Синдром меласса. Синдром мелас (melas) - прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся проявлениями, перечисленными в названии

Синдром MELAS (mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis and stroke) — митохондриальная энцефаломиопатия, лактат-ацидоз и инсульт — выделен сравнительно недавно (в 1984 г.). Заболевание связано с точковой мутацией митохондриальной ДНК, которая в 90% локализуется в гене, кодирующем синтез транспортной РНК лейцина, что препятствует его включению в белки дыхательной цепи. Как и при всех митохондриальных заболеваниях, диагностика синдрома MELAS представляет трудности, обусловленные значительным разнообразием клинической картины.

Основные клинические проявления синдрома MELAS: непереносимость физических нагрузок; рецидивирующие инсультоподобные состояния. Термин «инсультоподобные», вероятно, обусловлен тем, что в большинстве описываемых случаев ведущим клиническим проявлением является головная боль с рвотой, судорогами, часто с нарушением сознания, длительностью от нескольких часов до нескольких дней.

Во время этих атак у ряда больных нередко развиваются неврологические нарушения в виде гемианопсии, гемипареза, редко в виде афазии. При проведении КТ у 60% таких пациентов выявляются очаги пониженной плотности, полиморфные судорожные приступы; при биохимическом исследовании выявляется лактат-ацидоз; начало заболевания — в 5-6-летнем возрасте; течение болезни носит прогрессирующий характер.

Приводим собственное наблюдение MELAS синдрома.

Больной А., 6 лет, поступил в клинику с жалобами на остро развившуюся слабость в правых конечностях, которая удерживалась в течение нескольких часов, головные боли. Родился от первой беременности. Беременность и роды протекали без осложнений. Раннее психомоторное развитие ребенка соответствовало возрасту. С 1 года до 2 лет отмечались аффективно-респираторные пароксизмы. С 3 лет частые ацетонемические состояния, развивающиеся на высоте головной боли.

Во время осмотра в клинике: двигательная расторможенность, неусидчивость, быстрая утомляемость при нагрузках (как умственных, так и физических). В неврологическом статусе: черепная иннервация без особенностей, мышечная гипотония, асимметрия сухожильных рефлексов (более живые справа). Парезов нет. Атаксии нет.

При первичном проведении МРТ головного мозга в левой затылочной доле обнаружена обширная зона гиперинтенсивного сигнала в режиме Т2 и гипоинтенсивность в режиме Т1 с четкими контурами, срединные структуры не смещены. Данная радиологическая картина была расценена как явление ишемического инсульта.

В течение последующего года у ребенка трижды отмечались парциальные эпилептические приступы, повторялись эпизоды приступообразной головной боли с рвотой. Получал противосудорожную терапию. Спустя год после первого лечения в клинике мальчик поступил повторно в связи с развившимся приступом генерализованных тонико-клонических судорог, который в течение часа повторился дважды.

Наросла вялость, слабость, появилась приступообразная головная боль с однократной рвотой. Повторно проведена МРТ головного мозга — в режимах Т1 иТ2 визуализировались участки измененного сигнала в теменно-затылочных отделах с обеих сторон (причем очаг слева имел меньшие размеры по сравнению с таковым при предыдущем МРТ-исследовании). Таким образом, за прошедшие после первого инсульта несколько месяцев мальчик перенес по крайней мере еще три острых нарушения мозгового кровообращения.

Метаболические нарушения заключались в значительном увеличении уровня лактата в крови до 4,2 ммоль/л (норма до 1,7 ммоль/л) и пирувата.

Комплексный анализ результатов обследования и клиники позволил установить конкретную нозологическую форму митохондриальной энцефаломиопатии — синдром MELAS, который в клинике был установлен впервые.

В последующем ребенок получал противосудорожную терапию (топамакс 5 мг/кг/сут.), лечение, направленное на стимуляцию тканевого дыхания с использованием коэнзима Q-10, янтарной кислоты, цитомака, а также актовегин и контрикал.

Приведенный случай рецидивирующих метаболических инфарктов мозга у ребенка, обусловленных синдромом MELAS, не является единственным случаем в клинике, и банк данных о подобных больных накапливается.

Вестник АГИУВ, спецвыпуск, 2013г. удк 616.8-007: 616.853.3

дебют сидромл melas с фебрильными судорогами

(случай из практики)

т. о. мусабекова, А. и. хамзина

Кыргызско-Российский Славянский Университет, Кафедра неврологии и нейрохирургии, г. Бишкек, Кыргызстан

Фебрильные судороги (ФС) известны со времен античности. Еще Гиппократ писал, что ФС наиболее часто возникают у детей первых 7 лет жизни и гораздо реже - у более старших детей и у взрослых . Но впервые термин «фебрильные судороги» применил в 1904 году B. Hochsinge для обозначения судорожных пароксизмов, развивающихся в детском возрасте на фоне лихорадки. В настоящее время предпочтительнее говорить о фебрильных приступах (ФП), а не ФС, так как в клинической картине данного состояния могут наблюдаться не только судорожные, но и бессудорожные пароксизмы 2]. По определению ILAE от 1993 года, ФП - это приступы, отмечающиеся у детей в возрасте старше 1 месяца, связанные с фебрильным заболеванием, не вызванным инфекцией ЦНС; без предшествующих судорог в неонатальном периоде и неспровоцированных приступов, а также не соответствующие критериям других острых симптоматических приступов. Согласно проекту классификации 2001 года, ФП отнесены в группу состояний, которые не требуют обязательного диагноза эпилепсии . Таким образом ФП определяются как эпизод эпилептических приступов, возникающих у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет при повышении температуры в период вирусного или бактериального заболевания, не связанного с нейроинфекцией и метаболическими нарушениями. Истинные ФП следует отличать от фебрильно провоцируемых приступов, которые могут входить в структуру ряда форм эпилепсии, например при синдроме Драве. В редких случаях ФП могут быть первым симптомом митохондриальных заболеваний у детей .

синдром MELAS (митохондриальная энцефало-ми-опатия с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами) был впервые выделен в отдельную нозологическую форму S. Pavlakis et al. только в 1984 г. . Заболевание относится к группе митохондриальных болезней, связанных с точковыми мутациями митохондриальной ДНК, в результате которых происходит нарушение энергопродукции в митохондриальной дыхательной цепи . Известно что точечные мутации могут возникать во многих генах (MTTL1, MTTQ, MTTH, MTTK, MTTS1, MTND1, MTND5, MTND6, MTTS2), наследоваться по материнской линии . Распространённость синдрома MELAS сложно оценить из-за разнообразия проявлений и связанной с этим трудностью диагностики. к 2000 году было опубликовано более 120 наблюдений заболевания . Кардинальными симптомами при MELAS-синдроме являются: непереносимость физических нагрузок, инсультоподобные эпизоды, судороги, «рваные красные» волокна в биоптатах мышечной ткани, лактат-ацидоз и дебют заболевания в возрасте до 40 лет . Синдром MELAS следует дифференцировать с другими митохондриальными заболеваниями: синдромом Кернса-Сейера и MERRF.

Ниже приводится наше собственное наблюдение больной П. 2003-го года рождения, проживающей в городе Бишкек. Ребенок обратился к нам в центр клиники МЕБИ ЛТД города Бишкек в весной 2013 года с жалобами на тонико-клонические судороги в ногах и руках длительностью до 2 минут, протекающие с потерей сознания и развивающиеся

только на фоне повышения температуры тела выше 37 С°, а также на появление сложности в усвоении школьного материала, снижение памяти, повышенную утомляемость и мышечную слабость, неловкость при ходьбе.

Дебют заболевания у девочки отмечался в возрасте 6-ти месяцев с генерализованного тонико-клонического приступа продолжительностью до 1 минуты на фоне повышения температуры тела до 38 С°, после которого была госпитализирована в Республиканскую инфекционную больницу города Бишкек, где исключили нейроинфекцию. В последующем ФП возникали каждый раз при повышении температуры тела выше 37 С°. В возрасте 1 год при обращении в Национальный центр педиатрии и детской хирургии КР, было проведено МРТ головного мозга, ЭЭГ, где патологии не выявлено, был назначен депакина в дозе 20 мг/кг/сут. Тем не менее ФП продолжались на фоне приема противосудорожного препарата. В возрасте 5-ти лет самостоятельно обратились в Республиканскую детскуюклиническую больницу (РДКБ) города Москвы, где было повторно проведено МРТ головного мозга и видео - ЭЭГ -мониторинг (ВЭМ) дневного сна, где вновь патологии не выявлено. Врачами РДКБ был выставлен диагноз криптогенная эпилепсия, рекомендовано повысить дозу депакина до 25 мг/кг/сут. Первые три класса в общеобразовательной школе закончила на оценки «4» и «5». С 9-ти лет мама стала отмечать постепенное нарастание у ребенка быстрой утомляемости после физических нагрузок, появление сложности в усвоении школьного материала, встал вопрос о переводе ребенка в специализированное школьное учреждение для детей с умственной отсталостью. ФП продолжали беспокоить ребенка и после 7-ми лет на фоне приема депакин хроно в дозе 25 мг/кг/сут.

Из анамнеза жизни: ребенок от первой беременности протекавшей на фоне легкого токсикоза в первом триместре, юыл эпизод ОРВИ без температуры в сроке 5 мес. Роды в срок, самостоятельные в головном предлежании, по шкале Апгар 7/8 баллов, ВПР - 3340 гр., рост - 52 см. Раннее развитие ребенка соответствовало возрастной норме.

На момент осмотра в в клинике числа возрасте 10-ти лет со стороны черепно-мозговых нервов отмечается незначительная девиация языка вправо, миопатический синдром в руках и ногах в виде гипотонии, легкой гипотрофии проксимальных отделов рук и ног со снижением мышечной силы до 4 баллов, снижении сухожильных рефлексов, а также легкое пошатывание в позе Ромберга и неловкость при выполнении пальце-носовой и коленно-пяточной проб, снижение кратковременной памяти и внимания.

Дополнительные обследования: Нв 112 г/л, эритроциты 3,5 *10"12/л, печеночные тесты, общий белок, сахар, креатинин в пределах нормы.

Продолжение ФП после 5-ти лет с развитием резистентности к вальпроатам, присоединение миопатического синдрома и снижение когнитивных функций позволило высказать предположение о возможности наличия у больной митохондриальной патологии, а именно синдрома MELAS, что потребова-

ло проведения ряда дополнительных исследований. При электронейромиографии проведенной в НЦП и ДХ выявлен первично-мышечный тип поражения в виде уменьшения длительности потенциала двигательных единиц на 30-35% и снижения их амплитуды с нормальной скоростью проведения по периферическим нервам. При повтороном ВЭМ патологии не выявлено. В SVS лаборатории имени В.М. Савинова города Алматы была определена концентрация депакина в крови до приема препарата- 86, 98 нг/мл и через 2 часа после приема препарата -113, 61 нг/мл при норме 50-100 нг/мл. В Приват клинике города Алматы было определено содержание молочной кислоты натощак - 3,1 ммоль/л, при норме до 1,7ммоль/л. Был выставлен предварительный диагноз синдром MELAS, депакин заменен на кеппру, введен коэнзим Q10, карнитин, витамины группы В, витамин Е, диета с ограничением приема углеводов, рекомендовано проведение генетического обследования.

Таким образом, в представленном нами клиническом случае у ребенка наблюдались простые ФП, для профилактического лечения которых был назначен депакин с длительным приемом на протяжении нескольких лет несмотря на наличие фармакорезистентности. Принимая во внимание отсутствие четких доказательств эффективности профилактического применения антиконвульсантов у детей с ФП, назначение депакина в данном случае было нецелесообразно. Так по литературным данным длительное применение депакина и барбитуратов существенно усугубляет течение митохондриальных заболеваний, порой приводя к прогрессированию патологического процесса , что и произошло в нашем клиническом случае.

список литературы:

1. Гузева В.И. Специальные синдромы (ситуационно-обусловленные приступы) / В.И. Гузева // Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния у детей.-М.: МИА, 2007.- С. 443- 457

2. Мухин К.Ю. Фебрильные судороги /А.С. Петрухин

// Неврология детского возраста. - М.: Медицина, 2004.-С.664-668.

3. Никанорова М.Ю., Темин П.А., Кобринский Б.А. Фебрильные судороги / П.А. Темина, М.Ю. Никаноровой // Эпилепсия и судорожные синдромы у детей.- М.: Медицина, 1999.- С. 169- 195.

4. Основные методы лечения детей, страдающих митохондриальными заболеваниями: Методич. указания.-М., 2001.

5. Темин П.А. и др. //Неврол. журн.- 1998. № 2.- С. 43.

6. Яхно Н.Н. и др. //Неврол. журн. 1998.- № 5.- С. 14.

7. Ban S. et al. //Acta Pathol. Jpn.- 1992. -Vol. 42. -P. 818.

8. Hirano M., Pavlakis S.G. // J. Clin. Neurol. -1994.-Vol. 9. -P. 4.

9. ILAE Commission report: glossary of descriptive terminology for ictal semiology: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology /Epilepsia.- 2001.- Vol. 42. -P.1212-1218.

10. ILAE. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy /Epilepsia.- 1993.- Vol.34.- P. 592-596.

11. Pavlakis S.G. et al. //Ann. Neurol.-1984. -Vol. 16.-P. 481.

12. Sciacco M. et al. // J. Neurol. -2001. -V 248. -P. 778.

Фебрильные судороги нередко могут быть первым симптомом митохондриальных заболеваний у детей, что значительно затрудняет своевременную диагностику и начало патогенетического лечения болезни, а порой обуславливает применение препаратов ухудшающих течение и прогноз заболевания.

ключевые слова: судороги, терапия.

Febrile seizures can often be the first symptom of mitochondrial disease in children, which greatly complicates the timely diagnosis and early treatment, and sometimes causes the use of drugs worsen the course and prognosis of the disease.

Keywords: convulsions, therapy.

удк 616.831-005.4

СЛУЧАИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА КАК ПРОЯВЛЕНИЯ МИТОХОНДРИАЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У БОЛЬНОГО МОЛОДОГО

ВОЗРАСТА

Карбозова К.З., Луценко И. Л.

Кафедра неврологии с курсом медицинской генетики, Кыргызская Государственная Медицинская Академия имени И.К. Ахунбаева,

г. Бишкек, Кыргызстан

Распространенность инсульта в молодом возрасте (до 45 лет) составляет от 2,5 до 10% всех случаев нарушений мозгового кровообращения и продолжает увеличиваться . У пациентов молодого возраста наиболее частыми причинами развития ишемических сосудистых нарушений являются: аномалии цереброваскулярной системы, диссекция, кардиальная патология мигрень, дефекты коагуляции, АФЛС, .

За 5 последних месяцев в отделении неврологии №1 Национального госпиталя при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики (НГМЗКР) получало лечение 608 больных. Произведен анализ 46 (7.5) историй болезни пациентов, перенесших ишемический инсульт, из них 4 (8.7%) молодого возраста (до 45 лет по ВОЗ). В таблице 1 приведены подтипы ишемического инсульта.

Представляем историю болезни пациента, госпитализированного с первоначальным диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения (оНмК), у которого истинную природу заболевания удалось установить только при динамическом наблюдении и специальном дополнительном обследовании.

Таблица 1.

Подтип инсульта Число больных в %

Атеротромботиче ский 32 69,5

Лакунарный 6 13,04

Гемореологический 3 6,5

Кардио эмболиче ский 3 6,5

Митохондриальный 1 2,2

Синдром MELAS (англ. Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes — «митохондриальная энцефаломиопатия, лактатацидоз, инсультоподобные эпизоды») — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся проявлениями, перечисленными в названии, и сопровождается полиморфной симптоматикой — диабетом, судорогами, снижением слуха, сердечными заболеваниями, низким ростом, эндокринопатиями, непереносимостью физических нагрузок и нейропсихиатрическими отклонениями.

В каждом конкретном случае набор симптомов и их тяжесть может сильно отличаться, поскольку синдром связан с мутациями во многих генах: MTTL1, MTTQ, MTTH, MTTK, MTTS1, MTND1, MTND5, MTND6, MTTS2. Мутации могут возникать впервые у конкретного пациента, либо наследоваться по материнской линии. Всего к 2009 году было обнаружено 23 миссенсных точечных мутаций и 4 делеции мтДНК, приводящих к MELAS, однако продолжаются сообщения о новых пациентах с симптомами расстройства при отсутствии известных мутаций.

Распространённость сложно оценить из-за разнообразия проявлений и связанной с этим трудностью диагностики. Среди взрослого населения Финляндии число лиц с синдромом и мутацией A3243G было оценено в 10.2 человека на 100000. На севере Англии распространённость этой же мутации оценена в 1 на 13000 человек. Как предполагается, митохондриальные заболевания связаны с большой пропорцией нейрогенетических повреждений у взрослых, возможно, являясь одной из наиболее частых причин таких расстройств.

Распространённость собственно мутации A3243G, ответственной за большую часть случаев синдрома, оценивается гораздо выше, но мутация не всегда ведёт к заболеванию, поскольку из-за гетероплазмии большинство митохондрий у человека могут быть "здоровыми".

Тип наследования болезни материнский. У всех больных с синдромом NARP обнаруживается гетероплазмическая мутация T=>G в положении 8993 (ген АТФазы 6 - субъединицы V комплекса дыхательной цепи). Уровень гетероплазмии является решающим для характера манифестации данной мутации: при содержании мутантной мтДНК <78% заболевание может проявляться изолированными расстройствами зрения, несколько более высокий уровень мутантной мтДНК сопровождается развитием различных вариантов синдрома NARP, тогда как у больных с уровнем мутантной мтДНК 90% и более наблюдается драматически иной фенотип с быстрым фатальным исходом - болезнь Лея.

Возраст, в котором манифестирует заболевание, широко варьирует от младенческого до взрослого, однако чаще всего первые симптомы появляются в периоде от 5 до 15 лет. Начало болезни часто характеризуется инсультоподобными эпизодами, злокачественными мигренями или задержкой психомоторного развития. Инсульты локализуются чаще в височной, теменной или затылочной областях головного мозга, сопровождаются гемипарезом и имеют тенденцию к быстрому восстановлению.

Они обусловлены митохондриальной ангиопатией, характеризующейся избыточной пролиферацией митохондрий в стенках артериол и капилляров сосудов мозга. По мере прогрессирования болезни, на фоне повторных инсультов нарастает неврологическая симптоматика. Присоединяются мышечная слабость, судороги, миоклонии, атаксия и нейросенсорная тугоухость. Иногда развиваются эндокринные расстройства (сахарный диабет, гипофизарный нанизм).

Обследование включает проведение биохимических, морфологических и молекулярно-генетических исследований. Наиболее частая мутация - замена А на G в 3243-м положении. В результате инактивируется транскрипционный терминатор, заключённый внутри гена тРНК. Следовательно, в результате однонуклеотидной замены наступает изменение транскрипционного соотношения рРНК и мРНК и снижение эффективности трансляции. На втором месте по частоте стоит мутация Т на С в 3271-м положении мтДНК, приводящая к развитию синдрома MELAS.

Несмотря на то, что многие из описанных в данном разделе болезней считаются неизлечимыми, в Центре лечения редких заболеваний в Милане постоянно ведется поиск новых методов. Благодаря генной терапии удалось добиться выдающихся результатов и полностью излечить некоторые редкие синдромы.

Обратитесь к консультанту на сайте или оставьте заявку - так вы можете узнать, какие методы предлагают итальянские врачи. Возможно, данное заболевание уже научились лечить в Милане.

Cиндром MELAS относится к митохондриальным болезням (МБ), которые обусловлены генетическими и структурно-биохимическими дефектами митохондрий и сопровождающиеся нарушением тканевого дыхания и, как следствие, системным дефектом энергетического метаболизма, вследствие чего поражаются в различной комбинации наиболее энерго-зависимые ткани и органы-мишени: мозг, скелетные мышцы и миокард, поджелудочная железа, орган зрения, почки, печень. Клинически нарушения в указанных органах могут реализоваться в любом возрасте. При этом гетерогенность симптоматики затрудняет клиническую диагностику этих заболеваний. Необходимость исключения МБ возникает при наличии мультисистемных проявлений, которые не укладываются в обычный патологический процесс. Частоту дисфункции дыхательной цепи оценивают от 1 на 5 - 10 тысяч до 4 - 5 на 100 тысяч новорожденных.

читайте также пост: Митохондриальные болезни (на сайт)

Синдром MELAS (Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis and Stroke-like episodes) - это мультисистемное заболевание, которое характеризуется инсультоподобными эпизодами, возникающими в молодом возрасте (до 40 лет), энцефалопатией с судорогами и деменцией, митохондриальной миопатией с феноменом «рваных» красных волокон и лактат-ацидозом (воз- можно повышение уровня молочной кислоты в крови без ацидоза).

В основе синдрома MELAS лежат точковые мутации митохондриальной ДНК (мтДНК). Наследование заболевания осуществляется по материнской линии (следовательно, родственники со стороны матери являются вероятными носителями таких мутаций; чаще у родственников со стороны матери описывают олигосимптоматическую клиническую картину с отдельными симптомами синдрома MELAS; у родственников с бессимптомным течением синдром MELAS идентифицируют только по результатам мышечной биопсии или молекулярного исследования). В настоящее время известно более десяти генов, мутации которых приводят к развитию клинической картины синдрома MELAS. В большинстве случаев к развитию синдрома MELAS приводят мутации в генах, кодирующих функции транспортной РНК.

Обычно заболевание дебютирует в возрасте 6 - 10 лет (возраст начала заболевания - от 3 до 40 лет; раннее начало заболевания является типичным и встречается у 90% пациентов). Характерен низкий рост больных (и непереносимость физических нагрузок). Со стороны внутренних органов может наблюдаться кардиомиопатия, нарушение проводимости сердца, сахарный диабет, нефропатия и нарушение моторики желудочно-кишечного тракта.

Запомните ! Основными клиническими критериями диагноза MELAS являются: [1 ] материнский тип наследования; [2 ] начало до 40 лет; [3 ] нормальное психомоторное развитие до заболевания; [4 ] непереносимость физических нагрузок; [5 ] мигренеподобная головная боль с тошнотой и рвотой; [6 ] инсультоподобные эпизоды; [7 ] энцефалопатия с эпилептическими приступами и/или деменцией (наиболее часто регистрируются миоклонические приступы, однако также отмечаются фокальные сенсорные, моторные и вторично-генерализованные тонико-клонические приступы); [8 ] лактат-ацидоз; [9 ] рваные красные волокна в биоптатах скелетных мышц; [10 ] прогрессирующее течение.

Отличительный клинический признак синдрома MELAS - инсультоподобные эпизоды (ИПЭ), которые являются причиной внезапного развития очаговых неврологических нарушений. Характерная черта ИПЭ - «задняя» локализация очагов поражения в головном мозге. Наиболее часто очаги располагаются в затылочной, теменной и височной долях, реже - в лобной доле, мозжечке или базальных ганглиях; нередко они бывают множественными. Избирательность локализации очаговых изменений обусловливает особенности очаговых неврологических симптомов: гемианопсия, сенсорная афазия, акалькулия, аграфия, оптико-пространственные нарушения, атаксия, изменения сознания ([!!! ] чаще всего очаги локализуются в коре затылочных долей больших полушарий, что приводит к гемианопсии или корковой слепоте). Инсульты могут разрешаться или длительно определяться в виде клинических и/или рентгенологических изменений (что зависит от выраженности метаболических нарушений, обусловленных энергетической недостаточностью нейронов). Часто повторные «инфаркты мозга» развиваются с интервалом в 1 - 3 месяца в симметричных участках. Эти очаги могут быть мелкими или крупными, одиночными или множественными, обычно они несимметричные и их локализация не соответствует зоне кровоснабжения. Кроме того, у пациентов с синдромом MELAS могут наблюдаться кальцификаты в базальных ганглиях (в этих случаях диагностическую помощь может оказать КТ головного мозга). В неврологическом статусе эти морфологические изменения проявляются миоклонусом, атаксией, эпизодами острого психоза или нарушения (дефицита) сознания вплоть до комы ([!!! ] особенность этих острых эпизодов, в т.ч. инсультов, с одной стороны, - быстрый [от нескольких часов до нескольких недель] регресс симптомов, с другой - склонность к рецидивированию); со стороны органов чувств выявляются атрофия зрительных нервов, пигментная ретинопатия и снижение слуха.

Считается, что в генезе ИПЭ имеют значение следующие механизмы: [1 ] метаболические нарушения в мозге с развитием лактат-ацидоза вследствие митохондриальной энергетической недостаточности; [2 ] ишемия мозга, обусловленная митохондриальной ангиопатией на уровне артерий небольшого калибра; [3 ] локальное повышение нейрональной возбудимости вследствие митохондриальной дисфункцией в нейронах, астроцитах или эндотелии капилляров, которая постепенно распространяется по коре головного мозга, сочетается с развитием отека и может привести к ламинарному некрозу в коре мозга.

При поверхностном взгляде инсульт при синдроме MELAS похож на обычный инсульт вследствие тромбоза или эмболии. В действительности инсультоподобные эпизоды при синдроме MELAS являются атипичными: они возникают у молодых людей, часто провоцируются инфекционными заболеваниями, могут протекать в виде мигренеподобной головной боли или судорожных приступов. МРТ-сканирование острых ИПЭ при синдроме MELAS обнаруживает нарушения в виде увеличения сигнала в T2-взвешенном изображении или при FLAIR (инверсия-восстановление с подавлением сигнала от воды) изображении. Повреждения не совпадают с бассейнами крупных мозговых артерий, но в значительной степени затрагивают кору и подлежащее белое вещество с умеренным поражением глубокого белого вещества. Острые повреждения мозга на МР-томограмме при синдроме MELAS могут изменяться, мигрировать или даже исчезать ([!!! ] характерна флуктуация очагов, определяемая при МРТ). Ангиография выявляет отсутствие выраженной сосудистой патологии: помимо нормальных результатов можно обнаружить увеличение калибра артерий, вен или капиллярную гиперемию.

Нейроморфологические исследования мозга при синдроме MELAS показывают наличие мультифокальных некрозов, располагающихся преимущественно в коре больших полушарий головного мозга и подкорковом белом веществе, а также в мозжечке, таламусе и базальных ганглиях. Повреждения напоминают области инфаркта, но, как было указано выше, не совпадают с бассейнами крупных церебральных сосудов. Имеют место также спонгиоформная дегенерация в коре головного мозга, пролиферация капилляров и обеднение нейронами.

Запомните ! Инсультоподобные эпизоды при MELAS имеют следующие особенности: [1 ] молодой возраст (обычно до 40 лет); [2 ] частое наличие провоцирующего фактора (возникают после фебрильной температуры, эпилептического приступа, мигренеподобной головной боли); [3 ] излюбленная локализация - затылочная область; [4 ] очаги, как правило, находятся вне зоны крупных церебральных артерий, чаще располагаясь в коре или глубинных структурах белого вещества головного мозга.

При дифференциальном диагнозе ИПЭ и инфаркта мозга учитываются следующие симптомы:

■ постепенное, на протяжении нескольких дней нарастание очаговых неврологических симптомов (патофизиологической основой такого темпа развития служит постепенное нарастание энергетической недостаточности мозга вследствие нарушения окислительного фосфорилирования в митохондриях);

■ постепенное снижение уровня бодрствования, которое находится в диссонансе с относительно негрубым очаговым неврологическим дефицитом, не сопровождается вторичным стволовым синдромом и, следовательно, не может быть объяснено нарастанием инфаркта мозга и отека (в основе указанных симптомов также лежит расстройство метаболизма, обусловленное нарушением энергетического обеспечения мозга);

■ развитие в остром периоде повторных локальных и генерализованных эпилептических припадков, которые, по данным литературы, встречаются у 2/3 больных с ИПЭ (припадки не связаны с нарушением мозгового кровообращения, так как источником их генерации служит разрядная активность в обоих полушариях головного мозга, а не в структурах, приуроченных к определенному бассейну мозговых артерий; рецидивирующий характер припадков и отсутствие выраженной стойкой очаговой неврологической симптоматики также не характерны для острого инфаркта мозга);

■ полная проходимость артерий мозга по данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий и церебральной ангиографии, что не типично для ишемического инсульта;

■ особенности нейровизуализационной картины: преимущественно корковая локализация очагов и их «заднее расположение», что характерно для MELAS и объясняется большей уязвимостью нейронов этих областей в связи их большей энергетической потребностью; еще одной нейровизуализационной особенностью служит исчезновение некоторых очагов, в основе которых, по-видимому, лежит отек, а не некроз вещества мозга вследствие метаболических нарушений.

Cиндром MELAS на RADIOPAEDIA .org

Одним из основных проявлений синдрома MELAS также является мышечная слабость (миопатический синдром). Однако неспецифичность этого симптома не позволяет поставить диагноз. Только при возникновении мигрени, судорог и/или инсультоподобных явлений можно диагностировать дебют синдрома MELAS.

Скрининговыми тестами для синдрома MELAS являются нейровизуализация и исследование уровня [повышение] лактата в крови (частично в ликворе) - исследование крови на содержание молочной (лактат) и пировиноградной кислоты (уровень лактата в крови [норма] - венозная кровь - 0,5 - 2,2 ммоль/л, артериальная кровь - 0,5 - 1,6 ммоль/л; соотношение лактат/пируват - 10/1). Диагноз может быть подтвержден исследованием ДНК для определения наиболее частых мутаций. В случае отсутствия часто встречающихся точковых мутаций при синдроме MELAS помочь в диагностике может мышечная биопсия (выявляющая с помощью трехцветного метода Гомори рваные красные волокна [РКВ] - миофибриллы с высоким содержанием мутантного генома и большим числом пролиферирующих измененных митохондрий). Также она (биопсия) позволяет определить наличие биохимических дефектов дыхательной цепи, связанных в основном с ферментами сукцинатдегидро-геназой и цитохромоксидазой.

Лечение синдрома MELAS включает два основных направления. Первый - посиндромная терапия (основное внимание уделяется эпилепсии, сахарному диабету и пр.). Она не отличается от общепринятых подходов к лечению синдромов. Купирование эпилептических приступов необходимо, поскольку метаболический стресс, возникающий при судорогах, может спровоцировать развитие инсультоподобных эпизодов. Широко применяемые в эпилептологии производные вальпроевой кислоты угнетают функции митохондрий, и их применение нежелательно. При невозможности отменить препарат следует одновременно принимать левокарнитин в дозе до 100 мг/кг в сутки. Следует избегать также назначения фенитоина и барбитуратов. Второе направление лечения - патогенетическое, но в настоящее время не существует эффективной патогенетической терапии. Стратегия лечения направлена на улучшение энергетического метаболизма клетки и включает назначение коэнзима Q или идебинона (нобен), препаратов янтарной кислоты, витаминов К1 и К3, никотинамида, рибофлавина, L-карнитина, антиоксидантов (мексидол, милдронат, витамины Е и С), корректоров лактат-ацидоза (димефосфон). [!!! ] Необходимо избегать использования препаратов, угнетающих функцию митохондрий (барбитураты, вальпроаты, статины, глюкокортикоиды).

Подробнее о синдроме MELAS в следующих источниках :

презентация «MELAS-синдром» Кузенкова Л.М., Глоба О.В.; Отделение психоневрологии НИИ педиатрии, Научный Центр Здоровья Детей РАМН, Москва [читать ];

статья «Митохондриальная энцефалопатия с инсультоподобными эпизодами и лактат-ацидозом (синдром MELAS): критерии диагностики, особенности эпилептических приступов и подходы к лечению на примере клинического случая» Ямин М.А., Черникова И.В., Арасланова Л.В., Шевкун П.А.; ГАУ Ростовской области «Областной консультативно-диагностический центр»; кафедра неврологии и нейрохирургии с курсами мануальной терапии и рефлексотерапии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №9(4), 2017) [читать ];

статья «Митохондриальные цитопатии: синдромы MELAS и MIDD. Один генетический дефект - разные клинические фенотипы» Муранова А.В., Строков И.А.; ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (Неврологический журнал, №1, 2017) [читать ];

статья «Инсультоподобные эпизоды при митохондриальной энцефаломиопатии с лактат-ацидозом» Л.А. Калашникова, Л.А. Добрынина, А.В. Сахарова, Р.П. Чайковская, М.Ф. Мир-Касимов, Р.Н. Коновалов, А.А. Шабалина, М.В. Костырева, В.В. Гнездицкий, С.В. Процкий; Научный центр неврологии РАМН, Москва (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №3, 2010) [читать ];

статья «Неврологические нарушения при митохондриальной энцефаломиопатии - лактат-ацидозе с инсультоподобными эпизодами (синдроме MELAS)» Д.А. Харламов, А.И. Крапивкин, В.С. Сухоруков, Л.А. Куфтина, О.С. Грознова; Московский НИИ педиатрии и детской хирургии (журнал «Российский вестник перинатологии и педиатрии» №4(2), 2012) [читать ];

статья «Инсультоподобное течение митохондриальной энцефаломиопатии (синдром MELAS)» И.Н. Смирнова, Б.А. Кистенёв, М.В. Кротенкова, З.А. Суслина; Научный центр неврологии РАМН, Москва (журнал «Нервные болезни» №1, 2006) [читать ];

статья «Инсульты при митохондриальных заболеваниях» Н.В. Пизова, Кафедра нервных болезней с курсами нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №9(4), 2017) [читать ];

статья «Ишемический инсульт как проявление митохондриальной энцефалопатии у молодого пациента» Мурзалиев А.М., Луценко И. Л., Мусабекова Т.О., Акбалаева Б.A. (журнал «Наука и новые технологии» № 6, 2011) [читать ];

статья «Эпилепсия при синдроме MELAS» Мухин К.Ю., Миронов М.Б., Никифорова Н.В., Михайлова С.В., Чадаев В.А., Алиханов А.А., Рыжков Б.Н., Петрухин А.С.; ГОУ ВПО РГМУ Росздрава; Российская детская клиническая больница (Русский журнал детской неврологии» №3, 2009) [читать ];

статья «Алгоритм диагностики митохондриальных энцефаломиопатий» С.Н. Иллариошкин, НИИ неврологии РАМН (журнал «Нервные болезни» №3, 2007) [читать ]

© Laesus De Liro

Синдром MELAS (от англ. Mitochondrial Encephalomyapathy, Lactic Acidosis, and Stroke-like episodes) - митохондриалъная энцефаломиопатия, лактат-ацидоз и инсультоподобиые эпизоды - обычно манифестирует в 5-20 лет. Заболевание проявляется в первую очередь острыми инсультоподобными эпизодами с развитием очаговых изменений в затылочной и теменно-височной областях мозга и появлением соответствующей неврологической симптоматики (парезы, корковые расстройства зрения, судороги, кома, приступы головной боли и рвоты и др.). Появление очагов связывают с преходящей дисфункцией окислительного фосфорилирования в паренхиме мозга, а также структурно-метаболическими нарушениями в стенках артериол и капилляров; характерной особенностью таких «смешанных» по генсзу инфарктов мозга является относительно быстрое восстановление.

При синдроме MELAS могут наблюдаться также миопатические проявления (повышенная утомляемость и непереносимость физических нагрузок), демепция, атаксия, дегенерация сетчатки, нейросенсорная глухота, низкорослость, диабет, кардиомиопатия и целый ряд других мультиорганных проявлений. Характерен значительный уровень лактат-ацидоза в крови и спинномозговой жидкости, при биопсии скелетных мышц нередко выявляется феномен «рваных красных волокон». Синдром MELAS наследуется по материнскому типу, однако исключительная вариабельность клинических проявлений может весьма затруднять оценку семейного анамнеза.

У больных с синдромом MELAS описано, как минимум, 8 точковых мутаций в генах мтДНК, причем 5 из них локализованы в различных участках гена тРНК) . Наиболее частой мутацией является замена A->G в положении 3243 (около 80% больных), а в целом мутации указанного гена лейциновой тРНК обнаруживаются почти в 95% случаев MELAS. В редких случаях у больных MELAS описаны точковые мутации в генах других тРНК и гене СОХ Ш-субъединицы IV комплекса дыхательной цепи. Все мутации обнаруживаются в гетероплазмическом состоянии.

Синдром NARP (от англ. Neuropathy, Ataxia, Retinitis Pigmentosa) - невропатия с атаксией и пигментным ретинитом - характеризуется, в соответствии с названием, развитием прогрессирующей периферической невропатии с мышечной слабостью, мозжечковой атаксии и пигментной дегенерации сетчатки. Как и при других митохондриальных энцефаломиопатиях, клиническая картина может быть весьма вариабельной, с наличием или отсутствием у родственников ряда дополнительных симптомов (задержка психомоторного развития, эпилептические припадки, деменция). Исследования на лактат-ацидоз и другие маркеры митохондриальной дисфункции не всегда информативны.

Тип наследования болезни материнский . У всех больных с синдромом NARP обнаруживается гетероплазмическая мутация T=>G в положении 8993 (ген АТФазы 6 - субъединицы V комплекса дыхательной цепи) . Уровень гетероплазмии является решающим для характера манифестации данной мутации: при содержании мутантной мтДНК <78% заболевание может проявляться изолированными расстройствами зрения, несколько более высокий уровень мутантной мтДНК сопровождается развитием различных вариантов синдрома NARP, тогда как у больных с уровнем мутантной мтДНК 90% и более наблюдается драматически иной фенотип с быстрым фатальным исходом - болезнь Лея .