Sindrome disfagia nella pratica di un medico generico. Disfagia: cause e trattamento efficace Sindrome da disfagia e patologie chirurgiche dell'esofago

La disfagia è una violazione di un complesso atto di deglutizione riflessa. Questa non è una nosologia separata, ma una sindrome che si manifesta in molte malattie. I pazienti lamentano difficoltà a deglutire il cibo, dolore nella regione retrosternale, salivazione, eruttazione, bruciore di stomaco. In caso di violazione dell'atto di deglutizione, i sintomi associati all'ingresso di cibo nel Aeree che si manifesta con tosse, raucedine di voce. La tattica del medico è finalizzata principalmente all'identificazione delle cause.

Per fare ciò, vengono utilizzate la faringoscopia, la radiografia dell'esofago con contrasto, la misurazione degli indicatori di pH e la manometria esofagea. Dopo la diagnosi differenziale e il rilevamento di una malattia che si verifica con la sindrome di disfagia, un conservatore eziotropico o trattamento chirurgico.

Disfagia esofagea: sintomi

La disfagia esofagea è spesso causata da malattie esofagee, malattie del tratto gastrointestinale, patologia degli organi mediastinici.

La disfagia esofagea acuta si verifica a causa di:

• edema allergico (edema di Quincke);
• otturazione.

Cause della disfagia esofagea:

• Il restringimento del lume dell'esofago provoca il cancro dell'esofago (si manifesta anche il cancro allo stomaco con localizzazione nel cardias), GERD. Il restringimento cicatriziale si verifica dopo ustioni chimiche, radioterapia in oncologia toracica.
• Quando si schiaccia l'esofago con tumori degli organi petto(cancro del polmone, bronchi), linfonodi mediastinici ingrossati, paraesofageo, patologia cardiaca con grave ipertrofia miocardica.
• La violazione della contrazione coordinata dei muscoli dell'esofago può essere un segno di acalasia, spasmo totale dell'esofago, diabete mellito, sclerodermia.
• La peristalsi esofagea può essere compromessa malattie infettive(tubercolosi), assunzione incontrollata di alcuni farmaci (calcio antagonisti, nitrati).

Sintomi della disfagia esofagea:

• in stato iniziale malattie di cui si lamentano i pazienti;
• compaiono dolore retrosternale, salivazione, spesso bruciore di stomaco, tosse secca, raucedine;
• man mano che i sintomi progrediscono, i sintomi aumentano, c'è difficoltà a deglutire cibi morbidi e poi liquidi.

Tipi di disfagia

Tutte le malattie che si verificano con la sindrome da disfagia, a seconda del livello anatomico dei disturbi della deglutizione, sono suddivise in:

1. La disfagia orofaringea (orofaringea) è una violazione della formazione di un coma alimentare e del suo avanzamento nella faringe, in questo caso i movimenti di deglutizione iniziali sono disturbati.

Le cause possono essere patologia neurologica, tireomegalia, linfoadenopatia, malattie oncologiche della testa e del collo, processi degenerativi della colonna vertebrale. Sintomi principali:

• tosse;
• rigurgito nasale;
• attacchi di soffocamento.

Il trattamento dipende dalle cause di questa sindrome.

1. La disfagia esofagea (esofagea) è una violazione del movimento del cibo dalla faringe allo stomaco. Le cause della malattia sono il restringimento o la compressione del tubo esofageo, nonché una violazione della sua motilità.

Inoltre, tutta la disfagia è suddivisa in:

• affilato;
• cronico

Per natura del flusso:

• intermittente;
• permanente;
• progressivo, con clinica crescente.

Disfagia - che cos'è

La disfagia (dal greco dys - negazione, fageina - da mangiare) è il nome generico per un disturbo della deglutizione.

La disfagia è una sindrome (complesso di sintomi), manifestata da una violazione dell'atto di deglutizione.

Disfagia orofaringea

La disfagia orofaringea è anche detta "superiore", con questa forma di disfunzione vengono disturbate le fasi orale e orofaringea della deglutizione.

La sindrome da disfagia orofaringea comprende i seguenti sintomi:

• difficoltà all'inizio della deglutizione;
• ritorno del cibo attraverso i passaggi nasali;
• tosse;
• attacco d'asma;
• le malattie neurologiche che portano alla disfagia orofaringea si verificano spesso con disartria (alterazione dell'articolazione e della pronuncia) e diplopia (ridotta funzionalità dei muscoli visivi);

Cause della disfagia orofaringea:

1. Ostruzione dell'esofago.

• vari processi infettivi(tonsillite, faringite, ascessi);
• aumentare ghiandola tiroidea(tireomegalia);
• varie linfoadeniti;
• diverticolo di Zenker;
• vari tipi di miosite e fibrosi;
• osteocondrosi cervicale;
• malignità orofaringea;

1. Violazione della conduzione degli impulsi nervosi alle fibre muscolari:

• Malattie del SNC (tumori cerebrali, ictus, morbo di Parkinson);
• un disturbo nella conduzione di un impulso nervoso alla muscolatura liscia (disfunzione VPS).

1. Disturbi psicosomatici (nevrosi, vari disturbi funzionali).

Il trattamento della disfagia orofaringea dipende dall'eziologia della malattia.

• malattie degenerative del sistema nervoso centrale;
• malattie precedenti (ictus, lesioni alla testa, malattie del tratto gastrointestinale);
• malattie oncologiche;
• la presenza di gravi malattie croniche (diabete mellito, malattia coronarica, ipertensione).

Disfagia nei bambini

La disfagia nei bambini ha alcune particolarità. Innanzitutto, ciò è dovuto alle malattie che causano questa sindrome.

Le cause sono le seguenti patologie:

1. Paralisi cerebrale è il nome generico di un ampio gruppo di malattie che hanno in comune danni alle strutture del cervello responsabili dei movimenti volontari.
2. Atetosi (ipercinesi) - movimenti involontari nei singoli gruppi muscolari, si verificano quando le strutture sottocorticali sono danneggiate. Appare subito dopo la nascita, è il risultato di un trauma alla nascita, ittero nucleare.
3. Varie patologie congenite cavità orale e rinofaringe.
4. Lesioni infettive della faringe, della laringe, dell'esofago.
5. Conseguenze della chirurgia.
6. Patologia oncologica.

Gli sforzi dei medici sono volti a curare la malattia che ha causato la disfagia e ad eliminare o ridurre la gravità di questa sindrome.

Particolare attenzione è rivolta alla patologia neurologica, poiché queste malattie non sono solo mediche, ma anche significato sociale. È stato sviluppato un intero programma di riabilitazione dei pazienti con paralisi cerebrale. Le misure riabilitative iniziano quasi dai primi giorni di vita (vengono eseguite terapie farmacologiche, massaggi, terapia fisica, procedure di fisioterapia). Dall'età di tre anni, un logopedista si unisce al trattamento.

Disfagia dopo fundoplicatio

Nelle forme gravi di GERD, viene eseguita un'operazione di fundoplicatio - questa è un'operazione anti-reflusso, che consiste nel fatto che uno speciale bracciale si forma attorno all'esofago dal fondo dello stomaco, impedendo che il reflusso venga gettato nell'esofago (). L'operazione si è dimostrata valida e dà buoni risultati. Tuttavia, dopo la fundoplicatio nel primo periodo postoperatorio, si osservano spesso disfagia e dolore epigastrico moderato. Ciò è dovuto al fatto che si sta formando una "nuova" valvola dell'esofago e il corpo si sta adattando ad essa. Questi disagi scompaiono senza alcun trattamento.

Disfagia funzionale

La disfagia funzionale è una manifestazione di varie nevrosi. Questa forma di patologia può manifestarsi a qualsiasi età. Le persone che soffrono hanno una caratteristica psicologica speciale: esse:

• sospettoso;
• ansioso;
• soggetto a fobie di vario genere.

Nei bambini, la disfagia funzionale dell'esofago e della faringe può essere presente fin dall'inizio tenera età. È spesso accompagnato dai seguenti sintomi:

• scarso appetito;
• rigurgito frequente, vomito
• brutta notte di sonno.

Senza trattamento, all'età di 7 anni, i bambini sperimentano distrofia, aumento della fatica, scarsa tolleranza allo stress fisico e mentale.

Diagnosi di disfagia

La stessa sindrome di disfagia di solito non causa difficoltà diagnostiche. Tutti gli sforzi dei medici sono volti a identificare la malattia che ha causato la disfagia. In termini di diagnosi, vengono effettuati i seguenti esami:

1. Faringoscopia: questo metodo consente di identificare le cause della disfagia orofaringea: glossite, tonsillite, neoplasie, corpi estranei. La faringoscopia è completata dalla laringoscopia indiretta, il metodo consente di identificare la patologia dell'epiglottide.
2. consente di identificare le violazioni della motilità dell'esofago,.
3. L'EFGS rivela focolai di infiammazione, aree sospette. Se necessario, viene eseguita una biopsia tissutale per l'esame morfologico.
4. La misurazione a lungo termine del pH del mezzo all'interno dell'esofago è il metodo più affidabile per rilevare la GERD; viene eseguita la manometria esofagea (per determinare le anomalie nel funzionamento dell'ESP).
5. I metodi di ricerca di laboratorio non sono specifici:

• nel sangue periferico, una leggera leucocitosi, anemia, aumento della VES;
• in sangue venoso il più delle volte c'è una diminuzione delle proteine ​​​​totali, disproteinemia;
• test delle feci per il sangue occulto.

Al fine di identificare la patologia neurologica, viene eseguito un esame neurologico approfondito. Se la diagnosi clinica è dubbia, la diagnosi strumentale viene effettuata:

• Scansione TC del cervello;

Se si sospetta una patologia cardiaca e polmonare, si esegue quanto segue:

• radiografia del torace;
• ecocardiografia.

Il trattamento della disfagia viene effettuato dopo la diagnosi finale.

Gradi di disfagia

In base alla gravità del quadro clinico, si distinguono i seguenti gradi di disfagia:

1. Il paziente ha difficoltà a deglutire cibo duro e secco.
2. Il paziente può ingerire solo cibo liquido.
3. L'ingestione di cibo non solo solido, ma anche liquido è disturbata.
4. Incapace di ingoiare qualsiasi cibo.

Trattamento

La tattica del medico nel trattamento della disfagia è determinata dalla causa della malattia e dalla gravità della sindrome. Gli sforzi dei medici sono volti al rapido ripristino dell'atto di deglutizione e alla prevenzione delle complicanze dell'aspirazione.

I casi acuti di disfagia richiedono cure urgenti:

• il corpo estraneo viene immediatamente rimosso.
• viene eseguita urgentemente una terapia desensibilizzante.

Con un lungo decorso della malattia, complicato dalla disfagia, viene eseguito un ciclo completo di trattamento eziopatogenetico. Dei farmaci utilizzati:

1. Mezzi per migliorare la neuroregolazione dell'atto di deglutizione. Nelle malattie degenerative, vengono prescritti agonisti e precursori della dopamina, anticolinergici centrali H. Stabilizzatori di membrana, neuroriparanti e neuroprotettori sono ampiamente utilizzati negli ictus.
2. calcioantagonisti. Il farmaco riduce la concentrazione di calcio intracellulare, per questo viene eliminato lo spasmo delle fibre muscolari (spasmo esofageo diffuso, acalasia), migliorando così il passaggio del cibo.
3. Farmaci antisecretori. Questi farmaci sono usati per GERD e esofagite eosinofila con disfagia. Vengono utilizzati antiacidi, PPI, IGR.
4. Con un'eziologia infettiva della malattia (tonsillite, ascessi, faringite), è indicata la terapia antibiotica.
5. Durante il trattamento disturbi funzionali la deglutizione sono ampiamente utilizzate nella medicina tradizionale.

In alcuni casi, l'eliminazione della disfagia è possibile solo chirurgicamente. In caso di neoplasie che chiudono il lume dell'esofago o lo comprimono, si esegue una resezione o asportazione di un organo patologicamente alterato (asportazione dello stomaco, del polmone), seguita da radioterapia e chemioterapia.

Inoltre, i pazienti con diverticolo di Zenker possono essere trattati solo in chirurgia; la miotomia cricofaringea tempestiva praticamente cura la disfagia.

Rilevanza dell'argomento: La diagnosi differenziale della sindrome da disfagia è uno dei problemi importanti e complessi in gastroenterologia 2-5% della popolazione industriale paesi sviluppati lamentano disturbi della deglutizione La disfagia è causa del 3-4% delle visite dal medico di base e del 10% delle visite dal gastroenterologo. Nel 25% dei pazienti che presentano tali disturbi, i dolori risultano essere funzionali e, in altri casi, organici e, inoltre, ogni 10 situazione è considerata come un intervento chirurgico.

Pertanto, il medico di base dovrà spesso affrontare questioni di tattica e strategia relative alla sindrome disfagia. Un certo numero di pazienti (con tumori, stenosi, ernie) potrebbe aver bisogno di aiuto in un ambiente chirurgico, ospedali. Un'altra categoria di pazienti con una variante cronica della sindrome da disfagia richiede un trattamento conservativo ragionevole.

Scopo: Essere in grado di fare una diagnosi preliminare e delineare le tattiche di gestione nei pazienti con sindrome disfagia.

La disfagia è definita terminologicamente come difficoltà o disagio durante la deglutizione. Questo è percepito dal paziente come una sensazione di "attaccamento" del cibo quando passa attraverso la cavità orale, la faringe o l'esofago.

Il normale trasporto del bolo alimentare attraverso il canale di deglutizione dipende dalle dimensioni del bolo, dal diametro del canale, dalla contrazione peristaltica e dallo stato del centro di deglutizione, che assicura il normale rilassamento degli sfinteri esofagei superiore ed inferiore durante la deglutizione e soppressione delle contrazioni persistenti nel corpo dell'esofago. In un adulto, l'esofago, a causa dell'elasticità della sua parete, può allungarsi fino a più di 4 cm di diametro. Nei casi in cui l'esofago non è in grado di allungarsi fino a un diametro del lume superiore a 2,5 cm, si sviluppa la disfagia. Negli stessi casi, quando non può essere allungato oltre 1,3 cm di diametro, sarà obbligatoria una violazione della deglutizione. La discrepanza tra la dimensione del bolo alimentare e il diametro dell'esofago o la compressione esterna del lume del canale di deglutizione porta a disfagia meccanica e disturbi della deglutizione dovuti alla patologia dei muscoli dell'apparato di deglutizione, alla sua regolazione da parte del sistema nervoso sistema, la mancanza di contrazioni peristaltiche coordinate dell'esofago e un'adeguata soppressione del centro di deglutizione - alla disfagia motoria.

Le cause della disfagia sono molte e varie. Dagli obiettivi principali, vale a dire la tempestiva definizione di una diagnosi e la nomina di un trattamento adeguato, ne consegue che è necessario considerare la semiotica dei disturbi della deglutizione. Innanzitutto, la localizzazione dei disturbi della deglutizione richiede chiarimenti. A questo proposito si isola la disfagia orofaringea ed esofagea (vedi tabella).

Una condizione patologica in cui l'atto della deglutizione è disturbato. Si manifesta con difficoltà a deglutire cibi solidi, liquidi, saliva, loro ingresso nell'apparato respiratorio, aumento della formazione di saliva, sensazioni dolorose dietro lo sterno, raucedine di voce, mal di gola. Diagnosticato mediante faringoscopia, radiografia dell'esofago, esofagogastroscopia, pH-metria, manometria esofagea. Il trattamento prevede la nomina di una terapia eziopatogenetica per una malattia complicata dalla disfagia. Se si verifica un disturbo sullo sfondo di gravi cambiamenti organici nella faringe, nell'esofago e negli organi adiacenti, vengono eseguiti interventi chirurgici.

La disfagia è un processo patologico secondario e si sviluppa sullo sfondo di altre malattie. I disturbi della deglutizione si riscontrano in tutte le fasce d'età, ma l'incidenza aumenta con l'età. Secondo i risultati delle osservazioni, la prevalenza della patologia è dell'11% nell'intera popolazione e raggiunge il 13% nei pazienti di età superiore ai 65 anni. In giovane età, la disfagia spesso complica il decorso delle lesioni, neoplasie maligne della testa e del collo. Nei pazienti anziani, le principali cause di alterata deglutizione sono i disturbi della circolazione cerebrale, le malattie neurodegenerative. La rilevanza di una diagnosi tempestiva della sindrome disfagica è dovuta a un significativo deterioramento della qualità di vita dei pazienti e ad un alto rischio di mortalità in caso di complicanze.

Cause di disfagia

Gli specialisti nel campo della gastroenterologia considerano separatamente i fattori eziologici che portano allo sviluppo di disturbi della deglutizione orofaringea ("alto") ed esofageo ("inferiore"), sebbene alcuni di essi siano rilevati in entrambi i tipi di patologia. Il passaggio del bolo alimentare attraverso la faringe e l'esofago prossimale è disturbato sotto l'influenza di cause quali:

• Ostruzione meccanica. La violazione della fase orofaringea della deglutizione può essere causata da processi infiammatori (ascesso retrofaringeo, tonsillite), iperplasia tiroidea, linfonodi ingrossati, diverticolo ipofaringeo, osteofiti cervicali, fibrosi muscolare, aderenze cricofaringee. Restringimento delle sezioni superiori tratto digestivo osservato anche nelle neoplasie maligne del cavo orale, faringe, laringe, le conseguenze della loro trattamento chirurgico e radioterapia.
• Disturbi neuromuscolari. La disfagia orofaringea si sviluppa nella fase acuta dell'ictus cerebrale nel 42-67% dei pazienti, la sua gravità è direttamente correlata alla gravità dei disturbi della circolazione cerebrale. Nella metà dei pazienti con parkinsonismo si osservano sintomi clinici di alterata deglutizione orofaringea, in un altro 45% dei pazienti i segni latenti del disturbo vengono rilevati strumentalmente. La disfagia è complicata da sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica, miastenia grave pseudoparalitica.

I disturbi della deglutizione esofagea sono spesso causati da patologie esofagee, malattie croniche organi del tratto gastrointestinale, mediastino. Forme acute di disfagia si verificano con edema di Quincke allergico, improvvisa ostruzione del corpo dell'esofago e transizione gastroesofagea da parte di corpi estranei. Il normale passaggio di cibo solido e liquido attraverso l'esofago allo stomaco può essere ostacolato da:

• Restringimento dell'esofago. Il lume dell'organo diminuisce con faringite eosinofila, tumori maligni dell'esofago, cancro allo stomaco con lesioni della sezione cardiaca, decorso complicato della malattia da reflusso gastroesofageo. La stenosi cicatriziale si sviluppa dopo la radioterapia del cancro del torace, ustioni chimiche con composti caustici, cloruro di potassio, salicilati e alcuni altri farmaci. Segni di disfagia si notano quando il lume dell'organo si restringe a meno di 12 mm.
• Compressione dell'esofago dall'esterno. Il passaggio del cibo è ostacolato da formazioni volumetriche che esercitano pressione sulla parete esofagea. La disfagia esofagea si trova spesso nei tumori (cancro del polmone, bronchi, timoma), linfonodi mediastinici ingrossati, gozzo retrosternale, malattie infettive (tubercolosi, istoplasmosi), ernia paraesofagea. Le difficoltà di deglutizione sono rilevate in cardiopatologia: difetti della valvola mitrale, compressione vascolare.
• Disturbi contrattili dell'esofago. I disturbi della deglutizione esofagea complicano l'acalasia, lo spasmo diffuso dell'esofago, la deformità a cavatappi dell'organo. Si osservano alterazioni patologiche della motilità in pazienti con sclerodermia sistemica, malattia di Chagas, diabete. Le violazioni delle contrazioni dei muscoli esofagei che impediscono il processo di deglutizione si verificano durante l'assunzione di nitrati, estrogeni, metilxantine, bloccanti dei canali del calcio.

Patogenesi

Esistono due meccanismi chiave per lo sviluppo della disfagia: ostruttiva e disregolatoria, che possono essere combinati in alcune condizioni patologiche. Con i disturbi ostruttivi della deglutizione, il passaggio del cibo è disturbato dall'esistenza di un ostacolo meccanico: processi infiammatori, granulomatosi, alterazioni cicatriziali, formazioni volumetriche sporgendo nel lume degli organi digestivi o comprimendoli dall'esterno. In alcuni casi, la situazione è aggravata dalla sindrome del dolore, particolarmente pronunciata durante l'infiammazione. Le basi della patogenesi della disfagia disregolatoria sono i disturbi dell'innervazione dovuti al danno al centro di deglutizione del midollo allungato, al sistema nervoso enterico, ai cambiamenti patologici a livello dello strato muscolare esofageo. A causa della contrazione dei muscoli del palato molle, la faringe diventa disordinata, il riflesso peristaltico esofageo è disturbato, il che porta a un cambiamento nel processo di passaggio naturale del cibo.

Classificazione

Sistematizzazione esistente forme cliniche la disfagia tiene conto sia del livello anatomico dei disturbi della deglutizione che del grado della loro gravità. Questo approccio facilita l'identificazione della causa principale dei disturbi, consente di valutare la prognosi e di sviluppare le tattiche ottimali per la gestione del paziente. I gastroenterologi distinguono i seguenti tipi di malattie:

• Secondo il livello anatomico: disfagia orofaringea (orofaringea) ed esofagea. Nel primo caso vengono disturbati la formazione di un bolo alimentare, il suo movimento in direzione della gola e i movimenti iniziali di deglutizione. Nella seconda è difficile il passaggio dei prodotti attraverso l'esofago e il loro ingresso nello stomaco.
• Per gravità: ci sono 4 gradi di disfagia. Nel I grado il paziente ha difficoltà a deglutire cibi solidi; nel II grado vengono ingeriti solo cibi liquidi. Nei pazienti con disfagia di grado III, la deglutizione non solo di cibo solido, ma anche di liquidi, è compromessa. Al IV grado diventa impossibile deglutire qualsiasi cibo.

Sintomi di disfagia

Nella fase iniziale della malattia, i pazienti di solito lamentano difficoltà a deglutire il cibo solido, accompagnata da disagio nella faringe e nell'esofago. Potrebbero esserci anche dolore lungo l'esofago, aumento della salivazione, sensazione di pienezza dietro lo sterno. Sintomi caratteristici malattie - raucedine della voce, sensazione di mancanza d'aria, tosse secca, mal di gola. La progressione della disfagia porta a una ridotta deglutizione del cibo liquido, al suo ingresso negli organi respiratori del paziente. A volte la malattia è accompagnata da bruciore di stomaco. Con un lungo decorso, c'è un deterioramento delle condizioni generali del paziente, una significativa perdita di peso corporeo a causa della mancanza di cibo.

Complicazioni

Con la disfagia si osserva spesso esofagite, che in un decorso cronico aumenta il rischio di metaplasia dell'epitelio della mucosa esofagea con lo sviluppo di un tumore. Il costante reflusso di particelle di cibo nel tratto respiratorio provoca la polmonite da aspirazione, caratterizzata da un decorso grave e dalla resistenza alla terapia in corso. Una costante carenza nutrizionale provoca una forte perdita di peso del paziente fino alla cachessia, che è accompagnata da cambiamenti distrofici organi interni. Quando la trachea è compressa da tumori dell'esofago, disturbo acuto respirazione (asfissia), minacciando la vita del paziente e richiedendo misure di emergenza.

Diagnostica

L'identificazione dei disturbi della deglutizione di solito non è difficile a causa del quadro clinico tipico della condizione patologica. Tuttavia, il compito chiave di una ricerca diagnostica per la disfagia è la diagnosi delle malattie che potrebbero causare il disturbo. L'esame del paziente viene eseguito in modo completo e include i seguenti metodi:

• Faringoscopia. Durante l'esame della cavità orale e della faringe con l'aiuto di un riflettore, vengono rilevate le cause della disfagia orofaringea: tonsillite, glossite, neoplasie, corpi estranei. Il metodo è integrato con laringoscopia indiretta, che consente di diagnosticare la patologia dell'epiglottide.
• Radiografia dell'esofago. L'esame radiografico con somministrazione orale di un mezzo di contrasto rivela violazioni della fase involontaria della deglutizione e cambiamenti nella motilità esofagea caratteristici della disfagia. I raggi X possono anche determinare la presenza di diverticoli.
• Esofagogastroscopia. Nell'esame endoscopico, la membrana mucosa dell'esofago, il cardias dello stomaco è ben visualizzata, il che aiuta a rilevare i cambiamenti macroscopici nell'epitelio che causano la disfagia. Allo stesso tempo, viene eseguita una biopsia tissutale per l'esame istologico.
• pH-metria giornaliera. È lo studio più accurato per la diagnosi dell'esofagite da reflusso al fine di confermare la natura organica della disfagia. Inoltre, la manometria esofagea può essere eseguita per rilevare disturbi dello sfintere gastroesofageo inferiore.

I cambiamenti nell'analisi clinica del sangue nella disfagia non sono specifici e corrispondono alla malattia sottostante. È possibile determinare anemia, leucocitosi moderata, aumento della VES. IN analisi biochimiche il sangue ha rivelato una diminuzione del livello di proteine ​​totali, disproteinemia, forse un aumento del contenuto di enzimi epatici. Per valutare lo stato del tubo digerente, viene eseguita un'ecografia della cavità addominale. Per escludere la patologia del sistema nervoso, viene eseguito un esame neurologico completo, secondo le indicazioni, vengono prescritti una risonanza magnetica della testa, una TAC del cervello e un EEG. Per escludere possibili patologie polmonari e cardiache, si raccomandano radiografia del torace, ecocardiografia ed ECG.

La diagnosi differenziale nella sindrome da disfagia viene fatta tra le malattie che possono causarla. condizione patologica. La malattia si differenzia con odinofagia, "nodo in gola" isterico (globus faringeo), dispnea, fagofobia. Oltre all'osservazione da parte di un gastroenterologo, un paziente potrebbe aver bisogno di consultare un otorinolaringoiatra, un chirurgo toracico, un pneumologo, un fisiatra, un oncologo, uno specialista in malattie infettive, un neurologo, un reumatologo, un allergologo, un endocrinologo, uno psichiatra.

Trattamento della disfagia

L'eziologia e il decorso del disturbo hanno la maggiore influenza sulla scelta delle tattiche mediche. I principali obiettivi terapeutici sono ripristinare la deglutizione, prevenire possibili complicazioni, in primo luogo - aspirazione nella disfagia orofaringea di origine neuromuscolare. Sono indicati i pazienti con forme acute di disturbi della deglutizione, generalmente derivanti da ostruzione meccanica dell'esofago cure urgenti per la rimozione corpo estraneo. La correzione dei disturbi a lungo termine comporta un trattamento eziopatogenetico complesso della patologia complicata dalla disfagia. Dei preparati farmaceutici, tenendo conto delle cause della malattia, vengono utilizzati:

• Mezzi per migliorare la neuroregolazione. Per ripristinare la deglutizione, ai pazienti con parkinsonismo vengono prescritti agonisti e precursori della dopamina, N-anticolinergici centrali. Le manifestazioni di disfagia nella miastenia sono ridotte dall'assunzione di farmaci anticolinesterasici. Con ictus cerebrale viene eseguita una terapia complessa intensiva con neuroriparanti, neuroprotettori e stabilizzatori di membrana.
• Calcio-antagonisti. Riducono la concentrazione di ioni calcio nelle fibre muscolari, eliminando le condizioni spastiche (spasmo esofageo diffuso, acalasia) e migliorando il passaggio del cibo. Se necessario, la terapia della disfagia viene integrata con nitrati, che hanno un effetto rilassante, anticolinergici, inibitori della fosfodiesterasi che influenzano la regolazione neuromuscolare.
• Farmaci antisecretori. Consigliato per la combinazione di disfagia con GERD, esofagite eosinofila. Molto spesso vengono utilizzati inibitori della pompa protonica, che riducono la secrezione di acido cloridrico e quindi riducono l'irritazione della mucosa esofagea da parte delle secrezioni gastriche. In presenza di esofagite eosinofila, vengono inoltre utilizzate forme aerosol di preparati steroidei locali.

Con una comprovata genesi infettiva della malattia, accompagnata da disfagia, è indicata la terapia antibatterica e antivirale. La maggior parte dei pazienti richiede una modifica della dieta - sostituzione di cibi solidi con cibi morbidi, una dieta restrittiva in presenza di disturbi ipersecretori. In tutti i casi di patologia neurologica viene prescritta la riabilitazione mediante tecniche per migliorare la deglutizione orale.

In alcuni pazienti, il disturbo disfagico persistente può essere eliminato solo chirurgicamente. Con la neoplasia che comprime l'esofago, viene eseguita la resezione o la rimozione degli organi colpiti. Secondo le indicazioni, l'operazione è integrata con chemioterapia e radioterapia. Con la disfunzione dello sfintere esofageo superiore, diverticoli di Zenker, la miotomia cricofaringea è efficace. Bougienage, dilatazione del palloncino, stent dell'esofago, dissezione endoscopica delle stenosi consentono di ripristinare il lume esofageo in caso di restringimento cicatriziale, compressione da parte degli organi adiacenti. Per il trattamento dell'acalasia terapeuticamente resistente, viene eseguita l'esofagocardiomiotomia. In caso di disfagia associata a alterazioni irreversibili dell'esofago, viene eseguita l'esofagoplastica.

Previsione e prevenzione

La probabilità di un completo recupero dipende dalla causa che ha portato allo sviluppo della disfagia. La prognosi è considerata relativamente favorevole se i sintomi sono causati dall'iperacidità del succo gastrico e da altre condizioni che rispondono bene alla terapia farmacologica. La prevenzione della disfagia include il trattamento tempestivo delle malattie dell'apparato digerente ( ulcera peptica, GERD), rifiuto di mangiare cibi molto caldi, fritti, alcol, smettere di fumare, un'attenta supervisione dei bambini, che esclude il bambino dall'ingestione di piccoli oggetti, giocattoli.

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Le principali domande del tema.

1. Eziologia e patogenesi del DM.

2. Classificazione.

3. Clinica SD.

4. Metodi diagnostici.

5. Emergenza assistenza sanitaria, anche durante le fasi di evacuazione.

6. Correzione dei disturbi dell'omeostasi.

7. Indicazioni e principi di trattamento chirurgico.

La sindrome da disfagia (deglutizione ridotta) è caratteristica di tutte le malattie stenose dell'esofago, come il cardiospasmo, i diverticoli, la stenosi cicatriziale dell'esofago e i tumori benigni.

Caratteristiche della fisiologia. La funzione principale dell'esofago è quella di trasportare il cibo ingerito. Sono i disturbi della funzione motoria ad essere accompagnati da sintomi clinici, mentre le funzioni di assorbimento e secretoria non si manifestano clinicamente. All'estremità prossimale dell'esofago è presente un meccanismo regolatorio che svolge la funzione di passaggio unidirezionale del cibo, tranne che in situazioni insolite. La fase esofagea del trasporto del cibo è un atto riflesso. Il nervo vago svolge sia funzioni motorie che inibitorie.

Il movimento del cibo attraverso l'esofago dipende dal gradiente di pressione. Il principale fattore che causa questa pressione sono le contrazioni peristaltiche, che spostano il bolo alimentare lungo l'esofago. Quando l'onda di contrazione si avvicina, l'angolo esofageo-gastrico si apre e il contenuto dell'esofago entra nello stomaco.

La pressione basale che esiste nell'esofago, in assenza di attività motoria, è inferiore alla pressione atmosferica e varia da 4 a 6 cm di colonna d'acqua, per il fatto che l'esofago si trova nella cavità toracica. In tutti gli altri reparti, tratto gastrointestinale la pressione basale è positiva e molto più alta della pressione atmosferica. Gli sfinteri separano la bassa pressione nell'esofago dalla pressione nella gola e nello stomaco. Zone alta pressione negli sfinteri impediscono all'aria e alla saliva della faringe e al contenuto gastrico di entrare nell'esofago. In quanto tale, nel senso morfologico della parola, gli sfinteri non esistono, ma esiste solo un meccanismo motorio-funzionale che ha il carattere di uno sfintere.

Violazione dell'attività motoria.

Sfintere superiore. Numerose malattie, comprese le malattie del sistema nervoso centrale, possono causare disfunzioni dello sfintere fago-esofageo. I pazienti con poliomielite bulbare, così come disturbi cerebrovascolari e sclerosi multipla, soffrono di disfagia. Il rilassamento anomalo dello sfintere è caratteristico di queste malattie e provoca difficoltà nella deglutizione.

Le seguenti malattie lo causano più spesso: distrofia muscolare, miastenia grave, dermatomiosite. Violazioni dell'atto di deglutizione si verificano anche con diverticoli faringo-esofagei. Ciò interrompe la normale relazione tra contrazione della faringe e contrazione e rilassamento dello sfintere faringoesofageo. In questi pazienti, la contrazione dello sfintere avviene prima della conclusione della contrazione della faringe.

Patologia dello sfintere inferiore.

L'acalasia dell'esofago (cardiospasmo) è una malattia ad eziologia sconosciuta, caratterizzata dall'assenza di peristalsi dell'esofago e da una ridotta attività dello sfintere esofageo inferiore, che non si rilassa durante la deglutizione. La frequenza dell'acalasia va dal 5 al 10% di tutte le malattie dell'esofago. Sebbene la causa della malattia non sia chiara, non c'è dubbio che sia basata su disturbi neurogeni. I reperti patologici supportano questo punto di vista.

Molti pazienti con questa malattia hanno un'assenza delle cellule gangliari del plesso di Auerbach nella parete dell'esofago. I cambiamenti si trovano a qualsiasi livello dell'esofago toracico. Non solo la causa del danno alle cellule gangliari è sconosciuta, ma anche a quale livello del sistema nervoso ci sono disturbi primari.

Le osservazioni di casi di cardiospasmo nell'infanzia hanno portato alla creazione di una teoria sull'origine congenita del cardiospasmo. Si presume che la causa in questi casi sia il sottosviluppo del plesso nervoso intramurale.

Esiste anche una teoria psiconevrotica che collega l'origine del cardiospasmo con il trauma neuropsichico che interrompe la coordinazione nervosa. L'acalasia si verifica ugualmente spesso negli uomini e nelle donne, osservata a qualsiasi età, ma il più delle volte dai 30 ai 60 anni.

I cambiamenti patologici dipendono dalla durata e dallo stadio della malattia. Nelle fasi successive, l'esofago è ingrandito e allungato, le pareti sono ispessite a causa di una forte ipertrofia dello strato muscolare dell'esofago. Nella mucosa e nella sottomucosa si osservano cambiamenti infiammatori: prima si verifica l'ipertrofia delle fibre muscolari, che vengono poi sostituite dal tessuto connettivo. Nel plesso nervoso intramurale si riscontrano fenomeni di distrofia, nelle cellule nervose - dissoluzione o increspatura del protoplasma.

Clinica. Il sintomo più precoce e permanente è una violazione dell'atto di deglutizione: la disfagia, che all'inizio della malattia è intermittente, quindi con il progredire della malattia diventa sempre più costante. Poi ci sono dolori dietro lo sterno, che si irradiano alla schiena. La disfagia si verifica prima quando si mangia cibo freddo, quindi cibo caldo, spesso il cibo denso è meglio del liquido. La comparsa del dolore è principalmente associata alla comparsa di esofagite concomitante. Quando il cibo è in ritardo, si verificano dolori pressanti dietro lo sterno. Il rigurgito si osserva con espansione e ristagno nell'esofago, specialmente di notte quando il paziente si rilassa, di conseguenza mangia in una posizione elevata del corpo. Cercando di aiutare il cibo a passare nello stomaco, i pazienti bevono una grande quantità di liquido (idrofagia), ingoiano aria (aerofagia), mentre mangiano in piedi, camminano, saltano, assumono forme a balze. Perché, di regola, evitano le mense, mangiano da soli.

B. V. Petrovsky distingue 4 fasi della malattia:

1 stadio. Le condizioni del paziente sono soddisfacenti. I pazienti avvertono un ritardo nel cibo, che passa con difficoltà. L'evacuazione dall'esofago, sebbene lento, ma completo, non si osserva un rigurgito.

2 fasi. Insieme a una disfagia più pronunciata, ci sono dolori dietro lo sterno di natura pressante. Nell'esofago si nota un aumento della peristalsi e dell'antiperistalsi, le masse di cibo vengono trattenute e il rigurgito è intermittente. Il diametro dell'esofago e del cardias si restringe leggermente.

Nella fase 3, i cambiamenti organici compaiono nell'esofago sotto forma di un processo fibroso-cicatriziale, le sue pareti si ispessiscono. Il cibo entra nello stomaco in piccole quantità. Nell'esofago sopra l'ostruzione si accumula una grande quantità di cibo, rigurgito con un disturbo della peristalsi, con spasmi segmentari e antiperistalsi. C'è perdita di peso dei pazienti, disabilità.

Nella fase 4, c'è un forte restringimento del canale cardiaco, sopra l'esofago è fortemente espanso, curvo. La parete dell'esofago è assottigliata, atonica, non peristalizza. Il cibo viene ritardato per un giorno o più, si decompone nel lume dell'esofago, causando la formazione di crepe e ulcere, spesso si sviluppano periesofagite e mediastinite. Il rigurgito si verifica anche quando il busto è inclinato, si sviluppa l'esaurimento.

L'acalasia è caratterizzata da un decorso lento con un lungo passaggio graduale da uno stadio all'altro.

Le complicanze più comuni sono polmonari e malattie infiammatorie, sviluppo del cancro, sanguinamento nell'esofagite grave e perforazione.

Diagnostica. IN diverse fasi acalasia dell'esofago, c'è solo ostruzione del cardias con una leggera dilatazione della sezione prossimale. Con il progredire della malattia, compaiono i caratteristici segni radiologici. L'esofago è dilatato, nella sezione inferiore è conico ristretto su una piccola estensione con un'espansione coracoidea nella sede del segmento ristretto. Sebbene il quadro radiologico del cardiospasmo sia piuttosto caratteristico, è comunque necessario differenziarlo dal cancro in fasi iniziali malattia, soprattutto nelle persone di età superiore ai 50 anni.

Il più grande vantaggio in questo è l'esofagoscopia. La conferma delle manifestazioni cliniche della malattia è lo studio funzione motoria esofago. La bassa pressione si trova nell'esofago con dilatazione del suo lume e assenza di peristalsi nell'esofago dopo la deglutizione. Durante la deglutizione, c'è un aumento della pressione in tutto l'esofago. Con l'acalasia, lo sfintere esofageo non si apre durante l'atto della deglutizione. In alcuni pazienti, la violazione della peristalsi si trasforma in uno spasmo diffuso dell'esofago o si verificano ripetuti spasmi gravi in ​​risposta all'atto della deglutizione.

Trattamento. Il disturbo della peristalsi esofagea che caratterizza l'acalasia esofagea non risponde bene al trattamento medico. Il sollievo dei sintomi della malattia può essere ottenuto utilizzando una dieta parsimoniosa, antispastici, vitamine, sedativi. Tuttavia, tale terapia di solito dà solo un effetto temporaneo. L'espansione forzata del cardias può essere eseguita utilizzando un dilatatore idrostatico, pneumatico o meccanico. I dilatatori pneumatici sono usati principalmente come i più sicuri.

Una sonda con un palloncino all'estremità viene inserita nello stomaco sotto il controllo dei raggi X. Nel lume dello stomaco, viene gonfiato con aria, quindi tirato verso l'esterno, espandendo così il lume dell'esofago. Secondo B.V. Petrovsky, si osservano rotture della mucosa o della parete dell'esofago quando si utilizza un dilatatore elastico nell'1% dei casi, quando si utilizza un dilatatore meccanico nel 6%. Nell'80% dei casi, la dilatazione ha successo e allevia il paziente dai sintomi dolorosi della malattia.

In assenza dell'effetto della dilatazione, viene utilizzato il trattamento chirurgico. Sono stati proposti molti interventi, tra cui vagotomia, vagolisi, simpatectomia, espansione retrograda transgastrica del cardias, esofagofundoanastomosi. La moderna chirurgia si basa sulla proposta di Geller, che nel 1913 eseguì la prima cardiomiotomia bilaterale. Consiste in una dissezione longitudinale degli strati muscolari dell'esofago distale mediante accesso transpleurico. La mucosa che sporge attraverso le incisioni è ricoperta da un lembo dell'omento. A volte è sufficiente solo una cardiomiotomia anteriore. Circa il 90% dei pazienti guarisce dopo questa operazione. I risultati insoddisfacenti sono solitamente associati a cicatrici a lungo termine. Questa operazione è l'operazione di scelta nei bambini e negli stadi avanzati della malattia. È necessario risparmiare il nervo vago, se danneggiato, eseguire la piloroplastica. La dissezione dell'apertura esofagea del diaframma può portare alla formazione di un'ernia. B.V. Petrovsky chiude il difetto formatosi dopo l'escissione della membrana muscolare dell'esofago con un lembo peduncolato dal diaframma, che dà anche un buon risultato. AN Berkutov cuce il fondo dello stomaco nel difetto. L'esperienza suggerisce che la miotomia anteriore può essere eseguita mediante accesso addominale.

Spasmo diffuso dell'esofago e ipertensione dello sfintere gastroesofageo.

Mentre con l'acalasia c'è un indebolimento della peristalsi, con spasmo diffuso, al contrario, c'è iperperistalsi. Fortunatamente, lo spasmo diffuso dell'esofago è estremamente raro.

Clinicamente, questa malattia differisce dall'acalasia in quanto i dolori si uniscono prima, mentre la disfagia è rara o non si verifica affatto. L'intensità del dolore varia da una leggera sensazione di disagio dietro lo sterno a un forte dolore che si irradia alla schiena, al collo, simile al dolore al cuore. I dolori possono manifestarsi mentre si mangia, ma anche di notte quando i pazienti si svegliano da loro. Sono più pronunciati nei pazienti con instabile sistema nervoso. Durante gli attacchi, nonostante l'intensità del dolore, la malattia non sembra grave.

I segni dei raggi X si trovano in meno della metà dei casi. L'esofago sembra contorto a forma di cavatappi, dà l'impressione di pseudodiverticolosi, ci sono segni di ipertrofia muscolare. Spesso questi fenomeni sono associati a ernia diaframmatica o diverticolo epifrenico. La diagnosi è confermata dallo studio della capacità motoria dell'esofago, della sua peristalsi. La perversione della peristalsi si trova solitamente nella metà inferiore o nel terzo inferiore dell'esofago, dove vengono rilevate diverse onde peristaltiche contemporaneamente, che si ripetono continuamente. Nella maggior parte dei pazienti, l'attività dello sfintere non è disturbata, ad eccezione del gastroesofageo, dove la pressione aumenta fino a 140 cm della colonna d'acqua. Nelle varianti molto gravi del decorso di questa malattia, a volte è necessario utilizzare un'operazione Heller modificata. Prima dell'operazione, è necessario esaminare il paziente per escludere altre malattie. La dissezione dei muscoli deve essere eseguita su una grande distanza dal cardias all'arco aortico. Se è presente un diverticolo, viene eseguita una diverticolectomia. I risultati di questa operazione non sono favorevoli come con l'acalasia, ma circa il 70% dei pazienti è completamente guarito. È necessaria un'attenta selezione dei pazienti per l'intervento chirurgico.

Ipotensione dello sfintere esofageo inferiore.

Lo slogan "XX secolo - il secolo dell'ulcera peptica, XXI secolo - il secolo della malattia da reflusso gastroesofageo" (GERD). Esofagite da reflusso (RE) - menzionata per la prima volta da Hunter (1786).

Definizione: GERD è un complesso di sintomi clinici risultante dal reflusso del contenuto dello stomaco nell'esofago.

Epidemiologia: si verifica nel 20-40% della popolazione generale. Nel 46% delle donne in gravidanza. Esofagite da reflusso - nel 3-4% della popolazione totale.

Eziologia e patogenesi: il posto di primo piano nella patogenesi è occupato da una violazione della funzione della barriera antireflusso, che può verificarsi a seguito di una diminuzione primaria del tono dello sfintere esofageo inferiore (LES, normalmente 15-35 mm Hg . Arte.). Se la pressione nello sfintere esofageo inferiore è inferiore a 12 cm di colonna d'acqua, può verificarsi reflusso gastroesofageo. Un aumento del numero di rilassamenti spontanei del LES, cambiamenti strutturali nel LES (ernia dell'apertura esofagea del diaframma - HH); diminuzione della clearance chimica, volumetrica ed esofagea (diminuzione dell'effetto neutralizzante della saliva e dei bicarbonati del muco esofageo, inibizione e indebolimento della motilità esofagea, capacità di rimuovere il contenuto nello stomaco). È importante anche una pressione intra-addominale molto elevata. Le ragioni sono operazioni sullo sfintere, malattie del collagene come la sclerodermia.

Altri fattori patogeni sono l'effetto dannoso del refluttanato, una diminuzione della resistenza della mucosa esofagea, una violazione dello svuotamento gastrico, un aumento della pressione intra-addominale. Posizione forzata del corpo, fumo, alcol.

Classificazione: Esistono 4 gradi di gravità (Savari-Miller) RE: 1 - esofagite catarrale, meno del 10% delle erosioni dell'esofago distale; 2 - 50% di erosione del drenaggio; 3 - erosione circolare di quasi l'intera superficie dell'esofago; 4 - ulcera peptica e stenosi esofagea, nonché lo sviluppo della piccola metaplasia intestinale della mucosa esofagea (sindrome di Barrett).

Quadro clinico: bruciore di stomaco (80% dei pazienti); eruttazione e rigurgito; disfagia, a volte accompagnata da edinofania - 20%; dolore nella regione epigastrica o nel processo xifoideo. I sintomi esofagei esterni includono dolore, a volte simile all'angina pectoris, tosse persistente, disfonia.

Complicanze: stenosi peptica, sanguinamento, sindrome di Barret (precancro).

Diagnosi: il "gold standard" rimane metodo endoscopico ricerca. Ecografia endoscopica, che permette di valutare le condizioni dello strato sottomucoso; esame istologico; manometria (diminuzione di LES, HH, episodi di rilassamento transitorio di LES, diminuzione dell'ampiezza della peristalsi delle contrazioni della parete esofagea; monitoraggio giornaliero del pH nell'esofago (determinazione del numero totale di reflussi, normalmente non superiore a 50 volte al giorno); esame radiografico; bilemetria (identificazione del reflusso biliare); scintigrafia (chiarimento della funzione motoria dell'esofago); test dell'omeprazolo (riduzione significativa sintomi clinici RE con omeprazolo 40 mg al giorno). Non esiste un collegamento diretto tra HH e RE. Il vero HH può causare un decorso più grave di RE.

Diagnosi differenziale: sindrome cardiaca di origine sconosciuta, disfagia, emorragia gastrointestinale, sindrome bronco-ostruttiva. Trattamento: prevenire l'insorgenza del reflusso, migliorare la clearance esofagea, aumentare le proprietà protettive della mucosa esofagea. Cambiamenti nello stile di vita (smettere di fumare, bevande alcoliche e gassate, evitare cibi piccanti e piccanti, capezzoli di frutta acida, cipolle, aglio, peperoni, grassi, cioccolato; ultimo pasto alle 18:00; alzare la testata del letto di 15-20 cm ; astinenza dai carichi associati alla flessione del busto.

Trattamento. Antiacidi e alginati: antiacidi (maalox, phosphalugel, ecc.) a scopo sintomatico. Prokenetici che normalizzano la motilità gastrointestinale (domoperidone -10 mg x 4 volte al giorno; cisapride - stimola il rilascio di acetilcolina nei plessi neuronali intermuscolari del tratto gastrointestinale, cerucale, raglan). La guarigione delle erosioni si verifica se pH> 4 nell'esofago per 20-22 ore al giorno. Gli H2-bloccanti (ranitidina, fomatidina) hanno recentemente lasciato il posto ai bloccanti della pompa protonica (i più potenti farmaci antisecretori) - omeprazolo, lansoprozolo.

Il metodo di correzione chirurgica è la fundoplicatio in combinazione con la vagotomia prossimale selettiva (SPV) (sebbene esistano più di 50 tipi di operazioni). In caso di violazione della funzione pulpare, l'effetto valvolare più pronunciato è dato dalla fundoplicatio sviluppata da R. Nissen. Negli ultimi anni è stata sviluppata la fundoplicatio laparoscopica Nissen. Indicazioni: stenosi dell'esofago, ulcera peptica profonda resistente a trattamento farmacologico.

Il restringimento dell'apertura esofagea del diaframma (AH) non è obbligatorio. Con un esofago corto, lo stomaco non è sempre in grado di essere portato giù cavità addominale, in questi casi si raccomanda la "mediastinilizzazione" del cardias, cioè lasciare la cuffia di fundoplicatio nel mediastino posteriore.

La mortalità dopo chirurgia primaria per RE di solito non supera il 2%. Uno di complicazioni frequenti dopo le operazioni antireflusso c'è la disfagia postoperatoria, che è più spesso temporanea e talvolta permanente. La prossima complicazione è il pilorospasmo.

Attualmente, si nota che la fundoplicatio in combinazione con SPV fornisce i migliori risultati.

Pertanto, il trattamento chirurgico dei pazienti con RE rimane un problema serio, molti dei quali sono lungi dall'essere risolti. Tra i numerosi interventi proposti, a seguito di un lungo percorso di tentativi ed errori, di uno studio approfondito della patogenesi della malattia, dei risultati immediati e a lungo termine del trattamento, stanno emergendo attualmente gli interventi antireflusso, tenendo conto, oltre ai disturbi anatomici, lo stato funzionale dell'esofago, il cardias, la secrezione gastrica e la motilità, nonché le condizioni di altri organi apparato digerente. Con tutto ciò, resta importante la questione della rigorosa selezione dei pazienti da sottoporre a chirurgia, e quindi della corretta selezione dei pazienti da sottoporre a chirurgia. trattamento conservativo questi pazienti.

Diverticoli dell'esofago.

I diverticoli esofagei sono sporgenze a forma di sacco dal lume dell'esofago. Possono essere classificati in base alla localizzazione, al tipo di sviluppo e all'origine, siano essi veri o falsi. A seconda della posizione anatomica, si dividono in faringoesofagee, mediotoraciche ed epifreniche. Secondo il meccanismo di formazione, sono divisi in pulsione, trazione e combinata pulsione-trazione. I diverticoli si dividono anche in congeniti e acquisiti. I diverticoli congeniti comprendono quelli la cui parete contiene tutti gli strati della parete esofagea, mentre i diverticoli acquisiti hanno solo una piccola quantità di tessuto muscolare o non sono affatto contenuti.

Diverticoli faringoesofagei. I diverticoli della pulsazione esofagea si sviluppano a causa dell'aumento della pressione nel lume dell'esofago. I diverticoli della pulsione comprendono il diverticolo di Zenker, situato vicino alla giunzione faringoesofagea. Questo diverticolo non è veramente esofageo come nella regione ipofaringea. Il punto debole della parete posteriore della giunzione faringoesofagea è un difetto triangolare tra le fibre oblique del costrittore laringeo inferiore e le fibre trasversali del muscolo crico-faringeo. Con la normale coordinazione neuromuscolare durante il passaggio del cibo dalla laringe all'esofago e la contrazione del costrittore, i muscoli crico-faringei si rilassano. Con violazioni della coordinazione neuromuscolare, compressione del costrittore e non rilassamento dei muscoli crico-faringei, appare una sporgenza della parete posteriore della fossa faringea. Se questa violazione non viene eliminata, presto la sporgenza si trasforma in un difetto simile a una sacca e solo gli strati mucosi e sottomucosi con fibre muscolari molto rare si gonfiano nello spazio intermuscolare. Ci sono diversi punti di vista sull'occorrenza di questo diverticolo, tuttavia, quello sopra è il più comune.

Un'altra causa potrebbe essere la faringite cronica, che interrompe il normale rilassamento dello sfintere e provoca la formazione di un rigonfiamento. Una possibile causa può anche essere un diametro anteroposteriore più ampio della faringe negli uomini rispetto alle donne, che è la causa di una maggiore pressione, indirettamente confermata dai frequenti riscontri di un diverticolo negli uomini. Anche l'esofagite da reflusso nell'ernia esofagea può svolgere un ruolo eziologico. Nella fase di formazione di un diverticolo, il suo sacco, costituito da membrane mucose e sottomucose, è localizzato prima sulla parete posteriore, quindi, man mano che aumenta, si sposta a sinistra. Nelle prime fasi, il sacco erniario ha una forma sferica, successivamente diventa a forma di pera. Le sue dimensioni possono essere molto grandi e spostarsi nel mediastino, ma anche con una borsa grande, l'ingresso rimane piccolo.

Gli uomini si ammalano tre volte più spesso delle donne. La frequenza complessiva è dello 0,1%. Nella vecchiaia, anche l'indebolimento dei muscoli della faringe può svolgere un ruolo eziologico.

Clinica. Lo sviluppo dei sintomi clinici passa attraverso tre fasi.

Nella prima fase si osservano solo cambiamenti infiammatori nella gola. Nella seconda fase, si unisce la disfagia. Nel terzo compaiono i sintomi della compressione dell'esofago.

Nella maggior parte dei casi, i sintomi si sviluppano gradualmente. Inizialmente, i pazienti avvertono irritazione alla gola, salivazione e sensazione di corpo estraneo durante la deglutizione. L'interferenza con la deglutizione può verificarsi anche durante l'assunzione di liquidi. A volte c'è una tosse secca. Con un aumento del diverticolo, compare il rigurgito, soprattutto di notte, dopo un pasto pesante, cibo mangiato e non digerito. Con l'inizio del rigurgito, possono seguire complicazioni polmonari a causa dell'aspirazione del contenuto del diverticolo. Prima o poi, l'ostruzione dell'esofago si unisce, che in rari casi è completa. C'è esaurimento, perdita di peso. A volte puoi vedere gonfiore e gonfiore sul lato sinistro del collo, ma questo è molto raro. I sintomi in alcuni casi si sviluppano rapidamente, entro pochi mesi, a volte entro 10-15 anni. La diagnosi viene solitamente effettuata mediante fluoroscopia al bario, a volte senza bario, se è possibile vedere il livello di liquido nello spazio retrotracheale. Con la fluoroscopia è possibile determinare il diametro del collo del diverticolo. La stagnazione del cibo si osserva nei grandi diverticoli, che a volte vengono considerati un difetto di riempimento. Per un esame radiografico più accurato, è necessario svuotare il diverticolo prima dell'esame.

Trattamento. Un certo sollievo può essere ottenuto assumendo cibo semiliquido e anche bevendo acqua dopo aver mangiato, ma una cura può essere ottenuta solo con un trattamento chirurgico. L'espansione del lume dell'esofago dovuta alla compressione da parte del diverticolo non è raccomandata a causa del rischio di perforazione della parete del diverticolo. È necessario un intervento chirurgico precoce a causa del rischio di infezione, mediastinite, polmonite.

Esistono diversi metodi di funzionamento. La resezione monofase del diverticolo più utilizzata. Incisione cutanea lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Il diverticolo è esposto per retrazione della tiroide medialmente e dell'arteria carotide lateralmente. Il collo del diverticolo, che di solito è piuttosto stretto, viene diviso e il diverticolo viene rimosso. La membrana mucosa della laringe viene suturata con punti di sutura interrotti separati. Anche i bordi dello strato muscolare sono accuratamente suturati. L'operazione non rappresenta un rischio particolare, le ricadute sono rare. Per piccoli diverticoli si suggerisce una miotomia cricofaringea. L'accesso è lo stesso, inoltre viene praticata un'incisione longitudinale attraverso i muscoli crico-faringei lunghi 3-4 cm Il razionale di questa operazione è l'opinione che l'origine del diverticolo sia dovuta alla disordinazione del meccanismo dello sfintere faringoesofageo. A volte l'esofagoscopia viene utilizzata per facilitare la ricerca di un diverticolo, per controllare la sutura della parete per evitare il restringimento del lume dell'esofago.

Con grandi diverticoli faringeo-esofagei borderline, [Korolev B.A., 1953] è stato proposto ed eseguito con successo un'operazione di anastomosi tra il fondo del diverticolo e l'esofago toracico mediante accesso transpleurico sinistro allo spazio intercostale IV.

I diverticoli dell'esofago mediotoracico sono molto meno comuni che in altre aree. Sono comunemente indicati come diverticoli da trazione perché si formano a causa della tensione nella parete esofagea. I diverticoli di solito si sviluppano contro la biforcazione della trachea o il bronco principale sinistro. A causa dell'infiammazione delle ghiandole linfatiche, si formano aderenze, che si allungano per tre rondini, trascinando con sé il muro dell'esofago. I diverticoli di trazione sono piccoli e si riempiono rapidamente e si svuotano rapidamente. Il loro diametro è raramente superiore a 2 cm, raramente sono accompagnati da sintomi clinici gravi. Molto raramente si verificano complicazioni sotto forma di ascessi mediastinici e fistole esofago-bronchiali, nonché, estremamente raramente, ostruzione parziale dell'esofago. La presenza di esofagite in un paziente minaccia lo sviluppo di un'ulcera nel diverticolo, seguita da perforazione e sviluppo di mediastinite.

I diverticoli epifrenali sono localizzati nell'esofago distale. A volte sono chiamati sopradiaframmatici. Secondo la classificazione, sono classificati come pulsazione-trazione, ma gli elementi di trazione non sono sempre visibili. Quasi la metà dei pazienti con questo tipo di diverticolo soffre di cardiospasmo o spasmo diffuso dell'esofago. Con i diverticoli, di regola, si trova l'ipertrofia dei muscoli dell'esofago inferiore.

Clinica. Rispetto ai diverticoli dell'esofago superiore, i diverticoli epifrenici sono meno spesso accompagnati da sintomi clinici e talvolta sono completamente assenti. La diagnosi viene solitamente effettuata sulla base di un esame radiografico. Alla fluoroscopia, i diverticoli sembrano un deposito arrotondato di bario, situato a 2-4 cm di diametro, il suo collo è largo e corto. I piccoli diverticoli a volte sono difficili da differenziare da un'ulcera, quindi la diagnosi deve essere confermata dall'esofagoscopia. Se il diverticolo sta causando la disfagia, o dolore intenso, o esofagite, è indicato il trattamento chirurgico.

Tumori.

I tumori benigni dell'esofago sono molto meno comuni di quelli maligni, rappresentando lo 0,5-0,8% del loro numero. Si verificano in giovane età, crescono a lungo e terminano con l'ostruzione dell'esofago. I tumori possono derivare da qualsiasi tessuto della parete esofagea: muscolare, epiteliale e altri.

Secondo la struttura del tumore si dividono in due gruppi: 1) tumori epiteliali: cisti, papillomi, polipi; 2) non epiteliali: leiomiomi, fibromi, lipomi, ecc.

A seconda del tipo di crescita, sono divisi in intraluminali e intraparietali. I tumori intraluminali sono più comuni nell'esofago superiore, intramurali nell'esofago inferiore. Il leiomioma più comune, che nel 90% dei casi è localizzato nel terzo inferiore dell'esofago. I leiomiomi multipli sono molto rari. I sintomi sono determinati dalle dimensioni del tumore, dalla sua capacità di comprimere il lume dell'esofago e degli organi vicini. Più sintomo comuneè la disfagia. Appare con l'uso di cibi solidi e progredisce lentamente nell'arco di diversi anni. La disfagia è di natura intermittente, appare più spesso con tumori circolari sulla gamba, che scendono nel lume dell'esofago. Con tumori di grandi dimensioni, che respingono altri organi del mediastino, il sintomo principale è il dolore. Il dolore è localizzato dietro lo sterno o nella regione epigastrica, si irradia alla schiena e alla scapola, ma non è mai pronunciato. I sintomi della compressione includono anche tosse, mancanza di respiro, palpitazioni, aritmia. Il ruolo principale nella diagnosi è svolto dall'esame a raggi X. L'esofago nell'area del tumore è espanso, c'è un difetto di riempimento con contorni uniformi. L'ombra del tumore può spostarsi durante la deglutizione. La membrana mucosa sopra il tumore è appiattita e sul lato opposto ha una struttura normale. A volte si possono vedere inclusioni di calcio nel tumore. Con l'esofagoscopia, viene determinata la mobilità del tumore. Se si riscontra un'ulcerazione durante l'esame della mucosa, è necessario eseguire una biopsia per chiarire la natura della malattia. Il trattamento dei leiomiomi è solo chirurgico. La rimozione del tumore è la prevenzione di complicanze come asfissia, sanguinamento, perforazione della parete. L'accesso è determinato dalla posizione del tumore. Quando il tumore si trova nel terzo superiore o medio dell'esofago, è preferibile utilizzare l'accesso dal lato destro nel 5° o 6° spazio intercostale. Quando il tumore è localizzato nel terzo inferiore dell'esofago, è meglio utilizzare l'accesso dal lato sinistro nel 7° o 8° spazio intercostale. Alcuni dei tumori situati nel terzo inferiore dell'esofago possono essere rimossi mediante laparotomia, ma questo è tecnicamente più difficile da fare. La trasformazione maligna è rara, quindi il tumore può essere rimosso mediante evacuazione dopo aver diviso lo strato muscolare esterno sopra il tumore senza danneggiare la mucosa. L'esfoliazione non riesce con grandi tumori multinodulari strettamente associati alle membrane muscolari e mucose dell'esofago. In questi casi si deve ricorrere all'escissione parziale della parete esofagea con sutura o resezione. Il leiomioma rimosso è un tumore biancastro di consistenza liscia, coperto all'esterno da una capsula. Al microscopio, sembra cellule muscolari lisce con nuclei identici e assenza di divisione mitotica.

Al secondo posto per frequenza ci sono le cisti. Sono acquisiti (ritenzione) e congeniti (broncogeni o enterogenici). Le ritenzioni si formano a causa del blocco delle ghiandole dell'esofago e si trovano nello strato sottomucoso. Di solito non raggiungono grandi dimensioni. Le cisti broncogeniche sono arrotondate e piene di viscoso leggero. liquido, dall'interno rivestito di epitelio ciliato.

I polipi dell'esofago si verificano con la stessa frequenza delle cisti. Il tumore ha origine dallo strato mucoso o sottomucoso, ricoperto da una normale membrana mucosa. I polipi possono essere localizzati a qualsiasi livello dell'esofago e lo sono causa possibile ostruzione, rigurgito e persino asfissia. L'esofagoscopia mostra masse lisce nel lume dell'esofago senza ulcerazione della mucosa. Alcuni polipi possono essere rimossi durante l'endoscopia.

Anche i tumori vascolari, gli emangiomi, sono rari, le loro dimensioni possono variare da pochi millimetri a diversi centimetri. Di solito sono asintomatici, ma a volte possono causare sanguinamento. Anche i linfanginomi sono raramente osservati e asintomatici, la cui diagnosi può essere fatta con l'esofagoscopia. Ci sono segnalazioni molto rare di fibromi, mixomi, mioblastomi, osteocondromatosi, papillomatosi dell'esofago. La diagnosi viene solitamente effettuata mediante esame istologico.

Brucia la stenosi cicatriziale dell'esofago.

Il danno da acido acetico è secondo solo alla soda caustica. Particolarmente pericoloso è l'essenza di aceto al 70%. Il processo di cicatrizzazione si verifica durante le prime 3-6 settimane (1,5 mesi). La periesofagite e la mediastinite possono unirsi direttamente al danno primario all'esofago, ma possono verificarsi anche in seguito quando l'esofago viene ferito da bougie. Tali complicazioni possono essere latenti in un primo momento. È indicato da un moderato aumento della temperatura, un'accelerazione della VES. I sintomi sono aggravati dalla formazione di un ascesso, dalla sua svolta nella cavità pleurica o addominale.

Con 1 grado di ustione - la mucosa è interessata; 2 cucchiai. - strato sottomucoso; 3 art. - tutti i livelli. La stenosi si verifica solo al grado 3. Dalla seconda settimana, i fenomeni infiammatori acuti sono sostituiti da ulcerazioni. Al 3° dalla fine delle 2-3 settimane inizia la fase di granulazione.

Di primaria importanza nella diagnosi del restringimento cicatriziale dell'esofago sono l'esame radiografico e la fibroesofagoscopia, che consentono di determinare il grado di restringimento, la localizzazione, l'estensione e la natura dei cambiamenti nella parete dell'esofago.

La diagnosi di un'ustione dell'esofago viene stabilita solo dopo l'esofagoscopia (al ricovero o nei giorni 3-5). Se dopo tre settimane appare l'epitelizzazione, allora un'ustione di 2 cucchiai. può o non può essere falso.

Brucia 3 cucchiai. presente solo nel 30% dei bambini.

Il metodo del bougienage profilattico precoce è considerato ottimale nei casi di moderata gravità se eseguito da 6 a 10 giorni. Si ritiene che il bougienage debba essere eseguito non prima di 7 settimane.

Complicazioni con "bougienage cieco" si verificano nel 12% dei pazienti.

È generalmente accettato che il bougienage debba essere eseguito dallo stesso medico per evitare la perforazione. Il trattamento dovrebbe iniziare con bougienage lungo un filo guida metallico con bougie cavo in anestesia locale. Con il bougienage forzato in anestesia, l'esofago deve essere intubato con un tubo del diametro di 11-13 mm e lasciato per un periodo di 2-4 settimane.

Ci sono i seguenti pericoli e complicazioni durante il bougienage:

Aggravamento processo infiammatorio dopo il bougienage.

Ostruzione dell'esofago ristretto

Danno all'esofago (durante il bougienage si verificano lacrime, crepe e l'infezione attaccata può penetrare nella parete dell'esofago, a volte passa al tessuto periesofageo e provoca la mediastinite con il successivo sviluppo di una condizione settica. Questo è il cosiddetto spontaneo perforazione dopo bougienage).

Perforazione dell'esofago. È facilitato dalla presenza di tasche nell'esofago cicatriziale. La perforazione durante il bougienage è una delle maggiori cause comuni morte dopo ustioni chimiche dell'esofago.

Con la perforazione sopra il diaframma, il punto di perforazione si trova a destra. Le stenosi anulari corte tendono a guarire, mentre le stenosi multiple e le stenosi tubulari totali, al contrario, si ripresentano spesso, quando devono utilizzare il bougienage "per filo" attraverso la gastrostomia.

Secondo la nostra ricerca, la tattica del bougienage ha permesso di ottenere buoni risultati nell'84% dei casi, soddisfacenti - nel 6,3% i risultati insoddisfacenti sono stati dell'8,7%.

Se il bougienage fallisce, ricorrono a un trattamento chirurgico: l'esofagoplastica, sostituendo l'esofago con segmenti dell'intestino tenue, crasso o dello stomaco.

1. Definizione
2. Introduzione e punti principali
3. Manifestazione ed epidemiologia della malattia
4. Cause di disfagia
5. Diagnostica clinica
6. Scelta del trattamento
7. Riferimenti letterari
8. Siti Web utili
9. Commenti e feedback dei lettori

1. Definizione

La disfagia è definita come la difficoltà di una persona nell'iniziare la deglutizione (comunemente definita disfagia orofaringea) o come la sensazione di avere cibo o liquidi che passano dalla bocca allo stomaco (comunemente definita disfagia esofagea).

La disfagia è quindi la sensazione di avere un'ostruzione al normale passaggio del cibo ingerito.

2. Introduzione e punti principali

fundoplicazione

Esofagite infettiva

Antibiotici (nistatina, aciclovir)

Mancante

faringoesofageo

diverticolo (di Zenker).

Mancante

Recupero endoscopico o esterno (tradizionale) dopo miotomia crico-faringea

Anello di Shatsky

cibo morbido

Dilatazione

6.2.1. Stenosi peptica

La stenosi peptica è solitamente il risultato della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) e può essere causata da alcuni farmaci.

In diagnosi differenziale devono essere esclusi:

• stenosi caustica dopo l'ingestione di una sostanza corrosiva
• stenosi causata da droga
• stenosi postoperatoria
• stenosi fungina

Dopo l'endoscopia di conferma, la dilatazione è il metodo di scelta e la sua metodologia è riportata di seguito.

Le stenosi esofagee devono essere dilatate in maniera vigorosa con i carrelli elastici oi palloncini Savary. La scelta del tipo di dilatatore dovrebbe basarsi sull'esperienza del suo utilizzo in questa istituzione e sull'esperienza dell'operatore, nonché sulla comodità del suo utilizzo, poiché la letteratura non consente di determinare il vantaggio di un tipo di dilatatore rispetto ad un altro.

Se la dilatazione viene eseguita con bougie, il diametro del primo bougie dovrebbe essere approssimativamente uguale al diametro identificato della stenosi. Si esegue un aumento del diametro dei carrelli inseriti fino a quando la resistenza all'inserimento non raggiunge il valore della prima iniezione, dopodiché possono essere inseriti altri due carrelli successivi durante una procedura. Se si utilizza un dilatatore a palloncino, la dilatazione iniziale deve essere limitata a un diametro non superiore a 45F. Il grado di dilatazione iniziale della stenosi non sembra influenzare né la recidiva né la necessità di ri-dilatazione, quindi il concetto di dilatazione aggressiva per prevenire le recidive trova scarso supporto. Il grado di dilatazione in ciascun paziente dovrebbe essere basato sulla risposta del paziente al trattamento e sulle difficoltà che sorgono nell'attuazione della dilatazione. L'esperienza mostra che nella maggior parte dei pazienti si ottiene un buon sollievo dalla disfagia con un diametro compreso tra 40F e 45F. Le stenosi non dovrebbero generalmente espandersi a un diametro maggiore di 60F.

Una vigorosa terapia antireflusso con inibitori della pompa protonica o fundoplicatio migliora la disfagia e riduce la necessità di una successiva dilatazione esofagea nei pazienti con stenosi esofagea peptica. Nei pazienti con disfagia persistente o nei casi di recidiva della malattia dopo la prima dilatazione e terapia antireflusso, l'esofagite da reflusso deve essere confermata endoscopicamente prima della ridilatazione. In caso di ricezione effetto positivo trattamento, la necessità di una successiva dilatazione è decisa empiricamente. Ai pazienti che sperimentano solo un sollievo a breve termine dopo la dilatazione possono essere insegnate tecniche di auto potenziamento. In presenza di stenosi refrattarie, può essere preso in considerazione un tentativo di introdurre ormoni nelle stenosi. Raramente, le vere stenosi refrattarie richiedono la resezione e la ricostruzione esofagee. In casi eccezionali, in presenza di stenosi benigne, possono essere raccomandate protesi endoluminali (17). Il rischio di perforazione è di circa lo 0,5%. Nei casi di perforazione evidente, di solito ci sono indicazioni per il trattamento chirurgico.

Di seguito è riportato un algoritmo per la scelta di un metodo di trattamento.

Terapia medica i nitrati oi calcioantagonisti sono spesso inefficaci o scarsamente tollerati. Le iniezioni di tossina botulinica possono essere utilizzate come terapia iniziale nei pazienti a basso rischio di intervento chirurgico quando vi è il sospetto che terapia farmacologica o il bougienage sarà scarsamente tollerato da loro. Le iniezioni di tossina botulinica sono una procedura sicura che può indurre la remissione per almeno 6 mesi in circa 2/3 dei pazienti con acalasia. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti avrà bisogno di iniezioni ripetute per mantenere la remissione e solo 2/3 dei pazienti in remissione a 6 mesi andranno in remissione fino a 1 anno nonostante le iniezioni ripetute della tossina. Nei casi in cui questo tipo di trattamento fallisce, il medico e il paziente devono decidere se i benefici della dilatazione pneumatica o della miotomia superano i rischi nei pazienti anziani o debilitati. Una gastrostomia alimentare è un'alternativa sicura alla dilatazione pneumatica e alla miotomia, ma molti pazienti neurologicamente intatti trovano inaccettabile la vita con una gastrostomia.

7. Riferimenti

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8. Visualizzazione della deglutizione mediante fluoroscopia FISP MR in tempo reale. Barkhausen-J, Goyen-M, von-Winterfeld-F, Lauenstein-T, Debatin-J-F European Radiology 01 JAN 2002, 12/1 (129-133). PubmedMedline
9. Valutazioni precoci della disfagia e del rischio di aspirazione nei pazienti con ictus acuto. Ramsey-DJC, Smithard-DG, Kalra-L. Corsa 01 MAGGIO 2003, 34/5(1252-1257). PubmedMedline
10. Valutazione telefluoroscopica remota in tempo reale di pazienti con disfagia. Perlman-AL, Witthawaskul-W. Disfagia 2002, 17/2(162-167). PubmedMedline
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8. Siti web utili

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3. Criteri di appropriatezza ACR per raccomandazioni di imaging per pazienti con disfagia - Radiologia 2000 giugno; 215 (supplemento) 225-230. Collegamento
4. gestione dei pazienti con ictus; III Identificazione e gestione della Disfagia; FIRMA Linea guida n. 20; edizione pilota novembre 1997; Collegamento
5. Diagnosi e trattamento dei disturbi della deglutizione (disfagia) nei pazienti con ictus in terapia intensiva. (ACHPR-99-E023. Rockville: AHCPR, 1999). Collegamento
6. M. Louay Omran, Disfagia. Collegamento
7. Uso clinico della manometria esofagea; Dichiarazione di posizione medica AGA; recensito nel 2001. Link
8. Linee guida pratiche per il digiuno preoperatorio e l'uso di agenti farmacologici per ridurre il rischio di aspirazione polmonare. American Society of Anesthesiologists Anesthesiology 1999 Mar;90(3):896-905. Collegamento

9. Commenti e feedback dei lettori

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