Palpacija cekuma. Palpira se pri 78-85% ljudi, v desni iliakalni regiji. Njegova dolžina se nahaja poševno (od zgoraj navzdol in na levo) na meji srednje in zunanje tretjine črte, ki povezuje popek in desno zgornjo sprednjo hrbtenico ilium.

riž. 55. Palpacija:
a, b - sigmoidno debelo črevo s štirimi prsti in ulnarnim robom mezinca;
c, d - slepo in ileum.

Tehnika palpacije slepega črevesa (slika 55, c) je podobna kot pri palpaciji sigmoidnega kolona. Slepo črevo otipamo s štirimi napol upognjenimi prsti desne roke, zloženimi skupaj. Namestijo se vzporedno z dolžino črevesja. Površno gibanje prstov proti popku ustvari kožno gubo. Nato postopoma potopite prste trebušna votlina, med izdihom dosežejo zadnjo trebušno steno, drsijo po njej, ne da bi upogibali prste, pravokotno na črevo, proti desni sprednji hrbtenici iliakalne hrbtenice in se kotalijo čez slepo črevo. Če ga ni bilo mogoče takoj palpirati, je treba palpacijo ponoviti. V tem primeru stena slepega črevesa iz sproščenega stanja pod vplivom draženja preide v stanje napetosti in se zgosti (zaradi krčenja mišične plasti črevesja). Pri napetosti v trebušni stiskalnici lahko s tenarjem in palcem proste leve roke pritisnete blizu popka na sprednjo trebušno steno in nadaljujete s pregledovanjem slepo črevo s prsti desne roke. S to tehniko se napetost trebušne stene v predelu cekuma prenese na sosednjo.

Običajno je slepo črevo otipljivo v obliki gladkega, nebolečega, rahlo krulečega valja, širok 3-5 cm, zmerno elastičen in rahlo gibljiv, z rahlim hruškastim podaljškom navzdol. Gibljivost slepega črevesa je običajno 2-3 cm, če je prekomerno gibljiv, lahko pride do napadov nenadne bolečine s pojavi delne ali popolne obstrukcije zaradi pregibov in zasukov. Zmanjšanje gibljivosti črevesja ali njegova popolna nepremičnost lahko povzročijo adhezije, ki so nastale po vnetnem procesu na tem področju.

Slepo črevo je več kot sigmoidno črevo, podvrženo različnim spremembam. Konsistenca, prostornina, oblika, bolečina pri palpaciji in akustični pojavi (kruljenje) slepega črevesa so odvisni od stanja njegovih sten ter od količine in kakovosti vsebine. V primeru vnetni procesi v njem in jih spremlja sprememba njegove doslednosti. Pri nekaterih boleznih (tuberkuloza, rak) lahko črevo pridobi hrustančno konsistenco in postane neenakomerno, izbočeno in neaktivno. Volumen črevesja je odvisen od stopnje napolnjenosti s tekočo vsebino in plinom. Poveča se s kopičenjem blata in plinov v primeru zaprtja in se zmanjša pri driski in krču le-te.

Črevesna bolezen

Anatomija in fiziologija črevesja

Črevo je največji del prebavnega trakta. Obstaja prebava in absorpcija vseh vitalnih produktov. Vsak del črevesja ima svojo specifično funkcijo. Če začnemo razmišljati o črevesju s dvanajstniku, potem je treba reči, da sprošča prebavne hormone trebušne slinavke, številna farmakološka sredstva, ki vplivajo na celotno telo.

Glavni namen dvanajstnika je služiti kot rezervoar, kjer se hrana meša s prebavnimi sokovi trebušne slinavke, jeter in dvanajstnika.

Hrana nato vstopi v jejunum. Glavna vrednost jejunum je prebava in absorpcija. Gre za absorpcijo v maščobah topnih hranil, vitaminov, cinka in kalcija, železa. Če pride do kršitve absorpcije kobalamina na tej ravni, se pri bolniku razvije huda anemija s podhranjenostjo.

V primeru, da je struktura iz nekega razloga motena (bakterije so običajno odsotne ali v minimalni količini), se razvije resna bolezen - disbakterioza. V debelem črevesu se tvorijo iztrebki.

Palpacija črevesja

Vrstni red palpacije črevesja. Črevo palpiramo v naslednjem zaporedju: najprej sigmoidno debelo črevo, nato slepo črevo, naraščajoče, padajoče in prečno debelo črevo. Običajno je v veliki večini primerov mogoče palpirati sigmoid, cekum in transverzalno črevo, medtem ko se naraščajoče in padajoče debelo črevo palpiramo občasno.

Pri palpaciji debelega črevesa se določi njegov premer, gostota, narava površine, gibljivost (premik), prisotnost peristaltike, šumenje in brizganje ter bolečina pri palpaciji.

Sigmoidno debelo črevo se nahaja v levem iliakalnem predelu, ima poševni potek in skoraj pravokotno prečka levo popkovno-spinalno črto na meji svoje zunanje in srednje tretjine. Palpatorna krtača je nameščena v levo iliakalno regijo pravokotno na potek črevesja tako, da se dno dlani naslanja na popek, konice prstov pa so usmerjene proti sprednji zgornji hrbtenici leve iliakalne kosti in so v projekciji sigmoidnega debelega črevesa. Kožna guba se iz črevesja premakne navzven. Palpacija se izvaja po opisani metodi v smeri: od zunaj in od spodaj - znotraj in navzgor.

Uporabite lahko drugo metodo palpacije sigmoidnega debelega črevesa. Desno roko pripeljemo z leve strani telesa in postavimo tako, da dlan leži na sprednji zgornji hrbtenici leve iliakalne kosti, konice prstov pa so v projekciji sigmoidnega debelega črevesa. V tem primeru se kožna guba premakne v notranjost iz črevesja in palpira v smeri: od znotraj in od zgoraj - navzven in navzdol.

Črevesna bolezen

V redu sigmoidno črevo otipljiv za 15 cm v obliki gladke, zmerno goste vrvice s premerom palca. Je neboleč, ne ropota, počasi in redko peristaltizira, zlahka se premakne pri palpaciji v 5 cm.

Pri podaljšanju mezenterija ali samega sigmoidnega debelega črevesa (loli-hosigma) ga lahko palpiramo veliko bolj medialno kot običajno.

Slepo črevo se nahaja v desni iliakalni regiji in ima tudi poševni potek, ki skoraj pod pravim kotom prečka desno popkovno-spinalno črto na meji svoje zunanje in srednje tretjine. Palpatorna krtača je nameščena v desni iliakalni predel tako, da dlan leži na sprednji zgornji hrbtenici desne iliakalne kosti, konice prstov pa so usmerjene proti popku in so v projekciji slepega črevesa. Pri palpaciji se kožna guba premakne medialno od črevesja. Palpirajte v smeri: od znotraj in od zgoraj - navzven in navzdol.

Običajno ima slepo črevo obliko gladkega, mehko elastičnega cilindra s premerom dveh prečnih prstov. Navzdol je nekoliko razširjen, kjer se slepo konča z zaobljenim dnom. Črevo je neboleče, zmerno gibljivo, ob pritisku renči.

Naraščajoči in padajoči del debelega črevesa se nahajata vzdolžno v desnem in levem stranskem predelu (boku) trebuha. Ležijo v trebušni votlini na mehki podlagi, zaradi česar jih je težko palpirati. Zato je treba najprej od spodaj ustvariti gosto podlago, na katero lahko pritisnemo črevo, ko ga otipamo (bimanualna palpacija).

V ta namen pri palpaciji naraščajočega debelega črevesa levo dlan položimo pod desni ledveni predel pod XII rebro v smeri prečno na telo, tako da se konice sklenjenih in zravnanih prstov naslonijo na zunanji rob dolgih mišic. hrbta. Palpirajoča desna roka je nameščena v desnem boku trebuha prečno na potek črevesja tako, da je osnova dlani usmerjena navzven, konice prstov pa so 2 cm stransko od zunanjega roba rektus abdominis mišice. Kožna guba je pomaknjena medialno na črevo in palpirana v smeri od znotraj navzven.

Hkrati s prsti leve roke pritiskajo na ledveni del in poskušajo zadnjo trebušno steno približati desni roki, ki palpira. Pri tipkanju padajočega debelega črevesa dlan leve roke pomaknemo naprej za hrbtenico in položimo v prečni smeri pod levi ledveni predel, tako da so prsti navzven od dolgih hrbtnih mišic. Desna roka, ki palpira, se pripelje z leve strani telesa in položi v levi bok trebuha. Kožno gubo pomaknemo medialno na črevo in jo palpiramo v smeri od znotraj navzven, z levo roko pa pritisnemo na ledveni predel.

Naraščajoče in padajoče debelo črevo, če jih je mogoče otipati, sta gibljiva, zmerno čvrsta, neboleča cilindra s premerom približno 2 cm.

Simptomi črevesne bolezni

Črevesna bolezen

Pritožbe: bolečine v trebuhu (z vnetnim procesom v črevesju, prisotnostjo helmintov, fekalnih čepov, poškodbami živčnega sistema); na napenjanje (napenjanje) - povezano s kopičenjem plinov v črevesju; za drisko - pogosto iztrebljanje, običajno s povečano količino blata, pogosto tekočega.

Prečno debelo črevo palpiramo v predelu popka hkrati z obema rokama (dvostranska palpacija) neposredno skozi debelino mišic rectus abdominis. Da bi to naredili, so dlani vzdolžno nameščene na sprednji trebušni steni na obeh straneh srednje črte, tako da se konice prstov nahajajo na ravni popka. Kožna guba je pomaknjena proti epigastričnemu predelu in palpirana od zgoraj navzdol.

Če črevesja ne najdemo hkrati, se palpacija ponovi, pri čemer se začetni položaj prstov rahlo premakne najprej nad in nato pod popek.

Običajno ima prečno debelo črevo obliko prečno ležečega in obokanega navzdol, zmerno gostega valja s premerom približno 2,5 cm, je neboleč, zlahka se premika navzgor in navzdol.

Glavni klinični sindromi

Driska je povečanje količine vode v iztrebki in povečano blato.

Akutna driska (z akutno črevesno okužbo, z disbakteriozo v ozadju uporabe antibiotikov, pri zdravljenju citostatikov, pripravkov digitalisa).

Kronična driska (z zmanjšanjem absorpcije v tankem in debelem črevesu zaradi prisotnosti vnetnih procesov); s povečanim izločanjem tekočine v tankem črevesu pri boleznih želodca; tumorji, hipertiroidizem, skleroderma zaradi povečanega delovanja črevesja; funkcionalna motnja - vznemirljivo (razdraženo) debelo črevo).

Zaprtje je zadrževanje blata z redkim praznjenjem debelega črevesa.

Zaprtje je lahko posledica črevesne bolezni, pa tudi motenj regulacijske funkcije centralnega živčnega sistema. Lahko so znak resne bolezni (hipotiroidizem, rak trebušne slinavke, zastrupitev s svincem, porfirija). Zaprtje je lahko povezano s sedečim načinom življenja in hrano, ki vsebuje malo rastlinskih vlaken.

Za malabsorpcijo (malabsorpcijo) je značilna motena ali nezadostna absorpcija hranil v prebavnem traktu.

Klinične manifestacije sindroma malabsorpcije:

Motnje tankega črevesa v obliki driske in steatoreje,

Izguba teže zaradi zmanjšanega vnosa kalorij

Simptomi zaradi pomanjkanja posameznih sestavin hrane (anemija, krvavitev, tetanija).

Vzroki za sindrom malabsorpcije

1. Bolezni tankega črevesa:

Zmanjšanje sesalne površine, resekcija dela tankega črevesa,

glutenska enteropatija, ishemija tankega črevesa,

Infiltracija sluznice pri amiloidozi, Crohnovi bolezni itd.,

Tropska smreka, črevesne fistule, patološka flora v tankem črevesu,

eksudativna enteropatija.

2. Prebavna insuficienca (s kroničnim pankreatitisom; obstrukcija žolčevodov, obstruktivna zlatenica; gastrektomija).

Črevesna bolezen

3. Kršitev limfne drenaže iz črevesja:

Limfomi

Tuberkuloza.

BOLEZNI ČREVEJA

Celiakija

To je bolezen, ki jo povzroča dedna, prirojena malabsorpcija glutena. Žita vsebujejo veliko količino glutena, bolezen pa se izraža v razvoju simptomov ob uživanju živil, ki vsebujejo gluten. Klinično se to kaže v vztrajni driski, postopni shujšanosti, pogostem penastem blatu, v katerem je velika količina maščobe (steatoreja), napihnjenosti, lahko se pojavi edematozni sindrom, pa tudi anemija, stomatitis. Ko je obremenjena s sladkorjem, ima sladkorna krivulja raven videz. Pacientu damo glukozo in preverimo raven sladkorja v krvi. Običajno je v prvem trenutku vrh, nato pa hitro znižanje ravni sladkorja.

Histološko pride do spremembe viloznega aparata tankega črevesa zaradi atrofije resic (»plešasta sluznica«). Sprva se količina viloznega aparata zmanjša, pojavi se metaplazija valjastega epitelija v kubični. Obstaja hiperplazija žleznih formacij. In na koncu pride do atrofije viloznega aparata.

Toksičnost delovanja glutena je posledica dejstva, da ni encima dipeptidaze, ki hidrolizira molekulo glutena in pospešuje absorpcijo produktov hidrolize. In neprebavljeni gluten tvori s membranski protein ali s citoplazmo določene proteinske antigenske komplekse, proti katerim obstajajo protitelesa. To vodi do smrti viloznega aparata.

Rentgenski pregled tankega črevesa pokaže neenakomerno polnjenje črevesja in močno zadebelitev sluznice. Bolnikom je predpisana aglkpenična dshma, katere učinkovitost je precej visoka.

Crohnova bolezen

Ta bolezen je povezana s kroničnim granulomatoznim vnetnim procesom v terminalnem delu tankega črevesa. Bolezen se običajno pojavi v starosti od 15 do 30 let. Granulomi zožijo črevesni lumen in poslabšajo absorpcijo v tankem črevesu. Vzroki niso dobro znani, določeno vlogo igrajo genetski dejavniki, vlogo lahko igrajo infekcijski dejavniki, vpleteni pa naj bi bili imunski mehanizmi.

Klinika te bolezni poleg razvoja sindroma malabsorpcije vključuje pogoste krvavitve z razvojem anemije zaradi pomanjkanja železa, pogosto se lahko razvije sekundarna amiloidoza. Rentgenski pregled je značilen po sliki »tlakovca«.

sindrom razdražljivega črevesa

Opazimo ga po akutnih črevesnih okužbah z dolgotrajnimi kršitvami prehrane, neracionalno enolično prehrano in toksičnimi učinki.

Ženske pogosteje trpijo, nevropsihični dejavniki igrajo pomembno vlogo

Črevesna bolezen

Klinične manifestacije so povezane s funkcionalnimi motnjami debelega črevesa (oslabitev ali krepitev gibljivosti) in nevrotičnimi simptomi (histerija, nagnjenost k depresiji, avtonomna disfunkcija). Pri palpaciji je sigmoidno črevo, napolnjeno z blatom ali krčevito skrčeno, lahko boleče.

Nespecifični ulcerozni kolitis

Nespecifični ulcerozni kolitis je ena najresnejših črevesnih bolezni. Če je Crohnova bolezen huda, a redka bolezen, je UC dokaj pogosta bolezen. Za UC so značilne vnetna črevesna bolezen, krvava driska, značilne ulcerativne spremembe pri endoskopskem pregledu in pogosto sistemske manifestacije. Pri razvoju te bolezni igra vlogo in morda dedni dejavnik virusna infekcija in avtoimunskih mehanizmov. Vprašanje etiologije je še vedno odprto. Razvoj bolezni se začne z rektumom. Obstaja otekanje in hiperemija sluznice, erozije, razjede. Proces se razteza tako navzgor kot navzdol od sluznice do submukoze in celo v mišično membrano. To pojasnjuje resnost klinične slike. Bolezen vodi do perforacije črevesja in do hudih cicatricial-ossialnih zožitev, ki motijo ​​normalno delovanje črevesja, do krvavitev in celo do nastanka abscesa. Splošna odpornost organizma je motena in zlahka pride do infekcijskih zapletov.

Klinično se razlikujejo naslednji splošni simptomi:

Slabost;

anoreksija;

Bolečina in nelagodje v trebuhu;

vročina;

Pomembna izguba teže;

Pogosto tekoče blato s krvjo;

Tenesmus;

Krčne bolečine.

Pri študiji krvi pri takih bolnikih se odkrije anemija, premik formule levkocitov v levo, levkocitoza in pospešen ESR. Poleg tega se ESR dvigne na visoke številke.

Oblike pretoka so odvisne od narave bolezni. V hujših primerih se razvije toksični megakolon, zapleti pa so krvavitve, strikture in peritonitis, povezani s perforacijo črevesja.

Sistemske manifestacije niso povezane le s splošnimi simptomi, ampak tudi z razvojem simptomov zaradi malabsorpcije vitaminov, pri otrocih lahko pride do zastoja v rasti. Pri diagnozi s CC-skopijo bomo videli izginotje normalne gube črevesja, hemoragične spremembe, divertikulozo in sliko ulceroznih lezij.

Od drugih bolezni črevesja je treba povedati nekaj besed o tumorskih boleznih. Od tumorjev tankega črevesa se običajno imenuje karcinoid. Nastane iz argentofilnih celic črevesnih kript, spominja na karcinom, vendar ne daje obsežnih metastaz in se pogosteje nahaja v tankem črevesu. Na splošno se razlikuje po relativno benignem poteku, če pa je lokaliziran v debelem črevesu, lahko metastazira v najbližje bezgavke. Osnova karcinoidnega sindroma je delovanje serotonina. Če karcinoid začne proizvajati serotonin, so klinične manifestacije posledica njegovega delovanja. Pod vplivom visoke koncentracije serotonina se kožne kapilare razširijo in nastane paroksizmalna pordelost zgornjega dela telesa. Serotonin prav tako poveča črevesno gibljivost in lahko povzroči drisko. Pod vplivom serotonina pride do krčenja gladkih mišic, kar lahko povzroči zožitev arterij, vključno z dihalnih poti. Karcinoid se lahko pojavi z bronhospazmom in ekspiratorno dispnejo.

Tumorji debelega črevesa so lahko benigni ali maligni. Poznana je tako imenovana benigna družinska polipoza. Rak debelega črevesa zavzema eno od vidnih mest. Klinika raka debelega črevesa se pojavi, ko je tumor že dovolj velik in povzroči črevesno obstrukcijo ali črevesno krvavitev.

Glede na lokalizacijo je lahko tumor desne polovice debelega črevesa (slepega in naraščajočega), predvsem pa kota prehoda sigmoida v ravno črto. Za to mesto je značilna pogosta lokalizacija raka debelega črevesa. Diagnoza - endoskopska, instrumentalna, vključno seveda z biopsijo, da bi histološko dokazali prisotnost tumorja. Rak debelega črevesa je tumor, ki ga ne more biti radioterapijo zato je edino zdravljenje kirurško.

Palpacija črevesja

02.04.2008 10:07

Občutek debelega črevesa. Napetost spodnje polovice mišic rektus abdominis. Bolečina ob dotiku. Boleče točke Mac-Burney, Lanza. Simptomi Rovsinga, Obraztsov-Meltzer. Ne glede na to, ali gre za boleč infiltrat, sondiramo tumor.

Tipkanje črevesja je priporočljivo začeti v levi polovici trebuha (sigmoid, padajoče debelo črevo), nato otipati desno iliakalno regijo (končni segment ileuma, slepo črevo, slepo črevo) in nato naraščajoče kolo; Prečno debelo črevo je najbolje pregledati po določitvi spodnje meje želodca.

Točka Mac-Burneyja se nahaja 4-5 cm medialno od sprednje zgornje hrbtenice iliakalne hrbtenice (spina iliaca anterior superior) brez črte, ki bi jo povezovala (spina iliaca) s popkom, ali pa se nahaja na presečišču te črte z zunanjim robom desno trebušno mišico. Pri apendicitisu je na tej točki bolečina z globoko palpacijo.

Lanzova točka se nahaja na meji med zunanjo (desno) in srednjo tretjino črte, ki povezuje desno in levo sprednjo-superiorno iliakalno hrbtenico (spina il. ant. sup.). Pri apendicitisu je na tej točki bolečina z globoko palpacijo.

Rovsingov znak. Prsti leve roke položimo na levo iliakalno regijo in pritisnemo nanje desno roko proti padajočemu debelemu črevesu, premaknite roke vzdolž njega proti vranični fleksiji debelega črevesa. Ob prisotnosti apendicitisa bolnik opazi bolečino v slepo črevesju (plini se premaknejo na desno polovico debelega črevesa in raztegnejo slepo črevo).

Simptom Obrazcov - Meltzer. Povečana bolečina pri palpaciji desne iliakalne regije z napetostjo ledvene mišice (m. psoas) v primerjavi z rezultati palpacije s sproščenim stanjem te mišice.

Po običajni palpaciji desne iliakalne regije bolnika prosimo, da dvigne desno nogo, ki je zravnana v kolenskem sklepu, na majhno višino (pod kotom 30 °) in jo samostojno drži v tem položaju. V tem času preiskovalec opravi drugo palpacijo iliakalne regije. Zaradi stresa m. psoas, slepo črevo in slepo črevo postaneta bolj otipljiva in ob prisotnosti apendicitisa postane palpacija bolj boleča kot pred dvigom noge.

Ko v peritonealni votlini vzdolž debelega črevesa palpiramo tumorsko tvorbo, se je treba spomniti, da so pri osebah z zaprtjem lahko v debelem črevesu grudice blata (scybala), ki včasih ostanejo na istem mestu več dni. . Takšen »fekalni tumor« (scybalon) včasih prepoznamo po naslednjih znakih: 1) je podvržen pritisku s prsti in ga lahko razdelimo na dva dela, 2) ko ga pritisnete z roko in roko odmaknete , dobite občutek ločitve črevesne stene od tega tumorja (Gersunyjev simptom) .

Ne glede na to je treba črevesje izprazniti z ustreznimi ukrepi (odvajalo, klistir) in takšen »fekalni tumor« izgine.

Na splošno je treba ob palpiranju tumorju podobne tvorbe vzdolž debelega črevesa narediti rentgenski pregled debelega črevesa.

Ali lahko slišite šumenje, brizganje, ko otipate črevesje?

Ugotavljanje prisotnosti tekočine v trebušni votlini - prosto gibljiva, inkapsulirana; občutek valovitosti (preglejte v stoječem položaju, v ležečem položaju - na hrbtu, boku).

Za določitev prisotnosti majhne količine tekočine v trebušni votlini bolnika prosimo, da zavzame položaj kolena in komolca.

V tem položaju bolnika preiskovalec tolka trebuh v popku. Topel tolkalni zvok ali topot (namesto običajnega timpanitisa) kaže na prisotnost prosto gibljive tekočine v peritonealni votlini.

Undulacijo (valovito nihanje prosto gibljive tekočine) določimo na naslednji način (najbolje v bolnikovem stoječem položaju): preiskovalec nanese levo dlan ali dlančno površino prstov na desno stransko površino pacientovega trebuha).

Prsti desne roke povzročajo lahke kratke sunke vzdolž leve stranske površine trebuha, na nasprotni strani pa prsti čutijo valovito nihanje tekočine, ki se prosto giblje v trebušni votlini.

Da bi izključili možnost prenosa udarcev po površini trebušne stene, se predlaga, da nekdo položi ulnarni rob roke na sredinsko črto trebuha pod popkom, kar moti prenos udarcev vzdolž trebušne stene. V prisotnosti tekočine, ki se prosto giblje v votlini peritoneja, se prstni potiski na eni strani trebuha še naprej prenašajo na nasprotno stran.

Atelektaza pljuč (Atelektaza). Atelektaza je stanje pljučnega tkiva, pri katerem del ali vse alveole ostanejo brez zraka zaradi njihovega kolapsa, pomanjkanja normalnega širjenja ali raztezanja. Koncept tega stanja se je prvič pojavil v povezavi s fetalno atelektazo, ko so vsi alveoli v "fetalnem" stanju. Pred rojstvom otroka so pljuča prikrajšana za zrak. S prvim vdihom se prsni koš razširi in zrak vstopi v pljuča. Prirojena atelektaza je eden od vzrokov mrtvorojenosti.

Pridobljena atelektaza je lahko odvisna od različnih vzrokov. Atelekti nastanejo zaradi resorpcije, resorpcije zraka v slabo prezračevanem ali neprezračenem pljučnem tkivu. To stanje se razvije zaradi intrapulmonalnih vzrokov: vnetnih procesov, ki povzročajo blokado majhnih bronhijev s gnojem, sputumom. Bronhialna obstrukcija velikih bronhijev zaradi prisotnosti tuje telo, aspiracijo bruhanja, pa tudi prisotnost bronhogenega pljučnega raka. Bronhus se lahko od zunaj stisne s tumorjem mediastinuma, anevrizmo. Druga skupina vzrokov, ki povzročajo atelektazo, je stiskanje samega pljučnega tkiva, tako imenovana kompresijska atelektaza zaradi kopičenja tekočine ali plina v plevralni votlini (pnevmotoraks, plevritis, hidrotoraks). Tako atelektaza ni primarna bolezen, ampak vedno kaže na prisotnost drugega procesa v pljučih, plevri ali bronhih.

Klinična slika je odvisna od osnovne bolezni, ki je zapletena zaradi razvoja atelektaze. Pri starejših atelektaza vedno spodbudi iskanje pljučnega raka. Klinični pregled pokaže le pomembno atelektazo. Z obstruktivno atelektazo palpacija razkrije odsotnost glasovnega tresenja. Pri tolkalih se določi dolgočasen tolkalni zvok. Dihanje na prizadetem območju je odsotno, na drugih območjih je kompenzacijsko povečano.

Pri kompresijski atelektazi se poveča tresenje glasu, pri tolkalih - dolgočasen timpanični odtenek tolkalnega zvoka, auskultacija razkrije bronhialno dihanje.

Glede na resnost akutne respiratorne odpovedi so:

I. stopnja (zmerna) PaO2 > 70 mm Hg. PaCO2< 50 мм рт.ст.

11 stopinj (povprečno) PaO2 70-50 mm Hg. PaCO2 50-70 mmHg

III stopnja (huda) PaO2< 50 мм рт.ст. PaCO2>70 mmHg

Z napredovanjem respiratorne odpovedi je možen razvoj hipoksemične in hiperkapnične kome.

Pri preučevanju delovanja zunanjega dihanja se določijo številni kazalniki. Najpomembnejši so:

Volumen pljuč:

Rezervni volumen vdiha (IRV) je največji volumen zraka, ki ga lahko vdihnete po običajnem normalnem vdihu.

Pihalni volumen (TO) - povprečni volumen dihalnega cikla

Rezervni volumen izdiha (ERV) je največji volumen zraka, ki ga lahko izdihnete po običajnem izdihu.

Preostali volumen pljuč (RLV) - prostornina zraka, ki ostane v pljučih po največjem izdihu

Kapaciteta pljuč:

Vitalna kapaciteta (VC) - največja količina zraka, ki jo lahko izdihnemo po izjemno globokem vdihu

Kapaciteta vdiha (E ind) - največja količina zraka, ki jo lahko vdihnete po tihem izdihu

Funkcionalna preostala kapaciteta (FRC) je volumen zraka, ki ostane v pljučih po normalnem izdihu.

Skupna pljučna kapaciteta (TLC) je največja količina zraka, ki jo lahko zadržijo pljuča.

Indeks Tiffno je razmerje FEV1/VC, kjer je FEV1 volumen prisilnega izdiha v 1 sekundi.

Obstajajo posebne tabele za določanje normalnih vrednosti teh kazalnikov glede na spol, starost, višino. Torej se normalni kazalniki VC gibljejo od 3 do 6 litrov.

.Interpretacija rezultatov inšpekcijskega pregleda prsni koš

simetrija dihalnih gibov prsni koš za globoko dihanje	Simetrija prsnega koša med tihim dihanjem	Spremembe v medrebrnih prostorih	Sindromi ali bolezni
Pomanjkanje zaostanka polovice prsnega koša pri dihanju.	Prsni koš je simetričen	Brez sprememb Medrebrni prostori so razširjeni, prsni koš v obliki soda	2. Bronho-obstruktivni sindrom. Emfizem
Zaostajanje ene od polovice prsnega koša pri dihanju	Prsni koš je simetričen	Pogosto ni sprememb v medrebrnih prostorih	1. Skupni pečat 2. Masivno žariščno stiskanje v pljučih 3. Velika votlina v pljučih
	Povečanje prizadete strani prsnega koša	Sploščenje ali otekanje medrebrnih prostorov (Littenov simptom)	1. Hidrotoraks 2. Pnevmotoraks
	Možno je zmanjšati prizadeto polovico prsnega koša (manj pogosto - njegovo umikanje)	Zmanjšanje medrebrnih prostorov ali odsotnost njihovega umika med dihanjem	1. Obstruktivna atelektaza 2. Fibrotoraks 3. Gubanje pljučnega tkiva (posledice resekcije pljuč, pljučna ciroza)

Interpretacija rezultatov glasovnega trepetanja

Interpretacija rezultatov primerjalnega tolkala in opredelitev glasnega trepetanja

tolkalni zvok		Sindromi
čista pljučna	Ni spremenjeno	2. Zoženje bronhijev
Dolgo (ali topo)	Slabitev	1. Hidrotoraks 2. Obstruktivna atelektaza 3. Fibrotoraks ali privezi
	Dobiček	1. Fokalno zbijanje 2. Skupno zbijanje
tmmpannsky	Slabitev	Pnevmotoraks
	Dobiček	votlina v pljučih, ki komunicira z bronhusom
v škatli	Slabitev	Emfizem
Omotnost s tempaničnim odtenkom	Dobiček	JAZ. Začetne faze vnetje 2. Kompresijska atelektaza

Interpretacija rezultatov topografske perkusije pljuč

Spremembe vezikularnega dihanja

Narava spremembe	mehanizem	Sindromi ali bolezni
Slabitev	1. Sindromi "obstrukcije"	hidrotoraks Pnevmotoraks fibrotoraks
	2. Zmanjšana elastičnost alveolov.	Emfizem zgodnjih fazah vnetje pljučnega parenhima Intersticijski pljučni edem
	3. Obturacija velikih bronhijev	Obstruktivna atelektaza
Okrepljeno	1. Hipertermija 2. Hipertiroidizem	Nespremenjeno pljučno tkivo v pogojih hiperventilacije
	Zoženje bronhijev zaradi edema sluznice, eksudata v lumnu bronhijev, krča gladkih mišic malih bronhijev	Bronhitis
sakaden	Neenakomerno zoženje najmanjših bronhijev	Tuberkulozni bronhiolitis Motnje dihanja zaradi poškodbe prsnega koša ali patologije dihalnih mišic in njihove regulacije

Zaporedje in metode klinične ocene podatkov avskultacije pljuč

I. Ocena glavnega dihalnega hrupa (vrste dihanja) med globokim dihanjem skozi nos
1. Določitev tembra in frekvenčnega odziva hrupa ločeno na vdih in izdih	Mehko, nizko, spominja na zvok "F-f" ali "F-F"		Grobo, visoko, spominja na zvok "X-X"			Pri vdihu je mehkejši, bolj spominja na zvok "Ф", pri izdihu - bolj grob, spominja na zvok "X"
2. Primerjava s standardom laringotrahealnega dihanja (larinks)						Izgleda predvsem pri izdihu
3. Trajanje dihalnih zvokov med vdihom in izdihom	Vdih > izdih ali vdih = izdih		vdihniti< выдоха,			vdihniti<выдоха,
4. Določitev glavnega hrupa dihanja	Vezikularno dihanje ali njegove vrste: 1. Vezikularni. 2. Oslabljena vezikularna. 3. Povečana vezikularna. 4. Trdo. 5. Sakadiran.		Bronhialno dihanje ali njegove sorte: 1. Bronhialni 2. Amforični.			Mešano (ali bronhovezikularno) dihanje bronho-vezikularna
II. Ocena zvokov stranskega diha med globokim dihanjem z napol odprtimi usti
1. Narava hrupa	Vlečenje: žvižganje, brenčanje, brenčanje (piskanje)		Sliši se kot pokanje zračnih mehurčkov (cracles5)			Podobno kot škripanje snega, trenje, škripanje (drgnjenje)
2. Višina in kaliber hrupa			Velik ali srednji mehurček	Fin mehurček		Visoka ali nizka
3. Faza poslušanja hrupa	Pri vdihu in izdihu	Pri vdihu in izdihu	Pri vdihu in izdihu	Pri vdihu in izdihu	Samo na višini vdiha	Pri vdihu in izdihu
4. Hrup se po kašljanju spremeni	se spreminjajo	se spreminjajo	se spreminjajo	se spreminjajo	Ne spreminjaj se	Ne spreminjaj se
5. Določitev bočnih dihalnih zvokov	Bas suhi prasketa	Visoki suhi hropovi	Velike ali srednje mehurčaste vlažne rahe	Drobno mehurčasti vlažni ralesi	Krepitus	Hrup drgnjenja pleure
III. Dodatne tehnike za ocenjevanje stranskih dihalnih zvokov
b. V prisotnosti mokrih hripavcev določite njihovo zvočnost	Bas suhi prasketa	Visoki suhi hropovi	Veliki brbotajoči hripi, zvočni, neslišni	Fini brbotajoči hripi, zvočni, neslišni	Krepitus	Hrup drgnjenja pleure
7. Povečan hrup pri pritisku s stetoskopom	intenzivirati	intenzivirati	intenzivirati	intenzivirati	intenzivirati	Postajajo močnejši
8. Pojav ali povečanje hrupa med prisilnim izdihom	Ne ali malo	Da (skrita bronhialna obstrukcija)

I trenutek palpacije: polaganje zdravnikovih rok. desna roka je položena na sprednjo trebušno steno v skladu s topografijo otipljivega organa.

II trenutek palpacije: nastanek kožne gube. Pri pacientovem vdihu rahlo upognjeni prsti tvorijo kožno gubo, ki premakne kožo v nasprotni smeri od smeri nadaljnjega drsenja po črevesju.

III trenutek palpacije: potopitev roke globoko v trebuh. Med izdihom bolnika, ko se mišice sprednje trebušne stene postopoma sprostijo, težijo k temu, da konice prstov potopijo globoko v trebušno votlino čim globlje, če je le mogoče, do njene zadnje stene.

IV trenutek palpacije: drsenje po organu. Na koncu izdiha z drsnim gibom desne roke sondiramo organ in ga pritisnemo na zadnjo steno trebušne votline. V tem trenutku naredijo taktilni vtis o značilnostih otipljivega organa.

Običajno je sigmoidno debelo črevo otipljivo 15 cm v obliki gladke, zmerno goste vrvice s premerom palca. Je neboleč, ne ropota, počasi in redko peristaltizira, zlahka se pomakne ob palpaciji znotraj 5 cm Ko se mezenterij ali samo sigmoidno črevo (dolihosigma) podaljša, ga lahko palpiramo »bistveno bolj medialno kot običajno.

33. Palpacija slepega črevesa. Zaporedje dejanj zdravnika med njegovim izvajanjem. Značilnosti slepega črevesa v normi in njegove spremembe v patologiji.

I trenutek palpacije: zdravnik položi desno roko v desno iliakalno regijo tako, da so konice napol upognjenih prstov 1/3 oddaljenosti od spina iliaca anterior superior nad popkom.

II trenutek palpacije: pri vdihu s premikanjem roke preiskovalca proti popku nastane kožna guba.

III trenutek palpacije: med izdihom s sproščanjem trebušnih mišic poskušajo prste desne roke potopiti čim globlje v trebušno votlino, dokler ta ne doseže njene zadnje stene.

IV trenutek palpacije: ob koncu izdiha se izvede drsni gib v smeri desne spina iliaca anterior superior in dobimo palpacijski pogled na slepo črevo.

Običajno ima cekum obliko gladkega, mehkoelastičnega valja s premerom 2-3 cm, nekoliko razširjen je navzdol, kjer se slepo konča z zaobljenim dnom. Črevo je neboleče, zmerno gibljivo, ob pritisku renči.

34. Palpacija 3 delov debelega črevesa. Zaporedje dejanj zdravnika med njegovim izvajanjem. Značilnosti debelega črevesa v normi in njegove spremembe v patologiji.

Z bimanualno palpacijo palpiramo naraščajoče in padajoče debelo črevo. Za ustvarjanje trdne podlage je leva roka nameščena na ledvenem delu na desni in levi. Prsti desne roke so nameščeni pravokotno na os naraščajočega ali padajočega debelega črevesa. Drsenje s prsti, potopljenimi v trebušno votlino, se izvaja navzven. Palpacija prečnega debelega črevesa se izvaja 2-3 cm pod najdeno mejo želodca, bodisi z eno desno roko, tako da jo najprej postavimo 4-5 cm desno od srednje črte, nato levo, ali bimanualno - namestimo prsti obeh rok desno in levo od srednje črte . Kar zadeva palpacijo vzpenjajočega in padajočega črevesa, so ti deli debelega črevesa po vsej svoji dolžini redko palpirani in jih je težko palpirati, saj se nahajajo na mehki oblogi, zaradi česar jih je težko otipati. . Vendar pa v tistih primerih, ko se ti oddelki spremenijo zaradi kakršnih koli patoloških procesov v njih (vnetno zadebelitev sten, razjede, razvita novotvorba, polipoza) ali nižje, na primer z zožitvijo na območju fl. hepatica ali pri S. R., ki povzroči hipertrofijo in odebelitev sten teh odsekov, palpacija, uporabljena v skladu s splošnimi pravili, omogoča ne le enostavno otipanje teh delov coli, temveč tudi diagnosticiranje ustreznega procesa z značilnimi podatki palpacije.

35. Pregled območja jeter. Palpacija jeter. Zaporedje dejanj zdravnika med palpacijo jeter. Karakterizacija roba jeter in njegove površine. Spremembe jeter v patologiji (določene fizično). Klinični pomen odkritih sprememb.

Palpacija jeter se izvaja po pravilih globoke drsne palpacije po Obraztsovu. Zdravnik se nahaja desno od pacienta, leži na hrbtu z rokami, iztegnjenimi vzdolž telesa in nogami, pokrčenimi v kolenih, položenim na posteljo. Potreben pogoj je največja sprostitev mišic pacientove trebušne stene z globokim dihanjem. Za izboljšanje ekskurzije jeter uporabite pritisk dlani zdravnikove leve roke na spodnje dele sprednje stene prsnega koša na desni. Otipljiva desna roka leži na sprednji trebušni steni pod robom jeter (ki jo je treba najprej določiti s tolkala); istočasno se konice prstov (položene naj bodo vzdolž domnevnega spodnjega roba) pogrezajo globoko v trebuh sinhrono s pacientovim dihanjem in se pri naslednjem globokem vdihu srečajo s padajočim robom jeter, izpod katerega zdrsnejo ven. .

Pri hudem ascitesu sta navadna tolkala in palpacija jeter težavna, zato se uporablja metoda balotne palpacije, pri čemer se razkrije simptom "plavajoče pljuske". Da bi to naredili, je desna roka nameščena v mezogastričnem predelu na desni, pod popkom, in s sunkovitimi gibi prstov se roke premikajo navzgor, dokler se pod prsti ne čuti gosto premaknjenega organa. S to tehniko lahko dobite predstavo o značilnostih roba jeter in njegove površine.

S palpacijo jeter se najprej oceni njen spodnji rob - oblika, gostota, prisotnost nepravilnosti, občutljivost. Običajno je rob jeter pri palpaciji mehak, gladek, koničast (tanek), neboleč. Premik spodnjega roba jeter je lahko povezan s prolapsom organa brez njegovega povečanja; v tem primeru se zgornja meja jetrne otopelosti premakne tudi navzdol.

Palpacija je najpomembnejša diagnostična metoda za pregled črevesja. To metodo lahko izvaja le zelo kompetenten zdravnik, ki pozna vse tankosti in pravila za sondiranje trebušnih organov.

Razdeljen je na 2 glavni vrsti: površinsko in globoko. Vsaka od teh vrst vam omogoča, da dobite precej pomembne podatke o notranjih organih pacienta in njihovem stanju.

Palpacija vam omogoča, da ugotovite prisotnost bolečine v katerem koli delu črevesja in postavite predhodno diagnozo. Tudi s to diagnostično metodo lahko zdravnik ugotovi prisotnost različnih bolezni. Za potrditev diagnoze je dovolj, da opravite nekaj dodatnih, instrumentalnih študij in analiz.

Inšpekcijske naloge

Glavne naloge pregleda bolnika so 3, in sicer:

1. Identifikacija novotvorb, ki so lahko benigne in maligne.Če jih najdemo, se lahko predpišejo dodatni posegi in instrumentalne študije, med katerimi je najpomembnejša biopsija.
2. Spremembe strukture tkiva. Pri palpaciji lahko zdravnik zazna očitne spremembe v strukturah črevesnih tkiv, lahko je ohlapnost, odebelitev ali redčenje katerega koli dela organa, kar kaže na bolezen.
3. Vnetni procesi zlahka določimo tudi s pregledom bolnika s palpacijo.
4. Bolečina- je najpomembnejši simptom bolezni. Prav ta simptom lahko nakazuje, kateri del črevesja je prizadeta zaradi bolezni in kako resna je bolezen. Pri določanju bolečega območja med palpacijo trebušne votline lahko zdravnik postavi tudi predhodno diagnozo.

Tako ima ta način pregleda veliko nalog. Odvisne so tudi od vrste palpacije (globoka ali površinska).

Kako se izvaja palpacija črevesja?

Palpacija črevesja vključuje dve vrsti palpacije trebušne votline: površinsko in globoko.

Najprej se vedno opravi površinska palpacija. Po njem zdravnik opravi globlji pregled črevesja in njegovih posebnih delov.

Če ima bolnik boleče predele, je pomembno pravilo, ki ga zdravnik upošteva, naslednje: v nobenem primeru se palpacija ne sme začeti od mesta, ki boli. Običajno zdravnik začne z nasprotne strani trebuha.

Najpogosteje se palpacija začne z levo iliakalno regijo in vključuje tipkanje črevesja v krogu in v nasprotni smeri urinega kazalca.

Video o metodi palpacije črevesja:

površinska metoda

Pri površinski palpacijski metodi mora zdravnik pacienta čim bolj sprostiti. Za to je bolnik postavljen v vodoravni položaj z rahlo upognjenimi nogami v kolenih. Tako se trebušne mišice čim bolj sprostijo.

Če je bolnik še vedno preveč napet, ga lahko zdravnik odvrne od posega tako, da ga prisili k izvajanju dihalnih vaj.

Sondiranje je zelo gladko in natančno. Območje, ki boli, sondiramo nazadnje, saj če postopek začnete z bolečega predela, se mišice sprednje trebušne stene napnejo, kar ne bo omogočilo popolnega pregleda.

Globoko

Za diagnosticiranje resnih sprememb v strukturi črevesja se izvaja globoka vrsta palpacije. Najpomembnejši pogoj za sondiranje globokega tipa je zdravnikovo jasno poznavanje projekcije notranjih organov na sprednjo trebušno steno.

Za natančnost diagnoze zdravnik pri globoki palpaciji ne otipa le črevesja, temveč tudi druge organe trebušne votline.

Med globoko palpacijo mora bolnik dihati globoko, enakomerno in odmerjeno skozi usta. V tem primeru mora biti dihanje diafragmatično. Da bi olajšal postopek, zdravnik umetno ustvari kožne gube na pacientovem trebuhu in nato premakne dlan v želeni položaj.

Pri palpaciji črevesja zdravnik vedno upošteva naslednji vrstni red sondiranja organov:

• sigmoidno debelo črevo;
• cecum;
• naraščajoče in padajoče;
• prečno debelo črevo.

Z globoko palpacijo zdravnik nujno določi premer, naravo gibljivosti, šumenje in boleča področja vseh delov črevesja.

Tanko črevo

Bolečina desno od popka najpogosteje govori o bolezni tankega črevesa. Palpacija vam omogoča, da ugotovite stanje tankega črevesa. Najpogosteje se uporabljata obe vrsti palpacije, vendar je bolj učinkovita globoka in drsna.

S pravilnim pristopom k diagnozi in strokovnostjo zdravnika tega postopka ni težko izvesti.

Tudi študija tega dela črevesja ni boleča, če bolnik ne trpi za nobeno specifično boleznijo. Bolečina pri sondiranju tankega črevesa lahko kaže tudi na vnetje mezenteričnih bezgavk.

Debelo črevo

Palpacija debelega črevesa vam omogoča, da preučite patologijo trebušne votline, ocenite njihovo velikost, položaj in obliko.

Torej so pogoji za palpacijo pravzaprav enaki kot pri študiji površinskega predela trebuha. Vendar pa mora biti zdravnik v tem primeru izjemno osredotočen in pozoren, da ne izgubi izpred oči pomembnih podrobnosti.

slepi

Cekum se nahaja v desni iliakalni regiji in ima poševni tok. Pravzaprav pod pravim kotom prečka črto popkovine.

Palpacijo je treba opraviti v desni iliakalni regiji. Zdravnikova dlan leži na sprednji zgornji hrbtenici. Prsti so usmerjeni proti popku in so v projekciji slepega črevesa. Pri palpaciji se kožna guba odmakne od črevesja.

V skladu s splošno sprejetimi standardi mora biti slepo črevo mehko in gladko elastično ter imeti tudi premer dveh prečnih prstov.

prečno debelo črevo

Črevo se palpira izključno v predelu popka hkrati z obema rokama. Palpacija se izvaja skozi mišice rectus abdominis.

Za palpacijo zdravnik položi dlani na sprednjo trebušno steno, tako da so konice prstov v višini popka. Kožno gubo je treba premakniti proti epigastričnemu predelu.

Običajno ima prečno debelo črevo obokano obliko, ki je ukrivljena navzdol. Premer črevesja ne presega 2,5 centimetra. Je neboleč in se zlahka premakne s palpacijo. Če obstajajo odstopanja, je mogoče zaznati bolečino, raztezanje, zbitost, gomoljastost.

sigmoidni

Sigmoidno črevo se nahaja v levem iliakalnem predelu trebuha. Ima poševni tok in skoraj pravokotno prečka črto popkovine. Zdravnikovo roko je treba postaviti tako, da je osnova dlani na območju popka. Konice prstov naj bodo usmerjene proti sprednji zgornji hrbtenici leve iliakalne kosti.

Tako mora biti palpatorna krtača v projekciji sigmoidnega debelega črevesa.

Sigmoidno debelo črevo mora biti otipljivo 15 centimetrov. Biti mora enakomeren, gladek in zmerno gost. Premer črevesja ne sme presegati palca.

Občutki so neboleči, črevo ne renči in zelo redko peristaltizira. Ob prisotnosti odstopanj je palpacija težja in počasna.

naravnost

Študija rektuma se izvaja rektalno v položaju kolena in komolca bolnika. Bolje je opraviti pregled po odvajanju črevesja, saj lahko to povzroči nekatere težave.

V resnem stanju bolnika se študija izvaja leže na levi strani z nogami, pritisnjenimi na trebuh.

Najprej zdravnik pregleda anus in kožo zadnjice presredka, pa tudi sakrokokcigealno regijo. To pomaga odkriti analne razpoke, hemoroide in drugo. Po tem je treba bolnika prositi, da se napenja.

Nato nadaljujte z digitalnim pregledom črevesja. Kazalec desne roke z rotacijskimi gibi vstavimo skozi anus v danko. Tako se določi ton sfinktra in prisotnost tumorskih tvorb.

Zdravnik ne zazna pečatov ali ohlapnih predelov črevesnega tkiva. Vnetni procesi, izraženi z močno oteklino ali povečanjem dela črevesja, niso opaženi.

Pomemben vidik je lokacija črevesja. Pravilna razporeditev vseh njegovih delov kaže na odsotnost črevesnega volvulusa ali patoloških procesov. Tudi pri globoki palpaciji zdravnik ne zazna tesnil in novotvorb.

V normalnem stanju organov lahko zdravnik otipa slepo, sigmoidno, prečno debelo črevo. Nenehno se palpirajo padajoči in naraščajoči odseki debelega črevesa.

Kar se tiče sigmoidnega debelega črevesa, je v normalnem in zdravem stanju ta del črevesja otipljiv v dolžini 15 cm Njegova debelina ne presega debeline palca. Cekum je običajno otipljiv kot mehak, gladek valj s premerom največ dveh prečnih prstov.

Normalno je tudi, da ob pritisku slepo črevo rahlo šumi. Prečno debelo črevo ima mehko, ne ohlapno strukturo, ni pečatov ali kakršnih koli formacij.

Palpacija rektuma se pojavi z rektalno-prstnim pregledom. Običajno je odsotnost vnetih tkiv, razpok tkivnih struktur in hemoroidnih izboklin.

na temo: "Palpacija črevesja, jeter in žolčnika, vranice, trebušne slinavke in ledvic"

Pri palpaciji črevesje palpacija sigmoidnega debelega črevesa se izvaja na desni od zgoraj in od znotraj na levo, navzdol in navzven, pravokotno na os črevesja, ki se v povprečju nahaja poševno v levi iliakalni votlini na meji sredine in zunanje tretjine (linija, ki povezuje popek s sprednjo zgornjo iliakalno hrbtenico). Palpacijo izvajamo s štirimi skupaj zloženimi in rahlo upognjenimi prsti ali z ulnarnim robom mezinca desne roke. Ko prsti potopijo v notranjost iz predvidenega položaja črevesja in dosežejo zadnjo steno trebušne votline, drsijo vzdolž nje v navedeni smeri, torej navzven in navzdol. S tem gibanjem črevo, pritisnjeno na zadnjo steno, najprej zdrsne po njej, nato pa (ker ima mezenterij določeno širino in se razteza) z nadaljnjim gibanjem roke zdrsne izpod prstov in pri ta trenutek palpacijski prsti zaobidejo črevo skoraj po celotnem obodu, torej ga sondirajo. Z opisano tehniko je mogoče palpirati sigmoidno črevo pri 90-95 od 100 ljudi. Samo pri prekomerni napihnjenosti in pri debelih osebah sigmoidno kolo ni otipljivo. Če sigmoidnega debelega črevesa ne najdemo na običajnem mestu, potem to pomeni, da se zaradi dolge mezenterije in prekomerne gibljivosti nahaja nekje v drugem predelu trebuha, najpogosteje bližje popku in pravica. Običajno se to črevo odkrije, če se po pravilih globoke palpacije opravi pregled spodnjega popkovnega in suprapubičnega predela. Običajno je sigmoidno debelo črevo otipljivo 20-25 cm v obliki gladkega gostega valja z debelino palca ali kazalca, neboleče pri palpaciji, ne kruli, zelo počasno in redko peristaltično. Lahko se premakne na eno ali drugo stran v 3-5 cm.

Pri sondiranju slepega črevesa je tehnika enaka, drugačna je le smer, po kateri se sondiranje izvaja. Ker slepo črevo v povprečju leži na meji srednje in zunanje tretjine (5 cm od hrbtenice iliakalne hrbtenice), se palpacija izvaja vzdolž te črte ali vzporedno z njo. Pri palpaciji ne najdemo le slepe vrečke, ampak tudi kakšen del naraščajočega črevesa palpiramo za 10-12 cm, t.j. e. tisti del debelega črevesa. Slepo črevo je normalno otipljivo v 80-85% v obliki zmerno napetega, rahlo raztegljivega navzdol, z zaobljenim dnom valja, premera 2-3 cm, ki ob pritisku nanj kruli. Palpacija črevesja ne povzroča bolečine in vam omogoča, da preverite nekaj pasivne mobilnosti črevesja v 2-3 cm. . Spodnji rob slepe vrečke se pri moških nahaja nad medkostno črto, pri ženskah pa pod njo.

Z nadaljnjim palpacijskim pregledom desne iliakalne regije je mogoče v 80-85 % otipati za 15-20 cm ta segment ileuma, ki se dviga od spodaj in levo od male medenice, da se poveže z debelim črevesjem. Smer tega segmenta je večinoma od spodaj in od leve navzgor in v desno, zaradi česar se palpacija izvaja skoraj vzporedno, vendar pod njim. Končni segment se čuti v globini desne iliakalne votline v obliki mehkega, lahko peristaltičnega, pasivno gibljivega cilindra v debelini mezinca ali svinčnika, ki, ko zdrsne izpod prstov, daje jasno ropotanje. . Ko najdemo zadnji del ileuma, lahko poskusimo najti dodatek nad ali pod njim. Lažje ga najdemo, če najprej otipamo trebuh (ki ga lažje najdemo, če preiskovanec rahlo dvigne zravnano desno nogo) in otipaš proces na skrčenem trebuhu mišice. Proces je otipljiv v 20-25% vseh primerov v obliki tankega, kot gosje perje, nebolečega cilindra, ki ne spreminja svoje teksture pod rokami in ne ropota. Vendar pa je po sondiranju tega cilindra zgoraj ali spodaj še vedno nemogoče biti prepričan, da je slepič res sondiran, saj ga je mogoče posnemati z podvajanjem mezenterija in limf, snopa. Težavnost palpacije slepiča je tudi v tem, da zavzema pri različnih ljudeh neenakopraven položaj glede na slepo črevo; na primer, ko se proces nahaja za tem črevesjem, ga je nemogoče sondirati. Pri vnetnem stanju procesa zaradi njegovega zadebelitve, iznakaženosti, fiksacije in zbijanja se možnost palpacijskega odkritja procesa znatno poveča. Palpacija slepega črevesa, končnega segmenta in slepiča se izvaja z desno roko s štirimi skupaj zloženimi prsti, ki so v sklepih nekoliko upognjeni. Ko so trebušne mišice napete, je za sproščanje v območju palpacije koristno pritisniti popek z radialnim robom leve roke.

Za palpacijo naraščajočega in padajočega dela debelega črevesa uporabljamo bimanualno palpacijo: levo roko položimo pod levo in nato desno polovico spodnjega dela hrbta, prste desne roke pa potopimo v trebušno votlino, dokler ne dotakne leve roke, zdrsne navzven pravokotno na os črevesja (V. X. Vasilenko).

Palpacijo prečnega debelega črevesa izvajamo z eno desno roko s štirimi upognjenimi in rahlo upognjenimi prsti ali z obema rokama (dvostranska palpacija). Ker je položaj nestabilen, da bi vedeli, kje ga iskati, je koristno določiti položaj spodnje meje želodca z "Obrazcovljevo udarno palpacijo", preden jo sondiramo in opravimo študijo, pri čemer se umaknemo 2-3 cm navzdol. Palpacija poteka tako, da položimo desno roko ali obe roki z upognjenimi prsti ob straneh bele črte in kožo rahlo potisnemo navzgor, roko postopoma potopimo, pri čemer izkoristimo sprostitev trebušne stiskalnice. med izdihom, do stika z zadnjo steno trebuha. Ko dosežejo zadnjo steno, zdrsnejo po njej navzdol in, če je črevo otipljivo, ga najdejo v obliki ločnega in prečnega cilindra zmerne gostote debeline 2 cm, ki se zlahka premika navzgor in navzdol, vendar ne ropota in neboleče. Če se črevo ne nahaja na navedenem mestu, potem z isto tehniko pregledamo trebušno votlino spodaj in v bočnih predelih, pri čemer se ustrezno spremeni položaj palpacijskih rok. Prečno debelo črevo je običajno otipljivo v 60-70% vseh primerov.

Poleg navedenih segmentov črevesja je v redkih primerih mogoče sondirati vodoravne dele in ukrivljenosti debelega črevesa ter nekaj zanke tankega črevesa, ki je po nesreči padlo v ilealne votline. Na splošno tankega črevesa zaradi globoke lege, velike gibljivosti in tankih sten ni mogoče občutiti; zaradi teh razlogov jih ni mogoče pritisniti na zadnjo steno trebušne votline, brez česar je nemogoče sondirati segment črevesja v normalnem stanju.

Palpacija rektuma s prstom po predhodnem čiščenju s klistirjem se izvaja v položaju kolena in komolca; podmazan kazalec vstavimo v danko in ga s počasnimi gibi nežno napredujemo do možne globine. Pri izjemno visoki občutljivosti bolnika, z razpokami in vnetnimi procesi, je treba pred vstavitvijo prsta anestezirati del zapiralke in ampulo rektuma z vstavitvijo tampona, navlaženega z 1-2 % raztopino kokaina. Po prehodu sfinktra se prst sreča s prostato spredaj pri moškem, pri ženskah pa z vaginalnim delom maternice; vzdolž nje je treba prst premakniti navzgor, mimo sakrokokcigealne gube in, če je mogoče, doseči končno gubo, ki zapre vhod v sigmoidno debelo črevo in se nahaja 11-13 cm nad medenico. Palpacija začetnih (globokih) odsekov rektuma je olajšana, če je bolnik prisiljen počepniti "na čelo" in se rahlo napenjati. Po pregledu sprednje stene s prstom obrnite prst nazaj in otipajte zadnjo sakralno, nato pa stranske stene povsod na podlagi palpacije ustvarite predstavo o stanju sluznice (razjede, papilomi). , polipi, krčne žile, otekanje in otekanje sluznice, cicatricialna zožitev ;, novotvorbe itd.), pa tudi stanje vlaken, ki obdajajo danko, Douglasov prostor, prostato, maternico s dodatki in medeničnimi kostmi.

Palpacija jetra in žolčnik izvaja se tako, da bolnik stoji ali leži na hrbtu. V nekaterih primerih palpacijo jeter olajša dejstvo, da bolnik zavzame diagonalni položaj na levi strani; medtem ko jetra pod vplivom gravitacije izstopijo iz hipohondrija; potem je lažje otipati njen spodnji sprednji rob. Palpacija jeter in mehurja se izvaja po splošnih pravilih palpacije, največ pozornosti pa je namenjeno anteroinferiornemu robu jeter, po lastnostih katerega lahko presojamo o fizičnem stanju samih jeter, njegovem položaju in obliko. V mnogih primerih (zlasti pri spuščenem ali povečanem organu) je poleg roba jeter, ki ga pogosto zasledimo s palpacijo od levega hipohondrija proti desni, možno sondirati tako njegov zgornji sprednji kot spodnji zadnji del. površine.

Izpraševalec sedi desno poleg postelje na stolu ali blatu obrnjen proti preiskovancu, položi dlan in štiri prste leve roke na desni ledveni del ter s palcem leve roke pritisne obalni lok s strani. in sprednji, ki prispeva k približevanju jeter palpirajoči desni roki in otežuje raztezanje prsnega koša med vdihom, prispeva k velikim ekskurzijam desne kupole diafragme. Dlan desne roke položimo plosko z rahlo upognjenimi prsti na pacientov trebuh tik pod rebrnim lokom, ob straneh bradavičaste črte, s koncema prstov trebušne stene pa naredimo rahlo vdolbino. Po takšni namestitvi rok od subjekta zahtevamo, da globoko vdihne, jetra, ki se spuščajo, pa se najprej približajo prstom, nato jih obidejo in na koncu zdrsnejo izpod prstov, torej so otipljiva. Izpraševačeva roka ostane ves čas negibna; sprejem se večkrat ponovi. Ker je položaj roba jeter lahko glede na različne okoliščine različen, je zato, da vemo, kam postaviti prste palpacijske roke, koristno najprej s tolkala določiti položaj spodnjega roba jeter. Rob normalnih jeter, otipljiv na koncu globokega vdiha 1-2 cm pod obalnim lokom, je videti mehak, oster, zlahka zložen in neobčutljiv. Po mnenju Obraztsova so normalna jetra otipljiva v 88% primerov. Pri velikem oteklini trebuha je za lažjo palpacijo koristno opraviti pregled na prazen želodec, po dajanju odvajala, pri velikih akumulacijah tekočine v trebušni votlini pa je treba tekočino najprej izpustiti s paracentezo. .

Žolčnika zaradi dejstva, da je mehak in zelo malo štrli izpod roba jeter, običajno ni otipljivo. Toda s povečanjem mehurja (vodenica, polnjenje s kamni, rak itd.) postane dostopen za palpacijo. Palpacija mehurja se izvaja v istem položaju bolnika kot palpacija jeter. Ko najdemo rob jeter tik pod njim, na zunanjem robu desne rektusne mišice, palpiramo žolčnik po pravilih sondiranja samih jeter. Najlažje ga zaznate tako, da s prsti premikate po osi mehurčka. Žolčnik palpiramo v obliki hruškastega telesa različnih velikosti, gostote in bolečine, odvisno od narave patološkega procesa samega ali v organih, ki ga obdajajo (na primer mehko elastičen mehur v primeru blokade skupni žolčevod je znak Courvoisier-terrier, gosto gomoljast mehur v novotvorbah v njegovi steni ali preliven s kamni in vnetjem stene itd.). Povečan mehurček je med dihanjem gibljiv in izvaja bočne gibe nihala. Mobilnost mehurja se izgubi z vnetjem peritoneuma, ki ga pokriva - periholecistitis.

Zdi se, da je opisana metoda palpacije jeter in žolčnika najpreprostejša, najbolj priročna in daje najboljše rezultate. Težavnost palpacije jeter in hkrati zavest, da le ta lahko da dragocene podatke za diagnozo, sta nas prisilila v iskanje najboljše metode palpacije. Predlagane so bile različne tehnike, ki se zvodijo predvsem na različne položaje preiskovalčevih rok ali na spremembo položaja preiskovalca glede na pacienta [na primer pregled jeter in mehurja, objem pacienta, ki se nagne naprej od zadaj - Shireyjeva tehnika; sondiranje roba jeter z dvema rokama, istočasno se dotikajte koncev prstov, jih postavite enega zgoraj in drugega spodaj - Gilbertova tehnika itd.]. Te metode nimajo prednosti pri preučevanju jeter in žolčnika. Ne gre za pestrost tehnik, temveč za izkušnje raziskovalca in sistematično izvajanje študijskega načrta za trebušno votlino kot celoto.

Palpacija vranica izvajamo v ležečem položaju bolnika na hrbtu ali v desnem bočnem diagonalnem položaju. Preiskovalec položi levo roko na levo polovico prsnega koša v predelu VII in X rebra in nanjo rahlo pritisne, s čimer dosežemo fiksacijo leve polovice prsnega koša in povečanje dihalnih ekskurzij leve kupole. diafragma. Desno roko z rahlo upognjenimi prsti položimo plosko pod obalni rob na straneh črte, ki predstavlja nadaljevanje X rebra, in rahlo pritisnemo na trebušno steno, nakar bolnika prosimo, da globoko vdihne; rob vranice pride do prstov, obide in zdrsne ven, torej je otipljiv. Ta tehnika se izvaja večkrat, palpirajoča roka pa ostane ves čas negibna. Če se rob vranice ne nahaja neposredno pod rebrnim lokom, še posebej, če obstaja občutek nejasnega upora, saj se od nekega telesa, ki se nahaja na tem mestu, prsti desne roke izmaknejo 2-3 cm nižje ali nekoliko do stran in bolnika prosimo, da globoko vdihne. Včasih palpacijo olajša dejstvo, da se leva roka, podložena pod bolnika, pritisne od zadaj na zadnja rebra. Normalna, nepovečana vranica ni otipljiva; sondirati ga je mogoče le z veliko enteroptozo. Če je otipljiva le vranica, pomeni, da je povečana. Po sondiranju vranice poskušajo določiti njeno konsistenco, bolečino, stanje roba in površine.

Palpacija trebušne slinavke Zaradi globokega položaja in mehke konsistence organa se zdi izjemno težko. Samo izčrpanost bolnika, sprostitev trebušne stiskalnice in prolaps notranjih organov omogočajo sondiranje normalne žleze v 4-5% primerov pri ženskah in v 1-2% primerov pri moških. Stisnjeno trebušno slinavko z njeno cirozo ali novotvorbo ali s cisto v njej je veliko lažje palpirati. Palpacijo trebušne slinavke je treba opraviti zjutraj na prazen želodec po zaužitju odvajala in na prazen želodec. Najprej morate občutiti večjo ukrivljenost želodca, določiti položaj pilorusa in občutiti desno koleno prečnega debelega črevesa. Zaželeno je palpirati in najti spodnji vodoravni del dvanajstnika. Nato se določi kraj, kjer morate po občutku iskati glavo trebušne slinavke; zaradi večje velikosti in pogostejšega zbitja ga je še vedno lažje otipati kot telo žleze. Sondiranje se izvaja po pravilih globoke drseče palpacije, običajno nad desno stranjo večje ukrivljenosti želodca. Pri sklepih o otipljivosti žleze je treba biti skrajno previden - za žlezo zlahka zamenjamo del želodca, del prečnega debelega črevesa, paket bezgavk, vozlov itd.

Palpacija ledvice je glavna in poleg tega najenostavnejša in najbolj dostopna metoda za pregled ledvic, ki je izjemnega pomena pri njihovih kirurških obolenjih. Palpacijo ledvic je treba opraviti v stoječem in ležečem položaju bolnika, kot priporoča S. P. Botkin. Sondiranje v stoječem položaju se izvaja po metodi tako imenovane bočne palpacije. Zdravnik sedi na stolu obrnjen proti stoječemu golemu pacientu. Ko levo roko položimo prečno na bolnikovo telo od zadaj pod XII rebrom, se desna roka položi spredaj in vstran ravno na bok (t.j. stranski del trebuha, navzven od rektusne mišice) pod XII rebro. , vzporedno z osjo pacientovega telesa, torej navpično. Pacient naredi globoke dihalne gibe, zdravnik pa s sproščanjem trebušne stiskalnice med izdihom skuša prste obeh rok spraviti v stik skozi trebušne stene, torej bimanualno palpira. Tako se najprej pregleda desni in nato levi bok. V primeru opustitve ali povečanja ledvice je otipljiva. Normalno locirana ledvica ni otipljiva in se ne moremo strinjati z Guyonom in Israelom, ki pri palpaciji ledvic le v položaju bolnika na hrbtu ali v diagonalnem položaju, ko so pogoji za palpacijo težji, trdijo, da je normalno locirane, niso povečane ledvice včasih otipljive. Otipljivost ledvice med palpacijo boka vedno kaže na njeno spuščanje ali povečanje.

Za podrobno seznanitev z obliko, velikostjo, konsistenco in konfiguracijo ledvic, pa tudi za določitev stopnje njihove gibljivosti, je treba bolnika palpirati v ležečem položaju na hrbtu in na strani. Položaj in obnašanje bolnika in zdravnika sta enaka kot pri sondiranju jeter (za desno ledvico) ali vranice (za levo ledvico). Pri sondiranju desne ledvice položimo desno roko z rahlo upognjenimi prsti na bolnikov trebuh navzven od zunanjega roba rektusne mišice tako, da sta konca prstov 2-3 cm pod rebrnim lokom, leva roka pa je primaknjena. pod ledvenim delom. Z vsakim izdihom si zdravnik prizadeva premikati konce prstov desne roke vse globlje in globlje, dokler ne pridejo v stik z zadnjo steno trebušne votline in skozi slednjo z levo roko. Nato z gibi leve roke skozi debelino ledvenih mišic dvigne na njih ležečo noč in jo pripelje pod prste desne roke; v tem času mora bolnik plitvo vdihniti. Če je ledvica otipljiva, potem se v celoti ali le njen spodnji okrogli pol prilega pod prste desne roke, ki jo zajame in poveča pritisk nazaj. Nato, ne da bi oslabili pritisk in ne da bi zmanjšali informacije obeh rok, začnejo drseti prste desne roke navzdol, nato pa ledvica, ki je še vedno pritrjena, zdrsne ven, ko jo desna roka poskuša premakniti navzdol, in pri tem v trenutku oblikujejo končno predstavo o njeni velikosti ter o obliki doslednosti in stopnji mobilnosti. Če je ledvica močno gibljiva ali tava, jo primite z desno roko in nastavite meje njene gibljivosti tako, da jo premikate na straneh, navzgor in navzdol. Koristno je tudi uporabiti metodo glasovanja, ki jo je predlagal Guyon, za določitev narave povečanja ledvic. Hkrati s palpacijo ledvice v položaju bolnika na hrbtu je treba opraviti palpacijo na strani (po Pzraelu). Pri pregledu leve ledvice bolnik leži na desni strani, pri pregledu desne noči - na levi strani. Po otipanju ledvice med obema rokama se izvaja niz udarcev vzdolž ledvenega dela s sunkovitim upogibanjem prstov zadaj ležeče roke, ki se preko ledvice prenašajo na drugo roko; to vam omogoča, da bolje ocenite njegovo bolečino, konsistenco, vsebino cističnega tumorja ledvic itd.

Sečevod je običajno neboleč in ni otipljiv. Če so v njej infiltrati ali veliki kamni, lahko te tvorbe včasih palpiramo pri ženskah z mlahavim trebuhom ali pri zelo suhih moških, vendar je popolna gotovost brez rentgenskega nadzora redka.

Palpacija suprapubičnega območja omogoča odkrivanje mehurja, ko se preliva z urinom v obliki sferičnega elastično gostega telesa, povečane maternice med nosečnostjo ali tumorja.

Sondiranje tumorjev trebušne votline je pravzaprav ustvarilo pretvezo za podroben in sistematičen razvoj metodične palpacije, saj je ta metoda trenutno morda ena najpomembnejših pri diagnosticiranju le-teh. S palpacijo ugotovimo prisotnost tumorja, ugotovimo njegovo pripadnost trebušni votlini in odnos do sosednjih organov, ugotovimo naravo tumorja in izdelamo predstavo o možnosti kirurške odstranitve. Z uvedbo rentgenske preiskave v klinično prakso se izvaja tudi palpacija tumorja pod nadzorom fluoroskopije. Po odkritju tumorja je treba najprej ugotoviti njegovo lokalizacijo, to je, ali se nahaja v sami trebušni steni, znotraj trebušne votline ali za peritoneumom; po ugotovitvi lokacije tumorja v trebušni votlini je treba natančno določiti njegovo pripadnost enemu ali drugemu organu in odnos do sosednjih organov, njegovo mobilnost, naravo in tudi, ali obstaja vnetni proces v peritoneju okoli njega. .

Tumorji trebušne stene so v nasprotju z intraperitonealnimi in retroperitonealnimi tumorji locirani bolj površno, se zlahka odkrijejo s pregledom, so jasno otipljivi in ​​se z napetostjo v trebušni stiskalnici fiksirajo, postanejo slabše otipljivi, vendar se s krčenjem mišice še vedno ne izginejo iz palpacijskega polja, kot je v primeru intraperitonealnih tumorjev; pri dihalnih ekskurzijah se premikajo v sprednji-zadnji smeri z izbočenjem trebušne stiskalnice med vdihom in njenim umikom med izdihom.

Tumorje, ki se nahajajo za peritoneumom, se odlikujejo po precej tesnem stiku z zadnjo steno trebušne votline, med dihanjem so neaktivni in med palpacijo manj mobilni, kar je najpomembneje, vedno jih pokriva črevesje ali želodec. Izjema pri mobilnosti so majhni tumorji ledvic in tumorji repa trebušne slinavke, ki so kljub retroperitonealni lokaciji pogosto precej mobilni. Tumorji, ki se nahajajo intraperitonealno, se razlikujejo po še večji dihalni in pasivni gibljivosti; bližje kot so locirani diafragmi, večja je mobilnost od zgoraj navzdol med vdihom. Glede na širino ali dolžino pokrivnih ligamentov organa, ki mu pripada tumor, se ugotovi njegova pasivna mobilnost. Vendar pa včasih tumorji običajno dobro utrjenih delov prebavil postanejo bolj mobilni zaradi prirojene prekomerne dolžine mezenterija in vezi ali raztezanja utrjevalnega aparata med rastjo tumorja; na primer tumorji pilorusa želodca ali tumorji slepega črevesa imajo pogosto visoko gibljivost. Intraperitonealni tumorji izgubijo tako dihalno kot pasivno gibljivost, če se okoli njih razvije vnetje peritoneja, po katerem opazimo goste adhezije tumorja z okoliškimi organi.

Odkrivanje tumorja, določitev njegove intraperitonealne lokalizacije je prvi korak v procesu prepoznavanja. Po tem je treba ugotoviti naravo tumorja, kar je mogoče po podrobni študiji (palpaciji) njegovih fizikalnih lastnosti, kot so oblika, gostota, elastičnost, gomoljastost, prisotnost nihanj v njem, bolečina itd. , vendar je glavna stvar določiti njegovo izhodišče in pripadnost enemu ali drugemu intraperitonealnemu organu. Slednje je možno šele po predhodni topografski palpaciji celotne trebušne votline in natančnej ugotovitvi bolnikovega položaja in lastnosti vsakega organa posebej. Tako specifična študija topografskih razmerij je nujna glede na dejstvo, da je nemogoče uporabiti normalne anatomske odnose, saj so zaradi rasti tumorja in sprememb intraperitonealnega tlaka pogosto moteni in sprevrženi. Tako je za prepoznavanje tumorjev potrebna sposobnost finega palpacije in podrobno poznavanje fizioloških lastnosti trebušne votline in njenih organov, tako v normalnih pogojih kot pri različnih patoloških stanjih. Vsak zdravnik, ki se ukvarja z boleznimi trebušnih organov, splošni zdravnik, kirurg, ginekolog ali urolog, mora obvladati tehniko palpacije. Nobena metoda klinične raziskave, vključno s palpacijo, ne izključuje druge in le kombinacija različnih metod študija lahko da najbolj popolno sliko bolnika.