Обновленные EULAR рекомендации для лечения системной склеродермии (2016). Клинические рекомендации: Прогрессирующий системный склероз (системная склеродермия) Системная склеродермия клинические рекомендации eular
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Прогрессирующий системный склероз (M34.0)
Ревматология
Общая информация
Краткое описание
Утвержден
протоколом заседания экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
Определение: Системная склеродермия (ССД) - аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические признаки которого обусловлены распространенными нарушениями микроциркуляции, фиброзом кожи и внутренних органов.
Код протокола:
Коды по МКБ-10:
М 34.0 Прогрессирующий системный склероз
М 34.1 Синдром CREST
М 34.2 Системный склероз, вызванный лекарственными средствами и химическими соединениями
М 34.8 Другие формы системного склероза
J 99.1с поражением легких
G 73.7 с миопатией
М 34.9 Системный склероз неуточненный
М 35.0 Сухой синдром (Шегрена)
М 35.1 Другие перекрестные синдромы
Сокращения, используемые в протоколе:
АТ- антитела
ГК-глюкокортикостероиды
ЖКТ- желудочно-кишечный тракт
ИЗЛ- интерстициальное заболевание легких
КТ - компьютерная томография
МКБ- международная классификация болезней
НПВП- нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК- общий анализ крови
ОАМ- общий анализ мочи
РНК- рибонуклеиновая кислота
ССД- системная склеродермия
CREST- calcinosis, Raynaud’s syndrome, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasia.
СОЭ- скорость оседания эритроцитов
СКВ- системная красная волчанка
УЗДГ- ультразвуковая допплерография
ФГДС -фиброгастродуоденоскопия
ЭМГ- электромиография
Дата разработки протокола: 2012 год
Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.
Указание на отсутствие конфликта интересов.
Классификация
Клиническая классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.).
Клинические формы
- Диффузная форма. Генерализованное поражение кожи конечностей, лица и туловища в течение года; синдром Рейно появляется одновременно или после поражения кожи. Ранее развитие висцеральной патологии (интерстициального поражения легких, поражения ЖКТ, миокарда, почек). Значительная редукция капилляров ногтевого ложа с формированием васкулярных участков (по данным капилляроскопии ногтевого ложа). Выявление АТ к топоизомеразе-1 (Scl-70).
- Лимитированная форма. Длительный период изолированного феномена Рейно. Поражение кожи ограничено областью лица и кистей/стоп. Позднее развитие легочной гипертензии, поражение ЖКТ, телангиэктазии, кальциноз(CREST-синдром). Выявление антицентромерных АТ. Расширение капилляров ногтевого ложа без выраженных аваскулярных участков.
- Склеродермия без склеродермы. Для склеродермии без склеродермы (sclerodermasinescleroderma) характерно: нет уплотнения кожи, феномен Рейно, признаки легочного фиброза, острой склеродермической почки, поражения сердца и ЖКТ, выявление антинуклеарных АТ (Scl-70,ACA,нуклеолярных).
- Перекрестные формы. Для перекрестных форм (overlap-syndromes) характерно сочетание клинических признаков ССД и одного или нескольких системных заболеваний соединительной ткани.
- Ювенильная склеродермия. Начало болезни до 16 лет. Поражение кожи нередко по типу очаговой или линейной (гемиформа) склеродермии. Склонность к образованию контрактур. Возможны аномалии развития конечностей. Умеренная висцеральная патология (выявляется главным образом при инструментальном исследовании).
- Пресклеродермия. Выделяют также так называемуюпресклеродермию, к ней относят больных с изолированным феноменом Рейно в сочетании с капилляроскопическими изменениями или иммунологическими нарушениями, характерными для ССД.
Варианты течения
- Острое, быстропрогрессирующее течение характеризуется развитием генерализованного фиброза кожи (диффузная форма) и внутренних органов (сердца, легких, почек) в первые 2 года от начала заболевания; ранее нередко заканчивалось летальным исходом; современная адекватная терапия улучшила прогноз этой категории больных.
- При подостром, умеренно прогрессирующем течении клинически и лабораторно отмечается преобладание признаков имунного воспаления (плотный отек кожи, артрит, миозит) нередки overlap-синдромы.
- Хроническое, медленно прогрессирующее течение отличается преобладанием сосудистой патологии: в начале заболевания - многолетний синдром Рейно с постепенным развитием умеренных кожных изменений (лимитерованная форма), нарастанием сосудистых ишемических расстройств, висцеральной патологии (поражение ЖКТ, легочная гипертензия). Прогностические различия вариантов течения иллюстрирует 5- и 10-летняя выживаемость, которая при остром течении составляет 4 и 0%, при подостром 75 и 61%, а при хроническом- 88 и 84% соответственно. В настоящее время при более ранней диагностике и современной терапии прогноз больных ССД улучшился, но различия в дебюте, основных клинических появлениях и эволюции сохраняются.
— начальная, когда выявляются 1—3 локализации болезни.
— стадия генерализации, отражающая системный, полисиндромный характер процесса.
— поздняя (терминальная), когда имеется уже недостаточность одного или более органов (сердца, лёгких, почек).
Все 3 параметра классификации ССД рекомендуется использовать при постановке диагноза, определении прогноза и выборе адекватной терапии.
Диагностика
Диагностические критерии:
Для верификации диагноза ССД используют критерии Американской ревматологической ассоциации.
А. «Большой» критерий. Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот).
Б. «Малые» критерии.
1. Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные пальцами.
2. Дигитальные рубчики - участки западения кожи на кончиках пальцев
или потеря вещества подушек пальцев.
3. Двухсторонний базальный лёгочный фиброз: двухсторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках лёгких при стандартном рентгенологическом исследовании; могут быть проявления по типу «сотового лёгкого». Эти изменения не должны быть связаны с первичным поражением лёгких.
Критерии позволяют исключить больных с локальными формами склеродермии, эозинофильнымфасциитом и различными типами псевдосклеродермы. У больного должен быть или главный критерий, или по крайней мере 2 малых критерия. Чувствительность - 97%, специфичность - 98%. Эти критерии пригодны для выявления характерной и достаточно выраженной ССД, но не охватывают все клинические формы заболевания, в том числе раннюю лимитированную, перекрёстную и висцеральную ССД.
Жалобы: слабость, утомляемость, потеря веса, субфебрильная лихорадка и др. наблюдаются в дебюте болезни (в основном у больных диффузной формой) и представляют диагностические затруднения до появления характерных кожных и висцеральных признаков ССД.
Физикальное обследование:
Конституциональные симптомы - сла-бость, утомляемость, потеря веса, субфебрильная лихорадка и др. наблюдают-ся в дебюте болезни (в основном у больных диффузной формой) и представляют диагностические затруднения до появле-ния характерных кожных и висцераль-ных признаков ССД.
Поражение сосудов:
- Феномен Рейно - симметричный пароксизмальный спазм дигитальных артерий, кожных артериол и артериовенозных шунтов, индуцированный холодом или эмоциональным стрессом, характеризуется последовательным изменением окраски кожи пальцев (побеление, цианоз, покраснение). Вазоспазм часто сопровождается онемением пальцев и болью. У многих больных ССД атаки Рейно имеют пролонгированный характер вследствие структурных изменений сосудов и перманентно сниженного кровотока.
- Телангиэктазии - расширенные капилляры и венулы с характерной локализацией на пальцах кистей, ладонях и лице, в том числе на губах, являются поздним признаком болезни.
- Поражение кожи:
Уплотнение кожи (склеродерма) всегда начинается с пальцев кистей (склеродактилия). Выраженность уплотнения кожи оценивается пальпаторно по 4-балльной системе: 0 — уплотнения нет; 1 — незначительное уплотнение; 2 — умеренное уплотнение; 3 — выраженное уплотнение (невозможно собрать в складку). Для объективизации поражения кожи определяется кожный счёт, который представляет сумму балльной оценки выраженности уплотнения кожи в 17 анатомических областях: на лице, груди, животе и на симметричных отделах конечностей — пальцах, кистях, предплечьях, плечах, бёдрах, голенях и стопах. При ССД отмечается стадийность поражения кожи: отёк, индурация, атрофия.
Выраженность уплотнения кожи различается между отдельными больными и достигает максимума в первые 3-4 года болезни. Кожный счёт коррелирует с висцеральной патологией и является одним из предикторов неблагоприятного исхода ССД.
· Симптом «кисета» — уменьшение ротовой апертуры, истончение красной каймы губ, вокруг которых формируются радиальные складки.
· Дигитальные язвы - характерный признак ССД (включён в классификационные критерии), развивается на дистальных фалангах пальцев кистей; могут быть резко болезненными, отличаются торпидностью к лечению и рецидивирующим течением.
· Язвенные поражения кожи наблюдаются и на участках, подвергающихся механическим воздействиям, - над локтевыми и коленными суставами, в области лодыжек и пяток.
· Сухая гангрена - некроз кожи и подкожных мягких тканей начинается с дистальных фаланг пальцев и может распространяться на средние фаланги с последующей демаркацией и самоампутацией.
· Гиперпигментация — ограниченная или диффузная, с участками гипо- или депигментации («соль с перцем»).
- Дигитальные рубчики — точечные участки атрофии кожи дистальных фаланг пальцев кистей («крысиный укус»).
- Вследствие атрофии волосяных фолликулов, потовых и сальных желёз, кожа в местах уплотнения становится сухой и шершавой, исчезает волосяной покров.
- Кальцинаты - небольших размеров подкожные отложения солей кальция, обычно появляются на пальцах кистей и на участках, часто подвергающихся травмам. Кальцинаты могут вскрываться с выделением творожистой массы.
- Поражение слизистых оболочек, характерным признаком ССД является утолщение и укорочение уздечки языка.
Поражение суставов и костей
- Полиартралгии и утренняя скованность являются частым проявлением ССД, особенно на ранних стадиях болезни.
- Артриты нехарактерны для ССД, в то же время у 20% больных выявляется эрозивнаяартропатия.
- Акроостеолиз — резорбция концевых отделов дистальных фаланг кистей вследствие длительной ишемии, проявляется укорочением и деформацией пальцев. - В некоторых случаях наблюдается рассасывание дистального отдела лучевых костей и отростков нижней челюсти.
- Симптом трения сухожилий — крепитация, определяемая пальпаторно у больных диффузной формой ССД при активных сгибательных и разгибательных движениях пальцев и кистей; является предиктором последующего диффузного поражения кожи.
- Сгибательные контрактуры, преимущественно суставов кистей, являются следствием локального уплотнения кожи с вовлечением сухожилий и их оболочек. - Встречаются чаще у больных с диффузной формой ССД, при которой могут выявляться контрактуры и крупных суставов конечностей. Усиление контрактур ассоциируется с активностью и прогрессирующим течением заболевания.
Поражение мышц:
- Вовлечение мышц проявляется двумя различными формами миопатии:
Не воспалительная, не прогрессирующая фиброзная миопатия — является более частой формой поражения мышц при ССД, характеризуется незначительной слабостью проксимальных групп мышц и минимальным повышением уровня КФК.
Воспалительная миопатия — проявляется миалгиями, проксимальной мышечной слабостью, значительным (в 2 и более раза) повышением КФК, воспалительными изменениями ЭМГ и биоптатов.
- При диффузной форме ССД может развиваться атрофия мышц, связанная с нарушением подвижности и контрактурами.
Поражение желудочно-кишечного тракта:
- Гипотония пищевода - наиболее частая форма поражения пищевода и ЖКТ в целом; проявляется дисфагией, чувством кома за грудиной после еды, стойкой изжогой, усиливающейся в горизонтальном положении.
- Стриктура — сужение просвета нижней трети пищевода, вследствие чего становится невозможным приём твердой пищи. Формирование стриктур приводит к значительному уменьшению выраженности изжоги.
- Эрозии и язвы пищевода появляются вследствие гастроэзофагеального рефлюкса, сопровождаются выраженной изжогой и болью за грудиной.
- Гипотония желудка - боль в эпигастрии и быстро наступающее чувство насыщения вследствие нарушения эвакуации содержимого желудка.
- Желудочное кровотечение - редкое, но серьёзное осложнение, может появиться при множественныхтелангиэктазиях слизистой желудка.
- Синдром мальабсорбции — проявляется метеоризмом, стеатореей, чередованием запоров и диареи, потерей веса.
- Интестинальнаяпсевдообструкция — редкое осложнение, проявляется симптоматикой паралитическогоилеуса.
- Поражение толстой кишки приводит к запорам (менее 2 спонтанных дефекаций в неделю) и недержанию кала; встречается с такой же частотой, как и гипотония пищевода.
Поражение легких:
Вовлечение лёгких наблюдается у 70% больных ССД и по частоте уступает только поражению пищевода. Основными клинико-морфологическими видами поражения лёгких при ССД являются интерстициальное заболевание лёгких (фиброз лёгких) и лёгочная гипертензия.
- Интерстициальное заболевание лёгких (ИЗЛ) развивается преимущественно в первые 5 лет болезни и более выражено при диффузной форме ССД. Клинические проявления ИЗЛ неспецифичны и включают одышку, сухой кашель и слабость. Характерным аускультативным признаком ИЗЛ является двухсторонняя базальная крепитация, которую часто описывают как «треск целлофана». Факторами риска ИЗЛ являются: диффузная форма ССД, снижение форсированной жизненной ёмкости лёгких в дебюте болезни и наличие Scl-70 AT. На прогрессирование лёгочного фиброза указывают уменьшение форсированной жизненной ёмкости лёгких и диффузионной способности СО в течение предшествующих 6—12 мес; распространение изменений типа матового стекла и картина «сотового» лёгкого при КТВР; увеличение числа нейтрофилов и/или эозинофилов в лаважной жидкости. Клиническим эквивалентом прогрессирующего ИЗЛ является усиление одышки.
Лёгочная гипертензия определяется как повышение давления в лёгочной артерии выше 25 мм Hg в покое или 30 мм Hg при физических нагрузках. Лёгочная гипертензия может быть первичной (изолированной) — вследствие поражения сосудов или вторичной — в результате поражения интерстициальной ткани лёгких, развивается в среднем у 10% больных, преимущественно на поздних стадиях болезни и при лимитированной форме ССД. Основным клиническим признаком лёгочной гипертензии, так же как и при ИЗЛ, является одышка, которая имеет тенденцию к быстрому прогрессированию в течение нескольких месяцев. Аускультативным признаком лёгочной гипертензии являются акцент и раздвоение второго тона на лёгочной артерии и трёхстворчатом клапане, особенно явное на высоте вдоха. Предиктором лёгочной гипертензии является изолированное уменьшение диффузионной способности СО (<60% от должной величины).
Поражение сердца:
Симптомами поражения сердца являются чувство дискомфорта или длительные тупые боли в прекардиальной области, сердцебиение и аритмии, одышка в покое или при нагрузках. Боли в груди могут быть вызваны также поражением пищевода или мышц грудной стенки. Во многих случаях поражение сердца при ССД протекает бессимптомно и выявляется при инструментальном обследовании.
Фиброз миокарда желудочков — характерный патоморфологический признак склеродермического поражения сердца, является причиной систолической и диастолической дисфункции левого желудочка со снижением фракции выброса.
Аритмии и нарушения проводимости сердца выявляются у 70% больных и отличаются большим разнообразием. Частыми нарушениями ритма являются суправентрикулярная тахикардия, политопные и групповые экстрасистолы. Выраженность аритмий коррелирует с тяжестью поражения сердца и существенно ухудшает прогноз, особенно у больных с одновременным вовлечением скелетных мышц, и могут быть причиной внезапной смерти. Нарушения проводимости сердца проявляются в основном удлинением интервала Р—Q, дефектами внутри желудочковой проводимости и блокадой передней левой ножки пучка Гиса. Признаки миокардита наблюдаются почти исключительно у больных с симптоматикой полимиозита; миокардит ассоциируется с низкой выживаемостью больных. Поражение перикарда в виде адгезивного и, реже, экссудативного перикардита при специальном исследовании выявляется у 70—80% больных и чаще протекает бессимптомно. В редких случаях наблюдается значительный выпот в перикард, который может привести к тампонаде сердца. Сердечная недостаточность развивается редко, но в случаях появления отличается рефрактерностью к терапии и неблагоприятным прогнозом.
Изменения сердца могут развиться вторично, вследствие патологии лёгких (лёгочная гипертензия) или почек (склеродермический почечный криз).
Поражение почек:
В клинических исследованиях в среднем у 50% больных выявляются те или иные признаки почечной дисфункции: протеинурия, гематурия, незначительное повышение уровня креатинина в крови, артериальная гипертензия. Следует учитывать, что эти изменения могут быть вызваны и другими причинами, такими как сердечная недостаточность, лёгочная гипертензия, нефротоксическое действие лекарств и др.
- Выраженное поражение почек — склеродермический почечный криз, развивается у 5-10% больных, преимущественно у больных с диффузной формой ССД. Характерными проявлениями склеродермического почечного криза являются: остро развившаяся и быстропрогрессирующая почечная недостаточность, обычно в отсутствие предшествующего заболевания почек; злокачественная артериальная гипертензия, ассоциированная с высоким уровнем ренина; нормальный мочевой осадок или незначительные изменения (микроскопическая гематурия и протеинурия). Протеинурия может выявляться задолго до развития почечного криза и усиливаться при развитии данного осложнения, но обычно не бывает значительной.
- Изменения, связанные с поражением почечных сосудов и артериальной гипертензией, в том числе микроангиопатическая (неиммунная) гемолитическая анемия, тромбоцитопения, гипертензионная энцефалопатия и ретинопатия.
Особенностью склеродермического почечного криза является внезапное начало, без предшествующих признаков-предвестников. Приблизительно у 10% больных повышения АД не наблюдается — так называемый нормотензивныйсклеродермический почечный криз. Без лечения (обычно в течение 1—2 мес) развивается терминальная почечная недостаточность. Факторами риска склеродермического почечного криза являются диффузная форма, приём высоких доз ГК (более 15 мг/день), AT к РНК-полимеразе III.
Поражение нервной системы:
Полиневритический синдром, который может быть связан с феноменом Рейно или первичным поражением периферических нервов. Тригеминальная сенсорная невропатия наблюдается у 10% больных и проявляется одно- или двусторонним онемением лица, иногда в сочетании с болью или парестезиями. У больных диффузной формой ССД часто развивается синдром запястного канала. К другим проявлениям ССД относятся синдром Шёгрена (20%), поражение щитовидной железы (тиреоидитХашимото, тиреодит де Кервена), ведущее к развитию гипотиреоза; первичный билиарный цирроз у больных лимитированной формой ССД.
Лабораторные исследования:
- Общий анализ крови:
гипохромная анемия, умеренное повышение СОЭ (приблизительно у половины больных), снижение гематокрита; повышение СОЭ не коррелирует с клинической активностью ССД и может быть связано с латентной инфекцией (обычно бронхолёгочной).
- Общий анализ мочи
: гипостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Степень выраженности мочевого синдрома варьирует в зависимости от клинической формы поражения почек.
- Биохимический анализ крови
: характерные изменения отсутствуют.
- ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
. АНФ выявляется у 95% больных ССД, обычно в умеренном титре. Важное значение имеет определение так называемыхсклеродермаспецифическихаутоантител.
- ATScl-70, или AT к топоизомера-зе-1, чаще выявляются при диффузной, чем при лимитированной форме ССД. Присутствие AT в сочетании с носительством - - - HLA-DR3/DRw52 в 17 раз увеличивает риск развития лёгочного фиброза при ССД. Титр AT коррелирует с распространённостью поражения кожи и активностью болезни. Обнаружение ATScl-70 у больных с изолированным феноменом Рейно ассоциируется с последующим развитием клиники ССД.
- Антицентромерные AT (АЦА) обнаруживаются у 20% больных ССД, главным образом при лимитированной форме. Также выявляются у 12 % больных первичным билиарным циррозом (половина из которых имеет признаки ССД), очень редко при хроническом активном гепатите и первичной лёгочной гипертензии. - АЦА рассматриваются как маркёр развития ССД при изолированном феномене Рейно.
- AT к РНК-полимеразе III выявляются у 20-25% больных, преимущественно с диффузной формой и поражением почек, ассоциируются с неблагоприятным прогнозом.
Помимо перечисленныхаутоантител, при ССД с меньшей частотой выявляются другие антинуклеолярные AT, в том числе:
- AT к Pm-Scl выявляются приблизительно у 3—5% больных ССД в сочетании с полимиозитом (ССД-по-лимиозит перекрёстный синдром);
- AT к иЗ-РНП выявляются у 7% больных и ассоциируются с диффузной формой болезни, первичной лёгочной гипертензией, поражением скелетных мышц и ранним дебютом болезни;
- AT к U1 -РНП выявляются в среднем у 6% больных ССД, ассоциируются с ССД-СКВ перекрёстным синдромом, артритами, изолированной лёгочной гипертензией и ранним дебютом болезни.
РФ обнаруживается у 45% больных, главным образом при сочетании с синдромом Шёгрена.
Инструментальные исследования
Капилляроскопия ногтевого ложа выявляет характерные для ССД изменения (дилатация и редукция капилляров) на ранней стадии болезни, обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
Поскольку для ССД характерно поражение многих висцеральных систем, которые могут протекать бессимптомно (особенно на ранней стадии болезни), для их своевременного выявления и оценки степени поражения необходимо проводить соответствующие инструментальные исследования, характер и частота которых определяются клинической формой, течением болезни и необходимостью контроля эффективности терапии (таблица 1).
Таблица 1. Специальные исследования внутренних органов при системной склеродермии
.
| Исследуемый орган | Вид поражения | Диагностические |
| Пищевод | Гипотония | Манометрия |
| Рефлюкс-эзофагит | Эндоскопия/рН-метрия | |
| Стриктура | Рентгенография/эндоскопия | |
| Желудок | Парез | Сцинтиграфия |
| НПВП-индуцированная язва | Эндоскопия | |
| Тонкая кишка | Гипотония | Рентгеноконтрастное исследование |
| Избыточный рост микрофлоры | Дыхательный водородный тест | |
| Псевдообструкция, НПВП-индуцированная язва, пневматоз | Обзорная рентгенография | |
| Толстая кишка | Гипотония, псевдодивертикулы | Бариевая клизма |
| Псевдообструкция | Обзорная рентгенография | |
| Аноректальный отдел | Поражение сфинктера | Манометрия |
| Легкие | Интерстициальный фиброз | Рентгенография, компьютерная томография высокого разрешения, функции внешнего дыхания, бронхоальвеолярныйлаваж, сцинтиграфия, торакоскопическая биопсия легких |
| Легочная гипертензия | Допплер-ЭХО-КГ, ЭКГ, рентгенография | |
| Сердце | Аритмии | Холетр-ЭКГ мониторирование |
| Очаговый фиброз миокарда | ЭКГ, ЭХО-КГ, сцинтиграфия | |
| Дисфункция миокарда | Допплер-ЭХО-КГ | |
| Перикадит | Эхо-КГ, рентгенография | |
| Почки | Склеродермичекий почечный криз | Мониторинг АД, содержание креатинина, рениниа в крови, ОАК (гемоглобн, шистоциты, тромбоциты), офтальмоскопия, биопсия почки |
Показания для консультации специалистов
- При наличии признаков поражения почек больного следует направить к нефрологу для проведения биопсии почек.
- Консультация невропатолога показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии.
Пациентам со зрительными нарушениями необходима консультация окулиста с целью уточнения генеза данных нарушений (патология сосудов сетчатки в рамках ССД, проявления побочного действия ГК или синдрома Шегрена). Перечень диагностических мероприятий:
А) Основных:
- Биохимический анализ крови (креатинин, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, липидный спектр, глюкоза)
- Коагулограмма
- Суточная протеинурия
- ЭХО-КГ
- УЗДГ сосудов верхних и нижних конечностей, сосудов почек
- УЗИ ОБП, почек
- ФГДС, рН-метрия, манометрия пищевода
- Рентгеноскопия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с контрастированием бариевой взвесью
- КТ легких
- Спирография
- Биопсия кожно-мышечного лоскута, почки
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз:
Дифференциальная диагностика ССД проводится с другими заболеваниями склеродермической группы, при большинстве которых отсутствует феномен Рейно и поражение внутренних органов.
· Диффузный эозинофильный фасциит- индурация кожи начинается с предплечий и/или голеней с возмож-ным распространением на проксималь-ные отделы конечностей и туловище; пальцы кистей и лицо остаются интактными. Характеризуется поражением кожи по типу «апельсиновой корки», сгибательными контрактурами, эозинофилией, гипергаммаглобулинемией и повышением СОЭ. Примерно в 1/3 случаев прослеживается связь с пред-шествующей чрезмерной физической нагрузкой или травмой. Возможно раз-витие апластической анемии.
· Склеродрема Бушке - выраженнаяин-дурация в области лица, шеи, плечево-го пояса. Нередкая связь с предше-ствующей инфекцией верхних дыха-тельных путей.
· Ограниченная склеродермия - оча-говое (бляшечная) и линейное («удар саблей», гемиформа) поражение кожи и подлежащих тканей.
· Мультифокальный фиброз. Основные локализации: ретроперитонеальный, интраперитонеальный и медиастинальный фиброз; реже - очаги фиброза в лёгких, глазнице (псевдоопухоль глаз-ницы), щитовидной железе (тиреоидитРиделя) и др. К малым формам отно-сят также контрактуры Дюпюитрена и келоид. Нередко сочетание 2-3 и бо-лее локализаций процесса.
· Опухольассоциированная(паранеопластическая) склеродермия - вариант паранеопластического синдрома, кото-рый проявляется преимущественным развитием фиброза в периартикулярных тканях, контрактурами или по типу торпидной к терапии ССД с преоблада-нием периферической симптоматики.
· Псевдосклеродермия- изменения кожи, наблюдаемые при врождённых или приобретенных нарушениях мета-болизма: порфирия, фенилкетонурия, амилоидоз, синдром Вернера, синдром Ротмунда; диабетическаяпсевдоскле-родермия; склеромикседема и др.
· Синдром Вернера (прогерия взрослых, дефект гена ламина) проявляется склеродермоподобными изменениями кожи (особенно конечностей) и скелетных мышц, развитием катаракты, гипогенитализма, преждевременного артерио-склероза, инсулярной недостаточности, повышенным риском развития остеосаркомы; наблюдают чаще у мужчин в возрасте 20-30 лет. Ротмунда-Томсона синдром (атрофическая пойкилодермия). Клинически: пойкилодермия лица и конечностей, дву-сторонняя катаракта, дистрофия волос (ногтей и зубов), гипогонадизм, наруше-ния эндохондрального окостенения, ар-териосклероз и карликовость, гиперпиг-ментация кожи, телеангиэктазии, атрофический дерматоз, анемия, повышен риск остеогенной саркомы. Синонимы: катаракта, дистрофия Ротмунда.
. Феномен Рейноявляется одним из основных симптомов, определяющих необходимость дифференциальной диагностики ССД с другими систем-ными заболеваниями соединитель-ной ткани: смешанным заболеванием соединительной ткани, антисинтетазным синдромом в рамках поли/дерматомиозита.
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
- профилактика и лечение сосудистых осложнений
- подавление прогрессирования фиброза
- профилактика и лечение поражений внутренних органов.
Тактика лечения:
. Ранняя диагностика и адекватная тера-пия в значительной степени определяют эффективность лечения и прогноз, осо-бенно при быстропрогрессирующей диффузной ССД. Лечение должно быть максимально индивидуализированным в зависимости от клинических проявлений и активности заболевания.
Немедикаментозное лечение:
Избегать психоэмоциональных нагрузок, длительного воздействия холода и вибрации, уменьшить пребывание на солнце. Для уменьшения частоты и интенсивности приступов вазоспазма рекомендовать ношение тёплой одежды, в том числе сохраняющее тепло нижнее бельё, головные уборы, шерстяные носки и варежки вместо перчаток. С этой же целью рекомендовать больному прекращение курения, отказ от потребления кофе и содержащих кофеин напитков, избегать приёма симпатомиметиков (эфедрин, амфетамин, эрготамин), в-адреноблокаторов.
Медикаментозное лечение:
Основными направлениями медикаментозного лечения являются сосудистая, противовоспалительная и антифиброзная терапия, а также лечение висцеральных проявлений ССД.
1. Сосудистая терапия направлена в первую очередь на лечение феномена Рейно. Кроме того, при ССД применяют следующие ЛС:
Силденафил — ингибитор фосфодиэстеразы, в дозе 50 мг в день способствует заживлению дигитальных язв у больных ССД, у которых не наблюдалось эффекта при применении блокаторов кальциевых каналов.
Бозентан - неселективный антагонист рецепторов эндотелина-1, применяется для лечения лёгочной гипертензии; в дозе 125 мг/сут в 2 раза снижает вероятность появления новых дигитальных язв.
2. Противовоспалительные и цитотоксические препараты применяют на ранней (воспалительной) стадии ССД и быстропрогрессирующем течении заболевания:
· НПВП в стандартных терапевтических дозах показаны для лечения мышечно-суставных проявлений ССД, стойкой субфебрильной лихорадки (высокая лихорадка нехарактерна для ССД).
· Глюкокортикоиды показаны при прогрессирующем диффузном поражении кожи и явных клинических признаках воспалительной активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный артрит, тендосиновит) в небольших (не более 15-20 мг/сут) дозах. Приём более высоких доз увеличивает риск развития нормотензивногосклеродермического почечного криза.
· Циклофосфамид в комбинации с ГК применяется для лечения ИЗЛ (см. далее Поражение лёгких).
· Метотрексатспособен уменьшить распространённость и выраженность уплотнения кожи, но не влияет на висцеральную патологию. Показанием для метотрексата является сочетание ССД с РА или полимиозитом.
· Циклоспорин положительно влияет на динамику кожных изменений, однако нефротоксичность и высокая вероятность развития острого почечного криза на фоне лечения серьёзно ограничивает применение препарата при ССД
- Антифиброзная терапия показана на ранней стадии (в течение первых 5 лет болезни) или при нарастании выраженности и распространенности уплотнения кожи у больных диффузной системной склеродермией. D-пеницилламин — основной препарат, подавляющий развитие фиброза. Эффективная доза препарата 250-500 мг/сут.
1. Поражение пищевода и желудка. Лечение направлено на уменьшение проявлений, связанных с желудочно-пищеводным рефлюксом и нарушением перистальтики. С этой целью больным рекомендуются частое дробное питание, не ложиться в течение 3 ч после приёма пищи, спать на кровати с приподнятым головным концом, отказаться от курения и алкоголя.
2. Следует иметь в виду, что блокаторы кальциевых каналов могут усилить проявления рефлюкс-эзофагита. Лекарственная терапия включает назначение антисекреторных препаратов и прокинетиков.
Омепразол — ингибитор протонной помпы, является наиболее эффективным антисекреторным препаратом для лечения желудочно-кишечного рефлюкса.
В большинстве случаев однократный приём 20 мг купирует проявления эзофагита в течение суток, при необходимости доза препарата повышается до 40 мг в день.
Фамотидин - блокатор Н 2 -рецепторов гистамина, уменьшает проявления гастроэзофагеального рефлюкса
Ранитидин — блокатор Н 2 -рецепторов гистамина, уменьшает проявления гастроэзофагеального рефлюкса, но уступает по эффективности ингибиторам протонной помпы.
Метоклопрамид — прокинетик; длительное назначение метоклопрамида недопустимо, так как возможно развитие неврологических нарушений (паркинсонизм), вызванных воздействием на дофаминергические структуры головного мозга.
Прокинетический эффект имеет и эритромицин, применение которого в дозе 100-150 мг 2 раза в день или азитромицина по 400 мг 1 раза в день в течение 4 недель уменьшает тошноту, рвоту и приступов болей в эпигастральной области. Комбинация прокинетиков и антисекреторных препаратов улучшает состояние пациентов с рефлюкс-эзофагитом.
Выраженная стриктура пищевода является показанием для эндоскопической дилатации. При нарушении эвакуаторной функции желудка рекомендуется приём полужидкой пищи.
2. Поражение кишечника. Нарушения кишечной перистальтики способствуют избыточному росту микрофлоры и развитию синдрома мальабсорбции, для лечения которого применяют следующие антибактериальные препараты: тетрациклин - 250 мг в день, амоксициллин + клавулановая кислота 500 мг в день, ципрофлоксацин 250 мг в день, цефалоспорины. Антибиотики следует чередовать для предупреждения развития устойчивости микрофлоры. Длительность приёма антибиотиков зависит от выраженности диареи и стеатореи (обычно 7 — 10 дней в месяц). Если диарея появляется на фоне приёма антибиотиков, дополнительно назначают метронидазол (7—10 дней) для подавления анаэробной флоры. Назначение прокинетиков (метоклопрамид) нецелесообразно, так как они не оказывают ожидаемого эффекта. Улучшение перистальтики при интестинальнойпсевдообструкции наблюдается при применении длительно действующего аналога соматостатина — октреотида 50 мг в день подкожно.
3. Поражение лёгких.
· Интерстициальное заболевание лёгких. Наиболее эффективна комбинированная терапия ГК и циклофосфамидом. Эффективность D-пеницилламина не доказана. Преднизолон назначают в дозе 20— 30 мг в день в течение 1 мес с постепенным снижением до поддерживающей дозы 10—15 мг в день; следует избегать назначения больших доз ГК из-за риска развития склеродермического почечного криза. Циклофосфамид назначают внутривенно в дозах 500 мг/м2 - 750 мг/м2 в месяц или перорально в дозах 1 мг/кг/день - 2 мг/кг/день в зависимости от эффективности и переносимости препарата. В/в введение считается предпочтительным, так как наблюдается меньшая частота побочных эффектов (в том числе геморрагического цистита) по сравнению с пероральным приёмом. Пульс-терапию циклофосфамидом продолжают в этой дозе по меньшей мере в течение 6 мес (при отсутствии побочных эффектов). При положительной динамике лёгочных функциональных тестов и рентгенологических изменений интервал между пульс-терапией циклофосфамидом увеличивают до 2 мес, а при сохранении положительной динамики — до 3 мес. Пульс-терапию циклофосфамидом необходимо проводить по меньшей мере в течение 2 лет. Об эффективности терапии свидетельствует стабилизация форсированной жизненной ёмкости лёгких, так как улучшение функции внешнего дыхания на стадии ретикулярных изменений в лёгких маловероятно.
· ММФ может назначаться пациентам ССД с ИПЛ в случае непереносимости или неэффективности (в том числе вторичной) ЦФ в сочетании с ГК. ММФ назначают с дозы 1000 мг/сут. (в два приёма), увеличивая её до 2000 мг/сут. (в два приёма) в случае хорошей переносимости. Длительность курса ММФ должна быть не менее 6 мес.
· В случае неэффективности лекарственной терапии и прогрессирующей дыхательной недостаточности показана трансплантация одного лёгкого (эффективность сопоставима с трансплантацией обоих лёгких).
. Лёгочная гипертензия. Лечение лёгочной гипертензии следует начинать как можно раньше (на стадии латентного течения) из-за высокой смертности больных (3-летняя выживаемость менее 50%). Для лечения лёгочной гипертензии применяются вазодилататоры (блокаторы кальциевых каналов, синтетические аналоги простациклина или антагонисты рецепторов эндотелина) и антикоагулянты.
- Нифедипин. До назначения длительной терапии лёгочной гипертензии нифедипином необходимо проведение катетеризации правого желудочка с тест-пробой (измерение давления в лёгочной артерии до и после однократного приёма нифедипина), так как нифедипин вызывает снижение давления в лёгочной артерии только у 25% больных и не влияет на резистентность лёгочных сосудов у остальных больных. Блокаторы кальциевых каналов не оказывают влияния на выживаемость больных.
- Варфарин. Длительный приём препарата улучшает выживаемость больных с первичной лёгочной гипертензией. Суточная доза определяется величиной MHO, которую следует удерживать в пределах 2—З.
- Илопрост и эпопростенол— синтетические аналоги простациклина, применяются для инфузионной терапии, эффективно снижают давление в лёгочной артерии. Разработаны также препараты простациклина для подкожного и ингаляционного введения.
- Поражение почек. Адекватный контроль АД занимает основное место в лечении склеродермического почечного криза. Агрессивное лечение артериальной гипертензии может стабилизировать или даже улучшить функцию почек при своевременном начале терапии, до развития необратимых изменений почечных сосудов. Препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (лизиноприл, каптоприл, эналаприл и др.). Дозу ЛС подбирают таким образом, чтобы сохранять диастолическое давление на уровне 85-90 мм рт.ст. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) также могут улучшить исход нормотензивногосклеродермического почечного криза. Лечение рекомендуется начинать с каптоприла, назначая по 6,25 -12,5 мг каждые 8 часов, и постепенно увеличивать дозу до максимальной (50 мг 3 раза в сутки). В начале лечения ежедневное увеличение дозы иАПФ должно снижать уровень систолического АД на 10-20 мм.рт.ст., так как слишком быстрое снижение АД (также как и гиповолемия) может привести к нежелательному снижению почечной перфузии (усугублению ишемии). При стабилизации АД можно перейти на прием иАПФ более длительного действия. Каптоприл не отменяют, даже если функция почек продолжает ухудшаться. Если на фоне максимальной дозы каптоприла АД не нормализуется в течение 72 часов, добавляют блокаторы кальциевых каналов, нитраты (особенно при появлении застойных явлений в легких) или другие вазодилатирующие средства. При сохранении олигурической стадии острой почечной недостаточности рассматривается вопрос о гемодиализе. Восстановление или улучшение функции почек после СПК происходит медленно, в течение 2 лет. Если после этого срока сохраняется потребность в гемодиализе, следует ставить вопрос о
- трансплантации почки.
· Поражение сердца. Проявлениями первичного склеродермического поражения сердца (т.е. поражений, которые не являются следствием системной или лёгочной гипертензии) могут быть перикардит, аритмия, миокардит, фиброз миокарда. Лечение перикардита проводится при клинически манифестных формах и включает применение НПВП и ГК (15 — 30 мг/сут). При значительном выпоте проводят перикардиоцентез или перикардиотомию. Миокардит обычно наблюдается у больных с воспалительным поражением скелетных мышц; лечение ГК часто приводит к увеличению фракции выброса левого желудочка. Нарушение ритма обычно не требует лечения. При выраженных аритмиях (групповые и политопные экстрасистолы, желудочковая тахикардия и др.) препаратом выбора является амиодарон. Приём (в-адреноблокаторов может усилить проявления феномена Рейно.
· ССД и беременность. У большинства больных ССД в анамнезе имеется одна и более беременностей и родов. Лимитированная форма и хроническое течение ССД не являются противопоказанием для беременности. Однако во время беременности может развиться органная патология, что требует регулярного обследования. Противопоказания к беременности: диффузная форма ССД, выраженные нарушения функций внутренних органов (сердца, лёгких и почек). В случаях выявления ССД во время беременности необходим тщательный мониторинг функций почек и сердца.
Перечень основных медикаментов :
Нестероидные противовоспалительные средства
Глюкокортикоиды
- Преднизолон, 5 мг, таб
- Метилпреднизолон 4 мг, 16мг, табл.
- Метилпреднизолон 250мг, 500мг, фл.
- Преднизолон, 30 мг, амп
- Д-пеницилламин (купренил) 250мг, табл.
- Циклоспорин 25 мг, 100 мг, капс
- Циклофосфамид 50 мг, драже
- Циклофосфамид 200 мг, флак
- Метотрексат 2,5 мг, табл
Перечень дополнительных медикаментов:
Сосудистая терапия:
- Пентоксифиллин 2%, 5 мл, амп
- Вазапростан 20 мг/5мл
- Гепарин 5000 МЕ, флак
- Клексан 0,4 мл, шприц
- Фраксипарин 0,3 мл, 0,4 мл, шприц
- Варфарин
Прокинетики (домперидон, метоклопрамид)
Антигипертензивные средства (нифедипин, амлодипин, эналаприл)
Антибактериальные средства (макролиды, цефалоспорины, комбиниров.а/б)
Ведение больных: больные ССД подлежат диспансер-ному наблюдению с целью оценки теку-щей активности болезни, своевременно-го выявления органной патологии и, при показаниях, коррекции терапии. Вра-чебный осмотр осуществляется каждые 3—6 мес в зависимости от течения бо-лезни, наличия и выраженности висце-ральных поражений. Одновременно с этим проводятся общие и биохимичес-кие анализы крови и мочи. При повтор-ных визитах к врачу необходимо прово-дить активный расспрос больного с це-лью оценки динамики феномена Рейно, усиления проявлений пищеводного рефлюкса, одышки, аритмии сердца и др. При осмотре больного следует обращать внимание на распространённость и вы-раженность уплотнения кожи, базальной крепитации лёгких, на повышение АД, наличие дигитальных язв и отёков. Рекомендуются исследование функции внешнего дыхания и эхокардиография. У больных, принимающих варфарин, сле-дует контролировать протромбиновый индекс и MHO, а при лечении циклофосфаном — исследовать общие анализы крови и мочи раз в 1—3 месяца.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: Снижение активности воспалительного процесса.
Госпитализация
Показания к госпитализации:
- Впервые выявленная ССД, особенно ранняя стадия диффузной формы.
- Множественные рецидивирующие язвенные поражения кожи и гангрена пальцев кистей и стоп.
- Прогрессирующее поражение лёгких (фиброзирующийальвеолит, лёгочная гипертензия), сердца (экссудативный перикардит), ЖКТ (абдоминальные боли, псевдо-илеус, синдром мальабсорбции).
- Развитие склеродермического почечного криза (злокачественная гипертензия, повышение креатинина крови).
Профилактика
Профилактические мероприятия:
Этиология ССД неизвестна, в связи с чем первичная профилактика заболевания не проводится. Профилактические мероприятия сводятся к предотвращению обострения заболевания и развития побочных эффектов лекарственной терапии.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- Список использованной литературы: 1. Ревматические заболевания. Под ред. Дж.Х. Клиппела, Дж.Х. Стоуна, Л.Дж. Кроффорд, П.Х. Уайт, 2012г. 2. Ревматология, Под ред. Н.А. Шостак, 2012г. 3. Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход, Пайл К., Кеннеди Л. Перевод с англ. / Под ред. Н.А. Шостак, 2011г. 4. Ревматология: Клинические рекомендации / под ред. Акад. РАМН Е.Л. Насонова. – 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752 с. 5. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis withsynthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. AnnRheumDis, 2010; 69:964–75. 6. Диффузные болезни соединительной ткани: руководство для врачей/ под ред. проф. В.И. Мазурова. – СПб: СпецЛит, 2009г. 192 с. 7. Вест С.Дж. - Секреты ревматологии, 2008г. 8. Ревматология: национальное руководство/ под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 г. - 720 9.Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск VIII. Москва, 2007. 10. Белоусов Ю.Б. - Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний, 2005г. 11. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: алгоритмический подход. П.М. Хили, Э.Дж. Джекобсон. Бином, Москва, 2003. 12. .Васкулиты. Гринштейн Ю.И., Красноярск: ИПК "Платина", 2003., 224 с. 13. Системная красная волчанка- Донецк: КП Регион, 2003 - 464 с.. 14. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Под редакцией В.А. Насоновой, Е.Л.Насонова. Литтерра, Москва, 2003. 15. Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения- В.Н. Коваленко, Н.М. Шуба - К.: ООО "Катран груп", 2002. - 214 с. 16. Васкулиты и васкулопатии. Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина. Верхняя Волга, Ярославль, 1999. 17. Редкие и атипичные синдромы и заболевания в клинике внутренних болезней - Ганджа И. М., Децик Ю. И., Пелещук А. П. и др.; Под ред. И. М. Ганджи.- Киев:Здоров"я. 1983.- 544 с.
Информация
Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола
Рецензент: Кушекбаева А.Е.,к.м.н., доцент кафедры ревматологии АГИУВ
Результаты внешнего рецензирования: оценка положительная, рекомендуется к использованию
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных
1. Тогизбаев Г.А. - доктор медицинских наук, главный внештатный ревматолог МЗ РК, заведующий кафедрой ревматологии АГИУВ
2. Сейсенбаев А.Ш. - доктор медицинских наук, профессор
3. Аубакирова Б.А.- главный внештатный ревматолог г.Астана
4. Сарсенбайулы М.С. - главный внештатный ревматолог Восточно-Казахстанской области
5. Омарбекова Ж.Е. - главный внештатный ревматолог г.Семей
6. Нургалиева С.М. - главный внештатный ревматолог Западно - Казахстанской области
7. Куанышбаева З.Т. - главный внештатный ревматолог Павлодарской области
Указание условий пересмотра протокола: наличие новых методов диагностики и лечения, ухудшение результатов лечения, связанных с применением данного протокола.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наиболее часто выделяют следующие формы локализованной скле родермии.
1. Бляшечная склеродермия:
■■ очаговая (морфеа);
■■ узловатая (келоидоподобная).
2. Линейная склеродермия:
■■ полосовидная форма;
■■ склеродермия по типу «удар саблей».
3. Генерализованная (многоочаговая) склеродермия.
4. Глубокая склеродермия.
5. Пансклеротическая склеродермия.
6. Буллезная склеродермия.
7. Идиопатическая атрофодермия Пазини - Пьерини.
8. Прогрессирующая гемиатрофия лица Парри - Ромберга.
9. Склероатрофический лихен.
У некоторых больных одновременно могут наблюдаться проявления нескольких форм заболевания.
Больные могут предъявлять жалобы на зуд, болезненность, чувство покалывания и стянутости кожи, ограничение движений в суставах, изменение объема и деформацию пораженных участков.
Принято выделять три стадии развития очагов склеродермии: эритемы/ |
||
отека, склероза (уплотнения) и атрофии кожи. Однако такая стадийность |
||
наблюдается не у всех больных. В типичных случаях заболевание начинается |
||
с появления на коже розовых, розовато-сиреневых, ливидных или гиперпиг- |
||
ментированных пятен округлой и/или полосовидной формы, иногда - с яв- |
||
лениями отека. В стадию склероза в пятнах образуются очаги уплотнения |
||
кожи цвета слоновой кости с гладкой поверхностью и характерным воско- |
||
видным блеском. По периферии очагов часто наблюдается воспалительный |
||
венчик лилового или розовато-сиреневого цвета, являющийся показателем |
||
активности процесса. В местах поражения кожа плохо собирается в складку, |
склеродермия |
|
потоотделение уменьшено или отсутствует, нарушаются функция сальных |
||
желез и рост волос. С течением времени уплотнение кожи может умень- |
||
шаться. В стадию атрофии в очагах склеродермии развивается атрофия |
||
кожи, появляются телеангиэктазии, стойкая гиперили гипопигментация. |
||
При формировании глубоких очагов склеродермии кроме кожи в пато- |
Локализованная |
|
с типичной клинической картиной. |
||
логический процесс могут вовлекаться подлежащие ткани: подкожная клет- |
||
чатка, фасции, мышцы и кости. |
||
Бляшечная склеродермия характеризуется появлением на голове, туловище |
||
или конечностях очагов эритемы и/или индурации кожи округлой формы |
Узловатая (келоидоподобная) склеродермия характеризуется образованием |
|
на коже единичных или множественных узелков или узлов, внешне напо- |
|
минающих келоидные рубцы. Очаги поражения развиваются, как правило, |
|
у больных, не имеющих склонности к развитию келоидов; их появление |
|
не связано с предшествующей травмой. Кожа в очагах склеродермии имеет |
|
телесный цвет или пигментирована; наиболее частая локализация - шея, |
|
туловище, верхние конечности. |
|
При линейной склеродермии на коже возникают очаги эритемы и/или скле- |
|
роза линейной формы, локализующиеся, как правило, на одной половине |
|
тела или по ходу нервно-сосудистого пучка. Очаги поражения чаще всего |
|
возникают на голове или конечностях. |
|
Линейная склеродермия на лице и волосистой части головы обычно вы- |
|
глядит в виде плотного тяжа склерозированной кожи, в которой отсутствует |
|
рост волос (форма «удар саблей» ). Со временем поверхность очага сглажи- |
|
вается, образуя западение, обусловленное атрофией кожи, мышц и костной |
|
При генерализованной склеродермии наблюдается появление множествен- |
|
ных очагов эритемы и/или индурации кожи, занимающих несколько обла- |
|
стей тела и нередко сливающихся в обширные очаги поражения. |
|
Для глубокой склеродермии характерно появление глубоких очагов уплот- |
|
нения кожи и подкожной клетчатки. Кожа над очагами незначительно пиг- |
|
ментирована или не изменена. |
|
Пансклеротическая инвалидизирующая склеродермия является наиболее |
|
тяжелой формой заболевания, при которой поражаются все слои кожи |
|
и подлежащих тканей вплоть до костей, часто формируются контрактуры |
|
суставов с деформацией конечностей и длительно существующие язвы. Эта |
|
форма склеродермии обычно наблюдается у детей, быстро прогрессирует, |
|
резистентна к терапии и нередко заканчивается летальным исходом. |
|
Буллезная склеродермия характеризуется появлением в очагах склеродер- |
|
мии прозрачных пузырей, нередко сопровождающихся геморрагиями. |
|
Идиопатическая атрофодермия Пазини - Пьерини многими экспертами |
|
считается поверхностным вариантом локализованной склеродермии. Кли- |
|
нически она проявляется длительно существующими, незначительно запа- |
|
дающими пятнистыми очагами коричневого или серо-коричневого цвета |
|
с фиолетово-сиреневым оттенком, в которых отсутствует уплотнение кожи. |
|
Очаги располагаются чаще всего на туловище и верхних конечностях. |
|
Прогрессирующая гемиатрофия лица Парри - Ромберга считается одной |
|
из наиболее тяжелых и резистентных к терапии форм заболевания, при ко- |
|
торой развиваются прогрессирующее западение и деформация половины |
|
лица с вовлечением в патологический процесс кожи, подкожной клетчатки, |
|
мышц и костей лицевого скелета. Указанные симптомы могут сочетаться |
|
с другими проявлениями локализованной склеродермии, а также сопрово- |
|
ждаться поражением глаз и различными неврологическими нарушениями, |
|
включая эпилепсию. |
При склероатрофическом лихене Цумбуша (синонимы: болезнь белых пятен, каплевидная склеродермия) участки поражения представлены пер- ламутрово-белыми пятнами, папулами или бляшками с блестящей поверхностью, иногда сливающимися в очаги с фестончатыми очертаниями и четкими границами. Вокруг высыпаний может наблюдаться эритематозный венчик розового или красно-лилового цвета. Кожа в очагах поражения часто атрофирована, легко собирается в складку по типу «смятой папирос ной бумаги».
ДИАГНОСТИКА
Диагноз основывается на данных анамнеза и клинической картине заболевания.
Для исключения системной склеродермии и других болезней соединительной ткани необходима консультация ревматолога.
Для выявления сопутствующих заболеваний и противопоказаний к лечению необходимы консультации:
■■ терапевта (при назначении физиотерапии обязательна);
■■ эндокринолога (при назначении физиотерапии обязательна);
■■ гинеколога (при назначении физиотерапии обязательна);
■■ офтальмолога (при назначении физиотерапии обязательна);
■■ невропатолога;
■■ гастроэнтеролога;
■■ оториноларинголога;
■■ стоматолога.
При наличии сгибательных контрактур, деформаций скелета и космети-
ческих дефектов необходима консультация хирурга для решения вопроса о проведении хирургической коррекции.
Для уточнения активности патологического процесса, выявления осложнений заболевания, исключения системной склеродермии и других болезней соединительной ткани, а также противопоказаний к лечению необходимо проведение лабораторных и инструментальных исследований.
Обязательные лабораторные исследования:
■■ клинический анализ крови; |
склеродермия |
|
■■ клинический анализ мочи; |
||
■■ биохимический анализ крови. |
||
Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования: |
||
■■ гистологическое исследование кожи (в сомнительных случаях); |
Локализованная |
|
IgM, IgG, ревматоидного фактора; |
||
■■ определение антинуклеарного фактора с помощью метода непрямой |
||
иммунофлуоресценции на перевиваемой клеточной линии HEp-2 (для |
||
исключения диффузных болезней соединительной ткани); |
||
■■ исследование содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов IgA, |
■■ исследование в сыворотке крови уровня антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе (по возможности исследование содержания других антител: антител к париетальным клеткам желудка и др.);
■■ анализ крови на антинуклеарные антитела;
■■ анализ крови на антитела к топоизомеразе I (анти-Scl 70) и антицентромерные антитела (для исключения системной склеродермии);
■■ обследование на боррелиоз; ■■ УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы; ■■ электрокардиография;
■■ рентгенография грудной клетки, областей деформации скелета, черепа; ■■ электроэнцефалография; ■■ компьютерная томография;
■■ магнитно-резонансная томография.
Дифференциальная диагностика
Локализованную склеродермию следует дифференцировать с такими заболеваниями, как келоидные и гипертрофические рубцы, рубцовая алопеция, системная склеродермия и другие болезни соединительной ткани, диффузный эозинофильный фасциит Шульмана, склередема Бушке, липодерматосклероз, склеромикседема, липоидный некробиоз, панникулит.
Реже локализованную склеродермию дифференцируют от лайм-борре- лиоза, склеродермоподобной формы хронической реакции «трансплантат против хозяина», радиационного фиброза, склеродермоподобной формы базальноклеточного рака кожи, синдрома «жесткой кожи», нефрогенного системного фиброза, поздней кожной порфирии, саркоидоза, амилоидоза, синдрома Вернера, фенилкетонурии, соединительнотканного невуса, синдрома POEMS, индуцированных склеродермоподобных заболеваний, вызванных применением лекарственных средств и пищевых добавок (блеомицина, витамина К, L-триптофана), использованием силиконовых протезов, контактом с химикатами (хлорвинилом, органическими растворителями) и др.
Цели лечения
■■ остановить прогрессирование заболевания; ■■ снизить активность патологического процесса;
■■ уменьшить площадь поражения кожи и выраженность клинических симптомов заболевания;
Общие замечания по терапии
Лечение необходимо подбирать индивидуально каждому пациенту в зависимости от формы, стадии и тяжести течения заболевания, а также локализации очагов поражения.
Больным бляшечной, генерализованной и линейной склеродермией, а также атрофодермией Пазини - Пьерини и экстрагенитальным склероатрофическим лихеном при неглубоком поражении кожи и подлежащих тканей рекомендуется проведение курсового медикаментозного лечения (с включением пенициллина, гиалуронидазы, вазоактивных и наружных средств) или фототерапии (УФА-1 терапии или ПУВА-терапии).
Больным с активным, быстро прогрессирующим течением заболевания и выраженными воспалительными явлениями (главным образом при наличии линейных или множественных очагов склеродермии) показано включение в комплексное лечение глюкокортикостероидных препаратов системного действия.
Больным тяжелыми формами локализованной склеродермии с формированием глубокого поражения кожи и подлежащих тканей (линейная, генерализованная, пансклеротическая склеродермия, прогрессирующая геми атрофия лица Парри - Ромберга) назначают лечение метотрексатом в виде монотерапии или в комбинации с глюкокортикостероидными препаратами системного действия.
При наличии эрозивно-язвенных дефектов и поверхностной атрофии кожи показано применение стимуляторов регенерации тканей, при сухости кожи - использование увлажняющих и смягчающих наружных средств.
Иногда может наблюдаться спонтанный регресс склероза кожи или полное разрешение очагов поражения.
Показания к госпитализации
Генерализованные формы склеродермии.
Схемы лечения
Медикаментозная терапия
Системная терапия
1. Метотрексат (A)
При тяжелых формах локализованной склеродермии (линейная, генерализованная, пансклеротическая склеродермия, прогрессирующая геми атрофия лица Парри - Ромберга) эффективным методом лечения является применение метотрексата в виде монотерапии или в комбинации с глюкокортикостероидными препаратами системного действия .
■■ метотрексат: взрослым - ,
Локализованная склеродермия
Болезни кожи
■■ метотрексат: взрослым - 15-25 мг, детям - 0,3-1 мг на кг массы тела (максимальная доза 25 мг) 1 раз в неделю подкожно или перорально в течение 6-12 месяцев и более
метилпреднизолон: взрослым - 1000 мг в сутки, детям - 30 мг на кг массы тела в сутки (максимальная доза 500-1000 мг) - 3 последовательных ежедневных внутривенных вливания в месяц в течение 3 месяцев (всего 9 вливаний) или 1 внутривенное вливание 1 раз в неделю в течение 12 недель (всего 12 вливаний),
■■ метотрексат: взрослым - 15-25 мг, детям - 0,3-1 мг на кг массы тела (максимальная доза 25 мг) 1 раз в неделю подкожно или перорально в течение 6-12 месяцев и более
преднизолон 0,5-1 мг на кг массы тела в сутки (максимальная доза 60 мг) перорально в течение 2-4 недель с последующей постепенной отменой.
Примечание. В инструкциях по медицинскому применению метотрексата, метилпреднизолона и преднизолона локализованная склеродермия не включена в показания к применению препаратов.
2. Глюкокортикостероидные препараты (C)
Пероральное применение глюкокортикостероидных препаратов может оказать положительный эффект при активном, быстро прогрессирующем течении локализованной склеродермии, однако после отмены препаратов высока частота рецидивов :
■■ преднизолон 0,3-1 мг на кг массы тела перорально 1 раз в сутки в течение 3-12 месяцев.
■■ бетаметазон 0,2 мл/см 2 (но не более 1 мл) - введение в очаг поражения 1 раз в месяц в течение 3 месяцев.
3. Гиалуронидаза (С)
■■ гиалуронидаза 32-64 УЕ 1 раз в сутки внутримышечно ежедневно или через день, на курс 15-20 инъекций или 64 УЕ - введение в очаг склеродермии 1 раз в 3 дня, на курс 7-10 процедур.
Гиалуронидазу можно также вводить в очаги поражения путем ультрафо-
нофореза или электрофореза (D) :
■■ фонофорез гиалуронидазы - 64 УЕ гиалуронидазы растворяют в 1 мл 1% раствора новокаина, наносят на очаги поражения пипеткой и втирают, затем покрывают контактной средой (вазелиновым маслом, раститель-
ным маслом или гелем) и проводят озвучивание с частотой колебаний 880 кГц, интенсивностью 0,5-1,2 Вт/см2 , экспозицией 3-10 минут на поле по лабильной методике в непрерывном режиме;
■■ электрофорез гиалуронидазы - 64 УЕ гиалуронидазы растворяют в 30 мл дистиллированной воды, для подкисления среды до pH 5,2 добавляют 4-6 капель 0,1 н. раствора хлористоводородной кислоты, вводят в очаги склеродер-
мии при силе тока не более 0,05 мА/см2 , экспозиции 12-20 минут. Процедуры ультрафонофореза или электрофореза гиалуронидазы прово-
дят ежедневно или через день, на курс назначают 8-12 процедур. Возможно проведение 2-3 повторных курсов с интервалом 3-4 месяца.
4. Пеницилламин (C)
В нескольких исследованиях установлен положительный эффект при лечении больных локализованной склеродермией пеницилламином . Однако имеются данные и об отсутствии какого-либо улучшения кожного процесса при использовании данного препарата :
■■ пеницилламин 125-500 мг перорально ежедневно или через день в течение 6-12 месяцев и более.
Учитывая довольно большое количество побочных эффектов и возможность токсического действия даже при лечении низкими дозами, пеницилламин в последние годы назначают реже, в основном в случаях отсутствия эффекта от других терапевтических средств.
5. Пенициллин (С)
В клинической практике пенициллин применяется для лечения локализованной склеродермии в течение нескольких десятилетий, хотя публикации по эффективности его применения немногочисленны :
■■ бензилпенициллина натриевая соль 300 000-500 000 ЕД 3-4 раза в сутки или 1 млн ЕД 2 раза в сутки внутримышечно, на курс 15-40 млн - 4 месяца.
Примечание. В инструкции по медицинскому применению пенициллина локализованная склеродермия не включена в показания к медицинскому применению препарата.
6. Вазоактивные препараты (D)
Имеются данные об эффективности применения в комплексном лечении больных локализованной склеродермией вазоактивных препаратов :
■■ пентоксифиллин 100-200 мг перорально 3 раза в сутки или 400 мг перорально 1-2 раза в сутки в течение 4-6 недель, или
■■ ксантинола никотинат 75-150 мг перорально 2-3 раза в сутки в течение 4-6 недель, или
■■ ксантинола никотинат, раствор для инъекций 15% (300 мг) 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки ежедневно, на курс 15-20 инъекций.
ными курсами с интервалом 3-4 месяца, всего 2-3 курса в год.
Локализованная склеродермия
Наружная терапия
1. Топические глюкокортикостероидные препараты (D)
При лечении ограниченных форм локализованной склеродермии определенный эффект оказывает наружное применение глюкокортикостероидных средств :
■■ мометазона фуроат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок, или
■■ алклометазона дипропионат, крем, мазь наружно 1 раз в виде аппликаций или окклюзионных повязок, или
■■ метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок, или
■■ бетаметазон, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок, или
■■ клобетазола пропионат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде апплика-
ций или окклюзионных повязок.
При назначении топических глюкокортикостероидных препаратов в виде аппликаций курс лечения составляет 4-12 недель, при использовании их в виде окклюзионных повязок - 2-3 недели.
2. Топические ингибиторы кальциневрина (A)
В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании показана эффективность применения 0,1% мази такролимуса при локализованной склеродермии :
■■ такролимус, 0,1% мазь наружно 2 раза в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок в течение 3 месяцев.
Примечание. В инструкции по медицинскому применению мази такролимуса локализованная склеродермия не включена
в показания к применению препарата.
3. Диметилсульфоксид (С)
Лечение диметилсульфоксидом в ряде случаев может приводить к уменьшению эритемы и индурации кожи в очагах склеродермии :
■■ диметилсульфоксид: препарат растворяют в воде, применяют в виде аппликаций 25-75% водного раствора 1 раз в сутки в течение 30 минут. Длительность курса лечения составляет 3-4 недели. Терапию диметилсульфоксидом проводят повторными курсами с интервалами 1-2 месяца.
4. Стимуляторы регенерации тканей (D)
■■ депротеинизированный гемодериват из крови телят, 5% мазь наружно |
||
2-3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев |
||
| УФА-1 светом начинают с дозы 5-20 Дж/см2 , последующие разовые дозы повышают на 5-15 Дж/см2 до максимальной разовой дозы 20-60 Дж/см2 . Процедуры проводят с режимом 3-5 раз в неделю, курс составляет 20-60 процедур. |
Син.: sclerodermia systemica, диффузная склеродермия, универсальная склеродермия, прогрессирующий системный склероз.
Системная склеродермия - диффузное заболевание соединительной ткани с преобладанием фиброза и облитерирующей микроангиопатии, характеризующееся индуративными изменениями кожи, поражением опорно - двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек), генерализованным вазоспастическим синдромом Рейно.
Этиология системной склеродермии не выяснена. Предполагаются вирусное и наследственное происхождение заболевания. Системной склеродермии предшествуют инфекционные заболевания или умеренное лихорадочное состояние неясной причины, зябкость, потливость, повторные ангины, повышенная чувствительность кистей к холоду, парестезии пальцев кистей (синдром Рейно), боли в мышцах и суставах, диспепсии, головные боли.
Системная склеродермия диагностируется преимущественно у женщин (3:1) в возрасте от 35 до 64 лет. Заболевание редко встречается у детей, а также у взрослых до 30 лет. Заболеваемость системной склеродермией составляет 6,3-12 случаев на 1 млн населения.
Патогенез системной склеродермии включает изменения обмена соединительной ткани (увеличение биосинтеза коллагена и неофибриллогенеза, фиброз тканей), иммунные нарушения (снижение уровня Т-супрессоров при нормальном содержании В-лимфоцитов в крови, появление антител к коллагену, иногда антинуклеарных антител) и поражение микроциркуляторного русла (цитотоксические лимфоциты повреждают эндотелий, что сопровождается адгезией и агрегацией тромбоцитов, активацией коагуляции, высвобождением медиаторов воспаления, увеличением проницаемости сосудистой стенки с плазматическим ее пропитыванием и отложением фибрина, сужением просвета). В развитии фиброза большую роль играют цитокины и факторы роста, секретируемые лимфоцитами, моноцитами и тромбоцитами. Они вызывают гиперпродукцию коллагена и макромолекул основного вещества соединительной ткани с последующим развитием участков фиброза.
Клиника . Системная склеродермия включает кожный и внекожные синдромы. Кожный синдром: склеродактилия; акросклероз; диффузно - генерализованный тип; синдром Тибьержа-Вейссенбаха. Внекожные синдромы: мышечно-суставной, желудочно-кишечный, легочный, сердечно-сосудистый, почечный, неврологический.
Системная или диффузная склеродермия (универсальная, генерализованная, прогрессирующая) начинается чаще у женщин в детском или юношеском возрасте с поражением кожи кистей, лица, а затем конечностей и туловища. При диффузной склеродермии фиброз кожи локализуется проксимальнее локтевых или коленных суставов, включая шею и туловище. У больных может наблюдаться феномен Рейно в течение первого года болезни, чаще поражаются внутренние органы: легкие, почки, сердце. Выделяют также лимитированную склеродермию , при которой развивается фиброз кожи кистей, предплечий и стоп, но может поражаться лицо и шея. У больных данной группы феномен Рейно наблюдается годами, у них развиваются телеангиэктазии, кальцификаты в коже, а позднее присоединяется легочная гипертензия.
Поражения кожи является ведущим признаком заболевания. Возможно появление акросклероза, иногда образуются многочисленные многочисленные подкожные известковые узелки с дальнейшим изъязвлением. Уплотнение кожи развивается вследствие патологической выработки коллагена I типа фибробластами кожи, а также избыточных отложений гликозаминогликанов и фибронектина во внеклеточном матриксе. Внешне у больного имеются пораженные и непораженные участки кожи. Однако исследования показали наличие проколлагена-1 и адгезивных молекул во всех участках дермы, что свидетельствует о генерализованном протекании патологического процесса.
На коже лица, шеи, кистей появляются плотный отек, затем развиваются уплотнение и склерозирование кожи. Впоследствии наступает ее атрофия и лицо приобретает маскообразный вид: складки сглаживаются, мимические движения отсутствуют, губы истончаются, вокруг них образуются радиарные глубокие складки, похожие на полустянутый кисет, рот не закрывается, язык не высовывается из-за края зубов, веки часто не смыкаются; нос истончается, кожа на его крыльях становится гладкой, натянутой, блестящей. Голос слабеет, становится как будто из глубины. Ушные раковины также заметно атрофируются, истончаются. Волосы постепенно выпадают, ногти истончаются, а затем отделяются от ногтевого ложа. Наблюдается выраженная сухость кожи, гиперкератоз ладоней и подошв. Уменьшается, а затем прекращается секреция потовых и сальных желез. Процесс нередко захватывает слизистую оболочку рта, язык, мягкое небо, гортань, пищевод, легкие и другие внутренние органы, а также мышцы, суставы, кости. Впоследствии поражение может распространяться на весь кожный покров: предплечья, плечи, туловище, бедра, голени и стопы. Кожа при этом становится восково-желтого цвета, на ней участки выраженной гиперпигментации чередуются с депигментированными очагами; отмечаются множественные телеангиэктазии. Подкожно-жировая клетчатка постепенно исчезает, кожа прирастает к подлежащим фасциям и становится неподвижной над костями, в складку не берется. В результате наступает одеревение всего тела. При тотальном поражении кожи туловища и конечностей развивается кахексия и мумификация (“живые мощи”). Резко ограничиваются движения в суставах и даже дыхание, больной испытывает затруднение в приеме пище.
Иногда происходит отложение солей кальция (кальциноз) в подкожной клетчатке в виде узловатостей каменистой консистенции, которая вскрывается с образованием фистул и белыми крошковидными выделениями. Кальциноз - это отложения гидроксиапатитов в коже, которые локализуются премущественно на кистях в области проксимальных межфаланговых суставов и ногтевых фаланг, вокруг суставов и над костными выступами (особенно на разгибательной поверхности локтевого и коленного суставов). Периартикулярное отложение кальция в виде белых очагов, просвечивающих сквозь кожу носит название синдрома Тибьержа - Вейссенбаха. Отложения кальция не всегда определяется визуально, в этом случае они выявляются при рентгенографии. Кальциноз сохраняется годами и трудно лечиться.
Отмечаются множественные телеангиэктазии (расширенные венулы, капилляры, артериолы), которые имеют вид овальных или неправильной формы пятна величиной 2-7 мм в диаметре и располагаются на кистях, лице, губах и слизистой оболочке полости рта. Телеангиэктазии со временем самопроизвольно исчезают.
Состояние, проявляющееся к альцинозом, синдромом Р ейно, э зофагопатией, с клеродактилией и т елеангиэктазиями получило название CREST -синдрома (по первым буквам симптомов). Этот синдром считают благоприятно протекающим вариантом заболевания и относится к лимитированной склеродермии.
Наиболее ранним признаком системной склеродермии является синдром Рейно , который характеризуется внезапным появлением парестезий (чувство онемения, ползания мурашек) в области II-IV пальцев кистей, стоп, резким их побледнением. По окончании приступа появляются боли, чувство жара в пальцах, кожа гиперемирована. Синдром Рейно при системной склеродермии захватывает не только пальцы рук, стоп, но и губы, кончик языка, части лица. У пациентов с синдромом Рейно возможно подтверждение наличия системной склеродермии на ранней стадии с помощью следующих признаков (исследований): наличие антинуклеарных антител, антител к центромерам или антител к топоизомеразе 1 (анти-Scl-70-антитела); изменения капиллярного русла ногтевого ложа - уменьшение числа капилляров или их дилатация; явления тендовагинита (утолщения по ходу сухожилий и шум трения в области сухожильных влагалищ); плотный отек пальцев или ног; сопутствующий рефлюкс-эзофагит.
Костно-суставной синдром может быть одним из ранних признаков системной склеродермии. Выделяют три основных варианта суставного синдрома: полиартралгии; склеродермический полиартрит с преобладанием экссудативно-пролиферативных или фиброзно-индуративных изменений; периартрит с развитием контрактур вследствие вовлечения в патологический процесс периартикулярных тканей. Для поражения костей характерен акросклероз с остеолизом, обычно ногтевых фаланг, укорочение и деформация пальцев рук и ног. Поражение костей в основном связано с резобцией костной ткани. Часто возникают артралгии и утренняя скованность, наблюдаются анкилозы.
Мышечный синдром характеризуется разными типами поражения мышц, которые могут быть в виде интерстициального миозита или полимиозита; проявляется болями в мышцах, мышечной слабостью, ощущением скованности в мышцах. Первый тип поражения отличается умеренной слабостью проксимальных мышц вследствие доброкачественной миопатии невоспалительного генеза. При гистологическом исследовании выявляют атрофию мышечных волокон 2-го типа, которая связана с обездвиженностью и приемом кортикостероидов. Концентрация мышечных ферментов в пределах нормы. Второй тип поражения характеризуется умеренным повышением концентрации мышечных волокон и наличием симптома “восковообразной” слабости мышц. При биопсии обнаруживаются интерстициальный фиброз и атрофия мышечных волокон. Выявляется умеренная инфильтрация клетками воспалительного ряда. Третий тип поражения проявляется миопатией воспалительного генеза с повышением концентрации ферментов.
Желудочно-кишечный синдром проявляется дуоденитом, энтеритом (с развитием синдрома мальабсорбции), колитом (с выраженными запорами, явлениями кишечной непроходимости). Характерным считается поражение пищевода (эзофагит), что проявляется дисфагией, диффузным расширением пищевода, сужением его в нижней трети, ослаблением перистальтики и регидностью стенок, рефлюкс-эзофагитом, иногда развитием пептических язв, стриктур.
Легочный синдром проявляется клиникой фиброзирующего альвеолита и диффузного пневмофиброза с преимущественной локализацией в базальных отделах легких. У некоторых больных развивается легочная гипертензия вследствие поражения сосудов легких. Выраженный пневмосклероз иногда сочетается с развитием бронхоэктазов, эмфиземы легких, возможно присоединение пневмоний.
Сердечно-сосудистый синдром характеризуется кардиосклерозом с увеличением размеров сердца, аритмиями, нарушениями сердечного ритма и проводимости, развитием недостаточности кровообращения. Крупноочаговый кардиосклероз может имитировать на ЭКГ “инфарктоподобные изменения”. Развитие интерстициального миокардита приводит к появлению клинической симптоматики, фактически аналогичной кардиосклерозу. Поражение эндокарда в области клапанного аппарата приводит к образованию склеродермического порока сердца, чаще недостаточности митрального клапана. У некоторых больных формируется пролапс митрального клапана. Возможно развитие перикардита.
Почечный синдром проявляется вовлечением почек в патологический процесс. Различают две формы - острая и хроническая нефропатии. Острая нефропатия (истинная склеродермическая почка) проявляется следующими признаками: олигоанурия, артериальная гипертензия, нарастающие протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, ретинопатия, энцефалопатия. В основе острой нефропатии лежит генерализованное поражение артериол почек и развитие кортикальных некрозов, что приводит к острой почечной недостаточности. Наиболее частым поражением почек при системной склеродермии является хроническая нефропатия. Морфологическим субстратом этого вида патологии почек считается поражение сосудов и клубочков почек, а также канальцев и интерстиция. Клиническая симптоматика соответствует симптоматике хронического гломерулонефрита (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, снижение клубочковой фильтрации, артериальная гипертензия, развитие хронической почечной недостаточности).
Неврологический синдром характеризуется поражением периферической нервной системы в виде полинейропатии (боли в руках и ногах, нарушение чувствительности в виде гиперстезии с последующим развитием гипестезии дистального типа, снижение сухожильных рефлексов). Полинейропатия приобретает длительное, упорное течение. Характерен также стойкий, рецидивирующий тригеминит (воспаление тройничного нерва). Поражение ЦНС наблюдается редко, описаны энцефалиты, менингоэнцефалиты, ишемические инсульты, кровоизлияния в мозг.
Эндокринологический синдром отмечается нарушением функции щитовидной железы (гипотиреоз, возможен аутоиммунный тиреоидит, редко - гипертиреоз), надпочечниковая недостаточность, снижение функции половых желез. Возможно сочетание системной склеродермии с сахарным диабетом. Поражение эндокринных желез обусловлено в первую очередь поражением их сосудистой системы.
При системной склеродермии характерна потеря массы тела, вплоть до кахексии, особенно выраженная при быстропрогрессирующем течении заболевания и при выраженном ее обострении.
Различают три варианта течения системной склеродермии: острое, подострое и хроническое.
Острое течение характеризуется быстрым (в течение года) развитием диффузной симптоматики, неуклонным прогрессированием поражения внутренних органов, нарастающим фиброзом органов и тканей, развитием склеротической почки. Острое течение отмечается выраженными изменениями лабораторных показателей, которые отражают активность воспалительного процесса.
Для подострого течения характерна клиника заболевания с поражением кожи, суставов, мышц, внутренних органов на фоне нерезко выраженных вазомоторных трофических нарушений, отмечается увеличение СОЭ, фибриногена, 2 - и -глобулинов в крови, наличие ревматоидного фактора, антиядерного фактора.
Хроническое течение отличается медленно прогрессирующим процессом на протяжении нескольких лет и характеризуется выраженными сосудистыми и трофическими нарушениями, уплотнением кожи, периартикулярной ткани с образованием контрактур, остеолизом, медленно развивающимися поражениями пищевода, легких, сердца. Типичные изменения кожи могут носить очаговый характер и долго оставаться единственным проявлением болезни.
Начальная стадия склеродермии проявляется синдромом Рейно, артралгией, тахикардией, частыми инфекциями дыхательных путей. Комплексное лечение в этой стадии приводит к длительной ремиссии и даже выздоровлению.
Генерализованная стадия протекает со всеми ранее приведенными симптомами, характеризуется развернутой картиной болезни.
Терминальная стадия наступает при далеко зашедших изменениях и сопровождается выраженной потерей массы тела, недостаточностью функций одного или нескольких органов. Лечение в этой стадии не дает эффекта.
По степени активности системной склеродермии выделяются: минимальная (I) степень - вазоспастические и трофические нарушения, СОЭ менее 20 мм/ч; умеренная (II) степень - артралгии, артриты, адгезивный плеврит, кардиосклероз, СОЭ в пределах 20-35 мм/ч; высокая (III) степень - лихорадка, полиартрит, миокардиосклероз, нефропатия, СОЭ более 35 мм/ч.
Лабораторные и инструментальные методы . Общий анализ крови : признаки гипохромной анемии, лейкопения, иногда лейкоцитоз, повышение СОЭ. Анализ мочи : повышение экскреции оксипролина, протеинурия. Биохимический анализ крови : гиперпротеинемия, увеличение уровня 2 - и -глобулинов, фибрина, серомукоида, С-реактивного протеина, гаптоглобина, оксипролина (нарушение метаболизма коллагена).
Иммунологическое исследование крови : антитела к эндотелию, антинуклеарные антитела к антигену SCL-70, снижение количества Т-лимфоцитов-супрессоров, гипер- и дисиммуноглобулинемия; обнаружение ревматоидного фактора (40-45%), антинуклеарных антител (30-90%). Биоптат кожно-мышечного лоскута : фиброзная трансформация тканей, патология сосудов. Патоморфология кожи : на ранних стадиях выявляются небольшие инфильтраты вокруг сосудов дермы и мерокриновых потовых желез, а также инфильтрация подкожной клетчатки; на поздних стадиях отмечается исчезновение межсосочковых клиньев эпидермиса; утолщенные гомогенные пучки коллагеновых волокон, ярко окрашиваемые эозином; слияние пучков, облитерация и исчезновение межпучкового пространства; утолщение дермы, замещение жировой ткани (верхних слоев или всей) коллагеном, гиалиноз; уменьшение количества сосудов, утолщение стенок и сужение просвета, гиалиноз; атрофия придатков кожи; потовые железы располагаются в верхних слоях дермы; отложения солей кальция в склерозированной подкожной клетчатке. Электрокардиограмма : диффузные изменения миокарда, иногда блокада ножек пучка Гиса и атриовентрикулярная. Рентгенологическое исследование : участки кальциноза в подкожной клетчатке, преимущественно концевых отделов пальцев рук, реже - стоп, в области локтевых, коленных и других суставов. Остеолиз в ногтевых фалангах пальцев кистей, стоп, дистальных отделах лучевой и локтевой костей, задних отделов ребер. Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, иногда единичные эрозии на поверхности суставного хряща, костные анкилозы. Снижение тонуса и ослабление перистальтики желудочно-кишечного тракта, что приводит к расширению пищевода, двенадцатиперстной кишки. Диффузный и кистозный пневмосклероз в базальных отделах и увеличение размеров сердца.
Диагностика . Американским институтом ревматологии разработаны диагностические критерии системной склеродермии :
Главный (большой) критерий - склеродермическое поражение кожи туловища (проксимальнее пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов - проксимальная склеродермия).
Малые критерии - склеродактилия, рубчики на дистальных фалангах пальцев, двусторонний базальный фиброз легких.
Для установления диагноза системной склеродермии требуется наличие главного и двух малых критериев.
Диагностические признаки (основные и дополнительные) системной склеродермии [Н.Г. Гусева, 1993, 1997].
Основные признаки
Склеродермическое поражение кожи, проходящее последовательно стадии “плотного” отека, индурации и атрофии с преимущественной локализации на лице (маскообразность) и в области кистей (склеродактилия), возможно тотальное поражение. Обычно синдром сочетается с пигментаицей.
Синдром Рейно.
Суставно-мышечный синдром с развитием стойких контрактур, в основе которого - ревматоидноподобный артрит, периартикулярные изменения и фиброзирующий миозит.
Остеолиз ногтевых, а иногда средних и основных фаланг пальцев рук, реже - ног, что проявляется укорочением и деформацией пальцев.
Синдром Тибьержа-Вейссенбаха - отложение солей кальция преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно - вокруг локтевых, плечевых и тазобедренных суставов, в подкожной клетчатке, иногда по ходу фасций и сухожилий мышц.
Поражение пищеварительного тракта (склеродермический эзофагит с фисфагией, дилатация пищевода, гастрит, дуоденит, нарушение моторики кишечника вплоть до кишечной непроходимости, развитие синдрома мальабсорбции).
Поражение сердца по типу первичного крупноочагового кардиосклероза.
Поражение легких по типу базального пневмосклероза, кистозного легкого (на рентгенограмме - “медовые соты”).
Истинная склеродермическая почка, диагностируется клинически на основании внезапного повышения артериального давления и развития острой почечной недостаточности.
Наличие специфических антинуклеарных антител (анти-Scl-70 и антицентромерные антитела).
Капилляроскопические признаки (по данным широкопольной капилляроскопии).
Дополнительные (малые) признаки
Периферические: ниперпигментация кожи, телеангиэктазии, трофические нарушения, синдром шегрена, полиартралгии, полимиалгии, полимиозит.
Висцеральные: полисерозит (чаще адгезивный), хроническая нефропатия, полиневрит, тригеминит.
Общие: потеря массы (более 10 кг).
Лабораторные: увеличение СОЭ (более 20 мм/ч), гиперпротеинемия (более 85 г/л), гипергаммаглобулинемия (более 23%), антитела к ДНК или антинуклеарному фактору, ревматоидному фактору.
Для достоверного диагноза системной склеродермии достаточно наличия любых трех основных признаков или одного из основных, если им является склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта, в сочетании с тремя и более вспомогательными признаками. При меньшем числе симптомов ставят лишь “вероятный” диагноз.
Лечение. Для лечения больных системной склеродермией применяют антифиброзные средства, нестероидные противовоспалительные средства, иммунодепрессанты; улучшающие микроциркуляцию средства, местную терапи, массаж.
Антифиброзные средства . Основным базисным препаратом в лечении системной склеродермии является D-пенициллинамин (купренил), который подавляет избыточный синтез коллагена фибробластами; связывает и удаляет медь из организма, что приводит к активации коллагеназы и вызывает распад коллагена; нарушает созревание коллагена и ускоряет его распад; подавляет аутоиммунное воспаление. Эффект от применения препарата проявляется уменьшением плотного отека и пигментации кожи, уменьшении артралгии и миалгии, снижении проявлений синдрома Рейно. Вначале препарат назначают по 150-300 мг в день в течение 2 недель, затем дозу повышают каждые 2 недели на 300 мг до максимальной - 1800 мг. Эту дозу назначают в течение 2 месяцев, а затем медленно уменьшают до поддерживающей - 300-600 мг в сутки. Эффект действия препарата отмечается не раньше двух месяцев от начала лечения. Побочные действия купренила: дерматит, выпадение волос, диспепсия, лейкопения, тромбоцитопения, поражение почек. При развитии побочных эффектов необходимо уменьшить дозу препарата или отменить его. Купренил противопоказан при почечной и печеночной патологии, лейкопении, тромбоцитопении.
Мадекассол - препарат из экстракта растения Centella asiatica, содержит азиатиковую и мадекассоловую кислоты. Мадекассол ингибирует синтез коллагена, стабилизирует лизосомальные мембраны. Назначается по 10 мг внутрь 3 раза в день в течение 3-6 месяцев.
Диуцифон - противолепроматозный препарат, обладающий также умеренным антифиброзным и иммуномодулирующим действием. Назначается по 0,1-0,2 г 3 раза в день внутрь.
Лидаза - ферментативный препарат, который воздействует на систему гиалуроновая кислота - гиалуронидаза, замедляет фиброзообразование. препарат применяется при хроническом течении склеродермии и при очаговой склеродермии. Противопоказанием к назначению ферментативных препаратов является высокая активность процесса и резко повышенная сосудистая проницаемость. Лидаза - препарат, содержащий гиалуронидазу; вызывает расщепление гиалуроновой кислоты до глюкозамина и глюкуроновой кислоты и уменьшает ее вязкость. Лидаза вводится подкожно или внутримышечно по 64 УЕ (в 1 мл 0,5% раствора новокаина), на курс лечения 12-14 инъекций. Препарат противопоказан при язвенной болезни, склонности к геморрагиям, почечной недостаточности.
Нестероидные противовоспалительные средства . Назначают при выраженном суставном синдроме, а также при противопоказании к глюкокортикоидам. Нестероидные противовоспалительные средства применяют при системной склеродермии в комплексе с аминохинолоновыми соединениями или при снижении дозы глюкокортикоидов. Нестероидные противовоспалительные средства ингибируют синтез провоспалительных простагландинов, уменьшают обеспечение энергией участка воспаления, уменьшают агрегацию тромбоцитов, оказывают мягкое иммунодепрессантное действие. Из препаратов наиболее часто применяются: вольтарен (диклофенак-натрий, ортофен) по 0,25 г 3-4 раза в день; вольтарен-ретард по 0,075 г 1-2 раза в день; бруфен (ибупрофен) по 0,2-0,4 г 3 раза в день.
Иммунодепрессантные средства (глюкокортикоиды, цитостатики, аминохинолины) подавляют аутоиммунный воспалительный процесс в соединительной ткани, тормозят избыточное фиброзообразование.
Глюкокортикоиды назначают при подостром и остром течении системной склеродермии. Хроническое течение системной склеродермии и I степень активности не требует глюкокортикоидов. Преимущественно назначают преднизолон. Начальная доза препарата при III степени активности в среднем 30 мг в течение 1,5-2 месяцев до достижении клинического эффекта с последующим снижением поддерживающей дозы 20-10 мг. При II степени активности начальная суточная доза преднизолона составляет 20 мг в течение 2 месяцев с последующим снижением дозы. Глюкокортикоиды дают положительный эффект при лихорадке, полиартрите, кожном синдроме, при висцеральных проявлениях, миозите. Для предупреждения остеопороза рекомендуется на фоне глюкокортикоидной терапии применять анаболические препараты (ретаболил, метандростенолон), глюконат кальция.
Цитостатики назначают при остром и подостром течении болезни со значительными иммунными нарушениями и высокой активностью процесса, при полимиозите, гломерулонефрите. Применяются имуран (азатиоприн) или циклофосфамид по 100-150 мг в день, метотрексат - 7,5-10 мг в неделю. Лечение цитостатиками сочетается с применением глюкокортикоидов. Лечение цитостатиками продолжается 2-3 месяца.
Аминохинолиновые средства обладают слабым имммунодепрессантным и противовоспалительным действием, стабилизируют лизосомные мембраны и ингибируют выход из лизосом протеолитических ферментов. Аминохинолиновые препараты показаны при любом течении системной склеродермии в сочетании с базисными препаратами. Назначают делагил по 0,25 г в сутки или плаквенил по 0,2-0,4 г в сутки непрерывно в течение года, после чего переходят на прием препаратов с перерывом летом. Побочные эффекты аминохинолиновых препаратов: головные боли, головокружения, диспепсия, поражения сетчатки и роговицы.
Средства, улучшающие микроциркуляцию назначаются в самом начале заболевания (антагонисты кальция, антиагреганты, ацетилсалициловая кислота, реополиглюкин, каптоприл, простагландины, андекалин, дилминал, солкосерил, ангиопротекторы, никотиновая кислота).
Местная терапия . Цель локальной терапии заключается в уменьшении выраженности и предупреждение прогрессирования фиброзных изменений кожи, опорно-двигательного аппарата и сосудистых нарушений. Применяются аппликации диметилсульфоксида (ДМСО), который обладает обезболивающим и противовоспалительным действием, хорошо проникает через кожу и проводит через нее различные препараты, а также способен угнетать пролиферацию фибробластов и тормозить развитие соединительной ткани. На пораженные области рекомендуется использовать аппликации 50-70%-ного раствора ДМСО по 30-40 мин, курс лечения - от 10 до 30 процедур. Местное физиотерапевтическое лечение проводится при отсутствии или минимальной активности процесса: электрофорез с лидазой или ронидазой, фонофорез мадекассола, электрофорез с никотиновой кислотой, димексидом, лазертерапия, КВЧ-терапия; акупунктура; фонопунктура; аппликации парафина, озокерита.
В комплексное лечение больных системной склеродермии входит применение лечебной физкультуры и лечебного массажа, которые назначаются в период минимальной активности процесса под контролем общего состояния и сердечно-сосудистой системы.
Прогноз . Заболевание неуклонно прогрессирует, приводя к склерозу кожи и внутренних органов. Десятилетняя выживаемость превышает 50%. Основная причина смерти - почечная недостаточность; реже - поражение сердца и легких. Иногда наблюдаются спонтанные ремиссии. Прогноз при синдроме CREST более благоприятный.
Лечение больных ССД должно быть по возможности ранним, комплексным и определяется в зависимости от клинической формы, темпов прогрессирования и выраженности органной патологии. Необходимо длительное лечение, которое может быть пожизненным. Лечение ССД включает медикаментозные сосудистые и противовоспалительные и иммуносупрессивные препараты . Цель лечения - восстановление сосудистого гомеостаза, уменьшение повреждений вследствие воспаления и фиброзных изменений.
3,1 Консервативное лечение.
снижение активности и подавление прогрессирования болезни;профилактика и лечение синдрома Рейно и сосудистых осложнений;
профилактика и лечение висцеральных проявлений болезни.
Основное место в лечении ССД занимают сосудистые, противовоспалительные и иммуносупрессивные препараты .
Учитывая международный опыт и в соответствии с версиями EULAR рекомендации сгруппированы по системам органов или наиболее тяжелым клиническим синдромам .
При синдроме Рейно, ассоциированным с ССД, всем больным рекомендуется проводить длительную лекарственную терапию. Лечение считается успешным при уменьшении выраженности вазоспазма и отсутствии появления новых ишемических повреждений.
Выбор специфической терапии зависит от клинического состояния и тяжести, которые классифицируются по функциональной шкале ВОЗ. К первому функциональному классу относят бессимптомных пациентов или с симптомами, минимально ограничивающими обычную физическую активность, а к IV функциональному классу относят пациентов с наибольшими ограничениями физической активности, которые возникают даже в покое. У больных с I, II и III функциональными классами препаратами первой линии являются бозентан и силденафил. Кроме этих препаратов, у больных с III функциональным классом может быть применен ингаляционный илопрост. При развитии IV функционального класса, как правило, назначается комбинированная терапия этими препаратами.
Рекомендуются как препараты первой линии (уменьшают частоту и выраженность атак синдрома Рейно по сравнению с плацебо и для лечения синдрома Рейно, ассоциированного с системной склеродермией) - блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) группы дигидропиридина (главным образом нифедипин** внутрь).
Комментарии. Предпочтительными являются длительно действующие антагонисты кальция;
Рекомендуются при неэффективности антагонистов кальция для лечения выраженного синдрома Рейно - простаноиды для внутривенного применения (илопрост, алпростадил**).
Уровень убедительности рекомендаций А.
Простаноиды (преимущественно илопрост в/в) не только снижают частоту и выраженность атак синдрома Рейно по сравнению с плацебо, но и оказывают положительный эффект на заживление, поэтому рекомендуются для лечения активных дигитальных язв .
Уровень убедительности рекомендаций А.
Илопрост назначается по 20-50 мкг на инфузию 3-5 дневными курсами несколько раз в год из расчета 0,5-2 нг/кг в минуту в/в не менее 6 часов в день. Альпростадил** назначают курсами по 10-15 введений 2-3 раза в год по 20-60 мкг на в/в инфузию (не менее 3-х часов в день).
Комментарии. Антагонисты кальция и простаноиды могут вызвать одинаковые гемодинамические эффекты, что требует повышенного внимания к мониторингу возможных побочных эффектов при комбинированном применении препаратов этих классов. У больных, леченых простаноидами, чаще отмечаются ишемические кардиоваскулярные осложнения, поэтому до начала лечения простаноидами у всех больных следует тщательно оценить кардиоваскулярный риск.
Рекомендуются при неэффективности антагонистов кальция и простаноидов неселективные блокаторы эндотелиновых рецепторов I типа (ЭТ-1) для лечения множественных и рецидивирующих дигитальных язв при диффузной форме болезни: бозентан** уменьшает частоту и длительность атак Рейно, и частоту появления новых или рецидивов дигитальных язв .
Рекомендуются для лечения выраженного синдрома Рейно и дигитальных язв, в том числе при неэффективности антагонистов кальция и простаноидов - ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа силденафил и тадалафил .
Уровень убедительности рекомендаций В/ A.
Рекомендуется одновременно с вазодилятаторами прием препаратов, подавляющих агрегацию тромбоцитов.
Рекомендуется для уменьшения болей при дигитальных язвах - прием НПВП, парацетамола и слабых опиоидов (трамадол**) в адекватных дозах.
Уровень убедительности рекомендаций С.
Рекомендуется для лечения инфицированных дигитальных язв местное и/или системное применение антибиотиков широкoго спектра, которые целесообразно назначить после посева содержимого раны на флору и чувствительность к антибиотикам.
Уровень убедительности рекомендаций С.
Основная цель фармакотерапии поражения кожи при ССД – уменьшение выраженности и распространенности уплотнения кожи. Эффективность препаратов в отношении кожного фиброза может быть оценена по динамике кожного счета (через 6 и 12 мес).
Рекомендуется на ранней стадии (в течение первых 3-5 лет болезни) или при нарастании выраженности и распространенности уплотнения кожи у больных диффузной системной склеродермией Д-пеницилламин** (250-500 мг в сутки). .
Уровень убедительности рекомендаций С).
Рекомендуется для лечения ранней диффузной ССД - Метотрексат** в дозах 10-15 мг/сут .
Рекомендуется для снижения кожного счета - Микофенолата Мофетил** (ММФ) в терапевтической дозе 2 г/день. .
Уровень убедительности рекомендаций B/ C.
Рекомендуются при прогрессирующем диффузном поражении кожи в виде монотерапии или в сочетании с вышеперечисланными препаратами - Глюкокортикоиды (ГК).
Комментарии. Кроме поражения кожи, ГК рекомендуются также при явных клинических признаках воспалительной активности (серозит, миозит, ИПЛ, рефрактерный синовит и/или теносиновит) в небольших дозах - до 15-20 мг в сутки, тд; прием ГК увеличивает риск развития скдеродермического почечного криза (СПК).
У многих больных ССД поражение легких протекает относительно доброкачественно, без явного прогрессирования, поэтому не всех больных с ИПЛ нужно лечить. Выбор - кого и как лечить – осуществляется с учетом исходной тяжести ИПЛ и при очевидном риске прогрессирования. Назначение лечения показано больным с одышкой в первые 5-7 лет от начала болезни, если.
по данным КТВР грудной клетки объем поражения легких превышает 20% и/или;
ФЖЕЛ ≤ 70% и/или;
отмечено снижение ФЖЕЛ на ≥ 10% за предшествующие 3-12 мес.
Контроль эффективности терапии осуществляют по уровню форсированной жизненной емкости лёгких, которую необходимо определять не реже 1 раза в 6 месяцев.
Уровень убедительности рекомендаций В.
Комменатарии. Об эффективности терапии свидетельствует стабилизация или повышение уровня ФЖЕЛ.
Рекомендуется для лечения ИПЛ при ССД применение ГК перорально в дозах 10-15 мг/сут. В сочетании с иммуносупрессантами.
Уровень убедительности рекомендаций С.
Комментарий. Не выявлено достоверной ассоциации между улучшением показателей лёгочной функции и применением высоких доз ГК. Необходимо помнить, что назначение высоких доз глюкокортикоидов увеличивает риск развития склеродермического почечного криза;
Рекомендуется в качестве индукционной терапии интерстициального поражения лёгких (ИПЛ) при ССД - Циклофосфамид** (ЦФ) в сочетании с малыми дозами ГК. ЦФ назначают внутривенно в дозах 500 мг/м2 - 750 мг/м2 в месяц или перорально в дозах 1 мг/кг/день - 2 мг/кг/день в зависимости от эффективности и переносимости препарата .
Уровень убедительности рекомендаций A.
Комментарии. Способ введения ЦФ (пероральный или внутривенный) значимо не влияет на уровень изменения показателей функциональных лёгочных тестов и частоту побочных реакций. Длительность курса ЦФ должна быть не менее 6 месяцев (Уровень убедительности рекомендаций C), однако при хорошей переносимости препарата длительность терапии может составлять 12 и более месяцев до стабилизации ИПЛ.
Рекомендуется ММФ, как в качестве индукционной терапии ИПЛ (в случае непереносимости или неэффективности, в том числе вторичной, ЦФ в сочетании с ГК), так и в качестве поддерживающей после стабилизация легочного процесса на фоне терапии ЦФ .
Уровень убедительности рекомендаций A.
Комментарии. ММФ назначают с дозы 1000 мг/сут. (в два приёма), увеличивая её до 2000-3000 мг/сут. (в два приёма) в случае хорошей переносимости.
Рекомендуется в случае неэффективности или непереносимости терапии ЦФ и/или ММФ применение Азатиоприна** (по 100 мг/сут.) или Циклоспорина А** (в дозах, не превышающих 2,5 мг/кг/сут.) в течение 12-18 месяцев.
Уровень убедительности рекомендаций С.
Тактика ведения пациента с интерстициальным поражение легких.
Лечение ЛАГ включает средства традиционной терапии: диуретики, сердечные гликозиды (при возникновении наджелудочковых нарушений ритма).
Рекомендуется при глубокой гипоксемии (сатурация менее 90%) - кислородотерапия;
Рекомендуются антикоагулянты только при тромботических осложнениях;
Не рекомендуется при ЛАГ назначение бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина-2, ивабрадина, за исключением случаев, когда прием этих препаратов необходим.
В последние годы в практику введена ЛАГ-специфическая терапия, которая назначается с целью улучшения переносимости физических нагрузок, замедления прогрессирования болезни, она вызывает регресс изменений в легочных сосудах, улучшает качество жизни и прогноз выживаемости . Препараты для ЛАГ-специфической терапии способствуют вазодилятации и снижению давления в легочной артерии посредством разных механизмов .
Антагонисты рецепторов эндотелина-1 (ЭТ-1). Рекомендуется Бозентан** в стартовой дозе 62,5 мг 2 раза в сутки. Через 4 недели, при хорошей переносимости увеличивают дозы до 125 мг 2 раза в сутки. Рекомендуется ежемесячно контролировать уровни трансаминаз и билирубина. Женщинам, принимающим бозентан, необходима надежная контрацепция с учетом возможного тератогенного эффекта.
Уровень убедительности рекомендаций С.
Комментарии. Антагонисты рецепторов ЭТ-1 подавляют вазоконстриктивное действие ЭТ-1 за счет связывания с рецепторами А и В типа (неселективные антагонисты ЭТ-1) или только с рецепторами А типа (селективные антагонисты ЭТ-1). К первым относятся бозентан и мацитентан, а представителем селективных антагонистов ЭТ-1 является амбризентан илопрост.
Аналоги простациклина. Рекомендуется от 6 до 12 ингаляций илопроста в сутки для поддержания стабильного эффекта. Ингаляционный илопрост эффективно снижает давление в легочной артерии.
Уровень убедительности рекомендаций С.
Комментарии. Илопрост является химически стабильным аналогом простациклина, который доступен в виде инфузии для внутривенного введения, перорального использования и аэрозоли. Период полувыведения илопроста составляет 20-25мин, продолжительность действия - 45-60 мин. При использовании ультразвукового небулайзера продолжительность ингаляции составляет 5 мин. Аналогами простациклина являются также эпопростенол (в инфузионной форме) и трепростенил (для внутривенного и подкожного введения и в виде аэрозоли).
Агонисты рецепторов простациклинаРекомендуется Селексипаг в дозе 10 мг один раз в день. Селексипаг является пероральным селективным агонистом IP рецепторов простациклина;
Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) подавляют инактивацию циклического ГМФ в клетках. Рекомендуется Силденафил применять в дозе 20 мгх3 раза в сутки, при неэффективности возможно повышение дозы до 200 мг в сутки. Рекомендуется принимать Тадалафил (селективный ингибитор ФДЭ-5) один раз в день (2,5-40 мг). Рекомендуется Варденафил (селективный ингибитор ФДЭ-5) в дозе по 20 мг 2 раза в день;
Стимуляторы растворимой гуанилатциклазы повышают синтез ГМФ. Рекомендуется Риосигуат перорально 3 раза в день по 1 мг (максимальная суточная доза 7,5 мг).
Уровень убедительности рекомендаций С.
Комментарии. Сочетание стимуляторов гуанилатциклазы и ингибиторов ФДЭ-5 противопоказано из-за артериальной гипотензии и других серьёзных побочных эффектов.
Схема определения терапии легочной артериальной гипертензии.
Самое прогностически неблагоприятное проявление ССД - острая нефропатия (склеродермический почечный криз (СПК) или «острая склеродермическая почка»), летальность которой превышает 40-50% . Основные проявления СПК – внезапное развитие острого повреждения почки и артериальная гипертензия, быстро принимающая злокачественный характер. В 10-20% случаев диагностируется нормотензивный СПК, который можно заподозрить у пациентов с ССД из группы риска развитии СПК. У пациентов с ССД необходимо регулярно проводить оценку функции почек. Для оценки функции почек у пациентов с ССД, как и в общей популяции, целесообразно определять скорость клубочковой фильтрации, используя расчетную формулу CKD-EPI. Факторы риска СПК: диффузная форма болезни, ранняя стадия заболевания (особенно 1-3 годы), быстрое прогрессирование кожного синдрома, быстрое формирование суставных контрактур, мужской пол, пожилой возраст, наличие антител к рибонуклеопротеазе III, прием больших доз КС.
Критерии острого повреждения почек: увеличение уровня креатинина ≥26,5 ммоль/л (≥0,3 мг/дл) в течение 48 часов или увеличение уровня сывороточного креатинина ≥1,5 раз от изначального уровня, достоверно или предполагаемо развывшееся в течение 7 суток.
Не рекомендуется назначение ГК более 15 мг в сутки и потенциально нефротоксических препаратов (Д-пенициламин**, Циклоспорин А**) больным с факторами риска СПК в связи с возможностью провоцирования СПК .
Уровень убедительности рекомендаций С.
Рекомендуются в качестве препаратов первой линии в лечении СПК ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ). Агрессивная гипотензивная терапия может стабилизировать или улучшить функцию почек . Лечение рекомендуется начинать с каптоприла** по 12,5-25 мг с титрованием дозы до максимальной (50 мг 3 раза в сутки) .
Уровень убедительности рекомендаций С.
Склеродермия у детей — аутоиммунная патология, при которой поражается соединительная ткань — биологическая материя, являющаяся частью кожных структур, костно-хрящевой системы и многих других органов и систем.
Аутоиммунный процесс влияет на функционирование фибробластов — элементов соединительной ткани, которые продуцируют коллагеновые волокна.
Как лечить витилиго у детей? Узнайте об этом из нашей .
Общая информация о заболевании
Склеродермия у ребенка — что это такое, и как лечить? Склеродермия на лице — фото:
Аутоиммунные нарушения — комплекс патологий, при которых антитела, вырабатывающиеся организмом, начинают атаковать здоровые клетки, входящие в комплекс различных органов и структур, что приводит к множественным нарушениям в их работе.
Фибробласты, вовлеченные в аутоиммунный процесс, начинают ускоренно продуцировать коллаген, которого со временем становится слишком много.
Волокна затрудняют процессы кровообращения, кожа в зоне поражения становится грубой, ее работа нарушается.
Если патология охватит соединительную ткань, входящую в структуры органов и систем, это быстро приведет к инвалидизации ребенка.
Причины возникновения
Точно не известно, что становится причиной возникновения склеродермии, но существует ряд факторов, которые повышают вероятность возникновения этой патологии:
Также провоцируют развитие склеродермии обширные травматические повреждения и , гемотрансфузии, дефицит магния, злокачественные либо доброкачественные новообразования.
Классификация
Склеродермия делится на два подтипа:
Существует отдельный подвид системной склеродермии, который встречается у детей младше шестнадцатилетнего возраста: ювенильная склеродермия. Эта разновидность патологии часто выявляется еще в дошкольном возрасте.
Подвиды очаговой склеродермии , в зависимости от особенностей кожных проявлений:
- линейная;
- бляшечная;
- каплевидная.
Симптоматика патологии
Классическая системная склеродермия сопровождается следующими симптомами и признаками:
Также присутствуют :
- субфебрильная температура;
- общее чувство усталости;
- потеря веса.
Очаговая симптоматика проявляется не так активно. Кожа изменяется: в зоне поражения возникает плотный отек.
В процессе развития заболевания количество очагов увеличивается, развивается тканевая атрофия, и очаговая склеродермия даже способна трансформироваться в системную.
Внешний вид очагов зависит от формы заболевания:
По лечению пузырчатки у новорожденных вы найдете на нашем сайте.
Осложнения
Если не начать лечение системной склеродермии при появлении первых симптомов (обычно выраженных в виде поражения кожи), в патологический процесс будут вовлечены более глубокие структуры и органы: костная, мышечная системы, сердце, почки, печень.
Если заболевание запущено, вероятность наступления скорого летального исхода повышается.
Очаговая склеродермия на начальных этапах практически безвредна и успешно лечится, но при отсутствии лечения очагов будет больше, возникнут нарушения в работе кожных покровов, разовьется кальциноз, при котором под кожей формируются уплотнения, сформированные из солей кальция.
Также повышается вероятность, что заболевание охватит мышечную систему. При определенных условиях очаговая склеродермия способна трансформироваться в системную .
Диагностика и анализы
У детей отмечается выраженное снижение веса (свыше 10 кг), что в сочетании с кожными проявлениями позволяет предположить наличие склеродермии.
Чтобы выявить заболевание, определить его характеристики и степень запущенности, проводится диагностика , включающая:
- анализ информации, выданной родителями и самим ребенком (жалобы, информация, касающаяся наличия либо отсутствия предрасполагающих факторов);
- консультацию у дерматолога, который осматривает внешние очаги поражения и дает направление на диагностические исследования;
- взятие кусочка кожи для анализа (биопсия), которая позволяет подтвердить диагноз и дает дополнительную информацию о характеристиках патологии;
- проведение исследований, дающих возможность определить состояние внутренних органов (рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, электрокардиография, УЗИ);
- проведение анализов крови (выявляется высокая СОЭ, избыток антител, присутствие антинуклеарных антител и антител к ДНК);
- консультации у других специалистов (невропатолог, кардиолог, гастроэнтеролог, ревматолог).
На основе результатов обследования выставляется диагноз и определяются методы лечения .
В чем причины сепсиса у новорожденных? узнайте прямо сейчас.
Лечение
Полная остановка продукции коллагеновых волокон при помощи медикаментозных средств на настоящий момент невозможна, но лекарственные препараты способны приостановить прогрессирование заболевания.
Умеренно распространившаяся склеродермия способна проходить самостоятельно со временем.
Медикаментозное лечение подбирается индивидуально с учетом характеристик заболевания. Применяются:
- Лекарства, способствующие расширению сосудов (Трентал, Компламин). Улучшают кровообращение.
- Пенициллиновые антибиотики (Ампициллин, Пенициллин). При непереносимости этого вида антибиотиков применяется фузидовая кислота.
- Антигистаминные медикаменты (Мебгидролин, Перитол).
- Антагонисты кальция (магний, Коринфар). Их действие позволяет частично блокировать деятельность фибробластов, продуцирующих коллагеновые волокна.
- Препараты для предотвращения атрофии (Актовегин, Радевит).
- Ферментная терапия (Лидаза, Химотрипсин). Улучшает состояние ткани.
- Глюкокортикостероиды (Алклометазон). Подавляют аутоиммунный процесс.
- Антифиброзные медикаменты (Солюсульфон).
По лечению больных склеродермией.
Также показано физиотерапевтическое лечение:
- электрофорез;
- лазерная терапия;
- иглоукалывание;
- углекислые ванны;
- сонофорез;
- магнитная терапия;
- сероводородные ванны.
Системная склеродермия требует длительного лечения, и полностью вылечиться затруднительно, поэтому лечение необходимо проходить регулярно для замедления патологического процесса.
Очаговую склеродермию лечат не менее шести месяцев, и полное излечение также возможно не во всех случаях.
Также может быть показано проведение комплексов лечебной физкультуры, чтобы костно-мышечная система ребенка сохраняла подвижность .
Если патологический процесс привел к серьезному нарушению работы внутренних органов, показаны оперативные вмешательства. Возможно проведение пересадки некоторых органов.
- детей со склеродермией необходимо беречь от воздействия прямых солнечных лучей;
- следует избегать переохлаждений;
- подросткам, которые курят, важно избавиться от этой привычки;
- из питания следует исключить продукты, которые повышают газообразование и провоцируют изжогу.
Также важно снизить уровень стресса.
Прогноз и профилактика
Очаговая склеродермия, лечение которой было начато вовремя и проведено качественно, в большинстве случаев успешно излечивается . Прогноз неблагоприятен, если очагов на теле очень много.
При системной склеродермии пятилетняя выживаемость пациентов младше 14 лет составляет 95%, что намного выше, чем у взрослых пациентов.
Вероятность смертельного исхода повышается, если у ребенка в первые три года после постановки диагноза развились выраженные нарушения в работе легких, сердца, почек.
Десять лет после постановки диагноза живут не более половины пациентов.
Профилактических методов, которые способны значительно снизить риски развития, не существует. Но соблюдение некоторых рекомендаций способно умеренно уменьшить вероятность возникновения заболевания.
Важно :
- следить, чтобы ребенок всегда был одет по погоде и не перемерзал;
- уменьшить уровень стресса в его жизни;
- беречь от травматических повреждений (насколько это возможно);
- регулярно проходить профилактические обследования.
Чтобы увеличить вероятность положительного исхода, важно отвести ребенка в больницу при первых признаках заболевания и следить за соблюдением всех врачебных рекомендаций.
О том, как проявляется склеродермия у детей, вы можете узнать из видео:
Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!