दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी और इसके जल्दी रद्द होने की स्थिति में संवहनी जटिलताओं का जोखिम। ट्रिपल एंटीप्लेटलेट थेरेपी

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तत्काल अनुत्तरित प्रश्न, या कोरोनरी धमनी स्टेंटिंग के बाद रोगी को क्लॉपिडोग्रेल कब तक लेने की आवश्यकता होती है?

लेखक: ओ.एन. लाजरेंको, नेशनल मेडिकल एकेडमी ऑफ पोस्टग्रेजुएट एजुकेशन। पी.एल. Shupyk, यूक्रेन के स्वास्थ्य मंत्रालय, कार्डियोलॉजी और कार्यात्मक निदान विभाग; टी.ए. अलेक्सेव, इंस्टीट्यूट ऑफ मेटल फिजिक्स का नाम ए.आई. वी.जी. Kurdyumov NASU, चिकित्सा सामग्री विज्ञान विभाग

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1986 में, जैक्स पुएल द्वारा टूलूज़ में पहला कोरोनरी स्टेंट प्रत्यारोपित किया गया, जिसने एंडोवास्कुलर सर्जरी में एक नई समस्या को जन्म दिया - स्टेंट थ्रोम्बोसिस (टीएस), जिसकी घटना दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी के आगमन और विकास से पहले 9% तक पहुंच गई।

स्टेंटिंग के बाद घनास्त्रता की रोकथाम में दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी की आवश्यकता क्यों है?

स्टेंट थ्रॉम्बोसिस स्टेंटिंग के बाद पहले महीने के दौरान सबसे अधिक बार विकसित होता है और आमतौर पर क्यू-मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई) या रोगी की मृत्यु में समाप्त होता है। स्टेंट इम्प्लांटेशन तकनीक के क्रमिक सुधार और 1 महीने के लिए दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी (एस्पिरिन + थिएनोपाइरीडीन) के अनिवार्य सेवन के साथ, बिना समय सीमा के एस्पिरिन का सेवन जारी रखने के बाद, टीएस की घटना एक स्वीकार्य 1% तक कम हो गई। एस्पिरिन लेने के महत्व को देखते हुए, परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) के दौरान ज्ञात एलर्जी के मामले में, IIb / IIIa रिसेप्टर विरोधी का उपयोग अनिवार्य है। काबू पाने के लिए विभिन्न एएसए डिसेन्सिटाइजेशन प्रोटोकॉल भी हैं एलर्जी.

जबकि पीसीआई के दौरान और बाद में एस्पिरिन की आवश्यकता निर्विवाद है, इष्टतम प्रभावकारिता / सुरक्षा अनुपात प्रदान करने वाली खुराक अभी तक निश्चित रूप से स्थापित नहीं हुई है। पहले से ही 30 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर, एस्पिरिन थ्रोम्बोक्सेन ए 2 के उत्पादन को रोकता है, जो थ्रोम्बोटिक जटिलताओं की घटनाओं को कम करने का मुख्य तंत्र है। इस प्रकार, नैदानिक ​​​​अभ्यास में उपयोग की जाने वाली 75 मिलीग्राम / दिन की खुराक लगभग अधिकतम फार्माकोडायनामिक प्रभाव प्रदान करती है। अमेरिकी विशेषज्ञों (एएचए / एसीसी / एससीएआई, 2007) की नवीनतम सिफारिशों के अनुसार, प्रक्रिया के दौरान एस्पिरिन अनिवार्य है, लेकिन इसकी खुराक और प्रशासन की अवधि स्टेंट के प्रकार और किसी दिए गए रोगी में रक्तस्राव के जोखिम दोनों पर निर्भर करती है। क्लोपिडोग्रेल लेने की अवधि भी इन दो कारकों पर निर्भर करती है।

दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी के महत्व को देखते हुए, क्लोपिडोग्रेल के पाठ्यक्रम के अंत तक वैकल्पिक सर्जरी को स्थगित करने की सिफारिश की जाती है। यदि सर्जरी को स्थगित करना संभव नहीं है, तो यह सिफारिश की जाती है कि जब भी संभव हो एस्पिरिन थेरेपी जारी रखें, और जितनी जल्दी हो सके क्लोपिडोग्रेल फिर से शुरू करें।

हाल ही में, ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट के आरोपण के बाद देर से घनास्त्रता की घटनाओं में संभावित वृद्धि का संकेत देने वाले डेटा के उद्भव के संबंध में, एंटीप्लेटलेट थेरेपी पर विशेष ध्यान दिया गया है। अधिकांश सामान्य कारणदवा वापसी गैस्ट्रिक म्यूकोसा पर एस्पिरिन के परेशान प्रभाव के कारण विभिन्न प्रकार के जठरांत्र संबंधी विकारों का विकास है, जो पेट में बेचैनी, नाराज़गी, मतली, आदि से प्रकट हो सकता है। लंबे समय तक, बिना समय सीमा के, एस्पिरिन लेने से दवा की सहनशीलता पर बढ़ती मांगें लागू होती हैं। अधिक सुरक्षित प्रपत्र बनाकर इस समस्या को हल किया जा सकता है। पेप्टिक अल्सर के उपचार में अक्सर गैर-अवशोषित एंटासिड का उपयोग किया जाता है।

यदि रोगी दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी लेना बंद कर दे तो उसका क्या होगा?

नंगे स्टेंट (NaS) वाले रोगियों में देर से घनास्त्रता के विकास में एंटीप्लेटलेट थेरेपी को बंद करना एक महत्वपूर्ण कारक है। देर से एचटी के एंजियोग्राफिक रूप से प्रलेखित रोगियों में एक अध्ययन में, दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी जारी रखने वाले रोगियों में से किसी ने भी घनास्त्रता विकसित नहीं की। एक अन्य 9-महीने के अध्ययन में, जहां 14 सबस्यूट और 15 देर से थ्रोम्बोस की सूचना मिली थी, इन घटनाओं के लिए सबसे महत्वपूर्ण जोखिम कारक एंटीप्लेटलेट दवाओं का समय से पहले बंद होना था, जिससे घनास्त्रता का खतरा 90 गुना बढ़ गया। दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी का समय से पहले बंद होना भी उन रोगियों की रजिस्ट्री में सबस्यूट और देर से घनास्त्रता के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक था, जिनके पास पोत के द्विभाजन की साइट पर एक ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट लगाया गया था, जो 17 गुना बढ़ा हुआ जोखिम था।

एक अमेरिकी अस्पताल में स्टेंटिंग के दौर से गुजर रहे 4666 रोगियों की एक बड़ी रजिस्ट्री के विश्लेषण में, ईसेनस्टीन ने दिखाया कि थिएनोपाइरीडीन का दीर्घकालिक उपयोग एचएमएस के रोगियों में मृत्यु और एमआई की घटनाओं को प्रभावित नहीं करता है। हालांकि, ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट वाले रोगियों में, क्लोपिडोग्रेल के साथ 6 और 12 महीने से अधिक समय तक उपचार के परिणामस्वरूप मृत्यु और मृत्यु / एमआई के संयुक्त बिंदु दोनों में उल्लेखनीय कमी आई है।

इसके अलावा, दोहरी चिकित्सा के उपयोग के बावजूद, कुछ रोगियों में अपर्याप्त खुराक के कारण पर्याप्त एंटीप्लेटलेट प्रभाव नहीं देखा जाता है, दवा बातचीत, रिसेप्टर स्तर पर दवा के प्रभाव में अंतर, प्लेटलेट सक्रियण के अन्य मार्गों के योगदान में वृद्धि। कई अध्ययनों ने क्लोपिडोग्रेल के लिए टीसी प्रतिरोध के रोगजनन में एक महत्वपूर्ण योगदान का प्रदर्शन किया है।

एस्पिरिन और क्लोपिडोग्रेल के प्रतिरोध का विकास। क्या करें?

उन रोगियों के समूह में जिन्होंने वैकल्पिक पीसीआई (75% प्रयुक्त ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट) से गुजरा, स्टेंट प्रक्रिया से पहले प्लेटलेट एकत्रीकरण में वृद्धि हुई, जिससे अगले 12 महीनों में इस्केमिक घटनाओं की आवृत्ति में वृद्धि हुई। इसी समय, एस्पिरिन और क्लोपिडोग्रेल का संयुक्त प्रतिरोध काफी सामान्य है। एस्पिरिन प्रतिरोधी व्यक्तियों में, 47.4% मामलों में क्लोपिडोग्रेल का प्रतिरोध भी नोट किया गया था। यह एंटीप्लेटलेट थेरेपी लेने के बावजूद टीएस के विकास का कारण हो सकता है। एक अध्ययन में, 61 में से 14 रोगियों (23%) ने दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी प्राप्त करने के बावजूद देर से टीएस विकसित किया, जबकि देर से टीएस के विकास के समय केवल 26% (16 रोगियों) को एंटीप्लेटलेट एजेंट नहीं मिल रहे थे। 31 रोगियों में, एस्पिरिन लेने के दौरान देर से टीएस विकसित हुआ और विशाल बहुमत (97%) क्लोपिडोग्रेल लेने की अनुशंसित अवधि के अंत के बाद हुआ।

CHARISMA अध्ययन के अनुसार, लंबे समय तक दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी से एथेरोथ्रोमोसिस वाले रोगियों और इसके विकास के लिए जोखिम वाले कारकों वाले रोगियों में इस्केमिक घटनाओं में कमी नहीं होती है। इस तरह के उपचार से रक्तस्राव का खतरा बढ़ जाता है। क्रेडो अध्ययन में, जिसमें वैकल्पिक पीसीआई और एचएमएस के उपयोग वाले रोगी शामिल थे, 1 और 6 महीने के समय अंतराल पर क्लॉपिडोग्रेल और प्लेसीबो समूहों (सभी प्राप्त एस्पिरिन) के बीच मृत्यु / एमआई के संयुक्त समापन बिंदु में कोई अंतर नहीं था। इस प्रकार, वर्तमान में अनुशंसित पीसीआई के बाद क्लोपिडोग्रेल की लंबी अवधि का प्रश्न खुला रहता है। देर से टीएस को दूर करने के संभावित तरीकों में से एक प्लेटलेट एकत्रीकरण के अवरोधकों का उपयोग करना है, जैसे कि प्रसुग्रेल, जो क्लोपिडोग्रेल से अधिक शक्तिशाली हैं।

TRITON-TIMI 38 अध्ययन में, सामान्य जनसंख्या में, 13,608 तीव्र रोगियों में कोरोनरी सिंड्रोम(एसीएस) मध्यम और उच्च जोखिम वाले, प्रसुगेल के उपयोग से क्लोपिडोग्रेल की तुलना में इस्केमिक घटनाओं के जोखिम में अधिक कमी आई, हालांकि यह रक्तस्राव के जोखिम में वृद्धि के साथ था। अलग से, अध्ययन के दौरान स्टेंटिंग से गुजरने वाले 12,844 रोगियों का विश्लेषण किया गया। उनमें से, 5743 रोगियों को ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट के साथ प्रत्यारोपित किया गया था, और 6461 रोगियों ने केवल एचएमएस का उपयोग किया था। प्रसुगल की पृष्ठभूमि के खिलाफ, हृदय संबंधी जटिलताओं की घटना, गैर-घातक एमआई, तीव्र विकारएचएमएस और ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट दोनों के आरोपण के दौरान एसीएस वाले रोगियों में सेरेब्रल सर्कुलेशन। स्टेंट के प्रकार की परवाह किए बिना, एआरसी वर्गीकरण के अनुसार प्रसुगल के उपयोग ने कुछ एचटी की घटनाओं को भी कम कर दिया, लेकिन अधिक लगातार रक्तस्राव का उल्लेख किया गया था।

धातु और लेपित स्टेंट के साथ स्टेंटिंग में क्लोपिडोग्रेल का प्रभाव। अंतर क्या है?

क्लोपिडोग्रेल ने प्रत्यारोपित ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट वाले रोगियों में इसके लंबे समय तक उपयोग के बाद डॉक्टरों का ध्यान आकर्षित किया है। एंटीप्रोलिफेरेटिव दवाओं के साथ लेपित स्टेंट स्थापित करते समय, दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी के लंबे समय तक उपयोग की सिफारिश की जाती है। विशेष रूप से, सिरोलिमस-एल्यूटिंग कृत्रिम अंग के साथ स्टेंटिंग करते समय, क्लोपिडोग्रेल लेने की अवधि कम से कम 3 महीने होनी चाहिए, पैक्लिटैक्सेल-एल्यूटिंग स्टेंट के आरोपण के बाद, कम से कम 6 महीने। हालांकि, हाल के कई अवलोकन संबंधी अध्ययनों से पता चला है कि ये नियम भी देर से घनास्त्रता को रोकने के लिए पर्याप्त नहीं हो सकते हैं।

ड्यूक हार्ट सेंटर के अमेरिकी वैज्ञानिकों के एक समूह ने एचएमएस (2001 से 31 जुलाई, 2005 तक) या ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट (1 अप्रैल से) का उपयोग करके पहले पीसीआई के लिए केंद्र में लगातार भर्ती होने वाले रोगियों की आबादी पर एक अध्ययन किया। 2003 से 31 जुलाई 2005)।

जन्मजात हृदय रोग, मध्यम से गंभीर वाल्वुलर रोग, पिछले पीसीआई और कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग, और बाएं कोरोनरी धमनी के महत्वपूर्ण (≥ 75%) स्टेनोसिस वाले मरीजों को अध्ययन से बाहर रखा गया था। अनुवर्ती 7 सितंबर, 2006 को समाप्त हो गया, इस प्रकार प्रत्येक अध्ययन प्रतिभागी के लिए कम से कम 12 महीने की राशि। विश्लेषण की गई दो मुख्य घटनाओं में मृत्यु दर और गैर-घातक एमआई, साथ ही 2 दवाओं, एस्पिरिन और क्लोपिडोग्रेल का उपयोग था। मृत्यु के मामले में या एमआई के मामले में उपस्थित चिकित्सक के निदान के आधार पर नैदानिक ​​​​परिणामों को केंद्रीय समिति द्वारा अनुमोदित किया गया था। पीसीआई के बाद 6, 12 और 24 महीने के अनुवर्ती दौरे पर रोगियों से पूछताछ करके एंटीप्लेटलेट एजेंटों का उपयोग निर्धारित किया गया था। एंटीप्लेटलेट थेरेपी के पालन का सत्यापन नहीं किया गया था। अनुवर्ती 2 समय बिंदुओं का उपयोग किया गया: 6 महीने का क्लोपिडोग्रेल उपयोग (हाँ / नहीं) और 12 महीने का क्लोपिडोग्रेल उपयोग (हाँ / नहीं)। जिन रोगियों ने पहले 6 महीनों (मृत्यु, एमआई और बार-बार पुनरोद्धार) के दौरान कोरोनरी घटनाओं को बर्दाश्त नहीं किया, उन्हें 4 समूहों में विभाजित किया गया था: 1) क्लोपिडोग्रेल के साथ ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट; 2) क्लोपिडोग्रेल के बिना ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट; 3) क्लोपिडोग्रेल के साथ "नंगे" स्टेंट; 4) क्लोपिडोग्रेल लिए बिना "नग्न" स्टेंट। अनुवर्ती के 24 महीनों तक उनके परिणामों का पालन किया गया। पीसीआई के बाद पहले 12 महीनों के दौरान कोरोनरी घटनाओं वाले रोगियों में 4 समान समूहों में एक समान विश्लेषण किया गया था।

4666 एचएमएस रोगियों में से 3165 को प्रत्यारोपित किया गया, 1501 रोगियों में ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट लगाए गए। 6 महीने के बाद, 3609 रोगी जटिलताओं के बिना रहे। सभी 4 समूह उम्र, लिंग और नस्ल में तुलनीय थे, लेकिन मधुमेह, दिल की विफलता, एमआई का इतिहास, आय स्तर और नियमित एस्पिरिन के उपयोग की आवृत्ति में मामूली अंतर के साथ। बहुभिन्नरूपी विश्लेषण (कॉक्स आनुपातिक जोखिम मॉडल) से पता चला है कि अगले 2 वर्षों में, क्लोपिडोग्रेल (समूह 1, एन = 637) लेते समय ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट वाले रोगियों में क्लोपिडोग्रेल के बिना समान स्टेंट वाले रोगियों की तुलना में नैदानिक ​​​​घटनाओं का जोखिम काफी कम था। (समूह 2, n = 579): मृत्यु के लिए क्रमशः 2 बनाम 5.3% (जोखिम अनुपात [आरआर] 2.43; पी = 0.03) और 3.1 बनाम 7.2% - एक के साथ संयुक्त बिंदु (आरआर 1.93; पी = 0.02) के लिए एमआई की तुलनीय घटना (1.3 बनाम 2.6%; पी = 0.24)। एचएमएस (समूह 3, एन = 417, बनाम समूह 4, एन = 1976) के साथ रोगियों के दोनों समूहों की तुलना करते समय, क्लोपिडोग्रेल के साथ ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट समूह और क्लोपिडोग्रेल के साथ एचएमएस (समूह 1 बनाम समूह 3) नैदानिक ​​​​परिणामों में कोई अंतर नहीं है। नोट किया गया। क्लॉपिडोग्रेल के साथ एचएमएस के समूह के साथ क्लॉपिडोग्रेल के साथ ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट के समूह की तुलना करते समय, मृत्यु दर (पी = 0.01) और संयुक्त बिंदु (पी = 0.02) के संदर्भ में पहले समूह के पक्ष में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर पाए गए। पीसीआई के 12 महीने बाद भी 2518 मरीज जटिलताओं के बिना रहे। सभी 4 समूहों के प्रतिभागी लिंग, आयु, नस्ल और सामाजिक आर्थिक स्थिति के संदर्भ में तुलनीय थे। एक बहुभिन्नरूपी विश्लेषण में, पहले समूह (एन = 252) के रोगियों में फिर से मृत्यु का जोखिम कम था और दूसरे समूह (एन = 276) के रोगियों की तुलना में एक समग्र बिंदु (मृत्यु / एमआई) था: 0 बनाम 3.5%, क्रमशः (पी = 0.004) और 0 बनाम 4.5% (पी .)< 0,001), но уже с меньшим риском развития нефатального ИМ (0 против 1,0 %; р = 0,047). Вновь не обнаружено различий по клиническим исходам между 3-й (n = 346) и 4-й (n = 1644) группами. Однако между группой drug-eluting стентов с клопидогрелем и группой ГМС с клопидогрелем выявлено значимое преимущество в пользу первых по частоте смерти (0 против 3,3 %; р = 0,002) и комбинированного исхода (0 против 4,7 %; р < 0,001). Эффективность drug-eluting стентов с клопидогрелем в сравнении с ГМС без клопидогреля оставалась достоверной по всем клиническим точкам (для смертности — 0 против 2,7 %; для ИМ — 0 против 0,9 %; для точки смерть/ИМ — 0 против 3,6 %; все р < 0,001). Внесение поправки на использование аспирина не изменило основных результатов проведенного анализа .

इस अवलोकन संबंधी अध्ययन के नतीजे बताते हैं कि क्लॉपिडोग्रेल के साथ दीर्घकालिक चिकित्सा पर लगाए गए ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट वाले रोगियों में लंबे समय तक नशीली दवाओं के उपयोग के बिना समान रोगियों की तुलना में काफी बेहतर दीर्घकालिक पूर्वानुमान होता है। जांचकर्ताओं का मानना ​​है कि यह अत्यधिक संभावना है कि ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट वाले सभी रोगियों को पीसीआई के बाद कम से कम 12 महीनों के लिए क्लोपिडोग्रेल प्राप्त करना चाहिए। वहीं, एचएमएस उन रोगियों के लिए अधिक उपयुक्त विकल्प हो सकता है जो इतने लंबे समय तक क्लोपिडोग्रेल नहीं ले पा रहे हैं। वैज्ञानिकों का तर्क है कि पीसीआई के बाद ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट इम्प्लांटेशन के साथ क्लोपिडोग्रेल थेरेपी की इष्टतम अवधि निर्धारित करने के लिए एक तत्काल यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण की आवश्यकता है। इस तरह के एक परीक्षण में, लेखक 3 वर्षों में प्रतिभागियों के 3 समूहों के परिणामों की तुलना करने का प्रस्ताव करते हैं: 12, 24 और 36 महीनों में क्लोपिडोग्रेल को बंद करने के साथ, जिसके लिए लगभग 10,000 रोगियों के नामांकन की आवश्यकता होगी।

क्लोपिडोग्रेल और स्टैटिन की परस्पर क्रिया के प्रश्न पर। साइटोक्रोम आइसोनिजाइम CYP3A4 की क्या भूमिका है?

स्टेंट लगाने के बाद लगभग सभी रोगियों को स्टैटिन निर्धारित किया जाता है। हाल ही में, साहित्य में के बारे में बहुत चर्चा हुई है संभावित बातचीत CYP3A4 (चित्र 1) के स्तर पर क्लोपिडोग्रेल और एटोरवास्टेटिन। एंटीप्लेटलेट एजेंट क्लोपिडोग्रेल एक प्रोड्रग है जिसे CYP3A4 द्वारा सक्रिय 2-ऑक्साक्लोपिडोग्रेल में मेटाबोलाइज़ किया जाता है, जो प्लेटलेट ADP रिसेप्टर्स को ब्लॉक करता है। इसके अलावा, यह साबित हो गया है कि CYP3A4 गतिविधि जितनी अधिक होगी, क्लोपिडोग्रेल का एंटीप्लेटलेट प्रभाव उतना ही अधिक स्पष्ट होगा। इस प्रकार, CYP3A4 (जैसे, केटोकोनाज़ोल) का निषेध क्लोपिडोग्रेल के एंटीप्लेटलेट प्रभाव को काफी कम कर देता है जब कम और उच्च खुराक दोनों में उपयोग किया जाता है।

HMG-CoA रिडक्टेस इनहिबिटर एटोरवास्टेटिन भी CYP3A4 द्वारा मेटाबोलाइज़ किया जाता है, लेकिन निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स के लिए। निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स में बायोट्रांसफॉर्मेशन लवस्टैटिन और सिमवास्टेटिन (बी-हाइड्रॉक्सी एसिड) के सक्रिय मेटाबोलाइट हैं। पहली बार, टी. क्लार्क एट अल द्वारा एक अध्ययन में एटोरवास्टेटिन और क्लोपिडोग्रेल की परस्पर क्रिया का वर्णन किया गया था। इन विट्रो में, यकृत माइक्रोसोम पर किया जाता है; ने प्रदर्शित किया कि एटोरवास्टेटिन क्लोपिडोग्रेल के बायोट्रांसफॉर्म को सक्रिय 2-ऑक्साक्लोपिडोग्रेल में 90% तक रोकता है। लेखक इस घटना की व्याख्या क्लोपिडोग्रेल और CYP3A4 के लिए एटोरवास्टेटिन के बी-हाइड्रॉक्सी एसिड मेटाबोलाइट के बीच "चयापचय" प्रतियोगिता के अस्तित्व से करते हैं।

उसी समय, डब्ल्यू लाउ एट अल। ने दिखाया कि कोरोनरी स्टेंटिंग के बाद कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) के रोगियों में, एटोरवास्टेटिन ने क्लोपिडोग्रेल के एंटीप्लेटलेट प्रभाव को काफी कम कर दिया। उसी समय, प्रवास्टैटिन ने एक समान प्रभाव नहीं दिया।

एन। न्यूबॉयर एट अल के अध्ययन में। यह दर्शाता है कि कोरोनरी धमनी की बीमारी के रोगियों में CYP3A4 मेटाबोलाइज्ड स्टैटिन (लवस्टैटिन, सिमवास्टेटिन और एटोरवास्टेटिन) का पिछला उपयोग पहले दिन क्लोपिडोग्रेल का उपयोग करते समय एडीपी-प्रेरित प्लेटलेट एकत्रीकरण के कम स्पष्ट दमन में योगदान देता है।

उसी CREDO अध्ययन के एक उपसमूह विश्लेषण में CYP3A4 मेटाबोलाइज़िंग स्टैटिन समूह (एटोरवास्टेटिन, सिमवास्टेटिन, लवस्टैटिन, सेरिवास्टेटिन) और गैर-CYP3A4 मेटाबोलाइज़िंग स्टेटिन ग्रुप (प्रवास्टैटिन, फ्लुवास्टेटिन) में समापन बिंदुओं पर क्लोपिडोग्रेल के प्रभाव में कोई अंतर नहीं पाया गया।

2004 के बाद से, कार्यों की एक श्रृंखला का प्रकाशन शुरू हुआ, एटोरवास्टेटिन और क्लोपिडोग्रेल के बीच एक बातचीत के अस्तित्व का पूरी तरह से खंडन किया। तो, जे। मित्सियोस एट अल। क्लोपिडोग्रेल के एंटीप्लेटलेट प्रभाव में अंतर नहीं पाया गया दीर्घकालिक उपयोग(5 सप्ताह) एसीएस वाले रोगियों में एटोरवास्टेटिन या प्रवास्टैटिन (CYP3A4 द्वारा मेटाबोलाइज़ नहीं किया गया)।

इसी तरह के डेटा एम। पियरकोव्स्की एट अल के अध्ययन में प्राप्त किए गए थे। और एस स्मिथ एट अल। कोरोनरी धमनियों के स्टेंटिंग के बाद रोगियों में, आर। वेनावेसर एट अल। कोरोनरी धमनियों के टीएस वाले रोगियों में, एसीएस वाले रोगियों में वाई। हान, जो कोरोनरी वाहिकाओं के स्टेंटिंग से गुजरते थे। वी. सेरेब्रुनी के अध्ययन ने कोरोनरी स्टेंट वाले रोगियों के समूहों में एटोरवास्टेटिन लेने, अन्य स्टैटिन लेने और स्टैटिन नहीं लेने पर प्लेटलेट फ़ंक्शन (एग्रेगोमेट्री की अनुमानित 19 विशेषताओं) पर क्लोपिडोग्रेल के प्रभाव की तुलना की। यह पता चला कि इन समूहों में, क्लोपिडोग्रेल के साथ उपचार के दौरान प्लेटलेट फ़ंक्शन संकेतकों की गतिशीलता भिन्न नहीं थी। ओ गोरचकोवा एट अल। कोरोनरी धमनी स्टेंटिंग, स्टैटिन (एटोरवास्टेटिन, सिमवास्टेटिन) लेने और उन्हें नहीं लेने से पहले रोगियों में 600 मिलीग्राम / दिन की उच्च खुराक पर क्लोपिडोग्रेल के एंटीप्लेटलेट प्रभाव में कोई अंतर नहीं दिखा। इस पृष्ठभूमि के खिलाफ, एस। गुलेक एट अल द्वारा अध्ययन के परिणाम। . लेखकों ने एटोरवास्टेटिन और सिमवास्टेटिन (114 लोग), प्रवास्टैटिन और फ्लुवास्टेटिन (37 लोग) प्राप्त करने वाले रोगियों के समूहों में कोरोनरी स्टेंटिंग के बाद मायोनेक्रोसिस (0.1 एनजी / एमएल से ऊपर ट्रोपोनिन टी के स्तर को बढ़ाकर) के जोखिम पर क्लोपिडोग्रेल थेरेपी के प्रभाव का अध्ययन किया। और स्टैटिन प्राप्त नहीं करना (60 लोग)। यह पता चला है कि प्रवास्टैटिन या फ्लुवास्टेटिन प्राप्त करने वाले रोगियों की तुलना में अधिक बार एटोरवास्टेटिन या सिमवास्टेटिन प्राप्त करने वाले रोगियों के समूह में मायोनक्रोसिस होता है (41.6 बनाम 8%; पी = 0.004)। स्टेटिन-मुक्त समूह में, प्रवास्टैटिन या फ्लुवास्टेटिन (32.5% बनाम 8%; पी = 0.001) के साथ इलाज किए गए रोगियों की तुलना में मायोनेक्रोसिस की घटना भी अधिक थी। लेखक इन परिणामों को क्लोपिडोग्रेल और एटोरवास्टेटिन या सिमवास्टेटिन के प्रभावों के पारस्परिक "कमजोर" के लिए CYP3A4 के स्तर पर प्रतिस्पर्धी बातचीत के कारण जिम्मेदार ठहराते हैं। जाहिर है, इस घटना के नैदानिक ​​​​परिणामों को जे। ब्रोफी एट अल द्वारा एक बड़े फार्माकोएपिडेमियोलॉजिकल अध्ययन में भी प्रदर्शित किया गया था। जिसमें कोरोनरी स्टेंटिंग के बाद 2927 रोगी शामिल थे, 727 रोगियों का इलाज क्लोपिडोग्रेल और एटोरवास्टेटिन से किया गया था, और 2200 रोगियों का इलाज एटोरवास्टेटिन के बिना क्लोपिडोग्रेल से किया गया था। प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाओं की आवृत्ति (एमआई, अस्थिर एनजाइना, अचानक मौत, स्ट्रोक, बार-बार पुनरोद्धार की आवश्यकता) प्रक्रिया के बाद 1 महीने के भीतर एटोरवास्टेटिन (4.54%) के साथ इलाज किए गए रोगियों में उन रोगियों की तुलना में अधिक था, जिन्होंने इसे प्राप्त नहीं किया था (3.09%)। हालांकि, एटोरवास्टेटिन प्राप्त करने और प्राप्त नहीं करने वाले रोगियों में प्रक्रिया के बाद 6 महीने के भीतर प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाओं की आवृत्ति भिन्न नहीं थी। बड़े बहुकेंद्रीय करिश्मा अध्ययन के एक समूह विश्लेषण में, जिसमें 15,603 रोगी शामिल थे, ने भी 28 महीनों में प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाओं की घटनाओं में कोई अंतर नहीं पाया।

इस प्रकार, एटोरवास्टेटिन सहित CYP3A4 द्वारा मेटाबोलाइज़ किए गए क्लोपिडोग्रेल और स्टैटिन की परस्पर क्रिया पर डेटा विरोधाभासी हैं। हमारी राय में, "नकारात्मक" शोध परिणामों का मतलब यह बिल्कुल नहीं है कि इस तरह की बातचीत का कोई नैदानिक ​​​​महत्व नहीं है। जाहिर है, बातचीत अभी भी मौजूद है, लेकिन इसकी नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ CYP3A4 गतिविधि को बदलने सहित विभिन्न कारकों पर निर्भर करती हैं। वर्तमान में, वी. कुकेस एट अल। अस्थिर एनजाइना वाले रोगियों में विभिन्न खुराक (10; 20; 40 और 80 मिलीग्राम / दिन) पर क्लोपिडोग्रेल और एटोरवास्टेटिन की बातचीत के नैदानिक ​​​​महत्व का अध्ययन, प्रेरित की गतिशीलता के संदर्भ में क्लोपिडोग्रेल के एंटीप्लेटलेट प्रभाव पर एटोरवास्टेटिन के प्रभाव की जांच करना। प्लेटलेट जमा होना। वे मूत्र में 6b-हाइड्रॉक्सीकोर्टिसोल/कोर्टिसोल के अनुपात से CYP3A4 गतिविधि को मापते हैं।

पद्धतिगत साहित्य के विकास के साथ क्लोपिडोग्रेल के दीर्घकालिक उपयोग के मुद्दे को संबोधित करने के लिए चिकित्सीय और सर्जिकल दोनों विभागों को शामिल करते हुए गंभीर अध्ययन करना आवश्यक है जो डॉक्टरों को कठिन नैदानिक ​​​​स्थितियों में गलतियों से बचने में मदद करेगा।

सन्दर्भ / सन्दर्भ

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ट्रांसल्यूमिनल बैलून एंजियोप्लास्टी (TLBAP) और कोरोनरी आर्टरी स्टेंटिंग या परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (PCI)। सर्जरी की तैयारी, सर्जिकल तकनीक, सर्जरी के बाद की सिफारिशें

कोरोनरी आर्टरी स्टेंटिंग सर्जरी की तैयारी कैसे करें।

रोधगलन के मामलों में, अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस, कोरोनरी धमनी स्टेंटिंग ऑपरेशन आपातकालीन आधार पर किए जाते हैं। स्थिर CAD के साथ, यह समय से पहले निर्धारित होता है, जिससे आपको तैयारी के लिए समय मिलता है। ऑपरेशन एक्स-रे ऑपरेटिंग रूम में किया जाता है।

सामान्य सिद्धांतों में शामिल हैं:

ऑपरेशन से एक रात पहले आंतों की सफाई की जाती है।

सुबह में, दवा का उन्मूलन।

सर्जरी से पहले निम्नलिखित दवाओं के अनिवार्य सेवन पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए:

एस्पिरिन

पीसीआई के बाद एस्पिरिन इस्केमिक जटिलताओं की घटनाओं को कम करता है। पीसीआई के लिए एस्पिरिन की न्यूनतम प्रभावी खुराक ठीक से निर्धारित नहीं की गई है, परंपरागत रूप से हस्तक्षेप से कम से कम 2 घंटे पहले 80-325 मिलीग्राम की एक आनुभविक रूप से समायोजित खुराक लेने की सिफारिश की जाती है।

1. सभी रोगियों को कोरोनरी आर्टरी स्टेंटिंग सर्जरी से पहले प्रतिदिन 81-325 मिलीग्राम की खुराक पर एस्पिरिन लेनी चाहिए।

2. जो मरीज नियमित रूप से एस्पिरिन नहीं लेते हैं उन्हें आंतों में अघुलनशील एस्पिरिन दी जानी चाहिए ( एसिटाइलसैलीसिलिक अम्ल) कोरोनरी धमनी स्टेंटिंग से कम से कम 2 घंटे पहले 325 मिलीग्राम की खुराक पर।

3. कोरोनरी धमनी स्टेंटिंग सर्जरी के बाद, एस्पिरिन को अनिश्चित काल तक (स्थायी रूप से) लिया जाना चाहिए

प्लेटलेट P2Y12 रिसेप्टर इनहिबिटर: क्लोपिडोग्रेल, प्रसुग्रेल, टिकाग्रेलर, टिक्लोपिडीन।

टिक्लोपिडीन का उपयोग मूल रूप से इंट्राकोरोनरी हस्तक्षेप के दौरान किया गया था। टिक्लोपिडीन के कई गंभीर दुष्प्रभाव हैं, जिनमें गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल विकार (20%), त्वचा पर चकत्ते (4.8% - 15%), यकृत और रक्त से रोग संबंधी प्रतिक्रियाएं (गंभीर न्यूट्रोपेनिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा) शामिल हैं, इसलिए ज्यादातर मामलों में क्लोपिडोग्रेल लेने की सिफारिश की जाती है। .

क्लोपिडोग्रेल सर्जरी से पहले 600 मिलीग्राम की लोडिंग खुराक पर 1 वर्ष के लिए प्रतिदिन 75 मिलीग्राम की सर्जरी के बाद रखरखाव खुराक में संक्रमण के साथ। अधिकतम एंटीप्लेटलेट प्रभाव प्राप्त करने के लिए, क्लॉपिडोग्रेल को प्रक्रिया से कम से कम 72 घंटे पहले प्रशासित किया जाना चाहिए।

प्लेटलेट P2Y12 रिसेप्टर अवरोधक। यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी, 2013 की सिफारिशें। साक्ष्य वर्ग I

1. कोरोनरी धमनी स्टेंटिंग सर्जरी से पहले, सभी रोगियों को P2Y12 प्लेटलेट रिसेप्टर इनहिबिटर समूह से दवाओं की एक संतृप्त खुराक लेनी चाहिए:

लेकिन। क्लोपिडोग्रेल 600 मिलीग्राम (तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम और स्थिर कोरोनरी धमनी रोग दोनों के लिए);

बी। Prasugrel 60mg (तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के लिए);

में। Ticagrelor 180mg (तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के लिए)।

2. कोरोनरी धमनी स्टेंटिंग से पहले फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी के बाद मरीजों को क्लॉपिडोग्रेल की संतृप्त खुराक लेनी चाहिए:

लेकिन। फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी से 24 घंटे से कम - 300 मिलीग्राम;

बी। फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी से 24 घंटे या उससे अधिक - 600 मिलीग्राम।

3. कोरोनरी धमनी स्टेंटिंग के बाद, P2Y12 प्लेटलेट रिसेप्टर्स के अवरोधकों के समूह से दवाएं निम्नलिखित योजनाओं के अनुसार ली जानी चाहिए:

लेकिन। एसीएस के लिए पीसीआई के दौरान जिन रोगियों में स्टेंट (धातु या ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट) लगाए गए हैं, उनके लिए खुराक का अनुशंसित समय कम से कम 12 महीने है। क्लोपिडोग्रेल की खुराक प्रति दिन 75 मिलीग्राम है, प्रैसगेल प्रति दिन 10 मिलीग्राम है, टिकाग्रेलर 90 मिलीग्राम दिन में 2 बार है।

बी। स्थिर कोरोनरी धमनी की बीमारी के लिए ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट प्राप्त करने वाले रोगियों को कम से कम 12 महीने तक क्लोपिडोग्रेल 75 मिलीग्राम प्रतिदिन लेना चाहिए, जब तक कि रक्तस्राव का उच्च जोखिम न हो।

में। स्थिर कोरोनरी धमनी की बीमारी के लिए धातु के स्टेंट के साथ प्रत्यारोपित मरीजों को कम से कम 1 महीने के लिए प्रतिदिन 75 मिलीग्राम क्लोपिडोग्रेल लेना चाहिए, बेहतर रूप से 12 महीने।

दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी

उच्च जोखिम वाले रोगियों में एंटीप्लेटलेट थेरेपी का उपयोग हृदय रोगउनकी घटना की संभावना को 25% कम कर देता है। आज तक, कई बड़े यादृच्छिक परीक्षणों ने प्रदर्शित किया है कि कार्रवाई के विभिन्न तंत्रों के साथ दो दवाओं का संयोजन - एस्पिरिन और क्लोपिडोग्रेल - तुलनीय सुरक्षा के साथ इस्केमिक घटनाओं के जोखिम को कम करता है। दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी का सबसे बड़ा लाभ एसीएस (हृदय संबंधी घटनाओं के जोखिम को कम करना: आवर्तक रोधगलन, स्ट्रोक, मृत्यु) और कोरोनरी धमनी स्टेंटिंग ऑपरेशन (स्टेंट के अंदर स्टेंट घनास्त्रता और रेस्टेनोसिस के जोखिम को कम करना) के रोगियों में पाया गया। सबसे अधिक बार में से एक दुष्प्रभाव, 1.7% मामलों में, दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी - रक्तस्रावी जटिलताओं (रक्तस्राव): गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल, क्रानियोसेरेब्रल, पंचर साइट से रक्तस्राव।

कोरोनरी धमनी स्टेंटिंग से पहले मरीजों को दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी की आवश्यकता और जोखिमों के बारे में सूचित किया जाना चाहिए, खासकर ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट के लिए। यदि रोगियों का निपटान नहीं किया जाता है या अनुशंसित अवधि का पालन करने में असमर्थ हैं, तो दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी पर विचार किया जाना चाहिए। वैकल्पिक तरीकेउपचार (सीएबीजी या दवाई से उपचारजोखिम कारकों के संशोधन के साथ)।

स्टैटिन या कोलेस्ट्रॉल कम करने वाली दवाएं।

सर्जरी के बाद स्टैटिन के साथ उपचार से सभी हृदय संबंधी जटिलताओं और समग्र मृत्यु दर में 30% की कमी आती है। लक्ष्य कुल कोलेस्ट्रॉल के लक्ष्य स्तर - 4.6 mmol / l और कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन (LDL) को प्राप्त करना है।

बैलून एंजियोप्लास्टी और कोरोनरी धमनियों का स्टेंटिंग

कोरोनरी एंजियोप्लास्टी- कोरोनरी धमनी में स्टेनोसिस को खत्म करने और उसमें रक्त के प्रवाह को बहाल करने के उद्देश्य से एंडोवास्कुलर सर्जरी।

डॉक्टर इस प्रक्रिया को कहते हैं "परक्यूटेनियस ट्रांसल्यूमिनल बैलून एंजियोप्लास्टी". जिसका मतलब है:

1. पर्क्यूटेनियस - ऑपरेशन त्वचा के पंचर और रक्त वाहिकाओं के कैथीटेराइजेशन द्वारा किया जाता है।
2. ट्रांसल्यूमिनल - कोई चीरा या खुली सर्जरी की आवश्यकता नहीं है।
3. गुब्बारा - कैथेटर के अंत में स्थित गुब्बारे को फुलाकर रक्त प्रवाह बहाल किया जाता है।
4. एंजियोप्लास्टी - पोत के स्टेनोसिस, रुकावट, रुकावट को समाप्त करता है।

वर्तमान चरण में, एंजियोप्लास्टी लगभग हमेशा स्टेंटिंग के साथ होती है - धमनी के विस्तारित खंड में एक धातु फ्रेम, एक ट्यूबलर आकार (स्टेंट) की स्थापना। स्टेंटिंग बैलून एंजियोप्लास्टी के बाद कोरोनरी धमनी के पुन: स्टेनोसिस के विकास को रोकता है।

बैलून एंजियोप्लास्टी और स्टेंटिंग एक ही समय में नई और नई हैं प्रभावी तरीकेकोरोनरी हृदय रोग का उपचार।

पृष्ठभूमि

1977 में, एंडोवास्कुलर सर्जरी में एक वास्तविक क्रांति हुई, जिसने एथेरोस्क्लेरोसिस और कोरोनरी धमनी रोग के उपचार की पूरी रणनीति को बदल दिया। यह तब था जब स्विस कार्डियोलॉजिस्ट एंड्रियास ग्रंटज़िग ने घर पर उनके द्वारा डिज़ाइन किए गए गुब्बारे का उपयोग करके पहली कोरोनरी एंजियोप्लास्टी की थी। उनके दाखिल होने के साथ, दुनिया भर में एंजियोप्लास्टी तेजी से फैलने लगी। और वास्तव में कौन बिना सर्जरी के कोरोनरी आर्टरी डिजीज से उबरना नहीं चाहता?

हालांकि, कुछ समय बाद यह पता चला कि आधे ऑपरेशन वाले रोगियों में, पहले वर्ष में ही रेस्टेनोसिस हो गया था - पोत का फिर से संकुचित होना। फिर एक विशेष धातु के फ्रेम का उपयोग करने का प्रस्ताव किया गया था जो फैली हुई धमनी को गिरने से रोकेगा। 1986 में, पहला स्टेंटिंग लगभग एक साथ लॉज़ेन (स्विट्जरलैंड) में सिगवर्ड और टूलूज़ (फ्रांस) में पुएल द्वारा किया गया था।

विधि सार

स्टेंटिंग के साथ कोरोनरी एंजियोप्लास्टी एक न्यूनतम इनवेसिव हस्तक्षेप है और यह चिकित्सा और शल्य चिकित्सा के लिए एक मान्यता प्राप्त विकल्प है। आईएचडी उपचार. हस्तक्षेप फ्लोरोस्कोपिक उपकरणों के नियंत्रण में एक विशेष रूप से सुसज्जित ऑपरेटिंग कमरे में किया जाता है।

विधि का सार कैथेटर के अंत में स्थित एक फुलाए हुए गुब्बारे का उपयोग करके कोरोनरी धमनी के विस्मरण और स्टेनोसिस को खत्म करना है, जिसे परिधीय धमनी (आमतौर पर ऊरु एक) के माध्यम से हृदय वाहिकाओं तक पहुंचाया जाता है। भविष्य में, कोरोनरी धमनी के रेस्टेनोसिस को रोकने के लिए, पोत के फैलाव की साइट पर एक स्टेंट स्थापित किया जाता है।

आरोपण की साइट और पोत के व्यास के आधार पर स्टेंट कई प्रकार के आकार और आकार में आते हैं। वे स्व-समायोजन हो सकते हैं या स्प्रे कैन के साथ स्थापित किए जा सकते हैं। वर्तमान में, ड्रग-एल्यूटिंग या बायोकंपैटिबल स्टेंट को प्राथमिकता दी जाती है। बेशक, ऐसे उपकरण अधिक महंगे होते हैं, लेकिन वे लंबे समय तक काम करते हैं और घनास्त्रता से गुजरने की संभावना कम होती है।

एंजियोप्लास्टी और स्टेंटिंग के लिए संकेत

• स्थिर परिश्रम एनजाइना, ड्रग थेरेपी के लिए उत्तरदायी नहीं।
• कोरोनरी धमनियों के हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण स्टेनोज़, भले ही वे स्पर्शोन्मुख हों।
• तीव्र रोधगलन (थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के विकल्प के रूप में)।
• सीएबीजी के बाद शिरापरक शंट का स्टेनोसिस।

मतभेद

• कोरोनरी बिस्तर का फैलाना घाव।
• तीव्र जठरांत्र रक्तस्राव।
• हालिया स्ट्रोक।
• बुखार और संक्रामक रोग।
• गंभीर एनीमिया।
• गंभीर प्रणालीगत या मानसिक बीमारी।
• कार्डियक ग्लाइकोसाइड के साथ नशा।
• कंट्रास्ट एजेंट से एलर्जी होना।

ऑपरेशन तकनीक

सर्जरी से पहले, रोगी को पूरी तरह से कार्डियोलॉजिकल परीक्षा के लिए अस्पताल में भर्ती होना चाहिए, जिसमें शारीरिक और प्रयोगशाला-वाद्य विधियां शामिल हैं। कोरोनरी एंजियोग्राफी अनिवार्य है। केवल वह स्टेनोसिस के स्थानीयकरण, सीमा और प्रकृति को स्पष्ट रूप से दिखा सकती है।

ऑपरेशन से पहले, खाने-पीने की मनाही है, रद्द चिकित्सा तैयारीकि रोगी ने पहले लिया है (शायद सभी नहीं)।

1. पंचर क्षेत्र में त्वचा का स्थानीय संज्ञाहरण।
2. ऊरु धमनी पंचर (सबसे आम) और कार्डियक कैथीटेराइजेशन।
3. कोरोनरी धमनी के स्टेनोसिस और बैलून डिलेटेशन (विस्तार) की साइट पर कैथेटर का प्रचार।
4. फैलाव के क्षेत्र में एक स्टेंट की स्थापना।
5. ऑपरेशन के परिणामों का मूल्यांकन करने के लिए बार-बार कोरोनरी एंजियोग्राफी।
6. कैथेटर को हटाना, पोत के पंचर स्थल पर दबाव पट्टी लगाना।

स्टेंटिंग की समाप्ति के बाद, रोगी को चौबीसों घंटे चिकित्सा देखरेख में कुछ समय के लिए अस्पताल में रहना चाहिए। पहले दिन, बिस्तर पर आराम निर्धारित है। जिस पैर पर पट्टी बंधी है उसे 12-24 घंटों के लिए क्षैतिज स्थिति में (मुड़ा हुआ नहीं) रखा जाना चाहिए। दूसरे दिन, रोगी उठ सकता है, चल सकता है, सामान्य कार्य कर सकता है, विशेष रूप से शारीरिक रूप से खुद को थकाए बिना। 3-5 वें दिन, यदि सब कुछ क्रम में है, तो रोगी को सिफारिशों के साथ छुट्टी दे दी जाती है।

स्टेंटिंग के लाभसामने शल्यक्रिया(कोरोनरी बाईपास ग्राफ्टिंग):

• जटिलताओं का न्यूनतम जोखिम (बड़े चिकित्सा केंद्रों में 1% से कम)।
• ऑपरेशन की कम अवधि।
• प्रक्रिया की सापेक्ष सस्ताता।
• स्थानीय संज्ञाहरण के तहत प्रदर्शन किया।
• कार्डियोपल्मोनरी बाईपास और कार्डियोपलेजिया की कोई आवश्यकता नहीं है।
• आपातकालीन स्थितियों में उपयोग करने की क्षमता और इस प्रकार, रक्त प्रवाह को जल्दी से बहाल करना।
• गंभीर रोगियों में उपयोग की संभावना जो एक जटिल ऑपरेशन को सहन करने में सक्षम नहीं हैं।
• संचालित रोगियों का तेजी से पुनर्वास।
• कोई चीरा या पोस्टऑपरेटिव निशान नहीं।

ऊपर वर्णित लाभों के बावजूद, स्टेंटिंग को कोरोनरी रोग के लिए रामबाण नहीं माना जाना चाहिए। नहीं यह नहीं। किसी भी आक्रामक हस्तक्षेप की तरह, इस पद्धति में स्पष्ट संकेत, मतभेद, नुकसान हैं और इससे विभिन्न जटिलताएं हो सकती हैं (रक्तस्राव, धमनीविस्फार नालव्रण, रेस्टेनोसिस, एलर्जी प्रतिक्रियाएं, आदि)।

हृदय की धमनियों के एकल स्टेनोज़ के लिए एंजियोप्लास्टी और स्टेंटिंग का उपयोग करना बेहतर होता है। बाईं कोरोनरी धमनी के ट्रंक के संकुचन के साथ, बहुवाहिनी घाव, साथ ही सहवर्ती मधुमेह मेलेटस, कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग की सिफारिश की जाती है, जिसके बेहतर दीर्घकालिक परिणाम होते हैं।

दुनिया भर में सबसे लोकप्रिय एंटीप्लेटलेट दवा एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (एएसए) है। यह हृदय रोगों की रोकथाम और उपचार के लिए व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है, जिसने खुद को एक प्रभावी और सस्ती दवा के रूप में मजबूती से स्थापित किया है जिसका हृदय रोगियों में रुग्णता और मृत्यु दर पर महत्वपूर्ण प्रभाव पड़ता है। एंटीप्लेटलेट ट्रायलिस्ट्स सहयोग (1994) के सबसे बड़े मेटा-विश्लेषण में, यह साबित हुआ कि एएसए के साथ उपचार के दौरान हृदय की मृत्यु, रोधगलन और स्ट्रोक का जोखिम प्लेसबो की तुलना में 25% कम हो गया था। ये डेटा एएसए के लिए हृदय रोगियों के नियमित उपचार में सबसे महत्वपूर्ण स्थानों में से एक लेने का आधार बन गया और इसे एंटीप्लेटलेट थेरेपी का "स्वर्ण मानक" माना जाने लगा।

कुछ समय पहले तक, वैकल्पिक एंटीप्लेटलेट एजेंटों को केवल उन दवाओं के रूप में माना जाता था जिन्हें एएसए के प्रति असहिष्णुता या इसके प्रतिरोध के विकास के लिए जबरन संकेत दिया गया था। हालांकि, हाल के वर्षों में कई अध्ययन कुछ नैदानिक ​​स्थितियों में ऐसी दवाओं के स्वतंत्र मूल्य को स्पष्ट रूप से इंगित करते हैं - दोनों एएसए के विकल्प के रूप में, और इसके साथ संयोजन में।

वैकल्पिक एंटीप्लेटलेट दवाओं और उपचार के नियमों की प्रासंगिकता

आज तक ज्ञात एंटीप्लेटलेट एजेंट अपने आवेदन के बिंदुओं में भिन्न होते हैं और कार्रवाई के विभिन्न तंत्रों के माध्यम से प्लेटलेट एकत्रीकरण को रोकते हैं। एएसए साइक्लोऑक्सीजिनेज को रोकता है, थ्रोम्बोक्सेन ए 2 के गठन को रोकता है; डिपिरिडामोल चक्रीय न्यूक्लियोटाइड्स की एकाग्रता को बढ़ाता है और एडेनोसिन डिफॉस्फेट (एडीपी), थ्रोम्बिन, एराकिडोनिक एसिड की एकाग्रता को प्रभावित करता है; थिएनोपाइरीडीन डेरिवेटिव (टिक्लोपिडीन, क्लोपिडोग्रेल) प्लेटलेट एडेनोसाइन रिसेप्टर्स को अवरुद्ध करके एडीपी-प्रेरित प्लेटलेट एकत्रीकरण को अपरिवर्तनीय रूप से रोकता है; प्लेटलेट ग्लाइकोप्रोटीन रिसेप्टर विरोधी GP IIb/IIIa इंटरप्लेटलेट फाइब्रिनोजेन ब्रिज के निर्माण को रोकते हैं।

इनमें से कई दवाओं के लिए, उनके फायदे पहले ही सिद्ध हो चुके हैं और विशिष्ट नैदानिक ​​स्थितियों में अध्ययन किया जाना जारी है, जिसमें एएसए की तुलना में भी शामिल है।

हालांकि, विभिन्न एंटीप्लेटलेट दवाओं के संयोजन की संभावनाएं सबसे बड़ी रुचि हैं। यह विचार कि इस तरह के संयोजन "हताशा का उपाय" हैं और इसका उपयोग केवल मोनोथेरेपी की अपर्याप्त प्रभावशीलता के मामले में किया जाना चाहिए, आज पुराना है। आवेदन के विभिन्न बिंदुओं और एंटीप्लेटलेट एजेंटों की कार्रवाई के तंत्र को देखते हुए, इन दवाओं के संयोजन प्लेटलेट एकत्रीकरण के निषेध का एक तेज और अधिक स्पष्ट प्रभाव प्राप्त कर सकते हैं, जबकि सक्रिय पदार्थों की खुराक को कम किया जा सकता है, जिससे सुरक्षा प्रोफ़ाइल में सुधार होगा। संयोजन का इस्तेमाल किया। और यह देखते हुए कि उच्च हृदय जोखिम वाले रोगियों में इष्टतम एंटीप्लेटलेट थेरेपी के मुख्य सिद्धांतों में से एक प्लेटलेट एकत्रीकरण के सबसे प्रभावी निषेध की जल्द से जल्द संभव शुरुआत है, शुरुआत से ही संयोजन चिकित्सा का उपयोग एक बहुत ही आशाजनक रणनीति प्रतीत होती है। यह इस तथ्य के कारण विशेष रूप से महत्वपूर्ण है कि, एएसए की सिद्ध प्रभावकारिता के बावजूद, 75% तक संवहनी घटनाएं अभी भी चल रहे एएसए थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ होती हैं। यह आगे इंगित करता है कि एएसए द्वारा एंटीप्लेटलेट थेरेपी की क्षमता समाप्त नहीं होनी चाहिए।

एंटीप्लेटलेट एजेंटों के संयोजन के सभी अध्ययन किए गए प्रकारों में, क्लोपिडोग्रेल के साथ एएसए का संयोजन व्यापक अंतर से आगे है। इसके फायदे इतने महत्वपूर्ण हैं और उपयोग की ऐसी व्यापक संभावनाओं का वादा करते हैं कि डिफ़ॉल्ट रूप से अधिकांश मामलों में "डुअल एंटीप्लेटलेट थेरेपी" (डीएटी) शब्द का तेजी से इस्तेमाल होने का मतलब एएसए और क्लोपिडोग्रेल का संयोजन है।

डीएपीटी (एएसए + क्लोपिडोग्रेल): साक्ष्य आधार

वर्तमान में उपलब्ध साक्ष्य बताते हैं कि बड़ी संख्या में हृदय रोगियों में एएसए और क्लोपिडोग्रेल का संयोजन अकेले एएसए या किसी अन्य एंटीप्लेटलेट एजेंट की तुलना में गंभीर हृदय संबंधी घटनाओं को रोकने में अधिक प्रभावी हो सकता है। इसके अलावा, ऐसा संयोजन एक अनुकूल सुरक्षा प्रोफ़ाइल से जुड़ा है। इन लाभों को विशेष रूप से तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) के रोगियों में, साथ ही साथ पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) से गुजरने वाले रोगियों में, विशेष रूप से कोरोनरी स्टेंटिंग के बाद स्पष्ट किया गया था। इस संबंध में, आज डीएटी एएसए और क्लॉपिडोग्रेल एसीएस और पीसीआई से गुजरने वाले रोगियों के प्रबंधन के सिद्धांतों का आधार बनते हैं। हालांकि, कम जोखिम वाले रोगियों (जैसे, स्थिर सीवीडी) में, इस संयोजन की आवश्यकता नहीं है क्योंकि संभावित लाभ रक्तस्रावी जटिलताओं के जोखिम से अधिक हैं।

कैलिफोर्निया विश्वविद्यालय (लॉस एंजिल्स, यूएसए) के वैज्ञानिक एस। ईशाघियन एट अल। (2007) ने 2006 के अंत तक EMBASE, MEDLINE और कोक्रेन लाइब्रेरी डेटाबेस की समीक्षा की और एथेरोथ्रोम्बोटिक हृदय रोग के प्रबंधन में क्लोपिडोग्रेल की भूमिका पर एक समीक्षा प्रस्तुत की। विशेष रूप से, वे एएसए मोनोथेरेपी पर एएसए + क्लोपिडोग्रेल के संयोजन के लाभों के साथ-साथ क्लोपिडोग्रेल और एंटीप्लेटलेट थेरेपी के अन्य विकल्पों के बारे में सबूतों का विश्लेषण और टिप्पणी करते हैं।

एएसए मोनोथेरेपी पर एएसए + क्लॉपिडोग्रेल संयोजन के फायदे कई अध्ययनों द्वारा इंगित किए गए हैं, जिनमें से सबसे महत्वपूर्ण हैं इलाज (2001), क्रेडो (2002), करिश्मा (2006), क्लैरिटी-टीआईएमआई 28 (2005), कमिट/ सीसीएस-2 (2005)। इन सभी बड़े अध्ययनों ने विभिन्न रोगी आबादी का अध्ययन किया है और विभिन्न समापन बिंदुओं का मूल्यांकन किया है। लेख के लेखकों ने इन अध्ययनों के परिणामों पर संयुक्त डेटा प्रस्तुत किया।

बहुकेंद्रीय, यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित अध्ययन इलाजएसीएस में एएसए पर डीएपीटी के महत्वपूर्ण लाभ को स्पष्ट रूप से दिखाने वाला पहला बड़ा अध्ययन था - जीवन-धमकाने वाली रक्तस्रावी जटिलताओं में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण वृद्धि के बिना सीवी जोखिम को कम करने में अतिरिक्त प्रभावकारिता। गैर-एसटी उन्नयन वाले एसीएस वाले मरीज जिन्होंने 3-12 महीनों के लिए एएसए या डीएपीटी (एएसए + क्लोपिडोग्रेल) लिया, उन्होंने इलाज में भाग लिया। अध्ययन के परिणामों के अनुसार, यह पता चला कि डीएपीटी समूह में संयुक्त अंत बिंदु (हृदय मृत्यु + गैर-घातक एमआई + स्ट्रोक) की आवृत्ति एएसए समूह (9.3 बनाम 11.4%, पी) की तुलना में काफी कम थी।<0,001). Такие же результаты были получены и для вторичной конечной точки (кардиоваскулярная смерть + нефатальный ИМ + инсульт + рефрактерная ишемия миокарда) – 16,5% в группе ДАТ vs 18,8% в группе АСК (p<0,001). Количество случаев развития застойной сердечной недостаточности, а также появления потребности в проведении реваскуляризации также было достоверно ниже в группе ДАТ. И хотя в целом риск геморрагических осложнений, на фоне приема ДАТ был несколько выше, чем в группе АСК (3,7 vs 2,7%, p=0,001), статистически значимой разницы по частоте жизнеугрожающих геморрагий, в том числе геморрагических инсультов, обнаружено не было (2,1 vs 1,8%, p=0,13).

अध्ययन मूलमंत्रपीसीआई से गुजरने वाले एसीएस वाले रोगियों में दीर्घकालिक डीएपीटी उपचार की प्रभावकारिता और सुरक्षा का मूल्यांकन करने और पीसीआई पर क्लोपिडोग्रेल की लोडिंग खुराक का उपयोग करने के लाभों को निर्धारित करने के लिए डिज़ाइन किया गया था। यादृच्छिकरण के बाद, डीएपीटी समूह के रोगियों को हस्तक्षेप से 3-24 घंटे पहले एएसए के अलावा क्लोपिडोग्रेल (300 मिलीग्राम) की एक लोडिंग खुराक मिली, और पीसीआई के बाद, एएसए और क्लोपिडोग्रेल (75 मिलीग्राम की मानक दैनिक खुराक) का एक संयोजन लिया गया। पीसीआई के बाद एक साल के लिए। CREDO के परिणामों के अनुसार, यह पता चला कि 12 महीने के उपचार के बाद, DAPT समूह में संयुक्त अंत बिंदु (मृत्यु + MI + स्ट्रोक) की आवृत्ति नियंत्रण समूह (8.4 बनाम 11.5%) की तुलना में 26.9% कम हो गई। ) इसके अलावा, पीसीआई से कम से कम 6 घंटे पहले क्लोपिडोग्रेल की लोडिंग खुराक का उपयोग करने के लाभ (मृत्यु के जोखिम में सापेक्ष जोखिम में कमी, एमआई और 28 दिनों के भीतर तत्काल पुनरोद्धार की आवश्यकता 38.6% थी), हालांकि, व्यक्तियों में जिन्होंने हस्तक्षेप से 6 घंटे से कम समय पहले क्लोपिडोग्रेल की लोडिंग खुराक प्राप्त की, प्रारंभिक परिणाम नियंत्रण समूह से भिन्न नहीं थे।

इसी समय, अध्ययन के 12 महीनों में रक्तस्रावी जटिलताओं का जोखिम, हालांकि डीएपीटी समूह में थोड़ा बढ़ा, इन आंकड़ों का कोई सांख्यिकीय महत्व नहीं था (8.8 बनाम 6.7%, पी = 0.07)।

क्रेडो के परिणामों के आधार पर, पीसीआई (कम से कम एक वर्ष के लिए) के बाद डीएपीटी की इष्टतम अवधि निर्धारित की गई थी, और हस्तक्षेप की पुष्टि से पहले क्लोपिडोग्रेल की लोडिंग खुराक का उपयोग करने की आवश्यकता थी, जो आधुनिक दिशानिर्देशों में संबंधित सिफारिशों का आधार बन गया। एसीएस के इलाज के लिए इससे पहले, पीसीआई के बाद 2-4 सप्ताह से अधिक समय तक एएसए के अलावा क्लोपिडोग्रेल का उपयोग नहीं किया जाता था।

लेख के लेखक इन परिणामों की व्याख्या इस तथ्य से करते हैं कि थ्रोम्बोलाइटिक उपचार के लिए रोगियों का सावधानीपूर्वक चयन, अर्थात्, रक्तस्राव के उच्च जोखिम वाले व्यक्तियों के प्रारंभिक बहिष्करण ने एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाई। क्लैरिटी-टीआईएमआई 28 अध्ययन में, एएसए और क्लोपिडोग्रेल दोनों का उपयोग पहले लोडिंग खुराक (क्रमशः 150-325 मिलीग्राम और 300 मिलीग्राम) पर किया गया था, फिर मानक दैनिक खुराक (क्रमशः 75-162 मिलीग्राम और 75 मिलीग्राम) पर 8 दिनों के बाद। एम आई अध्ययन के दिन 8 तक प्राथमिक समापन बिंदु घटनाओं (मृत्यु, आवर्तक एमआई, या रोधगलन से संबंधित धमनी का रोड़ा) के विकास का जोखिम एएसए मोनोथेरेपी (14.9 बनाम 21.7%, पी) की तुलना में डीएपीटी समूह में काफी और काफी कम था।<0,001); относительное уменьшение риска на фоне приема ДАТ составило 36%. Кроме того, ДАТ обусловила преимущества по влиянию на комбинированную вторичную конечную точку (кардиоваскулярная смерть + повторный ИМ + рецидивирующая ишемия миокарда, требующая экстренной реваскуляризации): риск этих событий на 30-е сутки исследования в группе ДАТ был на 20% ниже, чем на фоне приема АСК (11,6 vs 14,1%, p=0,03). При этом риск серьезных геморрагических осложнений, в том числе внутричерепных кровоизлияний, в обеих группах достоверно не отличался.

इसके साथ ही CLARITY-TIMI 28 के साथ, एक और बड़ा अध्ययन किया गया, जिसमें ST उन्नयन MI वाले रोगियों में ASA मोनोथेरेपी पर DAPT के लाभों पर भी विचार किया गया, - कमिट/सीसीएस-2. इसमें 45 हजार से ज्यादा मरीजों ने हिस्सा लिया। अध्ययन की वह शाखा, जो ASA की तुलना में DAPT की प्रभावकारिता और सुरक्षा के अध्ययन के लिए समर्पित थी, CLARITY-TIMI 28 डिज़ाइन से डिजाइन में कुछ अलग थी: COMMIT/CCS-2 में दवाओं की लोडिंग खुराक का उपयोग नहीं किया गया था, और लगभग आधे रोगियों में थ्रोम्बोलिसिस किया गया। यह, जाहिरा तौर पर, COMMIT/CCS-2 में प्राप्त DAT के अधिक मामूली लाभों की व्याख्या करता है। अध्ययन के परिणामों के अनुसार, अध्ययन के 28 वें दिन तक संयुक्त प्राथमिक समापन बिंदु (मृत्यु + एमआई + स्ट्रोक) की घटनाओं के विकास का जोखिम डीएपीटी की पृष्ठभूमि पर एएसए थेरेपी (9.2 बनाम 10.1%) की तुलना में 9% कम हो गया। , पी = 0.002)। उसी समय, थ्रोम्बोलिसिस से गुजरने वाले रोगियों को डीएपीटी से अधिक लाभ प्राप्त हुआ: डीएपीटी और एएसए समूहों में प्राथमिक समापन बिंदु की आवृत्ति क्रमशः 8.8 बनाम 9.9% थी)। डीएपीटी लेने की पृष्ठभूमि के खिलाफ, माध्यमिक समापन बिंदु (किसी भी कारण से मृत्यु) का जोखिम भी सांख्यिकीय रूप से काफी कम हो गया - 7.5 बनाम 8.1% (पी = 0.03), एएसए मोनोथेरेपी की तुलना में सापेक्ष जोखिम में कमी 7% थी। इसी समय, घातक रक्तस्राव और इंट्राक्रैनील रक्तस्राव सहित गंभीर रक्तस्रावी जटिलताओं का जोखिम दोनों समूहों में महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं था - न तो सामान्य रूप से सभी रोगियों में, न ही उच्च जोखिम वाले उपसमूहों में (70 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों में; रोगियों में) जिन्होंने थ्रोम्बोलिसिस प्राप्त किया)।

इस प्रकार, ST उन्नयन MI वाले रोगियों के एक बड़े समूह में COMMIT / CCS-2 अध्ययन ने ASA मोनोथेरेपी की तुलना में DAPT (ASA + क्लोपिडोग्रेल) के स्पष्ट लाभों का प्रदर्शन किया, हृदय संबंधी घटनाओं और मृत्यु को रोकने में उच्च प्रभावकारिता और तुलनीय सुरक्षा दोनों। । CLARITY-TIMI 28 और COMMIT/CCS-2 अध्ययनों के डेटा का एक संयुक्त विश्लेषण भी ASA और क्लोपिडोग्रेल की लोडिंग खुराक का उपयोग करने के महत्व का सुझाव देता है और यह कि थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों को DAPT से अधिक लाभ होता है।

अंत में, हृदय रोगों के उपचार में डीएपीटी के महत्व को समझने के लिए एक बड़ा अध्ययन महत्वपूर्ण हो गया है। करिश्मे. उपरोक्त के विपरीत, इस अध्ययन ने कार्डियोवैस्कुलर जोखिमों की एक विस्तृत श्रृंखला वाले मरीजों की आबादी का अध्ययन किया। प्रतिभागियों को दो मुख्य उपसमूहों में विभाजित किया गया था: उनमें से एक में पहले से मौजूद हृदय रोग (दस्तावेज इस्केमिक हृदय रोग, सेरेब्रोवास्कुलर रोग और / या निचले छोरों के एथेरोस्क्लेरोसिस ओब्लिटरन्स) वाले व्यक्ति शामिल थे, अन्य में बिना ज्ञात हृदय रोग वाले व्यक्ति शामिल थे, लेकिन कई के साथ एथेरोथ्रोमोसिस के जोखिम कारक पहला उपसमूह, क्रमशः, एथेरोथ्रोम्बोटिक घटनाओं की रोगसूचक, या माध्यमिक रोकथाम के समूह को कहा जाता था; दूसरा - स्पर्शोन्मुख, या प्राथमिक रोकथाम समूह। इस अध्ययन में औसत अनुवर्ती इलाज, क्रेडो, क्लैरिटी-टीआईएमआई 28, और कमिट/सीसीएस -2 की तुलना में लंबा था: करिश्मा में औसत अनुवर्ती 28 महीने था।

अध्ययन के परिणामों के अनुसार, प्राथमिक अंत बिंदु (हृदय मृत्यु + एमआई + स्ट्रोक) की आवृत्ति एएसए मोनोथेरेपी समूह में 7.3% और डीएपीटी समूह में 6.8% (सापेक्ष जोखिम में कमी - 7.1%; पी = 0.22) थी। . हालांकि, रोगसूचक और स्पर्शोन्मुख उपसमूहों के बीच प्रभावकारिता में एक महत्वपूर्ण अंतर था। रोगियों के रोगसूचक उपसमूह में, डीएपीटी ने स्पष्ट लाभ दिखाया: प्राथमिक समापन बिंदु डीएपीटी के साथ 6.9% और एएसए मोनोथेरेपी के साथ 7.9% था (सापेक्ष जोखिम में कमी, 12.5%; पी = 0.046)। डीएपीटी समूह (16.7 बनाम 17.9%; पी = 0.04) में द्वितीयक समापन बिंदु (इस्केमिक घटनाओं के लिए अस्पताल में भर्ती) भी कम था। डीएपीटी लेते समय गंभीर रक्तस्रावी जटिलताओं का जोखिम एएसए (1.7 बनाम 1.3%, पी = 0.09) की तुलना में बढ़ गया, हालांकि, रोगसूचक रोगियों के उपसमूह में, इस संकेतक में डीएपीटी लेने की पृष्ठभूमि के खिलाफ सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं था और मोनोथेरेपी एएसके .

इस प्रकार, CHARISMA अध्ययन ने प्रदर्शित किया कि कई हृदय जोखिम वाले कारकों वाले रोगियों में, लेकिन स्थापित हृदय रोगों के बिना, अर्थात, प्राथमिक रोकथाम के साधन के रूप में, DAPT प्रभावकारिता में महत्वपूर्ण अंतर की अनुपस्थिति और जोखिम में एक साथ वृद्धि के कारण अनुपयुक्त है। रक्तस्रावी जटिलताओं। हालांकि, अध्ययन ने गंभीर रक्तस्राव की आवृत्ति में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर के अभाव में स्थापित (चिकित्सकीय रूप से प्रकट) हृदय विकृति वाले रोगियों में एएसए मोनोथेरेपी पर डीएपीटी की श्रेष्ठता को साबित किया।

इस प्रकार, उच्च हृदय जोखिम वाले रोगियों में (चिकित्सीय रूप से महत्वपूर्ण हृदय रोगों के साथ, और विशेष रूप से एसीएस के साथ या जब पीसीआई की आवश्यकता होती है), डीएपीटी (एएसए + क्लोपिडोग्रेल) हृदय संबंधी घटनाओं (एमआई) को रोकने में एएसए मोनोथेरेपी की तुलना में काफी अधिक प्रभावी है। , स्ट्रोक) और मौत।

दो समान संयोजनों - एएसए + क्लोपिडोग्रेल और एएसए + टिक्लोपिडीन की तुलना करना भी तर्कसंगत लगता है। कोरोनरी स्टेंट प्राप्त करने वाले रोगियों में इन दो संयोजनों की तुलना करने वाले कई अध्ययनों के एक मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि एएसए के साथ संयोजन में टिक्लोपिडीन का उपयोग एएसए + क्लोपिडोग्रेल के संयोजन के रूप में हृदय संबंधी घटनाओं को रोकने में उतना ही प्रभावी है, लेकिन अधिक दुष्प्रभाव (डीएल भट्ट) का कारण बनता है। एट अल।, 2002)। इसके अलावा, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि टिक्लोपिडीन, हालांकि क्लोपिडोग्रेल से सस्ता है, इसकी सुरक्षा प्रोफ़ाइल खराब है (विशेष रूप से, यह हेमटोलॉजिकल जटिलताओं - न्यूट्रोपेनिया का कारण बनता है), उपयोग में कम आसानी (आमतौर पर इसे दिन में 2 बार निर्धारित किया जाता है), जैसा कि साथ ही कार्रवाई की धीमी शुरुआत, जो आपातकालीन स्थितियों में इसका उपयोग अव्यावहारिक है। इस संबंध में, क्लोपिडोग्रेल निश्चित रूप से आपातकालीन देखभाल और दीर्घकालिक चिकित्सा दोनों के लिए अधिक बेहतर है, विशेष रूप से एक संयोजन उपचार के हिस्से के रूप में।

डीएपीटी (एएसए + क्लोपिडोग्रेल): व्यावहारिक सिफारिशें

पीसीआई के लिए डीएपीटी

पीसीआई (2007) के लिए हाल ही में अपडेट किए गए एसीसी / एएचए / एससीएआई दिशानिर्देशों के अनुसार, पीसीआई की आवश्यकता वाले रोगियों को क्लॉपिडोग्रेल की लोडिंग खुराक के साथ पूर्व-उपचार करना चाहिए - अधिकांश रोगियों के लिए 600 मिलीग्राम, और पीसीआई प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए 12 से 24 घंटों के भीतर। थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी, 300 मिलीग्राम की लोडिंग खुराक उपयुक्त हो सकती है। पीसीआई प्रक्रिया के बाद, contraindications की अनुपस्थिति में (एएसए के लिए प्रतिरोध, एएसए और / या क्लोपिडोग्रेल के लिए असहिष्णुता, रक्तस्रावी जटिलताओं का खतरा बढ़ जाता है), ऐसे रोगियों को डीएपीटी: एएसए (162-325 मिलीग्राम / दिन) और क्लोपिडोग्रेल (75 मिलीग्राम) की सिफारिश की जाती है। /दिन) धातु स्टेंट के साथ पीसीआई के बाद कम से कम 1 महीने तक दैनिक; पीसीआई के कम से कम 3 महीने बाद सिरोलिमस-एल्यूटिंग स्टेंट का उपयोग करना; पीसीआई के कम से कम 6 महीने बाद पैक्लिटैक्सेल-एल्यूटिंग स्टेंट का उपयोग करना।

इस तरह के संयोजन चिकित्सा की अधिकतम अवधि के संबंध में अध्ययन चल रहे हैं, लेकिन इस बात के प्रमाण हैं कि स्टेंट लगाने के बाद डीएपीटी का उपयोग पर्याप्त रूप से लंबे समय तक किया जा सकता है, विशेष रूप से रक्तस्रावी जटिलताओं के कम जोखिम वाले रोगियों में। यह लेट स्टेंट थ्रॉम्बोसिस को रोकने की आवश्यकता के कारण है, जो स्टेंटिंग के कई महीनों बाद भी पीसीआई से गुजरने वाले रोगियों के लिए एक गंभीर खतरा है।

एसटी उन्नयन एमआई के लिए डीएपीटी

COMMIT/CCS-2 और CLARITY-TIMI 28 परीक्षणों के परिणामों को देखते हुए, DAPT को अब ACS के रूढ़िवादी उपचार के लिए भी अनुशंसित किया गया है। इस अवसर पर 2008 में एसटी एलिवेशन एमआई वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए एसीसी/एएचए दिशानिर्देशों में नई सिफारिशें जोड़ी गईं।

इन अद्यतनों के अनुसार, एसटी-एलिवेशन एमआई वाले रोगियों को एएसए के अलावा प्रतिदिन 75 मिलीग्राम मौखिक क्लोपिडोग्रेल भी प्राप्त करना चाहिए, भले ही वे पुनर्संयोजन के लिए थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी प्राप्त कर रहे हों या नहीं (सिफारिश ग्रेड I, साक्ष्य का स्तर ए)। इसके अलावा, 75 वर्ष से कम आयु के रोगियों में, क्लोपिडोग्रेल 300 मिलीग्राम की एक लोडिंग खुराक को मौखिक रूप से निर्धारित करना उचित है (75 वर्ष और उससे अधिक आयु के लोगों में इस रणनीति की उपयुक्तता पर डेटा अभी तक उपलब्ध नहीं है)। एसटी-एलिवेशन एमआई वाले रोगियों में डीएपीटी एएसए और क्लोपिडोग्रेल को कम से कम 14 दिनों तक जारी रखा जाना चाहिए, और इन दो एंटीप्लेटलेट एजेंटों के साथ दीर्घकालिक (उदाहरण के लिए, एक वर्ष के लिए) संयोजन चिकित्सा को इष्टतम माना जाता है। इस नैदानिक ​​स्थिति में डीएपीटी की अधिकतम अवधि के आंकड़े भी अभी उपलब्ध नहीं हैं। यदि कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी आवश्यक है, तो क्लोपिडोग्रेल को हस्तक्षेप से 5 दिन पहले (अधिमानतः 7 दिन) बंद कर दिया जाना चाहिए, जब तक कि पुनरोद्धार की तात्कालिकता रक्तस्रावी जटिलताओं के जोखिम से अधिक न हो।

एसटी एलिवेशन एमआई वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए एक अद्यतन ईएससी दिशानिर्देश 2008 के अंत में अपेक्षित है। इसमें एसीसी/एएचए दिशानिर्देश के रूप में एंटीप्लेटलेट थेरेपी के लिए वही नई सिफारिशें शामिल होने की संभावना है।

अस्थिर एनजाइना और गैर-एसटी उन्नयन एमआई के लिए डीएपीटी

एंटीप्लेटलेट थेरेपी के संयोजन पर नवीनतम डेटा को गैर-एसटी उन्नयन एसीएस वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए यूएस और यूरोपीय दोनों दिशा-निर्देशों के 2007 के अद्यतन में शामिल किया गया है। दोनों दस्तावेज़ लगभग समान दृष्टिकोण निर्धारित करते हैं।

इन सिफारिशों के अनुसार, अस्थिर एनजाइना या गैर-एसटी उन्नयन एमआई वाले रोगियों को भी एएसए (75-100 मिलीग्राम) (सिफारिश वर्ग I, साक्ष्य का स्तर ए) के अलावा प्रतिदिन 75 मिलीग्राम मौखिक क्लोपिडोग्रेल प्राप्त करना चाहिए। दोनों एंटीप्लेटलेट एजेंटों के लिए लोडिंग खुराक निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है: एएसए के लिए - 160-325 मिलीग्राम, क्लोपिडोग्रेल के लिए - 300 मिलीग्राम। बिना एसटी उन्नयन के एसीएस वाले रोगियों में डीएपीटी एएसए और क्लोपिडोग्रेल 12 महीने तक चल सकते हैं। यदि कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी की आवश्यकता होती है, तो संभव हो तो हस्तक्षेप से 5 दिन पहले क्लोपिडोग्रेल को बंद कर देना चाहिए।

अन्य नैदानिक ​​​​सेटिंग्स में डीएपीटी

CHARISMA अध्ययन से पता चला है कि DAPT न केवल ACS के रोगियों में, बल्कि अन्य नैदानिक ​​रूप से प्रकट हृदय रोगों (इस्केमिक हृदय रोग, निचले छोरों के एथेरोस्क्लेरोसिस ओब्लिटरन्स) के रोगियों में भी आशाजनक है। हालांकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि जोखिम वाले कारकों वाले व्यक्तियों में, लेकिन ज्ञात हृदय रोग के बिना, डीएपीटी का उपयोग उचित नहीं है। इसके अलावा, हाल के आंकड़ों के अनुसार, इस संयोजन का उपयोग स्ट्रोक या क्षणिक इस्केमिक हमलों के इतिहास वाले व्यक्तियों में सेरेब्रोवास्कुलर घटनाओं की माध्यमिक रोकथाम के लिए नहीं किया जाना चाहिए, हालांकि एएसए मोनोथेरेपी और क्लोपिडोग्रेल मोनोथेरेपी दोनों ऐसे रोगियों के लिए प्राथमिक उपचार रणनीतियाँ हैं।

निष्कर्ष

इस प्रकार, एएसए और क्लॉपिडोग्रेल के साथ दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी कोरोनरी स्टेंट थ्रोम्बिसिस को रोकने में प्रभावी और सुरक्षित साबित हुई है, और एसीएस के मामले में एएसए मोनोथेरेपी पर महत्वपूर्ण नैदानिक ​​​​लाभ प्रदान करती है, भले ही रोगी में एसटी ऊंचाई हो या नहीं, और यह भी रोगी थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी पर है या नहीं, इस पर। इन नैदानिक ​​स्थितियों में डीएपीटी का मुख्य सिद्धांत है कि दोनों एंटीप्लेटलेट एजेंट (या उनके निश्चित संयोजन) को जल्द से जल्द शुरू करना, क्लोपिडोग्रेल या दोनों दवाओं की लोडिंग खुराक का उपयोग करना, यदि संकेत दिया गया हो। डीएपीटी (एएसए + क्लोपिडोग्रेल) के साथ रखरखाव चिकित्सा निरंतर होनी चाहिए और पर्याप्त समय तक जारी रहनी चाहिए। डीएपीटी उपचार की इष्टतम अवधि विशिष्ट नैदानिक ​​स्थिति पर निर्भर करती है। ये डीएटी सिद्धांत बड़े पैमाने के परिणामों के आधार पर मजबूत साक्ष्य के आधार पर तैयार किए गए हैं नैदानिक ​​अनुसंधान, और हाल के वर्षों के सभी आधिकारिक अंतरराष्ट्रीय दिशानिर्देशों में शामिल हैं।

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मेडिसिन रिव्यू के अनुसार

एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (एएसए) के साथ क्लोपिडोग्रेल का संयोजन - दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी (डीएटी) - एथेरोस्क्लेरोसिस के रोगियों में इंट्रावास्कुलर एंडोप्रोस्थेसिस (स्टेंट) के आरोपण के बाद और पोस्टिनफार्क्शन अवधि में धमनी घनास्त्रता को रोकने के लिए व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। एंटीप्लेटलेट एजेंटों के साथ रोगनिरोधी पाठ्यक्रम उपचार की अनुशंसित एक वर्ष की अवधि रोगी के जीवित रहने पर सांख्यिकीय आंकड़ों और स्टेंट आरोपण के बाद या प्रसवोत्तर अवधि में जटिलता दर के आधार पर निर्धारित की गई थी। उपचार की अवधि नुस्खे के कार्यान्वयन पर ध्यान में कमी के कारण चिकित्सा सिफारिशों के कार्यान्वयन की गुणवत्ता पर अपनी छाप छोड़ सकती है, या इस अवधि के दौरान रोगी के स्वास्थ्य में परिवर्तन संभव है। एंटीप्लेटलेट एजेंटों के साथ उपचार के परिणामों का आकलन करने की जटिलता चिकित्सा के प्रभाव को निर्धारित करने में किसी भी बेंचमार्क की अनुपस्थिति में निहित है, इसलिए आज तक, प्रभावशीलता का मूल्यांकन कठिन समापन बिंदुओं के अनुसार किया गया है। प्रयोगशाला नियंत्रण अपरिचित रहता है।
हाल के वर्षों में, बढ़े हुए प्लेटलेट एकत्रीकरण की प्रतिकूल रोगनिरोधी भूमिका के लिए पर्याप्त सबूत जमा किए गए हैं, जो क्लोपिडोग्रेल और एएसए के साथ उपचार के दौरान बनी रहती है। एथेरोस्क्लेरोसिस में घनास्त्रता के लिए मुख्य शर्त कोलेजन फाइबर युक्त सबेंडोथेलियल दीवार परतों और प्लाक क्रैकिंग के दौरान ऊतक कारक में समृद्ध संरचनाएं हैं। यह एथेरोस्क्लेरोसिस के रोगियों में प्लेटलेट सक्रियण के एक सुरक्षात्मक शारीरिक तंत्र के रखरखाव में योगदान देता है, जो कि क्षतिग्रस्त होने पर एंडोथेलियम में किसी भी दोष को कवर करने के लिए डिज़ाइन किया गया है, अर्थात। एक थ्रोम्बस बनाते हैं। कोरोनरी पोत के एंडोवास्कुलर प्रोस्थेटिक्स के बाद देर से स्टेंट थ्रोम्बिसिस (पीटीएस) की घटना अक्सर उच्च मृत्यु दर के साथ मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई) के विकास की ओर ले जाती है। डीएपीटी के अपर्याप्त एंटीप्लेटलेट प्रभाव के कारण, जिसे क्लोपिडोग्रेल का प्रतिरोध भी कहा जाता है, का एक अलग मूल है। इसके कारण चिकित्सा सिफारिशों के अधूरे पालन में हैं, दवा की उप-खुराक (प्रयोगशाला द्वारा निर्धारित) में, क्लोपिडोग्रेल चयापचय की दर के आनुवंशिक रूप से निर्धारित वेरिएंट में, एथेरोस्क्लेरोसिस की वर्तमान सूजन विशेषता में, सहवर्ती रोगों में। बुढ़ापा, मधुमेह(डीएम), अधिक वजन, चयापचय के लिए प्रतिस्पर्धा करने वाली दवाओं को उच्च अवशिष्ट प्लेटलेट एकत्रीकरण के संरक्षण में योगदान करने वाले कारक के रूप में माना जाता है। उच्च अवशिष्ट प्लेटलेट एकत्रीकरण की उपस्थिति थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के निरंतर जोखिम को इंगित करती है, विशेष रूप से एंटीप्लेटलेट कार्रवाई की तीव्र समाप्ति के साथ। वास्तविक व्यवहार में ऐसे रोगियों की संख्या का अनुमान चिकित्सा के लिए प्रतिरोधी रोगियों का पता लगाने की आवृत्ति से लगाया जा सकता है।
इसके अलावा, सेल स्तर पर अभिनय करने वाले कई कारकों का प्रभाव स्थापित किया गया है। इस सूक्ष्म घटना के व्यावहारिक निहितार्थ क्या हैं?
एंटीप्लेटलेट एजेंटों के साथ उपचार बाहरी रूप से सरल लगता है और एक डॉक्टर के लिए एक आउट पेशेंट के आधार पर एक मरीज को देखना मुश्किल नहीं है: दवा की खुराक लंबे समय तक स्थिर रहती है, आधुनिक सिफारिशों के लिए चिकित्सा की प्रयोगशाला निगरानी की आवश्यकता नहीं होती है, उपचार रोगनिरोधी है और प्रभावित नहीं करता है रोगी की भलाई, चिकित्सा की अवधि काफी हद तक इस्तेमाल की जाने वाली दवा के प्रकार से निर्धारित होती है। रोगी की शिकायतों में न तो चिकित्सक, न ही रोगी को उनकी भावनाओं में साइड इफेक्ट के मामलों को छोड़कर, उपचार की प्रभावशीलता के बारे में जानकारी है। प्रयोगशाला नियंत्रण के अभाव में एंटीप्लेटलेट थेरेपी के प्रभाव अमूर्त और सट्टा रहते हैं।
इस मुद्दे पर अपर्याप्त ध्यान इस तथ्य की ओर जाता है कि उच्च अवशिष्ट प्लेटलेट एकत्रीकरण वाले रोगी अक्सर एंटीप्लेटलेट एजेंट लेना बंद कर देते हैं।
हाल के वर्षों के साहित्य में, साक्ष्य जमा हो रहे हैं जो डीएपीटी की अनुचित समाप्ति या गैर-पुनरुद्धार के खतरे को इंगित करता है। एंटीप्लेटलेट थेरेपी की लंबी अवधि की प्रकृति ऐसी स्थितियां बनाती है जिसके तहत इस तरह के उपचार को विभिन्न कारणों से अनुचित रूप से बाधित किया जा सकता है, और रोगी और डॉक्टर दोनों की पहल पर समाप्ति हो सकती है (तालिका 1)।

डॉक्टर के नुस्खे का पालन करने में मरीजों की विफलता, और, परिणामस्वरूप, सफल एंजियोप्लास्टी के बाद डीएपीटी में रुकावट रोग के सार और उसके उपचार के बारे में रोगी द्वारा समझ की कमी के साथ जुड़ा हुआ है, यह एक अपर्याप्त सामान्य शिक्षा से जुड़ा है स्तर, उन्नत आयु, कॉमरेडिटी के कारण बहुरूपता, अक्सर अकेले लोगों में अवसाद के साथ मनाया जाता है; कभी-कभी यह डॉक्टर की कमियों के कारण भी हो सकता है, जिसने रोगी को पर्याप्त समय नहीं दिया, जिसने उसे इलाज के लिए पूरी तरह से प्रेरित नहीं किया। इसकी समाप्ति के कारण के रूप में उपचार की लागत की समस्या सभी देशों में मौजूद है और बाजार में गुणवत्ता वाले जेनरिक की उपस्थिति से आंशिक रूप से हल हो जाती है।
इस प्रकार, मूल दवा की तुलना में जेनेरिक क्लोपिडोग्रेल का उपयोग उपचार की लागत को काफी कम कर सकता है। ऐसे जेनेरिक का एक उदाहरण डॉ रेड्डीज लैबोरेटरीज लिमिटेड द्वारा निर्मित प्लाग्रिल है। (डॉ रेड्डीज लेबोरेटरीज लिमिटेड)। कार्डियोलॉजी विभाग, एसबीआई डीपीओ आरएमएपीई, मॉस्को में, एक साधारण नेत्रहीन अध्ययन में, प्लेटलेट एकत्रीकरण पर दो क्लोपिडोग्रेल तैयारी, प्लाग्रिल (डॉ रेड्डीज) और प्लाविक्स (सनोफी) के प्रभाव की तुलना की गई। प्राप्त परिणामों की तुलना करते समय, इन दवाओं द्वारा प्लेटलेट एकत्रीकरण के दमन की डिग्री में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था, क्रमशः 45 ± 23% और 41 ± 18%, पी > 0.05। एंटीप्लेटलेट एजेंटों को प्रारंभिक मूल्य के 46% से अधिक नहीं के स्तर पर ले जाने पर एकत्रीकरण का दमन प्रभावी है और हृदय संबंधी जटिलताओं के विकास को रोकता है। यह स्तर मूल दवा और इसके जेनेरिक प्लाग्रिल दोनों के साथ चिकित्सा पर हासिल किया गया था।
पीटीएस के लिए महत्वपूर्ण जोखिम कारकों में से एक एंटीप्लेटलेट थेरेपी में दोष हैं। प्रत्यारोपित स्टेंट वाले रोगियों में पीटीएस मामलों का विश्लेषण और आवर्तक एमआई की आवृत्ति पर डेटा और क्लोपिडोग्रेल उपचार बंद करने के बाद रोगियों की मृत्यु से पता चलता है कि एंडोवस्कुलर हस्तक्षेप के बाद पहले महीने में जटिलताएं सबसे अधिक होती हैं, फिर छह महीने तक की अवधि होती है। एक फ्लैट वक्र में आगे संक्रमण के साथ पीटीएस की आवृत्ति में कमी।
काम में, लेखकों ने विश्व साहित्य में पाए गए पीटीएस के 161 मामलों के विवरण को संक्षेप में प्रस्तुत किया और दिखाया कि एक ही समय में एएसए और क्लोपिडोग्रेल दोनों को लेना बंद करना विशेष रूप से खतरनाक है। इन मामलों में, 75% तक संवहनी दुर्घटनाएं अगले 10 दिनों के भीतर होती हैं। एएसए को बनाए रखते हुए अकेले क्लोपिडोग्रेल को बंद करने के मामले में, पीटीएस के मामले भी सामने आए, लेकिन इन अवधियों के दौरान केवल 6% रोगियों में जटिलताएं विकसित हुईं।
एक चिकित्सक द्वारा क्लोपिडोग्रेल को बंद करना उचित हो सकता है, उदाहरण के लिए, डीएपीटी प्राप्त करने वाले रोगी में कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) करने के निर्णय के मामले में, या एंडोवास्कुलर से गुजरने वाले रोगी में हल्के साइड इफेक्ट के विकास के बारे में चिंताओं के कारण। इलाज।
1. कोरोनरी स्टेंट के आरोपण के बाद रोगनिरोधी प्रशासन की अवधि की समाप्ति के कारण क्लोपिडोग्रेल का नियोजित रद्दीकरण। ज्यादातर मामलों में, कोरोनरी धमनियों में स्टेंट इम्प्लांटेशन के बाद, स्टेंट थ्रोम्बिसिस को रोकने के लिए 1 साल तक डीएपीटी लेने की सिफारिश की जाती है। अधिकांश रोगियों (ड्रग एल्यूटिंग स्टेंट - डीईएस) में एंटीप्रोलिफेरेटिव सामग्री से ढके स्टेंट के एंडोथेलियलाइजेशन को पूरा करने के लिए इस अवधि को पर्याप्त माना जाता है। बाद की तारीख में पीटीएस के मामले संभव हैं, लेकिन केवल छिटपुट रूप से होते हैं। एंटीप्रोलिफेरेटिव कोटिंग पर बेयर-मेटल स्टेंट (HMS) का उपयोग करते समय, DAPT लेने का समय कम हो जाता है, DAPT की अवधि 3 महीने हो सकती है, लेकिन हस्तक्षेप के बाद इसे 12 महीने तक जारी रखना वांछनीय है। उसी समय, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि एचएमएस के उपयोग के साथ दीर्घकालिक परिणाम कुछ हद तक बदतर हैं। रक्तस्राव के एक स्पष्ट खतरे के साथ, कुछ मामलों में, डीएपीटी का प्रारंभिक रुकावट संभव है, लेकिन इसके धारण की न्यूनतम अवधि कम से कम 1 महीने होनी चाहिए। इन अवधियों के दौरान चिकित्सा को जल्दी बंद करने के संकेत स्पष्ट रूप से व्यक्त किए जाने चाहिए। प्रीमियर रजिस्ट्री अध्ययन में तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) के 1 महीने के भीतर थिएनोपाइरीडीन को बंद करने और 1 वर्ष के भीतर मृत्यु दर के बीच संबंध पर प्रकाश डाला गया था। समूह में एमआई वाले रोगियों में, जिन्होंने डीईएस आरोपण के बाद 1 महीने के भीतर क्लोपिडोग्रेल के साथ इलाज बंद कर दिया, उपचार जारी रखने वाले रोगियों में 7.5% बनाम 0.7% की मृत्यु हो गई, पी<0,0001, относительный риск (ОР)=9,02 (1,3-60,6). Планируемая отмена клопидогрела в более отдаленном периоде также имеет свои особенности. Нужно избегать отмены ДАТ больным с известным исходно трехсосудистым поражением с вовлечением ствола и проксимальных отделов коронарных артерий. Такие больные подлежат хирургической реваскуляризации. В ряде случаев, например, при аллергии на АСК, терапию клопидогрелом следует продолжить, так как нельзя оставлять больного с ишемической болезнью сердца (ИБС) без терапии антиагрегантами. При эндартерэктомии сонных артерий длительность ДАТ должна составлять не менее 1 мес, желательно дольше . После нейрохирургических операций с применением сосудистых эндопротезов срок комбинированной терапии составляет 3 мес.
2. एसीएस (कोरोनरी स्टेंट के आरोपण के बिना) के बाद रोगनिरोधी प्रशासन की समाप्ति के कारण क्लोपिडोग्रेल का नियोजित रद्दीकरण। जैसा कि ज्ञात है, एसटी खंड उन्नयन के साथ या बिना एसीएस के बाद, क्लोपिडोग्रेल को कम से कम 1 महीने (अधिमानतः 1 वर्ष तक) के लिए 75 मिलीग्राम / दिन की रखरखाव खुराक पर निर्धारित किया जाता है। मायोकार्डियल रोधगलन के बाद क्लोपिडोग्रेल को बंद करने से पहले वर्ष के दौरान बार-बार दिल का दौरा पड़ने या रोगी की मृत्यु का जोखिम उन लोगों की तुलना में 1.8 गुना अधिक होता है, जो इसे लेना जारी रखते हैं, आरआर 2.62 बनाम 1.45। एंजियोग्राफिक रूप से गंभीर कोरोनरी पैथोलॉजी (तीन धमनियों के समीपस्थ सबटोटल स्टेनोसिस, बाईं कोरोनरी धमनी का ट्रंक) के साथ क्लोपिडोग्रेल को रद्द करने का संकेत नहीं दिया गया है। ऐसे रोगी पुनरोद्धार के अधीन हैं। कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले रोगी, जो एसीएस से गुजरे हैं, जो तीव्र अवधि में कोरोनरी स्टेंट के आरोपण से गुजरते हैं, एक प्रत्यारोपित स्टेंट वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए सिफारिशों के अनुसार चिकित्सा प्राप्त करते हैं। एएसए के प्रति असहिष्णुता या जटिलताओं के मामले में जठरांत्र पथलंबे समय तक क्लोपिडोग्रेल के साथ एसीएस के उपचार के बाद, वापसी का मुद्दा एक अलग विमान में है।
3. गंभीर दुष्प्रभावों के विकास के साथ चिकित्सा को रद्द करना। रक्तस्राव के खतरे वाले रोगियों में क्लोपिडोग्रेल को जल्दी बंद करने का अर्थ है, अधिकांश रोगियों में, दूसरे एंटीप्लेटलेट एजेंट का संरक्षण, कुछ मामलों में चिकित्सा की बहाली। ऊपरी जठरांत्र संबंधी मार्ग से रक्तस्राव की स्थिति में, रोगी को एक एंडोस्कोपिस्ट और एक हृदय रोग विशेषज्ञ द्वारा एक साथ प्रबंधित किया जाना चाहिए। रक्तस्राव की स्थिति में चिकित्सा में रुकावट और इसका फिर से शुरू न होना एमआई के बाद डीएपीटी का कोर्स न करने का मुख्य कारण है। ऐसे अंतःविषय मामलों में रोगियों के प्रबंधन की रणनीति का और स्पष्टीकरण आवश्यक है। एंटीप्लेटलेट गतिविधि की पर्याप्त प्रयोगशाला निगरानी सहायक हो सकती है।
4. चिकित्सा को रद्द करना, यदि आवश्यक हो, आपातकालीन एक्स्ट्राकार्डियक ऑपरेशन। अकेले एएसए की तुलना में डीएपीटी के साथ रक्तस्राव का एक बढ़ा जोखिम लंबे समय से स्थापित किया गया है। एक मरीज के साथ सतही काम के मामले में, एक अन्य विशेषता के डॉक्टर के निर्देश पर डीएटी को बाधित किया जा सकता है - एक दंत चिकित्सक, एक सर्जन, दूसरी दिशा में एक विशेषज्ञ। ज्यादातर मामलों में प्रमुख रक्तस्राव के खतरे की अनुपस्थिति में आउट पेशेंट के हस्तक्षेप के लिए डीएपीटी को बंद करने की आवश्यकता नहीं होती है, कम से कम एक एंटीप्लेटलेट एजेंट, आमतौर पर एएसए रखना आवश्यक है।

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स्ट्रोक, क्षणिक इस्केमिक हमले के बाद एंटीप्लेटलेट थेरेपी के लिए सिफारिशें

एक तीव्र विकार के बाद एंटीप्लेटलेट थेरेपी के लिए सिफारिशें मस्तिष्क परिसंचरण(स्ट्रोक, क्षणिक इस्केमिक हमला(टीआईए)):

रोगी को सूचित करें कि एंटीप्लेटलेट थेरेपी लगातार (जीवन के लिए) की जानी चाहिए, जिससे उपचार के पालन में वृद्धि होगी;

इस्केमिक गैर-कार्डियोएम्बोलिक स्ट्रोक के मामले में, माध्यमिक रोकथाम के उद्देश्य के लिए, तीव्र अवधि में शुरू की गई एएसए थेरेपी को 75-150 मिलीग्राम प्रति दिन की खुराक पर या एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड 25 मिलीग्राम के संयोजन में पहली पसंद की दवा के रूप में जारी रखें। -रिलीज़ डिपाइरिडामोल 200 मिलीग्राम (एग्रेनॉक्स) 1 कैप्सूल दिन में 2 बार;

असहिष्णु होने पर पहली पसंद के रूप में क्लोपिडोग्रेल 75 मिलीग्राम / दिन के साथ चिकित्सा शुरू करें एसिटाइलसैलीसिलिक अम्ल (पूछना)और डिपाइरिडामोल या विकसित होने के उच्च जोखिम में इस्कीमिक आघात (एआई)जब रोगी के पास कई जोखिम कारक होते हैं: इस्केमिक हृदय रोग और / या परिधीय धमनियों के एथेरोथ्रोम्बोटिक घाव, मधुमेह मेलेटस।

स्ट्रोक के साथ या क्षणिक इस्केमिक हमले के साथ या यदि रोगी में एसटी-सेगमेंट उन्नयन के साथ या बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के विकास में एएसए (75-150 मिलीग्राम प्रति दिन) और क्लोपिडोग्रेल (प्रति दिन 75 मिलीग्राम) सहित संयोजन चिकित्सा करें। रोगी की हाल ही में कोरोनरी स्टेंटिंग धमनियां हैं;

क्लोपिडोग्रेल को पहली पसंद के रूप में 75 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर या एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (25 मिलीग्राम) और निरंतर रिलीज डिपाइरिडामोल (200 मिलीग्राम) के संयोजन में दो बार रोगियों में आवर्तक इस्केमिक घटनाओं (टीआईए, स्ट्रोक, के बाद) का उपयोग करें। एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम(ठीक है), मायोकार्डियल इंफार्क्शन) जो एएसए थेरेपी के दौरान हुआ;

नियमित अभ्यास में एएसए 75-150 मिलीग्राम और क्लॉपिडोग्रेल 75 मिलीग्राम के संयोजन का उपयोग न करें, क्योंकि जीवन-धमकी देने वाले रक्तस्राव का जोखिम अकेले दवा से अधिक होता है;

गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं के साथ एक साथ एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड निर्धारित न करें (रक्तस्रावी जटिलताओं के विकास का जोखिम बढ़ जाता है);

गैर-कार्डियोम्बोलिक इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों को माध्यमिक रोकथाम के लिए एंटीकोआगुलंट्स न लिखें और उनमें हृदय के एम्बोलिज्म के स्रोत नहीं हैं, क्योंकि वे एएसए थेरेपी की प्रभावकारिता में बेहतर नहीं हैं, लेकिन बड़ी संख्या में जटिलताएं पैदा करते हैं (ईएसओ, 2008) ) कार्डियोएम्बोलिक स्ट्रोक।

कार्डियोएम्बोलिक वैरिएंट का मुख्य कारण इस्कीमिक आघातहै एक आलिंद फिब्रिलेशन (AF)(एएफ का पर्यायवाची - अलिंद फिब्रिलेशन), जिसमें बाएं आलिंद की सिकुड़न बिगड़ा हुआ है, जो अलिंद उपांग में रक्त के ठहराव और "लाल" रक्त के थक्कों के निर्माण में योगदान देता है। स्थायी रूप की तुलना में एट्रियल फाइब्रिलेशन (एएफ) के पैरॉक्सिस्मल रूपों में एम्बोलोजेनिक खतरा काफी अधिक होता है। बाएं आलिंद उपांग के घनास्त्रता की स्थिति साइनस ताल की बहाली के बाद 4 सप्ताह तक बनी रहती है।

आलिंद फिब्रिलेशन वाले रोगियों में, साथ ही एक कृत्रिम हृदय वाल्व और कार्डियोएम्बोलिक इस्केमिक स्ट्रोक के विकास के जोखिम से जुड़े अन्य विकृति, माध्यमिक रोकथाम के लिए अप्रत्यक्ष थक्कारोधी की सिफारिश की जाती है। रोगियों की इस श्रेणी में एंटीप्लेटलेट दवाओं की प्रभावशीलता अप्रत्यक्ष थक्कारोधी की तुलना में कम है, जबकि रक्तस्रावी जटिलताओं के विकास का जोखिम तुलनीय है।

इन मामलों में पसंद की दवाएं अप्रत्यक्ष मौखिक थक्कारोधी हैं: विटामिन के प्रतिपक्षी वारफारिन (4-हाइड्रॉक्सीकौमरिन), प्रत्यक्ष थ्रोम्बिन अवरोधक (डाबीगेट्रान), और प्रत्यक्ष कारक एक्सए अवरोधक (रिवरोक्सबैन, एपिक्सबैन)। विटामिन के प्रतिपक्षी के विपरीत, जो कई सक्रिय विटामिन के-निर्भर जमावट कारकों (कारक II, VII, IX और X) के गठन को रोकता है, बाद की दवाएं जमावट के एक चरण की गतिविधि को अवरुद्ध करती हैं।

उन रोगियों में जिनके पास एट्रियल फाइब्रिलेशन की पृष्ठभूमि के खिलाफ टीआईए या आईएस है, वार्फरिन लेते समय और बनाए रखना अंतर्राष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात (INR) 2.0-3.5 के स्तर पर, प्रमुख रक्तस्राव की अपेक्षाकृत कम आवृत्ति (प्रति वर्ष 3% तक) के साथ केवल 8% मामलों में इस्केमिक घटनाएं सालाना विकसित होती हैं।

Warfarin के उपयोग के लिए जमावट मापदंडों की सावधानीपूर्वक निगरानी और उचित खुराक समायोजन की आवश्यकता होती है, जिसे धीरे-धीरे चुना जाता है, INR पर ध्यान केंद्रित करते हुए, जिसे 2.0-3.0 के स्तर पर बनाए रखा जाता है। स्ट्रोक की रोकथाम में विटामिन के प्रतिपक्षी अत्यधिक प्रभावी माने जाते हैं।

हालांकि, भोजन और अन्य दवाओं के साथ दवा की बातचीत इसकी प्रभावशीलता को प्रभावित करती है, यह अक्सर जमावट मापदंडों को निर्धारित करने और खुराक को समायोजित करने के लिए आवश्यक बनाता है। कई रोगियों के लिए, ये आवश्यकताएं विटामिन K प्रतिपक्षी के साथ उपचार को कठिन बनाती हैं।

हाल ही में पूर्ण किए गए तीन अध्ययनों (RELY, ROCKET-AF, और ARISTOTLE) ने स्ट्रोक और धमनी थ्रोम्बोम्बोलिज़्म की रोकथाम में नए मौखिक थक्कारोधी की कम से कम तुलनीय प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया, रक्तस्रावी स्ट्रोक के जोखिम को कम करने में एक सुरक्षा लाभ, और कम करने की प्रवृत्ति नश्वरता। आरई-एलवाई परीक्षण में डाबीगेट्रान इटेक्सिलेट (110 और 150 मिलीग्राम प्रतिदिन दो बार) की तुलना आईएस की रोकथाम के लिए 2.0-3.0 के INR लक्ष्य के साथ वारफारिन के साथ की गई थी और अलिंद फैब्रिलेशन वाले रोगियों में धमनी थ्रोम्बोम्बोलिज़्म।

ROCKET AF अध्ययन ने AF के रोगियों में स्ट्रोक और प्रणालीगत अन्त: शल्यता को रोकने की प्रभावकारिता की तुलना की और रिवरोक्सैबन (एक मौखिक कारक Xa अवरोधक) के साथ स्ट्रोक के उच्च से मध्यम जोखिम के साथ दिन में एक बार 20 मिलीग्राम की एक निश्चित खुराक पर और व्यक्तिगत रूप से समायोजित खुराक पर वारफेरिन की तुलना की। . Apixaban का अध्ययन यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड ARISTOTLE परीक्षण में किया गया है, इसकी तुलना AF या अलिंद स्पंदन वाले रोगियों में स्ट्रोक और धमनी थ्रोम्बोम्बोलिज़्म की रोकथाम के लिए वारफेरिन से की जाती है।

एपिक्सबैन और डाबीगेट्रान इटेक्सिलेट 150 मिलीग्राम प्रतिदिन दो बार स्ट्रोक और धमनी थ्रोम्बेम्बोलिज्म की संयुक्त घटनाओं को कम करने में वार्फरिन से बेहतर होते हैं, जबकि डाबीगेट्रान इटेक्सिलेट 110 मिलीग्राम प्रतिदिन दो बार और रिवरोक्सैबन वारफारिन के बराबर होते हैं।

इस्केमिक स्ट्रोक / अनिर्दिष्ट एटियलजि के स्ट्रोक के समग्र जोखिम को कम करने में वारफारिन पर लाभ केवल दबीगेट्रान इटेक्सिलेट में 150 मिलीग्राम 2 बार / दिन की खुराक पर नोट किया गया था। प्रमुख रक्तस्राव की संचयी आवृत्ति को ध्यान में रखते हुए, 150 मिलीग्राम 2 बार / दिन की खुराक पर डाबीगेट्रान एटेक्सिलेट की सुरक्षा और रिवेरोक्सबैन की तुलना वारफेरिन से की जाती है, और एपिक्सबैन और डाबीगेट्रान 110 मिलीग्राम की खुराक पर 2 बार / दिन से बेहतर होते हैं। वारफारिन

जब वार्फरिन के साथ तुलना की जाती है, तो डाबीगेट्रान, रिवरोक्सबैन और एपिक्सबैन की दोनों खुराक, रक्तस्रावी स्ट्रोक और इंट्राक्रैनील रक्तस्राव के कम समग्र जोखिम से जुड़ी होती हैं; इसके साथ ही, 150 मिलीग्राम 2 बार / दिन और रिवरोक्सैबन की खुराक पर डाबीगेट्रान इटेक्सिलेट का उपयोग करते समय, जठरांत्र संबंधी मार्ग से प्रमुख रक्तस्राव का समग्र जोखिम बढ़ जाता है।

क्षणिक इस्केमिक हमले या माध्यमिक स्ट्रोक की रोकथाम के लिए कार्डियोएम्बोलिक उपप्रकार के मामूली स्ट्रोक के निदान के तुरंत बाद रोगियों को मौखिक एंटीकोआगुलंट्स दें: वारफारिन (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर ए), या डाबीगट्रान (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर बी), या एपिक्सबैन ( कक्षा I, स्तर बी साक्ष्य), या रिवरोक्सबैन (वर्ग हा, स्तर बी साक्ष्य);

न्यूरोइमेजिंग डेटा के अनुसार व्यापक रोधगलन के संकेतों के साथ इसके गंभीर पाठ्यक्रम के मामले में इस्केमिक कार्डियोएम्बोलिक स्ट्रोक (इस मुद्दे को प्रत्येक मामले में व्यक्तिगत रूप से तय किया गया है) की शुरुआत के कुछ हफ्तों से पहले मौखिक थक्कारोधी निर्धारित करें (घाव 1/3 से अधिक है) मध्य मस्तिष्क धमनी के बेसिन का)

जोखिम कारकों, रोगी की प्राथमिकताओं, संभावित दवाओं के अंतःक्रियाओं, दवा की लागत को ध्यान में रखते हुए, व्यक्तिगत रूप से मौखिक थक्कारोधी का चुनाव करें;

प्रति दिन 1 बार वारफारिन की नियुक्ति करने के लिए, चिकित्सा शुरू करने से पहले, INR निर्धारित करें, जिसके नियंत्रण में दवा की खुराक का एक व्यक्तिगत चयन सुनिश्चित किया जाता है, INR का आगे नियंत्रण हर 4-8 सप्ताह में किया जाता है . यदि रोगी वारफारिन लेते समय IS या TIA से पीड़ित होता है, तो एक अप्रत्यक्ष थक्कारोधी की खुराक को 3.0-3.5 के INR स्तर को प्राप्त करने के लिए बढ़ाया जाना चाहिए, और चिकित्सा में एक एंटीप्लेटलेट दवा नहीं जोड़ना चाहिए;

नए मौखिक थक्कारोधी वार्फरिन के लिए एक प्रभावी विकल्प हो सकते हैं (कक्षा हा, साक्ष्य का स्तर ए):

150 मिलीग्राम 2 बार / दिन की खुराक पर डाबीगट्रान। अधिकांश रोगियों के लिए; 110 मिलीग्राम की खुराक पर 2 बार / दिन। 80 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों के लिए, साथ ही साथ जब दवाओं के साथ संयोजन किया जाता है जो कि फार्माकोडायनामिक्स को प्रभावित करते हैं, रक्तस्राव के उच्च जोखिम वाले लोगों के लिए (HASBLED> 3), 30-49 मिली / मिनट की क्रिएटिनिन निकासी के साथ; 30 मिली / मिनट से कम क्रिएटिनिन क्लीयरेंस वाले रोगियों में, डाबीगेट्रान को contraindicated है;

Rivaroxaban दिन में एक बार 20 मिलीग्राम की खुराक पर। अधिकांश रोगियों के लिए; 30-49 मिली / मिनट की क्रिएटिनिन क्लीयरेंस वाले रोगियों के लिए प्रति दिन 15 मिलीग्राम 1 बार की खुराक पर, रक्तस्राव के उच्च जोखिम वाले व्यक्तियों के लिए (HASBLED\u003e 3); 30 मिली / मिनट से कम क्रिएटिनिन क्लीयरेंस वाले रोगियों में, रिवरोक्सबैन को contraindicated है;

अधिकांश रोगियों के लिए अपिक्सबैन 5 मिलीग्राम प्रतिदिन दो बार; दिन में 2 बार 2.5 मिलीग्राम की खुराक पर। 80 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों के लिए जिनका वजन 133 µmol/l है, यदि क्रिएटिनिन क्लीयरेंस 30 मिली/मिनट से कम है, तो दवा का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए।

एंटीप्लेटलेट एजेंटों के साथ डाबीगेट्रान, रिवोरोक्सबैन या एपिक्सबैन के साथ संयोजन चिकित्सा का उपयोग न करें जिनकी सुरक्षा और प्रभावकारिता स्थापित नहीं की गई है (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर सी)।

माध्यमिक रोकथाम के लिए लिपिड कम करने वाली चिकित्सा

मस्तिष्क परिसंचरण के विकार वर्तमान में, एथेरोस्क्लेरोसिस की अभिव्यक्तियों वाले रोगियों में स्ट्रोक की माध्यमिक रोकथाम के लिए, वंशानुगत और माध्यमिक डिस्लिपिडेमिया के साथ, दवाओं का संकेत दिया जाता है जो कुल स्तर को कम करते हैं कोलेस्ट्रॉललेकिन (एक्ससी), कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल (निम्न घनत्व वसा कोलेस्ट्रौल)और स्तर ऊपर उच्च घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल(एच डी एल कोलेस्ट्रॉल).

इनमें से सबसे प्रभावी स्टैटिन हैं।

स्ट्रोक की माध्यमिक रोकथाम के लिए स्टैटिन को निर्धारित करने की प्रभावशीलता को कई यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों में दिखाया गया है। 4S, PROSPER अध्ययनों ने लगभग 4-5 वर्षों के लिए सिमवास्टेटिन 40 मिलीग्राम / दिन और प्रवास्टैटिन 40 मिलीग्राम / दिन के साथ स्ट्रोक के जोखिम में कमी देखी, जिससे स्ट्रोक का खतरा 31% कम हो गया।

SPARCL अध्ययन से पता चला है कि एटोरवास्टेटिन 80 मिलीग्राम / दिन उन रोगियों में भी प्रभावी और सुरक्षित है, जिन्हें टीआईए या स्ट्रोक हुआ है और जिनके पास सीएडी या उच्च सीरम कोलेस्ट्रॉल का स्तर नहीं है।

स्टैटिन निर्धारित करते समय, आपको साइड इफेक्ट की संभावना के बारे में पता होना चाहिए। पेट में दर्द, पेट फूलना, कब्ज हो सकता है। स्टेटिन थेरेपी के दौरान मानक की ऊपरी सीमा की तुलना में यकृत ट्रांसएमिनेस के स्तर में 3 गुना से अधिक की स्पर्शोन्मुख वृद्धि 1000 में से 3 से अधिक रोगियों में नहीं होती है, यकृत की विफलता - 1 मिली में से 1 से अधिक रोगी में नहीं होती है, बहुत कम ही (0.1- 0.5%) ने मायोपैथी और मायलगिया देखा।

लिपिड कम करने वाली चिकित्सा के लिए सिफारिशें:

उच्च हृदय जोखिम वाले व्यक्तियों में स्ट्रोक की प्राथमिक रोकथाम के लिए, स्टैटिन निर्धारित किए जाते हैं, जबकि एलडीएल कोलेस्ट्रॉल के स्तर की परवाह किए बिना, इस्केमिक गैर-कार्डियोम्बोलिक स्ट्रोक या क्षणिक इस्केमिक हमले के बाद सभी रोगियों के लिए कुल कोलेस्ट्रॉल के लक्ष्य स्तर का संकेत दिया जाता है। लक्ष्य एलडीएल-सी स्टेटिन थेरेपी स्ट्रोक या टीआईए की शुरुआत के बाद जितनी जल्दी हो सके शुरू की जानी चाहिए।

स्ट्रोक के तीव्र चरण के दौरान स्टैटिन लेना बंद न करें, क्योंकि यह मृत्यु और विकलांगता के बढ़ते जोखिम से जुड़ा हो सकता है।

सावधानी के साथ, रक्तस्रावी स्ट्रोक वाले रोगियों में स्टैटिन थेरेपी का उपयोग करें (कुछ विशेषज्ञों के अनुसार, बार-बार इंट्रासेरेब्रल रक्तस्राव का विकास संभव है), इस चिकित्सा की आवश्यकता पर निर्णय सभी जोखिम कारकों और सहवर्ती रोगों को ध्यान में रखते हुए किया जाता है।

स्टेटिन थेरेपी के साथ और 3 ऊपरी सीमा से अधिक यकृत ट्रांसएमिनेस की गतिविधि में वृद्धि सामान्य मानआपको रक्त परीक्षण दोहराने की आवश्यकता है, यदि लगातार दो मापों में यकृत एंजाइमों में से कम से कम एक का स्तर सामान्य मूल्यों की ऊपरी सीमा से 3 गुना अधिक है, तो स्टैटिन को रोक दिया जाना चाहिए; एंजाइमों में मध्यम वृद्धि के मामलों में, यह दवा की खुराक को कम करने के लिए पर्याप्त है। एंजाइम का स्तर आमतौर पर थोड़े समय के भीतर सामान्य हो जाता है और उपचार कम खुराक पर या किसी अन्य स्टेटिन के साथ फिर से शुरू किया जा सकता है

मस्तिष्क परिसंचरण के तीव्र विकारों की शल्य चिकित्सा रोकथाम

ओक्लूसिव कैरोटिड पैथोलॉजी स्ट्रोक के एथेरोथ्रोम्बोटिक और हेमोडायनामिक उपप्रकारों का प्रमुख कारण है। स्टेनोसिस का आकलन करने की यूरोपीय पद्धति के अनुसार 70% से अधिक की आंतरिक कैरोटिड धमनी के स्टेनोसिस के साथ और उत्तरी अमेरिकी पद्धति के अनुसार 50% से अधिक (आंकड़ा देखें), आईएस के विकास की संभावना 2% से 5% तक है। वर्ष।

टीआईए के आगमन के साथ, इस्केमिक स्ट्रोक का जोखिम पहले वर्ष में 12% से बढ़कर अगले 5 वर्षों में 30-37% हो जाता है। सामान्यीकृत आंकड़ों के अनुसार, आंतरिक कैरोटिड धमनी का रोड़ा पहले वर्ष के दौरान 40% तक की आवृत्ति के साथ एक स्ट्रोक के विकास की ओर जाता है, और फिर प्रति वर्ष लगभग 7% की आवृत्ति के साथ।

एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप का उपयोग निम्नलिखित मामलों में किया जाता है: जब स्टेनोसिस के विशेष स्थान के कारण सीईईई मुश्किल होता है (सीईएई के लिए असुविधाजनक पहुंच के साथ स्टेनोसिस का स्थानीयकरण); का एक उच्च जोखिम है जेनरल अनेस्थेसियादैहिक विकृति वाले रोगियों में (गंभीर कार्डियोपल्मोनरी विफलता, जटिल मधुमेह मेलेटस, अनियंत्रित धमनी का उच्च रक्तचापऔर आदि।); आंतरिक कैरोटिड धमनी का विच्छेदन या विकिरण स्टेनोसिस है; पिछले विकिरण या गर्दन पर कट्टरपंथी सर्जरी; सीईईई के बाद रेस्टेनोसिस; फाइब्रोमस्कुलर हाइपरप्लासिया; धमनीशोथ Takayasu और अन्य।

उपचार का एक महत्वपूर्ण घटक एंटीथ्रॉम्बोटिक समर्थन है। सर्जिकल हस्तक्षेप. एएसए (75-150 मिलीग्राम प्रति दिन) और क्लोपिडोग्रेल (प्रति दिन 75 मिलीग्राम) सहित संयोजन चिकित्सा की सिफारिश कैरोटिड धमनी स्टेंटिंग (सर्जरी से पहले और कम से कम 3 महीने बाद) से गुजरने वाले रोगियों में की जाती है। शल्य चिकित्सा) ऑपरेशन से पहले और बाद में कैरोटिड एंडटेरेक्टॉमी से गुजरने वाले मरीजों को एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (प्रति दिन 75-150 मिलीग्राम) की नियुक्ति।

चावल। 10.1. कैरोटिड स्टेनोसिस का आकलन करने के लिए उत्तर अमेरिकी और यूरोपीय तरीके

आईएस और क्षणिक इस्केमिक हमलों वाले सभी रोगियों में ओक्लूसिव एथेरोस्क्लोरोटिक घावों का पता लगाने के लिए प्रीसेरेब्रल धमनियों की अल्ट्रासाउंड परीक्षा आयोजित करें;

यदि आंतरिक कैरोटिड धमनी के ओक्लूसिव एथेरोस्क्लोरोटिक स्टेनोसिस का पता लगाया जाता है, तो स्टेनोसिस का आकलन करने के लिए यूरोपीय पद्धति के अनुसार 70 से 99% तक और उत्तर अमेरिकी पद्धति के अनुसार 50 से 99% तक, रोगी को एंजियोसर्जन के परामर्श के लिए आगे निर्धारित करने के लिए संदर्भित करें। प्रबंधन रणनीति;

आंतरिक कैरोटिड धमनी स्टेनोसिस 70-99% (यूरोपीय स्टेनोसिस स्कोर) (कक्षा I अनुशंसा, साक्ष्य का स्तर ए) वाले रोगियों में कैरोटिड एंडाटेरेक्टॉमी 6% से कम की पोस्टऑपरेटिव जटिलता दर (किसी भी स्ट्रोक या मृत्यु) के साथ संवहनी केंद्र में किया जाता है। (कक्षा I की सिफारिश का लाभ, साक्ष्य का स्तर A)

यदि स्टेनोसिस का आकलन करने की यूरोपीय पद्धति के अनुसार आंतरिक कैरोटिड धमनी का स्टेनोसिस 50 से 99% तक और उत्तरी अमेरिकी पद्धति के अनुसार 30 से 99% तक उन रोगियों में पाया जाता है, जिन्हें इस्केमिक गैर-कार्डियोम्बोलिक स्ट्रोक हुआ है, तो उन्हें एक के लिए देखें प्रबंधन की आगे की रणनीति निर्धारित करने के लिए एंजियोसर्जन का परामर्श;

टीआईए या छोटे स्ट्रोक की अभिव्यक्तियों की शुरुआत से 2 से 4 सप्ताह तक सबसे इष्टतम समय पर कैरोटिड एंडाटेरेक्टॉमी करें।

उन रोगियों को रेफर करें जिन्हें सर्जिकल स्ट्रोक की रोकथाम की आवश्यकता है, लेकिन कैरोटिड एंडाटेरेक्टॉमी के लिए मतभेद हैं (उदाहरण के लिए, शल्य चिकित्सा की दुर्गम जगह में स्टेनोसिस का स्थान, सर्जरी के बाद धमनी का पुनर्स्थापन, रोगी की सर्जरी से इनकार करना, आदि) एंडोवास्कुलर विशेषज्ञ के परामर्श से। एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप की समीचीनता और संभावना को निर्धारित करने के लिए निदान और उपचार;

कैरोटिड सर्जरी से पहले और बाद में एंटीप्लेटलेट थेरेपी प्रदान करें (कक्षा I, स्तर ए)।

कैरोटिड एंडाटेरेक्टॉमी एएसए (प्रति दिन 75-150 मिलीग्राम) से पहले और बाद में रोगियों को असाइन करें।

कैरोटिड धमनी स्टेंटिंग (सर्जरी से पहले और सर्जरी के बाद कम से कम 3 महीने के लिए) के रोगियों में एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (प्रति दिन 75-150 मिलीग्राम) और क्लोपिडोग्रेल (प्रति दिन 75 मिलीग्राम) सहित संयोजन चिकित्सा करें।

बॉयत्सोव एस.ए., चुचलिन ए.जी.

• तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) वाले रोगियों में, पुनर्संयोजन विधि की परवाह किए बिना, डिफ़ॉल्ट डीएपीटी 12 महीने होना चाहिए ( दवाई से उपचार, पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन या कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्टिंग)। रक्तस्राव के उच्च जोखिम वाले रोगियों में 6 महीने के डीएपीटी पर विचार किया जाना चाहिए (≥25 से अधिक स्कोर)। एसीएस के रोगियों में 12 महीने से अधिक समय तक उपचार पर विचार किया जा सकता है, जो रक्तस्रावी जटिलताओं के बिना डीएपीटी को अच्छी तरह से सहन करते हैं।
• अल्पकालिक डीएपीटी की आवश्यकता इस्तेमाल किए गए स्टेंट के प्रकार (मेटल स्टेंट या ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट) पर आधारित नहीं होनी चाहिए। नवीनतम पीढ़ी) डीएपीटी की अवधि इस्केमिक घटनाओं/रक्तस्राव के व्यक्तिगत जोखिम द्वारा निर्धारित की जानी चाहिए, न कि स्टेंट प्रकार से।
• प्रत्यारोपित किए गए धातु स्टेंट के प्रकार के बावजूद, स्थायी सीएडी वाले रोगियों में डीएपीटी की अवधि रक्तस्राव के जोखिम के आधार पर, 1 से 6 महीने तक होनी चाहिए। उन रोगियों में डीएपीटी की लंबी अवधि पर विचार किया जा सकता है जिनके इस्केमिक जोखिम रक्तस्राव के जोखिम से अधिक है।
• स्थिर सीएडी वाले रोगियों में डीएपीटी की सिफारिश करने के लिए वर्तमान में अपर्याप्त सबूत हैं जो कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग से गुजर चुके हैं।
• डीएपीटी और मौखिक थक्कारोधी के संयुक्त उपयोग से रक्तस्राव का खतरा 2-3 गुना बढ़ जाता है। इस्केमिक और रक्तस्रावी जोखिम के आधार पर, ट्रिपल थेरेपी की अवधि 6 महीने तक सीमित होनी चाहिए या अस्पताल से छुट्टी के बाद रद्द कर दी जानी चाहिए।

क्लोपिडोग्रेल को डिफ़ॉल्ट रूप से P2Y12 अवरोधक के रूप में पर्क्यूटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप से गुजरने वाले रोगियों में, मौखिक थक्कारोधी चिकित्सा के संकेत वाले रोगियों में, और ACS वाले रोगियों में अनुशंसित किया जाता है, जिसमें ticagrelor या prasugrel को contraindicated है। या दवा के contraindications की अनुपस्थिति में एसीएस वाले रोगियों के लिए प्रसुग्रेल की सिफारिश की जाती है।

P2Y12 अवरोधक के साथ चिकित्सा कब शुरू करनी है, इस पर निर्णय विशिष्ट दवा और बीमारी (स्थिर सीएडी बनाम एसीएस) पर निर्भर करता है।