Виды парентерального питания. Парентеральное питание в терапевтической практике Преимущества парентерального питания

По объему парентеральное питание подразделяют на полное и частичное.

Полное парентеральное питание

Полное парентеральное питание (ППП) заключается во внутривенном введении всех компонентов питания (азота, воды, электролитов, витаминов) в количествах и соотношениях, наиболее близко соответствующих потребностям организма в данный момент. Такое питание, как правило, нужно при полном и длительном голодании.

Цель ППП – коррекция нарушений всех видов обмена.

Показания для полного парентерального питания

Как уже говорилось выше, ППП показано больным, которые не могут, не должны или не хотят питаться энтеральным путем. К ним относятся следующие категории пациентов:

1. Больные, не способные нормально принимать или усваивать пищу. При диагностике недостаточности питания учитывается наличие у больного мышечного истощения, гипоальбуминемии, безбелковых отеков, уменьшение толщины кожной складки и существенное снижение массы тела. Но изолированное снижение массы тела не следует рассматривать как признак недостаточности питания, поскольку наличие отека или предыдущего ожирения может скрывать фактически имеющуюся степень истощения запасов эндогенного азота.

2. Больные с исходно удовлетворительным состоянием питания, которые временно (по тем или иным причинам) не могут принимать пищу и для того, чтобы избежать чрезмерного истощения, требуют проведения ППП. Это особенно важно при патологических состояниях, сопровождающихся повышенным катаболизмом и истощением тканей (послеоперационные, посттравматические, септические больные).

3. Больные, страдающие болезнью Крона, кишечными свищами и панкреатитом. Обычное питание у таких больных обостряет симптомы болезни и ухудшает общее состояние больных. Перевод же их на ППП ускоряет заживление свищей, уменьшает объем воспалительных инфильтратов.

4. Больные с затянувшейся комой, когда невозможно осуществить кормление через зонд (в том числе после операций на головном мозге).

5. Больные с выраженным гиперметаболизмом или значительными потерями белка, например у больных с травмами, ожогами (даже в случае, когда возможно осуществлять обычное питание).

6. Для осуществления питательной поддержки больных, получающих терапию по поводу злокачественных опухолей, особенно когда недостаточность питания обусловлена снижением потребления пищи. Часто последствиями химиотерапии и лучевого лечения является анорексия и воспаление слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, что ограничивает возможности энтерального питания.

7. Возможно проведение ППП истощенным больным перед предстоящим хирургическим лечением.

8. Больные с психической анорексией. ППП у таких больных необходимо, поскольку теоретически оправданное зондовое питание под наркозом таит в себе опасности, связанные не только с осложнениями наркоза, но и с возможностью возникновения легочных осложнений из-за попадания пищи или желудочного содержимого в дыхательные пути.

Частичное парентеральное питание

Частично>е парентеральное питание чаще всего является дополнением к энтеральному (естественному или зондовому), если с помощью последнего не обеспечивается полного покрытия дефицита питательных веществ, возникающего в силу таких причин, как 1) значительный рост энергозатрат: 2) низкокалорийная диета; 3) неполноценное усвоение пищи и т.д.

Показания для частичного парентерального питания

Частичное парентеральное питание показано в тех случаях, когда энтеральное питание не дает должного эффекта из-за нарушения моторики кишечника или недостаточного усвоения питательных веществ в пищеварительном тракте, а также, если уровень катаболизма превышает энергетические возможности обычного питания.

Перечень заболеваний, при которых показано проведение частичного парентерального питания:

Язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;

Патология органов гепатобилиарной системы с функциональной недостаточностью печени;

Различные формы колита;

Острые кишечные инфекции (дизентерия, брюшной тиф);

Выраженный катаболизм в раннем периоде после больших внебрюшинных операций;

Гнойно-септические осложнения травм;

Сепсис;

Гипертермия;

Хронические воспалительные процессы (абсцессы легкого, остеомиелиты и др.);

Онкологические заболевания;

Выраженные эндо- и экзотоксикозы;

Тяжелые заболевания системы крови;

Острая и хроническая почечная недостаточность.

Для цитирования: Котаев А.Ю. Принципы парентерального питания // РМЖ. 2003. №28. С. 1604

ММА имени И.М. Сеченова

П итание является важным компонентом лечения многих заболеваний и травматических повреждений.

Искусственное питание (энтеральное или парентеральное) показано больным, не получающим пищу на протяжении 7-10 суток, а также в тех случаях, когда самостоятельное питание недостаточно для поддержания нормального питательного статуса.

Парентеральное питание применяется при невозможности или недостаточности естественного питания.

Целью парентерального питания является обеспечение организма пластическими материалами, энергетическими ресурсами, электролитами, микроэлементами и витаминами.

Необходимость в парентеральном питании связана с катаболической направленностью обмена при травматических повреждениях, заболеваниях внутренних органов, тяжелых инфекционных процессах и в послеоперационном периоде. Выраженность катаболической реакции прямо пропорциональна тяжести поражения или заболевания.

При любой травме могут возникать расстройства гемодинамики и дыхания, приводящие к гипоксии, нарушению водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, гемостаза и реологических свойств крови. Одновременно при стрессе через гипофиз, кору надпочечников, щитовидную железу стимулируется основной обмен, повышается расход энергии, усиливается распад углеводов и белков.

Запасы глюкозы в виде гликогена (в мышцах и печени) при голодании быстро (через 12-14 часов) истощаются, затем происходит расщепление собственного белка до аминокислот, которые в печени преобразуются в глюкозу. Этот процесс (глюконеогенез) неэкономичен (из 100 г белка вырабатывается 56 г глюкозы) и приводит к быстрой потере белка.

Большие потери белка отрицательно влияют на репаративные процессы, иммунитет и создают условия для развития осложнений. Недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6 раз, а летальности - в 11 раз (G.P.Buzby и J.L.Mullen, 1980).

Оценка состояния питания

Предложено много способов оценки питательного статуса. Некоторые из них приведены в таблице 1.

Важное значение для оценки питания имеют анамнез (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, похудание) и осмотр больного (атрофия мышц, утрата подкожного жирового слоя, гипопротеинемические отеки, симптомы авитаминозов и дефицита других питательных веществ).

Выбор оптимального метода нутритивной поддержки

Искусственная нутритивная поддержка больных может осуществляться в форме парентерального или (и) энтерального питания.

Выделяют полное парентеральное питание, при котором обеспечение питательными веществами осуществляется только внутривенными вливаниями (используются, как правило, центральные вены) и дополнительное парентеральное питание через периферические вены (назначается на короткий срок как дополнение к энтеральному питанию).

Алгоритм рационального выбора нутритивной поддержки представлен на рисунке 1.

Показания к парентеральному питанию

Показания к парентеральному питанию могут быть условно объединены в 3 группы: первичная терапия, при которой предполагается влияние питания на заболевание, явившееся причиной нарушения нутритивного статуса; поддерживающая терапия, при которой обеспечивается нутритивная поддержка, но отсутствует влияние на причину заболевания; показания, которые находятся в стадии изучения (J.E. Fischer, 1997).

Первичная терапия:

Эффективность доказана ()

1. Кишечные свищи;
2. Почечная недостаточность (острый тубулярный некроз);
3. Синдром короткого кишечника (После обширной резекции тонкой кишки назначают полное парентеральное питание, затем проводят энтеральное кормление в небольших количествах, чтобы ускорить адаптацию кишечника к резекции. При сохранении всего лишь 50 см тонкой кишки, анастомозированной с левой половиной ободочной кишки парентеральное питание применяют длительно, иногда пожизненно, но у некоторых больных через 1-2 года возникает резкая гипертрофия кишечного эпителия, что вынуждает отказаться от парентерального питания (M.S. Levin, 1995). ) ;
4. Ожоги;
5. Печеночная недостаточность (острая декомпенсация при циррозе печени).

Эффективность не доказана (Проведены рандомизированные проспективные исследования. )

1. Болезнь Крона (При болезни Крона с поражением тонкой кишки полное парентеральное питание приводят к ремиссии у большинства больных. В отсутствие перфорации кишечника частота ремиссии составляет 80% (в том числе длительной - 60%). Вероятность закрытия свищей составляет 30-40%, обычно эффект устойчив. При неспецифическом язвенном колите и болезни Крона с поражением толстой кишки полное парентеральное питание не имеет преимуществ перед обычным приемом пищи. ) ;
2. Нервная анорексия.

Поддерживающая терапия:

Эффективность доказана (Проведены рандомизированные проспективные исследования. )

1. Острый радиационный энтерит;
2. Острая интоксикация при химиотерапии;
3. Кишечная непроходимость;
4. Восстановление нутритивного статуса перед хирургическими вмешательствами;
5. Обширные хирургические вмешательства.

Эффективность не доказана (Проведены рандомизированные проспективные исследования. )

1. Перед операциями на сердце;
2. Длительная дыхательная поддержка.

Показания в стадии изучения:

1. Онкологические заболевания;
2. Сепсис.

Абсолютных противопоказаний к применению парентерального питания нет.

После выявления показаний к парентеральному питанию необходимо рассчитать необходимые компоненты для адекватной коррекции энергетических затрат, выбора оптимальных растворов для вливания на основе определения потребности в белке, жирах, углеводах, витаминах, микроэлементах и воде.

Расчет энергетических потребностей

Энергетические затраты зависят от тяжести и характера заболевания или травмы (табл. 2).

Для более точного подсчета энергетических затрат используют основной обмен.

Основной обмен представляет собой минимальные энергетические потребности в условиях полного физического и эмоционального покоя, комфортной температуре и при 12-14 часовом голодании.

Величина основного обмена определяется с помощью уравнения Харриса-Бенедикта (Harris-Benedict):

для мужчин: ОО = 66 + (13,7хВТ) + (5хР) - (6,8хВ)

для женщин: ОО = 655 + (9,6хВТ) + (1,8хР) - (4,7хВ)

ОО = основной обмен в ккал, ВТ = вес тела в кг, Р = рост в см, В = возраст в годах.

В норме истинный расход энергии (ИРЭ) превышает основной обмен и его оценивают по формуле:

ИРЭ = ООхАхТхП, где

А - фактор активности:

Т - температурный фактор (температура тела):

П - фактор повреждения:

В среднем, на долю белков приходится 15-17%, углеводов - 50-55% и жиров - 30-35% выделяемой энергии (в зависимости от конкретных условий метаболизма и диеты).

Расчет потребности белка

В качестве показателя белкового обмена используется азотистый баланс (разница между количеством азота, поступающим в организм с белками и теряемым различными путями) (табл. 3).

Применяют также определение потери азота по содержанию мочевины в суточной моче (мочевина в граммах х 0,58).

Потеря азота соответствует потере белка и приводит к уменьшению массы тела (1 г азота = 6,25, белка = 25 г мышечной массы)

Основной целью введения белков является поддержание баланса между поступлением белка и его расходом в организме. При этом, если одновременно не поступает достаточно калорий небелкового происхождения, то окисление белка усиливается. Поэтому следует соблюдать следующее соотношение между небелковым калоражем и азотом: число небелковых калорий/азот в граммах=100-200 ккал/г.

Азотистый компонент в рационе парентерального питания может быть представлен гидролизатами белка и аминокислотными смесями, получаемыми путем синтеза. Использование для парентерального питания препаратов нерасщепленного белка (плазмы, протеина, альбумина) малоэффективно в силу слишком большого периода полураспада экзогенного белка.

Гидролизаты белка, используемые для парентерального питания, являются растворами аминокислот и простейших пептидов, получаемых при гидролитическом расщеплении гетерогенных белков животного или растительного происхождения. Гидролизаты белков хуже (по сравнению с аминокислотными смесями) утилизируются организмом из-за наличия в них высокомолекулярных фракций пептидов. Более оправдано использование аминокислотных смесей, из которых затем синтезируются специфические органные белки.

Аминокислотные смеси для парентерального питания должны отвечать следующим требованиям: содержать адекватное и сбалансированное количество заменимых и незаменимых аминокислот; быть биологически адекватными, т.е. чтобы организм мог трансформировать аминокислоты в собственные белки; не вызывать побочных реакций после их поступления в сосудистое русло.

Противопоказания к введению гидролизатов белка и аминокислотных смесей:

1. нарушение функции печени и почек - печеночная и почечная недостаточность (используются специальные аминокислотные смеси);

2. любые формы дегидратации;

3. шоковые состояния;

4. состояния, сопровождающиеся гипоксемией;

5. острые гемодинамические нарушения;

6. тромбоэмболические осложнения;

7. выраженная сердечная недостаточность.

Расчет углеводов

Углеводы являются наиболее доступными источниками энергии для организма больного. Их энергетическая ценность составляет 4 ккал/г.

Для парентерального питания применяют глюкозу, фруктозу, сорбитол, глицерол. Минимальная суточная потребность тканей в глюкозе составляет около 180 г.

Оптимально введение 30% раствора глюкозы с добавлением инсулина (1 ЕД инсулина на 3-4 г сухого вещества глюкозы). У пожилых больных в первые 2 суток после операции целесообразно снизить концентрацию глюкозы до 10-20%.

Введение глюкозы снижает глюконеогенез, поэтому глюкозу включают в состав парентерального питания не только как энергоноситель, но и для получения белковосберегающего эффекта.

Избыточное введение глюкозы, однако, может вызвать осмотический диурез, с потерей воды, электролитов и развитием гиперосмолярной комы. Передозировка глюкозы приводит к усилению липонеогенеза, при котором организм синтезирует триглицериды из глюкозы. Этот процесс происходит, в основном, в печени и жировых тканях и сопровождается очень высокой продукцией СО 2 , что приводит к резкому возрастанию минутного дыхательного объема и, соответственно, частоты дыхания. Кроме того, может возникнуть жировая инфильтрация печени, если гепатоциты не справляются с выведением образующихся триглицеридов в кровь. Поэтому доза глюкозы для взрослых не должна превышать 6 г/кг веса тела в сутки.

Расчет жиров

Жиры являются самым выгодным источником энергии (энергетическая ценность составляет 9,3 ккал/г).

На долю жиров приходится 30-35% ежедневного поступления калорий, из них большую часть составляют триглицериды (эфиры, состоящие из глицерола и жирных кислот). Они являются источником не только энергии, но и незаменимых жирных кислот, линолевой и a-линоленовой - предшественников простагландинов. Линолевая кислота принимает участие в построении клеточных мембран.

Оптимальная доза жиров в клинических условиях составляет 1-2 г/кг массы тела за сутки.

Потребность в жирах при парентеральном питании обеспечивается жировыми эмульсиями.

Введение жировых эмульсий в изолированном виде нецелесообразно (возникает кетоацидоз), поэтому используют одновременное введение раствора глюкозы и жировой эмульсии с соотношением числа калорий 50:50 (в норме 70:30; при политравме, ожогах - 60:40).

Из используемых в нашей стране наибольшее распространение получили препараты интралипид и липофундин. Достоинством интралипида является то, что в 20% концентрации он изотоничен плазме и его можно вводить даже в периферические вены.

Противопоказания к введению жировых эмульсий в основном такие же, как и для введения белковых растворов. Нецелесообразно введение жировых эмульсий больным с нарушениями жирового обмена, при сахарном диабете, тромбоэмболии, остром инфаркте миокарда, беременности.

Расчет воды

Потребность в воде при парентеральном питании рассчитывается исходя из количества потерь (моча, кал, рвотные массы, дыхание, отделяемое по дренажам, отделяемое из свищей и т.д.) и тканевой гидратации. Клинически это оценивается по количеству мочи и ее относительной плотности, эластичности кожи, влажности языка, наличию жажды и изменению массы тела.

В норме водные потребности превышают диурез на 1000 мл. При этом эндогенное образование воды не учитывается. Потеря белков, электролитов и глюкозурия значительно увеличивают потребность организма в экзогенной воде.

При парентеральном питании рекомендуется вводить 30-40 мл воды на 1 кг массы тела для взрослых. Считается, что цифровое количество вводимых килокалорий должно соответствовать цифровому значению объема перелитой жидкости (в миллилитрах).

Расчет электролитов

Электролиты являются неотъемлемыми компонентами полного парентерального питания. Калий, магний и фосфор необходимы для оптимального удержания азота в организме и для образования тканей; натрий и хлор - для поддержания осмоляльности и кислотно-щелочного равновесия; кальций - для предотвращения деминерализации костей (табл. 4).

Для покрытия потребности организма в электролитах используются следующие инфузионные среды: изотонический раствор хлорида натрия, сбалансированные растворы электролитов (лактосол, ацесоль, трисоль и т.д.), раствор 0,3% хлорида калия, растворы хлорида, глюконата и лактата кальция, лактата и сульфата магния.

Расчет витаминов и микроэлементов

Проведение парентерального питания предусматривает использование витаминных комплексов и микроэлементов. Количество витаминов и микроэлементов, достаточное для удовлетворения суточных потребностей, следует добавлять к основному раствору для парентерального питания (табл. 5 и 6). Применение витаминов в рационе оправдано при полном аминокислотном обеспечении, в противном случае они не усваиваются, а экскретируются преимущественно с мочой. Не следует вводить избыточных количеств жирорастворимых витаминов (А, D) в связи с опасностью развития гиперкальциемии и других токсических эффектов.

Для парентерального питания применяются специальные смеси витаминов и микроэлементов.

В последние годы производят комбинированные препараты, содержащие аминокислоты, минеральные элементы и глюкозу.

Условия эффективности проведения парентерального питания

До проведения парентерального питания состояние больного должно быть стабилизировано и устранена гипоксия, так как полное усвоение компонентов парентерального питания происходит только в аэробных условиях. Поэтому в первые часы после обширных операций, травме, ожогах, при терминальных состояниях и шоке при централизации кровообращения можно использовать только растворы глюкозы.

Скорость введения препаратов должна соответствовать скорости их оптимального усвоения (табл. 7).

В расчете суточной калорийности парентерального питания вклад белка не должен учитываться, ибо в противном случае недостаток энергии приведет к сжиганию аминокислот и процессы синтеза не будут реализованы в полном объеме.

Введение средств парентерального питания следует начинать с раствора глюкозы с инсулином (1 ед. на 4-5 г сухого вещества глюкозы). После инфузии 200-300 мл раствора глюкозы подключают аминокислотный препарат или белковый гидролизат. В дальнейшем аминокислотную смесь или гидролизат белка вводят вместе с глюкозой, электролитами и витаминами. Аминокислоты, гидролизаты белка и 30% глюкозу целесообразно вводить со скоростью не более 40 капель в минуту. Жировые эмульсии разрешается переливать вместе с растворами аминокислот и гидролизатами. Не рекомендуется их введение одновременно с электролитами, поскольку последние способствуют укрупнению жировых частиц и повышают риск жировой эмболии. Скорость введения жировой эмульсии вначале не должна превышать 10 капель в минуту. При отсутствии реакции скорость можно увеличить до 20-30 капель в минуту. На каждые 500 мл жировой эмульсии вводят 5000 ЕД гепарина.

Для своевременной коррекции парентерального питания используются клинические и лабораторные методы оценки эффективности питания.

Особенности искусственного питания при некоторых состояниях

Почечная недостаточность

Для больных с почечной недостаточностью особое значение имеют объем вводимой жидкости, количество азота и электролитов. При острой почечной недостаточности, если не проводится лечение диализом полное парентеральное питание осуществляют концентрированными растворами (70% глюкоза, 20% жировая эмульсия, 10% раствор аминокислот), что позволяет уменьшить объем жидкости и обеспечивает достаточное количество энергии. В питательной смеси уменьшают содержание азота (при расчете суточной потребности в белках исходят из нормы 0,7 г/кг), снижают также содержание калия, кальция, магния и фосфора.

На фоне лечения диализом количество белка можно увеличить до 1,0-1,5 г/кг/сут.

Печеночная недостаточность

При печеночной недостаточности страдают все виды обмена, и в первую очередь - белковый. Нарушение синтеза мочевины приводит к накоплению в крови аммиака и других токсичных азотистых соединений. Искусственное питание должно обеспечивать потребности организма в белках и других питательных веществах, но не сопровождаться появлением или усилением энцефалопатии.

Применяют полное парентеральное питание со сниженным содержанием азота; при расчете суточной потребности в белках исходят из нормы 0,7 г/кг веса. При асците, кроме того, ограничивают объем питательной смеси и снижают содержание натрия.

Нарушения белкового метаболизма при печеночной недостаточности приводят к аминокислотному дисбалансу (увеличение концентраций ароматических кислот фенилаланина и тирозина, а также снижение концентраций разветвленных аминокислот изолейцина, лейцина и валина) (J.E. Fischer и соавт., 1976). Эти нарушения вызывают энцефалопатию и, наряду с ограничением в белке, являются главной причиной высокого катаболизма у таких больных.

При снижении функции печени и шунтировании портальной крови, сбалансированный аминокислотный состав в плазме нарушается (особенно аминокислот - предшественников центральных моноаминных нейротрансмиттеров), что сопровождается снижением уровня нейротрансмиттеров в ЦНС и является одной из причин энцефалопатии.

Коррекция аминокислотного дисбаланса достигается введением адаптированной аминокислотной смеси, в которой фракция ароматических аминокислот снижена, а разветвленных - увеличена. Поскольку эти аминокислотные растворы содержат все незаменимые аминокислоты и широкий спектр заменимых аминокислот, они также могут применяться для парентерального питания при печеночной недостаточности.

Парентеральное питание при печеночной недостаточности рекомендуется в следующих дозах: адаптированные аминокислоты - до 1,5 г/кг веса тела в сутки, глюкоза - до 6 г/кг веса тела в сутки и жиры -до 1,5 г/кг веса тела в сутки.

Сердечная и дыхательная недостаточность.

При сердечной недостаточности ограничивают поступление натрия и уменьшают объем питательной смеси. Больным с дыхательной недостаточностью назначают питательные смеси с пониженным содержанием глюкозы и повышенным содержанием жиров. Замена источника энергии с углеводов на жиры позволяет снизить продукцию СО 2 и риск гиперкапнии. Жир имеет меньший дыхательный коэффициент, чем углеводы (0,7 и 1,0 соответственно). Больные с гиперкапнией должны получать 40% энергии в виде жировой эмульсии.

Осложнения парентерального питания

При парентеральном питании, как и при других видах инфузионной терапии, возможны аллергические и посттрансфузионные реакции.

Кроме того, выделяют еще несколько видов осложнений парентерального питания:

1. Технические (5%):
- воздушная эмболия;
- повреждение артерии;
- повреждение плечевого сплетения;
- артериовенозная фистула;
- перфорация сердца;
- эмболия катетером;
- смещение катетера;
- пневмоторакс;
- тромбоз подключичной вены;
- повреждение грудного протока;
- повреждение вен.
2. Инфекционные (5%):
- инфекция в месте венепункции;
- «тоннельная» инфекция;
- катетер-ассоциированный сепсис.
3. Метаболические (5%):
- азотемия;
- избыточное введение жидкости;
- гипергликемия;
- гиперхлоремический метаболический ацидоз;
- гиперкальциемия;
- гиперкалиемия;
- гипермагнезиемия;
- гиперосмолярная кома;
- гиперфосфатемия;
- гипервитаминоз А;
- гипервитаминоз D;
- гипогликемия;
- гипокальциемия;
- гипомагнезиемия;
- гипонатриемия;
- гипофосфатемия.
4. Нарушение функции печени.
5. Желчнокаменная болезнь.
6. Метаболические нарушения костной ткани.
7. Дефицит микроэлементов.
8. Дыхательная недостаточность.

Парентеральное питание используется тогда, когда нельзя или невозможно удовлетворить потребности организма естественным путем, кормлением через рот или зонд. Показания – токсические состояния: некупируемая рвота, ожоговая болезнь, множественные комбинированные травмы, челюстно-лицевая травма, кахексия, анорексия, в онкологии и т. д.

Искусственное питание (растворы и смеси) приписывается к числу ключевых видов терапии в реанимационный период. Оно востребовано во всех медицинских сферах: хирургии, гастроэнтерологии, онкологии и так далее. Состав смесей искусственного питания заключает в себе нутриционные микрокомпоненты (аминокислоты). Средства сконцентрированы на корректирование всевозможных повреждений в организме пациента. Различают два вида нутриционного лечения энтеральный и парентеральный.

Что такое парентеральное питание?

Парентеральное питание (ПП) представляет собою ввод в кровь заболевшего чрезвычайно важных нутриентов и аминокислот. Искусственный вид питания (смесей и растворов) вводится внутривенным методом. Препарат может дополнять пероральный прием пищи, а также может служить как средство, которое используется в малозначительных порциях в зависимости от показаний анализов заболевшего в сутки. В случае показаний врачом полного ПП, раствор вводится внутривенным методом ровно в том количестве, которое воздает каждодневную надобность в нем пациента.

Кроме того, что заболевшие получают различные виды парентеральных препаратов (аминокислоты) в условиях лечебниц, в настоящее время больные имеют возможность вводить некоторые виды парентеральных смесей в домашних условиях. Это поможет им вести в некоторой степени полновесный образ жизни.

Искусственные парентеральные питание (смеси и растворы) позволяют в течение продолжительного времени обеспечивать потребности больного в средствах энергии, аминокислот и белка в достаточном количестве. Состав видов растворов и смесей у различных возрастных групп имеет существенные отличия. Правильное и своевременное применение искусственных средств ПП позволяет снизить смертность больных (показания медицинских отчетов), а также сокращает время пребывания пациентов в условиях стационара.

Показания к применению препаратов парентерального питания

Показания к применению парентеральных искусственных средств могут быть тотальными, то есть, все аминокислоты и прочие составляющие препарата поступают в кровь внутривенно, или смешанно, когда парентеральные растворы и смеси сочетаются с введением других пищевых средств. Врачебными показаниями к переходу на особенные искусственные смеси и препараты являются все заболевания и различные патологические состояния, которые связаны с нарушением органической или функциональной несостоятельностью желудочно-кишечного тракта. Также показаниями могут служить подготовка пациента с тяжелой недостаточностью питания к хирургическим мероприятиям, облучению, химиотерапии и так далее. В большинстве случаев подобные ситуации возникают при ишемии кишечника или полной его непроходимости. Важно знать, что парентеральное питание никогда не назначается в качестве единственного средства питания.

Причина назначений искусственных видов смесей (аминокислот) – показания анализов о выраженной белковой недостаточности у заболевших, она возникает в следующих показаниях:

• катаболическая реакция больного на хирургическое вмешательство, результатом реакции является распад белка под воздействием гиперпродукции гормонов коры надпочечников;
• так как повышается энергетическая потребность организма, активно происходит распад белков;
• в послеоперационный период происходит потеря внутрисосудистого белка в раневую полость и по дренажам;
• если присутствует показания алиментарного фактора в послеоперационный период, это также является причиной распада белков.

Важнейшей целью показаний искусственных средств ПП служит возобновление разрушенного обмена веществ желудочно-кишечного тракта.

Пациентам, которым вводятся искусственные парентеральные растворы, также назначаются различные виды препаратов и смесей, которые являются источниками энергии (аминокислоты, углеводы, спирты, жиры). Например, в случаях тяжелой диспротеинемии, перитонита, острого панкреатита и другие.

Противопоказания к назначению препаратов пери

Относительные противопоказания к применению искусственных питательных средств такие:

• непереносимость отдельных компонентов смеси или раствора;
• шоковое состояние больного;
• гипергидратация.

Методика применения некоторых видов средств ПП

Различают три основных вида питательных средств, которые используются в ПП: триацилглицерин, глюкоза и аминокислоты. Растворы сочетают таким образом, чтобы обеспечить нормальный уровень обмена веществ в организме больного.

Препарат вводится в вену медленно. Жидкостный баланс поддерживают 5% раствором глюкозы. Одновременно вводятся другие виды препаратов азота и энергии. Также к питательному раствору добавляют простой инсулин.

Применение препарата подразумевает проведение ежедневных анализов крови, массы тела, уровня мочевины, глюкозы, точного баланса жидкости и другие. Дважды в неделю следует сдавать почечные пробы, чтобы определить количество белка в плазме крови. Осложнения при введении препаратов ПП проявляются ознобом, повышением температуры тела, активизируются аллергические проявления.

Парентеральное питание (ПП) назначается больным, неспособным принимать пищу самостоятельно или для дополнительной пищевой поддержки. Препараты ПП применяются для введения в вену, в обход пищеварительного тракта. Они поступают в кровь и приводят к быстрому устранению нарушений.

Количество раствора вводимых аминокислот для парентерального питания подсчитывается для каждого человека индивидуально, с учетом тяжести состояния, возраста, конкретной патологии. В дальнейшем их количество и состав корректируется. Использование парентерального питания в составе комплексной терапии значительно улучшает самочувствие.

Энтеральное питание менее дорогое, чем парентеральное, которое вызывает больше осложнений, угнетает иммунитет, значительно повышает риск развития инфекции.

Что такое парентеральное питание?

ПП предполагает введение через вену всех необходимых нутриентов (компонентов) для облегчения состояния пациента в случае недостаточного поступления необходимых белков, жиров углеводов, витаминов и минералов извне. Тем самым поддерживается внутренний гомеостаз - постоянство кислотно-щелочного и водно-электролитного состава крови. Организм при этом получает необходимое количество всех питательных веществ.

Особое значение ПП имеет у пациентов с заболеваниями органов пищеварительного тракта, нуждающихся в реанимационной помощи. Тяжелая патология сопровождается существенной недостаточностью белков, особенно после перенесенных . Происходит усиленный распад протеинов из-за:

• высокой потребности организма в энергии;
• большой потери белка через раневую поверхность и дренажи;
• низкого количества протеинов, поступающих с пищей - после операции больной не может полноценно питаться, и нарушения их всасывания;
• усиленно вырабатывающихся после операции гормонов коры надпочечников в ответ на травму.

При хронических заболеваниях нарушается всасывание всех пищевых компонентов.

Клиническое действие парентерального питания направлено на коррекцию всех возникших нарушений. При ПП все компоненты вводятся в готовом виде в достаточном количестве и сразу усваиваются. При травмах с большой потерей крови и у онкобольных применяется кровезаменитель и инъекционные препараты железа (Ликферр, Феринжект). Беременным и при кормлении ребёнка эти лекарства вводятся с осторожностью из-за высокого риска аллергических реакций.

Основные принципы и виды парентерального питания

Для успешной комплексной терапии, в состав которой входит ПП, применяются следующие принципы введения питательных растворов:

• своевременность начала;
• непрерывность введения до окончательного восстановления нарушенных функций;
• адекватность по составу, объему вводимой жидкости, соотношению компонентов, их энергетической ценности.

Применяется классификация, согласно которой все ПП разделяются:

• на полное – все компоненты вводятся в сосудистое русло, пациент не пьет даже воду;
• частичное – парентерально вводятся лишь недостающие компоненты (аминокислоты или углеводы);
• вспомогательное - гипералиментация - необходимое избыточное питание тяжелых больных, энтеральное (через рот) или парентеральное, когда обычной еды недостаточно и требуется введения растворов;
• комбинированное – сочетание с зондовым.

Чаще питание через вену требуется на непродолжительное время (от 2–3 недель до 3 месяцев), но длительно протекающая патология кишечника может значительно ослабить организм, особенно детский. Срок применения ПП увеличивается свыше 3 месяцев.

Средства для парентерального питания

Препараты, используемые для внутривенного питания, должны:

• иметь необходимое количество и соотношение нутриентов;
• одновременно наводнять организм;
• оказывать дезинтоксикационное, детоксикационное и стимулирующее воздействие;
• быть безвредными и удобными для введения.

Для парентерального питания применяются смеси, включающие все требующиеся белки, жиры и углеводы.

Поскольку протеины усваиваются в расщепленном виде, основным источником белка при ПП служат аминокислоты гидролизатов белка: Полиамин, Левамин-70, Вамин.

Жировые эмульсии: Интралипид, Липофундин, Липозин.

Углеводы:

• глюкоза - с концентрацией растворов 5–50%;
• фруктоза (10 и 20%), которая, по сравнению с глюкозой, в меньшей степени раздражает стенки вен.

Это неполный список готовых искусственных смесей, которые можно приобрести в аптеке по назначению врача.

Показания и противопоказания

Парентеральное введение нутриентов является основным методом питания в первую очередь для перенесших хирургическое вмешательство. ПП назначается при отрицательном азотистом балансе. После операции он составляет 15–32 г белка в сутки, что соответствует потере 94–200 г тканевых протеинов или 375–800 г белка мышц. Это данные по расчету питания у больных, нуждающихся в реанимации. Им показано полное ПП из-за выраженного отрицательного баланса азота и невозможности получать еду естественным путем, вследствие чего возникают усиление катаболизма (распада тканей) и угнетение анаболизма (построения новых клеток).

Помимо послеоперационного периода, показаниями к полному ПП являются:

• голодание или поражение органов пищеварительного тракта;
• обширные ожоги;
• патология печени, почек, поджелудочной железы, кишечника, гипертермия, когда происходит усиленный распад белка;
• инфекции с резким обезвоживанием и нарушением всасывания при поражении кишечника (холера, дизентерия);
• психические болезни (анорексия);
• кома или продолжительное бессознательное состояние.

Согласно правилу «7 дней или 7% массы» ПП назначается пациенту, который не ел 7 дней либо при каждодневном взвешивании в стационарном отделении потерял 7% веса. При потере массы тела более 10% развивается кахексия как следствие потери калорий и белка.

После лучевой или химиотерапии ПП назначают для повышения адаптации и устранения вредных последствий после этих методов лечения. Назначение ПП происходит индивидуально у каждого больного.

В целом показания к ПП сводятся к трем пунктам:

• невозможность питания естественным путем у стабильных пациентов в течение 7 дней, у истощенных - в более короткие сроки;
• необходимость создания функционального покоя при поражении какого-либо пищеварительного органа (поджелудочной железы, кишечника, желудка);
• гиперметаболизм, при котором нормальное питание не покрывает потребности организма в необходимых нутриентах.

ПП не проводится в случаях:

• отказа пациента;
• отсутствия улучшения прогноза при использовании ПП;
• возможности введения питания другими путями, покрывающее потребности в необходимых веществах.

Парентеральное питание через вены

Основной путь введения ПП - внутривенный. Манипуляция осуществляется через периферический или центральный сосуд.

В первом случае инфузия осуществляется посредством капельницы - через введенную в сосуд иглу, канюлю или катетер. Применяется при необходимости ПП в течение суток или в случае применения ПП как дополнительного способа питания.

Во втором случае вливание раствора происходит через катетер, введенный в центральный сосуд. Такая необходимость возникает для длительного ПП, когда больной находится в тяжелом состоянии или коме. Смеси вводятся через подключичную вену, реже - бедренную, еще реже - яремную.

Для введения гипертонических концентрированных растворов нельзя использовать периферические вены. Их маленький диаметр, низкая скорость кровотока, мягкость стенок приводит к флебиту или тромбозу. В крупных магистралях эти смеси из-за большего размера вены и высокой скорости крови разбавляются и не вызывают подобных изменений.

Осмолярность растворов при внутривенном введении учитывается и во избежание развития дегидратации. В периферическую кровь должны вводиться растворы, по своей плотности приближающиеся к физиологической. Нормальная осмолярность плазмы крови составляет 285–295 мосм/л, а у большинства растворов для ПП она значительно превышает эти цифры - 900 мосм/л. Вливание таких веществ (превышающих показатели 900 мосм/л) в периферический сосуд категорически запрещено.

При проведении ПП необходимо соблюдать некоторые правила:

1. Протеины, липиды, углеводы вводятся только в виде их составляющих, которые сразу поступают в ткани: аминокислоты, жировые эмульсии, моносахариды.
2. Смеси с высокой осмолярностью вводятся только в крупные вены.
3. Система для введения препарата меняется на новую раз в сутки.
4. Соблюдение скорости инфузии и объема, в определении которых учитывается вес больного: 30 мл/кг при стабильном состоянии. Для тяжелого пациента цифры увеличиваются.
5. Все незаменимые компоненты ПП применяются одновременно.

Инфузионное внутривенное введение растворов по продолжительности разделяется:

• на циклическое (в течение 8 часов);
• продленное (12-18 часов);
• постоянно на протяжении суток.

Установка катетера

Для продолжительного ПП растворы и смеси вводятся через крупные центральные вены, например, подключичную. Широко применяется ее катетеризация по Сельдингеру.

Алгоритм установки венозного катетера:

• пункция сосуда иглой;
• проведение проводника через иглу в вену с удалением иглы;
• нанизывание катетера на проводник;
• введение катетера в сосуд, удаление проводника.

Предварительно производится обработка операционного поля антисептиком. Перед процедурой обработку проводят еще раз. При этом пациент лежит на спине с опущенной головой для профилактики воздушной эмболии.

Энергетический баланс

Схемы ПП питания рассчитываются с учетом энергетических потребностей. Они зависят от возраста, пола, степени катаболизма.

Существует специальная формула для расчета - Гарриса-Бенедикта. По нему подсчитывается основной обмен - энергозатраты покоя (ЭЗП). При малоподвижном образе жизни или маленьком росте и массе тела полученные показатели оказываются завышенными.

Формула для подсчета энергетического обмена:

• у мужчин: 66 + (13,7 х В) + (5 х Р) — (6,8 х возраст);
• у женщин: 655 + (9,6 х В) + (1,8 х Р) — (4,7 х возраст).

В - вес в кг, Р - рост в см.

Для расчета потребности энергии в сутки ЭЗП умножают на фактор активности метаболизма: это готовые цифры, и составляют при разной патологии:

• хирургическая (1–1,1);
• одновременно несколько переломов (1,1–1,3);
• инфекционная (1,2–1,6);
• ожог (1,5–2,1).

Примерная расчетная величина ЭЗП составляет 25 ккал/кг/сут. При умножении на фактор метаболической активности (в среднем - 1,2–1,7) получается 25–40 ккал/кг/сут.

Потребность в белке

Любой человек должен употреблять 0,8 г/кг веса белка в сутки. Необходимость в протеине зависит от тяжести состояния пациента: она увеличивается до 2,5 г/кг веса при патологии.

При проведении ПП аминокислоты, которые являются компонентами белка, используются в основном как строительный материал в анаболических процессах, а не как источник энергии. Только при ожогах и сепсисе белок употребляется организмом одновременно для двух целей. Это связано с низким усвоением липидов и углеводов у таких пациентов. При указанной патологии (тяжелые травмы, септические состояния) преобладают катаболические процессы, поэтому эффективно введение растворов с аминокислотным составом с разветвленной цепью:

• лейцин;
• изолейцин;
• валин.

Благодаря их использованию:

• быстрее нормализуются показатели крови;
• снижается количество аллергий замедленного типа.

Азотистый баланс

Азотистый баланс определяется полученным с белками и затраченным азотом. Соответственно, баланс может быть:

• нулевым – при равном поступлении и расходе азота в организме;
• отрицательным – при превышении распада азота над его поступлением;
• положительным – при поступлении азота, которое больше его расхода.

Положительным баланс считается при полном покрытии необходимости организма в энергии. У здорового человека такое состояние наблюдается даже при нулевом энергообеспечении из-за запасов в организме питательных веществ.

Отрицательный баланс азота возникает:

• при тяжелом стрессе (иногда он не восстанавливается даже до нулевого, несмотря на низкие затраты энергии);
• у больных.

Создание положительного азотистого баланса - это золотое правило парентерального введения питательных веществ: 1 г азота содержится в 6,25 г белка (16%). Определив количество азота, рассчитывается необходимое количество протеина по выделенному азоту.

Питательные вещества

В состав ПП должны входить все необходимые компоненты:

• углеводы;
• липиды;
• протеины;
• электролитные растворы;
• витаминные препараты;
• микроэлементы.

Эти пищевые составляющие должны ежедневно контролироваться.

Добавки в парентеральное питание

Для ПП применяется раствор, который не содержит других компонентов. Их добавляют в смесь при необходимости исходя из состояния пациента, для поддержания гомеостаза. Электролиты, которые должны присутствовать в растворе для внутривенного вливания: натрий, калий, кальций, фосфор. При необходимости добавляют также витамины и микроэлементы.

Электролиты

Вводимые смеси должны иметь минеральный состав, включающий основные необходимые элементы.

Калий содержится в большом количестве внутри клетки. Он теряется при форсированном диурезе, при активации метаболизма потребность в нем резко повышается. При ПП количество калия увеличивается - определяется гипергликемия. Из-за имеющейся глюкозы в составе ПП в крови повышается количество инсулина. Это активирует K+ Na+ — АТФазу и поступление ионов К+ из межклеточного жидкости в клетку.

Натрий - основной элемент межклеточной жидкости. Его определяют в плазме крови. Вводится в вену в виде солей: хлорида, бикарбоната, ацетата. Ацетат необходим для предотвращения развития ацидоза, при поступлении в организм из него образуется бикарбонат.

Магний участвует в создании мышечных клеток и структуры кости. Из организма выводится в больших количествах с мочой, поэтому важно рассчитывать диурез при его пополнении и учитывать почечный кровоток. Дефицит магния развивается при алкоголизме, истощении, патологии паращитовидных желез, приеме аминогликозидов в связи с повышенным выделением магния с мочой на его фоне. При выраженном недостатке вводится внутривенно в растворах, поскольку гипомагниемия вызывает сниженное содержание кальция в крови.

Кальций также включается в смесь, особенно при сепсисе и травмах, когда происходит его усиленная потеря. Расходуется кальций, содержащийся в костях, происходит снижение и при гиповитаминозе D. Также это происходит при гипоальбуминемии, поскольку кальций связан с этой фракцией белка (примерно 50-60%).

Фосфаты присутствуют в эритроцитах, входят в состав аминокислот, фосфпротеидов и липидов, участвуют в обменных процессах в костной ткани. При тяжелой патологии и длительном голодании развивается истощение, которое приводит к гипофосфатемии. Парентеральное питание этот процесс усиливает, поскольку глюкоза, как и в случае с калием, переводит фосфор из внеклеточной жидкости внутрь клетки.

Витамины

В ПП добавляются витаминные препараты A, D, Е в их водорастворимой форме, группа В, аскорбиновая, фолиевая кислота, биотин. Они применяются в дозировках, значительно превышающих указанную в инструкции суточную потребность. Витамин К вводится раз в 7-10 дней, кроме тех пациентов, которым назначены антикоагулянты. Пациент на гемодиализе должен получать фолиевую кислоту - добавляется в обязательном порядке, поскольку происходит ее вымывание после процедуры. При переводе на энтеральное питание он получает поливитамины в таблетках.

Микроэлементы

Основные микроэлементы (хром, марганец, медь, селен и цинк) добавляются в питательную смесь для внутривенного введения ежедневно.

Гепарин

Гепарин добавляется для улучшения проходимости вен и катетеров в дозе 1000 ед на 1л раствора.

Альбумин

Альбумин используется при тяжелой белковой недостаточности (при его содержании в сыворотке < 2,0 г/л).

Инсулин

Инсулин нет необходимости применять пациентам с ненарушенным углеводным обменом. Он нужен при выявленном сахарном диабете.

Программа парентерального питания при панкреатите

ПП используется в реаниматологии при , онкологических новообразованиях ПЖ, после проведенных хирургических операций.

Назначение белкового питания, жиров и углеводов делает нутрициолог, который определяет:

• калораж;
• состав;
• суточное количество необходимых питательных веществ.

Парентеральное питание не усиливает выработку , тем самым создает функциональный покой органу. Поэтому ПП входит в комплексную терапию панкреатита, которую начинают сразу после восстановления гомеостаза и выведения из шока. Липидные эмульсии усиливают воспалительный процесс в паренхиме железы и противопоказаны при остром панкреатите.

Начало ПП, внесение изменений и прекращение

Существует базисный протокол нутриционной поддержки пациентов с , где представлен подробный перечень необходимых смесей, их названия, инструкция по приготовлению к каждому из лекарственных препаратов и их количество, которые необходимо вводить пациентам в зависимости от степени тяжести и основных жизненных показателей. Лечение в условиях стационара проводится согласно имеющемуся руководству с методическими указаниями, которое содержит описание терапии с применением ПП по дням в зависимости от выявленной патологии, длительности применения питательных растворов, изменения в их введении по дозам и объему, и условия прекращения, согласно показателям гомеостаза. Описана также современная методика ПП, которая основана на принципах:

• переливания из различных емкостей;
• технологии «всё в одном».

Последняя разработана в двух вариантах:

• «два в одном» - двухкамерный мешок с глюкозой, электролитами и препаратами аминокислот (Нутрифлекс);
• «три в одном» - один мешочек содержит все 3 составляющие: углеводы, липиды, компоненты протеинов (Кабивен): такой контейнер имеет дополнительную возможность введения витаминов и микроэлементов – это обеспечивает сбалансированный состав смеси.

Наблюдение за больным

После выписки из стационара больной наблюдается по месту жительства. В этот период ему необходимы:

• организация рационального режима питания;
• мониторинг биохимии.

И ребёнок, и взрослый должны периодически проходить общий медицинский осмотр. В случае резкого ухудшения состояния, при появлении болей и высокой температуры рекомендуется вызвать врача на дом.

Длительное время пациент находится:

• на жесткой по Певзнеру (исключается жирное, острое, жареное, копченое; пища принимается часто и дробно в теплом виде);

Осложнения при парентеральном питании

При ПП возможно развитие осложнений:

• технических (надрыв вены, эмболия, пневмоторакс);
• инфекционных (тромбозы в катетере или инфекции в нем, вызывающие сепсис);
• метаболических (нарушения гомеостаза из-за неправильного введения ПП, приводящие к возникновению флебитов, нарушениям функций дыхательной системы, печени);
• органопатологических (ранние и поздние).

Ранние последствия проявляются:

• аллергией;
• гипергидрозом;
• одышкой;
• головокружением, резкой слабостью;
• гипертермией;
• поясничной болью;
• воспалением в месте введения препарата.

Поздние органопатологические осложнения ПП являются результатом неправильного применения жирных эмульсий:

• холестаз;
• гепатоспленомегалия;
• тромбоцитопения и лейкопения.

Во избежание осложнений необходимо перед применением изучить флакон или пакет с сухим препаратом, дату выпуска, прочие данные, четко представлять фармакологию и совместимость назначаемых смесей, их возможность проникать через гистогематические барьеры печени, легких, мозга.

Только при тщательном соблюдении всех показаний и правил введения ПП лечение проходит успешно и пациента постепенно переводят на обычный режим.

Искусственное питание является сегодня одним из базисных видов лечения больных в условиях стационара. Практически не существует области медицины, в которой оно бы не применялось. Наиболее актуально применение искусственного питания (или искусственная нутриционная поддержка) для хирургических, гастроэнтерологических, онкологических, нефрологических и гериатрических контингентов больных.

Нутриционная поддержка – комплекс лечебных мероприятий, направленный на выявление и коррекцию нарушений нутриционного статуса организма с использованием методов нутриционной терапии (энтерального и парентерального питания). Это процесс обеспечения организма пищевыми веществами (нутриентами) с помощью методов, отличных от обычного приема пищи.

“ Неспособность врача обеспечить питание больного должна расцениваться, как решение уморить его голодом. Решение, для которого в большинстве случаев было бы трудно подобрать оправдание" – писал Арвид Вретлинд.

Своевременная и адекватная нутриционная поддержка позволяет в значительной степени сократить частоту инфекционных осложнений и летальность больных, добиться повышения качества жизни пациентов и ускорить их реабилитацию.

Искусственная нутриционная поддержка может быть полной, когда все (или основная часть) потребности больного в питании обеспечиваются искусственным путем, либо частичной, в случае если введение нутриентов энтеральным и парентеральным путем является дополнительным по отношению к обычному (пероральному) питанию.

Показания к проведению искусственной нутриционной поддержки многообразны. В целом их можно описать как любые заболевания, при которых потребность больного в нутриентах не может быть обеспечена естественным путем. Обычно это заболевания желудочно-кишечного тракта, не позволяющие пациенту питаться адекватно. Также искусственное питание может быть необходимо пациентам с метаболическими проблемами – выраженным гиперметаболизмом и катаболизмом, высокой потерей нутриентов.

Широко известно правило "7 дней или снижение массы тела на 7%". Оно означает, что искусственное питание необходимо проводить в тех случаях, когда больной 7 дней и более не сможет питаться естественным путем, или если больной потерял более 7% от рекомендуемой массы тела.

Оценка эффективности нутриционной поддержки включает следующие показатели: динамику параметров нутриционного статуса; состояние азотистого баланса; течение основного заболевания, состояние хирургической раны; общую динамику состояния пациента, выраженность и течение органной дисфункции.

Различают две основных формы искусственной нутриционной поддержки: энтеральное (зондовое) и парентеральное (внутрисосудистое) питание.

• Особенности метаболизма человека при голодании

  Первичной реакцией организма в ответ на прекращение поступления нутриентов извне является использование гликогена и гликогеновых депо в качестве источника энергии (гликогенолиз). Однако запас гликогена в организме обычно не велик и истощается в течение первых двух-трех дней. В дальнейшем самым легким и доступным источником энергии становятся структурные белки организма (глюконеогенез). В процессе глюконеогенеза глюкозо-зависимые ткани вырабатывают кетоновые тела, которые по реакции обратной связи замедляют основной обмен и начинается окисление запасов липидов в качестве источника энергии. Постепенно организм переходит в белково-сберегающий режим функционирования, и глюконеогенез возобновляется лишь при полном истощении запасов жира. Так, если в первые дни голодания потери белка составляют 10 –12 г в сутки, то на четвертой неделе – лишь 3-4 г при отсутствии выраженного внешнего стресса.

  У больных в критическом состоянии происходит мощный выброс стрессовых гормонов - катехоламинов, глюкагона, обладающих выраженным катаболическим действием. При этом нарушается выработка или блокируется ответ на такие гормоны с анаболическим действием как соматотропный гормон и инсулин. Как это часто бывает при критических состояниях, приспособительная реакция, направленная на разрушение белков и обеспечение организма субстратами для построения новых тканей и заживления ран, выходит из под контроля и становится чисто разрушительной. Из-за катехоламинемии замедляется переход организма на использование жира в качестве источника энергии. В этом случае (при выраженной лихорадке, политравме, ожогах) может сгорать до 300 г. структурного белка в сутки. Такое состояние назвали аутоканибаллизмом. Энергозатраты увеличиваются на 50-150% . Какое-то время организм может поддерживать свои потребности в аминокислотах и энергии, однако запасы белка ограничены и потери 3-4 кг структурного белка считаются необратимыми.

  Принципиальное отличие физиологической адаптации к голоданию от приспособительных реакций при терминальных состояниях состоит в том, что в первом случае отмечается адаптивное снижение потребности в энергии, а во втором - потребление энергии значительно возрастает. Поэтому в постагрессивных состояниях следует избегать отрицательного азотистого баланса, так как белковое истощение в конечном итоге приводит к смерти, которая наступает при потере более 30% общего азота организма.

  • Желудочно-кишечный тракт при голодании и в критическом состоянии

    В критических состояниях организма часто возникают условия, при которых нарушается адекватная перфузия и оксигенация желудочно-кишечного тракта. Это ведет к повреждению клеток кишечного эпителия с нарушением барьерной функции. Нарушения усугубляются, если длительное время отсутствуют нутриенты в просвете желудочно-кишечного тракта (при голодании), так как клетки слизистой получают питание в значительной степени непосредственно из химуса.

    Важным повреждающим пищеварительный тракт фактором является любая централизация кровообращения. При централизации кровообращения происходит уменьшения перфузии кишечника и паренхиматозных органов. В критических состояниях это усугубляется еще и частым использованием адреномиметических препаратов для поддержания системной гемодинамики. По времени восстановление нормальной перфузии кишечника отстает от восстановления нормальной перфузии жизненно важных органов. Отсутствие химуса в просвете кишечника нарушает поступление антиоксидантов и их предшественников в энтероциты и усугубляет реперфузионные поражения. Печень за счет ауторегуляторных механизмов несколько меньше страдает от снижения кровотока, но все же и ее перфузия уменьшаться.

    При голодании развивается микробная транслокация, то есть проникновение микроорганизмов из просвета желудочно-кишечного тракта через слизистый барьер в крово- или лимфоток. В основном в транслокации участвуют Escherihia coli, Enterococcus и бактерии рода Candida. В определенных количествах микробная транслокация присутствует всегда. Проникающие в подслизстый слой бактерии захватываются макрофагами и транспортируются в системные лимфоузлы. При проникновении в кровоток они захватываются и уничтожаются купферовскими клетками печени. Устойчивое равновесие нарушается при неконтролируемом росте микрофлоры кишечника и изменении ее нормального состава (т.е. при развитии дисбактериоза), нарушении проницаемости слизистой, нарушении местного иммунитета кишечника. Доказано, что микробная транслокация имеет место у критических больных. Она усиливается при наличии факторов риска (ожоги и тяжелая травма, системные антибиотики широкого спектра, панкреатит, геморрагический шок, реперфузионные поражения, исключение твердой пищи и т.д.) и часто является причиной инфекционных поражений у критических больных. В США у 10% госпитализированных развивается нозокомитальная инфекция. Это 2 миллиона человек, 580 тысяч смертей и затраты на лечение около 4,5 биллионов долларов.

    Нарушения кишечной барьерной функции, выражающиеся в атрофии слизистой и нарушении проницаемости, у критических больных развиваются достаточно рано и бывают выражены уже на 4-е сутки голодания. Многими исследованиями был показан благоприятный эффект раннего энтерального питания (первые 6 часов от поступления) для предотвращения атрофии слизистой.

    При отсутствии энтерального питания происходит не только атрофия слизистой кишечника, но и атрофия так называемой ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани (gut-associated lymphoid tissue – GALT). Это Пейеровы бляшки, мезентериальные лимфоузлы, лимфоциты эпителия и базальной мембраны. Поддержание нормального питания через кишечник способствует поддержанию иммунитета всего организма в нормальном состоянии.

• Принципы нутриционный поддержки

  Одним из основоположников учения об искусственном питании Арвидом Вретлиндом (A. Wretlind) были сформулированы принципы нутриционный поддержки:

  • Своевременность.

    Искусственное питание необходимо начинать как можно раньше, еще до развития нутриционных нарушений. Нельзя дожидаться развития белково-энергетической недостаточности, поскольку кахексию гораздо проще предупредить, чем лечить.

  • Оптимальность.

    Искусственное питание необходимо проводить до стабилизации нутриционного статуса.

  • Адекватность.

    Питание должно покрытать энергетические потребности организма и быть сбалансировано по составу питательных веществ и отвечать потребностям больного в них.

• Энтеральное питание

  Энтеральное питание (ЭП) – вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся перорально или через желудочный (внутрикишечный) зонд.

  Энтеральное питание относится к видам искусственного питания и, следовательно, не осуществляется через естественные пути. Для проведения энтерального питания необходим тот или иной доступ, а также специальные приспособления для введения питательных смесей.

  Некоторые авторы относят к энтеральному питанию только методы, минующие ротовую полость. Другие включают сюда и пероральное питание смесями, отличными от обычной пищи. В таком случае выделяют два основных варианта: зондовое питание – введение энтеральных смесей в зонд или стому, и "сиппинг" (sipping, sip feeding) – пероральный прием специальной смеси для энтерального питания маленькими глотками (как правило, через трубочку).

  • Преимущества энтерального питания

    Энтеральное питание имеет ряд преимуществ перед питанием парентеральным:

    • Энтеральное питание более физиологично.
    • Энтеральное питание более экономично.
    • Энтеральное питание практически не вызывает опасных для жизни осложнений, не требует соблюдения условий строгой стерильности.
    • Энтеральное питание позволяет в большей степени обеспечить организм необходимыми субстратами.
    • Энтеральное питание предотвращает развитие атрофических процессов в желудочно-кишечном тракте.
  • Показания к энтеральному питанию

    Показаниями к проведению ЭП, являются практически все ситуации, когда пациенту с функционирующим желудочно-кишечным трактом невозможно обеспечить потребности в белке и энергии обычным, пероральным путем.

    Общемировой тенденцией является применение энтерального питания во всех случаях когда это возможно хотя бы потому, что стоимость его значительно ниже, чем парентерального, а эффективность выше.

    Впервые показания для энтерального питания были четко сформулированы A.Wretlind, A.Shenkin (1980):

    • Энтеральное питание показано, когда пациент не может есть пищу (отсутствие сознания, нарушения глотания и др.).
    • Энтеральное питание показано, когда пациент не должен есть пищу (острый панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение и др.).
    • Энтеральное питание показано, когда пациент не хочет есть пищу (нервная анорексия, инфекции и др.).
    • Энтеральное питание показано, когда обычное питание не адекватно потребностям (травмы, ожоги, катаболизм).

    Согласно "Инструкции по организации энтерального питания..." МЗ РФ выделяют следующие нозологические показания к применению энтерального питания:

    • Белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов естественным пероральным путем.
    • Новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка.
    • Расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса.
    • Лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях.
    • Заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей.
    • Питание в пред- и раннем послеоперационном периодах.
    • Травма, ожоги, острые отравления.
    • Осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов).
    • Инфекционные заболевания.
    • Психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия.
    • Острые и хронические радиационные поражения.
  • Противопоказания к энтеральному питанию

    Энтеральное питание является методикой, которая интенсивно исследуется и применяется у все более разнообразных групп больных. Происходит ломка стереотипов по поводу обязательного голодания у больных поле операций на желудочно-кишечном тракте, у больных непосредственно после выведения из состояния шока и даже у больных с панкреатитами. Вследствие этого нет единого мнения по поводу абсолютных противопоказаний для энтерального питания.

    Абсолютные противопоказания к энтеральному питанию:

    • Клинически выраженный шок.
    • Ишемия кишечника.
    • Полная кишечная непроходимость (илеус).
    • Отказ больного или его опекуна от проведения энтерального питания.
    • Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.

    Относительные противопоказания к энтеральному питанию:

    • Частичная обструкция кишечника.
    • Тяжелая неукротимая диарея.
    • Наружные тонкокишечные свищи с отделяемым более 500 мл\сут.
    • Острый панкреатит и киста поджелудочной железы. Однако, есть указания, что энтеральное питание возможно даже у больных с острым панкреатитом при дистальном положении зонда и использовании элементных диет, хотя по этому вопросу и нет единого мнения.
    • Относительным противопоказанием также является наличие больших остаточных объемов пищевых (каловых) масс в кишечнике(по сути – парез кишечника).
  • Общие рекомендации по проведению энтерального питания
    • Энтеральное питание следует проводить так рано, как это только возможно. Проводить питание через назогастральный зонд, если нет к этому противопоказаний.
    • Начинать энтеральное питание следует со скоростью 30 мл\час.
    • Необходимо определить остаточный объем как 3 мл\кг.
    • Необходимо аспирировать содержимое зонда каждые 4 часа и если остаточный объем не превышает 3 мл\час, то постепенно увеличить скорость питания до достижения рассчетной (25-35 ккал\кг\сут).
    • В случаях, если остаточный объем превышает 3 мл\кг, то следует назначить лечение прокинетиками .
    • Если через 24-48 часов из-за высоких остаточных объемов еще нет возможности кормить больного адекватно, то следует провести зонд в подвздошную кишку слепым методом (эндоскопически или под контролем рентгена).
    • Следует внушить сестре, проводящей энтеральное питание, что если она не может осуществлять его должным образом, то это значит, что она вообще не может обеспечить больному надлежащий уход.
  • Когда начинать энтеральное питание

    В литературе о упоминается о преимуществах “раннего” парентерального питания. Приводятся данные, что у больных с множественными травмами непосредственно сразу после стабилизации состояния, в первые 6 часов от поступления, начинали энтеральное питание. По сравнению с контрольной группой, когда питание начиналось после 24 часов от поступления, отмечено менее выраженное нарушение проницаемости кишечной стенки и менее выраженные полиорганные нарушения.

    Во многих реанимационных центрах принята следующая тактика: энтеральное питание должно начинаться так рано, как только это возможно - не только с целью немедленно добиться восполнения энергозатрат пациента, а с целью предупредить изменения в кишечнике, что может быть достигнуто энтеральным питанием при сравнительно малых объемах вводимой пищи.

    Теоретическое обоснование раннего энтерального питания.

    Отсутствие энтерального питания приводит к:
    Атрофии слизистой.	Доказано в экспериментах на животных.
    Избыточной колонизации тонкой кишки.	Энтеральное питание предотвращает это в эксперименте.
    Транслокации бактерий и эндотоксинов в портальный кровоток.	У людей имеется нарушение проницаемости слизистой при ожогах, травме и в критических состояниях.

  • Режимы энтерального питания

    Выбор режима питания определяется состоянием больного, основной и сопутствующей патологией и возможностями лечебного учреждения. Выбор метода, объема и скорости ЭП определяются индивидуально для каждого больного.

    Существуют следующие режимы проведения энтерального питания:

    • Питание с постоянной скоростью.

      Питание через желудочный зонд начинают с изотонических смесей со скоростью 40–60 мл/ч. При хорошей переносимости скорость питания можно увеличивать на 25 мл/ч каждые 8–12 часов до достижения желаемой скорости. При питании через еюностомическую трубку начальная скорость введения смеси должна составлять 20–30 мл/ч, особенно в ближайшем послеоперационном периоде.

      При тошноте, рвоте, судорогах или диарее требуется уменьшить скорость введения или концентрацию раствора. При этом следует избегать одновременного изменения скорости питания и концентрации питательной смеси.

    • Цикличное питание.

      Непрерывное капельное введение постепенно "сжимают" до 10–12-часового ночного периода. Такое питание, удобное для больного, можно проводить через гастростому.

    • Периодическое, или сеансовое питание.

      Питание сеансами по 4–6 часов проводят только при отсутствии в анамнезе диареи, синдрома мальабсорбции и операций на желудочно-кишечном тракте.

    • Болюсное питание.

      Имитирует обычный прием пищи, поэтому обеспечивает более естественное функционирование гастроинтестинального тракта. Проводится только при чрезжелудочных доступах. Смесь вводят капельно или шприцем со скоростью не более 240 мл за 30 мин 3–5 раз в день. Первоначальный болюс не должен превышать 100 мл. При хорошей переносимости вводимый объем ежедневно увеличивают на 50 мл. На фоне болюсного кормления чаще развивается диарея.

    • Обычно если больной не получал питания в течение нескольких дней, постоянное капельное введение смесей предпочтительнее периодического. Непрерывное 24-часовое питание лучше применять и в случаях, когда есть сомнения относительно сохранности функций переваривания и всасывания.
  • Смеси для энтерального питания

    Выбор смеси для энтерального питания зависит от множества факторов: заболевания и общего состояния больного, наличия нарушений пищеварительного тракта пациента, необходимого режима энтерального питания.

    • Общие требования, предъявляемые к энтеральным смесям.
      • Энтеральная смесь должна иметь достаточную энергетическую плотность (не менее 1 ккал/мл).
      • Энтеральная смесь не должна содержать лактозы и глютена.
      • Энтеральная смесь должна иметь низкую осмолярность (не более 300–340 мосм/л).
      • Энтеральная смесь должна иметь низкую вязкость.
      • Энтеральная смесь не должна вызывать избыточной стимуляции кишечной моторики.
      • Энтеральная смесь должна содержать достаточные данные о составе и производителе питательной смеси, а также указания на наличия генетической модификации нутриентов (белков).

    Ни одна из смесей для полного ЭП не содержит достаточного количества свободной воды, необходимого для обеспечения суточной потребности больного в жидкости. Суточная потребность в жидкости обычно оценивается как 1 мл на 1 ккал. Большинство смесей с энергетической ценностью 1 ккал/мл содержат примерно 75% необходимой воды. Поэтому, при отсутствии показаний к ограничению жидкости, количество дополнительно потребляемой пациентом воды должно составлять примерно 25% от общего объема питания.

    В настоящее время не используются для энтерального питания смеси, приготовленные из натуральных продуктов или рекомендуемые для детского питания ввиду их несбалансированности и неадекватности потребностям взрослых пациентов.

  • Осложнения энтерального питания

    Профилактикой осложнений является строгое соблюдение правил проведения энтерального питания.

    Высокая частота осложнений энтерального питания является одним из основных лимитирующих факторов его широкого применения у критических больных. Наличие осложнений ведет к частому прекращению энтерального питания. Для столь высокой частоты осложнений энтерального питания имеются вполне объективные причины.

    • Энтеральное питание проводится у тяжелой категории больных, с поражением всех органов и систем организма, в том числе жедудочно-кишечного тракта.
    • Энтеральное питание необходимо лишь тем больным, у которых уже есть интолерантность к естественному питанию по различным причинам.
    • Энтеральное питание - это не естественное питание, а искусственное, специально приготовленными смесями.
    • Классификация осложнений энтерального питания

      Различают следующие виды осложнений энтерального питания:

      • Инфекционные осложнения (аспирационная пневмония, синуситы, отиты, инфекция ран при гасто- энтеростомиях).
      • Гастроинтестинальные осложнения (диарея, запоры, вздутие живота, регургитация).
      • Метаболические осложнения (гипергликемия, метаболический алкалоз, гипокалиэмия, гипофосфатэмия).

      Данная классификация не включает в себя осложнения, связанные с техникой энтерального питания - самоизвлечение, миграция и закупорка зондов и трубок для питания. Кроме того, такое гастроинтестинальное осложнение как регургитация может совпадать с таким инфекционным осложнением как аспирационная пневмония. начная с наиболее частых и значимых.

      В литературе указывается частота различных осложнений. Широкий разброс данных объясняется тем, что, не выработано единых диагностических критериев для определения того или иного осложнения и нет единого протокола ведения осложнений.

      • Высокие остаточные объемы - 25%-39%.
      • Запор - 15,7%. При длительном энтеральном питании частота запоров может увеличиваться до 59%.
      • Диарея - 14,7%-21% (от2 до 68%).
      • Вздутие живота - 13,2%-18,6%.
      • Рвота - 12,2%-17,8%.
      • Регургитация - 5,5%.
      • Аспирационная пневмония – 2%. По разным авторам частота аспирационных пневмоний указывается от 1 до 70 процентов.
  • О стерильности при энтеральном питании

    В качестве одного из преимуществ энтерального питания перед парентеральным называют не обязательность его стерильности. Однако необходимо помнить, что с одной стороны, смеси для энтерального питания являются идеальной средой для размножения микроорганизмов и, с другой стороны, в отделениях интенсивной терапии есть все условия для бактериальной агрессии. Опасность представляет как возможность заражение больного микроорганизмами из питательной смеси, так и отравление образовавшимся эндотоксином. Необходимо принимать во внимание, что энтеральное питание всегда проводится в обход бактерицидного барьера ротоглотки и, как правило, энтеральные смеси не подвергаются обработке желудочным соком, который обладает выраженными бактерицидные свойства. В качестве других сопутствующих развитию инфекции факторов называют антибактериальную терапию, угнетение иммунитета, сопутствующие инфекционные осложнения и др.

    Обычными рекомендациями по предотвращению бактериальной контаминации являются: использование объемов приготовленной на месте смеси не более 500 мл. И использование их в течение не более чем 8 часов (для стерильных заводских растворов - 24 часов). Практически в литературе нет экспериментально обоснованных рекомендаций по частоте замены зондов, мешков, капельниц. Представляется обоснованным, что для капельниц и мешков это должно быть не реже чем раз в 24 часа.

• Парентеральное питание

  Парентеральное питание (ПП) - это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт непосредственно во внутренние среды организма (как правило, в сосудистое русло).

  Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия.

  • Классификация парентерального питания
    • Полное (тотальное) парентеральное питание.

      Полное (тотальное) парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.

    • Неполное (частичное) парентеральное питание.

      Неполное (частичное) парентеральное питание является вспомогательным и направлено на избирательное восполнение дефицита тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем. Неполное парентеральное питание рассматривают как дополнительное питание, если оно применяется в сочетании с зондовым или пероральным введением пищевых веществ.

    • Смешанное искусственное питание.

      Смешанное искусственное питание представляет собой сочетание энтерального и парентерального питания в случаях, когда ни одно из них не является преобладающим.

  • Основные задачи парентерального питания
    • Восстановление и поддержание водно-электролитного и кислотно-основного равновесия.
    • Обеспечение организма энергетическими и пластическими субстратами.
    • Обеспечение организма всеми необходимыми витаминами, макро- и микроэлементами.
  • Концепции парентерального питания

    Разработаны две основные концепции ПП.

    1. "Американская концепция" – система гипералиментации по S. Dudrick (1966) – подразумевает раздельное введение растворов углеводов с электролитами и источников азота.
    2. "Европейская концепция", созданная A. Wretlind (1957), подразумевает раздельное введение пластических, углеводных и жировых субстратов. Ее более поздним вариантом является концепция "три в одном" (Solasson С, Joyeux H.; 1974), согласно которой все необходимые компоненты питания (аминокислоты, моносахариды, жировые эмульсии, электролиты и витамины) смешиваются перед введением в едином контейнере в асептических условиях.

       В последние годы во многих странах начали применять методику парентерального питания "все в одном" с использованием 3-х литровых контейнеров для смешивания в одном пластиковом мешке всех ингредиентов. При невозможности смешивания растворов "три в одном", инфузия пластических и энергетических субстратов должна проводиться параллельно (желательно через V-образный переходник).

       В последние годы выпускаются уже готовые смеси аминокислот и жировых эмульсий. Преимущества этого метода сводятся к минимуму манипуляций с ёмкостями, содержащими питательные вещества, уменьшается их инфицированность, снижается риск гипегликемии и гиперосмолярной некетоновой комы. Недостатки: склеивание жировых частиц и образование больших глобул, могущих быть опасными для больного, не решена проблема окклюзии катетера, не известно, как долго эта смесь может безопасно находиться в холодильнике.

  • Основные принципы парентерального питания
    • Своевременное начало проведения парентерального питания.
    • Оптимальность срока проведения парентерального питания (до восстановления нормального трофического статуса).
    • Адекватность (сбалансированность) парентерального питания по количеству вводимых питательных веществ и степени их усвоения.
  • Правила проведения парентерального питания
    • Нутриенты должны вводится в форме адекватной метаболическим потребностям клеток, то есть аналогичной поступлению нутриентов в кровяное русло после прохождения энтерального барьера. Соответственно: белки в виде аминокислот, жиры – жировых эмульсий, углеводы – моносахаридов.
    • Необходимо строгое соблюдение соответствующей скорости введения питательных субстратов.
    • Пластические и энергетические субстраты должны вводиться одновременно. Обязательно применение всех незаменимых нутриентов.
    • Инфузия высокоосмолярных растворов (в особенности превышающих 900 мосмоль/л) должна проводиться только в центральные вены.
    • Инфузионные системы для ПП меняются каждые 24 часа.
    • При проведении полного ПП включение в состав смеси концентратов глюкозы является обязательным.
    • Потребность в жидкости составляет для стабильного больного 1 мл/ ккал или 30 мл/кг массы тела. При патологических состояниях потребность в воде возрастает.
  • Показания к проведению парентерального питания

    При проведении парентерального питания важно учитывать, что в условиях прекращения или ограничения поступления питательных веществ экзогенным путём вступает в действие важнейший приспособительный механизм: расходование мобильных запасов углеводов, жиров организма и интенсивное расщепление белка до аминокислот с последующим превращением их в углеводы. Такая метаболическая активность, будучи вначале целесообразной, призванной обеспечить жизнедеятельность, в последующем весьма отрицательно сказывается на течении всех жизненных процессов. Поэтому целесообразно покрыть потребности организма не за счёт распада собственных тканей, а за счёт экзогенного поступления питательных веществ.

    Главным объективным критерием для применения парентерального питания является выраженный отрицательный азотистый баланс, который не удаётся корригировать энтеральным путём. Средняя суточная потеря азота у больных реанимационного профиля составляет от 15 до 32 г, что соответствует потерям 94-200 г тканевого белка или 375-800 г мышечной ткани.

    Основные показания к проведению ПП можно разделить на несколько групп:

    • Невозможность перорального или энтерального приема пищи в течение не менее 7 дней у стабильного больного, или в более короткие сроки у пациента истощенного (эта группа показаний обычно связана с нарушениями функции желудочно-кишечного тракта).
    • Выраженный гиперметаболизм или значительные потери белка, когда только энтеральное питание не позволяет справиться с дефицитом нутриентов (классическим примером является ожоговая болезнь).
    • Необходимость временного исключения кишечного пищеварения "режим отдыха кишечника" (например, при язвенном колите).
    • Показания к проведению полного парентерального питания

      Полное парентеральное питание показано во всех случаях, когда невозможно принятие пищи естественным путём или через зонд, что сопровождается усилением катаболических и угнетением анаболических процессов, а также отрицательным азотистым балансом:

      • В предоперационном периоде у больных с явлениями полного или частичного голодания при заболеваниях ЖКТ в случаях функционального или органического поражения его с нарушением пищеварения и резорбции.
      • В послеоперационном периоде после обширных операций на органах брюшной полости или осложнённом его течении (несостоятельность анастомозов, свищи, перитонит, сепсис).
      • В посттравматическом периоде (тяжёлые ожоги, множественные травмы).
      • При усиленном распаде белка или нарушении его синтеза (гипертермия, недостаточность функций печени, почек и др.).
      • Реанимационным больным, когда больной длительное время не приходит в сознание или резко нарушена деятельность ЖКТ (поражения ЦНС, столбняк, острые отравления, коматозные состояния др.).
      • При инфекционных заболеваниях (холера, дизентерия).
      • При нервно-психических заболеваниях в случаях анорексии, рвоты, отказа от пищи.
  • Противопоказания к проведению парентерального питания
    • Абсолютные противопоказания к проведению ПП
      • Период шока, гиповолемии, электролитных нарушений.
      • Возможность адекватного энтерального и перорального питания.
      • Аллергические реакции на компоненты парентерального питания.
      • Отказ больного (или его опекуна).
      • Случаи, в которых ПП не улучшает прогноз заболевания.

      В некоторых перечисленных ситуациях элементы ПП могут использоваться в ходе комплексной интенсивной терапии пациентов.

    • Противопоказания к применению отдельных препаратов для парентерального питания

      Противопоказания к применению отдельных препаратов для парентерального питания определяют патологические изменения в организме, обусловленные основным и сопутствующими заболеваниями.

      • При печёночной или почечной недостаточности противопоказаны аминокислотные смеси и жировые эмульсии.
      • При гиперлипидемии, липоидном нефрозе, признаках посттравматической жировой эмболии, остром инфаркте миокарда, отёке головного мозга, сахарном диабете, в первые 5-6 суток постреанимационного периода и при нарушении коагулирующих свойств крови противопоказаны жировые эмульсии.
      • Необходимо соблюдать осторожность у больных с аллергическими заболеваниями.
  • Обеспечение парентерального питания
    • Инфузионная техника

      Основным способом парентерального питания является введение энергетических, пластических субстратов и других ингредиентов в сосудистое русло: в периферические вены; в центральные вены; в реканализованую пупочную вену; через шунты; внутриартериально.

      При проведении парентерального питания спользуют инфузионные насосы, электронные регуляторы капель. Инфузия должна проводится в течение 24 часов с определенной скоростью, но не более 30-40 капель в минуту. При такой скорости введения не происходит перегрузки ферментных систем азотсодержащими веществами.

    • Доступ

      В настоящее время используются следующие варианты доступов:

      • Через периферическую вену (с помощью канюли или катетера) применяется обычно при инициализации парентерального питания в сроки до 1 сут или при дополнительном ПП.
      • Через центральную вену с помощью временных центральных катетеров. Среди центральных вен предпочтение отдается подключичной вене. Реже используется внутренняя яремная и бедренная вена.
      • Через центральную вену с помощью постоянных центральных катетеров.
      • Через альтернативные сосудистые доступы и внесосудистые доступы (например, перитонеальную полость).
  • Режимы парентерального питания
    • Круглосуточное введение питательных сред.
    • Продленная инфузия (в течение 18–20 часов).
    • Циклический режим (инфузия в течение 8–12 часов).
  • Препараты для парентерального питания
    • Основные требования, предъявляемые к средствам для парентерального питания

      Исходя из принципов парентерального питания, средства для парентерального питания должны соответствовать нескольким основным требованиям:

      • Обладать питательным действием, то есть иметь в своем составе все необходимые для организма вещества в достаточном количестве и надлежащих соотношениях друг с другом.
      • Пополнять организм жидкостью, так как многие состояния сопровождаются обезвоживанием организма.
      • Крайне желательно наличие дезинтоксикационного и стимулирующего действия у применяемых средств.
      • Желательно заместительное и противошоковое действие применяемых средств.
      • Необходимо убедиться в безвредности применяемых средств.
      • Важная составляющая - удобство применения.
    • Характеристики средств для парентерального питания

      Для грамотного применения питательных растворов для парентерального питания необходимо оценить некоторые их характеристики:

      • Осмолярность растворов для парентерального питания.
      • Энергетическая ценность растворов.
      • Границы максимальных инфузий – темп или скорость инфузии.
      • При планировании парентерального питания необходимые дозы энергетических субстратов, минералов и витаминов рассчитывают, исходя из их суточной потребности и уровня потребления энергии.
    • Компоненты парентерального питания

      Основные составляющие парентерального питания принято разделять на две группы: донаторы энергии (растворы углеводов - моносахариды и спирты и жировые эмульсии) и донаторы пластического материала (растворы аминокислот). Средства для парентерального питания состоят из следующих компонентов:

      • Углеводы и спирты - являются основными источниками энергии при парентеральном питании.
      • Сорбит (20%) и ксилит используются как дополнительные источники энергии с глюкозой и жировыми эмульсиями.
      • Жиры являются наиболее эффективным энергетическим субстратом. Вводятся в виде жировых эмульсий.
      • Белки - являются важнейшей составной частью для построения тканей, крови, синтеза протеогормонов, ферментов.
      • Солевые растворы: простые и сложные, вводятся для нормализации водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.
      • Витамины, микроэлементы, анаболические гормоны также включают в комплекс парентерального питания.
    Подробнее: Фармакологическая группа - Средства для парентерального питания .
  • Оценка состояния пациента при необходимости проведения парентерального питания

    При проведении парентерального питания необходимо учитывать индивидуальные особенности больного, характер заболевания, обмена веществ, а также энергетические потребности организма.

    • Оценка питания и контроль адекватности парентерального питания.

      Целью является определение типа и степени нарушения питания, а также потребности в питательной поддержке.

      Состояние питания в последние годы оценивается на основании определения трофического или трофологического статуса, который рассматривается как показатель физического развития и здоровья. Трофическая недостаточность устанавливается на основании анамнеза, соматометрических, лабораторных и клинико-функциональных показателей.

      • Соматометрические показатели являются наиболее доступными и включают в себя измерение массы тела, окружности плеча, толщины кожно-жировой складки и вычисление индекса массы тела.
      • Лабораторные тесты.

        Сывороточный альбумин. При снижении его ниже 35 г/л число осложнений увеличивается в 4 раза, летальность в 6 раз.

        Сывороточный трансферрин. Снижение его свидетельствует об истощении висцерального белка (норма 2г/л и более).

        Экскреция креатинина, мочевины, 3-метилгистидина(3-МГ) с мочой. Уменьшение содержания креатинина и 3-МГ экскретируемых с мочой, указывает на дефицит мышечного белка. Соотношение 3-МГ/креатинин отражает направление обменных процессов в сторону анаболизма или катаболизма и эффективность парентерального питания по коррекции белковой недостаточности (выделение с мочой 4,2 мкМ 3-МГ соответствует распаду 1 г мышечного белка).

        Контроль концентрации глюкозы в крови и в моче: появление сахара в моче и повышение концентрации глюкозы в крови более 2 г/л требует не столько увеличения дозы инсулина, сколько уменьшения количества вводимой глюкозы.

      • Клинико-функциональные показатели: снижение тургора тканей, наличие трещин, отёков и др.
  • Контроль за проведением парентерального питания

    Параметры мониторинга показателей гомеостаза при проведении полного ПП были определены в Амстердаме в 1981 г.

    Контроль ведется за состоянием метаболизма, наличием инфекционных осложнений и эффективностью питания. Такие показатели, как температура тела, частота пульса, артериальное давление и частота дыхания определяются у пациентов ежедневно. Определение основных лабораторных показателей у нестабильных пациентов в основном проводится 1–3 раза в сутки, при питании в до- и послеоперационном периоде 1–3 раза в неделю, при длительном ПП – 1 раз в неделю.

    Особое значение придается показателям, характеризующим адекватность питания – белкового (азот мочевины , альбумин сыворотки и протромбиновое время), углеводного (

    Альтернативное - парентеральное питание используют только при невозможности проведения энтерального (кишечные свищи со значительным отделяемым, синдром короткой кишки или мальабсорбции, кишечная непроходимость и др.).

    Парентеральное питание по стоимости в несколько раз превосходит энтеральное. При его проведении требуется строгое соблюдение стерильности и скорости введения ингредиентов, что сопряжено с определенными техническими трудностями. Парентеральное питание дает достаточное количество осложнений. Есть указания на то, что парентеральное питание может угнетать собственный иммунитет.

    В любом случае при проведении полного парентерального питания наступает атрофия кишечника – атрофия от бездеятельности. Атрофия слизистой ведет к ее изъязвлению, атрофия секретирующих желез ведет к возникновению в последующем ферментной недостаточности, происходит застой желчи, неконтролируемый рост и изменение состава кишечной микрофлоры, атрофия ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани.

    Энтеральное питание более физиологично. Оно не требует стерильности. Смеси для энтерального питания содержат все необходимые компоненты. Расчет потебности в энтеральном питании и методика его проведения значительно проще, чем при парентеральном питании. Энтеральное питание позволяет поддерживать желудочно-кишечный тракт в нормальном физиологическом состоянии и предотвращать многие осложнения, возникающие у больных в критическом состоянии. Энтеральное питание ведет к улучшению кровообращения в кишечнике и способствует нормальному заживлению анастомозов после операций на кишечнике. Таким образом, во всех случаях, когда это возможно, выбор способа нутриционной поддержки должен склоняться в сторону энтерального питания.