औषधीय समूह - ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स। इनहेलेशन फॉर्म II

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परिचय (तैयारी की विशेषताएं)

प्राकृतिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स

Corticosteroids- साधारण नाम हार्मोनअधिवृक्क प्रांतस्था, जिसमें ग्लुकोकोर्टिकोइड्स और मिनरलोकोर्टिकोइड्स शामिल हैं। मानव अधिवृक्क प्रांतस्था में उत्पादित मुख्य ग्लुकोकोर्टिकोइड्स कोर्टिसोन और हाइड्रोकार्टिसोन हैं, और मिनरलोकॉर्टिकोइड एल्डोस्टेरोन है।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स शरीर में कई बहुत महत्वपूर्ण कार्य करते हैं।

ग्लुकोकोर्तिकोइद को देखें 'स्टेरॉयड, जिसमें एक विरोधी भड़काऊ प्रभाव होता है, वे कार्बोहाइड्रेट, वसा और प्रोटीन के चयापचय के नियमन में शामिल होते हैं, यौवन को नियंत्रित करते हैं, गुर्दे की क्रिया, तनाव के लिए शरीर की प्रतिक्रिया, और गर्भावस्था के सामान्य पाठ्यक्रम में योगदान करते हैं। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स यकृत में निष्क्रिय होते हैं और मूत्र में उत्सर्जित होते हैं।

एल्डोस्टेरोन सोडियम और पोटेशियम चयापचय को नियंत्रित करता है। इस प्रकार, प्रभाव में mineralocorticoid Na+ शरीर में बना रहता है और K+ आयनों का शरीर से उत्सर्जन बढ़ जाता है।

सिंथेटिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स

चिकित्सा पद्धति में व्यावहारिक अनुप्रयोग में सिंथेटिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड पाए गए हैं, जिनमें प्राकृतिक के समान गुण होते हैं। वे थोड़ी देर के लिए भड़काऊ प्रक्रिया को दबाने में सक्षम हैं, लेकिन संक्रामक शुरुआत पर, रोग के प्रेरक एजेंटों पर उनका प्रभाव नहीं पड़ता है। एक बार जब कॉर्टिकोस्टेरॉइड दवा बंद हो जाती है, तो संक्रमण फिर से प्रकट होता है।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स शरीर में तनाव और तनाव का कारण बनते हैं, और इससे प्रतिरक्षा में कमी आती है, क्योंकि आराम की स्थिति में ही पर्याप्त स्तर पर प्रतिरक्षा प्रदान की जाती है। उपरोक्त को देखते हुए, हम कह सकते हैं कि कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग रोग के लंबे पाठ्यक्रम में योगदान देता है, पुनर्जनन प्रक्रिया को अवरुद्ध करता है।

इसके अलावा, सिंथेटिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड प्राकृतिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड हार्मोन के कार्य को दबाते हैं, जो सामान्य रूप से एड्रेनल ग्रंथियों के कार्य का उल्लंघन करता है। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स अन्य अंतःस्रावी ग्रंथियों के काम को प्रभावित करते हैं, शरीर का हार्मोनल संतुलन गड़बड़ा जाता है।

सूजन को खत्म करने वाली कॉर्टिकोस्टेरॉइड दवाओं का भी एनाल्जेसिक प्रभाव होता है। सिंथेटिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड दवाओं में डेक्सामेथासोन, प्रेडनिसोलोन, सिनालर, ट्रायमिसिनोलोन और अन्य शामिल हैं। इन दवाओं की गतिविधि अधिक होती है और प्राकृतिक दवाओं की तुलना में कम दुष्प्रभाव होते हैं।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की रिहाई के रूप

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स गोलियों, कैप्सूल, ampoules में समाधान, मलहम, लिनिमेंट, क्रीम के रूप में निर्मित होते हैं। (प्रेडनिसोलोन, डेक्सामेथासोन, बुडेनोफल्म, कोर्टिसोन, कॉर्टिनेफ, मेड्रोल)।

आंतरिक उपयोग के लिए तैयारी (गोलियाँ और कैप्सूल)

• प्रेडनिसोलोन;
• सेलेस्टन;
• ट्रायमिसिनोलोन;
• केनाकोर्ट;
• कॉर्टिनेफ;
• पोलकोर्टोलोन;
• केनालॉग;
• मेटिप्रेड;
• बर्लिकोर्ट;
• फ्लोरिनफ;
• मेड्रोल;
• लेमोड;
• डेकड्रॉन;
• अर्बज़ोन और अन्य।

इंजेक्शन की तैयारी

• प्रेडनिसोलोन;
• हाइड्रोकार्टिसोन;
• डिपरोस्पैन (बीटामेथासोन);
• केनालॉग;
• फ्लोस्टरन;
• मेड्रोल आदि।

स्थानीय उपयोग के लिए तैयारी (सामयिक)

• प्रेडनिसोलोन (मरहम);
• हाइड्रोकार्टिसोन (मरहम);
• लोकोइड (मरहम);
• कोर्टेड (मरहम);
• एफ्लोडर्म (क्रीम);
• लैटिकॉर्ट (क्रीम);
• डर्मोवेट (क्रीम);
• फ्लोरोकोर्ट (मरहम);
• लोरिंडेन (मरहम, लोशन);
• सिनाफ्लान (मरहम);
• Flucinar (मरहम, जेल);
• क्लोबेटासोल (मरहम), आदि।

सामयिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को अधिक और कम सक्रिय में विभाजित किया गया है।
कमजोर सक्रिय एजेंट: प्रेडनिसोलोन, हाइड्रोकार्टिसोन, कोर्टेड, लोकोइड;
मामूली सक्रिय: एफ्लोडर्म, लैटिकॉर्ट, डर्मोवेट, फ्लोरोकोर्ट, लोरिंडेन;
अत्यंत सक्रिय:अक्रिडर्म, एडवांटन, कुटेरिड, अपुलीन, क्यूटिविट, सिनाफ्लान, सिनालर, सिनोडर्म, फ्लुकिनार।
अत्यधिक सक्रिय क्लोबेटासोल।

साँस लेना के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स

• मीटर्ड-डोज़ एरोसोल (बेकोटिड, एल्डेसिम, बेक्लोमेट, बेक्लोकोर्ट) के रूप में बेक्लेमेथासोन; बैक डिस्क के रूप में (एक खुराक में पाउडर, एक डिस्कहेलर के साथ साँस लेना); नाक के माध्यम से साँस लेना के लिए एक पैमाइश-खुराक एरोसोल के रूप में (बीक्लोमेथासोन-नाक, बेकोनेस, एल्डेसिम);
• नाक के उपयोग (सिंटारिस) के लिए स्पेसर (इंगाकोर्ट) के साथ पैमाइश-खुराक वाले एरोसोल के रूप में फ्लुनिसोलाइड;
• बुडेसोनाइड - मीटर्ड एरोसोल (पल्मिकॉर्ट), नाक के उपयोग के लिए - रिनोकोर्ट;
• एरोसोल के रूप में फ्लूटिकासोन फ्लिक्सोटाइड और फ्लिक्सोनेज;
• Triamcinolone एक स्पेसर (Azmacort) के साथ एक पैमाइश-खुराक एरोसोल है, नाक के उपयोग के लिए - Nazacort।

उपयोग के संकेत

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग दवा की कई शाखाओं में कई बीमारियों के साथ सूजन प्रक्रिया को दबाने के लिए किया जाता है।

ग्लुकोकोर्टिकोइड्स के उपयोग के लिए संकेत

• गठिया;
• संधिशोथ और अन्य प्रकार के गठिया;
• कोलेजनोसिस, स्व - प्रतिरक्षित रोग(स्क्लेरोडर्मा, सिस्टमिक ल्यूपस एरिथेमेटोसस, पेरिआर्थराइटिस नोडोसा, डर्माटोमायोसिटिस);
• रक्त रोग (माइलॉयड और लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया);
• कुछ प्रकार के घातक नवोप्लाज्म;
• त्वचा रोग (न्यूरोडर्माटाइटिस, सोरायसिस, एक्जिमा, सेबोरहाइक डर्मेटाइटिस, डिस्कॉइड ल्यूपस एरिथेमेटोसस, एटोपिक डर्मेटाइटिस, एरिथ्रोडर्मा, लाइकेन प्लेनस);
• दमा;
• एलर्जी रोग;
• निमोनिया और ब्रोंकाइटिस, फाइब्रोसिंग एल्वोलिटिस;
• अल्सरेटिव कोलाइटिस और क्रोहन रोग;
• एक्यूट पैंक्रियाटिटीज;
• हीमोलिटिक अरक्तता;
• वायरल रोग(संक्रामक मोनोन्यूक्लिओसिस, वायरल हेपेटाइटिस और अन्य);
• ओटिटिस एक्सटर्ना (तीव्र और जीर्ण);
• सदमे का उपचार और रोकथाम;
• नेत्र विज्ञान में (गैर-संक्रामक रोगों के लिए: इरिटिस, केराटाइटिस, इरिडोसाइक्लाइटिस, स्केलेराइटिस, यूवाइटिस);
• तंत्रिका संबंधी रोग (मल्टीपल स्केलेरोसिस, तीव्र आघात) मेरुदण्ड, ऑप्टिक निउराइटिस;
• अंग प्रत्यारोपण में (अस्वीकृति को दबाने के लिए)।

मिनरलोकोर्टिकोइड्स के उपयोग के लिए संकेत

• एडिसन के रोग पुरानी कमीअधिवृक्क प्रांतस्था के हार्मोन);
• मायस्थेनिया ग्रेविस (मांसपेशियों की कमजोरी से प्रकट एक ऑटोइम्यून बीमारी);
• खनिज चयापचय का उल्लंघन;
• एडिनेमिया और मांसपेशियों की कमजोरी।

मतभेद

ग्लुकोकोर्टिकोइड्स की नियुक्ति के लिए मतभेद:

• दवा के लिए अतिसंवेदनशीलता;
• गंभीर संक्रमण (तपेदिक मैनिंजाइटिस और सेप्टिक शॉक को छोड़कर);
• एक जीवित टीका के साथ टीकाकरण।

सावधानी सेग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग मधुमेह मेलेटस, हाइपोथायरायडिज्म, गैस्ट्रिक अल्सर और ग्रहणी संबंधी अल्सर, अल्सरेटिव कोलाइटिस, उच्च रक्तचाप, यकृत के सिरोसिस, विघटन के चरण में हृदय की अपर्याप्तता, घनास्त्रता, तपेदिक, मोतियाबिंद और मोतियाबिंद, मानसिक बीमारी में वृद्धि के लिए किया जाना चाहिए।

मिनरलोकोर्टिकोइड्स निर्धारित करने के लिए मतभेद:

• उच्च रक्तचाप;
• मधुमेह;
• रक्त में पोटेशियम का निम्न स्तर;
• गुर्दे और यकृत की कमी।

प्रतिकूल प्रतिक्रिया और सावधानियां

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स कई तरह के साइड इफेक्ट्स का कारण बन सकते हैं। कमजोर सक्रिय या मध्यम सक्रिय एजेंटों का उपयोग करते समय, प्रतिकूल प्रतिक्रियाएं कम स्पष्ट होती हैं और शायद ही कभी होती हैं। दवाओं की उच्च खुराक और अत्यधिक सक्रिय कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग, उनके दीर्घकालिक उपयोग से ऐसे दुष्प्रभाव हो सकते हैं:

• शरीर में सोडियम और पानी की अवधारण के कारण एडिमा की उपस्थिति;
• पदोन्नति रक्त चाप;
• रक्त शर्करा के स्तर में वृद्धि (शायद स्टेरॉयड मधुमेह मेलिटस का विकास भी);
• कैल्शियम के उत्सर्जन में वृद्धि के कारण ऑस्टियोपोरोसिस;
• हड्डी के ऊतकों के सड़न रोकनेवाला परिगलन;
• गैस्ट्रिक अल्सर की उत्तेजना या घटना; जठरांत्र रक्तस्राव;
• थ्रोम्बस गठन में वृद्धि;
• भार बढ़ना;
• प्रतिरक्षा में कमी (द्वितीयक इम्युनोडेफिशिएंसी) के कारण बैक्टीरिया और फंगल संक्रमण की घटना;
• मासिक धर्म चक्र का उल्लंघन;
• मस्तिष्क संबंधी विकार;
• मोतियाबिंद और मोतियाबिंद का विकास;
• त्वचा शोष;
• पसीना बढ़ गया;
• मुँहासे की उपस्थिति;
• ऊतक पुनर्जनन प्रक्रिया का दमन (धीमी गति से घाव भरने);
• चेहरे पर अतिरिक्त बाल विकास;
• अधिवृक्क समारोह का दमन;
• मूड अस्थिरता, अवसाद।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के दीर्घकालिक पाठ्यक्रम से रोगी की उपस्थिति में बदलाव हो सकता है (इटेंको-कुशिंग सिंड्रोम):

• शरीर के कुछ हिस्सों में वसा का अत्यधिक जमाव: चेहरे पर (तथाकथित "चंद्रमा के आकार का चेहरा"), गर्दन पर ("बैल नेक"), छाती, पेट पर;
• अंग की मांसपेशियों को एट्रोफाइड किया जाता है;
• त्वचा पर चोट के निशान और पेट पर खिंचाव (खिंचाव के निशान)।

इस सिंड्रोम के साथ, विकास मंदता, सेक्स हार्मोन के गठन का उल्लंघन (मासिक धर्म संबंधी विकार और महिलाओं में पुरुष प्रकार के बाल विकास और पुरुषों में नारीकरण के लक्षण) भी नोट किए जाते हैं।

विकसित होने के जोखिम को कम करने के लिए विपरित प्रतिक्रियाएंउनकी उपस्थिति के लिए समय पर ढंग से प्रतिक्रिया करना, खुराक समायोजन (यदि संभव हो तो छोटी खुराक का उपयोग करना), शरीर के वजन और उपभोग किए गए खाद्य पदार्थों की कैलोरी सामग्री को नियंत्रित करने के लिए, टेबल नमक और तरल के सेवन को सीमित करने के लिए महत्वपूर्ण है।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग कैसे करें?

ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग व्यवस्थित रूप से (गोलियों और इंजेक्शन के रूप में), स्थानीय रूप से (इंट्रा-आर्टिकुलर, रेक्टल एडमिनिस्ट्रेशन), शीर्ष रूप से (मलहम, ड्रॉप्स, एरोसोल, क्रीम) में किया जा सकता है।

खुराक आहार डॉक्टर द्वारा निर्धारित किया जाता है। गोली की तैयारी सुबह 6 बजे (पहली खुराक) से लेनी चाहिए और बाद में 14 बजे के बाद नहीं लेनी चाहिए। एड्रेनल कॉर्टेक्स द्वारा उत्पादित होने पर रक्त में ग्लुकोकोर्टिकोइड्स के शारीरिक सेवन तक पहुंचने के लिए ऐसी सेवन स्थितियां आवश्यक हैं।

कुछ मामलों में, उच्च खुराक पर और रोग की प्रकृति के आधार पर, डॉक्टर द्वारा दिन में 3-4 खुराक के लिए एक समान सेवन के लिए खुराक वितरित की जाती है।

गोलियां भोजन के साथ या भोजन के तुरंत बाद थोड़ी मात्रा में पानी के साथ लेनी चाहिए।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ उपचार

निम्नलिखित प्रकार के कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी प्रतिष्ठित हैं:

• गहन;
• सीमित करना;
• बारी-बारी से;
• रुक-रुक कर;
• नाड़ी चिकित्सा।

पर गहन देखभाल(एक तीव्र, जीवन-धमकी देने वाली विकृति के मामले में), दवाओं को अंतःशिर्ण रूप से प्रशासित किया जाता है और प्रभाव तक पहुंचने पर, तुरंत रद्द कर दिया जाता है।

सीमित चिकित्सादीर्घकालिक, पुरानी प्रक्रियाओं के लिए उपयोग किया जाता है - एक नियम के रूप में, टैबलेट रूपों का उपयोग कई महीनों या वर्षों तक किया जाता है।

अंतःस्रावी ग्रंथियों के कार्य पर निरोधात्मक प्रभाव को कम करने के लिए, आंतरायिक दवा आहार का उपयोग किया जाता है:

• वैकल्पिक चिकित्सा - ग्लूकोकार्टिकोइड्स का उपयोग छोटी और मध्यम अवधि की कार्रवाई (प्रेडनिसोलोन, मिथाइलप्रेडिसोलोन) के साथ हर 48 घंटे में सुबह 6 से 8 बजे तक करें;
• आंतरायिक चिकित्सा - उनके बीच 4-दिवसीय ब्रेक के साथ दवा लेने के छोटे, 3-4-दिवसीय पाठ्यक्रम;
• नाड़ी चिकित्सा- आपातकालीन देखभाल के लिए दवा की एक बड़ी खुराक (कम से कम 1 ग्राम) का तेजी से अंतःशिरा प्रशासन। इस तरह के उपचार के लिए पसंद की दवा मेथिलप्रेडनिसोलोन है (यह प्रभावित क्षेत्रों में इंजेक्शन के लिए अधिक सुलभ है और इसके कम दुष्प्रभाव हैं)।

दवाओं की दैनिक खुराक(प्रेडनिसोलोन के संदर्भ में):

• कम - 7.5 मिलीग्राम से कम;
• मध्यम - 7.5 -30 मिलीग्राम;
• उच्च - 30-100 मिलीग्राम;
• बहुत अधिक - 100 मिलीग्राम से ऊपर;
• पल्स थेरेपी - 250 मिलीग्राम से ऊपर।

ऑस्टियोपोरोसिस की रोकथाम के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ उपचार कैल्शियम की खुराक, विटामिन डी की नियुक्ति के साथ होना चाहिए। रोगी का आहार प्रोटीन, कैल्शियम से भरपूर होना चाहिए और इसमें सीमित मात्रा में कार्बोहाइड्रेट और टेबल सॉल्ट (प्रति दिन 5 ग्राम तक), तरल पदार्थ (प्रति दिन 1.5 लीटर तक) शामिल होना चाहिए।

रोकथाम के लिएगैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट पर कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के अवांछनीय प्रभाव, गोलियां लेने से पहले, अल्मागेल, जेली के उपयोग की सिफारिश करना संभव है। धूम्रपान, दुर्व्यवहार को बाहर करने की सिफारिश की जाती है मादक पेय; उदारवादी व्यायाम।

बच्चों के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स

प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोइड्सकेवल पूर्ण संकेतों पर बच्चों को निर्धारित किया जाता है। बच्चे के जीवन को खतरे में डालने वाले ब्रोन्को-अवरोध सिंड्रोम के मामले में, प्रेडनिसोलोन के अंतःशिरा प्रशासन का उपयोग बच्चे के शरीर के वजन के 2-4 मिलीग्राम प्रति 1 किलोग्राम की खुराक पर किया जाता है (बीमारी के पाठ्यक्रम की गंभीरता के आधार पर), और खुराक, यदि कोई प्रभाव नहीं है, तो प्रभाव प्राप्त होने तक हर 2-4 घंटे में 20-50% की वृद्धि की जाती है। उसके बाद, खुराक में क्रमिक कमी के बिना, दवा को तुरंत रद्द कर दिया जाता है।

हार्मोनल निर्भरता वाले बच्चे (उदाहरण के लिए ब्रोन्कियल अस्थमा के साथ) दवा के अंतःशिरा प्रशासन के बाद धीरे-धीरे प्रेडनिसोलोन की रखरखाव खुराक में स्थानांतरित कर दिया जाता है। अस्थमा के बार-बार होने के साथ, बेक्लेमेथासोन डिप्रोपियोनेट का उपयोग इनहेलेशन के रूप में किया जाता है - खुराक को व्यक्तिगत रूप से चुना जाता है। प्रभाव प्राप्त करने के बाद, खुराक को धीरे-धीरे रखरखाव खुराक (व्यक्तिगत रूप से चयनित) तक कम कर दिया जाता है।

सामयिक ग्लुकोकोर्टिकोइड्स(क्रीम, मलहम, लोशन) का उपयोग बाल चिकित्सा अभ्यास में किया जाता है, लेकिन बच्चों में वयस्क रोगियों (विकास और विकास मंदता, इटेन्को-कुशिंग सिंड्रोम, अंतःस्रावी ग्रंथियों के कार्य का निषेध) की तुलना में दवाओं के प्रणालीगत प्रभाव के लिए एक उच्च प्रवृत्ति होती है। यह इस तथ्य के कारण है कि बच्चों में शरीर की सतह के क्षेत्रफल और शरीर के वजन का अनुपात वयस्कों की तुलना में अधिक होता है।

इस कारण से, बच्चों में सामयिक ग्लुकोकोर्टिकोइड्स का उपयोग केवल सीमित क्षेत्रों में और थोड़े समय के लिए आवश्यक है। यह नवजात शिशुओं के लिए विशेष रूप से सच है। जीवन के पहले वर्ष के बच्चों के लिए, केवल 1% से अधिक हाइड्रोकार्टिसोन या चौथी पीढ़ी की दवा युक्त मलहम - प्रेडनिकर्बत (डर्माटोल), और 5 साल की उम्र में - हाइड्रोकार्टिसोन 17-ब्यूटिरेट या मध्यम-शक्ति वाली दवाओं के साथ मलहम कर सकते हैं इस्तेमाल किया गया।

2 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों के उपचार के लिए, एक डॉक्टर द्वारा निर्देशित मेमेटासोन (मरहम, एक लंबी कार्रवाई है, प्रति दिन 1 आर लागू किया जाता है)।

बच्चों में एटोपिक जिल्द की सूजन के उपचार के लिए अन्य दवाएं हैं, जिनमें कम स्पष्ट प्रणालीगत प्रभाव होता है, उदाहरण के लिए, एडवांटन। इसका उपयोग 4 सप्ताह तक किया जा सकता है, लेकिन स्थानीय प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं (त्वचा का सूखापन और पतला होना) की संभावना के कारण इसका उपयोग सीमित है। किसी भी मामले में, बच्चे के इलाज के लिए दवा का विकल्प डॉक्टर के पास रहता है।

गर्भावस्था और दुद्ध निकालना के दौरान कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स

ग्लूकोकार्टिकोइड्स का उपयोग, यहां तक ​​​​कि अल्पकालिक, एक अजन्मे बच्चे (रक्तचाप नियंत्रण, चयापचय प्रक्रियाओं, व्यवहार गठन) में कई अंगों और प्रणालियों के काम करने के लिए दशकों तक "कार्यक्रम" कर सकता है। सिंथेटिक हार्मोन भ्रूण को मां के तनाव संकेत का अनुकरण करता है और इस तरह भ्रूण को भंडार के उपयोग के लिए मजबूर करता है।

ग्लुकोकोर्टिकोइड्स का यह नकारात्मक प्रभाव इस तथ्य से बढ़ जाता है कि आधुनिक दवाएंलंबे समय तक काम करने वाले (मेटिप्रेड, डेक्सामेथासोन) प्लेसेंटल एंजाइमों द्वारा निष्क्रिय नहीं होते हैं और भ्रूण पर दीर्घकालिक प्रभाव डालते हैं। ग्लूकोकार्टिकोइड्स, प्रतिरक्षा प्रणाली को दबाकर, एक गर्भवती महिला के बैक्टीरिया और वायरल संक्रमण के प्रतिरोध को कम करने में मदद करते हैं, जो भ्रूण पर प्रतिकूल प्रभाव भी डाल सकता है।

ग्लूकोकॉर्टीकॉइड दवाएं एक गर्भवती महिला को तभी निर्धारित की जा सकती हैं जब उनके उपयोग का परिणाम भ्रूण के लिए संभावित नकारात्मक परिणामों के जोखिम से काफी हद तक अधिक हो।

ऐसे संकेत हो सकते हैं:
1. समय से पहले जन्म का खतरा (हार्मोन का एक छोटा कोर्स जन्म के लिए समय से पहले भ्रूण की तैयारी में सुधार करता है); जन्म के बाद बच्चे के लिए एक सर्फेक्टेंट के उपयोग ने इस संकेत में हार्मोन के उपयोग को कम कर दिया है।
2. सक्रिय चरण में गठिया और ऑटोइम्यून रोग।
3. भ्रूण में अधिवृक्क प्रांतस्था का वंशानुगत (अंतर्गर्भाशयी) हाइपरप्लासिया एक कठिन-से-निदान रोग है।

पहले, गर्भावस्था को बनाए रखने के लिए ग्लूकोकार्टिकोइड्स को निर्धारित करने की प्रथा थी। लेकिन इस तरह की तकनीक की प्रभावशीलता पर ठोस डेटा प्राप्त नहीं हुआ है, इसलिए वर्तमान में इसका उपयोग नहीं किया जाता है।

प्रसूति अभ्यास मेंआमतौर पर मेटिप्रेड, प्रेडनिसोलोन और डेक्सामेथासोन का अधिक उपयोग किया जाता है। वे विभिन्न तरीकों से प्लेसेंटा में प्रवेश करते हैं: प्रेडनिसोलोन प्लेसेंटा में एंजाइमों द्वारा काफी हद तक नष्ट हो जाता है, जबकि डेक्सामेथासोन और मेटिप्रेड केवल 50% होते हैं। इसलिए, यदि गर्भवती महिला के इलाज के लिए हार्मोनल दवाओं का उपयोग किया जाता है, तो प्रेडनिसोलोन को निर्धारित करना बेहतर होता है, और यदि भ्रूण के उपचार के लिए, डेक्सामेथासोन या मेटिप्रेड। इस संबंध में, प्रेडनिसोलोन भ्रूण में कम प्रतिकूल प्रतिक्रिया का कारण बनता है।

गंभीर एलर्जी में ग्लूकोकार्टिकोइड्स प्रणालीगत (इंजेक्शन या टैबलेट) और स्थानीय (मलहम, जैल, ड्रॉप्स, इनहेलेशन) दोनों को निर्धारित किया जाता है। उनके पास एक शक्तिशाली एंटीएलर्जिक प्रभाव है। निम्नलिखित दवाओं का मुख्य रूप से उपयोग किया जाता है: हाइड्रोकार्टिसोन, प्रेडनिसोलोन, डेक्सामेथासोन, बेटमेथासोन, बेक्लोमीथासोन।

सामयिक ग्लुकोकोर्टिकोइड्स से (के लिए स्थानीय उपचार) ज्यादातर मामलों में, इंट्रानैसल एरोसोल का उपयोग किया जाता है: हे फीवर, एलर्जिक राइनाइटिस, नाक की भीड़ (छींकने) के लिए। उनका आमतौर पर अच्छा प्रभाव पड़ता है। Fluticasone, Dipropionate, Propionate और अन्य ने व्यापक आवेदन पाया है।

एलर्जी नेत्रश्लेष्मलाशोथ में, साइड इफेक्ट के उच्च जोखिम के कारण, ग्लुकोकोर्टिकोइड्स का उपयोग शायद ही कभी किया जाता है। किसी भी मामले में, एलर्जी की अभिव्यक्तियों के साथ, अवांछनीय परिणामों से बचने के लिए अपने दम पर हार्मोनल दवाओं का उपयोग करना असंभव है।

सोरायसिस के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स

सोरायसिस में ग्लूकोकार्टिकोइड्स का उपयोग मुख्य रूप से मलहम और क्रीम के रूप में किया जाना चाहिए। प्रणालीगत (इंजेक्शन या गोलियां) हार्मोनल तैयारी सोरायसिस (पुष्ठीय या पुष्ठीय) के अधिक गंभीर रूप के विकास में योगदान कर सकती है, इसलिए उनके उपयोग की अनुशंसा नहीं की जाती है।

सामयिक उपयोग (मलहम, क्रीम) के लिए ग्लूकोकार्टिकोइड्स आमतौर पर 2 आर का उपयोग किया जाता है। प्रति दिन: बिना ड्रेसिंग के दिन में क्रीम, और रात में कोल टार या एंथ्रेलिन के साथ ओक्लूसिव ड्रेसिंग का उपयोग करना। व्यापक घावों के साथ, पूरे शरीर के इलाज के लिए लगभग 30 ग्राम दवा का उपयोग किया जाता है।

सामयिक अनुप्रयोग के लिए गतिविधि की डिग्री के अनुसार ग्लूकोकार्टिकोइड तैयारी का चुनाव सोरायसिस के पाठ्यक्रम की गंभीरता और इसकी व्यापकता पर निर्भर करता है। चूंकि उपचार के दौरान सोरायसिस का फॉसी कम हो जाता है, साइड इफेक्ट की घटना को कम करने के लिए दवा को कम सक्रिय (या कम अक्सर इस्तेमाल किया जाने वाला) में बदलना चाहिए। जब आप लगभग 3 सप्ताह के बाद प्रभाव प्राप्त करते हैं, तो इसे बदलना बेहतर होता है हार्मोनल दवा 1-2 सप्ताह के लिए कम करनेवाला।

ग्लूकोकार्टिकोइड्स का बड़े क्षेत्रों में लंबे समय तक उपयोग प्रक्रिया को बढ़ा सकता है। ग्लूकोकार्टोइकोड्स के उपयोग के बिना उपचार की तुलना में दवा के बंद होने के बाद सोरायसिस का पुनरुत्थान होता है।
, Coaxil, Imipramine और अन्य) ग्लूकोकार्टिकोइड्स के साथ संयोजन में अंतर्गर्भाशयी दबाव में वृद्धि का कारण बन सकता है।

ग्लूकोकार्टिकोइड्स (जब लंबे समय तक लिया जाता है) एड्रेनोमेटिक्स (एड्रेनालाईन, डोपामाइन, नॉरपेनेफ्रिन) की प्रभावशीलता को बढ़ाता है।

ग्लूकोकार्टिकोइड्स के साथ संयोजन में थियोफिलाइन एक कार्डियोटॉक्सिक प्रभाव की उपस्थिति में योगदान देता है; ग्लूकोकार्टिकोइड्स के विरोधी भड़काऊ प्रभाव को बढ़ाता है।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ संयोजन में एम्फोटेरिसिन और मूत्रवर्धक हाइपोकैलिमिया (रक्त में पोटेशियम के स्तर में कमी) और मूत्रवर्धक क्रिया (और कभी-कभी सोडियम प्रतिधारण) में वृद्धि के जोखिम को बढ़ाते हैं।

मिनरलोकोर्टिकोइड्स और ग्लुकोकोर्टिकोइड्स के संयुक्त उपयोग से हाइपोकैलिमिया और हाइपरनाट्रेमिया बढ़ जाता है। हाइपोकैलिमिया के साथ, कार्डियक ग्लाइकोसाइड के दुष्प्रभाव हो सकते हैं। जुलाब हाइपोकैलिमिया को बढ़ा सकते हैं।

अप्रत्यक्ष थक्कारोधी, बुटाडियोन, एथैक्रिनिक एसिड, इबुप्रोफेन ग्लूकोकार्टिकोइड्स के साथ संयोजन में रक्तस्रावी अभिव्यक्तियाँ (रक्तस्राव) पैदा कर सकते हैं, और सैलिसिलेट्स और इंडोमेथेसिन पाचन अंगों में अल्सर पैदा कर सकते हैं।

ग्लूकोकार्टिकोइड्स पेरासिटामोल के जिगर पर विषाक्त प्रभाव को बढ़ाते हैं।

रेटिनॉल की तैयारी ग्लूकोकार्टिकोइड्स के विरोधी भड़काऊ प्रभाव को कम करती है और घाव भरने में सुधार करती है।

Azathioprine, Methandrostenolone और Hingamine के साथ हार्मोन का उपयोग मोतियाबिंद और अन्य प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं के विकास के जोखिम को बढ़ाता है।

ग्लूकोकार्टिकोइड्स साइक्लोफॉस्फ़ामाइड के प्रभाव को कम करते हैं, इडॉक्सुरिडिन का एंटीवायरल प्रभाव और हाइपोग्लाइसेमिक दवाओं की प्रभावशीलता।

एस्ट्रोजेन ग्लुकोकोर्टिकोइड्स की क्रिया को बढ़ाते हैं, जिससे उनकी खुराक कम हो सकती है।

एण्ड्रोजन (पुरुष सेक्स हार्मोन) और लोहे की तैयारी ग्लूकोकार्टोइकोड्स के साथ संयुक्त होने पर एरिथ्रोपोएसिस (एरिथ्रोसाइट गठन) को बढ़ाती है; हार्मोन के उत्सर्जन की प्रक्रिया को कम करें, साइड इफेक्ट की उपस्थिति में योगदान करें (रक्त के थक्के में वृद्धि, सोडियम प्रतिधारण, मासिक धर्म की अनियमितता)।

ग्लूकोकार्टिकोइड्स के उपयोग के साथ संज्ञाहरण का प्रारंभिक चरण लंबा हो जाता है और संज्ञाहरण की अवधि कम हो जाती है; Fentanyl की खुराक कम हो जाती है।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड निकासी नियम

ग्लूकोकार्टिकोइड्स के लंबे समय तक उपयोग के साथ, दवा की वापसी धीरे-धीरे होनी चाहिए। ग्लूकोकार्टिकोइड्स अधिवृक्क प्रांतस्था के कार्य को दबा देते हैं, इसलिए, दवा के तेजी से या अचानक वापसी के साथ, अधिवृक्क अपर्याप्तता विकसित हो सकती है। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के उन्मूलन के लिए कोई एकीकृत आहार नहीं है। वापसी और खुराक में कमी का तरीका उपचार के पिछले पाठ्यक्रम की अवधि पर निर्भर करता है।

यदि ग्लूकोकार्टिकोइड कोर्स की अवधि कई महीनों तक है, तो प्रेडनिसोलोन की खुराक को हर 3-5 दिनों में 2.5 मिलीग्राम (0.5 टैबलेट) कम किया जा सकता है। पाठ्यक्रम की लंबी अवधि के साथ, खुराक धीरे-धीरे कम हो जाती है - हर 1-3 सप्ताह में 2.5 मिलीग्राम। बहुत सावधानी से, खुराक को हर 3-5-7 दिनों में 10 मिलीग्राम - 0.25 टैबलेट से कम किया जाता है।

यदि प्रेडनिसोलोन की प्रारंभिक खुराक अधिक थी, तो सबसे पहले कमी को और अधिक तीव्रता से किया जाता है: हर 3 दिनों में 5-10 मिलीग्राम। मूल खुराक के 1/3 के बराबर दैनिक खुराक तक पहुंचने पर, हर 2-3 सप्ताह में 1.25 मिलीग्राम (1/4 टैबलेट) कम करें। इस कमी के परिणामस्वरूप, रोगी को एक वर्ष या उससे अधिक के लिए रखरखाव खुराक प्राप्त होती है।

डॉक्टर दवा में कमी के लिए एक आहार निर्धारित करता है, और इस आहार के उल्लंघन से बीमारी बढ़ सकती है - उच्च खुराक के साथ उपचार फिर से शुरू करना होगा।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के लिए कीमतें

क्योंकि कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स हैं विभिन्न रूपबिक्री के लिए बहुत सारे हैं, उनमें से केवल कुछ के लिए कीमतें यहां दी गई हैं:

• हाइड्रोकार्टिसोन - निलंबन - 1 बोतल 88 रूबल; आँख मरहम 3 जी - 108 रूबल;
• प्रेडनिसोलोन - 5 मिलीग्राम की 100 गोलियां - 96 रूबल;
• मेटिप्रेड - 4 मिलीग्राम की 30 गोलियां - 194 रूबल;
• मेटिप्रेड - 250 मिलीग्राम 1 बोतल - 397 रूबल;
• ट्रिडर्म - मरहम 15 ग्राम - 613 रूबल;
• ट्रिडर्म - क्रीम 15 ग्राम - 520 रूबल;
• डेक्सामेड - 2 मिलीलीटर (8 मिलीग्राम) के 100 ampoules - 1377 रूबल;
• डेक्सामेथासोन - 0.5 मिलीग्राम की 50 गोलियां - 29 रूबल;
• डेक्सामेथासोन - 1 मिलीलीटर (4 मिलीग्राम) के 10 ampoules - 63 रूबल;
• अक्सर डेक्सामेथासोन - आँख की दवा 5 मिली - 107 रूबल;
• मेड्रोल - 16 मिलीग्राम की 50 गोलियां - 1083 रूबल;
• फ्लिक्सोटाइड - एरोसोल 60 खुराक - 603 रूबल;
• पल्मिकॉर्ट - एरोसोल 100 खुराक - 942 रूबल;
• बेनाकोर्ट - एरोसोल 200 खुराक - 393 रूबल;
• सिम्बिकॉर्ट - 60 खुराक के डिस्पेंसर के साथ एक एरोसोल - 1313 रूबल;
• बेक्लाज़ोन - एरोसोल 200 खुराक - 475 रूबल।

उपयोग करने से पहले, आपको एक विशेषज्ञ से परामर्श करना चाहिए।

अतिरिक्त जानकारी: ब्रोन्कियल धैर्य को प्रभावित करने वाली दवाएं

ब्रोन्कियल अस्थमा के उपचार के लिए, बुनियादी चिकित्सा दवाओं का उपयोग किया जाता है जो रोग के तंत्र को प्रभावित करते हैं, जिसके माध्यम से रोगी अस्थमा को नियंत्रित करते हैं, और रोगसूचक दवाएं जो ब्रोन्कियल ट्री की केवल चिकनी मांसपेशियों को प्रभावित करती हैं और हमले से राहत देती हैं।

दवाओं के लिए रोगसूचक चिकित्साब्रोन्कोडायलेटर्स शामिल करें:

β 2-एगोनिस्ट

ज़ैंथिन्स

दवाओं के लिए बुनियादी चिकित्साउद्घृत करना

• साँस ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स

  ल्यूकोट्रियन रिसेप्टर विरोधी

  मोनोक्लोनल प्रतिरक्षी

यदि बुनियादी चिकित्सा नहीं ली जाती है, तो समय के साथ साँस के ब्रोन्कोडायलेटर्स (रोगसूचक एजेंट) की आवश्यकता बढ़ जाएगी। इस मामले में, और बुनियादी दवाओं की अपर्याप्त खुराक के मामले में, ब्रोन्कोडायलेटर्स की आवश्यकता में वृद्धि रोग के अनियंत्रित पाठ्यक्रम का संकेत है।

Cromons

Cromones में सोडियम cromoglycate (Intal) और inedocromil सोडियम (Thyled) शामिल हैं। इन निधियों को रुक-रुक कर और हल्के पाठ्यक्रम के ब्रोन्कियल अस्थमा के लिए एक बुनियादी चिकित्सा के रूप में दर्शाया गया है। Cromones IGCS की तुलना में उनकी प्रभावशीलता में हीन हैं। चूंकि पहले से ही ब्रोन्कियल अस्थमा की हल्की डिग्री के साथ आईसीएस को निर्धारित करने के संकेत हैं, इसलिए धीरे-धीरे आईसीएस द्वारा क्रोमोन को प्रतिस्थापित किया जा रहा है जो उपयोग करने के लिए अधिक सुविधाजनक हैं। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ क्रोमोन पर स्विच करना भी उचित नहीं है, बशर्ते कि इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की न्यूनतम खुराक के साथ लक्षणों को पूरी तरह से नियंत्रित किया जाए।

ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स

अस्थमा में, इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग किया जाता है, जिनमें प्रणालीगत स्टेरॉयड के अधिकांश दुष्प्रभाव नहीं होते हैं। जब साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड अप्रभावी होते हैं, तो प्रणालीगत उपयोग के लिए ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स जोड़े जाते हैं।

इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (IGCS)

IGCS ब्रोन्कियल अस्थमा के उपचार के लिए दवाओं का मुख्य समूह है। रासायनिक संरचना के आधार पर इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स का वर्गीकरण निम्नलिखित है:

गैर halogenated

• बुडेसोनाइड (पल्मिकॉर्ट, बेनाकोर्ट, बुडेनिट स्टेरी-नेब)

  साइक्लोनाइड (अल्वेस्को)

क्लोरीनयुक्त

• बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (बीकोटाइड, बेक्लोडजेट, क्लेनिल, बेक्लाज़ोन इको, बेक्लाज़ोन इको ईज़ी ब्रीथ)

  मोमेटासोन फ्यूरोएट (असमानेक्स)

फ्लोरिनेटेड

• फ्लुनिसोलाइड (इंगाकोर्ट)

  ट्रायमसेनोलोन एसीटोनाइड

  एज़मोकोर्ट

  फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट (फ्लिक्सोटाइड)

आईसीएस का विरोधी भड़काऊ प्रभाव भड़काऊ कोशिकाओं की गतिविधि के दमन, साइटोकिन्स के उत्पादन में कमी, एराकिडोनिक एसिड के चयापचय में हस्तक्षेप और प्रोस्टाग्लैंडीन और ल्यूकोट्रिएन के संश्लेषण, माइक्रोवैस्कुलचर की संवहनी पारगम्यता में कमी के साथ जुड़ा हुआ है। भड़काऊ कोशिकाओं के प्रत्यक्ष प्रवास और सक्रियण की रोकथाम, और चिकनी पेशी बी-रिसेप्टर्स की संवेदनशीलता में वृद्धि। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स एंटी-इंफ्लेमेटरी प्रोटीन लिपोकोर्टिन -1 के संश्लेषण को भी बढ़ाते हैं, इंटरल्यूकिन -5 को रोककर, वे ईोसिनोफिल के एपोप्टोसिस को बढ़ाते हैं, जिससे उनकी संख्या कम हो जाती है, और सेल झिल्ली के स्थिरीकरण की ओर जाता है। प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स के विपरीत, आईसीएस लिपोफिलिक हैं, एक छोटा आधा जीवन है, जल्दी से निष्क्रिय हो जाते हैं, और एक स्थानीय (सामयिक) प्रभाव होता है, जिसके कारण उनके पास न्यूनतम प्रणालीगत अभिव्यक्तियाँ होती हैं। सबसे महत्वपूर्ण संपत्ति लिपोफिलिसिटी है, जिसके कारण आईसीएस श्वसन पथ में जमा हो जाता है, ऊतकों से उनकी रिहाई धीमी हो जाती है और ग्लूकोकार्टिकोइड रिसेप्टर के लिए उनकी आत्मीयता बढ़ जाती है। आईसीएस की पल्मोनरी जैवउपलब्धता फेफड़ों में प्रवेश करने वाली दवा के प्रतिशत पर निर्भर करती है (जो कि इस्तेमाल किए गए इनहेलर के प्रकार और सही इनहेलेशन तकनीक द्वारा निर्धारित की जाती है), एक वाहक की उपस्थिति या अनुपस्थिति (इनहेलर जिसमें फ़्रीऑन नहीं होता है, सबसे अच्छे संकेतक होते हैं) और श्वसन पथ में दवा का अवशोषण।

कुछ समय पहले तक, साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की प्रमुख अवधारणा एक चरणबद्ध दृष्टिकोण की अवधारणा थी, जिसका अर्थ है कि रोग के अधिक गंभीर रूपों में, साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक निर्धारित की जाती है।

भड़काऊ प्रक्रिया के दीर्घकालिक नियंत्रण के लिए चिकित्सा का आधार आईसीएस है, जो किसी भी गंभीरता के लगातार ब्रोन्कियल अस्थमा में उपयोग किया जाता है और आज तक ब्रोन्कियल अस्थमा के लिए पहली पंक्ति की चिकित्सा का साधन बना हुआ है। एक चरणबद्ध दृष्टिकोण की अवधारणा के अनुसार: "अस्थमा के पाठ्यक्रम की गंभीरता जितनी अधिक होगी, साँस के स्टेरॉयड की बड़ी खुराक का उपयोग किया जाना चाहिए।" कई अध्ययनों से पता चला है कि जिन रोगियों ने बीमारी की शुरुआत के 2 साल के भीतर आईसीएस के साथ इलाज शुरू किया, उन्होंने 5 साल या उससे अधिक समय के बाद ऐसी चिकित्सा शुरू करने वालों की तुलना में अस्थमा के लक्षणों के नियंत्रण में सुधार करने में महत्वपूर्ण लाभ दिखाया।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स और लंबे समय तक β 2-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट के निश्चित संयोजन होते हैं जो एक बुनियादी चिकित्सा और एक रोगसूचक एजेंट को मिलाते हैं। जीआईएनए की वैश्विक रणनीति के अनुसार, ब्रोन्कियल अस्थमा के लिए बुनियादी चिकित्सा के लिए निश्चित संयोजन सबसे प्रभावी साधन हैं, क्योंकि वे एक हमले को दूर करने की अनुमति देते हैं और साथ ही एक चिकित्सीय एजेंट भी हैं। रूस में, ऐसे दो निश्चित संयोजन सबसे लोकप्रिय हैं:

सैल्मेटेरोल + फ्लूटिकासोन (सेरेटाइड 25/50, 25/125 और 25/250 एमसीजी/खुराक, सेरेटाइड मल्टीडिस्क 50/100, 50/250 और 50/500 एमसीजी/खुराक, टेवाकॉम्ब 25/50, 25/125 और 25/250 एमसीजी / खुराक)

फॉर्मोटेरोल + बुडेसोनाइड (सिम्बिकॉर्ट टर्बुहेलर 4.5 / 80 और 4.5 / 160 एमसीजी / खुराक, सेरेटाइड में 25 एमसीजी / खुराक की खुराक पर सैल्मेटेरोल एक मीटर्ड-डोस एरोसोल इनहेलर और 50 एमसीजी / खुराक मल्टीडिस्क उपकरण में होता है। अधिकतम स्वीकार्य दैनिक खुराक। सैल्मेटेरोल की मात्रा 100 एमसीजी है, यानी सेरेटाइड के उपयोग की अधिकतम आवृत्ति एक मीटर्ड डोज़ इनहेलर के लिए 2 बार 2 बार और मल्टीडिस्क डिवाइस के लिए 1 सांस 2 बार है। यदि आईसीएस की खुराक बढ़ाना आवश्यक है तो यह सिम्बिकॉर्ट को एक फायदा देता है। सिम्बिकॉर्ट में फॉर्मोटेरोल होता है, जिसकी अधिकतम स्वीकार्य दैनिक खुराक 24 एमसीजी है, जिससे सिम्बिकॉर्ट को दिन में 8 बार तक साँस लेना संभव हो जाता है। स्मार्ट अध्ययन में, प्लेसबो की तुलना में सैल्मेटेरोल के उपयोग से जुड़ा जोखिम। इसके अलावा, निर्विवाद फॉर्मोटेरोल का लाभ यह है कि यह साँस लेना के तुरंत बाद कार्य करना शुरू कर देता है, न कि 2 घंटे के बाद, जैसे सैल्मेटेरोल।

उद्धरण के लिए:सुतोचनिकोवा ओ.ए. साँस लेना ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स अस्थमा के उपचार के लिए सबसे प्रभावी और सुरक्षित एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग्स हैं // ई.पू. 1997. नंबर 17। एस. 5

समीक्षा प्रपत्र साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का विश्लेषण प्रदान करता है, ब्रोन्कियल अस्थमा के उपचार के लिए सबसे प्रभावी विरोधी भड़काऊ दवाएं।

चिकित्सीय कार्रवाई के तंत्र और संभावित स्थानीय जटिलताओं को खुराक, दवाओं के संयोजन और उनके प्रशासन के तरीकों के आधार पर दिखाया गया है।

यह पेपर साँस में लिए गए ग्लाइकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स का विश्लेषण करता है, जो अस्थमा के उपचार में सबसे प्रभावी विरोधी भड़काऊ दवाएं हैं, चिकित्सीय कार्रवाई के तंत्र और खुराक, दवाओं के संयोजन और उनके प्रशासन के मार्गों के परिणामस्वरूप संभावित स्थानीय जटिलताओं को दर्शाता है।

ओ. ए. सुतोचनिकोवा
अनुसंधान संस्थान पल्मोनोलॉजी, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, मास्को
ओ. ए. सुतोचनिकोवा
अनुसंधान संस्थान पल्मोनोलॉजी, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, मास्को

परिचय

ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) वर्तमान में सबसे आम मानव रोगों में से एक है। पिछले पच्चीस वर्षों के महामारी विज्ञान के अध्ययन से संकेत मिलता है कि अस्थमा की घटना वयस्क आबादी में 5% के स्तर तक पहुंच गई है, और बच्चों में - 10%, एक गंभीर सामाजिक, महामारी विज्ञान और चिकित्सा समस्या का प्रतिनिधित्व करते हुए, चिकित्सा समाजों का ध्यान आकर्षित करती है . एक अंतरराष्ट्रीय सहमति (1995) ने वायुमार्ग की सूजन के परिणामस्वरूप पैथोलॉजिकल परिवर्तनों और कार्यात्मक विकारों के आधार पर अस्थमा की एक कार्यशील परिभाषा तैयार की।
अस्थमा के उपचार का मुख्य लक्ष्य तेज बुखार को रोकने, फेफड़ों के सामान्य कार्य को सुनिश्चित करने, शारीरिक गतिविधि के सामान्य स्तर को बनाए रखने और दुष्प्रभावों को समाप्त करके रोगी के जीवन की गुणवत्ता में सुधार करना है। दवाईउपचार में उपयोग किया जाता है (राष्ट्रीय हृदय, फेफड़े और रक्त संस्थान, राष्ट्रीय स्वास्थ्य संस्थान। अस्थमा के निदान और प्रबंधन पर अंतर्राष्ट्रीय सहमति रिपोर्ट // यूर रेस्पिर जे। - 1992)। AD के रोगजनन में सूजन की प्रमुख भूमिका के आधार पर, उपचार में विरोधी भड़काऊ दवाओं का उपयोग शामिल है, जिनमें से सबसे प्रभावी कॉर्टिकोस्टेरॉइड हैं, जो संवहनी पारगम्यता को कम करते हैं, ब्रोन्कियल दीवार की सूजन को रोकते हैं, भड़काऊ प्रभावकारी कोशिकाओं की रिहाई को कम करते हैं। ब्रोन्कोएलेवोलर स्पेस में और प्रभावकारी कोशिकाओं से भड़काऊ मध्यस्थों के उत्पादन को अवरुद्ध करते हैं (ए। पी। चुचलिन, 1994; बर्गनर, 1994; फुलर एट अल।, 1984)।
1940 के दशक के उत्तरार्ध में, डॉक्टरों ने अस्थमा के इलाज के लिए प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग करना शुरू किया (कैरियर एट अल।, 1950; गेलफैंड एमएल, 1951), जिसने इस बीमारी के उपचार में महत्वपूर्ण भूमिका निभाई। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की क्रिया का तंत्र कोशिका के कोशिका द्रव्य में विशिष्ट ग्लुकोकोर्तिकोइद रिसेप्टर्स को बांधने की उनकी क्षमता के कारण होता है। हालांकि, प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के लंबे समय तक उपयोग से अवांछनीय प्रणालीगत प्रभाव होते हैं: इटेनको-कुशिंग सिंड्रोम, स्टेरॉयड मधुमेह और ऑस्टियोपोरोसिस, धमनी उच्च रक्तचाप, दवा-प्रेरित पेट और आंतों के अल्सर, अवसरवादी संक्रमण की लगातार घटना, मायोपैथी, जो उनके नैदानिक ​​​​उपयोग को सीमित करता है।
साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के फार्माकोकाइनेटिक्स

अनुक्रमणिका	एक दवा
	ट्रायम्सीनोलोन एसीटोनाइड	बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट	फ्लूनिसोलाइड	बुडेसोनाइड	फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट
प्लाज्मा में रहने की 1/2 अवधि, h
वितरण की मात्रा, एल / किग्रा
प्लाज्मा निकासी, एल / किग्रा
जिगर के माध्यम से पहले मार्ग के बाद की गतिविधि,%
स्थानीय विरोधी भड़काऊ गतिविधि, इकाइयां
साहित्य	आई। एम। कखानोव्स्की, 1995; आर. ब्रैट्सैंड, 1982; आर. डाहल, 1994	जे. एच. टूगूड, 1977	आई। एम। कखानोव्स्की, 1995; सी. चैपलिन, 1980	पी. एंडरसन, 1984; सी. चैपलिन, 1980; एस. क्लिसोल्ड, 1984; एस. जोहानसन, 1982; एस. पेडरसन, 1987; ए. रायरफेल्ट, 1982; जे. टूगूड, 1988	एस. हार्डिंग, 1990; जी. फिलिप्स, 1990; यू. स्वेंडसन, 1990

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स रक्त में एक स्वतंत्र और बाध्य अवस्था में प्रसारित होते हैं। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स प्लाज्मा एल्ब्यूमिन और ट्रांसकॉर्टिन से बंधते हैं। केवल मुक्त कॉर्टिकोस्टेरॉइड जैविक रूप से सक्रिय हैं। मुक्त कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की मात्रा पर, अर्थात। कोशिकाओं में प्रवेश करने वाले चयापचय रूप से सक्रिय हार्मोन 3 कारकों से प्रभावित होते हैं:

• प्लाज्मा प्रोटीन के लिए बंधन की डिग्री;
• उनकी चयापचय दर;
• विशिष्ट इंट्रासेल्युलर रिसेप्टर्स को बांधने के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की क्षमता (मुलर एट अल।, 1991; एलुल-मिकलेफ, 1992)।

प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का लंबा आधा जीवन होता है, जो उनकी जैविक क्रिया की अवधि को बढ़ाता है। केवल 60% प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स प्लाज्मा प्रोटीन से बंधते हैं, और 40% स्वतंत्र रूप से प्रसारित होते हैं। इसके अलावा, प्रोटीन की कमी या प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड की उच्च खुराक के उपयोग के साथ, रक्त में कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का मुक्त, जैविक रूप से सक्रिय हिस्सा बढ़ जाता है। यह ऊपर सूचीबद्ध प्रणालीगत दुष्प्रभावों के विकास में योगदान देता है (शिम्बाच एट अल।, 1988)। मौखिक स्टेरॉयड के प्रतिकूल प्रणालीगत प्रभावों से सकारात्मक अस्थमा विरोधी प्रभाव को अलग करना मुश्किल है, और अस्थमा श्वसन पथ की एक बीमारी है, और इसलिए यह सुझाव दिया गया है कि सामयिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड का उपयोग किया जा सकता है।

साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के विरोधी भड़काऊ प्रभाव

60 के दशक के अंत में, पानी में घुलनशील हाइड्रोकार्टिसोन और प्रेडनिसोलोन के एरोसोल बनाए गए थे। हालांकि, इन दवाओं के साथ अस्थमा के इलाज के प्रयास अप्रभावी साबित हुए (ब्रोकबैंक एट अल।, 1956; लैंगलैंड्स एट अल।, 1960) इस तथ्य के कारण कि उनके पास अस्थमा-विरोधी और उच्च प्रणालीगत प्रभाव था, जिसकी तुलना प्रभाव से की जा सकती है। टैबलेट कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के। 1970 के दशक की शुरुआत में, एरोसोल द्वारा सामयिक उपयोग के लिए वसा में घुलनशील कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के एक समूह को संश्लेषित किया गया था, जो पानी में घुलनशील लोगों के विपरीत, उच्च स्थानीय विरोधी भड़काऊ गतिविधि थी, कम प्रणालीगत कार्रवाई या चिकित्सीय एकाग्रता के भीतर इसकी अनुपस्थिति की विशेषता थी। नैदानिक ​​दक्षतादवाओं के इस रूप को कई प्रायोगिक अध्ययनों (क्लार्क, 1972; मॉरो-ब्राउन एट अल।, 1972) में दिखाया गया है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की स्थानीय विरोधी भड़काऊ कार्रवाई में सबसे महत्वपूर्ण है (बोर्सन एट अल।, 1991; कॉक्स एट अल।, 1991; वेंज एट अल।, 1992):

• ल्यूकोसाइट्स से भड़काऊ मध्यस्थों के आईजीई-निर्भर रिलीज में संश्लेषण का निषेध या कमी;
• ईोसिनोफिल के अस्तित्व में कमी और ग्रैनुलोसाइट्स और मैक्रोफेज की कॉलोनियों का निर्माण;
• तटस्थ एंडोपेप्टिडेज़ की बढ़ी हुई गतिविधि - एक एंजाइम जो भड़काऊ मध्यस्थों को नष्ट कर देता है;
• मोनोसाइट्स, ईोसिनोफिलिक cationic प्रोटीन द्वारा मध्यस्थता वाले साइटोटोक्सिसिटी का दमन और ब्रोन्कोएलेवोलर स्पेस में उनकी सामग्री में कमी;
• एंडोथेलियल-एपिथेलियल बैरियर के माध्यम से श्वसन पथ और प्लाज्मा एक्सयूडीशन के उपकला की पारगम्यता में कमी;
• ब्रोन्कियल अतिसक्रियता में कमी;
• सीजीएमपी की मात्रा और प्रभावशीलता को कम करके एम-कोलीनर्जिक उत्तेजना का निषेध।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का विरोधी भड़काऊ प्रभाव जैविक झिल्ली पर प्रभाव और केशिका पारगम्यता में कमी के साथ जुड़ा हुआ है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स लाइसोसोमल झिल्ली को स्थिर करते हैं, जो लाइसोसोम के बाहर विभिन्न प्रोटीयोलाइटिक एंजाइमों की रिहाई को सीमित करता है और दीवार में विनाशकारी प्रक्रियाओं को रोकता है। ब्रोन्कियल पेड़. वे फ़ाइब्रोब्लास्ट के प्रसार को रोकते हैं और कोलेजन के संश्लेषण को कम करते हैं, जो ब्रोन्कियल दीवार में स्क्लेरोटिक प्रक्रिया के विकास की दर को कम करता है (बर्क एट अल।, 1992; जेफ़री एट अल।, 1992), एंटीबॉडी और प्रतिरक्षा के गठन को रोकता है। कॉम्प्लेक्स, एलर्जी प्रतिक्रियाओं के लिए प्रभावकारी ऊतकों की संवेदनशीलता को कम करते हैं, ब्रोन्कियल सिलियोजेनेसिस को बढ़ावा देते हैं और क्षतिग्रस्त ब्रोन्कियल एपिथेलियम (लैटिनन एट अल।, 1991 ए, बी) की मरम्मत करते हैं, गैर-विशिष्ट ब्रोन्कियल हाइपरएक्टिविटी को कम करते हैं (जुनिपर एट अल।, 1991; स्टर्क, 1994)। .
कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का साँस लेना प्रशासन सीधे ट्रेकोब्रोनचियल ट्री में दवा की एक उच्च सांद्रता बनाता है और प्रणालीगत दुष्प्रभावों के विकास से बचा जाता है (एगर्टोफ्ट एट अल।, 1993)। प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड पर निर्भरता वाले रोगियों में दवाओं का यह उपयोग उनके निरंतर सेवन की आवश्यकता को कम करता है। यह स्थापित किया गया है कि साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का म्यूकोसिलरी क्लीयरेंस पर कोई दुष्प्रभाव नहीं होता है (Dechatean et al।, 1986)। मध्यम और मध्यवर्ती खुराक (1.6 मिलीग्राम / दिन तक) में साँस कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ लंबे समय तक उपचार से न केवल ब्रोन्कियल दीवार के उपकला और संयोजी ऊतक को रूपात्मक रूप से दिखाई देने वाली क्षति होती है, जिसकी पुष्टि प्रकाश और इलेक्ट्रॉन सूक्ष्म स्तरों पर होती है। लेकिन ब्रोन्कियल सिलियोजेनेसिस और रिकवरी डैमेज एपिथेलियम (लॉरसन एट अल।, 1988; लुंडग्रेन एट अल।, 1977; 1988) को भी बढ़ावा देता है। प्रायोगिक अध्ययनों में, साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड प्राप्त करने वाले रोगियों में ब्रोन्कोबायोप्सी का विश्लेषण करते समय, यह पाया गया कि गॉब्लेट और सिलिअटेड कोशिकाओं का अनुपात स्वस्थ स्वयंसेवकों (लैटिनन, 1994) में देखे गए स्तर के समान बढ़ जाता है, और ब्रोन्कोएलेवोलर द्रव के साइटोग्राम का विश्लेषण करते समय, विशिष्ट भड़काऊ कोशिकाओं का गायब होना मनाया जाता है - ईोसिनोफिल्स (जेनसन-बजेर्कली, 1993)।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की प्रणालीगत क्रिया

ग्लूकोकार्टिकोइड्स हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-एड्रेनल सिस्टम को प्रभावित करते हैं। हाइपोथैलेमस के संपर्क में आने पर, कॉर्टिकोट्रोपिन-रिलीजिंग कारक का उत्पादन और रिलीज कम हो जाता है, पिट्यूटरी ग्रंथि द्वारा एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हार्मोन (एसीटीएच) का उत्पादन और रिलीज कम हो जाता है, और इसके परिणामस्वरूप, एड्रेनल ग्रंथियों द्वारा कोर्टिसोल का उत्पादन कम हो जाता है (टेलर एट अल।, 1988)।
प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ दीर्घकालिक उपचार हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-एड्रेनल सिस्टम के कार्य को दबाने के लिए जाता है। कॉर्टिकोट्रोपिन-रिलीज़िंग कारक के लिए पिट्यूटरी प्रतिक्रिया में महत्वपूर्ण व्यक्तिगत अंतर थे, जबकि हर दूसरे दिन प्राप्त होने वाली प्रेडनिसोलोन की खुराक ने इन अंतरों की व्याख्या नहीं की (शूर्मेयर एट अल।, 1985)। प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स पर निर्भर रोगियों में लगातार एड्रेनोकोर्टिकल हाइपोफंक्शन के मूल्य को कम करके नहीं आंका जाना चाहिए (यू। एस। लैंडीशेव एट अल।, 1994), क्योंकि इस तरह की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होने वाले तीव्र गंभीर अस्थमा एपिसोड घातक हो सकते हैं।
साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-एड्रेनल दमन की डिग्री बहुत रुचि की है (ब्राइड 1995; जेनिंग्स एट अल। 1990; 1991)। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का ब्रोंची में अवशोषित होने वाली दवा के हिस्से के कारण एक मध्यम प्रणालीगत प्रभाव होता है, निगल लिया जाता है और आंत में अवशोषित हो जाता है (बिसगार्ड, एट अल।, 1991; प्रहल, 1991)। यह इस तथ्य के कारण है कि साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का आधा जीवन छोटा होता है, प्रणालीगत अवशोषण के बाद यकृत में तेजी से बायोट्रांसफॉर्म होते हैं, जो उनकी जैविक क्रिया के समय को काफी कम कर देता है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (1.6-1.8 मिलीग्राम / दिन) की उच्च खुराक या प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ उनके संयोजन का उपयोग करते समय, प्रणालीगत प्रतिकूल घटनाओं (सेल्रोस एट अल।, 1991) का खतरा होता है। उन रोगियों में हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-एड्रेनल सिस्टम पर इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का प्रभाव, जिन्होंने पहले उन्हें नहीं लिया है, उन रोगियों की तुलना में काफी कम है, जिन्होंने पहले इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग किया है (टूगूड एट अल।, 1992)। प्रणालीगत और इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों में इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक के उपयोग के साथ दमन की आवृत्ति और गंभीरता बढ़ जाती है, और जब सिस्टमिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ दीर्घकालिक थेरेपी को उच्च-खुराक वाले कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (ब्राउन एट अल।, 1991) के साथ बदल दिया जाता है। वोंग एट अल।, 1992)। हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-एड्रेनल सिस्टम के मौजूदा दमन को बहाल किया जा सकता है, लेकिन इस प्रक्रिया में तीन साल या उससे अधिक की देरी हो सकती है। साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के प्रणालीगत दुष्प्रभावों में आंशिक ईोसिनोपेनिया (चैपलिन एट अल।, 1980; इवांस एट अल।, 1991; 1993) शामिल हैं। ऑस्टियोपोरोसिस के विकास, विकास मंदता, और साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ मोतियाबिंद के गठन पर बहस जारी है (नाडासाका, 1994; वाल्थर एट अल।, 1992)। हालांकि, इन जटिलताओं की संभावना लंबी अवधि के लिए उच्च खुराक (1.2 - 2.4 मिलीग्राम / दिन) में इन दवाओं के उपयोग से जुड़ी है (अली एट अल।, 1991; केवली, 1980; टूगूड एट अल।, 1988; 1991)। ; 1992)। दूसरी ओर, अस्थमा से पीड़ित कुछ बच्चों में वृद्धि मंदता और साँस में कॉर्टिकोस्टेरॉइड प्राप्त करना अक्सर यौवन में विकारों से जुड़ा होता है, लेकिन यह साँस के स्टेरॉयड थेरेपी के प्रभाव पर निर्भर नहीं करता है (बालफोर-लिन, 1988; नासिफ एट अल।, 1981; वाल्थर एट अल।, 1991)। यह माना जाता है कि इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की बड़ी खुराक प्लेसेंटल बाधा को पार करने में सक्षम हैं, जिससे टेराटोजेनिक और भ्रूण-विषैले प्रभाव होते हैं। हालांकि, पीड़ित गर्भवती महिलाओं द्वारा इन दवाओं की कम और मध्यम चिकित्सीय खुराक का नैदानिक ​​उपयोग दमा, नवजात शिशुओं में जन्मजात विसंगतियों की आवृत्ति में वृद्धि में परिलक्षित नहीं होता है (फिट्ज़सिमोंस एट अल।, 1986)।
इम्युनोकोम्पेटेंट रोगियों में, वायरल या बैक्टीरियल संक्रमणों की आवृत्ति, गंभीरता और अवधि इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी (फ्रैंक एट अल।, 1985) के साथ नहीं बढ़ती है। हालांकि, प्रतिरक्षाविहीन रोगियों में अवसरवादी संक्रमण के जोखिम के कारण, साँस में लिए जाने वाले कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग बहुत सावधानी से किया जाना चाहिए। जब साँस की दवाओं के साथ इलाज किए गए अस्थमा को सक्रिय तपेदिक के साथ जोड़ा जाता है, तो आमतौर पर अतिरिक्त तपेदिक-विरोधी चिकित्सा की आवश्यकता नहीं होती है (हॉर्टन एट अल।, 1977; शेट्ज़ एट अल।, 1976)।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के स्थानीय दुष्प्रभाव

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी की स्थानीय जटिलताओं में कैंडिडिआसिस और डिस्फ़ोनिया (टूगूड एट अल।, 1980) शामिल हैं। इन जटिलताओं को दवा की दैनिक खुराक पर निर्भर होना दिखाया गया है (टूगूड एट अल।, 1977; 1980)। मौखिक गुहा और ग्रसनी में जीनस कैंडिडा के खमीर जैसी कवक की वृद्धि उनके म्यूकोसल सतह पर न्यूट्रोफिल, मैक्रोफेज और टी-लिम्फोसाइटों के सुरक्षात्मक कार्यों पर इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के निरोधात्मक प्रभाव का परिणाम है (टूगूड एट अल।, 1984)। ) साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के उपयोग के साथ डिस्फ़ोनिया को मांसपेशियों के डिस्केनेसिया से जोड़ा गया है जो मुखर कॉर्ड तनाव को नियंत्रित करता है (विलियम्स एट अल।, 1983)। एक प्रणोदक द्वारा मुखर रस्सियों की गैर-विशिष्ट जलन - एक प्रणोदक गैस के रूप में एक पैमाइश-खुराक वाले एरोसोल इनहेलर में निहित फ्रीऑन, भी डिस्फ़ोनिया का कारण बन सकता है। सबसे अधिक बार, गंभीर डिस्फ़ोनिया उन रोगियों में देखा जाता है, जो अपनी गतिविधियों की प्रकृति से, मुखर डोरियों पर भार रखते हैं - पुजारी, डिस्पैचर, शिक्षक, प्रशिक्षक, आदि। (टूगूड एट अल।, 1980)।

आधुनिक साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स

वर्तमान में, इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के समूह में मुख्य दवाओं में निम्नलिखित शामिल हैं: बीक्लोमेथासोन डिप्रोपियोनेट, बीटामेथासोन वैलेरेट, बिडेसोनाइड, ट्रायमिसिनोलोन एसीटोनाइड, फ्लुनिसोलाइड और फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट, जो व्यापक रूप से विश्व पल्मोनोलॉजिकल अभ्यास में उपयोग किए जाते हैं और उच्च दक्षता रखते हैं (हार्डिंग, 1990; स्वेनडसन) , 1990; टूगूड और एट अल।, 1992)। हालांकि, वे स्थानीय विरोधी भड़काऊ गतिविधि और प्रणालीगत कार्रवाई के अनुपात में भिन्न होते हैं, जैसा कि चिकित्सीय सूचकांक के रूप में इस तरह के एक संकेतक द्वारा दर्शाया गया है। सभी साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स में से, बुडेसोनाइड में सबसे अनुकूल चिकित्सीय सूचकांक है (डाहल एट अल। 1994; जोहानसन एट अल। 1982; फिलिप्स 1990) इसकी उच्च ग्लूकोकार्टिकोइड रिसेप्टर आत्मीयता और फेफड़ों और आंतों में प्रणालीगत अवशोषण के बाद त्वरित चयापचय के कारण (एंडरसन एट अल।) ।, 1984; ब्रैट्सैंड एट अल। 1982; चैपलिन एट अल।, 1980; क्लिसोल्ड एट अल।, 1984; फिलिप्स 1990; रायरफेल्ड एट अल।, 1982)।
इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (एरोसोल फॉर्म) के लिए, यह पाया गया कि 10% दवा फेफड़ों में प्रवेश करती है, और 70% मौखिक गुहा और बड़ी ब्रांकाई (आईएम कखानोव्स्की एट अल।, 1995; डाहल एट अल।, 1994) में रहती है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (N. R. Paleev et al।, 1994; Bogaska, 1994) के प्रति मरीजों में अलग संवेदनशीलता होती है। बच्चों को वयस्कों की तुलना में तेजी से दवाओं का चयापचय करने के लिए जाना जाता है (जेनिंग्स एट अल।, 1991; पेडरसन एट अल।, 1987; वाज़ एट अल।, 1982)। साँस कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के समूह की मुख्य दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक्स तालिका में प्रस्तुत किए गए हैं।

खुराक और दवा संयोजन मुद्दे

इनहेल्ड और सिस्टमिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स एक साथ उपयोग किए जाने पर एक संचयी प्रभाव दिखाते हैं (टूगूड एट अल।, 1978; व्या एट अल।, 1978), लेकिन संयुक्त उपचार की प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड गतिविधि (इनहेल्ड + सिस्टमिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स) प्रेडनिसोलोन की तुलना में कई गुना कम है। अस्थमा के लक्षणों के बराबर नियंत्रण प्राप्त करने के लिए आवश्यक दैनिक खुराक में।
अस्थमा की गंभीरता को इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (टूगूड एट अल।, 1985) के प्रति संवेदनशीलता के साथ सहसंबद्ध दिखाया गया है। कम खुराक वाले इनहेलर हल्के अस्थमा के रोगियों में, छोटी बीमारी की अवधि में, और मध्यम रूप से गंभीर पुराने अस्थमा (ली एट अल।, 1991; रीड, 1991) के अधिकांश रोगियों में प्रभावी और विश्वसनीय होते हैं। अस्थमा के लक्षणों पर तेजी से नियंत्रण पाने के लिए एक बढ़ी हुई खुराक आवश्यक है (बोए, 1994; टूगूड, 1977; 1983)। उपचार जारी रखें, यदि आवश्यक हो, साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक के साथ श्वसन क्रिया के सामान्यीकरण या सुधार तक (सेल्रोस एट अल।, 1994; वैन एसेन-ज़ैंडविलिएट, 1994), जो कुछ रोगियों को प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड लेना बंद करने या उनकी खुराक को कम करने की अनुमति देता है (टार्लो) एट अल।, 1988)। जब साँस और प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड का संयुक्त उपयोग चिकित्सकीय रूप से आवश्यक होता है, तो अधिकतम रोगसूचक प्रभाव प्राप्त करने के लिए प्रत्येक दवा की खुराक को न्यूनतम प्रभावी के रूप में चुना जाना चाहिए (सेल्रोस, 1994; टूगूड, 1990; टूगूड एट अल।, 1978)। गंभीर अस्थमा के रोगियों में जो प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स पर निर्भर हैं, साथ ही कुछ रोगियों में मध्यम गंभीर क्रोनिक अस्थमा के साथ, इनहेलेशन दवाओं की कम या मध्यम खुराक के उपयोग के प्रभाव की अनुपस्थिति में, उनकी उच्च खुराक का उपयोग करना आवश्यक है - 1.6 - 1.8 मिलीग्राम / दिन तक। ऐसे रोगियों में, प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ उनका संयोजन उचित है। हालांकि, साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक ऑरोफरीन्जियल जटिलताओं के जोखिम को बढ़ाती है और सुबह के प्लाज्मा कोर्टिसोल को कम करती है (टूगूड एट अल।, 1977)। साँस की दवाओं को लेने के लिए इष्टतम खुराक और आहार का चयन करने के लिए, बाहरी श्वसन के कार्य के संकेतक, पीक फ्लोमेट्री की दैनिक निगरानी का उपयोग किया जाना चाहिए। रोग निवारण के दीर्घकालिक रखरखाव के लिए, साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड की खुराक प्रति दिन 0.2 से 1.8 मिलीग्राम तक होती है। इस तथ्य के कारण कि उपयोग करते समय कम खुराककोई प्रणालीगत प्रभाव नहीं हैं, AD के प्रारंभिक चरण में ऐसी खुराक का रोगनिरोधी प्रशासन उचित है, जिससे रोग की प्रगति में देरी करना संभव हो जाता है (Haahtela et al।, 1994; Van Essen-Zandvliet, 1994)। हल्के अस्थमा के रोगियों में, ब्रोन्कियल हाइपरएक्टिविटी में कमी और रोग का स्थिरीकरण साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईएम कखानोव्स्की एट अल।, 1995) लेने के 3 महीने के भीतर हासिल किया जाता है।
मध्यम अस्थमा के रोगियों को बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट और बिडेसोनाइड के साथ इलाज किया जाता है, उन्हें वायुमार्ग की अतिसक्रियता (वूलकोच एट अल।, 1988) में उल्लेखनीय कमी प्राप्त करने के लिए औसतन 9 महीने के उपचार की आवश्यकता होती है। दुर्लभ मामलों में, ऐसी कमी 15 महीने के उपचार के बाद ही हासिल की गई थी। मध्यम अस्थमा के रोगियों में साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की अचानक वापसी के साथ, जिन्हें साँस की दवाओं की कम खुराक के साथ इलाज किया गया था, 50% मामले 10 दिनों के बाद और 100% 50 दिनों के बाद (टूगूड एट अल।, 1990)। दूसरी ओर, साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के लंबे समय तक और नियमित उपयोग से रोग छूटने की अवधि 10 साल या उससे अधिक हो जाती है (बोए एट अल।, 1989)।

साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के प्रशासन के मार्ग

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का नुकसान दवा प्रशासन की बहुत ही विधि है, जिसके लिए विशेष रोगी प्रशिक्षण की आवश्यकता होती है। इनहेलेशन दवा की प्रभावशीलता श्वसन पथ में इसके सक्रिय कणों की अवधारण के साथ जुड़ी हुई है। हालांकि, पर्याप्त खुराक में दवा की ऐसी अवधारण अक्सर साँस लेना की तकनीक के उल्लंघन के कारण मुश्किल होती है। बहुत से रोगी एरोसोल इनहेलर का गलत उपयोग करते हैं, और खराब इनहेलेशन तकनीक इसके बेहद खराब प्रदर्शन का एक प्रमुख कारक है (क्रॉम्पटन, 1982)। एरोसोल इनहेलर्स के लिए स्पेसर और इसी तरह के नोजल इनहेलेशन और खुराक रिलीज के सिंक्रनाइज़ेशन की समस्या को खत्म करते हैं, स्वरयंत्र में दवा प्रतिधारण को कम करते हैं, फेफड़ों में डिलीवरी बढ़ाते हैं (न्यूमैन एट अल।, 1984), ऑरोफरीन्जियल कैंडिडिआसिस की घटनाओं और गंभीरता को कम करते हैं (टूगूड एट) अल।, 1981; 1984), हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-अधिवृक्क दमन (प्राचल एट अल।, 1987), विरोधी भड़काऊ प्रभावकारिता बढ़ाते हैं। स्पेसर के उपयोग की सिफारिश तब की जाती है जब एंटीबायोटिक्स या अतिरिक्त प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की चिकित्सकीय रूप से आवश्यकता होती है (मोरेन, 1978)। हालांकि, ऑरोफरीन्जियल कैंडिडिआसिस, डिस्फ़ोनिया और छिटपुट खांसी के रूप में स्थानीय दुष्प्रभावों को पूरी तरह से बाहर करना अभी तक संभव नहीं है। उन्हें खत्म करने के लिए, एक बख्शते आवाज मोड, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की दैनिक खुराक में कमी की सिफारिश की जाती है (मोरेन, 1978)।
प्रेरणा के बाद लंबे समय तक सांस रोककर रखने से ऑरोफरीनक्स में साँस छोड़ने के दौरान दवा का जमाव कम हो सकता है (न्यूमैन एट अल।, 1982)। दवा के साँस लेने के तुरंत बाद मुंह और गले को धोने से स्थानीय अवशोषण कम से कम हो जाता है। टिप्पणियों से पता चला है कि कॉर्टिकोस्टेरॉइड इनहेलेशन के बीच 12 घंटे का अंतराल मौखिक श्लेष्म की सतह पर न्यूट्रोफिल, मैक्रोफेज और टी-लिम्फोसाइटों के सामान्य सुरक्षात्मक कार्य को अस्थायी रूप से बहाल करने के लिए पर्याप्त है। Beclomethasone dipropionate और budesonide के साथ अध्ययन में, दैनिक खुराक को दो खुराक में विभाजित करने से ऑरोफरीनक्स में कैंडिडा कॉलोनियों के विकास को रोकने और थ्रश को खत्म करने के लिए दिखाया गया है (Toogood et al।, 1984)। पैरॉक्सिस्मल खांसी या ब्रोंकोस्पज़म, जो रोगियों में एरोसोल साँस लेना के कारण हो सकता है, प्रणोदक के अड़चन प्रभाव और वायुमार्ग में दवा के कणों के प्रतिधारण, अनुचित साँस लेना तकनीक, एक सहवर्ती श्वसन पथ के संक्रमण का विस्तार, या हाल ही में जुड़ा हुआ है। अंतर्निहित बीमारी का तेज होना, जिसके बाद वायुमार्ग की बढ़ी हुई अतिसक्रियता बनी रहती है। इस मामले में, अधिकांश खुराक को पलटा खांसी के साथ फेंक दिया जाता है और दवा की अप्रभावीता के बारे में एक गलत राय है (चिम, 1987)। हालांकि, इस समस्या के पूर्ण समाधान के लिए प्राथमिक कारणों को खत्म करने के लिए अधिक प्रभावी उपायों की आवश्यकता होती है: सहवर्ती संक्रामक प्रक्रिया को रोकना, ब्रोन्कियल अतिसक्रियता को कम करना और श्लेष्मा निकासी में सुधार करना। एक साथ लिया, यह साँस की दवा को परिधीय श्वसन पथ में प्रवेश करने की अनुमति देगा, और श्वासनली और बड़ी ब्रांकाई में नहीं बसेगा, जहां कणों का जमाव प्रतिवर्त खांसी और ब्रोन्कोस्पास्म का कारण बनता है।
इन दुष्प्रभावों और एरोसोल कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के उपयोग में कुछ समस्याओं को देखते हुए, सूखे पाउडर के रूप में इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स विकसित किए गए हैं। दवा के इस रूप को साँस लेने के लिए, विशेष उपकरणों को डिज़ाइन किया गया है: रोटोहेलर, टर्बोहालर, स्पिनहेलर, डिस्केलर। इन उपकरणों में एरोसोल इनहेलर (सेल्रोस एट अल।, 1993 ए; थोरसून एट अल।, 1993) पर फायदे हैं क्योंकि वे अधिकतम श्वसन दर के कारण सांस लेने से सक्रिय होते हैं, जो दवा की खुराक की रिहाई के साथ प्रेरणा के समन्वय की समस्या को समाप्त करता है। , प्रणोदक के विषाक्त प्रभाव के अभाव में .. शुष्क पाउडर इनहेलर पर्यावरण के अनुकूल होते हैं क्योंकि इनमें क्लोरोफ्लोरोकार्बन नहीं होते हैं। इसके अलावा, सूखे पाउडर इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स में अधिक स्पष्ट स्थानीय विरोधी भड़काऊ प्रभाव होता है और नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता में फायदे होते हैं (डी ग्राफ्ट एट अल।, 1992; लुंडबैक, 1993)।

निष्कर्ष

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स वर्तमान में एडी के उपचार के लिए सबसे प्रभावी विरोधी भड़काऊ दवाएं हैं। अध्ययनों ने अपनी प्रभावशीलता दिखाई है, जो बाहरी श्वसन के कार्य में सुधार, ब्रोन्कियल अतिसंवेदनशीलता को कम करने, रोग के लक्षणों को कम करने, आवृत्ति और तीव्रता को कम करने और रोगियों के जीवन की गुणवत्ता में सुधार करने में प्रकट हुई है।
कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी का मुख्य नियम अधिकतम रोगसूचक प्रभाव को प्राप्त करने के लिए आवश्यक कम से कम संभव अवधि के लिए न्यूनतम प्रभावी खुराक में दवाओं का उपयोग है। गंभीर अस्थमा के उपचार के लिए, लंबे समय तक इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक निर्धारित करना आवश्यक है, जिससे टैबलेट कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स में रोगियों की आवश्यकता कम हो जाएगी। इस चिकित्सा में काफी कम प्रणालीगत दुष्प्रभाव होते हैं। दवाओं की खुराक को व्यक्तिगत रूप से चुना जाना चाहिए, क्योंकि अलग-अलग रोगियों में इष्टतम खुराक भिन्न होती है और एक ही रोगी में समय के साथ बदल सकती है। साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड लेने के लिए इष्टतम खुराक और आहार का चयन करने के लिए, श्वसन क्रिया के संकेतक और पीक फ्लो माप की दैनिक निगरानी का उपयोग किया जाना चाहिए। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की खुराक हमेशा धीरे-धीरे कम की जानी चाहिए। प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं का पता लगाने और उपचार की नियमितता सुनिश्चित करने के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड प्राप्त करने वाले रोगियों की निरंतर निगरानी महत्वपूर्ण है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के स्थानीय दुष्प्रभावों के विकास को अक्सर स्पेसर का उपयोग करके और साँस के बाद मुंह को धोकर रोका जा सकता है। ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगियों के उपचार में 50% सफलता के लिए उचित साँस लेना तकनीक का योगदान है, जिसके लिए साँस की दवाओं की अधिकतम प्रभावशीलता प्राप्त करने के लिए दैनिक अभ्यास में साँस लेना उपकरणों के सही उपयोग के तरीकों के विकास और कार्यान्वयन की आवश्यकता होती है। यह याद रखना चाहिए कि अस्थमा का तेज होना एक पुरानी बीमारी के लिए विरोधी भड़काऊ चिकित्सा की अप्रभावीता का संकेत दे सकता है और इसके लिए चल रहे रखरखाव चिकित्सा और उपयोग की जाने वाली दवाओं की खुराक की समीक्षा की आवश्यकता होती है।

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संदर्भों की पूरी सूची संपादकीय में उपलब्ध है

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (IGCS) ब्रोन्कियल अस्थमा (BA) के रोगियों के दीर्घकालिक उपचार के लिए उपयोग की जाने वाली पहली पंक्ति की दवाएं हैं। वे श्वसन पथ में भड़काऊ प्रक्रिया को प्रभावी ढंग से अवरुद्ध करते हैं, और आईसीएस के सकारात्मक प्रभाव की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्ति रोग के लक्षणों की गंभीरता में कमी है और, तदनुसार, मौखिक ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) की आवश्यकता में कमी, लघु- अभिनय β 2-एगोनिस्ट, ब्रोन्कोएलेवोलर लैवेज द्रव में भड़काऊ मध्यस्थों के स्तर में कमी, फेफड़े के कार्य संकेतकों में सुधार, उनके उतार-चढ़ाव में परिवर्तनशीलता में कमी। प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के विपरीत, साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स में उच्च चयनात्मकता, स्पष्ट विरोधी भड़काऊ और न्यूनतम मिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि होती है। दवा प्रशासन के साँस लेना मार्ग के साथ, नाममात्र खुराक का लगभग 10-30% फेफड़ों में जमा हो जाता है। निक्षेपण का प्रतिशत IGCS अणु पर निर्भर करता है, साथ ही श्वसन पथ (मीटर-खुराक एरोसोल या शुष्क पाउडर) के लिए दवा वितरण प्रणाली पर निर्भर करता है, और सूखे पाउडर का उपयोग करते समय, फुफ्फुसीय जमाव का अनुपात पैमाइश करने की तुलना में दोगुना हो जाता है- स्पेसर्स के उपयोग सहित एरोसोल की खुराक। आईसीएस की अधिकांश खुराक निगल ली जाती है, अवशोषित होती है जठरांत्र पथऔर यकृत में तेजी से चयापचय होता है, जो प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स की तुलना में आईसीएस का उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करता है

टोपिकल इनहेलेशन ड्रग्स में फ्लुनिसोलाइड (इनगाकोर्ट), ट्रायमिसिनोलोन एसीटोनाइड (टीएए) (एज़माकोर्ट), बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (बीडीपी) (बीकोटाइड, बेक्लोमेट) और आधुनिक पीढ़ी की दवाएं शामिल हैं: बुडेसोनाइड (पल्मिकॉर्ट, बेनाकोर्ट), फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट (एफपी) (फ्लिक्सोटाइड), मोमेटासोन फ्यूरोएट (एमएफ), और साइक्लोनाइड। इनहेलेशन उपयोग के लिए, एरोसोल के रूप में, उनके उपयोग के लिए उपयुक्त उपकरणों के साथ सूखा पाउडर, साथ ही नेब्युलाइज़र के साथ उपयोग के लिए समाधान या निलंबन उपलब्ध हैं।

इस तथ्य के कारण कि आईसीएस के इनहेलेशन के लिए कई उपकरण हैं, और रोगियों की इनहेलर्स का उपयोग करने की अपर्याप्त क्षमता के कारण, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि आईसीएस की मात्रा एयरोसोल या सूखे के रूप में श्वसन पथ में पहुंचाई जाती है। पाउडर न केवल ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की नाममात्र खुराक से निर्धारित होता है, बल्कि दवा वितरण के लिए विशेषताओं के उपकरणों द्वारा भी निर्धारित किया जाता है - इनहेलर का प्रकार, साथ ही साथ रोगी की साँस लेना तकनीक।

इस तथ्य के बावजूद कि आईसीएस का श्वसन पथ पर स्थानीय प्रभाव पड़ता है, आईसीएस के प्रतिकूल प्रणालीगत प्रभावों (एनई) के प्रकट होने पर उनकी अनुपस्थिति से लेकर स्पष्ट अभिव्यक्तियों तक, जो रोगियों, विशेष रूप से बच्चों के लिए जोखिम पैदा करते हैं, पर परस्पर विरोधी रिपोर्टें हैं। इस तरह के एनई में एड्रेनल कॉर्टेक्स के कार्य का दमन, हड्डी के चयापचय पर प्रभाव, त्वचा की चोट और पतला होना, और मोतियाबिंद का गठन शामिल है।

प्रणालीगत प्रभावों की अभिव्यक्ति मुख्य रूप से दवा के फार्माकोकाइनेटिक्स द्वारा निर्धारित की जाती है और प्रणालीगत परिसंचरण (प्रणालीगत जैवउपलब्धता, एफ) में प्रवेश करने वाले कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की कुल मात्रा और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की निकासी की मात्रा पर निर्भर करती है। इसके आधार पर, यह माना जा सकता है कि कुछ एनई की अभिव्यक्तियों की गंभीरता न केवल खुराक पर निर्भर करती है, बल्कि दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक गुणों पर भी काफी हद तक निर्भर करती है।

इसलिए, आईसीएस की प्रभावशीलता और सुरक्षा का निर्धारण करने वाला मुख्य कारक श्वसन पथ के संबंध में दवा की चयनात्मकता है - उच्च स्थानीय विरोधी भड़काऊ गतिविधि और कम प्रणालीगत गतिविधि (तालिका 1) की उपस्थिति।

नैदानिक ​​​​अभ्यास में, साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स चिकित्सीय सूचकांक के मूल्य में भिन्न होते हैं, जो नैदानिक ​​(वांछनीय) प्रभावों और प्रणालीगत (अवांछनीय) प्रभावों की गंभीरता के बीच का अनुपात है, इसलिए, एक उच्च चिकित्सीय सूचकांक के साथ, एक बेहतर प्रभाव / जोखिम होता है। अनुपात।

जैव उपलब्धता

IGCS जठरांत्र संबंधी मार्ग और श्वसन पथ में तेजी से अवशोषित होते हैं। फेफड़ों से कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का अवशोषण साँस के कणों के आकार से प्रभावित हो सकता है, क्योंकि 0.3 माइक्रोन से छोटे कण एल्वियोली में जमा हो जाते हैं और फुफ्फुसीय परिसंचरण में अवशोषित हो जाते हैं।

एक बड़ी मात्रा (0.75 एल - 0.8 एल) के साथ एक स्पेसर के माध्यम से पैमाइश-खुराक इनहेलर्स से एरोसोल की साँस लेना परिधीय श्वसन पथ (5.2%) में दवा वितरण का प्रतिशत बढ़ाता है। डिस्कहेलर, टर्ब्यूहेलर और अन्य उपकरणों के माध्यम से एरोसोल या ड्राई पाउडर जीसीएस के साथ मीटर्ड-डोज़ इनहेलर्स का उपयोग करते समय, साँस की खुराक का केवल 10-20% श्वसन पथ में जमा होता है, जबकि 90% तक खुराक ऑरोफरीन्जियल में जमा होता है। क्षेत्र और निगल लिया। इसके अलावा, आईसीएस का यह हिस्सा, जठरांत्र संबंधी मार्ग से अवशोषित होने के कारण, यकृत परिसंचरण में प्रवेश करता है, जहां अधिकांश दवा (80% या अधिक तक) निष्क्रिय होती है। IHCs मुख्य रूप से निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स के रूप में प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करते हैं, BDP के सक्रिय मेटाबोलाइट के अपवाद के साथ - beclomethasone 17-monopropionate (17-BMP) (लगभग 26%), और केवल एक छोटा सा हिस्सा (23% TAA से कम तक) 1% एफपी से अधिक) - अपरिवर्तित दवा के रूप में। इसलिए, ICS की प्रणालीगत मौखिक जैवउपलब्धता (Fora1) बहुत कम है, यह व्यावहारिक रूप से शून्य के बराबर है।

हालांकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि आईसीएस की खुराक का हिस्सा [नाममात्र के लगभग 20% लिया जाता है, और बीडीपी (17-बीएमपी) के मामले में - 36% तक], श्वसन पथ में प्रवेश करता है और तेजी से अवशोषित होता है, प्रवेश करता है प्रणालीगत परिसंचरण। इसके अलावा, खुराक का यह हिस्सा एक्स्ट्रापल्मोनरी सिस्टमिक एनई का कारण बन सकता है, खासकर जब आईसीएस की उच्च खुराक निर्धारित करते हैं, और आईसीएस इनहेलर के प्रकार का उपयोग यहां कोई छोटा महत्व नहीं है, क्योंकि जब टर्ब्यूहलर के माध्यम से बुडेसोनाइड के सूखे पाउडर को सांस लेते हैं, तो फुफ्फुसीय जमावट मीटर्ड-डोज़ एरोसोल से इनहेलेशन की तुलना में दवा 2 गुना या उससे अधिक बढ़ जाती है।

इस प्रकार, इंट्रापल्मोनरी वायुमार्ग में दवा के जमाव का एक उच्च प्रतिशत आम तौर पर उन आईसीएस के लिए सबसे अच्छा चिकित्सीय सूचकांक देता है जिनकी मौखिक रूप से प्रशासित होने पर कम प्रणालीगत जैवउपलब्धता होती है। यह लागू होता है, उदाहरण के लिए, बीडीपी पर, जिसमें आंतों के अवशोषण के माध्यम से प्रणालीगत जैवउपलब्धता होती है, ब्यूसोनाइड के विपरीत, जिसमें मुख्य रूप से फुफ्फुसीय अवशोषण के माध्यम से प्रणालीगत जैवउपलब्धता होती है।

मौखिक खुराक (फ्लूटिकासोन) के बाद शून्य जैवउपलब्धता वाले आईसीएस के लिए, उपकरण की प्रकृति और साँस लेना की तकनीक केवल उपचार की प्रभावशीलता को निर्धारित करती है, लेकिन चिकित्सीय सूचकांक को प्रभावित नहीं करती है।

इसलिए, प्रणालीगत जैवउपलब्धता का आकलन करते समय, समग्र जैवउपलब्धता को ध्यान में रखना आवश्यक है, अर्थात, न केवल कम मौखिक (फ्लूटिकासोन के लिए लगभग शून्य और बिडसोनाइड के लिए 6-13%), बल्कि इनहेलेशन जैवउपलब्धता, के औसत मूल्य भी हैं। जो 20 (AF) से लेकर 39% (flunisolide) () तक होता है।

आईसीएस के लिए साँस की जैवउपलब्धता (बिडसोनाइड, एफपी, बीडीपी) के एक उच्च अंश के साथ, प्रणालीगत जैवउपलब्धता की उपस्थिति में वृद्धि हो सकती है भड़काऊ प्रक्रियाएंब्रोन्कियल ट्री के म्यूकोसा में। यह स्वस्थ धूम्रपान करने वालों और धूम्रपान न करने वालों में 22 घंटे में 2 मिलीग्राम की खुराक पर बिडसोनाइड और बीडीपी के एकल प्रशासन के बाद रक्त प्लाज्मा में कोर्टिसोल की कमी के स्तर पर प्रणालीगत प्रभावों के तुलनात्मक अध्ययन में स्थापित किया गया था। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि बुडेसोनाइड के साँस लेने के बाद, धूम्रपान करने वालों में कोर्टिसोल का स्तर धूम्रपान न करने वालों की तुलना में 28% कम था।

इससे यह निष्कर्ष निकला कि अस्थमा और क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव ब्रोंकाइटिस में श्वसन म्यूकोसा में भड़काऊ प्रक्रियाओं की उपस्थिति में, उन आईसीएस की प्रणालीगत जैवउपलब्धता जिनमें फुफ्फुसीय अवशोषण होता है (इस अध्ययन में, यह ब्योसोनाइड है, लेकिन बीडीपी नहीं है, जिसमें आंतों का अवशोषण होता है) ) बदल सकता है।

बड़ी दिलचस्पी की बात है मोमेटासोन फ्यूरोएट (एमएफ), एक उपन्यास आईसीएस जिसमें बहुत उच्च विरोधी भड़काऊ गतिविधि है जिसमें जैव उपलब्धता का अभाव है। इस घटना की व्याख्या करने वाले कई संस्करण हैं। उनमें से पहले के अनुसार, फेफड़ों से 1 एमएफ तुरंत प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश नहीं करता है, जैसे कि ब्यूसोनाइड, जो लंबे समय तक श्वसन पथ में लिपोफिलिक संयुग्मों के गठन के कारण बनाए रखा जाता है। वसायुक्त अम्ल. यह इस तथ्य से समझाया गया है कि एमएफ में दवा अणु की स्थिति सी 17 में एक अत्यधिक लिपोफिलिक फ्यूरोएट समूह है, और इसलिए यह धीरे-धीरे और निर्धारण के लिए अपर्याप्त मात्रा में प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करता है। दूसरे संस्करण के अनुसार, एमएफ यकृत में तेजी से चयापचय होता है। तीसरा संस्करण कहता है: लैक्टोज-एमएफ एग्लोमेरेट्स घुलनशीलता की डिग्री में कमी के कारण कम जैव उपलब्धता का कारण बनता है। चौथे संस्करण के अनुसार, एमएफ फेफड़ों में तेजी से चयापचय होता है और इसलिए श्वास लेने पर प्रणालीगत परिसंचरण तक नहीं पहुंचता है। अंत में, यह धारणा समर्थित नहीं है कि एमएफ फेफड़ों में प्रवेश नहीं करता है, क्योंकि अस्थमा के रोगियों में 400 एमसीजी की खुराक पर एमएफ की उच्च प्रभावकारिता का प्रमाण है। इसलिए, पहले तीन संस्करण कुछ हद तक इस तथ्य की व्याख्या कर सकते हैं कि एमएफ जैवउपलब्ध नहीं है, लेकिन इस मुद्दे पर और अध्ययन की आवश्यकता है।

इस प्रकार, आईसीएस की प्रणालीगत जैवउपलब्धता श्वास और मौखिक जैवउपलब्धता का योग है। Flunisolide और beclomethasone dipropionate में क्रमशः लगभग 60% और 62% की प्रणालीगत जैव उपलब्धता है, जो अन्य ICS की मौखिक और साँस की जैव उपलब्धता के योग से थोड़ा अधिक है।

हाल ही में यह प्रस्तावित किया गया है नई दवा IGCS साइक्लोनाइड है, जिसकी मौखिक जैवउपलब्धता व्यावहारिक रूप से शून्य है। यह इस तथ्य के कारण है कि साइक्लोनाइड एक प्रलोभन है, जीसीएस रिसेप्टर्स के लिए इसकी आत्मीयता डेक्सामेथासोन की तुलना में लगभग 8.5 गुना कम है। हालांकि, फेफड़ों में प्रवेश करने पर, दवा के अणु एंजाइम (एस्टरेज़) की कार्रवाई के संपर्क में आते हैं और अपने सक्रिय रूप में चले जाते हैं (दवा के सक्रिय रूप की आत्मीयता डेक्सामेथासोन की तुलना में 12 गुना अधिक है)। इस संबंध में, ciclesonide प्रणालीगत परिसंचरण में IGCS के अंतर्ग्रहण से जुड़ी कई अवांछनीय साइड प्रतिक्रियाओं से रहित है।

रक्त प्लाज्मा प्रोटीन के साथ संचार

IGCS का प्लाज्मा प्रोटीन () के साथ काफी उच्च संबंध है; बुडेसोनाइड और फ्लुटिकासोन के लिए, यह संबंध फ्लुनिसोलाइड और ट्रायमिसिनोलोन की तुलना में थोड़ा अधिक (88 और 90%) है - क्रमशः 80 और 71%। आमतौर पर, रक्त प्लाज्मा में दवा के मुक्त अंश का स्तर दवाओं की औषधीय गतिविधि की अभिव्यक्ति के लिए बहुत महत्व रखता है। आधुनिक, अधिक सक्रिय आईसीएस - बुडेसोनाइड और एएफ में, यह क्रमशः 12 और 10% है, जो फ्लुनिसोलाइड और टीएए - 20 और 29% की तुलना में कुछ कम है। ये आंकड़े संकेत दे सकते हैं कि बिडसोनाइड और एएफ की गतिविधि की अभिव्यक्ति में, दवाओं के मुक्त अंश के स्तर के अलावा, दवाओं के अन्य फार्माकोकाइनेटिक गुण भी एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं।

वितरण की मात्रा

आईसीएस के वितरण की मात्रा (वीडी) दवा के एक्स्ट्रापल्मोनरी ऊतक वितरण की डिग्री को इंगित करती है। लार्ज वीडी इंगित करता है कि दवा का एक अधिक महत्वपूर्ण हिस्सा परिधीय ऊतकों में वितरित किया जाता है। हालाँकि, एक बड़ा Vd ICS की उच्च प्रणालीगत औषधीय गतिविधि के संकेतक के रूप में काम नहीं कर सकता है, क्योंकि बाद वाला दवा के मुक्त अंश की मात्रा पर निर्भर करता है जो HCC के साथ बातचीत कर सकता है। संतुलन सांद्रता के स्तर पर, उच्चतम Vd, जो अन्य ICS के लिए इस सूचक से कई गुना अधिक है, AF (12.1 l / kg) () में पाया गया; इस मामले में, यह ईपी की उच्च लिपोफिलिसिटी का संकेत दे सकता है।

lipophilicity

ऊतक स्तर पर आईसीएस के फार्माकोकाइनेटिक गुण मुख्य रूप से उनकी लिपोफिलिसिटी द्वारा निर्धारित होते हैं, जो ऊतकों में चयनात्मकता और दवा प्रतिधारण समय की अभिव्यक्ति के लिए एक प्रमुख घटक है। लिपोफिलिसिटी श्वसन पथ में इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की एकाग्रता को बढ़ाती है, ऊतकों से उनकी रिहाई को धीमा कर देती है, आत्मीयता को बढ़ाती है और जीसीआर के साथ संबंध को लंबा करती है, हालांकि इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की इष्टतम लिपोफिलिसिटी की रेखा अभी तक निर्धारित नहीं की गई है।

सबसे बड़ी सीमा तक, एफपी में लिपोफिलिसिटी प्रकट होती है, फिर बीडीपी में, बुडेसोनाइड, और टीएए और फ्लुनिसोलाइड पानी में घुलनशील दवाएं हैं। अत्यधिक लिपोफिलिक दवाएं - एफपी, बुडेसोनाइड और बीडीपी - श्वसन पथ से तेजी से अवशोषित होती हैं और श्वसन पथ के ऊतकों में लंबे समय तक रहती हैं, गैर-इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स - हाइड्रोकार्टिसोन और डेक्सामेथासोन, जो साँस द्वारा प्रशासित होते हैं। यह तथ्य, शायद, अपेक्षाकृत असंतोषजनक एंटी-अस्थमा गतिविधि और बाद की चयनात्मकता की व्याख्या करता है। बुडेसोनाइड की उच्च चयनात्मकता इस तथ्य से प्रकट होती है कि 1.6 मिलीग्राम दवा के साँस लेने के 1.5 घंटे बाद श्वसन पथ में इसकी एकाग्रता रक्त प्लाज्मा की तुलना में 8 गुना अधिक है, और यह अनुपात साँस लेने के बाद 1.5-4 घंटे तक बनाए रखा जाता है। एक अन्य अध्ययन ने फेफड़ों में वायुसेना के बड़े वितरण का खुलासा किया, 1 मिलीग्राम दवा लेने के 6.5 घंटे बाद, एएफ की उच्च सांद्रता फेफड़ों के ऊतकों में और प्लाज्मा में कम, 70:1 से 165:1 के अनुपात में पाई गई।

इसलिए, यह मान लेना तर्कसंगत है कि अधिक लिपोफिलिक आईसीएस को दवाओं के "माइक्रोडिपोट" के रूप में श्वसन म्यूकोसा पर जमा किया जा सकता है, जो उनके स्थानीय विरोधी भड़काऊ प्रभाव को लम्बा करने की अनुमति देता है, क्योंकि इसे भंग करने में 5-8 घंटे से अधिक समय लगता है। ब्रोन्कियल बलगम में बीडीपी और एफपी क्रिस्टल, जबकि बुडेसोनाइड और फ्लुनिसोलाइड, जिसमें तेजी से घुलनशीलता होती है, यह आंकड़ा क्रमशः 6 मिनट और 2 मिनट से कम है। यह दिखाया गया है कि क्रिस्टल की पानी घुलनशीलता, जो ब्रोन्कियल बलगम में जीसीएस की घुलनशीलता सुनिश्चित करती है, आईसीएस की स्थानीय गतिविधि की अभिव्यक्ति में एक महत्वपूर्ण संपत्ति है।

आईसीएस की विरोधी भड़काऊ गतिविधि की अभिव्यक्ति के लिए एक अन्य महत्वपूर्ण घटक श्वसन पथ के ऊतकों में दवाओं की क्षमता है। दवाओं पर किए गए इन विट्रो अध्ययन में फेफड़े के ऊतक, यह दिखाया गया है कि IGCS की ऊतकों में रहने की क्षमता लिपोफिलिसिटी के साथ काफी निकटता से संबंधित है। यह AF और beclomethasone के लिए budesonide, flunisolide, और hydrocortisone की तुलना में अधिक है। इसी समय, विवो अध्ययनों से पता चला है कि बीडीपी की तुलना में चूहों के श्वासनली म्यूकोसा पर बुडेसोनाइड और एफपी और एएफ की तुलना में बडेसोनाइड लंबे समय तक रहते हैं। बुडेसोनाइड, एफपी, बीडीपी, और हाइड्रोकार्टिसोन के साथ इंटुबैषेण के बाद पहले 2 घंटों में, बिडसोनाइड में ट्रेकिआ से एक रेडियोधर्मी लेबल (रा-लेबल) की रिहाई धीमी थी और एएफ और बीडीपी के लिए 40% बनाम 80% और 100% थी। हाइड्रोकार्टिसोन के लिए। अगले 6 घंटों में, बिडसोनाइड की रिहाई में 25% और बीडीपी में 15% की और वृद्धि हुई, जबकि एफपी में रा-लेबल की रिहाई में और कोई वृद्धि नहीं हुई।

ये डेटा आम तौर पर स्वीकार किए गए दृष्टिकोण का खंडन करते हैं कि आईसीएस की लिपोफिलिसिटी और ऊतक को बांधने की उनकी क्षमता के बीच एक संबंध है, क्योंकि कम लिपोफिलिक बुडेसोनाइड वायुसेना और बीडीपी की तुलना में अधिक समय तक रहता है। इस तथ्य को इस तथ्य से समझाया जाना चाहिए कि एसिटाइल-कोएंजाइम ए और एडेनोसिन ट्राइफॉस्फेट की कार्रवाई के तहत, 21 (सी -21) की स्थिति में कार्बन परमाणु पर बुडेसोनाइड के हाइड्रॉक्सिल समूह को फैटी एसिड एस्टर, यानी एस्टरीफिकेशन द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है। बडेसोनाइड फैटी एसिड के साथ ब्यूसोनाइड के संयुग्मों के निर्माण के साथ होता है। यह प्रक्रिया फेफड़ों और श्वसन पथ के ऊतकों में और यकृत माइक्रोसोम में इंट्रासेल्युलर रूप से आगे बढ़ती है, जहां फैटी एसिड एस्टर (ऑलेट्स, पामिटेट्स, आदि) की पहचान की गई है। श्वसन पथ और फेफड़ों में बुडेसोनाइड का संयुग्मन जल्दी होता है, क्योंकि दवा के उपयोग के 20 मिनट बाद ही, रा-लेबल का 70-80% संयुग्मों के रूप में और 20-30% बरकरार ब्योसोनाइड के रूप में निर्धारित किया गया था। , जबकि 24 घंटों के बाद केवल 3, 2% संयुग्मन के प्रारंभिक स्तर के संयुग्म, और उसी अनुपात में वे श्वासनली और फेफड़ों में पाए गए, जो अज्ञात चयापचयों की अनुपस्थिति को इंगित करता है। बुडेसोनाइड संयुग्मों में जीसीआर के लिए बहुत कम आत्मीयता होती है और इसलिए उनकी कोई औषधीय गतिविधि नहीं होती है।

बुडेसोनाइड का इंट्रासेल्युलर फैटी एसिड संयुग्मन कई प्रकार की कोशिकाओं में हो सकता है, और ब्यूसोनाइड एक निष्क्रिय लेकिन प्रतिवर्ती रूप में जमा हो सकता है। लिपोफिलिक बिडसोनाइड संयुग्म फेफड़ों में उसी अनुपात में बनते हैं जैसे श्वासनली में, अज्ञात चयापचयों की अनुपस्थिति का संकेत देते हैं। प्लाज्मा और परिधीय ऊतकों में बुडेसोनाइड संयुग्मों का पता नहीं लगाया जाता है।

संयुग्मित बिडसोनाइड इंट्रासेल्युलर लिपेस द्वारा हाइड्रोलाइज्ड होता है, धीरे-धीरे फार्माकोलॉजिकल रूप से सक्रिय ब्यूसोनाइड जारी करता है, जो रिसेप्टर की संतृप्ति को लम्बा खींच सकता है और दवा की ग्लुकोकोर्तिकोइद गतिविधि को लम्बा खींच सकता है।

यदि बिडसोनाइड एफपी की तुलना में लगभग 6-8 गुना कम लिपोफिलिक है, और, तदनुसार, बीडीपी की तुलना में 40 गुना कम लिपोफिलिक है, तो फैटी एसिड के साथ बुडेसोनाइड के संयुग्मों की लिपोफिलिसिटी बरकरार ब्योसोनाइड (तालिका 3) की लिपोफिलिसिटी से दस गुना अधिक है। श्वसन पथ के ऊतकों में इसके रहने की अवधि की व्याख्या करता है।

अध्ययनों से पता चला है कि बुडेसोनाइड के फैटी एसिड एस्टरीफिकेशन से इसकी विरोधी भड़काऊ गतिविधि लंबी हो जाती है। बुडेसोनाइड के स्पंदनशील प्रशासन के साथ, एएफ के विपरीत, जीसीएस प्रभाव का एक लम्बा होना नोट किया गया था। उसी समय, ईपी की निरंतर उपस्थिति के साथ इन विट्रो अध्ययन में, यह बिडसोनाइड की तुलना में 6 गुना अधिक प्रभावी निकला। शायद यह इस तथ्य के कारण है कि एफपी अधिक संयुग्मित बिडसोनाइड की तुलना में कोशिकाओं से अधिक आसानी से और जल्दी से हटा दिया जाता है, जिसके परिणामस्वरूप एफपी की एकाग्रता में कमी आती है और, तदनुसार, इसकी गतिविधि लगभग 50 गुना)।

इस प्रकार, बुडेसोनाइड के साँस लेने के बाद, श्वसन पथ और फेफड़ों में फैटी एसिड के साथ प्रतिवर्ती संयुग्म के रूप में एक निष्क्रिय दवा का "डिपो" बनता है, जो इसकी विरोधी भड़काऊ गतिविधि को लम्बा खींच सकता है। यह, निश्चित रूप से, एडी के रोगियों के उपचार के लिए बहुत महत्वपूर्ण है। बीडीपी के लिए, जो एफपी (तालिका 4) की तुलना में अधिक लिपोफिलिक है, श्वसन पथ के ऊतकों में इसका प्रतिधारण समय एफपी की तुलना में कम है, और डेक्सामेथासोन के लिए इस सूचक के साथ मेल खाता है, जो स्पष्ट रूप से बीडीपी हाइड्रोलिसिस का परिणाम 17 है। - बीएमपी और बीक्लोमीथासोन, बाद की लिपोफिलिसिटी और डेक्सामेथासोन समान हैं। इसके अलावा, इन विट्रो अध्ययन में, बीडीपी इनहेलेशन के बाद ट्रेकिआ में रा-लेबल का निवास समय इसके छिड़काव के बाद की तुलना में लंबा था, जो इनहेलेशन के दौरान श्वसन लुमेन में जमा बीडीपी क्रिस्टल के बहुत धीमी गति से विघटन से जुड़ा हुआ है।

आईसीएस के दीर्घकालिक औषधीय और चिकित्सीय प्रभाव को जीसीएस के रिसेप्टर के साथ कनेक्शन और जीसीएस + जीसीआर कॉम्प्लेक्स के गठन द्वारा समझाया गया है। प्रारंभ में, बुडेसोनाइड एचसीआर से एएफ की तुलना में अधिक धीरे-धीरे बांधता है, लेकिन डेक्सामेथासोन की तुलना में तेजी से, हालांकि, 4 घंटों के बाद, बडेसोनाइड और एएफ के बीच एचसीआर के लिए बाध्यकारी की कुल मात्रा में अंतर का पता नहीं चला, जबकि डेक्सामेथासोन के लिए यह केवल 1/3 था। वायुसेना और बुडेसोनाइड का बाध्य अंश।

जीसीएस + जीसीआर कॉम्प्लेक्स से रिसेप्टर का पृथक्करण ब्यूसोनाइड और एएफ में भिन्न होता है, एएफ की तुलना में ब्यूसोनाइड कॉम्प्लेक्स से तेजी से अलग हो जाता है। इन विट्रो में बुडेसोनाइड + रिसेप्टर कॉम्प्लेक्स की अवधि 5-6 घंटे है, यह संकेतक एएफ (10 घंटे) और 17-बीएमपी (8 घंटे) की तुलना में कम है, लेकिन डेक्सामेथासोन की तुलना में अधिक है। इससे यह इस प्रकार है कि ब्योसोनाइड, एफपी, बीडीपी के स्थानीय ऊतक कनेक्शन में अंतर रिसेप्टर्स के स्तर पर निर्धारित नहीं किया जाता है, और सेलुलर और उपसेलुलर झिल्ली के साथ जीसीएस के गैर-विशिष्ट कनेक्शन की डिग्री में अंतर संकेतकों में अंतर पर एक प्रमुख प्रभाव पड़ता है। .

जैसा कि ऊपर दिखाया गया है (), AF में GCR के लिए उच्चतम आत्मीयता है (डेक्सामेथासोन की तुलना में लगभग 20 गुना अधिक, 17-BMP की तुलना में 1.5 गुना अधिक और बुडेसोनाइड की तुलना में 2 गुना अधिक)। जीसीएस रिसेप्टर के लिए आईसीएस की आत्मीयता जीसीएस अणु के विन्यास से भी प्रभावित हो सकती है। उदाहरण के लिए, बुडेसोनाइड में, इसके डेक्सट्रोरोटेटरी और लेवोरोटेटरी आइसोमर्स (22R और 22S) में न केवल HCR के लिए अलग-अलग आत्मीयता होती है, बल्कि विभिन्न विरोधी भड़काऊ गतिविधि (तालिका 4) भी होती है।

एचसीआर के लिए 22 आर की आत्मीयता 22 एस की आत्मीयता से 2 गुना अधिक है, और बुडेसोनाइड (22 आर 22 एस) इस ग्रेडेशन में एक मध्यवर्ती स्थिति पर कब्जा कर लेता है, रिसेप्टर के लिए इसकी आत्मीयता 7.8 है, और एडिमा दमन शक्ति 9.3 है (डेक्सामेथासोन पैरामीटर हैं 1.0 के रूप में लिया गया) (तालिका 4)।

उपापचय

एक सक्रिय मेटाबोलाइट, 17-बीएमपी, और दो निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स, बीस्लोमेथासोन 21-मोनोप्रोपियोनेट (21-बीएमएन) और बीक्लोमीथासोन बनाने के लिए बीडीपी को 10 मिनट के भीतर यकृत में तेजी से चयापचय किया जाता है।

फेफड़ों में, बीडीपी की कम घुलनशीलता के कारण, जो बीडीपी से 17-बीएमपी के गठन की डिग्री में एक निर्धारित कारक है, सक्रिय मेटाबोलाइट के गठन को धीमा किया जा सकता है। जिगर में 17-बीएमपी का चयापचय 2-3 गुना धीमा है, उदाहरण के लिए, बिडसोनाइड का चयापचय, जो बीडीपी के 17-बीएमपी के संक्रमण में एक सीमित कारक हो सकता है।

TAA को 3 निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स बनाने के लिए मेटाबोलाइज़ किया जाता है: 6β-trioxytriamcinolone acetonide, 21-carboxytriamcinolone acetonide, और 21-carboxy-6β-hydroxytriamcinolone acetonide।

Flunisolide मुख्य मेटाबोलाइट बनाता है - 6β-hydroxyflunisolide, जिसकी औषधीय गतिविधि हाइड्रोकार्टिसोन की गतिविधि से 3 गुना अधिक है और इसमें 4 घंटे के बराबर T1 / 2 है।

पीपी आंशिक रूप से सक्रिय (ईपी गतिविधि का 1%) मेटाबोलाइट, 17β-कार्बोक्जिलिक एसिड के गठन के साथ यकृत में जल्दी और पूरी तरह से निष्क्रिय हो जाता है।

2 मुख्य मेटाबोलाइट्स के गठन के साथ साइटोक्रोम p450 3A (CYP3A) की भागीदारी के साथ बुडेसोनाइड तेजी से और पूरी तरह से यकृत में चयापचय होता है: 6β-हाइड्रॉक्सीबुडेसोनाइड (दोनों आइसोमर्स बनाता है) और 16β-हाइड्रॉक्सीप्रेडनिसोलोन (केवल 22R बनाता है)। दोनों चयापचयों में कमजोर औषधीय गतिविधि होती है।

मोमेटासोन फ्यूरोएट (दवा के फार्माकोकाइनेटिक मापदंडों का अध्ययन 6 स्वयंसेवकों में 1000 एमसीजी के साँस लेने के बाद किया गया था - एक रेडिओलेबल के साथ सूखे पाउडर के 5 साँस लेना): प्लाज्मा में रेडियोलैबेल का 11% 2.5 घंटे के बाद निर्धारित किया गया था, यह आंकड़ा 48 के बाद 29% तक बढ़ गया। घंटे 74% और मूत्र में 8%, कुल मात्रा 168 घंटे के बाद 88% तक पहुंच गई।

CYP3A की नाकाबंदी के परिणामस्वरूप मौखिक खुराक के बाद केटोकोनाज़ोल और सिमेटिडाइन बिडसोनाइड के प्लाज्मा स्तर को बढ़ा सकते हैं।

निकासी और आधा जीवन

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स में तेजी से निकासी (सीएल) होती है, इसका मूल्य लगभग यकृत रक्त प्रवाह के मूल्य के साथ मेल खाता है, और यह प्रणालीगत एनई की न्यूनतम अभिव्यक्तियों के कारणों में से एक है। दूसरी ओर, तेजी से निकासी आईसीएस को उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करती है। IGCS की निकासी 0.7 l/min (TAA) से 0.9-1.4 l/min (AF और budesonide, बाद के मामले में ली गई खुराक पर निर्भर है) तक होती है। 22R के लिए प्रणालीगत निकासी 1.4 L/मिनट है और 22S के लिए 1.0 L/मिनट है। बीडीपी (150 एल / एच, और अन्य स्रोतों के अनुसार - 3.8 एल / मिनट, या 230 एल / एच) () में यकृत रक्त प्रवाह की दर से अधिक तेजी से निकासी पाई गई, जो बीडीपी के अतिरिक्त चयापचय की उपस्थिति का सुझाव देती है, इस मामले में फेफड़ों में, सक्रिय मेटाबोलाइट 17-बीएमपी के गठन के लिए अग्रणी। 17-बीएमपी की निकासी 120 एल / घंटा है।

रक्त प्लाज्मा से आधा जीवन (T1 / 2) वितरण की मात्रा और प्रणालीगत निकासी के परिमाण पर निर्भर करता है और समय के साथ दवा की एकाग्रता में बदलाव का संकेत देता है। IGCS में, रक्त प्लाज्मा से T1 / 2 व्यापक रूप से भिन्न होता है - 10 मिनट (BDP) से 8-14 घंटे (AF) ()। अन्य IGCS का T1 / 2 काफी छोटा है - 1.5 से 2.8 घंटे (TAA, फ्लुनिसोलाइड और बुडेसोनाइड) और 17-BMP के लिए 2.7 घंटे। Fluticasone में, अंतःशिरा प्रशासन के बाद T1 / 2 7-8 घंटे है, जबकि परिधीय कक्ष से साँस लेने के बाद, यह आंकड़ा 10 घंटे है। अन्य डेटा हैं, उदाहरण के लिए, यदि अंतःशिरा प्रशासन के बाद रक्त प्लाज्मा से T1 / 2 2.7 (1.4-5.4) घंटे के बराबर था, तो परिधीय कक्ष से T1 / 2, तीन-चरण मॉडल के अनुसार गणना की गई, औसतन 14 । 4 घंटे (12.5-16.7 घंटे), जो फेफड़ों से दवा के अपेक्षाकृत तेजी से अवशोषण से जुड़ा है - टी 1/2 2 (1.6-2.5) एच इसकी धीमी प्रणालीगत उन्मूलन की तुलना में। उत्तरार्द्ध इसके दीर्घकालिक उपयोग के दौरान दवा के संचय का कारण बन सकता है, जिसे डिस्कखालर के माध्यम से एएफ के सात-दिवसीय प्रशासन के बाद दिन में 2 बार 1000 माइक्रोग्राम की खुराक पर 12 स्वस्थ स्वयंसेवकों को दिखाया गया था, जिसमें एएफ की एकाग्रता थी। रक्त प्लाज्मा में 1000 एमसीजी की एकल खुराक के बाद एकाग्रता की तुलना में 1.7 गुना की वृद्धि हुई। संचय के साथ प्लाज्मा कोर्टिसोल दमन (95% बनाम 47%) में वृद्धि हुई थी।

निष्कर्ष

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की जैवउपलब्धता दवा के अणु पर निर्भर करती है, दवा को श्वसन पथ तक पहुंचाने की प्रणाली पर, साँस लेने की तकनीक आदि पर। आईसीएस के स्थानीय प्रशासन के साथ, श्वसन से दवाओं का बेहतर अवशोषण होता है। पथ, वे श्वसन पथ के ऊतकों में लंबे समय तक बनाए रखते हैं, और दवाओं की उच्च चयनात्मकता, विशेष रूप से फ्लाइक्टासोन, सुनिश्चित की जाती है। प्रोपियोनेट और ब्यूसोनाइड, बेहतर प्रभाव / जोखिम अनुपात और दवाओं का उच्च चिकित्सीय सूचकांक। श्वसन पथ के ऊतकों में फैटी एसिड द्वारा बुडेसोनाइड के इंट्रासेल्युलर एस्टरीफिकेशन से स्थानीय प्रतिधारण और निष्क्रिय के "डिपो" का निर्माण होता है, लेकिन धीरे-धीरे मुक्त ब्योसोनाइड को पुन: उत्पन्न करता है। इसके अलावा, संयुग्मित बुडेसोनाइड की एक बड़ी इंट्रासेल्युलर आपूर्ति और संयुग्मित रूप से मुक्त ब्योसोनाइड की क्रमिक रिहाई रिसेप्टर की संतृप्ति और बुडेसोनाइड की विरोधी भड़काऊ गतिविधि को लम्बा खींच सकती है, इसके बावजूद जीसीएस रिसेप्टर के लिए फ्लूटिकसोन प्रोपियोनेट और बीक्लोमेथासोन की तुलना में इसकी कम आत्मीयता के बावजूद मोनोप्रोपियोनेट। आज तक, एक बहुत ही आशाजनक और अत्यधिक प्रभावी दवा मोमेटासोन फ्यूरोएट के फार्माकोकाइनेटिक अध्ययनों पर अलग-अलग डेटा हैं, जो साँस लेने पर जैवउपलब्धता की अनुपस्थिति में अस्थमा के रोगियों में उच्च विरोधी भड़काऊ गतिविधि प्रदर्शित करता है।

लंबे समय तक एक्सपोजर और रिसेप्टर की देरी से संतृप्ति श्वसन पथ में बुडेसोनाइड और फ्लूटिकासोन की विरोधी भड़काऊ गतिविधि को लम्बा खींचती है, जो दवाओं के एकल नुस्खे के आधार के रूप में काम कर सकती है।

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Catad_tema ब्रोन्कियल अस्थमा और सीओपीडी - लेख

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ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगियों के इलाज का मुख्य लक्ष्य लंबे समय तक इस बीमारी पर नियंत्रण हासिल करना और उसे बनाए रखना है। उपचार वर्तमान अस्थमा नियंत्रण के मूल्यांकन के साथ शुरू होना चाहिए, और यह सुनिश्चित करने के लिए कि नियंत्रण प्राप्त किया जा रहा है, चिकित्सा की मात्रा की नियमित रूप से समीक्षा की जानी चाहिए।

ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) के उपचार में शामिल हैं:

1. कारक एलर्जेन () के संपर्क को कम करने या समाप्त करने के उद्देश्य से उन्मूलन के उपाय।
2. फार्माकोथेरेपी।
3. एलर्जेन-विशिष्ट इम्यूनोथेरेपी (एएसआईटी)।
4. रोगी शिक्षा।

भेषज चिकित्सा

बच्चों में अस्थमा के इलाज के लिए दवाओं का उपयोग किया जाता है जिन्हें दो बड़े समूहों में विभाजित किया जा सकता है:

1. बुनियादी (सहायक, विरोधी भड़काऊ) चिकित्सा के साधन।
2. रोगसूचक उपाय।

प्रति बुनियादी चिकित्सा दवाएंसंबद्ध करना:

• दवाएं (पीएम) विरोधी भड़काऊ और / या रोगनिरोधी प्रभाव (ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस), एंटील्यूकोट्रियन ड्रग्स, क्रोमोन, एंटी-आईजीई ड्रग्स) के साथ;
• लंबे समय से अभिनय करने वाले ब्रोन्कोडायलेटर्स (लंबे समय तक अभिनय करने वाले β 2-एगोनिस्ट, धीमी गति से रिलीज थियोफिलाइन तैयारी)।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (IGCS) का उपयोग करते समय सबसे बड़ी नैदानिक ​​​​और रोगजनक प्रभावकारिता दिखाई जाती है। बुनियादी विरोधी भड़काऊ चिकित्सा के सभी साधन दैनिक और लंबे समय तक लिए जाते हैं। बुनियादी दवाओं के नियमित उपयोग का सिद्धांत आपको रोग पर नियंत्रण प्राप्त करने की अनुमति देता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि हमारे देश में, आईसीएस (12 घंटे के ब्रेक के साथ) युक्त संयुक्त तैयारी का उपयोग करके बच्चों में बीए की मूल चिकित्सा के लिए केवल एक स्थिर खुराक आहार पंजीकृत किया गया है। बच्चों में संयुक्त दवाओं के उपयोग की अन्य योजनाओं की अनुमति नहीं है।

प्रति रोगसूचक उपचारसंबद्ध करना:

• इनहेलेशन शॉर्ट-एक्टिंग β 2-एगोनिस्ट;
• एंटीकोलिनर्जिक दवाएं;
• तत्काल रिलीज थियोफिलाइन तैयारी;
• मौखिक लघु-अभिनय β 2-एगोनिस्ट।

रोगसूचक दवाओं को "एम्बुलेंस" साधन भी कहा जाता है। उनका उपयोग ब्रोन्कियल रुकावट और इसके साथ होने वाली रुकावट को खत्म करने के लिए किया जाना चाहिए तीव्र लक्षण(घरघराहट, सीने में जकड़न, खांसी)। नशीली दवाओं के उपयोग के इस नियम को "मांग पर" कहा जाता है।

दवा वितरण के मार्ग

अस्थमा के उपचार के लिए दवाएं विभिन्न तरीकों से दी जाती हैं: मौखिक, पैरेंट्रल और इनहेलेशन (बाद वाला बेहतर है)। साँस लेना के लिए एक उपकरण चुनते समय, दवा वितरण दक्षता, लागत / दक्षता, उपयोग में आसानी और रोगी की उम्र को ध्यान में रखा जाता है (तालिका 1)। बच्चों में इनहेलेशन के लिए तीन प्रकार के उपकरणों का उपयोग किया जाता है: नेब्युलाइज़र, मीटर्ड-डोज़ एरोसोल इनहेलर (MAI) और ड्राई पाउडर इनहेलर।

तालिका 1. AD में दवा वितरण के साधन (आयु प्राथमिकताएँ)

माध्यम	अनुशंसित आयु वर्ग	टिप्पणियाँ
मीटर्ड-डोज़ एरोसोल इनहेलर (MAI)	> 5 साल	साँस लेना और कैन के वाल्व (विशेषकर बच्चों के लिए) को दबाने के क्षण को समन्वित करना मुश्किल है। लगभग 80% खुराक ऑरोफरीनक्स में बस जाती है, प्रणालीगत अवशोषण को कम करने के लिए प्रत्येक साँस लेना के बाद मुंह को कुल्ला करना आवश्यक है।
सांस-सक्रिय पीपीएम	> 5 साल	आवेदन पत्र यह उपकरणउन रोगियों के लिए डिलीवरी का संकेत दिया जाता है जो पारंपरिक पीपीआई के वाल्व को साँस लेने और निराशाजनक करने के क्षण को समन्वयित करने में असमर्थ हैं। इस प्रकार के इनहेलर के लिए "ऑप्टिमाइज़र" को छोड़कर, किसी भी मौजूदा स्पेसर के साथ उपयोग नहीं किया जा सकता है
पाउडर इनहेलर (पीआई)	5 साल	उपयोग की सही तकनीक के साथ, साँस लेना की प्रभावशीलता पीडीआई के उपयोग की तुलना में अधिक हो सकती है। हर उपयोग के बाद अपना मुँह कुल्ला
स्पेसर	> 4 साल < 4 лет при आवेदन पत्र चेहरे के लिए मास्क	स्पेसर का उपयोग ऑरोफरीनक्स में दवा के अवसादन को कम करता है, अधिक दक्षता के साथ पीडीआई के उपयोग की अनुमति देता है, मास्क के मामले में (स्पेसर के साथ पूर्ण), इसका उपयोग 4 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में किया जा सकता है
छिटकानेवाला	< 2 лет (किसी के भी मरीज उम्र, जो उपयोग नहीं कर सकता स्पेसर या स्पेसर/चेहरे मुखौटा)	विशेष विभागों और गहन देखभाल इकाइयों के साथ-साथ आपातकालीन देखभाल में उपयोग के लिए इष्टतम दवा वितरण वाहन, क्योंकि इसमें रोगी और डॉक्टर से कम से कम प्रयास की आवश्यकता होती है

एंटी-इन्फ्लैमेटरी (बेसिक) ड्रग्स

I. इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स और ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स युक्त संयुक्त एजेंट

वर्तमान में, IGCS सबसे अधिक हैं प्रभावी दवाएंअस्थमा के नियंत्रण के लिए, इसलिए उन्हें किसी भी गंभीरता के लगातार अस्थमा के इलाज के लिए अनुशंसित किया जाता है ए। बच्चों में विद्यालय युगअस्थमा से पीड़ित रोगी, आईसीएस के साथ रखरखाव चिकित्सा अस्थमा के लक्षणों को नियंत्रित कर सकती है, एक्ससेर्बेशन की आवृत्ति और अस्पताल में भर्ती होने की संख्या को कम कर सकती है, जीवन की गुणवत्ता में सुधार कर सकती है, बाहरी श्वसन के कार्य में सुधार कर सकती है, ब्रोन्कियल हाइपरएक्टिविटी को कम कर सकती है और व्यायाम के दौरान ब्रोन्कोकन्सट्रक्शन को कम कर सकती है। ए। उपयोग अस्थमा से पीड़ित पूर्वस्कूली बच्चों में आईसीएस के परिणाम नैदानिक ​​​​रूप से सार्थक सुधार करते हैं, जिसमें दिन और रात की खांसी, घरघराहट और सांस की तकलीफ, शारीरिक गतिविधि, बचाव दवा का उपयोग और स्वास्थ्य प्रणाली संसाधनों का उपयोग शामिल है।

बच्चों में, निम्नलिखित ICS का उपयोग किया जाता है: beclomethasone, fluticasone, budesonide। बुनियादी चिकित्सा के लिए उपयोग की जाने वाली दवाओं की खुराक को निम्न, मध्यम और उच्च में विभाजित किया जाता है। आईसीएस को कम मात्रा में लेना सुरक्षित है; उच्च खुराक निर्धारित करते समय, साइड इफेक्ट की संभावना से अवगत होना आवश्यक है। तालिका 2 में प्रस्तुत की जाने वाली सहायक खुराक को अनुभवजन्य रूप से विकसित किया गया है, इसलिए, आईसीएस को चुनते और बदलते समय, रोगी की व्यक्तिगत विशेषताओं (चिकित्सा की प्रतिक्रिया) को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

तालिका 2. आईसीएस की समान दैनिक खुराक

एक दवा*	कम दैनिक भत्ता खुराक (एमसीजी)	औसत दैनिक खुराक (एमसीजी)	उच्च दैनिक भत्ता खुराक (एमसीजी)
12 साल से कम उम्र के बच्चों के लिए खुराक
बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट	100–200	> 200–400	> 400
budesonide	100–200	> 200–400	> 400
फ्लूटिकासोन	100–200	> 200–500	> 500
12 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों के लिए खुराक
बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट	200–500	> 500–1000	> 1000–2000
budesonide	200–400	> 400–800	> 800–1600
फ्लूटिकासोन	100–250	> 250–500	> 500–1000

*दवा तुलना तुलनात्मक प्रभावकारिता डेटा पर आधारित हैं।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स अस्थमा के इलाज के लिए संयुक्त दवाओं का हिस्सा हैं। ये दवाएं हैं सेरेटाइड (सैल्मेटेरोल + फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट) और सिम्बिकोर्ट (फॉर्मोटेरोल + ब्यूसोनाइड)। बड़ी संख्या में नैदानिक ​​अध्ययनों से पता चला है कि लंबे समय तक काम करने वाले β2-एगोनिस्ट और कम खुराक आईसीएस का संयोजन बाद की खुराक को बढ़ाने की तुलना में अधिक प्रभावी है। सैल्मेटेरोल + फ्लूटिकासोन (एक इनहेलर में) के साथ संयोजन चिकित्सा एक लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट और अलग-अलग इनहेलर्स में आईसीएस की तुलना में अस्थमा के बेहतर नियंत्रण को बढ़ावा देती है। सैल्मेटेरोल + फ्लूटिकासोन के साथ दीर्घकालिक चिकित्सा की पृष्ठभूमि पर, लगभग हर दूसरा रोगी अस्थमा पर पूर्ण नियंत्रण प्राप्त कर सकता है (एक अध्ययन के अनुसार जिसमें 12 वर्ष और उससे अधिक आयु के रोगी शामिल थे)। चिकित्सा की प्रभावशीलता (PSV, FEV1, तीव्रता की आवृत्ति, जीवन की गुणवत्ता) के संकेतकों में भी उल्लेखनीय सुधार हुआ है। इस घटना में कि बच्चों में इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की कम खुराक का उपयोग अस्थमा के नियंत्रण को प्राप्त नहीं करता है, संयोजन चिकित्सा पर स्विच करने की सिफारिश की जाती है, जो इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की खुराक बढ़ाने का एक अच्छा विकल्प हो सकता है। यह 12 सप्ताह की अवधि के एक नए संभावित, बहुकेंद्र, डबल-ब्लाइंड, यादृच्छिक, समानांतर-समूह अध्ययन में दिखाया गया था, जिसमें सैल्मेटेरोल + फ्लूटिकासोन (50/100 माइक्रोग्राम प्रतिदिन दो बार) के संयोजन की प्रभावकारिता की तुलना में फ्लूटिकासोन प्रोपियोनेट की दो बार खुराक की तुलना की गई थी। आईसीएस की कम खुराक के साथ पिछली चिकित्सा के बावजूद, अस्थमा के लगातार लक्षणों के साथ 4-11 वर्ष की आयु के 303 बच्चों में दिन में दो बार)। यह पता चला है कि सैल्मेटेरोल + फ्लूटिकासोन (सेरेटाइड) के संयोजन का नियमित उपयोग लक्षणों को रोकता है और आईसीएस की दोगुनी खुराक के रूप में प्रभावी रूप से अस्थमा पर नियंत्रण प्रदान करता है। सेरेटाइड के साथ उपचार फेफड़ों के कार्य में अधिक स्पष्ट सुधार और अस्थमा के लक्षणों को दूर करने के लिए दवाओं की आवश्यकता में कमी के साथ जुड़ा हुआ है, अच्छी सहनशीलता के साथ: सेरेटाइड समूह में, सुबह पीएसवी में वृद्धि 46% अधिक है, और बच्चों की संख्या साथ पूर्ण अनुपस्थिति Fluticasone समूह की तुलना में "बचाव चिकित्सा" की आवश्यकता 53% अधिक है। एक इनहेलर के हिस्से के रूप में फॉर्मोटेरोल + बिडसोनाइड के संयोजन के साथ थेरेपी अकेले उन रोगियों में अस्थमा के लक्षणों का बेहतर नियंत्रण प्रदान करती है जिनमें पहले आईसीएस ने लक्षण नियंत्रण प्रदान नहीं किया था।

विकास पर आईसीएस का प्रभाव

अनियंत्रित या गंभीर अस्थमा बच्चों के विकास को धीमा कर देता है और समग्र ऊंचाई को कम कर देता है। लंबे समय तक नियंत्रित अध्ययनों में से किसी ने भी 100-200 एमसीजी / दिन की खुराक पर आईसीजी थेरेपी के विकास पर कोई सांख्यिकीय या नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं दिखाया। किसी भी उच्च खुराक वाले आईसीएस के दीर्घकालिक प्रशासन के साथ रैखिक विकास में गिरावट संभव है। हालांकि, आईसीएस प्राप्त करने वाले अस्थमा वाले बच्चे सामान्य विकास प्राप्त करते हैं, हालांकि कभी-कभी अन्य बच्चों की तुलना में बाद में।

हड्डी के ऊतकों पर आईसीएस का प्रभाव

आईसीएस प्राप्त करने वाले बच्चों में हड्डी के फ्रैक्चर के जोखिम में किसी भी अध्ययन ने सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण वृद्धि नहीं दिखाई है।

हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-एड्रेनल सिस्टम पर आईसीएस का प्रभाव

एक खुराक पर IGCS थेरेपी आईजीसीएस और मौखिक कैंडिडिआसिस

क्लिनिकल थ्रश दुर्लभ है और संभवतः सहवर्ती एंटीबायोटिक चिकित्सा, उच्च खुराक आईसीएस, और साँस लेना की उच्च आवृत्ति के साथ जुड़ा हुआ है। स्पेसर के उपयोग और मुंह को धोने से कैंडिडिआसिस की घटनाओं में कमी आती है।

अन्य दुष्प्रभाव

नियमित बुनियादी विरोधी भड़काऊ चिकित्सा की पृष्ठभूमि के खिलाफ, मोतियाबिंद और तपेदिक के जोखिम में कोई वृद्धि नहीं हुई।

द्वितीय. ल्यूकोट्रिएन रिसेप्टर विरोधी

एंटील्यूकोट्रियन दवाएं (ज़ाफिरलुकास्ट, मोंटेलुकास्ट) प्रशासन के बाद कई घंटों तक व्यायाम-प्रेरित ब्रोन्कोकन्सट्रिक्शन के खिलाफ आंशिक सुरक्षा प्रदान करती हैं। ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की कम खुराक के लिए अपर्याप्त प्रतिक्रिया के मामले में उपचार के लिए एंटी-ल्यूकोट्रियन दवाओं को जोड़ने से मामूली नैदानिक ​​​​सुधार मिलता है, जिसमें एक्ससेर्बेशन की आवृत्ति में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण कमी शामिल है। एंटील्यूकोट्रियन थेरेपी को अस्थमा के सभी स्तरों में 5 वर्ष की आयु के बच्चों में चिकित्सकीय रूप से प्रभावी दिखाया गया है, लेकिन ये एजेंट आमतौर पर कम खुराक वाले आईसीएस से कम प्रभावी होते हैं। मध्यम अस्थमा वाले बच्चों में उपचार को बढ़ाने के लिए एंटी-ल्यूकोट्रियन दवाओं का उपयोग किया जा सकता है, जहां कम खुराक ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स द्वारा रोग को पर्याप्त रूप से नियंत्रित नहीं किया जाता है। गंभीर और मध्यम बीए वाले रोगियों में मोनोथेरेपी के रूप में ल्यूकोट्रियन रिसेप्टर विरोधी का उपयोग करते समय, फेफड़ों के कार्य में एक मध्यम सुधार (6 वर्ष और उससे अधिक उम्र के बच्चों में) और बीए नियंत्रण (2 वर्ष और उससे अधिक उम्र के बच्चों में) नोट किया जाता है। ज़फिरलुकास्ट मध्यम से गंभीर अस्थमा ए वाले 12 वर्ष और उससे अधिक उम्र के बच्चों में श्वसन क्रिया पर मध्यम रूप से प्रभावी है।

III. Cromons

नैदानिक ​​​​लक्षणों, श्वसन क्रिया, शारीरिक प्रयास के अस्थमा, वायुमार्ग अतिसक्रियता के संबंध में नेडोक्रोमिल और क्रोमोग्लाइसिक एसिड इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की तुलना में कम प्रभावी हैं। बच्चों में अस्थमा में क्रोमोग्लाइसिक एसिड के साथ दीर्घकालिक चिकित्सा, प्लेसबो ए। नेडोक्रोमिल से प्रभावकारिता में महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं होती है, व्यायाम से पहले प्रशासित, इसके कारण होने वाले ब्रोन्कोकन्सट्रक्शन की गंभीरता और अवधि को कम करता है। जब आवश्यक हो, अस्थमा के तेज होने में क्रोमोन को contraindicated है गहन चिकित्सातेजी से काम करने वाले ब्रोन्कोडायलेटर्स। बच्चों (विशेष रूप से प्रीस्कूलर) में अस्थमा के मूल उपचार में क्रोमोन की भूमिका उनकी प्रभावशीलता के साक्ष्य की कमी के कारण सीमित है। 2000 में किए गए एक मेटा-विश्लेषण ने बच्चों में बीए के लिए बुनियादी चिकित्सा के साधन के रूप में क्रोमोग्लाइसिक एसिड की प्रभावशीलता के बारे में एक स्पष्ट निष्कर्ष निकालने की अनुमति नहीं दी। यह याद रखना चाहिए कि मध्यम और गंभीर अस्थमा के प्रारंभिक उपचार के लिए इस समूह की दवाओं का उपयोग नहीं किया जा सकता है। अस्थमा के लक्षणों के पूर्ण नियंत्रण वाले रोगियों में मूल चिकित्सा के रूप में क्रोमोन का उपयोग संभव है। Cromones को लंबे समय तक काम करने वाले β 2 -agonists के साथ नहीं जोड़ा जाना चाहिए, क्योंकि ICS के बिना इन दवाओं के उपयोग से अस्थमा से मृत्यु का खतरा बढ़ जाता है।

चतुर्थ। एंटी-आईजीई दवाएं

यह दवाओं का एक मौलिक रूप से नया वर्ग है जिसका उपयोग आज गंभीर लगातार एटोपिक अस्थमा के नियंत्रण में सुधार के लिए किया जाता है। ओमालिज़ुमाब 12 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों में उपयोग के लिए सबसे अधिक अध्ययन की जाने वाली, पहली और एकमात्र दवा है। ओमालिज़ुमाब उपचार की उच्च लागत, साथ ही दवा के इंजेक्शन के लिए डॉक्टर के पास मासिक यात्राओं की आवश्यकता, रोगियों में बार-बार अस्पताल में भर्ती होने, आपातकालीन चिकित्सा देखभाल, साँस और / या प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड की उच्च खुराक का उपयोग करने की आवश्यकता होती है।

वी। लंबे समय तक अभिनय करने वाले मिथाइलक्सैन्थिन

थियोफिलाइन अस्थमा को नियंत्रित करने और फेफड़ों के कार्य में सुधार करने में प्लेसीबो की तुलना में काफी अधिक प्रभावी है, यहां तक ​​कि आमतौर पर अनुशंसित चिकित्सीय सीमा ए से नीचे की खुराक पर भी। हालांकि, गंभीर, तीव्र (हृदय संबंधी अतालता, मृत्यु) और विलंबित (व्यवहार संबंधी विकार, सीखने की समस्याएं) दुष्प्रभावों की संभावना के कारण बच्चों में अस्थमा के उपचार के लिए थियोफिलाइन का उपयोग समस्याग्रस्त है। इस संबंध में, सख्त फार्माकोडायनामिक नियंत्रण के तहत ही थियोफिलाइन का उपयोग संभव है।

VI. लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2 -एगोनिस्ट लंबे समय तक अभिनय करने वाले β 2 -एगोनिस्ट

दवाओं का यह समूह बीए नियंत्रण (चित्र 1) को बनाए रखने में प्रभावी है। स्थायी आधार पर, उनका उपयोग केवल आईसीएस के संयोजन में किया जाता है और केवल तभी निर्धारित किया जाता है जब आईसीएस की मानक प्रारंभिक खुराक अस्थमा नियंत्रण प्राप्त नहीं करती है। इन दवाओं का असर 12 घंटे तक बना रहता है। साँस लेना के रूप में फॉर्मोटेरोल 3 मिनट के बाद अपने चिकित्सीय प्रभाव (ब्रोन्ची की चिकनी मांसपेशियों को आराम) देता है, साँस लेने के 30-60 मिनट बाद अधिकतम प्रभाव विकसित होता है। सैल्मेटेरोल अपेक्षाकृत धीरे-धीरे कार्य करना शुरू कर देता है, एक एकल खुराक (50 एमसीजी) के साँस लेने के 10-20 मिनट बाद एक महत्वपूर्ण प्रभाव नोट किया जाता है, और एक प्रभाव जो कि सल्बुटामोल लेने के बाद 30 मिनट के बाद विकसित होता है। कार्रवाई की धीमी शुरुआत के कारण, अस्थमा के तीव्र लक्षणों के इलाज के लिए सैल्मेटेरोल का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। चूंकि फॉर्मोटेरोल की क्रिया सैल्मेटेरोल की क्रिया की तुलना में तेजी से विकसित होती है, यह फॉर्मोटेरोल के उपयोग को न केवल रोकथाम के लिए, बल्कि अस्थमा के लक्षणों से राहत के लिए भी अनुमति देता है। हालांकि, के अनुसार जीना सिफारिशें 2006, लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2-एगोनिस्ट का उपयोग केवल उन रोगियों में किया जा सकता है जो पहले से ही ICS के साथ नियमित रखरखाव चिकित्सा प्राप्त कर रहे हैं।

चित्र 1. β 2 -एगोनिस्ट का वर्गीकरण

बच्चे लंबे समय तक साँस लेने वाले β 2-एगोनिस्ट के साथ उपचार को अच्छी तरह से सहन करते हैं, यहां तक ​​​​कि लंबे समय तक उपयोग के साथ, और उनके दुष्प्रभाव शॉर्ट-एक्टिंग β 2-एगोनिस्ट (यदि मांग पर उपयोग किए जाते हैं) के साथ तुलनीय हैं। इस समूह की दवाओं को केवल आईसीएस की मूल चिकित्सा के संयोजन में निर्धारित किया जाना चाहिए, क्योंकि आईसीएस के बिना लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2-एगोनिस्ट के साथ मोनोथेरेपी रोगियों में मृत्यु की संभावना को बढ़ाती है! अस्थमा के तेज होने पर प्रभाव पर परस्पर विरोधी आंकड़ों के कारण, ये दवाएं उन रोगियों के लिए पसंद की दवाएं नहीं हैं जिन्हें दो या अधिक रखरखाव उपचारों को निर्धारित करने की आवश्यकता होती है।

ओरल β 2 -एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट लंबे समय से अभिनय करने वाले

इस समूह की तैयारी में सल्बुटामोल लंबे समय से अभिनय के खुराक के रूप शामिल हैं। ये दवाएं रात में अस्थमा के लक्षणों को नियंत्रित करने में मदद कर सकती हैं। आईसीएस के अतिरिक्त उनका उपयोग किया जा सकता है यदि बाद की मानक खुराक रात के लक्षणों पर पर्याप्त नियंत्रण प्रदान नहीं करती है। संभावित दुष्प्रभावों में हृदय प्रणाली की उत्तेजना, चिंता और झटके शामिल हैं। हमारे देश में, इस समूह की दवाओं का उपयोग शायद ही कभी बाल रोग में किया जाता है।

सातवीं। एंटीकोलिनर्जिक दवाएं

अस्थमा से पीड़ित बच्चों में लंबे समय तक उपयोग (मूल चिकित्सा) के लिए इनहेल्ड एंटीकोलिनर्जिक्स की सिफारिश नहीं की जाती है।

आठवीं। प्रणालीगत जीसीएस

इस तथ्य के बावजूद कि प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड एडी के खिलाफ प्रभावी हैं, दीर्घकालिक चिकित्सा के दौरान प्रतिकूल घटनाओं के विकास को ध्यान में रखना आवश्यक है, जैसे हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-एड्रेनल सिस्टम का अवसाद, वजन बढ़ना, स्टेरॉयड मधुमेह, मोतियाबिंद, उच्च रक्तचाप , विकास मंदता, प्रतिरक्षादमन, ऑस्टियोपोरोसिस, मानसिक विकार। लंबे समय तक उपयोग के साथ साइड इफेक्ट के जोखिम को देखते हुए, अस्थमा से पीड़ित बच्चों में मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग केवल गंभीर तीव्रता की स्थिति में किया जाना चाहिए, जैसा कि पृष्ठभूमि में है विषाणुजनित संक्रमण, साथ ही उसकी अनुपस्थिति में।

आपातकालीन उपचार

तेजी से अभिनय करने वाले β 2-एगोनिस्ट (शॉर्ट-एक्टिंग β 2-एगोनिस्ट) मौजूदा ब्रोन्कोडायलेटर्स में सबसे प्रभावी हैं, वे तीव्र ब्रोन्कोस्पास्म ए (छवि 1) के उपचार के लिए पसंद की दवाएं हैं। दवाओं के इस समूह में सल्बुटामोल, फेनोटेरोल और टेरबुटालाइन (तालिका 3) शामिल हैं।

तालिका 3. अस्थमा के लिए आपातकालीन दवाएं

एक दवा	खुराक	दुष्प्रभाव	टिप्पणियाँ
β 2-एगोनिस्ट
सालबुटामोल (डीएआई)	1 खुराक - 100 एमसीजी 1-2 साँस लेना दिन में 4 बार तक	तचीकार्डिया, कंपकंपी, सिरदर्द, चिड़चिड़ापन	केवल ऑन-डिमांड मोड में अनुशंसित
सालबुटामोल (समाधान .) छिटकानेवाला चिकित्सा के लिए)	2.5 मिलीग्राम / 2.5 मिली
फेनोटेरोल (डीएआई)	1 खुराक - 100 एमसीजी 1-2 साँस लेना दिन में 4 बार तक
फेनोटेरोल (समाधान) छिटकानेवाला चिकित्सा के लिए)	1 मिलीग्राम/एमएल
एंटीकोलिनर्जिक दवाएं
4 साल से इप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड (DAI)	1 खुराक - 20 एमसीजी 2-3 साँस लेना दिन में 4 बार तक	नाबालिग शुष्कता और अप्रिय मुंह में स्वाद	में मुख्य बच्चों में इस्तेमाल किया 2 साल तक
इप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड (नेब्युलाइज़र थेरेपी के लिए समाधान)	250 एमसीजी/एमएल
संयुक्त दवाएं
फेनोटेरोल + आईप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड (DAI)	दिन में 4 बार तक 2 साँस लेना	तचीकार्डिया, कंपकंपी, सिरदर्द, चिड़चिड़ापन, हल्का सूखापन और मुंह में खराब स्वाद	साइड इफेक्ट विशेषता हैं प्रभाव के लिए संकेत दिया आने वाले प्रत्येक के संयोजन में फंड
फेनोटेरोल + आईप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड (समाधान) छिटकानेवाला चिकित्सा के लिए)	1-2 मिली
थियोफिलाइन लघु अभिनय
यूफिलिन किसी में भी खुराक की अवस्था	150 मिलीग्राम > 3 साल 12-24 मिलीग्राम/किग्रा/दिन	मतली उल्टी, सरदर्द, क्षिप्रहृदयता, उल्लंघन हृदय दर	वर्तमान में प्रयोग बच्चों के लिए यूफिलिना लक्षणों से राहत बीए उचित नहीं है

बच्चों में अस्थमा के उपचार में एंटीकोलिनर्जिक्स की सीमित भूमिका होती है। अस्थमा की तीव्रता में β2-एगोनिस्ट के साथ संयोजन में आईप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड के अध्ययन के एक मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि एक एंटीकोलिनर्जिक दवा का उपयोग फेफड़ों के कार्य में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण (यद्यपि मामूली) सुधार और अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम में कमी के साथ है।

अस्थमा नियंत्रण प्राप्त करना

उपचार के दौरान, अस्थमा नियंत्रण के स्तर में परिवर्तन के आधार पर चिकित्सा का निरंतर मूल्यांकन और सुधार किया जाना चाहिए। चिकित्सा के पूरे चक्र में शामिल हैं:

• बीए पर नियंत्रण के स्तर का आकलन;
• नियंत्रण प्राप्त करने के उद्देश्य से उपचार;
• नियंत्रण बनाए रखने के लिए उपचार।

अस्थमा पर नियंत्रण के स्तर का आकलन

अस्थमा नियंत्रण एक जटिल अवधारणा है जिसमें निम्नलिखित संकेतकों का संयोजन शामिल है:

• न्यूनतम या नहीं (≤ 2 एपिसोड प्रति सप्ताह) अस्थमा के दिन के लक्षण;
• दैनिक गतिविधि और शारीरिक गतिविधि में प्रतिबंधों की कमी;
• रात के लक्षणों की अनुपस्थिति और अस्थमा के कारण जागरण;
• लघु-अभिनय ब्रोन्कोडायलेटर्स के लिए न्यूनतम या कोई आवश्यकता नहीं (≤ 2 एपिसोड प्रति सप्ताह);
• सामान्य या निकट-सामान्य फेफड़े का कार्य;
• अस्थमा का कोई तेज नहीं।

GINA 2006 के अनुसार, अस्थमा नियंत्रण के तीन स्तर हैं: नियंत्रित, आंशिक रूप से नियंत्रित और अनियंत्रित अस्थमा। वर्तमान में, अस्थमा पर नियंत्रण के स्तर के समग्र मूल्यांकन के लिए कई उपकरण विकसित किए गए हैं। इन उपकरणों में से एक है बचपन अस्थमा नियंत्रण परीक्षण (बचपन अस्थमा नियंत्रण परीक्षण) आयु 4-11 वर्ष, एक मान्य प्रश्नावली जो डॉक्टर और रोगी (माता-पिता) को अस्थमा की अभिव्यक्तियों की गंभीरता और वृद्धि की आवश्यकता का शीघ्रता से आकलन करने की अनुमति देती है। चिकित्सा की मात्रा। परीक्षण में 7 प्रश्न होते हैं, जिसमें बच्चे के लिए प्रश्न 1-4 (4-पॉइंट रेटिंग स्केल: 0 से 3 अंक) और माता-पिता के लिए 5-7 प्रश्न (6-पॉइंट स्केल: 0 से 5 अंक) होते हैं। परीक्षण का परिणाम अंकों में सभी उत्तरों के अंकों का योग है (अधिकतम अंक 27 अंक है)। 20 या अधिक का स्कोर नियंत्रित अस्थमा से मेल खाता है, 19 या उससे कम का मतलब है कि अस्थमा प्रभावी रूप से नियंत्रित नहीं है; रोगी को उपचार योजना को संशोधित करने के लिए डॉक्टर की मदद लेने की सलाह दी जाती है। इस मामले में, बच्चे और उसके माता-पिता से दैनिक उपयोग के लिए दवाओं के बारे में पूछना भी आवश्यक है ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि साँस लेने की तकनीक सही है और उपचार के नियमों का पालन किया जाता है। अस्थमा नियंत्रण परीक्षण www.astmatest.ru पर किया जा सकता है।

नियंत्रण बनाए रखने के लिए उपचार

चिकित्सा चिकित्सा का चुनाव अस्थमा नियंत्रण के वर्तमान स्तर और रोगी की वर्तमान चिकित्सा पर निर्भर करता है। इसलिए, यदि वर्तमान चिकित्सा अस्थमा पर नियंत्रण प्रदान नहीं करती है, तो नियंत्रण प्राप्त होने तक चिकित्सा की मात्रा को बढ़ाना (उच्च स्तर पर जाना) आवश्यक है। 3 महीने या उससे अधिक के लिए बीए पर नियंत्रण बनाए रखने के मामले में, उपचार की न्यूनतम मात्रा और नियंत्रण बनाए रखने के लिए पर्याप्त दवाओं की न्यूनतम खुराक प्राप्त करने के लिए रखरखाव चिकित्सा की मात्रा को कम करना संभव है। यदि अस्थमा का आंशिक नियंत्रण प्राप्त किया जाता है, तो उपचार की मात्रा बढ़ाने पर विचार किया जाना चाहिए, उपचार के अधिक प्रभावी तरीकों की उपलब्धता (यानी, खुराक बढ़ाने या अन्य दवाओं को जोड़ने की संभावना), उनकी सुरक्षा, लागत और रोगी को ध्यान में रखते हुए। नियंत्रण के प्राप्त स्तर से संतुष्टि।

एडी के उपचार के लिए अधिकांश दवाओं में अन्य पुरानी बीमारियों के इलाज के लिए दवाओं की तुलना में अनुकूल लाभ/जोखिम प्रोफाइल हैं। प्रत्येक चरण में उपचार के विकल्प शामिल होते हैं जो अस्थमा के लिए रखरखाव चिकित्सा के विकल्प के रूप में काम कर सकते हैं, हालांकि प्रभावशीलता के मामले में वे समान नहीं हैं। चरण 2 से चरण 5 तक चिकित्सा की मात्रा बढ़ जाती है; हालांकि चरण 5 में उपचार का विकल्प दवाओं की उपलब्धता और सुरक्षा पर भी निर्भर करता है। लगातार अस्थमा के लक्षणों वाले अधिकांश रोगियों में, जिन्हें पहले रखरखाव चिकित्सा नहीं मिली है, उपचार चरण 2 से शुरू होना चाहिए। यदि प्रारंभिक परीक्षा में अस्थमा के लक्षण अत्यधिक स्पष्ट हैं और नियंत्रण की कमी का संकेत देते हैं, तो उपचार चरण 3 (तालिका) में शुरू किया जाना चाहिए। 4))। अस्थमा के लक्षणों को तेजी से दूर करने के लिए मरीजों को उपचार के प्रत्येक चरण में तेजी से काम करने वाले ब्रोन्कोडायलेटर्स का उपयोग करना चाहिए। हालांकि, लक्षणों को दूर करने के लिए दवाओं का नियमित उपयोग अनियंत्रित अस्थमा के लक्षणों में से एक है, जो रखरखाव चिकित्सा को बढ़ाने की आवश्यकता को दर्शाता है। इसलिए, आपातकालीन दवाओं की आवश्यकता को कम करना या समाप्त करना उपचार का एक महत्वपूर्ण लक्ष्य है और चिकित्सा की प्रभावशीलता के लिए एक मानदंड है।

तालिका 4 AD की नैदानिक ​​​​विशेषताओं के लिए चिकित्सा चरणों का पत्राचार

चिकित्सा के चरण	रोगियों की नैदानिक ​​​​विशेषताएं
प्रथम चरण	अस्थमा के अल्पकालिक (कई घंटों तक) लक्षण दिन(खांसी, घरघराहट, डिस्पेनिया सप्ताह में 2 बार या यहां तक ​​​​कि दुर्लभ रात के लक्षण)। अंतःक्रियात्मक अवधि में, अस्थमा और रात में जागने की कोई अभिव्यक्ति नहीं होती है, फेफड़े का कार्य सामान्य सीमा के भीतर होता है। पीएसवी अपेक्षित मूल्यों का 80%
चरण 2	अस्थमा के लक्षण प्रति सप्ताह 1 बार से अधिक, लेकिन प्रति दिन 1 बार से कम। उत्तेजना रोगी की गतिविधि में हस्तक्षेप कर सकती है और रात की नींद. रात के लक्षण महीने में 2 बार से ज्यादा। आयु मानदंड के भीतर बाहरी श्वसन के कार्यात्मक संकेतक। अंतःक्रियात्मक अवधि में - अस्थमा और निशाचर जागरण, सहनशीलता की कोई अभिव्यक्ति नहीं होती है शारीरिक गतिविधिकम नहीं किया। पीएसवी अपेक्षित मूल्यों का 80%
चरण 3	अस्थमा के लक्षण प्रतिदिन होते हैं। उत्तेजना बच्चे की शारीरिक गतिविधि और रात की नींद को बाधित करती है। रात के लक्षण सप्ताह में एक से अधिक बार। अंतःक्रियात्मक अवधि में, एपिसोडिक लक्षण नोट किए जाते हैं, बाहरी श्वसन के कार्य में परिवर्तन जारी रहता है। व्यायाम सहनशीलता कम हो सकती है। अपेक्षित मूल्यों का पीएसवी 60-80%
चरण 4	बार-बार (सप्ताह में कई बार या दैनिक, दिन में कई बार) अस्थमा के लक्षणों की घटना, बार-बार रात में अस्थमा के दौरे। बार-बार तेज होनारोग (1-2 महीने में 1 बार)। शारीरिक गतिविधि की सीमा और बाहरी श्वसन के कार्य का गंभीर उल्लंघन। छूट की अवधि में, ब्रोन्कियल रुकावट की नैदानिक ​​​​और कार्यात्मक अभिव्यक्तियाँ बनी रहती हैं। पीएसवी अपेक्षित मूल्यों का 60%
चरण 5	दैनिक दिन और रात के लक्षण, दिन में कई बार। शारीरिक गतिविधि की गंभीर सीमा। गंभीर फुफ्फुसीय शिथिलता। बार-बार तेज होना (प्रति माह 1 बार या अधिक)। छूट की अवधि में, ब्रोन्कियल रुकावट की स्पष्ट नैदानिक ​​और कार्यात्मक अभिव्यक्तियाँ बनी रहती हैं। पीएसवी< 60% от должных значений

प्रथम चरण, जिसमें मांग पर लक्षणों को दूर करने के लिए दवाओं का उपयोग शामिल है, केवल उन रोगियों के लिए अभिप्रेत है जिन्हें रखरखाव चिकित्सा नहीं मिली है। लक्षणों की अधिक लगातार शुरुआत या लक्षणों के एपिसोडिक बिगड़ने वाले मरीजों का नियमित रखरखाव के आधार पर इलाज किया जाना चाहिए (आवश्यकतानुसार लक्षणों को दूर करने के लिए दवाओं के अलावा।

चरण 2-5नियमित रखरखाव चिकित्सा के साथ लक्षणों (आवश्यकतानुसार) को दूर करने के लिए एक दवा का संयोजन शामिल करें। स्टेज 2 पर किसी भी उम्र के रोगियों में अस्थमा के लिए प्रारंभिक रखरखाव चिकित्सा के रूप में कम खुराक वाली आईसीएस की सिफारिश की जाती है। वैकल्पिक एजेंटों में एंटीकोलिनर्जिक्स, लघु-अभिनय मौखिक β2-एगोनिस्ट, या लघु-अभिनय थियोफिलाइन शामिल हैं। हालांकि, इन दवाओं की कार्रवाई की शुरुआत धीमी होती है और साइड इफेक्ट की घटना अधिक होती है।

चरण 3 में, लंबे समय तक काम करने वाले (बीटा 2-एगोनिस्ट) निश्चित संयोजन के साथ कम खुराक वाले आईसीएस के संयोजन की सिफारिश की जाती है। संयोजन चिकित्सा के योगात्मक प्रभाव के कारण, आईसीएस की कम खुराक आमतौर पर रोगियों के लिए पर्याप्त होती है; वृद्धि आईसीएस की खुराक केवल उन रोगियों के लिए आवश्यक है जिनका अस्थमा नियंत्रण में है। 3-4 महीने की चिकित्सा के बाद हासिल नहीं किया गया था। लंबे समय से अभिनय करने वाला β 2-एगोनिस्ट फॉर्मोटेरोल, जिसे मोनोथेरेपी के रूप में उपयोग किए जाने पर कार्रवाई की तीव्र शुरुआत की विशेषता है। या बिडसोनाइड के साथ एक निश्चित संयोजन के हिस्से के रूप में, राहत के लिए कम प्रभावी नहीं दिखाया गया है तीव्र अभिव्यक्तियाँशॉर्ट-एक्टिंग β 2-एगोनिस्ट की तुलना में बीए। हालांकि, रोगसूचक राहत के लिए फॉर्मोटेरोल मोनोथेरेपी की सिफारिश नहीं की जाती है, और इस दवा का उपयोग हमेशा आईसीएस के संयोजन में ही किया जाना चाहिए। सभी बच्चों में, और विशेष रूप से 5 वर्ष और उससे कम उम्र के बच्चों में, वयस्कों की तुलना में संयोजन चिकित्सा का कुछ हद तक अध्ययन किया गया है। हालांकि, हाल के एक अध्ययन से पता चला है कि आईसीएस की खुराक बढ़ाने की तुलना में एक लंबे समय तक अभिनय करने वाले β2 -एगोनिस्ट को जोड़ना अधिक प्रभावी है। दूसरा उपचार विकल्प आईसीएस की खुराक को मध्यम खुराक तक बढ़ाना है। पीएआई का उपयोग करके आईसीएस की मध्यम या उच्च खुराक प्राप्त करने वाले किसी भी उम्र के रोगियों के लिए, श्वसन पथ में दवा के वितरण में सुधार करने, ऑरोफरीन्जियल साइड इफेक्ट और दवा के प्रणालीगत अवशोषण के जोखिम को कम करने के लिए स्पेसर के उपयोग की सिफारिश की जाती है। चरण 3 में एक अन्य वैकल्पिक उपचार विकल्प एक एंटील्यूकोट्रिएन के साथ कम खुराक वाले आईसीएस का संयोजन है। एक एंटील्यूकोट्रिएन दवा के बजाय, निरंतर-रिलीज़ थियोफिलाइन की कम खुराक निर्धारित की जा सकती है। इन उपचार विकल्पों का अध्ययन 5 वर्ष और उससे कम उम्र के बच्चों में नहीं किया गया है।

के लिए दवाओं का विकल्प चरण 4चरण 2 और 3 में पूर्व निर्धारित करने पर निर्भर करता है। हालांकि, अतिरिक्त दवाओं को जोड़ने का क्रम नैदानिक ​​परीक्षणों से तुलनात्मक प्रभावकारिता के साक्ष्य पर आधारित होना चाहिए। जिन रोगियों ने स्टेज 3 पर अस्थमा पर नियंत्रण हासिल नहीं किया है, उन्हें अस्थमा विशेषज्ञ के पास भेजा जाना चाहिए (यदि संभव हो तो) अस्थमा के वैकल्पिक निदान और/या उन कारणों का पता लगाने के लिए जिनका इलाज करना मुश्किल है। चरण 4 में उपचार के लिए पसंदीदा तरीका मध्यम या उच्च खुराक में कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के संयोजन का उपयोग लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2 एगोनिस्ट के साथ करना है। दीर्घकालिक उपयोगउच्च खुराक आईसीएस साइड इफेक्ट के बढ़ते जोखिम से जुड़ा है।

चिकित्सा चरण 5उन रोगियों के लिए आवश्यक है जिन्होंने लंबे समय से अभिनय करने वाले बीटा 2-एगोनिस्ट और रखरखाव चिकित्सा के लिए अन्य दवाओं के संयोजन में ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक के उपयोग की पृष्ठभूमि के खिलाफ उपचार के प्रभाव को प्राप्त नहीं किया है। अन्य रखरखाव दवाओं के लिए मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के अलावा उपचार के प्रभाव में वृद्धि हो सकती है, लेकिन गंभीर प्रतिकूल घटनाओं के साथ है। रोगी को साइड इफेक्ट के जोखिम के बारे में चेतावनी दी जानी चाहिए; अस्थमा चिकित्सा के अन्य सभी विकल्पों पर भी विचार किया जाना चाहिए।

बीए . के लिए बुनियादी चिकित्सा की मात्रा कम करने की योजनाएँ

यदि आईसीएस और एक लंबे समय तक अभिनय करने वाले β 2-एगोनिस्ट के संयोजन के साथ बुनियादी चिकित्सा की पृष्ठभूमि पर बीए नियंत्रण प्राप्त किया जाता है और कम से कम 3 महीने तक बनाए रखा जाता है, तो इसकी मात्रा में धीरे-धीरे कमी शुरू की जा सकती है: आईसीएस की खुराक को कम करके 2 लंबे समय से अभिनय करने वाले एगोनिस्ट के साथ चिकित्सा जारी रखते हुए 3 महीने के भीतर 50% से अधिक नहीं। यदि आईसीएस की कम खुराक और दिन में 2 बार लंबे समय तक काम करने वाले β 2-एगोनिस्ट के साथ चिकित्सा के दौरान पूर्ण नियंत्रण बनाए रखा जाता है, तो बाद को रद्द कर दिया जाना चाहिए और आईसीएसबी थेरेपी जारी रखी जानी चाहिए। Cromones के उपयोग की पृष्ठभूमि के खिलाफ नियंत्रण प्राप्त करने के लिए उनकी खुराक में कमी की आवश्यकता नहीं होती है।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स और एक लंबे समय से अभिनय करने वाले β2 एगोनिस्ट प्राप्त करने वाले रोगियों में बुनियादी चिकित्सा की मात्रा को कम करने के लिए एक अन्य योजना में पहले चरण में बाद के उन्मूलन को शामिल किया गया है, जबकि निश्चित संयोजन में निहित उसी खुराक पर इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ मोनोथेरेपी जारी है। . इसके बाद, बीए पर पूर्ण नियंत्रण बनाए रखते हुए, धीरे-धीरे आईसीएस की खुराक को 3 महीनों में 50% से अधिक नहीं कम करें। आईसीएस के बिना लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2-एगोनिस्ट के साथ मोनोथेरेपी अस्वीकार्य है, क्योंकि इसके साथ अस्थमा के रोगियों में मृत्यु का खतरा बढ़ सकता है। रखरखाव चिकित्सा को बंद करना संभव है यदि एक वर्ष के भीतर लक्षणों की पुनरावृत्ति की अनुपस्थिति में, विरोधी भड़काऊ दवा की न्यूनतम खुराक के उपयोग के साथ अस्थमा पर पूर्ण नियंत्रण बनाए रखा जाए। डी।

विरोधी भड़काऊ चिकित्सा की मात्रा को कम करते समय, एलर्जी के प्रति रोगियों की संवेदनशीलता के स्पेक्ट्रम को ध्यान में रखा जाना चाहिए। उदाहरण के लिए, अस्थमा और पराग संवेदीकरण के रोगियों में फूलों के मौसम से पहले, उपयोग किए जाने वाले मूल एजेंटों की खुराक को कम करना बिल्कुल असंभव है, इसके विपरीत, इस अवधि के लिए विरोधी भड़काऊ चिकित्सा की मात्रा बढ़ाई जानी चाहिए!

अस्थमा नियंत्रण के नुकसान के जवाब में बुनियादी चिकित्सा की मात्रा बढ़ाना

बीए पर नियंत्रण के नुकसान के मामले में चिकित्सा की मात्रा में वृद्धि की जानी चाहिए (बीए के लक्षणों की आवृत्ति और गंभीरता में वृद्धि, 1-2 दिनों के लिए इनहेल्ड β 2-एगोनिस्ट की आवश्यकता, चरम प्रवाह माप में कमी या गिरावट में गिरावट) व्यायाम सहिष्णुता)। बीए थेरेपी की मात्रा को साल भर में महत्वपूर्ण एलर्जेंस के संवेदीकरण के स्पेक्ट्रम के अनुसार समायोजित किया जाता है। बीए के रोगियों में तीव्र ब्रोन्कियल रुकावट को दूर करने के लिए ब्रोन्कोडायलेटर्स (β 2-एगोनिस्ट, एंटीकोलिनर्जिक्स, मिथाइलक्सैन्थिन) और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के संयोजन का उपयोग किया जाता है। प्रसव के साँस के रूपों को वरीयता दी जानी चाहिए जो बच्चे के शरीर पर न्यूनतम समग्र प्रभाव के साथ तेजी से प्रभाव प्राप्त करते हैं।

विभिन्न आधारभूत दवाओं की खुराक में कमी के लिए वर्तमान सिफारिशों में काफी उच्च स्तर के साक्ष्य (मुख्य रूप से बी) हो सकते हैं, लेकिन उन अध्ययनों के आंकड़ों पर आधारित हैं जो केवल नैदानिक ​​संकेतकों (लक्षण, एफईवी 1) का मूल्यांकन करते हैं और कम मात्रा के प्रभाव को निर्धारित नहीं करते हैं। अस्थमा के साथ सूजन गतिविधि और संरचनात्मक परिवर्तन पर चिकित्सा की। इस प्रकार, चिकित्सा की मात्रा को कम करने की सिफारिशों के लिए रोग की अंतर्निहित प्रक्रियाओं का मूल्यांकन करने के उद्देश्य से और अधिक शोध की आवश्यकता होती है, न कि केवल नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के लिए।

रोगी प्रशिक्षण

शिक्षा जरूरी अभिन्न अंगअस्थमा से पीड़ित बच्चों के इलाज के लिए एक व्यापक कार्यक्रम, और इसमें रोगी, उसके परिवार और स्वास्थ्य कार्यकर्ता के बीच एक साझेदारी की स्थापना शामिल है।

शैक्षिक कार्यक्रमों के उद्देश्य:

• उन्मूलन उपायों की आवश्यकता के बारे में सूचित करना;
• दवाओं के उपयोग की तकनीक में प्रशिक्षण;
• फार्माकोथेरेपी की मूल बातें के बारे में सूचित करना;
• रोग के लक्षणों की निगरानी में प्रशिक्षण, चरम प्रवाह माप (5 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों में), आत्म-नियंत्रण डायरी रखना;
• तीव्रता के मामले में एक व्यक्तिगत कार्य योजना तैयार करना।

भविष्यवाणी

सार्स की पृष्ठभूमि के खिलाफ घरघराहट के बार-बार एपिसोड वाले बच्चों में, बिना एटोपी के संकेत के और एटोपिक रोगपारिवारिक इतिहास, अस्थमा के लक्षण आमतौर पर भीतर ही हल हो जाते हैं पूर्वस्कूली उम्रऔर आगे विकसित नहीं होते हैं, हालांकि फेफड़े के कार्य और ब्रोन्कियल अतिसक्रियता में न्यूनतम परिवर्तन जारी रह सकते हैं। यदि घरघराहट कम उम्र में (2 वर्ष से पहले) पारिवारिक एटोपी की अन्य अभिव्यक्तियों की अनुपस्थिति में होती है, तो इस बात की संभावना कम होती है कि लक्षण बाद के जीवन में बने रहेंगे। बच्चों में प्रारंभिक अवस्थाघरघराहट के लगातार एपिसोड, अस्थमा का पारिवारिक इतिहास और एटोपी की अभिव्यक्तियों के साथ, 6 साल की उम्र में अस्थमा विकसित होने का जोखिम काफी बढ़ जाता है। पूर्व-यौवन काल में एडी के लिए पुरुष लिंग एक जोखिम कारक है, लेकिन इस बात की उच्च संभावना है कि वयस्कता से रोग गायब हो जाएगा। महिला लिंग वयस्कता में अस्थमा के बने रहने के लिए एक जोखिम कारक है।

ल्यूडमिला अलेक्जेंड्रोवना गोर्याचकिना, एलर्जी विभाग के प्रमुख, एसईआई डीपीओ "रूसी मेडिकल एकेडमी ऑफ पोस्टग्रेजुएट एजुकेशन", रोसद्राव, प्रोफेसर, डॉ हनी. विज्ञान

नताल्या इवानोव्ना इलिना, रूसी संघ के राज्य वैज्ञानिक केंद्र के मुख्य चिकित्सक "इंस्टीट्यूट ऑफ इम्यूनोलॉजी" FMBA, प्रोफेसर, डॉ। मेड। विज्ञान, रूसी संघ के सम्मानित डॉक्टर

लीला सेमुरोव्ना नमाज़ोवा, रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के बच्चों के स्वास्थ्य के लिए वैज्ञानिक केंद्र के निवारक बाल रोग और पुनर्वास उपचार के अनुसंधान संस्थान के निदेशक, उच्च शिक्षा के राज्य शैक्षिक संस्थान के बाल रोग के संघीय शैक्षिक संस्थान के एलर्जी विज्ञान और नैदानिक ​​​​इम्यूनोलॉजी विभाग के प्रमुख व्यावसायिक शिक्षा "मॉस्को मेडिकल अकादमी का नाम I.I. उन्हें। सेचेनोव", रूस के बाल रोग विशेषज्ञों के संघ की कार्यकारी समिति के सदस्य और बाल रोग विशेषज्ञों की यूरोपीय सोसायटी, प्रोफेसर, डॉ। मेड। विज्ञान।, "बाल चिकित्सा फार्माकोलॉजी" पत्रिका के प्रधान संपादक

ल्यूडमिला मिखाइलोव्ना ओगोरोडोवा, उप-रेक्टर के लिए वैज्ञानिकों का कामऔर स्नातकोत्तर प्रशिक्षण, साइबेरियन स्टेट मेडिकल एकेडमी ऑफ रोज़्ज़ड्राव के चिकित्सा संकाय के बचपन के रोगों के पाठ्यक्रम के साथ बाल रोग विभाग के प्रमुख, रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के संबंधित सदस्य, डॉ। मेड। विज्ञान, प्रोफेसर

इरीना वैलेंटाइनोव्ना सिदोरेंको, मास्को स्वास्थ्य समिति के मुख्य एलर्जी विशेषज्ञ, एसोसिएट प्रोफेसर, पीएच.डी. शहद। विज्ञान

गैलिना इवानोव्ना स्मिरनोवा, प्रोफेसर, बाल रोग विभाग, मास्को मेडिकल अकादमी का नाम वी.आई. उन्हें। सेचेनोव» रोसद्रव, डॉ। मेड। विज्ञान

बोरिस अनातोलीविच चेर्न्याकी, एलर्जी और पल्मोनोलॉजी विभाग के प्रमुख, इरकुत्स्क स्टेट इंस्टीट्यूट फॉर पोस्टग्रेजुएट मेडिकल एजुकेशन, रोसद्राव