Na dokazih temelječa medicina. Poglavje viii Viri podatkov o medicini, ki temelji na dokazih, Raziskovalni inštitut za nevrologijo Ruske akademije znanosti
Problemi zdravja in ekologije
12. Minimalni standardi American Society of Echocardiography za kardiološkega ultrazvoka: stališče / S. M. Bierig // J Am Soc Echocardiogr. - 2006. - letnik. 19. - str. 471-474.
13. Zdravljenje z antihipertenzivnimi zdravili za blago do zmerno hipertenzijo med nosečnostjo / E. Abalos // The Cochrane Library Syst. Rev. - 2001. - 4. številka.
14. Antihipertenzivi v nosečnosti in rasti ploda: dokazi za »farmakološko programiranje« v prvem trimesečju? / H. Bayliss // Hypertens Nosečnost. - 2002. - letnik. 21. - str. 161-174.
15. Antihipertenzivna terapija pri obvladovanju hipertenzije v nosečnosti - klinična dvojno slepa študija pindolota / G. Bott-Kanner G. // Clin Exp Hypertension Pregnancy. - 1992. - Zv. 11. - str. 207-220.
16. Atenolol in rast ploda v nosečnosti, zapleteni zaradi hipertenzije / C. Lydakis // Am. J. Hipertenzije. - 1999. - Št. 12. - Str. 541-547.
17. Avstralsko združenje za preučevanje hipertenzije v nosečnosti: odkrivanje, preiskava in obvladovanje hipertenzije v nosečnosti: izjava o popolnem soglasju / M. A. Brown // Am. J. Gynecol. - 2000. - Zv. 40. - str. 139-155.
18. Butters, L. Atenolol pri esencialni hipertenziji med nosečnostjo / L. Butters, S. Kennedy, P. C. Rubin // Br. med. J. - 1990. - Zv. 301. - str. 587-589.
19. Collins, R. Farmakološko preprečevanje in zdravljenje hipertenzivnih motenj v nosečnosti / R. Collins, H.C. S. Wallenburg // Učinkovita nega pri nosečnosti in porodu / ur. I. Chalmers, M. Enkin, M. J. N. C. Keirse. - Oxford: Oxford University Press, 1989. - P. 512-533.
20. Vpliv atenolola na porodno težo / G. Y. Lip // Am. J. Cardiol. - 1997. - Zv. 79. - P. 1436-1438.
21. Učinki metildope na uteroplacentno in fetalno hemodinamiko pri hipertenziji, ki jo povzroča nosečnost / S. Montan // Am. J. Obstet. Ginekol. - 1993. - Zv. 168. - str. 152-156.
22. Padec povprečnega arterijskega tlaka in omejevanje rasti ploda pri nosečniški hipertenziji: metaanaliza / P. von Dadelszen // Lancet. - 2000. - Zv. 355. - str. 87-92.
23. Galerija, E.D.M. Antihipertenzivno zdravljenje v nosečnosti: analiza različnih odzivov na oksprenolol in metildopo /
E.D.M. Galerija, M. Ross, A. Z. Gyory // Br. med. J. - 1985. - Zv. 291. - str. 563-566.
24. Gluckman, P. D. Maternalna omejitev rasti ploda in njene posledice / P. D. Gluckman, M. A. Hanson // Semin Fetal Neonatal Med. - 2004. - letnik. 9, št. 5. - P. 419-425.
25. Odbor za smernice. 2003 Evropsko združenje za hipertenzijo - Smernice Evropskega kardiološkega združenja za obvladovanje arterijske hipertenzije // J. Hypertens. - 2003. - letnik. 21, št. 6. - P. 1011-1053.
26. Magee, L. A. Dvanajstdnevni pregled: obvladovanje hipertenzije v nosečnosti / L. A. Magee, M. P. Ornstein, P. von Dadelszen // BMJ. - 1999. - Zv. 318, številka 7194. - P. 1332-1336.
27. Magee, L. A. Peroralni zaviralci beta za blago do zmerno hipertenzijo med nosečnostjo (Cochrane Review) / L. A. Magee, L. Duley // Cochrane Database Syst. Rev. - 2002. - 1. št.
28. Preeklampsija - stanje simpatične prekomerne aktivnosti / H. P. Schobel // N. Engl. J. Med. - 1996. - Zv. 335. - P. 1480-1485.
29. Preprečevanje preeklampsije: randomizirano preskušanje atenolola pri hiperdinamičnih bolnikih pred pojavom hipertenzije / T. R. Easterling // Obstet. Ginekol. - 1999. - Zv. 93. - P. 725-733.
30. Poročilo delovne skupine nacionalnega izobraževalnega programa o visokem krvnem tlaku o visokem krvnem tlaku v nosečnosti / R. W. Gifford // Am. J. Obstet. Ginekol. - 2000. - Zv. 183, št. 1. - str. 1-22.
31. Task Force for Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology / G. Mancia // Eur. Srce J. - 2007. - Zv. 28. - P. 1462-1536.
32. Projektna skupina za obvladovanje srčno-žilnih bolezni med nosečnostjo pri Evropskem kardiološkem združenju. Strokovni soglasni dokument o obvladovanju bolezni srca in ožilja med nosečnostjo // Eur. Srce. J. - 2003. - Zv. 24. - P. 761-781.
33. Uporaba antihipertenzivnih zdravil v nosečnosti in tveganje za neželene perinatalne izide: McMasterjeva študija izida hipertenzije v nosečnosti 2 (MOS HIP 2) / J.G. Ray // BMC Nosečnost Porod. - 2001. - Št. 1. - Str.6.
34. Svetovna zdravstvena organizacija - International Society of Hypertension 1999 Guidelines for the Management of Hypertension // High Blood Press. - 1999. - Zv. 8.-str. 1^3.
Prejeto 29.10.2008
UPORABA PODATKOV O MEDICINI, PODATKOVNIH Z DOKAZI V KLINIČNI PRAKSI (sporočilo 3 - DIAGNOSTIČNE Študije)
A. A. Litvin2, A. L. Kalinin1, N. M. Trizna3
1 Gomeljska država medicinska univerza 2Regionalna klinična bolnišnica Gomel 3Beloruska državna medicinska univerza, Minsk
Pomemben vidik medicine, ki temelji na dokazih, je popolnost in točnost predstavitve podatkov. Namen članka je kratek pregled načela medicine, ki temelji na dokazih, pri raziskavah o točnosti diagnostičnih testov.
Diagnostični testi se v medicini uporabljajo za ugotavljanje diagnoze, resnosti in poteka bolezni. Diagnostične informacije se pridobivajo iz različnih virov, vključno s subjektivnimi, objektivnimi in posebnimi raziskovalnimi metodami. Članek temelji na opisu podatkov o merjenju kakovosti študij, prednostih različnih metod zbirne statistike z uporabo metode logistične regresije in ROC analize.
Ključne besede: medicina, ki temelji na dokazih, diagnostični testi, logistična regresija, ROC analiza.
UPORABA PODATKOV Z DOKAZI PODPORENE MEDICINE V KLINIČNI PRAKSI (poročilo 3 - DIAGNOSTIČNI TESTI)
A. A. Litvin2, A. L. Kalinin1, N. M. Trizna3
1Gomelska državna medicinska univerza 2Regionalna klinična bolnišnica Gomel 3Beloruska državna medicinska univerza, Minsk
Pomemben vidik medicine, ki temelji na dokazih, je popolnost in točnost predstavitve podatkov. Namen članka je kratek pregled načel medicine, ki temelji na dokazih, v raziskavah, posvečenih natančnosti diagnostičnih testov.
Problemi zdravja in ekologije
Diagnostični testi se v medicini uporabljajo za odkrivanje diagnoze, stopnje in spremljanje napredovanja bolezni. Diagnostične informacije se pridobivajo iz množice virov, vključno s simptomi, simptomi in posebnimi preiskavami. Ta članek se osredotoča na dimenzije kakovosti študije in prednosti različnih zbirnih statistik z logistično regresijo in ROC-analizo.
Ključne besede: medicina, ki temelji na dokazih, diagnostični testi, logistična regresija, ROC-analiza.
Ko zdravnik na podlagi anamneze in pregleda bolnika presodi o diagnozi, je le redkokdaj popolnoma prepričan v to. V zvezi s tem je bolj primerno govoriti o diagnozi glede na njeno verjetnost. Še vedno je zelo pogosto, da se ta verjetnost izrazi ne v obliki odstotkov, temveč z izrazi, kot so "skoraj vedno", "običajno", "včasih", "redko". V kolikor različni ljudje vlagajo različne stopnje verjetnosti v iste izraze, to vodi v nesporazum med zdravniki ali med zdravnikom in pacientom. Zdravniki bi morali biti čim bolj natančni pri svojih sklepih in, če je izvedljivo, uporabi kvantitativne metode.
Čeprav bi bila razpoložljivost takih kvantitativnih kazalnikov zelo zaželena, v klinični praksi običajno niso na voljo. Tudi izkušeni kliniki pogosto ne morejo natančno določiti verjetnosti razvoja določenih sprememb. Obstaja nagnjenost k pretiranemu diagnosticiranju relativno redkih bolezni. Še posebej težko je količinsko opredeliti verjetnost, ki je lahko zelo visoka ali zelo nizka.
Od ustanovitve zanesljiv diagnostična merila je temelj kliničnega razmišljanja, se zbrane klinične izkušnje uporabljajo za razvoj statističnih pristopov za izboljšanje diagnostične napovedi, ki bi jih bilo idealno predstaviti v obliki računalniških bank podatkov. V takšnih študijah se običajno identificirajo dejavniki
tori, ki so v korelaciji z določeno diagnozo. Te podatke je mogoče nato vključiti v multivariatno analizo, da se ugotovi, kateri so pomembni neodvisni napovedovalci diagnoze. Nekatere vrste analiz vam omogočajo, da prepoznate pomembne dejavnike pri napovedovanju diagnoze in nato določite njihovo "težo", ki se lahko v nadaljnjih matematičnih izračunih pretvori v verjetnost. Po drugi strani pa nam analiza omogoča, da identificiramo omejeno število kategorij bolnikov, od katerih ima vsaka svojo verjetnost za določeno diagnozo.
Ti kvantitativni pristopi k diagnozi, ki jih pogosto imenujemo "pravila napovedi", so še posebej uporabni, če so predstavljeni na uporabniku prijazen način in če je bila njihova vrednost obširno raziskana pri zadostnem številu in obsegu bolnikov. Da bi bila takšna pravila za napovedovanje zdravnikom res v pomoč, jih je treba razviti na reprezentativnih populacijah bolnikov z uporabo razpoložljivih ponovljivih testov, tako da se lahko dobljeni rezultati uporabljajo v medicinski praksi povsod.
V zvezi s tem je izjemno pomembno poznati nekaj najpogosteje uporabljenih izrazov v raziskovalni analizi in epidemiologiji, vključno z razširjenostjo, občutljivostjo, specifičnostjo, pozitivno napovedno vrednostjo in negativno napovedno vrednostjo (tabela 1).
Tabela 1 – Sistematični izrazi, ki se najpogosteje uporabljajo v diagnostičnih študijah
na voljo odsoten
Pozitivno a (resnično pozitivno) b (lažno pozitivno)
Negative v (lažno negativne) r (prave negativne)
Porazdelitev (a priori verjetnost) = (a + c) / (a + b + c + d) = število bolnikov / skupno število pregledanih bolnikov
Občutljivost \u003d a / (a + b) \u003d število resničnih pozitivnih rezultatov / skupno število bolnikov
Specifičnost = r / (b+r) = število resničnih negativnih / število bolnikov brez bolezni
Stopnja lažno negativnih rezultatov = b / (a + b) = število lažno negativnih rezultatov / skupno število bolnikov
Stopnja lažno pozitivnih = b / (b + d) = število lažno pozitivnih / število bolnikov brez bolezni
Problemi zdravja in ekologije
Konec tabele 1
Rezultati testov Patološko stanje
na voljo odsoten
Pozitivna napovedna vrednost = a / (a + b) = število resničnih pozitivnih rezultatov / število vseh pozitivnih
Negativna napovedna vrednost = r / (c+r) = število resničnih negativov / število vseh negativnih
Skupna natančnost (natančnost) = (a+r) / (a+b+c+d) = število resničnih pozitivnih in resničnih negativnih rezultatov / število vseh rezultatov
Razmerje verjetnosti pozitivnega testa - = občutljivost / (1 - specifičnost)
Razmerje verjetnosti negativnega testa - = 1 - občutljivost/specifičnost
Vprašanja, na katera odgovorijo te značilnosti diagnostičnega testa:
1) občutljivost – kako dober je test pri odkrivanju bolnikov s to boleznijo?
2) specifičnost – kako dober je test za pravilno izključitev bolnikov, ki nimajo dano stanje?
3) napovedna vrednost pozitivnega rezultata testa – če je oseba pozitivna, kakšna je verjetnost, da res ima to bolezen?
4) napovedna vrednost negativnega rezultata testa – če ima oseba negativen test, kakšna je verjetnost, da res nima te bolezni?
5) indeks točnosti - kolikšen delež vseh testov je dal pravilne rezultate (tj. resnične pozitivne in resnične negativne rezultate glede na vse)?
6) Razmerje verjetnosti pozitivnega testa – koliko bolj verjetno je, da bo test pozitiven pri osebi z boleznijo v primerjavi z zdravo osebo?
Ker le manjšina pravil za napovedovanje izpolnjuje stroga merila, kot sta število in obseg pregledanih subjektov ter bodoča potrditev rezultatov, je večina neprimernih za rutinsko klinično uporabo. Poleg tega številna pravila za napovedovanje ne morejo oceniti verjetnosti vsake diagnoze ali izida, s katerim se sooča zdravnik. Test z določeno občutljivostjo in specifičnostjo ima različno pozitivno in negativno napovedno vrednost, če se uporablja v skupinah z različno razširjenostjo bolezni. Občutljivost in specifičnost katerega koli testa nista odvisni od porazdelitve
Resnost bolezni (oziroma odstotek obolelih od vseh pregledanih bolnikov) sta odvisna od sestave skupine bolnikov, med katerimi je bil ta test uporabljen.
V nekaterih primerih lahko nenatančno poznavanje občutljivosti in specifičnosti testa pri preučevani populaciji bolnikov omeji njegovo klinično vrednost. Ker zdravnik le redko pozna (ali morda pozna) populacijo bolnikov, za katere je bil test, ki ga predpiše, standardiziran, so dobljeni rezultati veliko manj zanesljivi, kot se običajno misli. Poleg tega bo pri vsakem diagnostičnem testu povečanje občutljivosti spremljalo zmanjšanje specifičnosti.
Model z visoko občutljivostjo pogosto daje pravi rezultat v prisotnosti pozitivnega izida (zazna pozitivne primere). Nasprotno pa je bolj verjetno, da bo model z visoko specifičnostjo dal resničen rezultat v prisotnosti negativnega izida (najde negativne primere). Če govorimo v smislu medicine – naloga diagnosticiranja bolezni, kjer se model razvrščanja bolnikov na bolne in zdrave imenuje diagnostični test, potem dobimo naslednje: 1) občutljiv diagnostični test se kaže v preveliki diagnozi – maksimalni preprečevanje pogrešanih pacientov; 2) poseben diagnostični test diagnosticira le določene bolnike. Ker ni mogoče pričakovati, da bo nobena posamezna količina ali izpeljana merila imela tako odlično občutljivost kot specifičnost, je pogosto treba določiti, kateri ukrep je najbolj dragocen in potreben za odločanje. Grafična slika, imenovana ROC krivulja
Problemi zdravja in ekologije
(Slika 1), ki povezuje obravnavane značilnosti testa, kaže na neizogibnost izbire med stremljenjem po visoki občutljivosti in specifičnosti. Takšen grafični prikaz kaže, da lahko rezultate testa opredelimo kot normalne ali patološke, odvisno od tega, ali
Bolezen je izključena, če je test zelo specifičen, ali izključen, če je test zelo občutljiv. Različni testi imajo lahko različno občutljivost in specifičnost. Občutljivost in specifičnost zanesljivejših testov sta višji kot pri neveljavnih testih.
Slika 1 - Grafični prikaz notranjega neskladja med občutljivostjo in specifičnostjo
ROC krivulja (karakteristika operaterja sprejemnika) je krivulja, ki se najpogosteje uporablja za predstavitev rezultatov binarne klasifikacije pri strojnem učenju. Ime izvira iz sistemov za obdelavo signalov. Ker obstajata dva razreda, se eden od njih imenuje razred s pozitivnimi rezultati, drugi - z negativnimi. ROC krivulja prikazuje odvisnost števila pravilno razvrščenih pozitivnih primerov od števila napačno razvrščenih negativnih primerov. V terminologiji ROC analize se prvi imenujejo resnični pozitivni, drugi pa lažno negativni nizi. Predvideva se, da ima klasifikator neki parameter, s spreminjanjem katerega bomo dobili eno ali drugo razčlenitev na dva razreda. Ta parameter se pogosto imenuje prag ali mejna vrednost.
ROC krivulja se dobi na naslednji način. Za vsako mejno vrednost, ki se spreminja od 0 do 1 v korakih, na primer 0,01, se izračunata vrednosti občutljivosti Se in specifičnosti Sp. Druga možnost je, da je prag lahko vsaka naslednja vzorčna vrednost v vzorcu. Zgrajen je graf odvisnosti: občutljivost Se je narisana vzdolž osi Y, 100% - Sp (sto odstotkov minus specifičnost) je narisana vzdolž osi X. Posledično se pojavi določena krivulja (slika 1). Graf je pogosto dopolnjen z ravno črto y = x.
Za idealni klasifikator graf krivulje ROC poteka skozi zgornji levi del
kot, kjer je resnična pozitivna stopnja 100 % ali 1,0 (idealna občutljivost), lažno pozitivna stopnja pa je nič. Zato, bližje kot je krivulja zgornjemu levemu kotu, večja je napovedna moč modela. Nasprotno, manjša kot je ukrivljenost krivulje in bližje je diagonalni črti, manj učinkovit je model. Diagonalna črta ustreza "neuporabnemu" klasifikatorju, to je popolni neločljivosti obeh razredov.
Pri vizualnem ocenjevanju ROC krivulj njihova lokacija glede na drugo kaže njihovo primerjalna učinkovitost. Krivulja, ki se nahaja zgoraj in levo, kaže na večjo napovedno sposobnost modela. Torej, na sliki 2 sta dve ROC krivulji združeni na enem grafu. Vidi se, da je model A boljši.
Vizualna primerjava ROC krivulj ne razkrije vedno najučinkovitejšega modela. Posebna metoda za primerjavo ROC krivulj je ocena površine pod krivuljami. Teoretično se spreminja od 0 do 1,0, a ker je za model vedno značilna krivulja nad pozitivno diagonalo, običajno govorimo o spremembah od 0,5 ("neuporaben" klasifikator) do 1,0 ("idealen" model) . To oceno lahko dobimo neposredno z izračunom površine pod poliedrom, ki je na desni in spodnji omejeni s koordinatnimi osmi, levo zgoraj pa z eksperimentalno pridobljenimi točkami (slika 3). Številčni indikator površine pod krivuljo se imenuje AUC (Area Under Curve).
Problemi zdravja in ekologije
Slika 2 - Primerjava ROC krivulj
Slika 3 - Območje pod krivuljo ROC
Z velikimi predpostavkami lahko domnevamo, da večja kot je AUC, boljša je napovedna moč modela. Vendar se morate zavedati, da je kazalnik AUC namenjen bolj primerjalni analizi več modelov; AUC ne vsebuje nobenih
nekaj informacij o občutljivosti in specifičnosti modela.
Literatura včasih ponuja naslednjo strokovno lestvico za vrednosti AUC, s katero je mogoče presoditi kakovost modela (tabela 2).
Tabela 2 – Strokovna lestvica vrednosti AUC
Interval AUC Kakovost modela
0,9-1,0 Odlično
0,8-0,9 Zelo dobro
0,7-0,8 Dobro
0,6-0,7 povprečje
0,5-0,6 Nezadovoljivo
Idealen model ima 100% občutljivost in specifičnost. Vendar tega v praksi ni mogoče doseči, poleg tega pa je nemogoče hkrati povečati občutljivost in specifičnost modela.
Kompromis se najde s pomočjo mejnega praga, saj vrednost praga vpliva na razmerje Se in Sp. Govorimo lahko o problemu iskanja optimalne mejne vrednosti (slika 4) .
Slika 4 – “Točka ravnovesja” med občutljivostjo in specifičnostjo
Problemi zdravja in ekologije
Mejni prag je potreben za uporabo modela v praksi: za pripisovanje novih primerov enemu od dveh razredov. Za določitev optimalnega praga morate določiti merilo za njegovo določitev, ker različne naloge imajo svojo optimalno strategijo. Merila za izbiro mejnega praga so lahko: 1) zahteva po minimalni vrednosti občutljivosti (specifičnosti) modela. Na primer, zagotoviti morate, da občutljivost testa ni manjša od 80%. V tem primeru bo optimalni prag največja specifičnost (občutljivost), ki je dosežena pri 80 % (ali vrednost blizu
ga »na desni« zaradi diskretnosti serije) občutljivost (specifičnost).
Navedene teoretične podatke je bolje zaznati s primeri iz klinične prakse. Prvi primer, na katerega se bomo osredotočili, bi bila diagnoza okuženega nekrotizirajočega pankreatitisa (nabor podatkov vzet iz baze podatkov). Učni vzorec vsebuje 391 zapisov z izbiro 12 neodvisnih spremenljivk v naslednjem formatu (tabela 3). Odvisna spremenljivka (1 - prisotnost bolezni, 0 - odsotnost). Porazdelitev odvisne spremenljivke je naslednja: 205 primerov - ni bolezni, 186 - njena prisotnost.
Tabela 3 - Neodvisne spremenljivke za diagnozo okužene nekroze trebušne slinavke, logistični regresijski koeficienti (primer)
Neodvisne spremenljivke Oblika podatkov Koeficient, %
Število dni od začetka > 14< 14 2,54
Število dni, ki so jih bolniki preživeli na zdravljenju na oddelku za intenzivno nego > 7< 7 2,87
Številčna vrednost srčnega utripa 1,76
Številčna vrednost dihalne frekvence 1,42
Številčna vrednost telesne temperature 1,47
Številčna vrednost levkocitov v krvi 1,33
Številčna vrednost levkocitnega indeksa zastrupitve 1,76
Številčna vrednost sečnine v krvi 1,23
Številčna vrednost skupnih plazemskih beljakovin 1,43
Ustrezna antibiotična profilaksa pri postavitvi diagnoze hudega akutnega pankreatitisa da/ne -1,20
Izvajanje minimalno invazivnih medicinskih in preventivnih operacij da/ne -1,38
Prisotnost negativne dinamike da/ne 2.37
Slika 4 prikazuje nastali ROC, ki ga lahko označimo kot zelo dobro krivuljo. Napovedna moč modela AUC = 0,839.
Slika 4 - ROC-krivulja diagnostičnega modela okužene nekroze trebušne slinavke
Problemi zdravja in ekologije
Razmislite o fragmentu niza točk »občutek intraabdominalnega tlaka pri bolnikih s hudo
veljavnost-specifičnost« na primeru stopnje akutnega pankreatitisa.
Tabela 4 – Občutljivost in specifičnost različne ravni WBD za napovedovanje razvoja PPI (primer)
IAP, mm Hg Umetnost. Občutljivost, % Specifičnost, % Se + Sp Se - Sp
13,5 25 100 125 75
14,5 30 95 125 65
15,5 40 95 135 55
16,5 65 95 160 30
17,5 80 90 170 10
18,5 80 80 160 0
19,5 80 70 150 10
20,5 85 65 150 20
21,5 95 55 150 40
23,0 100 45 145 55
24,5 100 40 140 60
25,5 100 25 125 75
Kot je razvidno iz tabele, je optimalna mejna raven IAP pri bolnikih z akutnim destruktivnim pankreatitisom, ki zagotavlja največjo občutljivost in specifičnost testa (ali najmanj napak tipa I in II), 17,5 ± 2,3 (M ± SD) mm Hg, pri katerem je 80 % občutljivost in 90 % specifičnost metode za določanje verjetnosti razvoja infekcijskih zapletov nekroze trebušne slinavke. Občutljivost je 80 %, kar pomeni, da ima 80 % bolnikov z okuženim nekrotizirajočim pankreatitisom pozitiven diagnostični test. Specifičnost je 90 %, torej ima 90 % bolnikov, ki nimajo okuženega nekrotizirajočega pankreatitisa, negativen rezultat testa. Ravnotežna točka, pri kateri se občutljivost in specifičnost približno sovpadata - 80%, je 18,5. Na splošno je bila pozitivna napovedna vrednost merjenja IAP 86 %, negativna napovedna vrednost pa 88 %.
Izvedba logistične regresije in ROC analize je možna s pomočjo statističnih paketov. Vendar "Statistica" 6 in 7 (http://www.statistica.com) izvajata to analizo samo z uporabo bloka "Umetne nevronske mreže". V SPSS (http://www. spss.com) (od različice 13) je ROC analiza podana samo v grafičnem modulu in analizirana je ena ROC krivulja. SPSS prikazuje območje pod krivuljo (AUC), raven pomembnosti ter vrednost občutljivosti in specifičnosti na vsaki merilni točki. Optimalno točko (optimalno mejo) morate najti sami iz tabele občutljivosti in 1-specifičnosti. Program MedCalc bo primerjal več ROC krivulj, označil vrednost spremenljivke v tabeli, kdaj
pri katerem je razmerje občutljivosti in specifičnosti optimalno (optimalna meja). SAS (http://www.sas.com) in R-Commander imata modul za primerjavo krivulj in iskanje točk, AUC. Logistična regresija in analiza ROC sta na voljo v brezplačnem programu WINPEPI (PEPI-for-Windows) (http://www.brixtonhealth.com/winpepi.zip).
Zaključek
Umetnost diagnoze se nenehno izboljšuje. Vsak dan se pojavljajo novi diagnostični testi, tehnologija obstoječih metod pa se spreminja. Precenjevanje točnosti ustreznih študij, zlasti kot posledica pristranskosti zaradi slabih praks raziskav in objavljanja, lahko privede do prezgodnje izvedbe diagnostičnih testov in slabih kliničnih odločitev. Skrbno vrednotenje diagnostičnih testov pred njihovo široko uporabo ne zmanjša le tveganja za neželene izide zaradi napačnega dojemanja uporabnosti metode, ampak lahko tudi omeji porabo zdravstvenih sredstev z odpravo nepotrebnih testov. Sestavni del vrednotenja diagnostičnih testov so študije o točnosti diagnostičnih testov, med katerimi sta najbolj informativni metoda logistične regresije in ROC analiza.
REFERENCE
1. Greenhalch, T. Osnove medicine, ki temelji na dokazih / T. Greenhalch; per. iz angleščine. - M.: GEOTAR-Media, 2006. - 240 str.
Problemi zdravja in ekologije
3. Vlasov, V. V. Uvod v medicino, ki temelji na dokazih / V. V. Vlasov. - M. MediaSphere, 2001. - 392 str.
4. Fletcher, R. Klinična epidemiologija. Osnove medicine, ki temelji na dokazih / R. Fletcher, S. Fletcher, E. Wagner; per. iz angleščine. - M.: MediaSphere, 1998. - 352 str.
5. Banerzhi, A. Medicinska statistika v preprostem jeziku: uvodni tečaj / A. Benerzhi; prevod iz angleščine. - M.: Praktična medicina, 2007. - 287 str.
6. Zhizhin, K. S. Medicinska statistika: učbenik. dodatek. - Rostov n/D .: Phoenix, 2007. - 160 str.
7. Deeks, J. J. Sistematični pregledi ocen diagnostičnih in presejalnih testov / J. J. Deeks // BMJ. - 2001. - letnik. 323. - str. 157-162.
8. Smernice za metaanalize, ki vrednotijo diagnostične teste / L. Irwig // Ann. Pripravnik. med. - 1994. - Zv. 120. - P. 667-676.
9. Sistematični pregledi in metaanaliza za kirurga znanstvenika /
S. S. Mahid // Br. J. Surg. - 2006. - letnik. 93. - P. 1315-1324.
10. Metaanalitične metode za natančnost diagnostičnih testov / L. Irwig // J. Clin. epidemiol. - 1995. - Zv. 48. - str. 119-130.
11. Uporabniki" vodniki po medicinski literaturi. Kako uporabiti članek o diagnostičnem testu. A. Ali so rezultati študije veljavni? / R. Jaeschke // JAMA. - 1994. - letnik 271. - str. 389 -391.
12. Uporaba metodoloških standardov pri diagnostičnih testnih raziskavah: postaja vse boljša, a še vedno ne dobro / M. C. Read // JAMA. - 1995. - Zv. 274. - str. 645-651.
13. StAR: preprosto orodje za statistično primerjavo ROC krivulj / I. E. Vergara // BMC Bioinformatics. - 2008. - letnik. 9. - str. 265-270.
14. Primerjava parametričnih in neparametričnih pristopov k ROC-analizi kvantitativnih diagnostičnih testov / K. O. Hajian-Tilaki // Medical Decision Making. - 1997. - Zv. 17, št. 1. - str. 94-102.
15. Krivulje značilnosti operaterja sprejemnika (ROC) in nenormalni podatki: empirična študija / M.J. Goddard // Statistika v medicini. - 1989. - Zv. 9, št. 3. - str. 325-337.
16. Možnosti napovedovanja okužene nekroze trebušne slinavke / A. A. Litvin [et al.] // Problemi zdravja in ekologije. - 2007. - T. 12, št. 2. - S. 7-14.
17. Metoda za spremljanje intraabdominalnega tlaka pri bolnikih s hudim akutnim pankreatitisom / A. A. Litvin [et al.] // Problemi zdravja in ekologije. - 2008. - T. 16, št. 2. - S. 80-85.
18. Primerjava osmih računalniških programov za analizo značilnosti delovanja sprejemnika / C. Stephan // Clin. Chem. - 2003. - letnik. 49, št. 3. - str. 433-439.
19. Zhu, X. Kratek predogled brezplačnih statističnih programskih paketov za poučevanje statistike na smeri industrijske tehnologije / X. Zxu // J. Ind. tehnologijo. - 2005. - letnik. 21, št. 2. - str. 10-20.
20. Borovikov, V. STATISTICA: umetnost računalniške analize podatkov. Za profesionalce / V. Borovikov. - Sankt Peterburg: Peter, 2001. - 656 str.
21. Buyul, A. SPSS: umetnost obdelave informacij. Analiza statističnih podatkov in obnova skritih vzorcev / A. Byuyul. - Sankt Peterburg: DiaSoftYUP, 2002. - 608 str.
22. Abramson, J. H. WINPEPI (PEPI-for-Windows): računalniški programi za epidemiologe / J. H. Abramson, // Epidemiologic Perspectives & Innovations. - 2004. - letnik. 1, št. 6. - str. 1-10.
Prejeto 24.10.2008
UDK 616.1:616-009.12:616-005.8:616.831-005.1
NEKATERI KAZALNIKI MIKROCIRKULACIJE IN POŠKODE ENDOTELIJA PRI OCENI TVEGANJA ZA RAZVOJ MOŽGANKE, MIOKARDNIH INFARKOV, SMRODNIH IZIDOV PRI BOLNIKIH Z ARTERIJSKO HIPERTENZIJO
V. I. Kozlovsky, A. V. Akuljonok Vitebska državna medicinska univerza
Namen študije: identificirati dejavnike, povezane s povečanim tveganjem za miokardni infarkt, možgansko kap in smrt pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo (AH) II.
Material in metode: V raziskavo je bilo vključenih 220 bolnikov z AH II stopnje (povprečna starost 57 ± 8,4 leta), ki so bili hospitalizirani zaradi hipertenzivne krize, in 30 oseb brez AH (povprečna starost
53,7 ± 9 let).
Rezultati: V skupini bolnikov z AH II stopnje je bilo v 3,3 ± 1 letu spremljanja zabeleženih 29 možganskih kapi, 18 miokardnih infarktov, 26 smrti. Povečanje števila cirkulirajočih endotelijskih celic (ECC), agregacije levkocitov in trombocitov ter adhezije levkocitov pri hipertenzivnih bolnikih je bilo povezano s povečanim tveganjem za miokardni infarkt, možgansko kap in smrt.
Zaključek: kazalnike števila CEC, agregacije trombocitov in levkocitov ter adhezije levkocitov je mogoče uporabiti za identifikacijo skupin hipertenzivnih bolnikov s povečanim tveganjem za razvoj miokardnega infarkta, možganske kapi in smrti ter za oblikovanje kompleksnih prognostičnih modelov.
ključne besede: arterijska hipertenzija, tveganje, miokardni infarkt, možganska kap, smrt, cirkulirajoči endoteliociti.
NEKAJ UGOTOVITVE O MIKROCIRKULACIJI IN POŠKODBI ENDOTELIJA V OCENI TVEGANJA ZA MOŽGANKE, MIOKARDNE INFARKE, SMRTNE IZIDE PRI HIPERTENZIVNIH BOLNIKIH
V. I. ^zlovsky, A. V. Akulionak Vitebska državna medicinska univerza
Cilj: ugotoviti dejavnike, povezane s povečanim tveganjem za nastanek možganske kapi, miokardnega infarkta, smrtnih izidov pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo (AH) II stopnje.
Metode: 220 bolnikov z AH II stopnje (povprečna starost 57 ± 8,4 leta), zapleteno s hipertenzivno krizo, in 30 oseb brez AH (povprečna starost 53,7 ± 9 let) smo spremljali 3,3 ± 1 leto.
Rezultati: zvišanje števila cirkulirajočih endotelijskih celic (CEC), agregacija trombocitov in levkocitov, adhezija levkocitov pri hipertenzivnih bolnikih so bili povezani s povečanim tveganjem za nastanek možganske kapi, miokardnega infarkta, smrtnih izidov.
Problemi zdravja in ekologije
diobiologije, prof. E. B. Burlakova. Ti podatki oblikujejo nove ideje o biološki učinkovitosti kronične izpostavljenosti sevanju na človeka in nedvoumno kažejo na nesposobnost ekstrapolacije učinkov visokih odmerkov ionizirajočega sevanja na območje nizkih odmerkov.
Razvoj novih konceptov je pomemben za oblikovanje uravnoteženih načrtov za razvoj jedrske energije in pravične socialne politike do likvidatorjev černobilske nesreče in prebivalcev območij, onesnaženih z radionuklidi.
Pri ocenjevanju vpliva sevanja na zdravje ljudi je treba upoštevati, da je ionizirajoče sevanje kozmogeni dejavnik v okolju. Znano je, da je naravno sevalno ozadje potrebno za rast, razvoj in obstoj različnih živih bitij, vključno s sesalci. Razumevanje radiobioloških vzorcev je povezano z vpogledom v bistvo fenomena življenja, povezavo med živimi bitji in kozmosom. V učinkih ionizirajočega sevanja je veliko skrivnosti, vključno s pozitivnim ali negativnim učinkom obsevanih bioloških objektov na neobsevane. Nedvomno zanimiva je ideja, ki jo je izrazil AM Kuzin v svojem zadnjem sporočilu osebju: »Življenje, živo telo, je presnavljajoči sistem struktur na molekularni ravni, ki sestavljajo eno celoto zahvaljujoč informacijam, ki jih nenehno posredujejo sekundarni, biogeni sevanje, ki nastane pod vplivom atomskega sevanja naravno radioaktivno ozadje kozmičnega in zemeljskega izvora.
REFERENCE
1. Yu. B. Kudryashov, Radiacijska biofizika. Ionizirajoče sevanje / Yu. B. Kudryashov. - M.: ur. Moskva un-ta, 2004. - 580 str.
2. Yarmonenko, S. P. Radiobiologija človeka in živali / S. P. Yarmolenko, A. A. Vainson. - M.: Višje. šola, 2004. - 550 str.
3. Mothersill, C. Low-dose radiation effects: Experimental hematology and the variable paradigm / C. Mothersill, C. Seymour // Eksperimentalna hematologija. - 2003. - Št. 31. - S. 437-445.
4. Lee, D.E. Učinek sevanja na žive celice / D. E. Lee. - M.: Gosatomizdat, 1966. - 288 str.
5. Timofeev-Resovsky, N. V. Uporaba principa zadetka v radiobiologiji / N. V. Timofeev-Resovsky, V. I. Ivanov, V. I. Korogodin. - M.: Atomizdat, 1968. - 228 str.
6. Goncharenko, E. N. Kemična zaščita pred sevalnimi poškodbami / E. N. Goncharenko. - M.: ur. Moskva un-ta, 1985. - 248 str.
7. Nacionalno poročilo »20 let po černobilski katastrofi: posledice v Republiki Belorusiji in njihovo premagovanje« / Odbor za probleme posledic katastrofe v jedrski elektrarni Černobil pri Svetu ministrov Republike Belorusije; ur. V. E. Ševčuk, V. L. Guravsky. - 2006. - 112 str.
8. Vozianov, A. Health erects of Chornobyl nesreče, Eds / A Vozianov, V. Bebeshko, D. Bayka. - Kijev.: "DIA", 2003. - 508 str.
9. Kuzin, A. M. Strukturno-metabolična hipoteza v radiobiologiji / A. M. Kuzin. - M.: Nauka, 1970. - 170 str.
10. Kuzin, A. M. Strukturna in metabolična teorija v radiobiologiji / A. M. Kuzin. - M.: Nauka, 1986. - 20 str.
11. Knyazeva, E. N. Osnove sinergetike / E. N. Knyazeva, S. P. Kurdimov. - Sankt Peterburg: Založba Aleteyya, 2002. - 31 str.
12. Stepanova, S. I. Bioritmološki vidiki problema prilagajanja / S. I. Stepanova. - M.: Nauka, 1986. - 244 str.
13. Nemonotoničnost presnovnega odziva celic in tkiv sesalcev na učinek ionizirajočega sevanja / I. K. Kolomiytsev [et al.] // Biofizika. - 2002. - T. 47, št. 6. - S. 1106-1115.
14. Kolomiytseva, I. K. Nemonotone spremembe metabolnih parametrov tkiv in celic pod vplivom ionizirajočega sevanja na živali / I. K. Kolomiytseva, T. R. Markevich, L. N. Potekhina // J. Biol. fizika. - 1999. - Št. 25. - S. 325-338.
15. E. B. Burlakova, E. B. Burlakova, A. N. Goloshchapov, G. P. Zhizhina in A. A. Konradov, Novi vidiki zakonitosti delovanja nizkointenzivnega obsevanja pri nizkih odmerkih, Radiats. biologija. Radioekologija. - 1999. - T. 39. - S. 26-34.
Prejeto 18.4.2008
UPORABA PODATKOV O MEDICINI, PODATKOVNIH Z DOKAZI V KLINIČNI PRAKSI (pregled literature)
A. L. Kalinin1, A. A. Litvin2, N. M. Trizna1
1Gomelska državna medicinska univerza 2Regionalna klinična bolnišnica Gomel
Podan je kratek pregled načel medicine, ki temelji na dokazih, in metaanalize. Pomemben vidik medicine, ki temelji na dokazih, je določiti stopnjo zanesljivosti informacij.
Kvantitativno združevanje podatkov iz različnih kliničnih študij z uporabo metaanalize zagotavlja rezultate, ki jih ni mogoče pridobiti iz posameznih kliničnih študij. Branje in preučevanje sistematičnih pregledov in metaanaliz vam omogoča učinkovitejše krmarjenje po velikem številu objavljenih člankov.
Ključne besede: medicina, ki temelji na dokazih, metaanaliza.
Problemi zdravja in ekologije
UPORABA PODATKOV Z DOKAZI PODPORENE MEDICINE V KLINIČNI PRAKSI
(pregled literature)
A. L. Kalinin1, A. A. Litvin2, N. M. Trizna1
1Gomelska državna medicinska univerza 2Regionalna klinična bolnišnica Gomel
Namen članka je pregled načel medicine, ki temelji na dokazih, in metaanalize. Pomemben vidik medicine, ki temelji na dokazih, je opredelitev stopnje zanesljivosti informacij.
Kvantitativna povezava danih različnih kliničnih raziskav s pomočjo metaanalize omogoča prejem rezultatov, ki jih ni mogoče dobiti iz ločenih kliničnih raziskav. Branje in preučevanje sistematičnih pregledov in rezultatov metaanalize omogoča učinkovitejše vodenje v precejšnji količini objavljenih člankov.
Ključne besede: na dokazih temelječa medicina, metaanaliza.
Noben zdravnik nima dovolj izkušenj za svobodno navigacijo v vseh različnih kliničnih situacijah. Lahko se zanašamo na strokovna mnenja, avtoritativne vodnike in referenčne knjige, vendar to zaradi tako imenovanega učinka zamika ni vedno zanesljivo: obetavne medicinske metode se uvedejo v prakso po precejšnjem času po pridobitvi dokazov o njihovi učinkovitosti. Po drugi strani pa so informacije v učbenikih, priročnikih in priročnikih pogosto zastarele že pred izdajo, starost izkušenega zdravnika, ki vodi zdravljenje, pa je negativno povezana z učinkovitostjo zdravljenja.
Razpolovna doba literature odraža intenzivnost napredka. Za medicinsko literaturo je to obdobje 3,5 leta. Samo 1015 % informacij, ki so danes objavljene v medicinskem tisku, bo v prihodnosti imelo znanstveno vrednost. Konec koncev, če predpostavimo, da ima vsaj 1 % od 4 milijonov letno objavljenih člankov nekaj opraviti z zdravniško prakso zdravnika, bi moral vsak dan prebrati približno 100 člankov. Znano je, da le 10-20% vseh medicinske intervencije trenutno v uporabi temeljijo na trdnih znanstvenih dokazih.
Postavlja se vprašanje: zakaj zdravniki ne uporabijo dobrih dokazov v praksi? Izkazalo se je, da 75 % zdravnikov ne razume statistike, 70 % ne zna kritično ocenjevati objavljenih člankov in študij. Trenutno mora zdravnik za izvajanje podatkov, ki temeljijo na dokazih, imeti znanje, potrebno za oceno zanesljivosti rezultatov kliničnih preskušanj, hiter dostop do različnih virov informacij (predvsem mednarodnih revij), dostop do elektronskih baz podatkov (Medline ) in tekoče govori angleško.
Namen tega članka je kratek pregled načel medicine, ki temelji na dokazih, in njene sestavine – metaanalize, ki vam omogoča hitrejše krmarjenje po toku medicinskih informacij.
Izraz "medicina, ki temelji na dokazih" je leta 1990 prvič predlagala skupina kanadskih znanstvenikov z univerze McMaster v Torontu. Izraz se je hitro ukoreninil v angleški znanstveni literaturi, a takrat še ni bilo jasne definicije. Trenutno je najpogostejša naslednja definicija: »Medicina, ki temelji na dokazih, je veja medicine, ki temelji na dokazih in vključuje iskanje, primerjavo, posploševanje in široka uporaba pridobljeni dokazi za uporabo v interesu bolnikov.
Danes je na dokazih osnovana medicina (EBM) nov pristop, smer ali tehnologija za zbiranje, analizo, povzemanje in interpretacijo znanstvenih informacij. Medicina, ki temelji na dokazih, vključuje vestno, razložljivo in zdravorazumsko uporabo najboljših sodobnih dosežkov za zdravljenje vsakega pacienta. Glavni cilj uvajanja načel medicine, ki temelji na dokazih, v zdravstveno prakso je optimizacija kakovosti oskrbe. zdravstvena oskrba glede varnosti, učinkovitosti, stroškov in drugih pomembnih dejavnikov.
Pomemben vidik medicine, ki temelji na dokazih, je določanje stopnje zanesljivosti informacij: rezultatov študij, ki so osnova za sestavljanje sistematičnih pregledov. Center za medicino, ki temelji na dokazih v Oxfordu, je razvil naslednje definicije stopnje zanesljivosti posredovanih informacij:
A. Visoka gotovost – informacije, ki temeljijo na rezultatih več neodvisnih kliničnih preskušanj (CT) s soglasjem med rezultati, povzetimi v sistematičnih pregledih.
Problemi zdravja in ekologije
B. Zmerna zanesljivost – Podatki temeljijo na rezultatih vsaj več neodvisnih preskušanj, ki so si po namenu podobni.
C. Omejena zanesljivost – informacije temeljijo na rezultatih enega samega CT.
D. Ni strogih znanstvenih dokazov (CT niso bili opravljeni) - nekatere izjave temeljijo na mnenju strokovnjakov.
Po sodobnih ocenah zanesljivost dokazov iz različnih virov ni enaka in pada v naslednjem vrstnem redu:
1) randomizirana kontrolirana CT;
2) nerandomizirana CT s hkratno kontrolo;
3) nerandomizirana CT z zgodovinsko kontrolo;
4) kohortna študija;
5) študija primer-kontrola;
6) križni CI;
7) rezultati opazovanj;
8) opis posameznih primerov.
Trije »stebri« zanesljivosti v klinični medicini so: naključna slepa selekcija subjektov v primerjalne skupine (slepa randomizacija); zadostna velikost vzorca; nadzor slepih (v idealnem primeru - trojni). Posebej je treba poudariti, da je napačen, a pogosto uporabljen izraz »statistična zanesljivost« s svojim zloglasnim p<... не имеет к вышеизложенному определению достоверности никакого отношения . Достоверные исследования свободны от так называемых систематических ошибок (возникающих от неправильной организации исследования), тогда как статистика (р <...) позволяет учесть лишь случайные ошибки .
V klinični medicini so randomizirana kontrolirana preskušanja (RCT) postala »zlati standard« za preizkušanje učinkovitosti intervencij in postopkov. Postopek »oslepljenja« udeležencev testa je zasnovan tako, da odpravi sistematično napako subjektivne ocene rezultata, saj je naravno, da človek vidi, kar hoče, in ne vidi tistega, kar noče videti. Randomizacija naj bi rešila problem raznolikosti subjektov in zagotovila genetsko popolnost "abstraktnega predstavnika splošne populacije", na katero se lahko nato prenese rezultat. Posebno izvedene študije so pokazale, da pomanjkanje randomizacije ali njeno nepravilno ravnanje vodi do precenjevanja učinka do 150 % oziroma do njegovega podcenjevanja za 90 %.
Izjemno pomembno je poudariti, da tehnologija RCT omogoča, da dobite štiri odgovore o učinku posega brez kakršnega koli
poznavanje njegovega mehanizma. Omogoča nam, da s stališča medicine, ki temelji na dokazih, razumno trdimo, da je poseg 1) učinkovit; 2) neuporaben; 3) škodljivo; ali v najslabšem primeru, da 4) do danes o učinkovitosti tovrstnega posega ni mogoče reči ničesar. Slednje se zgodi, ko nam intervencija, ki nas zanima, zaradi majhnega števila udeležencev v poskusu ni omogočila statistično pomembnega rezultata v RCT.
Tako DM odgovarja na že omenjena vprašanja: deluje (škodljivo ali koristno) / ne deluje (neuporabno) / neznano; vendar ne odgovarja na vprašanja »kako in zakaj deluje«. Nanje lahko odgovorijo le temeljne raziskave. Povedano drugače, DM za svoje namene lahko brez temeljnih raziskav, medtem ko temeljne raziskave ne morejo brez postopka testiranja učinka po standardih DM za implementacijo svojih rezultatov v vsakodnevno medicinsko prakso.
Za optimizacijo analize informacij, ki temeljijo na dokazih, se uporabljajo posebne metode dela z informacijami, kot sta sistematični pregled in metaanaliza. Metaanaliza (metaanaliza) - uporaba statističnih metod pri izdelavi sistematičnega pregleda z namenom povzemanja rezultatov, vključenih v pregled študij. Sistematični pregledi se včasih imenujejo metaanalize, če je bila ta metoda uporabljena pri pregledu. Metaanaliza se izvaja z namenom, da povzamemo razpoložljive informacije in jih razširjamo na način, ki je razumljiv bralcem. Vključuje opredelitev glavnega cilja analize, izbiro metod za vrednotenje rezultatov, sistematično iskanje informacij, posploševanje kvantitativnih informacij, njihovo analizo s statističnimi metodami in interpretacijo rezultatov.
Obstaja več vrst metaanalize. Kumulativna metaanaliza vam omogoča, da zgradite kumulativno krivuljo kopičenja ocen, ko postanejo na voljo novi podatki. Prospektivna metaanaliza je poskus razvoja metaanalize načrtovanih preskušanj. Tak pristop je lahko sprejemljiv na področjih medicine, kjer že obstaja vzpostavljena mreža izmenjave informacij in programov sodelovanja, kot je elektronski informacijski sistem Oratel, ki ga je razvila WHO za spremljanje kakovosti zobozdravstvene oskrbe prebivalstva. V praksi se namesto prospektivne metaanalize pogosto uporablja prospektivno-retrospektivna metaanaliza, ki združuje nove rezultate s predhodno objavljenimi. Metaanaliza posameznih podatkov temelji na preučevanju rezultatov zdravljenja posameznih bolnikov,
Problemi zdravja in ekologije
zahteva sodelovanje številnih raziskovalcev in dosledno spoštovanje protokola. V bližnji prihodnosti bo metaanaliza posameznih podatkov verjetno omejena na preučevanje glavnih bolezni, katerih zdravljenje zahteva obsežne centralizirane naložbe.
Glavna zahteva za informativno metaanalizo je ustrezen sistematičen pregled, ki preučuje rezultate številnih študij o določenem problemu po algoritmu:
Izbira meril za vključitev izvirnih študij v metaanalizo;
Ocena heterogenosti (statistične heterogenosti) izvirnih študij;
Pravzaprav metaanaliza (posplošena ocena velikosti učinka);
Analiza občutljivosti sklepov.
Rezultati metaanalize so običajno predstavljeni kot graf v obliki točkovnih ocen z navedbo intervala zaupanja in razmerja odds (^dds ratio), zbirni kazalnik, ki odraža resnost učinka (slika 1) . To vam omogoča, da prikažete prispevek rezultatov posameznih študij, stopnjo heterogenosti teh rezultatov in posplošeno oceno velikosti učinka. Rezultate metaregresijske analize je mogoče predstaviti v obliki grafa, na abscisni osi katerega so narisane vrednosti analiziranega indikatorja, vzdolž ordinatne osi pa obseg terapevtskega učinka. Poleg tega je treba poročati o rezultatih analize občutljivosti za ključne parametre (vključno s primerjavo rezultatov uporabe modelov fiksnih in naključnih učinkov, če se ti rezultati ne ujemajo).
Slika 1 – Grafikon lijaka za prepoznavanje pristranskosti, povezane z pretežno objavo pozitivnih rezultatov študije
Graf prikazuje podatke metaanalize o oceni učinkovitosti enega od zdravljenj. Relativno tveganje (RR) v vsaki študiji se primerja z velikostjo vzorca (težo študije). Točke na grafu so združene okoli tehtanega povprečja OR (prikazano s puščico) v obliki simetričnega trikotnika (lijaka), znotraj katerega so umeščeni podatki večine študij. Zdi se, da objavljeni podatki iz majhnih študij precenjujejo učinek zdravljenja v primerjavi z večjimi študijami. Poševna porazdelitev točk pomeni, da so nekatere majhne študije z negativnimi rezultati in pomembne
variance niso bile objavljene, kar pomeni, da je možna sistematična napaka, povezana s pretežno objavo pozitivnih rezultatov. Graf kaže, da je majhnih (10-100 udeležencev) študij z RR večjim od 0,8 bistveno manj kot podobnih študij z RR manjšim od 0,8, podatki iz srednjih in velikih študij pa so razporejeni skoraj simetrično. Tako nekatere majhne študije z negativnimi rezultati verjetno niso bile objavljene. Poleg tega graf omogoča enostavno prepoznavanje študij, katerih rezultati se bistveno razlikujejo od splošnega trenda.
Problemi zdravja in ekologije
V večini primerov se pri izvajanju metaanalize uporabljajo posplošeni podatki o primerjanih skupinah bolnikov v obliki, v kateri so podani v člankih. Toda včasih raziskovalci poskušajo podrobneje oceniti rezultate in dejavnike tveganja pri posameznih bolnikih. Ti podatki so lahko koristni pri analizi
preživetje in multivariatna analiza. Metaanaliza podatkov o posameznih bolnikih je dražja in dolgotrajnejša od metaanalize skupinskih podatkov; zahteva sodelovanje številnih raziskovalcev in dosledno spoštovanje protokola (slika 2).
A. Grafična predstavitev rezultatov standardne metaanalize. Relativno tveganje napredovanja v vsaki študiji in njena združena ocena sta predstavljena kot pike, intervali zaupanja (CI; običajno 95 % IZ) pa so prikazani kot vodoravne črte. Študije so predstavljene glede na datum objave. Relativno tveganje<1 означает снижение числа исходов в группе лечения по сравнению с группой контроля. Тонкие линии представляют совокупные индивидуальные результаты, нижняя линия - объединенные результаты.
B. Rezultati kumulativne metaanalize podatkov iz istih študij. Pike in črte predstavljajo relativne vrednosti tveganja in združene podatke 95-odstotnega CI po vključitvi v analizo vsake dodatne študije. Če interval zaupanja prečka črto OR = 1, potem opaženi učinek ni statistično pomemben pri izbrani ravni pomembnosti 0,05 (95 %). Če ni pomembne heterogenosti podatkov, se CI zoži, ko se doda nadaljnja študija.
N je število bolnikov v študiji; N je skupno število bolnikov.
Slika 2 – Rezultati standardne in kumulativne metaanalize podatkov iz istih študij
V večini tabel s povzetki metaanalize so povzetki vseh preskušanj predstavljeni kot romba (spodnja vodoravna črta s piko). Položaj diamanta glede na navpično črto brez učinka je bistvenega pomena za razumevanje učinkovitosti testa. Če diamant prekriva črto brez učinka, lahko rečemo, da med obema zdravljenjema ni razlike v vplivu na stopnjo primarnega izida.
Pomemben koncept za pravilno interpretacijo rezultatov metaanalize je opredelitev homogenosti preskušanj. V jeziku metaanalize homogenost pomeni, da so rezultati vsakega posameznega preskušanja združeni z rezultati drugih. Homogenost lahko
na prvi pogled ocenite po lokaciji vodoravnih črt (slika 2). Če se vodoravne črte prekrivajo, lahko rečemo, da so te študije homogene.
Za oceno heterogenosti preskušanj se uporablja številčna vrednost merila %2 (v večini metaanaliznih formatov se imenuje "Chi-kvadrat za homogenost"). Statistiko %2 za heterogenost skupine razložimo z naslednjim pravilom: merilo x2 ima v povprečju vrednost, ki je enaka številu svoboščin (število poskusov v metaanalizi minus ena). Zato vrednost X2 9,0 za niz 10 preskušanj ne kaže na dokaz statistične heterogenosti.
Problemi zdravja in ekologije
Ob znatni heterogenosti rezultatov študij je priporočljivo uporabiti regresijsko metaanalizo, ki vam omogoča, da upoštevate več značilnosti, ki vplivajo na rezultate preučevanih študij. Na primer, pri analizi preživetja in multivariatni analizi je potrebna natančna ocena izidov in dejavnikov tveganja pri posameznih bolnikih. Rezultati regresijske metaanalize so predstavljeni kot faktor naklona z intervalom zaupanja.
Programska oprema je na voljo na internetu za računalniško metaanalizo.
Brezplačni programi:
RevMan (Upravitelj pregledov) se nahaja na: http://www.cc-ims.net/RevMan;
Metaanaliza različica 5.3: http://www.statistics. com/content/freesoft/mno/metaana53.htm/;
EPIMETA: http://ftp.cdc.gov/pub/Software/epimeta/.
Plačljivi programi:
Celovita metaanaliza: http://www. meta-analysis.com/;
MetaWin: http://www.metawinsoft.com/;
WEasyma: http://www.weasyma.com/.
Statistični programski paketi, ki omogočajo izvedbo metaanalize:
SAS: http://www.sas.com/;
STATA: http://www.stata. com/;
SPSS: http://www.spss.com/.
Tako vam kvantitativna kombinacija podatkov iz različnih kliničnih študij z uporabo metaanalize omogoča, da dobite rezultate, ki jih ni mogoče izluščiti iz posameznih kliničnih študij. Branje in preučevanje sistematičnih pregledov in metaanaliz omogoča hitrejše krmarjenje po plazu objavljenih člankov in z vidika medicine, ki temelji na dokazih, izbira tistih nekaj, ki si resnično zaslužijo naš čas in pozornost. Hkrati se je treba zavedati, da metaanaliza ni reševalna naloga, ki rešuje problem znanstvenih dokazov in ne sme z njo nadomestiti kliničnega sklepanja.
REFERENCE
1. Sistematični pregledi in metaanaliza za kirurga znanstvenika / S. S. Mahidl // Br. J. Surg. - 2006. - letnik. 93. - P. 1315-1324.
2. Primerjava rezultatov metaanaliz randomiziranih kontrolnih preskušanj in priporočil kliničnih strokovnjakov / E. T. Antman // JAMA. - 1992. - Zv. 268, št. 2. - str. 240-248.
3. Medicina, ki temelji na dokazih: kaj je in kaj ni / D. L. Sack-ett // BMJ. - 1996. - Zv. 312. - str. 71-72.
4. Egger, M. Metaanaliza: potenciali in obljube / M. Egger,
S. G. Davey // BMJ. - 1997. - Zv. 315. - P. 1371-1374.
5. Yuriev, K. L. Na dokazih temelječa medicina. Cochrane Collaboration / K. L. Yuryev, K. N. Loganovsky // Ukr. med. cha-sopis. - 2000. - Št. 6. - S. 20-25.
6. Cochraneova zbirka sistematičnih pregledov. - London: BMJ Publishing Group and Update Software, 1995. - 260 str.
7. Davies, H. Kaj je metaanaliza? / H. Davies, I. Crombie // Klinična farmakologija in farmakoterapija. - 1999. - Št. 8. - C. 10-16.
8. Egger, M. Metaanaliza: principi in postopki / M. Egger, S. G. Davey, A. N. Phillips // BMJ. - 1997. - Zv. 315. - P. 1533-1537.
9. Lewis, S. Gozdne parcele: poskušam videti les in drevesa / S. Lewis, M. Clarke // BMJ. - 2001. - letnik. 322. - P. 1479-1480.
10. Bero, L. Cochrane Collaboration. Priprava, vzdrževanje in razširjanje sistematičnih pregledov učinkov zdravstvenega varstva / L. Bero, D. Rennie // JAMA. - 1995. - Zv. 274. - Str. 1935-1938.
11. Ali vključitev sive literature vpliva na ocene učinkovitosti intervencije, o katerih so poročali v metaanalizah? / L.Mc. Auley // Lancet. - 2000. - Zv. 356. - P. 1228-1231.
12. Fleiss, J. L. Statistična osnova metaanalize / J. L. Fleiss // Stat. Metode Med. Res. - 1993. - Zv. 2. - str. 121-145.
13. Grenlandija, S. Vabljeni komentar: kritičen pogled na nekatere priljubljene metaanalitične metode / S. Grenlandija // Am. J. epidemiol. -
1994. - Zv. 140. - str. 290-296.
14. Smernice za metaanalize, ki vrednotijo diagnostične teste / L. Irwig // Ann. Pripravnik. med. - 1994. - Zv. 120. - P. 667-676.
15. Stewart, L. A. Praktična metodologija metaanaliz (pregledov) z uporabo posodobljenih podatkov posameznih bolnikov. Cochrane Working Group / L. A. Stewart, M. J. Clarke // Stat. med. - 1995. - Zv. 14. - P. 2057-2579.
16. Grinkhalkh T. Osnove medicine, ki temelji na dokazih / T. Grinkhalkh; per. iz angleščine. - M.: GEOTAR - Mediji, 2006. - 240 str.
17. Olkin, I. Statistični in teoretični premisleki v metaanalizi / I. Olkin // J. Clin. epidemiol. - 1995. - Zv. 48. - str. 133-146.
18. Villar, J. Prediktivna sposobnost metaanaliz randomiziranih kontroliranih preskušanj / J. Villar, G. Carroli, J. M. Belizan // Lancet. -
1995. - Zv. 345. - P. 772-776.
19. Deeks, J.J. Sistematični pregledi v zdravstvu: Sistematični pregledi ocen diagnostičnih in presejalnih testov / J. J. Deeks // BMJ. - 2001. - letnik. 323.-P.157-162.
Prejeto 01.02.2008
UDK 616.12-005.8-0.53.8-08
STRUKTURA AKUTNEGA MIOKARDNEGA INFARKTA, STAROSTNE IN SPOLNE ZNAČILNOSTI POTEKA IN SMRTALNOSTI V BOLNIŠNIŠKI STOPNJI ZDRAVLJENJA
N. V. Vasilevič
Državna medicinska univerza Gomel
Izsledili smo strukturo, dinamiko razvoja akutnega miokardnega infarkta glede na spol, starost, pogoje sprejema v bolnišnico, resnost okvare miokarda v bolnišnični fazi zdravljenja.
Ključne besede: akutni miokardni infarkt, spol, starost, umrljivost.
Lisa ima po operaciji hude bolečine. Zdravnik mora izbirati med tabletami na podlagi zunanjih kliničnih dokazov ali injekcijami na podlagi osebnih kliničnih izkušenj in bolnikovih želja. Zdravnik ve, da bi bile po zunanjih kliničnih dokazih najboljša izbira tablete morfija. Vendar, kot se je izkazalo med operacijo, Lisa trpi za pogostim stranskim učinkom anestezije – bruhanjem. To pomeni, da če Lisa vzame tableto in bruha, bo vsebina tablete prišla ven in ne bo lajšala bolečin. Tako zdravnik kot Lisa iz prejšnjih izkušenj vesta, da lahko Lisa bruha v 30 minutah po prenehanju anestetika. Zato se zdravnik namesto tabletke odloči Lizi dati injekcijo morfija.
V tem primeru se zdravnik na podlagi osebnih kliničnih izkušenj in bolnikovih preferenc odloči, da bo namesto tablete morfija uporabil injekcijo morfija, čeprav so najboljši zunanji klinični dokazi v prid slednji. Zdravnik uporablja isto medicinsko snov (tj. morfij), kot kažejo zunanji klinični dokazi, vendar izbere drugačno dozirno obliko (injekcija namesto tablete).
To je primer, ko se zdravnik po pogovoru s pacientom med zdravljenjem dokončno odloči na podlagi dokazov.
Kaj je medicina, ki temelji na dokazih?
na dokazih podprta medicina (EBM) je proces sistematičnega pregleda, vrednotenja in uporabe rezultatov kliničnih preskušanj za zagotavljanje optimalne zdravstvene oskrbe pacientom. Ozaveščenost bolnikov o medicini, ki temelji na dokazih, je pomembna, saj jim omogoča sprejemanje bolj informiranih odločitev o obvladovanju bolezni in zdravljenju. Prav tako omogoča pacientom, da si ustvarijo natančnejšo sliko tveganja, spodbujajo ustrezno uporabo posameznih posegov in omogoča zdravniku in/ali pacientu, da se odloča na podlagi podpornih dokazov.
Na dokazih temelječa medicina združuje načela in metode. Zaradi delovanja teh principov in metod temeljijo odločitve, navodila in strategije v medicini trenutni podporni podatki o učinkovitosti različnih oblik tečaja in zdravstvenih storitev nasploh. Pri zdravilih se medicina, ki temelji na dokazih, močno opira na informacije, pridobljene z ocenami koristi in tveganja (učinkovitost in varnost).
Koncept medicine, ki temelji na dokazih, se je pojavil v petdesetih letih prejšnjega stoletja. Do te točke so se zdravniki odločali predvsem na podlagi svoje izobrazbe, kliničnih izkušenj in branja znanstvenih revij. Vendar pa so študije pokazale, da se odločitve o zdravljenju med različnimi zdravstvenimi delavci močno razlikujejo. Oblikovana je bila osnova za uvedbo sistematičnih metod za zbiranje, vrednotenje in organiziranje raziskovalnih podatkov, kar je postalo začetek medicine, ki temelji na dokazih. Pojav medicine, ki temelji na dokazih, so prepoznali zdravniki, farmacevtske družbe, regulatorji in javnost.
Nosilec odločanja se mora zanašati na lastne izkušnje pri zdravljenju bolnikov v kombinaciji z najboljšimi podpornimi dokazi iz nadzorovanih preskušanj in znanstvenega razvoja. V procesu odločanja je pomembno združiti klinične izkušnje in nadzorovana preskušanja. V odsotnosti kliničnih izkušenj Tveganje je verjetnost škode ali poškodbe zaradi zdravljenja v klinični praksi ali raziskavah. Poškodba ali poškodba je lahko fizična, pa tudi psihološka, socialna ali gospodarska. Tveganja vključujejo razvoj stranskih učinkov zdravljenja ali jemanje zdravila, ki je manj učinkovito od standardnega zdravljenja (kot del preskušanja). Pri testiranju novega zdravila lahko pride do neželenih učinkov ali drugih tveganj, ki jih raziskovalci ne pričakujejo. Ta situacija je najbolj značilna za začetne faze kliničnih preskušanj.
Izvajanje katerega koli kliničnega preskušanja vključuje tveganja. Udeleženci morajo biti obveščeni o možnih koristih in tveganjih, preden se odločijo za sodelovanje (glej definicijo informirane privolitve).
" target="_blank">Tveganje, povezano z določenimi zdravljenji, lahko povzroči neželene učinke.
Petstopenjski model medicine, ki temelji na dokazih
En pristop k medicini, ki temelji na dokazih, vključuje model 5 obdobja:
- oblikovanje klinično pomembne zahteve (zdravnikovo iskanje informacij za pravilno diagnozo),
- iskanje boljših podpornih podatkov (zdravnikovo iskanje podpornih podatkov v podporo informacijam, najdenim v 1. koraku),
- ocena kakovosti podpornih podatkov (zagotavljanje visoke kakovosti in zanesljivosti zdravniku),
- oblikovanje zdravniške odločitve na podlagi podpornih podatkov (sprejem s strani pacienta in zdravnika informirane odločitve o zdravljenju na podlagi korakov 1-3),
- vrednotenje procesa (ocena doseženega rezultata s strani zdravnika in pacienta in po potrebi ustrezna prilagoditev odločitev zdravljenja).
V zgornjem primeru je izbira zdravnika skladna z medicino, ki temelji na dokazih, in s povratnimi informacijami pacientov. Zdravnikova odločitev vključuje zavestno, odprto in informirano uporabo najboljših dokazov, ki so trenutno na voljo, vključno z izkušnjami pacienta, da izbere najboljšo možno oskrbo za tega bolnika.
Sodelovanje pacienta v procesu odločanja je bistveno za razvoj novih načel zdravljenja. Takšno sodelovanje vključuje branje in razumevanje informacij o zdravljenju in zavestno upoštevanje priporočil, sodelovanje s kliničnimi strokovnjaki za oceno in izbiro najboljših možnosti zdravljenja ter zagotavljanje povratnih informacij o rezultatih. Pacienti lahko aktivno sodelujejo pri ustvarjanju podpornih dokazov na kateri koli ravni.
Ocena podpornih podatkov za potrebe medicine, ki temelji na dokazih
Zbrane informacije so razvrščene glede na raven podpornih dokazov, ki jih vsebujejo, da bi ocenili njihovo kakovost. Piramida na spodnji sliki prikazuje različne ravni dokazov in njihovo razvrstitev.
ravni dokazov
Komentarji ali strokovna mnenja
Gre za podatke, ki temeljijo na mnenjih skupine strokovnjakov in so namenjeni oblikovanju splošne medicinske prakse.
Študija serij primerov in opisi kliničnih primerov
Študija serije primerov je opisna študija majhnih ljudi. Praviloma služi kot dodatek ali dopolnilo opisu kliničnega primera. Poročilo o primeru je podrobno poročilo o simptomih, znakih, diagnozi, zdravljenju in vodenju posameznega bolnika.
Študije primer-kontrola
je opazovalna retrospektivna študija (s pregledom zgodovinskih podatkov), v kateri bolnike, ki trpijo za boleznijo, primerjajo z bolniki, ki te bolezni nimajo. Primeri, kot je pljučni rak, se običajno preučujejo v študiji primer-kontrola. Za to se zaposli skupina kadilcev (skupina pod vplivom) in skupina nekadilcev (skupina pod vplivom), ki se spremljata določeno obdobje. Razlika v pojavnosti pljučnega raka se nato dokumentira, kar omogoča, da se spremenljivka (neodvisna spremenljivka – v tem primeru kajenje) obravnava kot vzrok za odvisno spremenljivko (v tem primeru pljučni rak).
V tem primeru se znatno povečanje števila primerov pljučnega raka v kadilski skupini v primerjavi s skupino nekadilcev vzame kot dokaz vzročne zveze med kajenjem in pojavom pljučnega raka.
kohortna študija
Sodobna definicija kohorte v kliničnem preskušanju je skupina posameznikov z določenimi značilnostmi, ki se spremljajo glede zdravstvenih rezultatov.
Framinghamska študija srca je primer kohortne študije, ki je bila izvedena za odgovor na epidemiološko vprašanje. Framinghamska študija se je začela leta 1948 in še vedno poteka. Namen študije je raziskati vpliv številnih dejavnikov na pojavnost srčnih bolezni. Vprašanje, s katerim se soočajo raziskovalci, je, ali so dejavniki, kot so visok krvni tlak, prekomerna teža, sladkorna bolezen, telesna aktivnost in drugi dejavniki, povezani z razvojem bolezni srca. Za vsakega od dejavnikov izpostavljenosti (kot je kajenje) raziskovalci zaposlijo skupino kadilcev (izpostavljena skupina) in skupino nekadilcev (neizpostavljena skupina). Skupine nato opazujemo v določenem časovnem obdobju. Nato se ob koncu obdobja opazovanja dokumentira razlika v pojavnosti srčnih bolezni v teh skupinah. Skupine se primerjajo glede na številne druge spremenljivke, kot npr
- ekonomski status (na primer izobrazba, dohodek in poklic),
- zdravstveno stanje (na primer prisotnost drugih bolezni).
To pomeni, da lahko spremenljivko (neodvisno spremenljivko, v tem primeru kajenje) izoliramo kot vzrok za odvisno spremenljivko (v tem primeru pljučni rak).
V tem primeru je statistično značilno povečanje incidence srčnih bolezni v kadilski skupini v primerjavi s skupino nekadilcev vzeto kot dokaz vzročne zveze med kajenjem in pojavom bolezni srca. Rezultati Framinghamske študije skozi leta zagotavljajo prepričljive dokaze, da so bolezni srca in ožilja v veliki meri posledica merljivih in spremenljivih dejavnikov tveganja in da lahko oseba nadzoruje zdravje svojega srčnega sistema, če skrbno spremlja svojo prehrano in način življenja ter zavrača uživanje rafiniranih maščob, holesterola in kajenja, zmanjša telesno težo ali začne voditi aktiven življenjski slog, uravnava stres in krvni tlak. V veliki meri zahvaljujoč Framinghamski študiji imamo zdaj jasno razumevanje povezave nekaterih dejavnikov tveganja s srčnimi boleznimi.
Drug primer kohortne študije, ki poteka že vrsto let, je Nacionalna študija o razvoju otrok (NCDS), najbolj raziskana od vseh kohortnih študij novorojenčkov v Združenem kraljestvu. Največja študija o ženskah je Zdravstvena študija medicinskih sester. Začelo se je leta 1976, število spremljevalcev je več kot 120 tisoč ljudi. Glede na to študijo so analizirali številne bolezni in izide.
randomizirana klinična preskušanja
Klinična preskušanja se imenujejo randomizirana, če se randomizacija uporablja za razporeditev udeležencev v različne skupine zdravljenja. To pomeni, da so skupine za zdravljenje naključno poseljene z uporabo formalnega sistema in vsak udeleženec ima možnost, da pride v vsako od študijskih destinacij.
Metaanaliza
je sistematičen, statistično podprt pregled podatkov, ki primerja in združuje rezultate različnih študij, da bi ugotovil vzorce, nedoslednosti in druga razmerja v več študijah. Metaanaliza lahko zagotovi močnejši zaključek kot katera koli posamezna študija, vendar je treba upoštevati slabosti pristranskosti zaradi objave pozitivnih rezultatov študije.
Rezultati študije
Raziskava rezultatov je širok krovni pojem, ki nima fiksne definicije. Raziskava rezultatov preučuje rezultate zdravstvene oskrbe, z drugimi besedami, učinek procesa izvajanja zdravstvene oskrbe na zdravje in dobro počutje pacientov. Z drugimi besedami, cilj študij kliničnih rezultatov je spremljati, razumeti in optimizirati vpliv zdravljenja na določenega bolnika ali skupino. Takšne študije opisujejo znanstvene raziskave, ki se nanašajo na učinkovitost zdravstvenih ukrepov in zdravstvenih storitev, torej rezultate, pridobljene s tovrstnimi storitvami.
Pogosto je pozornost osredotočena na osebo, ki trpi za boleznijo – z drugimi besedami, na klinične (splošne rezultate), ki so najbolj pomembni za tega bolnika ali skupino bolnikov. Te končne točke so lahko bodisi stopnja bolečine. Vendar pa se študije rezultatov lahko osredotočajo tudi na učinkovitost izvajanja zdravstvenih storitev z ukrepi, kot so , zdravstveno stanje in resnost bolezni (vpliv zdravstvenih težav na posameznika).
Razlika med medicino, ki temelji na dokazih, in raziskavami rezultatov je v osredotočenosti na različna vprašanja. Medtem ko je glavni cilj medicine, ki temelji na dokazih, zagotoviti pacientu optimalno oskrbo v skladu s kliničnimi dokazi in izkušnjami, so študije rezultatov usmerjene predvsem v napovedovanje končnih točk. V študiji kliničnega izida te končne točke običajno ustrezajo klinično pomembnim končnim točkam.
| Pogled na končno točko | Primer |
|---|---|
| fiziološki parameter () | Arterijski tlak |
| Klinična | Odpoved srca |
| Simptom V medicini je simptom običajno subjektivno zaznavanje bolezni, ki se razlikuje od znaka, ki ga je mogoče prepoznati in oceniti. Simptomi vključujejo na primer bolečine v trebuhu, lumbago in utrujenost, ki jih čuti samo bolnik in jih lahko poroča. Znak je lahko kri v blatu, kožni izpuščaj, ki ga določi zdravnik, ali visoka vročina. Včasih bolnik morda ne bo pozoren na znak, vendar bo zdravniku dal informacije, potrebne za postavitev diagnoze. Na primer:
Blagi glavobol je lahko le simptom.
" target="_blank">Simptomi |
kašelj |
| Funkcionalne sposobnosti in potreba po oskrbi | Parameter za merjenje funkcionalne sposobnosti, npr. sposobnost opravljanja dnevnih dejavnosti, ocene kakovosti življenja |
V študijah rezultatov so pomembne končne točke pogosto simptomi ali meritve funkcionalnih sposobnosti in potreb po oskrbi, kar se pacientu, ki se zdravi, zdi pomembno. Na primer, bolnik z okužbo, ki mu je bil injiciran penicilin, je lahko bolj pozoren na dejstvo, da nima visoka temperatura in izboljšano splošno stanje kot vpliv penicilina na dejanske stopnje okužb. V tem primeru se simptomi in njegovo počutje obravnavajo kot neposredno merilo njegovega zdravstvenega stanja in to so končne točke, na katere se osredotoča študija rezultatov. Pacienta bo verjetno zanimalo tudi možno stranski učinki povezane s penicilinom, kot tudi v stroških zdravljenja. V primeru drugih bolezni, kot je rak, bo pomemben klinični izid, pomemben za bolnika, tveganje smrti.
Če je študija dolgotrajna, lahko pri preučevanju rezultatov študij uporabite “ ”. Nadomestna končna točka vključuje uporabo biomarkerja za merjenje izida, ki deluje kot nadomestek za klinično končno točko, ki meri učinek penicilina z zmanjšanjem količine beljakovine (C-reaktivne beljakovine), ki je vedno prisotna v krvi. Količina te beljakovine v krvi zdrava oseba zelo malo, a pri akutni okužbi hitro naraste. Tako je merjenje ravni C-reaktivnega proteina v krvi posreden način za ugotavljanje prisotnosti okužbe v telesu, zato beljakovina v tem primeru služi kot "biomarker" okužbe. Biomarker je merljiv pokazatelj bolezni. Ta parameter je povezan tudi s tveganjem za pojav ali napredovanje bolezni oziroma s tem, kako bo predpisano zdravljenje vplivalo na bolezen. Vsak dan se bolniku odvzame kri za analizo za merjenje količine biomarkerja v krvi.
Poudariti je treba, da je treba za uporabo nadomestne končne točke za namene nadzora in nadzora žeton vnaprej potrditi ali preveriti. Treba je dokazati, da so spremembe biomarkerja korelirane (usklajene) s kliničnim izidom v primeru specifične bolezni in učinkom zdravljenja.
Dodatni viri
- Svetovna zdravstvena organizacija (2008). Kje so pacienti pri odločanju o lastni oskrbi? Pridobljeno 31. avgusta 2015
Pogosto se rezultati študij, ki ocenjujejo učinkovitost istega terapevtskega ali profilaktičnega posega ali diagnostične metode za isto bolezen, razlikujejo. V zvezi s tem je potrebna relativna ocena rezultatov različnih študij in integracija njihovih rezultatov, da bi dobili posploševalni zaključek Ena izmed najbolj priljubljenih in hitro razvijajočih se metod za sistemsko integracijo rezultatov posameznih znanstvenih današnje študije je tehnika metaanalize.
Metaanaliza je kvantitativna analiza združenih rezultatov okoljskih in epidemioloških študij, ki ocenjujejo vpliv istega okoljskega dejavnika. Zagotavlja kvantitativno oceno stopnje soglasja ali neskladja med rezultati, pridobljenimi v različnih študijah.
Uvod
V skladu s konceptom medicine, ki temelji na dokazih, so rezultati le tistih kliničnih študij, ki se izvajajo na podlagi načel klinična epidemiologija, kar omogoča zmanjšanje tako sistematičnih kot naključnih napak (z uporabo pravilne statistične analize podatkov, pridobljenih v študiji).
Mednarodno epidemiološko združenje označuje to vrsto raziskav kot metodologijo za "združevanje rezultatov različnih znanstvenih del, sestavljenih iz kvalitativne komponente (na primer z uporabo vnaprej določenih meril za vključitev v analizo, kot so popolnost podatkov, odsotnost očitne pomanjkljivosti v organizaciji študije ipd.) in kvantitativno komponento (statistična obdelava razpoložljivih podatkov)« – tehnika metaanalize.
Prvo metaanalizo v znanosti je leta 1904 izvedel Karl Pearson. Z združevanjem študij se je odločil premagati problem zmanjševanja moči študije v majhnih vzorcih. Z analizo rezultatov teh študij je zaključil, da lahko metaanaliza pomaga pridobiti natančnejše podatke študije.
Kljub temu, da je metaanaliza zdaj vseprisotna na področju epidemiologije in medicinskih raziskav. Dokumenti, ki so uporabljali metaanalizo, so se pojavili šele leta 1955. V sedemdesetih letih prejšnjega stoletja so bile z delom Glassa, Schmidta in Hunterja (Gene V. Glass, Frank L. Schmidt in John E. Hunter) v akademske raziskave uvedene bolj sofisticirane analitične metode.
Oxfordski slovar V angleščini nam daje vedeti, da je Glass prvič uporabil izraz leta 1976. Osnovo te metode so razvili znanstveniki, kot so: Nambury S. Raju, Larry V. Hedges, Harris Cooper, Ingram Olkin, John E. Hunter, Jacob Cohen, Thomas C. Chalmers in Frank L. Schmidt).
Metaanaliza: kvantitativni pristop k raziskavam
Namen metaanalize je identificirati, preučiti in pojasniti razlike (zaradi prisotnosti statistične heterogenosti ali heterogenosti) v rezultatih študij.
Med nedvomne prednosti metaanalize sodi možnost povečanja statistične moči študije in posledično natančnosti ocenjevanja učinka analiziranega posega. Tako je mogoče natančneje kot pri analizi vsake posamezne majhne klinične študije določiti kategorije bolnikov, za katere veljajo pridobljeni rezultati.
Dobro izvedena metaanaliza vključuje preverjanje znanstvena hipoteza, natančna in jasna predstavitev statističnih metod, uporabljenih v metaanalizi, dokaj natančna predstavitev in razprava o rezultatih analize ter iz nje izhajajočih zaključkov. Takšen pristop zmanjšuje verjetnost naključnih in sistematičnih napak ter nam omogoča, da govorimo o objektivnosti dobljenih rezultatov.
Pristopi k izvajanju metaanalize
Obstajata dva glavna pristopa k izvajanju metaanalize.
Prva je statistična ponovna analiza posameznih študij z zbiranjem primarnih podatkov o opažanjih, vključenih v prvotne študije. Seveda ta operacija ni vedno možna.
Drugi (in glavni) pristop je povzetek objavljenih rezultatov raziskav o enem samem vprašanju. Takšna metaanaliza se običajno izvaja v več fazah, med katerimi so najpomembnejše:
razvoj meril za vključitev izvirnih študij v metaanalizo
ocena heterogenosti (statistična heterogenost) rezultatov izvirnih študij
izvedba dejanske metaanalize (pridobitev posplošene ocene velikosti učinka)
analiza občutljivosti sklepov
Opozoriti je treba, da stopnja določanja obsega študij, vključenih v metaanalizo, pogosto postane vir sistematičnih napak v metaanalizi. Kakovost metaanalize je v veliki meri odvisna od kakovosti izvirnih študij in člankov, vključenih vanjo.
Glavne težave pri vključevanju študij v metaanalizo vključujejo razlike med študijami glede meril za vključitev in izključitev, zasnove študije in nadzora kakovosti.
Obstaja tudi pristranskost, povezana s prevladujočo objavo pozitivnih rezultatov študij (pri študijah, ki imajo statistično pomembne rezultate, je večja verjetnost, da bodo objavljene kot tiste, ki ne).
Ker metaanaliza temelji predvsem na objavljenih podatkih, je treba posebno pozornost nameniti premajhni zastopanosti negativnih rezultatov v literaturi. Pomemben problem predstavlja tudi vključitev neobjavljenih rezultatov v metaanalizo, saj je njihova kakovost neznana zaradi dejstva, da niso bili recenzirani.
Osnovne metode
Izbira metode analize je odvisna od vrste podatkov, ki se analizirajo (binarni ali kontinuirani) in vrste modela (fiksni učinki, naključni učinki).
Binarni podatki se običajno analizirajo z izračunom razmerja verjetnosti (OR), relativnega tveganja (RR) ali razlike v tveganjih med ujemajočimi se vzorci. Vsi ti kazalniki označujejo učinek intervencij. Predstavitev binarnih podatkov kot OR je priročna za uporabo v statistični analizi, vendar je ta kazalnik precej težko klinično interpretirati. Neprekinjeni podatki so običajno razponi proučevanih spremenljivk ali nestandardizirana razlika v tehtanih srednjih vrednostih v primerjalnih skupinah, če so bili rezultati v vseh študijah merjeni na enak način. Če so bili rezultati ocenjeni različno (na primer na različnih lestvicah), se uporablja standardizirana razlika v sredstvih (t. i. velikost učinka) v primerjanih skupinah.
Eden od prvih korakov v metaanalizi je ocena heterogenosti (statistične heterogenosti) rezultatov intervencijskega učinka v študijah.
Za oceno heterogenosti se pogosto uporabljajo testi χ2 z ničelno hipotezo enakega učinka v vseh študijah in s stopnjo pomembnosti 0,1 za povečanje statistične moči (občutljivosti) testa.
Za vire heterogenosti rezultatov različnih študij se šteje, da so varianca znotraj študij (zaradi naključnih odstopanj rezultatov različnih študij od ene prave vrednosti fiksnega učinka), kot tudi varianca med študijami (zaradi razlik med preučevanih vzorcev v značilnostih bolnikov, bolezni, posegov, kar vodi do nekoliko drugačnih vrednosti učinka). - naključni učinki).
Če se domneva, da je varianca med študijami blizu nič, potem je vsaki od študij dodeljena utež, katere vrednost je obratno sorazmerna z varianco rezultata te študije.
Varianca znotraj študije je opredeljena kot
kje μ - povprečje znotraj študij Z ničelno variacijo med študijami se lahko uporabi model fiksnih (konstantnih) učinkov. V tem primeru se domneva, da ima obravnavani poseg enako učinkovitost v vseh študijah, opažene razlike med študijami pa so posledica le variance znotraj študije. V tem modelu se uporablja metoda Mantel-Hansel.
Mantel-Hansel metoda
Tabela prikazuje deleže bolnikov v New Yorku in Londonu, ki jim je bila diagnosticirana shizofrenija.
je tehtano povprečje posameznih razmerij kvot med skupinami. Mantel-Hanselov hi-kvadrat test za pomen celotne mere asociacije temelji na tehtanem povprečju g razlik med deleži.
Mantel-Hanselova statistika hi-kvadrata je podana z
z 1 svobodno stopnjo.
Za statistiko, ki ima distribucijo hi-kvadrat z 1 stopnjo svobode, vsaka od štirih vsote pričakovanih frekvenc
se mora razlikovati za najmanj 5 od najmanjšega in največjega.
To pomeni, da za zanesljivo uporabo hi-kvadrat porazdelitve z 1 svobodno stopnjo za statistiko sploh ni potrebno imeti velikih mejnih frekvenc. Število opazovanj v tabeli je lahko celo dve, kot v primeru povezanih parov. Edino, kar je potrebno, je dovolj veliko število tabel, da je vsaka vsota pričakovanih frekvenc velika.
Drugi pristopi k izvajanju metaanalize
Model naključnih učinkov nakazuje, da se lahko učinkovitost intervencije v študiji razlikuje od študije do študije.
Ta model upošteva variance ne samo znotraj ene študije, ampak tudi med različnimi študijami. V tem primeru se variance znotraj študija in medštudijske variance seštejejo. Cilj metaanalize neprekinjenih podatkov je običajno predstaviti točkovne in intervalne (95 % IZ) ocene splošnega učinka intervencije.
Obstajajo tudi številni drugi pristopi k izvajanju metaanalize: Bayesova metaanaliza, kumulativna metaanaliza, multivariatna metaanaliza, metaanaliza preživetja.
Bayesova metaanaliza omogoča izračun predhodnih verjetnosti učinkovitosti intervencije ob upoštevanju posrednih podatkov. Ta pristop je še posebej učinkovit, če je število analiziranih študij majhno. Zagotavlja natančnejšo oceno učinkovitosti intervencije v modelu naključnih učinkov z razlago razlik med različnimi študijami.
Kumulativna metaanaliza- poseben primer Bayesove metaanalize - postopek po korakih vključevanje rezultatov raziskave v metaanalizo enega za drugim po nekem principu (v kronološkem vrstnem redu, ko se zmanjšuje metodološka kakovost študije ipd.). Omogoča izračun iterativnih predhodnih in posteriornih verjetnosti, ko so študije vključene v analizo.
Regresijska metaanaliza(logistična regresija, utežena regresija najmanjših kvadratov, Coxov model itd.) se uporablja, kadar obstaja velika heterogenost rezultatov raziskav. Omogoča vpliv več značilnosti študije (npr. velikost vzorca, odmerek zdravila, način dajanja, značilnosti pacienta itd.) na rezultate intervencijskih preskušanj. Rezultati regresijske metaanalize so običajno predstavljeni kot koeficient naklona z navedbo CI.
Opozoriti je treba, da je mogoče izvesti metaanalizo za povzetek rezultatov ne le kontroliranih preskušanj medicinskih posegov, temveč tudi kohortne študije (npr. študije dejavnikov tveganja). Vendar je treba upoštevati veliko verjetnost sistematičnih napak.
Posebna vrsta metaanalize je posploševanje ocen informativnosti diagnostične metode pridobljenih v različnih študijah. Namen takšne metaanalize je sestaviti karakteristično krivuljo medsebojne odvisnosti občutljivosti in specifičnosti testov (ROC-krivulja) z uporabo tehtane linearne regresije.
Trajnost. Po pridobitvi splošne ocene velikosti učinka je treba določiti njegovo stabilnost. Za to se izvede tako imenovana analiza občutljivosti.
Glede na specifično situacijo se lahko izvede na podlagi več različnih metod, na primer:
Vključitev in izključitev iz metaanalize študij, izvedenih na nizki metodološki ravni
· Spreminjanje parametrov podatkov, izbranih iz vsake analizirane študije, na primer, če katera koli študija poroča o kliničnih rezultatih v prvih 2 tednih. bolezni, in v drugih študijah - o kliničnih rezultatih v prvih 3-4 tednih. bolezni, je sprejemljivo primerjati klinične rezultate ne le za vsako od teh obdobij opazovanja, ampak tudi za celotno obdobje opazovanja do 4 tedne.
Izključitev iz metaanalize največjih študij. Če se velikost učinka določenega posega, ki se analizira, pri analizi občutljivosti ne spremeni bistveno, potem obstaja razlog za domnevo, da so sklepi primarne metaanalize dobro utemeljeni.
Za kvalitativno oceno prisotnosti takšne pristranskosti metaanalize se običajno zatečemo k izdelavi lijakaste razpršene grafike rezultatov posameznih študij v koordinatah (velikost učinka, velikost vzorca). Ko so študije v celoti opredeljene, mora biti ta diagram simetričen. Hkrati pa obstajajo tudi formalne metode za oceno obstoječe asimetrije.
Rezultati metaanalize so običajno predstavljeni grafično (točkovne in intervalne ocene velikosti učinka vsake od študij, vključenih v metaanalizo; primer na sliki 1) in v obliki tabel z ustrezno statistiko.
Zaključek
Trenutno je metaanaliza dinamičen, večdimenzionalen sistem metod, ki omogoča združevanje podatkov iz različnih znanstvenih študij na teoretično in metodološko prepričljiv način.
Metaanaliza v primerjavi s primarno študijo zahteva relativno malo sredstev, kar omogoča zdravnikom, ki ne študirajo, da pridobijo klinično dokazane informacije.
Glavni pogoj za uporabo metaanalize je razpoložljivost potrebnih informacij o statističnih merilih, uporabljenih v pregledanih študijah. Brez poročanja v publikacijah o natančnih vrednostih potrebnih informacij bodo možnosti za uporabo metaanalize zelo omejene. S povečanjem dostopnosti tovrstnih informacij se bo nadaljevala prava ekspanzija metaanalitičnih študij in izboljševanje njihove metodologije.
Tako lahko skrbno izvedena metaanaliza razkrije področja, ki zahtevajo nadaljnje raziskave.
Seznam uporabljene literature:
- Fletcher R., Fletcher S., Wagner E. Klinična epidemiologija.- M.: MediaSphere, 1998.- 350 str.
- Chalmers TC, Lau J. Metaanalitični dražljaj za spremembe v kliničnih preskušanjih. Stat Methods Med Res. 1993 ; 2: 161 -172.
- Grenlandija S. Kvantitativne metode v pregledu epidemiološke literature. Epidemiol Rev. 1987 ; 9: 1 -30.
- Stephen B. Thacker, MD, MSc. metaanaliza. Kvantitativni pristop k integraciji raziskav. JAMA. 1988;259(11):1685-1689.
- Peipert JF, Phipps MG. opazovalne študije. Clin Obstet Gynecol. 1998 ; 41: 235 -244.
- Petitty D. Metaanaliza, analiza odločanja in analiza stroškovne učinkovitosti. New York, NY: Oxford University Press; 1994.
- Sipe TA, Curlette WL. Metasinteza dejavnikov, povezanih z izobraževalnimi dosežki. Int J Educ Res. 1997 ; 25: 583 -598.
- Shapiro S. Meta-analiza/shmeta-analiza. Am J Epidemiol. 1994;140:771-778.
- Schmidt LM, Gotzsche PC. Pršice in moški: referenčna pristranskost v narativnih preglednih člankih: sistematičen pregled. J Fam Pract. 2005;54(4):334–338.
- Lu G, Ades A.E. Kombinacija neposrednih in posrednih dokazov v mešanih primerjavah zdravljenja. Statistik Med 2004;23:3105-24.
- Lumley T. Mrežna metaanaliza za posredne primerjave zdravljenja. Statistična medicina 2002;21:2313-24.
- Hedges LK, Olkin I. Statistične metode za metaanalizo. San Diego, CA: Academic Press; 1986.
- Berry S.M. Razumevanje in testiranje heterogenosti v tabelah 2x2: aplikacija za metaanalizo. Statistična medicina 1998;17:2353-69.
- Higgins JPT, Thompson SG. Kvantifikacija heterogenosti v metaanalizi. Stat Med. 2002;21(11):1539–5.
- Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Merjenje nedoslednosti v metaanalizah. BMJ. 2003;327:557–560.
- Mantel N, Haenszel W. Statistični vidiki analize podatkov iz retrospektivnih študij bolezni. J Natl Cancer Inst. 1959;22(4):719–748.
- Cochran W.G. Kombinacija ocen iz različnih poskusov. biometrija. 1954;10(1):101–129.
- Efron B. Empirične Bayesove metode za združevanje verjetnosti. JASA 1996;91:538-50.
- Morris C.N. Parametrično empirično Bayesovo sklepanje: teorija in aplikacije. JASA 1983;78:47-55.
- Thompson SG, Higgins JP. Kako je treba izvesti in razlagati metaregresijske analize? Stat Med. 2002;21(11):1559–1573.
- Hum razmnoževanje. 1997 ; 12: 1851 -1863.
- Fleis J. Statistične metode za preučevanje tabel razmerij in proporcev, Finance in statistika, 1989.
- Schlesselman JJ. Tveganje raka endometrija v povezavi z uporabo kombiniranih peroralnih kontraceptivov. Hum razmnoževanje. 1997 ; 12: 1851 -1863.
- Hopewell S, McDonald S, Clarke M, Egger M. Grey literatura v metaanalizah randomiziranih preskušanj zdravstvenih intervencij. Cochrane Database Syst Rev. 2007.
Taldau mete bul delel darіgerliktіn aspaby
Turdalieva B.S., Rakhmatullaeva N.U., Ten V.B., Raushanova A.M.,
Musaeva B.A., Omarova D.B.
Asfendiyarov S.Zh. atyndagy Kazmu
Ortaligija Daleldi medicine
Almaty, Kazahstan
Tuin Bir aura boyinsha bagalangan zertteu nәtizheleri ylғi bir emdik, aldyn alu nemese diagnosticslyқ adistin tiimdiligi zhii zhetkilikti ozgeshelenedi.
аrtүrli zertteulerdin nәtizhelerinin salystyrmalaly bagasy zhane olardyn zhalpylauysh қorytyndynyң nәtizheleri osygan bailanysty paya bolatyn қazhettilik kiriguin maқsaty.
En eygili zhane zheke gylymi zertteulerdin nәtizhelerinin zhүyelik kiriguinin zhyldam damityn adistemelerininin birine bugin meta - taldau adisteme zhatady.
Meta - taldau - bul ecologtin epidemiologylyk zertteuler birikken natizhelerinin sandyk taldauy - korshagan ortanyn ylgi bir factorinyn әserininң baғasy. Ol kelisushiliktin dәrezhesi nemese аrtүrli zertteu algan nәtizhelerdin aiyrmashylygynyn sandyk baғasyn eskeredi.
Metaanalizakot orodje za medicino, ki temelji na dokazih
Turdalieva B.S., Rakhmatullayeva N.U., Ten V.B., Raushanova A.M.,
Musaeva B.A., Omarova D.B.
KazNMU S.D. Asfendiyarova, Almaty, Kazahstan
Povzetek Pogosto so rezultati študij, ki ocenjujejo učinkovitost istega terapevtskega ali preventivnega posega ali diagnostične metode za isto bolezen, različni.
Viri medicine, ki temeljijo na dokazih, nenehno rastejo, a kljub temu ostaja najpomembnejša Cochraneova knjižnica. Nastal je kot del Cochrane sodelovanja mednarodne skupnosti znanstvenikov različnih specialnosti, ki so si prizadevali poiskati, sistematizirati in povzemati rezultate vseh randomiziranih kontroliranih kliničnih preskušanj, ki so jih kdaj izvedli. Glavno merilo za izbor študija je izbira subjektov z naključnim vzorčenjem. Cochrane knjižnica vsebuje informacije o vseh preskušanjih, izvedenih na to temo (preskusi zdravil, zdravljenja itd.), ter sistematične preglede o najbolj relevantnih in kontroverznih temah v medicini, ki se redno posodabljajo. Podatki v knjižnici Cochrane so v elektronski obliki in so dostopni na spletu ali distribuirani na laserskem disku z naročnino.
Z dostopom do Cochrane knjižnice lahko zdravnik ali raziskovalec hitro preveri, ali informacije v analiziranem znanstvenem članku ustrezajo sprejetim svetovnim izkušnjam, ali so bile podobne študije že opravljene in kakšni rezultati so bili pridobljeni.
Pomembno je, da se v zadnjih letih niso pojavile le baze podatkov, kjer lahko najdete skoraj vse zdravstvene informacije, ki vas zanimajo, temveč so bili razviti tudi enotni standardi za poročanje rezultatov randomiziranih kontroliranih preskušanj (CONSORT), katerih namen je izboljšati kakovost poročil o randomiziranih kontroliranih preskušanjih (RCT).
Za celovito oceno rezultatov RCT je potrebno dobro razumeti značilnosti njegove strukture, izvajanja, analize in interpretacije podatkov. Hitra rast števila RCT je povzročila vprašanje potrebe po popravku
predstavitev njihovih rezultatov, saj zelo pogosto ostaja kakovost poročil nezadovoljiva. Skupina raziskovalcev in urednikov medicinskih revij je razvila CONSORT – konsolidirane standarde poročanja o poskusih, da bi raziskovalcem pomagala izboljšati kakovost poročil z uporabo posebnega algoritma, ki odraža proces izvajanja in analize RCT. Če njeni avtorji predložijo nepopolna ali napačno pripravljena poročila, je interpretacija pridobljenih podatkov izjemno otežena ali pogosto onemogočena. Zelo pogosto so tendenciozno predstavljeni rezultati osnova brezvestne prakse znanstvenih objav, ko se napačni rezultati predstavljajo kot neka nova resnica.
Standardni razdelki poročila so naslednji razdelki: naslov, povzetek, "Uvod", "Raziskovalne metode", "Rezultati" in "Razprava". Vsebovati mora podrobne informacije o pomembnosti in ciljih študije, značilnostih njene strukture, izvajanju in analizi podatkov. Na primer, premalo popolne informacije o randomizaciji vodi v napačno oceno učinkovitosti intervencije. Da bi lahko ocenil prednosti in slabosti RCT, se mora bralec zavedati kakovosti uporabljenih metod.
Poleg zasnove študije je potrebna podrobna shema njenega izvajanja, ki naj odraža spremembo sestave njenih udeležencev skozi čas (vključitev udeležencev, randomizacija za imenovanje ene ali druge intervencije, opazovanje in analiza podatkov). ). Ti podatki jasno kažejo, koliko bolnikov v posamezni skupini je bilo vključenih v primarno analizo in sklepamo, ali je RCT uporabil analizo podatkov na podlagi predpostavke, da so vsi bolniki prejeli predpisano zdravljenje.
Standarde CONSORT je sredi devetdesetih let prejšnjega stoletja prvič objavila skupina avtorjev, ki je vključevala klinične raziskovalce (zdravnike), specialiste medicinske statistike in neinfekcijske epidemiologije ter urednike vodilnih biomedicinskih revij. Ti standardi so postali osnova za uredniške zahteve pri pripravi člankov za objavo v medicinskih revijah. CONSORT standarde občasno
so posodobljeni in Najnovejša različica na voljo na internetu: www. consort-statement.org
Uporaba standardov CONSORT resnično prispeva k izboljšanju kakovosti poročil RCT in medicinskih publikacij, saj se zmanjša število nezadovoljivih medicinskih publikacij z 61 % na 39 %.
Trenutno standardi CONSORT močno priporočajo, da navedete, ali je bil odbor za etiko institucije, kjer je bila izvedena študija, odobren; vire financiranja in registracijsko številko preskušanja, kot je mednarodna standardna številka randomiziranega kontroliranega preskušanja (ISRCTN), dodeljena pred začetkom preskušanja .
Danes CONSORT vključujejo kontrolni seznam z 22 točkami (tabela 8.1) in zasnovo RCT (slika 8.1), ki se osredotočata predvsem na izboljšanje kakovosti poročanja enostavnih dvokrakih RCT. Vendar pa načela CONSORT omogočajo njihovo uporabo pri pripravi študijskih poročil s katero koli drugo zasnovo.
Standardi CONSORT ne veljajo le za udeležence RCT, temveč tudi za vse raziskovalce, saj jih recenzenti in uredniki medicinskih revij pogosto uporabljajo pri izbiri člankov za objavo, da bi odpravili sistematične napake, ki bi lahko vodile do napačnih rezultatov in zaključkov. Posebna pozornost je namenjena statističnemu prikazu rezultatov klinično preskušanje v skladu z določbami "Enotne zahteve za rokopise, predložene v biomedicinske revije.
CONSORT je sprva temeljil na načelih medicine, ki temelji na dokazih, ki so se prej uporabljali pri razvoju standardov za predstavitev metaanaliz randomiziranih preskušanj, metaanaliz opazovalnih študij in raziskovalnih materialov, ki so ocenjevali učinkovitost diagnostičnih metod.
Trenutno je poleg Cochrane knjižnice še približno 200 baz podatkov, kjer lahko najdete gradivo, ki je v skladu z načeli medicine, ki temelji na dokazih (najpomembnejše med njimi so navedene v tabeli 8.2).
riž. 8.1. Oblikovanje randomiziranega preskušanja, ki odraža podatke o številu udeležencev na vseh stopnjah (vključitev udeležencev, randomizirana dodelitev ene ali druge intervencije, opazovanje in analiza podatkov)
Tabela 8.1. Kontrolni seznam razdelkov, ki jih je treba vključiti v poročilo o naključnem preskušanju
Nadaljevanje tabele 8.1
Konec tabele 8.1
Tabela 8.2. Medicinske elektronske baze podatkov, ki uporabljajo z dokazi podprte medicinske podatke
Za razvoj novih in analizo obstoječih kliničnih smernic so lahko koristni naslednji internetni viri.
National Guidelines Clearinghouse (NGC), www. guideline.gov
Vodnik preventivni ukrepi v klinični praksi (Vodnik za klinično preventivno službo), http://cpmcnet. columbia.edu/texts/gcps
Vodnik po klinični preventivni službi, druga izdaja, http://odphp.osophs.dhhs.gov/pubs/guidecps/default.htm
Priročniki za zdravljenje bolezni v družinski praksi, www.familymed.com/References/ReferencesFrame.htm
Inštitut za izboljšanje kliničnih sistemov, www.icsi.org
Agencija za zdravstvene raziskave in kakovost oskrbe: Preprečevanje izvajajte (AHRQ), www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm
Agencija za kakovost in raziskave zdravstvenega varstva (AHRQ), www.ahrq.gov
Večjezična knjižnica AIHA, www.eurasiahealth. org/english/library/index.cfm www.eurasiahealth.org/russian/library/index.cfm
Agencija za zdravstvene raziskave in kakovost oskrbe: Preprečevanje izvajajte (AHRQ), www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm
Zdravniško združenje Kanade: vodstvo in klinične smernice v Kanadi (Canadian Medical Association: Guidelines for Canadian Clinical Practice Guidelines), www.cma. ca/cpgs/gsspg-e.htm
Zdravstveno varstvo, podprto z dokazi (Bandolier: z dokazi podprto zdravstveno varstvo), www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/index.html
Obstoječe smernice klinične prakse lahko poiščete na:
http://www.guideline.gov (Križni center za nacionalne smernice ZDA);
Http://www.phppo.cdc.gov/CDCRecommends/AdvSearchV.asp (Center za nadzor in preprečevanje bolezni, ZDA);
http://www.ahrg.gov/clinic/cpgsix.htm (Agencija za raziskave v zdravstvu
in kakovosti, ZDA);
Http://hstat.nlm.nih.gov (Besedilo ocene tehnologije zdravstvenih storitev in Nacionalna medicinska knjižnica, ZDA);
Http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp (Infobase of Clinical Practice Guidelines Kanadskega zdravniškega združenja);
Http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/dpge.html (Health Canada – Population and Public Health Branch Guidelines);
Http://www.nice.org.uk (Nacionalni inštitut za klinično odličnost - NICE, UK);
http://www.eguidelines.co.uk (eGuidelines, UK);
Http://www.shef.ac.uk/seek/guidelines.htm (Sheffieldski dokazi za učinkovitost in klinične smernice znanja, Združeno kraljestvo);
Http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder (Nacionalna elektronska knjižnica
za zdravje, Združeno kraljestvo);
Http://www.prodigy.nhs.uk/ClinicalGuidance (Klinično vodenje PRODIGY, UK);
Http://www.sign.ac.uk (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Škotska);
Http://www.lehtinen.de/english/english/view (Informacijska služba za nemške smernice, Nemčija);
Http://www.health.gov.au/hfs/nhmrc/publicat/cp-home.htm (Avstralski nacionalni svet za zdravje in medicinske raziskave, Avstralija);
Http://www.nzgg.org.nz/library.cfm (New Zealand Guidelines Group, Nova Zelandija).
Koristne informacije o različnih vidikih medicine, ki temelji na dokazih, v zvezi z bolj »ozkimi« specialnostmi najdete na:
American Holistic Health Association, www.ahha.org;
American Whole Health and Rebus Inc., www.WholeHealth.com;
Evropsko kardiološko združenje, www.escardio.org;
Vascular Disease Foundation, www.vdf.org;
Britansko zobozdravstveno združenje, www.bda-dentistry.org.uk;
British Dental Health Foundation, www.dentalhealth.org.uk;
Ameriško združenje za raziskave kosti in mineralov, www.asbmr.org;
The Thyroid Society, www.the-thyroid-society.org;
Ameriška akademija družinskih zdravnikov, www.aafp.org;
Canadian Health Network, www.canadian-health-network.ca;
Organizacija Mondiale de Gastro-Enterology, www.omge.org;
British Liver Trust, www.britishlivertrust.org.uk;
Društvo ginekoloških onkologov, www.sgo.org;
American Cancer Society, www.cancer.org;
Mednarodno združenje za nalezljive bolezni, www.isid.org;
Fundacija za hepatitis B, www.hepb.org;
Ameriško združenje za gensko terapijo, www.asgt.org;
Informacije o projektu človeškega genoma, www.ornl.gov/hgmis;
Ameriška akademija za nevrologijo, www.aan.com;
Alzheimer's Disease International, www.alz.co.uk;
Mednarodna zveza za ginekologijo in porodništvo, www.figo.org;
OBGYN.net, www.obgyn.net;
Mednarodno združenje za refraktivno kirurgijo, www.isrs.org;
The Glaucoma Foundation, www.glaucoma-foundation.org;
Ameriška akademija ortopedskih kirurgov, www.aaos.org;
National Osteoporosis Society, www.nos.org.uk;
Ameriška akademija za pediatrijo, www.aap.org;
KidsGrowth.com, www.kidsgrowth.com;
Svetovno psihiatrično združenje - WPA na spletu, www.wplanet.org;
Fundacija za duševno zdravje, www.mentalhealth.org.uk;
Globalna pobuda za astmo, www.ginasthma.com;
Kanadsko združenje pljuč, www.lung.ca;
Mednarodna liga združenj za revmatologijo, www.ilar.org;
Arthritis Foundation, www.arthritis.org;
Mednarodno združenje za kirurgijo, www.iss-sic.ch;
Mednarodno združenje za podporo radiokirurgiji, www.irsa.org;
Bristolski urološki inštitut, www.bui.ac.uk;
Ameriška fundacija za urološke bolezni, www.impotence.org;
Ameriška akademija forenzičnih znanosti, www.aafs.org;
Ameriško zdravniško združenje, www.ama-assn.org;
Stran z viri protiteles, www.antibodyresource.com;
Stran za različne medicinske specialitete, www.atemergency.com;
Publikacija imenika zdravil MIMS, www.atmedican-asia.com;
British Medical Journal, www.bmj.com;
Nevrologija, Gastroenterologija (revije), www.b2imed.com;
Spletno mesto za informacije v zvezi s kliničnimi preskušanji, www.centerwatch.com;
Interaktivne spletne konference, www.cyberounds.com;
Internetni viri, povezani z zobozdravstvom, www.dental-resources.com;
Dnevnik oživljanja in izobraževanja bolnikov, www.edotmd.com;
Exercise Research Associates, www.exra.org;
Pediatrične zdravstvene težave, www.generalpediatrics.com;
The Global Drug Database, www.globaldrugdatabase.com;
Elektronski časopis za hipertenzijo, dializo in klinično nefrologijo, www.hdcn.com;
Splošni informativni portal o zdravju in medicini, www.healthscount.com;
Internetna različica vodilne revije o zdravju potrošnikov v azijsko-pacifiškem območju, www.healthtoday.net;
Medicinski inštitut Howard Hughes, www.hhmi.org;
Medicinska baza podatkov, www.internets.com/mednets;
Inštitut za preučevanje in zdravljenje bolečine, www.istop.org, www. lipitor.com;
Spletno mesto SmartMed za zdravnike, www.medicinenet.com;
Medicinske konference po vsem svetu, www.mediconf.com;
Posebnosti spletnega mesta: serije kliničnega upravljanja, vprašajte strokovnjake, konference in izgubili več, www.medscape.com;
Brezplačna internetna storitev, zdravstvene informacije v zgoščeni obliki diaprojekcije, www.medslides.com;
Mikrobiologija, virološke strani, www.microbiol.org;
Nefrologija, www.nephroworld.com;
Viri nevroznanosti, www.neuroguide.com;
Nacionalna medicinska knjižnica Združenih držav Amerike, www.nlm.nih.gov, www.norvasc.com;
Danski inštitut Lundbeck, www.psychiatrylink.com;
Spletna mesta, povezana z radiologijo, www.radcenter.com;
Podiplomsko medicinsko življenje, www.residentpage.com;
Reuters Health ponudbe, www.reutershealth.com;
Holistično zdravje in alternativna medicina, www.saffronsoul.com;
Society of Critical Care Medicine, www.sccm.org, www.telemedicine.org;
Spletno mesto za kardiologe, www.theheart.org;
Transplantacija in darovanje, www.transweb.org;
Urologija, www.uroguide.com;
Kirurško izobraževanje, www.vesalius.com;
Virtualna bolnišnica, www.vh.org;
Imenik zobozdravnikov, www.webdental.com;
Spletni zdravstveni center, www.webhealthcentre.com.
Strokovna združenja alternativne medicine
Nacionalni svet za integrativno medicino, www.nimc.org;
Britansko naturopatsko združenje, www.naturopaths.org.uk;
Kanadsko komplementarno zdravniško združenje, www.ccmadoctors.ca;
Združenje evropskih pediatričnih kardiologov, www.aepc.org;
Kardiološko društvo Avstralije in Nove Zelandije, www.csanz.edu.au;
Združenje za geriatrično kardiologijo, www.sgcard.org;
American Dental Association, www.ada.org, Dentalxchange.com;
Evropska unija zobozdravnikov, www.europeandentists.org;
Ameriška akademija za dermatologijo, www.aad.org, DermWeb.com, www.dermweb.com.
Sladkorna bolezen in endokrinologija
American Thyroid Association, www.thyroid.org;
Združenje britanskih kliničnih diabetologov, www.diabetologistsabcd.org.uk;
Združenje za endokrinologijo, www.endocrinology.org;
Pacifiško dermatološko združenje, www.pacificderm.org.
družinska medicina
Primary Care Doctors" Organization Malaysia, www.jaring.my/pcdom;
Royal Australian College of General Practitioners, www.racgp.org.au;
Royal College of General Practitioners, www.rcgp.org.uk.
gastroenterologija
British Society of Gastroenterology, www.bsg.org.uk, GastroHep.com;
Filipinsko gastroenterološko združenje, www.psgpsde.com.ph.
Hematologija - Onkologija
American Society of Clinical Oncology, www.asco.org;
Ameriško hematološko združenje, www.hematoIogy.org, Bonetumor.org.
Nalezljive bolezni
Infectious Diseases Society of America, www.idsociety.org;
Mednarodno združenje zdravnikov za zdravljenje aidsa www.iapac.org;
Nacionalna fundacija za nalezljive bolezni, www.nfid.org.
Molekularna medicina
BioMetNet, www.bmn.com;
Genska terapija – strokovna skupnost, www.gtherapy.co.uk;
Nacionalno združenje genetskih svetovalcev, www.nsgc.org.
Nevrologija
Ameriško združenje za elektrodiagnostično medicino, www.aaem.net;
American Board of Psychiatry and Neurology, www.abpn.com;
National Neurotrauma Society, www.edc.gsph.pitt.edu/neurotrauma.
Porodništvo in ginekologija
Združenje profesorjev ginekologije in porodništva, www.apgo.org;
Evropsko združenje za človeško reprodukcijo in embriologijo, www. esre.com;
Mednarodno združenje za ginekološko endoskopijo, www.isge.org.
Oftalmologija
Ameriški odbor za oftalmologijo, www.abop.org;
Ameriško združenje za katarakto in refraktivno kirurgijo, www.ascrs.org;
Združenje oftalmologov za kontaktne leče, www.clao.org.
Ortopedija
Ameriško združenje ortopedskih kirurgov, www.aaos.org;
Azijsko pacifiško ortopedsko združenje, www.sapmea.asn.au/apoaold.htm;
Klinično ortopedsko društvo, www.cosociety.org.
pediatrija
Evropsko združenje za pediatrično urologijo, www.espu.org;
Društvo za pediatrično anestezijo, www.pedsanesthesia.org;
Društvo za pediatrično radiologijo, www.pedrad.org.
Psihiatrija
Ameriško psihiatrično združenje, www.psych.org;
Kanadsko psihiatrično združenje, www.cpa-apc.org;
Društvo kliničnih psihiatrov, www.scpnet.com.
Nega dihal
Ameriško združenje za respiratorno nego, www.aarc.org;
Nacionalno združenje za medicinsko smer respiratorne oskrbe, www. namdrc.org;
Kanadsko združenje respiratornih terapevtov, www.csrt.com.
Revmatologija
Združenje zdravstvenih delavcev za revmatologijo, www.rheumatology. org/arhp;
Britansko društvo za revmatologijo, www.rheumatology.org.uk;
Novozelandsko revmatološko združenje, www.rheumatology.org.nz.
Kanadsko združenje plastičnih kirurgov, www.plasticsurgery.ca;
Mednarodno združenje za minimalno invazivno srčno kirurgijo, www. ismics.org;
Društvo torakalnih kirurgov, www.sts.org. Urologija
Ameriško urološko združenje, www.auanet.org;
Evropsko združenje urologov, www.uroweb.org;
Mednarodno združenje za andrologijo, www.andrology.org.
Ortopedija
Ortopedska mreža, www.orthonetwork.cog.
Spletna mesta za javne informacije
Alternativna medicina, Holistic.com;
Cardiology HeartPoint, www.heartpoint.com;
Zobozdravstvo, Smileworks.com;
Dermatologija, OneSkin.com;
Diabetes in endokrinologija, EndocrineWeb.com;
Družinska medicina, MayoClinic.com www.mayohealth.org;
Gastroenterologija Gastronet, www.gastro.net.au;
Hematologija - Onkologija CancerSource.com, www.cancersource. com/skupnost;
Nalezljive bolezni Okužba Ctrl Online, www.infectionctrl-online. com;
Molekularna medicina Datoteke DNK, www.dnafiles.org;
Neurology Gateway to Neurology, http://neuro-www.mgh.harvard.edu;
Porodništvo in ginekologija Estronaut, www.womenshealth.org;
Oftalmološki nacionalni očesni inštitut, www.nei.nih.gov;
Pediatrics QualKids, www.qualkids.com;
Psychiatry Depression Alliance, www.depressionalliance.org;
Nega dihal The Breathing Space, www.thebreathingspace.com;
Reumatology Arthritis Link, www.arthritislink.com;
Kirurgija, Transplantation.org;
Urology UrologyChannel, www.urologychannel.com.
Ponudniki CME
Ameriška akademija za fizikalno medicino in rehabilitacijo, www. aapmr.org/cme.htm;
American College of Emergency Physicians, www.pain.acep.org/acep;
ArcMesa Educators, www.arcmesa.com/cont_ed/profhome.jhtml7P_ ID=9;
Baylor College of Medicine Online CME, www.baylorcme.org, BreastCancerEd.net;
Nadzor raka: revija Moffitt Cancer Centre, www.moffitt.usf. edu/ponudniki/ccj;
CardioVillage.com;
Cleveland Clinic Center za stalno izobraževanje www. clevelandclinicmeded.com/online/topics.htm, Cme.cybersessions.org, CMEacademy.com, CMECourses www.cmecourses.com;
Pojavljajoča se vprašanja v terapiji nevrotoksinov, www.neurotoxinonline.com;
Geriatric Times, www.medinfosource.com/gtycme.html;
Bolnišnična ordinacija, www.hosppract.com/cme.htm;
Interaktivni veliki krogi, http://igr.medsite.com;
Zdravnik in športna medicina na spletu, www.physsportsmed.com;
Journal of Physician Assistant Journal, www.pajournal.com/pajournal/cme/ce.html;
Podiplomska medicina CME Online, www.postgradmed.com/cme.htm;
Power-Cancer C.E., www.powerpak.com/CE;
Pragmaton Office of Medical Education, www.pome.org;
Psychiatric Times, www.mhsource.com/pt/cme.html;
Southern Medical Association On-Line, www.sma.org;
Stanford Radiology Online CME, http://radiologycme.stanford.edu/online;
The Journal of Clinical Psychiatry, www.psychiatrist.com/cmehome;
The Pediatric Pharmacy Advocacy Group, www.cecity.com/ppag/index.htm;
ZDA Farmacevt, www.uspharmacist.com;
Medicinska fakulteta Univerze v Alabami, http://main.uab.edu/uasom/new/show.asp?durki=14510;
Varnost cepiva, www.vaccinetoday.com/aap.htm;
Virtualna dermatologija, http://erl.pathology.iupui.edu/cases/dermcases/. dermcases.cfm
Virtualna predavalnica, www.vlh.com.
Literatura
1. Altman D.G. Boljše poročanje o randomiziranih kontroliranih preskušanjih: izjava CONSORT. BMJ 1996; 313:570-1.
2. Altman D.G.Škandal slabih medicinskih raziskav. BMJ 1994; 308:283-4.
3. Bailor J.C. 3., Mosteller F. Smernice za statistično poročanje v člankih za medicinske revije. Okrepitve in pojasnila. Ann Intern Med 1988;
4. Chalmers I. Trenutna kontrolirana preskušanja: priložnost za pomoč pri izboljšanju kakovosti kliničnih raziskav. Ssht Control Trials Cardiovasc Med 2000: 3-8.
5. Davidoff F. Novice Mednarodnega odbora urednikov medicinskih revij. Ann Intern Med 2000; 133:229-31.
6. Dickinson K., Bunn F., Wentz R., Edwards P., Roberts I. Velikost in kakovost randomiziranih kontroliranih preskušanj pri poškodbah glave: pregled objavljenih študij. BMJ2000; 320:1308-11.
7. Elbourne D.R., Campbell M.K. Razširitev stavka CONSORT na
gručasta randomizirana preskušanja: za razpravo. Stat Med 2001; 20:489-96.
8. Freemantle N., Mason J..M, Raines A., Eccles M.P. CONSORT: pomemben korak k zdravstveni oskrbi, ki temelji na dokazih. Konsolidirani standardi poročanja o preskušanjih. Ami Intern Med 1997; 126:81-3.
9. Hollis S., Campbell F. Kaj je mišljeno z namenom obdelave analize? Raziskava objavljenih randomiziranih kontroliranih preskušanj. BMJ 1999; 319:670-4.
10. Huston P., Hoey J. CMAJ podpira izjavo CONSORT.
Konsolidacija standardov za poročanje o preskušanjih. CMAJ 1996; 155:1277-82.
11. Lee Y.J., Ellenberg J.H., Hirtz D.G., Nelson K.B. Analiza kliničnih preskušanj glede na dejansko prejeto zdravljenje: ali je to res možnost? Stat Med 1991; 1O:
12. Moher D., Cook D.J., Eastwood S., Olkin L, Rennie D., Stroup D.F. Izboljšanje kakovosti poročil o metaanalizah randomiziranih kontroliranih preskušanj: izjava QUOROM. Kakovost poročanja o metaanalizah.
Lancet 1999; 354: 1896-900.
13. Moher D, Shultz K.F., Altman D.G. za skupino CONSORT. "Izjava CONSORT: revidirana priporočila za izboljšanje kakovosti poročil o randomiziranih preskušanjih vzporednih skupin". Ann Intern Med 2001; 8:
14. Ruiz-Canela M., Martinez-Gonzalez M.A., de Irala-Estevez J. Namen obdelave analize je povezan z metodološko kakovostjo. BMJ 2000:320:1007-8.
15. Schulz K.F. Iskanje nepristranskih raziskav: randomizirana klinična preskušanja in smernice za poročanje CONSORT. Ann Neurol 1997; 41:569-73.
16. Schulz K.F., Chalmers L, Hayes R.J., Altman D.G. Empirični dokazi pristranskosti. Razsežnosti metodološke kakovosti, povezane z ocenami
učinki zdravljenja v kontroliranih preskušanjih. JAMA 1993; 273:408-12.
17. Begg C, Cho M, Eastwood S, Norton R., Moher D., Olkin I. et all Izboljšanje kakovosti poročanja o randomiziranih kontroliranih preskušanjih. Izjava CONSORT. JAMA 1996; 276:637-9.