Plućna kuga: simptomi, vrste, uzroci, dijagnostičke metode. Plućna kuga: simptomi u ljudi Drugi moderni slučajevi

Kuga (pestis) - akutna zoonoza prirodnog žarišta zarazna bolest s pretežno transmisivnim mehanizmom prijenosa patogena, koji je karakteriziran intoksikacijom, oštećenjem limfnih čvorova, kože i pluća. Klasificira se kao posebno opasna, konvencionalna bolest.

ICD-10 kodovi

A20.0. Kuga.
A20.1. Stanična kožna kuga.
A20.2. Plućna kuga.
A20.3. Kužni meningitis.
A20.7. Septička kuga.
A20.8. Drugi oblici kuge (abortivni, asimptomatski, mali).
A20.9. Kuga nespecificirana.

Etiologija (uzroci) kuge

Uzročnik je gram-negativni mali polimorfni nepomični bacil Yersinia pestis iz obitelji Enterobacteriaceae iz roda Yersinia. Ima mukoznu kapsulu, ne stvara spore. Fakultativni anaerob. Bipolarno je obojen anilinskim bojama (intenzivnije na rubovima). Postoje vrste bakterije kuge štakor, svizac, vjeverica, voluharica i gerbil. Raste na jednostavnim hranjivim podlogama uz dodatak hemolizirane krvi ili natrijevog sulfata, optimalna temperatura za rast je 28 °C. Javlja se u obliku virulentnih (R-oblici) i avirulentnih (S-oblici) sojeva. Yersinia pestis ima više od 20 antigena, uključujući termolabilni kapsularni antigen koji štiti patogen od fagocitoze polimorfonuklearnim leukocitima, termostabilni somatski antigen, koji uključuje V- i W-antigene, koji štite mikrob od lize u mononuklearnoj citoplazmi, osigurava unutarstaničnu reprodukciju, LPS itd. Čimbenici patogenosti patogena su egzo- i endotoksin, kao i agresivni enzimi: koagulaza, fibrinolizin i pesticini. Mikrob je stabilan u okolišu: ostaje u tlu do 7 mjeseci; u leševima zakopanim u zemlju, do godinu dana; u bubo gnoju - do 20-40 dana; na kućanskim predmetima, u vodi - do 30–90 dana; dobro podnosi smrzavanje. Pri zagrijavanju (na 60 °C umire nakon 30 s, na 100 °C - trenutno), sušenju, izlaganju izravnoj sunčevoj svjetlosti i dezinficijensima (alkohol, kloramin itd.), uzročnik se brzo uništava. Spada u 1. skupinu patogenosti.

Epidemiologija kuge

Vodeću ulogu u očuvanju patogena u prirodi imaju glodavci, od kojih su glavni svizaci (tarbagani), vjeverice, voluharice, gerbili, kao i zečevi (zečevi, pike). Glavni rezervoar i izvor u antropurgičnim žarištima su sivi i crni štakori, rjeđe kućni miševi, deve, psi i mačke. Osobitu opasnost predstavlja osoba s plućnim oblikom kuge. Među životinjama, glavni distributer (nositelj) kuge je buha, koja može prenijeti uzročnik 3-5 dana nakon infekcije i ostaje zarazna do godinu dana. Mehanizmi prijenosa su različiti:

• prijenosno - kada ga ugrize zaražena buha;
• kontakt - kroz oštećenu kožu i sluznicu prilikom skidanja kože s bolesnih životinja; klanje i obrada leševa deve, zeca, kao i štakora, tarbagana, koji se jedu u nekim zemljama; u kontaktu s izlučevinama bolesne osobe ili s predmetima zaraženim njime;
• fekalno-oralno - kada se jede nedovoljno termički obrađeno meso zaraženih životinja;
• aspiracija - od osobe bolesne od plućnih oblika kuge.

Bolesti u ljudi prethode epizootijama glodavaca. Sezonalnost bolesti ovisi o klimatskoj zoni, au zemljama s umjerenom klimom bilježi se od svibnja do rujna. Ljudska je osjetljivost apsolutna u svim dobnim skupinama i s bilo kojim mehanizmom infekcije. Bolesnik s bubonskim oblikom kuge prije otvaranja bubona ne predstavlja opasnost za druge, ali kada prijeđe u septički ili plućni oblik, postaje vrlo zarazan, oslobađajući uzročnika s sputumom, bubo sekretom, urinom i izmet. Imunitet je nestabilan, opisani su ponovljeni slučajevi bolesti.

Prirodna žarišta zaraze postoje na svim kontinentima, s izuzetkom Australije: u Aziji, Afganistanu, Mongoliji, Kini, Africi, Južna Amerika, gdje se godišnje registrira oko 2 tisuće slučajeva. U Rusiji se razlikuje oko 12 prirodnih žarišnih zona: na Sjevernom Kavkazu, u Kabardino-Balkariji, Dagestanu, Transbaikaliji, Tuvi, Altaju, Kalmikiji, Sibiru i Astrahanskoj regiji. Epidemiološku situaciju u ovim krajevima prate stručnjaci ustanova za borbu protiv kuge i epidemiolozi. Tijekom posljednjih 30 godina u zemlji nisu zabilježene grupne epidemije, a stopa incidencije je ostala niska - 12-15 epizoda godišnje. Svaki slučaj ljudske bolesti mora se prijaviti teritorijalnom centru Rospotrebnadzora u obliku hitne obavijesti, nakon čega slijedi objava karantene. Međunarodna pravila definiraju karantenu u trajanju od 6 dana, promatranje osoba u kontaktu s kugom je 9 dana.

Kuga je trenutno uvrštena na popis bolesti čiji se uzročnik može koristiti kao sredstvo za bakteriološko oružje (bioterorizam). U laboratorijima su dobiveni visoko virulentni sojevi otporni na uobičajene antibiotike. U Rusiji postoji mreža znanstvenih i praktičnih institucija za borbu protiv infekcije: instituti za borbu protiv kuge u Saratovu, Rostovu, Stavropolju, Irkutsku i stanice za borbu protiv kuge u regijama.

Mjere prevencije kuge

Nespecifična

• Epidemiološki nadzor nad prirodnim žarištima kuge.
• Smanjenje broja glodavaca, provođenje deratizacije i deratizacije.
• Stalno praćenje populacije u riziku od infekcije.
• Priprema zdravstvenih ustanova i medicinskog osoblja za rad s oboljelima od kuge, provođenje informativno-objašnjavnog rada među stanovništvom.
• Sprječavanje uvoza patogena iz drugih zemalja. Mjere koje treba poduzeti navedene su u Međunarodnim zdravstvenim propisima i Teritorijalnim sanitarnim propisima.

Specifično

Specifična profilaksa sastoji se u godišnjoj imunizaciji živim cjepivom protiv kuge osoba koje žive u epizootološkim žarištima ili tamo putuju. Ljudima koji dolaze u kontakt s oboljelima od kuge, njihovim stvarima, životinjskim leševima daje se hitna kemoprofilaksa (tablice 17-22).

Tablica 17-22. Sheme za korištenje antibakterijskih lijekova u hitnoj prevenciji kuge

Lijek	Način primjene	Jedna doza, g	Učestalost korištenja po danu	Trajanje tečaja, dani
Ciprofloksacin	unutra	0,5	2	5
Ofloksacin	unutra	0,2	2	5
Pefloksacin	unutra	0,4	2	5
doksiciklin	unutra	0,2	1	7
Rifampicin	unutra	0,3	2	7
Rifampicin + ampicilin	unutra	0,3 + 1,0	1 + 2	7
Rifampicin + ciprofloksacin	unutra	0,3 + 0,25	1	5
Rifampicin + ofloksacin	unutra	0,3 + 0,2	1	5
Rifampicin + pefloksacin	unutra	0,3 + 0,4	1	5
gentamicin	V/m	0,08	3	5
Amikacin	V/m	0,5	2	5
Streptomicin	V/m	0,5	2	5
Ceftriakson	V/m	1	1	5
Cefotaksim	V/m	1	2	7
Ceftazidim	V/m	1	2	7

patogeneza kuge

Uzročnik kuge češće ulazi u ljudsko tijelo preko kože, rjeđe kroz sluznicu. dišni put, probavni trakt. Rijetko se razvijaju promjene na koži na mjestu unošenja patogena (primarni fokus – sukob). Limfogeno s mjesta unošenja bakterija ulazi u regionalni limfni čvor, gdje se razmnožava, što je praćeno razvojem serozno-hemoragijske upale koja se širi na okolna tkiva, nekrozom i zagnojenjem s nastankom kuge. Kada se limfna barijera probije, dolazi do hematogene diseminacije patogena. Ulazak patogena aerogenim putem pridonosi razvoju upalni proces u plućima uz otapanje stijenki alveola i popratni medijastinalni limfadenitis. Sindrom intoksikacije karakterističan je za sve oblike bolesti, zbog složenog djelovanja toksina patogena, a karakterizira ga neurotoksikoza, TSS i trombohemoragijski sindrom.

Klinička slika (simptomi) kuge

Razdoblje inkubacije traje od nekoliko sati do 9 dana ili više (prosječno 2-4 dana), skraćujući se kod primarnog plućnog oblika i produžavajući kod cijepljenih.
ili primanje profilaktičkih lijekova.

Klasifikacija

Postoje lokalizirani (kožna, bubonska, kožno-bubonska) i generalizirani oblici kuge: primarna septička, primarna plućna, sekundarna septička, sekundarna plućna i crijevna.

Glavni simptomi i dinamika njihovog razvoja

Bez obzira na oblik bolesti, kuga obično počinje iznenada, a kliničku sliku od prvih dana bolesti karakterizira izražen sindrom intoksikacije: zimica, visoka temperatura(≥39°C), teška slabost, glavobolja, bolovi u tijelu, žeđ, mučnina, a ponekad i povraćanje. Koža je vruća, suha, lice crveno natečeno, bjeloočnice su injektirane, konjunktiva i sluznice orofarinksa su hiperemične, često s točnim krvarenjima, jezik je suh, zadebljan, prekriven debelim bijelim premazom („kredasti ”). U budućnosti, u teškim slučajevima, lice postaje iscrpljeno, s cijanotičnom nijansom, tamnim krugovima ispod očiju. Izoštravaju se crte lica, pojavljuje se izraz patnje i užasa (“maska ​​kuge”). Kako bolest napreduje, svijest je poremećena, mogu se razviti halucinacije, deluzije i uznemirenost. Govor postaje nejasan; poremećena koordinacija pokreta. Izgled a ponašanje pacijenata podsjeća na stanje alkoholne intoksikacije. Karakteristični su arterijska hipotenzija, tahikardija, otežano disanje, cijanoza. U teškim slučajevima bolesti moguće je krvarenje, povraćanje s primjesom krvi. Jetra i slezena su povećane. Obratite pažnju na oliguriju. Temperatura ostaje konstantno visoka 3-10 dana. U perifernoj krvi - neutrofilna leukocitoza s pomakom formule ulijevo. Uz opisane opće manifestacije kuge razvijaju se lezije karakteristične za pojedine kliničke oblike bolesti.

Oblik kože rijetko (3–5%). Na mjestu ulaznih vrata infekcije pojavljuje se mrlja, zatim papula, vezikula (konflikt), ispunjena serozno-hemoragičnim sadržajem, okružena infiltriranom zonom s hiperemijom i edemom. Flikten karakterizira jaka bol. Kada se otvori, stvara čir s tamnom krastom na dnu. Ulkus kuge karakterizira dugi tijek, polako zacjeljuje, stvarajući ožiljak. Ako je ovaj oblik kompliciran septikemijom, nastaju sekundarne pustule i čirevi. Možda razvoj regionalnog buboa (kožno-bubonski oblik).

bubonski oblik javlja se najčešće (oko 80%) i karakterizira ga relativno benigni tijek. Od prvih dana bolesti javlja se oštra bol u regiji regionalnih limfnih čvorova, što otežava kretanje i tjera pacijenta da zauzme prisilni položaj. Primarni bubo je u pravilu usamljen, rjeđe su višestruki bubo. U većini slučajeva zahvaćeni su ingvinalni i femoralni limfni čvorovi, nešto rjeđe su aksilarni i cervikalni limfni čvorovi. Veličina buboa varira od oraha do srednje velike jabuke. Svijetle značajke su oštra bol, gusta konzistencija, prianjanje na temeljna tkiva, glatkoća kontura zbog razvoja periadenitisa. Bubo se počinje stvarati drugog dana bolesti. Kako se razvija, koža nad njim postaje crvena, sjajna, često cijanotična. U početku je gusta, zatim omekšava, pojavljuje se fluktuacija, konture postaju nejasne. Na 10-12. dan bolesti otvara se - fistula, formira se ulceracija. Uz benigni tijek bolesti i modernu antibiotsku terapiju, opaža se njegova resorpcija ili skleroza. Kao rezultat hematogenog unošenja patogena, mogu se formirati sekundarni buboni, koji se pojavljuju kasnije i male su veličine, manje bolni i, u pravilu, ne gnoje se. Ozbiljna komplikacija ovog oblika može biti razvoj sekundarnog plućnog ili sekundarnog septičkog oblika, što naglo pogoršava stanje pacijenta, sve do smrti.

Primarni plućni oblik je rijedak, u razdobljima epidemija u 5-10% slučajeva i epidemiološki je najopasniji i najteži klinički oblik bolesti. Počinje oštro, nasilno. U pozadini izraženog sindroma intoksikacije, od prvih dana pojavljuju se suhi kašalj, teška otežano disanje, rezni bolovi u prsima. Kašalj tada postaje produktivan, stvarajući ispljuvak koji može varirati u količini od nekoliko pljuvačkih do velikih količina, rijetko kada uopće nema. Sputum, isprva pjenast, staklast, proziran, zatim poprima krvav izgled, kasnije postaje čisto krvav, sadrži ogromnu količinu bakterija kuge. Obično je to tekuća konzistencija - jedan od dijagnostičkih znakova. Fizikalni podaci su oskudni: lagano skraćivanje perkusionog zvuka preko zahvaćenog režnja, tijekom auskultacije, neobilan fini mjehurasti hripav, što očito ne odgovara općem ozbiljnom stanju bolesnika. Terminalno razdoblje karakterizira povećanje kratkoće daha, cijanoza, razvoj stupora, plućni edem i TSS. Krvni tlak pada, puls se ubrzava i postaje niti, srčani tonovi su prigušeni, hipertermija se zamjenjuje hipotermijom. U nedostatku liječenja, bolest je smrtonosna u roku od 2-6 dana. Ranom primjenom antibiotika tijek bolesti je benigni, malo se razlikuje od upale pluća druge etiologije, zbog čega je moguće kasnije prepoznavanje plućnog oblika kuge i slučajeva bolesti u okruženju bolesnika.

Primarni septički oblik to se događa rijetko - kada ogromna doza patogena uđe u tijelo, češće kapljicama u zraku. Počinje iznenada, s izraženim simptomima intoksikacije i naknadnim brzim razvojem. klinički simptomi: višestruka krvarenja na koži i sluznicama, krvarenje iz unutarnji organi("crna kuga", "crna smrt"), psihički poremećaji. Progresivni znakovi kardiovaskularne insuficijencije. Smrt pacijenta nastupa za nekoliko sati od TSS-a. Nema promjena na mjestu unošenja uzročnika i u regionalnim limfnim čvorovima.

Sekundarni septički oblik komplicira druge kliničke oblike infekcije, obično bubonske. Generalizacija procesa značajno pogoršava opće stanje bolesnika i povećava njegovu epidemiološku opasnost za druge. Simptomi su slični gore opisanoj kliničkoj slici, ali se razlikuju po prisutnosti sekundarnih bubona i duljem tijeku. S ovim oblikom bolesti često se razvija sekundarni kugni meningitis.

Sekundarni plućni oblik kao komplikacija javlja se kod lokaliziranih oblika kuge u 5–10% slučajeva i naglo pogoršava cjelokupnu sliku bolesti. Objektivno, to se izražava povećanjem simptoma opijenosti, pojavom boli u prsima, kašljanjem, nakon čega slijedi otpuštanje krvavog sputuma. Fizikalni podaci omogućuju dijagnosticiranje lobularne, rjeđe pseudolobarne pneumonije. Tijek bolesti tijekom liječenja može biti benigni, uz spor oporavak. Dodatak upale pluća niskoinfektivnim oblicima kuge čini bolesnike najopasnijim u epidemiološkom smislu, pa se svaki takav bolesnik mora identificirati i izolirati.

Neki autori izdvajaju crijevni oblik, ali većina kliničara obično uzima u obzir crijevne simptome ( oštrih bolova u abdomenu, obilna sluz-krvava stolica, krvavo povraćanje) kao manifestacije primarnog ili sekundarnog septičkog oblika.

Kod ponovljenih slučajeva bolesti, kao i kod kuge u cijepljenih ili kemoprofilaktičkih osoba, svi simptomi počinju i razvijaju se postupno i lakše se podnose. U praksi se takva stanja nazivaju "mala" ili "ambulantna" kuga.

Komplikacije kuge

Postoje specifične komplikacije: ITSH, kardiopulmonalno zatajenje, meningitis, trombohemoragični sindrom, koji dovode do smrti bolesnika, i nespecifične uzrokovane endogenom florom (celulitis, erizipel, faringitis, itd.), što se često promatra u pozadini poboljšanja.

Smrtnost i uzroci smrti

U primarnom plućnom i primarnom septičkom obliku smrtnost doseže 100% bez liječenja, češće do 5. dana bolesti. U bubonskom obliku kuge smrtnost bez liječenja iznosi 20–40%, što je posljedica razvoja sekundarnog plućnog ili sekundarnog septičkog oblika bolesti.

Dijagnoza kuge

Klinička dijagnostika

Na kugu se može posumnjati kliničkim i epidemiološkim podacima: jaka intoksikacija, prisutnost čira, bubo, teška upala pluća, hemoragična septikemija kod osoba koje su u prirodno žarišnoj zoni kuge, koje žive na mjestima gdje su uočene epizootije (slučajevi) među glodavcima ili postoji naznaka registriranih slučajeva bolesti. Svakog sumnjivog bolesnika treba pregledati.

Specifična i nespecifična laboratorijska dijagnostika

Krvnu sliku karakterizira značajna leukocitoza, neutrofilija s pomakom formule ulijevo i povećanje ESR. Protein se nalazi u urinu. Tijekom rendgenskog pregleda organa prsa osim povećanja medijastinalnih limfnih čvorova, može se vidjeti fokalna, lobularna, rjeđe pseudolobarna pneumonija, u teškim slučajevima - RDS. U prisustvu meningealnih znakova (ukočenost vrata, pozitivan Kernigov znak) neophodna je lumbalna punkcija. U likvoru se češće otkriva troznamenkasta neutrofilna pleocitoza, umjereno povećanje sadržaja proteina i smanjenje razine glukoze. Za specifičnu dijagnostiku ispituje se bubo punktat, iscjedak iz ulkusa, karbunkul, sputum, bris nazofarinksa, krv, urin, izmet, likvor, sekcijski materijal. Pravila za prikupljanje materijala i njegov transport strogo su regulirana Međunarodnim zdravstvenim propisima. Uzorkovanje materijala provodi se posebnim priborom, biciklima, dezinficijensima. Osoblje radi u odijelima protiv kuge. Preliminarni zaključak daje se na temelju mikroskopije razmaza obojanih Gramom, metilenskim plavim ili tretiranih specifičnim luminiscentnim serumom. Detekcija jajolikih bipolarnih štapića s intenzivnim bojenjem na stupovima (bipolarno bojenje) sugerira dijagnozu kuge u roku od sat vremena. Za konačnu potvrdu dijagnoze, izolaciju i identifikaciju kulture, materijal se sije na agar u Petrijevoj zdjelici ili na bujon. Nakon 12-14 sati pojavljuje se karakteristična izraslina u obliku razbijenog stakla („čipke“) na agaru ili „stalaktita“ u bujonu. Konačna identifikacija kulture provodi se 3.-5.

Dijagnoza se može potvrditi serološkim studijama uparenih seruma u RPHA, ali ova metoda ima sekundarnu dijagnostička vrijednost. Patološke promjene proučavane su u intraperitonealno inficiranih miševa, zamoraca nakon 3-7 dana, uz inokulaciju biološkog materijala. Slične metode laboratorijske izolacije i identifikacije uzročnika koriste se za otkrivanje epizootija kuge u prirodi. Za istraživanje se uzimaju materijali od glodavaca i njihovih leševa, kao i od buha.

Diferencijalna dijagnoza

Popis nozologija s kojima je potrebno provesti diferencijalnu dijagnostiku ovisi o kliničkom obliku bolesti. Kožni oblik kuge razlikuje se od kožnog oblika antraks, bubonski - iz kože oblik tularemije, akutni gnojni limfadenitis, sodok, benigna limforetikuloza, venerični granulom; plućni oblik - od lobarne pneumonije, plućni oblik antraksa. Septički oblik kuge treba razlikovati od meningokokemije i drugih hemoragijskih septikemija. Dijagnoza prvih slučajeva bolesti posebno je teška. Od velike važnosti su epidemiološki podaci: boravak u žarištima infekcije, kontakt s glodavcima s upalom pluća. Treba imati na umu da rana primjena antibiotika modificira tijek bolesti. Čak i plućni oblik kuge u tim slučajevima može teći benigno, ali bolesnici i dalje ostaju zarazni. S obzirom na ove značajke, u prisutnosti podataka o epidemiji u svim slučajevima bolesti koje se javljaju s visokom temperaturom, intoksikacijom, lezijama kože, limfnih čvorova i pluća, kugu treba isključiti. U takvim situacijama potrebno je provesti laboratorijske pretrage i uključiti stručnjake iz službe protiv kuge. Kriteriji za diferencijalnu dijagnozu prikazani su u tablici (tablice 17-23).

Tablica 17-23. Diferencijalna dijagnoza kuga

Nozološki oblik	Opći simptomi	Diferencijalni kriteriji
Antraks, kožni oblik	Groznica, intoksikacija, karbunkul, limfadenitis	Za razliku od kuge, temperatura i opijenost se javljaju 2-3. dana bolesti, karbunkul i zona edema okolo su bezbolni, dolazi do ekscentričnog rasta čira
Tularemija, bubonski oblik	Groznica, intoksikacija, bubo, hepatolienalni sindrom	Za razliku od kuge, groznica i opijenost su umjereni, bubo nije bolan, pokretljiv, jasnih kontura; supuracija je moguća u 3.-4. tjednu i kasnije, nakon normalizacije temperature uz zadovoljavajuće stanje bolesnika, može doći do sekundarnih bubona
Purulentni limfadenitis	Poliadenitis s lokalnom osjetljivošću, groznicom, intoksikacijom i suppuration	Za razliku od kuge, uvijek postoji lokalno gnojno žarište (panaricij, gnojna abrazija, rana, tromboflebitis). Pojavi lokalnih simptoma prethodi groznica, obično blaga. Opijanje je slabo izraženo. Nema peridenitisa. prevući kožom limfni čvor svijetlo crvena, njegovo povećanje je umjereno. Nema hepatolienalnog sindroma
Krupozna upala pluća	Akutni početak, groznica, intoksikacija, moguće odvajanje sputuma pomiješanog s krvlju. Fizički znakovi upale pluća	Za razliku od kuge, opijenost se povećava do 3-5. dana bolesti. Pojave encefalopatije nisu tipične. Fizički znakovi upale pluća su jasno izraženi, ispljuvak je oskudan, "hrđav", viskozan

Indikacije za savjetovanje s drugim stručnjacima

Konzultacije se u pravilu provode radi pojašnjenja dijagnoze. Ako se sumnja na bubonski oblik, indicirana je konzultacija kirurga, ako se sumnja na plućni oblik, pulmologa.

Primjer dijagnoze

A20.0. Kuga, bubonski oblik. Komplikacija: meningitis. Teški protok.
Svi bolesnici sa sumnjom na kugu podliježu hitnoj hospitalizaciji na posebnom prijevozu u zaraznu bolnicu, u posebnom boksu, uz poštivanje svih protuepidemijskih mjera. Osoblje koje brine o oboljelima od kuge mora nositi zaštitna odijela protiv kuge. Kućanski predmeti na odjelu, otpust bolesnika podliježu dezinfekciji.

liječenje kuge

Način rada. Dijeta

Mirovanje u krevetu tijekom febrilnog razdoblja. Ne postoji posebna dijeta. Preporučljivo je štedjeti hranu (tablica A).

Medicinska terapija

Kod sumnje na kugu treba započeti etiotropnu terapiju, ne čekajući bakteriološku potvrdu dijagnoze. Uključuje korištenje antibakterijskih lijekova. Proučavanjem prirodnih sojeva bakterije kuge u Rusiji nije pronađena otpornost na uobičajene antimikrobne lijekove. Etiotropno liječenje provodi se prema odobrenim shemama (tablice 17-24-17-26).

Tablica 17-24. Shema upotrebe antibakterijskih lijekova u liječenju bubonske kuge

Lijek	Način primjene	Jedna doza, g	Učestalost korištenja po danu	Trajanje tečaja, dani
doksiciklin	unutra	0,2	2	10
Ciprofloksacin	unutra	0,5	2	7–10
Pefloksacin	unutra	0,4	2	7–10
Ofloksacin	unutra	0,4	2	7–10
gentamicin	V/m	0,16	3	7
Amikacin	V/m	0,5	2	7
Streptomicin	V/m	0,5	2	7
Tobramicin	V/m	0,1	2	7
Ceftriakson	V/m	2	1	7
Cefotaksim	V/m	2	3–4	7–10
Ceftazidim	V/m	2	2	7–10
Ampicilin/sulbaktam	V/m	2/1	3	7–10
Aztreonam	V/m	2	3	7–10

Tablica 17-25. Shema primjene antibakterijskih lijekova u liječenju pneumonijskih i septičkih oblika kuge

Lijek	Način primjene	Jedna doza, g	Učestalost korištenja po danu	Trajanje tečaja, dani
ciprofloksacin*	unutra	0,75	2	10–14
pefloksacin*	unutra	0,8	2	10–14
ofloksacin*	unutra	0,4	2	10–14
doksiciklin*	unutra	0,2 za 1. termin, zatim po 0,1	2	10–14
gentamicin	V/m	0,16	3	10
Amikacin	V/m	0,5	3	10
Streptomicin	V/m	0,5	3	10
Ciprofloksacin	I/V	0,2	2	7
Ceftriakson	V / m, u / u	2	2	7–10
Cefotaksim	V / m, u / u	3	3	10
Ceftazidim	V / m, u / u	2	3	10
Kloramfenikol (kloramfenikol natrijev sukcinat**)	V / m, u / u	25–35 mg/kg	3	7

** Koristi se za liječenje kuge s oštećenjem CNS-a.

Tablica 17-26. Sheme za primjenu kombinacija antibakterijskih lijekova u liječenju pneumonijskih i septičkih oblika kuge

Lijek	Način primjene	Jedna doza, g	Učestalost korištenja po danu	Trajanje tečaja, dani
Ceftriakson + streptomicin (ili amikacin)	V / m, u / u	1+0,5	2	10
Ceftriakson + gentamicin	V / m, u / u	1+0,08	2	10
Ceftriakson + Rifampicin	U/u, unutra	1+0,3	2	10
Ciprofloksacin* + Rifampicin	Unutra, iznutra	0,5+0,3	2	10
Ciprofloksacin + streptomicin (ili amikacin)	Unutra, u / u, u / m	0,5+0,5	2	10
Ciprofloksacin + gentamicin	Unutra, u / u, u / m	0,5+0,08	2	10
Ciprofloksacin* + ceftriakson	U / u, u / u, u / m	0,1–0,2+1	2	10
Rifampicin + gentamicin	Unutra, u / u, u / m	0,3+0,08	2	10
Rifampicin + streptomicin (ili amikacin)	Unutra, u / u, u / m	0,3+0,5	2	10

* Postoje injekcijski oblici lijeka za parenteralnu primjenu.

U teškim slučajevima preporuča se korištenje kompatibilnih kombinacija tijekom prva četiri dana bolesti. antibakterijska sredstva u dozama navedenim u shemama. Sljedećih dana liječenje se nastavlja jednim lijekom. Prva 2-3 dana lijekovi se daju parenteralno, a zatim prelaze na oralnu primjenu.

Uz specifično, patogenetsko liječenje provodi se u cilju suzbijanja acidoze, kardiovaskularna insuficijencija i DN, poremećaji mikrocirkulacije, cerebralni edem, hemoragijski sindrom.

Terapija detoksikacije sastoji se od intravenskih infuzija koloidnih (reopoliglucin, plazma) i kristaloidnih otopina (glukoza 5-10%, poliionske otopine) do 40-50 ml/kg dnevno. Prethodno korišteni serum protiv kuge i specifični gama globulin pokazali su se neučinkovitima tijekom procesa promatranja, a trenutno se ne koriste u praksi, niti se koristi bakteriofag kuge. Bolesnici se otpuštaju nakon potpunog oporavka (s bubonskim oblikom ne prije 4. tjedna, s plućnim oblikom - ne prije 6. tjedna od dana kliničkog oporavka) i trostrukim negativnim rezultatom dobivenim nakon sjetve bubo punktata, ispljuvak ili krv, koji se provodi 2-1., 4., 6. dan nakon prestanka liječenja. Nakon otpusta provodi se liječnički nadzor 3 mjeseca.

Pojave opće zarazne intoksikacije, tako karakteristične za sve oblike kuge, kod plućne kuge postižu najveću težinu, a težina tijeka dostiže svoj maksimum. Ako pacijenti ne počnu pravodobno primati potrebno liječenje, tada svi neminovno umiru najkasnije 2-4 dana od početka bolesti, što je dalo povoda govoriti o munjevitom tijeku plućne kuge. svi koji su se od toga razboljeli umrli su.

U bolesnika s primarnom plućnom kugom, na pozadini prevladavajuće slike opće intoksikacije, od prvog dana bolesti pojavljuju se znakovi koji upućuju na oštećenje pluća i pleure. To uključuje šiveće bolove u prsima i kašalj s ispljuvkom, isprva oskudan, a zatim obilan, krvav, pjenast. Neki pacijenti iskašljaju ispljuvak punim ustima. Količina sputuma je toliko značajna da ga cijeli lavor može prikupiti u jednom danu.

Ubrzo pacijenti počinju osjećati nedostatak zraka, pritisak u prsima. Razvijaju tešku kratkoću daha - broj udisaja doseže 40-60 u 1 min.

Puls se progresivno ubrzava i slabi, arterijski tlak stalno padajući. Srčani tonovi su prigušeni, jedva čujni. Ozbiljnost stanja bolesnika ne odgovara oskudnim promjenama koje se mogu otkriti tijekom objektivnog pregleda pluća, koji je također jedan od karakteristične značajke kuga.

To se događa zato što toksini kuge uzrokuju dominantna oštećenja kardiovaskularnog sustava, a ne plućnog tkiva. Znakovi upalnih promjena na plućima pojavljuju se od drugog dana bolesti. Uz temeljit pregled pacijenata, oni mogu primijetiti skraćivanje udaraljnog zvuka nad zahvaćenim područjima pluća, moguće je slušati vlažne hripave i šum pleuralnog trenja.

Uzbuđenje i delirij početnog razdoblja ubrzo se zamjenjuju inhibicijom pacijenata, njihovom potpunom ravnodušnošću prema sebi i drugima. Svijest postaje zbunjena. Napadi tjeskobe koji se javljaju s vremena na vrijeme popraćeni su nasilnim delirijem i pokušajima da se negdje pobjegne. Takvi napadi konačno potkopavaju snagu pacijenata, njihov život brzo nestaje. Koža lica postaje najprije plava, a zatim zemljano siva, kao kod osobe koja se guši. Na licu se pojavljuju velike kapi znoja ("rosa kuge" prema G.P. Rudnevu). Ubrzo se puls prestaje određivati, a zatim s pojavama progresivnog pada krvnog tlaka dolazi do smrti.

Nedugo prije toga na koži udova i trupa pojavljuju se brojna krvarenja različitih veličina - od zrna riže do koštica trešanja i više. Trajanje cijele bolesti obično ne prelazi 3-4 dana.

Patološko-anatomske studije pokazuju da kod plućnog oblika kuge upalne promjene u plućima odgovaraju fokalnoj, rjeđe lobarnoj hemoragijskoj pneumoniji ili pleuropneumoniji. U tim žarištima postoje opsežna krvarenja, postoje područja nekroze plućnog tkiva, ogromne nakupine mikroba kuge. Kod osoba koje su umrle u ranijem razdoblju bolesti češće se nalazila slika akutnog plućnog edema.

Sekundarna plućna kuga ima isti kompleks kliničkih simptoma kao i primarna. Ali počinje se razvijati na pozadini lezija koje su u tijelu uzrokovane primarnim procesom kuge.

"Karantenske infekcije", B.A. Mokrov

Plućna kuga je ozbiljna bolest koja je opasna za zaraženu osobu, njezinu rodbinu i bližu okolinu. Bolest se širi kapljicama u zraku i ubodom zaraženih insekata. Plućnom kugom se može zaraziti svatko, bez obzira na spol, dob ili društveni status.

Razlozi za pojavu

Glavni krivac bolesti je gram-negativna bakterija Yersinia pestis. Nosioci štetnog mikroba mogu biti:

• Kućni ljubimci
• Divlje životinje
• glodavaca
• Insekti koji sišu krv.

Zaražena osoba predstavlja opasnost za ljude oko sebe, stoga mora biti izolirana. Bakterije ulaze u tijelo udišući kontaminirani zrak kroz oštećenu kožu.

Na početno stanje simptomi se mogu zamijeniti plućna kuga s lobularnom upalom pluća. Žarište infekcije raste vrlo brzo. Najveći dio bakterija koncentriran je u stanicama pluća – alveolama.

Opći simptomi

Prvog dana pacijent može pomisliti da ima jaku prehladu ili gripu. Bolest se u ovom trenutku manifestira:

• Povišena temperatura (do 40-41 stupnjeva)
• bol u mišićima
• zimica
• Mučnina
• povraćanje
• Opća slabost.

Nakon nekoliko sati mogu se pojaviti drugi simptomi: postaje teško disati, jaka bol u prsima, nedostaje zraka. Liječnik hitne pomoći, kada sluša pacijenta, neće otkriti piskanje.

Nakon drugog dana bit će dodano više neugodni simptomi. Pacijent ima jak kašalj s gnojnim sputumom. Nakon nekoliko sati sputuma postaje više, u njemu se pojavljuje krv.

Ovaj oblik bolesti može dovesti do smrti pacijenta. Ljudi se u ovoj fazi dovode u bolnicu u stanju šoka ili zatajenje dišnog sustava. Liječnici imaju dan da provedu hitnu pomoć i spase osobu.

Kako se bolest dijagnosticira

Bakterija Yersinia pestis

Plućnu kugu je vrlo teško prepoznati jer za nju ne postoje specifični simptomi. Bolesnici koji imaju simptome jakog kašlja s hemoptizom ili jake intoksikacije odmah se izoliraju i provodi se poseban pregled.

Prva stvar koju će liječnik učiniti je luminescentno-serološka dijagnostika. Ovo je krvni test za osjetljivost ljudskih antitijela na patogen. Analiza je učinkovita kada ima zaražena osoba blagi oblik plućna kuga.

Sljedeći korak liječnika bit će proučavanje krvnog seruma za reakciju s bakteriofagom kuge. Pacijentu se uzima krv. Uzorkovanje laboratorijski asistent obavlja u posebnom odijelu protiv kuge. Bakteriofag se stavlja u krvni serum. Ako je patogen prisutan u serumu, bakteriofag daje reakciju u roku od 2 sata i liječnici odmah započinju intenzivnu njegu.

Metode liječenja

Čak se i teški oblik plućne kuge može liječiti. Terapija se provodi u dva smjera - uništavanje patogena i uklanjanje pridruženih simptoma.

Etiotropno liječenje

Blagi oblik bolesti liječi se etiotropnom terapijom. Ovo je naziv liječenja usmjerenog na eliminaciju bacila kuge. Glavno oružje takve terapije je antibakterijski lijekovi. Najučinkovitiji lijekovi protiv kuge su:

• trimoksazol

Doksiciklin je lijek koji uništava proteinski omotač bacila kuge. Nanesite lijek dva puta dnevno. Ako ne podnosite doksiciklin, liječnik vam može propisati kloramfenikol.

Kloramfenikol ili Levomicetin imaju i bakteriostatski i antibakterijski učinak. To znači da lijek ubija slabe pojedince i ne dopušta preživjelim mikrobima da se razmnožavaju.

Trimoksazol i streptomicin učinkoviti su protiv mnogih gram-negativnih bakterija, uključujući bacil kuge. Kako bi liječenje dalo željeni rezultat, trajanje uzimanja lijekova treba biti najmanje 10 dana. Blagi oblik bolesti je intenzivno liječenje u roku od 5-6 dana.

Uklanjanje popratnih simptoma

Kako teški oblik bolesti ne bi dao ozbiljne komplikacije, uz antibakterijska sredstva, liječnici mogu propisati sredstva za detoksikaciju. Najučinkovitije su:

• Reopoligljukin
• 5% otopina glukoze
• Ringer-Locke otopine Trisol i Quartasol.

Lijekovi se daju pacijentu na mlazni način. Pomažu u normalizaciji krvnog tlaka i otkucaja srca. Ako je potrebno spriječiti razvoj akutnog zatajenja srca, ove se otopine daju kapanjem.

U slučajevima neuspjeha takvog liječenja i daljnji razvoj vaskularnih poremećaja, liječnik može propisati kateholamine i glukokortikosteroide. Mješavina ovih lijekova ulijeva se u bolesnika vrlo brzo (40-60 kapi u minuti), sve dok se akutni vaskularni poremećaj potpuno ne otkloni.

Otpuštanje osoba koje su imale plućnu kugu događa se nakon potpunog nestanka svih simptoma. Prvi kriterij za oporavak osobe je normalna rendgenska snimka pluća i odsutnost povišena temperatura u roku od 40 dana.

Čak i ako osoba nema simptome bolesti, liječnik provodi studiju o prisutnosti bakterija u ispljuvku ili sluzi iz grla pacijenta. Ova se analiza provodi tri puta. Ako sve 3 analize pokažu negativan rezultat, pacijent se otpušta.

Preventivne mjere

Najvažniji preventivna mjera kroz koje bi svi trebali proći je cijepljenje. Štiti od plućne kuge do 5 mjeseci. Ova mjera posebno se odnosi na ljude koji putuju u zemlje u kojima se često javljaju epidemije. Lideri po broju epidemija plućne kuge su:

• Bolivija
• Ekvador
• Vijetnam
• Turkmenistan
• Tajland.

Ako su se simptomi već pojavili, kako bi se lokalizirala bolest, zaražena se osoba odmah izolira. Medicinski radnici zaobići najbližu rodbinu i susjede oboljelog, kako bi se spriječila epidemija. Svi ljudi s bilo kojim manifestacijama bolesti su dijagnosticirani. Ako su bili u kontaktu sa zaraženom osobom, morat će ostati u posebnoj privremenoj bolnici 6 dana.

Sve osobne stvari oboljelog od kuge moraju se zbrinuti ili tretirati dezinfekcijskim otopinama. Karantena se uvodi na području gdje bolesnik živi.

Čak i blagi oblik kuge može biti opasan. Ako se pojave prvi simptomi, odmah se obratite liječniku. Što prije počne liječenje, veće su šanse za spas.

Glavni članak: Plućna kuga

Plućni oblik kuge primarna je upala pluća i razvija se kada je osoba zaražena kapljicama iz dišnih organa koje se prenose u zraku. Drugi način zaraze je izravna primjena infekcije kontaminiranim rukama ili predmetima (na primjer, lulom za pušenje) na sluznicu. Klinički podaci također upućuju na mogućnost infekcije kroz konjunktivu očiju. Plućni oblik karakterizira razvoj žarišta upale u plućima kao primarnih simptoma kuge. Postoje dva stadija plućne kuge. Prvi stupanj karakterizira prevlast općih simptoma kuge, u drugoj fazi plućnog oblika dolazi do oštrih promjena u plućima bolesnika. Kod ovog oblika bolesti postoji razdoblje febrilnog uzbuđenja, razdoblje vrhunca bolesti i terminalno razdoblje s progresivnom dispnejom i komom. Najopasnije razdoblje karakterizira ispuštanje mikroba u vanjski okoliš - drugo razdoblje bolesti, koje ima kritično epidemijsko značenje. Prvog dana bolesti kod bolesnika s plućnim oblikom kuge dijagnosticira se zimica, glavobolja, bolovi u donjem dijelu leđa, udovima, slabost, često mučnina i povraćanje, crvenilo i natečenost lica, povišena temperatura do 39-41. stupnjeva, bol i osjećaj kompresije u prsima, kratkoća daha, nemir, ubrzan i često aritmičan puls. Tada je u pravilu prisutno ubrzano disanje i otežano disanje. U agonalnom razdoblju zabilježeno je plitko disanje i izražena adinamija. Slab kašalj je fiksiran, ispljuvak sadrži tragove krvi i značajnu količinu mikroba kuge. Istodobno, povremeno, sputum je odsutan ili ima atipičan karakter. Kliniku pneumonije kuge karakterizira izrazita oskudica objektivnih podataka u bolesnika, što nije usporedivo s objektivno teškim stanjem bolesnika, promjene na plućima su praktički odsutne ili su beznačajne u svim stadijima bolesti. Zviždanje se praktički ne čuje, bronhalno disanje se čuje samo u ograničenim područjima. Bolesnici s primarnim plućnim oblikom kuge bez potrebnog liječenja umiru u roku od dva do tri dana, a karakteristični su gotovo apsolutni (98-100%) mortalitet i brzi tijek bolesti.

Dijagnoza

Najvažniju ulogu u dijagnozi u suvremenim uvjetima igra epidemiološka anamneza. Dolazak iz endemskih zona kuge (Vijetnam, Burma, Bolivija, Ekvador, Karakalpakija, itd.), ili iz antikugnih postaja bolesnika s gore opisanim znacima bubonskog oblika ili sa znacima najtežih - s krvarenjima i krvavi sputum - upala pluća s teškom limfadenopatijom prilično je ozbiljan argument da liječnik prvog kontakta prihvati sve mjere za lokalizaciju navodne kuge i njezinu točnu dijagnozu. Valja naglasiti da je u uvjetima suvremene medicinske profilakse vjerojatnost oboljevanja osoblja koje je neko vrijeme u kontaktu s oboljelim od kuge kašlja vrlo mala. Trenutno nema slučajeva primarne plućne kuge (odnosno slučajeva infekcije od osobe do osobe) među medicinskim osobljem. Postavljanje točne dijagnoze mora se provesti uz pomoć bakterioloških studija. Materijal za njih je punkcija gnojnog limfnog čvora, ispljuvak, krvav, iscjedak iz fistula i ulkusa.

Laboratorijska dijagnostika provodi se pomoću fluorescentnog specifičnog antiseruma koji se koristi za bojenje razmaza iscjetka iz čira, punktata limfnih čvorova, kulture dobivene na krvnom agaru.

A plućna kuga dovela je do toga da su mnogi autori neovisno izrazili ideju da se radi o različitim epidemijskim bolestima. Identifikacija plućne kuge samo po kliničkim znakovima teška je i dvosmislena stvar u naše vrijeme (samo serološka ili bakteriološka analiza daje pouzdane rezultate). Stoga pri analizi povijesnih dokumenata za klinički znak plućna kuga poprima tako upadljiv simptom kao što je hemoptiza.

Moderna epidemiologija

M.P. Kozlov i G.V. Sultanov (1993.) daju statističke podatke na temelju analize publikacija od 1900. do 1997., prema kojima je, na pozadini smanjenja ukupnog broja oboljelih od svih oblika kuge, 1990.-1997. povećanje broja izbijanja plućnih oblika infekcije.

Godine 1994. u Indiji se ponovno pojavila plućna kuga, koja se 30 godina smatrala "slobodnom od kuge". I ovoga puta kuga se pojavila neprepoznata - liječnici niza bolnica u gradu Surat prvi su digli uzbunu nakon što je prvih pet pacijenata umrlo odjednom tijekom prvog dana boravka u bolnici. Prve sumnje na kugu javile su se tek trećeg dana, a laboratorijska potvrda dijagnoze dobivena je tek tri dana kasnije. Glasina o pojavi kuge odmah se proširila gradom, nastala je panika, ukupan broj izbjeglica iz grada prije uspostave karantene procjenjuje se na 250-300 tisuća ljudi. Zbog toga se kuga proširila Indijom – prema Nacionalni institut zarazne bolesti(Delhi) bilo je 811 seropozitivnih slučajeva u 5 država Indije, a jedna osoba je umrla od kuge u Delhiju. Međutim, čak i u gusto naseljenoj Indiji, ova epidemija kuge odnijela je samo 56 života, od čega su 52 smrtna slučaja zabilježena u nesretnom Suratu.

vidi također

Napišite recenziju na članak "Pneumonična kuga"

Bilješke

Književnost

• Fedorov V. N., Rogozin I. I., Fenyuk B. K. Prevencija kuge / ur. B. N. Pastuhov. - Ed. 2., rev. i dodatni - M .: Medgiz, 1955. - 230 str. - 10.000 primjeraka.
• Supotnitsky M. V., Supotnitskaya N. S.. - M .: Sveučilišna knjiga, 2006. - 468 str. - ISBN 5-9502-0093-4.
• Supotnitsky M. V., Supotnitskaya N. S.. - M .: Sveučilišna knjiga, 2006. - 696 str. - ISBN 5-9502-0094-2.

• Kozlov M.P., Sultanov G.V. Epidemijske manifestacije kuge u prošlosti i sadašnjosti. - Mahačkala, 1993.

MSME 1969 MSME 2005 Regionalni i nacionalnoj razini Isključen

Izvod koji karakterizira plućnu kugu

Moskva je bila tako prazna kada je Napoleon, umoran, nemiran i namršten, koračao amo-tamo po zidu Kamerkollezhsky, čekajući to, iako vanjsko, ali prema njegovim pojmovima nužno, poštivanje pristojnosti - deputaciju.
U različitim kutovima Moskve ljudi su se i dalje besmisleno kretali, promatrajući svoje stare navike i ne shvaćajući što rade.
Kad je Napoleonu s dužnim oprezom objavljeno da je Moskva prazna, on je ljutito pogledao onoga koji je o tome obavijestio i, okrenuvši se, nastavio šutke hodati.
"Daj kočiju", rekao je. Ušao je u kočiju pored dežurnog pobočnika i odvezao se u predgrađe.
- Moskovska pustinja. Quel evenemeDt invraisembleble!" [“Moskva je prazna. Kakav nevjerojatan događaj!”] rekao je u sebi.
Nije otišao u grad, već se zaustavio u gostionici u predgrađu Dorogomilovsky.
Le coup de theatre avait rate. [Rasplet kazališne predstave nije uspio.]

Ruske trupe prolazile su kroz Moskvu od dva sata ujutro do dva sata poslijepodne, vukući za sobom posljednje stanovnike koji su odlazili i ranjenike.
Najveća gužva tijekom kretanja trupa dogodila se na mostovima Kamenny, Moskvoretsky i Yauzsky.
Dok su se, razdvojene oko Kremlja, trupe skupljale na mostovima Moskvoretsky i Kamenny, ogroman broj vojnika, iskoristivši zastoj i gužvu, vratio se s mostova i kradomice i nečujno šuljao kraj Sv. Vasilija Blaženog i ispod Borovitska vrata se vraćaju uz planinu, do Crvenog trga, na kojem su, nekim instinktom, osjećali da bi lako mogli uzeti tuđi. Ista gomila ljudi, kao na jeftinoj robi, ispunila je Gostiny Dvor u svim njegovim prolazima i prolazima. Ali nije bilo ljubazno zašećerenih, zamamnih glasova Gostinodvoreca, nije bilo prodavača i šarolike ženske gomile kupaca - bile su samo uniforme i kaputi vojnika bez oružja, koji su šutke s teretom odlazili i bez tereta ulazili u redove. Trgovci i logoraši (bilo ih je malo), kao izgubljeni, hodali su među vojnicima, otključavali i zaključavali svoje dućane, i nosili svoju robu negdje s dobrima. Bubnjari su stajali na trgu kod Gostinog dvora i tukli skupštinu. Ali zvuk bubnja natjerao je vojnike razbojnika da kao prije nisu potrčali na poziv, već ih je, naprotiv, natjerao da pobjegnu dalje od bubnja. Između vojnika, uz klupe i prolaze, mogli su se vidjeti ljudi u sivim kaftanima i obrijanih glava. Dva časnika, jedan u uniformi, na tankom tamnosivom konju, drugi u kaputu, stajali su pješice na uglu Iljinke i o nečemu razgovarali. Treći policajac dojurio je do njih.
- General je naredio da se sada svi protjeraju pod svaku cijenu. Koji vrag, ne liči ni na što! Pola ljudi je pobjeglo.
“Kamo ideš?.. Kamo ideš?..” viknuo je na trojicu pješačkih vojnika, koji su se, bez oružja, podigavši ​​skute svojih kaputa, provukli pored njega u redove. - Stanite, nitkovi!
Da, skupite ih! odgovorio je drugi policajac. - Nećeš ih skupljati; moramo brzo ići da ovi ne odu, to je sve!
- Kako ići? tu su postali, sakrili se na most i nisu se micali. Ili stavite lanac da potonji ne pobjegnu?
- Da, idi tamo! Istjeraj ih! viknuo je viši časnik.
Časnik u šalu sjaha s konja, pozva bubnjara i uđe s njim pod lukove. Nekoliko vojnika pojurilo je trčati u gomili. Trgovac, s crvenim prištićima na obrazima kraj nosa, sa smirenim nepokolebljivim izrazom proračuna na dobro uhranjenom licu, žurno i ljupko, mašući rukama, priđe časniku.
“Časni sude”, rekao je, “učinite mi uslugu, zaštitite me. Ne kalkuliramo nikakvu sitnicu, sa zadovoljstvom smo! Molim te, sad ću izvaditi krpu, za plemenitu osobu barem dva komada, sa našim zadovoljstvom! Jer mi osjećamo, pa ovo je jedna pljačka! Molim! Stavili bi stražu, ili tako nešto, barem bi im dali da zaključaju...
Oko časnika se naguralo nekoliko trgovaca.
- E! uzalud lagati onda! - rekao je jedan od njih, mršav, strogog lica. “Kad skineš glavu, ne plačeš za kosom. Uzmi što god želiš! I energično je odmahnuo rukom i okrenuo se postrance prema časniku.
„Dobro je tebi, Ivane Sidoriču, da govoriš“, ljutito je govorio prvi trgovac. “Molim vas, vaša visosti.
- Što reći! viknuo je mršavi čovjek. - Imam ovdje u tri dućana za sto tisuća robe. Hoćeš li spasiti kad nestane vojske. Eh, ljudi, ne može se Božja sila rukama sklopiti!
"Molim vas, vaša visosti", rekao je prvi trgovac, naklonivši se. Policajac je stajao zbunjen, a na licu mu se vidjelo oklijevanje.
- Da, što mi je! odjednom je viknuo i krenuo brzim koracima naprijed duž reda. U jednoj radnji otvorenog tipa začuli su se udarci i psovke, a dok joj se policajac približavao, kroz vrata je iskočio muškarac u sivom kaputu i obrijane glave.
Ovaj se čovjek, pognut, provukao pored trgovaca i časnika. Policajac je napao vojnike koji su bili u radnji. Ali u to vrijeme na Moskvoretskom mostu začuli su se strašni povici ogromne gomile, a časnik je istrčao na trg.
- Što? Što? upitao je, ali je njegov suborac već galopirao prema vrisku, pokraj svetog Vasilija Blaženog. Policajac je uzjahao i jahao za njim. Kad se dovezao do mosta, vidio je dva topa skinuta s udova, pješaštvo kako hoda po mostu, nekoliko bačenih kola, nekoliko preplašenih lica i nasmijanih vojnika. U blizini topova stajala su jedna kola koja su vukli par. Četiri hrta s ogrlicom stisnula su se iza kolica za kotačima. Na kolima je bilo brdo stvari, a na samom vrhu, pored dječje sobe, sjedila je žena prevrnutih nogu i prodorno i očajnički cvilila. Drugovi su rekli oficiru da je krik gomile i vriska žena proizašla iz činjenice da je general Jermolov, koji je naletio na ovu gomilu, saznao da se vojnici razilaze po trgovinama, a gomile stanovnika brane mostu, naredio da se skinu oružje s udova i napravi primjer da će pucati na most. Gomila, srušivši kola, zgnječivši jedni druge, očajnički je vikala, gužvajući se, očistila most, a trupe su krenule naprijed.

U međuvremenu, sam grad je bio prazan. Gotovo da nije bilo nikoga na ulicama. Vrata i trgovine bili su zaključani; ponegdje se u blizini krčmi čuo usamljeni plač ili pijano pjevanje. Nitko nije putovao ulicama, a koraci pješaka su se rijetko čuli. Na Povarskoj je bilo potpuno tiho i pusto. U golemom dvorištu kuće Rostovovih bili su komadi sijena, izmet konvoja koji je otišao, a nije se vidjelo ni jedne osobe. U kući Rostovovih, koja je ostala sa svom svojom dobrotom, dvije osobe bile su u velikom dnevnom boravku. Bili su to domar Ignat i kozak Miška, Vasiljičev unuk, koji je ostao u Moskvi sa svojim djedom. Miška je otvorio klavikorde i odsvirao ih jednim prstom. Domar, akimbo i radosno se smiješeći, stajao je pred velikim ogledalom.
- To je pametno! ALI? Ujak Ignate! rekao je dječak, iznenada pljesnuvši objema rukama po ključevima.
- Pogledaj ti! odgovori Ignat čudeći se kako mu se lice sve više smiješi u ogledalu.
- Besramno! Tako je, bestidno! - progovorio je iza njih glas Mavre Kuzminishne, koji je tiho ušao. - Eka, debeli čuvar, goli zube. Da te odvedem! Tamo nije sve pospremljeno, Vasiljič je oboren s nogu. Dati vremena!
Ignat je, popravljajući pojas, prestajući se smiješiti i krotko spuštajući oči, izašao iz sobe.
"Teta, polako ću", rekao je dječak.
- Dat ću ti malo. Strijelac! - viknula je Mavra Kuzminishna i odmahnula mu rukom. - Idi napravi samovar za svog djeda.
Mavra Kuzminishna, otresajući prašinu, zatvori klavikorde i s teškim uzdahom izađe iz salona i zaključa ulazna vrata.
Izašavši u dvorište, Mavra Kuzminishna je razmišljala o tome kamo bi sada trebala ići: trebam li piti čaj s Vasiljičem u krilu ili pospremiti sve što još nije bilo pospremljeno u smočnici?