चिकित्सा में यादृच्छिकरण के तरीके। यादृच्छिक नियंत्रित नैदानिक ​​परीक्षण

6 वें वर्ष में एक विभाग में शिक्षक ने हमारे समूह से एक प्रश्न पूछा: " किसी रोग विशेष के उपचार के लिए औषधियों की सिफारिश किस आधार पर की जाती है?". कुछ छात्रों ने सुझाव दिया कि दवाओं को उनकी क्रिया के तंत्र, रोग विशेषताओं आदि के आधार पर चुना जाता है। ये पूरी तरह से सटीक उत्तर नहीं हैं। आजकल, दवाओं को मुख्य रूप से उनके लिए चुना जाता है क्षमता. और वे इसके साथ करते हैं कठोर वैज्ञानिक तरीके. आज आप सीखेंगे:

• कौन सा अध्ययन सस्ता है - अनुदैर्ध्य या अनुप्रस्थ,
• कि pacifiers केवल बच्चों के लिए नहीं हैं,
• क्यों अंधे उपचार को सबसे मूल्यवान माना जाता है।

उपचार के आधुनिक तरीके पदों पर आधारित हैं साक्ष्य आधारित चिकित्सा (साक्ष्य आधारित चिकित्सा). « साक्ष्य आधारित चिकित्सा", जिसे" भी कहा जाता है नैदानिक ​​महामारी विज्ञान". साक्ष्य-आधारित चिकित्सा गणितीय आँकड़ों के कठोर वैज्ञानिक तरीकों का उपयोग करके अध्ययन किए गए कई समान मामलों के आधार पर किसी विशेष रोगी में किसी बीमारी के पाठ्यक्रम की भविष्यवाणी करना संभव बनाती है।

दवा की प्रभावशीलता या अक्षमता के बारे में कोई निष्कर्ष निकालने के लिए, अनुसंधान करें। वास्तविक रोगियों द्वारा किसी दवा का परीक्षण करने से पहले, यह जीवित ऊतकों, जानवरों और स्वस्थ स्वयंसेवकों पर प्रयोगों की एक श्रृंखला के माध्यम से जाती है। मैं इन चरणों के बारे में "दवाओं का विकास कैसे किया जाता है" सामग्री में अलग से बात करूंगा। अंत में, बीमार लोगों के समूह पर दवा की प्रभावशीलता और सुरक्षा का परीक्षण किया जाता है, ऐसे परीक्षण को कहा जाता है क्लीनिकल.

नैदानिक ​​​​अध्ययन तैयार करते समय, वैज्ञानिक विषयों की आकस्मिकता, चयन और बहिष्करण मानदंड, अध्ययन के तहत घटना का विश्लेषण करने की पद्धति और बहुत कुछ निर्धारित करते हैं। यह सब एक साथ कहा जाता है पढ़ाई की सरंचना.

नैदानिक ​​अध्ययन के प्रकार

अस्तित्व 3 प्रकार के नैदानिक ​​परीक्षणअपने फायदे और नुकसान के साथ:

• क्रॉस-अनुभागीय (एक साथ) अध्ययन,
• अनुदैर्ध्य (संभावित, अनुदैर्ध्य, सहवास) अध्ययन,
• पूर्वव्यापी अध्ययन ("केस - नियंत्रण")।

अब प्रत्येक प्रकार के बारे में अधिक।

1) क्रॉस-अनुभागीय (एक-शॉट) अध्ययन.

ये है रोगियों के समूह की एकल परीक्षा. उदाहरण के लिए, आप अध्ययन समूह में रोग की घटनाओं और वर्तमान पाठ्यक्रम पर आंकड़े प्राप्त कर सकते हैं। मुझे एक विशिष्ट समय पर ली गई एक तस्वीर की याद दिलाता है। एक क्रॉस-सेक्शनल अध्ययन सस्ता है, लेकिन इससे रोग की गतिशीलता को समझना असंभव है।

उदाहरण: एक उद्यम में एक दुकान चिकित्सक की निवारक परीक्षा।

2) अनुदैर्ध्य (संभावित, अनुदैर्ध्य, कोहोर्ट) अध्ययन.

शब्दावली: अक्षांश से। अनुदैर्ध्य- अनुदैर्ध्य।

अनुदैर्ध्य अनुसंधान है लंबे समय तक रोगियों के एक समूह का अवलोकन. आज तक, इस तरह के अध्ययन स्वयं विश्वसनीय (साक्ष्य-आधारित) हैं और इसलिए सबसे अधिक बार किए जाते हैं। हालांकि, वे महंगे हैं और अक्सर एक ही समय में कई देशों में प्रदर्शन किया जाता है (यानी वे अंतरराष्ट्रीय हैं)।

अनुदैर्ध्य अध्ययन को कोहोर्ट अध्ययन भी क्यों कहा जाता है? जत्था -

1. प्राचीन रोम में सेना की सामरिक इकाई (दूसरी शताब्दी ईसा पूर्व से)। सेना में 10 दल थे, एक दल में - 360-600 लोग।
2. एक लाक्षणिक अर्थ में, लोगों का एक कसकर बुना हुआ समूह।
3. नैदानिक ​​​​महामारी विज्ञान में जत्था- लोगों का एक समूह है, जो मूल रूप से कुछ लोगों द्वारा एकजुट है आम लक्षण(उदाहरण के लिए: स्वस्थ व्यक्ति या रोग के एक निश्चित चरण में रोगी) और एक निश्चित अवधि में मनाया जाता है।

एक समूह में अनुसंधान मॉडल की योजना.

संभावित अध्ययनों में, नीचे इस पर सरल और डबल-ब्लाइंड, ओपन इत्यादि हैं।

3) पूर्वव्यापी अध्ययन ("केस - नियंत्रण").

ये अध्ययन तब किए जाते हैं जब रोगी की वर्तमान स्थिति के साथ अतीत के जोखिम कारकों को जोड़ना आवश्यक हो। सबसे सरल उदाहरण: एक मरीज को रोधगलन था, जिला डॉक्टर अपने कार्ड को पलटता है और सोचता है: " दरअसल, कई वर्षों से उच्च कोलेस्ट्रॉल का अंत अच्छा नहीं होता है। मरीजों को अधिक स्टैटिन निर्धारित किया जाना चाहिए».

पूर्वव्यापी अध्ययन सस्ते हैं लेकिन कम सबूत हैं। अतीत की जानकारी विश्वसनीय नहीं है (उदाहरण के लिए, एक आउट पेशेंट कार्ड पूर्वव्यापी रूप से या रोगी की जांच किए बिना भरा जा सकता है)।

डबल-ब्लाइंड, रैंडमाइज्ड, मल्टीसेंटर, प्लेसीबो-नियंत्रित अध्ययन

जैसा कि मैंने ऊपर उल्लेख किया है सबसे ज्यादा सबूतहैं संभावित (अनुदैर्ध्य) अध्ययन, यही कारण है कि उन्हें सबसे अधिक बार किया जाता है। अब तक के सभी संभावित अध्ययनों में सबसे विश्वसनीय है डबल-ब्लाइंड, रैंडमाइज्ड, मल्टीसेंटर, प्लेसीबो-नियंत्रित परीक्षण. नाम बहुत वैज्ञानिक लगता है, लेकिन इसमें कुछ भी जटिल नहीं है। मुझे शब्द द्वारा शब्द की व्याख्या करने दें।

क्या कोई भी परीक्षण? शब्द अंग्रेजी से आया है। अनियमित- एक यादृच्छिक क्रम में व्यवस्थित करें; मिश्रण चूंकि परीक्षण की गई दवा की प्रभावशीलता की तुलना किसी चीज़ से की जानी चाहिए, इसलिए हर अध्ययन में हैं अनुभवी समूह(इसमें जरूरी दवा की जांच की जाती है) और नियंत्रण समूह, या तुलना समूह(नियंत्रण समूह के रोगियों को परीक्षण दवा नहीं दी जाती है)। आगे देखते हुए, मैं कहूंगा कि एक नियंत्रण समूह के साथ एक अध्ययन कहा जाता है को नियंत्रित.

इस मामले में रैंडमाइजेशन मरीजों का समूहों में रैंडम वितरण है। यह अत्यंत महत्वपूर्ण है कि शोधकर्ता, अपने स्वार्थी उद्देश्यों के लिए, प्रायोगिक समूह में हल्के रोगियों और नियंत्रण समूह में अधिक गंभीर रोगियों को एकत्र नहीं कर सके। यादृच्छिकरण के विशेष तरीके हैं, जिससे अंत में समूहों के बीच अंतर सांख्यिकीय रूप से अविश्वसनीय हो जाते हैं। अवधारणा के बारे में सत्यता» साक्ष्य आधारित चिकित्सा में भी आगे बताऊंगा।

क्या ब्लाइंड एंड डबल ब्लाइंड स्टडी? पर एकान्त अंधाअध्ययन में, रोगी को यह नहीं पता होता है कि यादृच्छिकीकरण के दौरान वह किस समूह में गिर गया और उसे कौन सी दवा दी गई, लेकिन स्वास्थ्य कार्यकर्ता यह जानता है, जो अनजाने में या गलती से कोई रहस्य बता सकता है। पर डबल ब्लाइंडअध्ययन, न तो चिकित्सक और न ही रोगी को पता है कि वास्तव में किसी विशेष रोगी को क्या प्राप्त होता है, इसलिए ऐसा अध्ययन अधिक उद्देश्यपूर्ण है।

टिप्पणी। यदि किसी कारण से प्लेसीबो का उपयोग करना संभव नहीं है (उदाहरण के लिए, एक डॉक्टर या रोगी दवा को इसके प्रभाव से आसानी से पहचान सकता है, उदाहरण के लिए: MgSO4 जब अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है तो अंदर से तीव्र गर्मी की एक छोटी अनुभूति देता है), खुला अध्ययन(डॉक्टर और मरीज दोनों जानते हैं कि कौन सी दवा दी गई है)। हालांकि, खुला अध्ययन बहुत कम विश्वसनीय है।

दिलचस्प बात यह है कि अस्पताल में कुल मरीजों में से प्लेसबो(डमी ड्रग; प्लेसीबो मिमिक्री ड्रग but सक्रिय पदार्थशामिल नहीं है) मदद करता है 25-35% मानसिक बीमारी के मामलों में - 40% तक। यदि एक प्लेसबो प्राप्त करने वाले रोगी का उच्चारण होता है सकारात्म असरऐसे रोगियों को अध्ययन से बाहर रखा जा सकता है।

एक प्लेसबो के बजाय, एक दवा का उपयोग किया जा सकता है जिसे वे परीक्षण के साथ तुलना करना चाहते हैं। बदले में, परीक्षण की गई दवा को 2 विकल्पों में से एक में लिया जा सकता है:

• समानांतर समूहों में: अर्थात। एक समूह में, अध्ययन दवा ली जाती है, और दूसरे (नियंत्रण) समूह में, एक प्लेसबो या एक तुलनित्र दवा ली जाती है।

समानांतर समूह अध्ययन मॉडल की रूपरेखा.

• एक क्रॉस स्टडी में: प्रत्येक रोगी एक निश्चित क्रम में परीक्षण और नियंत्रण दवा प्राप्त करता है। पिछली दवा लेने के परिणामों को "समाप्त" करने के लिए डिज़ाइन की गई इन दवाओं को लेने के बीच एक खाली अवधि होनी चाहिए। ऐसे काल को कहते हैं परिसमापन", या " काले धन को वैध».

"क्रॉस" अनुसंधान मॉडल की योजना.

क्या नियंत्रित अध्ययन? जैसा कि मैंने ऊपर उल्लेख किया है, यह एक अध्ययन है जिसमें रोगियों के 2 समूह हैं: अनुभवी समूह(नई दवा या नया उपचार प्राप्त करना) और नियंत्रण समूह(प्राप्त नहीं)। हालाँकि, एक छोटी सी समस्या है। यदि नियंत्रण समूह में रोगियों को दवा नहीं दी जाती है, तो वे निर्णय लेंगे कि उनका इलाज नहीं किया जा रहा है, और फिर नाराज और उदास हो जाते हैं। उपचार के परिणाम निश्चित रूप से बदतर होंगे। इसलिए शोधकर्ता नियंत्रण समूह को एक प्लेसबो - एक डमी देते हैं।

साक्ष्य-आधारित चिकित्सा में नियंत्रण के प्रकार:

1. द्वारा उपस्थितिऔर प्लेसबो स्वाद, सक्रिय पदार्थ के बिना विशेष excipients के लिए धन्यवाद, परीक्षण के तहत दवा जैसा दिखता है। इस प्रकार के नियंत्रण को कहा जाता है प्लेसीबो नियंत्रण (नकारात्मक नियंत्रण).
2. यदि प्लेसबो लेने वाले रोगी को उपचार की कमी से काफी नुकसान हो सकता है, तो प्लेसीबो को इसके साथ बदल दिया जाता है प्रभावी दवातुलना इस प्रकार के नियंत्रण को कहा जाता है सक्रिय (सकारात्मक). प्रचार उद्देश्यों के लिए सक्रिय नियंत्रण का उपयोग यह दिखाने के लिए भी किया जाता है कि नई दवामौजूदा लोगों से बेहतर प्रदर्शन करता है।

पूर्णता के लिए, मैं नियंत्रण के दो और दुर्लभ तरीकों का भी उल्लेख करूंगा:

3. ऐतिहासिक नियंत्रण, या अभिलेखीय सांख्यिकी नियंत्रण. इसका उपयोग तब किया जाता है जब बीमारी के लिए कोई प्रभावी उपचार नहीं होता है, और तुलना करने के लिए कुछ भी नहीं होता है। इस मामले में, उपचार के परिणामों की तुलना ऐसे रोगियों के सामान्य अस्तित्व से की जाती है।

   उदाहरण: कुछ प्रकार के कैंसर उपचार, प्रत्यारोपण के विकास के प्रारंभिक चरण में अंग प्रत्यारोपण ऑपरेशन।

4. प्रारंभिक राज्य नियंत्रण. मरीजों की जांच की जाती है, और उपचार के परिणामों की तुलना प्रायोगिक उपचार से पहले प्रारंभिक अवस्था से की जाती है।

बहुकेंद्रिकएक अध्ययन कहा जाता है जिसे कई "केंद्रों" में तुरंत किया जाता है - क्लीनिक। कुछ रोग काफी दुर्लभ होते हैं (उदाहरण के लिए, कुछ प्रकार के कैंसर), और एक विशेष समय में एक केंद्र में अध्ययन के लिए समावेशन मानदंडों को पूरा करने वाले स्वयंसेवी रोगियों की सही संख्या का पता लगाना मुश्किल होता है। आमतौर पर, इस तरह के अध्ययन महंगे होते हैं और अंतरराष्ट्रीय होने के कारण कई देशों में किए जाते हैं। उदाहरण के लिए, मिन्स्क के कई अस्पतालों ने भी उनमें भाग लिया।

नियंत्रण अवधि

हर अध्ययन में होना चाहिए नियंत्रण (प्रारंभिक) अवधिजिसके दौरान रोगी को जीवन रक्षक दवाओं (उदाहरण के लिए, एनजाइना पेक्टोरिस के लिए नाइट्रोग्लिसरीन) को छोड़कर, परीक्षण दवा या इसी तरह की कार्रवाई की दवा नहीं मिलती है। अंतरराष्ट्रीय परीक्षणों में, यह अवधि आमतौर पर नियत की जाती है प्लेसबो.

नियंत्रण अवधि और यादृच्छिकरण के बिना अध्ययन(समूहों को यादृच्छिक आवंटन) को नियंत्रित नहीं माना जा सकता है, इसलिए इसके परिणाम संदिग्ध हैं।

प्रत्येक अध्ययन में स्पष्ट रूप से कहा जाना चाहिए समावेशन और बहिष्करण मानदंडअध्ययन से रोगी। जितना बेहतर उनके बारे में सोचा जाएगा, परिणाम उतने ही विश्वसनीय होंगे। उदाहरण के लिए, एंटी-इस्केमिक दवाओं के रूप में -ब्लॉकर्स की प्रभावशीलता का अध्ययन करते समय, हमें समान प्रभाव वाली अन्य दवाएं लेने वाले रोगियों को अध्ययन से बाहर करना चाहिए: नाइट्रेट्स और (या) ट्राइमेटाज़िडाइन।

नियंत्रित यादृच्छिक परीक्षण के नुकसान

1) चयनित समूह का गैर-प्रतिनिधित्व, अर्थात। संपूर्ण जनसंख्या के गुणों को सही ढंग से प्रतिबिंबित करने के लिए दिए गए नमूने की अक्षमता। दूसरे शब्दों में, रोगियों के इस समूह के लिए इस विकृति वाले सभी रोगियों के बारे में सही निष्कर्ष निकालना असंभव है।

जैसा कि मैंने ऊपर बताया, अध्ययन से रोगियों को शामिल करने और बाहर करने के लिए सख्त मानदंड हैं। यह पाने के लिए आवश्यक है एकरूपतारोगियों के समूह जिनकी तुलना की जा सकती है। आमतौर पर ये सबसे गंभीर मरीज नहीं होते हैं, क्योंकि। गंभीर रूप से बीमार रोगियों में, नियंत्रित परीक्षणों की सख्त आवश्यकताओं को पूरा नहीं किया जा सकता है: एक नियंत्रण अवधि, प्लेसीबो, व्यायाम परीक्षण आदि की उपस्थिति।

उदाहरण के लिए, एक अध्ययन में रीता(1993) तुलना परिणाम परक्यूटेनियस ट्रांसल्यूमिनल कोरोनरी एंजियोप्लास्टी(इसके लुमेन में एक मिनी-गुब्बारा फुलाकर एक संकुचित धमनी का विस्तार) के साथ कोरोनरी धमनी की बाईपास ग्राफ्टिंग(धमनी के संकुचित हिस्से से रक्त के प्रवाह के लिए बाईपास बनाना)। क्योंकि अध्ययन में शामिल हैं केवल 3% रोगीकोरोनरी एंजियोग्राफी के अधीन, इसके परिणामों को शेष 97% रोगियों तक नहीं बढ़ाया जा सकता है। नमूना प्रतिनिधि नहीं है।

2) एक ऐसी स्थिति जिसमें सरकारी अधिकारी का निर्णय उसकी व्यक्तिगत रूचि से प्रभावित हो.

कब निर्माता बहुत पैसा निवेश करता हैअपनी दवा के नैदानिक ​​परीक्षणों में (अर्थात, वास्तव में शोधकर्ताओं के काम के लिए भुगतान करता है), यह विश्वास करना कठिन है कि लेखक सकारात्मक परिणाम प्राप्त करने के लिए हर संभव प्रयास नहीं करेगा।

इन कारणों के लिए एकल अध्ययनों के परिणामों को बिल्कुल विश्वसनीय नहीं माना जा सकता है.

का आवंटन निश्चित यादृच्छिकरण(सरल, ब्लॉक और स्तरीकृत), गतिशील आवंटन("असममित सिक्का" और अनुकूली यादृच्छिकरण की विधि)। निश्चित रैंडमाइजेशन के साथ, रोगी को विशेष तालिकाओं से प्राप्त यादृच्छिक संख्याओं के आधार पर एक या दूसरे समूह को सौंपा जाता है या कंप्यूटर प्रोग्राम का उपयोग करके उत्पन्न किया जाता है। सरलयादृच्छिकीकरण का तात्पर्य विषयों के समूहों में समान वितरण से है। इसलिए, यदि दो समूह हैं - मुख्य और नियंत्रण, यानी उपचार समूह में गिरने की संभावना नियंत्रण समूह में गिरने की संभावना के बराबर है और 50% के बराबर है। इस मामले में, अध्ययन के एक निश्चित चरण में, समूहों की संख्या में एक महत्वपूर्ण अंतर, उम्र, लिंग, रोग की गंभीरता और अन्य लक्षणों के आधार पर समूहों का असंतुलन हो सकता है। तरीका ब्लॉक रैंडमाइजेशनअध्ययन के प्रत्येक क्षण में विषयों की संख्या के संदर्भ में समूहों के बीच अधिक से अधिक संतुलन प्राप्त करने में मदद करता है - इस मामले में यादृच्छिककरण अनुक्रम किसी दिए गए लंबाई के ब्लॉक से बनता है, जिसके भीतर यादृच्छिक वितरण किया जाता है।

तस्वीर। ब्लॉक रैंडमाइजेशन के लिए रैंडमाइजेशन सीक्वेंस का एक उदाहरण।

16 विषयों के ब्लॉक रैंडमाइजेशन के लिए समाप्त रैंडमाइजेशन अनुक्रम का एक उदाहरण (ब्लॉक आकार निश्चित है) चित्र में दिखाया गया है। "ए" का अर्थ है समूह ए को वितरण, "बी" - समूह बी को, ब्लॉक लंबाई 4, प्रोटोकॉल के अनुसार एक या दूसरे समूह को वितरण की संभावना 50% है। इस उदाहरण में, पहले यादृच्छिक रोगी को समूह ए, दूसरे और तीसरे समूह बी को सौंपा जाएगा, और इसी तरह समूह ए में आने वाले 16 रोगियों तक। शोधकर्ता के पास यादृच्छिकरण अनुक्रम तक पहुंच नहीं है और यह नहीं जानता है प्रत्येक अगला विषय किस समूह में आएगा।

हालांकि, ब्लॉक रैंडमाइजेशन के साथ, शोधकर्ता यह अनुमान लगा सकता है कि अगला विषय किस समूह को सौंपा जाएगा (यदि ब्लॉक का आकार ज्ञात है, तो ब्लॉक के भीतर पिछले वितरण, और ब्लॉक के भीतर दो समूहों में से एक पूरी तरह से कर्मचारी है) - उदाहरण के लिए , यह स्पष्ट है कि यदि ब्लॉक की लंबाई 4 ज्ञात है, तो आंकड़े से 7 और 8 रोगियों को समूह ए को आवंटित किया जाएगा, और रोगियों 5 और 6 को समूह बी को सौंपा गया था। इस संभावना से बचने के लिए, आप यादृच्छिक ब्लॉक आकार का उपयोग कर सकते हैं निर्धारण (यादृच्छिक संख्या जनरेटर का उपयोग करके) या ब्लॉक आकार के बारे में जानकारी का खुलासा न करें यदि यह निश्चित है।

यद्यपि नैदानिक ​​परीक्षण का प्रोटोकॉल यादृच्छिकीकरण के सिद्धांत का वर्णन करता है, एक या दूसरे समूह में गिरने की संभावना, प्रक्रिया को लागू करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली तकनीकी विधि, प्रोटोकॉल में विशिष्ट विवरण नहीं होना चाहिए जो अन्वेषक को यादृच्छिकरण के परिणाम की भविष्यवाणी करने की अनुमति देता है। एक विशेष विषय (उदाहरण के लिए, ब्लॉक रैंडमाइजेशन में ब्लॉक लंबाई)। यह आवश्यकता दस्तावेज़ ICH E9 में निहित है।

पर स्तरीकृत (स्तरित) यादृच्छिकरणकिसी भी एक या अधिक (आमतौर पर दो से अधिक नहीं) महत्वपूर्ण संकेतों को ध्यान में रखा जाता है जो उपचार के परिणामों को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित कर सकते हैं, और इसलिए, समूहों के बीच समान रूप से वितरित किया जाना चाहिए। ऐसी विशेषताएं लिंग, आयु, मुख्य निदान, बुनियादी (गैर-जांच) चिकित्सा की मुख्य दवा, प्रवेश पर स्थिति की गंभीरता आदि हो सकती हैं। ऐसा इसलिए किया जाता है ताकि इस तरह से बनाए गए व्यक्तिगत नमूने (उपचार समूह) सामान्य जनसंख्या (नैदानिक ​​अध्ययन में शामिल सभी विषयों) के मुख्य रोगनिरोधी कारकों के संदर्भ में, दूसरे शब्दों में, प्रतिनिधि हों, ताकि प्रत्येक उपचार समूह इस प्रकार हो इस अध्ययन में सामान्य अध्ययन आबादी की संरचना में यथासंभव समान।

तरीका "असममित सिक्का"किसी दिए गए संकेतक पर समूहों के वर्तमान संतुलन के आधार पर, एक या दूसरे समूह में विषयों को शामिल करने की संभावना को गतिशील रूप से बदलकर किसी एक संकेतक पर समूहों के बीच अधिक संतुलन प्राप्त करने की अनुमति देगा। इस प्रकार, विषयों की संख्या के संदर्भ में समूहों के वर्तमान संतुलन को प्राप्त करने के लिए, निम्नलिखित एल्गोरिथम का उपयोग किया जाता है: जब किसी विषय को अध्ययन में शामिल किया जाता है, तो उसे कम संख्या में प्रतिभागियों वाले समूह को सौंपने की संभावना से अधिक होगी 50% (एक नियम के रूप में, 66.6% की संभावना का उपयोग किया जाता है), और यदि एक निश्चित चरण में समूहों की संख्या समान है, तो अगले विषय के लिए दो समूहों में से एक को वितरण की संभावना 50% है।

तरीकों अनुकूली यादृच्छिकरणनैदानिक ​​​​परीक्षणों के अनुकूली डिजाइन में उपयोग किया जाता है, जिसमें समूहों में विषयों का वितरण इस तरह से किया जाता है कि अध्ययन के अंत तक, सबसे बड़ी संख्या में विषयों को सबसे प्रभावी (या सबसे सुरक्षित) दवा या खुराक प्राप्त हुई। अध्ययन दवा।

ऐसे मामलों में, डेटा के अंतरिम विश्लेषण के परिणामों के आधार पर रोगियों को एक उपचार समूह या किसी अन्य को सौंपने की संभावना गतिशील रूप से बदल जाती है। प्रतिक्रिया-अनुकूली रैंडमाइजेशन के कई तरीके हैं - उदाहरण के लिए, रैंडमाइज्ड-प्ले-द-विनर विधि, यूटिलिटी-ऑफसेट मॉडल, मैक्सिमम यूटिलिटी मॉडल।

विन-विन पद्धति का लाभ यह है कि अधिक रोगियों को अधिक असाइन किया जाएगा प्रभावी उपचार. इस पद्धति के नुकसान में नमूना आकार की गणना करने में कठिनाई शामिल है; अध्ययन में अगले विषय को शामिल करने से पहले निर्धारित किए जाने वाले प्रत्येक पिछले विषय के परिणामों की आवश्यकता; नेत्रहीन नैदानिक ​​परीक्षणों में आवधिक या निरंतर डेटा प्रकटीकरण। इन कमियों का मुकाबला करने के लिए, रोगियों को समूहों को सौंपने की प्रक्रिया का स्वचालन विकसित करके किया जाता है सॉफ्टवेयरऔर चरणबद्ध अनुसंधान।

अनुकूली रैंडमाइजेशन विधि के रूप में लाभ-पक्षपाती मॉडल का उपयोग करते समय, एक रोगी को एक या दूसरे समूह को सौंपने की संभावना की गणना उपचार के प्रत्येक विकल्प के लिए सकारात्मक प्रतिक्रिया की आवृत्ति और इस समूह को पहले से सौंपे गए विषयों के अनुपात के आधार पर की जाती है। .

अधिकतम उपयोगिता मॉडल का उपयोग करते हुए अनुकूली यादृच्छिकरण के मामले में, अगले रोगी को हमेशा उस समूह को सौंपा जाता है जिसमें उच्च उपचार दक्षता देखी जाती है (या, मॉडल के आधार पर, मान लिया जाता है)।

हालांकि, अनुकूली यादृच्छिककरण विधियों के अनुप्रयोग में कुछ कठिनाइयाँ और ख़ासियतें हैं। ब्लाइंड डिज़ाइन के लिए, उदाहरण के लिए, डेटा के आवधिक या निरंतर प्रकटीकरण की आवश्यकता होती है (अक्सर इसके लिए "अनब्लाइंड" सांख्यिकीविदों का एक अलग समूह शामिल होता है); डेटा विश्लेषण की गति उनके आगमन की गति पर निर्भर करती है, इसलिए अगले रोगी को पिछले विषय की प्रतिक्रिया आदि को ध्यान में रखते हुए यादृच्छिक किया जा सकता है।

यादृच्छिक नियंत्रित नैदानिक ​​अनुसंधान(आरसीटी) पिछली शताब्दी के मध्य से आयोजित किए गए हैं। उनका मानवतावादी फोकस नाजी एकाग्रता शिविरों में द्वितीय विश्व युद्ध के दौरान मानव प्रयोग के लिए वैज्ञानिक समुदाय की प्रतिक्रिया थी। आरसीटी साक्ष्य-आधारित चिकित्सा की नींव हैं, क्योंकि वे साक्ष्य-आधारित निर्णय लेने और मेटा-विश्लेषण करने का आधार हैं। इसलिए, उनकी योजना और कार्यान्वयन की विशेषताओं पर अधिक विस्तार से ध्यान देना उचित है। आरसीटी में एक संभावित अध्ययन के दौरान सूक्ष्म और संवेदनशील परिचालन और सांख्यिकीय विधियों का उपयोग शामिल होता है जिसमें मिलान किए गए समूहों को विभिन्न प्रकार के हस्तक्षेपों का विश्लेषण किया जाता है, जबकि नियंत्रण समूह के व्यक्तियों को आधुनिक अवधारणाओं के अनुसार मानक उपचार प्राप्त होता है।

आधुनिक आरसीटी की एक विशिष्ट विशेषता नैतिक मानकों का सख्त पालन है। किसी भी आरसीटी को शुरू करने से पहले, उसके प्रोटोकॉल को राष्ट्रीय या क्षेत्रीय नैतिकता समिति (अक्सर दोनों) द्वारा अनुमोदित किया जाना चाहिए। भविष्य में, आचार समिति को आरसीटी के दौरान उत्पन्न होने वाले गंभीर दुष्प्रभावों और प्रोटोकॉल में किसी भी बदलाव के बारे में सूचित करने की आवश्यकता है। अध्ययन में शामिल होने से पहले, संभावित प्रतिभागी को स्वैच्छिक आधार पर हस्ताक्षर करना चाहिए सूचित सहमति, जहां अध्ययन के उद्देश्य को सुलभ रूप में बताया जाना चाहिए, संभावित जटिलताएंया असुविधा, अध्ययन में रोगी की भागीदारी से जुड़े लाभ, और वैकल्पिक उपचार। रोगी को सूचित किया जाना चाहिए कि कार्यान्वयन के किसी भी चरण में इस नैदानिक ​​परीक्षण में उसकी भागीदारी या गैर-भागीदारी का निर्णय इसके प्रबंधन की आगे की रणनीति को प्रभावित नहीं करेगा, और वह किसी भी समय आरसीटी में अपनी भागीदारी को समाप्त कर सकता है। सूचित सहमति प्राप्त करने के बाद ही रोगी अध्ययन में भाग ले सकता है। यदि एक आरसीटी में एक उप-अध्ययन शामिल है

जिन मामलों में अतिरिक्त जांच की आवश्यकता होती है, तो उन्हें भी रोगी की सूचित सहमति प्राप्त करने की आवश्यकता होती है। कुछ मामलों में, उदाहरण के लिए, बच्चों में आरसीटी आयोजित करते समय, माता-पिता या अभिभावकों द्वारा सूचित सहमति पर हस्ताक्षर किए जाते हैं।

लक्ष्य और अनुसंधान के उद्देश्य

उपचार और निदान के नए तरीकों का मूल्यांकन करने के लिए दो मुख्य प्रकार के शोध का उपयोग किया जा सकता है - नियंत्रित और अनियंत्रित। नए उपचारों का एक अनियंत्रित नैदानिक ​​परीक्षण (पहले से मौजूद चिकित्सा या प्लेसीबो की तुलना के बिना) केवल असाधारण मामलों में ही स्वीकार्य है जब नई पद्धति एक जीवन को बचा सकती है या एक लाइलाज बीमारी से पीड़ित रोगियों में रोग का निदान में मौलिक सुधार कर सकती है (वर्तमान में, इनमें से अधिकांश अध्ययन एचआईवी-संक्रमण से जुड़े हैं)। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि इस मामले में भी, नई पद्धति का अपेक्षित लाभ विश्वसनीय और तुलनीय होना चाहिए, उदाहरण के लिए, टाइप I मधुमेह में इंसुलिन के प्रभाव के साथ।

नए के अध्ययन में अनियंत्रित नैदानिक ​​परीक्षण दवाईउनके नैदानिक ​​अध्ययन के चरण I और II के चरण में, जब स्वस्थ स्वयंसेवकों और सीमित संख्या में रोगियों पर उपचार की एक नई पद्धति के फार्माकोकाइनेटिक और फार्माकोडायनामिक विशेषताओं का निर्धारण किया जाता है।

नियंत्रित नैदानिक ​​परीक्षणों के संचालन की प्रासंगिकता अब काफी बढ़ गई है, क्योंकि वे न केवल साक्ष्य-आधारित दवा के लिए आवश्यक हैं, बल्कि नियमित प्रदर्शन करते समय भी आवश्यक हैं। वैज्ञानिकों का कामएक नैदानिक ​​अभिविन्यास के शोध प्रबंध अनुसंधान सहित।

आरसीटी योजना अध्ययन के उद्देश्य और उद्देश्यों के निर्माण के साथ शुरू होती है, जो नवीनता और व्यावहारिक महत्व से अलग होती हैं। अनुसंधान के उद्देश्य को वैज्ञानिक नवीनता और व्यावहारिक महत्व दोनों से अलग किया जाना चाहिए। उदाहरण के लिए, SYST-EUR एक ऐसा अध्ययन था, जिसके परिणामों ने उपचार में बड़े पैमाने पर कैल्शियम विरोधी का पुनर्वास किया। धमनी का उच्च रक्तचापजब पूरी तरह से सही मेटा-विश्लेषण के परिणामों के आधार पर उन पर आलोचना की लहर गिरी।

इसलिए, एक नियम के रूप में, अपने क्षेत्र में जाने-माने विशेषज्ञों द्वारा बड़े बहुकेंद्रीय आरसीटी की योजना बनाई जाती है। प्रत्येक नया आरसीटी डिजाइन में और इसमें भाग लेने वाले रोगियों की आबादी में (समावेशी और बहिष्करण मानदंड द्वारा निर्धारित) मूल है, इसलिए मौजूदा प्रोटोकॉल को फिर से पूरी तरह से पुन: प्रस्तुत नहीं किया जा सकता है, हालांकि वे अनुकूलन के लिए कुछ आधार के रूप में काम कर सकते हैं। इसी तरह की समस्या को हल करने के एक उदाहरण के रूप में, हम ALLHAT और ASCOT अध्ययनों के दो प्रोटोकॉल का हवाला दे सकते हैं जो डिजाइन और अंतिम परिणामों दोनों में बहुत भिन्न हैं। मुख्य लक्ष्य का सटीक सूत्रीकरण महत्वपूर्ण है। उदाहरण के लिए, एलीट I अध्ययन, जिसमें क्रोनिक हार्ट फेल्योर वाले रोगियों में एसीई इनहिबिटर कैप्टोप्रिल और एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर प्रतिपक्षी लोसार्टन की प्रभावकारिता की तुलना की गई है, को एक उदाहरण के रूप में उद्धृत किया जा सकता है। दो नियमों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं थे, लेकिन अध्ययन का उद्देश्य "लोसार्टन के लाभों को साबित करना" था और इसे हासिल नहीं किया गया था। हालांकि, दवाओं का एक नया वर्ग, जो संदर्भ ACE अवरोधकों से भी बदतर नहीं निकला, बन गया है महत्वपूर्ण घटनाहृदय रोग विशेषज्ञों के लिए। यदि अध्ययन का उद्देश्य क्रोनिक हार्ट फेल्योर में लोसार्टन और कैप्टोप्रिल की समान प्रभावशीलता को साबित करना था, तो बाद में कोई विवाद पैदा नहीं हुआ।

आरसीटी में हल किए जाने वाले कार्य कई नहीं होने चाहिए, क्योंकि इससे झूठे सकारात्मक परिणाम हो सकते हैं और अभ्यास के लिए प्राप्त आंकड़ों की व्याख्या करना मुश्किल हो जाता है।

अंतिमबिंदुओं

आरसीटी में "हार्ड" और "सॉफ्ट" (सरोगेट) एंडपॉइंट का मूल्यांकन किया जाता है। कठिन समापन बिंदुओं में शामिल हैं, उदाहरण के लिए, कुल और हृदय मृत्यु दर, स्ट्रोक, रोधगलन। सरोगेट एंडपॉइंट के उदाहरण बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी, इजेक्शन अंश, लिपिड स्तर, रक्त ग्लूकोज आदि हैं। आर.जे. टेंपल सरोगेट एंडपॉइंट को "... नैदानिक ​​परीक्षण में एक अप्रत्यक्ष उपाय - एक प्रयोगशाला पैरामीटर या लक्षण के रूप में परिभाषित करता है जो एक नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण परिणाम को प्रतिस्थापित करता है जो सीधे रोगी की भलाई, कार्यात्मक स्थिति और अस्तित्व को दर्शाता है। अप्रत्यक्ष परिवर्तन

उपचार-प्रेरित समापन बिंदुओं को चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक समापन बिंदु (परिणाम) में परिवर्तन को प्रतिबिंबित करना चाहिए।" सरोगेट एंडपॉइंट्स का उपयोग करने की आवश्यकता इस तथ्य के कारण है कि कठिन बिंदुओं पर हस्तक्षेप का सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण प्रभाव प्राप्त करने के लिए, बड़ी संख्या में रोगियों की जांच करना और लंबे समय तक उनका निरीक्षण करना आवश्यक है। सरोगेट एंडपॉइंट्स (प्रत्येक नोसोलॉजी के लिए विशिष्ट) अध्ययन की अवधि और इसमें भाग लेने वाले रोगियों की संख्या को काफी कम कर सकते हैं। हालांकि, यह याद रखना चाहिए कि चयनित सरोगेट बिंदुओं का अध्ययन के तहत रोग के पूर्वानुमान पर एक सिद्ध प्रभाव होना चाहिए। बेशक, चयनित समापन बिंदुओं का न केवल वैज्ञानिक बल्कि नैदानिक ​​महत्व भी होना चाहिए। उद्देश्य को प्राथमिकता दी जाती है (उदाहरण के लिए, कंप्यूटेड टोमोग्राफी द्वारा स्ट्रोक की पुष्टि), मानकीकृत मानदंड (इकोकार्डियोग्राफी के अनुसार बाएं वेंट्रिकुलर मास इंडेक्स), और असतत प्रदर्शन संकेतक (हाँ / नहीं, जीवित / मृत, अस्पताल में भर्ती / अस्पताल में भर्ती नहीं, सुधार / बिगड़ना), जिसके अनुसार हस्तक्षेप के पूर्ण और सापेक्ष प्रभाव की गणना की जाती है और व्यवसायी के लिए व्याख्या करना आसान होता है।

कई आरसीटी प्राथमिक समापन बिंदुओं के बीच अंतर करते हैं जो एक हस्तक्षेप और माध्यमिक समापन बिंदुओं की प्रभावशीलता का आकलन करते हैं जो हस्तक्षेप के अन्य पहलुओं को ध्यान में रखते हैं (जैसे, दुष्प्रभाव, जीवन की गुणवत्ता, संज्ञानात्मक हानि, प्रयोगशाला पैरामीटर, आदि)। हालांकि कुछ मामलों में उत्तरार्द्ध स्वयं मुख्य समापन बिंदु बन सकता है (उदाहरण के लिए, SCOPE अध्ययन में संज्ञानात्मक परिवर्तन, एथेरोस्क्लेरोसिस अध्ययन में कोलेस्ट्रॉल, अध्ययन में क्रिएटिनिन का स्तर किडनी खराब, उच्च रक्तचाप और मधुमेह मेलिटस)।

हाल ही में, तथाकथित संयुक्त समापन बिंदु, एक साथ कई संकेतकों को मिलाकर, आरसीटी में व्यापक रूप से उपयोग किए गए हैं। उदाहरण के लिए, PREAMI अध्ययन में, अंतिम बिंदु मृत्यु + हृदय गति रुकने के साथ अस्पताल में भर्ती होना + कार्डियक रीमॉडेलिंग था। जैसा कि आप देख सकते हैं, यहां दोनों हार्ड और सरोगेट एंडपॉइंट का उपयोग किया जाता है।

नैदानिक ​​​​परिणामों के मौजूदा डेटाबेस का उपयोग (तालिका 7.1) अनुसंधान योजना में इष्टतम समापन बिंदु चुनने के कार्य को काफी सुविधाजनक बना सकता है।

तालिका 7.1।अनुसंधान में नैदानिक ​​संकेतकों के आकलन के लिए अनुशंसित सूचना के स्रोत

आधुनिक आरसीटी की एक अन्य विशेषता मुख्य आरसीटी के भीतर उप-अध्ययन (उप-प्रोटोकॉल) का संचालन है, जो अतिरिक्त परीक्षा विधियों का उपयोग करते हैं और अतिरिक्त प्रश्नों के उत्तर देने की अनुमति देते हैं जो मुख्य आरसीटी के बाहर रह गए हैं।

अध्ययन की अवधि (रोगी के यादृच्छिककरण के क्षण से समय अंतराल और इस क्षण तक हस्तक्षेप के कार्यान्वयन)

परिणाम मूल्यांकन) अध्ययन के लक्ष्य और उद्देश्यों द्वारा निर्धारित किया जाता है, विकृति विज्ञान की प्रकृति, रोग के प्राकृतिक पाठ्यक्रम की विशेषताओं, अध्ययन के तहत विकासशील जटिलताओं के जोखिम और हस्तक्षेप के लिए आवश्यक समय के संभावित प्रभाव पर निर्भर करता है। चयनित समापन बिंदुओं पर।

मरीजों की पसंद

आरसीटी का दूसरा सबसे महत्वपूर्ण खंड (अध्ययन के उद्देश्य और उद्देश्यों को तैयार करने के बाद) अध्ययन से समावेश और बहिष्करण मानदंड की परिभाषा है। समावेशन मानदंड अध्ययन के उद्देश्य से पूर्व निर्धारित होते हैं, व्यापक लोग रोगियों की भर्ती की सुविधा प्रदान करते हैं और परिणामों को एक बड़ी रोगी आबादी के लिए एक्सट्रपलेशन करने की अनुमति देते हैं। हालांकि, इस मामले में, प्रारंभिक नैदानिक ​​​​और जनसांख्यिकीय संकेतकों और परीक्षण किए जा रहे हस्तक्षेप की प्रभावशीलता के संदर्भ में, रोगियों के विषम अध्ययन समूहों के गठन का जोखिम है। आमतौर पर, आरसीटी में मध्यम रोग गंभीरता वाले रोगी शामिल होते हैं, हालांकि बेसलाइन पर जटिलताओं के उच्च जोखिम वाले रोगियों में, कठिन समापन बिंदुओं पर हस्तक्षेप के प्रभाव का अधिक तेज़ी से मूल्यांकन किया जा सकता है। कम जोखिम वाले, हल्के रोग समूह को दीर्घकालिक अनुवर्ती कार्रवाई की आवश्यकता होती है और एक हस्तक्षेप के सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण प्रभाव प्राप्त करने में संभावित रूप से खतरनाक होता है, जब वास्तव में यह प्रभावी हो सकता है।

बहिष्करण मानदंड को अध्ययन त्रुटियों की संभावना को कम करना चाहिए (उदाहरण के लिए, अंतिम चरण की बीमारी वाले रोगियों का बहिष्करण, कम जिगर और गुर्दा समारोह)। यदि यह रोगी आबादी आरसीटी का विषय नहीं है, तो इसमें आमतौर पर नाबालिग, गर्भवती या स्तनपान कराने वाली या गर्भनिरोधक का उपयोग नहीं करने वाली महिलाएं, कैंसर रोगी या मानसिक रोगी शामिल नहीं होते हैं। बहिष्करण मानदंड का एक महत्वपूर्ण उद्देश्य अध्ययन और नियंत्रण समूहों में रोगियों के समान उपचार और प्रबंधन को सुनिश्चित करना है, साथ ही अध्ययन के दौरान विषय के समान दवाओं के उपयोग का बहिष्कार करना है।

सामान्य तौर पर, आरसीटी जितना बड़ा होता है और जितनी जल्दी इसे पूरा करने की योजना बनाई जाती है, समावेशन मानदंड उतना ही व्यापक होना चाहिए और बहिष्करण मानदंड उतना ही छोटा होना चाहिए।

अध्ययन का आकार

अध्ययन में भाग लेने वाले रोगियों की संख्या निर्धारित करने के लिए आवश्यक सांख्यिकीय निश्चितता प्राप्त करने के अलावा कोई अन्य दिशा-निर्देश नहीं हैं। रोगियों की एक छोटी संख्या तुलनात्मक समूहों की एकरूपता और हस्तक्षेप के सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण प्रभाव को प्राप्त करने की अनुमति नहीं देती है। आरसीटी का आकार हस्तक्षेप के अपेक्षित चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण प्रभाव पर निर्भर करता है।

आरसीटी के आकार की गणना के लिए आवश्यक एक विशिष्ट आधार रेखा अध्ययन की योजना के समय मानक पारंपरिक उपचार के साथ बीमारी का अपेक्षित परिणाम है। इसके अलावा, समान विषयों पर पूर्ण किए गए आरसीटी के डेटा बहुत उपयोगी होते हैं।

यह आम तौर पर स्वीकार किया जाता है कि रोग के परिणाम के सापेक्ष जोखिम में 20% की कमी चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण है। इस मामले में, झूठी सकारात्मक प्राप्त करने की विश्वसनीयता की डिग्री आमतौर पर 0.05 ("ए" या "टाइप I त्रुटि") के स्तर पर निर्धारित की जाती है। बदले में, झूठे नकारात्मक परिणाम की विश्वसनीयता की डिग्री आमतौर पर 0.1 ("बी" या "त्रुटि प्रकार II") के स्तर पर निर्धारित की जाती है।

एक आरसीटी का आकार जो हस्तक्षेप प्रभावशीलता के उपायों के रूप में रोग के परिणाम के असतत उपायों का उपयोग करता है, हमेशा एक ही आरसीटी के आकार से बड़ा होता है, लेकिन जहां हस्तक्षेप की प्रभावशीलता का माप रोग के परिणाम (औसत स्कोर या कार्यात्मक परिणाम) के निरंतर उपाय हैं। .

अवलोकन समूहों की पर्याप्तता प्रयोगात्मक और नियंत्रण समूहों में हस्तक्षेप के प्रभाव में अपेक्षित अंतर की डिग्री, हस्तक्षेप के प्रभाव के सांख्यिकीय संकेतक के प्रकार (आवृत्ति, औसत मान) पर निर्भर करती है। स्वाभाविक रूप से, उनके बीच प्रभाव में अपेक्षित अंतर जितना अधिक होगा, टिप्पणियों की आवश्यक संख्या उतनी ही कम होगी।

सटीकता की समान डिग्री के लिए, आवश्यक टिप्पणियों की संख्या काफी कम होगी जब हस्तक्षेप के प्रभाव का अनुमान लगाने के लिए आवृत्ति उपायों के बजाय औसत का उपयोग किया जाता है।

अध्ययन करते समय, हस्तक्षेप की प्रभावशीलता के बारे में जितनी जल्दी हो सके विश्वसनीय जानकारी प्राप्त करना बहुत महत्वपूर्ण है। इसके लिए मल्टीसेंटर आरसीटी का इस्तेमाल किया जाता है। वे सहयोग करते हैं (अक्सर अंतरराष्ट्रीय स्तर पर) और एक कार्यक्रम और अवलोकन के तरीकों के अनुसार अनुसंधान केंद्रों का मानकीकरण करते हैं, जिससे विभिन्न संस्थानों से तुलनीय डेटा प्राप्त करना संभव हो जाता है।

यादृच्छिकीकरण

आरसीटी डेटा की विश्वसनीयता सीधे तुलनात्मक समूहों की तुलना पर निर्भर करती है। समूहों की तुलना करना स्पष्ट रूप से असंभव है, जिनमें से एक में विश्लेषण किए गए हस्तक्षेप वाले रोगी शामिल हैं, और दूसरे में ऐसे रोगी शामिल हैं जिन्होंने आरसीटी में भाग लेने से इनकार कर दिया और "पारंपरिक" चिकित्सा प्राप्त की। विभिन्न क्लीनिकों में एक नई उपचार पद्धति के परिणामों की तुलना करना भी असंभव है यदि उन्होंने एक सामान्य प्रोटोकॉल (तकनीकी उपकरणों, कर्मचारियों की योग्यता और स्वीकृत उपचार मानकों में अंतर) के अनुसार इसका मूल्यांकन नहीं किया है। "ऐतिहासिक नियंत्रण" की पद्धति में समान कमियां हैं।

अध्ययन की विश्वसनीयता के लिए पूर्वापेक्षाओं में से एक तुलनात्मक समूहों की तुलना है। बहुत बार प्रकाशित अध्ययन इसका उल्लंघन करते हैं आवश्यक सिद्धांत. उदाहरण के लिए, समूह तुलनीय नहीं हैं यदि उनमें से एक में एक नई पद्धति से इलाज किए गए रोगी शामिल हैं, और दूसरे - जिन्होंने इसे अस्वीकार कर दिया है। एक नई विधि के साथ इलाज कराने के लिए रोगी की सहमति तंत्रिका गतिविधि के प्रकार, रोग की गंभीरता, सामान्य स्थिति, आयु और अन्य कारकों पर निर्भर करती है जिनका पूर्वानुमानात्मक मूल्य हो सकता है। कभी-कभी एक क्लिनिक में किए गए उपचार की एक नई पद्धति के परिणामों की तुलना अन्य चिकित्सा संस्थानों में उपयोग की जाने वाली उपचार की एक मानक पद्धति की प्रभावशीलता से की जाती है। इस मामले में, तकनीकी उपकरणों और कर्मियों की योग्यता में अंतर, विभिन्न सहायक के उपयोग के कारण समूहों की विविधता और भी अधिक बढ़ जाती है। चिकित्सा के तरीकेऔर दूसरे। लगभग समान कमियों को तथाकथित "ऐतिहासिक नियंत्रण" की विधि की विशेषता है, जब उपचार के परिणामों की तुलना दक्षता के साथ एक नई विधि की शुरूआत से पहले की जाती है। आधुनिक उपचार, अर्थात। उपचार की एक नई पद्धति के उपयोग के लिए विशेष रूप से चुने गए रोगियों के एक समूह की तुलना "अतीत" के एक अचयनित समूह के साथ की जाती है। रैंडमाइजेशन में वे तरीके भी शामिल नहीं हैं जिनमें रोगियों को उनके नाम और उपनामों के प्रारंभिक अक्षरों के अनुसार, अध्ययन में शामिल होने के विषम और सम दिनों में, जन्म तिथि के अनुसार, प्रवेश के क्रम में प्रायोगिक और नियंत्रण समूहों में वितरित किया जाता है। इस तरह के चयन के साथ, डॉक्टर एक रोगी को शामिल करने के लिए पक्षपाती हो सकता है, उनकी राय में, "सही" समूह में हस्तक्षेप का प्रभाव और इसके विपरीत।

रैंडमाइजेशन आरसीटी की कुंजी है। इसे रोगियों का यादृच्छिक वितरण सुनिश्चित करना चाहिए,

डॉक्टर की इच्छा या किसी अन्य कारक की परवाह किए बिना, और रोगियों की नैदानिक ​​और जनसांख्यिकीय विशेषताओं के अनुसार तुलनात्मक समूहों की तुलना, अध्ययन के तहत अंतर्निहित बीमारी की गंभीरता, सहरुग्णता और चल रही चिकित्सा।

समूहों में रोगियों की एक छोटी संख्या के साथ, यहां तक ​​​​कि सही ढंग से किया गया यादृच्छिकरण भी उनकी एकरूपता सुनिश्चित नहीं कर सकता है। इस मामले में, प्रारंभिक स्तरीकरण का उपयोग किया जाता है (स्तर)- परत, परत), जिसमें हस्तक्षेप विकल्पों का वितरण रोगियों के अधिक सजातीय समूहों में होता है, जो शुरू में एक या अधिक महत्वपूर्ण विशेषताओं के अनुसार बनते हैं। इन प्रमुख विशेषताओं में रोगी अंतर न्यूनतम होना चाहिए। यह दृष्टिकोण वस्तुतः विश्वसनीय परिणामों की गारंटी देता है और कोई पूर्वाग्रह नहीं है। आरसीटी में पूर्वाग्रह की अनुपस्थिति को वैधता कहा जाता है।

ज़्यादातर सामान्य कारणयादृच्छिकरण के बाद तुलना किए गए समूहों की असंगति अध्ययन में भाग लेने वाले सभी रोगियों के विश्लेषण में शामिल नहीं हो सकती है।

बड़ी संख्या में यादृच्छिककरण विधियां हैं: अपारदर्शी मुहरबंद और क्रमिक रूप से गिने लिफाफे की विधि, एक कंप्यूटर विधि (यादृच्छिक संख्या पीढ़ी विधि के आधार पर यादृच्छिककरण प्रक्रिया एक विशेषज्ञ द्वारा की जाती है जो सीधे उपचार में शामिल नहीं होती है), की विधि एक दवा कंपनी द्वारा तैयार किए गए क्रमांकित समान कंटेनर (कोड और कंटेनरों की वास्तविक सामग्री न तो रोगियों को और न ही अध्ययन में भाग लेने वाले चिकित्सकों के लिए जानी जाती है), एक दवा कंपनी विशेषज्ञ द्वारा टेलीफोन केंद्रीकृत यादृच्छिककरण (आईवीआरएस)। उनमें से अंतिम को सबसे अधिक उद्देश्य माना जाता है, और लिफाफा विधि को सबसे कम उद्देश्य माना जाता है।

यादृच्छिक करते समय, एक महत्वपूर्ण स्थिति देखी जानी चाहिए - रोगियों के समूहों में वितरण की अप्रत्याशित प्रकृति (यह अनुमान लगाना असंभव है कि कोई रोगी हस्तक्षेप या नियंत्रण समूह में आएगा या नहीं)। न तो रोगी और न ही शोधकर्ता को यह जानने की जरूरत है कि मरीज किन समूहों में आते हैं। यह "ब्लाइंड", "डबल-ब्लाइंड" और यहां तक ​​कि "ट्रिपल-ब्लाइंड" चयन का उपयोग करके हासिल किया जाता है। यदि केवल डॉक्टर ही निर्धारित हस्तक्षेप के बारे में जानता है, तो आरसीटी के ऐसे संगठन को "साधारण अंधा परीक्षण" (एकल-अंधा परीक्षण) कहा जाता है। यदि अनुसंधान केंद्र के सभी व्यक्ति,

उन रोगियों के साथ काम करना जो यह नहीं जानते हैं कि उनमें से कौन सा उपचार प्राप्त कर रहा है, तो यह "डबल-ब्लाइंड ट्रायल" (डबल-ब्लाइंड ट्रायल) है। आरसीटी का ऐसा संगठन उन मामलों में नितांत आवश्यक है जहां सहवर्ती उपचार की भूमिका महान है, उदाहरण के लिए, एंटीबायोटिक और कीमोथेरेपी में।

अक्सर "अंधा करने" की प्रक्रिया काफी जटिल होती है, उदाहरण के लिए, पारंपरिक चिकित्सा में टैबलेट रूपों का उपयोग शामिल होता है, और नया हस्तक्षेप इंजेक्शन का उपयोग करता है। इस मामले में, पहले समूह में, उपचार को खारा की शुरूआत के साथ पूरक करना होगा, और दूसरे में - एक प्लेसबो के साथ। प्रति ओएस।यह ध्यान देने योग्य है कि तुलनात्मक दवाओं के प्रशासन का प्रकार, ऑर्गेनोलेप्टिक गुण और प्रशासन की आवृत्ति समान होनी चाहिए।

वर्तमान में, इसके कई कारण हैं वैज्ञानिक अनुसंधानयादृच्छिकरण का उपयोग नहीं किया जाता है:

साक्ष्य-आधारित चिकित्सा की मूल बातें के चिकित्सकों-शोधकर्ताओं द्वारा अज्ञानता;

पारंपरिक प्रथाओं का आँख बंद करके पालन करना और परिणाम प्राप्त करने का डर जो आम तौर पर स्वीकृत और अधिकारियों की राय से भिन्न होता है;

रोगी का कम उपयोग करने का डर प्रभावी तरीकाहस्तक्षेप, लेकिन इसकी वास्तविक प्रभावशीलता को प्रकट करने के लिए, आरसीटी आयोजित किए जा रहे हैं;

मौजूदा नकारात्मक जनता की राय, मानव परीक्षणों के साथ आरसीटी की पहचान करना।

साथ ही में पिछले सालशब्द "यादृच्छिककरण" का उपयोग प्रकाशनों के लेखकों द्वारा "जादू मंत्र" के रूप में किया जाता है जो लेखकों को आलोचना की अनुपस्थिति की गारंटी देता है और आत्म-सम्मान की वैज्ञानिक रेटिंग को बढ़ाता है। सच्चे यादृच्छिकरण को इसकी घोषणा से बदल दिया जाता है, जो तुलनात्मक समूहों की अतुलनीयता और खराब गुणवत्ता वाले अध्ययनों के निष्कर्षों से "सूचना शोर" द्वारा प्रकट होता है। हाँ, के.एफ. शुल्त्स एट अल। विचार करें कि चिकित्सा पत्रिकाओं में केवल 9-15% लेखों में सही यादृच्छिकरण था।

अनुसंधान डिजाइन

आज, एक विशिष्ट नैदानिक ​​मुद्दे को संबोधित करने के लिए इष्टतम प्रकार (तालिका 7.2) और अध्ययन के डिजाइन (चित्र 7.1) की पहचान की गई है। प्रत्येक प्रकार के अनुसंधान के अपने फायदे और नुकसान होते हैं (सारणी 7.4)।

तालिका 7.2।नैदानिक ​​मुद्दे और उन्हें हल करने के लिए अनुसंधान के सर्वोत्तम प्रकार

यह समझना महत्वपूर्ण है कि अध्ययन का डिज़ाइन, जो बड़े पैमाने पर प्रस्तुत किए गए नैदानिक ​​प्रश्न से निर्धारित होता है, सीधे प्राप्त आंकड़ों के साक्ष्य की डिग्री को प्रभावित करता है (तालिका 7.3)।

चावल। 7.1सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला नैदानिक ​​परीक्षण डिजाइन

तालिका 7.3।एक हस्तक्षेप की प्रभावशीलता का आकलन करने में उनके डिजाइन के आधार पर अध्ययन के साक्ष्य का स्तर

तालिका 7.4.विभिन्न संरचनाओं के साथ अध्ययन के फायदे और नुकसान

परिणामों का विश्लेषण और व्याख्या

आरसीटी के सांख्यिकीय विश्लेषण का मुख्य कार्य परिणामों द्वारा इसकी विश्वसनीयता के अंतर और डिग्री को स्थापित करना है (अंतिम)

अंक) हस्तक्षेप समूह और नियंत्रण समूह के बीच। वर्तमान में, प्राप्त परिणामों (बीएमडीपी, सोलो, स्टेटिस्टिका, और अन्य) के विश्लेषण के लिए कई स्थिर सॉफ्टवेयर पैकेज हैं। हस्तक्षेप की प्रभावशीलता के बारे में वस्तुनिष्ठ जानकारी प्राप्त करने के लिए, विश्लेषण में सभी प्रारंभिक यादृच्छिक रोगियों (इरादे-से-इलाज विश्लेषण) को शामिल करना आवश्यक है, न कि केवल उन लोगों को जिनका अध्ययन प्रोटोकॉल (प्रोटोकॉल विश्लेषण पर) के अनुसार सख्त इलाज किया गया था। ) यह संभावित त्रुटियों को कम करने के मुख्य तरीकों में से एक है जब इरादा-से-उपचार विश्लेषण इस धारणा पर आधारित होता है कि सभी रोगियों को यादृच्छिकरण पर निर्धारित उपचार प्राप्त हुआ।

विभिन्न कारणों से अध्ययन से रोगियों का ड्रॉपआउट (भागीदारी जारी रखने से इनकार, साइड इफेक्ट और उपचार की खराब सहनशीलता, रोगियों या जांचकर्ताओं द्वारा प्रोटोकॉल का उल्लंघन) यादृच्छिक रोगियों की प्रारंभिक संख्या के 15% से अधिक नहीं होना चाहिए। यदि प्रतिशत अधिक है, तो अध्ययन के परिणाम गलत हैं। यह दृष्टिकोण गलत सकारात्मक परिणाम प्राप्त करने की संभावना को काफी कम कर देता है जब वास्तव में कोई नहीं होता है। यह माना जाता है कि यदि अध्ययन के अंत तक 80% से अधिक शामिल रोगियों का पालन किया गया, तो इसके परिणाम काफी विश्वसनीय हो सकते हैं।

असतत समापन बिंदुओं की एक बड़ी सरणी के सांख्यिकीय विश्लेषण के लिए, c-वर्ग की गणना की जाती है। एक छोटे से नमूने के साथ (प्रत्येक हस्तक्षेप समूहों में रोगियों की संख्या 30 से कम है), गैर-पैरामीट्रिक सांख्यिकी विधियों (फिशर या येट्स परीक्षण) का उपयोग किया जाता है।

अध्ययन के परिणाम निम्नलिखित संकेतकों का उपयोग करके प्रस्तुत किए जाते हैं: उन रोगियों की संख्या जिन्हें बीमारी के एक अवांछनीय परिणाम को रोकने के लिए इलाज की आवश्यकता होती है, एक अवांछनीय परिणाम का पूर्ण / सापेक्ष जोखिम और उनकी कमी, सांख्यिकीय महत्व को दर्शाता है।

परिणामों का प्रकाशन

अक्सर एक आरसीटी के परिणामों के साथ एक लेख प्रमुख अंतरराष्ट्रीय सम्मेलनों और कांग्रेस की कार्यवाही में अपने सबसे महत्वपूर्ण परिणामों और निष्कर्षों के प्रकाशन से पहले होता है। लेख की संरचना में सामान्य चरित्र है। एक अनिवार्य आवश्यकता आरसीटी के डिजाइन और सांख्यिकीय पहलुओं की व्यापक संभव प्रस्तुति है। विशेष रुचि के परिणामों की चर्चा हो सकती है, क्योंकि वे

इसके कार्यान्वयन के दौरान विवादास्पद मुद्दों के बारे में अतिरिक्त जानकारी प्रदान कर सकता है।

वर्तमान में, आरसीटी के संचालन के लिए नैतिक और कार्यप्रणाली मानकों को विकसित किया गया है। यह याद रखना चाहिए कि कोई वैकल्पिक उपचार नहीं होने पर प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययन उचित हैं, जिसकी प्रभावशीलता संदेह में नहीं है।

आज, डॉक्टरों, शोधकर्ताओं और अनुसंधान के आयोजकों को न केवल अपने व्यावसायिकता, बल्कि साक्ष्य-आधारित चिकित्सा, न्यायशास्त्र और जीसीपी के क्षेत्र में ज्ञान के स्तर में लगातार सुधार करने की आवश्यकता है। साथ ही, आरसीटी न केवल एक विज्ञान है, बल्कि एक विशेष (और काफी लाभदायक) चिकित्सा व्यवसाय भी है, जो अपने सभी प्रतिभागियों पर और भी उच्च नैतिक आवश्यकताओं को लागू करता है।

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यादृच्छिक संगृहीत परीक्षण

नैदानिक ​​परीक्षण (सीटी)दो या दो से अधिक हस्तक्षेपों (चिकित्सीय, निवारक, या नैदानिक) की प्रभावशीलता का एक संभावित तुलनात्मक अध्ययन है जो उपयोग किए गए हस्तक्षेप में भिन्न विषयों के समूहों में परिणामों की तुलना करता है। यह आमतौर पर परीक्षण विधि (परिणाम पर हस्तक्षेप का प्रभाव) की प्रभावशीलता के बारे में परिकल्पना का परीक्षण करता है, जो अध्ययन से पहले उत्पन्न हुआ था।

एक नियंत्रण समूह (तुलना) की उपस्थिति में, वे नियंत्रित सीआई की बात करते हैं, और जब समूह यादृच्छिककरण की विधि से बनते हैं, तो वे बोलते हैं यादृच्छिक नियंत्रितपरीक्षण (आरसीपी, मेडलाइन में अध्ययन प्रकारों के वर्गीकरण के अनुसार यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण)।

लाभ -आरसीटी में प्राप्त परिणाम रोगियों के लिए महत्वपूर्ण परिणामों में अंतर को बेहतर ढंग से दर्शाते हैं; व्यवस्थित त्रुटियां कम से कम आम हैं; हस्तक्षेपों की प्रभावशीलता और परीक्षण के मूल्यांकन के लिए सबसे अधिक उद्देश्य; आरसीपी के परिणाम, अध्ययन डिजाइन के अनुसार सख्ती से किए गए, सबसे विश्वसनीय हैं।

नुकसान -आरसीटी को पूरा होने में काफी समय लगता है; वो महंगे हैं; दुर्लभ रोग अनुसंधान मामलों के लिए उपयुक्त नहीं है; इन अध्ययनों में सीमित सामान्यता (जनसंख्या के परिणामों की हस्तांतरणीयता) है। अंतिम सीमा को अतिरंजित नहीं किया जाना चाहिए, क्योंकि अन्य प्रकार के अध्ययन और भी बदतर सामान्यीकरण योग्य हैं।

अध्ययन के लिए बड़ी संख्या में ऐसे लोगों में से रोगियों का चयन किया जाता है जिनकी स्थिति का अध्ययन किया जा रहा है। फिर इन रोगियों को मुख्य रोगसूचक संकेतों के संदर्भ में तुलनीय दो समूहों में विभाजित किया जाता है। एक समूह, जिसे प्रायोगिक या उपचार समूह कहा जाता है, को एक हस्तक्षेप दिया जाता है (जैसे कि एक नई दवा) जिसके प्रभावी होने की उम्मीद है। दूसरा समूह, जिसे नियंत्रण या तुलना समूह कहा जाता है, पहले जैसी ही स्थिति में है, सिवाय इसके कि इसके घटक रोगियों को अध्ययन के तहत हस्तक्षेप प्राप्त नहीं होता है। नैदानिक ​​​​परीक्षणों की विश्वसनीयता इस बात पर निर्भर करती है कि तुलनात्मक समूह अध्ययन किए गए चिकित्सीय हस्तक्षेप को छोड़कर, सभी कारकों के समान वितरण को सुनिश्चित करने में कामयाब रहे, जो रोग का निर्धारण करते हैं।

नमूना गठन।अध्ययनाधीन रोग के रोगियों को अध्ययन में शामिल नहीं किए जाने के अनेक कारणों में से मुख्य निम्नलिखित तीन कारण हैं:

• 1) रोगी स्थापित समावेशन मानदंडों को पूरा नहीं करते हैं। यह रोग की एक असामान्य प्रकृति है, अन्य बीमारियों की उपस्थिति, रोग का एक खराब रोग का निदान, रोगी द्वारा निर्धारित उपचार के अनुपालन की उच्च संभावना है। यह सीमा अध्ययन की विश्वसनीयता को बढ़ाती है: उपचार से संबंधित नहीं होने वाले परिणामों की संभावना कम हो जाती है।
• 2) ऐसे मामलों में जहां मरीज प्रयोगों (नैदानिक ​​​​परीक्षणों) में भाग लेने से इनकार करते हैं।
• 3) मरीज़ जो चालू हैं प्रारंभिक चरणपरीक्षणों ने उपचार की निर्धारित पद्धति का सख्ती से पालन करने में असमर्थता दिखाई। यह वित्तीय और चिकित्सीय व्यर्थ प्रयासों से बच जाएगा और अध्ययन की विश्वसनीयता को कम करेगा।

आरसीटी की संरचना के लिए निम्नलिखित विकल्प प्रतिष्ठित हैं।

समानांतर- सक्रिय हस्तक्षेप और नियंत्रण समूहों में समानांतर (एक साथ) अध्ययन एक दूसरे से स्वतंत्र रूप से किया जाता है। यह सबसे आम शोध संरचना है।

पार करना- "वाशआउट" की अवधि (पिछले हस्तक्षेप के प्रभाव के गायब होने के लिए) द्वारा अलग किए गए उपचार विधियों में क्रमिक परिवर्तन वाले रोगियों के एक समूह में किया गया एक अध्ययन। स्थिर और आमतौर पर पुरानी रोग स्थितियों वाले रोगियों में इसी तरह के अध्ययन किए जाते हैं।

भाप से भरा कमरा -सीआई में समूह बनाने की एक विधि, जिसमें मुख्य समूह में प्रत्येक प्रतिभागी नियंत्रण समूह में एक प्रतिभागी से मेल खाता है, जिसे आमतौर पर कुछ सामान्य विशेषताओं के अनुसार चुना जाता है।

अनुक्रमिक -अध्ययन के संचालन का तरीका, जब समूहों के बीच मतभेद होने पर समाप्त करने का निर्णय किया जाता है (आमतौर पर अध्ययन पूर्व निर्धारित अवधि में समाप्त हो जाता है)।

कारक प्रोटोकॉल -अध्ययन उन समूहों में आयोजित किया जाता है जिनमें हस्तक्षेपों के संयोजन लागू होते हैं। उदाहरण के लिए, 2x2 फैक्टोरियल प्रोटोकॉल (दो प्रकार के उपचार के लिए) के साथ, चार समूह बनते हैं, जिनमें से दो में एक प्रकार के उपचार का उपयोग किया जाता है, तीसरे में - उनमें से कोई नहीं, चौथे में - दोनों। कारक मॉडल का उपयोग एकल दवा की विभिन्न खुराक और दवाओं के संयोजन के प्रभावों का मूल्यांकन करने के लिए भी किया जाता है।

अनुकूली -सबसे खराब प्राप्त करने वाले समूह में नामांकन, संचित अनुमानों के अनुसार, अध्ययन के दौरान उपचार कम हो जाता है।

ज़ेलेना डिज़ाइन -अध्ययन किए जा रहे हस्तक्षेप के लिए सौंपे गए प्रतिभागियों को हस्तक्षेप से बाहर निकलने और नियंत्रण समूह में जाने का अवसर दिया जाता है। इसका उपयोग हस्तक्षेपों का अध्ययन करते समय किया जाता है जिसके लिए रोगियों की मजबूत प्राथमिकताएं होती हैं।

सीआई की समानांतर संरचना की तुलना में, अन्य विकल्प प्रदर्शन करने और उनके परिणामों को समझने के लिए अपेक्षाकृत कठिन होते हैं और आमतौर पर तब लागू होते हैं जब समानांतर संरचना अनुपयुक्त या असंभव लगती है। इस प्रकार की संरचनाओं के साथ परीक्षणों की योजना बनाने के साथ-साथ परिणामी डेटा के विश्लेषण के लिए एक सांख्यिकीविद् की सलाह की आवश्यकता होती है।

परीक्षण व्यावहारिक मूल्य, जटिलता और दक्षता की विशेषता है। उपचार के परिणाम प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य और नियमित नैदानिक ​​अभ्यास में लागू होने चाहिए। यह जानना महत्वपूर्ण है कि क्या अध्ययन के तहत हस्तक्षेप पर्याप्त रूप से भिन्न है वैकल्पिक तरीकेइलाज।

उपचार की अध्ययन पद्धति (दवा) के मूल्य का अंदाजा इसके परिणामों की अन्य चिकित्सीय उपायों के प्रभाव से तुलना करके ही लगाया जा सकता है, अर्थात। प्राप्त करने वाले समूहों के बीच तुलना करें विभिन्न उपचार. या आप किसी उपचार पद्धति के प्रभाव की तुलना उसकी अनुपस्थिति से कर सकते हैं। बाद की विधि हमें समग्र प्रभाव का अनुमान लगाने की अनुमति देती है चिकित्सा देखभालदोनों अध्ययन हस्तक्षेप से संबंधित हैं और इससे संबंधित नहीं हैं।

प्लेसबो उपचार।आप अध्ययन उपचार (दवा) के प्रभाव की तुलना प्लेसीबो की नियुक्ति से कर सकते हैं। प्लेसिबो है दवाई लेने का तरीका, उपस्थिति, रंग, स्वाद और गंध में अध्ययन दवा से अप्रभेद्य है, लेकिन एक विशिष्ट प्रभाव नहीं है (उदाहरण के लिए, ग्लूकोज की गोलियां या आइसोटोनिक समाधान के इंजेक्शन। प्लेसबो प्रभाव - रोगी की स्थिति में बदलाव (स्वयं या उपस्थित द्वारा नोट किया गया) चिकित्सक) दवा के फार्माकोडायनामिक प्रभाव के बजाय उपचार के तथ्य से जुड़ा है। शोधकर्ताओं द्वारा प्लेसबो प्रभाव को विशिष्ट उपचार प्रभावों को मापने के लिए आधार रेखा के रूप में माना जाता है। उपचार के हस्तक्षेप के विशिष्ट और गैर-विशिष्ट प्रभावों के बीच अंतर करना आवश्यक है। इसका निष्पक्ष मूल्यांकन करें।

नैदानिक ​​​​दवा परीक्षणों में प्लेसबो निम्नलिखित उद्देश्यों के लिए उपयोगी है:

• 3) दवा के वास्तविक फार्माकोडायनामिक और मनोवैज्ञानिक प्रभावों का भेदभाव;
• 4) सहज आवधिक छूट और अन्य बाहरी कारकों के प्रभाव से दवा के प्रभाव के बीच का अंतर;
• 5) झूठे नकारात्मक निष्कर्ष प्राप्त करने से बचने के लिए।

अध्ययन उपचार की तुलना से की जा सकती है पारंपरिक उपचार- यह उन मामलों में स्वीकार्य है जहां पारंपरिक उपचार की प्रभावशीलता सिद्ध हो गई है।

अंधा तरीका।

• 6) शोधकर्ता जो रोगियों को हस्तक्षेप समूहों को सौंपते हैं, यह नहीं जानते कि प्रत्येक बाद के रोगी को कौन सा उपचार सौंपा जाएगा;
• 7) रोगियों को यह नहीं पता होना चाहिए कि उन्हें किस प्रकार का उपचार मिलता है;
• 8) पर्यवेक्षण करने वाले चिकित्सकों को यह नहीं पता होना चाहिए कि रोगी को कौन सा उपचार (दवा) निर्धारित किया गया है;

एक हस्तक्षेप (दवा) के विशिष्ट चिकित्सीय प्रभाव का अध्ययन करने के लिए, रोगियों को यादृच्छिक रूप से समूहों में वितरित करना आवश्यक है, अर्थात। यादृच्छिकरण के माध्यम से। रैंडमाइजेशन एक उपचार चुनने का इष्टतम तरीका है, जो रोगियों को समूहों में विभाजित करते समय पूर्वाग्रह से बचा जाता है। रैंडमाइजेशन करने से मरीजों को मुख्य रूप से समान विशेषताओं वाले समूहों में वितरित करने की अनुमति मिलती है।

यदि किसी परीक्षण में भाग लेने वाले जानते हैं कि कौन किस प्रकार का उपचार प्राप्त कर रहा है, तो एक मौका है कि उनका व्यवहार बदल जाएगा, जिससे पूर्वाग्रह हो सकता है। इस प्रभाव को कम करने के लिए आवेदन करें अंधा तरीका।नैदानिक ​​परीक्षणों में अंधापन निम्नलिखित स्तरों पर किया जा सकता है:

• 9) शोधकर्ता जो रोगियों को हस्तक्षेप समूहों को सौंपते हैं, यह नहीं जानते कि प्रत्येक बाद के रोगी को कौन सा उपचार सौंपा जाएगा;
• 10) रोगियों को यह नहीं पता होना चाहिए कि उन्हें किस प्रकार का उपचार मिलता है;
• 11) पर्यवेक्षण करने वाले चिकित्सकों को यह नहीं पता होना चाहिए कि रोगी को कौन सा उपचार (दवा) निर्धारित किया गया है;

एक "सिंगल-ब्लाइंड" विधि (रोगी द्वारा सूचित नहीं) या "डबल-ब्लाइंड" विधि (रोगी और शोधकर्ता दोनों को सूचित नहीं किया जाता है) का उपयोग किया जाता है। इस प्रकार, "डबल-ब्लाइंड मेथड" अध्ययन के परिणामों पर पूर्वाग्रह के प्रभाव को रोकने के लिए एक प्रकार के नियंत्रण के रूप में कार्य करता है।

अंधा (नकाबपोश) पद्धति का उपयोग करके यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के परिणामों को उपचार के प्रभावों पर किसी भी अन्य जानकारी पर वरीयता दी जानी चाहिए। हालांकि, ऐसे परीक्षणों की सीमाएं हैं: संचालन की उच्च लागत; अध्ययन के तहत रोग के पर्याप्त रोगी नहीं हो सकते हैं; प्रयोग की अवधि; नैदानिक ​​परीक्षणों और अन्य की आवश्यकता के बारे में डॉक्टरों और रोगियों की गलतफहमी। कई नैदानिक ​​मुद्दों के लिए, यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों के परिणामों पर भरोसा करना हमेशा संभव और व्यावहारिक नहीं होता है, इसलिए अन्य साक्ष्य का उपयोग किया जाता है।

एंटीकैंसर दवाएं अलग-अलग होती हैं, उनमें से प्रत्येक को विशिष्ट उद्देश्यों के लिए किया जाता है और दवा अनुसंधान के लिए आवश्यक मापदंडों के अनुसार चुना जाता है। वर्तमान में, निम्नलिखित प्रकार के नैदानिक ​​परीक्षण प्रतिष्ठित हैं:

ओपन एंड ब्लाइंड क्लिनिकल स्टडी

एक नैदानिक ​​परीक्षण खुला या अंधा हो सकता है। खुला अध्ययन- यह तब होता है जब डॉक्टर और उसके मरीज दोनों को पता होता है कि किस दवा की जांच की जा रही है। अंधा अध्ययनसिंगल-ब्लाइंड, डबल-ब्लाइंड और फुल-ब्लाइंड में विभाजित।

• सिंपल ब्लाइंड स्टडीतब होता है जब एक पक्ष को यह नहीं पता होता है कि किस दवा की जांच की जा रही है।
• डबल ब्लाइंड स्टडीऔर पूर्ण अंधा अध्ययनतब होता है जब दो या दो से अधिक पक्षों को जांच दवा के बारे में जानकारी नहीं होती है।

पायलट नैदानिक ​​अध्ययनअध्ययन के आगे के चरणों की योजना बनाने के लिए महत्वपूर्ण प्रारंभिक डेटा प्राप्त करने के लिए किया जाता है। सरल भाषा में इसे "दर्शन" कहा जा सकता है। एक प्रायोगिक अध्ययन की सहायता से, बड़ी संख्या में विषयों पर अध्ययन करने की संभावना का निर्धारण किया जाता है, भविष्य के अनुसंधान के लिए आवश्यक क्षमताओं और वित्तीय लागतों की गणना की जाती है।

नियंत्रित नैदानिक ​​अध्ययनएक तुलनात्मक अध्ययन है जिसमें एक नई (जांच) दवा, जिसकी प्रभावकारिता और सुरक्षा का अभी तक पूरी तरह से अध्ययन नहीं किया गया है, के साथ तुलना की जाती है। एक मानक तरीके सेउपचार, यानी एक दवा जो पहले ही शोध कर चुकी है और बाजार में प्रवेश कर चुकी है।

पहले समूह में मरीजों को अध्ययन दवा के साथ चिकित्सा प्राप्त होती है, दूसरे मानक में रोगी (इस समूह को कहा जाता है नियंत्रण, इसलिए अध्ययन के प्रकार का नाम)। तुलनित्र या तो मानक चिकित्सा या प्लेसीबो हो सकता है।

अनियंत्रित नैदानिक ​​अध्ययन- यह एक ऐसा अध्ययन है जिसमें तुलनित्र दवा लेने वाले विषयों का कोई समूह नहीं है। आमतौर पर, इस प्रकार का नैदानिक ​​परीक्षण सिद्ध प्रभावकारिता और सुरक्षा वाली दवाओं के लिए आयोजित किया जाता है।

यादृच्छिक नैदानिक ​​परीक्षणएक ऐसा अध्ययन है जिसमें रोगियों को यादृच्छिक रूप से कई समूहों (उपचार या दवा के प्रकार के आधार पर) को सौंपा जाता है और उन्हें जांच या नियंत्रण दवा (तुलनित्र दवा या प्लेसीबो) प्राप्त करने का समान अवसर मिलता है। पर गैर-यादृच्छिक अध्ययन यादृच्छिककरण प्रक्रिया क्रमशः नहीं की जाती है, रोगियों को अलग-अलग समूहों में विभाजित नहीं किया जाता है।

समानांतर और क्रॉसओवर नैदानिक ​​परीक्षण

समानांतर नैदानिक ​​अध्ययन- ये ऐसे अध्ययन हैं जिनमें विभिन्न समूहों में विषयों को या तो केवल अध्ययन किया जाता है दवा, या केवल तुलनित्र दवा। समानांतर अध्ययन में, विषयों के कई समूहों की तुलना की जाती है, जिनमें से एक जांच दवा प्राप्त करता है, और दूसरा समूह नियंत्रण है। कुछ समानांतर अध्ययन एक नियंत्रण समूह को शामिल किए बिना विभिन्न उपचारों की तुलना करते हैं।

क्रॉसओवर क्लिनिकल स्टडीजऐसे अध्ययन हैं जिनमें प्रत्येक रोगी को यादृच्छिक क्रम में तुलना करके दोनों दवाएं प्राप्त होती हैं।

संभावित और पूर्वव्यापी नैदानिक ​​परीक्षण

भावी नैदानिक ​​अध्ययन- यह लंबे समय तक रोगियों के एक समूह का अवलोकन है, जब तक कि परिणाम की शुरुआत नहीं हो जाती (एक नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण घटना जो शोधकर्ता के लिए रुचि की वस्तु के रूप में कार्य करती है - छूट, उपचार की प्रतिक्रिया, विश्राम, मृत्यु)। ऐसा अध्ययन सबसे विश्वसनीय है और इसलिए इसे सबसे अधिक बार किया जाता है, और विभिन्न देशों में एक ही समय में, दूसरे शब्दों में, यह अंतर्राष्ट्रीय है।

एक संभावित अध्ययन के विपरीत, पूर्वव्यापी नैदानिक ​​अध्ययनइसके विपरीत, पिछले नैदानिक ​​परीक्षणों के परिणामों का अध्ययन किया जा रहा है, अर्थात। अध्ययन शुरू होने से पहले परिणाम सामने आते हैं।

सिंगल और मल्टीसेंटर क्लिनिकल ट्रायल

यदि किसी एकल अनुसंधान केंद्र में नैदानिक ​​परीक्षण होता है, तो इसे कहते हैं एकल केंद्र, और यदि कई पर आधारित है, तो बहुकेंद्रिक. यदि, हालांकि, अध्ययन कई देशों में आयोजित किया जाता है (एक नियम के रूप में, केंद्र विभिन्न देशों में स्थित हैं), इसे कहा जाता है अंतरराष्ट्रीय.

कोहोर्ट नैदानिक ​​अध्ययनएक अध्ययन है जिसमें कुछ समय के लिए प्रतिभागियों का एक चयनित समूह (समूह) देखा जाता है। इस समय के अंत में, अध्ययन के परिणामों की तुलना इस समूह के विभिन्न उपसमूहों में विषयों के बीच की जाती है। इन परिणामों के आधार पर, एक निष्कर्ष निकाला जाता है।

एक संभावित कोहोर्ट नैदानिक ​​अध्ययन में, विषयों के समूह वर्तमान में बनते हैं और भविष्य में देखे जाते हैं। एक पूर्वव्यापी कोहोर्ट नैदानिक ​​अध्ययन में, विषयों के समूहों का चयन अभिलेखीय डेटा के आधार पर किया जाता है और उनके परिणामों को वर्तमान तक ट्रेस किया जाता है।

किस प्रकार का नैदानिक ​​परीक्षण सबसे विश्वसनीय होगा?

हाल ही में, दवा कंपनियों को नैदानिक ​​परीक्षण करने के लिए बाध्य किया गया है, जिसमें सबसे विश्वसनीय डेटा. अक्सर इन आवश्यकताओं को पूरा करता है संभावित, डबल-ब्लाइंड, रैंडमाइज्ड, मल्टीसेंटर, प्लेसीबो-नियंत्रित अध्ययन. इसका मतलब है कि:

• भावी- लंबे समय तक निगरानी की जाएगी;
• यादृच्छिक- रोगियों को यादृच्छिक रूप से समूहों को सौंपा गया था (आमतौर पर यह एक विशेष कंप्यूटर प्रोग्राम द्वारा किया जाता है, ताकि अंत में समूहों के बीच अंतर महत्वहीन हो जाए, यानी सांख्यिकीय रूप से अविश्वसनीय);
• डबल ब्लाइंड- न तो डॉक्टर और न ही रोगी को पता है कि रैंडमाइजेशन के दौरान रोगी किस समूह में गिर गया, इसलिए ऐसा अध्ययन यथासंभव उद्देश्यपूर्ण है;
• बहुकेंद्रिक- एक साथ कई संस्थानों में किया जाता है। कुछ प्रकार के ट्यूमर अत्यंत दुर्लभ हैं (उदाहरण के लिए, गैर-छोटे सेल फेफड़ों के कैंसर में एएलके उत्परिवर्तन की उपस्थिति), इसलिए एक केंद्र में आवश्यक संख्या में रोगियों को ढूंढना मुश्किल है जो प्रोटोकॉल के समावेशन मानदंडों को पूरा करते हैं। इसलिए, इस तरह के नैदानिक ​​अध्ययन एक साथ कई अनुसंधान केंद्रों में किए जाते हैं, और एक नियम के रूप में, एक ही समय में कई देशों में और अंतर्राष्ट्रीय कहलाते हैं;
• प्लेसीबो नियंत्रित- प्रतिभागियों को दो समूहों में विभाजित किया जाता है, एक को खोजी दवा मिलती है, दूसरे को प्लेसीबो प्राप्त होता है;