Neuroleptička (sedativna) terapija. Sedativi: skupine i primjena Sedativna terapija

Blok za najam

Sedativi (sedatio - smirenje) smanjuju procese ekscitacije ili pojačavaju procese inhibicije i time reguliraju funkciju središnjeg živčanog sustava. Indiciran za povećanu živčanu ekscitabilnost, kada pacijenti doživljavaju izražene subjektivne senzacije (svrbež, pečenje, itd.). Tipično, oni pojačavaju terapeutski učinak hipnotičkih analgetika i drugih neurotropnih lijekova. Bromidi se široko koriste u praksi. Natrijev bromid, kalijev bromid propisuju se odraslima od 0,1 g do 1 g 3-4 puta dnevno ili 3% otopina, 1-2 žlice 2-3 puta dnevno. Pripravci korijena valerijane: infuzija valerijane (brzinom od 6-10 g na 200 ml vode) za odrasle, 1-2 žlice 3-4 puta dnevno; tinktura valerijane u 70% alkoholu 1:5 za odrasle po 20-30 kapi 3-4 puta dnevno; Suhi ekstrakt valerijane za odrasle: 0,02 g 2-3 puta dnevno ili više. Pripravci Motherwort: infuzija (po stopi od 15 g na 200 ml vode) za odrasle, 1 žlica 3-4 puta dnevno; tinktura matičnjaka u 70% alkoholu 1:5 za odrasle po 30-50 kapi 3-4 puta dnevno. Ostale ljekovite biljke. Postoji niz lijekova s ​​dominantnim učinkom na središnji živčani sustav.

Tablete za spavanje. Derivati ​​benzodiazepina (brotizolam, midazolam, nitrazepam, triazolam, flunitrazepam), nebenzodiazepinski lijekovi (zolpidem, zopiklon), kombinirani lijekovi (nervoflux, ciklobarbital, diazepam), lijekovi različitih skupina (klorometiazol, trankvilizatori).

Neuroleptici. Derivati ​​fenotiazina (alimemazin, hidroksizin, levomepromazin, metofenazat, pericijazin, pipotiazin, pipotiazin palmitat, prometazin, prohlorperazin, tioproperazin, tioridazin, trifluoperazin, flufenazin), derivati ​​tioksantena (klorprotiksen), derivati ​​butirofenona i difenilbutilpiperidina ive (benperidol, haloperidol, haloperidol dekanoat, droperidol , penfluridol, pimozid, trifluperidol, fluspirilen), lijekovi različitih skupina (klozapin, loksapin, rezerpin, risperidon, sulpirid, sultoprid, tiaprid, tofisopam), kombinirani lijekovi (trifluoperazin, benzheksol).

Antidepresivi. Triciklički antidepresivi (amitriptilin, dezipramin, doksepin, dosulepin, imipramin, klomipramin, nortriptilin, opipramol, triacetamin, trimipramin), tetraciklički antidepresivi maprotilin, mianserin), biciklički antidepresivi (nomifensin), lijekovi različitih skupina (viloksazin, paroksetin, pipofezin, tianeptin, fluvok salin, fluoksetin), kombinirani lijekovi (amitriptilin, klordiazepoksid), antidepresivi sa sedativnim učinkom (amitriptilin, doksepin, maprotilin, mianserin, opipramol, pipofezin), antidepresivi sa stimulirajućim učinkom (dezipramin, dosulepin, moklobemid, nomifensin, fluoksetin), antidepresivi s "uravnoteženim" djelovanjem (imipramin, klomipramin, trimipramin, fluvoksamin).

Sredstva za smirenje. Derivati ​​benzodiazepina (Alprosols, bromazepam, Diazepam, Dikalia Closepat, Clobase, Lorazepam, Medazepam, Oksazepam, Fenazepam, Klordiazepoksid), Transkvilizatori različitih kemijskih skupina (benzoplidin, lonolin, trimetozin), kombinirani lijekovi (kloridiazid i amitripilin, klor, klor, klor Rdiazepoxide i Clidinia klorid, ekstrakt iz korijena biljke kava kava), lijekovi s umirujućim i antidepresivnim djelovanjem (opipramol, medazepam, tofisopam, trimetozin).

Sedativi. Monokomponentni lijekovi, derivati ​​barbiturne kiseline (proxybarbal), kombinirani lijekovi biljnog podrijetla (Nervoflux, Novo-Passit), s biljnim i sintetskim komponentama (bellaspon, belloid, valocordin).

Imamo najveću bazu podataka u RuNetu, tako da uvijek možete pronaći slične upite

Ova tema pripada odjeljku:

Dermatologija

Koža je vanjski omotač. Dijagnostika kožnih bolesti. Dermatolog mora stalno tražiti nove metode općeg i vanjskog liječenja dermatoza. Vitamini. Tretman kože. Kožne bolesti.

Prakseološki (bihevioristički) aspekt profesionalne pedagoške etike

Situacije moralnog izbora u aktivnostima učitelja. Moralne dileme u radu učitelja i algoritam za njihovo rješavanje. Profesionalni i etički sukobi u djelovanju nastavnika i strategije za njihovo rješavanje. Etička zaštita u pedagoškoj komunikaciji.

Mikroekonomija

Mikroekonomija Republike Bjelorusije. Vrste oligopola. Osiguranje od rizika. Karakteristične značajke tržišnog gospodarstva. Profit u tržišnom gospodarstvu, tržište zemljišnih usluga, zemljišni resursi. Ponuda i potražnja. Kapital kao faktor proizvodnje. Ponuda i potražnja, konkurencija na tržištu rada. Monopolsko i antimonopolsko zakonodavstvo.

Pravno uređenje društvenih odnosa: pojam, predmet, granice

Svrha prava i njegovih načela, kao što je više puta istaknuto, jest reguliranje društvenih odnosa. Pravno uređenje je utjecaj na društvene odnose koji se provodi uz pomoć zakona i drugih pravnih sredstava.

Planiranje rada razrednika

Priprema za izradu plana. Plan rada razrednika specifičan je odraz nadolazećeg tijeka odgojno-obrazovnog rada u njegovim općim strateškim usmjerenjima i najsitnijim detaljima. Otuda svrhovitost organskog spoja dugoročnog plana odgojno-obrazovnog rada i planova konkretnih odgojno-obrazovnih aktivnosti.

Državna politika u području kulture (na primjeru Odjela za kulturu Moskve)

Tečajni rad. Svrha rada je proučavanje državne politike u području kulture, kao i prikaz provedbe funkcija kulturne politike u gradu Moskvi.

Sadržaj teme "Zapanjujuće. Glupost. Delirium. Oneiroid.":
1. Zbunjenost svijesti. Delirijum. Delirijski sindrom. Epidemiologija delirija. Simptomi delirija. Simptomi delirija.
2. Stupor. Koma. Umjerena koma (koma I, jedan). Duboka koma (koma II, dva). Terminalna koma (koma III, tri).
3. Zbunjenost svijesti. Delirijum. Delirijski sindrom. Epidemiologija delirija. Simptomi delirija. Simptomi delirija.
4. Klinika (znakovi) delirijalnog sindroma (delirija). Prva faza (faza) delirija. Hitna (prva) pomoć u prvoj fazi delirija.
5. Klinika (znakovi) drugog, trećeg stadija (faze) delirija. Drugi, treći stadij (faza) delirija. Hitna (prva) pomoć tijekom druge i treće faze delirija.
6. Profesionalni delirij. Mumljajući delirij. Alkoholni delirij (delirium tremens).
7. Klinika (znakovi) alkoholnog delirija. Faze delirija. Infektivni delirij. Prevencija delirija.
8. Hitna (prva) pomoć kod delirija. Terapija lijekovima za psihomotornu agitaciju. Psihoterapija za smirenje. Neuroleptička (sedativna) terapija za delirij.
9. Simptomatsko liječenje delirija. Problemi hospitalizacije zbog delirija. Kada hospitalizirati ako pacijent ima delirij?
10. Oneiroid. Oniričko stanje. Epidemiologija oneiroida. Klinika (znakovi) oneiroida. Hitna (prva) pomoć kod oneiroida.

Hitna (prva) pomoć za delirij. Terapija lijekovima za psihomotornu agitaciju. Umirujuća psihoterapija. Neuroleptička (sedativna) terapija za delirij.

nedvojbeno patogenetski utemeljeno liječenje delirija bilo koje etiologije je detoksikacijska terapija (vidi dolje), ali u prisutnosti psihomotorne agitacije, liječenje treba započeti s njegovim olakšanjem, koje se sastoji od tri smjera:

1. Tjelesni držeći pacijenta.

2. Psihoterapija za smirenje.

3. Terapija lijekovima.

Tjelesno sputavanje proizvedeni od strane bolničara; Pacijent se stavlja na leđa i drži u tom položaju, pokušavajući ne uzrokovati bol. Kada koristite zavoje za pričvršćivanje, morate paziti da krvne žile nisu stegnute.

Psihoterapija za smirenje je trajna. Treba tražiti kontakt s pacijentom, objasniti što se događa itd.

Terapija lijekovima za psihomotornu agitaciju uključuje propisivanje neuroleptika (sedativa) i nootropika, detoksikaciju i simptomatsku terapiju.

Neuroleptička (sedativna) terapija

U prisutnosti izražena psihomotorna agitacija glavni zadatak je zaustaviti ga. U tu svrhu, u pozadini fizičkog ograničenja, pacijentu se intravenski daje 2-4 ml 0,5% otopine sibazona. U otprilike 70-80% slučajeva ova doza je dovoljna. Ako nakon 5-10 minuta uzbuđenje ne prestane, dopuštena je ponovna primjena ovog lijeka u količini polovice izvorne doze. Možete koristiti aminazin ili tizercin (25-50 mg), ali kada ih propisujete, morate imati na umu moguće smanjenje krvnog tlaka. Dobar učinak postiže se kombinacijom antipsihotika s lijekovima za desenzibilizaciju (difenhidramin, suprastin itd.). Dobar učinak postiže se primjenom 0,5-1,0 ml 0,5% otopine haloperidola. Glavni cilj naknadne sedativne terapije je spriječiti moguću agitaciju i potaknuti dugotrajan san, do 16-18 sati. Doze održavanja sedativa i učestalost njihove primjene odabiru se pojedinačno.

Terapija nootropnim lijekovima. Istovremeno sa sedativi Nootropici su propisani za normalizaciju metaboličkih procesa u mozgu. Preporučeni lijekovi i njihove doze - pogledajte temu Zapanjujuće.

Detoksikacijska terapija osnovne bolesti provodi se prema indikacijama i metodama navedenim u temi. ENDOGENI TOKSIKACIJSKI SINDROM i tema AKUTNOG OTROVANJA.

Ublažavanje dehidracije, uklanjanje metaboličkih pomaka i poremećaja ravnoteže vode i elektrolita provodi se prema općeprihvaćenim pravilima infuzijske terapije pod kontrolom satne diureze i središnjeg venskog tlaka (vidi temu METABOLIZAM VODE-ELEKTROLITA i temu KISELOBAZNO STANJE ). Kao infuzijski mediji koriste se otopine koloida, kristaloida, niskomolekularnih dekstrana, polarizirajuće smjese, sode, a bolesniku se daje dosta tekućine. Detoksikacija se provodi hemodezom i metodom prisilne diureze. Trajanje infuzijske terapije varira. Kod teškog delirija traje od 12 do 48-60 sati. Indikacije za prekid terapije infuzijom su uklanjanje znakova dehidracije, normalizacija somatskog stanja i spavanja.

Hitna pomoć za delirij


Brzo i potpuno uklanjanje boli, što dovodi do povećanja simpatičke aktivnosti i subjektivne boli, najvažnija je komponenta ranog liječenja MI.

Ako se anginozni napadaj ne povuče nekoliko minuta nakon prestanka provocirajućeg čimbenika (tjelesne aktivnosti) ili ako se razvije u mirovanju, bolesnik treba uzeti nitroglicerin u dozi od 0,4-0,5 mg u obliku sublingvalnih tableta ili aerosola ( sprej). Ako simptomi ne nestanu nakon 5 minuta, a lijek se dobro podnosi, preporučuje se ponovna uporaba. Ako bol u prsima ili nelagoda koju smatrate ekvivalentom potraje unutar 5 minuta nakon ponovne primjene nitroglicerina, odmah nazovite hitnu medicinsku pomoć i ponovno dajte nitroglicerin. Iznimka se može učiniti samo u slučajevima kada je za ublažavanje anginoznog napada u određenog bolesnika obično potrebno uzimanje nekoliko doza nitroglicerina i pod uvjetom da se težina i trajanje sindroma boli nisu promijenili.

Postojanost anginoznog napadaja nakon primjene kratkodjelujućih nitrata indikacija je za primjenu narkotičkih analgetika. Treba ih primijeniti samo intravenozno. Lijek izbora je morfin (osim u dokumentiranim slučajevima preosjetljivosti na lijek). Osim ublažavanja boli, morfij pomaže u smanjenju straha i uzbuđenja, smanjuje aktivnost simpatikusa, povećava tonus živca vagusa, smanjuje rad disanja i uzrokuje širenje perifernih arterija i vena (potonje je osobito važno kod plućnog edema). Doza potrebna za odgovarajuće ublažavanje boli ovisi o individualnoj osjetljivosti, dobi i veličini tijela. Prije uporabe 10 mg morfin hidroklorida ili sulfata razrijedi se u najmanje 10 ml 0,9% otopine natrijevog klorida ili destilirane vode. U početku treba intravenski polagano primijeniti 2-4 mg lijeka. Ako je potrebno, primjena se ponavlja svakih 5-15 minuta po 2-4 mg dok ne nestane bol ili se pojave nuspojave koje ne dopuštaju povećanje doze.

Pri primjeni morfija moguće su sljedeće komplikacije:

· teška arterijska hipotenzija; eliminirati u vodoravnom položaju u kombinaciji s podizanjem nogu (ako nema plućnog edema). Ako to nije dovoljno, intravenozno se primjenjuje 0,9% otopina natrijeva klorida ili drugi ekspanderi plazme. U rijetkim slučajevima, presorski lijekovi;

· teška bradikardija u kombinaciji s arterijskom hipotenzijom; eliminira se atropinom (iv 0,5-1,0 mg);

· mučnina, povraćanje; eliminiraju se derivatima fenotiazina, posebice metoklopramidom (iv 5-10 mg);

· teška respiratorna depresija; eliminira se naloksonom (0,1-0,2 mg intravenozno, po potrebi opet svakih 15 minuta), međutim smanjuje se i analgetski učinak lijeka.

Opijati mogu oslabiti crijevnu pokretljivost i dovesti do zatvora. Lijekovi u ovoj skupini smanjuju tonus mokraćnog mjehura i kompliciraju mokrenje, osobito kod muškaraca s hipertrofijom prostate.

Lijekovi se ne smiju koristiti za sprječavanje komplikacija narkotičkih analgetika.

Predložene su i druge metode ublažavanja boli, posebice kombinacija narkotičkog analgetika fentanila s neuroleptikom droperidolom (dehidrobenzoperidol). Početna doza fentanila obično je 0,05-0,1 mg, droperidola 2,5-10 mg (ovisno o razini krvnog tlaka). Ako je potrebno, lijekovi se ponovno primjenjuju u manjim dozama.

Smanjenje boli je olakšano brzim uspostavljanjem prohodnosti koronarne arterije koja opskrbljuje krvlju područje MI, uklanjanjem hipoksemije i primjenom nitrata i beta-blokatora.

Za smanjenje straha obično je dovoljno stvoriti mirno okruženje i dati narkotički analgetik. U slučaju teške agitacije mogu biti potrebni trankvilizatori (primjerice diazepam iv 2,5-10 mg). Za emocionalnu udobnost bolesnika važan je odgovarajući stil ponašanja osoblja, objašnjenje dijagnoze, prognoze i plana liječenja.

U bolesnika s perzistentnom anksioznošću i poremećenim ponašanjem, kao i simptomima odvikavanja od nikotinske ovisnosti, razumno je koristiti sredstva za smirenje (minimalne doze derivata benzodiazepina kroz ograničeno vremensko razdoblje). Za ozbiljne simptome povezane s nikotinskom ustezanjem može biti potrebna nadomjesna terapija. Za agitaciju i delirij, IV primjena haloperidola je prilično učinkovita i sigurna. Promjene u percepciji, osobito nakon primjene fibrinolitičkog sredstva, sumnjive su na intrakranijalnu hemoragiju, koju treba isključiti prije primjene sedativa.

Ako anksioznost i depresija potraju unatoč psihološkoj podršci medicinskog osoblja i komunikaciji s posjetiteljima, može biti potrebna konzultacija specijalista i specifično liječenje lijekovima.

Terapija kisikom

Udisanje kisika kroz nosne katetere brzinom od 2-8 l/min indicirano je kod arterijske hipoksemije (saturacija arterijske krvi kisikom manja od 95%) i akutnog zatajenja srca. Kod teške srčane insuficijencije, plućnog edema ili mehaničkih komplikacija STEMI-ja, mogu biti potrebne različite metode respiratorne potpore, uključujući intubaciju dušnika s mehaničkom ventilacijom, kako bi se ispravila teška hipoksemija.

Nema uvjerljivih dokaza o koristi od primjene kisika u bolesnika s nekompliciranim STEMI.

Organski nitrati

Organski nitrati - prvenstveno nitroglicerin - su sredstva za smanjenje ishemije miokarda. Nitroglicerin je snažan vazodilatator. Stoga se može koristiti za uklanjanje ili smanjenje ozbiljnosti ishemije miokarda, smanjenje visokog krvnog tlaka i liječenje srčanog srca. S dugotrajnom ishemijom miokarda (ponovljeni anginozni napadi), hipertenzijom ili kongestivnim zatajenjem srca, infuzija nitrata može se produžiti na 24-48 sati ili više. Ne postoje uvjerljivi dokazi u korist primjene nitrata kod nekompliciranog STEMI.

Nitroglicerin djeluje brzo i učinkovito kada se daje oralno (standardne tablete od 0,4 mg sublingvalno u intervalima od 5 minuta). Također se može koristiti i aerosol (sprej) nitroglicerina u istoj dozi i u istim intervalima. Međutim, treba što prije uspostaviti IV infuziju, jer Ovom metodom primjene lakše je odabrati individualnu dozu lijeka. Kriterij za adekvatno odabranu brzinu primjene (doziranje) je razina SBP-a, koja se može smanjiti za 10-15% u normotenzivnih bolesnika i 25-30% u osoba s hipertenzijom, ali ne niže od 100 mm Hg. Umjetnost. Uobičajena početna brzina primjene lijeka je 10 mcg/min. Ako je neučinkovit, brzina infuzije se povećava za 10-15 mcg/min svakih 5-10 minuta dok se ne postigne željeni učinak.

Smanjenje SBP-a<90-95 мм рт. ст., развитие бради- или тахикардии свидетельствует о передозировке. В этом случае введение нитроглицерина следует приостановить. Т.к. период полужизни препарата короток, АД, как правило, восстанавливается в течение 10-15 мин. Если этого не происходит, следует предпринять стандартные мероприятия по увеличению притока крови к сердцу (приподнять нижние конечности; в более упорных случаях возможно в/в введение 0,9% раствора хлорида натрия, других плазмоэкспандеров и даже прессорных аминов).Если артериальная гипотензия препятствует применению надлежащих доз b-адреноблокаторов или ИАПФ, от применения нитратов можно отказаться.

Uz produljenu infuziju može se razviti tolerancija na nitroglicerin. Najrealniji način borbe protiv toga je povećanje stope administracije. Ako nije moguće postići ciljnu razinu sniženja krvnog tlaka, čak ni povećanjem brzine infuzije na 200 mcg/min, lijek treba prekinuti.

Kontraindikacije za nitrate u STEMI: arterijska hipotenzija (SBP<90-95 мм рт. ст.); выраженная индуцированная брадикардия (ЧСС <50 уд/мин) или тахикардия (ЧСС >100 otkucaja/min u bolesnika bez značajne plućne kongestije), RV MI, uzimanje inhibitora fosfodiesteraze V u prethodnih 48 sati.

Antitrombocitna sredstva

PITAJTE. ASK ima dokazan pozitivan učinak na mortalitet i incidenciju ponovnog MI, počevši od ranih stadija bolesti. Stoga bi svi bolesnici sa sumnjom na STEMI koji nemaju kontraindikacije i nisu redovito uzimali ASK prethodnih dana trebali što prije uzeti tabletu koja sadrži 250 mg djelatne tvari. Lijek se brže apsorbira kada se žvače. Od sljedećeg dana indicirana je neograničena dugotrajna (doživotna) oralna primjena ASK u dozi od 75-100 mg 1 puta dnevno. Enteric obložene ASK tablete imaju spor početak djelovanja, stoga nisu prikladne za rano liječenje STEMI (ako su samo one dostupne, tabletu je potrebno žvakati). Sposobnost puferiranih ili crijevno obloženih ASK tableta da izazovu manje gastrointestinalnog krvarenja nije dokazana. Ako je nemoguće uzimati ASK oralno, može se primijeniti intravenski, s obzirom na farmakološke karakteristike lijeka, za ovaj način primjene može biti dovoljna doza od 80-150 mg.

ASK treba koristiti s oprezom u slučaju bolesti jetre, kontraindicirana je u slučajevima alergija ili intolerancije, pogoršanja čira na želucu ili dvanaesniku, dugotrajnog ozbiljnog krvarenja, hemoragijske dijateze.

P2Y 12 blokatori trombocitnih adenozin difosfat receptora. U svih bolesnika koji nemaju kontraindikacija, neovisno o reperfuzijskoj terapiji (osim u slučajevima kada je nužna hitna CABG operacija), uz ASK treba primijeniti i blokatore trombocitnih receptora P2Y 12.

klopidogrel. Učinak klopidogrela razvija se polako. Kako bi se ubrzala manifestacija učinka, preporučljivo je započeti liječenje što je ranije moguće s udarnom dozom. Uobičajena udarna doza je 300 mg; ako se planira primarna PCI, dozu treba povećati na 600 mg. Opravdanost primjene udarne doze u osoba starijih od 75 godina za koje se ne očekuje primarna PCI nije utvrđena (preporučena prva doza klopidogrela u tim je slučajevima 75 mg). Očigledno, kod pacijenata koji ne primaju reperfuzijsko liječenje, može se koristiti udarna doza od 300 mg, iako nema kliničkih podataka koji bi poduprli ovu ideju. Doza održavanja klopidogrela je 75 mg jednom dnevno. Nakon primarne PCI s postavljanjem stenta, kako bi se smanjila incidencija štetnih ishoda i spriječila tromboza stenta 2-7 dana, možete razmotriti korištenje klopidogrela u dozi od 150 mg 1 puta dnevno, ali ovaj pristup je povezan s povećanim rizikom od velikih krvarenje.

Uz istodobnu primjenu ASK i klopidogrela prije operacije CABG i drugih većih kirurških zahvata, klopidogrel treba prekinuti 5-7 dana, osim ako opasnost od odbijanja hitne intervencije ne prevladava rizik od povećanog gubitka krvi.

Klopidogrel se može koristiti umjesto ASK kada njegova primjena nije moguća zbog alergija ili teških gastrointestinalnih poremećaja kao odgovora na lijek.

Pri primjeni klopidogrela u određenog broja bolesnika stupanj inhibicije funkcionalne aktivnosti trombocita niži je od željenog, što je povezano s povećanim rizikom od trombotičkih komplikacija (prvenstveno tromboze stenta). Izvedivost identifikacije takvih bolesnika korištenjem genetskog testiranja ili određivanja agregacije trombocita, kao i uloga prilagodbe liječenja na temelju rezultata takvog testiranja (osobito prelazak na tikagrelor ili prasugrel) nastavlja se pojašnjavati.

Ticagrelor. Ticagrelor je indiciran samo za planiranu primarnu PCI. Pojedinosti su dane u odjeljku 9.10 Također je moguće prijeći na tikagrelor (dati udarnu dozu) u bolesnika koji su primali klopidogrel. Uzimanje tikagrelora ne isključuje mogućnost primjene blokatora GP IIb/IIIa tijekom PCI.

Pri istodobnoj primjeni ASK i ticagrelora prije CABG-a i drugih većih kirurških zahvata, ticagrelor treba prekinuti 5-7 dana prije, osim ako rizik od odbijanja hitne intervencije ne nadmašuje rizik od povećanog gubitka krvi.

Prasugrel. Trenutno postoje podaci o primjeni prasugrela samo nakon preliminarne koronarografije, tijekom PCI sa stentiranjem (primarne ili izvedene najmanje 24 sata nakon primjene fibrin-specifičnog trombolitika i 48 sati nakon primjene streptokinaze). Pojedinosti su navedene u odjeljku 9.10.Primjena prasugrela u bolesnika koji primaju klopidogrel, kao ni uvođenje lijeka prije bolnice, nisu ispitivani. Uzimanje prasugrela ne isključuje mogućnost primjene blokatora GP IIb/IIIa tijekom PCI.

Pri istodobnoj primjeni ASK i prasugrela prije CABG-a i drugih većih kirurških zahvata, prasugrel treba prekinuti 7 dana prije, osim ako rizik od odbijanja hitne intervencije nadmašuje rizik od povećanog gubitka krvi.

Blokatori trombocita GP IIb/IIIa. Blokatori trombocita GP IIb/IIIa koriste se u bolesnika sa STEMI samo tijekom PCI. Pojedinosti su navedene u odjeljku 9.10.

Primjena blokatora trombocita GP IIb/IIIa povezana je s povećanim rizikom od velikog krvarenja; Može se pojaviti i trombocitopenija. Razinu Hb, Ht i broj trombocita treba odrediti inicijalno, 2, 6, 12, 24 sata od početka primjene lijeka. Kada se broj trombocita smanji<100000 в мм 3 может потребоваться отмена антитромботической терапии, <50000 в мм 3 – инфузия тромбоцитарной массы.

Parenteralna primjena antikoagulansa

Parenteralne antikoagulanse treba koristiti kod svih bolesnika sa STEMI koji nemaju kontraindikacija. Izbor lijeka i trajanje njegove primjene određen je pristupom reperfuzijskom liječenju i rizikom od klinički značajnog krvarenja. U svim slučajevima potrebno je osigurati pravilan kontinuitet liječenja, izbjegavajući nepotrebne promjene lijekova.

NFG. U slučaju STEMI, UFH se koristi tijekom PCI, tijekom TLT, za prevenciju i liječenje arterijske ili venske tromboze i TE.

Tijekom PCI, UFH se primjenjuje intravenozno u obliku bolusa kako bi se osiguralo održavanje određenih ABC vrijednosti (Dodatak 12).

Kao dodatak TLT-u, UFH se koristi tijekom 24-48 sati. U tom slučaju inicijalno se intravenski daje bolus od 60 IU/kg lijeka (ali ne više od 4000 IU) i započinje kontinuirana intravenska infuzija početna brzina od 12 IU/kg/h (ali ne više od 1000 IU/h). Nakon toga se doza UFH odabire na temelju vrijednosti aPTT-a, koje bi trebale biti u rasponu od 50-70 sekundi ili premašiti GGN za laboratorij određene medicinske ustanove za 1,5-2 puta. Kako bi se smanjio rizik od ozbiljnog krvarenja, važno je često pratiti aPTT na početku liječenja (3, 6, 12 i 24 sata nakon početka primjene lijeka). Takva kratkotrajna primjena UFH je inferiorna u učinkovitosti u odnosu na dugotrajnu supkutanu primjenu enoksaparina i trenutno se koristi uglavnom u bolesnika s teškim zatajenjem bubrega i visokim rizikom od krvarenja.

Iste doze koriste se za prevenciju kardioembolijskih komplikacija i liječenje arterijske ili venske tromboze i TE. Potreba za tim javlja se u prisutnosti tromba u LV šupljini, s prethodnim epizodama periferne arterijske TE, AF/AFL, mehaničkih i, u nekim slučajevima, bioloških protetičkih srčanih zalistaka (ako pacijent ne nastavi uzimati vitamin K antagonisti). Ako je potrebna dugotrajna primjena antikoagulansa, sljedećih dana treba prijeći na oralni antagonist vitamina K (Prilog 13).

Ako je potrebno spriječiti vensku trombozu i TE, preporučuje se doza od 5000 IU 2-3 puta dnevno, koja se primjenjuje tijekom hospitalizacije do prestanka mirovanja (ako nema potrebe za primjenom većih doza antikoagulansa za druge indikacije). ).

NMG. Enoksaparin se koristi u liječenju STEMI.

Primarna PCI može se izvesti nakon IV bolusa enoksaparina u dozi od 0,5 mg/kg. U smislu učinkovitosti i sigurnosti, ovaj pristup je barem jednako dobar kao i korištenje UFH.

Za TLT je najučinkovitija dugotrajna (do 8 dana ili kraće uz rano otpuštanje iz bolnice ili uspješnu PCI) supkutana primjena enoksaparina, čija se doza odabire uzimajući u obzir dob i funkciju bubrega (Dodatak 12). Dugotrajna primjena enoksaparina tijekom TLT-a ispitivana je u bolesnika s razinom kreatinina u krvi<2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) для мужчин и <2,0 мг/дл (177 мкмоль/л) для женщин. Если во время лечения эноксапарином возникает необходимость в ЧКВ, процедуру можно осуществлять без дополнительного введения других антикоагулянтов: в пределах 8 ч после подкожной инъекции при ЧКВ дополнительных антикоагулянтов не вводить не следует; в пределах 8-12 ч после подкожной инъекции или если была сделана только одна подкожная инъекция эноксапарина – перед процедурой необходимо ввести в/в болюсом 0,3 мг/кг. Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 6-8 ч после последней п/к инъекции эноксапарина и через 4 ч после в/в введения препарата.

Iste doze enoksaparina koriste se za prevenciju kardioembolijskih komplikacija i liječenje arterijske ili venske tromboze i TE (indikacije su slične UFH).

Ako je potrebno spriječiti vensku trombozu i TE, preporučuje se doza enoksaparina od 40 mg 1 puta dnevno, koja se primjenjuje tijekom hospitalizacije do prekida mirovanja (ako nema potrebe za primjenom viših doza antikoagulansa za druge indikacije). . U prevenciji venske tromboze i TE mogu se koristiti i drugi LMWH, dalteparin i nadroparin (Prilog 12).

Važna prednost LMWH u odnosu na UFH je jednostavnost primjene i odsutnost potrebe za redovitim praćenjem koagulacije kod primjene visokih (terapijskih) doza.

Fondaparinuks natrij. Fondaparinuks natrij je sintetski pentasaharid, selektivni antagonist aktiviranog koagulacijskog faktora X.

Za TLT najučinkovitije su dugotrajne (do 8 dana ili kraće uz rani otpust iz bolnice ili uspješnu PCI) supkutane injekcije fondaparinuksa, čija se prva doza daje kao IV bolus (Prilog 12). Dokazi o dobrobiti fondaparinuksa dolaze iz uporabe streptokinaze i kada se ne provodi reperfuzijsko liječenje. Ovaj pristup liječenju proučavan je kod pacijenata s razinom kreatinina u krvi<3,0 мг/дл (265 мкмоль/л) и характеризуется низкой частотой геморрагических осложнений. Так же, как и при использовании НМГ, при лечении фондапаринуксом нет необходимости в регулярном коагулологическом контроле. В отличие от гепарина фондапаринукс не взаимодействует с кровяными пластинками и практически не вызывает тромбоцитопению. По большинству показаний вводится в дозе 2,5 мг 1 раз/сут п/к вне зависимости от МТ; противопоказан при клиренсе креатинина <20 мл/мин.

Kako bi se spriječile trombotičke komplikacije tijekom PCI u bolesnika koji primaju fondaparinuks, preporučuje se primjena standardnih doza UFH intravenozno tijekom postupka (Dodatak 12).

Fondaparinuks se može koristiti za prevenciju i liječenje venske tromboze i TE krvnih žila plućne cirkulacije (u liječenju duboke venske tromboze i PE treba koristiti veće doze lijeka, odabrane prema MT).

Bivalirudin. Bivalirudin je izravni selektivni antagonist trombina. Ima vrlo kratko vrijeme poluraspada (u prosjeku 25 minuta). Koristi se za primarni PCI. Pojedinosti su navedene u odjeljku 9.10.

Bivalirudin se također može koristiti u bolesnika s heparinom izazvanom imunološkom trombocitopenijom. Njegova uporaba ne podrazumijeva koagulošku kontrolu; u slučaju zatajenja bubrega dozu treba smanjiti (u teškim slučajevima bivalirudin je kontraindiciran).

Komplikacije kod primjene parenteralnih antikoagulansa. Najčešća komplikacija kod primjene antikoagulansa je krvarenje. Stoga je tijekom liječenja potrebno aktivno tražiti znakove krvarenja, odrediti sastav crvene krvi (uključujući trombocite) i Ht. Za komplikacije krvarenja obično je dovoljno prekinuti primjenu antikoagulansa, no u slučajevima teškog krvarenja može biti potrebno poništiti učinak primijenjenog lijeka. Antikoagulantni učinak UFH uklanja se protamin sulfatom (1 mg protamin sulfata za neutralizaciju 1 mg ili 133 IU lijeka); Protamin sulfat neutralizira ne više od 60% aktivnosti LMWH. Fondaparinuks i bivalirudin nemaju protuotrov. S teškom anemijom (Hb<75 г/л), усугублении ишемии миокарда, нарушениях гемодинамики требуется переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Для выбора дозы и выявления противопоказаний к использованию НМГ, фондапаринукса и бивалирудина необходимо учитывать функцию почек. Клиренс креатинина (или скорость клубочковой фильтрации) следует определить в начале их использования и в дальнейшем регулярно переоценивать.

UFH i LMWH mogu uzrokovati imunološku trombocitopeniju. Ovo je opasna komplikacija. Kada se smanji broj trombocita u krvi<100000 в мм 3 или более чем наполовину от исходного, введение гепарина следует прекратить. В большинстве случаев после этого количество тромбоцитов постепенно нормализуется. Если выраженная тромбоцитопения приводит к тяжелым геморрагическим осложнениям, возможно введение тромбоцитарной массы.

Oralni antikoagulansi.Antagonisti vitamina K. Ako se STEMI razvije tijekom uzimanja antagonista vitamina K, a vrijednost INR je ≥2, treba izbjegavati parenteralnu primjenu antikoagulansa. U tom slučaju PCI i TLT se mogu provesti uz održavanje terapijskih vrijednosti INR; Za PCI se preferira pristup kroz radijalnu arteriju. Ako INR ne dosegne 1,5 u vrijeme liječenja, mogu se koristiti redovite doze parenteralnih antikoagulansa.

Ako antagonisti vitamina K nisu korišteni prije razvoja STEMI, u bolesnika s indikacijama za dugotrajnu primjenu antikoagulansa, odabir doze treba započeti bez odgode, u kontekstu stalne parenteralne primjene antikoagulansa (pravila za prelazak s parenteralne primjene antikoagulansi na antagoniste vitamina K navedeni su u Dodatku 13).

Novi oralni antikoagulansi. Još nema iskustva u liječenju STEMI apiksabanom, dabigatran eteksilatom ili rivaroksabanom.

Čini se da je pri korištenju ovih lijekova poželjna primarna PCI preko radijalne arterije. U tom slučaju razumno je primijeniti standardne doze parenteralnih antikoagulansa uz moguću prednost bivalirudina (lijek s najkraćim djelovanjem, čija se IV infuzija može prekinuti nakon završetka postupka). Ako je dostupna samo trombolitička terapija, pri odlučivanju o njenom provođenju vrijedi uzeti u obzir vrijednosti pokazatelja koji karakteriziraju sadržaj i aktivnost novog antikoagulansa u krvi (trombinsko vrijeme u razrjeđenju, vrijeme zgrušavanja ekarina ili APTT). za dabigatran eteksilat; protrombinsko vrijeme za apiksaban i rivaroksaban), koje ne smije biti veće od GGN. U tom slučaju (kao i u odsutnosti reperfuzijskog liječenja), početak dodatne primjene parenteralnih antikoagulansa treba odgoditi sve dok učinak novih oralnih antikoagulansa ne nestane (najmanje 12 sati nakon uzimanja zadnje doze i dulje u slučaju zatajenja bubrega). , osobito kada se uzima dabigatran eteksilat).

8.6. blokatori β-adrenergičkih receptora

Blokatori β-adrenergičkih receptora (β-blokatori) u akutnom razdoblju STEMI, smanjujući potrebu miokarda za kisikom i poboljšavajući koronarni protok krvi, pomažu u smanjenju ishemije miokarda, ograničavaju veličinu ishemijskih lezija i, posljedično, smanjuju mortalitet, učestalost ponovljenog infarkta miokarda, te po život opasnih poremećaja ritma, uključujući VF, a prema nekim podacima i učestalost ruptura srca. Učinci β-blokatora najbolje su proučeni u bolesnika koji nisu primili reperfuzijsko liječenje; u manjoj mjeri to se odnosi na TLT. U ranim stadijima STEMI od iznimne je važnosti izbor prihvatljive doze lijeka, koja ne smije biti previsoka ako postoji rizik od komplikacija (prvenstveno prisutnost HF).

Što se ranije počne s terapijom i što se njihov učinak brže pojavi, to je korist od β-blokatora veća. Stoga se početna doza može primijeniti intravenozno, osobito u bolesnika s hipertenzijom, dugotrajnom ishemijom, tahikardijom u nedostatku znakova zatajenja srca, nakon čega slijedi prijelaz na oralno uzimanje lijekova. Intravenskom primjenom lijeka moguće je točnije i brže odabrati pojedinačnu dozu, čija se dostatnost obično procjenjuje željenom brzinom otkucaja srca. Ne smije biti niži od 44-46 otkucaja u minuti noću u mirovanju. U randomiziranim, kontroliranim studijama atenolol i metoprolol su detaljnije proučavani u ranim stadijima MI; uz dovoljno dugotrajnu primjenu proučavani su karvedilol, metoprolol i propranolol (Dodatak 12). Međutim, postoji razlog za vjerovanje da je povoljan učinak kod infarkta miokarda karakterističan za sve lijekove ove klase, s izuzetkom onih s unutarnjom simpatomimetičkom aktivnošću.

Uobičajene doze β-blokatora navedene su u Dodatku 12. On označava okvirne doze, koje mogu biti manje ili malo veće od navedenih, ovisno o postignutom učinku. Tijekom primjene lijeka potrebno je pratiti krvni tlak, EKG, simptome zatajenja srca (kratkoću daha, vlažne hropte u plućima) i bronhospazam.

Najbrži učinak postiže se intravenskom primjenom esmolola, čija je značajna prednost kratko vrijeme poluživota.

Apsolutne kontraindikacije za primjenu β-blokatora za STEMI: kardiogeni šok, teška opstruktivna plućna bolest u akutnom stadiju, AV blok II-III stadija. u bolesnika bez funkcionalnog umjetnog srčanog stimulatora, alergije. Relativne kontraindikacije: kliničke manifestacije HF, dokaz niskog minutnog volumena, SBP<100 мм рт. ст., ЧСС <60 ударов в 1 мин, удлинение интервала PQ>0,24 sec, povijest opstruktivne plućne bolesti, prisutnost faktora rizika za kardiogeni šok. U bolesnika sa značajnim oštećenjem kontraktilnosti LV, liječenje treba započeti minimalnim dozama β-blokatora. U slučaju perzistentne tahikardije, savjetuje se napraviti ehokardiogram prije primjene beta-blokatora.

Ako postoje kontraindikacije za β-blokatore u ranim fazama STEMI, potrebno je redovito preispitivati ​​mogućnost njihove primjene. Razumno je početi titrirati dozu oralnih lijekova 24-48 sati nakon nestanka teške bradikardije, arterijske hipotenzije, teške srčane insuficijencije i AV bloka.

U slučaju predoziranja β-blokatorima, agonisti β-adrenergičkih receptora, na primjer, IV infuzija izoproterenola (1-5 mcg/min), daju brz pozitivan rezultat.

inhibitori RAAS

ACEI naširoko se koriste u akutnom razdoblju STEMI i nakon otpusta iz bolnice. Osim što sprječavaju remodeliranje LV, imaju široki spektar djelovanja i smanjuju smrtnost. ACE inhibitori su posebno učinkoviti u najtežih bolesnika s opsežnom nekrozom miokarda, smanjenom kontraktilnošću LV (EF ≤40%), simptomima srčane insuficijencije i dijabetesom. Povoljan učinak na mortalitet opaža se od početka infarkta miokarda i povećava se kontinuiranom primjenom ACE inhibitora.

ACE inhibitore treba koristiti od prvog dana bolesti. S obzirom da mnogi bolesnici sa STEMI imaju relativno nestabilnu hemodinamiku u prvim satima, preporuča se započeti liječenje minimalnim dozama. Za najčešće korišteni lijek u ranoj fazi bolesti, kaptopril, početna doza je 6,25 mg. Ako ovo doziranje ne uzrokuje neželjeni pad krvnog tlaka (za normotenzivne pacijente, SBP<100 мм рт. ст.), через 2 ч доза может быть удвоена и затем доведена до оптимальной, не вызывающей выраженного снижения CАД. ИАПФ оказывают положительный эффект на фоне любой сопутствующей терапии, в т.ч. АСК. Общий принцип лечения – постепенно увеличивать (титровать) дозу до рекомендуемой (целевой), которая по данным клинических исследований обеспечивает положительное влияние на прогноз, а если это невозможно, до максимально переносимой (Приложение 12). Наиболее частое осложнение при использовании иАПФ – артериальная гипотензия. В случаях выраженного снижения АД на фоне лечения следует исключить наличие гиповолемии, уменьшить дозу сопутствующих препаратов, а если это не помогает или нежелательно, снизить дозу иАПФ. При САД <100 мм рт. ст. иАПФ следует временно отменить, а после восстановления АД возобновить прием, уменьшив дозу препарата. В процессе лечения иАПФ необходимо контролировать содержание креатинина и калия в крови, особенно у больных со сниженной функцией почек.

Kontraindikacije za primjenu ACE inhibitora: SBP<100 мм рт. ст., выраженная почечная недостаточность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, индивидуальная непереносимость.

Blokatori receptora angiotenzina II(valsartan). Iskustva s primjenom blokatora receptora angiotenzina II u STEMI-ju mnogo su manja od onih s ACE inhibitorima. Prema dostupnim podacima, kod STEMI kompliciranog smanjenom kontraktilnom funkcijom LV (EF ≤40%) i/ili znakovima HF-a, valsartan ima učinak usporediv s učinkom ACE inhibitora. Početna doza valsartana je 20 mg/dan; ako se dobro podnosi, doza lijeka se postupno povećava do 160 mg 2 puta dnevno. S obzirom da niti monoterapija blokatorima angiotenzin II receptora, niti njihova kombinacija s ACE inhibitorima nema vidljivih prednosti u odnosu na monoterapiju ACE inhibitorima, primjena blokatora angiotenzin II receptora ograničena je na slučajeve u kojima bolesnici sa STEMI sa smanjenom kontraktilnom funkcijom LV ili hipertenzijom ne podnose ACE inhibitori.

Antagonisti aldosterona. Primjena eplerenona uz optimalnu medikamentoznu terapiju, uključujući beta-blokatore i ACE inhibitore, indicirana je za bolesnike s EF ≤40% u kombinaciji sa znakovima HF-a ili dijabetesa. U većini slučajeva, titracija doze može započeti 3-14 dana bolesti, pod uvjetom da je razina kreatinina u krvi u muškaraca bila<2,5 мг/дл (220 мкмоль/л), <2,0 мг/дл (177 мкмоль/л) у женщин, а уровень калия в крови <5 ммоль/л. Альтернативой эплеренону может быть спиронолактон.

Prevencija VF

Ne postoje pouzdani simptomi ili znakovi upozorenja VF. Istodobno, s obzirom na visoku vjerojatnost njegovog razvoja u prvim satima bolesti, poželjno je imati univerzalnu metodu prevencije barem u početnom razdoblju. Prethodno široko rasprostranjena taktika profilaktičke primjene lidokaina u gotovo svih bolesnika s dijagnozom MI nije se opravdala: unatoč smanjenju broja slučajeva primarne VF, ukupna smrtnost nije se smanjila, već se povećala zbog nuspojava lijeka.

Rana uporaba b-blokatora pomaže u smanjenju incidencije primarne VF. Također je preporučljivo održavati koncentraciju kalija u krvi u rasponu od 4,0±0,5 mmol/l, magnezija >1 mmol/l. Poremećaji u sadržaju elektrolita u krvi, posebice smanjenje koncentracije kalija, toliko su česti u STEMI da je intravenska infuzija kalijevih soli gotovo univerzalna mjera u početnom razdoblju bolesti. Međutim, preporuča se davanje kalijevih soli nakon razjašnjenja sadržaja elektrolita u krvi.

8.9. Metabolička terapija i kontrola glukoze u krvi

Uvođenje “polarizirajućih smjesa” koje sadrže glukozu, kalij i inzulin nije opravdano na isti način kao korištenje antioksidansa.

Preferirani pristup kontroli glukoze u krvi u bolesnika s dijabetesom i/ili hiperglikemijom u STEMI ostaje nejasan. Trenutna preporuka za rani STEMI je održavanje razine glukoze u krvi ≤11 mmol/L (200 mg/dL), što može zahtijevati IV infuziju inzulina u nekim slučajevima. Važno je izbjegavati hipoglikemiju (razinu glukoze u krvi<5 ммоль/л или 90 мг/дл). В последующем следует индивидуализировать лечение, подбирая сочетание инсулина, его аналогов и гипогликемических препаратов для приема внутрь, обеспечивающее наилучший контроль гликемии. У больных с тяжелой СН (III-IV ФК по NYHA) не следует использовать производные тиазолидиндиона, способные вызвать задержку жидкости, устойчивую к мочегонным.

Kod prisutnosti hiperglikemije u ranom stadiju STEMI u bolesnika bez prethodno dijagnosticiranog dijabetesa potrebno je odrediti razinu glukoze u krvi natašte, HbA1c, a ako su njihovi rezultati upitni, potrebno je napraviti test tolerancije glukoze, najbolje najmanje 4 dana nakon hospitalizacija.

Magnezijeve soli

Primjena magnezijevih soli u bolesnika bez smanjenja njegovog sadržaja u krvi i paroksizama VT tipa "pirueta" nije opravdana.


Adekvatna sedativna terapija može smanjiti metaboličke potrebe mozga, smanjiti vjerojatnost nastanka i progresije ICH-a te olakšati sinkronizaciju bolesnika s respiratorom. To jest, u većini slučajeva izvodi se kod pacijenata koji su podvrgnuti mehaničkoj ventilaciji. Rjeđe - bez mehaničke ventilacije, na primjer - s delirijem.
Istodobno, suvremena doktrina skrbi za bolesnike s TBI sugerira da što je kraće razdoblje sedacije i trajanje mehaničke ventilacije, to je niža stopa smrtnosti. Kako bi se što ranije odredio trenutak kada treba prekinuti sedaciju, provodi se dinamički neurološki pregled. Prema suvremenim preporukama, u te se svrhe provodi periodički (obično jednom dnevno) prekid sedacije i utvrđuje se razina svijesti bolesnika. Po mom mišljenju, ovaj pristup je opravdan za dobro opremljene odjele i centre gdje je moguće pratiti ICP i EEG. Ali u uobičajenim jedinicama intenzivne njege hitnih bolnica, gdje suvremeni neuromonitoring nije moguć, provedba ovog pristupa najvjerojatnije će dati negativan rezultat.
Recimo da pacijent ima intrakranijalnu hipertenziju. Prekid sedacije neizbježno će dovesti do povećanja ICP-a. Jasno je da liječnik, koji nije u mogućnosti kontrolirati ICP, najvjerojatnije neće ništa poduzeti. S obzirom da je ICH registriran u najmanje 40%

pacijenata sa STBI-om, čisto sumnjam da se rezultati liječenja nakon primjene „suvremenih pristupa liječenju“ neće pogoršati. Također nema sumnje da će povremena sedacija biti popraćena povećanjem aktivnosti latentnih napadaja. I malo je odjela koji imaju mogućnost provesti dugotrajnu sedaciju propofolom, koji je zapravo jedini sedativ dostupan za te svrhe.
Stoga se tradicionalna kontinuirana sedacija tijekom 5-7 dana čini logičnijim pristupom ako neuromonitoring nije moguć.
No prekid sedacije u bolesnika radi praćenja neurološkog statusa s lakšim oštećenjem mozga (Glasgowska ljestvica 9-12 bodova) sasvim je opravdan; učestalost ICH-a u ovoj je skupini niska.
Pažnja! Gotovo svi lijekovi koji se koriste za sedativnu terapiju mogu smanjiti krvni tlak. A posebno oštro u bolesnika s hipovolemijom. Kada se SBP smanji na manje od 100-120 mm Hg. Umjetnost. koristiti IV infuziju slanih otopina. A ako nije učinkovit, uvođenje vazopresora. Pokušajte izbjeći čak i kratkotrajne epizode hipotenzije.
Pažnja. Kontinuirana infuzija sedativa osigurava veću hemodinamsku stabilnost u usporedbi s bolusnom primjenom.
Lijekovi za smirenje
Pažnja. U gotovo svim slučajevima kada bolesnici sa STBI zahtijevaju mehaničku ventilaciju, treba kombinirati primjenu narkotičkih analgetika (morfin, fentanil) i hipnotika (natrij tiopental, propofol, midazolam, natrij hidroksibutirat).
Štoviše, narkotičke analgetike treba smatrati lijekom prve linije i obveznom komponentom ove terapije, budući da osiguravaju
za bilješke
Omogućuju ublažavanje boli, umjerenu sedaciju i depresiju refleksa dišnih putova – što je, zapravo, potrebno za uspješnu mehaničku ventilaciju. Osim toga, u usporedbi s hipnoticima, u manjoj mjeri snižavaju krvni tlak, u normalnim dozama ne uzrokuju metaboličke poremećaje i imaju veći terapeutski raspon.
Morfin i fentanil se koriste kao kontinuirana infuzija ili intermitentni bolusi. Remifentanil bi mogao postati dostupan u nadolazećim godinama. Trimeperidin (Promedol) ima slabiji sedativni i analgetski učinak u odnosu na navedene lijekove, a metaboliti mogu pridonijeti pojavi napadaja. Propisuje se kada morfin i fentanil nisu dostupni.
Pažnja! U bolesnika sa STBI, ako nije moguće provesti mehaničku ventilaciju, odbiti davanje narkotičkih analgetika bolesniku.
Hipnotici mogu pojačati sedativne učinke opioida, smanjiti tjeskobu, agitaciju i imati antikonvulzivno djelovanje.
Prema mišljenju većine stručnjaka, propofol je lijek izbora u bolesnika s TBI. Njegove su prednosti posebno očite za pacijente koji se podvrgavaju modernom neuromonitoringu. S kratkim poluživotom omogućuje kontroliraniju sedaciju. To omogućuje redovito (svakodnevno ili češće) provođenje neurološke procjene stanja bolesnika.
Propofol se, zbog negativnog djelovanja na hemodinamiku, ne smije davati bolesnicima s hipotenzijom ili hipovolemijom. Osim toga, produljena infuzija propofola u dozi od > 5 mg/kg/sat može dovesti do razvoja "sindroma infuzije propofola" (rabdomioliza, metabolička acidoza, zatajenje bubrega i bradikardija). Visoka cijena značajno ograničava
učestalost primjene ovog lijeka u bolesnika s TBI.
Benzodiazepini, kao što su diazepam i midazolam, daju se kao kontinuirana infuzija ili isprekidani bolusi. Osim sedacije, lijekovi iz ove skupine uzrokuju amneziju i imaju dobro antikonvulzivno djelovanje.
Domaće i inozemne preporuke za liječenje TBI preporučuju primjenu samo midazolama, koji ima značajno kraće vrijeme poluživota. Dugotrajne infuzije visokih doza, prisutnost zatajenja bubrega ili jetre i bolesnikova starija dob su čimbenici rizika za nakupljanje lijeka.
Treba napomenuti da je učinak benzodiazepina na pacijente nepredvidiv - često nije moguće, čak ni primjenom visokih doza lijeka, eliminirati motoričku agitaciju ili osigurati dobru sinkronizaciju bolesnika s uređajem.
Može se pretpostaviti da je to dijelom posljedica vrlo visokog postotka alkoholiziranosti stanovništva, a samim time i visoke tolerancije ovih bolesnika na sedativno djelovanje benzodiazepina.
Pažnja. Benzodiazepini su najopasniji od ovdje spomenutih lijekova u smislu odgođene respiratorne depresije nakon prestanka mehaničke ventilacije. Omogućiti najmanje 24-satno praćenje takvih pacijenata na JIL-u.
Postoji paradoksalna situacija - službene preporuke za liječenje TBI ne preporučuju propisivanje natrijevog tiopentala kao hipnotika ako nema rezistentnog ICH. Smatra se da njegovu primjenu karakterizira loša kontrola dubine sedacije, povećava broj gnojnih komplikacija zbog imunosupresije, a njegovu primjenu prati česti razvoj hipotenzije.
Ali, u isto vrijeme, natrijev tiopental koriste praktični liječnici u mnogim zdravstvenim ustanovama kao lijek izbora.
Razmotrimo ovo pitanje, jer u domaćoj referentnoj literaturi postoji određena zbrka po ovom pitanju.
Tri su glavne niše za upotrebu natrijevog tiopentala u neurokritičnoj njezi pacijenata s cerebralnim oštećenjem:
Prvi je liječenje konvulzivnih sindroma rezistentnih na druge metode terapije - vidi stranicu 93. Doziranje se bira prema prestanku konvulzija.
Drugi je za liječenje rezistentne intrakranijalne hipertenzije, kada se koriste visoke doze: 10-15 mg/kg - opterećenje i 5 mg/kg - održavanje. Metoda, koja se ponekad naziva "Barbiturna koma", dobro je proučena i službeno preporučena za upotrebu - vidi stranicu 88.
Treći je u svrhu uspavljivanja. Uobičajene doze održavanja i udarne doze su 1-3 mg/kg/sat. Široko korišten u našoj zemlji, manje u drugim zemljama. Hipotenzija se rijetko uzrokuje, barem rjeđe nego tijekom sedacije propofolom. A vrijeme oporavka nakon dugotrajne sedacije midazolamom i tiopentalom, po mom mišljenju, je usporedivo. Karakterizira ga dobro antikonvulzivno djelovanje.
Začudo, iako se natrijev tiopental koristi za liječenje TBI više od 50 godina, baza dokaza za korištenje ove tehnike je vrlo ograničena. Da bismo bili objektivni, podržali ili odbacili njegovu upotrebu, za to nema dovoljno razloga.
Dok se ne dokaže suprotno, metodu sedacije natrijevim tiopentalom smatramo prihvatljivim izborom za liječenje bolesnika s TBI u sljedećim slučajevima: Ako postoje znakovi ICH (podaci CT-a, klinička slika) ili rizik od povećanja cerebralni edem s razvojem ICH tijekom sljedećih nekoliko dana vrlo je visok; Za odjele intenzivne njege u kojima nije moguće provoditi invazivno praćenje intrakranijalnog tlaka žrtve i drugi neuromonitoring;
(\
za bilješke
Pokušat ću potkrijepiti ovo gledište. Postavimo pitanje. Ako primjena natrijevog tiopentala u dozi od 5 mg/kg/sat može smanjiti ICP kada su druge metode neučinkovite,

tivno, može li natrijev tiopental, primijenjen u dozi od recimo 2-4 mg/kg/sat, smanjiti umjereno povišen ICP i broj epizoda povišenog ICP-a tijekom dana? Valjda da, može. Kad bih imao takvu priliku, pokušao bih testirati ovu hipotezu.
I još nešto: ima najbolje antikonvulzivno djelovanje među hipnoticima s kojima raspolažemo - EEG praćenje, da podsjetim, ne provodi se na većini odjela, a skrivena konvulzivna aktivnost se razvija kod svakog četvrtog ili petog bolesnika; Može smanjiti pacijentov navodno povišeni ICP u mnogo većoj mjeri nego propofol, a još više od midazolama ili diazepama; Kada se plinovi u krvi ne kontroliraju, u većini slučajeva dolazi do hiperventilacije tijekom mehaničke ventilacije. Natrijev tiopental, smanjujući moždani metabolizam, najvjerojatnije može u velikoj mjeri neutralizirati negativne učinke hiperventilacije. Imajte na umu da je cijena tečaja sedacije pacijenta s natrijevim tiopentalom desetke puta niža nego s propofolom ili midazolamom. Konačno, dobro poznati “Lundov koncept”, alternativna metoda kontrole ICP-a, uključuje upotrebu natrijevog tiopentala. Štoviše, metoda pokazuje bolje rezultate u liječenju STBI u usporedbi s tradicionalnim pristupom.
Pažnja. Prema našem mišljenju, u teškim cerebralnim lezijama praćenim razvojem ICH-a, osobito ako se ne provodi suvremeni neuromonitoring, sedacija natrijevim tiopentalom postaje metoda izbora.
Način primjene Natrijev tiopental 2-4 mg/kg IV bolus. Zatim 0,5-4 mg/kg na sat kontinuirano s dozatorom. Brzina primjene natrijevog tiopentala odabire se na temelju kliničke slike: normalizacija
tjelesna temperatura, smanjenje tahikardije, prihvatljiva razina krvnog tlaka, ublažavanje motoričke ekscitacije, sinkronizacija bolesnika s ventilatorom. Co
za bilješke
Drugog dana smanjite stopu primjene lijeka za otprilike 50%. Četvrtog ili petog dana prestanite davati lijek;
Natrijev hidroksibutirat snižava krvni tlak u manjoj mjeri u usporedbi s gore spomenutim hipnoticima. Stoga se propisuje ako je pacijentova hemodinamika nestabilna. Dugotrajna infuzija može biti popraćena razvojem hipernatrijemije i hipokalijemije. Kada se daje kao bolus, može prilično učinkovito smanjiti ICP. Antikonvulzivno djelovanje natrijevog hidroksibutirata niže je od djelovanja hipnotika spomenutih u ovom odjeljku.
Doze lijekova za sedaciju
U nastavku su preporučene doze lijekova za početak sedativne terapije - vidi tablicu 2. Ovisno o postignutom rezultatu, tijekom liječenja potrebno je prilagoditi brzinu primjene lijeka.
l

Stol. 3 RIKER Skala sedacije-agitacije
BODOVI OBRAZLOŽENJE
7 Opasno uzbuđenje Vuče cjevčice i katetere, pokušava ustati iz kreveta, bacaka se i okreće, ima negativan stav prema osoblju i udara ih.
6 Vrlo uzbuđeno Ostaje nemiran unatoč pokušajima da ga se smiri, žvače endotrahealni tubus i zahtijeva stalnu pažnju osoblja
5 Napaljen Uznemiren ili nemiran, pokušava se pomaknuti, može ga se nagovoriti da se smiri
4 Miran i pristupačan Miran, lako se budi, slijedi upute
3 Pod sedativima Teško se budi, reagira na verbalne podražaje ili ispitivanje, zatim brzo ponovno zaspi
2 Jako pod sedativima Ne komunicira niti slijedi naredbe, reagira na bolne podražaje, može činiti spontane pokrete
1 Ne budi se Nije dostupan kontaktu, minimalan ili nikakav odgovor na bolni podražaj

Dubina sedacije - o čemu ovisi?
U svakom slučaju, liječnik treba odrediti optimalnu dubinu sedacije i individualno odabrati doze i sastav propisanih lijekova.
Da biste objektivno procijenili dubinu sedacije, možete koristiti RIKER ljestvicu sedacije i uzbuđenja (Riker RR i sur., 1999.). Vidi tablicu. 3. Pokušajmo to usporediti sa smjernicama za sedaciju poznatim našim stručnjacima.
Razina sedacije 4 boda RIKER - pogodna za pacijente s lakim TBI (SH > 8 bodova) koji spontano dišu. Doziranje lijekova
odabrani tako da pacijent stalno ostaje pospan, u isto vrijeme ne smije biti respiratorne depresije, a kontakt s pacijentom se održava. U ovoj kategoriji pacijenata, ako je
za bilješke
Moguće je, bolje je ne koristiti narkotičke analgetike - rizik od depresije disanja je visok. Možete se ograničiti na propisivanje tabletiranih oblika benzodiazepina ili dugodjelujućih barbiturata u malim dozama - na primjer, benzobarbital (Benzonal) 0,2 jednom ili dva puta dnevno.
Razina sedacije 3 RIKER točke - koristi se u većini slučajeva ako je žrtvi zakazana mehanička ventilacija, ali nema očitih znakova ICH. Razina sedacije trebala bi biti dovoljna da osigura dobru sinkronizaciju pacijenta s ventilatorom. Njegovu motoričku agitaciju treba eliminirati i ne smije biti tahikardije. Pritom treba očuvati: umjerenu spontanu mišićnu aktivnost, refleks kašlja, reakcije na bolne podražaje. Za sedaciju se može koristiti bilo koji od hipnotika navedenih u tablici 2. Kod napadaja rezistentnih na liječenje najčešće koristimo natrijev tiopental.
Ako je pacijent u dubokoj komi (3-5 bodova ShG), i dobro je sinkroniziran s ventilatorom, preporuča se ograničiti sedaciju na propisivanje opioida. Dublja sedacija (2-1 RIKER bod) nije indicirana za ovu skupinu bolesnika, budući da je popraćena značajnom incidencijom hipotenzije, tromboembolijskih komplikacija i gastrointestinalne pareze;
Razina sedacije 2-1 RIKER bodova -
indiciran za bolesnike s ICH. Naravno, pacijenti u ovoj skupini trebaju biti na kontroliranom disanju. Sedacija ove dubine omogućuje izbjegavanje daljnjeg povećanja ICP-a tijekom manipulacija, sanacije dušnika i izbjegavanje epizoda desinkronizacije pacijenata tijekom mehaničke ventilacije. Vjerojatnost napadaja u bolesnika je oštro smanjena. Za ovu skupinu bolesnika poželjno je koristiti propofol, natrijev tiopental ili natrijev hidroksibutirat kao hipnotike. Odabir određenih lijekova vrši liječnik.

Viša živčana aktivnost zdrave osobe odvija se u uvjetima ravnoteže, ravnoteže između procesa pobude i inhibicije. Pod utjecajem različitih nepovoljnih čimbenika (stres kojemu je svatko od nas redovito izložen, tjelesno preopterećenje, zagađivači zraka, prehrambeni proizvodi itd.) ta se ravnoteža poremeti: procesi inhibicije su oslabljeni, dok se ekscitacije, naprotiv, aktiviraju. . Razvijaju se neuroze i poremećaji slični neurozama, što značajno pogoršava kvalitetu života bolesnika i onih oko njega.

I tu u pomoć priskaču sedativi (od latinskog “sedatio” - smirenje), u narodu zvani sedativi i sedativi. O njima, načelima njihova djelovanja, indikacijama, kontraindikacijama i drugim karakteristikama naučit ćete iz našeg članka.


Učinci sedativa

Sedativi umiruju, ublažavaju stres i poboljšavaju san.

Ovi lijekovi aktiviraju, potiču procese inhibicije i/ili slabe procese ekscitacije u moždanoj kori. Osim toga oni:

  • reguliraju niz najvažnijih funkcija središnjeg živčanog sustava, uključujući višu živčanu aktivnost;
  • ubrzavaju uspavljivanje, potiču miran, dubok san;
  • smanjiti osjećaj tjeskobe;
  • pojačati učinak lijekova protiv bolova, tableta za spavanje i nekih drugih lijekova.

Sedativi djeluju blago, nemaju ozbiljne nuspojave, ne stvaraju ovisnost i velika većina pacijenata ih dobro podnosi. Upravo zahvaljujući tim učincima neurolozi, psihijatri i liječnici opće prakse, čak i unatoč dostupnosti mnogih modernijih i snažnijih lijekova, i dalje svojim pacijentima propisuju lijekove iz ove skupine. Posebno se često koriste u liječenju trudnica i starijih osoba.

Važno je napomenuti da, zbog glavnih učinaka sedativa, tijekom liječenja s njima treba isključiti rad s opasnim mehanizmima i odbiti voziti automobil.

Klasifikacija

Postoje 2 glavne skupine sedativa. To su bromidi (kalij i natrij) i biljni pripravci (valerijana, božur, matičnjak i drugi). Tu spada i glicin koji, kao neurotransmiter, između ostalog ima i sedativno djelovanje. Razmotrimo svaku od farmakoloških skupina lijekova detaljnije.


Bromidi

U medicini se koriste od sredine 19. stoljeća u obliku natrijevog i kalijevog bromida. Aktivni sastojak je anion broma. Trgovački nazivi ovih proizvoda slični su nazivima aktivnih sastojaka.

Kako bi se izbjeglo nadraživanje crijeva, bromove soli se koriste u obliku mješavina ili otopina sa škrobnom sluzi.

Mehanizam njihovog djelovanja temelji se na aktivaciji procesa inhibicije u cerebralnom korteksu. Uzimani u velikim dozama djeluju antikonvulzivno, a u toksičnim dozama dovode do kome.

Akumulira se u krvi, poluživot je oko 12 dana. Izlučuje se prvenstveno putem bubrega.

Bromidi se uzimaju oralno, prije jela. Njihova doza varira u rasponu od 0,01-1 g po dozi i odabire se pojedinačno. Učestalost primjene je 3-4 puta dnevno. Učinak ovih lijekova nije vidljiv od prve doze, pojavljuje se tek nakon 3-4 dana, postupno se pojačava, a nakon završetka liječenja traje još nekoliko dana. Bromidi se uzimaju u prosjeku 14-21 dan.

Tijekom liječenja ovim lijekovima, kako bi se pojačao njihov učinak, potrebno je ograničiti kuhinjsku sol u prehrani, a kako bi se nuspojave svele na najmanju moguću mjeru, težiti redovitom pražnjenju crijeva, često se tuširati ili kupati te ispirati usta.

Dugotrajnom primjenom velikih doza bromida moguće je kronično trovanje organizma koje se naziva bromizam. Simptomi ovog stanja:

  • tremor ruku, jezika, kapaka;
  • pospanost;
  • vizualne halucinacije;
  • oštećenje pamćenja;
  • buncati;
  • poremećaji govora;
  • pogoršanje ili potpuni gubitak apetita;
  • poremećaji defekacije (konstipacija);
  • osip na koži koji izgleda kao akne;
  • rinitis;
  • konjunktivitis;
  • bronhitis.

Ako se ovi simptomi pojave, bromid treba prekinuti. Da bi se ubrzalo njegovo izlučivanje iz organizma, pacijentu se preporuča uzimanje velikih količina tekućine (3-5 litara dnevno) i dosta kuhinjske soli (2-3 žličice dnevno).


Biljni pripravci

Pripravci valerijane, matičnjaka, božura i pasiflore djeluju sedativno.

Valerijana vulgare

Ljekovita svojstva ove biljke otkrivena su još u antičko doba. Vjerovalo se da može "kontrolirati misli" i donijeti smirenost i samozadovoljstvo.

Valerijana djeluje zahvaljujući eteričnom ulju sadržanom u njenom korijenu, ali i nekim drugim aktivnim tvarima.

  • Potiče procese inhibicije i ekscitacije, njegov učinak je usporediv s istodobnim unosom bromida i kofeina.
  • Uzimana u velikim dozama, valerijana inhibira funkcije retikularne formacije mozga.
  • Pri istodobnom uzimanju tableta za spavanje, smirenje ili ove ljekovite biljke, njihovo djelovanje se pojačava.
  • Ima blagi antispazmodični učinak.
  • Smanjuje broj otkucaja srca, sprječava razvoj aritmija, snižava krvni tlak, širi koronarne žile, poboljšavajući opskrbu srca krvlju.

Pripravci valerijane koriste se za:

Doze lijeka variraju ovisno o dobi bolesnika i težini bolesti. Njegov učinak postaje vidljiv 15-20 minuta nakon primjene.

Uzmite 3-5 puta dnevno, tijek liječenja je 10 dana.

Dostupan u različitim oblicima doziranja: tablete, kapsule, u obliku alkoholne tinkture, suhe sirovine u filtar vrećicama ili općenitom pakiranju.

Motherwort

Ima izraženiji sedativni učinak od valerijane. Uklanja tahikardiju, sprječava razvoj poremećaja srčanog ritma, širi krvne žile, snižava krvni tlak.

Koristi se u složenom liječenju neuroza i stanja sličnih neurozama, kardioneuroze, angine pektoris, hipertenzije,.

Dostupan u obliku alkoholne tinkture, tekućeg ekstrakta i suhih sirovina.

Uzimati tinkturu matičnjaka, obično 30-50 kapi prije jela, 3-4 puta dnevno. Od suhih sirovina kod kuće priprema se infuzija, koja se zatim uzima 1 žlica. l. prije jela 3-4 puta dnevno.

Postoji mogućnost individualne netolerancije na ovaj lijek. U tom slučaju se ne preporučuje uzimanje.

Božur officinalis

Biološki aktivne tvari sadržane u božuru imaju blagi sedativni učinak. Koristi se za neuroze, vegetativno-vaskularnu distoniju, nesanicu, osobito s poteškoćama u snu.

Oblik otpuštanja: alkoholna tinktura. U pravilu, jedna doza ovog lijeka je 30-40 kapi, učestalost njegove primjene je 3-4 puta dnevno, tijek liječenja je 20-30 dana.

Kontraindicirana u slučaju individualne netolerancije na komponente.

Pasiflora (cvijet strasti)

Aktivne komponente ove biljke, osim sedativnog, djeluju i antikonvulzivno, a uspješno se bore protiv nesanice, suzbijaju tjeskobu i poboljšavaju raspoloženje bolesnika.

Uspješno se koristi kao dio kompleksnog liječenja depresivnih i neuroza sličnih poremećaja, anksioznih stanja, poremećaja spavanja, poremećaja povezanih s menopauzom, VSD-a i početne faze hipertenzije. Indiciran za pacijente koji pate od pretjerane razdražljivosti, doživljavaju psiho-emocionalni stres i koji su nedavno pretrpjeli tešku zaraznu bolest.

Danas se najčešće koristi pripravak od pasiflore “Alora”. Dostupan je u dva oblika doziranja: sirup i tablete.

Uzimati prije jela, 3-4 puta dnevno. Jedna doza je obično 1-2 tablete ili 5-10 ml sirupa.

U slučaju preosjetljivosti na sastojke lijeka, kao i tijekom trudnoće i dojenja, ne preporučuje se uzimanje Alore. Sirup sadrži saharozu - to trebaju uzeti u obzir osobe koje boluju od dijabetesa.

Kombinirani lijekovi

Često biljni sedativi sadrže ne samo jednu, već cijeli kompleks aktivnih tvari. To uvjetuje njihovo jače djelovanje i svestrano djelovanje.

Najčešće korišteni lijekovi su:

  • Corvalol (sadrži valerijanu, paprenu metvicu, kao i fenobarbital i alkohol);
  • Valocormid (sadrži valerijanu, belladonna, đurđicu, natrijev bromid, mentol);
  • Dormiplant (njegove komponente su lišće matičnjaka i korijen valerijane);
  • Novo-passit (uključuje gospinu travu, valerijanu i guaifenesin);
  • Menovalen (sadrži valerijanu i paprenu metvicu);
  • Persen (sastojci - valerijana, paprena metvica, matičnjak);
  • Persen cardio (sadrži pasifloru i glog);
  • Sedariston (sadrži gospinu travu, matičnjak i valerijanu);
  • Sedasen (valerijana, matičnjak i metvica);
  • Trivalumen (sadrži valerijanu, hmelj, metvicu i trolist) i druge.

Glicin

Ovo je neesencijalna aminokiselina uključena u niz fizioloških procesa u ljudskom tijelu. Ovisno o učinku, ovaj se lijek može svrstati u tri farmakološke skupine: nootropici, pripravci proteina i aminokiselina te sedativi.

Lako prodirući u većinu tkiva i tekućina u tijelu, uključujući mozak, glicin ima sljedeće učinke:

  • normalizira procese inhibicije i ekscitacije u središnjem živčanom sustavu;
  • uklanja razdražljivost;
  • uklanja depresivne poremećaje;
  • povećava performanse;
  • poboljšava san, ubrzava uspavljivanje;
  • pomaže poboljšati cirkulaciju krvi u moždanom tkivu;
  • regulira tonus simpatičkog živčanog sustava.

Koristi se za stres, hiperekscitabilnost, stanja slična neurozi i neuroze, psiho-emocionalni stres, smanjenu mentalnu sposobnost, neurocirkulacijsku distoniju, poremećaje spavanja, kao iu složenom liječenju posljedica i.

Kontraindicirano u slučaju individualne netolerancije na ovu ljekovitu tvar.

Smanjuje toksičnost neuroleptika.

Dostupan u obliku tableta različitih doza.

Dnevna doza lijeka je u prosjeku 0,3 g, podijeljena u 2-3 doze, tijek liječenja je do 1 mjeseca. Glicin se uzima sublingvalno, odnosno otopljen pod jezikom.

Zaključak

Sedativi su i danas u širokoj upotrebi. Oni inhibiraju procese ekscitacije u cerebralnom korteksu, i, naprotiv, stimuliraju procese inhibicije. Oni praktički nemaju kontraindikacija i nuspojava. Dobro ga podnosi velika većina pacijenata.

Najčešći sedativi u našoj ljekarničkoj mreži su biljni pripravci, ima ih mnogo naziva. U ovu skupinu lijekova spada i aminokiselina glicin koja, slično sedativima, djeluje na procese inhibicije i ekscitacije, a uz to povećava radnu sposobnost i poboljšava sposobnost učenja.

Naravno, sedativni lijekovi djeluju prilično blago, tako da se za ozbiljne bolesti ne koriste kao samostalni lijek, ali zauzimaju dostojno mjesto u složenom liječenju, često potencirajući učinke lijekova iz drugih skupina. U svakom slučaju, mora ih propisati liječnik. Samoliječenje je neprihvatljivo.


Udio: