Фантомные боли. Что такое фантомная боль и как с ней бороться Что такое фантомные боли после операции

Описание:

Фантомные боли в конечностях - один из наиболее серьезных болевых синдромов. Впервые они были описаны в 1552 году Амбруазом Паре, но до сих пор механизмы, лежащие в их основе, не вполне изучены, а перспективы их быстрого устранения весьма печальны.

Процент людей, страдающих фантомными болями удивительно высок. У 72% людей фантомные боли возникали уже в первые 8 дней после операции, через 6 месяцев они отмечались у 65%, двумя годами позже - у 60%. 60% людей продолжают жаловаться на боли в фантомной конечности и через 7 лет. Однако с течением времени болевые атаки становятся реже.

Симптомы:

Фантомная боль является одним из проявлений разнообразных фантомных ощущений. Боль относится к экстероцептивным ощущениям, наряду с тактильными, температурными, давящими ощущениями, зудом и т.д. Могут также возникать кинестетические ощущения, к которым относится восприятие положения ампутированной конечности, ее длины, объема, а также кинетические ощущения, включающие произвольные и непроизвольные движения в конечности. Наиболее характерными кинестетическими ощущениями являются восприятие необычного положения конечности, ее укорочения, искажения размеров. Все эти ощущения бывают наиболее яркими непосредственно после операции. Со временем интенсивность ощущений ослабевает.

Причины возникновения:

Классическая фантомная боль возникает после ампутации конечности, однако этот термин применим и к боли, развивающейся после ампутации любой части тела. Практически у всех больных, перенесших ампутации конечностей, а также некоторых других органов (молочная железа, половой член, анус, нос, уши) появляются фантомные ощущения вскоре после пересечения нерва, но они могут появиться и в любое время после денервации. Эти ощущения не всегда болезненны и порой не вызывают жалобы больных. Большинство специалистов отмечают, что со временем боль существенно уменьшается примерно у половины больных.

Лечение:

Для лечения назначают:

Фантомные боли трудно лечить, поэтому лучше пытаться предотвратить их. Снижение частоты и интенсивности фантомных болей в послеоперационном периоде у больных с предоперационной болью в конечности отмечают после эпидуральной инфузии местных анестетиков или морфина в течение 72 часов до операции.

Медикаментозное лечение.
При коротком анамнезе фантомной боли анальгетики демонстрируют положительный эффект. В некоторых случаях показано длительное применения наркотических анальгетиков.

Блокада нервов.
Блокада симпатических нервов обычно вызывает минимальное или временное улучшение, но в некоторых случаях она достаточно эффективна, поэтому даже малая вероятность стойкого купирования боли оправдывает проведение симпатической блокады при рефрактерном болевом синдроме. Вероятность достижения стойкого анальгетического эффекта путем блокады сенсорных нервов ниже, чем при симпатических блокадах, описаны даже случаи парадоксального усиления боли после сенсорных блокад.

Химическое или хирургическое разрушение.
Химическое или хирургическое разрушение проксимальных соматосенсорных проводящих путей более рискованно, чем временная блокада, поскольку может привести к ухудшению состояния и поэтому для лечения фантомных болей НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ.
Инъекции местных анестетиков в культю практически не влияют на фантомные боли.

Для того, чтобы понять, что такое фантомная боль , необходимо, прежде всего, познакомиться с фантомными ощущениями. Слово «фантом» происходит от греческого phantasma — «призрак». Почему же назвали фантомными ощущения, которые появляются у людей через несколько месяцев или лет после ампутации или отрыва конечности? Ноги у человека давно уже нет, а он начинает ощущать ее всю целиком или частями, может, как ему кажется, даже пошевелить отсутствующим пальцем. Фантомные ощущения иногда бывают настолько реальными, яркими, что человек пытается встать на отсутствующую ногу.

Бесспорно, что первопричиной фантомных ощущений являются болезненные изменения в культе, наступающие после ампутации. Установлено, что различные ткани после ампутации изменяются неодинаково. Если кожа, мышцы и другие ткани рубцуются быстро и относительно равномерно, го перерезанный нерв продолжает еще некоторое время расти, отчего на конце его образуется утолщение — неврома. Развивающаяся в невроме рубцовая ткань сдавливает нервные волокна, раздражает их и таким образом становится источником болезненных импульсов, поступающих в спинной и головной мозг.

В возникновении фантомных ощущений , по-видимому, имеет значение и то, что иногда нерв как бы замуровывается, сдавливается рубцами, образовавшимися в коже и мышцах. Иногда фантомные ощущения могут появиться вследствие возникновения воспалительного процесса в тканях культи.

Мы перечислили далеко не все возможные причины происхождения фантомных ощущений. Бесспорно одно: пусковым их механизмом являются те или иные изменения в культе. Фантомные ощущения чаще безболевые. Реже они сопровождаются интенсивной и разнообразной болью.

Итак, вследствие этих или иных причин у человека после ампутации из культи в спинной и головной мозг поступают патологические нервные импульсы. В ответ на них возникают стойкие очаги возбуждения в центральной нервной Но почему все-таки человек воспринимает различные ощущения, и в частности боль, в той части тела, которой нет?

Чтобы ответить на этот вопрос, познакомимся хотя бы в общих чертах с так называемой теорией схемы тела («телесного образа»).

Оказывается, наш мозг хранит память обо всех частях тела вне зависимости от того, есть они или уже утрачены. Эта память формируется постепенно, укрепляется в течение всей нашей жизни, в процессе повторяющихся разнообразных движений и перемещений тела в пространстве. «Телесный образ», хранящийся в коре головного мозга, вмещает в себя и прошлый опыт, и сегодняшние ощущения. Иными словами, схема тела — это своеобразная память коры головного мозга о строении и пропорциях тела. Повторяем: для формирования этой памяти необходим жизненный опыт. Подобное положение подтверждается тем, что у детей до пяти лет фантомных ощущений не наблюдается.

Безболевые фантомные ощущения встречаются почти у всех перенесших ампутацию (95-98%). Это явление принято считать физиологическим. Человек отчетливо чувствует движения пальцев, стопы или кисти в отсутствующей ноге или руке, ощущает зуд и прикосновение к ним. Он «может» произвольно сжать или разжать кисть отсутствующей руки. У некоторых восприятие отсутствующей части тела носит причудливый характер: отсутствующая нога или рука кажется слишком большой или маленькой. У одних людей, когда они смотрят на отсутствующую ногу или руку, фантомные ощущения уменьшаются, у других остаются неизменными.

Фантомная боль чрезвычайно разнообразна: режущая, рвущая, колющая, стреляющая, разламывающая, крутящая. Особенно мучительна жгучая боль, которую врачи называют каузальгической. Боль может «сосредоточиться» в одном каком-нибудь месте — в пальце или пятке отсутствующей ноги, а может носить разлитой, неопределенные характер.

У многих фантомная боль усиливается от тяжелых переживаний, простудных, инфекционных заболеваний, даже при изменении атмосферного давления.

Для уменьшения болевой импульсации из культи применяют местные тепловые процедуры — парафиновые и грязевые аппликации, ионизацию с новокаином, рентгенотерапию, токи ультравысокой частоты.

Широко применяется новокаиновая блокада, назначаются внутривенные вливания глюкозы, хлористого кальция, витаминов. Рекомендуется не перегружать культю — дозировать нагрузки.

Очень плохо, когда, начиная применять какой-либо новый метод терапии и не получив быстрого облегчения, больные отказываются от него, и в них утверждается мысль о том, что боль неустранима.

Важно также, чтобы человек поверил в возможность избавления от боли, тогда лечение идет успешнее и будет более эффективным!

Когда же все консервативные методы не помогают, прибегают к операции.

Это один из наиболее загадочных феноменов в медицине. Практически у каждого человека, перенесшего тамлугацию, наблюдается ощущение, что ампутированная конечность присутствует, что вызывает у пациентов немалое беспокойство. Но со временем пациенты привыкают. И как правило, через год ощущение это проходит полностью.

Гораздо больше неприятностей доставляют фантомные боли в конечностях. По интенсивности они сильно варьируются — от раздражающих до совершенно невыносимых. Подобное явление наблюдается примерно у двух третей пациентов, прошедших через ампутацию, особенно если до операции они испытывали сильные боли в этой конечности.

Фантомные боли также весьма разнообразны по форме. Перенесшие их люди описывают свои ощущения как жжение, судороги, покалывание, постреливание, как ноющую или пульсирующую боль. Порой им кажется, что отнятая нога на прежнем месте, но только в какой-то крайне неудобной и необычной позиции. К примеру, им кажется, что ампутированная рука все время сжата в кулак и ногти при этом больно впиваются в ладонь.

В большинстве случаев фантомные боли в конечностях проходят сами собой. Но иногда они становятся хроническими и невыносимо сильными. Когда боли более чем реальн. Специалисты до сих пор еще не в силах объяснить, чем вызван феномен фантомных болей в конечностях. Зато как облегчить их, уже знают.

Удобство и покой . В ряде случаев фантомные боли могут обостриться. К примеру, они куда сильней, если человеку холодно. В этом случае укутайте конечности и держите их в тепле. Ощущение дискомфорта может усилиться и при других обстоятельствах, если, к примеру, ампутированная конечность находится в свободно подвешенном состоянии. Боли могут возникнуть при приеме ванны, даже во время зевания. Вам следует прежде всего выяснить, какие ситуации вызывают обострения, а затем стараться избегать их.

Применяйте повязки . Многие больные утверждают, что чувствуют себя намного лучше, когда ампутированная конечность пребывает у них в фиксированном положении, даже по ночам. Есть несколько способов обеспечить это. Можете носить жесткую гипсовую повязку, надеваемую на конечность; «носок-культю», обеспечивающую сжатие; или же повязку из эластичного бинта, которым обвязывают конечность «восьмеркой». Обратитесь за рекомендацией к своему лечащему врачу или физиотерапевту.

Попробуйте массаж . Облегчить боли может массаж нижней части ампутированной конечности. И предлагает легко и осторожно массировать конечность в течение 5—10 минут дважды в день. Но только делайте это особенно осторожно в области хирургического вмешательства.
Потренируйте конечность. Можно попробовать растирать конечность разными тканями, чтобы она привыкала к разного рода ощущениям. Попробуйте простыни, полотенца, одежду, другие ткани с разнообразной текстурой.

Напрягите воображение . Техника релаксации поможет вам снять ощущение дискомфорта. Прежде всего надо лечь в постель или устроиться поудобнее в кресле, затем закрыть глаза. И представить себе тот род деятельности, который до ампутации приносил вам особую радость и удовольствие. К примеру, если у вас ампутирована часть ноги, представьте, что вы едете на велосипеде, крутите педали обеими ногами. Или же представьте, что сидите на берегу озера и болтаете ногами. Если вы потеряли руку, вообразите, что плывете или играете в мяч. Старайтесь двигать здоровой конечностью, повторяя эти движения. И отчетливо представьте, как при этом двигается ампутированная конечность.

Прибегайте к обезболивающим . Чтобы снять навязчивую, но не слишком сильную боль, можно прибегнуть к помощи таких препаратов, как ибупрофен, аспирин или ацетаминофен. Попросите своего врача или фармацевта в аптеке подобрать вам соответствующее средство. Если оно не помогает, а боли усиливаются и требуют все больших доз, сообщите об этом лечащему врачу.

Подумайте о других медикаментах . Определенные медикаменты, обычно предназначенные для лечения других заболеваний, могут помочь в случае фантомных болей. Часто помогают небольшие дозы трицикличных антидепрессантов (таких, как, к примеру, «Элавил»). Достичь определенного улучшения можно также с помощью мышечного релаксанта под названием «Баклофен» и антиконвульсанта типа «Тегретол». Только предварительно посоветуйтесь с врачом, какое именно средство выбрать.

Проконсультируйтесь у специалиста. Если вы до сих пор не обращались к физиотерапевту, советуем сделать это. Именно физиотерапевт поможет вам восстановиться после операции и порекомендует, как лучше справиться с фантомными болями. Обратитесь к своему лечащему врачу или в местную клинику.

Я узнала о фантомных болях из сериала «Доктор Хаус». Помните, в одном из эпизодов главный герой смог утихомирить разгневанного соседа с ампутированной рукой, когда показал фокус с коробкой и зеркалом? Доктор предположил и оказался прав, что сосед такой раздраженный потому, что ему очень больно, а болит у него отсутствующая конечность. Для материала в «Эксперте здоровья» я в Алматы нашла героиню, которую уже 24 года после ампутации конечности беспокоят фантомные болями. Честно говоря, глядя на нее, никогда не угадаешь, что человек ходит на протезе, а тем более страдает от фантомных болей. А вот найти в Алматы или хотя бы в Казахстане врача, который мог бы компетентно рассказать о способах лечения фантомной боли, я не смогла – не помог ни опрос врачей, ни поиск во всезнающем Google. Но тот же самый поисковик подсказал мне, что о том, как лечить этот вид болей, знают в Москве – в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.

Когда болит то, чего нет

Эмиль Давидович ИСАГУЛЯН, старший научный сотрудник НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения РФ (Москва), нейрохирург-алголог (специалист по хирургическому лечению болевых синдромов)

– Эмиль Давидович, расскажите, пожалуйста, про фантомные боли. Что знает современная наука и медицина о болях этого вида?

– Фантомная боль – это, как правило, боль в отсутствующей конечности. Это может быть и боль на туловище – например, при мастэктомии, но чаще всего именно конечность. Так как случаев ампутации ног больше (к ампутации могут привести ишемические поражения, а также травмы; в обоих случаях оформляется культя, чтобы в будущем можно было носить протез), то и случаев фантомной боли в нижней конечности больше. Различают длинный фантом – при отсутствии всей ноги, а также короткий фантом – при отсутствии стопы.

Почему конкретно возникает фантомная боль, ее тонкие механизмы – все это до сих пор неизвестно. Было много исследований на эту тему: та же самая ампутация, выполненная тем же самым хирургом, в одних и тех же условиях, по одному и тому же обстоятельству, у людей одного пола и одного возраста, в одних случаях не приводила к образованию фантомных болей, в других – приводила. Мы знаем, что «фантом» формируется в мозге. Он может быть безболевым, когда у человека просто есть ощущения фантомной конечности, а может быть болезненным. Фантом встречается примерно у 40% пациентов, перенесших ампутацию. Фантомные боли – примерно у 25%.

С помощью функционального МРТ и ПЭТ, проводимого в тот момент, когда человек думает о движениях отсутствующей конечности, за счет увеличения кровообращения было установлено, что после потери конечности остается ее представительство в головном мозге человека. Не всегда, но в большинстве случаев приборам действительно удается зарегистрировать очаги возбуждения в головном мозге. Таким образом, установлено, что, когда мозг теряет связь со своей конечностью, ее представительство в мозге остается, мозг продолжает посылать импульсы в утраченную конечность. Не получая ответа – ни моторного, ни сенсорного, – в представительстве образуется очаг возбуждения: там генерируются импульсы, которые в норме не должны генерироваться. Именно эти импульсы и вызывают фантомную боль.

Причем фантомная боль начинает жить совершенно своей жизнью. Поскольку образуется очаг, то его можно сравнить с очагом эпилепсии в мозге (в этом случае в очаге появляются разряды, провоцирующие судороги и потерю сознания). Будет фантом безболевым или болезненным, зависит от распространенности очага и уровня тех разрядов, которые он генерирует. Очаг может вовлекать рядом лежащие участки, может мигрировать. Иногда они сильно отличаются от тех локализаций, которые в норме должны быть для руки или ноги.

Приступ фантомной боли может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Он состоит из фоновой боли, которая присутствует постоянно, и приступов усиления боли. Человек может испытывать весь спектр: конечность жжет, ноет, сдавливается, выкручивается, дергается, вытягивается… Бывают вычурные ощущения, которые в реальности представить сложно.

– Из-за чего возникают фантомные боли? Лидируют физиологические или психоэмоциональные причины?

– Когда есть патологический очаг, то он готов вызывать боль в любой момент независимо от провоцирующих факторов, он сам генерирует болевые импульсы или другие ощущения. Например, при так называемых сложных фантомах может возникнуть ощущение третьей руки. Это явление говорит о вовлечении в процесс новых участков мозга.

Но, да, поскольку речь идет о головном мозге, то психоэмоциональное состояние человека тоже очень важно. Фантом может быть спровоцирован любым стрессом, переживанием. И наоборот, если человек каким-то делом очень увлечен, занят, то может на какое-то время забыть о фантомной боли. К сожалению, невозможно все время находиться в серьезном погружении во что-то, чтобы забыть о боли. Конечно, просто так сказать самому себе: «Давай соберись, тряпка. Не хнычь» – не получится. Но научиться погружаться во что-то с головой можно научиться. Боль реально отступает.

– По шкале боли насколько сильными бывают фантомные боли?

– Есть несколько шкал для оценивания боли. Если рассматривать по 10-балльной шкале, то это достаточный высокий уровень боли – 7-8 баллов, не меньше. На 10 баллов нельзя оценивать свою боль, это уровень невозможной боли, на грани со смертью. Если человек оценивает фантомную боль в 10 баллов, то нужно сразу подумать о его психическом состоянии. Люди могут говорить, что болит на 10 баллов не потому, что сильно болит, а потому, что они сильно переживают. Психическая, или, точнее, психогенная боль – тоже боль, но с ней надо работать отдельно.

– Говорят, что у фантомной боли есть предчувствие?

– Так же как и эпилепсия бывает с аурой и без, фантомная боль может быть иногда с аурой или без. Человек чувствует, что сейчас что-то случится. Природа этого явления до конца не ясна. Есть точка зрения, что аура – начало фантомной боли, начинающееся ее нарастание, а сам приступ позже наступит.

– Насколько эффективен метод зеркальной терапии, о котором довольно часто говорят?

– Это действительно эффективный метод. Выполняется следующим образом: зеркало ставится параллельно имеющейся конечности, человек видит отражение вместо отсутствующей конечности. Шевеля ею, он думает о том, как будто шевелится утраченная конечность. Если делать это регулярно, с определенной выдержкой, с определенной экспозицией, интенсивно думать обо всем этом, то можно получить хороший результат – боль станет меньше. Хоть и не будет моторного и сенсорного ответа, но мозг получает визуальную информацию и программа боли сбивается, очаг подавляется. Но, к сожалению, не всегда удается таким образом уменьшить боль. Первоначально, еще до лекарств, мы назначаем его – это самое лучшее, что можно сделать без лекарств. Его можно применять как раз в момент приступа фантомной боли.

– А какое еще лечение эффективно?

– Во-первых, медикаментозное. На первом этапе применяются специальные лекарства психотропного ряда, которые подавляют патологическую активность. Они относятся к антиконвульсантам – здесь тоже можно провести параллель с эпилепсией. Также назначаются антидепрессанты, когда превалирует психоэмоциональный фактор. Анальгетики не влияют на фантомную боль. В лучшем случае имеет место эффект плацебо. Дело в том, что на те или иные повреждения нервной системы не влияют никакие анальгетики, даже наркотические. В этом и проблема фантомной боли, своей непохожестью на другие виды боли она и пугает врачей – неврологов, травматологов, реабилитологов. Чтобы лечить фантомную боль, надо быть алгологом. Если у человека прямо сейчас невыносимо болит отсутствующая конечность, а дома ничего нет из лекарств, то, конечно, скорую нужно вызывать. Но желательно, чтобы врачи скорой знали особенности лечения фантомной боли. Кетонал и морфин, которые есть у них в аптечке, в лучшем случае усыпят человека на какое-то время. На этот случай должны быть антиконвульсанты и антидепрессанты.

Во-вторых, нейростимуляция коры головного мозга. Она для тех случаев, когда ничто вышеперечисленное не действует. Это то, чем мы, специалисты по хирургическому лечению болей, как раз и занимаемся. Она бывает двух видов – магнитная стимуляция и хирургический метод с вживлением электрода в мозг человека.

– Как проходит магнитная стимуляция?

– Ее проводят в условиях стационара, также есть мобильные аппараты. Выполняется следующим образом: над участком мозга с очагом патологической активности – для левой ноги или руки таковой будет зона в правом полушарии головного мозга – устанавливается магнитная катушка и с помощью специального прибора производится ритмическая магнитная стимуляция. Она длится несколько минут. В это время пациент может ощущать подергивания, покалывания, вибрацию в отсутствующей конечности. После этого пациент должен ощущать уменьшение боли хоть на какое-то время. У кого-то это длится 5 минут, у кого-то полчаса, у кого-то несколько часов. Ее повторяют. И если с каждым повтором боль уменьшается, то стимуляцию можно применять в качестве лечебной. Ее обязательно применяют до хирургического метода. К сожалению, она часто оказывается неэффективной – боль быстро возобновляется. Но если эффект имеется, то можно прогнозировать эффект от хирургического метода.

– А как проходит хирургическая стимуляция?

– Производится трепанация черепа (небольшой разрез кости) и над оболочкой головного мозга (оболочка мозга не раскрывается), там, где находится представительство конечности, устанавливаются специальные электроды с контактами, плоские пластиночки. Провода выводятся под кожу, фрагмент черепа возвращается на место. Установить электроды туда, куда нужно, позволяет специальная навигационная программа: на экране мы видим изображение области мозга, куда должны встать электроды. Провода проводятся через затылок, шею, в подключичную область, там с помощью небольшого разреза кожи устанавливается генератор импульсов, который в будущем автономно генерирует импульсы, посылая их в кору головного мозга.

Хоть это и называется стимуляцией, но фактически речь идет о подавлении патологической активности за счет определенных электрических импульсов на очаг фантомной боли. В результате этого боль становится менее выраженной, приступы происходят реже и человек может вернуться к полноценной жизни. Также человек принимает лекарства в меньших дозах, чем до установки стимулятора.

– Кому показана установка такого стимулятора?

– Когда решается, подходит ли человеку хирургический метод, то привлекается психиатр. Его задача – выяснить, насколько у человека выражен психоэмоциональный фактор этой боли. Бывает, что у человека таким образом выражается страдание из-за отсутствия конечности, которую он трансформирует в боль, а на самом деле фантомной боли нет. Если человек не может иначе выразить или найти внутреннее подсознательное оправдание своему состоянию, то он может найти утешение в этой боли, он цепляется за нее, не хочет расставаться с ней. В этом случае помочь сложно: можно ошибочно поставить стимулятор, который никакого эффекта не произведет. Именно поэтому мы с помощью психиатров и психоневрологов можем определить, насколько выражен психоэмоциональный (психогенный) компонент боли, а насколько нейрогенный.

Этот метод дорогостоящий. В зависимости от цены стимулятора такая операция стоит от 2000-3000 до нескольких десятков тысяч долларов. Но у нас в России для граждан страны делается бесплатно. Если человек нуждается в стимуляторе, то получает федеральную квоту, которая покрывает все расходы.

Однако важно отметить, что этот метод не панацея. Во-первых, он подойдет не более чем 20% пациентов, испытывающих фантомные боли. Во-вторых, полного излечения от боли он тоже, к сожалению, не гарантирует.

– Вы упомянули психиатра. То есть психолог в работе с фантомными болями не помощник?

– Психолог тоже может помочь. Эффективны следующие методики: аутотренинг, гипноз. Есть еще методики, которые сможет подобрать грамотный психотерапевт. Он даже намного больше может помочь, чем невролог, который назначит стероиды и анальгетики.

– Есть что-то важное по теме, о чем я у Вас не спросила?

– В резистентных случаях, когда комплексное лечение не дает эффекта, не стоит делать операции на культе, ведь никакие операции на культе не убирают фантомную боль. Это пришло к нам из СССР, когда пытались культю иссекать, прятать нерв то в кость, то еще куда-то, якобы чтобы избавить от фантома. Оперировать на культе есть смысл тогда, когда к культе невозможно дотронуться из-за боли – речь, скорее всего, идет о невриноме, утолщении конца срезанного нерва. Но это другая боль, культевая. И я бы хотел еще раз подчеркнуть, что лечением нейрогенной боли, и не только фантомной, должен заниматься только специалист по боли – алголог. Не следует путать с альгологом – это специалист по изучению водорослей.

Во всем мире уже давно существует наука алгология и специалисты алгологи. Практически в любом госпитале обязательно присутствует отделение лечения боли, или, как еще их называют, департамент по управлению болью – «Pain Management Department». Суть в том, что в независимости от первичной специализации (невролог, анестезиолог, хирург, нейрохирург и т.д.), пройдя специальное обучение по алгологии, врач приобретает необходимые знания для диагностики и лечения тяжелых болевых синдромов. Так, невролог, безусловно, справится с болью из-за радикулопатии по поводу «остеохондроза» позвоночника, которая в большинстве случаев пройдет и без всяких лекарств, но, как правило, большинству неврологов без специального обучения сложно не только лечить, но и произвести дифференцированный диагноз между невралгией и невропатией какого-либо нерва. Нам просто необходимо выделить отдельную специальность и создать школу алгологии, если мы хотим, чтобы наши пациенты получали адекватную и своевременную помощь для облегчения своих страданий.

Каково это – жить с фантомной болью?

– Я с 1992 года нахожусь на инвалидности после ампутации ноги. После автокатастрофы на трассе Алматы – Балхаш меня, к сожалению, доставили в сельскую больницу. Там мне и ампутировали ногу, попутно занеся синегнойную инфекцию (как следствие, гангрена и общий сепсис) и не заметив состояние жировой эмболии (у меня закупорились сосуды в легких, почках и мозге; я фактически стала овощем: я не могла сидеть, у меня не держалась голова, руки, ноги). Почему меня на санавиации сразу же не доставили в Алматы, я не знаю. Уже после ампутации на вторые сутки стараниями мамы и мужа меня перевезли на реанимобиле в Алматы, в городскую клиническую больницу №4. Именно там от высококвалифицированных специалистов мои родственники узнали правду о моем состоянии. Кстати, по поводу жировой эмболии: когда я получала инвалидность, то врачи ВТЭК отказывались верить, что я выжила после такого состояния – смертность при таком поражении очень высока.

В реанимации в состоянии крайней тяжести я провела два месяца. Маме медработники говорили, чтобы она готовилась к моему уходу. Мной занимался Яков Натанович КАЦ – гениальный врач, хирург, сейчас он живет в Израиле. Он сказал: «Ты будешь жить, я не знаю, что я сделаю, но я тебя вытащу. Ты у меня еще будешь танцевать!» (забегая вперед скажу, что я и танцую, и на коньках катаюсь, и на лошадях верхом езжу, и даже с парашютом прыгала). Он составил интенсивную программу восстановления: помимо прочего лечения, иглоукалывание, барокамера (3-4 часа в сутки), гемосорбция – очищение крови лазером. Чтобы был понятен контекст – в начале 1990-х в больницах зачастую даже бинты отсутствовали. Яков Натанович сделал почти невозможное!

После перевода в отделение болевые приступы купировали сильнодействующими наркотическими веществами – так у меня началась зависимость. Я с ней справилась сама примерно за два месяца волевым усилием – психологов тогда не было, помощи ждать было неоткуда. Из-за постоянных перевязок культи два раза в день моя культя была по размеру, как граммофонная труба, по цвету – черно-сине-зеленая. Зеленые участки – некротические, отмершие, то есть они возникали там, где было наибольшее скопление нервных окончаний. Их отсекали под наркозом. Или же всю поврежденную область засыпали порошком салициловой кислоты – пекло, горело, но выжигало некрозы.

Правильно сформированная культя после грамотно выполненной операции сама по себе не болит .

Но в последние годы крайне редко встречаются грамотно сформированные культи. Я видела у многих молодых людей с первичным протезированием, что их культя выглядит, как цветная капуста. Культя должна быть гладкой, закрытой кожным лоскутом, сформированной. Когда культю неправильно сформировали, неграмотно закрыли кожным лоскутом, когда рубец втянут внутрь или культя похожа на цветную капусту, то на такой культе ходить просто нереально – эта боль ни с чем не сравнима. Конечно, есть еще боль при протезировании: в первый раз встать на протез – это всегда невыносимо больно, независимо от того, в какой области ноги произведена ампутация. Дело в том, что кожа на тех участках нижней конечности не приспособлена под нагрузку, под трение. Стопа приспособлена, а все, что выше, – нет.

Радует, что еще в конце 1990-х государство начало оплачивать нам немецкие протезы Otto Bock, мы смогли почувствовать комфорт силиконовых чулок их же производства. Да, они дорогие, и 50% мы оплачиваем сами, но ни в какое сравнение не идет с тем, что было раньше. Мы надевали обычные колготки, сверху – мягкий махровый носок, вставляли ногу в приемную гильзу протеза и шли. Малейшая складочка, волосинка, крошка – стирали себе ноги до болячек. Почему я так подробно рассказываю? Потому что чем дольше ходишь без силикона, тем, по моим наблюдениям, сильнее фантомные боли у тебя в течение жизни. Есть счастливые люди, у которых никогда не бывает фантомных болей. Есть те, у кого они длятся полгода после ампутации. Есть люди, у которых они возникают не так часто, как у меня. А есть люди, у которых еще чаще – каждый день по нескольку раз.

Пока обезболивали, я не знала, что вообще существуют фантомные боли.

А когда «спрыгнула с наркоты», то познакомилась с ними. Они возникают у человека после ампутации конечности, могут быть еще на незажившей после ампутации культе. Врачи говорили, что надо научиться справляться, надо потерпеть, кололи обезболивающие. По прошествии времени я узнала, какие препараты действуют, какие нет, в каких ситуациях фантомные боли возникают, в каких нет, чего нужно избегать. Но все 24 года, что я без ноги, я живу с фантомными болями. Они посещают меня довольно часто – бывает, два раза в неделю, бывает, пять раз, все зависит от моего эмоционального и физического состояния. Эмоциональный фактор, как правило, главнее, но бывает, что фантом запускается физиологическим фактором: ты перенапрягся, переутомился, испытал острую физическую боль – например, локтем ударился или зуб вырвали.

Чем плоха фантомная боль – она приходит не сразу, проходит какой-то промежуток времени, от нескольких часов до 2-3 дней. И, как правило, она у меня возникает по ночам, с 2 ночи до 6 утра. Но бывает, что и среди бела дня. Если я сильно психанула, то через 30-60 минут может начаться. В покое конечность или нет – абсолютно неважно. Правда, по собственному опыту, когда нога в протезе, ты прижмешь ее сильнее – и вроде как полегче становится. Или когда ты идешь, то нога поневоле двигается и тоже легче становится. Примерно та же механика заложена в методе симметричного сдавливания – надавливая на обе ноги одновременно в одинаковых местах, можно облегчить боль. СМИ и фильмы наградили фантомные боли ореолом романтичности и загадочности. На самом деле никакой романтичности в этом нет.

Фантом – это приступ очень сильной боли.

Представьте, большой палец ноги отрывают железными горячими клещами, а потом туда загоняют острый раскаленный гвоздь и начинают им внутри ковырять. Боль меняется, она не затихает со временем, а потом идет по нарастающей. Это острая, выдергивающая боль – приступы с периодичностью в 20-30 минут, потом они усиливаются, переходя в одну постоянную, бесконечную боль. У тебя ощущение, что голова лопнет. Еще одно сравнение: одновременно болят все зубы, уши и вам выдергивают ногти. Если не принимать меры, то она может длиться сутками. Есть еще скрытые фантомные боли. Ты просто чувствуешь ногу или руку, орган. Ты как бы можешь пошевелить пальцами, ступней или кистью, которых нет. Это тоже фантом, но не боль. Еще ампутированная конечность может начать чесаться – это очень изматывает, потому что может продолжаться несколько дней.

Когда у меня возникают такие боли, с которыми я не могу справиться, например, ночью проснулась от невыносимой боли, то я вызываю скорую помощь. Врачи приезжают и делают укол трамадола, потом ждут: если тебе помогло, то хорошо, они уезжают. Но если не помогает, то они делают второй укол трамадола. А это очень токсичный препарат. Если не помогают два укола трамадола, то колют что-то более сильное. В повседневности мне помогают спазмолитики. Если я чувствую приближение фантома, то выпиваю спазмолитик. Анальгетики не помогают вообще. Успокоительные средства тоже не помогают – единственное, если у тебя фантомная боль возникла на эмоциональной почве, то тогда может помочь, но не всегда.

Еще такой момент: когда ты чем-то занят, увлеченно работаешь или что-то делаешь по дому, то фантомная боль переносится легче. Мне некогда ее замечать, и она отступает. Я перечитала множество научной литературы на эту тему, перепробовала множество методов, в том числе ездила в Москву для магнитной стимуляции. Вариант с нейронной стимуляцией я не рассматривала, потому что это трепанация черепа и после таких операций дают первую группу инвалидности.

Люди по-разному справляются с фантомными болями. Я много лет общаюсь с пациентами Алматинского филиала АО «Республиканский протезно-ортопедический завод», где сама тоже протезируюсь (подробный материал о том, как устроена работа АО «Республиканский протезно-ортопедический центр», вышел в «Эксперте здоровья» № 21, ноябрь 2016 года). Люди не выдерживают фантомных болей и, как правило, начинают пить спиртное. Говорят, что из-за этого притупляются какие-то нервные окончания, рецепторы, идет воздействие на центральную нервную систему и им становится легче. Есть люди, которые становятся инъекционными наркоманами. Однако эти способы «обезболивания» – путь к деградации.

По-прежнему самый эффективный метод лечения фантомных болей – зеркальный метод.

Выполняется он так: тебя садят и между ног ставят зеркало. Ты смотришь на свою здоровую ногу, а в зеркале видишь ее отражение – мозг воспринимает ее, как утраченную конечность. Ты двигаешь ногой, двигаешь культей и создается впечатление, что обе твои ноги здоровы. По сути, это обман мозга. Метод нужно применять довольно часто. Один раз в месяц, один раз в неделю или каждый день – сказать не могу, потому что все очень индивидуально. Одно время я также применяла этот метод, но сейчас справляюсь массажем, профилактикой, плаванием и правильным эмоциональным настроем. Если ты умеешь справляться с собой, то ты сможешь справиться со всем.

Раньше был варварский метод борьбы с фантомной болью – иссекали нерв. Но затем от него, слава богу, отказались, доказав его неэффективность. Дело в том, что боль – это всегда импульс от источника боли в конечности к головному мозгу. Считалось, что если перерезать эту связь, то боли не будет. Я видела немало взрослых мужчин«афганцев», которые неоднократно проходили через эту процедуру. В нашем организме все дублируется. Поэтому если убрать один канал, импульс будет запускаться по другому каналу.

У фантомной боли есть так называемая аура – предчувствие, что боль скоро появится.

Лично у меня нарастает напряжение в задней части головы, выше затылка – похоже на дискомфорт, как будто не выспалась. Потом боль локализуется именно здесь – я понимаю, что скоро начнутся фантомные боли. Я с этим 24 года прожила, а люди, у которых только случилось, не могут отследить эти моменты, для них очень сложно. Очень важно, чтобы в тот момент, когда тебя лишили конечности, рядом был грамотный специалист, психолог или кто другой, кто расскажет, объяснит. У нас в Казахстане такого механизма поддержки нет. Я не знаю, в чем причина – нет финансирования или нет специалистов. Для себя я такого специалиста тоже не нашла, научившись помогать себе сама. И часто делюсь своим опытом с пациентами протезного завода.

Бывает, что знакомые приглашают меня в стационар к тем людям, которым только что отрезали ногу/руку. Я им рассказываю, что культю надо готовить под протезирование, обязательно еще до снятия швов нужен массаж – тогда фантомные боли могут быть гораздо слабее. Также я беседую о жизни после протезирования, ведь эмоциональная составляющая в этом деле очень важна. Это для меня потеря ноги всего-навсего потеря ноги, а для кого-то это непреодолимо, они готовы умереть и умирают. Был случай с 35-летней женщиной, она вместе со мной лежала в больнице. Она перестала выходить на свежий воздух, повернулась лицом к стене и решила, что никому не нужна. В итоге через две недели она скончалась. Она не смогла пережить потерю ноги. Ей очень нужен был хороший психолог в тот момент.

Фантомные боли всегда легче предупредить.

Я сейчас скажу банальную фразу, но надо вести здоровый образ жизни. Дело не только в отказе от сигарет и алкоголя, хотя курение может быть одним из провоцирующих факторов – когда мы затягиваемся, то происходит спазм сосудов. Я заметила, что у спортсменов-паралимпийцев или у тех, кто активно и регулярно занимается фитнесом, плаванием, много ходит пешком, фантомные боли сводятся к минимуму.

Очень важно дважды в год проходить курс массажа, не массаж культи или шейно-воротниковой зоны, а массаж всего тела – это очень хорошая релаксирующая процедура. А вообще нужно очень спокойно относиться ко всему, что происходит вокруг нас. Мы все можем контролировать себя. Если ты не хочешь приложить усилия к самому себе и реагируешь на все эмоционально, то фантомные боли всегда будут с тобой. Насчет того, помогают ли молитвы и медитации, я не знаю. Чтобы молитва помогла, нужно глубоко верить, а у нас глубоко верующих мало. Однако в моей жизни был случай, когда фантом застал меня далеко за городом, не было ни обезболивающего, ничего. Я молилась часов 5, и боли прошли.

На сегодня, как и раньше, фантомные боли – это тайна не за 7, а за 107 печатями – механизмы все так же не разгаданы, методов излечения нет .

В 1990-х посчастливилось познакомиться с директором Института мозга человека РАН Натальей Петровной БЕХТЕРЕВОЙ. Она была гениальным нейрофизиологом. Мы с ней встретились случайно, проговорили 40 минут. Я начала расспрашивать ее обо всем, что произошло со мной, и в том числе о фантомных болях. Она сказала, что все у меня в голове и если я научусь управлять своей головой, то смогу сделать все и справлюсь со всем. Еще Иисус Христос говорил, что если в тебе будет вера размером с горчичное зерно, то ты будешь двигать горы. Это действительно так. Я живой пример, ведь смогла полностью восстановиться после жировой эмболии и после ампутации и веду полноценный образ жизни, еще и другим помогаю, на ноги их ставлю. Нет проблем – есть наше отношение к ним!

После ампутации конечностей (и не только их, но и органов) у больных очень часто возникает непонятный во многом конфликтный синдром: мозг сохраняет информацию об удаленной части тела, и человек ее по-прежнему ощущает, как будто она осталась на месте. Но глаза, а также попытки что-то взять удаленной рукой тут же возвращают в суровую реальность. А когда об ампутированном органе забывают, он вдруг напоминает о себе и начинает болеть. Такие боли называют фантомными. Что это такое, и почему возникают фантомные боли после ампутации конечности?

Конечность ампутирована, но она продолжает болеть

Природа фантомных болей после ампутации ноги или руки до сих не выяснена. Существует ряд теорий, выдвинутых в разное время, причем каждая последующая гипотеза опровергает предыдущую. В связи с этим лечить такую проблему крайне трудно, и лечение больше касается психологических проблем.

• Замечено, что преобладает фантом при удалении верхней конечности, и что он более выражен у пожилых, а также у тех, кого внезапно постигло это несчастье (видимо поэтому этот синдром часто связывают со стрессом, который неизбежно возникает при ампутации).
• Также обнаружили наличие фантомных болей даже у лиц, с врожденным отсутствием конечностей, что позволило предположить генетическую обусловленность этого явления.
• Возникнуть фантомная боль может при удалении зуба, глаза, молочной железы, вертеброгенной операции, затрагивающей периферический нерв.

Болезнь долго причисляли к нейропатиям, пытаясь лечить соответствующими методами, но такое лечение не помогало избавиться от навязчивого болевого фантома. И это неудивительно, так как фантомные боли — это центральный болевой синдром, напрямую связанный с головным мозгом.

Основные теории фантомных болей

Теория невромы

Первоначально считалось, что в возникновении фантома повинна неврома, которая образуется в месте прерывания нерва на ампутируемой конечности:

• Нарушаются афферентные (чувствительные) проводниковые пути, ведущие от удаленной конечности в ЦНС.
• Блокируются белковые ионные транспортные каналы, благодаря которым осуществляется через клеточную мембрану поставка ионов натрия, калия и других передающих импульсы ионов.
• По краям культи происходит образование новых клеток, взаимодействующих и ионными каналами — в результате разрядки этих каналов и возникают фантомные боли.

В пользу теории невромы свидетельствуют положительные результаты лечения фантомных болей при помощи препаратов-блокировщиков ионных каналов. Против же выступал тот факт, что удаление невромы не приводило к прекращению болей, а скорее наоборот: появлялся новый источник фантома — прооперированная культя.

Теория нейронной сети

Рональд Мельзак предположил, что субъективные болевые ощущения, поступающие от больше несуществующей конечности, вызываются ответным сигналом, исходящим из сложной нейронной сети — узлов, расположенных между таламусом и корой головного мозга (г.м.), корой и лимбической (круговой) системой мозга, окружающей таламус (в нее входят структуры г. м, отвечающие за память, обоняние, эмоции, ощущения и т. д.). Эту сеть, связанную со всеми органами чувств, он назвал нейроматриксом.

По теории Мельзака, фантом появляется из-за сбоя работы таламической системы и расстроенной нейрогуморальной регуляции, из-за чего в нейроматрикс продолжают поступать соматические сенсорные импульсы от ампутированного органа.

Тот факт, что фантомные боли возможны и у людей с врожденным отсутствием той или иной конечности или органа, именно Мельзак объяснил генетическими факторами.

Теория схемы тела Рамачандрана и других ученых

Индийский невролог Рамачандран выдвинул предположение, что у каждого человека с рождения в коре головного мозга (в постцентральной извилине) формируется своеобразная схема тела, то есть мозг как бы создает в коре модель тела, со всеми конечностями, органами, системами и взаимодействием между ними.

При удалении конечности или органа схема тела в головном мозге нарушается: в центральной извилине коры возникает недостаток сенсорных сигналов, и она начинает воспринимать сигнал от соседнего участка, расположенного рядом с центром удаленного органа, как сигнал от этого органа, что проявляется в фантомных болях.

Подтвердило гипотезу возникновение боли в ампутированной руке и активизация сигнала на участке постцентральной извилины коры, соответствующем руке, на МР — энцефалограмме, когда больной начинал растирать или щипать кожу лица (как известно центры, обрабатывающие сенсорные сигналы от верхних конечностей и лица, расположены в коре г. м. рядом.).

Однако позднее ученая Макин объяснила теорию карты тела и ее роль в возникновении фантомных болей перестройками, происходящими на участках коры мозга, отвечающих за удаленную конечность, и пограничных с ними областей. При этом она также провела опыты с использование МРТ: эксперименты с попытками совершать движение ампутированной конечностью показали активацию в коре г. м. только лишь области этой конечности, а когда участников попросили во время эксперимента пошевелить губами, томограмма мозга не отразила никаких изменений на этом участке.

Другая ученая Симмел дополнила теорию карты тела Рамачандрана такими наблюдениями:

• В формировании фантомных ощущений большую роль играют опыт и навыки, так как болевой синдром возникал после удаления лишь у тех, кто успел освоить удаленную конечность.
• Чем дольше был опыт использования ампутированной руки или ноги, тем сильнее оказывалось проявление фантомных ощущений (поэтому они всегда острее и дольше у пожилого человека).
• Боль возникает в результате внезапного лишения конечности: постепенное их разрушение не приводит к фантомной боли (к такому выводу прийти помогли Симмел наблюдения за прокаженными, у которых болезнь приводила к уродливым деформациям пальцев).

Проприоцептивная теория

Ряд ученых (Шарон, Викс, Гентили, Харрис) выдвинули еще одну вполне разумную теорию, связывающую фантомную боль с проприоцептивной чувствительностью мозга, благодаря которой у нас развито пространственное ощущение тела, и мы способны свободно передвигаться, не задумываясь над тем, как именно нужно совершать каждое движение. Проприоцептивная память запоминает и связывает между собой положение каждого члена тела.

Фантомная боль появляется из-за конфликта между проприоцептивной памятью (мозг сохранил пространственное ощущение ампутированной конечности), и зрительным центром (глаза не видят удаленную конечность). Теория подтверждается тем, что больные чаще всего ощущают удаленную руку или ногу в том положении, в котором она находилась до ампутации.

Но однозначный и твердый ответ на вопрос, отчего возникают фантомные боли в ампутированных конечностях, все же так и не получен.

Симптомы фантомных болей

Характер боли от фантома может быть такой же, как и от реальной конечности:

• Боли бывают тупыми, тянущими, острыми, пульсирующими, жгучими, судорожными, похожими на электрический разряд.
• При попытке совершить движение конечностью-призраком болевой признак усиливается.
• Синдром может возникать при изменении погоды или после стресса.
• Характер ощущения несуществующей конечности может быть различным: больной может ощущать ее ненормально увеличенной, отечной или наоборот усохшей, атрофированной.
• Со временем фантомная боль может постепенно успокоиться и окончательно прекратиться. Однако известны случаи, когда она не проходит даже через десятки лет.

Лечение фантомных болей

Обычные методы обезболивания (анальгетики, местная анестезия, блокада нервных проводниковых путей) при фантомных болях малоэффективны.

Лечить фантомные ощущения приходится антидепрессантами, психотерапией, гипнозом, акупунктурой. Применяются и нестандартные методики, например, БОС-тренинги, основанные на биологической обратной связи.

БОС-тренинг при фантомных конечностях

Метод БОС основан вот на чем:

• При помощи всевозможных датчиков и компьютера создается полная картина происходящего в организме больного при фантомных болях, о которой пациент подробно информируется врачом.
• Изменения в физиологических процессах при фантоме связаны в основном с кровообращением, мышечным напряжением в культе (оно часто предшествует боли) и психологическими факторами.
• При судорожных болях используется поверхностная электромиография, при жгучих — температурный БОС-тренинг, одновременно с психотерапевтическим сеансом.
• Врач выясняет, какие факторы могли привести к появлению болей, фиксирует на них внимание пациента, и далее больной сознательно пытается устранить их из своей жизни.

Зеркальная терапия

Также используется при лечении фантомной конечности зеркальная терапия, изобретенная Рамачандраном.