Пальпация слепой кишки. Пальпируется у 78-85% людей, в правой подвздошной области. Ее длинник располагается косо (справа сверху вниз и влево) на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю ость подвздошной кости.

Рис. 55. Пальпация:
а, б - сигмовидной кишки соответственно четырьмя пальцами и локтевым краем мизинца;
в, г - соответственно слепой и подвздошной кишки.

Техника пальпации слепой кишки (рис. 55, в) аналогична таковой при пальпации сигмовидной кишки. Слепую кишку пальпируют четырьмя полусогнутыми сложенными вместе пальцами правой руки. Их устанавливают параллельно длиннику кишки. Поверхностным движением пальцев по направлению к пупку создают кожную складку. Затем, постепенно погружая пальцы в брюшную полость, во время выдоха доходят до задней брюшной стенки, скользят по ней, не разгибая пальцы, перпендикулярно кишке, по направлению к правой передней ости подвздошной кости и перекатываются через слепую кишку. Если ее пропальпировать сразу не удалось, пальпацию следует повторить. При этом стенка слепой кишки из расслабленного состояния под влиянием раздражения переходит в состояние напряжения и уплотняется (из-за сокращения мышечного слоя кишки). При напряжении брюшного пресса можно тенаром и большим пальцем свободной левой руки надавить около пупка на переднюю брюшную стенку и продолжить исследование слепой кишки пальцами правой руки. Этим приемом напряжение брюшной стенки в области слепой кишки переносится на соседнюю.

В норме слепая кишка прощупывается в форме гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3-5 см, умеренно упругого и слабо подвижного, с небольшим грушевидным расширением книзу. Подвижность слепой кишки в норме составляет 2-3 см. При чрезмерной подвижности ее могут наблюдаться приступы внезапных болей с явлениями частичной или полной непроходимости вследствие перегибов и заворотов. Уменьшение подвижности кишки или полная ее неподвижность могут быть вызваны спайками, возникшими после перенесенного воспалительного процесса в этой области.

Слепая кишка больше, чем сигмовидная, подвержена разным изменениям. Консистенция, объем, форма, болезненность при пальпации и акустические феномены (урчание) слепой кишки зависят от состояния ее стенок, а также от количества и качества содержимого. Болезненность и громкое урчание при пальпации слепой кишки наблюдаются в случае воспалительных процессов в ней и сопровождаются изменением ее консистенции. При некоторых заболеваниях (туберкулез, рак) кишка может приобретать хрящевую консистенцию и становится неровной, бугристой и малоподвижной. Объем кишки зависит от степени наполнения ее жидким содержимым и газом. Он увеличивается при скоплении каловых масс и газов в случае запоров и уменьшается при поносах и спазме ее

Заболевания кишечника

Анатомия и физиология кишечника

Кишечник - это самая значительная часть пищеварительного тракта. Там происходит переваривание и всасывание всех жизненно важных продуктов. Каждый отдел кишечника обладает своей специфической функцией. Если начинать рассматривать кишечник с двенадцатиперстной кишки, то необходимо сказать, что в ней происходит выделение пищеварительных гормонов поджелудочной железы, ряд фармакологических агентов, оказывающих влияние на весь организм.

Основное назначение двенадцатиперстной кишки - это служить резервуаром, где пища смешивается с пищеварительными соками под­желудочной железы, печени и двенадцатиперстной кишки.

Затем пища поступает в тощую кишку. Основное на значение тощей кишки - это пищеварение и всасывание. В ней идет всасывание жиро­растворимых питательных ве­ществ, витаминов, цинка и кальция, железа. Если идет нарушение всасывания коба-ламина на этом уровне, то у больного возникает тяжелая анемия с истощением.

В случае если структура по каким-либо причинам нарушается (появляются бактерии в норме там отсутствующие или находящиеся в минимальном количестве), развивается тяжелое заболевание - дисбактериоз. В толстой кишке формируется кал.

Пальпация кишечника

Порядок пальпации кишечника. Кишечник пальпируется в сле­дующей последовательности: вначале сигмовидная кишка, затем слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная. В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно.

При пальпации толстой кишки определяют ее диаметр, плотность, характер поверхности, подвижность (смещаемость) наличие перистальтики, урчания и плеска, а также болезненности в ответ на ощупывание.

Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной области, имеет косой ход и почти перпендикулярно пересекает левую пупоч-но-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в левой подвздошной области перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону передневер-хней ости левой подвздошной кости и находились в проекции сигмовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. Пальпацию осуществляют описанным методом в направлении: снаружи и снизу - кнутри и вверх.

Можно использовать и другой метод пальпации сигмовидной кишки. Правую руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости левой подвздошной кости, а кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки. Кожную складку в этом случае смещают кнутри от кишки и пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз.

Заболевания кишечника

В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см.

При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (доли-хосигма) она может пальпироваться значительно медиальнее, чем обычно.

Слепая кишка находится в правой подвздошной области и также имеет косой ход, пересекая почти под прямым углом правую пупоч-но-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки. Пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз.

В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягко эластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненно, умеренно подвижна, урчит при надавливании.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположе­ны продольно, соответственно в правой и левой боковых областях (фланках) живота. Они лежат в брюшной полости на мягком основании, что затрудняет их пальпацию. Поэтому необходимо предварительно снизу создать плотную основу, к которой можно прижать кишку при ее ощупывании (бимануальная пальпация).

С этой целью при пальпации восходящей ободочной кишки левую ладонь подкладывают под правую поясничную область ниже XII ребра в поперечном туловищу направлении так, чтобы кончики сомкнутых и выпрямленных пальцев упирались в наружный край длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку располагают в правом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латераль-нее наружного края прямой мышцы живота. Кожную складку смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи.

Одновременно пальцами левой руки надавливают на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку к пальпирующей правой руке. При ощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область так, чтобы пальцы находились кнаружи от длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота. Кожную складку смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.

Симптоматика при заболеваниях кишечника

Заболевания кишечника

Жалобы: на боли в животе (при воспалительном процессе в кишечнике, наличии гельминтов, каловых пробок, поражении нервной системы); на вздутие живота (метеоризм) - связаное со скоплением в кишечнике газа; на диарею - учащенную дефекацию, обычно с увеличенным количеством каловых масс, часто жидких.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области одновременно обеими руками (билатеральная пальпация) непосредственно через толщу прямых мышц живота. Для этого ладони кладут продольно на переднюю брюшную стенку с обеих сторон от срединной линии так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка. Кожную складку сдвигают в сторону эпигастральной области и пальпируют в направлении сверху вниз.

Если кишка при этом не обнаружена, пальпацию повторяют, несколько сместив исходное положение пальцев вначале выше, а затем ниже пупка.

В норме поперечно-ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.

Основные клинические синдромы

Поносы (диарея) - это увеличение количества воды в каловых массах и учащение стула.

Острая диарея (при острой кишечной инфекции, при дисбакте-риозе на фоне использования антибиотиков, при лечении цитостати-ками, препаратами наперстянки).

Хроническая диарея (при уменьшении всасывания в тонкой кишке и в толстой кишке в связи с наличием воспалительных процессов); при усилении секреции жидкости в тонкой кишке при заболеваниях желудка; опухолях, гипертиреозе, склеродермии из-за усиления функции кишечника; функциональное нарушение моторики - возбудимая (раздраженная) толстая кишка).

Запоры - это задержка стула с редким опорожнением толстой кишки.

Запоры могут быть результатом заболевания кишечника, а также нарушений регулирующей функции ЦНС. Они могут быть признаком серьезного заболевания (гипотиреоза, рака поджелудочной железы, свинцовой интоксикации, порфирии). Запоры могут быть связаны с малоподвижным образом жизни и пищи, содержащей мало растительной клетчатки.

Нарушение всасывания (мальабсорбция) - характеризуется нарушением или неадекватным всасыванием питательных веществ в пищеварительном тракте.

Клинические проявления синдрома нарушенного всасывания:

Нарушения функции тонкой кишки в виде диареи и стеатореи,

Падение массы тела в результате снижения калорийности пищи,

Симптомы, обусловленные недостатком отдельных компонентов пищи (анемия, кровоточивость, тетания).

Причины синдрома мальабсорбиии

1. Болезни тонкой кишки:

Уменьшение поверхности всасывания, резекция части тонкой кишки,

Глютеновая энтеропатия, ишемия тонкой кишки,

Инфильтрация слизистой оболочки при амилоидозе, болезни Крона и т. д.,

Тропическая спру, кишечные фистулы, патологическая флора в тонкой кишке,

Экссудативная энтеропатия.

2. Недостаточность пищеварения (при хроническом панкреатите; обструкции желчных путей, механической желтухе; гастроэктомии).

Заболевания кишечника

3. Нарушение лимфооттока от кишки:

Лимфомы,

Туберкулез.

БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА

Глютеновая энтеропатия

Это такое заболевание, которое обусловлено наслед­ственным, врожденным неправильным всасыванием глютена. В злаковых культурах содержится большое количество глютена, и заболевание выражается в развитии симптоматики при потреблении больными продуктов, содержащих глютен. Клинически это проявляется в упорных поносах, прогрессирующем исхудании, частом пенистом стуле, в котором находится большое количество жира (стеато-рея), метеоризме, может быть отечный синдром, а также анемия, стоматит. При нагрузке сахаром сахарная кривая имеет плоский вид. Больному дается глюкоза, и исследуется уровень сахара в крови. В норме в первый момент имеет место пик, а затем быстрое снижение уровня сахара.

Гистологически присутствует изменение ворсинчатого аппарата тонкой кишки за счет атрофии ворсинок («лысая слизистая »). Вначале уменьшается количество ворсинчатого аппарата, происходит метаплазия цилиндрического эпителия в кубический. Происходит гиперплазия железистых образований. И в конце происходит атрофия ворсинчатого аппарата.

Токсичность действия глютена связана с тем, что отсутствует энзим дипептидаза, который гидролизирует молекулу глютена и способствует всасыванию продуктов гидролиза. А нерасщепленный глютен образует с мембранным белком или с цитоплазмой определенные белковые антигенные комплексы, против которых есть антитела. Это приводит к гибели ворсинчатого аппарата.

При рентгенологическом исследовании тонкой кишки, отмечается неравномерное заполнение кишки и досгаючио мощное уюлще-ние слизистой. Больным назначают аглкпеновую дшму, эффективность которой достаточно высокая.

Болезнь Крона

Это заболевание, связанное с хроническим гранулематозным вос­палительным процессом в конечном отделе тонкой кишки. Заболевание обычно возникает в возрасте от 15 до 30 лет. Гранулемы суживают просвет кишечника и нарушают всасывание в тонкой кишке. Причины малоизвестны, играют роль определенные генетические факторы, могут играть роль факторы инфекционные, и считается, что имеют место иммунные механизмы.

Клиника этого заболевания, кроме развития синдрома мальаб-сорбции, включает частые кровотечения с развитием железодефи-цитной анемии, часто может развиваться вторичный амилоидоз. При рентгенологическом исследовании характерна картина «булыжной мостовой».

Синдром раздраженной толстой кишки

Наблюдается после перенесенных острых кишечных инфекций, при длительных нарушениях режима питания, нерациональной однообразной диете, токсических воздействиях.

Чаще страдают женщины, большую роль играют факторы нервно-психического плана

Заболевания кишечника

Клинические проявления связаны с функциональными расстройствами толстой кишки (ослабление или усиление моторики) и невротической симптоматикой (истерия, склонность к депрессии, вегетативные дисфункции). При пальпации может быть болезненна сигмовидная кишка, заполненная калом или спастически сокращенная.

Неспецифический язвенный колит

Из наиболее серьезных заболеваний кишечника выделяют неспе­цифический язвенный колит. Если болезнь Крона - болезнь тяжелая, но редкая, то НЯК - заболевание достаточно распространенное. НЯК характеризуется воспалительным поражением толстой кишки, диареей с примесью крови, характерными язвенными изменениями при эндоскопическом исследовании и часто системными проявлениями. В развитии этого заболевания играет роль наследственный фактор и возможно вирусная инфекция и аутоимунные механизмы. Воп- рос об этиологии остается до сих пор открытым. Развитие болезни начинается с прямой кишки. Возникае т отек и гиперемия слизистой, эрозии, язвы. Процесс распространяется как вверх, так и вглубь со слизистой в подслизистую и даже в мышечную оболочку. Этим объясняется тяжесть клинической картины. Заболевание приводит и к перфорации кишки, и к тяжелым рубцово-восиалительным сужениям, которые нарушают нормальное функционирование кишечника, и к кровотечениям, и даже к абсцедированию. Нарушается общая сопротивляемость организма и легко могут возникать инфекционные осложнения.

Клинически выделяют следующие общие симптомы:

Слабость;

Анорексию;

Боли и дискомфорт в животе;

Лихорадку;

Значительное похудание;

Частый жидкий стул с кровью;

Тенезмы;

Схваткообразные боли.

При исследовании крови у таких больных выявляют анемию, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитоз и ускоренную СОЭ. Причем СОЭ повышается до высоких цифр.

Формы течения зависят от характера заболевания. При тяжелом течении развивается токсический мегаколон, и осложнениями являются кровотечения, стриктуры, перитониты, связанные с перфорацией кишечника.

Системные проявления связаны не только с общими симптомами, но и развитием симптоматики из-за нарушения всасывания витаминов, может быть задержка роста у детей. При диагностике при КК-скопии мы увидим исчезновение нормальной складчатости кишки, геморрагические изменения, дивертикулез и картину язвенных поражений.

Из других заболеваний кишечника надо сказать несколько слов об опухолевых заболеваниях. Из опухолей тонкой кишки обычно называют карциноид. Он возникает из аргентофильных клеток кишечных крипт, напоминает карциному, но не дает обширных метастазов и чаще располагается в тонкой кишке. В целом отличается относительно доброкачественным течением, но если он локализуется в толстой кишке, то может давать метастазы в ближайшие лимфатические узлы. Основой карциноидного синдрома является действие серо-тонина. Если карциноид начинает продуцировать серотонин, то его действием и обусловлены клинические проявления. Под влиянием высокой концентрации серотонина кожные капилляры расширяются и приступообразно возникает пятнистое покраснение верхней части тела. Серотонин также усиливает кишечную перистальтику и может вызывать понос. Под влиянием серотонина происходит сокращение гладкой мускулатуры, что может вызывать сужение артерий и в том числе дыхательных путей. При карциноиде могут отмечаться бронхоспазм и одышка экспираторного типа.

Опухоли толстой кишки могут быть доброкачественными и зло­качественными. Известен, так называемый, доброкачественный семейный полипоз. Рак толстой кишки занимает одно из видных мест. Клиника рака толстого кишечника появляется тогда, когда опухоль приобретает уже достаточно большие размеры и либо вызывает нарушение проходимости кишечника, либо кишечные кровотечения.

По локализации может быть опухоль правой половины толстого кишечника (слепой и восходящей), а особенно угла перехода сигмовидной в прямую. Это место отличается частой локализацией рака толстой кишки. Диагностика - эндоскопическая, инструментальная, включая конечно биопсию, для того чтобы доказать наличие опухоли гистологически. Рак толстого кишечника - это опухоль, которая не поддается лучевой терапии, поэтому лечение только оперативное

Пальпация кишок

02.04.2008 10:07

Ощупывание толстой кишки. Haпряжение нижней половины прямых мышц живота. Болезненность при ощупывании. Болевые точки Мэк-Берни, Ланца. Симптомы Ровзинга, Образцова-Мельцера. Прощупывается ли болезненный инфильтрат, опухоль.

Ощупывание кишок рекомендуется начать в левой половине живота (сигмовидная, нисходящая ободочная), затем ощупывать правую подвздошную область (конечный отрезок подвздошной кишки, слепую кишку, червеобразный отросток) и далее - восходящую ободочную; поперечную ободочную кишку лучше исследовать после определения нижней границы желудка.

Точка Мэк-Берни находится в 4-5 см медиальнее передне-верхней подвздошной ости (spina iliaca anterior superior) no линии, соединяющей ее (spina iliaca) с пупком, или находится в месте перекрещивания этой линии с наружным краем правой прямой мышцы живота. При аппендиците имеется болезненность в этой точке при глубокой пальпации.

Точка Ланца находится на границе между наружной (правой) и средней третью линии, соединяющей правую и левую передне-верхнюю подвздошную ость (spina il. ant. sup.). При аппендиците имеется болезненность в этой точке при глубокой пальпации.

Симптом Ровзинга. Пальцы левой руки кладут на левую подвздошную область и, надавливая на них правой рукой по направлению к нисходящей ободочной кишке, передвигают вдоль нее руки по направлению к селезеночному изгибу толстой кишки. При наличии аппендицита больной отмечает боли в области слепой кишки (газы перемещаются в правую половину толстой кишки и растягивают слепую кишку).

Симптом Образцова - Мельцера. Усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при напряжении поясничной мышцы (m. psoas) сравнительно с результатами пальпации при ненапряженном состоянии этой мышцы.

После обычной пальпации правой подвздошной области предлагают больному поднять правую выпрямленную в коленном суставе ногу на небольшую высоту (на угол в 30°) и самостоятельно удерживать ее в таком положении. В это время исследующий производит вторично пальпацию подвздошной области. Вследствие напряжения m. psoas слепая кишка и червеобразный отросток становятся более доступными для ощупывания и при наличии аппендицита пальпация при этом становится более болезненной, чем до поднятия ноги.

Когда прощупывается в полости брюшины опухолевидное образование походу толстой кишки, нужно помнить о том, что у лиц, страдающих запорами, в толстой кишке могут быть комки каловых масс (scybala), которые иногда в течение нескольких дней остаются на одном и том же месте. Такая «каловая опухоль» (scybalon) иногда распознается по следующим признакам: 1) она поддается давлению пальцами и может быть разделена на две части, 2) при давлении на нее рукой и отнятии руки получается ощущение отлипания кишечной стенки от этой опухоли (симптом Герсуни).

Независимо от этого нужно соответствующими мерами (слабительное, клизмы) опорожнить кишечник и такая «каловая опухоль» исчезает.

Вообще, когда по ходу толстой кишки прощупывается опухолевидное образование, нужно обязательно произвести рентгенологическое исследование толстой кишки.

Слышно ли урчание, шум плеска при ощупывании кишок?

Определение наличия в брюшной полости жидкости - свободно перемещающейся, осумкованной; ощущение ундуляции (исследовать в стоячем положении, в лежа чем положении - на спине, боку).

Для определения наличия небольшого количества жидкости в брюшной полости предлагают больному принять коленно-локтевое положение.

В таком положении больного исследующий перкутирует живот в области пупка. Притупление перкуторного звука или тупость (вместо обычного тимпанита) свидетельствуют о наличии свободно перемещающейся жидкости в полости брюшины.

Ундуляция (волнообразное колебание свободно перемещающейся жидкости) определяется следующим образом (лучше в стоячем положении больного): исследующий прикладывает к правой боковой поверхности живота больного левую ладонь или ладонную поверхность пальцев).

Пальцами правой кисти производят легкие короткие толчки по левой боковой поверхности живота, при этом на противоположной стороне пальцы ощущают волнообразное колебание жидкости, свободно перемещающейся в полости брюшины.

Чтобы исключить возможность передачи толчков по поверхности брюшной стенки, предлагают кому-нибудь положить на срединную линию живота ниже пупка ульнарный край кисти, мешающий передаче толчков по брюшной стенке. При наличии свободно перемещающейся жидкости в полости брюшины толчки пальцами по одной стороне живота продолжают передаваться в противоположную сторону

Ателектаз лёгкого (Atelectasis) . Ателектазом называется состояние лёгочной ткани, при котором часть или все альвеолы лишены воздуха вследствие их спадения, отсутствия их нормального расширения или растяжения. Представление об этом состоянии возникло впервые в связи с ателектазом плода, когда все альвеолы находятся в " фетальном " состоянии. До рождения ребёнка лёгкие лишены воздуха. С первым вдохом грудная клетка расширяется, и воздух входит в лёгкие. Врождённый ателектаз служит одной из причин мертворождённости.

Приобретённый ателектаз может зависеть от различных причин. Ателектаэ возникает вследствие рассасывания, резорбции воздуха в плохо вентилируемой или совсем не вентилируемой лёгочной ткани. Такое состояние развивается вследствие внутрилёгочных причин: воспалительных процессов, вызывающих закупорку мелких бронхов гноем, мокротой. Бронхиальная непроходимость крупных бронхов обусловлена наличием инородного тела, аспирацией рвотных масс, а также наличием бронхогенного рака лёгкого. Бронх может быть сдавлен извне опухолью средостения, аневризмой. Вторая группа причин, вызывающих появление ателектаза, - это сдавление самой лёгочной ткани, так называемый компрессионный ателектаз вследствие скопления жидкости или газа в полости плевры (пневмоторакс, плеврит, гидроторакс). Таким образом, ателектаз не является первичным заболеванием, а всегда указывает на наличие другого процесса в лёгких, плевре или бронхах.

Клиническая картина зависит от основного заболевания, которое осложняется развитием ателектаза. У пожилых людей ателектаз всегда заставляет искать рак лёгкого. При клиническом обследовании можно выявить лишь ателектазы значительных размеров. При обтурационном ателектазе пальпация выявляет отсутствие голосового дрожания. При перкуссии определяется тупой перкуторный звук. Дыхание на поражённом участке отсутствует, на остальных участках компенсаторно усилено.

При компрессионном ателектазе имеет место усиление голосового дрожания, при перкуссии - притупленно- тимпанический оттенок перкуторного звука, аускультация выявляет бронхиальное дыхание.

По степени тяжести острой дыхательной недостаточности выделяют:

I степень (умеренная) PaO2 > 70 мм рт.ст. PaCO2 < 50 мм рт.ст.

11 степень (средняя) PaO2 70-50 мм рт.ст. PaCO2 50-70 мм рт.ст.

III степень (тяжёлая)PaO2 < 50 мм рт.ст. PaCO2> 70 мм рт.ст.

При прогрессировании дыхательной недостаточности возможно развитие гипоксемической и гиперкапнической комы.

При исследовании функции внешнего дыхания определяют ряд показателей. Наиболее важные из них:

Лёгочные объёмы:

Резервный объём вдоха (РОвд) -максимальный объём воздуха, который можно вдохнуть после спокойного обычного вдоха.

Дыхательный объём (ДО) - средний объём дыхательного цикла

Резервный объём выдоха (РО выд) - максимальный объём воздуха, который можно выдохнуть после спокойного выдоха

Остаточный объём лёгких (ООЛ) - объём воздуха, который остаётся в лёгких после максимального выдоха

Лёгочные ёмкости:

Жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) - наибольшее количество воздуха, которое можно выдохнуть после предельно глубокого вдоха

Ёмкость вдоха (Е вд) - максимальное количество воздуха, которое можно вдохнуть после спокойного выдоха

Функциональная остаточная ёмкость (ФОЕ) - объём воздуха, остающемуся в лёгких после спокойного выдоха.

Общая ёмкость лёгких (ОЕЛ) - наибольшее количество воздуха, которое способны вместить лёгкие.

Индекс Тиффно - это соотношение ОФВ1/ЖЕЛ, где ОФВ1 - это объём форсированного выдоха за 1 секунду.

Существуют специальные таблицы для определения нормальных величин этих показателей в зависимости от пола, возраста, роста. Так, нормальные показатели ЖЕЛ колеблется от 3 до 6 л.

.Интерпретация результатов осмотра грудной клетки

Симметричность дыхательных движений грудной клетки при глубоком дыхании	Симметричность грудной клетки при спокойном дыхании	Изменения межреберных промежутков	Синдромы или заболевания
Отсутствие отставания одной половины грудной клетки в дыхании.	Грудная клетка симметрична	Изменений нет Межреберные промежутки расширены, "бочкообразная" грудная клетка	2. Бронхообструктивный синдром. Эмфизема легких
Отставание одной из половин грудной клетки в дыхании	Грудная клетка симметрична	Изменений межреберных промежутков чаще нет	1. Долевое уплотнение 2. Массивное очаговое уплотнение в легких 3. Большая полость в легком
	Увеличение пораженной половины грудной клетки	Сглаживание или выбухание межреберных промежутков (симптом Литтена)	1. Гидроторакс 2. Пневмоторакс
	Возможно уменьшение пораженной половины грудной клетки (реже - ее западение)	Уменьшение межреберных промежутков или отсутствие их втяжений при дыхании	1. Обтурационный ателектаз 2. Фиброторакс 3. Сморщивание ткани легкого (последствия резекции легкого, цирроз легкого)

Интерпретация результатов определения голосового дрожания

Интерпретация результатов сравнительной перкуссии и определение голосового дрожания

Перкуториый звук		Синдромы
Ясный легочный	Не изменено	2. Сужение бронхов
Притупление (или тупой)	Ослабление	1. Гидроторакс 2. Обтурационный ателектаз 3. Фиброторакс или шварты
	Усиление	1. Очаговое уплотнение 2. Долевое уплотнение
Тммпаннческий	Ослабление	Пневмоторакс
	Усиление	Полость в легких, сообщающаяся с бронхом
Коробочный	Ослабление	Эмфизема легких
Притупление с тимпаническим оттенком	Усиление	I. Начальные стадии воспаления 2. Компрессионный ателектаз

Интерпретация результатов топографической перкуссии легких

Изменения везикулярного дыхания

Характер изменения	Механизм	Синдромы или заболевания
Ослабление	1. Синдромы "преграды"	Гидроторакс Пневмоторакс Фиброторакс
	2. Снижение эластичности альвеол.	Эмфизема легких Ранние стадии воспаления легочной паренхимы Интерстициальный отек легких
	3. Обтурация крупных бронхов	Обтурационный ателектаз
Усиленное	1. Гипертермия 2. Гипертиреоз	Неизмененная легочная ткань в условиях гипервентиляции
	Сужение бронхов за счет отека слизистой, экссудата в просвете бронхов, спазма гладких мышц мелких бронхов	Бронхиты
Саккадированное	Неравномерное сужение мельчайших бронхов	Туберкулезный бронхиолит Нарушения дыхания из-за травмы грудной клетки или патологии дыхательных мышц и их регуляции

Последовательность и способы клинической оценки данных аускультации легких

I. Оценка основного дыхательного шума (типа дыхания) при глубоком дыхании носом
1. Определение тембра и частотной характеристики шума раздельно на вдохе и выдохе	Мягкий, низкий, напоминает звук "Ф-ф" или "Ф-Ф"		Грубый, высокий, напоминает звук "Х-Х"			На вдохе более мягкий, больше напоминает звук "Ф", во время выдоха - более грубый, напоминает звук "X"
2. Сравнение с эталоном ларинготрахеального дыхания (гортань)						Похож преиму-щественно на выдохе
3. Продолжительность дыхательного шума на вдохе и выдохе	Вдох>выдоха, или вдох = выдоху		Вдох < выдоха,			Вдох<выдоха,
4. Определение основного дыхательного шума	Везикулярное дыхание или его разновидности: 1. Везикулярное. 2. Ослабленное везикулярное. 3. Усиленное везикулярное. 4. Жесткое. 5. Саккадированное.		Бронхиальное дыхание или его разновидности: 1. Бронхиальное 2. Амфорическое.			Смешанное (или бронхо- везикулярное) дыхание Бронхо-везикулярное
II. Оценка побочных дыхательных шумов при глубоком дыхании полуоткрытым ртом
1. Характер шума	Протяжные: свист, жужжание, гудение (wheezes)		Похоже на лопанье пузырьков воздуха (cracles5)			Похоже на хруст снега, трение, скрип (rub)
2. Высота и калибр шума			Крупно- или средне- пузырчатые	Мелкопузырчатые		Высокие или низкие
3. Фаза выслушивания шумов	На вдохе и выдохе	На вдохе и выдохе	На вдохе и выдохе	На вдохе и выдохе	Только на высоте вдоха	На вдохе и выдохе
4. Изменения шума после покашливания	Изменяются	Изменяются	Изменяются	Изменяются	Не изменяются	Не изменяются
5. Определение побочных дыхательных шумов	Басовые сухие хрипы	Дискантовые сухие хрипы	Крупно- или среднепузырчатые влажные хрипы	Мелко пузырчатые влажные хрипы	Крепитация	Шум трения плевры
III. Дополнительные приемы оценки побочных дыхательных шумов
б. При наличии влажных хрипов определить их звучность	Басовые сухие хрипы	Дискантовые сухие хрипы	Крупнопузырчатые хрипы звучные незвучные	Мелкопузырчатые хрипы звучные незвучные	Крепитация	Шум трения плевры
7. Усиление шума при надавливании стетоскопом	усиливаются	усиливаются	усиливаются	усиливаются	усиливаются	Усиливаются
8. Появление или усиление шума при форсированном выдохе	Нет или незначительно	Да (скрытая бронхообструкция)

I момент пальпации: установка рук врача. кисть правой руки устанавливают на переднюю брюшную стенку в соответствии с топографией пальпируемого органа.

II момент пальпации: образование кожной складки. Во время вдоха больного слегка согнутыми пальцами образуют кожную складку, сдвигая кожу в сторону, противоположную направлению последующего скольжения по кишке.

III момент пальпации: погружение руки вглубь живота. Во время выдоха больного, когда мышцы передней брышной стенки постепенно расслабляются, стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев вглубь брюшной полости, по возможности, до ее задней стенки.

IV момент пальпации: скольжение по органу. В конце выдоха скользящим движением кисти правой руки прощупывают орган, придавливая его к задней стенке брюшной полости. В этот момент составляют тактильное впечатление об особенностях прощупываемого органа.

В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться"значительно медиальнее, чем обычно.

33. Пальпация слепой кишки. Последовательность действий врача при ее выполнении. Характеристика слепой кишки в норме и ее изменения в патологии.

I момент пальпации: правую руку врач располагает в правой подвздошной области так, чтобы кончики полусогнутых пальцев находились на 1/3 расстояния от spina iliaca anterior superior до пупка.

II момент пальпации: во время вдоха движением руки исследующего по направлению к пупку образуют кожную складку.

III момент пальпации: во время выдоха, пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса, стремятся как можно глубже погрузить пальцы правой руки в брюшную полость до достижения ее задней стенки.

IV момент пальпации: в конце выдоха делают скользящее движении е по направлению правой spina iliaca anterior superior и получают пальпаторное представление о слепой кишке.

В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром 2-3 см. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.

34. Пальпация 3-х отделов ободочной кишки. Последовательность действий врача при ее выполнении. Характеристика ободочной кишки в норме и ее изменения в патологии.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются с помощью бимануальной пальпации. Для создания твёрдой основы кисть левой руки помещают на поясничную область справа и слева. Пальцы правой руки устанавливают перпендикулярно оси восходящей или нисходящей кишки. Скольжение погруженными в брюшную полость пальцами осуществляют кнаружи. Пальпацию поперечной ободочной кишки проводят на 2-3 см нижу найденной границы желудка, либо одной правой рукой, сначала установив её на 4-5 см справа от средней линии, затем – слева, либо бимануально – установив пальцы обеих рук справа и слева от средней линии. Что касается прощупывания восходящей и нисходящей кишек, то на всем своем протяжении эти отделы толстых кишек прощупываются редко и поддаются пальпации с трудом, в виду того, что они расположены на мягкой подкладке, что мешает производить ощупывание. Однако же в тех случаях, когда эти отделы изменены в силу каких-либо патологических процессов в них самих (воспалительное утолщение стенок, язвы, развившееся новообразование, полипоз) или ниже, напр., при сужении в области fl. hepatica или в S. R., которое влечет за собой гипертрофию и утолщение стенки этих отделов, примененная по общим правилам пальпация дает возможность не только легко прощупать эти отделы coli, но и по характерным пальпаторным данным диагностировать соответствующий процесс.

35. Осмотр области печени. Пальпация печени. Последовательность действий врача при пальпации печени. Характеристика края печени и ее поверхности. Изменения печени в патологии (определяемые физикально). Клиническое значение выявляемых изменений.

Прощупывание печени производят по правилам глубокой скользящей пальпации по Образцову. Врач располагается справа от пациента, лежащего на спине с вытянутыми вдоль туловища руками и согнутыми в коленях ногами, поставленными на кровать. Необходимое условие – максимальное расслабление мышц брюшной стенки пациента при глубоком дыхании. Для усиления экскурсии печени следует использовать давление ладони левой руки врача на нижние отделы передней грудной стенки справа. Пальпирующая правая рука лежит на передней брюшной стенке ниже края печени (который следует предварительно определить перкуторно); при этом кончики пальцев (их следует расположить вдоль предполагаемого нижнего края) погружаются вглубь живота синхронно с дыханием пациента и при очередном глубоком вдохе встречаются с опускающимся краем печени, из-под которого они выскальзывают.

При выраженном асците обычная перкуссия и пальпация печени затруднительны, поэтому используют метод баллотирующей пальпации, выявляя при этом симптом «плавающей льдины». Для этого правую кисть располагают в мезогастральной области справа нижу пупка и толчкообразными движениями пальцев кисти продвигаются вверх до ощущения плотного смещаемого органа под пальцами. С помощью этого приёма можно получить представление об особенностях края печени и её поверхности.

С помощью пальпации печени прежде всего оценивают её нижний край – форму, плотность, наличие неровностей, чувствительность. В норме край печени при пальпации мягкой консистенции, ровный, заострённый (тонкий), безболезненный. Смещение нижнего края печени может быть связано с опущением органа без его увеличения; в этом случае смещается вниз и верхняя граница печёночной тупости.

Пальпация является важнейшим диагностическим методом исследования кишечника. Этот метод может проводить только высококомпетентный врач, который знает все тонкости и правила проведения прощупывания органов брюшной полости.

Она подразделяется на 2 основных вида: поверхностный и глубокий. Каждый из этих видов позволяет получить достаточно важные данные о внутренних органах пациента и их состоянии.

Пальпация позволяет определить наличие боли в какой-либо части кишечника и поставить предварительный диагноз. Также при помощи данного метода диагностики врач может определить наличие разных болезней. Для подтверждения диагноза, достаточно провести некоторые дополнительные, инструментальные исследования и анализы.

Задачи осмотра

Основных задач осмотра пациента 3, а именно:

1. Выявление новообразований, которые могут быть доброкачественными и злокачественными. При обнаружении каких-либо , могут быть назначены дополнительные процедуры и инструментальные исследования, среди которых самым значимым является биопсия.
2. Изменений в структуре тканей. При пальпации врач может обнаружить явные изменения в структурах тканей кишечника, это может быть рыхлость, утолщение или истончение каких-либо частей органа, что говорит о заболевании.
3. Воспалительные процессы также легко определяются при помощи осмотра пациента методом пальпации.
4. Болезненность — является важнейшим признаком недуга. Именно этот симптом может указать на то, какая именно часть кишечника поражена болезнью и насколько серьёзно заболевание. При определении болезненного участка во время ощупывания брюшной полости врач может поставить и предварительный диагноз.

Таким образом, задач у данного метода осмотра достаточно много. Также они зависят от типа пальпации (глубокая или поверхностная).

Как проходит пальпация кишечника?

Пальпация кишечника подразумевает два типа прощупывания брюшной полости: поверхностный и глубокий.

Поверхностная пальпация всегда проводится в первую очередь. После неё врач проводит более глубокое исследование кишечника и конкретных его частей.

При наличии у пациента болезненных участков, важным правилом, которое соблюдает врач является следующее: ощупывание ни в коем случае нельзя начинать с места, которое болит. Обычно доктор начинает с противоположной части живота.

Чаще всего пальпация начинается с левой подвздошной области и подразумевает ощупывание кишечника по кругу и против часовой стрелки.

Видео о методике пальпации кишечника:

Поверхностный метод

При поверхностном методе пальпации, врачу необходимо максимально расслабить пациента. Для этого больного располагают в горизонтальном положении со слегка согнутыми в коленях ногами. Так мышцы пресса максимально расслабляются.

Если пациент всё равно слишком напряжен, доктор может отвлечь его от процедуры заставив выполнить дыхательную гимнастику.

Прощупывание происходит очень плавно и аккуратно. Область, которая болит, прощупывается в последнюю очередь, так как если начать процедуру с болезненного участка, мышцы передней брюшной стенки напрягутся, что не позволит провести полный осмотр.

Глубокий

Глубокий тип пальпации проводится для диагностирования серьёзных изменений в структуре кишечника. Самым важным условием прощупывания глубокого типа является четкое знание врачом проекции внутренних органов на переднюю брюшную стенку.

Для точности диагностики, при выполнении глубокой пальпации врач ощупывает не только кишечник, но и другие органы брюшной полости.

Во время глубокой пальпации больной должен дышать глубоко, ровно и размеренно, через рот. При этом дыхание должно быть диафрагмальным. Для облегчения процедуры врач искусственно создаёт складки кожи на животе пациента и после сдвигает ладонь в необходимом положении.

При пальпации кишечника врач всегда соблюдает следующую очередность прощупывания органов:

• сигмовидная кишка;
• слепая кишка;
• восходящая и нисходящая;
• ободочная поперечная кишка.

При пальпации глубокого типа врач обязательно определяет диаметр, характер подвижности, урчание и болезненные участки всех частей кишечника.

Тонкая кишка

Боли справа от пупка чаще всего говорят о болезни тонкого кишечника. Пальпация позволяет определить состояние тонкой кишки. Чаще всего применяются оба вида прощупывания, однако именно глубокий и скользящий вид пальпации является более эффективным.

При правильном подходе к диагностике и профессионализме врача провести данную процедуру не является сложным.

Также исследование данного участка кишки не является болезненной, если пациент не страдает каким-либо специфическим заболеванием. Боли при прощупывании тонкой кишки также могут говорить о воспалении мезентериальных лимфоузлов.

Толстая кишка

Пальпация толстого кишечника позволяет исследовать патологии брюшной полости, оценить их размер, положение и форму.

Так, условия проведения пальпация фактически такие же, как и при проведении исследования поверхностной области живота. Однако, в данном случае врач должен быть предельно сосредоточен и внимателен, чтобы не упустит из вида важные детали.

Слепая

Слепая кишка располагается в правой подвздошной области и имеет косой ход. Фактически под прямым углом она пересекает пупочно-остную линию.

Пальпация должна осуществляться в правой подвздошной области. Ладонь доктора лежит на передневерхней ости. Пальцы направлены в сторону пупка и находятся в проекции слепой кишки. При ощупывании кожную складку сдвигают к направлению от кишки.

Согласно общепринятым нормам, слепая кишка должна быть мягкой и гладкоэластичной, а также иметь диаметр в два поперечных пальца.

Поперечно-ободочная

Кишка пальпируется исключительно в пупочной области одновременно двумя руками. Пальпация осуществляется через прямые мышцы живота.

Для проведения пальпирования врач кладет ладони на переднюю брюшную стенку так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка. Кожную складку необходимо сдвигать в сторону эпигастральной области.

В норме поперечно-ободочная кишка имеет дугообразную форму, которая изогнута книзу. Диаметр кишки не превышает 2,5 сантиметра. Она безболезненна и легко смещается при пальпации. При наличии каких-либо отклонений можно обнаружить некоторую болезненность, расширения, уплотнения, бугристость.

Сигмовидная

Сигмовидная кишка располагается в левой подвздошной области живота. Она имеет косой ход и почти перпендикулярно пересекает пупочно-остную линию. Кисть врача должна находиться так, чтобы основание ладони было на пупочной области. Кончики пальцев должны быть направлены в сторону передневерхней ости левой подвздошной кости.

Таким образом, пальпирующая кисть должна находиться в проекции сигмовидной кишки.

Сигмовидная кишка должна прощупываться на протяжении 15 сантиметров. Она должна быть ровной, гладкой и умеренно плотной. Диаметр кишки не должен превышать большой палец руки.

Ощупывания безболезненны, кишка не урчит и достаточно редко перистальтирует. При наличии отклонений пальпация осуществляется более затруднительно и медленно.

Прямая

Исследование прямой кишки производится ректально в коленно-локтевом положении больного. Предпочтительно осуществлять осмотр после дефекации, так как это может вызвать некоторые трудности.

При тяжелом состоянии пациента исследование проводится лежа на левом боку с поджатыми к животу ногами.

Вначале врач осматривает задний проход и кожу ягодиц промежности, а также крестцово-копчиковой области. Это помогает обнаружить трещины заднего прохода, геморроидальные узлы и другое. После этого пациента необходимо попросить натужиться.

Затем приступают к пальцевому исследованию кишки. Указательный палец правой руки вращательными движениями вводят через анальное отверстие в прямую кишку. Таким образом, определяется тонус сфинктера и наличие опухолеобразный образований.

Врач не обнаруживает каких-либо уплотнений или рыхлых участков тканей кишки. Воспалительные процессы, выражающиеся сильным набуханием или увеличением части кишечника, не наблюдаются.

Важным аспектом является и расположение кишечника. Правильное расположение всех его частей говорит об отсутствии заворота кишок или патологических процессов. Также при глубокой пальпации доктор не выявляет уплотнений и новообразований.

В нормальном состоянии органов врач может прощупать слепую, сигмовидную, поперечную ободочную кишку. Непостоянно пальпируются нисходящий и восходящий отделы толстого кишечника.

Что касается сигмовидной кишки, то в нормальном и здоровом состоянии данная часть кишечника прощупывается на протяженности в 15 см. Её толщина не превышает толщины большого пальца. Слепая кишка в норме прощупывается как мягкий, гладкий цилиндр диаметром не более двух поперечных пальцев.

Нормой является и то, что при надавливании слепая кишка слегка урчит. Поперечно-ободочная кишка имеет мягкую, не рыхлую структуру, уплотнения и какие-либо образования отсутствуют.

Пальпация прямой кишки происходит путем ректально-пальцевого исследования. В норме отсутствие воспаленных тканей, разрывов тканевых структур и геморроидальных шишек.

на тему: «Пальпация кишечника, печени и желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы и почек»

При пальпации кишечника прощупывание сигмовидной кишки ведется справа сверху и внутри влево, вниз и кнаружи, перпендикулярно к оси кишки, которая в среднем расположена косо в левой подвздошной впадине на границе средней и наружной трети (линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости). Пальпация производится сложенными вместе и слегка согнутыми четырьмя пальцами или локтевым краем мизинца правой руки. Погрузив пальцы внутри от предполагаемого положения кишки и достигнув ими задней стенки брюшной полости, скользят по ней в указанном направлении, т. е. кнаружи и книзу. При этом движении кишка, будучи придавлена к задней стенке, сперва скользит по ней, но затем (т. к. брыжейка ее имеет определенную ширину и натягивается) при дальнейшем движении руки выскальзывает из-под пальцев, и в этот момент пальпирующие пальцы обходят кишку почти по всей периферии, т. е. прощупывают ее. Применяя описываемую методику, удается прощупать сигмовидную кишку у 90- 95 из 100 чел. Только при чрезмерном вздутии живота и у тучных субъектов сигмовидная кишка не прощупывается. Если сигмовидная кишка не обнаруживается на обычном месте, то это означает, что она благодаря длинной брыжейке и чрезмерной подвижности находится где-либо в другой области живота, чаще всего ближе к пупку и вправо. Обычно эта кишка обнаруживается, если произвести по правилам глубокой пальпации обследование нижнепупочной и надлобковой области. В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20-25 смв форме гладкого плотноватого цилиндра толщиной в большой или указательный палец, безболезненного при пальпации, не урчащего, очень вяло и редко перистальтирующего. Ее можно смещать в ту или другую сторону в пределах 3-5 см.

При прощупывании слепой кишки методика та же, только направление, по котолрому производится прощупывание, иное. Так как слепая кишка в среднем лежит на границе средней и наружной трети (на 5 см от ости подвздошной кости), то прощупывание ведется по этой линии пли параллельно ей. При пальпации находят не только слепой мешок, но прощупывают и некоторую часть восходящей кишки на 10-12 см,т. е. тот отдел толстой кишки. Слепая кишка в норме прощупывается в 80-85% в форме умеренно напряженного, несколько расширяющегося книзу, с закругленным дном цилиндра, диаметром 2-3 см,дающего при надавливании на него урчание. Пальпация кишки боли не причиняет и позволяет убедиться в некоторой пассивной подвижности кишки в пределах 2-3 см. Нижний край слепого мешка расположен у мужчин выше межостной линии, у женщин - ниже ее.

При дальнейшем пальпаторном обследовании правой подвздошной области удается в 80-85% прощупать на протяжении 15-20 смтот отрезок подвздошной кишки, который подымается снизу и слева из малого таза, чтобы соединиться с толстой кишкой. Направление этого отрезка большей частью снизу и слева вверх и вправо, вследствие чего пальпация ведется почти параллельно, но ниже ее. Прощупывается конечный отрезок в глубине правой подвздошной впадины в форме мягкого, легко перистальтирующего, пассивно подвижного цилиндра толщиной в мизинец или карандаш, который при выскальзывании из-под пальцев дает ясное урчание. Найдя конечный отрезок подвздошной кишки, можно сделать попытку отыскать выше или ниже его червеобразный отросток. Найти его легче, если предварительно прощупать брюшко (нахождение которого облегчается, если исследуемый слегка поднимет выпрямленную правую ногу) и пальпировать отросток на сокращенном брюшке мышцы. Отросток прощупывается в 20-25% всех случаев в форме тоненького, толщиной в гусиное перо, безболезненного цилиндрика, который не меняет под руками своей консистенции и не урчит. Однако же, прощупав этот цилиндр выше или ниже, нельзя еще быть уверенным, что прощупывается действительно червеобразный отросток, т. к. его могут имитировать дупликатура брыжейки и лимф, пучок. Трудность пальпации червеобразного отростка заключается еще и в том, что он занимает у разных людей неодинаковое положение по отношению к слепой кишке; например, при нахождении отростка позади этой кишки прощупать его невозможно. При воспалительном состоянии отростка вследствие его утолщения, обезображивания, фиксации и уплотнения возможность пальпаторного отыскания отростка значительно возрастает. Прощупывание слепой кишки, конечного отрезка и червеобразного отростка производится правой рукой со сложенными вместе четырьмя пальцами, которые несколько согнуты в суставах. При напряжении мышц брюшного пресса, для того чтобы вызвать расслабление его в районе пальпации, полезно лучевым краем левой руки надавить в области пупка.

Для пальпации восходящей и нисходящей части ободочной кишки применяется бимануальная пальпация: кисть левой руки подкладывается под левую и затем правую половину поясницы, а пальцами правой руки, погруженной в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой, скользят кнаружи перпендикулярно оси кишки (В. X. Василенко).

Пальпация поперечной ободочной кишки производится одной правой рукой со сложенными и несколько согнутыми четырьмя пальцами или обеими руками (билятеральная пальпация). Так как положение непостоянно, то для того чтобы знать, где ее отыскивать, полезно перед ее прощупыванием определить посредством «перкуторной пальпации Образцова» положение нижней границы желудка и вести исследование, отступя книзу на 2-3 см.Пальпация производится таким образом, что, положив правую руку или обе руки с согнутыми пальцами по бокам белой линии и отодвинув кожу несколько вверх, постепенно погружают руку, пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, вплоть до соприкосновения с задней стенкой живота. Дойдя до задней стенки, скользят по ней книзу и в случае прощупываемости кишки находят ее в форме идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности толщиной в 2 см,легко перемещающегося вверх и вниз, но не урчащего и безболезненного. Если на указанном месте кишка не находится, то при помощи того же приема обследуют брюшную полость ниже и в боковых фланковых областях, изменив соответствующим образом положение пальпирующих рук. Поперечная ободочная кишка в норме прощупывается в 60-70% всех случаев.

Кроме указанных отрезков кишок, в редких случаях удается прощупать горизонтальные части и кривизны ободочной кишки, а также какую-нибудь случайно попавшую в подвздошные впадины петлю тонких кишок. Вообще же тонкие кишки благодаря глубокому расположению, большой подвижности и тонким стенкам ощупыванию не поддаются; вследствие этих причин их нельзя прижать к задней стенке брюшной полости, без чего прощупать отрезок кишок в нормальном состоянии невозможно.

Пальцевое ощупывание прямой кишки после предварительной очистки ее клизмой производится в коленно-локтевом положении больного; в прямую кишку вводится смазанный жиром указательный палец и медленными движениями осторожно продвигается на возможную глубину. При чрезвычайно большой чувствительности пациента, при трещинах и воспалительных процессах приходится до введения пальца анестезировать сфинктерную часть и ампулу прямой кишки путем вкладывания тампона, смоченного 1-2% раствором кокаина. Пройдя сфинктер, палец встречает у мужчины кпереди простату, а у женщин вагинальную часть матки; по ней палец нужно продвинуть вверх, обойти крестцово-копчиковую складку и по возможности дойти до конечной складки, закрывающей вход в сигмовидную кишку и находящейся на 11-13 смвыше таза. Пальпация начальных (глубоких) отделов прямой кишки облегчается, если заставить больного присесть «на корточки» и слегка натужиться. Обследовав пальцем переднюю стенку, поворачивают палец кзади и ощупывают заднекрестцовую, а затем и боковые стенки, всюду составляя себе на основании пальпации представление о состоянии слизистой оболочки (язвы, папилломы, полипы, варикозные узлы, отечность и припухание слизистой, рубцовые сужения;, новообразования и пр.), а также о состоянии клетчатки, окружающей прямую кишку, дугласова пространства, простаты, матки с ее придатками и костей таза.

Пальпация печени и желчного пузыря производится в положении больного стоя или лежа на спине. В некоторых случаях прощупывание печени облегчается тем, что больной принимает диагональное положение на левом боку; при этом печень под действием силы тяжести выходит из подреберья; тогда легче прощупать ее нижнее-передний край. Прощупывание печени и пузыря производится по общим правилам пальпации, причем больше всего обращается внимание на передненижний край печени, по свойствам которого судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа), кроме края печени, который пальпаторно можно проследить зачастую от левого подреберья до правого, удается прощупать и верхне-переднюю и нижне-заднюю ее поверхности.

Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, способствует большим экскурсиям правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя со слегка согнутыми пальцами на живот больного сразу ниже реберной дуги, по бокам сосковой линии, и производят небольшое вдавливание концами пальцев брюшной стенки. После такой установки рук предлагают исследуемому сделать глубокий вдох, и печень, опускаясь, сперва подходит к пальцам, затем их обходит и, наконец, выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной; прием повторяется несколько раз. Так как положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, то для того чтобы знать, где располагать пальцы пальпирующей руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени перкуссией. Край нормальной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1-2 смниже реберной дуги, представляется мягким, острым, легко подворачивающимся и нечувствительным. По Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. При большом вздутии живота для облегчения прощупывания полезно производить исследование натощак, после дачи слабительного, а при больших скоплениях жидкости в брюшной полости приходится предварительно парацентезом выпустить жидкость.

Желчный пузырь, ввиду того что он мягок и выступает очень мало из-под края печени, в норме не прощупывается. Но при увеличении пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и пр.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведется в том же положении больного, что и пальпация печени. Найдя край печени сразу ниже его, у наружного края правой прямой мышцы, производят по правилам прощупывания самой печени пальпация желчного пузыря. Легче всего можно его обнаружить движением пальцев поперечно оси пузыря. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нем самом или в окружающих его органах (например, мягко эластичный пузырь при закупорке общего желчного протока - признак Курвуазье - Терье, плотно-бугристый пузырь при новообразованиях в его стенке или переполнении камнями и при воспалении стенки и т. д.). Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает боковые маятникообразные движения. Подвижность пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины - перихолецистите.

Описанная методика пальпации печени и желчного пузыря представляется наиболее простой, удобной и дающей наилучшие результаты. Трудность пальпации печени и в то же время сознание, что только она может дать ценные данные для диагностики, заставляли искать наилучший метод пальпации. Предложены различные приемы, сводящиеся главным образом к разнообразным положениям рук исследующего или к изменению позиции исследующего по отношению к больному [например, исследование печени и пузыря, обхватив наклонившегося кпереди больного сзади - прием Ширея; прощупывание края печени двумя руками, одновременно соприкасающимися концами пальцев, расположивши их одну сверху, а другую снизу - прием Жильбера и т. д.]. Никаких преимуществ эти методы в исследовании печени и желчного пузыря не имеют. Дело не в разнообразии приемов, а в опыте исследующего и систематическом проведении плана исследования брюшной полости в целом.

Пальпация селезенки производится в лежачем положении больного на спине или в правом боковом диагональном положении. Исследующий кладет плашмя левую руку на левую половину грудной клетки в области VII и X ребра и слегка надавливает на нее, чем достигается фиксирование левой половины грудной клетки и увеличение дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы. Правую руку со слегка согнутыми пальцами кладут плашмя ниже реберного края по бокам линии, представляющей продолжение X ребра, и слегка вдавливают брюшную стенку, после чего предлагают больному сделать глубокий вдох; край селезенки подходит к пальцам, обходит и выскальзывает, т. е. прощупывается. Такой прием проделывают несколько раз, причем пальпирующая рука остается все время неподвижной. При ненахождении края селезенки сразу ниже реберной дуги, особенно при ощущении неясного сопротивления, как от какого-то тела, находящегося в этом месте, пальцы правой руки продвигают на 2-3 смниже или несколько вбок и просят при этом больного делать глубокие вдохи. Иногда прощупывание облегчается тем, что левой рукой, подведенной под больного, надавливают сзади на последние ребра. Нормальная, не увеличенная селезенка не прощупывается; ее можно прощупать только при большом энтероптозе. Если только селезенка прощупывается, то это значит, что она увеличена. Прощупав селезенку, стараются определить ее консистенцию, болезненность, состояние ее края и поверхности.

Пальпация поджелудочной железы представляется крайне трудной ввиду глубокого положения и мягкой консистенции органа. Только исхудание больного, расслабление брюшного пресса и опущение внутренностей позволяют прощупать нормальную железу в 4-5% случаев у женщин и в 1-2% случаев у мужчин. Уплотненная панкреатическая железа при циррозе ее или новообразовании, или при кисте в ней прощупывается значительно легче. Прощупывание панкреатической железы нужно производить утром натощак после приема слабительного и при пустом желудке. Предварительно нужно прощупать большую кривизну желудка, определить положение привратника и прощупать правое колено поперечной ободочной кишки. Желательно пальпаторно найти и нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки. Тогда определится место, где нужно искать ощупыванием головку поджелудочной железы; ее прощупать все-таки легче, чем тело железы, ввиду большей величины и более частого уплотнения. Прощупывание производится по правилам глубокой скользящей пальпации, обычно выше правой части большой кривизны желудка. С заключениями относительно прощупываемости железы нужно быть крайне осторожным - можно легко принять за железу часть желудка, часть поперечной ободочной кишки, пакет лимф, узлов и пр.

Пальпация почек является главным и притом наиболее простым и доступным методом исследования почек, имеющим исключительное значение при хирургических заболеваниях их. Прощупывание почек нужно производить в стоячем и в лежачем положении больного, как это рекомендовал еще С. П. Боткин. Прощупывание в положении стоя производится по методике так называемой фланковой пальпации. Врач сидит па стуле лицом к стоящему обнаженному больному. Расположив левую руку поперечно туловищу больного сзади ниже XII ребра, правую руку кладут спереди и сбоку плашмя на фланк (т. е. боковой части живота, кнаружи от прямой мышцы) ниже XII ребра, параллельно оси туловища больного, т. е. вертикально. Больной производит глубокие дыхательные движения, а врач, пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, стремится свести пальцы обеих рук до соприкосновения через брюшные стенки, т. е. пальпирует бимануально. Таким образом исследуется сначала правый, а затем и левый фланки. В случае опущения или увеличения почки она прощупывается. Нормально расположенная почка не прощупывается, и нельзя согласиться с Гюйоном и Израэлем, которые, производя прощупывание почек только в положении больного на спине или в диагональном положении, когда условия для пальпации более затруднительны, утверждают, что нормально расположенные не увеличенные почки иногда прощупываются. Прощупываемость почки при фланковой пальпации всегда указывает на ее опущение или увеличение.

Для детального ознакомления с формой, величиной, консистенцией и конфигурацией почек, а также для определения степени их подвижности необходимо производить пальпацию в лежачем положении больного на спине и на боку. Положение и поведение больного и врача те же, что и при прощупывании печени (для правой почки) или селезенки (для левой почки). При прощупывании правой почки кладут правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот больному кнаружи от наружного края прямой мышцы так, чтобы концы пальцев находились на 2-3 смниже реберной дуги, а левую руку подводят под поясничную область. При каждом выдохе врач стремится продвинуть концы пальцев правой руки все глубже до соприкосновения с задней стенкой брюшной полости и через последнюю со своей левой рукой. Затем движениями левой руки через толщу поясничных мышц приподымает лежащую на них ночку и подводит ее под пальцы правой руки; в это время больной должен сделать неглубокий вдох. Если почка прощупывается, то она целиком или только нижний ее круглый полюс подходит под пальцы правой руки, которая его захватывает, усилив давление кзади. Затем, не ослабляя давления и не уменьшая сведения обеих рук, начинают скользить пальцами правой руки книзу, тогда почка, будучи все-таки фиксирована, при попытке правой руки сместить ее книзу выскальзывает, и в этот момент составляют себе окончательное представление как об ее величине, так и о форме консистенции и степени подвижности. Если почка резко подвижна или блуждает, следует захватить ее правой рукой и установить путем смещения в стороны, вверх и вниз пределы ее подвижности. Полезно также для определения характера увеличения почки применять метод баллотирования, предложенный Гюйоном. Одновременно с пальпацией почки в положении больного на спине должна проводиться пальпация на боку (по Пзраэлю). При исследовании левой почки больной лежит на правом боку, при исследовании правой ночки - на левом боку. Прощупав почку между двумя руками, наносят путем отрывистых сгибаний пальцев руки, лежащей сзади, ряд толчков по поясничной области, которые передаются через почку другой руке; это позволяет лучше судить о ее болезненности, консистенции, содержимом кистевидной опухоли почки и т. д.

Мочеточник в норме безболезнен и не прощупывается. При наличии в нем инфильтратов или больших камней эти образования иногда могут прощупываться у женщин с дряблым животом или у очень худых мужчин, но полная уверенность без рентгеновского контроля бывает редко.

Пальпация надлобковой области позволяет обнаружить мочевой пузырь при переполнении его мочой в виде сферического упруго плотного тела, увеличенную матку при беременности или опухоли.

Прощупывание опухолей брюшной полости, собственно говоря, и создало повод к детальной и систематической разработке методичной пальпации, т. к. этот метод является по настоящее время, пожалуй, одним из важнейших при диагностике их. Посредством ощупывания обнаруживают присутствие опухоли, определяют ее принадлежность к брюшной полости и отношение к соседним органам, устанавливают природу опухоли и составляют представление о возможности удаления ее оперативным путем. С введением в клиническую практику рентгенологического исследования ощупывание опухоли производится также под контролем рентгеноскопии. Обнаружив опухоль, следует прежде всего установить ее локализацию, т. е. расположена ли она в самой брюшной стенке, внутри брюшной полости или позади брюшины; установив нахождение опухоли в брюшной полости, нужно точно определить ее принадлежность тому или другому органу и отношение к соседним органам, ее подвижность, природу, а также и то, имеется ли воспалительный процесс в брюшине вокруг нее.

Опухоли брюшной стенки, в отличие от внутрибрюшинных и забрюшинных опухолей, расположены более поверхностно, легко обнаруживаются осмотром, отчетливо прощупываются и при напряжении брюшного пресса фиксируются, становясь хуже прощупываемыми, но при сокращении мышц все же не исчезают вовсе из поля пальпации, как это бывает при внутрибрюшинных опухолях; при дыхательных экскурсиях они перемещаются в передне-заднем направлении при выпячивании брюшного пресса во время вдоха и западения его во время выдоха.

Опухоли, расположенные за брюшиной, отличаются довольно тесным соприкосновением с задней стенкой брюшной полости, малоподвижны при дыхании и менее подвижны при пальпации, а главное - они всегда бывают прикрыты кишками или желудком. Исключением в отношении подвижности являются небольшие опухоли почек и опухоли хвоста поджелудочной железы, которые бывают, несмотря на свое забрюшинное расположение, нередко достаточно подвижны. Еще большей дыхательной и пассивной подвижностью отличаются опухоли, расположенные внутри-брюшинно; чем ближе они расположены к диафрагме, тем большей подвижностью сверху вниз они отличаются при вдохе. В зависимости от ширины или длины прикрывающих связок того органа, которому принадлежит опухоль, находится ее пассивная подвижность. Однако иногда опухоли хорошо укрепленных в норме отделов желудочно-кишечного тракта приобретают большую подвижность благодаря врожденной чрезмерной длине брыжейки и связок или растяжению укрепляющего аппарата во время роста опухоли; напр., нередко обладают большой подвижностью опухоли привратника желудка или опухоли слепой кишки. Внутрибрюшинные опухоли теряют как дыхательную, так и пассивную подвижность в том случае, если вокруг них развивается воспаление брюшины, после которого наблюдаются плотные сращения опухоли с окружающими ее органами.

Нахождение опухоли, установление ее внутрибрюшинной локализации являются первым моментом в процессе распознавания. После этого нужно установить природу опухоли, что удается после детального изучения (ощупыванием) ее физических свойств, как, например, формы, плотности, эластичности, бугристости, присутствия в ней флюктуации, болезненности и пр., но главное приходится определять исходный ее пункт и принадлежность тому или другому внутрибрюшинному органу. Последнее становится возможным только после предварительной топографической пальпации всей брюшной полости и конкретного установления у больного положения и свойств каждого органа в отдельности. Такое конкретное изучение топографических отношений необходимо ввиду того, что пользоваться нормальными анатомическими отношениями невозможно, т. к. благодаря росту опухоли и изменению внутрибрюшинного давления они зачастую бывают нарушены и извращены. Таким образом, для распознавания опухолей требуются умение тонко пальпировать и детальное знание физиологических свойств брюшной полости и ее органов как в норме, так и при различных патологических состояниях. Методикой пальпации должен владеть каждый врач, имеющий дело с болезнями органов брюшной полости,- терапевт, хирург, гинеколог или уролог. Ни один метод клинического исследования, в т. ч. и пальпацию, не исключает другого, и только сочетание различных способов изучения может дать наиболее полное представление о больном.