Jugularna punkcija. Pristup unutarnjoj jugularnoj veni

Teška trombocitopenija i koagulopatija, budući da nema opasnosti od probijanja vanjske karotidne arterije, razvoja pneumo- ili hemotoraksa; krvarenje iz mjesta uboda vene lako se zaustavlja pritiskom.

Bolesnik se položi na leđa s rukama uz tijelo, glava mu je zabačena unatrag i okrenuta u smjeru suprotnom od one koja se punktira;

tretman kože, razgraničenje zone venepunkcije sterilnim maramicama;

· lokalna intradermalna anestezija na mjestu najveće izraženosti vene gdje će se napraviti venepunkcija;

pomoćnik stišće venu iznad ključne kosti za istaknutiju

kirurg ili anesteziolog fiksira venu palcem i kažiprstom lijeve ruke, desna ruka s iglom s kosinom usmjerenom prema gore, vena se probija duž posude od vrha do dna;

· prema Seldingerovoj metodi vena se kateterizira kateterom uvedenim u gornju šuplju venu do dubine od oko 10 cm.

PUNKCIJA I KATETERIZACIJA UNUTARNJEG

Ima gotovo iste prednosti kao i punkcija vanjske jugularne vene. Uz punkciju i kateterizaciju unutarnje jugularne vene, rizik od razvoja pneumotoraksa je minimalan, ali je vjerojatnost karotidne punkcije velika.

Postoji oko 20 načina punkcije unutarnje jugularne vene. U odnosu na m.sternocleidomastoideus, mogu se podijeliti u tri skupine: vanjski, središnji i unutarnji.

Bez obzira na metodu punkcije, pacijentu se daje Trendelenburgov položaj (glavni kraj operacijskog stola se spušta s nagradama), ispod ramena se postavlja valjak, a glava se zabacuje unatrag. Ove tehnike poboljšavaju pristup mjestima ubrizgavanja igle, potiču bolje punjenje cervikalnih vena krvlju, što olakšava njihovu punkciju i sprječava razvoj zračne embolije.

Riža. 19.28. Punkcija unutarnje jugularne vene: 1 - kateterizacija subklavijske vene; 2 - središnji pristup; 3 - vanjski pristup; 4 - unutarnji pristup

Vanjski pristup unutarnjoj jugularnoj veni:

Pacijentova glava okreće se u smjeru suprotnom od probušene vene;

Igla se ubrizgava na udaljenosti od dva poprečna prsta (oko 4 cm) iznad ključne kosti na vanjskom rubu sternokleidomastoidnog mišića pod kutom od 45 stupnjeva prema frontalna ravnina(površina kože);

Igla se pomakne ispod sternokleidomastoidnog mišića do jugularnog usjeka.

Središnji pristup unutarnjoj jugularnoj veni:

Ubod igle u točku na vrhu ili u središtu trokuta kojeg čine krakovi sternokleidomastoidnog mišića i ključna kost;

napredovanje igle pod kutom od 30 stupnjeva prema koži iza medijalnog ruba klavikularne peteljke m.sternocleidomastoideus do dubine od 3-4 cm.

Interni pristup unutarnjoj jugularnoj veni:

Punkcija se izvodi u anesteziji s relaksantima;

Ubod igle u točku 5 cm iznad ključne kosti odmah iza unutarnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića;

smjer igle pod kutom od stupnjeva prema koži i do granice srednje i unutarnje trećine ključne kosti;

Istodobno s napredovanjem igle, opušteni sternokleidomastoidni mišić se povlači na lateralnu stranu, što omogućuje slobodan pristup unutarnjoj jugularnoj veni tanke stijenke bez napora.

Prilikom kateterizacije vene, kateter se uvodi u nju do dubine od 10 cm - ne dublje od ušća gornje šuplje vene (razina artikulacije 2. rebra i prsne kosti).

Kateterizacija vena - središnja i periferna: indikacije, pravila i algoritam za ugradnju katetera

Venska kateterizacija (centralna ili periferna) je manipulacija koja omogućuje potpuni venski pristup krvotoku kod pacijenata kojima su potrebne dugotrajne ili kontinuirane intravenske infuzije, kao i pružanje brže hitne pomoći.

Venski kateteri su središnji i periferni, prvi se koriste za punkciju središnjih vena (subklavijske, jugularne ili femoralne) i može ih ugraditi samo reanimatologinja-anesteziolog, a drugi se ugrađuju u lumen periferne (ulnarne) vene. vena. Posljednju manipulaciju može obaviti ne samo liječnik, već i medicinska sestra ili anesteziolog.

Središnji venski kateter je duga savitljiva cijev (oko cm), koja je čvrsto ugrađena u lumen velike vene. U ovom slučaju, napravljen je poseban pristup, jer su središnje vene smještene prilično duboko, za razliku od perifernih vena saphenous.

Periferni kateter predstavlja kraća šuplja igla s tankom stylet iglom koja se koristi za punkciju kože i venske stijenke. Nakon toga se stilet igla uklanja i tanki kateter ostaje u lumenu periferne vene. Pristup veni safeni obično nije otežan, pa zahvat može izvesti medicinska sestra.

Prednosti i nedostaci tehnike

Nedvojbena prednost kateterizacije je provedba brzog pristupa krvotoku pacijenta. Osim toga, prilikom postavljanja katetera eliminira se potreba za svakodnevnom punkcijom vene u svrhu intravenskog dripa. Odnosno, dovoljno je da pacijent jednom ugradi kateter umjesto da svako jutro ponovno “bocka” venu.

Također, prednosti su dovoljna aktivnost i pokretljivost pacijenta s kateterom, budući da se pacijent nakon infuzije može kretati, a nema ograničenja u pokretima ruku s ugrađenim kateterom.

Među nedostacima može se primijetiti nemogućnost dugotrajne prisutnosti katetera u perifernoj veni (ne više od tri dana), kao i rizik od komplikacija (iako iznimno nizak).

Indikacije za postavljanje katetera u venu

Često se u hitnim stanjima pristup bolesnikovom vaskularnom krevetu ne može postići drugim metodama iz više razloga (šok, kolaps, nizak krvni tlak, kolabirane vene i dr.). U tom slučaju, da bi se spasio život teškog bolesnika, potrebna je primjena lijekova tako da odmah uđu u krvotok. Tu na scenu dolazi centralna venska kateterizacija. Dakle, glavna indikacija za postavljanje katetera u središnju venu je pružanje hitne i hitna pomoć u uvjetima jedinice intenzivne njege ili odjela gdje intenzivna terapija bolesnika s teškim bolestima i poremećajima vitalnih funkcija.

Ponekad se može napraviti kateterizacija femoralne vene, npr. ako liječnici rade KPR (ventilacija + kompresije prsnog koša), a drugi liječnik osigurava venski pristup, te ne ometa svoje kolege u manipulacijama na prsnom košu. Također, kateterizacija femoralne vene može se pokušati provesti u vozilu hitne pomoći kada se periferne vene ne mogu pronaći, a lijekovi su potrebni u hitnim slučajevima.

centralna venska kateterizacija

Osim toga, za postavljanje centralnog venskog katetera postoje sljedeće indikacije:

• Otvorena operacija srca pomoću aparata srce-pluća (AIC).
• Provedba pristupa krvotoku u teških bolesnika na intenzivnoj njezi i intenzivnoj njezi.
• Ugradnja srčanog stimulatora.
• Uvođenje sonde u srčane komore.
• Mjerenje središnjeg venskog tlaka (CVP).
• Provođenje radiokontaktnih studija kardiovaskularnog sustava.

Ugradnja perifernog katetera indicirana je u sljedećim slučajevima:

• Rani početak infuzijske terapije u fazi hitne medicinske pomoći. Kada se pacijent primi u bolnicu s već ugrađenim kateterom, započeto liječenje se nastavlja, čime se štedi vrijeme za postavljanje kapaljke.
• Postavljanje katetera kod bolesnika koji imaju zakazane obilne i/ili cjelodnevne infuzije lijekova i medicinska rješenja(fizikalna otopina, glukoza, Ringerova otopina).
• Intravenske infuzije za pacijente u kirurškoj bolnici, kada operacija može biti potrebna u bilo kojem trenutku.
• Primjena intravenske anestezije za manje kirurške zahvate.
• Postavljanje katetera za trudnice na početku radna aktivnost tako da tijekom poroda nema problema s venskim pristupom.
• Potreba za višestrukim uzorkovanjem venske krvi za istraživanje.
• Transfuzije krvi, posebno višestruke.
• Nemogućnost hranjenja pacijenta kroz usta, a zatim korištenjem venskog katetera, moguća je parenteralna prehrana.
• Intravenska rehidracija za dehidraciju i promjene elektrolita u bolesnika.

Kontraindikacije za vensku kateterizaciju

Ugradnja središnjeg venskog katetera je kontraindicirana ako pacijent ima upalne promjene na koži subklavijske regije, kod poremećaja zgrušavanja krvi ili traume ključne kosti. Zbog činjenice da se kateterizacija subklavijske vene može izvesti i desno i lijevo, prisutnost jednostranog procesa neće ometati instalaciju katetera na zdravoj strani.

Od kontraindikacija za periferni venski kateter može se primijetiti da pacijent ima tromboflebitis kubitalne vene, ali opet, ako postoji potreba za kateterizacijom, tada se manipulacija može izvesti na zdravoj ruci.

Kako se provodi postupak?

Posebna priprema za kateterizaciju središnjih i perifernih vena nije potrebna. Jedini uvjet za početak rada s kateterom je potpuno poštivanje pravila asepse i antisepse, uključujući tretman ruku osoblja koje postavlja kateter i pažljivo tretiranje kože na području gdje će se vena probušiti. Naravno, s kateterom je potrebno raditi sterilnim instrumentima – priborom za kateterizaciju.

Centralna venska kateterizacija

Kateterizacija subklavijske vene

Prilikom kateterizacije vene subklavije (s "subklaviju", u žargonu anesteziologa), provodi se sljedeći algoritam:

kateterizacija subklavijske vene

Položiti bolesnika na leđa s glavom okrenutom u smjeru suprotnom od kateterizacije i s rukom položenom uz tijelo sa strane kateterizacije,

Video: kateterizacija subklavijske vene - video s uputama

kateterizacija unutarnje jugularne vene

Kateterizacija unutarnje jugularne vene donekle se razlikuje u tehnici:

• Položaj bolesnika i anestezija su isti kao kod kateterizacije vene subklavije,
• Liječnik, koji je uz glavu pacijenta, određuje mjesto uboda - trokut koji čine noge sternokleidomastoidnog mišića, ali 0,5-1 cm prema van od sternalnog ruba ključne kosti,
• Igla se ubrizgava pod kutom od stupnjeva prema pupku,
• Preostali koraci u manipulaciji su isti kao i za kateterizaciju vene subklavije.

Kateterizacija femoralne vene

Kateterizacija femoralne vene značajno se razlikuje od gore opisanih:

1. Pacijent se položi na leđa s bedrom abduciranim prema van,
2. Vizualno izmjerite udaljenost između prednje spine ilijake i pubične simfize (stidne simfize),
3. Dobivena vrijednost podijeljena je s tri trećine,
4. Pronađite granicu između unutarnje i srednje trećine,
5. Odredite pulsiranje femoralne arterije u ingvinalnoj jami na dobivenoj točki,
6. 1-2 cm bliže genitalijama je femoralna vena,
7. Provedba venskog pristupa provodi se uz pomoć igle i provodnika pod kutom od stupnjeva prema pupku.

Video: centralna venska kateterizacija - edukativni film

Kateterizacija periferne vene

Od perifernih vena najpoželjnije su lateralne i medijalne vene podlaktice, intermedijarna kubitalna vena i vena na nadlanici u smislu punkcije.

kateterizacija perifernih vena

Algoritam za umetanje katetera u venu na ruci je sljedeći:

• Nakon tretiranja ruku antiseptičkim otopinama odabire se kateter potrebne veličine. Obično su kateteri označeni prema veličini i imaju različite boje - ljubičaste za najkraće katetere malog promjera i narančaste za najduže katetere velikog promjera.
• Na rame pacijenta iznad mjesta kateterizacije stavlja se podvez.
• Od pacijenta se traži da "radi" šakom, skupljajući i otpuštajući prste.
• Nakon palpacije vene, koža se tretira antiseptikom.
• Koža i vena se punktiraju stylet iglom.
• Stilet igla se izvlači iz vene dok se kanila katetera uvodi u venu.
• Nadalje, na kateter se spaja sustav za intravenske infuzije i provodi se infuzija terapijskih otopina.

Video: punkcija i kateterizacija ulne vene

njega katetera

Kako bi se smanjio rizik od komplikacija, potrebno je pravilno njegovati kateter.

Prvo, periferni kateter treba instalirati ne dulje od tri dana. To jest, kateter može stajati u veni ne više od 72 sata. Ako je bolesniku potrebna dodatna infuzija otopina, potrebno je izvaditi prvi kateter i staviti drugi na drugu ruku ili u drugu venu. Za razliku od perifernog, centralni venski kateter može ostati u veni do dva do tri mjeseca, ali uz tjedno mijenjanje katetera novim.

Drugo, čep na kateteru treba svakih 6-8 sati ispirati hepariniziranom fiziološkom otopinom. To je neophodno kako bi se spriječilo stvaranje krvnih ugrušaka u lumenu katetera.

Treće, sve manipulacije s kateterom moraju se provoditi u skladu s pravilima asepse i antisepse - osoblje mora pažljivo očistiti ruke i raditi s rukavicama, a mjesto kateterizacije mora biti zaštićeno sterilnim zavojem.

Četvrto, kako bi se spriječilo slučajno rezanje katetera, strogo je zabranjeno koristiti škare pri radu s kateterom, na primjer, za rezanje ljepljive žbuke kojom je zavoj fiksiran na kožu.

Ova pravila pri radu s kateterom mogu značajno smanjiti učestalost tromboembolijskih i zaraznih komplikacija.

Postoje li komplikacije tijekom kateterizacije vene?

S obzirom na to da je kateterizacija vena zahvat u ljudskom tijelu, nemoguće je predvidjeti kako će tijelo reagirati na ovaj zahvat. Naravno, velika većina pacijenata ne doživljava nikakve komplikacije, ali u iznimno rijetkim slučajevima to je moguće.

Dakle, kod ugradnje centralnog katetera rijetke komplikacije su oštećenje susjednih organa - arterije subklavije, karotide ili femorala, brahijalnog pleksusa, perforacija (perforacija) pleuralne kupole s ulaskom zraka u pleuralnu šupljinu (pneumotoraks), oštećenje dušnika ili jednjak. U ovu vrstu komplikacija spada i zračna embolija - prodor mjehurića zraka iz okoline u krvotok. Prevencija komplikacija je tehnički ispravna centralna venska kateterizacija.

Prilikom ugradnje i središnjeg i perifernog katetera, ozbiljne komplikacije su tromboembolične i infektivne. U prvom slučaju moguć je razvoj tromboflebitisa i tromboze, u drugom - sustavna upala do sepse (trovanje krvi). Prevencija komplikacija je pažljivo praćenje područja kateterizacije i pravovremeno vađenje katetera kod najmanjih lokalnih ili općih promjena - bolovi duž kateterizirane vene, crvenilo i otok na mjestu uboda, povišena temperatura.

Zaključno, valja napomenuti da u većini slučajeva kateterizacija vena, osobito perifernih, prolazi bez traga za pacijenta, bez ikakvih komplikacija. Ali terapeutsku vrijednost kateterizacije teško je precijeniti, jer venski kateter omogućuje provođenje količine liječenja koja je potrebna pacijentu u svakom pojedinačnom slučaju.

Kateterizacija unutarnje jugularne vene

Unutarnja jugularna vena je izvrsno mjesto za središnji venski pristup. Međutim, postoji 5% do 10% rizika od komplikacija, a ozbiljne komplikacije se javljaju u otprilike 1% pacijenata. Stope neuspjeha kateterizacije su 19,4% za početnike i 5% do 10% za iskusne.

Komplikacije kateterizacije unutarnje jugularne vene dijele se na blage i teške. Teške komplikacije uključuju rupturu vrata, punkciju karotide s tromboembolijom i naknadnim moždanim udarom, zračnu emboliju, pneumotoraks ili hemotoraks, rupturu pleure, trombozu i infekciju. Blage komplikacije uključuju punkciju karotidne arterije sa stvaranjem hematoma, traumu brahijalnog pleksusa i perifernih živaca.

Unatoč ovim potencijalnim komplikacijama, unutarnje jugularne vene općenito se preferiraju u odnosu na druge opcije za središnji venski pristup. Za razliku od kateterizacije vene subklavije, punkciju arterije je lakše izbjeći, jer se palpacijom utvrđuje njezina lokalizacija, manja je učestalost pneumotoraksa, a nastanak hematoma lakše je dijagnosticirati zbog neposredne blizine vratne vene koži. .

Osim toga, desna jugularna vena pruža izravan anatomski put do gornje šuplje vene i desnog atrija. Ovo je korisno za provođenje katetera ili elektroda pacemakera do srca.

Nedostaci tehnike kateterizacije jugularne vene su relativno visoka stopa arterijske punkcije i loši orijentiri kod pacijenata s prekomjernom tjelesnom težinom ili edematoznih pacijenata.

Ova tehnika je poželjna za hitan venski pristup tijekom CPR jer se kateter postavlja izvan područja masaže. grudi.

Pogrešni položaj katetera češći je kod subklavijalne kateterizacije, ali je rizik od infekcije vjerojatno nešto veći kod jugularnih katetera. Punkcija arterije je češća kod jugularne kateterizacije. Nije bilo značajne razlike u incidenciji pneumotoraksa i hemotoraksa u jugularnoj i subklavijalnoj kateterizaciji.

Liječnik bi trebao koristiti tehniku ​​s kojom je najbolje upoznat, ako nema posebnih kontraindikacija. Korištenje ultrazvučnog navođenja u stvarnom vremenu predstavlja jugularni pristup kao preferirani.

• dobri vanjski orijentiri
• povećane šanse za uspjeh s ultrazvukom
• vjerojatno manji rizik od pneumotoraksa
• krvarenje se brzo dijagnosticira i kontrolira
• rijedak pogrešna lokacija kateter
• gotovo izravan put do gornje šuplje vene s desne strane
• karotidnu arteriju lako je identificirati
• preferirani pristup u djece mlađe od 2 godine

• nešto veća stopa neuspjeha kateterizacije
• vjerojatno veći rizik od infekcije

Kontraindikacije

Cervikalna trauma s edemom ili anatomskom distorzijom na mjestu venepunkcije najvažnija je kontraindikacija. Restrikcija vrata je relativna kontraindikacija kod pacijenata pri svijesti. Također određeni problem je prisutnost ovratnika Shants.

Iako su hemostatski poremećaji relativna kontraindikacija za kateterizaciju središnje vene, prednost se daje jugularnom pristupu jer su žile u tom području kompresibilne. U prisutnosti hemoragijske dijateze potrebno je razmotriti mogućnost kateterizacije femoralne vene.

Patologija karotidnih arterija (začepljenje ili aterosklerotski plakovi) - relativna kontraindikacija kateterizacija jugularne vene - slučajna punkcija arterije tijekom manipulacije može dovesti do odvajanja plaka i tromboembolije.

Osim toga, produljena kompresija arterije u slučaju krvarenja može dovesti do nedostatka opskrbe krvlju mozga.

Ako je prethodna kateterizacija subklavijalne vene bila neuspješna, za sljedeći pokušaj preferira se ipsilateralni pristup jugularnoj veni. Tako se mogu izbjeći obostrane jatrogene komplikacije.

Anatomija jugularne vene

Jugularna vena počinje medijalno od mastoidnog procesa na dnu lubanje, spušta se i, prolazeći ispod sternalnog kraja ključne kosti, ulijeva se u subklavijsku venu s formiranjem gornje šuplje vene (brahiocefalne) vene.

Jugularna vena, unutarnja karotidna arterija i živac vagus zajedno u karotidnoj ovojnici leže dublje od sternokleidomastoidnog mišića na razini tiroidne hrskavice. Unutar karotidne ovojnice, jugularna vena obično zauzima anterolateralni položaj, karotidna arterija leži medijalno i nešto posteriornije.

Ovo mjesto je relativno konstantno, ali studije su otkrile da karotidna arterija može začepiti venu. Normalno smještena jugularna vena migrira medijalno kako se približava ključnoj kosti, gdje može ležati neposredno iznad karotidne arterije.

Pri korištenju najčešćeg središnjeg pristupa, jugularna vena može se pojaviti lateralnije od očekivanog. Osim toga, kod 5,5% pregledanih jugularna vena bila je čak medijalno od karotidne arterije.

Relativni položaj vratne vene i karotidne arterije također ovisi o položaju glave. Pretjerano okretanje glave može uzrokovati da karotidna arterija leži preko vene.

Anatomski orijentiri za pronalaženje vene su usjek prsne kosti, ključna kost i sternokleidomastoidni mišić (SCS). Dvije glave GCS-a i ključna kost tvore trokut, što je ključna točka za anatomsku definiciju krvnih žila.

Jugularna vena nalazi se na vrhu trokuta, stoga se nastavlja duž medijalne glave RGC-a, zauzimajući položaj u sredini trokuta u razini ključne kosti, prije nego što se spoji s venom subklavijanom i formira venu cavu . Na razini tiroidne hrskavice, jugularna vena se može naći samo dublje od RGC.

Zbog svoje vezanosti za venu subklaviju i desni atrij, jugularna vena je pulsirajuća. Za razliku od arterija, ovo pulsiranje nije opipljivo. Na snimanju, međutim, prisutnost venske pulsacije služi kao pokazatelj prohodnosti jugularne vene u desni atrij.

Veličina jugularne vene mijenja se s disanjem. Zbog negativnog intratorakalnog tlaka na kraju inspirija, krv iz vena teče u desni atrij, a vratne vene smanjuju promjer. Nasuprot tome, na kraju izdisaja, porast intratorakalnog tlaka spriječit će povratak krvi u desnu pretklijetku te će se povećati promjer vratnih vena.

Druga jedinstvena karakteristika jugularne vene je rastezljivost. Vena će biti proširena kada tlak u venama poraste, odnosno kada postoji otpor protoku krvi u desni atrij, kao kod tromboze.

Komplijansa može biti korisna pri postavljanju središnjeg venskog pristupa. Korištenjem položaja pacijenta s glavom prema dolje (Trendelenburgov položaj) ili Valsalvinim manevrom povećava se promjer jugularne vene, povećavajući vjerojatnost uspješne punkcije.

Položaj pacijenta

Nakon objašnjenja postupka pacijentu i dobivanja informiranog pristanka, ako je moguće, pacijenta treba postaviti u položaj. Položaj je kritičan za maksimiziranje uspjeha slijepe venske kateterizacije.

Postavite pacijenta u ležeći položaj s glavom zabačenom unazad otprilike 15° do 30°. Lagano okrenite glavu od mjesta uboda. Rotacija glave veća od 40% povećava rizik od okluzije jugularne vene karotidnom arterijom. Valjak postavljen ispod lopatica ponekad pomaže produžiti vrat i naglasiti anatomske orijentire.

Liječnik se nalazi na uzglavlju kreveta, sva oprema treba biti nadohvat ruke. Ponekad je potrebno pomaknuti krevet u središte sobe tako da stol ili druga radna površina stane uz glavu kreveta.

Neka pacijent izvede Valsalvin manevar prije umetanja igle za povećanje jugularne vene. Ako suradnja s bolesnikom nije moguća, uskladiti punkciju s činom disanja, budući da se promjer jugularne vene povećava neposredno prije faze udisaja.

Kod mehanički ventiliranih bolesnika, naprotiv, maksimalno povećanje intratorakalnog tlaka i povećanje promjera vene događa se na kraju faze udisaja. Pritisak na trbuh također pridonosi oticanju vratne vene.

Centralni venski pristup: kateterizacija unutarnje jugularne vene - dva pristupa

a. CVP praćenje.

b. parenteralnu prehranu.

c. Dugotrajna infuzija lijekovi.

d. Uvođenje inotropnih sredstava.

f. Poteškoće u punkciji perifernih vena.

a. Kirurška intervencija na vratu u povijesti (sa strane navodne kateterizacije).

b. neliječena sepsa.

c. Venska tromboza

a. Antiseptik za liječenje kože.

b. Sterilne rukavice i maramice.

c. Igle kalibra 22 i 25.

d. Šprice od 5 ml (2).

e. Prikladni kateteri i dilatatori.

f. Sustav za transfuziju (punjen).

g. Igla za kateterizaciju kalibra 18 (duljina 5-8 cm), p. 0,035 J-žica za navođenje.

i. Sterilni zavoji, j. Skalpel

j. Materijal za šivanje (svila 2-0).

Ležeći na leđima u Trendelenburgovom položaju. Okrenite pacijentovu glavu za 45° na suprotnu stranu (slika 2.5).

6. Tehnika - centralni pristup:

a. Locirajte vrh trokuta koji čine krakovi sternokleidomastoidnog mišića (SCSM). Također opipajte vanjsku jugularnu venu i karotidnu arteriju (slika 2.6).

b. Tretirajte kožu vrata antiseptička otopina i prekriti sterilnim materijalom.

c. Ubrizgajte anestetik iglom 25 G u kožu i potkožno tkivo na vrhu trokuta. Prije ubrizgavanja anestetika uvijek povucite iglu prema sebi jer vena može biti vrlo površinska.

d. Drugom rukom opipajte puls na karotidnoj arteriji i lagano je pomaknite prema medijalnoj strani.

e. Pričvrstite iglu kalibra 22 na štrcaljku. Ubodite iglu u točku na vrhu trokuta pod kutom od 45-60° u odnosu na površinu kože, vodeći kraj igle prema bradavici na istoj strani.

g. Ako se iznenada pojavi zrak ili arterijska krv, odmah zaustavite manipulaciju i pogledajte odjeljak I.B.8 u nastavku.

i. Umetnite iglu za ubod 18 na isti način kao što je opisano u (e) i (f) i pod istim kutom (Slika 2.7).

j. Ako se postigne dobar povratni protok krvi, odvojite štrcaljku i prstom pritisnite otvor kanile igle kako biste spriječili zračnu emboliju.

j. Provucite J-vodilicu kroz iglu prema srcu, držeći je u istom položaju (Seldingerova tehnika). Vodič mora proći s minimalnim otporom.

l. Ako naiđete na otpor, izvucite žicu vodilicu, provjerite položaj igle usisavanjem krvi u štrcaljku i ako se postigne dobar protok krvi, ponovno umetnite žicu vodilicu.

n. Proširite ubodnu rupu sterilnim skalpelom.

oko. Umetnite središnji venski kateter preko žice vodilice (držeći žicu vodilicu cijelo vrijeme) na duljinu od približno 9 cm s desne i 12 cm s lijeve strane.

R. Uklonite žicu vodilicu, aspirirajte krv da potvrdite položaj intravenskog katetera, unesite sterilnu izotoničnu fiziološku otopinu. Pričvrstite kateter za kožu svilenim šavovima. Stavite sterilni zavoj na kožu.

q. Podesite brzinu IV infuzije na 20 ml/h i napravite rendgensko snimanje prsnog koša prijenosnim aparatom kako biste potvrdili položaj katetera u gornjoj šupljoj veni i isključili pneumotoraks.

a. Locirajte lateralnu granicu GCCM-a i točku gdje vanjska jugularna vena prelazi preko nje (približno 4-5 cm iznad ključne kosti) (slika 2.8).

b. Tretirajte kožu vrata antiseptičkom otopinom i pokrijte je sterilnim materijalom.

S. Anestezirajte kožu i potkožno tkivo iglom kalibra 25 0,5 cm iznad sjecišta GCCM i vanjske jugularne vene. Uvijek Uvijek povucite iglu prema sebi prije ubrizgavanja anestetika, jer vena može biti vrlo površna.

d. Umetnite iglu veličine 22 u točku A i polako je pomičite naprijed i dolje prema jugularnom usjeku prsne kosti, stalno održavajući vakuum u štrcaljki (Slika 2.9).

e. Ako nema povratnog toka krvi nakon pomicanja igle 3 cm, polako izvucite iglu usisavanjem štrcaljkom. Ako nema krvi, ponovno ubodite na istom mjestu, mijenjajući smjer igle od jugularnog usjeka prsne kosti blago prema ubodu. Ako se krv ponovno ne dobije, provjerite topografske točke i nakon tri neuspješna pokušaja prijeđite na suprotnu stranu.

g. Ako se u štrcaljki pojavi venska krv, zapamtite položaj igle i kut pod kojim je ušla u venu te izvadite iglu. Da biste smanjili krvarenje, pritisnite područje prstom. Igla se također može ostaviti kao identifikacijski znak.

h. Umetnite iglu za ubod 18 na isti način kao što je opisano u (d) i (e) i pod istim kutom.

i. Ako se postigne dobar povratni protok krvi, odvojite štrcaljku i prstom pritisnite otvor igle kako biste spriječili zračnu emboliju.

j. Ako naiđete na otpor, izvucite žicu vodilicu, provjerite položaj igle usisavanjem krvi u štrcaljku, a ako se postigne dobar protok krvi, ponovno umetnite žicu vodilicu.

l. Čim žica vodilica prođe, izvucite iglu, neprestano prateći položaj žice vodilice.

m. Proširite ubodnu rupu sterilnim skalpelom.

n. Umetnite središnji venski kateter preko žice (držeći žicu) u dužini od približno 9 cm s desne i 12 cm s lijeve strane.

a. punkcija karotidne arterije

Odmah izvadite iglu i pritisnite područje prstom.

Ako je digitalni pritisak neučinkovit, može biti potrebna operacija.

Pokušajte ukloniti zrak aspiracijom kroz kateter.

U nestabilnoj hemodinamici (srčani arest) započeti reanimaciju i odlučiti se na torakotomiju.

Kod stabilne hemodinamike pacijenta okrenuti na lijevi bok u Trendelenburgov položaj kako bi se "zaključao" zrak u desnoj klijetki. Rentgenski pregled prsnog koša u ovom položaju omogućit će vam određivanje zraka kada se akumulira u značajnoj količini i može se koristiti za dinamičku kontrolu.

Zrak će postupno nestati.

Ako se sumnja na tenzijski pneumotoraks, umetnite iglu kalibra 16 u drugi interkostalni prostor na srednjoklavikularnoj liniji radi dekompresije.

Ako je pneumotoraks< 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.

Ako je pneumotoraks > 10%, drenirajte pleuralni prostor.

U desnom atriju (RH) ili desnom ventrikulu (RV), dodirujući stijenku vene - povucite kateter prema gore dok ne dosegne gornju šuplju venu.

U subklavijskoj veni - fiksirati kateter, repozicija nije potrebna.

Punkcija karotidnog glomerula može dovesti do privremenog razvoja Hornerovog sindroma, koji obično prolazi sam od sebe.

Atrijalne ili ventrikularne aritmije povezane su s iritacijom desne i desne klijetke žicom vodilicom ili kateterom i obično prestaju nakon što se kateter pomakne u gornju šuplju venu.

Trajne aritmije zahtijevaju liječenje.

1. Indikacije: a. Potpuna ili djelomična opstrukcija gornjeg dišni put. b. Stisnute čeljusti u nesvjesnih ili intubiranih pacijenata. c. Potreba za aspiracijom iz orofarinksa.

1. Indikacije: a. CVP praćenje. b. parenteralnu prehranu. c. Dugotrajna infuzija lijeka. d. Uvođenje inotropnih sredstava. e. Hemodijaliza. f. Poteškoće u punkciji perifernih vena.

1. Indikacije: a. Nemogućnost kateterizacije subklavijalne ili unutarnje jugularne vene za mjerenje CVP-a ili davanje inotropnih sredstava. b. Hemodijaliza.

Video o rehabilitacijskom sanatoriju Upa, Druskininkai, Litva

Samo liječnik može dijagnosticirati i propisati liječenje tijekom interne konzultacije.

Znanstvene i medicinske novosti o liječenju i prevenciji bolesti kod odraslih i djece.

Inozemne klinike, bolnice i odmarališta - pregled i rehabilitacija u inozemstvu.

Prilikom korištenja materijala sa stranice, aktivna referenca je obavezna.

Udruga anesteziologa regije Zaporožje (AAZO)

Pomoći

Novosti stranice

19.-20. srpnja 2017., Zaporizhia

Kateterizacija unutarnje jugularne vene

Punkcije i kateterizacije vena, posebice središnjih vena, široko su korištene manipulacije u praktičnoj medicini. Trenutno su indikacije za kateterizaciju unutarnje jugularne vene proširene. Iskustvo pokazuje da ova manipulacija nije dovoljno sigurna. Znanje je izuzetno važno topografska anatomija unutarnja jugularna vena, tehnike za izvođenje ove manipulacije. Prednost kateterizacije unutarnje jugularne vene je manje oštećenje pleure i pluća. Istodobno, zbog pokretljivosti vene, njezina punkcija je teža.

Perkutana punkcija i kateterizacija unutarnje jugularne vene učinkovita je, ali ne i sigurna manipulacija, pa se može dopustiti samo posebno obučenom liječniku s određenim praktičnim vještinama. Osim toga, potrebno je upoznati medicinsko osoblje s pravilima korištenja i njege katetera u subklavijskoj veni.

Ponekad, kada su ispunjeni svi zahtjevi za punkciju i kateterizaciju unutarnje jugularne vene, može doći do ponovljenih neuspješnih pokušaja kateterizacije žile. Istodobno, vrlo je korisno "promijeniti ruke" - zamoliti drugog liječnika da izvrši ovu manipulaciju. To ni na koji način ne diskreditira liječnika koji je neuspješno izvršio punkciju, već će ga, naprotiv, uzvisiti u očima njegovih kolega, jer pretjerana upornost i "tvrdoglavost" u ovom pitanju mogu uzrokovati značajnu štetu pacijentu.

Zlatno pravilo za svaku kateterizaciju je da vam treba biti udobno, sve što vam treba treba biti pri ruci s dominantne strane.

Klinička anatomija unutarnje jugularne vene

Unutarnja jugularna vena je parna, promjera mm, polazi od sigmoidnog sinusa u jugularnom foramenu s gornjim nastavkom bulbusa. Deblo vene okruženo dubokim limfni čvorovi vrata, prianja straga, prvo na unutarnju karotidnu, a zatim na zajedničku karotidnu arteriju, koja se nalazi zajedno s vagusnim živcem i arterijom kao dio neurovaskularnog snopa u fascijalnoj ovojnici. U donjem dijelu vrata prolazi prema van od zajedničke karotidne arterije, formira donji nastavak - žarulju, spaja se s venom subklavijom, tvoreći venski kut, a zatim brahiocefaličnu venu. Donji dio vene nalazi se iza pripoja sternalne i klavikularne glave sternokleidomastoidnog mišića i čvrsto je pritisnut fascijom na stražnju površinu mišića. Iza vene nalaze se prevertebralna fascija vrata, prevertebralni mišići, poprečni procesi vratnih kralježaka, na dnu vrata - subklavijalna arterija sa svojim granama, freničnim i vagusnim živcima i kupolom pleure.

Vena ima sposobnost znatnog širenja kako bi se prilagodila povećanom protoku krvi. Projekcija unutarnje jugularne vene određena je linijom koja povezuje mastoidni nastavak s medijalnim rubom klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića.

Pritoke unutarnje jugularne vene dijele se na intrakranijalne i ekstrakranijalne. Prvi uključuju sinuse tvrde ljuske mozga, sinus durae matris, i vene mozga koje ulaze u njih, vv. cerebri, kranijalne vene, vv. diploicae, vene organa sluha, vv. auditivae, orbitalne vene, vv. ophtalmicae, i vene dure, vv. meningeae. Drugo su vene vanjska površina lubanje i lica koji se svojim tokom ulijevaju u unutarnju jugularnu venu:

1. V. facialis, vena lica. Njegove pritoke odgovaraju granama a. facialis i nose krv iz raznih tvorevina lica.
2. V. retromandibular, retromandibularna vena, skuplja krv iz temporalne regije. Dalje prema dolje u v. retromandibularis, u njega se ulijeva trup koji nosi krv iz plexus pterygoideusa (gusti pleksus između mm. pterygoidei), nakon čega v. retromandibularis, prolazi kroz debljinu parotidne žlijezde zajedno s vanjskom karotidnom arterijom, ispod kuta donja čeljust spaja se s v. facialis. Najkraći put koji spaja facijalnu venu s pterigoidnim pleksusom je anastomozna vena (v. anastomotica facialis), koja se nalazi na razini alveolarnog ruba donje čeljusti. Spajanjem površnih i dubokih vena lica, anastomozna vena može postati put širenja uzročnika infekcije i stoga je od praktičnog značaja. Postoje i anastomoze vene lica s oftalmološkim venama. Dakle, postoje anastomotske veze između intrakranijalnih i ekstrakranijalnih vena, kao i između dubokih i površnih vena lica. Kao rezultat toga, formira se višeslojni venski sustav glave i veza između njegovih različitih odjela.
3. Vv. pharyngeae, ždrijelne vene, tvoreći pleksus (plexus pharygneus) na ždrijelu, ulijevaju se ili izravno u v. jugularis interna, ili se ulijevaju u v. facialis.
4. V. lingualis, lingvalna vena, prati istoimenu arteriju.
5. Vv. thyroideae superiores, gornje vene štitnjače, skupljaju krv iz gornjih regija Štitnjača i grkljan.
6. V. thyroidea media, srednja tiroidna vena, polazi od bočnog ruba štitnjače i spaja se u v. jugularis interna. Na donjem rubu štitne žlijezde nalazi se neparni venski pleksus, plexus thyroideus impar, odljev iz kojeg se odvija kroz vv. thyroideae superiores u v. jugularis interna, kao i vv. thyroideae interiores i v. thyroidea ima u vene prednjeg medijastinuma.

Između intrakranijalnih i ekstrakranijalnih vena postoje veze kroz takozvane maturante, vv. emissariae koji prolaze kroz odgovarajuće rupe u kostima lubanje (foramen parietale, foramen mastoideum, canalis condylaris).

Indikacije za kateterizaciju unutarnje jugularne vene

1. Neučinkovitost i nemogućnost infuzije u periferne vene (uključujući i tijekom venesekcije):

a) zbog teškog hemoragičnog šoka, što dovodi do oštrog pada arterijskog i venskog tlaka (periferne vene kolabiraju i infuzija u njih je neučinkovita);

b) s mrežastom strukturom, nedostatkom izražaja i dubokim pojavljivanjem površinskih vena.

2. Potreba za dugotrajnom i intenzivnom infuzijskom terapijom:

a) kako bi se nadoknadio gubitak krvi i uspostavila ravnoteža tekućine;

b) zbog opasnosti od tromboze perifernih venskih stabala kod:

Dugotrajni boravak u posudi igala i katetera (oštećenje endotela vena);

Potreba za uvođenjem hipertoničnih otopina (iritacija intime vena).

3. Potreba za dijagnostičkim i kontrolnim studijama:

a) određivanje i naknadno praćenje u dinamici središnjeg venskog tlaka, što vam omogućuje utvrđivanje:

Brzina i volumen infuzija;

Rana dijagnoza zatajenja srca

b) sondiranje i kontrastiranje šupljina srca i velikih krvnih žila;

c) ponovljeno vađenje krvi za laboratorijsko istraživanje.

4. Elektrokardiostimulacija transvenoznim putem.

5. Provođenje ekstrakorporalne detoksikacije metodama krvne kirurgije - hemosorpcija, hemodijaliza, plazmafereza i dr.

Kontraindikacije za kateterizaciju unutarnje jugularne vene

1. Kirurška intervencija na vratu u povijesti (sa strane navodne kateterizacije).
2. Teški poremećaji sustava koagulacije krvi.
3. Rane, apscesi, inficirane opekline u području punkcije i kateterizacije (opasnost od generalizacije infekcije i razvoja sepse)

Osnovna sredstva i organizacija punkcije i kateterizacije unutarnje jugularne vene

Lijekovi i pripravci:

1. otopina lokalnog anestetika;
2. otopina heparina (5000 IU u 1 ml) - 5 ml (1 bočica) ili 4% otopina natrijevog citrata - 50 ml;
3. antiseptik za obradu kirurškog polja (na primjer, 2% otopina tinkture joda, 70% alkohola, itd.);

Polaganje sterilnih instrumenata i materijala:

1. štrcaljka ml - 2;
2. injekcijske igle (subkutane, intramuskularne);
3. igla za kateterizaciju punkcijske vene;
4. intravenski kateter s kanilom i čepom;
5. vodeća linija duljine 50 cm i debljine koja odgovara promjeru unutarnjeg lumena katetera;
6. opći kirurški instrumenti;
7. šavni materijal.

1. list - 1;
2. pelena za rezanje 80 X 45 cm s okruglim dekolteom promjera 15 cm u sredini - 1 ili velike salvete - 2;
3. kirurška maska ​​- 1;
4. kirurške rukavice - 1 par;
5. materijal za odijevanje (kuglice od gaze, salvete).

Punkcijsku kateterizaciju vene subklavije treba izvesti u sobi za zahvate ili u čistoj (negnojnoj) svlačionici. Po potrebi se izvodi prije ili tijekom operacije na operacijskom stolu, na bolesničkom krevetu, na mjestu događaja i sl.

Manipulacijski stol postavlja se desno od operatera na mjesto pogodno za rad i pokriva sterilnom plahtom presavijenom na pola. Na plahtu se stavljaju sterilni instrumenti, šavni materijal, sterilni bix materijal, anestetik. Operater stavlja sterilne rukavice i tretira ih antiseptikom. Zatim se kirurško polje dva puta tretira antiseptikom i ograničava se na sterilnu pelenu za rezanje.

Nakon ovih pripremnih mjera pristupa se punkcijskoj kateterizaciji vene subklavije.

1. Lokalna infiltracijska anestezija.
2. Opća anestezija:

a) inhalacijska anestezija - obično u djece;

b) intravenska anestezija - češće u odraslih s neprimjerenim ponašanjem (pacijenti s mentalni poremećaji i nemiran).

Postoje tri pristupa unutarnjoj jugularnoj veni.

Stražnji pristup: Kod stražnjeg pristupa igla se uvodi duž stražnje granice sternokleidomastoidnog mišića u kranijalnom smjeru, izravno na križanju s vanjskom jugularnom venom, prema jugularnom usjeku prsne kosti - igla se uvodi u venu na udaljenosti od 5 cm od mjesta ubrizgavanja na koži

Prednji pristup: U prednjem pristupu, glava se drži u neutralnom položaju ili lagano zakreće (samo 5°) na kontralateralnu stranu (nakon pregleda cervikalna regija kralježnice) - palpirajte i lokalizirajte karotidnu arteriju kako biste izbjegli njezin slučajni ubod - pod kutom od 60° u odnosu na kožu, igla se uvodi u vrh trokuta koji čine dva kraka sternokleidomastoidnog mišića i usmjerava se na bradavica na istoj strani - igla u venu ubrizgana na udaljenosti od 1,5 cm od mjesta uboda na koži

Središnji pristup: Najprikladniji i najčešći način kateterizacije. Kao i kod drugih metoda, pacijent se postavlja u Trendelenburgov položaj s nagibom od 15-25 °, glava je okrenuta u suprotnom smjeru. Lako istezanje vrata postiže se pomoću valjka postavljenog ispod ramena. Liječnik, stojeći na čelu pacijenta, ubrizgava iglu u središte trokuta koji čine krakovi sternokleidomastoidnog mišića i ključne kosti (0,25-1 cm lateralno od sternalnog kraja ključne kosti). Igla se usmjerava kaudalno u sagitalnoj ravnini pod kutom od 30-40° u odnosu na kožu u frontalnoj ravnini. Prilikom prolaska igle postoji osjećaj "propadanja" dva puta - prilikom probijanja cervikalne fascije (kod odraslih) i vene. Punkcija vene se događa na dubini od 2-4 cm.

Perkutana punkcija i kateterizacija unutarnje jugularne vene

Položaj pacijenta: vodoravno, ispod ramenog pojasa ("ispod lopatica"), valjak se ne može postaviti. Čelni kraj stola je spušten s nagradama (položaj Trendelenburg). Gornji ekstremitet na strani uboda je privučen uz tijelo, rameni obruč spušten, uz povlačenje Gornji ud pomoćnik dolje, glava okrenuta u suprotnom smjeru za 90 stupnjeva. U slučaju ozbiljnog stanja pacijenta, moguće je provesti punkciju u polusjedećem položaju.

Položaj liječnika- stoji sa strane uboda.

Preferirana strana: desno (opravdanje - vidi gore).

Prikazani su glavni orijentiri korišteni za odabir točke uboda - sternokleidomastoidni mišić, njegovi sternalni i klavikularni pedikuli, vanjska jugularna vena, ključna kost i jugularni usjek. Najčešće korištene punkcijske točke prikazane su prednjim pristupom; 2 - središnji pristup; 3 - stražnji pristup; 4 - supraklavikularni pristup. Moguće su razne varijante, na primjer, ubod na točki koja se nalazi između točaka 2 i 4, neki priručnici nazivaju središnji donji pristup itd. U priručnicima možete pronaći još najmanje tri točke uboda. Zapamtite, ako ste uspjeli jasno osjetiti pulsiranje karotidne arterije na strani uboda i čak ga uspjeli pomaknuti prstom u medijalnom smjeru, to ne jamči uspješnu punkciju vene, ali će vas spasiti od punkcije karotide u gotovo 100% slučajeva. Prisjetite se kako VJV prolazi u odnosu na karotidnu arteriju nakon izlaska iz lubanjske šupljine. U gornjoj trećini iza arterije, u srednjoj trećini bočno, u donjoj trećini prolazi sprijeda, spajajući se s ipsilateralnom subklavijskom venom približno na razini prednjeg segmenta prvog rebra.

Punkcija vene iz stražnjeg (ili bočnog) pristupa provodi se iz točke ubrizgavanja koja se nalazi na raskrižju vanjske jugularne vene i bočnog ruba sternokleidomastoidnog mišića, ako vanjska jugularna vena nije izražena, možete se usredotočiti na gornji dio rub tiroidne hrskavice. Igla se provlači ispod mišića u smjeru jugularnog zareza, u štrcaljki se održava vakuum. Vena se punktira na dubini od 2 do 5 cm.Ako venu nije bilo moguće punktirati u odabranom smjeru, moguće je promijeniti napadni kut iu kranijalnom iu kaudalnom smjeru. Sigurnosna razmatranja zahtijevaju oprez; pri ponovljenim pokušajima punkcije pokušajte kontrolirati položaj karotidne arterije, upotrijebite tehniku ​​eksplorativne punkcije s iglom manjeg promjera.

U ovom primjeru, smjer igle je promijenjen u više kaudalni smjer, međutim, igla se i dalje vodi ispod sternokleidomastoidnog mišića. Nakon primitka krvi u štrcaljku, procijenite njezinu boju (s velikim volumenom otopine u štrcaljki ili ako u otopini ima lokalnih anestetika, krv može izgledati grimizno zbog razrjeđivanja ili interakcije s lokalnim anestetikom). Pokušajte ubrizgati krv natrag, procjenjujući otpor - na taj način ćete pacijentu vratiti nekoliko mililitara tople krvi i moći ćete posumnjati na arterijsku punkciju sa značajnim otporom.

Pažljivo skinite štrcaljku s igle. Kako ruka koja drži iglu za ubod ne bi podrhtavala dok stavljate štrcaljku na stol i uzimate J-vodilicu, pokušajte se rukom osloniti na pacijenta. Provodnik se mora unaprijed dovesti u radni položaj i staviti na dohvat ruke, tako da se ne morate slikovito savijati u pokušaju da ga dobijete, dok ćete vjerojatno otkriti da je igla napustila venu, jer. Izgubili ste kontrolu nad iglom.

Vodič ne bi trebao naići na značajan otpor tijekom umetanja, ponekad možete osjetiti karakteristično trenje valovite površine vodiča na rubu reza igle ako izlazi pod velikim kutom. Ako osjetite otpor, nemojte pokušavati izvući vodič, možete ga pokušati rotirati i ako se nasloni na stijenku vene, može dalje skliznuti. Kad se provodnik povuče unatrag, može se zakačiti za rub reza pletenicom i, u najboljem slučaju, "pohabati", u najgorem slučaju, provodnik će se odrezati i dobit ćete probleme nemjerljive s pogodnošću provjere položaj igle bez uklanjanja, ali uklanjanjem vodiča. Dakle, uz otpor, uklonite iglu s vodičem i pokušajte ponovno, već znajući gdje prolazi vena. Ako drugi pokušaj završi isto, možete okrenuti žicu i pokušati je umetnuti u iglu ravnim krajem. Ako ne uspije, promijenite točku uboda. Nakon uspješnog provlačenja žice vodilice na udaljenost ne veću od 20 cm (kako biste izbjegli provociranje atrijskih aritmija), uklonite iglu držeći žicu vodilicu.

U ovom primjeru radi se dvostruka punkcija unutarnje jugularne vene, budući da stavljamo uvodnik i dodatni kateter za gotovo sve operacije s kardiopulmonalnom premosnicom. Unutarnja jugularna vena koristi se zbog činjenice da je lako dostupna za punkciju, kompresijsku hemostazu i iz niza drugih razloga. Supklavijalna vena iz subklavijalnog pristupa praktički se ne punktira, jer kateter je često priklješten između rebra i ključne kosti tijekom retrakcije prsne kosti. U vezi s ugradnjom dva katetera, prvi vodič ostaje na mjestu kako bi se spriječilo smicanje ili oštećenje katetera iglom tijekom uboda i koristi se kao dodatni orijentir koji pokazuje položaj vene.

Punkcijska točka iz središnjeg pristupa je klasična, tj. kut koji čine sternalni i klavikularni krakovi sternokleidomastoidnog mišića. Iglom se prolazi pod kutom od stupnjeva prema ipsilateralnoj bradavici. Ako nema vene u ovom smjeru, možete pokušati lagano promijeniti smjer na medijalnu ili lateralnu stranu. Imajte na umu da se vena obično nalazi na dubini od 1-3 cm, kod vitkih pacijenata može ležati gotovo ispod kože.

Pažljivo odspojite iglu, kontrolirajte njen položaj stavljanjem štrcaljke na stol i uzimanjem vodiča. Umetnite vodič u venu ne više od 20 cm, slijedeći gore opisana pravila.

Dok držite žicu vodilicu, uklonite iglu. Sada imamo lijepu sliku - dvije žice vire iz nečijeg vrata. Možete nastaviti s uzastopnim uvođenjem katetera i uvodnika.

Za ugradnju uvodnika potrebno je u njegov lumen uvesti dilatator; ako je bočni izlaz integriran u tijelo uvodnika, vrijedi na njega staviti trosmjernu slavinu kako ne bi došlo do gubitka krvi nakon uklanjanja dilatatora. Sve ove manipulacije izvode se unaprijed na manipulacijskom stolu. Prije uvođenja uvodno-dilatacijskog sustava potrebno je skalpelom prerezati kožu i podležno tkivo na mjestu ulaska provodnika u kožu, u smjeru njegovog daljnjeg prolaska. Dubina reza ovisi o udaljenosti na kojoj ste ušli u venu, ako se to dogodilo neposredno ispod kože, skalpelom, kožu treba zarezati samo na dužini dovoljnoj da prođe uvodnik. Potrudite se da ne prerežete venu.

Sustav uvodnik-dilatator uvodi se duž žice vodilice. Pokušajte kateter približiti prstima koži kako biste izbjegli savijanje vodiča i dodatnu ozljedu tkiva, pa čak i vene. Nema potrebe stavljati kruti dilatator s introducerom do kraja, nakon što distalni kraj introducera uđe u venu, lako će kliziti dalje bez dilatatora, a uklanjanjem potonjeg spasit ćete se rizika od pucanja vena. Ne zaboravite da se i vodič žice i dilatator moraju ukloniti u isto vrijeme, nakon čega se omotač zatvara hemostatskim ventilom.

Uklanjanje dilatatora i provodnika.

Položaj uvodnika verificira se aspiracijom venske krvi. Ovojnica se ispire otopinom natrijevog klorida. Za kožu se fiksira ligaturom. Preporuča se napraviti petlju oko samog omotača i baciti drugu petlju na bočni izlaz za veću fiksaciju duž osi.

Korištenje ultrazvučnog navođenja promiče se kao metoda za smanjenje rizika od komplikacija tijekom centralne venske kateterizacije. Prema ovoj tehnici, ultrazvučni test se koristi za lokalizaciju vene i mjerenje dubine njenog položaja ispod kože. Zatim se pod kontrolom ultrazvučnog snimanja iglom provlači kroz tkivo u krvnu žilu. Ultrazvučno vođenje tijekom kateterizacije unutarnje jugularne vene smanjuje broj mehaničkih komplikacija, broj neuspjeha u postavljanju katetera i vrijeme potrebno za kateterizaciju. Fiksna anatomska veza vene subklavije s ključnom kosti otežava ultrazvučno vođenu kateterizaciju od kateterizacije temeljene na vanjskim orijentirima. Kao i kod svih novih tehnika, ultrazvučno vođena kateterizacija zahtijeva praksu. Ako je u bolnici dostupna ultrazvučna oprema i kliničari su adekvatno obučeni, obično treba razmotriti ultrazvučno vođenje.

Punkcija vene duž kratke osi tehnikom "trokuta". Tehnika "trokuta" temelji se na izračunu kateta i kutova pravokutnog trokuta. Senzor je postavljen strogo okomito na kožu, tvoreći kut od 90⁰. Bilježi se dubina stijenke vene (slika 11 prikazuje primjer s dubinom vene od 1,5 cm). Ista udaljenost se taloži na koži. Jednake katete pravokutnog trokuta određuju kut u trokutu pri hipotenuzi od 45⁰. Poštivanje kuta ubrizgavanja od 45⁰ omogućit će postizanje točke ulaska igle u venu upravo u ravnini vizualizacije.

Zahtjevi za njegu katetera

Prije svakog unošenja ljekovite tvari u kateter, potrebno je štrcaljkom postići slobodan protok krvi iz njega. Ako ovo ne uspije, a tekućina se slobodno uvodi u kateter, to može biti zbog:

• s izlazom katetera iz vene;
• s prisutnošću visećeg tromba, koji, kada pokušava dobiti krv iz katetera, djeluje kao ventil (rijetko se promatra);
• tako da rez katetera naliježe na stijenku vene.

Nemoguće je uliti u takav kateter. Prvo ga je potrebno malo zategnuti i ponovno pokušati izvući krv iz njega. Ako to ne uspije, tada se kateter mora bezuvjetno ukloniti (opasnost od paravenske insercije ili tromboembolije). Izvadite kateter iz vene vrlo sporo, stvarajući negativan tlak u kateteru sa špricom. Na taj način ponekad je moguće izvaditi viseći tromb iz vene. U ovoj situaciji strogo je neprihvatljivo ukloniti kateter iz vene brzim pokretima, jer to može uzrokovati tromboemboliju.

Kako biste izbjegli trombozu katetera nakon dijagnostičkog uzorkovanja krvi i nakon svake infuzije, odmah ga isperite bilo kojom infundiranom otopinom i obavezno u njega ubrizgajte antikoagulant (0,2-0,4 ml). Stvaranje krvnih ugrušaka može se promatrati s jakim kašljem pacijenta zbog refluksa krvi u kateter. Češće se primjećuje na pozadini spore infuzije. U takvim slučajevima heparin se mora dodati otopini za transfuziju. Ako je tekućina primijenjena u ograničenoj količini i nije bilo stalne infuzije otopine, može se koristiti tzv. ml) heparina u 2 ml ubrizgava se u kateter fiziološka otopina i zatvara se posebnim čepom ili čepom. Dakle, moguće je zadržati vaskularnu fistulu dugo vremena. Kateter ostaje unutra središnja vena osigurava pažljivu njegu kože na mjestu uboda (svakodnevna antiseptička obrada mjesta uboda i dnevna promjena aseptičnog zavoja). Duljina ostanka katetera u veni subklaviji, prema različitim autorima, kreće se od 5 do 60 dana i treba je odrediti medicinskim indikacijama, a ne preventivne mjere(V.N. Rodionov, 1996).

Masti, potkožne manšete i zavoji. Primjena antibiotske masti (npr. bazitramicin, mupirocin, neomicin ili polimiksin) na mjesto katetera povećava učestalost gljivične kolonizacije katetera, potiče aktivaciju bakterija otpornih na antibiotike i ne smanjuje broj infekcija katetera uključujući krvotok. Takve masti se ne smiju koristiti. Korištenje potkožnih narukvica impregniranih srebrom također ne smanjuje infekcije katetera koje uključuju krvotok i stoga se ne preporučuje. Budući da su podaci o optimalnoj vrsti zavoja (gaza vs. prozirni materijali) i optimalnoj učestalosti zavoja proturječni.

Nastavci i sustavi za injekcije bez igle. Čepovi katetera čest su izvor kontaminacije, osobito tijekom dugotrajne kateterizacije. Dokazano je da uporaba dvije vrste čepova tretiranih antiseptikom smanjuje rizik od infekcija katetera koje uključuju krvotok. U nekim je bolnicama uvođenje sustava bez igle povezano s porastom ovih infekcija. Do ovog povećanja došlo je zbog nepoštivanja zahtjeva proizvođača da se čep mijenja nakon svake injekcije i cijelog sustava za ubrizgavanje bez igle svaka 3 dana, zbog činjenice da je bila potrebna češća promjena čepa prije učestalosti infekcija katetera koje uključuju krvotok se vratio na početnu vrijednost.

Promjena katetera. Budući da se rizik od infekcije katetera s vremenom povećava, svaki kateter treba ukloniti čim više nije potreban. U prvih 5-7 dana od kateterizacije, rizik od kolonizacije katetera i infekcija katetera koje uključuju krvotok je nizak, ali zatim počinje rasti. Više studija istraživalo je strategije za smanjenje infekcija katetera, uključujući repozicioniranje katetera sa žicom vodilicom i planirano rutinsko repozicioniranje katetera na novo mjesto. Međutim, niti jedna od ovih strategija nije pokazala smanjenje infekcija katetera koje zahvaćaju krvotok. Naime, planiranu rutinsku zamjenu katetera preko žice vodilice pratio je trend povećanja broja infekcija katetera. Osim toga, postavljanje novog katetera na novo mjesto bilo je češće ako je bolesnik imao mehaničke komplikacije tijekom kateterizacije. Meta-analiza rezultata iz 12 studija o strategijama zamjene katetera pokazala je da dokazi ne podupiru niti repozicioniranje katetera sa žicom vodilicom niti planirano rutinsko repozicioniranje katetera na novo mjesto. Sukladno tome, središnji venski kateter ne bi se smio premještati bez razloga.

1. Karotidna ozljeda. To se otkriva pulsirajućim mlazom grimizne krvi koja ulazi u špricu. Igla se izvadi, mjesto uboda se pritisne 5-8 minuta. Obično pogrešna punkcija arterije u budućnosti nije popraćena nikakvim komplikacijama. Međutim, moguće je stvaranje hematoma u prednjem medijastinumu.
2. Punkcija kupole pleure i vrha pluća s razvojem pneumotoraksa. Bezuvjetni znak ozljede pluća je pojava potkožnog emfizema. Vjerojatnost komplikacija s pneumotoraksom povećava se s različitim deformacijama prsnog koša i s kratkim dahom s dubokim disanjem. U tim slučajevima pneumotoraks je najopasniji. Istodobno je moguće oštećenje subklavijske vene s razvojem hemopneumotoraksa. To se obično događa s ponovljenim neuspješnim pokušajima punkcije i grubim manipulacijama. Uzrok hemotoraksa može biti i perforacija stijenke vene i parijetalne pleure s vrlo krutim vodičem za kateter. Zabranjena je uporaba takvih vodiča.. Razvoj hemotoraksa također može biti povezan s oštećenjem subklavijske arterije. U takvim slučajevima značajan je hemotoraks. Pri probijanju lijeve subklavijske vene u slučaju oštećenja torakalnog limfnog kanala i pleure može se razviti hilotoraks. Potonje se može manifestirati obilnim vanjskim limfnim curenjem duž stijenke katetera. Postoji komplikacija hidrotoraksa kao posljedica ugradnje katetera u pleuralnu šupljinu, nakon čega slijedi transfuzija različitih otopina. U ovoj situaciji, nakon kateterizacije vene subklavije, potrebno je učiniti kontrolni RTG prsnog koša kako bi se isključile ove komplikacije. Važno je uzeti u obzir da ako je pluća oštećena iglom, pneumotoraks i emfizem se mogu razviti u sljedećih nekoliko minuta i nekoliko sati nakon manipulacije. Stoga, kod teške kateterizacije, a još više kod slučajne punkcije pluća, potrebno je namjerno isključiti prisutnost ovih komplikacija ne samo neposredno nakon punkcije, već i tijekom sljedećeg dana (česta auskultacija pluća u dinamici, X- kontrola zraka itd.).
3. Pretjerano duboko uvođenje vodiča i katetera može oštetiti stijenke desnog atrija, kao i trikuspidalnog zaliska s teškim srčanim poremećajima, stvaranjem parijetalnih tromba, koji mogu poslužiti kao izvor embolije. Neki su autori uočili sferični tromb koji je ispunio cijelu šupljinu desne klijetke. To je češće kod krutih polietilenskih vodiča i katetera. Njihova primjena treba zabraniti. Pretjerano elastične vodiče preporuča se dugo kuhati prije upotrebe: to smanjuje krutost materijala. Ako nije moguće odabrati odgovarajući vodič, a standardni vodič je vrlo krut, neki autori preporučuju izvođenje sljedeće tehnike - distalni kraj polietilenskog vodiča prvo se lagano savije tako da se formira tupi kut. Takav dirigent često je mnogo lakše proći u lumen vene bez ozljede njegovih zidova.
4. Embolija sa žicom vodilicom i kateterom. Embolija vodičem nastaje zbog presijecanja vodiča rubom vrha igle kada se vodič duboko uvučen u iglu brzo povuče prema sebi. Kateterska embolija je moguća kada se kateter slučajno prereže i sklizne u venu prilikom rezanja dugih krajeva fiksirajućeg konca škarama ili skalpelom ili prilikom vađenja konca koji učvršćuje kateter. Nemoguće je ukloniti vodič s igle. Ako je potrebno, uklonite iglu zajedno sa žicom vodilicom.
5. Zračna embolija. U subklavijalnoj veni i gornjoj šupljoj veni tlak može normalno biti negativan. Uzroci embolije: 1) usisavanje zraka u venu tijekom disanja kroz otvorene paviljone igle ili katetera (ova opasnost je najvjerojatnije kod teške zaduhe s dubokim udisajima, s punkcijom i kateterizacijom vene u sjedećem položaju pacijenta ili s povišenim tijelom); 2) nepouzdano povezivanje paviljona katetera s mlaznicom za igle transfuzijskih sustava (nepropusnost ili neprimjećeno njihovo odvajanje tijekom disanja, popraćeno usisavanjem zraka u kateter); 3) slučajno otkidanje čepa iz katetera uz istovremeni udah. Kako bi se spriječila zračna embolija tijekom punkcije, igla bi trebala biti spojena na štrcaljku, a uvođenje katetera u venu, odvajanje štrcaljke od igle, otvaranje paviljona katetera treba učiniti tijekom apneje (zadržavanje daha pacijenta na udisaju) ili u Trendelenburgov položaj. Sprječava zračnu emboliju zatvaranjem otvorenog paviljona igle ili katetera prstom. Tijekom mehaničke ventilacije prevencija zračne embolije osigurava se ventilacijom pluća povećanim volumenom zraka uz stvaranje pozitivnog tlaka na kraju izdisaja. Pri provođenju infuzije u venski kateter potrebno je stalno pažljivo praćenje nepropusnosti veze između katetera i transfuzijskog sustava.
6. Ozljeda brahijalnog pleksusa i organa vrata(rijetko se viđa). Ove ozljede nastaju kada je igla duboko ubodena s pogrešnim smjerom uboda, s velikim brojem pokušaja uboda vene u različitim smjerovima. To je posebno opasno pri promjeni smjera igle nakon što je duboko ubodena u tkivo. U tom slučaju oštar kraj igle ozljeđuje tkiva poput brisača vjetrobranskog stakla. Kako bi se isključila ova komplikacija, nakon neuspješnog pokušaja punkcije vene, iglu je potrebno potpuno ukloniti iz tkiva, promijeniti kut njezina uvođenja u odnosu na ključnu kost i tek nakon toga izvršiti punkciju. . U ovom slučaju, točka ubrizgavanja igle ne mijenja. Ako provodnik ne prolazi kroz iglu, potrebno je štrcaljkom provjeriti da li je igla u veni i ponovno, lagano povlačeći iglu prema sebi, pokušati nenasilno uvesti provodnik. Provodnik mora potpuno slobodno proći u venu.
7. Upala mekih tkiva na mjestu uboda i intrakateterska infekcija je rijetka komplikacija. Prilikom provođenja punkcije potrebno je ukloniti kateter i strože poštivati ​​zahtjeve asepse i antisepse.
8. Flebotromboza i tromboflebitis subklavijske vene. Izuzetno je rijedak, čak i kod produljene (nekoliko mjeseci) primjene otopina. Učestalost ovih komplikacija je smanjena ako se koriste visokokvalitetni netrombogeni kateteri. Smanjuje učestalost flebotromboze redovito ispiranje katetera s antikoagulansom, ne samo nakon infuzija, već iu dugim pauzama između njih. Kod rijetkih transfuzija kateter se lako začepi zgrušanom krvlju. U takvim slučajevima potrebno je odlučiti je li uputno držati kateter u veni subklaviji. Ako se pojave znakovi tromboflebitisa, potrebno je ukloniti kateter, propisati odgovarajuću terapiju.
9. raspored katetera. Sastoji se od izlaza vodiča, a zatim katetera iz subklavijske vene u jugularnu (unutarnju ili vanjsku). Ako se sumnja na dispoziciju katetera, radi se RTG kontrola.
10. Začepljenje katetera. To može biti posljedica zgrušavanja krvi u kateteru i njegove tromboze. Ako se sumnja na tromb, potrebno je ukloniti kateter. Velika pogreška je prisilno ubacivanje tromba u venu "ispiranjem" katetera uvođenjem tekućine pod pritiskom ili čišćenjem katetera provodnikom. Opstrukcija također može biti posljedica činjenice da je kateter savijen ili da je svojim krajem naslonjen na stijenku vene. U tim slučajevima, lagana promjena u položaju katetera omogućuje vam vraćanje njegove prohodnosti. Kateteri ugrađeni u venu subklaviju moraju imati poprečni rez na kraju. Neprihvatljivo je koristiti katetere s kosim rezovima i s bočnim rupama na distalnom kraju. U takvim slučajevima postoji zona lumena katetera bez antikoagulansa, na kojoj nastaju viseći krvni ugrušci. Potrebno je strogo pridržavanje pravila za brigu o kateteru (vidi odjeljak "Zahtjevi za brigu o kateteru").
11. Paravenska primjena infuzijsko-transfuzijskih medija i drugi lijekovi. Najopasnije je unošenje iritirajućih tekućina (kalcijev klorid, hiperosmolarne otopine i dr.) u medijastinum. Prevencija se sastoji u obveznom poštivanju pravila za rad s venskim kateterom.

Algoritam za liječenje bolesnika s infekcijama krvotoka povezanim s kateterom (CAIC)

AMP - antimikrobna sredstva

Algoritam za zbrinjavanje bolesnika s bakterijemijom ili fungemijom.

AMP - antimikrobna sredstva

"Antibakterijska blokada" - uvođenje malih količina otopine antibiotika u visokoj koncentraciji u lumen CVC-a hranitelja, nakon čega slijedi izlaganje nekoliko sati (na primjer, 8-12 sati noću kada se CVC ne koristi). ). Kao "brava" može se koristiti: Vankomicin u koncentraciji od 1-5 mg / ml; Gentamimin ili Amikocin u koncentraciji od 1-2 mg / ml; Ciprofoloksacin u koncentraciji od 1-2 mg / ml. Antibiotici se otope u 2-5 ml izotoničnog NaCl uz dodatak Heparin ED. Prije sljedeće uporabe uklanja se Antibacterial Castle CVC.

Značajke punkcije i kateterizacije unutarnje jugularne vene u djece

1. Punkcija i kateterizacija moraju se provesti u uvjetima savršene anestezije, osiguravajući odsutnost motoričkih reakcija u djeteta.
2. Tijelo djeteta tijekom punkcije i kateterizacije mora biti postavljeno u Trendelenburgov položaj s visokim valjkom ispod lopatica; glava se naginje unatrag i okreće u smjeru suprotnom od probušene.
3. Mijenjanje aseptičnog zavoja i tretiranje kože oko mjesta uboda potrebno je obaviti svakodnevno i nakon svakog postupka.
4. Igla za ubod ne smije imati promjer veći od 1-1,5 mm, a duljinu veću od 4-7 cm.
5. Punkciju i kateterizaciju treba izvesti što je moguće atraumatičnije. Prilikom izvođenja punkcije na iglu se mora staviti štrcaljka s otopinom (0,25% otopina novokaina) kako bi se spriječila zračna embolija.
6. Provodnici za katetere ne smiju biti kruti, moraju se vrlo pažljivo umetnuti u venu.
7. Uz duboko umetanje katetera, lako može ući u desnu stranu srca. Ako postoji sumnja na neispravan položaj katetera u veni, potrebno je napraviti rendgensku kontrolu (u kateter se ubrizga 2-3 ml rendgenski neprozirne tvari i napravi se slika u anterior-posteriornoj projekciji). ). Sljedeća dubina umetanja katetera preporučuje se kao optimalna:

Značajke punkcije i kateterizacije unutarnje jugularne vene u starijih osoba

Kod starijih osoba, nakon punkcije jugularne vene i prolaska provodnika kroz nju, uvođenje katetera kroz nju često nailazi na značajne poteškoće. Ovo je zbog promjene vezane uz dob tkiva: niska elastičnost, smanjen turgor kože i opuštenost dubljih tkiva.

Projekcija vanjske jugularne vene: od kuta donje čeljusti prema van i dolje kroz trbuh i sredinu stražnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića do sredine ključne kosti. U pretilih bolesnika i bolesnika s kratkim vratom vena nije uvijek vidljiva niti opipljiva. Njegovom olakšanju ispoljavanja pomaže se zadržavanjem daha bolesnika, stiskanjem unutarnjih jugularnih vena ili vanjske vene u donjem dijelu iznad ključne kosti.

Bolesnik je u Trendelenburgovom položaju, glava je okrenuta u suprotnom smjeru od mjesta uboda, ruke su ispružene uz tijelo.

Vanjska jugularna vena punktira se u kaudalnom smjeru (odozgo prema dolje) duž osi na mjestu njezine najveće oštrine. Nakon što igla uđe u lumen, uvodi se kateter prema Seldingerovoj metodi, provodeći ga do razine sternoklavikularnog zgloba. Priključite sustav za transfuziju. Nakon uklanjanja opasnosti od zračne embolije, prestaju stiskati venu iznad ključne kosti.

Video:

Zdrav:

Povezani članci:

1. Venesekcija je operacija otvaranja lumena i kaniliranja periferne vene. Indikacije za venesekciju. Potreba za perifernim venskim...
2. Kako se danas zove operacija uklanjanja debla velike vene safene? U kirurškom liječenju velike većine naših ...
3. Problemi ozljeda vena dosta su šturo obrađeni, iako nisu tako rijetki....
4. Indikacije za kateterizaciju plućna arterija Anomalije u razvoju pluća - razjasniti dijagnozu i odabrati racionalni ...

Riža. 27. Tehnika kateterizacije vene subklavije. 1 - točka uboda

subklavijalna vena (na ! Pogledaj ispod ključna kost na granici njezine unutarnje i srednje trećine); 2 - uvođenje najlonskog vodiča u venu nakon povlačenještrcaljka s iglom; 3 - uvođenje katetera u venu duž vodiča i ekstrakcija dirigent; 4- fiksacija katetera na koža ljepljivažbuka.

noga protok krvi, što upozorava pojava erozije ili perforacija vene, desni atrij i klijetka. Odgovara stupanj artikulacije 11 rebra sa prsnom kosti, gdje se formira Gornjišuplje vena.

Duljinu umetnutog dijela katetera treba odrediti dubinom uvođenja igle uz dodatak udaljenosti od sternuma o-klavikularnog zgloba do donjeg ruba 11. rebra (Yu.F. Isakov, Yu. .M. Lopukhin, 1989). U vanjski kraj katetera umetne se igla-kanila koja služi kao adapter za spajanje na štrcaljku ili sustav za infuziju. Proizvesti kontrolnu aspiraciju krvi. Ispravan položaj katetera prepoznaje se po sinkronom kretanju krvi u njemu s rasponom do 1 cm.Ako se razina tekućine u kateteru udaljava od vanjskog kraja katetera sa svakim dahom pacijenta, unutarnja jedan je na pravom mjestu. Ako se tekućina aktivno vraća, kateter je stigao do atrija ili čak ventrikula.

Po završetku svaki infuzijski kateter zatvoren posebnim utikač-utikač, pre- ispunjavati njegov otopina heparina 1000-2500 jedinica po 5 ml izotonične otopine klorida natrij. Može napraviti i probijanjem čepa tankim igla.

Vanjski kraj katetera mora biti sigurno fiksiran za kožu svilenim šavom, ljepljivim flasterom i sl. Fiksacija katetera sprječava njegovo pomicanje, što pridonosi mehaničkoj i kemijskoj iritaciji intime, te smanjuje infekciju migracijom bakterija iz površine kože do dubljih tkiva. Tijekom infuzije ili privremene blokade katetera čepom potrebno je to pratiti. kako se kateter ne bi napunio krvlju jer to može dovesti do njegove brze tromboze. Prilikom dnevnih previjanja potrebno je procijeniti stanje okolnih mekih tkiva, te koristiti baktericidni flaster.

2. Supraklavikularni put:

Iz nekoliko metoda, prednost se daje pristupu s Ioff-fa točke. Točka ubrizgavanja nalazi se u kutu koji čine vanjski rub klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića i gornji rub ključne kosti. Igra je usmjerena pod kutom od 45° prema sagitalnoj ravnini i 15° prema frontalnoj ravnini. Na dubini od 1-1,5 cm bilježi se pogodak u venu. Prednost ovog pristupa u odnosu na subklavijski je u tome što je ubod dostupniji anesteziologu tijekom operacija, kada se nalazi na bočnoj strani glave pacijenta: tijek igle pri ubodu odgovara smjeru vene. U tom slučaju, igla postupno odstupa od subklavijske arterije i pleure, što smanjuje rizik od njihovog oštećenja; mjesto ubrizgavanja skeleta

slika je jasno definirana; udaljenost od kože do vene je kraća, tj. tijekom punkcije i kateterizacije praktički nema prepreka.

Komplikacije punkcije i kateterizacije vene subklavije dijele se u 3 skupine:

1. Povezano s tehnikom punkcije i kateterizacije: pneumotoraks, oštećenje torakalnog limfnog voda, punkcija pleure i pluća s razvojem pneumo-. hemo-, hidro- ili hilotoraks (zbog opasnosti obostranog pneumotoraksa, pokušaji punkcije vene trebaju se provoditi samo s jedne strane (M. Rosen i sur., 1986), oštećenje brahijalnog pleksusa, dušnika, štitnjače , zračna embolija, punkcija subklavijske arterije.

Punkcija subklavijske arterije je moguća:

a) ako se punkcija vene provodi na udisaju, kada se njezin lumen naglo smanjuje;

b) arterija, kao opcija lokacije, ne mora biti iza, već ispred vene (R.N. Kalashnikov, E-V. Nedashkovsky, P.P.Savin, A.V. Smirnov 1991).

Netočno pomicanje katetera može ovisiti o veličini Pirogova kuta (spajanje subklavijske i unutarnje jugularne vene), koji, osobito lijevo, može premašiti 90°. Kut s desne strane je u prosjeku 77° (od 48-103°), s lijeve strane - 91° (od 30 do 122°) (R.N. Kalashnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov 1991). To ponekad omogućuje kateteru da uđe u unutarnju jugularnu venu. Ova komplikacija popraćena je kršenjem odljeva venske krvi iz ove vene, oticanjem mozga, odgovarajuće polovice lica i vrata (S.I. Elizarovsky, 1974; S.S. Antonov i sur., 1984). Ako se primjenjuje protiv venske struje ljekovite tvari eventualno poremećaj cerebralna cirkulacija, postoje bolovi u vratu, koji zrače u vanjski slušni kanal. Vodilica slučajno odrezana iglom može migrirati u unutarnju jugularnu venu (Yu.N. Kochergin, 1992).

2. Uzrokovani položajem katetera: aritmije, perforacija stijenke vene ili atrija, migracija katetera u šupljinu srca ili plućne arterije, izlazak iz vene prema van, paravazalna injekcija tekućine, rezanje provodne linije rubom vrha igle i embolija srčane šupljine, dugotrajno krvarenje iz ubodne rupe u pjeni;

3. Uzrokovani dugim boravkom katetera u veni: flebotromboza, tromboflebitis, plućna embolija, gnojenje mekih tkiva duž katetera, "kateterska" sepsa, septikemija, septička pijemija.

Yu.M.Lubensky (1981) povezuje uzrok tromboze katetera s krvlju koja teče u njega kod pacijenata s paroksizmalnim kašljem, nemirnim pacijentima, koji često mijenjaju položaj u krevetu. Prije kašljanja bolesnik prisilno udahne. U tom trenutku CVP pada, infuzija teče iz katetera u venu subklaviju. S naknadnim šokom kašlja, razina CVP-a naglo raste i krv "teče u sustav katetera i cijevi do kontrolnog stakla. Krv se zgrušava prije nego što se stigne vratiti u krvotok.

U vanjsku jugularnu venu ulijevaju se okcipitalna, stražnja aurikularna, prednja jugularna, supraskapularna i poprečna vena vrata, jugularni venski luk. Glavno deblo vanjske jugularne vene počinje iza ušne školjke, zatim se nalazi ispod potkožnog mišića, koso prelazi sternokleidomastoidni mišić i spušta se duž njegovog stražnjeg ruba. U supraklavikularnom području (sredina ključne kosti) vena probija drugu fasciju vrata i ulijeva se u venu subklaviju na 1-2 vidi lateralno od venskog kuta. Anastomozira s unutarnjom jugularnom venom ispod kuta mandibule.

Projekcija vene: iz kuta mandibule van i dolje kroz trbuh i sredina stražnjeg ruba sternokleidomastoidni mišić do

sredine ključne kosti, kod pretilih bolesnika i bolesnika s kratak vrat vena nije uvijek vidljiva i neopipljiva. utisnut njenom ispoljavanju pomaže zadržavanje daha u bolesnika, stiskanje unutarnjih vratnih vena ili vanjske vene u donjem dijelovi, pod, ispod anestezija: pluća se ostavljaju u stanju udisaja.

Bolesnik je u Trendelenburgovom položaju, glava je okrenuta u suprotnom smjeru od mjesta uboda, ruke su ispružene uz tijelo.

Vena se punktira u kaudalnom smjeru (odozgo prema dolje) duž osi na mjestu svoje najveće oštrine. Nakon što igla uđe u lumen, uvodi se kateter prema Seldipgerovoj metodi, provodeći ga do razine sternokleidomastoidnog zgloba. Priključite sustav za transfuziju. Nakon uklanjanja opasnosti od zračne embolije, prestaju stiskati venu iznad ključne kosti.

Unutarnja jugularna vena nalazi se u karotidnom kanalu, s vanjske strane karotidne arterije, kao i nervus vagus, nešto ispod sternokleidomastoidnog mišića. Na vratu je vidljiva unutarnja jugularna vena.

1. Kateterizacija unutarnje jugularne vene izvodi se u ležećem položaju, dok glava treba biti blago spuštena, ovaj položaj (Trendelenburgov položaj) osigurava korištenje stola s nagnutim krajem glave. Zbog ovakvog položaja vena se lako puni krvlju, dok je prodor zraka kroz kateter isključen.
2. Mjesto kateterizacije potrebno je obraditi, nakon čega je potrebno pacijenta podvrgnuti lokalnoj anesteziji. Pacijentova glava treba biti okrenuta u smjeru suprotnom od manipulacije.
3. Liječnik skalpelom napravi mali rez kože na tom području. Kateterizacija unutarnje jugularne vene izvodi se iglom velikog unutarnjeg promjera. Ova igla, spojena na štrcaljku, uvodi se u venu kroz rez koji je napravio liječnik. Da bi odredio točku uboda, liječnik određuje puls na karotidnoj arteriji i uvodi iglu u jugularnu venu blizu mjesta pulsa. Smjer igle u ovom slučaju ide prema unutarnjem kraju ključne kosti, odnosno dolje. Nakon što igla uđe u venu, krv ispunjava štrcaljku.
4. Kod kateterizacije unutarnje jugularne vene igla se uvodi 5 mm. Potrebno je provući žicu vodilicu kroz iglu i izvaditi iglu, dok je fleksibilna žica vodilica u veni.

Što je kateterizacija unutarnje jugularne vene?

Kateterizacija unutarnje jugularne vene sastoji se u uvođenju središnjeg venskog katetera kroz provodnik, koji se nakon uvođenja katetera mora ukloniti, a sam kateter se može povući u gornju šuplju venu.

Kada je kateter u ispravnom položaju, potrebno ga je fiksirati na kožu šavom, nakon čega liječnik očisti i previje ranu.

Kateterizacija unutarnje jugularne vene može biti komplicirana takvim fenomenom kao što je ulazak zraka u pleuru, što se može dogoditi tijekom uvođenja igle kroz meka tkiva. Ali (ovo je naziv ulaska zraka u pleuralnu šupljinu) moguće je tijekom rendgenskog pregleda. Osim toga, kateterizacija unutarnje jugularne vene može izazvati krvarenje u pleuralnu šupljinu, prodor zraka u venu, aritmiju, sepsu (ako kateter nije sterilan).

Jugularne vene pripadaju sustavu gornje šuplje vene i odgovorne su za otjecanje krvi iz glave i vrata. Njihovo drugo ime je jugular. To su tri uparene posude: unutarnja, vanjska, prednja.

Malo anatomije

Glavni volumen krvi uklanja se iz glave i vrata kroz najveći jugularni - unutarnji. Debla mu dostižu promjer od 11-21 mm. Počinje od kranijalnog jugularnog foramena, zatim se širi, formirajući sigmoidni sinus, i spušta se do mjesta gdje se ključna kost spaja sa prsnom kosti. Na donjem kraju, prije spajanja na venu subklaviju, formira još jedno zadebljanje, iznad kojeg se u vratu nalaze zalisci (jedan ili dva).

Unutarnja jugularna vena ima intrakranijalne i ekstrakranijalne pritoke. Intrakranijalni - to su sinusi tvrde ljuske mozga s venama mozga, očnim dupljama, slušnim organima i kostima lubanje koje ulaze u njih. Ekstrakranijalne vene su žile lica i vanjske površine lubanje, koje se svojim tokom ulijevaju u unutarnju jugularnu. Ekstrakranijalne i intrakranijalne vene međusobno su povezane ligamentima koji prolaze kroz posebne kranijalne otvore.

Unutarnja jugularna vena- glavna autocesta koja uklanja krv zasićenu ugljičnim dioksidom iz glave. Ova se vena, zbog svog prikladnog položaja, koristi u medicinskoj praksi za postavljanje katetera za ubrizgavanje droga.

Drugi najvažniji je onaj vanjski. Prolazi ispod potkožnog tkiva duž prednje strane vrata i skuplja krv iz vanjskih dijelova vrata i glave. Nalazi se blizu površine i lako je opipljiv, osobito primjetan tijekom pjevanja, kašljanja, vrištanja.

Najmanja od jugularnih vena je prednja jugularna vena, koju čine površne žile brade. Spušta se niz vrat, spajajući se s vanjskom venom ispod mišića koji povezuje mastoidni nastavak, prsnu kost i ključnu kost.

Funkcije jugularnih vena

Ove žile obavljaju vrlo važne funkcije u ljudskom tijelu:

• Oni osiguravaju obrnuti protok krvi nakon zasićenja ugljičnim dioksidom, metaboličkim proizvodima i toksinima iz tkiva vrata i glave.
• Odgovoran za normalnu cirkulaciju krvi u cerebralnim regijama.

kateterizacija

Za venski pristup u medicinskoj praksi obično se koristi desna unutarnja jugularna vena ili desna subklavija. Prilikom provođenja postupka na lijevoj strani postoji opasnost od oštećenja torakalnog limfnog kanala, pa je prikladnije izvoditi manipulacije s desne strane. Osim toga, lijeva jugularna arterija odvodi krv iz dominantnog dijela mozga.

Prema mišljenju liječnika, bolje je punkcija i kateterizacija unutarnje jugularne vene nego subklavijske vene zbog manje komplikacija, kao što su krvarenje, tromboza, pneumotoraks.

Glavne indikacije postupka:

• Nemogućnost ili neučinkovitost uvođenja lijekova u periferne krvne žile.
• Predstoji dugotrajna i intenzivna infuzijska terapija.
• Potreba za dijagnostikom i kontrolnim studijama.
• Provođenje detoksikacije plazmaferezom, hemodijalizom, hemoapsorpcijom.

Kateterizacija unutarnje jugularne vene je kontraindicirana ako:

• u anamnezi postoje kirurške operacije na vratu;
• poremećeno zgrušavanje krvi;
• postoje apscesi, rane, zaražene opekline.

Postoji nekoliko pristupnih točaka unutarnjoj jugularnoj veni: središnja, stražnja i prednja. Najčešći i najprikladniji od njih je središnji.

Tehnika punkcije vene sa središnjim pristupom je sljedeća:

1. Bolesnik je položen na leđa, glava mu je okrenuta ulijevo, ruke uz tijelo, stol s bočne strane glave spušten za 15°.
2. Odredite položaj desne karotidne arterije. Unutarnja jugularna vena nalazi se bliže površini paralelno s karotidnom.
3. Mjesto uboda se tretira antiseptikom i ograničava sterilnim maramicama, ubrizgava se lidokain (1%) u kožu i potkožno tkivo, a intramuskularnom iglom za pretragu započinje traženje mjesta vene.
4. Lijevom rukom odredi se tijek karotidne arterije i igla se ubode lateralno od karotidne arterije za 1 cm pod kutom od 45°. Polako pomičite iglu dok se ne pojavi krv. Unesite ne dublje od 3-4 cm.
5. Ako je bilo moguće pronaći venu, igla za pretragu se izvadi i umetne igla iz seta uz pamćenje putanje ili se igla iz seta najprije ubode u smjeru koji je pronašla igla za pretragu, a zatim se posljednja uklonjeni.

Postavljanje katetera obično se radi po Seldingerovoj metodi. Tehnika uvođenja je sljedeća:

1. Morate biti sigurni da krv slobodno ulazi u štrcaljku i odspojite je, ostavljajući iglu.
2. Provodnik se umetne u iglu oko polovice njezine duljine i igla se izvadi.
3. Koža se zareže skalpelom i uzduž žice vodilice umetne dilatator. Dilatator se uzima rukom bliže tijelu da se ne savija i ne ozljeđuje tkiva. Dilatator se ne ubrizgava do kraja, samo se stvara tunel u potkožnom tkivu bez prodiranja u venu.
4. Dilatator se uklanja, kateter se umeće i žica vodilica se uklanja. Izrada testa za alergijska reakcija za medicinski proizvod.
5. Iz slobodnog protoka krvi može se razumjeti da je kateter u lumenu posude.

Patologije jugularne vene

Glavne bolesti ovih vena uključuju patologije karakteristične za sve velike krvne žile:

• flebitis (upala);
• tromboza (stvaranje krvnih ugrušaka unutar krvnih žila koje ometaju protok krvi);
• ektazija (proširenje).

flebitis

to upalne bolesti stijenke vena. U slučaju jugularnih vena razlikuju se tri vrste flebitisa:

• Periflebitis - upala tkiva potkožnog tkiva koje okružuje posudu. Glavni simptom je otok u području jugularnog korita bez poremećaja cirkulacije krvi.
• Flebitis je upala venske stijenke, praćena gustim edemom, dok je prohodnost žile očuvana.
• Tromboflebitis - upala stijenke vene s stvaranjem krvnog ugruška unutar posude. U pratnji bolne guste otekline, vruće kože oko nje, cirkulacija krvi je poremećena.

Postoji nekoliko razloga za flebitis jugularne vene:

• rane, modrice i druge ozljede;
• kršenje sterilnosti tijekom postavljanja katetera i injekcija;
• ulazak lijekova u tkiva oko posude (često se događa s uvođenjem kalcijevog klorida uz venu);
• infekcija iz susjednih tkiva koja su zahvaćena štetnim mikroorganizmima.

S nekompliciranim flebitisom (bez gnojenja), imenovati lokalno liječenje u obliku obloga i masti (heparin, kamfor, ihtiol).

Heparinska mast se koristi za flebitis kako bi se spriječilo stvaranje krvnih ugrušaka

Gnojni flebitis zahtijeva drugačiji pristup. U ovom slučaju pokazuje:

• protuupalni lijekovi (diklofenak, ibuprofen);
• lijekovi koji jačaju zidove krvnih žila (Flebodia, Detralex);
• sredstva koja sprječavaju trombozu (Curantil, Trental).

Ako terapijske metode ne daju rezultate, zahvaćeno područje vene se kirurški izrezuje.

flebektazija

Tako u medicini nazivaju proširenje jugularne vene. U pravilu, na početku bolesti nema simptoma. Bolest može trajati godinama, a da se ne pokaže. Klinička slika se razvija na sljedeći način:

• Prve manifestacije su bezbolno proširenje vene na vratu. Ispod se stvara oteklina nalik na vreteno, na vrhu se pojavljuje plavičasto ispupčenje u obliku vrećice.
• U sljedećoj fazi javlja se osjećaj pritiska pri vrištanju, naglim pokretima glave, savijanju.
• Tada se javlja bol u vratu, disanje je otežano, a glas postaje promukao.

Ektazija se može razviti u bilo kojoj dobi, a glavni uzroci su:

• Modrice glave i vrata, potresi mozga, kraniocerebralne ozljede.
• Sjedeći rad bez prekida dugo vremena.
• Prijelomi rebara, ozljede kralježnice i leđa.
• Kršenje aparata ventila, koji ne može regulirati kretanje i krv, zbog čega se nakuplja i rasteže vaskularne zidove.
• Hipertenzija, ishemijska bolest, bolest miokarda, srčane mane, zatajenje srca.
• Dugotrajna nepokretnost zbog patologija kralježnice ili mišićnog tkiva.
• Leukemija.
• Tumori (dobroćudni ili maligni) unutarnji organi.
• endokrini poremećaji.

Najčešće su vratne vene proširene iz više razloga.

Liječenje ektazije ovisi o općem stanju pacijenta, težini bolesti i tome koliko je žila proširena i kako to utječe na okolna tkiva. Ako ništa ne prijeti normalnom funkcioniranju tijela, pacijent će biti pod nadzorom i neće biti potrebno posebno liječenje.

Ako proširena vratna vena negativno utječe na zdravlje, trebat će vam kirurgija. Izvodi se operacija za uklanjanje patološki proširenog područja, a zdrava područja se spajaju u jednu posudu.

Što se tiče komplikacija, postoji mogućnost pucanja žile i krvarenja, što najčešće završava smrću. Iako su rupture kod ektazije rijetke, ne smijete pustiti da bolest ide svojim tokom. Potrebno je stalno biti pod nadzorom liječnika kako bi u slučaju progresije bolesti mogao pravodobno propisati kirurška operacija.

tromboza jugularne vene

S trombozom, krvni ugrušak se stvara unutar posude, što sprječava protok krvi. Tromboza jugularnih vena je kongenitalna, stečena i mješovita.

Nasljedni čimbenici rizika uključuju:

• posebna struktura vena;
• nedostatak antitrombina-3;
• poremećaj zgrušavanja krvi;
• nedostatak proteina C,S.

Za kupljeno:

• operacija i stanje nakon operacije;
• tumor;
• starija dob;
• postporođajno razdoblje;
• produljena imobilizacija tijekom dugog putovanja, leta;
• kemoterapija;
• antifosfolipidni sindrom;
• ozljede zbog kojih je vena pretrpjela kompresiju;
• intravenska primjena lijekova;
• gipsani zavoj;
• kateterizacija vena;
• akutni srčani udar, moždani udar;
• menopauza;
• eritematozni lupus;
• pušenje;
• čir na želucu, sepsa;
• hormonska terapija;
• trombocitoza;
• teška dehidracija;
• endokrine bolesti;
• uzimanje hormonskih kontraceptiva.

Od mješovitih, može se nazvati povećanje u krvi nekih faktora koagulacije, fibrinogena i homocisteina.

Simptomi tromboze:

• jaka bol u vratu i ključnoj kosti tijekom okretanja glave, što može dati u ruku;
• oteklina, crvenilo ili modrilo u području krvnog ugruška;
• ozbiljnost venskog uzorka;
• oticanje vidnog živca i zamagljen vid;
• sepsa;
• slabost u rukama i nogama;
• gangrena ekstremiteta;
• plućna embolija.

S trombozom jugularne vene propisuju se lijekovi i antikoagulantno liječenje, au rijetkim slučajevima se izvodi kirurški zahvat.

Ovako izgleda otok jugularne vene kod pacijenata

Od prikazanih lijekova:

• protuupalno;
• lijekovi protiv bolova;
• flebotonika;
• antikoagulansi (Cardiomagnyl, Thrombo ACC, Warfarin, injekcija heparina ispod kože u akutnim oblicima).

Osim toga, propisana je dijeta s niskim sadržajem kolesterola.

U nekim slučajevima može biti potrebna trombektomija (uklanjanje krvnog ugruška s ekscizijom tkiva) i tromboliza, u kojoj se krvni ugrušci riješe.

Kongenitalne malformacije jugularne vene

Kongenitalne bolesti uključuju hipoplaziju (nerazvijenost) i aneurizmu jugularne vene.

Simptomi hipoplazije ovise o težini bolesti. Ako su odstupanja od norme beznačajna, to se nadoknađuje činjenicom da druga vena iz para preuzima funkcije neispravne autoceste, tada se razvoj djeteta i njegov budući život nastavljaju normalno. Uz značajna odstupanja u razvoju jugularne vene, dijete može doživjeti jake glavobolje, često povraća, zaostaje u razvoju zbog lošeg odljeva krvi iz glave. U ovom slučaju potrebna je kirurška intervencija.

Kongenitalne aneurizme jugularne vene obično se dijagnosticiraju u dobi od 2 godine. Ova bolest je prilično rijetka. Njegov glavni simptom je sferna izbočina na vaskularnom zidu s mišićnim spazmom. Kongenitalne aneurizme zahtijevaju kirurško liječenje.

Zaključak

NA modernim uvjetima patologija jugularnih vena prilično se lako dijagnosticira pomoću modernim metodama kao što su vaskularni ultrazvuk, CT, MRI, tromboelastografija, laboratorijske pretrage protrombinskog vremena. Glavna stvar je biti pozoran na sve promjene u tijelu i na vrijeme se posavjetovati s liječnikom.