Jugularna punkcija. Dostop do notranje jugularne vene

Huda trombocitopenija in koagulopatija, ker ni nevarnosti prebadanja zunanje karotidne arterije, razvoja pnevmo- ali hemotoraksa; krvavitev iz mesta vboda vene zlahka ustavimo s pritiskom.

Bolnika položimo na hrbet z rokami ob telesu, glavo vržemo nazaj in obrnemo v smeri, nasprotni tisti, ki jo prebadamo;

obdelava kože, razmejitev območja venepunkcije s sterilnimi robčki;

· lokalna intradermalna anestezija nad mestom največje izraženosti vene, kjer bo opravljena venepunkcija;

pomočnik stisne veno nad ključnico, da postane bolj izrazita

kirurg ali anesteziolog fiksira veno s palcem in kazalcem leve roke, desna roka z iglo s poševnino, usmerjeno navzgor, se vena prebode vzdolž posode od zgoraj navzdol;

· po Seldingerjevi metodi kateteriziramo veno s katetrom, ki ga vstavimo v zgornjo votlo veno do globine približno 10 cm.

PUNKCIJA IN KATETERIZACIJA INTERN

Ima skoraj enake prednosti kot punkcija zunanje jugularne vene. Pri punkciji in kateterizaciji notranje jugularne vene je tveganje za razvoj pnevmotoraksa minimalno, vendar je verjetnost karotidne punkcije velika.

Obstaja približno 20 načinov punkcije notranje jugularne vene. Glede na m.sternocleidomastoideus jih lahko razdelimo v tri skupine: zunanje, centralne in notranje.

Ne glede na način prebadanja ima pacient Trendelenburgov položaj (glavni del operacijske mize je spuščen z nastavki), pod ramena se položi valj, glava pa vrže nazaj. Te tehnike izboljšajo dostop do mest injiciranja igel, spodbujajo boljše polnjenje vratnih ven s krvjo, kar olajša njihovo punkcijo in preprečuje razvoj zračne embolije.

riž. 19.28. Punkcija notranje jugularne vene: 1 - kateterizacija subklavialne vene; 2 - centralni dostop; 3 - zunanji dostop; 4 - notranji dostop

Zunanji dostop do notranje jugularne vene:

Pacientova glava se obrne v smeri, nasprotni smeri punktirane vene;

Igla se injicira na razdalji dveh prečnih prstov (približno 4 cm) nad ključnico na zunanjem robu sternokleidomastoidne mišice pod kotom 45 stopinj proti čelna ravnina(površina kože);

Igla se pomakne pod sternokleidomastoidno mišico do jugularne zareze.

Centralni dostop do notranje jugularne vene:

Injekcija z iglo v točko na vrhu ali v središču trikotnika, ki ga sestavljata kraka sternokleidomastoidne mišice in ključnica;

napredovanje igle pod kotom 30 stopinj do kože preko medialnega roba klavikularnega peclja m.sternocleidomastoideus do globine 3-4 cm.

Notranji dostop do notranje jugularne vene:

Punkcijo izvajamo v anesteziji z relaksanti;

Vbod igle v točko 5 cm nad ključnico tik za notranjim robom sternokleidomastoidne mišice;

smer igle pod kotom stopinj na kožo in na mejo srednje in notranje tretjine ključnice;

Hkrati z napredovanjem igle se sproščena sternokleidomastoidna mišica umakne na lateralno stran, kar omogoča prost dostop do tankostenske notranje jugularne vene brez napora.

Pri kateterizaciji vene se kateter vstavi vanjo do globine 10 cm - ne globlje od ustja zgornje vene cave (raven artikulacije 2. rebra in prsnice).

Kateterizacija žil - centralna in periferna: indikacije, pravila in algoritem za namestitev katetra

Venska kateterizacija (centralna ali periferna) je manipulacija, ki omogoča zagotovitev polnega venskega dostopa do krvnega obtoka pri bolnikih, ki potrebujejo dolgotrajne ali stalne intravenske infuzije, kot tudi hitrejšo nujno oskrbo.

Venski katetri so centralni in periferni, prvi se uporabljajo za punkcijo centralnih ven (subklavialne, jugularne ali femoralne) in jih lahko namesti le reanimator-anesteziolog, drugi pa se namestijo v lumen periferne (ulnarne) vene. žila. Zadnjo manipulacijo lahko opravi ne samo zdravnik, ampak tudi medicinska sestra ali anesteziolog.

Centralni venski kateter je dolga gibljiva cev (približno cm), ki je trdno nameščena v lumnu velike vene. V tem primeru je narejen poseben dostop, ker so osrednje vene precej globoke, v nasprotju s perifernimi safenami.

Periferni kateter predstavlja krajša votla igla s tanko stiletno iglo, ki se uporablja za punkcijo kože in venske stene. Nato se stiletna igla odstrani in tanek kateter ostane v lumnu periferne vene. Dostop do vene safene običajno ni težaven, zato poseg lahko opravi medicinska sestra.

Prednosti in slabosti tehnike

Nedvomna prednost kateterizacije je izvedba hitrega dostopa do bolnikovega krvnega obtoka. Poleg tega pri namestitvi katetra odpade potreba po vsakodnevni punkciji vene za intravensko kapljanje. To pomeni, da je dovolj, da pacient enkrat vgradi kateter, namesto da vsako jutro znova "pika" veno.

Prednosti so tudi zadostna aktivnost in gibljivost bolnika s katetrom, saj se lahko bolnik po infuziji premika, pri vgrajenem katetru pa ni omejitev gibanja roke.

Med pomanjkljivostmi je mogoče opozoriti na nezmožnost dolgotrajne prisotnosti katetra v periferni veni (ne več kot tri dni), pa tudi tveganje za zaplete (čeprav zelo nizko).

Indikacije za namestitev katetra v veno

Pogosto v nujnih stanjih ni mogoče doseči dostopa do bolnikove žilne postelje z drugimi metodami zaradi številnih razlogov (šok, kolaps, nizek krvni tlak, kolabirane vene itd.). V tem primeru je za reševanje življenja težkega bolnika potrebna uporaba zdravil, ki takoj pridejo v krvni obtok. Tu pride na vrsto centralna venska kateterizacija. Tako je glavna indikacija za namestitev katetra v centralno veno zagotavljanje nujne in nujno oskrbo v razmerah oddelka za intenzivno nego, kjer intenzivno terapijo bolniki s hudimi boleznimi in motnjami vitalnih funkcij.

Včasih se lahko izvede kateterizacija femoralne vene, na primer, če zdravniki izvajajo kardiopulmonalno oživljanje (ventilacija + stiskanje prsnega koša), drug zdravnik pa zagotovi venski dostop in hkrati ne moti svojih kolegov z manipulacijami na prsnem košu. Tudi kateterizacijo femoralne vene lahko poskusite opraviti v reševalnem vozilu, kadar ni mogoče najti perifernih ven in so potrebna zdravila v nujnih primerih.

centralna venska kateterizacija

Poleg tega obstajajo naslednje indikacije za namestitev centralnega venskega katetra:

• Operacija odprtega srca z uporabo stroja srce-pljuča (AIC).
• Izvedba dostopa do krvnega obtoka pri težkih bolnikih na intenzivni negi in intenzivni negi.
• Namestitev srčnega spodbujevalnika.
• Uvedba sonde v srčne komore.
• Merjenje centralnega venskega tlaka (CVP).
• Izvajanje radiokontaktnih študij srčno-žilnega sistema.

Namestitev perifernega katetra je indicirana v naslednjih primerih:

• Zgodnji začetek infuzijske terapije v fazi nujne medicinske pomoči. Ko pacienta sprejmemo v bolnišnico z že nameščenim katetrom, se začeto zdravljenje nadaljuje in s tem prihranimo čas za nastavitev kapalke.
• Namestitev katetra pri bolnikih, ki so naročeni na močne in/ali 24-urne infuzije zdravil in medicinske rešitve(fizikalna raztopina, glukoza, Ringerjeva raztopina).
• Intravenske infuzije za paciente v kirurški bolnišnici, ko je lahko operacija potrebna kadarkoli.
• Uporaba intravenske anestezije pri manjših kirurških posegih.
• Postavitev katetra za porodnice na začetku delovna dejavnost da med porodom ni težav z venskim dostopom.
• Potreba po večkratnem vzorčenju venske krvi za raziskave.
• Transfuzije krvi, zlasti večkratne.
• Nezmožnost hranjenja bolnika skozi usta in nato z uporabo venskega katetra je možna parenteralna prehrana.
• Intravenska rehidracija za dehidracijo in spremembe elektrolitov pri bolniku.

Kontraindikacije za vensko kateterizacijo

Vgradnja centralnega venskega katetra je kontraindicirana, če ima bolnik vnetne spremembe na koži subklavialne regije, v primeru motenj krvavitve ali poškodbe ključnice. Zaradi dejstva, da se kateterizacija subklavialne vene lahko izvede tako na desni kot na levi, prisotnost enostranskega procesa ne bo motila namestitve katetra na zdravi strani.

Od kontraindikacij za periferni venski kateter je mogoče opozoriti, da ima bolnik tromboflebitis kubitalne vene, vendar spet, če obstaja potreba po kateterizaciji, se lahko manipulacija izvede na zdravi roki.

Kako poteka postopek?

Posebna priprava za kateterizacijo centralnih in perifernih ven ni potrebna. Edini pogoj za začetek dela s katetrom je popolno upoštevanje pravil asepse in antisepse, vključno z obdelavo rok osebja, ki namešča kateter, in skrbno obdelavo kože na območju, kjer bo vena punktirana. Seveda je treba s katetrom delati s sterilnimi instrumenti - kompletom za kateterizacijo.

Centralna venska kateterizacija

Kateterizacija subklavialne vene

Pri kateterizaciji subklavialne vene (s "subklavijo", v slengu anesteziologov) se izvaja naslednji algoritem:

kateterizacija subklavialne vene

Pacienta položite na hrbet z glavo obrnjeno v nasprotni smeri kateterizacije in z roko, ki leži ob telesu na strani kateterizacije,

Video: kateterizacija subklavialne vene - poučni video

kateterizacija notranje jugularne vene

Tehnika kateterizacije notranje jugularne vene se nekoliko razlikuje:

• Položaj bolnika in anestezija sta enaka kot pri kateterizaciji subklavialne vene,
• Zdravnik, ki je na bolnikovi glavi, določi mesto punkcije - trikotnik, ki ga tvorijo kraki sternokleidomastoidne mišice, vendar 0,5-1 cm navzven od prsnega roba klavikule,
• Igla se injicira pod kotom stopinj proti popku,
• Preostali koraki v manipulaciji so enaki kot pri kateterizaciji subklavialne vene.

Kateterizacija femoralne vene

Kateterizacija femoralne vene se bistveno razlikuje od zgoraj opisanih:

1. Pacienta položimo na hrbet s stegnom abduciranim navzven,
2. Vizualno izmerite razdaljo med sprednjo aliakalno hrbtenico in sramno simfizo (sramno simfizo),
3. Dobljeno vrednost delimo s tremi tretjinami,
4. Poiščite mejo med notranjo in srednjo tretjino,
5. Določite pulzacijo femoralne arterije v dimeljski fosi na dobljeni točki,
6. 1-2 cm bližje genitalijam je femoralna vena,
7. Izvedba venskega dostopa se izvede s pomočjo igle in prevodnika pod kotom stopinj proti popku.

Video: centralna venska kateterizacija - izobraževalni film

Kateterizacija periferne vene

Od perifernih ven so pri punkciji najprimernejše lateralne in medialne vene podlakti, vmesna kubitalna vena in vena na zadnji strani roke.

periferna venska kateterizacija

Algoritem za vstavljanje katetra v veno na roki je naslednji:

• Po obdelavi rok z antiseptičnimi raztopinami se izbere kateter potrebne velikosti. Običajno so katetri označeni glede na velikost in imajo različne barve – vijolično za najkrajše katetre z majhnim premerom in oranžno za najdaljše z velikim premerom.
• Na pacientovo ramo nad mestom kateterizacije se namesti podveza.
• Od pacienta se zahteva, da "dela" s pestjo, stisne in raztegne prste.
• Po palpaciji vene se koža zdravi z antiseptikom.
• Koža in vena se prebodeta s stiletno iglo.
• Igla stileta se izvleče iz vene, medtem ko se kanila katetra vstavi v veno.
• Nadalje se na kateter priključi sistem za intravenske infuzije in izvaja se infuzija terapevtskih raztopin.

Video: punkcija in kateterizacija ulnarne vene

Nega katetra

Da bi zmanjšali tveganje zapletov, je treba za kateter ustrezno skrbeti.

Prvič, periferni kateter naj bo nameščen največ tri dni. To pomeni, da lahko kateter stoji v veni največ 72 ur. Če bolnik potrebuje dodatno infuzijo raztopin, je treba prvi kateter odstraniti in drugega namestiti na drugo roko ali v drugo veno. Za razliko od perifernega lahko centralni venski kateter ostane v veni do dva do tri mesece, vendar pod pogojem tedenske zamenjave katetra z novim.

Drugič, čep na katetru je treba vsakih 6-8 ur sprati s heparinizirano fiziološko raztopino. To je potrebno za preprečevanje nastanka krvnih strdkov v lumnu katetra.

Tretjič, vse manipulacije s katetrom je treba izvajati v skladu s pravili asepse in antisepse - osebje mora skrbno očistiti roke in delati z rokavicami, mesto kateterizacije pa mora biti zaščiteno s sterilnim povojem.

Četrtič, da bi preprečili nenamerno rezanje katetra, je pri delu s katetrom strogo prepovedano uporabljati škarje, na primer za rezanje lepilnega obliža, s katerim je povoj pritrjen na kožo.

Ta pravila pri delu s katetrom lahko znatno zmanjšajo pojavnost trombemboličnih in infekcijskih zapletov.

Ali obstajajo zapleti med kateterizacijo vene?

Ker je venska kateterizacija poseg v človeško telo, je nemogoče predvideti, kako se bo telo odzvalo na ta poseg. Seveda velika večina bolnikov ne doživi nobenih zapletov, vendar je to v izjemno redkih primerih možno.

Torej, pri namestitvi centralnega katetra so redki zapleti poškodbe sosednjih organov - subklavialne, karotidne ali femoralne arterije, brahialnega pleksusa, predrtje (perforacija) plevralne kupole z zrakom, ki vstopa v plevralno votlino (pnevmotoraks), poškodba sapnika oz. požiralnik. Med tovrstne zaplete sodi tudi zračna embolija - vdor zračnih mehurčkov iz okolja v krvni obtok. Preprečevanje zapletov je tehnično pravilna centralna venska kateterizacija.

Pri namestitvi centralnega in perifernega katetra so resni zapleti trombembolični in infekcijski. V prvem primeru je možen razvoj tromboflebitisa in tromboze, v drugem - sistemsko vnetje do sepse (zastrupitev krvi). Preprečevanje zapletov je skrbno spremljanje območja kateterizacije in pravočasna odstranitev katetra ob najmanjših lokalnih ali splošnih spremembah - bolečina vzdolž kateterizirane vene, rdečina in oteklina na mestu vboda, povišana telesna temperatura.

Na koncu je treba opozoriti, da v večini primerov kateterizacija žil, zlasti perifernih, za bolnika mine brez sledi, brez zapletov. Toda terapevtski pomen kateterizacije je težko preceniti, saj vam venski kateter omogoča izvedbo količine zdravljenja, ki je potrebna za bolnika v vsakem posameznem primeru.

Kateterizacija notranje jugularne vene

Notranja jugularna vena je odlično mesto za centralni venski dostop. Vendar pa obstaja 5- do 10-odstotno tveganje za zaplete, resni zapleti pa se pojavijo pri približno 1 % bolnikov. Stopnja neuspeha kateterizacije je 19,4 % za začetnike in 5 % do 10 % za izkušene.

Zaplete kateterizacije notranje jugularne vene delimo na blage in hude. Hudi zapleti vključujejo rupturo vratu, karotidno punkcijo s trombembolijo in posledično možgansko kapjo, zračno embolijo, pnevmotoraks ali hemotoraks, plevralno rupturo, trombozo in okužbo. Lažji zapleti vključujejo punkcijo karotidne arterije z nastankom hematoma, poškodbo brahialnega pleksusa in perifernih živcev.

Kljub tem možnim zapletom imajo notranje jugularne vene na splošno prednost pred drugimi možnostmi za centralni venski dostop. Za razliko od kateterizacije subklavialne vene se je arterijski punkciji lažje izogniti, saj je njena lokalizacija določena s palpacijo, pojavnost pnevmotoraksa je manjša, nastanek hematomov je lažje diagnosticirati zaradi neposredne bližine jugularne vene koži.

Poleg tega desna jugularna vena zagotavlja neposredno anatomsko pot do zgornje vene cave in desnega atrija. To je koristno za vodenje katetrov ali elektrod srčnega spodbujevalnika do srca.

Slabosti tehnike kateterizacije jugularne vene so razmeroma visoka stopnja arterijske punkcije in slabi mejniki pri bolnikih s prekomerno telesno težo ali edematoznih bolnikih.

Ta tehnika je prednostna za nujni venski dostop med CPR, ker je kateter nameščen izven območja masaže. prsni koš.

Napačna namestitev katetra je pogostejša pri subklavialni kateterizaciji, vendar je tveganje za okužbo verjetno nekoliko večje pri jugularnih katetrih. Arterijska punkcija je pogostejša pri jugularni kateterizaciji. Pri jugularni in subklavialni kateterizaciji ni bilo pomembne razlike v incidenci pnevmotoraksa in hemotoraksa.

Lečeči zdravnik mora uporabiti tehniko, ki jo najbolj pozna, če ni posebnih kontraindikacij. Uporaba ultrazvočnega vodenja v realnem času predstavlja jugularni pristop kot prednostni.

• dobre zunanje znamenitosti
• povečane možnosti za uspeh z ultrazvokom
• verjetno manjše tveganje za pnevmotoraks
• krvavitev je hitro diagnosticirana in nadzorovana
• redko napačna lokacija kateter
• skoraj direktna pot do zgornje votle vene na desni strani
• karotidno arterijo je enostavno prepoznati
• prednostni pristop pri otrocih, mlajših od 2 let

• nekoliko višja stopnja neuspešne kateterizacije
• verjetno večje tveganje za okužbo

Kontraindikacije

Poškodba materničnega vratu z edemom ali anatomsko distorzijo na mestu venepunkcije je najpomembnejša kontraindikacija. Omejitev vratu je relativna kontraindikacija pri zavestnih bolnikih. Določen problem je tudi prisotnost ovratnice Shants.

Čeprav so hemostatske motnje relativna kontraindikacija za centralno vensko kateterizacijo, je prednosten jugularni dostop, ker so žile v tem predelu stisljive. Ob prisotnosti hemoragične diateze je treba razmisliti o možnosti kateterizacije femoralne vene.

Patologija karotidnih arterij (blokada ali aterosklerotični plaki) - relativna kontraindikacija do kateterizacije jugularne vene - nenamerna punkcija arterije med manipulacijo lahko povzroči odstop plaka in tromboembolijo.

Poleg tega lahko dolgotrajno stiskanje arterije v primeru krvavitve povzroči pomanjkanje oskrbe možganov s krvjo.

Če je bila predhodna kateterizacija subklavialne vene neuspešna, je za nadaljnji poskus prednosten dostop do ipsilateralne jugularne vene. Tako se lahko izognemo dvostranskim iatrogenim zapletom.

Anatomija jugularne vene

Jugularna vena se začne medialno od mastoidnega procesa na lobanjskem dnu, gre navzdol in, ki poteka pod prsnim koncem klavikule, teče v subklavijsko veno s tvorbo zgornje vene cave (brahiocefalne) vene.

Jugularna vena, notranja karotidna arterija in vagusni živec skupaj v karotidni ovojnici ležijo globlje od sternokleidomastoidne mišice na ravni ščitničnega hrustanca. Znotraj karotidne ovojnice jugularna vena običajno zavzema anterolateralni položaj, karotidna arterija leži medialno in nekoliko posteriorno.

Ta lokacija je razmeroma stalna, vendar so študije pokazale, da lahko karotidna arterija zapre veno. Običajno locirana jugularna vena migrira medialno, ko se približuje ključnici, kjer lahko leži tik nad karotidno arterijo.

Pri uporabi najpogostejšega centralnega pristopa se lahko jugularna vena pojavi bolj lateralno, kot je bilo pričakovano. Poleg tega je bila pri 5,5 % pregledanih jugularna vena celo medialno od karotidne arterije.

Relativni položaj vratne vene in karotidne arterije je odvisen tudi od položaja glave. Pretirano vrtenje glave lahko povzroči, da karotidna arterija leži nad veno.

Anatomski mejniki za iskanje vene so zareza prsnice, klavikula in sternokleidomastoidna mišica (SCS). Dve glavi GCS in ključnica tvorita trikotnik, ki je ključna točka za anatomsko definicijo žil.

Jugularna vena se nahaja na vrhu trikotnika, zato se nadaljuje vzdolž medialne glave RGC in zavzame položaj v sredini trikotnika v višini klavikule, preden se pridruži subklavialni veni in tvori veno cavo. . Na ravni ščitničnega hrustanca se jugularna vena nahaja le globlje od RGC.

Zaradi vezave na subklavijsko veno in desni atrij je jugularna vena pulzirajoča. Za razliko od arterij ta utrip ni otipljiv. Pri slikanju pa prisotnost venske pulzacije služi kot pokazatelj prehodnosti jugularne vene v desni atrij.

Velikost jugularne vene se spreminja z dihanjem. Zaradi negativnega intratorakalnega tlaka ob koncu vdiha kri iz ven teče v desni atrij in jugularne vene se zmanjšajo v premeru. Nasprotno pa bo na koncu izdiha povečanje intratorakalnega tlaka preprečilo vrnitev krvi v desni atrij in povečal se bo premer jugularnih ven.

Druga edinstvena značilnost jugularne vene je raztegljivost. Vena se poveča, ko se tlak v venah dvigne, to je, ko obstaja upor za pretok krvi v desni atrij, na primer pri trombozi.

Skladnost je lahko koristna pri nameščanju centralnega venskega dostopa. Uporaba pacientovega položaja z glavo navzdol (Trendelenburgov položaj) ali Valsalva manevra poveča premer jugularne vene, kar poveča verjetnost uspešne punkcije.

Položaj bolnika

Po razlagi postopka pacientu in pridobitvi informiranega soglasja, če je mogoče, je treba pacienta namestiti v položaj. Položaj je ključnega pomena za čim večji uspeh slepe venske kateterizacije.

Pacienta postavite v ležeč položaj z glavo, nagnjeno nazaj za približno 15° do 30°. Glavo rahlo obrnite stran od mesta vboda. Rotacija glave, večja od 40 %, poveča tveganje za okluzijo jugularne vene s karotidno arterijo. Valj, nameščen pod lopaticami, včasih pomaga podaljšati vrat in poudariti anatomske mejnike.

Zdravnik se nahaja na vzglavju postelje, vsa oprema mora biti na dosegu roke. Včasih morate posteljo premakniti na sredino sobe, tako da se miza ali druga delovna površina prilega vzglavju postelje.

Pacient naj izvede Valsalvin manever, preden vstavi iglo za razširitev vratne vene. Če sodelovanje s pacientom ni mogoče, uskladite punkcijo z dihalnim aktom, saj se premer jugularne vene poveča tik pred fazo vdiha.

Nasprotno, pri bolnikih, ki so mehansko ventilirani, se največje povečanje intratorakalnega tlaka in povečanje premera vene pojavi na koncu faze vdiha. K otekanju vratne vene prispeva tudi pritisk na trebuh.

Centralni venski dostop: kateterizacija notranje jugularne vene - dva dostopa

a. spremljanje CVP.

b. parenteralna prehrana.

c. Dolgotrajna infuzija zdravila.

d. Uvedba inotropnih sredstev.

f. Težave pri punkciji perifernih ven.

a. Kirurški poseg na vratu v zgodovini (s strani domnevne kateterizacije).

b. nezdravljena sepsa.

c. Venska tromboza

a. Antiseptik za nego kože.

b. Sterilne rokavice in robčki.

c. Igle kalibra 22 in 25.

d. Brizge 5 ml (2).

e. Primerni katetri in dilatator.

f. Sistem za transfuzijo (polnjen).

g. Kateterizacijska igla kalibra 18 (dolžina 5-8 cm), str.0,035 J-vodilna žica.

jaz. Sterilni povoji, j. Skalpel

j. Šivalni material (svila 2-0).

Leži na hrbtu v Trendelenburgovem položaju. Pacientovo glavo obrnite za 45° na nasprotno stran (slika 2.5).

6. Tehnika - centralni dostop:

a. Poiščite vrh trikotnika, ki ga tvorijo kraki sternokleidomastoidne mišice (SCSM). Otipamo tudi zunanjo jugularno veno in karotidno arterijo (slika 2.6).

b. Negujte kožo vratu antiseptična raztopina in pokrijte s sterilnim materialom.

c. Anestetik vbrizgajte z iglo velikosti 25 v kožo in podkožje na vrhu trikotnika. Pred injiciranjem anestetika vedno potegnite iglo proti sebi, ker je vena lahko zelo površinska.

d. Z drugo roko potipajte utrip na karotidni arteriji in jo nežno premaknite na medialno stran.

e. Na brizgo pritrdite iglo velikosti 22. Zabodite iglo na konici na vrhu trikotnika pod kotom 45-60° glede na površino kože, tako da vodite konec igle proti bradavici na isti strani.

g. Če se nenadoma pojavi zrak ali arterijska kri, takoj prekinite manipulacijo in glejte razdelek I.B.8 spodaj.

jaz. Vbodno iglo velikosti 18 vstavite na enak način, kot je opisano v (e) in (f), in pod enakim kotom (slika 2.7).

j. Če dosežete dober povratni tok krvi, odklopite brizgo in s prstom pritisnite odprtino kanile igle, da preprečite zračno embolijo.

j. Potegnite J-vodilo skozi iglo proti srcu in ga držite v istem položaju (Seldingerjeva tehnika). Vodnik mora preiti z minimalnim uporom.

l. Če naletite na upor, izvlecite vodilno žico, preverite položaj igle tako, da aspirirate kri v brizgo, in če dosežete dober pretok krvi, znova vstavite vodilno žico.

n. Razširite vbodno luknjo s sterilnim skalpelom.

približno. Centralni venski kateter vstavite čez vodilno žico (vodilno žico ves čas držite) na dolžino približno 9 cm na desni in 12 cm na levi strani.

R. Odstranite vodilno žico, aspirirajte kri, da potrdite položaj intravenskega katetra, infundirajte sterilno izotonično fiziološko raztopino. Kateter pritrdite na kožo s svilenimi šivi. Na kožo nanesite sterilno oblogo.

q. Nastavite hitrost intravenske infuzije na 20 ml/h in opravite rentgensko slikanje prsnega koša s prenosnim aparatom, da potrdite položaj katetra v zgornji votli veni in izključite pnevmotoraks.

a. Poiščite stransko mejo GCCM in točko, kjer jo prečka zunanja jugularna vena (približno 4-5 cm nad ključnico) (slika 2.8).

b. Kožo vratu obdelajte z antiseptično raztopino in jo pokrijte s sterilnim materialom.

z. Kožo in podkožje anesteziramo z iglo kalibra 25 0,5 cm nad presečiščem GCCM in zunanje jugularne vene. Vedno Pred injiciranjem anestetika vedno povlecite iglo proti sebi, saj je vena lahko zelo površinska.

d. Vstavite iglo velikosti 22 v točko A in jo počasi pomaknite naprej in navzdol proti jugularni zarezi prsnice, pri čemer nenehno vzdržujte vakuum v brizgi (slika 2.9).

e. Če po pomiku igle za 3 cm ni povratnega toka krvi, počasi izvlecite iglo z aspiracijo z brizgo. Če krvi ni, ponovno vbodemo na isto mesto, pri čemer smer igle od jugularne zareze prsnice nekoliko spremenimo proti vbodu. Če krvi ne dobite ponovno, preverite topografske točke in po treh neuspešnih poskusih pojdite na nasprotno stran.

g. Če se v brizgi pojavi venska kri, si zapomnite položaj igle in kot, pod katerim je vstopila v veno, ter odstranite iglo. Če želite zmanjšati krvavitev, pritisnite območje s prstom. Iglo lahko pustite tudi kot identifikacijsko oznako.

h. Vstavite punkcijsko iglo velikosti 18 na enak način, kot je opisano v (d) in (e), in pod enakim kotom.

jaz. Če dosežete dober povratni tok krvi, odklopite brizgo in s prstom pritisnite luknjo igle, da preprečite zračno embolijo.

j) Če naletite na upor, izvlecite vodilno žico, preverite mesto igle tako, da v brizgo aspirirate kri, in če dosežete dober pretok krvi, znova vstavite vodilno žico.

l. Takoj ko vodilna žica preide, izvlecite iglo in nenehno spremljajte položaj vodilne žice.

m. Razširite vbodno luknjo s sterilnim skalpelom.

n. Centralni venski kateter vstavite čez žico (držite žico) za dolžino približno 9 cm na desni in 12 cm na levi.

a. punkcija karotidne arterije

Takoj odstranite iglo in s prstom pritisnite na območje.

Če digitalni pritisk ni učinkovit, bo morda potrebna operacija.

Poskusite odstraniti zrak z aspiracijo skozi kateter.

Pri nestabilni hemodinamiki (srčni zastoj) začnite z oživljanjem in se odločite za torakotomijo.

Pri stabilni hemodinamiki bolnika obrnemo na levi bok in v Trendelenburgov položaj, da "zaklenemo" zrak v desnem prekatu. Rentgenski pregled prsnega koša v tem položaju vam bo omogočil določitev zraka, ko se nabere v znatni količini in ga je mogoče uporabiti za dinamični nadzor.

Zrak bo postopoma izginil.

Če obstaja sum na tenzijski pnevmotoraks, vstavite iglo 16-gauge v drugi medrebrni prostor na midclavicular liniji za dekompresijo.

Če pnevmotoraks< 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.

Če je pnevmotoraks > 10 %, drenirajte plevralno votlino.

V desnem atriju (RH) ali desnem prekatu (RV), pri čemer se dotikajte stene vene – povlecite kateter navzgor, dokler ne doseže zgornje votle vene.

V subklavični veni - fiksirajte kateter, repozicioniranje ni potrebno.

Punkcija karotidnega glomerula lahko povzroči začasen razvoj Hornerjevega sindroma, ki običajno izgine sam od sebe.

Atrijske ali ventrikularne aritmije so povezane z draženjem desnega in desnega prekata z vodilno žico ali katetrom in običajno prenehajo, ko se kateter premakne v zgornjo votlo veno.

Trajne aritmije zahtevajo zdravljenje.

1. Indikacije: a. Popolna ali delna obstrukcija zgornjega dela dihalni trakt. b. Stisnjene čeljusti pri nezavestnih ali intubiranih bolnikih. c. Potreba po aspiraciji iz orofarinksa.

1. Indikacije: a. spremljanje CVP. b. parenteralna prehrana. c. Dolgotrajna infuzija zdravila. d. Uvedba inotropnih sredstev. e. Hemodializa. f. Težave pri punkciji perifernih ven.

1. Indikacije: a. Nezmožnost kateterizacije subklavialne ali notranje jugularne vene za merjenje CVP ali dajanje inotropnih zdravil. b. Hemodializa.

Video o rehabilitacijskem sanatoriju Upa, Druskininkai, Litva

Samo zdravnik lahko na internem posvetu postavi diagnozo in predpiše zdravljenje.

Znanstvene in medicinske novice o zdravljenju in preprečevanju bolezni pri odraslih in otrocih.

Tuje klinike, bolnišnice in letovišča - pregledi in rehabilitacije v tujini.

Pri uporabi materialov s spletnega mesta je aktivna referenca obvezna.

Združenje anesteziologov regije Zaporožje (AAZO)

Pomagati

Novice na spletnem mestu

19.-20. julij 2017, Zaporizhia

Kateterizacija notranje jugularne vene

Punkcije in kateterizacije ven, zlasti centralnih ven, so pogosto uporabljene manipulacije v praktični medicini. Trenutno so indikacije za kateterizacijo notranje jugularne vene razširjene. Izkušnje kažejo, da ta manipulacija ni dovolj varna. Znanje je izjemno pomembno topografska anatomija notranja jugularna vena, tehnike za izvajanje te manipulacije. Prednost kateterizacije notranje jugularne vene je manjša poškodba plevre in pljuč. Hkrati je zaradi gibljivosti vene njena punkcija težja.

Perkutana punkcija in kateterizacija notranje jugularne vene je učinkovita, vendar ne varna manipulacija, zato jo lahko izvaja le posebej usposobljen zdravnik z določenimi praktičnimi veščinami. Poleg tega je potrebno negovalno osebje seznaniti s pravili uporabe in nege katetrov v subklavialni veni.

Včasih, ko so izpolnjene vse zahteve za punkcijo in kateterizacijo notranje jugularne vene, lahko pride do ponavljajočih se neuspešnih poskusov kateterizacije žile. Hkrati je zelo koristno "zamenjati roke" - prositi drugega zdravnika, da izvede to manipulacijo. To nikakor ne diskreditira zdravnika, ki je neuspešno opravil punkcijo, ampak ga bo, nasprotno, povzdignil v očeh njegovih kolegov, saj lahko pretirana vztrajnost in "trmoglavost" v tej zadevi pacientu povzročita veliko škodo.

Zlato pravilo za vsako kateterizacijo je, da vam mora biti udobno, vse, kar potrebujete, mora biti pri roki z dominantne strani.

Klinična anatomija notranje jugularne vene

Notranja jugularna vena je parna soba, s premerom mm, se začne od sigmoidnega sinusa v jugularnem foramnu z zgornjim podaljškom žarnice. Deblo vene, obdano z globoko bezgavke vratu, meji zadaj, najprej na notranjo karotido in nato na skupno karotidno arterijo, ki se nahaja skupaj z vagusnim živcem in arterijo kot del nevrovaskularnega snopa v fascialni ovojnici. V spodnjem delu vratu poteka navzven od skupne karotidne arterije, tvori spodnji podaljšek - žarnico, povezuje se s subklavijsko veno, tvori venski kot in nato brahiocefalno veno. Spodnji del vene se nahaja za pritrditvijo sternalne in klavikularne glave sternokleidomastoidne mišice in je s fascijo tesno pritisnjen na zadnjo površino mišice. Za veno so prevertebralna fascija vratu, prevertebralne mišice, prečni procesi vratnih vretenc, na dnu vratu - subklavialna arterija s svojimi vejami, frenični in vagusni živci ter kupola pleure.

Vena se lahko močno razširi, da se prilagodi povečanemu pretoku krvi. Projekcija notranje jugularne vene je določena s črto, ki povezuje mastoidni proces z medialnim robom klavikularnega peclja sternokleidomastoidne mišice.

Pritoke notranje jugularne vene delimo na intrakranialne in ekstrakranialne. Prvi vključujejo sinuse trde lupine možganov, sinus durae matris, in vene možganov, ki tečejo vanje, vv. cerebri, kranialne vene, vv. diploicae, vene organa sluha, vv. auditivae, orbitalne vene, vv. ophtalmicae in vene dura, vv. meningeae. Drugo so žile zunanjo površino lobanje in obrazi, ki se vzdolž tečejo v notranjo jugularno veno:

1. V. facialis, obrazna vena. Njeni pritoki ustrezajo vejam a. facialis in prenašajo kri iz različnih obraznih tvorb.
2. V. retromandibular, retromandibularna vena, zbira kri iz temporalne regije. Nižje v v. retromandibularis, vanj se izliva trup, ki nosi kri iz plexus pterygoideus (gost pleksus med mm. pterygoidei), po katerem v. retromandibularis, ki poteka skozi debelino obušesne žleze skupaj z zunanjo karotidno arterijo, pod kotom spodnja čeljust združi z v. facialis. Najkrajša pot, ki povezuje obrazno veno s pterigoidnim pleksusom, je anastomozna vena (v. anastomotica facialis), ki se nahaja na ravni alveolarnega roba spodnje čeljusti. Anastomozna vena, ki povezuje površinske in globoke vene obraza, lahko postane pot za širjenje nalezljivega principa in je zato praktičnega pomena. Obstajajo tudi anastomoze obrazne vene z oftalmičnimi venami. Tako obstajajo anastomozne povezave med intrakranialnimi in ekstrakranialnimi venami ter med globokimi in površinskimi venami obraza. Posledično se oblikuje večstopenjski venski sistem glave in povezava med njegovimi različnimi deli.
3. Vv. pharyngeae, faringealne vene, ki tvorijo pleksus (plexus pharygneus) na žrelu, tečejo bodisi neposredno v v. jugularis interna ali se izlivajo v v. facialis.
4. V. lingualis, lingvalna vena, spremlja istoimensko arterijo.
5. Vv. thyroideae superiores, zgornje ščitnične vene, zbirajo kri iz zgornjih predelov Ščitnica in grlo.
6. V. thyroidea media, srednja ščitnična vena, odhaja od stranskega roba ščitnice in se zlije v v. jugularis interna. Na spodnjem robu ščitnice je neparni venski pleksus, plexus thyroideus impar, iz katerega poteka skozi vv. thyroideae superiores v v. jugularis interna, kot tudi vv. thyroideae interiores in v. thyroidea ima v vene sprednjega mediastinuma.

Med intrakranialnimi in ekstrakranialnimi žilami so povezave preko tako imenovanih diplomantov, vv. emissariae, ki potekajo skozi ustrezne luknje v lobanjskih kosteh (foramen parietale, foramen mastoideum, canalis condylaris).

Indikacije za kateterizacijo notranje jugularne vene

1. Neučinkovitost in nezmožnost infundiranja v periferne vene (vključno med venesekcijo):

a) zaradi hudega hemoragičnega šoka, ki povzroči močan padec tako arterijskega kot venskega tlaka (periferne vene sesedejo in infuzija vanje je neučinkovita);

b) z mrežasto strukturo, pomanjkanjem izraženosti in globokim pojavom površinskih ven.

2. Potreba po dolgotrajni in intenzivni infuzijski terapiji:

a) za dopolnitev izgube krvi in ​​ponovno vzpostavitev ravnovesja tekočine;

b) zaradi nevarnosti tromboze perifernih venskih debel z:

Dolgotrajno bivanje v posodi igel in katetrov (poškodba endotelija žil);

Potreba po uvedbi hipertoničnih raztopin (draženje intime ven).

3. Potreba po diagnostičnih in kontrolnih študijah:

a) določanje in naknadno spremljanje v dinamiki centralnega venskega tlaka, ki vam omogoča, da ugotovite:

Hitrost in volumen infuzij;

Zgodnja diagnoza srčnega popuščanja

b) sondiranje in kontrastiranje votlin srca in velikih žil;

c) ponovni odvzem krvi za laboratorijske preiskave.

4. Elektrokardiostimulacija po transvenski poti.

5. Izvajanje ekstrakorporalne detoksikacije z metodami krvne kirurgije - hemosorpcija, hemodializa, plazmafereza itd.

Kontraindikacije za kateterizacijo notranje jugularne vene

1. Kirurški poseg na vratu v zgodovini (s strani domnevne kateterizacije).
2. Hude motnje koagulacijskega sistema krvi.
3. Rane, abscesi, okužene opekline na področju punkcije in kateterizacije (nevarnost generalizacije okužbe in razvoja sepse)

Osnovna sredstva in organizacija punkcije in kateterizacije notranje jugularne vene

Zdravila in pripravki:

1. lokalna anestetična raztopina;
2. raztopina heparina (5000 ie v 1 ml) - 5 ml (1 steklenica) ali 4% raztopina natrijevega citrata - 50 ml;
3. antiseptik za obdelavo kirurškega polja (na primer 2% raztopina jodove tinkture, 70% alkohol itd.);

Polaganje sterilnih instrumentov in materialov:

1. brizgalka - 2;
2. injekcijske igle (subkutane, intramuskularne);
3. igla za punkcijsko kateterizacijo vene;
4. intravenski kateter s kanilo in čepom;
5. vodilna črta dolžine 50 cm in debeline, ki ustreza premeru notranjega lumna katetra;
6. splošni kirurški instrumenti;
7. material za šivanje.

1. list - 1;
2. rezalna plenica 80 X 45 cm z okroglim izrezom premera 15 cm v sredini - 1 ali velike prtičke - 2;
3. kirurška maska ​​- 1;
4. kirurške rokavice - 1 par;
5. obvezni material (kroglice iz gaze, prtički).

Punkcijsko kateterizacijo subklavialne vene je treba opraviti v sobi za posege ali v čisti (negnojni) garderobi. Po potrebi se izvaja pred operacijo ali med njo na operacijski mizi, na bolnikovi postelji, na mestu dogodka itd.

Manipulacijska miza je nameščena desno od operaterja na mestu, primernem za delo, in pokrita s sterilno rjuho, prepognjeno na pol. Na ponjavo se položijo sterilni instrumenti, šivalni material, sterilni bix material, anestetik. Operater si nadene sterilne rokavice in jih obdela z antiseptikom. Nato se kirurško polje dvakrat zdravi z antiseptikom in je omejeno na sterilno rezalno plenico.

Po teh pripravljalnih ukrepih se začne punkcijska kateterizacija subklavialne vene.

1. Lokalna infiltracijska anestezija.
2. Splošna anestezija:

a) inhalacijska anestezija - običajno pri otrocih;

b) intravenska anestezija - pogosteje pri odraslih z neprimernim vedenjem (bolniki z duševne motnje in nemiren).

Obstajajo trije dostopi do notranje jugularne vene.

Posteriorni pristop: Pri posteriornem pristopu iglo zabodemo vzdolž zadnje meje sternokleidomastoidne mišice v kranialni smeri, neposredno na presečišču z zunanjo jugularno veno, proti jugularni zarezi prsnice – iglo zabodemo v veno na razdalji 5 cm od mesta injiciranja na koži

Sprednji pristop: Pri sprednjem pristopu se glava drži v nevtralnem položaju ali rahlo zasuka (samo za 5°) v kontralateralno stran (po pregledu materničnega vratu hrbtenice) - palpirajte in lokalizirajte karotidno arterijo, da se izognete njenemu nenamernemu vbodu - pod kotom 60 ° glede na kožo iglo zabodite v konico trikotnika, ki ga tvorita dva kraka sternokleidomastoidne mišice, in usmerite bradavica na isti strani - igla se vbrizga v veno na razdalji 1,5 cm od mesta injiciranja na koži

Centralni dostop: najbolj priročen in pogost način kateterizacije. Kot pri drugih metodah je bolnik nameščen v položaju Trendelenburg z naklonom 15-25 °, glava je obrnjena v nasprotno smer. Enostavno podaljšanje vratu dosežemo s pomočjo valjčka, nameščenega pod rameni. Zdravnik, ki stoji na čelu pacienta, vbrizga iglo v sredino trikotnika, ki ga tvorijo noge sternokleidomastoidne mišice in klavikule (0,25-1 cm stransko od sternalnega konca klavikule). Igla je usmerjena kavdalno v sagitalni ravnini pod kotom 30-40° glede na kožo v čelni ravnini. Pri prehodu igle se dvakrat pojavi občutek "padca skozi" - pri prebadanju cervikalne fascije (pri odraslih) in vene. Punkcija vene se pojavi na globini 2-4 cm.

Perkutana punkcija in kateterizacija notranje jugularne vene

Položaj bolnika: vodoravno, pod ramenskim obročem ("pod lopaticami"), valja ni mogoče postaviti. Čelni del mize je spuščen z nagradami (položaj Trendelenburg). Zgornji ud na strani vboda se približa telesu, ramenski obroč se spusti, z umikom Zgornja okončina asistent navzdol, glava obrnjena v nasprotno smer za 90 stopinj. V primeru resnega stanja pacienta je možna punkcija v polsedečem položaju.

Položaj zdravnika- stoji ob strani vboda.

Prednostna stran: desno (utemeljitev - glej zgoraj).

Prikazani so glavni mejniki, ki se uporabljajo za izbiro punkcijske točke - sternokleidomastoidna mišica, njeni sternalni in klavikularni peclji, zunanja jugularna vena, klavikula in jugularna zareza. Najpogosteje uporabljene punkcijske točke so prikazane na sprednjem dostopu; 2 - centralni dostop; 3 - zadnji dostop; 4 - supraklavikularni dostop. Možne so različne različice, na primer vbod na točki, ki leži med točkama 2 in 4, nekateri priročniki imenujejo centralni spodnji dostop itd. V priročnikih najdete vsaj še tri vbodne točke. Ne pozabite, da če vam je uspelo jasno začutiti utrip karotidne arterije na strani punkcije in jo celo uspeti premakniti s prstom v medialni smeri, to ne zagotavlja uspešne punkcije vene, vendar vas bo rešilo zaradi karotidne punkcije v skoraj 100% primerov. Spomnite se, kako VJV poteka glede na karotidno arterijo po izhodu iz lobanjske votline. V zgornji tretjini za arterijo, v srednji tretjini bočno, v spodnji tretjini poteka spredaj, povezuje se z ipsilateralno subklavijsko veno približno na ravni sprednjega segmenta prvega rebra.

Punkcija vene iz posteriornega (ali stranskega) pristopa se izvede iz točke injiciranja, ki se nahaja na presečišču zunanje jugularne vene in lateralnega roba sternokleidomastoidne mišice, če zunanja jugularna vena ni izražena, se lahko osredotočite na zgornji del vene. rob ščitničnega hrustanca. Iglo zapeljemo pod mišico v smeri jugularne zareze, v brizgi vzdržujemo vakuum. Veno punktiramo na globini od 2 do 5 cm, če vene ni bilo mogoče punktirati v izbrani smeri, je možno spremeniti vpadni kot tako v bolj kranialni kot v kavdalni smeri. Varnostni vidiki zahtevajo previdnost; pri ponavljajočih se poskusih punkcije poskušajte kontrolirati položaj karotidne arterije, uporabite raziskovalno punkcijsko tehniko z iglo manjšega premera.

V tem primeru je bila smer igle spremenjena v bolj kavdalno smer, vendar je igla še vedno vodena pod sternokleidomastoidno mišico. Po prejemu krvi v brizgo ocenite njeno barvo (pri velikem volumnu raztopine v brizgi ali če so v raztopini lokalni anestetiki, se lahko kri zdi škrlatna zaradi redčenja ali interakcije z lokalnim anestetikom). Poskusite injicirati kri nazaj, ocenite odpornost - tako boste pacientu vrnili nekaj mililitrov tople krvi in ​​lahko sumite na arterijsko punkcijo s precejšnjim uporom.

Previdno odstranite brizgo z igle. Da zagotovite, da roka, ki drži punkcijsko iglo, ne trepeta, medtem ko brizgo postavljate na mizo in vzamete J-vodilo, se poskusite z roko nasloniti na bolnika. Prevodnik je treba vnaprej spraviti v delovni položaj in ga postaviti na doseg roke, da se vam ni treba slikovito upogniti, da bi ga dobili, medtem ko boste verjetno ugotovili, da je igla zapustila veno, ker. Izgubili ste nadzor nad iglo.

Prevodnik med vstavljanjem ne sme naleteti na večji upor, včasih lahko občutite značilno trenje valovite površine prevodnika na robu reza igle, če izstopa pod velikim kotom. Če čutite upor, ne poskušajte izvleči vodnika, lahko ga poskusite zavrteti in če se nasloni na steno vene, lahko zdrsne še naprej. Ko vodnik povlečete nazaj, se lahko zatakne za rob reza z pletenico in se v najboljšem primeru »raztrga«, v najslabšem primeru pa se vodnik odreže in imate težave, ki niso sorazmerne s priročnostjo preverjanje položaja igle, ne da bi jo odstranili, vendar odstranite vodnik. Tako z uporom odstranite iglo z vodnikom in poskusite znova, že veste, kje poteka vena. Če se drugi poskus konča enako, lahko žico obrnete in jo poskusite vstaviti v iglo z ravnim koncem. Če ne uspe, spremenite točko vboda. Po uspešnem prehodu vodilne žice na razdaljo največ 20 cm (da preprečite provokacijo atrijskih aritmij), odstranite iglo, medtem ko držite vodilno žico.

V tem primeru gre za dvojno punkcijo notranje jugularne vene, saj skoraj pri vsaki operaciji s kardiopulmonalnim obvodom postavimo uvodnik in dodatni kateter. Notranja jugularna vena se uporablja zaradi dejstva, da je lahko dostopna za punkcijo, kompresijsko hemostazo in iz številnih drugih razlogov. Subklavialna vena iz subklavialnega dostopa praktično ni prebodena, ker kateter se med retrakcijo prsnice pogosto stisne med rebro in ključnico. V povezavi z namestitvijo dveh katetrov ostane prvi prevodnik na mestu, da se prepreči striženje ali poškodba katetra z iglo med punkcijo in se uporablja kot dodatna orientacijska točka, ki označuje položaj vene.

Punkcijska točka iz centralnega dostopa je klasična, t.j. kot, ki ga tvorita sternalni in klavikularni krak sternokleidomastoidne mišice. Iglo prebodite pod kotom stopinj proti istostranski bradavici. Če v tej smeri ni vene, lahko poskusite rahlo spremeniti smer na medialno ali lateralno stran. Ne pozabite, da se vena običajno nahaja na globini 1-3 cm, pri vitkih bolnikih lahko leži skoraj pod kožo.

Previdno odklopite iglo, nadzorujte njen položaj tako, da brizgo položite na mizo in vzamete vodnik. Vodnik vstavite v veno največ 20 cm, pri čemer upoštevajte zgoraj opisana pravila.

Medtem ko držite vodilno žico, odstranite iglo. Zdaj imamo lepo sliko - človeku iz vratu štrlita dve vrvici. Lahko nadaljujete z zaporedno uvedbo katetra in uvodnika.

Za namestitev uvajalnika je potrebno v njegov lumen vnesti dilatator; če je stranski izpust vgrajen v telo uvajalnika, je vredno nanj namestiti tripotni zaporni ventil, da po odstranitvi dilatatorja ne izgubite krvi . Vse te manipulacije se izvajajo vnaprej na manipulacijski mizi. Pred uvedbo uvodno-dilatatorskega sistema je potrebno s skalpelom prerezati kožo in podležeče tkivo na mestu vstopa v kožo prevodnika, v smeri njegovega nadaljnjega prehoda. Globina reza je odvisna od razdalje, na kateri ste vstopili v veno, če se je to zgodilo neposredno pod kožo, morate kožo zarezati s skalpelom le na takšni razdalji, da preide uvodnik. Potrudite se, da ne prerežete žile.

Sistem uvodnik-dilatator se uvede vzdolž vodilne žice. Poskusite približati kateter s prsti bližje koži, da preprečite ukrivljanje prevodnika in dodatno poškodbo tkiva in celo vene. Rigidnega dilatatorja z uvodnikom ni treba vstavljati do konca, ko bo distalni konec uvodnika vstopil v veno, bo zlahka zdrsnil naprej brez dilatatorja, z odstranitvijo slednjega pa se boste rešili nevarnosti strganja veno. Ne pozabite, da je treba istočasno odstraniti vodilo žice in dilatator, nato pa je ovoj zatesnjen s hemostatskim ventilom.

Odstranitev dilatatorja in prevodnika.

Položaj uvodnika preverimo z aspiracijo venske krvi. Ovoj se spere z raztopino natrijevega klorida. Na kožo se pritrdi z ligaturo. Priporočljivo je, da naredite zanko okoli samega plašča in vržete drugo zanko na stranski izhod za večjo fiksacijo vzdolž osi.

Uporaba ultrazvočnega vodenja je bila promovirana kot metoda za zmanjšanje tveganja zapletov med centralno vensko kateterizacijo. V skladu s to tehniko se ultrazvočni test uporablja za lokalizacijo vene in merjenje globine njene lokacije pod kožo. Nato pod nadzorom ultrazvočnega slikanja iglo vpeljemo skozi tkivo v žilo. Ultrazvočno vodenje med kateterizacijo notranje jugularne vene zmanjša število mehanskih zapletov, število neuspešnih vstavitev katetra in čas, potreben za kateterizacijo. Fiksna anatomska povezava subklavialne vene s ključnico otežuje ultrazvočno vodeno kateterizacijo kot kateterizacijo na podlagi zunanjih mejnikov. Kot pri vseh novih tehnikah je tudi pri ultrazvočno vodeni kateterizaciji potrebna praksa. Če je v bolnišnici na voljo ultrazvočna oprema in so kliniki ustrezno usposobljeni, je običajno treba razmisliti o vodenju ultrazvoka.

Punkcija vene vzdolž kratke osi s tehniko "trikotnika". Tehnika "trikotnikov" temelji na izračunu krakov in kotov pravokotnega trikotnika. Senzor je nameščen strogo pravokotno na kožo in tvori kot 90⁰. Zabeleži se globina žilne stene (slika 11 prikazuje primer z globino žile 1,5 cm). Enaka razdalja se nanese na kožo. Enaki kraki pravokotnega trikotnika določajo kot v trikotniku pri hipotenuzi 45⁰. Upoštevanje kota injiciranja 45⁰ bo omogočilo doseganje točke vstopa igle v veno ravno v ravnini vizualizacije.

Zahteve za nego katetra

Pred vsakim vnosom zdravilne učinkovine v kateter je potrebno z brizgo zagotoviti prost pretok krvi iz njega. Če to ne uspe in se tekočina prosto uvaja v kateter, je to lahko posledica:

• z izhodom katetra iz vene;
• s prisotnostjo visečega tromba, ki pri poskusu pridobivanja krvi iz katetra deluje kot ventil (redko opažen);
• tako da se rez katetra nasloni na steno vene.

V tak kateter je nemogoče infundirati. Najprej ga je treba rahlo zategniti in znova poskusiti iz njega dobiti kri. Če to ne uspe, je treba kateter brezpogojno odstraniti (nevarnost paravenske vstavitve ali trombembolije). Odstranite kateter iz vene zelo počasi, kar ustvarja podtlak v katetru z brizgo. Na ta način je včasih mogoče izvleči visečo trombo iz vene. V tem primeru je strogo nesprejemljivo odstraniti kateter iz vene s hitrimi gibi, saj lahko to povzroči tromboembolijo.

Da bi se izognili trombozi katetra po diagnostičnem odvzemu krvi in ​​​​po vsaki infuziji, ga takoj sperite s katero koli infundirano raztopino in vanj obvezno injicirajte antikoagulant (0,2-0,4 ml). Nastanek krvnih strdkov lahko opazimo pri močnem kašlju bolnika zaradi refluksa krvi v kateter. Pogosteje opazimo v ozadju počasne infuzije. V takih primerih je treba raztopini za transfuzijo dodati heparin. Če je bila tekočina aplicirana v omejeni količini in ni bilo stalne infuzije raztopine, lahko uporabimo tako imenovano heparinsko zaporo ("heparinski čep"): po koncu infuzije 2000 - 3000 ie (0,2 - 0,3 ml) heparina v 2 ml vbrizgamo v kateter fiziološko raztopino in ga zapremo s posebnim zamaškom ali čepom. Tako je mogoče ohraniti žilno fistulo dolgo časa. Kateter ostane notri centralna vena zagotavlja skrbno nego kože na mestu vboda (vsakodnevno antiseptično zdravljenje mesta vboda in vsakodnevna menjava aseptičnega povoja). Dolžina bivanja katetra v subklavialni veni se po različnih avtorjih giblje od 5 do 60 dni in jo je treba določiti glede na medicinske indikacije in ne preventivni ukrepi(V.N. Rodionov, 1996).

Mazila, podkožne manšete in obloge. Nanos antibiotičnega mazila (npr. bazitramicina, mupirocina, neomicina ali polimiksina) na mesto katetra poveča pojavnost glivične kolonizacije katetra, spodbuja aktivacijo na antibiotike odpornih bakterij in ne zmanjša števila okužb katetra ki vključuje krvni obtok. Takih mazil se ne sme uporabljati. Uporaba podkožnih manšet, impregniranih s srebrom, prav tako ne zmanjša okužb katetra, ki vključujejo krvni obtok, zato ni priporočljiva. Ker so si podatki o optimalni vrsti povoja (gaza proti prozornim materialom) in optimalni pogostosti povijanja nasprotujoči.

Tulci in sistemi za brezigelne injekcije. Čepki katetra so pogost vir kontaminacije, zlasti med dolgotrajno kateterizacijo. Dokazano je, da uporaba dveh vrst antiseptično obdelanih čepov zmanjša tveganje za okužbe katetra, ki vključujejo krvni obtok. V nekaterih bolnišnicah je bila uvedba sistemov brez igel povezana s povečanjem teh okužb. To povečanje je bilo posledica neizpolnjevanja zahteve proizvajalca, da se čep zamenja po vsakem injiciranju in celotnega sistema za injiciranje brez igle vsake 3 dni, ker je bila potrebna pogostejša menjava čepa pred pogostostjo okužb katetra, ki vključujejo krvni obtok se je vrnil na izhodiščno vrednost.

Menjava katetra. Ker se tveganje za okužbo katetra sčasoma poveča, je treba vsak kateter odstraniti takoj, ko ni več potreben. V prvih 5–7 dneh kateterizacije je tveganje za kolonizacijo katetra in okužbe katetra, ki vključujejo krvni obtok, nizko, nato pa se začne povečevati. Več študij je preučevalo strategije za zmanjšanje okužb katetra, vključno s premeščanjem katetra z vodilno žico in načrtovano rutinsko premeščanjem katetra na novo mesto. Vendar se ni pokazalo, da nobena od teh strategij zmanjšuje okužbe s katetrom, ki vključujejo krvni obtok. Načrtovano rutinsko zamenjavo katetra preko vodilne žice je namreč spremljal trend povečanja števila okužb katetra. Poleg tega je bila namestitev novega katetra na novo mesto pogostejša, če je imel bolnik med kateterizacijo mehanske zaplete. Metaanaliza rezultatov 12 študij strategij zamenjave katetra je pokazala, da dokazi ne podpirajo niti premestitve katetra z vodilno žico niti načrtovane rutinske premestitve katetra na novo mesto. V skladu s tem se centralnega venskega katetra ne sme ponovno namestiti brez razloga.

1. Karotidna poškodba. To zazna utripajoč curek škrlatne krvi, ki vstopa v brizgo. Iglo odstranimo, mesto vboda pritisnemo 5-8 minut. Običajno napačno punkcijo arterije v prihodnosti ne spremljajo zapleti. Vendar pa je možen nastanek hematoma v sprednjem mediastinumu.
2. Punkcija kupole pleure in vrha pljuč z razvojem pnevmotoraksa. Brezpogojni znak poškodbe pljuč je pojav subkutanega emfizema. Verjetnost zapletov s pnevmotoraksom se poveča z različnimi deformacijami prsnega koša in s težko sapo pri globokem dihanju. V teh primerih je pnevmotoraks najnevarnejši. Hkrati je možna poškodba subklavialne vene z razvojem hemopnevmotoraksa. Običajno se to zgodi s ponavljajočimi se neuspešnimi poskusi punkcije in hudih manipulacij. Vzrok hemotoraksa je lahko tudi predrtje stene vene in parietalne plevre z zelo togim vodnikom za kateter. Uporaba takih vodnikov je prepovedana.. Razvoj hemotoraksa je lahko povezan tudi s poškodbo subklavialne arterije. V takih primerih je pomemben hemotoraks. Pri punkciji leve subklavialne vene v primeru poškodbe torakalnega limfnega kanala in poprsnice se lahko razvije hilotoraks. Slednje se lahko kaže z obilnim zunanjim uhajanjem limfe vzdolž stene katetra. Obstaja zaplet hidrotoraksa kot posledica namestitve katetra v plevralno votlino, ki mu sledi transfuzija različnih raztopin. V tem primeru je po kateterizaciji subklavialne vene potrebno opraviti kontrolni rentgenski pregled prsnega koša, da se izključijo ti zapleti. Pomembno je upoštevati, da se lahko v primeru poškodbe pljuč z iglo razvijeta pnevmotoraks in emfizem v naslednjih nekaj minutah in nekaj urah po manipulaciji. Zato je pri težki kateterizaciji, še bolj pa pri naključni punkciji pljuč, treba namerno izključiti prisotnost teh zapletov ne le takoj po punkciji, temveč tudi naslednji dan (pogosta avskultacija pljuč v dinamiki, X- nadzor žarkov itd.).
3. Preveč globoka vstavitev vodnika in katetra lahko poškoduje stene desnega atrija, kot tudi trikuspidalne zaklopke s hudimi srčnimi motnjami, nastanek parietalnih trombov, ki lahko služijo kot vir embolije. Nekateri avtorji so opazili sferični tromb, ki je zapolnil celotno votlino desnega prekata. To je pogostejše pri vodilnih žicah in katetrih iz togega polietilena. Njihova uporaba je treba prepovedati. Preveč elastične vodnike je priporočljivo pred uporabo dolgo kuhati: to zmanjša togost materiala. Če ni mogoče izbrati ustreznega vodnika, standardni vodnik pa je zelo tog, nekateri avtorji priporočajo naslednjo tehniko - distalni konec polietilenskega vodnika najprej rahlo upognemo, tako da nastane top kot. Tak prevodnik pogosto veliko lažje preide v lumen vene, ne da bi poškodoval njene stene.
4. Embolija z vodilno žico in katetrom. Embolija z vodnikom nastane zaradi prereza vodnika z robom konice igle, ko prevodnik, ki je globoko vstavljen v iglo, hitro potegnemo k sebi. Kateterska embolija je možna, ko se kateter pomotoma prereže in zdrsne v veno med rezanjem dolgih koncev fiksirne niti s škarjami ali skalpelom ali pri odstranjevanju niti, ki pritrjuje kateter. Prevodnika ni mogoče odstraniti z igle. Po potrebi odstranite iglo skupaj z vodilno žico.
5. Zračna embolija. V subklavialni veni in zgornji votli veni je lahko tlak običajno negativen. Vzroki embolije: 1) sesanje zraka v veno med dihanjem skozi odprte paviljone igle ali katetra (ta nevarnost je najverjetneje s hudo težko dihanjem z globokimi vdihi, s punkcijo in kateterizacijo vene v pacientovem sedečem položaju ali z dvignjenim telesom); 2) nezanesljiva povezava paviljona katetra s šobo za igle transfuzijskih sistemov (netesnost ali neopazno njihovo ločevanje med dihanjem, ki ga spremlja sesanje zraka v kateter); 3) nenamerno odtrganje čepa iz katetra s hkratnim vdihom. Da bi preprečili zračno embolijo med punkcijo, je treba iglo priključiti na brizgo, med apnejo (zadrževanje pacientovega diha ob vdihu) pa je treba uvesti kateter v veno, odklopiti brizgo z igle, odpreti paviljon katetra. ali v Trendelenburgovem položaju. Preprečuje zračno embolijo z zapiranjem odprtega paviljona igle ali katetra s prstom. Pri mehanskem prezračevanju je preprečevanje zračne embolije zagotovljeno s prezračevanjem pljuč s povečanimi količinami zraka z ustvarjanjem pozitivnega tlaka na koncu izdiha. Pri izvajanju infuzije v venski kateter je potrebno stalno skrbno spremljanje tesnosti povezave med katetrom in transfuzijskim sistemom.
6. Poškodba brahialnega pleksusa in organov vratu(redko viden). Te poškodbe nastanejo, ko je igla globoko vstavljena z napačno smerjo injiciranja, z velikim številom poskusov prebadanja vene v različnih smereh. To je še posebej nevarno pri spreminjanju smeri igle po globokem vbodu v tkivo. V tem primeru oster konec igle poškoduje tkiva kot brisalec avtomobilskega stekla. Da bi izključili ta zaplet, je treba po neuspešnem poskusu prebadanja vene iglo popolnoma odstraniti iz tkiv, spremeniti kot njenega vnosa glede na ključnico nagrad in šele nato izvesti punkcijo. . V tem primeru točka vboda igle ne spremeni. Če prevodnik ne gre skozi iglo, se morate prepričati, da je igla v veni z brizgo, in znova, rahlo potegnite iglo proti sebi, poskusite brez nasilja vstaviti prevodnik. Prevodnik mora popolnoma prosto prehajati v veno.
7. Vnetje mehkih tkiv na mestu vboda in intrakateterska okužba je redek zaplet. Pri punkciji je potrebno odstraniti kateter in strožje upoštevati zahteve asepse in antisepse.
8. Flebotromboza in tromboflebitis subklavijske vene. Zelo redko je, tudi pri dolgotrajnem (večmesečnem) dajanju raztopin. Pogostnost teh zapletov se zmanjša, če se uporabljajo kakovostni netrombogeni katetri. Zmanjša pogostost flebotromboze redno izpiranje katetra z antikoagulantom, ne le po infuzijah, ampak tudi v dolgih prekinitvah med njimi. Pri redkih transfuzijah se kateter zlahka zamaši s strjeno krvjo. V takih primerih se je treba odločiti, ali je kateter priporočljivo obdržati v subklavialni veni. Če se pojavijo znaki tromboflebitisa, je treba kateter odstraniti, predpisati ustrezno terapijo.
9. razporeditev katetra. Sestavljen je iz izhoda prevodnika in nato katetra iz subklavialne vene v jugularno (notranjo ali zunanjo). Če obstaja sum na dispozicijo katetra, se opravi rentgenska kontrola.
10. Obstrukcija katetra. To je lahko posledica strjevanja krvi v katetru in njegove tromboze. Če obstaja sum na tromb, je treba kateter odstraniti. Huda napaka je potiskanje tromba v veno z "izpiranjem" katetra z vnosom tekočine pod pritiskom ali s čiščenjem katetra z vodnikom. Obstrukcija je lahko tudi posledica dejstva, da je kateter upognjen ali s svojim koncem naslonjen na steno vene. V teh primerih lahko rahla sprememba položaja katetra obnovi njegovo prehodnost. Katetri, nameščeni v subklavični veni, morajo imeti na koncu prečni rez. Nesprejemljivo je uporabljati katetre s poševnimi rezi in s stranskimi luknjami na distalnem koncu. V takih primerih je območje lumna katetra brez antikoagulantov, na katerem nastanejo viseči krvni strdki. Potrebno je strogo upoštevati pravila za nego katetra (glejte poglavje "Zahteve za nego katetra").
11. Paravenska uporaba infuzijsko-transfuzijskih medijev in drugi zdravila. Najbolj nevaren je vnos dražečih tekočin (kalcijev klorid, hiperosmolarne raztopine itd.) v mediastinum. Preprečevanje je obvezno upoštevanje pravil za delo z venskim katetrom.

Algoritem za obravnavo bolnikov z okužbami krvi, povezanimi s katetrom (CAIC)

AMP - protimikrobna zdravila

Algoritem za obravnavo bolnikov z bakteriemijo ali fungemijo.

AMP - protimikrobna zdravila

"Antibakterijska ključavnica" - vnos majhnih količin raztopine antibiotikov v visoki koncentraciji v lumen CVC hranilnika, ki mu sledi izpostavljenost več ur (na primer 8-12 ur ponoči, ko se CVC ne uporablja). Kot "ključavnico" lahko uporabimo: Vankomicin v koncentraciji 1-5 mg / ml; Gentamimin ali Amikocin v koncentraciji 1-2 mg / ml; Ciprofoloksacin v koncentraciji 1-2 mg / ml. Antibiotike raztopimo v 2-5 ml izotoničnega NaCl z dodatkom Heparina ED. Pred nadaljnjo uporabo odstranimo Antibacterial Castle CVC.

Značilnosti punkcije in kateterizacije notranje jugularne vene pri otrocih

1. Punkcijo in kateterizacijo je treba izvesti v pogojih popolne anestezije, ki zagotavljajo odsotnost motoričnih reakcij pri otroku.
2. Telo otroka med punkcijo in kateterizacijo mora biti v Trendelenburgovem položaju z visokim valjem pod lopaticami; glava se nagne nazaj in obrne v nasprotni smeri od preluknjane.
3. Menjava aseptičnega povoja in obdelava kože okoli mesta injiciranja je treba opraviti vsak dan in po vsakem postopku.
4. Punkcijska igla ne sme imeti premera več kot 1-1,5 mm in dolžine več kot 4-7 cm.
5. Punkcijo in kateterizacijo je treba izvesti čim bolj atravmatično. Pri izvajanju punkcije je treba na iglo namestiti brizgo z raztopino (0,25% raztopina novokaina), da preprečimo zračno embolijo.
6. Prevodniki za katetre ne smejo biti togi, v veno jih je treba vstaviti zelo previdno.
7. Z globoko vstavitvijo katetra zlahka vstopi v desno stran srca. Če sumite na nepravilen položaj katetra v veni, je treba opraviti rentgenski pregled (v kateter vbrizgamo 2-3 ml rentgenske snovi in ​​posnamemo sliko v anteriorno-posteriorni projekciji) . Kot optimalno se priporoča naslednja globina vstavitve katetra:

Značilnosti punkcije in kateterizacije notranje jugularne vene pri starejših

Pri starejših ljudeh po punkciji jugularne vene in prehodu prevodnika skozi njo uvedba katetra skozi njo pogosto naleti na velike težave. To je posledica starostne spremembe tkiva: nizka elastičnost, zmanjšan turgor kože in povešenost globljih tkiv.

Projekcija zunanje jugularne vene: od kota spodnje čeljusti navzven in navzdol skozi trebuh in sredino zadnjega roba sternokleidomastoidne mišice do sredine klavikule. Pri debelih bolnikih in bolnikih s kratkim vratom vena ni vedno vidna ali tipljiva. Njeno lajšanje manifestacije pomagamo z zadrževanjem dihanja bolnika, stiskanjem notranjih jugularnih ven ali zunanje vene v spodnjem delu nad ključnico.

Bolnik je v Trendelenburgovem položaju, glava je obrnjena v nasprotni smeri od mesta vboda, roke so iztegnjene ob telesu.

Zunanjo jugularno veno punktiramo v kavdalni smeri (od zgoraj navzdol) vzdolž osi na mestu njene največje resnosti. Ko igla vstopi v lumen, se vstavi kateter po Seldingerjevi metodi, ki ga prenese do nivoja sternoklavikularnega sklepa. Priključite sistem za transfuzijo. Po odpravi nevarnosti zračne embolije prenehajo stiskati veno nad ključnico.

Video:

Zdrav:

Povezani članki:

1. Venesekcija je operacija odpiranja lumna in kanile periferne vene. Indikacije za venesekcijo. Potreba po perifernem venskem...
2. Kako se danes imenuje operacija odstranitve debla velike vene safene? Pri kirurškem zdravljenju velike večine naših ...
3. Problematika poškodb ven je precej skopo obravnavana, čeprav niso tako redke ....
4. Indikacije za kateterizacijo pljučna arterija Anomalije v razvoju pljuč - za razjasnitev diagnoze in izbiro racionalnega ...

riž. 27. Tehnika kateterizacije subklavialne vene. 1 - punkcijska točka

subklavialna vena (na ! glej spodaj ključnica na meji njene notranje in srednje tretjine); 2 - uvedba najlonskega prevodnika v veno po dvigi brizga z iglo; 3 - uvedba katetra v veno vzdolž vodnika in pridobivanje dirigent; 4- pritrditev katetra na koža lepljiva mavec.

noga pretok krvi, kaj opozarja pojav erozije oz perforacija vene, desni atrij in ventrikla. Ustreza stopnja artikulacije 11 rebra s prsnico, kjer se oblikuje zgornji votel žila.

Dolžino vstavljenega dela katetra je treba določiti glede na globino vboda igle z dodatkom razdalje od prsnice o-klavikularnega sklepa do spodnjega roba 11. rebra (Yu.F. Isakov, Yu. .M.Lopukhin, 1989). V zunanji konec katetra se vstavi igla-kanila, ki služi kot adapter za povezavo z brizgo ali infuzijskim sistemom. Izvedite kontrolno aspiracijo krvi. Pravilno lokacijo katetra prepoznamo po sinhronem gibanju krvi v njem z razponom do 1 cm.Če se nivo tekočine v katetru z vsakim vdihom pacienta odmakne od zunanjega konca katetra, se notranji eden je na pravem mestu. Če se tekočina aktivno vrača nazaj, je kateter dosegel atrij ali celo ventrikel.

Ob zaključku vsak infuzijski kateter zaprt s posebnimčep-plug, pred- izpolnjevati njegov raztopina heparina 1000-2500 enot na 5 ml izotonične raztopine klorida natrij. Lahko naredite in tako, da preluknjate pluto tanko igla.

Zunanji konec katetra mora biti varno pritrjen na kožo s svilenim šivom, lepilnim obližem ipd. Fiksacija katetra prepreči njegovo premikanje, kar prispeva k mehanskemu in kemičnemu draženju intime, in zmanjša okužbo s selitvijo bakterij iz površine kože v globlja tkiva. Med infuzijo ali začasno blokado katetra s čepom je potrebno to spremljati. da se kateter ne napolni s krvjo, saj to lahko povzroči njegovo hitro trombozo. Med dnevnimi prevezami je treba oceniti stanje okoliških mehkih tkiv in uporabiti baktericidni obliž.

2. Supraklavikularna pot:

Od več načinov, prednost ima dostop s točke Ioff-fa. Točka injiciranja se nahaja v kotu, ki ga tvorita zunanji rob klavikularnega peclja sternokleidomastoidne mišice in zgornji rob klavikule. Igra je usmerjena pod kotom 45° na sagitalno ravnino in 15° na frontalno. Na globini 1-1,5 cm se zabeleži udarec v veno. Prednost tega pristopa pred subklavialnim je v tem, da je vbod bolj dostopen anesteziologu med operacijami, ko je na strani pacientove glave: potek igle pri vbodu ustreza smeri vene. V tem primeru igla postopoma odstopa od subklavialne arterije in poprsnice, kar zmanjša tveganje za njihovo poškodbo; mesto injiciranja okostja

slika je jasno definirana; razdalja od kože do vene je krajša, tj. med punkcijo in kateterizacijo praktično ni ovir.

Zaplete punkcije in kateterizacije subklavialne vene delimo v 3 skupine:

1. Povezano s tehniko punkcije in kateterizacije: pnevmotoraks, poškodba torakalnega limfnega kanala, punkcija pleure in pljuč z razvojem pnevmo-. hemo-, hidro- ali hilotoraks (zaradi nevarnosti dvostranskega pnevmotoraksa je treba poskuse punkcije vene izvajati le na eni strani (M. Rosen et al., 1986), poškodbe brahialnega pleksusa, sapnika, ščitnice , zračna embolija, punkcija subklavialne arterije.

Možna je punkcija subklavialne arterije:

a) če se punkcija vene izvede na vdihu, ko se njen lumen močno zmanjša;

b) arterija kot možnost lokacije morda ni zadaj, ampak pred veno (R.N. Kalashnikov, E-V. Nedashkovsky, P.P.Savin, A.V. Smirnov 1991).

Nepravilno premikanje katetra je lahko odvisno od velikosti Pirogovega kota (fuzije subklavialne in notranje jugularne vene), ki lahko, zlasti na levi, preseže 90°. Kot na desni je v povprečju 77 ° (od 48-103 °), na levi - 91 ° (od 30 do 122 °) (R.N. Kalashnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov 1991). To včasih omogoči vstop katetra v notranjo jugularno veno. Ta zaplet spremlja kršitev odtoka venske krvi iz te vene, otekanje možganov, ustrezne polovice obraza in vratu (S.I. Elizarovsky, 1974; S.S. Antonov et al., 1984). Če se daje proti venskemu toku zdravilne snovi mogoče motnja možganska cirkulacija, obstajajo bolečine v vratu, ki sevajo v zunanji sluhovod. Vodilna črta, ki jo je pomotoma prerezala igla, lahko migrira v notranjo jugularno veno (Yu.N. Kochergin, 1992).

2. Vzrok za položaj katetra: aritmije, perforacija stene vene ali atrija, migracija katetra v votlino srca ali pljučne arterije, izstop iz vene navzven, paravazalna injekcija tekočine, ureznina. prevodne linije z robom konice igle in embolizacija srčne votline, dolgotrajna krvavitev iz vbodne luknje v peni;

3. Vzrok za dolgotrajno bivanje katetra v veni: flebotromboza, tromboflebitis, pljučna embolija, gnojenje mehkih tkiv vzdolž katetra, "kateterska" sepsa, septikemija, septična piemija.

Yu.M. Lubensky (1981) povezuje vzrok tromboze katetra s krvjo, ki teče vanj pri bolnikih s paroksizmalnim kašljem, nemirnimi bolniki, ki pogosto spreminjajo položaj v postelji. Pred kašljanjem bolnik prisilno vdihne. V tem trenutku CVP pade, infuzija teče iz katetra v subklavialno veno. S kašeljnim šokom, ki sledi, se raven CVP močno poveča in kri "teče v kateter in sistem cevi do kontrolnega stekla. Kri koagulira, preden ima čas, da se vrne v krvni obtok.

Okcipitalna, zadnja aurikularna, sprednja jugularna, supraskapularna in prečna vena vratu, jugularni venski lok se izlivajo v zunanjo jugularno veno. Glavno deblo zunanje jugularne vene se začne za ušesom, nato se nahaja pod podkožno mišico, poševno prečka sternokleidomastoidno mišico in se spusti vzdolž njenega zadnjega roba. V supraklavikularnem predelu (sredina ključnice) vena prebije drugo fascijo vratu in se izliva v subklavialno veno na 1-2 glej stransko od venskega kota. Anastomozira z notranjo jugularno veno pod kotom spodnje čeljusti.

Projekcija vene: iz kota spodnje čeljusti ven in dol skozi trebuh in sredina zadnjega roba sternokleidomastoidna mišica do

sredini ključnice, pri debelih bolnikih in bolnikih z kratek vratu vena ni vedno vidna in neotipljiva. reliefno njeni manifestaciji pomaga zadrževanje diha pri bolnikih, stiskanje notranjih jugularnih ven ali zunanje vene v spodnjem deli, Spodaj anestezija: pljuča ostanejo v stanju vdihavanja.

Bolnik je v Trendelenburgovem položaju, glava je obrnjena v nasprotni smeri od mesta vboda, roke so iztegnjene ob telesu.

Vena se prebije v kavdalni smeri (od zgoraj navzdol) vzdolž osi na mestu njene največje resnosti. Ko igla vstopi v lumen, se vstavi kateter po Seldipgerjevi metodi, ki ga prenese do ravni sternokleidomastoidnega sklepa. Priključite sistem za transfuzijo. Po odpravi nevarnosti zračne embolije prenehajo stiskati veno nad ključnico.

Notranja jugularna vena se nahaja v karotidnem kanalu, na zunanji strani karotidne arterije, kot tudi vagusni živec, nekoliko pod sternokleidomastoidno mišico. Na vratu je vidna notranja jugularna vena.

1. Kateterizacija notranje jugularne vene se izvaja v ležečem položaju, medtem ko mora biti glava rahlo spuščena, ta položaj (Trendelenburgov položaj) zagotavlja uporabo mize z nagnjenim koncem glave. Zaradi tega položaja se vena zlahka napolni s krvjo, medtem ko je prodiranje zraka skozi kateter izključeno.
2. Mesto kateterizacije je treba zdraviti, nato pa bolnik opravi lokalno anestezijo. Bolnikova glava mora biti obrnjena v nasprotni smeri od manipulacije.
3. S skalpelom zdravnik na tem območju naredi majhen kožni rez. Kateterizacija notranje jugularne vene se izvaja z iglo z velikim notranjim premerom. Ta igla, povezana z brizgo, se vstavi v veno skozi rez, ki ga naredi zdravnik. Za določitev punkcijske točke zdravnik določi pulz na karotidni arteriji in zabode iglo v jugularno veno blizu mesta pulza. Smer igle v tem primeru poteka proti notranjemu koncu klavikule, to je navzdol. Ko igla vstopi v veno, kri napolni brizgo.
4. Pri kateterizaciji notranje jugularne vene se igla vstavi 5 mm. Vodilno žico je treba napeljati skozi iglo in odstraniti iglo, medtem ko je gibljiva vodilna žica v veni.

Kaj je kateterizacija notranje jugularne vene?

Kateterizacija notranje jugularne vene je sestavljena iz uvedbe centralnega venskega katetra skozi vodnik, ki ga je treba po uvedbi katetra odstraniti, sam kateter pa se lahko pomakne v zgornjo votlo veno.

Ko je kateter v pravilnem položaju, ga je treba pritrditi na kožo s šivom, nato pa zdravnik očisti in povije rano.

Kateterizacija notranje jugularne vene je lahko zapletena zaradi pojava, kot je vdor zraka v poprsnico, ki se lahko pojavi med uvedbo igle skozi mehka tkiva. Toda (to je ime vdora zraka v plevralno votlino) je možno med rentgenskim pregledom. Poleg tega lahko kateterizacija notranje jugularne vene povzroči krvavitev v plevralno votlino, vdor zraka v veno, aritmijo, sepso (če kateter ni sterilen).

Jugularne vene spadajo v sistem zgornje votle vene in so odgovorne za odtok krvi iz glave in vratu. Njihovo drugo ime je jugular. To so tri seznanjene posode: notranja, zunanja, sprednja.

Malo anatomije

Glavni volumen krvi se odstrani iz glave in vratu skozi največjo jugularno - notranjo. Njena debla dosežejo premer 11-21 mm. Začne se pri kranialnem jugularnem foramnu, nato se razširi, tvori sigmoidni sinus in se spusti do mesta, kjer se klavikula poveže s prsnico. Na spodnjem koncu, preden se poveže s subklavijsko veno, tvori še eno zgostitev, nad katero so v vratu ventili (eden ali dva).

Notranja jugularna vena ima intrakranialne in ekstrakranialne pritoke. Intrakranialni - to so sinusi trde lupine možganov z žilami možganov, očesnimi votlinami, slušnimi organi in kostmi lobanje, ki tečejo vanje. Ekstrakranialne vene so žile obraza in zunanje površine lobanje, ki se vzdolž svojega poteka izlivajo v notranjo jugularno. Ekstrakranialne in intrakranialne vene so med seboj povezane z ligamenti, ki potekajo skozi posebne kranialne odprtine.

Notranja jugularna vena- glavna avtocesta, ki odstranjuje kri, nasičeno z ogljikovim dioksidom iz glave. Ta vena se zaradi svoje priročne lokacije uporablja v medicinski praksi za nastavitev katetra za injiciranje drog.

Drugi najpomembnejši je zunanji. Poteka pod podkožjem vzdolž sprednjega dela vratu in zajema kri iz zunanjih delov vratu in glave. Je blizu površine in zlahka otipljiv, še posebej opazen pri petju, kašljanju, kričanju.

Najmanjša od jugularnih ven je sprednja jugularna vena, ki jo tvorijo površinske žile brade. Gre navzdol po vratu in se združi z zunanjo veno pod mišico, ki povezuje mastoidni proces, prsnico in ključnico.

Funkcije jugularnih ven

Te žile opravljajo zelo pomembne funkcije v človeškem telesu:

• Zagotavljajo povratni pretok krvi po nasičenju z ogljikovim dioksidom, presnovnimi produkti in toksini iz tkiv vratu in glave.
• Odgovoren za normalno cirkulacijo krvi v možganskih regijah.

kateterizacija

Za venski dostop v medicinski praksi se običajno uporablja desna notranja jugularna vena ali desna subklavialna vena. Pri izvajanju postopka na levi strani obstaja nevarnost poškodbe torakalnega limfnega kanala, zato je bolj priročno izvajati manipulacije na desni. Poleg tega leva jugularna arterija odvaja kri iz prevladujočega dela možganov.

Po mnenju zdravnikov je zaradi manj zapletov, kot so krvavitev, tromboza, pnevmotoraks, boljša punkcija in kateterizacija notranje jugularne kot subklavialne vene.

Glavne indikacije postopka:

• Nezmožnost ali neučinkovitost vnosa zdravil v periferne žile.
• Prihaja dolgotrajna in intenzivna infuzijska terapija.
• Potreba po diagnostičnih in kontrolnih študijah.
• Izvajanje detoksikacije s plazmaferezo, hemodializo, hemoabsorpcijo.

Kateterizacija notranje jugularne vene je kontraindicirana, če:

• v anamnezi so kirurške operacije na vratu;
• oslabljeno strjevanje krvi;
• obstajajo abscesi, rane, okužene opekline.

Obstaja več dostopnih točk do notranje jugularne vene: centralna, posteriorna in anteriorna. Najbolj pogost in priročen med njimi je osrednji.

Tehnika punkcije vene s centralnim dostopom je naslednja:

1. Bolnik je položen na hrbet, njegova glava je obrnjena v levo, roke vzdolž telesa, miza s strani glave je spuščena za 15 °.
2. Določite položaj desne karotidne arterije. Notranja jugularna vena se nahaja bližje površini, vzporedno s karotido.
3. Mesto vboda obdelamo z antiseptikom in omejujemo s sterilnimi robčki, v kožo in podkožje injiciramo lidokain (1%), z intramuskularno iskalno iglo začnemo iskati lokacijo vene.
4. Z levo roko določimo potek karotidne arterije in iglo zabodemo lateralno od karotidne arterije za 1 cm pod kotom 45°. Počasi premikajte iglo, dokler se ne pojavi kri. Vnesite ne globlje od 3-4 cm.
5. Če je bilo veno mogoče najti, se iskalna igla odstrani in vstavi igla iz kompleta, pri čemer se zapomni pot, ali pa se igla iz kompleta najprej vstavi v smeri, ki jo je iskalna igla, nato pa zadnja odstranili.

Namestitev katetra se običajno izvede po Seldingerjevi metodi. Tehnika vstavljanja je naslednja:

1. Prepričati se morate, da kri prosto vstopi v brizgo in jo odklopite, tako da iglo pustite.
2. Prevodnik se vstavi v iglo približno do polovice njegove dolžine in igla se odstrani.
3. Kožo zarežemo s skalpelom in vzdolž vodilne žice vstavimo dilatator. Dilatator z roko primemo bližje telesu, da se ne upogne in ne poškoduje tkiv. Dilatator se ne vbrizga v celoti, ampak se ustvari samo tunel v podkožju brez prodora v veno.
4. Dilatator se odstrani, kateter se vstavi in ​​vodilna žica se odstrani. Izdelava testa za alergijska reakcija za zdravilo.
5. Iz prostega pretoka krvi je razbrati, da je kateter v lumnu žile.

Patologije jugularne vene

Glavne bolezni teh žil vključujejo patologije, značilne za vsa velika plovila:

• flebitis (vnetje);
• tromboza (tvorba krvnih strdkov v žilah, ki ovirajo pretok krvi);
• ektazija (razširitev).

flebitis

to vnetna bolezenžilne stene. V primeru vratnih ven ločimo tri vrste flebitisa:

• Periflebitis - vnetje tkiv podkožnega tkiva, ki obdaja žilo. Glavni simptom je otekanje v predelu jugularnega korita brez motenj krvnega obtoka.
• Flebitis je vnetje venske stene, ki ga spremlja gost edem, medtem ko je prehodnost žile ohranjena.
• Tromboflebitis - vnetje venske stene s tvorbo krvnega strdka v žili. Spremlja ga boleča gosta oteklina, vroča koža okoli nje, krvni obtok je moten.

Vzrokov za flebitis jugularne vene je lahko več:

• rane, modrice in druge poškodbe;
• kršitev sterilnosti med namestitvijo katetrov in injekcij;
• vdor zdravil v tkiva okoli posode (pogosto se zgodi z uvedbo kalcijevega klorida poleg vene);
• okužba iz sosednjih tkiv, ki jih prizadenejo škodljivi mikroorganizmi.

Z nezapletenim flebitisom (brez suppuration) imenujemo lokalno zdravljenje v obliki obkladkov in mazil (heparin, kafra, ihtiol).

Heparinsko mazilo se uporablja za flebitis za preprečevanje nastajanja krvnih strdkov

Gnojni flebitis zahteva drugačen pristop. V tem primeru kaže:

• protivnetna zdravila (diklofenak, ibuprofen);
• zdravila, ki krepijo stene krvnih žil (Flebodia, Detralex);
• sredstva, ki preprečujejo trombozo (Curantil, Trental).

Če terapevtske metode ne prinesejo rezultatov, se prizadeto območje vene kirurško izreže.

flebektazija

Tako v medicini imenujejo razširitev jugularne vene. Na začetku bolezni praviloma ni simptomov. Bolezen lahko traja več let, ne da bi se pokazala. Klinična slika se razvije na naslednji način:

• Prvi znaki so neboleče povečanje vene na vratu. Spodaj se oblikuje oteklina, ki spominja na vreteno, na vrhu se pojavi modrikasta izboklina v obliki vrečke.
• Na naslednji stopnji je občutek pritiska pri kričanju, nenadnih gibih glave, sklanjanju.
• Nato se pojavi bolečina v vratu, dihanje je oteženo, glas postane hripav.

Ektazija se lahko razvije v kateri koli starosti, glavni vzroki pa so:

• Modrice glave in vratu, pretres možganov, kraniocerebralne poškodbe.
• Dolgotrajno sedeče delo brez prekinitev.
• Zlomi reber, poškodbe hrbtenice in hrbta.
• Kršitev ventilnega aparata, ki ne more uravnavati gibanja in krvi, zaradi česar se kopiči in razteza žilne stene.
• Hipertenzija, ishemična bolezen, miokardna bolezen, srčne napake, srčno popuščanje.
• Dolgotrajna nepremičnost zaradi patologij hrbtenice ali mišičnega tkiva.
• levkemija.
• Tumorji (benigni ali maligni) notranji organi.
• endokrinih motenj.

Najpogosteje so vratne vene razširjene iz več razlogov.

Zdravljenje ektazije je odvisno od splošnega stanja bolnika, resnosti bolezni ter od tega, kako je žila razširjena in kako to vpliva na okoliška tkiva. Če nič ne ogroža normalnega delovanja telesa, bo bolnik pod nadzorom in ne bo potrebno posebno zdravljenje.

Če povečana vratna vena kvarno vpliva na zdravje, boste morali operacija. Izvede se operacija za odstranitev patološko povečanega območja, zdrava območja pa se združijo v eno posodo.

Kar zadeva zaplete, obstaja možnost razpoka žile in krvavitve, ki se največkrat konča s smrtjo. Čeprav so razpoke pri ektaziji redke, ne smete pustiti, da bi bolezen šla sama. Potrebno je stalno spremljanje zdravnika, da lahko v primeru napredovanja bolezni pravočasno predpiše kirurški poseg.

tromboza jugularne vene

Pri trombozi se v žili tvori krvni strdek, ki preprečuje pretok krvi. Tromboza jugularnih ven je prirojena, pridobljena in mešana.

Dedni dejavniki tveganja vključujejo:

• posebna struktura žil;
• pomanjkanje antitrombina-3;
• motnje strjevanja krvi;
• pomanjkanje beljakovin C, S.

Za kupljeno:

• operacija in stanje po operaciji;
• tumor;
• starost;
• poporodno obdobje;
• dolgotrajna imobilizacija med dolgim ​​potovanjem, letom;
• kemoterapija;
• antifosfolipidni sindrom;
• poškodbe, zaradi katerih je bila vena podvržena stiskanju;
• intravensko dajanje zdravil;
• mavčni povoj;
• venska kateterizacija;
• akutni srčni napad, možganska kap;
• menopavza;
• eritematozni lupus;
• kajenje;
• razjeda na želodcu, sepsa;
• hormonska terapija;
• trombocitoza;
• huda dehidracija;
• endokrine bolezni;
• jemanje hormonskih kontraceptivov.

Od mešanih lahko imenujemo povečanje krvi nekaterih koagulacijskih faktorjev, fibrinogena in homocisteina.

Simptomi tromboze:

• močna bolečina v vratu in ključnici med obračanjem glave, ki se lahko poda v roko;
• oteklina, rdečina ali modrika na območju krvnega strdka;
• resnost venskega vzorca;
• otekanje optičnega živca in zamegljen vid;
• sepsa;
• šibkost v rokah in nogah;
• gangrena okončin;
• pljučna embolija.

Pri trombozi jugularne vene so predpisana zdravila in antikoagulantno zdravljenje, v redkih primerih pa kirurški poseg.

Tako izgleda oteklina jugularne vene pri bolnikih

Od prikazanih zdravil:

• protivnetno;
• zdravila proti bolečinam;
• flebotonika;
• antikoagulanti (kardiomagnil, trombo ACC, varfarin, podkožna injekcija heparina v akutnih oblikah).

Poleg tega je predpisana dieta z nizko vsebnostjo holesterola.

V nekaterih primerih sta lahko potrebni trombektomija (odstranitev krvnega strdka z izrezom tkiva) in tromboliza, pri kateri se krvni strdki raztopijo.

Prirojene malformacije jugularne vene

Prirojene bolezni vključujejo hipoplazijo (nerazvitost) in anevrizmo jugularne vene.

Simptomi hipoplazije so odvisni od resnosti bolezni. Če so odstopanja od norme nepomembna, se kompenzira z dejstvom, da druga vena iz para prevzame funkcije okvarjene avtoceste, nato pa razvoj otroka in njegovo prihodnje življenje poteka normalno. S pomembnimi odstopanji v razvoju jugularne vene lahko otrok doživi hude glavobole, pogosto bruha, zaostaja v razvoju zaradi slabega odtoka krvi iz glave. V tem primeru je potreben kirurški poseg.

Prirojene anevrizme jugularne vene se običajno diagnosticirajo pri starosti 2 let. Ta bolezen je precej redka. Njegov glavni simptom je sferična izboklina na žilni steni z mišičnim krčem. Prirojene anevrizme zahtevajo kirurško zdravljenje.

Zaključek

AT sodobne razmere patologijo jugularnih ven je precej enostavno diagnosticirati z uporabo sodobne metode kot so ultrazvok žil, CT, MRI, tromboelastografija, laboratorijske preiskave protrombinskega časa. Glavna stvar je, da ste pozorni na vse spremembe v telesu in se pravočasno posvetujte z zdravnikom.