Mehanizem delovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil. Nadzorni ukrepi za dolgotrajno uporabo
Trenutno so nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) glavna osnova za zdravljenje številnih bolezni. Treba je opozoriti, da skupina nesteroidnih protivnetnih zdravil vključuje več deset zdravil, ki se razlikujejo po kemični strukturi, farmakokinetiki, farmakodinamiki, prenašanju in varnosti. Ker imajo številna nesteroidna protivnetna zdravila primerljivo klinično učinkovitost, sta danes med najpomembnejšimi značilnostmi nesteroidnih protivnetnih zdravil v ospredju varnostni profil zdravila in njegova toleranca. V prispevku so predstavljeni rezultati največjih kliničnih preskušanj in metaanaliz, ki so preučevale negativne učinke nesteroidnih protivnetnih zdravil na prebavni, srčno-žilni sistem in ledvice. Posebna pozornost je namenjena mehanizmu razvoja ugotovljenih neželenih učinkov zdravila.
ključne besede: nesteroidna protivnetna zdravila, varnost, ciklooksigenaza, mikrosomalna PGE2 sintetaza, gastrotoksičnost, kardiotoksičnost, oksikami, koksibi.
za citiranje: Dovgan E.V. Klinična farmakologija nesteroidnih protivnetnih zdravil: tečaj za varnost // BC. 2017. št.13. str. 979-985
Klinična farmakologija nesteroidnih protivnetnih zdravil: poudarek na varnosti
Dovgan E.V.
Regionalna klinična bolnišnica Smolensk
Trenutno so nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) osnova za zdravljenje številnih bolezni. Treba je opozoriti, da skupina NSAID vključuje veliko zdravil z različno kemično strukturo, farmakokinetiko, farmakodinamiko, prenašanjem in varnostjo. Zaradi dejstva, da imajo številna nesteroidna protivnetna zdravila primerljivo klinično učinkovitost, sta varnostni profil in prenašanje zdravila na prvem mestu med najpomembnejšimi značilnostmi nesteroidnih protivnetnih zdravil. V prispevku so predstavljeni rezultati največjih kliničnih preskušanj in metaanaliz, v katerih so proučevali negativni učinek nesteroidnih protivnetnih zdravil na prebavni, kardiovaskularni in ledvični sistem. Posebna pozornost je namenjena tudi mehanizmu razvoja neželenih učinkov zdravila.
ključne besede: nesteroidna protivnetna zdravila, varnost, ciklooksigenaza, mikrosomalna PGE 2 sintetaza, gastrotoksičnost, kardiotoksičnost, oksikam, koksibi.
za ponudbo: Dovgan E.V. Klinična farmakologija nesteroidnih protivnetnih zdravil: poudarek na varnosti // RMJ. 2017. št. 13. str. 979–985.
Članek je posvečen klinični farmakologiji nesteroidnih protivnetnih zdravil
Kljub dejstvu, da je od začetka uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) v klinični praksi minilo že več kot 100 let, so predstavniki te skupine zdravil še vedno zelo povprašeni pri zdravnikih različnih specialnosti in so najbolj priljubljeni. osnova za zdravljenje širokega spektra bolezni in bolezni. patološka stanja kot so akutne in kronične mišično-skeletne bolečine, blage do zmerne travmatične bolečine, ledvične kolike, glavobol in dismenoreja.
Mehanizem delovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil
Nesteroidna protivnetna zdravila so precej heterogena skupina zdravil, ki se razlikujejo po kemični strukturi, protivnetnem in analgetičnem delovanju, varnostnem profilu in številnih drugih značilnostih. Kljub številnim pomembnim razlikam pa imajo vsa nesteroidna protivnetna zdravila podoben mehanizem delovanja, ki so ga odkrili pred več kot 40 leti. Ugotovljeno je bilo, da nesteroidna protivnetna zdravila zavirajo ciklooksigenazo (COX), ki uravnavajo tvorbo različnih prostanoidov. Kot veste, COX predstavljata dve izooblici - COX-1 in COX-2. COX-1 je konstitucijski, stalno prisoten v tkivih in uravnava sintezo takih prostanoidov, kot so prostaglandini (PG) (PGE2, PGF2α, PGD2, 15d-PGJ2), prostaciklin PGI2 in tromboksan A2, ki uravnavajo lokalno homeostazo v telesu. Treba je opozoriti, da se učinki prostanoidov uresničujejo z njihovim delovanjem na specifične receptorje, medtem ko učinek na isti receptor, ki se nahaja v različnih celicah, vodi do različnih učinkov. Na primer, učinek PGE2 na receptor EP3 epitelijskih celic želodca spremlja povečanje proizvodnje sluzi in bikarbonatov, medtem ko aktivacija tega receptorja, ki se nahaja na parietalnih celicah želodca, vodi do zmanjšanja nastajanje klorovodikove kisline, ki jo spremlja gastroprotektivni učinek. V zvezi s tem se domneva, da je pomemben del neželenih učinkov (ADR), značilnih za nesteroidna protivnetna zdravila, posledica zaviranja COX-1.Do nedavnega je COX-2 veljal za inducibilen encim, ki je običajno odsoten in se pojavi le kot odgovor na vnetje, vendar nedavne študije kažejo, da je v telesu v majhni količini prisoten tudi konstitucijski COX-2, ki igra pomembno vlogo pri razvoj in delovanje možganov, timusa, ledvic in prebavila(GIT). Zato lahko zaviranje ustavnega COX-2, ki ga opazimo pri imenovanju selektivnih zaviralcev COX-2 (na primer koksibi), lahko spremlja razvoj številnih resnih neželenih učinkov srčno-žilnega sistema (CVS) in ledvic.
Poleg številke fiziološke funkcije COX-2 igra pomembno vlogo pri razvoju in vzdrževanju vnetja, bolečine in vročine. Pod vplivom COX-2 pride do aktivne tvorbe PGE2 in številnih drugih prostanoidov, ki so glavni mediatorji vnetja. Prekomerno proizvodnjo PGE2, opaženo med vnetjem, spremljajo številne patološke reakcije. Na primer, znaki vnetja, kot so edem in pordelost, so posledica lokalne vazodilatacije in povečanja žilne prepustnosti med interakcijo PGE2 z receptorji EP2 in EP4; skupaj s tem učinek tega PG na periferne senzorične nevrone vodi v hiperalgezijo. Kot je znano, se PGE2 sintetizira iz PGE2 z uporabo mikrosomalne PGE2 sintetaze 1 (m-PGE2C 1), citosolne PGE2 sintetaze (c-PGE2C) in mikrosomalne PGE2 sintetaze 2 (m-PGE2C 2). Ugotovljeno je bilo, da c-PGE2C deluje usklajeno s COX-1 in pod vplivom tega encima (ne pa tudi pod vplivom COX-2) spremeni PGN2 v PGE2, torej ta sintetaza uravnava proizvodnjo PGE2 v normi. Nasprotno pa je m-PGE2C 1 inducibilen in deluje skupaj s COX-2 (vendar ne s COX-1) in ob prisotnosti vnetja pretvori PGN2 v PGE2. Tako je m-PGE2C 1 eden ključnih encimov, ki uravnavajo sintezo tako pomembnega vnetnega mediatorja, kot je PGE2.
Ugotovljeno je bilo, da se aktivnost m-PGE2C 1 poveča pod vplivom pro-vnetnih citokinov (na primer interlevkin-1b in faktor nekroze tumorja alfa), medtem ko nedavne študije kažejo, da predstavniki skupine oksikama (npr. meloksikam ) lahko zavirajo m-PGE2C 1 in s tem zmanjšajo proizvodnjo PGE2 med vnetjem. Dobljeni podatki kažejo na prisotnost vsaj dveh mehanizmov delovanja za oksikame: prvi mehanizem, ki je značilen tudi za druga nesteroidna protivnetna zdravila, je učinek na COX, drugi pa je povezan z inhibicijo m-PGE2C 1, kar vodi v preprečevanje prekomerne tvorbe PGE2. Morda prav prisotnost dveh mehanizmov delovanja v oksikamah pojasnjuje njihov ugoden varnostni profil in predvsem nizko incidenco neželenih učinkov v CCC in ledvicah, hkrati pa ohranja visoko protivnetno učinkovitost.
Sledijo rezultati metaanaliz in velikih kliničnih preskušanj, ki so preučevale varnost nesteroidnih protivnetnih zdravil.
Negativni učinki nesteroidnih protivnetnih zdravil na prebavila
Neželeni učinki zdravil iz prebavil so najpogostejši in dobro raziskani zapleti, ki se razvijejo med zdravljenjem z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Opisana sta 2 glavna mehanizma negativnega vpliva nesteroidnih protivnetnih zdravil na želodčno sluznico: prvič, lokalni učinki zaradi dejstva, da so nekatera nesteroidna protivnetna zdravila kisline in lahko, če pridejo v želodec, neposredno poškodujejo epitelij želodca; drugič, sistemski učinki z zaviranjem sinteze PG z inhibicijo COX.Kot je znano, imajo PG zelo pomembno vlogo pri zaščiti želodčne sluznice pred učinki klorovodikove kisline, medtem ko sta najpomembnejša PG PGE2 in PGI2, katerih tvorbo običajno uravnavata COX-1 in COX-2. Ugotovljeno je bilo, da ti PG uravnavajo nastajanje klorovodikove kisline v želodcu, izločanje bikarbonatov in sluzi, ki ščitijo želodčno sluznico pred negativnimi učinki klorovodikove kisline (tabela 1).
Hkrati je negativni učinek nesteroidnih protivnetnih zdravil (predvsem neselektivnih) na želodec povezan s kršitvijo proizvodnje PGE2 zaradi inhibicije COX-1, ki jo spremlja povečanje proizvodnje klorovodikove kisline. in zmanjšanje proizvodnje snovi, ki imajo gastroprotektivni učinek (bikarbonati in sluz) (slika 1).
Opozoriti je treba, da COX-2 sodeluje pri ohranjanju normalnega delovanja želodca, igra pomembno vlogo pri celjenju želodčnih razjed (z uravnavanjem proizvodnje PGE2, ki sodeluje z receptorji EP4), uporaba superselektivnih zaviralcev COX-2 pa lahko upočasni celjenje želodčnih razjed, ki se v nekaterih primerih konča z zapleti, kot so krvavitev ali perforacija. Nekatere študije kažejo, da je 1 od 600-2400 bolnikov, ki jemljejo nesteroidna protivnetna zdravila, hospitaliziran zaradi krvavitve ali perforacije prebavil, pri čemer eden od 10 hospitaliziranih bolnikov umre.
Podatki iz obsežne študije, ki so jo izvedli španski znanstveniki, kažejo na večjo incidenco neželenih učinkov v želodcu pri uporabi neselektivnih COX-2 NSAID. V primerjavi z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili je bilo ugotovljeno, da uporaba neselektivnih zaviralcev COX-2 znatno poveča tveganje za resne zaplete v zgornjem delu prebavil (prilagojeno relativno tveganje (RR) 3,7; 95-odstotni interval zaupanja (CI): 3,1–4,3)) . Poleg tega so selektivni zaviralci COX-2 v manjši meri povzročili razvoj tovrstnih zapletov (RR 2,6; 95 % IZ: 1,9-3,6). Opozoriti je treba, da je bilo največje tveganje za razvoj resnih zapletov ugotovljeno pri predpisovanju selektivnega zaviralca COX-2, etorikoksiba (RR 12), sledita mu naproksen (RR 8,1) in indometacin (RR 7,2), nasprotno, izkazalo se je ibuprofen najvarnejši nesteroidna protivnetna zdravila (RR 2), rofekoksib (RR 2,3) in meloksikam (RR 2,7) (slika 2). Večje tveganje za resne poškodbe zgornjega dela prebavil med zdravljenjem z etorikoksibom je verjetno posledica dejstva, da to zdravilo moti proces celjenja želodčnih razjed tako, da moti proizvodnjo PGE2 (povezanega s COX-2), ki se z vezavo na EP4 , spodbuja celjenje razjed. 
V študiji Melero et al. dokazali, da je pri neselektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravilih bistveno večja verjetnost kot pri selektivnih zaviralcih COX-2, da povzročijo hude poškodbe prebavil. Tako je bil RR krvavitev iz prebavil minimalen med zdravljenjem z aceklofenakom (primerjalno zdravilo, RR 1) in meloksikamom (RR 1,3). Nasprotno, ketorolak je povzročil največje tveganje za krvavitev (RR 14,9).
Zanimivi so rezultati omrežne metaanalize Yang M. et al., ki je ovrednotila učinek zmerno selektivnih zaviralcev COX-2 (nabumetona, etodolaka in meloksikama) in koksibov (celekoksib, etorikoksib, parekoksib in etorikoksib) na gastrointestinalni trakt. lumirakoksib). Metaanaliza je vključevala 36 študij s skupno 112.351 udeleženci, starimi od 36 do 72 let (mediana 61,4 leta), s trajanjem študije od 4 do 156 tednov. (mediana 12 tednov). Ugotovljeno je bilo, da je verjetnost razvoja zapletene želodčne razjede v skupini, ki je prejemala koksibe, 0,15 % (95 % IZ: 0,05-0,34), v skupini zmerno selektivnih zaviralcev COX-2 pa 0,13 % (95 % IZ: 0,04–). 0,32), razlika ni statistično pomembna. Poleg tega je bilo dokazano, da je bila verjetnost razvoja simptomatske želodčne razjede v skupini, ki je prejemala koksibe, 0,18 % (95 % IZ: 0,01–0,74) v primerjavi z 0,21 % (95 % IZ: 0,04–0,62 ) v skupini zmerno selektivnih zaviralcev , razlika ni statistično pomembna. Prav tako ni bilo statistično pomembnih razlik med obema skupinama nesteroidnih protivnetnih zdravil v verjetnosti želodčnih razjed, odkritih z gastroskopijo. Opozoriti je treba, da je bila pogostnost neželenih učinkov (AE) primerljiva v obeh skupinah (preglednica 2). 
Tako rezultati te metaanalize kažejo primerljivo prenašanje in gastrointestinalno varnost zmerno selektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil in koksibov.
Poleg poškodb želodca in črevesja je v ozadju uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil možen razvoj hepatotoksičnih reakcij. Po različnih študijah je incidenca poškodb jeter, ki jih povzročajo nesteroidna protivnetna zdravila, relativno nizka in se giblje od 1 do 9 primerov na 100 tisoč ljudi. Za skoraj vsa nesteroidna protivnetna zdravila so bile opisane različne vrste poškodb jeter, pri čemer se večina reakcij pojavlja pri asimptomatskih oz. blaga oblika. Hepatotoksične reakcije, ki jih povzročajo nesteroidna protivnetna zdravila, se lahko manifestirajo na različne načine, na primer: ibuprofen lahko povzroči razvoj akutnega hepatitisa in duktopenije (izginotje žolčevodov); v ozadju zdravljenja z nimezulidom se lahko pojavi akutni hepatitis, holestaza; Oksikami lahko povzročijo pojav akutnega hepatitisa, hepatonekroze, holestaze in duktopenije.
Za nekatera nesteroidna protivnetna zdravila je bila ugotovljena neposredna povezava med trajanjem imenovanja in odmerkom ter tveganjem za poškodbe jeter. Torej, v delu Donatija M. et al. analizirali tveganje za razvoj akutne resne poškodbe jeter v ozadju uporabe različnih nesteroidnih protivnetnih zdravil. Ugotovljeno je bilo, da sta pri zdravljenju, krajšem od 15 dni, največje tveganje za okvaro jeter povzročila nimesulid in paracetamol (prilagojeno razmerje možnosti (OR) 1,89 oziroma 2,66). Tveganje za razvoj hepatotoksičnih reakcij v primeru dolgotrajne uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil (več kot 30 dni) se je pri številnih zdravilih povečalo za več kot 8-krat (tabela 3). 
Negativni učinek nesteroidnih protivnetnih zdravil na CVS
Kot je znano, acetilsalicilna kislina(ASA) v majhnih odmerkih ima kardioprotektivni učinek, zmanjšuje pojavnost ishemičnih zapletov srčno-žilnega sistema in živčnega sistema, zato se pogosto uporablja za preprečevanje miokardnega infarkta, možganske kapi in srčno-žilne smrti. Za razliko od ASA lahko številna nesteroidna protivnetna zdravila negativno vplivajo na srčno-žilni sistem, kar se kaže v poslabšanju poteka srčnega popuščanja, destabilizaciji krvni pritisk in trombemboličnih zapletov.Ti negativni učinki so posledica vpliva nesteroidnih protivnetnih zdravil na delovanje trombocitov in endotelija. Običajno ima razmerje med prostaciklinom (PGI2) in tromboksanom A2 pomembno vlogo pri uravnavanju agregacije trombocitov, medtem ko je PGI2 naravno antiagregacijsko sredstvo, tromboksan A2 pa, nasprotno, spodbuja agregacijo trombocitov. Ob predpisovanju selektivnih zaviralcev COX-2 se sinteza prostaciklina zmanjša, medtem ko se tromboksan A2 še naprej sintetizira (proces nadzoruje COX-1), kar na koncu vodi do aktivacije in povečane agregacije trombocitov (slika 3).
Poudariti je treba, da je klinični pomen tega pojava potrjen v številnih študijah in metaanalizah. Tako je bilo v sistematičnem pregledu in metaanalizi 42 opazovalnih študij ugotovljeno, da so selektivni zaviralci COX-2, kot sta etodolak in etorikoksib, v največji meri povečali tveganje za razvoj miokardnega infarkta (RR 1,55 oziroma 1,97). V nasprotju s tem naproksen, celekoksib, ibuprofen in meloksikam niso bistveno povečali tveganja za srčno-žilne trombotične dogodke.
Podobni podatki so bili pridobljeni v metaanalizi 19 študij, objavljenih leta 2015. V svojem delu so Asghar et al. ugotovili, da se tveganje za nastanek srčnih trombotičnih dogodkov (šifre bolezni I20-25, I46-52 po ICD-10) med zdravljenjem z ibuprofenom (RR 1,03; 95 % IZ: 0,95-1,11) , naproksenom (RR 1,10) ni bistveno povečalo. 95 % IZ: 0,98–1,23) in meloksikam (RR 1,13; 95 % IZ: 0,98–1,32) v primerjavi z nobenim zdravljenjem z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Hkrati sta rofekoksib (RR 1,46; 95 % IZ: 1,10–1,93) in indometacin (RR 1,47; 95 % IZ: 0,90–2,4) povečala tveganje za nastanek tovrstnih zapletov. V okviru te študije je bil preučen učinek odmerka zdravila na kombinirano relativno tveganje zapletov (cOR), ki je bilo izračunano kot vsota tveganj trombotičnih zapletov iz srca, žil in ledvic. Izkazalo se je, da se COR ni povečal le pri predpisovanju velikih odmerkov meloksikama (15 mg/dan) in indometacina (100–200 mg/dan) v primerjavi z nizkimi odmerki. Nasprotno, pri predpisovanju velikih odmerkov rofekoksiba (več kot 25 mg/dan) se je CRR povečal za več kot 4-krat (z 1,63 na 6,63). V manjši meri je povečanje odmerka prispevalo k povečanju COR v ozadju uporabe ibuprofena (1,03 [≤1200 mg / dan] proti 1,72) in diklofenaka (1,17 proti 1,83). Če povzamemo rezultate te metaanalize, lahko sklepamo, da je med selektivnimi zaviralci COX-2 meloksikam eno najvarnejših zdravil.
Skupaj z razvojem miokardnega infarkta lahko nesteroidna protivnetna zdravila povzročijo razvoj ali poslabšajo potek kroničnega srčnega popuščanja (CHF). Tako so podatki iz obsežne metaanalize pokazali, da je predpisovanje selektivnih zaviralcev COX-2 in visokih odmerkov "tradicionalnih" nesteroidnih protivnetnih zdravil (kot so diklofenak, ibuprofen in naproksen) povečalo verjetnost hospitalizacije zaradi poslabšanja poteka za 1,9 –2,5-krat v primerjavi s placebom CHF.
Omembe vredni so rezultati velike študije primer-kontrola, objavljene leta 2016 v British Medical Journal. Ugotovljeno je bilo, da je uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil v zadnjih 14 dneh povečala verjetnost hospitalizacije zaradi napredovanja CHF za 19 %. Največje tveganje za hospitalizacijo so opazili med zdravljenjem s ketorolakom (RR 1,83), etorikoksibom (RR 1,51), indometacinom (RR 1,51), medtem ko se je v ozadju uporabe etodolaka, celekoksiba, meloksikama in aceklofenaka tveganje za napredovanje CHF zmanjšalo. ne povečati.
Opozoriti je treba, da je negativni učinek nesteroidnih protivnetnih zdravil na potek CHF posledica povečanja perifernega žilnega upora (zaradi vazokonstrikcije), zadrževanja natrija in vode (kar vodi do povečanja volumna krvi v obtoku in zvišanja krvnega tlaka). ).
Uporaba številnih nesteroidnih protivnetnih zdravil, zlasti zelo selektivnih, spremlja povečano tveganje za možgansko kap. Tako sta sistematični pregled in metaanaliza opazovalnih študij, objavljenih leta 2011, pokazala povečanje tveganja za možgansko kap med zdravljenjem z rofekoksibom (RR 1,64; 95 % IZ: 1,15–2,33) in diklofenakom (RR 1,27; 95 % IZ: 1,08 –1,48). Hkrati zdravljenje z naproksenom, ibuprofenom in celekoksibom praktično ni vplivalo na tveganje za možgansko kap.
V prospektivni populacijski študiji so Haag et al. vključil 7636 bolnikov (povprečna starost 70,2 leta), ki v času vključitve v študijo niso imeli znakov možganske ishemije. V 10-letnem obdobju spremljanja je 807 bolnikov doživelo možgansko kap (460 ishemičnih, 74 hemoragičnih in 273 neopredeljenih), medtem ko so imeli tisti, ki so bili zdravljeni z neselektivnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili in selektivnimi zaviralci COX-2, večje tveganje za možgansko kap (RR 1,72). 2, 75) v primerjavi z bolniki, ki so prejemali selektivne zaviralce COX-1 (indometacin, piroksikam, ketoprofen, flubiprofen in apazon). Pri tem je treba poudariti, da je bilo največje tveganje za možgansko kap med neselektivnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili ugotovljeno pri naproksenu (RR 2,63; 95 % IZ: 1,47-4,72), med selektivnimi zaviralci COX-2 pa je bil rofekoksib najbolj nevaren glede na pojavnost možganske kapi (RR 3,38, 95 % IZ 1,48–7,74). Tako je bilo v tej študiji ugotovljeno, da uporaba selektivnih zaviralcev COX-2 pri starejših bolnikih bistveno pogosteje kot uporaba drugih nesteroidnih protivnetnih zdravil vodi do razvoja možganske kapi.
Negativni učinki nesteroidnih protivnetnih zdravil na delovanje ledvic
Nefrotoksičnost je eden najpogostejših neželenih učinkov zdravil, povezanih z uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil, pri čemer 2,5 milijona ljudi v Združenih državah letno trpi zaradi ledvične disfunkcije med zdravljenjem z zdravili te skupine.Toksični učinki NSAID na ledvice se lahko kažejo kot prerenalna azotemija, hiporeninski hipoaldosteronizem, zadrževanje natrija v telesu, hipertenzija, akutni intersticijski nefritis in nefrotski sindrom. Glavni vzrok za okvarjeno delovanje ledvic je učinek nesteroidnih protivnetnih zdravil na sintezo številnih PG. Eden glavnih PG, ki uravnava delovanje ledvic, je PGE2, ki v interakciji z receptorjem EP1 zavira reabsorpcijo Na+ in vode v zbiralnem kanalu, torej ima natriuretični učinek. Ugotovljeno je bilo, da receptor EP3 sodeluje pri zadrževanju vode in absorpcije natrijevega klorida v ledvicah, EP4 pa uravnava hemodinamiko v ledvični glomeruli. Treba je opozoriti, da prostaciklin širi arteriole ledvic, tromboksan A2 pa ima, nasprotno, izrazit vazokonstrikcijski učinek na glomerularne kapilare, kar vodi do zmanjšanja hitrosti glomerularne filtracije. Tako zmanjšanje proizvodnje PGE2 in prostaciklina, ki ga povzroča uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil, spremlja zmanjšanje pretoka krvi v ledvicah, kar vodi do zadrževanja natrija in vode.
Številne študije so pokazale, da lahko tako selektivna kot neselektivna nesteroidna protivnetna zdravila povzročijo akutno okvaro ledvic, poleg tega pa se uporaba neselektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil šteje za enega od vzrokov za kronično odpoved ledvic(HPN). Rezultati 2 epidemioloških študij kažejo, da se RR za pojav kronične ledvične odpovedi med zdravljenjem z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili giblje od 2 do 8.
Obsežna retrospektivna študija, izvedena v Združenih državah z več kot 350.000 bolniki, je preučevala učinek različnih nesteroidnih protivnetnih zdravil na razvoj akutne odpovedi ledvic (opredeljeno kot povečanje ravni kreatinina za več kot 50%). Ugotovljeno je bilo, da je uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil spremljalo povečano tveganje za akutno odpoved ledvic (prilagojen RR 1,82; 95 % IZ: 1,68-1,98) v primerjavi z nobenim zdravilom v tej skupini. Tveganje za okvaro ledvic se je močno razlikovalo glede na nesteroidna protivnetna zdravila, medtem ko se je toksičnost zdravila povečala z zmanjšanjem njegove selektivnosti za COX-2. Na primer, rofekoksib (RR 0,95), celekoksib (RR 0,96) in meloksikam (RR 1,13) praktično niso imeli negativnega vpliva na delovanje ledvic, medtem ko indometacin (RR 1,94), ketorolak (RR 2,07), ibuprofen (RR 2,25) in visoki odmerki ASA (RR 3,64) so znatno povečali tveganje za okvaro ledvic. Tako ta študija ni pokazala učinka selektivnih zaviralcev COX-2 na razvoj akutne ledvične disfunkcije.
V zvezi s tem naj se bolniki z velikim tveganjem za okvaro delovanja ledvic izogibajo predpisovanju tako neselektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil v velikih odmerkih kot superselektivnih zaviralcev COX-2, ki lahko povzročijo tudi okvaro delovanja ledvic.
Zaključek
Trenutno zdravnikov arzenal vsebuje veliko število različnih nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki se razlikujejo tako po učinkovitosti kot po spektru NLR. Ko govorimo o varnosti nesteroidnih protivnetnih zdravil, je treba poudariti, da selektivnost zdravila glede na izoforme COX v veliki meri določa, kateri organi in sistemi povzročajo NLR. Na primer, neselektivna nesteroidna protivnetna zdravila imajo gastrotoksične učinke, lahko poslabšajo delovanje ledvic, nasprotno, modernejši visoko selektivni zaviralci COX-2 (predvsem koksibi) pogosto povzročajo trombotične zaplete - srčni infarkt in možgansko kap. Kako lahko zdravnik izbere najboljše zdravilo med toliko nesteroidnimi protivnetnimi zdravili? Kako uravnotežiti učinkovitost in varnost? Podatki iz številnih kliničnih študij in metaanaliz kažejo, da so nesteroidna protivnetna zdravila s povprečnim indeksom selektivnosti za COX-2 (na primer meloksikam) v veliki meri brez neželenih učinkov, ki so značilni za neselektivna in superselektivna zdravila.Literatura
1. Conaghan P.G. Turbulentno desetletje za nesteroidna protivnetna zdravila: posodobitev trenutnih konceptov klasifikacije, epidemiologije, primerjalne učinkovitosti in toksičnosti // Rheumatology international. 2011 letnik 32(6). str. 1491–1502.
2. Karateev A.E., Uspensky Yu.P., Pakhomova I.G., Nasonov E.L. Kratek tečaj zgodovine nesteroidnih protivnetnih zdravil // Znanstvena in praktična revmatologija. 2012. št. 52(3). str. 101–116.
3. Karateev A.E., Aleinikova T.L. Eikozanoidi in vnetja // Sodobna revmatologija. 2016. št. 10(4). str. 73–86.
4. Ricciotti E., FitzGerald G.A. Prostaglandini in vnetje // Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011 letnik 31(5). str. 986–1000.
5. Kirkby N.S., Chan M.V., Zaiss A.K. et al. Sistematična študija konstitutivne ekspresije ciklooksigenaze-2: vloga transkripcijskih poti NF-κB in NFAT // Proc Natl Acad Sci USA. 2016. letnik. 113(2). str. 434–439.
6. Xu S., Rouzer C.A., Marnett L.J. Oksikami, razred nesteroidnih protivnetnih zdravil in drugod // IUBMB Life. 2014. letnik. 66(12). str. 803–811.
7. Asghar W., Jamali F. Učinek COX-2-selektivnega meloksikama na tveganja za miokard, ožilje in ledvice: sistematičen pregled // Inflammofarmakologija. 2015. letnik. 23. str. 1–16.
8. Karateev A.E., Nasonov E.L., Yakhno N.N. in itd. Klinične smernice « Racionalna uporaba nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) v klinični praksi” // Sodobna revmatologija. 2015. št. 1(9). str. 4–23.
9. Wallace J.L. Prostaglandini, nesteroidna protivnetna zdravila in zaščita želodčne sluznice: zakaj se želodec ne prebavi sam? // Physiol Rev. 2008. Vol. 88(4). P. 1547–1565.
10. Llorente Melero M.J., Tenias Burillo J.M., Zaragoza Marcet A. Primerjalna incidenca krvavitev iz zgornjih prebavil, povezanih s posameznimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili // Rev Esp Enferm Dig. 2002 letnik 94(1). str. 13–18.
11. Garcia Rodriguez L.A., Barreales Tolosa L. Tveganje zapletov v zgornjem delu prebavil med uporabniki tradicionalnih nesteroidnih protivnetnih zdravil in COXIB v splošni populaciji // Gastroenterologija. 2007 letnik 132. str. 498–506.
12. Yang M., Wang H.T., Zhao M. et al. Mrežna metaanaliza, ki primerja relativno selektivne zaviralce COX-2 v primerjavi s koksibi za preprečevanje poškodb prebavil, ki jih povzročajo NSAID // Medicine (Baltimore). 2015. letnik. 94 (40). P.e1592.
13. Rostom A., Goldkind L., Laine L. Nesteroidna protivnetna zdravila in jetrna toksičnost: sistematičen pregled randomiziranih kontroliranih preskušanj pri bolnikih z artritisom // Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 letnik 3. str. 489–498.
14. Traversa G., Bianchi C., Da Cas R. et al. Kohortna študija hepatotoksičnosti, povezane z nimezulidom in drugimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili // BMJ. 2003 letnik 327. str. 18–22.
15. Sanchez-Matienzo D., Arana A., Castellsague J., Perez-Gutthann S. Jetrne motnje pri bolnikih, zdravljenih s selektivnimi zaviralci COX-2 ali neselektivnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili: analiza primera/neprimernosti spontanih poročil // Clin Ther. 2006 letnik 28(8). str. 1123–1132.
16. Bessone F. Nesteroidna protivnetna zdravila: Kakšno je dejansko tveganje za poškodbe jeter? // Svet J Gastroenterol. 2010 letnik 16 (45). str. 5651–5661.
17. Donati M., Conforti A., Lenti M.C. et al. Tveganje za akutno in resno poškodbo jeter, povezano z nimezulidom in drugimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili: podatki iz študije primer-kontrola poškodbe jeter, ki jo povzroča zdravilo, v Italiji // Br J Clin Pharmacol. 2016. letnik. 82(1). str. 238–248.
18. Priporočila za uporabo selektivnih in neselektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil: bela knjiga American College of Rheumatology // Arthritis Rheum. 2008 letnik 59(8). str. 1058–1073.
19. Varas-Lorenzo C., Riera-Guardia N., Calingaert B. et al. Metaanaliza opazovalnih študij miokardnega infarkta in posameznih nesteroidnih protivnetnih zdravil // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013. letnik. 22(6). str. 559–570.
20. Bhala N., Emberson J., Merhi A. et al. Vaskularni in zgornji gastrointestinalni učinki nesteroidnih protivnetnih zdravil: metaanalize podatkov posameznih udeležencev iz randomiziranih preskušanj // Lancet. 2013. letnik. 382 (9894). str. 769–779.
21. Arfe A., Scotti L., Varas-Lorenzo C. et al. Nesteroidna protivnetna zdravila in tveganje za srčno popuščanje v štirih evropskih državah: ugnezdena študija primer-kontrola // BMJ. 2016. letnik. 354. str. i4857.
22. Varas-Lorenzo C., Riera-Guardia N., Calingaert B. et al. Tveganje za možgansko kap in nesteroidna protivnetna zdravila: sistematičen pregled opazovalnih študij // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2011 letnik 20(12). str. 1225–1236.
23. Haag M.D., Bos M.J., Hofman A. et al. Selektivnost ciklooksigenaze nesteroidnih protivnetnih zdravil in tveganje za možgansko kap // Arch Intern Med. 2008 letnik 168(11). str. 1219–1224.
24. Whelton A., Hamilton C.W. Nesteroidna protivnetna zdravila: učinki na delovanje ledvic // J Clin Pharmacol. 1991 letnik 31(7). str. 588–598.
25. Fisenko V. Različne izoforme ciklooksigenaze, prostaglandinov in delovanja ledvic // Vrach. 2008. št.12. str. 8–11.
26. Swan S.K., Rudy D.W., Lasseter K.C. et al. Vpliv inhibicije ciklooksigenaze-2 na delovanje ledvic pri starejših osebah, ki prejemajo dieto z nizko vsebnostjo soli. Naključno, kontrolirano preskušanje // Ann Intern Med. 2000 letnik 133. str. 1–9.
27. Griffin M.R., Yared A., Ray W.A. Nesteroidna protivnetna zdravila in akutna ledvična odpoved pri starejših // Am J Epidemiol. 2000 letnik 151(5). str. 488–496.
28. Rossat J., Maillard M., Nussberger J. et al. Ledvični učinki selektivne inhibicije ciklooksigenaze 2 pri normotenzivnih osebah z manjšo količino soli // Clin Pharmacol Ther. 1999 letnik 66. str. 76–84.
29. Perneger T.V., Whelton P.K., Klag M.J. Tveganje za odpoved ledvic, povezano z uporabo acetaminofena, aspirina in nesteroidnih protivnetnih zdravil // N Engl J Med. 1994 letnik. 331 (25). P. 1675–1679.
30. Sandler D.P., Burr F.R., Weinberg C.R. Nesteroidna protivnetna zdravila in tveganje za kronično ledvično bolezen // Ann Intern Med. 1991 letnik 115(3). str. 165–172.
31. Lafrance J.P., Miller D.R. Selektivna in neselektivna nesteroidna protivnetna zdravila in tveganje za akutno poškodbo ledvic // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2009 letnik 18 (10). str. 923–931.
riž. eno. Presnova arahidonske kisline
PG imajo vsestransko biološko aktivnost:
a) so mediatorji vnetnega odziva: povzroči lokalno vazodilatacijo, edem, eksudacijo, migracijo levkocitov in druge učinke (predvsem PG-E 2 in PG-I 2);
6) senzibilizirajo receptorje na mediatorje bolečine (histamin, bradikinin) in mehanske vplive, ki znižujejo prag občutljivosti na bolečino;
v) povečati občutljivost hipotalamičnih centrov termoregulacije na delovanje endogenih pirogenov (interlevkin-1 in drugi), ki nastanejo v telesu pod vplivom mikrobov, virusov, toksinov (predvsem PG-E 2).
IN Zadnja leta ugotovljeno je bilo, da obstajata vsaj dva izoencima ciklooksigenaze, ki ju zavirajo nesteroidna protivnetna zdravila. Prvi izoencim - COX-1 (COX-1 - angleško) - nadzoruje proizvodnjo prostaglandinov, ki uravnavajo celovitost sluznice prebavil, delovanje trombocitov in ledvični pretok krvi, drugi izoencim - COX-2 - sodeluje pri sinteza prostaglandinov med vnetjem. Poleg tega je COX-2 v normalnih pogojih odsoten, ampak nastane pod vplivom nekaterih tkivnih dejavnikov, ki sprožijo vnetno reakcijo (citokini in drugi). V zvezi s tem se domneva, da je protivnetni učinek nesteroidnih protivnetnih zdravil posledica zaviranja COX-2, njihovi neželeni učinki pa zaradi zaviranja COX, razvrstitev NSAID po selektivnosti glede na različne oblike ciklooksigenaza je predstavljena v. Razmerje med aktivnostjo nesteroidnih protivnetnih zdravil v smislu blokiranja COX-1 / COX-2 omogoča presojo njihove potencialne toksičnosti. Manjša kot je ta vrednost, bolj selektivno je zdravilo glede na COX-2 in zato manj strupeno. Na primer, za meloksikam je 0,33, diklofenak - 2,2, tenoksikam - 15, piroksikam - 33, indometacin - 107.
Tabela 2. Razvrstitev nesteroidnih protivnetnih zdravil po selektivnosti za različne oblike ciklooksigenaze
(Perspektive terapije z zdravili, 2000, z dodatki)
Drugi mehanizmi delovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil
Protivnetni učinek je lahko povezan z zaviranjem peroksidacije lipidov, stabilizacijo lizosomskih membran (oba mehanizma preprečujeta poškodbe celičnih struktur), zmanjšanjem tvorbe ATP (zmanjša se energijska oskrba vnetne reakcije), zaviranjem agregacija nevtrofilcev (sproščanje vnetnih mediatorjev iz njih je oslabljeno), zaviranje proizvodnje revmatoidnega faktorja pri bolnikih z revmatoidnim artritisom. Analgetični učinek je v določeni meri povezan s kršitvijo prevodnosti impulzov bolečine v hrbtenjači ().
Glavni učinki
Protivnetni učinek
Nesteroidna protivnetna zdravila zavirajo predvsem fazo eksudacije. Najmočnejša zdravila -,, - delujejo tudi na fazo proliferacije (zmanjšajo sintezo kolagena in s tem povezano sklerozo tkiva), vendar šibkeje kot na eksudativno fazo. NSAID praktično ne vplivajo na fazo spremembe. Glede na protivnetno delovanje so vsa nesteroidna protivnetna zdravila slabša od glukokortikoidov., ki z zaviranjem encima fosfolipaze A 2 zavirajo presnovo fosfolipidov in motijo tvorbo tako prostaglandinov kot levkotrienov, ki sta tudi najpomembnejša mediatorja vnetja ().
Analgetični učinek
V večji meri se kaže z bolečinami nizke in zmerne intenzivnosti, ki so lokalizirane v mišicah, sklepih, tetivah, živčnih deblih, pa tudi z glavobolom ali zobobolom. Pri hudi visceralni bolečini je večina nesteroidnih protivnetnih zdravil manj učinkovita in slabša od analgetičnega učinka zdravil iz skupine morfina (narkotični analgetiki). Hkrati so številne nadzorovane študije pokazale dokaj visoko analgetično aktivnost,,, s kolikami in pooperativnimi bolečinami. Učinkovitost nesteroidnih protivnetnih zdravil pri ledvični koliki, ki se pojavi pri bolnikih z urolitiazo, je v veliki meri povezana z zaviranjem proizvodnje PG-E 2 v ledvicah, zmanjšanjem ledvičnega pretoka krvi in tvorbe urina. To vodi do zmanjšanja tlaka v ledvični medenici in sečevodih nad mestom obstrukcije in zagotavlja dolgotrajen analgetični učinek. Prednost nesteroidnih protivnetnih zdravil pred narkotičnimi analgetiki je v tem, da ne zavirajo dihalnega centra, ne povzročajo evforije in odvisnosti od drog, pri kolikah pa je pomembno tudi, da so nimajo spazmodičnega učinka.
Antipiretični učinek
NSAID delujejo samo pri zvišani telesni temperaturi. Ne vplivajo na normalno telesno temperaturo, po čemer se razlikujejo od "hipotermičnih" zdravil (klorpromazin in drugih).
Antiagregacijski učinek
Zaradi inhibicije COX-1 v trombocitih se zavira sinteza endogenega proagregantnega tromboksana. Ima najmočnejšo in najdaljšo antiagregacijsko aktivnost, ki nepopravljivo zavira sposobnost agregacije trombocitov za celotno življenjsko dobo (7 dni). Antiagregacijski učinek drugih nesteroidnih protivnetnih zdravil je šibkejši in reverzibilen. Selektivni zaviralci COX-2 ne vplivajo na agregacijo trombocitov.
Imunosupresivni učinek
Izraža se zmerno, kaže se pri dolgotrajni uporabi in ima "sekundarni" značaj: nesteroidna protivnetna zdravila z zmanjšanjem prepustnosti kapilar otežujejo imunskokompetentnim celicam stik z antigenom in stik protiteles s substratom.
FARMAKOKINETIKA
Vsa nesteroidna protivnetna zdravila se dobro absorbirajo v prebavilih. Skoraj v celoti vezan na plazemski albumin, medtem ko izpodriva nekatera druga zdravila (glej poglavje), pri novorojenčkih pa bilirubin, kar lahko privede do razvoja bilirubinske encefalopatije. Najbolj nevarni v tem pogledu so salicilati in. Večina nesteroidnih protivnetnih zdravil dobro prodre v sinovialno tekočino sklepov. NSAID se presnavljajo v jetrih in izločajo skozi ledvice.
INDIKACIJE ZA UPORABO
1. Revmatične bolezni
Revmatizem (revmatična vročina), revmatoidni artritis, protin in psoriatični artritis, ankilozirajoči spondilitis (Bekhterevova bolezen), Reiterjev sindrom.
Upoštevati je treba, da imajo pri revmatoidnem artritisu samo nesteroidna protivnetna zdravila simptomatski učinek brez vpliva na potek bolezni. Ne morejo ustaviti napredovanja procesa, povzročiti remisijo in preprečiti razvoj deformacije sklepov. Hkrati je olajšanje, ki ga nesteroidna protivnetna zdravila prinašajo bolnikom z revmatoidnim artritisom, tako pomembna, da nihče od njih ne more brez teh zdravil. Pri velikih kolagenozah (sistemski eritematozni lupus, skleroderma in drugi) so nesteroidna protivnetna zdravila pogosto neučinkovita.
2. Nerevmatske bolezni mišično-skeletnega sistema
Osteoartritis, miozitis, tendovaginitis, travme (domače, športne). Pogosto je v teh pogojih učinkovita uporaba lokalnih dozirnih oblik nesteroidnih protivnetnih zdravil (mazila, kreme, geli).
3. Nevrološke bolezni. Nevralgija, išias, išias, lumbago.
4. Ledvična, jetrna kolika.
5. Sindrom bolečine različne etiologije, vključno z glavobolom in zobobol, pooperativna bolečina.
6. Vročina(praviloma pri telesni temperaturi nad 38,5 ° C).
7. Preprečevanje arterijske tromboze.
8. Dismenoreja.
Nesteroidna protivnetna zdravila se uporabljajo pri primarni dismenoreji za lajšanje bolečin, povezanih s povečanjem materničnega tonusa zaradi hiperprodukcije PG-F 2a. Poleg analgetičnega učinka nesteroidnih protivnetnih zdravil zmanjšajo količino izgube krvi.
Pri uporabi so opazili dober klinični učinek, predvsem pa natrijeve soli,,,. Nesteroidna protivnetna zdravila so predpisana ob prvem pojavu bolečine v 3-dnevnem tečaju ali na predvečer menstruacije. Neželeni učinki so glede na kratkotrajno uporabo redki.
KONTRAINDIKACIJE
Nesteroidna protivnetna zdravila so kontraindicirana pri erozivnih in ulceroznih lezijah prebavil, zlasti v akutni fazi, hudih okvarah jeter in ledvic, citopenijah, individualni nestrpnosti, nosečnosti. Po potrebi so najvarnejši (vendar ne pred porodom!) majhni odmerki ().
Trenutno je bil ugotovljen poseben sindrom - NSAID-gastroduodenopatija(). Le delno je povezan z lokalnim škodljivim učinkom NSAID (večinoma so organske kisline) na sluznico in je predvsem posledica zaviranja izoencima COX-1 kot posledica sistemskega delovanja zdravil. Zato lahko pride do gastrotoksičnosti pri katerem koli načinu dajanja nesteroidnih protivnetnih zdravil.
Poraz želodčne sluznice poteka v 3 fazah:
1) zaviranje sinteze prostaglandinov v sluznici;
2) zmanjšanje prostaglandinsko posredovane proizvodnje zaščitne sluzi in bikarbonatov;
3) pojav erozij in razjed, ki so lahko zapletene zaradi krvavitve ali perforacije.
Poškodbe so pogosteje lokalizirane v želodcu, predvsem v antrumu ali prepiloričnem predelu. Klinični simptomi z NSAID-gastroduodenopatijo je skoraj 60 % bolnikov, zlasti starejših, odsotnih, zato se diagnoza v mnogih primerih postavi s fibrogastroduodenoskopijo. Hkrati pri mnogih bolnikih z dispeptičnimi težavami poškodbe sluznice niso zaznane. Odsotnost kliničnih simptomov pri NSAID-gastroduodenopatiji je povezana z analgetičnim učinkom zdravil. Zato bolnike, zlasti starejše, ki pri dolgotrajni uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil ne občutijo neželenih učinkov na prebavilih, štejemo za skupino s povečanim tveganjem za razvoj resnih zapletov gastroduodenopatije NSAID (krvavitve, hude anemije) in zahtevajo zlasti skrbno spremljanje, vključno z endoskopskimi raziskavami (1).
Dejavniki tveganja za gastrotoksičnost:ženske, starost nad 60 let, kajenje, zloraba alkohola, družinska anamneza razjed, sočasna huda bolezni srca in ožilja, sočasna uporaba glukokortikoidov, imunosupresivov, antikoagulantov, dolgotrajna terapija z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, visoki odmerki ali sočasna uporaba dveh ali več nesteroidnih protivnetnih zdravil. Imajo največjo gastrotoksičnost in ().
Metode za izboljšanje prenašanja nesteroidnih protivnetnih zdravil.
I. Hkratna uporaba zdravilščiti sluznico gastrointestinalnega trakta.
Glede na kontrolirana klinična preskušanja je sintetični analog PG-E 2, misoprostol, zelo učinkovit, ki lahko prepreči razvoj razjed tako v želodcu kot v dvanajstniku (). Na voljo so kombinacije nesteroidnih protivnetnih zdravil in misoprostola (glejte spodaj).
Tabela 3 Zaščitni učinek različnih zdravil proti razjedam prebavil, ki jih povzročajo NSAID (Po Prvak G.D. et al., 1997 () z dodatki)
+
preventivni učinek
0
brez preventivnega učinka
učinek ni določen
*
nedavni podatki kažejo, da je famotidin učinkovit pri velikih odmerkih
Zaviralec protonske črpalke omeprazol ima približno enako učinkovitost kot misoprostol, vendar se bolje prenaša in hitreje lajša refluks, bolečine in prebavne motnje.
H2-blokatorji lahko preprečijo nastanek razjed na dvanajstniku, vendar so praviloma neučinkoviti proti razjedam na želodcu. Vendar pa obstajajo dokazi, da visoki odmerki famotidina (40 mg dvakrat na dan) zmanjšajo pojavnost razjed na želodcu in dvanajstniku.
riž. 2. Algoritem za preprečevanje in zdravljenje NSAID-gastroduodenopatije.
Avtor Loeb D.S. et al., 1992 () z dodatki.
Citoprotektivno zdravilo sukralfat ne zmanjša tveganja za želodčne razjede, njegov učinek na razjede dvanajstniku ni v celoti opredeljena.
II. Spreminjanje taktike uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil, kar vključuje (a) zmanjšanje odmerka; (b) prehod na parenteralno, rektalno ali lokalno uporabo; (c) jemanje enterično topnih dozirnih oblik; (d) uporaba predzdravil (npr. sulindak). Vendar pa zaradi dejstva, da NSAID-gastroduodenopatija ni toliko lokalna kot sistemska reakcija, ti pristopi ne rešujejo problema.
III. Uporaba selektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil.
Kot je navedeno zgoraj, obstajata dva izoencima ciklooksigenaze, ki ju blokirajo nesteroidna protivnetna zdravila: COX-2, ki je odgovoren za proizvodnjo prostaglandinov med vnetjem, in COX-1, ki nadzoruje proizvodnjo prostaglandinov, ki ohranjajo celovitost sluznice prebavil, ledvični pretok krvi in delovanje trombocitov. Zato bi morali selektivni zaviralci COX-2 povzročiti manj neželenih učinkov. Prva taka zdravila so in. Kontrolirane študije, izvedene pri bolnikih z revmatoidnim artritisom in osteoartritisom, so pokazale, da jih bolje prenašajo in niso slabše od njih glede učinkovitosti ().
Razvoj razjede na želodcu pri bolniku zahteva odpravo nesteroidnih protivnetnih zdravil in uporabo zdravil proti razjedi. Nadaljnja uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil, na primer pri revmatoidnem artritisu, je možna le ob sočasnem dajanju misoprostola in rednega endoskopskega spremljanja.
II. NSAID lahko neposredno vplivajo na ledvični parenhim, kar povzroči intersticijski nefritis(tako imenovana "analgetična nefropatija"). Najbolj nevaren v tem pogledu je fenacetin. Možne so resne poškodbe ledvic do razvoja hude ledvične odpovedi. Razvoj akutne odpovedi ledvic z uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil kot posledica hudi alergijski intersticijski nefritis.
Dejavniki tveganja za nefrotoksičnost: starost nad 65 let, ciroza jeter, predhodna ledvična patologija, zmanjšanje volumna krvi v obtoku, dolgotrajna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil, sočasna uporaba diuretikov.
Hematotoksičnost
Najbolj značilni za pirazolidine in pirazolone. Najbolj grozljivi zapleti pri njihovi uporabi - aplastična anemija in agranulocitoza.
koagulopatija
NSAID zavirajo agregacijo trombocitov in imajo zmeren antikoagulantni učinek z zaviranjem tvorbe protrombina v jetrih. Posledično se lahko razvije krvavitev, pogosteje iz prebavil.
Hepatotoksičnost
Lahko pride do sprememb v aktivnosti transaminaz in drugih encimov. V hudih primerih - zlatenica, hepatitis.
Preobčutljivostne reakcije (alergije)
Izpuščaj, angioedem, anafilaktični šok, Lyellov in Stevens-Johnsonov sindrom, alergijski intersticijski nefritis. Kožne manifestacije pogosteje opazimo pri uporabi pirazolonov in pirazolinov.
Bronhospazem
Praviloma se razvije pri bolnikih z bronhialno astmo in pogosteje pri jemanju aspirina. Njeni vzroki so lahko alergijski mehanizmi, pa tudi zaviranje sinteze PG-E 2, ki je endogeni bronhodilatator.
Podaljšanje nosečnosti in zamuda pri porodu
Ta učinek je posledica dejstva, da prostaglandini (PG-E 2 in PG-F 2a) stimulirajo miometrij.
KONTROLA ZA DOLGO UPORABO
Prebavila
Bolnike je treba opozoriti na simptome lezij v prebavilih. Vsake 1-3 mesece je treba opraviti test fekalne okultne krvi (). Če je mogoče, redno izvajajte fibrogastroduodenoskopijo.
Rektalne supozitorije z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili je treba uporabljati pri bolnikih, ki so bili operirani na zgornjem delu prebavil, in pri bolnikih, ki jemljejo več zdravil hkrati. zdravila. Ne smejo se uporabljati pri vnetju rektuma ali anusa in po nedavni anorektalni krvavitvi.
Tabela 4 Laboratorijsko spremljanje za dolgotrajno uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil
ledvice
Potrebno je spremljati pojav edema, meriti krvni tlak, zlasti pri bolnikih s hipertenzijo. Enkrat na 3 tedne se opravi klinični test urina. Vsake 1-3 mesece je treba določiti raven serumskega kreatinina in izračunati njegov očistek.
Jetra
Pri dolgotrajni uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil je treba nemudoma odkriti klinične znake okvare jeter. Vsake 1-3 mesece je treba spremljati delovanje jeter, določiti aktivnost transaminaz.
hematopoeza
Poleg kliničnega opazovanja je treba enkrat na 2-3 tedne opraviti klinični krvni test. Poseben nadzor je potreben pri predpisovanju pirazolona in derivatov pirazolidina ().
PRAVILA UPORABE IN DOZIRANJA
Individualizacija izbire zdravil
Za vsakega pacienta največ učinkovito zdravilo z najboljšo toleranco. Poleg tega je to lahko kateri koli nesteroidni antirevmatiki, kot protivnetno pa je treba predpisati zdravilo iz skupine I. Občutljivost bolnikov na nesteroidna protivnetna zdravila celo ene kemične skupine se lahko zelo razlikuje, zato neučinkovitost enega od zdravil ne pomeni neučinkovitosti skupine kot celote.
Pri uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil v revmatologiji, zlasti pri zamenjavi enega zdravila z drugim, je treba upoštevati, da razvoj protivnetnega učinka zaostaja za analgetikom. Slednje opazimo v prvih urah, medtem ko je protivnetno - po 10-14 dneh rednega vnosa, po predpisu ali oksikami pa še kasneje - po 2-4 tednih.
Odmerjanje
Vsako novo zdravilo je treba temu bolniku predpisati. pri najnižjem odmerku. Z dobro toleranco po 2-3 dneh se dnevni odmerek poveča. Terapevtski odmerki nesteroidnih protivnetnih zdravil so v širokem razponu, zadnja leta pa se pojavlja težnja po povečevanju enkratnih in dnevnih odmerkov zdravil, za katere je značilna najboljša toleranca ( , ), ob ohranjanju omejitev pri maksimalnih odmerkih , , , . Pri nekaterih bolnikih se terapevtski učinek doseže le z uporabo zelo velikih odmerkov nesteroidnih protivnetnih zdravil.
Čas prejema
Z dolgotrajnim imenovanjem (na primer pri revmatologiji) se nesteroidna protivnetna zdravila jemljejo po obroku. Za hiter analgetični ali antipiretični učinek pa jih je bolje predpisati 30 minut pred ali 2 uri po obroku z 1/2-1 kozarcem vode. Po jemanju 15 minut je priporočljivo, da ne ležite, da preprečite razvoj ezofagitisa.
Trenutek jemanja nesteroidnih protivnetnih zdravil se lahko določi tudi glede na čas največje resnosti simptomov bolezni (bolečina, togost v sklepih), torej ob upoštevanju kronofarmakologije zdravil. V tem primeru lahko odstopate od splošno sprejetih shem (2-3 krat na dan) in predpišete nesteroidna protivnetna zdravila kadar koli v dnevu, kar vam pogosto omogoča doseganje večjega terapevtskega učinka z nižjim dnevnim odmerkom.
Pri hudi jutranji okorelosti je priporočljivo jemati hitro absorbirajoča nesteroidna protivnetna zdravila čim prej (takoj po prebujanju) ali jih predpisovati dlje časa. aktivnih zdravil za noč. Najvišjo stopnjo absorpcije v prebavilih in s tem hitrejši začetek učinka ima vodotopna ("šumeča").
Monoterapija
Hkratna uporaba dveh ali več nesteroidnih protivnetnih zdravil ni priporočljiva iz naslednjih razlogov:
– učinkovitost takšnih kombinacij ni objektivno dokazana;
- v številnih takih primerih pride do zmanjšanja koncentracije zdravil v krvi (na primer zmanjša koncentracijo , , , , ), kar vodi v oslabitev učinka;
- poveča se tveganje za nastanek neželenih reakcij. Izjema je možnost uporabe v kombinaciji s katerim koli drugim nesteroidnim protivnetnim zdravilom za povečanje analgetičnega učinka.
Nekaterim bolnikom se lahko dajo dva nesteroidna protivnetna zdravila ob različnih urah dneva, na primer zjutraj in popoldan nesteroidna protivnetna zdravila, ki se hitro absorbirajo, ter dolgodelujoča nesteroidna protivnetna zdravila zvečer.
INTERAKCIJE Z ZDRAVILAMI
Precej pogosto so bolnikom, ki prejemajo nesteroidna protivnetna zdravila, predpisana druga zdravila. V tem primeru je treba upoštevati možnost njihove interakcije med seboj. torej Nesteroidna protivnetna zdravila lahko povečajo učinek posrednih antikoagulantov in peroralnih hipoglikemikov.. Istočasno, oslabijo učinek antihipertenzivov, povečajo toksičnost aminoglikozidnih antibiotikov, digoksina in nekatera druga zdravila, kar je pomembnega kliničnega pomena in vključuje številne praktični nasveti(). Če je mogoče, se je treba izogibati hkratnemu dajanju nesteroidnih protivnetnih zdravil in diuretikov, na eni strani zaradi oslabitve diuretičnega učinka, na drugi pa zaradi tveganja za razvoj ledvične odpovedi. Najbolj nevarna je kombinacija s triamterenom.
Številna zdravila, predpisana sočasno z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, lahko vplivajo na njihovo farmakokinetiko in farmakodinamiko:
antacidi, ki vsebujejo aluminij(almagel, maalox in drugi) in holestiramin zmanjša absorpcijo nesteroidnih protivnetnih zdravil v prebavilih. Zato lahko sočasno dajanje takih antacidov zahteva povečanje odmerka nesteroidnih protivnetnih zdravil, zato so potrebni vsaj 4-urni intervali med jemanjem holestiramina in nesteroidnih protivnetnih zdravil;
natrijev bikarbonat poveča absorpcijo nesteroidnih protivnetnih zdravil v prebavnem traktu;
protivnetni učinek nesteroidnih protivnetnih zdravil okrepijo glukokortikoidi in "počasna" (osnovna) protivnetna zdravila(pripravki zlata, aminokinolini);
analgetični učinek nesteroidnih protivnetnih zdravil okrepijo narkotični analgetiki in pomirjevala.
UPORABA NSAID OTC
Za večletno uporabo brez recepta se v svetovni praksi pogosto uporabljajo , , , in njihove kombinacije. V zadnjih letih so , , in dovoljeni za uporabo brez recepta.
Tabela 5 Vpliv nesteroidnih protivnetnih zdravil na učinek drugih zdravil.
Avtor Brooks P.M., Day R.O. 1991 () z dodatki
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Indikacije: za zagotavljanje analgetičnega in antipiretičnega učinka v prehladi, glavobol in zobobol, bolečine v mišicah in sklepih, bolečine v hrbtu, dismenoreja.
Bolnike je treba opozoriti, da imajo nesteroidna protivnetna zdravila le simptomatski učinek in nimajo niti antibakterijskega niti protivirusnega delovanja. Če torej povišana telesna temperatura, bolečina, poslabšanje splošnega stanja vztrajajo, se morajo posvetovati z zdravnikom.
ZNAČILNOSTI POSAMEZNIH PRIPRAVKOV
NSAID Z DOKAZANO PROTIVNETNIM DEJAVNOSTM
Nesteroidna protivnetna zdravila, ki spadajo v to skupino, imajo zato klinično pomemben protivnetni učinek široka uporaba najprej kot protivnetna sredstva, vključno z revmatološkimi boleznimi pri odraslih in otrocih. Veliko zdravil se uporablja tudi kot analgetiki in antipiretiki.
ACETILSALICILNA KISLINA
(Aspirin, Aspro, Kolfarit)
Acetilsalicilna kislina je najstarejše NSAID. Pri vodenju kliničnih preskušanj na splošno služi kot standard, s katerim se primerjajo druga nesteroidna protivnetna zdravila glede učinkovitosti in prenašanja.
Aspirin je trgovsko ime za acetilsalicilno kislino, ki ga je predlagal Bayer (Nemčija). Sčasoma se je s tem zdravilom tako poistovetilo, da se zdaj uporablja kot generično zdravilo v večini držav sveta.
Farmakodinamika
Farmakodinamika aspirina je odvisna od dnevni odmerek:
majhni odmerki - 30-325 mg - povzročijo zaviranje agregacije trombocitov;
povprečni odmerki - 1,5-2 g - imajo analgetični in antipiretični učinek;
veliki odmerki - 4-6 g - imajo protivnetni učinek.
Pri odmerku več kot 4 g aspirin poveča izločanje sečne kisline (urikozurični učinek), pri manjših odmerkih pa se izločanje upočasni.
Farmakokinetika
Dobro se absorbira v prebavnem traktu. Absorpcijo aspirina povečamo tako, da tableto zdrobimo in jo zaužijemo s toplo vodo, pa tudi z uporabo "šumečih" tablet, ki jih pred jemanjem raztopimo v vodi. Razpolovna doba aspirina je le 15 minut. Pod delovanjem esteraz želodčne sluznice, jeter in krvi se salicilat odcepi od aspirina, ki ima glavno farmakološko delovanje. Največja koncentracija salicilata v krvi se razvije 2 uri po jemanju aspirina, njegova razpolovna doba je 4-6 ur. Presnova se v jetrih, izloča se z urinom in s povečanjem pH urina (na primer v primeru predpisovanja antacidov) se izločanje poveča. Pri uporabi velikih odmerkov aspirina je možno nasičiti presnovne encime in podaljšati razpolovni čas salicilata na 15-30 ur.
Interakcije
Glukokortikoidi pospešujejo presnovo in izločanje aspirina.
Kofein in metoklopramid izboljšata absorpcijo aspirina v prebavilih.
Aspirin zavira želodčno alkoholno dehidrogenazo, kar vodi do zvišanja ravni etanola v telesu, tudi pri njegovi zmerni (0,15 g / kg) uporabi ().
Neželeni učinki
Gastrotoksičnost. Tudi če se uporablja v majhnih odmerkih - 75-300 mg / dan (kot antiagregacijsko sredstvo) - lahko aspirin poškoduje želodčno sluznico in povzroči razvoj erozij in / ali razjed, ki so pogosto zapletene s krvavitvami. Tveganje za krvavitev je odvisno od odmerka: pri dajanju v odmerku 75 mg / dan je 40% nižje kot pri odmerku 300 mg in 30% nižje kot pri odmerku 150 mg (). Tudi rahlo, a nenehno krvaveče erozije in razjede lahko povzročijo sistematično izgubo krvi v blatu (2-5 ml / dan) in razvoj anemije zaradi pomanjkanja železa.
Nekoliko manj gastrotoksičnosti imajo dozirne oblike z enterično topno prevleko. Nekateri bolniki, ki jemljejo aspirin, se lahko prilagodijo njegovim gastrotoksičnim učinkom. Temelji na lokalnem povečanju mitotične aktivnosti, zmanjšanju infiltracije nevtrofilcev in izboljšanju pretoka krvi ().
Povečana krvavitev zaradi kršitve agregacije trombocitov in zaviranja sinteze protrombina v jetrih (slednje - pri odmerku aspirina več kot 5 g / dan), zato je uporaba aspirina v kombinaciji z antikoagulanti nevarna.
Preobčutljivostne reakcije: kožni izpuščaji, bronhospazem. Izstopa posebna nosološka oblika - Fernand-Vidalov sindrom ("aspirinska triada"): kombinacija nosne polipoze in / ali obnosnih sinusov, bronhialne astme in popolne intolerance na aspirin. Zato je pri bolnikih z bronhialno astmo priporočljivo uporabljati aspirin in druga nesteroidna protivnetna zdravila zelo previdno.
Reyejev sindrom- se razvije, ko je aspirin predpisan otrokom z virusnimi okužbami (gripa, norice). Kaže se s hudo encefalopatijo, možganskim edemom in okvaro jeter, ki se pojavi brez zlatenice, vendar z visokimi ravnmi holesterola in jetrnih encimov. Daje zelo visoko smrtnost (do 80%). Zato se aspirina ne sme uporabljati za akutne respiratorne virusne okužbe pri otrocih prvih 12 let življenja.
Preveliko odmerjanje ali zastrupitev v blagih primerih se kaže s simptomi "salicilicizma": tinitus (znak "nasičenosti" s salicilatom), stupor, izguba sluha, glavobol, motnje vida, včasih slabost in bruhanje. Pri hudi zastrupitvi se razvijejo motnje centralnega živčnega sistema in presnove vode in elektrolitov. Pojavijo se zasoplost (kot posledica stimulacije dihalnega centra), kislinsko-bazične motnje (najprej respiratorna alkaloza zaradi izgube ogljikovega dioksida, nato metabolna acidoza zaradi zaviranja presnove tkiva), poliurija, hipertermija, dehidracija. Poveča se poraba kisika miokarda, lahko se razvije srčno popuščanje, pljučni edem. Najbolj občutljivi na toksični učinek salicilata so otroci, mlajši od 5 let, pri katerih se, tako kot pri odraslih, kaže s hudimi motnjami kislinsko-bazičnega stanja in nevrološkimi simptomi. Resnost zastrupitve je odvisna od zaužitega odmerka aspirina ().
Blaga do zmerna zastrupitev se pojavi pri 150–300 mg/kg, 300–500 mg/kg vodi v hudo zastrupitev, odmerki, večji od 500 mg/kg, pa so potencialno smrtni. Olajševalni ukrepi prikazano v .
Tabela 6 Simptomi akutna zastrupitev aspirin pri otrocih. (Applied Therapeutics, 1996)
Tabela 7 Ukrepi za pomoč pri zastrupitvi z aspirinom.
- Izpiranje želodca
- Uvod aktivno oglje– do 15 g
- Obilna pijača (mleko, sok) - do 50-100 ml / kg / dan
- Intravensko dajanje poliionskih hipotoničnih raztopin (1 del 0,9% natrijevega klorida in 2 dela 10% glukoze)
- S kolapsom - intravensko dajanje koloidnih raztopin
- Z acidozo - intravensko dajanje natrijevega bikarbonata. Ni priporočljivo vnašati pred določanjem pH krvi, zlasti pri otrocih z anurijo
- Intravensko dajanje kalijevega klorida
- Fizično hlajenje z vodo, ne z alkoholom!
- Hemosorpcija
- Izmenjava transfuzije
- Za odpoved ledvic, hemodializa
Indikacije
Aspirin je eno izmed zdravil izbire za zdravljenje revmatoidnega artritisa, vključno z juvenilnim artritisom. Po priporočilih najnovejših smernic za revmatologijo naj se protivnetno zdravljenje revmatoidnega artritisa začne z aspirinom. Hkrati pa je treba upoštevati, da se njegov protivnetni učinek kaže pri jemanju velikih odmerkov, ki jih mnogi bolniki lahko slabo prenašajo.
Aspirin se pogosto uporablja kot analgetik in antipiretik. Kontrolirane klinične študije so pokazale, da lahko aspirin vpliva na številne bolečine, vključno z bolečino pri malignih tumorjih (). Prikazane so primerjalne značilnosti analgetičnega učinka aspirina in drugih nesteroidnih protivnetnih zdravil
Kljub dejstvu, da ima večina nesteroidnih protivnetnih zdravil in vitro sposobnost zaviranja agregacije trombocitov, je aspirin v kliniki najpogosteje uporabljen kot antiagregacijsko sredstvo, saj so kontrolirane klinične študije dokazale njegovo učinkovitost pri angini pektoris, miokardnem infarktu, prehodnih cerebrovaskularnih nesrečah in nekaterih druge bolezni. Aspirin se takoj predpiše pri sumu na miokardni infarkt ali ishemično možgansko kap. Hkrati aspirin malo vpliva na vensko trombozo, zato ga ne smemo uporabljati za preprečevanje pooperativne tromboze v operacijah, kjer je heparin zdravilo izbire.
Ugotovljeno je bilo, da aspirin pri dolgotrajnem sistematičnem (dolgotrajnem) jemanju majhnih odmerkov (325 mg/dan) zmanjša pojavnost raka debelega črevesa in danke. Prvič, aspirinska profilaksa je indicirana za ljudi s tveganjem za kolorektalni rak: družinska anamneza (rak debelega črevesa in danke, adenom, adenomatozna polipoza); vnetne bolezni debelega črevesa; rak dojke, jajčnikov, endometrija; rak ali adenom debelega črevesa ().
Tabela 8 Primerjalne značilnosti analgetičnega delovanja aspirina in drugih nesteroidnih protivnetnih zdravil.
Zdravila izbire iz medicinskega pisma, 1995
|
Odmerjanje
odrasli: nerevmatične bolezni - 0,5 g 3-4 krat na dan; revmatske bolezni - začetni odmerek je 0,5 g 4-krat na dan, nato se vsak teden poveča za 0,25-0,5 g na dan;
kot antiagregacijsko sredstvo - 100-325 mg / dan v enem odmerku.
Otroci: nerevmatične bolezni - mlajši od 1 leta - 10 mg / kg 4-krat na dan, starejši od enega leta - 10-15 mg / kg 4-krat na dan;
revmatične bolezni - s telesno maso do 25 kg - 80-100 mg / kg / dan, s težo več kot 25 kg - 60-80 mg / kg / dan.
Obrazci za izdajo:
- tablete po 100, 250, 300 in 500 mg;
- "šumeče tablete" ASPRO-500. Vključeno v kombinirane pripravke alkaseltzer, aspirin C, aspro-C forte, citramon P in drugi.
LIZIN MONOACETILSALICILAT
(Aspisol, Laspal)
Neželeni učinki
Široka uporaba fenilbutazona je omejena zaradi njegovih pogostih in resnih neželenih učinkov, ki se pojavijo pri 45 % bolnikov. Najnevarnejši depresivni učinek zdravila na kostni mozeg, ki ima za posledico hematotoksične reakcije- aplastična anemija in agranulocitoza, ki pogosto povzročita smrt. Tveganje za aplastično anemijo je večje pri ženskah, pri ljudeh, starejših od 40 let, ob dolgotrajni uporabi. Vendar pa se lahko tudi ob kratkotrajnem vnosu pri mladih razvije usodna aplastična anemija. Opažene so tudi levkopenija, trombocitopenija, pancitopenija in hemolitična anemija.
Poleg tega so neželeni učinki iz prebavil (erozivne in ulcerativne lezije, krvavitve, driska), zastajanje tekočine v telesu s pojavom edema, kožni izpuščaji, ulcerozni stomatitis, povečane žleze slinavke, motnje centralnega živčnega sistema (letargija, vznemirjenost, tremor), hematurija, proteinurija, poškodba jeter.
Fenilbutazon ima kardiotoksičnost (pri bolnikih s srčnim popuščanjem je možno poslabšanje) in lahko povzroči akutni pljučni sindrom, ki se kaže s težko sapo in zvišano telesno temperaturo. Pri številnih bolnikih se pojavijo preobčutljivostne reakcije v obliki bronhospazma, generalizirane limfadenopatije, kožnih izpuščajev, Lyellovega in Stevens-Johnsonovega sindroma. Fenilbutazon in zlasti njegov metabolit oksifenbutazon lahko poslabša porfirijo.
Indikacije
Fenilbutazon je treba uporabljati kot rezerva NSAID z neučinkovitostjo drugih zdravil, kratek tečaj. Največji učinek opazimo pri Bechterewovi bolezni, protinu.
Opozorila
Ne uporabljajte fenilbutazona in kombiniranih pripravkov, ki ga vsebujejo ( reopirit, pirabutol) kot analgetiki ali antipiretiki v široki klinični praksi.
Glede na možnost razvoja življenjsko nevarnih hematoloških zapletov je treba bolnike opozoriti na njihove zgodnje manifestacije in strogo upoštevati pravila za predpisovanje pirazolonov in pirazolinov ().
Tabela 9 Pravila za uporabo fenilbutazona in drugih derivatov pirazolidina in pirazolona
- Dodeli se šele po temeljiti anamnezi, kliničnem in laboratorijskem pregledu z določitvijo eritrocitov, levkocitov in trombocitov. Te študije je treba ponoviti ob najmanjšem sumu na hematotoksičnost.
- Bolnike je treba opozoriti na takojšnjo prekinitev zdravljenja in nujna pritožba obiščite zdravnika, če opazite naslednje simptome:
- zvišana telesna temperatura, mrzlica, vneto grlo, stomatitis (simptomi agranulocitoze);
- dispepsija, bolečine v epigastriju, nenavadne krvavitve in modrice, katranasto blato (simptomi anemije);
- kožni izpuščaj, srbenje;
- znatno povečanje telesne mase, edem.
- Za oceno učinkovitosti je dovolj tedenski tečaj. Če ni učinka, je treba zdravilo prekiniti. Pri bolnikih, starejših od 60 let, se fenilbutazon ne sme uporabljati dlje kot 1 teden.
Fenilbutazon je kontraindiciran pri bolnikih s hematopoetskimi motnjami, erozivnimi in ulceroznimi lezijami prebavil (vključno z anamnezo), boleznimi srca in ožilja, patologijo Ščitnica, okvarjeno delovanje jeter in ledvic, z alergijami na aspirin in druga nesteroidna protivnetna zdravila. Lahko poslabša stanje bolnikov s sistemskim eritematoznim lupusom.
Odmerjanje
odrasli: začetni odmerek - 450-600 mg / dan v 3-4 odmerkih. Po doseganju terapevtskega učinka se uporabljajo vzdrževalni odmerki - 150-300 mg / dan v 1-2 odmerkih.
Pri otrocih mlajši od 14 let ne velja.
Obrazci za izdajo:
- tablete po 150 mg;
- mazilo, 5%.
CLOFESON ( Percluson)
Ekvimolarna spojina fenilbutazona in klofeksamida. Klofeksamid ima pretežno analgetični in manj protivnetni učinek, ki dopolnjuje učinek fenilbutazona. Prenosnost klofezona je nekoliko boljša kot. Neželeni učinki se pojavijo manj pogosto, vendar je treba upoštevati previdnostne ukrepe ().
Indikacije za uporabo
Indikacije za uporabo so enake kot
Odmerjanje
odrasli: 200-400 mg 2-3 krat na dan peroralno ali rektalno.
Otroci nad 20 kg telesne mase: 10-15 mg/kg/dan.
Obrazci za izdajo:
- kapsule po 200 mg;
- supozitorije 400 mg;
- mazilo (1 g vsebuje 50 mg klofesona in 30 mg klofeksamida).
INDOMETACIN
(Indocid, Indobene, Metindol, Elmetatsin)
Indometacin je eno najmočnejših nesteroidnih protivnetnih zdravil.
Farmakokinetika
Najvišja koncentracija v krvi se razvije 1-2 uri po zaužitju običajnih in 2-4 ure po jemanju podaljšanih ("retard") dozirnih oblik. Prehrana upočasni absorpcijo. Pri rektalni uporabi se absorbira nekoliko slabše in najvišja koncentracija v krvi se razvija počasneje. Razpolovna doba je 4-5 ur.
Interakcije
Indometacin bolj kot druga nesteroidna protivnetna zdravila poslabša ledvični pretok krvi, zato lahko znatno oslabi učinek diuretikov in antihipertenzivov. Kombinacija indometacina z diuretikom, ki varčuje s kalijem triamterenom, je zelo nevarna., saj izzove razvoj akutne odpovedi ledvic.
Neželeni učinki
Glavna pomanjkljivost indometacina je pogost razvoj neželenih učinkov (pri 35-50% bolnikov), njihova pogostnost in resnost pa sta odvisni od dnevnega odmerka. V 20% primerov se zdravilo zaradi neželenih učinkov prekliče.
Najbolj značilna nevrotoksične reakcije: glavobol (povzročen zaradi možganskega edema), omotica, stupor, zaviranje refleksne aktivnosti; gastrotoksičnost(višja od aspirina); nefrotoksičnost(se ne sme uporabljati pri ledvičnem in srčnem popuščanju); preobčutljivostne reakcije(možna navzkrižna alergija s).
Indikacije
Indometacin je še posebej učinkovit pri ankilozirajočem spondilitisu in akutnih napadih protina. Široko se uporablja pri revmatoidnem artritisu in aktivnem revmatizmu. Pri juvenilnem revmatoidnem artritisu je rezervno zdravilo. Obstajajo obsežne izkušnje z uporabo indometacina pri osteoartritisu kolčnih in kolenskih sklepov. Nedavno pa se je izkazalo, da pri bolnikih z osteoartritisom pospešuje uničenje sklepnega hrustanca. Posebno področje uporabe indometacina je neonatologija (glej spodaj).
Opozorila
Zaradi močnega protivnetnega učinka lahko indometacin prikrije klinične simptome okužb, zato ga ni priporočljivo uporabljati pri bolnikih z okužbami.
Odmerjanje
odrasli: začetni odmerek - 25 mg 3-krat na dan, največji - 150 mg / dan. Odmerek se postopoma povečuje. Retard tablete in rektalne supozitorije imenuje 1-2 krat na dan. Včasih se uporabljajo samo ponoči, zjutraj in popoldne pa se predpiše še eno nesteroidno protivnetno zdravilo. Mazilo se uporablja zunaj.
Otroci: 2-3 mg/kg/dan v 3 deljenih odmerkih.
Obrazci za izdajo:
- enterično obložene tablete 25 mg; - tablete "retard" 75 mg; - supozitorije 100 mg; - mazilo, 5 in 10%.
Uporaba indometacina v neonatologiji
Indometacin se uporablja pri nedonošenčkih za farmakološko zapiranje odprtega arterioznega kanala. Poleg tega vam v 75-80% zdravila omogoča popolno zaprtje arterijskega kanala in se izognete operaciji. Učinek indometacina je posledica zaviranja sinteze PG-E 1, ki podpira ductus arteriosus v odprtem stanju. Najboljši rezultati so opaženi pri otrocih s III-IV stopnjo nedonošenosti.
Indikacije za predpisovanje indometacina za zapiranje arterijskega kanala:
- Rojna teža pred letom 1750
- Hude hemodinamske motnje - kratka sapa, tahikardija, kardiomegalija.
- Neučinkovitost tradicionalne terapije, izvedene v 48 urah (omejevanje tekočine, diuretiki, srčni glikozidi).
Kontraindikacije: okužbe, porodne travme, koagulopatija, patologija ledvic, nekrotizirajoči enterokolitis.
Neželene reakcije: predvsem s strani ledvic - poslabšanje pretoka krvi, povečan kreatinin in sečnina v krvi, zmanjšana glomerularna filtracija, diureza.
Odmerjanje
Znotraj 0,2-0,3 mg / kg 2-3 krat vsakih 12-24 ur. Če učinka ni, je nadaljnja uporaba indometacina kontraindicirana.
SULINDAK ( Clinoril)
Farmakokinetika
Je "predzdravilo", v jetrih se spremeni v aktivni presnovek. Največjo koncentracijo aktivnega presnovka sulindaka v krvi opazimo 3-4 ure po zaužitju. Razpolovna doba sulindaka je 7-8 ur, aktivnega presnovka pa 16-18 ur, kar zagotavlja dolgotrajen učinek in možnost jemanja 1-2 krat na dan.
Neželeni učinki
Odmerjanje
odrasli: znotraj, rektalno in intramuskularno - 20 mg / dan v enem odmerku (uvod).
Otroci: odmerki niso bili določeni.
Obrazci za izdajo:
- tablete po 20 mg;
- kapsule po 20 mg;
- supozitorije po 20 mg.
LORNOXICAM ( Xefocam)
NSAID iz skupine oksikamov - klortenoksikam. Po zaviranju COX prekaša druge oksikame in približno v enaki meri blokira COX-1 in COX-2 ter zavzema vmesni položaj v klasifikaciji nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki temelji na načelu selektivnosti. Ima izrazit analgetični in protivnetni učinek.
Analgetični učinek lornoksikama je sestavljen iz kršitve nastajanja bolečinskih impulzov in zmanjšanja zaznave bolečine (zlasti pri kronični bolečini). Pri intravenski uporabi lahko zdravilo poveča raven endogenih opioidov in s tem aktivira fiziološki antinociceptivni sistem telesa.
Farmakokinetika
Hrana, ki se dobro absorbira v prebavilih, nekoliko zmanjša biološko uporabnost. Najvišje plazemske koncentracije opazimo po 1-2 urah, pri intramuskularnem dajanju pa največjo plazemsko koncentracijo opazimo po 15 minutah. Dobro prodre v sinovialno tekočino, kjer njegove koncentracije dosežejo 50 % plazemskih koncentracij, in ostane v njej dolgo (do 10-12 ur). Presnova se v jetrih, izloča se skozi črevesje (večinoma) in ledvice. Razpolovna doba je 3-5 ur.
Neželeni učinki
Lornoksikam je manj gastrotoksičen kot oksikami prve generacije (piroksikam, tenoksikam). To je deloma posledica kratke razpolovne dobe, ki ustvarja možnosti za obnovitev zaščitne ravni PG v sluznici prebavil. V kontroliranih študijah je bilo ugotovljeno, da je lornoksikam boljši pri prenašanju indometacina in praktično ni slabši od diklofenaka.
Indikacije
– Sindrom bolečine (akutna in kronična bolečina, vključno z rakom).
Pri intravenski uporabi lornoksikam v odmerku 8 mg po resnosti analgetičnega učinka ni slabši od meperidina (podobno kot domači promedol). Pri peroralni uporabi pri bolnikih s pooperativno bolečino je lornoksikam 8 mg približno enakovreden 10 mg ketorolaka, 400 mg ibuprofena in 650 mg aspirina. Pri sindromu hude bolečine se lahko lornoksikam uporablja v kombinaciji z opioidnimi analgetiki, kar omogoča zmanjšanje odmerka slednjih.
– Revmatične bolezni (revmatoidni artritis, psoriatični artritis, osteoartritis).
Odmerjanje
odrasli:
s sindromom bolečine - znotraj - 8 mg x 2-krat na dan; možno je vzeti polnilni odmerek 16 mg; i / m ali / in - 8-16 mg (1-2 odmerka z intervalom 8-12 ur); pri revmatologiji - znotraj 4-8 mg x 2-krat na dan.
Odmerki za otroke mlajši od 18 let ni ugotovljen.
Obrazci za izdajo:
- tablete po 4 in 8 mg;
- viale po 8 mg (za pripravo raztopine za injiciranje).
MELOKSIKAM ( Movalis)
Je predstavnik nove generacije nesteroidnih protivnetnih zdravil - selektivnih zaviralcev COX-2. Zaradi te lastnosti meloksikam selektivno zavira tvorbo prostaglandinov, ki sodelujejo pri nastanku vnetja. Hkrati pa veliko šibkeje zavira COX-1, zato manj vpliva na sintezo prostaglandinov, ki uravnavajo ledvični pretok krvi, nastajanje zaščitne sluzi v želodcu in agregacijo trombocitov.
To so pokazale kontrolirane študije pri bolnikih z revmatoidnim artritisom po protivnetnem delovanju ni slabši od meloksikama, bistveno manj pa povzroča neželene reakcije prebavil in ledvic. ().
Farmakokinetika
Biološka uporabnost pri peroralnem jemanju je 89 % in ni odvisna od vnosa hrane. Največja koncentracija v krvi se razvije po 5-6 urah. Ravnotežna koncentracija se vzpostavi v 3-5 dneh. Razpolovna doba je 20 ur, kar vam omogoča predpisovanje zdravila 1-krat na dan.
Indikacije
Revmatoidni artritis, osteoartritis.
Odmerjanje
odrasli: znotraj in intramuskularno po 7,5-15 mg 1-krat na dan.
Pri otrocih učinkovitost in varnost zdravila nista raziskani.
Obrazci za izdajo:
- tablete po 7,5 in 15 mg;
- 15 mg ampule.
NABUMETHONE ( Relafen)
Odmerjanje
odrasli: 400-600 mg 3-4 krat na dan, pripravki "retard" - 600-1200 mg 2-krat na dan.
Otroci: 20-40 mg/kg/dan v 2-3 deljenih odmerkih.
Od leta 1995 je v Združenih državah Amerike ibuprofen odobren za uporabo brez recepta pri otrocih, starejših od 2 let, z zvišano telesno temperaturo in bolečino v odmerku 7,5 mg / kg do 4-krat na dan, največ 30 mg / kg / dan.
Obrazci za izdajo:
- tablete po 200, 400 in 600 mg;
- tablete "retard" 600, 800 in 1200 mg;
- smetana, 5%.
NAPROXEN ( Naprosin)
Eno najpogosteje uporabljenih nesteroidnih protivnetnih zdravil. Ima boljši protivnetni učinek. Protivnetni učinek se razvija počasi, največ po 2-4 tednih. Ima močan analgetični in antipiretični učinek. Antiagregacijski učinek se kaže le, če so predpisani visoki odmerki zdravila. Nima urikozurične aktivnosti.
Farmakokinetika
Po peroralni in rektalni uporabi se dobro absorbira. Največjo koncentracijo v krvi opazimo 2-4 ure po zaužitju. Razpolovna doba je približno 15 ur, kar vam omogoča, da ga dodelite 1-2 krat na dan.
Neželeni učinki
Gastrotoksičnost je manjša kot pri, in. Nefrotoksičnost je praviloma opažena le pri bolnikih z ledvično patologijo in srčnim popuščanjem. Možne so alergijske reakcije, primeri navzkrižne alergije s.
Indikacije
Široko se uporablja za revmatizem, ankilozirajoči spondilitis, revmatoidni artritis pri odraslih in otrocih. Pri bolnikih z osteoartritisom zavira aktivnost encima proteoglikanaze in preprečuje degenerativne spremembe sklepni hrustanec, ki je v primerjavi s. Široko se uporablja kot analgetik, tudi za pooperativne in poporodne bolečine ter ginekološke posege. Visoka učinkovitost je bila opažena pri dismenoreji, paraneoplastični vročini.
Odmerjanje
odrasli: 500-1000 mg/dan v 1-2 odmerkih peroralno ali rektalno. Dnevni odmerek se lahko poveča na 1500 mg za omejeno obdobje (do 2 tedna). Pri sindromu akutne bolečine (burzitis, tendovaginitis, dismenoreja) je 1. odmerek 500 mg, nato 250 mg vsakih 6-8 ur.
Otroci: 10-20 mg/kg/dan v 2 deljenih odmerkih. Kot antipiretik - 15 mg / kg na odmerek.
Obrazci za izdajo:
- tablete po 250 in 500 mg;
- supozitorije 250 in 500 mg;
- suspenzija, ki vsebuje 250 mg / 5 ml;
– gel, 10%.
NAPROXEN-NATRIJ ( Aliv, Apranax)
Indikacije
Uporablja se kot analgetik in antipiretik. Za hiter učinek se daje parenteralno.
Odmerjanje
odrasli: znotraj 0,5-1 g 3-4 krat na dan, intramuskularno ali intravensko, 2-5 ml 50% raztopine 2-4 krat na dan.
Otroci: 5-10 mg/kg 3-4 krat na dan. S hipertermijo intravensko ali intramuskularno v obliki 50% raztopine: do 1 leta - 0,01 ml / kg, starejših od 1 leta - 0,1 ml / leto življenja na dajanje.
Obrazci za izdajo:
- tablete po 100 in 500 mg;
- 1 ml ampule 25% raztopine, 1 in 2 ml 50% raztopine;
- kapljice, sirup, sveče.
AMINOFENAZON ( amidopirin)
Že vrsto let se uporablja kot analgetik in antipiretik. Bolj strupena kot. Pogosteje povzroča hude kožne alergijske reakcije, zlasti v kombinaciji s sulfonamidi. Trenutno aminofenazon prepovedano in ukinjeno, saj lahko pri interakciji z živilskimi nitriti povzroči nastanek rakotvornih spojin.
Kljub temu lekarniška mreža še naprej prejema zdravila, ki vsebujejo aminofenazon ( omazol, anapirin, pentalgin, pirabutol, piranal, pirkofen, reopirin, teofedrin N).
PROPIFENAZON
Ima izrazit analgetični in antipiretični učinek. Hitro se absorbira v prebavilih, največja koncentracija v krvi se razvije 30 minut po zaužitju.
V primerjavi z drugimi derivati pirazolona je najvarnejši. Pri njegovi uporabi niso opazili razvoja agranulocitoze. V redkih primerih pride do zmanjšanja števila trombocitov in levkocitov.
Ne uporablja se kot monopreparat, je del kombiniranih pripravkov saridon in plivalgin.
FENACETIN
Farmakokinetika
Dobro se absorbira v prebavnem traktu. Presnova se v jetrih, delno se spremeni v aktivni presnovek. Drugi presnovki fenacetina so strupeni. Razpolovna doba je 2-3 ure.
Neželeni učinki
Fenacetin je zelo nefrotoksičen. Povzroča lahko tubulointersticijski nefritis zaradi ishemičnih sprememb na ledvicah, ki se kažejo z bolečinami v hrbtu, disuričnimi pojavi, hematurijo, proteinurijo, cilindrurijo (»analgetična nefropatija«, »fenacetinska ledvica«). Opisan je razvoj hude ledvične odpovedi. Nefrotoksični učinki so bolj izraziti pri dolgotrajni uporabi v kombinaciji z drugimi analgetiki, pogosteje opaženi pri ženskah.
Metaboliti fenacetina lahko povzročijo tvorbo methemoglobina in hemolizo. Zdravilo ima tudi rakotvorne lastnosti: lahko privede do razvoja raka na mehurju.
Fenacetin je prepovedan v mnogih državah.
Odmerjanje
odrasli: 250-500 mg 2-3 krat na dan.
Pri otrocih ne velja.
Obrazci za izdajo:
Vključeno v različne kombinirane pripravke: tablete pirkofen, sedalgin, teofedrin N, sveče cefekon.
PARACETAMOL
(Kalpol, Lekadol, Meksalen, Panadol, Efferalgan)
Paracetamol (generično ime v nekaterih državah) acetaminofen) je aktivni presnovek. V primerjavi s fenacetinom je manj strupen.
Bolj zavira sintezo prostaglandinov v centralnem živčnem sistemu kot v perifernih tkivih. Zato ima pretežno »centralni« analgetični in antipiretični učinek ter ima zelo šibko »periferno« protivnetno delovanje. Slednje se lahko manifestira le z nizko vsebnostjo peroksidnih spojin v tkivih, na primer z osteoartritisom, z akutno poškodbo mehkih tkiv, ne pa z revmatskimi boleznimi.
Farmakokinetika
Paracetamol se dobro absorbira pri peroralni in rektalni uporabi. Največja koncentracija v krvi se razvije 0,5-2 uri po zaužitju. Pri vegetarijancih je absorpcija paracetamola v prebavilih znatno oslabljena. Zdravilo se presnavlja v jetrih v dveh fazah: najprej pod delovanjem encimskih sistemov citokroma P-450 nastanejo vmesni hepatotoksični presnovki, ki se nato cepijo s sodelovanjem glutationa. Manj kot 5 % danega paracetamola se izloči nespremenjeno skozi ledvice. Razpolovna doba je 2-2,5 ure. Trajanje delovanja je 3-4 ure.
Neželeni učinki
Paracetamol velja za enega najvarnejših nesteroidnih protivnetnih zdravil. Torej, za razliko od tega, ne povzroča Reyejevega sindroma, nima gastrotoksičnosti in ne vpliva na agregacijo trombocitov. Za razliko od in ne povzroča agranulocitoze in aplastične anemije. Alergijske reakcije na paracetamol so redke.
V zadnjem času so bili pridobljeni podatki, da se pri dolgotrajni uporabi paracetamola več kot 1 tablete na dan (1000 ali več tablet na življenje) tveganje za razvoj hude analgetične nefropatije, ki vodi do terminalne odpovedi ledvic, podvoji (). Temelji na nefrotoksičnem učinku metabolitov paracetamola, zlasti para-aminofenola, ki se kopiči v ledvičnih papilah, se veže na SH-skupine, kar povzroča hude kršitve funkcije in strukture celic, vse do njihove smrti. Hkrati pa sistematična uporaba aspirina ni povezana s takšnim tveganjem. Tako je paracetamol bolj nefrotoksični kot aspirin in ga ne bi smeli obravnavati kot "popolnoma varno" zdravilo.
Prav tako se morate spomniti na hepatotoksičnost paracetamol, če ga jemljemo v zelo velikih (!) odmerkih. Sočasna uporaba v odmerku več kot 10 g pri odraslih ali več kot 140 mg / kg pri otrocih vodi do zastrupitve, ki jo spremlja huda poškodba jeter. Razlog je izčrpavanje zalog glutationa in kopičenje vmesnih produktov presnove paracetamola, ki imajo hepatotoksični učinek. Simptomi zastrupitve so razdeljeni na 4 stopnje ().
Tabela 10 Simptomi zastrupitve s paracetamolom. (Po Merckovem priročniku, 1992)
|
Podobno sliko lahko opazimo tudi pri jemanju običajnih odmerkov zdravila v primeru sočasne uporabe induktorjev encimov citokroma P-450, pa tudi pri alkoholikih (glej spodaj).
Olajševalni ukrepi z zastrupitvijo s paracetamolom so predstavljeni v. Upoštevati je treba, da je prisilna diureza pri zastrupitvi s paracetamolom neučinkovita in celo nevarna, peritonealna dializa in hemodializa sta neučinkoviti. V nobenem primeru se ne sme uporabljati antihistaminiki, glukokortikoidi, fenobarbital in etakrinska kislina, ki lahko povzroči induciran učinek na encimske sisteme citokroma P-450 in poveča tvorbo hepatotoksičnih presnovkov.
Interakcije
Metoklopramid in kofein povečata absorpcijo paracetamola v prebavilih.
Induktorji jetrnih encimov (barbiturati, rifampicin, difenin in drugi) pospešujejo razgradnjo paracetamola v hepatotoksične presnovke in povečajo tveganje za okvaro jeter.
Tabela 11 Ukrepi za pomoč pri zastrupitvi s paracetamolom
- Izpiranje želodca.
- Aktivno oglje v notranjosti.
- Izzvati bruhanje.
- Acetilcistein (je donator glutationa) - 20% raztopina v notranjosti.
- Glukoza intravensko.
- Vitamin K 1 (fitomenadion) - 1-10 mg intramuskularno, naravna plazma, faktorji strjevanja krvi (s 3-kratnim povečanjem protrombinskega časa).
Podobne učinke lahko opazimo pri posameznikih, ki sistematično uživajo alkohol. Imajo hepatotoksičnost paracetamola, tudi če se uporablja v terapevtskih odmerkih (2,5-4 g / dan), še posebej, če se jemlje po kratkem času po alkoholu ().
Indikacije
Paracetamol trenutno velja za učinkovit analgetik in antipiretik za širok spekter uporabe. Priporoča se predvsem ob prisotnosti kontraindikacij za druga nesteroidna protivnetna zdravila: pri bolnikih z bronhialno astmo, pri osebah z razjedami v anamnezi, pri otrocih z virusnimi okužbami. Po analgetičnem in antipiretičnem delovanju je paracetamol blizu.
Opozorila
Paracetamol je treba uporabljati previdno pri bolnikih z okvarjenim delovanjem jeter in ledvic ter pri tistih, ki jemljejo zdravila, ki vplivajo na delovanje jeter.
Odmerjanje
odrasli: 500-1000 mg 4-6 krat na dan.
Otroci: 10-15 mg/kg 4-6 krat na dan.
Obrazci za izdajo:
- tablete po 200 in 500 mg;
- sirup 120 mg / 5 ml in 200 mg / 5 ml;
- supozitorije 125, 250, 500 in 1000 mg;
- "šumeče" tablete po 330 in 500 mg. Vključeno v kombinirane pripravke soridon, solpadein, tomapirin, citramon P in drugi.
KETOROLAC ( Toradol, Ketrodol)
Glavna klinična vrednost zdravila je močan analgetični učinek, po katerem prekaša številna druga nesteroidna protivnetna zdravila.
Ugotovljeno je bilo, da je 30 mg ketorolaka, danega intramuskularno, približno enako 12 mg morfija. Hkrati so neželeni učinki, značilni za morfij in druge narkotične analgetike (slabost, bruhanje, depresija dihanja, zaprtje, zastajanje urina), veliko manj pogosti. Uporaba ketorolaka ne vodi do razvoja odvisnosti od zdravil.
Ketorolak ima tudi antipiretične in antiagregacijske učinke.
Farmakokinetika
Skoraj popolnoma in hitro se absorbira v prebavilih, peroralna biološka uporabnost je 80-100%. Največja koncentracija v krvi se razvije 35 minut po zaužitju in 50 minut po intramuskularnem injiciranju. Izločajo ledvice. Razpolovna doba je 5-6 ur.
Neželeni učinki
Najpogosteje opaženi gastrotoksičnost in povečana krvavitev zaradi antiagregacijskega delovanja.
Interakcija
V kombinaciji z opioidnimi analgetiki se analgetični učinek poveča, kar omogoča njihovo uporabo v manjših odmerkih.
Intravensko ali intraartikularno dajanje ketorolaka v kombinaciji z lokalnimi anestetiki (lidokain, bupivakain) zagotavlja boljše lajšanje bolečin kot uporaba le enega od zdravil po artroskopiji in operacijah na zgornjih okončinah.
Indikacije
Uporablja se za lajšanje sindroma bolečine različnih lokalizacij: ledvične kolike, bolečine pri travmi, pri nevroloških boleznih, pri bolnikih z rakom (zlasti z metastazami v kosteh), v pooperativnem in poporodnem obdobju.
Obstajajo dokazi o možnosti uporabe ketorolaka pred operacijo v kombinaciji z morfinom ali fentanilom. To vam omogoča, da zmanjšate odmerek opioidnih analgetikov za 25-50% v prvih 1-2 dneh pooperativnega obdobja, kar spremlja hitrejše okrevanje delovanja prebavil, manj slabosti in bruhanja ter zmanjša trajanje bivanja bolnikov v bolnišnici ().
Uporablja se tudi za lajšanje bolečin v operativnem zobozdravstvu in pri ortopedskih postopkih zdravljenja.
Opozorila
Ketorolaka se ne sme uporabljati pred dolgotrajnimi operacijami z velikim tveganjem za krvavitev, pa tudi za vzdrževalno anestezijo med operacijami, za lajšanje bolečin pri porodu in lajšanje bolečin pri miokardnem infarktu.
Potek uporabe ketorolaka ne sme biti daljši od 7 dni, pri osebah, starejših od 65 let, pa je treba zdravilo dajati previdno.
Odmerjanje
odrasli: peroralno 10 mg vsakih 4 do 6 ur; največji dnevni odmerek je 40 mg; trajanje uporabe ni daljše od 7 dni. Intramuskularno in intravensko - 10-30 mg; največji dnevni odmerek je 90 mg; trajanje uporabe ni daljše od 2 dni.
Otroci: intravensko 1. odmerek - 0,5-1 mg / kg, nato 0,25-0,5 mg / kg vsakih 6 ur.
Obrazci za izdajo:
- tablete po 10 mg;
- 1 ml ampule.
KOMBINIRANA ZDRAVILA
Obstajajo številni kombinirani pripravki, ki poleg nesteroidnih protivnetnih zdravil vsebujejo tudi druga zdravila, ki lahko zaradi svojih specifičnih lastnosti povečajo analgetični učinek nesteroidnih protivnetnih zdravil, povečajo njihovo biološko uporabnost in zmanjšajo tveganje za neželene učinke.
SARIDON
Sestoji iz in kofeina. Razmerje analgetikov v pripravku je 5:3, pri čemer delujejo kot sinergisti, saj paracetamol v tem primeru poveča biološko uporabnost propifenazona za poldrugi krat. Kofein normalizira tonus možganskih žil, pospešuje pretok krvi, ne da bi v uporabljenem odmerku spodbudil centralni živčni sistem. živčni sistem, zato poveča učinek analgetikov pri glavobolih. Poleg tega izboljša absorpcijo paracetamola. Za Saridon je na splošno značilna visoka biološka uporabnost in hiter razvoj analgetičnega učinka.
Indikacije
Sindrom bolečine različnih lokalizacij (glavobol, zobobol, bolečine pri revmatskih boleznih, dismenoreja, zvišana telesna temperatura).
Odmerjanje
1-2 tableti 1-3 krat na dan.
Obrazec za sprostitev:
- tablete, ki vsebujejo 250 mg paracetamola, 150 mg propifenazona in 50 mg kofeina.
ALKA-SELTZER
Sestavine: citronska kislina, natrijev bikarbonat. Je dobro absorbirana topna dozirna oblika aspirina z izboljšanimi organoleptičnimi lastnostmi. Natrijev bikarbonat nevtralizira prosto klorovodikovo kislino v želodcu in zmanjša ulcerogeni učinek aspirina. Poleg tega lahko poveča absorpcijo aspirina.
Uporablja se predvsem pri glavobolih, zlasti pri ljudeh z visoko kislostjo v želodcu.
Odmerjanje
Obrazec za sprostitev:
- "šumeče" tablete, ki vsebujejo 324 mg aspirina, 965 mg citronske kisline in 1625 mg natrijevega bikarbonata.
FORTALGIN C
Zdravilo je "šumeča" tableta, ki vsebuje 400 mg in 240 mg askorbinske kisline. Uporablja se kot analgetik in antipiretik.
Odmerjanje
1-2 tableti do štirikrat na dan.
PLIVALGIN
Na voljo v obliki tablet, od katerih vsaka vsebuje 210 mg in 50 mg kofeina, 25 mg fenobarbitala in 10 mg kodein fosfata. Analgetični učinek zdravila je okrepljen s prisotnostjo narkotičnega analgetika kodeina in fenobarbitala, ki ima sedativni učinek. Vloga kofeina je obravnavana zgoraj.
Indikacije
Bolečina različnih lokalizacij (glavobol, zobna, mišična, sklepna, nevralgija, dismenoreja), zvišana telesna temperatura.
Opozorila
Pri pogosti uporabi, zlasti pri povečanem odmerku, se lahko pojavi občutek utrujenosti, zaspanosti. Morda razvoj odvisnosti od drog.
Odmerjanje
1-2 tableti 3-4 krat na dan.
Rheopirin (pirabutol)
Sestava vključuje ( amidopirin) In ( butadiona). Že vrsto let se pogosto uporablja kot analgetik. Vendar je on brez prednosti v zmogljivosti pred sodobnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili in jih bistveno prekaša po resnosti neželenih učinkov. Še posebej visoko tveganje za razvoj hematoloških zapletov zato je treba upoštevati vse zgornje previdnostne ukrepe () in si prizadevati za uporabo drugih analgetikov. Pri intramuskularnem dajanju se fenilbutazon veže na tkiva na mestu injiciranja in se slabo absorbira, kar, prvič, upočasni razvoj učinka, in drugič, je vzrok za pogost razvoj infiltratov, abscesov in lezij ishiadičnega živca. .
Trenutno je uporaba kombiniranih pripravkov, sestavljenih iz fenilbutazona in aminofenazona, v večini držav prepovedana.
Odmerjanje
odrasli: znotraj 1-2 tableti 3-4 krat na dan, intramuskularno 2-3 ml 1-2 krat na dan.
Pri otrocih ne velja.
Obrazci za izdajo:
- tablete, ki vsebujejo 125 mg fenilbutazona in aminofenazona;
- 5 ml ampule, ki vsebujejo 750 mg fenilbutazona in aminofenazona.
BARALGIN
Gre za kombinacijo ( analgin) z dvema antispazmodikom, od katerih ima eden - pitofenon - miotropno, drugi pa fenpiverinij - atropinu podobno delovanje. Uporablja se za lajšanje bolečin, ki jih povzroča krč gladkih mišic (ledvična kolika, jetrna kolika itd.). Tako kot druga zdravila z delovanjem, podobnim atropinu, je kontraindiciran pri glavkomu in adenomu prostate.
Odmerjanje
V notranjosti 1-2 tableti 3-4 krat na dan, intramuskularno ali intravensko, 3-5 ml 2-3 krat na dan. Intravensko se daje s hitrostjo 1-1,5 ml na minuto.
Obrazci za izdajo:
- tablete, ki vsebujejo 500 mg metamizola, 10 mg pitofenona in 0,1 mg fenpiverinija;
- 5 ml ampule, ki vsebujejo 2,5 g metamizola, 10 mg pitofenona in 0,1 mg fenpiverinija.
ARTROTECH
Sestavljen je tudi iz misoprostola (sintetični analog PG-E 1), katerega namen je zmanjšanje pogostosti in resnosti neželenih učinkov, značilnih za diklofenak, zlasti gastrotoksičnosti. Artrotek je po učinkovitosti enakovreden diklofenaku pri revmatoidnem artritisu in osteoartrozi, razvoj erozij in želodčnih razjed pri njegovi uporabi pa je veliko manj pogost.
Odmerjanje
odrasli: 1 tableta 2-3 krat na dan.
Obrazec za sprostitev:
- tablete, ki vsebujejo 50 mg diklofenaka in 200 mg misoprostola.
BIBLIOGRAFIJA
- Champion G.D, Feng P.H, Azuma T. et al. Poškodbe prebavil, ki jih povzročajo NSAID // Drugs, 1997, 53: 6-19.
- Laurence D.R., Bennett P.N. Klinična farmakologija. 7. izd. Churcill Livingstone. 1992.
- Insel P.A. Analgetsko-antipiretična in protivnetna zdravila in zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju protina. V: Goodman & Gilman's Farmakološka osnova terapije, 9. izd. McGraw-Hill, 1996, 617-657.
- Nesteroidna protivnetna zdravila. (Uredniški članek) // Klin. pharmacol. i farmakoter., 1994, 3, 6-7.
- Loeb D.S., Ahlquist D.A., Talley N.J. Obvladovanje gastroduodenopatije, povezane z uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil // Mayo Clin. Proc., 1992, 67: 354-364.
- Espinosa L., Lipani J., Poljska M., Wallin B. Perforacije, razjede in krvavitve v velikem, randomiziranem, multicentričnem preskušanju namubetona v primerjavi z diklofenakom, ibuprofenom, naproksenom in piroksikamom // Rev. Esp. Reumatol., 1993, 20 (suppl. I): 324.
- Brooks P.M., Dan R.O. Nesteroidna protivnetna zdravila – razlike in podobnosti // N. Engl. J. Med., 1991, 324: 1716-1725.
- Lieber C.S. Zdravstvene motnje alkoholizma // N. Engl. J. Med., 1995, 333: 1058-1065.
- Guslandi M. Gastrična toksičnost antitrombocitne terapije z nizkimi odmerki aspirina // Drugs, 1997, 53: 1-5.
- Uporabna terapija: klinična uporaba zdravil. 6. izd. Young L.Y., Koda-Kimble M.A. (Uredniki). Vancouver. 1995.
- Zdravila po izbiri iz medicinskega pisma. New York. Revidirana izd. 1995.
- Marcus A.L. Aspirin kot profilaksa proti raku debelega črevesa in danke // N. Engl.J. Med., 1995, 333: 656-658
- Noble S, Balfour J. Meloksikam // Drugs, 1996, 51: 424-430.
- Konstan M.W., Byard PJ., Hoppel C.L., Davis P.B. Učinek visokih odmerkov ibuprofena pri bolnikih s cistično fibrozo // N. Engl. J. Med., 1995, 332: 848-854.
- Perneger T.V., Whelton P.K., Klag MJ. Tveganje za odpoved ledvic, povezano z uporabo acetaminofena, aspirina in nesteroidnih protivnetnih zdravil // N. Engl. J. Med, 1994, 331: 1675-1712.
- Merckov priročnik za diagnostiko in terapijo. 16. izd. Berkow R. (ur.). Merck & Co Inc., 1992.
- Gillis J.C., Brogden R.N. Ketorolak. Ponovna ocena njegovih farmakodinamičnih in farmakokinetičnih lastnosti ter terapevtske uporabe pri obvladovanju bolečine // Drugs, 1997, 53: 139-188.
| 2000-2009 NIIAH SGMA | ||
Vnetni proces v skoraj vseh primerih spremlja revmatično patologijo, kar bistveno zmanjša kakovost življenja bolnika. Zato je ena od vodilnih smeri zdravljenja sklepnih bolezni protivnetno zdravljenje. Ta učinek ima več skupin zdravil: nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), glukokortikoidi za sistemsko in lokalno uporabo, deloma le kot del kompleksnega zdravljenja, hondroprotektorji.
V tem članku bomo obravnavali prvo skupino zdravil - nesteroidna protivnetna zdravila.
Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID)
To je skupina zdravil, katerih učinki so protivnetni, antipiretični in analgetični. Resnost vsakega od njih v različnih zdravilih je različna. Ta zdravila se imenujejo nesteroidna, ker se po strukturi razlikujejo od hormonskih zdravil, glukokortikoidov. Slednji imajo tudi močan protivnetni učinek, hkrati pa imajo negativne lastnosti steroidnih hormonov.
Mehanizem delovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil
Mehanizem delovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil je v neselektivni ali selektivni inhibiciji (inhibiciji) vrste encima COX - ciklooksigenaze. COX se nahaja v številnih tkivih našega telesa in je odgovoren za proizvodnjo različnih biološko aktivnih snovi: prostaglandinov, prostaciklinov, tromboksana in drugih. Prostaglandini pa so mediatorji vnetja in več kot jih je, bolj izrazit vnetni proces. Nesteroidna protivnetna zdravila, ki zavirajo COX, zmanjšajo raven prostaglandinov v tkivih in vnetni proces se upočasni.
Shema predpisovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil
Nekatera nesteroidna protivnetna zdravila imajo številne dokaj resne stranske učinke, druga zdravila v tej skupini pa niso označena kot taka. To je posledica posebnosti mehanizma delovanja: učinka zdravil na različne vrste ciklooksigenaze - COX-1, COX-2 in COX-3.
COX-1 zdrava oseba najdemo v skoraj vseh organih in tkivih, zlasti v prebavnem traktu in ledvicah, kjer opravlja svoje najpomembnejše funkcije. Na primer, prostaglandini, ki jih sintetizira COX, aktivno sodelujejo pri ohranjanju celovitosti želodčne in črevesne sluznice, vzdrževanju ustreznega pretoka krvi v njej, zmanjšanju izločanja klorovodikove kisline, povečanju pH, izločanju fosfolipidov in sluzi, spodbujanju proliferacije (razmnoževanja) celic. . Zdravila, ki zavirajo COX-1, povzročijo znižanje ravni prostaglandinov ne le v žarišču vnetja, temveč po celem telesu, kar lahko povzroči Negativne posledice, o čemer bo govora v nadaljevanju.
COX-2 je praviloma odsoten v zdravih tkivih ali ga najdemo, vendar v majhnih količinah. Njegova raven se dvigne neposredno med vnetjem in v samem žarišču. Zdravila, ki selektivno zavirajo COX-2, čeprav jih pogosto jemljemo sistemsko, delujejo posebej na žarišče in zmanjšujejo vnetni proces v njem.
COX-3 sodeluje tudi pri nastanku bolečine in vročine, vendar nima nobene zveze z vnetjem. Ločena nesteroidna protivnetna zdravila delujejo na to posebno vrsto encima in imajo majhen učinek na COX-1 in 2. Nekateri avtorji pa menijo, da COX-3 kot neodvisna izoforma encima ne obstaja in je različica COX. -1: ta vprašanja je treba opraviti dodatno raziskavo.
Razvrstitev nesteroidnih protivnetnih zdravil
Obstaja kemična klasifikacija nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki temelji na strukturnih značilnostih molekule zdravilne učinkovine. Vendar pa biokemični in farmakološki izrazi verjetno malo zanimajo širok krog bralcev, zato vam ponujamo drugo klasifikacijo, ki temelji na selektivnosti zaviranja COX. Po njenem mnenju so vsa nesteroidna protivnetna zdravila razdeljena na:
1. Neselektivni (vpliva na vse vrste COX, predvsem pa na COX-1):
- indometacin;
- ketoprofen;
- piroksikam;
- Aspirin;
- diklofenak;
- aciklofenak;
- naproksen;
- Ibuprofen.
2. Neselektivno, enako vpliva na COX-1 in COX-2:
- lornoksikam.
3. Selektivno (zavira COX-2):
- meloksikam;
- nimesulid;
- Etodolac;
- rofekoksib;
- Celekoksib.
Nekatera od zgornjih zdravil praktično nimajo protivnetnega učinka, imajo pa večji analgetični (ketorolak) ali antipiretični učinek (aspirin, ibuprofen), zato v tem članku o teh zdravilih ne bomo govorili. Pogovorimo se o tistih nesteroidnih protivnetnih zdravilih, katerih protivnetni učinek je najbolj izrazit.
Na kratko o farmakokinetiki
Nesteroidna protivnetna zdravila se uporabljajo peroralno ali intramuskularno.
Pri peroralni uporabi se dobro absorbirajo v prebavnem traktu, njihova biološka uporabnost je približno 70-100%. Bolje se absorbirajo v kislem okolju, premik pH želodca na alkalno stran pa upočasni absorpcijo. Najvišja koncentracija učinkovine v krvi se določi 1-2 uri po zaužitju zdravila.
Pri intramuskularnem dajanju se zdravilo veže na krvne beljakovine za 90-99%, pri čemer tvori funkcionalno aktivne komplekse.
Dobro prodrejo v organe in tkiva, zlasti v žarišče vnetja in sinovialno tekočino (ki se nahajajo v sklepni votlini). Nesteroidna protivnetna zdravila se izločajo iz telesa z urinom. Razpolovna doba izločanja se močno razlikuje glede na zdravilo.
Kontraindikacije za uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil
Pripravki te skupine so nezaželeni za uporabo v naslednjih pogojih:
- individualna preobčutljivost na sestavine;
- , kot tudi druge ulcerozne lezije prebavnega trakta;
- levko- in trombopenija;
- težka in;
- nosečnost.
Glavni stranski učinki nesteroidnih protivnetnih zdravil
To so:
- ulcerogeni učinek (zmožnost zdravil te skupine, da izzovejo razvoj prebavil);
- dispeptične motnje (nelagodje v želodcu in drugo);
- bronhospazem;
- toksični učinki na ledvice (kršitev njihovega delovanja, zvišan krvni tlak, nefropatija);
- toksični učinki na jetra (povečana aktivnost jetrnih transaminaz v krvi);
- toksični učinki na kri (zmanjšanje števila oblikovanih elementov do aplastične anemije, ki se kaže);
- podaljšanje nosečnosti;
- (kožni izpuščaj, anafilaksija).
Število poročil o neželenih učinkih zdravil iz skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil, prejetih v letih 2011-2013 Značilnosti zdravljenja z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili
Ker zdravila te skupine v večji ali manjši meri škodljivo vplivajo na želodčno sluznico, jih je treba večino nujno jemati po obroku, pitju veliko vode in po možnosti ob sočasni uporabi zdravil. za vzdrževanje gastrointestinalnega trakta. Praviloma v tej vlogi delujejo zaviralci protonske črpalke: Omeprazol, Rabeprazol in drugi.
Zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili je treba izvajati v najkrajšem možnem času in v najnižjih učinkovitih odmerkih.
Osebam z okvarjenim delovanjem ledvic, pa tudi starejšim bolnikom praviloma predpišemo odmerek pod povprečnim terapevtskim odmerkom, saj so procesi pri teh kategorijah bolnikov upočasnjeni: učinkovina tako deluje in se izloča za čas. daljše obdobje.
Podrobneje razmislite o posameznih zdravilih skupine NSAID.
Indometacin (Indometacin, Metindol)
Oblika sproščanja - tablete, kapsule.
Ima izrazit protivnetni, analgetični in antipiretični učinek. Zavira agregacijo (lepljenje) trombocitov. Največja koncentracija v krvi se določi 2 uri po zaužitju, razpolovna doba je 4-11 ur.
Praviloma se predpisuje znotraj 25-50 mg 2-3 krat na dan.
Stranski učinki zgoraj našteto, je to zdravilo precej izrazito, zato se trenutno uporablja sorazmerno redko in se umika drugim zdravilom, ki so v tem pogledu varnejša.
Diklofenak (Almiral, Voltaren, Diklak, Dicloberl, Naklofen, Olfen in drugi)
Oblika sproščanja - tablete, kapsule, injekcije, supozitorije, gel.
Ima izrazit protivnetni, analgetični in antipiretični učinek. Hitro in popolnoma se absorbira v prebavilih. Najvišja koncentracija aktivne snovi v krvi je dosežena po 20-60 minutah. Skoraj 100 % se absorbira s krvnimi beljakovinami in se prenaša po telesu. Največja koncentracija zdravila v sinovialni tekočini se določi po 3-4 urah, razpolovni čas iz nje je 3-6 ur, iz krvne plazme - 1-2 uri. Izloča se z urinom, žolčem in blatom.
Praviloma je priporočeni odmerek diklofenaka za odrasle 50-75 mg 2-3 krat na dan peroralno. Največji dnevni odmerek je 300 mg. Retardna oblika, ki je enaka 100 g zdravila v eni tableti (kapsuli), se jemlje enkrat na dan. Pri intramuskularnem injiciranju je enkratni odmerek 75 mg, pogostost dajanja je 1-2 krat na dan. Zdravilo v obliki gela se nanese v tankem sloju na kožo v predelu vnetja, pogostost uporabe je 2-3 krat na dan.
Etodolak (utrdba Etol)
Oblika sproščanja - kapsule po 400 mg.
Dokaj izrazite so tudi protivnetne, antipiretične in analgetične lastnosti tega zdravila. Ima zmerno selektivnost – deluje predvsem na COX-2 v žarišču vnetja.
Pri peroralni uporabi se hitro absorbira iz prebavil. Biološka uporabnost ni odvisna od vnosa hrane in antacidov. Najvišja koncentracija učinkovine v krvi se določi po 60 minutah. 95% se veže na krvne beljakovine. Razpolovna doba v plazmi je 7 ur. Iz telesa se izloča predvsem z urinom.
Uporablja se za nujno ali dolgotrajno zdravljenje revmatološke patologije:, pa tudi v primeru sindroma bolečine katere koli etiologije.
Priporočljivo je jemati zdravilo 400 mg 1-3 krat na dan po obroku. Če je potrebno dolgotrajno zdravljenje, je treba odmerek zdravila prilagoditi enkrat na 2-3 tedne.
Kontraindikacije so standardne. Neželeni učinki so podobni tistim pri drugih nesteroidnih protivnetnih zdravilih, vendar se zaradi relativne selektivnosti zdravila pojavljajo manj pogosto in so manj izraziti.
Zmanjša učinek nekaterih antihipertenzivnih zdravil, zlasti zaviralcev ACE.
Aceklofenak (Aertal, Diklotol, Zerodol)
Na voljo v obliki tablet po 100 mg.
Vreden analog diklofenaka s podobnim protivnetnim in analgetičnim učinkom.
Po peroralni uporabi se hitro in skoraj 100 % absorbira v želodčni sluznici. Ob hkratnem zaužitju hrane se stopnja absorpcije upočasni, vendar njena stopnja ostane enaka. Skoraj v celoti se veže na plazemske beljakovine in se v tej obliki razširi po telesu. Koncentracija zdravila v sinovialni tekočini je precej visoka: doseže 60% koncentracije v krvi. Povprečni razpolovni čas izločanja je 4-4,5 ure. Izločajo ga predvsem ledvice.
Od neželenih učinkov je treba omeniti dispepsijo, povečano aktivnost jetrnih transaminaz, omotico: ti simptomi so precej pogosti, v 1-10 primerih od 100. Drugi neželeni učinki so veliko manj pogosti, zlasti pri manj kot enem bolniku na 10.000.
Verjetnost neželenih učinkov je mogoče zmanjšati tako, da bolniku čim prej predpišemo najmanjši učinkovit odmerek.
Aceklofenaka ni priporočljivo jemati med nosečnostjo in dojenjem.
Zmanjša antihipertenzivni učinek antihipertenzivnih zdravil.
Piroksikam (Piroksikam, Fedin-20)
Oblika sproščanja - tablete po 10 mg.
Poleg protivnetnih, analgetičnih in antipiretičnih učinkov ima tudi antiagregacijski učinek.
Dobro se absorbira v prebavnem traktu. Hkratno zaužitje hrane upočasni hitrost absorpcije, vendar ne vpliva na stopnjo njenega učinka. Največjo koncentracijo v krvi opazimo po 3-5 urah. Koncentracija v krvi je pri intramuskularnem dajanju zdravila veliko višja kot po peroralnem jemanju. 40-50% prodre v sinovialno tekočino, ki jo najdemo v materinem mleku. V jetrih pride do številnih sprememb. Izloča se z urinom in blatom. Razpolovna doba je 24-50 ur.
Analgetični učinek se pokaže v pol ure po zaužitju tabletke in traja en dan.
Odmerki zdravila se razlikujejo glede na bolezen in se gibljejo od 10 do 40 mg na dan v enem ali več odmerkih.
Kontraindikacije in neželeni učinki so standardni.
tenoksikam (Texamen-L)
Oblika sproščanja - prašek za raztopino za injiciranje.
Nanesite intramuskularno po 2 ml (20 mg zdravila) na dan. Pri akutnem - 40 mg 1-krat na dan 5 dni zapored hkrati.
Poveča učinke posrednih antikoagulantov.
Lornoxicam (Xefocam, Larfix, Lorakam)
Oblika sproščanja - tablete po 4 in 8 mg, prašek za raztopino za injiciranje, ki vsebuje 8 mg zdravila.
Priporočeni peroralni odmerek je 8-16 mg na dan 2-3 krat. Tableto je treba vzeti pred obroki z veliko vode.
Intramuskularno ali intravensko se daje 8 mg naenkrat. Število injekcij na dan: 1-2 krat. Raztopino za injiciranje je treba pripraviti tik pred uporabo. Največji dnevni odmerek je 16 mg.
Starejšim bolnikom ni treba zmanjšati odmerka lornoksikama, vendar ga morajo zaradi verjetnosti neželenih učinkov v prebavilih osebe s kakršno koli gastroenterološko patologijo jemati previdno.
Meloksikam (Movalis, Melbek, Revmoxicam, Recox, Melox in drugi)
Oblika sproščanja - tablete po 7,5 in 15 mg, injekcija 2 ml v ampuli, ki vsebuje 15 mg zdravilne učinkovine, rektalne supozitorije, ki vsebujejo tudi 7,5 in 15 mg meloksikama.
Selektivni zaviralec COX-2. Manj pogosto kot druga zdravila iz skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil povzroča neželene učinke v obliki okvare ledvic in gastropatije.
Praviloma se v prvih dneh zdravljenja zdravilo uporablja parenteralno. 1-2 ml raztopine se injicira globoko v mišico. Ko se akutni vnetni proces nekoliko umiri, se bolnik prevede na tabletno obliko meloksikama. V notranjosti se uporablja ne glede na vnos hrane, 7,5 mg 1-2 krat na dan.
Celekoksib (Celebrex, Revmoxib, Zycel, Flogoxib)
Oblika sproščanja - kapsule po 100 in 200 mg zdravila.
Specifičen zaviralec COX-2 z izrazitim protivnetnim in analgetičnim učinkom. Pri uporabi v terapevtskih odmerkih praktično nima negativnega učinka na sluznico prebavil, saj ima zelo nizko stopnjo afinitete za COX-1, zato ne povzroča kršitve sinteze ustavnih prostaglandinov. .
Praviloma se celekoksib jemlje v odmerku 100-200 mg na dan v 1-2 odmerkih. Največji dnevni odmerek je 400 mg.
Neželeni učinki so redki. V primeru dolgotrajne uporabe zdravila v velikem odmerku je možna razjeda na sluznici prebavnega trakta, krvavitev v prebavilih, agranulocitoza in .
Rofecoxib (Denebol)
Oblika sproščanja je raztopina za injiciranje v 1 ml ampulah, ki vsebujejo 25 mg zdravilne učinkovine, tablete.
Visoko selektiven zaviralec COX-2 z izrazitimi protivnetnimi, analgetičnimi in antipiretičnimi lastnostmi. Praktično ne vpliva na sluznico prebavil in ledvičnega tkiva.
Bodite previdni pri predpisovanju ženskam v 1. in 2. trimesečju nosečnosti, med dojenjem, osebam, ki trpijo ali hudo.
Tveganje za nastanek neželenih učinkov iz prebavil se poveča pri dolgotrajnem jemanju velikih odmerkov zdravila, pa tudi pri starejših bolnikih.
Etorikoksib (Arcoxia, Exinef)
Oblika sproščanja - tablete po 60 mg, 90 mg in 120 mg.
Selektivni zaviralec COX-2. Ne vpliva na sintezo želodčnih prostaglandinov, ne vpliva na delovanje trombocitov.
Zdravilo se jemlje peroralno, ne glede na obrok. Priporočeni odmerek je neposredno odvisen od resnosti bolezni in se giblje med 30-120 mg na dan v 1 odmerku. Starejšim bolnikom odmerka ni treba prilagajati.
Neželeni učinki so izjemno redki. Praviloma jih opazijo bolniki, ki jemljejo etorikoksib 1 leto ali več (za resne revmatske bolezni). Obseg neželenih učinkov, ki se pojavijo v tem primeru, je izjemno širok.
Nimesulid (Nimegesic, Nimesil, Nimid, Aponil, Nimesin, Remesulide in drugi)
Oblika sproščanja - tablete po 100 mg, granule za suspenzijo za peroralno uporabo v vrečki, ki vsebuje 1 odmerek zdravila - 100 mg vsaka, gel v tubi.
Visoko selektiven zaviralec COX-2 z izrazitim protivnetnim, analgetičnim in antipiretičnim učinkom.
Zdravilo vzemite 100 mg dvakrat na dan po obroku. Trajanje zdravljenja se določi individualno. Gel se nanese na prizadeto območje, nežno vtrite v kožo. Številčnost uporabe - 3-4 krat na dan.
Pri predpisovanju nimesulida starejšim bolnikom prilagajanje odmerka zdravila ni potrebno. V primeru hude okvare bolnikovega delovanja jeter in ledvic je treba odmerek zmanjšati. Lahko ima hepatotoksični učinek, zavira delovanje jeter.
Med nosečnostjo, zlasti v 3. trimesečju, jemanje nimesulida močno odsvetujemo. Med dojenjem je zdravilo tudi kontraindicirano.
Nabumeton (Synmeton)
Oblika sproščanja - tablete po 500 in 750 mg.
Neselektivni zaviralec COX.
Enkratni odmerek za odraslega bolnika je 500-750-1000 mg med obrokom ali po njem. V posebej hudih primerih se lahko odmerek poveča na 2 grama na dan.
Neželeni učinki in kontraindikacije so podobni kot pri drugih neselektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravilih.
Ni priporočljivo jemati med nosečnostjo in dojenjem.
Kombinirana nesteroidna protivnetna zdravila
Obstajajo pripravki, ki vsebujejo dve ali več učinkovin iz skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil ali nesteroidna protivnetna zdravila v kombinaciji z vitamini ali drugimi zdravili. Glavni so navedeni spodaj.
- Dolaren. Vsebuje 50 mg natrijevega diklofenaka in 500 mg paracetamola. V tem pripravku je izrazit protivnetni učinek diklofenaka združen s svetlim analgetičnim učinkom paracetamola. Zdravilo vzemite znotraj 1 tablete 2-3 krat na dan po obroku. Največji dnevni odmerek je 3 tablete.
- Nevrodiklovitis. Kapsule, ki vsebujejo 50 mg diklofenaka, vitamina B1 in B6 ter 0,25 mg vitamina B12. Pri tem analgetični in protivnetni učinek diklofenaka okrepijo vitamini B, ki izboljšajo presnovo v živčnega tkiva. Priporočeni odmerek zdravila je 1-3 kapsule na dan v 1-3 odmerkih. Zdravilo vzemite po obroku z veliko tekočine.
- Olfen-75, proizveden v obliki raztopine za injiciranje, poleg diklofenaka v količini 75 mg vsebuje tudi 20 mg lidokaina: zaradi prisotnosti slednjega v raztopini postanejo injekcije zdravila manj boleče. za pacienta.
- Fanigan. Njegova sestava je podobna sestavi zdravila Dolaren: 50 mg natrijevega diklofenaka in 500 mg paracetamola. Priporočljivo je jemati 1 tableto 2-3 krat na dan.
- Flamidez. Zelo zanimivo, drugačno zdravilo. Poleg 50 mg diklofenaka in 500 mg paracetamola vsebuje tudi 15 mg serratiopeptidaze, ki je proteolitični encim in deluje fibrinolitično, protivnetno in antiedematozno. Na voljo v obliki tablet in gela za lokalno uporabo. Tableto se jemlje peroralno, po obroku, s kozarcem vode. Praviloma se predpisuje 1 tableta 1-2 krat na dan. Največji dnevni odmerek je 3 tablete. Gel se uporablja zunaj, tako da se nanese na prizadeto območje kože 3-4 krat na dan.
- Maxigesic. Zdravilo, podobno po sestavi in delovanju kot Flamidez, opisano zgoraj. Razlika je v proizvodnem podjetju.
- Diplo-P-Pharmeks. Sestava teh tablet je podobna sestavi zdravila Dolaren. Odmerki so enaki.
- dolar. Enako.
- Dolex. Enako.
- Oksalgin-DP. Enako.
- Cinepar. Enako.
- Diklokain. Tako kot Olfen-75 vsebuje natrijev diklofenak in lidokain, vendar sta obe učinkovini v polovičnem odmerku. V skladu s tem je v delovanju šibkejši.
- Dolaren gel. Vsebuje natrijev diklofenak, mentol, laneno olje in metil salicilat. Vse te komponente do neke mere delujejo protivnetno in medsebojno krepijo učinke. Gel se nanese na prizadeta področja kože 3-4 krat na dan.
- Nimid forte. Tablete, ki vsebujejo 100 mg nimesulida in 2 mg tizanidina. To zdravilo uspešno združuje protivnetne in analgetične učinke nimesulida z mišično relaksantnim (mišično sproščujočim) učinkom tizanidina. Uporablja se za akutne bolečine, ki jih povzroča krč skeletnih mišic (priljubljeno - s posegom v korenine). Zdravilo vzemite v notranjost po jedi, pitju veliko tekočine. Priporočeni odmerek je 2 tableti na dan v 2 deljenih odmerkih. Najdaljše trajanje zdravljenja je 2 tedna.
- Nizalid. Tako kot nimid forte vsebuje nimesulid in tizanidin v podobnih odmerkih. Priporočeni odmerki so enaki.
- Alit. Topne tablete, ki vsebujejo 100 mg nimesulida in 20 mg dicikloverina, ki je mišični relaksant. Jemlje se peroralno po obroku s kozarcem tekočine. Priporočljivo je jemati 1 tableto 2-krat na dan največ 5 dni.
- Nanogan. Sestava tega zdravila in priporočeni odmerki so podobni zgoraj opisanemu zdravilu Alit.
- Oksigan. Enako.
Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) zasedajo vodilno mesto po porabi v svetu, kar je predvsem posledica visoke učinkovitosti pri bolečinskem sindromu vnetnega izvora.
Edinstvenost nesteroidnih protivnetnih zdravil kot skupine zdravil je posledica kombinacije protivnetnih, analgetičnih, antipiretičnih in antitrombotičnih učinkov. Pri bolečini zmerne in visoke intenzivnosti je analgetični učinek nesteroidnih protivnetnih zdravil močnejši kot pri preprostih analgetikih (paracetamol), pri nekaterih zdravilih pa je po moči primerljiv z opiati.
Zaradi velikega števila nesteroidnih protivnetnih zdravil na trgu se terapevt in nevrolog pogosto soočata z vprašanjem racionalne izbire določenega zdravila pri stanjih, ki jih spremlja bolečina, zlasti pri patologiji sklepov in mišično-skeletnega sistema kot celote.
Pri izbiri zdravila je treba upoštevati tveganje zapletov farmakoterapije in izbrati zdravila z najugodnejšo toleranco.
Razvrstitev in mehanizem delovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil
Obstaja več klasifikacij nesteroidnih protivnetnih zdravil, od katerih je najbolj zapletena klasifikacija po kemični strukturi, ki odraža heterogenost strukture molekule različnih nesteroidnih protivnetnih zdravil.
V klinični praksi je temeljnega pomena delitev nesteroidnih protivnetnih zdravil glede na selektivnost vpliva na ciklooksigenazo (COX), ki katalizira eno od stopenj sinteze prostaglandinov in je tako odgovorna za razvoj vnetne reakcije.
Zatiranje COX vodi do povečane izrabe arahidonske kisline vzdolž lipoksigenazne poti, torej do povečane tvorbe levkotrienov, ki zožijo krvne žile in omejujejo eksudacijo.
V človeškem telesu obstajata dve podtipi (izoencimi) COX: COX-1 in COX-2.
COX-1 je prisoten v skoraj vseh organih in je izoencim, ki deluje ne le pri vnetnih stanjih, ampak tudi v odsotnosti le-te in zagotavlja normalne fiziološke procese (sinteza zaščitne želodčne sluzi, nekatere faze hematopoeze, filtracija in reabsorpcija v ledvicah). V pogojih patologije je COX-1 vključen v razvoj vnetja.
COX-2 se v visokih koncentracijah nahaja v možganih, kosteh, organih ženskega reproduktivnega sistema, ledvicah; njegova sinteza se močno aktivira v pogojih vnetja. Menijo, da je COX-2 tisti, ki sodeluje pri sintezi pro-vnetnih prostaglandinov, ki potencirajo aktivnost vnetnih mediatorjev (histamin, serotonin, bradikinin), dražijo receptorje za bolečino v žarišču vnetja, sodelujejo pri nadzoru aktivnosti. centra za toplotno regulacijo in spodbujajo celično proliferacijo, mutagenezo in uničenje.
Visoko aktivnost COX-2 najdemo v epitelijskih rakavih celicah in aterosklerotičnih plakih, kjer encim zavira naravne procese apoptoze in spodbuja aterogenezo.
Inhibicija COX-1 in COX-2 pod vplivom neselektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil prispeva k razvoju stranskih učinkov, povezanih z zaviranjem fiziološke vloge COX, predvsem gastropatije (erozije in razjede na želodcu), kar je še posebej pomembno, če potrebna je redna in dolgotrajna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil (običajno pri revmatskih boleznih). Zato so bili razviti selektivni zaviralci COX-2 - nimesulid, celekoksib in drugi, ki so znatno zmanjšali tveganje za tovrstne zaplete.
Torej, zatiranje aktivnosti COX daje protivnetni, analgetični in antipiretični učinek. Antitrombocitni učinek je razložen s sposobnostjo nesteroidnih protivnetnih zdravil, da zavirajo COX-1 v trombocitih, kar moti tvorbo tromboksana A2. Kot antiagregacijsko sredstvo v medicinski praksi se uporablja samo acetilsalicilna kislina.
Nekateri zaviralci COX-2 (nimesulid, meloksikam, celekoksib) so v kliničnih študijah pokazali protitumorski učinek na polipe debelega črevesa, nekaj antiaterosklerotičnih učinkov, pa tudi ugoden terapevtski učinek pri Alzheimerjevi bolezni, vendar te lastnosti zahtevajo nadaljnje študije.
Velika večina nesteroidnih protivnetnih zdravil je šibkih organskih kislin, zato se absorbirajo v kislem okolju želodca. V tabeli 3 so navedeni farmakokinetični parametri najbolj priljubljenih nesteroidnih protivnetnih zdravil.
Večina nesteroidnih protivnetnih zdravil ima majhen volumen porazdelitve in razpolovno dobo, vendar trajanje učinka ni vedno odvisno od teh parametrov, saj je sposobnost prodiranja in kopičenja v žarišču vnetja ključnega pomena.
Kratek razpolovni čas zmanjša tveganje za zaplete zaradi zdravil. Hitrost nastopa učinka kot celote je odvisna od tropizma določenih zdravil na organe in tkiva.
Zaradi edinstvene kombinacije farmakoloških učinkov so nesteroidna protivnetna zdravila našla široko uporabo v medicini, glavne indikacije za predpisovanje so povzete v tabeli. 4.
Neželeni učinki
Zaradi velike priljubljenosti nesteroidnih protivnetnih zdravil v klinični praksi, pa tudi zaradi visoke stopnje samozdravljenja s to skupino zdravil, se mora zdravnik spomniti najbolj pogosti zapleti NSAID terapija.
Najpogostejši neželeni učinki vključujejo poškodbe sluznice prebavil (erozije, razjede), ki nastanejo kot posledica zaviranja sinteze zaščitne sluzi. V zvezi s tem se poveča tveganje za poškodbe sluznice s prebavnimi sokovi, predvsem želodčnimi sokovi.
Nesteroidna protivnetna zdravila lahko povzročijo razvoj t.i "tihe" razjede, torej razjede, ki se pojavijo brez značilnega sindroma bolečine zaradi prisotnosti analgetičnega delovanja v zdravilih. Takšne razjede se lahko pojavijo po dolgem asimptomatskem obstoju prebavil krvavitev.
Tveganje za nastanek "tihih" razjed je pri starejših bolnikih veliko, zato je pri tej skupini bolnikov z dolgotrajno uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil potrebno redno endoskopsko spremljanje.
Naslednji zaplet je "aspirinska astma"(Vidalov sindrom) - kombinacija napadov astme z urtikarijo, rinitisom in polipozo nosne sluznice. Ker se COX pod vplivom nesteroidnih protivnetnih zdravil zavira, se arahidonska kislina izkorišča na poti tvorbe levkotrienov, ki povzročajo tak zaplet.
Opozoriti je treba, da lahko številna nesteroidna protivnetna zdravila (najpogosteje neselektivni zaviralci COX) povzročijo delno bronhokonstrikcijo ali bronhospazem, zato se pri bolnikih z bronhialno astmo ali bronhospazmom na nesteroidnih protivnetnih zdravilih v anamnezi ta zdravila predpisujejo zelo previdno ali jih sploh ne uporabljajo.
Neselektivna nesteroidna protivnetna zdravila blokirajo COX-1 v ledvicah, kar vodi v moteno filtracijo in reabsorpcijo, izzove zadrževanje vode, elektrolitov v telesu in izzove edeme. Zadrževanje tekočine nevarno pri bolnikih z arterijska hipertenzija in kronično srčno popuščanje, zato pri uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil potrebujejo natančnejše spremljanje hemodinamskih parametrov in včasih korekcijo odmerkov srčnih zdravil. Nekatera nesteroidna protivnetna zdravila (na primer diklofenak) imajo hudo nefrotoksičnost.
Hemoragični sindrom najpogosteje opazimo pri uporabi acetilsalicilne kisline, saj zdravilo nepovratno zavira agregacijo trombocitov in ima antikoagulantne lastnosti. Kljub temu je treba spomniti, da se s skupnim imenovanjem nesteroidnih protivnetnih zdravil in antitrombotikov tveganje za krvavitev poveča.
Hepatotoksične reakcije(od rahlega zvišanja ravni jetrnih encimov do hujših oblik) lahko opazimo pri uporabi zdravil, ki se presnavljajo v jetrih. Dejavniki tveganja so zloraba alkohola, bolezni jeter in sočasna uporaba hepatotoksičnih zdravil.
Resen zaplet je Reyejev sindrom, ki je akutna toksična encefalopatija z možganskim edemom in maščobno degeneracijo notranjih organov predvsem jetra. Hkrati pa fenomeni vnetna bolezen možgani so odsotni.
Neželeni učinek se pojavi, če je acetilsalicilna kislina predpisana v ozadju virusne okužbe (gripa, norice, ošpice). Simptomi se lahko pojavijo v kateri koli starosti, vendar v veliki večini primerov trpijo otroci, mlajši od 15 let. Bolezen se lahko ustavi začetna faza, vendar se najpogosteje poslabša do predkomatnega ali komatoznega stanja.
Število primerov Reyejevega sindroma v razvitih državah je zelo majhno zaradi prepovedi predpisovanja acetilsalicilne kisline otrokom z zvišano telesno temperaturo, ki jo povzroča gripa.
Nesteroidna protivnetna zdravila lahko zmanjšajo plodnost in negativno vplivajo na plod, zato je njihova uporaba pri nosečnicah in ženskah, ki načrtujejo nosečnost, nezaželena.
Zaključek
Nesteroidna protivnetna zdravila imajo edinstveno kombinacijo protivnetnih, analgetičnih, antipiretičnih in antitrombotičnih učinkov, kar vam omogoča nadzor nad potekom številnih bolezni.
Uspeh farmakoterapije je v veliki meri odvisen od poznavanja značilnosti delovanja posameznih nesteroidnih protivnetnih zdravil, kar omogoča individualen pristop pri izbiri zdravila za posameznega bolnika. Te značilnosti vključujejo predvsem stopnjo prodiranja v tkiva, na katera je treba farmakološko vplivati, pa tudi profil prenašanja, katerega upoštevanje je pomembno za preprečevanje razvoja zapletov terapije, zlasti iz prebavil pri dolgotrajnem zdravljenju.
N.V. Sturov, V.I. Kuznecov
Pošljite svoje dobro delo v bazo znanja je preprosto. Uporabite spodnji obrazec
Študentje, podiplomski študenti, mladi znanstveniki, ki uporabljajo bazo znanja pri študiju in delu, vam bodo zelo hvaležni.
Gostuje na http://www.allbest.ru/
Uvod
Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) so skupina zdravil, ki se pogosto uporabljajo v klinični praksi, od katerih jih je veliko mogoče kupiti brez recepta. Več kot trideset milijonov ljudi po vsem svetu dnevno jemlje nesteroidna protivnetna zdravila, pri čemer je 40 % teh bolnikov starejših od 60 let (1). Približno 20 % bolnic prejema nesteroidna protivnetna zdravila.
Velika "priljubljenost" nesteroidnih protivnetnih zdravil je posledica dejstva, da imajo protivnetne, analgetične in antipiretične učinke in lajšajo bolnike z ustreznimi simptomi (vnetje, bolečina, zvišana telesna temperatura), ki jih opazimo pri številnih boleznih.
V zadnjih 30 letih se je število nesteroidnih protivnetnih zdravil znatno povečalo, zdaj pa ta skupina vključuje veliko število zdravil, ki se razlikujejo po značilnostih delovanja in uporabe.
Nesteroidna protivnetna zdravila so razvrščena glede na resnost protivnetnega delovanja in kemična struktura. Prva skupina vključuje zdravila z izrazitim protivnetnim učinkom. Nesteroidna protivnetna zdravila druge skupine, ki imajo šibek protivnetni učinek, pogosto označujemo z izrazoma "nenarkotični analgetiki" ali "antipiretični analgetiki".
S praktičnega vidika je pomembno, da se zdravila, ki spadajo v isto skupino in so po kemični strukturi celo podobne, nekoliko razlikujejo tako po moči učinka kot po pogostosti razvoja in naravi neželenih učinkov. Torej, med nesteroidnimi protivnetnimi zdravili prve skupine imata najmočnejše protivnetno delovanje indometacin in diklofenak, najmanj pa ibuprofen. Indometacin, ki je derivat indoocetne kisline, je bolj gastrotoksičen kot etodolak, ki prav tako spada v to kemično skupino. Klinična učinkovitost zdravila je lahko odvisna od vrste in značilnosti poteka bolezni pri posameznem bolniku, pa tudi od njegovega individualnega odziva.
Uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil za zdravljenje ljudi sega več tisočletij nazaj.
Celzus (1. stoletje pr.n.št.) opisal 4 klasične znake vnetja:
hiperemija, vročina, bolečina, oteklina
in uporabljal izvleček vrbovega lubja za lajšanje teh simptomov.
Leta 1827 so iz lubja vrbe izolirali glikozid salicin.
Leta 1869 je bil uslužbenec podjetja « Bayer » (Nemčija) Felix Hofmann je sintetiziral acetilsalicilno kislino (na željo očeta, ki trpi za hudo revmo) z bolj sprejemljivim okusom kot izvleček izredno grenkega lubja vrbe.
Leta 1899 je podjetje " Bayer» začela komercialno proizvodnjo aspirina.
Trenutno obstaja več kot 80 nesteroidnih protivnetnih zdravil
Zdravila imajo splošno ime nesteroidno protivnetno, ker se od steroidnih protivnetnih glukokortikoidov razlikujejo po kemičnih lastnostih in mehanizmu delovanja.
Vsako leto več kot 300 milijonov ljudi po vsem svetu jemlje nesteroidna protivnetna zdravila, od tega 200 milijonov kupuje zdravila brez zdravniškega recepta.
30 milijonov ljudi jih je prisiljenih nenehno jemati.
1 . Razvrstitev
AMPAK)Razvrstitev nesteroidnih protivnetnih zdravil po aktivnosti in kemični strukturi:
NSAID z izrazitim protivnetnim delovanjem
kisline
salicilati
Acetilsalicilna kislina (aspirin)
Diflunisal
Lizin monoacetilsalicilat
pirazolidini
Fenilbutazon
Derivati indolocetne kisline
Indometacin
Sulindak
Etodolac
Derivati fenilocetne kisline
diklofenak
Oxycams
Piroksikam
tenoksikam
lornoksikam
Meloksikam
Derivati propionske kisline
Ibuprofen
naproksen
Flurbiprofen
ketoprofen
Tiaprofenska kislina
Nekislinski derivati
alkanoni
Nabumeton
Derivati sulfonamida
nimesulid
Celekoksib
Rofekoksib
NSAID s šibkim protivnetnim delovanjem
Derivati antranilne kisline
Mefenaminska kislina
Etofenamat
pirazoloni
Metamizol
Aminofenazon
Propifenazon
Derivati paraaminofenola
fenacetin
Paracetamol
Derivati heteroariocetne kisline
Ketorolac
B) Razvrstitev glede na mehanizem delovanja:
JAZ. Selektivni zaviralci COX-1
Acetilsalicilna kislina v majhnih odmerkih (0,1-0,2 na dan)
II. Neselektivni zaviralci COX-1 in COX-2
Acetilsalicilna kislina v velikih odmerkih (1,0-3,0 na dan ali več)
Fenilbutazon
Ibuprofen
ketoprofen
naproksen
Niflumska kislina
Piroksikam
lornoksikam
diklofenak
Indometacin in številna druga nesteroidna protivnetna zdravila
III. Selektivni zaviralci COX-2
Meloksikam
nimesulid
Nabumeton
IV. Visoko selektivni zaviralci COX-2
Celekoksib
parekoksib
V. Selektivni zaviralci COX-3
acetaminofen
Metamizol
Neselektivni zaviralci COX-1 in COX-2, ki delujejo pretežno v osrednjem živčevju
Paracetamol
2. Farmakodinamika
Mehanizem delovanja
Glavni in skupni element mehanizma delovanja NSAID je zaviranje sinteze prostaglandinov (PG) iz arahidonske kisline z zaviranjem encima ciklooksigenaze (PG sintetaze) (slika 1).
riž. 1. Presnova arahidonske kisline
PG imajo vsestransko biološko aktivnost:
a) so mediatorji vnetnega odziva: povzroči lokalno vazodilatacijo, edem, eksudacijo, migracijo levkocitov in druge učinke (predvsem PG-E 2 in PG-I 2);
6) senzibilizirajo receptorje na mediatorje bolečine (histamin, bradikinin) in mehanske vplive, ki znižujejo prag občutljivosti na bolečino;
v) povečati občutljivost hipotalamičnih centrov termoregulacije na delovanje endogenih pirogenov (interlevkin-1 in drugi), ki nastanejo v telesu pod vplivom mikrobov, virusov, toksinov (predvsem PG-E 2).
V zadnjih letih je bilo ugotovljeno, da obstajata vsaj dva izoencima ciklooksigenaze, ki ju zavirajo nesteroidna protivnetna zdravila. Prvi izoencim - COX-1 (COX-1 - angleško) - nadzoruje proizvodnjo prostaglandinov, ki uravnavajo celovitost sluznice prebavil, delovanje trombocitov in ledvični pretok krvi, drugi izoencim - COX-2 - sodeluje pri sinteza prostaglandinov med vnetjem. Poleg tega je COX-2 v normalnih pogojih odsoten, ampak nastane pod vplivom nekaterih tkivnih dejavnikov, ki sprožijo vnetno reakcijo (citokini in drugi). V zvezi s tem se domneva, da je protivnetni učinek nesteroidnih protivnetnih zdravil posledica zaviranja COX-2, njihove neželene reakcije pa zaradi inhibicije COX, predstavljena je klasifikacija nesteroidnih protivnetnih zdravil glede na selektivnost za različne oblike ciklooksigenaze. v tabeli 2. Razmerje med aktivnostjo nesteroidnih protivnetnih zdravil glede na blokiranje COX-1 / COX-2 vam omogoča presojo njihove potencialne toksičnosti. Manjša kot je ta vrednost, bolj selektivno je zdravilo glede na COX-2 in zato manj strupeno. Na primer, za meloksikam je 0,33, diklofenak - 2,2, tenoksikam - 15, piroksikam - 33, indometacin - 107.
Razvrstitev nesteroidnih protivnetnih zdravil glede na selektivnost za različne oblike ciklooksigenaze ( droge terapija Perspektive, 2000, z dodatki)
Drugi mehanizmi delovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil
Protivnetni učinek je lahko povezan z zaviranjem peroksidacije lipidov, stabilizacijo lizosomskih membran (oba mehanizma preprečujeta poškodbe celičnih struktur), zmanjšanjem tvorbe ATP (zmanjša se energijska oskrba vnetne reakcije), zaviranjem agregacija nevtrofilcev (sproščanje vnetnih mediatorjev iz njih je oslabljeno), zaviranje proizvodnje revmatoidnega faktorja pri bolnikih z revmatoidnim artritisom. Analgetični učinek je do neke mere povezan s kršitvijo prevodnosti impulzov bolečine v hrbtenjači (metamizol).
Glavni mehanizem delovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil dešifriran leta 1971 G . Wayne, Smith.
V jedru- zaviralni učinek na biosintezo prostaglandinov.
NSAID povzročajo
blok oz
Zaviranje prehoda ciklooksigenaze v aktivni encim.
Kot rezultatizobraževanje se drastično zmanjša. protivnetni PG vrste E inF.
Vnetje.
1) Glavne sestavine vnetja
sprememba,
hiperemija,
Eksudacija
Proliferacija.
Kombinacija teh pojavov je osnova lokalni znaki vnetje:
rdečica,
Dvig temperature,
Kršitev funkcije.
Kot rezultat posploševanja procesa se poleg lokalnih sprememb pojavljajo tudisplošno
zastrupitev,
Vročina,
levkocitoza,
Reakcija imunskega sistema.
2) Glede na naravo poteka je lahko vnetjeostro in kronična .
Akutno vnetje traja od nekaj dni do nekaj tednov.
Zanj je značilno:
Izraziti znaki vnetja in
Prevlada sprememb ali vaskularno-eksudativnih pojavov.
kronično vnetje je bolj počasen in dolgotrajen proces.
Prevladujejo:
Distrofična in
proliferativnih pojavov.
V procesu vnetja pod vplivom različnih škodljivih dejavnikov
(mikrobi, njihovi toksini, lizosomski encimi, hormoni)
vklopi "kaskado" arahidonske kisline
(med vnetjem se iz membranskih fosfolipidov sprosti arahidonska kislina).
1) fosfolipaza A je aktivirana 2 ,
ki sprošča arahidonsko kislino iz fosfolipidov celičnih membran.
Arahidonska kislina je predhodnik prostaglandinov (PG) – vnetnih mediatorjev.
2 ) Prastne žleze
v žarišču vnetja so vključeni v razvoj
vazodilatacija,
hiperemija,
Vročina.
3 ) AMPAKRahidonska kislina je vključena v presnovne procese:
ciklooksigenaza in lipoksigenaza.
S sodelovanjem ciklooksigenaze arahidonska kislina se pretvori v vnetne mediatorje
Ciklični endoperoksidi 1
Prostaglandini 2
Prostaciklini
Tromboksani 3
S sodelovanjem lipoksigenaze
Arahidonska kislina se pretvori v levkotriene - mediatorje alergijskih reakcij takojšnjega tipa in vnetne mediatorje.
ciklooksigenaza(COX) je ključni encim pri presnovi arahidonske kisline.
Ta encim katalizira dve neodvisni reakciji:
1) ciklooksigenaza dodajanje molekule kisika molekuli arahidonske kisline, da nastane PGG2
2) peroksidaza- vodi do pretvorbe PHG2 v stabilnejši PHN2
Sintezo endoperoksidov, prostaglandinov in levkotrienov spremlja
pojav prostih kisikovih radikalov prispevajo
razvoj vnetnega procesa,
poškodbe celic
Poškodbe subceličnih struktur
Pojav bolečinskih reakcij
Sami prostaglandini(E 1, I 2) najbolj aktivni mediatorji vnetja:
Povečajte aktivnost mediatorjev vnetja in bolečine (histamin, serotonin, bradikinin)
Razširite arteriole
Povečajte prepustnost kapilar
Sodelujte pri razvoju edema in hiperemije
Sodeluje pri motnjah mikrocirkulacije
Sodelujte pri nastanku bolečinskih občutkov
ProstaglandiniF 2 in tromboksana A 2
Povzroča zoženje venule
Tromboksan A 2
Spodbuja nastanek krvnih strdkov, poslabša mikrocirkulacijske motnje
Prostaglandinski receptorji ki se nahaja
-nin celične membrane v perifernih tkivih
-nin končnice čutnih živcev
-vCNS
Večina prostaglandinskih receptorjev opravlja aktivacijsko funkcijo.
Povečana proizvodnja prostaglandinov v osrednjem živčevju (lokalno) olajša prevajanje bolečinskih impulzov, vodi v hiperalgezijoii, zvišanje telesne temperature.
3. Farmakokinetika
Vsa nesteroidna protivnetna zdravila se dobro absorbirajo v prebavilih. Skoraj v celoti se veže na plazemski albumin, medtem ko izpodriva nekatera druga zdravila (glej poglavje " Interakcije z zdravili”), pri novorojenčkih pa bilirubin, kar lahko privede do razvoja bilirubinske encefalopatije. Najbolj nevarni v tem pogledu so salicilati in fenilbutazon. Večina nesteroidnih protivnetnih zdravil dobro prodre v sinovialno tekočino sklepov. NSAID se presnavljajo v jetrih in izločajo skozi ledvice.
Farmakokinetika nesteroidnih protivnetnih zdravil je zelo pomembna lastnost, saj vpliva tudi na farmakodinamiko zdravil. Zdravila v tej skupini se lahko dajejo na različne načine in so na voljo v različnih dozirnih oblikah. Veliko zdravil se uporablja rektalno (v supozitorijih) ali lokalno (v gelih in mazilih). Vseh nesteroidnih protivnetnih zdravil ni mogoče injicirati, vendar jih je veliko na voljo kot raztopine za intramuskularno injiciranje in številna zdravila za intravensko dajanje (acetilsalicilna kislina, paracetamol, ketorolak, ketoprofen, lornoksikam). Toda najpogostejši in preprost način dajanja, ki je običajno sprejemljiv za bolnika, je peroralno dajanje. Vsa nesteroidna protivnetna zdravila se lahko uporabljajo enteralno – v kapsulah, dražejih ali tabletah. Pri peroralnem jemanju se vsa zdravila v tej skupini dobro (do 80-90 % ali več) absorbirajo v zgornjem črevesju, vendar se lahko stopnja absorpcije in čas za doseganje največje plazemske koncentracije pri posameznih zdravilih močno razlikujeta. Večina nesteroidnih protivnetnih zdravil je derivatov šibkih organskih kislin. Zaradi svojih kislih lastnosti imajo ta zdravila (in/ali njihovi presnovki) visoko afiniteto za beljakovine (vežejo se na plazemske beljakovine za več kot 90 %), aktivneje se kopičijo v vnetem tkivu, v želodčni sluznici in v njenem lumnu. jetra, kortikalni sloj ledvic, kri in kostni mozeg, vendar ustvarjajo nizke koncentracije v centralnem živčnem sistemu (Brune K, Glatt M, Graf P, 1976; Rainsford KD, Schweitzer A, Brune K. 1981). Ta narava farmakokinetike igra pomembno vlogo pri manifestaciji ne le protivnetnih, temveč tudi neželenih stranskih učinkov nesteroidnih protivnetnih zdravil. Visoka afiniteta za plazemske beljakovine je razlog za konkurenčno izpodrivanje zdravil iz drugih skupin iz povezave z albuminom (glejte poglavje "Interakcija nesteroidnih protivnetnih zdravil z drugimi zdravili"). Z znižanjem ravni albumina v krvi se poveča prosta (nevezana) frakcija nesteroidnih protivnetnih zdravil, kar lahko privede do povečanja učinkov nesteroidnih protivnetnih zdravil do toksičnih. Nekislinski derivati, nevtralna (paracetamol, celekoksib) ali rahlo alkalna (pirazoloni - metamizol) zdravila so porazdeljena po telesu dokaj enakomerno, z izjemo lumna prebavil, ledvic in jeter, kjer se lahko kopičijo; za razliko od kislin se ne kopičijo v vnetem tkivu, ampak ustvarijo dovolj visoko koncentracijo v centralnem živčnem sistemu, medtem ko stranskih učinkov na prebavila ne povzročajo ali povzročajo izjemno redko (Brune K, Rainsford KD, Schweitzer A., 1980; Hinz B, Renner B, Brune K, 2007). Pirazoloni ustvarjajo relativno visoke koncentracije v kostnem mozgu, koži in ustni sluznici. Čas za dosego stabilne plazemske koncentracije nesteroidnih protivnetnih zdravil s stalnim vnosom je običajno 3-5 razpolovnih časov izločanja.
NSAID se v telesu aktivno presnavljajo, le majhne količine zdravil se izločajo nespremenjene. Presnova nesteroidnih protivnetnih zdravil poteka predvsem v jetrih z glukuronidacijo. Številna zdravila - diklofenak, aceklofenak, ibuprofen, piroksikam, celekoksib - so predhodno hidroksilirana s sodelovanjem citokroma P-450 (predvsem izoencimi družine CYP 2C). Metabolite in preostale količine zdravila v nespremenjeni obliki izločajo ledvice z urinom in v manjši meri jetra z žolčem (Vengerovsky A.I., 2006). Trajanje razpolovne dobe (T 50) za različna nesteroidna protivnetna zdravila se lahko znatno razlikuje, od 1-2 ur za ibuprofen do 35-45 ur za piroksikam. Razpolovna doba zdravila v plazmi in v žarišču vnetja (na primer v sklepni votlini) je lahko tudi različna, zlasti za diklofenak je 2-3 ure oziroma 8 ur. Zato trajanje protivnetnega učinka ni vedno povezano s plazemskim očistkom zdravila.
Številna nesteroidna protivnetna zdravila so zdravila brez recepta ne samo v Rusiji, ampak tudi v tujini. Izdaja takšnih zdravil brez recepta temelji na farmakodinamičnih lastnostih (prevladujoče, vendar ne selektivno zaviranje COX-2) in, kar je še pomembneje, na farmakokinetičnih značilnostih, zaradi katerih so najvarnejša zdravila, če se uporabljajo v majhnih odmerkih in omejeno (več dni). potek administracije.. Nesteroidna protivnetna zdravila, kot sta diklofenak in ibuprofen, so na primer zelo aktivna, vendar relativno varna zdravila zaradi svoje porazdelitve in presnove. Te značilnosti vključujejo kopičenje in dolgotrajno prisotnost zdravil v vnetem tkivu (učinkoviti kompartment) in hkrati njihovo hitro odstranjevanje iz osrednjega predela, vključno s krvjo, žilno steno, srcem in ledvicami, tj. predelek možnih stranskih učinkov. Zato so ta zdravila bolj primerna za OTC kot druga nesteroidna protivnetna zdravila (Brune K., 2007).
Za zmanjšanje tveganja sistemskih neželenih učinkov je na voljo veliko nesteroidnih protivnetnih zdravil v obliki gelov ali mazil za zunanjo uporabo (indometacin, diklofenak, ketoprofen, ibuprofen itd.). Biološka uporabnost in plazemske koncentracije nesteroidnih protivnetnih zdravil pri lokalni uporabi se gibljejo od 5 do 15 % vrednosti, doseženih s sistemsko uporabo (Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC, 2000), vendar na mestu aplikacije (na območju vnetja) dovolj visoka koncentracija. Številne študije potrjujejo visoko učinkovitost nesteroidnih protivnetnih zdravil pri lokalni uporabi, tako v eksperimentalnih modelih bolečine pri ljudeh kot pri klinično okolje(McCormack K, Kidd BL, Morris V., 2000; Steen KH, Wegner H, Meller ST. 2001; Moore RA, et al., 1998; Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC, 2000). Pri lokalni uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil pa se v dermisu ustvarijo razmeroma visoke koncentracije zdravil, medtem ko so v mišicah te koncentracije enakovredne ravni, doseženi s sistemsko uporabo (Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC, 2000). Nesteroidna protivnetna zdravila, nanesena na kožo v predelu sklepov, dosežejo sinovialno tekočino, vendar ostaja nejasno, ali je to učinek lokalne penetracije zdravila ali posledica njegovega vstopa v sistemski krvni obtok. (Vaile JH, Davis P, 1998) Pri osteoartritisu in revmatoidnem artritisu ima lokalna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil zelo različen učinek (nihanja učinkovitosti od 18 do 92%, Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC, 2000), vendar na splošno precej zmeren učinek. To variacijo je mogoče razložiti z velikimi nihanji v ravni kožne absorpcije, pa tudi z izrazitim placebo učinkom zdravil pri revmatskih boleznih.
Indikacije za uporabo
1. Revmatične bolezni
Revmatizem (revmatična vročina), revmatoidni artritis, protin in psoriatični artritis, ankilozirajoči spondilitis (Bekhterevova bolezen), Reiterjev sindrom.
Upoštevati je treba, da imajo pri revmatoidnem artritisu samo nesteroidna protivnetna zdravila simptomatski učinek brez vpliva na potek bolezni. Ne morejo ustaviti napredovanja procesa, povzročiti remisijo in preprečiti razvoj deformacije sklepov. Hkrati je olajšanje, ki ga nesteroidna protivnetna zdravila prinašajo bolnikom z revmatoidnim artritisom, tako pomembna, da nihče od njih ne more brez teh zdravil. Pri velikih kolagenozah (sistemski eritematozni lupus, skleroderma in drugi) so nesteroidna protivnetna zdravila pogosto neučinkovita.
2. Nerevmatske bolezni mišično-skeletnega sistema
Osteoartritis, miozitis, tendovaginitis, travme (domače, športne). Pogosto je v teh pogojih učinkovita uporaba lokalnih dozirnih oblik nesteroidnih protivnetnih zdravil (mazila, kreme, geli).
3. Nevrološke bolezni. Nevralgija, išias, išias, lumbago.
4. Ledvična, jetrna kolika.
5. Sindrom bolečine različne etiologije, vključno z glavobolom in zobobolom, pooperativno bolečino.
6. Vročina(praviloma pri telesni temperaturi nad 38,5 ° C).
7. Preprečevanje arterijske tromboze.
8. Dismenoreja.
Nesteroidna protivnetna zdravila se uporabljajo pri primarni dismenoreji za lajšanje bolečin, povezanih s povečanjem materničnega tonusa zaradi hiperprodukcije PG-F 2a. Poleg analgetičnega učinka nesteroidnih protivnetnih zdravil zmanjšajo količino izgube krvi.
Pri uporabi so opazili dober klinični učinek naproksen, predvsem pa njegova natrijeva sol, diklofenak, ibuprofen, ketoprofen. Nesteroidna protivnetna zdravila so predpisana ob prvem pojavu bolečine v 3-dnevnem tečaju ali na predvečer menstruacije. Neželeni učinki so glede na kratkotrajno uporabo redki.
4.2. KONTRAINDIKACIJE
Nesteroidna protivnetna zdravila so kontraindicirana pri erozivnih in ulceroznih lezijah prebavil, zlasti v akutni fazi, hudih okvarah jeter in ledvic, citopenijah, individualni nestrpnosti, nosečnosti. Po potrebi so najvarnejši majhni odmerki aspirina (vendar ne pred porodom!) (3).
Indometacina in fenilbutazona se ne sme predpisovati ambulantno osebam, katerih poklici zahtevajo večjo pozornost.
4.3. OPOZORILA
Nesteroidna protivnetna zdravila je treba uporabljati previdno pri bolnikih z bronhialno astmo, pa tudi pri osebah, ki so imele predhodno neželene učinke pri jemanju drugih nesteroidnih protivnetnih zdravil.
Pri bolnikih s hipertenzijo ali srčnim popuščanjem je treba izbrati nesteroidna protivnetna zdravila, ki imajo najmanjši učinek na ledvični pretok krvi.
Pri starejših si je treba prizadevati za imenovanje minimalnih učinkovitih odmerkov in kratkih tečajev nesteroidnih protivnetnih zdravil.
4. Neželeni učinki
Prebavila:
Glavna negativna lastnost vseh nesteroidnih protivnetnih zdravil je veliko tveganje za neželene učinke iz prebavil. Pri 30-40% bolnikov, ki prejemajo nesteroidna protivnetna zdravila, opazimo dispeptične motnje, pri 10-20% - erozije in razjede želodca in dvanajstnika, pri 2-5% - krvavitve in perforacije (4).
Trenutno je bil ugotovljen poseben sindrom - NSAID-gastroduodenopatija(pet). Le delno je povezan z lokalnim škodljivim učinkom NSAID (večinoma so organske kisline) na sluznico in je predvsem posledica zaviranja izoencima COX-1 kot posledica sistemskega delovanja zdravil. Zato lahko pride do gastrotoksičnosti pri katerem koli načinu dajanja nesteroidnih protivnetnih zdravil.
Poraz želodčne sluznice poteka v 3 fazah:
1) zaviranje sinteze prostaglandinov v sluznici;
2) zmanjšanje prostaglandinsko posredovane proizvodnje zaščitne sluzi in bikarbonatov;
3) pojav erozij in razjed, ki so lahko zapletene zaradi krvavitve ali perforacije.
Poškodbe so pogosteje lokalizirane v želodcu, predvsem v antrumu ali prepiloričnem predelu. Klinični simptomi pri NSAID-gastroduodenopatiji so odsotni pri skoraj 60 % bolnikov, zlasti pri starejših, zato se diagnoza v mnogih primerih postavi s fibrogastroduodenoskopijo. Hkrati pri mnogih bolnikih z dispeptičnimi težavami poškodbe sluznice niso zaznane. Odsotnost kliničnih simptomov pri NSAID-gastroduodenopatiji je povezana z analgetičnim učinkom zdravil. Zato bolnike, zlasti starejše, ki pri dolgotrajni uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil ne občutijo neželenih učinkov na prebavilih, štejemo za skupino s povečanim tveganjem za razvoj resnih zapletov gastroduodenopatije NSAID (krvavitve, hude anemije) in zahtevajo zlasti skrbno spremljanje, vključno z endoskopskimi raziskavami (1).
Dejavniki tveganja za gastrotoksičnost:ženske, starost nad 60 let, kajenje, zloraba alkohola, družinska anamneza ulcerozne bolezni, sočasna huda srčno-žilna bolezen, sočasna uporaba glukokortikoidov, imunosupresivov, antikoagulantov, dolgotrajno zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, visoki odmerki ali hkratna uporaba dveh ali več nesteroidnih protivnetnih zdravil. Najvišjo gastrotoksičnost imajo aspirin, indometacin in piroksikam (1).
Metode za izboljšanje prenašanja nesteroidnih protivnetnih zdravil.
I. Hkratna uporaba zdravilščiti sluznico gastrointestinalnega trakta.
Glede na kontrolirana klinična preskušanja je sintetični analog PG-E 2, misoprostol, zelo učinkovit pri preprečevanju razvoja razjed tako v želodcu kot v dvanajstniku (tabela 3). Na voljo so kombinacije nesteroidnih protivnetnih zdravil in misoprostola (glejte spodaj).
Zaščitni učinek različnih zdravil proti razjedam prebavil, ki jih povzročajo NSAID (Po Champion G.D. et al., 1997 ( 1 ) z dodatki)
+ preventivni učinek
0 brez preventivnega učinka
Učinek ni določen
* nedavni podatki kažejo, da je famotidin učinkovit pri velikih odmerkih
Zaviralec protonske črpalke omeprazol ima približno enako učinkovitost kot misoprostol, vendar se bolje prenaša in hitreje lajša refluks, bolečine in prebavne motnje.
H2-blokatorji lahko preprečijo nastanek razjed na dvanajstniku, vendar so praviloma neučinkoviti proti razjedam na želodcu. Vendar pa obstajajo dokazi, da visoki odmerki famotidina (40 mg dvakrat na dan) zmanjšajo pojavnost razjed na želodcu in dvanajstniku.
Algoritem za preprečevanje in zdravljenje NSAID-gastroduodenopatije.
Avtor: Loeb D.S. et al., 1992 (5) z dodatki.
Citoprotektivno zdravilo sukralfat ne zmanjša tveganja za želodčne razjede, njegov učinek na razjedo dvanajstnika pa ni v celoti ugotovljen.
II. Spreminjanje taktike uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil, kar vključuje (a) zmanjšanje odmerka; (b) prehod na parenteralno, rektalno ali lokalno uporabo; (c) jemanje enterično topnih dozirnih oblik; (d) uporaba predzdravil (npr. sulindak). Vendar pa zaradi dejstva, da NSAID-gastroduodenopatija ni toliko lokalna kot sistemska reakcija, ti pristopi ne rešujejo problema.
III. Uporaba selektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil.
Kot je navedeno zgoraj, obstajata dva izoencima ciklooksigenaze, ki ju blokirajo nesteroidna protivnetna zdravila: COX-2, ki je odgovoren za proizvodnjo prostaglandinov med vnetjem, in COX-1, ki nadzoruje proizvodnjo prostaglandinov, ki ohranjajo celovitost sluznice prebavil, ledvični pretok krvi in delovanje trombocitov. Zato bi morali selektivni zaviralci COX-2 povzročiti manj neželenih učinkov. Prva od teh zdravil so meloksikam in nabumeton. Kontrolirane študije, opravljene pri bolnikih z revmatoidnim artritisom in osteoartritisom, so pokazale, da jih prenašajo bolje kot diklofenak, piroksikam, ibuprofen in naproksen, saj so tako učinkoviti (6).
Razvoj razjede na želodcu pri bolniku zahteva odpravo nesteroidnih protivnetnih zdravil in uporabo zdravil proti razjedi. Nadaljnja uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil, na primer pri revmatoidnem artritisu, je možna le ob sočasnem dajanju misoprostola in rednega endoskopskega spremljanja.
Na sl. 2 prikazuje algoritem za preprečevanje in zdravljenje NSAID-gastroduodenopatije.
ledvice
Nefrotoksičnost je druga najpomembnejša skupina neželenih učinkov nesteroidnih protivnetnih zdravil. Ugotovljena sta bila dva glavna mehanizma negativnega učinka nesteroidnih protivnetnih zdravil na ledvice.
jaz. Z blokiranjem sinteze PG-E 2 in prostaciklina v ledvicah nesteroidna protivnetna zdravila povzročajo vazokonstrikciju in poslabšanje ledvičnega krvnega pretoka. To vodi do razvoja ishemičnih sprememb v ledvicah, zmanjšanja glomerularne filtracije in volumna diureze. Posledično se lahko pojavijo motnje v presnovi vode in elektrolitov: zastajanje vode, edemi, hipernatremija, hiperkalemija, zvišanje serumskega kreatinina in zvišanje krvnega tlaka.
Najbolj izrazit učinek na ledvični pretok krvi imata indometacin in fenilbutazon.
II. Nesteroidna protivnetna zdravila lahko neposredno vplivajo na ledvični parenhim in povzročijo intersticijski nefritis (tako imenovana "analgetična nefropatija"). Najbolj nevaren v tem pogledu je fenacetin. Možne so resne poškodbe ledvic do razvoja hude ledvične odpovedi. Opisan je razvoj akutne odpovedi ledvic ob uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil kot posledice akutnega alergijskega intersticijskega nefritisa.
Dejavniki tveganja za nefrotoksičnost: starost nad 65 let, ciroza jeter, predhodna ledvična patologija, zmanjšan volumen krvi, dolgotrajna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil, sočasna uporaba diuretikov.
Hematotoksičnost
Najbolj značilni za pirazolidine in pirazolone. Najmočnejši zapleti pri njihovi uporabi so aplastična anemija in agranulocitoza.
koagulopatija
NSAID zavirajo agregacijo trombocitov in imajo zmeren antikoagulantni učinek z zaviranjem tvorbe protrombina v jetrih. Posledično se lahko razvije krvavitev, pogosteje iz prebavil.
Hepatotoksičnost
Lahko pride do sprememb v aktivnosti transaminaz in drugih encimov. V hudih primerih - zlatenica, hepatitis.
Preobčutljivostne reakcije (alergije)
Izpuščaj, angioedem, anafilaktični šok, Lyellov in Stevens-Johnsonov sindrom, alergijski intersticijski nefritis. Kožne manifestacije pogosteje opazimo pri uporabi pirazolonov in pirazolinov.
Bronhospazem
Praviloma se razvije pri bolnikih z bronhialno astmo in pogosteje pri jemanju aspirina. Njeni vzroki so lahko alergijski mehanizmi, pa tudi zaviranje sinteze PG-E 2, ki je endogeni bronhodilatator.
Podaljšanje nosečnosti in zamuda pri porodu
Ta učinek je posledica dejstva, da prostaglandini (PG-E 2 in PG-F 2a) stimulirajo miometrij.
5 . Ppravila odmerjanja in dajanja
Individualizacija izbire zdravil.
Za vsakega bolnika je treba izbrati najučinkovitejše zdravilo z najboljšo toleranco. Poleg tega je to lahko kateri koli nesteroidni antirevmatiki, kot protivnetno pa je treba predpisati zdravilo iz skupine I. Občutljivost bolnikov na nesteroidna protivnetna zdravila celo ene kemične skupine se lahko zelo razlikuje, zato neučinkovitost enega od zdravil ne pomeni neučinkovitosti skupine kot celote.
Pri uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil v revmatologiji, zlasti pri zamenjavi enega zdravila z drugim, je treba upoštevati, da razvoj protivnetnega učinka zaostaja za analgetikom. Slednje opazimo v prvih urah, medtem ko je protivnetno - po 10-14 dneh rednega vnosa, pri predpisovanju naproksena ali oksikama pa še kasneje - po 2-4 tednih.
Odmerjanje.
Vsako novo zdravilo je treba temu bolniku predpisati. v najnižji odmerek. Z dobro toleranco po 2-3 dneh se dnevni odmerek poveča. Terapevtski odmerki nesteroidnih protivnetnih zdravil so v širokem razponu, v zadnjih letih pa se pojavlja težnja po povečanju enkratnih in dnevnih odmerkov zdravil, za katera je značilna najboljša toleranca (naproksen, ibuprofen), ob ohranjanju omejitev največjih odmerkov aspirina, indometacina, fenilbutazon, piroksikam. Pri nekaterih bolnikih se terapevtski učinek doseže le z uporabo zelo velikih odmerkov nesteroidnih protivnetnih zdravil.
Čas prejema.
Z dolgotrajnim imenovanjem (na primer pri revmatologiji) se nesteroidna protivnetna zdravila jemljejo po obroku. Za hiter analgetični ali antipiretični učinek pa jih je bolje predpisati 30 minut pred ali 2 uri po obroku z 1/2-1 kozarcem vode. Po jemanju 15 minut je priporočljivo, da ne ležite, da preprečite razvoj ezofagitisa.
Trenutek jemanja nesteroidnih protivnetnih zdravil se lahko določi tudi glede na čas največje resnosti simptomov bolezni (bolečina, togost v sklepih), torej ob upoštevanju kronofarmakologije zdravil. V tem primeru lahko odstopate od splošno sprejetih shem (2-3 krat na dan) in predpišete nesteroidna protivnetna zdravila kadar koli v dnevu, kar vam pogosto omogoča doseganje večjega terapevtskega učinka z nižjim dnevnim odmerkom.
Pri hudi jutranji okorelosti je priporočljivo jemati hitro absorbirajoča nesteroidna protivnetna zdravila čim prej (takoj po prebujanju) ali predpisati dolgodelujoča zdravila ponoči. Naproksen-natrij, diklofenak-kalij, vodotopen ("šumeči") aspirin, ketoprofen imajo najvišjo stopnjo absorpcije v prebavilih in zato hitrejši začetek učinka.
Monoterapija.
Hkratna uporaba dveh ali več nesteroidnih protivnetnih zdravil ni priporočljiva iz naslednjih razlogov:
Učinkovitost takšnih kombinacij ni objektivno dokazana;
V številnih takih primerih pride do zmanjšanja koncentracije zdravil v krvi (na primer aspirin zmanjša koncentracijo indometacina, diklofenaka, ibuprofena, naproksena, piroksikama), kar vodi v oslabitev učinka;
Tveganje za nastanek neželenih reakcij se poveča. Izjema je možnost uporabe paracetamola v kombinaciji s katerim koli drugim nesteroidnim protivnetnim zdravilom za povečanje analgetičnega učinka.
Nekaterim bolnikom se lahko predpišeta dva nesteroidna protivnetna zdravila ob različnih urah dneva, na primer zjutraj in popoldan eno hitro absorbirajočo ter zvečer dolgo delujoče.
Zaključek
Protivnetna zdravila imenujemo zdravila, ki preprečujejo razvoj patofizioloških mehanizmov vnetja in odpravljajo njegove znake, vendar ne vplivajo na vzrok vnetne reakcije. Predstavljajo jih nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) in steroidna protivnetna zdravila. Najpogosteje uporabljena nesteroidna protivnetna zdravila. V Rusiji 3,5 milijona ljudi že dolgo jemlje nesteroidna protivnetna zdravila.
Nesteroidna protivnetna zdravila imajo široko paleto indikacij, pa tudi nič manj stranskih učinkov in kontraindikacij, na katere se mora zdravnik spomniti, ko jih predpisuje in medicinska sestra pri spremljanju bolnika. Veliko vlogo pri izvajanju farmakoterapije z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili ima tudi medicinska sestra, ki mora:
1 Strogo upoštevajte zdravnikova navodila.
2 Pojasnite bolnikovo alergijsko anamnezo, saj alergijske reakcije na nesteroidna protivnetna zdravila niso redke.
3 Pri mladih ženskah razjasnite možnost nosečnosti, ker. Nesteroidna protivnetna zdravila lahko negativno vplivajo na plod.
4 Pacienta poučite o pravilih jemanja nesteroidnih protivnetnih zdravil (jemati po obroku z veliko vode), spremljajte skladnost.
5 Če je bolnik v bolnišnici, dnevno spremljajte zdravstveno stanje, bolnikovo razpoloženje, stanje kože in sluznic, prisotnost edema, krvni tlak, barvo urina, naravo blata in takoj obvestite zdravnika. zdravnik, če pride do sprememb!
6 V ambulantnem okolju mora medicinska sestra pacienta poučiti, kako obvladovati morebitne neželene učinke.
7. Pacienta pravočasno napoti na študije, ki jih je predpisal zdravnik.
8. Pacientu razložite nevarnost samozdravljenja.
Bibliografija
odmerjanje nesteroidnih protivnetnih zdravil
2) http://www.antibiotic.ru
3) Kharkevič D.A. "Farmakologija" 2005
Gostuje na Allbest.ru
...Podobni dokumenti
Nesteroidna protivnetna zdravila. Značilnost delovanja. Indikacije. Kontraindikacije. Stranski učinki. Razvrstitev. Težave farmacevtskega svetovanja pri nakupu nesteroidnih protivnetnih zdravil.
seminarska naloga, dodana 16.09.2017
Glavne indikacije in farmakološki podatki za uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil. Prepovedi njihove uporabe. Značilnosti glavnih predstavnikov nesteroidnih protivnetnih zdravil.
povzetek, dodan 23.03.2011
Razvrstitev nesteroidnih protivnetnih zdravil z izrazitim protivnetnim delovanjem. Študija pravil njihovega imenovanja, odmerjanja in kontraindikacij. Vpliv na imunski sistem. Pregled vrst biološke aktivnosti prostaglandinov.
predstavitev, dodano 21.10.2013
Lastnosti in mehanizem delovanja nenarkotičnih analgetikov. Klasifikacija in nomenklatura analgetikov-antipiretikov, nesteroidnih protivnetnih zdravil. Farmakološke značilnosti analgina, paracetamola, baralgina, acetilsalicilne kisline.
predavanje, dodano 14.01.2013
Zgodovina nesteroidnih protivnetnih zdravil. Splošni opis potrošniških lastnosti nesteroidnih protivnetnih zdravil. Razvrstitev, asortiman, širina linije izdelkov. Značilnosti standardizacije in certificiranja. Kontrola kakovosti ob sprejemu.
seminarska naloga, dodana 01.10.2010
Terapevtske možnosti nesteroidnih protivnetnih zdravil. Resnost protivnetnega delovanja in kemična struktura. Zaviranje sinteze prostaglandinov iz arahidonske kisline z zaviranjem encima ciklooksigenaze.
predstavitev, dodano 26.10.2014
Nesteroidna protivnetna zdravila, klasifikacija in farmakokinetične značilnosti. Aspirin in aspirinu podobna zdravila. Analgetični učinek zdravil. Farmakodinamika aspirina. Prednost nesteroidnih protivnetnih zdravil pred narkotičnimi analgetiki.
predavanje, dodano 28.04.2012
Zgodovina nastanka in razvoja nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID), njihove značilnosti. Farmakodinamika in farmakološki učinki nesteroidna protivnetna zdravila. Karakterizacija in odmerjanje nesteroidnih protivnetnih zdravil. Vprašanja varnosti nesteroidnih protivnetnih zdravil. Racionalna izbira nesteroidnih protivnetnih zdravil v zobozdravstvu.
predstavitev, dodano 15.12.2016
Značilnosti steroidnih in nesteroidnih protivnetnih zdravil, njihova razvrstitev in uporaba v zobozdravstvu. Klinični znaki vnetje. Mehanizem protivnetnega delovanja. Zapleti pri protivnetni farmakoterapiji.
predstavitev, dodano 21.08.2015
Mehanizem delovanja antiherpetičnih, anticitomegalovirusnih, kemoterapevtskih zdravil proti gripi, njihov spekter delovanja in farmakokinetika. Lokalni in sistemski neželeni učinki, indikacije za uporabo. Opozorila, interakcije z zdravili.