प्रारंभिक चरण में तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम का उपचार। पूर्व-अस्पताल चरण में थ्रोम्बोलिसिस: एक अध्ययन "सुदूर पूर्वी संघीय जिले (रॉक-ईस्ट) में तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों की रजिस्ट्री): अस्पताल में भर्ती होने से पहले उपचार

उद्धरण के लिए:वर्टकिन ए.एल., मोरोज़ोव एस.एन., मैकोवा एन.यू., निकिशोव आई.वी., मोरोज़ोवा ई.ए., डोंस्काया ए.ए., फेडोरोव ए.आई. थ्रोम्बोलिसिस चालू पूर्व अस्पताल चरण: अध्ययन "सुदूर पूर्वी संघीय जिले (ROKS-VOSTOK) में तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों का पंजीकरण: अस्पताल में भर्ती होने से पहले उपचार" // RMJ। 2014. नंबर 12। एस 900

मसालेदार कोरोनरी सिंड्रोम(ओकेएस) - कोई भी समूह चिकत्सीय संकेतया तीव्र रोधगलन (एएमआई) या अस्थिर एनजाइना (यूए) के लक्षण। इस शब्द में एसटी-सेगमेंट एलिवेशन (एसटीईएमआई) या एसटी-सेगमेंट एलिवेशन (एमआई/एनएसटी) के बिना मायोकार्डियल इंफार्क्शन शामिल है; मायोकार्डियल रोधगलन का निदान एंजाइम, बायोमार्कर, आईएनएस के देर से ईसीजी संकेतों में परिवर्तन द्वारा किया जाता है। यह सूचीबद्ध स्थितियों के अंतिम निदान के लिए एक चिकित्सीय रणनीति चुनने की आवश्यकता के कारण प्रकट हुआ और इसका उपयोग रोगियों के साथ पहले संपर्क में किया जाता है, मुख्यतः अस्पताल के बाहर के चरण में। एसीएस का निदान के आधार पर किया जाता है नैदानिक ​​लक्षण कोरोनरी रोगदिल (सीएचडी): एनजाइनल हमलों की उपस्थिति, वृद्धि और / या वृद्धि। एसीएस का रूपात्मक आधार कोरोनरी धमनी (छवि 1) में थ्रोम्बस के गठन से एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका को नुकसान है।

इस मामले में, एक बड़ी कोरोनरी धमनी को रोका जा सकता है (चित्र 2), और फिर व्यापक ट्रांसम्यूरल मायोकार्डियल नेक्रोसिस विकसित होता है, जो ईसीजी पर एसटी खंड ऊंचाई के रूप में परिलक्षित होता है। अपूर्ण धमनी रोड़ा के साथ, एसटी-सेगमेंट डिप्रेशन, टी-वेव इनवर्जन, या कोई ईसीजी परिवर्तन के रूप में ईसीजी परिवर्तन हो सकते हैं।

एसटी-सेगमेंट एलिवेशन के साथ या बिना एसीएस रोगी के साथ पहले संपर्क में डॉक्टर द्वारा किया गया निदान है। इसके अलावा, परिणामों के आधार पर, मायोकार्डियल नेक्रोसिस, ईसीजी डायनेमिक्स के मार्करों की सामग्री के लिए बार-बार रक्त परीक्षण सहित, यह स्पष्ट किया जाता है कि क्या एसटीईएमआई या एमआई / एनएसटी का विकास होता है, या रोगी को मायोकार्डियोसाइट नेक्रोसिस नहीं है, और हम बात कर रहे हैंवह साथ है।

एसटीईएमआई के रोगियों के लिए देखभाल के वर्तमान मानक में आपातकालीन परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) शामिल है, जिसमें एंजाइनल अटैक की शुरुआत से पहले 120 मिनट के भीतर रोधगलितांश से जुड़ी धमनी में स्टेंटिंग होती है। यह आपको 90% से अधिक रोगियों में कोरोनरी रक्त प्रवाह को बहाल करने की अनुमति देता है।

इसी समय, वर्तमान सिफारिशें प्रदान करती हैं कि जिन रोगियों के किसी विशेष केंद्र में अस्पताल में भर्ती किसी भी कारण से स्थगित कर दिया गया है, उनमें मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन की एक औषधीय विधि का उपयोग करना संभव है - थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी (टीएलटी) (छवि 3)।

प्रणालीगत थ्रोम्बोलिसिस (एक थ्रोम्बोलाइटिक दवा के अंतःशिरा प्रशासन) के परिणामस्वरूप, थ्रोम्बस लसीस होता है और अवरुद्ध कोरोनरी धमनी की धैर्य बहाल हो जाती है। कोरोनरी रक्त प्रवाह की बहाली से कार्डियोमायोसाइट्स की व्यवहार्यता और विद्युत स्थिरता का संरक्षण होता है, परिगलन के क्षेत्र की सीमा, मायोकार्डियल फ़ंक्शन का सामान्यीकरण और एसटीईएमआई के रोगियों में मृत्यु दर में कमी आती है। थ्रोम्बोलिसिस को प्रभावी माना जाता है यदि 90 मिनट के बाद दर्द सिंड्रोम की तीव्रता या गायब होने में उल्लेखनीय कमी आती है, एसटी सेगमेंट में 50% से अधिक की कमी होती है, और रीपरफ्यूजन एरिथमिया की उपस्थिति होती है।

थ्रोम्बोलिसिस की प्रभावशीलता समय के मापदंडों से सीमित होती है और दर्द के हमले की शुरुआत से बढ़ते समय के साथ तेजी से घट जाती है (यानी, कोरोनरी थ्रोम्बस के गठन की शुरुआत से)। थ्रोम्बोलिसिस लक्षणों की शुरुआत से पहले 2 घंटों में सबसे प्रभावी है, और 12 घंटों के बाद संभावित लाभों पर जटिलताओं का जोखिम प्रबल होता है (चित्र 4)। थ्रोम्बोलिसिस से रक्तस्रावी जटिलताओं का खतरा बढ़ जाता है। एसीएस के रोगियों में रक्तस्रावी जटिलताओं के विकास के जोखिम कारक हैं: वृद्धावस्था, महिला लिंग, रक्तस्राव का इतिहास, किडनी खराब, चल रहे इंट्राकोरोनरी हस्तक्षेप, हाल ही में औषधीय पुनर्संयोजन, साथ ही इनोट्रोप्स, मूत्रवर्धक और ग्लाइकोप्रोटीन ΙΙ, बी / ΙΙΙ α-रिसेप्टर्स के ब्लॉकर्स के साथ चिकित्सा। सबसे गंभीर रक्तस्रावी जटिलताओं में से एक इंट्रासेरेब्रल रक्तस्राव है। रक्तस्रावी जटिलताओं के जोखिम वाले कारकों और रक्तस्राव के उच्च जोखिम वाले रोगियों में, टीएलटी को contraindicated है।

थ्रोम्बोलिसिस के लिए, फाइब्रिनोलिटिक एजेंटों (प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर्स) का उपयोग किया जाता है, जिसके प्रभाव में रक्त में परिसंचारी निष्क्रिय प्लास्मिनोजेन प्रोटीन सक्रिय प्लास्मिन टुकड़े में परिवर्तित हो जाता है, जो फाइब्रिन लसीका और थ्रोम्बस विनाश का कारण बनता है। थ्रोम्बोलाइटिक्स की तीन पीढ़ियां हैं (तालिका 1):

Ι - स्ट्रेप्टोकिनेज - बीटा-हेमोलिटिक समूह सी स्ट्रेप्टोकोकस द्वारा उत्पादित प्लास्मिनोजेन एक्टीवेटर की अत्यधिक शुद्ध प्रोटीन तैयारी। स्ट्रेप्टोकिनेज प्लास्मिनोजेन के साथ एक कॉम्प्लेक्स बनाता है, प्लास्मिनोजेन को प्लास्मिन में परिवर्तित करता है। फाइब्रिनोस्पेसिसिटी नहीं है।

- alteplase (Actilyse®) मानव ऊतक प्लास्मिनोजेन एक्टीवेटर की आनुवंशिक रूप से इंजीनियर पुनः संयोजक तैयारी है। जब अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है, तो यह फाइब्रिन पर अधिशोषित प्लास्मिनोजेन को चुनिंदा रूप से सक्रिय करता है। रक्त प्लाज्मा में फाइब्रिनोजेन की सामग्री में उल्लेखनीय कमी के बिना इसका फाइब्रिन-विशिष्ट प्रभाव होता है। स्ट्रेप्टोकिनेज की तुलना में, एल्टेप्लेस में एक तेज और अधिक स्पष्ट फाइब्रिनोलिटिक प्रभाव होता है, और एक प्लास्मिनोजेन एक्टीवेटर अवरोधक के लिए प्रतिरोधी होता है। फाइब्रिनोस्पेसिफिकिटी के कारण, इसके उपयोग की पृष्ठभूमि के खिलाफ रक्तस्रावी जटिलताएं कम होती हैं। अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रियाएं दुर्लभ हैं।

- टेनेक्टेप्लेस (मेटालिस®)। अल्टेप्लेस अणु के संशोधन के परिणामस्वरूप, एक नया फाइब्रिनोलिटिक बनाया गया था, जिसमें प्लास्मिनोजेन एक्टीवेटर (पीएआई) के अंतर्जात अवरोधक के लिए और भी अधिक स्पष्ट फाइब्रिनोस्पेसिफिकिटी और उच्च प्रतिरोध है। दवा का आधा जीवन 20 मिनट तक बढ़ा दिया गया था, जो इसे एकल बोलस के रूप में प्रशासित करने की अनुमति देता है।

इस प्रकार, प्रत्यक्ष प्लास्मिनोजेन सक्रियकर्ताओं में उच्च फाइब्रिन विशिष्टता होती है, जो प्रभावी थ्रोम्बोलिसिस के समय को काफी कम कर देता है, और बहुत कम प्रणालीगत प्रभाव के कारण उच्च स्तर की सुरक्षा, जो रक्तस्रावी जटिलताओं और हाइपोटेंशन के जोखिम को कम करता है। चूंकि ये दवाएं एलर्जेनिक नहीं हैं, इसलिए स्ट्रेप्टोकिनेज के विपरीत, इनका बार-बार उपयोग किया जा सकता है।

टेनेक्टेप्लेस का एक अतिरिक्त लाभ यह है कि इसमें पीएआई 1 का सबसे बड़ा प्रतिरोध है, जो एकल बोलस इंजेक्शन के साथ थ्रोम्बोलिसिस करना संभव बनाता है। अल्टेप्लेस के विपरीत, टेनेक्टेप्लेस कोलेजन-संवेदी प्लेटलेट एकत्रीकरण को बहुत कम हद तक प्रबल करता है, जो प्रभावी थ्रोम्बोलिसिस के बाद कोरोनरी धमनी के फिर से रोड़ा होने के जोखिम को कम करता है।

बहुकेंद्रीय नैदानिक ​​अध्ययन ASSENT-II, जिसमें STEMI के लगभग 16,949 रोगी शामिल थे, ने रोगियों के दो समूहों में TLT की प्रभावकारिता और सुरक्षा का मूल्यांकन किया। एक में, अल्टेप्लेस का उपयोग 100 मिलीग्राम की खुराक पर 90 मिनट से अधिक समय तक किया जाता था, दूसरे में, टेनेक्टेप्लेस 30-50 मिलीग्राम (रोगी के शरीर के वजन के आधार पर) का उपयोग 5-10 सेकंड में एकल अंतःशिरा बोल्ट के रूप में किया जाता था। यह पाया गया कि दोनों समूहों के रोगियों में 30-दिवसीय मृत्यु दर भिन्न नहीं थी (एल्टप्लेस समूह में 6.15% और टेनेक्टेप्लेस समूह में 6.18%), जबकि अवांछनीय घटनाओं की घटना दुष्प्रभावटेनेक्टेप्लेस का उपयोग करते समय काफी कम था।

टीएलटी को प्री-हॉस्पिटल चरण में स्थानांतरित करने से न केवल एसीएस के रोगियों में अस्पताल की मृत्यु दर में 17% की कमी आई, बल्कि जीवन प्रत्याशा में औसतन 2.5-3 वर्षों की वृद्धि हुई।

ASSENT-III PLUS परीक्षण ने टेनेक्टेप्लेस के साथ प्री-हॉस्पिटल थ्रोम्बोलिसिस की प्रभावकारिता और सुरक्षा की जांच की। यह दिखाया गया था कि अस्पताल में इलाज करने वाले मरीजों की तुलना में लक्षणों की पहली उपस्थिति से इलाज के समय में 47 मिनट की कमी आई थी। 53% रोगियों में, रोग की एक सकारात्मक नैदानिक ​​​​तस्वीर नोट की गई थी, जो ईसीजी पर एसटी खंड की एंजिनल हमले और सकारात्मक गतिशीलता की अवधि और प्रकृति में कमी में व्यक्त की गई थी, जिसके परिणामस्वरूप कमी में योगदान दिया गया था। टीएलटी प्राप्त करने वाले रोगियों के समूह में 30-दिवसीय मृत्यु दर। रोग की नैदानिक ​​​​तस्वीर दिखाई देने के क्षण से थ्रोम्बोलिसिस के समय में कमी के साथ यह सूचक बढ़ गया।

12 महीने के भीतर रोधगलन के साथ रोगियों में मृत्यु दर पूर्व-अस्पताल चरण में थ्रोम्बोलिसिस के परिणामस्वरूप स्थापित मायोकार्डियल रोधगलन वाले रोगियों के समूह की तुलना में 5.3 गुना कम है।

आपातकालीन चिकित्सा देखभाल (ईएमसी) पहला चिकित्सा उदाहरण है जहां एसीएस वाले रोगी आवेदन करते हैं। रूस में हर साल, एसएमपी लगभग 50 मिलियन दौरे करता है, जिसमें एसीएस के लिए प्रतिदिन 25 हजार से अधिक शामिल हैं। एम्बुलेंस टीम, प्रोफ़ाइल की परवाह किए बिना, चिकित्सीय उपायों की पूरी श्रृंखला को पूरा करना चाहिए, और एसटीईएमआई के रोगियों में, यदि किसी विशेष संवहनी केंद्र में जल्दी से अस्पताल में भर्ती करना असंभव है, तो थ्रोम्बोलाइटिक्स के साथ रीपरफ्यूजन थेरेपी की जानी चाहिए। टीएलटी वर्तमान में बड़े क्षेत्रों में रहने वाले रोगियों के लिए सबसे सुलभ रीपरफ्यूजन रणनीति है, जिसमें विशेष केंद्रों की दूरस्थता प्रदान करती है उच्च तकनीक सहायता.

उपयोग में आसानी और उच्च सुरक्षा के कारण एसएमपी चिकित्सक द्वारा टेनेक्टेप्लेस का उपयोग करके प्रीहॉस्पिटल थ्रोम्बोलिसिस बेहतर हो सकता है।

एक संभावित कोहोर्ट बहुकेंद्र के लक्ष्य नैदानिक ​​परीक्षण ROKS-VOSTOK को STEMI में प्री-हॉस्पिटल टीएलटी की सुरक्षा के साथ-साथ समय अंतराल पर मृत्यु दर की निर्भरता का निर्धारण करना था, ताकि मानव ऊतक प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर की पुनः संयोजक तैयारी का उपयोग करते समय 30-दिन की मृत्यु दर और प्रमुख जटिलताओं की घटनाओं पर इसके प्रभाव का आकलन किया जा सके।

सामग्री और तरीके। अध्ययन सुदूर पूर्वी संघीय जिले (एफईएफडी) के बड़े शहरों में आयोजित किया गया था: याकुत्स्क, ब्लागोवेशचेंस्क, कोम्सोमोल्स्क-ऑन-अमूर, युज़्नो-सखालिंस्क, पेट्रोपावलोव्स्क-कामचत्स्की 2009 से 2012 तक। हमने एसटीईएमआई के रोगियों के दो समूहों का अध्ययन किया, जो थे लिंग, आयु, नैदानिक ​​और इतिहास संबंधी संकेतकों में तुलनीय। समूह 1 में एसटीईएमआई के 460 रोगी शामिल थे, जिन्हें प्री-हॉस्पिटल चरण में टीएलटी प्राप्त हुआ था; समूह 2 - एसटीईएमआई वाले 553 रोगी जो मतभेदों के कारण टीएलटी से नहीं गुजरे। थ्रोम्बोलिसिस के लिए, एल्टेप्लेस का उपयोग किया गया था (15 मिलीग्राम IV बोल्ट, फिर IV 0.75 मिलीग्राम / किग्रा का जलसेक, लेकिन 30 मिनट के लिए 50 मिलीग्राम से अधिक नहीं, फिर 0.5 मिलीग्राम / किग्रा का जलसेक, 60 मिनट के लिए अधिकतम 35 मिलीग्राम) और टेनेक्टेप्लेस (iv) शरीर के वजन पर 5-10 एस 30 मिलीग्राम के लिए बोलस< 60 кг, 35 мг — при массе тела 60-69 кг, 40 мг — 70-79 кг, 45 мг — 80-89 кг и 50 мг — 90 и более кг). Пациенты включались в исследование при установлении диагноза ОКС с подъемом сегмента ST, при этом выбор препарата был обусловлен наличием последнего в укладке врача СМП. Проведение ТЛТ, согласно протоколу системного тромболизиса, включало применение एसिटाइलसैलीसिलिक अम्ल- 75 मिलीग्राम, क्लोपिडोग्रेल - 300 मिलीग्राम, हेपरिन का अंतःशिरा प्रशासन 5 हजार यूनिट।

मानक नैदानिक ​​​​परीक्षा के अलावा, पूर्व-अस्पताल चरण में एसीएस वाले सभी रोगी और ईसीजी पंजीकरणमायोकार्डियल नेक्रोसिस (रक्त ट्रोपोनिन टी I) के बायोमार्कर 12 मानक लीड में निर्धारित किए गए थे केशिका रक्तएक्सप्रेस पैनल पर एकॉन (पीआरसी, मेडिलिंक)।

पुनर्संयोजन की प्रभावशीलता का आकलन करने के लिए, हमने गैर-आक्रामक ईसीजी मानदंड का उपयोग किया। थ्रोम्बोलाइटिक प्रशासन की शुरुआत के 90 और 180 मिनट बाद मानक ईसीजी को फिर से दर्ज किया गया था। एसटी खंड की गतिशीलता का आकलन सूचनात्मक ईसीजी लीड में इसके कुल विस्थापन की डिग्री द्वारा किया गया था। उसी समय, प्रारंभिक स्तर की तुलना में एसटी में 50% या उससे अधिक की कमी को सफल टीएलटी (रीपरफ्यूजन की उपस्थिति) के संकेत के रूप में माना जाता था; एसटी खंड की गतिशीलता की अनुपस्थिति, इसकी 50% से कम की कमी, या इसकी ऊंचाई में वृद्धि - टीएलटी की अप्रभावीता के संकेत के रूप में।

एसएमपी के काम को दर्शाने वाले समय मापदंडों का मूल्यांकन और रिकॉर्ड किया गया था: लक्षण-सुई समय (एसआई) - एंजिनल हमले की शुरुआत से प्राथमिक चिकित्सा की शुरुआत तक, परिवहन समय (बीटी) - परिवहन की शुरुआत से समय तक आपातकालीन कक्ष चिकित्सक को रोगी का स्थानांतरण, कुल सेवा समय कॉल (OS) - उस समय के अंतराल का योग जब एम्बुलेंस टीम रोगी को आपातकालीन कक्ष के डॉक्टर को स्थानांतरित करने के लिए छोड़ती है (तालिका 2)।

IBM SPSS सांख्यिकी 19 एप्लिकेशन पैकेज का उपयोग करके सांख्यिकीय डेटा प्रोसेसिंग की गई।

परिणाम। से मृत्यु दर में कमी हृदय रोगरूस में वर्तमान में तीन मुख्य कारकों पर निर्भर करता है: जनसंख्या की जागरूकता, प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल डॉक्टरों का प्रशिक्षण और रोगी का सही मार्ग।

सुदूर पूर्वी संघीय जिले के बड़े शहरों में, एसीएस के लक्षणों की शुरुआत से लेकर चिकित्सा देखभाल शुरू होने तक का समय 25 मिनट से 3 घंटे तक भिन्न होता है। सुदूर पूर्वी संघीय जिले के बड़े शहरों में, पूर्व-अस्पताल चरण में एसटीईएमआई के रोगी विशेष कार्डियोलॉजिकल और रिससिटेशन, और सामान्य प्रोफ़ाइल लाइन मेडिकल और पैरामेडिकल टीमों द्वारा दोनों की सेवा की जाती है। इसके बावजूद, एसटीईएमआई के रोगियों को चिकित्सा देखभाल प्रदान करने के लिए एक चरण की योजना, जब एक एम्बुलेंस टीम द्वारा चिकित्सा देखभाल प्रदान की जाती है, 76% थी, जबकि केवल एक चरण योजना वाले सभी रोगियों को विशेष एम्बुलेंस टीमों द्वारा सेवा प्रदान की गई थी। हमारे आंकड़ों के अनुसार, एसटीईएमआई के रोगियों की सेवा के लिए दो चरणों वाली योजना, 24% मामलों की थी। द्वि-चरणीय योजना का विश्लेषण करते समय, यह पाया गया कि प्रदान करने वाली पहली टीम चिकित्सा देखभाल, 87% मामलों में एक चिकित्सा रैखिक टीम थी, 13% में - एक चिकित्सा सहायक टीम। किसी विशेष टीम को कॉल ट्रांसफर करना टीएलटी की आवश्यकता या रोगी के अस्थिर नैदानिक ​​या हेमोडायनामिक मापदंडों को ठीक करने की आवश्यकता के साथ जुड़ा हुआ है।

विशिष्ट और सामान्य चिकित्सा ईएमएस टीमें प्रभावी थ्रोम्बोलिसिस के लिए अनुशंसित 90 मिनट में फिट होती हैं, लेकिन ईएमएस के रोगियों को असामयिक या देर से कॉल करने के कारण, इस समय को 86 मिनट बढ़ा दिया जाता है।

एसआई और ओएस टीएलटी (तालिका 3) के साथ एसटी-एलिवेशन एसीएस वाले रोगियों के समूह में रोग के परिणाम के मुख्य अस्थायी भविष्यवक्ता हैं।

88 मिनट से अधिक एसटी सेगमेंट एलिवेशन और टीएलटी वाले एसीएस वाले रोगियों के समूह में रोग की शुरुआत से समय में वृद्धि के साथ घातक परिणाम की संभावना बढ़ जाती है।

OF के लिए, कट-ऑफ अंक निम्नानुसार वितरित किए गए थे (चित्र 6):

घातक परिणाम की संभावना काफी बढ़ जाती है जब एसटीईएमआई + टीएलटी समूह में ओएस समय 85 मिनट से अधिक हो जाता है।

अध्ययन में शामिल एसीएस वाले मरीजों को इसका सामना करना पड़ा धमनी का उच्च रक्तचाप(एएच), एनजाइना पेक्टोरिस, 10% था मधुमेह(डीएम) टाइप 2,81% मोटे थे। क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (सीओपीडी) (तालिका 4) वाले सबसे अधिक रोगियों में, आधे से अधिक रोगियों में सहवर्ती दैहिक रोगों का उल्लेख किया गया था। समूहों में रोग की नैदानिक ​​तस्वीर के विकास में मुख्य कारक शारीरिक और/या भावनात्मक तनाव थे, और नींद में भी एंजाइनल दर्द दिखाई देता था। टीएलटी के साथ एसटी-एलिवेशन एसीएस वाले 7.5% रोगियों में और टीएलटी के बिना एसटी-एलिवेशन एसीएस वाले 21.5% रोगियों में, शराब उत्तेजक कारक था (तालिका 5)।

सिस्टोलिक (एसबीपी) और डायस्टोलिक (डीबीपी) स्तर रक्त चापएसटी-एलीवेशन वाले रोगियों के समूह में टीएलटी के साथ एसीएस, टीएलटी के बिना एसटी-सेगमेंट एलिवेशन वाले एसीएस के समूह की तुलना में काफी कम थे। दोनों समूहों के रोगियों में, बाएं वेंट्रिकल की पूर्वकाल की दीवार के व्यापक घाव के ईसीजी संकेत प्रबल थे, जबकि टीएलटी से गुजरने वाले रोगियों के समूह में, एसटी खंड 5 मिमी या उससे अधिक की ऊंचाई के साथ अधिक मामले थे।

ट्रोपोनिन टी और / या I की सामग्री के लिए गुणात्मक परीक्षण का सकारात्मक परिणाम 92.4% में टीएलटी के साथ समूह में रोगियों में प्राप्त किया गया था, टीएलटी के बिना - 93.0% मामलों में।

टीएलटी के साथ एसटी-एलिवेशन एसीएस के समूह में, रोगियों ने शुरू में 16.5% में असुविधा, 25.2% में औसत दर्द तीव्रता और गंभीर दर्द- 58.3% मामलों में। 90वें मिनट में 27.6% रोगियों को दर्द से राहत मिली, 4.7% को गंभीर दर्द हुआ, 11% को मध्यम तीव्रता का दर्द हुआ, और 56.7% रोगियों को बेचैनी महसूस हुई। टीएलटी के बिना एसटी-सेगमेंट ऊंचाई वाले एसीएस वाले रोगियों में, 45% में एक मजबूत चरित्र का संकेत दिया गया था, असुविधा - 22% में, औसत दर्द तीव्रता - 33% में, उपचार शुरू होने से 90 मिनट में, दर्द 13.2% में बंद हो गया था। रोगियों में, गंभीर दर्द 23% में बना रहा, 17.6% को मध्यम तीव्रता का दर्द था, और 46.2% को बेचैनी महसूस हुई।

प्री-हॉस्पिटल चरण में, एसटी-एलिवेशन एसीएस ग्रुप में टीएलटी के साथ 63% रोगियों में ईसीजी संकेतों में सकारात्मक परिवर्तन देखा गया और एसटी-एलिवेशन एसीएस ग्रुप में टीएलटी के बिना 38% रोगियों में (पी)<0,01). На 30-й день с момента заболевания прерванный ИМ зафиксирован у больных с ТЛТ в 12,9%, без ТЛТ — в 5,2% случаев (р<0,01), развитие Q-образующего ИМ в группе с ТЛТ — в 75,6%, в группе без ТЛТ — в 94,5% (р<0,01), рецидив нефатального ИМ в группе с ТЛТ нами отмечен в 1,5%, а в группе без ТЛТ — в 15,4% случаев (р<0,01).

एमआई का जटिल नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम (घातक मामलों के बिना, रिलेप्स, संचार विफलता की प्रगति, जटिल अतालता और चालन विकार): टीएलटी के साथ समूह में - 51.2% में, टीएलटी के बिना समूह में - 19.8% रोगियों में (पी)<0,01). У 25,2% пациентов с ТЛТ зафиксированы реперфузионные аритмии, а у больных без ТЛТ они отмечены в 5,5% случаев (р<0,01).

टीएलटी के बिना रोगियों के समूह में, टीएलटी (पी) वाले रोगियों में 30-दिन की मृत्यु दर 85.4% बनाम 50% थी<0,001). Общая летальность в группе больных с ТЛТ составила 13,5%, а в группе без ТЛТ — 27,4% (р=0,000). Это составляет 15 спасенных жизней на 100 пациентов, при этом шанс выжить при использовании ТЛТ повышается в 2,4 раза.

निष्कर्ष में, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि हमारे अध्ययन ने चिकित्सा सहायता प्राप्त करने के समय एसीएस के साथ रोगियों के जीवित रहने की निर्भरता की पुष्टि की। मानव ऊतक प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर की पुनः संयोजक तैयारी के साथ लक्षणों की शुरुआत से पहले 90-120 मिनट के दौरान ईएमएस चिकित्सकों द्वारा थ्रोम्बोलिसिस सुरक्षित है और एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एसीएस से मृत्यु दर को कम करता है: टीएलटी समूह में 13.5% टीएलटी के बिना समूह में 27.4% की तुलना में .

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मॉड्यूल 7

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम: अस्पताल के पूर्व चरण में आपातकालीन देखभाल

मैं. सामान्य अवधारणाएं

परिभाषा।तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) नैदानिक ​​​​संकेतों या लक्षणों का एक समूह है जो रोगी के साथ पहले संपर्क में मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई) या अस्थिर एनजाइना (यूए) पर संदेह करने की उच्च स्तर की संभावना के साथ संभव बनाता है। एसीएस में मायोकार्डियम में तीव्र इस्केमिक परिवर्तनों के कारण स्थितियां शामिल हैं: एनएस (नई शुरुआत या प्रगतिशील), गैर-एसटी ऊंचाई एमआई (एसटी-एसटीईएमआई), और एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एमआई (एसटी-यूटीआई)।

आपातकालीन चिकित्सा देखभाल (डीई एसएमपी) के पूर्व-अस्पताल चरण में, एनएस और एसटी आईएमबीपी के बीच विभेदक निदान नहीं किया जाता है। चूंकि निदान के प्रारंभिक चरण में (अस्पताल सहित) एनएस और एमआई के बीच अंतर करना हमेशा संभव नहीं होता है, साथ ही साथ अन्य बीमारियों के बीच अंतर करना संभव नहीं होता है, इसलिए प्रारंभिक निदान के रूप में "संभावित एसीएस" को बाहर करने की सलाह दी जाती है। एक मरीज के आपातकालीन अस्पताल में भर्ती होने के मामले में, और "माना एसीएस", एक माध्यमिक निदान के रूप में यदि कोई अन्य बीमारी यात्रा का अधिक संभावित कारण है, लेकिन एसीएस को अभी तक बाहर नहीं किया गया है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि पूर्व-अस्पताल चरण में एसीएस का अति-निदान रोगी की स्थिति को कम करके आंकने की तुलना में कम त्रुटि है। एक तिहाई मामलों में, एसीएस असामान्य रूप से आगे बढ़ सकता है।

नैदानिक ​​​​स्थिति का आकलन करने के लिए, ई। ब्राउनवाल्ड (1989) ने नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की गंभीरता और दौरे की शुरुआत के लिए शर्तों के अनुसार अस्थिर एनजाइना को उप-विभाजित करने का प्रस्ताव दिया (तालिका)।

अस्थिर एनजाइना का वर्गीकरण (ई. ब्रौनवाल्ड, 1989 के अनुसार)

एटियलजि और रोगजनन।कोरोनरी रक्त प्रवाह में तीव्र कमी के संभावित कारण कोरोनरी वाहिकाओं की लंबी ऐंठन हो सकती है, मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग में तेज वृद्धि, कोरोनरी धमनियों के स्टेनोज़िंग स्केलेरोसिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ थ्रोम्बोटिक परिवर्तन और एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका को नुकसान, साथ ही साथ पट्टिका में रक्तस्राव और धमनी की इंटिमा की टुकड़ी।

कोरोनरी धमनी के रोड़ा के गठन से मायोकार्डियम को ऑक्सीजन की अपर्याप्त आपूर्ति होती है, इसके बाद हृदय की मांसपेशी के परिगलन का निर्माण होता है। इसके अलावा, इस्किमिया की अवधि जितनी लंबी होगी, परिगलन का क्षेत्र और गहराई उतनी ही अधिक होगी। इस्किमिया के 4-6 घंटों के बाद, हृदय की मांसपेशी के परिगलन का क्षेत्र व्यावहारिक रूप से प्रभावित पोत को रक्त की आपूर्ति के क्षेत्र से मेल खाता है।

चरण 1. स्थिति की गंभीरता और मृत्यु के जोखिम का आकलन करें

इस स्तर पर, रोगी के इतिहास और शिकायतों को एकत्र करना आवश्यक है। वर्तमान रोग, साथ ही सहवर्ती और पिछले रोगों का इतिहास एकत्र किया जाता है। फिर श्वसन आंदोलनों की आवृत्ति, फेफड़ों के गुदाभ्रंश के आकलन के साथ रोगी की जांच की जाती है,
परिधीय शोफ और विघटन के अन्य लक्षणों (बढ़े हुए यकृत, हाइड्रोथोरैक्स) की उपस्थिति की भी जाँच की जाती है।

स्टेज 2. इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम का विश्लेषण

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में ईसीजी। क्षति के मामले में एसटी खंड के विस्थापन के विकल्प। एसटी खंड का परिवर्तन या विस्थापन होता है, टी तरंग में परिवर्तन होता है।

स्टेज 3. प्री-हॉस्पिटल स्टेज पर एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम का इलाज

पूर्व-अस्पताल चरण में उपचार के सिद्धांत:
- पर्याप्त संज्ञाहरण
- प्रारंभिक एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी
- जटिलताओं का उपचार
- चिकित्सा सुविधा के लिए तेज और सौम्य परिवहन

संज्ञाहरण:
- रक्तचाप के नियंत्रण में नाइट्रोग्लिसरीन
- अंतःशिरा एनालगिन + डिपेनहाइड्रामाइन
- IV मॉर्फिन 1% - 1.0 प्रति 20.0 खारा।

संभावित जटिलताएं:
-
- तीव्र हृदय विफलता

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में प्रारंभिक एंटीथ्रॉम्बोटिक चिकित्सा

- एस्पिरिन 1 टैब। चबाना (क्लोपिडोग्रेल 300 मिलीग्राम के लिए असहिष्णुता के साथ।)
- हेपरिन 5 हजार यूनिट। (डॉक्टर के नुस्खे से)।

गहन देखभाल इकाई में आपातकालीन अस्पताल में भर्ती: थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी (स्ट्रेप्टोकिनेज, स्ट्रेप्टोडकेस की शुरूआत), साथ ही कोरोनरी एंजियोग्राफी और बैलून कोरोनरी एंजियोप्लास्टी के मुद्दे को हल करने के लिए

प्री-हॉस्पिटल स्टेज में एसीएस का इलाज : ए मॉडर्न व्यू प्रो. टेरेशचेंको एस एन इंस्टीट्यूट ऑफ क्लिनिकल कार्डियोलॉजी। ए एल मायसनिकोवा। आरकेएनपीसी रूसी कार्डियोलॉजी अनुसंधान और उत्पादन परिसर

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम रोग का एक कारण लेकिन विभिन्न नैदानिक ​​अभिव्यक्तियां और अन्य उपचार रणनीतियां

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम का रोगजनन कमजोर एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका टूटना इंट्राकोरोनरी थ्रोम्बिसिस प्लाक ज्यामिति में परिवर्तन डिस्टल एम्बोलिज़ेशन स्थानीय ऐंठन स्टेनोसिस के स्थान पर कोरोनरी धमनी की ऐंठन दिखाई देने वाले स्टेनोसिस के बिना मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग महत्वपूर्ण स्टेनोसिस के साथ मायोकार्डियम को ऑक्सीजन वितरण के महत्वपूर्ण स्टेनोसिस के साथ। मायोकार्डियल इस्किमिया के लक्षण कोरोनरी धमनी रोग (एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम) के तेज होने के लक्षण

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के उपचार के लक्ष्य एमआई जटिलताओं की मृत्यु दर के पूर्वानुमान में सुधार करने के लिए एचएफ अतालता के लक्षणों और दर्द सिंड्रोम को समाप्त करें ...

पहली परीक्षा के मुख्य कार्य आपातकालीन देखभाल का प्रावधान सीने में दर्द (इस्केमिक या गैर-इस्केमिक) के संदिग्ध कारण का मूल्यांकन जीवन के लिए खतरनाक स्थितियों के विकास के तत्काल जोखिम का आकलन अस्पताल में भर्ती होने के संकेत और स्थान का निर्धारण।

एसीएस का पूर्व अस्पताल प्रबंधन सीने में दर्द के रोगियों का प्रारंभिक मूल्यांकन। क्रमानुसार रोग का निदान।

सीने में दर्द का विभेदक निदान न केवल एक नैदानिक ​​समस्या है, बल्कि सीने में दर्द के रोगियों के लिए नैदानिक ​​विभागों में हल की गई एक संगठनात्मक समस्या भी है

प्री-हॉस्पिटल एसीएस में डॉक्टर का प्रबंधन सीने में दर्द के रोगियों का प्रारंभिक मूल्यांकन। क्रमानुसार रोग का निदान। अस्पताल में भर्ती और परिवहन के लिए संकेत।

सीने में दर्द की इस्केमिक उत्पत्ति के बारे में थोड़ा सा संदेह (संभावित एसीएस), यहां तक ​​​​कि विशिष्ट इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक परिवर्तनों की अनुपस्थिति में, रोगी को तत्काल अस्पताल ले जाने का कारण होना चाहिए।

प्री-हॉस्पिटल एसीएस में डॉक्टर का प्रबंधन सीने में दर्द के रोगियों का प्रारंभिक मूल्यांकन। क्रमानुसार रोग का निदान। अस्पताल में भर्ती और परिवहन के लिए संकेत। गैर-एसटी उन्नयन एसीएस वाले रोगियों में मृत्यु के जोखिम के स्तर और एएमआई के विकास का पूर्व-अस्पताल मूल्यांकन।

गैर-एसटी एसीएस में जोखिम स्तरीकरण गैर-एसटी एसीएस में प्रतिकूल परिणामों का तीव्र जोखिम (अनुवर्ती पर मूल्यांकन किया गया) उच्च आवर्तक एनजाइना गतिशील एसटी खंड बदलाव (जितना अधिक सामान्य, उतना ही खराब रोग का निदान) अनुवर्ती के दौरान कम इस्किमिया की कोई पुनरावृत्ति नहीं एसटी खंड अवसाद प्रारंभिक पोस्ट-रोधगलन एनजाइना पेक्टोरिस मार्कर नहीं मायोकार्डियल नेक्रोसिस कार्डियक ट्रोपोनिन (उच्च, बदतर रोग का निदान) सामान्य कार्डियक ट्रोपोनिन का स्तर कम से कम 6 घंटे के अलावा दो बार मापा जाता है मधुमेह मेलेटस हेमोडायनामिक अस्थिरता गंभीर अतालता यूर हार्ट जे 2002; 23:1809-40

प्री-हॉस्पिटल एसीएस में डॉक्टर का प्रबंधन सीने में दर्द के रोगियों का प्रारंभिक मूल्यांकन। क्रमानुसार रोग का निदान। अस्पताल में भर्ती और परिवहन के लिए संकेत। एसीएस वाले रोगियों में मृत्यु और एमआई के जोखिम के स्तर का पूर्व-अस्पताल मूल्यांकन। पूर्व अस्पताल के स्तर पर ओएससी का उपचार।

आपातकालीन देखभाल प्रदान करना एनेस्थीसिया नाइट्रोग्लिसरीन 0.4 मिलीग्राम पी / आई या स्प्रे के साथ। बीपी>90 अप्रभावी होने पर, 5 मिनट के बाद नाइट्रोग्लिसरीन 0.4 मिलीग्राम पीओ या सेकंड में स्प्रे करें। बीपी>90 अप्रभावी होने की स्थिति में "03" मॉर्फिन (विशेष रूप से आंदोलन, तीव्र हृदय विफलता के साथ) में / 2-4 मिलीग्राम + 2-8 मिलीग्राम हर 5-15 मिनट या 4-8 मिलीग्राम + 2 मिलीग्राम हर 5 मिनट या 3 - दर्द से राहत तक 5 मिलीग्राम बीपी> 90 मिमी एचजी के लिए IV नाइट्रोग्लिसरीन, अगर दर्द हो, तीव्र फुफ्फुसीय भीड़, उच्च बीपी

पूर्व-अस्पताल चरण में एसटी खंड उन्नयन के बिना एसीएस वाले रोगियों के उपचार के मूल सिद्धांत पर्याप्त दर्द से राहत एंटीथ्रोम्बोटिक थेरेपी।

मौतों के योग पर एस्पिरिन और हेपरिन का प्रभाव और गैर-एसटी एसीएस में एमआई अध्ययन का मेटा-विश्लेषण% p=0.0005 12.5 6.4 5.3 2.0 n=2488 कोई इलाज नहीं www। एसीसी org n=2629 एस्पिरिन 5 दिन-2 साल हेपरिन 1 सप्ताह

लगातार एसटी के बिना एसीएस के लिए एंटीथ्रॉम्बोटिक उपचार की पसंद को प्रभावित करने वाले कारक मायोकार्डियल इस्किमिया की प्रकृति और अंतिम एपिसोड का समय निकट भविष्य में प्रतिकूल परिणाम (एमआई, मृत्यु) का जोखिम प्रबंधन दृष्टिकोण आक्रामक रूढ़िवादी रक्तस्राव का जोखिम गुर्दे का कार्य नैदानिक ​​​​निर्णय चल रहे इंट्राकोरोनरी थ्रोम्बिसिस की उपस्थिति

एसटी के बिना एसीएस के लिए एस्पिरिन। वर्तमान अनुशंसाएं प्रारंभिक खुराक यूरोपियन हार्ट सोसाइटी, गैर-एसटी एसीएस (2002) क्लोपिडोग्रेल क्लास I (ए) अमेरिकन कॉलेज ऑफ कार्डियोलॉजी एंड हार्ट एसोसिएशन, गैर-एसटी एसीएस (2002) 162 -325 75 के साथ दीर्घावधि उपयोग 75 -150 100 - 160 आई (ए) रूसी दिशानिर्देश, एसटी के बिना एसीएस (2004) 250-500 75 -325, फिर 75-160 (150) - यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी, एंटीप्लेटलेट एजेंट (2004) 160-300 75 -100 आई (ए) अमेरिकन कॉलेज ऑफ थोरैसिक फिजिशियन (2004) 160 -325 75 -162 आई (ए) यूर हार्ट जे 2002; 23:809-40। सर्कुलेशन 2002; 106:893-1900। छाती 2004; 126: 513 एस-548 एस। यूर हार्ट जे 2004; 25:166-81. कार्डियोलॉजी 2004, आवेदन।

ईसीजी पर लगातार एसटी के बिना एसीएस के लिए हेपरिन दर्द के लिए 48-72 घंटे दर्द के लिए यूएफएच एससी इंजेक्शन LMWH अनुवर्ती 6-12 घंटे थ्रोम्बोटिक जटिलताओं का उच्च जोखिम थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के उच्च जोखिम का कोई संकेत नहीं एसटी ट्रोपोनिन ... कोई एसटी सामान्य ट्रोपोनिन नहीं ( अंतराल के साथ दो बार> 6 घंटे) 2 से 8 दिनों का परिचय (डॉक्टर के विवेक पर) हेपरिन को रद्द करना

एसटी इलाज अध्ययन के बिना एसीएस के लिए क्लॉपिडोग्रेल का जोड़ (एन = 12,562) सीसी मौत, एमआई, स्ट्रोक, गंभीर इस्किमिया जोखिम 34% पी = 0.003 11.4% 0.14 घटना जोखिम 0.12 हेपरिन 92% में, जिसमें एलएमडब्ल्यूएच 54% एस्पिरिन 0.10 9.3% 0.08 एस्पिरिन + क्लोपिडोग्रेल 0.06 0.04 रैंडमाइजेशन के बाद के घंटे 0.02 0.00 0 सर्कुलेशन 2003; 107:966-72 3 6 9 12 महीने

मायोकार्डियल इस्किमिया की अभिव्यक्तियाँ उरोस्थि के पीछे गंभीर दर्द, संपीड़न, दबाव पसीना, चिपचिपा ठंडा पसीना मतली, उल्टी सांस की तकलीफ कमजोरी, पतन

एमआई% 65, 6 स्टेटस एंजिनोसस 89 स्टेटस अस्थमाटिकस 7 10, 5 स्टेटस गैस्ट्रलजीकस 1 6, 7 एरिथमिक 2 14, 3 सेरेब्रल 1 - एसिम्प्टोमैटिक - 2, 9 616 लोग 105 लोग सिर्किन ए.एल.

एएमआई के निदान के लिए आवश्यक और पर्याप्त संकेत एएमआई के निदान के लिए निम्नलिखित में से एक मानदंड पर्याप्त है: - एसीएस की नैदानिक ​​तस्वीर; - ईसीजी पर पैथोलॉजिकल क्यू तरंगों की उपस्थिति; - मायोकार्डियल इस्किमिया की उपस्थिति का संकेत देने वाले ईसीजी परिवर्तन: एसटी खंड की ऊंचाई या अवसाद की घटना, एलबीपीएच की नाकाबंदी;

50% मौतें यूटीआई से होती हैं। एसटी एंजाइनल अटैक की शुरुआत से पहले 1.5-2 घंटों में होता है और इनमें से ज्यादातर मरीज एसएमपी टीम के आने से पहले ही मर जाते हैं। इसलिए, यह सुनिश्चित करने के लिए सबसे बड़ा प्रयास किया जाना चाहिए कि रोगी को जल्द से जल्द प्राथमिक चिकित्सा प्रदान की जाए, और इस सहायता की मात्रा इष्टतम हो।

एएमआई में एसएमपी के कार्य का संगठन यूटीआई के रोगी का उपचार। एसटी एक एकल प्रक्रिया है जो पूर्व अस्पताल में शुरू होती है और अस्पताल में जारी रहती है। ऐसा करने के लिए, एम्बुलेंस टीमों और अस्पतालों, जहां एसीएस के रोगियों को भर्ती किया जाता है, को निदान, उपचार के सामान्य सिद्धांतों और सामरिक मुद्दों की एक सामान्य समझ के आधार पर एक एकल एल्गोरिदम के अनुसार काम करना चाहिए, जो वास्तव में उपचार शुरू करता है और रोगी को अस्पताल ले जाता है। समय की अनुचित हानि प्रत्येक एम्बुलेंस टीम (पैरामेडिक्स सहित) को यूटीआई वाले रोगी का सक्रिय रूप से इलाज करने के लिए तैयार रहना चाहिए। अनुसूचित जनजाति

एएमआई में ईएमएस कार्य का संगठन कोई भी ईएमएस टीम, जिसने एसीएस का निदान किया है, उचित उपचार के लिए निर्धारित संकेत और contraindications होने पर, दर्द के हमले को रोकना चाहिए, थ्रोम्बोलाइटिक्स के प्रशासन सहित एंटीथ्रॉम्बोटिक उपचार शुरू करना चाहिए (यदि कोरोनरी धमनी की धैर्य की आक्रामक बहाली योजना नहीं बनाई गई है), और जटिलताओं की स्थिति में - कार्डियक अतालता या तीव्र हृदय विफलता - कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन के उपायों सहित आवश्यक चिकित्सा - प्रत्येक इलाके में ईएमएस टीमों के पास स्पष्ट निर्देश होने चाहिए कि यूटीआई के रोगियों को किस अस्पताल में ले जाया जाना चाहिए। एसटी या संदिग्ध यूटीआई के साथ। एसटी इन अस्पतालों के चिकित्सक, यदि आवश्यक हो, ईएमएस को उचित सलाहकार सहायता प्रदान करें

रोगी को जल्द से जल्द निकटतम विशेष संस्थान में पहुँचाना आवश्यक है, जहाँ निदान स्पष्ट किया जाएगा और उपचार जारी रखा जाएगा।

एम्बुलेंस लाइन टीम को आवश्यक उपकरण से लैस किया जाना चाहिए 1. स्व-संचालित पोर्टेबल ईसीजी; 2. हृदय गति नियंत्रण के साथ स्वायत्त बिजली आपूर्ति के साथ ईआईटी के लिए पोर्टेबल उपकरण; 3. कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन के लिए एक सेट, जिसमें मैनुअल वेंटिलेशन के लिए एक उपकरण शामिल है; 4. इन्फ्यूजन थेरेपी के लिए उपकरण, जिसमें इन्फ्यूजन पंप और परफ्यूसर शामिल हैं; 5. एक चतुर्थ कैथेटर की स्थापना के लिए सेट करें; 6. कार्डियोस्कोप; 7. पेसमेकर; 8. ईसीजी के रिमोट ट्रांसमिशन के लिए सिस्टम; 9. मोबाइल संचार प्रणाली; 10. सक्शन; 11. एएमआई के बुनियादी उपचार के लिए आवश्यक दवाएं

सीधी यूटीआई का इलाज। प्री-हॉस्पिटल स्तर पर एसटी प्रत्येक एम्बुलेंस टीम (पैरामेडिक्स सहित) को यूटीआई वाले रोगी का सक्रिय रूप से इलाज करने के लिए तैयार रहना चाहिए। एसटी बेसिक थेरेपी। 1. दर्द सिंड्रोम को खत्म करें। 2. 250 मिलीग्राम एएसए युक्त गोली चबाएं। 3. मौखिक रूप से 300 मिलीग्राम क्लोपिडोग्रेल लें। 4. मुख्य रूप से लगातार एनजाइना पेक्टोरिस, उच्च रक्तचाप, एएचएफ के मामले में एनजी का IV जलसेक शुरू करें। 5. बी-ब्लॉकर्स से इलाज शुरू करें। अधिमानतः प्रारंभिक IV प्रशासन, विशेष रूप से इस्किमिया के लिए जो एचएफ के बिना मादक दर्दनाशक दवाओं या पुनरावृत्ति, उच्च रक्तचाप, क्षिप्रहृदयता या क्षिप्रहृदयता के IV प्रशासन के बाद बनी रहती है। यह प्राथमिक टीबीए करने के लिए माना जाता है। क्लोपिडोग्रेल की लोडिंग खुराक 600 मिलीग्राम है।

ऑक्सीजन थेरेपी सभी मामलों में पहले 6 घंटों में नाक कैथेटर के माध्यम से 2 एल / मिनट § जब धमनी रक्त संतृप्त होता है ओ मायोकार्डियल इस्किमिया का संरक्षण फेफड़ों में भीड़ 2-4 (4-8) नाक कैथेटर के माध्यम से एल / मिनट 2

तीव्र रोधगलन में नाइट्रेट नाइट्रेट्स के उपयोग के लिए संकेत मायोकार्डियल इस्किमिया § तीव्र फुफ्फुसीय भीड़ रक्तचाप नियंत्रण की आवश्यकता कोई मतभेद नहीं § सी। बीपी 30 मिमी एचजी बेसलाइन से नीचे § हृदय गति 100 संदिग्ध दाएं वेंट्रिकुलर एमआई

प्रीहॉस्पिटल ट्रिपल एंटीप्लेटलेट थेरेपी ऑन-टाइम 2 परीक्षण डेटा प्रीहॉस्पिटल आईजी IIb/IIIa टिरोफिबैन (25 एमसीजी/किलोग्राम बोलस के बाद 0.15 एमसीजी/किलोग्राम/मिनट 18 घंटे से अधिक का जलसेक) या एस्पिरिन (500 मिलीग्राम IV), क्लॉपिडोग्रेल (600 मिलीग्राम) के अलावा प्लेसबो mg मौखिक रूप से), और IV बोलस (5000 IU) UFH p=0.043 p=0.051 p=0.581

कोरोनरी परफ्यूजन की बहाली तीव्र एमआई के उपचार का आधार कोरोनरी रक्त प्रवाह की बहाली है - कोरोनरी रीपरफ्यूजन। एक थ्रोम्बस का विनाश और मायोकार्डियल परफ्यूज़न की बहाली से इसके नुकसान के आकार को सीमित कर दिया जाता है और अंततः, तत्काल और दीर्घकालिक पूर्वानुमान में सुधार होता है। इसलिए, यूटीआई के सभी रोगी। कोरोनरी रक्त प्रवाह की बहाली के लिए संकेतों और मतभेदों को स्पष्ट करने के लिए एसटी की तुरंत जांच की जानी चाहिए। रूसी सिफारिशें। एसटी एलिवेशन ईसीजी के साथ तीव्र रोधगलन वाले रोगियों का निदान और उपचार। 2007 वीएनओके

2008 में 12 क्षेत्रों के आंकड़ों के अनुसार 2008 में एएमआई के रोगियों में थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी

प्री-हॉस्पिटल थ्रोम्बोलिसिस: समय की बचत = मायोकार्डियम की बचत एम्बुलेंस को बुलाने का निर्णय एम्बुलेंस आगमन अस्पताल में आगमन दर्द की शुरुआत निदान आपातकालीन कक्ष में अधिग्रहण एक्टिलीसे एसके आज आईसीयू में पीटीसीए मेटालाइज कल दर्द शुरू होने पर एम्बुलेंस को कॉल करने का निर्णय आगमन पर मेटलाइज आपातकालीन कक्ष में निदान पूर्व अस्पताल एम्बुलेंस "प्रारंभिक थ्रोम्बोलिसिस" रणनीति

एसटी के साथ एमआई के लिए प्री-हॉस्पिटल थ्रोम्बोलिसिस

यूएसआईसी 2000 रजिस्ट्री: प्रीहॉस्पिटल थ्रोम्बोलिसिस मृत्यु दर में कमी मृत्यु दर (%) 15 12. 2 10 5 8. 0 6. 7 3. 3 0 अस्पताल में टीएल टीएल बिना पीसीआई रीपरफ्यूजन थेरेपी डैनचिन एट अल। सर्कुलेशन 2004; 110: 1909-1915।

वियना स्टेमी रजिस्ट्री: रीपरफ्यूजन रणनीति में बदलाव थ्रोम्बोलिसिस नो रीपरफ्यूजन पीसीआई 60 60 50 50 मरीज (%) 40 34 26.7 30 20 16 13.4 10 0 वियना 2002 वियना 2003/2004 कल्ला एट अल। सर्कुलेशन 2006; 113:2398-2405।

वियना स्टेमी रजिस्ट्री: विभिन्न रणनीतियों के लिए बीमारी की शुरुआत से उपचार तक का समय 0 -2 एच 100 90 19.5 6 -12 एच 2 -6 एच 5.1 80 44.4 रोगी (%) 70 60 50 65. 9 40 30 20 10 50. 5 14. 6 0 पीसीआई थ्रोम्बोलिसिस कल्ला एट अल। सर्कुलेशन 2006; 113:2398-2405।

ग्रेस रजिस्ट्री रीपरफ्यूजन थेरेपी कोई रिपेफ्यूजन पीसीआई केवल 50 48 मरीज (%) 43 40 40 41 36 32 30 35 33 33 31 30 25 20 10 टीएलटी केवल 35 32 26 19 13 15 0 1999 2000 2004 2002 ईगल 2 04 2002 2007 सबमिट किया गया

सीधी यूटीआई का इलाज। प्री-हॉस्पिटल स्टेज में एसटी प्री-हॉस्पिटल स्टेज पर थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी। यह संकेतों की उपस्थिति और contraindications की अनुपस्थिति में किया जाता है। स्ट्रेप्टोकिनेज का उपयोग करते समय, चिकित्सक के विवेक पर, प्रत्यक्ष-अभिनय एंटीकोआगुलंट्स का उपयोग सहवर्ती चिकित्सा के रूप में किया जा सकता है। यदि एंटीकोआगुलंट्स का उपयोग पसंद किया जाता है, तो यूएफएच, एनोक्सापारिन, या फोंडापारिनक्स को चुना जा सकता है। फाइब्रिन-विशिष्ट थ्रोम्बोलाइटिक्स का उपयोग करते समय, एनोक्सापारिन या यूएफएच का उपयोग किया जाना चाहिए। रेपरफ्यूजन थेरेपी की उम्मीद नहीं है। प्रत्यक्ष-अभिनय एंटीकोआगुलंट्स का उपयोग करने की सलाह पर निर्णय अस्पताल में भर्ती होने तक स्थगित किया जा सकता है। रूसी सिफारिशें। एसटी एलिवेशन ईसीजी के साथ तीव्र रोधगलन वाले रोगियों का निदान और उपचार। 2007 वीएनओके

टीएलटी के लिए संकेत यदि एनजाइनल अटैक की शुरुआत से 12 घंटे से अधिक का समय नहीं है, और ईसीजी एसटी खंड 0.1 मीटर में वृद्धि दर्शाता है। V कम से कम 2 लगातार चेस्ट लीड या 2 लिम्ब लीड्स, या LBBB प्रकट होता है। थ्रोम्बोलाइटिक्स की शुरूआत एक ही समय में सही पोस्टीरियर एमआई के ईसीजी संकेतों के साथ उचित है (सही पूर्ववर्ती लीड में उच्च आर तरंगें और एसटी सेगमेंट डिप्रेशन वी 1-वी 4 ऊपर की ओर टी लहर के साथ)। रूसी सिफारिशें। एसटी एलिवेशन ईसीजी के साथ तीव्र रोधगलन वाले रोगियों का निदान और उपचार। 2007 वीएनओके

टीएलटी के लिए मतभेद टीएलटी के लिए पूर्ण मतभेद § पिछला रक्तस्रावी स्ट्रोक या अज्ञात एटियलजि का सीसीआई; पिछले 3 महीनों के भीतर इस्केमिक स्ट्रोक; § ब्रेन ट्यूमर, प्राथमिक और मेटास्टेटिक; § संदिग्ध महाधमनी विच्छेदन; रक्तस्राव या रक्तस्रावी प्रवणता के संकेतों की उपस्थिति (मासिक धर्म के अपवाद के साथ); § पिछले 3 महीनों में महत्वपूर्ण बंद सिर की चोटें; सेरेब्रल वाहिकाओं की संरचना में परिवर्तन, उदाहरण के लिए, धमनीविस्फार विकृति, धमनी धमनीविस्फार रूसी सिफारिशें। एसटी एलिवेशन ईसीजी के साथ तीव्र रोधगलन वाले रोगियों का निदान और उपचार। 2007 वीएनओके

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) के रोगी के लिए टीएलटी आयोजित करने के लिए ईएमएस की मेडिकल पैरामेडिकल टीम द्वारा निर्णय लेने के लिए चेकलिस्ट तालिका में दिए गए प्रत्येक संकेतक की जांच करें और चिह्नित करें। यदि "हां" कॉलम में सभी बॉक्स चेक किए गए हैं और "नहीं" कॉलम में कोई भी नहीं है, तो रोगी को थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के लिए संकेत दिया जाता है। यदि "हां" कॉलम में एक भी अनचेक बॉक्स है, तो टीएलटी थेरेपी नहीं की जानी चाहिए और चेकलिस्ट को भरना बंद किया जा सकता है। "हां" रोगी उन्मुख है, कम से कम 15-20 मिनट तक चलने वाले एसीएस और / या इसके समकक्षों की दर्द सिंड्रोम विशेषता को संवाद कर सकता है। , लेकिन 12 घंटे से अधिक नहीं एसीएस और / या इसके समकक्षों की विशेषता दर्द सिंड्रोम के गायब होने के बाद, 3 घंटे से अधिक नहीं बीतने पर गुणात्मक ईसीजी रिकॉर्डिंग केवल एक विशेषज्ञ द्वारा दूरस्थ ईसीजी मूल्यांकन की अनुपस्थिति में 12 लीड में की गई थी) दो या दो से अधिक आसन्न ईसीजी लीड या बाएं बंडल शाखा ब्लॉक की नाकाबंदी में 1 मिमी या उससे अधिक की एसटी-सेगमेंट ऊंचाई है, जो रोगी के पास अस्पताल से पहले नहीं थी 30 मिनट से अधिक समय लगेगा चिकित्सा सिफारिशें प्राप्त करना संभव है वास्तविक समय में अस्पताल के कार्डियोरेसुसिटेटर

पुरुषों के लिए 35 वर्ष से अधिक और महिलाओं के लिए 40 वर्ष से अधिक सिस्टोलिक रक्तचाप 180 मिमी एचजी से अधिक नहीं है। कला। डायस्टोलिक रक्तचाप 110 मिमी एचजी से अधिक नहीं है। कला। दाएं और बाएं हाथ पर मापा गया सिस्टोलिक रक्तचाप के स्तर के बीच का अंतर 15 मिमी एचजी से अधिक नहीं है। कला। इतिहास में एक स्ट्रोक या अन्य कार्बनिक (संरचनात्मक) मस्तिष्क विकृति की उपस्थिति के कोई संकेत नहीं हैं किसी भी स्थानीयकरण (जठरांत्र और मूत्रजननांगी सहित) या रक्तस्रावी सिंड्रोम की अभिव्यक्तियों के रक्तस्राव के कोई नैदानिक ​​​​संकेत नहीं हैं, कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन या आंतरिक की उपस्थिति पिछले 2 सप्ताह में खून बह रहा है; रोगी और उसके रिश्तेदार इसकी पुष्टि करते हैं प्रस्तुत चिकित्सा दस्तावेजों में, पिछले 3 महीनों में स्थानांतरित होने पर कोई डेटा नहीं है। एक सर्जिकल ऑपरेशन (लेजर का उपयोग करके आंखों पर) या हेमटॉमस और / या रक्तस्राव के साथ एक गंभीर चोट, रोगी इसकी पुष्टि करता है प्रस्तुत चिकित्सा दस्तावेजों में गर्भावस्था की उपस्थिति या किसी बीमारी के अंतिम चरण और डेटा पर डेटा नहीं है सर्वेक्षण और परीक्षा की पुष्टि इस बात की पुष्टि प्रस्तुत चिकित्सा दस्तावेजों में, पीलिया, हेपेटाइटिस, रोगी में गुर्दे की विफलता और रोगी की पूछताछ और परीक्षा पर डेटा की उपस्थिति पर कोई डेटा नहीं है। निष्कर्ष: रोगी के लिए टीएलटी अनुबंधित पुष्टि है यह ) _____ (पूरा नाम) दिनांक ______ समय ______ हस्ताक्षर _______ नियंत्रण पत्र रोगी के साथ अस्पताल में स्थानांतरित किया जाता है और चिकित्सा इतिहास में दर्ज किया जाता है

थ्रोम्बोलाइटिक दवाएं IV 1 मिलीग्राम / किग्रा शरीर का वजन (लेकिन 100 मिलीग्राम से अधिक नहीं): 15 मिलीग्राम बोल्ट; बाद में 30 मिनट (लेकिन 50 मिलीग्राम से अधिक नहीं) से अधिक 0.75 मिलीग्राम/किलोग्राम शरीर के वजन का जलसेक, फिर 60 मिनट से अधिक 0.5 मिलीग्राम/किलोग्राम (लेकिन 35 मिलीग्राम से अधिक नहीं) (आसव की कुल अवधि 1.5 घंटे)। IV: बोलस 2,000,000 IU और उसके बाद Purolase जलसेक 4,000,000 IU 30-60 मिनट में। स्ट्रेप्टोकिनेस इंट्रावेनस इन्फ्यूजन 1500000 आईयू 30-60 मिनट के लिए।) टेनेक्टेप्लेस इंट्रावेनस बोलस: 90 किलो वजन के लिए 30 मिलीग्राम। ईसीजी का एसटी खंड। 2007 वीएनओके एलेप्लाज़ा

थ्रोम्बोलिसिस का विकास पहली पीढ़ी के स्ट्रेप्टोकिनेज गैर-एलर्जेनिक से फाइब्रिन तक दूसरी पीढ़ी तीसरी पीढ़ी के मेटलीज अल्टेप्लेस एक्टिलिस के बराबर उच्च स्वर्ण मानक फाइब्रिन चयनात्मकता फाइब्रिन विशिष्टता गैर-एलर्जेनिक निरंतर अंतःशिरा जलसेक एकल बोलस 5-10 सेकंड

सापेक्ष जोखिम में कमी एमआई (एन = 52,411) 0 -5 -10 -15 -20 -13% के लिए प्रारंभिक IV बीटा-ब्लॉकर्स के साथ अध्ययन का मेटा-विश्लेषण

बीटा-ब्लॉकर्स: 59 रूसी केंद्रों में एसीएस के साथ रोगियों में उपयोग ग्रेस रजिस्ट्री डेटा (2000-1) 100% एन = 2806 सी एसटी - 50. 3% एसटी के बिना - 49. 7% 1 पिछला। 7 दिन 3 अस्पताल में भर्ती होने के दौरान 2 पहले 24 घंटे 4 अनुशंसित एसटी सी एसटी के बिना 100% डिस्चार्ज पर 55. 6 54. 3 50. 7 50% 54 50% 20. 2 0% 4. 3% 2. 9 IV 60. 3 54. 5 12. 2 0% 1 2 3 4 आई/ओ 1 2 3 4 www. कार्डियोसाइट एन

IV तीव्र रोधगलन में बीटा-ब्लॉकर्स का परिचय पहले घंटों / दिनों से लक्षणों को खत्म करने के लिए इस्किमिया का संरक्षण दिल की विफलता के बिना क्षिप्रहृदयता क्षिप्रहृदयता § बीपी बिना किसी मतभेद के सभी § IV की समीचीनता पर चर्चा की जाती है § यदि कोई मतभेद नहीं हैं

यूटीआई में बीटा-ब्लॉकर्स। एसटी दवा की खुराक रोग के पहले दिन उपचार मेटोप्रोलोल IV 5 मिलीग्राम 2-3 बार कम से कम 2 मिनट के अंतराल के साथ; पहला मौखिक प्रशासन अंतःशिरा प्रशासन के 15 मिनट बाद होता है। प्रोप्रोनोलोल IV 0.1 मिलीग्राम/किलोग्राम 2-3 खुराक में कम से कम 2-3 मिनट के अंतराल पर; पहला मौखिक प्रशासन अंतःशिरा प्रशासन के 4 घंटे बाद होता है। 0.05–0.1 मिलीग्राम / किग्रा / मिनट की प्रारंभिक खुराक पर एस्मोलोल IV जलसेक, इसके बाद हर 10-15 मिनट में खुराक में धीरे-धीरे 0.05 मिलीग्राम / किग्रा / मिनट की वृद्धि होती है, जब तक कि 0.3 मिलीग्राम / किग्रा का प्रभाव या खुराक प्राप्त नहीं हो जाता / मिनट; प्रभाव की तेज शुरुआत के लिए, 2-5 मिनट में 0.5 मिलीग्राम / किग्रा का प्रारंभिक प्रशासन संभव है। आम तौर पर मौखिक β-अवरोधक की दूसरी खुराक के बाद इमोलोल को बंद कर दिया जाता है यदि उनके संयुक्त उपयोग के दौरान पर्याप्त हृदय गति और रक्तचाप बनाए रखा गया हो।

अस्पताल में प्रवेश पर एसीएस पी एसटी डेटा ऑड्स अनुपात (सीआई) जीसीएच #29 (एन = 58) अन्य केंद्र (एन = 1917) लक्षण शुरू होने से लेकर अस्पताल में प्रवेश तक का समय (घंटे) 5, 48 2, 83 बेसलाइन ईसीजी पर एसटी उन्नयन (% ) 86.2 93.8 2.45 (1.13 ->5) नेगेटिव टी ऑन बेसलाइन ईसीजी (%) 3.45 1.73 0.49 (0.12 -2.11) ग्रेस स्केल: मृत्यु के जोखिम वाले रोगियों का अनुपात = 10% 10.3 19.4 2.08 (0.89 -4.88) किलिप क्लास I- II (%) 93.193, 1 0.99 (0.35 -2.78) III (%) 5.17 3.86 0.74 (0.23 -2.41) IV (%) 0 2.74 1.81 (0.25 -13.3) तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम की रूसी रजिस्ट्री (रिकॉर्ड)

एसीएस पी एसटी प्राथमिक रीपरफ्यूजन थेरेपी और थक्कारोधी उपचार विषम अनुपात (आत्मविश्वास अंतराल) जीकेबी नंबर 29 (एन = 58) अन्य केंद्र (एन = 1917) 27, 6 75, 7 0 47, 9 स्ट्रेप्टोकिनेज (%) 24, 1 5, 0 0.17 (0.09 -0.31) टी-पीए (%) 3.5 22.8>5 81.0 94.0 3.69 (1.86 ->5) एलएमडब्ल्यूएच (%) 0 62, 4 यूएफएच (%) 100 50.5 फोंडापारिनक्स (%) 0 0.1 बिवलिरुडिन (%) 0 0.1 प्राथमिक रीपरफ्यूजन (%) प्राथमिक पीसीआई (%) टीएलटी: एंटीकोआगुलंट्स (%) तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम का रूसी रजिस्टर (रिकॉर्ड)

एएमआई के उपचार में व्यावहारिक दृष्टिकोण 10-15 मिनट के भीतर आपातकालीन उपचार § मॉर्फिन 2-4 मिलीग्राम IV प्रभाव तक श्वसन दर, हृदय गति, रक्तचाप, ओ 2 संतृप्ति ईसीजी निगरानी डीफिब्रिलेशन के लिए तैयारी और सीपीआर 12 पर IV ईसीजी पहुंच प्रदान करना -ty लीड लघु लक्षित इतिहास, शारीरिक परीक्षण O 2 4 -8 L/मिनट O 2 संतृप्ति के लिए> 90% एस्पिरिन (यदि पहले नहीं दिया गया है): क्लोपिडोग्रेल 300 मिलीग्राम, चबाया 250 मिलीग्राम, सपोसिटरी 300 मिलीग्राम या IV 500 मिलीग्राम उम्र 90 अगर दर्द है, तीव्र फुफ्फुसीय भीड़, उच्च रक्तचाप § टीएलटी के लिए निर्णय !!!