Vrste parenteralne prehrane. Parenteralna prehrana v terapevtski praksi Prednosti parenteralne prehrane

Po volumnu je parenteralna prehrana razdeljena na popolno in delno.

Popolna parenteralna prehrana

Celotna parenteralna prehrana (TPN) sestoji iz intravenskega dajanja vseh prehranskih sestavin (dušik, voda, elektroliti, vitamini) v količinah in razmerjih, ki najbolj ustrezajo trenutnim potrebam telesa. Takšna hrana je praviloma potrebna pri popolnem in dolgotrajnem postu.

Namen PPP je odpraviti kršitve vseh vrst presnove.

Indikacije za popolno parenteralno prehrano

Kot je navedeno zgoraj, je TPN indiciran za bolnike, ki ne morejo, ne smejo ali nočejo jesti enteralno. Ti vključujejo naslednje kategorije bolnikov:

1. Bolniki, ki ne morejo normalno jemati ali prebavljati hrane. Pri diagnosticiranju podhranjenosti se pri bolniku upoštevajo izguba mišic, hipoalbuminemija, edem brez beljakovin, zmanjšanje debeline kožne gube in znatno zmanjšanje telesne teže. Toda izolirana izguba teže se ne sme šteti za znak podhranjenosti, saj lahko prisotnost edema ali predhodne debelosti prikrije dejansko stopnjo endogenega pomanjkanja dušika.

2. Bolniki s sprva zadovoljivo prehranjenostjo, ki začasno (iz takšnih ali drugačnih razlogov) ne morejo jesti in v izogib prekomerni izčrpanosti potrebujejo TPN. To je še posebej pomembno, ko patološka stanja spremlja povečan katabolizem in izčrpavanje tkiva (pooperativni, posttravmatski, septični bolniki).

3. Bolniki, ki trpijo za Crohnovo boleznijo, črevesnimi fistulami in pankreatitisom. Običajna prehrana pri takih bolnikih poslabša simptome bolezni in poslabša splošno stanje bolnikov. Prenos v PPP pospešuje celjenje fistul, zmanjša volumen vnetnih infiltratov.

4. Bolniki z dolgotrajno komo, ko je nemogoče izvajati hranjenje skozi sondo (tudi po operacijah na možganih).

5. Bolniki s hudo hipermetabolizem ali znatnimi izgubami beljakovin, na primer pri bolnikih s poškodbami, opeklinami (tudi kadar je mogoče izvajati normalno prehrano).

6. Zagotoviti prehransko podporo bolnikom, ki se zdravijo zaradi malignih tumorjev, zlasti kadar je podhranjenost posledica zmanjšanega vnosa hrane. Pogosto so posledice kemoterapije in obsevalnega zdravljenja anoreksija in vnetja sluznice prebavil, kar omejuje možnosti enteralne prehrane.

7. Pri podhranjenih bolnikih je možno izvesti PPP pred prihajajočim kirurškim zdravljenjem.

8. Bolniki z duševno anoreksijo. PPN pri takih bolnikih je nujen, saj je teoretično utemeljeno hranjenje po sondi pod anestezijo polno nevarnosti, povezanih ne le z zapleti anestezije, temveč tudi z možnostjo pljučnih zapletov zaradi vstopa hrane ali želodčne vsebine v dihala.

Delna parenteralna prehrana

Delna parenteralna prehrana je največkrat dodatek k enteralni (naravni ali cevni) prehrani, če slednja ne pokriva v celoti prehranskih pomanjkljivosti, ki izhajajo iz razlogov, kot so 1) občutno povečanje stroškov energije: 2) nizkokalorična prehrana; 3) neustrezna prebava hrane itd.

Indikacije za delno parenteralno prehrano

Delna parenteralna prehrana je indicirana v primerih, ko enteralna prehrana ne daje želenega učinka zaradi motene črevesne motilitete ali nezadostne absorpcije hranil v prebavnem traktu, pa tudi, če raven katabolizma presega energijsko zmogljivost običajne prehrane.

Seznam bolezni, pri katerih je indicirana delna parenteralna prehrana:

peptični ulkus in peptični ulkus dvanajsternik;

Patologija organov hepatobiliarnega sistema s funkcionalno odpovedjo jeter;

Različne oblike kolitisa;

Akutne črevesne okužbe (dizenterija, tifus);

Izrazit katabolizem v zgodnjem obdobju po velikih ekstraperitonealnih operacijah;

Gnojno-septični zapleti poškodb;

Sepsa;

Hipertermija;

Kronični vnetni procesi (pljučni abscesi, osteomielitis itd.);

Onkološke bolezni;

izrazite endo- in eksotoksikoze;

Hude bolezni krvnega sistema;

Akutna in kronična ledvična odpoved.

za citiranje: Kotaev A.Yu. Načela parenteralne prehrane // BC. 2003. št.28. S. 1604

MMA poimenovan po I.M. Sechenov

P Prehrana je pomemben sestavni del zdravljenja številnih bolezni in travmatičnih poškodb.

Umetna prehrana (enteralna ali parenteralna) je indicirana za bolnike, ki niso prejemali hrane 7-10 dni, in tudi v primerih, ko samo-hranjenje ni dovolj za vzdrževanje normalnega prehranskega statusa.

Parenteralna prehrana se uporablja, kadar je naravna prehrana nemogoča ali nezadostna.

Namen parenteralne prehrane je zagotoviti telesu plastične materiale, energijske vire, elektroliti, elemente v sledovih in vitamine.

Potreba po parenteralni prehrani je povezana s katabolično usmerjenostjo metabolizma pri travmatskih poškodbah, boleznih. notranjih organov, težka infekcijski procesi in v pooperativnem obdobju. Resnost katabolne reakcije je neposredno sorazmerna z resnostjo lezije ali bolezni.

Ob vsaki poškodbi lahko pride do hemodinamskih in respiratornih motenj, ki vodijo v hipoksijo, moteno ravnotežje vode in elektrolitov, kislinsko-bazično ravnovesje, hemostazo in reološke lastnosti kri. Hkrati s stresom skozi hipofizo, skorjo nadledvične žleze, Ščitnica spodbudi se bazalni metabolizem, poveča se poraba energije, poveča se razgradnja ogljikovih hidratov in beljakovin.

Zaloge glukoze v obliki glikogena (v mišicah in jetrih) se med postom hitro (po 12-14 urah) izčrpajo, nato pride do razgradnje lastnih beljakovin na aminokisline, ki se v jetrih pretvorijo v glukozo. Ta proces (glukoneogeneza) je neekonomičen (iz 100 g beljakovin nastane 56 g glukoze) in vodi do hitre izgube beljakovin.

Velike izgube beljakovin negativno vplivajo na reparativne procese, imunost in ustvarjajo pogoje za razvoj zapletov. Podhranjenost pri kirurških bolnikih vodi do povečanja pooperativnih zapletov za 6-krat, umrljivosti pa za 11-krat (G.P. Buzby in J.L. Mullen, 1980).

Ocena prehranskega statusa

Za ocenjevanje prehranskega statusa je bilo predlaganih veliko metod. Nekateri od njih so prikazani v tabeli 1.

Za oceno prehrane sta pomembna anamneza (pomanjkanje teka, slabost, bruhanje, izguba telesne mase) in pregled bolnika (atrofija mišic, izguba podkožne maščobne plasti, hipoproteinemični edem, simptomi beriberi in drugih hranil).

Izbira optimalne metode prehranske podpore

Umetno prehransko podporo bolnikom lahko zagotovimo v obliki parenteralne in/ali enteralne prehrane.

Razdelite celotno parenteralno prehrano, pri kateri se zagotavljanje hranil izvaja samo z intravenskimi infuzijami (običajno se uporabljajo centralne vene) in dodatno parenteralno prehrano skozi periferne vene (ki se daje za kratek čas kot dodatek k enteralni prehrani).

Algoritem racionalne izbire za prehransko podporo je prikazan na sliki 1.

Indikacije za parenteralno prehrano

Indikacije za parenteralno prehrano lahko pogojno združimo v 3 skupine: primarna terapija, pri kateri se domneva vpliv prehrane na bolezen, ki je povzročila motnjo prehranskega statusa; vzdrževalna terapija, pri kateri je zagotovljena prehranska podpora, vendar ni vpliva na vzrok bolezni; indikacije, ki se preučujejo (J.E. Fischer, 1997).

Primarna terapija:

Učinkovitost dokazana ()

1. črevesne fistule;
2. Ledvična odpoved (akutna tubularna nekroza);
3. sindrom kratkega črevesa (Po obsežni resekciji tankega črevesa se daje popolna parenteralna prehrana, ki ji sledi enteralno hranjenje v majhnih količinah, da se pospeši prilagoditev črevesja na resekcijo. Ob ohranjanju le 50 cm tankega črevesa, anastomoziranega z levo polovico debelega črevesa, se parenteralna prehrana uporablja dolgo časa, včasih celo življenje, vendar pri nekaterih bolnikih po 1-2 letih pride do ostre hipertrofije črevesnega epitelija. pride, kar jih prisili, da opustijo parenteralno prehrano (M.S. Levin, 1995).) ;
4. opekline;
5. Odpoved jeter (akutna dekompenzacija pri cirozi jeter).

Učinkovitost ni dokazana (Izvedene randomizirane prospektivne študije.)

1. Crohnova bolezen (Pri Crohnovi bolezni z lezijami tankega črevesa popolna parenteralna prehrana pri večini bolnikov vodi do remisije. V odsotnosti črevesne perforacije je stopnja remisije 80% (vključno z dolgoročno - 60%). Verjetnost zapiranja fistule je 30-40%, običajno je učinek stabilen. Pri ulceroznem kolitisu in Crohnovi bolezni debelega črevesa popolna parenteralna prehrana nima prednosti pred običajnim vnosom hrane.) ;
2. Anoreksija.

Podporna oskrba:

Učinkovitost dokazana (Izvedene randomizirane prospektivne študije.)

1. Akutni radiacijski enteritis;
2. Akutna zastrupitev med kemoterapijo;
3. Črevesna obstrukcija;
4. Obnova prehranskega statusa pred kirurškimi posegi;
5. Večji kirurški posegi.

Učinkovitost ni dokazana (Izvedene randomizirane prospektivne študije.)

1. Pred operacijo srca;
2. Dolgotrajna podpora dihanju.

Indikacije v študiji:

1. Onkološke bolezni;
2. Sepsa.

Za uporabo parenteralne prehrane ni absolutnih kontraindikacij.

Po določitvi indikacij za parenteralno prehrano je treba izračunati potrebne komponente za ustrezno korekcijo stroškov energije, izbor optimalnih raztopin za infundiranje na podlagi ugotavljanja potreb po beljakovinah, maščobah, ogljikovih hidratih, vitaminih, mikroelementih in vodi.

Izračun energetskih potreb

Stroški energije so odvisni od resnosti in narave bolezni ali poškodbe (tabela 2).

Za natančnejši izračun stroškov energije se uporablja glavna izmenjava.

Bazalni metabolizem predstavlja minimalne energetske potrebe v pogojih popolnega fizičnega in čustvenega počitka, udobne temperature in 12-14 urnega posta.

Vrednost glavne menjave se določi z uporabo Harris-Benedictove enačbe (Harris-Benedict):

za moške: OO \u003d 66 + (13,7xW) + (5xR) - (6,8xB)

za ženske: OO \u003d 655 + (9,6xW) + (1,8xR) - (4,7xB)

BM = bazalna presnova v kcal, BW = telesna teža v kg, P = višina v cm, B = starost v letih.

Običajno dejanska poraba energije (IRE) presega osnovni metabolizem in je ocenjena po formuli:

IRE \u003d OOxAxTxP, kje

AMPAK - faktor aktivnosti:

T - temperaturni faktor (telesna temperatura):

P - faktor škode:

V povprečju beljakovine predstavljajo 15-17%, ogljikovi hidrati - 50-55% in maščobe - 30-35% sproščene energije (odvisno od specifičnih pogojev presnove in prehrane).

Izračun potrebe po beljakovinah

Kot indikator presnove beljakovin uporabljamo dušikovo ravnovesje (razlika med količino dušika, ki vstopi v telo z beljakovinami in se izgubi na različne načine) (tabela 3).

Uporablja se tudi določanje izgube dušika z vsebnostjo sečnine v dnevnem urinu (sečnina v gramih x 0,58).

Izguba dušika ustreza izgubi beljakovin in vodi do zmanjšanja telesne teže (1 g dušika = 6,25, beljakovine = 25 g mišične mase)

Glavni namen vnosa beljakovin je ohranjanje ravnovesja med vnosom beljakovin in njihovo porabo v telesu. Hkrati, če hkrati ne zaužijemo dovolj kalorij nebeljakovinskega izvora, se oksidacija beljakovin poveča. Zato je treba upoštevati naslednje razmerje med nebeljakovinskimi kalorijami in dušikom: število nebeljakovinskih kalorij / dušik v gramih \u003d 100-200 kcal / g.

Dušikovo komponento v parenteralni prehrani lahko predstavljajo beljakovinski hidrolizati in mešanice aminokislin, pridobljene s sintezo. Uporaba nerazcepljenih beljakovinskih pripravkov (plazma, beljakovine, albumin) za parenteralno prehrano je zaradi predolge razpolovne dobe eksogenih beljakovin neučinkovita.

Beljakovinski hidrolizati, ki se uporabljajo za parenteralno prehrano, so raztopine aminokislin in enostavnih peptidov, pridobljenih s hidrolitičnim cepljenjem heterogenih beljakovin živali oz. rastlinskega izvora. Proteinske hidrolizate telo slabše (v primerjavi z mešanicami aminokislin) izkorišča zaradi prisotnosti v njih visokih molekularnih frakcij peptidov. Bolj upravičena je uporaba mešanic aminokislin, iz katerih se nato sintetizirajo specifični organski proteini.

Mešanice aminokislin za parenteralno prehrano morajo izpolnjevati naslednje zahteve: vsebovati ustrezno in uravnoteženo količino esencialnih in neesencialnih aminokislin; biti biološko ustrezen, tj. tako da lahko telo pretvori aminokisline v lastne beljakovine; ne povzročajo neželenih učinkov po vstopu v žilno posteljo.

Kontraindikacije za dajanje beljakovinskih hidrolizatov in mešanic aminokislin:

1. okvarjeno delovanje jeter in ledvic - odpoved jeter in ledvic (uporabljajo se posebne mešanice aminokislin);

2. kakršna koli oblika dehidracije;

3. šokovni pogoji;

4. stanja, ki jih spremlja hipoksemija;

5. akutne hemodinamske motnje;

6. trombembolični zapleti;

7. hudo srčno popuščanje.

Izračun ogljikovih hidratov

Ogljikovi hidrati so najbolj dostopen vir energije za bolnikovo telo. Njihova energijska vrednost je 4 kcal/g.

Za parenteralno prehrano se uporabljajo glukoza, fruktoza, sorbitol, glicerol. Najmanjša dnevna potreba tkiv po glukozi je približno 180 g.

Optimalno je uvesti 30-odstotno raztopino glukoze z dodatkom insulina (1 ie insulina na 3-4 g suhe snovi glukoze). Pri starejših bolnikih je v prvih 2 dneh po operaciji priporočljivo zmanjšati koncentracijo glukoze na 10-20%.

Uvedba glukoze zmanjša glukoneogenezo, zato je glukoza vključena v sestavo parenteralne prehrane ne le kot nosilec energije, ampak tudi za doseganje učinka varčevanja z beljakovinami.

Prekomerno uživanje glukoze pa lahko povzroči osmotsko diurezo z izgubo vode, elektrolitov in razvojem hiperosmolarne kome. Preveliko odmerjanje glukoze vodi do povečanja liponeogeneze, pri kateri telo sintetizira trigliceride iz glukoze. Ta proces se pojavlja predvsem v jetrih in maščobnem tkivu in ga spremlja zelo visoka proizvodnja CO 2 , kar vodi do močnega povečanja minutnega dihalnega volumna in s tem hitrosti dihanja. Poleg tega lahko pride do maščobne infiltracije jeter, če se hepatociti ne morejo spopasti z izločanjem nastalih trigliceridov v kri. Zato odmerek glukoze za odrasle ne sme presegati 6 g/kg telesne mase na dan.

Izračun maščobe

Maščobe so najbolj koristen vir energije (energijska vrednost je 9,3 kcal/g).

Maščobe predstavljajo 30-35 % vašega dnevnega kaloričnega vnosa, večinoma so trigliceridi (estri, sestavljeni iz glicerola in maščobnih kislin). So vir ne le energije, temveč tudi esencialnih maščobnih kislin, linolne in a-linolenske - predhodnikov prostaglandinov. Linolna kislina sodeluje pri gradnji celičnih membran.

Optimalni odmerek maščobe v klinično okolje je 1-2 g/kg telesne teže na dan.

Potrebo po maščobah v parenteralni prehrani zagotavljajo maščobne emulzije.

Uvedba maščobnih emulzij v izolirani obliki je nepraktična (pojavi se ketoacidoza), zato se uporablja sočasno dajanje raztopine glukoze in maščobne emulzije s kalorijskim razmerjem 50:50 (običajno 70:30; s politravmo, opeklinami - 60:40).

Od zdravil, ki se pri nas uporabljajo, sta najbolj razširjena intralipid in lipofundin. Prednost intralipida je v tem, da je pri 20-odstotni koncentraciji izotoničen za plazmo in ga lahko dajemo celo v periferne vene.

Kontraindikacije za dajanje maščobnih emulzij so v osnovi enake kot pri dajanju beljakovinskih raztopin. Maščobne emulzije je neprimerno dajati bolnikom z motnjami v presnovi maščob, sladkorna bolezen, trombembolija, akutni miokardni infarkt, nosečnost.

Izračun vode

Potrebo po vodi med parenteralno prehrano izračunamo glede na količino izgub (urin, blato, bruhanje, dihanje, izcedek skozi drenaže, izcedek iz fistul itd.) in hidracijo tkiva. Klinično se to oceni po količini urina in njegovi relativni gostoti, elastičnosti kože, vlažnosti jezika, prisotnosti žeje in spremembah telesne teže.

Običajno potrebe po vodi presegajo diurezo za 1000 ml. V tem primeru se endogena tvorba vode ne upošteva. Izguba beljakovin, elektrolitov in glukozurije znatno poveča potrebo telesa po eksogeni vodi.

Pri parenteralni prehrani je za odrasle priporočljivo injicirati 30-40 ml vode na 1 kg telesne teže. Menijo, da mora digitalno število kilokalorij ustrezati digitalni vrednosti volumna transfuzirane tekočine (v mililitrih).

Izračun elektrolitov

Elektroliti so bistveni sestavni deli celotne parenteralne prehrane. Kalij, magnezij in fosfor so nujni za optimalno zadrževanje dušika v telesu in za nastanek tkiva; natrij in klor - za vzdrževanje osmolalnosti in kislinsko-baznega ravnovesja; kalcij - za preprečevanje demineralizacije kosti (tabela 4).

Za pokrivanje potreb telesa po elektrolitih se uporabljajo naslednja infuzijska sredstva: izotonična raztopina natrijevega klorida, uravnotežene raztopine elektrolitov (laktosol, acesol, trisol itd.), raztopina 0,3 % kalijevega klorida, raztopine klorida, glukonata in kalcijevega laktata. , laktat in magnezijev sulfat.

Izračun vitaminov in mikroelementov

Izvajanje parenteralne prehrane vključuje uporabo vitaminski kompleksi in mikrohranila. Glavni raztopini za parenteralno prehrano je treba dodati količino vitaminov in elementov v sledovih, ki zadostuje za dnevne potrebe (tabel 5 in 6). Uporaba vitaminov v prehrani je upravičena s polno oskrbo z aminokislinami, sicer se ne absorbirajo, temveč se izločajo predvsem z urinom. Zaradi nevarnosti hiperkalcemije in drugih toksičnih učinkov se ne sme dajati prevelikih količin vitaminov, topnih v maščobah (A, D).

Za parenteralno prehrano se uporabljajo posebne mešanice vitaminov in elementov v sledovih.

AT Zadnja leta proizvajajo kombinirane pripravke, ki vsebujejo aminokisline, mineralne elemente in glukozo.

Pogoji za učinkovitost parenteralne prehrane

Pred parenteralno prehrano je treba bolnikovo stanje stabilizirati in odpraviti hipoksijo, saj se popolna asimilacija sestavin parenteralne prehrane zgodi le v aerobne razmere. Zato lahko v prvih urah po obsežnih operacijah, travmah, opeklinah, v terminalnih stanjih in šoku s centralizacijo krvnega obtoka uporabljamo samo raztopine glukoze.

Hitrost dajanja zdravil mora ustrezati hitrosti njihove optimalne asimilacije (tabela 7).

Pri izračunu dnevne kalorične vsebnosti parenteralne prehrane ne bi smeli upoštevati prispevka beljakovin, saj bo v nasprotnem primeru pomanjkanje energije povzročilo izgorevanje aminokislin in procesi sinteze ne bodo izvedeni v celoti.

Uvedbo parenteralne prehrane je treba začeti z raztopino glukoze z insulinom (1 enota na 4-5 g suhe snovi glukoze). Po infuziji 200-300 ml raztopine glukoze priključimo aminokislinski pripravek ali beljakovinski hidrolizat. Nato se zmes aminokislin ali beljakovinski hidrolizat daje skupaj z glukozo, elektroliti in vitamini. Aminokisline, beljakovinske hidrolizate in 30 % glukozo je treba dajati s hitrostjo največ 40 kapljic na minuto. Maščobne emulzije je dovoljeno vliti skupaj z raztopinami aminokislin in hidrolizati. Ne priporočamo jih hkrati z elektroliti, saj slednji prispevajo k povečanju maščobnih delcev in povečajo tveganje za nastanek maščobne embolije. Hitrost vnosa maščobne emulzije na začetku ne sme presegati 10 kapljic na minuto. Če ni reakcije, se lahko hitrost poveča na 20-30 kapljic na minuto. Za vsakih 500 ml maščobne emulzije se injicira 5000 enot heparina.

Za pravočasno korekcijo parenteralne prehrane, klinične in laboratorijske metode ocena prehranske učinkovitosti.

Značilnosti umetne prehrane v določenih pogojih

odpoved ledvic

Za bolnike z ledvično insuficienco so še posebej pomembni količina uporabljene tekočine, količina dušika in elektrolitov. Z akutnim odpoved ledvicČe se dializno zdravljenje ne izvaja, se popolna parenteralna prehrana izvaja s koncentriranimi raztopinami (70% glukoza, 20% maščobna emulzija, 10% raztopina aminokislin), ki vam omogoča zmanjšanje volumna tekočine in zagotavljanje zadostne energije. V hranilni mešanici se vsebnost dušika zmanjša (pri izračunu dnevne potrebe po beljakovinah izhajajo iz norme 0,7 g / kg), zmanjša se tudi vsebnost kalija, kalcija, magnezija in fosforja.

V ozadju dializnega zdravljenja se lahko količina beljakovin poveča na 1,0-1,5 g / kg / dan.

Odpoved jeter

Z odpovedjo jeter trpijo vse vrste presnove in na prvem mestu - beljakovine. Kršitev sinteze sečnine vodi do kopičenja amoniaka in drugih strupenih dušikovih spojin v krvi. Umetna prehrana mora zagotavljati telesne potrebe po beljakovinah in drugih hranilih, ne sme pa je spremljati pojav ali krepitev encefalopatije.

Uporabite popolno parenteralno prehrano z zmanjšano vsebnostjo dušika; pri izračunu dnevne potrebe po beljakovinah izhajajo iz norme 0,7 g / kg teže. Pri ascitesu poleg tega omejite količino mešanice hranil in zmanjšajte vsebnost natrija.

Motnje presnove beljakovin pri odpovedi jeter vodijo v neravnovesje aminokislin (povečanje koncentracij aromatskih kislin fenilalanina in tirozina ter zmanjšanje koncentracij razvejanih aminokislin izolevcina, levcina in valina) (J.E. Fischer et al., 1976 ). Te motnje povzročajo encefalopatijo in so skupaj z omejevanjem beljakovin glavni vzrok visokega katabolizma pri teh bolnikih.

Z zmanjšanjem delovanja jeter in ranžiranjem portalne krvi se moti uravnotežena aminokislinska sestava v plazmi (zlasti aminokislin - prekurzorjev osrednjih monoaminskih nevrotransmiterjev), kar spremlja znižanje ravni nevrotransmiterjev v osrednjem živčevju in je eden izmed vzroki za encefalopatijo.

Korekcijo aminokislinskega neravnovesja dosežemo z uvedbo prilagojene mešanice aminokislin, v kateri se zmanjša delež aromatskih aminokislin in poveča razvejane aminokisline. Ker te raztopine aminokislin vsebujejo vse esencialne aminokisline in širok nabor neesencialnih aminokislin, jih lahko uporabljamo tudi za parenteralno prehrano pri jetrni insuficienci.

Parenteralna prehrana pri odpovedi jeter se priporoča v naslednjih odmerkih: prilagojene aminokisline - do 1,5 g / kg telesne mase na dan, glukoza - do 6 g / kg telesne mase na dan in maščobe - do 1,5 g / kg telesne teže na dan.

Srčna in dihalna odpoved.

Pri srčnem popuščanju je vnos natrija omejen in volumen mešanice hranil se zmanjša. Bolan z odpoved dihanja predpisujejo hranilne mešanice z nizko vsebnostjo glukoze in visoko vsebnostjo maščob. Zamenjava vira energije z ogljikovih hidratov na maščobe lahko zmanjša proizvodnjo CO 2 in tveganje za hiperkapnijo. Maščoba ima nižji respiratorni količnik kot ogljikovi hidrati (0,7 oziroma 1,0). Bolniki s hiperkapnijo naj prejmejo 40 % energije v obliki maščobne emulzije.

Zapleti parenteralne prehrane

Pri parenteralni prehrani, tako kot pri drugih vrstah infuzijske terapije, so možne alergijske in posttransfuzijske reakcije.

Poleg tega obstaja več vrst zapletov parenteralne prehrane:

1. Tehnični (5 %):
- zračna embolija;
- poškodba arterije;
- poškodba brahialnega pleksusa;
- arteriovenska fistula;
- perforacija srca;
- embolija katetra;
- premik katetra;
- pnevmotoraks;
- tromboza subklavijske vene;
- poškodba torakalnega kanala;
- poškodbe žil.
2. Nalezljiva (5%):
- okužba na mestu venepunkcije;
- "tunelska" okužba;
- sepsa, povezana s katetrom.
3. Presnova (5%):
- azotemija;
- prekomerni vnos tekočine;
- hiperglikemija;
- hiperkloremična metabolična acidoza;
- hiperkalcemija;
- hiperkaliemija;
- hipermagneziemija;
- hiperosmolarna koma;
- hiperfosfatemija;
- hipervitaminoza A;
- hipervitaminoza D;
- hipoglikemija;
- hipokalcemija;
- hipomagneziemija;
- hiponatremija;
- hipofosfatemija.
4. Oslabljeno delovanje jeter.
5. Bolezen žolčnih kamnov.
6. Presnovne motnje kostno tkivo.
7. Pomanjkanje mikrohranil.
8. Odpoved dihanja.

Parenteralna prehrana se uporablja, kadar je nemogoče ali nemogoče zadovoljevati telesne potrebe naravno, z usti ali hranjenjem po sondi. Indikacije - toksična stanja: neozdravljivo bruhanje, opekline, večkratne kombinirane poškodbe, maksilofacialne travme, kaheksija, anoreksija, v onkologiji itd.

Umetna prehrana (raztopine in mešanice) je pripisana številu ključnih vrst terapije v obdobju oživljanja. Povprašan je na vseh medicinskih področjih: kirurgiji, gastroenterologiji, onkologiji in tako naprej. Sestava umetnih prehranskih mešanic vsebuje prehranske mikrokomponente (aminokisline). Sredstva so usmerjena v odpravo vseh vrst poškodb v pacientovem telesu. Obstajata dve vrsti prehranskega zdravljenja enteralno in parenteralno.

Kaj je parenteralna prehrana?

Parenteralna prehrana (PN) je vnos izjemno pomembnih hranil in aminokislin v kri bolne osebe. Umetna vrsta prehrane (mešanice in raztopine) se daje intravensko. Zdravilo lahko dopolnjuje peroralni vnos hrane, lahko pa služi tudi kot zdravilo, ki se uporablja v majhnih porcijah, odvisno od indikacij bolnikovih testov na dan. V primeru indikacije zdravnika za popolno PP se raztopina aplicira intravensko v natančni količini, ki poplača pacientovo dnevno potrebo po njej.

Poleg tega, da bolniki prejemajo različne vrste parenteralnih pripravkov (aminokislin) v bolnišnicah, zdaj imajo bolniki možnost dajati nekatere vrste parenteralnih mešanic doma. To jim bo pomagalo voditi nekoliko poln življenjski slog.

Umetna parenteralna prehrana (mešanice in raztopine) omogoča dolgo časa zagotavljanje potreb bolnika po energiji, aminokislinah in beljakovinah v zadostnih količinah. Sestava vrst raztopin in mešanic v različnih starostnih skupinah ima pomembne razlike. Pravilna in pravočasna uporaba umetnih sredstev za PP lahko zmanjša umrljivost bolnikov (indikacije zdravniških poročil) in tudi zmanjša čas, ki ga bolniki preživijo v bolnišnici.

Indikacije za uporabo pripravkov za parenteralno prehrano

Indikacije za uporabo parenteralnih umetnih sredstev so lahko popolne, to je, da vse aminokisline in druge sestavine zdravila vstopijo v krvni obtok intravensko ali mešane, kadar se parenteralne raztopine in mešanice kombinirajo z uvedbo drugih živil. Medicinske indikacije za prehod na posebne umetne mešanice in pripravke so vse bolezni in različna patološka stanja, ki so povezana s kršitvijo organske ali funkcionalne odpovedi prebavil. Lahko je tudi indikacija za pripravo hudo podhranjenega bolnika na operacijo, obsevanje, kemoterapijo itd. V večini primerov se takšne situacije pojavijo pri črevesni ishemiji ali njeni popolni obstrukciji. Pomembno je vedeti, da se parenteralna prehrana nikoli ne predpisuje kot edini način prehrane.

Razlog za predpisovanje umetnih vrst mešanic (aminokislin) so rezultati testov hudega pomanjkanja beljakovin pri bolnikih, pojavlja se pri naslednjih indikacijah:

• katabolna reakcija bolnika na operacijo, rezultat reakcije je razgradnja beljakovin pod vplivom prekomerne proizvodnje hormonov skorje nadledvične žleze;
• ko se potrebe telesa po energiji povečujejo, aktivno poteka razgradnja beljakovin;
• v pooperativnem obdobju pride do izgube intravaskularnega proteina v votlini rane in vzdolž drenaž;
• če je v pooperativnem obdobju indikacija prebavnega faktorja, je to tudi vzrok za razgradnjo beljakovin.

Najpomembnejši cilj indikacij umetnih sredstev PP je obnova uničenega metabolizma prebavil.

Bolnikom, ki jim injiciramo umetne parenteralne raztopine, so predpisane tudi različne vrste zdravil in mešanic, ki so vir energije (aminokisline, ogljikovi hidrati, alkoholi, maščobe). Na primer, v primerih hude disproteinemije, peritonitisa, akutnega pankreatitisa in drugih.

Kontraindikacije za predpisovanje zdravil

Relativne kontraindikacije za uporabo umetnih hranil so naslednje:

• nestrpnost do posameznih sestavin mešanice ali raztopine;
• šok stanje bolnika;
• hiperhidracija.

Metodologija uporabe nekaterih vrst programskih orodij

V PN se uporabljajo tri glavne vrste hranil: triacilglicerol, glukoza in aminokisline. Rešitve so združene tako, da zagotavljajo normalno raven presnove v pacientovem telesu.

Zdravilo se počasi injicira v veno. Ravnovesje tekočine vzdržujemo s 5 % raztopino glukoze. Hkrati se uvajajo tudi druge vrste dušikovih in energijskih pripravkov. Hranilni raztopini se doda tudi preprost inzulin.

Uporaba zdravila vključuje dnevne krvne preiskave, telesno težo, raven sečnine, glukozo, natančno ravnovesje tekočin in drugo. Ledvične preiskave je treba opraviti dvakrat na teden, da ugotovimo količino beljakovin v krvni plazmi. Zapleti pri uvedbi pripravkov PP se kažejo z mrzlico, zvišanjem telesne temperature in aktiviranjem alergijskih manifestacij.

Parenteralna prehrana (PN) se daje bolnikom, ki se ne morejo hraniti sami ali za dodatno prehransko podporo. Pripravki PP se uporabljajo za injiciranje v veno, mimo prebavni trakt. Vstopijo v krvni obtok in vodijo do hitro izločanje kršitve.

Količina raztopine aminokislin, ki se daje za parenteralno prehrano, se izračuna za vsako osebo posebej, ob upoštevanju resnosti stanja, starosti in specifične patologije. V prihodnosti se njihovo število in sestava prilagajata. Uporaba parenteralne prehrane kot del kompleksne terapije bistveno izboljša počutje.

Enteralna prehrana je cenejša od parenteralne, saj povzroča več zapletov, zavira imunski sistem in znatno poveča tveganje za okužbo.

Kaj je parenteralna prehrana?

PP vključuje vnos skozi veno vseh potrebnih hranil (komponent) za lajšanje bolnikovega stanja v primeru nezadostnega vnosa potrebnih beljakovin, maščob, ogljikovih hidratov, vitaminov in mineralov od zunaj. Tako se ohranja notranja homeostaza - konstantnost kislinsko-bazične in vodno-elektrolitne sestave krvi. Hkrati telo prejme potrebno količino vseh hranilnih snovi.

PP je še posebej pomembna pri bolnikih z boleznimi prebavnega trakta, ki potrebujejo oživljanje. Hudo patologijo spremlja znatno pomanjkanje beljakovin, zlasti po trpljenju. Povečana je razgradnja beljakovin zaradi:

• visoke energetske potrebe telesa;
• velika izguba beljakovin skozi površino rane in drenažo;
• nizka količina beljakovin, ki prihajajo iz hrane - po operaciji bolnik ne more v celoti jesti in njihova absorpcija je motena;
• hormoni skorje nadledvične žleze, ki se intenzivno proizvajajo po operaciji kot odziv na poškodbo.

Pri kronične bolezni motena je absorpcija vseh sestavin hrane.

Klinični učinek parenteralne prehrane je usmerjen v odpravo vseh nastalih motenj. Pri PP se vse komponente vnesejo že pripravljene v zadostnih količinah in se takoj absorbirajo. Pri poškodbah z veliko izgubo krvi in ​​pri bolnikih z rakom se uporablja krvni nadomestek in injekcijski pripravki železa (Likferr, Ferinzhekt). Nosečnice in med dojenjem otroka se ta zdravila dajejo previdno zaradi velikega tveganja alergijskih reakcij.

Osnovna načela in vrste parenteralne prehrane

Za uspešno kompleksno terapijo, ki vključuje PP, se uporabljajo naslednja načela za vnos hranilnih raztopin:

• pravočasnost začetka;
• kontinuiteta administracije do dokončne obnovitve okvarjenih funkcij;
• ustreznost sestave, prostornina vbrizgane tekočine, razmerje komponent, njihova energijska vrednost.

Uporablja se klasifikacija, po kateri so vsi PP razdeljeni:

• v celoti - vse komponente se vnesejo v žilno posteljo, bolnik niti ne pije vode;
• delno - le manjkajoče sestavine (aminokisline ali ogljikovi hidrati) se uvedejo parenteralno;
• pomožna - hiperalimentacija - potrebna prekomerna prehrana pri hudih bolnikih, enteralna (skozi usta) ali parenteralna, ko običajna hrana ni dovolj in je potrebna uvedba raztopin;
• kombinirano - kombinacija s sondo.

Pogosteje je prehrana skozi veno potrebna za kratek čas (od 2-3 tednov do 3 mesecev), vendar lahko dolgotrajna črevesna patologija znatno oslabi telo, zlasti pri otrocih. Rok uporabe PP se poveča za 3 mesece.

Sredstva za parenteralno prehrano

Zdravila, ki se uporabljajo za intravensko prehrano, morajo:

• imeti potrebno količino in razmerje hranil;
• hkrati preplavi telo;
• imajo razstrupljevalni, razstrupljevalni in stimulativni učinek;
• biti neškodljiv in priročen za uporabo.

Za parenteralno prehrano se uporabljajo mešanice, ki vključujejo vse potrebne beljakovine, maščobe in ogljikove hidrate.

Ker se beljakovine prebavijo v razdeljeni obliki, so glavni vir beljakovin v PP aminokisline beljakovinskih hidrolizatov: poliamin, levamin-70, vamin.

Maščobne emulzije: Intralipid, Lipofundin, Liposin.

ogljikovi hidrati:

• glukoza - s koncentracijo raztopin 5-50%;
• fruktoza (10 in 20 %), ki v primerjavi z glukozo v manjši meri draži stene žil.

To ni izčrpen seznam že pripravljenih formul, ki jih lahko kupite v lekarnah na recept.

Indikacije in kontraindikacije

Parenteralno dajanje hranil je glavna metoda prehrane, predvsem za tiste, ki so bili podvrženi operaciji. PP je predpisan za negativno ravnotežje dušika. Po operaciji je 15–32 g beljakovin na dan, kar ustreza izgubi 94–200 g tkivnih beljakovin ali 375–800 g mišičnih beljakovin. To so podatki o izračunu prehrane pri bolnikih, ki potrebujejo oživljanje. Prikazani so popolni PP zaradi izrazitega negativnega dušikovega ravnovesja in nezmožnosti naravnega pridobivanja hrane, zaradi česar pride do povečanja katabolizma (razpad tkiva) in zaviranja anabolizma (gradnja novih celic).

Poleg pooperativnega obdobja so indikacije za popolno PP:

• stradanje ali poškodbe organov prebavnega trakta;
• obsežne opekline;
• patologija jeter, ledvic, trebušne slinavke, črevesja, hipertermija, ko pride do povečane razgradnje beljakovin;
• okužbe s hudo dehidracijo in malabsorpcijo s črevesnimi poškodbami (kolera, griža);
• duševne bolezni (anoreksija);
• koma ali dolgotrajna nezavest.

Po pravilu "7 dni ali 7% mase" se PN predpiše bolniku, ki 7 dni ni jedel ali je med dnevnim tehtanjem v bolnišničnem oddelku izgubil 7% teže. Pri izgubi telesne teže za več kot 10 % se razvije kaheksija kot posledica izgube kalorij in beljakovin.

Po obsevanju ali kemoterapiji je predpisan PP za povečanje prilagajanja in odpravo škodljivih učinkov po teh zdravljenjih. Imenovanje PP poteka individualno za vsakega bolnika.

Na splošno so indikacije za PP omejene na tri točke:

• nezmožnost naravne prehrane pri stabilnih bolnikih 7 dni, pri podhranjenih - v krajšem času;
• potreba po ustvarjanju funkcionalnega počitka v primeru poškodb katerega koli prebavnega organa (trebušna slinavka, črevesje, želodec);
• hipermetabolizem, pri katerem normalna prehrana ne pokriva potreb telesa po esencialnih hranilih.

PP se ne izvaja v naslednjih primerih:

• zavrnitev pacienta;
• pomanjkanje izboljšanja prognoze pri uporabi PP;
• možnost uvajanja prehrane na druge načine, ki pokrivajo potrebe po potrebnih snoveh.

Parenteralna prehrana skozi vene

Glavna pot dajanja PP je intravenska. Manipulacija se izvaja preko periferne ali centralne žile.

V prvem primeru se infuzija izvaja s kapalko - skozi iglo, kanilo ali kateter, vstavljeno v posodo. Uporablja se, če je PP potreben čez dan ali če se PP uporablja kot dodatna prehranska metoda.

V drugem primeru infuzija raztopine poteka skozi kateter, vstavljen v osrednjo posodo. Takšna potreba se pojavi po dolgotrajnem PP, ko je bolnik v resnem stanju ali v komi. Mešanice se dajejo skozi subklavijsko veno, manj pogosto - femoralno, še redkeje - jugularno.

Perifernih ven se ne sme uporabljati za dajanje hipertoničnih koncentriranih raztopin. Njihov majhen premer, nizka hitrost pretoka krvi, mehke stene vodijo v flebitis ali trombozo. Na velikih avtocestah so te mešanice zaradi večje velikosti vene in velike hitrosti krvi razredčene in ne povzročajo takšnih sprememb.

Upošteva se tudi osmolarnost raztopin za intravensko dajanje, da se izognemo razvoju dehidracije. Raztopine je treba vnesti v periferno kri, ki se po gostoti približujejo fiziološki. Normalna osmolarnost krvne plazme je 285-295 mosm/l, v večini raztopin za PN pa znatno presega te številke - 900 mosm/l. Infuzija takšnih snovi (več kot 900 mosm / l) v periferno posodo je strogo prepovedana.

Pri izvajanju PP morate upoštevati nekaj pravil:

1. Beljakovine, lipidi, ogljikovi hidrati se uvajajo le v obliki njihovih sestavin, ki takoj vstopijo v tkiva: aminokisline, maščobne emulzije, monosaharidi.
2. Mešanice z visoko osmolarnostjo se injicirajo samo v velike žile.
3. Sistem za dajanje zdravila se enkrat dnevno spremeni v novega.
4. Skladnost s hitrostjo in volumnom infundiranja, pri določanju katerih se upošteva bolnikova teža: 30 ml / kg pri stabilnem stanju. Pri hudih bolnikih se številke povečajo.
5. Vse nenadomestljive komponente PP se nanašajo hkrati.

Infuzijsko intravensko dajanje raztopin po trajanju je razdeljeno:

• za ciklično (v 8 urah);
• podaljšano (12-18 ur);
• nenehno čez dan.

Vstavitev katetra

Pri dolgotrajni PN se raztopine in zmesi dajejo skozi velike centralne vene, kot je subklavijska. Njegova kateterizacija po Seldingerju se pogosto uporablja.

Algoritem za namestitev venskega katetra:

• punkcija plovila z iglo;
• prehod prevodnika skozi iglo v veno z odstranitvijo igle;
• napenjanje katetra na prevodnik;
• vstavitev katetra v žilo, odstranitev prevodnika.

Kirurško polje je predhodno obdelano z antiseptikom. Pred postopkom se obdelava ponovno izvede. V tem primeru bolnik leži na hrbtu z glavo navzdol, da prepreči zračno embolijo.

Energetska bilanca

Sheme napajanja PP so izračunane ob upoštevanju energetskih potreb. Odvisne so od starosti, spola, stopnje katabolizma.

Obstaja posebna formula za izračun - Harris-Benedict. Po njem se izračuna glavni metabolizem - poraba energije počitka (ERP). Pri sedečem načinu življenja ali majhni rasti in telesni teži so dobljeni kazalniki precenjeni.

Formula za izračun energetske presnove:

• pri moških: 66 + (13,7 x B) + (5 x R) - (6,8 x starost);
• pri ženskah: 655 + (9,6 x B) + (1,8 x P) - (4,7 x starost).

B - teža v kg, P - višina v cm.

Za izračun dnevne potrebe po energiji se EZP pomnoži s faktorjem presnovne aktivnosti: to so že pripravljene številke, za različne patologije pa so:

• kirurški (1–1,1);
• več zlomov hkrati (1,1–1,3);
• nalezljiva (1,2–1,6);
• opeklina (1,5–2,1).

Približna ocenjena vrednost EZP je 25 kcal/kg/dan. Ko se pomnoži s faktorjem presnovne aktivnosti (v povprečju 1,2–1,7), dobimo 25–40 kcal / kg / dan.

Potreba po beljakovinah

Vsaka oseba bi morala zaužiti 0,8 g / kg beljakovin na dan. Potreba po beljakovinah je odvisna od resnosti bolnikovega stanja: pri patologiji se poveča na 2,5 g / kg telesne teže.

Pri izvajanju PP se aminokisline, ki so beljakovinske komponente, uporabljajo predvsem kot gradbeni material v anaboličnih procesih in ne kot vir energije. Samo pri opeklinah in sepsi telo uporablja beljakovino hkrati za dva namena. To je posledica nizke absorpcije lipidov in ogljikovih hidratov pri teh bolnikih. Pri tej patologiji (hude poškodbe, septična stanja) prevladujejo katabolni procesi, zato je učinkovita uvedba raztopin z razvejano aminokislinsko sestavo:

• levcin;
• izolevcin;
• valin.

Z njihovo uporabo:

• krvna slika se hitreje normalizira;
• zmanjša se število alergij zapoznelega tipa.

dušikovo ravnovesje

Ravnovesje dušika je določeno z dušikom, ki ga prejmemo z beljakovinami, in izrabljenim dušikom. V skladu s tem je ravnovesje lahko:

• nič - z enakim vnosom in porabo dušika v telesu;
• negativno - ko razgradnja dušika presega njegov vnos;
• pozitivno - z vnosom dušika, ki je večji od njegove porabe.

Pozitivno ravnovesje se šteje, ko so potrebe telesa po energiji v celoti pokrite. Pri zdrava oseba to stanje opazimo tudi pri ničelni oskrbi z energijo zaradi zalog hranil v telesu.

Pojavi se negativno ravnotežje dušika:

• s hudim stresom (včasih se ne povrne niti na nič, kljub nizkim stroškom energije);
• pri bolnikih.

Ustvarjanje pozitivnega dušikovega ravnovesja je zlato pravilo parenteralne prehrane: 1 g dušika najdemo v 6,25 g beljakovin (16 %). Po določitvi količine dušika se zahtevana količina beljakovin izračuna iz sproščenega dušika.

Hranila

Sestava programske opreme mora vključevati vse potrebne komponente:

• ogljikovi hidrati;
• lipidi;
• beljakovine;
• raztopine elektrolitov;
• vitaminski pripravki;
• elementi v sledovih.

Te sestavine hrane je treba dnevno spremljati.

Dodatki v parenteralni prehrani

Za PP se uporablja raztopina, ki ne vsebuje drugih komponent. Mešanici jih dodajamo, če je potrebno, glede na bolnikovo stanje, za vzdrževanje homeostaze. Elektroliti, ki morajo biti prisotni v raztopini za intravensko infundiranje: natrij, kalij, kalcij, fosfor. Po potrebi se dodajo tudi vitamini in elementi v sledovih.

elektroliti

Vbrizgane zmesi morajo imeti mineralna sestava, ki vključuje glavne potrebne elemente.

Kalij se nahaja v velikih količinah znotraj celice. Izgubi se med prisilno diurezo, ko se metabolizem aktivira, se potreba po njem močno poveča. S PP se količina kalija poveča - določi se hiperglikemija. Zaradi prisotnosti glukoze v sestavi PP se poveča količina insulina v krvi. S tem se aktivira K + Na + - ATPaza in pretok K + ionov iz medcelične tekočine v celico.

Natrij je glavni element medcelične tekočine. Določa se v krvni plazmi. V veno se vnese v obliki soli: klorida, bikarbonata, acetata. Acetat je potreben za preprečevanje razvoja acidoze, ko vstopi v telo, se iz njega tvori bikarbonat.

Magnezij sodeluje pri izgradnji mišičnih celic in strukture kosti. Iz telesa se izloča v velikih količinah z urinom, zato je pomembno, da pri polnjenju izračunamo diurezo in upoštevamo ledvični pretok krvi. Pomanjkanje magnezija se razvije z alkoholizmom, izčrpanostjo, patologijo obščitničnih žlez, jemanjem aminoglikozidov zaradi povečanega izločanja magnezija z urinom v ozadju. Pri izrazitem pomanjkanju se daje intravensko v raztopinah, saj hipomagneziemija povzroči zmanjšano vsebnost kalcija v krvi.

V mešanico je vključen tudi kalcij, zlasti pri sepsi in travmi, ko pride do povečane izgube. Kalcij, ki ga vsebujejo kosti, se porabi in zmanjša se hipovitaminoza D. To se zgodi tudi pri hipoalbuminemiji, saj je kalcij povezan s to beljakovinsko frakcijo (približno 50-60%).

Fosfati so prisotni v eritrocitih, so del aminokislin, fosfoproteinov in lipidov ter so vključeni v presnovne procese v kostnem tkivu. S hudo patologijo in dolgotrajnim postom se razvije izčrpanost, kar vodi do hipofosfatemije. Parenteralna prehrana pospešuje ta proces, saj glukoza, tako kot v primeru kalija, prenaša fosfor iz zunajcelične tekočine v celico.

vitamini

PP se dodajo vitaminski pripravki A, D, E v vodotopni obliki, skupina B, askorbinska, folna kislina, biotin. Uporabljajo se v odmerkih, ki znatno presegajo dnevne potrebe, navedene v navodilih. Vitamin K se daje enkrat na 7-10 dni, razen pri tistih bolnikih, ki jim predpišemo antikoagulante. Pacient na hemodializi bi moral prejemati folno kislino - dodajamo jo nujno, saj se po posegu izpere. Ob prehodu na enteralno prehrano prejme multivitaminske tablete.

elementi v sledovih

Ključna mikrohranila (krom, mangan, baker, selen in cink) se dnevno dodajajo intravenski formuli.

Heparin

Za izboljšanje prehodnosti ven in katetrov se doda heparin v odmerku 1000 enot na 1 liter raztopine.

Albumen

Albumin se uporablja pri hudem pomanjkanju beljakovin (z vsebnostjo v serumu< 2,0 г/л).

Inzulin

Bolnikom z nemoteno presnovo ogljikovih hidratov insulin ni potreben. Potreben je v primeru sladkorne bolezni.

Program parenteralne prehrane za pankreatitis

PP se uporablja pri oživljanju pri onkoloških novotvorbah trebušne slinavke, po kirurških posegih.

Namen beljakovinska prehrana, maščobe in ogljikove hidrate pripravi nutricionist, ki določi:

• kalorij;
• spojina;
• dnevna količina esencialnih hranil.

Parenteralna prehrana ne poveča proizvodnje in s tem ustvari funkcionalni počitek za organ. Zato je PP vključen v kompleksno terapijo pankreatitisa, ki se začne takoj po vzpostavitvi homeostaze in odstranitvi šoka. Lipidne emulzije krepijo vnetni proces v parenhimu žlez in so kontraindicirane pri akutnem pankreatitisu.

PP začetek, sprememba in prenehanje

Obstaja osnovni protokol za prehransko podporo za bolnike z, ki vsebuje podroben seznam potrebnih mešanic, njihova imena, navodila za pripravo za vsako od zdravila in njihovo število, ki ga je treba dati bolnikom, odvisno od resnosti in osnovnih vitalnih znakov. Zdravljenje v bolnišničnem okolju poteka v skladu z obstoječim priročnikom s smernicami, ki vsebuje opis terapije z uporabo PP po dnevu, odvisno od ugotovljene patologije, trajanja uporabe hranilnih raztopin, sprememb v njihovi uporabi. po odmerku in volumnu ter pogojih za prenehanje, glede na kazalnike homeostaze. Tudi opisano sodobna tehnika PP, ki temelji na načelih:

• transfuzije iz različnih posod;
• tehnologija vse v enem.

Slednji je bil razvit v dveh različicah:

• "dva v enem" - dvokomorna vrečka z glukozo, elektroliti in aminokislinskimi pripravki (Nutriflex);
• "tri v enem" - ena vrečka vsebuje vse 3 sestavine: ogljikove hidrate, lipide, beljakovinske sestavine (Kabiven): taka posoda ima dodatna priložnost uvedba vitaminov in elementov v sledovih - to zagotavlja uravnoteženo sestavo mešanice.

Spremljanje bolnikov

Po odpustu iz bolnišnice bolnika opazujejo v kraju bivanja. V tem obdobju potrebuje:

• organizacija racionalne prehrane;
• spremljanje biokemije.

Tako otrok kot odrasla oseba morata občasno opraviti splošni zdravniški pregled. V primeru močnega poslabšanja stanja, s pojavom bolečine in visoke temperature, je priporočljivo poklicati zdravnika na dom.

Dolgo časa je bolnik:

• na togem po Pevznerju (maščobna, začinjena, ocvrta, prekajena hrana je izključena; hrana se jemlje pogosto in delno v topli obliki);

Zapleti pri parenteralni prehrani

Pri PP se lahko razvijejo zapleti:

• tehnični (raztrganina vene, embolija, pnevmotoraks);
• nalezljiva (tromboza v katetru ali okužba v njem, ki povzroča sepso);
• presnovne (motnje homeostaze zaradi nepravilnega dajanja PP, kar vodi do pojava flebitisa, disfunkcije dihalni sistem, jetra);
• organopatološki (zgodnji in pozni).

Zgodnji učinki so:

• alergije;
• hiperhidroza;
• kratka sapa;
• omotica, huda šibkost;
• hipertermija;
• bolečine v hrbtu;
• vnetje na mestu injiciranja.

Pozni organopatološki zapleti PP so posledica nepravilne uporabe maščobnih emulzij:

• holestaza;
• hepatosplenomegalija;
• trombocitopenija in levkopenija.

Da bi se izognili zapletom, je treba pred uporabo preučiti vialo ali pakiranje s suhim pripravkom, datum sproščanja in druge podatke, da bi jasno razumeli farmakologijo in kompatibilnost predpisanih zmesi, njihovo sposobnost prodiranja skozi histohematske pregrade. jetra, pljuča in možgane.

Le ob skrbnem upoštevanju vseh indikacij in pravil za uvedbo PP je zdravljenje uspešno in bolnika postopoma prevedemo v običajni način.

umetna prehrana je danes ena od osnovnih vrst obravnave bolnikov v bolnišnici. Praktično ni področja medicine, kjer ga ne bi uporabljali. Najpomembnejša je uporaba umetne prehrane (ali umetne prehranske podpore) za kirurške, gastroenterološke, onkološke, nefrološke in geriatrične bolnike.

Prehranska podpora- kompleks terapevtskih ukrepov, namenjenih ugotavljanju in odpravljanju kršitev prehranskega stanja telesa z uporabo metod prehranske terapije (enteralna in parenteralna prehrana). Gre za proces oskrbe telesa s prehranskimi snovmi (hranili) z drugimi metodami kot z rednim vnosom hrane.

»Nezmožnost zdravnika, da bolniku zagotovi hrano, je treba obravnavati kot odločitev, da ga izstradamo. Odločitev, za katero bi v večini primerov težko našli izgovor,« je zapisal Arvid Vretlind.

Pravočasna in ustrezna prehranska podpora lahko bistveno zmanjša pojavnost infekcijskih zapletov in umrljivost bolnikov, izboljša kakovost življenja bolnikov in pospeši njihovo rehabilitacijo.

Umetna prehranska podpora je lahko popolna, ko so izpolnjene vse (ali večina) bolnikovih prehranskih potreb. z umetnimi sredstvi, ali delno, če je vnos hranil po enteralni in parenteralni poti dodaten k običajni (oralni) prehrani.

Indikacije za umetno prehransko podporo so raznolike. Na splošno jih lahko opišemo kot vsako bolezen, pri kateri pacientove potrebe po hranilih ni mogoče zagotoviti naravno. Običajno so to bolezni prebavil, ki bolniku ne omogočajo ustrezne prehrane. Umetna prehrana je lahko potrebna tudi za bolnike s presnovnimi težavami - huda hipermetabolizem in katabolizem, velika izguba hranil.

Pravilo "7 dni ali hujšanje za 7%" je splošno znano. Pomeni, da je treba umetno prehrano izvajati v primerih, ko bolnik 7 dni ali več ne more jesti naravno ali če je izgubil več kot 7 % priporočene telesne teže.

Vrednotenje učinkovitosti prehranske podpore vključuje naslednje kazalnike: dinamiko parametrov prehranskega statusa; stanje ravnotežja dušika; potek osnovne bolezni, stanje kirurške rane; splošna dinamika bolnikovega stanja, resnost in potek organske disfunkcije.

Obstajata dve glavni obliki umetne prehranske podpore: enteralna (cevna) in parenteralna (intravaskularna) prehrana.

• Značilnosti človeškega metabolizma med postom

  Primarna reakcija telesa kot odgovor na prenehanje oskrbe s hranili od zunaj je uporaba glikogena in glikogenskih depojev kot vira energije (glikogenoliza). Vendar pa je zaloga glikogena v telesu običajno majhna in izčrpana v prvih dveh do treh dneh. V prihodnosti bodo strukturne beljakovine telesa (glukoneogeneza) postale najlažji in najbolj dostopen vir energije. V procesu glukoneogeneze od glukoze odvisna tkiva proizvajajo ketonska telesa, ki s povratno reakcijo upočasnijo bazalni metabolizem in začnejo oksidacijo lipidnih rezerv kot vira energije. Telo postopoma preide na način delovanja, ki varčuje z beljakovinami, glukoneogeneza pa se nadaljuje šele, ko so maščobne zaloge popolnoma izčrpane. Torej, če so v prvih dneh posta izgube beljakovin 10-12 g na dan, potem v četrtem tednu - le 3-4 g, če ni izrazitega zunanjega stresa.

  Pri kritično bolnih bolnikih pride do močnega sproščanja stresnih hormonov - kateholaminov, glukagona, ki imajo izrazit katabolični učinek. Hkrati je blokirana proizvodnja ali odziv na anabolične hormone, kot sta somatotropni hormon in inzulin. Kot se pogosto zgodi v kritičnih razmerah, adaptivna reakcija, ki je namenjena uničevanju beljakovin in zagotavljanju substrata za gradnjo novih tkiv in celjenje ran, uide izpod nadzora in postane čisto destruktivna. Zaradi kateholaminemije se upočasni prehod telesa na uporabo maščobe kot vira energije. V tem primeru (s hudo zvišano telesno temperaturo, politravmo, opeklinami) se lahko spali do 300 g strukturnih beljakovin na dan. To stanje se imenuje avtokanibalizem. Stroški energije se povečajo za 50-150%. Telo lahko nekaj časa ohranja svoje potrebe po aminokislinah in energiji, vendar so zaloge beljakovin omejene in izguba 3-4 kg strukturnih beljakovin velja za nepopravljivo.

  Temeljna razlika med fiziološko prilagoditvijo na stradanje in adaptivnimi reakcijami v terminalnih stanjih je, da v prvem primeru opazimo prilagodljivo zmanjšanje povpraševanja po energiji, v drugem primeru pa se poraba energije znatno poveča. Zato se je treba v postagresivnih stanjih izogibati negativnemu ravnovesju dušika, saj izčrpavanje beljakovin na koncu vodi v smrt, ki nastane, ko se izgubi več kot 30 % celotnega dušika v telesu.

  • Gastrointestinal trakt med postom in v kritičnem stanju

    V kritičnih stanjih telesa pogosto nastanejo stanja, pri katerih je motena ustrezna perfuzija in oksigenacija prebavil. To vodi do poškodbe celic črevesnega epitelija s kršitvijo pregradne funkcije. Kršitve se poslabšajo, če v lumnu gastrointestinalnega trakta dlje časa (med stradanjem) ni hranilnih snovi, saj celice sluznice prejemajo prehrano v veliki meri neposredno iz himusa.

    Pomemben dejavnik, ki poškoduje prebavni trakt, je vsaka centralizacija krvnega obtoka. S centralizacijo krvnega obtoka pride do zmanjšanja perfuzije črevesja in parenhimskih organov. V kritičnih stanjih se to poslabša zaradi pogoste uporabe adrenomimetičnih zdravil za vzdrževanje sistemske hemodinamike. Sčasoma vzpostavitev normalne črevesne perfuzije zaostaja za vzpostavitvijo normalne prekrvavitve vitalnih organov. Odsotnost himusa v črevesnem lumnu poslabša oskrbo enterocitov z antioksidanti in njihovimi prekurzorji ter poslabša reperfuzijsko poškodbo. Jetra zaradi avtoregulacijskih mehanizmov nekoliko manj trpijo zaradi zmanjšanja pretoka krvi, vendar se njihova perfuzija še vedno zmanjša.

    Med stradanjem se razvije mikrobna translokacija, to je prodiranje mikroorganizmov iz lumna gastrointestinalnega trakta skozi sluznico v krvni ali limfni tok. Pri translokaciji sodelujejo predvsem Escherihia coli, Enterococcus in bakterije iz rodu Candida. Mikrobna translokacija je vedno prisotna v določenih količinah. Bakterije, ki prodrejo v submukozno plast, zajamejo makrofagi in se prenesejo v sistemske bezgavke. Ko vstopijo v krvni obtok, jih ujamejo in uničijo Kupfferjeve celice jeter. Stabilno ravnovesje se poruši z nenadzorovano rastjo črevesne mikroflore in spremembo njene normalne sestave (t.j. z razvojem disbakterioze), oslabljeno prepustnostjo sluznice in oslabljeno lokalno črevesno imunost. Dokazano je, da se mikrobna translokacija pojavlja pri kritično bolnih bolnikih. Poslabša ga prisotnost dejavnikov tveganja (opekline in hude travme, sistemski antibiotiki širokega spektra, pankreatitis, hemoragični šok, reperfuzijska poškodba, izključitev trdne hrane itd.) in je pogosto vzrok infekcijskih lezij pri kritično bolnih bolnikih. V Združenih državah Amerike se pri 10 % hospitaliziranih bolnikov razvije bolnišnična okužba. To je 2 milijona ljudi, 580.000 smrti in približno 4,5 milijarde dolarjev stroškov zdravljenja.

    Kršitve delovanja črevesne pregrade, ki se izražajo v atrofiji sluznice in moteni prepustnosti, se pri kritično bolnih bolnikih razvijejo precej zgodaj in so izražene že 4. dan posta. Številne študije so pokazale ugoden učinek zgodnje enteralne prehrane (prvih 6 ur po sprejemu) za preprečevanje atrofije sluznice.

    V odsotnosti enteralne prehrane ne pride le do atrofije črevesne sluznice, temveč tudi do atrofije tako imenovanega črevesnega limfoidnega tkiva (GALT). To so Peyerjevi obliži, mezenterične bezgavke, epitelijski limfociti in limfociti bazalne membrane. Ohranjanje normalne prehrane skozi črevesje pomaga ohranjati imuniteto celotnega organizma v normalnem stanju.

• Načela prehranske podpore

  Eden od utemeljiteljev doktrine umetne prehrane, Arvid Vretlind (A. Wretlind), je oblikoval načela prehranske podpore:

  • Pravočasnost.

    Z umetno prehrano je treba začeti čim prej, še preden se razvijejo prehranske motnje. Nemogoče je čakati na razvoj beljakovinsko-energetske podhranjenosti, saj je kaheksijo veliko lažje preprečiti kot zdraviti.

  • Optimalnost.

    Umetno prehrano je treba izvajati, dokler se prehransko stanje ne stabilizira.

  • Ustreznost.

    Prehrana mora pokrivati ​​energetske potrebe telesa in biti uravnotežena glede na sestavo hranil ter zadostiti bolnikovim potrebam po njih.

• Enteralna prehrana

  Enteralna prehrana (EN) je vrsta prehranske terapije, pri kateri se hranila dajejo peroralno ali preko želodčne (črevesne) sonde.

  Enteralna prehrana se nanaša na vrste umetne prehrane in se zato ne izvaja po naravni poti. Za enteralno prehrano je potreben tak ali drugačen dostop, pa tudi posebne naprave za vnos hranilnih mešanic.

  Nekateri avtorji se sklicujejo samo na metode enteralne prehrane, ki jih obidejo ustne votline. Drugi vključujejo oralno prehrano z mešanicami, ki niso običajna hrana. V tem primeru sta dve glavni možnosti: hranjenje po sondi - vnos enteralnih mešanic v cevko ali stomo in "srkanje" (srkanje, hranjenje po požirkih) - peroralni vnos posebne mešanice za enteralno prehrano v majhnih požirkih (običajno skozi cev).

  • Prednosti enteralne prehrane

    Enteralna prehrana ima več prednosti pred parenteralno prehrano:

    • Enteralna prehrana je bolj fiziološka.
    • Enteralna prehrana je bolj ekonomična.
    • Enteralna prehrana praktično ne povzroča življenjsko nevarnih zapletov, ne zahteva skladnosti s strogimi pogoji sterilnosti.
    • Enteralna prehrana vam omogoča, da telesu v večji meri zagotovite potrebne substrate.
    • Enteralna prehrana preprečuje razvoj atrofičnih procesov v prebavilih.
  • Indikacije za enteralno prehrano

    Indikacije za EN so skoraj vse situacije, ko bolnik z delujočim gastrointestinalnim traktom ne more zadovoljiti beljakovin in energijskih potreb na običajen, peroralni način.

    Svetovni trend je uporaba enteralne prehrane v vseh primerih, kjer je to mogoče, že zato, ker je njena cena veliko nižja od parenteralne prehrane, njena učinkovitost pa višja.

    Prvič so indikacije za enteralno prehrano jasno oblikovali A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Enteralna prehrana je indicirana, kadar bolnik ne more jesti hrane (pomanjkanje zavesti, motnje požiranja itd.).
    • Enteralna prehrana je indicirana, kadar bolnik ne sme jesti hrane (akutni pankreatitis, krvavitev v prebavilih in itd.).
    • Enteralna prehrana je indicirana, kadar bolnik noče jesti hrane (anoreksija nervoza, okužbe ipd.).
    • Enteralna prehrana je indicirana, kadar normalna prehrana ne ustreza potrebam (poškodbe, opekline, katabolizem).

    V skladu z "Navodili za organizacijo enteralne prehrane ..." Ministrstvo za zdravje Ruske federacije razlikuje naslednje nozološke indikacije za uporabo enteralne prehrane:

    • Beljakovinsko-energijska podhranjenost, ko ni mogoče zagotoviti ustreznega vnosa hranil po naravni peroralni poti.
    • Neoplazme, zlasti lokalizirane v glavi, vratu in želodcu.
    • Motnje centralnega živčni sistem: koma, možganska kap ali Parkinsonova bolezen, zaradi katerih se razvijejo motnje prehranskega statusa.
    • Obsevanje in kemoterapija pri onkoloških boleznih.
    • Bolezni prebavil: Crohnova bolezen, sindrom malabsorpcije, sindrom kratkega črevesa, kronični pankreatitis, ulcerozni kolitis, bolezni jeter in žolčevodov.
    • Prehrana v pred- in zgodnjem postoperativnem obdobju.
    • Trauma, opekline, akutna zastrupitev.
    • Zapleti pooperativnega obdobja (fistule gastrointestinalnega trakta, sepsa, odpoved anastomotičnega šiva).
    • Nalezljive bolezni.
    • Psihiatrične motnje: anoreksija nervoza, huda depresija.
    • Akutne in kronične sevalne poškodbe.
  • Kontraindikacije za enteralno prehrano

    Enteralna prehrana je tehnika, ki se intenzivno raziskuje in uporablja pri vse bolj raznoliki skupini bolnikov. Stereotipi o obveznem teščenju se rušijo pri bolnikih po operacijah na prebavilih, pri bolnikih takoj po okrevanju iz stanja šoka in celo pri bolnikih s pankreatitisom. Posledično ni soglasja o absolutnih kontraindikacijah za enteralno prehrano.

    Absolutne kontraindikacije za enteralno prehrano:

    • Klinično izrazit šok.
    • črevesna ishemija.
    • Popolna črevesna obstrukcija (ileus).
    • Zavrnitev pacientovega ali njegovega skrbnika vodenja enteralne prehrane.
    • Trajna krvavitev iz prebavil.

    Relativne kontraindikacije za enteralno prehrano:

    • Delna obstrukcija črevesja.
    • Huda nenadzorovana driska.
    • Zunanje črevesne fistule z izpustom več kot 500 ml / dan.
    • Akutni pankreatitis in cista trebušne slinavke. Vendar pa obstajajo znaki, da je enteralna prehrana možna tudi pri bolnikih z akutnim pankreatitisom v distalnem položaju sonde in uporaba elementarnih diet, čeprav o tem vprašanju ni soglasja.
    • Relativna kontraindikacija je tudi prisotnost velikih preostalih količin hrane (fekalnih) mas v črevesju (v resnici pareza črevesja).
  • Splošna priporočila za enteralno prehrano
    • Enteralno prehrano je treba dati čim prej. Prehrano izvajajte skozi nazogastrično sondo, če za to ni kontraindikacij.
    • Enteralno prehrano je treba začeti s hitrostjo 30 ml/uro.
    • Preostali volumen je treba določiti kot 3 ml/kg.
    • Vsebino sonde je treba aspirirati vsake 4 ure in če preostali volumen ne presega 3 ml / uro, postopoma povečujte hitrost hranjenja, dokler ne dosežete izračunane (25-35 kcal / kg / dan).
    • V primerih, ko preostali volumen presega 3 ml / kg, je treba predpisati zdravljenje s prokinetiki.
    • Če po 24-48 urah zaradi velikih rezidualnih volumnov še vedno ni mogoče ustrezno nahraniti bolnika, je treba na slepo metodo (endoskopsko ali pod rentgenskim nadzorom) vstaviti sondo v ileum.
    • Medicinsko sestro, ki skrbi za enteralno prehrano, je treba poučiti, da če tega ne zmore pravilno, potem to pomeni, da bolniku sploh ne more zagotoviti ustrezne oskrbe.
  • Kdaj začeti z enteralno prehrano

    Literatura omenja prednosti »zgodnje« parenteralne prehrane. Navedeni so podatki, da se je pri bolnikih z večkratnimi poškodbami takoj po stabilizaciji stanja v prvih 6 urah po sprejemu začela enteralna prehrana. V primerjavi s kontrolno skupino, ko se je prehrana začela po 24 urah po sprejemu, je bila manj izrazita kršitev prepustnosti črevesne stene in manj izrazite večorganske motnje.

    V mnogih centrih intenzivne nege so sprejeli naslednjo taktiko: enteralno prehrano je treba začeti čim prej - ne le zato, da bi takoj dosegli zapolnitev bolnikovih stroškov energije, ampak da bi preprečili spremembe v črevesju, ki jih je mogoče doseči. z enteralno prehrano z relativno majhnimi količinami vnesene hrane.

    Teoretična utemeljitev zgodnje enteralne prehrane.

    Brez enteralne prehrane vodi do:
    Atrofija sluznice.	Dokazano v poskusih na živalih.
    Prekomerna kolonizacija tankega črevesa.	Enteralna prehrana to v poskusu prepreči.
    Prenos bakterij in endotoksinov v portalni obtok.	Ljudje imajo kršitev prepustnosti sluznice med opeklinami, travmami in v kritičnih stanjih.

  • Režimi enteralne prehrane

    Izbira prehrane je odvisna od bolnikovega stanja, osnovne in sočasne patologije ter zmožnosti zdravstvene ustanove. Izbira metode, obseg in hitrost EN se določi individualno za vsakega bolnika.

    Obstajajo naslednji načini enteralne prehrane:

    • Hranite s konstantno hitrostjo.

      Prehrana skozi želodčno sondo se začne z izotoničnimi mešanicami s hitrostjo 40-60 ml / h. Če ga dobro prenašate, lahko hitrost hranjenja povečate za 25 ml/h vsakih 8–12 ur, dokler ne dosežete želene hitrosti. Pri hranjenju skozi cevko za jejunostomijo mora biti začetna hitrost dajanja mešanice 20–30 ml/h, zlasti v takojšnjem pooperativnem obdobju.

      Pri slabosti, bruhanju, konvulzijah ali driski je potrebno zmanjšati hitrost dajanja ali koncentracijo raztopine. Hkrati se je treba izogibati hkratnim spremembam količine krme in koncentracije hranilne mešanice.

    • Ciklična hrana.

      Nenehno kapljično uvajanje se postopoma "stisne" na 10-12-urno nočno obdobje. Takšno prehrano, ki je primerna za bolnika, se lahko izvaja skozi gastrostomo.

    • Periodična ali sejna prehrana.

      Prehranske seje 4-6 ur se izvajajo le, če v anamnezi ni driske, sindroma malabsorpcije in operacij na prebavilih.

    • Bolusna prehrana.

      Posnema običajen obrok, zato poskrbi za bolj naravno delovanje prebavil. Izvaja se samo s transgastričnimi dostopi. Mešanico dajemo kapalno ali z brizgo s hitrostjo največ 240 ml 30 minut 3-5 krat na dan. Začetni bolus ne sme presegati 100 ml. Z dobro toleranco se injicirani volumen dnevno poveča za 50 ml. Bolusno hranjenje pogosteje povzroči drisko.

    • Običajno je, če bolnik več dni ne jedel hrane, je zaželeno stalno kapljanje mešanic kot občasno. Neprekinjeno 24-urno prehrano je najbolje uporabiti v primerih, ko obstajajo dvomi o ohranjanju funkcij prebave in absorpcije.
  • Enteralne prehranske mešanice

    Izbira mešanice za enteralno prehrano je odvisna od številnih dejavnikov: bolezni in splošnega stanja bolnika, prisotnosti motenj v prebavnem traktu bolnika, zahtevanega režima enteralne prehrane.

    • Splošne zahteve za enteralne mešanice.
      • Enteralna mešanica mora imeti zadostno energijsko gostoto (vsaj 1 kcal/ml).
      • Enteralna mešanica ne sme vsebovati laktoze in glutena.
      • Enteralna mešanica mora imeti nizko osmolarnost (ne več kot 300–340 mosm/l).
      • Enteralna mešanica mora imeti nizko viskoznost.
      • Enteralna mešanica ne sme povzročiti pretirane stimulacije črevesne gibljivosti.
      • Enteralna mešanica mora vsebovati zadostne podatke o sestavi in ​​proizvajalcu hranilne mešanice ter navedbe o prisotnosti genske modifikacije hranil (beljakovine).

    Nobena od zmesi za popoln EN ne vsebuje dovolj proste vode, da bi zadostila bolnikovim dnevnim potrebam po tekočini. Dnevna potreba po tekočini je običajno ocenjena na 1 ml na 1 kcal. Večina mešanic z energijsko vrednostjo 1 kcal / ml vsebuje približno 75 % potrebne vode. Če torej ni indikacij za omejevanje tekočine, mora biti količina dodatne vode, ki jo zaužije bolnik, približno 25 % celotne prehrane.

    Mešanice, pripravljene iz naravnih proizvodov ali priporočene za prehrano dojenčkov, se trenutno ne uporabljajo za enteralno prehrano zaradi njihove neuravnoteženosti in neustreznosti potrebam odraslih bolnikov.

  • Zapleti enteralne prehrane

    Preprečevanje zapletov je strogo upoštevanje pravil enteralne prehrane.

    Visoka incidenca zapletov enteralne prehrane je eden glavnih omejujočih dejavnikov za njeno široko uporabo pri kritično bolnih bolnikih. Prisotnost zapletov vodi do pogostega prenehanja enteralne prehrane. Za tako visoko pogostost zapletov enteralne prehrane obstajajo precej objektivni razlogi.

    • Enteralna prehrana se izvaja pri težjih kategorijah bolnikov s poškodbami vseh organov in sistemov telesa, vključno s prebavili.
    • Enteralna prehrana je potrebna le za tiste bolnike, ki že imajo intoleranco za naravno prehrano iz različnih razlogov.
    • Enteralna prehrana ni naravna prehrana, temveč umetne, posebej pripravljene mešanice.
    • Razvrstitev zapletov enteralne prehrane

      Obstajajo naslednje vrste zapletov enteralne prehrane:

      • Infekcijski zapleti (aspiracijska pljučnica, sinusitis, otitis, okužba ran v gastoenterostomi).
      • Gastrointestinalni zapleti (driska, zaprtje, napenjanje, regurgitacija).
      • Presnovni zapleti (hiperglikemija, metabolna alkaloza, hipokalemija, hipofosfatemija).

      Ta razvrstitev ne vključuje zapletov, povezanih s tehniko enteralnega hranjenja - samo-ekstrakcije, migracije in blokade hranilnih cevk in cevk. Poleg tega lahko gastrointestinalni zapleti, kot je regurgitacija, sovpadajo z infekcijskimi zapleti, kot je aspiracijska pljučnica. začenši z najbolj pogostimi in pomembnimi.

      Literatura kaže na pogostost različnih zapletov. Velika razpršenost podatkov je razložena z dejstvom, da ni enotnih diagnostična merila za določitev določenega zapleta in ni enotnega protokola za obvladovanje zapletov.

      • Visoke preostale količine - 25% -39%.
      • Zaprtje - 15,7%. Pri dolgotrajni enteralni prehrani se lahko pogostost zaprtja poveča do 59%.
      • Driska - 14,7% -21% (od 2 do 68%).
      • Napenjanje - 13,2% -18,6%.
      • Bruhanje - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitacija - 5,5%.
      • Aspiracijska pljučnica - 2%. Po navedbah različnih avtorjev je frekvenca aspiracijske pljučnice indicirana od 1 do 70 odstotkov.
  • O sterilnosti v enteralni prehrani

    Ena od prednosti enteralne prehrane pred parenteralno je, da ni nujno sterilna. Vendar je treba spomniti, da so mešanice enteralne prehrane po eni strani idealno okolje za razmnoževanje mikroorganizmov, po drugi strani pa v oddelkih. intenzivna nega obstajajo vsi pogoji za bakterijsko agresijo. Nevarnost je tako možnost okužbe bolnika z mikroorganizmi iz mešanice hranil kot zastrupitev s nastalim endotoksinom. Upoštevati je treba, da se enteralna prehrana vedno izvaja mimo baktericidne pregrade orofarinksa in se enteralne mešanice praviloma ne zdravijo z želodčnim sokom, ki ima izrazite baktericidne lastnosti. Drugi dejavniki, povezani z razvojem okužbe, se imenujejo antibiotična terapija, imunosupresija, sočasni infekcijski zapleti itd.

    Običajna priporočila za preprečevanje bakterijske kontaminacije so: ne uporabljajte več kot 500 ml volumnov lokalno pripravljene formule. In jih uporabljajte največ 8 ur (za sterilne tovarniške raztopine - 24 ur). V praksi v literaturi ni eksperimentalno utemeljenih priporočil o pogostosti menjave sond, vrečk, kapalk. Zdi se razumno, da bi bilo to za kapalke in vrečke vsaj enkrat na 24 ur.

• parenteralna prehrana

  Parenteralna prehrana (PN) je posebna vrsta nadomestnega zdravljenja, pri kateri hranila obnavljajo stroške energije, plastične mase in vzdržujejo normalna raven presnovni procesi se vnesejo v telo, mimo prebavnega trakta neposredno v notranje okolje telesa (praviloma v žilno posteljo).

  Bistvo parenteralne prehrane je zagotoviti telesu vse substrate, potrebne za normalno življenje, ki sodelujejo pri uravnavanju beljakovin, ogljikovih hidratov, maščob, vodno-elektrolitov, presnove vitaminov in kislinsko-baznega ravnovesja.

  • Klasifikacija parenteralne prehrane
    • Popolna (popolna) parenteralna prehrana.

      Popolna (popolna) parenteralna prehrana zagotavlja celotno količino dnevne potrebe telesa po plastičnih in energijskih substratih ter ohranja zahtevano raven presnovnih procesov.

    • Nepopolna (delna) parenteralna prehrana.

      Nepopolna (delna) parenteralna prehrana je pomožna in je namenjena selektivni zapolnitvi pomanjkanja tistih sestavin, katerih vnos ali asimilacija ni zagotovljena z enteralno potjo. Nepopolna parenteralna prehrana se šteje za dopolnilno prehrano, če se uporablja v kombinaciji s sončno ali peroralno prehrano.

    • Mešana umetna prehrana.

      Mešana umetna prehrana je kombinacija enteralne in parenteralne prehrane v primerih, ko nobena od njiju ne prevladuje.

  • Glavne naloge parenteralne prehrane
    • Obnova in vzdrževanje vodno-elektrolitnega in kislinsko-bazičnega ravnovesja.
    • Oskrba telesa z energijo in plastičnimi substrati.
    • Oskrba telesa z vsemi potrebnimi vitamini, makro- in mikroelementi.
  • Koncepti parenteralne prehrane

    Razvita sta bila dva glavna koncepta PP.

    1. "Ameriški koncept" - sistem hiperalimentacije po S. Dudricku (1966) - pomeni ločeno uvajanje raztopin ogljikovih hidratov z elektroliti in viri dušika.
    2. "Evropski koncept", ki ga je ustvaril A. Wretlind (1957), pomeni ločeno uvedbo plastičnih, ogljikovih hidratov in maščobnih substratov. Njegova kasnejša različica je koncept "tri v enem" (Solasson C, Joyeux H.; 1974), po katerem se vse potrebne prehranske sestavine (aminokisline, monosaharidi, maščobne emulzije, elektroliti in vitamini) mešajo pred uporabo v enem samem posoda v aseptičnih pogojih.

       V zadnjih letih je bila v mnogih državah uvedena parenteralna prehrana vse-v-enem, pri kateri se vse sestavine mešajo v eni plastični vrečki z uporabo 3-litrskih posod. Če ni mogoče mešati raztopin "tri v enem", je treba infundiranje plastičnih in energetskih substratov izvajati vzporedno (po možnosti preko adapterja v obliki črke V).

       V zadnjih letih se proizvajajo že pripravljene mešanice aminokislin in maščobnih emulzij. Prednosti te metode so minimizirane manipulacije s posodami, ki vsebujejo hranila, zmanjša se njihova okužba, zmanjša se tveganje za hipoglikemijo in hiperosmolarno neketonsko komo. Slabosti: sprijemanje maščobnih delcev in tvorba velikih kroglic, ki so lahko nevarne za bolnika, problem okluzije katetra ni rešen, ni znano, kako dolgo lahko to zmes varno hranite v hladilniku.

  • Osnovna načela parenteralne prehrane
    • Pravočasen začetek parenteralne prehrane.
    • Optimalni čas parenteralne prehrane (dokler se ne obnovi normalno trofično stanje).
    • Ustreznost (uravnoteženost) parenteralne prehrane glede na količino vnesenih hranil in stopnjo njihove asimilacije.
  • Pravila za parenteralno prehrano
    • Hranila je treba dajati v obliki, ki je primerna za presnovne potrebe celic, torej podobno kot vnos hranil v krvni obtok po prehodu skozi črevesno pregrado. V skladu s tem: beljakovine v obliki aminokislin, maščobe - maščobne emulzije, ogljikovi hidrati - monosaharidi.
    • Nujno je strogo upoštevanje ustrezne stopnje vnosa hranilnih substratov.
    • Plastične in energetske podlage je treba uvesti hkrati. Bodite prepričani, da uporabite vsa bistvena hranila.
    • Infuzijo visokoosmolarnih raztopin (zlasti tistih, ki presegajo 900 mosmol/l) je treba izvajati samo v osrednjih venah.
    • PN infuzijske sete se menjajo vsakih 24 ur.
    • Pri izvajanju popolnega PP je obvezna vključitev koncentratov glukoze v sestavo mešanice.
    • Potreba po tekočini za stabilnega bolnika je 1 ml/kcal ali 30 ml/kg telesne teže. V patoloških stanjih se potreba po vodi poveča.
  • Indikacije za parenteralno prehrano

    Pri izvajanju parenteralne prehrane je pomembno upoštevati, da v pogojih prenehanja ali omejevanja dobave hranil z eksogenimi sredstvi pride v poštev najpomembnejši prilagoditveni mehanizem: poraba mobilnih zalog ogljikovih hidratov, maščob. telo in intenzivno razgradnjo beljakovin na aminokisline z njihovo kasnejšo pretvorbo v ogljikove hidrate. Takšna presnovna aktivnost, ki je bila sprva uporabna, namenjena zagotavljanju vitalne aktivnosti, ima pozneje zelo negativen učinek na potek vseh življenjskih procesov. Zato je priporočljivo pokriti potrebe telesa ne zaradi propadanja lastnih tkiv, temveč zaradi eksogene oskrbe s hranili.

    Glavno objektivno merilo za uporabo parenteralne prehrane je izrazito negativno dušikovo ravnovesje, ki ga ni mogoče popraviti z enteralno potjo. Povprečna dnevna izguba dušika pri bolnikih na intenzivni negi se giblje od 15 do 32 g, kar ustreza izgubi 94-200 g tkivnih beljakovin ali 375-800 g mišičnega tkiva.

    Glavne indikacije za PP lahko razdelimo v več skupin:

    • Nezmožnost uživanja peroralne ali enteralne hrane vsaj 7 dni pri stabilnem bolniku ali krajše pri podhranjenem bolniku (ta skupina indikacij je običajno povezana z motnjami v prebavilih).
    • Huda hipermetabolizem ali znatna izguba beljakovin, ko samo enteralna prehrana ne obvlada pomanjkanja hranil (klasičen primer je opeklina).
    • Potreba po začasni izključitvi črevesne prebave "način počitka v črevesju" (na primer z ulceroznim kolitisom).
    • Indikacije za popolno parenteralno prehrano

      Popolna parenteralna prehrana je indicirana v vseh primerih, ko je nemogoče jemati hrano naravno ali skozi cevko, ki jo spremlja povečanje katabolnih in zaviranje anaboličnih procesov ter negativno dušikovo ravnovesje:

      • V predoperativnem obdobju pri bolnikih s simptomi popolnega ali delnega stradanja pri boleznih prebavil v primerih funkcionalnih ali organskih poškodb le-teh z moteno prebavo in resorpcijo.
      • V pooperativnem obdobju po obsežnih operacijah na trebušnih organih ali njegovem zapletenem poteku (anastomotska odpoved, fistule, peritonitis, sepsa).
      • V posttravmatskem obdobju (hude opekline, večkratne poškodbe).
      • S povečano razgradnjo beljakovin ali kršitvijo njihove sinteze (hipertermija, insuficienca jeter, ledvic itd.).
      • Reanimacijski bolniki, ko se bolnik dlje časa ne zaveste ali je aktivnost prebavil močno motena (poškodbe osrednjega živčevja, tetanus, akutna zastrupitev, koma itd.).
      • Pri nalezljive bolezni(kolera, griža).
      • Z nevropsihiatričnimi boleznimi v primerih anoreksije, bruhanja, zavračanja hrane.
  • Kontraindikacije za parenteralno prehrano
    • Absolutne kontraindikacije za PP
      • Obdobje šoka, hipovolemija, motnje elektrolitov.
      • Možnost ustrezne enteralne in oralne prehrane.
      • Alergijske reakcije na sestavine parenteralne prehrane.
      • Zavrnitev pacienta (ali njegovega skrbnika).
      • Primeri, v katerih PN ne izboljša prognoze bolezni.

      V nekaterih od naštetih situacij se lahko PP elementi uporabljajo pri kompleksni intenzivni negi bolnikov.

    • Kontraindikacije za uporabo nekaterih zdravil za parenteralno prehrano

      Kontraindikacije za uporabo nekaterih zdravil za parenteralno prehrano določajo patološke spremembe v telesu zaradi osnovnih in sočasnih bolezni.

      • Pri jetrni ali ledvični insuficienci so mešanice aminokislin in maščobne emulzije kontraindicirane.
      • S hiperlipidemijo, lipoidno nefrozo, znaki posttravmatske maščobne embolije, akutnim miokardnim infarktom, možganskim edemom, sladkorno boleznijo, v prvih 5-6 dneh obdobja po oživljanju in v primeru kršitve koagulacijskih lastnosti krvi se maščobne emulzije uporabljajo. kontraindicirano.
      • Pri bolnikih z alergijskimi boleznimi je potrebna previdnost.
  • Zagotavljanje parenteralne prehrane
    • Infuzijska tehnologija

      Glavni način parenteralne prehrane je vnos energije, plastičnih substratov in drugih sestavin v žilno posteljo: v periferne vene; v osrednje žile; v rekanalizirano popkovna vena; preko shuntov; intraarterijsko.

      Pri izvajanju parenteralne prehrane se uporabljajo infuzijske črpalke, elektronski regulatorji kapljic. Infuzijo je treba izvesti v 24 urah z določeno hitrostjo, vendar ne več kot 30-40 kapljic na minuto. Pri tej hitrosti dajanja ni preobremenjenosti encimskih sistemov s snovmi, ki vsebujejo dušik.

    • Dostop

      Trenutno so v uporabi naslednje možnosti dostopa:

      • Skozi periferno veno (z uporabo kanile ali katetra) se običajno uporablja pri inicializaciji parenteralne prehrane do 1 dneva ali z dodatnim PN.
      • Skozi centralno veno z uporabo začasnih centralnih katetrov. Med osrednjimi venami ima prednost subklavijska vena. Manj pogosto se uporabljajo notranje jugularne in femoralne vene.
      • Skozi centralno veno z uporabo stalnih centralnih katetrov.
      • Z alternativnimi žilnimi in ekstravaskularnimi dostopi (na primer peritonealna votlina).
  • Režimi parenteralne prehrane
    • Nenehno uvajanje hranilnih medijev.
    • Podaljšana infuzija (v 18-20 urah).
    • Ciklični način (infuzija 8-12 ur).
  • Pripravki za parenteralno prehrano
    • Osnovne zahteve za izdelke za parenteralno prehrano

      Na podlagi načel parenteralne prehrane morajo izdelki za parenteralno prehrano izpolnjevati več osnovnih zahtev:

      • Imeti prehranski učinek, torej imeti v svoji sestavi vse snovi, ki so potrebne za telo, v zadostnih količinah in v ustreznih razmerjih med seboj.
      • Telo napolnite s tekočino, saj mnoga stanja spremlja dehidracija.
      • Zelo zaželeno je, da uporabljena sredstva delujejo razstrupljevalno in stimulativno.
      • Zaželen je nadomestni in proti-šok učinek uporabljenih sredstev.
      • Treba je zagotoviti, da so uporabljena sredstva neškodljiva.
      • Pomembna komponenta je enostavna uporaba.
    • Značilnosti izdelkov za parenteralno prehrano

      Za kompetentno uporabo hranilnih raztopin za parenteralno prehrano je treba oceniti nekatere njihove značilnosti:

      • Osmolarnost raztopin za parenteralno prehrano.
      • Energijska vrednost raztopin.
      • Meje največjega števila infuzij - tempo ali hitrost infundiranja.
      • Pri načrtovanju parenteralne prehrane se potrebne odmerke energijskih substratov, mineralov in vitaminov izračunajo glede na njihovo dnevno potrebo in raven porabe energije.
    • Sestavine parenteralne prehrane

      Glavne sestavine parenteralne prehrane so običajno razdeljene v dve skupini: donatorji energije (raztopine ogljikovih hidratov - monosaharidi in alkoholi ter maščobne emulzije) in donatorji plastičnih materialov (raztopine aminokislin). Sredstva za parenteralno prehrano so sestavljena iz naslednjih komponent:

      • Ogljikovi hidrati in alkoholi so glavni viri energije pri parenteralni prehrani.
      • Kot dodatna energenta z emulzijami glukoze in maščob uporabljamo sorbitol (20 %) in ksilitol.
      • Maščobe so najučinkovitejši energetski substrat. Uporabljajo se v obliki maščobnih emulzij.
      • Beljakovine so najpomembnejše sestavni del za izgradnjo tkiv, krvi, sintezo proteohormonov, encimov.
      • Solne raztopine: preproste in zapletene, se uvedejo za normalizacijo vodno-elektrolitskega in kislinsko-baznega ravnovesja.
      • V kompleks parenteralne prehrane so vključeni tudi vitamini, elementi v sledovih, anabolični hormoni.
    Več: Farmakološka skupina- Sredstva za parenteralno prehrano.
  • Ocena bolnikovega stanja, če je potrebna parenteralna prehrana

    Pri izvajanju parenteralne prehrane je treba upoštevati posamezne značilnosti bolnika, naravo bolezni, presnovo, pa tudi energetske potrebe telesa.

    • Vrednotenje prehrane in nadzor ustreznosti parenteralne prehrane.

      Cilj je ugotoviti vrsto in obseg podhranjenosti ter potrebo po prehranski podpori.

      Prehransko stanje v zadnjih letih se ocenjuje na podlagi določitve trofičnega ali prehranskega statusa, ki se šteje kot indikator fizični razvoj in zdravje. Trofično insuficienco ugotavljamo na podlagi anamneze, somatometričnih, laboratorijskih ter kliničnih in funkcionalnih parametrov.

      • Somatometrični kazalniki so najbolj dostopni in vključujejo merjenje telesne teže, obsega ramen, debeline kožno-maščobne gube in izračun indeksa telesne mase.
      • Laboratorijski testi.

        Serumski albumin. Z zmanjšanjem pod 35 g/l se število zapletov poveča za 4-krat, umrljivost za 6-krat.

        Serumski transferin. Njegovo zmanjšanje kaže na izčrpavanje visceralnih beljakovin (norma je 2 g / l ali več).

        Izločanje kreatinina, sečnine, 3-metilhistidina (3-MG) v urinu. Zmanjšanje kreatinina in 3-MG, ki se izločajo z urinom, kaže na pomanjkanje mišičnih beljakovin. Razmerje 3-MG/kreatinin odraža usmeritev presnovnih procesov v smeri anabolizma ali katabolizma in učinkovitost parenteralne prehrane pri odpravljanju pomanjkanja beljakovin (izločanje z urinom 4,2 μM 3-MG ustreza razgradnji 1 g mišičnih beljakovin).

        Nadzor koncentracije glukoze v krvi in ​​urinu: pojav sladkorja v urinu in zvišanje koncentracije glukoze v krvi za več kot 2 g / l zahteva ne toliko povečanje odmerka insulina, temveč zmanjšanje količine dane glukoze .

      • Klinični in funkcionalni kazalniki: zmanjšanje turgorja tkiva, prisotnost razpok, edema itd.
  • Spremljanje parenteralne prehrane

    Parametri za spremljanje parametrov homeostaze med popolno PN so bili določeni v Amsterdamu leta 1981.

    Izvaja se spremljanje stanja presnove, prisotnosti infekcijskih zapletov in prehranske učinkovitosti. kazalniki, kot so telesna temperatura, pulz, krvni pritisk in hitrost dihanja se pri bolnikih določijo dnevno. Določitev glavnih laboratorijskih parametrov pri nestabilnih bolnikih se večinoma izvaja 1-3 krat na dan, s prehrano v pred- in pooperativnem obdobju 1-3 krat na teden, s podaljšanim PN - 1-krat na teden.

    Poseben pomen je pripisan indikatorjem, ki označujejo ustreznost prehrane - beljakovine (sečninski dušik, serumski albumin in protrombinski čas), ogljikovi hidrati (

    Alternativno - parenteralna prehrana se uporablja le, če je nemogoče izvesti enteralno (črevesne fistule z znatnim izcedkom, sindrom kratkega črevesa ali malabsorpcija, črevesna obstrukcija itd.).

    Parenteralna prehrana je nekajkrat dražja od enteralne prehrane. Pri izvajanju je potrebno strogo upoštevanje sterilnosti in hitrosti vnosa sestavin, kar je povezano z določenimi tehničnimi težavami. Parenteralna prehrana povzroča zadostno število zapletov. Obstajajo znaki, da lahko parenteralna prehrana zmanjša lastno imuniteto.

    V vsakem primeru med popolno parenteralno prehrano pride do črevesne atrofije - atrofije zaradi neaktivnosti. Atrofija sluznice vodi do njenega ulceracije, atrofija izločajočih žlez vodi do poznejšega pomanjkanja encimov, pride do zastoja žolča, nenadzorovane rasti in sprememb v sestavi črevesne mikroflore, atrofije limfoidnega tkiva, povezanega s črevesjem.

    Enteralna prehrana je bolj fiziološka. Ne zahteva sterilizacije. Enteralne prehranske mešanice vsebujejo vse potrebne sestavine. Izračun potrebe po enteralni prehrani in metodologija za njeno izvajanje sta veliko enostavnejša kot pri parenteralni prehrani. Enteralna prehrana vam omogoča vzdrževanje gastrointestinalnega trakta v normalnem fiziološkem stanju in preprečevanje številnih zapletov, ki se pojavijo pri kritično bolnih bolnikih. Enteralna prehrana vodi k izboljšanju krvnega obtoka v črevesju in spodbuja normalno celjenje anastomoz po črevesnih operacijah. Zato se mora izbira prehranske podpore, kadar je le mogoče, nagibati k enteralni prehrani.