Pljučna kuga: simptomi, vrste, vzroki, diagnostične metode. Pljučna kuga: simptomi pri ljudeh Drugi sodobni primeri

Kuga (pestis) - akutna zoonoza naravnega žarišča nalezljiva bolezen s pretežno transmisivnim mehanizmom prenosa povzročitelja, za katerega so značilne zastrupitev, poškodbe bezgavk, kože in pljuč. Uvršča se med posebno nevarno, konvencionalno bolezen.

Kode ICD-10

A20.0. Črna kuga.
A20.1. Celična kožna kuga.
A20.2. Pljučnična kuga.
A20.3. Kužni meningitis.
A20.7. Septična kuga.
A20.8. Druge oblike kuge (abortivne, asimptomatske, majhne).
A20.9. Kuga neopredeljena.

Etiologija (vzroki) kuge

Povzročitelj je po Gramu negativni mali polimorfni negibljivi bacil Yersinia pestis iz družine Enterobacteriaceae iz rodu Yersinia. Ima sluzasto kapsulo, ne tvori spor. Fakultativni anaerob. Bipolarno je obarvan z anilinskimi barvili (intenzivneje na robovih). Obstajajo sorte kuge podgane, svizeci, veverice, voluharji in gerbili. Raste na enostavnih hranilih z dodatkom hemolizirane krvi ali natrijevega sulfata, optimalna temperatura za rast je 28 °C. Pojavlja se v obliki virulentnih (R-oblike) in avirulentnih (S-oblike) sevov. Yersinia pestis ima več kot 20 antigenov, vključno s termolabilnim kapsularnim antigenom, ki ščiti patogen pred fagocitozo s polimorfonuklearnimi levkociti, termostabilnim somatskim antigenom, ki vključuje V- in W-antigene, ki ščitijo mikrob pred lizo v mononuklearnih celicah, zagotavljanje intracelularne reprodukcije, LPS itd. Dejavniki patogenosti patogena so ekso- in endotoksin, pa tudi agresivni encimi: koagulaza, fibrinolizin in pesticini. Mikrob je stabilen v okolju: v tleh ostane do 7 mesecev; pri truplih, zakopanih v zemljo, do enega leta; v bubo gnoju - do 20-40 dni; na gospodinjskih predmetih, v vodi - do 30–90 dni; dobro prenaša zmrzovanje. Pri segrevanju (pri 60 °C umre po 30 s, pri 100 °C - takoj), sušenju, izpostavljenosti neposredni sončni svetlobi in razkužil (alkohol, kloramin itd.), se povzročitelj hitro uniči. Spada v 1. skupino patogenosti.

Epidemiologija kuge

Vodilno vlogo pri ohranjanju patogena v naravi imajo glodalci, med katerimi so glavni svizci (tarbagani), veverice, voluharice, gerbili, pa tudi zajci (zajci, pike). Glavni rezervoar in vir v antropurgičnih žariščih so sive in črne podgane, redkeje hišne miši, kamele, psi in mačke. Posebno nevarna je oseba s pljučno obliko kuge. Med živalmi je glavni prenašalec (prenašalec) kuge bolha, ki lahko prenaša povzročitelja 3–5 dni po okužbi in ostane kužna do eno leto. Mehanizmi prenosa so različni:

• prenosljivo - ob ugrizu okužene bolhe;
• stik - skozi poškodovano kožo in sluznico pri odstranjevanju kože bolnih živali; zakol in obdelava trupel kamele, zajca, pa tudi podgan, tarbaganov, ki jih jedo v nekaterih državah; v stiku z izločki bolne osebe ali s predmeti, ki jih je okužil;
• fekalno-oralno - pri uživanju nezadostno termično obdelanega mesa okuženih živali;
• aspiracija - od osebe, bolne s pljučnimi oblikami kuge.

Bolezni pri ljudeh so pred epizootami pri glodalcih. Sezonskost bolezni je odvisna od podnebnega pasu in v državah z zmernim podnebjem je zabeležena od maja do septembra. Človeška občutljivost je absolutna v vseh starostnih skupinah in pri katerem koli mehanizmu okužbe. Bolnik z bubonsko obliko kuge pred odprtjem bubona ne predstavlja nevarnosti za druge, ko pa preide v septično ali pljučno obliko, postane zelo nalezljiv, povzročitelj se sprošča s sputumom, izločkom bubonov, urinom in iztrebki. Imuniteta je nestabilna, opisani so ponavljajoči se primeri bolezni.

Naravna žarišča okužbe obstajajo na vseh celinah, z izjemo Avstralije: v Aziji, Afganistanu, Mongoliji, na Kitajskem, v Afriki, Južna Amerika, kjer se letno registrira okoli 2 tisoč primerov. V Rusiji je približno 12 naravnih žariščnih območij: na Severnem Kavkazu, v Kabardino-Balkariji, Dagestanu, Transbaikaliji, Tuvi, Altaju, Kalmikiji, Sibiriji in regiji Astrakhan. Strokovnjaki protikužnih institucij in epidemiologi spremljajo epidemijsko situacijo v teh regijah. V zadnjih 30 letih v državi niso bili zabeleženi skupinski izbruhi, stopnja incidence pa je ostala nizka - 12–15 epizod na leto. Vsak primer človeške bolezni je treba prijaviti teritorialnemu centru Rospotrebnadzorja v obliki nujnega obvestila, ki mu sledi razglasitev karantene. Mednarodna pravila določajo karanteno, ki traja 6 dni, opazovanje oseb, ki so v stiku s kugo, pa 9 dni.

Kuga je trenutno uvrščena na seznam bolezni, katerih povzročitelj se lahko uporablja kot sredstvo za bakteriološko orožje (bioterorizem). V laboratorijih so pridobili visoko virulentne seve, odporne na običajne antibiotike. V Rusiji obstaja mreža znanstvenih in praktičnih ustanov za boj proti okužbam: protikužni inštituti v Saratovu, Rostovu, Stavropolu, Irkutsku in protikužne postaje v regijah.

Ukrepi za preprečevanje kuge

Nespecifična

• Epidemiološki nadzor naravnih žarišč kuge.
• Zmanjševanje števila glodalcev, izvajanje deratizacije in zatiranja škodljivcev.
• Nenehno spremljanje populacije, ki je ogrožena zaradi okužbe.
• Priprava zdravstvenih ustanov in zdravstvenega osebja za delo s kužnimi oboleli, izvajanje informacijskega in razlagalnega dela med prebivalstvom.
• Preprečevanje uvoza patogena iz drugih držav. Ukrepi, ki jih je treba sprejeti, so določeni v mednarodnih zdravstvenih predpisih in ozemeljskih sanitarnih predpisih.

Specifično

Specifična profilaksa je vsakoletna imunizacija z živim protikužnim cepivom oseb, ki živijo v epizootoloških žariščih ali tam potujejo. Osebe, ki pridejo v stik s kužnimi bolniki, njihovimi stvarmi, živalskimi trupli, dobijo nujno kemoprofilakso (tabele 17-22).

Tabela 17-22. Sheme za uporabo antibakterijskih zdravil pri nujnem preprečevanju kuge

Droga	Način uporabe	Enkratni odmerek, g	Pogostost uporabe na dan	Trajanje tečaja, dni
Ciprofloksacin	znotraj	0,5	2	5
Ofloksacin	znotraj	0,2	2	5
Pefloksacin	znotraj	0,4	2	5
doksiciklin	znotraj	0,2	1	7
Rifampicin	znotraj	0,3	2	7
Rifampicin + ampicilin	znotraj	0,3 + 1,0	1 + 2	7
Rifampicin + ciprofloksacin	znotraj	0,3 + 0,25	1	5
Rifampicin + ofloksacin	znotraj	0,3 + 0,2	1	5
Rifampicin + pefloksacin	znotraj	0,3 + 0,4	1	5
gentamicin	V/m	0,08	3	5
Amikacin	V/m	0,5	2	5
Streptomicin	V/m	0,5	2	5
Ceftriakson	V/m	1	1	5
Cefotaksim	V/m	1	2	7
ceftazidim	V/m	1	2	7

patogeneza kuge

Povzročitelj kuge pogosteje pride v človeško telo skozi kožo, redkeje skozi sluznice. dihalnih poti, prebavni trakt. Spremembe na koži na mestu vnosa patogena (primarni žarišče - konflikt) se redko razvijejo. Limfogeno z mesta vnosa bakterija vstopi v regionalno bezgavko, kjer se razmnoži, kar spremlja razvoj serozno-hemoragičnega vnetja, ki se razširi na okoliška tkiva, nekroza in gnojenje z nastankom kugnega bubona. Ko se limfna pregrada poruši, pride do hematogenega širjenja patogena. Vdor patogena po aerogeni poti prispeva k razvoju vnetni proces v pljučih s taljenjem sten alveolov in sočasnim mediastinalnim limfadenitisom. Sindrom zastrupitve je značilen za vse oblike bolezni, zaradi kompleksnega delovanja toksinov patogena, zanj pa so značilni nevrotoksikoza, TSS in trombohemoragični sindrom.

Klinična slika (simptomi) kuge

Inkubacijska doba traja od nekaj ur do 9 dni ali več (povprečno 2-4 dni), pri primarni pljučni obliki se skrajša, pri cepljenih pa podaljša.
ali prejemanje profilaktičnih zdravil.

Razvrstitev

Obstajajo lokalizirane (kožna, bubonska, kožno-bubonska) in generalizirane oblike kuge: primarna septična, primarna pljučna, sekundarna septična, sekundarna pljučna in črevesna.

Glavni simptomi in dinamika njihovega razvoja

Ne glede na obliko bolezni se kuga običajno začne nenadoma, za klinično sliko od prvih dni bolezni pa je značilen izrazit sindrom zastrupitve: mrzlica, mrzlica. visoka vročina(≥39 °C), huda šibkost, glavobol, bolečine v telesu, žeja, slabost in včasih bruhanje. Koža je vroča, suha, obraz je rdeč otekel, beločnice so injicirane, veznica in sluznice orofarinksa so hiperemične, pogosto s pikčastimi krvavitvami, jezik je suh, odebeljen, prekrit z debelo belo oblogo (»kredast ”). V prihodnosti v hudih primerih obraz postane izčrpan, s cianotičnim odtenkom, temnimi kolobarji pod očmi. Izostrijo se poteze obraza, pojavi se izraz trpljenja in groze (»kužna maska«). Ko bolezen napreduje, je zavest motena, lahko se razvijejo halucinacije, blodnje in vznemirjenost. Govor postane nejasen; motena koordinacija gibov. Videz in vedenje bolnikov spominja na stanje alkoholne zastrupitve. Značilni so arterijska hipotenzija, tahikardija, kratka sapa, cianoza. V hudih primerih bolezni so možne krvavitve, bruhanje s primesjo krvi. Povečana sta jetra in vranica. Upoštevajte oligurijo. Temperatura ostane konstantno visoka 3-10 dni. V periferni krvi - nevtrofilna levkocitoza s premikom formule v levo. Poleg opisanih splošnih manifestacij kuge se razvijejo lezije, značilne za posamezne klinične oblike bolezni.

Oblika kože redki (3–5%). Na mestu vhodnih vrat okužbe se pojavi madež, nato papula, mehurček (konflikt), napolnjen s serozno-hemoragično vsebino, obdan z infiltrirano cono s hiperemijo in edemom. Za Flikten je značilna huda bolečina. Ko se odpre, tvori razjedo s temno krasto na dnu. Za kužno razjedo je značilen dolg potek, se počasi celi in tvori brazgotino. Če je ta oblika zapletena zaradi septikemije, se pojavijo sekundarne pustule in razjede. Morda razvoj regionalnega bubo (kožno-bubonska oblika).

bubonska oblika se pojavlja najpogosteje (približno 80%) in je značilen relativno benigni potek. Od prvih dni bolezni se v predelu regionalnih bezgavk pojavi ostra bolečina, ki otežuje gibanje in povzroči prisilen položaj bolnika. Primarni bubo je praviloma samoten, večkratni bubo je manj pogost. V večini primerov so prizadete dimeljske in femoralne bezgavke, nekoliko manj pogoste so aksilarne in vratne bezgavke. Velikost bubo je od oreha do srednje velikega jabolka. Svetle značilnosti so ostra bolečina, gosta konsistenca, oprijem na osnovna tkiva, gladkost obrisov zaradi razvoja periadenitisa. Bubo se začne oblikovati drugi dan bolezni. Ko se razvija, koža nad njim postane rdeča, sijoča, pogosto cianotična. Na začetku je gosta, nato se zmehča, pojavi se nihanje, konture postanejo mehke. Na 10-12. dan bolezni se odpre - fistula, nastane razjeda. Pri benignem poteku bolezni in sodobni antibiotični terapiji opazimo njeno resorpcijo ali sklerozo. Zaradi hematogenega vnosa povzročitelja lahko nastanejo sekundarni mehurčki, ki se pojavijo kasneje in so majhnih velikosti, manj bolečih in praviloma ne gnojijo. Močan zaplet te oblike je lahko razvoj sekundarne pljučne ali sekundarne septične oblike, ki močno poslabša bolnikovo stanje, vse do smrti.

Primarna pljučna oblika je redka, v obdobjih epidemij v 5-10 % primerov in je epidemiološko najbolj nevarna in huda klinična oblika bolezni. Začne se ostro, burno. V ozadju izrazitega sindroma zastrupitve se od prvih dni pojavijo suh kašelj, huda kratka sapa, rezalne bolečine v prsnem košu. Kašelj nato postane produktiven in proizvaja izpljunek, ki se lahko razlikuje po količini od nekaj pljunkov do velikih količin, ki jih le redko sploh ni. Izpljunek, sprva penast, steklen, prozoren, nato dobi krvav videz, kasneje postane čisto krvav, vsebuje ogromno bakterij kuge. Običajno je tekoča konsistenca - eden od diagnostičnih znakov. Fizikalni podatki so redki: rahlo skrajšanje tolkalnega zvoka nad prizadetim režnjem, med auskultacijo, neobičajni drobni mehurčasti hripi, kar očitno ne ustreza splošnemu resnemu stanju bolnika. Za terminalno obdobje je značilno povečanje kratke sape, cianoza, razvoj stuporja, pljučni edem in TSS. Krvni tlak pade, pulz se pospeši in postane niti, srčni toni so pridušeni, hipertermijo nadomesti hipotermija. V odsotnosti zdravljenja je bolezen usodna v 2-6 dneh. Ob zgodnji uporabi antibiotikov je potek bolezni benigni, malo se razlikuje od pljučnice druge etiologije, zaradi česar je možno kasnejše prepoznavanje pljučne oblike kuge in primerov bolezni v okolju bolnika.

Primarna septična oblika to se zgodi redko - ko ogromen odmerek patogena vstopi v telo, pogosteje s kapljicami v zraku. Začne se nenadoma, z izrazitimi simptomi zastrupitve in kasnejšim hitrim razvojem. klinični simptomi: večkratne krvavitve na koži in sluznicah, krvavitve iz notranji organi("črna kuga", "črna smrt"), duševne motnje. Progresivni znaki srčno-žilne insuficience. Smrt bolnika nastopi v nekaj urah od TSS. Na mestu vnosa patogena in v regionalnih bezgavkah ni sprememb.

Sekundarna septična oblika zaplete druge klinične oblike okužbe, običajno bubonske. Posplošitev procesa znatno poslabša splošno stanje bolnika in poveča njegovo epidemiološko nevarnost za druge. Simptomi so podobni zgoraj opisani klinični sliki, razlikujejo pa se po prisotnosti sekundarnih mehurčkov in daljšem poteku. Pri tej obliki bolezni se pogosto razvije sekundarni kužni meningitis.

Sekundarna pljučna oblika kot zaplet se pojavi pri lokaliziranih oblikah kuge v 5–10 % primerov in močno poslabša celotno sliko bolezni. Objektivno se to izraža s povečanjem simptomov zastrupitve, pojavom bolečine v prsnem košu, kašljanjem, ki mu sledi sproščanje krvavega izpljunka. Fizikalni podatki omogočajo diagnosticiranje lobularne, manj pogosto psevdolobarne pljučnice. Potek bolezni med zdravljenjem je lahko benigni, s počasnim okrevanjem. Dodatek pljučnice k nizkoinfekcijskim oblikam kuge naredi bolnike epidemiološko najbolj nevarne, zato je treba vsakega takega bolnika identificirati in izolirati.

Nekateri avtorji izpostavljajo črevesna oblika, vendar večina zdravnikov običajno upošteva črevesne simptome ( ostre bolečine v trebuhu obilno blato-krvavo blato, krvavo bruhanje) kot manifestacije primarne ali sekundarne septične oblike.

Pri ponavljajočih se primerih bolezni, pa tudi pri kugi pri cepljenih ali kemoprofilaktičnih ljudeh se vsi simptomi začnejo in razvijajo postopoma ter jih lažje prenašajo. V praksi se takšna stanja imenujejo »mala« ali »ambulantna« kuga.

Zapleti kuge

Obstajajo specifični zapleti: ITSH, kardiopulmonalna odpoved, meningitis, trombohemoragični sindrom, ki vodijo v smrt bolnikov, in nespecifični, ki jih povzroča endogena flora (celulitis, erizipela, faringitis itd.), ki se pogosto opazi v ozadju. izboljšanja.

Smrtnost in vzroki smrti

Pri primarni pljučni in primarni septični obliki umrljivost brez zdravljenja doseže 100 %, pogosteje do 5. dne bolezni. Pri bubonski obliki kuge je smrtnost brez zdravljenja 20–40 %, kar je posledica razvoja sekundarne pljučne ali sekundarne septične oblike bolezni.

Diagnoza kuge

Klinična diagnostika

Na kugo lahko posumimo po kliničnih in epidemioloških podatkih: huda zastrupitev, prisotnost razjede, bubo, huda pljučnica, hemoragična septikemija pri posameznikih, ki so v naravnem žariščnem območju kuge, živijo v krajih, kjer so opazili epizootijo ​​(primere) med glodalci. ali obstaja navedba registriranih primerov bolezni. Vsakega sumljivega bolnika je treba pregledati.

Specifična in nespecifična laboratorijska diagnostika

Za krvno sliko je značilna pomembna levkocitoza, nevtrofilija s premikom formule v levo in povečanje ESR. Beljakovine najdemo v urinu. Med rentgenskim pregledom organov prsni koš poleg povečanja mediastinalnih bezgavk lahko opazimo žariščno, lobularno, manj pogosto psevdolobarno pljučnico, v hudih primerih - RDS. Ob prisotnosti meningealnih znakov (trden vrat, pozitiven Kernigov znak) je nujna lumbalna punkcija. V cerebrospinalni tekočini pogosteje odkrijejo trimestno nevtrofilno pleocitozo, zmerno povečanje vsebnosti beljakovin in znižanje ravni glukoze. Za specifično diagnostiko pregledamo punktat bubo, izcedek iz razjed, karbunkul, sputum, bris nazofarinksa, kri, urin, blato, cerebrospinalno tekočino, sekcijski material. Pravila za zbiranje materiala in njegov prevoz so strogo urejena z Mednarodnimi zdravstvenimi predpisi. Vzorčenje materiala se izvaja s posebnimi pripomočki, kolesi, dezinfekcijskimi sredstvi. Osebje dela v oblekah proti kugi. Predhodni zaključek je podan na podlagi mikroskopije brisov, obarvanih po Gramu, metilensko modro ali obdelanih s specifičnim luminiscenčnim serumom. Odkrivanje jajčastih bipolarnih paličic z intenzivnim obarvanjem po polih (bipolarno obarvanje) kaže na diagnozo kuge v eni uri. Za končno potrditev diagnoze, izolacijo in identifikacijo kulture material posejemo na agar v petrijevko ali na juho. Po 12–14 urah se pojavi značilna rast v obliki razbitega stekla (»čipke«) na agarju ali »kapnikov« v juhi. Končna identifikacija kulture se izvede 3.–5. dan.

Diagnozo lahko potrdimo s serološkimi študijami parnih serumov v RPHA, vendar ima ta metoda sekundarno diagnostično vrednost. Patološke in anatomske spremembe preučujemo pri intraperitonealno okuženih miših, morskih prašičkih po 3–7 dneh, z inokulacijo biološkega materiala. Podobne metode laboratorijske izolacije in identifikacije povzročitelja se uporabljajo za odkrivanje epizootij kuge v naravi. Za raziskave se material vzame od glodalcev in njihovih trupel ter bolh.

Diferencialna diagnoza

Seznam nozologij, s katerimi je treba opraviti diferencialno diagnostiko, je odvisen od klinične oblike bolezni. Kožna oblika kuge se razlikuje od kožne oblike antraks, bubonska - iz kožne oblike tularemije, akutnega gnojnega limfadenitisa, sodoka, benigne limforetikuloza, veneričnih granulomov; pljučna oblika - od lobarne pljučnice, pljučne oblike antraksa. Septično obliko kuge je treba razlikovati od meningokokemije in drugih hemoragičnih septikemij. Diagnoza prvih primerov bolezni je še posebej težka. Zelo pomembni so epidemiološki podatki: bivanje v žariščih okužbe, stik z glodalci s pljučnico. Upoštevati je treba, da zgodnja uporaba antibiotikov spremeni potek bolezni. Tudi pljučna oblika kuge v teh primerih lahko poteka benigno, vendar bolniki še vedno ostajajo nalezljivi. Glede na te značilnosti je treba ob prisotnosti epidemičnih podatkov v vseh primerih bolezni, ki se pojavijo z visoko vročino, zastrupitvijo, poškodbami kože, bezgavk in pljuč, izključiti kugo. V takih situacijah je treba opraviti laboratorijske preiskave in vključiti strokovnjake protikužne službe. Merila za diferencialno diagnozo so predstavljena v tabeli (preglednice 17-23).

Tabela 17-23. Diferencialna diagnoza kuga

Nozološka oblika	Splošni simptomi	Diferencialna merila
Antraks, kožna oblika	Vročina, zastrupitev, karbunkul, limfadenitis	Za razliko od kuge se povišana telesna temperatura in zastrupitev pojavita 2-3. dan bolezni, karbunkul in območje edema okoli je neboleče, pride do ekscentrične rasti razjede.
Tularemija, bubonska oblika	Vročina, zastrupitev, bubo, hepatolienalni sindrom	V nasprotju s kugo sta vročina in zastrupitev zmerni, bubo ni boleč, gibljiv, jasnih kontur; supuracija je možna v 3.–4. tednu in kasneje, ko se temperatura normalizira ob zadovoljivem stanju bolnika, lahko pride do sekundarnih bubonov
Purulentni limfadenitis	Poliadenitis z lokalno občutljivostjo, zvišano telesno temperaturo, zastrupitvijo in suppuration	Za razliko od kuge je vedno lokalno gnojno žarišče (panaricij, gnojna odrgnina, rana, tromboflebitis). Pred pojavom lokalnih simptomov se pojavi zvišana telesna temperatura, običajno blaga. Zastrupitev je slabo izražena. Peridenitisa ni. kožo čez bezgavka svetlo rdeča, njeno povečanje je zmerno. Brez hepatolienalnega sindroma
Krupozna pljučnica	Akutni začetek, zvišana telesna temperatura, zastrupitev, možno izločanje sputuma, pomešanega s krvjo. Fizični znaki pljučnice	V nasprotju s kugo se zastrupitev poveča do 3-5. dne bolezni. Pojavi encefalopatije niso značilni. Fizični znaki pljučnice so jasno izraženi, izpljunek je redek, "zarjavel", viskozen

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

Posvetovanja se praviloma izvajajo za pojasnitev diagnoze. Pri sumu na bubonsko obliko je indiciran posvet pri kirurgu, pri sumu na pljučno obliko pa pri pulmologu.

Primer diagnoze

A20.0. Kuga, bubonska oblika. Zaplet: meningitis. Močan tok.
Vsi bolniki s sumom na kugo so podvrženi nujni hospitalizaciji na posebnem prevozu v nalezljivo bolnišnico, v ločenem boksu, ob upoštevanju vseh protiepidemičnih ukrepov. Osebje, ki skrbi za bolnike s kugo, mora nositi zaščitne obleke proti kugi. Gospodinjski predmeti na oddelku, odpust bolnika so predmet razkuževanja.

zdravljenje kuge

način. Prehrana

Počitek v postelji med vročino. Posebne diete ni. Priporočljivo je, da prihranite hrano (tabela A).

Medicinska terapija

Če obstaja sum na kugo, je treba začeti etiotropno zdravljenje, ne da bi čakali na bakteriološko potrditev diagnoze. Vključuje uporabo antibakterijskih zdravil. Pri preučevanju naravnih sevov bakterije kuge v Rusiji niso ugotovili odpornosti na običajna protimikrobna zdravila. Etiotropno zdravljenje se izvaja po odobrenih shemah (tabele 17-24-17-26).

Tabela 17-24. Shema uporabe antibakterijskih zdravil pri zdravljenju bubonske kuge

Droga	Način uporabe	Enkratni odmerek, g	Pogostost uporabe na dan	Trajanje tečaja, dni
doksiciklin	znotraj	0,2	2	10
Ciprofloksacin	znotraj	0,5	2	7–10
Pefloksacin	znotraj	0,4	2	7–10
Ofloksacin	znotraj	0,4	2	7–10
gentamicin	V/m	0,16	3	7
Amikacin	V/m	0,5	2	7
Streptomicin	V/m	0,5	2	7
Tobramicin	V/m	0,1	2	7
Ceftriakson	V/m	2	1	7
Cefotaksim	V/m	2	3–4	7–10
ceftazidim	V/m	2	2	7–10
ampicilin/sulbaktam	V/m	2/1	3	7–10
Aztreonam	V/m	2	3	7–10

Tabela 17-25. Shema uporabe protibakterijskih zdravil pri zdravljenju pljučnih in septičnih oblik kuge

Droga	Način uporabe	Enkratni odmerek, g	Pogostost uporabe na dan	Trajanje tečaja, dni
ciprofloksacin*	znotraj	0,75	2	10–14
pefloksacin*	znotraj	0,8	2	10–14
ofloksacin*	znotraj	0,4	2	10–14
doksiciklin*	znotraj	0,2 za 1. sestanek, nato po 0,1	2	10–14
gentamicin	V/m	0,16	3	10
Amikacin	V/m	0,5	3	10
Streptomicin	V/m	0,5	3	10
Ciprofloksacin	I/V	0,2	2	7
Ceftriakson	V / m, v / in	2	2	7–10
Cefotaksim	V / m, v / in	3	3	10
ceftazidim	V / m, v / in	2	3	10
Kloramfenikol (kloramfenikol natrijev sukcinat**)	V / m, v / in	25–35 mg/kg	3	7

** Uporablja se za zdravljenje kuge s poškodbami osrednjega živčevja.

Tabela 17-26. Sheme za uporabo kombinacij protibakterijskih zdravil pri zdravljenju pljučnih in septičnih oblik kuge

Droga	Način uporabe	Enkratni odmerek, g	Pogostost uporabe na dan	Trajanje tečaja, dni
Ceftriakson + streptomicin (ali amikacin)	V / m, v / in	1+0,5	2	10
Ceftriakson + gentamicin	V / m, v / in	1+0,08	2	10
Ceftriakson + Rifampicin	V / v, znotraj	1+0,3	2	10
Ciprofloksacin* + Rifampicin	Notri, notri	0,5+0,3	2	10
Ciprofloksacin + streptomicin (ali amikacin)	Znotraj, v / v, v / m	0,5+0,5	2	10
Ciprofloksacin + gentamicin	Znotraj, v / v, v / m	0,5+0,08	2	10
Ciprofloksacin* + ceftriakson	V / v, v / v, v / m	0,1–0,2+1	2	10
Rifampicin + gentamicin	Znotraj, v / v, v / m	0,3+0,08	2	10
Rifampicin + streptomicin (ali amikacin)	Znotraj, v / v, v / m	0,3+0,5	2	10

* Obstajajo injekcijske oblike zdravila za parenteralno dajanje.

V hujših primerih je priporočljiva uporaba kompatibilnih kombinacij v prvih štirih dneh bolezni. antibakterijska sredstva v odmerkih, navedenih v shemah. V naslednjih dneh se zdravljenje nadaljuje z enim zdravilom. Prve 2-3 dni se zdravila dajejo parenteralno, nato pa preidejo na peroralno dajanje.

Poleg specifičnega, patogenetskega zdravljenja se izvaja za boj proti acidozi, srčno-žilna insuficienca in DN, motnje mikrocirkulacije, možganski edem, hemoragični sindrom.

Detoksikacijska terapija je sestavljena iz intravenskih infuzij koloidnih (reopoliglucin, plazma) in kristaloidnih raztopin (glukoza 5–10 %, poliionske raztopine) do 40–50 ml/kg na dan. Prej uporabljeni serum proti kugi in specifični gama globulin sta se med opazovanjem izkazala za neučinkovita, trenutno pa se v praksi ne uporabljata, prav tako se ne uporablja kužni bakteriofag. Bolniki so odpuščeni po popolnem okrevanju (z bubonsko obliko ne prej kot v 4. tednu, s pljučno obliko - ne prej kot v 6. tednu od dneva kliničnega okrevanja) in trikratnim negativnim rezultatom po setvi bubo punktata, izpljunek ali kri, ki se izvaja 2-1., 4., 6. dan po prenehanju zdravljenja. Po odpustu se izvaja zdravniški nadzor 3 mesece.

Pojavi splošne nalezljive zastrupitve, tako značilne za vse oblike kuge, s pljučno kugo dosežejo največjo resnost, resnost poteka pa doseže maksimum. Če bolniki ne začnejo pravočasno prejemati potrebnega zdravljenja, potem vsi neizogibno umrejo najpozneje 2-4 dni od začetka bolezni, kar je dalo razlog za govor o bliskovitem poteku pljučne kuge. vsi, ki so zboleli za njim, so umrli.

Pri bolnikih s primarno pljučno kugo se v ozadju prevladujoče slike splošne zastrupitve od prvega dne bolezni pojavijo znaki, ki kažejo na poškodbe pljuč in pleure. Sem spadajo šiveče bolečine v prsnem košu in kašelj z izpljunkom, sprva redek, nato pa obilen, krvav, penast. Nekateri bolniki izkašljajo izpljunek s polnimi usti. Količina izpljunka je tako velika, da ga lahko v enem dnevu zbere celoten bazen.

Kmalu bolniki začnejo čutiti težko sapo, pritisk v prsnem košu. Pojavijo se hudo zasoplost - število vdihov doseže 40-60 v 1 minuti.

Pulz se postopoma pospešuje in oslabi, krvni pritisk vztrajno padajo. Srčni toni so pridušeni, komaj slišni. Resnost bolnikovega stanja ne ustreza majhnim spremembam, ki jih lahko zaznamo pri objektivnem pregledu pljuč, ki je tudi eden izmed značilne lastnosti kuga.

To se zgodi zato, ker kužni toksini povzročajo pretežno poškodbe srčno-žilnega sistema in ne pljučno tkivo. Znaki vnetnih sprememb v pljučih se pojavijo od drugega dne bolezni. S temeljitim pregledom bolnikov lahko opazijo skrajšanje tolkalnega zvoka na prizadetih območjih pljuč, mogoče je poslušati vlažne hrupe in hrup plevralnega trenja.

Razburjenje in delirij začetnega obdobja kmalu zamenjata letargija bolnikov, njihova popolna brezbrižnost do sebe in drugih. Zavest postane zmedena. Napade tesnobe, ki se občasno pojavijo, spremljajo silovit delirij in poskusi nekam pobegniti. Takšni napadi končno oslabijo moč bolnikov, njihovo življenje hitro izgine. Koža obraza postane najprej modra, nato pa zemeljsko siva, kot pri človeku, ki se duši. Na obrazu se pojavijo velike kapljice znoja ("rosa kuge" po G. P. Rudnevu). Kmalu se pulz preneha določati, nato pa s pojavi progresivnega znižanja krvnega tlaka nastopi smrt.

Malo pred tem se na koži okončin in trupa pojavijo številne krvavitve različnih velikosti - od riževih zrn do češnjevih peščic in več. Trajanje celotne bolezni običajno ne presega 3-4 dni.

Patološke anatomske študije kažejo, da pri pljučni obliki kuge vnetne spremembe v pljučih ustrezajo žariščni, redkeje lobarni hemoragični pljučnici ali plevropnevmoniji. V teh žariščih so obsežne krvavitve, so območja nekroze pljučnega tkiva, ogromna kopičenja kugnih mikrobov. Pri osebah, ki so umrle v zgodnejšem obdobju bolezni, se pogosteje pojavlja slika akutnega pljučnega edema.

Sekundarna pljučna kuga ima enak klinični kompleks simptomov kot primarna. Vendar se začne razvijati v ozadju lezij, ki jih je v telesu povzročil primarni kužni proces.

"Karantenske okužbe", B.A. Mokrov

Pljučna kuga je resna bolezen, ki je nevarna za okuženega, njegove sorodnike in bližnjo okolico. Bolezen se širi s kapljicami v zraku in z ugrizi okuženih žuželk. S pljučno kugo se lahko okuži vsak, ne glede na spol, starost ali socialni status.

Razlogi za pojav

Glavni krivec bolezni je gram-negativna bakterija Yersinia pestis. Nosilci škodljivega mikroba so lahko:

• Hišni ljubljenčki
• Divje živali
• glodalci
• Žuželke, ki sesajo kri.

Okužena oseba predstavlja nevarnost za ljudi okoli sebe, zato jo je treba izolirati. Bakterije vstopijo v telo z vdihavanjem onesnaženega zraka skozi poškodovano kožo.

Na začetna faza simptome lahko zamenjamo pljučno kugo z lobularno pljučnico. Žarišče okužbe raste zelo hitro. Največji del bakterij je skoncentriran v pljučnih celicah – alveolah.

Splošni simptomi

Prvi dan lahko bolnik pomisli, da ima hud prehlad ali gripo. Bolezen se v tem času kaže:

• Povišana temperatura (do 40-41 stopinj)
• bolečine v mišicah
• mrzlica
• slabost
• bruhanje
• Splošna šibkost.

Po nekaj urah se lahko pojavijo drugi simptomi: postane težko dihati, huda bolečina v prsnem košu je pomanjkanje zraka. Reševalni zdravnik pri poslušanju bolnika ne bo zaznal piskanja.

Po drugem dnevu bo dodanih več neprijetni simptomi. Bolnik ima močan kašelj z gnojnim izpljunkom. Po nekaj urah se sputuma poveča, v njem se pojavi kri.

Ta oblika bolezni lahko povzroči smrt bolnika. Osebe v tej fazi pripeljejo v bolnišnico v stanju šoka oz odpoved dihanja. Zdravniki imajo en dan, da opravijo nujno zdravljenje in rešijo osebo.

Kako je bolezen diagnosticirana

Bakterija Yersinia pestis

Pljučno kugo je zelo težko prepoznati, ker zanjo ni posebnih simptomov. Bolnike, ki imajo simptome hudega kašlja s hemoptizo ali hudo zastrupitvijo, takoj izoliramo in opravimo poseben pregled.

Prva stvar, ki jo bo naredil lečeči zdravnik, je luminescentno-serološka diagnostika. To je krvni test za občutljivost človeških protiteles na patogen. Analiza je učinkovita, če ima okužena oseba blaga oblika pljučna kuga.

Naslednji korak lečečega zdravnika bo študija krvnega seruma za reakcijo s kužnim bakteriofagom. Pacientu se odvzame kri. Laborant opravi vzorčenje v posebni protikužni obleki. Bakteriofag se vstavi v krvni serum. Če je v serumu prisoten patogen, bakteriofag da reakcijo v 2 urah in zdravniki takoj začnejo intenzivno nego.

Metode zdravljenja

Tudi huda oblika pljučne kuge je ozdravljiva. Terapija se izvaja v dveh smereh - uničenje patogena in odprava povezanih simptomov.

Etiotropno zdravljenje

Blage oblike bolezni zdravimo z etiotropno terapijo. Tako se imenuje zdravljenje, ki je namenjeno odpravljanju bacila kuge. Glavno orožje takšne terapije je antibakterijska zdravila. Najučinkovitejša zdravila proti kugi so:

• trimoksazol

Doksiciklin je zdravilo, ki uniči beljakovinsko ovojnico bacila kuge. Nanesite zdravilo dvakrat na dan. Če ne prenašate doksiciklina, vam lahko zdravnik predpiše kloramfenikol.

Kloramfenikol ali Levomicetin imata bakteriostatični in antibakterijski učinek. To pomeni, da zdravilo ubija šibke posameznike in ne omogoča razmnoževanja preživelih mikrobov.

Trimoksazol in streptomicin sta učinkovita proti številnim gram-negativnim bakterijam, vključno z bacilom kuge. Da bi zdravljenje dalo želeni rezultat, mora biti trajanje jemanja zdravil najmanj 10 dni. Blaga oblika bolezni je intenzivna nega v 5-6 dneh.

Odprava spremljajočih simptomov

Da huda oblika bolezni ne povzroča resnih zapletov, lahko zdravniki poleg antibakterijskih sredstev predpišejo razstrupljevalna sredstva. Najbolj učinkoviti so:

• Reopoligljukin
• 5% raztopina glukoze
• Ringer-Lockeove raztopine Trisol in Quartasol.

Zdravila se bolniku dajejo na brizgalni način. Pomagajo normalizirati krvni tlak in srčni utrip. Če je treba preprečiti razvoj akutnega srčnega popuščanja, se te raztopine dajejo kapalno.

V primerih neuspeha takšnega zdravljenja in nadaljnji razvojžilne motnje, lahko zdravnik predpiše kateholamine in glukokortikosteroide. Mešanico teh zdravil vlijemo v bolnika zelo hitro (40-60 kapljic na minuto), dokler se akutna žilna motnja popolnoma ne odpravi.

Odpust ljudi, ki so imeli pljučno kugo, se pojavi po popolnem izginotju vseh simptomov. Prvi kriterij za človekovo okrevanje je normalna rentgenska slika pljuč in odsotnost povišana temperatura v 40 dneh.

Tudi če oseba nima simptomov bolezni, zdravnik opravi študijo o prisotnosti bakterij v izpljunku ali sluzi iz bolnikovega grla. Ta analiza se izvede trikrat. Če vse 3 analize pokažejo negativen rezultat, je bolnik odpuščen.

Preventivni ukrepi

Najpomembnejše preventivni ukrep skozi katerega bi morali iti vsi, je cepljenje. Ščiti pred pljučno kugo do 5 mesecev. Ta ukrep še posebej velja za ljudi, ki potujejo v države, kjer se pogosto pojavljajo epidemije. Vodilni po številu epidemij pljučne kuge so:

• Bolivija
• Ekvador
• Vietnam
• Turkmenistan
• Tajska.

Če so se simptomi že pojavili, za lokalizacijo bolezni okuženo osebo takoj izoliramo. Zdravstveni delavci obidejo najbližje sorodnike in sosede bolnika, da bi preprečili epidemijo. Vsi ljudje s kakršnimi koli manifestacijami bolezni so diagnosticirani. Če so bili v stiku z okuženo osebo, bodo morali 6 dni ostati v posebni začasni bolnišnici.

Vse osebne stvari obolelega od kuge je treba odstraniti ali obdelati z razkužilnimi raztopinami. Karantena se uvede na območju, kjer bolnik živi.

Tudi blaga oblika kuge je lahko nevarna. Če se pojavijo prvi simptomi, se morate nemudoma posvetovati z zdravnikom. Prej ko se zdravljenje začne, večja je možnost za rešitev.

Glavni članek: Pljučnična kuga

Pljučnična oblika kuge je primarna pljučnica in se razvije, ko se oseba okuži s kapljicami v zraku iz njegovih dihalnih organov. Drug način okužbe je neposreden nanos okužbe s kontaminiranimi rokami ali predmeti (na primer s kadilno pipo) na sluznico. Klinični podatki kažejo tudi na možnost okužbe preko očesne veznice. Za pljučno obliko je značilen razvoj žarišč vnetja v pljučih kot primarnih simptomov kuge. Obstajata dve stopnji pljučne kuge. Za prvo stopnjo je značilna prevlada splošnih simptomov kuge, v drugi fazi pljučne oblike se pojavijo ostre spremembe v pljučih bolnika. Pri tej obliki bolezni je obdobje febrilnega vznemirjenja, obdobje vrhunca bolezni in terminalno obdobje s progresivno dispnejo in komo. Za najbolj nevarno obdobje je značilno sproščanje mikrobov v zunanje okolje - drugo obdobje bolezni, ki ima kritičen epidemični pomen. Prvi dan bolezni se pri bolniku s pljučno obliko kuge diagnosticira mrzlica, glavobol, bolečine v križu, okončinah, šibkost, pogosto slabost in bruhanje, pordelost in zabuhlost obraza, povišana telesna temperatura do 39-41 stopnje, bolečina in občutek stiskanja v prsnem košu, kratka sapa, nemir, hiter in pogosto aritmičen utrip. Takrat je praviloma prisotno hitro dihanje in zasoplost. V agonalnem obdobju so opazili plitvo dihanje in izrazito adinamijo. Šibek kašelj je fiksiran, sputum vsebuje proge krvi in ​​veliko količino kugnih mikrobov. Hkrati je občasno sputum odsoten ali ima netipičen značaj. Za kliniko kužne pljučnice je značilno izrazito pomanjkanje objektivnih podatkov pri bolnikih, ki ni primerljivo z objektivno resnim stanjem bolnikov, spremembe v pljučih so praktično odsotne ali nepomembne na vseh stopnjah bolezni. Piskanje praktično ni slišno, bronhialno dihanje se sliši le na omejenih območjih. Bolniki s primarno pljučno obliko kuge brez potrebnega zdravljenja umrejo v dveh do treh dneh, značilna pa je skoraj absolutna (98-100%) umrljivost in hiter potek bolezni.

Diagnoza

Najpomembnejšo vlogo pri diagnozi v sodobnih razmerah igra epidemiološka anamneza. Prihod z endemičnih območij kuge (Vietnam, Burma, Bolivija, Ekvador, Karakalpakija itd.) ali s protikužnih postaj bolnika z zgoraj opisanimi znaki bubonske oblike ali z znaki najtežje - z krvavitve in krvavi sputum - pljučnica s hudo limfadenopatijo je dokaj resen argument za zdravnika prvega stika, da sprejme vse ukrepe za lokalizacijo domnevne kuge in njeno natančno diagnozo. Poudariti je treba, da je v razmerah sodobne medicinske profilakse verjetnost obolenja osebja, ki je že nekaj časa v stiku s kašljajočim kugnim bolnikom, zelo majhna. Trenutno med zdravstvenim osebjem ni primerov primarne pljučne kuge (to je primerov okužbe od osebe do osebe). Postavitev natančne diagnoze je treba opraviti s pomočjo bakterioloških študij. Material zanje je punkcija gnojne bezgavke, sputum, krvav, izcedek iz fistul in razjed.

Laboratorijsko diagnostiko izvajamo z uporabo fluorescenčnega specifičnega antiseruma, ki se uporablja za obarvanje razmazov izcedka iz razjed, točke bezgavk, kulture, pridobljene na krvnem agarju.

In pljučna kuga je privedla do dejstva, da so mnogi avtorji neodvisno izrazili idejo, da gre za različne epidemijske bolezni. Prepoznavanje pljučne kuge samo po kliničnih znakih je v našem času težka in dvoumna zadeva (samo serološka ali bakteriološka analiza daje zanesljive rezultate). Zato pri analizi zgodovinskih dokumentov za klinični znak pljučna kuga ima tako izrazit simptom, kot je hemoptiza.

Sodobna epidemiologija

M. P. Kozlov in G. V. Sultanov (1993) podajata statistične podatke, ki temeljijo na analizi publikacij od leta 1900 do 1997, po katerih je v ozadju zmanjšanja skupnega števila bolnikov z vsemi oblikami kuge v letih 1990-1997 povečanje števila izbruhov pljučnih oblik okužbe.

Leta 1994 se je v Indiji ponovno pojavila pljučna kuga, ki je 30 let veljala za "prosto kuge". Kuga se je tudi tokrat pojavila neprepoznano - zdravniki številnih bolnišnic v mestu Surat so prvi dvignili alarm, potem ko je prvih pet bolnikov umrlo naenkrat v prvem dnevu bivanja v bolnišnici. Prvi sumi na kugo so se pojavili šele tretji dan, laboratorijsko potrditev diagnoze pa so prejeli šele po treh dneh. Govorica o pojavu kuge se je takoj razširila po mestu, nastala je panika, skupno število beguncev iz mesta pred uvedbo karantene je ocenjeno na 250-300 tisoč ljudi. Zaradi tega se je kuga razširila po vsej Indiji – po Nacionalni inštitut nalezljive bolezni(Delhi) je bilo v 5 indijskih zveznih državah 811 seropozitivnih primerov in ena oseba je umrla zaradi kuge v Delhiju. Toda tudi v gosto naseljeni Indiji je ta izbruh kuge zahteval le 56 življenj, od tega je bilo 52 smrti zabeleženih v nesrečnem Suratu.

Poglej tudi

Napišite recenzijo na članek "Pljučna kuga"

Opombe

Literatura

• Fedorov V. N., Rogozin I. I., Fenyuk B. K. Preprečevanje kuge / Ed. B. N. Pastuhov. - Ed. 2., rev. in dodatno - M .: Medgiz, 1955. - 230 str. - 10.000 izvodov.
• Supotnitsky M. V., Supotnitskaya N. S.. - M .: Univerzitetna knjiga, 2006. - 468 str. - ISBN 5-9502-0093-4.
• Supotnitsky M. V., Supotnitskaya N. S.. - M .: Univerzitetna knjiga, 2006. - 696 str. - ISBN 5-9502-0094-2.

• Kozlov M.P., Sultanov G.V. Epidemične manifestacije kuge v preteklosti in sedanjosti. - Mahačkala, 1993.

MSME 1969 MSME 2005 Regionalni in nacionalni ravni Izključeno

Izvleček, ki opisuje pljučno kugo

Moskva je bila tako prazna, ko se je Napoleon, utrujen, nemiren in namrščen, sprehajal sem ter tja ob zidu Kamerkollezhsky in čakal na to, čeprav zunanje, a po njegovih konceptih potrebno spoštovanje spodobnosti - deputacijo.
Po različnih koncih Moskve so se ljudje še vedno nesmiselno gibali, opazovali svoje stare navade in niso razumeli, kaj počnejo.
Ko je bilo Napoleonu z ustrezno previdnostjo oznanjeno, da je Moskva prazna, je jezno pogledal tistega, ki je o tem obvestil, in se obrnil stran, nadaljeval molče.
"Daj kočijo," je rekel. Sedel je v kočijo poleg dežurnega adjutanta in se odpeljal v predmestje.
- Moskovska puščava. Quel evenemeDt invraisemblable!" [»Moskva je prazna. Kako neverjeten dogodek!«] si je rekel.
Ni šel v mesto, ampak se je ustavil v gostilni v predmestju Dorogomilovsky.
Le coup de theatre avait rate. [Razplet gledališke predstave ni uspel.]

Ruske čete so šle skozi Moskvo od druge ure zjutraj do druge ure popoldne in s seboj vlekle še zadnje odhajajoče prebivalce in ranjence.
Največji zdrs med gibanjem čet se je zgodil na mostovih Kamenny, Moskvoretsky in Yauzsky.
Medtem ko so se čete, razcepljene okoli Kremlja, stiskale na Moskvoretskem in Kamennem mostu, se je ogromno vojakov, ki so izkoristili zastoj in gnečo, vrnilo z mostov in se prikrito in tiho prikradlo mimo Vasilija Blaženega in pod Borovitska vrata nazaj na goro, na Rdeči trg, na katerem so po nekem instinktu čutili, da bi zlahka vzeli nekoga drugega. Ista množica ljudi, kot na poceni blagu, je napolnila Gostiny Dvor v vseh njegovih prehodih in prehodih. A ni bilo ljubkovalnih sladkih, mamljivih glasov Gostinodvoretov, ni bilo krošnjarjev in pestre ženske množice kupcev - bili so le uniforme in plašči vojakov brez orožja, ki so tiho odhajali z bremeni in vstopali v vrste brez bremena. Trgovci in jetniki (bilo jih je malo) so kot izgubljeni hodili med vojake, odklepali in zaklepali svoje trgovine ter z dobrimi soljudi nekam nosili svoje blago. Bobnarji so stali na trgu pri Gostinem dvoru in premagali skupščino. Toda zvok bobna je prisilil, da vojaki roparjev niso, kot prej, stekli na klic, ampak jih je, nasprotno, prisilil, da so zbežali dlje od bobna. Med vojaki, ob klopeh in prehodih, je bilo videti ljudi v sivih kaftanih in z obritimi glavami. Dva oficirja, eden v uniformi, na tankem temnosivem konju, drugi v plašču, sta stala peš na vogalu Iljinke in se o nečem pogovarjala. Tretji častnik je odgalopiral do njih.
- General je ukazal, da se zdaj vsi izgnajo za vsako ceno. Kaj za vraga, nič ne zgleda! Polovica ljudi je pobegnila.
»Kam greš? .. Kam greš? ..« je zavpil na tri pehotne vojake, ki so brez orožja, pobrali krilo svojih plaščev, zdrsnili mimo njega v vrste. - Nehajte, razbojniki!
Ja, prosim, zberi jih! je odgovoril drug častnik. - Ne boste jih zbirali; hitro moramo iti, da slednji ne odidejo, to je vse!
- Kako iti? tam so postali, se skrili na mostu in se niso premaknili. Ali pa postavite verigo, da slednji ne pobegnejo?
- Ja, pojdi tja! Odženite jih ven! je zavpil višji častnik.
Oficir v ruti je zjahal s konja, poklical bobnarja in stopil z njim pod oboke. Več vojakov je v množici hitelo teči. Trgovec je z rdečimi mozolji na licih pri nosu, z umirjeno neomajnim izrazom računanja na dobro nahranjenem obrazu, naglo in razposajeno, mahajoč z rokami, pristopil k častniku.
»Vaša čast,« je rekel, »naredite mi uslugo, zaščitite me. Ne računamo nobene malenkosti, z veseljem smo! Prosim, zdaj bom vzel krpo, za plemenito osebo vsaj dva kosa, z našim veseljem! Ker čutimo, no, to je en rop! Prosim! Postavili bi stražo ali kaj podobnega, vsaj dovolili bi jim zakleniti ...
Okoli častnika se je zgrnilo več trgovcev.
- E! zaman potem lagati! - je rekel eden od njih, suh, s strogim obrazom. »Ko si slečeš glavo, ne jočeš za svojimi lasmi. Vzemite, kar vam je všeč! In z energično kretnjo je zamahnil z roko in se bočno obrnil k častniku.
»Dobro ti je, Ivan Sidorit, da govoriš,« je jezno govoril prvi trgovec. »Prosim, vaša čast.
- Kaj naj rečem! je zavpil suh. - Tukaj imam v treh trgovinah za sto tisoč blaga. Ali boš rešil, ko vojske ne bo več. Eh, ljudje, božje moči z rokami ni mogoče zložiti!
»Prosim, vaša čast,« je rekel prvi trgovec in se priklonil. Policist je zmeden stal in na njegovem obrazu je bilo vidno obotavljanje.
- Ja, kaj je z mano! je nenadoma zavpil in stopil s hitrimi koraki naprej po vrsti. V eni odprti trgovini so se zaslišali udarci in kletvice, in medtem ko se je policist približeval, je iz vrat skočil moški v sivem plašču in z obrito glavo.
Ta mož se je upognjen zdrsnil mimo trgovcev in častnika. Policist je napadel vojake, ki so bili v trgovini. Toda v tem času so se na Moskvoretskem mostu slišali strašni kriki ogromne množice in častnik je stekel na trg.
- Kaj? Kaj? je vprašal, toda njegov tovariš je že galopiral proti vpitju, mimo svetega Vasilija blaženega. Policist se je vzpenjal in odjahal za njim. Ko se je pripeljal do mostu, je videl dva topa, ki sta bila odstranjena z okov, pehoto, ki je hodila po mostu, več vrženih vozov, več prestrašenih obrazov in smejočih se obrazov vojakov. Blizu topov je stal en voz, ki ga je vlekel par. Za vozom za kolesi so se stiskali štirje hrti z ovratnico. Na vagonu je bila gora stvari, na samem vrhu, poleg otroške sobe, je sedela žena z obrnjenimi nogami in je predrzno in obupano cvilila. Tovariši so častniku povedali, da so jok množice in vpitje žensk izhajali iz dejstva, da je general Jermolov, ki je naletel na to množico, izvedel, da se vojaki razhajajo po trgovinah, množice prebivalcev pa zajezijo mostu, ukazal odstraniti puške z udov in narediti primer, da bo streljal na most. Množica, ki je podirala vagone, se drobila med seboj, je obupano kričala, gneča, očistila most in čete so krenile naprej.

Medtem je bilo samo mesto prazno. Na ulicah skoraj ni bilo nikogar. Vrata in trgovine so bile vse zaklenjene; ponekod ob gostilnah se je slišalo samotni jok ali pijano petje. Nihče ni potoval po ulicah, koraki pešcev pa so bili redkokdaj slišani. Na Povarski je bilo popolnoma tiho in zapuščeno. Na ogromnem dvorišču hiše Rostovovih so bili ostanki sena, iztrebki odpuščenega konvoja in ni bilo videti niti ene osebe. V hiši Rostovovih, ki je ostala z vso dobroto, sta bili dve osebi v veliki dnevni sobi. Bila sta hišnik Ignat in kozak Miška, Vasiličev vnuk, ki je ostal v Moskvi s svojim dedkom. Miška je odprla klavikorde in jih zaigrala z enim prstom. Domačik, poln in veselo nasmejan, je stal pred velikim ogledalom.
- To je pametno! AMPAK? Stric Ignat! je rekel fant in nenadoma zaploskal z obema rokama po ključih.
- Poglejte! je odgovoril Ignat in se čudil, kako se mu v ogledalu vedno bolj smehlja obraz.
- Brez sramu! Prav, brez sramu! - za njimi je govoril glas Mavre Kuzminishne, ki je tiho vstopila. - Eka, debeli čuvaj, pokaže zobe. Da te vzamem! Tam ni vse urejeno, Vasilij je zbit z nog. Daj čas!
Ignat je, poravnal pas, se nehal nasmehniti in krotko spustil oči, odšel iz sobe.
»Teta, pomiril se bom,« je rekel fant.
- Malo ti bom dal. Strelec! je zavpila Mavra Kuzminishna in mu zamahnila z roko. - Pojdi zgraditi samovar za svojega dedka.
Mavra Kuzminishna je, odstrla prah, zaprla klavikorde in s težkim vzdihom odšla iz salona in zaklenila vhodna vrata.
Ko je šla ven na dvorišče, je Mavra Kuzminishna razmišljala, kam naj gre zdaj: naj pijem čaj z Vasiljičem v krilu ali pospravim vse, kar še ni bilo pospravljeno v shrambi?