Expertzdravservice स्वास्थ्य देखभाल आयोजकों के लिए एक संसाधन है। बच्चों में बैक्टीरियल आंतों में संक्रमण कुछ उदाहरणों के साथ "मानदंड" पर विचार करें

वालेरी विक्टरोविच वासिलिव, डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज, प्रोफेसर, उत्तर-पश्चिमी राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालयउन्हें। आई. आई. मेचनिकोव, सेंट पीटर्सबर्ग

आदरणीय एंड्री बोरिसोविच ताएव्स्की "पागल गुणवत्ता परियोजना" के प्रकाशन के लिए टिप्पणियों में * व्यवहार में स्वास्थ्य मंत्रालय द्वारा प्रस्तावित "चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता का आकलन करने के लिए मानदंड" के उपयोग का एक उदाहरण देने का वादा किया। मैं अपना वादा निभा रहा हूं।

* कागज स्वास्थ्य मंत्रालय के "चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता का आकलन करने के लिए मानदंड के अनुमोदन पर" (बाद में - मसौदा) के मसौदा आदेश के विश्लेषण के परिणाम प्रस्तुत करता है, जो स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश को रद्द और प्रतिस्थापित करता है 15 जुलाई, 2016 संख्या 520n "चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता का आकलन करने के लिए मानदंड के अनुमोदन पर" (इसके बाद - आदेश 520n )।

मेरा मानना ​​है कि अन्य विशेषज्ञ भी इसे हल्के ढंग से रखने के लिए, मंत्रिस्तरीय परियोजना में कमजोरियों का पता लगा सकते हैं।

प्रस्तावना

मैं कई नैदानिक ​​सिफारिशों (बाद में सीआर के रूप में संदर्भित) के निर्माण में भाग लेने के लिए हुआ, जो अब फेडरल इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल लाइब्रेरी की वेबसाइट पर पोस्ट की गई हैं। हमारी परियोजनाओं में, हमने इस तथ्य के आधार पर कि प्रत्येक रोगी अपने तरीके से अद्वितीय है, और पश्चिमी सीडी करते हैं, हमने "मरीजों के मॉडल" और "चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता के लिए मानदंड" (कम से कम मेरी विशेषता में) प्रदान नहीं किए। ऐसी चीजें शामिल नहीं हैं। एक ही स्थान पर स्थित कुछ सीआर, स्वयं सीआर और चिकित्सा देखभाल के मानकों का एक संयोजन हैं, मात्रा में बहुत अधिक हैं और रोजमर्रा की जिंदगी में बहुत कम उपयोग होते हैं।

स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेशों के साथ समस्या, जो सीआर के साथ संयोजन में, चिकित्सा देखभाल के मानकों के प्रोक्रस्टियन बिस्तर में उपचार और निदान प्रक्रिया शुरू करने की कोशिश कर रहे हैं, मेरी (निजी) राय में, अंतहीन लंबे समय में है -एक टीम में "घोड़े और कांपते हुए डो" का दोहन करने की लगातार इच्छा। इसके अलावा, अपर्याप्त शब्दों में, वास्तविकता को ध्यान में रखे बिना (और, यहां तक ​​​​कि, मैं इस अभिव्यक्ति से नहीं डरता, बिना ज्ञान के)।

नीचे मेरा है व्यक्तिगत व्यवहार में कुछ "मानदंड ..." के मसौदे के आवेदन पर राय।

वे असली कहीं नहीं हैं पुरुष

उनकी कहीं नहीं भूमि में बैठे,

किसी के लिए भी अपनी सारी योजनाएँ बनाना।

कोई दृष्टिकोण नहीं है

पता नहीं वे कहाँ जा रहे हैं...

(जे। लेनन और पी। मेकार्टनी द्वारा प्रसिद्ध रचना का दृष्टांत)

तीव्र गैस्ट्रोएंटेरोकोलाइटिस के निदान के साथ रोगी को बीमारी के दूसरे दिन संक्रामक रोग अस्पताल के आपातकालीन विभाग में पहुंचाया गया था। कमजोरी की शिकायत, 39 तक बुखार, मुख्य रूप से निचले पेट में पैरॉक्सिस्मल दर्द, मतली, भावपूर्ण मल (बीमारी की शुरुआत के बाद से लगभग 10 गुना) कम मात्रा में, रोग संबंधी अशुद्धियों के बिना। जब आपातकालीन विभाग में देखा जाता है - निर्जलीकरण का कोई संकेत नहीं, मध्यम गंभीरता के तीव्र एंटरोकोलाइटिस का क्लिनिक, पेरिटोनियल जलन, लिम्फैडेनोपैथी, हेपेटोलियनल सिंड्रोम का कोई संकेत नहीं; हेमोडायनामिक्स स्थिर है। प्रारंभिक निदान: मध्यम गंभीरता का तीव्र गैस्ट्रोएंटेरोकोलाइटिस। प्रयोगशाला निदान विधियों को निर्धारित और किया गया: सामान्य रक्त और मूत्र परीक्षण, कोप्रोग्राम, संस्कृतियों और मल पीसीआर। चिकित्सीय उपचार विशेष विभाग में निर्धारित किया गया था: आहार, क्रिस्टलोइड्स का अंतःशिरा जलसेक (1 लीटर), एक औसत चिकित्सीय खुराक में फ्लोरोक्विनोलोन; अंदर, एक ग्लूकोज-नमक मिश्रण (1.5 एल / दिन तक), एक पॉलीएंजाइमेटिक तैयारी (उल्टी की अनुपस्थिति में)।

सुबह - तापमान का सामान्यीकरण, उल्टी, मल नहीं। रक्त में - एक छोटा न्यूट्रोफिलिक ल्यूकोसाइटोसिस, ईएसआर प्रति घंटे 20 मिमी तक। IV फ्लोरोक्विनोलोन को रद्द कर दिया गया, मौखिक रूप से प्रशासित किया गया, जलसेक चिकित्सा रद्द कर दी गई। अस्पताल में आगे अवलोकन - तापमान सामान्य है, कोई उल्टी नहीं, मल प्रति दिन 1 बार, अर्ध-गठन, अशुद्धियों के बिना। चौथे दिन परिणाम प्रयोगशाला अनुसंधान: बैक्टीरियल कल्चर (तीन), पीसीआर - नकारात्मक। चिकित्सकीय रूप से - व्यावहारिक रूप से स्वस्थ। छठे दिन - रक्त में नॉरमोसाइटोसिस, ईएसआर = 15 मिमी प्रति घंटा। मध्यम गंभीरता के अज्ञात एटियलजि (A09) के तीव्र गैस्ट्रोएंटेरोकोलाइटिस के निदान के साथ 7 वें दिन छुट्टी दे दी गई।

क्या अस्पताल में भर्ती होने का लक्ष्य हासिल किया गया है? हाँ।

समय के भीतर? हाँ।

क्या दावा??? हाँ, समुद्र!

पैराग्राफ 3.1.5 का विश्लेषण "आंतों के संक्रमण वाले वयस्कों और बच्चों के लिए विशेष चिकित्सा देखभाल के लिए गुणवत्ता मानदंड (ICD-10 कोड: A02.0; A02.2+; A02.8; A02.9; A03; A04; A05.0) ; A05.2; A05.3; A05.4; A05.8; A05.9; A08; A09)" औपचारिक अनुपालन के संदर्भ में।

1. पी। 1. - पूर्ण।

2. पी. 2. - क्लिनिकल डिहाइड्रेशन स्केल पर डिहाइड्रेशन सिंड्रोम का मूल्यांकन - नहीं किया गया।

3. पी. 3 - रक्त और मूत्र विश्लेषण - पूर्ण।

4. पी। 4. - हेमटोक्रिट मूल्यांकन - नहीं किया गया।

5. पीपी 5, 6 - मल के जीवाणु विज्ञान, पीसीआर - प्रदर्शन

6. पी। 7. - मल की माइक्रोस्कोपी - पूर्ण

7. पी. 8. - मौखिक पुनर्जलीकरण - पूर्ण

8. पी। 9. - जलसेक की मात्रा की गणना - नहीं की गई।

9. पी। 10. - आंतों के adsorbents - पूर्ण नहीं।

10. पी। 11. - रोगाणुरोधी चिकित्सा - पूर्ण।

11. पी.12. - निर्वहन के लिए मल का सामान्यीकरण - पूरा हुआ।

12 बिंदुओं में से 4 नहीं मिले। गुणवत्ता क्या है? यह सही है, "चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के उल्लंघन की पहचान की गई है।" अपराधी! सज़ा! इकट्ठा करना!

एक संक्रामक रोग विशेषज्ञ के व्यावहारिक दृष्टिकोण से उत्कृष्ट वस्तुओं का विश्लेषण

पी. 2. रोगी में निर्जलीकरण के शून्य लक्षण हैं, औपचारिक रूप से सीडीएस क्यों लागू करें?

पी.4. हेमटोक्रिट क्यों (बस ऊपर देखें)?

पी.9. जलसेक चिकित्सा की मात्रा की सटीक गणना की आवश्यकता क्यों है? मूल रूप से, इस मामले में, 1 लीटर की मात्रा में अंतःशिरा जलसेक। कुछ नहीं तय नहीं किया, इसके बिना पूरी तरह से करना संभव था। इसके अलावा, तीव्र गैस्ट्रोएंटेरोकोलाइटिस में, यह निर्जलीकरण नहीं है जिसका अधिक महत्वपूर्ण रोगनिरोधी मूल्य है, लेकिन संक्रामक-विषाक्त सदमे का जोखिम है, जिसमें तरल पदार्थ की गणना पूरी तरह से अलग है।

पी.10 - इस रोगी के उपचार में विशेष रूप से उल्टी की उपस्थिति में महत्वपूर्ण नहीं है।

व्यवहार में, "अपूर्ण" वस्तुओं को लागू करने की आवश्यकता है निश्चित ऐसी परिस्थितियाँ जो या तो आदेश 520n या चर्चा के तहत परियोजना द्वारा निर्धारित नहीं हैं। इन स्थितियों को केआर में लिखा जाना चाहिए, लेकिन उनके (केआर) में नियामक कानूनी अधिनियम का बल नहीं है। इसे हल्के ढंग से रखने के लिए प्रस्तावित मानदंड खराब रूप से प्रमाणित हैं। लेकिन उदाहरण में वर्णित रोगी ओसीआई की संरचना में विशाल बहुमत हैं!

कुछ उदाहरणों पर "मानदंड" पर विचार करें।

परियोजना का खंड 3.1.12, "वयस्कों और टिक-जनित वायरल एन्सेफलाइटिस वाले बच्चों के लिए विशेष चिकित्सा देखभाल के लिए गुणवत्ता मानदंड (ICD-10 कोड: A84)":

बिंदु 5 परियोजना के रचनाकारों की गहरी अव्यवसायिकता का स्पष्ट प्रमाण है: हम बात कर रहे हेटिक-जनित . के बारे में वायरल एन्सेफलाइटिस, लेकिन यह प्रस्तावित है "... रक्त में रोगज़नक़ का निर्धारण और मस्तिष्कमेरु द्रव जीवाणुतत्व-संबंधी परिभाषा के साथ विधि एंटीबायोटिक दवाओं के लिए रोगज़नक़ की संवेदनशीलता और अन्य दवाएं… ”!

वयस्कों (2014) में टिक-जनित वायरल एन्सेफलाइटिस के लिए सीआर प्रदर्शन मानदंड इंगित करता है: "शराब स्वच्छता", लेकिन नहीं "उन्मूलन" (जैसा कि परियोजना में है), क्योंकि नकारात्मक पीसीआर, इम्यूनोसाइटोकेमिस्ट्री, आदि (रक्त, मस्तिष्कमेरु द्रव) उन्मूलन का प्रमाण नहीं . Opisthorchiasis और भी "अधिक मजेदार" है ("वयस्कों और opisthorchiasis वाले बच्चों के लिए विशेष चिकित्सा देखभाल के लिए गुणवत्ता मानदंड (ICD-10 कोड: B66.0)", परियोजना का खंड 3.1.13):

opisthorchiasis के साथ एक रोगी एक नियोजित रोगी है! अस्पताल में दाखिल होने के बाद पहले घंटे की जांच का उसके स्वास्थ्य के लिए क्या महत्व है? यह सही है, कोई नहीं।

opisthorchiasis के निदान में एंटीबॉडी का क्या महत्व है? यह सही है - अधिक बार शून्य (या अति निदान, विशेष रूप से स्थानिक क्षेत्रों में)। opisthorchiasis का तीव्र चरण शायद ही कभी संदिग्ध (और निदान) होता है, जबकि पुरानी एलिसा केवल 30% से अधिक मामलों में सकारात्मक होती है। और अगर चिकित्सा संगठन के पास परियोजना के इस पैराग्राफ द्वारा प्रदान किए गए "मानदंड" की पूर्ति के लिए आवश्यक "मानदंड" नहीं है (साथ में) पूर्ण अनुपस्थितिवास्तविक नैदानिक ​​आवश्यकता) उपकरण, अभिकर्मक, विशेषज्ञ? यह सभी को IFA करने की पेशकश की जाती है? अच्छा किया और प्राप्त किया: रक्त एलिसा "+", मल "-"। निदान क्या है?

यदि मल में opisthorchis पाए जाते हैं - अल्ट्रासाउंड क्यों? किसी विशेषज्ञ को प्रशिक्षित करें? और अगर उनका पता नहीं चलता है, तो क्या अल्ट्रासाउंड स्कैन के दौरान उनका पता लगाया जाएगा? हालाँकि, मैंने इसे एक बार एक नैदानिक ​​​​इंटर्न, भविष्य के गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट से सुना था ...

आगे। "चिकित्सा ... दवाओं (चिकित्सा contraindications की अनुपस्थिति में) के साथ की गई थी।" कोई मतभेद नहीं हैं और गवाही वहाँ है? उदाहरण के लिए, एंटीस्पास्मोडिक्स के लिए? यदि रोगी के लिए कृमिनाशक दवाओं को contraindicated है, तो अस्पताल में भर्ती होने का क्या उद्देश्य है? और किस धारा के अनुसार गुणवत्ता का मूल्यांकन करना चाहिए?

"डिस्चार्ज के समय opisthorchis अंडे की अनुपस्थिति"? अगर परियोजना के लेखकों में से केवल एक ने एक किताब खोली है! यदि कोई मरीज आता है जिसके डॉक्टर को ओपिसथोरियासिस का संदेह है, तो एक सकारात्मक एलिसा उसके अस्पताल में भर्ती होने और कृमिनाशक चिकित्सा का कारण नहीं है। हमें अंडे खोजने की जरूरत है। यदि नहीं, तो हम क्या इलाज करने जा रहे हैं? एंटीबॉडी? रोगी का पालन करें? और फिर मानदंड "रक्त में एंटीबॉडी की मात्रा में कमी" कहां हैं?

प्रकाशन की शुरुआत में दिए गए उदाहरण पर लौटते हुए। यह कुछ "स्मार्ट" व्यक्ति के लिए आईसीडी -10 ए02.0 के अनुसार एक समूह में कोड लाने के लिए हुआ; ए02.2+; ए02.8; ए02.9; ए03; ए04; ए05.0; ए05.2; ए05.3; ए05.4; ए05.8; ए05.9; ए08; ए09. लेकिन कुछ नहीं, यह साल्मोनेलोसिस क्या है (स्थानीयकृत सहित!), सभी एस्चेरिचियोसिस, शिगेलोसिस, जीवाणु खाद्य विषाक्तता? लेकिन कुछ भी नहीं है कि इन बीमारियों का एटियोपैथोजेनेसिस गहरा अलग है? इस तथ्य के बारे में कि नैदानिक ​​मूल्यविभिन्न शोध विधियां विभिन्न इन रोगों में, रोगजनन और एटियलजि की विशेषताओं के आधार पर? इस तथ्य के बारे में क्या है कि जीवाणु चिकित्सा विषाक्त भोजनयह गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल साल्मोनेलोसिस के लिए एक चिकित्सा नहीं है, उदाहरण के लिए?

मानदंड जिस तरह से हैं, वे क्यों हैं? जब उन्हें पेश किया जा रहा था, तो मैंने और मेरे सहयोगियों ने इस मुद्दे पर चर्चा की और इस निष्कर्ष पर पहुंचे कि इन मानदंडों के लिए सबूत आधार के अभाव में, देखभाल की गुणवत्ता का आकलन करने में चिकित्सकों को स्वैच्छिकता से बचाने वाली एकमात्र चीज समावेश है। उन गतिविधियों के मानदंड में जिनके पास देखभाल के मानकों में 1.0 या उसके करीब का अनुप्रयोग गुणांक है। यह पता चला कि हम अकेले नहीं हैं जो इतने "स्मार्ट" हैं, और यह परियोजनाओं में "लटका" है। हालाँकि, जैसा कि हम सभी को याद है, चिकित्सा देखभाल के मानकों के अनुसार, इवानोव, पेट्रोव और सिदोरोव का इलाज नहीं किया जा सकता है! तदनुसार, चिकित्सा देखभाल के मानकों के अनुसार देखभाल की गुणवत्ता का मूल्यांकन करना अनुचित है ...

स्वास्थ्य मंत्रालय का विचार स्पष्ट है: पर्यवेक्षी सेवा और बीमा के "विशेषज्ञों" के हाथों में देना चिकित्सा संगठनये विशेषज्ञ जो मानदंड समझते हैं, वह एक नियम के रूप में, "विशेषज्ञ" क्षेत्र में वास्तविक ज्ञान से बहुत दूर है। हालांकि, इस स्थिति में चरम रोगी के साथ काम करने वाले डॉक्टर होंगे, भले ही रोगी स्वयं देखभाल की गुणवत्ता का दावा न करे (जैसा कि उपरोक्त उदाहरण में है)। एक अच्छे तरीके से, गुणवत्ता का मूल्यांकन करने वाले विशेषज्ञ के पास इस क्षेत्र में एक प्रमाण पत्र होना चाहिए और समय-समय पर सुधार करना चाहिए। एबी ने इसके बारे में पहले और बहुत बेहतर लिखा था। ताएव्स्की।

अंत में, मैं निम्नलिखित कहना चाहूंगा: कुछ स्थितियों में जल्दबाजी की आवश्यकता होती है, जिसमें स्पष्ट रूप से चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता का आकलन करने के लिए मानदंड का विकास शामिल नहीं है। अगर मैं स्वास्थ्य मंत्रालय होता, तो मैं इन परियोजनाओं को शुरू करने के लिए मुख्य विशेषज्ञों को भेजता और उचित सिफारिशें विकसित करने और उन्हें अपनाने के लिए समय देता ("कल का जवाब नहीं")। चिकित्सा समुदाय (कांग्रेस, विशिष्टताओं पर कांग्रेस) अलग से स्वीकृत सीजी से (गोस्ट और स्वास्थ्य मंत्रालय द्वारा अनुशंसित सीजी संरचना चर्चा के लिए एक अलग विषय है)।

लेखक की अनुमति से ExpertZdravService संसाधन पर पोस्ट किया गया।

उद्धरण के लिए:ग्वारिनो ए., लो वेक्चिओ ए., ज़खारोवा आई.एन., सुग्यान एन.जी., इसराइलबेकोवा आई.बी. तीव्र आंत्रशोथ वाले बच्चों का प्रबंधन पूर्व अस्पताल चरण: बाल चिकित्सा अभ्यास में अंतर्राष्ट्रीय सिफारिशों का कार्यान्वयन // ई.पू. 2014. नंबर 21। एस. 1483

तीव्र आंत्रशोथ (एजीई) बचपन में विकृति विज्ञान की संरचना में एक महत्वपूर्ण स्थान रखता है, केवल तीव्र श्वसन रोगों और इन्फ्लूएंजा को आवृत्ति और आर्थिक क्षति में उपज देता है।

2008 में, यूरोपियन सोसाइटी ऑफ पीडियाट्रिक गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट, हेपेटोलॉजिस्ट एंड न्यूट्रिशनिस्ट (ईएसपीजीएचएन) ने यूरोपियन सोसाइटी ऑफ पीडियाट्रिक इंफेक्शियस डिजीज (ईएसपीआईडी) के साथ मिलकर ओजीई से पीड़ित बच्चों के प्रबंधन के लिए दिशा-निर्देश प्रकाशित किए, जिसमें महामारी विज्ञान, एटियलजि, निदान और डेटा शामिल हैं। इस विकृति का उपचार। यह मार्गदर्शिका 2014 में डेटा के आधार पर अपडेट की गई थी साक्ष्य आधारित चिकित्सामें जमा हुआ पिछले साल का(तालिका एक)।
परिभाषा। OGE - तरलीकृत (तरल या विकृत) मल और / या मल की आवृत्ति में वृद्धि (24 घंटे में 3 से अधिक मल त्याग), बुखार या उल्टी के साथ या बिना। साथ ही, मल की स्थिरता में बदलाव मल की आवृत्ति की तुलना में दस्त का एक स्पष्ट संकेतक है, खासकर बच्चे के जीवन के पहले महीनों में। तीव्र दस्त की अवधि 7 दिनों से अधिक नहीं होनी चाहिए। जब दस्त की अवधि 7 से अधिक हो, लेकिन 14 दिनों से कम हो, तो गैस्ट्रोएंटेराइटिस के लंबे पाठ्यक्रम के बारे में बात करना संभव है।

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टिप्पणी

अध्ययन ने 5 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में निर्जलीकरण के साथ अतिसार रोगों के मामलों का पूर्वव्यापी विश्लेषण किया। निर्जलीकरण की गंभीरता (डब्ल्यूएचओ स्केल, सीडीसी स्केल, क्लिनिकल डिहाइड्रेशन स्केल) का आकलन करने के लिए सभी मामलों का मूल्यांकन तीन स्वीकृत पैमानों के अनुसार किया गया था, बच्चों में डायरिया रोगों में निर्जलीकरण के विकास में शामिल प्रत्येक कारक के महामारी विज्ञान संकेतक (संवेदनशीलता, विशिष्टता) की गणना की गई थी। : उम्र, डिस्ट्रोफी की उपस्थिति और इसकी गंभीरता की डिग्री, आंतों के पैरेसिस की उपस्थिति, रक्त सीरम में पोटेशियम, सोडियम, यूरिया का स्तर, मूत्र में सोडियम का स्तर, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम पैटर्न के साथ डिसइलेक्ट्रोलाइटीमिया। एनामेनेस्टिक और नैदानिक ​​संकेतकों के विश्लेषण से इन कारकों की मध्यम संवेदनशीलता और विशिष्टता का पता चला: 6 महीने तक की उम्र (संवेदनशीलता - 62%, विशिष्टता - 53%), 6-12 महीने की उम्र (संवेदनशीलता - 59%, विशिष्टता - 44%), डिस्ट्रोफी दूसरी डिग्री ( संवेदनशीलता - 55%, विशिष्टता - 33%), ग्रेड 3 डिस्ट्रोफी (संवेदनशीलता - 74%, विशिष्टता - 69%), आंतों के पैरेसिस के साथ हाइपोकैलिमिया (संवेदनशीलता - 68%, विशिष्टता - 57%), सोडियम के साथ हाइपोनेट्रेमिया रक्त सीरम में एकाग्रता अधिक 140 mmol / l मूत्र हाइपोनेट्रेमिया 10 mmol / l से कम (संवेदनशीलता - 60%, विशिष्टता - 51%), हाइपोनेट्रेमिया की वृद्धि दर 12 घंटे से कम है (संवेदनशीलता - 84%, विशिष्टता - 64% ), सीरम यूरिया 9 mmol / l से अधिक (संवेदनशीलता - 52%, विशिष्टता - 40%), हाइपरकेलेमिया 6.0-6.5 mmol / l (संवेदनशीलता - 54%, विशिष्टता - 42%), उच्च T तरंग (संवेदनशीलता - 55%, विशिष्टता - 44%), विस्तृत क्यूआरएस to जटिल (संवेदनशीलता - 77%, विशिष्टता - 63%), लेयरिंग खंड एस-टीटी तरंग पर (संवेदनशीलता - 59%, विशिष्टता - 43%)।

सत्यापित पूर्वव्यापी डेटा के आधार पर तराजू के अनुमानित मूल्य के आकलन से पता चला है कि वे बच्चों में अतिसार रोगों के परिणाम की भविष्यवाणी करने के लिए पर्याप्त सटीक निदान उपकरण नहीं हैं। कार्य दर्शाता है कि एक सटीक निदान उपकरण विकसित करने के लिए समस्या को और अधिक शोध की आवश्यकता है।

सार

शोध में 5 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में निर्जलीकरण के साथ अतिसार रोगों के मामलों का पूर्वव्यापी विश्लेषण किया गया है। सभी मामलों का मूल्यांकन निर्जलीकरण की गंभीरता के आकलन के तीन स्वीकृत पैमानों के अनुसार किया जाता है (ईसीओजी स्केल, सीडीसी स्केल, निर्जलीकरण का नैदानिक ​​पैमाना), बच्चों में अतिसार रोगों के दौरान निर्जलीकरण के विकास में शामिल प्रत्येक कारक के महामारी विज्ञान पैरामीटर (संवेदनशीलता, विशिष्टता) हैं। गणना की गई: उम्र, अध: पतन की उपस्थिति और इसकी गंभीरता की डिग्री, आंतों के पैरेसिस की उपस्थिति, पोटेशियम का स्तर, सोडियम, रक्त सीरम में यूरिया, मूत्र में सोडियम का स्तर, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम पैटर्न के साथ डाइइलेक्ट्रोलाइटीमिया।

एनामेनेस्टिक और नैदानिक ​​​​मापदंडों का विश्लेषण इन कारकों की मध्यम संवेदनशीलता और विशिष्टता को दर्शाता है: 6 महीने की उम्र (संवेदनशीलता - 62%, विशिष्टता - 53%), 6-12 महीने की उम्र (संवेदनशीलता - 59%, विशिष्टता - 44%), 2-डिग्री अध: पतन (संवेदनशीलता - 55%, विशिष्टता - 33%), 3-डिग्री अध: पतन (संवेदनशीलता - 74%, विशिष्टता - 69%), आंतों की दूरी के साथ हाइपोकैलिमिया (संवेदनशीलता - 68%, विशिष्टता - 57%), हाइपोनेट्रेमिया के साथ रक्त सीरम में सोडियम सांद्रता 140 mmol / l मूत्र में हाइपोनेट्रेमिया 10 mmol / l से कम (संवेदनशीलता - 60%, विशिष्टता - 51%), हाइपोनेट्रेमिया 12 घंटे से कम की दर (संवेदनशीलता - 84%, विशिष्टता - 64%) ), सीरम यूरिया सामग्री 9 mmol / l से अधिक (संवेदनशीलता - 52%, विशिष्टता - 40%), 6.0-6.5 mmol / l हाइपरकेलेमिया / l (संवेदनशीलता - 54%, विशिष्टता - 42%), लंबी टी तरंग ( संवेदनशीलता - 55%, विशिष्टता - 44%), एक विस्तृत क्यूआरएस परिसर (संवेदनशीलता - 77%, विशिष्टता - 63%), टी तरंग पर एसटी खंड की परत (संवेदनशीलता) वाई - 59%, विशिष्टता - 43%)।

सत्यापित ऐतिहासिक आँकड़ों के अनुसार रोग-संबंधी मूल्य पैमानों के मूल्यांकन से पता चला है कि वे बच्चों में अतिसार रोगों के परिणाम की भविष्यवाणी करने के लिए पर्याप्त रूप से सटीक निदान उपकरण नहीं हैं। कार्य दर्शाता है कि इस मुद्दे को एक सटीक नैदानिक ​​उपकरण के विकास पर और अधिक शोध की आवश्यकता है।

प्रासंगिकता

डायरिया पांच साल से कम उम्र के बच्चों में मौत का दूसरा प्रमुख कारण है, हर साल दुनिया भर में 760,000 मौतें होती हैं। मृत्यु का कारण गंभीर निर्जलीकरण के कारण हाइपोवोल्मिया है। जिन बच्चों को डायरिया का खतरा सबसे अधिक होता है, वे कुपोषित या प्रतिरक्षाविहीन बच्चे होते हैं।

हर साल, दुनिया भर में बच्चों में 1.7 बिलियन डायरिया के एपिसोड होते हैं, जिसके परिणामस्वरूप 124 मिलियन आउट पेशेंट का दौरा होता है और 9 मिलियन अस्पताल में भर्ती होते हैं।

2010 में, दुनिया भर में बच्चों में डायरिया के 1.731 बिलियन एपिसोड थे, जिनमें से 36 मिलियन में गंभीर डायरिया हो गया था। बदले में, 2011 में किए गए अध्ययनों ने दस्त से होने वाली 700,000 मौतों की पहचान की।

चूंकि बच्चों में दस्त की गंभीरता व्यापक रूप से भिन्न होती है, इसलिए मृत्यु दर और रुग्णता को रोकने के लिए निर्जलीकरण की स्थिति का सटीक आकलन महत्वपूर्ण है। गंभीर निर्जलीकरण वाले बच्चों को हेमोडायनामिक समझौता, अंग इस्किमिया और मृत्यु को रोकने के लिए तत्काल अंतःशिरा तरल पदार्थ की आवश्यकता होती है।

निर्जलीकरण की स्थिति का सटीक आकलन भी दस्त प्रबंधन की लागत-प्रभावशीलता में सुधार कर सकता है।

एक बड़े मेटा-विश्लेषण में पाया गया कि कोई नहीं नैदानिक ​​संकेत, लक्षण, या प्रयोगशाला परीक्षण ने बच्चों में निर्जलीकरण का पता लगाने के लिए पर्याप्त संवेदनशीलता, विशिष्टता और विश्वसनीयता प्रदर्शित नहीं की है।

बचपन की बीमारी के एकीकृत प्रबंधन (IMCI) के लिए विश्व स्वास्थ्य संगठन (WHO) के दिशानिर्देश निर्जलित बच्चों को पहचानने और वर्गीकृत करने के लिए नैदानिक ​​​​संकेतों के संयोजन का उपयोग करने की सलाह देते हैं।

हालांकि, डब्ल्यूएचओ द्वारा विकसित एल्गोरिथम मुख्य रूप से विशेषज्ञ की राय पर आधारित है, और हाल के अध्ययनों ने इसे बच्चों में निर्जलीकरण के पाठ्यक्रम की भविष्यवाणी करने के लिए सटीक माना जाने के लिए पर्याप्त नहीं पाया है।

कुल मिलाकर, बच्चों में केवल 2% डायरिया गंभीर रूप से प्रगति करेगा।

एक प्रतिकूल पाठ्यक्रम का विकास और अतिसार संबंधी रोगों में परिणाम संभवतः एटियलॉजिकल कारक पर निर्भर करता है, जो रोगजनक है। हालांकि, पृष्ठभूमि स्थितियों की ख़ासियत के कारण अंतर्जात कारक होने की संभावना है। अतिरिक्त कारकों की पहचान और नैदानिक ​​मानदंड के रूप में उनका उपयोग रोग का निदान की गुणवत्ता में सुधार कर सकता है और गंभीर निर्जलीकरण के विकास की संभावना को कम कर सकता है, और आपातकालीन चिकित्सा देखभाल चुनने में मदद कर सकता है।

लक्ष्य:निर्जलीकरण के विकास में शामिल कारकों के नैदानिक ​​मूल्य, पाठ्यक्रम पर और बच्चों में अतिसार रोगों में इसके परिणाम का निर्धारण करने के लिए।

मरीज और तरीके

व्यक्तिगत नैदानिक ​​​​संकेतों की सीमित सटीकता को दूर करने के लिए, विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) डायरिया से पीड़ित बच्चों में गंभीर निर्जलीकरण का पता लगाने के लिए चार अलग-अलग नैदानिक ​​​​संकेतों के संयोजन का उपयोग करने की सिफारिश करता है, जिसे कई देशों में देखभाल का मानक माना जाता है।

साथ ही, यूएस सेंटर फॉर डिजीज कंट्रोल एंड प्रिवेंशन (सीडीसी) डायरिया से पीड़ित बच्चों में निर्जलीकरण की स्थिति का आकलन करने के लिए 12 संकेतों और लक्षणों के अधिक जटिल पैमाने का उपयोग करने की सिफारिश करता है।

इसके अलावा कनाडा में, एक नैदानिक ​​निर्जलीकरण पैमाना विकसित किया गया है।

उच्च और मध्यम आय वाले देशों के शहरी अस्पतालों में कई अध्ययनों में पाया गया है कि लक्षणों और लक्षणों के विभिन्न संयोजनों से बने नैदानिक ​​​​पैमाने दस्त से पीड़ित बच्चों में निर्जलीकरण की गंभीरता का अनुमान लगा सकते हैं।

हालांकि, इन नैदानिक ​​स्कोर की सटीकता को संसाधन-सीमित देशों में मान्य नहीं किया गया है जहां डायरिया रोग रुग्णता और मृत्यु दर अधिक है, और इसलिए अमीर देशों से प्राप्त नैदानिक ​​स्कोर की सटीकता पर सवाल उठाया जाता है।

हमने एक पूर्वव्यापी सामग्री पर केस-कंट्रोल अध्ययन किया, जिसमें डायरिया की बीमारी के इलाज में मरने वाले बच्चों के 98 केस हिस्ट्री और अनुकूल परिणाम के साथ 102 केस हिस्ट्री शामिल थे।

2011-2015 के लिए ताशकंद में तीन शहर के बच्चों के संक्रामक रोगों के अस्पतालों में अध्ययन किए गए दस्तावेजों का चयन किया गया था। आंतों के संक्रमण के विभागों में और गहन देखभाल. मामले में वायरल के नैदानिक ​​और अंतिम निदान (नोरोवायरस - 22%, रोटोवायरस - 18%, एडेनोवायरस के आंतों के तनाव 7%, अन्य - 5%), बैक्टीरिया (मुख्य रूप से ई। कोलाई के विषाक्त उपभेद - 18%, शिगेला - 12%, साल्मोनेला - 7%, यर्सिनिया - 4%, अन्य 3%), प्रोटोजोआ (जियार्डिया - 2%, अमीबा - 2%) संक्रमण। सभी में अलग-अलग गंभीरता के निर्जलीकरण का विवरण था (ग्रेड 1 - 14%, ग्रेड 2 - 18%), 68% में हाइपोवोलेमिक शॉक का विवरण था, जिसमें से 48% में गंभीर डिस्ट्रोफी के मानदंड थे। प्रतिकूल परिणाम 0.5% बच्चों में पहली डिग्री के निर्जलीकरण के साथ, 2% दूसरी डिग्री के निर्जलीकरण के साथ, हाइपोवोलेमिक शॉक के साथ - 82% (जिनमें से 65% - गंभीर डिस्ट्रोफी के साथ) समाप्त हुआ।

समावेशन मानदंड डायरिया रोग, निर्जलीकरण, डब्ल्यूएचओ की सिफारिशों के कार्यान्वयन (योजना ए, बी, सी, गंभीर डिस्ट्रोफी के साथ और बिना सदमे के लिए सदमे के उपायों की उपस्थिति, चिकित्सा मानकों और स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेशों में परिलक्षित होते हैं) की उपस्थिति थे। उज्बेकिस्तान गणराज्य)।

बहिष्करण मानदंड उच्च मृत्यु दर, सर्जिकल और एंडोक्रिनोलॉजिकल मामलों वाले रोग थे।

निर्जलीकरण की गंभीरता का आकलन करने के लिए तीन पैमानों का उपयोग करके सभी मामलों का मूल्यांकन किया गया (तालिका 1):

तालिका एक।

बच्चों में निर्जलीकरण रेटिंग स्केल

केस हिस्ट्री में दिए गए दोनों समूहों में सभी एनामेनेस्टिक और क्लिनिकल संकेतकों का विश्लेषण किया गया। उनके विश्लेषण के लिए उपलब्ध डेटा का चयन किया गया था: उम्र, डिस्ट्रोफी की डिग्री, वजन में कमी और पेट पर त्वचा-वसा गुना की मोटाई (मध्यम डिस्ट्रोफी के लिए 1 सेमी से कम और गंभीर डिस्ट्रोफी के लिए 7 मिमी से कम), के लक्षण आंतों की पैरेसिस (उल्टी, एक दिन से अधिक शौच की कमी, पेट फूला हुआ, कमजोर क्रमाकुंचन शोर या उनकी अनुपस्थिति), रक्त सीरम में पोटेशियम, सोडियम का स्तर, उनकी वृद्धि की दर, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम पैटर्न जो डिसइलेक्ट्रोलाइटीमिया को दर्शाता है (की चौड़ाई) क्यूआरएस कॉम्प्लेक्स, मैग्नीशियम या पोटेशियम के निम्न स्तर का संकेत देता है, आर तरंग और उसके आकार के संबंध में टी तरंग की ऊंचाई, टी तरंग पर एसटी खंड की परत, सीरम में पोटेशियम की सामग्री से जुड़ी)।

प्रत्येक कारक की संवेदनशीलता, विशिष्टता, अंतर अनुपात की गणना की गई।

शोध का परिणाम

निम्नलिखित कारकों के लिए 95% विश्वास अंतराल, एक पर्याप्त प्रतिनिधि समूह (20 या अधिक मामले), और एक से अधिक (बढ़े हुए जोखिम) के अनुपात के साथ कारकों की पहचान की गई थी:

• 6 महीने तक की आयु (संवेदनशीलता - 62%, विशिष्टता - 53%),
• आयु 6-12 महीने (संवेदनशीलता - 59%, विशिष्टता - 44%),
• दूसरी डिग्री की डिस्ट्रोफी (संवेदनशीलता - 55%, विशिष्टता - 33%),
• तीसरी डिग्री की डिस्ट्रोफी (संवेदनशीलता - 74%, विशिष्टता - 69%),
• आंतों के पैरेसिस के साथ हाइपोकैलिमिया (संवेदनशीलता - 68%, विशिष्टता - 57%) 140 mmol / l से अधिक के सीरम सोडियम एकाग्रता के साथ हाइपोनेट्रेमिया; 10 mmol / l से कम के मूत्र में हाइपोनेट्रेमिया (संवेदनशीलता - 60%, विशिष्टता - 51% ),
• हाइपोनेट्रेमिया में वृद्धि की दर 12 घंटे से कम (संवेदनशीलता - 84%, विशिष्टता - 64%),
• रक्त सीरम में यूरिया की मात्रा 9 mmol / l से अधिक है (संवेदनशीलता - 52%, विशिष्टता - 40%),
• हाइपरकेलेमिया 6.0-6.5 mmol / l (संवेदनशीलता - 54%, विशिष्टता - 42%),
• उच्च टी तरंग (संवेदनशीलता - 55%, विशिष्टता - 44%),
• विस्तृत क्यूआरएस कॉम्प्लेक्स (संवेदनशीलता - 77%, विशिष्टता - 63%),
• टी तरंग पर एसटी खंड की परत (संवेदनशीलता - 59%, विशिष्टता - 43%)

सत्यापित पूर्वव्यापी डेटा के अनुसार तराजू के भविष्य कहनेवाला मूल्य के अनुमान से पता चला है कि वे एडम सी। एट अल द्वारा प्राप्त आंकड़ों से बहुत कम भिन्न हैं। , और पर्याप्त सटीक निदान उपकरण नहीं हैं (तालिका 2)।

तालिका 2।

95% विश्वास अंतराल में शामिल सकारात्मक मामलों का अनुपात

निष्कर्ष

पहचाने गए कारक छोटे बच्चों में अतिसार रोग के खराब परिणाम की भविष्यवाणी करते हैं, लेकिन स्टीनर एम एट अल के निष्कर्ष का समर्थन करते हैं कि कोई भी नैदानिक ​​​​संकेत, लक्षण या प्रयोगशाला परीक्षण निर्जलीकरण का पता लगाने और बच्चों में इसके गंभीर पाठ्यक्रम की भविष्यवाणी करने के लिए पर्याप्त संवेदनशीलता, विशिष्टता और विश्वसनीयता प्रदर्शित नहीं करता है। .

यह शायद गंभीर निर्जलीकरण के गठन के लिए विभिन्न कारणों और तंत्रों के अस्तित्व के कारण है।

इस समस्या का समाधान करने के लिए एक सटीक निदान उपकरण विकसित करने के लिए इसके लिए और अधिक शोध की आवश्यकता है।

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