmacol. 1991. sv. 31(7). Str. 588–598.
25. Fisenko V. Različiti izoformi ciklooksigenaze, prostaglandini i aktivnost bubrega // Vrach. 2008. br.12. str. 8–11.
26. Swan S.K., Rudy D.W., Lasseter K.C. et al. Učinak inhibicije ciklooksigenaze-2 na funkciju bubrega kod starijih osoba koje su na dijeti s niskim unosom soli. Randomizirano, kontrolirano ispitivanje // Ann Intern Med. 2000 Vol. 133. Str. 1–9.
27. Griffin M.R., Yared A., Ray W.A. Nesteroidni protuupalni lijekovi i akutno zatajenje bubrega u starijih osoba // Am J Epidemiol. 2000 Vol. 151(5). Str. 488–496.
28. Rossat J., Maillard M., Nussberger J. et al. Bubrežni učinci selektivne inhibicije ciklooksigenaze 2 kod normotenzivnih subjekata kojima nedostaje soli // Clin Pharmacol Ther. 1999 Vol. 66. Str. 76–84.
29. Perneger T.V., Whelton P.K., Klag M.J. Rizik od zatajenja bubrega povezan s upotrebom acetaminofena, aspirina i nesteroidnih protuupalnih lijekova // N Engl J Med. 1994. sv. 331(25). P. 1675–1679.
30. Sandler D.P., Burr F.R., Weinberg C.R. Nesteroidni protuupalni lijekovi i rizik od kronične bubrežne bolesti // Ann Intern Med. 1991. sv. 115(3). Str. 165–172.
31. Lafrance J.P., Miller D.R. Selektivni i neselektivni nesteroidni protuupalni lijekovi i rizik od akutne ozljede bubrega // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2009 Vol. 18(10). P. 923–931.
Riža. jedan. Metabolizam arahidonske kiseline
PG imaju raznovrsnu biološku aktivnost:
a) su medijatori upalnog odgovora: izazvati lokalnu vazodilataciju, edem, eksudaciju, migraciju leukocita i druge učinke (uglavnom PG-E 2 i PG-I 2);
6) senzibiliziraju receptore na medijatore boli (histamin, bradikinin) i mehaničke utjecaje, smanjujući prag osjetljivosti na bol;
u) povećati osjetljivost hipotalamičkih centara termoregulacije na djelovanje endogenih pirogena (interleukina-1 i drugih) nastalih u tijelu pod utjecajem mikroba, virusa, toksina (uglavnom PG-E 2).
NA posljednjih godina utvrđeno je da postoje najmanje dva izoenzima ciklooksigenaze koje inhibiraju NSAID-i. Prvi izoenzim - COX-1 (COX-1 - engleski) - kontrolira stvaranje prostaglandina koji reguliraju cjelovitost sluznice probavnog sustava, funkciju trombocita i bubrežni protok krvi, a drugi izoenzim - COX-2 - sudjeluje u sinteza prostaglandina tijekom upale. Štoviše, COX-2 u normalnim uvjetima nema, ali nastaje pod utjecajem nekih tkivnih čimbenika koji pokreću upalnu reakciju (citokini i drugi). S tim u vezi, pretpostavlja se da je protuupalni učinak NSAID-a posljedica inhibicije COX-2, a njihove nuspojave posljedica inhibicije COX-a, klasifikacija NSAIL-a prema selektivnosti u odnosu na razne forme ciklooksigenaza je predstavljena u . Omjer aktivnosti NSAIL-a u smislu blokiranja COX-1 / COX-2 omogućuje procjenu njihove potencijalne toksičnosti. Što je ova vrijednost manja, to je lijek selektivniji u odnosu na COX-2 i stoga manje toksičan. Na primjer, za meloksikam je 0,33, diklofenak - 2,2, tenoksikam - 15, piroksikam - 33, indometacin - 107.
Tablica 2. Klasifikacija nesteroidnih protuupalnih lijekova prema selektivnosti za različite oblike ciklooksigenaze
(Perspektive terapije lijekovima, 2000., s dodacima)
Ostali mehanizmi djelovanja NSAID-a
Protuupalni učinak može biti povezan s inhibicijom peroksidacije lipida, stabilizacijom lizosomskih membrana (oba ova mehanizma sprječavaju oštećenje staničnih struktura), smanjenjem stvaranja ATP-a (smanjuje se opskrba energijom upalne reakcije), inhibicijom agregacija neutrofila (oslobađanje upalnih medijatora iz njih je poremećeno), inhibicija proizvodnje reumatoidnog faktora u bolesnika s reumatoidnim artritisom. Analgetski učinak je u određenoj mjeri povezan s kršenjem provođenja impulsa boli u leđna moždina ().
Glavni efekti
Protuupalni učinak
NSAID suzbijaju pretežno fazu eksudacije. Najjači lijekovi -,, - također djeluju na fazu proliferacije (smanjenje sinteze kolagena i s njom povezane skleroze tkiva), ali slabije nego na eksudativnu fazu. NSAID praktički nemaju učinka na fazu promjene. Što se tiče protuupalnog djelovanja, svi NSAID su inferiorni u odnosu na glukokortikoide., koji inhibicijom enzima fosfolipaze A 2 inhibiraju metabolizam fosfolipida i remete stvaranje prostaglandina i leukotriena koji su ujedno i najvažniji medijatori upale ().
Analgetski učinak
U većoj mjeri manifestira se bolovima slabog i umjerenog intenziteta, koji su lokalizirani u mišićima, zglobovima, tetivama, živčanim stablima, kao i glavoboljom ili zuboboljom. Uz jaku visceralnu bol, većina NSAID-a je manje učinkovita i inferiorna u snazi u odnosu na analgetski učinak lijekova morfijske skupine (narkotički analgetici). Istodobno, brojne kontrolirane studije pokazale su prilično visoku analgetsku aktivnost,,, kod kolike i postoperativne boli. Učinkovitost NSAID-a u bubrežnim kolikama koje se javljaju u bolesnika s urolitijazom uvelike je povezana s inhibicijom proizvodnje PG-E 2 u bubrezima, smanjenjem bubrežnog protoka krvi i stvaranja urina. To dovodi do smanjenja tlaka u bubrežnoj zdjelici i ureterima iznad mjesta opstrukcije i osigurava dugotrajni analgetski učinak. Prednost NSAIL u odnosu na narkotičke analgetike je u tome što oni ne potiskuju dišni centar, ne izazivaju euforiju i ovisnost o drogama, a kod kolika je također važno da oni nemaju spazmodični učinak.
Antipiretski učinak
NSAIL djeluju samo protiv groznice. Ne utječu na normalnu tjelesnu temperaturu, po čemu se razlikuju od "hipotermičkih" lijekova (klorpromazin i drugi).
Antiagregacijski učinak
Kao rezultat inhibicije COX-1 u trombocitima, sinteza endogenog proagreganta tromboksana je potisnuta. Ima najjače i najdulje antiagregacijsko djelovanje, čime nepovratno potiskuje sposobnost agregacije trombocita za cijeli životni vijek (7 dana). Antiagregacijski učinak drugih NSAID je slabiji i reverzibilan. Selektivni COX-2 inhibitori ne utječu na agregaciju trombocita.
Imunosupresivni učinak
Izražava se umjereno, očituje se s produljenom uporabom i ima "sekundarni" karakter: smanjujući propusnost kapilara, NSAIL otežavaju imunokompetentnim stanicama kontakt s antigenom i kontakt antitijela sa supstratom.
FARMAKOKINETIKA
Svi nesteroidni protuupalni lijekovi dobro se apsorbiraju u gastrointestinalnom traktu. Gotovo potpuno vezan za albumin plazme, dok istiskuje neke druge lijekove (vidi poglavlje), au novorođenčadi - bilirubin, što može dovesti do razvoja bilirubinske encefalopatije. Najopasniji u tom pogledu su salicilati i. Većina NSAID-a dobro prodire u sinovijalnu tekućinu zglobova. NSAIL se metaboliziraju u jetri i izlučuju putem bubrega.
INDIKACIJE ZA UPORABU
1. Reumatske bolesti
Reumatizam (reumatska groznica), reumatoidni artritis, giht i psorijatični artritis, ankilozantni spondilitis (Bekhterevljeva bolest), Reiterov sindrom.
Treba imati na umu da kod reumatoidnog artritisa NSAIL imaju samo simptomatski učinak bez utjecaja na tijek bolesti. Oni nisu u stanju zaustaviti napredovanje procesa, izazvati remisiju i spriječiti razvoj deformacije zgloba. Istovremeno, olakšanje koje NSAIL donose pacijentima s reumatoidnim artritisom toliko je značajno da nitko od njih ne može bez ovih lijekova. S velikim kolagenozama (sistemski eritematozni lupus, sklerodermija i drugi), NSAID su često neučinkoviti.
2. Nereumatske bolesti mišićno-koštanog sustava
Osteoartritis, miozitis, tendovaginitis, traume (kućne, sportske). Često, u tim uvjetima, korištenje lokalnih oblici doziranja NSAID (masti, kreme, gelovi).
3. Neurološke bolesti. Neuralgija, išijas, išijas, lumbago.
4. Bubrežne, jetrene kolike.
5. Sindrom boli različite etiologije, uključujući glavobolju i zubobolja, postoperativna bol.
6. Groznica(u pravilu, pri tjelesnoj temperaturi iznad 38,5 ° C).
7. Prevencija arterijske tromboze.
8. Dismenoreja.
NSAIL se koriste u primarnoj dismenoreji za ublažavanje boli povezane s povećanjem tonusa maternice zbog hiperprodukcije PG-F 2a. Osim analgetskog učinka NSAID-a, smanjuju količinu gubitka krvi.
Zapažen je dobar klinički učinak pri uporabi, a posebno njegove natrijeve soli,,,. NSAID se propisuju pri prvoj pojavi boli u trodnevnom tijeku ili uoči menstruacije. Nuspojave su, s obzirom na kratkotrajnu primjenu, rijetke.
KONTRAINDIKACIJE
NSAID su kontraindicirani u erozivnim i ulcerativnim lezijama probavnog trakta, osobito u akutnom stadiju, teškim poremećajima jetre i bubrega, citopenijama, individualnoj netoleranciji, trudnoći. Ako je potrebno, najsigurnije (ali ne prije poroda!) su male doze ().
Trenutno je identificiran specifični sindrom - NSAIL-gastroduodenopatija(). Samo je djelomično povezan s lokalnim štetnim učinkom NSAIL-a (većinom su to organske kiseline) na sluznicu i uglavnom je posljedica inhibicije izoenzima COX-1 kao rezultat sustavnog djelovanja lijekova. Stoga se gastrotoksičnost može pojaviti kod bilo kojeg načina primjene NSAID-a.
Poraz želučane sluznice odvija se u 3 faze:
1) inhibicija sinteze prostaglandina u sluznici;
2) smanjenje proizvodnje zaštitne sluzi i bikarbonata posredovane prostaglandinima;
3) pojava erozija i ulkusa, koji mogu biti komplicirani krvarenjem ili perforacijom.
Oštećenje je češće lokalizirano u želucu, uglavnom u antrumu ili prepiloričnoj regiji. Klinički simptomi s NSAID-gastroduodenopatijom, gotovo 60% pacijenata, osobito starijih, je odsutno, pa se dijagnoza u mnogim slučajevima utvrđuje fibrogastroduodenoskopijom. Istodobno, u mnogih bolesnika koji imaju dispeptičke tegobe, oštećenje sluznice nije otkriveno. Odsutnost kliničkih simptoma kod NSAID-gastroduodenopatije povezana je s analgetskim učinkom lijekova. Stoga se bolesnici, osobito stariji, kod kojih se dugotrajnom primjenom NSAID-a ne jave štetni učinci iz probavnog sustava, smatraju skupinom povećanog rizika od razvoja ozbiljnih komplikacija NSAIL-gastroduodenopatije (krvarenje, teška anemija) i zahtijevaju posebno pažljivo praćenje, uključujući endoskopska istraživanja (1).
Čimbenici rizika za gastrotoksičnost:žene, dob iznad 60 godina, pušenje, zlouporaba alkohola, obiteljska anamneza čira, popratni teški kardiovaskularne bolesti, istodobna primjena glukokortikoida, imunosupresiva, antikoagulansa, dugotrajna terapija nesteroidnim protuupalnim lijekovima, visokim dozama ili istodobna primjena dva ili više nesteroidnih protuupalnih lijekova. Imaju najveću gastrotoksičnost, i ().
Metode poboljšanja podnošljivosti NSAIL.
I. Simultana primjena lijekovaštiteći sluznicu gastrointestinalnog trakta.
Prema kontroliranim kliničkim ispitivanjima, sintetski analog PG-E 2, misoprostol, vrlo je učinkovit, što može spriječiti razvoj čira na želucu i dvanaesniku (). Dostupne su kombinacije NSAIL-a i misoprostola (vidi dolje).
Tablica 3 Zaštitni učinak različitih lijekova protiv ulkusa gastrointestinalnog trakta izazvanih NSAIL (prema Prvak G.D. et al., 1997 () s dodacima)
+
preventivni učinak
0
nema preventivnog učinka
učinak nije naveden
*
nedavni podaci pokazuju da je famotidin učinkovit u visokim dozama
Inhibitor protonske pumpe omeprazol ima približno istu učinkovitost kao misoprostol, ali se bolje podnosi i brže ublažava refluks, bolove i probavne smetnje.
H2-blokatori mogu spriječiti nastanak čira na dvanaesniku, ali u pravilu su neučinkoviti protiv čira na želucu. Međutim, postoje dokazi da visoke doze famotidina (40 mg dva puta dnevno) smanjuju učestalost i želučanog i duodenalnog ulkusa.
Riža. 2. Algoritam za prevenciju i liječenje NSAID-gastroduodenopatije.
Po Loeb D.S. et al., 1992 () s dodacima.
Citoprotektivni lijek sukralfat ne smanjuje rizik od čira na želucu, njegov učinak na čir duodenum nije do kraja definiran.
II. Promjena taktike korištenja NSAID-a, što uključuje (a) smanjenje doze; (b) prelazak na parenteralnu, rektalnu ili lokalnu primjenu; (c) uzimanje oblika doziranja topivih u crijevu; (d) korištenje predlijekova (npr. sulindak). Međutim, zbog činjenice da NSAID-gastroduodenopatija nije toliko lokalna koliko sustavna reakcija, ovi pristupi ne rješavaju problem.
III. Primjena selektivnih NSAID.
Kao što je gore navedeno, postoje dva izoenzima ciklooksigenaze koje blokiraju NSAIL: COX-2, koji je odgovoran za proizvodnju prostaglandina tijekom upale, i COX-1, koji kontrolira proizvodnju prostaglandina koji održavaju integritet gastrointestinalne sluznice, bubrežni protok krvi i funkciju trombocita. Stoga bi selektivni COX-2 inhibitori trebali izazvati manje nuspojava. Prvi takvi lijekovi su i. Kontrolirane studije provedene na pacijentima s reumatoidnim artritisom i osteoartritisom pokazale su da se oni bolje podnose od njih i nisu im inferiorni u pogledu učinkovitosti ().
Razvoj čira na želucu kod pacijenta zahtijeva ukidanje nesteroidnih protuupalnih lijekova i upotrebu lijekova protiv čira. Daljnja uporaba NSAID-a, na primjer, kod reumatoidnog artritisa, moguća je samo u pozadini paralelne primjene misoprostola i redovitog endoskopskog praćenja.
II. NSAID mogu imati izravan učinak na bubrežni parenhim, uzrokujući intersticijski nefritis(tzv. "analgetska nefropatija"). Najopasniji u tom pogledu je fenacetin. Moguće je ozbiljno oštećenje bubrega do razvoja teškog zatajenja bubrega. Razvoj akutnog zatajenja bubrega s primjenom NSAID-a kao posljedica teški alergijski intersticijski nefritis.
Čimbenici rizika za nefrotoksičnost: dob iznad 65 godina, ciroza jetre, prethodna bubrežna patologija, smanjenje volumena cirkulirajuće krvi, dugotrajna primjena NSAID-a, istodobna primjena diuretika.
Hematotoksičnost
Najtipičnije za pirazolidine i pirazolone. Najstrašnije komplikacije u njihovoj primjeni - aplastična anemija i agranulocitoza.
koagulopatija
NSAIL inhibiraju agregaciju trombocita i imaju umjeren antikoagulantni učinak inhibicijom stvaranja protrombina u jetri. Posljedično se može razviti krvarenje, češće iz gastrointestinalnog trakta.
Hepatotoksičnost
Može doći do promjena u aktivnosti transaminaza i drugih enzima. U teškim slučajevima - žutica, hepatitis.
Reakcije preosjetljivosti (alergije)
Osip, angioedem, anafilaktički šok, Lyellov i Stevens-Johnsonov sindrom, alergijski intersticijski nefritis. Kožne manifestacije češće se opažaju pri primjeni pirazolona i pirazolidina.
bronhospazam
Obično se razvija kod pacijenata Bronhijalna astma a češće i kod uzimanja aspirina. Njegovi uzroci mogu biti alergijski mehanizmi, kao i inhibicija sinteze PG-E 2, koji je endogeni bronhodilatator.
Produljenje trudnoće i kašnjenje poroda
Ovaj učinak je posljedica činjenice da prostaglandini (PG-E 2 i PG-F 2a ) stimuliraju miometrij.
KONTROLE ZA PRODULJENU UPOTREBU
Gastrointestinalni trakt
Bolesnike treba upozoriti na simptome lezija gastrointestinalnog trakta. Svaka 1-3 mjeseca potrebno je napraviti test fekalne okultne krvi (). Ako je moguće, povremeno provodite fibrogastroduodenoskopiju.
Rektalne čepiće s nesteroidnim protuupalnim lijekovima treba koristiti u bolesnika koji su bili podvrgnuti kirurškim zahvatima na gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta, te u bolesnika koji istodobno primaju nekoliko lijekova. lijekovi. Ne smiju se koristiti kod upale rektuma ili anusa te nakon nedavnog anorektalnog krvarenja.
Tablica 4 Laboratorijsko praćenje dugotrajne primjene NSAID-a
bubrega
Potrebno je pratiti pojavu edema, mjeriti krvni tlak, osobito u bolesnika s hipertenzijom. Provodi se jednom svaka 3 tjedna klinička analiza urin. Svaka 1-3 mjeseca potrebno je odrediti razinu serumskog kreatinina i izračunati njegov klirens.
Jetra
Pri dugotrajnoj primjeni NSAID-a potrebno je pravovremeno prepoznati kliničke znakove oštećenja jetre. Svakih 1-3 mjeseca potrebno je pratiti funkciju jetre, odrediti aktivnost transaminaza.
hematopoeze
Uz kliničko promatranje, kliničku analizu krvi treba obaviti jednom svaka 2-3 tjedna. Potrebna je posebna kontrola kod propisivanja pirazolona i derivata pirazolidina ().
PRAVILA PRIMJENE I DOZIRANJA
Individualizacija izbora lijeka
Za svakog pacijenta najviše učinkovit lijek uz najbolju toleranciju. Štoviše, ovo može biti bilo koji NSAID, ali kao protuupalni lijek potrebno je propisati lijek iz skupine I. Osjetljivost bolesnika na nesteroidne protuupalne lijekove čak i jedne kemijske skupine može jako varirati, tako da neučinkovitost jednog od lijekova ne znači i neučinkovitost cijele skupine.
Kod primjene nesteroidnih protuupalnih lijekova u reumatologiji, posebno kod zamjene jednog lijeka drugim, mora se uzeti u obzir da razvoj protuupalnog učinka zaostaje za analgetikom. Potonji se bilježi u prvim satima, dok protuupalni - nakon 10-14 dana redovnog unosa, a kada se propisuju ili oksikami čak i kasnije - 2-4 tjedna.
Doziranje
Svaki novi lijek za ovog pacijenta mora se prvo propisati. u najnižoj dozi. Uz dobru toleranciju nakon 2-3 dana dnevna doza se povećava. Terapijske doze NSAID-a su u širokom rasponu, a posljednjih godina postoji tendencija povećanja pojedinačnih i dnevnih doza lijekova koje karakterizira najbolja podnošljivost ( , ), uz zadržavanje ograničenja maksimalnih doza , , , . U nekih pacijenata, terapijski učinak se postiže samo primjenom vrlo visokih doza NSAIL.
Vrijeme prijema
S dugotrajnim imenovanjem tečaja (na primjer, u reumatologiji), NSAID se uzimaju nakon jela. Ali da bi se postigao brzi analgetski ili antipiretski učinak, poželjno ih je propisati 30 minuta prije ili 2 sata nakon obroka s 1/2-1 čašom vode. Nakon uzimanja od 15 minuta, preporučljivo je ne leći kako bi se spriječio razvoj ezofagitisa.
Trenutak uzimanja nesteroidnih protuupalnih lijekova također se može odrediti prema vremenu maksimalne izraženosti simptoma bolesti (bol, ukočenost u zglobovima), odnosno uzimajući u obzir kronofarmakologiju lijekova. U tom slučaju možete odstupiti od općeprihvaćenih shema (2-3 puta dnevno) i propisati NSAID u bilo koje doba dana, što vam često omogućuje postizanje većeg terapeutskog učinka s nižom dnevnom dozom.
Uz izraženu jutarnju ukočenost, preporučljivo je uzimati NSAID koji se brzo apsorbiraju što je ranije moguće (odmah nakon buđenja) ili ih propisati dulje vrijeme. aktivni lijekovi za noć. Najveću stopu apsorpcije u gastrointestinalnom traktu, a samim time i brži početak učinka, imaju ,, topljivi u vodi ("šunući"),.
Monoterapija
Istodobna primjena dvaju ili više NSAID-a nije preporučljiva iz sljedećih razloga:
– učinkovitost takvih kombinacija nije objektivno dokazana;
- u nizu takvih slučajeva dolazi do smanjenja koncentracije lijekova u krvi (npr. smanjuje koncentraciju , , , , ), što dovodi do slabljenja učinka;
- povećava se rizik od razvoja neželjenih reakcija. Iznimka je mogućnost primjene u kombinaciji s bilo kojim drugim nesteroidnim protuupalnim lijekovima za pojačavanje analgetskog učinka.
Nekim pacijentima mogu se propisati dva NSAID-a u različito doba dana, na primjer, NSAID koji se brzo apsorbira ujutro i poslijepodne, a NSAID dugog djelovanja navečer.
INTERAKCIJE LIJEKOVA
Često se pacijentima koji primaju NSAID propisuju drugi lijekovi. U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir mogućnost njihove međusobne interakcije. Tako, NSAIL mogu pojačati učinak neizravnih antikoagulansa i oralnih hipoglikemijskih lijekova.. U isto vrijeme, oslabljuju učinak antihipertenziva, povećavaju toksičnost aminoglikozidnih antibiotika, digoksina i neki drugi lijekovi, što je od značajne kliničke važnosti i uključuje niz praktične savjete(). Ako je moguće, treba izbjegavati istovremenu primjenu NSAIL i diuretika, s jedne strane, zbog slabljenja diuretičkog učinka, as druge, rizika od razvoja zatajenja bubrega. Najopasnija je kombinacija s triamterenom.
Mnogi lijekovi koji se propisuju istodobno s nesteroidnim protuupalnim lijekovima, pak, mogu utjecati na njihovu farmakokinetiku i farmakodinamiku:
antacidi koji sadrže aluminij(almagel, maalox i drugi) i kolestiramin smanjuje apsorpciju nesteroidnih protuupalnih lijekova u gastrointestinalnom traktu. Stoga istodobna primjena takvih antacida može zahtijevati povećanje doze NSAID-a, a između uzimanja kolestiramina i NSAID-a potrebni su razmaci od najmanje 4 sata;
natrijev bikarbonat pospješuje apsorpciju nesteroidnih protuupalnih lijekova u gastrointestinalnom traktu;
protuupalni učinak nesteroidnih protuupalnih lijekova pojačan je glukokortikoidima i "sporodjelujućim" (bazičnim) protuupalnim lijekovima(preparati zlata, aminokinolini);
analgetski učinak NSAIL pojačavaju narkotički analgetici i sedativi.
OTC UPORABA NSAID-a
Za bezreceptnu primjenu dugi niz godina u svjetskoj praksi naširoko se koriste , , , i njihove kombinacije. U posljednjih nekoliko godina, , , i dopušteni su za upotrebu bez recepta.
Tablica 5 Utjecaj NSAIL na učinak drugih lijekova.
Od Brooksa P.M., Day R.O. 1991 () s dodacima
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Indikacije: pružiti analgetski i antipiretski učinak prehlade, glavobolja i zubobolja, bol u mišićima i zglobovima, bol u leđima, dismenoreja.
Potrebno je upozoriti bolesnike da nesteroidni protuupalni lijekovi imaju samo simptomatski učinak i da nemaju antibakterijsko ni antivirusno djelovanje. Stoga, ako temperatura, bol, pogoršanje općeg stanja potraju, trebaju se obratiti liječniku.
KARAKTERISTIKE POJEDINIH PRIPRAVAKA
NSAIL S DOKAZANIM PROTUUPALNIM DJELOVANJEM
NSAID koji pripadaju ovoj skupini imaju klinički značajan protuupalni učinak, stoga, smatraju široka primjena prvenstveno kao protuupalna sredstva, uključujući reumatološke bolesti kod odraslih i djece. Mnogi lijekovi se također koriste kao analgetici i antipiretici.
ACETILSALICILNA KISELINA
(Aspirin, Aspro, Kolfarit)
Acetilsalicilna kiselina je najstariji NSAIL. Prilikom dirigiranja Klinička ispitivanja općenito služi kao standard s kojim se uspoređuju učinkovitost i podnošljivost drugih NSAID-ova.
Aspirin je trgovački naziv za acetilsalicilnu kiselinu, koji je predložio Bayer (Njemačka). S vremenom se toliko poistovjetio s ovim lijekom da se danas koristi kao generički lijek u većini zemalja svijeta.
Farmakodinamika
Farmakodinamika aspirina ovisi o dnevna doza:
male doze - 30-325 mg - uzrokuju inhibiciju agregacije trombocita;
prosječne doze - 1,5-2 g - imaju analgetski i antipiretski učinak;
velike doze - 4-6 g - imaju protuupalni učinak.
U dozi većoj od 4 g, aspirin povećava izlučivanje mokraćne kiseline (urikozurički učinak), kada se propisuje u manjim dozama, njezino izlučivanje je odgođeno.
Farmakokinetika
Dobro se apsorbira u gastrointestinalnom traktu. Apsorpcija aspirina se pospješuje usitnjavanjem tablete i pijenjem s toplom vodom, kao i korištenjem "šumećih" tableta koje se prije uzimanja rastvaraju u vodi. Poluživot aspirina je samo 15 minuta. Pod djelovanjem esteraza želučane sluznice, jetre i krvi, salicilat se odvaja od aspirina, koji ima glavnu farmakološku aktivnost. Maksimalna koncentracija salicilata u krvi razvija se 2 sata nakon uzimanja aspirina, njegov poluživot je 4-6 sati. Metabolizira se u jetri, izlučuje se urinom, a s povećanjem pH urina (na primjer, u slučaju imenovanja antacida), izlučivanje se povećava. Kada se koriste velike doze aspirina, moguće je zasititi metaboličke enzime i produžiti poluživot salicilata do 15-30 sati.
Interakcije
Glukokortikoidi ubrzavaju metabolizam i izlučivanje aspirina.
Apsorpciju aspirina u gastrointestinalnom traktu pospješuju kofein i metoklopramid.
Aspirin inhibira želučanu alkoholnu dehidrogenazu, što dovodi do povećanja razine etanola u tijelu, čak i uz njegovu umjerenu (0,15 g / kg) upotrebu ().
Nuspojave
Gastrotoksičnost.Čak i kada se koristi u niskim dozama - 75-300 mg / dan (kao antitrombocitno sredstvo) - aspirin može uzrokovati oštećenje želučane sluznice i dovesti do razvoja erozija i / ili ulkusa, koji su često komplicirani krvarenjem. Rizik od krvarenja ovisi o dozi: kada se primjenjuje u dozi od 75 mg / dan, on je 40% manji nego kod doze od 300 mg, a 30% manji nego kod doze od 150 mg (). Čak i malo, ali stalno krvareće erozije i čirevi mogu dovesti do sustavnog gubitka krvi u izmetu (2-5 ml / dan) i razvoja anemije nedostatka željeza.
Nešto manju gastrotoksičnost imaju oblici s crijevno topljivom ovojnicom. Neki pacijenti koji uzimaju aspirin mogu razviti prilagodbu na njegove gastrotoksične učinke. Temelji se na lokalnom povećanju mitotičke aktivnosti, smanjenju infiltracije neutrofila i poboljšanju protoka krvi ().
Povećano krvarenje zbog kršenja agregacije trombocita i inhibicije sinteze protrombina u jetri (potonji - u dozi aspirina više od 5 g / dan), tako da je uporaba aspirina u kombinaciji s antikoagulansima opasna.
Reakcije preosjetljivosti: kožni osip, bronhospazam. Ističe se poseban nozološki oblik - Fernand-Vidalov sindrom ("aspirinska trijada"): kombinacija nazalne polipoze i/ili paranazalnih sinusa, bronhijalne astme i potpune nepodnošljivosti na aspirin. Stoga se aspirin i drugi nesteroidni protuupalni lijekovi preporučuju s velikim oprezom primjenjivati u bolesnika s bronhalnom astmom.
Reyeov sindrom- razvija se kada se aspirin propisuje djeci s virusnim infekcijama (gripa, vodene kozice). Javlja se teškom encefalopatijom, cerebralnim edemom i oštećenjem jetre koje se javlja bez žutice, ali s visokim razinama kolesterola i jetrenih enzima. Daje vrlo visoku smrtnost (do 80%). Stoga se aspirin ne smije koristiti za akutne respiratorne virusne infekcije u djece prvih 12 godina života.
Predoziranje ili trovanje u blažim slučajevima manifestira se simptomima "salicilizma": tinitus (znak "zasićenosti" salicilatom), stupor, gubitak sluha, glavobolja, smetnje vida, ponekad mučnina i povraćanje. Kod teške intoksikacije razvijaju se poremećaji središnjeg živčanog sustava i metabolizma vode i elektrolita. Javljaju se kratkoća daha (kao posljedica podražaja respiratornog centra), acidobazni poremećaji (najprije respiratorna alkaloza zbog gubitka ugljičnog dioksida, zatim metabolička acidoza zbog inhibicije tkivnog metabolizma), poliurija, hipertermija, dehidracija. Povećava se potrošnja kisika miokarda, može se razviti zatajenje srca, plućni edem. Najosjetljivija na toksični učinak salicilata su djeca mlađa od 5 godina, kod kojih se ono, kao i kod odraslih, očituje teškim poremećajima acidobaznog stanja i neurološkim simptomima. Ozbiljnost intoksikacije ovisi o uzetoj dozi aspirina ().
Blaga do umjerena intoksikacija javlja se pri 150-300 mg/kg, 300-500 mg/kg dovodi do teškog trovanja, a doze veće od 500 mg/kg potencijalno su smrtonosne. Mjere pomoći prikazano u .
Tablica 6 Simptomi akutno trovanje aspirin kod djece. (Primijenjena terapija, 1996.)
Tablica 7 Mjere za pomoć kod trovanja aspirinom.
- Ispiranje želuca
- Uvod aktivni ugljik– do 15 g
- Obilno piće (mlijeko, sok) - do 50-100 ml / kg / dan
- Intravenska primjena poliionskih hipotoničnih otopina (1 dio 0,9% natrijevog klorida i 2 dijela 10% glukoze)
- S kolapsom - intravenska primjena koloidnih otopina
- S acidozom - intravenska primjena natrijevog bikarbonata. Ne preporučuje se unos prije određivanja pH krvi, osobito kod djece s anurijom
- Intravenska primjena kalijevog klorida
- Tjelesno hlađenje vodom, nikako alkoholom!
- Hemosorpcija
- Razmjena transfuzije
- Za zatajenje bubrega, hemodijaliza
Indikacije
Aspirin je jedan od lijekova izbora za liječenje reumatoidnog artritisa, uključujući i juvenilni artritis. Prema preporukama najnovijih reumatoloških smjernica, protuupalnu terapiju reumatoidnog artritisa treba započeti aspirinom. Istodobno, međutim, treba imati na umu da se njegov protuupalni učinak očituje pri uzimanju visokih doza, koje mnogi pacijenti mogu loše podnositi.
Aspirin se često koristi kao analgetik i antipiretik. Kontrolirane kliničke studije pokazale su da aspirin može djelovati na mnoge bolove, uključujući bolove kod malignih tumora (). Usporedne karakteristike analgetskog učinka aspirina i drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova prikazane su u
Unatoč činjenici da većina nesteroidnih protuupalnih lijekova in vitro ima sposobnost inhibicije agregacije trombocita, aspirin se najčešće koristi u klinici kao antiagregacijski lijek, budući da je kontroliranim kliničkim ispitivanjima dokazana njegova učinkovitost kod angine pektoris, infarkta miokarda, prolaznog cerebrovaskularnog inzulta i nekih druge bolesti. Aspirin se propisuje odmah kod sumnje na infarkt miokarda ili moždani udar. Istodobno, aspirin slabo djeluje na vensku trombozu, pa se ne smije koristiti za prevenciju postoperativne tromboze u operacijama gdje je heparin lijek izbora.
Utvrđeno je da dugotrajnim sustavnim (dugotrajnim) uzimanjem u malim dozama (325 mg/dan) aspirin smanjuje učestalost kolorektalnog karcinoma. Prije svega, aspirinska profilaksa indicirana je za osobe s rizikom od kolorektalnog karcinoma: obiteljska anamneza (kolorektalni karcinom, adenom, adenomatozna polipoza); upalne bolesti debelog crijeva; rak dojke, jajnika, endometrija; rak ili adenom debelog crijeva ().
Tablica 8 Usporedne karakteristike analgetskog djelovanja aspirina i drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova.
Lijekovi izbora iz Medicinskog pisma, 1995
|
Doziranje
Odrasli: nereumatske bolesti - 0,5 g 3-4 puta dnevno; reumatske bolesti - početna doza je 0,5 g 4 puta dnevno, zatim se povećava za 0,25-0,5 g dnevno svaki tjedan;
kao antitrombocitno sredstvo - 100-325 mg / dan u jednoj dozi.
djeca: nereumatske bolesti - mlađi od 1 godine - 10 mg / kg 4 puta dnevno, stariji od godinu dana - 10-15 mg / kg 4 puta dnevno;
reumatske bolesti - s tjelesnom težinom do 25 kg - 80-100 mg / kg / dan, s težinom većom od 25 kg - 60-80 mg / kg / dan.
Obrasci za otpuštanje:
- tablete od 100, 250, 300 i 500 mg;
- "šumeće tablete" ASPRO-500. Uključeno u kombinirane pripravke alkaseltzer, aspirin C, aspro-C forte, citramon P i drugi.
LIZIN MONOACETILSALICILAT
(Aspisol, Laspal)
Nuspojave
Široka uporaba fenilbutazona ograničena je njegovim čestim i ozbiljnim nuspojavama, koje se javljaju u 45% bolesnika. Najopasniji je depresivni učinak lijeka na koštanu srž, što rezultira hematotoksične reakcije- aplastična anemija i agranulocitoza, često uzrokuju smrt. Rizik od aplastične anemije veći je kod žena, kod osoba starijih od 40 godina, kod dugotrajne primjene. Međutim, čak i uz kratkotrajno uzimanje kod mladih osoba, može se razviti smrtonosna aplastična anemija. Također su zabilježene leukopenija, trombocitopenija, pancitopenija i hemolitička anemija.
Osim toga, nuspojave iz gastrointestinalnog trakta (erozivne i ulcerativne lezije, krvarenje, proljev), zadržavanje tekućine u tijelu s pojavom edema, kožni osip, ulcerozni stomatitis, povećanje žlijezda slinovnica, poremećaji središnjeg živčanog sustava (letargija, agitacija, tremor), hematurija, proteinurija, oštećenje jetre.
Fenilbutazon ima kardiotoksičnost (pogoršanje je moguće u bolesnika sa zatajenjem srca) i može uzrokovati akutni plućni sindrom, koji se očituje nedostatkom daha i vrućicom. Određeni broj pacijenata ima reakcije preosjetljivosti u obliku bronhospazma, generalizirane limfadenopatije, kožnih osipa, Lyellova i Stevens-Johnsonova sindroma. Fenilbutazon, a posebno njegov metabolit oksifenbutazon mogu pogoršati porfiriju.
Indikacije
Fenilbutazon treba koristiti kao rezervni NSAID s neučinkovitošću drugih lijekova, kratki tečaj. Najveći učinak opažen je kod Bechterewove bolesti, gihta.
Upozorenja
Nemojte koristiti fenilbutazon i kombinirane pripravke koji ga sadrže ( reopirit, pirabutol) kao analgetici ili antipiretici u širokoj kliničkoj praksi.
S obzirom na mogućnost razvoja hematoloških komplikacija opasnih po život, potrebno je upozoriti bolesnika na njihove rane manifestacije i strogo se pridržavati pravila za propisivanje pirazolona i pirazoldina ().
Tablica 9 Pravila za upotrebu fenilbutazona i drugih derivata pirazolidina i pirazolona
- Dodijelite samo nakon temeljitog prikupljanja anamneze, kliničkog i laboratorijskog pregleda s određivanjem eritrocita, leukocita i trombocita. Ove studije treba ponoviti pri najmanjoj sumnji na hematotoksičnost.
- Bolesnike treba upozoriti na trenutni prekid liječenja i hitan apel posjetite liječnika ako osjetite sljedeće simptome:
- groznica, zimica, grlobolja, stomatitis (simptomi agranulocitoze);
- dispepsija, epigastrična bol, neobično krvarenje i modrice, katranaste stolice (simptomi anemije);
- osip na koži, svrbež;
- značajno povećanje tjelesne težine, edem.
- Za procjenu učinkovitosti dovoljan je tjedni tečaj. Ako nema učinka, lijek treba prekinuti. U bolesnika starijih od 60 godina fenilbutazon se ne smije koristiti dulje od 1 tjedna.
Fenilbutazon je kontraindiciran u bolesnika s hematopoetskim poremećajima, erozivnim i ulcerativnim lezijama gastrointestinalnog trakta (uključujući njihovu povijest), kardiovaskularnim bolestima, patologijom Štitnjača, poremećena funkcija jetre i bubrega, s alergijama na aspirin i druge nesteroidne protuupalne lijekove. Može pogoršati stanje bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom.
Doziranje
Odrasli: početna doza - 450-600 mg / dan u 3-4 doze. Nakon postizanja terapijskog učinka koriste se doze održavanja - 150-300 mg / dan u 1-2 doze.
Kod djece mlađi od 14 godina se ne primjenjuju.
Obrasci za otpuštanje:
- tablete od 150 mg;
- mast, 5%.
CLOFESON ( Percluson)
Ekvimolarni spoj fenilbutazona i klofeksamida. Klofeksamid ima pretežno analgetski, a manje protuupalni učinak, nadopunjujući učinak fenilbutazona. Podnošljivost klofezona je nešto bolja od. Nuspojave se rjeđe razvijaju, ali se moraju poštivati mjere opreza ().
Indikacije za upotrebu
Indikacije za uporabu su iste kao
Doziranje
Odrasli: 200-400 mg 2-3 puta dnevno oralno ili rektalno.
djeca preko 20 kg tjelesne težine: 10-15 mg/kg/dan.
Obrasci za otpuštanje:
- kapsule od 200 mg;
- čepići od 400 mg;
- mast (1 g sadrži 50 mg klofesona i 30 mg klofeksamida).
INDOMETACIN
(Indocid, Indobene, Metindol, Elmetatsin)
Indometacin je jedan od najjačih NSAIL.
Farmakokinetika
Maksimalna koncentracija u krvi razvija se 1-2 sata nakon oralne primjene konvencionalnih i 2-4 sata nakon primjene produženih ("retard") oblika doziranja. Jelo usporava apsorpciju. Kod rektalne primjene apsorbira se nešto lošije i sporije se postiže maksimalna koncentracija u krvi. Poluživot je 4-5 sati.
Interakcije
Indometacin, više od drugih NSAID-a, pogoršava bubrežni protok krvi, stoga može značajno oslabiti učinak diuretika i antihipertenziva. Kombinacija indometacina s diuretikom triamterenom koji štedi kalij vrlo je opasna., jer izaziva razvoj akutnog zatajenja bubrega.
Nuspojave
Glavni nedostatak indometacina je čest razvoj nuspojava (u 35-50% bolesnika), a njihova učestalost i težina ovise o dnevnoj dozi. U 20% slučajeva, zbog nuspojava, lijek se otkazuje.
Najkarakterističnije neurotoksične reakcije: glavobolja (uzrokovana cerebralnim edemom), vrtoglavica, stupor, inhibicija refleksne aktivnosti; gastrotoksičnost(više od aspirina); nefrotoksičnost(ne smije se koristiti kod zatajenja bubrega i srca); reakcije preosjetljivosti(moguća križna alergija sa).
Indikacije
Indometacin je posebno učinkovit kod ankilozantnog spondilitisa i akutnih napada gihta. Široko se koristi kod reumatoidnog artritisa i aktivnog reumatizma. Kod juvenilnog reumatoidnog artritisa je rezervni lijek. Postoji veliko iskustvo u primjeni indometacina kod osteoartritisa zglobova kuka i koljena. Međutim, nedavno se pokazalo da kod pacijenata s osteoartritisom ubrzava razaranje zglobne hrskavice. Posebno područje primjene indometacina je neonatologija (vidi dolje).
Upozorenja
Zbog snažnog protuupalnog djelovanja indometacin može prikriti kliničke simptome infekcija, pa se ne preporučuje bolesnicima s infekcijama.
Doziranje
Odrasli: početna doza - 25 mg 3 puta dnevno, maksimalno - 150 mg / dan. Doza se postupno povećava. Retard tablete i rektalni supozitoriji imenovati 1-2 puta dnevno. Ponekad se koriste samo noću, a drugi NSAID se propisuje ujutro i poslijepodne. Mast se primjenjuje izvana.
djeca: 2-3 mg/kg/dan u 3 podijeljene doze.
Obrasci za otpuštanje:
- crijevno obložene tablete 25 mg; - tablete "retard" 75 mg; - čepići od 100 mg; - mast, 5 i 10%.
Primjena indometacina u neonatologiji
Indometacin se koristi u nedonoščadi za farmakološko zatvaranje otvorenog duktusa arteriozusa. Štoviše, u 75-80% lijek omogućuje postizanje potpunog zatvaranja arterijskog kanala i izbjegavanje kirurška intervencija. Učinak indometacina je posljedica inhibicije sinteze PG-E 1, što podržava ductus arteriosus u otvorenom stanju. vrhunski rezultati uočeno u djece s III-IV stupnjem nedonoščadi.
Indikacije za imenovanje indometacina za zatvaranje arterijskog kanala:
- Težina pri rođenju prije 1750
- Teški hemodinamski poremećaji - otežano disanje, tahikardija, kardiomegalija.
- Neučinkovitost tradicionalne terapije provedene unutar 48 sati (ograničenje tekućine, diuretici, srčani glikozidi).
Kontraindikacije: infekcije, trauma rođenja, koagulopatija, patologija bubrega, nekrotizirajući enterokolitis.
Neželjene reakcije: uglavnom sa strane bubrega - pogoršanje protoka krvi, povećanje kreatinina i ureje u krvi, smanjena glomerularna filtracija, diureza.
Doziranje
Unutar 0,2-0,3 mg / kg 2-3 puta svakih 12-24 sata. Ako nema učinka, daljnja primjena indometacina je kontraindicirana.
SULINDAK ( Clinoril)
Farmakokinetika
On je "prolijek", u jetri se pretvara u aktivni metabolit. Maksimalna koncentracija aktivnog metabolita sulindaka u krvi opažena je 3-4 sata nakon ingestije. Poluživot sulindaka je 7-8 sati, a aktivnog metabolita 16-18 sati, što osigurava dugotrajan učinak i mogućnost uzimanja 1-2 puta dnevno.
Nuspojave
Doziranje
Odrasli: unutar, rektalno i intramuskularno - 20 mg / dan u jednoj dozi (uvod).
djeca: doze nisu utvrđene.
Obrasci za otpuštanje:
- tablete od 20 mg;
- kapsule od 20 mg;
- čepići od 20 mg.
LORNOKSIKAM ( Xefocam)
NSAID iz skupine oksikama - klortenoksikam. U inhibiciji COX nadmašuje druge oksikame i blokira COX-1 i COX-2 u približno istoj mjeri, zauzimajući srednje mjesto u klasifikaciji NSAID-a, izgrađenoj na principu selektivnosti. Ima izraženo analgetsko i protuupalno djelovanje.
Analgetski učinak lornoksikama sastoji se od kršenja generiranja impulsa boli i smanjenja percepcije boli (osobito kod kronične boli). Kada se primjenjuje intravenski, lijek može povećati razinu endogenih opioida, čime se aktivira fiziološki antinociceptivni sustav tijela.
Farmakokinetika
Dobro apsorbirana u gastrointestinalnom traktu, hrana blago smanjuje bioraspoloživost. Maksimalne koncentracije u plazmi postižu se nakon 1-2 sata, a kod intramuskularne primjene maksimalne koncentracije u plazmi nakon 15 minuta. Dobro prodire u sinovijalnu tekućinu, gdje njegove koncentracije dosežu 50% razine u plazmi, i ostaje u njoj dugo (do 10-12 sati). Metabolizira se u jetri, izlučuje kroz crijeva (uglavnom) i bubrege. Poluživot je 3-5 sati.
Nuspojave
Lornoksikam je manje gastrotoksičan od oksikama prve generacije (piroksikam, tenoksikam). To je djelomično zbog kratkog poluživota, što stvara mogućnosti za obnovu zaštitne razine PG u gastrointestinalnoj sluznici. U kontroliranim studijama utvrđeno je da je lornoksikam bolji u podnošljivosti od indometacina i praktički nije inferioran od diklofenaka.
Indikacije
– Bolni sindrom (akutna i kronična bol, uključujući rak).
Kada se primjenjuje intravenski, lornoksikam u dozi od 8 mg nije inferioran u smislu težine analgetskog učinka od meperidina (slično domaćem promedolu). Kada se uzima oralno u bolesnika s postoperativnom boli, lornoksikam u dozi od 8 mg približno je ekvivalentan ketorolaku od 10 mg, ibuprofenu od 400 mg i aspirinu od 650 mg. U sindromu jake boli, lornoksikam se može koristiti u kombinaciji s opioidnim analgeticima, što omogućuje smanjenje doze potonjeg.
– Reumatske bolesti (reumatoidni artritis, psorijatični artritis, osteoartritis).
Doziranje
Odrasli:
sa sindromom boli - unutar - 8 mg x 2 puta dnevno; moguće je uzeti udarnu dozu od 16 mg; i / m ili / in - 8-16 mg (1-2 doze s intervalom od 8-12 sati); u reumatologiji - unutar 4-8 mg x 2 puta dnevno.
Doze za djecu ispod 18 godina nije uspostavljeno.
Obrasci za otpuštanje:
- tablete od 4 i 8 mg;
- bočice od 8 mg (za pripremu otopine za injekciju).
MELOKSIKAM ( Movalis)
Predstavnik je nove generacije NSAIL - selektivnih COX-2 inhibitora. Zbog ovog svojstva, meloksikam selektivno inhibira stvaranje prostaglandina koji sudjeluju u nastanku upale. Istodobno znatno slabije inhibira COX-1, stoga manje utječe na sintezu prostaglandina koji reguliraju bubrežni protok krvi, stvaranje zaštitne sluzi u želucu i agregaciju trombocita.
Kontrolirane studije na pacijentima s reumatoidnim artritisom pokazale su da u smislu protuupalnog djelovanja nije inferioran meloksikamu, ali značajno manje uzrokuje neželjene reakcije gastrointestinalnog trakta i bubrega ().
Farmakokinetika
Bioraspoloživost kada se uzima oralno je 89% i ne ovisi o unosu hrane. Maksimalna koncentracija u krvi se razvija nakon 5-6 sati. Ravnotežna koncentracija se stvara za 3-5 dana. Poluživot je 20 sati, što vam omogućuje propisivanje lijeka 1 puta dnevno.
Indikacije
Reumatoidni artritis, osteoartritis.
Doziranje
Odrasli: unutra i intramuskularno na 7,5-15 mg 1 puta dnevno.
Kod djece djelotvornost i sigurnost lijeka nije ispitana.
Obrasci za otpuštanje:
- tablete od 7,5 i 15 mg;
- ampule od 15 mg.
NABUMETHONE ( Relafen)
Doziranje
Odrasli: 400-600 mg 3-4 puta dnevno, pripravci "retard" - 600-1200 mg 2 puta dnevno.
djeca: 20-40 mg/kg/dan u 2-3 podijeljene doze.
Od 1995. godine u Sjedinjenim Američkim Državama ibuprofen je odobren za bezreceptnu upotrebu kod djece starije od 2 godine s vrućicom i bolovima u dozi od 7,5 mg/kg do 4 puta dnevno, maksimalno 30 mg/kg/ dan.
Obrasci za otpuštanje:
- tablete od 200, 400 i 600 mg;
- tablete "retard" 600, 800 i 1200 mg;
- vrhnje, 5%.
NAPROKSEN ( Naprosin)
Jedan od najčešće korištenih NSAIL. Superioran je u protuupalnom djelovanju. Protuupalni učinak razvija se polako, s maksimumom nakon 2-4 tjedna. Ima snažan analgetski i antipiretski učinak. Antiagregacijski učinak očituje se samo kada su propisane visoke doze lijeka. Nema urikozuričnu aktivnost.
Farmakokinetika
Dobro se apsorbira nakon oralne i rektalne primjene. Maksimalna koncentracija u krvi uočena je 2-4 sata nakon ingestije. Poluživot je oko 15 sati, što vam omogućuje da ga dodijelite 1-2 puta dnevno.
Nuspojave
Gastrotoksičnost je manja od one i. Nefrotoksičnost se opaža, u pravilu, samo u bolesnika s bubrežnom patologijom i zatajenjem srca. moguće alergijske reakcije, slučajevi križne alergije s .
Indikacije
Naširoko se koristi za reumatizam, ankilozantni spondilitis, reumatoidni artritis kod odraslih i djece. U bolesnika s osteoartritisom inhibira aktivnost enzima proteoglikanaze, sprječavajući degenerativne promjene zglobna hrskavica, koja je povoljna u usporedbi s. Široko se koristi kao analgetik, uključujući postoperativne i postporođajne bolove te ginekološke zahvate. Visoka učinkovitost zabilježena je kod dismenoreje, paraneoplastične groznice.
Doziranje
Odrasli: 500-1000 mg/dan u 1-2 doze oralno ili rektalno. Dnevna doza može se povećati na 1500 mg tijekom ograničenog razdoblja (do 2 tjedna). U slučaju akutnog bolnog sindroma (bursitis, tendovaginitis, dismenoreja), prva doza je 500 mg, zatim 250 mg svakih 6-8 sati.
djeca: 10-20 mg/kg/dan u 2 podijeljene doze. Kao antipiretik - 15 mg / kg po dozi.
Obrasci za otpuštanje:
- tablete od 250 i 500 mg;
- čepići od 250 i 500 mg;
- suspenzija koja sadrži 250 mg / 5 ml;
– gel, 10%.
NAPROKSEN-NATRIJ ( Aliv, Apranax)
Indikacije
Korišten kao analgetik i antipiretik. Za brzi učinak primjenjuje se parenteralno.
Doziranje
Odrasli: unutar 0,5-1 g 3-4 puta dnevno, intramuskularno ili intravenozno, 2-5 ml 50% otopine 2-4 puta dnevno.
djeca: 5-10 mg/kg 3-4 puta dnevno. S hipertermijom intravenozno ili intramuskularno u obliku 50% otopine: do 1 godine - 0,01 ml / kg, starije od 1 godine - 0,1 ml / godini života po injekciji.
Obrasci za otpuštanje:
- tablete od 100 i 500 mg;
- ampule od 1 ml 25% otopine, 1 i 2 ml 50% otopine;
- kapi, sirup, svijeće.
AMINOFENAZON ( amidopirin)
Dugo godina se koristi kao analgetik i antipiretik. Otrovniji od . Češće uzrokuje teške kožne alergijske reakcije, osobito u kombinaciji sa sulfonamidima. Trenutno, aminofenazon zabranjen i ukinut, budući da u interakciji s nitritima hrane može dovesti do stvaranja kancerogenih spojeva.
Unatoč tome, ljekarnička mreža nastavlja primati lijekove koji sadrže aminofenazon ( omazol, anapirin, pentalgin, pirabutol, piranal, pirkofen, reopirin, teofedrin N).
PROPIFENAZON
Ima izražen analgetski i antipiretski učinak. Brzo se apsorbira u gastrointestinalnom traktu, maksimalna koncentracija u krvi se razvija 30 minuta nakon ingestije.
U usporedbi s ostalim derivatima pirazolona, najsigurniji je. Uz njegovu upotrebu nije zabilježen razvoj agranulocitoze. U rijetkim slučajevima dolazi do smanjenja broja trombocita i leukocita.
Ne koristi se kao monopreparat, ulazi u sastav kombiniranih pripravaka saridon i plivalgin.
FENACETIN
Farmakokinetika
Dobro se apsorbira u gastrointestinalnom traktu. Metabolizira se u jetri, djelomično se pretvara u aktivni metabolit. Ostali metaboliti fenacetina su toksični. Poluživot je 2-3 sata.
Nuspojave
Fenacetin je vrlo nefrotoksičan. Može uzrokovati tubulointersticijski nefritis zbog ishemijskih promjena u bubrezima, koje se očituju bolovima u leđima, dizuričkim fenomenima, hematurijom, proteinurijom, cilindrurijom ("analgetska nefropatija", "fenacetinski bubreg"). Opisan je razvoj teškog zatajenja bubrega. Nefrotoksični učinci su izraženiji kod produljene primjene u kombinaciji s drugim analgeticima, češće u žena.
Metaboliti fenacetina mogu uzrokovati stvaranje methemoglobina i hemolizu. Lijek je također otkrio kancerogena svojstva: može dovesti do razvoja raka mokraćnog mjehura.
Phenacetin je zabranjen u mnogim zemljama.
Doziranje
Odrasli: 250-500 mg 2-3 puta dnevno.
Kod djece ne primjenjuje.
Obrasci za otpuštanje:
Uključeno u razne kombinirane pripravke: tablete pirkofen, sedalgin, teofedrin N, svijeće cefekon.
PARACETAMOL
(Kalpol, Lekadol, Meksalen, Panadol, Efferalgan)
Paracetamol (generički naziv u nekim zemljama) acetaminofen) je aktivni metabolit. U usporedbi s fenacetinom, manje je toksičan.
Više inhibira sintezu prostaglandina u središnjem živčanom sustavu nego u perifernim tkivima. Stoga ima pretežno "centralno" analgetsko i antipiretičko djelovanje te vrlo slabo "periferno" protuupalno djelovanje. Potonji se može manifestirati samo s niskim sadržajem peroksidnih spojeva u tkivima, na primjer, s osteoartritisom, s akutna ozljeda mekih tkiva, ali ne i kod reumatskih bolesti.
Farmakokinetika
Paracetamol se dobro apsorbira kada se primjenjuje oralno i rektalno. Maksimalna koncentracija u krvi se razvija 0,5-2 sata nakon ingestije. Kod vegetarijanaca je apsorpcija paracetamola u probavnom traktu znatno oslabljena. Lijek se metabolizira u jetri u 2 faze: prvo, pod djelovanjem enzimskih sustava citokroma P-450, nastaju intermedijarni hepatotoksični metaboliti, koji se zatim cijepaju uz sudjelovanje glutationa. Manje od 5% primijenjenog paracetamola izlučuje se nepromijenjeno putem bubrega. Poluživot je 2-2,5 sata. Trajanje djelovanja je 3-4 sata.
Nuspojave
Paracetamol se smatra jednim od najsigurnijih NSAIL. Dakle, za razliku od njega, ne uzrokuje Reyeov sindrom, nema gastrotoksičnost i ne utječe na agregaciju trombocita. Za razliku od i ne uzrokuje agranulocitozu i aplastičnu anemiju. Alergijske reakcije na paracetamol su rijetke.
Nedavno su dobiveni podaci da se s produljenom uporabom paracetamola više od 1 tablete dnevno (1000 ili više tableta u životu), rizik od razvoja teške analgetske nefropatije, koja dovodi do terminalnog zatajenja bubrega, udvostručuje (). Temelji se na nefrotoksičnom učinku metabolita paracetamola, osobito para-aminofenola, koji se nakuplja u bubrežnim papilama, veže se na SH-skupine, uzrokujući teške poremećaje funkcije i strukture stanica, sve do njihove smrti. Istodobno, sustavna uporaba aspirina nije povezana s takvim rizikom. Dakle, paracetamol je nefrotoksičniji od aspirina i ne treba ga smatrati "savršeno sigurnim" lijekom.
Također biste se trebali sjetiti o hepatotoksičnost paracetamol kada se uzima u vrlo velikim (!) dozama. Istovremeni unos u dozi većoj od 10 g u odraslih ili više od 140 mg / kg u djece dovodi do trovanja, praćenog teškim oštećenjem jetre. Razlog je iscrpljivanje rezervi glutationa i nakupljanje intermedijarnih produkata metabolizma paracetamola koji imaju hepatotoksični učinak. Simptomi trovanja podijeljeni su u 4 stupnja ().
Tablica 10 Simptomi trovanja paracetamolom. (Prema Merckovom priručniku, 1992.)
|
Slična se slika može uočiti pri uzimanju normalnih doza lijeka u slučaju istodobne primjene induktora enzima citokroma P-450, kao i kod alkoholičara (vidi dolje).
Mjere pomoći s trovanjem paracetamolom prikazani su u. Mora se imati na umu da je forsirana diureza kod trovanja paracetamolom neučinkovita, pa čak i opasna, peritonealna dijaliza i hemodijaliza su neučinkovite. Ni pod kojim uvjetima se ne smije primjenjivati antihistaminici, glukokortikoidi, fenobarbital i etakrinska kiselina, koji može imati indukcijski učinak na enzimske sustave citokroma P-450 i pospješiti stvaranje hepatotoksičnih metabolita.
Interakcije
Apsorpciju paracetamola u gastrointestinalnom traktu pospješuju metoklopramid i kofein.
Induktori jetrenih enzima (barbiturati, rifampicin, difenin i drugi) ubrzavaju razgradnju paracetamola do hepatotoksičnih metabolita i povećavaju rizik od oštećenja jetre.
Tablica 11 Mjere za pomoć kod trovanja paracetamolom
- Ispiranje želuca.
- Aktivni ugljen unutra.
- Izazivanje povraćanja.
- Acetilcistein (donator je glutationa) - 20% otopina unutar.
- Glukoza intravenozno.
- Vitamin K 1 (fitomenadion) - 1-10 mg intramuskularno, nativna plazma, faktori koagulacije krvi (s povećanjem protrombinskog vremena 3 puta).
Slični se učinci mogu uočiti i kod osoba koje sustavno konzumiraju alkohol. Imaju hepatotoksičnost paracetamola čak i kada se koriste u terapijskim dozama (2,5-4 g / dan), osobito ako se uzimaju nakon kratkog vremena nakon alkohola ().
Indikacije
Paracetamol se trenutno smatra učinkovit analgetik i antipiretik za širok raspon primjena. Prvenstveno se preporuča u slučaju kontraindikacija za druge nesteroidne protuupalne lijekove: kod bolesnika s bronhalnom astmom, kod osoba s poviješću ulkusa, kod djece s virusnim infekcijama. U smislu analgetskog i antipiretskog djelovanja, paracetamol je blizu.
Upozorenja
Paracetamol treba primjenjivati s oprezom u bolesnika s oštećenom funkcijom jetre i bubrega, kao i u onih koji uzimaju lijekove koji utječu na funkciju jetre.
Doziranje
Odrasli: 500-1000 mg 4-6 puta dnevno.
djeca: 10-15 mg/kg 4-6 puta dnevno.
Obrasci za otpuštanje:
- tablete od 200 i 500 mg;
- sirup 120 mg / 5 ml i 200 mg / 5 ml;
- čepići od 125, 250, 500 i 1000 mg;
- "šumeće" tablete od 330 i 500 mg. Uključeno u kombinirane pripravke soridon, solpadein, tomapirin, citramon P i drugi.
KETOROLAK ( Toradol, Ketrodol)
Glavna klinička vrijednost lijeka je njegov snažan analgetski učinak, po kojem nadmašuje mnoge druge nesteroidne protuupalne lijekove.
Utvrđeno je da je 30 mg ketorolaka primijenjenog intramuskularno približno jednako 12 mg morfija. Istodobno, nuspojave karakteristične za morfin i druge narkotičke analgetike (mučnina, povraćanje, depresija disanja, zatvor, retencija urina) su mnogo rjeđe. Primjena ketorolaka ne dovodi do razvoja ovisnosti o drogama.
Ketorolak također ima antipiretičko i antiagregacijsko djelovanje.
Farmakokinetika
Gotovo potpuno i brzo apsorbira u gastrointestinalnom traktu, oralna bioraspoloživost je 80-100%. Maksimalna koncentracija u krvi postiže se 35 minuta nakon ingestije i 50 minuta nakon intramuskularne injekcije. Izlučuje se putem bubrega. Poluživot je 5-6 sati.
Nuspojave
Najčešće zapažano gastrotoksičnost i pojačano krvarenje zbog antiagregacijskog djelovanja.
Interakcija
U kombinaciji s opioidnim analgeticima pojačava se analgetski učinak, što omogućuje njihovu primjenu u manjim dozama.
Intravenska ili intraartikularna primjena ketorolaka u kombinaciji s lokalnim anesteticima (lidokain, bupivakain) omogućuje bolje ublažavanje boli od primjene samo jednog od lijekova nakon artroskopije i operacija na gornjim ekstremitetima.
Indikacije
Koristi se za ublažavanje sindroma boli različite lokalizacije: bubrežne kolike, bol u traumi, u neurološkim bolestima, u bolesnika s rakom (osobito s metastazama u kostima), u postoperativnom i postporođajnom razdoblju.
Postoje dokazi o mogućnosti primjene ketorolaka prije operacije u kombinaciji s morfijem ili fentanilom. To vam omogućuje smanjenje doze opioidnih analgetika za 25-50% u prvih 1-2 dana postoperativnog razdoblja, što je popraćeno bržim oporavkom funkcije gastrointestinalnog trakta, manjom mučninom i povraćanjem, te smanjuje duljina boravka pacijenata u bolnici ().
Također se koristi za ublažavanje bolova u operativnim stomatološkim i ortopedskim liječenjima.
Upozorenja
Ketorolac se ne smije koristiti prije dugotrajnih operacija s visokim rizikom od krvarenja, kao ni za održavanje anestezije tijekom operacija, za ublažavanje porođajne boli i ublažavanje boli kod infarkta miokarda.
Tijek primjene ketorolaka ne smije biti dulji od 7 dana, a kod osoba starijih od 65 godina lijek treba primjenjivati s oprezom.
Doziranje
Odrasli: oralno 10 mg svakih 4 do 6 sati; najveća dnevna doza je 40 mg; trajanje primjene nije dulje od 7 dana. Intramuskularno i intravenozno - 10-30 mg; najveća dnevna doza je 90 mg; trajanje primjene nije dulje od 2 dana.
djeca: intravenozno 1. doza - 0,5-1 mg / kg, zatim 0,25-0,5 mg / kg svakih 6 sati.
Obrasci za otpuštanje:
- tablete od 10 mg;
- Ampule od 1 ml.
KOMBINIRANI LIJEKOVI
Postoji niz kombiniranih pripravaka koji osim NSAID-a sadrže i druge lijekove koji zbog svojih specifičnih svojstava mogu pojačati analgetski učinak NSAIL-a, povećati njihovu bioraspoloživost i smanjiti rizik od nuspojava.
SARIDON
Sastoji se od i kofeina. Omjer analgetika u pripravku je 5:3, pri čemu oni djeluju kao sinergisti, budući da paracetamol u ovom slučaju povećava bioraspoloživost propifenazona za jedan i pol puta. Kofein normalizira tonus cerebralnih žila, ubrzava protok krvi, bez stimulacije središnjeg živčanog sustava u korištenoj dozi. živčani sustav, dakle, pojačava učinak analgetika kod glavobolje. Osim toga, poboljšava apsorpciju paracetamola. Saridon općenito karakterizira visoka bioraspoloživost i brzi razvoj analgetskog učinka.
Indikacije
Bolni sindrom različite lokalizacije (glavobolja, zubobolja, bol u reumatskim bolestima, dismenoreja, groznica).
Doziranje
1-2 tablete 1-3 puta dnevno.
Obrazac izdavanja:
- tablete koje sadrže 250 mg paracetamola, 150 mg propifenazona i 50 mg kofeina.
ALKA-SELTZER
Sastojci: limunska kiselina, natrijev bikarbonat. To je dobro apsorbirajući topljivi oblik doziranja aspirina s poboljšanim organoleptičkim svojstvima. Natrijev bikarbonat neutralizira slobodnu solnu kiselinu u želucu, smanjujući ulcerogeni učinak aspirina. Osim toga, može poboljšati apsorpciju aspirina.
Uglavnom se koristi kod glavobolja, osobito kod osoba s povišenom kiselošću želuca.
Doziranje
Obrazac izdavanja:
- "šumeće" tablete koje sadrže 324 mg aspirina, 965 mg limunske kiseline i 1625 mg natrijevog bikarbonata.
FORTALGIN C
Lijek je "šumeća" tableta, svaka sadrži 400 mg i 240 mg askorbinske kiseline. Koristi se kao analgetik i antipiretik.
Doziranje
1-2 tablete do četiri puta dnevno.
PLIVALGIN
Dostupan u obliku tableta, od kojih svaka sadrži 210 mg i 50 mg kofeina, 25 mg fenobarbitala i 10 mg kodein fosfata. Analgetski učinak lijeka pojačan je prisutnošću narkotičkog analgetika kodeina i fenobarbitala koji ima sedativni učinak. O ulozi kofeina raspravlja se gore.
Indikacije
Bol različite lokalizacije (glavobolja, zubna, mišićna, zglobna, neuralgija, dismenoreja), groznica.
Upozorenja
Uz čestu upotrebu, osobito u povećanoj dozi, može doći do osjećaja umora, pospanosti. Možda razvoj ovisnosti o drogama.
Doziranje
1-2 tablete 3-4 puta dnevno.
reopirin (pirabutol)
Sastav uključuje ( amidopirin) i ( butadion). Dugi niz godina naširoko se koristi kao analgetik. Međutim, on nema prednosti u izvedbi prije suvremenih nesteroidnih protuupalnih lijekova i znatno ih nadmašuje u težini nuspojava. Posebno visok rizik od razvoja hematoloških komplikacija stoga je potrebno pridržavati se svih gore navedenih mjera opreza () i nastojati koristiti druge analgetike. Kada se primjenjuje intramuskularno, fenilbutazon se veže za tkiva na mjestu ubrizgavanja i slabo se apsorbira, što, prvo, odgađa razvoj učinka i, drugo, uzrok je čestog razvoja infiltrata, apscesa i lezija išijatičnog živca. .
Trenutačno je u većini zemalja zabranjena uporaba kombiniranih pripravaka koji se sastoje od fenilbutazona i aminofenazona.
Doziranje
Odrasli: unutar 1-2 tablete 3-4 puta dnevno, intramuskularno 2-3 ml 1-2 puta dnevno.
Kod djece ne primjenjuje.
Obrasci za otpuštanje:
- tablete koje sadrže 125 mg fenilbutazona i aminofenazona;
- Ampule od 5 ml koje sadrže 750 mg fenilbutazona i aminofenazona.
BARALGIN
To je kombinacija ( analgin) s dva antispazmatika, od kojih jedan - pitofenon - ima miotropno, a drugi - fenpiverinij - djelovanje slično atropinu. Koristi se za ublažavanje bolova uzrokovanih spazmom glatke muskulature (renalne kolike, jetrene kolike i dr.). Kao i drugi lijekovi s djelovanjem sličnim atropinu, kontraindiciran je kod glaukoma i adenoma prostate.
Doziranje
Unutra, 1-2 tablete 3-4 puta dnevno, intramuskularno ili intravenozno, 3-5 ml 2-3 puta dnevno. Intravenozno se primjenjuje brzinom od 1-1,5 ml u minuti.
Obrasci za otpuštanje:
- tablete koje sadrže 500 mg metamizola, 10 mg pitofenona i 0,1 mg fenpiverinija;
- Ampule od 5 ml koje sadrže 2,5 g metamizola, 10 mg pitofenona i 0,1 mg fenpiverinija.
ARTROTECH
Također se sastoji od misoprostola (sintetski analog PG-E 1), čije uključivanje ima za cilj smanjiti učestalost i težinu nuspojava karakterističnih za diklofenak, osobito gastrotoksičnost. Artrotek je ekvivalentan diklofenaku u smislu učinkovitosti kod reumatoidnog artritisa i osteoartroze, a razvoj erozija i čira na želucu s njegovom primjenom mnogo je rjeđi.
Doziranje
Odrasli: 1 tableta 2-3 puta dnevno.
Obrazac izdavanja:
- tablete koje sadrže 50 mg diklofenaka i 200 mg misoprostola.
BIBLIOGRAFIJA
- Champion G.D, Feng P.H, Azuma T. et al. Oštećenje probavnog sustava izazvano NSAID-om // Drugs, 1997, 53: 6-19.
- Laurence D.R., Bennett P.N. Klinička farmakologija. 7. izd. Churcill Livingstone. 1992. godine.
- Insel P.A. Analgetici-antipiretici i protuupalni agensi i lijekovi koji se koriste u liječenju gihta. U: Goodman & Gilman's, Farmakološka osnova terapije, 9. izdanje, McGraw-Hill, 1996, 617-657.
- Nesteroidni protuupalni lijekovi. (Urednički članak) // Klin. farmakol. i farmakoter., 1994, 3, 6-7.
- Loeb D.S., Ahlquist D.A., Talley N.J. Liječenje gastroduodenopatije povezane s primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova // Mayo Clin. Proc., 1992, 67: 354-364.
- Espinosa L., Lipani J., Poljska M., Wallin B. Perforacije, čirevi i krvarenja u velikom, randomiziranom, multicentričnom ispitivanju namubetona u usporedbi s diklofenakom, ibuprofenom, naproksenom i piroksikamom // Rev. Esp. Reumatol., 1993, 20 (dodatak I): 324.
- Brooks P.M., Day R.O. Nesteroidni protuupalni lijekovi – razlike i sličnosti // N. Engl. J. Med., 1991, 324: 1716-1725.
- Lieber C.S. Medicinski poremećaji alkoholizma // N. Engl. J. Med., 1995, 333: 1058-1065.
- Guslandi M. Želučana toksičnost antitrombocitne terapije s niskim dozama aspirina // Drugs, 1997, 53: 1-5.
- Primijenjena terapija: Klinička uporaba lijekova. 6. izd. Young L.Y., Koda-Kimble M.A. (Ur.). Vancouver. 1995. godine.
- Lijekovi po izboru iz Medicinskog pisma. new york. Revidirano izd. 1995. godine.
- Marcus A.L. Aspirin kao profilaksa protiv kolorektalnog karcinoma // N. Engl.J. Med., 1995, 333: 656-658
- Noble S, Balfour J. Meloksikam // Drugs, 1996, 51: 424-430.
- Konstan M.W., Byard PJ., Hoppel C.L., Davis P.B. Učinak visoke doze ibuprofena u bolesnika s cističnom fibrozom // N. Engl. J. Med., 1995, 332: 848-854.
- Perneger T.V., Whelton P.K., Klag MJ. Rizik od zatajenja bubrega povezan s upotrebom acetaminofena, aspirina i nesteroidnih protuupalnih lijekova // N. Engl. J. Med, 1994, 331: 1675-1712.
- Merckov priručnik za dijagnostiku i terapiju. 16. izd. Berkow R. (Ur.). Merck & Co Inc., 1992.
- Gillis J.C., Brogden R.N. Ketorolak. Ponovna procjena njegovih farmakodinamičkih i farmakokinetičkih svojstava i terapijske upotrebe u liječenju boli // Drugs, 1997, 53: 139-188.
| 2000-2009 NIIAH SGMA | ||
Upalni proces u gotovo svim slučajevima prati reumatsku patologiju, značajno smanjujući kvalitetu života bolesnika. Zato je jedan od vodećih smjerova u liječenju bolesti zglobova protuupalno liječenje. Ovaj učinak ima nekoliko skupina lijekova: nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), glukokortikoidi za sustavnu i lokalnu primjenu, djelomično, samo kao dio složenog liječenja, kondroprotektori.
U ovom ćemo članku razmotriti prvu skupinu lijekova - nesteroidne protuupalne lijekove.
Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID)
Riječ je o skupini lijekova čije je djelovanje protuupalno, antipiretičko i analgetsko. Ozbiljnost svakog od njih u različitim lijekovima je različita. Ovi lijekovi se nazivaju nesteroidni jer se razlikuju po strukturi od hormonski lijekovi, glukokortikoidi. Potonji također imaju snažan protuupalni učinak, ali istodobno imaju negativna svojstva steroidnih hormona.
Mehanizam djelovanja NSAIL
Mehanizam djelovanja NSAID-a leži u neselektivnoj ili selektivnoj inhibiciji (inhibiciji) vrsta enzima COX - ciklooksigenaze. COX se nalazi u mnogim tkivima našeg tijela i odgovoran je za proizvodnju različitih biološki aktivnih tvari: prostaglandina, prostaciklina, tromboksana i drugih. Prostaglandini su pak posrednici upale, a što ih je više, to su izraženiji upalni proces. NSAID, inhibirajući COX, smanjuju razinu prostaglandina u tkivima, a upalni proces se povlači.
Shema propisivanja nesteroidnih protuupalnih lijekova
Neki NSAID-ovi imaju niz prilično ozbiljnih nuspojava, dok se drugi lijekovi iz ove skupine ne okarakteriziraju kao takvi. To je zbog osobitosti mehanizma djelovanja: učinak lijekova na različite vrste ciklooksigenaze - COX-1, COX-2 i COX-3.
COX-1 zdrava osoba nalazi se u gotovo svim organima i tkivima, a posebno u probavnom traktu i bubrezima, gdje obavlja svoje najvažnije funkcije. Na primjer, prostaglandini sintetizirani COX-om aktivno sudjeluju u održavanju cjelovitosti želučane i crijevne sluznice, održavanju odgovarajućeg protoka krvi u njoj, smanjuju lučenje klorovodične kiseline, povećavaju pH, lučenju fosfolipida i sluzi, potiču proliferaciju (razmnožavanje) stanica . Lijekovi koji inhibiraju COX-1 uzrokuju smanjenje razine prostaglandina ne samo u žarištu upale, već u cijelom tijelu, što može dovesti do Negativne posljedice, o čemu će biti riječi u nastavku.
COX-2, u pravilu, nema u zdravim tkivima ili se nalazi, ali u malim količinama. Njegova razina raste izravno tijekom upale iu samom žarištu. Lijekovi koji selektivno inhibiraju COX-2, iako se često uzimaju sustavno, djeluju specifično na žarište, smanjujući upalni proces u njemu.
COX-3 je također uključen u razvoj boli i groznice, ali nema nikakve veze s upalom. Neki nesteroidni protuupalni lijekovi djeluju na ovu posebnu vrstu enzima i slabo utječu na COX-1 i 2. Neki autori, pak, smatraju da COX-3, kao samostalna izoforma enzima, ne postoji, već je varijanta COX-a. -1: ova pitanja trebaju provesti dodatna istraživanja.
Klasifikacija NSAID
Postoji kemijska klasifikacija nesteroidnih protuupalnih lijekova, koja se temelji na strukturnim značajkama molekule aktivne tvari. Međutim, biokemijski i farmakološki pojmovi vjerojatno su malo zanimljivi širokom krugu čitatelja, stoga vam nudimo drugu klasifikaciju, koja se temelji na selektivnosti COX inhibicije. Prema njoj, svi NSAID-ovi se dijele na:
1. Neselektivni (utječu na sve vrste COX-a, ali uglavnom na COX-1):
- indometacin;
- Ketoprofen;
- piroksikam;
- Aspirin;
- diklofenak;
- Acyclofenac;
- naproksen;
- Ibuprofen.
2. Neselektivno, jednako utječe na COX-1 i COX-2:
- Lornoksikam.
3. Selektivni (inhibiraju COX-2):
- Meloksikam;
- nimesulid;
- Etodolac;
- Rofecoxib;
- Celekoksib.
Neki od navedenih lijekova praktički nemaju protuupalni učinak, ali imaju veći analgetski (ketorolak) ili antipiretski učinak (aspirin, ibuprofen), pa o tim lijekovima nećemo govoriti u ovom članku. Razgovarajmo o onim nesteroidnim protuupalnim lijekovima, čiji je protuupalni učinak najizraženiji.
Ukratko o farmakokinetici
Nesteroidni protuupalni lijekovi koriste se oralno ili intramuskularno.
Kada se uzimaju oralno, dobro se apsorbiraju u probavnom traktu, njihova bioraspoloživost je oko 70-100%. Bolje se apsorbiraju u kiseloj sredini, a pomak pH vrijednosti želuca na alkalnu stranu usporava apsorpciju. Maksimalna koncentracija djelatne tvari u krvi određena je 1-2 sata nakon uzimanja lijeka.
Kada se primjenjuje intramuskularno, lijek se veže na proteine krvi za 90-99%, tvoreći funkcionalno aktivne komplekse.
Dobro prodiru u organe i tkiva, posebno u žarište upale i sinovijalnu tekućinu (koja se nalazi u zglobnoj šupljini). NSAIL se izlučuju iz tijela urinom. Poluvrijeme eliminacije uvelike varira ovisno o lijeku.
Kontraindikacije za korištenje NSAID
Pripravci ove skupine nepoželjni su za upotrebu u sljedećim uvjetima:
- individualna preosjetljivost na komponente;
- , kao i druge ulcerativne lezije probavni trakt;
- leuko- i trombopenija;
- težak i;
- trudnoća.
Glavne nuspojave NSAID-a
Ovi su:
- ulcerogeni učinak (sposobnost lijekova ove skupine da izazovu razvoj gastrointestinalnog trakta);
- dispeptički poremećaji (nelagoda u želucu i drugi);
- bronhospazam;
- toksični učinci na bubrege (kršenje njihove funkcije, povišen krvni tlak, nefropatija);
- toksični učinci na jetru (povećana aktivnost jetrenih transaminaza u krvi);
- toksični učinci na krv (smanjenje broja oblikovanih elemenata do aplastične anemije, manifestirano);
- produljenje trudnoće;
- (kožni osip, anafilaksija).
Broj prijava nuspojava lijekova iz skupine NSAIL zaprimljenih u 2011.-2013. Značajke NSAID terapije
Budući da lijekovi iz ove skupine u većoj ili manjoj mjeri štetno djeluju na želučanu sluznicu, većina ih se mora uzimati bez izostavljanja nakon obroka, uz dosta vode i, po mogućnosti, uz paralelnu primjenu lijekova. za održavanje gastrointestinalnog trakta. U pravilu, inhibitori protonske pumpe djeluju u ovoj ulozi: Omeprazol, Rabeprazol i drugi.
Liječenje nesteroidnim protuupalnim lijekovima treba provoditi najkraće moguće vrijeme i u najnižim učinkovitim dozama.
Osobama s oštećenom funkcijom bubrega, kao i starijim bolesnicima, u pravilu se propisuje doza ispod prosječne terapijske doze, budući da su procesi u tim kategorijama bolesnika usporeni: djelatna tvar i djeluje i izlučuje se dulje vrijeme. duži period.
Razmotrite detaljnije pojedinačne lijekove skupine NSAID.
Indometacin (indometacin, metindol)
Oblik otpuštanja - tablete, kapsule.
Ima izražen protuupalni, analgetski i antipiretski učinak. Inhibira agregaciju (sljepljivanje) trombocita. Maksimalna koncentracija u krvi određena je 2 sata nakon ingestije, poluživot je 4-11 sati.
Dodijelite, u pravilu, unutar 25-50 mg 2-3 puta dnevno.
Nuspojave gore navedenih, ovaj lijek je prilično izražen, pa se trenutno koristi relativno rijetko, ustupajući mjesto drugim lijekovima koji su u tom pogledu sigurniji.
Diklofenak (Almiral, Voltaren, Diklak, Dikloberl, Naklofen, Olfen i drugi)
Oblik otpuštanja - tablete, kapsule, injekcije, supozitoriji, gel.
Ima izražen protuupalni, analgetski i antipiretski učinak. Brzo i potpuno apsorbira u gastrointestinalnom traktu. Maksimalna koncentracija djelatne tvari u krvi postiže se nakon 20-60 minuta. Gotovo 100% apsorbira se s proteinima krvi i prenosi cijelim tijelom. Maksimalna koncentracija lijeka u sinovijalnoj tekućini određena je nakon 3-4 sata, poluživot iz nje je 3-6 sati, iz krvne plazme - 1-2 sata. Izlučuje se mokraćom, žuči i izmetom.
U pravilu, preporučena doza diklofenaka za odrasle je 50-75 mg 2-3 puta dnevno na usta. Maksimalna dnevna doza je 300 mg. Retardni oblik, jednak 100 g lijeka u jednoj tableti (kapsuli), uzima se jednom dnevno. Kod intramuskularne injekcije, jedna doza je 75 mg, učestalost primjene je 1-2 puta dnevno. Lijek u obliku gela nanosi se u tankom sloju na kožu u području upale, učestalost primjene je 2-3 puta dnevno.
Etodolak (utvrda Etol)
Oblik otpuštanja - kapsule od 400 mg.
Protuupalna, antipiretička i analgetska svojstva ovog lijeka također su prilično izražena. Ima umjerenu selektivnost - djeluje uglavnom na COX-2 u žarištu upale.
Brzo se apsorbira iz gastrointestinalnog trakta kada se uzima oralno. Bioraspoloživost ne ovisi o unosu hrane i antacidima. Maksimalna koncentracija djelatne tvari u krvi određena je nakon 60 minuta. 95% se veže na proteine krvi. Poluvrijeme eliminacije u plazmi je 7 sati. Iz tijela se izlučuje uglavnom urinom.
Koristi se za hitnu ili dugotrajnu terapiju reumatološke patologije:, kao iu slučaju sindroma boli bilo koje etiologije.
Preporuča se uzimati lijek 400 mg 1-3 puta dnevno nakon jela. Ako je potrebna produljena terapija, dozu lijeka treba prilagoditi jednom svaka 2-3 tjedna.
Kontraindikacije su standardne. Nuspojave su slične kao kod drugih NSAIL, ali se zbog relativne selektivnosti lijeka javljaju rjeđe i manje su izražene.
Smanjuje učinak nekih antihipertenzivnih lijekova, posebice ACE inhibitora.
Aceklofenak (Aertal, Diklotol, Zerodol)
Dostupan u obliku tableta od 100 mg.
Dostojan analog diklofenaka sa sličnim protuupalnim i analgetskim učinkom.
Nakon oralne primjene brzo se i gotovo 100% apsorbira u želučanu sluznicu. Uz istovremeni unos hrane, brzina apsorpcije se usporava, ali njen stupanj ostaje isti. Veže se na proteine plazme gotovo u potpunosti, šireći se po tijelu u tom obliku. Koncentracija lijeka u sinovijalnoj tekućini prilično je visoka: doseže 60% koncentracije u krvi. Prosječno poluvrijeme eliminacije je 4-4,5 sati. Izlučuje se uglavnom putem bubrega.
Od nuspojava treba istaknuti dispepsiju, povećanu aktivnost jetrenih transaminaza, vrtoglavicu: ovi simptomi su prilično česti, u 1-10 slučajeva od 100. Ostale nuspojave su puno rjeđe, osobito u manje od jednog bolesnika po 10.000.
Moguće je smanjiti vjerojatnost nuspojava propisivanjem minimalne učinkovite doze pacijentu što je prije moguće.
Ne preporučuje se uzimanje aceklofenaka tijekom trudnoće i dojenja.
Smanjuje antihipertenzivni učinak antihipertenzivnih lijekova.
Piroksikam (Piroxicam, Fedin-20)
Oblik otpuštanja - tablete od 10 mg.
Osim protuupalnog, analgetskog i antipiretskog djelovanja, ima i antiagregacijski učinak.
Dobro se apsorbira u gastrointestinalnom traktu. Istodobno uzimanje hrane usporava brzinu apsorpcije, ali ne utječe na stupanj njezina učinka. Maksimalna koncentracija u krvi uočena je nakon 3-5 sati. Koncentracija u krvi znatno je veća kod intramuskularne primjene lijeka nego nakon oralne primjene. 40-50% prodire u sinovijalnu tekućinu, nalazi se u majčinom mlijeku. Dolazi do niza promjena u jetri. Izlučuje se urinom i izmetom. Poluživot je 24-50 sati.
Analgetski učinak očituje se unutar pola sata nakon uzimanja pilule i traje jedan dan.
Doze lijeka variraju ovisno o bolesti i kreću se od 10 do 40 mg dnevno u jednoj ili više doza.
Kontraindikacije i nuspojave su standardne.
Tenoksikam (Texamen-L)
Oblik otpuštanja - prašak za otopinu za injekciju.
Nanesite intramuskularno na 2 ml (20 mg lijeka) dnevno. U akutnoj - 40 mg 1 puta dnevno 5 dana zaredom u isto vrijeme.
Pojačava učinak neizravnih antikoagulansa.
Lornoksikam (Xefocam, Larfix, Lorakam)
Oblik otpuštanja - tablete od 4 i 8 mg, prašak za otopinu za injekciju koji sadrži 8 mg lijeka.
Preporučena oralna doza je 8-16 mg na dan 2-3 puta. Tabletu treba uzeti prije jela s puno vode.
Intramuskularno ili intravenski primijenjeno 8 mg odjednom. Mnoštvo injekcija dnevno: 1-2 puta. Otopina za injekciju mora se pripremiti neposredno prije uporabe. Maksimalna dnevna doza je 16 mg.
Starijim bolesnicima nije potrebno smanjivati dozu lornoksikama, međutim, zbog vjerojatnosti nuspojava iz probavnog trakta, osobe s bilo kojom gastroenterološkom patologijom trebaju ga uzimati s oprezom.
Meloksikam (Movalis, Melbek, Revmoksikam, Recox, Melox i drugi)
Oblik otpuštanja - tablete od 7,5 i 15 mg, injekcija od 2 ml u ampuli koja sadrži 15 mg aktivne tvari, rektalni supozitoriji koji također sadrže 7,5 i 15 mg meloksikama.
Selektivni inhibitor COX-2. Rjeđe od drugih lijekova iz skupine NSAID, uzrokuje nuspojave u obliku oštećenja bubrega i gastropatije.
U pravilu, u prvim danima liječenja, lijek se koristi parenteralno. 1-2 ml otopine ubrizgava se duboko u mišić. Kada se akutni upalni proces malo smiri, pacijent se prebacuje na tabletirani oblik meloksikama. Unutar, koristi se neovisno o unosu hrane, 7,5 mg 1-2 puta dnevno.
Celekoksib (Celebrex, Revmoxib, Zycel, Flogoxib)
Oblik otpuštanja - kapsule od 100 i 200 mg lijeka.
Specifični inhibitor COX-2 s izraženim protuupalnim i analgetskim učinkom. Kada se koristi u terapijskim dozama, praktički nema negativan učinak na sluznicu gastrointestinalnog trakta, budući da ima vrlo nizak stupanj afiniteta za COX-1, stoga ne uzrokuje kršenje sinteze ustavnih prostaglandina. .
U pravilu se celekoksib uzima u dozi od 100-200 mg dnevno u 1-2 doze. Maksimalna dnevna doza je 400 mg.
Nuspojave su rijetke. U slučaju produljene primjene lijeka u visokim dozama, moguća je ulceracija sluznice probavnog trakta, gastrointestinalno krvarenje, agranulocitoza i .
rofekoksib (denebol)
Oblik otpuštanja je otopina za injekciju u ampulama od 1 ml koje sadrže 25 mg aktivne tvari, tablete.
Visoko selektivni inhibitor COX-2 s izraženim protuupalnim, analgetskim i antipiretskim svojstvima. Praktično nema učinka na sluznicu gastrointestinalnog trakta i bubrežno tkivo.
Budite oprezni imenovati žene u 1. i 2. tromjesečju trudnoće, tijekom dojenja, osobe koje pate ili teške.
Rizik od razvoja nuspojava iz gastrointestinalnog trakta povećava se kod uzimanja visokih doza lijeka dulje vrijeme, kao i kod starijih bolesnika.
Etorikoksib (Arcoxia, Exinef)
Oblik otpuštanja - tablete od 60 mg, 90 mg i 120 mg.
Selektivni inhibitor COX-2. Ne utječe na sintezu želučanih prostaglandina, ne utječe na funkciju trombocita.
Lijek se uzima oralno, neovisno o obroku. Preporučena doza izravno ovisi o težini bolesti i varira između 30-120 mg dnevno u 1 dozi. Starijim bolesnicima nije potrebno prilagođavati dozu.
Nuspojave su izuzetno rijetke. U pravilu ih bilježe pacijenti koji uzimaju etorikoksib 1 godinu ili više (za ozbiljne reumatske bolesti). Raspon nuspojava koje se javljaju u ovom slučaju je izuzetno širok.
Nimesulid (Nimegesic, Nimesil, Nimid, Aponil, Nimesin, Remesulide i drugi)
Oblik otpuštanja - tablete od 100 mg, granule za suspenziju za oralnu primjenu u vrećici koja sadrži 1 dozu lijeka - 100 mg svaka, gel u tubi.
Visoko selektivni COX-2 inhibitor s izraženim protuupalnim, analgetskim i antipiretskim učinkom.
Uzmite lijek unutar 100 mg dva puta dnevno, nakon jela. Trajanje liječenja određuje se pojedinačno. Gel se nanosi na zahvaćeno područje, nježno utrljavajući u kožu. Višestrukost primjene - 3-4 puta dnevno.
Kod propisivanja nimesulida starijim bolesnicima nije potrebna prilagodba doze lijeka. Dozu treba smanjiti u slučaju teškog oštećenja jetrene i bubrežne funkcije bolesnika. Može imati hepatotoksični učinak, inhibirajući funkciju jetre.
Tijekom trudnoće, osobito u trećem tromjesečju, strogo se ne preporučuje uzimanje nimesulida. Tijekom dojenja, lijek je također kontraindiciran.
Nabumeton (Synmeton)
Oblik otpuštanja - tablete od 500 i 750 mg.
Neselektivni COX inhibitor.
Jedna doza za odraslog bolesnika je 500-750-1000 mg tijekom ili nakon obroka. U posebno teškim slučajevima doza se može povećati na 2 grama dnevno.
Nuspojave i kontraindikacije slične su onima drugih neselektivnih NSAIL.
Ne preporučuje se uzimanje tijekom trudnoće i dojenja.
Kombinirani nesteroidni protuupalni lijekovi
Postoje pripravci koji sadrže dvije ili više djelatnih tvari iz skupine nesteroidnih protuupalnih lijekova ili nesteroidni protuupalni lijekovi u kombinaciji s vitaminima ili drugim lijekovima. Glavni su navedeni u nastavku.
- Dolaren. Sadrži 50 mg diklofenak natrija i 500 mg paracetamola. U ovom pripravku, izraženi protuupalni učinak diklofenaka kombiniran je s jakim analgetskim učinkom paracetamola. Uzmite lijek unutar 1 tablete 2-3 puta dnevno nakon jela. Maksimalna dnevna doza je 3 tablete.
- Neurodiklovit. Kapsule koje sadrže 50 mg diklofenaka, vitamin B1 i B6 i 0,25 mg vitamina B12. Ovdje je analgetski i protuupalni učinak diklofenaka pojačan vitaminima B skupine, koji poboljšavaju metabolizam u živčanog tkiva. Preporučena doza lijeka je 1-3 kapsule dnevno u 1-3 doze. Uzimajte lijek nakon jela s dovoljno tekućine.
- Olfen-75, proizveden u obliku otopine za injekciju, osim diklofenaka u količini od 75 mg, također sadrži 20 mg lidokaina: zbog prisutnosti potonjeg u otopini, injekcije lijeka postaju manje bolne. za pacijenta.
- Fanigan. Sastav mu je sličan onom Dolarena: 50 mg diklofenaknatrija i 500 mg paracetamola. Preporuča se uzimanje 1 tablete 2-3 puta dnevno.
- Flamidez. Vrlo zanimljiv, drugačiji lijek. Osim 50 mg diklofenaka i 500 mg paracetamola, sadrži i 15 mg serratiopeptidaze, koja je proteolitički enzim i djeluje fibrinolitički, protuupalno i antiedematozno. Dostupan u obliku tableta i gela za lokalnu primjenu. Tableta se uzima oralno, nakon jela, s čašom vode. U pravilu, imenuje 1 tabletu 1-2 puta dnevno. Maksimalna dnevna doza je 3 tablete. Gel se koristi izvana, nanoseći ga na zahvaćeno područje kože 3-4 puta dnevno.
- Maxigesic. Lijek sličan sastavu i djelovanju Flamidezu, gore opisanom. Razlika je u proizvodnoj tvrtki.
- Diplo-P-Pharmeks. Sastav ovih tableta sličan je sastavu Dolarena. Doze su iste.
- dolar. Isti.
- Dolex. Isti.
- Oksalgin-DP. Isti.
- Cinepar. Isti.
- Diklokain. Kao i Olfen-75, sadrži diklofenak natrij i lidokain, ali su oba djelatna sastojka u pola manjoj dozi. Sukladno tome, slabije djeluje.
- Dolaren gel. Sadrži diklofenak natrij, mentol, laneno ulje i metil salicilat. Sve ove komponente u određenoj mjeri imaju protuupalni učinak i međusobno pojačavaju djelovanje. Gel se nanosi na zahvaćena područja kože 3-4 puta dnevno.
- Nimid forte. Tablete koje sadrže 100 mg nimesulida i 2 mg tizanidina. Ovaj lijek uspješno kombinira protuupalni i analgetski učinak nimesulida s mišićnim relaksantnim (opuštajućim) učinkom tizanidina. Koristi se za akutnu bol uzrokovanu spazmom skeletnih mišića (popularno - s kršenjem korijena). Uzmite lijek unutar nakon jela, pijte puno tekućine. Preporučena doza je 2 tablete dnevno u 2 podijeljene doze. Maksimalno trajanje liječenja je 2 tjedna.
- Nizalid. Kao nimid forte, sadrži nimesulid i tizanidin u sličnim dozama. Preporučene doze su iste.
- Alit. Topljive tablete koje sadrže 100 mg nimesulida i 20 mg dicikloverina, koji je mišićni relaksant. Uzima se oralno nakon obroka s čašom tekućine. Preporučuje se uzimanje 1 tablete 2 puta dnevno ne dulje od 5 dana.
- Nanogan. Sastav ovog lijeka i preporučene doze slični su gore opisanom lijeku Alit.
- Oksigan. Isti.
Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) zauzimaju vodeće mjesto u potrošnji u svijetu, što se objašnjava, prije svega, visokom učinkovitošću u sindromu boli upalnog podrijetla.
Jedinstvenost NSAID-a kao skupine lijekova je zbog kombinacije protuupalnih, analgetskih, antipiretskih i antitrombotičkih učinaka. Kod boli umjerenog i jakog intenziteta, analgetski učinak NSAID-a je jači od onog jednostavnih analgetika (paracetamol), au nekim lijekovima je po snazi usporediv s opijatima.
Zbog velikog broja nesteroidnih protuupalnih lijekova na tržištu, terapeut i neurolog se vrlo često suočavaju s pitanjem racionalnog izbora određenog lijeka u stanjima praćenim boli, posebno u patologiji zglobova i mišićno-koštanog sustava u cjelini.
Odabir lijeka treba provesti uzimajući u obzir rizik od komplikacija farmakoterapije i učiniti ga u korist lijekova s najpovoljnijom tolerancijom.
Podjela i mehanizam djelovanja NSAIL
Postoji nekoliko klasifikacija NSAID-a, od kojih je najsloženija klasifikacija prema kemijskoj strukturi, koja odražava heterogenost u strukturi molekule različitih NSAID-a.
U kliničkoj praksi od temeljne je važnosti podjela nesteroidnih protuupalnih lijekova prema selektivnosti učinka na ciklooksigenazu (COX), koja katalizira jedan od stupnjeva sinteze prostaglandina i time je odgovorna za razvoj upalne reakcije.
Supresija COX-a dovodi do povećane iskoristivosti arahidonske kiseline kroz lipoksigenazni put, tj. do povećanog stvaranja leukotriena koji sužavaju krvne žile i ograničavaju eksudaciju.
U ljudskom tijelu postoje dvije podvrste (izoenzima) COX: COX-1 i COX-2.
COX-1 prisutan je u gotovo svim organima i izoenzim je koji djeluje ne samo u uvjetima upale, već i u odsustvu upale, te osigurava normalne fiziološke procese (sintezu zaštitne želučane sluzi, neke faze hematopoeze, filtraciju i reapsorpciju). u bubrezima). U uvjetima patologije, COX-1 je uključen u razvoj upale.
COX-2 se nalazi u visokim koncentracijama u mozgu, kostima, organima ženskog reproduktivnog sustava, bubrezima; njegova se sinteza snažno aktivira u uvjetima upale. Vjeruje se da je COX-2 taj koji sudjeluje u sintezi proupalnih prostaglandina, koji pojačavaju aktivnost upalnih medijatora (histamin, serotonin, bradikinin), iritiraju receptore za bol u žarištu upale, sudjeluju u kontroli aktivnosti središta toplinske regulacije, te pospješuje staničnu proliferaciju, mutagenezu i uništavanje.
Visoka aktivnost COX-2 nalazi se u epitelnim stanicama raka i aterosklerotskim plakovima, gdje enzim inhibira prirodne procese apoptoze i potiče aterogenezu.
Inhibicija COX-1 i COX-2 pod utjecajem neselektivnih NSAID-a pridonosi razvoju nuspojava povezanih s inhibicijom fiziološke uloge COX-a, prvenstveno gastropatije (erozije i čir na želucu), što je osobito važno ako neophodna je redovita i dugotrajna primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova (obično kod reumatskih bolesti). Zato su razvijeni selektivni inhibitori COX-2 - nimesulid, celekoksib i drugi, koji su značajno smanjili rizik od takvih komplikacija.
Dakle, suzbijanje aktivnosti COX daje protuupalni, analgetski i antipiretski učinak. Antitrombocitni učinak objašnjava se sposobnošću NSAID-a da inhibiraju COX-1 u trombocitima, ometajući stvaranje tromboksana A2. Kao antitrombocitno sredstvo u medicinskoj praksi koristi se samo acetilsalicilna kiselina.
Neki COX-2 inhibitori (nimezulid, meloksikam, celekoksib) u kliničkim su studijama pokazali antitumorski učinak na polipe debelog crijeva, određeni antiaterosklerotski učinak, kao i povoljan terapijski učinak kod Alzheimerove bolesti, no ova svojstva zahtijevaju daljnja istraživanja.
Velika većina NSAID-a su slabe organske kiseline, pa se apsorbiraju u kiseloj sredini želuca. U tablici 3 navedeni su farmakokinetički parametri najpopularnijih nesteroidnih protuupalnih lijekova.
Većina NSAID-a ima mali volumen distribucije i poluživot, međutim, trajanje učinka ne ovisi uvijek o tim parametrima, budući da je sposobnost prodiranja i nakupljanja u žarištu upale od ključne važnosti.
Kratko poluvijek smanjuje rizik od komplikacija lijeka. Brzina nastupa učinka u cjelini ovisi o tropizmu pojedinih lijekova na organe i tkiva.
Zbog jedinstvene kombinacije farmakoloških učinaka, NSAID-ovi su pronašli široku primjenu u medicini, glavne indikacije za recept su sažete u tablici. četiri.
Nuspojave
Zbog značajne popularnosti nesteroidnih protuupalnih lijekova u kliničkoj praksi, kao i zbog visoke razine samoliječenja ovom skupinom lijekova, kliničar treba zapamtiti najviše česte komplikacije NSAID terapija.
Najčešće nuspojave su oštećenje sluznice probavnog trakta (erozije, čirevi), koje nastaje kao posljedica inhibicije sinteze zaštitne sluzi. S tim u vezi povećava se opasnost od oštećenja sluznice probavnim sokovima, prvenstveno želučanim.
NSAIL mogu dovesti do razvoja tzv "tihi" ulkusi, tj. čirevi koji se javljaju bez tipičnog bolnog sindroma zbog prisutnosti analgetskog djelovanja u lijekovima. Takvi ulkusi nakon dugog asimptomatskog postojanja mogu se manifestirati gastrointestinalni krvarenje.
Rizik od razvoja "tihih" ulkusa visok je u starijih bolesnika, stoga je u ovoj skupini bolesnika s dugotrajnom primjenom NSAID-a potrebno redovito endoskopsko praćenje.
Sljedeća komplikacija je "aspirinska astma"(Vidalov sindrom) - kombinacija napadaja astme s urtikarijom, rinitisom i polipozom nosne sluznice. Budući da je COX inhibiran pod utjecajem NSAID-a, arahidonska kiselina se koristi na putu stvaranja leukotriena, koji uzrokuju takvu komplikaciju.
Treba napomenuti da mnogi nesteroidni protuupalni lijekovi (najčešće neselektivni COX inhibitori) mogu uzrokovati djelomičnu bronhokonstrikciju ili bronhospazam, stoga se u bolesnika s bronhijalnom astmom ili bronhospazmom na NSAIL-ima u povijesti ovi lijekovi propisuju s velikim oprezom ili se uopće ne koriste.
Neselektivni NSAIL blokiraju COX-1 u bubrezima, što dovodi do poremećaja filtracije i reapsorpcije, izaziva zadržavanje vode, elektrolita u tijelu i izaziva edeme. Zadrzavanje tekucine opasno u bolesnika s arterijska hipertenzija i kroničnog zatajenja srca, stoga je pri korištenju NSAID potrebno pažljivije praćenje hemodinamskih parametara, a ponekad i korekcija doza srčanih lijekova. Neki nesteroidni protuupalni lijekovi (na primjer, diklofenak) imaju jaku nefrotoksičnost.
Hemoragijski sindrom najčešće se opaža pri uporabi acetilsalicilne kiseline, budući da lijek nepovratno inhibira agregaciju trombocita i ima antikoagulantna svojstva. Ipak, treba imati na umu da se zajedničkim imenovanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova i antitrombotičkih sredstava povećava rizik od krvarenja.
Hepatotoksične reakcije(od blagog povećanja razine jetrenih enzima do težih oblika) može se uočiti pri primjeni lijekova koji se metaboliziraju u jetri. Čimbenici rizika su zlouporaba alkohola, bolesti jetre i istodobna primjena hepatotoksičnih lijekova.
Ozbiljna komplikacija je Reyeov sindrom, što je akutna toksična encefalopatija s cerebralnim edemom i masnom degeneracijom unutarnji organi posebno jetra. Istodobno, pojave upalna bolest mozak je odsutan.
Nuspojava se javlja kada se acetilsalicilna kiselina propisuje u pozadini virusne infekcije (gripa, vodene kozice, ospice). Simptomi se mogu razviti u bilo kojoj dobi, ali u velikoj većini slučajeva pate djeca mlađa od 15 godina. Bolest može prestati početno stanje, ali najčešće pogoršano do prekomatoznog ili komatoznog stanja.
Broj slučajeva Reyeovog sindroma u razvijenim je zemljama vrlo mali zbog zabrane propisivanja acetilsalicilne kiseline djeci s povišenom temperaturom uzrokovanom gripom.
Nesteroidni protuupalni lijekovi mogu smanjiti plodnost i negativno djelovati na fetus pa je njihova primjena u trudnica i žena koje planiraju trudnoću nepoželjna.
Zaključak
NSAID imaju jedinstvenu kombinaciju protuupalnih, analgetskih, antipiretskih i antitrombotičkih učinaka, što vam omogućuje kontrolu tijeka mnogih bolesti.
Uspjeh farmakoterapije uvelike ovisi o poznavanju karakteristika djelovanja pojedinih nesteroidnih protuupalnih lijekova, što omogućuje individualan pristup u odabiru lijeka za pojedinog bolesnika. Ove značajke prvenstveno uključuju stupanj prodiranja u tkiva na koje je potrebno farmakološki djelovati, kao i profil podnošljivosti čije je uvažavanje važno za sprječavanje razvoja terapijskih komplikacija, posebice iz gastrointestinalnog trakta tijekom dugotrajnog liječenja.
N.V. Šturov, V.I. Kuznjecov
Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja jednostavno je. Koristite obrazac u nastavku
Studenti, diplomanti, mladi znanstvenici koji koriste bazu znanja u svom studiju i radu bit će vam vrlo zahvalni.
Domaćin na http://www.allbest.ru/
Uvod
Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) su skupina lijekova koji se široko koriste u kliničkoj praksi, od kojih se mnogi mogu kupiti bez recepta. Više od trideset milijuna ljudi diljem svijeta dnevno uzima NSAID-ove, a 40% tih bolesnika starije je od 60 godina (1). Oko 20% ležećih pacijenata prima NSAIL.
Velika "popularnost" NSAID-a je zbog činjenice da imaju protuupalni, analgetski i antipiretski učinak te donose olakšanje pacijentima s odgovarajućim simptomima (upala, bol, vrućica), koji se bilježe kod mnogih bolesti.
Tijekom proteklih 30 godina broj NSAIL-a značajno se povećao, a sada ova skupina uključuje veliki broj lijekova koji se razlikuju po značajkama djelovanja i primjene.
NSAID-ovi se klasificiraju ovisno o jačini protuupalnog djelovanja i kemijskoj strukturi. Prva skupina uključuje lijekove s izraženim protuupalnim učinkom. NSAID druge skupine, koji imaju slab protuupalni učinak, često se nazivaju izrazima "nenarkotički analgetici" ili "antipiretički analgetici".
S praktičnog gledišta, važno je da se lijekovi koji pripadaju istoj skupini, pa čak i slični po kemijskoj strukturi, donekle razlikuju kako u snazi učinka, tako iu učestalosti razvoja i prirodi nuspojava. Tako među nesteroidnim protuupalnim lijekovima prve skupine najjače protuupalno djelovanje imaju indometacin i diklofenak, a najmanje ibuprofen. Indometacin, koji je derivat indooctene kiseline, gastrotoksičniji je od etodolaka, koji također pripada ovoj kemijskoj skupini. Klinička učinkovitost lijeka može ovisiti o vrsti i karakteristikama tijeka bolesti u pojedinog bolesnika, kao io njegovom individualnom odgovoru.
Upotreba NSAIL-a za liječenje ljudi datira nekoliko tisućljeća unazad.
Celsus (1. stoljeće prije Krista) opisao je 4 klasična znaka upale:
hiperemija, groznica, bol, oteklina
i koristio ekstrakt kore vrbe za ublažavanje ovih simptoma.
Godine 1827. iz kore vrbe izoliran je glikozid salicin.
Godine 1869. zaposlenik tvrtke « Bayer » (Njemačka) Felix Hofmann sintetizirao je acetilsalicilnu kiselinu (na zahtjev oca koji boluje od teškog reumatizma) prihvatljivijeg okusa od izrazito gorkog ekstrakta kore vrbe.
Godine 1899. tvrtka " Bayer» započeo komercijalnu proizvodnju aspirina.
Trenutno postoji više od 80 nesteroidnih protuupalnih lijekova
Lijekovi dobivaju zajedničko ime nesteroidni protuupalni, jer se razlikuju od steroidnih protuupalnih glukokortikoida u kemijska svojstva i mehanizam djelovanja.
Svake godine više od 300 milijuna ljudi diljem svijeta uzima nesteroidne protuupalne lijekove, od čega 200 milijuna kupuje lijekove bez liječničkog recepta.
30 milijuna ljudi prisiljeno ih je stalno uzimati.
1 . Klasifikacija
ALI)Klasifikacija nesteroidnih protuupalnih lijekova prema djelovanju i kemijskoj strukturi:
NSAID s izraženim protuupalnim djelovanjem
kiseline
Salicilati
Acetilsalicilna kiselina (aspirin)
Diflunisal
Lizin monoacetilsalicilat
pirazolidini
Fenilbutazon
Derivati indoloctene kiseline
Indometacin
Sulindak
Etodolac
Derivati feniloctene kiseline
diklofenak
Oxycams
Piroksikam
tenoksikam
Lornoksikam
Meloksikam
Derivati propionske kiseline
Ibuprofen
naproksen
Flurbiprofen
Ketoprofen
Tiaprofenska kiselina
Nekiselinski derivati
alkanoni
Nabumeton
Derivati sulfonamida
Nimesulid
Celekoksib
rofekoksib
NSAID sa slabim protuupalnim djelovanjem
Derivati antranilne kiseline
Mefenaminska kiselina
Etofenamat
Pirazoloni
metamizol
aminofenazon
propifenazon
Derivati para-aminofenola
Fenacetin
paracetamol
Derivati heteroariloctene kiseline
Ketorolac
B) Klasifikacija prema mehanizmu djelovanja:
ja Selektivni inhibitori COX-1
Acetilsalicilna kiselina u malim dozama (0,1-0,2 dnevno)
II. Neselektivni inhibitori COX-1 i COX-2
Acetilsalicilna kiselina u visokim dozama (1,0-3,0 dnevno ili više)
Fenilbutazon
Ibuprofen
Ketoprofen
naproksen
Niflumska kiselina
Piroksikam
Lornoksikam
diklofenak
Indometacin i niz drugih NSAIL
III. Selektivni COX-2 inhibitori
Meloksikam
Nimesulid
Nabumeton
IV. Visoko selektivni COX-2 inhibitori
Celekoksib
Parekoksib
V. Selektivni COX-3 inhibitori
Acetaminofen
metamizol
Neselektivni inhibitori COX-1 i COX-2, pretežno djeluju u CNS-u
paracetamol
2. Farmakodinamika
Mehanizam djelovanja
Glavni i zajednički element mehanizma djelovanja NSAIL je inhibicija sinteze prostaglandina (PG) iz arahidonske kiseline inhibicijom enzima ciklooksigenaze (PG sintetaze) (slika 1).
Riža. 1. Metabolizam arahidonske kiseline
PG imaju raznovrsnu biološku aktivnost:
a) su medijatori upalnog odgovora: izazvati lokalnu vazodilataciju, edem, eksudaciju, migraciju leukocita i druge učinke (uglavnom PG-E 2 i PG-I 2);
6) senzibiliziraju receptore na medijatore boli (histamin, bradikinin) i mehaničke utjecaje, smanjujući prag osjetljivosti na bol;
u) povećati osjetljivost hipotalamičkih centara termoregulacije na djelovanje endogenih pirogena (interleukina-1 i drugih) nastalih u tijelu pod utjecajem mikroba, virusa, toksina (uglavnom PG-E 2).
Posljednjih godina utvrđeno je da postoje najmanje dva izoenzima ciklooksigenaze koje inhibiraju NSAID. Prvi izoenzim - COX-1 (COX-1 - engleski) - kontrolira stvaranje prostaglandina koji reguliraju cjelovitost sluznice probavnog sustava, funkciju trombocita i bubrežni protok krvi, a drugi izoenzim - COX-2 - sudjeluje u sinteza prostaglandina tijekom upale. Štoviše, COX-2 u normalnim uvjetima nema, ali nastaje pod utjecajem nekih tkivnih čimbenika koji pokreću upalnu reakciju (citokini i drugi). S tim u vezi, pretpostavlja se da je protuupalni učinak NSAID-a posljedica inhibicije COX-2, a njihove nuspojave - inhibicije COX-a, klasifikacija NSAID-a prema selektivnosti za različite oblike ciklooksigenaze prikazana je u tablici 2. Omjer aktivnosti NSAID-a u smislu blokiranja COX-1 / COX-2 omogućuje procjenu njihove potencijalne toksičnosti. Što je ova vrijednost manja, to je lijek selektivniji u odnosu na COX-2 i stoga manje toksičan. Na primjer, za meloksikam je 0,33, diklofenak - 2,2, tenoksikam - 15, piroksikam - 33, indometacin - 107.
Klasifikacija nesteroidnih protuupalnih lijekova prema selektivnosti za različite oblike ciklooksigenaze ( droge terapija Perspektive, 2000., s dodacima)
Ostali mehanizmi djelovanja NSAID-a
Protuupalni učinak može biti povezan s inhibicijom peroksidacije lipida, stabilizacijom lizosomskih membrana (oba ova mehanizma sprječavaju oštećenje staničnih struktura), smanjenjem stvaranja ATP-a (smanjuje se opskrba energijom upalne reakcije), inhibicijom agregacija neutrofila (oslobađanje upalnih medijatora iz njih je poremećeno), inhibicija proizvodnje reumatoidnog faktora u bolesnika s reumatoidnim artritisom. Analgetski učinak je u određenoj mjeri povezan s kršenjem provođenja impulsa boli u leđnoj moždini (metamizol).
Glavni mehanizam djelovanja NSAID-a dešifrirano 1971 G . Wayne, Smith.
U srži- inhibicijski učinak na biosintezu prostaglandina.
NSAID uzrokuju
blok ili
Inhibicija prijelaza ciklooksigenaze u aktivni enzim.
Kao rezultatobrazovanje je drastično smanjeno. proupalni PG vrste E iF.
Upala.
1) Glavne komponente upale
izmjena,
hiperemija,
Eksudacija
Proliferacija.
Kombinacija ovih pojava leži u osnovi lokalni znakovi upala:
Crvenilo,
Porast temperature,
Kršenje funkcije.
Kao rezultat generalizacije procesa, uz lokalne promjene, postoje iOpćenito
Intoksikacija,
Groznica,
leukocitoza,
Reakcija imunološkog sustava.
2) Prema prirodi tijeka upale mogu bitioštar i kronični .
Akutna upala traje od nekoliko dana do nekoliko tjedana.
Karakterizira ga:
Izraženi znakovi upale i
Dominacija ili promjena ili vaskularno-eksudativnih fenomena.
kronične upale je sporiji, dugotrajniji proces.
Prevladavaju:
Distrofični i
proliferativni fenomeni.
U procesu upale pod utjecajem različitih štetnih čimbenika
(mikrobi, njihovi toksini, enzimi lizosoma, hormoni)
pali se "kaskada" arahidonske kiseline
(tijekom upale oslobađa se arahidonska kiselina iz membranskih fosfolipida).
1) aktivira se fosfolipaza A 2 ,
koji oslobađa arahidonsku kiselinu iz fosfolipida staničnih membrana.
Arahidonska kiselina je prekursor prostaglandina (PG) - medijatora upale.
2 ) Pglandini rasta
u žarištu upale uključeni su u razvoj
vazodilatacija,
hiperemija,
Groznica.
3 ) ALIrahidonska kiselina je uključena u metabolički proces:
ciklooksigenaza i lipoksigenaza.
Uz sudjelovanje ciklooksigenaze arahidonska kiselina se pretvara u medijatore upale
Ciklički endoperoksidi 1
Prostaglandini 2
Prostaciklini
tromboksani 3
Uz sudjelovanje lipoksigenaze
Arahidonska kiselina se pretvara u leukotriene - medijatore alergijskih reakcija neposrednog tipa i upalne medijatore.
Ciklooksigenaza(COX) je ključni enzim u metabolizmu arahidonske kiseline.
Ovaj enzim katalizira dvije neovisne reakcije:
1) ciklooksigenaza adicija molekule kisika na molekulu arahidonske kiseline da nastane PGG2
2) peroksidaza- dovodi do pretvorbe PHG2 u stabilniji PHN2
Sintezu endoperoksida, prostaglandina i leukotriena prati
pojava slobodnih kisikovih radikala pridonoseći
razvoj upalnog procesa,
oštećenje stanica
Oštećenje subcelularnih struktura
Pojava reakcija na bol
Sami prostaglandini(E 1, I 2) najaktivniji medijatori upale:
Povećati aktivnost medijatora upale i boli (histamin, serotonin, bradikinin)
Proširite arteriole
Povećajte propusnost kapilara
Sudjeluju u razvoju edema i hiperemije
Sudjeluje u poremećajima mikrocirkulacije
Sudjelujte u formiranju osjeta boli
ProstaglandiniF 2 i tromboksan A 2
Izazivaju suženje venula
Tromboksan A 2
Pospješuje stvaranje krvnih ugrušaka, pogoršavajući poremećaje mikrocirkulacije
Prostaglandinski receptori nalazi se
-ni stanične membrane u perifernim tkivima
-ni završetke osjetnih živaca
-uCNS
Većina prostaglandinskih receptora ima aktivirajuću funkciju.
Povećana proizvodnja prostaglandina u CNS-u (lokalno) olakšava provođenje impulsa boli, dovodi do hiperalgezijeii, povećanje tjelesne temperature.
3. Farmakokinetika
Svi nesteroidni protuupalni lijekovi dobro se apsorbiraju u gastrointestinalnom traktu. Gotovo u potpunosti se vežu za albumin plazme, dok istiskuju neke druge lijekove (vidi poglavlje " Interakcije lijekova”), au novorođenčadi - bilirubin, što može dovesti do razvoja bilirubinske encefalopatije. Najopasniji u tom pogledu su salicilati i fenilbutazon. Većina NSAID-a dobro prodire u sinovijalnu tekućinu zglobova. NSAIL se metaboliziraju u jetri i izlučuju putem bubrega.
Farmakokinetika NSAID je vrlo važna karakteristika, jer utječe i na farmakodinamiku lijekova. Lijekovi iz ove skupine mogu se davati na različite načine i dostupni su u različitim oblicima doziranja. Mnogi lijekovi se koriste rektalno (u čepićima) ili lokalno (u gelovima i mastima). Ne mogu se svi nesteroidni protuupalni lijekovi injicirati, no veliki broj njih dostupan je u obliku otopina za intramuskularnu injekciju, te niz lijekova za intravensku primjenu (acetilsalicilna kiselina, paracetamol, ketorolak, ketoprofen, lornoksikam). Ali najčešći i najjednostavniji način primjene, obično prihvatljiv za pacijenta, je oralna primjena. Svi nesteroidni protuupalni lijekovi mogu se koristiti enteralno - u kapsulama, dražejama ili tabletama. Kada se uzimaju oralno, svi lijekovi iz ove skupine se dobro (do 80-90% ili više) apsorbiraju u gornjem dijelu crijeva, ali brzina apsorpcije i vrijeme postizanja maksimalne koncentracije u plazmi mogu značajno varirati za pojedine lijekove. Većina NSAIL su derivati slabih organskih kiselina. Zbog svojih kiselih svojstava, ovi lijekovi (i/ili njihovi metaboliti) imaju visok afinitet za proteine (vežu se za proteine plazme više od 90%), aktivnije se akumuliraju u upaljenom tkivu, u želučanoj sluznici i njegovom lumenu, u jetru, kortikalni sloj bubrega, krv i koštanu srž, ali stvaraju niske koncentracije u središnjem živčanom sustavu (Brune K, Glatt M, Graf P, 1976; Rainsford KD, Schweitzer A, Brune K. 1981). Ova priroda farmakokinetike igra važnu ulogu u manifestaciji ne samo protuupalnih, već i neželjenih nuspojava NSAID-a. Visoki afinitet za proteine plazme razlog je kompetitivnog istiskivanja lijekova iz drugih skupina iz povezanosti s albuminom (vidjeti odjeljak "Interakcija NSAIL s drugim lijekovima"). Sa smanjenjem razine albumina u krvi povećava se slobodna (nevezana) frakcija NSAID-a, što može dovesti do povećanja učinaka NSAID-a do toksičnih. Ne-kiselinski derivati, neutralni (paracetamol, celekoksib) ili blago alkalni (pirazoloni - metamizol) lijekovi raspoređeni su prilično ravnomjerno u tijelu, s izuzetkom lumena gastrointestinalnog trakta, bubrega i jetre, gdje se mogu akumulirati; za razliku od kiselina, ne nakupljaju se u upaljenom tkivu, već stvaraju dovoljno visoku koncentraciju u središnjem živčanom sustavu, dok nuspojave na gastrointestinalnom traktu ne izazivaju ili izazivaju izuzetno rijetko (Brune K, Rainsford KD, Schweitzer A., 1980; Hinz B, Renner B, Brune K, 2007). Pirazoloni stvaraju relativno visoke koncentracije u koštanoj srži, koži i oralnoj sluznici. Vrijeme za postizanje stabilne koncentracije NSAIL-a u plazmi uz konstantan unos obično je 3-5 poluvremena eliminacije.
NSAID se aktivno metaboliziraju u tijelu, samo se male količine lijekova izlučuju nepromijenjene. Metabolizam NSAID-a odvija se uglavnom u jetri glukuronidacijom. Brojni lijekovi - diklofenak, aceklofenak, ibuprofen, piroksikam, celekoksib - prethodno su hidroksilirani uz sudjelovanje citokroma. P-450 (uglavnom izoenzimi obitelji CYP 2C). Metaboliti i zaostale količine lijeka u nepromijenjenom obliku izlučuju se bubrezima s urinom i, u manjoj mjeri, jetrom sa žuči (Vengerovsky A.I., 2006). Trajanje poluvijeka (T 50) za različite NSAID može značajno varirati, od 1-2 sata za ibuprofen, do 35-45 sati za piroksikam. Poluživot lijeka u plazmi iu žarištu upale (na primjer, u zglobnoj šupljini) također može biti različit, posebno za diklofenak 2-3 sata, odnosno 8 sati. Stoga trajanje protuupalnog učinka nije uvijek u korelaciji s klirensom lijeka iz plazme.
Brojni NSAID-ovi su OTC lijekovi ne samo u Rusiji nego iu inozemstvu. Izdavanje takvih sredstava bez recepta temelji se na farmakodinamičkim značajkama (prevladavajuća, ali ne i selektivna inhibicija COX-2) i, što je još važnije, farmakokinetičkim karakteristikama koje ih čine najsigurnijim lijekovima kada se koriste u malim dozama i ograničeno (nekoliko dana) tijek administracije.. Nesteroidni protuupalni lijekovi poput diklofenaka i ibuprofena, na primjer, vrlo su aktivni, ali zbog distribucije i metabolizma relativno sigurni lijekovi. Te se značajke sastoje u nakupljanju i dugotrajnoj prisutnosti lijekova u upaljenom tkivu (efektivni odjeljak) i, u isto vrijeme, njihovom brzom uklanjanju iz središnjeg odjeljka, uključujući krv, vaskularnu stijenku, srce i bubrege, odnosno iz odjeljak mogućih nuspojava. Stoga su ovi lijekovi prikladniji za OTC nego drugi NSAIL (Brune K., 2007).
Kako bi se smanjio rizik od sistemskih nuspojava, mnogi nesteroidni protuupalni lijekovi dostupni su u obliku gelova ili masti za vanjsku upotrebu (indometacin, diklofenak, ketoprofen, ibuprofen itd.). Bioraspoloživost i koncentracije NSAID-a u plazmi kada se primjenjuju lokalno kreću se od 5 do 15% vrijednosti postignutih sistemskom primjenom (Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC, 2000), ali na mjestu primjene (u području upale) dovoljno visoka koncentracija. Brojne studije potvrđuju visoku učinkovitost NSAID-a kada se primjenjuju lokalno, kako u eksperimentalnim modelima boli kod ljudi, tako i kod kliničko okruženje(McCormack K, Kidd BL, Morris V., 2000; Steen KH, Wegner H, Meller ST. 2001; Moore RA, et al., 1998; Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC, 2000). Međutim, topikalnom primjenom NSAID stvaraju se relativno visoke koncentracije lijekova u dermisu, dok su u mišićima te koncentracije ekvivalentne razini koja se postiže sistemskom primjenom (Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC, 2000.). Naneseni na kožu u području zglobova, NSAIL dospijevaju u sinovijalnu tekućinu, no ostaje nejasno je li to učinak lokalnog prodiranja lijeka ili je posljedica njegovog ulaska u sustavnu cirkulaciju. (Vaile JH, Davis P, 1998.) Kod osteoartritisa i reumatoidnog artritisa, lokalna primjena NSAIL daje vrlo varijabilan učinak (fluktuacije učinkovitosti od 18 do 92%, Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC, 2000), ali općenito prilično umjeren učinak. Ova varijacija se može objasniti velikim fluktuacijama u razini apsorpcije kožom, kao i izraženim placebo učinkom lijekova kod reumatskih bolesti.
Indikacije za upotrebu
1. Reumatske bolesti
Reumatizam (reumatska groznica), reumatoidni artritis, giht i psorijatični artritis, ankilozantni spondilitis (Bekhterevljeva bolest), Reiterov sindrom.
Treba imati na umu da kod reumatoidnog artritisa NSAIL imaju samo simptomatski učinak bez utjecaja na tijek bolesti. Oni nisu u stanju zaustaviti napredovanje procesa, izazvati remisiju i spriječiti razvoj deformacije zgloba. Istovremeno, olakšanje koje NSAIL donose pacijentima s reumatoidnim artritisom toliko je značajno da nitko od njih ne može bez ovih lijekova. S velikim kolagenozama (sistemski eritematozni lupus, sklerodermija i drugi), NSAID su često neučinkoviti.
2. Nereumatske bolesti mišićno-koštanog sustava
Osteoartritis, miozitis, tendovaginitis, traume (kućne, sportske). Često je u ovim stanjima učinkovita primjena lokalnih oblika doziranja NSAID (masti, kreme, gelovi).
3. Neurološke bolesti. Neuralgija, išijas, išijas, lumbago.
4. Bubrežne, jetrene kolike.
5. Sindrom boli različite etiologije, uključujući glavobolju i zubobolju, postoperativnu bol.
6. Groznica(u pravilu, pri tjelesnoj temperaturi iznad 38,5 ° C).
7. Prevencija arterijske tromboze.
8. Dismenoreja.
NSAIL se koriste u primarnoj dismenoreji za ublažavanje boli povezane s povećanjem tonusa maternice zbog hiperprodukcije PG-F 2a. Osim analgetskog učinka NSAID-a, smanjuju količinu gubitka krvi.
Dobar klinički učinak primijećen je pri korištenju naproksen, a posebno njegovu natrijevu sol, diklofenak, ibuprofen, ketoprofen. NSAID se propisuju pri prvoj pojavi boli u trodnevnom tijeku ili uoči menstruacije. Nuspojave su, s obzirom na kratkotrajnu primjenu, rijetke.
4.2. KONTRAINDIKACIJE
NSAID su kontraindicirani u erozivnim i ulcerativnim lezijama probavnog trakta, osobito u akutnom stadiju, teškim poremećajima jetre i bubrega, citopenijama, individualnoj netoleranciji, trudnoći. Kada je potrebno, male doze aspirina su najsigurnije (ali ne prije poroda!) (3).
Indometacin i fenilbutazon ne smiju se propisivati ambulantno osobama čije profesije zahtijevaju povećanu pažnju.
4.3. UPOZORENJA
Nesteroidne protuupalne lijekove treba primjenjivati s oprezom u bolesnika s bronhalnom astmom, kao i kod osoba koje su prethodno imale nuspojave pri uzimanju bilo kojeg drugog NSAIL-a.
Za bolesnike s hipertenzijom ili zatajenjem srca treba odabrati nesteroidne protuupalne lijekove koji najmanje utječu na bubrežni protok krvi.
U starijih osoba potrebno je težiti imenovanju minimalnih učinkovitih doza i kratkih tečajeva NSAID-a.
4. Nuspojave
Gastrointestinalni trakt:
Glavna negativna osobina svih NSAID je visok rizik od nuspojava iz gastrointestinalnog trakta. U 30-40% bolesnika koji primaju nesteroidne protuupalne lijekove javljaju se dispeptički poremećaji, u 10-20% - erozija i čir na želucu i dvanaesniku, u 2-5% - krvarenje i perforacija (4).
Trenutno je identificiran specifični sindrom - NSAIL-gastroduodenopatija(5). Samo je djelomično povezan s lokalnim štetnim učinkom NSAIL-a (većinom su to organske kiseline) na sluznicu i uglavnom je posljedica inhibicije izoenzima COX-1 kao rezultat sustavnog djelovanja lijekova. Stoga se gastrotoksičnost može pojaviti kod bilo kojeg načina primjene NSAID-a.
Poraz želučane sluznice odvija se u 3 faze:
1) inhibicija sinteze prostaglandina u sluznici;
2) smanjenje proizvodnje zaštitne sluzi i bikarbonata posredovane prostaglandinima;
3) pojava erozija i ulkusa, koji mogu biti komplicirani krvarenjem ili perforacijom.
Oštećenje je češće lokalizirano u želucu, uglavnom u antrumu ili prepiloričnoj regiji. Klinički simptomi kod NSAID-gastroduodenopatije izostaju u gotovo 60% bolesnika, osobito starijih, pa se dijagnoza u velikom broju slučajeva postavlja fibrogastroduodenoskopijom. Istodobno, u mnogih bolesnika koji imaju dispeptičke tegobe, oštećenje sluznice nije otkriveno. Odsutnost kliničkih simptoma kod NSAID-gastroduodenopatije povezana je s analgetskim učinkom lijekova. Stoga se bolesnici, osobito stariji, kod kojih se dugotrajnom primjenom NSAID-a ne jave štetni učinci iz probavnog sustava, smatraju skupinom povećanog rizika od razvoja ozbiljnih komplikacija NSAIL-gastroduodenopatije (krvarenje, teška anemija) i zahtijevaju posebno pažljivo praćenje, uključujući endoskopska istraživanja (1).
Čimbenici rizika za gastrotoksičnost:žene, dob iznad 60 godina, pušenje, zlouporaba alkohola, obiteljska anamneza ulkusne bolesti, istodobna teška kardiovaskularna bolest, istodobna primjena glukokortikoida, imunosupresiva, antikoagulansa, dugotrajna terapija NSAID-om, visoke doze ili istodobna primjena dvaju ili više NSAID-a. Najveću gastrotoksičnost imaju aspirin, indometacin i piroksikam (1).
Metode poboljšanja podnošljivosti NSAIL.
I. Simultana primjena lijekovaštiteći sluznicu gastrointestinalnog trakta.
Prema kontroliranim kliničkim ispitivanjima, sintetski analog PG-E 2, misoprostol, vrlo je učinkovit u prevenciji razvoja ulkusa i na želucu i na dvanaesniku (tablica 3). Dostupne su kombinacije NSAIL-a i misoprostola (vidi dolje).
Zaštitni učinak različitih lijekova protiv ulkusa gastrointestinalnog trakta izazvanih NSAIL (prema Champion G.D. i sur., 1997. 1 ) s dodacima)
+ preventivni učinak
0 nema preventivnog učinka
Učinak nije naveden
* nedavni podaci pokazuju da je famotidin učinkovit u visokim dozama
Inhibitor protonske pumpe omeprazol ima približno istu učinkovitost kao misoprostol, ali se bolje podnosi i brže ublažava refluks, bolove i probavne smetnje.
H2-blokatori mogu spriječiti nastanak čira na dvanaesniku, ali u pravilu su neučinkoviti protiv čira na želucu. Međutim, postoje dokazi da visoke doze famotidina (40 mg dva puta dnevno) smanjuju učestalost i želučanog i duodenalnog ulkusa.
Algoritam za prevenciju i liječenje NSAID-gastroduodenopatije.
Od Loeba D.S. et al., 1992 (5) s dodacima.
Citoprotektivni lijek sukralfat ne smanjuje rizik od želučanog ulkusa, a njegov učinak na duodenalni ulkus nije u potpunosti utvrđen.
II. Promjena taktike korištenja NSAID-a, što uključuje (a) smanjenje doze; (b) prelazak na parenteralnu, rektalnu ili lokalnu primjenu; (c) uzimanje oblika doziranja topivih u crijevu; (d) korištenje predlijekova (npr. sulindak). Međutim, zbog činjenice da NSAID-gastroduodenopatija nije toliko lokalna koliko sustavna reakcija, ovi pristupi ne rješavaju problem.
III. Primjena selektivnih NSAID.
Kao što je gore navedeno, postoje dva izoenzima ciklooksigenaze koje blokiraju NSAIL: COX-2, koji je odgovoran za proizvodnju prostaglandina tijekom upale, i COX-1, koji kontrolira proizvodnju prostaglandina koji održavaju integritet gastrointestinalne sluznice, bubrežni protok krvi i funkciju trombocita. Stoga bi selektivni COX-2 inhibitori trebali izazvati manje nuspojava. Prvi od ovih lijekova su meloksikam i nabumeton. Kontrolirane studije provedene na pacijentima s reumatoidnim artritisom i osteoartritisom pokazale su da se bolje podnose od diklofenaka, piroksikama, ibuprofena i naproksena, koliko god su učinkoviti (6).
Razvoj čira na želucu kod pacijenta zahtijeva ukidanje nesteroidnih protuupalnih lijekova i upotrebu lijekova protiv čira. Daljnja uporaba NSAID-a, na primjer, kod reumatoidnog artritisa, moguća je samo u pozadini paralelne primjene misoprostola i redovitog endoskopskog praćenja.
Na sl. Slika 2 prikazuje algoritam za prevenciju i liječenje NSAID-gastroduodenopatije.
bubrega
Nefrotoksičnost je druga najvažnija skupina nuspojava NSAID-a. Identificirana su dva glavna mehanizma negativnog učinka NSAID-a na bubrege.
ja. Blokirajući sintezu PG-E 2 i prostaciklina u bubrezima, nesteroidni protuupalni lijekovi uzrokuju vazokonstrikciju i pogoršanje bubrežnog protoka krvi. To dovodi do razvoja ishemijskih promjena u bubrezima, smanjenja glomerularne filtracije i volumena diureze. Kao posljedica toga mogu se pojaviti poremećaji u metabolizmu vode i elektrolita: zadržavanje vode, edemi, hipernatrijemija, hiperkalemija, porast serumskog kreatinina i porast krvnog tlaka.
Najizraženiji učinak na bubrežnu prokrvljenost imaju indometacin i fenilbutazon.
II. NSAIL mogu imati izravan učinak na parenhim bubrega, uzrokujući intersticijski nefritis (tzv. "analgetsku nefropatiju"). Najopasniji u tom pogledu je fenacetin. Moguće je ozbiljno oštećenje bubrega do razvoja teškog zatajenja bubrega. Opisan je razvoj akutnog zatajenja bubrega uz primjenu NSAIL kao posljedice akutnog alergijskog intersticijalnog nefritisa.
Čimbenici rizika za nefrotoksičnost: dob iznad 65 godina, ciroza jetre, prethodna bubrežna patologija, smanjeni volumen krvi, dugotrajna primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova, istodobna primjena diuretika.
Hematotoksičnost
Najtipičnije za pirazolidine i pirazolone. Najstrašnije komplikacije njihove primjene su aplastična anemija i agranulocitoza.
koagulopatija
NSAIL inhibiraju agregaciju trombocita i imaju umjeren antikoagulantni učinak inhibicijom stvaranja protrombina u jetri. Posljedično se može razviti krvarenje, češće iz gastrointestinalnog trakta.
Hepatotoksičnost
Može doći do promjena u aktivnosti transaminaza i drugih enzima. U teškim slučajevima - žutica, hepatitis.
Reakcije preosjetljivosti (alergije)
Osip, angioedem, anafilaktički šok, Lyellov i Stevens-Johnsonov sindrom, alergijski intersticijski nefritis. Kožne manifestacije češće se opažaju pri primjeni pirazolona i pirazolidina.
bronhospazam
U pravilu se razvija u bolesnika s bronhijalnom astmom i, češće, kod uzimanja aspirina. Njegovi uzroci mogu biti alergijski mehanizmi, kao i inhibicija sinteze PG-E 2, koji je endogeni bronhodilatator.
Produljenje trudnoće i kašnjenje poroda
Ovaj učinak je posljedica činjenice da prostaglandini (PG-E 2 i PG-F 2a) stimuliraju miometrij.
5 . Ppravila doziranja i primjene
Individualizacija izbora lijeka.
Za svakog bolesnika treba odabrati najučinkovitiji lijek s najboljom tolerancijom. Štoviše, ovo može biti bilo koji NSAID, ali kao protuupalni lijek potrebno je propisati lijek iz skupine I. Osjetljivost bolesnika na nesteroidne protuupalne lijekove čak i jedne kemijske skupine može jako varirati, tako da neučinkovitost jednog od lijekova ne znači i neučinkovitost cijele skupine.
Kod primjene nesteroidnih protuupalnih lijekova u reumatologiji, posebno kod zamjene jednog lijeka drugim, mora se uzeti u obzir da razvoj protuupalnog učinka zaostaje za analgetikom. Potonji se bilježi u prvim satima, dok je protuupalni - nakon 10-14 dana redovnog uzimanja, a kada se propisuje naproksen ili oksikam čak i kasnije - 2-4 tjedna.
Doziranje.
Svaki novi lijek za ovog pacijenta mora se prvo propisati. u najniža doza. Uz dobru toleranciju nakon 2-3 dana dnevna doza se povećava. Terapijske doze NSAID-a su u širokom rasponu, a posljednjih godina postoji tendencija povećanja pojedinačnih i dnevnih doza lijekova koje karakterizira najbolja podnošljivost (naproksen, ibuprofen), uz zadržavanje ograničenja maksimalnih doza aspirina, indometacina, fenilbutazon, piroksikam. U nekih pacijenata, terapijski učinak se postiže samo primjenom vrlo visokih doza NSAIL.
Vrijeme prijema.
S dugotrajnim imenovanjem tečaja (na primjer, u reumatologiji), NSAID se uzimaju nakon jela. Ali da bi se postigao brzi analgetski ili antipiretski učinak, poželjno ih je propisati 30 minuta prije ili 2 sata nakon obroka s 1/2-1 čašom vode. Nakon uzimanja od 15 minuta, preporučljivo je ne leći kako bi se spriječio razvoj ezofagitisa.
Trenutak uzimanja nesteroidnih protuupalnih lijekova također se može odrediti prema vremenu maksimalne izraženosti simptoma bolesti (bol, ukočenost u zglobovima), odnosno uzimajući u obzir kronofarmakologiju lijekova. U tom slučaju možete odstupiti od općeprihvaćenih shema (2-3 puta dnevno) i propisati NSAID u bilo koje doba dana, što vam često omogućuje postizanje većeg terapeutskog učinka s nižom dnevnom dozom.
Uz jaku jutarnju ukočenost, preporučljivo je uzeti NSAID koji se brzo apsorbiraju što je ranije moguće (odmah nakon buđenja) ili propisati dugodjelujuće lijekove noću. Naproksen-natrij, diklofenak-kalij, vodotopivi ("šumeći") aspirin, ketoprofen imaju najveću stopu apsorpcije u gastrointestinalnom traktu i stoga brži početak učinka.
Monoterapija.
Istodobna primjena dvaju ili više NSAID-a nije preporučljiva iz sljedećih razloga:
Učinkovitost takvih kombinacija nije objektivno dokazana;
U nizu takvih slučajeva dolazi do smanjenja koncentracije lijekova u krvi (na primjer, aspirin smanjuje koncentraciju indometacina, diklofenaka, ibuprofena, naproksena, piroksikama), što dovodi do slabljenja učinka;
Povećava se rizik od razvoja neželjenih reakcija. Iznimka je mogućnost primjene paracetamola u kombinaciji s bilo kojim drugim nesteroidnim protuupalnim lijekovima za pojačavanje analgetskog učinka.
Nekim pacijentima mogu se propisati dva NSAID-a u različito doba dana, na primjer, brzoapsorpcijski ujutro i poslijepodne, a dugodjelujući navečer.
Zaključak
Protuupalni lijekovi nazivaju se lijekovi koji sprječavaju razvoj patofizioloških mehanizama upale i uklanjaju njezine znakove, ali ne utječu na uzrok upalne reakcije. Predstavljaju ih nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) i steroidni protuupalni lijekovi. Najčešće korišteni NSAID. U Rusiji 3,5 milijuna ljudi dugotrajno uzima nesteroidne protuupalne lijekove.
NSAIL imaju širok raspon indikacija, kao i ne manje nuspojava i kontraindikacija, što bi liječnik trebao zapamtiti kada ih propisuje i medicinska sestra prilikom praćenja bolesnika. Osim toga, veliku ulogu u provođenju farmakoterapije nesteroidnim protuupalnim lijekovima ima i medicinska sestra koja treba:
1 Strogo se pridržavajte liječničkih propisa.
2. Razjasnite pacijentovu alergološku anamnezu, jer alergijske reakcije na NSAIL nisu neuobičajene.
3 Kod mladih žena razjasnite mogućnost trudnoće, jer. NSAID mogu negativno utjecati na fetus.
4 Naučite pacijenta pravilima uzimanja NSAID (uzimaju se nakon jela s puno vode), nadzirite pridržavanje.
5 Ako je bolesnik u bolnici, svakodnevno pratiti zdravstveno stanje, raspoloženje bolesnika, stanje kože i sluznica, prisutnost edema, krvni tlak, boju urina, prirodu stolice i odmah obavijestiti liječnik ako dođe do promjena!
6 U izvanbolničkom okruženju medicinska sestra treba podučiti pacijenta kako se nositi s mogućim nuspojavama.
7. Pravovremeno uputiti pacijenta na studije koje je propisao liječnik.
8. Objasniti bolesniku opasnost od samoliječenja.
Bibliografija
doziranje nesteroidnih protuupalnih lijekova
2) http://www.antibiotic.ru
3) Kharkevich D.A. "Farmakologija" 2005
Domaćin na Allbest.ru
...Slični dokumenti
Nesteroidni protuupalni lijekovi. Akcijska karakteristika. Indikacije. Kontraindikacije. Nuspojave. Klasifikacija. Problemi farmaceutskog savjetovanja pri kupnji nesteroidnih protuupalnih lijekova.
seminarski rad, dodan 16.09.2017
Glavne indikacije i farmakološki podaci za primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova. Zabrane njihove uporabe. Karakteristike glavnih predstavnika nesteroidnih protuupalnih lijekova.
sažetak, dodan 23.03.2011
Klasifikacija nesteroidnih protuupalnih lijekova s izraženim protuupalnim djelovanjem. Proučavanje pravila njihovog imenovanja, doziranja i kontraindikacija. Utjecaj na imunološki sustav. Pregled tipova biološke aktivnosti prostaglandina.
prezentacija, dodano 21.10.2013
Svojstva i mehanizam djelovanja nenarkotičkih analgetika. Klasifikacija i nomenklatura analgetika-antipiretika, nesteroidnih protuupalnih lijekova. Farmakološka svojstva analgina, paracetamola, baralgina, acetilsalicilne kiseline.
predavanje, dodano 14.01.2013
Povijest nesteroidnih protuupalnih lijekova. Opći opis robe potrošačkih svojstava NSAID-a. Klasifikacija, asortiman, širina asortimana. Značajke standardizacije i certifikacije. Kontrola kvalitete pri prijemu.
seminarski rad, dodan 01.10.2010
Terapijske mogućnosti nesteroidnih protuupalnih lijekova. Ozbiljnost protuupalnog djelovanja i kemijska struktura. Inhibicija sinteze prostaglandina iz arahidonske kiseline inhibicijom enzima ciklooksigenaze.
prezentacija, dodano 26.10.2014
Nesteroidni protuupalni lijekovi, klasifikacija i farmakokinetičke karakteristike. Aspirin i lijekovi slični aspirinu. Analgetski učinak lijekova. Farmakodinamika aspirina. Prednost nesteroidnih protuupalnih lijekova u odnosu na narkotičke analgetike.
predavanje, dodano 28.04.2012
Povijest nastanka i evolucije nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID), njihove karakteristike. Farmakodinamika i farmakološki učinci NSAIL. Karakterizacija i doziranje NSAIL. Sigurnosna pitanja NSAID-a. Racionalan izbor NSAIL u stomatologiji.
prezentacija, dodano 15.12.2016
Značajke steroidnih i nesteroidnih protuupalnih lijekova, njihova klasifikacija i primjena u stomatologiji. Klinički znakovi upala. Mehanizam protuupalnog djelovanja. Komplikacije protuupalne farmakoterapije.
prezentacija, dodano 21.08.2015
Mehanizam djelovanja antiherpetika, anticitomegalovirusa, kemoterapijskih lijekova protiv gripe, njihov spektar djelovanja i farmakokinetika. Lokalne i sustavne nuspojave, indikacije za uporabu. Upozorenja, interakcije lijekova.