Expertzdravservice je vir za organizatorje zdravstvenega varstva. Bakterijske črevesne okužbe pri otrocih Razmislite o »merilih« z nekaj primeri

Valerij Viktorovič Vasiljev, doktor medicinskih znanosti, profesor, severozahodna država medicinska univerza njim. I. I. Mečnikov, Sankt Peterburg

V komentarjih na objavo spoštovanega Andreja Borisoviča Taevskega "Projekt nore kakovosti" * je obljubil, da bo navedel primer uporabe "meril za ocenjevanje kakovosti zdravstvene oskrbe", ki jih je predlagalo Ministrstvo za zdravje v praksi. Držam obljubo.

* V prispevku so predstavljeni rezultati analize osnutka odredbe Ministrstva za zdravje »O potrditvi meril za ocenjevanje kakovosti zdravstvene oskrbe« (v nadaljevanju – Osnutek), ki razveljavlja in nadomešča odredbo Ministrstva za zdravje. z dne 15. julija 2016 št. 520n "O potrditvi meril za ocenjevanje kakovosti zdravstvene oskrbe" (v nadaljnjem besedilu - Odredba 520n ).

Menim, da lahko tudi drugi strokovnjaki najdejo, milo rečeno, slabosti v ministrskem projektu.

Preambula

Slučajno sem sodeloval pri oblikovanju več kliničnih priporočil (v nadaljevanju CR), ki so zdaj objavljena na spletni strani Zvezne elektronske medicinske knjižnice. V naših projektih nismo posredovali nobenih »modelov bolnikov« in »meril za kakovost zdravstvene oskrbe« (vsaj v moji specialnosti), ki temeljijo na dejstvu, da je vsak pacient na svoj način edinstven, zahodne zgoščenke pa so ne vsebuje takšnih predmetov. Nekateri CR, ki se nahajajo na istem mestu, so kombinacija samega CR in standardov zdravstvene oskrbe, so ogromni po obsegu in so malo uporabni v vsakdanjem življenju.

Problem z odredbami Ministrstva za zdravje, ki poskušajo v prokrustovo posteljo standardov zdravstvene oskrbe vpeljati proces zdravljenja in diagnostike, v kombinaciji s ČR, je po mojem (zasebnem) mnenju v neskončno dolgem času. -trajna vztrajna želja po vpregi »konja in drhteče srne« v eno ekipo. Še več, neustrezno, brez upoštevanja (in celo, tega izraza se ne bojim, brez znanja) resničnosti.

Spodaj je moj osebno mnenje o uporabi osnutkov nekaterih "meril ..." v praksi.

Niso resnični moški

sedijo v svoji nikamorni deželi,

Narediti vse svoje načrte za nikogar.

Nima stališča

Ne vedo, kam gredo …

(parafraza slavne skladbe J. Lennona in P. McCartneyja)

Bolnik je bil 2. dan bolezni dostavljen na urgenco infekcijske bolnišnice z diagnozo akutni gastroenterokolitis. Pritožbe zaradi šibkosti, povišana telesna temperatura do 39, boleče paroksizmalne bolečine predvsem v spodnjem delu trebuha, slabost, kašasto blato (približno 10-krat od začetka bolezni) v padajočem volumnu, brez patoloških nečistoč. Pri pregledu v urgentnem oddelku - brez znakov dehidracije, klinika akutnega enterokolitisa zmerne resnosti, brez znakov draženja peritoneja, limfadenopatija, hepatolienalni sindrom; hemodinamika je stabilna. Preliminarna diagnoza: akutni gastroenterokolitis zmerne resnosti. Predpisane in izvedene so bile laboratorijske diagnostične metode: splošne preiskave krvi in ​​urina, koprogram, kulture in PCR blata. Na specializiranem oddelku je bilo predpisano terapevtsko zdravljenje: dieta, intravenska infuzija kristaloidov (1 liter), fluorokinolon v povprečnem terapevtskem odmerku; v notranjosti mešanica glukoze in soli (do 1,5 l / dan), poliencimski pripravek (če ni bruhanja).

Zjutraj - normalizacija temperature, bruhanje, brez blata. V krvi - majhna nevtrofilna levkocitoza, ESR do 20 mm na uro. IV fluorokinolon je bil preklican, dajan peroralno, infuzijsko zdravljenje je bilo preklicano. Nadaljnje opazovanje v bolnišnici - temperatura je normalna, bruhanja ni, blato 1-krat na dan, napol oblikovano, brez nečistoč. Četrti dan pa rezultati laboratorijske raziskave: bakterijske kulture (tri), PCR - negativno. Klinično - praktično zdravo. Šesti dan - normocitoza v krvi, ESR = 15 mm na uro. Odpuščen 7. dan z diagnozo akutnega gastroenterokolitisa neznane etiologije (A09) zmerne resnosti.

Ali je bil cilj hospitalizacije dosežen? da.

Pravočasno? da.

Kakšne trditve??? Ja, morje!

Analiza odstavkov 3.1.5 »Kvalitetna merila za specializirano zdravstveno oskrbo za odrasle in otroke s črevesnimi okužbami (kode ICD-10: A02.0; A02.2+; A02.8; A02.9; A03; A04; A05.0 ; A05.2; A05.3; A05.4; A05.8; A05.9; A08; A09)" v smislu formalne skladnosti.

1. P. 1. - dokončano.

2. P. 2. - ocena dehidracijskega sindroma na lestvici klinične dehidracije - ni opravljena.

3. P. 3 - analiza krvi in ​​urina - zaključena.

4. P. 4. - ocena hematokrita - ni opravljena.

5. P.p. 5, 6 - bakteriologija blata, PCR - izvedena

6. P. 7. - mikroskopija iztrebkov - zaključena

7. P. 8. - oralna rehidracija - zaključeno

8. P. 9. - izračun volumna infuzije - ni opravljen.

9. P. 10. - črevesni adsorbenti - ni izpolnjeno.

10. P. 11. - protimikrobna terapija - zaključeno.

11. str.12. – normalizacija blata za odvajanje – končana.

Od 12 točk, ki niso izpolnjene, 4. Kakšna je kakovost? Tako je, »ugotovljene so bile kršitve pri izvajanju zdravstvene oskrbe«. kriv! Kazni! Zberite!

Analiza izjemnih predmetov s praktičnega vidika specialista za nalezljive bolezni

P. 2. Pacient nima znakov dehidracije, zakaj formalno uporabiti CDS?

P.4. Zakaj hematokrit (glej zgoraj)?

P.9. Zakaj je potreben natančen izračun količine infuzijske terapije? V osnovi je v tem primeru intravenska infuzija v prostornini 1 litra. nič ni odločil, je bilo mogoče povsem brez tega. Poleg tega pri akutnem gastroenterokolitisu ni pomembnejša prognostična vrednost dehidracija, temveč tveganje za infekcijsko-toksični šok, pri katerem je izračun tekočin povsem drugačen.

P.10 - ni pomembno pri zdravljenju tega bolnika, zlasti ob prisotnosti bruhanja.

V praksi je treba "neizpolnjene" postavke implementirati v gotovo situacije, ki niso predvidene niti z Odredbo 520n niti s projektom, o katerem se obravnava. Te situacije bi morale biti določene v KR, vendar (KR) nimajo veljavnosti regulativnega pravnega akta. Predlagana merila so, milo rečeno, slabo utemeljena. Toda pacienti, opisani v primeru, so velika večina v strukturi OCI!

Upoštevajte "merila" na nekaterih primerih.

Točka 3.1.12 projekta, "Kriteriji kakovosti za specializirano zdravstveno oskrbo za odrasle in otroke s klopnim virusnim encefalitisom (koda ICD-10: A84)":

5. točka je jasen dokaz globoke neprofesionalnosti ustvarjalcev projekta: govorimo o klopnih virusna encefalitisa, vendar se predlaga "... določitev povzročitelja v krvi in cerebrospinalna tekočina bakteriološki metoda z definicijo občutljivost patogena na antibiotike in druga zdravila…”!

CR za klopni virusni encefalitis pri odraslih (2014) v merilih uspešnosti označuje: "sanitarije alkoholnih pijač", vendar ne "izkoreninjenje" (kot v Projektu), ker negativna PCR, imunocitokemija ipd. (kri, cerebrospinalna tekočina) ni dokaz o izkoreninjenju . Opisthorhiaza je še »zabavnejša« (»Kriteriji kakovosti specializirane zdravstvene oskrbe odraslih in otrok z opisthorhozo (koda ICD-10: B66.0)«, točka 3.1.13 projekta):

Bolnik z opistorhozo je načrtovan bolnik! Kakšen je pomen prve ure pregleda po sprejemu v bolnišnico za njegovo zdravje? Tako je, nobena.

Kakšen je pomen protiteles pri diagnozi opistorhije? Tako je – pogosteje nič (ali pretirana diagnoza, zlasti na endemičnih območjih). Na akutno fazo opistorhiaze le redko posumimo (in diagnosticiramo), medtem ko je kronična ELISA pozitivna v dobrih 30 % primerov. In če zdravniška organizacija nima "meril", potrebnih za izpolnjevanje "meril", predvidenih s tem odstavkom projekta (z popolna odsotnost resnične klinične potrebe) opreme, reagentov, specialistov? Je vsem na voljo za izvedbo IFA? Dobro opravljeno in prejeto: ELISA krvi "+", blato "-". Kakšna je diagnoza?

Če v blatu najdemo opisthorchis - zakaj ultrazvok? Usposobiti specialista? In če jih ne odkrijemo, jih bodo odkrili med ultrazvočnim pregledom? Vendar sem to enkrat slišal od kliničnega pripravnika, bodočega gastroenterologa ...

Nadalje. "Terapija je bila izvedena z ... zdravili (če ni zdravstvenih kontraindikacij)." Ni kontraindikacij in pričevanja tukaj je? Za antispazmodike, na primer? Če so anthelmintična zdravila za bolnika kontraindicirana, kakšen je namen hospitalizacije? In po katerem delu naj bi ocenjevala kakovost?

"Odsotnost jajčec opisthorchis ob izpustu"? Ko bi le eden od avtorjev Projekta odprl knjigo! Če pride bolnik, pri katerem zdravnik sumi na opistorhozo, pozitiven ELISA ni razlog za njegovo hospitalizacijo in anthelmintično terapijo. Najti moramo jajca. Če ne, kaj bomo zdravili? Protitelesa? Slediti bolniku? In kje so potem kriteriji »zmanjšanje količine protiteles v krvi«?

Če se vrnemo na primer na začetku objave. Nekomu "pametnemu" je prišlo na misel, da bi kode po ICD-10 A02.0 združil v eno skupino; A02.2+; A02.8; A02.9; A03; A04; A05.0; A05.2; A05.3; A05.4; A05.8; A05.9; A08; A09. Ampak nič, kaj je to salmoneloza (vključno z lokalizirano!), Vse ešerihioza, šigeloza, bakterijska zastrupitev s hrano? A nič, da je etiopatogeneza teh bolezni globoko drugačna? Kaj pa dejstvo, da diagnostično vrednost različne raziskovalne metode različno pri teh boleznih glede na značilnosti patogeneze in etiologije? Kaj pa dejstvo, da je bakterijska terapija zastrupitev s hrano to ni na primer terapija za gastrointestinalno salmonelozo?

Zakaj so kriteriji takšni, kot so? Ko so jih nameravali uvesti, smo s kolegi razpravljali o tem vprašanju in prišli do zaključka, da je ob pomanjkanju dokazne baze za ta merila edino, kar lahko izvajalce reši prostovoljstva pri ocenjevanju kakovosti oskrbe, vključitev. v kriterijih tistih dejavnosti, ki imajo v standardih oskrbe aplikacijski koeficient 1 ,0 ali mu blizu. Izkazalo se je, da nismo edini, ki smo tako »pametni«, in to je »viselo« v projektih. Vendar, kot se vsi spomnimo, po standardih zdravstvene oskrbe Ivanov, Petrov in Sidorov ni mogoče zdraviti! Zato je neprimerno ocenjevati kakovost oskrbe po standardih zdravstvene oskrbe ...

Ideja ministrstva za zdravje je jasna: dati v roke "strokovnjakom" nadzorne službe in zavarovanja zdravstvene organizacije merilo, ki ga ti strokovnjaki razumejo, je praviloma zelo daleč od resničnega znanja na »strokovnem« področju. Vendar pa bodo v tej situaciji skrajni zdravniki, ki delajo s pacientom, tudi če pacient sam ne trdi o kakovosti oskrbe (kot v zgornjem primeru). V dobrem smislu mora strokovnjak, ki ocenjuje kakovost, sam imeti certifikat na tem področju in se občasno izpopolnjevati. A.B. je o tem pisal prej in veliko bolje. Taevsky.

Za zaključek bi rad povedal naslednje: naglica je potrebna v določenih situacijah, ki očitno ne vključujejo oblikovanja meril za ocenjevanje kakovosti zdravstvene oskrbe. Če bi bil jaz ministrstvo za zdravje, bi te projekte za začetek poslal glavnim specialistom in dal čas (ne "odgovor jutri"), da razvijejo razumna priporočila in jih sprejmejo. zdravniško skupnost (kongresi, kongresi o specialnostih) ločeno iz sprejetih CG (struktura CG, ki jo priporočata GOST in Ministrstvo za zdravje, je ločena tema za razpravo).

Objavljeno na viru ExpertZdravService z dovoljenjem avtorja.

za citiranje: Guarino A., Lo Vecchio A., Zakharova I.N., Sugyan N.G., Israilbekova I.B. Zdravljenje otrok z akutnim gastroenteritisom predbolnišnična faza: izvajanje mednarodnih priporočil v pediatrični praksi // BC. 2014. št.21. S. 1483

Akutni gastroenteritis (AGE) zavzema pomembno mesto v strukturi patologije v otroštvu, ki po pogostnosti in gospodarski škodi prepušča le akutnim boleznim dihal in gripi.

Leta 2008 je Evropsko združenje pediatričnih gastroenterologov, hepatologov in nutricionistov (ESPGHAN) skupaj z Evropskim združenjem za pediatrične infekcijske bolezni (ESPID) objavilo smernice za obravnavo otrok z OGE, vključno s podatki o epidemiologiji, etiologiji, diagnozi in zdravljenje te patologije. Ta priročnik je bil posodobljen leta 2014 na podlagi podatkov na dokazih podprta medicina nabrali v Zadnja leta(Tabela 1).
Opredelitev. OGE - utekočinjeno (tekoče ali neoblikovano) blato in/ali povečanje pogostosti blata (več kot 3 odvajanja v 24 urah), z ali brez zvišane telesne temperature ali bruhanja. Hkrati je sprememba konsistence blata jasnejši pokazatelj driske kot pogostost blata, zlasti v prvih mesecih otrokovega življenja. Trajanje akutne driske ne sme presegati 7 dni. O dolgotrajnem poteku gastroenteritisa je mogoče govoriti, če traja driska več kot 7, vendar manj kot 14 dni.

Literatura
1. Gorelov A.V., Milyutina L.N., Usenko D.V. Klinične smernice o diagnostiki in zdravljenju akutnih črevesnih okužb pri otrocih. M., 2005. 106 str.
2. Guarino A., Albano F., Ashkenazi Sh., Gendrel D., Hoekstra J.H., Shamir R., Szajewska H. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Based Guides for Evids- Zdravljenje akutnega gastroenteritisa pri otrocih v Evropi // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2008 letnik 46. ​​R. 81-184.
3. Baqui A.H., Black R.E., Yunus M. et al. Metodološka vprašanja v epidemiologiji driskih bolezni: definicija diarejnih epizod // Int J Epidemiol. 1991 letnik 20. R. 1057-1063.
4. De Wit M.A., Koopmans M.P., Kortbeek L.M. et al. Etiologija gastroenteritisa v splošnih stražarjih na Nizozemskem // Clin Infect Dis. 2001 letnik 33. R. 280-288.
5. Vesikari T., Uhari M., Renko M., Hemming M., Salminen M., Torcel-Pagnon L., Bricout H., Simondon F. Učinek in učinkovitost cepiva RotaTeq® na podlagi 3-letnega nadzora po uvedbi programa imunizacije proti rotavirusom na Finskem // Pediatr Infect Dis J. 2013 dec. Zv. 32 (12). R. 1365-1373.
6. Zhirakovskaia E.V., Maleev W., Klemashova W., Bodnev S.A., Korsakova T.G., Tiknov A.L.. Rotavirusi pri mlajših otrocih v Novosibirsku v letih 2005-2007: odkrivanje in genotipizacija // Zh microbial Epidemiolog Im. 2008 letnik 4. R. 12-16.
7. Albano F., Bruzzese E., Bella A. et al. Rotavirus in ne starost določa resnost gastroenteritisa pri otrocih: bolnišnična študija // Eur J Pediatr. 2007 letnik 166. R. 241-247.
8. Quigley M.A., Kelly Y.J., Sacker A. Dojenje in hospitalizacija zaradi diareje in okužb dihal v kohortni študiji tisočletja Združenega kraljestva // Pediatrics. 2007 letnik 119. R. 837-842.
9. Rosenfeldt V., Vesikari T., Pang X.L. et al. Virusna etiologija in incidenca akutnega gastroenteritisa pri majhnih otrocih, ki obiskujejo dnevne centre // Pediatr Infect Dis J. 2005. Vol. 24. R. 962-965.
10. Louhiala P.J., Jaakkola N., Ruotsalainen R. et al. Dnevna oskrba in driska: perspektiva javnega zdravja // J Pediatr. 1997 letnik 131. R. 476-479.
11. Ethelberg S., Olesen B., Neimann J. et al. Dejavniki tveganja za drisko pri otrocih v industrializirani državi // Epidemiologija. 2006 letnik 17. R. 24-30.
12. Uhnoo I., Olding-Stenkvist E., Kreuger A. Klinične značilnosti akutnega gastroenteritisa, povezanega z rotavirusi, enteričnimi adenovirusi in bakterijami // Arch Dis Child. 1986 letnik 61. R. 732-738.
13. Jonas A., Yahav J., Soudry A. Klinične značilnosti virusnega in bakterijskega gastroenteritisa pri hospitaliziranih otrocih // Isr J Med Sci. 1982 letnik. 18. R. 753-759.
14. Liu L.J., Yang Y.J., Kuo P.H. et al. Diagnostična vrednost kultur bakterijskega blata in testov virusnih antigenov na podlagi kliničnih manifestacij akutnega gastroenteritisa pri pediatričnih bolnikih // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005 letnik 24. R. 559-561.
15. Borgnolo G., Barbone F., Guidobaldi G. et al. C-reaktivni protein pri virusnem in bakterijskem gastroenteritisu v otroštvu // Acta Paediatr. 1996 letnik 85. R. 670-674.
16. Cadwgan A.M., Watson W.A., Laing R.B. et al. Predstavitev kliničnih značilnosti in C-reaktivnega proteina pri napovedovanju pozitivne kulture blata pri bolnikih z drisko // J Infect. 2000 letnik 41. R. 159-161.
17. Korczowski B., Szybist W. Serumski prokalcitonin in C-reaktivni protein pri otrocih z drisko različnih etiologij // Acta Paediatr. 2004 letnik 93. R. 169-173.
18. Zdravljenje diareje – priročnik za zdravnike in druge starejše zdravstvene delavce Ženeva, Švica: Svetovna zdravstvena organizacija, 2005.
19. King C.K., Glass R., Bresee J.S. et al. Obvladovanje akutnega gastroenteritisa pri otrocih: oralna rehidracija, vzdrževanje in prehranska terapija // MMWR Recomm Rep. 2003 letnik 52. R. 1-16.
20. Fortin J., starš M.A. Sistem točkovanja dehidracije za dojenčke // J Trop Pediatr Environ Child Health. 1978 letnik. 24. R. 110-114.
21. Ruuska T., Vesikari T. Rotavirusna bolezen pri finskih otrocih: uporaba številčnih točk za klinično resnost epizod diareje // Scand J Infect Dis. 1990 letnik 22. R. 259-267.
22. Steiner M.J., DeWalt D.A., Byerley J.S. Je ta otrok dehidriran? // JAMA. 2004 letnik 291. R. 2746-2754.
23. Duggan C., Refat M., Hashem M. et al. Kako veljavni so klinični znaki dehidracije pri dojenčkih? // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1996 letnik 22. R. 56-61.
24. Saavedra J.M., Harris G.D., Li S. et al. Kapilarno ponovno polnjenje (turgor kože) pri oceni dehidracije // Am J Dis Child. 1991 letnik 145. R. 296-298.
25. Fonseca B.K., Holdgate A., Craig J.C. Enteralna proti intravenska rehidracijska terapija za otroke z gastroenteritisom: metaanaliza randomiziranih kontroliranih preskušanj // Arch pediatr Adolesc Med. 2004 letnik 158. R. 483-490.
26. Hahn S., Kim S., Garner P. Oralna rehidracijska raztopina z zmanjšano osmolarnostjo za zdravljenje dehidracije, ki jo povzroča akutna driska pri otrocih // Cochrane Database Syst Rev. 2002. CD002847.
27. Walker-Smith J.A., Sandhu B.K., Isolauri E. et al. Smernice, ki jih je pripravila delovna skupina ESPGAN za akutno drisko. Priporočila za hranjenje pri otroškem gastroenteritisu. Evropsko združenje za pediatrično gastroenterologijo in prehrano // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1997 letnik 24. R. 619-620.
28. Alhashimi D., Alhashimi H., Fedorowicz Z. Antiemetiki za zmanjšanje bruhanja, povezanega z akutnim gastroenteritisom pri otrocih in mladostnikih // Cochrane Database Syst Rev. 2006. CD005506.
29. Li S.T., Grossman D.C., Cummings P. Terapija z loperamidom za akutno drisko pri otrocih: sistematični pregled in metaanaliza // PLoS Med. 2007 letnik 4. R. 98.
30. Szajewska H., Dziechciarz P., Mrukowicz J. Metaanaliza: smektit pri zdravljenju akutne infekcijske driske pri otrocih // Aliment Pharmacol Ther. 2006 letnik 23. R. 217-227.
31. Cojocaru B., Bocquet N., Timsit S. et al. Učinek racekadotrila pri zdravljenju akutne driske pri dojenčkih in otrocih // Arch Pediatr. 2002 letnik 9. R. 774-779.
32. Szajewska H., Skorka A., Ruszczynski M. et al. Metaanaliza: Lactobacillus GG za zdravljenje akutne driske pri otrocih // Aliment Pharmacol Ther. 2007 letnik 25. R. 871-881.
33. Huang J.S., Bousvaros A., Lee J.W. et al. Učinkovitost uporabe probiotikov pri akutni driski pri otrocih: metaanaliza // Dig Dis Sci. 2002 letnik 47. R. 2625-2634.
34. Van Niel C.W., Feudtner C., Garrison M.M. et al. Terapija z laktobacilom za akutno infekcijsko drisko pri otrocih: metaanaliza // Pediatrija. 2002 letnik 109. R. 678-684.
35. Allen S. J., Okoko B., Martinez E. et al. Probiotiki za zdravljenje infekcijske driske. Cochrane Database Syst Rev 2004. CD003048.
36. Doroshina E.A. Klinične in epidemiološke značilnosti in vprašanja zdravljenja norovirusne okužbe pri otrocih: Povzetek diplomskega dela. diss….c.m.s. M., 2010. 113 str.
37. Kozina G.A. Klinične in epidemiološke značilnosti in vprašanja zdravljenja akutnih črevesnih okužb adenovirusne etiologije pri otrocih: Povzetek diplomskega dela. diss…. dr M., 2010. 153 str.
38. Basualdo W., Arbo A. Naključna primerjava azitromicina in cefiksima za zdravljenje šigeloze pri otrocih // Pediatr Infect Dis J. 2003. Vol. 22. R. 374-377.
39. Miron D., Torem M., Merom R. et al. Azitromicin kot alternativa nalidiksični kislini pri terapiji otroške šigeloze // Pediatr Infect Dis J. 2004. Vol. 23. R. 367-368.
40. Martin J.M., Pitetti R., Maffei F. et al. Zdravljenje šigeloze s cefiksimom: dva dni vs. pet dni // Pediatr Infect Dis J. 2000. Zv. 19. R. 522-526.

OPOMBA

Študija je izvedla retrospektivno analizo primerov driskih bolezni pri otrocih, mlajših od 5 let, z dehidracijo. Vsi primeri so bili ovrednoteni po treh sprejetih lestvicah za ocenjevanje resnosti dehidracije (lestvica WHO, lestvica CDC, lestvica klinične dehidracije), izračunani so bili epidemiološki kazalniki (občutljivost, specifičnost) vsakega dejavnika, ki vpliva na razvoj dehidracije pri driskih boleznih pri otrocih. : starost, prisotnost distrofije in stopnja njene resnosti, prisotnost črevesne pareze, raven kalija, natrija, sečnine v krvnem serumu, raven natrija v urinu, vzorci elektrokardiograma, ki spremljajo diselektrolitemijo. Analiza anamnestičnih in kliničnih kazalcev je pokazala zmerno občutljivost in specifičnost teh dejavnikov: starost do 6 mesecev (občutljivost - 62%, specifičnost - 53%), starost 6-12 mesecev (občutljivost - 59%, specifičnost - 44%), distrofija 2. stopnje (občutljivost - 55%, specifičnost - 33%), distrofija stopnje 3 (občutljivost - 74%, specifičnost - 69%), hipokalemija s parezo črevesja (občutljivost - 68%, specifičnost - 57%), hiponatremija z natrijem koncentracija v krvnem serumu več kot 140 mmol / l urinska hiponatremija manj kot 10 mmol / l (občutljivost - 60%, specifičnost - 51%), stopnja povečanja hiponatremije je manj kot 12 ur (občutljivost - 84%, specifičnost - 64% ), serumska sečnina več kot 9 mmol / l (občutljivost - 52%, specifičnost - 40%), hiperkalemija 6,0-6,5 mmol / l (občutljivost - 54%, specifičnost - 42%), visok T val (občutljivost - 55%, specifičnost - 44 %), širok QRS do kompleks (občutljivost - 77%, specifičnost - 63%), plastenje segment S-T na valu T (občutljivost - 59%, specifičnost - 43%).

Ocena napovedne vrednosti lestvic na podlagi preverjenih retrospektivnih podatkov je pokazala, da niso dovolj natančno diagnostično orodje za napovedovanje izida driskih bolezni pri otrocih. Delo kaže, da problem zahteva nadaljnje raziskave za razvoj natančnega diagnostičnega orodja.

IZVLEČEK

V raziskavi je bila opravljena retrospektivna analiza primerov driske pri otrocih, mlajših od 5 let z dehidracijo. Vsi primeri so ocenjeni po treh sprejetih lestvicah ocene resnosti dehidracije (Lestvica ECOG, CDC lestvica, Klinična lestvica dehidracije), epidemiološki parametri (občutljivost, specifičnost) vsakega dejavnika, ki sodeluje pri razvoju dehidracije pri driskih boleznih pri otrocih, so določeni. izračunani: starost, prisotnost degeneracije in stopnja njene resnosti, prisotnost črevesne pareze, raven kalija, natrija, sečnine v krvnem serumu, raven natrija v urinu, vzorci elektrokardiograma, ki spremljajo diselektrolitemijo.

Analiza anamnestičnih in kliničnih parametrov kaže zmerno občutljivost in specifičnost teh dejavnikov: starost 6 mesecev (občutljivost - 62%, specifičnost - 53%), starost 6-12 mesecev (občutljivost - 59%, specifičnost - 44%), Degeneracija 2 stopnje (občutljivost - 55%, specifičnost - 33%), degeneracija 3 stopnje (občutljivost - 74%, specifičnost - 69%), hipokalemija z napenjanjem črevesja (občutljivost - 68%, specifičnost - 57%), hiponatremija z koncentracija natrija v krvnem serumu 140 mmol / l v urinu hiponatremija manjša od 10 mmol / l (občutljivost - 60 %, specifičnost - 51 %), stopnja upočasnitve hiponatremije manj kot 12 ur (občutljivost - 84 %, specifičnost - 64 % ), vsebnost sečnine v serumu več kot 9 mmol / l (občutljivost - 52 %, specifičnost - 40 %), 6,0-6,5 mmol / l hiperkalemije / l (občutljivost - 54 %, specifičnost - 42 %), visok T val ( občutljivost - 55%, specifičnost - 44%), širok kompleks QRS (občutljivost - 77%, specifičnost - 63%), plast segmenta S-T na val T (sensitivit y - 59%, specifičnost - 43%).

Vrednotenje prognostičnih vrednostnih lestvic po preverjenih zgodovinskih podatkih je pokazalo, da niso dovolj natančno diagnostično orodje za napovedovanje izida driskih bolezni pri otrocih. Delo kaže, da vprašanje zahteva nadaljnje raziskave o razvoju natančnega diagnostičnega orodja.

Relevantnost

Driska je drugi vodilni vzrok smrti pri otrocih, mlajših od pet let, vsako leto po vsem svetu umre 760.000 ljudi. Vzrok smrti je hipovolemija zaradi hude dehidracije. Otroci, ki so najbolj ogroženi za življenjsko nevarno drisko, so podhranjeni ali imunsko oslabljeni otroci.

Vsako leto je po vsem svetu 1,7 milijarde epizod driske pri otrocih, kar ima za posledico 124 milijonov ambulantnih obiskov in 9 milijonov sprejemov v bolnišnico.

Leta 2010 je bilo po vsem svetu 1,731 milijarde epizod driske pri otrocih, od tega je 36 milijonov napredovalo v hudo drisko. Po drugi strani pa so študije, izvedene leta 2011, odkrile 700.000 smrti zaradi driske.

Ker se resnost driske pri otrocih zelo razlikuje, je natančna ocena stanja dehidracije ključnega pomena za preprečevanje umrljivosti in obolevnosti. Otroci s hudo dehidracijo potrebujejo takojšnje intravenske tekočine, da preprečijo hemodinamski kompromis, ishemijo organov in smrt.

Natančna ocena stanja dehidracije lahko izboljša tudi stroškovno učinkovitost obvladovanja driske.

Velika metaanaliza je pokazala, da nobena klinični znak, simptom ali laboratorijski test ni pokazal ustrezne občutljivosti, specifičnosti in zanesljivosti za odkrivanje dehidracije pri otrocih.

Smernice Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) za integrirano obvladovanje otroške bolezni (IMCI) priporočajo uporabo kombinacije kliničnih znakov za prepoznavanje in razvrščanje dehidriranih otrok.

Vendar algoritem, ki ga je razvila WHO, temelji predvsem na strokovnih mnenjih in nedavne študije niso ugotovile, da bi bil dovolj natančen za napovedovanje poteka dehidracije pri otrocih.

Na splošno bo le 2 % driske pri otrocih napredovalo v hudo.

Razvoj neugodnega poteka in izida pri driski bolezni je verjetno odvisen od etiološkega dejavnika, ki je patogen. Vendar pa verjetno obstajajo endogeni dejavniki zaradi posebnosti ozadja. Prepoznavanje dodatnih dejavnikov in njihova uporaba kot diagnostična merila lahko izboljšata kakovost prognoze in zmanjšata verjetnost razvoja hude dehidracije ter pomagata pri izbiri nujne medicinske pomoči.

Cilj: ugotoviti diagnostično vrednost dejavnikov, ki vplivajo na razvoj dehidracije, o poteku in njenem izidu pri driski pri otrocih.

Bolniki in metode

Da bi premagali omejeno natančnost posameznih kliničnih znakov, Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) priporoča uporabo kombinacije štirih različnih kliničnih znakov za odkrivanje hude dehidracije pri otrocih z drisko, kar velja za standard oskrbe v mnogih državah.

Hkrati ameriški centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) priporočajo uporabo kompleksnejše lestvice 12 znakov in simptomov za oceno stanja dehidracije pri otrocih z drisko.

Tudi v Kanadi so razvili lestvico klinične dehidracije.

Več študij v mestnih bolnišnicah v državah z visokim in srednjim dohodkom je pokazalo, da lahko klinične lestvice, sestavljene iz različnih kombinacij znakov in simptomov, razumno napovedujejo resnost dehidracije pri otrocih z drisko.

Vendar pa natančnost teh kliničnih rezultatov ni bila potrjena v državah z omejenimi viri, kjer sta obolevnost in umrljivost zaradi driske visoke, zato je natančnost kliničnih rezultatov, pridobljenih iz bogatejših držav, vprašljiva.

Na retrospektivnem gradivu smo izvedli študijo primer-kontrola, ki jo sestavlja 98 zgodovin otrok, ki so umrli pri zdravljenju driske, in 102 zgodovine primerov z ugodnim izidom.

Proučevani dokumenti so bili izbrani v treh mestnih bolnišnicah za otroške nalezljive bolezni v Taškentu za obdobje 2011–2015. na oddelkih za črevesne okužbe in intenzivna nega. V zgodovini bolezni so klinične in končne diagnoze virusnih (norovirusi - 22%, rotovirusi - 18%, črevesni sevi adenovirusa 7%, drugi - 5%), bakterijske (predvsem toksigeni sevi E. coli - 18%, shigela - 12%, salmonela - 7%, Yersinia - 4%, druge 3%), okužbe s protozoji (giardia - 2%, amebe - 2%). Vsi so imeli opis dehidracije različne resnosti (1. stopnja - 14 %, 2. stopnja - 18 %), 68 % jih je imelo opis hipovolemskega šoka, od tega 48 % merila za hudo distrofijo. Neugoden izid se je končal pri 0,5% otrok z dehidracijo 1. stopnje, 2% z dehidracijo 2. stopnje, s hipovolemičnim šokom - 82% (od tega 65% - s hudo distrofijo).

Kriteriji za vključitev so bili prisotnost znakov driske, dehidracija, izvajanje priporočil SZO (načrti A, B, C, protišok ukrepi za šok s hudo distrofijo in brez nje, ki se odraža v zdravstvenih standardih in odredbah Ministrstva za zdravje Republike Uzbekistan).

Kriteriji za izključitev so bile bolezni z visoko umrljivostjo, kirurški in endokrinološki primeri.

Vsi primeri so bili ocenjeni s tremi lestvicami za oceno resnosti dehidracije (tabela 1):

Tabela 1.

Lestvice za oceno dehidracije pri otrocih

Analizirani so bili vsi anamnestični in klinični kazalniki v obeh skupinah, podani v anamnezi. Za njihovo analizo so bili izbrani podatki, ki so bili na voljo za njihovo analizo: starost, stopnja distrofije, opredeljena s primanjkljajem telesne mase in debelino kožno-maščobne gube na trebuhu (manj kot 1 cm za zmerno distrofijo in manj kot 7 mm za hudo distrofijo), znaki pareza črevesja (bruhanje, pomanjkanje iztrebljanja več kot en dan, napihnjen trebuh, oslabljeni peristaltični zvoki ali njihova odsotnost), raven kalija, natrija v krvnem serumu, hitrost njihovega povečanja, vzorci elektrokardiograma, ki odražajo diselektrolitemijo (širina Kompleks QRS, ki kaže na nizko raven magnezija ali kalija, višino vala T glede na val R in njegovo obliko, plastenje segmenta S-T na val T, povezano z vsebnostjo kalija v serumu).

Izračunali smo občutljivost, specifičnost, razmerje možnosti vsakega faktorja.

Rezultati raziskav

Dejavniki so bili identificirani s 95-odstotnim intervalom zaupanja, dovolj reprezentativno skupino (20 ali več primerov) in razmerjem verjetnosti, večjim od ena (povečano tveganje) za naslednje dejavnike:

• starost do 6 mesecev (občutljivost - 62%, specifičnost - 53%),
• starost 6-12 mesecev (občutljivost - 59%, specifičnost - 44%),
• distrofija 2. stopnje (občutljivost - 55%, specifičnost - 33%),
• distrofija 3. stopnje (občutljivost - 74%, specifičnost - 69%),
• hipokalemija s parezo črevesja (občutljivost - 68%, specifičnost - 57%) hiponatremija s koncentracijo natrija v serumu več kot 140 mmol / l; hiponatremija v urinu manj kot 10 mmol / l (občutljivost - 60%, specifičnost - 51% ),
• stopnja povečanja hiponatremije manj kot 12 ur (občutljivost - 84%, specifičnost - 64%),
• vsebnost sečnine v krvnem serumu je več kot 9 mmol / l (občutljivost - 52%, specifičnost - 40%),
• hiperkalemija 6,0-6,5 mmol / l (občutljivost - 54%, specifičnost - 42%),
• visok T val (občutljivost - 55%, specifičnost - 44%),
• širok kompleks QRS (občutljivost - 77%, specifičnost - 63%),
• plast segmenta S-T na val T (občutljivost - 59%, specifičnost - 43%)

Ocena napovedne vrednosti lestvic po preverjenih retrospektivnih podatkih je pokazala, da se le malo razlikujejo od podatkov, ki so jih pridobili Adam C. et al. , in niso dovolj natančno diagnostično orodje (tabela 2).

Tabela 2.

Delež pozitivnih primerov, vključenih v 95-odstotni interval zaupanja

sklepi

Ugotovljeni dejavniki pomembno napovedujejo slab izid driske bolezni pri majhnih otrocih, vendar podpirajo sklep Steinerja M et al, da noben klinični znak, simptom ali laboratorijski test ne kaže ustrezne občutljivosti, specifičnosti in zanesljivosti za odkrivanje dehidracije in napovedovanje njenega hudega poteka pri otrocih. .

To je verjetno posledica obstoja različnih vzrokov in mehanizmov za nastanek hude dehidracije.

To zahteva nadaljnje raziskave za razvoj natančnega diagnostičnega orodja za reševanje tega vprašanja.

1. Driska. Glasilo WHO št. 330, april 2013 / [Elektronski vir]. – Način dostopa: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/ru/ (datum dostopa: 27. 07. 2016).

3. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, et al. WGO. Akutna driska pri odraslih in otrocih: globalna perspektiva. J Clin Gastroenterol. 2013;47(1): 12–20. . 10.1097/MCG.0b013e31826df662
4. Fischer Walker CL, Perin J, Aryee MJ, Boschi-Pinto C, Black RE.. Incidenca diareje v državah z nizkim in srednjim dohodkom v letih 1990 in 2010: sistematičen pregled. BMC javno zdravje. 2012;12(1): 220. . 10.1186/1471-2458-12-220
6. Jauregui J, Nelson D, Choo E, Stearns B, Levine AC, Liebmann O, et al. Zunanja validacija in primerjava treh pediatričnih kliničnih lestvic dehidracije. PLOS One. 2014; 9(5): e95739. . 10.1371/journal.pone.0095739).

8. Levine AC, Munyaneza RM, Glavis-Bloom J, Redditt V, Cockrell HC, Kalimba B, et al. Napoved hude bolezni pri otrocih z drisko v okolju z omejenimi viri. PLOS One. 2013; 8(12): e82386. 10.1371/journal.pone.0082386


11. Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS, Miller MA, Glass RI Globalna bolezen in smrti zaradi rotavirusne bolezni pri otrocih. Emerge Infect Dis. 2003;9(5): 565–572. 10.3201/eid0905.020562)