Экспертздравсервис ресурс для организаторов здравоохранения. Бактериальные кишечные инфекции у детей Рассмотрим «критерии» на некоторых примерах

Валерий Викторович Васильев, д.м.н., профессор, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург

В комментариях к публикации уважаемого Андрея Борисовича Таевского «Проект безумного качества »* обещал привести пример использования предлагаемых Минздравом «критериев оценки качества медицинской помощи» на практике. Выполняю обещание.

* В работе представлены результаты анализа проекта приказа Минздрава «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Проект), отменяющего и заменяющего приказ Минздрава от 15 июля 2016 года № 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Приказ 520н).

Полагаю, что и другие специалисты могут найти, мягко говоря, слабые места в министерском прожекте.

Преамбула

Мне довелось участвовать в создании нескольких клинических рекомендаций (далее – КР), размещенных ныне на сайте Федеральной электронной медицинской библиотеки. В своих проектах мы не приводили никаких «моделей пациентов» и «критериев качества медицинской помощи» (во всяком случае, по моей специальности), исходя из того, что каждый пациент уникален по-своему, а западные КР таких пунктов не содержат. Некоторые из КР, находящихся там же, представляют собой совокупность собственно КР и стандартов медицинской помощи, огромны по объему и малоприменимы в повседневной жизни.

Проблема приказов Минздрава, старающихся ввести лечебно-диагностический процесс в прокрустово ложе стандартов медицинской помощи в сочетании с КР, заключается, на мой (частный) взгляд в бесконечном многолетнем упорном стремлении впрячь в одну упряжку «коня и трепетную лань». Причем, в неадекватные сроки, без учета (и, даже, не побоюсь этого выражения, без знания) реальной действительности.

Ниже приведено мое личное мнение по поводу применения проектов некоторых «критериев…» на практике.

They are real nowhere men,

Sitting in their nowhere land,

Making all their nowhere plans for nobody.

Doesn"t have a point of view

Know not where they’re going to…

(парафраз известной композиции Дж.Леннона и П.МакКартни)

Больная доставлена в приемное отделение инфекционного стационара на 2-е сутки болезни с диагнозом «Острый гастроэнтероколит». Жалобы на слабость, повышение температуры тела до 39, ноющую приступообразную боль преимущественно в нижнем отделе живота, тошноту, кашицеобразный стул (около 10 раз с начала заболевания) в уменьшающемся объеме, без патологических примесей. При осмотре в приемном отделении – без признаков обезвоживания, клиника острого энтероколита средней степени тяжести, без признаков раздражения брюшины, лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома; гемодинамика стабильная. Предварительный диагноз: Острый гастроэнтероколит средней степени тяжести. Назначены и проведены лабораторные методы диагностики: общие анализы крови и мочи, копрограмма, посевы и ПЦР кала. Назначено терапевтическое лечение в профильном отделении: диета, в/в инфузии кристаллоидов (1 л.), фторхинолон в средней терапевтической дозе; внутрь глюкозо-солевая смесь (до 1,5 л./сут.), полиферментный препарат (при отсутствии рвоты).

На утро – нормализация температуры, рвоты, стула нет. В крови – небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ до 20 мм в час. Фторхинолон в/в отменен, назначен перорально, инфузионная терапия отменена. Дальнейшее наблюдение в стационаре – температура нормальная, рвоты нет, стул 1 раз в сутки, полуоформленный, без примесей. На четвертые сутки получены результаты лабораторных исследований: бакпосевы (три), ПЦР – отрицательно. Клинически – практически здорова. На шестые сутки – в крови нормоцитоз, СОЭ=15 мм в час. Выписана на 7-е сутки с диагнозом Острый гастроэнтероколит неустановленной этиологии (А09) средней степени тяжести.

Цель госпитализации достигнута? Да.

Вовремя? Да.

Какие претензии??? Да, море!

Разбор по пунктам 3.1.5 «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при кишечных инфекциях (коды по МКБ-10: A02.0; A02.2+; A02.8; A02.9; A03; A04; A05.0; А05.2; А05.3; А05.4; А05.8; А05.9; А08; А09)» с точки зрения формального соблюдения требований.

1. П. 1. – выполнен.

2. П. 2. – оценка синдрома дегидратации по шкале Clinical Dehydration Scale – не выполнен.

3. П. 3 – анализ крови и мочи – выполнен.

4. П. 4. – оценка гематокрита – не выполнен.

5. П.п. 5, 6 – бактериология кала, ПЦР – выполнены

6. П. 7. – микроскопия кала – выполнен

7. П. 8. – оральная регидратация – выполнен

8. П. 9. – расчет объема инфузии – не выполнен.

9. П. 10. – кишечные адсорбенты – не выполнен.

10. П. 11. – противомикробная терапия – выполнен.

11. П.12. – нормализация стула к выписке – выполнен.

Из 12 пунктов не выполнены 4. Какое качество? Правильно, «выявлены нарушения при оказании медицинской помощи». Виновен! Наказать! Взыскать!

Разбор по невыполненным пунктам с практической точки зрения инфекциониста

П. 2. У больного признаков дегидратации – ноль, зачем формально применять CDS?

П.4. Зачем гематокрит (см. чуть выше)?

П.9. Зачем нужен точный расчет объема инфузионной терапии? Принципиально в данном случае в/в инфузия в объёме 1 л. ничего не решала, можно было вообще обойтись без неё. Более того: при Остром гастроэнтероколите на более важное прогностическое значение имеет не дегидратация, а риск инфекционно-токсического шока, при котором расчёт жидкостей совсем другой.

П.10 – не принципиально в лечении данного пациента, особенно, при наличии рвоты.

На практике «невыполненные» пункты нуждаются в выполнении в определённых ситуациях, которые не оговаривает ни Приказ 520н, ни обсуждаемый Проект. Эти ситуации должны быть прописаны в КР, но они (КР) не имеют силы нормативного правового акта. Предложенные критерии – мало обоснованы, мягко говоря. А ведь описанных в примере пациентов – подавляющее большинство в структуре ОКИ!

Рассмотрим «критерии» на некоторых примерах.

П. 3.1.12 Проекта, «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при клещевом вирусном энцефалите (код по МКБ-10: А84)»:

Пункт 5 – яркое свидетельство глубокого непрофессионализма создателей Проекта: речь идет о клещевом вирусном энцефалите, а предлагается «…определение возбудителя в крови и спинномозговой жидкости бактериологическим методом с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам…»!

КР по клещевому вирусному энцефалиту у взрослых (2014 г) в критериях эффективности указывают: «санация ликвора», но не «эрадикация» (как в Проекте), потому, что отрицательная ПЦР, иммуноцитохимия и прочее (крови, ликвора) не является доказательством эрадикации . Еще «веселее» описторхоз («Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при описторхозе (код по МКБ-10: В66.0)», п. 3.1.13 Проекта):

Больной описторхозом – плановый больной! Какое значение для его здоровья имеет первый час осмотра после поступления в стационар? Правильно, никакое.

Какое значение в диагностике описторхоза имеет определение антител? Правильно – чаще нулевое (или гипердиагностика, особенно – в эндемичных районах). Острая фаза описторхоза подозревается (и диагностируется) редко, в хроническую ИФА положительна чуть более чем в 30% случаев. А если в медицинской организации нет необходимых для выполнения предусмотренных данным пунктом Проекта «критериев» (при полном отсутствии реальной клинической потребности) аппаратуры, реагентов, специалистов? Предлагается всем проводить ИФА? Хорошо, сделали и получили: ИФА крови «+», кала «–». Каков диагноз?

Если в кале обнаружены описторхисы – для чего УЗИ? Специалиста потренировать? А если не обнаружены – обнаружат при проведении УЗИ? Впрочем, такое однажды слышал, от клинического ординатора, будущего гастроэнтеролога…

Далее. «Проведена терапия… препаратами (при отсутствии медицинских противопоказаний)». Нет противопоказаний, а показания есть? Для спазмолитиков, например? Если больному противопоказаны антигельминтные препараты, какова цель госпитализации? И по какому разделу тогда предполагается оценивать качество?

«Отсутствие яиц описторхиса при выписке»? Хоть бы книжку кто открыл из авторов Проекта! Если пришел пациент, у которого врач предполагает описторхоз, положительная ИФА не является основанием для его госпитализации и антигельминтной терапии. Нужно найти яйца. Если их нет – что собираемся лечить? Антитела? Идти на поводу у пациента? И где тогда критерии «снижение величины антител в крови»?

Возвращаясь к примеру, приведенному в начале публикации. Какому-то «умному» человеку пришло в голову в одну группу свести коды по МКБ-10 A02.0; A02.2+; A02.8; A02.9; A03; A04; A05.0; А05.2; А05.3; А05.4; А05.8; А05.9; А08; А09. А ничего, что это сальмонеллезы (включая локализованные!), все эшерихиозы, шигеллез, бактериальные пищевые отравления? А ничего, что этиопатогенез этих заболеваний глубоко различен? А как насчет того, что диагностическое значение различных методов исследований различно при этих заболеваниях, исходя из особенностей патогенеза и этиологии? А как насчет того, что терапия бактериальных пищевых отравлений это не терапия гастроинтестинального сальмонеллеза, например?

Почему критерии именно таковы? Когда их собирались вводить, мы с коллегами обсуждали этот вопрос и пришли к выводу, что в отсутствии доказательной базы этих критериев, единственное, что может спасти практических врачей от волюнтаризма в оценке качества помощи, это включение в критерии тех мероприятий, которые имеют коэффициент применения 1,0 или близкий к нему в стандартах медицинской помощи. Оказалось, что не мы одни такие «умные», это и «повисло» в проектах. Однако, как все мы помним, по стандартам медицинской помощи нельзя лечить Иванова, Петрова и Сидорова! Соответственно, и качество помощи оценивать по стандартам медицинской помощи нецелесообразно…

Идея Минздрава понятна: дать в руки «экспертам» надзорной службы и страховых медицинских организаций мерило, понятное этим экспертам, как правило, весьма далеким от реальных знаний в «экспертируемой» области. Однако, крайними в этой ситуации окажутся врачи, работающие с больным, даже если больной сам не предъявит претензий к качеству помощи (как в приведенном примере). По-хорошему, эксперт, оценивающий качество, сам должен иметь сертификат в данной области и периодически проходить усовершенствование. Об этом уже ранее и намного лучше писал А.Б. Таевский.

В заключение хотел бы сказать следующее: торопливость нужна в определенных ситуациях, к которым явно не относится разработка критериев оценки качества медицинской помощи. На месте Минздрава я бы эти проекты разослал для начала главным специалистам и дал время (не «ответить завтра») на выработку обоснованных рекомендаций и принятие их медицинским сообществом (съездами, конгрессами по специальностям) отдельно от принимаемых КР (структура КР, рекомендуемая ГОСТом и Минздравом – отдельная тема для обсуждения).

Размещено на ресурсе ЭкспертЗдравСервис с разрешения автора.

Для цитирования: Guarino A., Lo Vecchio A., Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Исраилбекова И.Б. Тактика ведения детей с острым гастроэнтеритом на догоспитальном этапе: внедрение международных рекомендаций в практикy педиатра // РМЖ. 2014. №21. С. 1483

Острый гастроэнтерит (ОГЭ) занимает важное место в структуре патологии в детском возрасте, уступая по частоте и экономическому ущербу только острым респираторным заболеваниям и гриппу .

В 2008 г. Европейским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) совместно с Европейским обществом детских инфекционистов (ESPID) опубликовано руководство по ведению детей с ОГЭ , включающее данные по эпидемиологии, этиологии, диагностике и лечению данной патологии. Это руководство обновлено в 2014 г. на основании данных доказательной медицины, накопленных в последние годы (табл. 1).
Определение. ОГЭ - разжиженный (жидкий или неоформленный) стул и/или увеличение частоты стула (больше 3 дефекаций за 24 ч), в сочетании или без лихорадки либо рвоты. При этом изменение консистенции стула является более четким индикатором диареи, чем частота стула, особенно в первые месяцы жизни ребенка. Продолжительность острой диареи не должна быть больше 7 дней. О затяжном течении гастроэнтерита можно говорить при длительности диареи больше 7, но менее 14 дней .

Литература
1. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ОКИ у детей. М., 2005.106 с.
2. Guarino A., Albano F., Ashkenazi Sh., Gendrel D., Hoekstra J.H., Shamir R., Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2008. Vol. 46. Р. 81-184.
3. Baqui A.H., Black R.E., Yunus M. et al. Methodological issues in diarrhoeal diseases epidemiology: definition of diarrhoeal episodes // Int J Epidemiol. 1991. Vol. 20. Р. 1057-1063.
4. De Wit M.A., Koopmans M.P., Kortbeek L.M. et al. Etiology of gastroenteritis in sentinel general practices in the Netherlands // Clin Infect Dis. 2001. Vol. 33. Р. 280-288.
5. Vesikari T., Uhari M., Renko M., Hemming M., Salminen M., Torcel-Pagnon L., Bricout H., Simondon F. Impact and effectiveness of RotaTeq® vaccine based on 3 years of surveillance following introduction of a rotavirus immunization program in Finland // Pediatr Infect Dis J. 2013 Dec. Vol. 32 (12). Р. 1365-1373.
6. Zhirakovskaia E.V., Maleev W., Klemashova W., Bodnev S.A., Korsakova T.G., Tiknov A.L.. Rotaviruses in younger children in Novosibirsk in 2005-2007:detection and genotyping // Zh microbial Epidemiolog Immunbiol. 2008. Vol. 4. Р. 12-16.
7. Albano F., Bruzzese E., Bella A. et al. Rotavirus and not age determines gastroenteritis severity in children: a hospital-based study // Eur J Pediatr. 2007. Vol. 166. Р. 241-247.
8. Quigley M.A., Kelly Y.J., Sacker A. Breastfeeding and hospitalization for diarrheal and respiratory infection in the United Kingdom Millennium Cohort Study // Pediatrics. 2007. Vol. 119. Р. 837-842.
9. Rosenfeldt V., Vesikari T., Pang X.L. et al. Viral etiology and incidence of acute gastroenteritis in young children attending day-care centers // Pediatr Infect Dis J. 2005. Vol. 24. Р. 962-965.
10. Louhiala P.J., Jaakkola N., Ruotsalainen R. et al. Day-care centers and diarrhea: a public health perspective // J Pediatr. 1997. Vol. 131. Р. 476-479.
11. Ethelberg S., Olesen B., Neimann J. et al. Risk factors for diarrhea among children in an industrialized country // Epidemiology. 2006. Vol. 17. Р. 24-30.
12. Uhnoo I., Olding-Stenkvist E., Kreuger A. Clinical features of acute gastroenteritis associated with rotavirus, enteric adenoviruses and bacteria // Arch Dis Child. 1986. Vol. 61. Р. 732-738.
13. Jonas A., Yahav J., Soudry A. Clinical features of viral and bacterial gastroenteritis in hospitalized children // Isr J Med Sci. 1982. Vol. 18. Р. 753-759.
14. Liu L.J., Yang Y.J., Kuo P.H. et al. Diagnostic value of bacterial stool cultures and viral antigen tests based on clinical manifestations of acute gastroenteritis in pediatric patients // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005. Vol. 24. Р. 559-561.
15. Borgnolo G., Barbone F., Guidobaldi G. et al. C-reactive protein in viral and bacterial gastroenteritis in childhood // Acta Paediatr. 1996. Vol. 85. Р. 670-674.
16. Cadwgan A.M., Watson W.A., Laing R.B. et al. Presenting clinical features and C-reactive protein in the prediction of a positive stool culture in patients with diarrhoea // J Infect. 2000. Vol. 41. Р. 159-161.
17. Korczowski B., Szybist W. Serum procalcitonin and C-reactive protein in children with diarrhoea of various aetiologies // Acta Paediatr. 2004. Vol. 93. Р. 169-173.
18. The treatment of diarrhoea—a manual for physicians and other senior health workers Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2005.
19. King C.K., Glass R., Bresee J.S. et al. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance and nutritional therapy // MMWR Recomm Rep. 2003. Vol. 52. Р. 1-16.
20. Fortin J., Parent M.A. Dehydration scoring system for infants // J Trop Pediatr Environ Child Health. 1978. Vol. 24. Р. 110-114.
21. Ruuska T., Vesikari T. Rotavirus disease in Finnish children: use of numerical scores for clinical severity of diarrhoeal episodes // Scand J Infect Dis. 1990. Vol. 22. Р. 259-267.
22. Steiner M.J., DeWalt D.A., Byerley J.S. Is this child dehydrated? // JAMA. 2004. Vol. 291. Р. 2746-2754.
23. Duggan C., Refat M., Hashem M. et al. How valid are clinical signs of dehydration in infants? // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1996. Vol. 22. Р. 56-61.
24. Saavedra J.M., Harris G.D., Li S. et al. Capillary refilling (skin turgor) in the assessment of dehydration // Am J Dis Child. 1991. Vol. 145. Р. 296-298.
25. Fonseca B.K., Holdgate A., Craig J.C. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: meta-analysis of randomized controlled trials // Arch pediatr Adolesc Med. 2004. Vol. 158. Р. 483-490.
26. Hahn S., Kim S., Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children // Cochrane Database Syst Rev. 2002. CD002847.
27. Walker-Smith J.A., Sandhu B.K., Isolauri E. et al. Guidelines prepared by the ESPGAN Working Group on Acute Diarrhoea. Recommendations for feeding in childhood gastroenteritis. European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1997. Vol. 24. Р. 619-620.
28. Alhashimi D., Alhashimi H., Fedorowicz Z. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents // Cochrane Database Syst Rev. 2006. CD005506.
29. Li S.T., Grossman D.C., Cummings P. Loperamide therapy for acute diarrhea in children: systematic review and meta-analysis // PLoS Med. 2007. Vol. 4. Р. 98.
30. Szajewska H., Dziechciarz P., Mrukowicz J. Meta-analysis: smectite in the treatment of acute infectious diarrhoea in children // Aliment Pharmacol Ther. 2006. Vol. 23. Р. 217-227.
31. Cojocaru B., Bocquet N., Timsit S. et al. Effect of racecadotril in the management of acute diarrhea in infants and children // Arch Pediatr. 2002. Vol. 9. Р. 774-779.
32. Szajewska H., Skorka A., Ruszczynski M. et al. Meta-analysis: Lactobacillus GG for treating acute diarrhoea in children // Aliment Pharmacol Ther. 2007. Vol. 25. Р. 871-881.
33. Huang J.S., Bousvaros A., Lee J.W. et al. Efficacy of probiotic use in acute diarrhea in children: a meta-analysis // Dig Dis Sci. 2002. Vol. 47. Р. 2625-2634.
34. Van Niel C.W., Feudtner C., Garrison M.M. et al. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhea in children: a meta-analysis // Pediatrics. 2002. Vol. 109. Р. 678-684.
35. Allen S.J., Okoko B., Martinez E. et al. Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2004. CD003048.
36. Дорошина Е.А. Клинико-эпидемиологические особенности и вопросы терапии норовирусной инфекции у детей: Автореф. дисс….к.м.н. М., 2010. 113 с.
37. Козина Г.А. Клинико-эпидиомологические особенности и вопросы терапии острых кишечных инфекций аденовирусной этиологии у детей: Автореф. дисс…. к.м.н. М., 2010. 153 с.
38. Basualdo W., Arbo A. Randomized comparison of azithromycin versus cefixime for treatment of shigellosis in children // Pediatr Infect Dis J. 2003. Vol. 22. Р. 374-377.
39. Miron D., Torem M., Merom R. et al. Azithromycin as an alternative to nalidixic acid in the therapy of childhood shigellosis // Pediatr Infect Dis J. 2004. Vol. 23. Р. 367-368.
40. Martin J.M., Pitetti R., Maffei F. et al. Treatment of shigellosis with cefixime: two days vs. five days // Pediatr Infect Dis J. 2000. Vol. 19. Р. 522-526.

АННОТАЦИЯ

В исследовании был проведен ретроспективный анализ случаев диарейных заболеваний у детей до 5 лет с дегидратацией. Все случаи были оценены по трем принятым шкалам оценки тяжести дегидратации (Шкала ВОЗ, Шкала CDC, Клиническая шкала дегидратации), вычислены эпидемиологические показатели (чувствительность, специфичность) каждого фактора, участвующего в развитии дегидратации при диарейных заболеваниях у детей: возраст, наличие дистрофии и степень ее выраженности, наличие пареза кишечника, уровень калия, натрия, мочевины в сыворотке крови, уровень натрия в моче, паттерны электрокардиограммы, сопровождающие дисэлектролитемию. Анализ анамнестических и клинических показателей выявили умеренные чувствительность и специфичность данных факторов: возраст до 6 месяцев (чувствительность – 62 %, специфичность – 53 %), возраст 6–12 месяцев (чувствительность – 59 %, специфичность – 44 %), дистрофия 2 степени (чувствительность – 55 %, специфичность – 33 %), дистрофия 3 степени (чувствительность – 74 %, специфичность – 69 %), гипокалиемия с парезом кишечника (чувствительность – 68 %, специфичность – 57 %), гипонатриемия с концентрацией натрия в сыворотке крови более 140 ммоль/л гипонатриемия в моче менее 10 ммоль/л (чувствительность – 60 %, специфичность – 51 %), скорость нарастания гипонатриемии менее чем 12 часов (чувствительность – 84 %, специфичность – 64 %), содержание мочевины в сыворотке крови более 9 ммоль/л (чувствительность – 52 %, специфичность – 40 %), гиперкалиемия 6,0-6,5 ммоль/л (чувствительность - 54 %, специфичность – 42 %) , высокий зубец Т (чувствительность – 55 %, специфичность – 44 %), широкий QRS комплекс (чувствительность – 77 %, специфичность – 63 %), наслоение сегмента S-T на зубец Т (чувствительность – 59 %, специфичность – 43 %).

Оценка прогностической ценности шкал по данным верифицированных ретроспективных данных показала, что они не являются достаточно точным диагностическим инструментом прогнозирования исхода диарейных заболеваний у детей. Работа демонстрирует, что проблема требует дальнейших исследований по разработке точного диагностического инструмента.

ABSTRACT

In research a retrospective analysis of cases of diarrhoeal diseases in children under 5 years with dehydration is carried out. All cases are evaluated according to three accepted scales of the severity assess of dehydration (ECOG Scale, CDC Scale, Clinical scale of dehydration), epidemiological parameters (sensitivity, specificity) of each factor involved in the development of dehydration during diarrheal diseases in children are calculated: age, the presence of degeneration and the degree of its severity, presence of intestinal paresis, level of potassium, sodium, urea in blood serum, level of sodium in the urine, electrocardiogram patterns accompanying dyselectrolytemia.

The analysis of anamnestic and clinical parameters shows moderate sensitivity and specificity of these factors: the age of 6 months (sensitivity - 62%, specificity - 53%), age 6-12 months (sensitivity - 59%, specificity - 44%), 2-degree degeneration (sensitivity - 55%, specificity - 33%), 3-degree degeneration (sensitivity - 74%, specificity - 69%), hypokalemia with intestinal distention (sensitivity - 68%, specificity - 57%), hyponatremia with sodium concentration in the blood serum of 140 mmol / l in urine hyponatremia less than 10 mmol / l (sensitivity - 60%, specificity - 51%), hyponatremia slew rate of less than 12 hours (sensitivity - 84%, specificity - 64%), serum urea content of more than 9 mmol / l (sensitivity - 52%, specificity - 40%), 6.0-6.5 mmol/l of hyperkalemia / l (sensitivity - 54%, specificity - 42%), tall T wave (sensitivity - 55%, specificity - 44%), a wide QRS complex (sensitivity - 77%, specificity - 63%), the layering of the S-T segment on the T wave (sensitivity - 59%, specificity - 43%).

Evaluation of prognostic value scales according to the verified historical data has shown that they are not sufficiently accurate diagnostic tool for predicting the outcome of diarrheal diseases in children. The work demonstrates that the issue requires further research on the development of an accurate diagnostic tool.

Актуальность

Диарея является второй по значимости причиной смерти детей в возрасте до пяти лет: ежегодно в мире от нее умирает 760 тысяч детей. Причиной смерти является гиповолемия, обусловленная тяжелой дегидратацией. Наибольшему риску заболевания диареей с угрозой для жизни подвергаются дети, страдающие от недостаточности питания или имеющие ослабленный иммунитет .

Каждый год во всем мире регистрируется 1,7 млрд диарейных эпизодов у детей, что приводит к 124 млн амбулаторных посещений и 9 млн госпитализаций .

В 2010 году в мире было зарегистрировано 1,731 млрд эпизодов диареи у детей, из которых в 36 млн случаях наблюдалось прогрессирование симптомов диареи вплоть до тяжелого течения. В свою очередь, исследования, проведенные в 2011 году, выявили 700 000 смертельных случаев, вызванных диареей.

Поскольку тяжесть диареи у детей колеблется в широких пределах, точная оценка состояния обезвоживания имеет решающее значение для предотвращения смертности и заболеваемости. Дети с тяжелой дегидратацией требуют немедленных внутривенных вливаний, чтобы предотвратить гемодинамические нарушения, ишемию органов и смерть .

Точная оценка состояния дегидратации может также повысить экономическую эффективность лечения диареи.

Большой мета-анализ показал, что ни один клинический признак, симптом или лабораторный тест не продемонстрировал адекватную чувствительность, специфичность и надежность для обнаружения обезвоживания у детей .

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в руководящих принципах Интегрированного ведения болезней детского возраста (ИВБДВ) рекомендует использовать сочетание клинических признаков для распознавания и классификации детей с дегидратацией .

Однако алгоритм, разработанный ВОЗ, в основном, базируется на мнении экспертов, а недавние исследования не нашли его достаточным, чтобы считать точным для прогнозирования течения дегидратации у детей .

В целом только 2 % случаев диареи у детей будет прогрессировать до тяжелой степени .

Развитие неблагоприятного течения и исхода при диарейных заболеваниях, вероятно, зависит от этиологического фактора, отличающегося патогенностью. Однако, вероятно, существуют эндогенные факторы, обусловленные особенностями фоновых состояний. Выявление дополнительных факторов и использование их в качестве диагностических критериев может улучшить качество прогнозирования и снизить вероятность развития тяжелой дегидратации, поможет в выборе мероприятий неотложной медицинской помощи.

Цель: определить диагностическую ценность факторов, участвующих в развитии дегидратации, на течение и его исход при диарейных заболеваний у детей.

Пациенты и методы

Для того чтобы преодолеть ограниченную точность отдельных клинических признаков, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует для выявления тяжелого обезвоживания у детей с диареей использовать комбинацию из четырех различных клинических признаков, которая считается стандартом лечения во многих странах .

В то же время Центр США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендует использовать более сложную шкалу из 12 признаков и симптомов для оценки состояния обезвоживания у детей с диареей .

Также в Канаде разработана клиническая шкала дегидратации (Clinical Dehydration Scale) .

Несколько исследований, проведенных в городских больницах в странах с высоким и средним уровнем дохода, обнаружили, что клинические шкалы, состоящие из различных комбинаций признаков и симптомов, могут достаточно точно прогнозировать тяжесть обезвоживания у детей с диареей .

Однако точность этих клинических шкал не была подтверждена в странах с ограниченными ресурсами, где фиксируется высокая заболеваемость и смертность от диарейных заболеваний, и поэтому точность клинических шкал, полученных в более богатых странах, ставится под сомнение .

Нами было проведено исследование случай-контроль на ретроспективном материале, состоящим из 98 историй болезней детей, умерших при лечении диарейного заболевания, и 102 историй болезней с благоприятным исходом.

Исследуемые документы выбирались в трех городских детских инфекционных больницах города Ташкента за 2011–2015 гг. в отделениях кишечных инфекций и интенсивной терапии. В историях болезнях были выставлены клинические и заключительные диагнозы вирусных (норовирусы – 22 %, ротовирусы – 18 %, кишечные штаммы аденовируса 7 %, другие – 5 %), бактериальных (преимущественно токсигенные штаммы кишечной палочки – 18 %, шигелы – 12 %, сальмонеллы – 7 %, иерсинии – 4 %, другие 3 %), протозойных (лямблии – 2 %, амебы – 2 %) инфекций. Все имели описание дегидратации разной степени тяжести (1 степени – 14 %, 2 степени – 18 %), 68 % имели описание гиповолемического шока, из них 48 % – с критериями тяжелой дистрофии. Неблагоприятным исходом закончилось 0,5 % детей с дегидратацией 1 степени, 2 % с дегидратацией 2 степени, с гиповолемическим шоком – 82 % (из них 65 % – с тяжелой дистрофией).

Критериями включения были наличие признаков диарейного заболевания, дегидратации, выполнение рекомендаций ВОЗ (планы А, Б, В, противошоковые мероприятия при шоке с наличием и без тяжелой дистрофии, отраженные в медицинских стандартах и приказах Министерства здравоохранения Республики Узбекистан).

Критериями исключения были заболевания с высокой долей смертности, хирургические и эндокринологические случаи.

Все случаи были оценены по трем шкалам оценки тяжести дегидратации (таблица 1):

Таблица 1.

Шкалы оценки дегидратации у детей

Было анализированы все анамнестические и клинические показатели в обеих группах, приведенные в историях болезней. Были выбраны данные, доступные для их анализа: возраст, степень дистрофии, выявленная по дефициту веса и толщины кожно-жировой складки на животе (менее 1 см для умеренной дистрофии и менее 7 мм для тяжелой дистрофии), признаки пареза кишечника (рвота, отсутствие дефекации более суток, вздутый живот, ослабленные перильстальтические шумы или их отсутствие), уровень калия, натрия в сыворотке крови, скорость их нарастания, паттерны электрокардиограммы, отражающие дисэлектролитемию (ширина QRS комплекс, указывающая на низкий уровень магния или калия, высота зубца Т по отношению к зубцу R и его форма, наслоение сегмента S-T на зубец Т, связанная с содержанием в сыворотке калия).

Были вычислены чувствительность, специфичность, отношение шансов каждого фактора.

Результаты исследования

Были выявлены факторы с доверительным интервалом 95 %, достаточной репрезентативностью группы (20 и более случаев) и отношением шансов более единицы (повышенный риск) для следующих факторов:

• возраст до 6 месяцев (чувствительность – 62 %, специфичность – 53 %),
• возраст 6–12 месяцев (чувствительность – 59 %, специфичность – 44 %),
• дистрофия 2 степени (чувствительность – 55 %, специфичность – 33 %),
• дистрофия 3 степени (чувствительность – 74 %, специфичность – 69 %),
• гипокалиемия с парезом кишечника (чувствительность – 68 %, специфичность – 57 %) гипонатриемия с концентрацией натрия в сыворотке крови более 140 ммоль/л гипонатриемия в моче менее 10 ммоль/л (чувствительность – 60 %, специфичность – 51 %),
• скорость нарастания гипонатриемии менее чем 12 часов (чувствительность – 84 %, специфичность – 64 %),
• содержание мочевины в сыворотке крови более 9 ммоль/л (чувствительность – 52 %, специфичность – 40 %),
• гиперкалиемия 6,0-6,5 ммоль/л (чувствительность – 54 %, специфичность – 42 %),
• высокий зубец Т (чувствительность – 55 %, специфичность – 44 %),
• широкий QRS комплекс (чувствительность – 77 %, специфичность – 63 %),
• наслоение сегмента S-T на зубец Т (чувствительность – 59 %, специфичность – 43 %)

Оценка прогностической ценности шкал по данным верифицированных ретроспективных данных показала, что они мало различаются с данными, полученными Adam C. et al. , и не являются достаточно точным диагностическим инструментом (Таблица 2).

Таблица 2.

Доля позитивных случаев, вошедших в 95% доверительный интервал

Выводы

Выявленные факторы достоверно прогнозируют неблагоприятный исход течения диарейного заболевания у детей раннего возраста, но подтверждают вывод Steiner M et al, что ни один клинический признак, симптом или лабораторный тест не демонстрирует адекватную чувствительность, специфичность и надежность для обнаружения дегидратации и прогнозирования его тяжелого течения у детей .

Вероятно, это связано с существованием различных причин и механизмов формирования тяжелой дегидратации.

Это требует дальнейших исследований по разработке точного диагностического инструмента для решения этой проблемы.

1. Диарея. Информационный бюллетень ВОЗ № N°330 Апрель 2013 г. / [Электронный ресурс]. – Режим досту-па: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/ru/ (дата обращения: 27.07.2016).

3. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, et al. WGO . Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. J Clin Gastroenterol. 2013;47(1): 12–20. . 10.1097/MCG.0b013e31826df662
4. Fischer Walker CL, Perin J, Aryee MJ, Boschi-Pinto C, Black RE.. Diarrhea incidence in low- and middle-income countries in 1990 and 2010: a systematic review. BMC Public Health. 2012;12(1): 220. . 10.1186/1471-2458-12-220
6. Jauregui J, Nelson D, Choo E, Stearns B, Levine AC, Liebmann O, et al. External validation and comparison of three pediatric clinical dehydration scales. PLoS One. 2014;9(5): e95739. . 10.1371/journal.pone.0095739).

8. Levine AC, Munyaneza RM, Glavis-Bloom J, Redditt V, Cockrell HC, Kalimba B, et al. Prediction of severe dis-ease in children with diarrhea in a resource-limited setting. PLoS One. 2013;8(12): e82386. 10.1371/journal.pone.0082386


11. Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS, Miller MA, Glass RI.. Global illness and deaths caused by rotavirus dis-ease in children. Emerg Infect Dis. 2003;9(5): 565–572. 10.3201/eid0905.020562}